Está en la página 1de 53

PRINCIPIOS GENERALES

Estos principios no son especficos de la kinesioterapia pasiva y se aplican por igual a las tcnicas de
cuidados activos, refirindose a la instalacin del sujeto, la posicin del reeducador, la puesta en
confianza del paciente, el respeto por el dolor y los criterios de progresin.

Instalacin del paciente

Fig. 1. Los segmentos de extremidades inferiores y/o superiores pueden colocarse en situaciones
anexas adaptadas al tratamiento emprendido.

La instalacin del paciente debe asegurarle una posicin cmoda y permitir que los gestos teraputicos
sean eficaces. El sujeto debe estar instalado en una posicin agradable que no le ocasione ninguna
molestia por cualquier motivo, pues el enfermo no debe hacer ningn esfuerzo prolongado para mantener
una posicin que debe colocar en situacin de relajamiento la regin tratada. Tambin es necesario pensar
en el material utilizado: una mesa de superficie mullida, temperatura apropiada de las almohadas,
almohadones, y de las manos del terapeuta, calidad del tejido sobre el cual reposa el sujeto... Estos
diferentes parmetros deben permitir una aplicacin ptima de las tcnicas de cuidados. La posicin y la
vestimenta elegidas para el paciente deben adaptarse al gesto teraputico que desea realizar el
fisioterapeuta. Las diferentes posibilidades de instalacin son:
- Decbito dorsal o en supinacin: sujeto acostado sobre la espalda (fig. 1);
- Decbito ventral o en pronacin: sujeto acostado sobre el vientre (fig. 2), y
- Decbito lateral: sujeto acostado sobre el costado (fig. 3, a y 3, b).

Fig. 2.Si es necesario un almohadn semirredondo se coloca a travs de la pelvis al nivel de las espinas
iliacas anterosuperiores para reducir la lordosis lumbar.

Fig. 3. a. El antebrazo contralateral al decbito lateral se coloca a travs de la espalda, la palma de la


mano est de plano sobre la mesa y los dedos se deslizan bajo el flanco.

Fig. 3. b. La estabilidad del paciente est asegurada por el miembro contralateral al decbito lateral que
est en flexin de cadera y de rodilla.

Existen dos tipos de decbito lateral: homolateral, es decir acostado sobre el mismo lado de la maniobra
de cuidado, y contralateral en que el sujeto reposa sobre el lado opuesto al de la maniobra. Algunos
autores emplean los trminos de decbito lateral derecho y/o izquierdo:
-la posicin 3/4 ventral (fig. 2-4);

Fig. 4. La importancia de la flexin de cadera y hombro contralaterales a la mesa regula la situacin de


tres cuartos ventral.

-la posicin 3/4 dorsal (fig. 2-5);

Fig. 5. La cabeza del paciente puede igualmente reposar sobre el brazo homolateral o decbito lateral o
sobre un almohadn.

-la posicin sentada: en una silla, en una mesa, en un banco, en el suelo, etc., con las extremidades
inferiores extendidas o flexionadas, en apoyo sobre los brazos o no, etctera;
-Imposicin semisentada que consiste en levantar el tronco del sujeto a 45 sobre la horizontal, en apoyo
sobre un almohadn triangular (fig. 2-6);

Fig. 6. Las extremidades inferiores pueden igualmente colocarse en flexin de cadera y de rodilla.

-las posiciones derivadas, adaptadas a una maniobra especfica: por ejemplo, para una movilizacin
pasiva de cadera el sujeto puede estar en decbito con una extremidad inferior replegada y la otra fuera de
la mesa.
Nota: El lenguaje empleado por los terapeutas, es un idioma formal que no debe utilizarse con los
enfermos. En efecto, invitar al paciente a colocarse sobre la mesa en decbito homolateral'' es exponerse,
por lo menos, a dejarlo asombrado. Deben emplearse trminos corrientes: "acustese boca arriba, boca
abajo, del lado derecho, etctera".

Instalacin del fisioterapeuta


La posicin del fisioterapeuta debe ser a la vez cmoda y eficaz. Sus posiciones sucesivas se adaptan a las
necesidades cualitativas y cuantitativas de las tcnicas utilizadas. Una instalacin a la vez racional y
estable le evita la fatiga permitindole vigilar las actitudes impuestas a su espalda sin solicitaciones
repetidas en flexin-rotacin; Muchas veces las extremidades inferiores semejan zancos en vez de estar
articuladas.
La instalacin del fisioterapeuta debe permitir una vigilancia constante del paciente:
-mediante la visin directa de la cara del sujeto, que es particularmente expresiva; en su defecto el
comportamiento de las extremidades, como los dedos de los pies levantados, puede revelar una tensin no
percibida conscientemente en un sujeto que aprecia mal su propia comodidad;
-dando al sujeto la posibilidad de prevenir desde los primeros signos que anuncian el dolor, estableciendo
un cdigo entre el cuidador y el cuidado, por ejemplo, golpear la mesa con una mano.
Algunas instalaciones parecen a veces chocantes, como por ejemplo sentarse al borde de la mesa para
ejecutar una tcnica particular de cuidados. Estas posiciones se justifican por el deseo de eficiencia, pues
una posicin "respetable" no siempre es la mejor. Cada uno debe elegir la posicin correcta dentro del
contexto relacional.

Puesta en confianza del sujeto


Esta cualidad no se adquiere en los libros porque traduce el respeto del terapeuta por el paciente. El sujeto
consulta al kinesilogo por un trastorno funcional ms o menos marcado pero no debemos olvidar que
estas afecciones tienen repercusiones psicolgicas. En consecuencia el fisioterapeuta debe tener siempre
presente que trabaja con seres humanos y no ejecuta simplemente en serie actos estereotipados. Por esto
toda sesin de movilizacin pasiva articular est precedida por tcnicas destinadas a facilitar el contacto y
la calidad del acto especfico. Tambin es necesario evitar toda maniobra intempestiva, dolorosa o
psicolgicamente mal tolerada.

Respeto por el dolor


Todo acto de cuidado que crea sistemticamente un fenmeno doloroso debe interrumpirse
inmediatamente; todos sabemos que existen maniobras que no son agradables pero de ningn modo puede
perseverarse en la aplicacin de tcnicas dolorosas porque el dolor provoca fenmenos reflejos de defensa
que perturban la eficacia del tratamiento emprendido pues el paciente ya no est disponible ni confiado; a
esto se agregan reacciones de rechazo que engendran tensiones musculares muy grandes que a su vez dan
origen a fuertes compensaciones que se oponen al objetivo buscado.
El fisioterapeuta no debe olvidar que el paciente que viene a consultarlo tiene a menudo experiencia del
dolor debido a intervenciones torpes o desacertadas de personas que le haban asegurado ser competentes.
A veces el aspecto sistemticamente doloroso de la kinesioterapia inquieta al enfermo. El reeducador debe

tranquilizarlo acerca del carcter indoloro de sus intervenciones. Algunos sujetos creen que un poco de
dolor es una prueba de eficacia teraputica. Hacen reflexiones como siga sin miedo, yo no soy flojo,
hay que sentirse mal para despus estar bien, etc.. sealan este estado de nimo a la atencin del
terapeuta; en este caso se impone una prudente dosificacin psicolgica

Progresin del tratamiento


El terapeuta debe controlar los parmetros de las maniobras teraputicas, la frecuencia de las sesiones y la
adaptacin permanente del tratamiento a cada enfermo en cada sesin. Una precipitacin excesiva lleva a
descuidar ciertos puntos y puede causar inconvenientes tanto al paciente como al terapeuta.
Toda accin teraputica debe estar definida por:
-el tiempo de trabajo, que para una maniobra de movilizacin pasiva, por ejemplo, comprende la
iniciacin o ida, el mantenimiento de la posicin y el retorno a la situacin inicial. Aunque las
modalidades de tiempo son variables segn las condiciones y las situaciones de ejercicio, en movilizacin
pasiva articular se distinguen clsicamente cuatro secuencias que determinan la frecuencia o el ritmo de la
maniobra. T1: iniciacin o ida; T2: mantenimiento; T3: retorno; T4: reposo. Casi siempre T1 = T2 = T3
-T4 es igual a T1 + T2 + T3. En realizacin de una postura se admite generalmente T2> T3> T1 y T4
variable;
-la velocidad de ejecucin o el tiempo de las diferentes fases del acto teraputico;
-el tiempo de reposo o de relajamiento entre dos maniobras sucesivas (vase ms arriba).
Por ltimo, es necesario controlar la intensidad y la fuerza con que se realizan estas diversas acciones,
sabiendo siempre adaptarlas en funcin del objetivo buscado y de la reaccin del paciente.
Las diferentes maniobras teraputicas deben modularse no solamente sobre la evolucin de la lesin sino
tambin sobre la eleccin tecnolgica decidida por el reeducador.
Para obrar eficazmente el fisioterapeuta debe aprovechar al mximo la riqueza de los medios de que
dispone. As por ejemplo, dos tcnicas con los mismos objetivos absolutos pero no idnticas en su
concepto y aplicacin pueden ser percibidas en forma muy diferente por la misma persona.

MOVILIZACIONES ARTICULARES
Antes de practicar y detallar las movilizaciones pasivas articulares es necesario conocer las
particularidades de las diferentes articulaciones y esencialmente de las que pertenecen al grupo de las
diartrosis.

Diferentes tipos de articulaciones


Las articulaciones se clasifican en tres grupos segn la forma de su superficie, la extensin de sus
movimientos y la relacin que existe entre los dos elementos articulados.

Sinartrosis
Las sinartrosis son suturas seas, por ejemplo las de los huesos del crneo que no presentan movilidad
visible.

Anfiartrosis
Las anfiartrosis son articulaciones llamadas semimviles porque no poseen cartlago articular
propiamente dicho, como por ejemplo la snfisis del pubis. Este tipo de articulacin, aunque es abordable
por la prctica manual, es poco mvil.

Diartrosis
Las diartrosis son articulaciones mviles por excelencia y es principalmente a ellas que se dirigen las
movilizaciones pasivas articulares. Estas articulaciones se clasifican en funcin del nmero de grados de
libertad que poseen. Se distinguen 3 grados de libertad que corresponden a los 3 planos del espacio
tridimensional, llamados X, Y y Z. Es necesario diferenciar entre los grados de libertad activos que
traducen la aptitud de una articulacin para ser movilizada activamente en estas direcciones por la accin
muscular, y los grados de libertad pasivos que corresponden a los desplazamientos que slo pueden
imponerse pasivamente a una articulacin en forma especfica. Una articulacin como la
metacarpofalngica del 2 dedo tiene 2 grados de libertad activos (flexin-extensin y aduccin-

abduccin) ms un 3 pasivo (las rotaciones).

Fig. 7. El deslizamiento se hace


segn el eje longitudinal del cilindro.

El grupo de las diartrosis puede


dividirse en tres clases: de 1, 2 o 3
grados de libertad activos. El modelo
mecnico dado como referencia para
simplificar no debe considerarse
inmutable.
1 grado de libertad: el desplazamiento
articular es posible en un solo plano
Fig. 9. Esta representacin esquemtica slo se ocupa de la
segn un solo eje. En esta clase se
relacin entre las superficies articulares, y no de la relacin
describen:
entre los segmentos que pueden estar separados.
-las trocoides (fig. 7). El modelo tipo
es el cilindro pleno o macizo que gira en un cilindro hueco o parte de l. El eje del movimiento
corresponde al eje longitudinal de los dos cilindros. El ejemplo corporal es la articulacin radiocubital
inferior y superior;
-las trocleares (fig. 8). Estas superficies articulares tienen forma de polea que encaja en una pieza
concordante centrada respecto del fondo de la garganta de la polea. El eje del movimiento corresponde al
eje longitudinal de la polea. Las correspondencias corporales de este tipo articular pueden variar. Es el
caso de la articulacin
tibiotarsiana que no tiene un ancho constante, o de la articulacin humerocubital con la garganta troclear
en espiral.
2 grados de libertad: existen dos ejes y dos planos de movimientos. Se distinguen:
-las condleos (fig. 9) constituidas por un extremo articular redondeado convexo que encaja en una
cavidad concordante. El segmento convexo posee dos radios de curva diferente correspondientes al eje
longitudinal y transversal de la pieza; estos ejes representan los ejes de movimientos de amplitud
diferente porque tambin lo son los radios de curvatura. El modelo de este tipo articular est representado
por un huevo colocado en una cuchara
sopera. La articulacin radiocarpiana es
condlea;

Fig. 10. La combinacin de estos dos


grados de libertad da la circunduccin.

-los encajes recprocos (fig. 10) tambin

Fig. 8. La importancia del sistema


capsuloligamentoso y la orientacin de las superficies
articulares respectivas condicionan las posibilidades
de bostezo articular.

llamados toroides o en silla. La articulacin est constituida por dos porciones que encajan
recprocamente. Cada segmento presenta una curva cncava en un sentido y convexa siguiendo el plano
ortogonal. Estos radios de curvatura son diferentes. La esquematizacin de esta clase articular es el cardn
automvil o un par de semianillos que encajan uno en el otro. Los movimientos permitidos se hacen en
los planos de las dos porciones articulares. La laxitud del sistema capsuloligamentoso permite a menudo
obtener un 3er grado de libertad que es la rotacin. La articulacin trapecio-metacarpiana del pulgar es un
tipo de encaje recproco.
Las articulaciones que tienen 2 grados de libertad permiten ejercutar movimientos de circunduccin.
3 grados de libertad: existen tres ejes y tres planos de movimientos. Esta clase articular est constituida
por:
-las enartrosis (fig. 11) que son esferas o partes de
ellas, macizas o plenas que encajan en esferas
huecas ms o menos concordantes. Los ejes de
movimiento estn representados por los tres ejes
del espacio. El ejemplo corporal de enartrosis es la
articulacin glenohumeral o la coxofemoral. Al
nivel de las enartrosis cuando se efecta un
movimiento sucesivamente en dos planos
perpendiculares se produce un movimiento
automtico de rotacin en el 3er plano cuya
amplitud es proporcional al desplazamiento
efectuado en el segundo plano. Este fenmeno ha
sido descripto al nivel de la articulacin
glenohumeral y lleva el nombre de paradoja de
Codman. Debe poder expresarse o buscarse
cuando se moviliza una articulacin tipo
enartrosis;
-las artrodias, compuestas por superficies planas o
afines a esta figura geomtrica, se enfrentan entre
s. No existe eje ni plano de movimiento
netamente materializado. Los 3 grados de libertad
de las artrodias (fig .12) son las aperturas que en
un plano corresponden a la flexin-extensin y en
el plano perpendicular corresponden a la
abduccin-aduccin, y las rotaciones que no se
limitan a un solo eje.

Fig. 11. El sistema capsuloligamentoso tiene un


papel muy importante para asegurar la
estabilidad de este tipo articular, que es
particularmente mvil.

Los diferentes tipos articulares que hemos definido en


el grupo de las diartrosis pueden, adems de los grados
de libertad activos que hemos enunciado, ser
solicitados pasivamente y en forma pluridireccional
segn dos modalidades particulares: los deslizamientos
que son desplazamientos tangenciales respectivos de
las piezas articulares una respecto de la otra, y las
descompresiones que son esfuerzos de traccin que
tienden a separar, a descomprimir las superficies
articulares. Estas acciones utilizadas en la
movilizacin pasiva analtica estn destinadas a
facilitar la movilizacin, a solicitar las estructuras
periarticulares y los planos de deslizamiento y a evitar
efectos demasiado marcados de compresin articular.
Fig. 12. Los complejos articulares que ponen en
presencia numerosos huesecillos, como la mueca y
el pie, corresponden a este tipo articular.

Adems de estos tres tipos


articulares existen las sisarcosis,
llamadas a veces "falsas
articulaciones", que no poseen
superficie articular cartilaginosa ni
eje ni plano de movimiento bien
determinados. Son articulaciones
fisiolgicas constituidas por planos
de deslizamiento musculares. Por
ejemplo, existen dos a nivel del
hombro: la subdeltoidea y la
omoserratotorcica.
Una clasificacin ms simple
descripta por Mac-Connail agrupa
las articulaciones segn la forma de
su superficie articular en superficies
ovoides y superficies planas.
Existe tambin una clasificacin
ms mecanicista de los grados de
libertad articular en una
sistematizacin funcional (fig. 13).

Al nivel de la
Extremidad Superior
-El complejo articular proximal
tiene 3 grados de libertad y su
funcin es esencialmente de
orientacin de la extremidad
superior;
-la articulacin del codo posee 1
grado de libertad que permite
regular la longitud de la
extremidad;
Fig. 13. Las articulaciones proximales y distales de las
-el nivel distal posee 3 grados de
extremidades tienen tres grados de libertad articular, y las
libertad articular que se distribuyen
articulaciones intermedias tienen solamente uno.
en 2 grados para la mueca y 1
grado para el antebrazo. Su funcin
es la orientacin de la mano adaptada a un blanco favorable.

Al nivel de la Extremidad Inferior


La misma sistematizacin que para la extremidad superior se emplea aqu, es decir, 3 grados de libertad a
nivel proximal, 1 a nivel intermedio que se extiende a 2 gracias a las rotaciones cuando la rodilla est en
flexin, y 3 grados de libertad a nivel distal.

A Nivel del Raquis


La asociacin de los diferentes tipos articulares ya descriptos con exclusin de las enartrosis forma un
sistema de 3 grados de libertad que permite la flexin-extensin, las inclinaciones laterales y las
rotaciones.

Movilizacin articular pasiva manual


Es una accin teraputica basada en el movimiento pasivo relativo de dos o varios segmentos corporales
con el fin de movilizar la o las articulaciones interpuestas. Si el objetivo del reeducador es el cambio de
posicin de la articulacin la movilizacin pasiva solicita tambin a otros tejidos, rganos y funciones
(fig. 14).

Modo de Accin
Sobre la psiquis
La movilizacin pasiva manual articular permite establecer un contacto, un lazo privilegiado entre el
terapeuta y el paciente. Esta relacin, basada en la instalacin de una confianza mutua, es un factor
determinante para la aceptacin de los cuidados.

Fig. 14. Influencia de la movilizacin pasiva articular sobre las otras estructuras corporales.

