7 - Diabetes y Embarazo PDF

Diabetes mellitus y el Embarazo
Dr. Percy Pacora Portella

Departamento de Ginecologia y Obstetricia-
Facultad de Medicina Humana UNMSM
Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”
percypacora@perusaludable.org
Recién Nacido de 4,460 gramos
“La diabetes mellitus nos ha enseñado
muchas lecciones: Una de ellas es la
implicancia de los nutrientes y el
ambiente materno para el desarrollo fetal.
Este conocimiento va más allá de la
diabetes en el embarazo.
Se extiende a todos los embarazos y
a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032
Normoglicemia Hiperglicemia
Etapa
Regulación de Intolerancia Diabetes Mellitus
glucosa normal a la glucosa
Necesidad de insulina
o
Tipos Para Para
Prediabetes No
Control Sobrevivir
Tipo 1
Tipo 2
Otros
Gestacional
Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

La diabetes mellitus es un trastorno continuo…
100 La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo
90
Aumento el depósito de
amiloide en los islotes y
80
Deterioro de la función
Etapa latente de las células beta con
Función de las células beta (%)
70
y silenciosa el tiempo
60
Hiperglicemia
en ayunas
50
40
30
20
10
Prediabetes Diabetes mellitus
0
-30 -25 -20 -16 -12 -10 -8 -6 -2 0 2 4 6 8 10 12 14
Años a partir del diagnóstico
Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)
25,505 •Edad <18 años
USA, Irlanda, •Edad gestacional > sem24
Gestaciones simples
Tailandia,Israel, •Fertilización asistida
Nueve países
Australia,Suecia,
China,Singapur, Semana 24-32
Canada
Glicemia revelada
PTOG-2h 75 gr Glicemia ayunas > 105 mg/dL
Glicemia 2-horas > 200 mg/dL
Glicemia
Resultado Primario No revelada Resultado Secundario
•Nacimiento prematuro
•Peso al nacer > 90 centil para EG •Distocia de hombro
•Cesarea primaria •Traumatismo obstetrico
•Hipoglicemia neonatal •Ingreso a UCIN
•Peptico C- serico de cordon > 90 centil •Hiperbilirrubinemia neonatal
•Preeclampsia
HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

Categoría de glucosa
Nivel Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas
1 < 75 mg/dL < 105 mg/dL < 90 mg/dL
2 75 – 79 mg/dL 106 – 132 mg/dL 91 – 108 mg/dL
3 80 – 84 mg/dL 133 – 155 mg/dL 109 – 125 mg/dL
4 85 – 89 mg/dL 156 – 171 mg/dL 126 – 139 mg/dL
5 90 – 94 mg/dL 172 – 193 mg/dL 140 – 157 mg/dL
6 95 – 99 mg/dL 194 – 211 mg/dL 158 – 177 mg/dL
7 100 – 104 mg/dL > 212 mg/dL 178 - 199 mg/dL

Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas
A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria

Frecuencia (%)
30 30
Frecuencia (%)
25 25
20 20
15 15
10 10
5 5
0 0
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Categoría de glucosa Categoría de glucosa
C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil
30
Frecuencia (%)
30
Frecuencia (%)
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
Categoría de glucosa Categoría de glucosa
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar
Riesgo de desarrollar diabetes mellitus
Frecuencia
Ambos padres diabéticos 50%
Un padre diabético 20%
Un hermano diabético 20%
Gemelo identico diabético 90%
Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes

Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34
Incidencia de diabetes mellitus en la familia de
pacientes diabéticos
Número Familiares
de casos diabéticos
Niños diabeticos en 1957 4054 41.6%

Niños con más de 20
1072 57.0%
años de diabetes
Clinica Joslin en 1941 1619 41.0%
White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.

In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors)
10th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48
La diabetes mellitus es un trastorno continuo
del metabolismo que presenta un estadio no
hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser
reconocido mediante la historia familiar
Resumen de Caso Clínico
Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo
prediabético
Edad, años 21 23 25 28
Peso, kg 50 60 60 65
GA, mg/dL ND 81 89 87
Hipertensión ND Si Si No
Obesidad No Si Si Si
PTOG anormal ND ND No Si
Peso RN,gr <500 4000 4090 3600
ND : No disponible
Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1
52a ACV
Hipertensión Diabetes Hipertensión
ACV Tipo 2
3
52a 72a 58a
Hipertensión Hipertensión Intolerante

