REGION DE LA PIERNA

OSTEOLOGÍA Tibia Es un hueso largo , voluminoso y solidó, situado en sentido medial a la fibula. Este hueso participa en forma directa en la articulación de la rodilla y en la talocrural. Esta condición determina su importancia en la distribución de carga del miembro inferior. El cuerpo de este hueso es prismático triangular. Este hueso dibuja una “S” muy alargada, cóncava lateralmente y luego medialmente. En el se describen tres bordes y tres caras. Cara medial: subcutánea y da inserción en su porción superior a los músculos de la pata de ganso. Cara lateral: cóncava en sus 2/3 superiores para la inserción del músculo tibial anterior. Convexa inferiormente se hace más anterior. Sobre esta porción se encuentran los tendones extensores de los dedos. Cara posterior: presenta una cresta que va de arriba a bajo y de lateral a medial, esta cresta se denomina línea del soleo. En la línea del soleo se inserta el músculo del mismo nombre. Esta línea divide la cara posterior en una porción superior donde se inserta el músculo poplíteo y otra inferior que presenta una cresta vertical, medial a la cual se inserta el músculo flexor largo de los dedos y, lateralmente, el músculo tibial posterior. El foramen nutricio de la tibia se encuentra debajo de la línea del soleo. Borde anterior: sigue las sinuosidades de la diáfisis en forma de “S” itálica, corresponde a la cresta de la tibia la cual por arriba, se encuentra lateral a la tuberosidad tibial y por abajo, debido al cambio de dirección de la cara lateral, se dirige en sentido medial para terminar en el maléolo medial. Borde medial: poco marcado arriba, es mas saliente abajo. Da inserción a la fascia profunda de la pierna y a fascículos del flexor largo e los dedos. Borde interóseo: es lateral; en él se inserta la membrana interósea. Se divide abajo en dos ramas que van a circunscribir, en la extremidad inferior del hueso, la cara articular para la fíbula. Epífisis proximal Muy voluminosa, forma parte de la articulación tibio-fíbular proximal y de la rodilla. Carilla articular superior: presenta dos superficies articulares horizontales y ligeramente excavadas para recibir a los cóndilos femorales. La carilla medial es más larga y excavada, la carilla externa es más extendida en sentido transversal. Cada un de ellas presenta un borde periférico semicircular y un borde medial en relación con el eje del hueso. Este último es convexo en la parte lateral y rectilíneo en la medial. La carilla articular superior, en su parte mediana, se eleva en forma de salientes óseas que forman el tubérculo intercondíleo medial, casi vertical, y el tubérculo intercondíleo lateral, más oblicuo. Se encuentran separados por una escotadura. Los dos tubérculos y la escotadura en su conjunto constituyen la eminencia intercondílea (espina de la tibia). Por detrás y por delante de la eminencia intercondílea se encuentran dos superficies irregulares que son las áreas intercondíleas anterior y posterior. En ellas se insertan los ligamentos cruzados. Cóndilos tibiales: la carilla articular superior está soportada por los cóndilos medial y lateral. El cóndilo lateral presenta en su parte posterolateral una carilla articular ovalada, orientada hacia abajo, atrás y algo lateralmente, para articular con la fíbula. El cóndilo medial, más desarrollado que el lateral, presenta en su parte posterior una impresión rugosa para la inserción del tendón directo del músculo semimembranoso. Por delante de esta rugosidad existe un surco horizontal paralelo al borde superior, en el que se aloja el tendón horizontal del mismo músculo. Ambos cóndilos están separados por atrás medialmente por una escotadura que corresponde a la parte más posterior del área intercondílea posterior. 62

Epífisis distal Es menos desarrollada que la superior, participa en la articulación talo-crural y sindesmosis tibiofíbular. En esta extremidad se distinguen las siguientes caras: Carilla articular inferior: se articula con la tróclea del talo por una superficie cuadrilátera lisa y uniforme, cóncava de adelante hacia atrás y algo más ancha en sentido lateral que medial. Una cresta anteroposterior roma divide en dos porciones laterales que se apoyan en la tróclea del talo. Cara anterior: convexa y lisa, continua la cara lateral del cuerpo. Abajo y medialmente, constituye el maléolo medial. Cara posterior: marcado por surcos oblicuos orientados en sentido medial para el paso de los tendones flexores del pie. El surco medial corresponde al tibial posterior. El surco lateral, al flexor largo del hallux, y es el más marcado. El surco medio corresponde al flexor largo de los dedos. La cara posterior desciende más que la cara anterior y su borde inferior, saliente atrás de la superficie articular, constituye el “maléolo posterior” (Destot). Cara lateral: orientada algo hacia posterior, presenta la escotadura fíbular, que corresponde a la superficie articular para la fíbula, marcada adelante y atrás por salientes para la inserción de los ligamentos de la articulación fíbula-tibial inferior. Cara medial: esta prolongada abajo por la saliente del maléolo medial, cuya cara medial, convexa y lisa, esta en relación directa con la piel. Su cara lateral, continua la superficie de la carilla articular inferior y se articula con la cara medial del talo. Su borde posterior presenta un surco maleolar, oblicuo hacia abajo y medialmente, para el tendón del músculo tibial posterior. Alineación de la tibia: en los adultos el extremo distal de la tibia rota hacia lateral en el plano transversal en relación a la epífisis proximal de la tibia con valores entre 20-40º. Esta torsión lateral mueve hacia delante el maléolo medial y en consecuencia influye en la posición del pie con respecto a la pierna y por lo tanto en la postura y marcha. Al igual como ocurre en el fémur la rotación de la tibia evoluciona con el desarrollo desde una posición neutra o de rotación medial a la rotación lateral descrita en el adulto (Oatis, 2009).

Torsión Tibial Este ángulo se determina por una línea que cruza las mesetas tibiales por una parte y otra que cruza los maléolos laterales y mediales.

Relevancia Clínica La torsión medial de la tibia es la segunda causa más común de una postura en valgo de rodilla.

Relevancia Clínica La excesiva rotación lateral se asocia a un mayor ángulo Q y a recurrentes luxaciones patelares. Alteraciones en los alineamientos esqueléticos pueden contribuir a patrones de carga anormales en cualquier parte de la extremidad inferior. Esto hace fundamental su evaluación tanto por médicos así como por los kinesiólogos. 63

FÍBULA
Se ubica lateralmente a la tibia, desciende más que la tibia en la articulación talo-crural. Es un hueso largo y delgado. Este hueso tiene gran importancia en la articulación de tobillo, ya que permite movimientos complejos en el pie. La orientación de su posición se puede determinar, ubicando hacia arriba la extremidad más abultada. Medialmente y hacia delante, la superficie articular para la tibia. Hacia delante y medial, el borde más neto y cortante de la diáfisis. Cuerpo de la Fíbula Cara lateral: redondeada en su parte superior. Presenta en su parte media o en sus dos tercios superiores un canal longitudinal para los músculos fíbular corto y largo. En la parte inferior de esta cara, una cresta que nace desde el borde anterior del hueso se dirige oblicuamente hacia abajo y atrás, hacia la epífisis inferior. Divide la cara lateral en una porción posterior donde se alojan los músculos fíbula res corto y largo y una porción anterior con vértice superior, en relación con el tejido subcutáneo y la piel. Cara medial: es estrecha en su porción superior e inferior, es más ancha en su parte media. Una cresta longitudinal se desprende de la parte alta del borde anterior, y abajo, por encima del maléolo, se une al borde medial; es el borde interóseo. Delimita dos superficies: a) Anterior: pequeña, que da inserción en sus dos tercios superiores al extensor largo de los dedos y al tercer fíbular. En su tercio inferior, al extensor largo del hallux. b) Posterior: es excavada en sus dos tercios superiores, para la inserción del tibial posterior. En el borde interóseo se inserta la membrana interósea. Cara posterior: orientada hacia atrás en sus tres cuartos superiores, en su cuarto inferior tiende a hacerse medial cuando la cara y el borde lateral se dirigen hacia atrás para formar el surco maleolar lateral. En la parte superior se inserta el músculo sóleo, y en su parte media, el flexor largo del hallux. La cresta medial se ubica en el tercio superior y medial, da inserción al tibial posterior y al tabique fibroso que lo separa del flexor largo del hallux. En el tercio medio de la cara posterior se encuentra el foramen nutricio del hueso, dirigido hacia abajo. Borde anterior: bien marcado. Borde interóseo: aquí se inserta la membrana interósea. Esta membrana no llega hasta la cabeza de la fíbula, dejando un espacio para el pasaje de los vasos tibiales anteriores. Borde posterior: más marcado en la parte inferior, forma abajo el borde posterior del surco maleolar. En el se inserta el tabique que separa a los músculos de la región lateral de la posterior. Extremidad proximal En su cara medial presenta una carilla articular plana, para articularse con la tibia. Atrás se levanta el vértice de la cabeza. Su borde anterior, más ancho que el posterior, oblicuo abajo, se prolonga hasta la parte más anterior de la epífisis; es la cara anterior. En el vértice de la cabeza y delante de la misma se inserte el tendón del bíceps femoral, y medial a él, se inserta el ligamento colateral lateral de la rodilla. La cabeza esta unida al cuerpo por cuello de la fíbula. El nervio fíbular común entra en contacto directo con el cuello rodeándolo lateralmente. Extremidad distal Situada lateralmente a la articulación talo-crural, forma el maléolo lateral, colocado en un plano más posterior que el medial, y que desciende más que éste. Presenta medialmente y de proximal a distal: - Una superficie rugosa de inserción para los ligamentos fíbulo-tibiales. 64

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Una cara lisa y articular que se relaciona con la tibia y el talo. Debajo y detrás de la cara articular una fosita donde se inserta el ligamento talofibular posterior. Adelante y lateralmente el convexa y lisa, es subcutánea. Atrás y lateralmente continua el surco de los tendones fibulares. Abajo y atrás termina en un vértice dividido en dos, entre los cuales pasa el ligamento calcaneofibular.

 Tibia y Fíbula Imagen de la izquierda, vista anterior 1.Tubérculo intercondíleo lateral de la eminencia intercondílea; 2. Tubérculo intercondíleo medial de la eminencia intercondílea; 3.Cóndilo medial; 4.Tubérculo de Gerdy’s; 5.Línea oblicua; 6.Tuberosidad tibial; 7. Cara lateral; 8. Borde anterior; 9. Borde interóseo; 10. Cara medial; 11. Borde medial. 12.Tibia; 13.Maléolo medial; 14.Carilla articular del maléolo medial; 15. Cara articular inferior. 16. Carilla articular del maléolo lateral;17. Maléolo lateral; 18.Fíbula; 19. Cara medial; 20. Borde interóseo; 21.Borde anterior; 22.Cara lateral; 23. Cuello de la fíbula; 24. Cabeza fíbular; 25.Vértice de la fíbula; 26.Cóndilo lateral; 27.Área intercondílea anterior.

Tibia y Fíbula  Imagen de la derecha, vista posterior 1.- Tubérculo intercondíleo medial de la eminencia intercondílea. 2.- Tubérculo intercondíleo lateral de la eminencia intercondílea. 3.- Superficie articular superior (faceta medial y lateral). 4.- Cóndilo lateral. 5.- Vértice de la fíbula. 6.- Cabeza fíbular. 7.- Cuello de la fíbula. 8.- Foramen nutricio. 9.Cara posterior. 10.- Cresta medial. 11.-Superficie lateral. 12.- Fíbula. 13.- Borde posterior. 14.- * 15.Maléolo lateral. 16.- Fosa maleolar del maléolo lateral. 17.- Superficie articular inferior. 18.- Faceta articular del maléolo medial. 19.- Maléolo medial. 20.- Surco para tendones del tibial posterior y flexor largo de los dedos. 21.- Tibia. 22.-Borde medial. 23.- Cara posterior. 24.- Borde interóseo. 25.Línea solea. 26.- Surco para la inserción del semimembranoso. 27.- Área intercondílea posterior. 65

ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR
La Tibia y la Fíbula están articuladas tanto por su parte proximal como distal. Además están unidos en su parte media por la membrana interósea de la pierna. ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR SUPERIOR Es una articulación sinovial plana.  Superficies Articulares La superficie de la tibia es plana, situada lateral y atrás a la tuberosidad lateral de la tibia, orientada hacia abajo, atrás y lateral. La superficie fíbular está situada medialmente y por debajo del vértice de la cabeza de la fíbula, es plana, orientada hacia arriba, adelante y en sentido medial.  Medios de unión La cápsula está fijada al contorno articular. Presenta dos ligamentos de refuerzo. - Anterior: fascículos fibrosos dirigidos de arriba abajo y de medial a lateral. Se inserta delante de la cara articular tibial y en la cabeza de la fíbula. - Posterior: Más débil que el anterior, se extiende desde la cara posterior de la tibia hasta la cabeza de la fíbula.  Membrana sinovial Tapiza la cara profunda de la cápsula, rara vez se comunica con la sinovial de la rodilla.  Relaciones Es superficial adelante y lateralmente. Está en relación con la porción superior del músculo extensor largo de los dedos. Posterior y medialmente es profunda. Se relaciona con los músculos poplíteo y sóleo cubiertos por la cabeza lateral del gastrocnemio. Por lateral se relaciona con el músculo bíceps femoral y el fíbular largo. El nervio fíbular común se dirige hacia el cuello de la fíbula de atrás hacia adelante.  Funcionalidad No es muy relevante desde el punto de vista funcional, algunos autores la consideran la cabeza de la fíbula, como una estructura que aporta cartilago fente a la necesidad de un autoingerto en lesiones condrales (Oatis, 2009). ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR INFERIOR Articulación fibrosa de tipo sindesmosis.  Superficie articular La superficie tibial es vertical, cóncava de adelante hacia atrás, triangular, orientada lateroposteriormente. Su base corresponde a la articulación tibiofibular. La superficie fíbular, en la cara medial del maléolo lateral, es semejante pero configurada en sentido inverso. Frecuentemente falta el revestimiento cartilaginoso, las superficies están cubiertas por periostio, mas espeso en la tibia.

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 Medios de unión La cápsula fijada al contorno de las superficies articulares está reforzada por: - Ligamento tibio-fíbular anterior Muy potente, sus fibras se insertan por delante de la superficie articular de la tibia y se dirigen a la parte anterior del maléolo fíbular, oblicuas abajo y lateralmente. - Ligamento tibio-fíbular posterior Muy robusto, se dirige desde el borde posterior de la cara tibial a la parte posterior del maléolo fíbular. - Ligamento tibio-fíbular interóseo Entre ambos huesos, situado en la parte superior de la articulación. Está formado por fascículos cortos y resistentes, oblicuos de la fíbula a la tibia. Se considera una extensión de la membrana interosea (Oatis, 2009).  Membrana sinovial Es una prolongación de la membrana sinovial tibiotalar. Anexa a ella se encuentra una franja grasosa que llena los intersticios óseos.  Relaciones Por anterior se relaciona con el músculo extensor largo de los dedos y con el tercer fíbular. Por posterior, corresponde al canal retromaleolar lateral, al pasaje de los tendones fíbulares laterales y con la vena safena externa y el nervio safeno, que rodean al maléolo en un plano superficial.  Membrana interósea de la pierna Membrana fibrosa, formada por fibras tibiofibulares dirigidas hacia abajo y lateralmente. Se inserta en el borde lateral de la tibial y medialmente en la cresta interósea de la fíbula. Su borde superior no llega a la articulación tibiofibular superior, está prolongada hacia inferior por el ligamento interóseo tibiofibular inferior. Se encuentra tapizada en sus dos caras por los músculos anteriores y posteriores de la pierna y atravesada abajo por ramas perforantes de la arteria fibular. Funcionalidad: esta articulación proporciona estabilidad a la articulación del tobillo. Cualquier inestabilidad en la articulación tibio-fíbular distal puede llevar a una disfunción crónica del tobillo (Oatis, 2009). Esta articulación permite solamente ligeros movimientos de rotación sobre un eje axial y traslación superior-inferior y medial-lateral. Estos movimientos reciben cierto grado de cuestionamiento, al considerar el manejo quirurgico de las fracturas fibulares distales en las cuales se realiza una osteosintesis (Fig. inferior), la cual permite una muy buena reducción anatomica, pero gran limitación en la movilidad de la articulación tibio-fíbular distal. La articulación tibio-fíbular debe relacionarse con al superficie irregular del talo la cual es mas ancha por anterior, esto supone que en dorsiflexión la articulación tibio-fíbular debe separarse y la fíbula rotar lateralmente. Sin embargo estudios han demostrado que no existe variación significativa del rango articular de la articulación tibio-fíbular inferior en tobillos con esta articulación inmovil. Si se reportan algunos casos de dolor y limitación funcional, lo que se asocia a un aumento del estrés (Fuerza/Area) en la articulación de tobillo. Por lo tanto es relevante para nuestro que hacer profesional considerar en nuestros planes de tratamiento la movilidad de esta articulación a fin de disminuir el estrés y dolor que se puediera generar, sobre todo despues de un periodo prolongado de inmovilización. 67

Relevancia Clínica Los esguinces de la articulación tibio-fíbular distal, se produce tipicamente en deportistas que en su desempeño requieren de cortes rapidos y giros como el futbol y el esquí. Estos esguinces son menos frecuentes y se asocian a dorsiflexión, eversión y abducción que en su conjunto determinan la pronación del pie. Si bien estas lesiones son menos frecuente, requieren mayor tiempo de reparación.

