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TOMO III
República de Colombia
Guías
para Manejo de
Urgencias
3a Edición
TOMO III
Grupo Atención de Emergencias y Desastres
Convenio
FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES
DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA
FEPAFEM
2009
Advertencia
L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas terapéuticas, los autores y los editores han realizado el mayor es-
fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en
el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este
documento, garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-
bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-
ción adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en
los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los
exámenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomenda-
ciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de
cada paciente.
Los Editores
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Imprenta Nacional de Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproducción parcial o total
de este documento por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorización del Ministerio de la
Protección Social.
ÁLVARO URIBE VÉLEZ
Presidente de la República
COORDINADOR EDITORIAL
Luis Fernando Correa Serna, MD
COMITÉS EDITORIALES
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Hugo Albeiro Puerto Granados, MD
Andrés Leonardo Viracachá Blanco, MD
Víctor Hugo Mora, C.S.
FEPAFEM
José Félix Patiño Restrepo, MD
Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp.
José Nel Carreño Rodríguez, MD
María Teresa Domínguez, MD
Gustavo A. Guzmán, MD
Karen V. Ford, MD
Autores
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Guía para Manejo de Urgencias
9
Guía para Manejo de Urgencias
10
Guía para Manejo de Urgencias
11
Guía para Manejo de Urgencias
12
Guía para Manejo de Urgencias
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Guía para Manejo de Urgencias
Sánchez Yaneth, Enf. Torres Córdoba Sandra María del Pilar, Lic.
Instituto Nacional de Cancerología Enfermera Jefe Clínica de Heridas
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
Saravia Gómez Jaime, MD
Profesor Honorario Facultad de Medicina Traub Dieter, MD
Universidad Nacional de Colombia Urólogo,
Infectólogo, Fundación Hospital San Carlos Clínica del Country
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
Sarmiento Karina, Odontóloga Triviño Diego, MD
Departamento de Salud Oral Servicio de Trasplantes de Órganos
Sección Cirugía Maxilofacial y Servicio de Cirugía Hepatobiliar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
Segura Evan Ketty M.
Coordinadora de Terapia Respiratoria
Uribe Múnera José Andrés, MD
Sección de Neumología
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Serrano Acevedo Adolfo, MD Medellín, Colombia
Sección Urología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Uribe Moreno Ricardo, MD
Bogotá, Colombia Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma
Cirugía de Emergencia Hospital Militar Central
Sierra A. Fernando, MD, MSc Bogotá, Colombia
Jefe, Sección Gastroenterología
Departamento de Medicina Interna Vargas B. Carlos Alberto, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección de Oncología,
Bogotá, Colombia Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Solano Mariño Jaime, MD Bogotá, Colombia
Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva
Departamento de Cirugía Vargas Fernando, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Cirugía Cardiovascular
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
Sussmmann P. Otto A.
Jefe de Infectología Vargas Gallo Juan Pablo, MD
Fundación Abood Shaio Especialista Medicina de Emergencias
Profesor Infectología Universidad del Rosario Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
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Guía para Manejo de Urgencias
15
Tabla de Contenido
TOMO III
Presentación............................................................................................................................................ 21
Introducción............................................................................................................................................ 23
NOVENA PARTE (Continuación)
TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SÉPTICA..................................................................................................................................... 25
INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE............................................................................................................ 30
INFECCIÓN POR HERPES ZÓSTER.......................................................................................................... 35
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS........................................... 40
TÉTANOS.................................................................................................................................................. 49
NEUTROPENIA FEBRIL............................................................................................................................. 57
FIEBRE REUMÁTICA................................................................................................................................. 64
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA............................................................................................................ 71
ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH........................................................................................................ 79
PICADURAS POR INSECTOS.................................................................................................................... 96
MALARIA GRAVE Y COMPLICADA........................................................................................................... 102
LEISHMANIASIS........................................................................................................................................ 107
MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES........................................................................................... 113
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO..................................................................................................... 126
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE............ 133
DÉCIMA PARTE
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
CEFALEA .................................................................................................................................................. 141
17
Guía para Manejo de Urgencias
VÉRTIGO................................................................................................................................................... 148
SÍNCOPE................................................................................................................................................... 161
COMA...................................................................................................................................................... 190
UNDÉCIMA PARTE
DUODÉCIMA PARTE
ALTERACIONESPSIQUIÁTRICAS
DELIRIO.................................................................................................................................................... 226
DEPRESIÓN.............................................................................................................................................. 240
DECIMOTERCERA PARTE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
18
Guía para Manejo de Urgencias
DECIMOCUARTA PARTE
ASPECTOS ÉTICOS Y MEDICOLEGALES
19
Presentación
E
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-
ción son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La
Constitución Política de Colombia así lo reconoce al establecer como
objetivo fundamental de la actividad del Estado la solución de las necesida-
des insatisfechas en salud, en educación, en saneamiento ambiental y agua
potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitución Política con-
sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro-
moción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, y le asigna al
Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de los servicios públicos de atención en salud, establecer las polí-
ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestación
de servicios de salud.
21
Guía para Manejo de Urgencias
22
Introducción
L
as patologías de urgencia son una causa de consulta médica que re-
quieren de una adecuada y pronta atención por parte del personal que
labora en los servicios de urgencia de las instituciones de salud. Es de
vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas
necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible,
las urgencias médicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano.
A su vez, el conocimiento médico evoluciona y se actualiza constantemente
gracias a los trabajos de investigación científica que se realizan en todo el
mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera más efi-
caz, este tipo de enfermedades o condiciones.
Es por esto que los textos de consulta, idóneamente actualizados, son una
herramienta fundamental para el adecuado ejercicio médico y, en general,
en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-
cación, teoría y práctica, y concluyen en una mejor atención en salud a la
comunidad y en la disminución de la morbimortalidad prevalente.
23
Esta tercera edición es el resultado del esfuerzo de la Coordinación del Grupo
Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social y
el trabajo de elaboración de 206 guías, por parte de 190 autores, especialistas
de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros
académicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinación editorial de un gru-
po médico y de enfermería de FEPAFEM. De la edición anterior se excluyeron
algunos capítulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados
por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el
caso de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria y las Guías para
Manejo de Urgencias Toxicológicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total,
de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Básico,
Síndrome HELLP, el Paciente Violento, Atención de Enfermería del Paciente
con Dolor, entre otros. Además, se incluye la guía del Consenso Colombiano
de Trombolisis y Terapias de Reperfusión elaborada por las asociaciones cien-
tíficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.
Comité Editorial
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NOVENA PARTE
(Continuación)
TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SÉPTICA
Jaime Pedraza, MD
Departamento de Ortopedia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
L
a artritis séptica es una verdadera urgencia pacientes secuelas importantes a largo plazo.
ortopédica, se refiere a la invasión bacteria-
na del espacio articular que genera reacción Algunas articulaciones son más susceptibles al
inflamatoria secundaria. Esta enfermedad es más proceso infeccioso, como las de extremidades
frecuente en la infancia, aproximadamente el 50% inferiores: rodillas, caderas y tobillos, las cuales re-
de los casos se presenta en individuos menores presentan el 80% de los casos.
de 20 años y su incidencia es de 5,5 a 12 casos por
100.000 niños en Estados Unidos con un pico de MICROBIOLOGÍA
presentación en menores de 3 años.
En el 91% de los casos el germen aislado en las
La invasión bacteriana de la articulación ocurre articulaciones afectadas corresponde a un Sta-
como resultado de diversos mecanismos, entre phylococcus o a un Streptococcus; sin embargo,
los cuales se describen: siembras hematógenas la bacteria causal de la enfermedad varía con la
de la sinovial secundarias a un episodio de bac-
edad. En todos los grupos de edad, excluyendo
teriemia; diseminación de una infección vecina
los neonatos, el gérmen más frecuentemente ais-
como osteomielitis o inoculación directa del ger-
lado es el S. aureus; en el período neonatal son
men durante una cirugía o trauma penetrante.
más comunes las infecciones causadas por Strep-
Factores como la gran vascularización del espacio
tococcus del grupo B y bacilos entéricos, además
articular, la carencia de membrana basal limitante,
del Staphylococcus aureus. En pacientes mayores
la expresión de receptores de colágeno en la su-
y en inmunocomprometidos es frecuente aislar
perficie del Staphylococcus aureus, favorecen la
gérmenes gram negativos y pueden encontrarse
colonización articular por bacterias.
microorganismos anaerobios cuando existe ante-
La artritis séptica puede ser diagnosticada y trata- cedente de trauma penetrante. Los adolescentes
da a tiempo. Una falla en el diagnóstico produce con vida sexual activa tienen riesgo de presentar
25
Guía para Manejo de Urgencias
infecciones por Neisseria gonorrhoeae. Los abu- En el 75-80% de los casos se encuentran compro-
sadores de drogas intravenosas tienen riesgo de metidas las articulaciones de los miembros infe-
ser colonizados por gram negativos. En pacientes riores, de las cuales la rodilla y la cadera son las
con artritis séptica crónica las micobacterias y los más frecuentemente afectadas.
hongos son las causas más frecuentes.
Existen cuatro factores clínicos de predicción que
ayudan a diferenciar la artritis séptica de la sinovitis
FACTORES DE RIESGO transitoria; su principal diagnóstico diferencial:
• Artritis reumatoide u osteoartritis.
1. Historia de fiebre.
• Antecedente de reemplazos articulares.
2. Imposibilidad para el apoyo.
• Nivel socioeconómico bajo.
3. Velocidad de sedimentación globular mayor
• Abuso de drogas endovenosas. de 40mm/hora.
• Alcoholismo. 4. Recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3.
• Diabetes mellitus. Si tres factores son positivos, la posibilidad de ar-
• Antecedente de infiltración intraarticular con tritis séptica es de 93,1 %, y si los cuatro están pre-
corticoides. sentes, la posibilidad es de 99,6%.
• Úlceras en piel.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CUADRO CLÍNICO Existen múltiples patologías que pueden confun-
dirse con artritis séptica, estas son:
La aparición de síntomas iniciales en una articu-
lación debe alertar acerca de una artritis séptica. • Sinovitis transitoria.
Al diagnóstico debe llegarse por descarte. Un
niño irritable agudamente enfermo, con signos y • Osteomielitis.
síntomas progresivos como fiebre, cojera, impo- • Hemartrosis.
sibilidad para el apoyo, limitación de los arcos de
• Efusión articular traumática.
movimiento y hallazgos anormales de laboratorio,
tiene artritis séptica hasta que se demuestre lo • Artritis reactiva.
contrario. • Artritis de Lyme.
Por lo general, el compromiso es monoarticular; • Artritis reumatoide juvenil.
sin embargo, en aproximadamente el 22% de los
• Artritis por fiebre reumática en fase aguda.
casos puede encontrarse compromiso de más de
una articulación. Los pacientes con artritis séptica • Tumores.
presentan signos focales de infección articular, • Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
que incluyen: edema, eritema, efusión articular y
dolor. Adoptan posiciones especiales para lograr DIAGNÓSTICO
mayor comodidad y disminuir el dolor, así puede
encontrarse actitud en flexión de la rodilla y en la El patrón oro para confirmar el diagnóstico es el
cadera flexión, abducción y rotación externa del análisis del líquido sinovial que comprende prue-
lado afectado. La progresión de la enfermedad ba de gram, cultivo para gérmenes aerobios y re-
es rápida, se describe que los síntomas aparecen cuento celular con conteo diferencial. En el 50%
aproximadamente 72 horas antes del momento de los casos se logra aislar el germen causal en el
de realizar el diagnóstico. líquido obtenido por aspiración. El líquido sinovial
26
Guía para Manejo de Urgencias
27
Guía para Manejo de Urgencias
set: studies in pathogenesis and prognosis. associated with acute thrombosis of the tibial
JAMA 2000; 284:2368-73. and peroneal veins: case report and review of
6. Lyon RM, Evanich JD. Culture-negative septic the literature. Scand J Infect Dis 2007; 39:368-
arthritis in children. J Pediatr Orthop 1999; 70.
19:655-9. 10. Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North
7. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Mana- Am 2005; 19: 799-817.
gement of septic arthritis: a sistematic review. 11. Smith JW, Chalupa P, Hasan Shabaz M. In-
Ann Rheum Dis 2007; 66: 440-5. fectious arthritis: clinical features, laboratory
8. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The in- findings and treatment. Clin Microbiol Infect
cidence of joint involvement with adjacent 2006; 12:309–14.
osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr 12. Song HK, GuyTS, Kaiser LR, et al. Current pre-
Orthop 2000; 20:40-3. sentation and optimal surgical management
9. Rafailidis PI, Kapaskelis A, Falagas ME. Knee of sternoclavicular joint infections. Ann Tho-
septic arthritis due to Streptococcus pyogenes rac Surg 2002; 73:427-31.
NO
Paciente fuera
Hallazgos (+)
de las guías
SÍ
NO
SÍ SÍ SÍ
ARTRITIS SÉPTICA
- Hospitalizar
- Antibiótico IV por 72 horas: cefazolina 50 mg/kg/dosis cada/8 horas máximo 12
gramos/día, o ceftriaxona (adolescentes) 50 mg/kg/día máximo 2 gramos/día.
- Alergia a la penicilina: clindamicina 40 mg/kg/día (3 dosis día) máximo 4.8 gramos/día.
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Guía para Manejo de Urgencias
SÍ
SÍ
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INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE
Lucas Andrés Salas, MD
División de Salud Comunitaria
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Juan Manuel Gómez, MD
Sección de Infectología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
U
na de las enfermedades más frecuentes de encefalitis viral o enfermedad diseminada, con
en el ser humano es ocasionada por los una sensibilidad cercana a 94% y una especifici-
virus de la familia Herpesviridae, y el vi- dad de casi 99% para la mayoría de casos.
rus herpes simple es el más prevalente en la po-
En condiciones de hacinamiento, se considera que
blación general. Pertenece al subgrupo de virus
de 80% a 100% de la población presenta anticuer-
herpes a, cuyo tropismo es hacia las células epi-
pos antes de concluir la tercera década de la vida,
teliales de piel, mucosas y neuronas. Dentro de
mientras que en condiciones higiénicas óptimas,
este grupo se incluyen las dos variantes de herpes
solo 30% a 50% de los individuos comparables de
simple, VHS-1 y VHS-2, y el virus varicella-zóster. En
la misma edad presenta seroconversión. El riesgo
cualquiera de sus dos variantes, se caracteriza por
de presentar seroconversión en los adultos es de
múltiples recurrencias de la enfermedad, a lo lar-
1,6:100 cada año para VHS-1 y de 5,1:100 cada año
go de la vida del individuo.
para VHS-2, con diferencias según la distribución
local de los casos seroprevalentes. En el caso es-
EPIDEMIOLOGÍA pecífico del herpes simple tipo1, se estima que de
los niños en edad escolar, aproximadamente, 33%
En Estados Unidos, se estima que 90% de los adul-
(entre 17% y 38% en diferentes estudios) presenta,
tos en la quinta década de su vida presentan anti-
por lo menos, un caso de enfermedad ulcerosa o
cuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes
herpes labial.
simple; de hecho, existe reactividad cruzada en las
pruebas serológicas, de tal manera que las prue-
HISTORIA NATURAL
bas convencionales son de difícil interpretación,
excepto por un valor pronóstico negativo alto. Las La transmisión del agente patógeno es por con-
pruebas antigénicas de nueva generación aún no tacto estrecho entre mucosas, por inoculación del
se realizan en nuestro país, aunque algunos labo- patógeno directamente en la piel o por aerosoles.
30
Guía para Manejo de Urgencias
La transmisión por fómites requiere un inóculo espontáneamente entre 5 y 14 días, sin dejar
fresco, debido a que el virus es lábil en el medio cicatriz visible.
ambiente. Cuando el virus es inoculado, comien-
El dolor limita seriamente la ingestión de
za a replicarse localmente y se transporta por
alimentos, especialmente en la población
flujo axoplásmico retrógrado a los ganglios neu-
pediátrica, lo que agrava su estado general
ronales regionales, generalmente, de la región
por la deshidratación. En los adolescentes y
sacra y del nervio trigémino.
adultos cursa como una faringoamigdalitis
La defensa inmune depende de los linfocitos T, inespecífica. La recurrencia se puede mani-
las células asesinas naturales (natural killers) y festar en cualquier momento de la vida, con
los macrófagos, que son los encargados de con- reactivaciones limitadas similares al cuadro
trolar la replicación del virus en la piel y en las primario, pero con una fase prodrómica ace-
mucosas, aunque las copias genéticas de ADN lerada (24 a 48 horas) y lesiones limitadas a
extracromosómicas implantadas en los ganglios una décima parte del compromiso inicial.
provocan infecciones recurrentes en el curso de • Infecciones oculares. El cuadro clínico es
la vida. Las secuencias de latencia del virus ya similar al de una conjuntivitis, con ardor, sen-
han sido identificadas y se expresan, preferen- sación de quemadura y fotofobia; posterior-
temente, en momentos de estrés fisiológico, mente, aparecen las lesiones características
como fiebre, exposición solar o infecciones res-
de queratitis dendrítica, con disminución de
piratorias altas, o durante el periodo menstrual.
la agudeza visual. La enfermedad es autoli-
La reactivación en los individuos inmunocompro-
mitada y cura espontáneamente en dos a tres
metidos genera lesiones persistentes genitales y
semanas, sin dejar cicatrices en la córnea. En
extragenitales y, en algunos casos, puede llegar
las infecciones recurrentes, la córnea tiende
a comprometer vísceras.
a neovascularizarse, con pérdida progresi-
Los dos tipos de virus tienen preferencia por las va de la agudeza visual. Al igual que con el
áreas genitales o extragenitales (VHS-1 o VHS-2) virus de varicella-zóster, se puede presentar
pero, sin duda, cualquiera de los tipos de virus retinitis necrosante semanas después de que
puede producir lesiones en una u otra área, o ser termina el cuadro agudo, con punteados en
transportados de un área a otra (contacto oroge- el fondo del ojo, que en los pacientes inmu-
nital). nocomprometidos tiende a la coalescencia y
puede terminar en amaurosis completa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Eczema herpeticum. Los pacientes con ex-
posición previa al virus del herpes simple y
• Infecciones orofaciales. Se evidencian sín- que presenten lesiones eccematosas o que-
tomas prodrómicos como malestar general, maduras pueden desarrollar reactivación
mialgias, hiporexia, irritabilidad y adenopa- de la enfermedad en el área cruenta, con
tías cervicales, los cuales pueden durar en- la posibilidad de infección sobreagregada o
tre 3 y 14 días. Posterior a este lapso, apa-
como manifestación de diseminación de la
recen las ulceraciones características de la
enfermedad.
enfermedad, localizadas en la mayoría de
los casos en el paladar duro y blando, las en- • Parálisis de Bell. Se han recuperado secuen-
cías, la lengua, los labios y la piel de la cara. cias de ADN de virus herpes a de los gan-
Aparecen pequeñas vesículas que confluyen glios del nervio trigémino de pacientes con
para formar úlceras blanquecinas en las mu- parálisis de Bell, lo cual sugiere una causa
cosas o pústulas en la piel; posteriormente, infecciosa de la enfermedad. Se han inten-
se forma una costra en las lesiones dérmicas tado diversos manejos antivirales con corti-
que cubre el área cruenta y que desaparece coesteroides y tratamientos combinados, a
31
Guía para Manejo de Urgencias
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Guía para Manejo de Urgencias
casos de lesiones herpetiformes en áreas di- pes labial o herpes gladiatorum, con el fin de evitar
ferentes a la región facial o genital. En algu- la transmisión; en caso de contacto y aparición de
nos casos, las lesiones pueden confundirse las lesiones, se debe iniciar un tratamiento como
con herpes zóster si presentan un patrón de primoinfección. La mayoría puede localizarse en
compromiso de un dermatoma, por lo cual cara o cuello, en regiones alejadas de los labios, o
se debe proceder a hacer un diagnóstico di-
en zonas de apoyo de las llaves de lucha.
ferencial y dar tratamiento específico.
El mejor tratamiento es el uso de un antiviral en for- En la tabla 1 se resume el tratamiento de la enfer-
ma profiláctica cuando hay antecedentes de her- medad en sus diversas manifestaciones.
Infección orofacial, Aciclovir 200 mg, por vía oral, 5 veces al día 10 a 14 días y extender 7 días
primer episodio si continúan los síntomas
Aciclovir 400 mg, por vía oral, tres veces al día 10 a 14 días
Valaciclovir 500-1.000 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Famciclovir 250 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Infección orofacial, Penciclovir Crema 1%, aplicar tópico cada 2 horas 4 días
recurrencia Aciclovir Crema, aplicar tópico cada 2 horas 4 días
Aciclovir 200 mg, por vía oral, 5 veces al día Desde pródromo, 5 días
Aciclovir 400 mg, por vía oral, tres veces al día Desde pródromo, 5 días
Infección orofacial Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al día 5 días
en paciente con in- Aciclovir 400 mg, por vía oral, 5 veces al día 10 días
munocompromiso Valaciclovir 1000 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Famciclovir 500 mg, por vía oral, dos veces al día 7 días
Parálisis de Bell Aciclovir 400 mg, por vía oral, 5 veces al día 10 días más prednisona, 30
mg, por vía oral dos veces
al día; luego, disminuir gra-
dualmente desde el día 5°.
Encefalitis Aciclovir 10-15 mg/kg, IV, tres veces al día 14 a 21 días
Esofagitis Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al día 7 días
Valaciclovir 1 g, por vía oral, tres veces al día 10 a 14 días
Panadizo herpético Aciclovir 400 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Herpes diseminado Aciclovir 10 mg/kg, tres veces al día 7 a 14 días
Herpes resistente Foscarnet 40 mg/kg, IV, dos veces al día o tres veces 7 a 21 días
al día
Herpes ocular T r i f l u r i d i n , 1 gota cada 2 horas 21 días
idoxuridina,
aciclovir, co-
lirio
Consulte con un oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y para continuar tratamiento de supresión a largo plazo.
El tratamiento de supresión sin inmunocompromiso debe ser individualizado según el paciente.
Tomada de Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of
antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28.
33
Guía para Manejo de Urgencias
Sospecha
de herpes
simple
Inicie tratamiento
No Sí
¿Inmunocompromiso? antiviral inmediato,
aciclovir, 5 mg/kg
Lesiones orofaciales:
herpes labial, estomatitis Eccema Parálisis
Encefalitis
herpética herpético de Bell
¿Primer episodio?
No Sí
Tratamiento Aciclovir 400 mg, por Aciclovir 10-15
Tratamiento tópico,
sistémico, vía oral, tres veces al mg/kg,
penciclovir, crema
aciclovir, 400 mg, día y prednisolona 30 intravenoso,
al 1%
por vía oral, tres mg, por vía oral, dos tres veces
veces al día veces al día al día
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INFECCIÓN POR HERPES ZÓSTER
Lucas Andrés Salas, MD
División de Salud Comunitaria
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Juan Manuel Gómez, MD
Sección de Infectología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
E
l herpes zóster es un virus herpes con espe- En Estados Unidos, se considera que 95,5% de los
cial tropismo por neuronas, epitelio y muco- adultos entre 20 y 29 años y más del 99,6% de los
sas, cuyas dos principales manifestaciones adultos mayores de 40 años han estado expuestos
clínicas son: al virus de la varicela zóster en algún momento de
su vida, aun sin haber manifestado nunca síntomas
1. Varicela: exantema vesicular diseminado el de la enfermedad. En los países ecuatoriales, cerca
cual se observa en la infección primaria, es- de 90% de las personas ha estado expuesta en su
pecialmente en la infancia, que se manifiesta adolescencia al virus; sin embargo, es más frecuen-
como un cuadro benigno y autolimitado. te encontrar pacientes que presenten una primo-
2. Herpes zóster: en la reactivación secundaria infección en la edad adulta. La inmunidad para los
se observa una lesión que sigue el trayecto virus herpes se genera por respuesta celular de los
de un dermatoma, con una erupción vesicu- linfocitos T, la cual puede desaparecer con el paso
lar localizada y un área dolorosa. del tiempo (tabla 1).
35
Guía para Manejo de Urgencias
Algunas teorías consideran que la falta de exposi- por una zona de alodinia (sensación anormal de
ción al virus en el tiempo disminuye los anticuer- dolor ante cualquier estímulo) que persiste por
pos circulantes y, de manera secundaria, puede más de un mes, después del inicio de la neuritis
desencadenar una reactivación de la enfermedad viral. Según diversos reportes, se presenta entre 8
en pacientes mayores de 50 años o en aquellos y el 70% de los casos, aunque puede limitarse en
con compromiso inmune. En los últimos años se el tiempo; a mayor edad, existe un mayor riesgo
han discutido otros factores epigenéticos asocia- de neuralgia posherpética: en los individuos de
dos con la transcripción viral. más 50 años, por cada año de edad, aumenta el
riesgo casi en 9%.
Tabla 1. Tasa de incidencia de herpes zóster En 10 a 20% de los casos, el compromiso del her-
por grupos (tasa por 1.000 personas año)* pes zóster se presenta en la primera rama del
nervio trigémino, la oftálmica, y puede aparecer
Grupos Tasa con malestar general y prurito con lesiones en la
frente; debe ser evaluado por el oftalmólogo de
<20 años 0,4 a 1,6 manera ambulatoria, por la posibilidad de apari-
ción de conjuntivitis, queratitis, uveítis y retini-
20-75 años 1,5 a 3,0 tis, las cuales generalmente no aparecen con el
exantema inicial. En el manejo en urgencias, se
>75 años 4,5 a 11 debe buscar el compromiso de la rama nasociliar
(punta o dorso lateral nasal) por el alto riesgo de
Positivos para VIH 29,4 complicaciones oftalmológicas a largo plazo. En la
* Se multiplica el riesgo por 50 a 100 en leucemias y linfo-
evaluación inicial, es importante la búsqueda del
mas signo de Hutchinson (lesiones eritematosas vesi-
culares sobre la punta de la nariz), el cual sugiere
La aparición de herpes zóster es rara en menores que podría haber compromiso ocular y, además,
de 50 años; por lo tanto, la presentación en eda- molestias visuales o un ojo rojo sin explicación. En
des tempranas obliga a considerar algún trastorno caso de encontrarse cualquiera de estos signos,
de la inmunidad, incluso enfermedad por VIH. se debe contactar un oftalmólogo a la mayor bre-
vedad posible.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico inicial es bastante inespecífico. Se
presenta un prodromo “viral” con malestar gene- El diagnóstico es clínico; en caso de dudas o pre-
ral, astenia, adinamia, cefalea global y fotofobia, sentaciones atípicas con compromiso de varios
pero rara vez hay fiebre. La enfermedad progresa dermatomas se pueden practicar pruebas espe-
con la aparición de un área localizada de diseste- ciales. La primera es la prueba de Tzanck, la cual
sia y, luego, aparecen lesiones maculopapulares debe ser hecha preferentemente por un médico
que se tornan en vesículas agrupadas en racimos experimentado. Para esto, se rompe una de las
que siguen el trayecto de un dermatoma y nunca vesículas frescas y se raspa la base ulcerada con
cruzan la línea media. Las lesiones cutáneas evo- un bajalenguas; luego, se hace un extendido so-
lucionan como las de la varicela (15 a 20 días) y, bre la laminilla de vidrio y, luego, se fija. De esta
generalmente, al sanar dejan una cicatriz hiper- forma, se obtiene un extendido de células de la
pigmentada. base de las lesiones vesiculares, en el cual la ob-
servación de células multinucleares es sugestiva
Una de las complicaciones más preocupantes es de infección por virus herpes (la sensibilidad no
la neuralgia posherpética, la cual se caracteriza es mayor de 60%). En caso de duda o frente a ca-
36
Guía para Manejo de Urgencias
sos especiales, se pueden usar pruebas de inmu- de haber mejorado el cuadro agudo. Puede llevar
nofluorescencia o de ELISA para varicela zóster. El a amaurosis.
diagnóstico definitivo se hace mediante el aisla-
miento del virus en cultivos de tejido. TRATAMIENTO
La primoinfección por varicela en adultos puede 3. Paciente con herpes zóster oftálmico: trata-
complicarse con neumonitis, encefalitis, hepati- miento sistémico igual al anterior; cuando se
tis y viremia, entre otras; ocasionalmente, puede presenten síntomas visuales se requiere valo-
asociarse a una primera manifestación de neopla- ración oftalmológica. En casos de problemas
sia maligna oculta, un proceso autoinmune o una de cierre palpebral, se deben usar lágrimas
infección por VIH. artificiales y proteger el ojo de posibles lesio-
nes de la córnea al dormir.
Un proceso importante que puede aparecer en
algunos pacientes es el denominado síndrome de La adición de prednisona mejora la calidad de
Ramsay-Hunt o herpes zóster ótico, el cual es un vida (disminución del dolor, mejoría del sueño
compromiso del nervio facial y vestibular (ocasio- y retorno a la actividad normal en el primer mes
nalmente, compromete otros nervios craneales), después de la enfermedad), usando una reduc-
que se caracteriza por parálisis facial con erupción ción escalada de la dosis, así: 60 mg en los días 1
de herpes zóster en el conducto auditivo externo; a 7, 30 mg en los días 8 a 14, y 15 mg en los días 15
puede asociarse a acúfenos, sordera, otalgia in- a 21; sin embargo, no disminuye la probabilidad
tensa y vértigo. de desarrollar neuralgia posherpética. No se reco-
mienda en pacientes con diabetes mellitus o con
COMPLICACIONES enfermedad ácido-péptica.
En 5 a 15% de los casos la presentación disemina- La higiene local, la prevención de proliferación
da del herpes zóster puede ser mortal, aun con el bacteriana y la analgesia deben hacer parte del
tratamiento antiviral adecuado, o puede generar manejo integral del paciente. El uso de acetami-
graves secuelas neurológicas como parálisis o he- nofén, antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
miparesia contralateral tardía. La necrosis retinia- y acetaminofén/codeína o similares es útil en la
na progresiva puede manifestarse meses después fase aguda de la neuritis herpética.
37
Guía para Manejo de Urgencias
El uso de medicamentos tópicos, como anestési- 3. Galluzzi KE. Management strategies for her-
cos (lidocaína) o capsaicina en crema, puede ser pes zoster and postherpetic neuralgia. J Am
útil para algunos pacientes; sin embargo, los es- Osteopath Assoc 2007; 107:8-13.
tudios de los que se deriva la recomendación de
4. Gary L, Gilden DH, Cohrs RJ. Epigenetic regu-
estos últimos son muy escasos.
lation of varicella-zoster virus open reading
El uso de la analgesia intratecal con lidocaína o frames 62 and 63 in latently infected human
metilprednisolona mejora la alodinia a largo pla- trigeminal ganglia. J Virol 2006; 80:4921-6.
zo, pero cuenta con limitaciones en los estudios. 5. Gnann JW Jr., Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl
Otros medicamentos anticonvulsionantes, AINES J Med 2002; 347:340-6.
tópicos, dextrometorfano, aciclovir (para el mane-
jo de dolor, no del herpes zóster agudo), codeína 6. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et
o lorazepam y la terapia intratecal en el dolor agu- al. Analgesic therapy in postherpetic neural-
do, se deben evitar por la ausencia de evidencia gia: a quantitative systematic review. PLoS
sólida, hasta que se obtenga mayor información. Med 2005; 2(7):e164.
El tratamiento del paciente crónico debe mane- 7. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of her-
jarse con un especialista en dolor, según el tipo pes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ
(lancinante, urente) y la respuesta a las diferentes 2003; 326:748-50.
terapias en consulta externa. El dolor nunca debe 8. Marin M, Güris D, Chaves SS, et al. Advisory
subestimarse por su cronicidad y puede ser un Committee on Immunization Practices CfD-
motivo de consulta de urgencia. CaPC. Prevention of Varicella: Recommen-
dations of the Advisory Committee on Im-
La introducción relativamente reciente de la va-
munization Practices (ACIP). MMWR. 2007;
cunación contra la varicela en los niños, cierta-
22:1-40.
mente ha disminuido la morbimortalidad de esta
enfermedad en forma significativa; sin embargo, 9. Opstelten W, Zaal MJW. Managing ophthal-
la recurrencia de enfermedad en los dermatomas mic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;
en el adulto mayor, ha conducido desde mayo del 331:147-51.
2006 a la autorización para el uso de una vacuna
10. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A
específica contra el herpes zóster y con licencia
vaccine to prevent herpes zoster and posther-
en Estados Unidos para la aplicación en pacientes
petic neuralgia in older adults. N Engl J Med
mayores de 60 años de edad que tengan compro-
2005; 352:2271-84.
miso inmune, con resultados claros no solo en la
disminución del número de los casos de herpes, 11. Weaver BA. The burden of herpes zoster and
sino también en la incidencia de neuralgia pos- postherpetic neuralgia in the United States. J
herpética en esta población. Am Osteopath Assoc 2007; 107:2-7.
38
Guía para Manejo de Urgencias
.t
Sospecha
de herpes
zórter
Tratamiento sistémico
Aciclovir, 800 mg, por
aciclovir, 800 mg, por Aciclovir, 800 vía oral, 5 veces al día,
vía oral, 5 veces al día, Tratamiento mg, por vía oral tratar complicaciones en
prednisona, 60 mg, por sistémico, 5 veces al día, el cierre palpebral.
vía oral, cuatro veces al descartar anticinetósicos
día, reducir en 50% por varicela para manejo del Consulte
semana por 21 días. vértigo a un oftalmólogo
No
¿Neuralgia postherpética? Fin
Sí
39
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL
Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon.)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
E
n la práctica diaria de la medicina se presen-
tan con significativa frecuencia pacientes Las infecciones de la piel y los tejidos blandos
con infecciones necrotizantes de la piel y de pueden manifestar un comportamiento extrema-
los tejidos blandos, entidades potencialmente le- damente agresivo, que en determinados casos
tales que constituyen un gran desafío para el mé- lleva a la muerte del paciente en el plazo de horas
dico de atención primaria, y especialmente para o de muy pocos días. La presentación clínica varía,
el de urgencias y para el cirujano. En los últimos desde una simple pioderma hasta una fulminan-
años se registra un incremento universal en la in- te fascitis necrotizante o la muy grave gangrena
cidencia de este tipo de nosología, algunas ver- gaseosa. Son muchas las condiciones clínicas con
las cuales se asocian y es muy variada la flora mi-
daderamente malignas, en gran parte debido a la
crobiana implicada.
fragilidad y susceptibilidad del paciente de hoy, de
mayor longevidad (Anderson y Kaye, 2006; Liang y Esta patología es más frecuente en huéspedes
Mackowiak, 2007) y con importante comorbilidad inmunocomprometidos, en personas de edad
asociada: cáncer, diabetes, enfermedad vascular, avanzada o extremadamente obesas, o con en-
infección por VIH, regímenes de inmunosupre- fermedades degenerativas y debilitantes –como
sión, neutropenia (Maynor, 2006). diabetes o enfermedad vascular–, con neoplasias,
o en pacientes que han padecido trauma o han
Es escaso y confuso, a veces precario, el conoci- sido sometidos a operaciones sobre los tractos
miento sobre la naturaleza de estas infecciones, gastrointestinal y genital. Sin embargo, también
lo cual se traduce en diagnósticos imprecisos o se presentan en personas jóvenes o sin antece-
tardíos y elevadas tasas de mortalidad, que osci- dentes patológicos que sufren trauma mínimo
lan entre 5 y 80%. Por ello, se han creado bases abierto o trauma por contusión, después de in-
de información en la Red, tales como la de la Na- yecciones hipodérmicas o aun después de opera-
40
Guía para Manejo de Urgencias
ciones limpias-contaminadas o aun limpias (como Sólo el diagnóstico precoz y una intervención qui-
una reparación de hernia o una revascularización rúrgica de emergencia para desbridación radical
miocárdica percutánea). en la fascitis necrotizante, y amputación mayor en
algunos casos de mionecrosis, junto con excelen-
Las lesiones necrotizantes pueden ser causadas te soporte de la función orgánica en una buena
por microorganismos únicos, como la infección unidad de cuidado intensivo, pueden salvar la
por el muy agresivo Streptococcus del grupo A, vida del enfermo.
pero más comúnmente son el resultado de infec-
ción polimicrobiana por una variedad de gérme- Varias de las infecciones necrotizantes no clostri-
nes presentes en asociación sinergística. Esto da dianas son productoras de gas, lo cual lleva a que
lugar a grave lesión tisular, con gangrena progresi- erróneamente las infecciones que se acompañan
va y toxicidad sistémica. de crepitación subcutánea o de la demostración
de gas en radiografías de los tejidos blandos se
Pero no es solo el Streptococcus ß- hemolítico diagnostiquen como gangrena gaseosa. Es pe-
del grupo A, el germen con capacidad de produ- rentorio establecer la diferenciación, por cuanto
cir muy graves fascitis necrotizantes. También se la gangrena gaseosa implica amputaciones mayo-
registran aquellas causadas por Staphylococcus, res, mientras las fascitis necrotizantes requieren
que usualmente produce celulitis, Haemophilus desbridación amplia.
aerophilus y otros menos frecuentes como la Se-
rratia marcescens (Campos y col., 2007) y hasta Esta diferenciación puede resultar difícil, y algu-
vibrios marinos (Gómez et al., 2003). nos autores han propuesto un puntaje (“score”)
basado en determinaciones de laboratorio para
Las mucormicosis pueden resultar en severas le-
diagnosticar la fascitis necrotizante (Wong et al.,
siones necrotizantes difíciles de diferenciar de las
2004).
fascitis necrotizantes de tipo polibacteriano. Resul-
tan de la infección invasora por zigomicetos (an- El puntaje “score” LRINEC (“Laboratory Risk Indica-
teriormente denominados ficomicetos). Algunos tor for Necrotizing Fascitis”) propuesto por Wong
de estos hongos son ubicuos, omnipresentes en y asociados (2004) tiene en cuenta las siguientes
el ambiente, y otros, más raros, producen cuadros seis pruebas de laboratorio, con un valor asignado
fulminantes de gangrena tisular progresiva con a cada una: recuento total de leucocitos, proteína
elevadas tasas de mortalidad (Patiño, 1984, 2001). C reactiva, hemoglobina, sodio sérico, creatinina
y glicemia. Puntaje de 5 o menos es bajo riesgo,
Desde el punto de vista de la práctica clínica, es- 6 a 7 riesgo intermedio y 8 o más, alto riesgo. Los
tas infecciones pueden ser clasificadas en cinco autores presentan un algoritmo para la aplicación
grandes grupos: de este método de diferenciación.
1. Infecciones no clostridianas, entre las cuales No tenemos experiencia con tal método, y nos
la fascitis necrotizante polimicrobiana es la basamos en la apreciación clínica, las pruebas
más frecuente y la más virulenta. de diagnóstico y las imágenes, con la biopsia
2. Infecciones clostridianas, causantes de gan- por congelación de urgencia como el elemento
grena gaseosa, la de mayor gravedad. diagnóstico decisivo cuando se sospecha fascitis
3. Infección por Streptococcus del grupo A. necrotizante. El diagnóstico debe ser estableci-
do con la mayor celeridad posible, por cuanto
4. Infección por variados Staphylococcus y di- la intervención quirúrgica para desbridamiento
versos gérmenes únicos. de urgencia representa la única manera de sal-
5. Mucormicosis. var al paciente.
41
Guía para Manejo de Urgencias
En las primeras décadas del siglo XX, F.L. Meleney Fascitis necrotizantes. Son las infecciones muy
describió las infecciones gangrenosas por Strepto- agresivas, rápidamente progresivas, de etiología
coccus ß-hemolíticos y sinergia bacteriana. Hoy to- polimicrobiana que afectan al tejido subcutáneo y
davía muchos las denominan todas “gangrena de sus fascias de Camper y Scarpa, pero no el músculo
Meleney” o “infección sinérgica de Meleney”. ni su fascia. La flora incluye Streptococcus del gru-
Aunque raras, representan apenas una pequeña po A, bacilos y cocos aerobios y anaerobios gram
fracción de la totalidad de las infecciones estrep- positivos y gram negativos.
tocóccicas, las infecciones necrotizantes causadas Mionecrosis. Es la temible gangrena gaseosa, en-
por cepas ultravirulentas del Streptococcus ß-he- tidad de alta mortalidad que resulta de la infección
molítico del grupo A, la llamada “bacteria devora- anaeróbica del músculo por Clostridium perfrin-
dora de carne” (“flesh eating bacterium”), afectan gens, generalmente secundaria a trauma o a ope-
al músculo (miositis) y la fascia con singular agre-
raciones sobre el intestino. Se acompaña de marca-
sividad: la extensión necrotizante a través de los
da toxicidad sistémica, con fenómenos tales como
tejidos se produce por acción de toxinas y enzimas
coagulación diseminada intravascular, hemólisis e
que destruyen los tejidos, a la sorprendente velo-
hipocalcemia.
cidad de una pulgada por hora. La tasa de mortali-
dad está alrededor de 30%. También se presenta mionecrosis en las infeccio-
Las infecciones invasoras por Streptococcus A cau- nes por las cepas virulentas del Streptococcus ß-
san el síndrome de shock tóxico, el cual se carac- hemolítico del Grupo A.
teriza por hipotensión arterial, falla multiorgánica y Infección necrotizante por Streptococcus ß-he-
fiebre alta. molítico del Grupo A. Es la infección necrotizante
El creciente problema con el Streptococcus pyoge- muy grave causada por cepas ultra virulentas del
nes resistente a la eritromicina y con el Staphylococ- Streptococcus A, que la prensa ha denominado
cus aureus resistente a la meticilina se añade a la “bacteria devoradora de hombres” o “bacteria de-
dificultad en el manejo de estas entidades. voradora de carne”, una grave entidad con tasas de
mortalidad del orden del 30%.
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
En forma simple y práctica, se pueden clasificar así: CLASIFICACIÓN
Celulitis. Es la infección más superficial, que afecta Muchas clasificaciones de las infecciones necroti-
solamente la piel y en menor parte el tejido subcu- zantes han sido propuestas, lo cual da lugar a con-
táneo. Las celulitis son entidades típicamente mo- fusión y, lo más grave, a demoras en el tratamiento
nomicrobianas, usualmente producidas por Strep- mientras se pretende ubicar la entidad en uno de
tococcus aeróbicos, otros cocos Gram positivos, los propuestos grupos. Generalmente, se aceptan
bacilos coliformes y clostridios. El Haemophilus in- las siguientes categorías:
fluenzae puede producir una forma de celulitis ne-
crotizante que afecta principalmente a los niños. • Gangrena bacteriana sinergística o gangrena
de Meleney (Streptococcus microaerofílico +
Típicamente la piel aparece roja, edematosa y ca-
liente. Se debe delimitar la extensión de la lesión S. aureus o Proteus).
marcando sus bordes con un esferográfico corrien- • Celulitis sinergística necrotizante.
te, para determinar si progresa.
• Celulitis crepitante no clostridiana.
El tratamiento de la celulitis se hace preferentemen-
te con altas dosis de penicilina. El desbridamiento • Fascitis necrotizante.
operatorio generalmente no es necesario, aunque
en ocasiones está indicada la incisión de la piel • Pioderma estafilocóccica, celulitis e infeccio-
para disminuir tensión y prevenir la necrosis. nes estafilocóccicas de la herida.
42
Guía para Manejo de Urgencias
• Pioderma estreptocóccica o impétigo, erisi- proponen separarlas solo en dos grandes grupos:
pela, celulitis, úlceras y gangrenas, e infeccio-
nes estreptocóccicas de la herida. • No clostridianas
TIPO CARATERÍSTICAS
Clostridiana
Celulitis necrotizante Signos locales tempranos, dolor moderado, afección de tejidos super-
ficiales (piel y tejido subcutáneo)
Mionecrosis Signos sistémicos precoces, dolor severo, afección de los tejidos pro-
fundos
No clostridiana
Celulitis necrotizante monomicrobiana Comienzo rápido (1 a 3 días), microorganismo único afección de teji-
dos superficiales (piel y tejido subcutáneo)
Gangrena estreptotocóccica
Infecciones necrotizantes por Vibrio
Fascitis necrotizante Comienzo más lento (4 a 7 días), sinergia bacteriana, actividad anaeró-
bica, afección de tejidos profundos (fascia de Scarpa)
Celulitis sinergística necrotizante por Comienzo más lento (5 a 10 días), sinergismo bacteriano, afección de
bacterias Gram negativas las capas más profundas (fascia profunda) y posiblemente músculo.
Tomada de Lewis FT. Soft tissue infection. En ACS SURGERY. American College of Surgeons. WEBMD Corporation, New York, 2002.
43
Guía para Manejo de Urgencias
Ninguno de los signos clínicos, ni la necrosis, ni la La fascitis necrotizante ocurre con mayor frecuencia
presencia de gas con crepitación en los tejidos son en las extremidades inferiores, pero se presenta en
patognomónicos de los diferentes tipos de infec- cualquier región anatómica, incluyendo la cara y el
ción necrotizante de los tejidos blandos. Por ello cuero cabelludo. Aunque la patogénesis de la fasci-
en presencia de una infección severa que haga tis necrotizante no es totalmente conocida, la evolu-
sospechar fascitis necrotizante se debe empren- ción rápidamente invasora y destructora hace pensar
der la biopsia tisular por congelación urgente para que el proceso se deba, en gran parte, a simbiosis y
establecer el diagnóstico precoz y emprender sin sinergia multibacteriana con abundante producción
demora el tratamiento. de toxinas y enzimas líticas.
Es la más común entre las infecciones necrotizan- La fascitis necrotizante es una infección polimicro-
tes graves de la piel y los tejidos blandos (Patiño biana en la cual participa una amplia variedad de
y col., 1991; Patiño, 2001,2007). Es un proceso in- microorganismos (cocos y bacilos Gram positivos y
feccioso y necrótico, rápidamente progresivo, que Gram negativos, aeróbicos y anaeróbicos) que ejer-
erosiona masivamente el tejido subcutáneo y sus cen una acción sinérgica de gran virulencia. Gene-
fascias de Camper y Scarpa, y que generalmente ralmente, se aíslan Streptococcus y Staphylococcus,
no involucra la fascia muscular profunda, lo cual ex- bacterias entéricas Gram negativas (enterococos) y
plica la confusión que ha existido con el término, bacteroides; se han reportado infecciones por espe-
puesto que precisamente la entidad no afecta a la cies de vibrios marinos (Gómez et al., 2003).
fascia muscular profunda: se refiere a la capa gra-
sa superficial (subcutánea) conocida como fascia En los estudios bacteriológicos se pueden identificar
de Camper y a la capa fibrosa más profunda deno- clostridios, lo cual no necesariamente señala que se
minada fascia de Scarpa. Estas son las estructuras trata de una gangrena gaseosa, puesto que estos
anatómicas que se ven involucradas en la fascitis pueden aparecer simplemente como microorganis-
necrotizante. El cuadro patológico se acompaña de mos contaminantes. La verdadera gangrena gaseo-
extrema toxicidad. sa, o mionecrosis clostridiana, se caracteriza por la
invasión destructora del músculo.
El término fascitis necrotizante fue acuñado por Wil-
son en 1952. Pero hay mención de lesiones necro- La gangrena tisular también puede ser producida por
tizantes en los escritos de Hipócrates y de Galeno y zigomicetos (o ficomicetos), que son hongos del gé-
fueron reconocidas desde el siglo XVIII. En Francia nero Mucor. El cuadro clínico es difícil de diferenciar
se las conoció como “gangrena húmeda hospitala- de las fascitis necrotizantes de etiología polibacteria-
ria” y también como fagedena gangrenosa (fage- na (Patiño y col., 1984, 1991; Patiño, 2001).
dena significa devoradora). En el siglo XIX las des-
cripciones originales de la “gangrena hospitalaria” PATOLOGÍA
que afectaba las heridas de guerra corresponden
a Joseph Jones, cirujano de los ejércitos Confede- La característica que diferencia las fascitis necrotizan-
rados de los Estados Unidos. También en el siglo tes es la necrosis y destrucción de los tejidos subcu-
XIX apareció la descripción clásica por Alfred Jean táneos y de la fascia superficial (fascias de Camper y
Fournier de la infección gangrenosa de los genita- Scarpa). Este agresivo fenómeno resulta en erosión
les y del periné masculinos (Fournier, 1883, 1884). de la grasa por debajo de la piel, la cual aparece sor-
Esta última entidad clínica se conoce actualmente prendentemente preservada en las etapas iniciales
como “gangrena de Fournier” o “síndrome de Four- del proceso. Esta característica clínica, una piel relati-
nier”. En las mujeres puede presentarse un cuadro vamente normal, es la que puede dar lugar a demo-
similar, especialmente a partir de infecciones de la ras en el diagnóstico y en el tratamiento. La fascia
glándula de Bartholin. muscular y el músculo no resultan afectados.
44
Guía para Manejo de Urgencias
La biopsia por congelación, que debe ser de tipo con heridas graves y contaminadas. Sin embargo, y
incisional para que incluya no solo la fascia subcutá- esto es algo que se debe tener presente, también
nea, sino también la fascia muscular y el músculo, puede ser consecuencia de trauma menor, como
permite establecer el diagnóstico precoz, en tal for- excoriaciones, abrasiones, laceraciones mínimas o
ma que se pueda emprender de inmediato el tra- hasta picaduras de insectos, de la aplicación de in-
tamiento quirúrgico radical. En el corte histológico yecciones o de contusiones y trauma no penetran-
se observa infiltración polimorfonuclear, trombosis te. Es de creciente prevalencia en drogadictos que
de los vasos, microabscesos y la presencia de mi- utilizan jeringas infectadas.
croorganismos.
La edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia vas-
Las alteraciones histopatológicas específicas de las cular, las neoplasias malignas, las quemaduras, la
fascitis necrotizante que aparecen en el corte por inmunodepresión favorecen el desarrollo del pro-
congelación son los siguientes: ceso. Se ha descrito después de operaciones sobre
el intestino, como complicaciones de incisiones
1. Necrosis de la fascia superficial.
cercanas a colostomías e ileostomías, luego de
2. Infiltración polimorfonuclear de la dermis pro- una apendicectomía con apéndice no purulento ni
funda y de la fascia. perforado, y también como complicación de ope-
3. Trombos fibrinosos de las arterias y venas que raciones limpias tales como herniorrafias.
atraviesan la fascia.
