Gua Prctica ISUOG: Scan Ultrasonogrfico del Primer

Trimestre.
Traducido del ingls al espaol de Drs. Zarebski, V y Herrera M
Este documento fue traducido de parte de MFM GROUP (Drs. Cafici, D Herrera, M Mejides, A y
Ximenes, R)

Comit de Estndares Clnicos (CEC)

La Sociedad Internacional de Ultrasonografa en Obstetricia y Ginecologa

(ISUOG), es una organizacin cientfica que promueve la prctica clnica segura, y la
enseanza e investigacin de alta calidad, relacionado con el diagnstico por
imgenes en el mbito de la salud de la mujer.
El Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG desarrolla Guas Prcticas y
Consensos que les proporciona a los trabajadores de la salud un enfoque basado en
consensos para trabajar en el diagnostico por imgenes.
Estas guas pretenden reflejar lo que para la ISUOG es considerado como la
mejor prctica al momento de su publicacin.
Ni la Sociedad ni sus empleados o miembros aceptan cualquier
responsabilidad por las consecuencias de cualquier dato inexacto, opiniones o
declaraciones emitidas por el CEC.
Los documentos del Comit de Estndares Clnicos de la ISUOG, no pretenden
establecer estndares legales de prcticas, dado que la interpretacin de las
evidencias que subyacen estas Guas pueden estar influenciadas por circunstancias
individuales, protocolos locales y recursos disponibles.
Las guas aprobadas pueden ser libremente distribuidas con el
consentimiento de la ISUOG (info@isuog.org).

Introduccin

Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen

ultrasonogrfico de rutina es una prctica establecida como parte del control
prenatal.
ste es generalmente realizado en el segundo trimestre1, sin embargo, se ofrece con
frecuencia creciente tambin durante el primer trimestre, sobre todo en ambientes
de altos recursos.
Los avances tcnicos, incluyendo transductores transvaginales de alta
frecuencia, han permitido el aumento de la resolucin de las imgenes obtenidas
durante el primer trimestre, a un nivel en el cual el desarrollo fetal temprano puede
ser evaluado en detalle.
El objetivo de este documento es proveer pautas para los profesionales de la
salud que realizan o planean realizar scans ultrasonogrficos durante el primer
trimestre, ya sea por indicacin o de rutina. A los fines de este documento, primer
trimestre se define como el periodo del embarazo desde que la viabilidad es
confirmada (es decir, desde la deteccin de un saco embrionario intrauterino, con
actividad cardiaca positiva) hasta las 13 + 6 semanas de gestacin.
Los scan ultrasonogrficos realizados luego de esta edad gestacional no estn
incluidos en estas normas. En esta gua usamos el termino embrin antes de las 10
semanas de gestacin mientras que luego usamos feto, reflejando el hecho de que
la organognesis est esencialmente completada y el desarrollo posterior involucra
predominantemente crecimiento fetal y maduracin de los rganos.2,3

Consideraciones Generales

Cul es el propsito de un scan fetal en el primer trimestre?

En general, el principal objetivo de un scan ultrasonogrfico es proveer

informacin precisa que facilite un cuidado antenatal ptimo con el mejor resultado
posible para la madre y el feto.
En el embarazo temprano, es importante confirmar la viabilidad, establecer
la edad gestacional con certeza, determinar el nmero de fetos, y en caso de un
embarazo mltiple, determinar la corionicidad y amnionicidad. Hacia el final del
primer trimestre el scan tambin permite detectar malformaciones fetales mayores
y medir el espesor de la translucencia nucal (TN) en el marco del screening de
aneuploidas. Sin embargo, debe reconocerse que muchas malformaciones mayores
pueden aparecer ms adelante durante el embarazo, o pueden no ser detectadas
an con el equipamiento adecuado a cargo de un operador altamente
experimentado.

Cundo debe realizarse un ultrasonido fetal de primer trimestre?