MUSCULOS DE LA PIERNA
La acción de los músculos de la pierna se ejerce sobre el pie y los dedos. Músculo: Tibial anterior Compartimiento anterior Inserción Superior Tuberosidad de la tibia, condilo lateral de la tibia, en el tubérculo del tibial anterior, en los dos tercios superiores de la cara lateral de la tibia, en la parte medial de la membrana interósea, en los tabiques fibrosos contiguos, intermusculares, y en la fascia profunda de la pierna que cubre estos músculos. Inserción Inferior Por un tendón oblicuo abajo y medialmente, se inserta en la cara medial del hueso cuneiforme medial y en la extremidad posterior del I metatarsiano. Acción Flexión dorsal del pie, aductor y rotador medial del pie. Inervación 2 ó 3 ramos delgados del N. Fíbular común y ramos del n. fibular profundo Relaciones Vientre muscular ubicado en sentido vertical, su tendón pasa profundo a los retinaculos extensor superior e inferior. Esta rodeado de una vaina sinovial que favorece su deslizamiento. Músculo: Extensor largo de los dedos Compartimiento anterior Inserción Superior Condilo lateral de la tibia, los 2/3 superiores de la cara medial de la fibula, en la parte lateral de la membrana interósea, en los tabiques fibrosos contiguos y en la cara profunda de la fascia profunda de la pierna que lo cubre. Inserción Inferior Cada tendón se trifurca a nivel de la articulación metacarpofalangica en: uno mediano que se desliza sobre la cara dorsal de la falange proximal y se fija en la base de la falange media; los otros dos, laterales, se fusionan entre sí a nivel de la falange media y termina en la cara superior de la falange distal. Acción Flexor dorsal de los cuatro últimos dedos sobre el pie. Secundariamente es flexor del pie sobre la pierna y rotador lateral del pie. Su músculo auxiliar es el músculo extensor corto de los dedos. 68

Inervación Relaciones

Ramos del nervio fibular comun y un ramo del fibular profundo Situado lateral al anterior. Los distintos fascículos forman un cuerpo aplanado, este termina en un tendón fuerte que se desliza inferior a los retinaculos extensores, para dividirse después en cuatro tendones secundarios que divergen hacia los cuatro ultimos dedos.

Músculo: Extensor largo del dedo gordo Compartimiento anterior Inserción Superior Tercio medio de la cara medial de la fibula y en la porción adyacente de la membrana interósea. Inserción Inferior Sigue por sobre el borde medial del pie a lo largo del 1er metatarsiano y se fija a la vez sobre las falanges proximal y distal del primer ortejo. Acción Flexor dorsal del primer ortejo. Flexor dorsal, aductor y rotador medial del pie. Inervación N. Fibular profundo, rama Terminal del fibular comun. Relaciones Situado profundo entre los dos musculos anteriores de los cuales emerge en la parte inferior de la pierna. Músculo: Fibular anterior Compartimiento anterior Inserción Superior Sobre la mitad inferior del borde anterior de la fibula Inserción Inferior Su tendón se desliza por debajo de los retinaculos extensores, se inclina lateralmente para insertarse en la tuberosidad del V metatarsiano Acción Flexor dorsal, abductor y rotador lateral del pie. Inervación N. Fíbular profundo, rama Terminal del fíbular común. Relaciones Inconstante, situado inferolateral de la región, que a menudo se confunde arriba con el músculo extensor largo de los dedos, con el que esta instimamente relacionado en su origen. Puede estar ausente en el 8% de la población. Es muy fino y aplanado Relaciones Generales En la pierna En el tercio superior se observan: el músculo tibial anterior y el músculo extensor largo de los dedos, el músculo tibial anterior situado medialmente contra la cara lateral de la tibia y el extensor largo de los dedos lateralmente. Más abajo, el músculo extensor largo del primer ortejo emerge medial al músculo extensor largo de los dedos, mientras que el músculo fíbular anterior lo hace lateralmente. El pedículo vasculonervioso tibial anterior es profundo, aplicado contra la membrana interósea entre el músculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos, luego entre el extensor largo del primer ortejo, que lo cruza por delante, y el extensor largo de los dedos. En la región anterior del tobillo Se diferencian dos retináculos de los músculos extensores: Superior, es un engrosamiento de la porción distal de la fascia profunda de la pierna que se dirige desde el maléolo lateral hacia la extremidad inferior de la tibia. Inferior, esta constituido por un plano superficial y un plano profundo, insertados lateralmente sobre el calcáneo por arriba de la tróclea fíbular y medialmente por dos cintillas distintas sobre el maléolo medial, la rama superior, sobre el hueso navicular, y la rama inferior, en el hueso cuneiforme medial. Estos dos planos, superficial y profundo, están unidos por tabiques anteroposteriores situado entre cada tendón, que se desliza, así, en un túnel fibroso que le es propio. El pedículo vasculonervioso es 69

profundo a estos planos, y se sitúa entre los tendones de los músculos tibial anterior y el extensor largo del primer ortejo. El retináculo de los músculos extensores separa, adelante, a los tendones de los planos superficiales que lo cubren; atrás, los separan de la cara anterior de la articulación talocrural. Cada tendón posee una vaina sinovial propia que excede al retináculo por arriba y abajo

1.- Insercion distal bíceps femoral. 2.- Insercion distal banda iliotibial. 3.- Insercion distal Sartorio. 4.- Insercion distal Gracil. 5.- Insercion distal Semitendinoso. 6.- Insercion distal ligamento patelar. 7.Insercion proximal Tibial anterior. 8.- Insercion distal Extensor largo de los dedos. 9.- Insercion distal Extensor largo del Hallux, 10.- Insercion distal Fibular anterior*. 11.- Insercion distal Fibular corto. 12.- Insercion proximal Fibular anterior*. 13.- Insercion proximal Fibular corto. 14.- Insercion proximal Extensor largo del Hallux. 15.Insercion proximal Extensor largo de los dedos. 16.Inserción proximal Fibular largo.

Músculo Fíbular largo

Compartimiento lateral de la pierna INSERCION SUPERIOR Cara anterolateral de la cabeza de la fábula. Estos fascículos se extienden hasta el cóndilo lateral de la tibia, pasando por delante de la articulación tibiofíbular proximal. Inferoanterior: tercio superior del borde anterior de la fábula y en el tabique que lo separa del músculo extensor largo de los dedos. Inferoposterior: se inserta en la cara lateral de la fábula y desciende más que la inserción precedente. INSERCION INFERIOR Tuberosidad lateral de la base del I metatarsiano y envía expansiones fibrosas al cuneiforme medial, al II metatarsiano y al 1er músculo interóseo dorsal. El tendón desciende por el canal retromaleolar lateral, se desliza sobre la cara lateral del calcáneo, cruza el borde lateral del pie, describe un codo con concavidad medial que lo introduce en el surco para el tendón del fíbular largo (cuboides) y atraviesa en diagonal la cara plantar del pie. ACCION 70

Flexor plantar, rotador lateral. En el equilibrio transversal del pie, es antagonista del músculo tríceps sural. Por su trayecto también es sostén de la bóveda plantar. INERVACION Ramos superior e inferior del nervio fíbular superficial. ( L4-L5-S1-S2) RELACIONES Los tres fascículos de inserción superior, forman un túnel en forma de T. En la parte horizontal de la T termina el nervio fíbular común. En la parte vertical de la T, entre los haces inferiores, desciende el ramo terminal lateral (n. fíbular superficial). Al juntarse los fascículos forman un fuerte tendón en el ¼ inferior de la fibula. Adelante: músculo extensor largo de los dedos y fíbular anterior. Atrás: músculo soleo y flexor largo del primer ortejo. Medialmente: arriba, con la fibula; abajo, músculo fíbular corto. Músculo Fíbular corto Compartimiento lateral de la pierna INSERCION SUPERIOR En el tercio medio de la cara lateral y en el borde anterior de la fíbula sobre los tabiques intermusculares que lo separan de los músculos vecinos. INSERCION INFERIOR En la tuberosidad de la base del V metatarsiano. Su tendón se refleja en la tróclea fíbular del calcáneo y cruza la cara correspondiente del calcáneo por encima del tendón del músculo fíbular largo. ACCION Flexor plantar, abductor y rotador lateral del pie INERVACION Nervio fíbular superficial (L5-S1-S2), penetra al músculo por su cara profunda, en la parte media de la pierna. RELACIONES Cara superficial: arriba, con el músculo fíbular largo; abajo, con la fascia profunda de la pierna y a la fascia dorsal del pie. Cara profunda: cubre sucesivamente a la fíbula, los ligamentos colaterales de la articulación talocrural y la cara lateral del calcáneo. Con el músculo fíbular largo se desliza, aquí, en un túnel osteofibroso tapizado por una vaina sinovial propia.

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CARA LATERAL DE LA PIERNA 1.- Cabeza fibular. 2.- Nervio común fibular. 3.- Tuberosidad Tibial. 4.Tibial anterior.5.-Extensor largo de los dedos. 6.- Nervio fibular superficial. 7.- Tendón extensor largo de los dedos. 8.-Extensor largo del Hallux. 9.Retináculo extensor superior. 10.Retináculo extensor inferior. 11.Extensor corto de los dedos. 12.Tendón extensor largo del Hallux. 13.Tendon extensor largo de los dedos. 14.- Tendon fibular corto. 15.- Tendón Fibular tertius* 16.- Quinto metatarsiano. 17.- Tendón fibular largo. 18.- Retináculo fibular inferior. 19.- Retináculo fibular superior. 20.Bursa subtendinosa del tendocalcáneo. 21.- Tendón Calcáneo. 22.- Músculo y tendón Fibular corto. 23.- Músculo y tendón fibular largo. 24.- Sóleo. 25.Gastrocnemio.

Músculo Tríceps sural Compartimiento posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR DEL GASTROCNEMIO Cabeza lateral: en la parte posterior del cóndilo femoral y en el casquete condíleo lateral: cápsula articular de la rodilla. En esta inserción a menudo existe un hueso sesamoideo. Cabeza medial: sobre casquete condíleo medial, por detrás y abajo del tubérculo del aductor mayor, en la cara superior del cóndilo medial. Las dos cabezas musculares se reúnen a la altura de la interlinea articular de la rodilla y forman un músculo único que se continúa con la cara posterior de una lamina aponeurótica, que ocupa la mayor parte de la cara anterior del cuerpo muscular y se estrecha hacia abajo, separándose del cuerpo muscular en la mitad de la pierna para unirse con el tendón del sóleo. INSERCION SUPERIOR DEL SOLEO Fíbula: porción posterolateral de la cabeza fíbular, en la mitad posterior de su cara lateral, en el cuarto superior de su cara posterior y en el tabique intermuscular lateral. Tibial: en el labio inferior de la línea del sóleo, por debajo del poplíteo y en el tercio medio de su borde medial. Arco tendinoso del sóleo: se tiende entre las inserciones antes descritas, fijandose lateralmente en la cabeza de la fíbula, y desde aquí se dirige hacia abajo y termina en parte en la linea del sóleo, y en parte en la fascia del poplíteo. INSERCIÓN INFERIOR ( TENDON CALCANEO) Es relativamente ancho arriba en su origen, se estrecha ligeramente hacia abajo. Desciende por detrás de la articulación talocrural, donde se estrecha. Luego vuelve a ensancharse, fijándose en los 72

dos tercios inferiores de la cara posterior del calcáneo, del que se encuentra separado en su parte superior por una bolsa sinovial. ACCION Es el más importante flexor plantar del pie. También es rotador medial, y aplica contra el suelo, durante la marcha, el arco del pie. En este movimiento es antagonista del fíbular largo. El gastrocnemio es accesorio de la flexión de la pierna sobre el muslo. INERVACION Cada cabeza del gastronomio recibe ramos del nervio tibial (S1-S2), que se divide en 3 o 4 ramos, que penetran en el músculo por su borde axial. El sóleo posee un nervio superior originado del nervio tibial, que lo aborda por su cara profunda en su tercio medio o inferior. RELACIONES Arco tendinoso del sóleo: Por la parte anterior del arco, borde cóncavo, se relaciona con los vasos poplíteos y el nervio tibial. Por su borde posterior convexo se originan fascículos musculares que se entremezclan con los fascículos fibulares y tibiales. Entre las fibras musculares que forman el sóleo se encuentra una lámina tendinosa, más próxima a la cara profunda del músculo sóleo: es la lámina tendinosa intramuscular del sóleo. De su cara posterior se originan las fibras constitutivas del sóleo y cierto número de fibras nacen de la cara anterior. Las fibras musculares del sóleo transcurren: las medias, verticalmente; las mediales, oblicuas abajo y en sentido lateral; laterales, abajo y medialmente para terminar en la cara anterior y en los bordes de una lámina tendinosa superficial, ancha arriba, que se estrecha hacia abajo y se fusiona a la aponeurosis terminal del gastrocnemio formando el tendón calcáneo. Relaciones En la rodilla: el borde superomedial de cada gastrocnemio, constituye los bordes inferiores de la fosa poplítea. La cabeza lateral del gastrocnemio es cruzado en superficie por el bíceps femoral y el nervio fíbular común. El semimembranoso y semitendinoso cruzan la cabeza medial del gastrocnemio. La cara profunda del gastrocnemio cubre la cápsula articular de la rodilla en su parte posterior. A nivel de la interlinea articular las dos cabezas se fusionan por sus bordes axiales. En la pierna: en sus dos tercios superiores el gastrocnemio es superficial, ase encuentra profundo a la piel y el tejido subcutáneo, la vena safena menor y la fascia de envoltura. Hacia anterior, en la profundidad, la aparición del sóleo acentúa la situación profunda del eje vasculonervioso, el cual pasa profundo al arco del sóleo y abandona hacia delante los vasos tibiales anteriores. A partir de este punto se lo designa eje tibial posterior, del que se originan: - Lateralmente, la arteria fíbular, y se continua verticalmente como tibial posterior. Los vasos y nervios se ubican entre la cara profunda del sóleo y los músculos profundos, que los separan del plano óseo e interóseo. - Medialmente, el músculo tríceps sural es superficial contra el borde de la tibia. Hacia la parte lateral se encuentra separado de los músculos fíbular largo y corto por un tabique intermuscular (tabique intermuscular posterior de la pierna). En el tercio inferior de la pierna y a nivel de la articulación talocrural: el músculo esta representado por el tendón calcáneo. Atrás, es superficial; adelante, esta separado de la articulación talocrural por un plano adiposo y por los tendones de los músculos profundos, acompañados por el eje vasculonervioso tibial posterior. Sus bordes delimitan, con el borde posterior de los maléolos, los canales retromaleolares.

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VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA 1.- Nervio Tibial. 2.- Nervio fibular común. 3.Plantar. 4.- Nervio cutáneo sural lateral. 5.- Nervio cutáneo sural medial. 6.- Sóleo. 7.- tendón fibular largo. 8.- Tendón fibular corto. 9.- Tendón calcáneo. 10.- Maléolo lateral. 11.- Retináculo fibular superior. 12.- Arteria fibular. 13.- Surcos calcáneos para la arteria fibular.* 14.- Tuberosidad calcáneo. 15.- Surco calcáneo para la arteria tibial posterior. 16.- Retináculo flexor. 17.- Tendón flexor largo del hallux. 18.- Maleolo medial. 19.-Nervio tibial. 20.Arteria y vena tibial posterior. 21.- Tendón plantar. 22.- Sóleo. 23.- Vena safena pequeña. 24.-Nervio del sóleo. 25.- Gastrocnemios (cabeza medial). 26.Sartorio. 27.- Arteria y vena poplítea. 28.- Gracil. 29.- Semimembranoso. 30.- Semitendinoso.

