Volumen 63 Nmero 1 Enero 2008

Reimpresin de: Allergy 2008: 63: 534

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL
L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Gtz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber, The European Pediatric Asthma Group*

Ttulo y publicacin originales: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, L. B. Bacharier et al. Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January 2008 2008 Blackwell Munksgaard. Copyright de la traduccin al castellano 2008 ContentEd Net Communications S.L. Aunque se ha tenido el mximo cuidado al recopilar los contenidos de esta publicacin, Blackwell Munksgaard, sus licenciatarios y sus empleados no son en modo alguno responsables del uso de la informacin, ni tampoco de cualquier posible error, omisin e inexactitud, o de las consecuencias derivadas de stos. Sin embargo, la responsabilidad de la exactitud de la traduccin es exclusivamente de ContentEd Net CommunicationsS.L. Antes de la prescripcin deber revisarse la informacin sobre el producto aprobado. ES-B-MD-002908-JS

Allergy 2008: 63: 534

2008 The Authors Journal compilation 2008 Blackwell Munksgaard DOI: 10.1111/j.1398-9995.2007.01586.x

Artculo de revisin

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL
El asma es la principal enfermedad crnica entre los nios y adolescentes de la mayora de los pases industrializados. Sin embargo, la base de datos sobre aspectos especficos del asma a estas edades, incluidas las estrategias teraputicas, es limitada y ninguna directriz internacional reciente se ha centrado exclusivamente en el asma infantil. Por ello, la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology crearon grupos de expertos para llegar a un consenso que sirviese de gua para la prctica clnica en Europa y Norteamrica. Este informe de consenso recomienda estrategias que consisten en tratamiento farmacolgico, evitacin de los alrgenos y los desencadenantes y educacin con respecto al asma. El informe forma parte de la iniciativa PRACTALL**, que est respaldada por ambas academias.
L. B. Bacharier1, A. Boner2, K.-H. Carlsen3, P. A. Eigenmann4, T. Frischer5, M. Gtz6, P. J. Helms7, J. Hunt8, A. Liu9, N. Papadopoulos10, T. Platts-Mills11, P. Pohunek12, F. E. R. Simons13, E. Valovirta14, U. Wahn15, J. Wildhaber16, The European Pediatric Asthma Group*
1Department of Pediatrics, Washington University, St Louis, MO, EEUU; 2Departamento de Pediatra, Universidad de Verona, Verona, Italia; 3 Departamento de Pediatra, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega; 4Alergia Peditrica, Hospital Infantil Universitario de Ginebra, Ginebra, Suiza; 5Hospital Infantil Universitario de Viena, Viena, Austria; 6Departamento de Medicina Infantil y de la Adolescencia, Universidad Mdica de Viena, Viena, Austria; 7Department of Child Health, University of Aberdeen, Aberdeen, Escocia; 8Department of Pediatrics, University of Virginia, Charlottesville, VA, EEUU; 9Department of Pediatrics, National Jewish Medical and Research Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, CO, EEUU; 10Centro de Investigacin de la Alergia, Goudi, Grecia; 11Allergy and Clinical Immunology, University of Virginia, Charlottesville, Virginia, EEUU; 12 Departamento de Pediatra, Hospital Universitario Motol, Universidad de Carlos, Praga, Repblica Checa; 13Department of Pediatrics and Child Health, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canad; 14Centro de Alergia de Turku, Turku, Finlandia; 15Departamento de Medicina, Universidad Charit de Berln, Berln, Alemania; 16Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Infantil Universitario, Zurich, Suiza

Palabras clave: diagnstico; educacin; directrices; vigilancia; asma en nios y adolescentes; tratamiento. Ulrich Wahn, Charit Universittsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin, Germany *The European Pediatric Asthma Group: Eugenio Baraldi, Dietrich Berdel, Eddy Bodart, Attilo Boner, Liberio Jose Duarte Bonifacio Ribiero, Anna Breborowicz, Karin C. Ldrup Carlsen, Kai-Hkon Carlsen, Fernando Maria de Benedictis, Jacques de Blic, Kristine Desager, Philippe A. Eigenmann, Basil Elnazir, Alessandro Fiocchi, Thomas Frischer, Peter Gerrits, Jorrit Gerrritsen, Manfred Gotz, Peter Greally, Peter J. Helms, Merja Kajosaari, Omer Kalayci, Ryszard Kurzard, Jose Manuel Lopes dos Santos, Kristiina Malmstrom, Santiago Nevot, Antonio Nieto Garcia, Nikos Papadopoulos, Anna Pelkonen, Petr Pohunek, Frank Riedel, Jose Eduardo Rosado Pinto, Juergen Seidenberg, Erkka Valovirta, Wim MC van Aalderen, David Vaughan, Ulrich Wahn, Johannes Wildhaber, Ole D. Wolthers.

Abreviaturas: ABAP, agonista de los receptores 2 de accin prolongada; ACT, Test de Control del Asma; ARLT, antagonista del receptor de los leucotrienos; CI, corticosteroides inhalados; eNO, xido ntrico exhalado; FEF, flujo espiratorio forzado; FEV1, volumen espiratorio mximo; FVC, capacidad vital forzada; HHS, hipotalmico-hipofisario-suprarrenal; ID, inhalador dosificador; IgE, inmunoglobulina E; IL, interleucina; IPS, inhalador de polvo seco; ITSL, inmunoterapia sublingual; MG, mdicos generales; nNO, xido ntrico nasal; PEF, flujo espiratorio mximo.

**El programa PRACTALL est subvencionado por una beca docente ilimitada de Merck Co. Inc. bajo los auspicios de la Universidad Charit de Berln. Aceptado para publicacin el 11 de octubre de 2007

Bacharier y cols. El asma es la enfermedad crnica ms frecuente que afecta a nios y adolescentes en casi todos los pases industrializados. Es ms prevalente en los nios con antecedentes familiares de atopia, y los sntomas y las exacerbaciones estn provocados a menudo por una amplia variedad de desencadenantes, como infecciones virales, alrgenos del interior y exterior, ejercicio, humo del tabaco y aire de mala calidad. Muchos lactantes y nios en edad preescolar experimentan episodios recurrentes de sntomas bronquiales, sobre todo sibilancias y tos, que comienzan a los pocos meses de vida, principalmente durante una infeccin de las vas respiratorias inferiores; dado que el asma se suele diagnosticar clnicamente con certeza a los 5 aos de edad, son esenciales un diagnstico precoz, la vigilancia y el tratamiento de los sntomas respiratorios. En el momento de elaborar este informe haba pocas directrices nacionales (14) y ninguna directriz internacional actualizada (5) centradas exclusivamente en el asma en nios y adolescentes, aunque estas poblaciones tienen una prevalencia global de asma superior a la de los adultos. La farmacoterapia para el asma infantil se ha descrito en directrices para el asma en general, incluidas las directrices Global Initiative for Asthma (GINA), actualizadas recientemente (6), y en algunas directrices nacionales. Sin embargo, la informacin disponible sobre aspectos especficos del asma infantil, en particular en nios menores de 5 aos, es limitada y no incluye la opinin ni las contribuciones de los especialistas en alergia y enfermedades respiratorias infantiles (1, 7, 8). En contraste con los adultos, la base de datos sobre la farmacoterapia en nios menores de 5 aos es muy exigua. La vigente British Thoracic Society Guideline (9) ha sido la fuente de informacin ms accesible para tratamiento del asma infantil, con recomendaciones basadas en la bibliografa disponible y, cuando no se dispona de datos, en la opinin de expertos. En vista de la escasez de datos de estudios aleatorizados y controlados en nios y adolescentes y de las dificultades en aplicar criterios sistemticos de revisin al diagnstico, el pronstico y el tratamiento no farmacolgico, en este informe se emple un enfoque de consenso basado en la bibliografa publicada disponible (hasta junio de 2007) y en la mejor prctica clnica actual. El informe revisa la evolucin natural y la fisiopatologa del asma en nios y adolescentes, y da recomendaciones para el diagnstico, el tratamiento prctico y la vigilancia. Las recomendaciones van dirigidas a los pediatras y mdicos generales (MG) que trabajan en hospitales, consultorios o consultas de atencin primaria. son habituales en los aos preescolares, suelen ser pasajeros, y el 60% de los nios con sibilancias en la lactancia estn sanos al incorporarse al colegio (11). Los mdicos deben tratar y excluir diagnsticos distintos del asma, y conocer la variable evolucin natural de las sibilancias recurrentes al principio de la infancia. Se han propuesto tres tipos diferentes de sibilancias recurrentes en los nios (12) y se ha descrito recientemente un cuarto tipo (13). No obstante, hay que sealar que los tipos 1 y 2 (mencionados a continuacin) slo se pueden discriminar de modo retrospectivo y no son adecuados para utilizarlos cuando se trata al nio. 1. Sibilancias transitorias: sibilancias presentes durante los 23 primeros aos de vida, pero que luego desaparecen 2. Sibilancias no atpicas: se desencadenan principalmente por infecciones virales y suelen remitir al final de la infancia 3. Asma persistente: sibilancias asociadas a lo siguiente: Manifestaciones clnicas de atopia (eccema, rinitis y conjuntivitis alrgicas, alergia alimentaria), eosinofilia en sangre y elevacin de la inmunoglobulina E (IgE) total Sensibilizacin a alimentos, mediada por la IgE especfica, en la lactancia y el principio de la infancia, y luego a alrgenos inhalados habituales (1418) Sensibilizacin a alrgenos inhalados antes de los 3 aos de edad, especialmente con sensibilizacin y gran exposicin a alrgenos perennes especficos en el hogar (10) Antecedentes de asma en los padres (15) 4. Sibilancias intermitentes intensas (13): episodios infrecuentes de sibilancias agudas asociados a lo siguiente: Mnima morbilidad fuera de la temporada de las enfermedades de las vas respiratorias Caractersticas atpicas, como eccema, sensibilizacin alrgica y eosinofilia en sangre perifrica La mxima incidencia de sibilancias recurrentes se observa en el primer ao de vida. Segn estudios a largo plazo y prospectivos de cohortes de nacimiento poblacionales, hasta el 50% de todos los lactantes y nios menores de 3 aos experimentar al menos un episodio de sibilancias (19). Los lactantes con sibilancias recurrentes tienen mayor riesgo de asma persistente en el momento en que llegan a la adolescencia, y los nios atpicos en particular tienen ms probabilidades de continuar presentando sibilancias (Fig. 1) (10). Adems, la intensidad de los sntomas asmticos durante los dos primeros aos de vida guarda una estrecha relacin con el pronstico posterior (20). Sin embargo, tanto la incidencia como la prevalencia de periodo de las sibilancias disminuyen significativamente con el aumento de la edad (12). Determinantes Factores genticos. Estudios de gemelos monocigticos y dicigticos junto con la asociacin del fenotipo asmtico en parientes de primer grado han indicado una base gentica del

Evolucin natural El asma en los nios y adolescentes se puede describir como crisis repetidas de obstruccin de las vas respiratorias y sntomas intermitentes de mayor reactividad de dichas vas a factores desencadenantes, como el ejercicio, la exposicin a alrgenos e infecciones virales (10). Sin embargo, la definicin es ms difcil de aplicar con seguridad a lactantes y nios en edad preescolar, los cuales presentan episodios recurrentes de tos, sibilancias o ambas. Aunque estos sntomas 6

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes

Figura 1. Prevalencia de las sibilancias desde el nacimiento hasta los 13 aos en nios con algn episodio de sibilancias en edad escolar (57 aos), estratificada respecto a la atopia a esa edad (10).

asma. En fecha ms reciente, estudios de deteccin genmica seguidos de estudios de asociacin de genes candidatos y clonacin posicional han identificado locus genticos relacionados con un mayor riesgo de asma en determinadas poblaciones (21). El efecto de la variacin gentica en el asma y en los fenotipos relacionados con esta enfermedad muestra una gran heterogeneidad y podra estar muy influido por factores ambientales (2224). Por tanto, muchos nios que padecen asma no tienen padres con esta enfermedad y muchos padres asmticos tienen hijos que no sufren esta afeccin (10). La mayora de los estudios sobre la incidencia y la prevalencia del asma en los nios y adolescentes han indicado que la prevalencia es mayor en los nios que en las nias en el primer decenio de la vida (25, 26), aunque un estudio transversal seriado ha sealado que esta diferencia se ha reducido recientemente (27). Sin embargo, conforme se llega a la adolescencia, el asma de comienzo reciente es ms frecuente en las chicas que en los chicos, sobre todo en las que presentan obesidad y pubertad precoz (28). No se conoce con exactitud el motivo de estas diferencias entre los sexos. Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad. Alrgenos: la exposicin a alrgenos de exterior y especialmente de interior constituye un factor de riesgo significativo de asma alrgica (2931). La exposicin en la lactancia est relacionada con sensibilizacin precoz, y la combinacin de sensibilizacin y exposicin a mayores cantidades de alrgenos perennes en el hogar se asocia a persistencia del asma y mala funcin pulmonar en los nios (10). La expresin clnica de la enfermedad es variable y depende de factores como las caractersticas del alrgeno, entre ellas la estacionalidad, la especificidad regional y la presencia en el interior o el exterior. En la lactancia, la alergia alimentaria con manifestaciones en la piel, el aparato digestivo o las vas respiratorias es ms

comn que la alergia inhalada (32). La presencia de alergia alimentaria es un factor de riesgo para la aparicin de sntomas asmticos en los nios > 4 aos (15, 24). Con el aumento de la edad, surgen sntomas relacionados con alrgenos inhalados, particularmente alrgenos de interior, como caros del polvo domstico, mascotas, cucarachas y mohos, y ms tarde con alrgenos de interior, como el polen o mohos. La reaccin alrgica clsica consiste en la unin de anticuerpos IgE especficos de alrgenos a los mastocitos; con la nueva exposicin al alrgeno, esto puede ir seguido de la respuesta de fase precoz asociada a la liberacin de mediadores de los mastocitos y la presentacin con sntomas alrgicos tpicos, seguidos de la respuesta de fase tarda. Como la repeticin de la exposicin al alrgeno y la respuesta alrgica pueden daar los tejidos afectados, el efecto de la alergia puede persistir incluso despus de eliminar el alrgeno. Infecciones. Algunos estudios han sealado que la exposicin a ciertos virus (p. ej., hepatitis A, sarampin), micobacterias o parsitos puede disminuir la incidencia de alergia y asma (3335), y que las infecciones leves recurrentes pueden proteger contra el asma (36, 37). Otros han indicado que los microbios pueden iniciar el asma (3840). Por el momento no se dispone de datos suficientes de estudios de intervencin para esclarecer esta relacin y, en particular, su posible importancia clnica. Las infecciones virales respiratorias son el desencadenante individual ms frecuente del asma en la infancia (41, 42). Constituyen el nico desencadenante de las sibilancias y la tos en muchos nios y pueden agravar el asma atpica (43). Los rinovirus humanos son responsables de la mayor parte de las exacerbaciones asmticas (41, 42), mientras que el virus respiratorio sincitial es una causa frecuente de sntomas respiratorios graves en los lactantes (42, 44). Las infecciones respiratorias graves se asocian a persistencia del asma al final de la infancia (36), en tanto que las infecciones respiratorias 7