No debemos creer que slo importa el aspecto mecnico; cada sujeto es una entidad que debe respetarse.
Sin engaar a los enfermos ni querer darles, a cualquier precio, esperanzas de curacin, la actitud normal
es luchar contra una falta eventual de esperanza y optimismo. El fisioterapeuta est obligado a cumplir
frente a su paciente un contrato de medios y no de resultados. Por ejemplo, frente a un caso de parlisis en
que sabe muy bien que no existe ninguna esperanza de recuperacin el terapeuta no debe ahorrar
esfuerzos para tratar de atenuar las consecuencias de esta afeccin, sin prometer una curacin imposible.
En forma esquemtica podemos decir que al obrar sobre el cuerpo del enfermo se obra sobre su psiquis, y
viceversa. La regla de prudencia aconseja no pasar del lmite de la propia competencia y permanecer en el
dominio de sus atribuciones.
Sobre el sistema nervioso
Esquemticamente se distinguen tres tipos de sensibilidad: interoceptiva, que corresponde a los rganos
viscerales; exteroceptiva, que informa al sujeto sobre el mundo exterior, especialmente por medio de la
piel y de las faneras; propioceptiva, que informa de las variaciones que provienen del laberinto, de la
vista, de las articulaciones y/o de los msculos.
La sensibilidad propioceptiva informa sobre las posiciones y los movimientos de los mltiples eslabones
corporales unos respecto de los otros. Este conjunto de informaciones diferenciadas contribuye a la
elaboracin del esquema corporal y del esquema espacial, que todos adquieren mediante el desarrollo
psicomotor.
Segn esto es fcil admitir que las movilizaciones pasivas articulares permiten mantener y a veces hasta
afinar estas propiedades por la solicitacin de las diversas estructuras: piel, msculos, elementos
osteoarticulares. A veces esta sensibilidad es la base de reacciones musculares de defensa de las
articulaciones. Algunas tcnicas teraputicas aprovechan estos fenmenos reflejos.

Sobre el tejido muscular


La movilizacin pasiva manual articular, a
diferencia del masaje que se dirige, a veces,
especficamente a los msculos, los solicita
indirectamente. Se provocan as
modificaciones de longitud que permiten
mantener a la vez las caractersticas
mecnicas y la funcin neuromuscular.
La movilizacin pasiva de una articulacin
pone en estado de acortamiento o
encogimiento al grupo muscular que sera
origen de este movimiento e impone un
estiramiento a los msculos que seran los
antagonistas. Esta movilizacin alternada de
acortamiento-alargamiento impuesta al
aparato muscular permite mantener:
-los diferentes planos de deslizamiento que
ponen en contacto los huesos, los msculos,
las aponeurosis y los tabiques
intermusculares, las bolsas serosas;
-las propiedades pasivas musculares:
elasticidad y extensibilidad, que no deben
confundirse. En situacin habitual los
msculos esquelticos estn en ligera tensin,
lo que se traduce por un acortamiento de 10 a
20% en la desinsercin y corresponde a la
caracterstica de elasticidad. La extensibilidad
necesita una fuerza de traccin cada vez
mayor a medida que se produce el
alargamiento muscular. La velocidad del
movimiento influye en el estado de tensin y
revela el aspecto imperfecto de la elasticidad
que es en realidad viscoelasticidad. Esta
tensin tambin depende del comportamiento
previo del msculo que corresponde a la
histresis elstica (fig. 15). Este fenmeno
expresa la no-similitud de las curvas de
tensin-extensin despus de un alargamiento
seguido de un acortamiento muscular.
La velocidad y la amplitud de la movilizacin
pasiva articular influyen respectivamente en
las reacciones motrices y en el grado de
estiramiento muscular. Una movilizacin
muy rpida provoca una reaccin contrctil
del msculo estirado cuya intensidad es
variable. Este fenmeno se aprovecha en la
reeducacin para educar mecanismos de
proteccin y de estabilizacin articular. A la
inversa, una movilizacin articular lenta
provoca en la mayora de los sujetos una
adaptacin motriz del grupo muscular cuyas
inserciones se aproximan. La amplitud de la
movilizacin pasiva articular determina el
grado de extensibilidad muscular.
Las referencias propioceptivas de origen
muscular, solicitadas en la movilizacin
pasiva articular, participan en el
mantenimiento de ciertas modalidades de los
sistemas sensoriomotores.

Fig. 15. Para una misma longitud (L) muscular, la


tensin (T) es mayor despus de un alargamiento
que despus de un acortamiento.

9
Fig. 16. La movilizacin pasiva articular mantiene
igualmente los planos de deslizamiento.

Sobre la piel
Por sus tomas manuales el fisioterapeuta establece un contacto directo con la piel del paciente. La
movilizacin pasiva articular, para efectuarse en toda la amplitud, no debe estar trabada por un tejido
cutneo que ya no posee todas sus propiedades elsticas. Esta desventaja se produce especialmente en
presencia de una cicatriz retrctil que cruza la articulacin. En este caso la movilizacin pasiva permite
solicitar en traccin el plano cutneo afectado.
Sobre la articulacin
Este rgano comprende diferentes elementos
de propiedades especficas destinados a
permitir la movilizacin de los segmentos
corporales unos respecto de los otros. Las
articulaciones estn sometidas a presiones de
compresin, de tensin y de friccin por la
morfologa y los movimientos articulares.
Para que la movilidad articular se desarrolle
en condiciones mecnicas ptimas el
coeficiente de frotacin debe ser muy bajo
(cadera 0,003; articulacin metal-metal 0,2),
lo que exige la integridad del cartlago
articular, de la membrana y del lquido
sinovial, de la cpsula articular y los
ligamentos.
El cartlago distribuye y amortigua los
esfuerzos de presin ofreciendo un estado de
superficie destinado a disminuir la frotacin.
El comportamiento mecnico de este tejido es
viscoelstico, lo que provoca su deformacin
cuando se lo somete a esfuerzos de
compresin progresivos. Sin embargo, para
un esfuerzo idntico la deformacin de la
capa superficial del cartlago es menor que en
la capa profunda, lo que demuestra que la
parte perifrica del cartlago es mucho ms
resistente que la parte profunda. El cartlago
no tiene nervios ni vasos; es un tejido de
permeabilidad selectiva, particularmente
hidrfilo, que se nutre esencialmente del
lquido sinovial por va pasiva gracias a la
movilizacin de las piezas articulares. Las
causas mecnicas de lesin son esencialmente
la no solicitacin que provoca degeneracin
cartilaginosa o la hipersolicitacin mecnica
crnica (lesin degenerativa progresiva) o
muy breve (lesin traumtica). Las lesiones
del cartlago son siempre graves y esto
condiciona el rigor de nuestras intervenciones
manuales de movilizacin pasiva articular.
Fig. 17. a y b. La puesta en tensin muscular pasiva
La sinovial que tapiza la cara interna de la
y/o activa favorece la circulacin venosa de retorno.
cpsula secreta el lquido sinovial, exudado
plasmtico de funcin lubricante. Este lquido
tiene un comportamiento no newtoniano, es decir, que su viscosidad vara en funcin de la velocidad de
movilizacin. Cuanto mayor es sta menor es la viscosidad, y a la inversa.
La cpsula articular es un tejido fibroso que forma un manguito slido alrededor de la articulacin,
reforzada por las formaciones ligamentosas. Estas estructuras, casi inextensibles, estabilizan la
articulacin y participan en la gua y limitacin de los movimientos. La cpsula articular est
vascularizada y los ligamentos no; en cambio, estas dos formaciones estn ricamente inervadas
sensitivamente. La movilizacin articular mantiene, activando los receptores, las informaciones que

10

provienen de la articulacin, pero debemos recordar que la inervacin sensitiva capsular est en relacin
organizada con la inervacin motriz de msculos que por su contraccin se convierten en elementos de
proteccin articular. La cpsula articular y los ligamentos conservan sus propiedades mecnicas cuando se
moviliza regularmente la articulacin. Adems, estas estructuras se comportan entre ellas y respecto de
los otros elementos como planos de deslizamiento que es indispensable mantener gracias al juego
articular. Por ejemplo, en los movimientos de flexin-extensin de la rodilla el ligamento lateral externo
barre una parte de la superficie capsular externa; lo mismo ocurre para la bandeleta distal del tensor de la
fascia lata. La inmovilidad da origen a adherencias que pueden compararse en este caso a un limpiaparabrisas adherido por la escarcha al parabrisas de un automvil (fig. 16). La movilizacin pasiva se
ejecuta con fines preventivos (mantenimiento de las superficies articulares, del juego de los diferentes
elementos capsuloligamentosos, de la secrecin de lquido sinovial, participacin en el conocimiento del
esquema corporal), o con fines curativos (patologa articular, reumatologa, traumatologa, patologa a
distancia de la articulacin como la neurologa).
Sobre las grandes funciones
Funcin circulatoria. La circulacin venosa o de retorno se describe clsicamente en tres formas:
1. Vis a latere: retorno venoso efectuado por la sucesin de presiones y depresiones de las paredes
venosas. Este fenmeno se expresa esencialmente en los movimientos activos como la marcha
gracias a la contraccin muscular. En un sujeto en cama e inmvil la movilizacin pasiva
articular desarrolla este fenmeno de vis a latere y facilita el retorno venoso. En efecto, el
estiramiento de los msculos y de las fascias o aponeurosis consecutivo a la movilizacin
articular comprime el sistema venoso. Este mecanismo se hace particularmente evidente en la
movilizacin pasiva de la tibiotarsiana en flexin, lo que influye favorablemente en la
circulacin de retorno a nivel del segmento de la pierna (fig. 17, a y 17,b).
2. Vis a tergo: empuje debido a la presin arterial residual.
3. Vis afronte: aspiracin cardaca y diafragmtica.
Funcin respiratoria. Las movilizaciones pasivas del trax, como se describen en la reeducacin
respiratoria, permiten mantener la movilidad de las diferentes articulaciones implicadas y ejercer una
accin sobre la ventilacin, mejorando as la hematosis y por ello, la nutricin de los diferentes tejidos.
Las tcnicas de respiracin artificial, utilizadas en los auxilios prestados, constituyen tambin
movimientos pasivos de la caja torcica.
Funcin digestiva. Las movilizaciones pasivas del trax, del raquis, de la pelvis, de las articulaciones de
la cadera, por las variaciones de presin abdominal que provocan, favorecen el trnsito intestinal a
menudo alterado en los sujetos que guardan cama.
Por las mltiples acciones que hemos mencionado la movilizacin pasiva articular es un medio dinmico
y gratificante que figura en el crdito de las tcnicas de kinesiologa.

Diferentes Tipos de
Movilizacin Pasiva Articular
Manual
Existen diferentes formas de movilizacin
pasiva articular:
La movilizacin analtica simple o clsica
solicita habitualmente una sola articulacin
siguiendo el eje mecnico articular en un solo
plano de referencia a la vez respetando la
fisiologa articular. Por ejemplo, para la
flexin de la rodilla el reeducador conduce el
movimiento en el plano sagital siguiendo el
eje de flexin-extensin, pero debe respetar la
rotacin automtica interna de la rodilla sin
contrariarla. Casi siempre esta movilizacin
analtica simple se realiza en un paciente
cuyo extremo distal del miembro no est
fijado. Este tipo de movilizacin se propone
bsicamente mantener el juego articular sin
objetivo primordial de aumento de amplitud;

Fig. 18. a y b. Movilizacin pasiva funcional


simultnea de las articulaciones de la extremidad
inferior.

11

por consiguiente, la fuerza movilizadora necesaria es pequea.


La movilizacin analtica especfica tambin abarca una sola articulacin a la vez. Se realiza cuando
existe una limitacin de amplitud articular, es decir, que su objetivo es la recuperacin de la movilidad.
Para lograrlo asocia sistemticamente a la realizacin del movimiento a efectuar, solicitaciones de
deslizamiento que corresponden a la fisiologa ntima del desplazamiento respectivo de las superficies
articulares, a veces tambin con solicitaciones de descompresin. Estas solicitaciones son por dems
indispensables para la movilidad, lo que explica que muchas veces se realicen en primer lugar. Los
deslizamientos analticos especficos no toman en consideracin los planos de referencia anatmica.
La movilizacin pasiva funcional o global, al contrario de las dos anteriores, combina en las asociaciones
las diversas posibilidades funcionales de una articulacin o de varias. A menudo este tipo de movilizacin
se realiza en situacin de funcin: para una extremidad superior se solicitan los siete grados de libertad
segn diagonales. El objetivo de este mtodo es inscribir la articulacin afectada en un dibujo cintico
que se acerca a la ejecucin activa en cuanto a las solicitaciones mecnicas.

Principios de la Movilizacin Pasiva Analtica Simple


Para su mejor comprensin y retencin, los principios que rigen la movilizacin pasiva sern detallados
sucesivamente. Los diferentes puntos abordados son objeto de descripciones estrictas, necesarias para una
realizacin teraputica prudente, adaptada y eficaz, pero tambin debemos admitir que el terapeuta
experto puede quebrantar parcialmente algunas reglas siempre que el paciente no sufra por ello. Esta
tolerancia participa en la evolucin tecnolgica de nuestra profesin y no representa ningn peligro en la
medida en que las adaptaciones realizadas estn apoyadas en la reflexin y en la realidad fisiolgica.
Respetar los ejes y planos fisiolgicos de los movimientos
Es necesario un perfecto conocimiento articular porque estas nociones son la base lgica de los planos de
movimiento articular, lo que evita al reeducador solicitar una articulacin en un plano de movilidad que
no corresponde a la realidad fisiolgica.
Movilizar en toda la amplitud del movimiento
El reeducador debe conocer los lmites fisiolgicos de las diferentes articulaciones abordadas y saber
apreciar, aunque slo sea por comparacin con el lado contralateral, la amplitud mxima que puede
efectuar la articulacin tratada. La amplitud articular realizada en forma activa gracias a la contraccin
muscular es menor que la amplitud obtenida en forma pasiva. Este fenmeno se debe a la insuficiencia
funcional muscular activa que traduce la imposibilidad para un msculo de encogerse o acortarse con
fuerza importante ms all de una longitud dada. As la flexin activa del codo es menor que la flexin
pasiva. Cuando se moviliza pasivamente una articulacin cruzada por msculos biarticulares debe tenerse
la precaucin de no colocarlos en situacin de insuficiencia funcional muscular pasiva, lo que limita
mucho el sector de movilidad articular. Este fenmeno se debe a la imposibilidad para un msculo de
dejarse extender ms all de una proporcin dada de su longitud. Por ejemplo, la amplitud de flexin de la
rodilla est limitada por la insuficiencia funcional pasiva del msculo recto anterior si no se tiene la
precaucin de colocar la cadera en flexin para distender el recto anterior. El conocimiento de los factores
que limitan fisiolgicamente las amplitudes articulares permite respetar la articulacin. As la extensin
del codo est limitada por un contacto seo y, por consiguiente, duro, y su flexin est limitada por un
tope de retencin elstico.
No provocar dolor
Este es un factor restrictivo obligatorio. La reeducacin debe solicitar la articulacin en toda la amplitud
no dolorosa. El terapeuta debe procurar determinar los mecanismos que originan el dolor provocado y
reconocer las estructuras implicadas. Que el fisioterapeuta ejecute un acto teraputico no es razn para no
completar y afinar las evaluaciones. Estas dos intervenciones estn ntimamente ligadas en la prctica
diaria y se completan mutuamente para llegar a un solo objetivo final: la recuperacin. Es conveniente
aconsejar al paciente la prevencin desde que aparecen los primeros signos dolorosos. El terapeuta
redobla sus precauciones si ve directamente la cara del sujeto. El dolor, cuando es sistemticamente
provocado por la movilizacin pasiva, provoca reacciones reflejas de proteccin y limita al sujeto a un
papel defensivo impropio para que pueda mejorar su funcin. Ante esta alternativa es necesario

12

reconsiderar la tcnica y los criterios de aplicacin de la movilizacin pasiva.

Fig. 19. a. La contratoma efectuada a nivel del extremo proximal de la pierna permite movilizar
eficazmente el tobillo en flexin plantar.

Movilizar utilizando toma y contratoma (apoyo y fijacin)

Fig. 19. b. La ausencia de contratoma induce una compensacin de flexin de la rodilla que hace
ineficaz el esfuerzo a nivel del pie.

La toma, apoyo o asidero se llama tambin punto mvil y la contratoma, fijacin o contraasidero se llama
tambin punto fijo. La buena definicin de las modalidades de ejecucin prctica condiciona la eficacia
de la movilizacin articular pasiva manual analtica. La realizacin correcta de apoyos y fijaciones
permite:
-movilizar analticamente cada articulacin con la mxima eficacia posible (fig. 19,a). En efecto, si los
dos segmentos se mueven es ms difcil obtener un movimiento preciso; adems, es muy probable que el
movimiento se extienda por difusin a otras articulaciones (fig. 19, b);
-evitar los fenmenos de compensacin, es decir, de trampa'', involuntarios por parte del sujeto. Estas
compensaciones tratan de disminuir la eficacia real de movilizacin de la articulacin tratada pasando
inadvertidas para el terapeuta poco atento. Son antilgicas para los fenmenos descriptos anteriormente o
bien se encuentran en sujetos pusilnimes que temen las tcnicas pasivas, en cuyo caso es necesario
inspirarles ms confianza. Estas compensaciones son muy difciles de evitar y son muy importantes en la
movilizacin de la cadera y/o del nombro.

13

Fig. 20. a. Toma de forma de cuna: el esfuerzo movilizador se aplica a nivel del segmento distal del
muslo; el antebrazo del terapeuta sostiene la pierna.

La toma o agarre debe estabilizar y soportar el conjunto de la extremidad o su segmento movilizado. La


localizacin de la accin debe hacerse sobre el segmento movilizado y eventualmente soportar los
eslabones corporales ms distales para evitar presiones nefastas. As por ejemplo, para movilizar la cadera
en extensin el apoyo conseguido con la mano se sita en el extremo distal del muslo y el antebrazo
recibe el segmento de pierna con un agarre llamado en forma de cua para no solicitar pasivamente la
rodilla en hiperextensin (fig. 20,a). En el ejemplo elegido la palma de la mano que asegura la toma
movilizadora debe situarse en un plano perpendicular al plano de movimiento, que es sagital; en esta
forma la mano se apoya adaptada al relieve que evita los esfuerzos de pellizco contribuyendo as a la
comodidad del sujeto. Generalmente la superficie de la toma, efectuada en lo posible en forma plana
cuando no hay un 2 grado de libertad que controlar, est en relacin con la morfologa del segmento
movilizado. Cuando la toma tiene asidero en un segmento corporal voluminoso y pesado se utiliza con
frecuencia una tcnica de prensin envolvente, que a veces se apoya incluso sobre el trax del terapeuta
(fig. 20, b).
De ningn modo debe confundirse la fuerza utilizada para movilizar la articulacin con la fuerza de
prensin que procura mantener la extremidad y debe reducirse al mnimo. La direccin de la accin
movilizadora est directamente ligada al efecto buscado y el fisioterapeuta debe cuidar el rendimiento
mximo para no fatigarse intilmente comprometiendo as la calidad de sus servicios. El brazo de palanca
de la accin movilizadora est determinado por la longitud segmentaria comprendida entre la articulacin
y la toma o agarre. Este brazo de palanca puede ser ms o menos largo, considerndose dos tipos de
prensin: corta y larga. La calidad de la toma
debe adaptarse a la patologa y sobre todo al
objetivo perseguido. Las

Fig. 20. b. La extremidad inferior izquierda mantenida


contra el trax del fisioterapeuta impone a este ltimo
desplazarse sobre las piernas para realizar la
movilizacin pasiva en abduccin de cadera.