Músculo Poplíteo

Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR Por un tendón que emerge de una depresión situada en la cara cutánea del cóndilo lateral del fémur y por algunas fibras en el casquete condíleo. INSERCION INFERIOR En el labio superior de la línea del sóleo y en la cara posterior de la tibia por encima de la linead del soleo. ACCION Flexor de la pierna sobre el muslo INERVACION Por en nervio poplíteo rama del tibial. RELACIONES El tendón que emerge en su inserción superior se desliza sobre la cara lateral del cóndilo del fémur, después contra la cara lateral del menisco lateral, debajo de la cápsula articular. Pasa por posterior de la articulación tibiofíbular y emerge por debajo de la concavidad del ligamento poplíteo arcuato. Su cuerpo muscular es aplastado y triangular, se dirige abajo y medialmente, desplegándose en forma de abanico en la cara posterior de la tibia por encima de la línea del sóleo. Este es un músculo profundo, aplicado por su cara anterior a la cápsula articular y a la tibia. Su 74

cara posterior esta cubierta por los músculos gastrocnemio y plantar, y los vasos poplíteos con el nervio tibial, que descienden verticalmente.

Músculo Plantar

Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR En la parte más elevada del cóndilo lateral del fémur, en la cápsula de la rodilla y en el tendón de origen de la cabeza lateral del gastrocnemio. INSERCION INFERIOR Su tendón largo y delgado, sigue el borde medial del tendón calcáneo, con el cual comparte su inserción inferior. En algunos casos se puede perder en la fascia de la región calcánea. ACCION La comparte con el tríceps sural. INERVACION N. Tibial RELACIONES Su cuerpo muscular se encuentra entre las cabezas del gastrocnemio y su tendón se puede encontrar entre el gastrocnemio y el sóleo. Músculo Flexor largo de los dedos Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR En la línea inferior de la línea del sóleo, inmediatamente debajo del músculo soleo, en el tercio medio de la cara posterior de la tibia, medial al músculo tibial posterior, y en el tabique fibroso que lo separa. INSERCION INFERIOR Se fijan sobre la base de la falange distal de los cuatro últimos dedos. ACCION Flexor plantar de los últimos dedos y flexor plantar del pie. INERVACION N. Tibial (L5-S1-S2) RELACIONES Es el músculo medial de la capa profunda. Su tendón terminal se desliza por el canal retromaleolar medial, con el tendón del músculo tibial posterior. Pasa bajo el sustentáculum tali, en el surco del flexor largo, junto con los elementos que atraviesan el túnel del tarso. Cruza en X el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo, que es más profundo, recibe lateralmente al músculo cuadrado plantar y por ultimo se divide en cuatro tendones terminales.

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Músculo Tibial posterior

Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR Labio inferior de la línea del sóleo, por debajo la inserción de este músculo. Cara posterior de la tibia, lateral al flexor largo de los dedos. Cara medial de la fíbula situada por detrás de la membrana interósea. En los dos tercios superiores de la membrana interósea de la pierna. En los tabiques que los separan de ambos músculos flexores. INSERCION INFERIOR Tuberosidad del navicular, enviando expansiones a los tres huesos cuneiformes y a los tres metatarsianos medios. ACCION Flexor plantar, aductor y rotador medial. INERVACION N. Tibial (L5-S1-S2) RELACIONES Su tendón esta situado primeramente lateral al músculo flexor largo de los dedos; después lo cruza pasando profundo a él y en el canal retromaleolar medial por delante de este. Músculo Flexor largo del Hallux Compartimiento Posterior de la pierna INSERCION SUPERIOR Dos tercios inferiores de la cara posterior de la fíbula. En la parte inferior de la membrana interósea. En el tabique fibroso que lo separa de los músculos fíbular largo y corto. INSERCION INFERIOR Extremidad distal de la falange distal del hallux. ACCION Flexor plantar del hallux y de los dedos siguientes, además, flexor plantar del pie. INERVACION N. Tibial (L5-S1-S2) RELACIONES Lateral al tibial posterior. Su tendón se desliza sucesivamente contra la extremidad inferior de la tibia, luego en la cara posterior del astrágalo, para situarse en el surco del flexor largo del calcáneo. Llega a la planta del pie, cruza la cara profunda del flexor largo de los dedos, entre este y el plano óseo. El músculo flexor largo del hallux le proporciona al músculo flexor largo de los dedos una fuerte expansión destinada al tendón 2º y 3º, al penetrar en la región plantar. Relaciones generales En la región sural, estos tres músculos están cubiertos por el soleo. En el tejido que los separa pasa, medial y axialmente, el eje vasculonervioso tibial, y lateralmente, los vasos fibulares. En la región posterior del tobillo, los tres tendones están primero detrás de la articulación talocrural, aplicados a ella por la fascia profunda de la pierna. El tendón del músculo tibial posterior es anterior y medial. De inmediato se observa el tendón del músculo flexor largo de los dedos, luego, más aislado, el tendón del flexor largo del hallux, acompañado por el nervio y los vasos tibiales. Este conjunto pasa enseguida bajo el maléolo medial, aplicado contra el sustentaculum tali y en el surco correspondiente 76

en el calcáneo, por el retináculo de los músculos flexores. Es espacio así creado es el canal retromaleolar medial, por el cual la región sural se comunica con la planta del pie. En su extremo distal se encuentra el túnel del tarso, cubierto por el abductor del dedo gordo. Se originan así tres túneles ocupados de arriba hacia abajo por los tendones de los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. Siempre acompañado por el eje vasculonervioso tibial. Vasos y nervios se bifurcan aquí en vasos y nervios plantares mediales y laterales. En este trayecto paraarticular, cada tendón dispone de una vaina sinovial propia que asciende por encima de la interlinea talocrural y que desciende hasta la interlinea transversotarsiana. En la planta del pie, mientras el tendón del músculo tibial posterior se inserta en el navicular, los otros dos tendones recorren la planta del pie cruzando la cara profunda del músculo aductor del hallux, luego del flexor corto de los dedos y la cara superficial de los músculos profundos. Aquí el músculo flexor largo de los dedos se halla reforzado por el músculo cuadrado plantar y presta inserción a los pequeños músculos lumbricales. La porción falángica de los tendones flexores dispone para cada dedo de una pequeña vaina sinovial.

VISTA POSTERIOR DE PIERNA (Con gastrocnemio cortados) 1.- Nervio tibial. 2.- Nervio fibular común. 3.- Nervio cutáneo sural lateral y medial. 4.- Gastrocnemio seccionado. 5.- Tendón bíceps femoral seccionado. 6.Plantar. 7.- Arteria genicular infero lateral. 8.- Cabeza fibular. 9.- Nervio fibular común seccionado. 10.- Nervio del sóleo. 11.- Fibular largo 12.- Sóleo. 13.- Tendón fibular largo. 14.- Tendón fibular corto. 15.- Maléolo lateral. 16.- Retináculo fibular superior. 17.- Arteria fibular. 18.- Impresiones en calcáneo para arteria fibular*. 19.- Tubérculo calcáneo. 20.- Impresiones en calcáneo para arteria tibial posterior. 21.- Retináculo flexor. 22.- Tendón flexor largo del hallux. 23.- Maléolo medial. 24.Nervio tibial. 25.- Arteria y vena tibial posterior. 26.- Tendón tibial posterior. 27.- Tendón flexor largo de los dedos. 28.- Tendón plantar. 29.- Sóleo. 30.- Arco tendinoso del sóleo. 31.- Poplíteo. 32.Arteria genicular infero medial. (Netter, 2001)

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VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA (Con musculos gastrocnemio y soleo cortados) 1.- Plantar seccionado. 2.- Gastrocnemio cabeza lateral seccionado. 3.- Sóleo seccionado. 4.Arteria tibial anterior. 5.-Arteria fibular. 6.- Flexor largo del hallux. 7.- arteria fibular. 8.- Membrana interósea. 9.- Rama perforante de la arteria fibular. 10.- Rama comunicante de la arteria fibular. 11.- Tendon fibular largo. 12.- Tendon fibular corto. 13.- Maleolo lateral y surco maleolar para la arteria fibular. 14.- Retináculo fibular superior. 15.- Surco lateral calcaneo para arteria fibular. 16.- Surco lateral calcaneo del nervio sural. 17.Retináculo fibular inferior. 18.- Tendón fibular corto. 19.-Tendón fibular largo. 20.- Tendón flexor largo de los dedos. 21.- Quinto metatarsiano. 22.- Primer metatarsiano. 23.Tendon flexor largo del hallux. 24.- Arteria y nervio plantar lateral. 25.- Arteria y nervio plantar medial. 26.- Tendon tibial posterior. 27.- Surco medial calcaneo para arteria tibial posterior y nervio tibial. 28.- Tendon tibial posterior. 29.Tendon flexor largo de los dedos. 30.- Tibial posterior. 31.- Nervio tibial. 32.- Flexor largo de los dedos. 33.- Arteria tibial posterior. 34.- Arco tendinoso del sóleo. 35.- Arteria recurrente tibial posterior. 36.- Poplíteo. (Netter, 2001)

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FASCIAS DE LA PIERNA
Fascia Superficial Constituye una vaina larga troncocónica incompleta, reforzada por fibras longitudinales y circulares entrecruzadas. Hacia arriba, se continúa con la fascia lata y la fascia poplítea, insertándose sobre las salientes óseas, los cóndilos tibiales, la cabeza de la fíbula y la patela. Abajo, sobre el retináculo de los músculos flexores, extensores y fibulares. Por debajo del maléolo medial la fascia superficial se dirige hacia el tendón calcáneo, al que contiene en un desdoblamiento cuando este se desprende del cuerpo muscular. En toda su altura, se inserta en los bordes lateral y medial de la tibia donde se confunde con el periostio. Esta fascia es reforzada, arriba en sentido medial, por expansiones aponeuróticas de los tendones de la pata de ganso. Arriba y lateralmente, por expansiones del tensor de la fascia lata y el bíceps femoral. Fascia Profunda (Lamina profunda)Es una lámina interpuesta entre las capas superficial y profunda de los músculos de la región posterior de la pierna. Se inserta: Medialmente: cara posterior y el borde lateral de la tibia, entre las inserciones de los músculos sóleo y flexor largo de los dedos. Lateralmente: cara posterior del cuerpo de la fíbula, entre las inserciones del músculo sóleo y tibial posterior y sobre el borde lateral de la fíbula, por detrás de las inserciones del músculo flexor largo del hallux. Entre estas inserciones, la fascia se tiende cubriendo los musculos flexores de los dedos, el tibial posterior y las arterias, venas y nervios tibiales y fíbular posterior. En la parte inferior de la pierna, aplica los tendones de los músculos precedentes y los elementos vasculonerviosos a la cara posterior de la articulación talocrural y se adhiere a la cara posterior de los maléolos, uniéndose a la cara profunda de la fascia superficial. A nivel de la articulación talocrural, región del tobillo, origina tres expansiones por su cara profunda: dos tibiales, ambas insertadas en la epífisis inferior de la tibia: la primera separa los tendones del tibial posterior y del flexor largo de los dedos; la segunda se fija en el borde lateral del surco del tendón del flexor largo del hallux; la expansión fíbular se inserta en la parte baja de la fíbula y separa el flexor largo del hallux de los tendones de los músculos fibulares. Se forman así cuatro vainas tendinosas que, de medial a lateral, son: la vaina del tibial posterior, la del flexor largo de los dedos, la del flexor largo del hallux y la de los fibulares largo y corto. Tabique intermuscular anterior y posterior de la pierna. De la cara profunda de la fascia profunda de la pierna se destacan dos tabiques; ambos se fijan en la fíbula: Tabique anterior: se fija en el borde anterior de la fíbula. Tabique posterior: se fija en el borde lateral de la fíbula. estos tabiques y la fascia profunda de la pierna agrupan a los siguientes musculos en el compartimiento anterior de la pierna: tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux y fíbular anterior. El tabique intermuscular posterior esta constituido por una lámina fibrosa vertical, que separa los músculos del compartimiento posterior de la pierna de los músculos fibulares y laterales del compartimiento anterior. Se originan de la cara de la fascia profunda de la pierna para fijarse en la cara posterior de la fíbula. En el compartimiento posterior de la pierna, dependiendo de la fascia profunda de la pierna, una lamina facial profunda divide a esta región en dos: Superficial, que comprende el tríceps sural, superficial a esta fascia; otra profunda, para los músculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del hallux. 79

CORTE TRANSVERSAL DEL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA
1.- Fascia superficial de la pierna. 2.- Tibia. 3.- Nervio safeno. 4.-Vena safena magna. 5.- tibial posterior. 6.flexor largo de los dedos. 7.- Arteria tibial posterior. 8.Nervio tibial. 9.- Fascia profunda de la pierna. 10.Gastrocnemio medial. 11.- Gastrocnemio lateral. 12.Vena safena menor. 13.- Nervio sural. 14.- Fascia superficial de la pierna. 15.- Sóleo. 16.- Flexor largo del dedo gordo. 17.- Arteria fibular. 18.- Tabique intermuscular posterior de la pierna. 19.- Fibular largo. 20.- Fibular corto. 21.- Fibula. 22.- Membrana interósea. 23.- Tabique intermuscular anterior de la pierna. 24.- Nervio fibular superficial. 25.- Arteria tibial anterior y nervio fibular profundo. 26.- Extensor largo de los dedos. 27.- Extensor largo del hallux. 28.- Tibial anterior. (Latarjet & Ruiz Liard, 2004)

CORTE TRANSVERSAL DEL TERCIO PROXIMAL DE LA PIERNA
1.- Fascia superficial de la pierna. 2.- Tibia. 3.- Musculo Tibial posterior. 4.- Nervio safeno. 5.- Vena safena magna. 6.- arteria tibial posterior. 7.- Musculo flexor largo de los dedos. 8.- Fascia profunda de la pierna. 9.Nervio tibial. 10.- musculo plantar. 11.- Musculo sóleo. 12.- musculo gastrocnemio medial. 13.- Nervio sural y vena safena menor. 14.- Musculo gastrocnemio lateral. 15.- Arteria fibular. 16.- Musculo flexor largo del halux 17.- Tabique intermuscular posterior de la pierna. 18.Fibula. 19.- Nervio fibular superficial. 20.- Musculo fibular largo. 21.- Tabique intermuscular anterior de la pierna. 22.- Musculo extyensor largo de los dedos. 23.arteria tibial anterior y nervio fibular profundo. 24.Membrana interósea. 25.- Musculo tibial anterior. (Latarjet & Ruiz Liard, 2004)

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CORTE TRANSVERSAL DEL TERCIO PROXIMAL DE LA PIERNA 1.- Arteria y vena tibial anterior. 2.- Nervio fibular profundo. 3.- tibia. 4.- Membrana interósea. 5.- Vena safena mayor y nervio safeno. 6.- Musculo tibial posterior. 7.Musculo flexor laergo de los dedos. 8.Arteria y vena fibular. 9.- Arteria y vena tibial posterior y nervio tibial. 10.- Musculo flexor largo del hallux. 11.- fascia profunda. 12.- Tendon plantar. 13.- Musculo gastrocnemio medial. 14.- Nervio cutáneo sural medial. 15.- Vena safena media. 16.Rama comunicante sural del cutáneo sural lateral. 17.- Musculo gastrocnemio lateral. 18.- Musculo soleo. 19.- Fascia intermuscular posterior. 20.- Nervio cutáneo sural lateral. 21.- fíbula. 22.- Tabique intermuscular posterior. 23.- Musculo fibular corto. 24.- Musculo fibular largo. 25.- Fascia profunda. 26.- Tabique intermuscular anterior. 27.- Nervio fibular superficial. 28.Musculo extensor largo de los dedos. 29.Musculo extensor largo del hallux. 30.Musculo tibial anterior. (Netter, 2001)

VASCULARIZACIÓN DE LA PIERNA
Arteria Tibial Anterior Comienza a nivel del arco tendinoso del sóleo. Se dirige abajo y hacia delante en la región posterior de la pierna, pasa por encima de la membrana interósea y aparece en el compartimiento anterior de la pierna. Desciende oblicua, proximal a la fíbula en su parte superior y se acerca a la tibia en su parte inferior, aplicándose a la cara anterior de la extremidad inferior de la tibia hasta el retináculo de los extensores, debajo del cual se denomina arteria dorsal del pie (pedia). Relaciones En su origen Se ubica muy profunda en el compartimiento posterior de la pierna, cubierta por al cabeza lateral del gastrocnemio, y la inserción del sóleo en la fíbula. En el compartimiento anterior de la pierna Los límites de los espacios que ocupa la arteria tibial anterior son: Atrás: se aplica sobre la membrana interósea. Abajo se apoya sobre la tibia. Lateralmente: por el extensor largo de los dedos y más abajo, por el extensor largo del hallux. Medialmente: por el tibial anterior. Adelante: por el extensor largo de los dedos que excede a la arteria medialmente. 81