La alteración típica es una progresiva excavación
4. Vasculitis con necrosis fibrinoide de las pare- subcutánea por la necrosis de la fascia superficial
des de arterias y venas. y de los tejidos blandos, mientras la piel aparece
5. Presencia de microorganismos en las destrui- preservada. Este hallazgo de piel de apariencia nor-
das fascia y dermis en un espécimen tisular mal o apenas algo enrojecida lleva a que la lesión
coloreado con Gram. permanezca desapercibida y al diagnóstico tardío.
La excavación subcutánea permite que una pinza
6. Preservación del músculo.
de disección se deslice bajo la piel sin dolor para
Con la progresión del proceso necrotizante para el paciente, una sencilla maniobra diagnóstica que
afectar a la totalidad de los tejidos blandos, inclu- es patognomónica. Se presenta edema, y es carac-
yendo la piel, se hace histológicamente indistingui- terística la ausencia de linfangitis y linfadenitis. La
ble de otros procesos necrotizantes. presencia de gas en los tejidos puede ser detecta-
da por crepitación y también mediante radiografía
La biopsia también es de gran utilidad para diferen- simple o TAC de los tejidos blandos, lo cual ocurre
ciar una infección bacteriana de una mucormicosis, en 90% de los casos. La presencia de gas, de por sí,
lo cual, por supuesto, se traduce en las decisiones no significa una gangrena gaseosa, por cuanto son
terapéuticas. múltiples los microorganismos capaces de producir
gas.
Las biopsias por congelación, que no deben causar
demoras indebidas, no se encuentran fácilmente Son de preferencia las imágenes por resonancia
disponibles en muchos lugares. Entonces, el mejor magnética, que demuestran las colecciones de lí-
diagnóstico lo establece el cirujano, quien debe es- quido y la interfaz del músculo y la fascia en áreas
tar familiarizado e informado sobre esta patología, de necrosis, con lo cual se puede categorizar el tipo
para decidir sobre la intervención operatoria para de lesión (celulitis, fascitis necrotizante, piomiositis)
desbridación, que frente a una fascitis necrotizante y definir la conducta quirúrgica adecuada.
tiene carácter de urgencia.
Lograr la supervivencia en los pacientes afectados
reside en el diagnóstico precoz y el tratamiento
DIAGNÓSTICO Y ASPECTOS CLÍNICOS
urgente e inmediato. Los tejidos necróticos, exu-
La infección necrotizante ocurre en cualquier grupo dados y líquidos aspirados de la región afectada
de edad, aunque es más frecuente en los pacientes deben ser examinados de inmediato en frotis co-
45
Guía para Manejo de Urgencias
loreados con Gram y se deben tomar cultivos para Realizada la desbridación radical inicial de una fas-
aerobios y anaerobios. citis necrotizante, el paciente es mantenido bajo
cuidadosa monitoría y soporte fisiológico y meta-
bólico, y es llevado a las salas de cirugía para revi-
TRATAMIENTO
sión programada (second look) a las 24 horas. Lue-
La supervivencia de un paciente con fascitis ne- go se realizan desbridaciones secuenciales bajo
crotizante reside en la resección o desbridación anestesia general, según la gravedad y extensión
amplia y completa de todos los tejidos afectados, de la lesión, con el fin de detectar y eliminar focos
procedimiento que se debe efectuar con carácter residuales que puedan reiniciar el proceso.
de urgencia y sin consideraciones estéticas, por
cuanto se trata de un problema de vida o muerte. El controvertido tratamiento con oxígeno hiperbá-
rico no ha probado ser efectivo y puede ocasionar
El cubrimiento antibiótico de amplio espectro se demoras en iniciar el pronto tratamiento quirúrgico
hace desde el comienzo. Inicialmente está indica- adecuado.
do el régimen triple (“PCG”) orientado al control de
los diversos agentes microbianos: Uso del sistema VAC® en fascitis necrotizante
• Penicilina (o ampicilina) para clostridios, ente- Según M. Cadena y A. Vergara, del Departamento
rococos y peptoStreptococcus, en dosis de 3 de Cirugía del Hospital Universitario de la Fundación
millones de unidades de penicilina G cada 4 Santa Fe de Bogotá, se ha logrado un importante
horas. avance en el manejo de heridas complejas con el
• Clindamicina (o metronidazol o cloranfenicol) sistema de cierre asistido por vacío (VAC, Vacuum
para los anaerobios, B. fragilis y peptoStrepto- Assisted Closure), el cual ha sido aplicado con éxito
coccus, en dosis de 600 mg de clindamicina en casos de fascitis necrotizante. El sistema se basa
cada 6 horas. en la aplicación de succión continua o intermitente
a través de esponjas de poliuretano, lo que permite
• Gentamicina (u otro aminoglucósido) para disminuir la colonización bacteriana y la remoción
enterobacteriáceas y toda la variedad de Gram de detritus, edema y sustancias que, como las me-
negativos, en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 ho- taloprotineasas, retardan la cicatrización. Las venta-
ras. jas de este sistema son bien apreciadas tanto por
Imipenem o meropenem pueden ser utilizados el personal de enfermería que nota la disminución
como antibióticos únicos, de amplia cobertura. en el número de curaciones y la consiguiente re-
baja de costos, como por los cirujanos tratantes,
También puede utilizarse una cefalosporina de ter- quienes ven como el tejido de granulación se de-
cera generación o ciprofloxacina más un agente sarrolla de manera acelerada y constante, y por los
antianaeróbico. pacientes en quienes se minimiza el dolor, el olor
y la visión de heridas con drenaje continuo (Cade-
La vancomicina está indicada en casos de infección na y Vergara, 2008). El sistema VAC fue descrito en
por Staphylococcus aureus meticilino resistente. 1997 por Argenta y Morykwas.
Los pacientes con mucormicosis necrotizante tie- El sistema VAC, al movilizar el edema, permite que
nen un pronóstico reservado. Se prescribe anfoteri- los vasos sanguíneos aporten oxígeno y nutrientes
cina B, que ha sido el agente de preferencia, pero de manera óptima (O´Connor et al., 2005). Se ha
no todos los pacientes exhiben respuesta terapéu- utilizado en lesiones necrotizantes específicas de
tica adecuada. Los nuevos agentes antimicóticos la pared torácica con excelentes resultados, e igual-
pueden resultar más eficaces; el fluconazol ha sido mente en la gangrena de Fournier (Rosser et al.,
utilizado en pacientes con mucormicosis pulmo- 2000). En la fascitis necrotizante se logra evitar re-
nar. secciones quirúrgicas y se puede continuar el trata-
46
Guía para Manejo de Urgencias
miento ambulatorio con un sistema portátil de fácil porte de un caso clínico Rev chil infectol 2007;
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neralmente es necesario practicar amputaciones
mayores para salvar la vida del enfermo. Infeccio- 9. Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology
nes de la región pectoral requieren la resección of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg
radical de los músculos, a la manera de una mas- 2000; 179:361-6.
tectomía radical. Algunos autores opinan que el oxí- 10. Gómez JM, Fajardo R, Patiño JF, Arias CA. Ne-
geno hiperbárico es beneficioso, pero su utilidad crotizing fascitis due to Vibrio alginolyticus in
realmente no ha sido establecida y el transportar an immunocompetent patient. J Clin Microbiol
pacientes a lugares distantes donde existan cáma- 2003; 41:3427-9.
ras de oxigenación hiperbárica puede resultar en
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POSITIVA NEGATIVA
PARA FN PARA FN
48
TÉTANOS
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
E
l tétanos, una enfermedad que debería estar más frecuente del tétanos es la neonatal, con
totalmente erradicada, todavía se presenta unas 500.000 muertes anuales de recién nacidos.
con frecuencia significativa en los países en Estudios en América Latina de los años 1970 y
desarrollo y raramente en los países desarrollados. 1980 mostraron tasas de mortalidad por tétanos
Mundialmente es causa de cerca de un millón de neonatal de 5 a 60 casos por 1.000 nacidos vivos;
muertes por año. En 2002 la Clínica Mayo informó en los años 1970, anualmente morían más de
de 26 pacientes atendidos en los últimos 25 años 10.000 nacidos vivos en las Américas. En algunas
(Bunch et al., 2002). En los Estados Unidos todavía naciones en desarrollo, la mortalidad puede re-
se registran apenas unas cinco muertes anuales, presentar entre 23 y 72% de todas las defunciones
pero mantiene una incidencia significativa en los neonatales (OPS, 2005). Las lesiones asociadas
con el parto vaginal, que son forzosamente con-
países del tercer mundo: el tétanos persiste como
taminadas, pueden resultar en tétanos, así como
un problema global de salud.
las contaminaciones posparto o postaborto. En
En Colombia el tétanos no es una enfermedad to- el neonato la puerta de entrada del bacilo tetá-
talmente erradicada, y en determinadas regiones nico generalmente es el lugar donde se corta el
es endémica y se asocia con elevada mortalidad. cordón umbilical. La Organización Panamericana
Su incidencia ha disminuido notablemente: de de la Salud ha publicado una muy completa guía
140 casos en 1998 a 9 en 2002 (Velandia, 2003). para la Eliminación del Tétanos Neonatal (OPS,
La enfermedad fue descrita por los antiguos egip- 2005). Ocasionalmente se reportan casos de téta-
cios y por Hipócrates. Es una grave y frecuente- nos postoperatorios.
mente mortal infección anaeróbica producida por Se denominan heridas tetanógenas las lesiones
el Clostridium tetani, microorganismo que prolife- traumáticas, contaminadas y desvitalizadas de los
ra en tejidos traumatizados hipóxicos, desvitaliza- tejidos blandos, por el alto riesgo de desarrollar
dos y contaminados con tierra y excrementos. tétanos.
49
Guía para Manejo de Urgencias
En los servicios de urgencias, especialmente en tezar y masticar (disfagia), pudiendo llegar a la risa
las regiones rurales, se debe mantener una acti- sardónica, rigidez muscular progresiva, afectando
tud alerta hacia el posible desarrollo de tétanos los músculos rectos abdominales (abdomen en
luego de este tipo de heridas de alto riesgo. Sin tabla) y diafragma, ocasionando insuficiencia
embargo, heridas leves y superficiales también respiratoria y contracciones generalmente desen-
pueden producir tétanos, y se presentan casos en
cadenadas por estímulos luminosos, sonoros o
que la causa no logra ser identificada.
por la manipulación del paciente” (Ministerio de
El agente etiológico es el Clostridium tetani, un la Protección Social). La anterior sintomatología
bacilo anaerobio estricto, Gram positivo, forma- depende de la distribución de la neurotoxina: se
dor de esporas, con forma de palillo de tambor, puede limitar a la musculatura de la extremidad
que se encuentra normalmente en la tierra y en el lesionada (tétanos local), de la cabeza (tétanos
tracto gastrointestinal de hombres y animales. Las cefálico) o de todo el cuerpo (tétanos generali-
formas esporuladas del C. tetani se hallan en el zado). Un informe de la Clínica Mayo presenta un
suelo, donde pueden permanecer inactivos, pero caso de insuficiencia respiratoria que se presentó
con potencial infeccioso, por décadas.
con hipo tal vez debido a espasmos del diafragma
En los tejidos anóxicos y desvitalizados se gene- (Bunch et al., 2002). La forma clínica más común
ra una potente neurotoxina, la tetanoespasmina, es la del tétanos generalizado. La causa directa
que penetra las fibras de los nervios motores pe- más frecuente de muerte es la falla respiratoria.
riféricos y llega rápidamente, en 16 a 24 horas, al
sistema nervioso central al nivel de la médula y el La erradicación del tétanos depende de una bue-
bulbo; afecta principalmente los pares craneanos na profilaxis antitetánica y del buen manejo de las
V y VII, por lo cual el trismo aparece como una heridas. El toxoide tetánico, de notable eficacia y
manifestación temprana. La presentación tempra- fácilmente asequible, es de gran efectividad en la
na, en menos de 48 horas, ocurre en los casos provisión de inmunidad prolongada, con protec-
de heridas graves. Los casos típicos se desarrollan ción por lo menos por 10 años.
entre una y dos semanas después del accidente
que causa la inoculación del bacilo, pero se han En Colombia, el toxoide tetánico, TT, o antígeno
informado casos en que el tétanos se desarrolla tetánico, es producido por el Instituto Nacional de
hasta dos meses después (Bunch et al., 2002). Salud; también hay preparaciones comerciales de
excelente calidad (Tetanol, Anatoxal, etc.).
La toxina tetánica se liga a las neuronas presináp-
ticas inhibitorias e impide la liberación de acetil- Pocos son los adultos que cumplen con el refuer-
colina por las terminaciones nerviosas en el mús-
zo de inmunización antitetánica con el antígeno
culo. La progresiva disminución lleva a un grado
tetánico después de que, de niños, se les aplicó la
extremo de excitabilidad del sistema nervioso,
incluyendo el autónomo. El bloqueo y la pérdida “Vacuna Triple”.
funcional de las neuronas inhibitorias lleva a que
las neuronas motoras incrementen el tono mus- Profilaxis en casos de heridas
cular, lo cual se traduce en rigidez y espasmo. El
cuadro clínico es de “contracciones musculares La profilaxis antitetánica (Patiño, 2001) en los ca-
dolorosas, primero en los maseteros (trismo y risa sos de heridas accidentales se basa en:
sardónica), y en los músculos del cuello (rigidez
de nuca), y después en los del tronco, espasmos 1. Manejo quirúrgico de la herida, especial-
generalizados (opistótonos), espasmos de los mente si se trata de una lesión susceptible de
músculos de la masticación (trismos), por lo cual desarrollar tétanos, de una herida tetanóge-
el paciente tiene dificultad para abrir la boca, bos- na. Se reconocen como tales las siguientes:
50
Guía para Manejo de Urgencias
• Otitis supuradas.
• Heridas que contienen cuerpos extraños tales como tierra, fragmentos de vidrio, metal, ma-
dera, etc.
• Fracturas abiertas.
• Ulceras de decúbito.
• Suturas con catgut contaminado (el catgut todavía se usa en regiones apartadas).
• Quemaduras.
• Suturas infectadas.
51
Guía para Manejo de Urgencias
la enfermedad contra la posibilidad de una ción con el régimen de una dosis adicional
reacción. de 0,5 ml IM a las 4 a 6 semanas y una tercera
dosis a los 6 a 12 meses. No se aplica inmu-
b) En individuos sin inmunización previa se re-
noglobulina antitetánica.
comienda:
• Heridas limpias, frescas (menos de 24 horas) Cuadro clínico y tratamiento del tétanos es-
y menores, en las cuales la posibilidad de tablecido
desarrollar tétanos es remota: Toxoide 0,5
ml IM como dosis inicial de vacunación, con El cuadro clínico se caracteriza por:
instrucciones escritas para completar una se-
• Debilidad o contractura muscular generaliza-
gunda dosis de 0,5 ml IM en 4 y 6 semanas y
da, con trismus y severos espasmos generali-
una tercera de 0,5 ml IM en 4 y 6 meses.
zados.
• Heridas tetanógenas, o de alto riesgo, son
• Opistótono y rigidez abdominal.
las de más de 24 horas, sucias, de bordes
irregulares, con cuerpos extraños y tejidos • Puede presentarse falla respiratoria, taquicar-
necróticos: Toxoide 0,5 ml IM como dosis dia, hipertensión, fiebre y diaforesis.
inicial de inmunización activa, junto con 250
unidades IM de globulina humana tétano in- El opistótono, la rigidez abdominal y una grotesca
mune (GATH, TIG), con jeringas diferentes y expresión facial denominada risus sardonicus son
aplicadas en lugares diferentes. Se completa los síntomas clásicos.
el régimen de inmunización activa con 0,5 ml
Se pueden precipitar espasmos por causas meno-
IM de toxoide en 4 a 6 semanas y 0,5 ml IM
res tales como un ruido súbito, una luz brillante o
en 6 meses a 1 año.
una corriente de aire. La afección de los músculos
c) En los pacientes que han sido inmunizados respiratorios lleva a falla respiratoria. Algunos pa-
(vacunados): cientes presentan disfunción del sistema nervioso
• Heridas limpias (limpias y no contaminadas): autónomo, lo cual se manifiesta por taquicardia,
si es menor de 7 años, aplicar DPT, comple- hipertensión, fiebre y diaforesis, manifestaciones
tando las 3 dosis con intervalos de 2 meses que son de difícil manejo.
y no aplicar inmunoglobulina. En mayores de
Las complicaciones del tétanos incluyen neumo-
7 años con historia de inmunización con TT o
nía, trombosis venosa, embolismo pulmonar y
TD y si han transcurrido más de 10 años desde fracturas de los huesos y de la columna vertebral
la última dosis, toxoide 0,5 ml IM, como do- causadas por las contracturas musculares.
sis de refuerzo y no aplicar inmunoglobulina
antitetánica. Si en el curso del año el paciente En cuanto al laboratorio diagnóstico, generalmen-
terminó su vacunación o recibió una dosis de te se presenta leucocitosis, siendo lo más impor-
refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetánico, tante el cultivo anaeróbico del C. tetani. Sin em-
pues aun tiene suficiente inmunidad activa. bargo, este cultivo es positivo apenas en 30% de
• Heridas tetanógenas: toxoide 0,5 ml IM, como los casos (Bunch et al., 2002).
dosis de refuerzo. Si en el curso del año el pa-
La globulina humana tetanoinmune (TIG) neutra-
ciente terminó su vacunación o recibió una
liza la toxina tetánica en casos de tétanos estable-
dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide
cido. La dosis debe ser de 3.000 a 6.000 unidades
tetánico, pues aún tiene suficiente inmuni-
IM, inyectada preferiblemente en un lugar proxi-
dad activa.
mal al sitio de la herida. La vida media de este
• Pero si el paciente completó su vacunación anticuerpo es de tres semanas, por lo cual puede
más de 5 años atrás, se completa la vacuna- ser necesario repetir la dosis.
52
Guía para Manejo de Urgencias
En el caso de tétanos establecido está indicado • Sedación leve y analgésica y soporte emocio-
el tratamiento con penicilina G acuosa en dosis nal para ansiedad.
de 10 a 40 millones de unidades diarias en bolos • Soporte nutricional de preferencia por tubo
por vía intravenosa, o, según el Ministerio de la nasogástrico o nasoyeyunal, pero por vía pa-
Protección Social de Colombia, 50.000 a 100.000
renteral si hay íleo.
unidades/Kg/día IV por 10 días.
• Reemplazo de líquidos por grandes pérdidas
Antibióticos que pueden ser utilizados como al- insensibles.
ternativa terapéutica son: clindamicina, metroni-
dazol, eritromicina, tetraciclina, cefalosporinas, • Anticoagulantes para prevención de trombo-
imipenen. sis profundas.
• Bloqueo adrenérgico para hiperactividad sim-
Medidas terapéuticas generales (Patiño, 2001):
pática.
a) El paciente debe ser protegido de estímulos • Marcapasos auricular para bradicardia refrac-
súbitos, movimientos innecesarios y cual- taria.
quier excitación.
• Coloides si hay shock prolongado.
b) El diazepam (Valium) es el agente de prefe-
rencia para el control de la hipertonicidad y Si no hay unidad de cuidado intensivo dispo-
contracturas musculares, fenómeno que en nible:
general es más pronunciado en los músculos • Diazepam o clorpromazina en grandes dosis
maseteros y en los de la extremidad donde se para síntomas musculares.
halla la lesión. La dosis es de 10 a 20 mg cada
3 ó 4 horas. • Traqueostomía para prevenir espasmo larín-
geo y neumonitis de aspiración.
c) Una vez que el paciente haya sido anestesia-
• Alimentación nasogástrica y administración
do se coloca un tubo nasogástrico o nasoye-
de líquidos.
yunal para alimentación enteral. A través del
tubo pueden administrarse las dosis adiciona- • Según D. Scott Smith, Jefe de Infectología de
les de diazepam. En los casos de íleo severo la Universidad de Stanford, “El tratamiento
es necesario recurrir a la nutrición parenteral puede abarcar:
total. - Medicamentos para neutralizar el tóxico
d) En general, se prefiere la curarización, lo cual (concentrado de inmunoglobulinas antitetá-
implica ventilación mecánica. Los agentes cu- nicas).
rarizantes más usados son la d-tubocurarina, - Antibióticos, incluyendo penicilina, clinda-
15 a 30 mg; el alcuronio, 10 a 20 mg; el pan- micina, eritromicina o metronidazol.
curonio (Pavulón) 4-8 mg hasta cada 30 minu-
tos. - Cirugía para limpiar la herida y eliminar la
fuente del tóxico (desbridamiento).
Medidas sintomáticas según necesidad:
- Relajantes musculares, como el diazepam.
• Diazepam o clorpromazina para hipertonici- - Reposo en cama en un ambiente calma-
dad muscular. do (luz tenue, poco ruido y temperatura
• Cuidadosa higiene bucal para trismus. estable).
• Intubación oral seguida de traqueostomía - Sedantes.
formal para disfagia. Es posible que sea necesario el uso de asistencia
• Parálisis terapéutica y ventilación mecánica respiratoria con oxígeno, intubación endotraqueal
para espasmo muscular. y ventilación mecánica”.
53
Guía para Manejo de Urgencias
Inmunización activa para prevenir el tétanos años. Precisamente, son las personas de mayor
edad las que presentan las más altas tasas de mor-
Según la OPS (2005), en los lactantes y en los ni- talidad. La mortalidad global es de 20 a 30%, pero
ños se debe aplicar la vacuna triple contra la difte- es superior al 50% en los mayores de 60 años.
ria, tos ferina, tétanos (DPT, diphtheria, pertussis,
tetanus) y de toxoide tetánico y diftérico (TT/Td) a Inmunización pasiva
los escolares y a las mujeres embarazadas.
Se logra una protección temporal con la inyección
En el niño se debe iniciar la inmunización activa de anticuerpos antitetánicos, para lo cual se utiliza
con toxoide adsorbido al cumplir los tres meses la globulina antitetánica humana, también conoci-
de edad, con tres inyecciones IM de 10 U Lf a in- da como globulina humana tétano inmune (TIG)
tervalos de 4 a 6 semanas y de 4 a 6 meses. o globulina hiperinmune.
Para lograr la inmunidad, se requieren refuerzos La inmunización con toxoide tetánico (Tt) o con
de toxoide adsorbido cada 10 años hasta los 60 globulina tetanoinmune (TIG) depende de la na-
años; después de esta edad los refuerzos se de- turaleza de la herida y de la historia de la inmuni-
ben administrar cada 5 años. zación.
No se debe plantear límite superior de edad para El Comité de Trauma del Colegio Americano de
la inmunización contra el tétanos, y hasta las per- Cirujanos (American College of Surgeons) resu-
sonas de muy avanza edad, 75 o más años, deben me así el programa de inmunización (Ross, 1995;
recibir inmunización primaria y refuerzos cada 10 Lawrence et al., 2002):
Se desconoce
0 ó menos de 3 Sí Sí Sí No
1
Para niños menores de 7 años: DPT (Td si existe contraindicación para la vacuna
contra tos ferina, pertussis) es preferible frente al toxoide tetánico solo. Para mayo-
res de 7 años, el Td es preferible frente al toxoide tetánico solo.
2
Si sólo se han recibido 3 dosis de toxoide tetánico fluido, se debe administrar una
cuarta dosis de toxoide, de preferencia un toxoide adsorbido.
3
Si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis.
4
Si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis (no se requieren refuer-
zos con mayor frecuencia, y estos pueden incrementar los efectos secundarios).
54
Guía para Manejo de Urgencias
55
Guía para Manejo de Urgencias
56
NEUTROPENIA FEBRIL
Guillermo Prada, MD
Jefe, Sección de Infectología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Diego Andrés Beltrán, MD
Sección de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
E
n la medida en que las terapias antineoplá- El paciente con inmunosupresión por terapia an-
sicas e inmunosupresoras han mejorado la tineoplásica se maneja en una fina línea entre la
supervivencia de los pacientes con cáncer, profilaxis, la terapia para infecciones localizadas y
es cada vez más frecuente para el médico de el uso de terapias de amplio espectro para cubrir
urgencias recibir pacientes con problemas deri- infecciones no muy definidas.
vados de la enfermedad de base, el tratamiento
médico o sus complicaciones. En una reciente En el período inmediatamente posterior a las te-
revisión de las estadísticas del Hospital Univer- rapias antineoplásicas, particularmente quimiote-
sitario Fundación Santa Fe de Bogotá el 2.7% de rapia, los recuentos de células blancas en sangre
las consultas durante el año 2007 al servicio de tienden a caer gradualmente a medida que la
Urgencias fue por cáncer o alguna de sus com- médula ósea se compromete por el tratamiento,
plicaciones. generando estados de neutropenia absoluta que
aumentan el riesgo de infección por bacterias y
Una de las situaciones más temidas es la infec- hongos. Cuando el recuento de neutrófilos cae
ción en el paciente inmunoincompetente, ya por debajo de 1.000 células/mm3 el riesgo de in-
que son mucho más propensos a ellas tanto por fección aumenta de manera sustancial pero las
gérmenes usuales como por oportunistas. Lo infecciones clínicas se hacen manifiestas por lo
más delicado en estos casos es la inusual viru- general con recuentos por debajo de 500 células /
lencia de estos gérmenes, que además cursan mm3 (neutropenia moderada) y recuentos meno-
en un principio inadvertidos debido a la escasa res de 100 células/mm3 tienen un riesgo de 20%
respuesta que los enfermos tienen frente a la de presentar fiebre con bacteriemia.
enfermedad. Por ello, ante la simple sospecha
de infección los médicos están tentados a usar La Sociedad Americana de Enfermedades In-
antibióticos, casi siempre de amplio espectro y fecciosas define neutropenia febril como un
por ende capaces de producir gran resistencia pico febril de más de 38,3 °C, o temperatura de
bacteriana. 38,0 °C sostenida por más de una hora, con re-
57
Guía para Manejo de Urgencias
cuentos menores de 500 neutrófilos/mm3, o me- que los sitios más frecuentes de infección son:
nos de 1.000 con tendencia a disminuir en los días
siguientes. 1. Encías y tejido de soporte periodontal.
2. Faringe.
La mitad de los pacientes en quienes aparece fie-
bre tienen infección manifiesta u oculta. La alte- 3. Esófago.
ración de las barreras epiteliales naturales por el 4. Pulmón.
tratamiento antineoplásico facilita la colonización
y traslocación de las bacterias del tracto gastroin- 5. Piel perineal.
testinal, pero cualquier sitio puede ser colonizado 6. Ano y recto.
sin presentar la tríada inflamatoria, o con manifes-
7. Piel.
taciones no comunes.
Si existe un sitio conocido de infección el mane-
En infecciones invasivas con bacteriemia se de- jo debe guiarse de acuerdo con el Gram que se
ben buscar indicios de infección en fondo de ojo, obtenga de la secreción. Si no existe un foco co-
médula ósea, dispositivos intravasculares perma- nocido se debe iniciar terapia de amplio espectro
nentes o temporales, y regiones periungueales. urgente y guiarse por la evolución clínica, la re-
cuperación hematológica y los cultivos durante la
Se debe realizar por lo menos un grupo de he- hospitalización del paciente.
mocultivos con muestras tomadas de dispositivos
intravasculares del paciente. Si hay un área con La terapéutica empírica debe cubrir bacterias gram
secreción debe ser examinada prontamente con negativas incluyendo Pseudomonas aeruginosa,
Gram y cultivo para bacterias y hongos, si la lesión Escherichia coli, y Klebsiella spp.
es crónica debe realizarse un ZN (Ziehl - Nielsen)
y cultivo para micobacterias. El espectro puede cubrir la mayoría de bacterias
gram positivas, pero generalmente no es necesa-
El cultivo de muestras tomadas con hisopo, de na- rio iniciar vancomicina a menos que exista un ger-
rinas y recto, debe realizarse de acuerdo con las men reconocido como resistente al tratamiento
guías locales de cada institución para control de usual, de acuerdo con la epidemiología local, o se
microorganismos multirresistentes. identifique un coco gram positivo en el Gram ini-
cial. La infección por gérmenes multirresistentes
Según los síntomas individuales, diarrea, disuria, gram positivos es larvada y responde al tratamien-
tos, así como la presencia de otros dispositivos to si se inicia unos días después al identificarlo
invasivos (como sonda vesical) o procedimientos en el cultivo. No se debe emplear un antifúngico
previos, se ordenan otros exámenes y cultivos. empíricamente a menos que haya evidencia de
infección por hongos o se sospeche infección se-
¿QUÉ PACIENTES DEBEN RECIBIR TERAPIA AN- cundaria.
TIBIÓTICA?
INFECCIÓN DE CATÉTERES INTRAVASCULARES
La decisión de iniciar antibioticoterapia en pacien-
tes inmunosuprimidos con neutropenia febril es La colonización de un puerto intravascular por
crítica y debe hacerse con base en un excelente especies de Staphylococcus spp. meticilino re-
análisis clínico y la búsqueda exhaustiva de foco sistente es frecuente y responde muy bien a la
y germen causal. Así, aunque en todo paciente terapia sistémica con vancomicina sin necesidad
con neutropenia moderada o severa con signos de retirar los catéteres tunelizados o permanen-
de infección con o sin fiebre se debe iniciar trata- tes. Sin embargo, si existen signos persistentes de
miento antibiótico, lo primero que debe hacer el infección tras tres días de tratamiento sistémico,
clínico es buscar la fuente de la infección. Se sabe signos de infección del sitio de implante o coloni-
58
Guía para Manejo de Urgencias
59
Guía para Manejo de Urgencias
• Alteración del estado mental (meningitis, de monoterapia, el cual se elige según concepto
sepsis). del médico tratante. Se ha utilizado gentamicina,
amikacina y tobramicina; el uso de dosis única o
• Mal estado general (vómito, diarrea, taquip-
de dosis múltiples debe evaluarse con un experto
nea, etc.).
en enfermedades infecciosas, para estos pacien-
• Dolor abdominal (tiflitis, abscesos intraabdo- tes. Es necesario medir niveles séricos para seguir
minales). la terapéutica con estos agentes y evitar toxicidad.
• Enfermedad concomitante (EPOC, diabetes, El uso de carboxipenicilinas o ureidopenicilinas
etc.). con aminoglucósidos es aprobado por la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas y es una
Si el paciente se encuentra en muy buenas condi- alternativa en muchas instituciones. Como opción
ciones generales pero tiene algún criterio de ex- en terapia múltiple, si el paciente no recibió pro-
clusión puede optarse por una opción intermedia filaxis con fluoroquinolonas, la combinación de
en la cual se haga ingreso al hospital por tres días ciprofloxacina más un ß-lactámico de amplio es-
para manejo intravenoso y tras descartar patolo- pectro ha mostrado ligero aumento en tasas de
gía severa o gérmenes multirresistentes se dé sa- curación y adicionalmente menor nefrotoxicidad
lida para manejo ambulatorio. con respecto al uso de aminoglucósidos.
Si el paciente es de alto riesgo con puntuación
El uso de vancomicina junto con la terapia básica
inferior a 21, la terapia debe ser endovenosa con
(biconjugado o triconjugado) debe hacerse sólo
supervisión en el hospital, con uno o dos medi- en el contexto de sospecha clara por organismos
camentos. resistentes o la identificación de estos en el culti-
La monoterapia muestra los mismos resultados vo. La inclusión de antibióticos glucopéptidos, en
que la terapia combinada con aminoglucósidos los regímenes antibióticos empíricos usuales, no
pero sin los efectos adversos derivados de estos mejora los resultados de dichas terapias antimi-
últimos por lo que puede ser considerada como crobianas en pacientes con cáncer y neutropenia
régimen inicial de tratamiento. La monoterapia febril. Si el paciente tiene sospecha de infección
usa cefalosporinas de tercera, ceftazidima 2,0 gra- de dispositivo intravascular, se conoce coloniza-
mos IV 3 veces al día, o cuarta generación, cefepi- ción por S. aureus meticilino resistente, o S. pneu-
me 2 gramos IV 2 a 3 veces al día, o carbapenems moniae penicilino y cefalosporio-resistente, hay
con cubrimiento para Pseudomonas spp., imipe- comprobación por cultivo y antibiograma de co-
nemcilastatina 500 mg cada 6 horas, meropenem cos o bacilos gram positvos sensibles solo a van-
1 a 2 gramos 3 veces al día, al igual que piperacili- comicina, o hay signos de shock séptico, se debe
natazobactam 4,5 gramos 4 veces al día. Existe un iniciar vancomicina de inmediato. Si se encuentra
metaanálisis comparativo de monoterapias, que un organismo resistente a vancomicina, se deben
reportó aumento de la mortalidad por todas las consultar las guías locales para uso de linezolide,
causas a 30 días, con el empleo de cefepime, por quinupristina/dalfopristina. La vancomicina debe
lo que se recomienda el uso cuidadoso de dicho descontinuarse si se descarta infección por micro-
fármaco, mientras se dispone de un número ma- organismo resistente en los cultivos.
yor de estudios. El uso de monoterapia exige una
El manejo inicial debe valorarse permanentemen-
vigilancia muy estricta del paciente por la posibili-
te durante los primeros 3 a 5 días, si hay deterioro
dad de fallas de tratamiento, o aparición de cepas
rápido debe ajustarse el esquema; si el paciente
resistentes, particularmente gram positivos como
está estable o mejora, el ajuste se realiza con los
Streptococcus pneumoniae, y Streptococcus viri-
resultados de los cultivos; la fiebre puede conti-
dans al utilizar ceftazidima.
nuar por 5 a 7 días después de iniciar tratamiento.
El uso de terapia múltiple con dos medicamentos El tratamiento debe durar mínimo siete días has-
agrega un aminoglucósido a los medicamentos ta resolver los síntomas, obtener un recuento de
60
Guía para Manejo de Urgencias
neutrófilos mayor de 500 células/mm3, o esterili- se puede pensar en el uso de azoles (itracona-
dad en los cultivos. zol, voriconazol) según concepto del especialista
en enfermedades infecciosas. De igual forma en
Si el paciente está estable después de dos días infecciones resistentes al tratamiento inicial se
de tratamiento intravenoso, fue clasificado ini- puede optar por una equinocandina (caspofungi-
cialmente como bajo riesgo y no hay signos na). En pacientes pediátricos aún no se dispone
de infección localizada o sepsis severa, puede de evidencia suficiente para determinar la terapia
optarse por dar tratamiento por vía oral, con el antifúngica óptima.
esquema recomendado arriba. En los niños se
ha usado cefixime como alternativa enteral de No hay evidencia que soporte o descarte el uso
tratamiento. de transfusiones de leucocitos. Los factores de
crecimiento no se recomiendan de rutina; sin
Si la respuesta al tratamiento no es óptima se debe embargo, han mostrado disminución en el tiem-
valorar la posibilidad de infección no aparente de po de estancia hospitalaria y de recuperación de
un dispositivo invasivo, presencia de abscesos, los neutrófilos. Estos factores pueden ser consi-
inadecuados niveles antibióticos, resistencia anti- derados en pacientes con alto riesgo de compli-
biótica o fiebre por medicamentos como última caciones infecciosas asociadas, o que presenten
opción. Volver a valorar todos los estudios inicia- criterios predictivos de malos desenlaces clínicos,
les en busca de deterioro, buscar otros focos (TAC entre los cuales se incluyen: expectativa de neu-
de tórax, abdomen, senos paranasales). tropenia prolongada y severa, edad mayor de 65
años, enfermedad primaria no controlada, neu-
Ajustar el régimen antibiótico o agregar vancomi-
monía, hipotensión y disfunción multiorgánica,
cina, o un antifúngico, se decide en valoración micosis invasiva, o estancia intrahospitalaria al
conjunta con el médico tratante. momento de presentar fiebre. La evaluación de
El uso de antifúngicos se ajusta según el tipo de estas intervenciones debe hacerse en conjunto
organismo y el manejo previo con fluconazol. con el oncólogo tratante, por el riesgo de reaccio-
Como terapia empírica en primera instancia se nes adversas severas.
puede usar anfotericina B liposomal ya que ha de- El manejo a largo plazo y los ajustes de dosis pos-
mostrado igual efectividad que la anfotericina B, teriores escapan a los objetivos de esta guía y se
pero con menor toxicidad asociada. El voriconazol sugiere consultar los artículos recomendados en
en la escasa evidencia publicada, parece ser me- las referencias.
nos efectivo comparado con la anfotericina B li-
posomal; sin embargo, muestra menores efectos
adversos secundarios y mejores resultados en pa- LECTURAS RECOMENDADAS
rámetros como la resolución de infecciones fúngi- 1. Antoniadou A, Giamarellou H. Fever of
cas de base y la prevención de infecciones fúngi- unknown origin in febrile leukopenia. Infect
cas de brecha (“breakthrough infection”). Por otra Dis Clin N Am 2007; 21:1055–90.
parte un estudio que comparó el uso de caspo-
fungina con el de anfotericina B liposomal mostró 2. Bliziotis IA, Michalopoulos A, Kasiakou SK, et
igual tasa de éxito para los dos tratamientos, con al. Ciprofloxacin vs an aminoglycoside in com-
menores eventos adversos y mejores resultados bination with a betalactam for the treatment
en pacientes con infecciones fúngicas de base of febrile neutropenia: a metaanalysis of
que recibieron la equinocandina. Recientemente randomized controlled trials. Mayo Clin Proc
la FDA aprobó el uso de la caspofungina como 2005; 80:1146-56.
terapia empírica en neutropenia febril. En casos
específicos donde se documente la presencia de 3. Blyth CC, Palasanthiran P, O’Brien TA. Antifun-
un hongo dimorfo, o donde se encuentren hifas, gal therapy in children with invasive fungal in-
61
Guía para Manejo de Urgencias
fections: a systematic review. Pediatrics 2007; 13. Kern WV, Cometta A, De Bock R, et al. Oral ver-
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8. Freifeld A, Marchigiani D, Walsh T, et al. A
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62
Guía para Manejo de Urgencias
22. Vardakas KZ, Samonis G, Chrysanthopoulou 24. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Voricona-
SA, et al. Role of glycopeptides as part of zole compared with liposomal amphotericin
initial empirical treatment of febrile neutro- B for empirical antifungal therapy in patients
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neutropenia in cancer patients. Cochrane persistent fever and neutropenia. N Engl J
Database Syst Rev 2004; (4):CD003992. Med 2004; 351:1391402.
63
FIEBRE REUMÁTICA
Mario Bernal, MD
Sección de Cardiología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
María Teresa Domínguez Torres, MD
Oficina de Recursos Educacionales
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
L
a fiebre reumática (FR) es una enfermedad todos estos casos y muertes ocurren en países
sistémica inflamatoria del colágeno que en vía de desarrollo.
compromete varios sistemas e involucra una
reacción inmunológica de hipersensibilidad an- La incidencia de fiebre reumática empezó a dis-
tígeno anticuerpo, y que ocurre como secuela minuir antes de la introducción de antibióticos
tardía no supurativa 2 a 3 semanas después de a la práctica clínica, disminuyendo de 250 a 100
una infección no tratada o parcialmente tratada casos por 100.000 habitantes en Dinamarca en-
en la faringe por Streptococcus ß-hemolítico del tre 1862 y 1962. La introducción de antibióticos
grupo A (Streptococcus piogenes). en 1959 rápidamente aceleró esta disminución;
por lo tanto, para 1980 la incidencia fue de 0,23
Se considera que su incidencia es mayor en paí-
ses en vía de desarrollo que en los países de- a 1,88 casos por 100.000 habitantes, con la pre-
sarrollados. En Estados Unidos, durante las pri- sentación de nuevos casos en niños y adoles-
meras décadas del siglo pasado, su prevalencia centes.
era entre 5 a 10 casos por 1.000 habitantes; en
Excepción a esta regla incluye a los niños aborí-
la actualidad la prevalencia de cardiopatía reu-
genes en Australia y en Hawai, Nueva Zelanda
mática es menor de 5 por 100.000 habitantes.
En contraste, en los países en desarrollo la tasa y poblaciones Maori, todas estas con ancestro
de recurrencia de fiebre reumática es alta y las de Polinesia. La incidencia de fiebre reumática
secuelas cardiacas son la principal causa de in- aguda en el Pacífico y poblaciones indígenas
suficiencia y estenosis mitral. Recientemente se de Australia y Nueva Zelanda se estimó en 374
estimó que alrededor del mundo existen 15,6 por 100.000 habitantes con base en revisiones
millones de personas con fiebre reumática y que realizadas en el periodo comprendido de 1985
hay 470.000 nuevos casos de fiebre reumática y a 2003.
64
Guía para Manejo de Urgencias
2. Efectos tóxicos de los productos extracelula- La fiebre reumática continúa como la causa prin-
res del Streptococcus en los tejidos del hués- cipal de enfermedad cardiaca adquirida en el
ped, y mundo en la población infantil, adolescentes, y
en adultos jóvenes. Se presenta con mayor fre-
3. Una respuesta inmune disfuncional a uno o cuencia en la infancia tardía, entre los 7 a 10 años
más antígenos extracelulares o somáticos no de edad y en la adolescencia tardía entre los 18 a
identificados producidos por todos (o proba- 21 años de edad. La fiebre reumática es rara en
blemente únicamente por algunos) Strepto- menores de 2 años y poco frecuente en menores
coccus del grupo A (mímica antigénica). de 5 años.
La hipótesis de mímica antigénica entre los antíge-
La faringitis usualmente ocurre 2 a 4 semanas an-
nos humanos y los del Streptococcus ß-hemolítico
tes del inicio de los síntomas de fiebre reumática
del grupo A ha sido estudiada ampliamente y se
aguda. La enfermedad es autolimitada, pero el
ha concentrado en dos interacciones. La primera
daño en las válvulas cardiacas puede ser crónico y
es la similitud entre el carbohidrato específico del
progresivo, dando lugar a descompensación car-
Streptococcus del grupo A y las glicoproteínas de
diaca y muerte.
las válvulas cardíacas; la segunda involucra la si-
militud molecular entre la membrana celular del Aquellos individuos con un episodio de fiebre reu-
Streptococcus, la proteína M del sarcolema del mática están en mayor riesgo de recurrencia espe-
Streptococcus y otras porciones de la célula mio- cialmente en el primer año y en los siguientes 5
cárdica humana. años. Aproximadamente de 2 a 3% de faringitis no
tratadas causadas por Streptococcus ß-hemolítico
Con respecto al agente causal se sabe que hay ce- del grupo A producen secuelas de fiebre reumá-
pas reumatogénicas del Streptococcus ß-hemolíti- tica aguda.
co del grupo A, principalmente las M1, M3 y M18:
que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en En cuanto al diagnóstico, es necesario tener pre-
proteína M y resistentes a la fagocitosis. sente que la fiebre reumática tiene un espectro
65
Guía para Manejo de Urgencias
Criterios mayores:
• Corea de Sydenham (sacudidas de miembros o cara, dificultad en los movimientos finos como la escritura
manual).
• Fiebre.
Laboratorio
• Evidencia que apoya infección por el Streptococcus: elevación de anticuerpos antiestreptolisina 0 (ASO: >250-
300 Unidades Todd), cultivo faríngeo positivo para Streptococcus del grupo A, cuadro de escarlatina reciente.
• La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor (exceptuando nódulos subcutáneos o eritema mar-
ginado solos) y dos criterios menores indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda.
Tomada de Santamaría Díaz G, Quiñónez Gálvez RM, Gómez Gómez M. Fiebre reumática. ¿Es aún un problema en los niños?
A propósito de un caso. Revista Mexicana de Pediatría 2006; 73:127-31.
La carditis ocurre aproximadamente en 50% de los otro. Si se presenta corea, la carditis (usualmente
pacientes con fiebre reumática. Los niños presen- leve) ocurre en 30% de los casos.
tan esta complicación más frecuentemente que
los adultos. El endocardio se compromete más, Los pacientes con fiebre reumática con carditis se-
seguido del miocardio y por último el pericardio. vera presentan taquicardia e inflamación valvular
Se presenta 3 semanas después de la infección moderada a severa (sugestivo de regurgitación
por Streptococcus ß-hemolítico del grupo A y pue- mitral severa) y leve a moderada regurgitación
de seguir la artritis. Si ambos criterios mayores se aórtica. Cuando está presente la insuficiencia val-
presentan, uno es típicamente más severo que el vular aórtica y mitral clínicamente o por ecocar-
66
Guía para Manejo de Urgencias
diograma, sugiere fuertemente el diagnóstico de ocurrir en 25 a 30% de los pacientes con carditis
fiebre reumática aguda. leve. Puede ser una manifestación seria de fiebre
reumática y puede durar semanas a meses, resol-
La falla cardiaca congestiva puede ocurrir cuando viéndose sin complicaciones.
el miocardio se compromete de manera primaria.
El eritema marginado ocurre en menos de 10%
La miocarditis puede presentarse con un amplio de los pacientes con fiebre reumática. Las mani-
margen de hallazgos clínicos, desde retardo signi- festaciones cutáneas se presentan como un rash
ficativo en el intervalo PR prolongado a miocardi- macular y circular intermitente, rosado, con centro
tis clínica con falla cardiaca congestiva. pálido y que involucra el tronco y las extremidades
Los nódulos subcutáneos y el eritema marginado proximales; la cara no se compromete. Se caracte-
algunas veces se presentan con carditis severa en riza por ser un rash no pruriginoso, sin induración,
pacientes con fiebre reumática. que se aclara con la digitopresión, y que aumenta
con el calor. Este fenómeno es transitorio y dura
El compromiso del pericardio con desarrollo rápi- varías semanas a meses. Cuando este es circular
do de derrame con taponamiento cardiaco inmi- se denomina eritema anular. No se debe emplear
nente representa el factor de riesgo más letal y este criterio como el único para realizar el diag-
debe ser tratado inmediatamente. Usualmente nóstico de fiebre reumática.
desórdenes febriles no reumáticos con derrames
pericárdicos son menos severos y poco probables Los nódulos subcutáneos son firmes, usualmente
de desarrollar taponamiento. no dolorosos (algunos lo son), móviles en el teji-
do subcutáneo; la piel no se ve comprometida. El
La artritis es el criterio mayor de Jones más co- rango del tamaño varía de 0,1 a 2 cm y pueden
mún de fiebre reumática aguda y se ve en 80% ser únicos o múltiples, y usualmente desaparecen
en los adolescentes y en el 95% en los adultos. en 1 a 2 semanas. Los nódulos subcutáneos de la
Típicamente, una o más articulaciones están in- fiebre reumática se localizan comúnmente sobre
flamadas, doloridas y calientes; las grandes arti- las regiones extensoras de las muñecas, codos y
culaciones (rodillas, tobillos, codos, muñecas) se rodillas; otras localizaciones incluyen los procesos
involucran de un modo migratorio. Dolor en la espinosos de las vértebras (torácicas o lumbares),
espalda y dolor abdominal algunas veces acom- el occipucio, los glúteos y los tendones de Aquiles.
pañan los síntomas clínicos de la artritis. Cualquier De la misma manera que en el criterio anterior,
articulación puede afectarse, pero menos de seis este tampoco debe ser empleado como único cri-
es usualmente el número de articulaciones que terio para el diagnóstico de fiebre reumática.
se ven comprometidas en un episodio de fiebre
reumática. La artritis de la fiebre reumática es ge- Los criterios menores de Jones son hallazgos clí-
neralmente una condición benigna aguda y no se nicos que ocurren con frecuencia en la fiebre
observan secuelas articulares permanentes. reumática. Debido a que estos pueden ocurrir en
muchas otras enfermedades, su valor diagnóstico
La corea de Sindenham, también conocida como es menor. Su utilidad se basa en apoyar el diag-
el baile de San Vitus, es una de las manifestacio- nóstico de fiebre reumática cuando está presente
nes clínicas más frecuentes de la fiebre reumática sólo un único criterio mayor de Jones.
aguda, particularmente en países en desarrollo, y
es la forma más común de corea adquirida en la Los reactantes de fase aguda ofrecen confirma-
infancia. Es un desorden del movimiento caracte- ción objetiva pero inespecífica de la presencia
rizado por movimientos sin finalidad que se detie- de un proceso inflamatorio. La velocidad de eri-
nen durante el sueño y que pueden ser unilatera- trosedimentación globular y la proteína C reactiva
les (hemicorea), labilidad emocional e hipotonía. son las pruebas de laboratorio más utilizadas. A
La corea puede ser una manifestación aislada u menos que el paciente haya recibido corticoides
67
Guía para Manejo de Urgencias
68
Guía para Manejo de Urgencias
Corticoides
No existe prueba alguna de que el daño cardíaco durante 2 semanas) usualmente causa rápida me-
sea prevenido o minimizado con el uso de corti- joría de los síntomas articulares y está indicado
coides. Un ciclo corto de corticoides (prednisona cuando la respuesta a los salicilatos ha sido inade-
40 a 60 mg vía oral/día con disminución gradual cuada.
Endocarditis infecciosa
Mononucleosis infecciosa
Corea
Púrpura de Henoch-Schonlein
Enfermedad de Lyme
Miocarditis o pericarditis
Enfermedad mixta del colágeno
Artritis reumatoidea
Artritis por rubéola
Artritis séptica
Enfermedad del suero
Lupus eritematoso sistémico
Uremia
69
Guía para Manejo de Urgencias
El método preferido de profilaxis es con penicilina único. En países en vía de desarrollo, la fiebre reu-
benzatinica G 1,2 millones de unidades IM cada 4 mática aguda ocurre a temprana edad, recurre
semanas. con mayor frecuencia, y la evolución a enferme-
dad valvular crónica es acelerada y más severa.
Si el paciente es alérgico a la penicilina, la sulfadia-
zina (o sulfisoxazol) 1 gramo al día o eritromicina
250 mg por vía oral 2 veces al día, pueden ser uti- LECTURAS RECOMENDADAS
lizadas. La azitromicina es igualmente efectiva en
1. Carapetis, JR. Rheumatic heart disease in
contra del Streptococcus ß-hemolítico del grupo
A. Si el paciente no ha tenido reacción de hiper- developing countries. N Engl J Med 2007;
sensibilidad tipo I (anafiláctica) a la penicilina, las 357:439-41.
cefalosporinas pueden ser también utilizadas. 2. Ferrieri P. Proceedings of the Jones criteria
workshop. AHA scientific statement. Circula-
PRONÓSTICO tion 2002; 106:2521-3.
