HEMODIALISIS

PROCEDIMIENTOS DE HEMODILISIS
OFICINA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE E IH NORMA DE PREVENCIN DE IIH Y EFECTOS ADVERSOS EN PROCEDIMIENTOS DE HEMODILISIS
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INDICE
CONTENIDO
Capitulo I Introduccin........... Capitulo II Objetivo de la norma... Capitulo III Equipo de Salud que debe cumplir normativa.... Capitulo IV Definicin de Conceptos............................. Capitulo V Norma de Prevencin...................................... Capitulo VI Liquido de Hemodilisis...................................................... Capitulo VII Mantencin de monitores........................................ Capitulo VIII Medidas generales..................................................... Capitulo IX Manejo de filtros de hemodilisis.... Capitulo X Vigilancia Epidemiolgica...................................................... Capitulo XI Norma de prevencin enfermedades virales ....................... Capitulo XII Referencias Bibliogrficas....................... Capitulo XIII Responsable de evaluar la normativa............................. Capitulo XIV Grupo de Trabajo.. Capitulo XV Fechas relacionadas....
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NORMAS PREVENCIN DE IIH Y REACCIONES ADVERSAS EN PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS I. INTRODUCCIN La hemodilisis constituye una intervencin frecuente a nivel nacional. De acuerdo a datos publicados por la Sociedad de Nefrologa en la Cuenta de Hemodilisis Crnica, durante el ao 2006 haban 10.693 pacientes en hemodilisis crnica en que 43,9% de los pacientes pertenecen a la Regin Metropolitana La hemodilisis es un procedimiento invasivo, de sustitucin de la funcin renal que permite extraer a travs de una maquina y filtro de dilisis los productos txicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Generalmente, esto ocurre si slo le queda un 10 a 15 por ciento de la funcin renal. La hemodilisis es un procedimiento que con lleva riesgos de reacciones adversas infecciosas y no infecciosas, tanto por factores propios del husped como derivados del procedimiento. Entre los factores propios del husped tenemos entre los ms importantes patologas como la diabetes, cardiopatas y tiempo en hemodilisis. Entre los factores asociados al procedimiento estn los relacionados a la tcnica de la hemodilisis tipo de monitor, tipo de accesos vasculares, capacitacin y experiencia del equipo a cargo y algunas tcnicas de atencin directa entre otros. . En el ao 2006 el MINSAL recibi informacin de 17 centros de dilisis del sector pblico que corresponden al 40,5% de los centros correspondientes a los SNSS y 7,6% del total de centros del pas. Se notificaron un total de 62.800 procedimientos de dilisis en 1972 pacientes (20,42 pacientes dializados en el pas). El 81,6% de los procedimientos se realizaron por fstula arteriovenosa y el 18% a travs de catter. Se realizaron 585 procedimientos a travs de una prtesis vascular. Se notifico un total de 12.903 reacciones adversas de las que 1,1% fueron infecciosas. La tasa de reacciones adversas fue de 20,74 por 100 procedimientos. Las reacciones adversas con tasas ms elevadas fueron hipotensin , calambres, hipertensin y cefaleas independiente del tipo de acceso empleado. (Informe Vigilancia Epidemiolgica MINSAL 2006) En nuestro hospital la vigilancia de reacciones adversas a procedimientos de hemodilisis ha demostrado los siguientes resultados, los ltimos 4 aos. Reacciones adversas por 100 procedimientos 2004 2005 2006 12,6 20,8 28,0 17,6 33,3 21,6
R.A/AOS CHD FAV
2007 10,8 18,5
Las reacciones ms frecuentes asociadas al procedimiento han sido los calambres, hipotensin y cefaleas, correspondiendo a reacciones infecciosas el 0,3% de ellas.