Bacharier y cols. recurrentes pueden empeorar an ms los sntomas asmticos. Las infecciones pueden daar el epitelio de las vas respiratorias, causar inflamacin y estimular una reaccin inmunitaria y la hiperreactividad de dichas vas (45, 46). Una vez que se resuelve la infeccin, la hiperreactividad se mantiene durante un tiempo considerable (47). Las infecciones siguen siendo un desencadenante importante durante toda la infancia y la adolescencia y en la edad adulta. Por el momento no hay indicios de que las vacunas administradas durante los primeros aos de vida modifiquen el riesgo de atopia o asma (48). La exposicin a antibiticos durante la lactancia se ha asociado a un mayor riesgo de asma (49, 50). Sin embargo, los resultados de estos estudios no son concluyentes, por lo que no se deben modificar las normas de vacunacin infantil ni el uso prudente de antibiticos. Humo del tabaco: la exposicin pasiva al humo del tabaco es uno de los factores de riesgo domsticos y ambientales ms potentes con respecto a la aparicin de tos/sibilancias o sntomas asmticos recurrentes a cualquier edad durante la infancia (19). El humo del tabaco aumenta la agresin oxidativa y estimula la inflamacin en las vas respiratorias inferiores y superiores. Adems, el tabaquismo materno durante la gestacin altera el crecimiento de los pulmones en el feto en desarrollo, lo que puede asociarse a sibilancias al principio de la vida (51). En el asma ya presente, el tabaquismo se asocia a persistencia de la enfermedad (51, 52) y puede alterar la respuesta al tratamiento antiasmtico (53). Aunque el humo del tabaco es perjudicial para todas las personas, sus efectos perjudiciales son relativamente mayores en los nios pequeos a causa del menor tamao de sus vas respiratorias. Por tanto, la evitacin del humo del tabaco es uno de los factores ms importantes para prevenir el asma y otras enfermedades respiratorias (54). Contaminantes: se ha estudiado a fondo el efecto de la contaminacin atmosfrica causada por el trfico o la industria en el asma infantil (5557). Adems de su toxicidad directa en los pulmones, los contaminantes provocan agresin oxidativa e inflamacin de las vas respiratorias y pueden causar asma en los nios genticamente vulnerables a exposiciones a oxidantes agresivos (58, 59). Aunque normalmente se considera que los contaminantes son un fenmeno propio del aire libre, pueden encontrarse concentraciones elevadas de contaminantes en los interiores. Nutricin: la utilidad de la lactancia materna est clara y una revisin sistemtica reciente ha indicado que protege del desarrollo de enfermedad atpica, sobre todo en los nios con atopia hereditaria (60). El uso de leches maternizadas intensamente hidrolizadas no parece disminuir la incidencia del asma (61). Aunque la evitacin estricta de protenas, como la leche de vaca o los huevos de gallina, reduce la incidencia de dermatitis atpica en el primer ao de vida, no previene el desarrollo de asma (62, 63). Varios estudios han sealado que factores alimentarios, como el contenido de sodio, el balance de lpidos y la canti8 dad de antioxidantes, tambin se pueden asociar a la actividad asmtica, aunque tales estudios han sido difciles de controlar debido a la complejidad del rgimen de alimentacin (64). Los estudios sobre la obesidad y el asma ofrecen consejos generales para evitar el exceso de peso y mantener un modo de vida que incluya una dieta equilibrada (65). Algunos estudios han indicado que los suplementos de cidos grasos poliinsaturados omega-3 alivian las sibilancias (66) y, en combinacin con otras medidas protectoras, como la prevencin de la exposicin a los caros del polvo domstico, tambin reducen las probabilidades de sensibilizacin atpica (67). Sin embargo, dado que los estudios no son concluyentes, no se debe adoptar esta medida de forma generalizada. Irritantes: se ha asociado a una serie de irritantes con sntomas respiratorios y asma en nios, como los perfumes, el polvo y el cloro. Estos desencadenantes pueden ser importantes en lugares especficos (p. ej., piscinas) (68). El mecanismo puede no ser el mismo para todos los irritantes e implica a vas nerviosas y oxidativas. Se recomienda evitar los irritantes. El agua clorada puede ser un irritante; sin embargo, esto se puede resolver con un buen sistema de ventilacin y no debe ser un motivo para prohibir baarse a los nios. Ejercicio: el ejercicio desencadena sntomas asmticos en la mayora de los nios y adolescentes con asma (69), y el broncoespasmo inducido por el ejercicio puede ser tambin un fenotipo asmtico singular. El mecanismo puede consistir en alteraciones de la osmolaridad de las vas respiratorias por prdida de agua o anomalas de la temperatura de dichas vas que inducen broncoconstriccin y broncoespasmo (70). El ejercicio aerobio regular es esencial para un desarrollo saludable, por lo que no se debe impedir. Adems, hay indicios de que una mala forma fsica en la infancia se asocia a la aparicin de asma en la juventud (71). Por tanto, hay que controlar la inflamacin de las vas respiratorias y el asma para mejorar la respiracin y permitir la participacin. Clima: distintas condiciones climticas, como las temperaturas extremas y una gran humedad, se han asociado a actividad asmtica, incluidas las exacerbaciones (72). Como resulta difcil evitar por completo los fenmenos climticos, por ejemplo, las tormentas, los padres deben conocer estos posibles desencadenantes y adaptar en consecuencia las estrategias teraputicas para el nio. Estrs: factores psicolgicos, en especial el estrs crnico, pueden afectar tambin a la actividad del asma (73), aunque esta observacin requiere ms estudios en nios y adolescentes. El nivel de estrs de los padres tambin puede influir en la funcin pulmonar y la actividad asmtica de sus hijos (74). El estrs puede agravar el asma y existe una correlacin entre esta enfermedad y trastornos psicolgicos (73). Por consiguiente, resulta beneficioso evitar un estrs excesivo e innecesario y aprender a controlar el estrs.

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes Desencadenantes concurrentes: la exposicin simultnea o posterior a distintos desencadenantes puede tener efectos aditivos o incluso sinrgicos sobre los sntomas/exacerbaciones del asma (43). Aunque en la mayora de los casos destaca un desencadenante concreto, se deben buscar interacciones, ya que pueden influir en la evolucin. Fenotipos asmticos En el asma se pueden emplear la edad y los desencadenantes para definir distintos fenotipos de la enfermedad. Es probable que dichos fenotipos sean tiles porque reconocen la heterogeneidad del asma infantil. No representan enfermedades diferentes, sino que forman parte del sndrome asmtico. Las directrices que reconocen los diferentes fenotipos orientan mejor con respecto al pronstico y las estrategias teraputicas. Nios en edad escolar (612 aos) Adolescentes. Lactantes (02 aos). En los lactantes, la persistencia de los sntomas es un indicador importante de gravedad. Por tanto, se debe determinar si el nio ha tenido sibilancias la mayor parte de los das de la semana en los ltimos 3 meses. Si es as, hay que diagnosticar a estos nios de sibilancias persistentes del lactante despus de un estudio minucioso para excluir otras causas. Los nios con enfermedad intermitente (episodios recurrentes) pueden tener un proceso grave o leve, dependiendo de la necesidad de recursos mdicos (esteroides sistmicos, hospitalizacin). Nios en edad preescolar (35 aos). En los nios en edad preescolar, el diferenciador esencial del fenotipo asmtico es la persistencia durante el ltimo ao (Fig. 2). Si los sntomas desaparecen del todo entre los episodios y suelen surgir despus de un resfriado, el diagnstico ms apropiado es el de asma inducida por virus. Los virus constituyen el desencadenante ms comn en este grupo de edad. El asma inducida por ejercicio tambin puede ser un fenotipo especfico en este grupo de edad. Se deben efectuar pruebas de puncin cutnea o pruebas in vitro para detectar la presencia de anticuerpos contra IgE especfica y hay que averiguar si existe una asociacin clnicamente importante entre la exposicin y la aparicin de los sntomas. Si es as, el fenotipo es de asma inducida por alrgenos. Hay que subrayar que la atopia es un factor de riesgo de persistencia del asma con independencia de que los alrgenos sean o no los desencadenantes evidentes de la actividad de la enfermedad. Si no se puede identificar ningn desencadenante alrgico especfico, el fenotipo se caracteriza

Elementos que definen el fenotipo Edad La edad es uno de los determinantes ms importantes del fenotipo asmtico en la infancia y la adolescencia, y comprende determinantes de la evolucin natural, la exposicin y acontecimientos fisiopatolgicos. Dadas las diferencias en la presentacin de la enfermedad entre los grupos de edad, es importante disear estrategias diagnsticas y teraputicas basadas en la edad. Para estos fines, resulta prctico establecer los siguientes grupos de edad: Lactantes (02 aos) Nios en edad preescolar (35 aos)

Figura 2. Fenotipos asmticos en nios > 2 aos de edad. Obsrvese que los fenotipos son una gua til para identificar el problema predominante y que suele haber superposicin entre ellos.

Bacharier y cols. como asma no alrgica con cierta precaucin. Sin embargo, esto puede seguir indicando que no se ha detectado ningn desencadenante alrgico especfico. Nios en edad escolar (612 aos). Los diferenciadores en los nios en edad escolar son los mismos que en los nios en edad preescolar (Fig. 2). No obstante, los casos inducidos por alrgenos son ms frecuentes y visibles y la estacionalidad puede ser evidente. El asma inducida por virus sigue siendo comn en este grupo de edad. La gravedad puede convertirse en un problema importante en el tratamiento del asma inducida por alrgenos. Adolescentes. El asma atpica puede iniciarse durante la adolescencia, y hay ms casos nuevos que remisiones (75). El asma no atpica tambin puede comenzar durante la adolescencia (28). El tratamiento y la clasificacin del asma en los pacientes adolescentes plantea problemas adicionales. Muchos adolescentes se muestran reacios a utilizar medicamentos a diario de forma regular y no quieren que su vida est sometida a restricciones. El tabaquismo tambin puede ser un problema. Asimismo, puede haber un perodo de transicin difcil cuando los pacientes dejan de acudir al pediatra y empiezan a ir a otro mdico. Gravedad Anatomopatolgicamente, el asma grave en adultos (76) y nios (77) tiene caractersticas particulares que dan a entender que podra considerarse como un fenotipo singular. La gravedad se asocia a persistencia y falta de respuesta al tratamiento. Aunque puede ser til como parmetro adicional para definir los fenotipos, los niveles de gravedad suelen ser arbitrarios. La gravedad tambin depende de la edad. En los lactantes, la enfermedad persistente se debe considerar grave. En los nios mayores, las exacerbaciones graves son las que cursan con dificultad respiratoria que precisa oxgeno y hospitalizacin; dichas exacerbaciones pueden sobrevenir con independencia de las mediciones habituales de la gravedad, es decir, frecuencia de los sntomas, o la funcin pulmonar. Recomendaciones de investigacin Se debe recomendar la investigacin de todos los aspectos del asma infantil, pues no se conoce tan bien como el asma en adultos Hay que prestar una atencin especial a los lactantes y adolescentes a causa de las vulnerabilidades y necesidades especficas de estos grupos Los diseos de estudio basados en los fenotpicos especficos del asma pueden mejorar el conocimiento de la evolucin natural y la eficacia de la medicacin Se deben estudiar con ms detalle los mecanismos implicados en la evolucin natural del asma para encontrar formas de reducir el riesgo de persistencia de la enfermedad

Fisiopatologa Los sntomas asmticos se producen casi siempre sobre un fondo de inflamacin crnica y a menudo sistmica, que est probablemente presente incluso cuando no hay indicios de sntomas clnicos. El asma tambin se caracteriza por una variabilidad considerable de la actividad, ya que una serie de factores diferentes puede desencadenar los sntomas y las exacerbaciones. Adems, las exacerbaciones repetidas pueden contribuir a perpetuar la enfermedad. La contribucin relativa de cada desencadenante a la actividad de la enfermedad puede variar con la edad del paciente. El asma es particularmente compleja en los nios porque varios elementos del sistema inmunitario, como la presentacin de antgenos, la funcin de los linfocitos T y la produccin de anticuerpos, son inmaduros, lo que facilita las respuestas atpicas (78). Las interacciones entre la velocidad de maduracin del sistema inmunitario y el crecimiento y el desarrollo de los pulmones durante los primeros aos de vida parecen ser cruciales en el desarrollo del asma (79). Adems, las vas respiratorias de los lactantes y nios son ms propensas a obstruirse por su pequeo tamao y la blanda parrilla costal ofrece poca sujecin al pulmn subyacente, que se retrae a volmenes con ms probabilidades de ocasionar el cierre de las vas respiratorias (80). Todos estos fenmenos estn influidos por los genes del nio (81) y por interaccin entre factores genticos, del desarrollo y ambientales (82). Alteraciones inmunitarias Las alteraciones inmunitarias relacionadas con el asma se han estudiado a fondo en modelos murinos, in vitro y en pacientes asmticos adultos. Son menos los estudios que han examinado a nios y adolescentes. Las respuestas inmunitarias pueden variar entre los nios con asma asociada a distintos desencadenantes (p. ej., inflamacin inducida por alrgenos o por virus), pero tambin en funcin de los cambios evolutivos descritos anteriormente (83, 84). Sin embargo, hay una considerable superposicin entre los fenotipos y entre los pacientes (85, 86). La enfermedad subyacente en el asma atpica (alrgica) es sistmica, lo que viene reflejado por la

