Pediatricas

BRONQUIOLITIS
F Gallinas Victoriano, N Clerigu Arrieta, M Chueca Guindulain. Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

CONSIDERACIONES INICIALES
DEFINICIN: Puede describirse como el primer episodio de dificultad respiratoria sibilante en el lactante menor de dos aos. Es la infeccin respiratoria ms frecuente en los primeros 12 meses de la vida. Es ms frecuente en los meses de invierno (diciembre-marzo) y pueden llegar a representar un 15% de los motivos de consulta en Urgencias Peditricas; no llegan al 1% los que precisan ingreso en UCIP. El mecanismo de transmisin son las partculas en el aire espirado y la autoinoculacin al tocar superficies contaminadas. Existe proteccin en el perodo precoz del postparto, por el paso de anticuerpos maternos, y en la lactancia materna. Existen ciertos factores de riesgo que favorecen la gravedad de la bronquiolitis, como son la prematuridad, la enfermedad de membrana hialina, las cardiopatas congnitas y la malnutricin grave. FISIOPATOLOGIA: En la bronquiolitis se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstruccin bronquiolar con tres hechos fisiopatolgicos fundamentales: - Atrapamiento areo: conlleva un aumento de la CRF y el VR. - Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio. - Trastorno ventilacin-perfusin: con aparicin de hipoxemia, hipercapnia y acidosis. ETIOLOGIA: El principal agente causal es el Virus Respiratorio Sincitial (virus RNA, familia paramyxoviridae), en sus tipos A y B, responsable de epidemias anuales con posibilidad de reinfeccin posterior. Otros agentes etiolgicos, y responsables habitualmente de casos espordicos, son: adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, influenza A y B, parainfluenza 1 y 3, enterovirus y, excepcionalmente, M. pneumoniae. EVALUACION DIAGNOSTICA SINTOMAS Y SIGNOS: El cuadro se desarrolla a lo largo de 5-7 das. Comienza con sintomatologa de vas respiratorias altas (rinitis, tos y estornudos); al cabo de 2-3 das, aparece dificultad respiratoria con taquipnea, retracciones intercostales, subcostales y xifoideas. En la auscultacin pulmonar aparece alargamiento del tiempo espiratorio con sibilancias. No es habitual la progresin a insuficiencia respiratoria, aunque se considera que con taquipnea >60 rpm aparece hipoxemia e hipercapnia. A los 5-7 das mejora notablemente el cuadro, aunque puede persistir tos o alargamiento de la espiracin. En ocasiones puede asociarse, en el curso de la enfermedad, una otitis media o una neumona. CLINICA

DIFICULTAD RESPIRATORIA Rinitis, tos, sibilantes INICIO 2-3 das Secreciones RESOLUCION 5-7 das

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La forma ms til de establecer el diagnstico de bronquiolitis es seguir los criterios diagnsticos de bronquiolitis del lactante de McConnochie. Puede ser difcil establecer si se trata de un episodio de bronquiolitis o la primera crisis asmtica. CRITERIOS DE McCONNOCHIE - Edad < 24 meses. - Primer episodio. - Disnea espiratoria de comienzo agudo. - Signos de enfermedad respiratoria vrica: tos, coriza, fiebre, otitis media. - Con o sin signos de distrs respiratorio agudo, neumona o atopia.

Valoracin de la gravedad: Para su valoracin existen diferentes escalas, entre las que se encuentran las de WoodDownes (y su modificacin por Ferres) o el Indice de valoracin del distress respiratorio (RDAI). ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES SIBILANCIAS 0 No. 1 Final de la espiracin. 2 Toda la espiracin. 3 Inspiracin y espiracin. 0 No. 1 Subcostal + intercostal inferior. 2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal. 3 Previo + intercostal superior + supraesternal. 0 Buena, simtrica. 1 Regular, simtrica. 2 Muy disminuida. 3 Trax silente (ausencia de sibilancias). 0 No. 1 S. 0 < 30 rpm. 1 31-45 rpm. 2 46-60 rpm. 3 > 60 rpm. 0 < 120 lpm. 1 > 120 lpm.