ACV a la glucosa
Dx 23 a 4 Dx 13 a
AA
35a 33a 31a 29a Sem 6 22a
34a
3550 gr 3560 gr 3750 gr 3350 gr 3500 gr <500gr 4200 g
RPM, Sem 38 Sem 40 Sem 41 Sem 40 Sem 38 Neumonia ( 8 m.
Parto inducido Espontaneo Inducido Espontaneo Espontaneo GNefritis(3 a.
Caso Clinico Diabetes tipo 2
Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre
alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con
TBC pulmonar en la adolescencia.
Edad, años 15 39 40 43 45
Peso, kg ND 74 70 65 62
GA, mg/dL ND ND ND 500 500
Hipertensión ND No No No No
Obesidad No Si Si Si No
PTOG anormal ND ND ND Si Si
Peso RN,gr 3950 <500 <500 1490
Muerte Embrión ausente Muerte fetal
ND : No disponible sem 7 Sem 11 Sem 37
La historia familiar de diabetes mellitus
y/o hipertensión arterial identifica a la
gestación con riesgo materno y
perinatal aumentado
Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

Complicaciones maternas y perinatales de 644
gestantes nulíparas con historia familiar de
diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin
HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001
Complicaciones Odds Ratio IC 95%
Ausencia de
cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38
Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57
Internamiento en
actual gestación 2,65 1,66 - 4,18
Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39
RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70
Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91
RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación
nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial
(HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH.
Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Ausencia de
cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48
Internamiento en
actual gestación 2,04 1,23 - 3,34
Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70
Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84
nulíparas con historia familiar de hipertensión
arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin
HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001
Parto cesarea sin

dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69
Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92
Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66
Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28
Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44
Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22

gestantes con historia familiar de diabetes (HFD)
comparado con 35904 gestantes sin HFD.
Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009
Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26
Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56
Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47
Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37
Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41
GEG: grande para la edad de gestación

Pacora P e Ingar W. 2010.
gestantes con historia familiar de hipertensión
arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin
HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009
Parto cesárea sin
dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46
Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 – 0,77
Parto por cesarea 1,42 1,32 – 1,53
Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 – 1,55
Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 – 1,66
Pacora P e Ingar W. 2010

Conclusiones
1. Las descendientes de familiares
diabéticos y/o hipertensos arteriales
crónicos constituyen un grupo de
pacientes con aumentado riesgo
materno y perinatal.

Conclusiones
diabéticos y/o hipertensos arteriales
crónicos debieran ser considerados
prediabéticos y ser manejados con
criterio de alto riesgo en el embarazo.

La DMG no es reconocida en la
mayoría de las mujeres diabéticas
que embarazan
La mayoría de las mujeres que han tenido

un hijo y luego presentan la diabetes mellitus
no han sido diagnosticadas de diabetes
gestacional
Prediabetes y Mortalidad Perinatal
403 Edad 60
Mujeres diabéticas Edad Dx 54
Marzo 1997-Marzo 1998
No embarazo 59
Embarazaron 343
Cuestionario
1054 Diabetes 27 (7%)

gestacional
Embarazos
prediabéticos
1024 22 8
Recién nacidos Natimuertos Muerte neonatal
vivos < 7 dias
Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico

de diabetes mellitus ajustado para la edad
Muerte OR IC 95%
Perinatal 4,06 1,79 - 9,36

Natimuerto 3,35 1,25 - 9,05

Conclusión
Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal
20 años antes del diagnóstico de diabetes
mellitus en la mujer

Patogénesis de la Diabetes Mellitus
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Grasa intra-abdominal
Resistencia a la insulina
Defecto de las células b de los islotes
Intolerancia a la glucosa
¿Cuáles son los valores
normales de Glicemia
Materna en el Embarazo?
Glicemia Materna en el Tercer
Trimestre en Embarazos Normales
66
Gestantes caucásicas
no obesas, no diabéticas. Biometría Feta (US)
Unidad Perinatal,Univ. Florencia Semana 22, 28, 32 y 36
Junio 1998 -Dic 1999
•Tres comida
51 •Perfil glicémica diario: glucómetro
Mujeres c/ parto 37- 42 sem •Semana 28 a 38
RN vivo sin anomalía •No cambio estilo de vida
•No restricción dietética
Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Características Maternas y Neonatales
Edad Materna (años) 30.0 (24–40)
IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)
Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)
Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7
Complimiento (%) 96.9 ± 2.0
Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)
Parto por cesarea 8 (15.7)
Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6
Neonato AEG 44 (86.3)
Neonato GEG 4 (7.8)
Neonato PEG 3 (5.9)
Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)
Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales
120
110
, , ,
100 ! ! !
* * *
& & ,
90
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Glicemia (mg/dL)
80 ,
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70 ! !
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60 ,
! ! ,
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*
,
!
&
50
Semana de Gestación
40 28
30 30
32
20 34
10 36
38
0
8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:00
Hora
Existe una correlación importante entre
la glciemia postprandial con el
crecimiento fetal de tejidos insulino-
sensibles y, en particular, entre la
glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.

