Prlogo

Presentamos al lector el primer nmero del Boletn de la Rama de Broncopulmonar de la Sociedad Chilena de Pediatra dedicado in extenso a la publicacin y difusin de la Norma Tcnica Para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias del Nio, documento elaborado por representantes de los Servicios de Salud Metropolitanos del Ministerio de Salud, de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias y Sociedad Chilena de Pediatra. Esta norma tcnica esta destinada a la atencin Primaria de Salud y fue entregada como documento final el ao 2002, siendo su editor el Dr. Pedro Astudillo, Jefe del Programa Nacional de IRA del Ministerio de Salud y actual Vicepresidente de nuestra Rama. Es por lo tanto para nuestro Directorio una gran satisfaccin su inclusin en el primero de tres Boletines anuales que publicaremos con el auspicio del Laboratorio Boehringer Ingelheim durante los prximos cuatro aos . El objetivo que nos impulsa a esta iniciativa es el desafo de dar origen a un medio escrito, que con un tiraje por edicin de 2000 ejemplares y distribucin nacional, permita difundir las actividades de extensin de la Rama de Broncopulmonar de la Sociedad Chilena de Pediatra. Especialmente destinada a pediatras y mdicos generales, en el campo de los temas relevantes de la neumologa peditrica que, por su prevalencia o gravedad, impacten en la salud pblica de nuestro pas. Esta lnea editorial es la continuacin del ejercicio propio de nuestra Rama en la participacin de Congresos, Cursos nacionales e internacionales como en jornadas y talleres realizados en distintos puntos del pas. Sin duda es el trabajo de continuacin de las directivas que nos han precedido, dinmica que muy probablemente comprometa para el futuro estndares cada vez ms exigente. El Directorio que me enorgullezco en presidir ha fijado como objetivos prioritarios: Fomentar, crear y ampliar los canales de participacin de los neumlogos pediatras de nuestro pas en el desarrollo de la especialidad. Participar e interactuar con nuestros pares latinoamericanos a travs de SOLANEP. Generar actividades de extensin y difusin de los temas relevantes de la neumologa peditrica para pediatras, mdicos generales, profesionales de colaboracin mdica y poblacin de nuestro pas. Liderar y colaborar en todas aquellas iniciativas de nuestros socios conducentes a crear revisar recomendaciones y normas tcnica destinada a mejorar los ndices biomdicos de nuestra poblacin. Fomentar el espacio de discusin necesaria para lograr el mejor escenario de creacin cientfica que desarrolle en plenitud nuestro compromiso con la especialidad y nuestros pacientes. Damos hoy el inicio a estas publicaciones trimestrales que esperamos contribuyan en parte a cumplir estos nuestros objetivos. Dr. Francisco Prado Atlagic Presidente Rama de Respiratorio Sociedad Chilena de Pediatra xrivas@entelchile.net

Calendario Cientfico
Actualiza ciones en Respiratorio Infantil Cuarto Curso de Alergia, Enfermedades Respiratorias y Sicosomticas 21 y 22 de Marzo Puerto Montt Coordinadora : Dra Alexis Strickler; astrickler@123.cl Actualiza ciones en Respiratorio Infantil 11 y 12 de Abril , Los Angeles Coordinador: Dr. Jury Hernndez C. jury@terra.cl Curso de postgrado Enfermedades Respiratorias Infantiles 21, 22 y 23 de Junio, Hotel Sheraton-Santiago Unidad de Respiratorio Infantil Hospital Roberto del Ro Coordinador: Dr. Ricardo Pinto; rpm@mi.cl Jornadas Anuales de Neumologa Peditrica 8 y 9 de Agosto, Antofagasta Coordinador: Dr. Antonio Crdenas; dr_cardenas2000@yahoo.es Jornadas del Sur : Neumologa Talcahuano - Concepcin 16, 17 y 18 de Octubre, Concepcin Coordinador: Dra. Junia Silva, valenzuelas@surnet.cl XLIII Congreso Chileno de Pediatra 26-29 de Noviembre, Hotel Villa del Ro Valdivia; sochipe@terra.cl Segundo Curso Internacional de Neumologa Pediatrica 4, 5 y 6 de Diciembre, Hotel Marriott Santiago Directores: Dr. Francisco Prado; xrivas@entelchile.net Dr. Pedro Astudillo; pedroastudillo@vtr.net Invitados Extranjeros : Dra. Claire Langston (Anatomopatloga) Departamento de Patologa, Texas Childrens Hospital Baylor College of Medicine Houston Texas. Dr. Wayne J. Morgan (Neumlogo Pediatra) Departamento de Pediatra, Universidad de Arizona Health Sciences Center Tucson Arizona. Reuniones Mensuales de la Rama: 12:00 hrs Hotel Marriott, Santiago (Av Kennedy 574, Las Condes) Fecha 13 de marzo 3 de abril 8 de Mayo 5 de Junio 3 de Julio 7 de Agosto 4 de Setiembre 2 de Octubre 6 de Noviembre 4 de Diciembre Institucin Universidad Catlica Hospital Calvo Mackenna Hospital Puerto Montt Hospital Roberto del Ro Hospital Flix Bulnes Hospital San Juan de Dios Clnica Alemana Hospital Padre Hurtado Hospital Stero del Ro Hospital Exequiel Gonzlez Cortz

