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Valoracion Del Estado Nutricional 2008

Valoracion Del Estado Nutricional 2008

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concepto de la valoracion nutriconal
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VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Estado Nutricional:
Es la condición de la persona que resulta de la relación entre las necesidades nutricionales individuales y la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes contenidos en los alimentos.

DEFINICION VALORACION NUTRICIONAL
• Consiste en la determinación del nivel de salud y bienestar de un individuo o población, desde el punto de vista de su nutrición. Supone examinar el grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabólicas, están cubiertas por la ingestión de nutrientes. Este equilibrio entre demandas y requerimientos está afectado por diversos factores como pueden ser la edad, el sexo, la situación fisiológica, la situación patológica de cada individuo, educación cultural y la situación psicosocial.

• Es la determinación del estado nutricional de una persona o población a través de la colección e interpretación de información obtenida de estudios dietéticos, bioquímicos, clínicos, antropométricos u otros.

• Una nutrición equilibrada implica un aporte adecuado en nutrientes y energía, específico para cada individuo. La deficiencia prolongada de un determinado nutriente, conduce a su desaparición progresiva en los tejidos, con las consiguientes alteraciones bioquímicas, que más tarde se traducen en manifestaciones clínicas. Por otra parte, consumo excesivo de uno o varios nutrientes pueden desarrollar situaciones de toxicidad o de obesidad. La evaluación del estado nutritivo tiene como finalidad la detección temprana de grupos de pacientes con riesgo de padecer malnutrición, el desarrollo de programas de salud y nutrición y para controlar la eficacia de distintos regímenes dietéticos.

 

La desnutrición es un trastorno metabólico que hay que cuantificar. Para ello hay que evaluar los distintos compartimentos orgánicos: El agua corporal total representa aproximadamente el 60% del peso corporal total. El tejido adiposo constituye la gran reserva energética del organismo y supone el 20 – 25 % de la masa total. Se puede valorar con la medida de los pliegues cutáneos, ya que se estima que alrededor del 50% del tejido adiposo de nuestro organismo se encuentra en tejido subcutáneo. La masa magra corporal (20 %) engloba piel, tejido óseo y fundamentalmente el compartimento proteico, muscular y visceral (15 %). El compartimento proteico muscular se valora con las medidas de la Circunferencia braquial (CB) y la circunferencia muscular braquial (CMB) y con el índice creatinina-altura (ICA). El compartimento proteico visceral es cuantificable mediante los niveles de proteínas plasmáticas circulantes (en estrecha relación con el estado inmunológico).

• La evaluación del estado nutricional de nuestros pacientes es de gran importancia para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional, para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés, sepsis, agresión) sobre la reserva energético-proteica y especialmente para valorar la eficacia de la terapia nutricional en nuestros pacientes y la repercusión de la desnutrición sobre diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular, capacidad respiratoria, parámetros inmunológicos, etc.).

• La valoración del estado nutricional debe reunir los siguientes aspectos: • Composición corporal: estudio de las medidas antropométricas • Situación del metabolismo: estudio de los parámetros analíticos • Situación fisiopatológica: historia clínica y exploración física • Informe psicosocial: educación y hábitos nutritivos • Historia dietética

Realización de la historia clínica y la exploración física
• La historia detallada y la exploración nos darán las pistas iniciales • En este apartado se recogen datos de identidad, antecedentes personales y familiares, tratamiento farmacológico y se debe realizar una adecuada exploración física. Se debe prestar especial atención a la piel, pelo, dientes, lengua, encías, labios y los ojos, al ser zonas con elevada capacidad de regeneración y en las que se podrían encontrar signos tempranos de malnutrición

• La historia clínica se encamina a la investigación de los diferentes factores cuya presencia plantea un riesgo incrementado de desnutrición: procesos que aumentan las demandas metabólicas (sepsis, traumatismos, cáncer, intervención quirúrgica reciente, quemaduras, embarazo o SIDA), procesos que incrementan las pérdidas de nutrientes (diarreas, vómitos, fístulas, abscesos, malabsorción o diálisis) ,presencia de enfermedades crónicas (cirrosis, diabetes, E.P.O.C., hepatopatía o nefropatía), patología gastrointestinal (Crohn, colitis ulcerosa, ulcus o resecciones), tratamientos farmacológicos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes (agentes antitumorales, inmunosupresores o esteroides), dificultades de masticación, disfagia, ayuno prolongado, alergias e intolerancias alimentarias, alcoholismo, drogodependencias, presencia de ansiedad, depresión o anorexia y pérdida de peso.

