Infecciosas

ndice
TEMA 1. ANTIBITICOS. .......................................................................................................3 1.1. Generalidades. ...........................................................................................................3 1.2. Betalactmicos. ..........................................................................................................3 1.3. Aminoglucsidos. .......................................................................................................3 1.4. Macrlidos. .................................................................................................................3 1.5. Lincosaminas (Clindamicina). .....................................................................................3 1.6. Cloranfenicol y tianfenicol. .........................................................................................3 1.7. Tetraciclinas. ...............................................................................................................3 1.8. Sulfamidas...................................................................................................................3 1.9. Quinolonas. ................................................................................................................3 1.10. Metronidazol. .............................................................................................................3 1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina. ...............................................................4 1.12. Glucopptidos. ...........................................................................................................4 1.13. Antifngicos. ...............................................................................................................4 TEMA 2. INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA. ...............................4 2.1. Microbiologa..............................................................................................................4 2.2. Transmisin del VIH. ..................................................................................................4 2.3. Diagnstico de la infeccin por VIH. ..........................................................................4 2.4. Historia natural de la infeccin VIH............................................................................4 2.5. Infecciones asociadas al VIH. ......................................................................................5 2.6. Neoplasias en Infeccin VIH. .....................................................................................6 2.7. Dermatosis asociadas al VIH. .....................................................................................6 2.8. Infeccin por VIH en la infancia..................................................................................6 2.9. Tratamiento de la Infeccin VIH. ................................................................................6 TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO.....................................................7 3.1. Neumonas y Absceso Pulmonar. ...............................................................................7 TEMA 4. TUBERCULOSIS. .......................................................................................................9 4.1. Patogenia. ...................................................................................................................9 4.2. Diagnstico. ...............................................................................................................9 4.3. Manifestaciones clnicas. .............................................................................................9 4.4. Tratamiento. .............................................................................................................11 4.5. Profilaxis. ..................................................................................................................11 TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. ...........................................................11 5.1. Meningitis. ...............................................................................................................11 5.2. Encefalitis por virus herpes simple. .........................................................................12 5.3. Absceso cerebral. ....................................................................................................13 5.4. Otros procesos supurativos del SNC.......................................................................13 TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. .............................................................................13 6.1. Etiologa....................................................................................................................13 6.2. Formas clnicas. ........................................................................................................13 6.3. Diagnstico. .............................................................................................................14 6.4. Tratamiento. .............................................................................................................14 6.5. Profilaxis. ..................................................................................................................14

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miniMANUAL 1 CTO TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. ..................................................14 7.1. Infeccin gonoccica. ..............................................................................................14 7.2. Chlamydia trachomatis. ...........................................................................................14 7.3. Sfilis. ........................................................................................................................14 7.4. Otras ETS. ...............................................................................................................15 TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. ...........................15 8.1. Diarrea aguda infecciosa. .........................................................................................15 TEMA 9. INFECCIONES VRICAS. INFECCIONES CONNATALES ENFERMEDADES EXANTEMTICAS. ..................................................................16 9.1. Infecciones vricas.....................................................................................................16 9.2. Infecciones exantemticas y afines. ..........................................................................18 9.3. Infecciones connatales por virus y otros microorganismos......................................19 TEMA 10. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL. ....................................19 10.1. Bacteriemia y sepsis. ................................................................................................19 10.2. Etiologa....................................................................................................................19 10.3. Clnica y diagnstico. ................................................................................................19 10.4. Tratamiento. .............................................................................................................20 10.5. Sepsis y meningitis neonatal. ....................................................................................20 TEMA 11. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES. ..........................................................20 11.1. Inmunodeficiencias primarias y secundarias. ............................................................20 11.2. Patgenos ms frecuentes segn el dficit inmunitario. ...........................................20 11.3. Neutropenia. ............................................................................................................21 11.3. Infecciones en el ADVP ............................................................................................21 . 11.4. Principales inmunodeficiencias primarias. ................................................................21 TEMA 12. INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR. ....................................................22 12.1. Artritis sptica. .........................................................................................................22 TEMA 13. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. ..................................................................22 TEMA 14. LA INFECCIN NOSOCOMIAL. ............................................................................23 TEMA 15. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS ...................................................................23 15.1. Fiebres manchadas. ..................................................................................................23 15.2. Fiebre Q. ..................................................................................................................23 TEMA 16. ENFERMEDAD DE LYME. .......................................................................................23 TEMA 17. MICOSIS OPORTUNISTAS. ...................................................................................23 17.1. Aspergillosis..............................................................................................................23 17.2. Zigomicosis. .............................................................................................................23 17.3. Candidiasis. ..............................................................................................................24 17.4. Criptococosis. ..........................................................................................................24 TEMA 18. INFECCIONES POR PARSITOS...........................................................................24 18.1. Paludismo. ................................................................................................................24 18.2. Leishmaniasis. ...........................................................................................................24 18.3. Giardia lamblia. .........................................................................................................24 18.4. Hidatidosis................................................................................................................25 18.5. Otros parsitos. .......................................................................................................25

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Infecciosas TEMA 1. 1.1. ANTIBITICOS.

pueden ser sinrgicos, junto a los betalactmicos, frente a algunos grampositivos. Recuerda algunas peculiaridades: La amikacina es el que asocia menos resistencias bacterianas. La amikacina es el que tiene mejor actividad frente a Pseudomonas. Reacciones adversas: nefrotxicos (reversible). Ototxicos (irreversible).

Generalidades.

El siguiente grco resume el espectro e indicaciones de varios grupos de antibiticos.

Anaerobios
Metronidazol

1.4.

Macrlidos.

Clindamicina

Moxifloxacino Cefoxitina Imipenem Amoxi-Clavulnico Ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Levofloxacino Cefalosporinas 2,3,4

GRAM

GRAM
Aztreonam. Aminoglucsidos.

Vancomicina. Cloxacilina. Synercid. Linezolid.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (50S). Las indicaciones ms tpicas en el MIR son: Legionella, Mycoplasma y Campylobacter. Tambin son el tratamiento de Bartonella henselae y Ureaplasma. Recuerda lo siguiente: La ERITRomicina es el tratamiento de eleccin del ERITRasma. Se eliminan por va biliar. No pasan la barrera hematoenceflica (intiles en la meningitis). Son seguros en nios y gestantes. Efectos secundarios tpicos: Molestias gastrointestinales, ebitis (eritromicina i.v.), hepatotoxicidad, ototoxicidad.

Figura 1.

Espectro de los antibiticos.

1.5.

Lincosaminas (Clindamicina).

Bacteriosttica. Inhibe la sntesis proteica (50S). De cara al examen MIR, existen varias ideas que debes recordar. Puedes encontrarlas mucho ms desarrolladas en el Manual CTO de Farmacologa: En el embarazo, est contraindicado el uso de quinolonas, tetraciclinas y metronidazol (primer trimestre). Si se puede, el frmaco de eleccin ser un betalactmico. En caso de alergia, puede emplearse un macrlido (no usar la eritromicina en forma de estolato). Un antibitico es sinrgico respecto a otro cuando aumenta su actividad (ej: betalactmico + aminoglucsido). El concepto de antagonismo antibitico es justo lo contrario (ej: betalactmico + tetraciclina).

1.6.

Cloranfenicol y tianfenicol.

Bacteriosttico. Inhibe la sntesis proteica (50S). Recuerda que produce el sndrome gris del recin nacido y que, en pacientes con dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, puede causar anemia hemoltica. Aparte, puede producir aplasia de mdula sea.

1.7.

Tetraciclinas.

Bacteriostticos. Inhiben la sntesis proteica (30S).

1.2.

Betalactmicos.

RECUERDA
tiles en muchas infecciones campestres: Rickettsia, enfermedad de Lyme, Brucella Utilzalos en las uretritis (pensando en Chlamydia). Efectos secundarios: reacciones cutneas fototxicas, teratogenia, hipertensin intracraneal benigna. Prohibido utilizarlos en nios (manchas permanentes en los dientes) y gestantes.

Son bactericidas. Impiden la sntesis del peptidoglicano de la pared bacteriana. Comprenden: penicilinas, cefalosporinas, carbapenems y monobactmicos. Recuerda lo siguiente sobre cada grupo en concreto: PENICILINAS. Existen varias formas de penicilina G y vara el intervalo de administracin: acuosa (se administra cada 4 horas), procana (cada 12 horas) y benzatina (cada 3-4 semanas). La cloxacilina es la penicilina de eleccin frente a S. aureus. En caso de resistencia, se usa vancomicina. Los efectos adversos principales de las penicilinas son: reacciones de hipersensibilidad, exantema cutneo y diarreas (ms si se emplea cido clavulnico, inhibidor de las betalactamasas). CEFALOSPORINAS. Existen 4 generaciones Dentro de las de tercera generacin, las hay que no cubren Pseudomonas (cefotaxima, ceftriaxona), mientras que ceftazidima s que ofrece muy buena cobertura. La cefoxitina es una cefalosporina de segunda generacin con muy buena actividad contra anaerobios. Efectos secundarios tpicos: reacciones de hipersensibilidad, nefrotoxicidad. CARBAPENEMS. Son los antibiticos de ms amplio espectro y mayor potencia.
AZTREONAM Tienen muy buena actividad frente a BNG. Puede usarse en alrgicos a penicilina. Carece de reactividad cruzada.

1.8.

Sulfamidas.

El frmaco ms importante es el cotrimoxazol, que combina una sulfamida (sulfametoxazol) y el trimetoprim. Esta combinacin es bactericida. Mecanismo: impiden la biosntesis de cido flico. De cara al MIR, has de saber: El cotrimoxazol se usa en la nocardiosis, infecciones urinarias e infeccin por Pneumocystis carinii. Reacciones adversas: exantemas, agranulocitosis, anemia hemoltica (dcit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), e ictericia y kernicterus en neonatos.

1.9.

Quinolonas.

Recuerda, dentro de este grupo, el ciprooxacino, levooxacino y moxioxacino. Muy importante para el MIR: El ciprooxacino es el nico antibitico oral til para Pseudomonas. El moxioxacino es una quinolona con actividad frente a anaerobios. tiles en infecciones urinarias, prostatitis y gastroenteritis bacterianas. Contraindicados en nios (lesin del cartlago articular).

1.3.

Aminoglucsidos.

1.10. Metronidazol.
Genera grupos reactivos (grupo nitro) que daan el DNA bacteriano. Es bactericida. Recuerda las siguientes ideas:

Son bactericidas. Inhiben la sntesis proteica (subunidad 30S del ribosoma). Se usan sobre todo frente a gramnegativos, aunque

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Su espectro slo abarca protozoos y bacterias anaerobias. Es de eleccin en: vaginosis bacteriana, colitis pseudomembranosa, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Tricomoniasis vaginal. Tambin se usa en la roscea. Efectos secundarios: Efecto antabs con el alcohol. Alteraciones neurolgicas.

zadas por el gen env, que facilitan la infeccin de las clulas. Las que el virus puede infectar son los linfocitos T-CD4 y las pertenecientes al sistema monocito macrofgico (MIR 03-04, 52).

1.11. Estreptograminas. Linezolid. Telitromicina.

Las estreptograminas y el linezolid son ambos bactericidas. Se usan para grampositivos multirresistentes, donde se han agotado otros recursos teraputicos (S. aureus, enterococo).

RECUERDA
Quinupristina-dalfopristina (Synercid): til frente a Enterococcus faecium. No frente a faecalis. Efectos secundarios: artromialgias. Linezolid: se puede administrar por v.o. i.v.

La telitromicina es similar estructuralmente a un macrlido, con un espectro algo mayor y con mejor actividad antineumoccica.

1.12. Glucopptidos.
Son la vancomicina y la teicoplanina. Son bactericidas al inhibir la sntesis de la pared bacteriana por un mecanismo distinto a los betalactmicos. Son de eleccin en infecciones por cocos gram+ resistentes (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) y en casos de alergia a betalactmicos y necesidad de cubrir frente a cocos+. Se administra de forma parenteral, excepto en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. La vancomicina es nefrotxica y precisa de ajuste en caso de insuciencia renal. Su efecto adverso ms frecuente es el sndrome del hombre rojo, que se puede evitar con la lenticacin de la infusin del frmaco.

Figura 2.

Componentes virales del VIH.

2.2.

Transmisin del VIH.

1.13. Antifngicos.
Apenas son preguntados en el MIR. Recuerda simplemente las siguientes ideas. Los imidazlicos (ketoconazol, uconazol) son de amplio espectro. Algunos tienen sus peculiaridades: Ketoconazol. Inhibe el citocromo P450. Puede causar insuciencia suprarrenal. Fluconazol. Pasa muy bien la barrera hematoenceflica. Por eso es til frente a Cryptococcus. Itraconazol. til frente a Aspergillus (este hongo resiste al uconazol). En cuanto a la Anfotericina B, debes saber que es el ms ecaz de los antifngicos y que existe una nueva forma, llamada liposomal, con menor toxicidad renal que los antiguos preparados. Se usa en micosis graves. Los otros antifngicos apenas se preguntan. Recuerda que la griseofulvina slo es til en las tias, y que la nistatina se reserva para candidiasis superciales.

Existen slo tres mecanismos de transmisin del VIH: 1. Va sexual. A nivel mundial la va ms frecuente es la heterosexual, especialmente de hombre a mujer (MIR 01-02, 194). La nica estrategia segura es la abstinencia o la relacin sexual con una pareja mutuamente el y no infectada. El preservativo no garantiza la no transmisin (rotura, mal uso). Los de ltex son mejores que los orgnicos, y los lubricantes acuosos ms que los oleosos. 2. Sangre y hemoderivados. En Espaa, la va de transmisin ms frecuente, en los pacientes con SIDA, sigue siendo la de los ADVP. 3. Transmisin vertical. Embarazo, parto y lactancia, aproximadamente en un 20-30%. Sin embargo, el tratamiento de la embarazada con triple terapia durante la gestacin y con AZT durante el parto, la cesrea (en caso de carga viral mayor de 1000 copias) y el tratamiento del recin nacido con AZT en las primeras semanas, han conseguido en los ltimos aos que la transmisin materno-fetal sea inferior al 1%. El uso de triple terapia la reduce an ms. En pases desarrollados, se contraindica la lactancia materna, pero puede practicarse en subdesarrollados.

2.3.

Diagnstico de la infeccin por VIH.

RECUERDA
Para cubrir anaerobios: Por encima del diafragma, usar clindamicina. Por debajo del diafragma, usar metronidazol.

TEMA 2. 2.1.

INFECCIN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA.

La primera prueba que se realiza es la de ELISA, muy sensible, aunque poco especca, con lo que puede dar bastantes falsos positivos (MIR 96-97, 11). Cuando el resultado es posivo, se realiza despus una segunda prueba, la de Western-Blot, cuya especicidad es mucho mayor. En caso de ser tambin positiva, conrma el diagnstico (MIR 00-01F, 257). Cabe destacar que, desde el contagio hasta que el individuo produce anticuerpos (4-8 semanas), las pruebas carecen de utilidad. A este intervalo se llama perodo ventana. Durante ste, habra que detectar el genoma del virus (mediante PCR), o detectar antgenos directamente (como la p24) (MIR 99-00, 141).

Microbiologa.

2.4.

Historia natural de la infeccin VIH.

El VIH es un virus RNA (retrovirus). Gracias a la transcriptasa inversa, pasa su RNA a DNA. Despus, lo integra en el genoma de la clula husped, mediante la integrasa. El RNA vrico est rodeado de una protena llamada p24 (MIR 00-01, 245). Alrededor de sta, la p18. Ms externamente, existe una membrana donde estn ancladas las glicoprotenas gp120 y gp41, sinteti-

Cuando un individuo se infecta, descienden drsticamente los linfocitos CD4 y hay una intensa replicacin del genoma del virus (elevada carga viral). Seguidamente, se recupera parcialmente el nmero de linfocitos y desciende la carga viral. Durante los aos sucesivos, baja lentamente el total de CD4 y aumenta poco a poco la carga viral, hasta

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que la inmunodepresin es tan intensa que se maniesta en forma de tumores y/o infecciones oportunistas.

CLASIFICACIN CLNICA. Categora A: primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la linfadenopata generalizada persistente. Categora B: angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofarngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zster, displasia cervical o carcinoma in situ, trombocitopenia asociada a infeccin VIH.
Categora C: incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las fases ms avanzadas de la enfermedad.

