PSICOPATOLOGIA BASICA DR. GUSTAVO ADOLFO MURILLO BAEZA Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak Av.

La Paz 841, Recoleta, Santiago Telfono: 4793572, casilla 2677

Resumen Se revisa cmo la psicopatologa bsica requiere de habilidad y prctica para la pesquisa de sntomas que orientan hacia el diagnstico de normalidad, neurosis, personalidades anormales y psicosis, mediante el estudio de las grandes funciones de la mente. Especficamente cmo ciertos sntomas y sndromes pueden corresponder a diagnsticos determinados por ej: delirium (alcoholismo); desorientacin (demencia); alucinacin auditiva verdadera (esquizofrenia); pensamiento viscoso (epilepsia); idea delirante primaria (esquizofrenia); dificultad de abstraccin (debilidad mental); tristeza extrema (depresin endgena); ausencia del instinto social (personalidad psicoptica desalmada); sndrome de obediencia automtica (catatona esquizofrenica). Se enfatiza cmo en la prctica clnica, incluyendo la atencin primaria es fundamental el encuentro interpersonal con otro ser humano, captando sus vivencias y expresiones en orden a llegar a un diagnstico lo ms acertado posible, basado en el conocimiento de la psicopatologa o semiologa psiquitrica. Se recalca el que los mtodos exploratorios complementarios no superan al examen clnico psicopatolgico en psiquiatra, siendo ste ms que suficiente en la atencin primaria.

INTRODUCCION En la prctica clnica, incluyendo por supuesto la atencin primaria, en el encuentro interpersonal con otro ser humano, podemos detectar cuatro condiciones clnicas reflejadas en el vivenciar de la persona que tenemos enfrente. Son: vivenciar normal. vivenciar neurtico. (ANGUSTIA) vivenciar psicoptico. (ALTERACION EN LA MANERA DEL SER) vivenciar psictico. (PERDIDA DEL JUCIO DE REALIDAD) Para hacer tal distincin es que recurrimos a la psicopatologa, disciplina en parte cientfica y en parte prctica que trata de las anormalidades psquicas, dando especial importancia a las que constituyen sntomas de enfermedad mental. Es lo que puede llamarse semiologa psiquitrica, la que, en este captulo desarrollaremos con el ttulo de Psicopatologa Bsica. En trminos muy generales recalcaremos que las neurosis son reacciones a situaciones cuyo sntoma fundamental es la angustia; lo psicoptico se refiere a alteraciones en la manera de ser, que se desarrolla o despliega en la biografa de la persona y finalmente, las psicosis son situaciones clnicas en las que el sujeto pierde el juicio de realidad, producto de un proceso cerebral que significa un dao orgnico del cerebro, que puede ser reversible, muy ocasionalmente. En el examen psicopatolgico exploramos las siguientes funciones de la mente: conciencia orientacin percepcin memoria curso y contenido del pensamiento inteligencia afectividad instintos y psicomotilidad Del estudio de estas funciones, depende la pesquisa de sntomas que nos orientarn hacia la patologa que presenta, un presunto enfermo. Debo resaltar que no hay mtodos exploratorios complementarios que sustituyan al examen psicopatolgico, por lo que, en atencin primaria, dicho conocimiento es un arma, la mayora de las veces ms que suficiente. PATOLOGA DE LA CONCIENCIA Se llaman conscientes aquellos procesos que se acompaan de conocimiento para el sujeto mismo que los vivencia. Hoy se sabe que hay otros fenmenos que sin ser lcidos para el sujeto, ejercen una accin sobre la vida mental y el comportamiento, que son el constituyente del inconciente, que no es materia de esta exposicin.

