TEMA MONOGRFICO LUMBALGIAS

Anatoma y biomecnica
M. Herrero Pardo de Donlebna, A. Rodrguez Cardosob y L. Domnguez Fernndezc
a

MFyC. rea 6. bC.S. de Loranca. Fuenlabrada. cResidente de MFyC. C.S. de Majadahonda. Madrid.

n adecuado conocimiento de la anatoma y funcionamiento de la columna lumbar es imprescindible para la comprensin de los mecanismos que originan el dolor lumbar, as como para la realizacin de una exploracin y un diagnstico precisos. La columna lumbosacra se compone de elementos seos, ligamentos y msculos que permiten el mantenimiento esttico y dinmico de la postura corporal. Su estructura articulada posee propiedades elsticas responsables de la estabilidad y flexibilidad, que aseguran tanto los movimientos de rotacin y flexin como el soporte de las fuerzas de compresin.
a

Apfisis espinosa Lmina

Apfisis articular superior

Apfisis transversa Canal cerebral Cuerpo

Pedculo

ANATOMA
Elementos seos y de unin

La columna lumbosacra est constituida por 5 vrtebras lumbares y 5 sacras. Estas ltimas se fusionan entre s dando lugar al hueso sacro. Cada vrtebra posee un cuerpo anterior y un arco neural posterior que forma el conducto o canal vertebral. El cuerpo est constituido por una corteza de hueso rgido y una mdula central de hueso esponjoso formada por trabculas dispuestas segn las lneas de fuerza1, 2. Las superficies superior e inferior son los platillos terminales, que poseen cartlago hialino en su parte media. El arco posterior comprende los pedculos y las lminas, que se fusionan dando lugar a la apfisis espinosa. Lateralmente, surgen las apfisis transversas, punto de insercin de msculos y ligamentos, y las apfisis articulares superiores e inferiores, cuyas carillas poseen orientacin medial y lateral, respectivamente (figs. 1a y 1b). En la columna lumbar, el cuerpo vertebral y los pedculos son de mayor tamao debido al gran peso que soportan y la seccin transversal del canal vertebral es de forma triangular, progresivamente ms amplia hasta el sacro. La unin entre dos vrtebras es a travs del disco intervertebral y los procesos articulares. El disco consta de un ncleo pulposo, de consistencia gelatinosa y elstica por su elevada cantidad de agua y proteoglicanos que permite absorber las fuerzas de compresin, y un anillo fibroso compuesto por fibrocartlago, cuyas fibras de colgeno se disponen concntricamente dispersando la tensin. La articulacin entre el disco y los platillos vertebrales es una sincondrosis; sin embargo, la unin entre las carillas articulares corresponde a articulaciones diartrodiales, compuestas por cpsula, cartlago hialino y membrana sinovial. Los ligamentos intervertebrales contribuyen a la estabilidad de la columna lumbar, fundamentalmente en los movimientos de flexoextensin. El ligamento longitudinal anterior recubre los cuerpos vertebrales en su parte anterior, ensanchndose en direccin caudal, y el ligamento longitudinal posterior lo hace posteriormente delimitando la porcin anterior del canal medular. El ligamento

Apfisis articular superior Cuerpo Platillo terminal Apfisis transversa

Pedculo b

Apfisis espinosa

Apfisis articular inferior

Figura 1 a) Vrtebra lumbar. Vista superior. b) Vista lateral.

amarillo se extiende entre las lminas intervertebrales y, debido a sus propiedades elsticas, participa en el mantenimiento de la posicin erecta. Constituye la cara posterior del canal medular. Los ligamentos restantes son los intertransversos, situados entre las apfisis transversas, los interespinosos y supraespinosos y los iliolumbares y sacroilacos, que unen las ltimas vrtebras lumbares y el sacro con la cresta ilaca. Musculatura lumbar A diferencia de la regin cervical y dorsal, la columna lumbar est prcticamente recubierta por fuertes grupos musculares que permiten su movilidad (fig. 2). La fascia toracolumbar es la porcin ms superficial. Se trata de una hoja fibrosa que nace en las apfisis costiformes de las vrtebras lumbares, la cresta ilaca y el sacro, de forma que envuelve la musculatura lumbar superficial y sirve de origen para los msculos dorsal ancho y transverso del abdomen, implicados en los movimientos de flexin lateral3. La musculatura posterovertebral se sita detrs de las apfisis transversas. Medialmente se dispone el msculo multfido, consti-

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Fascia toracolumar Cuadrado lumbar

Dorsal largo Erector de Multfido Iliocostal la columna Oblicuo externo Oblicuo interno

Psoas mayor

Transverso

Figura 2 Musculatura lumbar.

