EL RECIEN NACIDO DE BAJO PESO Entendemos como tales a todos los recin nacidos con un peso inferior a 2.

500 gramos. Engloba fundamentalmente dos grandes grupos de pacientes: los desnutridos intrauterinos (retardo del crecimiento) y los prematuros. Si consideramos slo el factor peso podemos dividir a este grupo en: A. Nios de bajo peso < 2.500 gramos. (BPN) Nios de muy bajo peso < 1.500 gramos. (MBPN) Nios de extremo bajo peso < 1.000 gramos. (MMBPN) Por prematuro entendemos a todo nio de menos de 37 semanas segn la OMS y menor de 38 semanas para el Comit Peditrico del Feto y Recin Nacido. Hay prematuros que pesan ms de 2.500 gramos. Por nio pequeo para la edad gestacional (PEG) entendemos a todos los nios que se encuentran bajo el percentl 10 en las curvas de crecimiento intrauterino (para una determinada edad gestacional), por lo que tambin encontramos nios pequeos para la edad gestacional que pesan ms de 2.500 gramos. La importancia de este tema en general, est dada por la mayor morbimortalidad de los nios con bajo peso o prematuros. Del total de recin nacidos un 10% a un 20% pesan menos de 2.500 gramos. De estos, un 40% a un 70% son prematuros. De los ingresos a una UCI neonatal el 60% a un 80% corresponden a patologas relacionadas con la prematurez. A. PREMATUREZ: Ya mencionamos que por tal consideramos a los nios nacidos antes de las 37 o 38 semanas segn la referencia. La prematurez se asocia con variables sociales, econmicas, culturales y biolgicas, pudiendo identificar factores de riesgo asociados a ella: FACTORES PREDISPONENTES PARA PARTO PREMATURO MATERNOS Generales:

Madre soltera Bajo peso y talla (<45 kg y <150 cm) Tabaquismo Edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 aos)

Gestacionales:

Enfermedades sistmicas graves Alteraciones endocrinas Metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes de sangrado vs 2,1% en poblacin general)

Trauma Falta de control prenatal Larga jornada laboral con esfuerzo fsico Nivel socioeconmico bajo Antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretrmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). Infecciones genitales (gonococo y vaginosis bacteriana).

FETALES:

Anomalas congnitas Muerte fetal Embarazo mltiple Macrosoma fetal

PLACENTARIOS:

DPPNI (se asocia a ms del 10% de partos preT) Placenta previa Tumores del cordn umbilical

UTERINOS:

Sobredistensin (polihidramnios, se asocia a 37,8% de partos pretrmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). Malformaciones Infeccin (TORCH, listeria, salmonellosis) Cuerpo extrao (DIU) Miomas uterinos Trauma cervical Incompetencia cervical.

La prevencin del parto prematuro es fundamental a fin de obtener una disminucin de sus tasas. En ella consideramos: Control del embarazo.

 Derivacin oportuna a centros de mayor complejidad. Integracin obsttrica neonatal. Cuando de todas formas se produce el parto prematuro nos enfrentamos a diversos problemas, los que obviamente se incrementan en gravedad y frecuencia a menor edad gestacional. Ellos son: 1. Depresin Cardiorrespiratoria; Un tercio de los menores de 1.500 gramos tienen Apgar menor de tres al minuto, cifra que se duplica en los menores de 1.000 gramos. Cardiovasculares: Inmadurez en el control vasomotor del ductus. Hipertensin pulmonar. Inmadurez de vasos retnales frente a exposicin al oxgeno. Respiratorias. Sndrome de Distress Respiratorio: establecer diagnstico diferencial entre enfermedad de membrana hialina, neumonias y taquipnea transitoria. Apnea del Prematuro; Se presenta en un 30% de los prematuros de menos de 1.500 gramos y en un 80% de los menores de 1.000 gramos. Termorregulacin: La temperatura ideal es la neutra (aquella en que el consumo de oxgeno es mnimo). El prematuro es ms lbil ya que su superficie corporal es mayor. Hay mayor prdida de calor por unidad de peso. Se debe intentar mantener una temperatura axilar entre 36.5 y 36.8 grados. El pronstico de estos nios cambi con el manejo en incubadora (no olvidar que el RN de muy bajo peso debe ser colocado en incubadora de doble pared). Infecciones: Los prematuros hacen cuadros spticos en forma ms frecuente. De hecho el parto, sobretodo en menores de 1.500 gramos puede ser la expresin de una infeccin perinatal (muchos recomiendan el uso de antibiticos profilcticos). En forma posterior tambin desarrollan mayor nmero de infecciones intra hospitalarias, siendo los grmenes ms frecuentes estafilococo, klebsiella y pseudo mona. Sistema Nervioso Central: La inmadurez anatmica y funcional de los vasos cerebrales trae como consecuencia el desarrollo de hemorragia intra craneana, particularmente del tipo peri ventricular. Es una complicacin grave que aumenta a medida que el peso del RN es menor. Su diagnstico se hace por ecografa cerebral.