NORMA TECNICA PARA EL MANEJO DE LAS

Enfermedades Respiratorias del Nio

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

2003

NORMA TCNICA PARA EL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DEL NIO ATENCION PRIMARIA DE SALUD, 2002
ELABORADAS POR GRUPO NORMATIVO DE ESPECIALISTAS REPRESENTANTES DE LOS 6 SERVICIOS DE SALUD METROPOLITANOS, SOCIEDAD CHILENA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Y SOCIEDAD CHILENA DE PEDIATRA

Editor:
Dr. Pedro Astudillo O.,

Neumlogo-Pediatra. Encargado Programa Nacional de IRA, MINSAL Grupo Normativo:

Dr. Carlos Aranda P.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Flix Bulnes, SSM Occidente

Dra. Mara Lina Boza C.

Neumloga-Pediatra. Hospital San Borja-Arriarn, SSM Central

Dr. scar Herrera G.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Luis Calvo Mackenna, SSM Oriente

Dr. Ricardo Kogan A.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts, SSM Sur

Dr. Jaime Lozano C.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Roberto del Ro, SSM Norte

Sr. Pedro Mancilla F.

Kinesilogo. Programa Nacional de IRA, MINSAL

Dr. Ricardo Mercado L.

Neumlogo-Pediatra. Hospital Padre Hurtado, SSM Sur Oriente

Dra. Mara Anglica Prez H.

Neumloga-Pediatra. Rama Broncopulmonar, Sociedad Chilena de Pediatra

Dra. Isabel Valds I.

Neumloga-Pediatra. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

NORMA TCNICA

Indice
Prlogo Resfro Comn Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana Adenoiditis Aguda Otitis Media Aguda Laringitis Aguda Obstructiva Bronquitis Aguda Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) Coqueluche Asma Anexo de Medicamentos 7 11 13 15 16 17 20 21 25 27 30 32 38

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

NORMA TCNICA

Prlogo
Como lo demuestran los principales indicadores sanitarios, en Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) del nio constituyen un problema de gran relevancia epidemiolgica, por lo cual el Ministerio de Salud las considera una prioridad tcnica y de poltica sanitaria, en todo el pas. De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa del deceso es la neumona. En Chile, sta es la principal causa de mortalidad infantil tarda y cerca del 40% de estos fallecimientos ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna1, hecho que se repite en todos los pases latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro pas, esta cifra va en progresivo descenso producto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaa de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor reduccin en la ltima dcada2. No obstante, contina siendo la principal causa de mortalidad evitable en la infancia.

Mortalidad Infantil Chile 1988-2000 Por Todas las Causas y por Neumona
20 18 3 16 14 12 10 8 6 4 2 0 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 OO 2,5