Recomendaciones Son importantes una evaluacin minuciosa y la identificacin de los desencadenantes del asma en la educacin, el control ambiental y el pronstico del paciente Siempre se debe intentar la identificacin del fenotipo asmtico, evaluando tambin el estado atpico Los sntomas asmticos entre las exacerbaciones (sntomas intercrisis) son un factor importante en la fenotipificacin del asma infantil En los lactantes en particular resulta difcil diagnosticar el asma con seguridad En los nios en edad preescolar y escolar con exacerbaciones virales recurrentes es preferible el trmino asma inducida por virus a los trminos que incluyen sibilancias

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Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes implicacin de la mdula sea en la movilizacin de las clulas efectoras (87), y se considera que los desequilibrios en la inmunidad relacionada con los linfocitos T son esenciales en la mayora de los pacientes. Inmunidad relacionada con los linfocitos T. Los linfocitos T desempean una funcin destacada y compleja en la fisiopatologa del asma. La interleucina (IL) 4 y la IL-13, que son fundamentales en el cambio de clase de IgE, y la IL-5, que gobierna la eosinofilia, son los productos del subgrupo Th2 de los linfocitos T colaboradores. Se ha utilizado durante mucho tiempo un modelo sencillo de desequilibrio entre las citocinas Th1 y Th2 para describir las alteraciones inmunitarias en el asma. Sin embargo, cada vez est ms claro que las interacciones entre los subgrupos de linfocitos T y las citocinas relacionadas son ms complejas y difieren en funcin de una serie de factores, como la edad y el estmulo (8891). Datos de modelos animales indican que las clulas dendrticas, que presentan antgenos a los linfocitos T, estn implicadas en la gestin del desequilibrio Th1/Th2 (92). La funcin de estas clulas es subptima en los nios muy pequeos, ya que no maduran hasta una etapa posterior de la vida. Los linfocitos T reguladores tambin parecen desempear una funcin importante, pues suprimen respuestas inmunitarias al regular la inflamacin a travs del contacto intercelular y la liberacin de citocinas supresoras (93). Atopia. La mayora de los nios con asma son atpicos, lo que se define como la propensin a desarrollar anticuerpos IgE y presentar sndromes clnicos relacionados (94). Aunque el fenotipo atpico es frecuente en la lactancia, se hace cada vez ms evidente en los nios en edad preescolar y escolar y contina asocindose al asma a todas las edades (95). Las personas atpicas suelen tener concentraciones elevadas de anticuerpos IgE y un desequilibrio Th1/Th2 en respuesta a mitgenos, alrgenos y virus (47, 89). El ambiente atpico aumenta la sensibilizacin a los alrgenos y propicia respuestas aberrantes a las infecciones virales (96). Interacciones entre estructura y funcin Aparte de la inflamacin, tambin hay alteraciones estructurales en las vas respiratorias de los pacientes con sntomas asmticos. Tales alteraciones pueden persistir incluso en ausencia de sntomas durante ms de 6 aos e interrupcin del tratamiento antiasmtico (97). Remodelado de las vas respiratorias. Remodelado de las vas respiratorias es un trmino general que describe anomalas crnicas y posiblemente irreversibles que se producen en las vas respiratorias de los pacientes asmticos. Dichas anomalas consisten en hipertrofia del msculo liso, angiognesis y aumento de la vascularizacin, infiltracin crnica de clulas inflamatorias, hiperplasia de clulas caliciformes, depsito de colgeno, engrosamiento de la membrana basal y disminucin de la elasticidad de la pared de las vas respiratorias (98). Aunque tales alteraciones se han descrito tanto en adultos como en nios y adolescentes, estn menos caracterizadas en estos ltimos (85, 99, 100). Se han descrito signos de remodelado en nios con sibilancias posvirales, pero hay pruebas de que las anomalas no comienzan hasta despus de la lactancia (101). Los elementos de una respuesta inmunitaria Th2 pueden potenciar el remodelado (102, 103). El tratamiento precoz (a partir de los 2 3 aos de edad) con corticosteroides inhalados (CI) no parece modificar la evolucin de estas alteraciones (104). Inflamacin bronquial. La inflamacin bronquial es una caracterstica central de la mayora de los pacientes con sntomas asmticos y consiste en alteraciones epiteliales, reclutamiento de clulas inflamatorias y produccin de mltiples mediadores. Est estrechamente relacionada con la hiperreactividad de las vas respiratorias. La celularidad y otras caractersticas de la inflamacin dependen del desencadenante y de la edad y pueden diferir entre los fenotipos asmticos. La inflamacin puede persistir en un grado variable durante los intervalos entre las exacerbaciones. Inflamacin nasal. En el asma del adulto se observa inflamacin nasal incluso en ausencia de sntomas, y la estimulacin con alrgenos nasales aumenta la inflamacin bronquial y viceversa (105107). Aunque esto todava no se ha demostrado en nios, parecer correlacionarse con las historias clnicas de numerosos nios con asma alrgica. Funcin del epitelio. El epitelio bronquial desempea una funcin esencial en el asma al reaccionar a estmulos externos y al regular los procesos inflamatorio y de remodelado (108). Estudios de biopsia han demostrado que la barrera epitelial parece estar alterada tanto en los adultos como en los nios asmticos (99). Clulas inflamatorias y su reclutamiento. Los eosinfilos, los neutrfilos y los linfocitos T infiltran el epitelio en el asma infantil y causan inflamacin (85, 99, 100, 109). La inflamacin por neutrfilos se asocia a desencadenantes virales y mayor intensidad de la enfermedad (86). La inflamacin por eosinfilos se asocia a asma y atopia y tambin se ha relacionado con sntomas persistentes (77, 100). Estudios de biopsia, el lavado broncoalveolar (86) y mediciones indirectas de la inflamacin, como el xido ntrico exhalado (eNO) (110), demuestran que la inflamacin bronquial est presente en los nios pequeos con sntomas respiratorios y asma. Obstruccin de las vas respiratorias. Durante las exacerbaciones asmticas, las vas respiratorias estn obstruidas por una combinacin de edema, hipersecrecin de moco y contraccin del msculo liso. Esto sucede a todas las edades y en todos los fenotipos asmticos y es un fenmeno habitual inducido por distintos desencadenantes. Hiperreactividad y control nervioso de las vas respiratorias. La reactividad de las vas respiratorias a estmulos inespecficos 11

Bacharier y cols. es mayor en los lactantes y los nios pequeos normales que en los nios mayores o los adultos (111). La hiperreactividad de las vas respiratorias en un signo caracterstico del asma. Tambin es una peculiaridad de la infeccin viral y puede sobrevenir con independencia del diagnstico de asma o de los sntomas asmticos. Se asocia a inflamacin y remodelado de las vas respiratorias y guarda relacin con la intensidad del asma. La regulacin nerviosa de las vas respiratorias se efecta a travs de nervios excitadores colinrgicos y nervios inhibidores adrenrgicos y de vas nerviosas no adrenrgicas y no colinrgicas. Se ha examinado su importancia en la patogenia del asma (112). En todos los nios y adolescentes hay que preguntar por: Sibilancias, tos Desencadenantes especficos: por ejemplo, tabaquismo pasivo, mascotas, humedad, mohos, infecciones respiratorias, exposicin a aire fro, ejercicio/actividad y tos despus de rer o llorar Alteracin de los hbitos de sueo: despertares, tos nocturna, apnea del sueo Exacerbaciones en el ltimo ao Sntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstruccin

En los lactantes (< 2 aos) hay que preguntar por: Respiracin ruidosa, vmitos asociados con tos Retracciones del trax Dificultad para alimentarse (gruidos, mala succin) Alteraciones de la frecuencia respiratoria

Recomendaciones de investigacin Son necesarios ms estudios para comprender el remodelado en los nios, en particular las caractersticas, la progresin y las respuestas al tratamiento Puede ser til diferenciar los tipos de inflamacin bronquial para conocer la evolucin temporal de los distintos fenotipos Hay que identificar marcadores no invasivos de las diferentes fisiopatologas subyacentes Los estudios de la relacin entre la inflamacin de las vas superiores e inferiores puede ayudar a esclarecer la fisiopatologa Se precisa ms informacin sobre el control nervioso de las vas respiratorias en los nios

En los nios (> 2 aos) hay que preguntar por: Disnea (diurna o nocturna) Fatiga (disminucin de la participacin en juegos en comparacin con los nios sanos, aumento de la irritabilidad) Indicaciones de no sentirse bien Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar Disminucin de la frecuencia o la intensidad de la actividad fsica, por ejemplo, en los deportes, las clases de gimnasia Evitacin de otras actividades (p. ej., dormir en casa de amigos, visitar a amigos con mascotas) Desencadenantes especficos: deportes, clases de gimnasia, ejercicio/actividad

Tambin hay que preguntar a los adolescentes si fuman. Diagnstico No hay instrumentos diagnsticos especficos ni marcadores indirectos para detectar el asma en la lactancia. Por tanto, hay que sospechar esta enfermedad en cualquier lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. A menudo, el diagnstico slo es posible mediante seguimiento a largo plazo, consideracin de los numerosos diagnsticos diferenciales y observacin de la respuesta del nio al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio. Historia clnica Puede resultar difcil diagnosticar la atopia con seguridad en los nios pequeos (113). La historia clnica del paciente debe centrarse en la frecuencia y la intensidad de los sntomas, tales como sibilancias, tos nocturna, sntomas inducidos por el ejercicio y persistencia de la tos con catarros (114), la herencia atpica y la exposicin a factores ambientales, como alrgenos y el humo del tabaco. Hay que examinar las pautas de los sntomas en los ltimos 34 meses, haciendo hincapi en los detalles de las dos ltimas semanas. Las sibilancias deben ser confirmadas por un mdico para que los padres no interpreten errneamente los ruidos respiratorios (115). 12 Exploracin fsica Siempre se debe realizar una exploracin fsica minuciosa, con escucha de espiracin forzada y exploracin nasal. Si se descubren plipos nasales, hay que descartar fibrosis qustica. Los signos clnicos fundamentales que indican un fenotipo atpico son: Eccema o dermatitis atpicos Piel seca Ojeras (alrgicas) Irritacin de las conjuntivas Edema persistente de la mucosa nasal, secrecin nasal, saludo alrgico y pliegue alrgico en el puente de la nariz.

Alergia mediada por IgE La sensibilizacin alrgica es el principal factor de riesgo para la aparicin de asma y para su persistencia e intensidad (10, 15, 18). Adems, la presencia de dermatitis atpica o de IgE especfica de alimentos aumenta el riesgo de sensibilizacin a alrgenos inhalados y puede predecir el desarrollo de

