ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABTICO. Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A.

CAPTULO III ETIOPATOGENIA DE PIE DIABTICO

Blanes JI., Lluch I., Morillas C., Nogueira JM., Hernndez A.
y los traumatismos punzantes producidos por un cuerpo extrao. Cerca de la mitad de los enfermos diabticos con lceras en los pies presentan deformaciones en los mismos, y en el 12% de ellos, la deformidad es la causa directa de la lesin. Finalmente, existe un tercer grupo de factores agravantes o perpetuantes en el que pueden identificarse desde alteraciones isqumicas subclnicas, hasta necrosis tisular progresiva. En sntesis, pues, y en el contexto de la fisiopatologa evolutiva de una lesin en el PD, deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que sitan a un enfermo diabtico en situacin de riesgo de presentar una lesin; los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesin; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacin y facilitan las complicaciones. Los factores predisponentes son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de desarrollar complicaciones. Pueden ser de tipo primario neuropata y macroangiopata o secundario microangiopata. La neuropata produce en el pie un grado variable de alteracin en la sensibilidad y que vara desde la disestesia a la anestesia. Supone la atrofia progresiva de su musculatura intrnseca y la sequedad de la piel, a la que va asociada en mayor o menor grado la isquemia, secundaria a la macroangiopata. En esta situacin de pie vulnerable o de alto riesgo actuarn los factores precipitantes o desencadenantes, de los que el ms importante es el traumatismo mecnico, que da lugar a una lcera o a la necrosis.
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1.2.3.4.5.-

Introduccin Factores predisponentes Factores precipitantes Factores agravantes Mecanismo de produccin

1.- INTRODUCCIN
Como se ha mencionado en el Captulo I, la prevalencia del pie diabtico (PD) se sita en torno al 8% - 13%, afectando con mayor frecuencia a la poblacin diabtica entre 45 y 65 aos. Existen distintas situaciones patognicas en los enfermos diabticos, desarrolladas en el Captulo II neuropata, macroangiopata, microangiopata e infeccin que inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparicin y evolucin de las diferentes alteraciones en sus pies y que conforman la entidad que denominamos PD. La entidad clnica PD hace, pues, referencia al sndrome resultante de la interaccin de factores sistmicos o predisponentes angiopata, neuropata e infeccinsobre los que actan factores externos ambientales o desencadenantes modo de vida, higiene local, calzado inadecuado. Ambos, predisponentes y desencadenantes, no tan slo propician la aparicin de callosidades y lceras, sino que contribuyen a su desarrollo y perpetuacin. La principal causa de lesin en el PD es la utilizacin de un calzado inadecuado, que se sita como causa desencadenante en aproximadamente el 40% de los casos. Otras causas menos frecuentes son la realizacin de una pedicura incorrecta, las lesiones trmicas

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Tabla I Esquema de la fisiopatologa del Pie Diabtico

HIPERGLUCEMIA

Pie normal FACTORES PREDISPONENTES

Pie de riesgo lesional FACTORES DESENCADENANTES

lcera, lesin FACTORES AGRAVANTES

Lesin crtica (Pronstico de la extremidad)

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Una vez aparecida sta, pasan a ejercer su accin los factores agravantes, entre los que se encuentran la infeccin y la propia isquemia. La primera puede provocar un dao tisular extenso, favorecida por la segunda que, adems, acta retrasando la cicatrizacin. Finalmente, la neuropata evitar el reconocimiento tanto de la lesin como del factor precipitante (Tabla I).

Son alteraciones que afectan tanto a las fibras sensitivas y motoras como al sistema autnomo. La neuropata sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos y posteriormente a la sensibilidad superficial tctil, trmica y dolorosa. La afectacin motora atrofia la musculatura intrnseca del pie. Todo ello provoca acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribucin de las fuerzas que soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las ms prevalentes son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de los metatarsianos y el desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada. Suponen un riesgo potencial de lesin, en funcin del aumento de la presin plantar mxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar lceras. A nivel cutneo y subcutneo, y debido a la glucosilacin no enzimtica de las protenas del colgeno, las fibras se engrosan y aumentan su entre-

2.- FACTORES PREDISPONENTES

a) Neuropata Habitualmente, los enfermos diabticos que desarrollan lesiones en el pie tienen como primer factor fisiopatolgico una disminucin de la sensibilidad. La hiperglucemia est invariablemente asociada a alteraciones en la conduccin nerviosa como se ha comentado en el Captulo II, y los pies son altamente susceptibles de iniciar fases de hipoestesia.

