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Caso Clinico Tuberculosis Pleural

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República Bolivariana De Venezuela Ministerio de Educación Superior Colegio Universitario de los Teques Cecilio Acosta

CASO CLÍNICO DERRAME PLEURAL por TBC PLEURAL

Integrante: Idelma Padrón C.I. V-6.241.496 Sección 7

Caracas, Julio de 2011

desde su inicio y lo que ocasiono el derrame del liquido pleural entre las paredes de la pleura. así como también el tratamiento aplicado y su respectivo seguimiento. Observando al paciente hasta que culmine el tratamiento en el tiempo estimado de seis meses y el chequeo o vigilancia a cualquier reacción desfavorable en el transcurso del mismo.INTRODUCCION En el presente trabajo presento un caso clínico que en su inicio creía que era una simple gripe y que al alargarse la condición del paciente y trasladarlo a una clínica en principio se de diagnostico una neumonía y que al realizarle los exámenes pertinentes y su traslado al hospital general El Algodonal se pudo hacer el correcto diagnostico ya que por las condiciones físicas del paciente y luego los resultados de los distintos exámenes practicados se detecto una TBC Pleural que se describe en estas paginas. hasta su diagnostico y detección. . como enfermera aplicare todo lo aprendido en el PAE.

tuberculosis pleural. Objetivos Específicos: 1. Derrame Pleural: Es el a cúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción.DERRAME PLEURAL POR TBC PLEURAL Objetivos Específicos: Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un paciente masculino de 18 años de edad. pancreáticas (pancreatitis). Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. hepáticas (cirrosis con ascitis). adenosín deamidasa (ADA) Definición El derrame pleural es un acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. pueden también presentarse por . Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. 2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. quien se presento el al Centro hospitalario Dr. como cardíacas (ICC). 3. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas. JOSE IGNACIO BALDO (El Algodonal) Antimano – Caracas. con un diagnóstico médico de un derrame pleural izquierdo de probable TBC pleural. 4. También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Líquida. renales (síndrome nefrótico). Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones. tuberculosis. pero puede ser causado por alteraciones extrapulmonares. derrame pleural. FUNDAMENTOS FISIOPATOLOGICOS DEL ESTUDIO DERRAME PLEURAL POR TBC PLEURA Palabras clave: pleura.

tuberculosis. exposición a asbestos. uremia. riketsias o parásitos y enfermedades del tejido conectivo • Extra-pulmonar: idiopático.5%) Exudados Las causas que producen el exudado pueden tener diversos orígenes: • Pulmonar: carcinoma. sindrome de Meigs. Embolismo Pulmonar. o por reacción a drogas (nitrofurantoina).enfermedades sistémicas (LES. infarto. Fisiopatología En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax. infecciones por virus. El trasudado se da en casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un 40-72%.que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y matidez. fiebre y taquicardia. finalmente. LES. neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23. pancreatitis. cirrosis. absceso subfrénico. mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%). artritis reumatoidea). . tos seca. embarazo. traumatismo. empiema. reacción a fármacos y postinfarto del Miocardio En su clínica. linfoma. disnea. cianosis. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica. Neumonía. tuberculosis. quilotórax. puede ser de carácter neoplásico. puede ser el resultado de un exudado o de un trasudado. Sus signos son similares a los del hidrotórax. inflamación. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. sarcoidosis. pero difieren en el retorno venoso. metástasis. predominan dolor. hongos. Etiopatogenia El líquido puede tener dos orígenes distintos.

El derrame pleural puede presentar imágenes radiológicas atípicas como: • Acumulación interlobar del líquido que puede simular una masa. es recomendable la realización de una radiografía en decúbito lateral del lado afecto. Su realización nos permite analizar el líquido: • Parámetros bioquímicos: proteínas. puede aportar también información. puede aparecer libre o loculado. Si el diagnóstico no es conluyente. mientras que en las adquiridas serán aerobios Gram positivos. • En posición supina. cuya sensibilidad es del 40-87%. realizando citología. Toracocentesis Se indica en derrames pleurales de etiología desconocida y con más de 1 cm hasta la pared. siendo su . es de gran relevancia también la toracocentesis. • Colección subpulmonar que se confunda con el hemidiafragma elevado (en derrames inferiores a 75 ml). glucosa y ADA. La broncoscopia.Diagnóstico Aunque es fundamental la historia clínica y la exploración física. pH. la distribución posterior del líquido libre puede producir una opacidad homogénea del hemitórax afecto que podría atribuirse erróneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar. se puede recurrir a la realización de una biopsia transparietal o por toracoscopia. • Recuento y la fórmula: hematíes. e incluso la toracotomía. • Citología. LDH. Diagnóstico por imagen El derrame se hace visible en la radiografía cuando es mayor de 75 ml. • Cultivos anaerobios y aerobios: En neumonías nosocomiales aparecerán estafilococos Gram negativos. En algunos casos la ecografía de tórax puede proporcionar más información. linfocitos y neutrófilos. bacteriogramas y la bioquímica. que permite analizar el líquido. En caso de que existan dudas. albúmina.