• En la exploración física hay que de detectar signos de insuficiencia nutricional, aunque sólo son evidentes en situaciones de carencia extrema: xerosis conjuntival, manchas de Bitot blefaritis, piel seca y descamada, estomatitis, glositis, cabello decolorado, hiperqueratosis folicular, protuberancias costales, edemas o deshidratación, por señalar algunos. • Es conveniente también recoger datos sobre las características socioeconómicas del Paciente • Investigar sobre posibles causas primarias desnutrición: situaciones de soledad o marginación, creencias, ritmo de vida o trabajo. • El siguiente paso es la cuantificación del grado de desnutrición mediante parámetros mensurables como los antropométricos y bioquímicos.

PARÁMETROS O ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
• Consisten en medidas corporales que reflejan fundamentalmente el compartimento graso y la masa muscular esquelética Son mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos de personal experto, por lo que se utilizan frecuentemente en la clínica. 1. Talla. 2. Peso corporal. 3. Medida de los pliegues cutáneos. 4. Medida de la circunferencia muscular braquial. • Para su valoración todos los parámetros deben relacionarse con las referencias de normalidad para un grupo determinado e ideal de población (estándares), aunque debido a su gran variabilidad deben interpretarse a la luz del contexto clínico. 1. TALLA: • Se mide en cm. Es conveniente su registro en el momento del ingreso y de forma periódica en fases de crecimiento. Conviene utilizar un tallímetro de suficiente precisión y medir al paciente de pie, descalzo, erguido, con los tobillos juntos, la espalda recta y la mirada en horizontal.

TALLA:
• Es el parámetro fundamental para enjuiciar el crecimiento en longitud, pero es menos sensible que el peso a las deficiencias nutricionales, por éso sólo se afecta en las carencias prolongadas, sobre todo si se inicia en los primeros años de vida, como sucede en los países en vías de desarrollo. En nuestro medio, la talla aisladamente tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, en cambio es extraordinariamente útil combinada con otros datos antropométricos, especialmente con el peso. RELACIONES PESO-TALLA: En 1972, Waterlow publicó una nueva clasificación de los estados de malnutrición, basado en las modificaciones de la relación peso/talla y la influencia predominante sobre uno y otra de la malnutrición aguda o crónica. Partiendo de estos conceptos, se han establecido algunos índices y se han construido una serie de gráficas que permiten enjuiciar fácilmente la situación nutritiva simplemente con el conocimiento de la talla, peso y edad.

• •

• Los más utilizados son los siguientes: - Índice nutricional:: se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla del paciente con la relación del peso y talla medios para la correspondiente edad y sexo.. La fórmula es la siguiente: • Peso actual / Talla actual x 100 El valor de este índice permite diferenciar cuatro situaciones: • * Inferior a 90: malnutrición • * De 90 a 100: normal • * De 110 a 120: sobrepeso • * Superior a 120: obesidad - Curvas de distribución del peso para la talla: - Indice peso/talla (Indice de Quetelet o índice de masa corporal):

2. PESO CORPORAL:
• Es un parámetro de suma importancia que debería ser registrado al ingreso y periódicamente como práctica rutinaria. El peso corporal puede valorarse como: a) Porcentaje con respecto al peso ideal. • El peso ideal se calcula a partir de la altura, edad, sexo y constitución del paciente y está recogido en tablas estándar de población. • Este porcentaje se halla mediante la relación:

DONDE P ES PESO ACTUAL Y PI ES PESO IDEAL

b) Porcentaje de pérdida de peso • Es el cálculo de la variación de peso respecto del habitual. Se halla mediante la relación:

• •

P ES PESO ACTUAL Esta pérdida de peso debe de valorarse en función del tiempo transcurrido • Si la pérdida de peso es superior al 10% y ha tenido lugar en menos de 10 días, es muy probable que se deba a un cambio del estado de hidratación. Al valorar estos porcentajes, hay que tener presente la posible presencia de derrames, edemas o ascitis, que pueden desvirtuar el valor del peso corporal.

c) •

• • •

Índice de Masa Corporal.(INDICE DE QUETELET) Es el cociente entre el peso y la talla al cuadrado. Además de ser un parámetro muy útil para diagnosticar obesidad y sus grados, es también un buen marcados de desnutrición cuando su cifra es inferior a 19 – 20 (Kg. / m2). IMC = MC (kg)/T2 (m) Donde: IMC = Índice de Masa Corporal MC = Masa Corporal (kg) T = Talla (m) m = metros 100 cm = 1 m

3. MEDIDA DE LOS PLIEGUES CUTÁNEOS. • La medida de su espesor permite estimar con bastante aproximación la cantidad de grasa subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. La medida correcta se hace utilizando un compás de presión constante, cuya precisión es de 0.2 mm. Los pliegues tricipital y subescapular son los más usados. El pliegue del tripces estima la obesidad periférica o generalizada; el subescapular mide la obesidad troncular. • En la práctica, se suele elegir la medida del espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) sobre otros pliegues medibles (subescapular, bicipital, abdominal), por su accesibilidad y por su buena correlación con la masa grasa. • Se mide en la parte posterior del brazo no dominante, en el punto medio entre el acromion y el olécranon, con el brazo relajado y extendido, se pellizca el tejido subcutáneo, separándolo bien del músculo, y se aplica un compás lipocalibrador o caliper (tipo Lange o Harpenden).Se recomienda efectuar tres mediciones consecutivas y registrar la media aritmética de las tres (en mm),

• Las tablas de parámetros antropométricos de una población nos pueden servir de base, tomando los valores del percentil 50 como medida de referencia. En la práctica diaria se considera:  Deplección severa ........................... <60% del PCT 50  Deplección moderada...................... 60-90% PCT 50  Deplección Leve .............................. >90% PCT 50

4. CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO (CMB) • Su medida se correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo. Se mide en primer lugar el perímetro del brazo o circunferencia braquial (CB con una cinta métrica y expresado en cm. La medición se efectúa a nivel del punto medio (hallado para la medida de PCT) del brazo y sin comprimir con la cinta. • Posteriormente se determina de forma indirecta la circunferencia muscular braquial • (CMB) a partir de la CB y del PCT. • CMB = CB - (PCT x 0,314) • Al igual que en el PCT, las medidas de la CMB tomadas se comparan con las tablas de valores estándar e igualmente se consideran los distintos grados de deplección.

Composición corporal: Medidas antropométricas
• Estos datos están basados en la comparación de distintas medidas corporales respecto a patrones apropiados. • Las más frecuentes son: 1. Medidas directas:  Peso y altura  Envergadura del codo o la muñeca  Perímetro del brazo  Pliegues cutáneos: tricipital, subescapular, bicipital y abdominal 2. Medidas indirectas: elaboradas a partir de las medidas anteriores  Complexión  Superficie corporal y metabolismo basal (energía consumida para el mantenimiento de las actividades mínimas del organismo).  Perímetro y área muscular del brazo  Índice peso-altura (índice de Quetelet): relaciona el peso y la altura según la formula: Índice de Quetelet: Peso (Kg)/Altura2 (m)  Porcentaje de grasa corporal

Situación del metabolismo: análisis bioquímicos y hematológicos
• Las muestras se obtienen normalmente de sangre, orina, heces. Los objetivos de realizar dichas pruebas son por un lado detectar las posibles carencias nutricionales, antes de que aparezcan signos clínicos, por otro lado confirmar el diagnóstico de malnutriciones específicas y por último realizar encuestas de población para detectar posibles déficit en las mismas. • Se debe valorar:  Metabolismo de las proteínas  Metabolismo de los azúcares  Metabolismo de las grasas  Metabolismo de las vitaminas  Metabolismo de los minerales  Valoración de la respuesta inmunológica