Órganos satélites Dos venas anastomosadas entre sí alrededor de la arteria, acompañadas por los troncos linfáticos profundos de la pierna. En el borde superior de la membrana interósea pueden observarse: un nodo linfático tibial anterior y el nervio fíbular profundo, rama del fíbular común, primero esta lateral a la arteria, luego la cruza adelante en forma de X muy alargada, que lo sitúa medial a ella a nivel del retináculo de los extensores. Estos elementos forman con la arteria el eje vasculonervioso anterior de la pierna. A nivel del retináculo extensor la arteria se desliza entre el extensor largo del hallux medialmente, y el extensor largo de los dedos lateralmente. Colaterales Arteria recurrente tibial anterior se dirige hacia arriba y en sentido medial, entre la tibia y el músculo tibial anterior, va anastomosarse con el circulo peritibial de la articulación de la rodilla. Arterias musculares irrigan los músculos fíbular largo y corto y los músculos anterolaterales; se caracterizan por su disposición en escalera, perpendicular al eje de la arteria principal. Arteria maléolar anterior medial: se origina arriba de la interlinea talocrural, se dirige hacia abajo y medialmente entre la tibia y el tendón del tibial anterior. Proporciona ramos a la articulación y a los tegumentos del maléolo medial. Arteria meléolar anterior lateral: se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateral, entre la fíbula y el extensor largo de los dedos. Va al maléolo lateral. Irriga la articulación y los tegumentos de la parte lateral de la articulación talocrural. Anastomosis Arriba: por la red articular de la rodilla, con la femoral y poplitea. Abajo: por una red articular con las arterias fíbular y tibial posterior. Arteria Tibial Posterior Se origina por debajo del arco tendinoso del sóleo, y es una de las dos ramas de bifurcación de la arteria poplítea. Se encuentra aplicada al músculo tibial posterior. Esta cubierta por detrás por todo el espesor del gastrocnemio y del sóleo. Transcurre en sentido vertical según el eje de la pierna. Antes de dar la arteria fíbular, recorre una longitud variable de 1 a 8 cm. Esta acompañada de dos venas a diferencia de la arteria poplítea que tiene solo una, y por el nervio tibial situado detrás de ella. La arteria, posterior al nacimiento de la arteria fíbular, tiene un trayecto primero oblicuo hacia abajo y en sentido medial, luego se vuelve vertical, paralelo a la cara posterior de la tibia. La arteria tibial posterior es la más voluminosa de las arterias de la pierna. En la parte inferior de la pierna pasa detrás de la articulación talocrural, en el canal retromaleolar medial, y penetra en el túnel del tarso, bajo el maleolo medial, donde termina en dos arterias plantares. Relaciones Adelante: se apoya sobre el tibial posterior y sigue el borde lateral del flexor largo de los dedos. Atrás: esta cubierta por el tríceps sural. Superior: cubierta por el gastrocnemio. Inferior: la arteria se desprende del borde medial del tendón calcáneo, cubierta por la fascia y los planos superficiales. Esta acompañada de dos venas y el nervio tibial, que esta situado lateralmente a la arteria. Colaterales Arterias musculares: para el sóleo y los músculos profundos. Ramos articulares: para la articulación talocrural. Ramas malélolares mediales: para la red maleolar medial. Arteria nutricia: para la tibia. Anastomosis 82

Por la red maléolar con la arteria fíbular y tibial anterior; con la arteria dorsal del pie, por sus ramas terminales. Arteria Fíbular Se origina de la arteria tibial posterior, se separa de ella dirigiéndose hacia abajo y en sentido lateral, luego se hace vertical y desciende por la cara posterior de la pierna hasta la extremidad inferior de la membrana interósea, donde termina. Es una rama destinada únicamente a la pierna. Relaciones Esta situada entre la capa superficial del tríceps sural y la capa profunda de los músculos posteriores, aplicada a estos últimos por la fascia profunda. Se aplica primero sobre el tibial posterior. Más abajo se introduce bajo el flexor largo del hallux y se hunde en su espesor. Situada medial a la fibula se encuentra por detrás de la membrana interósea. La acompañan dos venas satélites y troncos linfáticos profundos. El nervio tibial cruza la cara posterior del segmento oblicuo de la arteria fíbular y luego se sitúa medial a ella. Ramas Colaterales Ramas musculares: para el sóleo, tibial posterior, flexor largo del hallux y los dos fibulares, largo y corto. Rama nutricia: para la fíbula. Ramas Terminales Ramas perforante: perfora la membrana interósea, llega a la cara anterior de la articulación talocrural y se anastomosa con la arteria maleolar anterior lateral. Rama maleolar lateral: continúa la dirección de la arteria fíbular, de la que procede y se ramifica en la parte lateral de los planos superficiales del talón dando ramas calcáneas. RED VENOSA Red Profunda Las venas que la componen llevan el nombre de la arteria que la acompaña. Existen dos venas satélites por cada arteria situada distalmente a la tibial y una sola vena para la arteria femoral y poplítea.  Sistema dorsal y anterior: vienen de la red venosa dorsal del pie y se continúa con las dos venas tibiales anteriores.  Sistema plantar y posterior: se drena por medio de dos venas tibiales posteriores y dos fibulares. El sistema posterior de la pierna está enriquecido por corrientes muy importantes provenientes del músculo sóleo, que contiene venas voluminosas dispuestas en forma de lagunas vasculares. Entre el sistema anterior y posterior existe comunicación tanto en el pie, por venas perforantes metatarsianas y digitales, y en la pierna por venas perforantes de la membrana interósea. En las proximidades del arco tendinoso del músculo sóleo, las venas tibiales posteriores reciben a las tibiales anteriores, para formar la vena poplítea. Red Superficial Muy rica, situada en el tejido celular subcutáneo. Originada en el pie, se resume en dos colectores, la vena safena menor y magna. Vena safena menor: nace de la vena dorsal lateral, pasa detrás del maléolo lateral, sigue el borde lateral del tendón calcáneo. En el tercio superior de la pierna perfora la fascia superficial y se sitúa en el surco que separa las dos cabezas del gastrocnemio. Asciende así hasta la fosa poplítea, se inclina hacia delante y perfora la fascia profunda y termina en la vena poplítea. Vena safena mayor: se origina delante del maléolo medial. Su trayecto general es vertical y ascendente; esta situada en la cara medial de la pierna, luego en la cara medial de la rodilla, donde es flanqueada por el nervio safeno. En el muslo, se inclina hacia delante, alcanza el triangulo femoral y 83

describe allí un arco cóncavo abajo y lateralmente, que atraviesa la fascia cribiforme por el hiato safeno (fosa oval), limitada lateralmente y abajo por el borde falciforme, con un asta superior y un asta inferior. De esta manera, la vena safena magna termina en la vena femoral. En su trayecto la vena safena magna aumenta gradualmente su volumen, gracias a numerosas colaterales procedentes de los planos superficiales del dorso del pie, de la pierna y del muslo. El arco de la vena safena recibe una estrella de ramas (estrella venosa de Scarpa): venas pudendas externas, epigástrica superficial, circunflejas iliacas superficiales y vena dorsal superficial del pene o del clítoris. Esta vena esta provista de numerosas válvulas, doce pares, termino medio, escalonadas en todo su curso. Anastomosis Son numerosas en el pie. Entre las dos venas safenas existen venas transversales bastante irregulares y variables, así como una vena transversal situada a nivel de la rodilla, constante, que une la safena magna con el arco de la safena menor. Anastomosis entre la red superficial y la profunda. Se establece por venas comunicantes que atraviesan la fascia del miembro inferior. Se cuentan entre cinco a siete en la pierna. En el muslo, una vena comunicante situada a nivel del conducto aductor es prácticamente constante. Pueden observarse dos o tres comunicantes que perforan la fascia medialmente al sartorio. Las venas comunicantes están provistas de válvulas que favorecen la circulación en dirección de la red profunda. Por la red superficial transcurre cerca del 10% de la sangre venosa del miembro inferior.

1.- Rama infrapatelar del nervio safeno. 2.Nervio safeno (rama terminal del nervio femoral). 3.- Vena safena mayor. 4.- Plexo nervioso patelar. 5.- ramas del nervio cutáneo sural lateral. 6.- Fascia profunda de la pierna. 7.Nervio Fibular superficial. 8.- Rama cutáneo dorsomedial del nervio Fibular supericial. 9.Rama cutáneo intermedia dorsal del nervio Fibular superficial. (Netter, 2001)

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1.- Rama terminal del nervio cutáneo posterior del muslo. 2.- Nervio cutáneo sural lateral. 3.- Nervio sural comunicante. 4.Nervio cutáneo sural medial. 5.- Nervio sural. 6.- rama calcáneo lateral del nervio sural. 7.- Nervio cutáneo dorso lateral. 8.Vena safena mayor. 9.- Vena safena menor. 10.- Ramas del nervio safeno. 11.- Ramas calcaneas del nervio tibial. (Netter, 2001)

Sistema linfático de la pierna Sistema linfático superficial. Los nodos linfáticos laterales se agrupan alrededor de la vena safena menor, perforan con ella las fascia poplítea y desembocan en los nodos poplíteos profundos. Los nodos linfáticos mediales se agrupan alrededor de la vena safena magna. Con ella ascienden en la cara medial del miembro hasta los ganglios inguinales superficiales. Sistema linfático profundo Drenan la linfa de los músculos, de los espacios celulosos, de los nervios, de los huesos y del periostio. Siguen a los pedículos vasculares principales. Se distinguen: Una vía principal: con sus segmentos plantares y dorsales del pie, tibial anterior y posterior en la pierna. Esta vía es interrumpida por los nodos linfáticos poplíteos y se continúa a lo largo de los vasos femorales para llegar a los nodos inguinales profundos. Vías accesorias: vías accesorias satélites, respectivamente, de los vasos obturadores, glúteos inferiores y superiores. Estos vasos linfáticos llegan a los nodos pelvianos.

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1.- Nodos linfático inguinal superolateral. 2.Nodos linfáticos inguinal superomedial. 3.- Nodos inferiores. 4.- Nodos inguinal superficial. 5.Vena safena mayor. 6.Vasos linfáticos superficial. 7.- Fascia cribiforme con apertura safena. 8.- Fasia lata. 9.- Fascia profunda de la pierna. 10.-Vena safena mayor. 1.- Vena poplítea. 2.Nodos linfáticos poplíteos. 3.- Vena safena menor. (Netter, 2001)

INERVACIÓN
La inervación de la pierna depende de los ramos terminales del nervio isquiático. Estos son: el nervio fíbular común, destinado a la cara anterolateral de la pierna y a la cara dorsal del pie y el nervio tibial, nervio del plano posterior de la pierna y de la planta del pie. Nervio Fíbular Común Origen En el vértice de la fosa poplítea en el punto en que el bíceps femoral se separa del semimembranoso. Se ha visto que puede originarse mucho más arriba, en el muslo o en la región glútea. Trayecto Oblicuo abajo y lateralmente a lo largo del tendón del bíceps femoral, al que sigue, alcanza la cabeza de la fíbula, contornea su cuello y penetra en el compartimiento lateral de la pierna, donde termina por bifurcación en el nervio fíbular superficial y el nervio fíbular profundo. Relaciones En la fosa poplítea Situado profundamente a la fascia se separa del eje vertical del pedículo vasculonervioso y se hace cada vez más superficial. Cruza la cara posterior de la cabeza lateral del gastrocnemio, que lo separa de la articulación de la rodilla y tibiofíbular. Más abajo, sigue como satélite del tendón bíceps femoral y se apoya luego sobre las inserciones fibulares del sóleo. Atraviesa de atrás hacia delante el tabique fibroso, que limita atrás el compartimiento lateral de la pierna.

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En la región lateral de la pierna Aplicado contra el cuello de la fíbula por un conjunto fibroso donde se excava un túnel entre las inserciones superiores y las inferiores del músculo fíbular largo, donde se divide en sus ramos terminales. Ramos colaterales Articular: se dirige verticalmente hacia abajo, entre el bíceps y el fémur. Llega al cóndilo lateral y se pierde en la parte posterolateral de la rodilla. Algunos filetes alcanzan la articulación tibiofíbular. Nervio cutáneo sural lateral: se origina en la parte media del fíbular común, se dirige hacia atrás, perfora la fascia y se comunica con el nervio cutáneo sural medial, ramo colateral del nervio tibial. Juntos o separados, descienden atrás hasta el maléolo lateral y la cara lateral del talón. De este nervio puede diferenciarse un nervio cutáneo fíbular muy fino, que atraviesa la fascia y desciende dando ramos tenues a la piel de la cara lateral de la pierna; se lo puede seguir hasta cerca del talón. Nervios superiores del tibial anterior: en número de dos, se originan cerca de la terminación del fíbular común a nivel del cuello de la fíbula y se dirigen transversalmente, en sentido medial y hacia delante, atraviesan el tabique facial que separa la región lateral de la anterior y penetran en la parte superior del músculo tibial anterior. Ramos terminales En la parte lateral del cuello de la fíbula, el fíbular común se divide en dos ramos: el nervio fíbular superficial y el nervio fíbular profundo. a) Nervio fíbular superficial Desciende verticalmente a lo largo de la cara lateral de la fíbula contenido en el espesor del músculo fíbular largo, entre sus dos haces de inserción inferiores. Cuando terminan las fibras del fascículo anterior, el nervio se hace subfascial y, saliendo entre los dos músculos fibulares, perfora la fascia hacia abajo y medialmente, para hacerse subcutáneo en el tercio inferior de la pierna. Se dirige hacia el dorso del pie y se divide en sus dos ramos terminales. Ramos colaterales Son los nervios para los músculos fíbular largo, corto y anterior (1/4 de los casos) y un pequeño ramo maléolar lateral en la porción subcutánea de la región inferior y lateral de la pierna. Ramos terminales Superficiales, se encuentran en relación con las venas superficiales del dorso del pie. Se distinguen: - Nervio cutáneo dorsal medial. - Nervio cutáneo dorsal intermedio. b) Nervio fíbular profundo Es el ramo medial de la bifurcación del nervio fíbular común. Nace como el precedente, en la cara lateral del cuello de la fíbula. Desde aquí se dirige oblicuo abajo y medial, pasa entre las inserciones del músculos fíbular largo, atraviesa el tabique entre el compartimiento anterior y lateral. Atraviesa las inserciones del extensor largo de los dedos. Se sitúa en el intersticio que separa el extensor largo del tibial anterior, aplicado a la cara anterior de la membrana interósea, lateral a los vasos tibiales anteriores. En el tercio inferior el nervio cruza la arteria para ubicarse medial a ella. El extensor largo del hallux cruza el nervio y la arteria por delante. En la articulación talocrural, el nervio, medial a los vasos tibiales anteriores, pasa con ellos profundamente al retináculo de los extensores del tarso y se divide en dos ramos terminales: medial y lateral.

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Ramos colaterales - Ramos musculares: para el tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux y el fíbular anterior (1/4 de los casos). - Ramo articular: para la articulación talocrural. Ramos terminales Ramo lateral: para los dedos del pie. Ramo medial: constituye la continuación del fíbular profundo. El nervio fíbular común es un nervio mixto: - Sensitivo: para la cara lateral del la pierna, del dorso del pie y de la mayor parte de la cara dorsal de los dedos. - Motor: comanda la flexión dorsal del pie y de los dedos, la flexión plantar en varo por el fíbular largo que equilibra la flexión plantar en valgo asegurada por el tríceps sural. - Vasomotor: regulariza el flujo sanguíneo en los vasos tibiales anteriores. - Propioceptivo: tiene una acción en el mantenimiento del equilibrio del pie en relación con la pierna.
1.- Arteria recurrente tibial anterior y rama del nervio fibular profundo. 2.- Musculo tibial anterior. 3.- Nervio fibular superficial. 4.Musculo y tendón extensor largo del hallux. 5.- Membrana interósea. 6.- Arteria maleolar antero medial. 7.- Maleolo medial y red arterial. 8.- Arteria dorsal del pie. 9.- Tendion del tibial anterior. 10.- Arteria medial del tarso. 11.- Rama medial del nervio fibular profundo. 12.Musculo fibular largo. 13.Arteria tibial anterior. 14.musculo extensor largo de los dedos. 15.- Nervio fibular superficial. 16.- Nervio fibular profundo. 17.- Musculo fibular largo. 18.- musculo extensor largo de los dedos. 19.- musculo y tendón fibular corto. 20.- Rama perforante de la arteria fibular. 21.- arteria maleolar antero lateral. 22.- Maleolo lateral y red arterial. 23.- Arteria lateral del tarso y rama del nervio fibular profundo.