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II. OBJETIVO: Prevenir reacciones adversas infecciosas y no infecciosas en pacientes sometidos a procedimiento de hemodilisis
III. DIRIGIDO A: Profesionales Mdicos y Enfermeras. Tcnicos Paramdicos. Alumnos e Internos que tengan relacin con esta normativa. Auxiliar de servicio IV: DEFINICIN DE CONCEPTOS: ACCESO TRANSITORIO: Se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo: En pacientes con insuficiencia renal aguda, en pacientes que requieren hemodilisis o hemoperfusin por intoxicacin o sobredosis y en pacientes con IRC que necesitan de dilisis y no disponen de un acceso permanente. El acceso puede realizarse a travs de: Catteres tunelizados o catteres no tunelizados. ACCESO PERMANENTE: Se establece a travs de dos mecanismos: FISTULA ARTERIO VENOSA :Por va quirrgica mediante anastomosis de una arteria a una vena. Se requiere de tres a seis semanas para poder utilizarla. FISTULA PROTESICA: Se interpone por va subcutnea un material de injerto sinttico entre una arteria y una vena. El tiempo de espera para poder utilizarla es de aproximadamente dos semanas. REACCIONES ADVERSAS: Efectos indeseados que pueden ser innatas o bien adquiridas durante el procedimiento de hemodilisis. Se pueden presentar en forma leve, moderada o grave. Las normas de prevencin de infecciones y complicaciones esta basada en la mejor evidencia cientfica disponible a la fecha, para optimizar los resultados de las prcticas clnicas y disminuir morbimortalidad en los pacientes y costos econmicos de la atencin. Las medidas consignadas en el presente documento corresponden a Medicina basada en la evidencia, categora IA ( valida recomendacin para su uso con evidencia de al menos un estudio randomizado y controlado) y IB ( Evidencia de al menos un estudio clnico no randomizado de preferencia multicentro.
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V.
NORMAS DE PREVENCIN.
1. CATTERES DE HEMODILISIS INDICACIN MEDICA: Paciente con falla renal aguda definido por nefrlogo. Insuficiencia renal crnica con problemas de funcionamiento de acceso vascular permanente Paciente con falla crnica que no cuenta con acceso vascular permanente. Paciente trasplantado que requiere temporalmente de hemodilisis y que no cuenta con acceso vascular permanente. Intoxicaciones graves, susceptibles de tratamiento dialtico. Pacientes que requieran procedimientos extracorpreos tales como: plasmafresis, ultrafiltracin aislada, MARS. RETIRO DE CATTER : Recuperacin de insuficiencia renal aguda definido por nefrlogo. Fstula arteriovenosa utilizable. Evidencia clnica o confirmacin bacteriolgica de infeccin del catter. Obstruccin del catter INSTALACIN Debe ser instalado por mdico capacitado, en pabelln quirrgico o sala de procedimiento. La instalacin debe ser realizada con tcnica asptica rigurosa y seguir todas las normas de preparacin de piel del catter convencional Al trmino del procedimiento sellarse sus lumenes con suero fisiolgico y/ o heparina, con volmenes de acuerdo a indicaciones del fabricante. Deber preferirse para su instalacin la va yugular. RIESCO DE COMPLICACIONES: Insercin: Hemotrax, Neumotrax, Arritmia, Sangrado en el Sito de Insercin Tardas: Infecciones de orificio de salida, del tnel e infecciones asociadas al torrente sanguneo disfuncin del catter por mala posicin o por obstruccin intra o extra luminal, Trombosis o Estenosis de la vena subclavia, sangrado MANTENCIN Y CUIDADOS: El catter doble lumen es de uso exclusivo para hemodilisis. Valorar el sitio de insercin, puntos de fijacin y presencia de exudado.
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El catter de hemodilisis debe ser manejado con tcnica asptica rigurosa que incluya: manejo con ayudante, campo estril, guantes estriles, mascarilla tanto para enfermera y paciente, uso de antisptico de preferencia Clorhexidina en la curacin de la piel y desinfeccin de las conexiones con alcohol 70 %. Aspirar cada rama del catter. Mantener pinzadas las ramas. El catter de hemodilisis puede ser utilizado para administracin de medicamentos y transfusiones durante el procedimiento de hemodilisis los cuales deben ser realizados con tcnica asptica rigurosa. Al trmino del procedimiento de hemodilisis se debe heparinizar cada rama del catter y posteriormente sellarlo con apsito estril. Realizar curacin en cada sesin de hemodilisis, en los catteres no tunelizados y semanalmente en los tunelizados. Mantenerlos secos, no mojarlos. No administrar medicamentos, ni transfusiones sanguneas a travs del catter, ya que tiene un proceso especial de heparinizacin y si no se sabe manejarlo se puede llevar a una sobre heparinizacin del paciente.
