ASOCIACION NACIONAL DE AUTORES CINEMATOGRAFICOS - ANAC Planilla de Inscripcin Seores de la Junta Directiva Asociacin Nacional de Autores Cinematogrficos (ANAC)

Atencin Gerencia general Con el objeto de ingresar a ese organismo como miembro activo en calidad de me es satisfactorio presentarles la actual solicitud de inscripcin. De ser aceptada, me comprometo a respetar los Estatutos que rigen la oranizacin, as como cumplir las normar y cancelar puntualmente las tarifas gremiales.

Firma:

Fecha:

Datos Personales Apellidos: C. I.: Lugar y fecha de nacimiento: Direccin: Telfonos: Correo electrnico: Nombres: Nacionalidad:

Datos Laborales Empresa: Fecha de ingreso: Cargo: Sueldo promedio:

Datos de Formacin Nivel de Instruccin: Institucin: Especialidad: Ttulo: Primaria ____ Secundaria ____ Tcnico ____ Universitario ____ Otros ____

Datos Familiares (carga familiar: padres, cnyuge, hijos) Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Edad: Edad: Edad: Edad: Parentesco: Parentesco: Parentesco: Parentesco:

Requisitos Estatutarios (miembros activos que respaldan esta solicitud - no pertenecientes a la Junta Directiva)

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

C.I.: C.I.: C.I.:

Recaudos que deben acompaar la presente solicitud Curriculum ___ - 2 Fotos carnet ___ - DVD/VHS con obras ___ - Carta de intencin ___ ENTREGAR LA PLANILLA TOTALMENTE LLENA Y LOS RECAUDOS EN LAS OFICINAS DE LA ANAC AV. Principal del Bosque Edif. Hercules piso 5 apto 22 CARACAS Telfono: 0212 8883586

SLO PARA USO DE LA INSTITUCIN

SECRETARA Firmas comprobadas por: Cancelacin de inscripcin: Nmero de carnet asignado: Planilla: Elaborado por: Fecha: Fecha: Fecha:

JUNTA DIRECTIVA Decisin tomada por la Junta Directiva: EN NOMBRE DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ANAC Presidente: Observaciones: Fecha:

Firma

Sello