CLASIFICACIN INMUNOLGICA. Categora 1: paciente con 500 ms linfocitos T-CD4/microlitro. Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/microlitro. Categora 3: menos de 200/ microlitro. Se habla de SIDA en las siguientes categoras: C1, C2 y C3. En EEUU, tambin se incluyen A3 y B3.

2.5.

Infecciones asociadas al VIH.

Figura 3.

Grfica de la evolucin del VIH.

La primoinfeccin clnica se maniesta entre 3 y 6 semanas despus de la infeccin. Las manifestaciones pueden ser muy variadas. En ocasiones, la primoinfeccin cursa de modo asintomtico. No obstante, el cuadro ms caracterstico es un sndrome mononuclesico (ebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfadenopatas). Desaparece espontneamente, como otros sndromes mononuclesicos. Otro concepto importante es el de linfadenopata generalizada persistente. Se dene como la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en 2 o ms localizaciones extrainguinales, durante ms de 3 meses, sin causa aparente. Es la expresin clnica de esa hiperactivacin del sistema inmunolgico (MIR 98-99, 228). La disminucin del tamao de las adenopatas es un signo de mal pronstico (claudicacin inmunolgica). Los pacientes con VIH se clasican en funcin de las infecciones que padecen y su estado inmunolgico: Tabla 1. Complicaciones clnicas de la Categora C. Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial. Coccidioidomicosis extrapulmonar. Criptococosis extrapulmonar. Carcinoma cervical invasivo. Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes). Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos. Encefalopata por VIH. Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, bronquitis o neumona. Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Isosporiasis crnica (ms de un mes). Sarcoma de Kaposi. Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario. Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares. Neumona por Pneumocystis carinii. Neumona recurrente (dos o ms episodios en un ao). Leucoencefalopata multifocal progresiva. Bacteriemia recurrente por Salmonella. Toxoplasmosis cerebral. Sndrome de emaciacin por VIH.

1. Infecciones fngicas. Candida. Es la infeccin fngica ms frecuente en el VIH. Afecta a las mucosas y se trata de una de las infecciones precoces, en forma de lesiones de la mucosa oral (muguet), farngea y vaginal. La candidiasis bucal tiene valor pronstico por s sola en la evolucin hacia el SIDA (MIR 94-95, 254). En etapas ms avanzadas, se puede producir candidiasis broncopulmonar o esofagitis. El diagnstico se basa en el cultivo. Tratamiento: orales o vaginales, nistatina tpica. Infecciones ms graves, uconazol o ketoconazol sistmicos. Cryptococcus neoformans. Es la causa ms frecuente de meningitis en el SIDA. Afecta a sujetos con menos de 100 CD4/microl. Produce un cuadro de meningitis subaguda (MIR 02-03, 84). El diagnstico de presuncin se hace con la tinta china, conrmndose con la deteccin del Ag de criptococo en LCR. El tratamiento de eleccin es la anfotericina B con 5-uocitosina. Precisa prolaxis secundaria con uconazol. Pneumocystis carinii. Produce patologa en sujetos con menos de 200 CD4/microlitro. Clnica: neumona subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoracin (MIR 96-97, 20). Rx: Inltrados intersticiales bilaterales (MIR 96-97F, 118), aunque puede ser normal en estadios precoces. Diagnstico: visualizacin en esputo o lavado broncolaveolar (MIR 01-02, 132). Tratamiento: cotrimoxazol. En casos severos (PaO2 < 70 mmHg), aadir esteroides al tratamiento (MIR 03-04, 117; MIR 00-01, 101). El tratamiento de segunda eleccin es la pentamidina intravenosa. Se har prolaxis primaria si CD4<200, o secundaria tras sufrir la neumona (MIR 00-01F, 93; MIR 95-96, 150). Para la prolaxis, se usa tambin cotrimoxazol. La pentamidina inhalada es slo una alternativa, y no previene las formas extrapulmonares (MIR 94-95, 123). 2. Infecciones por Parsitos. Toxoplasma Gondii. Es la causa ms frecuente de convulsiones tras la encefalopata por VIH (MIR 96-97F, 109). Es la infeccin secundaria del SNC ms habitual en los pacientes con SIDA (MIR 00-01F, 92). Su husped habitual es el gato. Se transmite al ser humano mediante contacto con este felino o ingiriendo carne poco cocinada. Produce clnica si CD4<100 (MIR 98-99F, 257). Clnica: abscesos cerebrales (focalidad neurolgica o convulsiones). TAC craneal: lesin redondeada con efecto masa, que capta contraste de forma anular (MIR 97-98F, 160; MIR 95-96, 157). Esta imagen, en el contexto de infeccin VIH avanzada, es un criterio suciente para iniciar tratamiento emprico (MIR 99-00, 136). Si la evolucin no es adecuada bajo dicho tratamiento, est indicada la biopsia cerebral. Tratamiento: sulfadiacina ms pirimetamina. Prolaxis secundaria: igual que el tratamiento. Prolaxis primaria: tambin es vlido el cotrimoxazol (si CD4<100). Leishmania. Produce un sndrome febril con hepatoesplenomegalia y citopenias. Diagnstico: biopsia de mdula sea. Tratamiento: antimoniales o anfotericina B. 3. Infecciones Bacterianas. Bacterias causantes de diarrea en VIH: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difcile. Debemos pensar tambin en Giardia lamblia, Isospora belli y Cryptosporidium. Si todos los estudios son negativos se debe realizar una biopsia rectal,

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para excluir otras posibilidades: CMV, micobacterias atpicas o mycrosporidium (MIR 00-01F, 107). Si esta es negativa y el cuadro dura ms de 1 mes, lo ms probable es que la causa sea el propio VIH. Tuberculosis: muy frecuente en Espaa (MIR 97-98, 24; MIR 9798, 171). No requiere un deterioro inmune muy severo. La diseminacin miliar es ms frecuente que en sanos (MIR 02-03, 77). El tratamiento, respecto al sano, es ms prolongado: isoniacida, rifampicina y pirazinamida 2 meses, e isoniacida y rifampicina 7 meses ms (total 9 meses). Prolaxis: Isoniacida durante 12 meses (todo VIH con Mantoux positivo o tras contacto reciente). Micobacterias atpicas (avium e intracellullare). Implican fases muy avanzadas de la enfermedad (CD4<100-50). Diagnstico: hemocultivo o puncin de mdula sea. Tratamiento: claritromicina con etambutol. Bartonella henselae. Causa la enfermedad por araazo de gato. Adems, en el paciente VIH, produce la angiomatosis bacilar y la peliosis heptica (MIR 94-95, 125). Tratamiento: eritromicina. Tabla 2. Tratamiento de las infecciones oportunistas.
Eritromicina Doxiciclina Itraconazol, anfotericina B Ganciclovir + foscarnet, cidofovir Fluconazol, itraconazol Paromomicina, macrlidos Pirimetamina Anfotericina B, pentamidina Azitromicina en lugar de claritromicina

sustancia blanca. Diagnstico: RMN. Tratamiento: el del propio VIH. Virus de la Hepatitis C. Causa ms frecuente de hepatopata crnica en el VIH, sobre todo en el ADVP Tratamiento: interfern . + ribavirina.

Fluconazol

Figura 4.

Retinitis por CMV.

2.6.

Neoplasias en Infeccin VIH.

Ganciclovir o foscarnet Anfotericina B + fluocitosina Ninguno Cotrimoxazol Antimoniales Claritromicina + etambutol +/- uno de los siguientes: rifabutina, ciprofloxacino, amikacina Cotrimoxazol Antirretroviral Eritromicina + vancomicna y/o rifampicina Sulfadiacina + pirimetamina

Tumores slidos. Los carcinomas de crvix y ano son frecuentes en el VIH. Linfomas. Son de alto grado (inmunoblstico, Burkitt, linfoma cerebral primario). En el caso de linfoma cerebral primario, los pacientes solo se benecian de tratamiento paliativo (radioterapia y esteroides). Sarcoma de Kaposi. Se implica en su patogenia el VHH-8. Son lesiones vasculares, tpicamente cutneas, pero puede afectarse cualquier rgano. Su aparicin se correlaciona mal con el deterioro inmunolgico.

2.7.

Dermatosis asociadas al VIH.

Pentamidina

Dermatitis seborreica: es la dermatosis no infecciosa ms frecuente en el VIH. Es ms grave que en el sano. Foliculitis eosinoflica: muy pruriginosa. Se discute si es secundaria a frmacos. Otras enfermedades con repercusin en la piel se han comentado anteriormente.

Amoxicilina-clavulnico, ciprofloxacino, cotrimoxazol Clindamicina + pirimetamina

2.8.

Infeccin por VIH en la infancia.

4. Infecciones por virus. CMV. Fases avanzadas de la enfermedad (CD4<50). La afectacin tpica es la retinitis, con prdida de visin indolora y con una imagen oftalmoscpica clsica: hemorragias y exudados amarillentos perivasculares (MIR 99-00F, 116). Tratamiento: ganciclovir (cambiar por foscarnet, si se observa mielotoxicidad) (MIR 97-98F, 158; MIR 95-96F, 79). VHS. Infeccin recurrente orolabial, genital y perianal. Tratamiento: Aciclovir. Varicela Zoster. Lesiones cutneas extensas, afectando a varios dermatomas, muy dolorosas. Tratamiento: Aciclovir. Epstein-Barr. Es el agente etiolgico de la leucoplasia oral vellosa, lesiones nacaradas en los bordes de la lengua con escasa signicacin clnica. Virus Herpes Humano tipo 8. Implicado en el sarcoma de Kaposi y en el linfoma de serosas (MIR 00-01, 102). Virus JC. Fases muy avanzadas (CD4<50). Produce la leucoencefalopata multifocal progresiva, que afecta sobre todo a la

Espaa tiene la mayor tasa en Europa de SIDA infantil. La va de transmisin es vertical en menores de 13 aos. Por encima de esa edad, ADVP o va sexual. Clnicamente, la afectacin neurolgica es mucho ms frecuente que en el adulto. Recuerda que la neumona intersticial linfoide es producida por el propio VIH y el VEB. Desde el punto de vista diagnstico, lo ms destacable es que en el recin nacido no tendra validez la realizacin del ELISA, puesto que los anticuerpos maternos IgG pueden pasar la placenta y producir un falso positivo. Por ello, se precisara una tcnica directa, como detectar directamente el genoma del virus mediante PCR.

2.9.

Tratamiento de la Infeccin VIH.

Deben recibir: vacuna antineumoccica en el momento del diagnstico, prolaxis antituberculosa (si procede) y las prolaxis primarias y secundarias que precisen. En cuanto al tratamiento antirretroviral, hay tres grupos de frmacos diferentes (MIR 98-99F, 117; MIR 96-97F, 110): 1. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos: - AZT (zidovudina). Sus efectos secundarios son la mielotoxicidad y la miopata mitocondrial (MIR 01-02, 133; MIR 97-98, 169).

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ddI o didanosina. Puede causar pancreatitis (MIR 98-99, 100) y neuropata perifrica (lo ms frecuente). No es mielotxico. ddC o zalcitabina. Puede causar neuropata perifrica y pancreatitis. Es mielotxico (menos que AZT). 3TC o lamivudina. Es uno de los antirretrovirales con menor toxicidad. d4T o estavudina. Produce tambin neuropata perifrica y pancreatitis. Abacavir. Produce reacciones de hipersensibilidad con ebre y erupcin cutnea. Emtricitabina. Baja toxicidad. rizar la ecacia del tratamiento antirretroviral (MIR 97-98, 172). Si no se consigue, aunque la carga viral haya disminuido, se debe cambiar el tratamiento. En estos casos hay que plantearse la posibilidad de que existan resistencias frente a la medicacin. Una vez que aumenta el nmero de linfocitos CD4, pueden suspenderse las prolaxis. Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones en pacientes VIH (MIR 98-99F, 123).

Primaria: si CD4<200 Secundaria: postneumona por P. jiroveci.

Un efecto secundario grave, comn a todo el grupo, es la acidosis lctica, que a veces es mortal. 2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos: nevirapina y efavirenz. El efavirenz produce sensacin intensa de mareo al inicio del tratamiento, y los denominados sueos vvidos. Son tambin efectos secundarios el rash cutneo y las alteraciones del perl heptico. Recuerda que efavirenz es teratgeno. 3. Inhibidores de las proteasas: han aumentado la supervivencia de los pacientes y disminuido la incidencia de infecciones oportunistas. De este grupo: - Saquinavir. Es el menos txico, pero se absorbe mal. - Nelnavir. El principal efecto secundario es la diarrea. - Ritonavir. Potente inhibidor del citocromo p450. Numerosas interacciones medicamentosas. - Indinavir. Su principal efecto secundario es la nefrolitiasis. - Amprenavir. Produce dispepsias, hepatotoxicidad y parestesias peribucales. - Lopinavir. Se usa asociado a ritonavir, produce diarrea. Es comn a este grupo la aparicin de dislipemia y redistribucin de la grasa corporal. 4. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos a los nucletidos: tenofovir. 5. Inhibidores de la fusin: T-20 o tambin llamado Enfuvirtide. Muy reciente aparicin. Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral: 1) Gestante infectada por el VIH. 2) Prolaxis en el personal sanitario que accidentalmente se expone al virus (pinchazo accidental). En este caso, la ecacia del tratamiento prolctico para evitar la infeccin es mayor si se inicia la toma de los frmacos en las primeras 24 horas (mejor cuanto antes) (MIR 03-04, 119). 3) Cualquier paciente sintomtico (grupos clnicos B y C), independientemente de la cifra de CD4 y carga viral. 4) CD4<350. En todos los casos, el tratamiento inicial de eleccin es la triple terapia (MIR 98-99, 104; MIR 98-99F 115). Consiste en la administracin , conjunta de dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la proteasa o efavirenz. El objetivo del tratamiento es conseguir que la carga viral se haga indetectable (<50 copias/mL). La carga viral es el mtodo ms adecuado para monito-

Eleccin: cotrimoxazol. Alternativa:dapsona, pentamidina en aerosol (no protege de infecciones extrapulmonares).

Primaria: si CD4<100 Secundaria: tras infeccin por toxoplasma.

Eleccin: sulfadiacina ms pirimetamina.

Si Mantoux (+) (es obligado descartar tuberculosis activa) y en aquellas con Mantoux (-) que hayan estado en contacto con enfermos con TBC.

Isoniacida, al menos doce meses.

Primaria: si CD4<50 Secundaria: tras infeccin por MAI.

Eleccin: macrlido. Alternativa: similar al tratamiento de la enfermedad activa.

Est contraindicado usar vacunas de microorganismos vivos atenuados. Se recomienda la vacuna antineumoccica a todo paciente VIH (MIR 02-03, 76). Tambin debe vacunarse frente al virus de la gripe, VHB y VHA.
Secundaria: de por vida.
Eleccin: fluconazol.

TEMA 3. INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO. 3.1. Neumonas y Absceso Pulmonar.

Las neumonas son procesos infecciosos del parnquima pulmonar. Se clasican en: Extrahospitalarias (adquiridas en la comunidad). Intrahospitalarias (entre las 48 y 72 h de ingreso, o hasta 10 das tras el alta). Neumonas en inmunodeprimidos.

Tabla 4. Patrones radiolgicos.

Afectacin multiples alveolos. Bronquiolos respetados (broncograma areo). Puede afectar todo un lbulo. Afectacin alveolos y bronquiolos. NO broncograma areo. Segmentaria y multiple Raro lbulo completo. Necrosis en el parnquima pulmonar, que radiolgicamente aparece como zonas hiperlucentes en el seno de un rea condensada. Neumona necrotizante: multiples pequeas. Absceso pulmonar: nica >2cm. Localizacin tpica en zonas declives. Anaerobios. S. aureus. BGN, P aeruginosa. Algunas especies de Legionella. S. pneumoniae tipo 3.

Afectacin del intersticio

Neumococo

Staphylococcus aureus. BGN.

C.psittacci, C.pneumoniae. Coxiella burnetii. Mycoplasma pneumoniae. Virus respiratorios.

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1. Extrahospitalarias.
Tabla 5. Etiologa clnica.