La glicemia en el embarazo debe
considerarse como un fenómeno
continuo que oscila desde el metabolismo
normal de la glucosa a la diabetes franca.
Las consecuencias clínicas de la
hiperglicemia debe entenderse como una
exageración de los mecanismos que
también ocurren en los embarazos
normoglicémicos

Predicción de alteraciones en el metabolismo de
la glucosa mediante la medición de plasmática de
glucosa e insulina en el embarazo temprano
Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez

Villalpando, Eduardo Lazcano Ponce,Esther Casanueva y
Lopez, Mauricio Hernandez Avila y Martha Tellez-Rojo Solıs
Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

Riesgo relativo ajustado de prediabetes y diabetes gestacional
asociado a la glicemia en ayunas, insulina en ayunas e indice HOMA-IR
en el primer trimestre del embarazo. IMSS Morelos, Mexico, 2006-2007
Intolerancia glucosa n= 5 48 DG n = 5 45 G-1h > 180 n =5 52
Factor n RR IC95% RR IC 95% RR IC 95%
GA (mg/dL)
Tertile 1: 64.0-74.0 136 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 74.1-81.0 158 0.9 0.41-2.13 1.4 0.52-4.21 1.50 0.58-3.90
Tertile 3: 81.1-123.0 123 2.6 1.27-5.29 4.1 1.60-10.6 3.89 1.64-9.21
Insulina (mU/mL)
Tertile 1: 1.8-5.92 133 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 5.93-9.61 140 1.0 0.46-2.24 4.4 1.35-14.7 2.7 1.06-7.30
Tertile 3: 9.62-26.53 129 1.3 0.67-2.95 4.0 1.16-14.2 2.7 1.03-7.51
Índice HOMA-IR
Tertile 1: 0.33-1.08 129 1.0 1.0 1.0
Tertile 2: 1.08-1.81 135 1.0 0.46-2.22 3.16 0.92-10.8 1.9 0.71-5.41
Tertile 3: 1.81-5.79 137 1.3 0.64- 3.05 6.41 1.87-21.9 3.7 1.40-10.20
Área bajo la curva ROC para modelos predictivos de DG
Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

La glicemia en ayunas es el mejor predictor de la
prediabetes y diabetes gestacional en el embarazo
temprano y tiene igual capacidad predictiva comparado
con la insulina y el indice HOMA-IR ajustado para la
edad, IMC, hsitoria familiar de DM, actividad física y
edad gestacional en el momento de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa.
Las gestantes en el primer trimestre del embarazo con
glicemia entre 81 y 90 mg/dL comparado con las
gestantes con glicemia entre 63 y 80 mg/dL presentaron
mayor riesgo de prediabetes y diabetes gestacional.
Aunque el mayor riesgo de DG temprano en el
Embarazo se asoció con el indice de HOMA-IR, la
glciemia en ayunas fue el predictor temprano más
consistente para la prediabetes y diabetes durante el
embarazo,
Valores de glicemia en la prueba de
tolerancia oral a la glucosa en gestantes
peruanas en Lima 2000-2012
Valores de glicemia en 6,077 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño
“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Percentil
Glicemia 5 10 50 75 90 95
Ayunas (mg/ dL) 64 67 77 84 91 97
1 hora (mg/ dL) 77 84 116 137 160 176
2 horas (mg/dL) 64 70 93 108 124 138

Valores de glicemia en 5,860 embarazos simples y 217 embarazos múltiples
en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Percentil
Glicemia Embarazo 5 10 50 75 90 95
Simple 64 67 78 84 91 97
Ayunas (mg/ dL)
Múltiple 61 63 75 83 93 100
Simple 77 84 116 137 159 175

1 hora (mg/ dL)
Múltiple 78 86 121 138 171 191
Simple 64 70 93 108 124 137

2 horas (mg/dL)
Múltiple 62 68 92 107 133 161
Valores de glicemia en 662 gestantes menor de 30 años, nutricionalmente
normales, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos
simples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Glicemia (mg/dL)
n Ayunas 1 hora 2 horas
Trimestre del embarazo
percentil
950 5 50 95 5 50 95 5 50 95
Semana 1 -14 29 67 78* 96 63 98 165 40 80 118
Semana 15 -22 41 60 76* 93 58 103 169 61 92 131
Semana 23 - 27 89 66 76* 93 63 103 163 61 84 123

