Rev Dent Chile Vol 94 N3

Revista Dental de Chile 2003; 94 (3): 18-21

Reporte Clnico

Autores:
Dr. Christian Pedemonte T.1 y 2 Dra. Adriana Basili E.1 y 2 Dra. Sandra Montero R.1 y 2 1. Asignatura de Ciruga, Facultad de Odontologa Universidad Mayor. 2. Servicio de Ciruga Mxilo-Facial, Hospital San Juan de Dios.

Adenoma Pleomorfo de Glndulas Salivales Menores

Pleomorphic Adenoma in Minor Salivary Glands
Trabajo recibido el 22/04/2003. Aceptado para su publicacin el 11/08/2003.

Resumen
El adenoma pleomorfo (AP) es la neoplasia de glndulas salivales ms comn. Aunque principalmente afecta a las glndulas salivales mayores, es comn encontrarlo en glndulas menores, especialmente en el paladar y labio superior. Aunque el adenoma pleomorfo es una neoplasia benigna, generalmente su cpsula es incompleta y tiende a recurrir despus de una reseccin quirrgica incompleta. En el presente trabajo se describen dos casos clnicos de AP, tratados en el Servicio de Ciruga Mxilo-Facial del Hospital San Juan de Dios. Palabras Claves: Adenoma, Pleomorfo, Glndulas Salivales.

Summary
The pleomorphic adenoma is the most common of the salivary neoplasms. Although it primarily affects the major salivary glands, it is also found in minor glands, particularly on the palate and in the upper lip. Although is a benign tumor, the Pleomorphic adenoma is poorly encapsulated and has a tendency for local recurrence after inadequate resection. The paper presents a two cases of pleomorphic adenoma treated of the maxillofacial service in San Juan de Dios Hospital. Key Words: Adenoma, Pleomorphic, Salivary Glands.

Introduccin
El adenoma pleomorfo (AP) ha recibido diversos nombres a travs de los aos, tales como tumor mixto, enclavoma, branquioma, endotelioma, endocondroma, pero sin embargo el trmino mas aceptado actualmente es el propuesto por Willis (Adenoma Pleomorfico) que hace referencia al inusual patrn histolgico que presenta esta lesin. Se piensa que la apariencia mixta del tumor obedece a la diferenciacin de las clulas tumorales, y las reas fibrosas, hialinizadas, mixoides, condroides e incluso seas, son el resultado de la metaplasia o producto de las clulas tumorales per se. Entonces, el trmino pleomorfo, hace referencia a la variada diferenciacin parenquimatosa y estromal presentada por las clulas tumorales(1-3) . El AP es la ms comn de todas las neoplasias de glndulas salivales constituyendo ms del 50%, tanto en las mayores como menores, y el 90% de los casos de neoplasias benignas en ellas(4-6). Han sido reportados casos de AP tanto en glndulas salivales mayores como menores. Se ha descrito en zonas inusuales por inclusiones de glndulas salivales ectpicas, como tambin la combinacin de este tumor con otras neoplasias de glndulas salivales. As mismo se han descrito casos de malignizacin y metstasis(7-10), pero esto es muy inusual. El AP al igual que la mayora de los adenomas presenta un ligero predominio en mujeres, y estudios establecen como edad de aparicin promedio los 41 aos (menos del 10% se produce en nios), pero puede presentarse en cualquier edad(1-5) . Su ubicacin ms comn es la partida, representando el 60% de los tumores de dicha glndula. Por otro lado, el 50% de los tumores de glndulas menores son AP, de los cuales el 55% afecta al paladar, el 25% al labio (principalmente el superior), 10% mucosa bucal y el 10% restante se presenta en el resto de los tejidos orales y orofaringeos (1-5,11) . Entre las caractersticas ms frecuentes del AP se encuentra, que generalmente son bien delimitados, no infiltrantes y encapsulados.

Clnica
Clnicamente aparece como una lesin indolora de crecimiento lento e intermitente, bien limitada, generalmente mvil (en partida especialmente), de consistencia firme, o blanda si existen zonas de dege18

neracin qustica. En glndulas menores la presentacin ms frecuente es en el paladar como una masa de aspecto lobulado, ligeramente indurada, con la mucosa que lo recubre de aspecto normal aunque rara-

mente presenta ulceraciones (traumticas) o telangectasias. En la mucosa bucal y labio, los AP son mviles, bien delimitados, y cubiertos por mucosa generalmente intacta.

