Normas Hemodialisis

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Direccin: Plaza del Estudiante s/n

Telfono: (2) 2495053
La Paz, Bolivia.
Deposito Legal N
Impreso en:
200 ejemplares
Noviembre, 2005
2
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
LA PAZ BOLIVIA
2005
3
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN Y
REVISIN DEL DOCUMENTO
Dr. Silvestre Arze Arze Dr. Rolando Claure Vallejo
CENTRO MEDICO QUIRRGICO BOLIVIANO BELGA CAJA PETROLERA DE SALUD, CLNICA UNAER
Dra. Mara de los ngeles Tern Baudoin Dr. Hugo Badani Gutierrez
HOSPITAL DE CLNICAS HOSPITAL COREA, COSSMIL.
Dr. Jaime Arduz Laguna Dr. Marco Yuri Saldaa Imaa

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL MATERNO INFANTIL
Dra. Deisy Bocngel Jerez Dra. Placida Garrn Torrico

HOSPITAL DEL NIO HOSPITAL OBRERO N 2
Dra. Daniela Aviles Armejo Dr. Jos Enrique Gutirrez Mndez

HOSPITAL VIEDMA HOSPITAL VIEDMA
Dr. Carlos Duchn Snchez Dr. Hermn Peinado Diniz

CAJA PETROLERA DE SALUD LA PAZ PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEFROLOGA
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN
Dr. Jorge Patio Tapia Dr. Jorge Chvez Chajtur
HOSPITAL OBRERO N 2 CAJA PETROLERA DE SALUD - SCZ
Dr. Eduardo Prez Hurtado Dr. Ral Plata Cornejo

HOSPITAL BOLIVIANO JAPONS INSTITUTO DE NEFROLOGA
Dr. Ren Saravia Magne Dr. Ral Duran Torrico

HOSPITAL OBRERO N 5 HOSPITAL OBRERO N 1
Dra. Virginia Cortes Arancibia Dra. Wilma Acosta Callejo

HOSPITAL SANTA BRBARA HOSPITAL JAIME MENDOZA
Dr. David Sapiencia Bilbao la Vieja Dr. Edgar Cabrera Plata

HOSPITAL OBRERO N 5 HOSPITAL OBRERO N 1
Dr. Humberto Rodrguez Hervas Dr. Carlos Loayza Do Reis

HOSPITAL DE CLNICAS CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Jorge Lora Urcullo

HOSPITAL OBRERO N 1
PARTICIPANTES EN LA REVISIN Y
PUBLICACIN DEL DOCUMENTO
Dra. Ana Claudia Pacheco Mrquez
RESPONSABLE - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Dra. Sdenka Maury Fernndez

EPIDEMILOGA - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Lic. Pavel Prez Armata

ADMINISTRADOR UCP/BID
4
PRESENTACIN
El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Polticas de Salud, tiene el agrado de

presentar la publicacin de las Normas de Dilisis Peritoneal y Hemodilisis producto de
la Primera Reunin Nacional de Dilisis Peritoneal y Hemodilisis, llevada a cabo bajo la
iniciativa del Programa Nacional de Salud Renal.
El objetivo principal de este encuentro fue lograr normas estndares y uniformes en la

atencin de dilisis, propsito que fue alcanzado con xito gracias al esforzado empeo y
contribucin de los profesionales participantes, quienes realizaron una serie de paneles
donde se consideraron los elementos fundamentales de cada una de las modalidades de
tratamiento de sustitucin renal.
El tener normas estandarizadas de atencin a nivel nacional, nos dar la oportunidad de

contar con los instrumentos de procedimientos mdicos, farmacuticos y administrativos
necesarios para prestar una atencin adecuada y cientfica, reflejada en los distintos
tpicos del nuevo marco normativo.
NORMAS DE DILISIS PERITONEAL Y HEMODILISIS 5

6
NDICE
Introduccin. 9
1. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS... 11
Normas administrativas para el programa de Dilisis Peritoneal.... 13

.
Requisitos bsicos para la habilitacin de Unidades de Hemodilisis. 17
2. EVALUACIN INTEGRAL.... 21
Evaluacin integral del paciente con IRC..... 23
3. DILISIS PERITONEAL... 27
Dilisis Peritoneal en Adultos.. 29
Dilisis Peritoneal Crnica en Pediatra: 38
Prescripcin de Dilisis Adecuada.. 52
4. HEMODILISIS.. . 61
Hemodilisis en adultos. 63
Hemodilisis en pediatra. 69
Normas de Bioseguridad para Hemodilisis 75
5. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO.. 81
Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en adultos... 83
Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en pediatra.. 90
6. NUTRICIN. 92
7. ANEXOS. 95
7
8
INTRODUCCIN
El Ministerio de Salud y Deportes dentro de sus polticas de salud seala, como uno de los
lineamientos fundamentales del Programa Nacional de Salud Renal, la implementacin
de las Normas de Dilisis Peritoneal y Hemodilisis que han sido elaboradas en el marco
de la Resolucin Ministerial N 001, con un enfoque de integralidad, equidad,
interculturalidad, calidad y pleno respeto de los derechos ciudadanos, con la finalidad de
contribuir a los diferentes centros de salud pblicos, de la seguridad social y privados, que
brindan terapia de sustitucin renal. La aplicacin de estas normas permitir uniformar el
manejo de los pacientes.
Las presentes normas han sido redactadas por el Programa Nacional de Salud Renal en
consenso y con la participacin activa de prestigiosos profesionales Nefrlogos que
aportaron durante todo el transcurso de su elaboracin e hicieron posible la consolidacin
de este documento
Es evidente el marcado incremento en la incidencia de la insuficiencia renal crnica

terminal en Bolivia, por lo que debemos de estar preparados para atender esta demanda y
las necesidades que emerjan de este cambio; asegurando que el sistema de salud
intervenga oportunamente.
El procedimiento de dilisis debe aplicarse nicamente en instituciones formalmente

habilitadas a tal efecto por la autoridad competente. Se recomienda designar, para efectuar
dicha habilitacin, mdicos especialistas en Nefrologa.
Como condiciones mnimas para su funcionamiento las Unidades de Dilisis intra y extra
corpreas debern disponer de los elementos que aseguren el cumplimiento permanente
de los requisitos que se establecen a continuacin.
Consideramos que este documento llenara un vaci en la normatividad, que ser de gran
beneficio para la poblacin usuaria.

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NORMAS ADMINISTRATIVAS PARA EL PROGRAMA
DE DILISIS PERITONEAL
I. INTRODUCCIN
Todo Servicio donde se ofrezca atencin a los pacientes que requieran de tratamiento de
sustitucin renal bajo la modalidad de dilisis peritoneal debern cumplir con las
condiciones mnimas para su habilitacin y funcionamiento con respecto a:
infraestructura, recursos humanos, procedimientos y tratamientos empleados.
II. INFRAESTRUCTURA
La (DP) debe realizarse en centros hospitalarios de 2 y 3 nivel pertenecientes al

Ministerio de Salud y Deportes, Cajas de Salud y en Clnicas Privadas que cuenten con
los siguientes recursos:
1. Consultorio mdico/enfermera exclusivo
2. Sala de capacitacin al paciente
3. Sala de internacin
4. Equipo de apoyo
5. Archivo
6. Almacn
1. Consultorio mdico/enfermera exclusivo:
Este ambiente permite, el examen fsico del paciente, revisin tcnica del catter y su
funcionamiento, toma de muestras, curaciones, inicio de tratamiento parenteral,
intraperitoneal y oral.
Deber contar con un escritorio, camilla, gradilla, sillas, lavamanos, balanza de

precisin, tallmetro, tensimetro, fonendoscopio, oftalmoscopio, material de curacin,
computadora con red y material de escritorio.
2. Sala capacitacin:
Ambiente destinado a la educacin y capacitacin del paciente. Incluir un escritorio,

sillas, material didctico (videos, folletos, grficos, etc.), sistema educativo.
De ser posible, deber disponer tambin de una mquina cicladora para la

enseanza de la dilisis peritoneal automatizada.

3. Sala de internacin:
Indispensable para el ingreso de pacientes en DPCA cuyas complicaciones no hayan

podido ser resueltas en el domicilio. Los pacientes en DPI requerirn de ella en forma
trisemanal al igual que los que se encuentran en el programa de dilisis peritoneal
automatizada intrahospitalaria.
4. Equipo de apoyo:
Televisor, videocasetera, videos, folletos, otro tipo de material audiovisual, etc.
5. Archivo:
Deber contar con un archivero organizado para el fcil y rpido acceso al historial
mdico del paciente.
6. Almacn:
Toda Unidad de DP debe disponer de un ambiente destinado al almacenamiento de

medicamentos e insumos necesarios para la administracin del tratamiento.
7. Acceso a laboratorio:
El acceso permanente a un laboratorio permite determinaciones de bioqumica,

hematologa y microbiologa.
III. RECURSOS HUMANOS
Toda Unidad de Dilisis Peritoneal debe contar imprescindiblemente con personal

capacitado en la administracin de esta modalidad de dilisis:
1. Mdico Nefrlogo
2. Licenciada en Enfermera
3. Auxiliar de Enfermera
1. Mdico Nefrlogo:
Un especialista en Nefrologa debe ser responsable de dirigir el programa de DP,

pudiendo disponerse de especialistas adicionales si el nmero de pacientes lo
justifica. Una relacin mdico/nmero de pacientes aceptable es de un nefrlogo
por cada 40 pacientes.
Caractersticas del especialista:
a) Formacin nefrolgica completa
b) Motivacin e inters para desarrollar el programa
LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS 14

c) Actualizacin mdica continua (regirse por los protocolos vigentes y revisarlos si
quedaron obsoletos)
d) Responsabilidad, dedicacin y paciencia
e) Buenas relaciones humanas que permitan integracin con el equipo que trabajo
f) Certificado de especialista vigente y documentos que acrediten la

recertificacin en caso de que hayan transcurrido ms de cinco aos
desde la emisin del certificado de especialista
2. Licenciada en enfermera:
Deber ser especializada o entrenada en un programa de DP. Se requiere una

enfermera por cada 15 pacientes
3. Auxiliar de enfermera:
Personal que coadyuva con la labor de la enfermera profesional. Se requiere 2

auxiliares por cada 15 pacientes.
En lo posible se debe contar con:
a) Trabajadora Social
b) Psiclogo
c) Nutricionista
d) Secretaria
e) Personal mdico de apoyo (cirujano general, anestesilogo)
f) Personal no medico de apoyo: de limpieza y servicio
IV. ORGANIGRAMA Y CARGA HORARIA
Cada Servicio de Nefrologa acreditado para ofrecer tratamiento de DP contar con:
1. Un Jefe de Servicio (Nefrlogo)
2. Un responsable de la unidad de DP (Mdico Nefrlogo)
La carga horaria del personal de la unidad de DP debe ser de tiempo completo.

V. FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA
1. Las instituciones de la seguridad social, los centros del Ministerio de Salud y

Deportes y las clnicas privadas que ofrecen tratamiento de dilisis peritoneal deben
brindar atencin con equidad, eficacia, eficiencia, calidad y calidez a todos y cada uno de
los pacientes que se encuentren en el programa, dando fiel cumplimiento a la
Norma de Dilisis vigente.
2. El Jefe del Servicio de Nefrologa, brindar el informe estadstico tcnico-asistencial

trimestral en formularios nicos proporcionados por el Programa de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes
3. El Jefe del Servicio de Nefrologa deber realizar una evaluacin anual del
funcionamiento del Programa de DP y elevar un informe escrito al inmediato superior
sobre los resultados obtenidos.
4. Se establecer un calendario de actividades.
5. El personal mdico y paramdico de la Unidad de Dilisis Peritoneal, colaborar en la

definicin de estndares de calidad
6. Toda Unidad de DP debe ajustarse a las normas, manual de funciones y

procedimientos elaborados y aprobados por el Programa Nacional de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes
7. Toda Unidad de DP deber disponer de formularios expresamente delineados para el

informe y llenado del Consentimiento Informado.
8. El Ente Gestor de Salud debe promover la formacin de mdicos nefrlogos en

centros reconocidos que dispongan de infraestructura nefrolgica, material necesario
y recurso humano de gran calidad; y que cuenten con servicios de hemodilisis,
dilisis peritoneal, trasplante renal, patologa y clnica nefrolgica.
9. El Ente Gestor de Salud debe promover programas de capacitacin continua para el

personal de enfermera que ya trabaja y para aquel que desee ingresar a las
unidades de DP.

REQUISITOS BSICOS PARA LA HABILITACIN DE
UNIDADES DE HEMODILISIS
I. INTRODUCCIN
La UNIDAD DE HEMODILISIS (UHD), es el lugar donde se realiza esta modalidad de

tratamiento de sustitucin renal. Toda UHD debe cumplir con requisitos mnimos para su
funcionamiento y habilitacin. Estas unidades podrn ser intrahospitalarias y
extrahospitalarias, prestando servicio a pacientes en rgimen ambulatorio.
La HD podr realizarse nicamente en UHD que hayan sido formalmente habilitadas por
el Ministerio de Salud y Deportes en concordancia con la Sociedad Boliviana de
Nefrologa.
En la organizacin de una UHD, deber tomarse en cuenta: Infraestructura, equipos,

maquinaria y personal sanitario.
II. INFRAESTRUCTURA
La infraestructura estar construida en un ambiente hospitalario, preferentemente de

segundo y tercer nivel o fuera de ellos, pero cumpliendo con los requisitos establecidos
para funcionamiento, habilitacin y prestacin de servicios de HD.
Deber contar con:
1. Accesibilidad geogrfica: el acceso al edificio no debe dificultar el trfico y

brindar facilidades para el ingreso y salida de los vehculos que transporten al
paciente. En lo referente a unidades extrahospitalarias, estas se encontrarn cerca
a un centro hospitalario de segundo o tercer nivel de atencin.
2. Accesibilidad del propio edificio: la unidad se situar preferentemente en la

planta baja y brindar accesibilidad para el ingreso de los pacientes sin premuras,
ya sea caminando, en silla de ruedas o en camilla. Se recomienda que el acceso de
pacientes sea independiente al del personal no sanitario, abastecimiento de
insumos y material de desecho.
3. Interior: proporcionar una buena comunicacin interpersonal, interestamentaria y

seguridad compatible con el confort. Contar con las siguientes reas:
a) Sala de espera
b) Secretara/recepcin
c) Consultorio mdico
d) Baos para pacientes diferenciados por sexo

e) Vestuario y ducha para enfermera
f) Baos para personal mdico y enfermera
g) Sala de reuniones
h) Sala de hemodilisis:
Con puestos mltiplos de 2, 4 y 5; en lo posible no exceder de 10; cada

puesto dispondr de una superficie de 5 a 6 m, con espacios de circulacin
entre cada uno, de 60 a 100 cm. El piso y paredes sern de material
fcilmente lavable.
Cada puesto de hemodilisis debe contar con:
- Una mquina de hemodilisis, recomendndose que tengan control

volumtrico (con mdulo de bicarbonato), monitores de conductividad,
de temperatura, de presin venosa y arterial de las lneas, detector de
burbuja y detector de sangre (que dispongan de sistema de desinfeccin
qumica). Perfil de ultrafiltracin y de sodio
- Silln o cama ortopdicos para hemodilisis
- Toma de oxgeno de distribucin central
Cada sala de hemodilisis, debe contar con un puesto de enfermera
i) Equipo de apoyo para Sala de Hemodilisis:
Carro de paro cardiorrespiratorio con equipo y medicamentos necesarios
Aspirador porttil o central
j) Sala de procesamiento de filtros para su reuso: ambiente destinado al

procesamiento y almacenamiento del material a reutilizarse, deber contar con:
Provisin de agua dura fra y caliente y de agua tratada
Lavaderos y drenajes completamente independientes
Mesones totalmente lavables y resistentes a los desinfectantes qumicos
Sistema de extraccin de aire o ventilacin para proteccin del personal
Procesadores de filtro automatizados (recomendable)
Si la Unidad decide aceptar y dializar a pacientes portadores de HIV y Hepatitis

B, deber tener una sala de hemodilisis y sala procesadora de filtros con
equipos y maquinaria totalmente aislados e independientes.

k) Sala de Tratamiento de Agua:
Los depsitos de agua estarn cercanos a la calle y por lo tanto, a la red de

distribucin de agua. Deben estar exentos de amianto y tendrn una
superficie que permita la fcil limpieza y desinfeccin. Estarn
completamente cerrados y no recibirn la luz solar
Debe contar con un sistema de pre-tramiento de agua con filtro multimedia

para partculas de 40 a menos micras
Filtro de carbn activado y ablandador (retrolavado y regeneracin

automtica en unidades de ms de dos equipos). Deben estar
interconectados con tubos de PVC
Filtros intermedios de partcula para 5 micras (recomendable)
Equipo de smosis inversa, protegido antes de la entrada del agua, con filtro de
partcula de una micra
Proporcionar agua con las siguientes caractersticas.
COMPONENTES NIVELES MXIMOS PERMITIDOS

Bacterias 200 UFC/mL
Nitratos ( NO3) 2 mg/L
Aluminio 0 01 mg/L
Cloramina 0 1 mg/L
Cloro 0 5 mg/L
Cobre 0 1 mg/L
Fluoruro 0 2 mg/L
Sodio 70 mg/L
Calcio 2 mg/L
Magnesio 4 mg/L
Potasio 8 mg/L
Bario 0 1 mg/L
Zinc 0 1 mg/L
Sulfato 100 mg/L
Arsnico 0 005 mg/L
Plomo 0 005 mg/L
Plata 0 005 mg/L
Cadmio 0 001 mg/L
Cromo 0 014 mg/L
Selenio 0 09 mg/L
Mercurio 0 0002 mg/L
Conductividad 10 microsiemens/cn
Se debe contar con una reserva de agua tratada en cantidad suficiente para por
lo menos un da de funcionamiento de la UHD, en depsitos construidos con
material inerte (fibra de vidrio y resina de alimentacin).

l) Depsito de insumos y materiales: ser un ambiente limpio, fresco y seco
m) Depsito transitorio de residuos orgnicos
n) Generador de energa elctrica, de emergencia
o) Cocineta
III. PERSONAL SANITARIO
1. Mdico Nefrlogo: cumplir funciones como Director o Jefe de la Unidad de

Hemodilisis. Existir un Nefrlogo hasta por cada 40 pacientes en tratamiento,
pudiendo haber otros Nefrlogos si el nmero de pacientes lo requiriere. Debe
haber un mdico con presencia fsica, mientras se realice el procedimiento.
2. Licenciada en Enfermera: con formacin en hemodilisis, requirindose una

enfermera por no ms de cuatro pacientes en el turno.
3. Auxiliar de Enfermera: este tipo de personal ser solicitado por el Jefe de la

Unidad, si este lo considera necesario, dependiendo del nmero de pacientes y
turnos.
4. Personal de Limpieza: con conocimientos slidos de bioseguridad, generales

sobre el tipo de pacientes que acuden a la unidad y del procedimiento que se
realiza.