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4% 12% 8% 0% 12% 52%

La enfermedad macrovascular arteriosclerosis no es cuantitativamente distinta en el enfermo diabtico respecto al no diabtico, en lo que respecta al depsito de calcio, colesterol, lpidos, papel de las plaquetas y emigracin de las clulas musculares lisas, como ya se ha mencionado en el Captulo II. No obstante, s es una caracterstica propia de la arterioesclerosis en el enfermo diabtico la calcificacin de la capa media arterial, que se interpreta secundariamente a la denervacin simptica de los vasa vasorum, causada por la neuropata autonmica. Cuando aparece esta calcificacin, se altera la forma de la onda del pulso y eleva falsamente la presin en las arterias tibiales a nivel del tobillo. La arteriopata en la DM muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna, y tiende a ser bilateral y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia en los miembros inferiores por macroangiopata es cuatro veces superior en el hombre y ocho veces superior en la mujer diabticos respecto a la poblacin general.
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4%

8%

Figura 1. Zonas ms prevalentes para el desarrollo de lcera plantar en el pie neuroptico

cruzamiento, dando lugar a una piel gruesa y firme, y a una restriccin en la movilidad articular. La afectacin del sistema nervioso autnomo tambin contribuye a la aparicin del sndrome, al disminuir la sudoracin local, constituydose una piel seca, donde con facilidad se producen fisuras que pueden ser el inicio de lceras e infecciones. Las lceras neuropticas son consecuencia de estmulos lesivos, no percibidos por el paciente, debido a la prdida de la sensibilidad dolorosa. Estos estmulos suelen ser mecnicos, aunque tambin pueden ser trmicos y qumicos. La ubicacin ms prevalente de las lceras son las zonas de callosidades, secundarias a la presin plantar en la zona (Figura 1). En realidad, lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de la neuropata, que est implicada en la fisiopatologa de la lcera del PD en el 85%-90% de los casos, asocindose a isquemia aproximadamente en la mitad de ellos. Por tanto, el pie insensible, con independencia de que se halle bien perfundido o isqumico, debe considerarse como un pie de alto riesgo.

c) Microangiopata La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y vnulas de todo el organismo. Esencialmente la lesin consiste en hipertrofia y proliferacin de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. La membrana basal est engrosada y contiene sustancia PAS positiva. Existe evidencia de que la aparicin de la microangiopata guarda relacin con la duracin y el control metablico de la DM, ya que la hiperglucemia mantenida durante aos sera la responsable de la biosntesis de protenas especficas que integran la membrana basal engrosada. Existe controversia en cuanto a su trascendencia en la etiopatogenia de la lcera del PD, que parece ser menor a la que en un principio se le haba atribuido. La idea errnea sobre su papel preponderante en la aparicin y desarrollo de la lcera del PD ha supuesto, e incluso actualmente comporta con excesiva frecuencia, la indicacin de medidas teraputicas inadecuadas a erradicar, porque se basan en

b) Macroangiopata La isquemia es consecuencia de una macroangiopata que afecta a las arterias de mediano y gran calibre.