Los episodios iniciales de fiebre reumática pue- 3. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrison’s
den durar meses en niños y semanas en adultos. Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill.
La tasa de mortalidad es de 1 a 2%. Carditis reumá- Boston. 2005.
tica persistente con cardiomegalia, falla cardiaca 4. Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the
y pericarditis, implican un pobre pronóstico; 30% college student. Pediatr Clin North Am 2005;
de los niños afectados mueren dentro de los 10 52:243-78.
primeros años posteriores al primer episodio de
fiebre reumática. 5. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Cu-
rrent medical diagnosis and treatment. Edito-
Después de 10 años, dos terceras partes de los rial McGraw-Hill. USA. 2006.
pacientes tendrán anormalidades valvulares de-
tectables (usualmente válvulas engrosadas con 6. Santamaría Diaz G, Quiñonez Gálvez RM,
movilidad limitada), pero en el caso de tratarse Gómez Gómez M. Fiebre reumática. ¿Es aún
de enfermedad cardiaca valvular sintomática o un problema en los niños? A propósito de
cardiomiopatía persistente, estas se presentan en un caso. Revista Mexicana de Pediatría 2006;
menos del 10% de los pacientes con un episodio 73:127-31.
70
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Álex Rivera Toquica, MD
Sección de Cardiología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
María Teresa Domínguez Torres, MD
Oficina de Recursos Educacionales
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
L
a Mononucleosis Infecciosa (MI) es una con-
dición médica aguda común en adultos jóve- Las infecciones por VEB tienen distribución mun-
nes, incluyendo a la población atlética, causa- dial. Son más frecuentes al principio de la infancia
da por el Virus de Epstein Barr (VEB). y presentan un segundo pico de frecuencia al fi-
La prevalencia de MI en la población general es nal de la adolescencia. En la etapa adulta, más del
de 45 casos por cada 100.000 personas. Sin em- 90% de los individuos ha sido infectado por el virus
bargo, del 1 al 3% de la población estudiantil ge- y ha desarrollado anticuerpos contra él. En gene-
neral adquiere la enfermedad cada año, con tasas ral, la MI es una enfermedad de adultos jóvenes.
de infección aproximadas del 15% en individuos En los grupos de nivel socioeconómico bajo y en
previamente no expuestos. zonas geográficas con nivel de higiene deficien-
te, el VEB tiende a infectar a los niños a edades
Usualmente, la MI tiene presentación subclínica y tempranas, y la MI sintomática es infrecuente. En
tiende a afectar a varios grupos de edad de modo regiones con nivel de higiene mayor, la infección
diferente. Menos del 10% de los niños desarrolla
con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la
síntomas clínicos, pero los adolescentes y adultos
MI es más prevalente.
(entre 15 y 25 años) muestran síntomas en 50 a
70% de las veces. El riesgo de desarrollar síntomas El VEB se propaga por el contacto con las secre-
disminuye de manera dramática después de los ciones bucales. Se transmite frecuentemente de
35 años de edad, posiblemente debido a una ex- adultos a niños y entre adultos jóvenes; de ahí la
posición previa al VEB. denominación de “enfermedad del beso”. El con-
tagio por contactos menos íntimos es poco habi-
TRANSMISIÓN VIRAL Y FISIOPATOLOGÍA tual. El VEB se ha transmitido en transfusiones
Generalmente, una infección inofensiva como la sanguíneas y en trasplantes de médula ósea.
producida por el VEB es capaz de cursar en dos Más del 90% de individuos seropositivos asin-
71
Guía para Manejo de Urgencias
72
Guía para Manejo de Urgencias
73
Guía para Manejo de Urgencias
Figura 1. Representación esquemática del desa- ción en suero. La respuesta de la IgM al Antígeno
rrollo de anticuerpos a varios antígenos del VEB de la Cápside Viral (VCA) está dividida por las di-
en pacientes con MI. Los títulos son valores de la ferencias significativas de acuerdo a la edad del
mediana expresados como recíprocos de la dilu- paciente.
Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington, DC, Ame-
rican Society for Microbiology, 2002.
Otros hallazgos de laboratorio que ocurren en clínica son raras. Debido a que el conteo plaque-
50% o más de los pacientes incluyen la elevación tario es usualmente mayor de 50.000/mm3, la púr-
leve de las transaminasas y trombocitopenia. La pura también es infrecuente.
elevación de los niveles de bilirrubinas e ictericia
Tabla 2. Hallazgos serológicos típicos relacionados con el estadio de la infección por VEB
74
Guía para Manejo de Urgencias
TRATAMIENTO
En adolescentes previamente sanos y adultos jó- No existe un tratamiento específico para la reso-
venes, la MI es una enfermedad autolimitada. La lución rápida de la MI. La disminución de la acti-
mayoría de los pacientes presenta síntomas por vidad física y el tratamiento sintomático son los
menos de una semana y regresa a su estado salu- objetivos del tratamiento. La participación en acti-
dable aproximadamente dentro de un mes. vidades atléticas que requieren ejercicio exigente,
75
Guía para Manejo de Urgencias
debe restringirse al menos durante las primeras que amenacen la vida del paciente como obs-
dos a tres semanas de haberse iniciado la enfer- trucción severa de la vía aérea, trombocitopenia,
medad, debido al riesgo de ruptura esplénica. La anemia hemolítica, Coagulación Intravascular Di-
actividad física puede aumentarse gradualmente seminada (CID) y miocarditis.
a medida que los síntomas se resuelven.
76
Guía para Manejo de Urgencias
77
78
Tos, fiebre y disnea
Radiografía de tórax
Laboratorios: cuadro hemático, Gram y cultivo de esputo, LDH
recuento de CD4
Infiltrados Intersticial
Normal Neumotórax Cambios en
radiografía
de tórax
Tratamiento empírico para PCP Toracostomía y
Sinusitis/ 3 - Síntomas severos Con esputo tratamiento
PCP (CD4<300/mm gases en Sin esputo
bronquitis sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: - Tests diagnósticos demorados empírico con PCP
Gases arteriales posejercicio - Diagnóstico confirmado
tienen mayor sensibilidad Gram BK , KOH y
Tratamiento Gammagrafía: sensible, no Esputo inducido para PCP, cultivo Cultivo (+) para Correlación
antibiótico específica, costosa, requiere AFB y gases arteriales Plata metenamina bacterias clínica
48-72 horas
Test de función pulmonar:
Capacidad de difusión <80% Esputo positivo Negativo o no Tratamiento Trate o
LDH elevado >80% (No para PCP muestra BK positivo para TB, ignore
específico) pendiente
cultivo
TAC pulmonar/biopsia
Tomado de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007; 120:911e1-e8.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH
Otto A. Sussmann P., MD
Jefe, Sección de Infectología
Fundación Clínica Abood Shaio
Docente de Infectología
Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN
D
esde la descripción del Virus de la Inmu- sonas VVIH que puedan tener una complicación
nodeficiencia Humana (VIH) en el año asociada con la infección o su terapia.
1981 el conocimiento médico pertinente
es cada vez mayor pero ha aumentado el número CLASIFICACIÓN
de personas que viven con el VIH (VVIH); de igual
forma con el advenimiento de la terapia antirre- La clasificación de los Centros para el Control y
troviral ampliamente efectiva –TARAE– la supervi- Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta
vencia ha aumentado, pero igualmente ha ocu- para la categorización clínica del paciente, en la
rrido con las complicaciones asociadas con ella. cual se combinan los criterios clínicos con el con-
Los médicos de los servicios de urgencias deben teo de linfocitos T helper –CD4+ (ayudadores)– en
estar preparados para identificar las personas que sangre periférica sigue siendo vigente y útil desde
tengan probabilidad de estar infectadas y las per- el punto de vista clínico (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Clasificación de los CDC para infección VIH en pacientes mayores de 13 años
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Conteo CD 4(+) A B C
1.<500 células A1 B1 C1
2. 200-499 células A2 B2 C2
3. <200 células A3 B3 C3
79
Guía para Manejo de Urgencias
A Asintomático
Linfadenopatía persistente
B VIH (+) con déficit en la inmunidad celular secundario Angiomatosis bacilar
a la enfermedad Candidiasis orofaríngea
Candidiasis vulvovaginal persistente
Displasia cervical, carcinoma in situ
Fiebre >38,5 °C o diarrea por más de un mes
Leucoplasia vellosa
Herpes zóster, dos episodios o dos dermatomas com-
prometidos
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Listeriosis
Enfermedad pélvica inflamatoria (en especial con abs-
ceso tuboovárico)
Neuropatía periférica
C SIDA Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofágica
Cáncer de cérvix invasivo
Coccidioidomicosis diseminada, extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis crónica intestinal
Infección por citomegalovirus diferente a hígado, bazo
o ganglios linfáticos
Retinitis por citomegalovirus con pérdida de la agudeza
visual
Encefalopatía por VIH
Infección por herpes con úlcera crónica mayor de un
mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis.
Histoplasmosis diseminada, extrapulmonar.
Isosporidiasis crónica intestinal mayor de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblástico o equivalente
Linfoma primario de sistema nervioso central
Infección por complejo Mycobacterium avium o Myco-
bacterium kansasii diseminado, extrapulmonar
Tuberculosis
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neumonía recurrente menor de un mes
Leucoencefalopatía progresiva multifocal
Sepsis por Salmonella spp. Recurrente
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de desgaste orgánico por VIH
80
Guía para Manejo de Urgencias
Se debe recordar que estas manifestaciones son dependientes del recuento de los linfocitos CD4 (tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones de la infección por VIH en relación con el recuento de linfocitos CD4
El paciente VIH (+) representa un reto particular El paciente con infección por VIH puede presen-
para el médico de urgencias, quien no sólo debe tarse en varios contextos clínicos:
buscar las patologías típicas para la sintomatología
esperada, sino todo el espectro de enfermedades • Pacientes sin diagnóstico con una manifesta-
atípicas y con síntomas floridos e inespecíficos. ción de las llamadas indicadoras que puede
81
Guía para Manejo de Urgencias
sugerir que el paciente está infectado por el trauma que amenazan la vida, la exposición ocu-
VIH. pacional a sangre y líquidos corporales potencial-
• Paciente diagnosticado con una manifesta- mente infectados es grande. Por lo tanto, cuando
ción de enfermedad oportunista. sea posible, el paciente debe ser interrogado so-
bre algunos puntos muy precisos para determinar
• Paciente con fenómenos tóxicos asociados a el estado de portador o la sospecha epidemio-
medicación. lógica de ser portador de VIH. Si el paciente se
• Paciente diagnosticado con alteraciones reconoce como (VVIH), debe interrogarse el uso
mentales asociadas o no con la enfermedad. de antirretrovirales, si conoce sus recuentos de
linfocitos CD4(+) y el estado de carga viral, el uso
• Paciente con manifestaciones no asociadas
con la infección. de medicamentos para profilaxis de infecciones
u otras manifestaciones. En este contexto es muy
• Por otro lado hay que tener en cuenta el con- importante tener en cuenta la posibilidad de un
texto del accidente ocupacional con riesgo síndrome de reconstitución inmunológica. Si por
biológico, y los eventos asociados con abuso el contrario el paciente no puede ser interrogado
sexual. por razón de su estado de conciencia, se debe
Debido a la celeridad con que se deben mane- manejar como potencialmente infectado por el
jar los pacientes en urgencias, especialmente virus VIH y extremar todas las medidas de biose-
aquellos que cursan con enfermedades graves o guridad.
82
Guía para Manejo de Urgencias
83
Guía para Manejo de Urgencias
mononucleares e hipoglucorraquia. Es muy im- Dolor abdominal. Las causas de este síntoma
portante la coloración de Ziehl Nielsen y solicitar pueden ser diversas, y entre ellas las de la pobla-
Adenosindeaminasa (ADA) y PCR para TBC. ción general. Las relacionadas con VIH: perfora-
ción intestinal asociada a infección por CMV son
En los flujogramas 3 y 4 se encuentra el abordaje causa frecuente de abdomen agudo; peritonitis y
diagnóstico para este síntoma. ascitis como consecuencia de un proceso infec-
Diarrea. La enfermedad diarreica recurrente es cioso o hepatopatías crónicas por coinfección con
una de las manifestaciones primarias de la infec- virus hepatotropos, perforación asociada a MAc
ción por VIH, puede ser de presentación aguda o o Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y criptococosis;
crónica. Al igual que en las manifestaciones dia- obstrucción intestinal por neoplasias; pancreatitis
rreicas del paciente no inmunocomprometido las asociada a medicamentos –didanosina, pentami-
características de esta, así como el estudio copro- dina– o CMV.
parasitoscópico, son fundamentales para determi-
Fiebre. La gran mayoría de las manifestaciones
nar la etiología.
oportunistas tienen fiebre asociada. Por lo tanto,
El germen que más comúnmente se detecta en su enfoque debe ser orientado a las causas co-
la diarrea asociada a VIH es el Criptosporidium munes de hipertermia y luego a otras causas más
parvum. Este parásito produce diarrea acuosa, raras. En el caso de no encontrar una etiología, se
gran número de deposiciones y gran volumen, debe iniciar el estudio de fiebre de origen desco-
asociada a dolor abdominal. No se encuentran nocido cumpliendo los criterios clínicos
leucocitos en el examen coproparasitoscópico. Su
El flujograma 6 muestra el abordaje de este sín-
diagnóstico definitivo se hace con una coloración
toma.
de ZN modificada (Kinyoun) que detecta la pre-
sencia de trofozoitos del parásito. Manifestaciones psiquiátricas. Pueden ser
Con estas características clínicas y el resultado del producto de la infección misma, del estado previo
coproscópico se encuentran las microsporidias En- del paciente o de la toxicidad producida por los
terocytozoon bieneusi, Septata intestinalis, Cyclos- medicamentos.
pora cayetanensis e Isospora beigeli. Entre 10% y El abordaje del paciente debe ser igual al de los
30% de los casos no se encuentra etiología. otros pacientes: historia clínica, antecedentes,
En pacientes con recuento de linfocitos CD4 me- uso de medicamentos, uso de sustancias psico-
nores de 50 mm3 se debe tener en cuenta el ci- estimulantes, etc.
tomegalovirus (CMV). El coproscópico muestra
Particular atención debe darse al período y estado
leucocitos, sangre o ambas cosas. Puede causar
de la enfermedad y tiempo de diagnóstico, para
perforación, megacolon tóxico y ulceraciones.
establecer procesos agudos o crónicos.
En este mismo rango de CD4 se puede encontrar
Desórdenes psiquiátricos
el complejo de Mycobacterium avium. No hay leu-
cocitos en el coproscópico y se presenta con dolor 1. Depresión mayor. Es un cuadro común en
abdominal difuso. pacientes con diagnóstico reciente. Se debe
La terapia antirretroviral puede producir diarrea, considerar en pacientes con tendencia de-
especialmente nelfinavir, saquinavir y lopinavir/ presiva, anhedonia (disminución del interés),
ritonavir. cambios en el apetito, insomnio o hipersom-
nia, agitación psicomotora, fatiga o pérdida
Los flujogramas 5 y 6 muestran el abordaje para de energía, dificultad en la concentración, hi-
el estudio de la diarrea asociada a VIH. persensibilidad emocional, ideas de suicidio,
84
Guía para Manejo de Urgencias
85
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 5
86
Guía para Manejo de Urgencias
Todo paciente con sospecha de VIH debe ser re- con experiencia en VIH, o por un especialista en
mitido para manejo especializado por un médico enfermedades infecciosas.
Continúa
87
Guía para Manejo de Urgencias
Mielotoxicidad
Alteración tubular proximal renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia
88
Guía para Manejo de Urgencias
the Infectious Diseases Society of America. el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal.
MMWR 2002; 51(No. RR-8):1-46. Recomendaciones para un enfoque de salud
6. Ministerio de la Protección Social. Guía para pública. Versión 2007.
el manejo de VIH/Sida. Basada en la Eviden- http://www.ops-ms.org/Spanish/AD/FCH/AI/
cia Colombia. 2006. Guia_Adultos_Final_editada.pdf
http://www.minproteccionsocial.gov.co/
8. Sullivan M, Feinberg J, Bartlett J. Fever in pa-
VBeContent/library/documents/DocNews-
No15103DocumentNo1844.PDF tients with HIV infection. Infect Dis Clin North
Am 1996; 10:149-65.
7. Organización Panamericana de la Salud. Tra-
tamiento antirretroviral de la Infección por VIH 9. HIV & AIDS IN EMERGENCY SETTINGS 2008.
en adultos y adolescentes en Latinoamérica y www.aidsandemergencies.org
Radiografía de tórax
Laboratorios: cuadro hemático, Gram y cultivo de esputo, LDH
recuento de CD4
Infiltrados Intersticial
Normal Neumotórax Cambios en
radiografía
de tórax
Tratamiento empírico para PCP Toracostomía y
Sinusitis/ 3
PCP (CD4<300/mm gases en - Síntomas severos Con esputo tratamiento
Sin esputo
bronquitis sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: - Tests diagnósticos demorados empírico con PCP
Gases arteriales posejercicio - Diagnóstico confirmado
tienen mayor sensibilidad Gram BK , KOH y
Tratamiento Gammagrafía: sensible, no Esputo inducido para PCP, cultivo Cultivo (+) para Correlación
antibiótico específica, costosa, requiere AFB y gases arteriales Plata metenamina bacterias clínica
48-72 horas
Test de función pulmonar:
Capacidad de difusión <80% Esputo positivo Negativo o no Tratamiento Trate o
LDH elevado >80% (No para PCP muestra BK positivo para TB, ignore
específico) pendiente
cultivo
TAC pulmonar/biopsia
89
90
Efusión Infiltrados focal
Infiltrados
nodular ó
cavitación
BK seriado
Guía para Manejo de Urgencias
NO SÍ
Diagnóstico Sin diagnóstico:
tratamiento (exudado): biopsia Diagnóstico: Sin diagnóstico: Tratamiento
pleural tratamiento empírico con
cefalosporina de 2ª ó 3ª; TMP-
Tratamie SMX, y ß-lactámico +
inhibidor de ß-lactamasa o
nto ß-lactámico + macrólido BK positivo: tratamiento para
TB (pendiente cultivo)
(+) (-) Nocardia u hongo tratar
Bacterias : correlación clínica
Tratamiento Evaluación basada en la Sin diagnóstico: broncoscopia
apariencia de la lesión Respuesta: trate No responde: + biopsia transbronquial
parenquimatosa por hasta que esté broncoscopia
radiografía o TAC afebril por 5 días
FLUJOGRAMA 2. FIEBRE, TOS Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH
Guía para Manejo de Urgencias
CEFALEA
Signos focales, convulsiones y Sin signos focales CD4A>200 Fiebre y meningismo sin signos
alteración del estado mental No meningismo neurológicos focales
Antígeno positivo
Diagnóstico establecido Sin diagnóstico y Diagnóstico establecido criptococo Trate
síntomas persistentes
VDRL (+) +
Tratamiento Resonancia magnética o TAC y Tratamiento células /proteínas o Trate
punción lumbar VDRL en LCR
Células/ proteínas y
Trate
evidencia de TB
91
Guía para Manejo de Urgencias
Resultados
estudios
radiológicos
92
Guía para Manejo de Urgencias
Sin Detección de
diagnóstico patógenos
específicos
Observación + en
Toxinas (-) Toxinas (+)
agentes
antiperistálticos
Leucocitos
en
materia fecal Tratamiento
+ coprocultivo Considerar:
metronidazol y/o
vancomicina VO
Síntomas Síntomas
persistentes resueltos
Síntomas severos o
leucocitos fecales
Síntomas severos o
Síntomas Salmonela leucocitos en MF +
negativos Shigela,
Observación
resueltos C.Jejuni
Tratamiento empírico
con fluoroquinolonas
Tratamiento
93
Guía para Manejo de Urgencias
Síntomas moderados:
Tratamiento sintomático
Tratamiento Tratamiento
empírico + empírico ±
albendazol Tratamiento paromomicina
Tratamiento
Metronidazol
Antimicrobiano
Metronidazol oral
o Vancomicina u
observación Tratamiento
antimicrobiano
Síntomas
persistente o
progresion +
Síntomas persistentes o progresion pero eliminación de B.
patógenos erradicados hominis
Calambres, fiebre, sangre o leucocitos Diarrea acuosa sin calambres, sin sangre o
en materia fecal leucocitos en materia fecal
94
Guía para Manejo de Urgencias
SÍ
Signos/síntomas localizados
No medicamentosa: evaluación inicial
- CH, CD4
SÍ NO - Bioquímica sanguínea, LDH
- Cultivo urinario y análisis
- Hemocultivo
1. Revisar flujogramas: Revise medicamentos y confirme fiebre - PPD y test de anergía:
3
- Recuento de CD4 <300 mm :
- Cefalea, síntomas neurológicos, Hemocultivos para mycobacteria y
(flujogramas neurología) látex sérico para criptoc oco
- Tos, disnea (flujogramas neurología) - Radiografía de tórax, gasimetría
- Diarrea (flujograma diarrea)
Drogas que pueden causar fiebre
2. Otros hallazgos focales Medicamento Genérico
- Síntomas nasales: evalue para sinusitis Sulfonamida Cefalosporinas
- Línea IV: hemocultivos, antibióticos + Salicilatos Dapsone Anfotericina Antibióticos empíricos
retiro del cateter (rolling test) Isoniazida + G- CSF
- Inflamación de tejidos blandos: cultivo Fenitoína Rifampicina
de biopsia, TAC Penicilina Estreptomicina
Barbitúricos PAS No responde y
- Adenopatías: biopsia/ aspiración cultivos negativo
Bleomicina Cocaína
- Dolor abdominal: TAC, amilasa Carbamazepina Azatioprina
Talidomida Pentamidina
Clindamicina
Responde y/o hemocultivos (+):
tratamiento
Suspenda medicación
95
PICADURAS POR INSECTOS
A
l menos 85% de las especies animales per- nuestro medio, en la presente guía se incluyen las
tenece a la familia artrópoda, dentro de la enfermedades de mayor impacto en términos de
cual, dos clases (insecta y arácnida) pueden incidencia y prevalencia en el país (tabla 1).
ser causantes de diversas enfermedades que pue-
den llegar a comprometer la vida del individuo. EPIDEMIOLOGÍA
En este sentido, la relación entre huésped, vec-
Las enfermedades transmitidas por artrópodos
tor, microorganismo y ambiente es fundamental
se constituyen en una de las mayores causas de
para entender los mecanismos de transmisión
morbilidad y mortalidad de la población mundial.
y diseminación de la enfermedad. Por ejemplo,
los insectos que se alimentan de sangre humana Enfermedades como la malaria, la leishmaniasis,
pueden ingerir parásitos e inyectarlos en el torren- el dengue, la tripanosomiasis africana y las fie-
te sanguíneo de otro individuo; aunque el tejido bres hemorrágicas de origen viral, siguen siendo
sanguíneo no es un ambiente favorable para el un gran problema de salud pública en el mundo.
parásito, este posee complejos mecanismos que Se estima que más de 500 millones de personas
le permiten evadir la respuesta inmune y, simultá- sufren de alguna de las infecciones transmitidas
neamente, sufrir diversas transformaciones que le por vectores y la gran mayoría de esta población
facilitan su invasión y replicación en otros tejidos. afectada habita en los países de bajos ingresos.
Otro mecanismo de patogénesis por picaduras de El estudio de la epidemiología de la enfermedad
insectos está relacionado con la inoculación de transmitida por artrópodos requiere conocimiento
venenos o toxinas, puede producir daño local y en las áreas de ecología, fisiología, inmunología y
sistémico directo, o desencadenar en el individuo genética de poblaciones del parásito, el artrópodo
reacciones que varían desde una respuesta alérgi- y el huésped vertebrado, y de cómo estos interac-
ca simple hasta reacciones anafilácticas. túan con el medio ambiente.
96
Guía para Manejo de Urgencias
97
Guía para Manejo de Urgencias
La transmisión de parásitos por vectores puede La transmisión mecánica ocurre cuando el parási-
ser vertical u horizontal; la transmisión vertical es to se transmite entre huéspedes vertebrados, sin
el paso de parásitos directamente a etapas subsi- amplificación ni desarrollo dentro del vector; usual-
guientes de la vida o a generaciones en la pobla- mente se da como resultado del contacto con las
ción de vectores; incluye la que se presenta entre partes bucales contaminadas.
estadios, la que ocurre entre generaciones y la ve- La transmisión multiplicativa, o propagativa, se lleva
nérea. a cabo cuando el parásito se multiplica asexualmen-
La transmisión entre estadios es el paso secuencial te en el vector y es transmitido solamente cuando
de parásitos adquiridos durante una etapa de vida, se completa un periodo adecuado de incubación.
En este caso, el parásito no sufre metamorfosis y la
o estadio, a la próxima etapa o estadio. Este tipo de
forma transmitida no es diferente de la forma inge-
transmisión es esencial para la supervivencia de los
rida con la sangre consumida originalmente.
parásitos transmitidos por ácaros y garrapatas duras
que se alimentan de sangre una sola vez en cada La transmisión tipo desarrollo ocurre cuando el pa-
estadio de su vida. La transmisión entre generacio- rásito se desarrolla y pasa por metamorfosis, pero
nes se define como el paso vertical de parásitos de no se multiplica en el vector.
un progenitor infectado a su cría; en los vectores, Finalmente, la transmisión tipo ciclo y desarrollo se
como el mosquito, también incluye la transmisión lleva a cabo cuando el parásito sufre metamorfosis
entre estadios porque en la etapa de vida inmadu- y se reproduce asexualmente en el vector artrópo-
ra no se alimenta de sangre. do. En el ciclo de vida del parásito de la malaria, los
gametocitos que son ingeridos con el alimento de
La transmisión venérea del virus de machos infec-
sangre, se unen en el intestino del mosquito y se
tados entre generaciones a hembras no infectadas
transforman en una forma invasora que penetra el
se ha demostrado en el laboratorio y sirve para es-
intestino y se reproduce asexualmente en la parte
tablecer nuevos clones de hembras infectadas en exterior de la pared del intestino. Luego de la re-
la naturaleza. producción asexual, se rompe y libera formas infec-
La transmisión horizontal es esencial para el mante- ciosas que se dirigen a las glándulas salivales, de
nimiento de casi todos los parásitos de transmisión donde son transmitidas durante la próxima alimen-
por vectores y se lleva a cabo por la ruta anterior tación con sangre. Los modelos basados en grados
(picadura o mordida) o la posterior (defecación). día se pueden utilizar para predecir el día en que el
La transmisión por la ruta anterior ocurre cuando vector inicia su actividad de vuelo, para predecir el
los parásitos son liberados de las partes bucales o inicio de la eclosión de los huevos para determinar
de las glándulas salivales durante una alimentación cuándo hay que iniciar el seguimiento del insecto,
o para determinar cuándo se debe hacer una apli-
(paludismo, virus de la encefalitis, gusanos de fila-
cación de un plaguicida.
ria). La transmisión por la ruta posterior se lleva a
cabo cuando el parásito permanece en el intestino Un aspecto importante de la ecología de los parási-
y se transmite por las heces contaminadas. tos transmitidos por vectores es el mecanismo me-
diante el cual persisten entre temporadas de trans-
El tripanosoma, que causa la enfermedad de Cha- misión o “estallidos”. La transmisión del parásito es
gas, es un ejemplo de este último: desarrolla la eta- típicamente más efectiva cuando las condiciones
pa infecciosa en el intestino y la descarga sobre la del tiempo son favorables para la actividad del vec-
piel del huésped, cuando el vector triatomino defe- tor y el crecimiento de su población.
ca durante su alimentación.
En las latitudes templadas, sobrellevar el invierno
Hay cuatro tipos de transmisión horizontal, las cua- por parte de los parásitos es problemático cuando
les dependen del papel del artrópodo en el ciclo el vertebrado o el huésped artrópodo entran en es-
de vida del parásito, mecánico, multiplicativo, de tado latente o migran. Problemas parecidos tienen
desarrollo o de ciclo y desarrollo. los parásitos de climas tropicales, cuando la transmi-
98
Guía para Manejo de Urgencias
sión es interrumpida por los periodos prolongados en la calidad y oportunidad con que se llevan los
de lluvia o de sequía. La estacionalidad, aparente registros, esta información depende de la exacti-
característica de la mayoría de los parásitos trans- tud al determinar la causa de la enfermedad o de
mitidos por vectores, puede deberse a amplifica- la muerte, y de la rapidez con que se reporta y
ciones periódicas de un parásito constantemente registra en el banco de datos.
presente o a reintroducciones permanentes de El seguimiento de los casos clínicos puede ser
parásitos, luego de una extinción local. activo o pasivo. El seguimiento activo involucra la
detección de casos activos por parte del personal
DIAGNÓSTICO de salud, mediante visitas domiciliarias a familia-
El diagnóstico clínico de cada una de las enfer- res y contactos de pacientes o a comunidades en
medades se ilustra en las guías específicas para las que se sospeche la presencia de nuevos casos.
malaria, dengue, leishmaniasis, tripanosomiasis, Los pacientes con diagnóstico confirmado deben
etc. En este documento se hace énfasis en las me- ser evaluados médicamente en sus lugares de re-
didas de vigilancia y control que se deben imple- sidencia junto con sus contactos estrechos, y se
mentar para controlar posibles focos epidémicos. debe supervisar la ingestión de los medicamen-
En un gran porcentaje de casos, las enfermedades tos prescritos.
transmitidas por artrópodos presentan una varie- La mayoría de los programas de vigilancia epide-
dad de síntomas inespecíficos, tales como dolor miológica depende de una vigilancia pasiva para
de cabeza, fiebre, malestar general y artralgias, detectar casos en animales o en humanos. En
por lo cual frecuentemente no se diagnostican o este sistema, los individuos acuden a la consulta
están mal identificados. en búsqueda de tratamiento y son diagnostica-
La frecuencia de la detección de casos y la exacti- dos por un médico, quien debe solicitar la confir-
tud de los sistemas para reportarlos dependen del mación de laboratorio de cada caso clínico bajo
tipo de vigilancia utilizado y de la habilidad de la sospecha; una vez confirmado el diagnóstico, se
comunidad médica o veterinaria para reconocer debe notificar al epidemiólogo de la oficina re-
los síntomas sugestivos y llevar a cabo las prue- gional de salud pública que se ha detectado un
bas de laboratorio requeridas. Además, algunas caso de enfermedad transmitida por vectores.
pruebas de laboratorio varían en su especificidad Esta información debe tomar en consideración
y sensibilidad, lo que complica aún más la inter- la enfermedad, la frecuencia con que está pro-
pretación de los resultados de laboratorio. duciendo síntomas reconocibles clínicamente, la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas de
Los casos pueden clasificarse como sospechosos, laboratorio, y el tipo y la extensión del sistema por
o presuntivos, con base en el diagnóstico clínico reportar.
del médico, o pueden confirmarse por la detec-
ción y el aumento de anticuerpos específicos, o MEDIDAS DE PREVENCIÓN
por la observación directa o el aislamiento del mi-
croorganismo causal. Las medidas de prevención pueden ser clasifica-
das como primarias o secundarias. Las medidas
primarias incluyen el drenaje de aguas estanca-
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
das, el establecimiento de un programa de fumi-
El número de casos de la mayoría de las enfer- gación, los programas educativos dirigidos a las
medades transmitidas por vectores, típicamente comunidades en riesgo, el uso de repelentes y la
varía con el tiempo y el espacio. La información vacunación cuando hay disponibilidad. Las me-
del número de casos se puede obtener de los re- didas secundarias de prevención y tratamiento
gistros de morbimortalidad de las secretarías de incluyen la prescripción de antibióticos, antipa-
salud o de los Programas de Atención Básica (PAB) rasitarios y antivirales, según el microorganismo
de los municipios. Aunque hay mucha variación identificado.
99
Guía para Manejo de Urgencias
100
Guía para Manejo de Urgencias
101
MALARIA GRAVE Y COMPLICADA
Giovanni Rodríguez, MD
Sección de Parasitología
Facultad de Medicina, Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
E
l paludismo o malaria es una de las enfer- mas no complicadas.
medades más devastadoras. Se calcula que
anualmente enferman 500 millones de per-
DEFINICIÓN
sonas en el mundo, de las cuales mueren alrede-
dor de un millón de personas al año. En su forma Malaria grave es la producida por Plasmodium
más grave, la malaria ocasiona elevada tasa de falciparum y en raras oportunidades se describe
mortalidad, especialmente entre los jóvenes, y to- para Plasmodium vivax. El cuadro clínico incluye
davía constituye a nivel global una de las causas obnubilación, estupor, debilidad extrema, convul-
principales de defunción en la infancia, con 90%
siones, vómito, ictericia y diarrea. Entre las com-
en niños menores de 5 años (INS, 2006).
plicaciones que sufren los individuos con malaria
En Colombia, con 701.182 casos de malaria en los grave y complicada se encuentran:
años 2000 a 2005, y distribución del 59% (416.186)
para Plasmodium vivax y 39% (274.502) para Plas- • Malaria cerebral.
modium falciparum, representa un problema de • Anemia acentuada (hematocrito <15% o he-
salud pública. El problema se incrementa debido
moglobina <5 g/dL).
a que cerca del 85% del territorio colombiano está
por debajo de los 1.600 m sobre el nivel del mar, • Insuficiencia renal.
altitudes en las cuales vive el Anopheles, vector
• Hipoglucemia (<40 mg/dL).
de la enfermedad (INS. 2006).
• Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
La malaria grave o complicada aparece en la
ácido-base.
mayoría de las ocasiones cuando el diagnóstico
y el tratamiento apropiado se realizan de manera • Edema pulmonar y síndrome de dificultad
tardía. respiratoria del adulto (SDRA).
102
Guía para Manejo de Urgencias
103
Guía para Manejo de Urgencias
104
Guía para Manejo de Urgencias
105
Guía para Manejo de Urgencias
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106
LEISHMANIASIS
Giovanni Rodríguez, MD
Sección de Parasitología
Facultad de Medicina Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
L
as leishmaniasis son un grupo de enferme- continua.
dades parasitarias de distribución mundial,
transmitidas al ser humano por la picadura b) Numerosos casos no son diagnosticados o
de alrededor de 30 especies de flebótomos infec- no se declaran.
tados por protozoos del género Leishmania. Se c) La mayoría de los datos oficiales se obtienen
estima que cada año ocurren 2 millones de ca- exclusivamente a partir de la detección pasiva
sos nuevos en todo el mundo, de los cuales 1,5 de los casos.
millones son leishmaniasis cutánea y 500.000 leis-
hmaniasis visceral. Se calcula que el número de d) El número de personas infectadas pero asin-
personas infectadas sobrepasa los 12 millones. tomáticas es mucho mayor que el número de
casos manifiestos de leishmaniasis visceral.
La distribución mundial de las leishmaniasis se en- e) La leishmaniasis es de notificación obligatoria
cuentra descrita para Norte y Sudamérica, Europa, en sólo 40 de los 88 países endémicos; adi-
África y Asia; es endémica en las regiones tropica- cionalmente, existen factores epidemiológi-
les y subtropicales de 88 países en 4 continentes, cos clave dentro del ciclo de vida del parásito,
con una población en riesgo de 350 millones de como los reservorios identificados en anima-
habitantes en estas zonas geográficas. Su distri- les domésticos (el perro) y la domiciliación de
bución mundial está limitada por la de los flebóto- la enfermedad por los grupos de población
mos vectores –por su tendencia a ingerir sangre desplazados que incrementan el espectro de
de los animales– y el hombre, por su capacidad infección para este parásito.
de soportar el desarrollo interno de las especies
de Leishmania. Según los datos de Leishmaniasis Cutánea (LC) in-
formados al Programa Regional en el año 2006, se
Existe un subregistro de la infección por estos pro- registraron 6 de aproximadamente 62.000 casos;
tozoarios flagelados debido a varios factores: los países más afectados fueron Brasil, Colombia,
107
Guía para Manejo de Urgencias
108
Guía para Manejo de Urgencias
En el ciclo de vida y su correlación con la fisiopa- afectados. La forma linfangítica se presenta cuan-
tología juega un papel importante la respuesta do la úlcera se acompaña de nódulos que siguen
inmune celular y humoral, debido a que el control el trayecto de los vasos linfáticos que drenan la
de la infección se asocia con la capacidad efectiva lesión inicial.
de respuesta del sistema inmune. Por esta razón,
merece especial atención la coinfección con el La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en pacien-
virus de inmunodeficiencia humana, que incre- tes que tienen un defecto específico de la inmu-
menta la morbilidad de la infección. nidad celular. Se manifiesta en forma de pápulas,
placas y nódulos generalizados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Leishmaniasis mucosa
Varían de acuerdo a la respuesta inmune del Es de especial importancia el tiempo de evolución
huésped, a la especie del parásito y al tiempo de de la infección, debido a que las complicaciones
evolución de la infección. evidentes por el carácter mutilante de las lesiones
son producto de no consultar oportunamente a
En términos específicos, la descripción clínica de
los servicios de salud.
la enfermedad corresponde a los siguientes sín-
dromes clínicos: En esta forma clínica hay compromiso en la muco-
sa nasal, en la faringe, laringe, paladar o labio. Al
Leishmaniasis cutánea
examen físico se puede encontrar eritema y ede-
Varios tipos de Leishmania spp. pueden causar ma, y en estados más avanzados, ulceración, per-
leishmaniasis cutánea en los seres humanos, foración y destrucción de tabique y mutilaciones.
aunque muchas de las infecciones permanecen
Los síntomas principales son sensación de con-
asintomáticas. El primer signo de la infección se
gestión y obstrucción nasal, prurito nasal, rinorrea
caracteriza por un eritema pequeño típico que
serohemática o purulenta y epistaxis.
presenta un periodo latente en el lugar donde el
mosquito pica al huésped. El eritema se desarro- Como consecuencia de estas lesiones anatómicas
lla para convertirse en una pápula, luego en un ocurren síntomas como disfagia y cambios en el
nódulo que progresivamente se ulcera, en un pe- tono de la voz. La infección bacteriana sobreagre-
riodo de 2 semanas a 6 meses, para dar lugar a la gada, que es frecuente y severa, puede llevar a la
lesión característica de la LC. Estas lesiones varían muerte por compromiso del tracto respiratorio su-
en severidad (tamaño de la lesión), apariencia clí- perior; otra de las complicaciones es la broncoas-
nica, LC clásica vs. leishmaniasis diseminada vs. piración, con sus consecuencias derivadas, como
leishmaniasis recidivante) y, con el tiempo hasta la neumonía.
la resolución completa. La diseminación linfática
(que puede preceder el desarrollo de las lesiones Leishmaniasis visceral
cutáneas) es común; existe una tendencia variable
de lesiones que se curan aproximadamente en 2 Los síntomas pueden aparecer en forma gradual
a 6 meses (L. major); 3 a 9 meses (L. mexicana), o o de modo abrupto. Al picar el flebótomo, el pará-
6 a 15 meses (L. tropical, brazilliensis, L. panamen- sito invade las células del sistema retículo histioci-
sis) después del inicio de la enfermedad. tario, se reproduce y se disemina por vía linfática
o sanguínea hasta los macrófagos de la médula
Las úlceras dejan una cicatriz característica, atrófi- ósea, hígado y bazo. El 80% de los pacientes con
ca en su centro, de borde hiperpigmentado, con LV es menor de 5 años.
estriaciones estrelladas del centro a la periferia;
de acuerdo con su tamaño y localización, pueden Las manifestaciones clínicas están asociadas a fac-
causar secuelas importantes en los individuos tores del huésped como la edad, estado nutricio-
109
Guía para Manejo de Urgencias
nal, la respuesta innata y adquirida en inmunidad suprimido puede presentar alergia y tal induración
dependiente de células T. puede ser un falso negativo).
De acuerdo con la frecuencia, los signos y sínto- En la leishmaniasis cutánea se puede realizar un
mas de la enfermedad son: frotis directo de las lesiones de menor tiempo de
evolución para la identificación de los amastigo-
• Fiebre (sin patrón cíclico definido). tes.
• Fiebre de origen desconocido.
Los cuadros clínicos con manifestación visceral
• Síntomas constitucionales. pueden requerir biopsia de médula ósea para la
• Organomegalia (hepatomegalia, esplenome- identificación del parásito; en estos cuadros clíni-
galia). cos es muy importante descartar las infecciones
concomitantes.
• Síntomas gastrointestinales.
• Síntomas respiratorios. TRATAMIENTO
• Linfadenopatías.
En principio, debe ser orientado a restablecer
En los pacientes inmunosuprimidos se identifican las condiciones nutricionales del paciente, así
manifestaciones cutáneas, que exigen descartar como el soporte vital para facilitar la efectivi-
enfermedades concomitantes como la tuberculo- dad del tratamiento propuesto; se debe evitar
sis. la pérdida de efectividad de los medicamentos
seleccionados por manejo inadecuado por do-
El diagnóstico y el tratamiento oportuno son muy
sificación insuficiente o por imposibilidad de
importantes para evitar las complicaciones se-
completar los esquemas por los periodos de
cundarias a la infiltración en médula ósea como
tiempo descritos.
neumonía, sepsis por gérmenes Gram negativos
y para evitar la mortalidad. Los antimoniales pentavalentes son los medica-
mentos de elección, que en nuestro país conser-
DIAGNÓSTICO van una eficacia del 80 a 90%. El uso recomenda-
do es el siguiente:
El diagnóstico de esta enfermedad cuenta con un
componente clínico y epidemiológico importante, - Antimoniato de meglumina o estiboglu-
en atención a la descripción de la transmisión en conato de sodio, en dosis de 20 mg/kg/día
las zonas endémicas descritas para nuestro territo- por 20 días continuos para la forma cutánea;
rio y la presentación clínica de la enfermedad. 28 días para la forma mucosa, y hasta 30 días
continuos para la forma visceral. Vía de admi-
Los principales hallazgos en pruebas de laborato- nistración: intramuscular.
rio son los cambios en el cuadro hemático, con
leucopenia, linfopenia y trombocitopenia; tam- Como segunda opción a tener en cuenta en pa-
bién se puede observar anemia e hipergamma- cientes inmunosuprimidos:
globulinemia.
- Anfotericina B, 1mg/kg. por 10 días (este
Las biopsias de ganglios linfáticos comprometidos medicamento es de uso hospitalario, con es-
y las biopsias cutáneas permiten el estudio histo- tricto monitoreo de la función renal).
lógico. La prueba cutánea de Montenegro, cuya Segunda opción para la forma mucosa diseminada:
interpretación positiva es una induración de 5 mm
de diámetro o mayor en el sitio de la inoculación - Miltefosina 150 mg/día por 4 semanas. Vía
(debe tenerse en cuenta que el paciente inmuno- de administración oral.
110
Guía para Manejo de Urgencias
LECTURAS RECOMENDADAS
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Nacional de Salud. Protocolo de Leishmania. pia antileishmaniásica en Colombia. Biomédi-
Colombia. Versión Actualizada 2006. ca 2006; 26:194-206.
111
Guía para Manejo de Urgencias
Comprobación diagnóstica
112
MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES
José Nel Carreño R, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia
María Teresa Domínguez Torres, MD
Oficina de Recursos Educacionales
Fepafem
Bogotá, Colombia
A
proximadamente 2 millones de morde- departamento de Cundinamarca, caso que fue
duras por año se presentan en los Esta- transmitido por un gato. La rabia humana trans-
dos Unidos y son tratadas por médicos. mitida por perros también mostró tendencia de-
La incidencia real se desconoce debido a que creciente durante el mismo período. Entre 2001
el reporte de estas no es obligatorio en todas y 2003 no se registraron casos humanos tras-
las regiones del país y porque no todas las per- mitidos por perros y esa situación se mantuvo
sonas buscan ayuda para dar tratamiento a las en 2004. Recientemente, en 2008, se presentó
mordeduras. La mordedura por perros es la más otro caso fatal, un niño mordido por un gato
común y la mordedura por humanos es la ter- que, aparentemente, había sido mordido por
cera más frecuente dentro de las causadas por un murciélago. De los casos caninos del país,
mamíferos. Alrededor del 1% de todas las con- 98% ocurrieron en la región de la costa colom-
sultas al servicio de urgencias en los Estados biana del Caribe. De todos los departamentos,
Unidos se deben a mordedura por animales. Magdalena ha registrado, progresivamente, el
mayor número de casos, 50% de ellos en el
Las mordeduras por humanos representan 3,6
2001 y 90% en el 2003. A partir del año 2000,
a 23% de todas las causadas por mamíferos, y
se implantó la vacunación animal anual en el
algunas tienen resultado funesto debido a la
país.
gran cantidad de patógenos presentes en la ca-
vidad oral del hombre.
MORDEDURA POR PERROS Y GATOS
En Colombia entre 1990 y 2003 la rabia humana
producida por mordedura de mamíferos y trans- Durante 2001, un estimado de 368.245 perso-
mitida por las diferentes especies tuvo una ten- nas fueron tratadas por mordedura por perros
113
Guía para Manejo de Urgencias
en Estados Unidos (Gilchrist et al, 2001). Según de abscesos, osteomielitis y artritis séptica. Las
datos obtenidos entre 1979 y 1996, los Pitbulls mordeduras en la cara pueden ser catastróficas
y los Rottweilers estuvieron implicados en mor- y provocar desfiguración.
dedura por perros con resultados fatales. La ma-
yoría de víctimas fatales corresponde a la edad Se presentan como pinchazos, abrasiones, des-
pediátrica (82%) y se relacionan con el perro garros, o avulsiones. La fuerza y la brusquedad
agresor (Lockwood, 1997). en los dientes del perro también incrementan
la posibilidad de lesionar mayor cantidad de te-
La mayoría de las víctimas fatales típicamente jido y desvitalizarlo.
son niños pequeños debido a que las morde-
duras ocurren en el cuello, y producen exan- La mordedura por gatos es la segunda más co-
guinación. Los niños son más afectados por su mún dentro de las producidas por mamíferos,
menor tamaño corporal, mayor frecuencia de y representa alrededor de 5 al 15% de todas las
acciones y conductas que pueden motivar ata- mordeduras con una incidencia anual estimada
ques por parte del animal y la relativa dificultad de 400.000. Debido a los finos y afilados dien-
para escapar si son atacados. La edad de mayor tes y débil fuerza para morder, las mordeduras
ocurrencia es entre 5 y 9 años, grupo de edad por gatos generalmente se presentan como he-
que presenta con mayor frecuencia un síndro- ridas punzantes o arañazos. De modo similar a
me postraumático; hasta 55% de los niños se- las mordeduras por perros, la distribución de las
guidos después del accidente lo pueden sufrir mordeduras por gatos es más frecuente en los
y aún está presente hasta 1 mes más tarde. (Pe- miembros superiores (60 a 67%), en la cabeza
ters et al., 2004) y cuello (15 a 20%), en los miembros inferiores
(10 al 13%), y cerca del 5% en el tronco (Dire et
La importancia de estas mordeduras se debe al., 1999).
a la posibilidad de adquirir rabia, enferme-
dad mortal que puede ser prevenida a través Microbiología
de oportuna profilaxis postexposición (PPE)
En el análisis microbiológicos de las mordeduras
(Warrel, 2004).
por perros y gatos se encuentra que las especies
En 2001, las tasas de lesión por mordedura de de Pasteurella, Staphylococcus, y Streptococcus-
perros y gatos fueron altas en los niños de 5 a son los patógenos aeróbicos más prevalentes
9 años y disminuyó la incidencia a medida que y las infecciones polimicrobianas son la regla
aumentaba la edad de los niños. Entre las vícti- de presentación (tabla 1). En general, las mor-
mas menores de 14 años, la tasa de presenta- deduras por perros representan el riesgo más
ción en hombres fue mayor (293,2 por 100.000) bajo de infección entre las mordeduras ocasio-
que en mujeres (216,7 por 100.000). Después nadas por mamíferos. Algunas mordeduras, sin
de los 15 años la diferencia de géneros no fue embargo, tienen alto riesgo de infección, que
significativa. incluye a las de las manos, con un estimado de
28 a 47,6%. Las mordeduras en la cara tienen
La mordedura por perros ocurre con más fre- un estimado de 4% de riesgo de infección. Las
cuencia en los miembros superiores (45,3%), mordeduras punzantes tienen riesgo mayor de
seguido de los miembros inferiores (25,8%) y de infección. Las causadas por gatos, pueden ino-
la cabeza y cuello (22,8%) (Merchant y Fuerch, cular estructuras más profundas a través de un
2005). Las mordeduras en las manos tienen diámetro pequeño, dando lugar a una tasa de
riesgo de desarrollar tenosinovitis, formación infección estimada entre 60 y 80%.
114
Guía para Manejo de Urgencias
Aerobios
Pasteurella 50 75
Pasteurella canis 26 2
Pasteurella multocida 12 54
Streptococcus 46 46
Staphylococcus 46 35
Neisseria 16 19
Corynebacterium 12 28
Moraxella 10 35
Enterococcus 10 12
Bacillus 8 11
Pseudomonas 6 5
Capnocytophaga 2 7
Eikenella corrodens 2 2
Anaerobios
Bacteroides 30 28
Porphyromonas 28 30
Propionibacterium 20 18
Fusobacterium nucleatum 16 25
Peptostreptococo 16 5
Prevotella 28 19
Prevotella heparinolytica 14 9
Prevotella melaninogenica 2 2
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis
of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85–92.
115
Guía para Manejo de Urgencias
Tratamiento
Mordedura por Agente causal Tratamiento iniciala
alternativoa
Perro Pasteurella spp. Amoxicilina/clavulanato Clindamicina 300 mg
875/125 mg VO 2 veces VO 4 veces al día + FQ
Staphylococcus aureus al día o 500/125 mg VO (adultos)
3 veces al día
Bacteroides spp. Clindamicina + TMP-SMX
(niños)
Fusobacterium
Capnochytopaga
Gato Pasteurella spp. Amoxicilina/clavulanato Cefuroxima axetil 0,5
gramos VO cada 12 ho-
Stafilococo aureus 875/125 mg VO 2 veces ras o doxiciclina 100 mg
al día o 500/125 mg VO VO 2 veces al día
3 veces al día
Abreviaturas: FQ, fluoroquinolonas (FQ contraindicadas en niños y mujeres embarazadas); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxa-
zol (contraindicado durante el embarazo).
a
Duración de todos los tratamientos antibióticos 5-7 días.
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999;
340:85-92.
