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Definición
• Síndrome: trastorno caracterizado por síntomas
y signos similares, pero de etiología no bien
especificada.
• Según III Consenso Internacional Pediátrico en
lactantes y preescolares: «Sibilancias
recurrentes y/o tos persistente en una
situación en la que el asma es probable y se
han descartado otras enfermedades menos
frecuentes»
Fenotipos de asma
• Sibilancias precoces transitorias
• Sibilancias persistentes no
atópicas
• Sibilancias atópicas.
Fenotipos de asma
• Sibilancias precoces transitorias
o Inicio < 1 año y desaparece antes 3 años
o No atopia
o 40-60% casos
o FR: tabaquismo materno, varón, prematuridad, convivencia con
hermanos mayores y/o asistencia a guardería.
• Sibilancias persistentes no atópic a
• Sibilancias atópicas
Fenotipos de asma
• Sibilancias precoces transitorias
• Sibilancias persistentes no atópicas
o Inicio < 3años: antes del primero y en relación con bronquiolitis
VRS+. Persiste a los 6 años.
o 20% casos
o IgE total normal y pruebas cutáneas negativas
o Suele desparecer a los 13 años
o Igual ambos sexos
• Sibilancias atópicas
Fenotipos de asma
• Sibilancias precoces transitorias
• Sibilancias persistentes no
atópic a
• Sibilancias atópicas:
o Primer episodio después del año
o 20% casos
o Varones
o IgE total elevada y/o pruebas cutáneas
positivas
o Persiste a los 13 años.
Predicción del fenotipo
asmático
• Sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de
los 3 años + 1 factor de riesgo mayor o dos
menores
• FR mayor:
o Diagnóstico médico de asma en sus padres
o Diagnóstico médico de dermatitis atópica
• FR menores:
o Diagnóstico médico de rinitis
o Sibilancias no relacionadas con resfriados
o Eosinofilia >4%
Diagnóstico (< 3
•
años)
Las sibilancias son un signo muy frecuente
que aparecen en gran cantidad de
procesos con manifestaciones clínica s
similares.
• Datos clínicos: inicio sintomatología en el período
neonatal, síntomas relacionados con la
alimentación, anomalías cardiovasculares o
historia familiar de enfermedad pulmonar.
• Rx simple de tórax
• No c riterios de IPA: recuento de
eosinófilos y detección de criterios de
atopia.
Diagnóstico diferencial
• RN y lactantes muy pequeños (0-3 meses)
o Displasia broncopulomar
o Anomalías congénitas de la región laríngea
o Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor
calibre
o Anillos vasculares o membranas laríngeas
• Lactantes mayores (3-12 meses)
o Croup
o ERGE/aspiración
o Fibrosis quística
o Anomalías cardiacas
• Niños mayores de 1 año
o Aspiración de cuerpo extraño
o Discinesia ciliar primaria
o Bronquiolitis obliterante
o Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas
o Disfunción de cuerdas vocales
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico (> 3
•
•
años)
Valoración clínic a
Valoración funcional
• Valoración alergológic a
• Valoración de la
inflamac ión
Diagnóstico
• Valoración clínica
• Síntomas y signos y las característica s de las
crisis
• Períodos intercrisis
• Factores precipitantes y agravantes
• Valoración funcional
• Valoración alergológic a
• Valoración inflamación
Diagnóstico
• Valoración clínica
• Valoración funcional
o Confirmar el diagnóstico
o Cuantificar la gravedad
o Monitorizar la evolución
o Objetivar la respuesta al tratamiento
• Prueba broncodilatadora: espirometría forzada basal
+ repetición a los 15 min tras 4 puffs de salbutamol.
Positiva = Incremento del FEV1 12% sobre basal.
• Hiperrespuesta bronquial: inespecífica y/o
específica. No necesario.
• Valoración alergológica
• Valoración de la inflamación
Diagnóstico
• Valoración clínic a
• Valoración funcional
• Valoración alergológica
• Existe alérgeno/s implicados en el
• asma
Pruebas cutáneas Sensibilización
alérgica
• IgE antígeno
• específic
Prueba de a provocación bronquial
específic a
• Valoración de la inflamac ión
Diagnóstico
• Valoración clínic a
• Valoración funcional
• Valoración alergológic a
• Valoración de la inflamación
• Óxido nítrico en aire exhalado: elevados en
asma alérgica
• Recuento de eosinófilos en esputo
• Análisis del condensado del aire exhalado
Tratamiento de
mantenimiento
• Educación del paciente y la familia, así
como control medio – ambiental
• Tratamiento farmacológico
• Inmunoterapia
Educación
• Modelo horizontal: «alianza terapéutica»: pactar
cambios de hábitos y modificaciones de
conducta.