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes asma (116). Por consiguiente, el estudio diagnstico debe incluir pruebas de alergia en todos los nios y adolescentes (117). El diagnstico de alergia se basa en la evaluacin de los sntomas, la historia clnica y las pruebas in vivo e in vitro. Pruebas in vivo para las alergias La prueba de puncin cutnea es sencilla y barata y proporciona los resultados con rapidez (118). Las pruebas se deben efectuar con mtodos y controles normalizados y extractos de alrgenos tipificados. El grupo de alrgenos analizados depender de la edad del paciente y de su historia clnica, y vara en funcin de los alrgenos especficos del ambiente local. Lo ptimo es que estas pruebas las realicen mdicos o enfermeras con experiencia y formacin. Los resultados de las pruebas de puncin cutnea dependen de una serie de variables, como la potencia del extracto, el uso reciente de antihistamnicos H1 por el paciente y la capacidad del operador y del dispositivo utilizado para hacer una puncin en la piel. La interpretacin de los resultados y la valoracin de su importancia clnica deben estar a cargo de un mdico con experiencia. No hay un lmite de edad inferior para las pruebas de funcin cutnea en los nios (119, 120). En lactantes de alto riesgo con sibilancias, las pruebas de puncin cutnea revelaron una gran sensibilizacin a alimentos y alrgenos inhalados, lo que constituye un factor de riesgo fundamental para la aparicin de asma en la poblacin (24). Sin embargo, aunque un resultado positivo a alrgenos de interior en nios pequeos indica con claridad la presencia de asma (24), un resultado negativo no la excluye. Como pueden surgir incluso nuevas sensibilidades durante la adolescencia (75), se debe considerar la repeticin de las pruebas de puncin cutnea con intervalos anuales en los nios con sibilancias y resultados negativos que siguen teniendo sntomas. En la lactancia y al principio de la infancia, el tamao del habn de la prueba cutnea depende de la edad (121). Pruebas in vitro para las alergias Las pruebas in vitro para IgE especfica de alrgenos son tiles si no se pueden realizar las pruebas de puncin cutnea porque el nio presentaba una intensa dermatitis atpica/eccema, no puede suspender el tratamiento con antihistamnicos o sufre una reaccin potencialmente mortal a un alimento o un inhalante. La determinacin de la IgE srica especfica no proporciona resultados ms precisos que la prueba de puncin cutnea. La prueba debe efectuarse empleando un mtodo analtico validado, como ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Suecia), debe relacionarse con la historia clnica del paciente y deben utilizarse para las mismas indicaciones que la prueba de puncin cutnea (117). Las pruebas del grupo de la IgE, que cuantifican la IgE para una serie de alrgenos frecuentes simultneamente, se pueden emplear para valorar la sensibilizacin cuando se determina el fenotipo asmtico. Se ha demostrado que tienen un gran valor predictivo negativo al excluir sensibilizacin alrgica en nios con sibilancias (122). Otras pruebas. Se puede realizar una radiografa de trax en la primera visita. Otras pruebas disponibles, como el eNO, los condensados de aire exhalado, el recuento de eosinfilos en esputo inducido y sangre perifrica, y la liberacin de histamina por basfilos, pueden indicar la presencia de inflamacin alrgica. Sin embargo, en un estudio poblacional de nios en edad escolar, las concentraciones de eNO se correlacionaron mejor con el asma notificado que los ndices espiromtricos (123). Las mediciones indirectas de la hiperreactividad bronquial, como las pruebas de metacolina, histamina, manitol, solucin salina hipertnica, hiperventilacin/aire fro y ejercicio (preferentemente correr), tambin son tiles para corroborar el diagnstico de asma. Provocacin con alrgenos inhalados. En contextos de investigacin se pueden efectuar pruebas de provocacin con alrgenos de los bronquios, las fosas nasales o los ojos. Sin embargo, generalmente no es necesaria una provocacin bronquial con alrgenos en la prctica clnica y no se recomienda. Estudio de la funcin pulmonar Las mediciones ms utilizadas y accesibles de la funcin pulmonar son el flujo espiratorio mximo (PEF) y el asa de flujo-volumen espiratorio forzado (124). En particular, el asa de flujo-volumen es til para identificar una obstruccin con independencia de que sea clnicamente importante o no y para clasificar la intensidad de la enfermedad (125). Las tcnicas espiratorias forzadas se pueden emplear con confianza en la mayora de los nios de 56 aos de edad y en algunos de 3 aos (126). MicroRint, la tcnica de oscilacin forzada y otras tcnicas se pueden utilizar en nios en edad preescolar, aunque la informacin tiene un valor limitado o nulo para diagnosticar el asma en este grupo de edad. Respuesta a broncodilatadores. La reversibilidad por agonistas beta puede aportar informacin sobre la reversibilidad de la limitacin del flujo respiratorio (127). Empleando la variacin porcentual con respecto al valor basal, un incremento del volumen espiratorio mximo (FEV1) > 12% indica una broncodilatacin importante. No obstante, la falta de respuesta no impide una respuesta clnica al tratamiento broncodilatador. Dos estudios recientes han revelado una correlacin significativa entre las mediciones de la inflamacin de las vas respiratorias (fraccin de eNO y eosinfilos en el esputo) y la respuesta a los agonistas 2 (128, 129). Sin embargo, la mayora de los nios tienen valores de FEV1 casi normales y la reversibilidad suele ser de menor magnitud que en los adultos (130132). Diagnstico diferencial y enfermedades concomitantes En los nios con intensas sibilancias recurrentes, o en los lactantes con sibilancias resistentes persistentes, se deben descartar otros diagnsticos, as como la presencia de factores agravantes, como reflujo gastroesofgico, rinitis, aspiracin de un cuerpo extrao, fibrosis qustica o anomalas estructurales de las vas respiratorias superiores e inferiores. Estos 13

Bacharier y cols. casos pueden requerir broncoscopia ptica con lavado broncoalveolar, tomografa computarizada del trax o sondas para determinar el pH esofgico (133). Adems, hay que considerar la respuesta al tratamiento. Si fracasa el tratamiento con CI, antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) o broncodilatadores, se debe reconsiderar el diagnstico de asma. sensibilizacin y la aparicin de sntomas, y tambin puede inducir una inflamacin bronquial persistente, lo que predispone a los pacientes a otros factores desencadenantes. Los estudios han indicado que la evitacin de ciertos alrgenos (p. ej., gatos, perros, cobayas, caballos) disminuye la incidencia de sntomas y evita la sensibilizacin. La prevencin primaria se ha definido como la eliminacin de todo riesgo o factor etiolgico antes de que cause sensibilizacin, la prevencin secundaria consiste en el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad lo antes posible y la prevencin terciaria es la limitacin del efecto de la enfermedad (134). Se han obtenido resultados contradictorios en los estudios de la prevencin primaria de la sensibilizacin. Por ejemplo, la evitacin de los caros del polvo evit la sensibilizacin en algunos estudios (135), pero no en otros (136). Tras la aplicacin de programas de evitacin polifacticos ms estrictos, los estudios han descrito reduccin de la prevalencia y la intensidad del asma (137), disminucin de la prevalencia de las sibilancias (138) y mejora de la funcin pulmonar a pesar de un ligero incremento de la sensibilizacin a los caros del polvo (139). Se han obtenido resultados ms fiables en estudios de prevencin secundaria (140) y terciaria (140, 141). Puede ser difcil conseguir y mantener los esfuerzos que deben hacer las familias para disminuir la exposicin a alrgenos atmosfricos ubicuos, y tales esfuerzos se deben sopesar frente a la facilidad o dificultad para controlar los sntomas acompaantes con farmacoterapia. Alrgenos evitables. La Tabla 1 presenta alrgenos habituales y posibles estrategias de evitacin (113, 142). Mascotas: se tardan normalmente 6 meses para que las concentraciones de alrgenos desciendan lo suficiente para disminuir las reacciones asmticas despus de eliminar la mascota (143). Sin embargo, hay muy pocas pruebas que indiquen que el hecho de no tener una mascota reduce el riesgo de sensibilizacin. caros del polvo domstico: como los caros del polvo domstico son ms frecuentes en las habitaciones hmedas, hay que procurar que haya poco humedad mediante una ventilacin adecuada o un deshumidificador. Otras medidas para reducir la exposicin son el uso de fundas de colchn y el lavado regular de la ropa de cama y de vestir en agua caliente (> 56 C) (113). Alrgenos alimentarios: en un lactante o nio con alergia alimentaria, la ingestin de alimentos puede provocar una reaccin sistmica aguda grave (anafilaxia). En algunas reacciones, la obstruccin de las vas respiratorias superiores e inferiores se manifiesta como sntomas asmticos y puede ser grave. En caso de anafilaxia mortal, la muerte suele ser el resultado de obstruccin de las vas respiratorias superiores o inferiores e insuficiencia respiratoria en vez de ser la consecuencia de hipotensin (144). Se recomienda evitar totalmente los alimentos responsables.

Recomendaciones Se debe utilizar un cuestionario diagnstico normalizado (Tabla 4) junto con la espirometra en la prctica general

Recomendaciones de investigacin Es necesario mejorar la medicin de la funcin pulmonar y encontrar nuevos mtodos para hacerlo en los nios pequeos Hay que seguir tipificando y demostrando la utilidad de las mediciones indirectas de la inflamacin bronquial (como el eNO, el condensado de aire exhalado y otras)

Tratamiento Para combatir el asma hay que establecer un plan teraputico integral que comprenda evitacin de los alrgenos atmosfricos y los desencadenantes irritantes (siempre que sea posible), farmacoterapia apropiada y programas de informacin sobre el asma dirigidos a pacientes, padres y cuidadores. En algunos pacientes puede ser beneficiosa la inmunoterapia especfica de alrgeno. Medidas de evitacin El efecto de los alrgenos en el asma guarda relacin con la frecuencia y el nivel de exposicin. La exposicin provoca
Tabla 1. Medidas para evitar alrgenos especficos en personas sensibilizadas Alrgeno Mascotas Medida de evitacin Eliminar la mascota y limpiar la casa, en especial las alfombras y las superficies tapizadas Recomendar a los colegios que prohban las mascotas Lavar la ropa de cama y de vestir en agua caliente cada 12 semanas Congelar los muecos de peluche una vez a la semana Poner fundas impermeables en los colchones, las almohadas y los edredones Usar un deshumidificador Limpiar la casa Utilizar servicios profesionales de control de plagas Poner fundas impermeables en los colchones y las almohadas Lavar las superficies mohosas con una solucin de leja dbil Usar un equipo deshumidificador Eliminar las filtraciones Quitar las alfombras Emplear filtros de gran eficiencia en el control de partculas

caros del polvo

Cucarachas

Mohos

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Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes largo plazo del tabaco (145). Esta es una cuestin importante que debe seguir investigndose.

Recomendaciones Se recomienda evitar los alrgenos cuando hay sensibilizacin y una relacin evidente entre la exposicin al alrgeno y los sntomas Slo la evitacin total de los alergenos puede tener resultados clnicamente relevantes Hay que analizar los alrgenos (a todas las edades) para confirmar su posible contribucin a las exacerbaciones asmticas La evitacin de la exposicin al humo del tabaco es esencial para los nios y adolescentes de todas las edades y para las mujeres embarazadas Son convenientes una dieta equilibrada y la evitacin de la obesidad No se debe evitar el ejercicio; hay que recomendar a los nios con asma que participen en deportes, con un control eficiente de la inflamacin y los sntomas asmticos

Recomendaciones de investigacin Hay que definir la contribucin de los alrgenos a las exacerbaciones y la utilidad de evitarlos para modificar la enfermedad

Figura 3. Algoritmo de tratamiento farmacolgico preventivo para el asma en pacientes > 2 aos.

Farmacoterapia El objetivo de la farmacoterapia es el control de los sntomas y la prevencin de las exacerbaciones con un mnimo de efectos secundarios relacionados con la medicacin. El tratamiento se debe administrar de manera gradual en funcin de la persistencia, la intensidad o la frecuencia de los sntomas y debe tener en cuenta el fenotipo asmtico existente (Fig. 3). Hay que sealar que algunos nios y adolescentes no responden a tratamientos especficos. Es necesario vigilar a los pacientes que inician un nuevo tratamiento e introducir los cambios que sean oportunos. Los medicamentos disponibles actualmente para el asma infantil son: Medicamentos paliativos Agonistas 2 inhalados de accin corta Otros broncodilatadores

Evitacin de los desencadenantes. La evitacin de los desencadenantes tambin debe formar parte de la estrategia general del tratamiento del asma (vase el apartado Fisiopatologa, desencadenantes y fenotipos asmticos). Los desencadenantes evitables fundamentales son el humo del tabaco, otros irritantes y algunos alrgenos; tambin hay que evitar, en la medida de lo posible, las infecciones y el estrs. Aunque el ejercicio puede ser un desencadenante, no se debe evitar. Evitacin del humo del tabaco. Hay que eliminar totalmente el humo del tabaco del ambiente de todos los nios y adolescentes y, en particular, de los que presentan antecedentes de sibilancias. En todas las visitas al consultorio hay que investigar el consumo de tabaco de la familia. Siempre se debe hablar con los padres fumadores de la posibilidad de dejar de fumar y se les debe aconsejar al respecto. La casa es uno de los pocos lugares donde los padres pueden fumar libremente. Dado el aumento de la presin oficial para prohibir el tabaquismo en los lugares de trabajo y los lugares pblicos, muchos fumadores pueden fumar ms en su casa. Por tanto, los programas estatales para reducir el tabaquismo en los lugares pblicos pueden aumentar paradjicamente el riesgo de exposicin de los nios a los efectos a

Medicamentos controladores CI ARLT Agonistas de los receptores 2 de accin prolongada (ABAP) (solos o en combinacin con CI) Teofilina de liberacin mantenida Anticuerpos anti-IgE Cromoglicato disdico Esteroides orales 15

Bacharier y cols. Medicamentos paliativos Agonistas 2 de accin corta Constituyen el tratamiento de eleccin para los episodios asmticos intermitentes y agudos en los nios y adolescentes y los nios muy pequeos, y para la prevencin del asma inducida por el ejercicio. (Sin embargo, la presencia de broncoespasmo inducido por ejercicio es una indicacin para comenzar un tratamiento preventivo regular con CI o un ARLT). El margen de seguridad para el intervalo posolgico es amplio y la determinacin de la dosis ptima puede resultar difcil. Se recomienda administrar la dosis eficaz ms baja que consiga un control clnico adecuado y reduzca al mnimo los efectos secundarios, como taquicardia, mareo y nerviosismo. Salbutamol, el frmaco ms utilizado, tiene un perfil de seguridad y eficacia favorable en pacientes de 25 aos (146). Terbutalina y formoterol tambin tienen perfiles de seguridad y eficacia similares a los de salbutamol; las instrucciones de uso son parecidas. ARLT Tratamiento de primera lnea alternativo para el asma persistente. Los datos apoyan el uso de montelukast por va oral como tratamiento controlador inicial para el asma leve infantil (153), ya que proporciona broncoproteccin (154) y reduce la inflamacin de las vas respiratorias, tal como reflejan las concentraciones de xido ntrico, en algunos nios en edad preescolar con asma alrgica (155, 156). Una edad temprana (< 10 aos) y unas concentraciones elevadas de leucotrienos urinarios predicen una respuesta favorable a los ARLT (149). Tratamiento para los pacientes que no pueden o no desean utilizar CI. tiles como tratamiento complementario de los CI, dado que sus mecanismos de accin son distintos y complementarios (157). Se recomiendan como tratamiento de las sibilancias inducidas por virus y para disminuir la frecuencia de exacerbaciones en los nios pequeos de 25 aos (158, 159). Se ha demostrado su efecto beneficioso en nios de tan slo 6 meses de vida (156, 160).

Bromuro de ipratropio Es el nico frmaco paliativo alternativo importante. En el asma aguda, su uso en combinacin con agonistas 2 puede obtener resultados favorables en la poblacin infantil (147), aunque los resultados han sido dudosos en nios menores de 2 aos (148). Los efectos adversos son escasos y los datos actuales apoyan su administracin cuando los agonistas 2 en monoterapia no son completamente eficaces.

ABAP Tratamiento controlador complementario de los CI para el asma parcialmente controlada o no controlada. Su eficacia no est bien documentada en los nios y adolescentes en comparacin con los adultos, y su uso se debe evaluar meticulosamente (161, 162). Se han planteado recientemente problemas de seguridad (163), por lo que slo se deben emplear como tratamiento complementario de los CI cuando estn indicados. Se pueden autorizar productos de combinacin de ABAP y CI para nios mayores de 45 aos; sin embargo, todava no se ha estudiado suficientemente el efecto de los ABAP o de los productos de combinacin en nios menores de 4 aos.

