Venodisección

Venodiseccin
Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Carlos Garca-Gubern MD, FACEP, Director of Emergency Medicine Ponce School of Medicine, Puerto Rico
www.reeme.arizona.edu
Introduccin
Alternativa quirrgica para obtener acceso venoso cuando procedimientos tpicos fallan o tardan demasiado. Ya no se requiere ensearla en el curso ATLS debido a la popularidad y xito de vas percutneas en vasos grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral. No obstante, sigue siendo un mtodo excelente y relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la anatoma pertinente y la tcnica.
Historia Breve
Hay pocas descripciones detalladas de venodiseccin en la literatura, tanto de la tcnica como datos acerca de su utilidad y seguridad. Ha sido un procedimiento enseado informalmente entre mdicos como rito de la residencia. 1940 Keeley la describe como alternativa a rutas percutneas en pacientes en shock o con venas finas o colapsadas. 1945 Kirkham describe por primera vez diseccin de la vena safena a nivel del tobillo.
Historia Breve
El procedimiento cambi poco hasta que Shockley desarroll y describi una tcnica modificada en 1990. Klofas (1997) adapt el mtodo de Shockley para la safena. Los cambios mas importantes en venodiseccin desde sus principios no han sido las tcnicas, sino las cnulas empleadas:
Los primeros usaban agujas de metal. Cnulas plsticas se inventaron en los 40s, y se aument el uso de la tcnica. Desde entonces mdicos han usado tubo de IV, y sondas nasogstricas y de alimentacin, y otras alternativas. Hoy da, se prefiere catteres de calibre grande (10-ga, 8 Fr).
Indicaciones
Las indicaciones son relativas, dependiendo de la experiencia y preferencia del mdico. Varias otras opciones para acceso venoso estn generalmente disponible. Se usa venodiseccin principalmente cuando esas otras opciones no son factibles.
Acceso Venoso en Infantes

Muchas veces se presentan con venas no visibles, y en situaciones emergentes en las cuales hay que actuar con rapidez. Se indica el uso de venodiseccin siempre y cuando otras vas perifricas (incluso a las venas del cuero cabelludo) no sirven. La safena distal se prefiere por su tamao y localizacin predecible. Otras opciones en infantes incluye infusin intra-sea (y hasta rectal en casos seleccionados, como status epilepticus.)
Shock Hipovolmico
Se prefiere ubicar catteres perifricos de grande calibre (14-ga), pero no se puede en todos casos. Desgraciadamente, vasos perifricos tienden a colapsarse en hipovolemia profunda. A veces venas perifricas no se pueden usar por ser daadas por otros intentos al acceso intravenoso, tanto en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas. Se puede lograr a flujos mayores a travs de lneas grandes ubicadas por venodiseccin que con catteres perifricos estndares.
Contraindicaciones
No se debe hacer venodiseccin cuando hay alternativas eficaces, o cuando va a tardar demasiado. Mdicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos, pero el promedio entre mdicos en general es 5 6 minutos! Lneas centrales (femorales, subclavias, yugulares) generalmente se ubican con ms facilidad y rapidez, y se prefieren para acceso de largo plazo. Algunas contraindicaciones relativas:
Desordenes de coagulacin, saneamiento daado, infecciones y lesiones en el rea, interferencia fsica con otros procedimientos resucitativos, y inmunidad comprometida.
La Vena Safena Mayor