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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
I. INTRODUCCIN
El paciente con Insuficiencia Renal Crnica (IRC) debe ser valorado en forma integral,
por un equipo multidisciplinario de salud, investigando la etiologa de la insuficiencia
renal, el estado nutricional, afeccin sistmica y sus aspectos psicolgicos y sociales
que pueden repercutir en l.
La evaluacin de todo paciente que presenta IRC requiere de una historia clnica
completa, exploracin fsica minuciosa y estudios de laboratorio y gabinete con la
finalidad de identificar la causa, confirmar el diagnstico e identificar las complicaciones
de la enfermedad de base y otras comorbilidades.
II. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
La evaluacin del paciente con insuficiencia renal crnica debe ser apoyada por los
siguientes exmenes:
A. Exmenes laboratoriales
1. Creatinina srica
2. Urea o nitrgeno ureico srico (NUS)
3. Proteinuria en orina de 24 horas
4. Filtrado glomerular por medio de la depuracin de creatinina
5. Examen general de orina
6. Biometra hemtica completa
7. Pruebas de funcin heptica (TGO,TGP,BT (BD BI), fosfatasa alcalina)
8. Electrolitos sricos
9. Calcio y fsforo
10. Protenas totales y fraccionadas.
11. Ferritina y hierro srico.
12. Colesterol, triglicridos y HDL

13. Glicemia
14. Acido rico
15. Marcadores para hepatitis B,C y anti HIV
B. Exmenes de Gabinete.
1. Electrocardiograma de reposo
2. Rx de trax
3. Ecografa renal, abdominal y plvica
III. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IRC
Los objetivos del tratamiento varan con relacin a la fase en la que se encuentra el
paciente, siendo los ms importantes los siguientes:
1. Procurar la mejor calidad de vida del paciente durante todas las etapas de su
enfermedad
2. Retardar la progresin de la insuficiencia renal hacia la fase terminal
3. Iniciar tratamiento dialtico cuando el paciente llegue a IRCT y as evitar las

complicaciones de la uremia
En el manejo de la IRC se considera dos modalidades:
A. TERAPIA DE SUSTITUCIN RENAL MEDIANTE PROCEDIMIENTOS DE

DILISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS
Cuando el paciente se encuentra en insuficiencia renal crnica terminal, se debe

iniciar tratamiento con dilisis en cualquiera de sus modalidades.
La Dilisis Peritoneal y la Hemodilisis son procedimientos dirigidos al ajuste de la

concentracin de solutos en sangre, eliminar las sustancias txicas y remover el
exceso de lquidos del organismo. Ambas modalidades de sustitucin renal deben
ser realizadas en forma oportuna antes de que el paciente sufra un deterioro
irreversible.

B. TERAPIA DE TRASPLANTE RENAL
Es la mejor alternativa de tratamiento para el paciente con IRCT, le ofrece mejores

posibilidades de rehabilitacin y calidad de vida. Sin embargo, no a todos los
pacientes se les puede realizar el trasplante renal, ya que deben someterse a una
evaluacin rigurosa, sin olvidar que pueden existir problemas de orden
inmunolgico, infeccioso y de carcter social.

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DILISIS PERITONEAL EN ADULTOS
I. INTRODUCCIN
La Dilisis Peritoneal (DP) es un procedimiento sustitutivo de la funcin del rin, que se

aplica a los pacientes portadores de falla renal crnica en etapa terminal.
El sistema de Dilisis Peritoneal est integrado por tres componentes: la sangre capilar,
la membrana peritoneal y el lquido de dilisis. El paso de sustancias de la sangre al
lquido peritoneal y viceversa, por difusin y ultrafiltracin, constituye propiamente la
dilisis peritoneal. Ello permite normalizar el medio interno alterado en la insuficiencia
renal al pasar las toxinas urmicas, el exceso de agua, sodio y potasio de la sangre al
lquido; a su vez, el lactato y el calcio pasan del lquido a la sangre. El lquido de dilisis se
instila al peritoneo a travs de un catter que perfora la pared abdominal.
Se reconocen tres modalidades:
1) Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)
2) Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA) con sus diferentes variantes
3) Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI)
A. CRITERIOS DE INCLUSIN
Insuficiencia renal crnica terminal especialmente en casos de:
a) Nefropatia diabtica y pacientes peditricos menores de 18 aos, con depuracin de

creatinina menor a 20 mL/ min. 1.73 m
b) Nefropatia diabtica con depuracin de creatinina menor a 20 mL/min/1.73 m
c) Inestabilidad hemodinmica en hemodilisis
d) Estados de sobrecarga de volumen en pacientes con compromiso cardiovascular

severo
e) Tratamiento de hipotermia
f) Condiciones domiciliarias adecuadas
B. CRITERIOS DE EXCLUSIN
1. Prdida de superficie peritoneal
2. Carcinomatosis peritoneal

C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Ciruga abdominal previa complicada
2. Tuberculosis peritoneal
3. Aneurisma de aorta abdominal
4. Peritonitis bacteriana y fngica
5. Colostoma
6. Hernias
7. Onfalocele
8. Gastrosquisis
9. Extrofia vesical
10. Insuficiencia respiratoria
11. Fstula pleuroperitoneal
12. Adherencias y fibrosis peritoneal
D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1. Celulitis de la pared abdominal
2. Vesicostoma
3. Falta de condiciones domiciliarias
4. Ausencia de apoyo familiar
5. Discapacidades
II. TCNICAS DE DILISIS PERITONEAL
A. DPCA (Dilisis peritoneal continua ambulatoria)
1. Est especialmente diseada para ser aplicada en el domicilio del paciente, en

forma continua y ambulatoria. La solucin de dilisis se recambia 3 o 4 veces por
da, los siete das de la semana, encontrndose el paciente en dilisis
permanente.

2. La solucin de dilisis est disponible en bolsas plegables y sistemas de conexin
apropiados, que una vez vertidas en el abdomen pueden descartarse y permiten
al paciente desenvolverse normalmente en su medio familiar, social y laboral.
3. Se requiere de un ambiente higinico y cerrado, adecuadamente iluminado, sin

cortinas ni alfombras, que cuente con una mesa de material lavable, lavamanos
con agua potable, cepillo de manos, jabn, solucin desinfectante (alcohol en gel
y yodo povidona) para la conexin; gasas estriles, microondas (para calentar la
solucin), trpode y balanza.
4. Todo paciente deber tener un periodo de entrenamiento en DPCA hospitalario,

con calificacin y seguimiento por el personal responsable del programa de
dilisis, por un tiempo mnimo de 3 semanas.
5. Cada paciente antes del ingreso al programa y cada 3 meses deber contar con
hisopeado para cultivo nasal. En caso de que el paciente sea portador de
estafilococos aureus se recomienda el uso de mupirocina* nasal, 3 aplicaciones
por da, durante 5 das.
Para el acceso peritoneal:
1. Se colocar catter permanente con doble cuff segn normas internacionales

establecidas, con omentectoma electiva en pacientes peditricos, en ambiente
quirrgico, por cirujano o nefrlogo experimentado.
2. Las soluciones a utilizar sern para dilisis peritoneal al 1.5%, 2.5% y 4.25%.
3. Los volmenes recomendados sern de 1000 1200 mL/m de superficie corporal.
4. El nmero de recambios necesarios ser de 3 - 4 para lograr un Kt/V adecuado.
5. Podr utilizarse heparina 1000 UI por litro en caso de que el liquido de dilisis
drenado contenga fibrina.
6. Se recomienda sistema cerrado con doble bolsa y conector de titanio en el

catter.
B. DPA (Dilisis peritoneal automatizada)
1. Es similar a la DPCA, con la nica diferencia de que la solucin de dilisis se

recambia de manera automtica con la ayuda de una mquina cicladora durante
la noche mientras duerme el paciente, quedando 2 litros de liquido de dilisis en
el abdomen durante el da, los siete das de la semana. De esta forma, el paciente se
encuentra en dilisis permanente.
2. La solucin de dilisis tambin se encuentra disponible en bolsas plegables y

desechables, que una vez terminada la sesin al comienzo de la maana se
descartan, permitiendo al paciente desenvolverse normalmente durante el da en
su medio familiar, social y laboral.
*
No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales.

3. Para esta modalidad se deber contar con mquinas cicladoras.
4. Se dispondr de un ambiente higinico, sin cortinas, alfombras ni animales; mesa

lavable, agua potable, cepillo de manos, jabn, solucin desinfectante (yodo
povidona y alcohol en gel) y gasas estriles.
5. El ambiente podr ser hospitalario o domiciliario.
6. Cada paciente deber tener un periodo de entrenamiento hospitalario mnimo de

3 semanas.
7. Cada paciente antes del ingreso a programa y cada 3 meses deber contar con
hisopeado para cultivo nasal. En caso de ser portador de estafilococos ureos se
recomienda el uso de mupirocina nasal, 3 aplicaciones por da, durante 5 das.
Para el acceso peritoneal:
1. El paciente deber contar con un catter permanente de doble cuff con conector
de titanio, implantado en ambiente quirrgico por cirujano o nefrlogo entrenado,
de acuerdo a normas internacionales. Omentectoma electiva en pacientes
peditricos
2. Las soluciones a utilizar para dilisis peritoneal sern al 1.5%, 2.5% y 4.25% de
acuerdo a la prescripcin de dilisis en cada paciente.
3. Los volmenes recomendados a utilizar son: 1000 1200 mL/m de superficie

corporal.
4. El nmero de ciclos vara de 3 a 10 por noche y el volumen total oscila entre 8 a

20 litros, con un promedio de 12 litros; la duracin por sesin es de 10 horas. La
programacin de la mquina cicladora estar a cargo del Nefrlogo tratante segn
las necesidades de cada paciente.
C. DPI (Dilisis Peritoneal Intermitente)
1. En esta modalidad la solucin dializante se instila durante 10 a 15 minutos, se

deja en cavidad 30 a 40 minutos y se drena por gravedad en 10 a 15 minutos; se
realiza un total de 20 baos que se repiten con una frecuencia de 2 veces por
semana. Es un procedimiento temporal de transicin, hasta que el paciente
acceda a una terapia sustitutiva renal definitiva.
2. Se realizar cuando la DPCA no sea factible.
3. Puede realizarse en ambiente hospitalario o en domicilio por personal entrenado.
4. Se realiza previa colocacin de catter rgido o catter agudo de Tenckhoff en

situacin de emergencia; posteriormente deber sustituirse con catter
permanente de dilisis peritoneal de forma electiva.

5. Las soluciones a utilizar sern al 1.5%, 2.5% y 4.25% de acuerdo a las
necesidades del paciente. La prescripcin de la dilisis deber hacerla
indefectiblemente el Nefrlogo.
6. Los volmenes recomendados sern de 1000 1200 mL/m de superficie

corporal.
7. En pacientes diabticos podr administrarse insulina cristalina 6 UI para la

solucin al 4.25%; las dosis se adecuarn al perfil glucmico de cada paciente. Se
recomienda que el paciente disponga de glucmetro y tiras reactivas para
controles de glucemia cada 6 hrs durante la sesin y antes de los alimentos.
8. Cada paciente independientemente de la modalidad dialtica contar con

controles clnicos y laboratoriales mensuales incluyendo los siguientes:
hemograma, reticulocitos, nitrgeno ureico srico, creatinina, sodio, potasio, cloro,
albmina, glucemia, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina y Kt/V. Trimestralmente:
hierro srico, ferritina, transaminasas.
Semestralmente: lipidograma, PTH y serologa viral para hepatitis B, C y HIV.
9. Todos los pacientes recibirn inmunizacin activa contra hepatitis B, influenza y

neumococo antes de ingresar al programa.
III. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
A. INFECCIOSAS
1. PERITONITIS ASOCIADA A DILISIS PERITONEAL
a) Patogenia
Vas de contaminacin:
Intraluminal: es la va ms frecuente por la manipulacin inadecuada de la

tcnica de conexin, rotura accidental de los sistemas de transferencia a la
bolsa o de los sistemas de transferencia al catter, lo que favorece el paso
de las bacterias a la cavidad peritoneal a travs de la luz del catter.
Periluminal: en la que las bacterias de la piel llegan a la cavidad peritoneal

alrededor del catter, tras producirse infeccin en el orificio de salida,
infeccin del tnel subcutneo o cuando un catter sin cuffs se ha utilizado
por tiempo prolongado.
Transmural: cuando las bacterias acceden a la cavidad peritoneal a travs

de la pared intestinal; es frecuente en caso de diverticulitis e infecciones
intestinales.
Hematgena: se presenta en casos de endocarditis y bacteriemias en

drogadictos por uso de agujas contaminadas.
Transvaginal: en caso de infecciones vaginales por bacterias y hongos que

acceden a la cavidad peritoneal a travs de las trompas.

b) Diagnstico
Para el diagnstico deben presentarse al menos dos de los tres criterios

siguientes:
Signos y sntomas de inflamacin peritoneal
Lquido peritoneal turbio con un elevado recuento celular (igual o mayor a

100/mm3) con ms del 50% de neutrfilos.
Presencia de bacterias en lquido peritoneal demostrado por tincin de

Gram o cultivo.
c) Recoleccin de la muestra
Con una tcnica adecuada se obtiene un 90% de positividad en los cultivos.

Para ello se recomienda lo siguiente:
Desechar los primeros 10 a 20 mL de lquido peritoneal para obviar

contaminacin externa.
Tomar la muestra del lquido peritoneal en lo posible sin uso de antibiticos

previos.
Usar doble cantidad de inculo peritoneal en los frascos de hemocultivo

(10 mL).
Centrifugacin de 50 mL de lquido peritoneal y estudio citolgico del

mismo: la presencia de 100 leucocitos o ms por campo, con un recuento
superior a 50% de polimorfonucleares es altamente sugestivo de peritonitis
asociada a dilisis. El Gram directo de esta muestra, nos orienta a la
teraputica antibitica inicial antes de conocer los resultados del cultivo.
d) Etiologa
MICROORGANISMOS FRECUENCIA (%)

Bacterias 80 - 90
Staphylococcus epidermidis 30 45
Staphylococcus aureus 10 20
Streptococcus sp 5 10
Coniformes 3 10
Klebsiella y Enterobacter 5
Pseudomonas 3- 8
Otras < 5
Mycobacterium tuberculosis < 1
Candida y otros hongos 1 - 10
Cultivo negativo 5 - 10

e) Tratamiento
Iniciar administracin de antibiticos por va intravenosa (IV) y/o

intraperitoneal. El antibitico seleccionado a ser administrado se basar en el
antibiograma del hemocultivo o cultivo de lquido peritoneal.
El tratamiento antibitico se establecer en base a la epidemiologa de cada

centro, inicindose antes de conocerse resultados de cultivo y antibiograma.
Se recomienda la siguiente pauta:
Si el germen es gram (+), usar vancomicina o cefalosporina de primera

generacin.
Si el germen es gram (-), cefalosporina de tercera generacin (ceftazidima

o cefepime) o aminoglucsido.
Si el germen es desconocido, asociar vancomicina + cefalosporina de

tercera generacin o aminoglucsido.
En muchos programas, el esquema de cefalosporina de primera

generacin + antibitico que cubra gram (-) (incluyendo Pseudomonas), ha
probado ser equivalente al esquema de vancomicina + antibitico que
cubra gram (-). Este ltimo esquema es recomendado en caso de tasas
elevadas de grmenes meticilino-resistentes.
Ajustar tratamiento al resultado del cultivo microbiolgico. Las dosis de los

antibiticos intraperitoneales en DPCA, tanto en los esquemas continuos
como intermitentes, se detallan en Anexos (Tabla 1 y Tabla 2). En caso de
existir funcin renal residual, las dosis debern incrementarse en un 25%.
La peritonitis asociada a hongos puede tratarse de dos formas:
Extraer el catter y pasar al paciente a hemodilisis por 4 a 6 semanas;

administrar adems antifngicos como: anfotercina B, flucitosina,
fluconazol o ketoconazol.
Dar tratamiento antifngico y esperar 7 das. Si no hay mejora extraer el

catter, pasar a hemodilisis y administrar tratamiento antifngico.
f) Complicaciones post- peritonitis
Peritonitis recurrente por colonizacin del catter.
Absceso intraabdominal.
Infeccin del tnel subcutneo.
Prdida del peritoneo como membrana de dilisis.

2. INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER Y TNEL
SUBCUTNEO
a) Etiologa y Tratamiento
Los grmenes ms frecuente son el Sthapylococcus y grmenes

gramnegativos, en especial Pseudomonas. El tratamiento debe ser
orientado a erradicar el estado de portador.
Si hay eritema, slo se debe hacer tratamiento tpico con compresas de

solucin salina hipertnica, perxido de hidrgeno y ungento de
mupirocina, la cual no debe ser usada en catteres de poliuretano; en este
caso se debe usar solucin tica de ciprofloxacina.
Si hay secrecin purulenta, el tratamiento debe ser orientado por cultivo y

antibiograma; si no hay respuesta debe realizarse corte del cuff externo para
drenaje. De continuar sin respuesta deber procederse a extraccin del
catter.
Se sugiere considerar:
Si existiera supuracin del orificio externo producido por grmenes

grampositivos (Sthapylococcus aureus, S. epidermidis) administrar
cefalotina, cefazolina y ciprofloxacina parenteral o cefazolina
intraperitoneal 15 mg/kg.
En ausencia de supuracin en orificio externo se debe pensar en

grmenes gramnegativos (E. coli, Pseudomonas), Enterococo; en tales
casos, iniciar ceftazidima a dosis plenas. En caso de existir funcin renal
residual asociar aminoglucsido (gentamicina, amikacina) va parenteral
a dosis ajustadas a las normas de cintica en dilisis peritoneal. Los
aminoglucsidos no difunden a travs del peritoneo; por lo que, si
estamos frente a manifestaciones sistmicas o deterioro, debe
administrarse tambin por va endovenosa.
Germen gramnegativo: mantener el aminoglucsido o adicionar o

cambiar a ceftazidime dosis de carga 500mg/Litro y dosis de
mantenimiento 125 mg/L.
Formas micticas: se debe retirar el catter e iniciar anfotericina IV o
adicionar fluconazol 150 mg cada dos das intraperitoneal.
El tratamiento no debe ser menor a dos semanas. Si el paciente es

candidato a trasplante debe esperar un mes despus de terminado el
tratamiento de la peritonitis, para su trasplante.
b) Complicaciones relacionadas con el catter
Colocacin de catter peritoneal.

Retorno de solucin de dilisis con sangre que puede ser debida a lesin
de vaso de la pared abdominal o del mesenterio.
Salida de sangre por el catter acompaada de choque y cada del

hematocrito por lesin de un vaso grande intraabdominal que obliga a
una laparotoma.
Poliuria y glucosuria por lesin de vejiga.
Salida de materia fecal, gas o aparicin de diarrea acuosa ocasionada

por la perforacin de intestino, que en algunas oportunidades se
resuelve extrayendo el catter o en otras requiere de laparotoma. En
cualquier situacin es imprescindible el uso de antibiticos.
Fuga de lquido pericatter que aparece con mayor frecuencia en las

primeras semanas de colocado el catter.
Dificultad en el drenaje de lquido, que puede presentarse a los pocos

das de colocacin del catter. Se debe a acodamiento del mismo,
desplazamiento de la punta hacia el diafragma u obstruccin por fibrina o
peritonitis.
B. COMPLICACIONES MECNICAS
1. Formacin de hernias manifestadas por la presencia de edema escrotal por

persistencia del conducto peritoneo vaginal. Se requiere reparacin quirrgica del
defecto de pared para continuar con la tcnica dialtica.
2. Fuga de lquido peritoneal a cavidad torcica, que se manifiesta por la formacin

de derrame pleural; la toracocentesis con un lquido rico en glucosa confirma esta
complicacin (contraindicacin para continuar con el procedimiento dialtico).
3. Dolor de espalda ocasionado por la presencia de lquido en cavidad peritoneal

que modifica el centro de sustentacin de la columna vertebral; se recomienda
analgsicos.
C. COMPLICACIONES METABLICAS
1. Alteraciones lipdicas debidas a la elevada absorcin de glucosa. Se evidencia

elevacin del colesterol y triglicridos incrementando el riesgo cardiovascular.
Requiere tratamiento con hipolipemiantes, dieta y actividad fsica.
2. Prdida de protenas: el lquido drenado se acompaa de una prdida de 0.5

gramos por litro drenado, pudiendo llegar a 20 gramos al da. Se recomienda dieta
hiperproteica.

DILISIS PERITONEAL CRNICA EN PEDIATRA
I. INTRODUCCIN
Es un procedimiento fsico que intercambia agua y solutos a travs de la membrana

peritoneal; el intercambio se produce entre la sangre del paciente y un lquido dializante
que se introduce en la cavidad peritoneal a travs de un catter. Para este fin, se vale de
dos fenmenos fsicos: difusin y ultrafiltracin.
Es una alternativa importante en los pacientes peditricos tanto con insuficiencia renal
aguda como crnica, para mantener la homeostasis de lquidos, electrolitos y estado
cido-bsico, as como para la eliminacin de sustancias txicas a travs del peritoneo.
Es un procedimiento relativamente sencillo en nios, permitiendo el manejo ambulatorio

del paciente.
II. TIPOS O MODALIDADES
Se reconocen tres modalidades:
A. Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)
B. Dilisis Peritoneal Automatizada con sus variantes (DPA)
C. Dilisis Peritoneal Intermitente (DPI)
A. DPCA (Dilisis peritoneal continua ambulatoria): mantiene la solucin de dilisis en

la cavidad peritoneal 24 horas al da; se recambia 4 o 5 veces con un promedio de
4 horas durante el da y 8 horas por la noche.
B. DPA (Dilisis peritoneal automatizada): recurre al uso de mquinas cicladoras para

la realizacin de los intercambios. Reconoce tres variantes:
1. DPCC (Dilisis peritoneal continua cclica): se conecta al nio a la cicladora

durante la noche para realizar 6 a 8 recambios; al desconectar, se deja en
cavidad durante el da el 75% del volumen utilizado en los recambios nocturnos.
2. DPNI: (Dilisis peritoneal nocturna intermitente): es similar a la anterior, pero

se conecta al paciente en las maanas; al desconectar la cicladora, se deja la
cavidad abdominal seca, sin solucin de dilisis.
3. DPtidal: (Dilisis peritoneal en mareas): luego de la infusin del primer

recambio, en lo sucesivo se drena y reinfunde slo el 50% del primer volumen
infundido, dejando en cavidad por estancias muy cortas, realizndose un total de
20 a 30 recambios nicamente nocturnos.

4. DPplus: (Dilisis peritoneal plus): combina intercambios nocturnos
automatizados con uno o dos recambios diurnos tambin automatizados. Es una
mezcla de DPCA y DPCC.
C. DPI (Dilisis peritoneal intermitente): el paciente es internado dos a tres veces por
semana, realizndose en cada sesin de dilisis 20 recambios. Tras infundirse el
lquido de dilisis a chorro en 5 minutos, se dejan 30 a 45 minutos en cavidad
peritoneal para luego drenarlo en 10 minutos. Alternativamente, se puede dejar 60
minutos en cavidad con la incomodidad de su duracin mayor. Es un procedimiento
temporal de transicin, hasta que el paciente acceda a una terapia sustitutiva renal
definitiva, ya que su aclaramiento renal semanal es escaso.
III. CATTERES
A. Catter rgido: se utiliza en situaciones de urgencia, mientras se planifica la

colocacin de un catter definitivo de tipo Tenckhoff o un acceso vascular
permanente para hemodilisis.
B. Catter Tenckhoff: acceso de carcter permanente, de silicona, blando, flexible y

biocompatible.
IV. TCNICAS DE IMPLANTACIN
A. Tcnica a ciegas con trocar o gua metlica
B. Tcnica quirrgica por diseccin
C. Peritoneoscopa
En nios la tcnica ms comn es la implantacin quirrgica por diseccin, ya que

permite la correccin de los defectos herniarios (muy comunes en esta edad) y la
omentectoma. Se pueden utilizar catteres con uno o dos manguitos de anclaje.
Considerar los siguientes aspectos:
1. El punto de implantacin es la porcin medial de los msculos rectos infraumbilicales.
2. Insercin en la cavidad abdominal bajo visin directa.
3. Garantizar su posicin en la pelvis utilizando un estilete.
4. Sellar el peritoneo con sutura fruncida a manera de collar hermtico en torno al

manguito.
5. Cerrar la vaina posterior del recto con una segunda sutura fruncida fijndola en la
parte posterior del manguito.

6. Comprobar el funcionamiento con la infusin en cavidad abdominal de 15 a 20 mL/kg de
solucin de dilisis.
7. Si el drenaje es rpido y no existen fugas debido a la sutura hermtica, labrar el tnel

subcutneo y cerrar por planos.
8. La posicin del orificio de salida debe quedar caudal con respecto al de entrada,
aunque lo ms alto posible, evitando roces traumticos con la vestimenta y alejado de
eventuales ostomas.
La implantacin del catter debe realizarse de preferencia, con la suficiente antelacin

(por lo menos 3 a 4 semanas antes del inicio de la dilisis) para evitar su uso inmediato. Se
requiere una correcta epitelizacin y formacin de tejido de granulacin para evitar la
colonizacin y asegurar un futuro saludable tanto del catter como del peritoneo.
Si el paciente no requiere dilisis inmediata se realizarn recambios con 10 mL/kg de

lquido de dilisis cada semana, aumentando la frecuencia de los lavados si es necesario;
se rellena el catter con heparina y se cierra. Al cabo de 3 semanas pueden iniciarse los
recambios con volmenes progresivamente superiores comenzando con 10 mL/kg,
pudiendo alcanzar 50 mL/kg en lactantes y 40 mL/kg en nios mayores, lo que equivale a
1100 a 1200 mL/m
Es de suma importancia determinar si el paciente o parientes cercanos son portadores

nasales de Staphylococus aureus. En tal caso iniciarse de inmediato tratamiento con
mupirocina local; alternativamente puede administrarse Rifampicina oral 5 a 10 mg/kg/da
en 2 dosis, por 5 das.
V. MATERIAL
A. Equipo o lneas de infusin
Los ms usados son aquellos en Y y los utilizados para mquinas cicladoras con
mltiples conexiones.
B. Soluciones de Dilisis Peritoneal
Bolsas de solucin dialtica con volmenes acorde a las necesidades y concentracin

de glucosa al 1.5, 2.5 y 4.25 (g%) (presentacin peditrica no disponible en nuestro
medio).
VI. INDICACIONES
A. Generales
1. Aclaramiento de creatinina menor a 15 mL/min /1.73 m de superficie corporal,

aclaramiento de urea menor a 60 litros/semana/1.73 m y Kt/V de urea menor a 2.
2. Sntomas urmicos inespecficos (prdida de apetito, nuseas, fatiga progresiva,

ganancia de peso inadecuada o bajo rendimiento escolar).

3. Hipertensin arterial por sobrecarga hdrica en paciente urmico.
4. Osteodistrofia renal sin respuesta al tratamiento farmacolgico.

5. Sin respuesta al tratamiento farmacolgico de la anemia (Hb < 6 g/dL), la acidosis
(HCO3 < 10 mEq/L) y la hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad
(tratamiento dialtico precoz).
6. Nios con fuerte inestabilidad cardiovascular.
7. En nios muy pequeos por la dificultad en el acceso vascular.
B. Particulares
1. DPCA: > 3 aos. Transportadores bajos.
2. DPCC: < 3 aos. Nios con prdida precoz de gradiente osmtico.
3. DPNI: En caso de hernias, fugas. Transportadores medios-altos.
4. DPtidal: Optimiza el aclaramiento y la ultrafiltracin.
5. DPplus: Transportadores bajos
VII. CONTRAINDICACIONES
A. Absolutas
1. Severo fallo de la membrana peritoneal.
2. Grandes defectos congnitos abdominales: hernia diafragmtica,

gastrosquisis, onfalocele, extrofia vesical.
3. Derivacin ventrculo peritoneal.
B. Relativas
1. Motivacin pobre y cuidados familiares deficientes.
2. Neumopatas.
3. Dificultades aadidas: urostomas, colostomas.
VIII. INICIO
Se iniciar programa de DP cuando:
1. El Kt/V de urea semanal sea < a 2.
2. La depuracin de creatinina sea <a 60 L/semana/1.73 m.

3. Exista sintomatologa urmica: decaimiento, anorexia, falta de incremento ponderal,
falta de atencin escolar, tendencia al sueo, desarrollo retardado.
IX. PRESCRIPCIN
1. 25 a 50 mL/kg o 1100 1200 mL/m/recambio de solucin dializante.
2. Soluciones dializantes con dextrosa al 1.5%, 2.5%, 4.25%.
3. Heparina 250 1000 u/L (opcional).
X. ADECUACIN
Mediante la instauracin de la DP deber alcanzarse:
1. Kt/V semanal de 2.3.
2. Depuracin de creatinina de 60 a 80 L/semana/1.73 m.
3. Buen estado clnico y laboratorial, ausencia de hipertensin arterial y edema.
XI. NUTRICIN
a) Energa:
100 kcal/kg/da en lactantes
40 70 kcal/kg/da nios mayores
b) Protenas:
Neonato - 3 aos 2.5 4 g/kg/da
3 aos - Pubertad 2.5 g/kg/da
Adolescencia tarda 1.5 g/kg/da
c) Crecimiento: considerar hormona de crecimiento y tratar de mantener los niveles de

bicarbonato sanguneo por encima de 20 mEq/L.
XII. OSTEODISTROFIA RENAL
En caso de presentarse se adoptarn las siguientes conductas:
1. Restriccin de fsforo:
a) Lactantes 300 400 mg/da

b) Nios 500 1000 mg/da
2. Administrar quelantes de fsforo:
a) Carbonato de calcio.
b) Acetato de calcio.