No hay razones para ofrecer una ecografa de rutina simplemente para

confirmar un embarazo temprano en curso, en ausencia de sntomas patolgicos o
indicaciones especificas.
Se recomienda ofrecer el primer scan ultrasonogrfico entre las 11 y 13+6
semanas de edad gestacional estimada ya que permite alcanzar los objetivos
indicados anteriormente, es decir, confirmar la viabilidad, establecer una edad
gestacional precisa, determinar el numero de fetos viables y de ser necesario evaluar
la anatoma fetal y el riesgo de aneuploidas.4-20
Previamente al examen, el profesional de la salud debe aconsejar a la pareja
o mujer sobre los potenciales beneficios y limitaciones del scan ultrasonogrfico de
primer trimestre. (Punto de buena prctica).

Quin debe realizar el scan ultrasonogrfico del primer trimestre?

Aquellos individuos que realizan scan obsttricos de manera rutinaria, deben

tener un entrenamiento especializado para la prctica de ecografa diagnstica en
mujeres embarazadas. (Punto de buena prctica).
Para obtener resultados ptimos en los exmenes ecogrficos de rutina, se sugiere
que los scans sean realizados por individuos que cumplan los siguientes criterios:
 1. Hayan completado el entrenamiento en el uso de ultrasonografa diagnstica
y las normas de seguridad relacionadas.
2. Participen en actividades de educacin mdica continua.
3. Hayan establecido protocolos apropiados en caso de hallazgos sospechosos o
anormales.
4. Participen en programas de certificacin de calidad21.

Qu equipamiento ultrasonogrfico debe ser utilizado?

Se recomienda que el equipo que se utilice cumpla con las siguientes

caractersticas tcnicas:
Ecografa bidimensional en tiempo real y escala de grises.
Transductores transabdominal y transvaginal.
Controles ajustables de emisin de poder acstico con visualizacin en la
pantalla
Modo de congelamiento de imgenes y zoom.
Calipers electrnicos.
Capacidad de imprimir y guardar imgenes.
Mantenimiento regular.

Cmo se debe documentar el scan?

Se debe realizar un reporte del examen como un documento electrnico o en

papel (ver apndice para un ejemplo). Dicho documento debe ser archivado
localmente y, segn el protocolo establecido, estar disponible para la paciente y su
mdico. (Punto de buena prctica).

Es segura la ultrasonografa en el primer trimestre?

Los tiempos de exposicin fetal deben ser minimizados, utilizando el principio

ALARA (As low as reasonable achievable = tan bajo como sea posible) en cuanto al
tiempo y potencia de salida necesaria para obtener informacin diagnstica. (Punto
de buena prctica).

Muchas organizaciones profesionales internacionales, incluyendo ISUOG, han

alcanzado el consenso de que el uso de la ultrasonografa prenatal en modo B y
modo M parece ser seguro en todas las etapas del embarazo dado su limitada
potencia acstica22,23. Sin embargo, el ultrasonido Doppler est asociado a una
mayor energa y por lo tanto mayores bioefectos potenciales, especialmente cuando
se aplica a una regin de inters pequea24,25. Por lo tanto, los estudios con Doppler
en el primer trimestre, slo deber ser realizados si estn indicados clnicamente. Se
encuentran disponibles mas detalles en los documentos de seguridad de ISUOG22.

Qu hacer si no se puede realizar el examen de acuerdo a esta gua?

Esta gua representa una referencia internacional para el estudio

ultrasonogrfico fetal de primer trimestre pero se deben considerar circunstancias y
prcticas mdicas locales. Si el examen no puede ser completado de acuerdo a esta
gua se recomienda documentar las razones. En general es apropiado repetir el
estudio o referirlo a otro profesional. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible
para minimizar la ansiedad de la paciente y cualquier retraso asociado en alcanzar
los objetivos deseados en el examen inicial. (Punto de buena prctica).

Qu debe hacerse en los casos de embarazo mltiple?