TIRAJE

ENTRADA AIRE

CIANOSIS FR

FC

Crisis leve Crisis moderada Crisis grave

1-3 puntos. 4-7 puntos. 8-14 puntos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: En los casos leves no es necesario realizar pruebas complementarias. Laboratorio: el hemograma suele mostrar linfocitosis (la presencia de leucocitosis con neutrofilia nos har sospechar sobreinfeccin bacteriana). La gasometra y el EAB pueden mostrar hipoxemia y acidosis metablica. Radiografa de trax: se debe realizar en caso de sospecha de neumona o mala evolucin. Puede objetivarse atrapamiento areo y, en ocasiones, atelectasias laminares o segmentarias. Poco frecuente neumotrax o neumomediastino. Diagnstico etiolgico: se puede practicar cultivo de virus o identificacin de los antgenos del virus con un test rpido de inmunofluorescencia directa en secreciones respiratorias.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Fundamentalmente con las crisis de asma bronquial (episodios repetidos de broncoespasmo en paciente con historia conocida) y con la aspiracin de cuerpo extrao (inicio sbito tras atragantamiento). ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS TRATAMIENTO: El curso de la bronquiolitis es autolimitado, por lo que muchos pacientes podrn ser manejados en su domicilio. El tratamiento de la bronquiolitis sigue siendo controvertido, no habindose demostrado eficacia de los distintos tratamientos, exceptuando el oxgeno en casos de hipoxia. Oxigeno: es el pilar ms importante del tratamiento y se administrar en aquellos casos que exista hipoxia, de forma humidificada y caliente. Es un tratamiento obligado en aquellos pacientes con saturacin de hemoglobina <92% y recomendable en aquellos que la tengan <94%. En ciertos pacientes, es necesario una ventilacin asisitida, siendo las indicaciones las siguientes: apnea recurrente con desaturaciones significativas, hipoxia (PaO2 <60 mm Hg), a pesar de alto aporte de oxgeno, acidosis persistente y aumento de los niveles de CO2 (PaCO2 >65 mm Hg). La gasometra se realiza en aquellos nios que presentan un cuadro severo o tienen una enfermedad respiratoria o cardiaca de base. Medidas generales: indicados los lavados nasales, la aspiracin de secrecciones de las vas altas y la postura semiincorporada. Las medidas fsicas utilizadas clsicamente como la fisioterapia y la humedad ambiental se han mostrado ineficaces e incluso perjudiciales en muchos casos, quedando contraindicada la fisioterapia en pacientes graves, salvo que est en fase secretora y apreciemos una mejora tras su realizacin. Fluidoterapia y nutricin: el aporte de lquidos o alimentos ser si es posible va oral, con tomas ms escasas y frecuentes. Si el nio presenta un distres moderado o severo, se utilizar la va intravenosa. Los fluidos iv debern usarse con cautela para evitar la deshidratacin (producida por la dificultad para tolerar la va oral, la fiebre, el distrs respiratorio, los vmitos) y la sobre-hidratacin, ligada a secreccin inadecuada de ADH, que puede aparecer en el caso de distres severo en nios con bronquiolitis u otras enfermedades pulmonares Broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, adrenalina, bromuro de ipatropio): la respuesta es variable. Parece lgico realizar una prueba inicial con salbutamol (solucin 5 mg/1ml), a dosis de 0.03 ml/kg, dosis mnima 0.2 cc y mxima 1 cc, nebulizado con suero salino fisiolgico (SSF) y con un flujo de oxgeno igual o superior a 6 litros. Si la respuesta es favorable, se puede manejar en domicilio con salbutamol 2-4 puffs/4-6-8 horas o terbutalina 1-2 puffs/4-6-8 horas, administrados en inhalador con cmara espaciadora y mascarilla. En caso de no apreciarse mejora puede emplearse la L-adrenalina nebulizada (3 mg). El Bromuro de ipatropio: no se ha podido demostrar una mejora superior al placebo; siempre que se utilice, se debe asociar al salbutamol por la potenciacin del efecto broncodilatador. La medicacin broncodilatadora (Adrenalina, Salbutamol, Terbutalina), cuando se administra va nebulizada, se puede diluir tanto en SSF 4 cc, como en suero salino hipertnico al 3%, (se mezcla 8,9 cc de SSF y 1,1 cc de CL Na 20% y de la mezcla se cogen 4 cc). Hay estudios que han demostrado que la administracin de Terbutalina y la de Adrenalina, diluidas con suero hipertnico al 3%, en vez de SSF, es ms eficaz. Si la respuesta no es satisfactoria, habr que valorar la evolucin en una Unidad de Observacin, clnicamente y con pulsioximetra, y administrando oxgeno cuando la sat O2 <94% y nuevas dosis de broncodilatadores. Corticoides: no est demostrado su beneficio, aunque se emplean en casos severos y parecen disminuir el tiempo de estancia en UCIP en pacientes intubados. Antibiticos: se utilizan en casos de sobreinfeccin bacteriana. Ribavirina: se puede considerar su administracin en nios de riesgo, aunque no existen pruebas que avalen su utilidad en la bronquiolitis aguda. Otros tratamientos: Heliox, surfactante, palivizumab, inmunoglobulina iv.