116
Guía para Manejo de Urgencias
dente, identificando el estado de vacunación del notificar de inmediato el caso a las oficinas de
paciente y del animal agresor y posteriormente zoonosis y de epidemiología del nivel local o mu-
dar profilaxis para el tétano (tabla 3) y la rabia de nicipal correspondiente.
ser necesario. La institución hospitalaria deberá
Toda lesión por agresión o contacto con un ani- Las mordeduras de zorros, murciélagos (en par-
mal potencialmente transmisor de rabia deberá ticular de los vampiros), primates y de otros ani-
ser valorado exhaustivamente por el médico para males salvajes, aún los domesticados, deben
determinar si hubo o no exposición al virus de la considerarse como exposición grave que requiere
rabia. tratamiento inmediato.
No toda lesión o contacto implica una exposición
al virus rábico, pero toda consulta por una lesión, Circunstancias en que ocurrió la agresión
contacto o presunta exposición al virus de la rabia,
debe ser considerada urgencia médica y atender- Se requiere valorar con cuidado las circunstancias
se de manera individual e inmediata, analizando en que ocurrió la agresión, especialmente en los
en conjunto los siguientes factores para definir si niños, quienes por temor tienden a cambiar las
hubo o no exposición y con base en ello determi- circunstancias o minimizar los ataques.
nar la conducta específica que debe seguirse con
el paciente: Estado de vacunación del animal
Especie de animal agresor
Es necesario verificar el estado de vacunación
En Colombia, los transmisores más importantes del animal agresor porque la vacunación vigente
de la rabia son el perro, el gato y algunos anima- certificada del animal disminuye notablemente el
les salvajes. riesgo de transmisión del virus de la rabia.
117
Guía para Manejo de Urgencias
118
Guía para Manejo de Urgencias
Algunas personas con alto grado de hipersensibili- completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1
dad pueden desencadenar cuadros variables que mL y complete nuevamente con solución salina
van desde reacciones leves hasta un franco cua- hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta
dro de anafilaxia, por lo que se recomienda que a dejar 0,1 mL.
todo paciente a quien se le va a aplicar suero an-
tirrábico heterólogo se le practiquen dos pruebas Seleccione en el antebrazo derecho una zona
cutáneas: la de punción y la intradérmica. para la aplicación de la prueba; desinfecte con
alcohol; seque con gasa estéril; inocule 0,1 mL
Prueba de punción estrictamente intradérmico, de tal manera que se
forme una pápula de 5 mm, blanca. En el mismo
Se selecciona un sitio en la cara anterior del an- antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de
tebrazo derecho y se desinfecta completamente la aplicación inicial, inocule 0,1 mL de solución sa-
con alcohol. Se debe secar bien. Coloque cuida- lina estéril en forma idéntica, la cual servirá como
dosamente una gota de suero antirrábico heteró- control.
logo puro sobre la piel del antebrazo y con una
aguja 22 estéril, practique a través de la gota de Lea la reacción 20 minutos después, interpretan-
suero una punción única y rápida sin que sangre; do los resultados de acuerdo con la tabla 5 com-
permita que actúe durante 20 minutos; luego se- parativamente con su control. Si la reacción es du-
que bien y lea la prueba; si la reacción es positiva dosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este
(tabla 4) proceda a desensibilizar al paciente. En tiempo continúa siendo dudosa, proceda como si
caso de reacción o molestia severa en la punción, fuera positiva.
limpie inmediatamente el suero con gasa seca y
luego con alcohol. Si la reacción es negativa reali- Tabla 5. Interpretación
ce la prueba intradérmica. de la prueba intradérmica
Eritema Pápula Resultado
Tabla 4. Interpretación
de la prueba de puntura No hay No hay Negativo
< 20 mm No hay Negativo
Eritema Pápula Resultado
20 mm o más No hay Negativo
No hay No hay Negativo
El doble del
20 mm o más Positivo
< 20 mm No hay Negativo control
119
Guía para Manejo de Urgencias
120
Guía para Manejo de Urgencias
Con la nueva preparación de la vacuna en cultivo 2. Si este período es de tres meses a un año a
celular, las reacciones observadas hasta el mo- partir de la última dosis:
mento son escasas y de carácter leve, como reac-
ciones locales en el sitio de inoculación, eritema o a. En exposición leve, se debe aplicar una dosis
moderada inflamación, que pueden persistir has- de vacuna.
ta por 48 horas y deben ser tratadas con analgési- b. En exposición grave, se deben aplicar tres do-
cos y calor local, y reacciones generales, aunque sis de vacuna, una cada tercer día.
en raras ocasiones pueden presentarse asociadas
con un estado febril moderado, astenia, náuseas, 3. Si el período transcurrido es mayor de un
dolor abdominal, cefalea y mareo. Su manejo es año, en exposición leve se deben aplicar tres
sintomático. dosis de vacuna, una cada tercer día, y en ex-
posiciones graves se debe repetir el esquema
– Segunda opción completo postexposición anteriormente des-
crito.
Vacuna antirrábica producida en cerebro de ra-
tón lactante 4. Si por abandono u otra causa el paciente re-
cibió una o dos dosis de vacuna, ante una
a. Postexposición nueva exposición que amerite tratamiento,
En personas expuestas, de cualquier edad, que debe recibir inmunización postexposición
no hayan recibido anteriormente tratamiento an- completa sin olvidar que la revacunación de-
tirrábico alguno, se usa una serie de cinco dosis berá hacerse con la vacuna disponible.
de vacuna antirrábica humana CRL, con aplicación Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser:
de una dosis diaria de 1 mL, por vía subcutánea y
un refuerzo a los 30 y a los 90 días después de la 1. Locales: ocasionalmente se presenta en el
quinta dosis. sitio de aplicación eritema, prurito, dolor, mo-
derada inflamación y adenopatías, lo cual no
Deben seguirse los mismos parámetros indicados implica la suspensión del tratamiento; estas
para la vacuna antirrábica producida en cultivos molestias deben ser tratadas con analgésicos
celulares descrita anteriormente. y calor local.
b. Preexposición 2. Generales: a veces se puede presentar fiebre
moderada y malestar general.
Consiste en administrar tres dosis de vacuna an-
tirrábica CRL, una cada tercer día, por vía subcu- 3. Neuroparalíticas: se presentaban con los anti-
tánea, con una dosis de refuerzo a los 30 días. El guos esquemas de tratamiento en 1 de cada
esquema preventivo debe seguirse según lo indi- 20.000 vacunados, y se manifestaban como
cado previamente para la vacuna antirrábica pro- una polineurorradiculopatía con paresias o
ducida en cultivos celulares. parálisis y, más raramente, como encefalopa-
tía. Son manifestaciones la cefalea, náusea,
Revacunación vómito, alteraciones de la visión o manifesta-
ciones de lesión espinal (mielopatía); con los
Depende del tiempo transcurrido entre el trata-
actuales esquemas descritos anteriormente,
miento completo recibido anteriormente (pre- o
las reacciones neuroparalíticas han desapare-
postexposición) y la nueva exposición que ameri-
te tratamiento. cido casi por completo. Sin embargo, si du-
rante el tratamiento aparece alguno de estos
1. Si el período transcurrido es menor de tres síntomas, se debe suspender de inmediato la
meses a partir de la última dosis, debe apli- vacunacion y remitir al paciente al médico del
carse una dosis de vacuna. organismo de salud más cercano.
121
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122
Guía para Manejo de Urgencias
La profilaxis antibiótica se justifica si se cree que la intención evitando empeorar los resultados cos-
herida presenta alto riesgo de infección (contami- méticos. Las órdenes de salida incluyen inmoviliza-
nación significativa; compromiso óseo, tendinoso ción, elevación y curaciones cada 6 horas. Se reco-
o de los espacios interarticulares; mordeduras en mienda reexaminar al paciente a las 48 a 72 horas
las manos, heridas punzantes; o mordeduras en después del egreso del servicio de urgencias.
pacientes de alto riesgo). Se recomienda la ad- Los pacientes de alto riesgo con mordedura causa-
ministración de amoxicilina clavulanato durante da por humanos, con heridas profundas requieren
5 días. En pacientes alérgicos a la penicilina, se tratamiento antibiótico profiláctico IV y evaluación
recomienda administrar clindamicina más cipro- cercana, por lo cual se recomienda hospitalizar.
floxacina o trimetroprim-sulfametoxazol (tabla 6). Todos los pacientes con heridas infectadas por
mordeduras humanas en la mano se deben hos-
Como regla general, las heridas causadas por mor- pitalizar (tabla 7). Infecciones localizadas en otras
dedura por humanos significan alto riesgo de in- áreas pueden ser tratadas ambulatoriamente si se
fección; las heridas grandes y profundas deben ha descartado linfangitis o síntomas sistémicos y
suturarse por cierre primario tardío o por segunda puede ser valorado con frecuencia.
123
Guía para Manejo de Urgencias
124
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO SOBRE MORDEDURAS
Engrosamiento Engrosamiento
•Elevación
parcial total
•Hielo
•Evaluar ABC (vía aérea, respiración y circulación)
•Historia:
Cuidado Herida
-Circunstancias en que ocurrió la mordedura Preparación Laceración
local de la punzante
-Mordedura por perro, gato, hombre
herida
-Diabetes
-Alcohol
-Enfermedad vascular periférica -Limpiar piel: no afeitar Otra
Considerar Cara
-Uso de corticosteroides -Lavar herida(s) con abundante área
escisión
-Tétano agua y jabón
•Examen neurovascular distal a la mordedura -Anestesia Cierre
•Radiografías -Irrigación-exploración- por Cierre
desbridamiento Cierre
segunda primario
primario
intención tardío
Cuidado posterior
-Apósito
-Inmovilización de la extremidad o área(s) Evidencia
afectada(s) de
-Profilaxis antitetánica infección
-Profilaxis antibiótica en casos seleccionados
-Profilaxis antirrábica
No Sí
Salida Hospitalizar
Tomado de Weber E. Mammalian bites. En Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger
R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006, y de Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N AM 2007;
25:879-99.
125
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
José Mario Pimiento, MD
Sección de Cirugía general
Saint Mary’s Hospital
Waterbury, Connecticut, USA
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
L
La infección del sitio quirúrgico se puede clasifi-
a infección del sitio quirúrgico es la infección
car en tres tipos según su localización: infección
hospitalaria más frecuente en la mayoría de los
superficial de la incisión, que constituye entre 60 y
hospitales del mundo, con tasas variables se-
el 80% de las infecciones de las heridas; infección
gún las características propias de cada institución.
profunda de la incisión e infección del órgano o
La tasa de infección del sitio quirúrgico en los espacio del sitio quirúrgico.
hospitales de los Estados Unidos oscila entre 3 y Se presenta, generalmente, entre el día quinto y
el 5%, pero puede variar notablemente según el el décimo del periodo postoperatorio y ha sido
tipo de hospital, especialmente, si es un centro definida como:
de trauma. En el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá se analizaron 33.444 heridas a. Presencia de secreción purulenta en la herida.
quirúrgicas seguidas por el Programa de Vigilancia
b. Drenaje espontáneo de pus proveniente de
y Control del Sitio Operatorio durante los últimos
la herida.
10 años (1991-2001): la tasa promedio de infección
del sitio quirúrgico fue 3,8%. c. Signos locales de infección (superficial) o evi-
dencia radiológica de esta (profunda).
A pesar de los importantes adelantos en el campo
de la infección quirúrgica, así como en el conoci- d. Presencia de un absceso durante el acto qui-
miento del proceso de cicatrización, la infección rúrgico, posterior a la cirugía primaria, o
del sitio quirúrgico continúa siendo un problema
e. Diagnóstico de infección, definido por el ciru-
que implica altos costos sociales y económicos.
jano.
En la literatura encontramos reportes de un incre-
mento en la estancia hospitalaria, que varía entre La presencia de un cultivo positivo o negativo no
5 y 10 días por infección. es criterio para confirmar o descartar la presencia
126
Guía para Manejo de Urgencias
de infección. Sin embargo, si se realiza un culti- c. Herida contaminada. Incluye las heridas
vo cuantitativo en el que se evidencien más de abiertas, frescas y accidentales; además, las
100.000 colonias bacterianas por gramo de tejido, producidas en intervenciones quirúrgicas en
se confirma el diagnóstico de infección del sitio las que no se observa estrictamente la téc-
quirúrgico. Cualquier valor inferior a esta cifra po- nica quirúrgica o hay importante contamina-
dría ser considerado como contaminación y, en- ción de líquidos del tracto gastrointestinal, o
tonces, priman los criterios clínicos ya expuestos. en las que se encuentran procesos inflamato-
rios no purulentos.
Los organismos más comúnmente encontrados
en la infección del sitio quirúrgico son Staphylo- d. Herida sucia o infectada. Incluye todas las
coccus aureus, Klebsiella sp., Escherichia coli, Can- heridas traumáticas con tejido desvitalizado
dida sp. y Enterococcus sp. y aquellas en las cuales hay infección o per-
foración de una víscera hueca. La definición
Es importante tener en cuenta que las reacciones se- presupone que los gérmenes causales de la
cundarias a la presencia de los puntos de sutura no infección postoperatoria estaban presentes
se consideran como infección del sitio quirúrgico. en el campo operatorio antes del procedi-
miento.
La infección del sitio quirúrgico es una entidad
que, aparte de tener una prevalencia importante, Múltiples estudios han utilizado este sistema de
se acompaña de una morbimortalidad no despre- clasificación y se ha encontrado que entre más
ciable; su tratamiento tiene costos elevados y sir- contaminada la herida, mayor probabilidad de
ve como indicador de la calidad de los servicios que se infecte. Las tasas de infección son las si-
quirúrgicos. Por esta razón, se plantea la necesi- guientes:
dad de tener programas de seguimiento y control
• Herida limpia: 1 a 5%.
de la infección del sitio quirúrgico.
• Herida limpia-contaminada: 3 a 11%.
FACTORES DE RIESGO • Herida contaminada: 10 a 40%.
Existen factores de riesgo ampliamente conocidos • Herida sucia o infectada: >25%.
que sirven para predecir la posibilidad de que una El conocimiento del proceso de cicatrización per-
herida quirúrgica se infecte. El sistema más utili- mite entender que, en realidad, existen tres facto-
zado es el que tiene en cuenta el grado de con- res fundamentales que determinan la posibilidad
taminación de la herida quirúrgica. Según este de que una herida quirúrgica se infecte:
sistema, las heridas se clasifican en:
1. Recuento de colonias bacterianas en la heri-
a. Herida limpia. Son las heridas quirúrgicas da.
que no se encuentran infectadas, en las que
no se hay ningún tipo de reacción inflama- 2. Estado de la herida al terminar la cirugía, y
toria y en las que no se han intervenido el 3. Estado general del paciente.
aparato respiratorio, genital, gastrointestinal
o urinario. Por ello, el sistema de clasificación que usa el tipo
de herida como único factor de riesgo no es del
b. Herida limpia-contaminada. Son heridas en todo acertado, puesto que sólo toma en cuenta
las que el aparato respiratorio, genital, gastro- una de las tres categorías.
intestinal o urinario se han intervenido bajo
condiciones controladas, sin existir una con- Los Centers for Diseases Control and Prevention
taminación inusual. Se asume que no existe (CDC, Atlanta) realizaron el proyecto “Study of
evidencia de infección ni una violación ma- efficacy of nosocomial infection control (SENIC)”
yor a la técnica quirúrgica normal. y elaboraron un índice que tuvo en cuenta cuatro
127
Guía para Manejo de Urgencias
factores importantes en el desarrollo de la infec- Claramente, los sistemas SENIC y NNIS son bas-
ción del sitio quirúrgico. Dicho sistema mostró ser tante similares y con resultados estadísticos signi-
dos veces mejor que la clasificación que usa el ficativos. Aunque dichas clasificaciones demostra-
tipo de heridas. ron tener un valor estadístico mayor que las que
emplean el tipo de herida como criterio único, no
Los cuatro factores que tuvo en cuenta el SENIC todos los hospitales las utilizan, lo que dificulta un
son: poco la comparación de resultados.
1. Cirugía abdominal. Múltiples estudios han comprobado que un buen
2. Tiempo quirúrgico mayor de 2 horas. programa de prevención de la infección del sitio
quirúrgico disminuye los costos de hospitalización
3. Cirugía contaminada o sucia, y de manera significativa.
4. Tres o más diagnósticos postoperatorios.
Un estudio realizado por Quintero G et al en 1998,
La presencia de alguno de estos criterios da un demostró que el costo de todas las medidas de
puntaje de 1 y su ausencia, un puntaje de 0. Así, al prevención básicas utilizadas (lavado del área qui-
sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvie- rúrgica, lavado de manos del cirujano, guantes,
ron diferentes tasas de infección según el puntaje antibióticos profilácticos) era de Col. $ 27.658 por
total: herida, mientras que el tratamiento de la infección
del sitio quirúrgico (únicamente local, sin tener en
• 0 puntos: 1% de infección. cuenta los antibióticos en caso de necesitarlos)
• 1 punto: 3,6% de infección. alcanzaba valores hasta de Col. $ 235.000 en sólo
curaciones; es decir, era 10 veces más costoso.
• 2 puntos: 9% de infección.
• 3 puntos: 17% de infección y PREVENCIÓN
• 4 puntos: 27% de infección.
En cuanto a las medidas que se deben tomar para
Otro estudio, también realizado por los CDC, titu- la prevención, éstas deben involucrar básicamen-
lado “National nosocomial infection surveillance te las tres categorías mencionadas anteriormente,
(NNIS)”, evaluó tres criterios pronósticos en un sis- que influyen sobre la infección de la herida (re-
tema bastante parecido al del SENIC: clasificación cuento de colonias, estado de la herida y estado
de la American Society of Anesthesiologists (ASA) del paciente).
3, 4 ó 5 (estado del paciente), cirugía con herida
contaminada (grado de contaminación) y cirugía a. Disminución del recuento de colonias
mayor de 2 horas. Los criterios tomados en cuenta
El número de colonias bacterianas es uno de los
se basan en las tres categorías ya mencionadas,
factores más importantes en el desarrollo de la
que influyen en el desarrollo de infección de la
infección del sitio quirúrgico. Existen dos medios
herida quirúrgica, al igual que con el SENIC. Para principales para evitar que lleguen al área quirúr-
el NNIS, cada punto positivo, al sumarse con los gica bacterias del medio ambiente y bacterias pro-
demás, da un porcentaje posible de infección de pias de la flora del paciente:
la herida:
1. Para controlar las bacterias del medio ambien-
• 0 puntos: 1% de infección. te, se debe procurar una estancia hospitalaria
• 1 punto: 3% de infección. preoperatoria lo más corta posible y adoptar
medidas estrictas de asepsia y antisepsia en
• 2 puntos: 7% de infección y
la sala de cirugía, en el cirujano (lavado de
• 3 puntos: 15% de infección. manos, guantes, batas, tapabocas) y en el
128
Guía para Manejo de Urgencias
paciente (lavado del área quirúrgica y depila- son medio de cultivo para las bacterias.
ción).
El tipo de cicatrización que se pretenda obtener
2. En cuanto al control de la flora propia del pa- es una de las herramientas importantes más utili-
ciente, se debe evitar la realización de ciru- zadas para disminuir la tasa de infecciones de las
gías electivas si el paciente presenta alguna
heridas contaminadas (40%). Si a este criterio (gra-
infección concomitante en algún otro órgano
do de contaminación) le sumamos otros, como la
o región del cuerpo.
edad del paciente y su estado general, la duración
Una vez el paciente es llevado a las salas de ciru- de la cirugía y la localización de la misma (abdomi-
gía, en el caso de cirugía limpia o limpia contami- nal), la posibilidad de que la herida se infecte pue-
nada, se debe administrar un antibiótico profilácti- de aumentar en forma ostensible. En estos casos,
co 30 minutos antes de la incisión (generalmente, la cicatrización por segunda intención juega un
durante la inducción anestésica). Su indicación en papel fundamental. Si las heridas contaminadas
cirugía limpia se restringe a los pacientes inmuno- se cerraran como cualquier otra herida, el riesgo
comprometidos, cuando se va a colocar una pró- de infección alcanzaría el 50%; sin embargo, si se
tesis, cuando el área quirúrgica tiene un recuento dejan abiertas, el grado de contaminación (uno
bacteriano mayor al normal (ingle y axila), o cuan- de los factores más importantes) puede contro-
do la infección del sitio quirúrgico se presenta larse en los primeros 3 a 4 días, tiempo después
como un problema mayor en aquellos con dicha del cual se puede hacer un cierre primario tardío,
patología. Para la selección del antibiótico se tie- con lo cual se logra evitar la infección y obtener
ne en cuenta la flora que se pretende cubrir, la resultados estéticos y funcionales mucho más sa-
duración del procedimiento y los efectos adversos
tisfactorios.
para el individuo.
Como se puede apreciar, de los sistemas que mi-
Al terminar la cirugía, hay que cubrir la herida con
den los factores de riesgo (tipo de herida, SENIC y
un apósito que se debe retirar 24 a 48 horas des-
NNIS), ninguno tiene en cuenta el estado final de
pués del procedimiento, momento en el cual los
la herida que depende del cirujano, razón por la
bordes de la herida se encuentran sellados y no
cual necesariamente varía.
hay posibilidad de colonización bacteriana prove-
niente del medio externo. c. Estado general del paciente
b. Estado de la herida al final de la cirugía Existe una gran variedad de factores sistémicos
Éste es un punto importante y depende casi ex- que puede aumentar el riesgo de infección. En
clusivamente de la técnica quirúrgica utilizada. El general, es importante identificar los que pueden
objetivo primordial es que al finalizar la cirugía, los ser modificados para así llevar al paciente a ciru-
tejidos de la herida tengan un adecuado aporte gía con el menor número de factores de riesgo.
de O2. Esto se logra conservando un tejido vivo Se deben evitar las infecciones concomitantes y
y bien irrigado, sin la utilización exagerada del mantener un control adecuado de la glucemia en
cauterio para evitar la presencia de tejido necró- las personas diabéticas. La evaluación del estado
tico, pues favorece la colonización bacteriana. nutricional en el preoperatorio y la intervención
También, se debe evitar en lo posible cualquier nutricional, si es necesaria, mejora el proceso de
tipo de cuerpo extraño que aumente la respuesta cicatrización y disminuye el riesgo de infección.
inflamatoria y predisponga a la infección; por esta Finalmente, se debe mantener un adecuado
razón, para la adecuada selección de las suturas estado hemodinámico, respiratorio y hematológi-
se debe tener en cuenta el tipo de tejido y el ob- co (hematocrito) que garantizan el aporte de O2
jetivo que se persiga. Los hematomas dificultan la que los tejidos requieren para una óptima cicatri-
cicatrización pues aumentan el espacio muerto y zación.
129
Guía para Manejo de Urgencias
Además de la identificación de los factores de sitio operatorio deben ser sistemáticos, perma-
riesgo para la presencia de infección del sitio qui- nentes y analíticos, con mecanismos constantes
rúrgico y de la administración de antibióticos pro- de retroalimentación que permitan la toma de de-
filácticos en el preoperatorio, existe gran interés cisiones encaminadas a mejorar los procesos. Los
en aplicar otras medidas terapéuticas que han de- componentes son:
mostrado ser útiles para disminuir su incidencia,
a saber: • Recolección de información.
• Organización y sistematización de la infor-
• Mantenimiento de la normotermia.
mación.
• Suplemento perioperatorio de oxígeno.
• Análisis de la información, y
• Rasurado de la zona de intervención quirúrgi-
• Difusión de los resultados.
ca inmediatamente antes del procedimiento
y El Programa de Vigilancia del Hospital Universita-
rio Fundación Santa Fe de Bogotá, de gran tradi-
• Control de los niveles de glucosa.
ción y reconocimiento, se ocupa de los pacientes
Otras medidas utilizadas para disminuir la infec- en el periodo postoperatorio, con la excepción de
ción del sitio quirúrgico no han demostrado nin- los procedimientos endoscópicos, radiológicos
gún beneficio en la práctica clínica, entre ellas: intervencionistas y de ginecoobstetricia, identi-
ficados previamente por medio de un formato,
• Las duchas preoperatorias con antisépticos.
el cual cuantifica el riesgo de infección según la
• El adecuado control del dolor y clasificación de herida quirúrgica, la clasificación
• La hipercapnia. ASA, el tiempo quirúrgico, la administración de
antibióticos profilácticos y los factores de riesgo
La infección superficial de la incisión constituye estipulados en los puntajes SENIC y NNIS, adicio-
entre 60 y 80% de las infecciones del sitio qui- nados recientemente.
rúrgico. Su tratamiento se basa en la apertura de
la herida, el drenaje adecuado del material puru- Una vez ingresado al programa, y como parte de
lento y las curaciones continuas hasta cuando la la primera visita, el comité integrado por la enfer-
herida empiece un adecuado proceso de cicatri- mera jefe y el médico, observa y examina al pa-
zación, por segunda intención. ciente para conocer su condición básica, vigilando
su evolución hospitalaria, apoyado por el resto del
Son pocas las veces en las que la infección a este equipo médico y de enfermería, con el objeto de
nivel se manifiesta como celulitis y, más raro aún, diagnosticar precozmente los casos infectados.
que se manifiesta como fascitis necrosante. Sin
embargo, es importante estar al tanto y saber re- Si se sospecha infección del sitio quirúrgico, se to-
conocer en forma temprana la posibilidad de esta man muestras para cultivo y antibiograma, se avi-
complicación, puesto que su mayor morbilidad sa al médico tratante, para que sea manejado de
exige un tratamiento más complejo que, en la la manera más adecuada y se informa el caso al
mayoría de los casos, incluye terapia antibiótica comité de vigilancia epidemiológica de la herida
endovenosa. quirúrgica.
130
Guía para Manejo de Urgencias
131
Guía para Manejo de Urgencias
Factores de riesgo
para infección del
Procedimiento sitio quirúrgico
quirúrgico
Profilaxis antibiótica en
• SENIC* procedimientos
• NNIS** seleccionados
Limpia • Inmunocompromiso
• Prótesis
Prevención de la • Sitios con recuento
bacteriano alto
infección
Profilaxis antibiótica
Estado del Estado de Disminución del
Limpia- con la inducción
paciente la herida recuento contaminada anestésica
bacteriano
Profilaxis antibiótica
• Control de la • Técnica quirúrgica con la inducción
glucemia • Irrigación sanguínea Contaminada anestésica y, cuando
• Prevención de la de los tejidos Tipo de herida sea necesario, terapia
hipotermia antibiótica.
• Suplemento de
oxígeno
• Nutrición Sucia o Tratamiento
infectada antibiótico
Vigilancia y control del sitio operatorio
>100.000 unidades
formadoras de colonia
Superficial por gramo de tejido
Tratamiento Profunda
132
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE
Guillermo Prada, MD
Jefe, Sección de Infectología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Lucas Andrés Salas, MD
División de Salud Comunitaria
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Diego Andrés Beltrán, MD
Sección de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
L
a aparición en el mundo médico de la infec- que pérdida de la integridad de la barrera cutánea
ción ocupacional por el virus del VIH y el re- (exposición percutánea), inoculación directa en
conocimiento del riesgo al que se expone el mucosas de material contaminado (exposición por
personal de la salud con los virus de la hepatitis B salpicadura), o bien la exposición de piel no intac-
y C, abrió los ojos a la gravedad de la exposición ta a líquidos contaminados. En caso de exposición
ocupacional a los patógenos transmitidos por san- directa a virus en cultivos de laboratorio, se debe
gre. Esta guía pretende ofrecer los lineamientos considerar como caso expuesto. En mordeduras
generales para el manejo de las exposiciones ocu- humanas, se debe evaluar el estado de portador
pacionales a los microorganismos más frecuentes del atacante antes de iniciar cualquier esquema
y cuyas repercusiones pueden ser las mas graves. profiláctico, adicional a las medidas usuales.
Para todos los casos se deben tomar medidas
EXPOSICIÓN Y PERSONAL EXPUESTO inmediatas: lavar la piel cuidadosamente con
agua y jabón; los ojos deben lavarse de manera
Se considera que todo el personal que labora en
abundante con solución salina estéril o agua lim-
una entidad hospitalaria, sea médico, enfermera,
pia. Las mucosas se deben lavar con agua limpia
técnico o personal de apoyo y aseo, está poten-
cialmente expuesto al contacto con secreciones abundante.
contaminadas con gérmenes transmitidos por La notificación y el inicio de esquemas profilácti-
sangre o líquidos corporales. La exposición no se cos deben ser inmediatos, idealmente en las pri-
da exclusivamente por el contacto directo con el meras dos horas después de la exposición.
paciente y sus secreciones, también puede ocurrir
durante la manipulación de instrumental o dese- MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
chos igualmente contaminados. HEPATITIS B
Se considera como exposición el accidente ocurri- El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA
do con agujas o elementos cortantes, que impli- de la familia Hepadnaviridae, con tropismo espe-
133
Guía para Manejo de Urgencias
cífico por el hígado, aunque puede reproducirse solicitar información sobre el estado de inmuniza-
en algunos otros tejidos en algún momento de la ción de éste, así como títulos cuantitativos de anti-
infección. cuerpos contra HBsAg (Anti-HBs).
Las complicaciones de la infección incluyen el de- Si el trabajador tiene títulos superiores a 10 UI/mL,
sarrollo de hepatitis aguda y crónica, en muy pocos independientemente del estado de la fuente, no
casos hepatitis aguda fulminante, la coinfección requiere tratamiento adicional. En caso de títulos in-
por hepatitis delta (endémica en algunas áreas de feriores, o ausencia de inmunización, y si el estado
Colombia), y el desarrollo de cirrosis y hepatocarci- de la fuente es HBsAg positivo, el trabajador debe
noma a largo plazo. recibir inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG)
0,06 mL/kg IM en dosis única, y aplicar una dosis
La transmisión se realiza por contaminación direc-
de vacuna recombinante como refuerzo o como
ta con sangre, o contacto sexual con un portador;
dosis de inicio del esquema, según sea el caso. Si
existe el riesgo de transmisión vertical de madre a
se desconoce el estado de la fuente y el trabajador
hijo, de acuerdo al estado de replicación del virus
no se encuentra vacunado o tiene títulos inferiores
en el momento del parto.
a 10 UI/ml, se debe aplicar dosis de vacuna o ini-
El virus posee varios antígenos en su estructura: el ciar esquema, y si se considera que la fuente es de
antígeno e (HBeAg) marca la actividad replicativa alto riesgo, administrar HBIG. La inmunoglobulina
del virión y la infectividad del portador, el antígeno y la vacuna deben aplicarse en sitios anatómicos
de superficie (HBsAg) marca la presencia de la in- diferentes.
fección, activa o no, y es contra el cual se dirigen
los anticuerpos vacunales en los individuos inmuni- Si el paciente es HBsAg (-) no se requiere tratamien-
zados o expuestos a la infección. to; si el trabajador no ha recibido esquema de in-
munización, éste debe ser iniciado o completado.
Como norma, todo personal de la salud debe ha-
ber recibido inmunización completa con tres dosis Si se trata de una trabajadora embarazada, se debe
de vacuna recombinante contra hepatitis B y tener aplicar el mismo esquema. Por tratarse de una va-
títulos de anticuerpos circulantes protectores al mo- cuna recombinante no hay riesgo teórico de terato-
mento de ingresar a cualquier institución. En caso génesis; y el seguimiento en mujeres embarazadas
de tener títulos bajos de anticuerpos contra el an- no ha mostrado ningún riesgo asociado.
tígeno de superficie, debe recibir una dosis de re- En Colombia se estimó en 1997 que hasta 1% de
fuerzo y comprobar si hay nuevos títulos. los trabajadores de la salud eran portadores del
Todo paciente HBsAg (+) debe considerarse como HBV y, según el área geográfica los índices estaban
posible transmisor; sin embargo, el riesgo derivado entre 0,5 y 1%. En Bogotá se estima que 0,75% de
de transmisión a partir de un paciente positivo para los trabajadores son portadores. Sólo a través de
este antígeno es sólo de 1 a 6%, en contaminación medidas preventivas, como las anteriores, y el uso
severa. La mayoría de las veces, el virus latente li- de las precauciones universales se logrará evitar la
bera antígenos de superficie sin contenido viral a aparición de casos nuevos.
la sangre del individuo infectado; cuando existe la
presencia concomitante de HBeAg (+), el riesgo de MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
seroconversión aumenta a 22-31% en personas no VIH
vacunadas. Se encuentra respuesta antigénica has-
A pesar de ser la menos transmisible dentro de este
ta en 62% de los expuestos.
grupo de patologías, fue la infección por VIH la que
En caso de exposición, se debe solicitar autoriza- desató pánico entre el grupo de trabajadores hos-
ción para procesar una muestra de sangre del pa- pitalarios y por la cual se desarrollaron guías para el
ciente fuente en busca de HBsAg; asimismo, se manejo de la exposición ocupacional a patógenos
debe tomar una muestra del trabajador expuesto, en sangre.
134
Guía para Manejo de Urgencias
El riesgo relativo de adquirir la infección por lesión para VIH, hepatitis B y C. Es ideal que la prue-
percutánea es de 0,3% y por salpicadura a mucosas ba inicial de VIH de la fuente se informe en
de 0,09%; sin embargo, el riesgo de transmisión las primeras dos horas con el fin de tomar la
percutánea es similar al de un coito anal receptivo; decisión sobre antirretrovirales en el trabaja-
por tanto, no debe subestimarse el riesgo en nin- dor de la salud.
gún accidente laboral. C. Profilaxis: las recomendaciones se basan en
I. La evaluación de la severidad de la exposición el nivel de exposición y el estado del pacien-
debe ser extensa y cuidadosa (idealmente rea- te fuente. La profilaxis debe iniciarse lo an-
lizada por un experto) y debe incluir: tes posible y se considera una emergencia
médica. Si el estatus de la fuente se desco-
A. Naturaleza de la exposición: en el caso de noce o la serología está pendiente, deberá
agujas incluye sitio del pinchazo, grosor de la realizarse una evaluación caso por caso o
aguja, profundidad de la lesión, sangrado en iniciar dos medicamentos mientras se aclara
el sitio de punción, volumen inyectado; si hay la situación. La duración de la profilaxis debe
salpicaduras se evalúa el sitio, el volumen y la ser de cuatro semanas y se debe monitorizar
duración del contacto; cuando se trata de piel al paciente cada dos semanas, para evaluar
no intacta se averiguará sobre la presencia de efectos adversos. Si el trabajador es una mu-
eczema, quemadura, ampolla o laceraciones. jer embarazada se establecerá el riesgo vs.
beneficio de la profilaxis, caso por caso.
B. Fuente de los líquidos/secreciones: deberán
clasificarse de acuerdo con el riesgo de trans- D. Seguimiento: se deben tomar nuevas prue-
misión. Sangre, líquidos sanguinolentos, se- bas de VIH al trabajador entre las 2 y 4 se-
men, líquidos vaginales, materiales concen- manas, a los 3 y a los 6 meses independien-
trados de VIH en laboratorios son de riesgo temente del estado de la fuente. Aunque la
elevado; líquido pleural, LCR, peritoneal, sino- mayoría de seroconversiones ocurren a los 3
vial, pericárdico y amniótico son sospechosos, meses, existen reportes muy infrecuentes de
mientras que las heces, vómito, orina, saliva, seroconversión a los 6 meses.
sudor, y lágrimas son de riesgo dudoso. RECOMENDACIONES
C. Individuo fuente: indagar sobre positividad Caso 1. Paciente VIH +, exposición de piel intacta a
para VIH, estado de la enfermedad, carga sangre o líquidos corporales potencialmente infec-
viral, células CD4, historia del tratamiento tantes, en poca cantidad, por un período corto de
antirretroviral, comportamiento sexual, dro- tiempo: no requiere profilaxis.
gadicción, historia de trasfusiones, hemofilia.
Solicitar consentimiento para realizar pruebas Caso 2. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomáti-
para VIH, hepatitis B y hepatitis C. co o CD4 altas, exposición de piel (integridad com-
prometida) o mucosas, a sangre o líquidos corpora-
II. Cuidado postexposición les potencialmente infectantes, en poca cantidad
(unas gotas), por un período corto de tiempo: no
A. Consejería: manejo de la ansiedad, que debe requiere profilaxis (el riesgo/beneficio debe discu-
incluir sexo seguro, riesgos a otras personas, tirse entre el médico y el trabajador de la salud).
información sobre VIH y resultado de las
pruebas, información sobre antirretrovirales Caso 3. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, car-
ga viral alta, CD4 bajas o infección primaria, expo-
cuando esté indicado.
sición de piel (integridad comprometida) o muco-
B. Prueba de VIH: es indispensable una prueba sas, a sangre, líquidos corporales potencialmente
inicial para descartar infección previa en el infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un
trabajador de la salud (se incluirán hepatitis período corto de tiempo: administrar régimen pro-
B y C). El individuo fuente debe examinarse filáctico básico.
135
Guía para Manejo de Urgencias
Caso 4. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomáti- ocupacional designado, especialmente cuando se
co o CD4 altas, exposición de piel (integridad com- requiera profilaxis de trabajadoras en embarazo o
prometida) o mucosas, a sangre o líquidos corpo- en lactancia, o profilaxis de trabajadores expuestos
rales potencialmente infectantes en gran cantidad a una fuente con antecedente de múltiples trata-
(muchas gotas, gran salpicadura) durante varios mientos antiretrovirales.
minutos o más o exposición superficial con aguja
roma: administrar régimen profiláctico básico. MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
Caso 5. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, car- HEPATITIS C
ga viral alta, CD4 bajas o infección primaria, expo- El riesgo de contaminación por accidentes con
sición de piel (integridad comprometida) o muco- aguja hueca es cercano a 3%. En caso de exposi-
sas, a sangre o líquidos corporales potencialmente ción ocupacional es necesaria la toma de anticuer-
infectantes en gran cantidad (muchas gotas, gran pos anti hepatitis C (anti-HCV) en la fuente y toma
salpicadura), durante varios minutos o más o expo- de anti-HCV y niveles de alanino aminotransferasa
sición percutánea con aguja roma: administrar régi- (ALT) en el trabajador expuesto. Si la fuente es po-
men profiláctico ampliado. sitiva, no se recomienda profilaxis, ya que no se
Caso 6. Paciente VIH +, carga viral baja, CD4 altas, ha demostrado beneficio con el uso de inmuno-
o con enfermedad avanzada (carga viral alta, CD4 globulina y no hay estudios que evalúen el uso de
bajas) o infección primaria, exposición percutánea interferón o ribavirina como profilaxis postexposi-
con aguja hueca de gran calibre, o uso reciente en ción. Se debe realizar seguimiento de anti-HCV y
arteria o vena, punción profunda y sangre visible ALT en el trabajador expuesto 4-6 meses después,
en el instrumento: administrar régimen profiláctico con el fin de detectar infección temprana (también
ampliado. es posible evaluar RNA HCV entre 4 y 6 semanas
después).
Caso 7. Estatus del paciente o de la fuente desco-
nocido, o si las circunstancias sugieren riesgo posi- Ante la evidencia de infección aguda el paciente
ble de VIH, exposición de piel (integridad compro- deberá referirse para evaluación y tratamiento por
metida) o mucosas a sangre o líquidos corporales el especialista. Se han evaluado dos opciones, sin
potencialmente infectantes en gran cantidad (mu- evidencia suficiente para recomendarlas. La prime-
chas gotas o gran salpicadura), durante varios mi- ra de ellas consiste en iniciar de forma inmediata
nutos o más o exposición percutánea de cualquier Interferón, ya que algunos estudios han demos-
tipo: administrar régimen profiláctico ampliado. trado que un curso corto de dicho tratamiento
iniciado de forma temprana en la evolución de
Tipos de profilaxis recomendadas la hepatitis C aguda, se asocia con una tasa más
– Básica: se pueden administrar las combina- alta de resolución de la enfermedad, cuando se le
ciones: Zidovudina (ZDV) + Lamivudina (3TC) compara con el que se inicia cuando la enferme-
o Emcitrabina (FTC); al igual que Tenofovir dad está ya plenamente establecida. La segunda
(TDF) + 3TC o FTC, como alternativa se puede opción considerada en trabajos serios recientes,
usar Stavudina (d4T) + 3TC o FTC. implica el seguimiento de los pacientes con infec-
ción aguda, buscando determinar si se desarrolla
– Ampliada: régimen básico + Lopinavir/ Rito- infección hepática crónica, para iniciar tratamiento
navir. Como alternativas se pueden usar: ré- con terapia combinada (PEG Interferón + Ribaviri-
gimen básico + Atazanavir/Ritonavir o Fosam- na) de esta forma se evita que los pacientes con
prenavir/Ritonavir. resolución espontánea de la infección (entre 15 y
En todos los casos, debido a la complejidad de la 25% de los pacientes con infección aguda), se ex-
selección de la profilaxis postexposición, se debe pongan innecesariamente a los efectos adversos,
consultar con el experto en enfermedades infec- costos e incomodidades de la terapia antiviral y se
ciosas o en su defecto con el servicio de salud administra el tratamiento oportuno y adecuado a
136
Guía para Manejo de Urgencias
los trabajadores afectados con una probabilidad recommendations for use of antiretroviral
importante de resolución de la enfermedad. drugs in pregnant HIV-1-infected women for
maternal health and interventions to reduce
La infección por otros agentes bacterianos y parasi-
perinatal HIV-1 transmission in the United Sta-
tarios debe tratarse de acuerdo con las recomenda-
tes. MMWR 2002; 51(RR-18):1-38; quiz CE1-4.
ciones del comité de infecciones de cada hospital.
En Colombia hay riesgo de transmisión de sífilis, 8. Cherry N. Recent advances: occupational di-
enfermedad de Chagas y malaria. sease. BMJ 1999; 318:1397-9.
Cada caso en particular debe intervenirse en con- 9. Gamester CF, Tilzey AJ, Banatvala JE. Medical
junto con las directivas locales de los departamen- students’ risk of infection with bloodborne
tos de urgencias y medicina ocupacional de cada viruses at home and abroad: questionnaire
institución. survey. BMJ 1999; 318:158-60.
10. Gerberding JL. Clinical practice. Occupational
LECTURAS RECOMENDADAS exposure to HIV in health care settings. N Engl
J Med 2003; 348:826-33.
1. Bassett IV, Freedberg KA, Walensky RP. Two
drugs or three?. Balancing efficacy, toxicity, 11. Goodnough CP, Tanzman ES, Manchester RA,
and resistance in postexposure prophylaxis et al. Risks to health care workers in develo-
for occupational exposure to HIV. Clin Infect ping countries. N Engl J Med 2001; 345:1916.
Dis 2004; 39:395-401. 12. Henderson DK. Managing occupational risks
2. Botero RC. Hepatitis B. Perspectivas reales de for hepatitis C transmission in the health care
control a corto plazo. Acta Med Colomb 1997; setting. Clin Microbiol Rev 2003; 16:546-68.
22:50-5. 13. Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al.
3. Campos-Outcalt D. HIV postexposure pro- Needlestick injuries among surgeons in trai-
phylaxis: who should get it? J Fam Pract 2006; ning. N Engl J Med 2007; 356:2693-9.
55:600-4. 14. Panlilio AL, Cardo DM, Grohskopf LA, et al. Up-
dated U.S. Public Health Service guidelines for
4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A
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case-control study of HIV seroconversion in
to HIV and recommendations for postexposu-
health care workers after percutaneous expo-
re prophylaxis. MMWR 2005; 54(RR-9):1-17.
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tion Needlestick Surveillance Group. N Engl J 15. Puro V, Cicalini S, De Carli G, et al. Postexpo-
Med 1997; 337:1485-90. sure prophylaxis of HIV infection in healthcare
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setting. Eur J Epidemiol 2004; 19:577-84.
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nevirapine regimens for postexposure pro- 16. Roland ME, Neilands TB, Krone MR, et al. Se-
phylaxis after HIV exposures-worldwide, 1997- roconversion following nonoccupational pos-
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(CDC). U.S. Public Health Service Task Force Syst Rev 2007(1): CD002835.
137
DÉCIMA PARTE
ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS
CEFALEA
José Nel Carreño R, MD
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chia, Colombia
E
l dolor de cabeza no traumático es, según
las estadísticas internacionales, la tercera o Esto hace que el manejo de la cefalea en urgen-
cuarta causa de consulta a los servicios de cias sea poco coherente y costoso. En general,
urgencias. En general, se estima que entre el 1.7 tanto médico como paciente a priori creen estar
y el 4,5% de las consultas a los servicios de urgen- en presencia de alguna de las catástrofes neuro-
cias son por cefalea. En el Hospital Universitario lógicas (tumores, hidrocefalia o hemorragia suba-
Fundación Santa Fe de Bogotá el 2% de los pa- racnoidea) y antes de hacer buen interrogatorio y
cientes consultan por este síntoma, lo que signifi- examen físico solicitan estudios radiológicos inne-
ca un total de 1.500 consultas por año. cesarios que dilatan y congestionan los servicios.
Sin embargo, es llamativa esta cifra relativamente El interrogatorio –rico en datos semiológicos con
baja de consulta por cefalea cuando la tercera en- respecto al inicio, duración y características de la
cuesta nacional de dolor realizada por la Asocia- cefalea–, el examen físico detallado incluyendo el
ción Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) fondo de ojo y el conocimiento de la clasificación
arrojó una cifra de 28% de hombres y 27% de mu- internacional de las cefaleas son los requerimien-
jeres que habían tenido dolor de cabeza en el año. tos básicos para poder orientar el diagnóstico y el
La cefalea fue, en este estudio, la principal queja tratamiento de esta frecuente causa de consulta.
dolorosa de los colombianos independientemen-
te de sexo o ubicación geográfica, excepción he- Clasificación
cha de Cúcuta, donde el dolor más frecuente fue
el de espalda. La diferencia básicamente radica en Hace más de dos décadas se publicó la clasifica-
el hecho de que los pacientes con cefalea suelen ción internacional de las cefaleas por la Sociedad
hacer manejo ambulatorio y automedicado del Internacional de Cefalea. Esta clasificación, muy
dolor (48.3% de los colombianos se automedican) útil en el manejo ambulatorio pero también en el
141
Guía para Manejo de Urgencias
de emergencias, ha permitido dividir esta enfer- importante para fines epidemiológicos o semioló-
medad en dos grandes grupos, cada uno con sus gicos, sino para el estudio y el tratamiento de los
diferentes entidades. La clasificación no solo es enfermos (tabla 1).
La mayoría de los pacientes que acuden a urgen- Aunque este argumento es epidemiológicamente
cias con cefalea sufren un episodio de exacer- claro, es mucho menos fácil distinguir en el cam-
bación aguda de un problema crónico, especial- po una cefalea primaria de una secundaria. Por lo
mente migraña o cefalea tensional. Tan solo el 4%
tienen cefalea secundaria que amerita estudios tanto, el interrogatorio es fundamental para des-
imagenológicos y tratamientos diferentes a los cartar las llamadas “banderas rojas” en dolor de
analgésicos comúnmente prescritos. cabeza.
142
Guía para Manejo de Urgencias
• Rinorrea.
Cefalea secundaria y banderas rojas en
• Congestión nasal. dolor
• Lagrimeo.
Tras haber realizado un acto médico completo,
• Edema o inyección conjuntival o palpebral. el médico de urgencias podrá definir si está en
143
Guía para Manejo de Urgencias
presencia de cefalea primaria o secundaria. Las 3. Cefalea referida como la más severa jamás
llamadas “banderas rojas” son signos de alarma sentida
que orientan hacia una posible etiología tumoral,
Este es el síntoma predominante en los pa-
vascular u obstructiva como causante del dolor de
cientes con hemorragia subaracnoidea o
cabeza. Las banderas rojas son:
sangrados intracerebrales, quienes inician su
1. Cefalea de inicio subagudo que empeora cuadro clínico con cefalea de gran intensidad
con el paso de los días o meses y que se instaura en pocos minutos, y a ve-
ces, en segundos. Este solo dato en la histo-
En general, las cefaleas con estas caracterís- ria clínica obliga a la toma de una escanogra-
ticas son secundarias a masas intracraneales
fía cerebral simple (TAC), pues es el examen
o hidrocefalia y por lo tanto su manejo es
más sensible para detectar la sangre. Hay que
quirúrgico. Es de suma importancia el ante-
recordar que el medio de contraste tiene la
cedente de trauma –mayor o menor– en pa-
misma densidad de la sangre y por lo tanto
cientes ancianos, quienes tras 2 a 3 semanas
si se sospecha hemorragia subaracnoidea, la
empiezan a referir estas características del
aplicación de medio confundirá al radiólogo
dolor, pues puede tratarse de un hematoma
y demorará inútilmente el diagnóstico. Igual-
subdural crónico.
mente, la resonancia magnética en estos
Es frecuente que el médico de urgencias casos no es un examen útil, pues la sangre
piense, erradamente, que toda neoplasia o fresca puede pasar inadvertida.
evento que produzca hipertensión endocra-
neana debe acompañarse de anormalidades Si hay criterios clínicos suficientes para sospe-
en el examen neurológico. Esto es un mito char la presencia de hemorragia subaracnoi-
que debe ser revisado, ya que lesiones que dea pero la escanografía no es concluyente,
ocupan espacio en región frontal, hidrocefa- se debe realizar punción lumbar para aclarar
lia, lesiones de la fosa posterior o extracere- el diagnóstico.
brales pueden cursar sin síntomas focalizado- 4. Cefalea con VAS > de 7 desde el inicio
res hasta que alcanzan gran tamaño. En estos
casos la evolución del dolor determina la ne- En estos casos la sospecha diagnóstica es
cesidad de realizar estudios imagenológicos. exactamente igual a la anterior. Es decir, una
cefalea de gran severidad que inicia súbita-
2. Cambio en las características del dolor en mente debe ser considerada como producida
un paciente con antecedentes de cefalea por ruptura de aneurisma hasta comprobar lo
crónica contrario.
