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Captulo I. Segunda Parte. ALTERACIONES HEMATOLGICAS. ANEMIA Y POLICITEMIA. Interpretacin Clnica de los Resultados de Laboratorio.

Reglas Bsicas sobre estas Alteraciones en el Laboratorio de Hematologa y Bioqumica. Recopilacin de Datos Bibliogrficos.
Autores:
J. I. A. Soler Daz, C. Mora Val, R. Navarro Castell, R. Pitarch Flors, F. Bornay Llinares, M. M. Sanchs Moreno, L. Pascual Ramrez, I. Ferrer Bolufr, M. Garrido Fernndez, E. I. Garca Puchol, C. Ms Gadea, P. Moreno Engux, A. Orts Maques, J. C. Espejo Navarro, R. A. Carbonell Ferr, C. Garrido Soriano.

Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa.

http://www.a14.san.gva.es/

Microscopio Monocular. Siglo XIX. Alicante.


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DIRECCIONES DE ATLAS DE HEMATOLOGA. SANGRE PERIFRICA Y MDULA:


http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame 1.htm http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm Hematologa en Internet: http://www.elmedico.net/hemat.html Revista Cubana de Medicina: http://www.infomed.sld.cu/revistas/

Hematologa. Imgenes: http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html Hematologa. Direcciones Electrnicas: http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIA S/hematologia.htm Atlas de Hematologa: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEI DX.html Manual Merck [en Castellano]: http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html

ndice Temtico. Captulo I. Segunda Parte. i. Evaluacin Analtica. 1. Frotis de sangre Perifrica. 2. Recuento de Reticulocitos. 3. El Valor de la Anisocitosis [ADE] [RDWCV-ST]. 4. Determinacin del Aporte y la Reserva de Hierro. 5. Estudio de la Mdula sea.

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b. Definicin y Clasificacin de la Anemia.

Captulo I. Segunda Parte. i. Evaluacin Analtica. En el cuadro siguiente, se recogen las Pruebas utilizadas en el Estudio Diagnstico Inicial de la Anemia.
Determinaciones Analticas para el Diagnostico de la Anemia.

I. Recuento Sanguneo Completo. Biometra Celular Sangunea. A. Recuento de Eritrocitos. 1. Hemoglobina. 2. Hematocrito. B. ndices Eritrocitarios. 1. Volumen Corpuscular Medio [VCM]. 2. Hemoglobina Corpuscular Media [HCM]. 3. Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular media [CHCM]. 4. Amplitud de Distribucin Eritrocitaria [CVRDW] [ADE]. C. Recuento Leucocitario. 1. Frmula Leucocitaria [Recuento de Poblaciones Leucocitarias en Valores Absolutos]. 2. Segmentacin Nuclear de los Neutrfilos Segmentados. D. Recuento Plaquetario. Volumen Plaquetario Medio [VPM], Plaquetocrito, ndice de Distribucin de las Plaquetas. E. Morfologa Celular. 1. Tamao Celular. 2. Contenido de Hemoglobina. 3. Anisocitosis. 4. Poiquilocitosis. 5. Policromasia. II. Recuento de Reticulocitos. III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro. A. Nivel Srico de Hierro. B. Nivel Srico de Transferrina. C. Nivel Srico de Ferritina. D. % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. E. Protena Receptora Soluble de la Transferrina [TRP]. F. Tincin para Hierro en la Mdula sea.

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IV. Estudio de la Mdula sea. A. Aspirado. 1. Cociente [E/G] [Cociente entre Granulocitos]. 2. Morfologa Celular. 3. Tincin para demostracin de Hierro. B. Biopsia. 1. Celularidad. 2. Morfologa. Precursores Eritroides y

V. Estudio de un VCM alto [> 100fL], con o sin Anemia: Niveles Sricos de Vitamina B12, cido Flico, Homocistena, cido Metil Malnico.

Como parte de la Evaluacin, es necesario un Recuento Sanguneo Completo (RSC), al cual tambin llamamos: Hemograma o Biometra Celular Sangunea, que incluya: La Concentracin de Hemoglobina Total. El Hematocrito, y Los ndices Eritrocitarios: o Volumen Corpuscular Medio [en fentolitros: fL]. o Hemoglobina Corpuscular picogramos por clula: pg], y Media [en

o Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular por Volumen de Eritrocitos [CHCM] en gramos por litro [g/L] [fuera del Sistema SI: g/dL]. Los ndices Eritrocitarios, se calculan matemticamente, del siguiente modo: VCM: [ (Hematocrito Eritrocitos x 106) ]. x 10) / (Recuento de

HCM: [ (Hemoglobina x 10) / (Recuento de Eritrocitos x 106]. CHCM: [ (Hemoglobina x 10) / (Hematocrito, o HCM/VCM) ].