14

tomas cortas ofrecen el mximo de precisin


pero exigen el desarrollo de fuerzas ms
importantes que las tomas largas para obtener
la misma intensidad de accin. Estas ltimas
tienen la ventaja de un brazo de palanca ms
grande pero su precisin teraputica es
menor. Cuando el segmento de extremidades
es voluminoso las tomas cortas no son
fciles. En cambio son obligatorias cuando se
desea realizar los deslizamientos durante el
movimiento. En efecto, para no provocar un
fenmeno de "coin" (rincn, esquina, ngulo
o comisura) es necesario que la accin
movilizadora est cerca de la interlnea
articular. Al contrario, las tomas largas son
suficientes para realizar una movilizacin
analtica simple.
La contratoma debe fijar el segundo
segmento corporal para evitar las
compensaciones. Debe tenerse en cuenta la
tendencia natural a la compensacin para
contrarrestarla eficazmente. Los esfuerzos
que se van a aplicar son a menudo grandes y
no es raro recurrir a cinchas. Tambin debe
cuidarse la comodidad del paciente sin
olvidar que el uso de almohadones
voluminosos favorece la aparicin de
compensaciones. Dentro de lo posible el
reeducador debe servirse de la fijacin del
plano de trabajo para ejercer su contratoma.
Puede ocurrir que esta ltima sea realizada
por el peso del segmento corporal fijo que no
puede ser movilizado cuando se hace la
movilizacin.

Fig. 21. a. La articulacin de la mueca interpuesta


absorbe una parte del esfuerzo movilizador y
disminuye el grado de flexin del codo.

No intercalar articulaciones
intermedias
Entre la toma o prensin y la articulacin a
movilizar no debe interponerse otra
articulacin pues esto reducira notablemente
la eficacia de la movilizacin, que ya no sera
analtica. Por ejemplo, si el reeducador toma
la mano del paciente para realizar una flexin
del codo la articulacin de la mueca
interpuesta absorbe una parte de los esfuerzos
Fig. 21. b. La toma efectuada a nivel distal del
desarrollados y adems puede ser solicitada
antebrazo repercute integralmente a nivel del codo el
en forma anormal (fig. 21,a y 21, b). Sin
esfuerzo desarrollado.
embargo, hay situaciones en las que este
principio no puede respetarse: cuando se
moviliza la articulacin tibiotarsiana, por ejemplo, o cuando se interponen los huesos cortos del pie.

15

Dosificar la movilizacin
El acto de movilizacin pasiva articular manual se divide en 4 secuencias: TI o tiempo de ida o iniciacin,
T2 o perodo de mantenimiento, T3 o
secuencia de retorno y T4 o tiempo de
reposo. El ritmo de estas cuatro secuencias
responde clsicamente a: TI = T2 = T3; T4 =
TI + T2 + T3.
La fuerza movilizadora es generalmente poco
importante pues se trata aqu de mantener el
juego articular existente.
Durante la sesin la velocidad de ejecucin
debe variar en los diferentes actos de
movilizacin pasiva. En efecto, la influencia
de la velocidad de movilizacin es
inversamente proporcional a la viscosidad del
lquido sinovial.
El nmero de repeticiones de las
movilizaciones pasivas articulares no es fijo
ni debe fijarse para la duracin de una sesin.
Esta ltima agrupa diferentes modalidades
teraputicas ntimamente ligadas que
contribuyen igualmente en forma
Fig. 22. a y b. La superficie articular cncava mvil
permanente, dado su carcter de
barre la pieza convexa en el mismo sentido que el de
deslizamiento.
investigacin, a la adaptacin continua de los
cuidados emprendidos.
En resumen, deben observarse seis principios
generales en la movilizacin pasiva analtica
clsica:
- respetar los ejes y los planos
fisiolgicos,
- movilizar en toda la amplitud del
movimiento,
- no provocar dolor,
- movilizar utilizando un punto fijo y
un punto mvil,
- no movilizar una articulacin por
intermedio de otra, y
- Dosificar la movilizacin.

Principios de la Movilizacin
Pasiva Analtica Especfica
Nociones comunes a la movilizacin
simple
Los cinco primeros principios enunciados en
el prrafo anterior tambin deben respetarse
cuando se practica una movilizacin
especfica con desplazamiento angular. En
efecto, en este caso es conveniente movilizar
en toda la amplitud no dolorosa respetando
los ejes y los planos fisiolgicos sin
Fig. 23. El respeto del deslizamiento respectivo de
interponer articulaciones suplementarias. Las
las superficies articulares exige una toma corta
tomas de movilizacin son necesariamente
proximal a nivel del segmento mvil.
cortas, es decir, que el lugar de aplicacin de
la fuerza movilizadora est cerca de la interlnea articular. La contratoma evita en forma eficaz las
compensaciones.

16

Deslizamiento y rodamiento de las superficies articulares


Con el fin de completar el conocimiento de la
movilidad articular, exponemos los
movimientos articulares ntimos ligados a la
forma de las superficies articulares.
La importancia de estas nociones esenciales
para la fisiologa articular no ha sido an
plenamente reconocida. Sin embargo, este
mecanismo est siempre presente cuando
superficies articulares de forma ovoide son
mviles una respecto de la otra. Estos
movimientos, asociados normalmente en la
movilizacin activa articular, deben ser
reproducidos en las tcnicas de movilizacin
pasiva analtica especfica si no se desea
deteriorar el porvenir articular.
Cuando una articulacin presenta una
superficie convexa y una superficie cncava
el desplazamiento angular no se hace
Fig. 24. a y b. La movilizacin de una pieza convexa
respecto de un eje fijo sino a una sucesin de
sobre una superficie cncava determina un doble
ejes que forman la voluta de los centros. Este
movimiento de rodamiento-deslizamiento del
fenmeno contribuye tambin a la existencia
segmento mvil.
de los movimientos de deslizamiento y de
rodamiento.
El detalle de los movimientos de deslizamiento y rodamiento de dos piezas articulares, una de forma
convexa y otra de forma cncava, depende de la pieza que es mvil y del sentido del desplazamiento.
Superficie cncava mvil (fig. 22)
Generalmente el desenrollamiento de la superficie convexa es superior al de la superficie articular
cncava. El desplazamiento angular de la pieza mvil cncava se acompaa de un deslizamiento de esta
superficie articular en el mismo sentido que el desplazamiento segmentario. No existe rodamiento. El
ejemplo mecnico es la rtula mecnica, cuya porcin de esfera hueca se desliza sobre la esfera maciza.
Es fcil comprender que si este deslizamiento no se realiza el extremo de la superficie articular cncava
situado en el sentido del desplazamiento realiza un efecto de tope, de esquina, chocando contra la
superficie articular convexa (fig. 23).
Superficie convexa mvil (fig. 24)

Fig. 25. a y b. La abduccin glenohumeral se acompaa de un deslizamiento de la cabeza del hmero


hacia abajo.

El desenrollamiento de la superficie convexa es habitualmente mayor que el de la pieza cncava fija. El


desplazamiento angular del segmento mvil corresponde a un movimiento de rodamiento de la superficie

17

articular del ltimo, pero para que las superficies articulares estn en contacto una con otra, se produce un
movimiento de deslizamiento lineal en sentido opuesto al desplazamiento tangencial de la pieza
movilizada (fig. 25).

Fig. 26. a y b. Para que la superficie convexa quede sobre su soporte, al que hace rodar, debe deslizarse
al mismo tiempo en sentido contrario al desplazamiento.

La ilustracin de este fenmeno puede demostrarse por la situacin siguiente: se coloca sobre una mesa
un globo de reeducacin de gran dimetro. Si se lo hace rodar hacia un extremo del plano horizontal, para
evitar que caiga es necesario hacerlo deslizar sobre la mesa en sentido opuesto a aquel en que se dirige el
globo o baln (fig. 26).
De la combinacin de las dos situaciones anteriores se deduce que las superficies cncava y convexa
pueden ser mviles simultneamente. Esta situacin corresponde a la realidad funcional de los
movimientos articulares para los cuales nunca hay estrictamente hablando un segmento corporal fijo y
otro mvil. Cuando una articulacin que enfrenta piezas ovoides se moviliza respectivamente por sus dos
polos, la pieza cncava realiza un movimiento lineal de deslizamiento-patinaje que le permite seguir en
contacto (fig. 27).
Segn esto, el inters del deslizamiento,
practicado mantener los espacios de
deslizamiento, reproduce el desplazamiento
fisiolgico articular y disminuye las presiones
impuestas al cartlago. Sin embargo, no hay
razn para realizar los deslizamientos excepto
si las articulaciones estn rgidas y se busca
ganar amplitud; por consiguiente, cuando la
movilizacin pasiva se realiza
preventivamente en forma clsica no es
necesario reproducirlos.
Existen dos formas de aplicacin y puesta en
prctica de estos movimientos de
deslizamiento. En la primera etapa, en una
articulacin muy limitada se busca en forma
estricta e independiente los deslizamientos
sin respetar los ejes fisiolgicos. Estas
maniobras tienen por objeto tratar de
recuperar la libertad articular necesaria para
la realizacin de amplitudes mayores; la
segunda modalidad consiste en asociar al
movimiento articular las solicitaciones
correspondientes en deslizamiento para
Fig. 27. a y b. Movimientos respectivos de las
aumentar la amplitud articular autorizada.
superficies articulares segn su forma en la
movilizacin en flexin de la rodilla, con
desplazamiento femoral y tibial.

18

Dosificacin de la movilizacin
Cuando se ejecutan de entrada solamente las solicitaciones en deslizamiento la amplitud de este
movimiento articular las solicitaciones correspondientes en misma limitacin articular. La toma o
prensin es corta, lo que lleva a ejecutar esfuerzos de solicitaciones bastante grandes.
Cuando se asocian movimientos articulares y deslizamientos encontramos nuevamente parmetros
enunciados, con la diferencia de que la toma, corta por definicin, necesita de una fuerza mayor.
Con la asociacin de desplazamiento articular angular o sin ella, las maniobras especficas de
movilizacin asocian en forma permanente y concomitante esfuerzos de traccin que realizan un efecto
de descompresin articular. Esta accin tiene por objeto mejorar y facilitar el desplazamiento respectivo
de las superficies articulares. Las modalidades de esta tcnica se presentan en el captulo de las tracciones
articulares.

Principios de la Movilizacin Pasiva Funcional


A diferencia de la movilizacin analtica que tiende a solicitar una sola articulacin a la vez, la
movilizacin funcional asocia las distintas articulaciones as como los grados de libertad de cada una de
ellas para ejercitar la articulacin, blanco en dibujos cinticos usuales.
La regla de no-dolor debe ser respetada y no es indispensable disponer de la totalidad fisiolgica de las
amplitudes articulares para realizar una movilizacin funcional. Los planos de movimientos estn
combinados y no corresponden a la clasificacin anatmica.
Este tipo de movilizacin pasiva permite mantener el juego articular existente sustituyendo hbilmente las
movilizaciones simples y sucesivas de las diferentes articulaciones.
La movilizacin pasiva funcional de mantenimiento de las articulaciones de la extremidad inferior solicita
al mismo tiempo el pie, el tobillo, la rodilla y la cadera. Los movimientos impuestos asocian los
componentes frontal, sagital y transversal de los movimientos para cada articulacin. As es posible
sostener el pie con una mano por su cara plantar y colocar la otra mano sobre la cara posteroinferior del
muslo, imponiendo un movimiento combinado y armonioso de eversin del pie, flexin y rotacin
externa de la rodilla con un movimiento de flexin-abduccin y rotacin externa de la cadera.

Movilizacin articular autopasiva


Es una movilizacin realizada por el mismo sujeto, en forma manual o por movilizacin activa de los
segmentos corporales que encuadran la articulacin blanco, o con ayuda de un sistema instrumental
movilizado activamente por el paciente, por ejemplo un circuito cabo-poleas. Esta tcnica autopasiva est
dentro de las tcnicas pasivas porque los msculos motores de la articulacin blanco no son activados.
Esta movilizacin no puede ser analtica porque no es posible exigir del sujeto una maniobra muy exacta.
Es entonces una movilizacin reservada a un mantenimiento articular casi siempre global.
Los modos de accin de las movilizaciones autopasivas son sensiblemente idnticos a los expuestos, pero
conviene aclarar que el paciente siente una confianza mucho mayor, sobre todo en las primeras sesiones,
puesto que es el motor de la accin teraputica. No obstante, el reeducador debe reservar este tipo de
ejercicios a una prctica realizada fuera de su presencia, excepto durante un perodo de educacin, de
aprendizaje y de vigilancia peridica de la calidad de realizacin. Sera lamentable ver a un profesional
oficiar de gua de una plyade de pacientes que realizan movilizaciones autopasivas. Esta forma de
trabajo debe ser un complemento de las sesiones de reeducacin. Los ejercicios deben ser simples.

19

Diferentes tipos de movilizaciones autopasivas


Movilizacin manual por el sujeto
El paciente realiza slo la prensin de la extremidad o de su segmento a movilizar; las compensaciones
son inevitables y el esfuerzo
movilizador se deja librado a su
discrecin. As por ejemplo, al salir de
un perodo de inmovilizacin enyesada
del antebrazo por una fractura de
mueca el paciente toma su mano para
imprimir movimientos variados a la
articulacin rgida (fig. 28). En otra
situacin el paciente coxartrsico que
tiene dificultad para movilizar su cadera
al despertarse puede tomar su muslo con
las dos manos para solicitar las
amplitudes de cadera.
Movilizacin activa de las
articulaciones vecinas
El sujeto adapta posiciones y/o realiza
actividades segmentarias a distancia que
en ciertas situaciones causan la
movilizacin de la articulacin blanco.
Los ejercicios de Codman realizan una
movilizacin glenohumeral en
abduccin cuando el sujeto erecto se
inclina del lado homolateral, o una
flexin cuando se inclina hacia delante.
De otra manera un paciente en decbito
con una extremidad inferior flexionada y
el pie sobre el suelo solicita su rodilla en
flexin cuando efecta movimientos de
dorsiflexin del tobillo (fig. 29).

Fig. 28. La toma efectuada por la mano derecha debe asir


los metacarpianos izquierdos para solicitar eficazmente la
flexin-extensin y las inclinaciones de la mueca
izquierda.

Movilizacin por un sistema


instrumental
Aunque se utilicen elementos
instrumentales nicamente el paciente
activa el circuito y representa el motor
de la accin movilizadora. El sistema
cabo-poleas slo reemplaza la toma
manual. Para la movilizacin en
extensin del codo, por ejemplo, el
circuito es arrastrado por la otra
extremidad superior lo que realiza
entonces una movilizacin autopasiva
homologa que puede presentarse en dos
aspectos:
-simtrica (fig. 30): la extensin es
provocada por una extensin del codo
contralateral;

Fig. 29. a y b. La movilizacin activa en flexin-extensin


del tobillo induce una movilizacin de la rodilla con
desplazamiento tibial y femoral.

20

Fig. 30. La extensin activa del codo derecho provoca una movilizacin pasiva similar del codo izquierdo,
limitada en su amplitud por un tope colocado sobre el cable.

Fig. 31. El retorno a la posicin de partida es activo y requiere un movimiento de extensin del codo
derecho.

-asimtrica (fig. 31): la extensin es provocada por una flexin del codo contralateral. La instalacin de
este sistema se recomienda en la mayor parte de los casos porque responde mejor a las actividades
motrices espontneas de los pacientes.
La eleccin de la instalacin depende de las condiciones prcticas pero tambin, y sobre todo, de las
reacciones instintivas del sujeto en caso de aparicin de dolor. En efecto, hay pacientes que en este caso
tienen una actividad sistemtica de flexin o de extensin del codo contralateral. En funcin del modo de
instalacin adoptado estas reacciones pueden tener un efecto agravante o no que debe tenerse en cuenta.
La movilizacin articular autopasiva se llama no homologa cuando una articulacin de un miembro
inferior se realiza por intermedio de un miembro superior, o a la inversa.
Existen otros sistemas instrumentales que permiten la realizacin de movilizaciones autopasivas: el
bastn de reeducacin movido por el lado sano, el pedal sobre el que descansan los dos pies y que es
movilizado por el pie sano o cualquier otra tcnica que utilice material animado por un segmento sano
para movilizar otro.

21

Movilizacin articular pasiva instrumental


A diferencia de la movilizacin autopasiva el motor movilizador ya no depende aqu de la accin del
paciente. El mismo sistema instrumental es el que realiza la accin de movilizacin articular. Sin
embargo, las caractersticas de esta movilizacin estn bajo el control del reeducador, que determina el
aspecto analtico y/o global.
Aunque la movilizacin instrumental se practica menos en la actualidad y, lo que es de celebrar, la accin
manual se utiliza ms, no puede negarse que es un ejercicio til.

Fig. 32. El aparato permite regular la velocidad del desplazamiento y las amplitudes extremas de flexinextensin de la rodilla.