La determinacin de la corionicidad y amnionicidad es importante para el

cuidado, examen y manejo de los embarazos mltiples. La corionicidad debe ser
determinada en el embarazo temprano, cuando la caracterizacin es ms
confiable26-28. Una vez que esto sea logrado, el cuidado antenatal, incluyendo el
tiempo y la frecuencia de los estudios ecogrficos, debe ser planeado de acuerdo a
los recursos sanitarios disponibles y las normas locales (Punto de buena prctica).

Guas para el examen

1. Evaluacin de la viabilidad fetal/embarazo temprano

En esta gua, edad hace referencia a la edad menstrual o gestacional, que son
14 das ms que la fecha de la concepcin. El desarrollo embrionario que se observa
por ecografa concuerda cercanamente con la secuencia cronolgica de desarrollo
de los embriones humanos descrita en el sistema de estadificacin de Carnegie3.
El embrin debe tener una medida entre 1-2 mm para poder visualizarse por
ultrasonografa y su longitud aumenta aproximadamente 1 mm por da. Los polos
ceflico y caudal pueden identificarse desde los 53 das (con una longitud
embrionaria cercana a los 12 mm), cuando la cavidad del rombencfalo con
morfologa en diamante (futuro cuarto ventrculo) se torna visible18.

Definicin de viabilidad
El trmino viabilidad implica la habilidad para vivir independientemente fuera del
tero y, estrictamente hablando, no se puede aplicar a un embrin o feto del primer
trimestre. Sin embargo, este trmino ha sido aceptado en la jerga ultrasonogrfica
para designar al embrin o feto que presenta actividad cardaca positiva y quiere
indicar que el embrin vive. Por lo tanto, desde el punto de vista ultrasonogrfico,
la viabilidad fetal es un trmino que se utiliza para confirmar que un embrin
presenta actividad cardaca positiva al momento del estudio. La actividad cardaca ha
sido documentada, en embarazos normales, tan temprano como los 37 das de
gestacin29, momento en el cual el corazn fetal tubular comienza a latir30. La
actividad cardaca se evidencia frecuentemente cuando el embrin mide 2 mm. o
ms, pero no es evidente en aproximadamente un 5 10% de embriones que miden
entre 2 y 4 mm32,33.

Definicin de embarazo intrauterino

La presencia de un saco gestacional intrauterino significa que el embarazo es
intrauterino, pero los criterios para definir un saco gestacional no son claros. El uso
trminos como saco aparentemente vaco o doble anillo decidual o incluso
pseudosaco no confirman ni descartan con precisin si un embarazo es
intrauterino. Finalmente, la decisin es subjetiva y por lo tanto, est influenciada por
la experiencia que tenga el operador. En una paciente asintomtica, es
recomendable esperar a que sea visible un embrin dentro de un saco intrauterino y
as confirmar que el saco es, en efecto, un saco gestacional. (Punto de buena
prctica).

2. Mediciones en el primer trimestre precoz

Se ha descrito que el dimetro sacular medio (DSM) se puede calcular desde los
35 das desde la fecha de ltima menstruacin. El DSM es el promedio del espacio
lleno de lquido dentro del saco gestacional, medido en los tres planos ortogonales 34.
Existen normogramas para la longitud crneo-caudal (LCC) o longitud corona-nalgas
(LCN) y DSM pero, en presencia de embrin, la LCN otorga mayor precisin en la
asignacin de la edad gestacional, ya que los valores de DSM presentan mayor
variabilidad en la prediccin35,36.

3. Mediciones en el primer trimestre tardo

Qu medidas deben realizarse en el primer trimestre?