Semana 28 - 32 188 64 78* 96 73 111* 164 60 90 127
199 62 75 93 73 110* 168 64 89 132
Semana 33 - 36
Semana 37- 41 116 61 75* 88 76 111 152 60 87 115
* p<0.05
Valores de glicemia en 188 gestantes jovenes y sanan en semana 28 a 32
En el Hospital Nacional Madre-Niño niño“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012
Glicemia 5 10 50 75 90 95
Ayunas (mg/ dL) 63 66 78 84 90 96
1 hora (mg/ dL) 73 81 111 128 147 164
2 horas (mg/dL) 60 65 90 101 117 127

Glicemia Nuliparidad 5 10 50 75 90 95
Si 63 66 77 83 89 93
Ayunas (mg/ dL)
No 65 68 78 85 92 98
Si 74 81 110 130 150 165

1 hora (mg/ dL)
No 80 87 118 138 160 175
Si 63 69 90 103 116 126

2 horas (mg/dL)
No 65 70 93 107 123 137
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia
en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Complicación materno- Percentil de Glicemia en ayunas

perinatal Prevalencia
<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95
Morbilidad materna 42,6% 42,1% 41,3% 41,8% 42,2% 53,3%
Anemia 16,2% 17,9% 16,4% 16,5% 13,0% 14,6%
Hipertensión arterial 5,7% 6,6% 5,3% 5,8% 6,3% 7,6%
Aborto y amenaza aborto 1,7% 0,6% 1,61% 1,36% 3,16% 3,04%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,6% 0.3% 0% 0% 0,3%
Abruptio placenta 0,2% 0,31% 0,17% 0,5% 0% 0%
Parto operatorio 36,5% 33,9% 34,8% 37,7% 39,6% 49,1%
Parto por cesárea 35,6% 33,3% 33,9% 36,8% 38,4% 48,7%

Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 5,6% 6,2% 5,4% 4,8% 10,5%
Recién nacido PEG 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de
glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-
Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95
Recién nacido GEG 20,6% 19,8% 19,8% 21,0% 20,6% 28,3%

Peso al nacer > 4 kg 11,6% 9,7% 11,2% 12,0% 10,4% 17,2%
Nacimiento pretermino 10,2% 7,2% 9,1% 11,3% 10,6% 20,8%

Sepsis neonatal 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%
Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 2,1% 1,0% 3,1% 6,4%
Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 0,6% 2,0% 1,7% 3,5% 2,7%
Dificultad respiratoria 1,9% 0,6% 2,0% 2,2% 3,5% 2,9%

Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,4% 0,3% 0,3%
glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95
Trastorno metabólico neo. 3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7%
Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0%
Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,2% 1,5% 1,9% 2,4%

Rotura membranas fetal 2,5% 1,5% 2,5% 2,9% 3,9% 2,1%
Distocia de hombros 0,1% 0% 0,1% 0% 0% 0,6%

Muerte fetal 0,8% 1,2% 0,7% 0,3% 1,5% 1,2%
Muerte neonatal 14,2% 10,7% 14,2% 12,1% 15,0% 21,0%
Morbilidad neonatal 14,1% 10,3% 14,0% 11,9% 15,0% 20,7%

en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San
Complicación materno- Percentil de Glicemia en hora -1

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95
Anemia 16,2% 17,8% 17,1% 14,6% 17,7% 8,8%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,9%
Abruptio placenta 0,2% 0% 0,2% 2,7% 0% 0,6%

Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 7,8% 6,2% 5,6% 4,3% 8,9%
Parto pretermino 10,1% 11,2% 8,4% 10,9% 13,7% 20,7%

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95

Peso al nacer > 4 kg 11,6% 7,4% 10,6% 13,8% 12,0% 18,4%
Nacimientoo pretermino 10,2% 11,2% 8,4% 10,9% 13,7% 20,7%
Sepsis neonatal 2,4% 2,7% 2,1% 2,4% 3,0% 4,9%
Complicación materno- Percentil de Glicemia en hora-1

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95

Distocia de hombros 0,1% 0% 14,2% 0% 0% 0,3%

Muerte fetal 0,8% 0,7% 0,7% 1,1% 0,6% 0,6%
Muerte neonatal 14,2% 16,7% 13,0% 14,9% 16,7% 19,6%


perinatal Prevalencis
<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95
Anemia 16,2% 17,2% 17,2% 15,2% 11,3% 12,0%
Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3%
Abruptio placenta 0,2% 0% 18,3% 0,2% 0% 0.6%

Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%
glicemia en hora-2 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95

Peso al nacer > 4 kg 11,6% 11,5% 10,3% 13,5% 13,2% 17,5%
Nacimiento pretermino 10,1% 11,2% 8,4% 10.9% 13,7% 20,7%
Sepsis neonatal 2,4% 1,5% 2,0% 2,7% 3,3% 5,5%