3 Cuando en clnica se habla que un paciente est afectado de un trastorno de conciencia, ello da a entender que la perturbacin abarca al conjunto de los procesos mentales de ese sujeto en un momento determinado, y en especial la totalidad de sus contenidos y actividades de la conciencia objetiva que es la que toma conocimiento del mundo. La conciencia puede alterarse cuantitativamente, o sea, en su nivel de lucidez, o bien cualitativamente. Las alteraciones cuantitativas y de acuerdo a su profundizacin son: embotamiento, somnolencia, sopor o torpor y finalmente el coma. En el embotamiento los procesos psquicos se realizan con dificultad, lentitud, borrosidad e incompletud; esto se refiere a la atencin, percepciones, memoria, afectividad, iniciativa, etc. El enfermo en cama inmvil, no habla espontneamente y contesta tardamente y con dificultad, lentitud, con gran dificultad de atencin y es fcilmente fatigable. Las percepciones son borrosas, la orientacin deficiente; olvida de inmediato y los recuerdos del pasado son pobres y fragmentarios; su afectividad est indiferente y la iniciativa y funciones instintivas embotadas. Abandonado a si mismo el sujeto tiende a caer en un dormir sin sueo (modorra). El grado mas profundo de la alteracin cuantitativa de la conciencia, es el coma, que se caracteriza por la prdida completa de las funciones psquicas, la sensibilidad y las motilidades voluntarias. Entre las alteraciones cualitativas de la conciencia hay las que alteran la claridad, denominadas enturbiamiento o anublamiento, que incluyen el delirium y la amencia, y las que producen un estrechamiento del campo de la conciencia (denominados estados crepusculares). El delirium se caracteriza porque sobre un fondo de obnubilacin aparecen alucinaciones visuales a veces elementales, y en otras ocasiones se van configurando mas, hasta aparecer una actividad escnica oniroide (como en el sueo) en la que el sujeto participa activamente como integrante. Esta alteracin denota la existencia de un cuadro orgnico generalmente exgeno: alcohol, anticolinrgicos, cocaina, etc. A veces el delirium se alarga, atenundose el embotamiento y lo delirioso, adaptndose ms al paciente al ambiente, a pesar de seguir afectado por los fenmenos alucinatorios y de incoherencia, lo que se designa como amencia. Los estrechamientos de la conciencia son los estados crepusculares, que pueden ser orientados o desorientados segn que el enfermo se comporte ordenada o desordenadamente, a la observacin del espectador. Hay estados crepusculares psicgenos, especialmente histricos y orgnicos (epilepsia, trastornos del animo, embriaguez patolgica por ejemplo). PATOLOGA DE LA FUNCIN DE ORIENTACIN

4 La orientacin es un complejo de funciones que nos permiten a cada instante darnos cuenta de la situacin real en que nos encontramos. Se clasifica la funcin de orientacin en las siguientes clases: Orientacin en el tiempo, en el espacio o de lugar y orientacin de persona, diferencindose la propia personalidad y las personas del medio ambiente. La desorientacin en el lugar y en el tiempo se da en cuadros orgnicos agudos como delirium, estados confusionales por traumatismos de craneo u otras intoxicaciones, etc. y en las demencias constituyendo muchas veces su sintomatologa inicial. La falsa orientacin de las personas puede darse en las demencias pero tambin como un fenmeno delirante: desconocimientos o falsos reconocimientos delirantes. La orientacin respecto de la propia persona a veces reviste el fenmeno de la doble orientacin en la cual el sujeto delirante vive simultneamente dos personalidades. Jaspers distingue las siguientes clases de desorientacin: I. Aptica: el sujeto no se interesa como por ej. en la depresin profunda II. Amnsica: por falla de la memoria de fijacin como por ej. en dementes III. Lagunar: se pierde la orientacin para un determinado espacio de tiempo por ej. traumatismo de crneo. IV. Amencial: en los estados que causan confusin mental. V. Delirante: producto de una idea delirante se falsea la orientacin en el tiempo, lugar o de las personas. PATOLOGA DE LA PERCEPCIN Fundamentalmente se trata de la ilusin y de la alucinacin; la primera es la percepcin deformada de un objeto real y la segunda es una percepcin sin objeto. Es necesario aclarar que las ilusiones se dan en personas normales generalmente, mientras las alucinaciones nos hablan a favor de una enfermedad. Las ilusiones son de tres tipos: 1. Catatmicas, situacin que se produce cuando un estado afectivo de momento, nos hace percibir deformadamente un objeto, por ej: en la oscuridad y por temor confundir un arbusto con un asaltante. 2. Por inatencin: como su nombre lo dice es la percepcin deformada de un objeto al estar desatento o despreocupado.

5 3. Pareidolias: sobre la base de una percepcin real incompleta la imaginacin creadora la reviste con todas las caractersticas de una percepcin real, por ej.: la contemplacin de las nubes nos hace ver la cara del viejo pascuero. Estas tres situaciones no son acompaadas de la certidumbre de realidad, ya que aunque aparezcan en un momento, el sujeto las corrige rpidamente. Diferente es el caso de las alucinaciones que es la percepcin de estmulos no presentes en la realidad. Se diferencia la alucinacin verdadera de las pseudoalucinaciones. Las primeras cumplen con los cuatro requisitos propios de la percepcin de una imagen real que son: I. Proyeccin espacial: el objeto es percibido en el espacio que le corresponde, fuera de la persona. II. Nitidez crporea, o sea, la imagen se percibe con verdadera forma de cuerpo. III. Independencia de la voluntad: no depende de la voluntad el que uno perciba algo o no; es independiente de sta. IV. Certidumbre de realidad, es decir, no se duda de su existencia real. Si a la alucinacin le falta uno de estos cuatro componentes se habla de pseudoalucinacin y si los cumple se trata de una alucinacin verdadera. La condicin de proyeccin espacial y nitidez crporea son los elementos ms importantes de las alucinaciones verdaderas. La distincin anterior no es indiferente sino que tiene trascendencia clnica ya que las pseudoalucinaciones se suelen dar en personas normales; en cambio la verdadera alucinacin (excepcin hecha de las del sueo), sera siempre patolgica y cuando sobreviene en estados de lucidez de conciencia, casi siempre psictica. Lo dicho no es obstculo para que en ocasiones pueda verse en la clnica la transformacin de pseudoalucinacin en legtima alucinacin y viceversa, o que ambos fenmenos se den combinados. As no es raro que esquizofrnicos presenten transiciones entre pensamiento impuesto, pseudoalucinaciones y alucinaciones propiamente tal: a todo esto se llaman los enfermos indistintamente voces, pero es tarea del psicopatlogo establecer las diferencias. Hay que establecer si las alucinaciones se producen en estado de lucidez o no de conciencia y precisar a qu rgano de los sentidos corresponde, siendo estas disquisiciones importantes en la orientacin diagnstica. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, tctiles y cenestsicas, las que seran las ms caractersticas. Las producciones alucinatorias en lo que se refiere a su contenido, casi nunca son extraas a la personalidad del enfermo. En las esquizofrenias es el mismo pensamiento que adquiere sonido o se escucha repetido a continuacin por una voz exterior: son los fenmenos de sonorizacin o eco del pensamiento, respectivamente.