• Objetivos concretos y actividades necesarios
para conseguirlos
• Mínimo 3 sesiones educativas
• Durante los primeros 6 meses del diagnóstico
• En cada contacto se incidirá en la adherencia al
tratamiento, técnica inhalada y el plan de
actuación ante una crisis.
• Evaluación anual: escalas de calidad de vida
validadas para el asma infantil
• Puntos clave: asma, medidas ambientales,
tratamiento, inhaladores, autocontrol y estilo de vida
< 3 años > 3 años
Base Alivio Base Alivio
Episódica - Pocas horas o días < No precisa AA – B2 – No precisa AA – B2 –
ocasional 1 vez c/10-12 sem AC a AC a
- 4-5 crisis/a
- Asintomático en demanda demanda
intercrisis con buena
tolerancia al ej
Asma episódico
Asma persistente
frecuente u
moderada o grave
ocasional
Derivación a
consulta IPA + IPA -
especializada
Cribado
alergológico
Positivo Negativo
Control en
atención primaria
< 3 años
Escalón 1: Asma leve
• B2 agonistas de acción corta
intermitente
Escalón 3: Aumento de • 5-12 años: Doblar dosis de CI. Si persiste mal control, añadir BAL
tratamiento o terapia combinada • >12 a: añadir BAL
Definición, clasificación
y diagnóstico
Insulina (I)
Fuente: Zimmet P. The pathogenesis and prevention of diabetes in adults. Genes, autoinmunity and demography.
Diabetes Care 1995;18, 7,1050-1064
Prevalencia de DM tipo 2 conocida
en diferentes continentes
Fuente: Zimmet P. The pathogenesis and prevention of diabetes in adults. Genes, autoinmunity and demography.
Diabetes Care 1995;18, 7,1050-1064
Causas de muerte en
pacientes diabéticos
Wingard DL, Barrett-Connor EL, Scheidt-Nave C, McPhilips JB. Prevalence of cardiovascular and renal complications in older
adults with normal or impaired glucose tolerance or NIDDM. A population-based study. Diabetes Care 1993;16(7): 1022-1025.
Documentos clínicos SEMERGEN
SEMERGEN DoC
Tratamiento
Qué fármaco utilizar
Absorción de HC
Inh. glucosidasas
Sulfonilureas Glinidas
(Secretagogos de acción rápida)
Secreción inapropiada Insulina
de insulina
Fisiopatología de la DM 2
15.9
1.4
54
28.7
Resistencia a la Insulina
Resistencia a la Insulina + Déficit de secreción
Déficit de secreción
Ninguno de las dos
Evolución del tratamiento
Alimentación Antidiabéticos
Ejercicio Insulina
Diagnóstico
orales
Diabetes
(cambios del
estilo de vida)
Educación diabetológica
Efectos de las glitazonas sobre los factores de
riesgo cardiovascular y síndrome metabólico
Albuminuria Triglicéridos
Glucemia AGL
PA C-HDL
GLITAZONAS
PAI-1 C-LDL
PA: Presión Arterial; AGL: Ácidos Grasos Libres ;PAI-1: Inhibidor del Activador del Plasminógeno 1
Curvas de acción de las insulinas
Objetivos de
Control
HbA1C (%) <7
Basal y
Glucemia 90 – 130
preprandial
capilar (mg/dl)
Postprandial (2 h) < 180
Tensión arterial (mmHg) < 130/80
Colesterol total < 200
Control lipídico Triglicéridos < 150
(mg/dl) HDL > 40
LDL < 100
Consumo de tabaco No
Tratamiento de la hiperglucemia
en diabetes tipo 2
Dieta y ejercicio Fracaso primario o si
Examen inicial criterios mayores de
Mal control insulinización
N Si Insulinización
o Mal control
HbA1c > 7.5 %
Sulfonilureas o Metformina
Objetivo control
meglitinidas 3-6 meses Añadir glitazona o
HbA1c < 7 %
3-6 meses secretagogos o
inhibidores alfaglucosidasa
Control glucémico
Disminución de la A1C alrededor del 2% (pacientes de diagnostico reciente)
Disminución de la A1C alrededor del 1% (pacientes con 4 años de evolución)
Reducción de la glucemia basal entre 50 – 100 mg/dl
Control lipídico
Reducción del colesterol total alrededor del 10%
Reducción del LDL colesterol alrededor del 14%
Reducción de los triglicéridos alrededor del 8%
Control tensional (HTA)
Reducción de la presión sistólica en 5 mmHg
Reducción de la presión diastólica en 2 mmHg
Beneficios de realizar ejercicio físico en
personas con diabetes mellitus tipo 2
Sulfonilureas
Secretagogos de insulina
Meglitinidas
Biguanidas
Sensibilizadores de la acción de la insulina
Tiazolidindionas o glitazonas
Glimepirida 8-24 2 mg 6 mg
Meglitinidas
Hipoglucemia
Sin síntomas de
Con síntomas alarma
de alarma
Consciente Inconsciente
Fuerce maniobra o
1) Administrar HC absorción rápida pregunta de precisión Glucagón sc o im
(repetir, si necesario)
2) Verificar glucemia
No remonta
Si existe
1) Administrar HC absorción rápida
discordancia entre Ampolla de glucosmón al 33- 50% iv
clínica y glucemia seguido de perfusión de suero
2) Verificar glucemia
glucosado al 10%
Modificado del Consenso para el diagnóstico, control y recomendaciones en la práctica clínica de la diabetes.
