Manual de Procedimientos Generales y Especificos Del Servicio de Urgencias Medicas

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES Y ESPECIFICOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN DR. MARTINIANO CARVAJAL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DIA
HOJA:
MES 04
3
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
HOJA DE AUTORIZACION
ELABOR
________________________________
MCE. CRISTINA GONZLEZ RENDN COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA
ELABOR
_______________________________
LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO
VALIDA
________________________________
LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAO JEFE DE ENFERMERAS DE HGM
DIA
HOJA:
MES 04
4
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
HOJA DE AUTORIZACION
AUTORIZA
________________________________
DRA. FELIPA MUOZ VALDEZ DIRECTORA DEL HOSPITAL GENERAL M.
AUTORIZA
_______________________________
DR. HECTOR PONCE RAMOS SECRETARIO DE SALUD DE LOS SERVIVIOS DE SS
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS INDICE
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PAG
I.- INTRODUCCIN II.- OBJETIVOS DEL MANUAL III.- BASE JURIDICA IV.- PROCEDIMIENTOS GENERALES 4.1. Lavado de Manos 4.2. Somatometria 4.3. Medicin de Peso 4.4. Medicin de Talla 4.5. Medicin de Permetros 4.6. Signos Vitales V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS 5.1. Administracin de Medicamentos 5.1.1. Va Tpica 5.1.2. Va Oral 5.1.3. Va Rectal 5.1.4. Va Intradrmica 5.1.5. Va Intramuscular 5.1.6. Va Subcutnea 5.1.7. Va Intravenosa 5.2. Reanimacin Cardiopulmonar 5.3. Instalacin de Monitor de Signos Vitales 5.4. Manejo de Bomba de Infusin 5.5. Toma de Electrocardiograma
7 8 9
11 17 19 21 23 25
37 39 45 47 49 51 54 56 60 70 78 85
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SERVICIO
URGENCIAS INDICE
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PAG.
5.6. Oxigenoterapia 5.7. Nebulizaciones 5.8. Toma de Muestras de Laboratorio 5.8.1. Toma de Glicemia Capilar 5.8.2. Puncin Venosa Para Obtener Muestra de Sangre 5.8.3. Toma de Muestra de Heces Fecales 5.8.4. Toma de Muestra de Examen de Orina VI.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 6.1. Instalacin de Venoclisis 6.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 6.3. Aspiracin de Secreciones 6.4. Toma de Muestra para Gasometra Arterial 6.5. Instalacin de Sonda Nasogstrica 6.6. Instalacin de Sonda Vesical 6.7. Transfusin Sangunea VII.-ANEXOS 7.1. Hoja de Enfermera (1) 7.2. Hoja del Mdico (2) 7.3. Membrete de Identificacin de Solucin (3) 7.4. Consentimiento Informado (4) 7.5. Solicitud de Transfusin (5) GLOSARIO BIBLIOGRAFIA
93 98 103 104 111 118 124
132 138 144 151 157 163 171
180 181 182 183 185 186 189
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SERVICIO
URGENCIAS
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I. INTRODUCCIN
Urgencias es un rea bsica del Hospital General Dr. Martiniano Carvajal, pues es en este servicio donde se recibe al paciente con problemas o padecimientos que requieren atencin inmediata. Por lo tanto, es indispensable contar con el equipo, mobiliario y material necesario para proporcionar una atencin eficaz y oportuna. As mismo, es importante que el personal que labora en esta rea sea calificado y capaz de brindar un servicio de calidad al individuo, familia y comunidad.
En este departamento, los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen con base en las lesiones sufridas. El manejo del paciente debe consistir en una evaluacin primaria rpida, resucitacin y restauracin de funciones vitales, una evaluacin secundaria ms detallada y finalmente la iniciacin de la atencin mdica definitiva.
Por lo tanto para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental que el personal de enfermera este en constante actualizacin en cuanto a tcnicas y procedimientos que sean acordes a las necesidades y padecimientos que presentan los usuarios.
Por tal motivo se elabora el presente manual con el propsito de estandarizar los procedimientos que se realizan en el rea de Urgencias, as como contribuir a elevar la calidad de atencin que se proporciona al usuario de los servicios.
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URGENCIAS
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II.- OBJETIVOS DEL MANUAL
OBJETIVO GENERAL:
Contar con una gua que permita obtener informacin sobre los procedimientos generales y especficos que se realizan en el servicio de Urgencias.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Elevar la calidad de atencin que se proporciona al usuario. 2. Unificar criterios en las diferentes tcnicas y procedimientos. 3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atencin del paciente. 4. Simplificar la atencin de enfermera.
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URGENCIAS
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III.- BASE JURDICA

Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Art. 1, 19 y 39 (3 de Febrero de 1983)
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Art. 40, 43, 90, 123, 134 (5 de Febrero de 1917)
Ley General de Salud. Cap.1, Art. Del 23 al 29; cap.II, Art.32 y 33; cap.III, Art. 34 fraccin 1,35, 45 y 46; cap. IV. Art. 59 (7 de Febrero)
Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgnica de la Administracin Publica Federal. Reglamento interior de la Secretaria de Salud. Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud. Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa. Ley Federal de Trabajo. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado. Cdigo Sanitario Ley de Profesiones.
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SERVICIO
URGENCIAS
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IV. P R O C E D I M I E N T O S GENERALES
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URGENCIAS
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LAVADO DE MANOS
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SERVICIO
URGENCIAS
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CONCEPTO
Frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la medida ms simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.
OBJETIVOS
Evitar la transmisin de infecciones
Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de grmenes transitorios y/o residentes de las manos
POLITICAS
Realizar el lavado antes del contacto con el paciente Antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente Despus de entrar en contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas Despus del contacto con el paciente Posterior al contacto con objetos localizados en la habitacin del paciente
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SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera Todo el personal que labora en las reas hospitalarias Pblico en general LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON 3 4 - Mjese las manos con agua - Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la superficie de las manos LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA 5 - Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar - Frtese las palmas de las manos entre s - Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa - Frtese las palmas de las manos entre s, con los dedos entrelazados - Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos - Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar - Frtese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa - Termine el procedimiento dependiendo de la tcnica empleada No. DE ACT. 1 06
DESCRIPCION - Retire de brazos y manos, reloj, anillos y pulseras - Inicie el lavado de manos dependiendo de tcnica a utilizar
6 7
10 11
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SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 06 DESCRIPCION LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON 13 14 - Enjuguese las manos con agua - Seque las manos con una toalla de papel en un solo movimiento - Srvase de la toalla para cerrar el grifo de agua LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA 16 17 - Deje secar sus manos - Sus manos son seguras
15
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SERVICIO
URGENCIAS
LAVADO DE MANOS
INICIA
06
Retirar reloj, anillos y pulseras
2 Inicie lavado de manos dependiendo de tcnica
NO 5 Deposite en las manos una dosis de producto
Lavado con agua y jabn
SI 3 Mjese las manos con agua
4 Deposite en las manos una cantidad de jabn suficiente
6 Frtese las palmas de las manos entre s
7 Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda
8 Frtese las palmas de las manos entre s
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SERVICIO
URGENCIAS
06
9 Frtese el dorso de los dedos
10 Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar
11 Frtese la punta de los dedos
12 Termine procedimiento dependiendo de tcnica
NO 16 Deje secar sus manos
SI
Lavado con agua y jabn
13 Enjuguese las manos
14 Seque las manos con una toalla
15 Cierre el grifo del agua 17 Sus manos son seguras
TERMINA
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SERVICIO
URGENCIAS
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SOMATOMETRIA
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SERVICIO
URGENCIAS
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CONCEPTO:
Acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano, peso, talla, permetros y segmentos.
OBJETIVOS:
Detectar las variantes de estos parmetros para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales.
POLITICAS
Las medidas antropomtricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo.
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SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera MEDICION DE PESO No. DE ACT. 1 06 DESCRIPCION
- Nivelar la bascula
- Cubre con toalla de papel la superficie de la bascula que estar en contacto con el paciente - Prepara al paciente dependiendo de la edad del mismo PACIENTE ADULTO
- Pide al paciente se quite los zapatos y que utilice el mnimo de ropa posible
- Ayuda al paciente para que se suba a la bascula, lo coloca frente a la escala PACIENTE PEDIATRICO
6 7
- Deja al paciente con el mnimo de ropa posible - Coloca al paciente en la bscula, tener presente el riesgo de cada - Pesa al paciente Se debe de pesar al paciente de preferencia a una misma hora y antes de desayunar. Los lactantes y bebes se pesan desnudos . En caso de no contar con bscula pesa bebe en el servicio, pesar al familiar primero y posteriormente pesar al bebe junto con el familiar. La diferencia del peso adulto con bebe, adulto solo, ser la cifra a registrar
- Registra en hoja correspondiente las mediciones
DIA
HOJA:
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
MEDICIN DE PESO
INICIA
06
Nivelar la bscula
2 Cubrir la superficie de la bscula
3 Preparar al paciente dependiendo de edad
NO
Adulto
SI
6 Dejar al paciente con el mnimo de ropa
4 Pedir al paciente se quite los zapatos
7 Colocar al paciente en la bscula
5 Proporcionar ayuda al paciente
8 Pesar al paciente
6 Realizar registros correspondientes Hoja de Enfermera (anexo 1)
TERMINA
DIA
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera MEDICION DE TALLA No. DE ACT. 06 DESCRIPCION
Medicin de la distancia que hay desde la coronilla (parte ms elevada del crneo), hasta los pies (talones). 1 - Prepara material y equipo dependiendo de la edad del paciente al cul se le tomaran las medidas NIOS MENORES DE 1 AO 2 - Extiende sobre la mesa peditrica toallas de papel de exploracin
- Coloca al nio en decbito dorsal, de manera que el vrtice de la cabeza quede en contacto con el extremo fijo del estadmetro - Inmoviliza los miembros inferiores del bebe apoyando una mano sobre sus rodillas - Con la otra mano, mover el tope del estadmetro hasta el nivel de los talones
ADULTOS 6 7 - Pedir al paciente se quite los zapatos - Coloca al paciente en posicin recta, de espaldas al estadmetro - Baja el marcador del estadmetro hasta tocar el vrtice ceflico - Lee la marca - Registra la medicin
9 10
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
MEDICION DE TALLA
INICIA
06
1 Prepara material y equipo dependiendo de edad del paciente
NO
Adulto
SI
2 Extender sobre la mesa de exploracin, toallas de papel
6 Pedir al paciente se quite los zapatos
7 3 Colocar al nio en decbito dorsal Colocar al paciente en posicin recta
8 4 Bajar el marcador del estadmetro Inmovilizar los miembros inferiores del nio 9 5 Leer la marca de la medicin Mover el tope del estadmetro
10 Registrar la medicin Hoja de Enfermera
TERMINA
DIA
HOJA:
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera MEDICION DE PERIMETROS No. DE ACT. 06 DESCRIPCION
Maniobras que se realizan para obtener las medidas de los contornos de determinadas regiones del cuerpo 1 - Prepara al paciente dependiendo del sitio a medir CEFALICO Medicin de la circunferencia del crneo 2 - Colocar la cinta mtrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar - Pedir al paciente se quite la ropa en caso de requerir medicin de la parte torxica MEDICION DE TORAX 4 - Acostar al paciente en decbito dorsal y descubrir el trax - Deslizar la cinta mtrica debajo del trax y colocarla a nivel de las tetillas ABDOMEN 6 7 - Descubrir la regin abdominal - Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano - Con la otra mano, deslizar la cinta mtrica por debajo del abdomen del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical En recin nacidos que aun tengan cordn umbilical, se tomara en la parte superior del mun 9 10 - Hacer la lectura y retirar la cinta mtrica - Registrar mediciones en hoja de enfermera
DIA
HOJA:
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SERVICIO
URGENCIAS
MEDICION DE PERIMETROS
INICIA
06
1 Prepara paciente dependiendo del sitio a medir
SI 2 Colocar la cinta mtrica alrededor de la cabeza del paciente
NO
Ceflico
Descubrir al paciente en caso de requerir medicin de trax
SI 4 SI Colocar paciente en decbito dorsal
NO
Torxico
6 Descubrir regin abdominal
5 Deslizar cinta mtrica alrededor del trax
7 Ayudar al paciente a elevar el abdomen
8 Colocar cinta alrededor de abdomen
9 Hacer lectura y retirar cinta mtrica
10 Registrar en hoja de Enfermera
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
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SIGNOS VITALES
DIA
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SERVICIO
URGENCIAS
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CONCEPTO:
Son signos que reflejan el estado fisiopatolgico de un organismo vivo. Son regidos por rganos vitales para la supervivencia como el corazn, pulmones y cerebro. Los signos vitales son temperatura, pulso. Respiracin y presin arterial.
OBJETIVO
Conocer las cifras de la temperatura, pulso, respiracin y presin arterial en el paciente, as como las caractersticas de estos para: Valorar el estado del paciente en el momento de ingresar al hospital Descubrir oportunamente cualquier anomala en el estado del paciente Conocer los valores fundamentales para hacer comparacin ms tarde
POLITICAS
Respetar las tcnicas aspticas. Proteger la seguridad del paciente. Respetar la individualidad del paciente.
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HOJA:
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SERVICIO
URGENCIAS
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TEMPERATURA CONCEPTO
Es el calor retenido por un organismo vivo, es el resultado del equilibrio entre la produccin y prdida de calor, se mide en grados.
PRINCIPIOS
Los receptores para el fri y calor estn situados en la piel y mucosas El centro de la regulacin del calor esta en el hipotlamo Las clulas del organismo son daadas por las temperaturas excesivamente altas
SITIOS DE MEDICION
* Boca * Axila * Recto
CIFRAS NORMALES
Temperatura Oral: 37 oC Temperatura Axila 36.5 oC Temperatura Rectal: 37.5 oC
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
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PULSO
CONCEPTO
Latido rtmico, resultado de la contraccin y dilatacin, regular de una arteria al paso de una onda sangunea. Cuando la contraccin del ventrculo izquierdo expulsa la sangre hacia el exterior, esta es percibida por los dedos que la palpan sobre un plano reciente o una prominencia sea.
SITIOS DE MEDICION
Arteria Temporal Arteria Radial Arteria Cartida. Arteria Subclavia Arteria Peda. Arteria Popitlea
Cifras Normales:
Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nios de 2 a 4 aos Nios de 6 a 8 aos Adultos 120-170 120-160 110-130 100-120 100-115 60-80
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SERVICIO
URGENCIAS
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FRECUENCIA RESPIRATORIA CONCEPTO