6 En otras ocasiones las voces comentan o critican ideas y tambin las intenciones, sentimientos y acciones del enfermo. De especial gravedad son las alucinaciones que le dan rdenes al esquizofrnico, ya que ste tiende a cumplirlas y como resultado agrede o se autoagrede hasta cualquier lmite por estas rdenes alucinadas (homicidios y suicidios). Respecto de las alucinaciones auditivas es importante tener en cuenta que las voces en los esquizofrnicos, son generalmente mltiples, annimas y frecuentemente susurradas (y ms como pseudoalucinacin). En cambio, en los cuadros orgnicos como por ejemplo en la psicosis epilptica lcida, las voces pertenecen a una persona determinada y de volumen sonoro normal o fuerte; lo mismo sucede en la alucinosis alcohlica, en la que el sujeto escucha voces insultantes, amenazantes y recriminatorias, lo que ha recibido el nombre de personificacin del delirio (y ms como alucinacin verdadera). Alucinaciones visuales de complejidad creciente: elementos configurados y escnicos, se ven en cuadros orgnicos como el delirium tremens, delirium anticolinrgico, delirium epilptico, etc. En estos estados el sujeto puede tener un cuadro muy vvido, con impresin de realidad y participar en las escenas producto de su enfermedad. En los epilpticos suele darse el fenmeno de la autoscopia especular y la heautoscopia; el primero consiste en verse proyectado hacia fuera como si se viera en un espejo, y el segundo consiste en verse desde afuera generalmente desde arriba. En las epilepsias del lbulo temporal suelen darse alucinaciones olfativas de olores repugnantes (muerto, excremento) o de flores o perfumes, tambin molestos. Hay en ellos a veces alucinaciones gustativas frecuentemente gusto a metal. Suelen tambin los epilpticos en los delirium ver a la Virgen y a Jesucristo, entablando una relacin familiar y cercana con ellos, en un estado de xtasis o felicidad extrema. Tambin alucinan de la vista con escenas terrorficas como de fin de mundo, o ven al demonio y en general hay predominio del color rojo en las escenas. Alucinaciones del tacto son frecuentes en cocainmanos que sienten y ven pequeos insectos en la piel. A veces esto hace el diagnstico, problema tan candente en nuestros das. Tambin los alcohlicos suelen tener estas alucinaciones, aunque en ellos son ms frecuentes las visiones de animales en el espacio exterior y que les causan pnico. PATOLOGA DE LA MEMORIA Definiremos la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia. Las fases de la funcin de la memoria son cuatro: I. Fijacin: un hecho nuevo se fija

7 II. Conservacin o retencin: el acontecimiento fijado se mantiene III. Evocacin: el acontecimiento fijado y conservado, se utiliza a voluntad en un momento preciso para lo que se evoca. IV. Reconocimiento: el hecho evocado es sometido a juicio y se ubica en tres jalonamientos: tiempo, espacio y conceptual. Esto quiere decir que para que la evocacin sea til el recuerdo debe ser ubicado en el tiempo y lugar en que ocurri y en su contenido conceptual. Existe una forma de memoria que se denomina inmediata mediante la cual una informacin reciente se puede mantener durante un tiempo reducido (20 segundos aproximadamente). 1) Clasificacin Clsicamente las alteraciones mnsicas se dividen clnicamente en dos grupos principales segn que la anormalidad se relacione con el acto de fijacin del dato (memoria antergrada) o con el de la evocacin del mismo (memoria retrograda). El primer grupo comprende slo la amnesia y la hipomnesia de fijacin y el segundo incluye anormalidades cuantitativas y cualitativas de la evocacin. 2) Amnesia e hipomnesia antergrada La falta de fijacin de los acontecimientos rara vez es total, constituyendo la amnesia absoluta. Generalmente es parcial. El exponente clsico de la amnesia de fijacin es el de la psicosis polineuritica de Korsakoff en el cual el sujeto no fija ni evoca. Se caracteriza por falta de fijacin que es suplida con fantasas de relleno denominadas confabulaciones, desorientacin temporoespacial y falsos reconocimientos de personas. Este sndrome es caracterstico del alcoholismo crnico. La amnesia de fijacin o antergrada suele darse en los traumatismos crneoenceflicos, en epilpticos y otras intoxicaciones del cerebro. 3) Anormalidades cuantitativas de la memoria de evocacin Los desrdenes cuantitivos del recuerdo son de dos tipos: aumento (hipermnesia) y por defecto o prdida del poder de rememorar (amnesia e hipomnesia). I. Hipermnesia. Es el aumento de la capacidad de recordar. Se da en personas con talento especial pero ocasionalmente la poseen deficientes mentales, eso si, que para recuerdos especficos como recordar nmeros por ej. Hay hipermnesias momentneas en: epilpticos en estados crepusculares, histricos con alteraciones de la conciencia, en el estado hipntico, en estados febriles y en personas en trance de muerte.