La vena ms larga en el cuerpo, y mayormente subcutnea. Al nivel del tobillo, es la vena clsica para venodissecin en pacientes peditricos. Aqu se expone con esfuerzo mnimo. Se puede usar al nivel del malolo o tringulo femoral, pero estos lugares tienden tener mas estructuras cercanas (nervios, otros vasos) que se pueden lastimar, y ser los sitios de otras intervenciones.
La Vena Safena Mayor
La Vena Baslica
Vena preferida para venodiseccin en la extremidad superior. Generalmente disecada en el brazo, 2 centmetros proximal y 2 3 centmetros lateral al epicndilo medial. En esta rea, hay que tener cuidado no disecar demasiado profundo por que la arteria braquial y el nervio medio se pueden lastimar.
La Vena Baslica
La Vena Ceflica
Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo. Corre ms o menos paralelo a la baslica. En la fosa antecubital se encuentra subcutneamente, justo lateral a la lnea media. Aqu, al pliegue flexor distal, es un buen sitio para venodiseccin. En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el nervio lateral cutneo.
La Vena Ceflica
Eviten Usar
Las Venas Braquiales:
Hay dos que corren con la arteria braquial. Son pequeos y profundos. Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente hipovolmico. Se puede lastimar el cercano nervio medial.
La Vena Yugular Externa

Puede interferir con manejo de la va rea. Se puede lastimar el nervio auricular mayor. Se le hace difcil inmovilizar el rea. Puede lastimar al paciente no cooperativo.
Equipo Necesario
Todo debe estar disponible en una bandeja estril antes de empezar. Incluye solamente los equipos necesarios para evitar tiempo gastado en buscar una herramienta. Pacientes peditricos necesitarn una mesa o lmpara calentadora. Tamao del catter depende en la funcin de la lnea que ests fijando.
Monitorear PVC bastante larga para alcanzar vena cava superior calibre no es tan importante. Hidratacin catteres cortos y de calibre grande
Equipo Necesario
Hemostato Kelly curvado Bistur con no. 11 Hemostato mosquito pequeo Tissue spreader Tijeras Iris Dilatador/levantador venoso de plstico 4-0 seda 4-0 sutura nylon con aguja cortadora Ungento antibiotico Esponjas gasas Cinta de 1 pulgada Arm board Catter Venda de gasa
Tcnica
Es bsicamente lo mismo, no importa la vena que escoja. Conocimiento completo de la anatoma del rea es lo mas importante. Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un paciente peditrico. Hasta en situaciones emergentes se debe tomar medidas apropiadas para evitar infeccin. La piel debe ser esterilizada y cubierta.
Tcnica
Empiece con infiltracin de lidocaina 1% si el paciente est conciente. Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso, partiendo todas las capas de la piel.
Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir estructuras asociadas, la exposicin puede ser no suficiente.
Diseque la grasa subcutnea con un hemostato curvado en direccin paralela a la vena. Sangrado debe ser mnimo a menos que se corta la vena. Movilice la vena por 1 a 3 centmetros.
Tcnica
Tcnica
Tcnica estndar: Estabilice la vena. Esto se puede hacer con dos ligas (proximal y distal) pasadas por el hemostato, o por medio de dejar el mismo hemostato en la posicin abierta debajo de la vena, la cual est sostenida con los extremos de la herramienta. Si Ud. usa ligas, puede elegir a amarrar la distal para controlar el sangrado. La proximal no se amarra. Se usa para mover y ubicar la vena, y controlar sangrado retrgrado como necesario.
Tcnica
Tcnica
Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato, o con traccin ligera sobre la liga proximal. Use la No. 11 para cortar a travs de desde una tercera parte hasta la mitad del grosor del vaso. Esto se debe hacer a un ngulo de 45 grados. Cuidado!
Una corta demasiada pequea puede crear un hueco falso dentro de la adventitia. Al contrario, se puede partir el vaso completamente con una corte demasiada generosa.
Para evitar partir la vena completamente, a veces se emplea una corte longitudinal.
Tcnica
Tcnica
Debe inclinar la cnula a 45 grados, a menos que est usando una con una punta estrechada. Evite el uso de cnulas puntiaguda para no romper la pared posterior de la vena. Introduzca la cnula a la vena. Si est usando un cnula IV, esta se puede introducir directamente a travs de la incisin de la piel o una herida distinta. Tericamente, el mtodo percutneo disminuye la probabilidad de infeccin!
Tcnica
Tcnica
Avanzar el catter es la parte mas delicada del procedimiento. Se le puede hacer difcil por varias razones:
Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la pared venosa. A veces esto es difcil de reconocer porque el catter puede avanzar fcilmente en este pasaje. Penetracin de la pared posterior. Nunca fuerces avanzarse un catter!
Conecte el catter al tubo IV. Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y la cnula intraluminal.
Tcnica
Fije el catter a la piel, y cierre la incisin. Aplique ungento antibitico. En una emergencia, se puede posponer la cerradura y sencillamente envolver la herida con gasa estril.
Mini-Cutdown
Despus de disecar la grasa y visualizar la vena, sta se perfora con un catter percutneo regular, como si fuera un pinchazo normal. As no hay que ligar ni cortar la vena, y por lo tanto es posible hacer varios pinchazos repetidos. Ideal para:
Pacientes debilitados crnicamente que requieren terapia intravenosa de larga duracin. Nios con venas no accesibles. Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran faclmente.
Tasas de flujo se han mostrado iguales que las brindadas por la tcnica convencional.
Venodiseccin Modificada
Esta tcnica simplemente utiliza un sistema de alambre de gua, dilatador, y vaina para introducir el catter. Diseccin y venotoma son iguales que la tcnica ya descrita. Ahorre mas que 2 minutos comparado a la tcnica tradicional cuando ambas son empleados por novatos. Hay menos uso de ligas y una tasa ms alta de salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.
Remocin del Catter