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la consideracin de que la causa de las lesiones trficas es fundamentalmente la isquemia, aun en enfermos que presentan pulsos positivos a nivel del pie. La gangrena digital en presencia de pulsos distales se interpretaba como secundaria a la microangiopata. Pero es debida a trombosis de arterias digitales producida por toxinas necrotizantes liberadas por distintos grmenes, sobre todo Staphilococcus aureus. El valor de la revascularizacin en tales situaciones se cuestionaba porque se consideraba que sera poco beneficiosa por la presencia de la microangiopata. Sin embargo, la revascularizacin de enfermos con microangiopata claramente establecida consigue los mismos resultados que en aquellos enfermos que no la presentan. La microangiopata diabtica se implicaba en la patogenia de la lcera neuroptica. Pero las lesiones neuropticas en el PD no difieren de aquellas que aparecen en neuropatas hereditarias en personas no diabticas o en aquellas que padecen neuropatas postraumticas en ausencia de microangiopata.
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no enzimtica del colgeno y de proteinglicanos. Por otro, la susceptibilidad gentica y las alteraciones endoteliales producidas por los cambios de flujo y presin a nivel de la microcirculacin debido a la neuropata autonmica. Las alteraciones hemodinmicas consisten en la hiperemia microvascular reducida, es decir, en la vasodilatacin reactiva reducida, que conduce a una disminucin de la respuesta inflamatoria ante un traumatismo o una infeccin y en la disminucin de la vasoconstriccin inducida posturalmente, que comporta la distribucin deficiente del flujo sanguneo. Por tanto, la microangiopata en el enfermo diabtico, si bien tiene una importancia fisiopatolgica demostrada en la lesin de la retina y del glomrulo renal, y asociada a hiperglucemia mantenida, en la instauracin y proceso evolutivo de la neuropata, tiene un papel secundario, todava incierto, en la produccin de las lceras en el pie. Aunque la enfermedad microvascular por s misma es poco probable que cause lcera en el PD, es responsable de la necrosis tisular por el fracaso de la funcin de la microcirculacin, que en los enfermos diabticos es debido a una interaccin de los efectos que sobre ella tienen la neuropata, la macroangiopata y la propia microangiopata. A modo de resumen, y como factores predisponentes del PD: La neuropata provoca: a) El aumento del flujo en reposo a travs de los shunts arterio-venosos, efecto que acta a modo de "robo" o by-pass de los capilares nutritivos. b) La disminucin de la respuesta vasodilatadora reactiva a estmulos dolorosos, trmicos o a situaciones de isquemia. c) La disminucin de la vasoconstriccin postural, lo que condiciona el aumento de la presin capilar y del flujo en bipedestacin dando lugar al edema neuroptico. La macroangiopata provoca: a) La disminucin en la respuesta vasoconstrictora postural y en la hiperemia reactiva

Este concepto errneo de enfermedad obstructiva microvascular tuvo probablemente su origen en un trabajo de Goldenberg et al, publicado en 1959 y en el que, mediante un estudio retrospectivo de segmentos arteriales aislados de las extremidades amputadas, postulaba la existencia de una arterioloesclerosis obstructiva especfica en la DM. Con posterioridad, y mediante estudios prospectivos, Standness en 1962 y Conrad en 1967, rebatieron este concepto, en base a hallar tanta afectacin obstructiva microvascular en los enfermos diabticos como en los no diabticos. Aunque a nivel de la microcirculacin no se objetiva una disminucin de la luz, s se observa engrosamiento de la membrana basal capilar y alteraciones funcionales. El engrosamiento de la membrana basal provoca el paso de albmina al intersticio celular y la alteracin en el intercambio de molculas nutrientes, aspecto que puede interferir en el proceso de cicatrizacin, y tiene una causa plurifactorial. Por un lado, la hiperglucemia, por medio de glucosilacin

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en situaciones de isquemia evolucionada, siendo alteraciones que desaparecen despus de la revascularizacin. La microangiopata provoca: a) La disminucin de la respuesta vasodilatadora a estmulos.

bien por una disminucin de la oferta, como ocurre en las lceras isqumicas, bien por un aumento de la demanda, como ocurre en las neuropticas (Tabla II). En el caso del PD, los factores clave que influyen en su patogenia son: - El nivel de respuesta sensitiva protectora o umbral de proteccin.

3.- FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES

Sobre el pie de riesgo desarrollado por los factores predisponentes, para que se inicie una lesin, deben actuar los de tipo precipitante o desencadenante, siendo el ms frecuente el traumatismo mecnico cuando acta de forma mantenida, provocando la rotura de la piel y la lcera o la necrosis secundaria. Ambas se producen, pues, por la interaccin anormal y mantenida en un determinado perodo evolutivo, entre un estrs ambiental, que puede ser de mnima magnitud, y la respuesta de unos tejidos condicionados en su adaptacin al mismo. En sntesis, no es ms que la traduccin de una alteracin del equilibrio oferta-demanda de oxgeno,

- El tipo, magnitud y duracin del estrs aplicado, y - La capacidad de los tejidos para resistirlo. Si en un pie neuroptico con sensibilidad alterada se aplica un estrs de tipo normal y moderado, pero reiterativo en un intervalo evolutivo prolongado y concentrado sobre una zona de aumento de la presin plantar condicionada por una deformidad como puede ser el hallux valgus o una callosidad, el proceso va a determinar la autlisis inflamatoria seguida de necrosis, al no existir una respuesta dolorosa defensiva. En un pie isqumico, la capacidad de los tejidos para resistir el fracaso es menor, y un estrs ligero
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Tabla II Factores diferenciales que intervienen en la produccin de la lcera neuroptica y neuroisqumica en el pie diabtico

DISBALANCE DE OXGENO EN LA PIEL OFERTA Neuroisqumicas DEMANDA Neuropticas

LCERAS ESTRS AMBIENTAL tiempo LCERA NEUROPTICA PRESIN NORMAL REPETIDA tiempo LCERA NEUROISQUMICA PRESIN LIGERA tiempo T. BLANDOS FLUJO QUERATINA TEJIDOS BLANDOS TEJIDOS BLANDOS

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y mantenido, como puede ser el de un zapato mal ajustado, es suficiente para iniciar la lesin. Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrnseco o intrnseco.