LI

Nervio cutneo femoral Nervio femoral Nervio obturador

LII

LIII

El nervio raqudeo es un nervio mixto que posee fibras motoras y sensitivas. Los elementos posteriores de la columna lumbar estn inervados por la rama primaria dorsal, que se divide en ramas mediales dirigidas a las articulaciones interapofisarias, los msculos paravertebrales y los ligamentos, y ramas laterales que inervan la zona lateral de la musculatura posterovertebral. Las ramas ventrales de los nervios espinales se entrecruzan y fusionan formando plexos. El plexo lumbar (esbozado en la fig. 3) est constituido por L1 a L3 y parte de L4, que alojado en el psoas inerva el msculo psoas mayor y el cuadrado lumbar, da ramas para la regin inferior del abdomen y la zona inguinal y, posteriormente, forma los nervios obturador y femoral del miembro inferior. Las ramas anteriores de L4, L5 y S1 a S3 dan lugar al plexo lumbosacro, cuyo principal nervio es el citico mayor, del que surgirn el peroneo comn y el tibial. El plexo sacro est formado por S3-S5 y ramas coccgeas, e inerva el suelo pelviano y la piel perianal. Adems, todas las ramas ventrales participan en la inervacin de los elementos anteriores de la columna lumbar. Dermatomas y miotomas Cada nervio raqudeo posee una distribucin perifrica especfica, ya determinada en el desarrollo embrionario por la migracin de los somites. El segmento cutneo inervado por un determinado segmento espinal constituye el dermatoma y el grupo muscular correspondiente define el miotoma4,5. Con el crecimiento de las extremidades durante el desarrollo, cada segmento experimenta un giro y desplazamiento distal, por lo que las zonas proximales y ventrales estn inervadas por segmentos ms altos que las regiones dorsales. Dichas divisiones son simplemente una expresin de la inervacin radicular, pero son de gran utilidad para el diagnstico y localizacin de las lesiones de la mdula espinal. En la figura 4 se pueden apreciar los dermatomas de la cara anterior y posterior del miembro inferior inervados por las races lumbares. BIOMECNICA Estabilidad de la columna lumbar En el mantenimiento de la postura corporal intervienen elementos pasivos o de soporte (huesos y ligamentos) y elementos activos (msculos) que actan de forma coordinada y aseguran el equilibrio durante los movimientos6,7. La estabilidad de la columna lumbar durante la posicin erecta depende del grado de lordosis lumbar, el ngulo lumbosacro, de aproximadamente 30 (lnea paralela al borde superior del sacro y a la horizontal), y el equilibrio de la cintura pelviana. De tal forma, la lnea del centro de gravedad es aquella que atraviesa las charnelas dorsolumbar y lumbosacra a travs del plano de la cadera, pasando por delante de las rodillas. Durante el movimiento, el sistema ligamentoso se tensa aproximadamente a partir de los 45 de inclinacin del tronco. Sin embargo, la fascia dorsolumbar acta desde el principio de la flexin, ya que no supone una sobrecarga para las articulaciones intervertebrales. Cuando la inclinacin es menor de 45 predomina la contraccin anterior del msculo erector del tronco, que ejerce mayor compresin sobre el disco que el sistema ligamentoso. El segmento funcional La mayora de los estudios de biomecnica se centran en el anlisis de la unidad funcional de la columna lumbar. Consiste en dos vrtebras adyacentes y un segmento mvil compuesto por el disco intervertebral, las articulaciones interapofisarias y los ligamentos in-

LIV

LV SI SII SIII SIV SV

Nervio citico mayor

Nervio peroneo comn Nervio tibial Figura 3 Plexo lumbosano.

