Cuestionario

El Asegurado confirma la exactitud y sinceridad de las declaraciones arriba expresadas, que

nada ha ocultado, omitido o alterado; que dichas declaraciones constituyen los elementos
indispensables para la apreciación del riesgo por parte de la Compañía, y que una declaración falsa,
errónea o reticente de su parte libera a la Compañía del pago del seguro, todo ello de acuerdo con
lo dispuesto en el artículo 525 del Código de Comercio. Declara el Asegurado que está en
conocimiento que la falta de veracidad de la información aquí entregada o el falseamiento de la
documentación requerida para la evaluación de mi siniestro, es constitutivo de delito según lo
establecido en el artículo 470 del Código Penal.

1. Fecha, hora del accidente, intersección de calles.

2. Fecha y hora de aviso a Carabineros, enviar ticket policial o a lo menos Nº de folio y

párrafo, Nº de constancia, comisaria.

3. Si dejo constancia extemporánea, o en otra Comisaria, indicar los motivos.

4. Fecha de aviso (Denuncio) a la Compañía Aseguradora, especificar si se realizó vía

web o al Call Center.

5. Detalle ampliamente cómo ocurrió el siniestro.

6. ¿Indicar cuál es el uso que le da a su vehículo?

7. Indicar el último trayecto realizado (indique lugar de inicio, calles por las cuales
circulo y cuál era su destino final). Recuerde agregar horario en el cual comienza el
recorrido.
8. ¿Cómo trasladó el vehículo desde el lugar del accidente, fecha y hora, indicar nombre
del servicio de la grúa y número de teléfono? (adjuntar comprobante)

9. ¿Qué reparaciones le efectuó usted al móvil a raíz del accidente?

10. ¿Carabineros concurrió al lugar del accidente? Indique la patente del carro policial y
hora.

11. Indique si sufrió lesiones a raíz del accidente, de qué tipo, indique el lugar de atención
y si se realizó algún tratamiento y si fue atendido por algún profesional, especifique
nombre.

12. Indique si se le practicó algún examen de alcoholemia, ¿en reciento médico?

13. ¿Indique a qué lugar se dirigió inmediatamente después de ocurrido el accidente?

14. Indicar si hay tercero involucrado y sus datos. Por ejemplo, Patente, nombre, etc.

Declara el Asegurado que está en conocimiento que la falta de veracidad de la información

aquí entregada o el falseamiento de la documentación requerida para la evaluación de mi siniestro,
es constitutivo de delito según lo establecido en el artículo 470 del Código Penal.

Expongo que la presente declaración realizada consigna antecedentes reales y

fidedignos ocurridos a raíz del siniestro denunciado a la compañía.

Nombre del conductor :

Rut conductor :

---------------------------------------------
Firma CONDUCTOR

Nombre del asegurado :

Rut asegurado :

---------------------------------------------
Firma ASEGURADO