Adenoma Pleomorfo de Glndulas Salivales Menores

Histopatologa
El variado patrn histolgico que presenta esta lesin es una de sus principales caractersticas histopatolgicas. El hallazgo ms constante es una marcada cpsula fibrosa, aunque suelen encontrarse clulas tumorales en la cpsula o a veces la cpsula es incompleta, estas caractersticas son ms comunes en AP de glndulas menores, especialmente por debajo de la superficie epitelial externa de los AP de paladar(7,9-13). Estos nidos de clulas neoplsicas que perforan la cpsula, se cree que forman nuevos focos tumorales(2,3,7,9-13). Esto originara la multiloculacin observaba a veces en estos tumores. Si se realiza enucleacin simple del tumor pueden no eliminarse completamente estos focos dando pie a posibles recidivas. Las clulas neoplsicas pueden seguir diversos patrones de diferenciacin, sin embargo existen generalmente dos patrones predominantes: ductal y mioepitelial. Entonces, el tumor esta compuesto por una mezcla de epitelio glandular y clulas mioepiteliales en un estroma mixoide. La proporcin de elementos epiteliales y mixoide es muy variable dentro de los distintos tumores. El epitelio comnmente forma ductos, estructuras qusticas capas difusas de clulas o cordones entrelazados(1-3). Ocasionalmente se observan clulas secretoras de moco o con produccin de queratina, pero son de escasa proporcin dentro de los variados tipos celulares.

Diagnstico
Las radiografas convencionales y los estudios hematolgicos no son un aporte valioso en el estudio con fines diagnsticos de los tumores de glndulas salivales. Las tomografas computarizadas son de utilidad para evaluar la erosin y perforacin sea, y posible compromiso de estructuras vecinas como los senos paranasales, la cavidad nasal y la base de crneo, al cual invade a travs del conducto palatino. La resonancia magntica nuclear (RMN) es una tcnica diagnstica valiosa para el estudio de estos tumores, especialmente de los que se circunscriben a tejidos blandos y en glndulas mayores. La RMN tambin nos puede aportar informacin con respecto al grado de encapsulamiento de la lesin y de su extensin. Las biopsias a tumores de glndulas salivales ha sido un tema controversial, ya que se dice que las biopsias incisionales tienden a sembrar clulas neoplsicas, con lo cual favorecen la recurrencia local(11). Por esta razn las biopsias deben ser excisionales especialmente en las glndulas mayores. Sin embargo, en glndulas menores (especialmente en paladar) la tcnica quirrgica vara considerablemente segn la imagen microscpica, por lo que se dice que el diagnstico histolgico previo la ciruga, es esencial. Debido a la posibilidad de siembra del tumor se aconseja que la muestra sea tomada del centro de la lesin, y no de sus mrgenes perifricos(11). La aspiracin con aguja del contenido de alternativa, ya que cuando las condiciones lo permiten es una tcnica fcil, precisa (algunos estudios demostraron un 80% de coincidencia entre el diagnstico por aspiracin y el microscpico), y segura ya que al parecer aunque al momento de tomar la muestra existe una pequea siembra celular, esta parece ser menor a la masa crtica necesaria para la implantacin y crecimiento de una nueva lesin(11,12,14) . Es importante destacar que para poder efectuar una toma de muestra por aspiracin, la lesin necesariamente debe tener ms de 1cm. de profundidad. Ultimamente se han postulado entre otros la ecografa (ultrasonoscopa)(15) y exmenes inmunohistoqumicos como exmenes complementarios(16,17), ya que aportan datos de importancia diagnstica y quirrgica.

Tratamiento y Pronstico
En la cavidad oral se realiza la extirpacin quirrgica mucoperistica de las lesiones ubicadas en el paladar. Algunos autores describen el raspado o curetaje superficial del tejido seo vecino a la lesin, esto obedece a la posible presencia de restos de AP en la superficie sea, y no a la infiltracin sea(7,11,13,15) . Las lesiones en mucosas de revestimiento como labios, paladar blando y mucosa bucal raramente recidivan tras la enucleacin simple, no obstante la incidencia de recidiva se minimiza o desaparece en todas las localizaciones cuando el tumor es extirpado con margen de seguridad de tejido normal. En general se propone un margen de 2-3 mm. en glndulas menores(4,6,11,18). Con una tcnica quirrgica adecuada la recidiva del AP es menor al 5%. El riesgo de recurrencia parece ser menor en glndulas salivales menores(7,11,13,15). La enucleacin conservadora de estas lesiones a menudo resulta en recurrencia del tumor, siendo el manejo de las lesiones secundarias ms complicado debido a la siembra multifocal durante la ciruga primaria. Las recurrencias mltiples en esos casos no son infrecuentes, aumentando la posibilidad de una posible malignizacin(7-11).

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Christian Pedemonte y Cols.

Casos Clnicos
CASO CLINICO N1

Paciente, sexo femenino, 30 aos, derivada de consultorio rural por presentar un aumento de volumen, de aproximadamente 2 aos de evolucin, en la regin palatina derecha. La paciente no relata sintomatologa dolorosa, sin embargo hace tres meses presenta algo de disfagia.