TASA X 1000 NACIDOS VIVOS

3,5

52.7 %

2 1,5 1

MI Total MI BN

78.3 %

0,5 0

Aos

El riego de enfermar y de morir por neumona est asociado con una serie de factores de riesgo, cuyo reconocimiento permite identificar a la poblacin expuesta, con el fin de focalizar especialmente en dichos nios y su grupo familiar los recursos disponibles para educacin y atencin. Dichos factores de riesgo incluyen: malformaciones congnitas,
MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

extrema pobreza, edad menor de 3 meses, desnutricin, contaminacin intradomiciliaria, prematurez, baja escolaridad materna, lactancia materna insuficiente, madre adolescente, lactante con obstruccin bronquial recurrente, sexo masculino. Las IRA son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicios de urgencia constituyendo el 60% de todos las consultas en promedio anual. De ellas, aproximadamente el 25% son IRA altas y el 34% IRA bajas. Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 23-25% del total, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile y la neumona, cuyo promedio anual es 2,1%. Como es sabido, en todo el pas estos valores promedio presentan una gran variabilidad estacional relacionada con factores de riesgo, como son las infecciones virales, el fro y la contaminacin atmosfrica. En efecto, del verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45% del total de consultas, el SBO de 15 a ms de 30% y las neumonas de un 1 a un 5%. La incidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales por nio, disminuyendo claramente su frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta edad, el 58% de los nios ha tenido SBO. De ellos, 52,1% lo presenta en sus 2 primeros aos de la vida, un 30% deja de tenerlo a los 2 aos (sibilancias transitorias) y un 22% lo contina teniendo a los 4 aos (sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3 o 4 ao (sibilancias de inicio tardo). Es preciso destacar que el SBO es tambin un importante factor de riesgo de enfermar por neumona. As, los nios que no presentan SBO enferman y se hospitalizan por neumona claramente menos que los que presentan sibilancias transitorias y stos a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes4. Las IRA son tambin la principal causa de hospitalizacin en pediatra. Las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y en segundo lugar las bacterias. Con respecto a etiologa viral, las IRA bajas se deben principalmente a 4 grupos de virus: Virus Sincicial Respiratorio, Adenovirus, lnfluenza A y B, Parainfluenza 1, 2 y 3. Entre las bacterias, los agentes etiolgicos varan segn la edad, siendo los ms importantes: en el perodo neonatal: Streptococcus beta hemoltico grupo B y Gram (-); en la edad de lactante, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (ste ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin); en la edad preescolar y escolar: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. En la actualidad existe el peli-

NORMA TCNICA

gro creciente de un aumento de la resistencia de Streptococcus pneumoniae a los betalactmicos, riesgo que slo es posible evitar con un uso racional de los antibiticos . En resumen, las Infecciones Respiratorias Agudas constituyen un importante problema epidemiolgico independientemente del indicador utilizado. Dicha situacin justifica que el pas adopte intervenciones y estrategias especiales para hacer frente a este desafo y que permitan abordar en forma adecuada los factores de riesgo, la educacin de la comunidad, la capacitacin de los equipos de salud y la asignacin de los recursos en este grave problema de salud pblica. Hasta la fecha, las estrategias han permitido mover notable y favorablemente los indicadores de impacto. Los desafos futuros requieren el uso de criterios estandarizados que permitan hacer frente a los problemas en forma moderna y oportuna. En dicho marco,se inserta el aporte de la presente Norma Tcnica, que reemplaza a la exitosa versin de 1994 y junto con una actualizacin en el manejo de las IRA, incluye una aproximacin, basada en los consensos, a las enfermedades crnicas del nio ms frecuentemente atendidas en atencin primaria, como son el asma y el sndrome bronquial obstructivo recurrente. La comisin que trabaj en ellas espera que su esfuerzo contribuya a mejorar la calidad de vida de los nios chilenos.

Dr. Pedro Astudillo Olivares Editor

Referencias 1 2 3 4 5 Girardi G, Astudillo P, Ziga F: El Programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil Pediatr 2001; 72(4): 292-300 Anuarios de Demografa. INE Registro Civil Ministerio de Salud Aranda C, Astudillo P, Mancilla P, Caussade S, Girardi G: Caracterizacin epidemiolgica de las consultas peditricas por causa respiratoria en atencin primaria en Chile. OPS, Serie HCT/AIEPI-3E 1998; I: 43-49 Lpez I, Seplveda H, Valds I: Sndrome bronquial obstructivo en los primeros 4 aos de vida. Rev Chil Salud Pblica 1997;1:9-15 Astudillo P, Girardi G: Epidemiologa de las enfermedades respiatorias infantiles. En Herrera O. y Fielbaum O. ed. Enfermedades Respiratorias Infantiles, Santiago: Editorial Mediterrneo 2002; 25-29

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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NORMA TCNICA