Anaerobios: esputo ftido, enfermedad periodontal. Mycoplasma pneumoniae: miringitis bullosa, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas (MIR 00-01, 100). Coxiella burnetii: hepatitis, endocarditis. Legionella pneumoniae: encefalitis, diarrea, hiponatremia, hematuria (MIR 96-97F, 116). Chlamydia pneumoniae: eritema nodoso, ateroesclerosis coronaria, asma, asociacin a sarcoidosis y dolor farngeo (MIR 00-01, 241). Tambin hay variaciones estacionales (verano y otoo, Legionella; invierno, Mycoplasma). Segn caractersticas clnicas acompaantes, debe tenerse en cuenta: Tabla 6. Factores de riesgo para etiologa no habitual. (Legionella pn, Haemophilus inf., BGN, Moraxella cath, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis). Edad avanzada. Comorbilidad (EPOC y enfermedades crnicas). Falta de respuesta a tratamiento emprico correcto. Radiologa sugestiva de patgenos no habituales. Sospecha de aspiracin. Presentacin inicial muy grave.

Diseminacin hematgena. As ocurre en la endocarditis bacteriana, o cuando hay infeccin de catteres intravenosos (Staphylococcus aureus). Lo mismo ocurre con el Fusobacterium en el sndrome de Lemierre. Otras vas son la inoculacin directa (intubacin traqueal) y la diseminacin por contigidad (infeccin adyacente).

CLNICA. Neumona extrahospitalaria: Clsicamente, se dividen en sndrome tpico y atpico. Ciertos microorganismos pueden solapar estos cuadros y ser difciles de encuadrar. Neumona intrahospitalaria: inltrados de nueva aparicin en la RX trax, junto con ebre, leucocitosis o esputo purulento. Esto puede ser poco able en pacientes con patologas previas o tubos endotraqueales. Abscesos pulmonares: clnica indolente, subaguda, con sndrome constitucional. Es tpico el esputo ftido, a veces con hemoptisis. Se debe a la aspiracin de ora mixta, aerobia y anaerobia.

2. Intrahospitalarias o nosocomiales. La causa ms frecuente son los bacilos gramnegativos (enterobacterias y Pseudomonas). Tambin hay que considerar S. aureus meticiln-resistente, Legionella y neumococo.

PATOGENIA. La va ms frecuente es la aspiracin (MIR 97-98F 115). sta es ms , frecuente y grave en pacientes con deterioro del nivel de conciencia, trastornos motores orofarngeos, retraso del vaciamiento gstrico o trastornos con disminucin de la motilidad intestinal. El factor de riesgo ms importante para neumona nosocomial es la ventilacin mecnica. Tambin implica mayor riesgo la sonda nasogstrica, nebulizadores y humidicadores. Ante un mecanismo de aspiracin, hay que pensar en anaerobios y otros componentes de la ora oral. Es de destacar que los bacilos gramnegativos son raros en la ora de pacientes normales, estando aumentados en ingresados, alcohlicos o pacientes ancianos. Diseminacin por inhalacin. Se adquieren por inhalacin de aerosoles infecciosos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittacci, Coxiella burnetii, virus, M. tuberculosis y Legionella pneumophila. A nivel intrahospitalario, la Legionella se adquiere al estar contaminados los suministros de agua con este germen (MIR 00-01, 91; MIR 00-01F, 199). Tambin puede haber neumonas nosocomiales por hongos como el Aspergillus, pues este microorganismo puede aislarse del polvo asociado con obras en el medio hospitalario, as como de los sistemas de ventilacin cuando estos estn en mal estado.

Figura 5.

Patrones radiolgicos de afectacin pulmonar.

DIAGNSTICO Tabla 7. Sndromes clnicos. .

Agudo Fiebre elevada + escalofros. Tos productiva. Dolor pleurtico. Crepitantes, soplo tubrico, egofona Neumona lobar: condensacin homognea bien delimitada Leucocitosis Neumococo / Legionella* Subagudo Fiebre sin escalofros. Tos seca. Cefalea, artralgias, mialgias. Normal. A veces sibilancias o crepitantes. Neumona intersticial bilateral Normal o leucocitosis menor Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, virus

* La Legionella presenta un cuadro clnico compatible con neumona tpica, junto con manifestaiones extrapulmonares. La RX tpica presenta infiltrados mltiples lobares. Sin embargo, el tratamiento es similar a los agentes de la neumona atpica (macrlidos, levofloxacino).

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Se basa en clnica y manifestaciones radiolgicas compatibles. No obstante, la etiologa slo puede conocerse con seguridad mediante procedimientos de laboratorio, que no siempre estn justicados (en ms del 50%, no se llega a liar la causa). En algn caso, hay que sospechar etiologa no habitual, como en pacientes ancianos, con comorbilidad asociada, sospecha de aspiracin, RX con patrones no habituales, mala respuesta al tratamiento emprico correcto o presentacin inicial muy grave. Existen tcnicas no invasivas como la serologa, el anlisis del esputo, antgenos urinarios o hemocultivos, e invasivas como la aspiracin transtraqueal, la brobroncoscopia o la biopsia pulmonar abierta. Recuerda la deteccin de antgeno en orina en el caso de Legionella. en el tiempo con la aparicin de hipersensibilidad retardada al microorganismo. En situaciones de debilidad en el sistema inmune puede reactivarse, y esto puede ocurrir en cualquier rgano. Suele ocurrir meses o aos tras la primoinfeccin. Un buen ejemplo es el paciente VIH. De hecho, la infeccin por VIH es actualmente el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis (MIR 97-98, 171;MIR 95-96, 159). La principal defensa frente a M. tuberculosis es la inmunidad celular, que se pone de maniesto mediante el Mantoux. sta se considera positiva si la induracin es de ms de 5 mm, o ms de 14 mm en vacunados con BCG (MIR 95-96, 154). La positividad signica, simplemente, que existe inmunidad celular especca frente a la bacteria, sea por infeccin previa o por vacunacin (MIR 96-97F, 111). En inmunodecientes, es frecuente que la prueba sea negativa, dado el deterioro del sistema inmune (MIR 94-95, 109). Tambin en ancianos puede observarse una menor reactividad a la tuberculina (MIR 97-98, 163). Por eso, en tales casos se debe repetir la prueba a los 7-10 das, porque la segunda aplicacin sirve de recuerdo inmunolgico (efecto Booster o de potenciacin), evidencindose entonces la existencia de inmunidad (MIR 99-00F, 107).

TRATAMIENTO.
Tabla 8. Tratamiento de la neumona.
1. Clnica tpica (sin morbilidad asociada): Neumococo. Amoxicilina clavulnico, levofloxacino. Tratamiento oral ambulante 7-10 das. 2. Clnica atpica: Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella. Macrlido, doxicilina, levofloxacino. 3. Pacientes con comorbilidad asociada: Neumococo y gramnegativos. Cefalosporina de 3 generacin, amoxicilina-clavulnico, levofloxacino. Tratamiento hospitalario, i.v. 10-21 das. 4. Pacientes con criterio de gravedad (MIR 99-00, 143): Neumococo, gramnegativos y Legionella (MIR 00-01F, 199). Cefalosporina de 3 o amoxicilina-clavulnico, con macrlido. Quinolona de 3 . Tratamiento hospitalario, UVI.

4.2.

Diagnstico.

Se basa en la demostracin de la micobacteria tuberculosa (MIR 9899, 105) mediante cultivo en medios especiales (Lowenstein-Jensen, Middlebrook). La presencia de bacilos cido-alcohol resistentes con las tinciones de Ziehl-Neelsen o auramina es sugestiva de tuberculosis, pero no es patognomnica. Otros mtodos de deteccin son cultivo en medio lquido (BACTEC), ms rpido que el cultivo clsico (positividad en 7-10 das), y sondas de ADN marcado o tcnicas de PCR para cidos nucleicos. Histolgicamente, lo tpico es el granuloma caseicante.

4.3.

Manifestaciones clnicas.

Neumococo, gramnegativos. Cefalosporinas de 3, quinolona de 3. Tratamiento antibitico previo / ventilacin mecnica: - Cubrir Pseudomonas: cefepima, ceftazidima, imipenem, piperacilina-tazobactam, quinolona de 3 (MIR 97-98F, 109). Sospecha de S. aureus: aadir vancomicina o teicoplanina.

1. TUBERCULOSIS RESPIRATORIA. a. Neumona tuberculosa. Los pacientes con silicosis y carcinoma pulmonar tienen mayor predisposicin a la tuberculosis pulmonar (MIR 00-01F, 98). Es muy contagiosa y requiere aislamiento del enfermo (2 semanas desde el inicio del tratamiento). Tabla 9. Formas de afectacin pulmonar TBC.

Aerobios y anaerobios orales. Amoxicilina-clavulnico, clindamicina, cefoxitina, piperacilina / tazobactam, imipenem (MIR 00-01, 25; MIR 96-97, 14).

Segmentos apicales y posteriores de Lbulos medios o inferiores los lbulos superiores (MIR 94-95, + adenopatas hiliares 256) y los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Asintomtica o paucisintomtica. Neumonitis inespecfica Insidiosa, con febrcula, malestar general, prdida de peso, sudoracin nocturna, tos persistente y expectoracin en ocasiones hemoptoica.

. Criterios de severidad o sospecha P aeruginosa? Tratamiento ATB previo. Neutropenia. Estancia en UCI. Si Ceftazidima o Cefepime o Imipenem o Piperacilina - tazobactam + Aminoglucsido No Cefalosporina 3 (Ceftriaxona o Cefotaxima)

Figura 6.

Tratamiento de la neumona intrahospitalaria.

TEMA 4. TUBERCULOSIS. 4.1. Patogenia.

b. Pleuritis tuberculosa. En nios y jvenes, suele ser manifestacin de una primoinfeccin tuberculosa. Si no se asocia a neumona, es poco contagiosa (no existe contacto del germen con el exterior). Es un derrame unilateral, de comienzo brusco y caractersticas de exudado. Hay predominio linfocitario. La glucosa est disminuida. Es tpica la pobreza de clulas mesoteliales y elevacin de una enzima denominada adenosn-deaminasa (ADA), as como de IFN-gamma. La presencia de bacilos en el lquido es rara, por lo que una baciloscopia negativa no excluye el diagnstico. Suele precisarse biopsia pleural, demostrndose bacilos en el interior de granulomas (MIR 94-95, 153). El Mantoux es negativo en 1/3 de los casos. 2. TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA. Implica diseminacin hematgena, por grave alteracin inmunitaria. Predominan los sntomas constitucionales y la ebre (incluso puede cursar como FOD). Es tpica la presencia de tubrculos coroideos en el fondo de ojo, pero poco frecuente. La radiografa de trax puede ser normal. El diagnstico se suele realizar mediante cultivos de esputo, jugo gstrico, orina (buena

Se propaga por va inhalatoria (aerosoles). As, el germen llega al espacio alveolar, donde se replica lentamente (14 a 21 das). Despus, disemina a travs de los vasos linfticos hacia los ganglios linfticos regionales. A partir de ellos, se extiende por va hematgena al resto del organismo, donde anida quedando en estado latente sin replicacin. La diseminacin hematgena suele ser silente. Coincide

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Tabla 10. Frmacos antituberculosos de 1 lnea.
Bactericida intraextracelular. Inhibicin de la sntesis de los cidos miclicos y nucleicos. NO Metabolismo heptico Hepatitis.* Hipersensibilidad. Hiperuricemia. Neuropata perifrica. Neuritis ptica. Agranulocitosis. Dupuytren. Induccin ANA. Anemia hemoltica (dficit Glu6PDH). Bactericida intraextracelular. Inhibicin de la sntesis de ARN. BACTERIOSTTICO Inhibicin de la sntesis de la pared celular y el ARN de la bacteria. Bactericida intracelular. Mecanismo poco conocido. Bactericida extracelular. Inhibicin sntesis protica (subunidad 30s).

NO

SI

SI Ototoxicidad. Nefrotoxicidad.

Hepatitis. Hiperuricemia. Hepatitis. Hipersensibilidad Neuropata perifrica. Hiperuricemia Sd. Pseudogripal. Neuritis ptica. (+ frecuente). Insuf.renal. Fiebre. Insuf.suprarrenal. Secreciones anaranjadas.

*Hepatitis. El ms importante. Hasta en el 10% de los casos existe elevacin de transaminasas, que si no es superior a cinco veces los valores normales no precisa suspensin del tratamiento (MIR 94-95, 57). Fundamentalmente ocurre en personas alcohlicas y ancianas (MIR 95-96F, 76). Tambin es ms frecuente cuando se asocia a rifampicina (la hepatotoxicidad de la piracinamida no potencia a la isoniacida). La hepatotoxicidad es ms frecuente en los dos primeros meses de tratamiento y, si esta se produce (aumento de transaminasas superior a 5 veces el valor normal), deben suspenderse la isoniacida y la rifampicina y administrar frmacos no hepatotxicos.

rentabilidad diagnstica), mdula sea (positiva en el 50%). Si no se encuentran bacilos cido-alcohol resistentes, el procedimiento de eleccin es la biopsia heptica. La prueba de Mantoux suele ser negativa y la enfermedad es poco contagiosa (MIR 99-00F, 36; MIR 99-00F, 214). 3. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR. 1. Meningitis tuberculosa. Es subaguda o crnica. Afecta a la base enceflica, con parlisis de pares craneales (especialmente los oculomotores), confusin, letargia y signos menngeos. Causa secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Al-

gunos desarrollan tuberculomas (granulomas de gran tamao) menngeos o cerebrales, con convulsiones, que se maniestan aos despus de la infeccin menngea. LCR: linfocitosis, aumento de protenas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113). Tratamiento: antituberculosos + esteroides para disminuir las secuelas (MIR 03-04, 120). 2. Tuberculosis genitourinaria. Por diseminacin hematgena se produce infeccin renal, la cual se disemina por la va urinaria hacia urter, vejiga y rganos genitales. Cursa tpicamente con un sndrome miccional y piuria estril, con orina cida (MIR 94-95, 119). En el varn suele afectar al epiddimo; en mujeres,

Figura 7. Quimioprofilaxis.

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a las trompas, ocasionando esterilidad. El lugar ms afectado es la unin ureterovesical. La destruccin total del parnquima renal se conoce como rin mastic. 3. Osteomielitis tuberculosa. Mal de Pott: espondilitis en columna dorsal, con destruccin vertebral, dolor y cifosis. Abscesos fros paravertebrales y fstulas. No suelen precisar drenaje. Responden a medicacin. Artritis tuberculosa: monoarticular, de grandes articulaciones (rodilla, tobillo). Enfermedad de Poncet: poliartritis simtrica. 4. Adenitis tuberculosa. Es la forma ms frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Es ms comn en nios y en adultos con VIH. Puede aparecer como enfermedad localizada fundamentalmente en el cuello (escrfula) o en forma de adenopatas generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa y no suele ser doloroso. 5. Serositis. Pericarditis, peritonitis o pleuritis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos cido-alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnstico suele ser difcil. La determinacin de ADA es de gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por va hematgena y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta ltima produce un cuadro clnico muy semejante a la enfermedad inamatoria intestinal, siendo el leon distal y el ciego las localizaciones ms frecuentes. 6. Tuberculosis cutnea. No suele ser frecuente. Se denomina lupus vulgaris, cuyo aspecto tpico a la vitropresin es en jalea de manzana. Aparte, la tuberculosis se asocia a la aparicin de vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin). duracin de 9 meses es superior a la de 6. Por otra parte, pautas intermitentes (isoniacida 900 mg 2 veces a la semana durante 9 meses) o pautas ms cortas, con rifampicina e isoniacida diaria durante 2 meses, son tambin alternativas adecuadas (MIR 97-98, 125; MIR 96-97F, 120; MIR 94-95, 118). Son indicaciones absolutas: 1. Conversiones recientes: positivizacin del Mantoux en los ltimos dos aos en personas de cualquier edad. 2. Infectados por el VIH con Mantoux positivo y aquellos con Mantoux negativo en contacto con enfermos tuberculosos. 3. Silicticos y ADVP (MIR 01-02, 131). 4. Portadores de lesiones brticas estables en la radiografa de trax, excluyndose calcicaciones y paquipleuritis, no tratados previamente. 5. Contactos: debe iniciarse quimioprolaxis a todo aquel paciente que, conviviendo con un paciente bacilfero, presente Mantoux positivo, independientemente de su edad. En los nios y jvenes que sean contactos se iniciar quimioprolaxis durante 2 meses, aunque el Mantoux sea negativo; a los dos meses se repetir el Mantoux y, si este se ha hecho positivo, se continuar la quimioprolaxis 4 meses ms; si sigue siendo negativo, se suspender (MIR 00-01F, 97; MIR 99-00F, 28; MIR 94-95, 79; MIR 94-95, 110). Se consideran indicaciones relativas: 1. Pacientes con Mantoux positivo y enfermedades debilitantes, diabetes, alcoholismo, insuciencia renal, neoplasias slidas o hematolgicas, tratamiento inmunosupresor prolongado, incluyendo esteroides (MIR 99-00F, 213), gastrectomizados, sndromes de malabsorcin y desnutricin. 2. Pacientes con Mantoux positivo y situaciones de riesgo social: personal de prisiones, sanatorios...