No es responsable del inicio de la lcera, excepto en aquellas situaciones en que la ruptura de la piel es causada de forma directa por infecciones fngicas, pero s interviene en la evolucin de las mismas una vez iniciadas. Cuando se asocia a la isquemia, la infeccin es el factor que va a establecer el pronstico evolutivo de la lesin. En este sentido, se puede afirmar que no existen lceras infecciosas en el PD, sino infectadas. La mayor sensibilidad a la infeccin en los enfermos diabticos se debe a diferentes causas, entre las que cabe mencionar como ms prevalentes, la ausencia de dolor, que favorece el desarrollo insidioso de una celulitis extensa o de un absceso; la hiperglucemia, que altera los mecanismos inmunitarios, fundamentalmente la inmunidad celular vase el Captulo II y la isquemia, que compromete la perfusin arterial y el aporte de oxgeno. La alteracin sensitiva interviene demorando la percepcin de la lesin y, por tanto, es un factor coadyuvante de la instauracin de la infeccin. Las lceras neuropticas y neuroisqumicas suelen estar sobreinfectadas por microorganismos diversos, que en su mayora son saprfitos estafilococos, estreptococos, aunque tambin pueden detectarse aerobios y anaerobios facultativos E. coli o anaerobios estrictos Bacterioides y Clostridium perfringens si las lceras son profundas. Tales microorganismos, favorecidos por la alteracin de las condiciones homeorreolgicas, pueden llegar a invadir los tejidos profundos progresando hasta las estructuras seas. De todas las infecciones observadas en el PD, las bacterianas bsicamente las causadas por estafilococos y estreptococos y las micticas candidiasis, dermatofitosis, cromoblastomicosis son las ms frecuentes.

a) Factores extrnsecos Son de tipo traumtico, y pueden ser mecnicos, trmicos o qumicos. El traumatismo mecnico se produce habitualmente a causa de calzados mal ajustados, y constituye el factor precipitante ms frecuente para la aparicin de lceras, sean neuroisqumicas o neuropticas, correspondiendo el 50% de las mismas a zonas afectadas por callosidades en los dedos. El traumatismo trmico es directo y lesiona la piel. Habitualmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura excesivamente elevada; utilizar bolsas de agua caliente; descansar muy cerca de una estufa o radiador; andar descalzo por arena caliente o no proteger adecuadamente el pie de temperaturas muy bajas. El traumatismo qumico suele producirse por aplicacin inadecuada de agentes queratolticos. Por ejemplo, con cido saliclico.

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b) Factores intrnsecos Cualquier deformidad del pie, como los dedos en martillo y en garra; el hallux valgus; la artropata de Charcot, o la limitacin de la movilidad articular, condicionan un aumento de la presin plantar mxima en la zona, provocando la formacin de callosidades, que constituyen lesiones preulcerosas, hecho confirmado por la prctica clnica, porque en estas zonas es donde la mayora de los enfermos desarrollan las lesiones ulcerosas.

4.- FACTORES AGRAVANTES

Aunque de una forma secundaria, la infeccin es determinante en el desarrollo de la lcera, y adquiere un papel relevante en el mantenimiento de la misma.

5.- MECANISMO DE PRODUCCIN

Aunque la neuropata y la enfermedad vascular son factores mayores en la etiopatogenia del PD, un pie neuroptico o neuroisqumico no se ulcera espontneamente y, como ha quedado establecido en apartados

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Tabla III Mecanismo de produccin de la lcera en el pie diabtico

NEUROPATA Sensitiva Motora Autonmica

MICROANGIOPATA

MACROANGIOPATA

Funcional Estructural Deformidad Sobrecarga

Reduccin flujo

Aumento presin plantar Neuroartropata (Charcot)

Isquemia

Pie de riesgo FACTORES DESENCADENANTES Deformidad + traumatismo lcera FACTORES AGRAVANTES Infeccin Isquemia Neuropata Extensin lesin - Necrosis