8 II. Amnesia e hipomnesia de evocacin. Consisten en la prdida total o parcial del recuerdo de hechos y conocimientos que en su momento fueron fijadas. Se clasifican segn su extensin y contenido, su evolucin y su causa. a) El dficit se evocacin segn su extensin y contenido presenta tres variedades. - La amnesia masiva compromete grandes porciones del pasado, incluso todo. Sucede en las demencias y traumatismos encefalocraneanos graves. La amnesia lacunar que comprende trozos limitados del pasado como por ej: estado crepuscular y crisis epilpticas, traumatismos encefalocraneanos. La amnesia sistemtica o selectiva entraa el olvido de determinados datos relacionados entre ellos. Frecuente en la histeria.

b) Segn la evolucin del desorden mnsico tenemos la amnesia reversible, definitiva y progresiva. (por ej.: demencias tipo Alzheimer y vascular). c) Segn la causa la amnesia puede ser orgnica o psicgena. La amnesia orgnica es causada por traumatismos encefalocraneanos, lesiones del cerebro, infecciones vasculares degenerativas o txicas. Puede ser masiva o lacunar y evolucionar en una de las tres formas indicadas. La amnesia psicgena es motivada. Generalmente es sistemtica o selectiva lo que se da especialmente en estados crepusculares histricos, despus del cual la persona tiene recuerdos parcelares.

4) Anormalidades cualitativas de la memoria de evocacin I. La alomnesia o ilusin del recuerdo consiste en rememorar equivocadamente, alterando sin saberlo el sentido del recuerdo. II. La paramnesia o alucinacin del recuerdo que consiste en tener evocado hechos que nunca sucedieron. Se clasifican en: a) Paramnesia fantstica

9 El sujeto experimenta como si fuera recuerdo un producto de su imaginacin. Por ej: un esquizofrnico que dice recordar con detalle su vida intrauterina. b) Falso reconocimiento El sujeto atribuye al objeto la cualidad de conocido. Puede ser un fenmeno delirante o la simple impresin de ya conocer algo que puede ser corregido lgicamente (ya visto, ya vivido, ya pensado). c) El fenmeno inverso es el desconocimiento de los conocidos. Recibe este sntoma el nombre de sndrome de Capgras; se ve fundamentalmente en esquizofrnicos y constituye una idea delirante. Finalmente quiero hacer un alcance acerca de las confabulaciones y la pseudologa fantstica. Las primeras se dan en personas con amnesia de fijacin con el objeto de rellenar los vacos anmicos. En cambio en la pseudologa fantstica (mitomana o mentira patolgica) se trata de invenciones iniciales voluntarias y que a veces terminan por ser credas por su autor. Tambin se llama fabulacin. PATOLOGA DEL CURSO DEL PENSAMIENTO El estudio del curso del pensar se refiere a dos aspectos: su velocidad y su estructuracin. Describir sucesivamente la lentitud y rapidez del pensar que pueden llegar a la inhibicin y fuga de ideas, respectivamente, y enseguida, las siguientes alteraciones: blocaje, perseveracin, estereotipias, detallismo, frondosidad y viscosidad del pensar, pensamiento epilptico, incoherencia y finalmente la disgregacin. Inhibicin del pensamiento Las ideas emergen con gran dificultad y en escaso nmero y se asocian entre si lenta y difcilmente. Esta alteracin es propia de los estados depresivos. Fuga del pensamiento Lo esencial de esta alteracin es que la velocidad del pensar, es muy superior a la capacidad para expresarlo, por lo que en el lenguaje aparecen algunas ideas y otras no se alcanzan a manifestar, fenmeno denominado fuga de ideas. Es propio de los estados manacos. Blocaje Es la interrupcin brusca y momentnea del curso de las ideas. Se ve en la esquizofrenia. Perseveracin