En la prevencin de la HIC est evitar oscilaciones de la presin arterial, estabilidad hemodinmica, administracin cuidadosa de lquidos, evitar la hipoxia e hipercapnia. Metablicos: Hipoglicemia. Hipocalcemia. Digestiva: Es temible la enterocolitis necrotizante, asociada a inmadurez anatmica, funcional e inmunolgica del intestino. Clnicamente hay distensin abdominal y a veces residuo gstrico bilioso y deposiciones con sangre. En la prevencin consideramos el uso de leche materna, cuidando el aumento lento de volumen. Alimentacin: Es un captulo importante en el RN prematuro ya que los requerimientos varan en relacin al nio de trmino (en general son ms altos),considerando la mayor inmadurez anatmica y funcional del aparato digestivo. Como principio general la alimentacin del prematuro se inicia una vez que el nio ha termorregulado y est relativamente estabilizado en sus funciones bsicas. El alimento ideal es la leche materna. No olvidar que mientras ms prematuro sea el nio se debe ser ms cuidadoso con los volmenes, frecuencia y forma de alimentacin. En el menor de 1.500 gramos se deben agregar algunos elementos a la leche. 9.- Hiperbilirrubinemia: Ms frecuente en prematuros debido a la inmadurez de los sistemas de secrecin y conjugacin hepticas, considerando adems que el paso de la bilirrubina a sistema nervioso est facilitado. Por lo tanto, en el prematuro se indica fototerapia en forma precoz y se es ms exigente con las cifras para suspenderla. Hematolgicas: Son ms frecuentes los trastornos de la coagulacin y la anemia. Adems a todos los prematuros se debe hacer suplemento de fierro a partir de los dos meses de vida. Seguimiento del RN prematuro Recomendaciones: A continuacin sealaremos algunas medidas a considerar en el manejo del RN < 1500 g, en un intento por mejorar su sobrevida y su calidad de vida. 1.- Control y manejo prenatal adecuado. 2.- Uso de corticoides prenatales. 3.- Mantener comunicacin entre obstetra y neonatlogo para tomar las decisiones en conjunto.

4.- Si se decide que el RN es "viable", el manejo debe ser coherente y agresivo en todo el perodo perinatal. 5.- Reanimacin oportuna y eficiente por especialista. 6.- Control riguroso y estabilizacin de la temperatura del RN. Utilizacin de incubadoras con 70 80% de humedad. 7.- Manejo acucioso de los requerimientos hidroelectrolticos, especialmente en la primera semana de vida. 8.- Manejo nutricional con inicio precoz de la nutricin entera y apoyo con nutricin parenteral. 9.- Profilaxis, deteccin precoz, tratamiento oportuno y agresivo de las infecciones. 10.- Programas de diagnstico y deteccin precoz de secuelas: HIC, Retinopata, osteopenia, incluyendo seguimiento intrahospitalario y tratamiento cuando est indicado. 11.- Medidas destinadas a prevenir la Enf. Pulmonar Crnica y manejo oportuno de ella. 12.- Ingreso a un Programa de Seguimiento Integral a largo plazo, en el que deben participar:

Nivel Primario Neonatlogos Especialistas Familia del RN.

Conducta El prematuro mayor de 34 semanas, o de 2200 grs, tiene opcin de probar lactancia precoz bajo vigilancia estricta, con control de glicemia y htco a las 2 horas de vida; luego Dx o glicemia cada 8 horas, ciclo de signos cada 4 hrs (T, FC, FR); htco, bili, glicemia y peso diarios. El prematuro de menor edad o peso requiere observacin inicial hospitalizado, rgimen 0 por 24 hrs, flebo inicial con carga de glucosa a 4-6 mgs/kg/min. Inicio lento y progresivo de alimentacin con leche materna exclusiva. Controles seriados de Htco, Bili, glicemias, calcemia. El prematuro menor de 1500 grs se considera paciente de UCI. B. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO: Corresponden a un 30% de los RN de bajo peso y a un 3 a 10% del total de nacidos vivos. El retardo de crecimiento del feto ocurre fundamentalmente por dos causas: Reduccin del aporte de sustratos. Dao secundario a problemas infecciosos, txicos o genticos. Definicin : Se considera un nio portador de RCIU al que se ubica bajo el percentil 10 de una curva de crecimiento versus edad gestacional. Las curvas deben ser locales, utilizando en Chile la de Juez y colaboradores, por considerar adems la paridad, talla materna y de sexo del RN. Esta definicin no considera los casos de los nios cuyo peso est sobre el percentil 10 pero que no han podido