Nervio pudendo

tuido por numerosos fascculos que recubren las lminas vertebrales que al actuar de forma unilateral, realizan la rotacin sagital. A su lado discurre el erector de la columna, formado por el msculo longsimo torcico e iliocostal lumbar que, simultneamente con el anterior, ejecutan la extensin de la columna lumbar4. Los msculos anteriores son el psoas mayor, cuyo origen son las vrtebras y discos intervertebrales lumbares, y el ilaco a partir de la cresta ilaca, que se unen para formar el iliopsoas y actuar como flexores de la columna lumbar. El cuadrado lumbar se sita lateralmente y se extiende entre la decimosegunda costilla y las apfisis transversas hacia la cresta ilaca, siendo el principal flexor lateral de la regin lumbar. Inervacin La mdula espinal ocupa el canal medular aproximadamente hasta los niveles L1-L2, donde comienza la cola de caballo constituida por las races nerviosas lumbares y sacras. A cada altura, la raz anterior y posterior se unen para formar el nervio raqudeo, que abandona el conducto vertebral por el agujero de conjuncin, debajo de la vrtebra del mismo nmero1, 2. Poco despus de su salida por el orificio de conjuncin nace el nervio sinuvertebral de Luschka, que recibe ramas de la cadena simptica, y penetra de nuevo para suministrar inervacin sensitiva a la duramadre, el periostio y la porcin perifrica de los discos intervertebrales.

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L1 S3 S4 L2 S5 S4 S3 L3

L1 L2

S2 L3

L5 L4 L4 L5

S1 S1 L5

Figura 4 Dermatomas.

tervertebrales. En general, la zona anterior es flexible y acta como amortiguador de impactos, mientras que la zona posterior sirve de soporte y proteccin de los elementos neurales7,8. Cada segmento funcional est sometido a fuerzas de compresin, cizalla y torsin; sin embargo, en la columna lumbar se ejecutan fundamentalmente movimientos de flexoextensin, ya que la rotacin est limitada por la angulacin sagital de las articulaciones interapofisarias. La contraccin muscular que inicia los movimientos y la tensin que se ejerce para mantener una determinada postura, supone una fuerza de compresin axial sobre la columna. Dicha fuerza recae sobre la porcin anterior del segmento funcional y aumenta la presin en el interior del disco, fundamentalmente a la altura del ncleo pulposo y la porcin interna del anillo fibroso. Las propiedades elsticas del disco y el elevado contenido en agua y proteoglicanos permiten el soporte de grandes fuerzas. La presin intradiscal vara con los cambios posturales, de forma que en posicin supina es aproximadamente de 25 kg, pero aumenta 4 veces en bipedestacin y es de 250 kg en posicin sedente en anteroflexin, ya que se aade la tensin ligamentosa y del msculo erector del tronco. La fuerza puede ser mucho mayor durante el soporte de una carga externa, ya que la contraccin muscular debe compensar el peso de la masa, y en funcin de la distancia a la que se encuentre, por lo que toda carga debe mantenerse lo ms cerca posible del cuerpo. Durante los movimientos de flexoextensin, la porcin anterior y posterior del disco se ve sometida, respectivamente, a fuerzas de compresin y de cizalla, que afectan fundamentalmente a la porcin perifrica del disco intervertebral. Los msculos, los ligamentos y las articulaciones intervertebrales soportan fuerzas de distensin contrarias que protegen la zona anterior discal, pero tambin pueden resultar daados tras sobrecargas excesivas. Los movimientos de rotacin ejercen fuerzas de torsin que tambin recaen sobre las fibras de colgeno perifricas del disco

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intervertebral, a diferencia de las fuerzas de compresin axial, y sobre las articulaciones posteriores. Deterioro estructural Los esfuerzos mecnicos repetidos de la columna lumbar conducen a la degeneracin del segmento funcional, tanto de la porcin sea como de las partes blandas (msculos, tendones y ligamentos)8. En las primeras fases del proceso degenerativo se producen estiramientos capsulares en las articulaciones posteriores y desgarros circunferenciales (por torsin) y radiales (compresin) en el anillo fibroso. Esto conlleva la migracin del ncleo pulposo (prolapso discal) o incluso a la formacin de una hernia discal extruida, que ocasiona una clnica de dolor al comprimir las races nerviosas. El deterioro progresivo del disco da lugar a la formacin de osteofitos y la disminucin del espacio intervertebral como consecuencia de la cicatrizacin del platillo. La distensin de las articulaciones interapofisarias y ligamentos ocasiona una inestabilidad segmentaria que permite el desplazamiento de una vrtebra sobre otra y la aparicin de la espondilolistesis degenerativa que puede comprimir el canal neural. Finalmente, se produce la fibrosis de las apfisis articulares, el ligamento amarillo y el disco intervertebral, y la hipertrofia con

formacin de osteofitos que disminuyen la movilidad del segmento. Todo ello puede generar una estenosis degenerativa que afecte a la porcin lateral (osteofitos en apfisis articular superior) o central (apfisis inferior) del canal medular.

Bibliografa
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