10 Consiste en la repeticin de un contenido que en un momento fue atigente pero que con posterioridad no lo es. Es propio del deterioro mental y demencias. Estereotipias Es la repeticin de un contenido que en ningn momento fue adecuado. Detallismo Consiste en abundar en detalles el discurso en forma generalmente innecesaria. Se ve en dbiles mentales, epilpticos y en obsesivos. Frondosidad del pensamiento Cuando falla la tarea direccional del pensar, el sujeto abunda en detalles y rodeos haciendose el discurso complicado, rebuscado y exuberante con lo que se produce el fenmeno psicopatolgico de la frondosidad. Se ve en epilpticos. Viscosidad del pensamiento Consiste en quedar adherido a los pensamientos, con gran dificultad para cambiar y avanzar en el discurso. Es caracterstico de la epilepsia. Pensamiento epilptico Se caracteriza por lentitud, rigidez, repeticiones, perseveraciones, palabras de relleno, frases rodeativas, detallismo y frondosidad pero sin que el enfermo a pesar de su discurso exuberante, repetido y detallista pierda la meta de su pensar. Incoherencia Consiste en la desintegracin de los conceptos e inconexin lgica de las representaciones, pero sin que se pierda la sintaxis del discurso. Se produce en estados de alteracin de conciencia como por ej: en estados febriles, delirium, estados crepusculares, etc. Disgregacin Se da este nombre al conjunto de las alteraciones formales del pensar que se ve en el esquizofrnico. Se ve en ellos un desorden en la estructura lgica del pensar. Se alteran las asociaciones del pensamiento y la mayora de las veces el paciente pierde la meta o tarea del pensar. Se produce en estado de lucidez de conciencia lo que la diferencia de la incoherencia. PATOLOGIA DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Estudiaremos en este captulo la idea delirante, sobrevalorada y la obsesiva.

11 Se define la idea delirante como una idea falsa (de significacin equivocada) de origen morboso e incorregible. Se diferencia del error en que ste se corrige, de la idea mgica que es frecuente y compartida en sociedades primitivas, y de la creencia que es una conviccin que no est sujeta a verificacin. Segn su origen las ideas delirantes se distinguen en primarias y secundarias. Estas ltimas son derivables de otros fenmenos psicopatolgicos, como por ejemplo las ideas de grandeza del manaco que derivan de su euforia, o las ideas de ruina del melanclico que derivan de su depresin afectiva. Se les denomina ideas deliroides (idea delirante secundaria). Cuando las ideas delirantes se producen en estado de alteracin de la conciencia se les llama deliriosas. Lo fundamental en la idea delirante primaria, es la interpretacin delirante, que puede ser una ocurrencia o partir de una percepcin normal (percepcin delirante) o recuerdo normal (recuerdo delirante). Es de primordial importancia destacar que la idea delirante es incorregible, aun recurriendo a los mejores argumentos lgicos; en este sentido es fiel reflejo de un proceso morboso. En lo referente al contenido las ideas delirantes pueden ser de varios tipos: expansivas o de grandeza, depresivas o de ruina, culpa o enfermedad y de persecucin o perjuicio de invencin, reindivicativas, erotomaniacas y otras. Respecto de la idea obsesiva, sta es una idea que se impone en el centro del campo de la conciencia, contra la voluntad del sujeto, quien la vivencia como absurda pero que no puede dejar de tenerla. Lo molesto se denomina egodistona y esto la diferencia de la idea delirante y la sobrevalorada donde la personalidad se identifica con la idea denominndose egosintnica. La idea sobrevalorada o prevalente es aquella idea falsa, que a causa de su fuerte tonalidad afectiva es tomada por verdadera y se impone sobre la personalidad determinando su conducta. Se observa ideas sobrevaloradas en personalidades fanticas. PATOLOGIA DE LA INTELIGENCIA La inteligencia no es una funcin parcelar de la psiquis, sino general. Se puede definir como la capacidad de un individuo de adaptarse a situaciones nuevas de la vida. El factor central y general de la inteligencia es el juicio, o sea, la capacidad de crtica que permite distinguir lo esencial de lo accesorio, lo general de lo particular, lo importante de lo insignificante, y que es la base de las funciones de abstraer, comprender, reconocer y combinar lo nuevo.