Diferentes Tipos de Movilizacin Instrumental


Los diferentes sistemas que permiten realizar una movilizacin pasiva se describen a continuacin sin
nimo de elegirlos por su calidad. Cada cual debe formarse su opinin en cuanto al inters y a la base
slida de cada procedimiento.
Sistemas electromecnicos alimentados por un motor elctrico son capaces de movilizar las articulaciones
en uno y otro sentido, es decir, de realizar alternativamente, por ejemplo, movimientos de flexinextensin sin participacin alguna del sujeto. Entre estos aparatos deben distinguirse dos grupos:
Aparatos de desplazamiento lineal
Son los que se utilizan para la movilizacin de la rodilla alternativamente en flexin-extensin. En efecto,
despus de una intervencin quirrgica que libera la movilidad el mdico puede preconizar la utilizacin
de uno de estos aparatos para conservar los beneficios obtenidos. El principio se relaciona con un
tringulo de vrtice articulado sobre el cual descansa el hueco poplteo y cuya base est constituida por un
tornillo sin fin. El motor pone en marcha con gran lentitud el mecanismo que reduce o aumenta el valor
del ngulo superior, es decir, de la flexin-extensin de la rodilla. Llegado al final de su curso el aparato
invierte su accin (fig. 32).
Aparatos de desplazamiento multidireccional
Estos aparatos permiten, por ejemplo, movilizar el complejo del tobillo siguiendo las diferentes
orientaciones. Este tipo de aparato tiene el inconveniente de ser complicado y no de asegurar una
correspondencia entre los ejes mecnicos y articulares implicados. Este fenmeno es peligroso en caso de
un mantenimiento demasiado riguroso de los segmentos en cuestin, y en el caso contrario se desarrollan
compensaciones que hacen ineficaz a la tcnica. Este sistema, propio del siglo anterior, se usa hoy cada
vez menos.

22

PRINCIPIOS DE LA MOVILIZACIN PASIVA INSTRUMENTAL


Como en toda movilizacin pasiva debe respetarse la regla de no-dolor. Para ello es necesario hacer
corresponder lo mejor posible el eje mecnico del aparato y el eje fisiolgico de la articulacin; una
discordancia incluso mnima da origen, a menudo, a lesiones porque ya no se respetan los mecanismos
ntimos del desplazamiento articular. En movilizacin pasiva instrumental es necesario definir siempre
muy cuidadosamente los lmites de las amplitudes articulares alcanzables en funcin de la evaluacin
previamente establecida. La gua y orientacin del movimiento impreso por la mquina debe ser tambin
lo ms perfecta posible para evitar las compensaciones indeseables. Los diferentes parmetros de la
dosificacin del ejercicio deben tenerse en cuenta y es necesario respetar las reglas de la movilizacin
pasiva; es necesario poder regular la velocidad del movimiento, su fuerza movilizadora, el tiempo de
reposo y el nmero de repeticiones. Con tal fin el paciente y/o el reeducador deben tener la posibilidad de
detener inmediatamente, incluso durante el ejercicio, la excursin del movimiento pasivo.

TRACCIONES ARTICULARES
Son tcnicas que consisten en ejercer esfuerzos de traccin sobre las piezas articulares con el fin de
buscar una disminucin de las presiones articulares compresivas respetando la fisiologa. Estas tcnicas se
aplican a nivel del raquis o de las extremidades.

Modos de accin
Las tracciones articulares realizan, segn algunos autores una descompresin y segn otros una
decoaptacin articular. No debe rechazarse ninguno de estos trminos que expresan estados diferentes y a
menudo en articulaciones diferentes. Por lo general la actividad muscular produce un estado de
compresin articular debido al componente axial de los esfuerzos producidos; esto aumenta nivel de la
extremidad inferior porque ella se apoya en el suelo.
La inactividad muscular combinada con la
ausencia de apoyo determina una
disminucin de las presiones compresivas
articulares. Existe de todos modos un
contacto de las superficies articulares debido
a la conformacin de los diferentes elementos
periarticulares. La excepcin que confirma la
regla est representada por la articulacin
coxofemoral que se encuentra en compresin
permanente a causa del vaco intraarticular.
Las tracciones articulares, segn el esfuerzo
de traccin desarrollado y sobre todo segn la
laxitud de la articulacin respectiva, pueden
llevar a dos estados diferentes (fig. 33);
-la descompresin articular, que disminuye
las presiones compresivas y realiza un estado
de separacin virtual;
-la decoaptacin de las superficies articulares
que se traduce en una separacin fsica real
de las piezas cartilaginosas en presencia. Este
estado, ms raro, no se encuentra en todas las
Fig. 33. La constitucin del sistema
articulaciones.
capsuloligamentoso y la posicin articular
La repeticin de las tracciones realiza
influyen en el estado de descompresin o de
variaciones de presin articular que son
decoaptacin.
favorables al trofismo cartilaginoso gracias al
a) Compresin;
fenmeno de imbibicin.
Las diferentes propiedades de las estructuras
b) Contacto;
periarticulares (cpsulas, ligamentos,
c) Descompresin;
tendones musculares, etc.) son mantenidas
por las solicitaciones sucesivas en tensin
d) Decoaptacin.
que les son impuestas al efectuar las
tracciones articulares.
El dolor disminuye con mucha frecuencia por las tracciones que relajan las tenazas articulares. Este

23

mecanismo es bien conocido a nivel del raquis y justifica, a veces, la elongacin vertebral que reduce los
mecanismos compresivos de los diferentes elementos que dan origen al dolor.
Por ltimo, los esfuerzos de traccin articular favorecen la movilizacin pasiva porque facilitan los
esfuerzos de desplazamiento respectivo de las superficies articulares. Por este motivo recomendamos
vivamente asociar la traccin articular a la movilizacin analtica especfica. Adems, como los
deslizamientos, las tracciones pueden realizarse como prembulo de la movilizacin articular, aunque es
preferible practicarlas al mismo tiempo que los deslizamientos, por s solos o sumados a la movilizacin.

Fig. 34. Traccin articular segn el eje


longitudinal diafisario.

Existen dos formas de traccin articular. El


primero se aplica de manera general segn
uno de los ejes longitudinales diafisarios
y/o perpendicularmente a la orientacin
global de las superficies articulares (fig.
34). Esto tiende a separar las superficies
articulares al contacto. La segunda forma
de traccin se aplica a las articulaciones
proximales de los miembros, es decir a las
articulaciones escapulohumerales y
coxofemorales. Estas ltimas tienen una
conformacin anatmica particular
representada por el cuello. Los esfuerzos
de traccin pueden entonces ejercerse
igualmente siguiendo el eje longitudinal
del cuello anatmico (fig. 35).

Principios generales de
las tracciones articulares

Fig. 35. Traccin articular segn el eje del cuello del


fmur; esta tcnica debe efectuarse en situacin de
flexin de cadera para distender la cpsula articular

Adems de las diversas nociones abordadas, es necesario aportar precisiones sobre el conjunto de los
puntos que siguen.

Respeto por el dolor


Si el dolor es despertado en forma sistemtica por una traccin articular esta ltima debe cesar de
inmediato. Es necesario, cuando se trata de una articulacin limitada en amplitud o situada en actitud
antlgica, respetar la posicin espontnea para no aumentar las presiones por traccin de las solicitaciones
suplementarias.

24

No Intercalar Articulaciones Intermedias


En general debe evitarse la interposicin de una articulacin intermedia. En efecto, esto disminuye en
forma muy sensible la eficacia de la traccin y somete a la articulacin interpuesta a esfuerzos que no le
estn destinados. Por el contrario, hay situaciones de descontraccin de una extremidad en las que la
traccin afecta al conjunto de las articulaciones, combinndose con movimientos de circunduccin. De
todos modos, si se interponen articulaciones intermedias se hace necesario adaptar los diferentes
parmetros de la dosificacin a la ms dbil.

Toma y Contratoma
La toma y la contratoma (agarre y contra-agarre) deben adaptarse a la morfologa de los segmentos
corporales implicados. Cuanto ms grande es
la superficie de apoyo ms disminuye la
presin, lo que evita la aparicin de
fenmenos dolorosos o incmodos. La
eficacia de la contratoma condiciona la
calidad de la toma. En general podemos decir
que esta ltima no debe apoyarse sobre
tejidos blandos demasiado mviles sino sobre
salientes seas que ofrecen un buen apoyo.
La toma debe hacerse al nivel de una regin
poco inervada con nervios sensitivos por la
cual no pase una red o plexo venoso
importante. As, para realizar una traccin
longitudinal de la articulacin
metacarpofalngica del ndice, tipo
decoaptacin, la toma se efecta sobre las
caras laterales y al nivel de la cabeza de la
primera falange del segundo dedo.
Cuando se realiza una traccin articular de la
articulacin escapulohumeral o coxofemoral
segn el eje del cuello anatmico es
indispensable que la contratoma se aplique a
la parte distal del segmento braquial y la
toma a la parte proximal. Las dos fuerzas son
de sentido contrario (fig. 36). Esta
disposicin da a la contratoma un gran brazo
de palanca, lo que es un factor de eficacia e
impone a la toma un brazo de palanca dbil o
factor de seguridad.

Objetivo de la traccin
articular

Fig. 36. El trax del paciente debe estar inmvil para


evitar al mximo las compensaciones; el esfuerzo de
traccin debe ser intermitente para no provocar
trastornos vasculonerviosos.

El objetivo de la traccin es la puesta en tensin, la solicitacin de las estructuras capsuloligamentosas, o


la separacin, la descompresin articular. En este ltimo caso es necesario colocar la articulacin en
una situacin de relajamiento de los elementos inextensibles capsuloligamentosos. Cuando se desea
estirar estos elementos es necesario colocar la articulacin en una situacin que los estire y aadir el
efecto de traccin articular. As, cuando se quiere decoaptar la articulacin metacarpofalngica del ndice
es necesario ponerla en situacin de rectitud (fig. 37); en cambio, para solicitar las formaciones
ligamentosas debe colocarse en flexin a 90 grados.

25

Fig. 37. La alineacin metacarpofalngica distiende las formaciones capsuloligamentosas, lo que permite
obtener una decoaptacin.

Dosificacin de las tracciones articulares


La intensidad del esfuerzo de traccin aplicada a la articulacin debe establecerse e interrumpirse en
forma muy progresiva para poder describir en la fase de instalacin del esfuerzo un estado de pre-presin
en traccin seguido del estado de traccin, y a la inversa para la fase de relajacin. La intensidad del
esfuerzo aplicado a la articulacin no es siempre constante en el tiempo. Esta fuerza puede sufrir
variaciones de intensidad creciente y luego decreciente entre dos valores lmites. Este mecanismo se
encuentra en la aplicacin instrumental de tracciones articulares.
Las diferentes secuencias se llaman tradicionalmente: TI para el tiempo de establecimiento de la fuerza de
traccin; T2 para el tiempo de mantenimiento de esta accin, T3 para la secuencia de interrupcin de la
traccin y T4 para el tiempo de reposo antes de iniciar un nuevo ciclo. La relacin de magnitud que liga a
estas diferentes secuencias es habitualmente: T2> T3> TI y T4 variable.

Diferentes tipos de traccin articular


Tcnica Manual

Fig. 38. El cors torcico no debe comprimir la masa abdominal; las extremidades inferiores se colocan
en forma tal que permita una actitud antilgica.

La tcnica manual consiste en efectuar una traccin manual por s sola o asociada a deslizamiento y
movilizacin angular. Los principios generales y la dosificacin de las tracciones articulares se aplican a
la tcnica manual.

26

Tcnicas Instrumentales

Fig. 39. El dedo queda aprisionado por el dedil japons cuando se le aplica un esfuerzo de traccin por
su estructura trenzada mvil; cuando se relaja el esfuerzo y se aproximan los extremos de este
instrumento su dimetro aumenta y esto permite liberar el dedo.

El sistema electromecnico ms utilizado es la mesa de elongacin vertebral. Tradicionalmente este


aparato se divide en dos partes, una fija y una mvil animada por un tornillo sin fin o por un tambor
rotativo. Por ejemplo, el sujeto se instala en posicin cmoda antlgica con el trax ceido sobre la parte
fija y la pelvis unida a la parte mvil que se aleja poco a poco del primero (fig. 38). Esto permite, en
funcin de la instalacin del sujeto, de la particularidad del material y del objetivo buscado, someter una
zona raqudea a esfuerzos de traccin. Estos pueden tambin aplicarse a nivel del raquis cervical. Las
elongaciones vertebrales deben realizarse bajo control mdico directo. El desplazamiento de la parte
mvil est asegurado por un motor elctrico o por un sistema hidrulico. Cuando la mesa de elongacin
es movilizada por el terapeuta que realiza los esfuerzos de traccin con ayuda de un sistema adaptado se
trata de un sistema mecnico. Existen procedimientos de auto-elongacin vertebral, como el de Cotrel, en
el cual el sujeto es quien determina los esfuerzos de traccin empujando con sus extremidades superiores
o inferiores. Este principio presenta la ventaja de no provocar estrs en el sujeto, que controla
directamente los esfuerzos aplicados.

Fig. 40. La traccin as aplicada al nivel de la extremidad inferior requiere, si est destinada a la cadera,
verificar la integridad articular de la rodilla y del tobillo; El tronco del paciente realiza la contratoma.

El sistema de pesos y poleas consiste en colocar, siguiendo la direccin buscada, un cabo o cable lastrado
con una carga. Como hemos dicho es necesario aumentar progresivamente las masas cuando se establece
la traccin, y viceversa. El dedil japons incluido en un sistema de pesos y poleas constituye un medio de
traccin metacarpofalngica de un dedo (fig. 39). La contratoma est asegurada por el paso de la
extremidad superior respecto de la carga, o por la fijacin del antebrazo.

27

Algunas veces es necesario colocar en suspensin pendular el segmento de extremidad que transmite el
esfuerzo de traccin engendrado por el sistema de pesos y poleas. Este procedimiento presenta la ventaja
de suprimir el peso del segmento de extremidad permitiendo por ello reducir la carga, es decir, aumentar
la comodidad del paciente. Adems, hace posible colocar la articulacin blanco en diferentes posiciones.
Cuando la traccin afecta a toda una extremidad es necesario colocar en suspensin pendular cada
segmento corporal (fig. 40).

Fig. 41. La banda colocada en U sobre las caras interna y externa de la extremidad inferior y mantenida
en posicin gracias a la banda roma en espiral distribuye los esfuerzos de traccin de toda la extremidad.

Fig. 42. La intensidad del esfuerzo de traccin longitudinal depende del grosor del resorte y de su estado
de alargamiento previo.

Fig. 43. El cable suplementario tendido entre la rodilla y la eslinga principal evita colocar la articulacin

28

de la rodilla en situacin incmoda de


extensin forzada.

Los sistemas de fijacin del cable sobre


los tegumentos son muy variados: puede
ser una tobillera o una banda roma
arrollada alrededor de la extremidad,
como en los nios (fig. 41). A nivel del
raquis cervical, el collar de Sayre
combinado con un circuito de pesos y

Fig. 44. La carga debe elegirse en funcin del esfuerzo


mximo que puede ser soportado por la articulacin ms
dbil.

poleas permite aplicar esfuerzos de traccin.


El sistema a resorte o a elstico pre-presionado en elongacin
puede sustituir al sistema de pesos y poleas. Para ello es
necesario, despus de haber alargado el resorte, fijarlo por una
parte a un punto fijo y por otra al extremo del segmento de
extremidad tratado. Como antes, se pueden colocar en posicin
suspensiones pendulares realizadas, por ejemplo, con resortes
(fig. 42). En el sistema pesos-poleas es posible interponer un
resorte entre el extremo del cable y la carga, produciendo un
efecto de amortiguamiento.
El sistema de suspensin distal consiste en colocar ms all del
extremo distal de la extremidad o del segmento de extremidad
la unin fija de la suspensin (fig. 43). Este principio simple
induce un esfuerzo de descompresin articular igual al peso
del segmento as dispuesto dividido por el valor de la tangente
Fig. 45. Clasificacin de las tracciones segn el
del ngulo alfa, situado entre la direccin del cable y la
tiempo de aplicacin de la fuerza durante la session.
prolongacin de la extremidad colocada horizontalmente.
1, fija. 2, continua. 3, 4 y 5, discontinua o sostenida. 6
El sistema de carga directa permite lastrar una extremidad, lo
y 7, intermitente. 8, intermitente-pulsada.
que somete a las articulaciones a esfuerzos de traccin (fig.
44). Si la extremidad sufre algunas oscilaciones, por ejemplo, por desplazamiento del tronco en lo que
respecta a la extremidad superior, el esfuerzo de traccin es variable.

Traccin cervical
Colachis y Stohm evidencian que es en el espacio C5-C6 donde se produce la mayor riqueza del arco
articular de movilidad, seguido del interespacio C4-C5 y C6-C7. Los trabajos histricos confirman que se
precisa una carga mnima de 4-5 Kg para contrabalancear el peso de la cabeza. El enderezamiento de la
columna cervical se produce con cargas de entre 5 y 10 Kg. Con cargas de 10 a 30 Kg se evidencian
separaciones intervertebrales de 1,5 mm. Concretamente, con 12 Kg se han producido separaciones de 2
mm en el espacio intervertebral posterior, entre C5-C6 y C6-C7. Con la aplicacin de sta gama de

29

intensidad de la fuerza, generalmente se produce el alivio de la sintomatologa dolorosa, conformada


radiolgicamente con un incremento del foramen intervertebral en posiciones oblicuas. Judovich informa
de elongaciones en conjunto de la columna cervical de entre 3 y 14 mm, con cargas del orden de 20 a 22
Kg, con agrandamiento mximo del espacio intervertebral.
Con ms de 30 Kg pueden provocarse lesiones musculares y ligamentosas. Vandeplas considera ptimo
un margen de 10-12 Kg; los individuos normales aumentan el 20,4% la superficie de sus agujeros de
conjuncin y en cervicoartrsicos se incrementa el 20,8%. Si bien algunos pacientes requieren mayor
carga para cumplir los objetivos ha de valorarse que con pesos superiores a 12 Kg se incrementa el riesgo
de contractura de la musculatura paraspinal (aunque algunos individuos soportan hasta 25 Kg, por
contraccin isomtrica intensa y voluntaria de sta musculatura).
El tradicional tpico de discordancia entre la
clnica y la radiologa se encuentra ya en
entredicho al confirmarse que la mxima
apertura intervertebral se produce bajo
traccin cervical en los sectores C5-C6,
seguidos de C6-C7, precisamente el rea
donde estn presentes los mayores fenmenos
degenerativos radiolgicos que ocasiona la
localizacin baja de la sintomatologa en la
regin del cuello. Ello da lugar a que bajo
estrictos controles metodolgicos de la
aplicacin de la traccin se genere el alivio
sintomtico.
Levernieux y otros autores constatan, en
grandes series de estudios abiertos, la mejora
en el 60% de los casos de neuralgias
cervicobraquiales agudas y subagudas, en el
88% de las tortcolis, en el 58-65% de las
cervicalgias crnicas asociadas con
discopatas artrsicas y en el 75% de las
cervicalgias postraumticas con radiografa
normal. En estudios de doble ciego, muy
escasos (con traccin placebo u otros
tratamientos alternativos), los datos no
confirman
estadsticamente su supremaca, pero se
requieren mayores series para validar las
investigaciones.