3. Administrar vitamina D3 activa: 0.25 a 0.5 ug/da.
4. Estricto control de la acidosis metablica.
XIII. COMPLICACIONES
A. Peritonitis:
1. Se diagnostica por presencia de drenaje de lquido turbio asociado a recuento

leucocitario elevado en el mismo ( a 100 leucocitos/mm a predominio de
polimorfonucleares, por lo menos el 50%) y a cultivo de lquido peritoneal
positivo; pudiendo asociarse a dolor abdominal, vmitos, fiebre o sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.
2. En casos de drenaje de lquido turbio posterior a un recambio de permanencia

ms corta (por ejemplo en DPI, dilisis nocturna), el recuento celular puede no
alcanzar a 100/mm. En este caso, debe usarse para diagnosticar peritonitis, el
porcentaje de polimorfonucleares ms que el recuento absoluto de glbulos
blancos.
3. En caso de dolor abdominal y cavidad peritoneal vaca, debe infundirse un

recambio y dejar en cavidad 1 a 2 horas, drenarse y examinar el lquido; que de
ser claro, se deber realizar un segundo recambio con permanencia mnima de 2
horas (el juicio clnico guiar el inicio del tratamiento).
Tcnica de cultivo recomendada: Centrifugar 50 mL de lquido peritoneal

drenado a 3000 g durante 15 minutos, resuspendiendo el sedimento en 3 a 5 mL
de suero fisiolgico estril e inoculando este material, tanto en medios de cultivo
slidos, como en un medio estndar de hemocultivo. El medio slido debe
incubarse en medios aerbicos y anaerbicos, inclusive microaeroflicos. En caso
de no disponer de suficiente lquido peritoneal para la centrifugacin, pueden
inyectarse 5 a 10 mL del mismo a los frascos utilizados para hemocultivo; la
mayora de cultivos sern positivos entre las 24 a 72 horas. En casos de sepsis
debe considerarse hemocultivo.
B. Infecciones del orificio de salida y del tnel:
1. Un 30% se complican con peritonitis

2. Microorganismos involucrados:
a) Gram (+): Staphylococcus aureus (46%)

b) Gram (-): Pseudomonas aeruginosa (10%)
C. Complicaciones no infecciosas de la DP:
1. Relacionadas con el catter peritoneal
a) Fugas de lquido peritoneal
b) Obstruccin al flujo de entrada y salida del lquido de dilisis

c) Extrusin de la almohadilla superficial
d) Dolor abdominal
e) Dializado sanguinolento o hemoperitoneo

2. Secundarias al incremento de la presin intraabdominal
a) Hernias
b) Hidrotrax
3. Relacionadas con el balance hidroelectroltico y complicaciones metablicas
a) Hipovolemia e hipervolemia
b) Hipernatremia e hiponatremia
c) Hiperkalemia e hipokalemia
d) Alteraciones del equilibrio cido-bsico
e) Prdidas proteicas
f) Alteraciones de la glucosa y lpidos
4. Otras
a) Peritonitis eoinoflica.
b) Neumoperitoneo
c) Prdida de la capacidad de ultrafiltracin
d) Peritonitis esclerosante
XIV. CONDUCTA TERAPUTICA.
A. Peritonitis
1. Aspectos generales
a) Inicio inmediato de antibiticos previa toma de muestra para estudio citolgico,

tincin de Gram y cultivo del lquido de dilisis obtenido de la cavidad
peritoneal
b) En caso de existir secrecin, tomar muestra para tincin de Gram y cultivo del
orificio de salida del catter
c) Realizar tres recambios rpidos de entrada por salida con solucin de dilisis
heparinizada (opcional)

d) Infundir el volumen habitual de solucin de dilisis o volumen menor si el dolor
es intenso. La solucin suministrada debe contener el antibitico elegido y
administrar heparina (500 u/L) ante la presencia de lquido turbio, para evitar
taponamiento del catter con cogulos de fibrina
e) Administrar antibitico elegido por va peritoneal con una dosis de carga en el

primer recambio, continuar luego con dosis de mantenimiento
f) Cada recambio debe permanecer en cavidad durante 3 a 4 horas durante las

primeras 24 a 72 horas de tratamiento
g) Tras el aclaramiento del lquido peritoneal se podr volver al esquema normal de

DP
2. Tratamiento
a) De preferencia inicia tratamiento en base a tincin Gram, pero si el germen es

desconocido hacerlo con cefalosporinas de primera generacin en
combinacin con ceftazidima o un aminoglucsido. En caso de sospecha de
Staphylococcus meticilino resistente sustituir cefalosporina de primera
generacin por vancomicina. A las 24 o 48 horas ajustar el tratamiento segn
cultivo y sensibilidad.
b) Administrar antibiticos por va intravenosa (IV) y/o intraperitoneal.
c) El tratamiento se ajustar al resultado del cultivo que identifica el

microorganismo aislado. Las dosis de los antibiticos intraperitoneales en
DPCA tanto en los esquemas continuos como intermitentes, se detallan en
tablas especficas (tabla 1 y tabla 2). En caso de existir funcin renal residual,
las dosis deben incrementarse en un 25%. En la tabla 2 del anexo 1 se
recomiendan las dosis de los antibiticos ms comnmente utilizados y
estudiados en DPA, pues la extrapolacin de datos de DPCA a DPA puede
ocasionar subdosificacin significativa en pacientes en DPA.
d) En el caso de la peritonitis asociada a hongos puede tratarse de 2 formas:
Extraer el catter y pasar al paciente a hemodilisis por 4 a 6 semanas y

administrar antifngicos como: anfotericina B, flucitosina fluconazol o
ketoconazol
Dar tratamiento antifungico y esperar 7 das, si no hay mejora extraer el

catter, pasar a hemodilisis y administrar tratamiento antifngico.
Ajustar tratamiento al resultado del cultivo microbiolgico. Las dosis de los

antibiticos intraperitoneales en DPCA, tanto en los esquemas continuos
como intermitentes, se detallan en Anexos (Tabla 1 y Tabla 2). En caso de
existir funcin renal residual, las dosis debern incrementarse en un 25%.

3. Peritonitis refractaria
Es la peritonitis no resuelta tras instauracin de antibioticoterapia durante 5 das.

Su tratamiento consiste en el retiro del catter (se preserva la membrana
peritoneal para un uso futuro).
4. Peritonitis por estafilococos coagulasa negativo
Incluye S. epidermidis. Se debe primariamente a contaminacin por contacto

manual. Generalmente es leve y responde rpidamente al tratamiento, debiendo
realizarse mediante la modalidad teraputica continua, no intermitente y por un
periodo habitualmente de 2 semanas de tratamiento. En caso de recurrencia debe
revisarse la tcnica.
5. Peritonitis por estreptococos y enterococos
Generalmente cursa con dolor severo, siendo el tratamiento de eleccin la

administracin de ampicilina 125 mg/L en todos los recambios. En la peritonitis
por enterococo puede agregarse un aminoglucsido (administracin
intraperitoneal 20 mg/L una vez al da en un solo recambio).
Debe descartarse patologa intra abdominal, revisarse la tcnica y explorar
cuidadosamente el orificio de salida y el tnel.
6. Peritonitis por estafilococo dorado
Este germen ocasiona peritonitis severa, su forma habitual de ingreso es va

catter, por lo que debe enfatizarse en el orificio de salida y en el tnel. De existir
infeccin en stos segmentos, deber retirarse el catter en vista de que la
infeccin suele ser refractaria. Reiniciar dilisis peritoneal despus de al menos
dos semanas de descanso despus de haber completado el tratamiento.
El antibitico de eleccin es la vancomicina. En Bolivia no es recomendable la

asociacin con rifampicina por ser un pas con tuberculosis endmica.
7. Peritonitis con cultivos negativos
Debe indagarse sobre el uso de antibiticos previos por cualquier otro motivo. Si
al tercer da los recuentos celulares indican infeccin no resuelta, considerar
tcnicas especiales de cultivo para grmenes poco comunes (levaduras,
micobacterias, legionella, bacterias de crecimiento lento, campylobacter, hongos,
ureaplasma, Micoplasma y enterovirus). De existir mejora clnica continuar el
tratamiento iniciado. El tratamiento debe durar 2 semanas si el lquido aclara, de
no evidenciarse mejora tras 5 das de terapia considerar retiro definitivo del
catter.
8. Peritonitis por Pseudomonas aeruginosa
Generalmente es severa y esta asociada a infeccin del catter, que deber ser
retirado si se comprueba que su infeccin precedi a la peritonitis. Mientras el
paciente se encuentra en hemodilisis debe continuarse terapia antibitica por 2
semanas.

En caso de no existir infeccin del catter, son necesarios dos antibiticos
antipseudomonas con diferentes mecanismos de accin, recomendndose:
ceftazidima, cefepime, tobramicina, piperacilina e inclusive una quinolona oral
(evaluar riesgo vs beneficio en nios). La piperacilina no puede agregarse a la
solucin de dilisis juntamente con aminoglucsidos.
En infecciones recurrentes, recidivantes o refractarias del orificio de salida, debe
evitarse la peritonitis reemplazando el catter en un tiempo. En caso de que la
infeccin evolucione a peritonitis, deber retirarse catter y suspenderse
temporalmente la DP.
9. Otros gram negativos nicos
La peritonitis causada por estos grmenes puede deberse a contaminacin,

infeccin del orificio de salida o a migracin transmural por constipacin o colitis.
El antibitico se elegir en base a la sensibilidad, seguridad y conveniencia.
10. Peritonitis polimicrobiana
Patologa causada por mltiples organismos entricos; se deber descartar

patologa intraabdominal e instaurar tratamiento de eleccin: metronidazol,
ampcilina y ceftazidima y un aminoglucsido. Retirar el catter si se confirma
patologa intra abdominal por laparotoma, continundose el tratamiento por va
endovenosa. En algunos casos es posible conservar el catter.
La peritonitis por mltiples grmenes gram (+) tiene mejor pronstico.

Generalmente se debe a infeccin del catter o contaminacin manual por mala
tcnica. Debe revisarse la tcnica de recambios y examinar cuidadosamente el
orificio de salida, procedindose al retiro del catter solo si se constituye en un
foco de infeccin.
11. Peritonitis por hongos
La peritonitis fngica tiene una mortalidad del 25%. El retiro rpido del catter
disminuye el riesgo de muerte y est indicado inmediatamente despus de la
identificacin microbiolgica. El tratamiento farmacolgico se inicia con la
administracin de anfotericina B y flucitosina* hasta disponer de pruebas de
susceptibilidad; en la peritonitis producida, no se aconseja un tratamiento
prolongado con antifungicos. Se recomienda retirar el catter y pasar al paciente a
hemodilisis, por 4 a 6 semanas; administrar adems antifungicos: anfotericina B,
flucitosina, fluconazol o ketaconazol. Otra alternativa es el de iniciar tratamiento
antifngico durante 7 das. Si no hay mejora retirar el catter, pasar a
hemodilisis y continuar con tratamiento antifungico. Una vez retirado el catter se
recomienda flucitosina oral 1g y fluconazol 100 a 200 mg/da durante 10 das.
*
No se encuentra inscrito el la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales

12. Peritonitis por micobacterias
Es una peritonitis de difcil diagnstico, que de sospecharse, deber considerarse

la posibilidad de efectuar una laparotoma exploradora o laparoscopa con biopsia
de peritoneo o epipln. El recuento celular es similar al de las peritonitis
bacterianas.
El tratamiento aconsejado es en base a la rifampicina, isoniacida, pirazinamida y

ofloxacina (no se recomienda estreptomicina ni etambutol, por elevado riesgo de
ototoxicidad y neuritis ptica respectivamente). La rifampicina debe administrase
por va intraperitoneal. La pirazinamida y ofloxacina se suspenden recien despus
de los 3 meses, continundose con el resto del tratamiento hasta los 12 meses.
Se aconseja piridoxina oral para prevenir la neurotoxicidad inducida por
isoniacida.
No se cuenta con protocolos bien establecidos en peritonitis micobacteriana no

tuberculosa. No siempre es necesario el retiro del catter.
13. Duracin del tratamiento
En las infecciones leves a moderadas se mantendr terapia por un periodo

mnimo de 2 semanas (ej: estafilococos coagulasa negativos o cultivos negativos),
mantenindose por un lapso no menor de 3 semanas en el caso de infecciones
ms severas (ej: estafilococo dorado, gramnegativos, enterococos) con o sin retiro
del catter.
14. Retiro y reinsercin del catter por infeccin peritoneal
El retiro oportuno del catter en caso de infecciones refractarias del orificio de

salida previene la peritonitis, pudiendo procederse de igual forma en la peritonitis
recidivante una vez que se aclara el lquido y siempre bajo cobertura antibitica.
En la peritonitis refractaria y en la fngica, el catter debe retirarse y no

recolocarse hasta 4 a 6 semanas ms tarde, debiendo considerarse las posibles
adherencias. Recordar que el objetivo debe ser siempre preservar el peritoneo y
no salvar el catter.
B. Infecciones del orificio de salida y del tnel
1. Evitar colonizacin temprana del catter
2. Implantacin adecuada
3. Cuidados postoperatorios (2 a 3 semanas de reposo postimplantacin)
4. Lavado con agua y jabn, suero fisiolgico o desinfectante suave
5. Secarlo muy bien
6. Yodo povidona o clorhexidina bisemanal para evitar irritacin

7. Cubrir con gasa ligera. No es recomendable el vendaje oclusivo total
8. Eritema en orificio de salida: tratamiento tpico con mupirocina o cloruro sdico al

20%
9. En presencia de secrecin purulenta: Tincin de Gram
a) Gram (+): cefalosporina oral de 1 generacin, amoxicilina- acido clavulnico o

penicilina oral resistente a penicilinasa. Vancomicina intraperitoneal
nicamente en casos de estafilococos meticilina-resistentes. Retiro del catter
si no se evidencia mejora al cabo de 2 semanas de tratamiento, con
recolocacin simultnea.
b) Gram (-): ceftazidima intraperitoneal. En nios mayores se puede administrar

ciprofloxacina oral. Si no hubiera mejora despus de 2 semanas de
tratamiento basado en antibiograma se proceder al retiro del catter, con
recolocacin simultnea.
c) Los cambios de antibitico sern de acuerdo a la sensibilidad microbiolgica,

la duracin mnima del tratamiento ser de 2 semanas.
C. Complicaciones no infecciosas
1. Fuga de lquido peritoneal: Intentar la administracin de volmenes bajos y de

ser posible dilisis cclica; si el tratamiento fracasa intentar reparacin quirrgica
solo si se identifica el defecto.
2. Obstruccin al flujo de entrada y salida del lquido de dilisis: se produce

generalmente por fibrina en asociacin a infeccin peritoneal, mecanismo de
vlvula con el epipln y/o estreimiento. Administrar uroquinasa 15.000 UI en 15
mL de suero fisiolgico y dejar 30 minutos en reposo. La combinacin con el uso
de catter Fogarty ha dado buenos resultados.
3. Dializado sanguinolento o hemoperitoneo: generalmente como consecuencia

de traumas menores producidos por el catter. Realizar recambios con solucin
con heparina hasta que el lquido aclare.
4. Extrusin de la almohadilla superficial: considerar rasurado de la almohadilla

y/o retiro del catter en caso de inflamacin o infeccin.
5. Dolor abdominal: descartar y corregir la causa responsable en lo posible:
a) Peritonitis
b) Soluciones de dilisis con pH bajo
c) Temperatura alta o baja del lquido de dilisis
d) Adherencias de epipln a catter

e) Presin sobre estructuras vecinas (recto, vagina)
f) Distensin de la cavidad peritoneal por exceso de lquido
6. Hernias: deben ser reparadas en el momento de la insercin del catter.

Tratamiento quirrgico en aquellos pacientes que ya se encuentran en DP,
recomendando DP cclica con volmenes bajos hasta la cicatrizacin.
7. Hidrotrax: se presentan con mayor frecuencia en el lado derecho, por defectos en

el peritoneo diafragmtico. El paciente debe pasar a hemodilisis
8. Complicaciones metablicas y del balance hidroelectroltico: considerar

cuidadosamente cambios en la composicin del lquido dializante y del rgimen
diettico.
9. Eosinofilia: de causa desconocida, suele resolverse espontneamente en 2 a 6
semanas.
10. Neumoperitoneo: descartar perforacin visceral por clnica. En los casos

sintomticos destapar el catter con el paciente en movimiento o en una mesa
inclinada hasta la evacuacin de la burbuja de aire.
11. Prdida de capacidad de ultrafiltracin: valorar recambios ms cortos o

transferencia a hemodilisis.
12. Peritonitis esclerosante: transferencia a hemodilisis.
XV. PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES
1. Prevencin de la peritonitis
2. Conservacin de la capacidad funcional de la membrana peritoneal
3. Nutricin adecuada
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. En primer nivel: Diagnstico de insuficiencia renal avanzada corroborada con pruebas de

laboratorio.
2. En segundo nivel: Insuficiencia renal avanzada y necesidad de ingreso a programa de

dilisis, cuando no es posible conducir el programa en este nivel por problemas
estructurales.

XVII. CRITERIOS DE INTERNACIN
1. Colocacin del catter permanente Tenckhoff
2. Complicaciones mdicas
3. Complicaciones tcnicas
XVIII. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
1. Solucionado el problema que motiv el ingreso (slo altas hospitalarias).
2. Cambio de modalidad teraputica de sustitucin renal (transferencia a hemodilisis o

trasplante).
XIX. INFORMACIN AL PADRE, TUTOR O AL PACIENTE (de acuerdo a su edad).
1. Qu problema de salud tiene su nio?
Explicacin general con lenguaje claro, sencillo y de fcil comprensin acerca del
funcionamiento de los riones, la necesidad y el objetivo de la terapia sustitutiva, tipos de
dilisis, quin, cmo y dnde se realizan; cambios de tcnica; transplante,
donadores, duracin del trasplante. Costos, controles, estilos de vida.
2. Pronstico
Supeditado a evolucin, complicaciones, compromiso de otros rganos y ante todo

cumplimiento del programa dialtico elegido.
3. Consentimiento informado
Rechazo o eleccin del mtodo de dilisis tras una exhaustiva informacin.