4.4.

Tratamiento.

TEMA 5. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO. 5.1. Meningitis.

Se emplean varios frmacos a la vez, para disminuir la aparicin de resistencias (MIR 97-98F, 187). Actualmente, el tratamiento de la tuberculosis se basa en el empleo de tres frmacos: isoniacida, rifampicina y piracinamida durante 2 meses, prosiguiendo despus con isoniacida y rifampicina 4 meses ms, hasta completar un tratamiento de 6 meses (MIR 99-00, 111; MIR 99-00, 146; MIR 96-97, 13; MIR 96-97F, 112). Constituye una excepcin a esta pauta el tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH, quien debe recibir los tres frmacos durante 2 meses y continuar despus con isoniacida y rifampicina 7 meses ms, hasta cumplir 9 (MIR 94-95, 114). En general, la respuesta al tratamiento en este grupo de pacientes es similar a la de los no VIH (MIR 00-01F, 95). Por otra parte, algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (menngea, osteoarticular y miliar) pueden recibir tratamiento ms prolongado. En el embarazo, puede utilizarse el tratamiento de seis meses descrito al inicio (INH + RFM + PZD durante 2 meses seguidos de INH + RFM 4 meses). El nico frmaco que ha demostrado tener efectos sobre el feto es la estreptomicina. Como alternativa puede utilizarse isoniacida + rifampicina + etambutol (as se admiti en el MIR) (MIR 97-98, 30; MIR 97-98F, 149; MIR 94-95, 253). La causa ms frecuente de fracaso del tratamiento de la tuberculosis pulmonar es el abandono del mismo. En raras ocasiones, la tuberculosis se trata quirrgicamente. Esto puede estar indicado ante el fracaso del tratamiento mdico (muy infrecuente, consiste en resecar la zona afecta) o para tratar las secuelas de una tuberculosis antigua.

Es la inamacin de las meninges y LCR. Pueden ser infecciosas (bacterias, virus, hongos). Dentro de las vricas, las ms frecuentes son por enterovirus, seguidas por el VHS. En cuanto a las bacterianas, la etiologa cambia segn la edad y ciertos factores de riesgo. Tabla 11. Etiologas segn edad.

Estreptococo grupo B Meningococo Meningococo Neumococo Neumococo

BGN (E.coli), Listeria monocytogenes H.influenzae, Neumococo Neumococo Meningococo Meningococo, BGN, Listeria monocytogenes

4.5.

Profilaxis.

En el caso del meningococo, cabe destacar la existencia de tres serogrupos: A, B y C. El serogrupo B produce casos espordicos y es el ms frecuente en Espaa. El serotipo C produce brotes epidmicos. El A se encuentra en el cinturn de la meningitis (frica ecuatorial, Oriente Medio y Sureste Asitico).

Vacunacin: Se realiza con bacterias vivas atenuadas (BCG). Est contraindicada en situaciones de inmunosupresin. No produce proteccin al 100% y su utilidad es debatida. Quimioprolaxis (tratamiento de la infeccin latente). Se realiza con isoniacida durante 6 meses, excepto en los pacientes VIH (12 meses) (MIR 95-96, 255), lo mismo que en inmunodeprimidos o ante la existencia de lesiones brticas pulmonares (MIR 02-03, 79). En nios, conversores recientes y convivientes, se aconsejan 9 meses. En general, los trabajos ms recientes apuntan que una

CLNICA. La meningitis vrica produce ebre, cefalea, fotofobia, escasa rigidez de nuca y tiene un curso menos agresivo que la bacteriana. En cambio, las meningitis por bacterias son agudas, con sntomas ms intensos: nuseas, vmitos, signos menngeos (rigidez de nuca), etc. En el caso del meningococo, son tpicas las lesiones purpricas. En caso de listeria, es tpica la afectacin del tronco del encfalo con ataxia y nistagmo (rombo encefalitis).

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Tabla 12. Etiologa segn factor de riesgo.

TCE. S.aureus, P.aeruginosa Neurociruga. Nosocomial. Fstula LCR. Dficit inmunidad humoral. Meningitis recurrente. Origen ORL. Drepanocitosis. Derivacin ventriculoperitoneal. Dficit ltimos fac.complemento. Epidemias en nios y adultos jvenes. Defectos anatmicos (fracturas craneales) Edades extremas(anciano, neonato). Embarazo,purperas. Alcohlicos. Dficit inmunidad celular (SIDA,LH, esteroides,) Dficit inmunidad celular.

Neumococo

analizar el LCR o realizar un TAC. El tratamiento emprico depende de la etiologa ms probable: Neonato: Ampicilina + gentamicina, o ampicilina + cefalosporina 3. Sospecha meningococo (1 mes 15 a) o neumococo (adulto): Cefalosporina 3. Riesgo de Listeria: aadir Ampicilina. Zona de neumococo resistente a cefalosporinas: aadir vancomicina. TCE, neurociruga, nosocomiales: Vancomicina + ceftazidima. Derivacin ventriculoperitoneal: Vancomicina. Tanto en nios como en adultos, se ha demostrado que los corticoides reducen las complicaciones y secuelas.
PROFILAXIS. Los frmacos indicados son ceftriaxona, rifampicina o quinolonas (cipro o levooxacino). Las indicaciones quedan resumidas en el esquema de la gura 8. Existe una vacuna anti-meningoccica, no conjugada (polisacridos) para los serotipos A y C. Tambin se dispone de una vacuna conjugada para el caso concreto del serotipo C. Sin embargo, no existe vacuna para el B. Existen circunstancias que indican particularmente la vacuna conjugada para el serotipo C: Dcit de properdina y factores nales del complemento (C5-9). Asplenia (anatmica o funcional). Inmunodeciencias primarias. Neoplasias hematolgicas. Contactos de casos debidos al serotipo C. Epidemias producidas por un serogrupo incluido en la vacuna.

S.epidermidis Meningococo H.influenza

Listeria monocytogenes

TBC, Criptococo

DIAGNSTICO. Se realiza mediante el anlisis citolgico, bioqumico y microbiolgico de LCR. Antes de realizar una puncin lumbar, hay que descartar hipertensin intracraneal (fondo de ojo o TAC craneal). Hay tres patrones de LCR:
Tabla 13. Caractersticas de LCR segn su etiologa.

En el caso concreto del H. inuenzae, hay que recordar dos aspectos: La quimioprolaxis se realiza con rifampicina, dosis nica diaria durante 4 das. Existe una vacuna conjugada frente al H. inuenzae B, que produce inmunidad timodependiente.

TBC. Meningitis o encefalitis viral. Hongos. Infecciones Listeria (1/3 de Bacteriana. los casos).Rombo- parameningeas (otitis, mastoiditis). TBC o viral encefalitis. Parsitos en fase precoz. Leptospira. (toxoplasma, Brucella. cisticercosis, Sfilis. triquinosis). Algunos virus.

Qumica. Enf. Behet.

Carcinomatosis meningea. Sarcoidosis meningea.

Encefalomielitis postinfecciosa. Enfermedades desmielinizantes.

Ante una meningitis subaguda, hay que recordar: TBC: es la primera etiologa a considerar. Tpica glucosa muy baja. Hongos: pensar en criptococo (tinta china) en el VIH +. Slis, Brucella y Leptospira son posibles causas. Tabla 14. Aspecto microscpico de los grmenes con la tincin gram.
Cocos Gram + racimo Cocos Gram + en cadena Cocos Gram + Bacilos Gram + Cocos Gram Bacilos Gram Cocobacilos Gram Estafilococo Estreptococo Neumococo Listeria Meningococo Enterobacterias Haemophilus

Figura 8.

Profilaxis de la meningitis meningoccica: contactos ntimos de un caso (MIR 97-98, 65-MP 6).

5.2.

Encefalitis por virus herpes simple.

Aparte de las meninges, se afecta el parnquima cerebral.

TRATAMIENTO. La meningitis bacteriana puede matar en horas. La simple sospecha clnica es suciente para iniciar tratamiento, incluso antes de

ETIOLOGA. La causa ms frecuente de encefalitis vrica espordica es el VHS 1. En neonatos, pensar en VHS 2. No obstante, ante una epidemia hay que pensar en arbovirus y enterovirus.

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CLNICA. Puede haber signos menngeos y ebre. Pero lo que es caracterstico, a diferencia de la meningitis, es el deterioro del nivel de conciencia. Puede haber focalidad neurolgica (tpicamente, lbulo temporal). DIAGNSTICO: LCR similar a la meningitis vrica. Si es por VHS, suele haber aumento del nmero de hemates. El LCR puede cultivarse, pero el rendimiento es escaso. Serologa: escaso valor en fase aguda. Da un diagnstico retrospectivo. TC, RMN, EEG: cuando es por VHS, lo clsico es la alteracin focal del lbulo temporal. Biopsia cerebral: muy sensible y especca, pero poco usada. Slo se indica ante la mala respuesta al tratamiento o si hay problemas de diagnstico etiolgico. Reaccin en cadena de la polimerasa: ha sustituido a la biopsia en el diagnstico de la encefalitis herptica. TRATAMIENTO. Aciclovir (VHS, virus de Epstein-Barr y varicela-zster). Es de destacar que las encefalitis por VHS asocian mortalidad del 20% y dejan graves secuelas en el 40% de los supervivientes. En cambio, otras etiologas (VEB) tienen mucho mejor pronstico.
DIAGNSTICO. El TAC craneal con contraste muestra una lesin hipotensa, que capta contraste en anillo, rodeado de un rea de edema. Puede confundirse con tumores del SNC. Es importante destacar que no est indicada la puncin lumbar, pues se trata de procesos que ocupan espacio y hay por ello riesgo de herniacin. TRATAMIENTO. Combina tres aspectos: Antibioterapia. Como antibitico, se emplea penicilina G o una cefalosporina de 3, con metronidazol (4-6 sem). Si se sospecha S. aureus, aadir vancomicina. Ciruga evacuadora. Dexametasona: se usan si hay deterioro clnico secundario al efecto masa.

5.4.

Otros procesos supurativos del SNC

Ver Tabla 15 en la parte inferior de la pgina.

TEMA 6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA. 6.1. Etiologa (MIR 97-98F, 193; MIR 95-96F, 258).

5.3.

Absceso cerebral.

ETIOLOGA. Por contigidad: a partir de sinusitis, otitis o mastoiditis. Suele tratarse de ora saprota (S. viridans, anaerobios, BGN). Suelen ser nicos. Va hematgena: actualmente, los ms frecuentes. Suelen ser producidos por S. aureus. Se originan a partir de endocarditis, fstulas AV pulmonares, infecciones pulmonares, etc. Postquirrgicos o post-TCE: hay que sospechar S. aureus o P . aeruginosa.
En general, aunque compuestos de ora mixta, suelen predominar los aerobios (Streptococcus) sobre los anaerobios. Por otra parte, en ciertos pacientes hay que sospechar otras etiologas (Toxoplasma en el SIDA, BGN y Aspergillus en neutropnicos).
CLNICA. La trada clsica es: ebre + cefalea + focalidad (segn regin afecta). No obstante, la mayora se presentan con slo cefalea, ya que la ebre no es un signo constante. La clnica obedece ms a la ocupacin de espacio que al proceso infeccioso en s.

La vlvula ms frecuentemente afectada es la mitral, seguida de la artica. Sobre vlvula nativa, la causa ms frecuente de endocarditis aguda es S. aureus. En el ADVP, la que ms se afecta es la tricspide, normalmente por S. aureus (MIR 02-03, 88). En el caso de las subagudas, la ms frecuente es por S. viridans, asociado a manipulacin dentaria. Hay otras endocarditis subagudas que conviene recordar: S. bovis: relacionada con cncer de colon o adenoma velloso. (MIR 97-98F, 256; MIR 95-96, 149) Enterococo: antecedentes de manipulacin instrumental genitourinaria o de colon. Brucella: vlvula artica, con mayor frecuencia. Precisa ciruga. Coxiella: vlvula artica. Precisa ciruga. Hongos: Verrugas endocrdicas de gran tamao. Precisan ciruga. Sobre vlvula protsica, la causa ms frecuente de endocarditis precoz es S. epidermidis. Si es tarda, la etiologa es igual que en las nativas.

6.2.

Formas clnicas.

Hay que pensar en endocarditis ante la aparicin de ebre + soplo antes no existente. Puede haber fenmenos emblicos (ACVAs,

Tabla 15. Empiema subdural y absceso epidural espinal.

Coleccin purulenta en el espacio epidural espinal. Se localiza con Proceso supurativo localizado en el espacio subdural mayor frecuencia a nivel dorsal (50%), segmento lumbar (35%) y craneal. El 75% son unilaterales cervical (15%). Con frecuencia se asocia a osteomielitis o discitis. Similar al absceso cerebral. Ms frecuente siembra hematgena desde focos infecciosos cutneos, urinarios, respiratorios, cardacos, etc - Formas agudas: Staphylococcus aureus. - Formas crnicas: Mycobacterium tuberculosis. Fiebre elevada, dolor y rigidez de espalda. Suelen asociar sntomas radiculares y evolucionan progresiva y rpidamente hacia una compresin medular con disfuncin de esfnteres y para- o tetraparesia (MIR 99-00F, 74-NR 20; MIR 98-99, 64-NR 20). RM

Similar absceso cerebral. Ms frecuente por contigidad desde los senos frontal o etmoidal o del odo medio (el microorganismo ms frecuente es el estreptococo) Fiebre alta, cefalea, signos menngeos y focalidad neurolgica unilateral. Puede haber signos HTIC. Es una enfermedad grave y progresiva. TC con contraste Evacuacin quirrgica urgente del material purulento mediante craneotoma amplia.(eleccin). ATB Mortalidad 20% Frecuentes secuelas neurolgicas

Ciruga (eleccin). ATB Elevada mortalidad. Secuelas neurolgicas frecuentes (ms cuanto peor es la situacin neurolgica del paciente en el momento del diagnstico).

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hemorragias en astilla, ndulos de Osler). En el ADVP domina la clnica pulmonar (mltiples inltrados en la RX secundarios a embolias desde la vlvula tricuspidea) y el pronstico es mejor.

dos de ampicilina 1 gramo, 6 horas despus (MIR 97-98F, 100; MIR 95-96F, 84). En alrgicos a betalactmicos puede utilizarse vancomicina y gentamicina. Son cardiopatas u otras situaciones con riesgo similar a la poblacin general, en las que no se recomienda prolaxis en principio, las siguientes: CIA tipo ostium secundum (MIR 99-00, 87; MIR 99-00, 218; MIR 95-96F, 78; MIR 97-98F, 150), prolapso valvular mitral sin insuciencia, soplo funcional, ciruga de revascularizacin coronaria o ser portador de un desbrilador o un marcapasos.

6.3.

Diagnstico.

Se realiza en base a los criterios de Durack. Se consideran criterios mayores la presencia de hemocultivos positivos y los hallazgos ecocardiogrcos clsicos (vegetaciones, abscesos, nuevas regurgitaciones). Son criterios menores: ADVP o cardiopata predisponente, ebre, fenmenos vasculares a distancia, fenmenos inmunolgicos (glomerulonefritis, factor reumatoide, manchas de Roth), ecocardiografa sugerente sin ser criterio mayor y los hallazgos microbiolgicos que no lleguen a criterio mayor. Para el diagnstico, se precisan 2 mayores, 1 mayor y 3 menores o los 5 menores.

TEMA 7. ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL. 7.1. Infeccin gonoccica.

6.4.

Tratamiento.

