Asma

Definicin: el asma es una enfermedad crnica, con exacerbaciones agudas, que se caracteriza por presentar hiperreactividad bronquial e inflamacin crnica de la mucosa respiratoria, con crisis de obstruccin reversible de la va area.

Clasificacin clnica del asma*

Asma leve intermitente: menos de dos episodios de sntomas leves por semana, asintomtico entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duracin, menos de dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar: VEF1 > 80%, variabilidad del flujo pico (VFP) < 20%. Asma leve persistente: hasta dos episodios de sntomas por semana, exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad fsica, menos de dos episodios de sntomas nocturnos por mes, no hay alteracin del crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar: VEF1 > 80%, VFP entre el 20 y el 30%. Asma moderada: sntomas diarios, uso diario de agonistas beta dos adrenrgicos de accin corta, limitacin de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, ms de dos exacerbaciones por semana, ms de un episodio de sntomas nocturnos por semana, no hay alteracin del crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar: VEF1 entre el 60 y el 80%, VFP > 30%. Asma severa: sntomas continuos, actividad fsica y cotidiana limitada, exacerbaciones muy frecuentes, sntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber alteracin del crecimiento en los nios. Estudios de funcin pulmonar: VEF < 60%, VFP > 30%.

* La presencia de un solo criterio alcanza para clasificar al paciente. Siempre se lo debe clasificar dentro del grupo de mayor severidad.

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Manejo farmacolgico del asma crnica en los adultos y adolescentes

Asma leve intermitente.

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B2AC a demanda (no requiere drogas de control).

Usa B2AC ms de 2 veces por semana? S Asma leve persistente.

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CI reglados a dosis bajas en una o dos aplicaciones diarias (o IRL reglados) ms B2AC a demanda.

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S

NO

Usa B2AC todos los das o aumenta la necesidad basal de B2AC?

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Asma moderada.

CI reglados a dosis medias (o IRL reglados) ms B2AC a demanda. Eventual agregado de B2AP reglados, especialmente por la noche (eventual agregado de IRL a los CI).

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Usa B2AC todos los das o aumenta la necesidad basal de B2AC? S Asma severa.

Referencias. B2AC: agonistas beta dos adrenrgicos de accin corta; CI: corticoides inhalatorios; IRL: inhibidores de los receptores de los leucotrienos; B2AP: agonistas beta dos adrenrgicos de accin prolongada; CS: corticoides sistmicos. * Se considera que un paciente est controlado si luego de la instauracin del tratamiento utiliza casi siempre la misma cantidad de B2AC, est asintomtico la mayor parte del tiempo, los sntomas no interfieren con sus actividades, puede hacer ejercicio, no tiene sntomas nocturnos y las exacerbaciones son poco frecuentes y pueden explicarse por factores externos como las infecciones respiratorias.

Esquema de manejo farmacolgico del asma crnica en los nios

El manejo del asma crnica en los nios es similar al del adulto, aunque con las siguientes diferencias: a) Los frmacos inhalatorios se utilizan siempre con nebulizador o con aerocmara (eventualmente con adaptador facial); b) La dosis de los CI en los nios difiere de la de los adultos (ver ms adelante); c) En el asma leve persistente, pueden usarse tanto CI como cromoglicato; d) En el asma moderada, pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias ms B2AP (slo en los nios mayores de tres aos); e) An no est estudiado muy bien el efecto de los IRL en los nios menores de seis aos, por lo que no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.
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CI reglados a dosis altas, ms B2AP reglados, ms IRL reglados, ms CS reglados, ms B2AC a demanda.

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NO

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NO

Seguir as. *

Esquema de manejo del asma agudo

Interrogatorio, registro de signos vitales, examen fsico, EFR, saturometra (si se dispone).

Crisis leve.

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Mejora

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No mejora.

Crisis moderada o severa.

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Domicilio o guardia: 2 a 4 puffs de B2AC con AEC o NBZ cada 20 minutos, hasta tres veces.