Funcin por medio de la cual el organismo recibe el oxgeno necesario para el sostenimiento de la vida y elimina los gases nocivos para la misma.
PRINCIPIOS
El oxigeno llega a los alvolos pulmonares por nariz, boca, faringe, traquea, bronquios y bronquiolos. Las clulas de la corteza cerebral pueden resultar lesionadas si durante ms de 30 segundos no reciben oxigeno. Tales lesiones son irreversibles, si el periodo de anorexia es de 5 minutos. La funcin del aparato respiratorio puede ser estimulada o deprimida por la accin de determinados medicamentos Las vas respiratorias libres de obstculos son necesarias para una funcin respiratoria normal
SITIOS DE MEDICION
Toracoabdominal.
CIFRA NORMAL
Recin nacido: 40 60 respiraciones por minuto Pre escolares: 30 35 Escolares 20 25 Adulto 16 20 Senil: 14 16 respiraciones por minuto
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SERVICIO
URGENCIAS
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PRESION ARTERIAL CONCEPTO

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria que la contiene. La presin arterial se mide por auscultacin (utilizando el Baumanometro y el estetoscopio) y por palpacin (se usan las yemas de los dedos).
PRINCIPIOS
La presin arterial esta determinada por el volumen de sangre expulsada en cada contraccin ventricular, calibre arteriolar, a la elasticidad de las paredes de los vasos y a la viscosidad de la sangre
SITIOS DE MEDICION
Las ms usuales son: el Brazo en el pliegue del codo, Arteria Braquial y Piernas (hueco poptleo) en la arteria poptlea
CIFRA NORMAL
La cifra normal de la presin arterial en el adulto es de 120/80 mm de mercurio (120 es la cifra sistlica y 80 la presin diastlica)
DIA
HOJA:
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
SIGNOS VITALES
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 1 2 DESCRIPCION - Lavarse las manos - Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente - Preparar psicolgicamente al paciente, explicarle el procedimiento a realizar - Colocar al paciente en posicin fowler o decbito dorsal de preferencia - Tomar el termmetro y limpiar con una torunda hmeda y hacer movimientos rotatorios del bulbo al cuerpo - Desechar la torunda y verificar que la columna de mercurio est a menos de 35 oC - Colocar el termmetro en el sitio seleccionado TEMPERATURA ORAL 8 - Pedir al paciente que abra la boca y colocar el termmetro en la regin sublingual, descansarlo en la comisura labial - Indicar al paciente que mantenga los labios cerrados TEMPERATURA AXILAR 10 - Aflojar el camisn del paciente y colocar el termmetro en la axila del mismo - Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el trax a fin de mantener el termmetro en su lugar - Dejar el termmetro de 3 a 5 minutos en el sitio seleccionado - Para tomar el pulso: seleccionar la arteria en la cual se tomar el pulso al paciente 06
11
12
13
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HOJA:
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 14 06 DESCRIPCIN - Colocar la yema de los dedos ndice y medio sobre la arteria y presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones -Contar el nmero de pulsaciones durante un minuto y percibir caractersticas del mismo: ritmo, tensin, etc. -Continuar sosteniendo la mueca del paciente como si estuviera tomando el pulso y colocarla sobre el pecho del mismo - Observar los movimientos respiratorios a travs de la elevacin y depresin del trax o abdomen - Contar la frecuencia respiratoria durante un minuto y observar caractersticas de est - Retirar el termmetro de la regin seleccionada (oral, axilar) - Limpiar el termmetro con una torunda seca del cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios y desechar la torunda - Dar lectura al termmetro - Registrar cifras en hoja de enfermera - Se procede a tomar la presin arterial del paciente - Colocar el esfigmomanmetro en un sitio cercano. El aparato debe colocarse de manera que la escala sea visible por el personal de enfermera - Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en la cama o mesa en posicin supina
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19
20
21 22 23
24
25
DIA
HOJA:
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FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 26 Enfermera 06 DESCRIPCIN - Colocar el brazalete alrededor del brazo del paciente, con el borde inferior 2.5 cm. por encima de la articulacin del brazo, a una altura que corresponda a la del corazn - Evitar presionar el brazo - Localizar el pulso braquial con la yema de los dedos ndice y medio - Colocar la capsula del estetoscopio sobre la arteria braquial y colocar los auriculares en los conductos auditivos externos, con las olivas hacia adelante - Cerrar la vlvula de la pera insufladora - Insuflar el brazalete hasta 20-30 mmHG por encima del nivel en que desaparece la onda del pulso - Dejar salir lentamente el are aflojando el tornillo de la pera insufladora - Escuchar el primer ruido correspondiente a la presin mxima o sistlica y leer la cifra - Continuar con la salida de are, disminuyendo la presin del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso de la arteria, lo que corresponde a la presin mnima o diastlica - Abrir completamente la vlvula, dejar escapar todo el are del brazalete - Retirar el brazalete del paciente, doblarlo y guardarlo en su estuche - Registrar cifras en hoja de enfermera - Dejar cmodo al paciente
27 28
29
30 31
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35
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DIA
HOJA:
MES 04
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AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
SIGNOS VITALES
INICIA
06
12 Dejar termmetro
Lavarse las manos
2 Preparar el equipo 3 Explicar el procedimiento
13 Seleccionar arteria
14 Colocar la yema de los dedos
4 Colocar al paciente en decbito dorsal
15 Contar pulsaciones
16 5 Tomar el termmetro Colocar brazo del paciente sobre el abdomen
6 Verificar columna de mercurio
17 Observar movimientos respiratorios
7 Colocar el termmetro SI 8 Colocar termmetro NO
18 Contar la frecuencia respiratoria
Oral
19 10 Retirar el termmetro Colocar el termmetro en axila 20
9 Indicar al paciente que mantenga los labios cerrados
11 Limpiar termmetro Colocar el brazo y del paciente sobre el trax
DIA
HOJA:
MES 04
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AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
21 Dar lectura al termmetro
30 Cerrar la vlvula de la pera insufladora
22 Registrar Cifras Hoja de enfermera 23 Tomar la presin arterial
31 Insuflar el brazalete
32 Dejar salir el aire
24 Colocar esfigmomanmetro
33 Escuchar el primer ruido y leer la cifra
25 Indicar al paciente, apoye el brazo
34 Disminuir la presin del brazalete
26 Colocar el brazalete
35 Abrir completamente la vlvula
36 27 Retirar el brazalete Evitar presionar el brazo 37 28 Registrar cifras Localizar el pulso braquial Hoja de enfermera 38 29 Dejar cmodo al paciente Colocar estetoscopio TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
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AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
DIA
HOJA:
MES 04
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AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
DIA
HOJA:
MES 04
38
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO:
Conjunto de acciones que se efectan para que el paciente reciba el medicamento preescrito por la va correcta.
OBJETIVO:
Coadyuvar en el tratamiento del paciente Proporcionar de manera eficaz y oportuna los medicamentos preescritos
POLITICAS
Respetar las tcnicas aspticas. Proteger la seguridad del paciente Respetar la individualidad del paciente
DIA
HOJA:
MES 04
39
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera 06 VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR) No. DE ACT. DESCRIPCION La va tpica consiste en la aplicacin de medicamentos directamente sobre la piel y mucosas de orificios naturales, con la finalidad de proporcionar una accin local 1 2 3 - Corroborar indicacin mdica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Preparar la zona en la cul se aplicar el medicamento CUTANEA 7 - Lavar y secar la zona antes de cada aplicacin, salvo cuando haya una orden mdica que lo contraindique - Aplicar una capa fina y uniforme de medicamento sobre la piel, utilizar guante o abatelenguas dependiendo de la zona o situacin de cada paciente OCULAR 9 - Solicitar al paciente que incline la cabeza hacia atrs - Bajar el parpado inferior con la yema de los dedos ndice y medio -Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival
4 5 6
10
11
DIA
HOJA:
MES 04
40
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 06 DESCRIPCION No presionar el globo ocular, no aplicar el medicamento en el parpado, debe ser directamente en interior del ojo Si el medicamento aplicado son gotas oftlmicas: indicarle al paciente que parpadee para que el medicamento se distribuya en todo el ojo 12 - Solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados durante dos o tres minutos - Dejar cmodo al paciente - Realizar registros de enfermera
13 14
DIA
HOJA:
MES 04
41
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR) 06
INICIA
1 SI Corroborar indicacin medica 7 2 Lavar y secar la zona 9 Inclinar la cabeza del paciente hacia atrs
Cutnea
NO
Preparar material y equipo

8 3 Aplicar una capa fina de medicamento 10 Bajar el parpado inferior al paciente
Verificar las 5 correctas

11 4 Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival
Lavarse las manos

12 5 Solicitar al paciente mantenga los ojos cerrados
Explicar procedimiento
6 13
Preparar zona
Dejar cmodo al paciente
14
Registrar
Hoja de enfermera
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
42
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera VIA TOPICA (OTICA Y NASAL) No. DE ACT. 1 2 3 06 DESCRIPCION
- Corroborar indicacin mdica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Preparar la zona en la cul se aplicar el medicamento OTICA
4 5 6
- Indicar al paciente que incline la cabeza hacia el lado sano - Tirar del pabelln auricular hacia arriba y atrs para enderezar el conducto auditivo - Instilar las gotas sobre la pared lateral del conducto auditivo Indicar al paciente que permanezca dos minutos en la misma posicin
NASAL 10 - Colocar al paciente en decbito dorsal, con el cuello en hiperextensin, o bien en posicin semifowler con la cabeza inclinada hacia atrs - Abrir completamente los orificios nasales del paciente. Para ello utilizar el dedo pulgar, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente - Introducir aproximadamente un centmetro del cuenta gotas en el orificio nasal.
11
12
DIA
HOJA:
MES 04
43
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera 13 No DE ACT. 06 DESCRIPCIN Procurar que el cuenta gotas no entre en contacto con la nariz del paciente - Dirija la punta del cuenta gotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ngulo de 180 con respecto a la nariz. As se facilita que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta - Pedir al paciente que respire por la boca. Con ello se evitaran los estornudos, los cuales podran impulsar la medicacin hacia los senos para nasales - Apretar la pera del cuenta gotas para instilar el nmero exacto de gotas prescrito. Si el paciente tose, pedirle que se incorpore, comprobar durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios - Repetir el procedimiento en el otro orificio nasal - Indicarle al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrs durante 2 minutos o mas Informar al paciente, que es normal que sienta las gotas en la garganta. - Dejar cmodo al paciente - Realizar registros de enfermera
14
15
16 17
18 19
DIA
HOJA:
MES 04
44
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA TOPICA (OTICA Y NASAL) 06
INICIA
1 7 Corroborar indicaciones
SI
NO
Otica
10 Colocar al paciente con el cuello hiperextendido
Indicar al paciente incline la cabeza 2 8 Preparar material Tirar del pabelln auricular 3 9
11 Abrir los orificios nasales
12 Verificar las 5 correctas Instilar las gotas Introducir cuenta gotas 4 13 Lavarse las manos Dirigir cuenta gotas a tabique 17 5 Explicar procedimiento Indicar al paciente permanezca en misma posicin 14 Pedir al paciente respire
18 6 Dejar cmodo al paciente Preparar la zona
15 Instilar el medicamento
16 19 Repetir procedimiento Registrar
H. de enfermera
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
45
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE MEDICAMENTO VIA ORAL No. DE ACT. 1 Enfermera 2 3 4 5 - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas - Lavarse las manos - Llamar al paciente por su nombre y explicar el procedimiento a realizar - Colocar al paciente en semifowler - Verificar el sitio de aplicacin del medicamento VIA ORAL 8 - Proporcionar el medicamento indicado (en caso necesario, prestar ayuda al paciente) -Ofrecer al paciente agua necesaria para su ingesta - Cerciorarse de que el medicamento haya sido deglutido por el paciente SUB-LINGUAL 11 - Pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua hacia el paladar - Colocar el medicamento bajo la lengua del paciente - Indicarle al paciente que mantenga el medicamento en el lugar hasta que se disuelva y sea absorbido por los capilares venosos - Dejar cmodo al paciente - Realizar registros de enfermera 06 DESCRIPCION
- Corroborar indicacin mdica
6 7
10
12
13
14 15
DIA
HOJA:
MES 04
46
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA ORAL
INICIA
06
1 Corroborar indicacin 8 2 SI NO
Oral
11
Proporcionar medicamento
Pedir a paciente levante la lengua
Preparar material
9 3 12 Colocar medicamento bajo la lengua
Ofrecer al paciente agua
Verificar 5 correctas
10 4 Corroborar que el medicamento haya sido deglutido 13
Mantener medicamento en lugar
Lavarse las manos
5 14
Explica procedimiento
6 15 Colocar al paciente en semifowler Registrar Hoja de enfermera
7 Verificar sitio de aplicacin
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
47
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera MEDICAMENTO VIA RECTAL No. DE ACT. 1 2 3 06 DESCRIPCION
- Corroborar indicacin mdica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento por si solo PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO
4 5 6
- Proporcionar paciente
guantes
medicamento
al
8 9
- Explicar procedimiento - Corroborar aplicacin de medicamento NO PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO
10
- Colocar al paciente en posicin de decbito lateral, con el miembro plvico superior flexionado y descubrir la regin gltea - Calzarse los guantes - Separar los glteos del paciente para localizar el ano, con el papel higinico limpiar si es necesario - Introducir el medicamento con el dedo ndice hasta percibir el paso del esfnter externo - Dejar al paciente cmodo - Realizar registros de enfermera
11 12
13
14 15
DIA
HOJA:
MES 04
48
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA RECTAL 06
INICIA
1 SI Corroborar indicacin 7 Proporcionar medicamento 2 Puede realizar procedimiento NO 10 Colocar al paciente en decbito lateral
Preparar material
8 Explicar procedimiento
11 Calzarse los guantes
9 Corroborar aplicacin de medicamento
12 Separar los glteos al paciente
Lavarse las manos
13 Introducir medicamento
6 Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento
14 Dejar cmodo al paciente
15 Registrar Hoja de enfermeria
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
49
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera 06 VIA INTRADERMICA No. DE ACT. DESCRIPCIN El frmaco se inyecta en la dermis, inmediatamente por debajo de la epidermis 1 2 3 - Corroborar indicacin mdica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar lquido - Realizar asepsia de regin y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyeccin estirando la piel - Sujetar la jeringa con el pulgar y dedo ndice de la mano dominante. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba - Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutneo, de modo que a travs de ste se pueda ver el bisel. No introducir toda la aguja - Inyectar lentamente la sustancia hasta formar una papula -Retirar aguja y hacer presin en el sitio de inyeccin - Dar cuidados posteriores al equipo - Realizar los registros de enfermera
4 5
10
11
12 13
DIA
HOJA:
MES 04
50
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA INTRADERMICA
INICIA
06
1 Corroborar indicacin medica
Insertar aguja en la piel
10
Inyectar la sustancia
11
Retirar aguja
12 Dar cuidados al equipo
Lavarse las manos
13 5 Registrar
Preparar medicamento
Hoja de enfermera 6 TERMINA
Realizar asepsia
Sujetar la zona de inyeccin
8 Colocar la jeringa de forma paralela a la piel
DIA
HOJA:
MES 04
51
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE 06 VIA INTRAMUSCULAR No. DE ACT. DESCRIPCIN El frmaco se inyecta en tejido muscular, cuando se desea un efecto prolongado cundo el medicamento es irritante para los otros tejidos 1 2 3 - Corroborar indicacin mdica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad, hora de aplicacin - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar lquido - Realizar asepsia de regin y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Estirar la piel con el dedo ndice y pulgar en el rea a inyectar - Sostener la jeringa con la mano derecha como un lpiz y con un movimiento rpido, introducir la aguja en la piel en un ngulo de 90 - Sujetar la unin de la jeringa y aguja con la mano izquierda - Con la mano derecha tirar suavemente el embolo durante unos segundos para asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguneo SE ASPIRA SANGRE 11 - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyeccin NO SE ASPIRA SANGRE 12 13 -Aplicar el medicamento - Despus de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento
Enfermera
4 5
10
DIA
HOJA:
MES 04
52
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 14 Enfermera 06 DESCRIPCION - Hacer presin con la mano izquierda en el sitio de puncin con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Dejar cmodo al paciente - Realizar los registros correspondientes
15 16
DIA
HOJA:
MES 04
53
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA INTRAMUSCULAR
INICIA
06
9 Sujetar la unin de la jeringa y aguja
10 Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguneo
SI 11 Retirar aguja y elegir nuevo sitio
NO
Se aspira sangre
12
Aplicar medicamento
Lavarse las manos
13
Retirar aguja
5
14 Hacer presin en el sitio
Realizar asepsia
Estirar la piel
16
Registrar
8 Hoja de enfermera
Introducir aguja
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
54
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera 2 3 - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad, hora de aplicacin - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar lquido - Realizar asepsia de regin y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Tomar la jeringa con la aguja y el bisel hacia arriba - Sujetar el rea por inyectar, plegando la piel con los dedos ndice y pulgar - Introducir la aguja y soltar el tejido - Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguneo SE ASPIRA SANGRE 11 - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyeccin NO SE ASPIRA SANGRE 12 13 -Aplicar el medicamento - Despus de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento - Hacer presin con la mano izquierda en el sitio de puncin con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Dejar cmodo al paciente - Realizar los registros correspondientes 06 VIA SUBCUTANEA No. DE ACT. DESCRIPCION 1 -Corroborar indicacin mdica
4 5
7 8
9 10
14
15 16
DIA
HOJA:
MES 04
55
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA SUBCUTANEA
INICIA
06
1 9 Corroborar indicacin medica Introducir aguja y soltar el tejido
2 10
Asegurarse que no se haya penetrado vaso sanguneo
3 SI NO