TCNICA DE APLICACIN
1.

Medios de fijacin: en la actualidad


deben destacarse fundamentalmente
tres. El primero es el arns o collar
de Sayre, de apoyo cervicoccipital,
cmodo y adaptable a su
versatilidad, pero con problemas,
como el de impedir hablar al
paciente y la sensacin de ahogo
que ocasiona; asimismo, puede ser
doloroso y generador de bruxismo
en tracciones duraderas y/o intensas,
sobre todo para la articulacin
Fig. 46. Arns o collar de apoyo cervicoccipital
temporomandibular, especialmente
si se sufre la ausencia de piezas dentarias posteriores o con defectos de coaptacin mandibular,
lo que obliga a los pacientes a portar sus prtesis dentales y/o frulas de descarga. El segundo es
el servicotractor de Maigne, de apoyo cervicoccipital, con peor adaptacin que el anterior por su
rigidez en la nuca y su tendencia a deslizamiento superior en pacientes con occipucio plano, pero
sin inconvenientes del anterior. El arns de Goodlney tambin es de carcter cervicoccipital, pero
con una prolongacin reforzada en direccin cervicodistal y con el nacimiento de las correas de

30

traccin bajo el raquis cervical, lo que posibilita su focalidad en la aplicacin de la fuerza.


2.

Posicin del paciente: debe responder a los imperativos de comodidad, seguridad y eficacia de la
tcnica. Puede ejecutarse con los medios siguientes:
a)

Con el paciente sentado, con fijaciones corporales y con traccin al eje o con flexin de 600
del cuello, pero esta postura ha mostrado menor relajacin muscular que la de decbito. Es
de eleccin, no obstante, en
sistemas de autotraccin,
dosificados y aplicados por el
paciente mediante sistemas
sencillos instrumentales de
poleas, en uso domiciliario.

b) Aparato porttil de Kuhlman:


Un arns clsico tracciona al eje
la columna cervical hasta un
bastidor que es impulsado
verticalmente por dos cilindros
neumticos apoyados en un
arns sobre los hombros y el
tronco. Puede generar hasta
20Kg de fuerza y se aplica al
paciente de pie o sentado.
c)

El plano inclinado: es un
montaje sencillo, en el que se
emplea un tablero o camilla
rgida cuyo ngulo de
inclinacin, respecto a la
horizontal, puede ser
modificado a demanda. En l, la
fuerza tractora es funcin del
ngulo de inclinacin , tal que,

F P sen donde P es el
peso del paciente, por tanto la
gravedad apoya la accin
distractora. Hay que destacar
que con una inclinacin de 300,
F ser igual al 50% del peso del
cuerpo. El paciente se sita en
decbito dorsal sujeto por un
arns cervical. Esta tcnica
genera traccin cervical, as
como de todo el Raquis, el
rozamiento puede constituir del
30 al 40% de la fuerza de
traccin.

d) El decbito dorsal se ha
considerado la tcnica de mayor
Fig. 47. Cervicotractor de Maigne.
relajacin para el individuo;
puede aplicando respetando la lnea axial o con cierto ngulo de flexin o extensin
cervical. Existen diversas mesas mviles de traccin cervical o lumbar, con el fin de atenuar
el rozamiento sin testar; tambin se ha empleado la inmersin en piscina con el mismo fin.
3.

Orientacin del raquis cervical: se recomienda realizar un test previo de traccin manual para
evaluar la posicin en la cual el paciente se encuentra cmodo. Fue Crue en 1957, el primero en
sugerir que la posicin idnea era una flexin de 200 basndose en que as se aumentaban los

31

agujeros de conjuncin. Colachis y Strhom, en 1965, preconizan entre los 30 y 350 de flexin,
basndose en estudios radiogrficos. Deets, en 1977, propone 450. El debate no se ha cerrado: en
1980, Delacerda evidencia incremento de la actividad electromiogrfica del msculo trapecio
para ngulos de flexin de 10 a 350, y sugiere que con ello se potencia una fatiga muscular
provocadora de mala tolerancia de la tcnica. Se ha informado que ngulos de flexin de entre
20y 250 permiten tolerar altas cargas y atenuar la aparicin de vrtigo y nuseas. En 1992, Wong
propone que para generar distraccin en el segmento anterior se traccione a 300 de flexin, pero,
con el fin de distraer el segmento posterior, se sugiere la traccin axial o neutra. Lecocq, en
1995, propone como aproximacin general una gama de 10-200 de flexin con test manual
inicial. Se recomienda un cojn de apoyo bajo la nuca.
4.

Sistema generador de la fuerza de


traccin: adems de la ayuda
proporcionada por la gravedad y el
peso del cuerpo del paciente en
sistemas de plano inclinado, pueden
emplearse sistemas de poleas
sencillos, accionados por el propio
paciente, como los de Cotrel, en
decbito dorsal o sentado, tanto para
uso supervisado o domiciliario. Los
mtodos puramente instrumentales
son esencialmente los pesos libres y
los sistemas mecnicos motorizados,
gran avance tcnico que ha
permitido la diversidad de
protocolos de programacin. En
ellos se regula intensidad de la
fuerza, duracin, escalonamiento
creciente, picos de alta intensidad,
descarga progresiva escalonada y
tiempo total de aplicacin. Adems
posee sistemas de seguridad de
descarga, controlados por el paciente
con un mando a distancia, en caso
de intolerancia o efectos
secundarios.

5.

Intensidad y cronoprogramacin de
la aplicacin de la fuerza de
traccin: la gama empleada va desde
los 2 a los 45 Kg. Ha de destacarse
que entre los 17 y 22 Kg de carga se
produce una disminucin de los
espacios intervertebrales, que
diversos autores atribuyen a
contraccin muscular reactiva,
Fig. 48. Arns de Goodlney.
superable por incremento del peso o
por mantenimiento temporal hasta la
fatiga (Cyriax). En la prctica se recomienda comenzar con 5-10Kg en mujeres adultas y 7-13
Kg en varones adultos.

Se recomienda sistemas progresivos incrementales de la intensidad y el tiempo, comenzando con 5-6


minutos e incrementando a razn de dos minutos ms para sucesivas sesiones, y al ritmo de 1-2,5 Kg ms
por sesin o cada dos sesiones. El objetivo final es alcanzar los 17-25 Kg mantenidos durante al menos 56 minutos. Diversos autores polemizan con estos tiempos mnimos, que varan enormemente entre los 7
segundos, propuestos por Colachis y Strhom para percibir la elongacin, y la accin distractora
progresiva propuesta por Bridger durante los primeros 15 minutos.
Los espacios intervertebrales ms decoaptados son el C6-C7 posteriores y el C4-C5 en el arco anterior; en
el C7-D1 es donde menos se percibe la distraccin. Este efecto se mantiene durante 20 minutos tras cesar

32

la traccin. A partir de los 15-20Kg, la generalidad de los individuos mejora. La duracin media de las
sesiones es de 15-30 minutos, sometidos a la mxima segn la cual cuanto mayor sea la carga, ms breve
ha de ser la aplicacin. Se han publicado protocolos de horas con bajas cargas.
Las tracciones mecnicas motorizadas intermitentes o rtmicas permiten incrementos progresivos en
forma de escalones o paliers, para la carga y descarga. Pueden programarse incluso picos de cargas
mximas de 3 segundos de duracin, que la literatura considera eficaces, seguidos de descarga total o
parcial. No existe evidencia, en la actualidad, que demuestre la superior eficacia de las tcnicas
intermitentes sobre las constantes, pero si hay una mayor tolerancia a la carga, por lo que pueden
alcanzarse los objetivos finales. El perodo de descarga ha de ser progresivo, generalmente de mayor
duracin, que el tiempo de fuerza aplicada mxima: como orientacin, en torno a los 5-6-minutos en la
primera sesin.
Las sesiones oscilarn entre 6 y 15 (las radiculalgias precisan el doble de sesiones que las raquialgias), a
un ritmo inicial diario (asociado a la agudeza de la clnica); y posteriormente se realizarn tres das a la
semana durante dos a tres semanas.
Debe considerarse la suspensin de la tcnica si despus de 5-6 sesiones no se observa mejora clnica o
hay recrudecimiento doloroso. Ljunggren indica que el resultado de la primera sesin pronostica las
metas finales alcanzables. Para concluir, se puede afirmar que no existe forma de traccin sin cierta
incomodidad

Traccin lumbar
Las cargas aplicadas en piezas anatmicas de columna dorsolumbar responden con separacin
intervertebral de 1,5 mm con 120Kg, y con ruptura por el sector D11-D12 con 200 Kg. Asimismo, en la
columna lumbar aislada, puede pronosticarse que con 5-10 Kg se borra la lordosis, con 10-30 Kg se
genera espacio interlinear de 1,5 mm y con 60-150 Kg se genera 2-3 mm, asocindose los fenmenos de
regeneracin y aspiracin del disco, confirmados in vivo radiolgicamente por Seze, Dijan y Levernieux.
Estos autores evalan la fuerza necesaria para superar el rozamiento de la mesa en 175 Kg, 10 Kg para
traccionar los ligamentos y 145 Kg para traccionar los msculos; de este modo se obtienen separaciones
de 1,5 mm, describiendo el fenmeno de vida intradiscal. Masturzzo confirma los datos con resultados
de distraccin de 1 mm en discos sanos y de 2 mm en discos con degeneracin artrsica, empleando
cargas de 100 Kg. Estudios de proyeccin estiman en 400 Kg la carga necesaria para la ruptura de la
columna lumbar. Se evidencian elongaciones superiores a los 30 mm. Trabajos recientes bajo control de
escner por TAC muestran retraccin de las hernias discales. La mayor parte de los autores confirman que
cargas de 135 Kg son eficaces y toleradas, aunque la mayora de los pacientes mejora clnicamente con
cargas inferiores. La duracin de la elongacin postracin es alrededor de 30 minutos.

Fig. 49. Traccin en plano inclinado de ngulo (izquierda), donde F es la fuerza de traccin, P el peso
del paciente y G la gravedad que apoya la accin distractora. A la derecha se muestra la relacin entre la
fuerza de traccin y la variacin del ngulo.

En estudios abiertos, los resultados son prometedores con mejoras de cuadros catalogados como
lumbalgias en el 75-90% de los casos. En cuadros de lumbalgia crnica, se reduce al 65% -para otros
autores se sita en el 85%-, sin olvidar que algunos estudios indican la ineficiencia de la tcnica si la
lumbalgia es de duracin superior a los 6 meses. Si se confirma artrosis apofisaria posterior asociada con

33

hiperlordosis, se esperan mejoras en el 55% de las situaciones. El 65% de mejora se da en lumbalgias


asociadas con espondilolistesis. Los resultados son buenos en el 60-75% de los casos de
lumborradiculalgias. Si se asocian con un canal neural reducido, mejoran en el 43-77%.
En los estudios controlados referentes a lumbalgias y citicas por hernia discal objetivada o no, algunos
de ellos muestran eficacia de la traccin y superioridad estadsticamente significativa respecto a otras
tcnicas. Pero la mayora no son concluyentes, con datos en un abanico de mejora de 20-80% en la
valoracin del dolor, la movilidad y la funcionalidad.

TCNICA DE APLICACIN
Medios de fijacin: tradicionalmente se ha empleado un sistema de arns de tipo cors, que comprime el
trax, depresible y elstico, y provoca una sensacin desagradable sobre el paciente en el epigastrio y la
regin costal, especialmente en inspiracin (constituye una contraindicacin tcnica para el paciente
insuficiente respiratorio). Asimismo, es difcil aplicar a los obesos. En general, ha de ser resistente y
confortable. Se ha propuesto como alternativa la cama oscilante de Maccagno, basada en el uso de un
plano inclinado y un ngulo de traccin variable. El arns inferior ha de apoyarse sobre las crestas iliacas;
la distancia entre ambos deber ser la menos posible.
Posicin del paciente: Generalmente se propone el decbito supino, acompaado frecuentemente de
flexin de las caderas y rodillas; las pantorrillas reposan sobre un taburete rgido, con un ngulo de
flexin de las piernas de 600, con el fin de favorecer el aplanamiento del Raquis lumbar (posicin de
Fowler). Hay que procurar la comodidad del paciente y el hecho de que el rea de tratamiento coincida en
la zona entre las dos placas mviles de la mesa.
El problema de la friccin resistencia que se opone al desplazamiento al aplicar una fuerza horizontal a un
slido, sobre un plano horizontal- no est resuelto. Superar sta resistencia esttica se ha evaluado en el
empleo de una carga superior al 26% del peso del paciente. Se ha diseado multitud de mesas de traccin
basadas fundamentalmente en planos deslizantes, de bajo rozamiento al ser sometidas a la elongacin.
Estos planos pueden orientarse incluso con el fin de realizar tracciones con orientacin diferente de la
axial, para generar lateroflexin o rotacin. Tambin se ha propuesto suspender la regin del cuerpo
sometida a solicitacin. Por otra parte, en planos inclinados la gravedad puede ser empleada como
asistencia a la traccin; incluso puede atenuarse al mnimo la friccin en sistemas de traccin invertida.
La traccin invertida es una actualizacin tcnica de una descripcin clsica hipocrtica, de xito
fulgurante, pero no demostrado. Consiste en un sistema simple de fijacin de los miembros inferiores,
generalmente flexionados, asociado con un mecanismo de volteo, que sita al paciente en posicin
vertical invertida. Su sencillez, discrecionalidad y empleo domiciliario son claves en su xito. La
dosificacin se basa en el tiempo de aplicacin. Son destacables sus peligros y contraindicaciones.
Finalmente los autores franceses proponen la realizacin de la traccin en el agua, como medio de baja
friccin, ejecutada en baera o piscina. Se realiza con el agua a temperatura de 340C; el paciente es
suspendido y mantenido en la superficie con una serie de flotadores, en decbito dorsal. La rpida
decontractura muscular y la relajacin general del paciente permiten emplear cargas muy inferiores a las
habituales. Se emplean cargas progresivas de 4 a 20 Kg. La duracin es de 30 minutos y 10 ms para la
descarga y verticalizacin en la piscina.
Sistema generador de la fuerza de traccin: sistemas de autotraccin en mesa de Cotrel; sistemas
mecnicos de poleas y pesos; sistemas en plano inclinado invertido, y sistemas instrumentales
motorizados, similares a los empleados en traccin cervical.
Intensidad y cronoprogramacin de la fuerza de traccin: autores clsicos recomiendan alcanzar una carga
entre los 22 y 45 Kg. Actualmente se emplean entre los 30 y 60 Kg. El tiempo de aplicacin es muy
variable, desde 10 minutos hasta varias horas, incluso con bajas cargas durante das; en general, se
recomienda aplicar segn la tolerancia del paciente. Existen protocolos de traccin permanente durante
15-30 das. Generalmente se toleran bien 20 minutos. Se comienza con sesiones a un ritmo de tres veces
por semana, pero se han aplicado incluso 3 veces por da. El nmero de sesiones es muy variable: oscila
entre las 6 y las 15.
Habitualmente se emplean programaciones como las descritas para la columna cervical, basadas en un
incremento progresivo de la carga y del tiempo, de sesin a sesin, de aplicacin con sistemas sostenidos
de la fuerza aplicada durante un tiempo de la carga o con sistemas intermitentes o intermitentes-pulsados.
La descarga cumplir las normas de seguridad.

Indicaciones
Traccin cervical: neuralgia cervicobraquial, por hernia discal blanda o mixta, que cursa eventualmente
con radiculalgia, hiperalgia, contractura muscular y dficit neurolgico. Se han sealado resultados ms
pobres en radiculalgia por debajo de C5. Osteoartritis facetaria en las cervicalgias subagudas y crnicas

34

cuanto ms evolucionadas y asociadas con degeneracin espondiloartrsica, ms pobres resultados se


obtienen.
Traccin lumbar: Situaciones clnicas dolorosas, potencialmente mejorables por descompresin mecnica
de la columna vertebral. Lumbalgia y citica de ms de tres meses de evolucin (la citicas de menos de
un mes mejoran el 93%, pero debe considerarse una indicacin prematura, si es de una evolucin de ms
de un ao mejoran en torno al 60%). Las situaciones de intensa hiperalgia no responden adecuadamente y
han de ser pospuestas a otras medidas analgsicas de la medicina fsica, o emplear la traccin en piscina
por su intenso poder miorelajante. La presencia de dficit sensitivomotor no quirrgico no impide la
aplicacin de la tcnica y la mejora de los dficit segn la mayora de los estudios. Espondilolistesis
asociada con lesin secundaria del disco intervertebral. Algias cuyo origen sea consecuencia de irritacin
o compresin de las races nerviosas, secundarias a traumatismos, degeneracin o protrusin discal
(especialmente de volumen moderado, subligamenterias y poco lateralizadas). En situaciones de
degeneracin discal grave, evidenciada radiolgicamente por encima de los 40-50 aos, los resultados son
pobres.
Sobre lumbalgias y citicas persistentes o recidivantes tras laminectomia quirrgica, no existe una
indicacin universal, si bien se constata que mejoran. Por el contrario, en pacientes portadores de hernias
discales traccionadas, la buena respuesta al tratamiento en la fase prequirrgica predice que pacientes
mejoraran con la ciruga.

Contraindicaciones
GENERALES
Neoplasias primarias o metastsicas, con o sin presencia de lesiones lticas. Espondilolisis, inflamatorias e
infecciosas, especialmente la tuberculosis (enfermedad de Pott). Osteoporosis y osteomalacia.
Enfermedad de Paget. Antecedentes traumticos recientes causantes de fracturas, esguinces y lesin de
tejidos blandos, incluidos msculos paravertebrales. Inestabilidad articular. Ciruga raqudea y
toracoabdominal reciente. Patologa medular y menngea. Respecto a la edad, si bien la mayora de los
estudios se realizan entre los 20 y los 65 aos, se han descrito desde la adolescencia hasta los 80 aos
causas psicolgicas de rechazo y ansiedad ante la traccin o los arneses.

LUMBARES
Insuficiencia respiratoria y cardiaca (especialmente, enfermedad coronaria) en situacin clnica no
controlada. Ulcus pptico activo. Hernia de hiato. Aneurisma de aorta. Embarazo.