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
1. DETERMINACIONES EN SANGRE • Se trata de pruebas bioquímicas que miden los niveles séricos de diversos marcadores nutricionales. La medida de la concentración en suero de ciertas proteínas circulantes se considera un reflejo del compartimento de proteína visceral de nuestro organismo. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado y reflejan de forma indirecta el estado de la síntesis hepática proteíca. Tienen diferente vida media y diferente reserva corporal. Los marcadores más utilizados son:  Albúmina: Tiene una vida media 20 días y es la principal proteína sintetizada en el hígado. Sus niveles séricos se correlacionan bien con la evolución de los pacientes. Sin embargo su larga vida media y amplio depósito corporal limitan su valor como marcador de la reposición nutricional en períodos breves de tiempo. En realidad, nos informa del estado nutricional presente, pero no de los cambios agudos de dicho estado. Su medición puede verse interferida por la presencia de hepatopatia o por alteraciones del estado de hidratación.

 Transferrina: Su vida media es de 8 a 10 días. Es la proteína transportadora de Hierro, por lo que su nivel también es dependiente de la función hepática, hematocrito, presencia de enfermedades crónicas, infecciones, fallo renal o anemia ferropénica.  Prealbúmina: Tiene una vida media de 2 días. Transporta la hormona tiroidea y sus niveles están condicionados por la existencia de traumatismos o sepsis.  Proteína ligada al retinol (RBP): Su vida media es de 10 horas y sus valores se ven alterados, al igual que en la prealbúmina, por las situaciones agudas productoras de estrés. La RBP junto con la determinación de prealbúmina reflejan bien los cambios rápidos en el estado nutricional.  Determinación del status vitamínico y mineral: Ante la sospecha de algún déficit vitamínico o de algún oligoelemento en concreto, se pueden realizar determinaciones de laboratorio para verificar sus niveles séricos.

Esta es la forma más sencilla de valoración, aunque existen otros métodos más sofisticados que pueden resultar muy costosos y difíciles de realizar en la mayoría de nuestros centros sanitarios. No obstante, no debemos olvidar que los niveles plasmáticos de oligoelementos no son representativos de su «pool corporal total», ya que sus mayores depósitos son los intracelulares. • Las determinaciones más habituales en la práctica son las de: hierro, zinc, cobre, cromo, selenio, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fósforo. • Las vitaminas se determinan con menor frecuencia, con métodos directos (vitamina A, E, C, B12, Fólico, o vitamina D) o mediante tests indirectos (como la determinación del tiempo de protrombina para evaluar la vitamina K).  Otras determinaciones plasmáticas de interés: Colesterol plasmático, triglicéridos, colinesterasa, hemoglobina, nitrógeno ureico, transaminasas, CPK o creatinina.

• 2. DETERMINACIONES EN ORINA
 Electrólitos: generalmente Na, K y Cl (para verificar su eliminación)  pH, glucosuria y osmolaridad.  Creatinina: a partir de la cual podemos obtener el ÍNDICE DE CREATININA - ALTURA (I.C.A.) • Es un parámetro utilizado para la valoración de la proteína muscular. • Existen tablas con los valores normales o se puede calcular aplicando la siguiente ecuación: • Creatinina Teórica o Ideal = • 23 mg x Kg de peso ideal (para hombres) • 18 mg x Kg de peso ideal (para mujeres) • La limitación fundamental de este índice es la presencia de insuficiencia renal o la recogida incompleta de orina de 24 horas.

 Urea: con este parámetro, y siempre que la determinación se haga con medición del volumen completo de orina de 24 horas, se puede realizar el BALANCE NITROGENADO (B.N.) que se utiliza para calcular el aprovechamiento proteico., según la siguiente ecuación: • BN= Nitrógeno aportado - Nitrógeno catabolizado. • El Nitrógeno aportado se contabiliza a partir de las proteínas administradas (puesto que 1 g de nitrógeno equivale a 6,25 g proteína) • El Nitrógeno eliminado se calcula a partir de la urea excretada en orina de 24 horas: • N urinario = UREA (g/l) x 0.56 x Volumen orina de 24 h. (litros). • A su vez debemos considerar las pérdidas de nitrógeno por heces (equivalen a 0,5 g/24 h) y por sudor (equivalente al 10% del nitrógeno urinario calculado) y las pérdidas extras por la presencia de aspiraciones, drenajes, fístulas, etc. (sí la pérdida es <200 ml se añadirá 1g. Nitrógeno, entre 200 y 500 ml se añadirán 2g y si es > 500 ml se añadirán 3g.). • Así el balance nitrogenado se calcula:

Informe psicosocial
• El estilo de vida, la situación económica, el ambiente cultural y los factores étnicos, también tienen gran influencia sobre los patrones nutritivos.

Historia dietética
• La historia dietética no se utiliza como medio diagnóstico, sino como fuente complementaria de información para ser estudiada conjuntamente con el resto de los datos. Esta técnica tiene muchas limitaciones ya que es muy difícil conocer exactamente la composición de cada uno de los alimentos ingeridos y la incapacidad para recordar los tipos y cantidades de alimento ingeridos. Existen muchos métodos empleados, aunque es aconsejable realizar al menos dos de éstos: Encuesta de 24 horas Cuestionarios selectivos de frecuencia Diario dietético durante 5-7 días Control de compras y consumo de alimentos. La información obtenida debe ser transformada en términos de cantidades de nutrientes y energía, esto se puede llevar a cabo utilizando unas tablas de composición de alimentos.

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OTROS
1. VALORACIÓN FUNCIONAL • Otra forma de valorar la desnutrición es mediante la medición de la alteración funcional que ésta ha provocado. De esta forma podemos utilizar pruebas que reflejan la función muscular (dinamometría), la función respiratoria (espirometría) o la función inmune por ejemplo los tests cutáneos de hipersensibilidad retardada o el recuento total de linfocitos).

NUEVOS METODOS PARA VALORACION NUTRICIONAL
• Las diferentes técnicas de valoración de la composición corporal surgieron a raíz de las dificultades para valorar el estado de nutrición, sobretodo en pacientes enfermos y obesos, también la necesidad de poder comparar diferentes poblaciones de pacientes; ante todo ello fueron apareciendo y empleándose técnicas más o menos sofisticadas que son capaces de medir los distintos componentes corporales. • Entre ellas están, la dilución isotópica, el análisis de activación de neutrones, los isótopos estables, la bioimpedancia eléctrica, la absorciometría, la densitometría, la tomografía axial computarizada, la ultrasonografía y la resonancia magnética.

• Bioimpedancia eléctrica (BIA), es una de las técnicas más fáciles de llevar a cabo ya que no precisa de un equipo muy elaborado ni es imprescindible que el paciente colabore. Esta técnica se basa en la resistencia que ofrecen el agua y los tejidos corporales al paso de una corriente eléctrica, esta resistencia viene determinada por el contenido de agua y el contenido de electrolitos. • Densitometría, se basa en el Principio de Arquímedes, el volumen de agua que desplaza un objeto sumergido es igual al volumen de dicho objeto. Considera al organismo como un modelo formado por masa grasa y masa libre de grasa. • Resonancia magnética, mide directamente la composición corporal del cuerpo humano y constituye una técnica segura y no invasiva.

BIOIMPEDANCIA ELECTRICA
• • La impedancia eléctrica es especialmente útil en personas desnutridas y en enfermos de anorexia u otros trastornos de la conducta alimentaria Por definición, la impedancia eléctrica es la oposición que presenta un cuerpo, en nuestro caso un tejido biológico, al paso de una corriente a través de él. Es un estudio no invasivo, indoloro, que se basa en la aplicación de una corriente eléctrica a través del organismo y que registra unos parámetros físicos que dependen del contenido de agua en el cuerpo. El principio básico de la técnica es sencillo: se hace pasar una corriente alterna aplicada entre la muñeca y el tobillo y se mide la capacidad del cuerpo para conducir o transportar una cantidad de energía eléctrica determinada. Al tener los tejidos biológicos propiedades eléctricas, su comportamiento frente al paso de la corriente puede determinar su naturaleza y composición. Hay modelos eléctricos que, tras ser descubiertos y estudiados, han permitido una interpretación fisiológica de la bioimpedancia, es decir, se han traducido unos datos físicos y matemáticos a un lenguaje biológico. El conocimiento de los diferentes compartimentos que forman nuestro cuerpo permite determinar de forma precisa la grasa.