<10 10 - 74 75- 89 90-95 > 95

Distocia de hombros 0,1% 0% 0,07% 0.1% 0,3% 0,3%

Muerte fetal 0,8% 0,7% 0,6% 0,8% 1,5% 1,2%
Muerte neonatal 14,2% 13,5% 12,5% 16,7% 15,4% 23,8%

Criterio Lima
Glicemia Nuliparidad 5 10 50 75 90 95
Si 63 66 77 83 89 93
Ayunas (mg/ dL)
No 65 68 78 85 92 98
Si 74 81 110 130 150 165

1 hora (mg/ dL)
No 80 87 118 138 160 175
Si 63 69 90 103 116 126

2 horas (mg/dL)
No 65 70 93 107 123 137
Criterio Lima como riesgo materno-perinatal
en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional
Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010
Ódds Ratio ÍC 95%
´Parto operatorio ´1,47 ´1,30 – 1,66
´Parto por cesárea ´1,49 ´1,32 – 1,69
´Muerte neonatal ´1,21 ´1,02 – 1,43
´Morbilidad neonatal ´1,20 ´1,01 – 1,43
´Feto GEG ´1,35 ´1,16 – 1,57
´Peso > 4 kg ´1,42 ´1,17 – 1,71
´Trastorno metabólico neonatal ´1,42 ´1,01 – 1,98
Ísoinmunización ABO ´1,79 ´1,04 – 3,07
Ńacimiento prematuro ´1,55 ´1,26 – 1,90
Ánemia materna ´0,81 ´0,69 – 0,95
Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según glicemia promedio en
PTOG en 958 gestantes menor de 30 años, con estado nutricional normal, sin
historia familiar de enfermedad vascular y con embarazos
simples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010
Complicación materno- Glicemia promedio (mg/dL)

perinatal Prevalencia <100
101 - 105 106-110 111 – 120 >120
(n: 958) (n :705) (n: 58) (n: 49)
(n: 93) (n:53)
Anemia 16,2% 17,2% 17,2% 15,2% 11,3% 12,0%
Hemorragia vaginal 3rT 0,3% 0,1% 0,0% 1,9% 0,0% 2,0%
Placenta previa 0,3% 0,0% 1,9% 0,0% 0% 0.%
Peso al nacer < 2,5 kg 6,3% 4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%
Clasificación de la Hiperglicemia y la
Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus
II Diabetes Secundaria
III Diabetes Gestacional
IV Intolerantes a la glucosa
V Grupos de Riesgo
A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos
B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de
de intolerancia a la glucosa
Clasificación de la Hiperglicemia y la
Diabetes Mellitus (OMS, 1985)
I Diabetes Mellitus
II Diabetes Secundaria Diabetes Mellitus
III Diabetes Gestacional
IV Intolerantes a la glucosa Pre-Diabetes
V Grupos de Riesgo
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Prevalencia de la Diabetes Mellitus
en Mujeres en el Perú
Lugar Prevalencia
Lima 9.9%
Piura 5.0%
Tarapoto 3.1%
Ancash 2.0%
Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

Conclusiones
1. Los descendientes de familiares

diabéticos presentan un significativo
mayor riesgo materno-fetal
independiente del valor de la glicemia
en el embarazo.
Conclusiones

diabéticos presentan una mayor
riesgo de presentar ganancia ponderal
excesiva, parto por cesarea,
desproporción feto-pélvica y
ruptura prematura de membranas
Conclusiones
diabéticos deben seguir un regimen
nutricional apropiado que les evite
desarrollar la obesidad gestacional,
la desproporción feto-pélvica y la
obesidad fetal
Herencia Ambiente
Ganancia de peso
Herencia en la enfermedad vascular
Historia Familiar
2 hermanas sanas
1 hermano sano 2 hermanas sanas
Cesarea Accidente
Pelvis Estrecha Cerebro-vascular
Cesarea
Cesarea
Pelvis Estrecha
Hipertensión
Hipertensión
Preeclampsia
RN severa, 38 sem
Diabetes mellitus Encefalopatía
Hipóxica
Isquémica
Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes
Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Peso Neonato Muerte
Cesárea < 2,5 kg Neonatal
Hipertension arterial 0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)
Diabetes 1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)

mellitus
Epilepsia 0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)
Embarazo gemelar 1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)
Neoplasia 1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)
Alergias 0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)

Otras 1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 Gestantes
Nuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004
Prevalencia Internamiento Morbilidad

antenatal Materna
Hipertension arterial 11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)
Diabetes 10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)

mellitus
Epilepsia 1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)
Embarazo gemelar 7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)

2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)
Neoplasia
1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)
Alergias
2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)
Otras
Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60
Historia Familiar y
Nacimiento Prematuro
Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en
39,215 Nacimientos de Mujeres Gestantes Nuliparas
Menor de 35 años con Embarazos Simples. Hospital
Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2009
Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%