CAMBIO DE CATTERES DE HEMODILISIS Los catteres no tunelizados instalados por va femoral idealmente deben retirarse antes de 7 das Cat 1 A Los catteres venosos centrales no deben cambiarse en un plazo predeterminado, solo segn funcionamiento o signos de infeccin.
Ante sospecha de infeccin estos catteres deben ser evaluados por equipo de nefrologa y manejados segn norma ad-hoc. MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES DE HEMODILISIS: Las infecciones relacionadas al acceso vascular dan cuenta de 1/3 de las infecciones de los pacientes en hemodilisis El principal factor de riesgo es el tipo de acceso vascular, siendo la incidencia de bacteremia mayor en los catter es no tunelizados (4 a 7 casos por 1000 catteres/da) que en los tunelizados (1 a 4,5 por 1000 catteres/da) Se han definido 3 tipos de infecciones asociadas a catteres para hemodilisis: Infeccin del orificio de salida, Tunelitis e Infeccin del Torrente Sanguneo asociado a catter La Infeccin del orificio de salida se define por la presencia de exudado purulento sin repercusin sistmica, su manejo en el caso de catteres tunelizados es antibiticos orales segn cultivo por 7 a 10 das, con curacin en
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cada sesin de dilisis. En el caso de catteres no tunelizados la recomendacin es proceder al retiro Tunelitis: se define por la presencia de signos inflamatorio en el trayecto del tnel subcutneo desde el cuff hacia el orificio de salida, donde suele salir exudado purulento. Su manejo puede ser conservador (si no hay repercusin sistmica) con el uso de antibiticos endovenoso por 14 das. La Infeccin del Torrente Sanguneo asociado a catter o Bacteremia relacionada a catter (BRC)se define por el aislamiento del mismo organismo en catter y sangre perifrica por mtodo cuantitativo en proporcin > 5:1 o un tiempo diferencial > 120 minutos En todo paciente con catter para HD y presencia de fiebre se debe proceder a la toma de hemocultivos simultneos de sangre perifrica y de cada rama del catter Se debe a continuacin iniciar terapia emprica con antibitico endovenoso segn pauta de recomendaciones de equipo de infectologa (En general se plantea el uso de Cefazolina 2 gr ev cada 48 horas en pacientes extrahospitalarios y Vancomicina 1 gr ev en pacientes con hospitalizaciones recientes); posteriormente se debe ajustar la terapia segn antibiograma) Se debe proceder al retiro del catter toda vez que se trate de un catter no tunelizado o de que exista tunelitis asociada a bacteremia, infeccin complicada (endocarditis, osteomelitis), infeccin acompaada de shock sptico, bacteremia no controlada a las 48-72 horas de terapia antibitica e infeccin por los siguientes organismos: Pseudomonas, Stenotrophomonas, Acinetobacter y Candidas La instalacin de un nuevo catter debe realizarse en lo posible luego de 48-72 horas de retirado el catter infectado y de que el cuadro infeccioso este controlado con el antibitico sistmico apropiado El tratamiento conservador de las infecciones no complicadas de los catteres tunelizados por microorganismos habituales implica terapia antibitica sistmica por al menos 14 das MS sellado del lumen del catter con el mismo antibitico y control con hemocultivos para demostrar erradicacin del germen desde el lumen del catter Los antibiticos que se utilizan para sellar el catter deben estar a concentraciones del orden de 5-10 mg/ml y se pueden usar con heparina a una concentracin de 1000 UI/ml o con suero fisiolgico 2. FSTULA ARTERIO VENOSA: MANTENCIN Y CUIDADOS Educar al paciente en vigilancia diaria de su fstula Observar aparicin de signos de infeccin Observar signos de isquemia No se debe tomar la presin arterial ni tomar exmenes de sangre en la extremidad que tiene la fstula. La FAV es de uso exclusivo para dilisis, no se debe utilizar para administracin de medicamentos y toma de muestras.