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Guardia: CS VO (nica dosis) ms 2 a 4 puffs de B2AC (asociados eventualmente a ipratropio) con AEC o NBZ, cada 20 minutos, ms oxgeno.

Mejora

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B2AC reglados por dos das y CI reglados a dosis bajas, por tres semanas.

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ALTA. Criterios de alta: buena respuesta al tratamiento, sntomas leves o ausencia de sntomas, desaparicin de la disnea, no utilizacin de la musculatura accesoria, VEF1 o FP > 70% del terico (no imprescindible) e incremento de los ruidos respiratorios.

Tratamiento luego del alta: B2AC cada 4 horas por dos das. Si no se usaron CS (crisis leves), usar CI reglados a dosis bajas por tres semanas. Si se usaron CS (crisis moderadas y severas), seguir usndolos por una semana y usar CI reglados a dosis altas por tres semanas.
Referencias. EFR: examen funcional respiratorio; VO: va oral de preferencia; AEC: aerocmara; NBZ: nebulizacin; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; FP: flujo pico.

Tratamiento farmacolgico
Agonistas beta dos adrenrgicos de accin corta (B2AC)
Indicaciones: se usan para el alivio de los sntomas. Son la droga de primera eleccin en la fase aguda, por su rpido comienzo de accin y por ser los broncodilatadores ms potentes. En el asma crnica, siempre deben administrarse a demanda, segn la sintomatologa y la necesidad del paciente, y no en forma reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como nica droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden usarse diez minutos antes de realizar la actividad fsica.
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La crisis no resuelve luego de dos horas de tratamiento en la guardia.

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Internacin

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Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen similar eficacia clnica a dosis equivalentes, con iguales efectos teraputicos y adversos. Va de administracin: la va inhalatoria es siempre de eleccin. La VO no se recomienda por su absorcin errtica. Se pueden administrar con nebulizador o con aerosol (con o sin aerocmara). La dosis vara segn los requerimientos; para el salbutamol es de 100 a 800 mcg por da, en forma de disparo o puff (esta dosis es tanto para los adultos como para los nios). Habitualmente, cada puff es igual a 100 mcg. La dosis de salbutamol para nebulizar es de 2.5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas) en 5 cc de solucin fisiolgica por cada nebulizacin en los adultos y de 0.15 mg/kg (1/2 a 1 gota/kg) en los nios (con una dosis mxima de 5 mg = 20 gotas, por cada nebulizacin). Las dosis pueden repetirse cada veinte minutos hasta completar tres dosis en el cuadro agudo. Si se utilizan en forma ms espaciada (a demanda), tanto los puffs como las nebulizaciones pueden usarse hasta seis veces por da.
Mecanismo de accin: los B2AC son potentes broncodilatadores ya que estimulan la relajacin del msculo liso de la mucosa bronquial, estabilizan la membrana de los mastocitos y disminuyen la permeabilidad vascular de la microcirculacin bronquial (fase aguda). No tienen efecto sobre la respuesta retardada a los antgenos, la hiperreactividad bronquial, ni la inflamacin de la mucosa (fase crnica). Farmacocintica: el comienzo de accin es entre los tres a cinco minutos; el pico, entre los treinta a sesenta minutos, y la duracin del efecto es de cuatro a seis horas. El uso prolongado en forma reglada disminuye la accin teraputica ya que ocurre tolerancia y genera mayor hiperreactividad al discontinuar su uso. Efectos adversos: los ms comunes son temblor, taquicardia, palpitaciones, cefalea y calambres. Ms raros son: hipokalemia, hiperglucemia, broncoespasmo paradojal y arritmias cardacas.

Agonistas beta dos adrenrgicos de accin prolongada (B2AP)

Se utilizan en forma regalada cada doce horas: a) Para la sintomatologa persistente en el asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se logr controlar la enfermedad; b) Antes de dormir, para el manejo de los sntomas nocturnos en la fase estable; y c) Treinta minutos antes de realizar actividad fsica, para controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar B2AP en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada (algunos estudios demostraron un aumento de la mortalidad al utilizar salmeterol en forma prolongada sin CI). Las drogas son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a las dosis recomendadas. La duracin del efecto es de aproximadamente doce horas. Dosificacin: Salmeterol: nios mayores de tres aos y adultos, 50 a 100 mcg cada doce horas; Formoterol: nios mayores de cinco aos y adultos: 12 a 24 mcg cada doce horas. Presentacin: aerosol y polvo seco (la dosis de polvo seco es el doble que la administrada en aerosol).