Debe considerarse la posibilidad de recambio valvular quirrgico en las siguientes situaciones: 1) insuciencia cardaca por ruptura valvular (principal causa de muerte en la actualidad); 2) embolismos recurrentes; 3) forma protsica precoz; 4) absceso paravalvular o bloqueo cardaco; 5) etiologa por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos (MIR 96-97F, 119); 6) infeccin no controlada con bacteriemia persistente (MIR 95-96, 168). Tabla 16. Tratamiento endocarditis.
Penicilina G+gentamicina 2-4 semanas

El gonococo es una Neisseria, coco gramnegativo aerobio, inmvil e intracelular. El hombre es el nico husped. El 15-20% de las mujeres y el 5-10% de los varones infectados son portadores asintomticos (MIR 97-98, 186).
CLNICA. Varones: uretritis (disuria y exudado blanquecino) a los 2-5 das tras el contacto. Mujeres: uretritis, cervicitis no complicada (lo ms frecuente), endometritis, peritonitis periheptica o generalizada.

Ampicilina +gentamicina 4-6 semanas

Meticilin-sensible:Cloxacilina+gentamicinaMeticilinresistente:Vancomicina+gentamicina

Cefalosporina de 3+aminoglucsido

En ocasiones, puede generalizarse, con la aparicin de ebre, poliartralgias, tenosinovitis y lesiones cutneas pustulosas o hemorrgicas. Los pacientes con dcit del complemento, en especial C5 a C9, tienen mayor riesgo de presentar infeccin diseminada. Tambin son factor de riesgo el embarazo y la menstruacin. Por otra parte, el gonococo es la causa ms frecuente de artritis infecciosa en menores de 40 aos. Suele tratarse de monoartritis de grandes articulaciones (rodilla, tobillo).
DIAGNSTICO. Visualizacin directa (diplococos gramnegativos intracelulares agrupados en grano de caf). Cultivo en medio especco (Thayer-Martin). Gonococia diseminada: hemocultivos (positivos en fases precoces, luego negativizan).

Ceftacidima+aminoglucsido

Anfotericina B+ 5-fluorocitosina
Doxiciclina+rifampicina+cotrimoxazol (3meses)+estreptomicina(primer mes)
Doxiciclina+rifampicina u ofloxacino

Vancomicina+gentamicina+rifampicina en espera de ciruga urgente

Igual que nativa

TRATAMIENTO. Ceftriaxona. Aadir doxiciclina, para cubrir Chlamydia, pues suele haber coinfeccin.

7.2.

Chlamydia trachomatis.

RECUERDA
En endocarditis artica que comienza con trastornos de la conduccin aurculoventricular (prolongacin del intervalo PR) se debe sospechar absceso miocrdico o infeccin perivalvular. Debe realizarse un ecocardiograma, y en caso de conrmarse, debe indicarse la ciruga.

Chlamydia trachomatis es el agente de la ETS ms frecuente (MIR 99-00F, 113). Produce uretritis en ambos sexos. En la mujer, adems, cervicitis, endometritis, salpingitis, EIP peritonitis y perihepatitis , (como el gonococo). Diagnstico: inmunouorescencia en los exudados. Tratamiento: doxiciclina o azitromicina (MIR 98-99F, 114).

7.3.

Sfilis.

6.5.

Profilaxis.

Se hace en pacientes portadores de prtesis valvulares, en pacientes que hayan presentado episodios previos de endocarditis infecciosa y en todas aquellas personas que portan cardiopatas congnitas o adquiridas de riesgo que vayan a ser sometidas a procedimientos que puedan producir bacteriemia. Podemos dividir a estos pacientes en 2 grandes grupos: 1. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa orofarngea o respiratoria: Amoxicilina 2 g va oral 1 hora antes. En alrgicos, son alternativas la clindamicina, la eritromicina, la azitromicina y la claritromicina (MIR 95-96, 188). 2. Pacientes sometidos a procedimientos en mucosa genitourinaria o gastrointestinal: Ampicilina 2 g i.v. y gentamicina 1,5 mg/Kg de peso i.v. o i.m. 30 minutos antes del procedimiento, segui-

La produce una espiroqueta llamada Treponema pallidum. Clnicamente, se distinguen varias fases: Slis 1. Tras 21 das de incubacin, aparece el chancro duro en el lugar de inoculacin. Dura 2-6 semanas y desaparece. Es duro, indoloro, nico, limpio, liso, rosado y acompaado de adenopatas duras e indoloras, bilaterales, que no stulizan (MIR 03-04, 121). Slis 2. Muy contagiosa. La infeccin se generaliza, siendo la ebre y las adenopatas signos de bacteriemia. Las lesiones cutneas tpicas son: Rosola siltica: la ms precoz. Aparece en tronco y extremidades. Afecta a palmas y plantas. Siflides papulosas: las ms frecuentes. Clavis silticos (palmas y plantas) y condilomas planos. Lengua en pradera segada. Alopecia difusa parcheada (trasquilones). Siflides malignas: lesiones muy destructivas.

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Tabla 17. Otras infecciones de transmisin sexual.
Herpesvirus II(80%), I(20%) Causa ms frecuente de lceras genitales 3-10dias AGUDO Vesculas, lceras dolorosas agrupadas en racimo sobre base eritematosa en pene o vagina. Chlamydia trachomatis isotipos L-1,L-2,L-3 7-30dias CRNICO

Haemophilus ducreyi 1-3dias AGUDO Chancro blando y doloroso. Sucio e inflamacin perilesional. Multiples, por autoinoculacin. Unilaterales. Dolorosas. Se ulceran.

Klebsiella granulomatis
1-12 semanas CRNICO Ppulas que pasan a granulomas confluentes indoloros que se ulceran (pseudobubn). Extensin lenta.

Ppula que se ulcera y cura rpidamente (lcera fugaz inadvertida)

Bilaterales. Dolorosas

Unilaterales,duras. Dolorosas. Inflamatorias. Fistulizan. Se ulcera. Sd.febril y proctocolitis. Puede producir cicatrices retractiles. Puede cronificar y producir elefantiasis genital. Serologa Tetraciclinas varias semanas

No

Malestar, fiebre. Recidivas (ms leves): 50% (I),95%(II).

Es el ms precoz. Las adenopatas brotan una semana tras el chancro.

El ms tardo. Tropical. Con el tiempo, produce grandes lceras con cicatrices y posible aparicin de elefantiasis crnica de mmii. Biopsia-MO (Donovan) Tetraciclinas

Citodiagnstico de Tzanck Aciclovir

Frotis-MO Ceftriaxona dosis nica.Eritromicina7das

Despus, hay un perodo de latencia, asintomtico, con serologa lutica positivo y con LCR normal. Un LCR alterado implicara neuroslis (slis 3), aun siendo asintomtica. Slis 3. 20-30 aos tras la infeccin primaria, en 1/3 de los no tratados. Lesin caracterstica: gomas silticos. Son ndulos que stulizan y se ulceran. Poco contagiosos. Afectacin cardiovascular: Aneurismas articos. Neuroslis. Puede ser asintomtica o consistir en meningitis (aguda o subaguda) o ACVAs. Slis 4. Slo se habla de slis cuaternaria en dos casos: Tabes dorsal: por desmielinizacin cordonal posterior. Parlisis general progresiva: clnica psiquitrica, motora e intelectual. Es clsica la pupila de Argyll-Robertson (disociacin luz-convergencia).

La reaccin de Jarisch-Herxheimer puede surgir al tratarla. Consiste en ebre, escalofros, cefalea y mialgias. Se debe a liberacin masiva de antgenos bacterianos. Suele ser autolimitada y se trata sintomticamente (antiinamatorios).

7.4.

Otras ETS.

Ver Tabla 17 en la parte superior de la pgina.

TEMA 8. INFECCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO Y DEL ABDOMEN. 8.1. Diarrea aguda infecciosa.

DIAGNSTICO 1. Visualizacin: Microscopio de campo oscuro o inmunouorescencia. No puede cultivarse, slo verse. Las muestras se toman del chancro duro o de los condilomas planos. 2. Serologa: Pruebas Reagnicas o no treponmicas: VDRL y RPR. Son sencillas y baratas, por lo que se emplean en el despistaje. El tratamiento correcto las negativiza, por lo que valoran la respuesta y la actividad de la enfermedad. Son tiles para diagnosticar neuroslis (VDRL en LCR). Tienen el problema de positivizarse ms tarde que las treponmicas, son menos especcas y dan un 20% de falsos positivos (enfermedades autoinmunes, ancianos, otras infecciones). Pruebas Treponmicas: FTA y TPHA. La FTA es la ms precoz, sensible y especca. Conrman el diagnstico. Nunca se negativizan. Inconvenientes: ms caras y complejas. Al no negativizar, no valoran respuesta al tratamiento. No sirven para diagnosticar neuroslis.

La causa ms frecuente son las infecciones. La mayora se transmiten va oro-fecal. Algunas pueden ser por aerosoles (virus Norwalk, rotavirus) o va sexual. Las diarreas vricas suelen ser acuosas, autolimitadas y sin productos patolgicos. En nios, la causa ms frecuente es el rotavirus. En adultos, se debe pensar en virus Norwalk. Dentro de las diarreas bacterianas, cabe distinguir varios tipos. Ver tabla 18 en la siguiente pgina.
COMPLICACIONES ESPECIALES. Sndrome hemoltico urmico. Shigella, Campylobacter y E. coli enterohemorrgica (O157: H7). Sd. Guillain Barr: Por C. jejuni. Sd. Reiter: Yersinia (tambin otros gneros). Colonizacin de aneurismas: Salmonella.

DIAGNSTICO. La mayora no precisan prueba alguna, pues suelen autolimitarse. El coprocultivo identicara el germen causal. TRATAMIENTO. La mayora son autolimitadas y no precisan tratamiento antibitico. Suele bastar con reposo e hidratacin. Indicaciones para usar antibiticos. Diarreas por Shigella, colitis pseudomembranosa, clera o parasitosis (Giardia, amebiasis). Pacientes con afectacin clnica severa. Inmunocomprometidos, ancianos, prtesis valvulares o endovasculares, anemia hemoltica.

TRATAMIENTO. Se hace con penicilina. La dosis depende de la fase de la enfermedad: Menos de un ao: penicilina G benzatina 2.4 millones UI, monodosis. Ms de un ao: tres dosis (una por semana, tres semanas). Neuroslis: penicilina G acuosa 12-24 mill U/da iv 10-14 das.

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Tabla 18. Tipos de diarreas bacterianas.
Shigella dysenteriae. Campylobacter yeyuni. V.parahaemolyticus. Clostridium difficile. E.coli enterohemorrgica (0157: H7).

Vibrio cholerae, agente causal del clera (heces en agua de arroz). Bacillus cereus (arroz Clostridium frito). perfringens. S.aureus (cremas, E.coli enterotoxgeno mahonesa) (causa ms frecuente de diarrea del viajero). Diarrea acuosa muy intensa (deshidratacin). No productos patolgicos ni leucocitos en heces. PI 6-72h

Shigella flexneri. Salmonella typhi. Salmonella enteritidis. Yersinia enterocoltica E.coli enteroinvasiva

Nauseas y vmitos Disenteriforme Disenteriforme precoces (tpico). (moco, pus y sangre). (moco, pus y sangre). Heces abundantes, Menos intensa. Menos intensa. acuosas o espumosas. PI 16-72h PI 16-72h PI 6h Ausentes o leves. Escasa respuesta inflamatoria. No invade la mucosa.

Escasa clnica digestiva.

Ausentes o leves. Escasa respuesta inflamatoria. No invade la mucosa

Dolor clico abdominal ms intenso y tenesmo.

Dolor clico abdominal Cuadro sistmico ms intenso y tenesmo. llamativo. Las bacterias penetran la mucosa intestinal intacta, alcanzan las placas de Peyer de la submucosa y ganglios linftico peridigestivos y desde all alcanzan el torrente circulatorio.

Enterotoxinas que alteran el intercambio inico sin daar la mucosa (intestino delgado).

Las toxinas se ingieren preformadas y actan sobre el centro del vmito en el hipotlamo.

Las toxinas son producidas en el intestino. Destruyen los enerocitos y causan inflamacin local (colon).

No hay produccin de toxinas. Las bacterias invaden directamente la mucosa.

Como tratamiento emprico, es til el ciprooxacino. No obstante, si se conoce la etiologa puede precisarse ms (ver formas especiales). Recuerda que el tratamiento del C. jejuni es eritromicina. Deben evitarse los antidiarreicos (loperamida, codena), pues dicultan la eliminacin bacteriana.
FORMAS ESPECIALES. Fiebre tifoidea. La produce Salmonella typhi. El signo ms precoz es la ebre. Aparte, causa cefalea, leucopenia, dolor abdominal, esplenomegalia y bradicardia relativa. Puede haber un exantema tpico (rosola tifoidea) y alteraciones del nivel de conciencia. En el 5%, se perfora el intestino. Diagnstico: hemocultivos en las dos primeras semanas, o coprocultivo en la 3 (las pruebas serolgicas son poco tiles). Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas 3.

Poliomavirus. El virus JC produce la leucoencefalopata multifocal progresiva. Adenovirus. Produce infecciones respiratorias en colectivos cerrados (nios, reclutas), ebre adenofaringoconjuntival, diarrea aguda infantil, cistitis hemorrgica y queratoconjuntivitis epidmica.

Colitis pseudomembranosa. La produce Clostridium difcile y se antecede de uso de antibiticos. El mecanismo es citotoxignico. Suele ser autolimitada. Diagnstico: deteccin de la toxina B del Clostridium en heces. Tratamiento: metronidazol (de eleccin). Una alternativa es vancomicina va oral.

HERPESVIRUS. 1. Virus herpes simple. VHS 1. Herpes extragenital. La forma ms frecuente es la orofacial recidivante. La primoinfeccin suele ser asintomtica y, cuando se maniesta, es en forma de gingivoestomatitis herptica. Puede reactivarse por traumatismos, luz solar, fro, ebre o estrs. La recidiva es en forma de herpes labial. En pacientes atpicos, existe una forma especial (eccema herptico o erupcin variceliforme de Kaposi), ms grave y extenso. VHS 2. Herpes genital. Es la causa ms frecuente de lceras genitales, despus de las traumticas. Recurre mucho ms que el VHS 1. Tambin es el responsable de las encefalitis herpticas del recin nacido (en adultos, es el tipo 1). DIAGNSTICO. Suele ser clnico. La observacin de las clulas procedentes de las vesculas (citodiagnstico de Tzanck) puede evidenciar cambios caractersticos (clulas gigantes multinucleares con inclusiones en el ncleo). Existen otros mtodos: serologa, histologa y el cultivo celular. TRATAMIENTO. Las formas leves no precisan tratamiento. Si son ms graves, se usa aciclovir y derivados.
2. Virus de la varicela. El hombre es el nico reservorio. La primoinfeccin produce la varicela; la reactivacin, el herpes zster. ste ltimo suele aparecer slo una vez en la vida, habitualmente en el trax, produciendo vesculas sobre base eritematosa en la piel correspondiente a un dermatoma. La complicacin no cutnea ms comn es la neuralgia postherptica. Son formas clnicas especiales del herpes-zster: Sd. Ramsay Hunt: En pabelln auricular. Asocia parlisis facial. Zster oftlmico: Puede producir queratitis muy graves.

TEMA 9. INFECCIONES VRICAS. INFECCIONES CONNATALES. ENFERMEDADES EXANTEMTICAS. 9.1. Infecciones vricas.

A continuacin, enumeramos las caractersticas principales de los virus. Algunos no aparecen en este captulo, por estudiarse en otras secciones de este mini-Manual.

VIRUS DNA. Virus del papiloma humano. Produce verrugas (vulgares, plantares, planas). Pueden desarparecer espontneamente. Las verrugas genitales reciben el nombre de condiloma acuminado (serotipos 6 y 11). Los serotipos 16 y 18 son oncgenos (cncer de crvix y ano). Tratamiento: queratolticos, citostticos (podolino, 5-FU), imiquimod, crioterapia, electrocoagulacin.

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Zster diseminado (inmunodeprimidos): afecta a varios dermatomas, bilateralmente.

ROTAVIRUS. Diarrea infantil. ORTHOMYXOVIRUS. Se trata del virus gripal (A, B y C). El virus gripal A produce brotes ms graves y extensos. Se clasican segn los antgenos de supercie, hemaglutinina y neuraminidasa. Sus variaciones mayores justican las pandemias (MIR 99-00, 228). La hemaglutinina es el sitio utilizado por el virus para jarse a los receptores celulares y es la principal responsable de su infecciosidad. La neuraminidasa desintegra el receptor e interviene en la liberacin del virus por las clulas infectadas.
Tabla 19. Tipos de neumona.