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3. COMPLIACIONES DURANTE HEMODIALISIS Del paciente ms comunes: Hipotensin : Ocurre en el 20 a 30 % de los pacientes. Puede ocurrir por una elevada tasa de ultra filtracin o por una solucin de dilisis con bajo nivel de sodio. Tambin se puede deber a que la solucin tiene una temperatura elevada. La temperatura ideal es de 35,5 Y 36. Calambres: Son Contracciones musculares dolorosas, dentro de los factores que predisponen estn: Hipotensin, Solucin de dilisis baja en sodio, Hipoxia de tejidos durante la hemodilisis, Alteracin de Ph sanguneo. Nauseas y Vmitos: Puede estar relacionada con la hipotensin, ingesta de alimentos intra dilisis o trastornos digestivos. Cefaleas: Entre sus causas estn: Crisis hipertensiva, Sndrome de Desequilibrio, Hemlisis, origen psicgeno. Del equipo: Embolia area o entrada de aire al paciente por ruptura o desconexin de las lneas Ruptura del filtro Error en la seleccin del concentrado indicado individualmente al paciente. mismo. Despus de la dilisis: Hipotensin arterial Sndrome de desequilibrio : cefalea, hipertensin, convulsiones Sangrado Calambres 4. PLANTA DE AGUA La planta de agua para hemodilisis debe contar con filtro de profundidad, filtro carbn , ablandador de agua y equipo de tratamiento osmosis reversa. Todas las instalaciones de la red de distribucin de agua tratada que alimentan la sala de dilisis y sala de reutilizacin incluyendo mantencin de maquinas deben ser independientes de las instalaciones de agua potable. Debe existir un deposito de fibra de vidrio o de acero inoxidable con tapa removible para la acumulacin de agua tratada con capacidad para garantizar al menos 1 turno de dilisis, el agua debe ser transparente, sin elementos o partculas visibles y permite un drenado total del contenido y la limpieza del mismo.
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El agua tratada nunca entra en contacto con metales que puedan contaminarla. Deber realizarse cultivo microbiolgico en diferentes puntos de sta cada dos meses. Deber existir una desinfeccin con cloro al 05%, dos veces al mes del estanque de almacenamiento de agua dura, una vez al mes del estanque de agua tratada, red de distribucin y estanque de salmuera a fin de evitar la contaminacin masiva de este elemento y la formacin de biofilm. Desinfeccin de la planta de agua por lo menos tres veces al ao y cada vez que los cultivos microbiolgicos sean positivos.
VI. LIQUIDO DE DILISIS El liquido de dilisis esta compuesto por el agua tratada, concentrado cido y concentrado bsico y debe considerarse como cualquier otro frmaco suministrado al paciente, debe cumplir las caractersticas de seguridad de tales compuestos. La concentracin de microorganismos en el agua para la preparacin del lquido de dilisis no debe exceder de 100 ufc por ml.( ideal < 50 ufc) La concentracin de microorganismos en el liquido de dilisis al finalizar la dilisis no debe exceder de 2000 ufc por ml., despus del filtro de dilisis. Realizar estudios bacteriolgicos peridicos (cada dos meses) y cada vez que en los pacientes existan reacciones a pirgenos o bacteriemias. Cambiar mensualmente el filtro de agua del equipo de osmosis y cada seis meses el de prebacterias a fin de evitar saturacin y paso de microorganismos.
VII. MANTENCIN DE MONITORES Limpiar los monitores de dilisis con solucin detergente y luego enjuagar con agua. En caso de existir sangre visible se debe adems agregar una desinfeccin con cloro al 1%. Realizar programa de desinfeccin qumico calrico a cada mquina al trmino del ultimo turno. Cambiar de inmediato el capilar de la maquina en caso de ruptura de la membrana que puede permitir el ingreso de sangre al sistema. En caso de ruptura de un capilar, realizar un programa de desinfeccin qumico calrico al trmino de la hemodilisis.