lo que ha impulsado el establecimiento de nuevos criterios y el desarrollo de intervenciones dirigidas a mejorar la sensibilidad de los métodos diagnósticos. También será útil para diferenciar una lesión pleural de una lesión en el parénquima pulmonar. No obstante no es práctico recomendar esta exploración a todos los pacientes. En casos de derrame masivo.mayor utilidad la detección de anormalidades subpulmonares y subfrénicas. El derrame pleural es consecuencia de la inflamación pleural granulomatosa aguda y de la salida de líquido desde nidos subpleurales hasta el espacio pleural. Las técnicas de diagnóstico por imagen ayudan a determinar este desplazamiento. el mediastino puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido. También se utiliza para guiar la toracocentesis en derrames pequeños o loculados. Definición La tuberculosis pleural es una condición prevalente en hasta un 30% de los pacientes con tuberculosis. El diagnóstico de dicha condición es difícil incluso en áreas con gran prevalencia. y de hecho constituye una de las manifestaciones más frecuentes de la presentación inicial. alteran la permeabilidad de los vasos pleurales y causan la formación de granulomas. y además ninguna de las técnicas actuales ha logrado considerarse un "gold standard". Se reporta el caso de un paciente con derrame pleural unilateral cuya presentación clínica satisface los criterios diagnósticos de tal condición. La TAC se utilizará en caso de que exista patología pulmonar asociada o cuando se requiera definir mejor la localización anterior o posterior del proceso. Fisiopatología La mycobacteria invade directamente la cavidad pleural a través de la ruptura de focos caseosos subpleurales alrededor de 6 a 12 semanas después de la infección primaria. El diagnóstico de la tuberculosis pleural usualmente presenta la dificultad característica de demostrar la infección por Mycobacterium tuberculosis mediante confirmación directa en tinciones y cultivos. . Los antígenos de las proteínas del bacilo inducen una reacción de hipersensibilidad tardía que estimula la secreción de citoquinas que a su vez activan a los macrófagos. Se conoce que cerca de la mitad de los pacientes tendrán PPD negativas y los resultados de los cultivos de líquido pleural son positivos en menos 25% de los pacientes".

seguido por el cultivo de tejido pleural. y bilaterales. incluso en pacientes con radiografías de tórax por lo demás normales. pero se reporta que únicamente alrededor de 30% de los cultivos de esputo y aspirado gástrico son positivos. de una forma muy segura y de bajo costo. Tuberculosis en el esputo de pacientes con derrame pleural es fuertemente sugestivo de tuberculosis pleural. unilateral aunque infrecuentemente puede presentarse como derrames masivos. Por lo general el derrame pleural por tuberculosis se presenta como un derrame pequeño a moderado.Según Conde y cols. La presencia de M. La técnica de esputo inducido en aquellos pacientes que no pueden expectorar mejora la sensibilidad. . el análisis histopatológico es el examen más sensible. el cultivo de esputo inducido y el de líquido pleural. El líquido típico en la tuberculosis pleural consiste en un exudado de acuerdo a los criterios de Light (cuadro 1).

TBC pleural. . el nivel de IFN gamma. Las radiografías iniciales del tórax proyecciones posteroanterior y lateral se muestran respectivamente en las figuras 1 y 2. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 18 años. Otras pruebas que se han comparado con la determinación de ADA son su isoenzima ADA-2. conducta sexual de riesgo y refiere esquema de vacunación completo. Peso: 73kgs. pero disminuye la especifi cidad en hasta un 20%. el valor de corte varía de 47 a 60 U/ L. incluido TT. Fecha de Consulta en Clínica: 14/06/2011 Fecha de Consulta en Hospital El Algodonal: 15/06/2011 IDX: Derrame Pleural Izquierdo. Al utilizar conjuntamente la reacción en cadena de polimerasa y la ADA la sensibilidad aumenta. antecedentes quirúrgico traumáticos. Domicilio: Parroquia San Juan Municipio Libertador. fiebre y dolor en costado izquierdo que aumenta al toser y al decúbito ipsilateral. Venezolano. y más recientemente los niveles de neopterina. estudiante. reacción en cadena de polimerasa. es decir la capacidad diagnóstica. Niega consumo de drogas lícitas e ilícitas. consultó por historia de tres semanas de evolución de tos no productiva y progresiva (seca). Talla: 32 ctm.La adenosín deaminasa (ADA) es una enzima que cataliza la conversión de adenosina en inosina. disnea. y la misma se encuentra en la mayoría de las células somáticas. sin antecedentes médicos de relevancia. lisozima. Varios estudios sugieren que valores elevados de ADA en el líquido pleural predicen pleuritis tuberculosa con una especificidad de 90 a 100% y con una sensibilidad de 89 a 100% utilizando el método de Guisti. la isoenzima ADA-2 se produce principalmente es los linfocitos.