Resfro Comn
DEFINICIN

Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores, autolimitado (2 a 5 das).
AGENTE ETIOLOGICO

Rinovirus (alrededor de 100 serotipos), Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Parainfluenza, Adenovirus (ADV), Enterovirus y otros.
CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general, obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca, escasa, y fiebre ausente o baja (hasta 38,5C rectal). En los menores de un ao se puede acompaar de trastornos de la alimentacin y del sueo. Examen fsico: Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva. Registrar frecuencia respiratoria (FR) y frecuencia cardaca (FC).
LABORATORIO

No requiere
TRATAMIENTO

Medidas generales: Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso necesario, adecuada ingesta de lquidos. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. NO USAR ANTIBIOTICOS. Los descongestionantes estn contraindicados en los menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en los menores de 5 aos.

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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Instrucciones a la madre: Control de temperatura 2 veces al da, observar caractersticas de la respiracin, apetito. Volver a consultar en caso de fiebre sobre 38C por ms de 2 das, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo de la alimentacin.
COMPLICACIONES

Sinusitis, otitis media, adenoiditis, bronquitis obstructiva, neumona. EN LOS MENORES DE 3 MESES DEBE INTERROGARSE DIRIGIDAMENTE LA PRESENCIA DE TOS Y DISNEA O TAQUIPNEA.

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NORMA TCNICA

Faringoamigdalitis Aguda Bacteriana

DEFINICIN

Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores de 2 aos.
AGENTE ETIOLGICO

El microorganismo ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico Grupo A.

CUADRO CLNICO

Anamnesis: Inicio brusco, fiebre habitualmente sobre 38,5C, decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea, ocasionalmente vmitos y dolor abdominal. Examen Fsico: Enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas y paladar blando. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando. Adenopatas submaxilares sensibles.
LABORATORIO

Frente a duda etiolgica se puede realizar frotis farngeo para cultivo bacteriolgico o test de diagnstico rpido para Streptococcus (ELISA), si est disponible.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Faringoamigdalitis virales (Adenovirus, Coxsackie). Mononucleosis infecciosa. Difteria. Angina de Vincent (Asociacin fusoespirilar).
TRATAMIENTO

Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Penicilina Benzatina: CONTRAINDICADA EN EL MENOR DE 4 AOS. - Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez - Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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 Alternativa: Amoxicilina 75 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das En caso de alergia a Penicilina o en el menor de 4 aos: Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das. Se puede usar otro macrlido, si est disponible. Contactos: No se tratan Instrucciones a la madre o cuidador(a): Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento del tratamiento para evitar complicaciones tardas (Carditis reumtica, Glomerulonefritis aguda)
COMPLICACIONES

Absceso periamigdaliano y retrofarngeo

CRITERIOS DE REFERENCIA

Urgente a Otorrino o Servicio de Urgencia: ante la presencia de absceso periamigdaliano y retrofarngeo Diferida a Otorrino para posible indicacin quirrgica: ms de 5 amigdalitis por ao durante 3 aos seguidos, o hipertrofia de tal magnitud que genera apneas obstructivas.

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NORMA TCNICA

Adenoiditis Aguda
DEFINICION

Inflamacin aguda del tejido adenoideo, el cual forma parte del anillo linftico de Waldeyer y est ubicado en la pared posterior del rinofrinx. Es ms frecuente en la edad preescolar y escolar
AGENTE ETIOLOGICO

Streptococcus pneumoniae. Menos frecuente: Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Streptococcus betahemoltico
CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Obstruccin nasal, fiebre, voz nasal, tos hmeda; el nio mayor relata deglucin de secreciones. Es secundaria a sobreinfeccin bacteriana de una rinofaringitis Examen Fsico: Respiracin bucal, descarga posterior o purulenta.
LABORATORIO

No requiere
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sinusitis
TRATAMIENTO

Medidas Generales: igual que faringoamigdalitis aguda bacteriana Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das Instrucciones a la madre o cuidador(a): igual que en faringoamigdalitis.
COMPLICACIONES

En caso de persistir la fiebre por ms de 72 horas, descartar infeccin de estructuras vecinas (odo, senos paranasales)
CRITERIOS DE DERIVACIN A ORL

Apnea obstructiva

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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Otitis Media Aguda

DEFINICIN

Inflamacin aguda del odo medio y trompa de Eustaquio, uni o bilateral.