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Manejo: -

Casos leves: pueden ser manejados en domicilio, con medidas generales y aadiendo broncodilatadores orales o inhalados. Casos moderados: requieren la administracin de salbutamol o adrenalina nebulizadas y tras objetivarse mejora pueden recibir el alta mdica o en caso contrario, ingreso en Unidad de Observacin. Casos graves: requieren ingreso. Pueden precisar ventilacin mecnica, y, en casos refractarios, ventilacin de alta frecuencia, surfactante y ECMO.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO - Edad < 6 semanas. - Factores de riesgo: prematuridad < 35 semanas, enfermedad de membrana hialina, inmunodeficiencias, cardiopatas congnitas - Presencia de importante insuficiencia respiratoria. - Ingesta alimentaria < 50%. - Circunstancias sociofamiliares desfavorables. - Ausencia de respuesta al tratamiento. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP - Insuficiencia respiratoria grave: Escala Word-Downes-Ferres > 7. - Sat < 90% con FiO2> 40%. - Apnea, bradicardia. - Sntomas extrapulmonares graves.

Las indicaciones actuales para la prevencin de la infeccin por VRS mediante anticuerpos monoclonales humanizados son - Lactantes menores de 24 meses con displasia broncopulmonar (DBP) que han precisado tratamiento mdico en los 6 meses previos a la temporada epidmica del VRS. - RN < 32 semanas de edad gestacional que no presenten DBP con menos de 6 meses de vida al comienzo de la temporada. - RN < 28 semanas de edad gestacional que no presenten DBP con menos de 12 meses de vida al comienzo de la temporada. - RN 32-35 semanas sin DBP cuando presenten factores de riesgo adicionales, si tienen menos de 6 meses de vida al comienzo de la temporada. - Posibilidad en lactantes con inmunodeficiencia combinada grave y SIDA.

IBLIOGRAFIA: Crespo M. Bronquiolitis del lactante. En Cruz M. Tratado de Pediatra. 8 ed. Ergn. Madrid. 2001: 1231-1237. Caritg J, Pons M, Palomeque A. Bronquiolitis. En Lpez-Herce J, Calvo C, Lorente M, Baltodano A. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 2 ed. Publimed. Madrid. 2004: 103109. Benito FJ, Snchez J, Mintegi S. Enfermedades y sntomas respiratorios. En Benito J, Mintegi S. Diagnstico y tratamiento de Urgencias Peditricas. 3 ed. Ergn. Madrid. 2002: 154-160. Valverde Molina J, Escribano Montaner A. Tratamiento de la bronquiolitis: uso de adrenalina nebulizada. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 179 181. Pgina oficial de la Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolos. Bronquiolitis. http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm Hospital de Cruces. Urgencias de pediatra. Protocolos. http://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/index.htm

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Oxgeno si saturacin de O2 <95%. Ambiente tranquilo. Postura adecuada

Score bronquiolitis

<4 Leve

>4 Moderado-severo Oxgeno a demanda Salbutamol/Adrenalina neb

Alta Alta Medidas generales + Beta-2 inhalado

Mejora

No mejora Ingreso Salbutamol neb Adrenalina neb Oxgeno a demanda No mejora Ingreso UCI

Mejora

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