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VIII. MEDIDAS GENERALES Las reas de trabajo deben estar claramente identificadas, evitando el hacinamiento y el desorden. Los concentrados de hemodilisis deben permanecer tapados y en envases indemnes y cerrados. Uso de Tcnica Asptica en la preparacin y manipulacin de los componentes de la dilisis. Cumplir rigurosamente las Normas de Precauciones Estndar para el manejo de sangre y fluidos corporales, en relacin la Tcnica Asptica, al uso de barreras protectoras y al manejo de material cortopunzante. Mantener limpios y libres de polvo, las unidades de los pacientes como tambin el mobiliario. Manipular con guantes domsticos los desechos slidos. Limpiar con solucin detergente los derrames posteriormente desinfectar con solucin clorada contaminada de sangre y la superficie
IX. MANEJO DE FILTROS DE HEMODIALISIS
El personal de la unidad de hemodilisis deben estar capacitado en los procedimientos de reutilizacin. Los desinfectantes que se utilicen para la reutilizacin no deben afectar la integridad de la membrana. La falla de la membrana puede conducir al traspaso de endotoxinas y fugas de sangre al liquido de dilisis. El reprocesamiento se debe realizar con agua tratada. Este tratamiento debe ir dirigido a la remocin de restos de fibrina y cogulos. Cada filtro debe ser de uso individual, marcado con nombre completo del paciente y fecha de inicio del uso del filtro, para asegurar que el filtro es usado SOLO en el mismo paciente. Los equipos que no estn en est forma rotulados deben eliminarse y no ser reutilizados. Realizar test de potencia de acido peracetico cada vez que se prepare la solucin para la reutilizacin de filtro para corroborar que se mantiene al 4%. Realizar una vez al mes, test residual de cido peractico posterior a la preparacin de circuito extracorpreo, para evaluar presencia residual de la solucin esterilizante.
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Deben existir protocolos escritos respecto a la reutilizacin y programas de supervisin permanente. Las lneas y filtros de pacientes hepatitis C positivos y VIH (+) deben ser reprocesados en reas separadas y por personal exclusivo. Las lineas y filtros hepatitis B no deben reprocesar. Se debe realizar un chequeo del filtro de hemodilisis ya que la capacidad aceptable es de un volumen residual de hasta un 80% del original despus de cada uso. En caso de una prdida mayor, el filtro debe ser desechado. Si el paciente ha tenido reacciones a pirgenos o complicaciones los filtros deben deseharse y no reutilizarse. Las tapas de los filtros no deben ser compartidas entre pacientes y tambin deben ser sometidas al proceso de desinfeccin. Los transductores de presin deben cambiarse entre paciente y paciente. Los filtros procesados, deben ser enjuagados segn protocolo que asegure la eliminacin total del desinfectante, antes de ser usados nuevamente en los pacientes. X. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Deber mantenerse un registro de reacciones adversas de los pacientes en dilisis considerando todas las reacciones asociadas al paciente, equipo y post procedimiento incluyendo las transmitidas por virus como Hepatitis B, C y VIH. Este se reportar en forma mensual a la Oficina de Control de IIH. Los funcionarios expuestos al desinfectante debern usar mascarillas, lentes y guantes, especialmente diseados para este fin. La Unidad de Hemodilisis debe contar con un Programa de salud del Personal que considere un examen de salud preventivo a realizarse por el Servicio Medico del Personal al ingreso a la Unidad y anual.
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XI.
NORMAS DE PREVENCIN DE HEPATITIS Y SIDA EN UNIDADES DE HEMODILISIS
INTRODUCCIN. Debido a que en las Unidades de Hemodilisis se manipula gran cantidad de sangre, se ha considerado como un sector en el establecimiento que tiene mayor riesgo de adquisicin de enfermedades transmitidas por la sangre tanto en pacientes como en el personal. Si hay pacientes con Hepatitis B, C o VIH estas pueden ser transmitidas a otras personas a travs de accidentes con material contaminado con sangre o por contaminacin de las mquinas. Es as como en las Unidades de Hemodilisis existe la posibilidad de transmisin, ya sea por contaminacin interna de las lneas, producidas generalmente por reflujo de sangre desde los tranductores de presin que no son cambiados entre pacientes, tambin en la atencin directa por quiebres en la Tcnica Asptica, por accidentes cortopunzantes con material contaminado con sangre y en el caso de la hepatitis la transmisin puede producirse por superficies contaminadas ya que el virus se puede mantener en la superficie por un par de das. ( el AgHBs se mantiene en la superficie hasta 7 das) La aplicacin correcta de las Precauciones Estndar en la atencin clnica constituye la principal medida de prevencin sobre el potencial riesgo de adquirir alguna de estas infecciones, tanto en el personal como a los pacientes de estas unidades de riesgo. . NORMATIVA a) Pacientes: Previo al ingreso a un programa de dilisis debe conocerse la condicin del paciente en relacin a si es o no portador de infecciones virales de importancia epidemiolgica. Debe existir un sistema de vigilancia de portadores de estas enfermedades entre los pacientes mediante exmenes programados. Se debe implementar un programa de inmunizaciones contra la Hepatitis B a los pacientes en hemodilisis crnica (doble dosis). Los pacientes portadores de virus de la Hepatitis C o VIH sern dializados de preferencia en el ltimo turno de dilisis. Los pacientes con virus de Hepatitis B reactivo por screening se dializarn en la sala de aislamiento de la unidad. Los artculos de atencin directa que hayan estado en contacto con sangre o secreciones no deben compartirse entre pacientes portadores y no portadores, sin que hayan sufrido una desinfeccin previa.