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anteriores, la lesin es el estadio final en el que se implica un factor ambiental, generalmente mecnico, y la situacin previa de pie de riesgo. Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecnicas pueden lesionar el pie de riesgo: - Un impacto intenso con un objeto pequeo provocar una fuerza muy localizada que lesionar la piel. Esto ocurre, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa una chincheta o un clavo. - Una presin ligera pero sostenida por un perodo evolutivo largo provocar la necrosis isqumica. Esta situacin se produce cuando se viste un zapato ajustado durante todo un da. Es la causa ms frecuente de lcera en el pie neuroisqumico. - Un estrs normal y moderado, pero reiterado, durante un perodo prolongado de tiempo, provoca una autlisis inflamatoria y necrosis. Es quiz la causa ms frecuente de lcera en el pie neuro-

ptico en el que se pierde la sensacin de alarma que supone el dolor (Tabla III). Una vez iniciada la lcera, la persistencia del apoyo en un pie insensible es el factor que facilita no nicamente la aparicin de la infeccin, sino el que sta difunda a tejidos ms profundos y proximales. Las lceras ms frecuentes son las neuropticas: de entre un 45% y un 60%. Las neuroisqumicas suponen entre un 25%, y un 45% y las puramente isqumicas, entre un 10% y un 15%. Por tanto, la neuropata est implicada en un 85%-90% de las lceras del PD. La polineuropata simtrica distal, que es la forma ms frecuente de ND, afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autnomas. En definitiva, pues, el trastorno sensitivo se caracteriza por disminucin de la sensacin de dolor y temperatura, y posteriormente de la sensibilidad

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Tabla IV Patogenia de la neuropata de Charcot

Diabetes de larga evolucin, mal controlada

Neuropata

Deambulacin sobre una articulacin insensible

Inestabilidad articular

Traumatismo

Degeneracin y subluxacin articular

Infeccin

Mantenimiento del apoyo en la marcha

Articulacin de Charcot

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vibratoria y de la sensorial superficial. Debido a ello, los enfermos diabticos con neuropata establecida pierden, de forma total o parcial, la capacidad de percibir los mnimos traumatismos mecnicos, la presin inadecuada ejercida por zapatos mal ajustados o cualquier otro tipo de traumatismo, lo que da lugar a la formacin de callosidades y deformidades. Los defectos de los nervios motores pueden provocar atrofia de los msculos intrnsecos del pie dando lugar a deformidades del pie como dedos en martillo o en garra. Las consecuencias de la neuropata autonmica incluyen prdida de sudoracin, fisuras secas en la piel e inestabilidad vasomotora, con incremento de la derivacin del flujo arterial por los shunts arterio-venosos, implicando situaciones de isquemia capilar. La conjugacin de todos estos factores y en los estadios ms avanzados determina la neuroartropata de Charcot (Tabla IV). Tanto las callosidades como las deformidades y la neuroartropata de Charcot provocan un aumento de la presin plantar, que es el

factor etiolgico ms importante en las lceras neuropticas. Tambin existe un aumento de la presin plantar en zonas de lceras plantares previas y en zonas de limitacin de la movilidad articular, aspecto que condiciona que se mantenga un estrs repetido en la zona, provocando la autlisis inflamatoria y el hematoma subqueratsico, que conducen a la necrosis tisular. Si existe macroangiopata asociada, se produce una disminucin del flujo sanguneo y de la presin de perfusin en la circulacin distal. En este contexto, y cuando las lesiones arteriales estenosantes u obliterantes alcanzan el punto crtico de afectar a la presin parcial de oxgeno tisular y el aporte de sustancias nutrientes requeridas por la microcirculacin para mantener el metabolismo basal tisular, se establece la situacin clnica denominada isquemia crtica. Esta secuencia de situaciones fisiopatolgicas, asociadas a las alteraciones hemorreolgicas de la DM, implica que la accin de uno o varios de los factores desencadenantes descritos pueda provocar una necrosis tisular, que suele complicarse adems por la disminucin de la sensibilidad por la neuro-

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pata generalmente asociada. La isquemia, asimismo, provoca una disminucin de la capacidad de cicatrizacin. Sea cual sea la causa de la lesin, la prdida de la proteccin cutnea favorece la infeccin,

que puede agravarse por la propia isquemia, en funcin de la disminucin del aporte de oxgeno, que acta condicionando, por un lado, la difusin de la infeccin y el crecimiento de grmenes anaerobios y, por otro, la neuropata, con prdida de sensibilidad.

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