PRESCRIPCIN DE DILISIS ADECUADA
I. INTRODUCCIN
La dilisis adecuada es el conjunto de medidas que, aplicadas a la dilisis, estn

encaminadas a disminuir la morbilidad, mejorar la calidad de vida del enfermo y prolongar
su supervivencia mientras se encuentra en espera del transplante renal.
La dilisis adecuada persigue principalmente determinar la cantidad de dilisis o

dosis de dilisis que debe recibir cada enfermo, considerando las caractersticas de
aclaracin de cada peritoneo, determinados por el test de equilibrio peritoneal (TEP)
tomando en cuenta adems, el filtrado glomerular residual.
Aplicando la dosis ptima de dilisis tratamos de corregir los trastornos metablicos de la

uremia. Sin embargo, la adecuacin de la dilisis tambin debe incluir el anlisis de los
aspectos tcnicos que condicionan una mejor adaptacin del paciente al tratamiento,
tales como el control de la ultrafiltracin, temperatura y composicin del lquido de
dilisis, adecuado funcionamiento del catter peritoneal y de los dems componentes del
sistema extracorpreo.
Una de las metas perseguidas con la aplicacin de los nuevos conceptos en cuanto a
adecuacin de dilisis, es evitar en lo posible el deterioro del paciente, garantizar la
tolerancia, biocompatibilidad y un estado nutricional ptimo; en otras palabras, ofrecer la
mejor rehabilitacin y calidad de vida.
II. MTODOS PARA EVALUAR LA ADECUACIN DE DILISIS PERITONEAL
1. Segn las normas DOQI de la National Kidney Fundation (NKF), basados en datos
disponibles y en las combinacin de teoras matemticas y resultados clnicos no
controlados, la dosis mnima aceptable de DPCA (dilisis peritoneal continua
ambulatoria) es un aclaramiento fraccional de urea (Kt/V) de 2.0/semana y un
aclaramiento de creatinina corregido para 1.73 m de superficie corporal de: 60
litros/semana. Las tcnicas automatizadas y manuales deben cumplir con este
objetivo.
2. Para determinar el aclaramiento en dilisis peritoneal se emplea tanto el Kt/V como el

aclaramiento de creatinina. Ambos incluyen el componente peritoneal y la funcin
renal residual. El clculo se efecta por formulas disponibles en las normas DOQI.
a) Kt/V:
Kt=Kt total=Kt peritoneal + Kt renal.
Kt peritoneal = contenido de nitrgeno ureico en el dializado de 24 horas/

nitrgeno ureico srico.
Kt renal = contenido en nitrgeno ureico en la orina de 24 horas/

nitrgeno ureico srico.

b) Aclaramiento de creatinina (Acl Cr):
Acl Cr = Acl Cr total corregido por 1.73 metros de superficie corporal
Acl Cr total = Acl Cr peritoneal + Acl Cr renal
Acl Cr peritoneal = contenido de creatinina en el dializado de 24 horas/

creatinina srica
Acl Cr renal = 0.5 (Concentracin de creatinina en orina de 24 horas/

creatinina srica + concentracin de nitrgeno ureico en orina de 24
horas/nitrgeno ureico srico)
La frecuencia de las determinaciones de Kt/V debe ser tres veces durante los seis
primeros meses y luego cada 4 meses, dependiendo del estado clnico del paciente.
La depuracin de creatinina debe ser medida cada 2 meses hasta que la funcin
renal residual sea despreciable.
III. DETERMINANTES DEL ACLARAMIENTO EN PACIENTES EN DILISIS PERITONEAL
1. Funcin renal residual.
2. Valoracin del transporte peritoneal.
3. Tamao corporal.
4. Frecuencia de los intercambios.
5. Volumen de intercambio.
6. Tonicidad de las soluciones.
7. ndices nutricionales en dilisis peritoneales.
IV. VALORACIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL TRANSPORTE PERITONEAL
Deben efectuarse el TEP al inicio de la terapia dialtica y como monitoreo frente a

posibilidades de falla de transporte y ultrafiltracin. Para su realizacin debe efectuarse
el procedimiento estandarizado por Twardowski y colaboradores, clasificando a los
pacientes en 4 grupos:
1. Altos transportadores.
2. Bajos transportadores.
3. Transportadores medio altos.
4. Transportadores medio bajos.

V. TRATAMIENTO COADYUVANTE DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
TERMINAL
A. MEDICAMENTOS.
La razn fundamental por la que el paciente debe ingerir mltiples medicamentos se

debe al dficit endcrino renal: formacin de vitamina D activa, formacin de
eritropoyetina y prdida de sustancias tiles al organismo, tales como vitaminas y
minerales, que sumados al dficit de absorcin intestinal o al cuadro carencial
secundario a la prdida del apetito, producen anemia ferropnica, hipocalcemia
(hiperparatiroidismo secundario) y neuropata perifrica.
Algunos de los medicamentos necesarios son:
1. cido flico (Comprimidos): ayuda a la maduracin de glbulos rojos, debe

recibir 2 a 5 mg VO post dilisis.
2. Complejo B: en el procedimiento dialtico se pierden fracciones de B6 y existe

dficit de absorcin de B12, por lo que se requiriere proporcionar este elemento
en forma diaria. En caso de neuropata diabtica son recomendables las dosis
parenterales elevadas y la adecuacin de la dilisis.
3. Hierro maltosado o hierro sacarato: son los mejor tolerados en su

administracin endovenosa a los pacientes en dilisis crnica (ampollas de 100
mg): administrar diluido en 200 mL de DSA 5% a pasar en 20 minutos al final del
procedimiento dialtico. Debe lograrse una ferremia mayor a 100 mcgrs/dL,
saturacin de transferrna mayor al 25% antes de iniciar el aporte de
eritropoyetina.
4. Eritropoyetina Recombinante Humana (EPOHur): imprescindible para estimular

la eritropoyesis medular, se la administrar cuando la saturacin de transferrna
sea mayor al 25% con ferremia mayor a 100 mcgrs/dL y ferritina superior a 200
ng/mL. Su administracin debe ser subcutnea al final de la dilisis. Iniciar a dosis
de 50 a 100 UI kg de peso, fraccionado en tres dosis por semana. Valorar su
efecto luego de 2 a 4 semanas, hasta lograr hematocrito superior a 30% en el
llano y superior a 35% en la altura, luego espaciar la dosis.
La eficacia de la eritropoyetina para inducir eritropoyesis depende de la eficacia

del procedimiento dialtico, resultando los principales factores de resistencia al
efecto de la EPO: la uremia, hiperparatirioidismo secundario, infecciones crnicas,
intoxicacin por aluminio, uso de IECA e hipoalbuminemia severa.
5. Hidrxido de aluminio (Suspensin): til en el tratamiento quelante del fsforo.

Necesario para la no absorcin del fsforo proveniente de la dieta, su empleo no
debe ser superior a los 30 das; la absorcin y acumulacin del aluminio es
deletreo para el metabolismo del hueso.

6. Carbonato de Calcio (Comprimidos): debe administrarse en dos modalidades:
como aporte clcico para corregir la hipocalcemia (administrar lejos de la dieta) y
como quelante del fsforo (administrar inmediatamente antes de la dieta o junto
con ella).
7. Sulfato sdico de poliestireno (Kayexelate*): permite la eliminacin del exceso

de potasio en el perodo interdialtico.
8. Vitamina D3 activa: necesaria para la absorcin de calcio enteral y depsito

clcico en el hueso. Previo a su administracin se requiere un nivel basal de PTH
(parathormona), niveles de calcio y fsforo srico, el valor del producto fsforo-
calcico NO debe ser mayor a 85; situaciones de hiperfosfatemia con producto
fsforo-calcico mayor a 85 predisponen al depsito de calcio en partes blandas,
fundamentalmente endotelio, fenmeno conocido como calcifilaxis.
9. Metoclopramida - Protectores gstricos: se usar para tratar la gastritis, estado

nauseoso y vmitos que acompaan al urmico; debemos recordar que el
paciente renal tiene hipergastrinemia basal y disautonomia gastrointestinal.
10. Antihipertensivos para la correccin de la hipertensin arterial:

recomendamos mantener dosis bajas de IECA bloqueantes de los receptores
ARA II, por los efectos benficos de estas drogas en el endotelio al inhibir el
efecto fibrinognico de la angiotensina II. La hipertensin arterial persistente
siempre debe llevarnos a revaluar el tratamiento dialtico. La meta es que un
paciente bien dializado no tenga hipertensin arterial, salvo si tiene diuresis
residual importante y el rin isqumico sea el causante de la hipertensin.
VI. DFICIT NUTRICIONAL
A. Generalidades
La mal nutricin calrico proteica, es un hallazgo comn en los pacientes en terapia de

sustitucin renal. Entre un 40% a un 70% de los pacientes de ingreso reciente a
programa de dilisis presentan desnutricin moderada a severa, con niveles de
albmina inferiores a 3.5 gr/dL. La etiologa es generalmente multifactorial: carencial,
urmica y secundaria a otras patologa que llevaron a la insuficiencia renal (diabetes;
hepatopata crnica concurrente, etc.)
Sin embargo, las restricciones dietticas e hidroelectrolticas impuestas por los

equipos tratantes, probablemente son la causa ms importante que ha contribuido a
la desnutricin de estos pacientes. Entre los factores que contribuyen a la
desnutricin calrico - proteica, destacan las siguientes:
B. Factores que contribuyen a la desnutricin calrico proteica.
1. Disminucin del ingreso:
a) Anorexia secundaria a uremia y citokinas
*

b) Restricciones dietticas e hidroelectrolticas
c) Problemas econmicos
d) Preferencias socioculturales
e) Depresin
2. Disminucin de la utilizacin de nutrientes :
a) Retardo de evacuacin gstrica
b) Sndrome de mala absorcin
3. Prdida de nutrientes:
a) Prdida de aminocidos en dializado (20 a 30 mg en cada sesin dialtica)
b) Prdida de aminocidos y protenas en dializado peritoneal
4. Aumento de la demanda metablica:
a) Infeccin
b) Ciruga
c) Uremia
Diferentes estudios indican claramente la relacin que existe entre malnutricin con
bajo ingreso proteico y el aumento de la morbilidad y mortalidad, tanto en pacientes
que reciben tratamiento con hemodilisis o dilisis peritoneal, por lo que se debe
asegurar un aporte proteico de 1 a 1.2 g/kg/da
La sobrehidratacin por insuficiente ultrafiltracin, puede contribuir a la anorexia por

edema de la pared intestinal
Las alteraciones del gusto, por la presencia de urea y solutos urmicos en la saliva
pueden llevar a que diferentes comidas especialmente la carne no sea tolerada.
C. Recomendaciones
Generalmente la dieta se basar en una reduccin del sodio, potasio, protenas y

agua
1. Sodio: ocasiona retencin hdrica y aumento de la presin arterial. Se debe

restringir el consumo de alimentos que contengan sodio (embutidos, alimentos
procesados, salsas, comida enlatada, sopas, carnes ahumadas)

2. Potasio: puede ocasionar arritmia y paro cardiaco, por ello se debe restringir el
consumo de alimentos que lo contengan como: ctricos, ciruelas, kiwi, papa,
pltano, palta, chocolates, frijoles, meln, jugos enlatados, levaduras, hongos,
berros, higos, espinacas, repollo. La restriccin de potasio en la dieta, debe estar
acompaada de un hbito intestinal adecuado ya que el organismo utiliza como
va alterna de eliminacin de potasio y fsforo la secrecin intestinal. El
estreimiento agrava la hiperpotasemia e hiperfosfatemia por lo que es
conveniente el uso de laxantes o el empleo de las resinas de intercambio inico
intestinal (Kayexelate)
3. Protenas: el metabolismo de las protenas genera la formacin de urea, que se

acumula en la sangre por la falta de eliminacin renal y es uno de los txicos que
contribuyen al cuadro urmico (cefalea, vmitos, hiporexia, trastornos mentales).
Por lo tanto, se deber evitar la ingesta excesiva de protenas en la dieta,
asegurndose solamente el requerimiento diario para evitar el catabolismo de las
protenas endgenas: 1 a 1.2 g/kg/da
4. Agua: para el manejo diettico de los pacientes con insuficiencia renal crnica
terminal se reconocen dos grupos:
a) Oligoanricos: en estos se debe reducir el volumen de ingesta de lquidos a no

ms de 500 mL/24 hrs, o conservar el aumento de peso interdialtico no mayor
al 5% de su peso seco estimado ya que dependen completamente de la
dilisis para eliminar lquido excedente proveniente de la dieta
b) Poliricos: estos requieren de muy escasa restriccin de agua en la dieta ya

que an eliminan volmenes de orina entre 500 a 1500 mL
Las frutas y los jugos contienen mucha agua, por lo que es necesario restringir su
ingesta o cuando se las consuma reducir el volumen de agua que ingieren
D. Consejos prcticos al paciente para su manejo en casa
1. El plan alimentario debe ser bajo en sodio, potasio, protenas y agua
2. El volumen de lquido por consumir debe ser semejante al volumen de orina

residual en el da
3. Si no orina nada, debe restringir el consumo de lquido a 500 mL por da (2 a 3

vasos de lquido)
4. Cuando presenta problemas digestivos como inapetencia, hipo, nuseas o

vmitos, debe seguir las indicaciones siguientes:
a) Evite llenarse demasiado
b) Fraccione la comida en 6 veces al da (poca cantidad)
c) Consuma lquidos separados de los slidos

d) No efectuar siesta o ingerir alimentos hasta muy tarde por la noche e)
Camine despus de comer
f) Cumplir con las dosis de dilisis
5. Aumente las caloras
6. Condimente los alimentos con especies naturales
E. Alimentos permitidos
1. Grasas: aceite, manteca de origen vegetal
2. Azcares: azcar, miel, jaleas naturales, excepto para los diabticos
3. Harinas: arroz, pan sin sal, pastas, tortillas, maicena, yuca, papa, camote
4. Verduras: vainitas, coliflor, pepino, berenjena, lechuga, lacayote, zapallo,

espinaca, elote, nabos. remolachas, brcoli, rbano, esprrago, zanahoria,
recomendamos en lo posible su ingesta precocida o cocidas al vapor
VII. ACTIVIDAD Y REPOSO
La dependencia de la dilisis no debe interferir con el modo de vida del paciente. Puede
llevar a cabo algn trabajo que no implique mucho esfuerzo, realizar actividades
recreativas y vivir una vida familiar lo ms normal posible.
Es recomendable el ejercicio fsico liviano dado que mejora la circulacin, el apetito y la

conciliacin del sueo. Se puede realizar pequeas caminatas, de manera que no se
fatigue mucho. Est contraindicado el ejercicio de competicin.
VIII. ASPECTOS PSICOSOCIALES
El equipo de salud debe contar con el respaldo de Psiclogos y Psiquiatras.
Rehabilitacin:
Un paciente rehabilitado es aquel que acepta completamente todo el tratamiento con

todas sus implicaciones. El paciente ha aprendido a vivir con su imagen corporal
deficiente, con su problema renal, con su fstula o con su catter de dilisis peritoneal
permanente y ha aprendido a aceptar que su situacin no es reversible.
La velocidad con la que se consigue la rehabilitacin emocional, depende de la buena

orientacin del tratamiento y los factores psicolgicos siguientes:
Personalidad, madurez social, inteligencia y la sensibilidad de cada paciente

Antecedentes de su enfermedad

Facilidad con la que el paciente retoma su empleo o consigue otro. En el caso de
una madre, la responsabilidad que tenga con sus hijos
Unin del paciente con su familia y las relaciones de ste con otras personas
Actividades del equipo mdico y de enfermeras para con el paciente
Deterioro o rehabilitacin que el paciente observe de sus compaeros
Ayuda econmica con que cuente para la hemodilisis
Posibilidad de efectuarse un transplante renal a corto plazo
Los pacientes preparados con antelacin por medio de una explicacin detallada
brindada antes de comenzar el tratamiento, logran una rehabilitacin ms rpida, al igual
que las personas que mantienen un estmulo que los haga luchar por vivir, como es el
caso de una madre con nios pequeos.
Debemos fomentar el autocuidado otorgndole al paciente ms responsabilidades en el

manejo de su salud y tratar de evitar la dependencia del personal de salud. Esto se logra
educando al paciente en relacin a su enfermedad y ensendole a reconocer
tempranamente las complicaciones y riesgos potenciales para su salud.
Lograr estas metas es un reto a las costumbres, las creencias y las prcticas habituales
del grupo al que pertenece el individuo. El autocuidado permite a la persona y a su familia
tomar la iniciativa y funcionar efectivamente en la rehabilitacin a la vida de estos
pacientes.
Todo paciente con insuficiencia renal crnica debe alterar su vida para sobrevivir y
cuando recibe tratamiento dialtico an con mucho ms compromiso.
Por ello es que debe aprender y realizar algunas actividades para cuidar de s mismo. Lo
ms importante es que las efecte con las modificaciones que le imponga la enfermedad,
lo que permitir sentirse mejor y ser ms independiente, le producir ms seguridad el
proporcionarse su propio cuidado y en ltima instancia le ayudar a prevenir
complicaciones.
Es tambin muy importante promover actividades sociales y educativas entre los

pacientes renales en dilisis y con los ya transplantados para mejorar su autoestima y
seguridad para llevar adelante su enfermedad.

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HEMODILISIS EN ADULTOS
I. INTRODUCCIN
La Hemodilisis (HD) es un procedimiento sustitutivo de la funcin renal, que se realiza a

pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). Recibe tambin el nombre de
dilisis extracorprea.
La HD se realiza a travs de una membrana semipermeable artificial que permite el

intercambio de sustancias entre el lquido dializante y la sangre, logrando corregir el
medio interno alterado en la insuficiencia renal.
El objetivo de la HD es la sustitucin parcial de la funcin vital de los riones, en forma

temporal (casos agudos) o definitiva (casos crnicos).
II. INDICACIONES
1. Pacientes con insuficiencia renal crnica terminal con depuracin de creatinina a 10

mL/min y en diabticos a 20 mL/min.
2. Pacientes en quienes la dilisis peritoneal esta contraindicada (ver contraindicaciones de

dilisis peritoneal en Normas).
III. CONTRAINDICACIONES
A. ABSOLUTAS
1. Ausencia de acceso vascular adecuado
2. Intolerancia hemodinmica a la hemodilisis
B. RELATIVAS
1. Enfermedades malignas en fase terminal
2. Enfermedadesterminales de otros rganos o sistemas en los que la

hemodilisis puede originar mayor descompensacin o precipitar serias
complicaciones (hepatopatas avanzadas, insuficiencia cardaca refractaria con
miocardiopata dilatada, etc).
IV. ACCESOS VASCULARES
A. TEMPORALES
Sern utilizados nicamente en casos de emergencia, en ausencia de un acceso

vascular permanente.