11 Retirar aguja y elegir nuevo sitio
Se aspira sangre
12
Aplicar medicamento
Lavarse las manos

13
Retirar aguja
Realizar asepsia
15
7 Tomar jeringa con el bisel hacia arriba
16
Registrar
Hoja de enfermera
Plegar la piel a inyectar

TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
56
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera VIA INTRAVENOSA No. DE ACT. 1 2 06 DESCRIPCIN
- Corroborar indicacin mdica - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, va, fecha de caducidad, hora de aplicacin - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y realizar la dilucin del mismo de manera adecuada - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada VENOCLISIS INSTALADA
3 4
5 6
- Verificar si el medicamento se administrara en bolo MEDICAMENTO EN BOLO
- Previa asepsia del puerto de entrada del equipo de venoclisis, introducir la aguja de la jeringa en el mismo - Cerrar el equipo de venoclisis
9 10 - Aplicar el medicamento lentamente 11 - Al terminar de pasar completamente medicamento, retirar jeringa y aguja 12 - Abrir la solucin MEDICAMENTO POR INFUSIN 13 - Colgar la bolsita de la infusin 14 - Previa asepsia del equipo, introducir la aguja del equipo que contiene el medicamento el
DIA
HOJA:
MES 04
57
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 15 06 DESCRIPCIN - Regular el goteo dependiendo del medicamento y de la orden mdica - Al terminar de pasar la infusin, retirar aguja y equipo PACIENTE SIN VENOLCISIS 17 18 - Elegir la vena a puncionar - Aplicar el torniquete 10 cm. por arriba del sitio de inyeccin - Hacer asepsia en el sitio a puncionar y zona adyacente, limpiando de arriba hacia abajo - Introducir la aguja con movimientos suaves, dirigir la aguja hacia el torrente sanguneo - Verificar que la aguja se encuentre dentro de la vena, jalar el embolo de la jeringa lentamente NO SE OBTIENE SANGRE 22 - Tratar de localizar la vena o realizar nueva puncin SE OBTIENE SANGRE 23 - Retirar el torniquete y proceder a inyectar lentamente el medicamento - Despus de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento - Hacer presin con la mano izquierda en el sitio de puncin con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos
16
19
20
21
24
25
26
- Realizar los registros correspondiente
DIA
HOJA:
MES 04
58
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
VIA INTRAVENOSA
INICIA
06
Lavarse las manos
NEBULIZACIONES
5 Explicar procedimiento al paciente
6 Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada
SI 7 Verificar si el medicamento se aplicara en bolo Venoclisis Instalada
NO 17 Elegir vena a puncionar
DIA
HOJA:
MES 04
59
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
2
18
SI
Medicamento en Bolo
Aplicar torniquete NO 19
8 Introducir aguja en venopack
13 Realizar asepsia en regin Colgar bolsa de infusin 20 14 9 Introducir aguja en equipo Introducir aguja
Cerrar equipo de venoclisis
21 15 Verificar que la aguja este en vena
10 Regular goteo Aplicar medicamento 16 11 Retirar aguja y equipo Retirar jeringa Tratar de localizar vena o realizar nueva puncin 24 12 Retirar aguja Abrir solucin 25 Presionar en sitio puncin 22 Aplicar medicamento NO Se obtiene sangre 23
SI
26 Registrar Hoja de enfermera
TERMINAR
DIA
HOJA:
MES 04
60
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)
DIA
HOJA:
MES 04
61
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.
OBJETIVO
Restablecer el funcionamiento normal del corazn y los pulmones despus de una falla inesperada de estos rganos
POLITICAS
Proporcionar asistencia en el menor tiempo posible (Cuando se interrumpe el suministro de oxigeno al encfalo, la muerte de este tejido comienza en 4 minutos).
EQUIPO Y MATERIAL
Bolsa-mascarilla Tabla para paro respiratorio. Carro Rojo
DIA
HOJA:
MES 04
62
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
PERSONAL QUE INTERVIENE NOTA: Teniendo en cuenta que este es un procedimiento de urgencia el personal que interviene es el que tenga el primer contacto con el paciente, dependiendo de su habilidad y destreza pedir ayuda, igual puede ser medico o enfermera. Enfermera
NUM DE ACT.
DESCRIPCION
-Confirmar que el paciente esta en parada cardiorrespiratoria de la siguiente manera: a) Comprobar estado de conciencia (gritar y sacudir al paciente preguntndole: se encuentra bien? b) Comprobar ventilacin: acercar la cara a la boca del paciente con la va area abierta, observar movimientos respiratorios de la caja torcica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire (ver, or y sentir) c) Comprobar circulacin: buscar la presencia del latido de arteria cartida y femoral. -Anotar o grabarse mentalmente la hora de la iniciada de la parada. -Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo. -Pedir trasladen carro rojo junto al paciente. -Colocar al paciente en decbito supino sobre la tabla de parada. -Permeabilizar la va area: Retirar prtesis Aspirar secreciones Elevar manualmente la mandbula e inclinar la frente ligeramente hacia atrs (maniobra frentementn) -Ventilar al paciente de la siguiente manera: Conectar la bolsa-mascarilla a fuente de oxigeno.
2 3
Mdico
DIA
HOJA:
MES 04
63
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. 06
DESCRIPCION
Ventilar con bolsa-mascarilla; si el paciente no respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir el aire en forma pasiva. -Verifica si el paciente tiene pulso. SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO:
9
Mdico
-Continua con una insuflacin cada 5 segundos; hasta tener disponible un ventilador mecnico o el paciente respire. SI NO EXISTE PULSO:
Enfermera
10
-Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente manera: El lugar de la compresin torcica en adultos ser de dos a tres dedos por encima de la apfisis xifoides. Colocar sobre el punto indicado el taln de una mano y sobre el dorso de sta la otra, con los dedos entrelazados sin que estn en contacto con el trax. La compresin deprimir el esternn unos 4-5 cm.; y el ritmo de compresin ser de 80-100/minuto. -Coordina el masaje cardiaco con la ventilacin de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflacin. -Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una posible desfibrilacin.
Mdico
11
12
DIA
HOJA:
MES 04
64
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
PERSONAL QUE INTERVIENE
NUM DE ACT
DESCRIPCIN SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ES NECESARIO -Continuar con masaje y ventilacin como esta indicado. SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR Y EL MEDICO LO INDICA
13
Enfermera Mdico
14
-Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador. -Realiza la desfibrilacin e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila. -Administra los fluidos y medicamentos preescritos por el facultativo. -Comprueba la efectividad del masaje palpacin del pulso cada 2 o 3 minutos. -Valora la necesidad de intubar al paciente. NO ES NECESARIO INTUBACIN con la
15
Enfermera
16
Mdico
17
18
19
-Continua ventilando al paciente con bolsa-mascarilla. NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE
Enfermera
20
-Prepara el material para la intubacin endotraqueal -Intuba al paciente. -Asiste al facultativo en la intubacin endotraqueal
Mdico
21
Enfermera
22
DIA
HOJA:
MES 04
65
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT.
DESCRIPCION
Enfermera
23
-Conecta la bolsa-mascarilla al tubo endotraqueal, para seguir ventilando al paciente en coordinacin con el masaje como esta indicado (1X5) -Realiza gasometra arterial -Valora el momento de la interrupcin de la RCP dependiendo del estado general del paciente, ya sea por defuncin o reestabilizacin de ritmo cardiaco y ventilacin pulmonar. INTERRUPCION POR ESTABILIZACION
Mdico
24
25
Mdico y enfermera
26
-Vigilancia estrecha del paciente. INTERRUPCION POR DEFUNCION:
Mdico Enfermera
27
-Declara hora de defuncin. -Realiza cuidados postmortum. -Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza. -Reponer el material utilizado del carro rojo, dejndolo completamente dotado para su uso posterior. -Anota en los registros de enfermera: Hora de inicio y duracin Medicacin administrada Cuidados de enfermera realizados Hora de defuncin (si es el caso)
28
29
30
31
DIA
HOJA:
MES 04
66
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
REANIMACIN CARDIOPULMONAR MEDICO ENFERMERA
INICIA
06
1 Confirmar que el paciente esta en PCR
2 Registra hora de inicio del PCR
Da la voz de alarma
4 Solicita carro rojo
5 Colocar al paciente en decbito supino 6
Permeabiliza la va area
Ventila al paciente
DIA
HOJA:
MES 04
67
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
MEDICO
ENFERMERA
8 Verifica si el paciente tiene pulso SI Tiene pulso 9 Inicia masaje cardiaco Contina con ventilacin 11 Coordinar masaje con la ventilacin NO 10
12 Valora ritmo cardiaco NO SI Desfibrilacin 13 Continuar con masaje y ventilacin 15 Realiza la desfibrilacin 16 Administra fluidos y/o medicamentos 14 Aplica pasta conductora a las palas
DIA
HOJA:
MES 04
68
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
MEDICO
ENFERMERA
17 Verifica pulso.
18 Valora necesidad de intubacin. NO 19 Continuar ventilando con bolsa-mascarilla 21 Intuba al paciente 22 Colabora con el medico Se Intuba SI 20 Prepara el material
23 Conecta la bolsa-mascarilla al tubo 24 Realizar gasometra arterial
25 Valora interrupcin de la RCP
DIA
HOJA:
MES 04
69
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
MEDICO 1
ENFERMERA
SI Se Estabiliza 26 Vigilancia estrecha del paciente
NO
27 Declara hora de defuncin
28 Realizar cuidados posmortum
29 Recoger el material utilizado
30 Reponer el material utilizado
31 Realiza registros correspondientes Hoja del mdico (Anexo 2) y de enfermera
Termina
DIA
HOJA:
MES 04
70
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
INSTALACION DE MONITOR DE SIGNOS VITALES
DIA
HOJA:
MES 04
71
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromdico fijo para la vigilancia continua de la actividad elctrica del corazn, frecuencia respiratoria, presin arterial sistlica, diastlica y media por mtodo invasivo y no invasivo, temperatura y capnografa.
OBJETIVOS
Vigilar continuamente los signos vitales del paciente. Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro de los mismos.
POLITICAS
A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deber colocrse monitor de signos vitales.
El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos
MATERIAL Y EQUIPO
Monitor con sus cables y aditamentos completos: (cables para ECG de tres o cinco puntas, brazalete para presin arterial no invasiva. Cable para temperatura, dedal para el oximetro). Parches electrodos. Torundas alcoholadas y Rastrillo
DIA
HOJA:
MES 04
72
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT
1
DESCRIPCION - Lavarse las manos - Informar al paciente del procedimiento - Encender el monitor y revisar que los cables estn completos. - Colocar los cables al paciente dependiendo de la funcin del monitor que se vaya a registrar FRECUENCIA CARDIACA
Enfermera
2 3 4
- Realiza asepsia del rea torcica con torundas alcoholadas. Nota: valorar si es necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario - Conecta los cables de la derivacin con el cable para el paciente y verificar que encajen correctamente. Nota: los fabricantes suelen codificar las conexiones de las derivaciones para su adecuada colocacin. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o smbolos El cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la derivacin a tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir 2 ms LA y V. Es importante conocer la anatoma cardiaca y del sistema de conduccin elctrica del corazn, para identificar un trazo correcto y/o la deteccin de una arritmia.
- Coloca los electrodos a la pared torcica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de ellos y del modelo del mismo
MONITOR DE 3 DERIVACIONES
-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unin del brazo con el torso
DIA
HOJA:
MES 04
73
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT
DESCRIPCION - Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unin del brazo con el torso -Aplica el F en el centro del trax ligeramente recargado del lado izquierdo. MONITOR DE 5 DERIVACIONES
Enfermera
10
11
- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables. - Aplica el electrodo RL por debajo del corazn en la regin abdominal derecha. - Aplica el electrodo LL por debajo del corazn, en la regin abdominal izquierda, aproximadamente a nivel del ombligo. - Seleccionar sensor dependiendo del parmetro a registrar.
12
13
14
OXIMETRIA DE PULSO:
Tcnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturacin de oxigeno arterial de la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulstil como el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lbulo de la oreja.
SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO

15
- Selecciona el sitio en que se colocar el sensor evaluando la temperatura y el llenado capilar.
16
-Confirma la presencia de pulso arterial
DIA
HOJA:
MES 04
74
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT 06
DESCRIPCION SENSOR DE TEMPERATURA
Enfermera
17 18
-Selecciona el cable -Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o parte posterior de trax) -Coloca el sensor (de oxmetria o la de la temperatura segn sea el caso) PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI) -Selecciona el brazo en que se va a medir la PANI -Descubre el miembro a medir Es necesario que la ropa que cubre el miembro sea holgada para colocar el tensiometro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para, evitar mediciones) -Palpar la arteria humeral -Colocar el manguito (cmara inflable que va alrededor del brazo) del tensimetro a la altura del corazn, el borde inferior a 4 centmetros del codo aproximadamente (cara posterior del codo, el manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del brazo del paciente
19
20
21
22
23
24
- En la pantalla se oprime la accin de PANI y la insuflacin ser automtica y los valores quedarn registrados en una pantalla por lo que ser ms fcil registrar la presin arterial y se programan todas las funciones ajustando las alarmas y parmetros de acuerdo al paciente.
DIA
HOJA:
MES 04
75
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
DESCRIPCION FRECUENCIA RESPIRATORIA
Enfermera
No tiene unos pasos a seguir, los mismos electrodos que recogen la informacin del ECG, registran el movimiento respiratorio que se traduce a la frecuencia respiratoria en la pantalla del monitor, solo hay que programarla. La presin arterial invasiva, as como el resto del monitoreo hemodinmico invasivo y la capnografia son funciones no utilizadas
DIA
HOJA:
MES 04
76
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06 INSTALACION DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES
INICIA
1 Lavarse las manos
2 Informar procedimiento
3 Encender monitor
4 Colocar cables dependiendo de funcin a registrar
SI 5 Realizar asepsia del rea torcica Frecuencia cardiaca
NO 14 Seleccionar sensor dependiendo del parmetro SI NO Oximetria de pulso 15 17 Seleccionar el cable de la temperatura 18 Realizar asepsia del sitio
Conectar los cables

7 Aplicar los electrodos de acuerdo al modelo del monitor. Seleccionar el sitio donde se colocara el sensor. . 16 Confirmar la presencia de pulso arterial. .
DIA
HOJA:
MES 04
77
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
SI 8 Aplica el electrodo RA en el hombro derecho. De tres cables
NO
19 Colocar el sensor.
11 De cinco cables, actividad 8, 9 y 10.
20 Seleccionar el brazo en que se va a medir la PANI
9 Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo.
12 Aplicar electrodo RL por debajo del corazn en regin abd. derecha
21 Descubrir el brazo donde se colocara el manguito
10 Aplica el electrodo F en el centro del trax.
22 13 Palpar la arteria Aplica electrodo LL por debajo del corazn en regin abdominal izquierda
23 Colocar el manguito
24 Programar funciones
Termina
DIA
HOJA:
MES 04
78
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
MANEJO DE BOMBA DE INFUSION
DIA
HOJA:
MES 04
79
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusin (dispositivos electromdico que facilitan la administracin parenteral de drogas y soluciones, y son usados donde es esencial la precisin y un aporte constante)
OBJETIVO
Facilitar la administracin de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y constante
POLITICAS
o Las bombas de infusin son un dispositivo efectivo para la administracin de soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crtico es de vital importancia para su estabilizacin y posibles cambios en su tratamiento. o Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusin debern ser los que el distribuidor indique. o Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el manual; por lo que deber permanecer en el servicio.
DIA
HOJA:
MES 04
80
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
DESCRIPCION
Enfermera
Nota: para el manejo de la bomba de infusin hay que tener en cuenta que existen muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuacin describiremos el modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio. Otro punto importante es que el paciente debe contar ya con una va parenteral instalada, y realizar este procedimiento de manera tranquila, pero sistematizada. -Revisar rdenes mdicas. -Lavarse las manos -Trasladar el equipo a la unidad del paciente. -Informar al paciente del procedimiento -Antes de preparar el equipo, familiarcese con sus componentes: el equipo cuenta con un cassete que es el que divide en dos partes, del lado superior es una lnea corta que se llama primaria y es la que se conecta a la solucin, la que continua para abajo es ms larga y es la que va conectada a la venopuncin; el cassete tiene un botn llamado regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la misma funcin que la llave reguladora de los equipos convencionales, una cmara de bombeo, puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de aire. -Prepare el equipo de administracin para el purgado utilizando una tcnica asptica y luego proceda como se indica a continuacin: -Cierre la pinza administracin. superior del equipo de
1 2 3 4 5
-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.
DIA
HOJA:
MES 04
81
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT 9 Enfermera 10 06
DESCRIPCION -Deje al descubierto la toma de caucho de la solucin intravenosa, luego inserte el perforador con un movimiento de torsin. -Llene la cmara de goteo hasta la mitad o hasta la marca de graduacin. -Abra la pinza superior. -Para purgar el equipo de administracin: invierta el cassett de manera que el puerto de entrada secundario quede boca abajo. -Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga una gota de lquido en la cmara de bombeo. -Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el resto del equipo de administracin -Presione el regulador de flujo para cerrarlo. -Certifique que no fluya ningn liquido Instalacin del cassete:
11 12
13
14 15 16
17
-Abra la puerta de la bomba tirando de la manija hacia arriba. -Sostenga el cassette purgado por el asidero y deslcelo por las guas de la puerta del cassette hasta que quede firmemente asentado en la puerta; cierre la puerta. - En caso de requerir solucin secundaria y dependiendo del modelo de la bomba, prepare la lnea secundaria:
18
19
DIA
HOJA:
MES 04
82
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
DESCRIPCION Existen dos modelos de bombas, una en la que se pueden programar las dos lneas y estar pasando simultneamente y otra donde se programa la primaria y cuando se requiere pasar un medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez terminado este automticamente continua la lnea primaria programada. LINEA SECUNDARIA
Enfermera
20
-Retire la tapa del puerto de entrada secundaria (esta entrada es universal. - Seleccione el equipo a utilizar JERINGA
21
22
-Invierta la jeringa y expulse el aire, conctela al puerto de entrada secundaria. EQUIPO DE VENOCLISIS
23
- Purgue el equipo - Conecte el medicamento o solucin a pasar, enlazando la entrada del equipo en el puerto de entrada secundaria. -Programe la bomba. -Consulte el manual de operacin del sistema de la bomba para cualquier duda, que debe encontrarse en la unidad.
24
25 26
DIA
HOJA:
MES 04
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AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSION
INICIA 9 1 Inserte el perforador.
06
Revisa rdenes mdicas

10 2 Llene la cmara de goteo.
Lavarse las manos

3 Traslada el equipo
11 Abra la pinza superior.
12 Invierta el cassette.
4 Informa al paciente del procedimiento.
13 Gire el regulador de flujo.
5 Familiarcese con los componentes del equipo. 14 Coloque el cassette. 6 15 Prepare el equipo para el purgado. Presione el regulador de flujo para cerrarlo.
7 16 Cierre la pinza superior Verifique que no haya fugas 8 17 Presione el regulador de flujo para cerrarlo. Instale el cassete
DIA
HOJA:
MES 04
84
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
18
Deslice el cassette
19 Verifique si se requiere lnea secundaria SI 20 Retire tapa del puerto de entrada 21 Seleccione equipo SI 22 Jeringa Lnea secundaria
NO
Conecte al puerto de entrada
23 Purgue el equipo
24 Conecte solucin 25 Programar la bomba
26 Consultar el manual
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
85
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
DIA
HOJA:
MES 04
86
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Grafica de las variaciones del potencial elctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los cambios de este potencial elctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada, formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relacin con la lnea basal.
OBJETIVO
Obtener un registro para la interpretacin y documentacin de la actividad elctrica cardiaca
POLITICAS
En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y caractersticas iguales por las siguientes unidades:
ONDA P: que corresponde a la activacin auricular y la contraccin o sstole auricular. COMPLEJO QRS: corresponde a la despolarizacin ventricular. ONDA T: corresponde a la repolarizacin ventricular
DIA
HOJA:
MES 04
87
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGUIRIDAD

Localice perfectamente la posicin de los electrodos y marque con tinta indeleble si se trata de una prueba repetitiva No aplique demasiada pasta o gel a los electrodos. Asegrese de que los electrodos hagan buen contacto con la piel y que los sujetadores no estn muy apretados. Revise que las conexiones estn bien sujetas Si existe alguna interferencia, asle el electrocardigrafo mediante desconexin de aparatos elctricos secundarios, conectados en la toma cercana.
MATERIAL Y EQUIPO
Eletrocardigrafo canal nico o mltiples. 4 electrodos para extremidades y electrodos torxicos Gel o pasta conductora. Papel para registro. Cojinete alcoholado. Pauelos desechables. Marcador indeleble Depiladora con hoja desechable o tijera recta.
DIA
HOJA:
MES 04
88
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
PERSONAL QUE INTERVIENE NOTA: Este procedimiento es responsabilidad del mdico principalmente, sin embargo una enfermera especialista o capacitada para ello puede realizarlo en casos necesarios Mdico
NUM DE ACT 1 2 3 4 5
DESCRIPCION -Traslada el electrocardigrafo al lado de la cama del paciente. -Informa al paciente sobre explicar que no causa dolor. el procedimiento,
-Conecta el electrocardigrafo a la toma elctrica y lo enciende -Lavarse las manos - Prepara fsicamente al paciente:, descubre el rea del trax, quita calcetas o medias, limpia con torundas alcoholadas el rea, rasurar una zona de aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario) -Proporciona posicin de decbito dorsal y pide a paciente que no se mueva durante la prueba -Aplica gel o pasta conductora en miembros superiores e inferiores (mueca, tobillo) -Conecta los cuatro cables bipolares respectivos La nomenclatura por lo general viene en ingls RA: brazo derecho LA: brazo izquierdo. RL: pierna derecha LL: pierna izquierda -Localiza la posicin de los electrodos precordiales. -Conecta los cables a los electrodos antes de fijarlos al paciente.
6 7 8
9 10
11
-Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la derivaciones precordiales Nota: sealar con un marcador indeleble si se trata de un estudio repetitivo
DIA
HOJA:
MES 04
89
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT. 12
DESCRIPCION -Conecta los seis cables precordiales respectivos: V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraesternal derecho. V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde paraestenal izquierdo V3 entre V2 y V4. V4 quinto espacio intercostal lnea medioclavicular V5 quinto espacio intercostal lnea axilar anterior. V6 quinto espacio intercostal lnea medioaxilar.
Mdico
13
-Iniciar la toma del electrocardiograma, dependiendo del modo a emplear SI SE TOMA AUTOMTICO
14
- Pulsa la tecla de inicio y se registrar el electrocardiograma completo
SI SE TOMA MANUAL
15
-Pone el selector de derivacin en DI, y registra de 4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cada derivacin. - Avisa al paciente que puede moverse, despus de registrar las 12 derivaciones -Retira el trazo de papel donde se registro el ECG
16
17
DIA
HOJA:
MES 04
90
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
UNIDAD QUE INTERVIENE
No. DE ACT.
18
DESCRIPCION -Verifica que diagnostico. el ECG permita realizar el
19 20
-Retira los cable con los elctrodos - Desconecta el electrocardigrafo de la toma elctrica -Limpia la piel del paciente con un pauelo desechable para remover el gel elctrico - Pone el nombre del paciente en el trazo del ECG as como la fecha, la hora y dems datos de identificacin. -Deja listo el equipo para su prxima utilizacin. Nota: estar preparado para realizar alguna intervencin de urgencia si fuera necesario
21
22
23
DIA
HOJA:
MES 04
91
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
INICIA 9 1 Localizar posicin de electrodos Trasladar el equipo
06
2 Explicar Procedimiento
10 Conectar cables a los electrodos
3 Conectar el equipo
11 Aplicar gel en sitios
4 Lavarse las manos
12 Conectar cables precordiales
5 Preparar fsicamente al paciente SI 6 14 Proporcionar posicin de decbito dorsal Pulsar la tecla de inicio
13 Iniciar toma de ECG NO Automtico 15 Poner selector de derivaciones en cada toma
7 16 Aplicar gel a electrodos Avisar al paciente que puede moverse 8 17 Conectar cables bipolares Retirar el trazo de papel
DIA
HOJA:
MES 04
92
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
18 Verificar ECG
19 Retirar cables y electrodos
20 Desconectar equipo
21 Limpiar la piel del paciente
22 Identificar ECG
23 Dejar listo el equipo
Termina
DIA
HOJA:
MES 04
93
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
OXIGENOTERAPIA
DIA
HOJA:
MES 04
94
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Es la aplicacin o utilizacin de oxigeno en forma de gas comprimido con fines teraputicos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la eleccin del tratamiento depender de la naturaleza de la enfermedad del paciente.
OBEJETIVOS
Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas. Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio. Mantener oxigenados los tejidos.
POLITICAS
El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentracin de oxigeno pero si irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglucin de aire, con la consecuente distensin abdominal
DIA
HOJA:
MES 04
95
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. 06
DESCRIPCION
Enfermera
1 2
- Verifica orden mdica -Explica al paciente lo que se le va a realizar y porque. -Asegurarse de que hay un nivel adecuado de agua en el humidificador NIVEL NO ADECUADO DE AGUA
- Poner agua al borboteado hasta el nivel sealado en el envase NIVEL ADECUADO
-Conecta el equipo a la toma de oxigeno. -Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden mdica y el mtodo que se utilice -Verifica que el flujo de oxigeno fluya a travs del tubo (se percibe como una corriente de aire fresco) ; y en la mascarilla oronasal de reinalacin la bolsa de deposito deber ser inflada parcialmente y el agua del deposito deber estar burbujeando - Instala equipo al paciente dependiendo de la orden mdica PUNTAS NASALES
-Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e inserta las puntas de la cnula en la nariz (estas deben tener una curvatura hacia dentro).
DIA
HOJA:
MES 04
96
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT. 10
DESCRIPCION - Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar el equipo MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION
11
- Coloca bolsa reservorio a la mascarilla Se coloca la mascarilla al paciente asegurndose que ajuste cmodamente, la bolsa no deber colocarse en la inspiracin, se valora si debe aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa permanezca inflada. MASCARILLA ORONASAL SIMPLE
Enfermera
12
-Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un ajuste confortable. -Observar la reaccin del paciente -Realizar anotaciones en la hoja de enfermera de acuerdo a la respuesta obtenida
13 14
DIA
HOJA:
MES 04
97
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
ADMINISTRACION DE OXIGENO
INICIA 9 1 Colocar puntas Verificar indicacin mdica Verificar tipo de mascarilla
06
SI Puntas nasales
NO 10
2 NO Explicar procedimiento 11 Colocar bolsa reservorio Mascarilla simple SI
3 Verificar el nivel del humidificador NO 4 Poner agua Buen Nivel SI
12 Colocar mascarilla
13 Observar reaccin del paciente 5 14 Conectar el equipo Registrar 6 Hoja de enfermera Ajustar flujo de oxigeno
Termina
7 Verificar el flujo de oxigeno
8 Instalar el equipo
DIA
HOJA:
MES 04
98
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NEBULIZACIONES
DIA
HOJA:
MES 04
99
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO:
Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partculas aerosolizadas, el paciente inhala las partculas usando generalmente una mascarilla.
OBJETIVOS:
1. Instalar un ambiente hmedo para una buena fluidificacin de las secreciones acumuladas ayudando a permeabilizar las vas respiratorias.
2. Favorecer la broncodilatacin
POLITICAS:
Dar seguridad al usuario Efectuar tcnicas aspticas Cuidar la individualidad del usuario
DIA
HOJA:
MES 04
100
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
MATERIAL Y EQUIPO
Toma de Oxigeno Silicona de Oxigeno Nebulizador Con mascarilla Jeringa con Solucin Inyectable o Agua Destilada Medicamento Indicado Sanitas
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