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Limpiar y desinfectar con productos clorados al menos al 0,5% todas las superficies ambientales en contacto con las secreciones de los pacientes. Deben existir charlas educativas a los pacientes para minimizar los riesgos de adquirir infecciones por virus durante la dilisis. b) Personal: Todo el personal que labora en la unidad debe estar inmunizado contra la Hepatitis B (total tres dosis) y contra la influenza una vez al ao. Debe existir un programa de educacin continua al personal que considere los potenciales riesgos de contraer las enfermedades que se transmiten por la sangre. Los filtros y lneas de pacientes portadores, deben ser reutilizados en sector delimitado para ello, y el personal encargado debe conocer los riesgos del procedimiento y aplicar las medidas de proteccin.
CONSIDERACIONES GENERALES La Normativa debe ser conocida por TODO el equipo de salud involucrado en la atencin clnica de pacientes en la Unidad de Dilisis y ser difundida a travs de unidades educativas.
XII REFERENCIAS BIBIOGRAFCAS:

1. Charles Silberberg, D.O Medline Enciclopedia Mdica: Dilisis ao 2007 2. Asociacin de Enfermera en hemodilisis Hemodilisis Perez Carla ao 2008. 3. MINSAL Norma de Prevencin de Infecciones en Hemodilisis ao 1990 4. KDOQI 2006 GuasEspaolas2006 EuropeanBestPracticeGuideline2002 CDCMMWR2001,Vol50 CDCMMWR2002;Vol51 ClinJSocNephrol2007,Vol2:107378 HDCN2001,2003y2002 KidneyInt2006;70:1629 KidneyInt1999;Vol50:10811090 KidneyInt2000:Vol57:215155 KidneyInt2002,Vol61:305316 KidneyInt2005;Vol67:250819 KidneyInt2006;Vol69:1614 KidneyInt2006;70:162935 NDT2003;18:21052111 NEJM2003;348:1123 AJKD2008;Vol51:16568 AJKD2007;Vol493:401
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AJKD2002;Vol40:88698 NephrologyNursingJournal2002;Vol29:355 XIII. RESPONSABLE EVALUACIN PREVENCIN DE INFECCIONES REACCIONES ADVERSAS EN PROCEDIMIENTOS DE HEMODIALISIS Jefes y Coordinadora de la Unidad de Hemodilisis Registros: Pautas de observacin dicotmicas o evaluacin de procesos con anlisis de sus resultados y medidas de accin en caso de falencias en su cumplimiento en forma peridica. Umbral de cumplimiento esperado: 85% en cada uno de los componentes. Indicador propuesto: % de cumplimiento de la tcnica asptica de acuerdo en la normativa durante el procedimiento de de conexin al monitor de dilisis XIV.GRUPO DE TRABAJO Elaborado por: Dr. Juan Lombardi S. Jefe Oficina CSP Enf. Laura Araya V. Enf. Erica Olivares V. Revisado por: Dra Patricia Herrera Coordinadora Programa CSP Enfermera Programa IIH Y
Nefrloga Jefe Tcnico Unidad de Dilisis Enf. Mara Luisa Cayupi Coordinadora Unidad de Dilisis
XV. FECHAS RELACIONADAS XIV Fecha de Fecha de ultima N de actualizaciones Fecha de prxima actualizacin revisin entrada en vigencia 2
Aprobado por : Dr. Francisco Peragallo C. Director Hospital del Salvador
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PROCEDIMIENTOS DE HEMODILISIS

R.A/AOS CHD FAV

2007 10,8 18,5

IX. MANEJO DE FILTROS DE HEMODIALISIS

NORMAS DE PREVENCIN DE HEPATITIS Y SIDA EN UNIDADES DE HEMODILISIS

XII REFERENCIAS BIBIOGRAFCAS:

Aprobado por : Dr. Francisco Peragallo C. Director Hospital del Salvador

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