Tratamiento controlador regular. La finalidad principal del tratamiento controlador regular debe ser reducir la inflamacin bronquial. CI Tratamiento de primera lnea para el asma persistente. Disminuyen la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones. Se deben introducir como tratamiento de mantenimiento inicial (200 g de equivalente de DPB) cuando el control del asma es insuficiente. La atopia y una mala funcin pulmonar predicen una respuesta favorable a los CI (149). Si el control es insuficiente con una dosis baja despus de 12 meses, hay que descubrir los motivos de esta situacin. Si est indicado, se debe considerar un aumento de la dosis de CI o el tratamiento adicional con ARLT o ABAP. Se sabe desde hace muchos aos que el efecto de los CI en los nios mayores empieza a desaparecer en cuanto se suspende el tratamiento (150). Los nuevos datos no respaldan una funcin modificadora de la enfermedad tras la interrupcin del tratamiento con CI en nios en edad preescolar (104, 151, 152).

Teofilina oral Datos anecdticos indican que teofilina en dosis bajas puede resultar beneficiosa en grupos concretos de nios y adolescentes no controlados con CI, ARLT o ABAP. Teofilina es barata, y en algunos pases se emplea para los nios cuyas familias no pueden costear los CI, ARLT o ABAP. A causa de su estrecho ndice teraputico y de su variable metabolismo interindividual, es necesario vigilar atentamente las concentraciones sanguneas.

Cromoglicato disdico (nedocromilo) El cromoglicato disdico se puede prescribir a nios de tan slo 2 aos de edad. Sin embargo, su eficacia es dudosa (6) y es menos efectivo que los CI. Se debe utilizar con frecuencia (cuatro veces al da), y puede tardar hasta 4 semanas en actuar (164).

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Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes Carece de efectos secundarios. Est disponible como inhalador oral o nasal, solucin en nebulizador y colirio. Los pacientes 12 aos pueden mejorar con este tratamiento si presentan asma atpica persistente moderada a grave controlada insuficientemente a pesar del tratamiento con otros medicamentos (165). El modo de aplicacin y el coste limitarn esta intervencin a los pacientes que no respondan a los tratamientos actualmente disponibles. Todava se est definiendo el ndice teraputico (relacin beneficio-riesgo) de este frmaco relativamente nuevo. efectos supresores con dosis menores que los inhaladores dosificadores (ID) con un espaciador. Por ejemplo, budesnida puede suprimir el crecimiento en dosis de 800 g/da administrada con un ID con espaciador, mientras que budesnida, propionato de fluticasona y dipropionato de beclometasona administradas con un IPS pueden suprimir el crecimiento en dosis de 200400 g/da (175, 176, 178, 182). Datos aleatorizados y doble ciego han revelado que la administracin una vez al da por la maana puede reducir al mnimo los efectos supresores del crecimiento (184). Hay que sealar que el crecimiento en los nios asmticos puede verse afectado tambin por un retraso de la pubertad que causa una desaceleracin del crecimiento fisiolgico en nios prepuberales (185, 186). Con todo, la desaceleracin no afecta a la talla final, que estar dentro del rea gentica deseada. No hay datos aleatorizados que apoyen las observaciones clnicas ocasionales de que el asma grave puede suprimir por s sola la velocidad de crecimiento, y estudios a largo plazo han revelado que la talla final es normal con independencia de la intensidad del asma (187, 188). Eje hipotalmicohipofisariosuprarrenal. Estudios clnicos han demostrado que los CI pueden suprimir el eje HHS (189191), y la supresin suprarrenal se puede producir con dosis crecientes (192). Incluso en nios cuyo crecimiento no parece verse afectado, no se puede descartar la supresin suprarrenal (193, 194). Por el momento, ningn estudio ha proporcionado una buena base para dar recomendaciones prcticas; sin embargo, los especialistas pueden evaluar el eje HHS empleando mediciones de la secrecin espontnea de cortisol. Hueso. Los datos de ensayos clnicos de nios tratados a largo plazo con CI en dosis bajas no indican efectos en la densidad sea (130, 195, 196). Ocular. La administracin a largo plazo de CI en dosis altas aumenta el riesgo de cataratas subcapsulares posteriores y, en un grado mucho menor, de hipertensin ocular y glaucoma (192). ARLT. Los ARLT son en general seguros y bien tolerados, y la incidencia global de acontecimientos adversos con estos medicamentos es similar a la de placebo. La cefalea y las molestias digestivas son los efectos secundarios ms frecuentes; las erupciones cutneas y los sntomas pseudogripales son mucho menos comunes (153, 160). ABAP. Los indicios de un mayor riesgo de acontecimientos adversos graves han llevado a la Food and Drug Administration de EEUU a difundir un aviso de salud pblica referente a los ABAP (197). En particular, el uso de salmeterol se ha vinculado con un incremento pequeo pero estadsticamente significativo de las muertes en pacientes > 12 aos si se utiliza de forma regular sin CI (198). En el momento de elaborar este informe, la Agencia Europea de Medicamentos y otras autoridades de registro estaban considerando precauciones 17

Anticuerpos anti-IgE

Riesgos y efectos secundarios de la farmacoterapia. Es obligatorio conocer los posibles efectos secundarios de la farmacoterapia. A continuacin se indican las precauciones y consideraciones de cada medicamento. Agonistas 2 de accin corta: estos frmacos suelen ser seguros cuando se utilizan de manera intermitente, y no se ha confirmado la preocupacin inicial relacionada con posibles muertes cuando se emplean en todos los grupos de edad de forma regular (166). No obstante, hay que tener en cuenta el posible riesgo de temblor e hipopotasemia. CI En las dosis recomendadas para la mayora de los nios y adolescentes asmticos se establecido un perfil de seguridad satisfactorio durante 30 aos de uso. Aunque sigue habiendo cierta preocupacin, los estudios y la experiencia han demostrado que los efectos adversos graves de los esteroides son infrecuentes. El tratamiento regular durante ms de 4 aos con budesnida una vez al da (200 400 g) fue seguro y bien tolerado en nios 5 aos con asma persistente leve recin detectada (167). Hay que enviar a un especialista a los pacientes que precisen dosis superiores, que no estn autorizadas. Esto es particularmente importante en una minora de nios cuyos padres pueden aumentar las dosis o seguir siendo muy cumplidores de las recomendaciones teraputicas durante largos periodos. Solo el 40%50% de los pacientes siguen recibiendo la dosis prescrita de CI despus de 6 meses de tratamiento (168), lo que potencialmente sesga las mediciones de sus efectos a largo plazo (169). En dosis altas puede sobrevenir candidiasis bucal (170) y el uso de CI se ha vinculado con efectos en el crecimiento, en la funcin del eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y en los ojos. Crecimiento. Estudios aleatorizados y controlados bien diseados han demostrado que el uso de esteroides puede afectar al crecimiento de los nios en las primeras semanas o meses de tratamiento, incluso en dosis bajas (130, 171177). Se trata de un efecto de clase que est influido por el dispositivo de administracin, la dosis y el tipo de esteroide empleado (178183). Los inhaladores de polvo seco (IPS) producen

Bacharier y cols. Recuadro 1. Tratamiento del asma en nios de 02 aos Hay que considerar el diagnstico de asma si se han documentado > 3 episodios de obstruccin bronquial reversible en los 6 meses anteriores A pesar de los datos contradictorios, los agonistas 2 de forma intermitente son la primera eleccin (inhalados, nebulizadores de chorro en EEUU y orales en Europa) Tratamiento controlador diario con ARLT para las sibilancias de origen viral (tratamiento a largo o corto plazo) Corticosteroides nebulizados o inhalados (inhalador dosificador y espaciador) como tratamiento controlador diario para el asma persistente, sobre todo si es grave o precisa tratamiento frecuente con corticosteroides orales Los signos de atopia/alergia disminuyen el umbral para el uso de CI, y estos frmacos se pueden utilizar como tratamiento de primera lnea en tales casos Se deben emplear corticosteroides orales (p. ej., 12 mg/kg de prednisona) durante 35 das en los episodios obstructivos agudos y frecuentemente recurrentes similares. Adems, algunos estudios han sealado aumentos de las exacerbaciones asmticas y del riesgo de ingresos hospitalarios en los nios que reciben ABAP con regularidad (199). Los ABAP siempre se deben emplear en combinacin con CI. Teofilina. Las sobredosis crnicas o agudas pueden ocasionar cefaleas, nuseas, vmitos, crisis comiciales, hiperglucemia y reflujo gastroesofgico. Las convulsiones constituyen el efecto secundario agudo ms grave. Se han observado en algunos casos dficit de atencin y deterioro del rendimiento escolar (200). Recuadro 2. Tratamiento del asma en nios de 35 aos Los CI representan la primera eleccin: budesnida 100200 g x 2 uticasona 50125 g x 2 mediante ID Agonistas 2 de accin corta: salbutamol 0,1 mg/dosis o terbutalina 0,25 mg/dosis 12 pulverizaciones con intervalos de 4 horas a demanda Se pueden emplear ARLT en monoterapia en vez de CI si los sntomas son intermitentes o persistentes leves Si no se consigue un control total con CI, hay que aadir el ARLT montelukast en dosis de 4 mg en grnulos 4 mg en comprimidos masticables S contina sin controlarse la enfermedad, hay que considerar las opciones siguientes (no secuenciales): Aadir ABAP al menos de forma intermitente (aunque hay que tener en cuenta la falta de datos publicados que apoyen el uso en este grupo de edad) Aumentar la dosis de CI Aadir teofilina to de combinacin de CI + ARLT frente a CI + ABAP e identificar los parmetros que predicen mejor la respuesta a una u otra pauta Tratamiento del asma grave. Cuando el asma no se controla suficientemente se puede aumentar la dosis de CI a 800 g de equivalente de DPB (201) a discrecin del mdico responsable del tratamiento. Hay que enviar a un especialista a los pacientes que precisan dosis superiores. La relacin eficaciaseguridad de los esteroides orales convencionales en comparacin con los CI en dosis altas en general favorece a los CI. El asma grave puede requerir tratamiento regular con un corticosteroides por va oral (es decir, a diario o en das alternos). Antes del tratamiento hay que revisar las directrices nacionales acerca de las indicaciones relacionadas con la edad. Hay que evaluar con regularidad el tratamiento de control y mantenimiento del asma y se debe enviar al paciente al especialista cuando no son suficientes los CI en dosis bajas ms medicacin complementaria (o la duplicacin de la dosis de los CI convencionales). Tambin se puede intentar el tratamiento triple con CI, ARLT y ABAP antes de recurrir a los corticosteroides por va oral (202). Si se consigue y mantiene un buen control, hay que intentar reducir gradualmente el tratamiento de mantenimiento. Son necesarias reevaluaciones regulares para garantizar que se mantiene un control adecuado, y se debe establecer el tratamiento mnimo requerido para mantener un control aceptable del asma. El asma grave en los nios es infrecuente y su presencia debe llevar a considerar con rapidez y meticulosidad las opciones de diagnstico diferencial o una posible falta de cumplimiento de las pautas teraputicas prescritas. Tratamiento de los nios de 02 aos. El grupo de 02 aos de edad es el ms difcil de diagnosticar y tratar porque su base de datos es limitada. (Vase en el Recuadro 1 el procedimiento teraputico gradual en este grupo de edad). El asma

Recomendaciones Personal experimentado debe medir la talla en cada visita En los nios tratados con dosis altas de CI ( 800 g de beclometasona, o equivalente) hay que considerar la posibilidad de supresin del eje HHS Se debe valorar la realizacin de exploraciones oculares en los nios tratados con dosis altas de CI o que reciben estos frmacos a travs de mltiples vas (intranasal para la rinitis alrgica, tpica en la piel para la dermatitis atpica) Los ABAP nunca se deben utilizar de forma regular sin CI concomitantes

Recomendaciones de investigacin En el caso de los nios no controlados con dosis bajas o moderadas de CI hay que valorar el efecto del tratamien-

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Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes Recuadro 3. Tratamiento gradual de los episodios asmticos agudos. Se empieza en el primer paso correspondiente dependiendo de si se trata al paciente en casa, en el consultorio del MG o en el hospital Agonistas 2 de accin corta inhalados (espaciador): 2 a 4 pulverizaciones (equivalente de 200 g de salbutamol) cada 1020 minutos durante 1 hora como mximo. Hay que enviar al hospital a los nios que no mejoren Agonistas 2 nebulizados: se puede repetir la administracin de 2,55 mg de equivalente de salbutamol cada 2030 minutos Bromuro de ipratropio: esto se debe combinar con la solucin del agonista 2 nebulizado a razn de 250 g/dosis y administrar cada 2030 minutos Flujo alto de O2 (si est disponible) para garantizar una oxigenacin normal Esteroides orales/i.v.: los glucocorticosteroides tienen una eficacia semejante por va oral e i.v. Se prefieren los comprimidos de esteroides a los esteroides inhalados (tambin se dispone de un preparado soluble para los pacientes que no pueden tragar comprimidos). Hay que administrar una dosis de 12 mg/kg de prednisona o prednisolona (se pueden emplear dosis superiores en el hospital). Suelen ser suficientes 3 das de tratamiento Agonistas 2 por va intravenosa: la adicin precoz de una dosis en bolo de salbutamol i.v. (15 g/kg) puede ser un complemento eficaz, seguida de una infusin continua de 0,2 g/kg por minuto Unidad de cuidados intermedios: se debe trasladar a los nios a una unidad de cuidados intensivos peditricos si hay una tendencia al empeoramiento y no se puede mantener la oxigenacin. Los nios pequeos con reservas respiratorias limitadas tienen un riesgo particular de insuficiencia respiratoria*
*Se puede utilizar aminofilina en la UCI para el broncoespasmo grave o potencialmente mortal que no responde a dosis mximas de broncodilatadores y comprimidos de esteroides. Se debe administrar una dosis de 6 mg/kg durante 20 minutos con monitorizacin ECG, seguida de administracin i.v. continua. Es necesaria una precaucin especial ante la presencia de factores que modifican el metabolismo de aminofilina. Tabla 2. Dispositivos para inhalacin en funcin de la edad Dispositivo para inhalacin Nebulizador Inhalador dosificador presurizado Grupo de edad Todos 02 aos