1. Indicar al paciente (o familiar del nio en su defecto) que la mascarilla debe permanecer pegada a la boca de este durante todo el tratamiento. 2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas). 3. Valorar la nebulizacin peridicamente. 4. La nebulizacin durara hasta que se termine el tratamiento (lquido). 5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamente de forma ocasional 6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas
DIA
HOJA:
MES 04
101
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 1 06 DESCRIPCION - Verificar en indicacin mdica el contenido de las nebulizaciones - Preparar material y equipo - Lavarse las manos - Llenar el reservorio del nebulizador con la solucin indicada - Conectar la parte distal del nebulizador (silicona de oxigeno) a la toma de oxigeno - Explicar procedimiento al paciente, si procede - Colocar al paciente en posicin fowler de acuerdo a su estado de salud - Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones PACIENTE CON SECRECIONES 9 - Aspirar al paciente de manera gentil PACIENTE SIN SECRECIONES 10 - Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir nariz y boca - Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar el flujometro entre 4 y 5 litros por minuto durante 15 minutos - Al terminar la nebulizacin, cerrar la vlvula del oxigeno y retirar mascarilla al paciente - Dar cuidados posteriores al equipo - Hacer los registros correspondientes
Enfermera
2 3 4
6 7
11
12
13 14
DIA
HOJA:
MES 04
102
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
NEBULIZACIONES
INICIA
06
Corroborar indicaciones
8 Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones SI Secreciones 9 NO
Aspirar al paciente
Lavarse las manos

10 4 Llenar el reservorio del nebulizador 11 5 Conectar nebulizador a la toma de oxigeno Regular la intensidad de las nebulizaciones Colocar mascarilla
12 Retirar la mascarilla al paciente
Explicar procedimiento
13 Dar los cuidados posteriores al equipo
Colocar al paciente en posicin fowler
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
103
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
DIA
HOJA:
MES 04
104
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TOMA DE GLICEMIA CAPILAR
DIA
HOJA:
MES 04
105
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Procedimiento que se realiza para conocer los parmetros de glucemia en sangre capilar a travs de una pequea puncin.
OBJETIVOS
Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.
POLITICAS
Realizar el procedimiento con mtodos aspticos
Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de glucosa en la sangre.
DIA
HOJA:
MES 04
106
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. 06 DESCRIPCION
Enfermera 1
Verificar indicacin medica (tomando en cuenta que tambin puede ser un procedimiento de urgencia o de deteccin oportuna de hipoglucemia o hiperglucemia). -Proporcionar al paciente la informacin necesaria del procedimiento que se le va a realizar. -Lavado de manos. -Reunir el equipo -Colocarse guantes desechables -Apretar la yema del dedo cerca del rea de puncin durante unos tres segundos -Realizar higiene al rea del dedo que ser puncionada. -Utilizar el mtodo disponible. DEXTROSTIS:
3 4 5 6
-Realizar puncin con lanceta de manera rpida y de una sola vez. -Presionar el dedo hasta obtener una gota de sangre que sea adecuada para la toma. - Colocar la gota de sangre en la tira reactiva. -Checar el tiempo
10
11 12
DIA
HOJA:
MES 04
107
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
Enfermera
06
NUM DE ACT
DESCRIPCION
13
-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de puncin y realizar ligera presin o pedirle al paciente que la sostenga -Secar la tira reactiva despus 30 segundos con papel o sanitas -Valorar el resultado obtenido por medio del frasco de las tiras reactivas, (despus de 30 segundos, completando en total un minuto despus de la colocacin de la gota de sangre en la tira reactiva. CON EQUIPO DE GLUCOMETRO
14
15
16
-Accionar el glucmetro y esperar que se realice el test segn las instrucciones de cada fabricante. - Colocar el chip codificador y/o verificar que el cdigo que aparece en la pantalla coincida con el cdigo del frasco de tiras reactivas -Colocar la tira en el glucmetro. -Montar la lanceta en la pluma especial para realizar la puncin. -Programar la intensidad de la puncin, (la pluma cuenta con una numeracin del 1 al 5 progresivamente es la intensidad de la puncin) - Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio y activar la puncin.
17
18 19
20
21
DIA
HOJA:
MES 04
108
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
DESCRIPCION
Enfermera 22
- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener una gota de sangre -Colocar la gota de sangre, que subir automticamente por el interior de la tira hasta llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo que si no es as debe volver a colocarse otra gota de sangre, cuidando tambin de que no se rebase; ya que cualquiera de los dos casos se obtiene resultados errneos. -Esperar que aparezca en la pantalla del aparato el resultado cuando haya terminado la medida. Segn los modelos, suele avisar con un pitido de que ya ha terminado de medir. EN AMBOS METODOS
23
24
25
-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al frasco de punzocortantes. -Retirarse guantes. -Lavarse las manos. -Informar al medico los resultados. -Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermera.
26 27 28 29
DIA
HOJA:
MES 04
109
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
TOMA DE GLICEMIA CAPILAR Inicia
SI 1 Verificar indicacin medica. 9 17 2 Informar al paciente Realizar puncin Colocar chip codificador 10 18 3 Presionar el dedo Colocar la tira 11 19 Colocar la gota de sangre Montar la lanceta Dextrostis NO 16 Accionar el glucmetro
06
Lavarse las manos 4
Reunir el equipo 5 Colocarse guantes
12 Checar el tiempo
20 Programar la puncin
13 Colocar una torunda en el sitio de puncin. 14 Activar la puncin
6 Apretar la yema del dedo 7 Realizar asepsia
22 Apretar suavemente Secar la tira reactiva 23 15 Colocar la gota de sangre Valorar el resultado 24 Esperar resultados
8 Utilizar el mtodo disponible
25
DIA
HOJA:
MES 04
110
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
1 Tirar desechos
26 Retirarse guantes
27 Lavarse las manos
28 Informar al medico los resultados
29
Registrar
Hoja de enfermera
Termina
DIA
HOJA:
MES 04
111
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
PUNCION VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE
DIA
HOJA:
MES 04
112
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO:
La puncin venosa es la introduccin de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y eventualmente para introducir substancias en el organismo.
OBJETIVOS:
1. Obtener una muestra de sangre en la cantidad necesaria para realizar las pruebas, anlisis o exmenes que proporcionan orientacin sobre el estado de salud o enfermedad de una persona
POLITICAS
Proporcionar preparacin psicolgica al paciente Realizar el procedimiento en las mejores condiciones aspticas
DIA
HOJA:
MES 04
113
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Tcnico Laboratorista principalmente No. DE ACT. 1 06
DESCRIPCIN - Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de examen solicitado - Prepara material y equipo y lo traslada a unidad del paciente - Lavado de manos - Corrobora si se instalara venoclisis al paciente INSTALACIN DE VENOCLISIS
2 Enfermera en ausencia de Laboratorista 3 4
- Corrobora que la solucin a pasar este lista y conectada al equipo de venoclisis. - Destapa los tubos de ensayo que se vayan a necesitar NO SE INSTALA VENOCLISIS
7 8
- Se coloca guantes desechables - Coloca el brazo del paciente en posicin adecuada para facilitar la visibilidad y palpacin de la vena que se va a puncionar - Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del sitio elegido para la puncin - Realiza asepsia de la regin con torundas alcoholadas, ejerce ligera presin sobre la piel de arriba hacia abajo - Sujeta con la mano diestra el equipo con que se vaya a realizar la puncin: catter perifrico de calibre adecuado para el paciente o jeringa con aguja - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena
10
11
12
DIA
HOJA:
MES 04
114
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 13 06
DESCRIPCION - Punciona la vena y corroborar que la aguja se encuentre dentro de la misma En caso de puncionar con jeringa y aguja, solo se introducir una tercera parte de la aguja NO SE OBTIENE SANGRE
14
- Trata de localizar la vena o realizar nueva puncin SE OBTIENE SANGRE
15
- Continua con procedimiento de acuerdo a la instalacin de venoclisis o no SE INSTALA VENOCLISIS
16
- Retira el estilete del punzocath, presionando con la yema de los dedos la parte distal del catter perifrico, para evitar la salida de sangre - Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal del catter perifrico - Recolecta las muestras de sangre, deja de presionar la parte distal del catter perifrico - Al terminar de recolectar los tubos necesarios, retira el torniquete - Conecta el equipo de venoclisis al catter perifrico. - Abre solucin a goteo indicado - Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que contengan anticoagulante - Fija el catter perifrico
17
18
19
20
21 22
23
NO SE INSTALA VENOCLISIS
DIA
HOJA:
MES 04
115
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 24 06
DESCRIPCION - Aspira suavemente haciendo traccin con el embolo hasta obtener la cantidad de sangre requerida - Retira torniquete - Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de puncin - Retira la aguja con firmeza - Pide al paciente o familiar, haga presin por unos minutos sobre el sitio de inyeccin - Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo: punciona el tapn de caucho del tubo, deja resbalar la sangre por las paredes de este para evitar hemlisis - Mueve suavemente los tubos que contienen anticoagulante para que se mezcle con la sangre - Rotula el tubo con los datos correspondientes: nombre del paciente, fecha y nmero de cama - Informa a medico encargado para que lleve las muestras a laboratorio - Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermera
25 26
27 28
29
30
31
32
33
DIA
HOJA:
MES 04
116
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06 PUNCIN VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE
INICIA 9 1 Verificar orden de laboratorio 10
Colocar torniquete
2 Preparar material y equipo
Realizar asepsia
11 Sujetar equipo de puncin
3 Lavado de manos
12
Fijar la piel
13
Corrobora si se instalara venoclisis
Puncionar vena
SI 5 Corroborar que la solucin a pasar este lista NO
Instalar Venoclisis
NO 14 Tratar de localizar vena o realizar nueva puncin 15
Se obtiene sangre
SI
Continuar con procedimiento