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Diversos Factores Fisiolgicos influyen en los Valores de la Biometra Celular Sangunea, tales como el Sexo, la Edad, el Embarazo, el Consumo de Cigarrillos [Factor Patolgico: VCM] y la Altitud [ Poliglobulia Compensadora]. En los hombres y las mujeres que viven en altitudes elevadas o que fuman intensamente se pueden observar Valores de Hemoglobina en el Lmite Alto de la normalidad. Las Elevaciones que presentan los Fumadores reflejan la Compensacin normal debida al Desplazamiento del O2 por el CO2 en su unin a la Hemoglobina. Otra fuente importante de informacin la constituyen el Recuento de Reticulocitos y las Mediciones Relativas al Hierro, como Hierro Srico, Ferritina, Transferrina, Protena Receptora de la Transferrina, % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. Son importantes, las mediciones de Vitamina B12, cido Flico, Homocistena y cido Metilmalnico, en Estados Carenciales de estos elementos, que reflejan una Macrocitosis, con o sin Anemia. Habitualmente, los Trastornos Importantes de los ndices Eritrocitarios, reflejan Trastornos Carenciales, o de Maduracin. Los Laboratorios Clnicos, tambin proporcionan una Descripcin de los Eritrocitos y Leucocitos, la Frmula Leucocitaria [Poblaciones Leucocitarias] y el Recuento Plaquetario, Plaquetocrito [PLT] y Volumen Plaquetario Medio [VPM]. En los Pacientes con Anemia Severa [Nivel de Hemoglobina 8 g/dL] y Alteraciones de la Morfologa de los Eritrocitos, el Aspirado o la Biopsia Medular sea, pueden ser importantes para establecer el Diagnstico. Otras pruebas tiles en el Diagnstico de las Anemias especficas se exponen en los captulos dedicados a cada una de ellas. Los componentes del Recuento Sanguneo Completo [RSC], son fundamentales para la clasificacin de la Anemia.

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La Microcitosis se refleja por un VCM menor [< 80 fL] del normal mientras que sus valores elevados [ 97 fL], implican Macrocitosis. La HCM y la CHCM, pueden reflejar Defectos en la Sntesis de la Hemoglobina [Hipocroma]. Una CHCM 37 g/dL, podra representar una Esferocitosis Hereditaria, dentro de un contexto adecuado para el desarrollo de este Cuadro de Enfermedad [Hemlisis]. Una HCM, con valor inferior al normal, refleja una Hipocroma. Una HCM Elevada [Hipercroma] no tiene excesivo valor diagnstico. Los Contadores Celulares Automticos [Citmetros de Flujo] ofrecen el Ancho de la Amplitud de Distribucin del Volumen Eritrocitario [ADE; RDWCV; RDWST]. El Rango de Normalidad del RDWCV es de 1 a 15%. A partir de una cifra 16% de RDWCV [excepto cuando la cifra es de 0% que implica Marcada Anisocitosis], entendemos que el Paciente presenta Anisocitosis, o Heterogeneidad de las Poblaciones Eritrocitarias [vase ms adelante].

Anisocitosis. Desigualdad en el Tamao de los Hemates. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

El VCM [que representa el Nivel Mximo de la Curva de Distribucin] no es sensible a la aparicin de poblaciones pequeas de elementos Macrocticos o Microcticos. Tambin ofrecen, estos contadores, la Amplitud de Distribucin del Volumen Plaquetario.

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1. Frotis de Sangre Perifrica. El Frotis de Sangre Perifrica aporta Informacin Importante relativa a los Defectos de la Produccin de Eritrocitos. Como complemento a los ndices Eritrocitarios, el Frotis Sanguneo tambin revela: Variaciones de [Anisocitosis], Tamao entre los Hemates

y de Forma [Poiquilocitosis].

Morfopatologa eritroctica. Morfopatologa eritroctica. Morfopatologa eritroctica.

1. Dianocito; 2, Leptocito; 3. Poiquilocito; 4. Esquizocitos; 5. Keratocito; 6. 1. Dianocito; 2, Leptocito; 3. Poiquilocito; 4. Esquizocitos; 5. Keratocito; 6. 1. Dianocito; 2, Leptocito; 3. Poiquilocito; 4. Esquizocitos; 5. Keratocito; 1. Dianocito; 2, Leptocito; 3. Poiquilocito; 4. Esquizocitos; Knizocito; 10. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. 5. Keratocito; 6. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9.Knizocito; 10. 6. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito; 10. Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito Eliptocito navicular; 11. Eliptocito baciliforme; 12.de frente; 9. Knizocito; 10. Eliptocito navicular; 11. Eliptocito baciliforme; 12.Megalocito; 13. Acantocito; Eliptocito navicular; 11. Eliptocito baciliforme; 12.Megalocito; 13. Acantocito; Eliptocito navicular; 11. Eliptocito baciliforme; 12.Megalocito; 13. Acantocito; Megalocito; 13. 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito; Acantocito; 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito;18. 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito;18. 14. Equinocito; 15. Esferocito; 16. Microesferocito; 17. Drepanocito;18. 18. Dacriocito. Dacriocito. Dacriocito. Dacriocito.
29 29 29

Glbulos Rojos Sanguneos en Forma de Lgrima.