1.- Nervio tibial. 2.- Nervio fibular común 3.- Nervio cutáneo sural lateral y medial. 4.- Musculo gastrocnemio. 5.- Tendon bíceps femoral. 6.Musculo plantar. 7.- Arteria genicular inferolateral. 8.- Cabeza de la fibula. 9.- Nervio fibular común seccionado. 10.- Nervio del musculo soleo. 11.Musculo fibular largo. 12.- Musculo soleo. 13.- arteria genicular ínfero medial. 14.- Musculo poplíteo. 15.Arco tendinoso del musculo soleo. 16.- Musculo soleo. 17.- Tendon del plantar.

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Nervio Tibial Origen Es el ramo de bifurcación medial del nervio isquiático. Más voluminoso que el ramo lateral, esta destinado a la cara posterior de la rodilla y de la pierna y a la planta del pie. Trayecto Se origina en el vértice superior de la fosa poplítea, salvo en caso de bifurcación alta. Prolonga la dirección de su tronco de origen. Desciende en el eje de la región poplítea, vertical. Relaciones En la fosa poplítea El nervio aparece en el ángulo superior constituido por la separación del semimembranoso y del bíceps femoral, separado de este ultimo por el nervio fíbular común, que se dirige abajo y lateralmente. Más abajo, se profundiza por delante del gastrocnemio. El nervio esta lateral y más superficial que los vasos poplíteos que emergen del hiato aductor y luego se une con el para formar el eje vasculonervioso poplíteo. El nervio tibial es el elemento más superficial; cubierto por la fascia de la región poplítea, queda a distancia del plano anterior de la región. El nervio se encuentra sumergido en una grasa ambiental donde entra en relación con las colaterales arteriales y venosas de los vasos poplíteos. La vena safena menor, situada en un desdoblamiento de la fascia poplítea, describe su arco para terminar en la vena poplítea, cruzando medialmente el nervio tibial. En la región posterior de la pierna El nervio recorre algunos centímetros, cubierto atrás por el gastrocnemio, adelante sobre el músculo poplíteo, del que lo separan los vasos poplíteos. Esta situado entre el sóleo por detrás y los flexores por delante, aplicado a la cara posterior del tibial posterior, más abajo sobre el flexor tibial o flexor largo de los dedos. Se encuentra por detrás de la arteria fíbular. Más abajo, cruza la cara posterior de la arteria tibial posterior cerca de su origen, para colocarse lateral a este vaso, en un plano ligeramente posterior. En este trayecto esta aplicado al plano profundo por la fascia profunda de la pierna. Ramos colaterales Antes de atravesar el arco tendinoso del sóleo Ramos articulares: acompañan las ramas articulares de la arteria poplítea. Ramos vasculares: constituyen los plexos periarteriales y perivenoso poplíteos. Ramos musculares: para la cabeza medial y lateral del gastrocnemio, plantar, porción superior del sóleo y poplíteo. Nervio cutáneo sural medial: se desprende del nervio en la parte media de la fosa poplítea, desciende aplicado a la cara posterior de este nervio, perfora la fascia profunda de la región poplítea y, aplicado a la vena safena menor, cursa con ella por debajo de la fascia superficial a la que perfora, se hace subcutáneo lateral a la vena, sigue el borde lateral del tendón calcáneo, llega al borde posterior del maleolo lateral, al que rodea de atrás hacia delante y se sitúa en el borde lateral del pie. En su recorrido recibe el ramo comunicante fíbular, ramo del fíbular común, y pasa a llamarse nervio sural da: A) Ramos colaterales: recien cuando se ubica lateral al tendon calcaneo da sus ramas colaterales. Estos son ramos tibiales inferiores, calcaneos y maleolares externos, que se distribuyen en los tegumentos que cubren la parte anterior y externa del tendon. Tambien da ramos para la articulación talocrural y subtalar. B) Ramos terminales: - Un ramo lateral, que contínua la dirección del nervio en el borde lateral del pie y termina como digital dorsal lateral del 5° dedo. 89

- Un ramo medial, que cruza hacia el dorso del pie, llega al 4| espacio interóseo dorsal y en su extremo anterior se divide dando el digital dorsal medial del 5° dedo y el digital dorsal lateral del 4° dedo. Después de atravesar el arco tendinoso del sóleo. Ramos musculares: para los musculos profundos de la región dorsal de la pierna y al sóleo: nervio inferior del poplíteo; se distribuye en la parte inferior de este músculo, luego de perforar la fascia; nervio del tibial posterior, del flexor largo del hallux; nervio inferior del sóleo. Ramos articulares: talocrural Ramos vasculares: para los vasos tibiales posteriores y fíbulares. Ramos terminales Al llegar al canal retromaleolar medial, a nivel de la punta del maleolo medial, el nervio tibial se divide en sus dos ramos terminales: N. plantar medial y N. plantar lateral.

1.- Nervio fibular común. 2.- Rama articular. 3.- Nervio cutáneo sural lateral. 4.- Rama sural comunicante. 5.- Ramos calcáneo lateral. 6.- Nervio cutáneo dorsolateral. 7.- Nervio tibial. 8.- Rama articular. 9.- Muculo plantar. 10.- Nervio cutáneo sural medial. 11.Musculo gastrocnemio. 12.- Nervio sural. 13.- Musculo soleo. 14.- Nervio tibial. 15.- Ramas calcáneo medial. 16.Nervios plantar lateral y medial.

1.- Nervio fibular común via nervio cutáneo sural lateral. 2.- Nervio cutáneo sural medial. 3.- Nervio fibular superficial. 4.- Nervio sural. 5.- Nervio tibial via ramas calcáneo medial.

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TOBILLO Y PIE
REGION DEL TOBILLO Corresponde al segmento de los maléolos y a la articulación del tobillo o talocrural. Límites: 1. Superior: plano transversal a la base de los maléolos. Regiones: 1. Anterior del tobillo: Partes blandas ubicadas anterior a la articulación del tobillo y a la sindesmosis tibiofibular. Limites: 2 lineas verticales que pasan por el vértice de ambos maléolos Constitución:  Plano superficial: piel, tejido subcutáneo.  Fascia profunda.  Plano subfacial: tendones envueltos por vainas fibrosas y sinoviales. Los tendones se encuentran en un solo plano de medial a lateral son: tendón músculo tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos y del tercer fibular. Arteria tibial anterior, nervio fibular profundo. 2. Posterior del tobillo: Partes blandas posterior a la articulación del tobillo. Limites: 2 lineas verticales que pasan por el vértice de ambos maléolos. Constitución:  Plano superficial: piel, tejido subcutáneo.  Fascia profunda.  Primer plano tendinoso: Tendón calcáneo y del músculo plantar (medial) y tendón músculos fibulares (lateralmente).  Capa celuloadiposa.  hoja profunda de la fascia profunda.  Segundo plano musculotendinoso: de medial a lateral: Tendón músculo tibial posterior, tendón del flexor largo de los dedos, vasos tibiales posteriores y el nervio tibial, y el tendón del flexor largo del hallux. REGION DEL PIE: Se inicia en el límite inferior del tobillo y se etiende hasta los extremos de los dedos. Regiones:  Dorsal del pie: Límites: borde medial y lateral del pie. Constitución: 1. Plano superficial: piel, tejido subcutáneo, red venosa con arco venoso dorsal y nervios superficiales, vasos linfáticos. 2. Fascia dorsal del pie. 3. Plano tendinoso: de medial a lateral: Tendón tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos, fibular anterior (tercer peroneo). 4. Fascia de los músculos extensores cortos. 5. Plano muscular profundo: Músculo extensor corto de los dedos y extensor corto del hallux. 6. Fascia interósea dorsal. 7. Vasos y nervios subfasciales. Arterias se originan de la arteria dorsal del pie. Nervio fibular profundo.

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 Plantar del pie: Límites: contorno de la cara inferior del pie. Constitución: 1. Piel 2. Tejido celular subcutáneo, vasos y nervios subcutáneos. 3. Fascia plantar  primer plano.

OSTEOLOGIA DE PIE
Se compone de 3 grupos de huesos que forman el tarso, metatarso y las falanges.

HUESOS DEL TARSO
Maziso oseo que ocupa la mitad posterior del pie y está conformado por siete huesos dispuestos en 2 filas: -Fila posterior: Talo y calcáneo. Ambos forman el tarso posterior. -Fila anterior: Cuboides, Navicular y las cuñas medial, intermedia y lateral. Estos huesos forman el tarso anterior. TARSO POSTERIOR TALO Este hueso es el responsable de unir la pierna al pie, lo que explica en cierta forma su gran irregularidad. Este hueso no recibe inserciones musculares y mas de la moitad de el esta cubierto por el cartilago de sus 7 carillas articulares. - Relaciones: Se articula por superior con los huesos de la pierna. Por anterior se relaciona con el hueso navicular y por inferoposterior se relaciona con el hueso calcáneo. - Conformación: Segmento Posterior del Talo Cuerpo del Talo Vista Superior: presenta una la troclea articular mas ancha anteriormente y convexa de anterior a posterior y cóncava transversalmente. Es más ancha por anterior que por posterior y la garganta de la troclea se orienta oblicuamente anterolateralmente. Se limita lateralmente por dos bordes, de os cuales el lateral esta algo más elevado que el medial. La asimetria de la troclea ayuda a explicar el movimiento del tobillo, el cual ocurre en un plano oblicuo cerca del plano sagital. Superiormente: Articular con la tibia  Superomedialmente. Articular con la fíbula  Lateralmente. Inferiormente: articula con el calcaneo  tiene una carilla amplia que corresponde con la carilla posterior del calcaneo. Vista lateral: Se encuentra una superficie articular triangular de base superior curvilínea que confina con el borde lateral de la tróclea del talo para el maléolo lateral, su vértice se inclina lateralmente (proceso lateral del talo). La cara articular está circunscripta, adelante, por una superficie rugosa en al que se inserta el ligamento talofibular anterior. Por posterior está circunscrita por otra rugosidad para la inserción del ligamento talofibular posterior. Vista medial: Arriba y atrás se encuentra una superficie articular en forma de coma, más grande por anterior para el maléolo medial. Se continúa por arriba con la tróclea del talo. Por de bajo, a lo largo del borde cóncavo de la carilla articular se encuentra la cara maleolar medial en la que se ven 92

rugosidades para la inserción del ligamento tibiotalar anterior del ligamento deltoideo. Delante de esta superficie articular se encuentra una superficie rugosa que corresponde a la cara medial del cuello. Vista Posterior: corresponde a la continuación de la tróclea, la cual está muy inclinada en sentido posterior. Esta cara es muy estrecha, casi como un borde. En su parte medial se encuentra un surco oblicuo inferomedialmente que se relaciona con el tendón del músculo flexor largo del hallux. Este surco está bordeado por dos tubérculos, uno medial y otro lateral, el cual es más grande y es donde se inserta el ligamento talofibular posterior. Adosado al tubérculo lateral se encuentra a veces el hueso trígono, el cual es inconstante encontrandose solo 8% de las personas. Segmento Anterior del Talo Cabeza del Talo Practicamente cubierto por cartilago. Es una superficie articular convexa y alargada transversalmente. La superficie articular de la cabeza consta de tres segmentos: a) Anterosuperior, que articula con el hueso navicular. b) Medio, posterior al anterosuperior y que se relaciona con el ligamento calcáneonavicular plantar. c) Posteroinferior, constituido por la cara articular calcánea anterior. Segmento Intermedio del Talo Cuello del Talo Presenta la carilla media, la cual se relaciona con la superficie articular del sustentaculo del talo del calcaneo.

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Talo vista lateral 1. Vertiente lateral de la tróclea, superficie articular para la tibia distal. 2.- Vertiente medial de la tróclea, superficie articular para el maléolo medial. 3.- Surco para tendón del músculo flexor largo del hallux. 4.- Cuerpo. 5.- Superficie articular para el navicular. 6.- Cabeza. 7.- Cuello.

Cara inferior del Talo 1.- Superficie articular para el navicular. 2.- Superficie articular calcánea anterior. 3.- Superficie articular para el ligamento calcáneonavicular. 4.- Superficie articular calcánea intermedia. 5.Surco para el tendón del músculo flexor largo del hallux. 6.- Superficie articular calcánea posterior. 7.- Surco del talo.

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CALCANEO - Relaciones: Hueso más voluminoso del tarso. Situado inferiormente al talo, en la parte posterior e inferior del pie. Por anterior se relaciona con el cuboides. El calcáneo es alargado de anterior a posterior y aplanado transversalmente con una saliente medial. Descripción: 1. Cara superior: Consta de 2 segmentos, uno anterior y otro posterior.  Segmento anterior: cubierto por el talo presenta dos superficies articulares alargadas de eje oblicuo anterior y medial. La superficie articular anterior es cóncava y se encuentra dividida en dos caras denominadas caras articulares anterior y media para el talo. La superficie articular posterior es convexa. Ambas superficies están en relación con las superficies articulares de la cara inferior del talo y se encuentran separadas entre sí por un surco oblicuo anterior y lateral: el surco del calcáneo. Este surco se ensancha de posterior a anterior y junto con el surco del talo forman el seno del tarso.  Segmento posterior: Posterior al talo. Es irregular, perforado por agujeros, convexo transversalmente y cóncavo de anterior a posterior. 2. Cara inferior: Es estrecha, convexa transversalmente y cóncava de anterior a posterior. En esta cara se observan tres tuberosidades: una anterior y dos posteriores. La tuberosidad anterior o tubérculo del calcáneo es redondeada y sirve de inserción a ligamento calcáneocuboideo plantar. Las tuberosidades posteriores son dos, uno medial y otro lateral. La tuberosidad posterior medial es más voluminoso y se denomina apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo; en ella se insertan los músculos flexor corto de los dedos y abductor del hallux. La tuberosidad posterior lateral o apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo es donde se inserta el músculo abductor del meñique. Entre las apófisis posteriores y el tubérculo del calcáneo, la cara inferior del calcáneo está perforada por agujeros vasculares y recorrida por estrías longitudinales relacionadas con el ligamento calcáneocuboideo plantar. 3. Cara lateral: Ligeramente plana y rugosa. En su mitad anterior tiene un tubérculo (tróclea fibular), que separa el surco para el tendón del músculo fibular largo (ubicado inferior a la tróclea fibular) del surco para el tendón del músculo fibular corto (ubicado superior a la tróclea fibular). Posterior y superior a la tróclea fibular hay una superficie rugosa donde se inserta el ligamento calcáneofibular. 4. Cara medial: Ocupada por un ancho canal en sentido oblicuo anteroinferior: el canal calcáneo. Este canal se encuentra limitado posteroinferiormente por la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, y anterosuperiormente por una eminencia voluminosa llamada sustentáculo del talo. El sustentáculo del talo sostiene la cara articular media para el talo de la cara superior del calcáneo y está cruzada por dos surcos: uno en su cara inferior y corresponde al surco del tendón del músculo flexor largo del hallux, y otro surco en el vértice del sustentáculo para el tendón del músculo flexor largo de los dedos. 5. Cara posterior: Estrecha y lisa por superior, ancha y rugosa por su mitad inferior. En su mitad inferior se encuentra la tuberosidad del calcáneo donde se fija el tendón calcáneo. El tercio posterior del calcaneo sirve para mejorar el brazo de palanca del tendon calcaneo. La 95

parte distal de la región posterior se continúa con la región plantar y es la unica porción del calcaneo que contacta con el suelo durante la carga de peso (Oatis, 2009). En la carga de peso, el calcaneo esta alineado de manera que solo su cara postero-inferior contacta el suelo y sostiene directamente las fuerzas de reaccción. (Oatis, 2009) 6. Cara anterior: Constituye una superficie articular en relación con el hueso cuboides. Es convexa transversalmente, verticalmente es cóncava en su parte superior y convexa en su parte inferior. La porción de hueso que se prolonga hasta la cara articular para el cuboides se llama apófisis mayor del calcáneo.

Calcáneo cara superior y posterior 1.- Cara articular anterior para el talo. 2.- Cara articular media para el talo. 3.- Surco del calcáneo. 4.- Cara articular posterior para el talo. 5.- Tuberosidad del calcáneo. 6.- Impresión de la inserción del tendón calcáneo.

Calcáneo cara inferior 1.- Cara articular para el cuboides. 2.- Tubérculo del calcáneo. 3.- Sustentáculo del talo. 4.- Canal calcáneo. 5.- Apófisis lateral de la tuberosidad del calcáneo. 6.- Apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo.