Con frecuencia los pacientes con anteceden- 5. Cefalea de novo en pacientes mayores de 50
tes de cefalea crónica o repetitiva consultan a años
los servicios de urgencias por exacerbaciones
agudas de un dolor crónico. Sin embargo, no El paso del tiempo produce atrofia cerebral.
es prudente rotular a los pacientes como “ja- En la medida en que disminuye el volumen
quecosos” y atribuir todo dolor de cabeza a aumenta el espacio subaracnoideo y por lo
su enfermedad de base. Por precaución, los tanto se facilita la aparición de hematomas
médicos siempre deben hacer historia clíni- subdurales. A un paciente mayor que refiera
ca completa, así el paciente haya consulta- cefalea de reciente aparición y en especial
do múltiples veces por el mismo síntoma y si esta ha tenido incremento en intensidad
aclarar si la presentación de este episodio es y duración en el transcurso de algunas se-
igual a las anteriores. Cualquier cambio en las manas, debe sospecharse lesión expansiva
características de la cefalea indica la toma de extracerebral y por lo tanto la TAC de cráneo
imágenes diagnósticas. simple es imprescindible.
144
Guía para Manejo de Urgencias
6. Cefalea persistente desencadenada o em- cias como si la fisiopatología de las diferentes va-
peorada por las maniobras de Valsalva riantes de cefalea fuera igual.
Esta es una de las características semiológi- Antes de iniciar un medicamento el médico debe
cas clásicas de la cefalea por hipertensión en- haber diagnosticado el tipo de cefalea que está
docraneana. Si el dolor se ha incrementado manejando y adaptar en consecuencia la terapéu-
gradualmente con el paso del tiempo y no tica. Los siguientes algoritmos sirven para orientar
hay signos focalizadores al examen neuroló- el manejo de acuerdo con las guías que se siguen
gico, el examen de elección es la resonancia en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
magnética, ya que la TAC podría pasar por Bogotá.
alto lesiones pequeñas con edema, lesiones
en la fosa posterior o lesiones meníngeas. Si
LECTURAS RECOMENDADAS
en el centro asistencial no hay disponibilidad
de resonancia, se debe solicitar una TAC con- 1. Asociación Colombiana para el Estudio del
trastada. Dolor, ACED. Estudio Nacional de Dolor ACED-
Datexco 2004.
7. Cefalea asociada a fiebre, mialgias, hiperten-
http://www.dolor.org.co/index2.html
sión, pérdida inexplicada de peso u otros sín-
tomas constitucionales asociados 2. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence
based diagnosis of nontraumatic headache
Una de las más importantes banderas rojas in the emergency department: A consensus
en dolor es la sospecha de neuroinfección o
statement on four clinical scenarios. Heada-
metástasis cerebrales. Por lo tanto, a todo pa-
che 2004; 44: 587-95.
ciente con signos infecciosos en el examen
general, con cefalea y alteración del sensorio, 3. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, et al.
se le debe sospechar infección del sistema Applying the international classification of
nervioso y actuar en consonancia. headache disorders to the emergency de-
partment: an assessment of reproducibility
Igualmente, un paciente con cáncer y cefa- and the frequency with which a unique diag-
lea tiene una metástasis del sistema nervioso nosis can be assigned to every acute hea-
central hasta que se demuestre lo contrario. dache presentation. Ann Emerg Med 2007;
Si el enfermo está en tratamiento quimiote- 49:409-19.
rapéutico o inmunosupresor, además de las
metástasis se debe sospechar infección del 4. Green MW. The emergency management of
sistema nervioso, especialmente por gérme- headaches. Neurologist 2003; 9:93-8.
nes oportunistas. 5. Institute for Clinical Systems Improvement
ICSI. ICSI health care guideline: diagnosis
8. Convulsiones
and treatment of headache. http://www.icsi.
9. Hallazgos neurológicos focales org/headache/headache__diagnosis_and_
treatment_of_2609.html consultado noviem-
Tratamiento de la cefalea en Urgencias bre 11 de 2007.
El principio básico para el tratamiento de la cefalea 6. Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The
es el diagnóstico. Lamentablemente es frecuente international classification of headache disor-
ver un manejo estereotipado del dolor en urgen- ders. Cephalalgia 2004; 24:1-150.
145
Guía para Manejo de Urgencias
INTENSIDAD
146
Guía para Manejo de Urgencias
AINES: GRADO A
Naproxeno: ++
Ibuprofeno: ++
Asa: ++
AINES: GRADO B Tratamiento ambulatorio:
Acetaminofén 0 Analgésico Grado A
Ketorolaco + IM +
Diclofenaco ++ IM, IV, VO Amitriptilina
Naproxeno +
ANALGÉSICOS
COMBINADOS: GRADO B
Opioides
147
VÉRTIGO
Édgar Osuna, MD
Sección de Neurología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional
Bogotá, Colombia
Andrés Díaz Campos, MD
Residente de Neurología
Universidad El Bosque
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
148
Guía para Manejo de Urgencias
149
Guía para Manejo de Urgencias
150
Guía para Manejo de Urgencias
• Desarrollo sobre un periodo de minutos a ho- 2. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis.
ras. Se puede asociar con infección sistémica, N Engl J Med 2003; 348:1027-32.
del oído o meníngea. 3. Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and mana-
• El examen físico es similar al de la neuronitis, gement of dizziness and vertigo. Med Clin N
pero con hipoacusia unilateral. Am 2006; 90:291-304.
151
Guía para Manejo de Urgencias
4. Fife TD. Recurrent positional vertigo. Conti- 7. Seemungal BM. Neuro-otological emergen-
nuum: Lif elong Learning in Neurology. Neu- cies. Curr Opin Neurol 2007; 20:32-9.
ro-Otology 2006; 12:92-115.
5. Minor LB, Carey JP. Superior semicircular canal 8. Straube A. Pharmacology of vertigo/nistag-
dehiscence, perilymphatic fistula and menie- mus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005;
re disease: assessment and management. 18:11-4.
Continuum: Life Long Learning in Neurology.
Neuro-Otology 2006; 12:65-91. 9. Wuyts FL, Furman J, Vanspauwen R, et al. Vesti-
6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr bular function testing. Curr Opin Neurol 2007;
Opin Neurol 2007; 20:40-6. 20:19-24.
Vértigo
(historia clínica, examen físico,
glucometría, electrocardiograma
Nistagmus horizontal
espontáneo Malformación de
Arnold Chiari
Sí No Nistagmus
Masa cerebelosa
152
MANEJO DEL DOLOR
José Nel Carreño, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia
L
a Sociedad Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) ha defini- Al ser una experiencia personal, el dolor es subje-
do el dolor como “una experiencia sensorial y tivo, y por lo tanto su cuantificación depende de
emocional desagradable que se asocia a un daño la percepción que el paciente tenga de su mag-
corporal real o potencial o es descrita en términos nitud. Todo intento de cuantificar el dolor recae
que se refieren a este daño”. exclusivamente en la interpretación que el enfer-
mo haga. Uno de los errores más frecuentes en
El dolor, que se divide en agudo y crónico, depen- el manejo del dolor es no creer que el paciente
diendo de su duración, puede ser la manifesta- pueda tener tanto dolor como el que refiere, ya
ción de un daño tisular o una enfermedad en sí que, desde el punto de vista del tratante, la mag-
mismo, como sucede con el dolor crónico. En el nitud del daño corporal no lo justifica. Esta acti-
caso del dolor agudo, el tratamiento definitivo es tud tremendamente difundida entre el personal
el tratamiento de la enfermedad de base que lo sanitario desconoce sin justa causa el componen-
ha producido. Sin embargo, el mito más frecuente te emocional del dolor. El único autorizado para
en el manejo del dolor en los servicios de urgen- calificar el dolor es el enfermo, y por lo tanto sus
cias es el de detener la administración de anal- tratantes estamos en la obligación de creer en su
gésicos hasta que se haya dilucidado la etiología. calificación so pena de cometer errores de juicio y
Esto hace sufrir innecesariamente a los pacientes por ende errores terapéuticos.
por muchas horas, en la mayoría de servicios de
urgencias del mundo. A diferencia del dolor agu- El dolor es una experiencia mucho más compleja
do, el crónico sí puede ser una enfermedad en sí que la simple nocicepción, es decir, los fenóme-
mismo y, por lo tanto, el manejo estará destinado nos neurofisiológicos que conducen los impul-
exclusivamente al ámbito analgésico. Tal es el caso sos hacia las estructuras centrales encargadas
del síndrome de espalda fallida, la fibromialgia o del procesamiento de la información dolorosa
153
Guía para Manejo de Urgencias
(astas posteriores de la médula espinal, núcleos los Estados Unidos en 1997 resultaron en formu-
del rafé y sustancia gris periacueductal, núcleos lación analgésica. Según los datos de Hugo Jojoa
ventromediales e intralaminares del tálamo, cor- y Fernando López, el 70% de las consultas hechas
teza sensitiva primaria del lóbulo parietal y zonas al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario
de integración en el sistema límbico, incluyendo Fundación Santa Fe de Bogotá en el año 2006 fue
el hipotálamo). Alrededor de este fenómeno pu- por dolor, o el dolor era una de sus manifestacio-
ramente fisiológico aparece el dolor ya no solo nes mayores. Este no es ningún descubrimiento
como una experiencia nociceptiva, sino también reciente. Ya en 1973 en su artículo clásico, Marks
como una experiencia emocional con su compo- y Sachar reportaban que la mayoría de los pacien-
nente puramente perceptual. El dolor implica una tes valorados en urgencias por la sospecha de
respuesta cognitiva modificada por la conducta conducta adictiva realmente solo tenían intenso
del enfermo, sus experiencias dolorosas previas, dolor no tratado. Por lo tanto, el dolor en urgen-
sus principios culturales y religiosos y los facto- cias no es únicamente un síntoma fundamental
res estresantes provenientes del medio circun- de la gran mayoría de enfermos, sino un proble-
dante. Más allá del dolor está el sufrimiento del ma complejo para el personal sanitario que, en
enfermo. general, está poco capacitado y sensibilizado en
su comprensión y manejo integral.
Este concepto está imbricado en el de dolor total
(total pain) extrapolado de la literatura del cuidado Fisiopatológicamente, el dolor se divide en dos
paliativo y que implica las repercusiones físicas, grandes grupos: el dolor agudo (síntoma de en-
psíquicas, emocionales y espirituales que tiene el fermedad), cuya duración es menor de 2 sema-
dolor. Por último, el dolor genera unas conductas nas y que por lo general es de tipo inflamatorio,
en el enfermo. Estas pueden ser, con frecuencia, y el dolor crónico, que se definía arbitrariamente
las limitaciones que hacen compleja la relación como aquel cuya duración era mayor de 3 meses,
médico-paciente, porque no es inusual que los pero que recientemente ha sido redefinido como
pacientes con dolor, agudo o crónico, se presen- aquel cuya duración supera el tiempo esperado
ten con conductas agresivas, temerosas o evasi- para la curación de la causa etiológica. Igualmen-
vas. Es por esto que en los servicios de urgencias te, el dolor puede resultar de la afectación del
congestionados, como son la mayoría, sean los sistema nervioso –central o periférico–, el deno-
pacientes con dolor los más combativos y agresi- minado dolor neuropático, o de las estructuras
vos con el personal médico y paramédico, pues meso- y endodérmicas, denominado dolor so-
su situación emocional es sumamente lábil y por mático. Este a su vez puede ser dolor somático
lo tanto su ánimo, explosivo. osteo-músculo-articular o visceral. Clínicamente,
tales dolores son muy diferentes. El dolor neuro-
Esta explicación se convierte en la principal moti- pático se caracteriza por ser “quemante”, tipo co-
vación para estimular un tratamiento oportuno y rrientazo esporádico o continuo dependiendo del
eficaz del dolor en los servicios de urgencias no fenómeno de sensibilización (central o periférica)
solo con el fin de atenuar los problemas que fre- que lo facilite e irradiado por un trayecto nervioso
cuentemente se generan en las salas de espera claramente definido; es secundario a disfunción
o de observación, sino para cumplir con una de del sistema nervioso periférico, como sucede con
las tres metas de la década del dolor: hospitales la neuropatía diabética o la neuritis herpética, o
sin dolor. se debe a lesiones del sistema nervioso central,
como sucede en las lesiones centrales (medulares
¿QUÉ SIGNIFICA EL DOLOR EN LOS SERVICIOS o cerebrales) de la esclerosis múltiple, la enferme-
DE URGENCIAS? dad cerebrovascular o las infecciones crónicas.
La literatura mundial reporta que 22% de los 94 El dolor somático visceral, por el contrario, sue-
millones de consultas de urgencias ocurridas en le ser mal definido, poco localizado, referido a
154
Guía para Manejo de Urgencias
áreas distantes dentro del mismo dermatoma o cuya clasificación del triage era de menor seve-
aun a dermatomas adyacentes, como sucede con ridad y que fueron vistas por médicos jóvenes o
el dolor abdominal gravídico de los pacientes residentes en el servicio de urgencias. Estos datos
en las fases iniciales de una apendicitis. El dolor refuerzan un concepto claro en la literatura sobre
osteo-músculo-articular suele estar claramente re- la oligoanalgesia a la que se ven sometidos los
ferido a la estructura comprometida y se exacerba enfermos de estos departamentos sin que exista
con el movimiento. Estas características semiológi- un criterio médico realmente objetivo que justifi-
cas son las que permiten al clínico aproximarse de que tales demoras.
manera rápida durante el interrogatorio al foco del
dolor y a hacerse una idea de la etiología. Tener
claridad sobre estos conceptos permite al tratante MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS
idear un plan diagnóstico una vez terminado su Como toda buena medicina, la del dolor en urgen-
interrogatorio y examen físico, de tal forma que cias empieza por una adecuada historia clínica.
proceda a cumplir con él mientras inicia, tempra-
Sin ánimo de ser simplistas, pero convencidos de
namente, un tratamiento analgésico.
las bondades que el acróstico ALICIA ha prestado
Infortunadamente otro de los errores clásicos en en la sensibilización y entrenamiento de médicos
el manejo del dolor ha sido la tendencia natural de pre- y posgrado, una buena historia clínica de
del médico a posponer la analgesia hasta haber dolor en urgencias debe contar al menos con los
aclarado la etiología, mito originado probable- siguientes 6 puntos:
mente en la edición de 1921 del texto de Sir Za-
chary Cope, “Diagnóstico temprano del abdomen Aparición: tiempo transcurrido desde el inicio del
agudo”. En él se proscribía el uso de analgesia dolor, factores desencadenantes del dolor, lugar
–morfina fundamentalmente– en los pacientes de aparición etc.
con dolor abdominal con el pretexto de que esta
Localización: sitio anatómico de mayor dolor.
práctica, rudimentaria para la época, podía causar
la muerte de los pacientes al oscurecer los signos Intensidad: magnitud de la percepción que el pa-
y síntomas de una catástrofe abdominal en cur- ciente tiene de su dolor medida a través de algu-
so. Desde esa época y aun hasta nuestros días, na de la escalas más usadas en dolor. En nuestra
ha hecho una cruel carrera el peregrino concep-
institución solemos usar la escala de clasificación
to de que el dolor abdominal y probablemente
numérica en la cual el examinador pregunta al pa-
todo otro tipo de dolor agudo debía observarse
ciente que califique su dolor: 0, nada de dolor, a
sin analgesia para evitar confusiones. Sin importar
10, el peor dolor imaginable. Una calificación en-
que la última edición de este texto haya revertido
tre 1 y 3 es compatible con dolor leve, entre 4 y 6
en 180 grados este paradigma, ni que la literatu-
ra esté inundada de estudios que confirman la es moderado y más de 7 se considera severo. La
eficacia y seguridad de la analgesia, los médicos forma de cuantificar el dolor varía de acuerdo con
siguen posponiendo incomprensiblemente el ali- la edad del paciente, su escolaridad y otros facto-
vio del dolor. res culturales que hacen la escala análoga difícil
de entender. Por lo tanto, el médico que habrá de
En el interesante estudio de Arendts y Fly (2006) evaluar y tratar el dolor deberá familiarizarse con
se encontró que aproximadamente 50% de los las diferentes escalas validadas, como la escala
pacientes con dolor recibieron la primera dosis análoga visual, las escalas de caras para el dolor
de opioide después de 60 minutos de su arribo, en niños o la escala de colores.
lo cual es inexplicable e inaceptablemente largo.
Los pacientes con mayor riesgo de sufrir demoras Concomitantes: es decir, qué otros signos acom-
en el control de su dolor eran mujeres mayores pañan al dolor, tales como sudoración, palidez,
de 60 años, con dolor de origen no traumático, náuseas u otros signos neurovegetativos.
155
Guía para Manejo de Urgencias
Irradiación: hace referencia al sitio hacia el cual En primera instancia el médico debe definir si está
se irradia el dolor (término que en la semiología en presencia de dolor agudo o crónico. Cuando
purista del dolor debe reservarse exclusivamente un dolor es de más de 6 semanas de evolución
para el dolor neuropático) o se refiere (como su- y no hay exacerbación aguda del síntoma, el mé-
cede con el dolor somático visceral). dico de urgencias debe limitar su accionar a la
optimización de la analgesia ambulatoria, pues el
Alivio: hace referencia a las medicaciones, posi- iniciar tratamientos en urgencias solo favorece la
ciones u otras actividades que pueden calmar el reconsulta frecuente. Por lo tanto, en estos casos
dolor. También en este acápite se debe preguntar se debe limitar a buena historia clínica y examen
por aquellas medicaciones, posiciones o activida- físico para asegurar que esté en presencia del
des que empeoran el dolor. mismo dolor y no de un evento nuevo y diferen-
te. Frecuentemente los pacientes con un cuadro
Una vez que se ha hecho una buena historia del doloroso crónico al consultar a urgencias son mal
dolor, el médico entrenado ya debe tener una diagnosticados, pues la excesiva confianza lleva al
idea relativamente clara de la etiología del dolor y médico a convencerse de que a este paciente no
debe haberse planteado un plan diagnóstico. Por le puede estar pasando nada diferente. Solo me-
lo tanto, a la luz de la mejor información actual, diante un acto médico completo el tratante puede
hay poco o ningún argumento racional científico estar seguro de que no está en presencia de otra
para no iniciar un manejo analgésico temprano. enfermedad o de una nueva complicación.
¿CON QUÉ TRATAR EL DOLOR EN URGEN- Una vez comprobada la posibilidad de estar en-
CIAS? frentando un dolor crónico no exacerbado, la con-
ducta recomendada es dar de alta con optimiza-
El término “oligoanalgesia” se acuñó en la literatu- ción ambulatoria y cita a clínica de dolor.
ra anglosajona para describir la realidad del mane-
jo del dolor en urgencias: simplemente la mayoría Si el dolor ha durado más de 6 semanas y tiene
de los pacientes reciben poca o ninguna anal- ahora exacerbación aguda (lo que en la literatura
gesia por el temor infundado e irracional de los anglosajona se conoce como dolor incidental) o
médicos. El dramático estudio de Rupp y Delaney si está en presencia de dolor agudo, el médico
(2004) demuestra que los pacientes tardaron más debe caracterizar este dolor como somático o
de una hora en recibir manejo analgésico, a pesar neuropático y establecer una calificación de la in-
de que la literatura ha demostrado que el máximo tensidad del dolor.
que un enfermo tolera con dolor sin exasperar- Hecha la clasificación, se debe iniciar el estudio
se con el personal médico o de enfermería es de etiológico mientras se inicia la analgesia.
tan solo 27 minutos. De los que recibieron trata-
miento, 33% fueron subdosificados. El problema En el caso del dolor somático osteoarticular leve,
es más delicado en la población pediátrica, pues el acetaminofén sigue siendo un excelente analgé-
varios estudios relacionados por estos mismos au- sico. Si el dolor es de origen traumático, el hielo,
tores revelan que apenas el 31% de los niños con reposo, elevación e inmovilización de la extremi-
fracturas y el 26% de los quemados con lesiones dad son tratamientos adecuados y oportunos. Si el
de segundo grado recibieron tratamiento analgé- dolor es moderado, un AINE típico por vía intramus-
sico. Esto, que parece una historia de terror nazi, cular o intravenosa sigue siendo una aproximación
no sucede únicamente en América del Norte. Un clave en el manejo. Aunque hay gran cantidad de
estudio costarricense demostró que tan solo el AINE en el mercado, los mejores NNT (número ne-
4% de los niños y el 11% de los adultos con trau- cesario a tratar) siguen siendo los del ibuprofeno y
ma ortopédico recibían tratamiento analgésico en el diclofenaco. Sin embargo, al igual que para los
urgencias. COX-2, existen restricciones críticas para su uso.
156
Guía para Manejo de Urgencias
157
Guía para Manejo de Urgencias
desde el pregrado hay debilidad estructural o metadona. Esta estrategia sumamente útil
en el conocimiento de médicos y enfermeras en el manejo del dolor crónico por cáncer ha
en cuanto al manejo del dolor. Así, estos fu- sido revaluada recientemente, especialmen-
turos profesionales se forman sin conciencia te en el área de la medicina de emergencias,
proactiva y compasiva ante el dolor humano proponiendo un “ascensor analgésico” que
(Pellegrino y Thomasma, 1993). permita empezar en el escalón correspon-
diente al dolor del enfermo. Así, un paciente
3. La tendencia instintiva del médico a buscar la
con dolor leve (VAS menor o igual a 3) podría
etiología del dolor y olvidarse de tratar el sín-
iniciar en el primer escalón, mientras que un
toma. Si se ha hecho un adecuado interroga-
paciente con dolor intenso debería empezar
torio y examen físico y ya se tiene planeado
directamente en el tercer escalón sin tener
un programa diagnóstico, no hay justificación
que pasar por la predecible falla de los otros
para observar la evolución del dolor. Es falso,
dos. Esto significa que un paciente politrau-
por ejemplo, que los opiáceos puedan hacer matizado, un paciente con cólico nefrítico o
pasar inadvertidos los síntomas de una peri- un quemado deberían recibir inmediatamen-
tonitis. Si bien es cierto que la administración te morfina.
de morfina tempranamente a los pacientes
con dolor abdominal redujo significativamen- Debido a que los opiáceos no tienen efecto
te la escala de dolor, ningún paciente tuvo techo, y por ende a mayor dosis, mayor con-
peritonitis no diagnosticada como resultado trol del dolor, no hay una forma estandariza-
del efecto analgésico de los opiáceos. Básica- da de formular la morfina o sus derivados.
mente, la razón es que la irritación peritoneal Por lo tanto, la titulación de la dosis es la
y los signos de rebote son un arco reflejo que forma adecuada de manejo de los pacientes
no se bloquea por la acción de los opiáceos y con dolor agudo. Los pacientes con dolor in-
sigue presente a pesar de su administración. tenso deben recibir una dosis intravenosa (en
Lo que claramente subyace al mito es la falta bolo y nunca diluida en goteo, como suele
de capacitación en la administración de anal- hacerse, por temor de las enfermeras) de 2
gesia. a 3 mg. Cinco a seis minutos más tarde se
revalora el dolor. Si este no se ha controlado
Desde 1986 la Organización Mundial de la Sa- por lo menos en un 30%, se repite la dosis de
lud (OMS) ha promovido la “escalera analgé- morfina, y se reitera hasta lograr como míni-
sica” para el manejo del dolor. Esta consta de mo 30%, y como máximo 50% de control del
tres escalones que se inician con los analgé- dolor inicial. Esto implica, como es obvio, que
sicos comunes (acetaminofén y AINES) como todo paciente debe tener una valoración ini-
primer escalón para el dolor leve. Si con estos cial del dolor que permita establecer cuál será
medicamentos no hay mejoría (aunque se la meta terapéutica. Así, si un paciente refiere
agreguen coadyuvantes como los tricíclicos o al inicio un dolor de 10/10 el alivio mínimo
anticonvulsivantes), se puede pasar al segun- que se espera es llevar este dolor a 7/10, y
do escalón, que se compone de opiáceos dé- el máximo, 5/10. Con este esquema es muy
biles como codeína, hidrocodona o tramadol improbable que se exponga el paciente a do-
(a pesar de ser este un opiáceo atípico con sis tóxicas del opiáceo. Una meta terapéutica
efectos no solo sobre receptores Mu, sino clara es el mejor aliado para el tratamiento
también sobre canales de sodio y sobre la analgésico seguro. Con el fin de “ahorrar”
recaptación de serotonina y noradrenalina, a opiáceo, frecuentemente se coadministra
semejanza de los antidepresivos duales), que otro medicamento analgésico que obre por
en caso de fallar permiten llegar al tercer esca- una vía diferente, como el acetaminofén o los
lón, donde se encuentran los opiáceos fuer- AINES. Como regla de seguridad, no se debe
tes como morfina, hidromorfona, oxicodona traspasar la barrera de los 20 mg de morfina,
158
Guía para Manejo de Urgencias
la que en nuestra experiencia raramente se cide si se deberá continuar con este tipo de
sobrepasa y que solo ocasionalmente, cuan- medicamentos para el manejo hospitalario o
do ha sido necesario, requiere monitoría car- ambulatorio, y de ser así, cuál será el medica-
diovascular y respiratoria y disponibilidad de
mento de elección. Para ello no solo hay que
naloxona para revertir los efectos si se pre-
senta depresión respiratoria. Una vez que se considerar la severidad del dolor, sino la equi-
ha definido la dosis necesaria de opiáceo y potencia analgésica de otros opioides según
se ha aclarado la etiología del dolor, se de- la siguiente tabla:
1 mg de morfina es equivalente a:
159
Guía para Manejo de Urgencias
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160
SÍNCOPE
Yury Forlan Bustos Martínez, MD
Sección de Urgencias
Medicina de Emergencias Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
Germán Devia, MD
Medicina de Emergencias Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
Laura Marcela Horlandy, MD
Medicina de Emergencias Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
S
e denomina síncope a la pérdida transitoria su abordaje clínico y costoso su estudio en los pa-
de la conciencia asociada a pérdida del tono cientes que consultan a los servicios de urgencias.
postural, con recuperación rápida y total de Los trabajos realizados al respecto han analizado
la conciencia sin la mediación de intervención; las características de los pacientes con episodios
usualmente su causa es un estado de hipoperfu- sincopales para diferenciar aquellos con riesgo de
sión cerebral (Henderson y Prabhu, 1997). morbilidad y mortalidad de los que tienen curso
benigno; así se disminuyen los tiempos y costos
El síncope postural es la pérdida transitoria de con- en la atención de estos últimos y mejora la correc-
ciencia secundaria a reducción del flujo cerebral, ta estratificación y manejo de los primeros.
típicamente precipitado al asumir la posición de
pie. Es la causa más común de síncope. El síncope En Estados Unidos anualmente se evalúan 2 millo-
postural recurrente se debe a múltiples causas, la nes de pacientes por episodios sincopales, lo que
más frecuente es una de las cinco alteraciones del corresponde al 3 a 5% de las visitas a los servicios
control circulatorio: síncope vaso-vagal, síndrome de urgencias. De estos, aproximadamente 50%
son hospitalizados, con un costo en ese país de
de taquicardia postural, falla autonómica crónica,
2,4 millardos de dólares para el año 2000 (Sun et
hipotensión ortostática inicial o hipotensión sistó-
al., 2005; Elesber et al., 2005).
lica en posición supina (Vaddadi et al., 2007). El de
tipo vaso-vagal se diagnostica ahora con creciente Tanto el paciente como los familiares deben en-
frecuencia en pacientes de edad avanzada que tender que con frecuencia no se logra establecer
exhiben patrones hemodinámicos disautonómi- la causa del síncope, y por lo tanto las medidas
cos con respuesta de hipotensión en la prueba de se encaminan a descartar aquellas causas rela-
mesa basculante (Tan et al., 2008). cionadas con alto riesgo. Es posible establecer el
161
Guía para Manejo de Urgencias
diagnóstico en 40 a 70% de los casos (Solteriades Síncope situacional, relacionado con actos especí-
et al., 2004); un estudio con 1.515 pacientes hospi- ficos como la micción, tos, defecación, etc.
talizados encontró que en el 42% de los pacientes
el diagnóstico de egreso fue síncope de origen 2. Síncope cardiogénico
inexplicado (Getchell et al., 1999).
En este, condiciones estructurales o funcionales
Se ha establecido la relación de la edad de apa- del corazón limitan el flujo sanguíneo efectivo
rición de los episodios sincopales con la mortali- con la consiguiente hipoperfusión cerebral segui-
dad; hay diferencias importantes entre los pacien- da de pérdida de la conciencia.
tes mayores y menores de 45 años. La mortalidad
es mayor en el primer grupo, no importa si la Se divide en dos grades grupos:
causa es cardiovascular, no cardiaca o desconoci-
da, También es mayor el número de pacientes en • Las arritmias, en las que hay disminución del
quienes no se puede establecer la causa del sín- gasto cardiaco independiente de la demanda
cope (Kapoor et al., 1986; Roussanov et al., 2007). circulatoria.
De acuerdo con su origen, el síncope se puede • Las cardiopatías estructurales, en las cuales la
clasificar en 4 grandes grupos: neurológico refle- demanda circulatoria sobrepasa la capacidad
jo, cardiogénico, por hipotensión ortostática, o del corazón para aumentar el gasto.
neurovascular. 3. Hipotensión ortostática
1. Síncope neurológico reflejo
O síncope postural, es causado por disminución
Es el estado de hipoperfusión cerebral ocasio- de la presión arterial al asumir la posición vertical
nado por una respuesta refleja que produce va- desde una horizontal, lo que genera hipoperfu-
sodilatación y bradicardia con la consecuente sión cerebral y pérdida de conciencia. Tiene su
hipotensión. Puede ser generado por una serie origen en dos causas: la insuficiencia del sistema
de factores desencadenantes que permiten cata- autónomo que, en presencia de normovolemia,
logarlo en varias categorías: falla en su respuesta presora normal al cambio de
Síncope vasovagal clásico, mediado por estrés posición y la depleción de volumen con sistema
emocional u ortostático y que puede ser diagnos- autónomo íntegro.
ticado con datos de la anamnesis.
4. Cerebrovascular
Síncope del seno carotídeo, guarda relación estre-
cha con la manipulación mecánica accidental de Denominado también síndrome de robo, puede
los senos carotídeos, y puede ser reproducido por causar síncope cuando se compromete un vaso
un masaje del seno carotídeo. sanguíneo que abastece a una parte del cerebro.
162
Guía para Manejo de Urgencias
163
Guía para Manejo de Urgencias
Martin y asociados (1997) desarrollaron un siste- ción de los síntomas prodrómicos. A diferencia
ma de clasificación de riesgo que validó en una de los dos trabajos mencionados, en el estudio
cohorte de 374 pacientes; encontraron que de síncope de San Francisco, Quinn et al. (2004)
el electrocardiograma anormal, la historia de estudiaron las características asociadas con alta
arritmia ventricular, la historia de insuficiencia car- probabilidad de eventos adversos graves en los
diaca congestiva o la edad mayor de 45 años per- primeros 7 días de presentación del síncope y
miten predecir arritmia o mortalidad a 1 año. encuentran: el electrocardiograma anormal, la
Colivicchi y colaboradores (2003) en un estudio dificultad respiratoria, la tensión arterial sistólica
similar sobre mortalidad a un año identificaron menor de 90 mm Hg, el hematocrito por debajo
como factores predictores la edad mayor de 65 de 30% y la falla cardiaca congestiva como ante-
años, las anormalidades electrocardiográficas, la cedente o encontrada al examen físico (Quinn et
historia de enfermedad cardiovascular y la reduc- al., 2006).
Bloqueo trifascicular
Dispositivos cardiacos sin dis-
función
Bloqueo AV de alto grado
Juicio clínico que lleve a pen-
Bradicardia persistente
sar en síncope cardiogénico
Fibrilación auricular
TV no sostenida
Disfunción de marcapaso o desfibrilador
Hipotensión en la evaluación
Hematocrito < de 30%
Disnea
Modificado de Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – up-
date 2004. Europace 2004; 6:467-537.
164
Guía para Manejo de Urgencias
Evaluación del paciente con síncope El síncope asociado con ejercicio puede estar rela-
cionado con lesiones estructurales cardiacas que
La evaluación clínica es la herramienta más impor- producen gasto cardiaco fijo.
tante en el manejo de los pacientes que consul-
En el examen físico es importante realizar eva-
tan por episodios sincopales, la piedra angular en
luación completa, haciendo énfasis en aquellos
su estratificación.
hallazgos que permitan identificar causas de sín-
En gran proporción de los casos el paciente es in- cope o diagnósticos diferenciales.
capaz de dar información acerca de las caracterís-
Algunos hallazgos dan herramientas suficientes
ticas del evento o su duración; por lo tanto, es de
para el diagnóstico del tipo de síncope, tal es el
suma importancia la información brindada por los
caso de la disminución de la presión arterial ma-
testigos, que en muchas ocasiones permite dife-
yor de 20 mm Hg al adoptar la posición sedente o
renciar síndromes convulsivos de episodios sinco-
bípeda desde el decúbito, que indica hipotensión
pales. En algunas oportunidades el síncope está ortostática. La presencia de soplos en pacientes
acompañado de actividad tónico-clónica de corta con síncope durante el ejercicio debe hacer sos-
duración y se denomina síncope convulsivo. pechar lesiones valvulares. El examen neurológi-
Las manifestaciones clínicas antes y después del co debe ser completo, especialmente si hay défi-
síncope dan claves diagnósticas importantes para cit neurológico persistente o estados postictales.
establecer su etiología. La existencia de periodos En estos casos el diagnóstico inicial no debe ser
confusionales largos es consistente con el diag- el de síncope y este es tan solo un diagnóstico
nóstico de convulsiones. La persistencia de foca- probable si se excluyen eventos cerebrovasculares
lización lleva a pensar en patología neurológica o o convulsivos. Se debe descartar la posibilidad de
trauma asociado al síncope. cuadros vertiginosos que en ocasiones son ma-
nifestados por el paciente como pérdidas de la
La presencia de un evento precipitante o estrés conciencia.
suele ser suficiente para diagnosticar síncope neu-
rológico reflejo. El síncope que se presenta mien- Manejo del paciente con síncope
tras el paciente se encuentra en reposo sugiere Los objetivos del manejo de los pacientes que
síncope cardiogénico, probablemente resultado consultan por episodios sincopales a los servicios
de arritmias. Aquellos que se presentan minutos de urgencias son:
después de estar sentado sugieren hipotensión
ortostática (Calkins et al., 1995; Atkins et al., 1990). 1. Estabilización y monitorización de los pacien-
tes que tras un episodio de alteración de la
Otros aspectos relevantes en la historia clínica son conciencia lo requieren.
la ingestión de medicamentos asociados a QT
2. Adecuada anamnesis para determinar que
prolongado, medicamentos antihipertensivos o el episodio de pérdida de conciencia del pa-
anticonvulsivantes. La historia de valvulopatías, so- ciente cumple con la definición de síncope.
bre todo estenosis aórtica o mitral, se asocia con
episodios sincopales. Es importante interrogar el 3. Clasificar el tipo de síncope con base en las
antecedente familiar de muerte súbita a tempra- características clínicas previas, durante o des-
na edad que puede estar relacionada con patolo- pués del episodio.
gías como el síndrome de Brugada, sin embargo 4. Estratificar a los pacientes en riesgo alto, mo-
estas suelen ser cuadros de muy baja prevalencia derado o bajo.
(Jones y Swor, 2001; Juang y Huang, 2004). 5. Hospitalizar a los pacientes con riesgo alto
La historia de falla cardiaca y de mala función para su estudio y manejo.
ventricular están asociadas con peor pronóstico 6. Observar, monitorizar y realizar los estudios
en pacientes con síncope, aumentan la probabi- pertinentes según la sospecha clínica y el
lidad de muerte súbita (Middlekauff et al., 1993). riesgo del paciente.
165
Guía para Manejo de Urgencias
Historia
Examen físico
Laboratorios
Electrocardiograma
Manejo específico
Alto riesgo Moderado riesgo Bajo riesgo
Desarrollo de
Control
características de alto
riesgo ambulatorio
en caso de
recurrencia
Sí No
Alta
Control en 72 horas
166
Guía para Manejo de Urgencias
Algunas de las pruebas más frecuentemente or- 3. Evitar el uso de medicamentos no prescritos
denadas para el estudio del síncope son: o la prolongación de aquellos formulados
para manejos agudos.
Electrocardiograma (EKG)
4. Ajustar las dosis de medicamentos antihiper-
Se recomienda en todos los pacientes que ingre-
tensivos o diuréticos.
san por presentar síncope.
5. Evitar estados de sedentarismo o reposo pro-
Holter longado.
Indicado en pacientes con alta probabilidad de El uso de medicamentos para el manejo de este
síncope por arritmia, en pacientes con primer epi- tipo de síncope depende del concepto de espe-
sodio sincopal en presencia de enfermedad car- cialista.
diaca grave, miocardiopatía dilatada, IAM previo o
arritmias en el EKG de ingreso.
LECTURAS RECOMENDADAS
Tilt test (prueba de mesa basculante)
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y tensar los brazos) son capaces de inducir pact of the application of the American Co-
un aumento significativo de la presión ar- llege of Emergency Physicians recommenda-
terial durante la fase inminente del síncope tions for the admission of syncopal patients
vasovagal, lo que permite al paciente evitar on a retrospectively studied population pre-
o retrasar la pérdida de conocimiento en la senting to the emergency department. Am
mayoría de los casos. Heart J 2005; 149:826–31.
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Guía para Manejo de Urgencias
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168
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Jorge Luis Orozco Vélez, MD
Sección de Neurociencias
Fundación Valle del Lili
Cali, Colombia
E
nfermedad cerebrovascular (ECV) es el nom- La prevalencia de la ECV en Colombia, según di-
bre dado al conjunto de alteraciones focales versos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por
o difusas de la función neurológica de origen 100.000 habitantes. Hasta ahora no se conoce el
principalmente vascular (hemorrágico o isquémi- comportamiento específico de la enfermedad por
co), sin consideración específica de tiempo, etio- subgrupos en nuestra población.
logía o localización. El espectro de la enfermedad
es muy amplio y heterogéneo, razón por la cual
ETIOLOGÍA
los médicos deben contar con esquemas de diag-
nóstico y tratamiento bien definidos para cada El 80% de los casos de ECV son de tipos: isqué-
subgrupo y cada momento de la enfermedad, ya mico por aterotrombosis de grandes, medianos o
sea prevención primaria, secundaria o en la aten- pequeños vasos (lacunar); embólico, a partir del
ción del Accidente Cerebro-Vascular (ACV) agudo. corazón, el cayado aórtico o alguna arteria extra-
o intracraneal (carótidas o vertebrales), o hemo-
EPIDEMIOLOGÍA
dinámico, cuando se compromete la perfusión
La ECV es la tercera causa de mortalidad, después cerebral por causas focales o sistémicas que ge-
de las enfermedades del corazón y el cáncer, y neran isquemia cerebral.
es la principal causa de incapacidad o de pérdida
funcional de origen neurológico, razón por la cual El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrágico:
la ECV se considera enfermedad de alto costo para hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) por
el sistema de salud, con impacto significativo so- malformaciones vasculares o hemorragia intrace-
bre la familia, principalmente cuando se presenta rebral espontánea (HIC), cuyo principal factor de
en personas laboralmente activas. La mortalidad riesgo es la hipertensión arterial no controlada
en el primer mes después del ACV depende del y que habitualmente compromete los ganglios
tamaño del infarto, es de 2,5% para infartos lacu- basales (putamen y tálamo). Otras causas menos
nares y alrededor del 78% para infartos cerebrales frecuentes son el uso de algunas drogas, enfer-
extensos. medades hematológicas y tumores cerebrales.
169
Guía para Manejo de Urgencias
Los principales factores de riesgo para la ECV is- La semiología básica de los territorios vasculares
quémica son: hipertensión arterial, dislipidemia, del cerebro puede resumirse así:
diabetes, enfermedad coronaria o infarto previo
de miocardio, enfermedad cardiaca o valvular con Arteria cerebral media: hemiparesia con o sin
riesgo emboligénico –como la fibrilación auricular hemianestesia contralateral, afasia si se afectó el
o las prótesis valvulares–, presencia de ateromato- hemisferio dominante; anosognosia, trastorno en
sis carotídea o vertebrobasilar intra- o extracraneal orientación visoespacial o extinción en el hemi-
de moderada a severa y haber tenido un Ataque cuerpo izquierdo al estímulo simultáneo en casos
Isquémico Transitorio (AIT) o trombosis cerebral. de compromiso del hemisferio derecho. En infar-
Otros factores son el tabaquismo, obesidad, se- tos extensos es común encontrar desviación con-
dentarismo, raza afroamericana y edad mayor de jugada de la mirada y alteración de la conciencia.
60 años. El riesgo proyectado en cada paciente
Arteria cerebral anterior: debilidad que predomi-
depende de la sumatoria de factores de riesgo y
na en el miembro inferior, afasia motora e incon-
del grado óptimo de control de los factores modi-
tinencia urinaria.
ficables a lo largo del tiempo.
Arteria cerebral posterior: hemianopsia homóni-
DIAGNÓSTICO ma, alexia (con lesión en hemisferio dominante).
170
Guía para Manejo de Urgencias
co, de laboratorio e imágenes se haga en menos craneal. En general, este tipo de estudios se rea-
de una hora. lizarán en las siguientes 24 horas para determinar
la fuente embólica o ateroesclerótica del ACV, y
La tomografía axial computarizada (TAC) es el el resultado determinará el tratamiento médico o
método más eficaz, rápido y de bajo costo para quirúrgico siguiente.
el estudio de un déficit neurológico agudo de
posible origen vascular en el servicio de urgen- TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL ACV
cias. Busca descartar la presencia de hemorragia ISQUÉMICO
cerebral (sensibilidad de 100% para hemorragia
intracerebral y de 96% para hemorragia suba- El ACV debe tener máxima prioridad en atención,
racnoidea) y para fines terapéuticos la presen- similar a un infarto de miocardio. El objetivo
cia de signos radiológicos tempranos que su- fundamental del tratamiento del ACV isquémico
gieran evento isquémico extenso en evolución es salvar la zona de penumbra isquémica, dete-
que contraindique la trombolisis. En etapas muy ner el daño primario y evitar la cascada nociva
tempranas es frecuente que la escanografía sea de eventos químicos y metabólicos en la zona
normal. En general, la escanografía se hace sin de lesión, que determinan el daño secundario.
medio de contraste, excepto cuando se quiere Las medidas básicas de soporte vital (manejo de
información adicional de la anatomía arterial o la vía aérea, oxigenación y estado circulatorio),
venosa cerebral. aplicadas desde el nivel prehospitalario o en el
Las imágenes multimodales de TAC o resonan- servicio de urgencias, tienen ese objetivo y pre-
cia aportan información adicional que mejora el paran además al paciente para terapias específi-
diagnóstico del ACV. La escanografía multicorte cas como la trombolisis. Algunos pacientes por
permite hacer estudios de AngioTAC cerebral y su gravedad se benefician si en los primeros días
de perfusión a muy alta velocidad, cuya aplica- son atendidos en unidades dedicadas exclusi-
ción ya es una realidad tanto para diagnóstico vamente a la atención de pacientes con ACV o
agudo etiológico en isquemia o hemorragia ce- “Unidades de Ictus o Stroke”, las cuales han de-
rebral (aneurismas) como para planeación tera- mostrado que reducen la morbi-mortalidad, dis-
péutica en trombólisis intravenosa o intraarterial minuyen los costos y la estancia hospitalaria. La
en la oclusión de la cerebral media. alta frecuencia de arritmias y de infarto cardiaco
en los pacientes con ACV durante la fase aguda
La Resonancia Magnética (RM) cerebral es más
hace necesaria la monitoría electrocardiográfica
sensible que la escanografía para detectar is-
en las primeras 24 horas.
quemia en la fase más temprana (secuencias de
difusión), infartos del territorio vertebrobasilar y
hemorragias pequeñas, así como en la identifi- ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
cación de lesiones isquémicas antiguas. La RM No se recomienda de manera rutinaria, excep-
también permite estudios de perfusión para to en casos donde se demuestre hiperemia o
cuantificar penumbra y si es necesario hacer an- desaturación por gases arteriales o en el oxíme-
giografía arterial y/o venosa cerebral, que aporta tro. Debe corregirse con oxígeno por cánula,
excelente correlación clínico-radiológica y diag-
2 a 4 L/min para casos leves, y con intubación
nóstico diferencial más amplio y rápido con un
temprana en casos de hipoxemia severa de ori-
método diagnóstico no invasivo.
gen neurológico o secundaria a condiciones
Los estudios de ultrasonido como el ecocardio- médicas que comprometan la oxigenación. Es
grama o el Doppler arterial no tienen indicación necesario vigilar y proteger la vía aérea, princi-
precisa en la sala de urgencias, excepto casos se- palmente en pacientes con deterioro del estado
lectivos de trombolisis asistida por Doppler trans- de conciencia.
171
Guía para Manejo de Urgencias
172
Guía para Manejo de Urgencias
uso está aprobado a nivel mundial; por lo tanto, el cambio, sí incrementa el riesgo de sangrado intra-
sistema de salud en todos los niveles debe proveer cerebral. No se deben iniciar anticoagulantes en
el recurso humano, técnico y logístico para que en las primeras 24 horas siguientes a la aplicación de
coordinación con la Red Nacional de Trombolisis, trombolisis. Hay algunas situaciones clínicas espe-
la Asociación Colombiana de Neurología y la Red ciales en las cuales se recomienda anticoagular
Nacional de Urgencias se establezcan centros de por tiempo limitado, porque el beneficio puede
remisión estratégicamente ubicados en cada ciu- superar el riesgo, siempre que se mantenga con-
dad, lo que permitirá beneficiar al mayor número trol estricto de los tiempos de coagulación. Esas
posible de pacientes con este tratamiento. condiciones son la disección arterial carotídea o
vertebrobasilar, la trombosis de senos venosos
La terapia trombolítica intravenosa aplicada en las cerebrales, el embolismo cardio- o aortogénico,
tres primeras horas después del evento isquémico la fibrilación auricular con trombos inestables de
mejora el pronóstico funcional de los pacientes, alto riesgo de recurrencia y los episodios recurren-
pues da 30% más de oportunidad de tener míni-
tes de isquemia cerebral asociados a ateromatosis
ma o ninguna discapacidad neurológica. Varios
inestable intra- o extracraneana. Los pacientes de
estudios han demostrado que la trombólisis intra-
mayor edad o con lesiones cerebrales más ex-
venosa puede ser usada en la comunidad con la
tensas tienen riesgo más alto de sufrir trombosis
misma eficacia y seguridad que en los estudios
venosa profunda o embolismo pulmonar, por lo
piloto, siempre que se respeten los criterios de in-
cual se recomienda el uso profiláctico de hepa-
clusión y exclusión del protocolo. La experiencia
rina subcutánea no fraccionada o de bajo peso
de los centros en Colombia donde se hace tera-
molecular.
pia trombolítica es similar a lo descrito en otros
centros. La relación costo-beneficio de la terapia FIEBRE
trombolítica está justificada al disminuir los costos
directos e indirectos, así como los días de estancia Debe manejarse eficazmente la fiebre y sus cau-
hospitalaria. sas, debido a que está asociada con mayor mor-
bimortalidad y empeoramiento del pronóstico
El activador tisular del plasminógeno se da en funcional.
dosis total de 0,9 mg/kg, por vía endovenosa, se
pasa un bolo inicial del 10% de la dosis y la canti- La hipotermia aún no tiene evidencia para su uso
dad restante en una hora (dosis máxima 90 mg). en el tratamiento del ACV isquémico.
Algunos pacientes pueden ser candidatos a tera- HIPERGLUCEMIA
pia trombolítica mixta (intravenosa e intraarterial)
o intraarterial selectiva, incluso con ventana tera- El incremento de la glucemia está claramente
péutica mayor de 3 horas, cuando hay evidencia asociado a mayor compromiso neurológico y
de oclusión trombótica de un vaso mayor y por mayor mortalidad, pues favorece el daño tisular
estudios de perfusión se demuestra que hay pe- secundario. Se recomienda el uso de esquemas
numbra isquémica, es decir, tejido aún viable po- con insulina cristalina y monitoreo estricto de las
tencialmente recuperable. La terapia trombolítica fluctuaciones de la glucemia durante los primeros
intraarterial en algunos casos puede complemen- días del evento agudo.
tarse con angioplastia y stent.
SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES
ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA HIDROELECTROLÍTICAS
No hay evidencia de que la heparina mejore el Los pacientes que como resultado de la lesión
pronóstico neurológico o prevenga la recurrencia neurológica tengan alteración del estado de con-
temprana del ACV isquémico aterotrombótico; en ciencia o disfunción deglutoria con riesgo de
173
Guía para Manejo de Urgencias
broncoaspiración deben ser alimentados por vía • Movilización y rehabilitación temprana cuan-
enteral mediante sonda nasoyeyunal transitoria- do se estabilice el paciente.
mente, o de manera definitiva en algunos casos
• Manejo de la hipertensión endocraneana:
por yeyunostomía. Deberá mantenerse adecua-
do balance nutricional e hidroelectrolítico tanto - Cabecera levantada a 30 grados, control
durante la fase aguda como en el proceso de del dolor y sedación.
rehabilitación. - Diuresis osmótica: manitol o solución sali-
na hipertónica.
TRATAMIENTO DEL ACV HEMORRÁGICO
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo con
Aún hay marcada variabilidad en el tratamiento catéter ventricular.
médico o quirúrgico del ACV hemorrágico, aun- - Hiperventilación.
que la etiología puede dar pautas en el enfoque
terapéutico de la hemorragia intracerebral espon- - Monitoreo de la presión intracraneana
tánea. En general, la causa primaria (80-85%) está para mantener presión de perfusión cerebral
asociada a hipertensión arterial o es secundaria (PPC) de >70 de mm de Hg.
(15-20%) a diferentes causas como malformacio-
nes vasculares, drogas, discrasias sanguíneas y
otras. • Para el control de la hipertensión arterial se
recomienda:
El uso de escanografía o resonancia cerebral, - Si la sistólica es > de 200 mm de Hg o
como de cualquiera de los métodos para estu- presión arterial media (PAM) > de 150 mm de
dio neurovascular (angioTAC, angiorresonancia Hg, hacer reducción de la presión arterial con
o angiografía convencional), debe basarse en la infusión continua endovenosa y monitoreo
mejor sensibilidad y especificidad según el diag-
cada cinco minutos.
nóstico clínico, edad y antecedentes médicos del
paciente. - Si la sistólica es > de 180 mm de Hg o PAM
> de 130 mm de Hg con presencia de hiper-
Recomendación básica para el tratamiento de la tensión endocraneana (HTE), debe hacerse
hemorragia cerebral: monitoreo de la PIC y la terapia continua o
por infusión debe procurar mantener la PPC
• Debido a la alta incidencia en estos pacien-
entre 60 y 80 mm de Hg; en caso de no tener
tes de complicaciones médicas (hipertensión
HTE, la reducción no debe ser tan rápida, con
severa) y neurológicas, como hipertensión
objetivo de 160/90 mm de Hg o PAM de 110
endocraneana severa con requerimientos de
mm de Hg.
ventilación mecánica, estos pacientes deben
ser atendidos en la fase inicial en la unidad • Prevención de trombosis venosa:
de cuidado crítico.