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Glbulos Rojos con Eliptocitosis.

Glbulos Rojos con Esferocitosis.

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Glbulos Rojos Drepanocticos mltiples.

Glbulos Rojos Drepanocticos.

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Policitemia - Glbulos Rojos.

Glbulos Rojos Normales.

Glbulos Rojos Drepanocticos.

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Glbulos Rojos Drepanocticos y Cuerpos de Pappenheimer.

Glbulos Rojos de la Sangre, Clulas en Diana.

Talasemia.

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Habitualmente, el Grado de Anisocitosis se correlaciona con los Aumentos de ADE o RDWCV [ 16%] o con el Rango de Tamaos Celulares. La Poiquilocitosis sugiere un Defecto de la Maduracin de los Precursores Eritrocitarios en la Mdula sea o una Fragmentacin [Esquistocitosis] de los Eritrocitos Circulantes.

Esquistocitos: Hemates Fragmentados. http://www.udl.es/dept/medicina/citoweb/hemato/hties/index.htm

El Frotis de Sangre Perifrica, tambin puede descubrir una Policromasia, es decir, la presencia de Eritrocitos que son ligeramente ms grandes de lo normal y que presentan una coloracin azul grisceo en la tincin de Wright Giemsa. Estas clulas son Reticulocitos que han salido prematuramente de la Mdula sea, y su color se debe a la presencia de Cantidades Residuales de ARN Ribosmico.

Reticulocitos.

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Estas clulas aparecen en circulacin como respuesta a la Estimulacin con EPO [Eritropoyetina] o cuando se ha producido una Alteracin arquitectnica de la Mdula sea [por Fibrosis, Infiltracin de Clulas Malignas, etc.] que da lugar a su liberacin desordenada desde la propia Mdula sea. La aparicin de Eritrocitos Nucleados, Cuerpos de Howell Jolly, Clulas Diana, Clulas Falciformes y otras, puede aportar datos respecto a trastornos especficos. Cuerpos de HowellJolly.

2. Recuento de Reticulocitos. El Recuento preciso de Reticulocitos es clave para una de las Clasificaciones de la Anemia [Anemias Regenerativas y No Regenerativas]. En general, los Reticulocitos son Eritrocitos que se han liberado de un modo reciente de la Mdula sea. Se identifican mediante la tincin con un colorante supravital [por ejemplo, Tincin Policroma de Unna] que precipita el ARN Ribosoma Residual. Estos precipitados aparecen como un punteado azul o negro. Este ARN residual se metaboliza durante las primeras 24 a 36 horas del ciclo vital del Reticulocito en la circulacin. 67

Normalmente, el Recuento de Reticulocitos oscila entre el 1 y el 2%, y Refleja la Sustitucin Diaria del 0.8 1% de la Poblacin Eritrocitaria Circulante. Un Recuento de Reticulocitos correctamente interpretado proporciona una medida fiable de la Produccin de Eritrocitos. En la Clasificacin Inicial de la Anemia, el Recuento de Reticulocitos del Paciente se equipara a la Respuesta Reticulocitaria Esperada. En general, si las respuestas de la EPO y de la Mdula sea Eritroide frente a la Anemia Moderada [Nivel de Hemoglobina entre 9.9 y 8.1 g/dL], son normales, la Tasa de Produccin de Eritrocitos aumenta hasta 2 a 3 veces su nivel normal durante los 10 das siguientes desde el inicio de la Anemia. En un contexto de Anemia establecida, la Respuesta de los Reticulocitos Menor de 2 a 3 veces su valor normal indica una Respuesta Medular Insuficiente. Para poder realizar el Recuento de Reticulocitos en la Estimacin de la Respuesta Medular son [o eran] necesarias Dos Correcciones. La Primera Correccin permite ajustar el Recuento de Reticulocitos segn el Nmero Reducido de Eritrocitos Circulantes. En la Anemia puede estar Aumentado el Porcentaje de Reticulocitos sin que se hayan producido modificaciones en su Nmero Absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el Porcentaje de Reticulocitos por el Cociente entre la Hemoglobina o el Hematocrito del Paciente y la Hemoglobina / Hematocrito Esperados segn la Edad y el Sexo del Paciente. Esta correccin proporciona una estimacin del Recuento Absoluto de Reticulocitos [actualmente, es el Citomtro de Flujo el que hace estos clculos matemticos]. Para convertir el Recuento de Reticulocitos Corregido en un ndice de Produccin Medular es necesaria una Segunda Correccin que depende de si algunos Reticulocitos Circulantes se han Liberado Prematuramente de la Mdula sea. 68