La LCN puede medirse por va transabdominal o transvaginal. Se debe obtener un
corte sagital medio de todo el embrin o feto, idealmente con el mismo orientado
horizontalmente en la pantalla de modo que el ngulo de insonacin sea lo ms
cercano a 90 grados posible37,38. La imagen se debe ampliar lo suficiente para que
ocupe la mayor parte de la pantalla. La medida se debe obtener con el feto en
posicin neutral (ni deflexionado ni hiperflexionado) y se debe realizar con calipers
electrnicos lineales. Los extremos ceflico y caudal del feto deben estar claramente
definidos. Se debe tener cuidado de no incluir en la medida otras estructuras como
el saco vitelino. Para asegurarse que el feto se encuentra en posicin neutral, se
debe observar un espacio de lquido amnitico entre el mentn y el pecho del feto
(Figura 1). Sin embargo, esto es difcil de lograr en embarazos muy tempranos (cerca
de las 6 9 semanas), cuando el embrin tpicamente se encuentra hiperflexionado.
En esta situacin, la medida de la longitud embrionaria representa la distancia entre
el cuello y la regin caudal pero se la sigue denominando LCN. En embarazos muy
precoces, cuando an no se puede diferenciar el polo caudal y el ceflico, la
medicin se debe realizar tomando en cuenta la mxima longitud del embrin.
El dimetro biparietal (DBP) y la circunferencia ceflica (CC) se deben medir en la
porcin ms ancha de un corte axial simtrico de la cabeza fetal, y la imagen no
debe estar distorsionada por estructuras adyacentes ni por la presin ejercida por el
transductor. Cerca de las 10 semanas de gestacin, estructuras como el tercer
ventrculo en la lnea media, la cisura interhemisfrica y los plexos coroideos pueden
ser individualizados. Hacia las 13 semanas, los tlamos y el tercer ventrculo proveen
buenos puntos de referencia. Para confirmar el plano axial, la imagen debe incluir
tanto a los cuernos anteriores como a las regiones occipitales de los ventrculos
cerebrales, manteniendo el corte por encima del plano del cerebelo1,38-41.
 Para la medicin del DBP, los calipers deben colocarse segn la tcnica empleada
en los normogramas que se vayan a utilizar. Se pueden utilizar tanto la medida de
afuera - adentro , como de afuera - afuera 1,39,42,43(Figura 2).

Otras medidas
Existen normogramas para circunferencia abdominal (AC), longitud femoral y
otros rganos fetales pero no hay razn para realizar estas mediciones, en forma
rutinaria, en el scan del primer trimestre.

4. Asignacin de la edad gestacional

Se debe ofrecer a la mujeres embarazadas una ecografa temprana, entre las

10+0 y 13+6 semanas para establecer una edad gestacional precisa. (recomendacin
grado A).
Se utilizan los siguiente supuestos para asignar la edad gestacional por
ultrasonido (datado):
- La edad gestacional (edad menstrual) representa la edad post-concepcin
ms 14 das.
- La medida del embrin o feto corresponde a la edad post-concepcin
(post-fertilizacin).
- Las estructuras que se miden son normales.
- Las medidas se obtienen segn la tcnica que se emple para realizar los
normogramas que se vayan a utilizar.
- Las medidas son reproducibles (tanto intra como interobservador).
- El equipo de ultrasonido se encuentra calibrado correctamente.