12 La inteligencia se aprecia en la entrevista con bastante exactitud, pero podemos recurrir a pruebas de juicio, como de diferencias o semejanzas, interpretacin de refranes o pruebas de aritmtica simples. Finalmente se puede recurrir a una evaluacin psicomtrica que est contemplada en otro captulo de este libro. Es de primordial importancia la apreciacin de la inteligencia en el examen psicopatolgico, ya que de su nivel dependen en parte muchos aspectos de las patologas, como por ejemplo, el tipo de tratamiento, pronstico, rehabilitacin y posibilidades de reinsercin social entre otros. PATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD El ser humano no asiste a los aconteceres de su vida de un modo neutral; siempre une a toda vivencia una cierta afectacin, un colorido emocional que matiza as cualquier acto. La vida afectiva sera el conjunto de estados y tendencias que el yo vive de forma inmediata, que correspondan especialmente al sujeto e influyen sobre toda su personalidad y que por lo general, se polarizan en trminos duales; placer-dolor, agradable-desagradable, alegra-tristeza, amor-odio, etc. Al examinar la afectividad debemos tener claro los diferentes estados afectivos a estudiar que fundamentalmente son: I. Emociones: son afectos agudos y bruscos, que se desencadenan por una percepcin o representacin, que tienen abundante correlacin somtica, y son pasajeros como por ejemplo: miedo, clera y angustia. Sentimientos: son estados afectivos ms complejos, estables y duraderos que las emociones y son de menor repercusin somtica que aquellos. Por ej: el amor, la compasin, el orgullo o el odio. Pasiones: son estados afectivos fuertemente intelectualizados, o dicho de otro modo, una ideacin con gran impregnacin afectiva. Humor: se denomina tambin estado de nimo y significa un estado emocional predominante y duradero. Temperamento: es el humor predominante de una persona como constituyente biolgico de su personalidad. Con el fin de simplificar y facilitar el estudio clnico de la afectividad revisar las grandes patologas o anormalidades y sus correspondientes alteraciones en la afectividad.

II.

III. IV. V.

13 En la psicosis maniaco-depresiva existe una alteracin del humor estado del nimo en sus dos fases: exaltado (euforia y/o irritable) en la mana y deprimido en la fase depresiva. Este cambio del humor es duradero y puede durar meses hasta aos. En la Esquizofrenia tenemos alteraciones muy importantes y que son a veces determinantes para el diagnstico: Discordancia ideoafectiva que consiste en que no concuerde el efecto experimentado con respecto a la idea expresada. Por ejemplo, que un esquizofrnico que haya amado a su madre nos cuenta con la mejor de las sonrisas de su fallecimiento. Ambivalencia afectiva: consiste en tener afectos opuestos y en forma simultnea frente a una misma persona o cosa. Inversin afectiva: de pronto sin explicacin el esquizofrnico invierte su afecto hacia algo o alguien. Odia al que recin amaba por ejemplo. Aplanamiento afectivo: Progresivamente algunos esquizofrnicos van teniendo cada vez menos repercusin afectiva respecto de su vivenciar, hasta llegar a un verdadero aplanamiento de la afectividad. Raptos de furia: A veces por pequeos contratiempos o sin mediar nada, los esquizofrnicos tienen momentos de furia que luego ceden totalmente: a veces son el resultado de alucinaciones que han pasado inadvertidas. En los epilpticos suelen producirse cambios bruscos, intensos y repentinos del humor, generalmente inmotivados que se denominan distimias. Hay distimias alegres, tristes, agresivas, angustiadas y apticas. En las demencias es frecuente que los pacientes presenten quiebres emocionales bruscos, especialmente de tristeza con llanto copioso repentino y que terminan rpidamente. Esto se llama incontinencia emocional y es producto de las llamadas reacciones catastrficas de los dementes. En la Histeria se ven cambios espectaculares del estado emocional, que a mi modo de apreciar el mejor trmino es de la extremosidad de los afectos. Entusiasmos locos con euforia, seguidos de desilusiones extremas al momento siguiente, no son raros en la Histeria. En las neurosis un sntoma central es la angustia que es una emocin de temor indefinido, sin contenido preciso de que algo tremendo va a suceder. Se acompaa de sntomas corporales: opresin torcica, falta de aire, palpitaciones, sudoraciones, temblor. En las patologas que afectan al lbulo frontal del cerebro, como es el caso de la enfermedad de Pick, se ven de dos tipos de alteraciones de la afectividad: al daarse la convexidad se produce apata y cuando se afecta la zona retroorbitaria hay gran desinhibicin, lo que se traduce en que las tendencias afectivas se expresan sin ningn control, cayendo el sujeto muchas veces en actos desmedidos atentatorios contra el pudor, ajenos a su modo de ser habitual y previo.

14

Variantes del temperamento suelen teir en forma importante la personalidad dndole un sello caracterstico como en las personalidades hipertmicas, depresivas, y explosivas por ejemplo. PATOLOGIA DE LOS INSTINTOS El instinto comienza por una necesidad orgnica que se siente vagamente y se procura su objetivo de satisfaccin mediante movimientos ordenados y guiados de modo subconsciente. Tiene, pues, el instinto un objetivo y una direccin determinados, y significa un rendimiento til. Esto lo diferencia de la accin impulsiva que representa una descarga primaria sin objetivo ni direccin predeterminadas y que resulta de un estado de tensin penosa. En el acto volitivo se tiene clara conciencia del objetivo elegido y pleno conocimiento y control de los medios para lograrlo. El instinto tiende a la satisfaccin de una necesidad. Se clasifican segn la naturaleza de su objetivo en: I. II. III. IV. de conservacin de la vida individual: hambre, sed, respiracin, actividad y reposo (dormir), etc. de conservacin de la especie: instinto sexual, maternal, filial. Social: el hombre experimenta continuamente la necesidad participar en las cosas de sus semejantes y que stos toman parte en los suyos. Cosmicos: el hombre tiene el afn de curisear y conocer el cosmos con el fin de observarlo y claramente de habitarlo, lo que podra entenderse como la bsqueda de nuevos habitat, en caso que la vida en la tierra se complicase.