Para esta Segunda Correccin se estudia el Frotis de Sangre Perifrica con el objetivo de comprobar s existen Macrocitos Policromatfilos. Estas clulas, que son Reticulocitos liberados de Manera Prematura, se denominan Clulas de Desplazamiento.
En la siguiente figura se mostrar la relacin entre el grado de desplazamiento y el factor de correccin del mismo que es necesario. Esta correccin es imprescindible debido a que las clulas liberadas de forma prematura sobreviven como Reticulocitos en la Circulacin durante ms de 1 da, dando lugar de esta manera a una estimacin falsamente elevada de la produccin diaria de Eritrocitos. Si est aumentada la Policromatofilia, el Recuento de Reticulocitos [ya corregido respecto a la Anemia], se debe dividir de nuevo por un factor de 2 para tener en cuenta el Tiempo de Maduracin ms Prolongado de estas Clulas. El Segundo Factor de Correccin vara entre 1 y 3, segn la Gravedad de la Anemia. En general, se usa una correccin de 2. En el siguiente cuadro se muestra una correccin adecuada. Cuando no se observan Clulas Policromatfilas en el Frotis de Sangre Perifrica, no es necesaria la Segunda Correccin. El Recuento de Reticulocitos con la Doble Correccin se denomina NDICE DE PRODUCCIN DE RETICULOCITOS, y proporciona una Estimacin de la Produccin de la Mdula sea con respecto a la normalidad. Clculo del ndice de Produccin de Eritrocitos.

Correccin nmero 1 de la Anemia: Esta correccin da lugar al Recuento Absoluto de Reticulocitos. En una persona, cuyo Recuento de Reticulocitos es del 9%, la Hemoglobina es de 7.5 g/dL, y el Hematocrito del 23%, el recuento Absoluto de Reticulocitos es = 9 x (7.5 / 15) [ o bien, 23/45 ] = 4.5% Correccin nmero 2 respecto al mayor ciclo vital en la sangre de los Reticulocitos liberados prematuramente. Esta correccin da lugar al ndice de Produccin de Reticulocitos. En una persona, cuyo Recuento de Reticulocitos es del 9%, la Hemoglobina de 7.5 g/dL y el Hematocrito del 23%, el ndice de Produccin de Reticulocitos es: (7.5 / 15) [Correccin de la Hemoglobina] ---------------------------------------------------2 [Correccin del Tiempo de Maduracin]

=9 x

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Figura 2. Correccin del Recuento de Reticulocitos segn el nivel de Anemia y el ciclo vital en la circulacin de los reticulocitos liberados de manera prematura. Las clulas eritroides tardan aproximadamente 4.5 das en madurar. Para niveles de Hematocrito normales, se liberan a la circulacin cuando todava les queda 1 da de maduracin, en forma de Reticulocitos. Sin embargo, cuando existen diferentes niveles de Anemia, las clulas eritroides se liberan de forma prematura por la mdula. La mayor parte de los Pacientes presenta un Hematocrito de poco ms de 20 y, por tanto, se utiliza a menudo, un factor de correccin de 2, debido a que los Reticulocitos que se observan todava van a vivir 2 das en la circulacin antes de perder su ARN. Normoblastos y Reticulocitos en Mdula

Reticulocitos en Sangre

Hematocrito (%) 45

3.5

1.0

35

3.0

1.5

70

25

Factor de Correccin del DESPLAZAMIENTO

La Liberacin Prematura de los Reticulocitos se debe normalmente al Incremento de la Estimulacin de la EPO. Sin embargo, cuando la integridad del Proceso de Liberacin Medular se pierde debido a una Infiltracin Tumoral, Fibrosis u otros trastornos, la aparicin de Eritrocitos Nucleados o de Macrfagos Policromatfilos todava hace necesaria la Segunda Correccin de los Reticulocitos. La Correccin de Desplazamiento siempre se debe aplicar cuando el Paciente presenta Anemia y un Recuento de Reticulocitos muy elevado, para obtener un ndice Verdadero de la Produccin Efectiva de Eritrocitos. Los Pacientes con Anemia Hemoltica Crnica Grave, pueden aumentar su Produccin de Eritrocitos hasta 6 8 veces. Por tanto, esta medicin de manera aislada confirma el hecho de que el Paciente presenta: una Respuesta Adecuada a la EPO, una Mdula sea cuyo Funcionalismo es Normal, y una Reserva Suficiente de Hierro,

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para satisfacer las demandas impuestas por la formacin de nuevos Eritrocitos. Cuando el ndice de Produccin de Eritrocitos es menor de 2 en una situacin de Anemia establecida, debe existir un Defecto de la Proliferacin o de la Maduracin de la Mdula Eritroide. 3. El Valor de la Anisocitosis. Aunque no es propiamente uno de los ndices Eritrocitarios, la CVRDW, o redcell distribution width, o ADE [Amplitud de la Distribucin Eritrocitaria], es un instrumento interesante, que empleado adecuadamente, puede aportar informacin de carcter relevante al usuario del Hemograma. Este valor mide la Anisocitosis Eritrocitaria [Diferentes Volmenes (VCM) de los Hemates que contiene la Sangre de un Paciente], y resulta de inters adicional para evaluar las clulas rojas, como se ver a continuacin. La Anisocitosis es normal, dentro razonables [RDWCV entre 1 y 15%]. de unos lmites

Es conveniente tener presente, como esquema general, que las clulas ms jvenes suelen tener un volumen superior al de las clulas de mayor edad, y esto se traduce precisamente en el Histograma que emiten los Autoanalizadores de Sangre Total.