El datado exacto del embarazo es un punto esencial para un correcto

seguimiento de los embarazos y fue establecido como la indicacin primaria para
realizar un ecografa de rutina en el primer trimestre. Provee informacin valiosa
para la valoracin ptima del posterior crecimiento fetal, cuidados obsttricos en
general y manejo de embarazos pre y post-trmino en particular44,45. La fecha exacta
de la concepcin no puede ser establecida a excepcin de los embarazos que son
resultados de tecnologa de reproduccin asistida, por lo que el datado del embarazo
por medio del ultrasonido representa el mtodo ms seguro para asignacin de la
edad gestacional39,46. Por lo tanto, se recomienda ofrecer una ecografa a todas las
mujeres embarazadas entre las 10 y 13 semanas completas (10+0 y 13+6 semanas)
para establecer la edad gestacional y detectar embarazos mltiples47. En el primer
trimestre existen distintos parmetros que se relacionan con la edad gestacional,
pero el LCN parece ser la medida ms precisa para la determinacin exacta de la
edad gestacional en el primer trimestre, con una precisin de +/- 5 das en el 95% de
los casos48-52.
En embarazos muy precoces, cuando el feto es relativamente
pequeo, los errores en la medicin tendrn un efecto ms significativo en la
asignacin de la edad gestacional. Por lo tanto, el momento ptimo para la
valoracin parece estar entre las 8 y 13+6 semanas48. (Punto de buena prctica).
Entre las 11 y 13+6 semanas, la LCN y DPB son los parmetros ms
utilizados para estimar la edad gestacional. Muchos autores han publicado distintos
normogramas para estas variables. Las medidas pueden realizarse por va
transabdominal o transvaginal. Los normogramas para embarazos nicos pueden
utilizarse en caso de embarazos mltiples27,53. Las referencias de algunos de los
nomogramas publicados se proveen en la Tabla 1. Se recomienda utilizar el LCN para
asignar la edad gestacional hasta los 84 mm; pasada esta etapa, se puede utilizar la
CC , levemente ms precisa que el DBP41. (Punto de buena prctica).

5. Valoracin de la anatoma fetal

El scan del segundo trimestre entre las 18 y 22 semanas sigue siendo el estndar
de cuidado para la evaluacin de la anatoma fetal, tanto en embarazos de bajo
como alto riesgo54-57. La valoracin de la anatoma fetal y deteccin de anomalas en
el primer trimestre se introdujo a finales de la dcada del 80 y principios de los 90
con el advenimiento de los muy efectivos transductores transvaginales58,59. La
introduccin de la TN para el screening de aneuplodas entre las 11 y 13+6 semanas,
ha reflotado el inters por el scan de la anatoma fetal en embarazos tempranos
(tabla 2). Las ventajas reportadas incluyen la deteccin y exclusin temprana de
muchas malformaciones mayores, tranquilizacin temprana en madres con riesgo,
diagnstico gentico temprano y finalizacin del embarazo con menores
complicaciones, si se lo desea. Dentro de las limitaciones se incluyen la necesidad de
personal experto y entrenado, una relacin costo/beneficio incierta y la existencia de
ciertas estructuras cuyo desarrollo y patologas son ms tardas (cuerpo calloso,
ventrculo izquierdo hipoplsico) por lo que no permite la deteccin temprana y esto
puede llevar a dificultades en el asesoramiento debido al significado incierto de
ciertos hallazgos54-56,60-62.

Cabeza
Los huesos del crneo fetal se deben visualizar correctamente osificados a
partir de las 11 semanas completas (Figura 2a). Resulta til la observacin de la
osificacin del crneo en cortes axiales y coronales. No deben estar presentes
defectos seos (distorsin o disrupcin).
Entre las 11 y 13+6 semanas, la regin cerebral est dominada por la imagen
de los ventrculos laterales que aparecen grandes y llenos de plexo coroideo
ecognico en sus dos tercios posteriores (Figura 2b). Los hemisferios deben verse
simtricos y separados por una clara cisura interhemisfrica. El tejido cerebral
aparece muy delgado y se observa mejor en la porcin anterior, recubriendo los
grandes ventrculos, llenos de fluido, una apariencia que no debe confundirse con
hidrocefalia. En etapas tempranas, algunas estructuras cerebrales (cuerpo calloso,
cerebelo) no se pueden evaluar de forma precisa ya que no se encuentran
desarrolladas completamente. Se ha propuesto que la translucencia intracraneana
de la fosa posterior puede evaluarse entre las 11 y 13+6 semanas como screening de
defectos abiertos del tubo neural pero esto no se encuentra estandarizado 63. Entre
las 11 y 13+6 semanas, se puede intentar visualizar los ojos y sus cristalinos, la
distancia interorbitaria, el perfil de la cara incluyendo la nariz, el hueso nasal y la
mandbula, as como la integridad de la boca y los labios28,64,65 (Figura 3). De todos
modos, en ausencia de anomalas obvias, la imposibilidad de observar la cara fetal en
esta etapa no debe llevar a nuevas examinaciones antes del scan del segundo
trimestre.