CERVICALES
Artrosis temporomandibular. Malformaciones del raquis cervical. Artritis reumtica que curse con
inestabilidad ligamentaria o subluxacin atlantoaxoidea. Insuficiencia arterial vertebrobasilar o carotdea,
sobre todo si no se posiciona el raquis en flexin.

TRACCIN DE INVERSIN
Hipertensin arterial. Hipertensin intracraneal. Enfermedades cardiopulmonares. Glaucoma. Jaquecas
crnicas. Reflujo gastrointestinal. Sinusitis crnica. Cinetosis. Pacientes portadores de una cadera
artificial.

Peligros y precauciones
Las tracciones cervicales pueden desencadenar intolerancias dolorosas en la articulacin
temporomandibular y bruxismo. Se ha informado de casos de discreta hipotensin arterial tras la sesin,
as como acufenos y vrtigo. Tras el discutido trabajo de Weimberger, ha de valorarse el peligro de la
aplicacin de traccin cervical precoz, que pudiera acrecentar la crvicodorsalgia y la discapacidad
residual en pacientes portadores del sndrome del latigazo, tras accidentes de automvil.
Hay que destacar la comunicacin de LaBan, en 1992, de 12 casos sobre 2.200 pacientes en los que la
traccin cervical intermitente, segn protocolo habitual, desencadenaba radiculalgia lumbar, atribuida a
tensin de la duramadre. Todos ellos eran portadores de patologa congnita, espondiloartrsica o
radicular lumbar, en ocasiones desconocida. De ello se deduce que si se presenta sta situacin
sobrevenida debe interrumpirse la traccin cervical y contraindicarse formalmente. Se sigui la

35

sistemtica de flexin de la columna cervical de 300; se consider que debera valorarse el hecho de que,
en esa postura del eje de solicitacin, se incrementaba la tensin de la duramadre posterior del rea
lumbar, por lo que podra valorarse que en pacientes con indicacin de traccin cervical, portadores de
patologa de la columna lumbar, se traccione axialmente.
La traccin lumbar puede ocasionar, por el arns toracoabdominal: dificultad respiratoria, precordalgia y
taquicardia. En la regin del pex esternal, hipocondrio derecho y epigastrio, se reflejan algias cuyo
origen es la vescula biliar comprimida. Se han descrito dolores y trastornos abdominales. Se comunicaros
dos casos de fractura de la apfisis articular lumbar.
Excepcionalmente, se han dado casos del sndrome de la cola de caballo, mayoritariamente tras tracciones
manipulatorias vertebrales, por lo que la traccin en situaciones de compresin de las cuatro races
sacrales resulta una aplicacin cuestionable.
La traccin de inversin ocasiona incremento discreto de la presin arterial y disminucin del pulso,
cefaleas persistentes, petequias periorbitarias y farngeas, visin borrosa, inyeccin conjuntival,
congestin nasal, dificultades respiratorias, molestias en los ojos portadores de lentes de contacto y
dolorimiento en las reas de presin de las fijaciones en miembros inferiores.
Todos los tipos de traccin pueden ocasionar empeoramiento del dolor de origen raqudeo, durante o
despus de la traccin, atribuido a insuficiente relajacin muscular. Excepcionalmente, en la regin
lumbar puede agudizarse extraordinariamente el cuadro por estiramiento excesivo de los ligamentos
sacroilacos e ileolumbares. Potencialmente, existe la posibilidad de agravamiento o lesin ligamentosa,
musculotendinosa o de la mdula espinal, especialmente en hernias discales medias cervicales.
Debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, si se produce mutacin de raquialgia en radiculalgia, o
de radiculalgia en dficit radicular.
Las precauciones son un estudio completo clnico y funcional, ejecutado por un especialista en la
patologa vertebral y en la tcnica de la traccin instrumental, que conduzca a un diagnstico preciso para
sentar la indicacin y, especialmente, para descartar las posibles contraindicaciones. La aplicacin tcnica
debe ser rigurosa y la vigilancia permanente, con control clnico tras sesin e interrogatorio y valoracin
previa a las sesiones sucesivas. El paciente debe situarse cmodamente, bien fijado, y los tests manuales
previos son obligatorios. La traccin lumbar no debe aplicarse posprandialmente. Las tcnicas no
supervisadas, como la autotraccin clsica o de inversin, han de ser especialmente prescritas y vigiladas
peridicamente, obligando a un proceso educativo del paciente y restringiendo su uso a patologas y
pacientes concretos.

MANIPULACIONES: CONCEPTO
Las manipulaciones como medida teraputica han sido utilizadas desde tiempo inmemorial para aliviar o
resolver varios procesos. Como mtodo de tratamiento, han sufrido el rechazo de la medicina oficial
durante mucho tiempo, quiz porque durante siglos, su utilizacin ha estado en manos de mdicos no
profesionales, charlatanes y curanderos, o quiz porque en Amrica las realizaban los quiropractores con
fines totalmente comerciales. Lo cierto es que, hoy en da, es un mtodo teraputico tomado en
consideracin por la medicina oficial y est totalmente instaurado en Europa, donde existe una serie de
reglas para su utilizacin.

Osteopata y quiropraxia
El fundador de la osteopata fue Andrew Taylor Still, nacido en Virginia, en 1829.
El Comit Americano de la Terminologa Osteoptica nos dice que la osteopata es una escuela de
medicina basada en la teora de que el cuerpo es un organismo vital, donde la estructura y la funcin estn
coordinadas. La enfermedad es una perversin de la una y de la otra, mientras que la terapia es una
restauracin manipuladora de estas anomalas.
La osteopata est relacionada, por lo tanto, con el establecimiento y el mantenimiento de la integridad
morfolgica normal del cuerpo. Para conseguir este fin, utiliza entre otros mtodos las manipulaciones.
La quiropraxia es un mtodo paralelo que nace casi en la misma poca que la osteopata, creado por Davis
Daniel Palmer (1845-1913). Los principios de la quiropraxia reposan sobre la teora de que el hombre es
una mquina movida por una fuerza natural denominada Innate Intelligence, que recorre todo el cuerpo
mediante el sistema nervioso. La distribucin de este flujo puede estar perturbada por bloqueos
vertebrales, que desempean un papel primordial en la etiologa de las enfermedades y representan,
incluso, la nica causa del desencadenamiento de las enfermedades.
Aunque a veces se utiliza la quiropraxia como sinnimo de manipulacin vertebral, no se concibe ms
que como una caricatura de la osteopata; representa una seudoescuela paramdica que pretende curarlo
todo con unas sencillas maniobras, con resultados espectaculares en diversas enfermedades.

36

Situacin actual
A partir de la Segunda Guerra Mundial se extiende la preocupacin de la medicina tradicional por los
mtodos manipulativos.
Las manipulaciones vertebrales fueron introducindose en Europa: primero en Francia, con Lavezzari,
despus en Gran Bretaa y los pases germnicos, y posteriormente de nuevo en Francia, con Maigne.
Podemos afirmar que gracias a Maigne la manipulacin se ha convertido en un arma teraputica
totalmente fiable. Poco a poco han ido asocindose tratamientos clsicos y ciertos procedimientos
sencillos, originales o variantes, que han dado lugar a lo que conocemos como medicina ortopdica y
manual. En la actualidad, varias facultades de medicina francesas otorgan un diploma universitario o
interuniversitario de medicina manual.

Definicin
Como en toda terapia, se imponen una o varias definiciones, entre las que destacamos las de Cyriax y
Maigne.
Para Cyriax, la manipulacin como mtodo de tratamiento consiste en diferentes suertes de movimientos
pasivos realizados con la mano para un propsito prescrito.
Para Maigne, la manipulacin es una movilizacin pasiva forzada, que tiende a llevar los elementos de
una articulacin ms all de su juego habitual, hasta el lmite de su posible movilidad anatmica. Nunca
debe rebasarse el lmite que podra dar origen a una luxacin (.
Puede decirse que es una impulsin breve, seca, nica, que debe aplicarse al llegar al lmite del arco
pasivo normal de la articulacin y -por lo general- se acompaa de un ruido o crujido.
Sus objetivos son:

Restablecer la armona fisiolgica del raquis.

Actuar sobre dolores vertebrales o de origen vertebral de naturaleza mecnica.

En la zona raqudea, consiste en la ejecucin de movimientos de rotacin, inflexin y flexoextensin,


aislados o combinados, realizados sobre el segmento vertebral elegido.

Mecanismo de accin
Fundamentalmente tiene tres tipos de efectos:
a)

Efecto mecnico: discal y facetario.

Se produce una liberacin de lo que se encuentra comprimido (desbloqueo de apfisis articulares,


liberacin del nervio raqudeo).
b) Efecto neurofisiolgico-reflejo.
Al producirse un estiramiento brusco de estructuras articulares, se produce una relajacin muscular y
liberacin de endorfinas.
c)

Efecto psicolgico.

En algunos pacientes, el chasquido que acompaa a la manipulacin puede tener un efecto placebo.
La manipulacin es un acto mdico que requiere:
1.

Descartar previamente una patologa mayor:


-

Tumores vertebrales, primarios y secundarios.

Traumatismos:
Fractura.
Luxacin.

37

Esguince.

Enfermedades inflamatorias:
Espondilitis.
Fase aguda.
Reiter.

2.

3.

Enfermedades infecciosas.

Bsqueda del Trastorno Intervertebral Menor (TIM), que se caracteriza por:

Sufrimiento aislado de un segmento vertebral de naturaleza benigna y mecnica, con


independencia radiolgica.

Desaparece con un movimiento ortopdico preciso: manipulacin.

Reglas:
a)

Diagnstico topogrfico preciso.

Debe realizarse un examen clnico segmentario hasta detectar el segmento vertebral en su sufrimiento.
Maigne detalla una serie de signos exploratorios, como: presin vertical sobre apfisis espinosa, presin
lateral sobre la espinosa, palpacin de macizos articulares posteriores y presin vertical sobre el
ligamento interespinoso.
Es importante realizar un estudio radiogrfico para descartar la existencia de una patologa mayor que
contraindique la manipulacin.
b) Evaluacin de la movilidad vertebral.
El resultado se traslada a un diagrama en estrella. Hemos valorado los seis movimientos biomecnicos del
raquis vertebral: flexin, extensin, inclinacin derecha e izquierda y rotacin derecha e izquierda.
Para poder manipular, es requisito indispensable la existencia de al menos 3 arcos libres de movimiento
regla del no dolor. Realizaremos entonces un movimiento contrariado, es decir, manipularemos hacia
el lado que no duele.
c)

Respetar los tres tiempos de una manipulacin.

Puesta en posicin del paciente y del manipulador para realizar de forma ms cmoda la
manipulacin.

Puesta en tensin: las vrtebras se llevan lenta y suavemente, de forma pasiva, al punto de mxima
amplitud articular.
d) Manipulacin: se aplica un impulso seco en la direccin programada.

En caso de manipulaciones cervicales, hay que aadir un test postural, que consiste en realizar una
rotacin mxima con inclinacin lateral y mantener esta postura durante 1 minuto, con objeto de valorar
patologa vertebrobasilar. Si es positivo, aparecer: nistagmo y/o mareos y/o vrtigos. La aparicin de
estos sntomas contraindica la manipulacin cervical.
Las manipulaciones deben iniciarse con buena posicin, tanto del paciente como del manipulador, y
comprenden tres etapas: decontraccin, movilizacin orientada y manipulacin. Se realizan con una
frecuencia no mayor a dos por semana; si a la tercera manipulacin no hay alivio, no debemos continuar.
No se sobrepasarn las cuatro o cinco semanas.

38

Tipos de manipulacin vertebral


1.

Manipulaciones directas: se realizan presiones directas con el taln de la mano, sobre apfisis
transversas o espinosas con el paciente en decubito prono. En ocasiones no se toleran bien, ya
que es difcil dosificar la presin.

2.

Indirectas: el manipulador utiliza los brazos como palanca natural del cuerpo para actuar sobre la
columna.

3.

Semindirectas: permiten precisin y progresin mayor para localizar el acto manipulativo.


Combinan los apoyos de forma que la puesta en tensin se hace con apoyos a distancia, pero
adems se apoya la mano, la rodilla o el trax sobre el segmento que va a manipularse. Pueden
ser asistidas, cuando la presin se realiza en el mismo sentido que el movimiento global, o
contrarias, cuando la contrapresin se opone al movimiento global.

Contraindicaciones
Podemos diferenciar entre contraindicaciones tcnicas y mdicas.
Tcnicas:
La manipulacin est contraindicada si no existen, al menos, dos de los seis movimientos elementales del
segmento raqudeo totalmente libres e indoloros.
Mdicas:
Existencia de patologa mayor.
Situaciones poco adecuadas:
Osteoporosis.
Estenosis del canal.
Exceso de edad.

Indicaciones
Las manipulaciones vertebrales estn indicadas, principalmente, en las algias vertebrales comunes, de
naturaleza benigna, de origen mecnico. Se utilizan, por lo tanto, en el tratamiento de las perturbaciones
funcionales de las articulaciones, de la columna vertebral o de las extremidades, as como en trastornos de
las funciones musculares, como contraccin, debilitamiento y desequilibrio muscular. Segn la zona que
se encuentre afectada, las indicaciones sern:
1.

2.

Regin cervical:

Cervicalgias.

Cefaleas cervicales.

Neuralgias cervicobraquiales.

Regin dorsal:

3.

4.

Dorsalgias.

Regin lumbar:

Lumbalgias.

Citica comn.

Cruralgias.

Hombro:

39


5.

Codo:

6.

7.

8.

Capsulitis retrctil.

Epicondilalgias.

Mueca y mano:

Estiloiditis radial y cubital.

Alteracin en articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas.

Rodillas:

Bloqueos meniscales.

Patologa de la rtula.

Tobillo y pie:

Bloqueos articulares.

Es importante evitar los posibles accidentes debidos a la manipulacin, para lo cual sta debe realizarse
de forma correcta, cumpliendo los criterios de indicacin y contraindicacin. Obvia decir que se requiere
para ello un manipulador experto y bien formado en este campo. Aun as, pueden ocurrir accidentes,
como:

Cefaleas.

Trastornos vestibulares: vrtigos.

Trastornos visuales: diplopa.

Trastornos motores: hemiparesias transitorias.

Trastornos auditivos: acufenos,


hipoacusia.

POSTURAS
OSTEOARTICULARES
Las posturas osteoarticulares se dirigen a las
articulaciones cuya amplitud est limitada por
alteracin de las diferentes estructuras
periarticulares: ligamentos, cpsula,
tendones, msculos, sino vial y planos de
deslizamiento.
Para que las posturas articulares sean eficaces
con respecto a las estructuras implicadas en la
limitacin de amplitud es indispensable
realizar una evaluacin diferencial de los
factores restrictivos.
Debemos distinguir entre las posturas
osteoarticulares que constrien estos

Fig. 50 y 51 La pendiente de establecimiento del


esfuerzo nominal debe ser dbil; La tcnica en etapas
o paliers es ms cmoda para el sujeto.

40

diferentes elementos respetando la fisiologa articular y las tcnicas especficas de estiramiento


musculotendinoso que posturan la unidad funcional muscular en traccin-alargamiento; esto se trata en el
captulo siguiente. Tambin debemos diferenciar las posturas osteoarticulares de las que afectan a las
grandes funciones, como las posturas de declive que se dirigen al sistema respiratorio y/o venoso. Estas
tcnicas recurren a una posicin bien definida del cuerpo en el espacio con el fin de someter a los
diferentes sectores lquidos a la accin de la gravedad para provocar una movilizacin mayor.

Modos de accin

Fig. 52 y 53. Los esfuerzos deformantes o correctores (flechas blancas) se aplican sobre la parte media
del slido homogneo, estabilizado en sus extremos.

Los esfuerzos correctores de constriccin se aplican en posicin articular extrema para poder solicitar
eficazmente las estructuras incriminadas en la limitacin. Estos diferentes elementos se someten a
esfuerzos de alargamiento, de distensin y de extensibilidad para llegar a romper las adherencias y a
recuperar as las propiedades de deslizamiento y de movilidad.

Fig. 54. Principio mecnico de reduccin de una angulacin; el esfuerzo corrector debe aplicarse sobre
el fmur.

Para una rodilla limitada a 90 de flexin se aplican en esta posicin solicitaciones que procuran aumentar
esta amplitud. En lugar de realizar constricciones breves y brutales que provocan lesiones y por
consiguiente limitaciones, las posturas osteoarticulares se realizan con esfuerzos infradolorosos y por ello,
relativamente poco importantes, pero durante largos perodos.
Para que la postura sea eficaz no deben aparecer durante su aplicacin fenmenos dolorosos cuya
consecuencia es desencadenar reacciones de proteccin y de lucha contra la accin correctiva. Por lo
mismo es necesario luchar contra una contraccin muscular inicial que se opondra a la realizacin de la
postura; para paliar este inconveniente el procedimiento ms corriente consiste en pedir inmediatamente
antes de la postura una contraccin voluntaria intensa durante algunos segundos del grupo muscular que
la contrara para agotar esta accin muscular parsita. Los esfuerzos articulares constrictores deben
aplicarse en forma muy progresiva; existen dos tcnicas: la primera, llamada continua, induce el esfuerzo
corrector en forma linealmente creciente en el tiempo hasta llegar al valor-meseta (fig. 50); La segunda
tcnica, llamada en "paliers", aplica los esfuerzos en forma discontinua con perodos estables de
interrupcin en la progresin de las fuerzas puestas en accin (fig. 51).

41

Una articulacin determinada puede


colocarse en varias posturas en
funcin de los procedimientos
existentes. La tcnica empleada debe
adaptarse a las condiciones de
ejercicio, a los objetivos trazados y a
las reacciones del paciente. Los
diferentes procedimientos que
permiten realizar posturas articulares
son tres; son asimilables a los
principios mecnicos utilizados para
retorcer o enderezar una barra
metlica.
Primera posibilidad. La barra a
retorcer o a enderezar se apoya en sus
dos extremos que constituyen las
fijaciones; la fuerza de accin
deformadora se aplica entre las dos
fijaciones (figs. 52 y 53). La figura 47
representa una accin de flexin, pero
este principio no se aplica
prcticamente nunca. La figura 48
ilustra un mecanismo de realineacin
y puede tener ejemplos de aplicacin
en una postura de extensin de la
rodilla (fig. 54) o en una postura axial
(fig. 55).
Segunda posibilidad. La barra a
retorcer o a enderezar est calada en
apoyo por uno de sus extremos sobre
una de las fijaciones y el otro extremo
est situado en la parte media o
superior de la inflexin del tallo
metlico. La accin de deformacin o
de enderezamiento se aplica a nivel
del extremo libre (figs. 56 y 57). Estos
principios mecnicos pueden
ilustrarse con posturas de flexin y/o
de extensin de la rodilla (fig. 58).