- Fase aguda: compresión neumática en
• No se recomienda el tratamiento profiláctico miembros inferiores.
de convulsiones en todos los paciente, excep-
- Después de 48 a 72 horas iniciar heparina
to en casos de hemorragia lobar, inicialmente
profiláctica.
con terapia endovenosa y luego oral. En caso
de crisis se debe dar tratamiento por 30 días y - En caso de embolismo pulmonar usar fil-
empezar a reducir dosis. tro de vena cava.
Control eficaz de la fiebre y de la hiper- • En caso de presentarse hemorragia secunda-
glucemia (> 140 mg/dl) con insulina, si se ria a anticoagulación debe usarse protamina
presentan. o vitamina K.
174
Guía para Manejo de Urgencias
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SOSPECHA
DE ACV
Tomar TAC
cerebral
Aplicación del
Tratamiento integral de ACV:
protocolo
Monitoreo en UCI Monitoreo vía aérea, respiración y estado circulatorio (ABC).
Control de fiebre e hiperglicemia.
Antiagregación/Estatinas.
Prevención de trombosis venosa.
Tratamiento de hipertensión endocraneana.
Rehabilitación temprana.
Estudiar etiología de ACV.
177
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
José Nel Carreño R, MD
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia
L
a Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una El diagnóstico acertado depende inicialmente de
de las mayores catástrofes intracraneanas la detección de los síntomas más frecuentes: los
que puede sufrir un individuo y corresponde pacientes suelen referir cefalea súbita, intensa y
a 2-5% de todos los eventos cerebrovasculares. A holocraneana, acompañada frecuentemente de
pesar de su altísima tasa de mortalidad (30-50%), pérdida del conocimiento, vómito y a veces con-
de los severos déficits neurológicos que produ- vulsiones. Sin embargo, un porcentaje importante
ce en los supervivientes (sólo el 40% vuelve a de pacientes se presenta con lo que ha sido lla-
su estado premórbido) y que más de 50% de los mado síntomas de hemorragia centinela. En este
afectados jamás logra revincularse a su actividad caso se trata de un pequeño sangrado aneurismá-
laboral, la enfermedad no ha recibido la atención tico que precede por horas o días a la hemorragia
que merece en el campo de la medicina de emer- cataclísmica y que se caracteriza también por ce-
gencias. Igualmente, el manejo suele ser errático, falea súbita, menos intensa y rara vez acompaña-
el diagnóstico inapropiado, y el control pre-, intra- da de pérdida de la conciencia.
y postoperatorio, muy deficiente. Con esta guía se
La cefalea puede presentarse después del ejercicio,
pretende informar al médico de urgencias sobre
del coito o en la ducha, debido a que la elevación
los signos y síntomas que alertan sobre su presen-
súbita de la presión arterial rompe el domo del aneu-
cia, los procedimientos diagnósticos adecuados y
risma. Sin embargo, no todas las rupturas aneurismá-
el manejo oportuno en las primeras horas.
ticas tienen estos antecedentes y con frecuencia es
tan solo la cefalea la forma de presentación.
DIAGNÓSTICO
En general, un buen médico de urgencias debe
A pesar de los avances en métodos diagnósticos,
sospechar que la cefalea es secundaria a ruptura
muchos de los pacientes no llegan a centros espe-
aneurismática cuando se presenta con las siguien-
cializados sino horas o aun días después de haber
tes características:
sufrido una HSA. Estas demoras ensombrecen el
pronóstico, porque es en los momentos iniciales a. Es una cefalea súbita, holocraneana y de gran
cuando se puede proteger el cerebro lesionado. intensidad.
178
Guía para Manejo de Urgencias
b. En los pacientes con cefalea crónica, la HSA de nuca e hiperestesia ocular. Sin embargo,
cursa con un cuadro de mayor intensidad cuando la hemorragia ha sido muy reciente es
que lo usual. factible no encontrarlos, como tampoco apare-
c. Asociada a alteraciones neurológicas o sig- cen en pacientes en estado de coma. Los dé-
nos meníngeos. ficits focales no son frecuentes y cuando apa-
d. Asociada con el ejercicio o el estrés físico o recen pueden deberse a lesiones isquémicas
emocional. producidas por el vasoespasmo inmediato o
e. Con cambios evidentes en las características por compresión aneurismática de estructuras
de las cefaleas usuales, en pacientes con mi- nerviosas, como el tercer par craneano (paráli-
graña o cefalea crónica tensional o diaria. sis incompleta caracterizada por midriasis, sin
oftalmoplejía).
Estos síntomas conforman una de las llamadas
banderas rojas en cefalea y requieren estudio es-
Clínicamente, la HSA se gradúa de acuerdo con
canográfico de urgencia.
dos escalas muy utilizadas: la escala de Hunt y
El examen físico revela frecuentemente signos Hess y la clasificación de la Federación Mundial
meníngeos caracterizados por fotofobia, rigidez de Cirugía Neurológica (WFNS) (Tabla 1).
Hunt – Hess
Grado Estado Neurológico
I Asintomático o con cefalea leve.
II Cefalea moderada, rigidez nucal o parálisis de oculomotores.
III Confusión, somnolencia o déficit neurológico leve.
IV Estupor o hemiparesia.
V Coma con rigidez de descerebración. Paciente moribundo.
WFNS
I No cefalea ni signos de focalización. Glasgow 15.
II Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalización Glasgow 15.
III Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalización Glasgow 13-14.
IV Cefalea, rigidez nucal con signos de focalización Glasgow 9-13.
V Cefalea, rigidez nucal con signos de focalización Glasgow <8.
179
Guía para Manejo de Urgencias
adelante la sensibilidad del examen comienza a tubación de secuencia rápida cuya mnemotecnia
disminuir conforme pasa el tiempo, hasta solo el es LOAD.
50% a los 7 días del sangrado.
1. Lidocaína 1-3 µg/kg.
Si la sospecha clínica sigue siendo alta a pesar
2. Opioide (Fentanil 2-10 µg/kg).
de la tomografía, se debe realizar punción lum-
bar diagnóstica. Esta debe hacerse con el menor 3. Atropina (0.1 µg/kg si hay bradicardia).
trauma posible, a fin de no viciar el resultado. Se 4. Desfasciculación (Rocuronio 0.01 µg/kg).
deben tomar 4 tubos y cuantificar el número de
eritrocitos en cada uno de ellos. Si se trató de una Asegurada la vía aérea, es indispensable asegurar la
punción traumática, es probable que los eritroci- adecuada circulación recordando siempre proteger
tos sean todos frescos y el conteo disminuya tubo el cerebro. En primera instancia hay que recuperar
por tubo, debido a que el líquido se va aclaran- la volemia, pues como consecuencia del fenóme-
do. Si realmente se trata de una HSA, el conteo se no llamado cerebro perdedor de sal, la mayoría de
mantendrá estable y los eritrocitos tenderán a ser estos pacientes tienen marcada disminución de la
crenados, especialmente si la HSA ocurrió más de precarga. Como en todo paciente neurológico, el
doce horas antes de la punción; además, el líqui- líquido de elección es la solución salina normal al
do será xantocrómico. Otro hallazgo sugestivo es 0,9%. En la HSA la recuperación pronta de la volemia
el incremento en la presión de apertura. es crítica debido a la presencia de vasoespasmo.
Una vez hecho el diagnóstico, el siguiente paso Este fenómeno, que si bien es cierto se presenta
es definir la conducta, lo que debe estar a cargo con mayor intensidad entre los días 3 a 9 después
de un neurocirujano. Se puede proceder a angio- del sangrado, ya está presente en la gran mayoría
grafía diagnóstica (y a veces terapéutica, si hay dis- de pacientes a su ingreso.
ponibilidad de terapia endovascular y la anatomía
Concomitantemente, los pacientes tienen ade-
del aneurisma es propicia para este tratamiento),
a la cirugía de emergencia (en caso de hidroce- más hipertensión endocraneana, lo que sumado
falia aguda o hematoma intraparenquimatoso o a la hipovolemia y el vasoespasmo completa la
subdural) o a la observación en la Unidad de Cui- tríada que aumenta la isquemia y el déficit neuro-
dado Intensivo (UCI). lógico subsecuente.
180
Guía para Manejo de Urgencias
agente preferido es la dobutamina. Sin embargo, kg/hora. La dosis aprobada por la FDA es de 60
es fundamental recordar que este es un medica- mg por vía oral cada 4 a 6 horas.
mento vasodilatador y, si bien mejora el rendi-
El paciente hipertenso con HSA presenta un dile-
miento del ventrículo izquierdo, también produce
ma de tratamiento, pues la hipertensión arterial
disminución de la resistencia vascular periférica y
puede ser parte de un “fenómeno de Cushing“
puede inducir hipotensión. Por esta razón la do-
que esté asegurando el flujo sanguíneo cerebral
butamina siempre debe ser usada en conjunto
y disminuirlo puede inducir isquemia. Básicamen-
con un vasoconstrictor como la noradrenalina. Es-
te, lo recomendado es iniciar todas las terapias
tos medicamentos suelen ser aplicados en la UCI
previamente mencionadas, para controlar el do-
y raramente en urgencias, donde el enfoque pri-
lor y disminuir la hipertensión endocraneana. El
mordial debe ser la reanimación volumétrica.
uso de calcioantagonistas intravenosos en estos
La sangre en el espacio subaracnoideo produce pacientes es mucho más seguro y puede ayudar
dolor intenso que lleva a hipertensión secundaria, a controlar la hipertensión hasta los límites pre-
así que una adecuada analgesia es mandatoria. viamente descritos (170 mm Hg de sistólica en el
Para ello los analgésicos intravenosos del grupo paciente con aneurisma no ligado y 200 mm Hg
de los antiinflamatorios no esteroideos están indi- con aneurisma ligado).
cados (los opiáceos y sus derivados pueden pro-
Si a pesar del tratamiento adecuado el paciente
ducir alteración del sensorio que simula deterioro
persiste severamente hipertenso, la medicación
neurológico). Sin embargo, a veces esa analgesia
de elección es el labetalol IV en dosis de 2 mg/mi-
no es suficiente y puede hacerse necesario el
nuto y un máximo de 300 mg/día. Jamás se debe
uso de medicamentos del grupo del tramadol.
intentar disminuir la presión arterial en más de
La infusión debe hacerse lentamente para evitar
20% de la basal. La hipertensión tiende a contro-
hipotensión que comprometa el flujo sanguíneo
larse espontáneamente en las siguientes 24 horas,
cerebral.
por lo que el manejo debe ser muy cauteloso para
La terapia anticonvulsivante profiláctica es debati- evitar episodios de hipotensión, que son más ries-
da, pero en general se recomienda el uso de un gosos que la misma hipertensión.
medicamento intravenoso que tenga tanto acción
Todas las medidas de control están encaminadas
sedante como anticonvulsivante y en ese sentido
a optimizar el estado neurológico de los pacientes
está indicado el fenobarbital intravenoso en do-
dentro de las primeras 72 horas con miras a poder-
sis de 100 mg cada 12 horas. Igualmente, existe
los intervenir quirúrgica o endovascularmente en
debate con respecto al uso de calcioantagonistas
este tiempo. La literatura neuroquirúrgica aún no
intravenosos para el manejo de urgencias de la
ha definido cuál es el mejor abordaje para el ma-
HSA.
nejo definitivo de los aneurismas cerebrales. Así
Si bien es cierto que estos medicamentos siempre como la literatura respecto a la ligadura microqui-
están claramente indicados en HSA como protec- rúrgica, técnica usada desde hace muchos años
tores e incluso como tratamiento en casos de va- con resultados comprobados a través del tiempo,
soespasmo, su uso IV no ha sido aprobado por la demuestra que en manos de un neurocirujano
FDA de los Estados Unidos. Sin embargo, la EMEA vascular el éxito en la ligadura del aneurisma sin la
(agencia reguladora europea) los considera, y en génesis de nuevos déficits es de aproximadamen-
Colombia y muchas otras partes del mundo se te 95%-97%, la nueva literatura sobre tratamiento
utilizan libremente. Antes de usarlos en urgencias endovascular también ha demostrado una tasa
hay que recordar que calcioantagonistas como la similar obviando los riesgos de la craneotomía. La
nimodipina producen hipotensión y por tanto se discusión se centra más en las complicaciones a
debe iniciar su goteo a dosis más baja (0,5 mg/kg/ largo plazo, como sucede con el potencial recre-
hora), que se aumenta progresivamente de acuer- cimiento del aneurisma después de la emboliza-
do con la tolerancia, hasta llegar a dosis de 2 mg/ ción, que en la efectividad a corto plazo. Entre las
181
Guía para Manejo de Urgencias
dos técnicas no hay una verdadera diferencia en 4. De Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, et al. Com-
cuanto a la génesis de vasoespasmo y probable- parison between clipping and coiling on
mente la decisión se base más en la experiencia the incidence of cerebral vasospasm after
del cirujano o el radiólogo, la disponibilidad del aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a
recurso, la localización del aneurisma y el estado systematic review and metaanalysis. Neu-
clínico del paciente. rosurg Rev 2007; 30:22-30.
Siendo esta una decisión del neurocirujano, la la- 5. Dorhout SM, van den Bergh WM, Algra A,
bor del médico de urgencias es recuperar y opti- et al. Achieved serum magnesium concen-
mizar las condiciones del enfermo tan pronto sea trations and occurrence of delayed cerebral
posible para permitir a los colegas tomar la mejor ischaemia and poor outcome in aneurys-
decisión. Para ello el seguimiento estricto de las mal subarachnoid haemorrhage. J Neurol
anteriores recomendaciones es la mejor herra- Neurosurg Psychiatry 2007; 78:729-31.
mienta.
6. Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, et al. Calcium
A pesar del mejor manejo disponible hoy en día, antagonists in patients with aneurismal
un porcentaje significativo de pacientes persiste subarachnoid hemorrhage. A systematic re-
con déficit neurológico inducido por el vasoes- view. Neurology 1998; 50:876-83.
pasmo. Estos son los pacientes que requieren
una intervención endovascular, ya sea con angio- 7. Feigin V, Rinkel GJE, Lawes C, et al. Risk fac-
plastia (si se trata de vasoespasmo de arterias del tors for subarachnoid hemorrhage. An up-
polígono de Willis) o con infusión intraarterial de dated systematic review of epidemiological
papaverina (si se trata de arterias distales). El trata- studies. Stroke 2005; 36:2773-80.
miento quirúrgico de emergencia se reserva para
los pacientes con hidrocefalia aguda acompaña- 8. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The bur-
da o no por hematomas intraparenquimatosos o den, trends and demographics of mortality
subdurales que requieran evacuación. La ligadura from subarachnoid hemorrhage. Neurolo-
del aneurisma se debe realizar dentro de las si- gy 1998; 50:1413-8.
guientes 72 horas de ocurrido el sangrado si el
9. Leninhan L, Mayer S, Fink M, et al. Effect
vasoespasmo no es significativo y el estado en la
of hypervolemic therapy on cerebral blood
clasificación de Hunt y Hess es 1 ó 2. Si por algún
flow after subarachnoid hemorrhage. A
motivo logístico o por las características del enfer-
randomized controlled trial. Stroke 2000;
mo (Hunt y Hess >2) es imposible intervenirlo en
31:383-91.
las primeras 72 horas, se recomienda esperar 14
días para la cirugía. 10. Steiner LA, Andrews PJ. Monitoring the in-
jured brain: ICP and CBF. Br J Anaesth 2006;
LECTURAS RECOMENDADAS 97:26-38.
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182
ESTATUS EPILÉPTICO
Luis Carlos Mayor, MD
Sección de Neurología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Andrés Díaz Campos, MD
Posgrado de Neurología
Universidad El Bosque
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
E
l Status Epiléptico (SE) es una emergencia STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO
neurológica que se caracteriza por hiperacti-
vidad neuronal cerebral continua, sostenida, Crisis epilépticas recurrentes sin recuperación
que puede ser generalizada o de inicio focal con completa de la conciencia entre crisis o crisis epi-
o sin generalización. La principal consecuencia lépticas continuas que duran más de 5 minutos
es la lesión neuronal irreversible y el compromi- (Treinmann, 1993; Gaitanis y Drislane, 2003).
so hemodinámico sistémico, que es potencial-
mente letal cuando las crisis son generalizadas El tiempo para considerar un SE ha sido de amplio
tónico-clónicas. debate; inicialmente se propuso un tiempo mayor
de 30 minutos desde el inicio de la crisis; sin em-
La incidencia anual del status epiléptico oscila en- bargo, se ha observado en estudios posteriores
tre los 10 y 41 casos por cada 100.000 personas. La que para este momento ya se ha generado lesión
mortalidad se relaciona más con el SE convulsivo neuronal permanente, por lo que es importante
generalizado (Treinmann, 1993) al igual que con la
iniciar tratamiento en forma temprana con el fin
edad, en adolescentes y en el adulto joven (entre
de evitar las complicaciones.
16 y 59 años) es del 14%, mientras que en adultos
mayores (> 60 años) oscila entre 30% y 60%. Se ha establecido que el tiempo promedio de du-
El SE se presenta en aproximadamente en 10% a ración de una crisis convulsiva generalizada es de
25% de los niños y en 5% de los adultos con epi- 62 ± 52 segundos; es infrecuente una duración
lepsia. Del total de pacientes, 13% presentan recu- mayor de 2 minutos. Por lo tanto, un paciente que
rrencia del SE, con mayor frecuencia en encefa- presente crisis convulsiva por más de 5 minutos ha
lopatías epilépticas como el Síndrome de Lennox perdido los mecanismos neuronales inhibitorios
Gastaut y el Síndrome de West. capaces de controlar la actividad epileptiforme.
183
Guía para Manejo de Urgencias
El SE no convulsivo debe sospecharse cuando un Así mismo, hay depleción de los neuropéptidos
paciente no recupera la conciencia después de 20 inhibitorios que incluyen el neuropéptido Y, la di-
a 60 minutos después de terminadas las convul- norfina, la galanina y la somatostatina. Entre los
siones. Puede ser la continuación de un SE que neuropéptidos excitatorios que parecen estar
no finaliza en forma completa y en el paciente crí- involucrados en la perpetuación de la actividad
ticamente enfermo. El pronóstico depende de la epileptiforme se incluyen las taquikininas, la sus-
enfermedad de base. tancia P y la neuroquinina B (Chen y Wasterlain,
2006).
Para el diagnóstico de esta entidad se requiere
confirmación electroencefalográfica (EEG), que ETIOLOGÍA
muestra los siguientes patrones (Kaplan, 2006):
• Exacerbación de una epilepsia preexistente:
• Actividad epileptiforme repetitiva generaliza-
- Suspensión o disminución de la dosis
da o focal (Puntas – Ondas agudas – Comple- del medicamento anticonvulsivante.
jo punta onda lenta) o actividad rítmica theta
o delta durante más de 2 segundos. • Lesión neurológica aguda:
184
Guía para Manejo de Urgencias
185
Guía para Manejo de Urgencias
• Estado hemiconvulsivo con hemiparesia. Es necesario examen físico completo con examen
neurológico detallado para determinar la etio-
COMPLICACIONES DEL STATUS EPILÉPTICO logía de las convulsiones. Se debe establecer si
hay causas potencialmente tratables: infección en
• Bronco-aspiración. SNC, alteración metabólica, etc.
• Edema pulmonar neurogénico.
• Insuficiencia renal aguda. b. MEDICAMENTOS
• Hipoxia. Benzodiazepinas
• Hemorragia de vías digestivas.
Medicamentos de primera línea, incluyen:
• Fractura y/o aplastamiento cuerpos vertebra-
les. • Diazepam (Valium®): ampliamente estudia-
da en forma prehospitalaria y en los servicios
• Muerte.
de urgencias. Vías de administración: IV – rec-
tal. Dosis: 0,1 mg/kg.
TRATAMIENTO
• Lorazepam (Ativan®): utilizado IV en guías
a. PRINCIPIOS GENERALES norteamericanas. En Colombia esta presen-
tación no está disponible. Dosis: 0,1 mg/kg,
• Mientras más rápido se inicie el manejo far-
infusión 2 mg/kg.
macológico, mayor efectividad terapeútica.
De los SE tratados con anticonvulsivantes de • Clonazepam (Rivotril®): Vía de administra-
primera línea, el 80% se controla al adminis- ción: IV. Disponible en Colombia. Útil en SE
trarse en los 30 primeros minutos, compara- generalizado. Dosis 0,01-0,09 mg/kg, luego
do con el control del 40% de los pacientes hasta 1 a 4 mg (máximo 10 mg en 24 horas).
después de las 2 horas del inicio del SE.
• Midazolam (Dormicum®): En niños: >efecti-
• Se debe manejar de forma simultánea las si- vidad IM o intranasal. Vías de administración:
guientes condiciones: IV – IM – bucal o intranasal. Dosis 0,1 a 0,3
Fiebre – hipotensión – hipoxia – hipo-o hiper- mg/kg.
glicemia – otras alteraciones metabólicas. Fenitoína
Iniciar con la estabilización del paciente, mo-
• Medicamento de primera línea.
nitorización de los signos vitales y control de
pulsooximetría, recordar el ABC del soporte • Por su mecanismo de acción (bloqueo de ca-
vital básico: nales de sodio) debe ser usado con precau-
• Vía aérea: O2 suplementario - ambú – intuba- ción en pacientes con enfermedad cardiaca;
ción. se contraindica en bloqueos AV – disfunción
de marcapasos – reacciones alérgicas a feni-
• Respiración. toína, carbamazepina y fenobarbital.
• Circulación: líquidos intravenosos y/o soporte • Dosis: 18 a 20 mg/kg. En caso de continuar
vasopresor con convulsiones se puede ajustar la dosis
• Glucometría – ECG – pulso-oximetría. hasta completar 30 mg/kg en 24 horas.
• En caso de desconocer la causa al ingreso • Tiempo de infusión: no debe exceder los 50
a urgencias, se administra Tiamina 100 mg mg/min por el riesgo de lesión vascular y ex-
IV + Infusión 50 gramos de glucosa (125 ml travasación del medio. Debe ser monitoriza-
DAD 10%). da y controlada por personal médico.
186
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 1. Medicamentos
DOSIS DE TASA DE DOSIS DE DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
MEDICAMENTO
INICIO ADMINISTRACIÓN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2)
DIAZEPAM 0,15 mg/kg <5 mg/min 4-8 mg/hora 16-90 min 36 horas
(adultos)
3-12 mg/kg/día
(niños)
LORAZEPAM 0,1-0,15 mg/kg 1-2 min 4-6 horas 16 horas
FENITOÍNA 18-20 mg/kg 50 mg/min 100 mg c/ 6-8 2-5 min 20-50 horas
< 1 mg/kg/min horas (adultos)
(niños) 4-6 mg/kg/día
FOSFENITOÍNA 20 mg/kg 150 mg/min 4-6 mg/kg/día 15 min (con-
versión a feni-
toína)
187
Guía para Manejo de Urgencias
En pacientes adultos mayores uno de los proble- 4. Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus:
mas principales en el tratamiento ocurre por cam- pathophysiology and management in adults.
bios fisiológicos relacionados con la edad y con Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
las comorbilidades asociadas. En un estudio se
demostró en una población adulta mayor crítica- 5. Gaitanis JN, Drislane FW. Status epilepticus: a
mente enferma con status epiléptico no convulsi- review of different syndromes, their current
vo, mayor mortalidad con el uso de benzodiace- evaluation and treatment. Neurologist 2003;
pinas comparado con la no aplicación de dicho 9:61-76.
tratamiento (Murdoch, 2007). 6. Gastaut H. Classification of status epilepti-
cus. Adv Neurol 1983; 34:15-35.
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vulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007; vulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006;
73:238-44. 68:77-82.
mg/kg/hora
oportunidad) Clonazepam IV hasta 40-60 • Midazolam IV
Dosis 0.010.09 Infusión: 50 mg/kg Bolo 0.2 mg/kg
Lorazepam IV mg/kg (Hasta mg/kg minuto
Infusión: 0.1
2 mg (repetir en 1-4 mg). Infusión: 3 - 2 mg/kg/hora
1 oportunidad) mg/kg/minuto
Diazepam IV • Pentobarbital IV
0.25-0.4 Bolo: >10 mg/kg
mg/kg
? 25 mg/minuto
Infusión: 0.5-2
mg/kg/hora
Tomado de Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
189
COMA
José Nel Carreño R, MD
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia
Diana María Prada Gaviria, MD
Sección de Neurología
Hospital Central de la Policía
Bogotá, Colombia
L
a conciencia semiológicamente se define de la sensación y la percepción, el aprendizaje
como la sumatoria del estado de alerta con el y la memoria. Por lo tanto, la conciencia, enten-
reconocimiento y adecuada interacción con el dida exclusivamente como el auto- y alocono-
medio interno y externo. Dicho de otro modo, estar cimiento, es una respuesta cognitiva compleja
consciente significa tener la capacidad de percibir- dependiente de una serie de funciones mentales
se a uno mismo con respecto al entorno o al me- superiores, especialmente del juicio, el raciocinio
dio ambiente. Alerta es la condición de normalidad y la memoria.
en la que nos encontramos todos los seres huma- Así, para que un individuo pueda estar conscien-
nos en vigilia. Por lo tanto, no solo basta con estar te se requiere la integridad anatómica y funcional
despierto para estar consciente, sino que además del tallo cerebral y los dos hemisferios. El compor-
se requiere de la capacidad de autoconocimiento tamiento consciente depende de dos componen-
y conocimiento del medio que nos rodea (cog- tes fisiológicos: el contenido de la conciencia y el
nición auto- y alopsíquica). Para que el individuo sistema activador. El contenido de la conciencia,
mantenga la conciencia es fundamental que haya que está dado por los hemisferios cerebrales,
integridad de las vías neurales, especialmente las representa las funciones mentales superiores,
activadoras del tallo cerebral referidas a la sustancia como la atención, la orientación, la memoria, el
gris periacueductal y la sustancia reticular activa- pensamiento y el juicio. Algunos trastornos loca-
dora. Estas dos vías fundamentalmente permiten lizables de la función cerebral, como la pérdida
mantener la alerta. Sin embargo, la posibilidad de de memoria por enfermedad de Alzheimer o la
autoconocimiento y reconocimiento del medio de- afasia secundaria a un infarto cerebral, no siem-
pende de la integridad de la corteza cerebral, que pre implican alteración del estado de conciencia,
es la que interpreta las señales internas y externas pero sí reducción en el contenido de esta. Se
dándoles sentido (Brazis et al., 2006). puede producir deterioro de la conciencia si el
190
Guía para Manejo de Urgencias
compromiso hemisférico cerebral es extenso. Las Clínicamente los estados de alteración de la con-
lesiones que afecten puntualmente la sustancia ciencia se dividen en
reticular activadora que se encuentra en el tálamo,
el mesencéfalo y el puente, como traumas, hemo- 1. Somnolencia: es un estado en el cual el pa-
rragias o tumores, o difusamente la corteza y las ciente tiende a quedarse dormido cuando no
proyecciones retículo-tálamo-corticales, como su- hay un estímulo que lo mantenga en vigilia,
cede con la anoxia, la isquemia, las intoxicaciones con fácil alerta a los estímulos verbales. Cuan-
o los trastornos metabólicos, producen efectos so- do la somnolencia no es producida por el
bre el estado de alerta induciendo los diferentes cansancio extremo, debe interpretarse como
estados de alteración del sensorio. un signo patológico. El paciente somnoliento
se alerta fácilmente cuando se le llama y su
Una persona con sobredosis de fármacos sedan- lenguaje suele ser coherente y orientado. Sin
tes, por ejemplo, no es capaz de mantenerse en embargo al suspender el estímulo fácilmente
contacto con el medio externo, a no ser que reci- vuelve a dormirse.
ba suficientes estímulos. 2. Confusión mental: existe reducción de los
El comportamiento consciente normal depende mecanismos de alerta y en su forma leve se
de la integridad de la función cerebral. El coma manifiesta con hiperexcitabilidad e irritabili-
es una alteración del estado de conciencia que dad que alterna con somnolencia y agitación
implica disfunción cerebral grave y es un pro- nocturna. Se presentan fallas principalmente
blema diagnóstico frecuente en los servicios en atención, no necesariamente se presenta
de urgencias. Las causas subyacentes del coma desorientación, hay lentitud del pensamien-
comprenden lesiones estructurales, entre ellas to, fallas de memoria y dificultad para seguir
los hematomas subdurales o los infartos hemis- órdenes.
féricos, y lesiones no estructurales como el coma 3. Obnubilación: o torpeza mental, en la cual
de origen metabólico secundario a hipoglicemia, los pacientes presentan reducción leve a mo-
insuficiencia hepática o renal, los trastornos de la derada de los mecanismos de alerta, con poco
osmolaridad, la anoxia o la isquemia, y otras etio- interés en el medio ambiente. Las respuestas
logías como las tóxicas, las farmacológicas o las psicológicas ante los estímulos son lentas con
crisis epilépticas. incremento en las horas de sueño.
Lesiones restringidas a áreas cerebrales especí- 4. Estupor: en estos casos el paciente ya no res-
ficas que afectan funciones psicológicas, como ponde al llamado con recuperación del sen-
por ejemplo la pérdida de memoria, reducen el sorio, sino que, a pesar de que puede aler-
contenido total de la conciencia y usualmente no tarse, su estado de conciencia no es normal,
generan alteraciones en el estado de conciencia. pues la cognición está fuertemente compro-
En cambio, los estados confusionales y el delírium metida. El lenguaje es incoherente, ocasio-
generan cambios psicológicos agudos y difusos, nalmente tan solo se limita a sonidos gutu-
con alteración en el contenido de la conciencia rales y cursa con alteraciones graves de juicio
y disminución de los mecanismos.de alerta. En y raciocinio. Es frecuente que mientras más
el estupor y el coma predomina el compromiso profundo el estupor ni siquiera haya apertura
de estos mecanismos al ser imposible evaluar el ocular. Se asemeja a un sueño profundo don-
contenido mental potencial. En algunas condicio- de la persona solo responde ante estímulos
nes crónicas con disminución del contenido de la vigorosos y repetidos y regresa a su estado de
conciencia sin alteración del estado de alerta, es no respuesta una vez cesan los estímulos.
recomendable describir estos dos aspectos de la 5. Coma: en los pacientes en coma no hay ni
conciencia por separado, sin referirse al estado de mecanismos de alerta, ni conciencia auto- o
coma, que sería impreciso. alopsíquica. En estos casos la alteración del
191
Guía para Manejo de Urgencias
sensorio debe ser mayor de una hora para d. Estado de mínima conciencia: en este, ade-
poder ser clasificada como tal. El sujeto tiene más de las capacidades de alerta, hay tam-
los ojos cerrados y se encuentra en un estado bién un mayor o menor grado de contenido
de no alertamiento sin respuestas psicológi- de la conciencia expresada a través de un len-
cas ante estímulos externos. No se localizan guaje básico, seguimiento visual y atención
estímulos nocivos ni se pronuncian palabras. de algunas órdenes. Esos pacientes tienden
Algunos autores correlacionan la presencia o a evolucionar hacia la mejoría con recupera-
ausencia de respuestas motrices con la pro- ción a veces completa del estado de concien-
fundidad del coma, lo cual tiende a confundir cia.
según Plum y Posner. Se pueden presentar e. Síndrome apálico: comportamiento de los pa-
respuestas motrices ante estímulos dolorosos cientes con degeneración bilateral difusa de
con postura de descerebración (hiperexten- la corteza cerebral, después lesión cerebral
sión de cuello y extremidades con pronación) anóxica o encefalitis, que no se diferencia del
o de decorticación (hiperextensión de cuello estado vegetativo.
y extremidades con flexión de los miembros
superiores) en el coma superficial, sin nin- f. Mutismo aquinético: a pesar de que no co-
rresponde realmente a un estado evolutivo
gún tipo de respuesta en el coma profundo.
del coma, los pacientes con lesiones fron-
El coma es un estado transicional de la con-
tomediales o frontobasales tienen un com-
ciencia. Según la clásica descripción de Plum
portamiento caracterizado por episodios de
y Postner en su libro “Estupor y Coma“, nun-
apertura ocasional espontánea, escaso segui-
ca un estado de coma perdura más allá de 4
miento visual, pero sin la emisión de lengua-
semanas. Al cabo de este tiempo el estado
je verbal o movimientos con propósito útil.
de coma evoluciona hacia algún otro tipo de
Los pacientes no responden a los estímulos
estado de la conciencia:
dolorosos u órdenes verbales. Sin embargo,
a. Demencia: declinación progresiva de los pro- carecen de la espasticidad característica del
cesos mentales secundaria a enfermedades estado vegetativo persistente, lo que sugiere
orgánicas, sin acompañarse de una disminu- que las vías largas están preservadas.
ción de los mecanismos de alerta. Implica una
g. Delirio: este síndrome, que ya ha sido anali-
reducción global de las funciones cognosciti-
zado en otra guía de este libro, se caracteriza
vas y es ocasionada por trastornos primarios
por un manejo inadecuado del contenido y
de los hemisferios cerebrales como patologías
la velocidad del pensamiento. Aunque pue-
degenerativas, el trauma y las neoplasias.
de ser un estado evolutivo del coma, más fre-
b. Hipersomnio: somnolencia excesiva; se apli- cuentemente aparece como una alteración
ca a estados subagudos o crónicos de sueño del sensorio secundaria a tóxicos, medica-
que parece normal, pero en exceso, del cual mentos, hipoxia o alteraciones psiquiátricas.
el paciente se despierta al ser estimulado, Estado mental anormal con desorientación,
aunque sea por cortos lapsos. miedo, irritabilidad, alteración en la percep-
c. Estado vegetativo persistente: en este, a pe- ción de estímulos sensoriales y con frecuen-
sar de que hay mecanismo preservado de la cia alucinaciones visuales, lo que hace que
vigilia, no hay contenido cognitivo de la con- se esté fuera de contacto con el ambiente.
ciencia. El paciente tiene ciclos de sueñovigi- Es posible que alternen periodos de lucidez
lia aparentemente normales, pero durante la con los episodios delirantes. Estos pacientes
vigilia no hay ningún tipo de comunicación usualmente se encuentran agitados y son
con el medio ni consigo mismo. Cuando el suspicaces.
estado vegetativo perdura por más de un mes h. Síndrome de enclaustramiento: este gravísi-
se denomina Estado Vegetativo Persistente. mo síndrome se caracteriza por una lesión
192
Guía para Manejo de Urgencias
ventral al núcleo del tercer parque respeta imposibilidad del control autonómico, neuro-
la sustancia reticular activadora. Por lo tanto, humoral y consciente de sus funciones. Por
aunque el paciente está totalmente alerta el momento, la muerte clínica, aunque haya
con apertura ocular espontánea y contenido serios cuestionamientos éticos, se define
intacto del pensamiento, la lesión del tallo le desde la muerte cerebral.
impide ejecutar cualquier movimiento con
propósito y tan solo realiza el movimiento Aunque estas definiciones semiológicas son bas-
vertical de los ojos. Estos pacientes están to- tante claras, es frecuente ver confusiones en la
talmente conscientes de su situación, entera- descripción que un médico hace a otro del esta-
dos de lo que sucede a su alrededor, pero su do de conciencia de un paciente, lo que signifi-
única comunicación con el medio es a través ca que la descripción clínica es poco específica.
del movimiento de los ojos. Por lo tanto y aunque la escala de coma de Glas-
i. Muerte cerebral: se entiende por muerte gow fue descrita para el trauma de cráneo, cada
cerebral el cese irreversible de todas las fun- vez más adquiere utilidad en la descripción de
ciones encefálicas y del tallo, lo que conduce las alteraciones de la conciencia de origen no
rápidamente a la falla de otros órganos por la traumático.
193
Guía para Manejo de Urgencias
194
Guía para Manejo de Urgencias
195
Guía para Manejo de Urgencias
1. Uso precoz de dextrosa al 25% o al 50%, en De todas maneras, antes de dedicarse al trata-
dosis de 0,5-1,0 g/kg, orientado a prevenir miento con el “cocktail coma”, el médico de ur-
las secuelas de neuroglucopenia. La rápida gencias debe evaluar rápidamente la estabilidad
recuperación del estado de conciencia con- respiratoria y cardiovascular e iniciar las medidas
firma la hipoglucemia y puede obviar la ne- básicas de soporte vital con aseguramiento de la
cesidad de manejo de la vía aérea y prolon- vía aérea con tubo orotraqueal si es necesario,
gar la evaluación diagnóstica. seguido de reanimación cardiovascular con base
en las guías del ACLS de acuerdo con el ritmo
2. Teóricamente se debe administrar previa- que el paciente presente.
mente tiamina, 50-100 mg (50 mg IM y 50 mg
IV o 100 mg IV). Sin embargo, el concepto Una vez terminada la estabilización inicial es im-
de inducción del Síndrome de Wernicke-Kor- perativo hacer una historia clínica y examen físico
sakoff nunca ha sido confirmado ni validado y neurológico exhaustivo. Aunque los datos de la
plenamente; por lo tanto, la administración historia clínica no pueden ser suministrados por
de dextrosa no debe ser retrasada, aun si no el paciente, estos constituyen un elemento clave
se ha administrado la tiamina en el manejo, y deben ser obtenidos en comu-
nicación con familiares, amigos y el personal de
3. El uso precoz de antagonistas de opiáceos
la atención prehospitalaria. El comienzo abrupto
como naloxona, en dosis de 0,4 mg IV, o
del coma con o sin antecedentes de cefalea, náu-
nalmefeno, puede obviar la necesidad de
sea o vómito sugiere hemorragia o isquemia del
intubación endotraqueal al reducir el efecto
SNC. La progresión en horas o días sugiere otros
depresor de estos medicamentos. Aunque
desórdenes, tales como el coma hiperosmolar
en algunos casos la suspensión abrupta de
no cetósico, la hipercalcemia, la sepsis severa,
los efectos opioides puede generar absti-
etc. El conocimiento del estado premórbido del
nencia y con ella una conducta agresiva, el
paciente provee claves diagnósticas. Es así como
uso de naloxona está plenamente indica-
un estado previo de delirio sugiere intoxicación
do no solo por sus beneficios al disminuir
alcohólica, supresión de sedantes, psicosis tóxi-
la necesidad de ventilación mecánica, sino
ca, encefalitis. Coma precedido por confusión
porque permite hacer un diagnóstico e hin-
sin delirio sugiere hipoglucemia, toxinas endó-
car un tratamiento de la toxicomanía y la abs-
genas o sobredosis de drogas. Otros elementos
tinencia (Kaye P, 2006). El uso de antagonis-
críticos en la historia clínica incluyen el abuso de
tas de benzodiacepinas como el flumazenil
drogas, antecedente de trauma, fiebre, cefalea y
en dosis de 0,5 mg IV no es recomendado
episodios similares previos. En la historia médica
como medida rutinaria, particularmente en
deben registrarse en especial los antecedentes
pacientes con ingesta previa de antidepre-
de diabetes mellitus, convulsiones, enfermedad
sivos tricíclicos o en pacientes epilépticos o
cerebrovascular, enfermedad hepática y falla re-
con otro factor de riesgo para convulsiones,
nal. El uso de brazaletes de identificación perso-
puesto que el antagonismo abrupto de las
nal (diabetes, convulsiones) es importante para
benzodiazepinas puede inducir un estado
facilitar la evaluación y el tratamiento iniciales.
convulsivo. El uso crónico de benzodiacepi-
nas es otra contraindicación para el uso del El examen neurológico debe ser tan completo
flumazenil. Sin embargo, si se está totalmen- como el estado del paciente lo permita, con es-
te seguro de la ausencia de estos factores pecial atención a la postura, movimiento y respi-
de riesgo, pero hay suficiente sospecha clí- ración. Es de primordial relevancia la evaluación
nica de coma secundario a sobredosis por de los movimientos oculares, que proveen infor-
196
Guía para Manejo de Urgencias
mación del estado de una gran parte del cere- 6. Se utilizan estímulos calóricos del aparato
bro medio y de la sustancia reticular activadora. vestibular para evaluar la función del puen-
Los movimientos extra-oculares son la expresión te. La técnica más usada es la irrigación del
de las interacciones entre la corteza y el mesen- canal auditivo con 10 mL de agua helada,
céfalo. Se pueden describir varios movimientos manteniendo la cabeza elevada a 30°. La
oculares: respuesta normal es una lenta desviación
1. Mirada desconjugada horizontalmente: se ocular hacia el lado del estímulo (mediada
observa en estados de sedación por alcohol por el cerebro medio), seguida por una rápi-
o medicamentos sedantes. da desviación hacia el centro (mediada por
2. Mirada desconjugada verticalmente: general- la corteza); la ausencia de nistagmo indica
mente refleja lesión cerebelar o del puente. daño de los hemisferios; ninguna respuesta
implica disfunción póntica.
3. Movimientos oculares espontáneos cíclicos,
cortos, rápidos, caudales con retorno a la
LECTURAS RECOMENDADAS
posición inicial, denominados “ocular bob-
bing”, que denotan daño póntico bilateral, 1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in
alteración metabólica difusa o compresión Clinical Neurology, 2nd edition. Boston. Little
mesencefálica. Brown and Company, 1990.
4. Movimientos oculares lentos, cíclicos, hori-
zontales, seguidos por retorno a la posición 2. Henry K. Deadly ingestions. Ped Clin N Am
media, denominados “ocular dipping”, que 2006; 53:293-315.
usualmente son expresión de daño axonal
3. Kaye P. Early prediction of individual outco-
cortical difuso.
me following cardiopulmonary resuscita-
5. Ausencia de movimientos oculocefálicos, tion: systematic review. Emerg Med J 2005;
denominados “ojos de muñeca”, que indi- 22:700-5.
can una grave lesión del tallo en el área de
la sustancia reticular paramediana del puen- 4. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the co-
te y el fascículo longitudinal medio; estas matose patient. Crit Care Med 2006; 34:31-
estructuras permiten la interrelación entre 41.
III, IV y VI par contra e ipsilateral, de tal for-
ma en que se puedan hacer los movimien- 5. Walls R, Marx J, Hockerberger R. Coma and
tos conjugados de los ojos. La ausencia de depressed level of conciousness. En Rosen’s
estos movimientos es un signo nefasto de Emergency Medicine. Concepts and Clinical
mal pronóstico que indica frecuentemente Practice. Editado por Marx JA, Hockberger
muerte cerebral. RS, Walls RM. Mosby. St Louis, 2006.
197
Guía para Manejo de Urgencias
ALGORITMO COMA
No - Pupilas reactivas No
Respuesta al - Ausencia de signos TAC cráneo simple
cocktail coma vitales
SÍ SÍ
SÍ
SÍ Tratamiento
Hospitaliza Causa
de acuerdo
y trata determinada
al hallazgo
No
- TAC
- Punción lumbar
198
UNDÉCIMA PARTE
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
201
Guía para Manejo de Urgencias
de presentarse con polipnea asociada a cianosis, inicialmente porque administra sustrato para
que indica insuficiencia respiratoria; además, se las reacciones de superoxidación, que son las
debe examinar al paciente en busca de signos responsables de la severa lesión pulmonar
de broncoespasmo. En caso de polipnea también que se presenta y que llevan a la posterior
se debe considerar la posibilidad de acidosis me- fibrosis pulmonar irreversible.
tabólica y es necesario examinar los gases arte- • Inhibidores de colinesterasa: la administra-
riales. Todos estos datos son útiles para definir el ción de atropina disminuye las secreciones
tipo de manejo que se le debe dar al paciente y que pueden obstruir la vía aérea, pero es ne-
la orientación hacia la posible etiología tóxica. cesario oxigenar muy bien al paciente antes
de administrar el antídoto.
A continuación se presentan algunas medidas
terapéuticas y el uso de algunos antídotos que • Alergias/anafilaxia: el edema laríngeo y la hi-
en determinados casos son fundamentales para potensión comprometen la vida del paciente.
complementar el manejo de la vía aérea: Se administra epinefrina (Adrenalina®) 0,3 mg
a 0,5 mg subcutáneo o 0,05 mg a 0,1 mg IV en
• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxi- bolo cada 5 minutos. En niños 0,01 mg/kg,
do de carbono: el uso de oxígeno es de vital máximo 0,1 mg. También se pueden adminis-
importancia en estos casos. Se requiere admi- trar corticoides, difenhidramina o ambos, a
nistrarlo en altas concentraciones y además criterio del médico tratante según la severi-
se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica dad del caso.
cuando esté indicado en caso de monóxido En estos pacientes se requiere monitorizar la satu-
de carbono (CO). ración de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay
• Cianuro: requiere antidototerapia inmediata- que tener en cuenta que la oximetría en el caso
mente por el compromiso hipóxico a nivel de intoxicación por monóxido de carbono y me-
celular (ver tabla de antídotos). tahemoglobinizantes puede aparecer con resul-
tados numéricos normales que no corresponden
• Metahemoglobinizantes: requieren manejo in- con la oxigenación tisular.
mediato con antídoto (ver tabla de antídotos).
C. Circulación
• Accidente ofídico micrúrico, crotálico o laché-
sico: debido al compromiso respiratorio se Se verifica si el paciente tiene pulso; en caso de
necesita suero antiofídico, antimicrúrico o encontrarlo débil o no tenerlo, se debe iniciar mo-
polivalente según el caso. nitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y
la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presen-
• Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo
ta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular,
de neumonitis química y desarrollo de ede-
taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica
ma pulmonar, la protección de la vía aérea
sin pulso o asistolia) que requiera manejo espe-
para evitar su aspiración es fundamental y es
cífico de acuerdo con los algoritmos establecido
indispensable evaluar la vía respiratoria du-
para cada una de estas situaciones (protocolos de
rante mínimo 6 horas después de la exposi-
ACLS). Paralelamente se debe determinar la ten-
ción. Los Rx tomados en un tiempo menor a
sión arterial, obtener un acceso venoso y tomar
6 horas postexposición generalmente no ma-
una muestra de sangre para realización de labora-
nifiestan los cambios que se están dando en
torio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar admi-
el paciente. Se recomienda tomarlos después
nistración de líquidos endovenosos. En pacientes
de este tiempo.
hipotensos, con alteración de la conciencia y en
• Paraquat o Diquat (bipiridilos): en este tipo de quienes se necesite control estricto de líquidos
tóxicos está contraindicado el uso de oxígeno administrados y eliminados, se requiere colocar
202
Guía para Manejo de Urgencias
sonda vesical teniendo cuidado de inmovilizar (50 ml de dextrosa al 50%) en el caso en que no
adecuadamente las manos del paciente para evi- sea posible descartar hipoglicemia por medio de
tar que al despertar retire de manera traumática la una glucometría, teniendo en cuenta siempre la
sonda colocada. administración conjunta de tiamina 100 mg IV o
IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pa-
Recordemos que existen tóxicos que comprome- cientes con deficiencia de tiamina, dada la alta
ten la vida del paciente y en cuyo caso se requiere frecuencia de la alteración del estado mental ori-
la administración adecuada del soporte o antído- ginada por intoxicación por etanol. La administra-
to específico. Algunos de los más comunes son: ción de dextrosa no se recomienda en pacientes
con trauma craneoencefálico. El uso de naloxona,
• Calcio antagonistas: gluconato de calcio. como se consideró antes, está indicado en pa-
• ß-bloqueadores: glucagón. cientes con miosis puntiforme, depresión respira-
toria y depresión del sistema nervioso central. Si
• Digital: fragmentos Fab.
el paciente se encuentra intubado, se puede usar
• Antidepresivos tricíclicos: bicarbonato de como prueba diagnóstico-terapéutica de intoxica-
sodio. ción por opiodes; sin embargo, es posible que si
el paciente ha consumido otras sustancias, como
• Inhibidores de colinesterasas: atropina.
cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al re-
Se debe recordar que la procainamida está con- vertir el efecto opioide se presente hipertensión,
traindicada si se sospecha intoxicación por anti- agitación y psicosis. La dosis de la naloxona es 0,4
depresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minu-
caso de intoxicaciones por ß-bloqueadores. Los tos, hasta obtener respuesta respiratoria espontá-
pacientes que presentan hipotensión requieren nea o neurológica (usar máximo 10 mg).
control de arritmias y temperatura; en ellos la ad-
ministración de líquidos endovenosos debe ser En el paciente comatoso se debe descartar la po-
cuidadosa. Algunos tóxicos como los plaguicidas sibilidad de hipotermia no solamente por sospe-
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los cha de exposición a sustancias que la puedan pro-
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a ducir, sino también por condiciones ambientales
las aminas, por lo que se deben manejar cuidado- relacionadas con la situación del paciente, como
samente. Tener en cuenta que en caso de intoxi- ropa húmeda o ausente y permanencia prolonga-
cación por antidepresivos tricíclicos la dopamina da en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas
puede ser inefectiva. locales como mantas térmicas y en caso de ser
necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas
D. Alteración del estado mental con líquidos tibios.
La valoración del estado de conciencia en el pa- Cualquier elevación de la temperatura por encima
ciente intoxicado es importante y puede ofrecer de 40 °C en un paciente con sospecha de intoxica-
orientación hacia el agente tóxico causal. Debe ción es una complicación de pésimo pronóstico.
establecerse si el paciente se encuentra alerta, Se debe tener especial cuidado con el Síndrome
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome
encuentra inconsciente. Siempre se deben consi- Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgi-
derar y descartar otras causas orgánicas y en caso co y la Hipertermia Maligna. En todo paciente con
de historia o signos externos de trauma craneano rigidez muscular e hipertermia se debe solicitar
solicitar TAC cerebral. CPK total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la
posibilidad de rabdomiolisis; solicitar creatinina y
En el paciente adulto con alteración del estado mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia
de conciencia y con sospecha de intoxicación se renal aguda secundaria a daño tubular renal agu-
recomienda el uso de 25 gramos de dextrosa IV do por mioglobinuria. En estos casos es impor-
203
Guía para Manejo de Urgencias
tante mantener al paciente muy bien hidratado y de no exponerse al tóxico, utilizando guantes y
administrar benzodiazepinas como relajante mus- gafas de protección.
cular. Además, se debe tratar la causa de base Es necesario recordar que la creencia de “neutra-
que originó estos síndromes. lizar” una sustancia ácida con una alcalina o vice-
En caso de convulsión se debe administrar: versa es errada, ya que esto genera una reacción
exotérmica que puede producir lesiones en la su-
• Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IV. perficie expuesta.
• Midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV o 0,1-0,2 mg/kg b. Ojos: se debe actuar rápidamente porque la
IM cuando el acceso IV se dificulta. córnea es muy sensible. El ojo afectado se debe
lavar durante 15 a 20 minutos con abundante so-
• Fenitoína 15-20 mg/kg IV en infusión lenta en lución salina normal o suero fisiológico, irrigando
25-30 minutos. sin ejercer presión y utilizando de 2.000 a 5.000
E. Diagnóstico clínico cm3 en cada ojo, inspeccionando los fondos de
saco. Siempre es necesaria la valoración del of-
Para realizar este proceso se requiere la elabora- talmólogo.
ción de adecuada historia clínica, examen físico c. Inhalación: ante un tóxico inhalado lo primero
detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio que el rescatista debe evitar es exponerse al tóxi-
teniendo ya una primera sospecha clínica o impre- co sin la protección adecuada. Se debe retirar a la
sión diagnóstica que permita orientar la solicitud víctima del sitio y suministrar oxígeno suplemen-
tanto de exámenes paraclínicos como de análisis tario. Estos pacientes requieren valoración y ob-
toxicológico (ver Guías para Manejo de Urgencias servación cuidadosa por el riesgo de desarrollar
Toxicológicas. Ministerio de la Protección Social– edema pulmonar o broncoespasmo.
Universidad Nacional de Colombia, 2007).
Descontaminación gastrointestinal
F. Descontaminación del paciente intoxicado a. Emesis: en general, no es recomendable la pro-
vocación de emesis en el paciente agudamente
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o dismi-
intoxicado por vía oral cuando se tenga disponibi-
nuir la absorción del tóxico en el paciente y fa-
lidad de practicar un lavado gástrico. Actualmente
vorecer la adsorción por medio de sustancias
no se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana
como el carbón activado.
por el riesgo de broncoaspiración.
Descontaminación de superficies La provocación de emesis está contraindicada
en las siguientes situaciones:
Se realiza en los casos en que ha habido contac-
to o exposición al tóxico en diferentes superficies • Paciente con alteración del estado de con-
del cuerpo, entre las que se incluyen: ciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiración.
a. Piel: se debe retirar la ropa que esté contamina- • Ingestión de cáusticos o corrosivos, por el
da con el tóxico para evitar que se continúe absor- riesgo de incremento de lesiones de la mu-
biendo a través de la piel. Posteriormente se debe cosa esofágica.
realizar baño corporal exhaustivo con agua y ja-
bón (preferiblemente con pH neutro), teniendo • Ingestión de hidrocarburos, por el riesgo de
énfasis especialmente en las zonas más afecta- broncoaspiración y favorecimiento de neu-
das y en los pliegues cutáneos. Gran cantidad de monitis química.
sustancias tóxicas pueden absorberse por la piel, • Pacientes “mulas” (transportadores de
especialmente las sustancias liposolubles. Duran- paquetes con sustancias ilícitas en el tracto
te la realización del lavado se debe tener cuidado digestivo).
204
Guía para Manejo de Urgencias
Solo en pacientes que han ingerido fósforo blanco mal en solución al 25% (4 cm3 de agua por cada
(“totes” o “martinicas”) está indicada la provoca- gramo de carbón activado).
ción de emesis lo más rápido posible con el eme-
tizante permanganato de potasio, por los efectos Se puede dar otra dosis adicional en caso de in-
tóxicos severos de esta sustancia. gestión masiva del tóxico. En algunos tóxicos es
útil la administración repetida (cada 6 a 8 horas)
b. Lavado gástrico: es la principal medida de des- dada la circulación enterohepática o liberación
contaminación en intoxicaciones agudas por vía lenta de compuestos, como salicilatos, carbama-
oral. Es más efectivo si se realiza durante la prime- zepina, antidepresivos tricíclicos, digitálicos, feni-
ra hora postingestión. Está indicado en ingestión toína y teofilina, entre otros.
masiva de sustancias particularmente peligrosas.
En los casos de tóxicos que pueden tener ab- Se debe tener en cuenta que hay sustancias con
sorción lenta, se recomienda practicar el lavado poca o nula afinidad por este elemento; por lo
gástrico aun si han pasado más de 6 horas, como tanto, no es útil su uso en estas intoxicaciones
(tabla 1).
en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos
o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo
blanco (“totes” o “martinicas”) se recomienda Tabla 1. Sustancias escasamente adsorbidas
lavado gástrico aun varias horas después de la por el carbón activado
ingestión.
Álcalis Metales pesados
El lavado gástrico se encuentra contraindicado en
intoxicación por cáusticos y corrosivos, por el ries- Cianuro Sales inorgánicas
go de producir perforación de mucosa esofágica
Etanol Hierro
o gástrica, con sus complicaciones de mediastini-
tis o peritonitis. Metanol Litio
En caso de que el paciente se encuentre con al- Etilenglicol Potasio
teración del estado de conciencia se debe prote-
ger primero la vía aérea con intubación. Se debe Solventes Ácidos
introducir una sonda de Levin número 14 ó 16 por
la nariz o la boca en adultos. Una vez verificada la
posición, se instila solución salina normal o agua
destilada de 100 ml a 150 ml y se remueven nue- d. Catárticos: el objetivo de esta medida es dis-
vamente por gravedad o succión activa. Este pro- minuir la cantidad del tóxico existente en la luz
ceso se debe repetir hasta completar 4 a 5 litros, o intestinal, y facilitan el tránsito intestinal del tóxico
hasta que no se observen restos de medicamen- o del complejo carbón activado-tóxico. Aunque
tos o de material tóxico en el contenido gástrico. existe controversia acerca de su uso, se utilizan
En niños se utilizan 10 cm3/kg para el lavado. preferiblemente laxantes salinos y no oleosos, por
existir la posibilidad de facilitarse la absorción en
c. Carbón activado: se utiliza como elemento presencia de tóxicos liposolubles.
para limitar la absorción del tóxico y se debe dar
en cualquier ingesta tóxica, siempre y cuando esa Se puede administrar citrato o hidróxido de mag-
sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el nesio, de limitada absorción intestinal. Tener pre-
carbón activado. caución y recordar que el sulfato de magnesio no
se debe utilizar en pacientes con riesgo o que
Se debe administrar en dosis de 1 gramo/kg vía presenten depresión del sistema nervioso central
oral o por la sonda orogástrica después de realizar o cardiovascular, pues puede absorberse y poten-
el último lavado gástrico con solución salina nor- ciar la depresión.
205
Guía para Manejo de Urgencias
El polietilenglicol (Nulytely®) se utiliza para irriga- los principales métodos para disminuir la con-
ción y lavado intestinal cuando se requiere limpie- centración de tóxico circulante encontramos los
za del intestino antes de exámenes diagnósticos siguientes:
(colon por enema, urografía excretora, colonos-
copia), procedimientos quirúrgicos (cierre de co- 1. Provocación de diuresis: su objetivo es au-
lostomía, cirugía laparoscópica) y es muy útil para mentar la diuresis normal en el paciente para
acelerar la evacuación de tóxicos, especialmente favorecer la excreción rápida de los tóxicos
de aquellos que tienen lenta, poca o ninguna eliminables por vía renal al forzar la filtración
absorción por el tracto gastrointestinal, como es glomerular. Se recomienda la utilización de
el caso del mercurio metálico cuando es ingerido. dos tipos de diuréticos:
Se presenta en sobres con polvo para reconstruir, • Diuréticos de asa: furosemida.
un sobre en un litro de agua. Se puede adminis-
• Diuréticos osmóticos: manitol.
trar por la sonda nasogástrica en goteo continuo,
15 a 25 cm3/kg/hora o 1 vaso vía oral cada 15 No se deben utilizar diuréticos cuando exista le-
minutos hasta terminar. Se usa en caso de intoxica- sión renal previa o cuando el tóxico haya produ-
ción con tabletas de cubierta entérica o liberación cido daño renal severo en el caso de sustancias
sostenida. nefrotóxicas. Se debe tener cuidado de generar
gastos urinarios altos sin la adecuada administra-
e. Remoción quirúrgica: en situaciones en las ción de líquidos adicionales, así como evitar admi-
cuales el tóxico se encuentre contenido en el trac- nistrar volúmenes altos de líquidos en pacientes
to gastrointestinal y no se logre su evacuación, con alteración de la función cardiaca, con trastor-
como en el caso de las “mulas” transportadoras nos electrolíticos o en ancianos.
de cápsulas con “drogas ilícitas” potencialmente
tóxicas, como cocaína o heroína, puede llegar a 2. Alcalinizar/acidificar la orina: en el caso de
requerirse esta alternativa. sustancias tóxicas eliminables por vía renal
que tengan pH ácido, como ASA, metanol
f. Otros: algunos compuestos tienen afinidad es- y barbitúricos, se deberá alcalinizar la orina,
pecífica por algunos tóxicos y son muy efectivos con bicarbonato de sodio para que haya ma-
para limitar la absorción del tóxico. En nuestro me- yor porcentaje de fracción ionizada, la cual se
dio son de importancia: elimina más fácilmente. Cuando se presenten
tóxicos con pH alcalino como la escopolami-
• Tierra Fuller: en intoxicación por el herbicida
na se facilitará la eliminación acidificando la
paraquat.
orina con vitamina C.
• Kayaxalate: en intoxicación por litio.
3. Hemodiálisis: la diálisis es un procedimien-
• Permanganato de potasio: en fósforo to efectivo para remover sustancias tóxicas
blanco. de la circulación. Consiste en hacer circular
• Colestiramina: en organoclorados, hidrocar- la sangre arterial a través de una membrana
buros clorinados y digitálicos. semipermeable artificial, impulsada por una
bomba de perfusión, para luego devolverla al
• Almidón: en yodo o soluciones yodadas. organismo por una vena. Este procedimiento
Disminución del tóxico circulante aumenta aproximadamente diez (10) veces la
eliminación del tóxico circulante con relación
Una vez el tóxico ha entrado en el organismo, al uso de diuresis forzada; además, permite
se busca disminuir su nivel circulante, de modo corregir las anormalidades de líquidos y elec-
que se limite su efecto; sin embargo, estos mé- trolitos. Se requiere que el tóxico tenga un
todos deben ser utilizados de manera correcta peso molecular menor de 500 daltons, sea
y solamente cuando estén indicados. Dentro de soluble en agua, tenga baja unión a proteínas
206
Guía para Manejo de Urgencias
207
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 2. Antídotos
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
*FluimucilR: Sobres x 100, 200, 600 *Debe administrarse con antie-
mg; Jarabe 20 mg/ml, Ampolla 3 ml mético.
con 300 mg. *IV rápido causa reacción anafi-
VO: 140 mg/kg diluido (carga) y con- láctica e hipotensión, entonces
tinuar a 70 mg/kg c/4 horas x 17 do- debe administrarse lentamente y
sis. con control de la tensión.
ACETAMINOFÉN N-acetilcisteína
IV: 150 mg/kg en 200 ml de DAD 5% * El carbón activado interfiere con
pasar en 15 minutos, seguido de la absorción oral cuando es admi-
50 mg/kg en 500 ml DAD 5% en 4 ho- nistrado simultáneamente.
ras y continuar luego con 100 mg/kg
en 1.000 ml DAD 5% en las siguientes
16 horas.
*KonakionR: Ampolla 2 mg/0,2 ml o *Reacciones anafilácticas con el
10 mg/1 ml. Grageas x5 mg de Fito- uso IV; solo debe usarse en casos
nadiona. muy severos.
*Intoxicación por rodenticidas *La vía IM produce hematomas
ANTICOAGULANTES Vitamina K1 anticoagulantes: Leve: 10 mg SC. en el paciente anticoagulado.
Moderado 10-25 mg SC, niños 0,6
mg/kg. Severo: 20 mg en 50 ml de
SSN IV lento.
* Plasma: 15 ml/kg de peso.
Continúa
208
Guía para Manejo de Urgencias
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
*LanexatR: ampolla 0,1 mg/ml; 5 ml *No administrar en sobredosis
y 10 ml. de antidepresivos tricíclicos; pue-
Dosis: 0,2 mg IV en 30 segundos; si de precipitar convulsiones o arrit-
no responde, 0,3 mg IV en 30 minu- mias.
tos y posteriormente 0,5 mg y repetir *Contraindicado en pacientes
BENZODIAZEPINAS Flumazenil cada 30 segundos hasta un máximo con epilepsia.
de 3 mg. *En pacientes mayores de 60
Niños: 0,01 mg/kg IV en 30 segun- años y/o con EPOC se debe mo-
dos, máximo de 1 mg. nitorizar por el riesgo de paro car-
diorrespiratorio.
1. Producción *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se- *El tratamiento con nitritos induce
de metahemo- gundos cada 5 minutos metahemoglobinemia e hipoten-
globinemia *Amp. 3%. Dosis: Adulto 300 mg IV sión; por lo tanto, no se debe ad-
*Nitrito de amilo lento. Niños 6 mg/kg (0,33 ml/kg). ministrar si no hay una sospecha
fuerte o diagnóstico confirmado.
*Nitrito de sodio
* Si el paciente no responde en
* Viales al 20% o 25% en 5 ml. 30 minutos, se debe repetir la mi-
Dosis: tad de la dosis inicial.
2. Producción Adultos: 10-12,5 gramos (50 ml de so-
de tiocianatos lución al 20 ó 25%, respectivamente)
CIANURO * Tiosulfato de diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pa-
sodio sar en 20 minutos.
Niños: 400 mg/kg (1,65 ml/kg de una
solución al 25%) IV.
3. Producción * Adultos: 5 gramos IV diluidos en
de cianocobala- infusión por 30 minutos.
mina Niños: 70 mg/kg IV en infusión por
* Hidroxicobala- 30 minutos.
mina
(Vitamina B12)
* Ampolla 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml.
Dosis: adultos: 100 mg lentos IV dilui-
TIAMINA dos o IM cada 8 horas, VO 300-1200
ETANOL
(VITAMINA B1) mg/día.
Niños: 50 mg lentos IV o IM, dosis
única.
Continúa
209
Guía para Manejo de Urgencias
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
*BenadrylR: Elixir 12,5/5 ml. *Indicado ante signos extrapira-
Tab-caps. x 25-50 mg. midales.
Dosis: adultos: 25-50 mg cada 8 ho-
FENOTIAZINAS Difenhidramina
ras. 20 ml VO cada 8 horas.
Niños: 0,5-1 mg/kg cada 12 horas,
máximo 50 mg.
*DigibindR: vial x 38 mg fija 0,5 mg * Hipersensibilidad a productos
de digoxina; ver tabla en texto de an- ovinos.
tídotos. * Exacerbación de falla cardíaca
preexistente por remoción del
GLUCÓSIDOS CAR- Anticuerpos
efecto digitálico.
DIACOS DIGITAL antidigital
* Los niveles séricos de digoxina
persisten elevados después de la
administración del antídoto por-
que mide el complejo inactivado.
*Protamina: ampollas y viales 50 * Hipotensión, bradicardia y reac-
mg/5ml o de 250 mg/25 ml. ciones anafilactoides.
Dosis: según tiempo transcurrido
desde administración de heparina:
- Si es inmediata, se administran 1-1,5
mg IV x cada 100 unidades de he-
parina.
HEPARINA Protamina - Si han transcurrido 30-60 minutos,
se administran 0,5-0,75 mg IVxcada
100 unidades de heparina.
- Si han transcurrido 2 ó 3 horas, se
administran 0,25-0,375 mg IV por
cada 100 unidades de heparina.
- Si se administró heparina en infusión
continua, dar 25-50 mg en 15 minutos.
*DesferalR: ampolla 500 mg polvo *El carbón activado no adsorbe el
liofilizado. hierro.
Dosis: 10-15 mg/kg/hora en infusión *La deferoxamina está indicada
continua, máximo 6 g/día. en Pacientes sintomáticos (shock,
acidosis severa, alteración estado
mental, hipovolemia) y niveles de
hierro sérico >350 µg/dl.
HIERRO Deferoxamina
Pacientes asintomáticos: niveles
de hierro mayores de 500 µg/dl
y tabletas visibles en rayos X ab-
dominal.
*Se da tratamiento hasta que la
orina no se encuentre de color
rosa o sideremia <100 µg/dl.
Continúa
210
Guía para Manejo de Urgencias
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
Atropina *Sulfato de AtropinaR: ampolla * En niños, la dosis mínima total
1 mg/ml. a utilizar es de 0,3 mg IV, ya que
Dosis: 2-5 mg inicialmente; continuar dosis menores pueden producir
1 mg cada 5 minutos hasta atropini- bradicardia paradójica.
zar.
Niños: 0,02 mg/kg inicialmente; con-
tinuar 0,01mg/kg cada 5 minutos
hasta atropinizar.
*Benadryl®: ver fenotiazinas * Realizar control con gases arte-
Difenhidramina
INHIBIDORES DE LA *Ampolla 10 ml con 1 meq/ml riales.
COLINESTERASA Dosis: 0,5-1 mEq/kg/día IV en bolo di-
Bicarbonato de luidos en 100 cm3 de SSN y pasar en
ORGANOFOSFORA-
sodio 10 minutos.
DOS Y CARBAMA-
TOS *ContrathionR: ampolla 200 mg liofi-
Oximas lizado al 2%. *Las oximas son solo para intoxi-
caciones por organofosforados;
Pralidoxima Dosis: 1-2 g en infusión continua en
tienen contraindicación relativa
100 cm3 SSN por 15-30 minutos. en las intoxicaciones por carba-
Niños: 25-50 mg/kg, máximo 1 matos. No usar en intoxicaciones
gramo en infusión continua en 1-2 por carbamatos: aldicarb, me-
cm3/kg de SSN por 15-30 minutos. thoxyl, carbaryl.
Repetir dosis inicial después de 1 Debe ser usado siempre en con-
hora si la debilidad y fasciculaciones junto con atropina.
musculares persisten.
*ampolla 100 mg/ml, 10 y 30 ml. *Para el manejo de las convulsio-
Dosis: 1 gramo IV por cada gramo de nes asociadas a la intoxicación
Piridoxina isoniacida ingerido, diluido en 50 ml por isoniacida.
ISONIAZIDA SSN en 5 minutos.
Vitamina B6
4-5 gramos IV si la cantidad es des-
conocida.
*ampolla 100 mg/ml *Está contraindicado en la de-
Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 días ficiencia de glucosa 6 fosfato
IM; luego cada 12 horas por 7-10 días. deshidrogenasa porque produce
Luego se continúa quelación por vía hemólisis; y en embarazo.
oral con succimer o penicilamina. * No puede ser aplicado por vía
MERCURIO, AR-
endovenosa ya que este medica-
SÉNICO, COBRE,
Dimercaprol mento contiene aceite de maní
ORO, ANTIMONIO,
en su composición y está contrain-
BISMUTO, CROMO, (BAL) dicado en personas alérgicas al
NÍQUEL, TUNGSTE-
maní.
NO, ZINC
* Utilizar con precaución en pa-
cientes con falla renal, hepática
y por su uso IM en pacientes
con trombocitopenia o coagulo-
patías.
Continúa
211
Guía para Manejo de Urgencias
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
*Ampolla 10 mg/ml, 5ml (al 1%). *Su extravasación puede producir
Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de necrosis tisular.
solución al 1%) IV lento en 5 minutos *Tratamiento se inicia cuando la
y se repite dosis a los 30-60 minutos metahemoglobinemia sea del
METAHEMOGLO- según sea necesario. 20%.
BINA
No repetir si no responde después *Control de niveles de metahe-
CLOROQUINA, Azul de de la segunda dosis. moglobinemia y gases arteriales.
DAPSONA, PRIMA- metileno
*Dosis mayores a las recomenda-
QUINA, SULFAS, NI-
das empeoran la metahemoglo-
TRITOS Y NITRATOS
binemia.
*Intoxicación con dapsona puede
requerir dosis cada 8 horas duran-
te 2-3 días.
*Ampolla 1 g/5 ml, tabletas por 500 * No administrar IM o en infusión
mg. continua.
Vitamina C Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8
horas
Niños: 50 mg/kg/día
*Ampolla etanol absoluto al 96% *Niveles ideales de etanol alrede-
dor de 100 mg/dL.
Etanol absoluto Dosis: bolo 1 cm /kg diluido al 10%
3
96% en SSN o DAD 5% IV; mantenimiento *La dosis se debe aumentar 1,5-2
0,16 cm3/kg/hora diluido al 10%. veces durante hemodiálisis.
*Suspender tratamiento cuando
*Ampolla 5-10 mg/ml en 10 ml determinación de metanol y for-
Dosis: 50 mg VO o IV cada 4 horas maldehído sérico y en orina sean
Ácido fólico
negativos.
METANOL Niños: 1 mg/kg cada 4 horas.
*Control con gases arteriales
Bicarbonato de *Ampolla 1 meq/ml en 10 ml *Hemodiálisis está indicada cuan-
sodio Dosis: 0,5-1 meq/kg en bolo cuantas do los niveles de metanol sean
veces sea necesario para mantener > 40 mg/dl; HCO3 sérico < 10
el pH entre 7,4-7,5 mmol/L y/o pH < 7,9.
Tiamina Ver etanol
(Vitamina B1)
Continúa
212
Guía para Manejo de Urgencias
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
*Tierra FullerR: Frasco 60 gramos *No administrar oxígeno inicial-
Dosis: adulto: mezcle 150 gramos en mente.
1 litro de agua (suspensión al 15%) *Son tierras absorbentes, no antí-
por VO. Administrar después de lava- doto del tóxico.
do gástrico. *Administrar carbón activado.
PARAQUAT Niños: 2 g/kg VO de una preparación *Observación durante 10-15 días
Tierra Fuller
Y DIQUAT al 15%. por riesgo de fibrosis pulmonar.
o *La Tierra Fuller puede producir
GRAMOXONER
GRAMAFINR Tierra de jardín hiper-kalemia.
*Si se dispone de manitol al 20%,
adicionar 200 ml a la suspensión
preparada de Tierra Fuller, como
catártico. Alternativas de menital:
sulfato de sodio o de magnesio
como laxantes.
EDTA *Ampolla 200 mg/ml, 5 ml. *El tratamiento con EDTA es du-
Dosis: en encefalopatía o plumbemia rante 5 días; si los niveles no dis-
mayor de 150 µg/dl administrar 30-50 minuyen a 40 µg/dl, se repite du-
mg/kg IV en infusión continua por 24 rante 5 días más después de un
horas. Máximo por 5 días. descanso de 2 días.
213
Guía para Manejo de Urgencias
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
Penicilamina * Ver plomo *Realizar lavado gástrico con tio-
Tiosulfato de * Ampolla al 20%, sulfato de sodio por la afinidad
sodio del talio por los grupos sulfidrilos
TALIO Dosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el de estos compuestos.
tratamiento inicial hasta tolerancia de
vía oral para continuar quelación con
penicilamina.
214
DUODÉCIMA PARTE
ALTERACIONES
PSIQUIÁTRICAS
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
José A. Posada-Villa, MD
Grupo de Emergencias y Desastres
Ministerio de la Protección Social
S
i se acepta que una urgencia es una condi- aparición de graves patologías psicosomáticas,
ción que concluye en discapacidad o muer- entre otras causas.
te si no se trata inmediatamente, entonces
los pacientes psiquiátricos constituyen casos de Es evidente que los servicios de urgencias han
urgencias. asumido, de manera progresiva, responsabilida-
des asistenciales de importancia en salud men-
Las urgencias en psiquiatría son circunstancias tal. En los últimos años, la atención de los casos
en las que una persona presenta alteraciones del psiquiátricos urgentes ha estado a cargo de los
estado de ánimo, del pensamiento o de la con- médicos generales y de otras especialidades de
ciencia que alteran de manera aguda y notable su los servicios de urgencias y esto sigue siendo la
comportamiento y ponen en riesgo su integridad regla.
personal y la de los demás.
Con frecuencia, los médicos involucrados en la
Se sabe que la prevalencia promedio de trastor- atención clínica en un servicio de urgencias re-
nos psiquiátricos en los servicios de urgencias es quieren conocimientos y experiencia en los si-
de un 24% de los pacientes atendidos, además de guientes aspectos fundamentales en el campo
un 9% con sintomatología enmascarada. de la salud mental:
217
Guía para Manejo de Urgencias
218
Guía para Manejo de Urgencias
Durante la entrevista y exploración psiquiátrica Es muy importante que el médico tratante deter-
se recomienda: mine:
a) Saludar al paciente y presentarse. ¿Cuál es el problema?
b) Permanecer calmado y cortés, evitando un Recordar que un paciente con historia previa de
tono amenazador. trastorno mental no necesariamente consulta por
razones psiquiátricas y puede estar acudiendo al
c) Evitar las confrontaciones a toda costa y estar
servicio de urgencias por cualquier otra razón. Por
preparado para tener acuerdos o desacuer-
lo tanto, es importante atender al paciente sin
dos con el paciente.
ideas preconcebidas.
d) Si no está de acuerdo con lo que dice el pa-
ciente, manifieste su opinión de manera cal- ¿Cuáles son las expectativas del paciente?
mada, pero firme e intente buscar puntos de
Por ejemplo, un paciente psiquiátrico puede con-
coincidencia.
sultar por efectos secundarios de la medicación
e) No trate de inmovilizar al paciente, excepto neuroléptica (impregnación) y su expectativa es la
en casos de posible agresión o de inminente de aliviar algún efecto extrapiramidal y, por lo tan-
tentativa de suicidio. to, no requiere ingreso ni remisión a un servicio
f) Intente explicar al paciente los procedimien- de psiquiatría, pudiendo ser resuelta la situación
tos que se van a realizar y por qué se va ac- en el servicio de urgencias.
tuar de determinada manera.
La entrevista e historia clínica:
g) Evite, en lo posible, situaciones de mentira o
engaño con la intención de facilitar el trasla- Una correcta evaluación empieza por una historia
do u hospitalización. clínica bien hecha, aunque a veces es difícil de
realizar en el contexto de la atención de urgencias
Ante una urgencia psiquiátrica se debe: psiquiátricas.
a) Consultar con otros profesionales del equipo Se debe documentar:
ante la posibilidad de que se trate de un caso
ya conocido en la institución y revisar la historia a) Los datos generales del paciente y la infor-
clínica para analizar los episodios anteriores. mación completa sobre los acudientes, que
incluyen dirección y número telefónico.
b) Valorar, antes de la consulta, la ayuda y pre-
sencia de los familiares del paciente, de la b) El motivo de consulta, tanto del paciente
policía y de otros profesionales del servicio. como de los familiares, en palabras tex-
tuales.
c) No permanecer nunca solo con el paciente si
la situación es peligrosa. c) La enfermedad actual incluyendo el moti-
vo desencadenante de la consulta de ur-
d) Tener disponibles los medicamentos apropia-
gencias.
dos para sedar al paciente y los medios de
inmovilización que puedan llegar a ser nece- d) Los antecedentes y revisión por sistemas,
sarios. incluyendo antecedentes psiquiátricos, me-
dicación que ha recibido y hospitalizaciones
e) Informarse de la disponibilidad de cupos en
previas.
su centro de referencia o comunicarse con el
psiquiatra de turno en esa institución. e) No hay que olvidar los antecedentes fami-
liares.
f) Si se requiere hospitalizar, se deben preparar
con antelación los medios de transporte ade- f) Examen físico: estado general y de concien-
cuados. cia, signos de traumatismo físico, examen
219
Guía para Manejo de Urgencias
neurológico y control de los signos vitales: La atención de urgencias, concebida como la he-
temperatura, presión arterial, frecuencia car- mos descrito, permite un tamizaje adecuado de la
diaca y frecuencia respiratoria. situación del paciente, que muchas veces puede
evitar la hospitalización y permite ofrecer alterna-
Siempre hay que considerar la posibilidad (y des-
tivas más adecuadas.
cartarla) de que los síntomas psiquiátricos sean
secundarios a un proceso orgánico y tener en Objetivos de la evaluación
cuenta datos que orientan hacia una posible etio-
logía de este tipo, tales como a) Establecer un diagnóstico, un tratamiento, un
pronóstico y una posible etiología.
• Uso de sustancias psicoactivas.
b) Determinar las capacidades del paciente y de
• Aparición repentina de los síntomas. la familia para colaborar en el tratamiento.
• Fluctuaciones en el sensorio. c) Identificar factores de tipo social, familiar y
• Variaciones de los ciclos circadianos, y económico que sean importantes en el mo-
mento de tomar decisiones.
• Presencia de alucinaciones (sobre todo
visuales). d) Tomar decisiones: interconsulta a otro profe-
sional, remisión a otro nivel de atención, ini-
g) Valoración del estado mental, mediante la ex- cio de medicación, tratamiento de enferme-
ploración de los siguientes aspectos: dades médicas o dar de alta.
• Percepción: capacidad de diferenciar entre Hay una controversia importante en relación con
los estímulos ambientales y las sensaciones la realización de exámenes de laboratorio en pa-
percibidas. Ilusiones: falsa interpretación de cientes psiquiátricos. Se puede argumentar que
elementos reales. Alucinaciones: percepción no todos los pacientes psiquiátricos requieren
sin estímulo real. este tipo de pruebas. Los pacientes con enferme-
• Conducta, aspecto, características motoras dad psiquiátrica conocida generalmente no las
(lentitud o aceleración) y forma del habla necesitan.
(tono, volumen y articulación rápida o lenta). Sin embargo, aquellos pacientes que presentan
• Orientación: saber quién es, fecha y lugar. síntomas psiquiátricos nuevos pueden necesitar
exámenes de laboratorio e imágenes diagnósti-
• Atención y concentración: capacidad de se- cas. Por ejemplo, pacientes con fiebre y aparición
guir relatos y de realizar cálculos sencillos. por primera vez de síntomas psiquiátricos necesi-
• Memoria: recordar hechos del día, comidas, tan TAC cerebral y punción lumbar para descartar
de los días anteriores. una posible meningitis.
• Emociones y afectividad: observar la expre- Un método para resolver algunas de las dificulta-
sión emocional del humor. La afectividad des en la evaluación de pacientes psiquiátricos
puede ser inapropiada, lábil, disfórica o fría en los servicios de urgencias es el uso de guías.
/atenuada. Hay que observar la congruencia La aplicación de guías reduce tanto el número
de la afectividad expresada y el humor obser- de pruebas realizadas como el costo de estas. La
vado. atención de emergencias en psiquiatría permi-
te tener guías accesibles, prácticas y orientadas
• Pensamiento: contenido (delirios de persecu-
a problemas de mayor prevalencia en nuestro
ción o de referencia) y curso (acelerado, len-
medio y que sean de utilidad para aquellos que
to, disgregado).
manejan este tipo de urgencias. Esta sección con-
• Capacidad de “insight”: posibilidad de reco- tiene guías de cómo evaluar y manejar dichas ur-
nocer sus propios problemas mentales. gencias y cómo actuar de manera adecuada.
220
Guía para Manejo de Urgencias
Un médico de urgencias debe estar en capacidad Una vez que se ha superado el peligro agudo por
de ofrecer evaluación psiquiátrica, intervención medio de la atención de urgencias, viene la aten-
en crisis, estabilización urgente de comporta- ción en crisis, materia de otro capítulo de estas
mientos inadecuados, tratamiento médico y ob- guías.
servación breve.
Por otra parte, la salud mental se está convirtiendo
La opinión de los pacientes en un aspecto central para las emergencias com-
plejas en salud pública, es decir, un sistema de
Los pacientes, de manera repetida, enfatizan en salud que ofrezca médicos de urgencias apropia-
la importancia de ser tratados con respeto, que damente entrenados y apoyados que puedan dar
se hable con ellos, que se les escuche y se les una buena atención en salud mental y que esta
involucre en las decisiones sobre el tratamiento. sea costo efectiva, costo eficiente y costo eficaz.
También piden uso de medicamentos orales y no Esto requiere disponer de abordajes estandariza-
tanto parenterales. dos para el monitoreo y evaluación de resultados
de las actividades relacionadas.
Algunos estudios muestran que un quinto de los
pacientes atribuyen su búsqueda del servicio de
LECTURAS RECOMENDADAS
urgencias a la falta de acceso a servicios de salud
mental en su comunidad o en su paquete de ase- 1. Aponte González R. Protocolo de manejo en
guramiento. Es interesante observar también en urgencias. Instituto Colombiano del Sistema
las encuestas realizadas que los pacientes gene- Nervioso. Clínica Montserrat. 2005.
ralmente no rechazan la medicación de manera
categórica. La mitad dice que quieren medica- 2. Allen M. et al. What do consumers say they
ción, y un número similar indica los beneficios de want and need during a psychiatric emergen-
cy? Journal of Psychiatric Practice; 9:39-58.
la medicación, aunque algunos se quejan de la
administración forzada y de los efectos secunda- 3. Boyra A, Moneo F, Ozamiz N. Factores en la
rios indeseables. orientación de las urgencias psiquiátricas: ex-
periencia en un servicio privado. Advances in
Los pacientes prefieren las benzodiazepinas y se-
relational mental health. Vol. 6, núm. 2 – Julio
ñalan los neurolépticos como la opción menos
2007.
agradable. Entre las recomendaciones claves de
los pacientes están el desarrollo de alternativas de 4. Mollica R et al. Mental health in complex
atención de urgencias psiquiátricas diferentes a emergencies. The Lancet 2004; 364:2058-67.
los servicios de urgencias tradicionales, ambien-
5. Pere Bonet Dalmau. Urgencias psiquiátricas
tes físicos de espera y atención más confortables,
en el medio rural. Criterios de actuación. Psi-
mejorar el entrenamiento del equipo de urgen-
quiatría y Atención Primaria, Abril 2000, Volu-
cias para lograr un tratamiento más humano y
men 1 Número 2.
centrado en el paciente, la búsqueda de mayor
colaboración entre médicos y pacientes y la ca- 6. Sadock B, Sadock V, Comprehensive textbo-
lidad de la oferta de planes de tratamiento y de ok of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
seguimiento. Eighth edition. 2005.
221
INTERVENCIÓN EN CRISIS
José A. Posada Villa, MD
Grupo de Emergencias y Desastres
Ministerio de la Protección Social
E
n el transcurso de la vida de todos los seres mayoría de los casos la busca de manera activa. El
humanos se pueden presentar varios tipos hecho de que se sienta incapaz de hacer frente a
de crisis: las llamadas crisis del desarrollo, la situación lo hace sentir desamparado como un
que son consideradas procesos normales del pro- niño y la tendencia es considerar a quien lo ayuda
ceso de maduración de la persona (por ejemplo, como figura paterna sobrestimando su capacidad
las crisis de la adolescencia, la salida del hogar, el y dotándolo de poderes curativos mágicos. En
inicio de la vida de pareja). Hay otras situaciones este estado, el paciente es muy crédulo y acepta
de crisis que son personales, tales como la muer- de manera muchas veces sin ninguna duda los
te de un ser amado o haber sufrido una violación, poderes del terapeuta. Esto facilita mucho la rela-
un atraco, una agresión física severa, una sepa- ción médico-paciente.
ración de pareja. Un tercer grupo tiene su origen
en emergencias o desastres tales como una inun- DEFINICIÓN
dación, una erupción volcánica, un huracán o un
terremoto. Una crisis puede ser definida como un período
de desequilibrio emocional que resulta de una
En los momentos de crisis, la persona siente que situación o evento peligroso, que es problemáti-
no hay salida al problema y la única opción es a co y que no puede ser solucionado utilizando los
través del apoyo y la opinión objetiva de otra per- mecanismos que tradicionalmente ha utilizado la
sona. Si la crisis es muy grande y se da en el con- persona para dar solución a los problemas.
texto de un trastorno psiquiátrico, es preciso una
evaluación y manejo especializado. Así como se afirma que “no existen enfermeda-
des, sino enfermos”, lo mismo podemos decir de
Una característica fundamental en muchas situa- la repuesta a las crisis. Las personas afrontan de
ciones de crisis es la gran motivación que tiene el manera singular los diferentes tipos de crisis y en
222
Guía para Manejo de Urgencias
esto influyen aspectos como el perfil de persona- las situaciones que sean más adaptativas y bus-
lidad, los antecedentes vitales y el ambiente físi- ca ayudar a la persona para que pueda detectar
co, mental y social de su entorno. y utilizar habilidades que le permitan sobrevivir al
recuperar y mantener el equilibrio psicológico.
Se puede afirmar que el denominador común de
todas las técnicas psicoterapéuticas en el manejo
de las crisis es que elevan el nivel de esperanza FACTORES PREDICTORES
de un paciente anteriormente desesperado, y una Existen algunos factores que permiten predecir
de las cosas que puede devolver la esperanza a en alguna medida la intensidad de las reacciones
un paciente es ofrecerle ayuda inmediata. psicológicas:
La intervención en crisis tiene dos formas:
• Grado de madurez emocional.
• La primera son los llamados primeros auxi- • Edad.
lios mentales como ayuda inmediata para
• Estado civil.
restablecer la homeostasis y la capacidad de
adaptación emocional. Por lo general, es la • Redes sociales.
intervención que hacen personas no espe-
• Experiencias exitosas en situaciones simila-
cializadas en los primeros momentos de la
res.
crisis.
• Estrés ambiental.
• La segunda es la intervención del profesional
de la salud o del especialista como manejo
CARACTERÍSTICAS DE UNA PERSONA EN CRISIS
de la urgencia psiquiátrica.
• Se siente muy confundida, estresada y
PREVALENCIA miedosa.
La situación del país hace que los eventos traumá- • Percibe el evento precipitante como algo muy
ticos y las situaciones de crisis abunden en nues- importante.
tro medio y tengan una alta prevalencia. Cada día
• Tiene un alto nivel de malestar subjetivo.
miles de personas confrontan eventos críticos
que son traumáticos y que no están en capacidad • Aparentemente es incapaz de afrontar la si-
de resolver por sí mismas y buscan ayuda en los tuación con sus capacidades normales.
servicios de urgencias del sistema de salud.
ETAPA DE REACCIÓN ANTE LA CRISIS
OBJETIVO Se refiere a la etapa aguda que sigue inmediata-
Generalmente, al resolver una crisis, el individuo mente después de un evento peligroso; por ejem-
intenta: plo, un intento de suicidio o una violación.
a) Disminuir o modificar un problema. Durante esta fase pueden ocurrir reacciones físi-
cas y comportamentales: las más frecuentes son
b) Resignarse a lo ocurrido y tratar de manejar el ansiedad, hostilidad, insomnio, problemas de
estrés resultante. atención que a su vez afectan la memoria, dis-
La meta de una intervención en crisis en el ser- minución en la capacidad de pensar con claridad
vicio de urgencias es resolver los problemas más para tomar decisiones, irritabilidad, sentimientos
importantes utilizando intervenciones focalizadas de culpa y consumo de alcohol y sustancias ilíci-
y dirigidas con la intencionalidad de que el pacien- tas. Las crisis disminuyen la autoestima y produ-
te desarrolle nuevas formas de afrontamiento de cen depresión.
223
Guía para Manejo de Urgencias
Es muy importante esta etapa, porque es el mo- bargo, ninguna palabra es apropiada para todos
mento en el que generalmente el paciente busca los pacientes en situaciones similares. Por ejem-
ayuda y el momento en el cual la intervención en plo, a los familiares de un paciente con intento de
crisis puede ser más efectiva. suicidio es posible que les sea útil que se les ha-
ble del componente genético del problema y que
Además, se debe tener en consideración que una esto los alivie. En cambio, a otros les puede produ-
intervención en crisis es una oportunidad con cir tristeza o ansiedad al ver que es un elemento
implicaciones muy importantes en el futuro de la sobre el cual no tienen control, y es posible que
persona. El desenlace de una crisis puede ser muy otros se beneficien más bien de una explicación
positivo o, por el contrario, catastrófico. sobre la dinámica familiar que está afectando a la
persona.
Con la intervención en crisis se busca la resolución
de la crisis, el crecimiento personal y la prevención Para lograr una conversación efectiva se debe:
de trastornos mentales.
• Garantizar una cierta privacidad digna y crear
La intervención en crisis puede disminuir la rabia una atmósfera de alianza, comodidad y ayu-
y el miedo inmediatos y a la vez ofrece apoyo, da real en la resolución del problema.
esperanza y nuevos caminos de crecimiento y su-
• Establecer objetivamente la causa del estrés
peración.
de la persona y discutirlo activamente con
Para ayudar a una persona en situación de crisis ella.
se requiere ser sensible, con habilidades para la EL PROCESO (modificado de Roberts)
escucha activa y con capacidad de empatía (la ca-
pacidad de “meterse en los zapatos del otro”). 1. Planear y realizar una evaluación (que incluye
letalidad, peligrosidad para sí mismo y para
los demás y necesidades psicosociales inme-
UTILIDAD DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
diatas).
• Proporciona apoyo y oportunidad de expre- 2. Hacer contacto psicológico y establecer rela-
sarse. ción de manera rápida (esto incluye respeto y
• Brinda apoyo social. aceptación).
• Genera esperanza. 3. Definir y establecer la gravedad del problema.
• Convierte la crisis en una oportunidad de cre- 4. Explorar los sentimientos y emociones.
cimiento y aprendizaje en el desarrollo de la 5. Proponer y explorar alternativas.
persona.
6. Acompañamiento en la toma de decisiones
INTERVENCIÓN EN CRISIS de planes concretos.
7. Promover la sensación de autocontrol.
La intervención en crisis no significa sustituir al
profesional en salud mental. Se trata de estable- 8. Desarrollar y formular un plan de acción.
cer una rápida relación con la persona en situa- 9. Establecer un plan de seguimiento y llegar a
ción de estrés, determinar la causa del problema y acuerdos.
proponer una solución razonable y práctica.
LO QUE NO SE DEBE HACER
Para que sea útil la intervención en crisis, se debe
hablar el lenguaje de la persona, de tal manera 1. No muestre ansiedad. Esta se transmite fácil-
mente.
que comprenda rápidamente lo que intentamos
hacer y así brindar una verdadera ayuda. Sin em- 2. No presione a la persona a que se exprese.
224
Guía para Manejo de Urgencias
3. No ofrezca respuestas. Es más importante fa- agotador y en estos casos puede estar indicado
cilitar la reflexión. un ansiolítico antes de acostarse. Esta medicación
4. No insista en los aspectos negativos. en dosis adecuadas suele proporcionar un sueño
reparador y si se hace a la dosis adecuada y por el
5. No confronte al paciente si cree que este se tiempo adecuado, rara vez el paciente desarrolla
va a sentir agredido. dependencia.
6. No espere resultados inmediatos.
Si el paciente acude solo al servicio de urgencias,
7. No dé sermones. debe darse aviso a los servicios sociales disponi-
8. No anime a hacer cosas que están contra la bles para que le brinden acompañamiento y se-
dignidad o la libertad. guimiento.
225
DELIRIO
Ana Millán Camargo, MD
Sección de Psiquiatría
Clínica Reina Sofía
Bogotá, Colombia
S
e entiende por delirio un síndrome caracte- El delirio clásicamente ha sido visto como un
rizado por alteraciones graves en el curso, cuadro característico de agitación psicomotora,
velocidad y contenido del pensamiento y taquipsiquia, alteraciones en la percepción que
que además incluye alteraciones de la concien- incluyen ilusiones y alucinaciones que pueden ser
cia, alteraciones de la cognición (pensamiento, visuales, auditivas, gustativas o táctiles. Puede ha-
percepción y memoria), dificultades de la orien- ber ideas delirantes con contenido persecutorio,
tación, cambios en la actividad motora y en el así como desorganización y fragmentación del
ciclo sueño-vigilia. pensamiento. En la memoria se presenta altera-
ción del registro, de la retención y del recuerdo, y
El delirio se presenta con frecuencia en pacien- pueden existir confabulaciones. Hay dificultades
tes hospitalizados, ya sea como consecuencia para enfocar, mantener y cambiar la atención.
de lesiones cerebrales previas que se exacerban
durante la hospitalización, como resultado de En el examen motor se encuentran dos tipos de
delirio, el hiperactivo y el hipoactivo. El primero
la privación de sueño, por exposición a medica-
cursa con aumento de la actividad motora, aluci-
mentos con efectos adversos sobre la cognición,
naciones, irritabilidad, inquietud, delirios, taquila-
por el manejo del estrés o como consecuencia
lia. El delirio hipoactivo cursa con disminución de
de la enfermedad que por sí misma puede indu-
la actividad motora, somnolencia, apatía, letargo,
cir las alteraciones descritas. Se calcula que en
confusión y bradilalia.
pacientes en estado crítico el delirio se presenta
hasta en 60% a 85% de los pacientes en ventila- En cuanto al sueño, suele haber insomnio mixto
ción mecánica, en 60% de los ancianos hospitali- (de conciliación y reconciliación), el paciente duer-
zados y en 45% de los pacientes con alteraciones me a intervalos cortos y puede llegar a invertir el
cognitivas. ciclo circadiano (tabla 1).
226
Guía para Manejo de Urgencias
Conducta psicomotora
• Hiperactividad
• Hipoactividad
•Mixta
Deterioro del lenguaje
• Dificultad para encontrar las palabras, disnomia, parafasia
• Disgrafía
• Alteraciones del contenido semántico
• Afasia expresiva o receptiva en formas severas
Afecto lábil o alterado
• Humor incongruente con el contexto
• Ira e irritabilidad
• Depresión
• Labilidad (cambios rápidos del ánimo)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing. Virginia, 2005.
227
Guía para Manejo de Urgencias
228
Guía para Manejo de Urgencias
Toxinas • Hemograma.
• Anticolinesterasa. • Electrocardiograma.
• Insecticidas organofosforados. • Radiografía de tórax.
• Monóxido de carbono. • Gases arteriales.
• Dióxido de carbono. • Uroanálisis.
Estado mental
CUIDADO GENERAL
• Entrevista.
1. Monitorizar signos vitales, líquidos y oxigena-
• Test cognoscitivos. ción.
Pruebas de laboratorio 2. Eliminar medicaciones no necesarias.
• Química: glucemia, electrolitos, BUN, creati- 3. Evitar la adición de varias medicaciones al
nina, albúmina, función hepática. mismo tiempo.
229
Guía para Manejo de Urgencias
230
Guía para Manejo de Urgencias
medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 14. Tabet N, Howard R. Optimising management
161:1099-105. of delirium. Patients with delirium should be
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Arch Intern Med 2001; 161:2467-73.
16. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor´s
9. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: Principles of Neurology. 5th Edition. Boston.
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tice and research. JAMA 2000; 284:2427-9. 18. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Me-
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Medicina de la Universidad Nacional 1999; 19. Wise MG, Rundell JR. Textbook of Consul-
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ment. BMJ 2001; 322:144-9. 132:624-36.
231
Guía para Manejo de Urgencias
DELÍRIUM
TOMAR
HISTORIA CLÍNICA
LABORATORIOS
Evitar uso de
narcóticos
MEDIDAS MEDIDAS anticolinérgicos
GENERALES FARMACOLÓGICAS
232
TRASTORNO DE PÁNICO
Ana Millán Camargo, MD
Sección de Psiquiatría
Clínica Reina Sofía
Bogotá, Colombia
E
l miedo y la ansiedad son reacciones nor- - Sudoración.
males a situaciones estresantes durante la - Temblor.
vida. Sin embargo, el trastorno de pánico es
diferente, ataca sin razón, causando episodios re- - Sensación de ahogo.
pentinos de miedo y ansiedad junto con síntomas - Dolor precordial.
físicos.
- Sensación de mareo, desequilibrio o desma-
Estos ataques suelen ocurrir sin aviso previo y al yo.
pasar el tiempo, la persona desarrolla un miedo - Despersonalización.
constante a tener dichos ataques de pánico.
- Miedo de perder el control o de volverse
loco.
DEFINICIÓN
Tres ataques de pánico en un período de un mes
El “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di- configuran un trastorno de pánico que requiere
sorders” (DSM-IV) define ataque de pánico como tratamiento y se puede acompañar o no de agora-
un tipo de ansiedad especial cuya duración sue- fobia, que es definida en el DSM-IV como un “tipo
le ser breve. El paciente consulta porque “siente especial de ansiedad que se despierta en luga-
que se muere”, utiliza expresiones tales como “no res o situaciones en donde es difícil escapar o en
puedo respirar”, “siento que me muero”, “esto es las cuales no hay disponibilidad de ayuda ante la
el final”, “¡Oh! Dios, me voy”. posibilidad de tener un ataque de pánico, ya sea
inesperado o anticipado”.
Se caracteriza por un período discreto de intenso
miedo o malestar en el cual hay cuatro o más de EPIDEMIOLOGÍA
los siguientes síntomas:
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres;
- Palpitaciones o taquicardia. sin embargo, no hay diferencia entre personas de
233
Guía para Manejo de Urgencias
diferente origen étnico, económico y geográfico. • Moderado: cuando no hay comorbilidad aso-
Por lo general, comienza cuando el paciente tie- ciada o disfunción importante en las áreas so-
ne alrededor de 20 años. Suele aparecer después cial, laboral o personal.
de una situación estresante.
• Severo: cuando hay comorbilidad y disfun-
En la mayoría de los casos, las personas no pue- ción importante.
den relacionar su primer ataque con ninguna si-
tuación de su vida. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Según el Instituto Nacional de Salud Mental de Debido a que el ataque de pánico no solo es la
Estados Unidos (NIMH) más de 3 millones de es- manifestación del trastorno de pánico, sino tam-
tadounidenses sufrirán de trastorno de pánico en bién de varias condiciones médicas generales y
algún momento de sus vidas. Existe un compo-
de consumo de sustancias, se recomienda explo-
nente genético por el que a menudo varios miem-
rar otras posibilidades (tablas 1 y 2).
bros de una familia sufren trastorno de pánico.