Destapar los tubos de ensayo
7 SI Colocarse guantes 16 Retirar estilete del catter perifrico Venoclisis NO 24 Aspirar suavemente
8 Acomodar brazo del paciente
DIA
HOJA:
MES 04
117
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
1 2
17 25 Colocar tubos de ensayo Retirar torniquete 18 26 Recolectar muestras Colocar torunda 19 27 Retirar torniquete Retirar aguja 20 28 Conectar solucin Hacer presin en sitio 21 29 Abrir solucin Pasa muestra a tubos 22 30 Tapar tubos de muestra Mueve tubos 23 31 Fijar el catter perifrico Rotular tubos
32 Llevar muestras a laboratorio
33 Registrar H. de Enfermera TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
118
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TOMA DE MUESTRA DE HECES FECALES
DIA
HOJA:
MES 04
119
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Maniobras que se efectan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.
OBJETIVO
1. Ayudar a confirmar un diagnstico
POLITICAS
La obtencin de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las pruebas, anlisis o exmenes proporciona al medico una orientacin sobre el estado de salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.
DIA
HOJA:
MES 04
120
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 1 2 3 06 DESCRIPCION - Corrobora indicacin mdica - Prepara material y equipo - Rotula el recipiente donde se tomara la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita - Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR LA MUESTRA 5 6 - Entrega el frasco rotulado - Explica el procedimiento para que recolecte la muestra PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA 7 - Verifica si el paciente es peditrico PACIENTE PEDIATRICO 8 - Coloca paal y toma la muestra del mismo PACIENTE ADULTO 9 - Calzarse guantes y colocar el cmodo cuando el paciente tenga necesidad de evacuar - Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la muestra dependiendo del examen solicitado COPROCULTIVO 11 - Toma la muestra de excremento con un aplicador o abatelenguas estril - Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco estril
10
12
DIA
HOJA:
MES 04
121
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 13 06
DESCRIPCIN - Corrobora el tipo de examen solicitado COPROPARASITOSCOPICO
14 15
- Toma la muestra con un abatelenguas - Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo AMIBA EN FRESCO
16 17
- Toma la muestra con un aplicador - Coloca la muestra en un tubo de ensayo con solucin fisiolgica o agua estril En los casos en que el paciente es peditrico, llevar el paal con la muestra a laboratorio inmediatamente - Coloca el cmodo en el cuarto sptico - Entrega las muestras a laboratorio - Lavarse las manos - Hace los registros correspondientes en hoja de enfermera
18 19 20 21
DIA
HOJA:
MES 04
122
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
TOMA DE MUESTRAS DE HECES FECALES
INICIA
06
1 Corroborar indicacin mdica
3 Rotular el recipiente
4 Verificar si el paciente puede tomar la muestra
NO Puede tomar 7 Verificar si el paciente es peditrico
SI
la muestra
5 Entregar material necesario
6 NO Paciente peditrico SI Explicar procedimiento 8 Colocar paal
9 Colocar cmodo al paciente
10 Tomar muestra dependiendo de examen
DIA
HOJA:
MES 04
123
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
SI Coprocultivo 11
NO
13 Corroborar tipo de examen
Tomar muestra con aplicador estril NO
12 Colocar el aplicador en un tubo de ensayo estril
SI
Copro parasitoscopico 14
16 Para amiba en fresco, tomar la muestra con un aplicador
Tomar la muestra con abatelenguas
15 Colocar muestra en frasco limpio
17 Colocar la muestra en tubo
18 Colocar el cmodo en el cuarto sptico
19 Entregar muestras a laboratorio
21 Registrar Hoja de enfermera TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
124
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA
DIA
HOJA:
MES 04
125
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar informacin clnica importante
OBJETIVO
Ayudar a confirmar un diagnstico
POLITICAS
Respetar la individualidad del paciente Proporcionar seguridad y confort al paciente
DIA
HOJA:
MES 04
126
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 1 2 3 06
DESCRIPCIN - Corroborar indicacin mdica - Preparar material y equipo - Rotular el frasco donde se tomar la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita - Verificar si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA
5 6
- Entregar el frasco rotulado al paciente - Explicar el procedimiento al paciente para que recolecte la muestra dependiendo del tipo de examen solicitado EGO
- Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco limpio que se le proporcione UROCULTIVO
- Indicar al paciente se realice limpieza de genitales con agua y jabn - Explicar al paciente que tendr que miccionar e interrumpir el chorro - Posteriormente colocar el frasco a 5 cm aproximadamente de los genitales y recabar la muestra en un frasco estril PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA
10
11
- Verificar si el paciente es peditrico PACIENTE PEDITRICO
DIA
HOJA:
MES 04
127
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 12 06
DESCRIPCION - Recolectar la muestra dependiendo de examen solicitado UROCULTIVO
13
- Realizar asepsia de genitales con agua estril EGO
14
- Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los genitales del paciente
15
- Retirar bolsita al recolectarse la orina PACIENTE ADULTO
16
- Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical instalada PACIENTE CON SONDA FOLEY:
17
-Recolectar muestra dependiendo de examen a realizar EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
18
- Colocarse guantes y recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina. UROCULTIVO
19 20
- Pinzar sonda por 10-15 minutos - Colocarse guantes y realizar asepsia en la conexin de la sonda vesical con el tubo de la bolsa colectora de orina. - Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa colectora de orina.
21
DIA
HOJA:
MES 04
128
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera
No. DE ACT. 22
DESCRIPCION - Colocar el frasco estril en la parte proximal de la sonda vesical. - Retirar pinza y recabar muestra de orina - Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa colectora de orina. PACIENTE SIN SONDA VESICAL
23 24
25
-Recoger muestra dependiendo de examen solicitado EGO
26
- Colocar el cmodo al paciente cuando este tenga deseos de miccionar - Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo UROCULTIVO
27
28
- Previa colocacin de cmodo, colocarse guantes estriles y realizar asepsia de genitales con solucin benzal y agua estril - Colocar sonda vesical al paciente - Recabar muestra de orina en frasco estril - Retirar sonda al paciente - Cubrir, etiquetar las muestras - Enviar muestras al laboratorio con la solicitud correspondiente -Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermera
29 30 31 32 33
34
DIA
HOJA:
MES 04
129
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA
INICIA
06
1 Corroborar indicacin mdica
3 Rotular frasco
4 Verificar si el paciente puede tomar la muestra NO 11 Verificar si el paciente es peditrico NO Paciente peditrico 16 12 Verificar si paciente tiene sonda vesical instalada NO NO Recolectar muestra 8 SI UROC 13 Asepsia de genitales 14 Chorro interrumpido Colocar bolsita colectora 10 15 Recabar muestra Retirar bolsa Para urocultivo, realizar asepsia de genitales Recolectar en frasco limpio EGO 7 SI SI Puede tomar muestra SI 5 Entregar frasco
DIA
HOJA:
MES 04
130
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
1
SI 17 Recolectar muestra SI SI EGO 18 19 Recolectar muestra de la bolsa colectora de orina Pinzar sonda Colocar cmodo u orinal al paciente 26 28 Asepsia de genitales NO SONDA VESICAL NO 25 Recoger muestra NO
EGO
29 20 Realizar asepsia en conexin de sonda 27 Recolectar muestra 30 Recabar muestra Colocar sonda
21 Desconectar sonda
31 Retirar sonda
22 Colocar frasco estril 32 Cubrir las muestras 23 33 Retirar pinza y recabar muestra Enviar muestras a laboratorio
24 34 Conectar sonda Registrar Hoja de enfermera
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
131
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
VI. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
DIA
HOJA:
MES 04
132
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
INSTALACION DE VENOCLISIS
DIA
HOJA:
MES 04
133
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Acciones que se realizan para introducir lquidos y frmacos en forma continua al torrente circulatorio por medio de un catter, en un tiempo determinado
OBJETIVOS
Conservar y remplazar reservas corporales de lquidos, electrolitos, vitaminas, protenas y caloras en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por va oral.
Restablecer el equilibrio cido- base, restituir el volumen sanguneo y/o de sus componentes.
Conservar
una
va
para
administrar
medicamentos,
prevenir
el
desequilibrio
hidroelctrolitico
POLITICAS
Realizar el procedimiento en las mejores condiciones aspticas Llevar a cabo el programa CONVIVE en este procedimiento
DIA
HOJA:
MES 04
134
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 1 2 3 06
DESCRIPCION - Verifica indicacin mdica - Prepara material y equipo - Elabora membrete de identificacin: con nombre del paciente, nmero de cama, cantidad y tipo de solucin, hora de inicio y termino, fecha, nombre completo de la enfermera que instalar la solucin - Elabora tira horaria y la adhiere a la solucin - Lavarse las manos -Conecta equipo de venoclisis con tcnica asptica a la solucin prescrita - Purga equipo de venoclisis - Traslada material a la unidad del paciente - Verifica la identificacin del paciente y la solucin a administrar cotejando con la prescripcin mdica - Explica procedimiento al paciente - Coloca solucin en el tripie - Corta telas adhesivas necesarias - Prepara catter perifrico dependiendo de condicin del paciente y del propsito de la instalacin - Selecciona la vena a puncionar - Coloca el torniquete de 10 a 15 cm por arriba del rea a puncionar - Realiza asepsia de la regin a puncionar
Enfermera
4 5 6
7 8 9
10 11 12 13
14 15
16
DIA
HOJA:
MES 04
135
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 17 06 DESCRIPCIN - Sujeta con la mano diestra el catter perifrico de calibre adecuado para el paciente
Enfermera
18
- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena - Punciona la vena y corrobora que el encuentre dentro de la misma NO SE OBTIENE SANGRE se
19
20
- Trata de localizar la vena o realiza nueva puncin SE OBTIENE SANGRE
21
- Retira el estilete del catter perifrico, presionando con la yema de los dedos la parte distal del catter perifrico para evitar la salida de sangre - Conecta perifrico. equipo de venoclisis al catter
22
23
- Abre solucin y verifica la permeabilidad del mismo - Fija catter con tela adhesiva - Coloca membrete con nombre del paciente, fecha, calibre del catter perifrico instalado y nombre de la persona que realizo la puncin - Regula goteo y deja cmodo al paciente - Da los cuidados posteriores al equipo y se lava las manos - Realiza los registros correspondientes en hoja de enfermera
24 25
26 27
28
DIA
HOJA:
MES 04
136
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
INSTALACIN DE VENOCLISIS
INICIA 10 1 Verificar indicacin mdica Explicar procedimiento
06
11 Colocar solucin en tripie
12 Cortar telas adhesivas
3 Elaborar membrete M. de identificacin (anexo 3)
13 Preparar catter perifrico
Elaborar tira horaria
14 Seleccionar vena a puncionar
5 Lavado de manos
15 Colocar torniquete
6 Conectar equipo de venoclisis
16 Realizar asepsia de la regin
7 Purgar equipo
17 Sujetar catter perifrico
8 Trasladar material
18 Fijar la piel
9 Verificar identificacin de paciente
19 Puncionar vena
DIA
HOJA:
MES 04
137
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NO
SI
20 Tratar de localizar vena o realizar nueva puncin
Se obtiene sangre
21
Retirar estilete de catter perifrico
22 Conectar equipo de venoclisis
23 Abrir solucin
24 Fijar catter
25 Colocar membrete de identificacin
26 Regular goteo
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
138
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISIS INSTALADA (CONVIVE)
DIA
HOJA:
MES 04
139
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera No. DE ACT. 1 06 DESCRIPCION - Vigilar al paciente que cuente con solucin instalada - Verificar que la solucin tenga menos de 24 horas de instalada Comprobar en el membrete de identificacin en el frasco de la solucin, la fecha de inicio de la solucin. Cada solucin ser un evento; si el paciente tiene ms de una solucin, cada solucin se evaluar en forma individual. SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS 3 - Cambiar solucin al paciente SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS 4 - Verificar que la solucin cuente con el membrete elaborado conforme a la normatividad El membrete deber contener los siguientes datos: nombre del paciente, nmero de cama, formula de la solucin, fecha, hora de inicio y termino de la solucin, nombre y apellido de quien lo instalo NO CUMPLE CON LOS DATOS 5 - Elaborar membrete correspondiente CUMPLE CON LOS DATOS 6 - Verificar que la venoclisis y el equipo tengan menos de 72 horas de instalados Verificar en el membrete la fecha de instalacin. Se excluyen de este parmetro los equipos de apoyo nutricio o alimentacin parenteral, que deben cambiarse cada 24 horas y los equipos para transfusin de hemoderivados que deben retirarse una vez que terminen
DIA
HOJA:
MES 04
140
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera 7 No. DE ACT. 06 DESCRIPCION MAS DE 72 HORAS - Cambiar venopuncin y equipo venoclisis MENOS DE 72 HORAS 8 - Comprobar que el equipo de venoclisis se encuentre libre de residuos Al momento de la inspeccin los equipos se encuentran libres de sangre, grumos o soluciones precipitadas NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS 9 - Cambiar el equipo de venoclisis LIBRE DE RESIDUOS 10 - Observar que el sitio de la puncin y rea perifrica de la venoclisis se encuentren sin signos de infeccin Verificar que en el rea perifrica y el trayecto venosos no haya signos de infeccin como: calor, rubor, edema y preguntar al paciente si tiene dolor EXISTEN DATOS DE INFECCION 11 - Retirar y cambiar el catter venoso NO EXISTEN DATOS DE INFECCIN 12 - Corroborar que el catter se encuentre instalado firmemente y la fijacin este limpia La condicin de limpieza incluye que la gasa, tela adhesiva o apsito que cubre el sitio de instalacin estn secos
DIA
HOJA:
MES 04
141
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Enfermera 13 No. DE ACT. 06 DESCRIPCION FIJACION SUCIA - Curacin y cambio de fijacin FIJACION LIMPIA Y FIRME 14 - Verificar que la solucin parenteral cuente con circuito cerrado Verificar que no haya fugas por perforaciones o agujas adicionales EQUIPO CON FUGAS 15 - Cambiar equipo EQUIPO SIN FUGAS 16 - Realizar los registros correspondientes
DIA
HOJA:
MES 04
142
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
CONVIVE
INICIA
06
1 Vigilar a paciente con solucin instalada
2 Verificar que solucin tenga menos de 24 horas NO 3 Cambiar solucin Menos de 24 hrs. SI 4 Verificar membrete de identificacin NO 5 Elaborar membrete 6 M. de identificacin Verificar equipo y venoclisis Membrete completo
SI
NO 7 Cambio de venopuncin y equipo de venoclisis Menos de 72 horas SI
8 Verificar que equipo de venoclisis se encuentre limpio
DIA
HOJA:
MES 04
143
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NO 9 Cambiar equipo 10 Observar sitio de puncin Libre de residuos SI
SI 11 Retiro y cambio de catter
Datos de infeccin
NO
12 Verificar que el catter este limpio NO
13 Curacin y cambio de fijacin
Fijacin limpia
SI
14 Verificar que solucin cuente con circuito cerrado SI
15 Cambiar equipo
Fugas o agujas
NO 16
Registrar Hoja de enfermera
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
144
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
ASPIRACIN DE SECRECIONES
DIA
HOJA:
MES 04
145
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Maniobras que se realizan para extraer secreciones a travs de la boca, nariz o cnula.
OBJETIVOS
Mantener vas respiratorias permeables. Favorecer la ventilacin respiratoria. Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia. Prevenir la formacin de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.
POLITICAS
Realizar la aspiracin de manera gentil Utilizar barreras de proteccin al realizar el procedimiento Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario
DIA
HOJA:
MES 04
146
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT
DESCRIPCION
Enfermera
1 2
-Reunir y trasladar el material y equipo. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar cuando sea posible
-Tomar signos vitales.
-Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiracin, ajustar la presin dependiendo de edad y condicin de cada paciente. Ejercer presin excesiva puede ocasionar traumatismos de la membrana mucosa, hemorragias y extraccin de tejido. As mismo es importante confirmar la funcionalidad del sistema de administracin de oxigeno.
-Colocar al paciente en posicin semi-fowler, si no existe contraindicacin. En casos peditricos, pacientes ancianos, semi inconscientes entre otros, es necesario inmovilizar al paciente o pedir la colaboracin de otra persona
6 7 8
-Lavarse las manos. -Colocarse cubrebocas, gafas protectoras si es posible. -Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de pared). -Iniciar aspiracin de acuerdo a requerimientos o condiciones del paciente. los
DIA
HOJA:
MES 04
147
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT
DESCRIPCION EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL
Enfermera
10 11 -Indicar al paciente que respire profundamente para que suba el flujo de oxgeno unos minutos. -Colocarse el guante estril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante -Con la mano no dominante sujete la cabeza del paciente y con la otra mano introduzca la sonda en la cavidad bucal aspirando las secreciones Coloque la cnula orofaringea al paciente, si fuera necesario. EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE TRAQUEOSTOMIA: 13 -Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al 100%. -Conecte la sonda de aspiracin a la conexin del aspirador. -Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible. (No introduzca la sonda aspirando, el periodo de aspiracin no superar los 10").
-Limpie la sonda con una gasa y aspire la solucin fisiolgica o agua estril para mantener la sonda permeable.
12
14
15
16
17
-Repetir procedimiento, No repetir aspiracin ms de tres veces seguidas. -Realizar higiene bucal al paciente.
18
DIA
HOJA:
MES 04
148
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
NUM DE ACT 19
DESCRIPCION -Valorar si es necesario aspirar nariz. SE ASPIRA POR NARIZ:
Enfermera
20 -Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa nasal y aspire, durante la aspiracin se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomndola entre los dedos ndice y pulgar. -Limpie nuevamente la sonda. -Continu con la otra fosa nasal SI NO SE ASPIRA POR NARIZ 23 24 -Observe al paciente durante el procedimiento.
21 22
-Asegrese de conectar el oxgeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento. -Desconecte la sonda y colquela correspondiente. - Cierre la llave del aspirador. -Deje al paciente cmodo y quite sujecin en caso de que haya sido necesaria -Cambiar sonda de aspiracin cada 24 hrs, o en caso de contaminacin. . -Cambiar frascos de solucin cada 24 hrs. en su empaque
25 26 27
28 29 30
-Hacer anotaciones en la hoja de enfermera. Nota: en pacientes intubados o con traqueotoma cuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver procedimiento correspondiente)
DIA
HOJA:
MES 04
149
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
ASPIRACION DE SECRESIONES
INICIA
06
1 NO Reunir el equipo 10 Indicar al paciente que respire Intubado SI 13 Oxigenar al paciente
11 3 Calzarse guantes Tomar signos vitales 12 4 Sujetar la cabeza del paciente Corroborar funcionalidad de equipo
5 Dar posicin al paciente
14 Conectar sonda de aspiracin
6 Lavarse las manos
15 Introducir sonda
7 Colocarse cubre bocas
16 Limpiar sonda
8 Encender equipo
17 Repetir procedimiento
9 Iniciar aspiracin
18 Realizar higiene bucal
DIA
HOJA:
MES 04
150
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
19 Valorar si es necesario aspirar nariz 28 SI 20 Introducir la sonda 29 21 Cambiar frascos cada 24 horas Limpiar la sonda 30 22 Registrar Continuar con la otra narina Hoja de enfermera Se aspira nariz NO Cambiar sonda cada 24 horas
23 Observar al paciente
Termina
24 Conectar el oxigeno
25 Desconectar la sonda
26 Cerrar llave del aspirador
27 Dejar al paciente cmodo
DIA
HOJA:
MES 04
151
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL
DIA
HOJA:
MES 04
152