Hay sujetos con instintos fuertes (estnicos) y, otros de instintos dbiles (astnicos), y segn que domine la tendencia a la afirmacin o sumisin de la propia persona, y segn todava la ndole del objetivo de instinto dominante, resultan mltiples tipos de personalidad. Queda claro la estructura instintiva es un constituyente importante de la personalidad. Segn el control de los instintos hay hombres instintivos que se dejan arrastrar por sus tendencias y otros volitivos que son controlados. Pasar enseguida a una revisin de diferentes condiciones clnicas donde se pesquisan alteraciones instintivas. En personalidades psicopticas desalmadas hay una falta de instinto social. El desalmado o antisocial carece de consideracin alguna por los dems. En intoxicaciones se observa un cambio de las tendencias: la morfina rebaja los instintos vitales y exalta los superiores o espirituales mientras que el alcohol ejerce una accin opuesta.

15

En cerebropatias difusas y localizadas se producen modificaciones de la instintividad. La Encefalitis epidrmica si sobreviene en la juventud determina exceso de emocin, instintividad e impulsividad. En los daados del lbulo frontal se liberan instintos inferiores: sexo, hambre, agresin; en otros casos se produce abulia y apata. En las psicosis maniaco-depresiva en la fase manaca los instintos estn exaltados, como por ejemplo el sexual, a diferencia de la fase depresiva donde est rebajado o abolido. Respecto del instinto maternal es una observacin nuestra que se ve claramente daado y hasta ausente en la esquizofrenia hebefrnica y, tambin, en las mujeres histricas graves. Son las madres que abandonan hijos sin dolor. En la esquizofrenia paranoide las madres no abandonan espontneamente a sus hijos. Por otro lado es de observacin frecuente que los esquizofrnicos tanto hombres como mujeres se comportan como homosexuales y/o bisexuales por perodos para luego volver a una conducta heterosexual, fenmeno digno de estudiarse ms. PATOLOGIA DE LA PSICOMOTILIDAD Se comprende en este captulo el estudio de los sntomas del comportamiento motor que tienen una apariencia voluntaria o, por lo menos un contenido psicolgico. Los sndromes de la psicomotilidad pueden estudiarse desde el punto de vista de la velocidad y riqueza de movimientos o bajo el aspecto del mecanismo psicopatognico de los sntomas motores. I. Velocidad y Riqueza de Movimientos Atendiendo a este criterio se hace la distincin entre los cuadros caracterizados por la lentitud de los movimientos (inhibicin motora del melanclico) y por su rapidez (fuga psicomotora del manaco), as como tambin, hay que tener en cuenta el fenmeno de la interrupcin brusca y transitoria del suceder motor que se observa en el esquizofrnico (blocaje motor). La ausencia de movimientos tanto en lo que respecta a los espontneos como a los expresivos y reactivos, a excepcin de los desplazamientos respiratorios y de los globos oculares, se denomina estupor. Si ponemos atencin en el estado muscular del enfermo estuporoso, nos daremos cuenta que a este respecto hay tres tipos de estupor: hipotnico o flccido, hiperotnico o rgido y de contra-mantencin o negativista. En el primer caso los miembros levantados y dejados en el aire caen pesadamente a plomo; en el segundo se encuentran en actitud permanente de hipertona, y en el tercero, los miembros entran en contractura de posicin solo en el momento en que se intenta movilizarlos pasivamente.