AGENTE ETIOLOGICO

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, Virus respiratorios.

CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre, irritabilidad (puede ser la nica manifestacin de dolor en el lactante), hipoacusia. Examen fsico: Puede haber otorrea serosa, serohemtica o purulenta. Otoscopa: el tmpano puede estar enrojecido, deslustrado, abombado, perforado.
LABORATORIO

No se requiere
TRATAMIENTO

Medidas Generales: Reposo mientras dure la fiebre, calor local, aseo del pabelln auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo externo. Medicamentos Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de dolor, o fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, dividida cada 8 o 12 horas, por 7 das. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso de: - aparicin de dolor y aumento de volumen retroauricular - persistencia de fiebre alta por ms de 2 das y/o de la supuracin tica por ms de 3 das - compromiso progresivo del estado general. Indicar control al finalizar tratamiento.
CRITERIOS DE REFERENCIA

Enviar a Otorrino frente a: 3 o ms episodios en un ao, otorrea persistente (ms de 15 das), hipoacusia persistente por ms de 2 semanas. Enviar a Servicio de Urgencia en caso de: sospecha de mastoiditis o meningitis.

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NORMA TCNICA

Laringitis Aguda Obstructiva

DEFINICIN

Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.
AGENTE ETIOLOGICO

La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).
CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada Examen Fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala: Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto). Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal) Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de Agotamiento. Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la dificultad respiratoria.
LABORATORIO

No requiere. Retrasa el manejo oportuno.

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.). Derivar a especialista: Otorrino, Broncopulmonar. Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia episodio asfctico (sindrome de penetracin). Derivar a SU. Epiglotitis (Croup): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea, epiglotis roja y edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU. Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de va area, con produccin de exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva. Etiologa: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Derivar a SU.
TRATAMIENTO:

Grado 1: Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesario. Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador(a) en forma detallada. Grado 2: Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina. Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 despus de la primera nebulizacin. Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote. Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiolgico. Corticoides por va parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo frmacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg. Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observacin pos tratamiento.

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NORMA TCNICA

Grado 3: Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado. Grado 4: Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse la instalacin transcricoidea de un trcar grueso (cricotirotoma), tcnica que se describe a continuacin.
CRICOTIROTOMIA

La cricotirotoma puede ser un procedimiento salvador en caso de obstruccin aguda de la via area que no puede ser liberada con intubacin endotraqueal o la maniobra de Heimlich (til en cuerpo extrao larngeo). Consiste en introducir un trcar en la trquea a travs de la membrana cricotiroidea aprovechando su fcil acceso, delgadez y escasa irrigacin. Actualmente existen set ad-hoc Quicktrach para nios (2 mm) y adultos (4 mm) que hacen ms fcil y seguro el procedimiento. Este set incluye trcar con camisa, tope de seguridad, aletas de fijacin, conexin para bolsa de ventilacin y jeringa de aspiracin. Tcnica de la cricotirotoma: 1. Hiperextender el cuello. Puede colocarse una almohadilla bajo el cuello. 2. Tomar el trocar de cricotirotomia listo para usar. 3. Sujetar firmemente la jeringa y puncionar la piel en 90 bajo la manzana de Adn. 4. Una vez puncionado el cartlago cambiar el ngulo a 60 introduciendolo en la trquea hasta la zona de tope. El tope de seguridad previene profundizar demasiado con riesgo de perforar la pared posterior de la trquea. Aspirar con la jeringa, verificando al aspirar aire que se esta dentro de la trquea. 5. Fijar con las aletas de fijacin. 6. Retirar la jeringa con el trcar. Queda el catter o cnula exterior que permite conectarlo a una bolsa de ventilacin manual o fuente de oxgeno.

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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Bronquitis Aguda
DEFINICIN

Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral.
AGENTE ETIOLOGICO

Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.

CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general. Examen Fsico: Auscultacin pulmonar poco relevante, puede encontrarse estertores.
LABORATORIO

No requiere.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona Laringotraquetis Coqueluche

TRATAMIENTO

Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin segn tolerancia. Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. No usar mucolticos ni antitusivos. Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del estado general, dificultad respiratoria.
COMPLICACIONES

Neumonia Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)

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NORMA TCNICA

Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. Episodio Agudo

DEFINICIN

Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio.
AGENTE ETIOLGICO

VRS (el ms frecuente). Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma.
CUADRO CLNICO

Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la figura 1.