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Obtencin de una muestra de sangre a travs de la puncin de una arteria para verificar la saturacin de oxigeno y equilibrio cido-base
OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre para anlisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio cido base Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio cido-bsico, oxigenoterapia, insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua
POLITICAS
Evitar la puncin femoral en el paciente con historia de injertos sintticos o artofemorales. Alternar los sitios de puncin en la obtencin de muestra seriadas o de sangre arterial. Realizar prueba de Allen cuando la gasometra se toma en la arteria radial o cubital: mientras la mano del paciente se mantiene hacia arriba, con el puo cerrado para que la sangre se retire, se comprimen las arterias radial y cubital. La mano se hace bajar y abrir, a continuacin, la presin se libera, examinar la superficie de la palma para detectar la presencia de enrojecimiento eritematoso o palidez dentro de los 6 segundos. El eritema indica permeabilidad de la arteria cubital y se interpreta como un resultado positivo; la palidez de la palma indica oclusin de la arteria cubital y se interpreta como resultado negativo, cuando la prueba de Allen es negativa no se debe puncionar la arteria radial.
DIA
HOJA:
MES 04
153
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
INDICACIONES
o o o Problemas cardiacos Problemas pulmonares Pacientes entubados
SITIOS DE PUNCION
Arteria femoral Arteria radial Arteria braquial
EQUIPO Y MATERIAL
Jeringa de insulina o de 1 ml Aguja. Ampula de heparina Torundas alcoholadas
Tela adhesiva
DIA
HOJA:
MES 04
154
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
PERSONAL QUE INTERVIENE Responsable principal: Mdico NUM DE ACT.
1
06
DESCRIPCION -Preparar el equipo y material y trasladarlo a la unidad del paciente. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar. -Lavado de manos -Seleccionar el sitio de puncin (arterial radial, braquial o femoral), y realizar la prueba de Allen si es necesario -Heparinizar la jeringa y aguja (enjuague la jeringa con la aguja con heparina dejando solamente una cantidad suficiente de heparina para llenar el espacio muerto). -Expulse todas las burbujas de aire de la jeringa. -Colocarse guantes -Con los dedos palpe el pulso -Realice asepsia del sitio seleccionado -Fijacin de la arteria entre el dedo ndice y medio. -Puncionar la arteria en un ngulo de 35-45, o perpendicularmente en caso de la femoral. -Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de manera pulstil. Puede introducirse la aguja hasta un plano duro y luego ir retirando hasta que la sangre refluya. NO SE OBTIENE SANGRE
NOTA: Este procedimiento puede realizarlo personal capacitado y con experiencia en la tcnica, teniendo en cuenta que es un procedimiento muy doloroso y que si no se practica en forma correcta puede tener graves consecuencias.
3 4
6 7 8 9 10 11
12
13 14
-Retirar lentamente la aguja. - Reintroducir la aguja corrigiendo su trayectoria SE OBTIENE SANGRE
DIA
HOJA:
MES 04
155
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
PERSONA QUE INTERVIENE
No. DE ACT. 15 16 17 -Obtener muestra
DESCRIPCION
- Retirar aguja y jeringa - Comprimir sobre el punto de puncin durante 5 minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en caso de la femoral.
18
-Hacer anotaciones en la hoja de enfermera y/o del Mdico
DIA
HOJA:
MES 04
156
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06 TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL
INICIA 10 1 Fijar la arteria Preparar el equipo 11 2 Puncionar la arteria Explicar procedimiento 12 3 Introducir la aguja Lavado de manos NO 4 Seleccionar el sitio de puncin SI 5 Haparinizar la jeringa y aguja 15 6 Expulsar el aire de la jeringa Obtener muestra 14 Reintroducir la aguja Se extrae sangre 13 Retirar lentamente la aguja
7 Colocarse guantes
16 Retirar aguja y jeringa
8 Palpar el pulso
9 Realizar asepsia
18 Registrar Hoja del mdico
Termina
DIA
HOJA:
MES 04
157
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
INSTALACIN DE SONDA NASOGASTRICA
DIA
HOJA:
MES 04
158
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Colocacin de una sonda a travs de una de las fosas nasales, que pasara por el esfago hasta llegar al estomago.
OBJETIVOS
1) Alimentacin del paciente a travs de la sonda
2) Drenar liquido del estomag por aspiracin o a gravedad
3) Mantener la cavidad gstrica vaca
4) Lavado gstrico
POLITICAS
Realizar el procedimiento de manera gentil y en las mejores condiciones aspticas posibles
DIA
HOJA:
MES 04
159
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE El mdico es el responsable principal de la instalacin de la sonda No DE ACT. 1 2 06 DESCRIPCION - Verificar indicacin mdica - Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente - Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre. - Explicar al paciente procedimiento a realizar. - Colocar al paciente en posicin semifowler. - Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento - Calzarse guantes estriles. -Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz al lbulo de la oreja, a la apfisis xifoides. -Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el lugar. - Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble. - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante para facilitar la introduccin de la sonda. - Introducir la sonda por una de las fosas nasales con movimientos suaves y sin forzar su entrada. - Empujar suavemente la sonda hasta llegar a estomago, pedir al paciente que realice movimientos de deglucin (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotacin mientras avanza la sonda en direccin al esfago. 14 - Introducir la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz
3 La enfermera puede realizar el procedimiento, siempre y cuando se encuentre capacitada para ello 4 5 6 7 8 Mdico 9
10 11
12
13
DIA
HOJA:
MES 04
160
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 06
DESCRIPCION
Mdico
15
- Verificar la correcta colocacin de la sonda en el estomago, colocar el extremo proximal de la sonda, en un frasco o rin con agua y verificar que salgan burbujas de la misma NO SE OBSERVAN BURBUJAS
16
- Reinstalar la sonda SE OBSERVAN BURBUJAS
Enfermera
17 18
- Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva. - Segn la finalidad del sondaje, colocar tapn, bolsa colectora o tubo para aspiracin. - Retirar el material y dar cuidados posteriores - Lavado de manos - Registrar en hoja de enfermera
19 20 21
RECOMENDACIONES - Informe de inmediato si existe alguna fuga de la sonda. - Observar color y tipo de material y cantidad drenada. - Si es necesario tomar muestra del material drenado. - No levantar el frasco de drenaje. - Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar unos minutos y volver a introducir la sonda.
DIA
HOJA:
MES 04
161
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA
INICIA 8 1 Agarrar sonda Verificar indicacin mdica
06
9 Colocar marca en la sonda
3 10 Identificar al paciente Lubricar la sonda 4 11 Explicar procedimiento al paciente Inclinar la cabeza del paciente
5 12 Colocar al paciente en posicin fowler Introducir la sonda
6 Lavarse las manos
13 Empujar suavemente la sonda
7 Calzarse guantes
14 Introducir sonda hasta referencia
15 Verificar la correcta colocacin de la sonda
DIA
HOJA:
MES 04
162
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
SI 16 Reinstalar sonda
Se obtienen burbujas
NO 17 Fijar sonda
18 Colocar bolsa colectora
19 Retirar material
20 Lavado de manos
21 Registrar
Hoja de Enf. y/o Med.
TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
163
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
INSTALACION DE SONDA VESICAL
DIA
HOJA:
MES 04
164
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Insercin de una sonda estril por la uretra hasta la vejiga urinaria
OBJETIVOS
1) Obtener muestra para cultivo de orina. 2) Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria. 3) Reparar al paciente para intervenciones quirrgicas. 4) Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente inmvil
POLITICAS
Realizar el procedimiento en las mejores condiciones aspticas posibles Llevar a cabo las recomendaciones establecidas en los indicadores de calidad para este procedimiento
DIA
HOJA:
MES 04
165
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE Responsable principal: Mdico Sin embargo este procedimiento puede realizarse por personal capacitado y que tenga habilidad para la insercin de la sonda No. DE ACT. 1 2 06 DESCRIPCION - Verificar orden mdica - Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente - Lvese las manos - Explicar al paciente el procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad - Colquese el cubre bocas - Abrir paquete de gasas y destapar frascos de agua y jabn para realizar asepsia de genitales al paciente - Calzarse guantes desechables - Indique al paciente se coloque en posicin de decbito dorsal y pngale el cmodo - Compruebe que el agua esta tibia y vierta un poco a chorro sobre la regin genital del paciente, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano - Enjabone con una gasa los genitales En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores, a continuacin pase otra gasa por la cara interna por los labios menores en sentido dentro-fuera. En los hombres: enjabone los pliegues inguinales, , el vello pubiano, el pene, el escroto y en ltimo lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio, con una gasa limpie el glande -Enjuague vertiendo agua, seque genitales con gasas
3 4
5 6
7 8
10
11
DIA
HOJA:
MES 04
166
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 12 13 06 DESCRIPCION - Quitarse los guantes - Preparar el material estril para la instalacin de la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda, vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o papel del mismo y prepare jeringa con solucin para inflar el globo de la sonda) - Calzarse los guantes estriles - Indique al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajacin del esfnter externo de la uretra - Dispngase a instalar la sonda, dependiendo del sexo del paciente
14 15
16
SI ES MUJER
17
- Con la mano no dominante separe los labios menores de la paciente para localizar el meato urinario - Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 2.5 a 5 cm.
18
SI ES HOMBRE
19
- Lubrique la sonda desde la punta, hasta una distancia de 12.5 a 17.5 cm. - Con la mano no dominante sujete el pene en posicin perpendicular, formando un ngulo de 90 grados respecto al cuerpo y realice una ligera traccin del pene mantenindolo en esta posicin - Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo y localice la uretra
20
21
DIA
HOJA:
MES 04
167
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 22 06 DESCRIPCION - Con la mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que empiece a fluir la orina, cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda - Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje de la bolsa colectora de orina. - Infle el baln de retencin con la jeringa (la capacidad del baln viene impresa en el pabelln de la sonda) - Jalar la sonda suavemente hacia el exterior hasta notar resistencia - Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente SI ES HOMBRE 27 - Fijar la sonda en la cara antero superior del muslo SI ES MUJER 28 - Fijar la sonda en la cara interna del muslo, comprobar que la amplitud del movimiento de la extremidad no tense la sonda - Situ la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga independientemente de la posicin del paciente para evitar el retorno de la orina La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75% de la capacidad de la misma y no debe de estar colocada sobre el piso, superficie sucia o cualquier otro recipiente 30 - Colocar membrete de identificacin que tenga escrito como mnimo: fecha de instalacin y nombre completo de la persona que lo instalo
23
24
25
26
29
DIA
HOJA:
MES 04
168
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 31 06 DESCRIPCION - Verificar que la sonda vesical est permanentemente conectada al sistema de drenaje y bolsa colectora, que el dispositivo de salida de la misma est colocado en la guarda y tenga cerrada su respectiva pinza; por ningn motivo debe ser desconectada la sonda del sistema - Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje - Registrar das de instalacin de la sonda y corroborar prescripcin mdica - Reportar ausencia o presencia de signos y sntomas que evidencien infeccin de vas urinarias (picos febriles, dolor suprapbico o en flancos derecho o izquierdo) En caso de no presentar signos y sntomas deber quedar registrar - Realizar y registrar medidas higinicas al paciente Anotar las medidas de proporcionadas al paciente y familiar orientacin
32
33
34
35
36
DIA
HOJA:
MES 04
169
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
INSTALACIN DE SONDA VESICAL
INICIA
06
1 Verificar indicacin mdica
10 Enjabonar genitales
11 Enjuagar genitales
3 Lavarse las manos
12 Quitarse los guantes
13 Preparar material estril
5 Colocarse cubre bocas
14 Calzarse guantes estriles
6 Preparar para asepsia de genitales
15 Indicar al paciente que respire
7 Calzarse guantes NO 8 19 Colocar cmodo al paciente Lubricar la sonda 9 20
16 Instalar sonda vesical SI
MUJER
17 Separara labios menores de la paciente
18 Verter agua sobre genitales Sujetar el pene Lubricar la sonda
1 2
DIA
HOJA:
MES 04
170
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
1
21 Deslizar el prepucio 31 22 Introducir la sonda Verificar que la sonda este permanentemente conectada
06
23 Conectar sonda a bolsa colectora de orina
32 Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda Hoja de enfermera 33
24 Inflar el baln de retencin
Registrar das de instalacin de la sonda 25 34 Jalar sonda hacia el exterior Reportar presencia de signos que evidencien infeccin 26 Hoja de enfermera Fijar la sonda NO 27 Cara antero superior del muslo 29 Hoja de enfermera Situar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga MUJER SI 28 36 Cara interna del muslo Anotar Medidas de orientacin 35 Realizar y registrar medidas higinicas Hoja de enfermera
TERMINA
30 Identificar
DIA
HOJA:
MES 04
171
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
TRANSFUSION SANGUINEA
DIA
HOJA:
MES 04
172
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
CONCEPTO
Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente
OBJETIVO
Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada evitando complicaciones
POLITICAS
Dar seguridad al usuario Efectuar tcnicas aspticas Cuidar la individualidad del usuario
MATERIAL Y EQUIPO
Equipo de Transfusin Guantes Equipo para instalacin de venoclisis en caso necesario
DIA
HOJA:
MES 04
173
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 1 06 DESCRIPCION - Plasma indicacin expediente clnico de hemoderivado en
Mdico
2 3
- Requisita consentimiento informado Elabora solicitud hemoderivados de transfusin de
Enfermera Mdico Enfermera Jefe de Servicio Mdico Enfermera Jefe de Servicio Enfermera
4 5 6 7
- Toma pruebas cruzadas al paciente - Lleva pruebas y solicitud al laboratorio - Solicita hemoderivados al laboratorio - Entrega hemoderivado a enfermera jefe de servicio - Recibe y entrega hemoderivado a enfermera correspondiente - Verifica indicacin mdica - Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya instalada PACIENTE SIN VENOLCISIS
9 10
11
- Instalar venoclisis al paciente, elegir un catter de calibre adecuado para la transfusin PACIENTE CON VENOCLISIS
12
- Verificar que el usuario cuente con una venopuncin de gran calibre VENOPUNCIN NO ADECUADA
13
- Recanalizar al paciente con adecuado para el hemoderivado
un
catter
DIA
HOJA:
MES 04
174
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 06 DESCRIPCIN VENOPUNCIN ADECUADA 14 - Verificar que el hemoderivado sea el adecuado para el paciente: verificar el nombre y apellidos del paciente, grupo y RH, nmero de cama y el nmero de unidad a transfundir, as como la fecha de caducidad del mismo Verificar que sea el que prescribi el mdico en la orden Rechazar el producto y llamar al banco de sangre si hay alguna anomala o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo al banco de sangre se har antes de 30 minutos 15 16 17 - Lavarse las manos - Calzarse guantes - Purgar el equipo de transfusin: abrir el equipo y cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con la bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar el equipo evitando que exista aire en el interior, cerrar el regulador - Trasladar el material a la unidad del paciente - Informar al paciente del procedimiento a realizar y verificar de nuevo que la unidad de sangre corresponda al paciente - Tomar los signos vitales al paciente antes de iniciar la transfusin - Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapn del extremo distal del equipo y conectar el equipo al catter o punzocath - Iniciar la transfusin muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros minutos para observar posibles reacciones
18 19
20
21
22
DIA
HOJA:
MES 04
175
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. 23 06 DESCRIPCIN - Regular el goteo dependiendo de las indicaciones mdicas, teniendo en cuenta que el tiempo de la transfusin del hemoderivado, no debe de exceder las 4 horas - Valorar signos y sntomas de reaccin alrgica durante la transfusin (monitorizacin continua) Suspender la transfusin ante cualquier signo de reaccin como: fiebre, escalofros, urticaria y disnea entre otros. 25 - Tomar signos vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusin y al finalizar est - Una vez terminada la transfusin, retirar la bolsa del hemoderivado - Verificar en indicacin mdica si el paciente continuara con soluciones parenterales NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL 28 - Retirar venoclisis y hacer presin en el sitio de puncin CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL 29 - Conectar equipo de solucin base a conexin de venopuncin o catter - Desechar bolsa del hemoderivado en el contenedor correspondiente (rojo) - Dejar al paciente en posicin cmoda - Lavarse las manos - Realizar los registros correspondientes: hora de inicio y termino y respuesta del paciente a la transfusin
24
26
27
30
31 32 33
DIA
HOJA:
MES 04 ENFERMERA
176
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
TRASFUSIN SANGUNEA MEDICO
INICIA 4 1 Toma pruebas cruzadas Registra indicacin H. del mdico 2 Requisita consentimiento informado C. informado (Anexo 4)
06
ENF. JEFE DE SERVICIO
Elabora solicitud S. transfusin (anexo 5)
5 Lleva pruebas a laboratorio
6 Solicita hemoderivado
7 Entrega hemoderivado
8 Recibe y entrega hemoderivado
DIA
HOJA:
MES 04
177
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
TRANSFUSION SANGUNEA 06
9 Verifica indicacin mdica
10 Corrobora si paciente tiene venoclisis NO Venoclisis 11 Instalar venoclisis SI Adecuado 14 Corroborar que el hemoderivado sea adecuado 13 Recanalizar 12 Verificar que exista punzocath adecuado NO SI
16 Calzarse guantes
17 Purgar el equipo
18 Trasladar material
DIA
HOJA:
MES 04
178
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
19 SI Informar el procedimiento 29 20 Conectar equipo Tomar signos vitales Retirar venoclisis Soluciones 28 NO
21 Conectar bolsa a catter
22 Iniciar transfusin
30 Desechar bolsa en contenedor
23 Regular goteo
24 Valorar signos de alergia
25 Tomar signos vitales
26 Retirar bolsa de hemoderivado 27 Verificar si se continuara con soluciones parenterales TERMINA
DIA
HOJA:
MES 04
179
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
ANEXOS
DIA
HOJA:
MES 04
180
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
1. HOJA DE ENFERMERIA
DIA
HOJA:
MES 04
181
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
2. HOJA DEL MEDICO
DIA
HOJA:
MES 04
182
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
3. MEMBRETE DE IDENTIFICACION DE SOLUCIONES
DIA
HOJA:
MES 04
183
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
DIA
HOJA:
MES 04
184
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS 06 CONSENTIMIENTO INFORMADO (REVERSO)
DIA
HOJA:
MES 04
185
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
5. SOLICITUD DE TRANSFUSION
DIA
HOJA:
MES 04
186
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
GLOSARIO
DIA
HOJA:
MES 04
187
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
Alambre gua: Alambre metlico flexible sobre el cual se pasa un catter para hacerlo avanzar a
la posicin correcta en un vaso sanguneo.
Antisptico: producto con actividad antimicrobiana diseado para uso sobre la piel u otros
tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.
Arritmia cardiaca: accin cardiaca irregular causada por trastornos en la transmisin de