Hipertension arterial 10,02 1,74 1,55 – 1,95
Diabetes mellitus 8,44 1,21 1,07 – 1,38
Neoplasia 3,64 1,25 1,03 – 1,51
Alergias 0,33 2,89 1,86 – 4,51
Epilepsia 1,17 1,25 0,90 – 1,73
Pacora P. Diagnóstico 2012; 51:3: 125-133
Historia familiar y Riesgo Materno
Conclusiones
• La presencia de enfermedad familiar en la madre
aumenta significativamente el riesgo de complicaciones
maternas y el parto por cesárea.
• El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en
las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.
• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal
en las enfermedades hereditarias de probable
etiología genética.
Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005
Bajo riesgo de diabetes mellitus
• Edad menor de 25 años

• Indice de masa corporal normal
• Ausencia de historia familiar de diabetes
• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa
• Ausencia de mala historia obstetrica
• Ser caucásico
“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluada

por la posibilidad de diabetes en el embarazo.”
¿Por qué la hiperglicemia?
Embarazo
Resistencia
Hiperinsulinemia
a la insulina
Hormona de crecimiento
• Producción placentaria Cortisol
Lactogeno placentario
Progesterona
• Hipertrofia del adipocito
• Disminucion de la actividad fisica
• Aumento de la ingesta calorica
Nutrientes
y
Energía
Desarrollo del Niño
“La Diabetes Gestacional ocurre cuando la
función pancreática no puede controlar a la
resistencia a la insulina que se produce
normalmente durante el embarazo.”
Diabetes Gestacional
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa

aparecida o identificada por primera vez
durante el embarazo
Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM.

Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.
¿Cuando la diabetes identificada por primera
vez en el embarazo es pregestacional?
Cuando la gestante presenta :
1) Diabetes antes de la semana 13.
2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica.
3) Diabetes sin sobrepeso.
4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de
insulina para su control.
5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.
6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes
7) Hiperglicemia persiste luego del parto.
Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010.
Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459
Embarazo Complicado por la Prediabetes-Diabetes Mellitus
Exposición Embarazo Consecuencia
•Defectos en placentación
Herencia •Anomalías anatómicas
Semana •Anomalías placenta/anexos
Anatomia •Infecciones maternas
1-13
•Infecciones fetales
Privacion Social •Abortos espontaneos
•Anomalías funcionales
Trastorno de animo •Partos pretérminos
Semana •Falla placetaria
Metabolicas •Muerte fetal
14-26 •Obesidad gestacional
•Macrosomía fetal
Toxinas Semana •Hipertensión arterial
•Hemorragia
27-40 •Parto inducido/cesarea
Infecciones
•Desgarros perineales
Postparto/ Morbilidad/muerte neonatal
Vascular •Anomalías congénitas
neonatal •Asfixia
•Sepsis
Herencia Ambiente
Factores Patógenos
Anatómico Vascular Infección Social
Metabólico Nutricional Toxico Psicológico
Madre/
Placenta/
Embrión-Feto
Respuesta Adaptativa
Local/ General/
Específica Inespecífica
SALUD
Prediabetes Diabetes Mellitus

En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos
de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)
Han recomendado que las mujeres que fueron
diagnosticadas de diabeticas en su primera visita
prenatal sean reconocidas como diabetes
pregestacional.
Estas mujeres presentan factores de riesgo para
diabetes, tales como obesidad o historia familiar de
sindrome metabolico.
ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].
Clasificación de la Diabetes
en el Embarazo
1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)
a) Familiares de pacientes plurimetabólicos
b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin
embarazo
2. Diabetes gestacional
3. Diabetes pregestacional
a) No insulino-dependiente (tipo 2)
b) Insulino dependiente (tipo 1)
Criterio Para el Diagnóstico de
Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo
Criterio Criterio (2)

Lima (1) Materno-Fetal OMS IFDP (1)
Ayunas (mg/dL) 83 80 125 90
1 hora (mg/dL) 129 130 180
2 horas (mg/dL) 102 110 140 150
(1) Un solo valor elevado

(2) Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de
duración .
Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200
mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el
diagnóstico.
Resumen Detección de Diabetes en el embarazo
Las mujeres con riesgo de diabetes deben

ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG) desde la primera visita.
Si resultan negativas, deben ser sometidas a
tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.
Las mujeres con bajo riesgo de diabetes deben
ser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora
en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es
>130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.
Manejo de la
Prediabetes/Diabetes
en el Embarazo
Manejo de la Hiperglicemia/Diabetes
Gestacional
I. Medidas Generales
II. Medidas Específicas
1. Establecer el estado nutricional