desarrollar su potencial gentico de crecimiento. Para resolver este problema se utiliza el ndice ponderal: peso de nacimiento en gr. x 100 partido por la talla en cm al cubo. Su valor normal es entre 2,32 y 2,85. Un bajo ndice ponderal da cuenta de un mayor compromiso del peso. Etiologa: Las causas de un RCIU podemos dividirlas en las determinadas por factores maternos, fetales y ovulares. Las ms importantes son: Maternas. Desnutricin materna. Hipertensin arterial. Enfermedad renal crnica. Tabaquismo. Infecciones (TORCH) Hipoxia crnica. Malformaciones uterinas. Estado civil (soltera). Fetales: Embarazo gemelar Genopatas. /Malformaciones Post-maduro. Antecedentes de RCIU previo. Ovulares: Cordn: arteria umbilical nica, insercin velamentosa. Placenta: placenta previa, desprendimiento crnico. Clasificacin de los nios con RCIU. I Simtrico: El menos frecuente, es aquel que no ha recibido los nutrientes necesarios desde el primer trimestre de embarazo, lo que supone un compromiso temprano del crecimiento con reduccin de peso y talla. El dimetro biparietal es pequeo y en el doppler el ndice de resistencia en arteria cerebral media est aumentado. II Asimtrico:

Compromiso desde las 27 - 28 semanas de gestacin, por lo que el compromiso es mayor en peso que en talla; las anomalas fetales son infrecuentes, el dimetro biparietal es normal y en el doppler el ndice de resistencia de ACM est disminudo. Fisiopatologa: Menor expansin del volumen plasmtico materno (durante el embarazo)., probablemente secundarias a menores niveles de renina y aldosterona, por lo que habra menor flujo tero placentario y por tanto menor transporte de glucosa y aminocidos. Diagnstico:

Historia clnica. Altura uterina (menor a percentil 10) o estacionaria en dos controles. Evaluacin ecogrfica (20 - 26 - 34 semanas).

- Edad gestacional. - Dimetro biparietal. - Permetro abdominal: el ms sensible. - Relacin circunferencia craneana / circunferencia abdominal. - Oligoamnios absoluto. - Relacin fmur - abdomen. - Estimacin de peso fetal. - Madurez placentaria.

Doppler: Se correlaciona mejor con sufrimiento fetal Cordocentesis.

Criterios de Hospitalizacin materna:

Feto con ausencia de crecimiento en dos semanas. Feto con curva de crecimiento debajo de percentil 5. Oligoamnios. Edad gestacional de 37 semanas. Patologa materna.

Criterios de interrupcin de embarazo:

Feto de trmino: de acuerdo a evaluacin de unidad feto-placentaria. Feto de pretrmino: determinacin de crecimiento con madurez pulmonar comprobada.

Test de tolerancia a las contracciones positivo. Oligoamnios absoluto. Patologa materna.

Tratamiento:

Perinatal:

- Reposo - Nutricin: influye fundamentalmente en el feto varn. - Drogas? Ritodrina - Oxigenoterapia. - Antiagregantes plaquetarios?

Post-Natal:

Los problemas que afectan a este grupo de RN son : - Asfixia. - Trastornos metablicos: Hipoglicemia , Hipocalcemia. - Trastornos de termorregulacin, principalmente hipotermia. - Hematolgicas: Poliglobulia , Trastornos de Coagulacin. - Hiperbilirrubinemia. - Infecciones. - Malformaciones congnitas. - Aspiracin de meconio. Pronstico: En el RCIU tipo I hay un crecimiento ms lento, con compromiso de talla y permetro craneano. En el tipo II, hay perodos de crecimiento acelerado (primer y tercer trimestre del primer ao). En general hay retraso de desarrollo psicomotor y posteriormente conductuales. En el adulto se ha visto mayor incidencia de enfermedades crnicas (hipertensin arterial, diabetes, enfermedad coronaria). Tratamiento: 1.- Atencin inmediata del RN: debido al mayor riesgo de asfixia y aspiracin de meconio debe ser realizada por neonatlogo y matrona capacitada en reanimacin neonatal. Especial cuidado debe tomarse para evitar hipotermia.

2.- Monitoreo: debe efectuarse hematocrito y glicemia capilar a las 2 a 3 horas de vida, seguimiento segn evolucin. 3.- Criterios de hospitalizacin: la evaluacin de los antecedentes maternos, severidad del RCIU, IP, peso de nacimiento, asfixia perinatal y patologa asociada debern ser considerados para definir el grupo de riesgo, los cuales sern hospitalizados para recibir aporte parenteral de lquidos y glucosa (4 a 8 mg/kg/min), mantener en ayuno por 24 a 48 horas de vida, evaluando con exmenes de laboratorio. 4.- Grupo de riesgo: a.- Peso de nacimiento inferior a 2250 gramos. b.- Percentil menor de 2 en curva de crecimiento intrauterino. c.- Asimtricos segn IR d.- Antecedente de asfixia al nacer. e.- Policitemia. 5.- Los RN PEG considerados de menor riesgo pueden recibir alimentacin al pecho materno en forma precoz.