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Corticoides inhalatorios (CI)

Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas); 2) Asma moderada (dosis medias); y 3) Asma severa (dosis altas). Los CI se utilizan en forma reglada, por lo general dos veces al da, aunque tambin pueden utilizarse una vez al da para mejorar la adherencia. Mecanismo de accin: son potentes antiinflamatorios. Si se administran por largos perodos (dos a tres meses), disminuyen la degranulacin mastocitaria, la permeabilidad vascular en la inflamacin y la respuesta bronquial a alergenos; previenen y revierten la tolerancia a los beta dos adrenrgicos y bloquean la fase de respuesta retardada. Eficacia: los pacientes que reciben CI reducen la sintomatologa diaria y nocturna, disminuyen la frecuencia y gravedad de las crisis, tienen menor tasa de internacin, utilizan menor cantidad de drogas de rescate y menor cantidad de corticoides orales. El efecto teraputico de los CI se manifiesta plenamente luego de treinta das, y desaparece al retirarlos. Potencia: a las dosis recomendadas, todos los CI tienen una potencia similar. Forma de administracin: pueden utilizarse directamente en forma de puffs, aunque se recomienda insistir con el uso de la aerocmara porque tienen mayor biodisponibilidad y menores efectos adversos. Adems, hay presentaciones en polvo seco (la dosis es el doble de la administrada en aerosol). Efectos adversos: los ms comunes son la candidiasis oral y la disfona. Ambos disminuyen con el uso de aerocmaras y el enjuague de la boca posterior a la administracin del aerosol. Existen reportes de mayor incidencia de cataratas con el uso prolongado de dosis medias y altas de CI. Los efectos adversos sistmicos son raros y son dosis dependientes; aparecen slo en aquellos pacientes que usan altas dosis de CI y disminuyen con el uso de aerocmara. En los nios, altas dosis de CI se asociaron con desaceleracin en la velocidad de crecimiento, pero este aspecto es difcil de evaluar ya que los pacientes asmticos graves tienen, de por s, alterada la velocidad de crecimiento. El concepto que debera primar es que el mal control del asma interfiere ms con el crecimiento que el uso de CI. Droga Beclometasona Adultos Nios Budesonida Adultos Nios Flunisolida Adultos Nios Fluticasona Adultos Nios Dosis bajas (mcg/da) Dosis medias (mcg/da) Dosis altas (mcg/da) 100-500 50-350 200-400 100-200 500-1000 500-750 50-250 50-175 500-800 350-650 400-600 200-400 1000-2000 750-1250 250-650 175-450 > 800 > 650 > 600 > 400 > 2000 >1250 > 650 > 450

Corticoides sistmicos (CS)

Indicaciones: 1) Para el manejo de la crisis asmtica aguda moderada y severa; 2) Para evitar la recada en pacientes dados de alta de la guardia; y 3) Asma severa (asociados con CI en altas dosis y con inhibidores de los receptores de los leucotrienos).

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Con el objeto de ganar control, en cualquier momento y fase de la enfermedad se puede indicar un curso de siete das de CS por VO; sin embargo, debido a los efectos adversos del uso prolongado de CS, hay que utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis efectiva para controlar la sintomatologa, monitorizando las utilidades teraputicas.