Tcnica de inhalacin Respiracin peridica 510 respiraciones peridicas a travs de una cmara espaciadora no electrosttica (pequeo volumen) con mascarilla adosada/activacin 510 respiraciones peridicas a travs de una cmara espaciadora no electrosttica (pequeo o gran volumen) con boquilla/activacin Inhalacin lenta mxima seguida de apnea durante 10 segundos a travs de una cmara espaciadora no electrosttica (pequeo o gran volumen) con boquilla/activacin Inhalacin profunda y rpida seguida de apnea de 10 segundos/activacin

37 aos*

> 7 aos

Inhalador de polvo seco

> 5 aos

*Se debe intentar lo antes posible la inhalacin lenta mxima, ya que algunos nios pequeos pueden ser cumplidores.

en el grupo de 02 aos (156). No obstante, se discute si una reduccin de 2,34 a 1,60 episodios al ao, como la de este extenso estudio, justifica el uso de ARLT. En estudios doble ciego, aleatorizados y controlados menos extensos, lactantes afectados de asma persistente leve (207) o grave (208) y tratados con corticosteroides nebulizados (es decir, budesnida) presentaron menos sntomas asmticos diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones. En un estudio de nios pequeos con asma grave dependiente de corticosteroides, budesnida nebulizada redujo los sntomas asmticos diurnos y nocturnos y disminuy al mismo tiempo la necesidad de corticosteroides orales (209). Sin embargo, varios estudios han sealado que el uso de corticosteroides inhalados al principio de la lactancia no influye en la evolucin natural del asma ni en la aparicin de sibilancias en una etapa ms tarda de la infancia (151, 152). Tratamiento de los nios de 35 aos. Los tratamientos de primera lnea en este grupo son los CI (210) y los ARLT en nios con enfermedad intermitente (158) o persistente (153). Vase en el Recuadro 2 el procedimiento teraputico gradual en este grupo de edad (vase tambin la Fig. 2). Tratamiento de los episodios asmticos agudos. En el Recuadro 3 se muestran los pasos para el tratamiento de las crisis asmticas agudas. Obsrvese que la obstruccin de las vas respiratorias en los nios con asma aguda mejora ms rpidamente con corticosteroides orales que con CI (211). Tratamiento del asma inducida por ejercicio. El asma inducido por ejercicio es una presentacin clnica habitual del asma que se observa en el 70%-80% de los nios asmticos que no reciben tratamiento antiinflamatorio (69). La mayora de los nios con asma inducida por ejercicio son alrgicos, por lo que la medicacin especfica de alrgenos debe formar 19

persistente comienza en los aos preescolares y las alteraciones de la estructura y la funcin pulmonares que estn presentes en ese momento pueden determinar el estado del asma y la funcin pulmonar durante la infancia y la adolescencia (11). No est claro con qu frecuencia deben sobrevenir los episodios obstructivos en el nio antes de instaurar tratamiento continuo con CI o ARLT segn el fenotipo atpico o no atpico. Aunque en una revisin Cochrane no se observaron indicios evidentes del efecto beneficioso del tratamiento de las sibilancias recurrentes con agonistas 2 en este grupo de edad (203), los datos son contradictorios y algunos estudios han descrito un efecto beneficioso (204206). Los ARLT han disminuido los episodios asmticos en nios de 25 aos (158), y hay algunos indicios de que podran ser beneficiosos

Bacharier y cols. parte de su tratamiento. El asma inducida por ejercicio sin otras manifestaciones asmticas habitualmente se controla con agonistas 2 inhalados de accin corta administrados 1015 minutos antes del ejercicio (212, 213). Cuando se acompaa de otros sntomas asmticos, el asma inducida por ejercicio se controla mejor con CI solos o en combinacin con tratamiento paliativo (214). Datos recientes indican que los ARLT son una opcin alternativa a los CI en el asma inducida por ejercicio, ya que ejercen un efecto rpido, constante y duradero en la prevencin de la disminucin del FEV1 despus de la provocacin con ejercicio (215). El uso regular no indujo tolerancia contra sus efectos protectores (216). Si no se consigue un control total con CI, hay que aadir: (a) un agonista 2 de accin corta inhalado antes del ejercicio, (b) ARLT adems de CI, (c) ABAP inhalados adems de CI. Cabe la posibilidad de experimentar tolerancia a los agonistas 2 inhalados utilizados de forma regular (217). En algunos pacientes es necesaria la combinacin de CI, ARLT y ABAP inhalados para prevenir los sntomas relacionados con el ejercicio. Se puede probar el bromuro de ipratropio despus de una valoracin individual, pero lo habitual es aadirlo a otros tratamientos. En determinadas circunstancias (es decir, en deportistas asmticos con asma evidente inducida por ejercicio pero que no cumplen los requisitos establecidos por la Agencia Antidopaje Mundial o la comisin mdica del Comit Olmpico Internacional para emplear esteroides inhalados) se pueden probar los ARLT en monoterapia, pero es necesario valorar el efecto del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la falta de respuesta al tratamiento puede indicar un diagnstico errneo de asma inducida por ejercicio, lo cual obliga a una nueva evaluacin. Asma difcil. El asma difcil (es decir, resistente al tratamiento) como indica el uso frecuente de agonistas 2 de accin corta a pesar del tratamiento con CI en dosis altas se puede presentar de forma atpica y puede ser infrecuente, potencialmente mortal e insensible al tratamiento. Este tipo de asma requiere una minuciosa evaluacin y una exclusin meticulosa de otras causas de sntomas de tipo asmtico (218220). Siempre hay que considerar la falta de cumplimiento e influencias ambientales adversas no identificadas. Uso de inhaladores. El mtodo de administracin preferido de los CI y de los agonistas 2 es un ID con un espaciador o un IPS. Sin embargo, hay casos en que se prefiere un nebulizador con compresor a causa de la falta de respuesta, la gravedad de la crisis, la preferencia personal o la comodidad. Las diferencias con los adultos son mximas en el caso de los nios menores de 45 aos, los cuales son incapaces de usar IPS o ID sin ayuda. Por consiguiente, deben emplear nebulizadores e ID con cmaras espaciadoras con vlvula para recibir la medicacin inhalada (221). La Tabla 2 muestra los dispositivos para inhalacin, los ID y los espaciadores apropiados que son al menos equivalentes a la administracin en nebulizador de los agonistas 2 en el 20 asma aguda. Son ms fiables los datos de los nios > 5 aos que de los nios ms pequeos (222224). Para el tratamiento de mantenimiento es importante elegir un dispositivo apropiado para la edad que exija una cooperacin mnima y consiga el mximo cumplimiento y, en consecuencia, la mayor eficacia clnica y una buena relacin coste-beneficio (225). Otras opciones. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal introducido recientemente que se une a la IgE. Est autorizado para pacientes de 12 o ms aos de edad con asma alrgica grave y sensibilidad demostrada a alrgenos inhalados mediada por la IgE. En tales pacientes, omalizumab disminuye el riesgo de exacerbaciones graves (165, 226). Omalizumab se administra mediante inyeccin subcutnea cada 24 semanas en funcin del peso y la concentracin srica de IgE total del paciente. Los macrlidos poseen propiedades antiinflamatorias reconocidas adems de sus efectos antibiticos. Aunque se han descrito algunos efectos beneficiosos en adultos con asma persistente crnica, un metaanlisis de siete ensayos clnicos aleatorizados y controlados de nios y adultos (n = 416) con asma crnica y tratados con macrlidos o placebo durante ms de 4 semanas no aport datos suficientes para recomendar o rechazar su uso en pacientes con asma crnica (227).

Recomendaciones El tratamiento de la inflamacin de las vas respiratorias consigue un control ptimo del asma Hasta que no se obtengan ms datos de la eficacia y la seguridad a largo plazo, no se deben utilizar los ABAP disponibles sin una dosis adecuada de CI Es importante la eleccin del dispositivo para inhalacin. En general, hay que escoger el dispositivo preferido por el paciente, lo que aumentar las probabilidades de utilizarlo segn las instrucciones, y que sea clnicamente eficaz

Recomendaciones de investigacin Se necesitan con claridad ms ensayos clnicos de nios menores de 5 aos Se precisan ms estudios para establecer qu biomarcadores reflejan con exactitud el control de la enfermedad con el fin de identificar con rapidez las respuestas a los distintos tratamientos Hay que determinar la importancia de las infecciones virales en la induccin de los sntomas obstructivos de las vas respiratorias y la utilidad de los antivirales como posibles medicamentos antiasmticos Hay que evaluar los posibles efectos beneficiosos de la politerapia en comparacin con la monoterapia en el control del asma y la evolucin natural de la enfermedad Se deben realizar estudios de farmacovigilancia de la profilaxis a largo plazo con CI para comprobar la existencia

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes de efectos adversos a largo plazo importantes, incluidos los que afectan a los ojos y a la densidad sea Inmunoterapia La inmunoterapia con alrgenos es la administracin de dosis crecientes de alrgenos especficos durante perodos prolongados hasta alcanzar un nivel teraputico que confiera proteccin contra los sntomas alrgicos asociados a la exposicin natural al alrgeno. Esta regulacin inmunitaria es la nica forma de redirigir permanentemente el proceso mrbido del asma alrgica (atpica) (228). Efecto preventivo. La inmunoterapia especfica puede impedir la sensibilizacin a otros alrgenos (229, 230). Tambin puede mejorar el asma, evitar la progresin de la rinitis alrgica al asma (231, 232) y reducir el desarrollo de asma en los nios con alergias estacionales (233, 234). El efecto de la inmunoterapia parece mantenerse despus de suspender el tratamiento, lo que se traduce en una prolongada remisin clnica de los sntomas de rinitis alrgica (235). Eficacia. Basndose en un metaanlisis de 75 estudios, se puede recomendar la inmunoterapia a los pacientes asmticos con sensibilizacin demostrada a alrgenos (229). La eficacia de la inmunoterapia depende de la calidad de los extractos empleados. Inyeccin subcutnea: estudios bien realizados han demostrado que la inmunoterapia en inyeccin reduce el uso de frmacos antiasmticos y mejora sistemticamente los sntomas del asma, como la hiperreactividad bronquial y el broncoespasmo (229). Se ha descrito un efecto beneficioso clnico significativo 6 aos (236) e incluso 12 aos (237) despus de la interrupcin de la inmunoterapia preestacional contra el polen en nios y adolescentes. Hay tambin algunos indicios de que la inmunoterapia en inyeccin es coste-efectiva en pacientes de 16 o ms aos de edad (238). Sublingual: la inmunoterapia sublingual (ITSL) es una alternativa segura y eficaz a las inyecciones subcutneas en los nios (239), aunque no est tan bien documentada su eficacia en los que tienen menos de 5 aos (240). En una revisin sistemtica se concluy que la ITSL tena nicamente una eficacia clnica escasa a moderada en nios con asma persistente leve a moderada que tenan al menos 4 aos de edad y estaban sensibilizados slo a los caros del polvo domstico (241). El anlisis no revel pruebas de su uso en la rinitis alrgica estacional, a pesar de que previamente el ARIA Workshop Group haba recomendado utilizarla en esta indicacin (242). Sin embargo, un metaanlisis reciente ha demostrado que, en comparacin con placebo, la ITSL con extractos normalizados resulta eficaz en nios y adolescentes con rinitis alrgica (243). No se ha investigado suficientemente la seguridad de la ITSL en el asma grave, y se ha descrito anafilaxia con este tipo de tratamiento (244). Datos recientes indican una eficacia mayor de esta forma de inmunoterapia en la rinitis y la conjuntivitis alrgicas y, en potencia, en el asma inducida por polen de gramneas en pacientes de 18 ms aos de edad (245). Aunque hay algunos indicios de que las dosis altas son eficaces, no estn autorizadas y deben seguir investigndose en nios y adolescentes. Inyeccin en comparacin con ITSL: hay informes de anafilaxia grave y mortal tras la inyeccin subcutnea de inmunoterapia (229, 246). Por consiguiente, la ITSL eficaz puede ser una alternativa atractiva a la inyeccin para los nios, los padres y los mdicos, aunque no est completamente exenta de efectos secundarios. Algunos estudios han comparado la inyeccin y la ITSL en nios y han indicado una eficacia semejante (247, 248), pero se carece de datos definitivos de la eficacia de la ITSL. Seleccin de los pacientes. El tratamiento de la enfermedad alrgica se debe basar en la evitacin de los alrgenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia contra los alrgenos y la educacin del paciente. La combinacin de la inmunoterapia con otros tratamientos constituye una estrategia teraputica integral que aborda el mecanismo fisiopatolgico de la alergia con el fin de suprimir los sntomas en la medida de lo posible (242). Cabe recomendar la instauracin precoz de la inmunoterapia no slo como medida teraputica, sino tambin como medida profilctica ms para prevenir la inflamacin bronquial que para reducirla, sobre todo en los nios. El asma sin sensibilizacin alrgica no es una indicacin para la inmunoterapia. Precauciones. La inyeccin de la inmunoterapia debe estar a cargo nicamente de personal adiestrado en presencia de un mdico con experiencia en su aplicacin. Aunque la inmunoterapia suele ser segura, se deben adoptar algunas precauciones: El tratamiento se debe llevar a cabo en un lugar apropiado que disponga de tratamiento de urgencia, como adrenalina, oxgeno, corticosteroides y soporte vital bsico Los pacientes deben permanecer en el consultorio durante al menos 30 minutos despus de la inyeccin para poder vigilar los acontecimientos adversos Si el paciente experimenta efectos adversos en el consultorio, se debe administrar tratamiento de urgencia (p. ej., adrenalina intramuscular para la reaccin anafilctica y oxgeno) y estabilizar al paciente antes de trasladarlo al hospital Hay que informar oportunamente a los pacientes acerca de los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia y de sus efectos beneficiosos potenciales