Este parmetro se muestra en el Histograma como una curva, cuyos ejemplos podran ser: RBC Hemates ANISOCITOSIS.

VCM

fL

fentolitros

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Curvas de Prince - Jones

Diferencias entre los VCM de los Hemates: Anisocitosis

S todos los Eritrocitos fueran Idnticos en Volumen no tendran razn de ser estas curvas, sino que la Representacin Grfica sera simplemente una Lnea Vertical sobre el punto del eje de abscisas que correspondiera a su Volumen, y no tendra sentido este parmetro (ADE), ya que disponemos del ndice Eritrocitario VCM.
RBC (Hemates)

NO ANISOCITOSIS. Todos los Hemates seran de igual tamao.

VCM (fentolitros)

No estamos habituados a manejar este parmetro en la actualidad y mucho menos a obtener una Interpretacin Clnica del mismo. S en un Hemograma se nos informa de CVRDW de valor 0, rpidamente pensaramos que no hay Anisocitosis. Un valor de cero, sera un Falso Negativo ya que podra ser que el RDWCV fuera tan elevado, que superara los lmites de lectura que el Contador Hematolgico tiene establecidos en su fabricacin. Lo ideal sera que el Mdico pudiera recibir en el Informe de Resultados de Laboratorio el Histograma, cosa que hoy por hoy es prcticamente imposible, ya que se comera la memoria de la Base de Datos de un Ordenador Central del Laboratorio. Por tanto, hemos de ser, nosotros, los Analistas Clnicos y los Hematlogos, los que Interpretemos esta Cifra del RDWCV y lo Expongamos en el Informe Clnico que emite el Laboratorio. 73

Este apartado est recopilado sobre la base de nuestra experiencia y de la que se expone en el Libro: Hematologa sin Microscopio, del Dr. Jos Luis Gil, Jefe del Servicio de Hematologa del Hospital Universitario de Puerta del Mar de Cdiz. Espaa. Editado por la Casa Roche. l, expone el caso de una Paciente en referencia al RDWCV. La siguiente figura mostrar un RDWCV perteneciente a un Anlisis de Sangre de una paciente de 36 aos de edad. Que presenta una Anemia de grado Moderado [nivel de Hemoglobina = 10.5 g/dL] de carcter Microctico e Hipocrmico. Acude a consulta, ya en Tratamiento con un preparado de Hierro oral y fue diagnosticada de Ferropenia asociada a Prdidas Menstruales Excesivas.
Hemates

Hemates: 5.050.000 / mm3 Hemoglobina: 10.5 g/dL Hematocrito: 36% VCM: 71.3 fl HCM: 20.8 pg CHCM: 29.2 g/dL RDWCV: no calculable [valor cero] Marcada Anisocitosis. Microcitosis Macrocitosis

VCM ( fL)

Apreciamos los detalles de la Doble Curva trazada en el Histograma de la Serie Roja, la Ausencia de Valores para el RDWCV, la asignacin de un VCM para el Volumen Eritrocitario [71.3 fL], el Valor Disminuido con respecto a la normalidad del ndice Eritrocitario HCM. En resumen, estamos frente a una Anemia Moderada Microctica e Hipocrmica, compatible con una Disminucin o Ausencia de los Depsitos de Hierro [Nivel de Ferritina srica < 30 g/L, 15 g/L, respectivamente], por Prdida Crnica de Sangre.

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En la siguiente figura, que representa un Histograma de la misma Paciente, un mes despus [con el Tratamiento emprendido], vemos que:

Hemates: 4.940.000 / mm3 Hemoglobina: 11.1 g/dL Hematocrito: 35.3% VCM: 79.5 fl HCM: 25.0 pg CHCM: 31.4 g/dL RDWCV: no calculable [valor cero]. Marcada Anisocitosis.

La Doble Curva Eritrocitaria, que representa el Diferente Volumen de los Hemates, se mantiene, pero ha cambiado de signos. Ahora predominan las Clulas Rojas de Volumen [VCM] Mayor. Se aprecia un Aumento en el Nivel de Hemoglobina [en el cuadro de la derecha], con respecto al anterior anlisis. Ha mejorado el VCM y el HCM. Es necesario, observar siempre las analticas anteriores para interpretar, en el Laboratorio, cualquier Hemograma de un Paciente. El RDWCV sigue ofreciendo un Valor de Cero, ya que an rebasa los lmites prefijados en el autoanalizador.