Fig. 55. El esfuerzo de reduccin de la curvatura se aplica


frente al tope de la deformacin; las fijaciones estn situadas
del otro lado.

Fig. 56 y 57. El esfuerzo deformante o corrector (flechas


blancas) del slido homogneo se aplica a un extremo.

Fig. 58. el apoyo que trata de reducir


el flessum de la rodilla debe ser
proximal y normal con respecto al
segmento de pierna para respetar
los deslizamientos articulares.

42

Fig. 59 y 60. Los esfuerzos solicitantes en situacin clnica no deben interponer articulaciones
suplementarias.

Tercera posibilidad. Para doblar la barra se aplican a cada uno de sus extremos esfuerzos de compresin
axial; Este sistema slo es eficaz cuando existe ya cierto grado de deformacin (fig. 59). La aplicacin
est ilustrada por la postura de flexin de la articulacin interfalngica proximal de un dedo (fig. 60). La
maniobra inversa consiste en ejercer esfuerzos de traccin en cada extremo de la barra metlica con el fin
de enderezarla (fig. 61). El ejemplo de este procedimiento est ilustrado por la postura en extensin axial
del raquis (fig. 62).

Fig. 61. reduccin de la deformacin de un slido homogneo por traccin sobre las dos extremidades.

Fig. 62. Uno de los dos extremos puede estar fijo y el otro est sometido al esfuerzo de traccin.

Principios de las posturas osteoarticulares


Algunos de estos principios ya se han explicado detalladamente en los captulos anteriores, por lo que no
los desarrollamos ahora en forma exhaustiva.

Respetar los Ejes y los Planos de Solicitacin


Los esfuerzos aplicados a la articulacin deben tener en cuenta el tipo articular que condiciona los grados
de libertad y tambin deben estar orientados en forma razonada para tratar de solicitar ms o menos
especficamente ciertas estructuras limitantes. De ningn modo debe someterse una articulacin a
esfuerzos constrictores que contradigan los planos y ejes del movimiento articular que se procura
restaurar.

43

Respetar las Amplitudes Fisiolgicas


La postura articular que trata de sobrepasar una posicin restrictiva luego de un mecanismo lesional no
debe aplicarse ms all de las amplitudes articulares fisiolgicas del paciente considerado. Esta amplitud
puede estar disminuida por la puesta en tensin de grupos musculares biarticulares que cruzan las
articulaciones suprayacentes y/o subyacentes.
En forma ms general, cuando se realiza en forma no manual una postura articular es indispensable prever
un sistema de proteccin contra un aumento de amplitud demasiado grande y brutal que puede lesionar la
articulacin en la amplitud terminal.

Inducir los Deslizamientos Articulares


Las posturas que tratan de aumentar la movilidad articular ms all de una posicin de limitacin
patolgica deben respetar la fisiologa articular. Con este objeto la fuerza movilizadora debe estar cerca
de la interlnea articular, lo que evita la utilizacin de un brazo de palanca demasiado grande cuyos
efectos son difciles de controlar. Adems, esta disposicin permite inducir una parte de los esfuerzos de
deslizamiento que son indispensables para la recuperacin de la amplitud articular. Estos deslizamientos
son funcin de la forma de las superficies articulares en presencia y de su movilidad relativa.

Fig. 63. acciones reductoras de una angulacin sobre un sistema articulado que pone en presencia
formas convexas y cncavas.

Con el objeto de buscar, de la mejor manera, estos deslizamientos articulares es aconsejable en lo posible
ejercer las acciones correctivas tanto sobre al epfisis convexa como sobre la epfisis cncava (fig. 63).
Vemos as que con respecto a los principios mecnicos que hemos enunciado en el prrafo anterior la
realizacin prctica de las posturas osteoarticulares nos aparece mucho ms compleja que lo que podra
pensarse al comienzo; este fenmeno se debe a la fisiologa articular que es indispensable respetar. En
este sentido debemos sealar que en la situacin descripta por la figura 58 el extremo distal de la pieza
cncava est apoyado sobre el plan de referencia; si no puede deslizarse fcilmente este fenmeno se
opone al objetivo de la postura, que trata de alinear ambos segmentos. Para vencer este obstculo y
facilitar ms an los deslizamientos es posible ejercer esfuerzos de traccin articular de efecto
descompresivo y corrector (fig. 64).

44

Apoyos y Fijaciones

Fig. 64. La asociacin del esfuerzo de traccin articular induce un efecto corrector suplementario y
favorece la reduccin de la deformacin evitando que los dos extremos sean frenados sobre el plano de
apoyo.

Los apoyos y fijaciones realizan en el caso de las posturas osteoarticulares lo que son las tomas y
contratomas de la movilizacin pasiva. Estos apoyos y fijaciones se aplican buscando el efecto corrector
deseado y respetando la fisiologa articular. Para que la postura sea eficaz los apoyos y fijaciones deben,
por su colocacin, evitar las compensaciones y asegurar pasivamente la estabilizacin segmentaria para
que no aparezca ninguna actividad parsita.
Los apoyos y fijaciones deben elegirse con buen criterio para no provocar molestias ni aprensiones,
ninguna dificultad inmediata o secundaria. El aspecto prolongado de la postura osteoarticular debe incitar
muy particularmente al reeducador a realizar apoyos y fijaciones cmodos sin caer en el inconveniente de
la "postura-edredn de plumas".

No Posturar Varias Articulaciones Juntas


Para mayor eficacia y precisin es necesario no interponer una articulacin suplementaria entre la
articulacin tratada y la accin de postura. En efecto, esto obligara al terapeuta a utilizar esfuerzos de
solicitacin ms intensos y por ello, menos bien soportados, y las compensaciones seran ms difciles de
controlar. En la eventualidad de una articulacin posturada por intermedio de otras es indispensable
verificar su integridad y adaptar las modalidades de ejecucin a la situacin presente.

Regla de no-Dolor
Las posturas articulares se realizan durante un perodo prolongado y esto hace que sea indispensable,
como para las otras tcnicas de kinesioterapia pasiva, evitar la aparicin de fenmenos dolorosos de
cualquier origen que sean. Toda reaccin nociceptiva contrarresta el efecto buscado y por ello, el paciente
debe ser instalado cmodamente en funcin de la duracin de la sesin. Sin embargo, es posible que los
efectos correctores mantenidos durante un largo perodo desencadenen reacciones de proteccin en el
sujeto, que siempre se acompaan de signos anunciadores; por todo ello es aconsejable dejar al paciente
la posibilidad de intervenir para disminuir el aspecto excesivamente constrictor de las solicitaciones.

Dosificacin de las Posturas Osteoarticulares


La realizacin prctica de una postura osteoarticular se divide en cuatro tiempos: TI, T2, T3 y T4. TI
corresponde al tiempo necesario para el establecimiento del esfuerzo solicitante aplicado a la articulacin.
T2 equivale a la duracin de mantenimiento de la postura. T3 corresponde al perodo de relajamiento de
los esfuerzos articulares constrictores y T4 es el tiempo de reposo necesario antes de abordar nuevamente
la articulacin considerada por una tcnica de reeducacin cualquiera que sea. La relacin que rige estas

45

cuatro secuencias es la siguiente: T2> T3> TI y T4 tomado como variable.


La relacin que une el tiempo de postura articular y el valor del esfuerzo solicitante impuesto hace
aparecer una duracin de aplicacin larga con una fuerza escasa. Las posturas articulares no son
maniobras constrictoras rpidas y violentas; lo que las caracteriza es un factor de progresividad.

Diferentes tcnicas de posturas osteoarticulares


Estas tcnicas son funcin del
mecanismo que permite crear y aplicar
el esfuerzo de constriccin articular.
Se distinguen sucesivamente las
tcnicas manuales, autopasivas e
instrumentales.

Posturas
Osteoarticulares
Manuales
Las tcnicas manuales se realizan
pasivamente y estn a cargo del
fisioterapeuta. Si nos atenemos a la
definicin de la postura osteoarticular
que consiste en aplicar un esfuerzo
corrector poco importante durante un
largo perodo, es necesario admitir que
las posturas manuales se realizan
poco. En efecto, pese a la eficacia y
Fig. 65. Las tomas y contratomas se efectan manualmente;
adaptabilidad de la mano del
el esfuerzo de traccin asociado facilita el deslizamiento
reeducador le es difcil permanecer en
articular.
la misma posicin durante un tiempo
prolongado. Las posturas osteoarticulares manuales existen pero se caracterizan por un perodo de
aplicacin relativamente corto que respeta los principios mencionados anteriormente.
Se dice que una postura es manual
cuando los esfuerzos correctores son
realizados manualmente por el
reeducador; la tcnica puede utilizar o
no accesorios instrumentales para
efectuar las fijaciones (figs. 65 y 66).
El inters de la postura osteoarticular
manual reside en la precisin de
direccin e intensidad de las fuerzas
aplicadas y en la adaptabilidad de
estos parmetros que pueden variar en
el tiempo.

Posturas
osteoarticulares
autopasivas
Las tcnicas autopasivas son
ejecutadas y controladas por el mismo
paciente, en forma manual o por
medio de un sistema instrumental que
l mismo pone en marcha, o bien por
el mantenimiento voluntario de una
posicin o con ayuda de la gravedad.

Fig. 66. postura manual de flexin de la rodilla con fijacin


instrumental.

46

Fig. 67. la postura en flexin de la rodilla derecha est protegida contra toda accin intempestiva de la
extremidad inferior izquierda, gracias a la accin de un sistema de tope montado sobre el cable.

El inters de estas autoposturas reside


en el control que ejerce el paciente
sobre los esfuerzos correctores. De
este modo es poco reticente y no
ofrece defensas a la realizacin de la
postura. Sin embargo, para este tipo de
ejercicio se necesitan sujetos
motivados y bien informados sobre el
objetivo a lograr y que posean,
adems, una actividad motriz
suficientemente integrada para
controlar bien la ejecucin de la
tcnica.
Las posturas autopasivas manuales no
son aplicables a todas las
articulaciones a causa de su
localizacin y de los esfuerzos
correctores importantes que exigen;
adems estas tcnicas presentan
cuanto menos los mismos
inconvenientes para el paciente que
los que hemos visto en el captulo
anterior para el reeducador.
Las posturas autopasivas
instrumentales realizan una postura
articular por intermedio de un sistema
de cables y poleas controlado por el
mismo sujeto. Existen dos
posibilidades: en la primera situacin
se habla de postura autopasiva
homologa, es
decir, que la articulacin de una
extremidad inferior es controlada por
el miembro contralateral (fig. 67) y lo
mismo en las extremidades superiores;
las posturas articulares homologas se
dividen, como las movilizaciones
articulares autopasivas segn dos
modalidades: simtrica (fig. 68) o
asimtrica (fig. 69). En la segunda
eventualidad, cuando una extremidad
superior controla una extremidad

Fig. 68. la accin de rotacin interna de la extremidad


superior derecha determina una solicitacin en rotacin
interna de la extremidad superior izquierda.

Fig. 70. El esfuerzo de postura de extensin de la rodilla


est controlada por la extremidad superior del paciente
que tracciona sobre el cable.

Fig. 69. el retorno en aduccin de la extremidad superior


derecha es pasiva por la accin de la gravedad; sta accin
est controlada activamente por la extremidad superior
izquierda del sujeto.

47
Fig. 71. Desmultiplicacin del esfuerzo por un sistema
de aparejos.

inferior (fig. 70) o a la inversa se habla de postura autopasiva no homologa.


La instalacin por un sistema de cables y poleas de una postura autopasiva instrumental utiliza en la
mayor parte de los casos un sistema en aparejo (fig. 71). La polea mvil se coloca a nivel del miembro a
posturar (fig. 72) lo que permite al paciente aplicar presiones correctivas importantes a la articulacin
blanco sin por eso desarrollar esfuerzos intensos; as el sujeto puede mantener durante ms tiempo la
postura. Otra ventaja de este sistema es la poca amplitud descripta por el segmento de extremidad sobre el
que se dispone la polea mvil; esto favorece un control ms riguroso del ejercicio impidiendo maniobras
intempestivas.

Fig. 72. el esfuerzo de postura desarrollado por la extremidad inferior izquierda se multiplica por dos al
nivel de la correccin en flexin de la rodilla derecha.

La instalacin del circuito de cables y


poleas debe tambin procurar inducir
en lo posible un esfuerzo de
descompresin articular de acuerdo
con los principios enunciados
anteriormente. Para ello la direccin
entre el cable traccionador y el
segmento de extremidad sobre el cual
se lo fija debe elegirse con cuidado
(fig. 73). Cuando el ngulo formado es
superior a 90 hay descompresin.
A nivel del raquis es posible realizar
una autopostura de extensin axial
utilizando un sistema descripto por
Cotrel que hace intervenir las
extremidades superiores y/o inferiores
(fig. 73).
Las posturas que utilizan nicamente
el peso corporal segmentario como
solicitacin correctora articular
pueden considerarse posturas
autopasivas porque el paciente
Fig. 73. Disposicin del circuito de aparejos sobre el
controla su posicin y por ello, la
segmento de extremidad a posturar, para producir un
esfuerzo de descompresin articular; Este tipo de montaje
importancia de la accin de gravedad
evita, adems, todo desplazamiento intempestivo al nivel de
impuesta a la articulacin. El
la articulacin blanco.
reeducador debe cuidar de que el
sujeto no contrare la eficacia de la
postura contrayendo el grupo muscular que resiste a la accin de la gravedad.

48

Fig. 74. el esfuerzo producido por la extensin de las extremidades inferiores induce la accin de
autoelongacin vertebral.

El efecto mximo de la gravedad se ejerce en el plano vertical y por ello, la posicin segmentaria del
paciente condiciona la eficacia y el valor del esfuerzo impuesto a la articulacin considerada. En general,
cada vez que el segmento de extremidad sometido a la accin de la gravedad es horizontal sufre un
esfuerzo mximo, ms all de esta posicin el esfuerzo impuesto es parcial y tanto menor cuanto ms
tiende a tomar la posicin vertical. Como dijimos antes, las posturas que utilizan el efecto de gravitacin
deben respetar los principios generales de las posturas osteoarticulares. Las fijaciones son realizadas por
los diferentes materiales disponibles: mesa, almohadn, cincha, etc., pero el paciente debe poder
controlarlos fcilmente. Para una misma articulacin, segn el valor de la limitacin articular, la posicin
del sujeto condiciona la eficacia de la postura. Por ejemplo, para una rodilla limitada muy severamente en
flexin se adopta la posicin sentada (fig. 74) y si la limitacin aparece a los 90 se coloca al paciente,
para obtener las mismas presiones, en posicin decbito dorsal y flexin de cadera a 90 (fig. 75).
Las posturas autopasivas debidas al
mantenimiento voluntario de una posicin
por el paciente para solicitar una
articulacin blanco tienen un aspecto
mucho ms global que las posturas
precedentes. El sujeto est instalado lo ms
cmodamente posible en una situacin que
le permite ocuparse al mismo tiempo de
una actividad anexa evitando as
polarizarse en el aspecto constrictor de la
postura osteoarticular. Una postura
realizada en tales condiciones se llama de
ocupacin.

Posturas Osteoarticulares
Instrumentales

Fig.75. Cuanto ms prximo est el segmento de pierna


de la posicin horizontal, mayor es la accin correctora.

A diferencia de las anteriores, las tcnicas instrumentales no son dosificadas por el paciente. Este tipo de
postura utiliza, para aplicar los esfuerzos de solicitacin articular, medios instrumentales que pueden
agruparse en tres categoras: la aplicacin de cargas, los sistemas de tirantes de fijacin y las ortesis.
Las posturas osteoarticulares que hacen intervenir cargas adicionales se dividen en tcnicas que utilizan
cargas directas y las que utilizan un circuito de pesas, cables y poleas. Los conceptos que rigen las
posturas con cargas directas son idnticos a los descriptos para las posturas que utilizan la accin de la
gravedad ejercida sobre los segmentos corporales.
La articulacin solicitada debe ser posicionada en forma tal que el aumento de amplitud buscado est
situado en un plano vertical. La aplicacin de la carga directa y los criterios de instalacin del paciente
deben responder siempre a los principios generales enunciados antes. Las cargas adicionales estn
representadas esencialmente por bolsas de arena o por pesas de gimnasia. Las primeras se aplican en
general directamente o por intermedio de una cincha, con relacin a un flessum de rodilla. Debemos
sealar nuevamente que si el sujeto est en decbito ventral la carga directa no debe aplicarse al nivel del