Cuello
La valoracin ultrasonogrfica de la TN es parte del screening de aneuploidas
y se discutir ms adelante. Debe prestarse atencin a la correcta alineacin entre el
cuello y el tronco fetal y la identificacin de otras colecciones lquidas como el
higroma qustico y sacos linfticos yugulares28,65.

Columna
Se deben obtener vistas longitudinales y axiales de la columna fetal para
demostrar la correcta alineacin de las vrtebras y su integridad y debe prestarse
especial atencin para mostrar que la piel suprayacente se encuentra intacta (Figura
4). De todos modos, la imposibilidad de evaluar correctamente la columna en esta
etapa no debe llevar a reexaminaciones antes del scan del segundo trimestre. Se
debe prestar especial atencin a la apariencia normal de la columna cuando el DBP
se encuentre por debajo del percentilo 566.

Trax
Normalmente, el trax del feto contiene a los pulmones de ecogenicidad
homognea sin evidencia de derrame pleural, quistes o masas slidas. Se debe
evaluar la integridad del diafragma, notando la correcta posicin intraabdominal del
estmago y el hgado.

Corazn
Se debe documentar la correcta posicin del corazn en el lado izquierdo del
trax (levocardia)(Figura 5). Entre las 11 y 13+6 semanas se pueden observar ms
detalles de la anatoma del corazn fetal67,68, pero esto no es parte de la evaluacin
de rutina. Por razones de seguridad, no se recomienda la utilizacin del modo
Doppler durante el scan de rutina.

Contenido abdominal
Entre las 11 y 13+6 semanas el estmago y la vejiga son las nicas estructuras
lquidas hipoecoicas en el abdomen fetal (Figuras 6a y 6b). La posicin del estmago
a la izquierda del abdomen, junto con la levocardia, ayuda a confirmar el situs
visceral normal. Los riones, de morfologa similar a una haba, deben observarse en
su localizacin paraespinal normal, levemente ecognicos con la pelvis renal central
tpicamente hipoecoica (Figura 6b). Cercano a las 12 semanas de gestacin, la vejiga
debe ser visible como una estructura redondeada, hipoecoica y central, en el
abdomen inferior.

Pared abdominal
La insercin normal del cordn umbilical debe ser documentada luego de las
12 semanas (Figura 6c). La hernia umbilical fisiolgica se encuentra presente hasta
las 11 semanas y debe diferenciarse del onfalocele y gastrosquisis28,65,69.

Miembros
 La presencia de cada segmento seo de los miembros superiores e inferiores
y la correcta alineacin de las manos y los pies debe evaluarse en el scan
ultrasonogrfico de las 11 a 13+6 semanas. Las falanges terminales de las manos
pueden visualizarse desde las 11 semanas, especialmente por va transvaginal
(Figura 7a).

Genitales
La evaluacin de los genitales y del sexo se realiza mediante la observacin
del tubrculo genital en el plano sagital medio pero esto no es lo suficientemente
preciso como para ser utilizado con propsitos clnicos.

Cordn umbilical
Debe documentarse el nmero de vasos, la insercin en el ombligo y la
presencia de quistes de cordn. Un examen breve de la regin paravesical con
Doppler color o de energa puede ayudar a confirmar la presencia de dos arterias
umbilicales, pero esto no es parte de la evaluacin rutinaria.