En la siguiente figura se revela la evolucin del caso otro mes despus.

Hemates: 4.480.000 / mm3 Hemoglobina: 12.5 / mm3 Hematocrito: 38% VCM: 84.8 fl HCM: 27.9 pg CHCM: 32.9 g/dL RDWCV: valores entre 11 y 15 [Rango de Normalidad].

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Vemos que: Ya ha sido posible la lectura del RDWCV, y est dentro del Rango de Normalidad. El VCM y HCM, ya han entrado en el Rango de Normalidad.

El RDWCV, nos informa acerca de la Amplitud de la Base de la Curva dibujada, es decir, de la Anisocitosis de los Glbulos Rojos, que, por otro lado, no tiene que verse relacionada siempre con una Doble Curva. Por tanto, este parmetro es til para monitorizar si el Tratamiento con Hierro administrado a un Paciente, en este caso [Anemia Ferropnica por Sangrado Crnico] est surtiendo el efecto deseado [Normalizacin del Nivel de Hemoglobina, Normalizacin de los ndices Eritrocitarios, Desaparicin de la Anisocitosis]. Es ms, cuando un Paciente presenta en el Hemograma slo la Alteracin de la Anisocitosis siendo los dems parmetros normales [Hb, VCM, HCM], es muy probable que tenga alterado el Metabolismo del Hierro, y que ya est en Tratamiento con ste Elemento. En la Tabla siguiente, se puede ver, una Representacin del CVRDW [Anisocitosis] con relacin al VCM, que presenta el Dr. Jos Luis Gil, en el libro Hematologa sin Microscopio.

Tabla. Conjuncin de Amplitud de la Distribucin Eritrocitaria [RDWCV] y Volumen Corpuscular Medio [VCM].

Hallazgo

Patrn

Situacin

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VCM bajo RDWCV normal

Microcitosis sin Anisocitosis

Talasemia Minor Proceso Crnico

VCM bajo RDWCV alta

Microcitosis con Anisocitosis

Ferropenia

S/ Talasemia Hemoglobinopata H

VCM normal RDWCV normal

Normal

Normal Hepatopata Hemoglobinopata Transfusin masiva Hemorragia muy reciente

VCM normal RDWCV alta

Normocitosis con Anisocitosis

Deficiencia mixta Deficiencia temprana Hemoglobinopata anmica. Mielofibrosis

VCM alto RDWCV normal

Macrocitosis sin Anisocitosis

Aplasia Medular Mielodisplasia

VCM alto RDWCV alta o normal (esto ltimo segn nuestra experiencia para la Vitamina B12 y el cido Flico).

Macrocitosis con Anisocitosis

Deficiencia de Folatos Deficiencia de Vitamina B12 Hemlisis

Siempre que el valor de RDWCV es normal se trata de un patrn homogneo, con escasa desigualdad entre los volmenes de los Eritrocitos.

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Es oportuno llamar la atencin acerca de la Deficiencia Mixta. Por ejemplo, un Paciente que ha sufrido una Gastrectoma podra padecer una Deficiencia de Hierro, puesto que para la absorcin de este elemento es esencial la Acidez, que reduce el Hierro de los alimentos a la Forma Ferrosa para que pueda ser absorbido, y ello originaria una Microcitosis. Para que se absorba la Vitamina B12 de los Alimentos [no la forma cristalizada de los Frmacos] tambin hace falta la Acidez [ClH]. Y tambin, la carencia de Factor Intrnseco segregado por las Clulas Parietales del Estmago impide la Absorcin de Vitamina B12, dando lugar a Macrocitosis. Por tanto, una Deficiencia de Hierro y de Vitamina B12, puede darse con un VCM normal [Normocitosis], ya que se compensa la Macrocitosis [de la Avitaminosis] con la Microcitosis [de la Deficiencia de Hierro]. No hay que olvidar, tambin, que una Administracin Teraputica Inadecuadamente alta de cido Flico Enmascara las Manifestaciones Hematolgicas [Anemia] de la Carencia Significativa de Vitamina B 12 [< 200 ng/mL suero]. O sin ir ms lejos, puede darse en un Paciente, de Forma Conjunta, un Sangrado Crnico, con Prdida de Hierro y Anemia Microctica, y a la vez presentar una Carencia Significativa de Vitamina B12 o cido Flico, mostrando una Macrocitosis, Normocitosis, Microcitosis. Este sera el caso, por ejemplo, de un Cirrtico [Nivel Srico de Colinesterasa Disminuido], con Sangrados y Carencia Alimentaria [Hipoalbuminemia 3.5 g/dL], ya que puede que slo se est alimentando con las caloras del Alcohol. Disponemos de Dos Determinaciones [Sistema Sysmex, Roche Diagnstica] referentes al RDW: RDWSD: Desviacin Estndar del Valor Volumtrico [medida al 20% de altura del Histograma y tomando su Pico como 100%, y expuesta en fL]. Su rango de normalidad, es de 38 a 51 fentolitros [fL]. RDWCV: Coeficiente de Variacin sobre el VCM (%). Su rango de normalidad es 12 a 15% [Nosotros