descargas de los impulsos cardiacos.
Bisel: borde inclinado de la punta de un catter. Bolo: una cantidad de lquido o medicacin administrada como agregado a la dosis de
mantenimiento
Enfisema subcutneo: presencia anmala de aire o gas por debajo de las capas de la piel. Extravasacin: escape de lquidos intravenosos a los tejidos subcutneos que rodean la puerta
del acceso venoso implantado.
Extubacin: acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea. Fraccin inspirada de oxigeno (FIO2): concentracin fraccional de oxigeno en aire
inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.
Hemoneumotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural. Hemotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural. Hipoxemia: presin de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por anlisis de gases en
sangre arterial.
Infeccin del catter: crecimiento bacteriano de la punta de un catter o de un hemocultivo

extrado sin proliferacin de los mismos microorganismos en hemocultivo perifrico.
Introductor: catter utilizado para acceder a la circulacin central.
DIA
HOJA:
MES 04
188
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas. Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz. Medioaxilar: lnea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del trax
desde el punto medio de la axila
Medioclavicular: lnea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del
trax desde el punto medio de la clavcula.
Neumotrax: acumulacin de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmn. Neumotrax a tensin: forma de neumotrax que pone en peligro la vida, que aparece por un
efecto de vlvula unidireccional cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de el.
Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional. Ph: expresin de la alcalinidad o acidez de una solucin. Presin inspiratoria pico (mxima) (PIP, MIP): presin mas alta que muestra el calibre del
respirador al fin de la inspiracin; se expresa en cm. de H2O.
Presin negativa: presin con valor inferior a cero. Presin positiva: presin superior a cero. Presin positiva continua de la va area (CPAP): aplicacin positiva durante inspiracin y
espiracin en la respiracin espontnea; se expresa en cm. H2O.
Presin positiva al fin de espiracin (PEEP): presin positiva al fin de la espiracin que
impide que la presin intratoracica retorne a la presin atmosfrica al final de la espiracin, se expresa en cm. H2O.
DIA
HOJA:
MES 04
189
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
BIBLIOGRAFA
DIA
HOJA:
MES 04
190
AO 2009
FECHA AUT.
SERVICIO
URGENCIAS
06
1.- Alspach
JoAnn Grif. (2004) Cuidados intensivos en el adulto, cuarta edicin, interamericanaMcGraw-Hill, Mxico D.F.
2.- Fernndez Ayuso D, (2002), Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid Espaa 3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crtica Prctica, Iniciacin a la ventilacin mecnica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med 4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermera Clnica avanzada, Atencin a pacientes agudos, Madrid, 5.- Lynn-McHale Carlson; (2003), Cuidados Intensivos: procedimientos de la american Association of Critical-care nurses ( AACN ). 4 ed, Madrid
6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Tcnicas en el paciente crtico. En: Parra Moreno, M.L. et al. Barcelona 7.- Hospital Comarcal de la Axarquia, Unidad de Traumatologa; (2003), Manual de Procedimientos de Enfermera. Barcelona, Espaa. 8.- Hospital Universitario Reyna Sofia, Departamento de Enfermera; (2001) Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermera. Cordova, Espaa 9.- Hospital de Len, Direccin de Enfermera: Unidad de Calidad; (2006) Manual de Cuiddaos de Enfermera. Castilla y Len, Espaa

Manual de Procedimientos Generales y Especificos Del Servicio de Urgencias Medicas

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES Y ESPECIFICOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE URGENCIAS

MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

93 98 103 104 111 118 124

132 138 144 151 157 163 171

180 181 182 183 185 186 189

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

III.- BASE JURDICA

Retirar reloj, anillos y pulseras

2 Inicie lavado de manos dependiendo de tcnica

NO 5 Deposite en las manos una dosis de producto

Lavado con agua y jabn

SI 3 Mjese las manos con agua

4 Deposite en las manos una cantidad de jabn suficiente

6 Frtese las palmas de las manos entre s

7 Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda

8 Frtese las palmas de las manos entre s

9 Frtese el dorso de los dedos

10 Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar

11 Frtese la punta de los dedos

12 Termine procedimiento dependiendo de tcnica

NO 16 Deje secar sus manos

Lavado con agua y jabn

13 Enjuguese las manos

14 Seque las manos con una toalla

15 Cierre el grifo del agua 17 Sus manos son seguras

- Registra en hoja correspondiente las mediciones

2 Cubrir la superficie de la bscula

3 Preparar al paciente dependiendo de edad

6 Dejar al paciente con el mnimo de ropa

4 Pedir al paciente se quite los zapatos

7 Colocar al paciente en la bscula

5 Proporcionar ayuda al paciente

6 Realizar registros correspondientes Hoja de Enfermera (anexo 1)

1 Prepara material y equipo dependiendo de edad del paciente

2 Extender sobre la mesa de exploracin, toallas de papel

6 Pedir al paciente se quite los zapatos

7 3 Colocar al nio en decbito dorsal Colocar al paciente en posicin recta

10 Registrar la medicin Hoja de Enfermera

1 Prepara paciente dependiendo del sitio a medir

SI 2 Colocar la cinta mtrica alrededor de la cabeza del paciente

Descubrir al paciente en caso de requerir medicin de trax

SI 4 SI Colocar paciente en decbito dorsal

6 Descubrir regin abdominal

5 Deslizar cinta mtrica alrededor del trax

7 Ayudar al paciente a elevar el abdomen

8 Colocar cinta alrededor de abdomen

9 Hacer lectura y retirar cinta mtrica

10 Registrar en hoja de Enfermera

FRECUENCIA RESPIRATORIA CONCEPTO

PRESION ARTERIAL CONCEPTO

Lavarse las manos

2 Preparar el equipo 3 Explicar el procedimiento

14 Colocar la yema de los dedos

4 Colocar al paciente en decbito dorsal

16 5 Tomar el termmetro Colocar brazo del paciente sobre el abdomen

6 Verificar columna de mercurio

17 Observar movimientos respiratorios

7 Colocar el termmetro SI 8 Colocar termmetro NO

18 Contar la frecuencia respiratoria

19 10 Retirar el termmetro Colocar el termmetro en axila 20

9 Indicar al paciente que mantenga los labios cerrados

11 Limpiar termmetro Colocar el brazo y del paciente sobre el trax