Documento de la SED. Avances en Diabetología, 1999: 55- 57)
Factores precipitantes de
hiperglucemia/ cetoacidosis diabética (CAD) (I)
Transgresiones dietéticas
Errores en el tratamiento:
Estrés emocional
Intervenciones quirúrgicas y traumatismos graves
Embarazo
Factores precipitantes de
hiperglucemia/ cetoacidosis diabética (CAD) (III)
Determinar la causa
Intensificar los autoanálisis de glucemia capilar y de cetonuria
Ajustar pauta terapéutica tanto de insulina como de ADO
considerando la insulinización transitoria de forma aislada o en
terapia combinada
En caso de insulinización en monoterapia es recomendable
realizar insulinoterapia intensiva administrando 4 dosis de
insulina o análogo de acción rápida y bolo basal de insulina o
análogo de acción lenta
Tratamiento de la descompensación
hiperglucémica (II)
Vómitos incoercibles
Intolerancia oral
Cetonemia
201-250 mg/dl 10 UI
Bicarbonato 15 mEq/L
Macrovasculares:
Cardiopatía isquémica
Arteriopatía periférica
Enfermedad cerebrovascular
Estenosis de arteria renal
Aneurisma de aorta abdominal
Formas mixtas. Pie diabético
Complicaciones crónicas de la
diabetes mellitus
De acuerdo con:
Retinopatía
Microvascular Nefropatía
Neuropatía
Pie diabético
Retinopatía diabética
Factores que predicen el empeoramiento
Severidad de la retinopatía
Fases Lesiones
No proliferativa microaneurismas
hemorragias
exudados duros
edema macular
Preproliferativa exudados venosos
anormalidades venosas
anormalidades arteriales
anormalidades capilares
edema macular
Proliferativa neoformación de nuevos vasos
hemorragias vítreas o preretinianas
proliferación de tejido fibroso
desprendimiento de retina
edema macular
Retinopatía diabética
Tratamiento
Cirugía
Retinopatía diabética
Periodicidad de exámenes oculares
Formas clínicas
Simétrica o Sensitivo-motora
Polineuropatía Aguda dolorosa
Somática Motora proximal simétrica
Focales y Mononeuropatías
multifocales Proximal asimétrica
Sistema gastrointestinal
Sistema genitourinario
Autonómica Sistema cardiovascular
Sistema sudomotor
Sistema endocrino
Tratamiento de la neuropatía diabética
Control de la glucemia
Formas clínicas
Angor e infarto agudo de miocardio
A veces de forma indolora con predominio de otros síntomas
Incidencia 3 veces superior en los diabéticos
Mayor riesgo de shock cardiogénico e insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica silente
Es más frecuente, se aconseja la realización anual de ECG
Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Prevención
Otras medidas:
Administración diaria de ácido acetil salicílico a dosis bajas
Tratamiento específico: betabloqueantes, etc.