No presenta antecedentes mrbidos y/o quirrgicos de importancia clnica. Al examen extraoral, no se observa nada especial. Al examen intraoral se observa un aumento de volumen en paladar duro, lado derecho, de aproximadamente 2,5 cms. de dimetro mayor, cubierto por mucosa sana, de limites netos, firme y asintomtico a la palpacin. Se realiza un examen radiogrfico oclusal donde no se observa lesin en tejido seo.

Como hiptesis diagnstica se propuso tumor de glndulas salivales: adenoma pleomorfo. Posteriormente el resultado de la biopsia incisional, confirm la hiptesis diagnstica planteada. El tratamiento realizado consisti en la reseccin quirrgica mucoperistica de la lesin con margen de seguridad y cierre por segunda intencin con gasa yodoformada.

CASO CLINICO N2

Paciente, sexo masculino, 62 aos, derivado por aumento de volumen en el labio superior, asintomtico y de crecimiento lento.

No presenta antecedentes mrbidos y/o quirrgicos de importancia clnica. Al examen extraoral, no se observa nada especial. Al examen intraoral, se observa un aumento de volumen en cara interna del labio superior, de aproximadamente 1,5 cms. de dimetro mayor, cubierto por mucosa sana, con traslucidez blanquecina a travs de lmites netos, firme, mvil y asintomtico a la palpacin.

Como hiptesis diagnstica se propuso tumor de glndulas salivales: adenoma pleomorfo. El tratamiento realizado consisti en la reseccin quirrgica de la lesin con margen de seguridad, la cual fue enviada a estudio histopatolgico que indic la presencia de un adenoma pleomorfo.

Discusin
Los tumores de glndulas salivales son generalmente descubiertos durante el examen clnico rutinario como una masa asintomtica, que en el tiempo puede provocar disfagia, molestias o asimetras. La ubicacin ms frecuente de las neoplasias de glndulas menores es el paladar, seguido del labio superior y mucosa bucal. Mientras que los tumores de paladar y mucosa bucal presentan similar proporcin de neoplasias benignas y malignas, los tumores de labio superior corresponden con mayor frecuencia a neoplasias benignas. Entre sus caractersticas, los adenomas generalmente son bien delimitados, no infiltrantes y encapsulados.
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El adenoma pleomorfo es la ms comn de todas las neoplasias de glndulas salivales constituyendo ms del 50% de los casos de tumores de glndulas salivales tanto mayores como menores, y el 90% de los casos de neoplasias benignas de glndulas salivales. En la cavidad oral se realiza la extirpacin quirrgica mucoperistica con margen de seguridad de las lesiones ubicadas en el paladar. Las lesiones en mucosas de revestimiento como labios, paladar blando y mucosa bucal raramente recidivan tras la enucleacin simple, no obstante la incidencia de recidiva se minimiza o desaparece en todas las localizaciones cuando el tu-

mor es extirpado con margen de seguridad de tejido normal. En este trabajo se reportan dos casos clnicos de adenoma pleomorfo. La ubicacin de las lesiones fue coincidente con las ubicaciones ms comunes, segn lo descrito en la literatura. El tratamiento de las lesiones sin embargo fue diferente segn su ubicacin; en el caso de adenoma pleomorfo palatino en una primera etapa se realiz una biopsia insicional, y una vez obtenido el resultado histopatolgico se llev a cabo la reseccin mucoperistica de la lesin con margen de seguridad. En contraste, el caso de adenoma pleomorfo de labio superior fue tratado mediante una

Adenoma Pleomorfo de Glndulas Salivales Menores

biopsia excisional con margen de seguridad en un solo tiempo quirrgico. Estas diferencias se deben a que generalmente en el paladar suelen encontrarse clulas tumorales en la cpsula o la cpsula es incompleta, estos nidos de clulas neoplsicas que perforan la cpsula, se cree que forman nuevos focos tumorales. Si se realiza enucleacin simple del tumor pue-

den no eliminarse completamente estos focos dando pie a posibles recidivas. Por lo tanto la reseccin del adenoma pleomorfo de paladar debiera ser mucoperistica con margen de seguridad, y posterior a una biopsia insicional que nos de el diagnstico histopatolgico. Por otro lado, el tratamiento del adenoma pleomorfo de labio y mucosa oral es la biopsia excisional con

margen de seguridad. Mediante estas tcnicas la recidiva debiera ser menor al 5%. Nos parece de importancia para el odontlogo general saber detectar y derivar estas lesiones, ya que la mayor parte de las veces son estos los que las detectan en una primera instancia.

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