Rol del ultrasonido tridimensional (3D) y 4D

Actualmente, el uso de la ecografa tridimensional y 4D no se utiliza para
evaluacin rutinaria de la anatoma fetal del primer trimestre ya que su resolucin
no es mejor que la de la ecografa 2D. En manos expertas, estos mtodos pueden ser
de ayuda en la evaluacin de ciertas anomalas, sobre todo aquellas relacionadas con
la anatoma de superficie70.

6. Valoracin de las anomalas cromosmicas

El screening de anomalas cromosmicas por mtodos ultrasonogrficos en el

primer trimestre puede ser ofrecido dependiendo de las polticas de salud pblica y
de la disponibilidad de personal entrenado y otros recursos de salud. El screening
del primer trimestre debe incluir la medida de la TN71,72. El rendimiento del screening
mejora notablemente con la inclusin de otros marcadores, como la determinacin
bioqumica de la fraccin libre o la forma completa de la gonadotrofina corinica
humana (hCG) y de la protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A)73. En
circunstancias apropiadas, la medicin de otros marcadores de aneuploidas como el
hueso nasal, la regurgitacin tricuspdea y el ductus venoso, entre otros, debe ser
realizada por personal entrenado y correctamente certificado74-76. La mayora de los
expertos recomiendan que la TN debe realizarse entre las 11 y 13+6 semanas, con un
LCN entre 45 y 84 mm. Se elije esta ventana de edad gestacional ya que, adems de
ser el momento ptimo para realizar la TN, el tamao del feto permite el diagnstico
de malformaciones mayores, por lo que se puede ofrecer la oportunidad de
interrupcin del embarazo en etapas tempranas, a aquellas madres portadoras de
un feto afectado77. Para la realizacin de la TN se requiere equipo adecuado,
asesoramiento y manejo, as como operadores con entrenamiento especializado y
certificacin continua. Se pueden obtener mayores detalles de organismos
nacionales y fundaciones como la Fundacin de Medicina Fetal
(www.fetalmedicine.com). De todos modos, an fuera de los programas de
screening basados en la TN, se recomienda la evaluacin cualitativa de la nuca de
todos los fetos y, en caso de parecer aumentada, se debe considerar la derivacin al
especialista.

Cmo medir la TN?

La medicin de la TN slo debe realizarse por operadores entrenados y
certificados. La TN puede medirse tanto por va transabdominal como transvaginal.
El feto debe estar en posicin neutral, se debe obtener un corte sagital y la imagen
se debe ampliar de modo que slo la cabeza y la parte superior del trax ocupen la
pantalla. Adems, se debe identificar la membrana amnitica separada del feto. El
corte sagital medio de la cara fetal se define por la presencia de la punta de la nariz
ecognica, el paladar de forma rectangular en posicin anterior, el diencfalo
hipoecoico en el centro y la membrana nucal posteriormente. Si el corte no es sagital
medio estricto, no se visualizar la punta de la nariz y se ver la extensin sea
ortogonal en el extremo frontal de la maxila. El equipo de ultrasonido debe permitir
una precisin en la medicin de 0,1 mm. La medicin se debe realizar en el punto
ms ancho del espacio que queda entre la membrana nucal y el borde del tejido
blando que recubre la columna cervical, colocando los calipers correctamente (on-
on) en el espesor de las lneas que definen la TN (Figura 8). Si se obtiene ms de una
medida que cumpla con los requisitos, se debe utilizar la mayor de ellas. Los
embarazos mltiples merecen consideraciones especiales segn la corionicidad.

Cmo entrenar y controlar la calidad de las TN?

Una medida de TN segura y reproducible requiere entrenamiento apropiado.
En muchos pases se han establecido rigurosas auditoras del rendimiento de los
operadores y stas deben considerarse esenciales para todos los profesionales que
participen en programas de screening basados en la TN. (Punto de buena prctica).