Recomendaciones Hay que considerar la inmunoterapia con los alrgenos adecuados para el asma alrgica y atenindose a las indicaciones autorizadas slo cuando el componente alergnico est bien documentado y se disponga de extractos fiables de alrgenos 21

Bacharier y cols.
Tabla 3. Medios pedaggicos que se adaptarn al estado del desarrollo del nio Grupo destinatario Grupo 1: < 6 aos Requisitos esenciales El centro de atencin es la educacin de los padres Medidas optativas Vdeos/DVD/juegos/ programas interactivos sobre el asma (250) Libros sobre el asma con ilustraciones concebidos e ilustrados con sencillez para interesar en este estadio del desarrollo (250) Funcin de los centros de preescolar Juegos fsicos que ilustren la enfermedad, por ejemplo, tneles que se estrechan y constriccin de las vas respiratorias DVD, programas interactivos, juegos electrnicos, bsquedas en Internet, etc. Acertijos y desafos, por ejemplo, de los padres contra el nio Funcin del colegio en la educacin sanitaria Cmo se utiliza el flujo mximo Folletos y prospectos DVD, programas interactivos, juegos electrnicos, bsquedas en Internet, etc. Acertijos y desafos, por ejemplo, de los padres contra el nio Educacin dirigida por la enfermera escolar/especialista en asma en cooperacin con el profesor Iniciativas dirigidas por los compaeros/docencia con el grupo de compaeros Comunicacin de la carga de enfermedad a travs de nuevos mtodos, por ejemplo, pelculas personales, diarios en vdeo, canciones, arte, etc. Cmo se utiliza el flujo mximo Folletos y prospectos Salas de Internet/para charlar Campamentos sobre el asma (sin los padres, con programas de formacin breves paralelos para ellos) Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes Programas de intercambio para jvenes Salas de Internet/para charlar Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes Folletos y prospectos Programas en las universidades y los hospitales docentes Sociedades profesionales (nacionales y locales) Autoformacin a travs de Internet, vdeos, revistas, congresos, etc.

Grupo 2: 68 aos

Colores y smbolos para describir los distintos tipos de medicamentos, diferenciando los efectos de accin rpida y accin lenta Experiencia con el broncoespasmo inducido por ejercicio

Grupo 3: 912 aos

Grupo 4: 1318 aos

Experiencia con el broncoespasmo inducido por ejercicio

Grupo 5: Padres

Grupo 6: Profesionales sanitarios (mdicos, personal de enfermera y profesionales sanitarios relacionados)

Cursos de primera informacin el profesional sanitario dirige la presentacin y las discusiones sobre el asma Formacin mdica continua y desarrollo profesional continuo

Se debe usar la inmunoterapia junto con el control ambiental apropiado y la farmacoterapia No se recomienda la inmunoterapia en caso de asma inestable; el da del tratamiento, los pacientes deben presentar pocos sntomas o ninguno y una funcin pulmonar (FEV1) de al menos el 80% del valor terico La sensibilizacin a ms de un alrgeno no es una contraindicacin para la inmunoterapia, pero puede disminuir su eficacia a causa de la necesidad de limitar la dosis de alrgeno cuando se administran simultneamente varios alrgenos La edad no es una contraindicacin absoluta; este tratamiento se puede emplear a partir de los 3 aos de edad, aunque con precaucin y slo a cargo de personal bien adiestrado en centros especializados, ya que esta edad se encuentra muy por debajo del lmite autorizado actual Los pacientes deben ser capaces de cumplir el tratamiento regular

Hay que investigar la utilidad de los comprimidos que contienen alrgenos en nios pequeos y para una mayor variedad de alrgenos

Educacin Un metaanlisis de 32 estudios de programas de educacin para autotratamiento dirigidos a nios asmticos revel una mejora de una serie de criterios de valoracin del asma (249). Se han descrito efectos beneficiosos en nios menores de 5 aos (250, 251) y en pacientes de 7 a 14 aos (252). Tambin son beneficiosos los programas educativos escolares que consisten en formacin del personal sobre el asma, consejos para una estrategia relacionada con el asma, disponibilidad de un inhalador de agonistas 2 para casos de urgencia y seminarios sobre el asma en clase (253). Como la educacin es un aspecto esencial del tratamiento de la enfermedad, hay que determinar el nivel necesario en el momento del diagnstico e iniciarla lo antes posible. Adems, se deben incluir actualizaciones sobre el asma en los programas de formacin mdica y profesional continua. Estrategias educativas planificadas. La educacin debe aumentar el conocimiento de la enfermedad, despejar los temores sobre la medicacin e incrementar la comunicacin

Recomendaciones de investigacin Son necesarios estudios clnicos a gran escala de la ITSL con perodos prolongados de tratamiento, extractos alergnicos comercializados y protocolos bien normalizados

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Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes entre los nios, los cuidadores y los profesionales sanitarios. Los padres deben conocer los efectos beneficiosos y los posibles riesgos de todos los tratamientos, y hay que tranquilizarlos diciendo que con la administracin de una dosis correcta se pueden reducir al mnimo los efectos secundarios. La falta de cumplimiento de los planes teraputicos se ha traducido en malos resultados (254, 255), y a los padres les suele preocupar la necesidad de tratamiento de por vida. Por ello, es necesario insistir en que, en los nios con asma moderada a grave, la medicacin diaria es mucho ms eficaz que el tratamiento intermitente. Puede que las personas de corta edad no aprecien los efectos beneficiosos a largo plazo, por lo que se deben subrayar los efectos beneficiosos a corto plazo del tratamiento profilctico regular. Tambin se debe reforzar la confianza en s mismos de los pacientes, y en el caso de algunos padres cabe considerar la necesidad de apoyo psicolgico. El requisito mnimo en la educacin sobre el asma es la relacin cara a cara y una revisin de los planes de tratamiento individuales en cada consulta. Lo ideal es aplicar un programa de educacin en tres niveles que considere la gravedad de la enfermedad, el estadio de desarrollo y la necesidad de informacin. El programa comprende: 1. Educacin despus del diagnstico para el nio asmtico y (al menos) un progenitor: El nivel de educacin se debe basar en la gravedad de la enfermedad y en la edad y el estado de desarrollo del nio. Los nios menores de 5 aos deben recibir instrucciones prcticas sobre el uso de los inhaladores, mientras que sus padres deben recibir formacin prctica sobre el uso de los dispositivos inhaladores y las estrategias para tratar los episodios junto con una descripcin de los mecanismos subyacentes de la enfermedad. Se debe ofrecer formacin prctica y terica sobre el asma a los nios de 513 aos y a sus padres. Es necesario implicar a los adolescentes en todos los aspectos del tratamiento de su enfermedad con el fin de garantizar un control ptimo. El programa debe utilizar ayudas visuales claras diseadas para personas no profesionales. El material escrito debe presentarse empleando palabras sencillas con un nivel de lectura de quinto grado. La sesin inicial tiene que explicar con claridad lo siguiente: El asma una enfermedad inflamatoria crnica Los sntomas asmticos no son siempre evidentes Las causas y los posibles desencadenantes del asma son las infecciones, la rinitis, los alrgenos, el ejercicio, el aire fro y factores ambientales (en particular, el humo del tabaco) En el asma moderada a grave es esencial tomar la medicacin a diario, incluso si no hay sntomas. Asma grave aguda Problemas de cumplimiento Ansiedad inducida por el asma en el nio o los padres Mala experiencia con el asma, por ejemplo, muerte de un familiar cercano, efectos adversos graves de los corticosteroides orales en un pariente cercano Escasa percepcin de los sntomas graves o escasa percepcin de los padres Mal cumplimiento de la familia y del paciente Falta de apoyo de los compaeros.

3. Educacin de otros cuidadores: Aparte de los nios y sus padres, todas las dems personas implicadas en el cuidado del nio deben ser conscientes de su situacin asmtica. Formacin para los profesionales sanitarios. Mdicos de atencin primaria: los mdicos de atencin primaria desempean una funcin esencial en el diagnstico y el tratamiento de los nios asmticos. Asimismo, deben ser capaces de reconocer y tratar tanto el asma como las crisis asmticas agudas con arreglo a las directrices locales. Los mdicos tambin deben discernir cundo hay que enviar a los pacientes a un especialista en asma infantil. Los programas de las universidades y los hospitales docentes deben incluir un ciclo sobre el diagnstico y el tratamiento del asma. Personal de enfermera: cualquier miembro de este grupo que atiende a nios asmticos debe recibir formacin para aconsejar sobre el asma, con arreglo a las directrices nacionales (6). El personal de enfermera especializado en asma debe desempear una funcin esencial en la formacin de otros profesionales sanitarios relacionados. Farmacuticos: los especialistas en asma deben ser responsables de organizar una formacin estructurada sobre esta enfermedad para todos los farmacuticos de su zona. Profesionales de educacin sanitaria y grupos de apoyo de los pacientes: estos grupos pueden participar en la educacin sobre el asma de los padres y otros profesionales no mdicos y del pblico general siempre que se atengan a las directrices nacionales y garanticen la uniformidad de los mensajes pedaggicos. Educacin para las autoridades sanitarias y los polticos. Los representantes de las autoridades sanitarias y los polticos necesitan formacin sobre el asma para garantizar la priorizacin de la enfermedad y posibilitar una adecuada organizacin y prestacin de la asistencia.

2. Educacin estructurada para el nio asmtico y sus padres: Los instrumentos y mtodos esenciales para educar a este grupo se describen en la Tabla 3. Los nios con asma persistente moderada o grave deben recibir una educacin estructurada e intensiva. La educacin tambin puede dirigirse a los nios que cumplen las condiciones siguientes:

Recomendaciones La educacin sobre el asma es una parte integral del tratamiento de esta enfermedad y se debe ofrecer a todas las partes implicadas 23

Bacharier y cols. Recomendaciones de investigacin Son necesarios estudios a largo plazo del coste-beneficio de la educacin sobre el asma en grupos de edad y de intensidad de la enfermedad claramente definidos
Tabla 4. Visitas de seguimiento: modelo de preguntas para la vigilancia clnica sistemtica del asma* Signos y sntomas Ha mejorado o empeorado el asma desde tu ltima visita? En las 2 ltimas semanas, cuntos das has tenido tos, sibilancias, disnea u opresin torcica? Te despertase por la noche a causa de los sntomas? Te levantaste por la maana con sntomas que no mejoraron en un plazo de 15 minutos despus de usar un agonista 2 inhalado de accin corta? Tuviste sntomas al hacer ejercicio o jugar? Tuviste sntomas de rinitis alrgica? Historia de las exacerbaciones Desde tu ltima visita, has tenido episodios o momentos en que tus sntomas asmticos empeoraron mucho ms de lo habitual? Si la respuesta es s: Cul crees que fue la causa? Qu hiciste? Control ambiental Ha habido cambios en tu casa o en el lugar de estudio o trabajo? Hay nuevas mascotas o has tenido nuevos contactos con mascotas en algn lugar? Quin fuma en la familia? Para adolescentes: Has tenido algn contacto importante con fumadores (p. ej. discotecas, etc.)? Fumas? Farmacoterapia Qu medicamentos ests tomando? Con qu frecuencia tomas cada medicamento? Cunto tomas cada vez? Has omitido o dejado de tomar dosis regulares por algn motivo? Cuntas veces has olvidado tu medicacin esta semana?...este mes? Has probado otros medicamentos o remedios? Efectos secundarios Te han causado algn problema tus medicamentos para el asma? Por ejemplo: Agitacin, nerviosismo, dolor de garganta, mal sabor de boca, tos, molestias en el estmago, ronquera, dolor de cabeza Calidad de vida/estado funcional Desde tu ltima visita, cuntos das a causa del asma: Has faltado al colegio? Has reducido tus actividades? Ha cambiado sus hbitos por el asma del nio? (padres/cuidadores) Tcnica de inhalacin Ensame cmo usas el inhalador Ensame cmo mides el flujo mximo Supervisin de la comunicacin Qu hiciste en la ltima vez que tuviste una entre paciente y profesional exacerbacin de los sntomas? y de la satisfaccin del paciente Tuviste algn problema al tomar la medicacin? Revisemos ahora informacin importante: Cundo tienes que aumentar los medicamentos? Qu medicamentos? Cundo debes llamarme [mdico o enfermera]? Sabes el nmero de telfono despus de las horas de consulta? Si no puedes ponerte en contacto conmigo, a qu servicio de urgencias tienes que ir?

Vigilancia Las recomendaciones de vigilancia que se comentan a continuacin suponen que se ha confirmado el diagnstico de asma y que se ha establecido un plan de tratamiento. Estas recomendaciones destacan los procedimientos y las evaluaciones apropiados para la prctica clnica habitual. Signos y sntomas La vigilancia de los signos y sntomas del asma compete a los padres, los nios y los mdicos y debe realizarse en el consultorio y en el domicilio. Historia clnica. Se debe obtener una historia clnica tal como se ha descrito en el apartado Diagnstico. Adems, hay que determinar la frecuencia, la intensidad y las causas de las exacerbaciones asmticas. El empeoramiento de la enfermedad puede venir indicado por un mayor uso de medicacin de rescate y la necesidad de corticosteroides orales (256258), las visitas no programadas a los profesionales sanitarios, el uso de los servicios de urgencia y las hospitalizaciones. Exploracin fsica. La exploracin fsica debe incluir la medicin de la talla y el peso del nio, junto con los signos y sntomas respiratorios (vase el apartado Diagnstico). Aunque la exploracin fsica por s sola es menos fiable para valorar la obstruccin de las vas respiratorias que la medicin de la funcin pulmonar (125, 259), los signos de retraccin de la pared torcica y, rara vez, la deformidad de dicha pared pueden proporcionar indicios de obstruccin en los lactantes y nios pequeos. Tambin se deben examinar las vas respiratorias nasales. Definicin y valoracin del control del asma. El control del asma se ha convertido en el aspecto de evaluacin principal de las nuevas directrices de 2006 de la GINA para el tratamiento de esta enfermedad (vase el Recuadro 4) (6) y se ha propuesto como un importante aspecto de evaluacin de las nuevas directrices del National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 patrocinado por los NIH/NHLBI. Sin embargo, hay que sealar que la definicin de control de la GINA se refiere primordialmente a los adultos. Los nios (en particular los que estn en edad preescolar) pueden experimentar 12 exacerbaciones al ao y su asma se puede considerar controlada siempre que no presenten sntomas fuera de la exacerbacin. Los factores asociados a un mal control del asma son la exposicin ambiental al humo del tabaco y la escasa percepcin de 24

*Una enfermera especializada en asma puede de entregar este cuestionario a los padres, el cuidador o el paciente antes de la visita.