La varicela no complicada se trata sintomticamente. El zster se trata si se detecta durante las primeras 48-72 horas y en enfermos inmunodeprimidos, edad avanzada (>55) o formas clnicas especiales. El frmaco empleado es el aciclovir y sus derivados. Otra opcin es la brivudina (menor incidencia de neuralgia postherptica). 3. CMV. Es la causa ms frecuente de infeccin congnita. Es la causa ms frecuente de sndrome mononuclesico con anticuerpos heterlos negativos. Persiste indenidamente en los tejidos del husped tras la infeccin. Frecuente complicacin infecciosa del trasplante de rganos (2-6 meses despus).

Ms frecuente. Sobreinfeccin Menos frecuente pero ms grave. por Neumococo, H. influenza o S. aureus. Predileccin por cardipatas. RX: Infiltrado intersticial bilateral. Evolucin es progresiva, sin respuesta a tratamiento antibitico y con elevada mortalidad. Ancianos y pacientes con patologa pulmonar previa. RX: Neumona bacteriana ( Ver tema neumona). Responde a tratamiento antibitico.

TRATAMIENTO. Ganciclovir. Si no puede emplearse por su mielotoxicidad, foscarnet.

4. Virus de Epstein-Barr. El cuadro ms clsico es la mononucleosis infecciosa. Se transmite por saliva (enfermedad del beso), normalmente entre 15-25 aos. Infecta los linfocitos B.

INCUBACIN. 30-45 das. CLNICA. Prdromos gripal (1-2 semanas), seguido de ebre, astenia, anorexia, esplenomegalia, faringoamigdalitis y adenopatas laterocervicales. Puede haber exantema maculopapular, sobre todo si se trata errneamente con amoxicilina. DIAGNSTICO. Aparte de la clnica, orienta el hemograma. ste revela linfocitosis y linfocitos atpicos, que corresponden a linfocitos T activados. La prueba de Paul Bunnell (anticuerpos heterlos) es positiva. Ms especcos son los anticuerpos IgM anti-ACV y la seroconversin anti-ANEB (antgeno nuclear). TRATAMIENTO. Sintomtico.
5. Otros herpesvirus humanos: Tipo 6: exantema sbito infantil. Tipo 7: se ha implicado en la pitiriasis rosada de Gibert. Tipo 8: linfoma de serosas y sarcoma de Kaposi.

POXVIRUS. Producen la viruela, el molluscum contagiosum, los ndulos de los ordeadores y el ectima contagioso (Orf ). Molluscum: ppulas umbilicadas color carne. Suelen ser nios. Ndulos de los ordeadores y Orf: lesiones nicas en personas en contacto con ganado bovino y ovino. VIRUS RNA PICORNAVIRUS. Incluye el Rhinovirus (resfriado comn) y los Enterovirus. La mayora se resuelven de forma espontnea y slo precisan tratamiento de soporte. Dentro de los Enterovirus, cabe destacar: Poliovirus: poliomielitis (parlisis ccida asimtrica de predominio distal en miembros inferiores). Coxsackie B: - Miocarditis y pericarditis. - Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): ebre y mialgias de la pared torcica y abdominal alta. Coxsackie A: herpangina (lesiones vesiculosas en paladar blando, pilares farngeos anteriores y vula). Enfermedad mano-pie-boca (coxsackie A16). Meningitis asptica. Los enterovirus producen la mayora de las meningitis vricas.

La clnica se caracteriza por un comienzo brusco, con fiebre, irritacin farngea, tos, escalofros, mialgias generalizadas, cefalea y astenia intensa. El diagnstico fundamentalmente es clnico y el tratamiento sintomtico (paracetamol o salicilatos). Hay dos antivirales especialmente activos frente al tipo A, la amantadina y rimantadina, que se deben reservar para el tratamiento de infecciones graves o como profilaxis en epidemias extensas. El zanamivir es un nuevo frmaco til tanto para el virus A como para el virus B. La complicacin ms frecuente es la neumona. Otras complicaciones son la rabdomilisis, la miocarditis, la miringitis ampollosa hemorrgica y el sndrome de Reye. La profilaxis de la infeccin gripal se realiza mediante la vacunacin en otoo de los sujetos especialmente susceptibles: enfermos crnicos (cardipatas, broncpatas, nefrpatas), mayores de 65 aos, infeccin VIH y determinados grupos sociales (sanitarios, policas, bomberos...). La vacuna se prepara segn las modificaciones antignicas previstas para ese invierno, con virus muertos enteros o fraccionados. Protege al 75% de los pacientes vacunados, durante al menos 6 meses. Est contraindicada en: alergia al huevo, menores de 6 meses, y si hay antecedente de Guillain-Barr en las 6-8 semanas siguientes a una dosis de vacuna gripal previa.

PARAMYXOVIRUS. Incluye los grmenes paramyxovirus (virus de parainuenza y parotiditis), morbillivirus (sarampin) y pneumovirus (virus respiratorio sincitial). Para el tratamiento del virus respiratorio sincitial se ha empleado la ribavirina en aerosol (MIR 99-00, 5; MIR 97-98F, 200). FILOVIRUS.
Comprende los virus de Marburg y Ebola, de transmisin por contactos personales o parenteral, causantes de ebres hemorrgicas sin tratamiento especco.

FLAVIVIRUS.
Comprende avivirus transmitidos por artrpodos (mosquito Aedes aegyptii en la ebre amarilla), causantes de ebres hemorrgicas (dengue, ebre amarilla) (MIR 03-04, 124) y encefalitis.

CORONAVIRUS.
Son causantes de infecciones de vas respiratorias superiores y diarrea. Recientemente se han implicado en la etiologa del Sndrome Respiratorio Agudo (SARS). Sin tratamiento especco.

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miniMANUAL 1 CTO 9.2. Infecciones exantemticas y afines.

PAROTIDITIS. CLNICA. Comienza con un prdromos catarral. Seguidamente, hay tumefaccin glandular (75% bilateral, asimtrica). Eritema en la desembocadura de la glndula afecta. Deja inmunidad permanente.

El sarampin y la rubola son fciles de aprender comparando sus semejanzas y diferencias: Tabla 20. Diagnstico diferencial entre el sarampin y la rubola.
Paramyxovirus. Muy contagiosa. Prdromos catarral Manchas de Koplick (patognomnicas) Exantema (dura 6-10 das) Descendente, centrfugo. Afecta palmas y plantas. Adenopatas inespecficas. Descamacin post-exantema. Complicaciones: Otitis media aguda. Neumona (ms frecuente bacteriana). SNC (encefalomielitis aguda o panencefalitis esclerosante subaguda) Inmunidad permanente. Hay vacuna y gammaglobulina Togavirus. Menos contagiosa. Prdromos catarral. Manchas de Forscheimer. Exantema (slo dura 3 das). Descendente, centrfugo. No afecta palmas ni plantas. Adenopatas occipitales y retroauriculares. Descamacin post-exantema Complicaciones: Artritis perifrica (lo ms frecuente). SNC: encefalitis (menos comn que por sarampin). Inmunidad permanente. Hay vacuna y gammaglobulina.

COMPLICACIONES: Meningitis asptica: la ms frecuente. Orquitis-ooforitis: aparece en postpberes (orquitis urliana). Sordera neurosensorial unilateral. DIAGNSTICO. Clnico y por serologa. TRATAMIENTO. Sintomtico.
ESCARLATINA. ETIOLOGA. Estreptococo betahemoltico A (S. pyogenes), productor de toxinas eritrgenas que justican el exantema.

CLNICA. Prdromos con afectacin grave del estado general, faringoamigdalitis y lengua blanquecina (lengua de fresa blanca o saburral), que luego se descama y enrojece (lengua de fresa roja o aframbuesada). Despus, surge el exantema, con elementos papulares, rasposo al tacto, intensamente eritematoso y ms severo en pliegues (lneas de Pastia). Respeta el surco nasogeniano (facies de Filatov). Finalmente, desaparece y la piel descama. COMPLICACIONES TARDAS. Fiebre reumtica y GN postestreptoccica. TRATAMIENTO. Penicilina. Si hay alergia, un macrlido.
TOS FERINA. ETIOLOGA. Bordetella pertussis.

En el caso del eritema infeccioso y el exantema sbito, tambin pueden compararse para facilitar su memorizacin: Tabla 21. Diagnstico diferencial entre el eritema infeccioso y el exantema sbito
Parvovirus B19 No prdromos. No fiebre. Exantema: Primero en cara, luego desciende. Complicaciones: Artralgias, artritis, hydrops fetal (si afecta a la gestante), crisis aplsicas en enfermos con anemias hemolticas. Virus herpes 6. Prdromos: Fiebre alta con buen estado general. Exantema: No afecta a cara. Slo tronco y extremidades. Aparece bruscamente, al ceder la fiebre.

Complicaciones: Convulsiones febriles (fiebre muy alta).

CLNICA. Prdromos catarral. Luego, fase de tos paroxstica, con un ruido inspiratorio clsico, estriduloso, llamado gallo. A veces, la tos es emetizante o se acompaa de pausas de apnea. Los nios muy pequeos pueden convulsionar hasta en un 25%. Las complicaciones tpicas son precisamente stas, las convulsiones, aparte de la neumona (casi siempre por sobreinfeccin bacteriana secundaria). La mortalidad de la tos ferina es del 10%. No produce inmunidad duradera. DIAGNSTICO. El hemograma revela linfocitosis, pese a ser infeccin bacteriana. El cultivo especco es el de Bordet-Gengou. Existen tambin tcnicas serolgicas. TRATAMIENTO. Eritromicina.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Sndrome mucocutneo ganglionar.

VARICELA. CLNICA. Inicialmente, hay un prdromos catarral. Despus, aparece un exantema con la siguiente evolucin: mcula-ppula-vesculapstula-costra. Comienza en tronco y luego se propaga a cara y extremidades. Afecta a mucosas y es polimorfo. El prurito de la varicela es intenssimo. Puede haber adenopatas generalizadas. Produce inmunidad permanente.

COMPLICACIONES. Sobreinfeccin: la ms frecuente, por grampositivos. Neumona: en el 30% de los adultos. Puede ser muy grave. Encefalitis: afecta a cerebelo (ataxia). Sndrome de Reye. Hay que evitar la toma de cido acetilsaliclico, pues aumenta la probabilidad de padecerlo. PROFILAXIS. Pasiva (gammaglobulinas, primeras 72 horas tras la exposicin). Activa (vacuna de virus atenuados). TRATAMIENTO. Sintomtico. En el inmunodeprimido o si hay neumona, aciclovir.

ETIOLOGA. Se desconoce. Se plantea un mecanismo inmunolgico. Se produce dao endotelial, con una vasculitis de pequeo vaso. Es algo ms frecuente en nios que en nias. DIAGNSTICO. Se realiza por la clnica (ver criterios). La ecocardiografa bidimensional muestra las alteraciones cardacas. Las pruebas de laboratorio son inespeccas (leucocitosis con desviacin izquierda, trombocitosis). PRONSTICO.
Muy bueno, si no hay afectacin cardaca.

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Infecciosas
Tabla 23. Infecciones connatales.

Sobre todo

1er

trimestre

Placentaria

Trada de Gregg: catarata, sordera,cardiopata (ductus sobre todo). Otros: coriorretinitis, retinopata sal-pimienta, estenosis pulmonar perifrica, prpura trombopnica.

Ms frecuente en 3er trimestre Ms grave en 1er trimestre: ms clnica

Placentaria, canal, leche

Calcificaciones periventriculares cerebrales, microcefalia, coriorretinitis. Muchos asintomticos (con o sin secuelas tardas: la ms frecuente es la sordera).

Ms frecuente en parto

Canal trasplacentario postparto (90%)

Precoz: CIR, vesculas, alteraciones neurolgicas y oculares (queratoconjuntivitis). Tarda (en parto): sepsis, encefalitis con lesin del lbulo temporal, alteracin ocular (sobre todo queratoconjuntivitis y vesculas cutneas).

Ms grave en 1er trimestre, ms frecuente en el 3

Placentaria

Calcificaciones cerebrales perifricas. Ttrada de Sabin: coriorretinitis, hidrocefalia, convulsiones, calcificaciones.

Ms grave en 1er trimestre. Si se presenta en el 3er trimestre es ms grave cuanto ms cerca del parto

Placentaria

Precoz: cicatrices, atrofia miembros, malformaciones oculares y cerebrales. Tarda: vesculas, afectacin visceral y dificultad respiratoria.

Sobre todo en 3er trimestre

Placentaria

Precoz (<2 aos): pnfigo sifiltico, esplenomegalia, rinitis (trada de la sfilis precoz). Tarda (>2 aos): trada Hutchinson (sordera + queratitis + alteraciones dentarias), articulacin de Clutton, periostitis.

TRATAMIENTO. Gammaglobulina IV (previene la formacin de aneurismas coronarios) y salicilatos (inicialmente, a dosis antiinamatoria, luego antiagregante). Es importante administrar ambos precozmente, pues habr menos complicaciones coronarias. En algn caso, se precisar tromblisis e incluso by-pass aortocoronario, si se instauran tales complicaciones.
Tabla 22. Criterios diagnsticos de Kawasaki.

Fiebre de al menos 5 das de duracin

Presencia de, como mnimo, cuatro de los cinco siguientes signos:
1. Conjuntivitis bilateral no purulenta.
2. Alteraciones en la mucosa de la orofaringe, con inyeccin farngea; labios secos con fisuras, inyectados o ambos, y lengua "en fresa".
3. Alteraciones en las zonas perifricas de las extremidades, como edema y eritema en manos o pies, descamacin de inicio periungueal.
4. Exantema, de inicio en el tronco; polimorfo, no vesicular.
5. Linfadenopata cervical unilateral.

enfermedades. Se caracteriza por la presencia de dos o ms de los siguientes datos: T >38C o <36C; frecuencia cardaca (FC) >90 latidos/minuto; frecuencia respiratoria (FR) >24 respiraciones/minuto; leucocitos > 12.000 <4.000/ml o ms del 10% de formas inmaduras. Sepsis. SRIS desencadenado por una infeccin bacteriana. Sepsis grave. Sepsis con disfuncin de algn rgano, hipotensin o hipoperfusin (MIR 02-03, 80; MIR 97-98F, 148). Shock sptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de uidos, persiste la hipotensin y la hipoperfusin perifrica, requiriendo tratamiento con inotrpicos y/o vasopresores, adems existe disfuncin multiorgnica. Shock txico. As llamado porque no suele haber bacteriemia, sino efecto de una toxina. El prototipo es el shock txico estaloccico mediado por la toxina TSST-1 de S. aureus (tampones intravaginales) (MIR 02-03, 78; MIR 96-97, 10).

10.2. Etiologa.
Las bacteriemias en Espaa representan entre el 8% y el 11% de todas las infecciones nosocomiales y del 3% al 6% de las comunitarias. Los grmenes ms frecuentemente aislados son: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae y S. epidermidis. Clsicamente, los productores de bacteriemia y sepsis han sido los gramnegativos. No obstante, la importancia de los grampositivos va en aumento, por el frecuente uso de catteres intravasculares (pensar sobre todo en S. epidermidis). En cuanto al origen de las bacteriemias, los focos ms frecuentes son tracto urinario, vas respiratorias, abdomen, heridas quirrgicas y catteres intravasculares.

La enfermedad no se puede explicar por ninguna otra causa conocida.

Diagnstico clnico A+B+C

9.3.

Infecciones connatales por virus y otros microorganismos.

10.3. Clnica y diagnstico.

Es inespecca: ebre, escalofros, taquicardia, taquipnea, alteraciones del nivel de conciencia e hipotensin. En ocasiones, la clnica puede ser ms larvada. A veces, hay lesiones cutneas que permiten sospechar la etiologa: prpura o petequias por N. meningitidis, ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o eritrodermia generalizada por S. aureus o S. pyogenes. Ante un enfermo que presenta ebre elevada, hay que sospechar bacteriemia y se extraern hemocultivos (dos o tres muestras de sangre, con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos), cultivando en medio aerobio y anaerobio. No obstante, pueden existir bacteriemias no recogidas por el hemocultivo (falsos negativos).

Ver Tabla 23.