1. Los catteres de hemodilisis de doble lumen sern colocados en orden de
preferencia:
vena yugular interna derecha

vena yugular interna izquierda
venas femorales
venas subclavias
B. PERMANENTES
Debern ser realizados electivamente cuando el aclaramiento de creatinina

descienda por debajo de 20 mL/min y en diabticos 30 mL/min.
Los accesos a utilizar son:
1. Catter venoso con anclaje (cuff): indicado en:
a) Nios pequeos
b) Diabticos con enfermedad vascular grave
c) Obesidad mrbida
d) Enfermos con mltiples accesos arteriovenosos fallidos y que no disponen de

vasos adecuados para otro acceso arteriovenoso
e) Miocardiopatas incapaces de mantener la presin sangunea o flujos

adecuados de acceso
2. Fstula arteriovenosa (FAV): consiste en la anastomosis subcutnea de una

arteria a una vena adyacente, siendo el acceso vascular permanente ms seguro
y de mayor duracin. Se lo realiza en el miembro superior no dominante y su
localizacin ms frecuente y adecuada es la radioceflica en la mueca (Brescia-
Cimino) y la braquiceflica a nivel del codo.
3. Injertos arteriovenosos: realizados con venas autlogas o materiales protsicos

sintticos (politetrafluoroetileno). Se realizan cuando no se puede crear una FAV
adecuada.
V. CUIDADOS Y USO DE CATTERES VENOSOS
1. Uso de mascarillas faciales durante la conexin y desconexin
2. Mantener campo estril debajo del catter durante la conexin, la sesin dialtica y la
desconexin
3. Evitar contacto de extremos y luz del catter con el aire (usar tapn o jeringa)

4. No realizar infusiones a travs del catter interdilisis, manteniendo siempre estril su luz
5. Al concluir la dilisis limpiar los extremos del catter con yodopovidona (las tapas
durante la sesin sern sumergidas en yodopovidona) y luego tapar el catter. En lo
posible utilizar siempre tapas nuevas despus de cada sesin.
6. Al concluir la dilisis limpiar con yodopovidona el orificio de salida del catter y secar.
7. Cubrir luego con un apsito seco estril, evitando la oclusin completa.
8. Llenar solucin de heparina en concentracin de 1000 a 5000 UI/mL despus de

cada dilisis en el espacio muerto de cada luz del catter, no excediendo el volumen del
espacio muerto. Antes de la siguiente dilisis se debe aspirar la heparina de cada
rama del catter, lavar el catter con suero heparinizado (100 UI/mL) e iniciar la
sesin.
9. El paciente debe ducharse antes de acudir a la sesin de dilisis. El orificio de salida

del catter nunca debe sumergirse en agua.
10. Minimizar la permanencia del catter para prevenir infecciones (4 das para femorales
y 4 a 6 semanas para yugulares y subclavias) mientras madure el acceso
permanente.
11. Administrar antibioticoterapia profilctica en caso de probabilidad de bacteremia

(procedimientos dentales, sigmoidoscopas, procedimientos urolgicos, etc.)
VI. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y MADURACIN DE LA FAV
1. El brazo debe permanecer inicialmente en elevacin moderada, a la altura del

corazn
2. Evitar los vendajes circunferenciales apretados y toma de presin arterial en dicho

brazo
3. No ejercer presin sobre el brazo de la fstula
4. El flujo de la fstula debe comprobarse diariamente
5. No debe usarse la FAV para venopuncin ni hemotransfusiones aisladas
6. Debe realizarse ejercicio regular con la mano para ayudar al proceso de maduracin de
la FAV
7. No debe usarse la fstula para HD antes de madurar (2 a 4 semanas)
8. Evitar la hipotensin arterial por peligro de trombosis

VII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LOS CATTERES VENOSOS A.
INFECCIN
1. Considerar que las infecciones pueden ser:
a) En el orificio de salida
b) El tnel
c) Sistmicas
2. Se realizar hemocultivo de sangre perifrica y retrocultivo de catter
3. Se iniciar antibioticoterapia combinada emprica con aminoglucosidos ms

cefalosporinas de 1 generacin; si 36 horas despus no existe mejora, proceder
a su retiro, enviando la punta del catter a cultivo e iniciar vancomicina. Durante el
tratamiento dejar el espacio muerto (ambas luces) del catter con heparina y
gentamicina 4 mg/mL
B. DISFUNCIN
En caso de trombosis considerar trombolticos; si no hay trombosis deber cambiarse

catter utilizando una gua metlica por el mismo orificio, siempre que no exista
infeccin.
C. EMBOLIAS
Considerar terapia fibrinoltica y retiro del catter.
D. ESTENOSIS Y TROMBOSIS DE VENA CENTRAL
Su solucin definitiva debe sacrificar el acceso, su manejo es de ciruga vascular.
VIII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LAS FSTULAS E INJERTOS AV A.
ESTENOSIS
Su tratamiento es competencia de ciruga vascular, jugando un papel importante la

angioplastia transluminal percutnea.

B. TROMBOSIS
1. En fstulas el tratamiento es difcil, debiendo intentarse el rescate
2. En injertos, considerar siempre la trombectomia quirrgica y la trombolisis mecnica

o farmacomecnica, dependiendo de la experiencia del centro
El tratamiento se realizar antes de las 48 horas de producida la trombosis y luego del

procedimiento se debe proceder a fistulografia.
C. ISQUEMIA O EDEMA EN LA EXTREMIDAD DEL INJERTO
Consultar con ciruga vascular.
D. PSEUDOANEURISMA
La conducta ser observacin y puncin de la vena a distancia del pseudoaneurisma. En
los injertos se realizar reseccin e interposicin si el aneurisma:
1. Es de rpida expansin
2. Tiene un dimetro mayor a 12 mm
3. Amenaza la viabilidad de la piel
E. INFECCIONES
1. Fstulas: realizar cultivo, hemocultivo y tratamiento antibitico emprico con

antiestafiloccicos, igual que en endocarditis bacteriana. En caso de embolia
sptica eliminar la fstula.
2. Injertos: profilaxis en caso de bacteremia (procesos dentales o manipulacin

genitourinaria), realizar cultivo, hemocultivo y terapia contra grampositivos,
gramnegativos y enterococos.
En caso de presentarse infecciones locales se tratarn con incisin-reseccin local de

porcin infectada y antibiticos; en infecciones sistmicas se realizar completa
escisin/reseccin. Un injerto que se infecta hasta los 30 das despus de su
colocacin debe ser siempre retirado.
F. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Su correccin quirrgica (estrechamiento o banding) debe realizarse slo cuando los

estudios hemodinmicos demuestren cambios marcados del gasto cardaco despus
de la oclusin transitoria de la fstula. Descartar otros factores de gasto cardiaco
elevado.

IX. PRESCRIPCIN DE HEMODIALISIS
Deben seguirse las guas de adecuacin de hemodilisis DOQI:
1. Esquema trisemanal de hemodilisis (salvo funcin renal residual)
2. Kt/V planificado: 1.3
3. Estimar V por frmulas o nomogramas
Determinar K (aclaracin de urea del dializador) a partir del KoA del dializador, el flujo
sanguneo y el nomograma correspondiente
4. Conociendo K, V y Kt/V determinar t (tiempo de dilisis)
5. Confirmar la dosis proporcionada de dilisis por la frmula de Daugirdas (1996)
6. Reducir la cantidad de dilisis (flujo de sangre y duracin de la sesin) durante la

primera y segunda sesin. Considerar uso de sustancias hiperosmolares para evitar
el edema cerebral

HEMODIALISIS EN PEDIATRA
I. INTRODUCCIN
Es la variedad de terapia sustitutiva ms utilizada, sigue el mismo principio de la dilisis

peritoneal, que consiste en la extraccin de sustancias txicas del torrente sanguneo,
equilibrio hidromineral y cido-bsico; utilizando una membrana sinttica por donde se
hace pasar la sangre del paciente y un lquido dializante, impulsados por una bomba, con
cierto flujo y en cierto tiempo.
Este tipo de terapia sustitutiva tiene que ser realizada, en centros especializados, que
cuenten con tecnologa, infraestructura y recursos humanos adecuados.
II. INDICACIONES GENERALES
Puede iniciarse cuando:
1. Aclaramiento de creatinina sea menor a 15 mL/min/1.73 m de superficie corporal,

aclaramiento de urea menor a 60 Litros/semana/1.73 m y Kt/V de urea menor a 2
2. Sntomas urmicos inespecficos (prdida de apetito, nuseas, fatiga progresiva,

ganancia de peso inadecuada, bajo rendimiento escolar)
3. Hipertensin arterial por sobrecarga hdrica u osteodistrofia renal refractaria al

tratamiento farmacolgico
4. Dificultad para tratar mdicamente la anemia (Hb < 6 g/dL), acidosis metablica
(HCO3 < 10 mEq/L), hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad
III. INDICACIONES ESPECIALES
Debern tomarse en consideracin factores como la funcin renal residual (FRR),

preferencia de los padres y del paciente (previa informacin sobre las distintas
modalidades) y la distancia del domicilio a la unidad o centro de hemodilisis.
IV. CONTRAINDICACIONES
1. Peso menor o igual a 10 kg
2. Inestabilidad hemodinmica severa

V. UNIDADES DE HEMODILISIS.
1. Debern contar con grupo de apoyo multidisciplinario (mdico, enfermera,

nutricionista, trabajadora social, psiclogo) que permita una terapia de apoyo
integral.
2. La calidad del agua guarda normas similares a las de pacientes adultos
VI. EQUIPO DE HEMODILISIS
A. ACCESO VASCULAR
Ser colocado o realizado por cirujano calificado o Nefrlogo entrenado, bajo

anestesia general, quedando la opcin de anestesia regional para el grupo de
adolescentes.
1. Temporales: son catteres agudos, indicados para acceso rpido, cuando el

paciente ingresa a programa de trasplante renal de donador vivo relacionado
con un periodo corto de dilisis (mientras se realizan exmenes
complementarios y/o esperando la maduracin del acceso vascular
permanente).
2. De larga permanencia:
a) Catteres de doble lumen de silastic con cuffs (cojines): se recurre a ellos en

caso de fstulas arterio-venosas que requieran un tiempo de maduracin
prolongado para su utilizacin y en pacientes con contraindicacin para
incrementar 10% el gasto cardaco.
b) Se prefiere la colocacin en vena yugular interna. La vena subclavia esta

contraindicada en pacientes con coagulopata o trombocitopenia y el acceso
femoral debe ser de rescate y transitorio, de manejo hospitalario, con
permanencia no mayor a 3 das, teniendo alto riego de trombosis e
infeccin.
c) La longitud de los catteres doble lumen ser acorde al tamao y peso del
paciente. Se recomienda: 10 cm, 6,5 Fr para lactantes y nios de 7-25 Kg;
15 cm, 10-12 Fr para nios de 25 a 35 Kg; 15 a 20 cm, 12 Fr para
adolescentes (las longitudes se refieren al segmento intracorporal). La punta de
los catteres de vena yugular interna o subclavia quedar en la unin de
la vena cava y la aurcula derecha, con control radiolgico.
d) Para evitar la formacin de cogulos, al concluir cada sesin de HD, el

espacio muerto del catter debe llenarse con heparina a concentracin de
1000 a 5000 UI/mL, ambas ramas, en un volumen equivalente al del cebado
de cada una, variable segn el modelo y la longitud del catter, no
excedindose para evitar la anticoagulacin sistmica. Antes de cada
dilisis, esta heparina debe ser aspirada y pasarse un bolo de solucin
salina heparinizada mucho ms diluida (100 UI/mL), no ms de 2 mL en
cada luz, iniciando inmediatamente la dilisis.

e) Las medidas de asepsia y antisepsia al iniciar, durante y concluida la sesin
de dilisis, as como los cuidados interdialiticos, son similares a los
aplicados en pacientes adultos. Es recomendable la utilizacin de
yodopovidona crema en el sitio de insercin del catter diariamente y la
colocacin de gasas secas estriles como medida protectora, no
recomendndose apsitos oclusivos por el riesgo de colonizacin
bacteriana.
3. Permanentes (Fstulas arterio-venosas FAV- endgenas o sintticas)
a. FAV endgenas:
Adecuadas para confeccin en miembro no dominante de pacientes con

peso corporal mayor a 20 Kg
Se tendr cuidado extremo de los accesos vasculares permanentes,

debidos a que la necesidad de tratamiento sustitutivo renal puede ser
para toda la vida
De acuerdo a la edad el tiempo de maduracin es de 1 a 6 meses (a

menor edad mayor tiempo de maduracin)
En nios con mielomeningocele se preferirn las fstulas en muslo por

ausencia de sensibilidad en la regin
Si las condiciones lo permiten se dar preferencia a la anastomosis

terminolateral entre la vena ceflica y la arteria radial en regin de la
mueca
b. Fstulas AV exgenas (de politetrafluoroetileno):
El riesgo de trombosis o infeccin es mayor en relacin a las fstulas AV

endgenas. Es la opcin a la que se recurre cuando la venas autlogas
estn exhaustas.
Es preferible utilizar agujas No 17, suficientemente separadas para evitar

la recirculacin.
4. Flujos de sangre
El flujo sanguneo deseado se calcula en base a la aclaracin de urea en el

dializador elegido, el objetivo de conseguir una depuracin de urea de 3
mL/kg/min.; en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de
depuracin menores. Los flujos sanguneos podrn ser de 150 a 200 mL/min/m
o 5 - 7 mL/min/kg.
5. Complicaciones
Son similares a los presentados en pacientes adultos (infecciones, trombosis,

hemorragia, estenosis y aneurismas).

B. DIALIZADORES
Se adecuarn a la superficie corporal del paciente. Se preferirn membranas

sintticas, de gran biocompatibilidad, bajo flujo y configuracin capilar.
C. LNEAS DE SANGRE
La eleccin est condicionada a la biocompatibilidad, tipo de esterilizacin (de

preferencia por radiacin gama) y volumen de cebado. El volumen extracorpreo no
sobrepasar el 10% de la volemia (8 mL/kg.); caso contrario podr realizarse
cebado con sangre o solucin fisiolgica. Las lneas para lactantes y nios mayores
contienen volmenes promedio de 40 mL y 73 mL respectivamente. La bomba de
sangre se calibrar acorde al dimetro de las lneas.
D. SOLUCIN DE DILISIS
Es recomendable utilizar solucin de dilisis con bicarbonato considerando que

cuanto ms pequeo sea el paciente, su capacidad de metabolizar el acetato es
menor. Se recomienda concentraciones de calcio estndar de 1.5 mmol/L.
E. MQUINAS DE DILISIS
Debern contar con control volumtrico de ultrafiltracin y con una bomba de sangre
apta para diferentes dimetros de lneas arteriovenosas. Es recomendable que
cuenten con bomba sangunea para unipunciones.
VII. PRESCRIPCIN DE HEMODIALISIS
1. En paciente muy urmicos se recomienda que las primeras sesiones de HD sean

frecuentes y cortas con un aclaracin de urea no > a 2 mL/kg/min. Posteriormente,
los nios tendrn sesiones con tiempo de duracin similar a la de los adultos (3 a 4
horas) tres veces por semana y las dilisis se adecuarn a lo establecido en
Adecuacin de Dilisis (ver capitulo correspondiente).
2. La modalidad de hemodilisis deber lograr el control de la presin arterial, en lo

posible sin uso de antihipertensivos, con una funcin y morfologa cardiaca normal.
3. La frecuencia y duracin de la dilisis se ajustar a la tolerancia de la ultrafiltracin

para alcanzar el peso seco. La ultrafiltracin no exceder 1.5 0.5% del peso
corporal por hora, equivalente a una prdida de peso no mayor a 5% por sesin o
incremento del hematocrito menor a 10% (0.2 mL/kg/min).
4. Para disminuir el riesgo de trauma vascular la presin de aspiracin arterial no ser

menor de < 150 mmHg y la de retorno venoso no > de 200 mmHg.