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes Recuadro 4. Asma bien controlada en los nios segn la Estrategia Mundial para el Tratamiento del Asma de la GINA de 2006 (6) y el Expert Panel Report 3 (EPR 3): Directrices para el diagnstico y tratamiento del asma (260) El asma est bien controlada cuando se consigue y mantiene todo lo siguiente: Sntomas diurnos dos veces o menos a la semana (no ms de una vez cada da) Ausencia de limitaciones de las actividades como consecuencia del asma 01 sntomas nocturnos al mes (02 al mes si el nio es 12 aos) Medicacin paliativa/de rescate dos veces o menos a la semana Funcin pulmonar normal (si se puede medir) 01 exacerbaciones en el ltimo ao los padres de los aspectos psicosociales de la enfermedad (261). Se ha demostrado la utilidad de una serie de instrumentos que permiten a los padres y los nios registrar y describir los sntomas: El Asthma Quiz for Kidz es un cuestionario breve que pueden emplear los nios y adolescentes y los padres de los lactantes (262) La Prueba de control del asma (ACT) (para pacientes > 12 aos) y la ACT infantil (para nios de 411 aos) son instrumentos basados en los pacientes para identificar a los nios y adolescentes con asma controlada insuficientemente (263265) Los diarios del paciente se correlacionan con las mediciones fisiolgicas cuando los utilizan nios mayores (266), pero se ha puesto en duda su fiabilidad (267). Farmacoterapia. El xito de la farmacoterapia depende no slo del cumplimiento de la pauta, sino tambin de cmo se utilizan los inhaladores. Es particularmente importante comprobar la tcnica de inhalacin si el control de los sntomas es deficiente (269). El seguimiento regular y constante tiene importancia para mantener un buen control del asma, prescribir y ajustar el tratamiento y potenciar el cumplimiento/observancia. Se pueden caracterizar los sntomas asmticos haciendo una serie de preguntas (Tabla 4).

Recomendaciones Hay que hacer preguntas dirigidas especficas de la edad referentes a: Sntomas asmticos Observancia (cumplimiento) Exacerbaciones asmticas

Funcin pulmonar El PEF y el FEV1 son las pruebas de funcin pulmonar ms tiles (vase el apartado Diagnstico). Hay datos que indican que la vigilancia de la funcin pulmonar puede mejorar el control del asma como parte de un plan de accin escrito de autotratamiento (6, 9) y que estas pruebas pueden ser tiles en los nios con escasa percepcin de los sntomas (270). Sin embargo, slo en un estudio aleatorizado y controlado se examin el uso sistemtico del PEF y el FEV1 en el domicilio, y se concluy que el registro del PEF no favoreca el autotratamiento del asma (271). Adems, se ha observado que los nios se inventan y comunican de forma errnea los datos del flujo mximo (272, 273). El FEV1 es la medicin de referencia habitual para valorar la funcin de las vas respiratorias en la enfermedad pulmonar, pero su utilidad en la vigilancia del asma infantil es ms dudosa. El FEV1 es un factor de prediccin independiente de las crisis asmticas en los nios y adolescentes (274) y parece identificar los cambios con el tiempo, pero los valores expresados como [FEV1% del terico] reflejan mal la intensidad de los sntomas y el uso de medicacin (131, 132). Se ha comprobado que los valores del cociente FEV1/capacidad vital forzada (FVC) y del flujo mximo a mitad de la espiracin [flujo espiratorio forzado (FEF) 25%75%] o, por inferencia, el FEF medido en el 50% de la capacidad vital espirada (FEF 50%) se relacionan bien con la intensidad del asma valorada por las necesidades de medicacin, o una combinacin de los sntomas descritos y dichas necesidades (132). No se ha observado tal relacin para la notificacin aislada de los sntomas, lo que denota una desconexin entre la percepcin y el grado de obstruccin del flujo respiratorio. El uso sistemtico de la espirometra en las consultas de pediatra es ahora habitual debido en parte a los adelantos en la miniaturizacin del equipo. Este mtodo se debe efectuar en cada visita para identificar a los pacientes con riesgo de 25

Observancia/cumplimiento. Es frecuente una escasa observancia del tratamiento recomendado, y los estudios con nios indican que el 30%60% de los pacientes no utilizan la medicacin con regularidad (254, 255). En el mbito de los estudios clnicos, el cumplimiento se puede vigilar de una forma ms rigurosa con mtodos como pesar el recipiente, contar las pastillas o emplear dispositivos de registros electrnicos incluidos en dispositivos inhaladores (255). Se pueden obtener clculos menos precisos comparando la medicacin dispensada con el uso previsto (268). En la prctica habitual, la evaluacin puede incluir una serie de preguntas a los padres y los nios de una forma no amenazadora reconociendo al mismo tiempo que la mayora de las personas olvidan tomar sus medicamentos alguna vez. Estas preguntas son: Cuntas veces te has olvidado de tomar la medicacin en la ltima semana? el ltimo mes? Qu es ms frecuente, que te acuerdes de tomar la medicacin o que te olvides de hacerlo? Cundo tomaste la medicacin por ltima vez? Qu medicacin tomaste? Tomas solo la medicacin? (nios en edad escolar).

Bacharier y cols. deterioro progresivo de la funcin pulmonar. Sin embargo, se requiere un adecuado apoyo y formacin del operador para garantizar la obtencin de resultados fidedignos y reproducibles (275). Prueba de esfuerzo. La medicin del flujo mximo y la espirometra se pueden realizar durante y despus de una prueba de carrera libre (6 minutos) (276, 277) o una prueba en banda sin fin (278). La frecuencia cardaca debe exceder de 170 latidos por minuto durante la prueba y la evaluacin debe hacerse en su transcurso y 5, 10 y 20 minutos despus de que haya finalizado. Esta prueba se puede utilizar cuando el paciente haya recibido su medicacin habitual para comprobar que la dosis es correcta y determinar la necesidad de tratamiento adicional. las concentraciones de eNO se tradujeron en el uso de una dosis menor de CI para mantener el mismo grado de control del asma (285). La vigilancia de las concentraciones de eNO tambin puede servir para predecir las recidivas asmticas en los nios despus de suspender los esteroides (286). Adems, las concentraciones de eNO pueden predecir el fracaso de los intentos de reduccin de los CI en los nios con un buen control de los sntomas (287). Si es posible medirlo, el xido ntrico nasal (nNO) tambin aporta informacin til, ya que aumenta en presencia de inflamacin nasal, pero disminuye cuando hay obstruccin o plipos nasales, y est especialmente disminuido en la discinesia ciliar primaria (288). Se han formulado directrices para la medicin normalizada del eNO (289, 290), y se dispone de valores de referencia normales con la tcnica recomendada para los nios y adolescentes de 417 aos (291). Condensado de aire exhalado. La recogida de condensado de aire exhalado es un mtodo nuevo y prometedor para recoger muestras pulmonares con el fin de medir una serie de variables, tales como isoprostanos, leucotrienos, pH y algunas citocinas. Se puede emplear en nios a partir de los 45 aos de edad. Sin embargo, este mtodo an no se ha validado completamente y no se puede recomendar en la prctica clnica habitual para valorar la inflamacin de las vas respiratorias (292).

Recomendaciones Es improbable que la vigilancia a largo plazo del PEF y el FEV1 en el domicilio contribuya al control del asma a menos que forme parte de un plan de tratamiento del asma escrito y acordado mutuamente En el consultorio, la espirometra en particular, el cociente FEV1/FVC y el flujo a mitad de la espiracin tiene utilidad para detectar una obstruccin no identificada del flujo respiratorio La espirometra es til para valorar el estado del asma y se debe efectuar al menos una vez al ao en los nios asmticos La vigilancia del PEF en los casos graves de asma, o en los pacientes que perciben mal los sntomas, puede ser til para identificar el inicio de las exacerbaciones La variabilidad del PEF puede contribuir a la valoracin del broncoespasmo inducido por el ejercicio y reforzar la necesidad de un tratamiento apropiado Hay que considerar la prueba de esfuerzo en los pacientes con asma inducida por ejercicio y en los que participan con regularidad en actividades deportivas

Recomendaciones La medicin del eNO es una prueba sencilla que tiene utilidad para valorar la inflamacin por eosinfilos de las vas respiratorias en los nios asmticos La medicin del eNO puede contribuir a la optimizacin del tratamiento con CI La medicin del eNO puede ser til para identificar a los nios en que se pueden reducir o retirar con seguridad los CI

xido ntrico exhalado. El eNO es til como complemento de la evaluacin clnica habitual en el tratamiento del asma (279). Es un buen marcador de la inflamacin de las vas respiratorias por eosinfilos tanto en nios y adolescentes (280) como en adultos (281) con asma, y dado que sus concentraciones resultan afectadas por el tratamiento con esteroides, se pueden emplear para determinar si dicha inflamacin est controlada (128) o para predecir el efecto beneficioso del tratamiento con CI (149, 282). La medicin del eNO es un procedimiento no invasivo que se efecta con facilidad en los nios (283). En nios asmticos, el ajuste de los CI basado en la medicin del eNO no se tradujo en un incremento de las dosis de CI y se asoci a una reduccin de la hiperreactividad de las vas respiratorias, en comparacin con el ajuste en funcin exclusivamente de los sntomas (284). En un estudio de gran calidad en adultos, las modificaciones del tratamiento con la finalidad de controlar 26

Recomendaciones de investigacin Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y con una potencia adecuada de la vigilancia domiciliaria del cociente FEV1/FVC y del flujo a mitad de la espiracin en el tratamiento del asma Son necesarios estudios aleatorizados, controlados y con una potencia adecuada del eNO en el tratamiento habitual del asma Es necesario validar las tcnicas de valoracin apropiadas de la funcin y la inflamacin de las vas respiratorias en los lactantes y nios pequeos Hay que determinar la utilidad del esputo inducido y de los condensados de aire exhalado en la vigilancia sistemtica

Diagnstico y tratamiento del asma en los nios y adolescentes Conflictos de intereses

L. B. Bacharier ha trabajado en el departamento de conferenciantes de AstraZeneca, Genentech, GSK y Merck. A. Boner ha recibido financiacin para investigacin de GSK y MSD y ha participado una vez al ao en la reunin del consejo asesor para GSK y MSD. K.-H. Carlsen ha participado en un consejo peditrico asesor internacional para GSK y ha presentado comunicaciones para GSK, MSD, PolarMed y Schering Plough. P. Eigenmann ha recibido becas para investigacin y honorarios por conferencias de Phadia, Milupa, UCB, Read Johnson, Fujisawa y Novartis Pharma. T. Frischer ha participado en un consejo asesor nacional para MSD desde 2004. M. Gtz ha sido conferenciante y asesor en representacin de GSK, MSD, AstraZeneca y Novartis. P. J. Helms no ha declarado conflictos. J. Hunt es fundador de Respiratory Research, Inc., y recibe becas de US NIH, US Air Force, Pfizer, GSK. Ha recibido honorarios de Merck y Galleon Pharmaceuticals. A. H. Liu ha participado en grupos consultivos para GSK, Schering Plough y AstraZeneca, ha recibido becas de GSK, Novartis y Ross, y ha recibido honorarios por conferencias de GSK, Merck, Schering Plough, AstraZeneca y Aerocrine. N. Papadopoulos ha participado en comits consultivos y ha dado conferencias en nombre de AstraZeneca, GSK, MSD, Novartis, SP y UCB. T. Platts-Mills no ha declarado conflictos. P. Pohunek ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca, GSK, MSD, UCB Pharma y ayudas para viajes a reuniones cientficas de AstraZeneca, GSK, MSD y Chiesi. F. E. R. Simons no ha declarado conflictos. E. Valovirta tiene acuerdos de asesoramiento con MSD Finland, UCB Pharma Finland y ALK-Abello y ha dado conferencias en nombre de MSD, UCB Pharma, ALK-Abello y GSK. U. Wahn ha recibido becas y honorarios por conferencias de Novartis, MSD, GSK, UCB-Pharma, ALK y Stallergenes. J. H. Wildhaber ha participado en consejos consultivos nacionales e internacionales de Nycomed y MSD y ha recibido becas de investigacin de AstraZeneca, GSK y MSD. 15. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:14031406. 16. de Marco R, Pattaro C, Locatelli F, Svanes C. Influence of early life exposures on incidence and remission of asthma throughout life. J Allergy Clin Immunol 2004;113:845852. 17. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. The Melbourne Asthma Study: 1964 1999. J Allergy Clin Immunol 2002;109:189194. 18. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:14141422. 19. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332:133138. 20. Devulapalli CS, Carlsen KC, Haland G, Munthe-Kaas MC, Pettersen M, Mowinckel P et al. Severity of obstructive airways disease by two years predicts asthma at 10 years of age. Thorax 2007;DOI: 10.1136/ thx.2006.060616. 21. Ober C, Hoffjan S. Asthma genetics 2006: the long and winding road to gene discovery. Genes Immun 2006;7:95100. 22. Eder W, Klimecki W, Yu L, von ME, Riedler J, Braun-Fahrlander C et al. Opposite effects of CD 14/-260 on serum IgE levels in children raised in different environments. J Allergy Clin Immunol 2005;116:601607.

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