La masa magra o masa libre de grasa es un compartimiento activo metabólicamente y contiene los órganos, huesos, sangre o músculo. En personas desnutridas, en las que el compartimiento proteico puede estar muy afectado, es importante su valoración. Igualmente, en enfermos de anorexia u otros trastornos de la conducta alimentaria, la medida de la masa magra es fundamental. Las personas mayores también tienden a perder masa magra y representan un gran grupo de riesgo de desnutrición, por lo que la determinación de la composición corporal es uno de los datos para el diagnóstico de este trastorno en el anciano. • En pediatría también se utiliza, ya que además de las medidas corporales que dan luz sobre el estado nutricional del pequeño, la bioimpedancia eléctrica puede ayudar al pediatra a valorar problemas de niños que no crecen adecuadamente o problemas de pequeños que sufren obesidad infantil. • .

Bioimpedancia versus IMC
• La epidemia de obesidad que acecha al mundo occidental ha contribuido a crear la necesidad de utilizar técnicas que concreten de qué componentes se conforma nuestro cuerpo y cómo se distribuyen. La definición de obesidad basada en el Índice de masa corporal (IMC), que únicamente tiene en cuenta la altura y el peso, es insuficiente como herramienta de diagnóstico y como elemento de evaluación durante la terapia de un problema de peso. • El IMC no tiene en cuenta si el exceso de peso en relación con la altura proviene de una proporción de grasa superior a la deseada o de un problema de ascitis, edema o un desarrollo importante de la masa muscular. Este hecho puede clasificar, por ejemplo, a un deportista que realice una actividad de fuerza o a una mujer con retención de líquidos como obesos

• La aplicación de la impedancia eléctrica en tejidos biológicos tiene una historia que se remonta a finales del siglo XVIII, pero no fue hasta principios del siglo XX cuando se estudió la estructura de estos tejidos a partir de sus propiedades eléctricas y se demostró que son conductores. • A partir de aquí se han aplicado las medidas de la impedancia eléctrica a varios campos entre los que se encuentra la determinación de las características de nuestros tejidos corporales que permite distinguir si hay edema, determinar el volumen de fluidos, conocer el volumen intra y extra celular y cuantificar el porcentaje de grasa y masa libre de grasa (músculos, huesos, sangre o vísceras).

TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL
• La valoración nutricional se puede enfocar desde diversos puntos de vista y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga. 1. VALORACIÓN INICIAL • Se realiza para determinar la situación nutricional inicial de un paciente o para estudios de poblaciones. Se utilizarán:  Parámetros antropométricos.  Valores plasmáticos de proteínas de vida larga (albúmina fundamentalmente). 2. VALORACIÓN EVOLUTIVA • Útil para controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado. En este caso interesan parámetros como:  Proteínas viscerales de vida media y corta.  Balance nitrogenado.

3. ÍNDICES PRONÓSTICOS NUTRICIONALES (I. P. N.) • Tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutrición. Uno de los más conocidos es el de MULLEN-BUZBY, dirigido a pacientes candidatos a cirugía digestiva y en el que se consideran los valores plasmáticos de albúmina y transferrina, así como el pliegue cutáneo tricipital (PCT) y los tests cutáneos. • I.P.N. = 158 - (16,6 x albúmina) - (0,78 x PCT) - (0,2 x Transferrina) - (5,8 x tests cutáneos) • Los tests cutáneos se valoran: • 0 = anergia. • 1 = <5 mm de induración. • 2 = Respuesta normal. • Si el IPN <40 existe un bajo riesgo nutricional, entre 40-50 existe riesgo intermedio y si es > 50 existe un alto riesgo nutricional. • Hay que tener presente que estos índices pronósticos son válidos sólo para la población de enfermos para los que fueron creados y existen otros en la bibliografía, debiendo elegirse el más apropiado para cada tipo de paciente.

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