Anamnesis:

MANEJO DE LAS Enfermedades

Respiratorias del Nio

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Figura 1. PUNTAJE DE GRAVEDAD EPISODIO AGUDO SBO

FRECUENCIA RESPIRATORIA <6 meses 0 1 2 40 41 - 55 56 - 70 > 70 6 meses 30 31 - 45 NO NO Perioral al llorar Perioral en reposo Generalizada en reposo NO (+) (++)

PUNTAJE

SIBILANCIA

CIANOSIS

RETRACCIN

Fin de espiracin c/ fonendoscopio Inspir. y espir. c/ 46 - 60 fonendoscopio > 60 Audibles a distancia

(+++)

LABORATORIO

No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Neumona Insuficiencia cardaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope Cuerpo extrao endobronquial: inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin
TRATAMIENTO

Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 1015 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar). Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema:

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NORMA TCNICA

HOSPITALIZACIN ABREVIADA
PACIENTE

5 o menos

PUNTAJE
6-7-8 9-10

11-12

HOSPITAL

O2 KTR

2 puff salbutamol c/10x5 veces

1 hora

DOMICILIO
Salbutamol en aerosol y control al da siguiente

5 o menos

PUNTAJE
6-7-8

9-10-11-12

HOSPITAL

2 puff salbutamol c/10x5 veces + corticoide oral o parental

KTR

2 horas

DOMICILIO
Salbutamol en aerosol y control al da siguiente

5 o menos

PUNTAJE

6 o ms

HOSPITAL

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que seala el dibujo.

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d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. No importa si el nio llora. 2. Indicacin de corticoides Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona) Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la prednisona por 5 das Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica. 3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: Lactante con signologa de hipersecrecin. Luego de la primera hora de tratamiento si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el clapping, pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial. 4. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica).
COMPLICACIONES

Neumona Atelectasia Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

CRITERIOS DE DERIVACIN

Segn diagrama de hospitalizacin abreviada

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NORMA TCNICA

Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante

DEFINICIN

Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante portador de un sindrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.
CLASIFICACIN

Leve Menos de 1 episodio mensual Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo Severo Sibilancias permanentes Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones Hiperinsuflacin torcica
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (MDI) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria

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 Tratamiento Sintomtico: salbutamol MDI ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 o 6 horas durante todo el perodo sintomtico De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 ug de beclometasona Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin Tratamiento de mantencin - Salbutamol+Bromuro de Ipratropio - Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total)

Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL NIVEL SECUNDARIO

Estudio para diagnstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica

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NORMA TCNICA

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

DEFINICIN

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para denominar entidades clnicas
AGENTE ETIOLOGICO

El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara segn la edad. El cuadro siguiente entrega una orientacin al respecto:

RN VIRUS VRS ADV (*) Influenza (*) Parainfluenza BACTERIAS S. pneumoniae Mycoplasma Haemophilus influenzae Staphylococcus Str. Grupos B y D Gram (-) Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae + ---+ --++ +++ +++ + -

1-3 M +++ -+ + + + + + + ++ -

4-24 M PREESC. ESCOLAR ++++ ++ + + ++ + + + + + ++ + ++++ ++ + ----++++ ++++ + +

(*) Varan de un ao a otro segn genio epidmico

CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria. En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea. En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.

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 En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin. Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares. Examen fsico: La signologa es variable segn la edad En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar. En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones.
LABORATORIO

Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en confirmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones (atelectasia).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Lactante menor: Septicemia y meningititis Preescolar y escolar: Apendicitis aguda Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos. Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).
TRATAMIENTO

TODO NIO MENOR DE 3 MESES DEBE HOSPITALIZARSE (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). En los pacientes de 3 meses o ms, la indicacin de hospitalizacin depende de la gravedad clnica. Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, evitar exceso de abrigo. Medicamentos: Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias).

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NORMA TCNICA

 Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico etiolgico, viral o bacteriano, todos los nios deben tratarse con antibiticos: - Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo 750 mg cada 8 horas. - En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2 millones cada 12 horas - Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/ kg/da en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das. Instrucciones a la madre o cuidador(a): Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el nio mayor. Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40C, compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de la polipnea y la retraccin.
COMPLICACIONES

Derrame pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia

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Coqueluche
DEFINICIN

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica.
AGENTE ETIOLOGICO

Bordetella pertusis
CUADRO CLINICO

Anamnesis:

Se inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses la apnea puede ser la nica manifestacin inicial. Examen Fsico: Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal.
LABORATORIO

Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos. Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sindrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, producida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma pneumoniae.