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Cara lateral calcáneo 1.- Cara articular posterior para el talo. 2.- Tubérculo inserción ligamento calcáneofibular. 3.- apófisis mayor del calcáneo. 4.- Surco para el tendón del músculo fibular corto. 5.- Tróclea fibular. 6.- Surco para el tendón del músculo fibular largo. 7.- Tuberosidad del calcáneo.

Cara anterior calcáneo 1.- Cara articular posterior para el talo. 2.- Cara articular media para el talo. 3.- Cara lateral. 4.- Cara articular para el hueso cuboides.

Seno del Tarso Es una depresión que se palpa facilmente en la cara lateral del dorso del pie. El cuello del talo y los ligamentos talofibular anterior se palpan en el seno del tarso. Un aumento en la sensibilidad del seno del tarso puede ser indicativo de lesión de cualquiera de estas estructuras. El seno del tarso tambien contiene plexos venosos que frecuentemente se ven comprometidos en esguinces de tobillo, produciendo la inflamación en pelota de golf que aparece en las lesiones agudas. La lesión del ligamento interoseo asociado a lesiones en inversión de pie, se debe descartar ante la presencia de inestabilidad de tobillo y su examen a elección sera la RM.

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TARSO ANTERIOR
CUBOIDES - Relaciones: Situado anterior al calcáneo, en la parte lateral del pie. Medialmente se articula con el hueso navicular y la cuña lateral. Anteriormente se relaciona con el cuarto y quinto metatarsiano. Descripción: 1. Cara dorsal o superior: Rugosa e inclinada inferolateralmente. Forma parte del dorso del pie. Irregular, está cubierta por ligamentos y el músculo extensor corto de los dedos. 2. Cara plantar o inferior: Atravesada por la tuberosidad del hueso cuboides, una cresta en sentido oblicuo anteromedial. Anterior a ésta se encuentra un surco en relación con el tendón del músculo fibular largo. Este tendón se refleja sobre la vertiente anterior de la tuberosidad, cuya mitad lateral se halla ocupada por una impresión ovalada en relación con el hueso sesamoideo del músculo fibular largo. Posterior a la tuberosidad del cuboides se encuentra la inserción del ligamento calcáneocuboideo plantar. 3. Cara posterior: Se articula con el calcáneo. La superficie articular es cóncava transversalmente, verticalmente es convexa superiormente y cóncava inferiormente. El vértice se prolonga hacia abajo y medialmente formando el proceso calcáneo del cuboides. 4. Cara anterior: Presenta dos caras articulares separadas por una cresta oblicua inferomedialmente. La cara articular lateral corresponde al quinto metatarsiano y la cara articular medial articula con el cuarto metatarsiano. 5. Cara medial: Conocida también como la base. Se articula con la cuña lateral a través de una cara articular plana y triangular situada en su parte media. Posterior a esta superficie articular se encuentra una segunda superficie más pequeña que se articula con el hueso navicular. El resto de su extensión es rugosa y destinada a inserciones ligamentosas. 6. Cara o borde lateral: Forma parte del borde lateral del pie. Se encuentra una incisura que es el comienzo del surco del tendón del músculo fibular largo. NAVICULAR - Relaciones: Situado al lado medial del pie. Anterior al talo, medial al hueso cuboides y posterior a las cuñas medial, intermedia y lateral. Es alargado transversalmente. Descripción: 1. Cara posterior: Lisa y cóncava con una cavidad profunda y regular destinada a articular con la cabeza del talo. 2. Cara anterior: Convexa y con tres caras articulares destinadas a las tres cuñas. Las carillas articulares están divididas por dos crestas. La cara medial es convexa, las otras dos son casi planas.

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3. Bordes: Tiene dos bordes: superior e inferior. Ambos son rugosos, anchos y sirven de inserción a ligamentos. 4. Extremos: Tiene dos extremos: uno medial y otro lateral. El extremo medial está constituido por la tuberosidad del hueso navicular, en la cual se inserta el tendón del músculo tibial posterior. El extremo lateral es convexo y rugoso y presenta una pequeña superficie articular para el hueso cuboides. HUESO CUNEIFORME MEDIAL (cuña medial): - Relaciones: situado en el borde medial del pie. Se relaciona por posterior con el hueso navicular, por anterior con el primer metatarsiano. Lateralmente se articula con el hueso cuneiforme intermedio y con el segundo metatarsiano. Descripción: 1. Cara posterior: Triangular y cóncava, se articula con el hueso navicular. 2. Cara anterior: Articula con el primer metatarsiano. 3. Cara medial: Presenta en su parte anteroinferior una eminencia en donde se inserta el músculo tibial anterior. 4. Cara lateral: Articula con el hueso cuneiforme intermedio y con el segundo metatarsiano. El resto es rugosa para la inserción de ligamentos. 5. Cara inferior o base: Posteriormente se encuentra una eminencia donde se inserta uno de los tendones del músculo tibial posterior. 6. Borde superior: Ancho anteriormente y delgado posteriormente.

HUESO CUNEIFORME INTERMEDIA (cuña intermedia): - Relaciones: situado entre los huesos cuneiforme medial y cuneiforme lateral. Articula por posterior con el hueso navicular. Por anterior se relaciona con el segundo metatarsiano. Descripción: 1. Cara posterior: Triangular, cóncava, articula con el hueso navicular. 2. Cara anterior: Triangular, convexa, articula con el segundo metatarsiano. 3. Caras laterales: con superficies articulares lateral y medial para las cuñas respertivas. 4. Borde superior: Rugosa y cuadrilátera.

HUESO CUNEIFORME LATERAL (cuña lateral) - Relaciones: Situado lateralmente a la cuña intermedia y medialmente al hueso cuboides. Por posterior se relaciona con el hueso navicular. Por anterior articula con el tercer metatarsiano y por medial se relaciona con la cuña intermedia y el segundo metatarsiano. Descripción: 1. Cara posterior: Cóncava, se articula con el hueso navicular. 2. Cara anterior: Plana, articula con el tercer metatarsiano. 3. Cara medial: Tiene dos superficies articulares. Una posterior, para el hueso cuneiforme intermedio, y otra anterior para el segundo metatarsiano. 4. Cara lateral: Tiene dos superficies articulares. Una posterior, para el hueso cuboides, y una anterior para el cuarto metatarsiano. 99

5. Cara superior. Base, rugosa. 6. Borde plantar: Ancho y rugoso.

Huesos del tarso anterior (cara plantar). 1.- Cara posterior. 2.- Tuberosidad 3.Hueso navicular. 4.- Hueso cuneiforme medial. 5.- Hueso cuneiforme intermedio. 6.- Primer metatarsiano. 7.- Segundo metatarsiano. 8.- Tercer metatarsiano. 9.-Cuarto metatarsiano. 10.- Quinto metatarsiano. 11.- Hueso cuneiforme lateral. 12.- Surco para el tendón del fibular largo. 13.- Hueso cuboides.

Huesos del pie (cara dorsal) 1.- Calcáneo. 2.- Talo. 3.- Navicular. 4.- Cuña medial. 5.- Cuña intermedia. 6.- Cuña lateral. 7.- Falange proximal. 8.- Falange distal. 9.- Cuboides. 10.- Quinto metatarsiano. 11.- Cuarto metatarsiano. 12.- Tercer metatarsiano. 13.- Segundo metatarsiano. 14.- Primer metatarsiano.

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METATARSO
Formado por cinco huesos largos llamados metatarsianos. Posteriormente se articulan con los huesos de la segunda fila del tarso y anteriormente con las falanges proximales de los dedos. 1. CARACTERISTICAS GENERALES: Huesos largos que tienen un cuerpo, extremo posterior o base, y un extremo anterior o cabeza. - Cuerpo: Prismático triangular. Tienen una cara dorsal estrecha, dos caras colateral que limitan los espacios interóseos del metatarso, dos bordes colaterales dorsales (medial y lateral), un borde inferior curvo de concavidad inferior. - Extremo posterior: Con una cara articular triangular en relación con los huesos del tarso y dos caras colaterales articuladas con los huesos metatarsianos vecinos. - Extremo anterior: Aplanado transversalmente. Con una superficie articular convexa bordeada, superior y colateralmente, por un surco rugoso. A cada lado y posterior al surco se encuentra un tubérculo donde se inserta el ligamento colateral de la articulación. 2. CARACTERISTICAS PARTICULARES: - 1er Metatarsiano: Voluminoso, más corto y grueso que los demás. Su base presenta dos eminencias; un tubérculo medial, donde se inserta un fascículo del músculo tibial anterior, y un tubérculo lateral denominado tuberosidad del primer metatarsiano. Esta tuberosidad es más saliente que el tubérculo medial, y en ella se inserta el músculo fibular largo. La cabeza presenta en su cara inferior dos depresiones anteroposteriores en relación a los huesos sesamoideos. - 2do Metatarsiano: El más largo de todos. La base tiene 3 carillas articulares; una para el hueso cuneiforme intermedio, y dos colaterales por medial para el huso cuneiforme medial y el primer metatarsiano. La base por lateral tiene tres caras articulares, una para la cuña lateral y otras dos anteriores separadas entre si para articular con el tercer metatarsiano. - 3er Metatarsiano: La base se articula con la cuña lateral. A través de dos caras articulares superpuestas articula con el segundo metatarsiano, y por una sola cara articular articula con el cuarto metatarsiano. - 4to Metatarsiano: La base tiene una cara articular para el cuboides, una cara articular lateral para el quinto metatarsiano, y dos caras mediales para el tercer metatarsiano y para la cuña lateral. - 5to Metatarsiano: La base se articula con el cuboides. Se encuentra la tuberosidad del quinto metatarsiano en la cual se inserta el tendón del músculo fibular corto.

FALANGES
Cada dedo, a excepción del dedo gordo, consta de 3 falanges óseas: proximal, media y distal. El dedo gordo en cambio presenta dos falanges: proximal y distal. Son huesos largos, presentan un cuerpo y dos extremos: posterior (base), y anterior (cabeza). Las falanges del dedo gordo del pie son muy voluminosas.

HUESOS SESAMOIDEOS DEL PIE
Se encuentran siempre en la cara plantar del pie. Dos son constantes: están situados en la primera articulación metatarsofalángica, en relación a las depresiones para estos huesos del primer metatarsiano. 101

ARTROLOGIA DEL PIE
El movimiento del pie con respecto a la pierna es la suma de los movimientos entre la tibia, la fíbula, los huesos del tarso y los metatarsos. Para apreciar las contribuciones de las distintas articulaciones , es importante entender previamente los movimientos que el pie es capaz de hacer. Estas descripciones suelen ser algo confusas y espero que por medio de esta explicación se facilite su comprensión. ,

MOVIMIENTOS DEL PIE Dorsiflexión y Flexión plantar: ocurren en el plano sagital alrededor de un eje medial-lateral. Eversión e Inversión: ocurren en el plano frontal en torno al eje longitudinal del pie, que se encuentra en el segundo metatarsiano del pie. Abducción y Aducción: ocurre en el plano transversal alrededor del eje longitudinal de la pierna. (Oatis, 2009)

Aunque los movimientos del pie se describen siguiendo los planos y ejes convencionales del cuerpo humano, la realidad del movimiento del pie es distinta, ya que los ejes se encuentran oblicuos a los planos cardinales. Como consecuencia los movimientos del pie se describen como movimientos triplanar, que pueden ser descritos como la suma de los movimientos individuales en los tres planos recien vistos. Plano Sagital Frontal Transversal Pronación Dorsiflexión Eversión Abducción Supinación Flexión planatar Inversión Aducción

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ARTICULACION DEL TOBILLO
Une los dos huesos de la pierna al talo. Es una sinovial de tipo tróclear, móvil y sólida a la vez.  Superficies articulares: a) Superficie articular superior tibiofibular: Presenta un techo tibial y dos caras laterales constituidas por los maléolos tibial y fibular. Techo: Constituido por la superficie distal de la tibia, cuadrilátera, cóncava anteroposterior y convexa en sentido transversal. En su parte media presenta una cresta obtusa, que se corresponde con la garganta de la tróclea del talo. A cada lado de la cresta hay dos superficies que encajan con las vertientes de la tróclea del talo. Está limitada por posterior por la saliente del maléolo posterior de la tibia (Destot), que desciende hacia atrás. Superficies laterales: Son verticales y están constituidas:  Lateral: Cara medial del maléolo fibular, es convexa de superior a inferior.  Medial: Cara lateral del maléolo tibial, es casi plana y con forma triangular. Está separada de la cara articular inferior de la tibia por una franja sinovial que llena la hendidura de la sindesmosis tibiofibular. La disposición vertical determina que en esta porción articular no existe descarga de peso.  Posterior: Varios autores lo describen en la descripción osteologica de la epifisis distal de la tibia por posterior, sin embargo para algunos autores este tercer maleolo tibial ayudaría a la estabilidad de la articulación. Ambos maléolos forman una pinza que enmarca al talo. El eje transversal de esta pinza es oblicuo atrás y lateral. En la parte anterior y posterior de la pinza se complementa con los ligamentos anterior y posterior de la sindesmosis tibiofibular. El cartílago de las superficies articulares es más grueso en la cara articular inferior de la tibia. Forma una capa continua en las caras articulares inferior y maleolar de la tibia. b) Superficie articular inferior talar: El talo presenta una superficie articular superior y dos laterales: Superficie superior: Corresponde a la tróclea del talo cuya garganta está orientada oblicuamente hacia anterior y lateralmente, y dos vertientes de las cuales la lateral es más ancha, y el borde lateral más alto que el medial. La tróclea es más ancha anteriormente y sobrepasa la cara articular inferior de la tibia, poniéndose en contacto con la cápsula articular. Superficies laterales:  Cara maleolar medial: Corresponde a la cara articular maleolar de la tibia.  Cara maleolar lateral: Se articula con la cara articular maleolar de la fibula. Las superficies articulares del talo están cubiertas por una capa continua de cartílago cuyo máximo espesor se encuentra a la altura de la tróclea. Las superficies articulares pese a no ser iguales son muy congruentes, esta congruencia entrega estabilidad a la articulación permitiendo un movimiento adecuado, manteniendo una buena congruencia articular lo que le permite disminuir el estrés. Estudios realizados en cadaveres han determinado que las superficies articulares eran las principales fuerzas estabilizadoras en inversión y eversión cuando el tobillo esta en carga (Oatis, 2009). Cuando el tobillo se encuentra en posición neutra la carga se genera en la porción superior del talo, el cartilago se deformara mas mientras mayor sea la carga. En la flexión plantar la carga se traslada hacia 103

posterior y hacia anterior en dorsiflexión, en inversión la carga aumenta en la cara medial del talo y el maleolo tibial, en eversión la carga se produce en la cara lateral y la fíbula. Comparativamente el cartilago del tobillo es más delgado y rigido que el de la rodilla y cadera. Si consideramos que las articulaciónes de cadera y rodilla tienen gran deficiencia en su congruencia, esto podría explicar que el tobillo por su congruencia no requiera de mayor densidad de cartilago.

1.-Tibia. 2.-Cara articular maleolar medial. 3.-Cara articular inferior y cresta obtusa para garganta de la tróclea del talo. 4.-Tróclea del talo. 5.-Cara maleolar medial. 6.-Cara maleolar lateral. 7.-Cara articular maleolar lateral. 8.- Franja sinovial. 9.-Fíbula.

MEDIOS DE UNION - Cápsula articular: Se inserta alrededor de las superficies articulares, excepto en la parte anterior de la articulación, donde se inserta en la tibia y el cuello del talo. La parte anterior y posterior de la cápsula es delgada y laxa, conforma varios pliegues anterioresy posteriores para facilitar la flexión plantar y dorsal. A los lados, la cápsula se encuentra muy engrosada por los ligamentos colaterales. Es más sólida lateralmente. Membrana sinovial: Reviste la cara profunda de la capsula articular y la superficie ósea. En la parte anterior separa la inserción capsular del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. Lateralmente está estrechada por los ligamentos colaterales. En cambio, anterior y posteriormente se encuentra muy laxa y se distiende con facilidad.