Revascularización quirúrgica en determinadas ocasiones
Arteriopatía periférica (I)
Prevención:
Anamnesis
Inspección minuciosa de los pies con palpación de pulsos
Realización de doppler de extremidades inferiores si existe indicación
Tratamiento:
Control de los factores de riesgo
El tratamiento vasodilatador con fármacos y la simpatectomía han sido
generalmente ineficaces
Cirugía vascular mediante técnicas endovasculares técnicas de
revascularización
Arteriopatía periférica
Criterios de derivación
Preferente:
Urgente:
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en talón, dedos o zonas distales del pie
Fumadores
Higiene deficiente
Palpación de pulsos
Úlcera superficial
Reposo absoluto del pie lesionado
Cura tópica diaria con suero fisiológico y aplicación de antisépticos
locales suaves
Valorar la presencia de posibles infecciones
Formas mixtas de pie diabético
Tratamiento (II)
Úlcera profunda:
Preferente:
Siempre que exista sospecha de isquemia o infección
Pie de grado 2 ó 3
Úlceras de más de 4 semanas de evolución
Urgente:
Celulitis 2 cm
Osteitis
Sospecha de infección por anaerobios
Afectación sistémica
Diabetes gestacional
Morbimortalidad perinatal
Parto pretérmino
Trastornos endocrino-metabólicos:
Diabetes gestacional
Trastornos de la nutrición
Diabetes gestacional
Clasificación
Diabetes pregestacional
Diabetes gestacional
Definición
Intolerancia hidrocarbonada de intensidad variable, con
comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, con
independencia del tratamiento empleado para su control y su
evolución posparto
Estudios de seguimiento han demostrado que:
30–50% de estas mujeres desarrollará diabetes tipo 2 en los
10 años posteriores al evento obstétrico
70% de las pacientes con DG repiten el trastorno en el
siguiente embarazo
Efectos de la diabetes gestacional
Bajo No
Repetir en las
semanas 24-28 si el
Alto En la primera visita
primero fue
negativo
Algoritmo basado en los criterios diagnósticos de DG
del National Diabetes Data Group (NDDG)
Criterios diagnóstico de DG
por sobrecarga oral de la glucosa
Criterios de normalidad de la SOG
Tiempo Glucemia en plasma venoso (mg/l) Glucemia en sangre total (mg/l)
(NDDG)
Basal 105 90
1 hora 190 165
2 horas 165 145
3 horas 145 125
Valores diagnósticos de DG
2 o más valores por encima de lo normal (SOG con 100 g de glucosa)
Glucemia basal de 126 mg/dl en 2 ocasiones seguidas
Glucemia basal de 200 mg/dl con síntomas de hiperglucemia (no hacer SOG)
SOG = Sobrecarga oral de glucosa
Tratamiento de la DG
Dieta
Control de peso mediante dieta equilibrada que no deber ser
hipocalórica ni restrictiva en hidratos de carbono
Aporte calórico e incremento de peso similar al de las
embarazadas no diabética
Dieta de 35-38 kcal/kg de peso ideal pregestacional y día
48-55% de hidratos de carbono
20% de proteínas
25-30% de lípidos
Ejercicio
Moderado y diario
Tratamiento de la DG
Farmacológico
Insulina
Normalmente la dosis de insulina requerida para el control
glucémico está entre 0,25 y 0,3 U/kg de peso/día
Pautas de dosis múltiples (3 dosis de insulina regular antes de
las principales ingestas y 1 ó 2 de insulina intermedia) son las
que ofrecen mejores resultados
Objetivos glucémicos en el
tratamiento de la DG
Glucemia 2h
post < 140 140-199
Dieta y actividad De 10-16 horas en la noche anterior a la prueba. Se permite agua sola durante la
mañana de la prueba
precedentes
Periodo de ayuno Entre las 8-10 h de la mañana. Antes y dos horas después de la toma de glucosa, (si se
considera necesario puede hacerse cada 30 min)
Tipos de muestra Venosa o capilar; sangre entera o plasma. Tener en cuenta el tipo para la interpretación
de los resultados
Precauciones Anotar cualquier fármaco ( ej. diuréticos tiazídicos, corticoides) y los factores que
puedan influir en la interpretación de los resultados (inactividad, infección,..)
Criterios de cribado para
diabetes mellius tipo 2 (ADA-2005)
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2005; 28 (supl.1): S4-S36 .
Características de las gestantes de bajo y alto
riesgo para la DM gestacional
Menor de 25 años
Peso corporal normal
Antecedente familiar de 1º grado negativo
No ser miembro de alguna etnia o grupo racial de riesgo
(hispano, americano nativo, asiático, afro-americano)
Consumo ocasional
Grasas (margarina, mantequilla,..)
dulces
bollerías
Carnes grasas,
embutidos,…
Consumo diario
Carnes magras, pescados.
Huevos, legumbres y frutos secos
2 RACIONES
Vino /cerveza
Leche, yogurt, huevos (consumo
2 RACIONES opcional y
moderado en
Verduras > 2 RACIONES Aceite de adultos)
Frutas > 2 RACIONES oliva
3-5 RACIONES
“5 al día”
Los cereales (pan, pasta, arroz, etc. ), las patatas y legumbres deben constituir
Las proteínas deben aportar entre el 10% y el 15% de las calorías totales,
debiendo combinar proteínas de origen animal y vegetal
Se debe incrementar la ingesta diaria de frutas, verduras y hortalizas hasta
alcanzar, al menos, 400 g/día. Esto es, consumir, como mínimo, 5 raciones
al día de estos alimentos
Limitar el consumo de productos ricos en azúcares simples, como golosinas,
dulces y refrescos
Reducir el consumo de sal, de toda procedencia, a menos de 3 a 5 g/día, y
promover la utilización de sal yodada
Decálogo para una alimentación saludable (III)