5. La solucin recomendada en la restitucin de sangre al concluir la sesin de
hemodilisis debe ser limitada, utilizando solucin glucosada en lugar de salina,
preferiblemente en pacientes sin funcin residual.
VII. ADECUACIN
1. Kt/V: se recomienda un Kt/V mayor a 1.2 y que los valores de nitrogeno ureico
sanguneo post HD se hayan reducido entre 30% a 35% de los valores predilisis.
Para ello, el flujo sanguneo (QB) se calcula en base al aclaramiento de urea en el
dializador elegido. El objetivo es conseguir una depuracin de urea de 3 a 4
mL/kg/min (en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuracin
menores de 1.5 a 2 mL/kg/min); para lograrlo, los flujos sanguneos deben oscilar
entre 150 a 200 mL/min/m o 5 a 7 mL/min/Kg. Una formula til es:
QB (mL/min) = 2.5 x peso (Kg) + 100
2. Modelo cintico de HD (clculo de la dosis proporcionada de dilisis): los aspectos

tcnicos se aplican de igual manera que en los pacientes adultos; sin embargo, la
tcnica de flujo lento para obtener la muestra de sangre depende del volumen de
sangre que contiene la lnea sangunea. Utilizando lneas peditricas es suficiente
un flujo lento de 60 mL/min durante 17 segundos.
VIII. ANTICOAGULACIN
1. El objetivo es lograr un tiempo de coagulacin activado aproximado de 150% del

valor basal. La dosis inicial de carga es de 10 a 20 UI/kg, siendo la infusin de
mantenimiento de 10 25 UI/kg/h, hasta una hora antes de concluida la sesin.
2. Cualquier procedimiento quirrgico con riesgo de sangrado, contraindica el uso de

heparina en la sesin dialtica del da.
3. En caso de trombocitopenia podr sospecharse toxicidad a la heparina.
IX. COMPLICACIONES
1. Sndrome de desequilibrio: en nios son ms frecuentes las crisis convulsivas

interdilisis por desequilibrio osmolar. Se realizarn las siguientes medidas
preventivas:
a) Mantener el nivel de sodio del lquido dializante igual o un poco mayor a los
valores plasmticos.
b) La depuracin de urea no ser mayor a 3 mL/kg/min.
c) La infusin de manitol durante la sesin dialtica ser entre 0.5 a 1 g/kg.

2. Hipotensin: considerar que las cifras de tensin arterial normales en pacientes
peditricos son distintas a los adultos, debiendo tomarse como valores normales
aquellas acordes a gnero, talla y edad. Es importante un monitoreo continuo, en
vista de que cuanto menor sea la edad, menor es la capacidad de referir molestias.
Se puede disminuir el riesgo de hipotensin a travs de ultrafiltracin aislada por 1
hora (vigilar hipotermia).
Producida la hipotensin administrar oxgeno, colocar al paciente en posicin

Trendelenburg, disminuir ultrafiltracion y administrar manitol 20%, solucin salina
0.9% o albmina 5%.
En pacientes hipoalbuminmicos podr utilizarse albmina 1g/kg al inicio de la

dilisis.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. En primer nivel: ante sospecha diagnstica de insuficiencia renal avanzada,

corroborada con pruebas de laboratorio.
2. En segundo nivel: ante datos de insuficiencia renal avanzada y necesidad de

ingreso a programa de dilisis, cuando no es posible, no es aconsejable o est
contraindicado el inicio de una dilisis peritoneal.
XI. CRITERIOS DE INTERNACIN
1. Colocacin de catter de doble lumen para acceso vascular rpido
2. Confeccin de fstula arteriovenosa
3. Complicaciones mdicas
4. Complicaciones tcnicas
XII. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Los mismos que en dilisis peritoneal.
XIII. INFORMACIN AL PADRE, TUTOR O AL PACIENTE (de acuerdo a su edad)
Informacin similar a la contemplada en dilisis peritoneal.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA HEMODILISIS
La hemodilisis es un procedimiento netamente invasivo que obliga a cumplir con normas

estrictas de bioseguridad, con el fin de impedir la transmisin de agentes infecto-contagiosos
a los pacientes, otros enfermos, personal de salud, personal de limpieza y/o poblacin en
general.
I. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE SALUD A.
VESTIMENTA DE TRABAJO
1. Operador:
a) Uniforme (pantaln y chaqueta) de tela
b) Delantal de poilietileno que cubra desde base del cuello hasta los tobillos
c) Botas descartables
d) Anteojos de seguridad
e) Guantes descartables y estriles
f) Barbijo y gorro
Se emplearn guantes de caucho descartables para la conexin y desconexin de los

pacientes; mismos que sern desechados despus de cada procedimiento.
El personal de salud no deber abandonar la unidad con uniforme de trabajo. El
personal de limpieza utilizar guantes de goma gruesos.
2. Mdico:
a) Mandil exclusivo para la Unidad
b) Botas descartables
c) Anteojos de seguridad en caso necesario
B. LAVADO DE MANOS.
El operador se lavar las manos durante 2 minutos con jabn lquido antisptico,
empleando toallas descartables para el secado, este proceso que deber ser ejecutado
al comenzar el turno, antes de colocarse los guantes, despus de retirrselos y cada
vez que se tenga que realizar la administracin de medicacin o proceder al manejo
del acceso vascular de los pacientes.

C. INMUNIZACIN.
Se deber realizar las siguientes medidas:
1) Todos los pacientes que ingresen a tratamiento dialtico deben tener marcadores
virales para VIH, hepatitis B y hepatitis C como norma de bioseguridad. De existir
serologa positiva para alguno de ellos, se tomarn las medidas de seguridad y
reserva para evitar el contagio.
2) Promover la inmunizacin efectiva contra la Hepatitis B, logrando ttulos de AcHBsV

mayores a 50 UI.
3) Todo el personal de las unidades de dilisis deber tener el esquema completo de

vacunacin contra la hepatitis B y control de ttulos de anticuerpos cada 6 meses
II. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL PACIENTE.
A. ACCESO VASCULAR.
1. Fstula o prtesis:
a) Antes del ingreso a dilisis el paciente deber lavarse con agua tibia y jabn la
zona del acceso vascular
b) Se aplicar alcohol yodado dejando actuar durante un minuto c)
El sitio de puncin no ser tocado con dedos desnudos
d) Una vez finalizada la sesin de hemodilisis se retirar la aguja de puncin

comprimiendo el sitio con gasa estril sin antisptico
e) La puncin en casos de signos de infeccin est contraindicada
2. Catteres venosos:
a) Durante la conexin y desconexin, las puertas y ventanas de la unidad

debern permanecer cerradas
b) Emplear campos estriles para la conexin y desconexin y barbijo para el

paciente
c) Sumergir en povidona yodada los tapones del catter hasta el final de la

dilisis
d) Aplicar un antisptico en el orificio de salida del catter y cubrirlo con apsito

seco estril

III. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD CON RELACIN AL MATERIAL, EQUIPAMIENTO Y
AMBIENTES.
A. MATERIAL
1. Filtros: est aceptado su reuso con las siguientes condiciones:
a) Uso exclusivo para cada paciente
b) Proceso de desinfeccin eficaz con agentes qumicos como el cido

peractico al 2% 3% durante 12 horas como mnimo
c) Lavado pre - uso adecuado
d) Identificacin del dializador con el nombre del paciente y la fecha de

esterilizacin. Se guardar en bolsas plsticas o recipientes cerrados en
ambiente con T entre 8 y 12 C
2. Agujas (incluyendo las utilizadas en la puncin de las fstulas): no debern ser

reencapuchadas, rotas, ni dobladas. Para ser desechadas, se colocarn en
envases descartadores adecuados a tal fin
3. Tubuladuras y jeringas utilizadas en la dilisis: sern descontaminadas, previo a

su descarte, con solucin de hipoclorito de sodio al 1% de cloro activo, durante 30
minutos
4. Descontaminacin de sillones y superficie externa de equipos de dilisis, mesa,

etc: se realizar con hipoclorito de sodio al 1%, el que deber actuar por un
tiempo no menor a 30 minutos, utilizando para este procedimiento guantes de
goma gruesos. Esta descontaminacin ser obligatoria entre turno y turno y al
terminar la jornada
5. Desinfeccin interna de los equipos de dilisis y de la red de dializados: debe

realizarse todos los das, recomendndose solucin de hipoclorito de sodio al 1%.
Se realizar formolizacin u otro mtodo de alta desinfeccin por lo menos una
vez a la semana
6. Manchas de sangre en pisos y superficies horizontales: se cubrirn con toallas de

papel, vertindose hipoclorito de Na con concentracin al 1% de cloro activo,
dejndolo actuar por 30 minutos, para luego recoger con papel descartable
7. Higiene de pisos, baos y otras superficies: se realizar con hipoclorito de sodio al

1%. El lavado del trapo de piso y rejillas se har en doble balde, primero en uno
con agua jabonosa y luego en otro con hipoclorito; los baldes sern de uso
exclusivo del sector y una vez vacos se mantendrn limpios y secos
8. Ropa del personal, del silln o cama de hemodilisis con manchas de sangre: se
deber cambiar inmediatamente, colocndolo en bolsa rotulada como
contaminada, para luego ser enviada al lavadero para ser descontaminada
previamente al lavado

9. Gasas y cualquier otro material de telas descartables: se colocarn en bolsas
rotuladas como material contaminado al lado de cada paciente, cerrndose antes
de ser retiradas de la sala de hemodilisis para su posterior incineracin
10. Muestras de sangre para laboratorio: se transportarn tapadas y envueltas en

doble bolsa de plstico correctamente identificadas
11. Frascos, sachets y ampollas multidosis: slo se podrn utilizar si cada dosis se
carga exclusivamente con jeringa y aguja nueva. El llenado de jeringas
previamente utilizadas, se convierte en una probable fuente de diseminacin,
exceptuando la condicin en la cual el envase sea de uso exclusivo para un
paciente
12. Material no descartable (tijeras, pinzas, clamps, etc.): tiene que ser
descontaminado entre turnos, con procedimientos de alta desinfeccin
13. El personal mdico y tcnico: no podr comer, beber o fumar en las reas de
tratamiento de dilisis
B. EQUIPAMIENTO
Planta de tratamiento de agua.
a) Deber contar con pretratamiento y smosis reversa
b) Los tanques de almacenamiento de agua sern de acero inoxidable o plstico

inerte
c) Se recomienda reducir al mnimo acodamientos en las caeras y evitar los

tramos muertos en el sistema de conexin
d) Realizar desinfeccin mensual del sistema de distribucin y almacenamiento de

agua con cido peractico
e) Se efectuar mensualmente, examen fsico qumico y microbiolgico del agua

que sale de la smosis y del punto ms prximo al final del anillo de distribucin
C. ESPACIOS FSICOS
1. Deben tener una clara diferenciacin funcional y operativa
2. La circulacin deber ser restringida
3. Se contar con salas, ambientes de procesamiento de filtros y personal exclusivos

para pacientes con serologa positiva para hepatitis B y HIV
4. Los diferentes sectores, debern estar claramente identificados y sealizados
5. Los sanitarios deben ser diferenciados para uso del personal de salud y
pacientes

IV. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD RELACIONADA A VIGILANCIA INFECTOLGICA
1. Control mensual de rutina:
a) Hemograma completo
b) Glucemia
c) Urea predilisis
d) Urea post dilisis
e) Creatinina
f) Sodio
g) Potasio
h) Calcio i)
Fsforo
2. Semestralmente se efectuar control de:
a) Sideremia
b) Ferritina
c) Transferrina
d) Serologia VIH, HVC, HVB
e) Paratohormona
3. Frente a cualquier episodio de fiebre, bacteriemia o descompensacin hemodinmica, se

debe efectuar la toma de tres muestras para hemocultivos procedentes de:
a) Lnea de sangre arterial
b) Lnea venosa
c) Sangre perifrica del paciente
Se iniciar una dosis de 1gr de vancomicina, mientras se espera el resultado del

cultivo.

4. Semestralmente se debe efectuar control bacteriolgico y anlisis fsicoqumico del
agua tratada, enviando a bacteriologa (centro capacitado en cultivos de agua),
cumpliendo las normas mnimas de recuento de colonias: menor a 100 colonias a la
salida de tratamiento e inferiores a 500 colonias en el final de la solucin de dilisis,
presencia de aluminio, calcio, cobre, cloraminas, ausencia de nitritos.
5. Todos los pacientes deben tener actualizados los estudios pre transplante y estar
incluidos en la lista de espera para donante cadavrico o donante vivo relacionado.

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82
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN ADULTOS
I. ANEMIA
A. CLNICA
Complicacin muy frecuente en los pacientes con IRCT, producida por la disminucin
en la produccin de eritropoyetina, unida a factores adicionales como dficit de
ingesta, dficit de cido flico, prdidas adicionales durante la hemodilisis y en
algunas oportunidades por sangrado digestivo ocasionado por gastritis urmica.
B. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Al ingreso del paciente a programa de hemodilisis solicitar los siguientes exmenes de

laboratorio:
1. Hemoglobina, hematocrito
2. Recuento de leucocitos y leucograma
3. Recuento de reticulocitos
4. Hierro srico, ferritina y saturacin de transferrina
5. Sangre oculta en heces
6. Electroforesis de protenas
Los niveles de hemoglobina y hematocrito aceptables para los pacientes en

hemodilisis son 11 a 12 g/dL y 32% a 36 % respectivamente.
C. TRATAMIENTO
1. Si los parmetros hematolgicos del paciente son menores a los sealados la

conducta ser la siguiente:
a) Corregir las prdidas adicionales de sangre
b) Verificar aspectos nutricionales y medicamentosos que disminuyan la

absorcin de hierro en la dieta
c) Corregir el dficit de hierro srico para llevar sus niveles a 120 ng/dL, valores
de ferritina mayores de 300 ng/mL hasta llegar a 500 ng/mL y saturacin de
transferrina al 30%

Para obtener estos niveles se deber administrar:
a) Hierro oral en dosis de 200 mg de hierro elemental en adultos y 2 a 3 mg/kg/da en

nios
b) Hierro intravenoso. Puede administrarse con los siguientes esquemas:
Dosis de 500 a 1000 mg en bolo, dosis nica por infusin, diluido en 300 a
500 mL de solucin fisiolgica en tres horas
Dosis de 1000 mg divididos en 10 sesiones de 100 mg cada una
Para medir el hierro srico se suspender la administracin de hierro durante dos

semanas. En pacientes que no estn recibiendo eritropoyetina se debe medir el
hierro srico cada tres a seis meses. Si en algn momento la ferritina es mayor a
500 ng por mL y el ndice de saturacin de transferrina es mayor del 50% se
proceder a suspender su administracin durante tres meses.
2. Si los niveles de hemoglobina no alcanzan los valores recomendados como

aceptables tras la terapia con hierro, se deber administrar eritropoyetina de la
siguiente forma:
a) Administracin subcutnea en adultos de 80 a 120 UI/kg/semana dividido en 2

a 3 dosis
b) Los pacientes menores de 5 aos requieren dosis mayores de 300UI/kg/

semana al igual que en los ancianos
c) La administracin endovenosa en pacientes en programa de hemodialisis ser de

120 a 180 UI/kg/semana dividido en 3 dosis
d) La administracin por va intraperitoneal en pacientes en programa de dilisis

peritoneal ser indicada nicamente en aquellos casos de intolerancia a la
administracin subcutnea o endovenosa
e) En caso de ciruga que signifique posibilidad de prdida sangunea se deber

dar una dosis adicional semanal de eritropoyetina 2 semanas antes del
procedimiento quirrgico
El seguimiento del uso de eritropoyetina se realizar midiendo el nivel de

hemoglobina y hematocrito a los 15 das de iniciada la terapia, aumentando o
disminuyendo las dosis de acuerdo a los niveles obtenidos. Una vez alcanzado el
objetivo, se debe medir la hemoglobina y el hematocrito mensualmente y
disminuir la dosis en un 25%, haciendo controles sucesivos y ajustes de dosis
acordes a la respuesta obtenida.