2. Determinación de la edad gestacional
3. Ultrasonografía: 8- 14 semanas
18-24 semanas
32-36 semanas
4. Ecocardiografía 18-24 semanas
5. Determinar presencia de infecciones
subclínicas
6. Realizar examen oftalmológico: retinopatía

7. Determinar proteinas en orina de 24 horas:
Proteina mayor de 400 mg/24 horas antes
de las 20 semanas en ausencia de infección
urinaria es diagnóstico de nefropatía.
8. Determinar creatinina sérica desde la primera
consulta : Si creatinina sérica > 0.8 mg/dl,
solicitar una depuración de creatinina.
II. Medidas Específicas
1. Educación nutricional y diabetológica

de la paciente y su familia
2. Actividad física y ejercicio
3. Autocontrol domiciliario de la glicemia
4. Empleo de insulina
5. Control prenatal
6. Atención de las complicaciones
7. Atención del parto
8. Parto por cesarea
9. Control post-parto
Los valores de glucosa aceptados
como normales en el embarazo son:
• glicemia en ayunas < 80 mg/dl y
• glicemia post-prandial < 120 mg/dl.
Si luego de dos semanas de tratamiento
nutricional y actividad física, la paciente
no logra normalizar la glicemia, se iniciará
la administración de insulina
Empleo de Insulina
Nosotros empleamos un sistema de cuatro

inyecciones por día, considerando que el
total de requerimiento de insulina es:
• Semana 6-18 : 0.7 U/Kg
• Semana 18-26: 0.8 U/Kg
• Semana 26-36: 0.9 U/Kg
• Semana 36-41: 1.0 U/Kg
Control Prenatal
A partir de las 28 semanas de gestación la

paciente debe registrar diariamente los
movimientos fetales.
La prueba no estresante y/o el perfil biofísico
debe solicitarse a partir de la semana 36 si la
paciente presenta:
• Historia de natimuerto
• Preeclampsia
• Disminución de movimientos fetales
• Inadecuado control glicémico
Internamiento Antenatal
La paciente debe ser hospitalizada si presenta
alguno de los siguientes hallazgos:
1) Inadecuado control glicémico.
2) Disminución de los movimientos fetales.
3) Pre-eclampsia.
4) Perdida de sangre o líquido por vagina.
5) Fiebre.
6) Contracción uterina pretérmino
(una cada 10 minutos)
Amenaza de Parto Pretérmino
1. Hidratación por via oral con agua destilada

2. Determinación de glicemia
3. Medir la longitud del cervix (ultrasonido)
4. Evaluar el estado fetal (perfil biofísico)
5. Si cervix < 2.5 cm y PBF < 8: amniocentesis
6. Consentimiento informado de la paciente
7. Enviar Liquido Amniotico para cultivo,
cuenta de leucocitos, tinción gram y
glucosa
Amenaza de Parto Pretérmino
7. Si se descarta FIRS, los betamiméticos y
corticoides deben emplearse con cuidado
8. S04 Mg :
4 gr EV dosis de carga x 15 minutos
2-4 gr EV/hora de infusión continua
Vigilar signos de toxicidad por magnesio
9. Luego de 2 horas de cese de las contrac-
ciones uterinas: Salbutamol 4 mg VO c/6 h
10. Manejo en multidisciplinario: sedación,
nutrición, antibióticos,insulina
Atención del Parto
1. Manejo en equipo.
2. Si se emplea una solución intravenosa:
70 mEq de ClNa en cada litro de dextrosa
al 5%.
3. No exceder de 40 gotas/min (6 g de
glucosa/hora)
4. En diabéticas, la vigilancia de la glucosa
debe realizarse cada hora.
5. Mantener la glicemia < 120 mg/dl.
Vigilancia
Epidemiológica
Post-parto
Factores de asociados al desarrollo
de diabetes en diabéticas gestacionales
1. Severidad de la hiperglicemia
2. La necesidad de insulina
3. El diagnóstico antes de las 20 semanas
4. Presencia de obesidad
5. Persitencia de hiperglicemia postparto
6. El mayor tiempo desde el diagnóstico de
diabetes gestacional
Ryan EA, 2000

30% a 70% de mujeres desarrollaron
diabetes mellitus 50 años después del
diagnóstico de diabetes gestacional
Ryan EA, 2000

Diabetes Mellitus en Diabéticas
Gestacionales Hispanoparlantes
Tiempo Frecuencia
Primer año 10%

