DECLARACION DE INEXISTENCIA DE ACCIDENTE

Nuestra Referencia: @

Fecha del Accidente:

Lugar - Provincia ocurrencia:

DATOS DEL VEHICULO DEL DECLARANTE / PROPIETARIO

Matrícula del vehículo:
Número de póliza:
Entidad Aseguradora:

DATOS DEL PERJUDICADO

Matrícula del vehículo:
Entidad Aseguradora:
Referencia número:

D/Dña. , propietario/a del vehículo más arriba indicado, DECLARA bajo su

responsabilidad que dicho vehículo no ha intervenido en la ocurrencia de un accidente
con el vehículo del perjudicado, en la fecha y lugar que se citan.

Y para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente declaración,
en BARCELONA, a de de 200

Firmado.:
CIF/N.I.F. :

“Nota: Indicar Nombre y CIF/NIF del Tomador/Propietario en rodos los casos. En

caso de ser Persona Jurídica, además de la firma es necesario el sello de la
Empresa”