TEMA 10. BACTERIEMIAS Y SEPSIS. INFECCIN NOSOCOMIAL. 10.1. Bacteriemia y sepsis (MIR 02-03, 80).
DEFINICIONES. Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en sangre. Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SRIS). Respuesta inamatoria desencadenada por una gran variedad de

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Tabla 24. Tipos de sepsis neonatal.
RNPT y RNBP. RPM (>18h). Colonizacin materna. S.agalactiae. Datos de corioamnionitis (fiebre intraparto, leucocitosis materna,)

Streptococcus agalactiae E.coli. Listeria monocytogenes. (MIR 01-02, 178-PD 1; MIR 01-02, 186P D 1)

Ascendente, a traves del canal del parto

Ms afectacin respiratoria (quejido, polipnea, tiraje, aleteo, cianosis), ictericia. Listeria: adems. Granulomas en faringe, petequias

Fulminante. Mueren 30%. La listeriosis es muy grave (mueren 40-80%).

Ampicilina+ Gentamicina (Ampicilina+cefotaxima si meningitis)

Streptococcus agalactiae. serotipo III. E.coli serotipo k1. Estafilococos spp.

A partir de colonizacin de ap.respiratorio, ombligo y piel.

Hospitalizacin

Ms afectacin del SNC (meningitis neonatal). Focalizan ms

No ingresado Ampicilina + Menos fulminante. Gentamicina Pronstico menos (ampicilina + malo, pero ALTA cefa3 si MORBILIDAD meningitis) (parlisis cerebral, Ingresado: retraso mental, Vancomicina + sordera, Aminoglucsido hidrocefalia, ( Vancomicina + convulsiones). cefa3 si meningitis)

As ocurre, por ejemplo, si se ha administrado tratamiento antibitico previo, si el germen precisa un medio de cultivo especco (tuberculosis) o si es no cultivable (slis). Tambin puede crecer un germen que no sea el causante de la bacteriemia (falsos positivos), como sucede con los contaminantes. Por ejemplo, dado que S. epidermidis habita en la piel, para considerarlo como verdadero causante de la bacteriemia debe crecer en todos los hemocultivos extrados. Si slo crece en uno, se considerar que es un contaminante.

frecuentes las secundarias que las primarias. La causa ms frecuente en pases desarrollados es yatrgena (frmacos) y, en pases pobres, la malnutricin. Otras causas comunes son el VIH, la diabetes mellitus y la uremia.

11.2. Patgenos ms frecuentes segn el dficit inmunitario.

DFICIT DE COMPLEMENTO. Dcit de vas iniciales (C1-C3): bacterias pigenas, sobre todo el neumococo. Dcit de la va nal comn (C5-9): gnero Neisseria (gonococo y meningococo). DFICIT DE FUNCIN FAGOCTICA. Asocia infecciones por bacterias pigenas, sobre todo S. aureus. Tambin hongos (Aspergillus). DFICIT DE INMUNIDAD CELULAR. Sern patgenos intracelulares: micobacterias, virus, hongos y parsitos. Habr graves infecciones por virus latentes (VHS, varicela zster). La candidiasis mucocutnea aparece en casi todos los enfermos en algn momento. Situaciones ejemplo son el SIDA, la corticoterapia prolongada y la enfermedad de Hodgkin (en sta, es tpica Listeria monocytogenes). DFICIT DE ANTICUERPOS. Suele tratarse de infecciones producidas por Haemophilus, neumococo y estalococo. El paciente tpico es un nio con infecciones pulmonares, otitis y meningitis de repeticin. La localizacin tpica de estas infecciones es el tracto respiratorio y, en segundo lugar, el digestivo. Por ello, son frecuentes las diarreas por Giardia lamblia y otros microorganismos. Estos cuadros se ven en inmunodeciencias primarias, como la inmunodeciencia comn variable. Tambin pueden deberse a un dcit de anticuerpos adquirido, como en pacientes con mieloma mltiple o con leucemia linftica crnica. ESPLENECTOMIZADOS. Estos pacientes deben vacunarse frente a las bacterias capsuladas: neumococo, meningococo y Haemophilus. Tambin son ms graves en el esplenectomizado: Capnocytophaga canimorsus, el paludismo y la babesiosis. INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS. Afectan tanto a la inmunidad celular como a la humoral. Suelen ser grmenes de crecimiento intracelular obligado. Sin tratamiento,

10.4. Tratamiento.
1. Tratamiento antimicrobiano emprico. Suele emplearse una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima, ceftacidima) ms un aminoglucsido (gentamicina, tobramicina) (MIR 97-98F, 189; MIR 96-97F, 104) o un carbapenem (imipenem). Si se sospecha que el origen puede ser un dispositivo intravascular, utilizaremos vancomicina. Si se sospecha una etiologa abdominal, metronidazol. 2. Tratamiento de soporte: uidoterapia adecuada e incluso drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina o noradrenalina) (MIR 9899, 110; MIR 96-97, 9). 3. Bloquear a los agentes mediadores de la respuesta inamatoria y las toxinas microbianas (en experimentacin).

10.5. Sepsis y meningitis neonatal.

En el neonato, cabe distinguir dos tipos de sepsis, segn el momento en que aparecen. Ver Tabla 24.

RECUERDA
El hemograma tpico de la sepsis neonatal suele mostrar leucopenia, ms que leucocitosis.

TEMA 11. INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES. 11.1. Inmunodeficiencias primarias y secundarias.

Las inmunodeciencias pueden clasicarse en primarias o secundarias. Las primarias son raras, salvo la deciencia asilada de IgA. stas se asocian con especial frecuencia a enfermedades autoinmunes, neoplasias (hematolgicas, cncer gstrico) y atopia. Las secundarias se deben a agentes o situaciones ajenos al sistema inmune, que alteran su funcionamiento normal. Son mucho ms

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Infecciosas
Tabla 25. Caractersticas de las inmunodeficiencias primarias.

Inicio a los 6 meses (desaparecen Ac maternos): Clnica tpica de ID humoral + Por Micoplasma: cuadro ID A.Reumatoide-like. humoral/Ligada al Por ECHOvirus: dermatomiositis like X, 50% sin historia con evolucin con evolucin a familiar meningoencefalitis fatal. Diarreas por G. lamblia (10% crnicas, celiacas-like).
Inicio hacia los 20-30 aos. Clnica tpica de ID humoral+ Enfermedades autoinmunes, linfomas y cncer gstrico. Si es mujer, su hijo nace con ttulos de Ac muy bajos, que luego se normalizan
Suele ser asintomtica y pasar desparercibida. Se asocia a alergia, celiaqua, diabetes tipo I, atopia y giardiasis, que marcan su pronstico.

Sexo masculino, Comienzo en la edad infantil,IgG srica <200 mg/dl,IgA e IgM indetectables. Caracterstica ausencia de Gammaglobulinas linfocitos B circulantes y de clulas parenterales (GG) plasmticas en los tejidos (como peridicamente intestino). La inmunidad mediada por clulas T es normal.
IgG baja (0-500 mg/dl). GG parenterales IgM normal (defecto de peridicamente. maduracin del linfocito B a clula Muy buen pronstico plasmtica)
Ac y linfocitos normales, excepto la IgA<5mg/dl. 30% tienen Ac tipo IgE anti-IgA, se deben evitar las transfusiones sanguneas y la administracin de GG para evitar anafilaxia.
Ig bajas (a veces IgM ok. Linfopenia progresiva, con linfocitos T bajos o ausentes Linfocitos B variables

ID humoral (2 ms frecuente)/ Espordico

ID humoral (la ms frecuente de ellas)

Antibiticos en infeccin aguda. Vacunar contra neumococo y haemophilus si recurren

Transplante de mdula sea ( TMO) alognico

ID combinada /ligada al X o AR

Timo pequeo. Infecciones graves

Hipo o aplasia de timo (ID) Aplasia tmica con hipocalcemia (tetania ID combinada / como clnica ms precoz) Linfos T: pocos e inmaduros. espontnea, Facies: hipertelorismo, micrognatia e Ig normales o bajas, siempre con microdeleccin implantacin de orejas baja. produccin anmala. del cromosoma 22 Anomalas grandes vasos. Espectro de infecciones variable, incluso ausentes.
Infecciones en lactantes por hongos, coliformes y estafilococos, pero no las catalasa - (estreptococo, neumococo, les mata su propio H2O2)

Pronstico muy variable, pueden recuperarse espontneamente

ID fagocitosis/ ligada al X o AR

NitroBlue Test negativo repetidamente (mide capacidad bactericida)

Pronstico infausto, necesitan TMO alognico. Tambin sintomtico

Hipoplasia de timo. ID combinada/AR Telangiectasias oculocutaneas. Ataxia cerebelosa,

ID combinada/ ligada al X

IgM e IgD normales. IgG, IgA e IgE indetectables

IgM baja con IgE e IgA altas. Linfopenia progresiva

suelen morir en la infancia. Un ejemplo es la inmunodeciencia combinada y severa.

11.3. Neutropenia.
Cada vez es ms comn, por los tratamientos quimioterpicos. La infeccin severa aparece cuando hay menos de 500 neutrlos. Al haber pocos, la reaccin inamatoria es mnima, con lo que existen pocos signos o sntomas localizadores del origen de la infeccin, no siendo rara la ebre sin foco. El proceso intestinal ms frecuente en neutropnicos es el absceso perirrectal. En pacientes leucmicos, es tpica la candidiasis hepatoesplnica. En el neutropnico febril, las bacterias ms frecuentes son S. aureus y los bacilos gramnegativos (dentro de ellos, P aeruginosa). . Por ello, se opta por pautas antibiticas que cubran Pseudomonas (ceftazidima, cefepima, imipenem) + vancomicina. Si pasan 5-7 das y no mejora la clnica, se debe sospechar que el agente causal es un hongo, siendo el ms comn Aspergillus. Por eso, se aadira al tratamiento anfotericina B.

Streptococcus viridans y pyogenes (grupo A), as como anaerobios de la boca, por contaminar la droga con saliva. Eikenella corrodens: Por inyeccin subcutnea de anfetamina. BGN, sobre todo Pseudomonas. Candida: candidiasis localizada o diseminada. Es tpica la asociacin a la mezcla de herona marrn con zumo de limn, con una trada tpica: foliculitis, endoftalmitis y afectacin del cartlago esternocostal. Otras bacterias: Clostridium tetani, M. tuberculosis y estalococos coagulasa negativos. Virus: VHB, VHC, VIH

Ante un ADVP con ebre, si el origen no est claro, se recomienda actitud expectante si no est grave y tiene menos de 12 horas de evolucin. Esto es as porque muchas bacteriemias son autolimitadas y la ebre puede deberse a pirgenos presentes en la droga. Si est grave o pasan ms de 12 horas, se pauta cloxacilina + gentamicina parenterales.

11.3. Infecciones en el ADVP .

El microorganismo ms frecuente es S. aureus. Entre otros grmenes, estaran:

11.4. Principales inmunodeficiencias primarias.

Ver Tabla 25.

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Tabla 26. Tratamiento de la artritis sptica.
Artritis sptica < 2 meses Artritis sptica 2 meses-3 aos Artritis sptica > 3 aos Artritis gonococica Artritis en ADVP Artritis en inmunodeprimidos Infeccin postoperatoria Fractura abierta S. aureus, Streptoccocus, BGN H. influenzae, S. Aureus, Streptoccocus S. aureus N. gonorrhoeae S. aureus, BGN Enterobacterias, P. aeruginosa, cocos grampositivos Staphyloccocus, BGN Cocos grampositivos aerobios y anaerobios, Clostridium Cloxacilina + Cefotaxima Cloxacilina + Cefotaxima Cloxacilina Ceftriaxona Cloxacilina + Gentamicina Ceftazidima + Amikacina Vancomicina + Amikacina Amoxicilina clavulamico

TEMA 12. INFECCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR. 12.1. Artritis sptica.

Aguda y monoarticular: en ms del 90% de los pacientes. La articulacin ms frecuente afectada es la rodilla, seguida de la cadera. Monoartritis u oligoartritis subaguda o crnica: Pensar en micobacterias, Brucella y hongos. Poliarticular aguda: puede verse en el contexto de endocarditis, ebre reumtica, infecciones gonoccicas o meningoccicas diseminadas, o en la hepatitis B.

El cultivo permite el diagnstico etiolgico en el 90%. Sin embargo, en el gonococo slo es positivo en un 50%. En ocasiones, se recurre a tcnicas de imagen, pero lo fundamental es la puncin del lquido.

TRATAMIENTO. Se basa en el drenaje de la articulacin infectada y en el uso de antibiticos.

OTRAS FORMAS DE ARTRITIS INFECCIOSA. Las micobacterias, Brucella y algunos hongos pueden producir tambin artritis (ver detalles en temas correspondientes). Tambin existen virus que pueden ser causa de artritis, normalmente en forma de poliartralgias y poliartritis, generalmente autolimitadas. Son clsicos el virus de la hepatitis B, la rubola y el parvovirus B19, entre otros.

ETIOLOGA, PATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTES. Segn edad: Lactancia: S. aureus, enterobacterias, Streptococcus grupo B. < 5 aos: H. inuenzae (si no vacunacin), S. aureus (si vacunacin frente a Haemophilus), S. pyogenes. 15-40 aos: GONOCOCO, seguido por S. aureus. > 40 aos: S. aureus.
El gonococo es la causa ms frecuente en jvenes y adultos menores de 40 aos. Recuerda que menos del 25% de los pacientes con artritis gonoccica tendrn sntomas genitourinarios. Es caracterstica la asociacin a tenosinovitis y/o lesiones cutneas (vesiculopstulas). Segn factores de riesgo: Hemoglobinopatas y alcoholismo: Neumococo. Mordeduras, abscesos abdominales, lceras de decbito: Anaerobios. ADVP: S. aureus, P aeruginosa. . Fractura abierta: Polimicrobiana. Mordeduras o araazos de gato: Pasteurella multocida. Prtesis: S. aureus, S. epidermidis, BGN, anaerobios. Inoculacin directa: S. aureus, S. epidermidis. Artritis reumatoide, diabetes, hemodilisis, corticoides: S. aureus, BGN.

TEMA 13. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.

1. FOD clsica: Fiebre de ms de 38,3C en varias ocasiones, con una duracin mayor a 3 semanas y cuyo diagnstico no ha sido posible despus de 3 das de estudio hospitalario o 3 visitas en consultas externas. 2. FOD nosocomial: Acontece en un paciente hospitalizado que no presentaba infeccin o incubacin de la misma al ingreso. Tambin considera 3 das necesarios para establecer el diagnstico como tal. 3. FOD asociada a neutropenia: el paciente debe presentar menos de 500 neutrlos y no conocerse la etiologa tras 3 das de estudio. Las infecciones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este grupo. 4. FOD asociada al VIH: la duracin de la fiebre debe prolongarse ms de 4 semanas en el paciente ambulatorio. Las causas ms frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacterias, especialmente la tuberculosis, la leishmaniasis y las neoplasias.

La va de infeccin ms frecuente es la hematgena. Otras posibles vas son la infeccin contigua o la inoculacin directa.

CLNICA. Suelen ser dolor e inamacin local, salvo en el primer ao de vida, con clnica ms general (sepsis). Tambin es de destacar que los gramnegativos producen una artritis ms indolente que los grampositivos. Por ltimo, recordar que en el ADVP puede aparecer en sacroilacas, vrtebras o articulaciones esternoclaviculares. DIAGNSTICO. El examen fundamental es la puncin del lquido (Gram y cultivo). Ante una articulacin inamada no espere, aspire. Suele tener caractersticas infecciosas: Turbio / opaco. Viscosidad disminuida. Protenas elevadas. Glucosa disminuida. Celularidad > 50000 PMN.

ETIOLOGA. 1. Infecciones. Son, en su conjunto, la causa ms frecuente. La causa ms frecuente de FOD infecciosa en el anciano es la tuberculosis. 2. Neoplasias. Las ms frecuentes son las hematolgicas (leucemia, linfoma). El tumor slido ms frecuente, el cncer de colon. Otros muchos cnceres pueden ser causa, e incluso tumores benignos como el mixoma auricular (MIR 97-98, 253). 3. Conectivopatas y vasculitis. La arteritis de la temporal es la causa ms frecuente de FOD en el anciano. La enfermedad Still del adulto es propia de pacientes jvenes. 4. Miscelnea. Frmacos, TEP de repeticin, ebre facticia... DIAGNSTICO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Como regla general, cuanto ms tiempo pase sin obtenerse un diagnstico, menos probable es un origen infeccioso. Aparte de la historia clnica y las pruebas analticas bsicas, se realizarn hemocultivos, serologa para enfermedades infecciosas, prueba de la tuberculina, pruebas inmunolgicas y pruebas de imagen (RX,

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Infecciosas
ecografa, TC). En caso de que no se llegue al diagnstico, se proceder a tomar biopsias, orientndose al rgano que parezca ms afecto por las pruebas realizadas. Las ms rentables, en ausencia de focalidad infecciosa, son la heptica y la de mdula sea.