Dosis: en los adultos, pueden indicarse 40 a 60 mg de prednisona (o su equivalente) por da, en una nica toma diaria. En los nios, la dosis es de 1 a 2 mg/kg/da (dosis mxima: 40 mg). Cuando se utilizan CS en la guardia para revertir la crisis, el paciente debe recibirlos por lo menos durante los siete das siguientes, en dosis de 20 a 40 mg de prednisona por VO para evitar las recadas. En este caso, y a estas dosis, no hace falta retirarlos gradualmente al suspender el tratamiento. Va de administracin: la VO y la va endovenosa (IV) tienen similar efecto teraputico, aun en el manejo de la crisis asmtica.
Efectos adversos: en general ocurren en tratamientos prolongados y con dosis altas. stos pueden ser: gastritis, lcera pptica, miopata, insuficiencia suprarrenal, retraso del crecimiento (en nios), catabolismo proteico, sndrome cushingoide, hipokalemia, glaucoma, cataratas, hipertensin arterial, trastornos psiquitricos, elevacin de la glucemia, retraso en la cicatrizacin de heridas de la piel, fragilidad capilar, ruptura tendinosa, leucocitosis, necrosis asptica de la cabeza del fmur, cefalea, vrtigo. Contraindicaciones: lcera pptica reciente, diabetes descompensada, queratitis herptica, tuberculosis en actividad.

Cromoglicato
Indicaciones: 1) Droga alternativa en el asma por ejercicio; 2) Droga de mantenimiento de primera eleccin (junto con los CI) en los nios, ya que prcticamente carece de efectos adversos; 3) Droga alternativa en el asma provocada por alergenos.
Mecanismo de accin: estabiliza la membrana de los mastocitos y tiene efecto sobre la respuesta retardada a los antgenos. No es un broncodilatador, por lo que no est indicado en la fase aguda. Eficacia: es menos eficaz como antiinflamatorio bronquial que los CI. Dosis: nios y adultos puffs inhalatorios en aerosol con 2 a 5 mg cada seis horas, o 20 mg cada seis horas en polvo inhalatorio. Debe esperarse seis a ocho semanas para evaluar si se han logrado los efectos esperados. Para la prevencin del asma por ejercicio debe usarse la va inhalatoria, treinta minutos antes de comenzar la actividad. Efectos adversos: excepcionalmente produce sequedad bucal, tos y broncoespasmo reflejo cuando se usa en polvo seco; puede ser muy irritante si la droga penetra en los ojos.

Inhibidores de los receptores de los leucotrienos (IRL)

Tienen las mismas indicaciones que los CI (en algn momento se postul que los reemplazaran) pero son menos efectivos. La ventaja es que se utilizan por VO y la desventaja es que an no se conoce su seguridad a largo plazo porque se usan desde hace muy poco tiempo. Las drogas que estn en el mercado son: montelukast, zafirlukast y pranlukast. Dosis: montelukast: adultos y mayores de quince aos, un comprimido de 10 mg antes de acostarse, en una nica toma diaria. Nios entre seis y catorce aos, un comprimido masticable de 5 mg antes de acostarse, en una nica

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toma diaria; zafirlukast: adultos y mayores de doce aos, 20 a 40 mg, dos veces por da. Mecanismo de accin: inhiben la 5 lipooxigenasa, disminuyendo el brocoespasmo y la respuesta inflamatoria. Efectos adversos: dolor abdominal, cefaleas, elevacin de las transaminasas hepticas, vasculitis eosinoflica (muy raro). Contraindicaciones: menores de seis aos, hipersensibilidad, embarazo y lactancia. Precauciones: no se estableci an la eficacia de los IRL para el tratamiento de la crisis asmtica.

Otros
Anticolinrgicos: el bromuro de ipratropio se utiliza solamente para el tratamiento de las crisis asmticas, en combinacin con un B2AC (ver ms informacin acerca de estas drogas en Enfermedad pulmonar obstructiva crnica).

Ketotifeno: tiene propiedades antialrgicas y slo se usa como droga preventiva en los nios. La dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg cada doce horas, por VO. Los efectos adversos son mareos, somnolencia, hiporexia y sequedad bucal.

Objetivos teraputicos en el asma

1) Mantener al paciente asintomtico y sin crisis la mayor cantidad de tiempo y con los menores efectos adversos; 2) Prevenir las exacerbaciones; 3) Estabilizar lo antes posible la funcin pulmonar en los episodios de crisis; y 4) Evitar la muerte del paciente.