16 El flccido se observa en melancolas graves y en cuadros histricos o psicgenos (carcelarios por ejemplo). Los estupores hipertnico y negativista forman parte del sndrome catatnico y se dan en cerebropatas orgnicas y en la esquizofrenia. Los enfermos estuporosos y los aquinticos abandonados a si mismos, se mantienen indefinidamente en la misma actitud aunque sta sea a veces bastante incmoda; stas se llaman actitudes fijas o estatuarias y a este sntoma se le ha dado el nombre de catalepsia. Cuando el examinador puede moldear al paciente como si este fuera de cera, y dejarlo en diferentes posiciones, se habla del sntoma de la flexibilidad crea. La riqueza de movimientos es el sndrome opuesto al estupor y se llama de agitacin motora o de hiperquinesia que adopta diferentes formas de acuerdo a ciertas caractersticas de sus movimientos. La agitacin psicomotora se ve en diferentes patologas: esquizofrenia, epilepsia, demencias, histerias, drogadictos especialmente con estimulantes del SNC como la cocana, embriaguez patolgica y estados manacos. II. Mecanismo psicopatognico Desde este punto de vista las alteraciones de la psicomotilidad o sntomas catatnicos se dividen en dos grupos: sndromes de negativismo y sndromes de sugestibilidad patolgica. Cada uno de ellos representa la exageracin morbosa de una de las dos actitudes instintivo-volitiva que componen la conducta motora del individuo normal. El negativismo se caracteriza por la oposicin del enfermo, no voluntaria sino instintiva, a todas las solicitaciones del ambiente de las personas o an de su propio cuerpo. El paciente calla cuando se le pregunta algo, aprieta los dientes si le pide que muestre la lengua, se resiste en el momento de sacarlo de la sala, se niega a recibir alimentos, retiene sus heces y orina. Opuesto al anterior es el sndrome de sugestibilidad patolgica, en que el paciente mantiene las posiciones que se dan a su cuerpo (catalepsia) y se le puede moldear como si fuera de cera (flexibilidad crea), y an, se adelanta espontneamente a cumplir las posiciones que el examinador proyecta determinarle, lo que se llama signo de imn (descrito por el Prof. A. Tllez). Si agregamos a todo lo anterior la hipermetamorfosis o proyeccin y mantencin sostenida de la atencin sensorial en los estmulos que destacan del ambiente, y los fenmenos de eco o repeticin instintiva de palabras, gestos o movimientos que se dan en el entorno (ecolalia, ecomimia, ecopraxia), tenemos ntegramente constituido el sndrome de la obediencia automtica o de automatismo del mandato. Las estereotipias motoras pueden ser de palabras, actitudes o movimientos. Recordemos que esterotipia es la repeticin de un acto que en ningn momento ha tenido una finalidad.

17 La agitacin y el estupor pueden sucederse, como as tambin los fenmenos de negativismo y de sugestibilidad, pero hay casos en que ambos fenmenos se dan simultneamente, lo que se denomina ambitendencia; el mismo acto denota sugestibilidad y negativismo, como por ej.: al saludar toca la mano del otro con el dorso y no la palma, al pedrsele que muestre la lengua la saca y luego la entra, es decir, cumple y no cumple simultneamente con un requerimiento del examinador. Finalmente hay que dejar en claro que lo catatnico se da con mayor frecuencia en la esquizofrenia pero puede darse en otras enfermedades como: cerebropatas orgnicas, reacciones exgenas agudas, estados crepusculares, epilepsias, etc. Para terminar un ltimo alcance respecto de la psicomotilidad sera el estudio de la mmica y la fisiognmica del paciente. La primera est compuesta por los movimientos expresivos del momento y los segundos son las huellas permanentes que stos han dejado en el rostro y resto del cuerpo. Especial importancia tiene el estudio de la mirada y voz del paciente as como tambin expresin facial y del resto del cuerpo, como la marcha y otras manifestaciones de expresin corporal. Su arreglo personal y su forma de vestir de momento, como tambin su costumbre habitual. Sus modales y forma de relacionarse gestualmente con los dems: contacto gentil, hosco, desconfiado, agresivo, galante, lejano y hasta ausente o autista. Como es de suponer la aptitud para captar estas expresiones depende de la sagacidad de cada cual unido al ejercitarse en la disciplina psicopatolgica. Esto ltimo vale para toda la psicopatologa donde interviene la habilidad del psicopatlogo y la prctica, situaciones a veces privativas, de ciertas personas con especiales aptitudes.

18

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Bleuler, Eugen (1967). Tratado de Psiquiatra. 2 Ed. Madrid: Espasa Calpe. Delgado, Honorio ((1955). Curso de Psiquiatra. 2 Ed. Lima: Santa Mara Drr Otto, Rauch Yohannes (1983). Tipo de Epilepsia y Forma de Psicotizacin. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat. N 2, pgs. 127-139. Jaspers, Karl (1993). Psicopatologa General. Mxico: Fondo de Cultura Econmica. Mira y Lpez, E. (1943). Manual de Psiquiatra. Buenos Aires: El Ateneo. Murillo Baeza, Gustavo A. (1993). Abuso de Anticolinrgicos: Contribucin a su Clnica. Rev. de Psiquiatra (Chile), N 3, pgs. 6-12. Murillo G.A.; Irarrazaval M.E. (2001). Estudio sobre la Relacin entre la Anonimizacin o Personificacin del Delirio y su Etiologa. Rev. de Psiquiatra y Salud Mental. N 3, pgs. 158-162. Tllez, Agustn (1970). Patologa de las Funciones de la Mente. 4 Ed. Apuntes de la Universidad de Chile. Santiago- Chile. Vallejo Ngera, A. (1944). Propedutica Clnica Psiquitrica. 2 Ed. Madrid: Aldus Vallejo Ruiloba, Julio (1984). Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. Barcelona: Salvat. (2002). Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 5 Ed. Barcelona: Masson.

19