49

tobillo a riesgo de no respetar el deslizamiento anterior de las placas tibiales. En esta posicin la
colocacin correcta de la carga debe estar situada al nivel proximal de la pierna. Como el brazo de
palanca es en particular dbil y la masa no puede aumentarse ms debido a razones de amontonamiento y
de disponibilidad se recurre al comps de acople. Este principio permite aplicar el esfuerzo constrictor en
forma cercana respecto de la interlnea articular, lo que favorece el deslizamiento, y variar la importancia
de los esfuerzos producidos segn la colocacin de la carga, ms o menos lejos sobre la barra y en
horizontal o no.
La utilizacin de un circuito de pesas, cables y poleas dispensa del imperativo precedente que exiga una
solicitacin correctora obligatoriamente situada en un plan vertical, aplicado de arriba hacia abajo; no
obstante la primera polea sobre la cual viene a reflejarse la eslinga fijada al segmento corporal a posturar,
debe situarse obligatoriamente en el plano del movimiento que tiende a ser realizado, cualquiera sea su
orientacin. Por ejemplo, para una limitacin de abduccin de la cadera con el sujeto en decbito la
primera polea debe estar situada en el plano horizontal que pasa por la articulacin coxofemoral. Para una
misma situacin del paciente, pero para ganar flexin, la primera polea debe estar situada en el plano
vertical que pasa por la articulacin a posturar. La colocacin de esta primera polea en un plano
intermedio comprendido entre los dos mencionados induce automticamente un movimiento que combina
la abduccin y la flexin de cadera.
El caso particular de la postura en rotacin de un segmento de extremidad se hace posible por la
utilizacin de una cincha de desrotacin, constituida por un material cmodo casi inextensible de muy
buena adherencia a la piel. La cincha se enrolla en doble espesor sobre el segmento de extremidad
considerado, los dos extremos estn situados en oposicin de caras y de sentidos de traccin para inducir
un esfuerzo de rotacin en el sentido deseado. Las dos primeras poleas correspondientes a las dos puntas
de la cincha estn situadas en el mismo plano que debe ser perpendicular al eje longitudinal del segmento
de extremidad considerado. El principal inters del procedimiento de postura instrumental por sistema de
carga indirecta reside en la posibilidad de orientar a voluntad la direccin del esfuerzo constrictor sin
imponer al sujeto posiciones a veces incmodas. Este principio que utiliza pesas, poleas y cables permite
fcilmente respetar los principios generales de las posturas osteoarticulares. El ngulo comprendido entre
el segmento y el cable o cabo permite asegurar si es necesario el efecto de descompresin deseado, y la
utilizacin de un circuito de aparejos palia el inconveniente de numerosas bolsas de arena.
Las posturas osteoarticulares instrumentales que utilizan nicamente como medios de accin correctora
las cinchas, las eslingas y / o los resortes pueden asimilarse a sistemas de tirantes de fijacin. El principio
consiste en reemplazar la solicitacin correctora debida a cargas directas o indirectas por la puesta en
tensin del elemento considerado: cincha, eslinga, resorte. Estos instrumentos se colocan en el plano del
movimiento deficiente y estn preconstreidos en traccin de forma tal que su tendencia a volver a la
posicin de equilibrio postura la articulacin. Para la cincha o la eslinga el valor del esfuerzo corrector
est regido por el tensor y la intensidad de la solicitacin correctora del resorte est regida por su fuerza
nominal y por su estado de estiramiento. Existen aparatos electromecnicos que producen sobre un cable
esfuerzos de tensin variable preprogramados. La utilizacin del sistema elstico presenta la ventaja de
ser particularmente cmoda y progresiva respecto a los procedimientos rgidos como son la eslinga o la
cincha. Para que estas posturas por sistema de tirantes de fijacin sean eficaces es preciso respetar, como
ya vimos, los principios generales y cuidar muy especialmente de evitar las compensaciones.
Las posturas osteoarticulares que utilizan diversos aparatos aplicados sobre los tegumentos y destinados
a prevenir, estabilizar o corregir una limitacin de movilidad articular utilizan las ortesis que estn
destinadas ms generalmente a suplir una funcin deficiente. Las ortesis no deben confundirse con las
prtesis, que son aparatos de reemplazo parcial o total de un rgano que aseguran en lo posible la misma
funcin. Las ortesis realizadas con fines de postura osteoarticular pueden dividirse en dos grupos:
flexibles y rgidas. Estas ltimas, llamadas tambin ortesis estticas, utilizan materiales rgidos como
metal, plsticos y sus derivados, yeso o cualquier material, resisten a la deformacin. La articulacin
considerada se coloca en posicin de amplitud mxima y la ortesis mantiene esta posicin tomando apoyo
sobre los segmentos corporales adyacentes. Por ejemplo, se puede realizar, para un tobillo que tiende a
adoptar la posicin de pie equino, un yeso de postura de tipo de tablilla posterior. Cuando el tratamiento
de reeducacin permite ganar amplitud es necesario remodelar la ortesis o rehacerla para adaptarla a la
nueva situacin corporal. Este tipo de ortesis rgida est, entonces, esencialmente indicado para mantener
lo ya adquirido o prevenir una degradacin. El segundo grupo de ortesis, las llamadas flexibles o
dinmicas, utiliza materiales deformables de caractersticas elsticas. Los principios generales de las
posturas se aplican tambin en casos donde el material activo, preconstreido, realiza la solicitacin
correctora permitiendo al sujeto realizar el movimiento antagonista. Por ejemplo, para un dedo se
confecciona una ortesis que coloca la articulacin metacarpofalngica en ligera flexin en forma fija, y
las articualciones interfalngicas en extensin gracias a la accin de rebote elstico debido a una lmina
flexible de metal. Este procedimiento permite la realizacin de flexin del dedo, lo que traduce el aspecto

50

dinmico de esta ortesis por oposicin a la ortesis esttica que podra preconizarse para el mismo caso; las
ortesis dinmicas son de ajuste ms complicado pero tienen la ventaja de permitir un aumento de
amplitud articular.

Posturas relacionadas con las funciones principales


Estas posturas son totalmente diferentes de las explicadas anteriormente. Son posturas especficas
reservadas esencialmente a trastornos y afecciones del aparato respiratorio y/o de la circulacin venosa.
Consisten en colocar el cuerpo o un segmento corporal en el espacio en forma tal que la gravedad ayude a
la movilizacin de los diferentes sectores lquidos. En lo que se refiere al sistema respiratorio la
instalacin se adapta a la situacin y a la orientacin del lbulo y del bronquio que se desea drenar. Estas
diferentes posiciones estn muy bien descriptas en las obras que tratan de la reeducacin de las afecciones
respiratorias, y por eso no las detallamos aqu. En cuanto a la circulacin venosa de las extremidades, la
posicin de declive y las extremidades sobreelevadas favorecen la circulacin de retorno gracias al efecto
de vis a tergo ya descripto.

ESTIRAMIENTOS MUSCULOTENDINOSOS
Las estructuras musculotendinosas, entre otras, se estiran al realizar posturas osteoarticulares, pero en
forma no especfica. Los estiramientos musculotendinosos solicitan precisamente a estos elementos por
medio de la movilidad articular; debemos distinguir entre posturas osteoarticulares en general y
estiramientos musculotendinosos en particular.
Son maniobras manuales, pasivas o autopasivas, destinadas a colocar en trayectoria externa mxima la
estructura musculotendinosa con el fin de estirar los componentes contrctiles, extensibles y/o los
componentes no contrctiles, poco o nada extensibles.
Los estiramientos musculotendinosos tienen por objeto realizar un alargamiento temporario ms o menos
marcado para aumentar la amplitud de una articulacin embridada o contenida por un acortamiento
musculotendinoso anormal, o para lograr la extensibilidad musculotendinosa para una actividad
deportiva, por ejemplo, o tambin para interrumpir una disfuncin neuromuscular como el calambre o la
espasticidad.

Modos de accin
Los esfuerzos de estiramiento musculotendinoso deben realizarse con eficacia mxima sobre el msculo o
el grupo muscular considerado. Con el fin de respetar la comodidad del paciente y controlar el grado de
estiramiento la tcnica empleada es siempre manual, a cargo del reeducador, o autopasiva, a cargo del
sujeto. Este ltimo utiliza un mtodo manual o controla la posicin y la accin gravitacional que
determinan el estado del estiramiento musculotendinoso.
La situacin de alargamiento debe llevarse al mximo teniendo en cuenta la resistencia del paciente y los
objetivos perseguidos. El alargamiento de la unidad funcional musculotendinosa se realiza gracias a las
situaciones a las que se someten las articulaciones atravesadas por el msculo en cuestin. En efecto,
como el msculo est unido entre dos segmentos seos ligados por una o varias articulaciones es posible
imponerle un esfuerzo de alargamiento despus de una movilizacin articular adaptada que lo coloca en
situacin de trayectoria externa mxima.
Pese a todo, no basta contentarse con alargar el msculo solamente en oposicin a su accin principal. La
mayor parte de las acciones musculares engendran por lo menos dos componentes de accin y muy
frecuentemente tres; por ejemplo, el msculo tensor de la fascia lata es respectivamente al nivel de la
cadera: abductor, flexor y rotatorio interno de la articulacin coxofemoral. De este modo, una tcnica de
estiramiento debe ser realizada siguiendo los componentes espaciales (frontal, sagital y/o transversal) de
las diferentes articulaciones atravesadas, contrariamente a la accin muscular. Por ejemplo, el msculo
precitado se estira en situacin de extensin, de rotacin externa y aduccin de cadera.
Un msculo puede dejarse estirar en un promedio del 30% respecto de su longitud en reposo. Esta
proporcin vara segn la concentracin de tejido inextensible que cuando ella aumenta reduce el
alargamiento permitido, y viceversa. En cuanto a los msculos monoarticulares, es decir, los que slo
cruzan una articulacin, es necesario utilizar toda la amplitud articular disponible para intentar estirarlos.
Esto es bastante difcil en cuanto al alargamiento realizado con respecto al que sera necesario. Por
ejemplo, el msculo mediano de la nalga (glteo mediano) es difcil de estirar en un sujeto sano. Al
contrario, los msculos pluriarticulares, es decir, los que atraviesan dos o ms articulaciones, son ms
fciles de estirar porque el alargamiento producido por medio de las diferentes articulaciones es
importante. Por ejemplo, el msculo extensor comn de los dedos del pie que cruza la cara anteroexterna
del tobillo, la cara dorsal del pie y de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas de los cuatro
ltimos dedos del pie es fcil de estirar. Basta colocar el tobillo en inversin mxima, bajar los
metatarsianos y flexionar progresivamente las tres falanges de los dedos respectivos.

51

A veces, para estirar eficazmente ciertos msculos no basta colocarlos en trayectoria externa y es
necesario ubicar las articulaciones y los segmentos corporales adyacentes en situaciones que aumenten
los estados de tensin por accin de estiramiento a distancia de las aponeurosis y / o de los tabiques
intermusculares. Por ejemplo, el estiramiento del msculo flexor comn superficial de los dedos mejora,
adems de la extensin del codo, la supinacin del antebrazo y la extensin de la mueca y los dedos, por
una fuerte abduccin del hombro que pone en tensin los tabiques intermusculares internos.
Los estiramientos pueden realizarse sobre msculos relajados, no contrados o sobre msculos en estado
de contraccin, lo que equivale a realizar ejercicios dinmicos excntricos en trayectoria externa mxima.
Es razonable pensar que estas dos modalidades de estiramiento musculotendinoso son diferentes por las
estructuras interesadas y por la participacin del sujeto, aunque la contraccin muscular activa es difcil
de obtener en estado de estiramiento pronunciado. Adems del estiramiento muscular provocado por la
movilizacin articular es posible agregar a esta tcnica un estiramiento musculotendinoso directo por
movilizacin manual transversal del msculo o del tendn cuando la morfologa lo permite. Por ejemplo,
el msculo pectoral mayor, adems de la colocacin del brazo en abduccin, rotacin externa y extensin,
puede ser enganchado con respecto al borde anterior del hueso axilar perpendicularmente a la direccin
de sus fibras.
Los estiramientos musculotendinosos deben realizarse progresivamente, en forma continua con un
esfuerzo de alargamiento creciente en forma lineal hasta el valor elegido, o en forma discontinua en
dientes de sierra o por etapas (paliers) lo que permite conceder perodos de descanso.
Los estiramientos musculares practicados en sujetos sanos tienen por objeto provocar la extensibilidad
musculotendinosa, aunque esta ltima es siempre una necesidad funcional que no debe realizarse como
dentro de ciertos lmites. Por ejemplo, los msculos isquiticos tienen una rigidez pasiva debida a los
elementos inextensibles que no permite simultneamente una flexin importante de cadera y una
extensin completa de la rodilla; este fenmeno, normal dentro de ciertos lmites, responde a una
necesidad de estabilizacin econmica de la pelvis en posicin de pie.

Principios de realizacin de los estiramientos


musculotendinosos
Los estiramientos musculotendinosos deben respetar ciertos criterios de aplicacin.
Un msculo o grupo muscular no debe estirarse en forma improvisada; cuando es posible debe
preparrselo por medio de ejercicios activos o por una movilizacin tisular previa.
Las posiciones impuestas a las articulaciones para colocar el msculo en trayectoria externa mxima en
sus diferentes componentes espaciales deben respetar los grados de libertad articulares. Del mismo modo
las amplitudes impuestas deben respetar las amplitudes articulares fisiolgicas y / o patolgicas. Por
ejemplo, el grupo externo de los msculos isquiticos extiende la cadera, flexiona la rodilla y la coloca en
rotacin externa. La tcnica de estiramiento no puede ni debe imponer a la rodilla una situacin de
extensin asociada a una rotacin interna forzada. Basta colocar la cadera en hiperflexin, la rodilla en
extensin mxima, lo que corresponde a un valor pronunciado de flexin que permite agregar una
solicitacin en rotacin interna. Para mayor eficacia hay que tratar de eliminar toda compensacin.
Los estiramientos musculotendinosos deben respetar la regla de no-dolor, pero esta prctica no es
agradable para el paciente que cree con razn que se trata de una tcnica penosa para l cuando el
estiramiento se lleva al mximo. Salvo para ciertas afecciones (espasticidad, calambres, etc.) en las que el
estiramiento muscular es un medio teraputico, no debe solicitarse un msculo que se defiende. Para ello
el terapeuta debe prestar especial atencin a las reacciones del paciente. Cuando el msculo se contrae
antes y / o durante el estiramiento causando molestias, el reeducador utiliza un mtodo progresivo en
dientes de sierra o por etapas (paliers). Son dos las tcnicas principales: tensin-relajamiento y
contraccin-relajamiento.
Cuando se trata de un msculo poliarticular siempre es necesario tratar de estirarlo sin movilizar ms de
una sola articulacin a la vez para respetar el aspecto progresivo de la tcnica. Para ello debe realizarse el
estiramiento aprovechando la movilidad de una sola articulacin cruzada por los msculos, colocando
previamente a las otras en situaciones que provocan el alargamiento muscular. La articulacin que realiza
definitivamente el estiramiento se elige en funcin de su brazo de palanca, de su situacin, de su facilidad
para ser movilizado, de los imperativos de aplicacin, etctera.
Las diferentes secuencias de realizacin de un estiramiento muscular son funcin de la tcnica empleada,
pero es posible, como para las tcnicas precedentes, enunciar un esquema general que comprende cuatro
fases: TI, tiempo de establecimiento del estiramiento hasta un valor establecido; T2, perodo de
mantenimiento del estiramiento T3, tiempo de relajamiento, y T4, perodo de reposo antes de aplicar otras
maniobras.
Es fundamental recordar que las secuencias TI y T3 deben establecerse en forma muy progresiva. Las
duraciones respectivas son funcin de las condiciones de aplicacin.

52

Diferentes tcnicas de estiramiento musculotendinoso


Estas tcnicas de estiramiento musculotendinoso se dividen en tcnicas manuales, realizadas por el
terapeuta, y tcnicas autopasivas, controladas por el mismo sujeto.

Tcnicas Manuales
Las tcnicas manuales son siempre ejecutadas por el reeducador, que puede as controlar la especificidad
y la progresividad del estiramiento puesto en juego. Las modalidades de accin son respetadas, lo mismo
que los principios de aplicacin. Con el fin de evitar que el grupo muscular tratado se contraiga desde el
principio del estiramiento se le hace realizar previamente una fuerte contraccin esttica mantenida
durante unos veinte segundos y seguida de un perodo de descontraccin de seis segundos como mnimo.
Al finalizar esta secuencia el msculo en cuestin se estira progresivamente.
Si durante el tiempo de estiramiento el msculo se defiende contrayndose para limitar la extensibilidad
obtenida, se puede utilizar la tcnica de "tensin-relajacin" o la de "contraccin-relajacin", que
permiten eliminar la oposicin contrctil del msculo que se desea estirar en situacin de no-contraccin.
Se utiliza la tcnica de "tensin-relajacin" en cuanto aparecen los primeros signos de contraccin de
defensa del msculo blanco en el curso del estiramiento. El terapeuta inmoviliza entonces el segmento
corporal sobre el cual estaba obrando y pide al sujeto que mantenga la posicin durante unos seis
segundos pese a los esfuerzos aplicados para proseguir el estiramiento. La accin del reeducador debe
controlarse para realizar una contraccin estrictamente esttica, despus de esta secuencia se pide al
paciente que relaje su contraccin mientras el kinesilogo mantiene la posicin durante unos seis
segundos. Al terminar este perodo el estiramiento muscular prosigue en forma muy progresiva y lenta.
En cuanto aparece una nueva contraccin muscular de proteccin se reproduce el ciclo. Por ejemplo, el
estiramiento del msculo recto anterior se realiza colocando la cadera en extensin y poniendo
progresivamente la rodilla en flexin. En cuanto aparece una contraccin de defensa del recto anterior se
bloquea la posicin. El terapeuta ejerce un esfuerzo de flexin de la rodilla pidiendo al sujeto que resista
en forma esttica durante seis segundos. Esto est seguido de un perodo de relajamiento de seis segundos
antes de continuar con el estiramiento del recto anterior.
La tcnica de contraccin-relajacin difiere de la anterior en que cuando aparecen los primeros signos
de contraccin del msculo estirado el terapeuta inmoviliza el segmento corporal y pide al sujeto que
realice una contraccin fuerte del msculo en cuestin. Esta actividad muscular es contrariada
permitiendo solamente las rotaciones segmentarias. Las secuencias siguientes de relajamiento y
prosecucin del estiramiento son idnticas a las de la tcnica anterior. Por ejemplo, para el pectoral mayor
estirado en flexin-abduccin y rotacin externa la "contraccin-relajacin" consiste en impedir la
aduccin y la extensin liberando la rotacin interna. Esto permite el acortamiento lineal muscular
conservando la misma posicin articular.
El estiramiento manual de msculos en actividad corresponde a una contraccin dinmica excntrica que
desemboca en una trayectoria externa mxima. Este tipo de estiramiento permite al sujeto controlar la
intensidad de la maniobra por su participacin activa.

Tcnicas Autopasivas
El paciente mismo realiza y controla la tcnica de estiramiento musculotendinoso. Este procedimiento es
menos confiable y especfico que el practicado por el reeducador.
En el primer caso el sujeto puede realizar el estiramiento en forma manual en la medida en que el
msculo en cuestin sea fcilmente accesible por medio de la movilizacin articular autopasiva, como
ocurre casi siempre para los msculos distales, pero tambin se puede realizar sobre msculos ms
proximales, como el recto anterior, que se estira en posicin de pie asiendo el tobillo para flexionar
totalmente la rodilla y realizar una extensin de cadera.
El segundo procedimiento consiste en posicionar las articulaciones que cruzan el grupo muscular tratado
en posiciones que lo coloquen en trayectoria externa; el esfuerzo de estiramiento final se realiza luego por
la accin de la gravedad o por la insistencia del sujeto que acenta la posicin. Por ejemplo, el trceps
sural se estira cuando el sujeto reposa sobre un banco con la parte anterior del pie, la rodilla extendida
dejando descender el taln hacia el suelo. La otra solucin est representada por la situacin de
autoestiramiento de los msculos isquiticos, con el sujet sentado con las piernas separadas y las rodillas
tendidas; el tronco se inclina progresivamente hacia delante.

53