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Ligamentos Son dos complejos ligamentosos: colateral lateral y colateral medial. Ligamentos Colaterales Laterales: este complejo ligamento que se extiende desde la fíbula hasta el talo y el calcaneo, entrega estabilidad a la articulaciónb del tobillo y a la articulación subtalar. Ademas cumple una función de guía de los movimientos del tobillo. Al igual que en las articulaciones del codo 104

y rodilla, el complejo ligamentoso lateral no se tiene clara la función exacta de cada uno de ellos, sin embargo existe concenso en que limitan los movimientos extremos. Son 3 ligamentos distintos: Porción Talofíbular anterior Caracteristicas de sus fibras Corto, ancho y aplanado. Se dirige inferior y posteriormente Grueso y muy resistente. Se orienta horizontalmente Inserción desde el maleolo lateral Delante de la cara articular lateral del talo. Eminencia en la cara lateral del calcáneo Cara lateral del talo. Función Facilita el apoyo directo tibiotalar. Resiste fuerzas en valgo del talo. Tensión en flexión plantar Resistir las fuerzas en valgo del calcaneo. Tensión en dorsiflexión. Estabilizan la articulación subastragalina y tibiotalar hacia el valgo.

Calcáneofibular Talofíbular posterior

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1.- Ligamento talofibular anterior. 2.- Ligamento calcáneofibular. 3.- Ligamento talofibular posterior.

Ligamentos Colaterales Mediales (Deltoideo): dispuesto en 2 capas: superficial y profunda. 1.- Capa superficial: se inserta en el borde anterior y en el vértice del maléolo medial. Desde ahí, sus fibras irradian según muestra el siguiente cuadro resumen. Porción Tibiotalar (posterior) Tibiocalcaneo (medio) Spring (plantar) Tibionavicular /Tibiotalar (anterior) Orientación de las fibras Oblicua abajo y atrás Inserción desde Función el maleolo medial Tubérculo cara Facilita el apoyo directo tibiomedial del talo. talar. Resiste fuerzas en valgo del talo. Descendente Sustentaculo del Resistir las fuerzas en valgo del talo. calcaneo. Se entremezcla con el ligamento Estabilizan la articulación calcaneonavicular. subastragalina y tibiotalar hacia Oblicuas abajo y Porción medial el valgo. adelante del cuello del talo Tensión en flexión plantar 105

2.- Capa profunda: fascículo corto y muy grueso que se encuentra cubierto por el fascículo superficial. Se separa de este ultimo por un espacio celular. La capa profunda se inserta por superior, en el vértice del maléolo medial cercano a la cavidad articular; inferiormente, en la superficie rugosa inferior a la cara maleolar medial del talo hasta el tubérculo medial de la cara posterior del talo.

Complejo Ligamentoso Medial 1.- Porción tibiotalar posterior. 2.- Porcion tibiocalcánea. 3.Porción tibionavicular. 4.Porción tibiotalar anterior. 5.Tibiospring** 6.- Ligamento de resorte (calcaneonavicular plantar). (Oatis, 2009)

La estabilidad de la articulación de tobillo se describe en terminos del desplazamiento o traslación anterior, posterior, medial y lateral del talo dentro de la mortaja tibiofíbular, y por la cantidad medial o lateral de inclinación del talo sobre el eje anteroposterior que ocurre cuando se aplica una fuerza. El ligamento deltoideo limita la inclinación y el desplazamiento lateral del talo, junto a este el maleolo lateral tambien tiene una importante función en su estabilidad. El complejo ligamentoso lateral especialmente el ligamento talofíbular anterior y el calcáneofibular, evitarían la inclinación excesiva medial del talo. El deslizamiento anterior del talo esta limitado por el maleolo lateral y el complejo ligamentoso medial y lateral, siendo este ultimo el estabilizador primario.

Evaluación de la estabilidad de tobillo. A) Inclinación del talo, que es la rotación medial o lateral del talo alrededor del eje anteroposterior. B) Desplazamiento del talo en sentido medial o lateral. (Oatis, 2009)

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ARTICULACIONES DEL PIE
ARTICULACION SUBTALAR Se denomina así a la articulación posterior entre el talo y el calcáneo. Articulación sinovial de tipo trocoide. Superficies articulares: Son dos caras articulares para cada hueso: a) Anteromediales: En dirección oblicua anterior y lateralmente. Cóncavas en el calcáneo y convexas en el talo. b) Posterolaterales: Con dirección oblicua anterior y lateralmente. En ambos huesos, estas caras se encuentran separadas por el surco del talo y por el surco del calcáneo respectivamente, formando así el seno del tarso. Talo: la superficie articular del talo es la cara articular posterior para el calcáneo de la cara inferior del talo. Es ovalada y cóncava en forma de cilindro. Se orienta inferior y levemente hacia posterior. Calcáneo: la cara articular posterior para el talo del calcáneo es convexa y orientada superior y anteriormente. Constituye un cilindro que se adapta a la concavidad del talo. Medios de unión: - Cápsula articular: Se inserta en los bordes de los cartílagos de revestimiento, excepto en la parte posterolateral donde se inserta en el calcáneo. - Ligamentos: a) Ligamento talocalcáneo lateral: Fascículo débil situado anterior y en paralelo al ligamento talofibular de la articulación del tobillo y bajo el ligamento fibulocalcáneo medio. Se extiende desde la apófisis lateral del talo hasta la cara lateral del calcáneo. b) Ligamento talocalcáneo posterior: Aplanado y cuadrilátero, se extiende desde el talo, en el tubérculo que limita lateralmente la corredera del tendón del músculo flexor largo del hallux, hasta la cara superior del calcáneo. c) Ligamento talocalcáneo interóseo: Ocupa el seno del tarso. Es común para las articulaciones subtalar y talocalcaneonavicular. Es muy fuerte y resistente entregandole solidez a la articulación. Sus laminillas fibrosas van desde el surco del talo al surco del calcáneo. Estas laminillas fibrosas, verticales y oblicuas, se agrupan en dos planos: posterior y anterior.

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13.- Articulación subtalar. 14.Ligamento talocalcáneo lateral. 20.- Ligamento talocalcáneo interóseo.

 Membrana sinovial: Reviste la cara profunda de la cápsula articular

Articulación subtalar. Visión medial. 1.- Tróclea del talo. 2.- Cuerpo del talo. 3.Superficie articular posterior calcánea del talo. 4.- Superficie articular anterior y media calcánea del talo. 5.- Cabeza y superficie articular para el navicular del talo. 6.- Cuello del talo. 7.- Superficie articular talar posterior. 8.- Superficie articular talar anterior. 9.Superficie articular talar media. 10.Sustentáculo del talo. 11.- Superficie articular para el cuboides.

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ARTICULACION MEDIOTARSIANA O TRANSVERSA DEL TARSO: Esta articulación, conocida también como articulación de Chopart, une el calcáneo al talo, al cuboides y al navicular respectivamente. Comprende dos articulaciones: una lateral (calcaneocuboidea) y otra medial (talocalcáneonavicular). 1. Calcáneocuboidea: Conformación: La cara anterior del calcáneo, cóncava transversal y verticalmente, articula con la superficie articular del cuboides la cual es convexa e inversa a la del calcáneo. Forma una articulación en silla de montar. Medios de unión: Cápsula articular es más laxa lateral que medialmente y se encuentra reforzada por tres ligamentos:  Ligamento calcáneo cuboideo dorsal; Lámina fibrosa y delgada que se extiende desde la cara superior de la apófisis mayor del calcáneo hasta la cara dorsal del hueso cuboides.  Ligamento plantar largo; Banda fibrosa que se etiende desde la cara inferior del calcáneo hasta el hueso cuboides y los 4 últimos huesos metatarsianos. Está formado por dos capas: superficial y profunda. La capa superficial o ligamento plantar largo se extiende desde la cara inferior del calcáneo en la tuberosidad y el tubérculo del calcáneo y se inserta en la tuberosidad del hueso cuboides; otras fibras pasan superior al surc para el tendón del músculo fibular largo, el cual transforman en un conducto osteofibroso, y se insertan en la base de los 4 ultimos metatarsianos. La capa profunda o ligamento calcáneocuboideo plantar, más corta, ancha y gruesa se extiende desde el tubérculo del calcáneo hasta la parte posterior a la tuberosidad del hueso cuboides.  Ligamento bifurcado; ligamento en Y y común a las dor articulaciones que conforman la articulación transversa del tarso. Se extiende desde la cara superior del calcáneo, donde se dirige hacia adelante y termina en dos fascículos divergentes: el medial (termina en el hueso navicular) y el lateral (termina en hueso cuboides y constituye el ligamento calcáneocuboideo).

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2. Talocalcaneonavicular: Conformación: La superficie articular del talo está representada por la cabeza del talo, la cual es redondeada, convexa y subdividida en tres segmentos: anterosuperior o navicular; posteroinferior o calcáneo y segmento medio o ligamentoso. Forma una articulación esferoidea. La cabeza del talo se adapta a una cavidad receptora formada por:  La cara posterior cóncava del hueso navicular.  Las caras articulares anterior y media para el talo de la cara superior del calcáneo.  Ligamento calcáneonavicular plantar o inferior, que llena el espacio triangular que se forma entre el calcáneo y el hueso navicular. Este ligamento amplia la cavidad glenoidea inferiormente. La cara superior de este ligamento es articular y se extiende desde el sustentáculo del talo hasta el borde inferior del hueso navicular. Este ligamento se divide en dos fascículos: lateral (corto y grueso) y medial (largo y delgado), este último suele denominarse ligamento glenoideo. Medios de unión: La cápsula articular se inserta en el cuello del talo y en los bordes de las superficies articulares del calcáneo y navicular.  Ligamento calcáneo navicular plantar. (descrito anteriormente).  Ligamento talonavicular: Se extiende desde la cara superior del cuello del talo hasta el borde superior del hueso navicular. Este ligamento se encuentra cubierto por los fascículos anteriores de la capa superficial del ligamento deltoideo de la articulación del tobillo. 109

 Ligamento talocalcáneo interóseo: Situado posterior a las cara articulares anteriores de la articulación talocalcánea.  Ligamento Bifurcado: Descrito anteriormente. El fascículo medial constituye el ligamento calcáneonavicular. ARTICULACIONES INTERTARSIANAS ARTICULACION CUBOIDEONAVICULAR:  Superficies articulares: Cara articular del hueso navicular es plana y se continúa hacia adelante para articularse con la tercera cuña. El cuboides tiene una cara articular plana para articular con el navicular, la que se continua hacia adelante para articular con la tercera cuña.  Medios de unión: Cápsula articular está reforzada por tres ligamentos: 1. Ligamento cuboideonavicular dorsal: Se extiende desde la cara superior del navicular hasta la cara superior del hueso cuboides. 2. Ligamento cuboideonavicular plantar: Desde cara plantar del hueso navicular a cara plantar del cuboides. 3. Ligamento cuboideonavicular interóseo: Se extiende entre los dos huesos, posterior a sus superficies articulares. ARTICULACION CUNEONAVICULAR:  Superficies articulares: Cara anterior del hueso navicular es convexa y está dividida en tres caras articulares revestidas por un mismo cartílago. Cada una de estas caras se corresponde con la cara posterior de los huesos cuneiformes.  Medios de unión: Cápsula articular delgada reforzada por ligamentos: - Lig. Cuneonaviculares dorsales: Son tres cintillas que se extienden desde la cara dorsal del navicular hasta los tres huesos cuneiformes. - Lig. Cuneonaviculares plantares: Son tres cintillas que se extienden desde la tuberosidad del hueso navicular y de su cara plantar hasta la cara plantar de los huesos cuneiformes. ARTICULACIONES INTERCUNEIFORMES:  Superficies articulares: Las cuñas medial e intremedia se articulan por superficies planas con forma rectangular. Las cuñas intermedia y lateral se articulan con superficies planas verticales.  Medios de unión: Cápsula articular reforzada por: 1. Dos ligamentos intercuneiformes dorsales: Se extienden entre los huesos cuneiformes por dorsal. 2. Ligamento intercuneiforme plantar: Une la cuña medial con la cuña intermedia. 3. Dos ligamentos intercuneiformes interóseos: Se insertan en las articulaciones, en la aprte no articular de sus caras contiguas. 110

ARTICULACION CUNEOCUBOIDEA:  Superficies articulares: Articulación entre la cuña lateral y el hueso cuboides. Se articulan por medio de dos carillas situadas en la cara lateral del hueso cuneiforme y en la cara medial del hueso cuboides.  Medios de unión: Tres ligamentos refuerzan la cápsula: 1. Ligamento cuneocuboideo dorsal. 2. Ligamento cuneocuboideo plantar. 3. Ligamento cuneocuboideo interóseo. ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS: Las tres cuñas y el hueso cuboides están articulados entre sí de manera que forman una bóveda ósea transversal de concavidad plantar: el arco tarsiano. Los extremos posteriores de los cinco metatarsianos forman una bóveda transversal cóncava plantarmente: el arco metatarsiano. La concavidad de éste se orienta hacia plantar y ligeramente a medial ya que el quinto metatarsiano desciende más y se aproxima más al suelo que el primer metatarsiano.  Superficies articulares: Planas y orientadas de modo de estructurar un arco convexo en la cara dorsal del pie. Forman una serie de articulaciones planas cuyas superficies articulares son la parte anterior del tarso y la parte posterior de los cinco metatarsianos. El primer metatarsiano se articula con la cuña medial. El segundo metatarsiano se articula con las tres cuñas. El extremo posterior del segundo metatarsiano presenta 4 superficies arrticulares: una medial para la cuña medial, una posterior para la cuña intermedia y dos laterales para la cuña lateral. El tercer metatarsiano articula con la cara anterior de la cuña lateral. El cuarto y quinto metatarsianos se articulan con la cara anterior del cuboides.  Medios de unión: Hay tres cápsulas articulares distintas. La primera está formada por el hueso cuneiforme medial y el primer metatarsiano. La segunda une los huesos cuneiformes intermedio y lateral al segundo y tercer metatarsianos. La tercera cápsula está formada por el hueso cuboides y el cuarto y quinto metatarsianos. 1. Ligamentos tarsometatarsianos dorsales: Son siete. El primero une la cuña medial y el primer metatarsiano; los tres siguientes se extienden desde el segundo metatarsiano hasta las tres cuñas; los últimos tres ligamentos se dirigen de la cuña lateral y cuboides hacia los tres últimos metatarsianos. 2. Ligamentos tarsometatasianos plantares: La cuña medial se une al primer metatarsiano por medio de un ligamento, la cuña intermedia se une al segundo metatarsiano. De la cuña lateral nacen dos fascículos que terminan en los metatarsianos tercero y cuarto. El hueso cuboides se une con los metatarsianos cuarto y quinto por medio de dos ligamentos. 3. Ligamentos cuneometatarsianos interóseos: Son tres:  Ligamento cuneometatarsiano interóseo entre el hueso cuneiforme medial y el segundo 111

metatarsiano.  Ligamento cuneometatarsiano interóseo entre los huesos cuneiforme intermedio y cuneiforme lateral y los huesos metatarsianos segundo y tercero.  Ligmento cuneometatarsiano interóseo entre el hueso cuneiforme lateral y el tercer hueso metatarsiano. ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS: Los metatarsos se articulan entre sí por su base, excepto la base del primer y segundo metatarsiano. Forman articulaciones planas.  Superficies articulares: El segundo metatarsiano se articula con el tercero por medio de dos caras articulares, una superior y otra inferior. El tercer metatarsiano se articula con el cuarto por una superficie articular de forma oval. El cuarto metatarsiano se articula con el quinto por medio de una cara articular triangular.  Medios de unión: Cada una de las articulaciones intermetatarsianas posee los siguientes elementos: Una cápsula articular, un ligamento metatarsiano dorsal, ligamento metatarsiano plantar y un ligamento metatarsiano interóseo. ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS: Son articulaciones de tipo sinovial elipsoidea, comparable a las articulaciones metacarpofalángicas de la mano. Los metatarsianos tienen una cabeza aplanada con una superficie articular lisa. Las falanges tienen una cavidad glenoidea ensanchada hacia abajo y atrás por un fibrocartílago glenoideo. La cápsula articular está reforzada por dorsal por el tendón extensor correspondiente de los dedos. A los lados tiene refuerzo por los ligamentos colaterales. El ligamento transverso metatarsiano profundo es una cinta que se extiende del primer al quinto metatarsiano, pasando por debajo y fusionándose en las articulaciones metatarsofalángicas con el borde posterior del cartílago glenoideo y los ligamentos colaterales. En la articulación metatarsofalángica del hallux, la cavidad glenoidea está prolongada abajo y atrás por un fibrocartílago espesado por los dos huesos sesamoideos. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS: Articulaciones sinoviales de tipo en bisagra.