Medidas teraputicas generales

Educativas: el paciente asmtico y la familia deben estar educados acerca de: 1) Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios; 2) Reconocimiento temprano de la sintomatologa y de una crisis; 3) Conductas que se deben seguir ante el agravamiento de la sintomatologa; 4) Conductas que se deben seguir ante cuadros infecciosos respiratorios; 5) Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los sntomas; 6) Conocimiento bsico de la funcin y los efectos adversos ms frecuentes de las distintas drogas que utiliza. Control de los factores desencadenantes: tabaco, alergenos, irritantes inhalatorios, drogas, factores psicolgicos personales y familiares. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios sin aerocmara: 1) Agitar el aerosol, 2) Tomarlo entre los dedos pulgar e ndice con la boquilla hacia abajo, 3) Colocar el aerosol a 3 4 cm de distancia de la boca, con la boca abierta, 4) Antes de disparar, exhalar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 5) Comenzar a inspirar por la boca y disparar coordinadamente con el inicio de la inspiracin, 6) La inspiracin debe ser lenta, profunda y mxima (por lo menos cinco a seis segundos), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin diez segundos, 11) Exhalar lentamente, 12) Enjuagar la boca. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios con aerocmara (o cmara espaciadora): 1) Agitar el aerosol, 2) Colocarlo en el extremo de la cmara para el aerosol, 3) Antes de disparar, exhalar como mnimo el volumen corriente o toda la

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capacidad vital, 4) Rodear la boquilla con la boca (si tiene mscara, sta quedar rodeando la boca), 5) Accionar el aerosol dentro de la aerocmara, 6) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y mxima durante cinco a seis segundos (una inspiracin con aerocmara sin vlvulas), 7) Llegar hasta la capacidad pulmonar total, 8) Retener la respiracin diez segundos, 8) Exhalar lentamente, 9) Enjuagar la boca. Ventajas de la aerocmara: aumenta la disponibilidad de droga en los pacientes que no logran coordinar el disparo con la inhalacin (principalmente, ancianos y nios), disminuye la incidencia de candidiasis oral, ronquera, tos y efectos adversos sistmicos. La aerocmara debera indicarse siempre que sea posible, ya que simplifica y mejora la tcnica de administracin. En los nios menores de diez aos no deben usarse aerosoles inhalatorios sin aerocmara. Tcnica de administracin de frmacos inhalatorios en polvo (Diskus): 1) Abrir el dispositivo, 2) Activarlo deslizando una palanca, 3) Exhalar como mnimo el volumen corriente o toda la capacidad vital, 4) Colocar la boquilla en la boca y cerrar los labios sobre ella, 5) Inspirar por la boca en forma lenta, profunda y mxima, 6) Retener la respiracin unos segundos, 7) Exhalar lentamente y cerrar el dispositivo, 8) Enjuagar la boca. Existe en el dispositivo un indicador numrico que indica la cantidad de dosis restantes. Ventajas del polvo seco: pacientes con dificultades para realizar correctamente la tcnica de frmacos en aerosol.

Otros datos importantes de manejo

Si un paciente con asma leve intermitente sufre una infeccin respiratoria alta (resfro comn, etc.) o baja (bronquitis, etc.), se recomienda que utilice CI a dosis bajas desde que comienza el cuadro hasta dos semanas despus de su resolucin completa. Si esto ocurre en un paciente que ya viene utilizando drogas de control (asma persistente), se recomienda que utilice, adems de la medicacin de control a la dosis que vena utilizando, B2AC reglados, cuatro a seis veces por da, durante una semana. Asimismo, si la infeccin es severa, se debe considerar el uso de CS durante una semana. Recomendaciones en el paciente estable con asma: 1) Vacunacin antineumocccica (dosis nica) y antigripal (todos los aos); 2) Los pacientes con asma por ejercicio deben utilizar B2AC o cromoglicato en forma preventiva, diez minutos antes de comenzar la actividad fsica (tambin pueden usar B2AP treinta minutos antes). Se recomienda que estos pacientes utilicen drogas de control (regladas) ya que el asma por el ejercicio debera entenderse como un asma persistente; sin embargo, algunos pacientes se manejan bien utilizando slo medicacin preventiva antes de la actividad fsica. Si el paciente permanece estable con el tratamiento indicado durante un perodo mayor de tres meses, puede descenderse progresivamente la medicacin hasta encontrar el esquema que logre controlar la sintomatologa con la menor cantidad de droga posible.