Cinco años 47%
15 años 40%
Jovanovic L, 2000
Desarrollo de Enfermedad Coronaria y
Apoplejia en Diabéticas Gestacionales
Se estima que de 1000 diabeticas

gestacionales, a la edad de 60 años
81 mujeres habrán tenido un infarto
cardiaco o un ataque de apoplejía
cerebral
Jovanovic L, 2000
Enfermedad Crónica en Mujeres
Hiperglicémicas luego de parir un
Feto Macrosómico
Tiempo de 5 años 10 años 15 años
Seguimiento (n=60) (n=62) (n=30)
Edad, años ± DE 30 ± 4 44± 5 49± 8

Obesidad 17% (10) 65%(40) 83% (25)
Hipertensión arterial 0 10% (6) 37% (11)
PTOG anormal 7% 10% (6) 37% (11)
Hiperglicemia 7% 6% (4) 20% ( 6)
Diabetes mellitus 0 4% (2) 17% ( 5)
Pacora P y col.Boletin Sociedad Peruana de Endocrinología 1993,p.13.Abst. 4.15

Conclusiones
1. El Criterio Lima permite identificar la prediabetes con un sólo valor de glicemia
,empleando el percentil 75 en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en
población de bajo riesgo obstétrico, considerando anormal valores en ayunas
mayor de 83 mg/dL, 1 hora mayor a 129 mg/dL y 2 horas mayor de 102 mg/dL
2. El 46,3% de la población sin riesgo aparente para diabetes mellitus era
prediabetica con el Criterio Lima.
3. El criterio Lima identifica 10 veces mayor número de gestantes que con los
criterios de la OMS, ADA,y 4 veces mayor número de gestantes identificados por el
criterio del IADPS.
4. Los criterios de la OMS y ADA no permiten identificar a los embarazos de
gestantes prediabéticas con muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y
traumatismo obstétrico.
“La diabetes mellitus nos ha enseñado
muchas lecciones: Una de ellas es la
implicancia de los nutrientes y el
ambiente materno para el desarrollo fetal.
Este conocimiento va más allá de la
diabetes en el embarazo.
Se extiende a todos los embarazos y
a todas las generaciones.”
Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032
Muchas gracias, por la atencion !
“Familias saludables para un pais desarrollado”
www.perusaludable.org

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Diabetes mellitus y el Embarazo

Dr. Percy Pacora Portella

Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

Nivel Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas

1 < 75 mg/dL < 105 mg/dL < 90 mg/dL

2 75 – 79 mg/dL 106 – 132 mg/dL 91 – 108 mg/dL

3 80 – 84 mg/dL 133 – 155 mg/dL 109 – 125 mg/dL

4 85 – 89 mg/dL 156 – 171 mg/dL 126 – 139 mg/dL

5 90 – 94 mg/dL 172 – 193 mg/dL 140 – 157 mg/dL

6 95 – 99 mg/dL 194 – 211 mg/dL 158 – 177 mg/dL

7 100 – 104 mg/dL > 212 mg/dL 178 - 199 mg/dL

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria

Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes

Niños diabeticos en 1957 4054 41.6%

Clinica Joslin en 1941 1619 41.0%

White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.

Hipertensión Hipertensión Intolerante

GA, mg/dL ND ND ND 500 500

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

Parto cesarea sin

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

GEG: grande para la edad de gestación

Pacora P e Ingar W. 2010

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

La mayoría de las mujeres que han tenido

1054 Diabetes 27 (7%)

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico

Perinatal 4,06 1,79 - 9,36

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Defecto de las células b de los islotes

Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez

Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

Ayunas (mg/ dL) 64 67 77 84 91 97

1 hora (mg/ dL) 77 84 116 137 160 176

2 horas (mg/dL) 64 70 93 108 124 138

Simple 77 84 116 137 159 175

Simple 64 70 93 108 124 137

Semana 1 -14 29 67 78* 96 63 98 165 40 80 118

Semana 15 -22 41 60 76* 93 58 103 169 61 92 131

Semana 23 - 27 89 66 76* 93 63 103 163 61 84 123

Ayunas (mg/ dL) 63 66 78 84 90 96

1 hora (mg/ dL) 73 81 111 128 147 164

2 horas (mg/dL) 60 65 90 101 117 127

Si 74 81 110 130 150 165

Si 63 69 90 103 116 126

Complicación materno- Percentil de Glicemia en ayunas

Parto por cesárea 35,6% 33,3% 33,9% 36,8% 38,4% 48,7%

Complicación materno- Percentil de Glicemia en ayunas

Recién nacido GEG 20,6% 19,8% 19,8% 21,0% 20,6% 28,3%

Nacimiento pretermino 10,2% 7,2% 9,1% 11,3% 10,6% 20,8%

Dificultad respiratoria 1,9% 0,6% 2,0% 2,2% 3,5% 2,9%

Complicación materno- Percentil de Glicemia en ayunas

Trastorno metabólico neo. 3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7%

Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0%