. el leucograma tenía un diferencial normal. Los derrames pleurales de tipo trasudado aparecen cuando se altera la presión hidrostática u oncótica normal. y BAAR también fueron negativos. Se protocolizó para biopsia de pleura. estos estudios combinados con cultivo de líquido pleural y de esputo proporcionan la identificación de M.. tuberculosis en el 90% de los casos.. Los resultados del análisis de líquido pleural se muestran en el cuadro 1. como en este caso.Se realizaron examenes de LABORATORIO. son los principales limitantes de la confirmación directa del germen. El bajo número de organismos presentes en el líquido pleural y lento crecimiento bacteriano.. se produce cuando se lesiona o altera la membrana pleural o los vasos pleurales normales y aumenta la permeabilidad capilar o por disminución del drenaje linfático. también fueron normales. . EL DIAGNÓSTICO de tuberculosis pleural representa un reto y un problema médico cada vez más frecuente.... El proceso diagnóstico tradicional usualmente requiere una biopsia pleural para estudio histológico y cultivo.. los cultivos por piógenos... la bioquímica sanguínea básica y la serología por VIH. la velocidad de eritrosedimentación en 32 mm/h. hongos.Se obtuvo una muestras de esputo que estuvieron negativas por BAAR y... el exudado pleural. examen de ADA y cultivo de liquido pleural.

La obtención de muestras por medio de la inducción de esputo es un método seguro. pH inferior a 7. Es un procedimiento accesible en la mayoría de hospitales periféricos de nuestro país. además muestra características que no son específicas pero que son sugestivas de su etiología. económico y muy eficiente. aunque la mayoría resolverán espontáneamente en 2 a 4 meses en pacientes sanos. es importante no basarse en el aspecto macroscópico inicial para diferenciar entre estas dos presentaciones debido a la imprecisión demostrada 93% contra 83%. El análisis de líquido pleural de este paciente cumple con los criterios de exudado. se logró obtener una determinación adenosín deaminasa (ADA) cuyo resultado fue superior a 110 UI/L un nivel superior al valor de corte estandarizado. ausencia de células malignas y tinción de Gram negativa. presencia de linfocitos en gran cantidad. además de su alto costo no han demostrado superioridad frente a ADA. el uso de los criterios de Light para separar trasudados de exudados ha sido ampliamente aceptado. consiste en isoniazida. Tuberculosis en muestras de esputo muchas veces no son obtenidas adecuadamente debido a que muchos pacientes no son capaces de producir esputo espontáneamente. (la tóracocentesis) es un procedimiento sencillo con pocas complicaciones. neopterina y PCR. en lo sucesivo se procede a la punción lateral izquierda para extraer el liquido plural y hacerle el análisis pertinente. se puede efectuar si no existe alteraciones de la hemostasia y el grosor del derrame en decúbito es superior a 10mm. La incidencia de derrame pleural tuberculoso varía de país a país y se estima entre 4% al 23%. A este paciente no le tomamos mas muestras de esputo pues ya los exámenes del liquido plural y específicamente el del ADA nos dic la causa del derrame pleural presente en el paciente. Otras pruebas como interferón gama. rifanpicina y pirazinamida por 2 meses. EL TRATAMIENTO recomendado y que se empezo a dar al paciente. A pesar de que no fue posible identificar el germen directamente de la muestras de esputo y pleurales. Un alto porcentaje (65%) presentarán manifestaciones extrapulmanares en los próximos cinco años si no se trata adecuadamente. La presencia de M. seguido por isoniacida y rifampicina por 4 .El abordaje de este paciente inicia con la observación de las placas de RX de Tórax y lateral izquierdo junto con los exámenes de laboratorio.2.

Ademas de algunos complementos para protecion gastrica como el Omeprazol. tal es el caso de la adenosín deaminasa (ADA) y otras como la PCR. Si bien el diagnóstico definitivo se realiza demostrando la presencia del M. El diagnóstico de exudado pleural de origen tuberculoso es difícil y ha sido ampliamente investigado en busca de pruebas alternativas más seguras. con este regimen se observa resolución en los siguientes 3 a 9 meses. tienen el inconveniente del largo tiempo necesario para obtener los resultados (de 3 a 8 semanas). Algunos para evitar posibles reacciones al medicamento Anti-TBC. Queda claro la importancia del abordaje sistemático de este tipo de pacientes para ir descartando posibles patologías y orientar el diagnóstico. interferón gama y la neopterina que no han demostradodo su superioridad frente al ADA. tuberculosis ya sea por medio del cultivo de biopsia pleural. Benutrex B12. tuberculosis. Diclofen y Codipront. Se cuenta además con una serie de pruebas de bioquímicas que pueden ayudarnos a determinar la causa del derrame pleural algunas con suficiente evidencia en la literatura médica de su utilidad. . Es importante siempre tener presente la posibilidad de una pleuritis tuberculosa a pesar de que en los análisis iniciales no se encuentre la presencia de M. como se comentó en este artículo el porcentaje de falsos negativos en el líquido pleural es muy alto.meses. esputo o líquido pleural. baratas y accesibles a todo el personal médico sobre todo de áreas rurales donde la disponibilidad de recursos y acceso a procedimientos invasivos es limitada.

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