7. Otras estructuras intra y extrauterinas

Se debe evaluar la ecoestructura de la placenta. Hallazgos claramente

anormales como masas, espacios qusticos nicos o mltiples o grandes
colecciones de lquido subcorinico (>5 cm.) deben documentarse y reevaluarse.
La localizacin de la placenta en relacin al crvix es de menor importancia en
esta etapa del embarazo ya que la mayora de las placentas migrarn y se
alejarn del orificio cervical78. No se debe reportar placenta previa en esta etapa.
Las pacientes con antecedentes de cesreas merecen especial atencin ya
que poseen mayor riesgo de embarazo a nivel de la cicatriz o acretismo
placentario, con mayor tasa de complicaciones. En estas pacientes, se debe
evaluar el rea entre la vejiga y la pared uterina del istmo a nivel de la cicatriz de
la cesrea. En caso se sospecha, se debe derivar al especialista de referencia para
su correcta evaluacin y manejo79,80. Si bien en un futuro el scan rutinario en la
mujer con antecedente de cesrea pueda ser considerado81,82, actualmente hay
poca evidencia que soporte la inclusin de esta poltica en la prctica de rutina.

La patologa ginecolgica, tanto benigna como maligna, puede ser detectada

en cualquier scan del primer trimestre. Las anomalas en la forma del tero como
en el caso del tero septado o bicorne, deben ser descriptas. Deben evaluarse las
 regiones anexiales en busca de anomalas o masas. La relevancia y el manejo de
dichos hallazgos excede los alcances de esta Gua.

Guideline Authors:

L. J. Salomon*, Department of Obstetrics and Fetal

Medicine and SFAPE (Societe Francaise dAmelioration
des Pratiques Echographique), Paris Descartes University,
Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker
Enfants, Paris, France

Z. Alfirevic*, Department for Womens and Childrens

Health, University of Liverpool, Liverpool, UK
C. M. Bilardo, Fetal Medicine Unit, Department of
Obstetrics and Gynaecology, University Medical Centre
Groningen, Groningen, The Netherlands
G. E. Chalouhi, Department of Obstetrics and Fetal
Medicine and SFAPE (Societe Francaise dAmelioration
des Pratiques Echographique), Paris Descartes University,
Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Hopital Necker
Enfants, Paris, France
T. Ghi, Department of Obstetrics and Gynaecology,
Policlinico S.Orsola-Malpighi, University of Bologna,
Bologna, Italy
K. O. Kagan, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Tuebingen, Tuebingen, Germany
T. K. Lau, Fetal Medicine Centre, Paramount Clinic,
Central, Hong Kong
A. T. Papageorghiou, Fetal Medicine Unit, St Georges,
University of London, London, UK
N. J. Raine-Fenning, Division of Obstetrics & Gynaecology,
School of Clinical Sciences, University of Nottingham,
Nottingham, UK
J. Stirnemann, Obstetrics and Fetal Medicine, GHU
Necker-Enfants Malades, University Paris Descartes,
Paris, France
S. Suresh,Mediscan Systems&Fetal Care Research Foundation,
Mylapore, Chennai, India
A. Tabor, Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics,
Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Copenhagen,
Denmark
I. E. Timor-Tritsch, Department of Obstetrics and Gynecology,
New York University School of Medicine, New
York, NY, USA
A. Toi,Medical Imaging andObstetrics and Gynaecology,
Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Toronto,
ON, Canada
G. Yeo, Department of Maternal Fetal Medicine, Obstetric
Ultrasound and PrenatalDiagnosticUnit, KK Womens
and Childrens Hospital, Singapore
*L. J. S. and Z. A. contributed equally to this article.
CITATION
These Guidelines should be cited as: Salomon LJ,
Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan
KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ,
Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor-Tritsch IE, Toi
A, Yeo G. ISUOG Practice Guidelines: performance of
first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet
Gynecol 2013; 41: 102113.

Referencias:
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Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G,
Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical Standards
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(Guideline review date: June 2015)

The authorship of this article was incomplete as initially published. This version of the article correctly
acknowledges
all authors who contributed to the development of the Guidelines.