3. Si hay resistencia a la eritropoyetina, se evaluarn los siguientes aspectos:
a) Niveles de hierro
b) Hiperparatiroidismo secundario
c) Presencia de infecciones o procesos inflamatorios
d) Dilisis inadecuada
e) Prdida crnica de sangre
f) Intoxicacin por aluminio
g) Hemoglobinopatas
h) Dficit de folatos y vitamina B12
i) Mieloma mltiple
j) Malnutricin y hemlisis
Si no se ha determinado la causa de la resistencia a la eritropoyetina solicitar

evaluacin por Hematologa y una biopsia de mdula sea como ltimo recurso
para descartar una enfermedad hematolgica.
4. La transfusin de glbulos rojos est indicada en pacientes con sintomatologa de:
a) Anemia grave sintomtica
b) Prdida aguda de sangre
c) Resistencia a la eritropoyetina
d) Prdida crnica de sangre
II. ENFERMEDAD SEA
I. CLNICA
La enfermedad sea en pacientes en dilisis se produce por efecto del

hiperparatiroisdismo secundario, apareciendo cuando el filtrado glomerular se
encuentra entre 50 y 70 mL/minuto. Las causas son:
1. Hipocalcemia
2. Disminucin del nivel de vitamina D3 activa
3. Retencin de fosfatos

Los valores de vitamina D3 activa bajos se deben a la reduccin de la hidroxilacin de
la vitamina D3 por parte del rin. Esta disminuye la sntesis de PTH, mientras que la
hiperfosfatemia estimula su sntesis.
Tanto el nivel bajo de calcio, la inhibicin de la vitamina D3 activa y la hiperfosfatemia

conllevan a la hiperplasia de la glndula paratiroides, estas alteraciones produce
dao seo que se conocen como osteodistrofa renal.
La toxicidad por aluminio puede sobreponerse al hiperparatiroidismo. Tanto la

intoxicacin por aluminio y el hiperparatiroidismo interacta en las glndulas
paratiriodes y el hueso.
II. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Paciente que ingresa a programa de dilisis debe contar con los siguientes
exmenes:
1. Calcio
2. Fsforo
3. Fosfatasa alcalina
4. PTH
5. Osteocalcina
6. Bipsia osea
Indicaciones de biopsia sea:
a) Gran cantidad de depsitos de aluminio
b) Hipercalcemia
c) Dolor y molestias seas con resto de pruebas no concluyentes
III. INTOXICACIN POR ALUMINIO
1. Sntomas Neurolgicos:
Precoces: alteraciones del habla, dispraxia
Tardos: alteracin concomitante del lenguaje, apraxia, asterixis, mioclonias,

demencia, convulsiones y anemia resistente a eritropoyetina

2. seos:
Debilidad muscular
Fracturas espontneas
3. Hematolgicos:
Anemia resistente a la eritropoyetina
Diagnstico de laboratorio
a) Calcio plasmtico ligeramente elevado, que aumenta radicalmente con la

administracin de vitamina D
b) PTH normal o ligeramente elevada
c) Fosfatasa alcalina normal
d) Hipercalcemia persistente post paratiroidectomia
e) Niveles de aluminio plasmtico elevado por encima de 30 ng/L
f) Prueba de desferoxamina (DFO) positiva
Tratamiento
1. Suspensin de los medicamentos que contienen aluminio (quelantes del fsforo)
2. Tratamiento con desferoxamina semanal 5 mg/kg peso
a) Si el aluminio post DFO es > a 300 ng/L: administrar infusin IV de

desferoxamina en una hora, cuatro horas antes de la dilisis, por tres meses
b) Si el aluminio post DFO es < a 300 ng/L: administrar infusin IV de

desferoxamina en una hora, en la ltima hora de dilisis
c) Si el aluminio es > a 50 ng un mes despus de realizado el control de DFO, se

iniciar segundo curso de tratamiento de desferoxamina
III. HIPERPARATIROIDISMO
A. CLNICA
El diagnstico se establece ente la presencia de:
1. Dolor seo

2. Prurito
3. Calcificaciones metastsicas
4. Artritis
5. Rigidez articular
B. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
1. Laboratorio:
a) Niveles elevados de fosfatasa alcalina hasta 10 veces su valor basal b)
Calcio normal o ligeramente elevado
c) Fsforo elevado
d) PTH elevada por encima de 200 a 300 picogramos por mL
2. Radiologa:
a) Resorcin sea en el rea subperistica de la cara radial de la segunda y

tercera falange de la mano
b) Erosin de la tercera falange de la mano, patognomnicos de la osteitis

fibrosa
C. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
El objetivo es minimizar el hiperparatiroidismo y disminuir la acumulacin de aluminio en

el hueso con las siguientes medidas:
1. Administracin de carbonato o acetato de calcio, necesario para llegar a 10 mg/dL

(ingerir despus de las comidas)
2. Disminuir ingesta de fsforo hasta mantener el nivel srico en 4 mg/dL
3. Mantener los niveles de calcio entre 5 y 7 mg/dL en el lquido de dilisis
4. El uso de calcitriol o vitamina D debe iniciarse si:
a) Niveles de calcio srico no pueden mantenerse en 9 a 10 mg/dL
b) Si la PTH sobrepasa los 200 picogramos/dL
La dosis inicial recomendada por va oral es de 0.25 a 050 mg/da, con un incremento de
0.25 g/da cada 1 a 2 meses.

Los pulsos de calcitriol IV pueden ser tiles para tratar el hiperparatiroidismo
moderado o grave; es decir, para valores sricos de PTH de 250 a 600
picogramos/mL; administrar de 1 a 2 microgramos al final de cada sesin de dilisis.
El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de PTH hasta aproximadamente 150
a 200 picogramos/mL. Durante el tratamiento es obligatoria la administracin de
quelantes del fsforo que contengan calcio.
5. Quelantes del fsforo
a) Estn basados en calcio (disponibles en el mercado bajo la forma de

carbonato o acetato), debiendo ser utilizados en todos los pacientes y
administrados con las comidas en cantidades proporcionales a la cantidad de
fsforo ingerido. Sirven adems como suplemento de calcio.
b) Quelante del fsforo que no contengan calcio ni aluminio (polmero catinico

que se une al fsforo en el intestino), la dosis es de 4400 a 6600 mg da.
c) Los quelantes basados en aluminio deben ser evitados en lo posible en los

pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, pueden darse situaciones en
las que sea necesaria su utilizacin, como ser en aquellos que presentan
hiperparatiroidismo grave con un producto fosfo-clcico elevado, en el que el
uso de calcitriol est contraindicado para controlar dicha patologa.
d) El hidrxido de aluminio se administra en forma lquida o en capsulas de 1 a 4

gramos al da. La forma lquida es ms potente y debe ser administrada con
las comidas, en proporcin a la cantidad de alimentos ingeridos.
6. Paratirodectoma indicada en:
a) Osteitis fibrosa sintomtica progresiva y grave (dolores seos y/o fracturas)
b) Hipercalcemia persistente
c) Prurito intenso
d) Calcificaciones en tejidos blandos graves y persistentes
e) Necrosis cutnea (calcifilaxis)
f) Artritis incapacitante

COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN PEDIATRA
I. OSTEODISTROFIA RENAL
Es necesario tomar las siguientes medidas:
A. Monitorizacin regular de las concentraciones plasmticas de calcio, fsforo,

fosfatasa alcalina y paratohormona (similar a pacientes adultos), con ajuste de dosis
de calcio y calcitriol para mantener niveles plasmticos de calcio en lmites
normales superiores, pero con un producto calcio x fsforo menor a 60.
B. Restriccin de fsforo:
1. Lactantes 300 400 mg/da
2. Nios 500 1000 mg/da
C. Administrar quelantes de fsforo:
Carbonato de calcio 500 - 1000 mg/dosis antes de los alimentos (alternativamente

acetato de calcio)
D. Vitamina D3 activa: 0.25 a 0.5 ug/da. Puede administrarse en pulsos de 3 veces

por semana
E. Estricto control de la acidosis metablica
II. HIPERTENSIN ARTERIAL
1. Las causas ms frecuentes son la ultrafiltracin inadecuada y el incumplimiento de

las recomendaciones con respecto a la restriccin de sodio y lquidos
2. El incumplimiento repetido demandar valoracin psicolgica y nutricional tanto al

paciente como a los tutores
3. Se prescribirn antihipertensivos en caso de que las modificaciones dialticas no

consigan controlar las elevadas cifras tensionales
4. Todos los antihipertensivos prescritos en adultos se han usado exitosamente en

nios dializados, debiendo ajustarse sus dosis para lograr objetivos de presin
arterial adecuada para la edad

III. ANEMIA
A. Las pautas de evaluacin y tratamiento son similares a las de adultos. La

eritropoyetina se administrar por va subcutnea en forma rotatoria o intravenosa
diluida en igual volumen de solucin salina 0.9%, infundida al concluir la dilisis en
la lnea venosa, entre 1-3 minutos.
B. En pacientes con valores de hematocrito entre 20% y 30% la dosis inicial de

eritropoyetina ser de 50 UI/kg, dos veces por semana. Debe esperarse elevacin de
los valores de Hto de 1% por semana. Despus de la segunda a tercera semana de
tratamiento, de acuerdo a la respuesta, es recomendable el incremento o la
reduccin de las dosis en un 25% cada dos a tres semanas, para mantener niveles
de hematocrito entre 30% a 33 %.
C. En quienes se compruebe deficiencia de hierro, administrar suplemento de este

elemento preferiblemente por va intravenosa. Es recomendable adems la
administracin de folatos 15 mg/da, multivitaminas con piridoxina y vitamina B12.
IV. VACUNAS
1. Hepatitis B: administrar cuatro dobles dosis con cada inyeccin dividida entre ambos
deltoides (izquierdo y derecho), siendo recomendado el doble de las dosis habituales
a intervalos 0,1,2 y 6 meses. Si los ttulos de anticuerpos son subptimos (<10
mUIN/mL) deber repetirse el esquema de vacunacin completo. Deben
determinarse ttulos de anticuerpos para verificar la eficiencia de la inmunizacin
2. Pacientes mayores a 5 aos recibirn la vacuna antineumoccica 23 PS
3. Los pacientes mayores de 6 meses o los contactos susceptibles de pacientes

menores de 6 meses recibirn la vacuna contra influenza.

NUTRICIN
I. NUTRICIN EN ADULTOS
1. La desnutricin es muy frecuente en los enfermos en dilisis; se acompaa de una

elevada tasa de morbimortalidad. Las causas de desnutricin en dilisis se pueden
agrupar en tres grupos:
1. Disminucin de la ingesta alimentaria: por excesiva restriccin diettica,

depresin, patologas mdicas asociadas, dilisis inadecuada y otros
2. Aumento de las prdidas: hemorragia gastrointestinal, prdida intradilisis en

hemodilisis y dilisis peritoneal
3. Aumento del catabolismo proteico: cuando se acompaa de enfermedades

intercurrentes
2. La evaluacin nutricional de un paciente en dilisis incluye:
1. Entrevista al paciente para valorar su signo-sintomatologa y enfermedades

asociadas
2. Valoracin de la ingesta alimentara diaria
3. Ingesta de frmacos que puedan interferir en la alimentacin
3. El examen fsico incluye:
1. Antropometra
2. Evaluacin de la piel y cabello
3. Medicin de la grasa corporal y pliegue cutneo
4. Laboratorio:
1. Albmina: debe mantenerse alrededor 4 g/dL
2. Nitrgeno ureico pre-dilisis: valores entre 50 y 80 mg/dL
5. Necesidades proteicas de los pacientes en hemodilisis:
1. La indicacin diettica ser prescrita a cada paciente de acuerdo a su actividad

y necesidades
2. La dieta deber calcularse de acuerdo al peso y talla del paciente

3. Una dilisis adecuada corrige la uremia y mejora el apetito y por consiguiente la
ingesta proteica
4. La ingesta proteica en hemodilisis es de 1.2 g/kg de peso seco/da ms las

prdidas que se producen en la sesin de hemodilisis que son de 6 a 8 gramos
de aminocidos por sesin
5. La ingesta proteica en dilisis peritoneal es de 1.2 a 1.5 g/kg de peso seco/da

ms las prdidas de 8 a 10 gramos de protenas diaria
6. Energa: las guas DOQI recomiendan:
Pacientes > a 61 aos 35 kcal/da

Pacientes < a 61 aos 30 a 35 kcal /da
Los carbohidratos deben aportar el 35% de las caloras no proteicas, el resto debe
ser aportado por grasas. En dilisis peritoneal este 30% es aportado por la glucosa
contenida y menos del 10% de ellas deben ser saturadas.
La relacin de grasa poliinsaturadas y saturadas debera ser de 2:1 para minimizar

la elevacin del colesterol.
7. Vitaminas: Los pacientes en dilisis tienen dficit de vitaminas hidrosolubles, por

escasa ingesta o interferencia en la absorcin de las mismas. Por lo tanto se debe
administrar:
Vitamina C: no ms de 100 mg/ da.
Vitamina D: en dosis de 0.25 a 2 ng/da (ser administrada para evitar el

hiperparatiroidismo y favorecer la absorcin de calcio).
Vitamina E (favorece la sobrevida de los eritrocitos).
Vitamina K: en dosis de 7.5 mg cada semana.
La Vitamina A no debe ser administrada.
II. NUTRICIN EN NIOS
1. Energa: es igual al de un nio sano, de acuerdo a edad y actividad fsica
1. Lactantes 100 kcal/kg/da

2. Nios 40 70 kcal/kg/da
2. Protenas:
1. Neonato y nios < de 3 aos 2.5 4 g/kg/da

2. Nios > 3 aos hasta Pubertad 2.5 g/kg/da
3. Pubertad 2 g/kg/da
4. Adolescencia tarda 1.5 g/kg/da

3. Vitaminas: se administrarn solamente vitaminas hidrosolubles (complejo B, cido
flico, vitamina C). En caso de deficiencia de elementos traza aportar zinc
4. Agua, sodio y potasio: en dilisis peritoneal la restriccin no suele ser necesaria,

pero s en el caso de la hemodilisis, lo que depender de la funcin residual
5. Crecimiento: considerar la hormona de crecimiento y tratar de mantener los niveles de

bicarbonato sanguneo por encima de 20 mEq/L

ANEXOS.
TABLA 1
Dosificacin de antibiticos intraperitoneales recomendadas para DPCA (*)
Intermitente Continuo
(por recambio/una vez al da) (mg/L, todos los recambios)
Aminoglucsidos
Amikacina 2 mg/kg DC 25, DM 12
Gentamicina 0.6 mg/kg DC 8, DM 4
Netilmicina** 0.6 mg/kg DC 8, DM 4
Tobramicina** 0.6 mg/kg DC 8, DM 4
Cefalosporinas
Cefazolina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefepime** 1g DC 500, DM 125
Cefalotina** 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefradina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Ceftazidima 1000 1500 mg DC 500, DM 125
Ceftizoxima** 1000 mg DC 250, DM 125
Penicilinas
Azlocilina ND DC 500, DM 250
Ampicilina ND DM 125
Oxacilina** ND DM 125
Nafcilina** ND DM 125
Amoxicilina ND DC 250-500, DM 50
Penicilina G ND DC 50000 unid., DM 25000 unid.
Quinolonas
Ciprofloxacina ND DC 50, DM 25
Otros
Vancomicina 15-30 mg/kg cada 5-7 das DC 1000, DM 25
Aztreonam** ND DC 1000, DM 250
Antifngicos
Anfotericina NA 1.5
Combinaciones
Ampicilina/sulbactam** 2 g cada 12 horas DC 1000, DM 100
Imipenem/cilistatina 1 g b.i.d DC 500, DM 200
Quinupristina/dalfopristina** 25 mg/L en bolsas alternas a
ND = No datos; b.i.d. = dos veces al da; NA = no aplicable; DC = dosis de carga, en mg; DM = dosis
de mantenimiento, en mg.
a Administrada juntamente con 500 mg intravenosos dos veces al da.
(*) En caso de existir funcin renal residual (diuresis > 2 mL/kg/da), deben incrementarse las dosis
empricamente en un 25%.
TABLA 2
Dosificacin intermitente de antibiticos en Dilisis Peritoneal Automatizada
Droga Dosis IP
Vancomicina Dosis de carga 30 mg/kg IP en el recambio largo, repetir 15 mg/kg cada 3-5 das en el
recambio largo, de acuerdo a niveles sricos (si se dispone en laboratorio)
Cefazolina 20 mg/kg IP cada da, en el recambio largo
Tobramicina Dosis de carga 1.5 mg/kg IP en el recambio largo, luego 0.5 mg/kg IP cada da en el recambio
diario
Fluconazol 200 mg IP en uno de los recambios del da, cada 24 48 horas
Cefepima 1g IP en uno de los recambios cada da
IP = intraperitoneal
Fuente: Peritoneal Dialysis International 2005; 25 (2): 107-131.
**

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El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Polticas de Salud, tiene el agrado de

El objetivo principal de este encuentro fue lograr normas estndares y uniformes en la

El tener normas estandarizadas de atencin a nivel nacional, nos dar la oportunidad de

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NORMAS DE DILISIS PERITONEAL Y HEMODILISIS 9

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1. Consultorio mdico/enfermera exclusivo

2. Sala de capacitacin al paciente

1. Consultorio mdico/enfermera exclusivo:

Deber contar con un escritorio, camilla, gradilla, sillas, lavamanos, balanza de

Ambiente destinado a la educacin y capacitacin del paciente. Incluir un escritorio,

De ser posible, deber disponer tambin de una mquina cicladora para la

NORMAS DE DILISIS PERITONEAL Y HEMODILISIS 13

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Televisor, videocasetera, videos, folletos, otro tipo de material audiovisual, etc.

Toda Unidad de DP debe disponer de un ambiente destinado al almacenamiento de

El acceso permanente a un laboratorio permite determinaciones de bioqumica,

III. RECURSOS HUMANOS

Toda Unidad de Dilisis Peritoneal debe contar imprescindiblemente con personal

Un especialista en Nefrologa debe ser responsable de dirigir el programa de DP,

Caractersticas del especialista:

a) Formacin nefrolgica completa

b) Motivacin e inters para desarrollar el programa

LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS 14

d) Responsabilidad, dedicacin y paciencia

f) Certificado de especialista vigente y documentos que acrediten la

Deber ser especializada o entrenada en un programa de DP. Se requiere una

Personal que coadyuva con la labor de la enfermera profesional. Se requiere 2

En lo posible se debe contar con:

e) Personal mdico de apoyo (cirujano general, anestesilogo)

f) Personal no medico de apoyo: de limpieza y servicio

IV. ORGANIGRAMA Y CARGA HORARIA

Cada Servicio de Nefrologa acreditado para ofrecer tratamiento de DP contar con:

1. Un Jefe de Servicio (Nefrlogo)

2. Un responsable de la unidad de DP (Mdico Nefrlogo)

La carga horaria del personal de la unidad de DP debe ser de tiempo completo.

NORMAS DE DILISIS PERITONEAL Y HEMODILISIS 15

1. Las instituciones de la seguridad social, los centros del Ministerio de Salud y

2. El Jefe del Servicio de Nefrologa, brindar el informe estadstico tcnico-asistencial

4. Se establecer un calendario de actividades.