TEMA 16. ENFERMEDAD DE LYME.

La produce una espiroqueta, Borrelia burgdorfferi. Se transmite por garrapatas del gnero Ixodes. La mayora de los casos ocurren al inicio del verano; la infeccin suele producirse en personas que realizan actividades como caceras, acampadas o excursiones campestres.

TEMA 14. LA INFECCIN NOSOCOMIAL.

Se consideran como tales aquellas que se maniestan desde las 48 horas despus del ingreso y las que se presentan despus del alta, si su contagio o contaminacin ocurri durante la estancia hospitalaria. La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en torno al 8% (MIR 02-03, 38). Las causas ms frecuentes son: ITU (35%): la ms frecuente. Se asocia a sondas y otros dispositivos. Ms frecuente en mujeres. Herida quirrgica (25-30%): la causa ms frecuente es S. aureus. Es ms frecuente tras cirugas de urgencia y depende tambin del tipo de ciruga (limpia, sucia). Neumona: es la que produce mayor mortalidad. Es tpico de pacientes de UCI, sobre todo intubados. Las causas ms frecuentes son P aeruginosa, S. aureus, S. pneumoniae y Enterobacter. . Bacteriemia: Relacionada con dispositivos intravasculares. La causa ms frecuente: estalococos coagulasa negativos (S. epidermidis).

CLNICA. Inicial o cutnea: eritema crnico migratorio (MIR 02-03, 146; MIR 99-00, 145; MIR 95-96, 22), que se inicia en el lugar de la picadura de la garrapata. Se suele localizar en ingles, muslos y axilas y suele ser indoloro. Fase intermedia. Con frecuente afectacin neurolgica (todo tipo de manifestaciones, meningoencefalitis, lesin de pares craneales, fundamentalmente parlisis facial, incluso bilateral), manifestaciones oculares y cardacas (lo tpico es el bloqueo auriculoventricular). Etapa tarda: clnica articular. El cuadro tpico consiste en una artritis franca oligoarticular, de predominio en grandes articulaciones. Es caracterstica la afectacin de las rodillas. En esta etapa puede haber tambin signos cutneos, como la denominada acrodermatitis crnica atrca (lesiones rojo-violceas que se vuelven esclerticas en aos) (MIR 94-95, 115; MIR 96-97, 145). Tambin provoca la linfoadenosis benigna cutis o tambin llamada linfocitoma, en orejas y mamas. DIAGNSTICO. El diagnstico es serolgico. Puede visualizarse o cultivarse en el medio de Kelly, pero es difcil. Para el diagnstico de neuroborreliosis, el ttulo de Ac en LCR superior al anterior sugiere sntesis intratecal.
Tratamiento. Se realiza con tetraciclinas, salvo en casos especiales: Amoxicilina (gestantes y nios). Lesin neurolgica o articular grave: penicilina o ceftriaxona. Afectacin cardaca y bloqueo AV: ceftriaxona y corticoides.

TEMA 15. ENFERMEDADES POR RICKETTSIAS 15.1. Fiebres manchadas.

CLNICA. Es similar en todas ellas: ebre, malestar general, cefalea intensa y exantema con afectacin palmoplantar. El gnero Rickettsia tiene especial tropismo por el endotelio vascular, por eso puede haber lesiones edematosas y hemorrgicas en varios rganos. La nica ebre manchada importante para el MIR es la ebre botonosa mediterrnea. DIAGNSTICO. Mediante serologa. Antiguamente, reaccin de Weil-Felix. TRATAMIENTO. Doxiciclina. Si es una forma grave, asociar corticoides.

RECUERDA
La leptospirosis es producida por Leptospira interrogans. Es de metabolismo anaerobio, a diferencia de la espiroqueta de la enfermedad de Lyme y de la slis, que son aerobias. Cuadro tpico de meningitis con ojos rojos. Son datos caractersticos la presencia de mialgias y la elevacin de CPK.

RECUERDA
Agente causal: Rickettsia conorii. Vector: Garrapata (la garrapata del perro). Chancro de inoculacin: Mancha negra.

TEMA 17. MICOSIS OPORTUNISTAS. 17.1. Aspergillosis.

15.2. Fiebre Q.
Tabla 27. Diferencias entre fiebre botonosa mediterranea y Fiebre Q.
Rickettsia conorii Coxiella burnetii Contacto directo (animales o inhalacin de material contaminado) NO VECTOR INTERMEDIARIO Cuadro general Fase aguda: heptica y pulmonar. Fase crnica: endocarditis NO EXANTEMA Serolgico: -Ag fase II: Aguda. -Ag fase I: Crnica Weil-Felix Doxiciclina

La especie ms implicada es Aspergillus fumigatus.

CLNICA. Debilitados e inmunodeprimidos: cuadros pulmonares o de senos paranasales, normalmente invasivos y fulminantes. A veces, incluso puede invadir el sistema nervioso central. Inmunocompetentes: colonizacin de cavidades preexistentes en pulmn (aspergiloma), cuya clnica tpica es la hemoptisis. El patrn radiolgico es el de una masa redondeada que se desplaza con los cambios posturales. DIAGNSTICO. El diagnstico se realiza mediante cultivo o histologa, en los cuales se observa que el Aspergillus tiene hifas de aspecto hialino, de paredes lisas, paralelas y con septos que se ramican en ngulo de 45. El diagnstico denitivo precisa demostrar invasin tisular por el hongo. TRATAMIENTO. Anfotericina B, asociada o no a 5-ucitosina. Alternativas: voriconazol y caspofungina.

Vector (garrapata)

Cuadro general. Mancha negra. Exantema. Tropismo vascular en formas graves Serolgico Weil-Felix +

17.2. Zigomicosis.
Los gneros implicados son Rhizopus, Rhizomucor y Cunninghamella. Se adquieren por inhalacin de esporas, presentes en el suelo

Doxiciclina

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miniMANUAL 1 CTO
y restos vegetales. Suelen ser pacientes diabticos. Otros factores de riesgo: tratamiento esteroideo, antibitico o quimioterpico prolongado. diarrea. Accesos paldicos clsicos: ebre, escalofros y tiritonas a intervalos regulares (son poco frecuentes, lo habitual es que la ebre sea irregular). Anemia y esplenomegalia.

CLNICA. Lo ms comn es la mucormicosis rinocerebral, sobre todo en diabticos con cetoacidosis o pacientes inmunodeprimidos. Produce clnica sinusal. Puede acompaarse de ptosis, oftalmoplejia, afectacin de III y IV pares y clnica sistmica. DIAGNSTICO. Histologa. Hifas no septadas, gruesas, ramicadas en ngulo recto. TRATAMIENTO. Anfotericina B y desbridamiento quirrgico.

COMPLICACIONES DE PALUDISMO FALCIPARUM GRAVE. 1. Paludismo cerebral (P falciparum) (MIR 03-04, 118). Mortalidad . del 20% a pesar del tratamiento. 2. Hipoglucemia. Fallo en la gluconeognesis heptica. 3. Insuciencia renal 4. Otras. Edema pulmonar no cardiognico, trombopenia, coagulacin intravascular diseminada, sepsis (sobre todo por Salmonella), acidosis lctica. DIAGNSTICO. Visualizacin de los parsitos intraeritrocitarios en sangre perifrica, teida con colorantes (gota gruesa). El grado de parasitemia (hemates parasitados por cada mil clulas o por microlitro) tiene relacin con el pronstico. En el P falciparum la parasitemia real . es superior a la objetivada en sangre perifrica como consecuencia del secuestro de hemates por adhesin al endotelio vascular en rganos. QUIMIOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO La quimioprolaxis no es totalmente able. Debe hacerse desde una semana antes de la exposicin hasta cuatro semanas despus.
Tabla 28. Quimioprofilaxis y tratamiento del paludismo.

Cloroquina (produce retinopata)

Mefloquina. Cloroquina + proguanil. Doxiciclina NO EMBARAZADAS NI NIOS<8 aos. Pirimetamina + dapsona Atoracuona-proguanil

17.3. Candidiasis.
Es la infeccin fngica oportunista ms comn. C. albicans: la ms frecuente. C. tropicalis: asociada a la neutropenia. C. parapsilosis: endocarditis. C. glabrata: no forma hifas ni pseudohifas. Son tpicas las colonias cremosas o pastosas, de color blanquecino.

17.4. Criptococosis.
Slo Criptococcus neoformans es patgeno. Se asla en el suelo, sobre todo en relacin con deyecciones de palomas. La infeccin es por inhalacin.

Cloroquina
Quinina + doxiciclina. Quinina + clindamicina. Mefloquina (produce retraso en la conduccin cardaca). Halofantrina. Sulfadiacina ms pirimetamina.

CLNICA. La infeccin pulmonar suele ser autorresolutiva y asintomtica. La diseminacin hematgena al SNC produce meningoencefalitis (es la causa ms frecuente de meningitis en el SIDA). Pensar tambin en el criptococo cuando hay cualquier otro tipo de inmunodepresin celular. DIAGNSTICO. Meningitis: la tincin de la tinta china en LCR hace el diagnstico de presuncin. La deteccin del antgeno capsular en LCR o suero es ms sensible y suele ser positivo en casi todos los casos. El diagnstico definitivo se realiza mediante el cultivo. Criptococosis pulmonar: clnicamente, es indistinguible de un tumor. El diagnstico suele requerir tcnicas invasivas. TRATAMIENTO. Similar a los hongos anteriores.

Aparte, recuerda que en el caso de P vivax y ovale, se debe dar . primaquina, para eliminar los hipnozotos.

18.2. Leishmaniasis.
CUTNEA. En nuestro medio, se debe a L. infantum; en el mundo, a L. tropica. El reservorio son los perros y el hombre; el vector, el mosquito Phlebotomus (mosca de la arena). Clnicamente, es una lesin papulosa en la cara, normalmente en nios, que se ulcera y forma una costra. Tratamiento: antimoniales intralesionales. VISCERAL (Kala-azar). La produce L. infantum. Reservorio: el perro. Transmisin: Phlebotomus. Clnica: ebre (predominio nocturno) + esplenomegalia + pancitopenia + hipergammaglobulinemia policlonal. En fases avanzadas, existe edema e hiperpigmentacin cutnea (Kala-azar, ebre negra). Diagnstico: aspiracin o biopsia de mdula sea. Tambin puede cultivarse (medio NNN) y existe serologa. Tratamiento: antimoniales o anfotericina B.

TEMA 18. INFECCIONES POR PARSITOS. 18.1. Paludismo.

Es la enfermedad parasitaria humana ms importante. Lo transmite la picadura del mosquito Anopheles.

ETIOLOGA. Cuatro especies del gnero Plasmodium: vivax, ovale, malariae y falciparum (el ms grave). Son parsitos hemticos, es decir, se incorporan al interior del hemate y los destruyen. Existen algunas peculiaridades que debes recordar: P vivax y P ovale producen hipnozotos, formas latentes que . . quedan en hgado. P malariae tiene un ciclo vital de 72 horas; el resto, 48 horas. . P falciparum produce adhesin de hemates al endotelio vas. cular, produciendo trastornos circulatorios. CLNICA. Las infecciones en la edad adulta pueden ser asintomticas. Prdromos de tipo viral, con ebre, cefalea, dolores generalizados,

18.3. Giardia lamblia.

Puede producir diarrea del viajero. Se asocia al dcit de IgA. Afecta sobre todo al duodeno y yeyuno proximal, con un cuadro de diarrea o estreimiento que a veces alterna y recuerda al colon irritable. Lo ms probable es que sea asintomtica.

DIAGNSTICO. Demostracin del parsito en heces (aspirado duodenal). TRATAMIENTO. Metronidazol.

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Infecciosas
Tabla 25. Otros parsitos de inters.

Entamoeba hystoltica

Estado de portador asintomtico. Cuadros de diarrea poco importantes. Disenteria amebiana: disentera grave por ulceracin colnica. Masas pseudotumorales en el ciego (amebomas). Absceso amebiano heptico: con tpico pus Metronidazol+hidroxicloroquina, achocolatado, por diseminacin hematgena desde paromomicina o dihidroemetina el colon. Su aparicin no tiene porqu coincidir con la diarrea. A diferencia de otros abscesos, el diagnstico se realiza por SEROLOGA (NO PUNCIN) y se trata de forma mdica (NO DRENAJE DEL ABSCESO) (MIR 99-00, 133). Cerdo ( T. solium). Ganado bovino ( T. saginata) Parasitacin intestinal. Cisticercosis (larva): afectacin de msculo y SNC con calcificaciones (slo producido por la larva de T. solium). Infiltrados pulmonares Prurito anal y perineal de predominio vespertino. Bruxismo Carne de cerdo o derivados contaminados. Berros silvestres (MIR 00-01F, 105) Clnica digestiva, fiebre, eosinofilia, edema orbitario, hemorragias conjuntivales, miositis. Miocarditis. Encefalitis Clnica digestiva y enfermedad heptica con eosinofilia. S. mansoni ocasiona fibrosis periportal (MIR 02-03, 85); S. haematobium produce parasitacin de la vejiga urinaria, siendo responsable en ocasiones de la aparicin de un carcinoma de clulas escamosas vesical . Filariasis linfticas: Wuchereria bancrofti y Brugia malagi. Ceguera de los ros por Onchocerca volvulus. Serositis por Mansonella perstans. Edema migratorio de Calabar y conjuntivitis por Loa-loa. Parasita via biliar. Relacionado a colangiocarcinoma. Parasita la pared gstrica con dolor y lesin pseudotumoral. Tambin produce tpicamente iletis terminal (MIR 02-03, 9). Praziquantel o Albendazol. (MIR 97-98F, 139). Albendazol Mebendazol

Taenia

Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis

Trichinella spiralis ( Triquinosis)

Mebendazol+/-prednisona

Fasciola heptica

Praziquantel o bitionol.

Esquistosomiasis

Praziquantel

Filariasis

Picadura de artropodos

Dietilcarbamacina o ivermectina.

Clonorchis sinensis Anisakis

Pescado contaminado Pescado crudo o poco cocido. (MIR 97-98F, 1 97)

Praziquantel Diagnstico y tratamiento endoscpico.

18.4. Hidatidosis.
La produce la tenia Ecchinococcus granulosus. Penetra en el intestino y, va porta, llega al hgado. Desde aqu, puede diseminar al pulmn y otros rganos.

TRATAMIENTO. Cada vez se recomienda ms la PAAF guiada por ecografa, aspirando los quistes e inyectando alcohol o suero hipertnico. Produce menos morbimortalidad que la ciruga abierta (quistoperiquistectoma). Es de destacar que los quistes calcicados, pequeos y con serologa negativa no precisan reseccin.

CLNICA. No suele dar sntomas (crecimiento lento). Acaso leve dolor e hipersensibilidad abdominal. La forma pulmonar suele ser un hallazgo radiolgico, aunque a veces produce tos, dolor torcico y expulsin del material qustico por la va area (vmica). COMPLICACIONES. Rotura a va biliar: la ms frecuente. Clico biliar, ictericia y prurito. Infeccin: escalofros, ebre en picos, hepatomegalia dolorosa. Absceso pulmonar. Rotura a peritoneo: dolor brusco y shock analctico. Trnsito hepatopulmonar: dolor en hombro, con vmica y expectoracin de bilis. DIAGNSTICO. Hay eosinolia en el 25-40%. La RX simple puede mostrar elevacin del hemidiafragma derecho y una masa heptica calcicada. La ecografa y el TAC tienen gran rendimiento diagnstico. Por otra parte, existen pruebas serolgicas (aglutinacin indirecta), que negativizan tras la ciruga.

18.5. Otros parsitos.

En la pgina siguiente se puede observar un resumen de los cuadros clnicos y tratamiento de otros parsitos susceptibles de ser preguntados en el MIR.

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