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MUSCULOS DEL PIE
REGION DORSAL (Pedios)
Extensor corto de los dedos Inserción proximal Se inserta en la cara superoanterior del calcáneo y en los fascículos fibrosos del seno del tarso. Cuerpo muscular: Oblicuo adelante y medial, se divide en cuatro fascículos terminados en un delgado tendón. Inserción distal El primer tendón del músculo (el medial), se inserta en la base de la falange proximal del hallux. Los otros tres tendones restantes se unen al tendón del músculo extensor largo de los dedos en la altura de la articulación metatarsofalángica. No da tendón al quinto dedo. Relaciones - Cara superficial: Cubierta por la fascia dorsal y por los tendones del músculo extensor largo de los dedos y del fibular anterior. - Cara profunda: Cubre el tarso, metatarso y los espacios interóseos. - Borde medial: sigue atrás por la arteria dorsal del pie. - Borde lateral: En contacto con el cuboides y metatarsiano. Inervación Rama lateral del nervio fibular profundo. Acción Extensión de las cuatro primeras falanges proximales sobre el metatarso.

Extensor corto del hallux Inserción proximal Se inserta en conjunto con el anterior, predominando en los fasciculos fibrosos del seno del tarso. Inserción distal Base de la falange proximal del hallux, su dirección es oblicua hacia delante y medial. Relaciones Se sitúa profundo al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo. Inervación Rama lateral del nervio fibular profundo. Acción Extiende la falange proximal del hallux.

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REGION PLANTAR PRIMER PLANO
Abductor del Hallux Inserción proximal Se inserta en la tuberosidad posteromedial del calcáneo; en la parte inferoanterior del retináculo de los flexores del tarso; en el tubérculo del navicular y en la cara profunda de la aponeurosis plantar. Cuerpo muscular: Espeso atrás, se aplasta hacia anterior. Inserción distal Se inserta en la cara medial de la base de la falange proximal del hallux. Relaciones - Cara superficial: Cubierta por la aponeurosis y la piel. - Cara profunda: Presenta una aponeurosis de la que se originan dos septos fibrosos: uno medial, que se fija en la apófisis menor del calcáneo y separa los tendones flexores de los vasos plantares mediales; y el lateral, que se fija en el fondo del surco calcáneo, separando los vasos y los nervios plantares mediales de los laterales. - Cubre al flexor corto del hallux. Inervación Nervio plantar medial. Acción Flexión y abducción del hallux. Flexor corto de los dedos. Inserción proximal Tuberosidad medial del calcáneo, en la cara profunda de la aponeurosis plantar, en los septos fibrosos que lo separan de los músculos vecinos. Cuerpo muscular: Se dirige hacia adelante y se divide en cuatro fascículos que terminan en 4 tendones que se dirigen hacia los últimos cuatro dedos. Estos tendones son perforados por los tendones correspondientes del flexor largo de los dedos. Inserción distal Base de la falange media de cada uno de los dedos 2° a 5°. Relaciones Músculo superficial, cubre el fascículo medial del abductor del quinto dedo, los tendones del flexor largo de los dedos y el cuadrado plantar, los lumbricales, los vasos y nervios plantares laterales. Inervación Ramo del nervio plantar medial. Acción Flexión de las falanges proximal e intermedia de los cuatro últimos dedos.

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Abductor del quinto dedo. Inserción proximal Se inserta mediante dos fascículos en las tuberosidades posteromedial y posterolateral del calcáneo, en la aponeurosis plantar y en el septo que los separa del flexor corto de los dedos. Inserción distal Parte lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo. Relaciones Músculo superficial, situado bajo la aponeurosis plantar y de la piel ( a excepción del fascículo que se inserta en la tuberosidad posteromedial del calcáneo). Cubre el cuadrado plantar, el ligamento calcaneocuboideo y el tendón del fibular largo y del flexor corto del quinto dedo. Inervación Ramo del nervio plantar lateral. Acción Flexión y abducción del quinto dedo.

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SEGUNDO PLANO
Cuadrado plantar. Inserción proximal Se inserta por dos fascículos: - Medial: Cara medial del calcáneo cerca de la tuberosidad medial del hueso. - Lateral: Cara inferior cerca de la tuberosidad lateral y en el ligamento calcáneocuboideo. Cuerpo muscular: Ambos fascículos se dirigen hacia adelante y se fusionan. Inserción distal Tendón del flexor común de los dedos. Relaciones Los fascículos se encuentran separados por un espacio triangular que corresponde a la cara inferior del calcáneo. - Cara superficial: Cubre el flexor corto de los dedos, del cual esta separado por el nervio y los vasos plantares laterales. - Cara profunda: Tapiza la cara inferior del calcáneo y el ligamento calcaneocuboideo inferior. Inervación Ramo del nervio plantar medial para el fascículo medial y ramo del nervio plantar lateral para el fascículo lateral. Acción Flexión de los cuatro últimos dedos. Corrige la desviación que el flexor largo de los dedos ocasiona en el movimiento de flexión debido a su oblicuidad. Lumbricales. Inserción proximal Son cuatro. Se insertan en la extremidad proximal de la primera falange, tendón del extensor del dedo correspondiente. Inserción distal Base de la falange media de cada uno de los dedos 2° a 5°. Relaciones Músculo superficial, cubre el fascículo medial del abductor del quinto dedo, los tendones del flexor largo de los dedos y el cuadrado plantar, los lumbricales, los vasos y nervios plantares laterales. Inervación Ramo del nervio plantar medial. Acción Flexión de la falange proximal de los dedos y extensión de las otras dos.

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TERCER PLANO
Aductor del hallux. Inserción proximal - Fascículo oblicuo: Se inserta en la cara inferior del hueso cuboides, en el extremo posterior del tercer y cuarto metatarsianos y en la vaina fibrosa del tendón del fibular largo. - Fascículo transverso: Se inserta por medio de cuatro lenguetas en la parte fibrosa de las articulaciones metatarsofalángicas de los cuatro últimos dedos. Inserción distal - Fascículo oblicuo: Se inserta en el sesamoideo lateral y en la parte lateral de la base de la primera falange del hallux. - Fascículo transverso: Se fija en la vaina del flexor largo del hallux con una expansión dorsal al tendón del extensor largo del hallux. Relaciones Músculo profundo, cubierto por el flexor corto de los dedos, por los tendones del flexor largo de los dedos y del cuadrado plantar. Inervación Ambos fascículos por una rama profunda del nervio plantar lateral. Acción Flexión y aducción del Hallux. 118

Flexor corto del dedo minimo. Inserción proximal Vaina del fibular largo, a la altura del cuboides, en el extremo posterior del quinto metatarsiano. Inserción distal Base de la falange proximal del quinto dedo. Relaciones - Cara superficial: Cubierta por el abductor del quinto dedo. - Cara profunda: Se relaciona sobre el quinto metatarsiano y el cuarto espacio intermetatasiano. Inervación Ramo del nervio plantar lateral. Acción Flexión del quinto dedo. Oponente del quinto dedo. Inserción proximal Comunes con el flexor corto. Inserción distal Dos tercios anteriores de la diáfisis del quinto metatarsiano. Relaciones Situado medialmente al flexor corto del quinto dedo. Se confunden en sus orígenes. Comparte relaciones con el flexor corto y está situado por debajo de éste. Inervación Ramo del nervio plantar lateral. Acción Flexión del quinto dedo.

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Flexor corto del hallux. Inserción proximal Se inserta en el cuboides, en el tercer cuneiforme y en las expansiones plantares del tibial posterior. Cuerpo muscular: Aplanado, se divide en dos tendones terminales (medial y lateral) que rodean el tendón del flexor largo del hallux. Inserción distal El tendón medial se une al tendón del aductor del hallux y se inserta en la parte medial de la falange proximal del hallux. El tendón lateral se inserta en el sesamoideo lateral y en la parte lateral de la falange proximal del hallux. Relaciones - Cara superficial: Cubierto por el músculo aductor del hallux. Se relaciona con el tendón del flexor largo del hallux. - Cara profunda: Cubre el primer metatarsiano y el tendón del músculo fibular largo. Inervación Doble inervación: fascículo medial inervado por el nervio plantar medial, fascículo lateral inervado por el nervio plantar medial o por una rama del nervio plantar lateral. Acción Flexión del Hallux.

1.- Músculo aductor del hallux. 2.- Cabeza oblicua. 3.- Cabeza transversa. 4.- Músculo flexor corto del hallux. 5.- Tendón tibial posterior. 6.Tendon fibular largo. 7.- Músculo flexor corto del quinto dedo.

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CUARTO PLANO
Interóseos dorsales. Inserción proximal Son 4 músculos y cada uno de ellos se inserta en las caras colaterales de los dos huesos metatarsianos que limitan el espacio interóseo en que se halla situado el músculo. Inserción distal Cara lateral o medial de la falange proximal del dedo más próximo al eje del pie. Interóseos dorsales primero y segundo terminan en la falange proximal del segundo dedo. Interóseos dorsales terceroy cuarto terminan en la falange proximal de los dedos tercero y cuarto respectivamente. Relaciones Proporciona una expansión al tendón del extensor largo de los dedos. Cada músculo ocupa un espacio interóseo del metatarso. Inervación Rama profunda del nervio plantar lateral. Acción Flexión de la falange proximal de los dedos y extensión de las otras dos. Separan los dedos del eje del pie (segundo dedo). 121

Interóseos plantares. Inserción proximal Son tres. Se insertan en los últimos tres huesos metatarsianos (3° a 5°) en la parte inferior de la cara medial y en el borde inferior y base de los metatarsianos. Inserción distal Cara medial correspondiente de la base de la falange proximal de los últimos tres dedos. Relaciones Proporciona una expansión al tendón del extensor largo de los dedos. Cada músculo ocupa un espacio interóseo del metatarso. Inervación Rama profunda del nervio plantar lateral. Acción Flexión de la falange proximal de los dedos. Aproximan los tres últimos dedos al eje del pie.

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FASCIA Y APONEUROSIS DEL PIE: 1. Fascias dorsales:
 Fascia superficial: Se inserta en los bordes medial y lateral del pie. Cubre los tendones de los músculos extensores largos. Se continúa superior y posteriormente con los retináculos extensores. Llamada también fascia dorsal del pie.  Fascia pedia:Cubre el músculo extensor corto de los dedos, los vasos dorsales del pie y el fibular profundo. Se fija en el borde lateral del pie, y medialmente se une a la fascia superficial. Llamada fascia de los músculos extensores cortos.  Fascia profunda: Cubre la cara dorsal de los músculos interóseos dorsales y de los huesos metatarsianos. Llamada también fascia interósea dorsal.

2. Fascias plantares:
 Fascia plantar: Conocida también como aponeurosis plantar. Profunda a la piel, cubre los músculos superficiales de los tres grupos musculares de la región plantar. Se divide en tres partes: media, medial y lateral, que corresponden con los grupos musculares medio, medial y lateral de la planta del pie. a. Fascia plantar media: Lámina fascial muy resistente, gruesa posteriormente y delgada hacia anterior. Con forma triangular de vértice posterior. Se fija en la apófisis medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo y termina a la altura de las articulaciones metatarsofalangicas, a los lados se continúa con las fascias plantares medial y lateral. Formada por fibras longitudinales y transversales. b. Fascia plantar medial: Es delgada posteriormente y gruesa hacia anterior. Se inserta en la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo, a cada lado de la aponeurosis plantar. Se dirige hacia la base del primer dedo. Se adhiere al borde medial del pie y presenta continuidad con la fascia dorsal. c. Fascia plantar lateral: Se extiende desde la tuberosidad lateral del calcáneo hasta la base del quinto dedo. Gruesa posteriormente y delgada hacia anterior. Al llegar a la tuberosidad del quinto metatarsiano emite dos expansiones (entre las cuales se encuentra el tendón del abductor del quinto dedo): una lateral y otra medial que se fija en la vaina del fibular largo y en la inserción proximal de los músculos flexor corto y oponente del quinto dedo.

De la cara profunda de la aponeurosis plantar parten tabiques fibrosos que van a insertarse en el esqueleto: un tabique medial, que se fija en la apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo a los huesos navicular, cuneiforme medial y en el primer metatarsiano, y un tabique lateral, que se fija en el ligamento calcaneocuboideo plantar y en el quinto metatarsiano. Estos tabiques dividen la región plantar en tres celdas o regiones: - Medial: Corresponde al grupo de músculos mediales del hallux. - Lateral: Corresponde a los músculos del quinto dedo o mínimo. 123

- Mediano: Corresponde a los músculos flexor corto de los dedos, flexor largo de los dedos, cuadrado plantar y lumbricales. Estos tabiques son incompletos, tienen espacios que comunican las celdas, por los cuales pasan estructuras como vasos, nervios, músculos y tendones.

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Fascia plantar. Visión plantar. 1.- Ligamento transverso superficial de lso metatarso. 2.- Retináculo extensor. 3.- Aponeurosis plantar. 4.- Apófisis medial de la tuberosidad del calcáneo.

 Fascia interósea plantar: Aponeurosis plantar profunda. Se extiende transversalmente desde el borde inferior del primer metatarsiano hasta el borde inferior del quinto metatasiano. Cubre los músculos interóseos, los espacios intermetatarsianos y el arco vascular profundo de la planta del pie.

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Fascias y grupos musculares del pie. Visión frontal base de los metatarsianos. 1.- Fascia pedia. 2.- Fascia del pedio. 3.- Región de los interóseos. 4.- Fascia interósea plantar. 5.- Fascia interósea dorsal. 6.- Region plantar lateral. 7.- Aponeurosis plantar lateral. 8.- Grupo plantar medio. 9.-Aponeurosis plantar. 10.- Tabique medial. 11.- Aponeurosis plantar medial. 12.- Vaina del aductor del hallux.

INERVACION
Los nervios que inervan la región del pie provienen de los nervios tibial y fibular. 1. Nervio Safeno: Proporciona ramos a los tegumentos de la porción anteromedial del tobillo, maléolo medial y al borde medial del pie. Entrega fibras nerviosas a la articulación talocrural. 2. Nervio cutáneo sural lateral: Rama del nervio fibular común. Desciende por posterior hasta el maléolo lateral y la cara lateral del talón. 3. Nervio fibular superficial: Desciende verticalmente a lo largo de la cara lateral de la fíbula y luego se dirige hacia medial, hacia el dorso del pie donde se divide en dos ramas terminales: cutáneo dorsal medial y cutáneo dorsal intermedio. Los ramos terminales dan origen a los 7 o 9 primeros nervios digitales dorsales. Da fibras nerviosas a la cara dorsal del pie. 4. Nervio fibular profundo: Se dirige hacia abajo y medial por la pierna y se ubica aplicado a la cara anterior de la membrana interósea. En la articulación talocrural el nervio se divide en dos ramas terminales: una rama lateral y otra medial. Inervan el primer espacio interóseo y los bordes correspondientes del hallux y segundo dedo. 5. Nervio tibial: El llegar al surco calcáneo, a nivel del maléolo medial, el nervio tibial se divide en dos ramas terminales: el nervio plantar medial y el nervio plantar lateral. 126

a. Nervio plantar medial: Más voluminoso que el lateral, se separa de este hacia abajo y adelante. Se origina en el surco calcáneo, por detrás de la arteria tibial posterior, luego cruza la cara superior de la arteria plantar medial y se situa delante de esta. Se encuentra cubierto en su origen por el músculo abductor del hallux. Se divide a la altura del hueso navicular en dos ramos terminales: medial y lateral, los cuales van a formar los nervios digital plantar medial del dedo gordo y digitales plantares comunes de los espacios interóseos 1ero, 2do y 3er del metatarso.. Entrega ramos colaterales cutáneos, articulares y músculares (para músculos abductor del hallux, flexor corto del hallux, flexor corto de los dedos y cuadrado plantar). b. Nervio plantar lateral: De menor diámetro que el medial. Cruza la arteria plantar lateral y se ubica anterior y medial a ella. Se dirige anterior y lateralmente, entre los músculos flexor corto de los dedos y cuadrado plantar. A la altura del quinto metatarsiano se divide en dos ramos terminales: unos superficial (para músculo flexor corto del quinto dedo, abductor del quinto dedo y oponente del quinto dedo), y otro profundo (para músculos lumbricales, interóseos plantares y dorsales, y aductor del hallux). Entrega ramos colaterales a los músculos cuadrado plantar y abductor del dedo mínimo. 6. Inervación de los dedos: Inervados por el nervio fibular superficial, anastomosado con el fibular profundo, por el cutáneo sural lateral y por los plantares lateral y medial (nervios digitales plantar y dorsal).

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Inervación del pie. 5.- Nervio cutáneo fibular. 6.- Nervio cutáneo sural lateral. 7.- Nervio plantar lateral. 8.- Nervio plantar medial. 9.- Nervio fibular profundo. 10.- Nervio fibular superficial. 11.- Nervio safeno.

Inervacion del pie 15.- Nervio Safeno. 16.- Nervio plantar medial. 17.- Nervio plantar lateral. 18.- Nervio tibial.

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