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NORMA TCNICA

TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). Medidas Generales: Reposo Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos. Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrlido de accin prolongada. Instrucciones a la madre: Volver a control en caso de: aumento de intensidad de los sntomas o crisis de apnea. El nio puede retornar a Jardn Infantil o colegio al 5 da de tratamiento con Eritromicina, si su estado lo permite, Contactos: Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos los expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus que se haya interrumpido el contacto, dado que se es el mximo de perodo de incubacin Los contactos menores de 7 aos, con vacunas al da, deben recibir profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por 14 das. Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de 4 dosis de DPT, deben iniciar o continuar la inmunizacin segn el calendario nacional.
PROFILAXIS

Vacunacin segn esquema nacional.

COMPLICACIONES

Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia Hiperreactividad bronquial.

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Asma
En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten incorporar a la atencin primaria de salud en el manejo de los pacientes asmticos y resume los conceptos bsicos que se requieren para el reconocimiento, diagnstico, tratamiento y derivacin de los nios portadores de esta afeccin, teniendo como marco el Consenso Chileno del Asma Bronquial (Rev Chil Enf Respir 1995; 11: 137-169).
DEFINICIN

1. Obstruccin reversible de las vas areas (no total en algunos pacientes), ya sea en forma espontnea o con el tratamiento. 2. Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a remodelacin de ellas. 3. Su principal caracterstica es la respuesta aumentada de las vas areas a diversos estmulos (hiperreactividad bronquial) Es importante sealar que el fenmeno de obstruccin bronquial no es exclusivo del asma, por lo cual se debe estar atento a fin de no sobrediagnosticarla.
DIAGNSTICO

Los criterios diagnsticos para el asma bronquial son de dos tipos: clnicos y funcionales, debiendo ser complementados con otros exmenes de apoyo para el diagnstico diferencial.
CRITERIOS CLNICOS

Anamnesis: Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho apretado de diferente duracin, que se presentan como exacerbacin aguda y que mejoran espontneamente o con el tratamiento.Existe nios en los cuales los sntomas de asma se pueden presentar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia de sibilancias. Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de los pacientes se acentan caractersticamente en la noche y el amanecer.

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NORMA TCNICA

 Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores especficos: exposicin a alergenos ambientales (plenes, dermatofagoides, caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores, contaminacin por gases o partculas). Historia familiar o personal de enfermedades atpicas, como asma, rinitis, eccema y urticaria. Examen fsico pulmonar: Espiracin prolongada, polipnea, retraccin, hipersonoridad, ruidos cardacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable. En los perodos intercrticos el examen pulmonar puede ser normal.
CRITERIOS FUNCIONALES

Flujometra. Medicin de la Tasa de Flujo Mximo Espiratorio (PEF). Requiere como instrumento un flujmetro mini-Wright. Todas las evaluaciones que se efectan mediante flujometra se pueden realizar en Atencin Primaria. Severidad de la obstruccin. Se cuantifica mediante el valor del PEF, segn los siguientes criterios: Obstruccin leve: valor de PEF sobre el 70% del valor terico; moderada: PEF entre 60 y 70% del terico; severa: valor del PEF bajo 60% del terico Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF basal, la medicin se repite 15 minutos despus de la inhalacin de 200 ug de un beta2 agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnstico de asma), un incremento del PEF igual o superior a un 15%. Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Se considera significativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duracin). Espirometra basal y post aerosol broncodilatador. Se efecta en el nivel secundario. Habitualmente los asmticos tienen una espirometra de caractersticas obstructivas (puede ser normal en perodos intercrticos, sobre todo en asmticos leves). Radiografa de trax. til en el diagnstico diferencial con otras patologas capaces de producir sntomas y signos similares: cuerpo extrao de va area, malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma: atelectasia, neumona, neumotrax.