NC

Nombres comerciales, presentaciones y precios

Salbutamol: SALBUTOL x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22; SALBUTOL 300 x 300 dosis, $25; VENTOLIN x 200 dosis de 100 mcg por disparo, $22, x 20 ml de gotas (20 gotas = 5 mg = 1 ml), $21. Fenoterol: BEROTEC 100 x 200 dosis de 100 mcg, $17.

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Salmeterol: SEREVENT x 60 dosis de 25 mcg, $66, x 120 dosis, $94. Formoterol: XANOL x 60 cpsulas de 12 mcg (polvo seco), $86. Beclometasona: EGOSONA BRONQUIAL x 250 dosis de 50 mcg por disparo, $22; EGOSONA 100 x 250 dosis de 100 mcg, $34; EGOSONA FORTE por 250 dosis de 250 mcg, $66; PROPAVENT x 200 dosis de 50 mcg, $31; PROPAVENT FORTE x 200 dosis de 250 mcg, $80. Budesonida: BUDESON x 150 dosis de 200 mcg, $43; BUDESON FORTE x 150 dosis de 400 mcg, $69; NEUMOTEX BRONQUIAL x 100 dosis de 200 mcg, $43; NEUMOTEX x 60 cpsulas de polvo seco de 100 mcg, $74. Fluticasona: FLIXOTIDE x 60 dosis de 50 mcg, $50, de 250 mcg, $63, x 120 dosis de 50 mcg, $80, de 125 mcg, $101, de 250 mcg, $105; FLUTICORT x 120 dosis de 125 mcg, $79. Asociaciones. Salmeterol + fluticasona: SERETIDE x 120 dosis de 25 mcg de salmeterol + 125 mcg de fluticasona, $96, de 25 mcg de salmeterol + 250 mcg de fluticasona, $98; SERETIDE DISKUS x 60 dosis de polvo seco de 50 mcg de salmeterol + 100 mcg de fluticasona, $82, de 50 mcg de salmeterol + 250 mcg de fluticasona, $96. Salbutamol + beclometasona: VENTIDE AEROSOL x 200 dosis de 100 mcg de salbutamol + 50 mcg de beclometasona, $43. Formoterol + budesonida: SYMBICORT TURBUHALER x 120 dosis de 4.5 mcg de formoterol + 160 mcg de budesonida, $88. Montelukast: LUKAIR x 30 comp de 5 mg, $123, de 10 mg, $123; SINGULAIR x 30 comp de 5 mg (masticables para nios), $110, de 10 mg, $110. Zafirlukast: ACCOLATE x 56 comp de 20 mg, $111. Cromoglicato: INTAL x 112 dosis de 5 mg de aerosol, $123, por 30 cpsulas de 20 mg de polvo inhalatorio, $61. Prednisona oral: CORTIPYREN B x 20 comp de 8 mg, $26; CORTIPYREN B40 x 20 comp de 40 mg, $54; DELTISONA B8 x 20 comp de 8 mg, $30; DELTISONA B40 x 20 comp de 40 mg, $89; DELTISONA B gotas x 15 ml (1 ml = 20 gotas = 4 mg), $19; METICORTEN x 20 comp de 5 mg, $20. Dexametasona oral: BUTIOL x 20 comp de 1.5 mg, $6; DECADRON x 20 comp de 0.5 mg, $14; DEXAMERAL x 10 comp de 4 mg, $34, por 20 comp, $66. Corticoides de depsito: CELESTONE CRONODOSE por 1 ampolla de 2 ml de liberacin sostenida por va intramuscular (14 mg de betametasona), $25. Ketotifeno: RESPIMEX x 60 comp de 1 mg, $36; x 200 ml de jarabe (5 ml = 1 mg), $40.

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