Corte los puntos que aguantan el catter a la superficie de la piel. Saque ligeramente el catter. Sangrado no es ningn problema. Se controla con sencillo presin.
Complicaciones
No hay mucha documentacin de la frecuencia de ellas. Incluyen:
Hematoma y infeccin Sepsis Flebitis Embolizacin Dehiscencia Dao a estructuras asociadas Deterioracin del paciente durante un intento largo de venodiseccin!
Complicaciones
Hay una correlacin obvia entre cuanto tiempo el catter permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas. Es difcil determinar con certeza debido a la falta de estudios, pero la incidencia aumenta marcadamente si el catter est dejado mas que 24 horas. Tasas reportadas son de 1.4% con catteres dejados menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que 48 horas. Hay algunos datos mostrando que la aplicacin de un ungento antibiotico disminuye estas tasas.
Complicaciones
Igual a infeccin, la incidencia de flebitis correlaciona bien con lo largo que se deja un catter puesto. Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un proceso de irritacin qumica o fsica, y no tanto infeccioas. Remocin temprana del catter es la clave de mantener complicaciones a niveles bajos! Complicaciones menores se controlan bien con una buena tcnica quirrgica.
Artculos Recientes
Un caso describe la complicacin rara del despegamiento del punto de un catter, puesto por medio de venoseccin, al intentar de sacrselo de la vena ceflica. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva que se ejercit. La punta migr hacia la vena subclavia, mostrada en radiografas, y la sacaron en un procedimiento quirrgico.
Mustafa Edis, Turan Ege, Enver Duran: Complication Of Venous CutDown: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. The Internet Journal of Emergency Medicine. 2005. Volume 2 Number 2
Artculos Recientes
Un estudio describe el xito de ubicar lneas centrales por medio de venodiseccin en pacientes diagnosticados con cncer. 125 pacientes fueron operados para ponerles lneas centrales en el rea de la vena ceflica: 95 de eses intentos fueron exitosos. A los 25 que no pudieron en ese sitio, les intentaron ubicarla en la vena yugular externa ipsilateral. Lograron hacerlo en 24. Quiere decir que entre los dos sitios, venodiseccin fue exitosa en 99% de esta poblacin.
Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic indwelling central venous access in cancer patients: A potentially useful alternative. World J Surg Oncol. 2004. Volume 2 Number 7
Conclusin
La venodiseccin es una tcnica til y sencillo en el manejo de pacientes gravemente enfermos. Se muestra su utilidad especialmente en el paciente peditrico o que tiene hipovolemia severa. Complicaciones son potencialmente serias, pero estn evitadas por buena tcnica quirrgica y remocin del catter tan pronto que sea posible.
Gracias!
Steven Sharatz, MS III Ponce School of Medicine Ponce, Puerto Rico

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