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Exmenes de apoyo diagnstico: Se solicitan en el nivel secundario Eosinfilos en sangre perifrica. Se consideran significativos valores sobre 450 eosinfilos por mm3. Eosinfilos en expectoracin. Valores sobre 10% de eosinfilos son significativos. Pruebas cutneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen positivos a uno o ms alergenos comunes (siempre que sea concordante con la historia clnica). La mayora de los asmticos escolares tienen prick test positivos. Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secundario en casos de duda diagnstica. La mayora de los asmticos presentan cada del 20% del VEF1 (PC20) con concentraciones bajo 2 mg/ml.
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DEL ASMA

Un resumen de los puntos ms importantes para establecer grados de severidad del asma crnica, se presenta en la tabla siguiente.

LEVE N exacerbaciones
0

MODERADA
6 o ms al ao Poco frecuentes Tos y sibilancias ocasionales, en especial con el ejercicio Frecuente Frecuente Ocasionales Infrecuentes

SEVERA
Sibilancias a diario Frecuentes Tos y sibilancias persistentes Siempre

Sntomas nocturnos Perodos Intercrticos

5 al ao No Asintomticos

Asma inducida por ejercicio Ausentismo escolar Consultas de urgencia Hospitalizaciones

No No No No

Frecuente Frecuentes Frecuentes, incluso en UTI Caractersticas clnicas Buena y rpida Crisis ms intensas o Crisis ms severas, a respuesta a prolongadas, que pueden veces con hipoxemia e broncodilatador requerir hospitalizacin inconsciencia Variabilidad del PEF 20 a 30% <20% >30% Espirometra Normal o alterada Normal Siempre alterada Radiografa de trax Hiperinsuflacin Normal Hiperinsuflacin
Los asmticos severos son corticodependientes, y pueden presentar adems deformacin torcica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicolgicas

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NORMA TCNICA

TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN GRADOS DE SEVERIDAD

Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas hasta que se controlen los sntomas Asma Moderada: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas Tratamiento de mantencin: segn decisin del nivel 2rio, en cada caso podr optarse por: Beclometasona en aerosol 250 ug cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 125 ug cada 12 horas. Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si no la hay, derivar al especialista Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin Durante el episodio Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 ug) cada 4-6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 horas Tratamiento de mantencin Salmeterol en aerosol 2 puff (50 ug) cada 12 horas Beclometasona en aerosol 250-500 ug cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200-400 ug cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 250 ug cada 12 horas Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 ug por da, debe preferirse budesonida o fluticasona Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal, en das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da.

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Criterios de control y suspensin del tratamiento Se considera bien controlado al paciente que: no tiene sntomas o tiene sntomas mnimos, no requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones, no requiere o requiere un mnimo de Beta2 agonistas, no tiene limitacin de actividad fsica, no ha faltado al colegio por su enfermedad tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de 20% Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses (considerando poca del ao) se le puede suspender el tratamiento. El paciente con asma severa debe completar al menos un ao asintomtico. En todo nio en que se suspende el tratamiento y vuelve a requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces por semana, se debe reiniciar la terapia.

Pautas para la Derivacin de Pacientes Asmticos desde el Nivel Primario a Especialistas del Nivel Secundario 1. Asma moderada o severa segn evaluacin general 2. Asma de difcil manejo, dada la severidad de la afeccin o sus complicaciones No se logra controlar con la medicacin disponible localmente Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares Reacciones adversas a los medicamentos 3. Simultaneidad con otras enfermedades sistmicas que interfieran con el tratamiento o evolucin (cardiopata congnita, dao neurolgico, etc.) 4. Neumonia a repeticin 5. Dificultades de diagnstico diferencial 6. Sospecha de cuerpo extrao en va area 7. Sospecha de obstruccin bronquial de otra etiologa: tumores, malformaciones, fibrosis qustica, otras. 8. Necesidad de exmenes especializados: espirometra, pruebas de provocacin bronquial, pruebas cutneas de atopia, etc.

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NORMA TCNICA

En todos los casos ser responsabilidad del especialista evaluar y resolver los problemas planteados, debiendo siempre informar en forma oportuna al mdico tratante como una forma de capacitar al nivel local, mejorando as su capacidad resolutiva. Esta contrarreferencia deber efectuarse an cuando el paciente requiera continuar con su control en el nivel secundario. El especialista debe ser percibido por el nivel primario como integrado a la atencin personalizada de sus pacientes.

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ANEXO DE MEDICAMENTOS

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NORMA TCNICA

MANEJO DE LAS Enfermedades

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