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empleamos ste ltimo parmetro para informar o no la Anisocitosis]. 4. Determinaciones del Aporte y Reservas de Hierro. Las Determinaciones Disponibilidad Medular del Hemoglobina son: Analticas que Hierro para la reflejan Sntesis la de

Concentracin srica de Hierro [Nivel srico de Hierro]. La Transferrina [Nivel srico de Transferrina]. Porcentaje de Saturacin de la Transferrina por el Hierro [% Saturacin de la Transferrina]. Concentracin Srica de Ferritina.

El Porcentaje de Saturacin de la Transferrina por el Hierro se obtiene al dividir la Concentracin srica de Hierro [x 100] por el Nivel srico de Transferrina. La Concentracin Normal srica de Hierro oscila entre 9 y 27 mol/L (50 a 150 g/dL). La Concentracin Normal de Transferrina es de 200 a 250 g/dL. La Saturacin Normal de la Transferrina vara entre el 20 y 40%. La Variacin Diurna de la Concentracin srica de Hierro da lugar a una Oscilacin del Porcentaje de Saturacin de la Transferrina. La Concentracin srica de Ferritina [Nivel srico de Ferritina] se utiliza para evaluar la Reserva Corporal Total de Hierro [Depsitos Medulares de Hierro]. El hombre adulto presenta una Concentracin srica de Ferritina, promedio, de aproximadamente 100 g/L, correspondiente a una Reserva de Hierro de aproximadamente 1 g.

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La mujer adulta presenta una Concentracin srica de Ferritina, promedio, de slo 30 g/L. Un Nivel Ferropenia. srico de Ferritina 30 g/L, implica

Un Nivel srico de Ferritina 15 g/L, implica Ausencia de Depsitos Medulares de Hierro [Agotamiento o Ausencia de la Reserva Corporal de Hierro]. No obstante, la Ferritina es un Reactante de Fase Aguda, y en situaciones de Inflamacin Aguda o Crnica, puede aumentar varias veces por encima de su concentracin basal [Principios de Medicina Interna. Harrison. Edicin 2001]. Nosotros hemos observado que el Aumento del Nivel srico de Ferritina se da en las Inflamaciones Crnicas [Procesos Crnicos: Inmovilizacin o Bloqueo de los Depsitos Medulares de Hierro], tales como las Hepatitis B y C, Neos de prstata, etc., y no en las Inflamaciones Agudas. Ocurre, que a un Paciente que tiene una Inflamacin Crnica [con Reactantes de fase Aguda elevados: PCR, Fibringeno, etc.] se le Inmovilizan o Bloquean los Depsitos Medulares de Hierro [es decir, tiene Niveles altos de Ferritina en Mdula sea e Hgado, pero que no le sirven para nada, a nivel de Sntesis de Hemoglobina]. Ante lo cual, conseguir un Nivel srico de Hierro Disminuido y por tanto una Anemia por Alteracin de la Sntesis de Hemoglobina: Anemia + Inflamacin + Dficit de Hierro. Como norma, una Concentracin srica de Ferritina > 200 g/L, indica que existe, al menos, algo de Hierro en la Reserva Tisular.

5. Estudio de la Mdula sea. El Aspirado de la Mdula sea, as como el Frotis o la Biopsia con trocar de Janshidi, pueden ser tiles para el diagnstico de Enfermedades Medulares como la Mielofibrosis, los defectos de la Maduracin Eritrocitaria o los Procesos de tipo Infiltrativo.

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El Aumento o la Disminucin de algunas de las Lneas Celulares [Mieloide frente a Eritroide] en comparacin con las otras se puede detectar mediante el recuento Diferencial de Clulas Nucleadas en un Frotis de Mdula sea [el Cociente: Eritroide / Granuloctico (E/G)]. Un Paciente con Anemia Hipoproliferativa [vase ms adelante] y un ndice de Produccin de Reticulocitos < 2, debe presentar un cociente E/G de 1:2 1:3. El Rango de Normalidad de los Reticulocitos en Valores Absolutos es de 60.000 a 120000/mm3. Una Anemia Hipoproliferativa presenta un Nmero de Reticulocitos < 60.000/mm3. Una Anemia Hiperregenerativa presenta una Cifra de Reticulocitos > 120.000/mm3. Por el contrario, los Pacientes con Enfermedad Hemoltica y un ndice de Produccin de Reticulocitos > 3, tendrn un cociente E/G de al menos 1:1 Los Trastornos de la Maduracin se identifican por la Discrepancia Existente Entre un Cociente E/G Elevado y un ndice de Produccin de Reticulocitos Bajo [vase ms adelante]. La Biopsia y el Frotis de Mdula sea se pueden teir para estudiar la presencia de la Reserva de Hierro o del propio Hierro de los Eritrocitos en desarrollo. El Hierro de Reserva est en forma de Ferritina o de Hemosiderina. En los Frotis de Mdula sea preparados de manera cuidadosa, normalmente se pueden observar pequeos grnulos de Ferritina en el 10 a 20% de los Eritroblastos en desarrollo. Estas clulas se denominan Sideroblastos. c. Definicin y Clasificacin de la Anemia. La Clasificacin de la Anemia segn el Defecto Funcional en la Produccin de Eritrocitos es til para Organizar las 81

Determinaciones Laboratorio.

Analticas

Necesarias

al

respecto

en

un

Las Tres Clases principales de Anemia son: Anemia por Defectos en la Anemias Hipoproliferativas. Produccin Medular. de los

Anemia por Defectos en la Maduracin Eritrocitos: Eritropoyesis Ineficaz.

Anemia por la Disminucin en la Supervivencia de los Hemates: Hemorragia/Hemlisis.

Esta Clasificacin Funcional de la Anemia permite abordar, por tanto, la seleccin de los Estudios Clnicos y Analticos especficos que van a permitir completar el Diagnstico Diferencial y establecer el Plan Teraputico Adecuado. Esta Clasificacin se recoge en la siguiente figura. La Anemia Hipoproliferativa se observa caractersticamente en los casos con un ndice de Produccin de Reticulocitos Bajo, junto con alteraciones mnimas o ausentes de la morfologa de los Eritrocitos [ndices Eritrocitarios Normales: Anemia Normoctica Normocrmica]. Tpicamente, los Trastornos de la Maduracin se acompaan de una Elevacin ligera o moderada del ndice de Produccin de Reticulocitos, junto a ndices Eritrocitarios: Macroctico o Microctico. El Aumento de la Destruccin de Eritrocitos debido a la Hemlisis da lugar a un Incremento del ndice de Produccin de Reticulocitos hasta al menos un valor 3 veces superior al normal, siempre y cuando exista el Hierro necesario para la Sntesis de Hemoglobina. La Anemia de Origen Hemorrgico no suele acompaarse de ndices de Produccin de Reticulocitos superiores a 2.5 veces el Valor Normal, debido a las limitaciones que impone la Disponibilidad de Hierro sobre la expansin de la Mdula Eritroide. En el primer nodo de decisin de la Clasificacin de la Anemia, un ndice de Produccin de Reticulocitos > 2 indica que lo ms probable es una Hemlisis. 82

Un ndice de Produccin de Reticulocitos < 2 indica una Anemia Hipoproliferativa o un Trastorno de la Maduracin. A menudo, estas dos ltimas posibilidades se pueden Diferenciar mediante: los ndices Eritrocitarios, mediante el Estudio del Frotis de Sangre Perifrica, o a travs del Estudio de la Mdula sea.

Cuando los ndices Eritrocitarios son Normales, la Anemia es casi con toda seguridad de Tipo Hipoproliferativo. Los Trastornos de la Maduracin, se caracterizan por una Produccin Ineficaz de Eritrocitos y un ndice de Produccin de Reticulocitos Bajo, adems de la Presencia de Eritrocitos con Formas Extraas [Macrocticos o Microcticos, Normocrmicos o Hipocrmicos] en el Frotis de Sangre Perifrica. En los casos de Anemia Hipoproliferativa, no se observa Hiperplasia Eritroide en la Mdula, mientras que los Pacientes con Produccin Ineficaz de Eritrocitos muestran Hiperplasia Eritroide y un Cociente E/G 1:1

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Figura 3. Clasificacin Fisiolgica de la Anemia.


Hemograma Completo [ RSC ]

Nmero Absoluto de Reticulocitos dentro del Rango de Normalidad [60.000120.000 / mm3]

Recuento de Reticulocitos, si procede.

ANEMIA Nmero Absoluto de Reticulocitos > 120.000 / mm3 ndices Eritrocitarios

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Hemlisis / Hemorragia Normocticos, Normocrmicos o Hipocrmicos Microcticos o Macrocticos

Hipoproliferativa

Trastornos de la Maduracin

Hemorragia. Hemlisis Intravascular. Defecto Metablico Enzimopatas. Alteracin de la Membrana. Hemoglobinopata. Defectos Autoinmunitarios. Hemlisis por Fragmentacin.

Lesin Medular: Infiltracin / Fibrosis Aplasia Dficit de Hierro. Estimulacin: Inflamacin. Defecto Metablico. Nefropata.

Defectos Citoplasmticos: Dficit de Hierro. Talasemias. Anemia Sideroblstica. Defectos Nucleares: Dficit de Folato. Dficit de Vitamina B12 Toxicidad por Frmacos. Anemia Refractaria.

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Fin.

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