Las personas con trastorno de pánico también Tabla 1. Diagnóstico diferencial orgánico
son propensas a sufrir otras enfermedades como del trastorno de pánico
la depresión, abuso de alcohol o drogas. De he-
cho, más de la mitad de estas personas sufrirán Enfermedades cardiovasculares
depresión por lo menos una vez en sus vidas.
Anemia
DIAGNÓSTICO Angina
Se recomienda hacer el diagnóstico de trastorno Insuficiencia cardiaca congestiva
de pánico con o sin agorafobia de acuerdo con Hiperactividad ß-adrenérgica
los criterios del DSM-IV.
Hipertensión
A. Los siguientes criterios en forma obligatoria: Prolapso de válvula mitral
ataques de pánico recurrentes e inesperados.
Infarto del miocardio
Al menos uno de los ataques ha sido precedi-
do en el siguiente mes por uno o más de los Taquicardia auricular paradójica
siguientes eventos: Enfermedades pulmonares
a. Preocupación persistente de sufrir otro ata- Asma
que. Hiperventilación
b. Preocupación por las implicaciones o las con- Embolia pulmonar
secuencias del ataque. Enfermedades neurológicas
c. Cambios significativos en el comportamiento Enfermedad cerebro vascular
relacionados con el ataque. Epilepsia
B. Ausencia o presencia de agorafobia. Enfermedad de Huntington
C. Los ataques de pánico no son debidos a efec- Enfermedad de Méniere
tos fisiológicos del uso de sustancias o a una Migraña
condición médica general como el hipertiroi-
Esclerosis múltiple
dismo.
Ataque isquémico transitorio
Según su intensidad el trastorno de pánico puede
Tumor
ser:
Enfermedad de Wilson
• Leve: un solo episodio aislado. Continúa
234
Guía para Manejo de Urgencias
CLASE EJEMPLO
• Andrógenos • Nandrolona
• Captopril
• Inhibidores de angiotensina
• Lisinopril
• Atropina
• Benzotropina
• Anticolinérgicos
• Diciclomina
• Hiocinamina
• Inhibidores de recaptación de serotonina
• Antidepresivos • Bupropion
• Agentes tricíclicos
• Procloperacina
• Antieméticos
• Prometacina
Continúa
235
Guía para Manejo de Urgencias
CLASE EJEMPLO
• Sumatriptan
• Antimigrañosos
• Naratriptan
• Agentes antimicobacterianos • Isoniacida
• Vinblastina
• Antineoplásicos
• Ifosfamida
• Antipsicóticos • Haloperidol
• Aciclovir
• Didanosina
• Antivirales • Foscarnet
• Ganciclovir
• Efavirenz
• Albuterol
• Agonistas ß-adrenérgicos
• Metaproterenol
• Canabinoides • Dronabinol
• Lidocaína
• Quinidina
• Prednisona
• Corticoides
• Metilprednisolona
• Carbidopa-levodopa
• Pergolide
• Estrógenos conjugados
• Levonorgestrel
• Nizatidina
• Interferones • Interferon a y ß
Continúa
236
Guía para Manejo de Urgencias
CLASE EJEMPLO
• Cafeína
• Metilxantinas
• Teofilina
• Efedrina
• Epinefrina
• Simpaticomiméticos
• Fenilefrina nasal
• Pseudoefedrina
• Indometacina
• AINE • Naproxeno
• Salicilatos
• Opiáceos • Meperidina
• Antagonistas opioides • Naltrexona
• Acetato de medroxiprogesterona
• Progestágenos
• Noretindrona
• Procinéticos • Metoclopramida
• Metilfenidato
• Psicoestimulantes
• Dextroanfetamina
• Barbitúricos (abstinencia)
• Benzodiazepinas (abstinencia)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. First Ed. Washington. American
Psychiatric Publishing, Inc 2005.
237
Guía para Manejo de Urgencias
Paso 3. Si la respuesta es insuficiente, cambiar de moboclemida 300 mg a 600 mg/día), ISRS y nora-
ISRS a antidepresivos tricíclicos o viceversa + alpra- drenalina.
zolam u otra benzodiacepina por 12 semanas. Combinación de ISRS y noradrenalina.
Dosis de mantenimiento
Medicamento Dosis inicial (mg/día)
(mg/día)
Alprazolam 0,25 - 0,5 (3 veces al día) 0,5 - 2 (3 veces al día)
Clonazepam 0,25 - 0,5 (2 veces al día) 0,5 - 2 (2 veces al día)
Diazepam 2 - 5 (2 veces al día) 5 - 30 (2 veces al día)
Lorazepam 0,25 - 0,5 (2 veces al día) 0,5 - 2 (2 veces al día)
Adaptada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7ª
Edición. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
238
Guía para Manejo de Urgencias
TRASTORNO
DE PÁNICO
ISRS + PSICOTERAPIA
SÍ RESPUESTA NO RESPUESTA
ATC +
PSIC OTERAPIA
SÍ RESPUESTA NO RESPUESTA
NO RESPUESTA
239
DEPRESIÓN
Javier León, MD
Sección de Psiquiatría
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Karen V. Ford Garzón, MD
Oficina de Recursos Educacionales
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
L
a depresión (del latín depressus, que significa factores de riesgo médicos y socioeconómicos.
“abatido”, “derribado”) es un estado de aba- Además, es necesario reconocer los diferentes es-
timiento e infelicidad, que puede ser transi- pectros de los trastornos depresivos, así como su
torio o permanente. Cada año, el 9,5% de la po- seriedad y posibles tratamientos, a pesar de que
la mayoría de las personas deprimidas no busca
blación estadounidense (aproximadamente, 18,8
tratamiento.
millones de adultos) padece de enfermedades
depresivas. El costo en términos económicos es La depresión, o trastorno depresivo mayor, es un
alto, pero el costo en términos de sufrimiento es cuadro clínico que se asocia con pérdida de peso,
incalculable. Los trastornos depresivos interfieren alteraciones de la conducta social e ideas de
con el funcionamiento cotidiano del paciente, y muerte y suicidio, por lo cual los pacientes que la
causan dolor y sufrimiento no solo a quienes lo padecen acuden con frecuencia a los servicios de
padecen, sino también a sus familiares. urgencia, generalmente, llevados por familiares o
allegados. Es una alteración que acompaña a en-
El primer estudio de salud mental en Colombia fermedades graves de base y el médico general
(2002) se adelantó en población urbana, con su- o de urgencias debe conocer sus fundamentos
jetos entre los 18 y los 65 años de edad, en 5.526 etiopatológicos para darle un manejo inicial y po-
hogares y 4.544 entrevistas completas de adultos. der remitir el paciente a cuidados especializados.
La prevalencia de trastornos más frecuentes (algu-
na vez en la vida) fue para los trastornos de ansie-
ASPECTOS HISTÓRICOS
dad, 19,3%, y, para los trastornos afectivos, incluso
el trastorno depresivo mayor, de 15%. Específica- Los griegos, con Hipócrates, describieron el esta-
mente, el episodio depresivo mayor en varones do de tristeza y lo denominaron melancolía (bilis
fue de 8,6% y, en mujeres, de 14,9%. negra); este estado estaba caracterizado por una
240
Guía para Manejo de Urgencias
241
Guía para Manejo de Urgencias
242
Guía para Manejo de Urgencias
243
Guía para Manejo de Urgencias
La tomografía cerebral por emisión de fotón sim- Únicamente existen tres circunstancias en las cua-
ple (single photon emission computed tomogra- les se considera la hospitalización:
phy, SPECT) evalúa cuantitativamente el flujo san-
guíneo cerebral e indirectamente el metabolismo 1. Alto peligro de suicidio.
de la glucosa que, a su vez, indica la actividad
global. El hallazgo central es una reducción global 2. Niveles de angustia imposibles de ser mane-
de la actividad en la corteza frontal. Se encuentra jados con sedantes en dosis propias para tra-
disponible en Colombia, especialmente, en los tamiento ambulatorio, y cuando el paciente
hospitales de tercer nivel. Vale la pena destacar habita solo o no tiene ayuda y le es imposible
que la tomografía por emisión de positrones pue- lograr un mínimo autocuidado que le permita
de dar una información más precisa que la prueba seguir las instrucciones del tratamiento.
por emisión de fotones. También es posible prac-
ticarla en Colombia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
En el manejo inicial del paciente con trastornos
La inmensa mayoría de los trastornos depresivos afectivos, debe realizarse siempre un diagnóstico
mayores es tratada en forma ambulatoria. certero para un tratamiento oportuno y eficaz.
Enfermedad Características
Ánimo triste, pérdida del interés en actividades que antes eran placen-
Trastorno depresivo mayor teras; además, los síntomas se presentan todos los días por lo menos
durante 2 semanas. Criterios DSM-IV
Ánimo triste o anhedonia, al menos, en la mitad del tiempo en los
Distimia últimos 2 años, asociado a dos o más síntomas vegetativos o psicoló-
gicos y alteración funcional
Depresión aguda con síntomas más leves y que causa menos disfun-
Depresión menor
ción social y laboral
Este subsíndrome tiene un claro factor precipitante. Usualmente, se
Reacción situacional ajusta-
resuelve sin medicación con la desaparición de la causa del estrés
da con ánimo depresivo
agudo
Trastorno bipolar Caracterizado por uno o más episodios mixtos de manía y depresión
Es un subtipo de depresión mayor que ocurre con los cambios de
Trastorno afectivo estacional
estación, generalmente, invierno, y se resuelve en primavera
Modificado de Alguire P. ACP Observer. Initial approach to diagnosing and treating depression. Disponible en
http://www.acponline.org/clinical_information/ journals_publications/acp_internist/dec06/depression.pdf
TRATAMIENTO INICIAL
eficacia es muy superior y, por lo tanto, es el trata-
PSICOTERAPIA miento de referencia del trastorno depresivo ma-
El tratamiento combinado de psicoterapia y an- yor. Por fluido y exitoso que resulte el proceso de
tidepresivos ha sido estudiado en comparación la psicoterapia, no reduce en nada la necesidad
con cualquiera de los dos componentes solos. Su temporal del tratamiento farmacológico.
244
Guía para Manejo de Urgencias
El objetivo principal es la remisión de los síntomas Todos ellos, en mayor o menor grado, exhiben ac-
en 6 a 12 semanas, con retorno del paciente a sus tividad antimuscarínica; pueden inducir arritmias
funciones normales. Generalmente, se inicia con y, paradójicamente, evitar algunas otras (acción
un agente. Su elección depende de los efectos farmacológica antiarrítmica tipo quinidina). Tam-
adversos y de las morbilidades asociadas de cada bién, en proporciones variables, son a-adrenolíti-
paciente. Los ensayos clínicos sugieren que los cos y antihistamínicos y, por lo tanto, aumentan
inhibidores selectivos de la recaptación de sero- el apetito. Pueden reducir el umbral convulsivo e
tonina son mejor tolerados que los antidepresivos inducir temblor, sensación de calor y sudoración
tricíclicos. excesiva.
245
Guía para Manejo de Urgencias
246
Guía para Manejo de Urgencias
247
Guía para Manejo de Urgencias
Serio peligro de
Cumple criterios Remisión al especialista
suicidio o paciente
diagnósticos para
< 18 años
depresión
248
BROTES PSICÓTICOS
Jorge Ballesteros, MD
Sección de Psiquiatría
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
E
l brote psicótico se define como una alte- tología subyacente, ya que el brote psicótico por
ración grave en el juicio de la realidad; se sí solo no es una entidad nosológica y constituye
asocia con la presencia de delirios, alucina- una sintomatología común de varias entidades
ciones y cambios en la conducta, que van desde siquiátricas. Para tales efectos, es necesario siem-
la agitación psicomotora hasta el estupor catató- pre tener en cuenta los datos que aporten los fa-
nico. miliares, porque frecuentemente estos pacientes,
por su mismo cuadro clínico, no están en capaci-
Mientras diversas enfermedades psicóticas pre- dad de suministrar una información confiable.
sentan diferente curso a largo plazo, los síntomas
iniciales de una amplia gama de enfermedades SÍNTOMAS
pueden manifestarse de modo similar con psi- Se caracteriza por un deterioro extremo en las
cosis. Esta falta de especificidad, especialmente habilidades para pensar claramente, responder
en las manifestaciones tempranas de la psicosis, emocionalmente de manera apropiada, comu-
resulta en el tratamiento sintomático durante la nicarse de manera eficaz, entender la realidad y
fase inicial de la enfermedad. Aquellas condicio- comportarse adecuadamente. Estas deficiencias
nes que producen psicosis pueden tomar meses interfieren con las actividades diarias del indivi-
a años en desarrollar el cuadro clínico psicótico duo y llevan a un deterioro progresivo y significa-
florido; por lo tanto, la detección temprana y el tivo del mismo.
tratamiento sintomático pueden prevenir una re-
caída aguda y proteger al individuo del deterioro El deterioro que se observa en los pacientes con
cognitivo y social que puede ocurrir en episodios brote psicótico se relaciona con síntomas especí-
psicóticos no detectados oportunamente. ficos que incluyen ilusiones, alucinaciones, desór-
denes del pensamiento, habla y comportamiento.
El estudio de un paciente con brote psicótico se Cuando se presentan síntomas psicóticos, estos
249
Guía para Manejo de Urgencias
pueden deberse a enfermedades mentales serias psiquiátricas sería extenso y sobrepasa los objeti-
como la depresión, trastorno bipolar, esquizofre- vos de esta guía; por lo cual, esta solo se refiere a
nia, así como a algunas formas de abuso de sus- aquellas patologías que con mayor frecuencia se
tancias. Sin embargo, es importante aclarar que asocian al brote psicótico.
aunque estas condiciones se categorizan como
“brote psicótico”, muchos individuos, especial-
mente aquellos que son adolescentes, pueden Esquizofrenia
no manifestar verdaderos síntomas psicóticos y,
La incidencia de la esquizofrenia es de alrededor
en el caso de identificarse, se deben tratar de
manera temprana y efectiva. Del mismo modo, del 1% en la población mundial. Se caracteriza por
los síntomas psicóticos varían en frecuencia de- la presencia de síntomas positivos como ideas de-
pendiendo del diagnóstico de base, pero muchos lirantes, alucinaciones, lenguaje desordenado,
de ellos pueden parecerse entre sí cuando se pre- conducta catatónica y/o desorganizada, y sínto-
sentan en la fase aguda. Por tal razón, el médico mas negativos tales como el aplanamiento afec-
debe tener en cuenta este principio para realizarle tivo, alogia o abulia (tabla 1). Al menos dos de
al paciente un examen mental completo. estos síntomas pueden haber estado presentes
durante seis meses (salvo que el paciente se haya
ETIOLOGÍA
tratado previamente) y se asocian a una disfun-
Efectuar un estudio de las diferentes patologías ción laboral y social.
Positivos
• Aislamiento (apatía y aislamiento social, meses o incluso años antes de los síntomas agudos; este
tipo de comportamiento puede ser diagnóstico).
Otros hallazgos
• Anhedonia (pérdida del placer o del interés, en ocasiones antes de los síntomas aparentes).
• Insight negativo (despreocupación por los síntomas presentes o actitud inapropiada frente a los
mismos).
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
250
Guía para Manejo de Urgencias
251
Guía para Manejo de Urgencias
252
Guía para Manejo de Urgencias
los medicamentos necesarios en el sitio de recep- requiere sedación, se sugiere el uso parenteral de
ción. Cinco minutos en estado de agitación psico- clonazepam ampollas de 1 mg. Se recomienda
motora severa pueden ser catastróficos. Cuando efectuar una dilución en 100 cc de SSN y pasar
el cuadro es severo, es difícil obtener una historia en 20-30 minutos. Otra alternativa es el diazepam
previa y mucho menos un diagnóstico, pero el tra- 5-10 mg IV lento (2-4 minutos). Ofrece mayor se-
tamiento no da espera. guridad la vía IV, ya que la absorción IM puede ser
Se debe proceder a la contención, la cual, ideal- errática. El lorazepam se puede emplear en dosis
mente, se efectúa por cinco personas que se ha- de 2-4 mg día (en nuestro medio solo contamos
cen cargo de las cuatro extremidades (sujetando con la presentación oral).
la parte proximal) y de la cabeza. Si no se puede
El haloperidol es un antipsicótico convencional
efectuar la contención, se recomienda que el mé-
o de primera generación; además de este, con-
dico efectúe la entrevista o el abordaje del pacien-
te, en un sitio donde tenga acceso a una salida en tamos hoy en día con antipsicóticos de segunda
caso de emergencia. El médico debe informarle generación o atípicos. La clozapina y la quetia-
en forma clara y concisa el procedimiento que pina son las que menos efectos extrapiramida-
se le va a efectuar. El lograr transmitir esta segu- les traen, por lo cual constituyen una alternativa
ridad y decisión al paciente por parte del médico cuando se presentan cuadros de impregnación
evita, en ocasiones, que el cuadro de agitación de difícil manejo y en pacientes que no se adhie-
aumente. Por el contrario, si el paciente percibe ren al tratamiento por dichos efectos secundarios.
del médico duda, temor o susto, esto será apro- La clozapina, olanzapina, y en menor grado la ris-
vechado con el fin de intimidar más al grupo de peridona producen aumento del peso, requieren
soporte. cuidado especial cuando se trata de pacientes
diabéticos. En cuanto a la clozapina, siempre se
Esta situación deja entrever un aspecto y es que,
debe efectuar control hematológico cada semana
si bien, la psicosis implica una ruptura con la rea-
durante las primeras 18 semanas, por el riesgo de
lidad, esta no se produce totalmente. General-
mente, partes del “Yo” están habilitadas para esta- agranulocitosis. En caso de leucopenia, conviene
blecer algún tipo de contacto con la realidad y el suspender el fármaco, igualmente si se producen
médico, si tiene entrenamiento psicoterapéutico, convulsiones. En personas de edad, el manejo
puede aprovecharlo. debe ser prudente por los cuadros de hipoten-
sión ortostática. Presenta un buen efecto sedante
2. Tratamiento farmacológico (tablas 4 y 5).
Dado lo apremiante de la situación, se requiere
que el manejo sea por vía parenteral usando neu- Tabla 4. Farmacoterapia paciente adulto
rolépticos incisivos. En nuestro medio contamos
con el haloperidol en ampollas de 5 mg. Si el Dosis inicial Dosis usual
cuadro es severo, se sugiere iniciar con una dosis (mg) (mg/día)
de 5-10 mg IV cada media hora, hasta obtener la Haloperidol 2-5 5-15
respuesta deseada. Usualmente, no se requieren
Risperidona 1-3 4-6
dosis mayores a 30 mg, pero si es necesario, se
puede aumentar la dosis (se han reportado do- Quetiapina 50-100 300-500
sis hasta de 100 mg), ya que es un fármaco que Olanzapina 5-10 10-20
ofrece un amplio margen de seguridad, hacién- Clozapina 25 200-300
dolo de elección para el manejo de pacientes
Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas ac-
comprometidos médicamente. El haloperidol tie- tuales del tratamiento de los trastornos psicóticos. Revista de
ne un efecto sedativo muy bajo, por lo cual, si se psiquiatría del Uruguay 2003; 67:76-110.
253
Guía para Manejo de Urgencias
254
Guía para Manejo de Urgencias
AGITACIÓN VIOLENCIA
255
INTENTO DE SUICIDIO
Javier León Silva, MD
Sección de Psiquiatría
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
María Teresa Domínguez Torres, MD
Oficina de Recursos Educacionales
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
L
a Organización Mundial de la Salud (OMS) a recibir tratamiento psiquiátrico. Estudios previos
define el intento de suicidio como “un acto han encontrado que la ideación suicida activa y
no habitual, con resultado no letal, delibera- el riesgo de autolesión está entre los predictores
damente iniciado y realizado por el sujeto, para principales para la decisión de hospitalizar pacien-
causarse autolesión o determinarla sin la inter- tes psiquiátricos (Schnyder, Valach, 1997).
vención de otros, o también ocasionarla por in-
gestión de medicamentos en dosis superior a la EPIDEMIOLOGÍA
reconocida como terapéutica”. En el mayor estudio realizado hasta la fecha en
Criterios operativos de un suicidio: Estados Unidos (llamado ECA) sobre prevalencia
de enfermedades psiquiátricas en la comunidad
a. Un acto con resultado letal. general, de 18.000 sujetos mayores de 18 años,
b. Deliberadamente iniciado y realizado por el el 2,9% reportó que había intentado suicidarse en
sujeto. algún momento de su vida. Todos ellos presenta-
ban alguna forma de patología psiquiátrica. Otros
c. El sujeto sabe o espera el resultado letal. factores de riesgo identificados fueron el género
d. Busca la muerte como instrumento para femenino, el ser separados, divorciados o viudos
obtener cambios deseables en la actividad y el nivel socioeconómico bajo.
consciente y/o en el medio social.
El suicidio es un problema importante de salud
El comportamiento suicida es una causa común pública. En el año 2000, se presentaron 10 muer-
de hospitalización. La valoración del riesgo suici- tes por suicidio por cada 100.000 personas. Cada
da en pacientes admitidos al servicio de urgen- día, más de 1.500 americanos presentan intento
cias por este motivo es un desafío debido a que el de suicidio, y aproximadamente 86 de estos lo co-
intento de suicidio está entre los predictores más meten.
256
Guía para Manejo de Urgencias
Se estima que existe una proporción de 8:1 en- un intento de alta intencionalidad premeditada
tre los intentos y las muertes por suicidio, aunque puede presentarse, como ingestión de una sus-
existen amplias diferencias según edad y género. tancia de baja toxicidad, por mala información del
La incidencia es mucho más grande en mayores paciente.
de 60 años.
La apariencia, el porte y la actitud del paciente
De aquellos que intentaron el suicidio y fallaron, pueden ser igualmente engañosos. Algunos pa-
una tercera parte tuvo otro intento en el curso del cientes con intención suicida altamente estructu-
año siguiente. rada pueden mostrarse al examen médico como
calmados, reflexivos y demostrando “gran con-
Entre la población hispana, los hombres mayores trol”, ocultando elementos fundamentales para la
de 65 años se suicidan, pero los hispanos más jó- anamnesis y con actitud y apariencia tan adecua-
venes también están en riesgo. En Estados Uni- das como para evitar la intervención médica de
dos, los suicidios cometidos en hispanos repre- emergencia. Esta intervención puede ser salvado-
sentan 26% de toda la población americana. Entre ra, no solamente por el control de heridas o de
los hombres hispanos que se suicidaron, 48% lo toxicidad, sino por la adopción de medidas que
hizo con armas de fuego, seguido de sofocación puedan preservar la salud y la vida del paciente.
en 35% y envenenamiento en 7%. Los factores
que posiblemente contribuyen incluyen el abu- Ante todo intento de suicidio, el médico debe se-
so de sustancias, disfunción familiar y estrato so- guir los siguientes lineamientos:
cioeconómico bajo. Se requieren más estudios
para determinar si el riesgo suicida en este grupo 1. Manifestar empatía que exprese serenidad y
cultural está influido por ciertos factores de riesgo que tienda permanentemente a mantener el
específicos como las barreras culturales o enfer- clima de respeto explícito, lo que implica no
medad mental, o por factores protectores como emitir juicios apresurados con respecto a la
las creencias religiosas o el apoyo familiar. conducta del paciente.
2. Tener siempre presente que los pacientes
En Colombia, en el periodo de 2003 a 2006, el sui- pueden presentar reacciones muy intensas y
cidio representó el 6% de las muertes violentas y de inicio rápido frente al médico, que pueden
durante 2006, el 6,4% de acuerdo con los infor- ir desde franco rechazo hasta compromiso
mes del Instituto de Medicina Legal; porcentajes emocional marcado.
que en cifras corresponden a 1.938 casos en 2003,
1.817 casos en 2004, 1.786 casos en 2005 y 1.751 3. Asegurar la participación activa de la familia
casos en 2006. en la atención y el tratamiento. Se debe in-
formar a la familia, tanto sobre los hallazgos
en el paciente, como sobre cada paso que se
CUADRO CLÍNICO, AYUDAS DIAGNÓSTICAS va a seguir y los peligros implícitos que haya
Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA podido tener el intento. Muchas familias sien-
El mayor número de casos suele presentarse, ten alivio al iniciarse la atención médica. No
como es obvio, en el servicio de urgencias. No es raro que tras este alivio siga despreocupa-
existe coincidencia significativa entre la grave- ción que lleva a que se omitan otras medidas,
dad médica del intento y el riesgo vital a que se como interconsultas a psiquiatría o valoracio-
expone quien lo ejecuta. Por ejemplo, un acto nes neurológicas o psicológicas, de las que
autolesivo interpretado como breve producto de puede depender en el futuro la vida del pa-
ciente.
impulsividad emotiva, con pocas consecuencias
inmediatas, puede tener consecuencias médicas La valoración inicial debe centrarse en la gravedad
de mucha trascendencia. De la misma manera, del intento. Es necesario tener en cuenta:
257
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 1
VARIABLES
Tasa de suicidio: 2 picos. Entre los 15 y 35 años y los mayores de 75
años. Especial atención a los pacientes mayores de 60 años, pues
presentan mayor letalidad. En adolescentes, averiguar exhaustiva-
Edad
mente el antecedente de intentos de suicidio en el grupo de pares,
pues a esta edad existe cierto “contagio” imitativo. Se han descrito
formas epidémicas.
Más hombres que mujeres se suicidan, pero más mujeres intentan
Género
suicidarse.
Se ha observado mayor frecuencia de consumación en pacientes
Estado civil divorciados, viudos y solteros. Las personas que viven solas o están
separadas son más vulnerables.
Permite conocer la disponibilidad de compañía que tiene el pacien-
te, la ausencia de seres especialmente significativos y sobre quién
Familiares con quien vive
va a cuidar al paciente en caso que se decida un tratamiento ambu-
latorio o una hospitalización breve.
Alcohol y sustancias Su presencia incrementa muy significativamente el riesgo.
258
Guía para Manejo de Urgencias
Estado de ánimo de los suicidas hasta obtener la información que sea útil. A
continuación, se describen cuatro niveles de
1. Ambivalencia. En la mayoría de las personas, acuerdo con el estudio sueco llamado KPP.
hay una mezcla de sentimientos en torno a Mientras mayores sean los antecedentes de
cometer suicidio. Existe urgencia de alejarse control deficiente, mayor es el peligro de re-
del dolor que representa vivir, junto con un petición inmediata del intento (tabla 2).
trasfondo del deseo de vivir. Muchas perso-
nas suicidas en realidad no desean morir, Rigidez. Cuando las personas son suicidas, sus
simplemente no están contentas con la vida. pensamientos, sentimientos y acciones son rígi-
dos. Piensan constantemente en el suicidio y son
2. Control de impulsos. Se refiere a tener un incapaces de percibir otras formas de salir del pro-
conocimiento clínicamente operativo de la blema.
capacidad que tiene el paciente para reprimir
deseos y necesidades de naturaleza sexual, La mayoría de los suicidas comunica sus pensa-
agresiva y/o narcisista y la forma como estos mientos e intenciones suicidas, realizan comen-
se expresan en acción. No puede basarse en tarios sobre “querer morir” o “sentirse inútiles”,
una primera impresión; requiere información lo cual no debe ser ignorado. Independiente de
que se obtiene durante la entrevista con el los problemas, los sentimientos y pensamientos
paciente y sus familiares, o por medio de pre- del suicida son los mismos en todo el mundo
guntas dirigidas, precisando y confrontando (tabla 3).
259
Guía para Manejo de Urgencias
CALIFICACIÓN DESCRIPTOR
Por una parte, los afectos urgentes, deseos y necesidades son mane-
Control medio de impulsos jados a través de un balance no adaptativo entre deseos y necesida-
des; por otra, las posibilidades y limitaciones de la realidad.
Tabla 3
Sentimientos Pensamientos
Triste, deprimido “Desearía estar muerto”
Solitario “No puedo hacer nada”
Indefenso “No lo soporte más”
Desesperanzado “Soy un perdedor y una carga”
Despreciable “Otros serán más felices sin mí”
Tomada de Organización Mundial de la Salud. Prevención del Suicidio, un Instrumento
para trabajadores de atención primaria en salud. Ginebra 2000.
260
Guía para Manejo de Urgencias
La mayoría de las personas que comete suicidio cardiovasculares y neurovasculares, y los trastor-
presenta un trastorno mental diagnosticable. El nos sexuales.
suicidio y los comportamientos suicidas son más
frecuentes en pacientes psiquiátricos. TRATAMIENTO INICIAL Y CRITERIOS DE REFE-
RENCIA
Algunas condiciones sistémicas como la epilep-
sia, el cáncer, VIH/sida y afecciones crónicas, es- El punto inicial es asegurar la supervivencia del
tán asociadas con una tasa de suicidio. paciente. El segundo es la prevención de nuevos
intentos, inmediatos, o a largo plazo.
Trastornos neurológicos
Como la etiología más frecuente del intento de
El aumento de la impulsividad, la agresión y la
suicidio son los estados depresivos en general,
discapacidad crónica, vistas con frecuencia en
sus síntomas suelen ser los más evidentes. Des-
personas con epilepsia, son las razones proba-
de el punto de vista farmacológico, el control de
bles del aumento en el comportamiento suicida.
los mismos suele aparecer entre dos y tres sema-
El alcohol y el abuso de drogas contribuyen a
nas después de iniciado el antidepresivo. Por lo
esto.
tanto, la inmediata prescripción de antidepresi-
Con respecto a las lesiones cerebrales, en médu- vos no tiene efecto práctico para el momento en
la espinal o accidentes cerebrovasculares, entre el cual se deben tomar determinaciones.
más serias sean las lesiones, mayor el riesgo de La ansiedad y el insomnio tienen efectos alta-
suicidio. mente negativos sobre el control de impulsos y
Cáncer sobre la determinación suicida en particular. La
intervención farmacológica más importante en
Existen indicaciones de que una enfermedad ter- urgencias es el control de estos dos síntomas.
minal como el cáncer se asocia con aumento en
las tasas de suicidio. El riesgo es mayor en hom- La elección del tipo de medicamento depende
de las características de impulsividad del pacien-
bres, después de realizar el diagnóstico de cán-
te.
cer (dentro de los primeros cinco años), o cuan-
do el paciente es sometido a quimioterapia. 1. En caso de historia de control deficiente
de impulsos, las benzodiacepinas pueden
VIH/Sida
incrementar dicha impulsividad. En tal sen-
El estigma, el mal pronóstico y la naturaleza de tido, se debe elegir un antipsicótico atípico
la enfermedad aumentan el riesgo de suicidio. a dosis muy bajas: clozapina 6,25-25 mg por
Al momento del diagnóstico, cuando la persona día, risperidona 0,25-1 mg por día, u olan-
no ha tenido orientación después de la prueba, zapina 1,25-5 mg por día. Tanto la clozapina
el riesgo de suicidio es aun mayor. como la olanzapina pueden inducir somno-
lencia, efecto secundario que debe tenerse
Afecciones crónicas en cuenta para así prescribir el total o la ma-
yoría de la dosis a la hora de dormir.
Las siguientes condiciones médicas crónicas tie-
nen posible asociación con el aumento del ries- 2. En el resto de los pacientes deben utilizarse
go de suicidio: diabetes, esclerosis múltiple, en- benzodiacepinas de alta potencia: alprazo-
fermedades renales y hepáticas crónicas y otras lam o lorazepam. Las variaciones individua-
condiciones gastrointestinales, trastornos óseos les en la respuesta son muy amplias y la do-
y articulares con dolor crónico, enfermedades sificación debe tener en cuenta la respuesta
261
Guía para Manejo de Urgencias
inicial, valorada a las dos horas de adminis- cuando presenten trastorno psiquiátrico, historia
trada por vez primera. de intento de suicidio previo, historia familiar de
suicidio, alcoholismo o trastorno psiquiátrico, sa-
Una vez controlada la ansiedad, se plantea el
lud deficiente, sin apoyo social.
problema de la continuidad del tratamiento, ya
que este debe seguirse en forma ambulatoria. Después de decidir la remisión del paciente, el
Es prudente iniciarlo durante una hospitalización médico deberá:
general breve (24-48 horas).
• Tomarse tiempo para explicar al paciente el
En el caso de pacientes menores de 18 años, es
motivo de la remisión.
importante que desde el inicio el tratamiento
sea iniciado por el subespecialista porque des- • Calmar su ansiedad sobre el estigma y la
de 2004 se ha reportado relación entre el inicio medicación psicotrópica.
de la terapia antidepresiva con inhibidores de la
recaptación de serotonina y la conducta suicida. • Aclararle que las terapias farmacológica y
Olfson et al., en un estudio de casos y controles, psicológica son efectivas.
encontraron que los intentos de suicidio en el
grupo “adulto” (19-64 años) no difirieron entre • Enfatizar en que la remisión no significa
casos y controles, pero en el juvenil (6-18 años), “abandono”.
se observó un incremento estadísticamente sig-
• Concertar una cita con el psiquiatra.
nificativo del número de intentos de suicidio en
pacientes bajo terapéutica con este grupo de an- • Asegurarse de que la relación con el pacien-
tidepresivos (Borges, Rosovsky, Gómez, 1996.) te continúe.
En el caso de excelente respuesta a la sedación, Se debe hospitalizar al paciente cuando presenta
con ambiente familiar estructurado y responsa-
pensamientos recurrentes de suicidio, nivel alto
ble, patología psiquiátrica leve y una historia de
de morir en el futuro inmediato (las siguientes
buen control de impulsos, el paciente podrá con-
horas o días), agitación o pánico, existencia de
tinuar su tratamiento ambulatoriamente.
un plan para usar un método violento e inme-
1. Si algunos de esos puntos no se cumplen, diato.
es prudente optar por una hospitalización
breve que garantice control adecuado tanto En una revisión sistemática, psiquiatras expertos
del sueño como del control de la ansiedad, de 15 países estudiaron 3 tipos de estudios sobre
y que permita un tiempo para que algunas suicidio, con el objeto de identificar las mejores
circunstancias ambientales puedan ser re- estrategias de prevención. Las variables identifi-
flexionadas y, en consecuencia, controladas cadas fueron la restricción del acceso de armas
por el paciente. a los enfermos y el nivel de educación médica
en reconocimiento y terapéutica de la depresión.
2. Si la patología psiquiátrica es evidente, o si
el intento de suicidio ocurrió bajo efecto de
tóxicos y existe historia de uso frecuente, PREVENCIÓN
abuso o adicción, el tratamiento debe hacer-
La tabla 4 resume los pasos principales para la
se en clínica u hospital especializado, pues
valoración y el manejo de pacientes cuando el
las posibilidades de recurrencia son altas.
médico sospecha o identifica un riesgo de sui-
Los pacientes deberán remitirse al psiquiatra cidio.
262
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 4
Riesgo de
Síntomas Evaluación Acción
suicidio
0 No hay peligro - -
Indagar sobre pensamientos
1 Perturbado emocionalmente Escuchar con empatía
suicidas
Indagar sobre pensamientos
2 Vagas ideas de muerte Escuchar con empatía
suicidas
Vagos pensamientos de sui- Valorar el intento (plan y mé- Explorar posibilidades. Identi-
3
cidio todo) ficar apoyo
Ideas suicidas, pero sin tras- Valorar el intento (plan y mé- Explorar posibilidades. Identi-
4
torno psiquiátrico todo) ficar apoyo
Ideas suicidas y trastorno psi-
Valorar el intento (plan y mé-
5 quiátrico, o severos aconteci- Remitir al psiquiatra
todo). Hacer un contrato
mientos estresantes
Ideas suicidas y trastorno psi-
Permanecer con el paciente
quiátrico, o severos aconteci-
6 (para prevenir su acceso a los Hospitalizar
mientos estresantes, o agita-
medios)
ción e intento previo
Tomada de Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio, un instrumento para médicos generalistas. Ginebra
2000. 1-19.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Borges G, Rosovsky H, Gómez C. Epidemio- Adultos. Gómez-Restrepo C. Centro Editorial
logía del suicidio en México de 1970 a 1994. Javeriana, Bogotá, 2002.
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2. Castaño A, Carreño P. Forensis 2006 Datos
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Medicina Legal y Ciencias Forenses, Bogotá, mic profile (KPP) in research: proposals from
2007. a reliability study. Acta Psychiatr Scand 1995:
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5. Doshi A, Boudreaux E, Wang N, et al. Natio- vention strategies. A systematic review. JAMA
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Guía para Manejo de Urgencias
11. Organización Mundial de la Salud. Preven- 13. Soler PA, Gascon J. RTM-II. Recomendacio-
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INTENTO DE SUICIDIO
264
EL PACIENTE VIOLENTO
José A. Posada-Villa, MD .
Grupo de Emergencias y Desastres
Ministerio de la Protección Social
L
a evaluación y manejo de la persona vio- policía.
lenta o potencialmente violenta es de gran
importancia en la atención de emergencias
EVALUACIÓN
médicas.
Con frecuencia y por diferentes motivos es difícil
Desde un principio, debe quedar claro que mu-
evaluar en un servicio de urgencias a un pacien-
chas personas violentas no son personas con tras-
te que tiene impulsos violentos o que ha tenido
torno psiquiátrico manifiesto.
comportamientos violentos. Muchas veces el mé-
Las personas con comportamientos violentos que dico de urgencias está bajo una intensa presión
son de interés en el campo médico incluyen: social que interfiere con la realización de un ade-
cuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Los pacientes con un diagnóstico de trastor-
no mental. En ocasiones, el paciente violento produce mie-
• Los pacientes con un trastorno neurológico u do y rabia en el médico tratante y esto interfiere
orgánico que pueden desencadenar violen- con la objetividad para la evaluación y manejo. Sin
cia. embargo, hay que pensar que el miedo, adecua-
damente manejado, es un factor protector impor-
• Aquellas personas que se comportan de ma-
tante contra posibles brotes de violencia.
nera violenta y que al no sentirse bien con
estos impulsos o comportamientos acuden a Por otra parte, es muy importante realizar una eva-
pedir ayuda médica. luación cuidosa del paciente violento, teniendo
Es importante tener en cuenta que las personas en cuenta las posibles consecuencias legales que
que no tienen un trastorno psiquiátrico o que no pueden tener este tipo de diagnósticos.
265
Guía para Manejo de Urgencias
Hay información que es muy útil en el momento guridad o si por el contrario desencadenan agresi-
de evaluar y tomar decisiones médicas: vidad. Si es este el caso, se les debe invitar a que
abandonen el lugar a no ser que se necesite en
• ¿Quién lleva al paciente al servicio de urgen- ese preciso momento su ayuda por razones de
cias? seguridad.
• ¿Va por voluntad propia?
El personal del servicio de urgencias debe estar
• ¿Lo llevan familiares o vecinos? ¿La policía? entrenado para el manejo de pacientes violentos.
• ¿Qué hace que busque atención psiquiátrica? El médico debe intentar calmar al paciente verbal-
mente, pero si esto no se logra, debe proceder
• ¿Teme ser violento? a inmovilizarlo con la ayuda del equipo terapéu-
• ¿Planea ser violento? tico.
• ¿Está actualmente violento? Forma de realizar la entrevista
• ¿Ya ha sido violento?
Muestre interés. Trate al paciente de una mane-
ra amable. Permita que el paciente tome algunas
Reducción del riesgo en el personal del servi-
decisiones elementales como por ejemplo el sitio
cio de urgencias
donde se quiere sentar. Ofrezca algo de beber o
Nunca se debe realizar una evaluación médica en de comer si ello es posible.
presencia de armas y si este es el caso, se debe
Establezca una relación adecuada con el pacien-
llamar de inmediato a la policía o a los encarga- te antes de empezar a preguntar cosas puntuales
dos de la seguridad de la institución. Tampoco se acerca de la situación de violencia. Cuando pre-
debe intentar detener al paciente que se encuen- gunte sobre los hechos violentos, hágalo de una
tra armado. manera directa y sincera.
El consultorio o el sitio donde se realiza la entre- Genere confianza en el paciente, asegurándole
vista deben estar libres de armas o de cualquier que va a hacer todo lo que esté en sus manos
objeto que se pueda utilizar para agredir, tales, para que pueda mantener el control de sus impul-
como floreros, lámparas, ceniceros, etc. sos violentos. Se deben establecer límites, pero
de tal manera que no generen rabia.
Los pacientes violentos no deben ser atendidos
en habitaciones cerradas ni aisladas. Es recomen- Analizar qué es lo más pertinente en ese momen-
dable que el sitio en el que se realizan las consul- to: utilización de diálogo terapéutico, medica-
tas cuente con una alarma para pedir ayuda en mentos tranquilizantes o restricción física, o una
caso de necesidad. combinación de estos.
La puerta no debe tener cerraduras que se pue- Con los pacientes paranoides es útil entrevistarlos
dan asegurar desde adentro. como si el problema lo estuvieran sufriendo los
dos: el paciente y el médico. No lo confronte (no
Tanto el paciente como el médico que lo atien- es el tiempo de decirle que está equivocado en lo
de deben tener fácil acceso a la salida en caso de que piensa o siente). Asegúrese de que el pacien-
que así se requiera. Los pacientes paranoides no te no lo está involucrando en su delirio, porque
deben sentirse arrinconados. si esto ocurre, aumenta el riesgo de ser atacado.
En este caso, hay que dar al paciente suficiente
Se debe observar si las personas acompañantes espacio físico, pues a muchos de ellos los afecta
contribuyen a generar en el paciente calma y se- la proximidad de otras personas.
266
Guía para Manejo de Urgencias
• El estado mental del paciente Aunque no es así siempre, se sabe que, en gene-
ral, hay mayor riesgo de violencia con personas de
En el servicio de urgencias es más importante sexo masculino, entre 14 y 25 años, pobres, con
evaluar el estado mental, que lleva a comporta- bajo nivel educativo y situación de vulnerabilidad
mientos violentos, que tener un diagnóstico psi- social.
quiátrico preciso. Por ejemplo, requieren atención
especial entre los pacientes paranoides, indepen- • Historia de violencia
dientemente del diagnóstico de base, aquellos Este es posiblemente el mejor predictor de com-
que tienen alucinaciones que le ordenan actos portamientos violentos. Por lo tanto, vale la pena
violentos, los que están con intoxicación por al- investigar bajo qué circunstancias ha sido violen-
cohol u otras sustancias psicoactivas (en especial to el paciente, qué métodos ha utilizado, qué es
estimulantes), los pacientes con un síndrome de lo más violento que ha hecho, antecedentes de
abstinencia o con síndrome mental orgánico en arrestos, problemas con la justicia y accidentes de
especial si se encuentran agitados o con pérdida tránsito.
de control de impulsos y pacientes maníacos.
• ¿Quién es la posible víctima?
Otro aspecto de gran importancia en la evaluación
de la posibilidad de autocontrol: evaluar si el pa- Se debe explorar si se trata de una persona o de un
ciente quiere controlarse, si es capaz de hacerlo y grupo en especial o si por el contrario, no está bien
qué tanto esfuerzo debe realizar para lograrlo. definido el objeto de posible violencia. Si se detecta
un objetivo específico, averiguar si esa persona es
Es útil poner atención al tono de voz y a la acti- fácilmente accesible para el paciente. También es
vidad motora del paciente, pues esto da señales de importancia investigar si el paciente ha hecho
importantes de riesgo: si está hablando muy duro planes de actos violentos y si ha obtenido armas,
y con vocabulario soez, si incrementa su tensión qué tipo de armas y si sabe utilizarlas.
muscular o hace un gesto de levantarse de la silla
o señales de que se está alistando para pelear, si Otro aspecto que se debe investigar a profundidad
deambula de un lado para otro, si golpea los mue- son los aspectos ambientales que inducen conduc-
bles o tira duro las puertas. tas violentas y los comportamientos que ha tenido
el paciente en condiciones similares.
Por otra parte, es importante evaluar de manera
adecuada la posibilidad de conductas violentas en • Examen físico
pacientes con depresión. Hay que tener en cuen- En lo posible, se debe evaluar la existencia de cica-
ta que algunos pacientes con depresión severa trices, de heridas, fracturas antiguas y secuelas de
pueden cometer homicidio con sus seres queri- peleas antiguas o frecuentes.
dos y posteriormente suicidarse, bien sea por sus
ideas delirantes o porque quieren que otras per- • Examen neurológico
sonas no sufran más por el hecho de estar vivos. Se debe descartar trauma cráneo encefálico, así
Además, hay que tener en cuenta que las mujeres como cualquier trastorno neurológico agudo, por
con depresión posparto pueden llegar a matar a ejemplo delirium o encefalitis de cualquier etiolo-
sus bebes. gía.
También se debe recordar que hay ciertas situa- • Evaluación del paciente violento
ciones clínicas que incrementan el riesgo de
violencia como ocurre con las personas adultas Una vez obtenida toda la información disponible,
con trastorno de déficit de atención con hiperac- se debe determinar el grado de peligrosidad para
tividad. decidir qué tan restrictivo debe ser el manejo.
267
Guía para Manejo de Urgencias
Cualquier paciente con violencia aguda debe ser la inmovilización y una vez inmovilizado, adminis-
atendido de inmediato y evaluar si requiere in- trar sedación parenteral inmediatamente.
tervención psiquiátrica o internamiento Si el acto
violento del paciente no tiene relación con un • Violencia recurrente en paciente crónico
trastorno médico, este debe ser entregado a las
Si el paciente está actualmente violento, debe
autoridades de policía.
manejarse como el caso de un paciente violento
Si se trata de un cuadro clínico que generalmente agudo.
es de corta duración (por ejemplo una intoxica-
• Intervenciones farmacológicas
ción por alcohol), se puede dejar en observación
en el servicio de urgencias mientras las condicio- En el caso de agitación moderada, se pueden uti-
nes de seguridad lo permitan. lizar tranquilizantes orales. En casos de agitación
Los pacientes que ya han cometido actos violen- extrema o violencia al momento de la consulta,
tos o en los que se observa riesgo de este tipo de se debe utilizar sedación intramuscular o intrave-
comportamientos en el futuro requieren un aná- nosa.
lisis especial por parte del médico tratante para
• Tranquilizantes orales
determinar si es enviado a casa con la vigilancia y
las recomendaciones adecuadas o si está indica- Se puede utilizar una benzodiacepina como lora-
do su internamiento hasta que las circunstancias zepam, 1-2 mg o diazepam, 5-10 mg y se puede
precipitantes sean controladas. repetir la dosis en 30 minutos si es necesario.
MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO AGUDO Los neurolépticos potentes se deben dejar preferi-
• Violencia inminente blemente para pacientes violentos con psicosis.
Paciente agitado o amenazante: muchas veces es Para los pacientes muy agitados o muy violentos,
útil conversar con el paciente y ofrecer un tranqui- puede ser usado el midazolam. Este es un deriva-
lizante, asegurándole que el equipo terapéutico do benzodiacepínico de acción corta. Puede ser
le ayudará a prevenir la pérdida de control y reco- administrado por vía IM. Presentación: Ampollas
nociendo que la sensación de miedo de perder el de 5 mg en 5 ml (1 ml = 1 mg). Ampollas de 15
control es muy desagradable. Si el paciente no es mg en 3 ml (1 ml = mg). Dosificación y posología:
consciente de su situación, el médico debe ayu- Entre 0.02 - 0.3 mg/kg (1.7 - 21 mg). La vía intra-
dar a que tome conciencia de su situación. venosa se debe utilizar solo en casos extremos.
Su ventaja es la rápida acción y su riesgo es que
Deben establecerse límites de manera firme pero puede producir depresión respiratoria.
sin agresividad o rabia. Los pacientes que temen
perder el control responden bien cuando se les
LECTURAS RECOMENDADAS
pone límites. La calma y tranquilidad con la que se
establecen los límites le dan a entender al pacien- 1. Christopher MB, et al., Violence in the emer-
te que puede mantener el control. gency department: a survey of health care
workers. CMAJ. November 16, 1999; 161 (10).
Si el paciente no quiere hablar e incrementa su
conducta violenta, se le debe someter a restric- 2. Citrome L, Volavka J. Violent patients in the
ción física. emergency setting. Psychiatric clinics of north
america, Volume 22, Issue 4, 789-801.
• Violencia activa
3. Hill S, Petit J. The violent patient. Emergency
Si la intervención verbal no es efectiva y por el medicine clinics of North America, Volume
contrario se pone más violento, se debe recurrir a 18, Issue 2, 301-15.
268
Guía para Manejo de Urgencias
4. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric 6. Rocca P, et al. Managing the aggressive and
emergencies, Lippincott Williams & Wilkins. violent patient in the psychiatric emergency.
1994. Progress in neuropsychopharmacology and
biological psychiatry. Volume 30, Issue 4, June
5. Miller D, et al. Use of a holding technique 2006, 586-98.
to control the violent behavior of seriously 7. Sadock, B., Sadock, V., Comprehensive text-
disturbed adolescents. Hosp Community book of psychiatry. Lippincott Williams & Wi-
Psychiatry 40:520-4. lkins. Eighth edition. 2005.
269
VÍCTIMAS DE MALTRATO
José A. PosadaVilla, MD
Grupo de Emergencias y Desastres
Ministerio de la Protección Social
E
l niño o la mujer maltratados llegan con y traumas que generan sospecha y que no son
frecuencia a los servicios de urgencias para explicadas de manera adecuada cuando se entre-
manejo de lesiones y traumatismos. Los vista al paciente o a su familia, pero que requieren
médicos muchas veces no hacen consciente la averiguar sobre la posibilidad de maltrato.
posibilidad de maltrato, especialmente en los pa- Para ofrecer una atención adecuada, el médico
cientes de estratos socioeconómicos altos y el re- debe ser consciente de sus propios sentimien-
sultado es una demora para iniciar el tratamiento. tos acerca del maltrato y qué tan confortable se
siente diagnosticando y atendiendo este tipo de
El fenómeno de maltrato doméstico ha existido problemas.
durante toda la historia de la humanidad, pero
solo recientemente se ha reconocido su alta pre- Orientaciones para la entrevista
valencia en nuestro medio e identificado como
una forma de problema de salud mental para el Tanto las víctimas como los maltratadores son
generalmente ambivalentes en el momento de
cual se justifica plenamente la intervención mé-
pedir ayuda. Se sienten avergonzados por la situa-
dica y social.
ción y por otro lado culpables del rol que han te-
Si bien se ha avanzado en las intervenciones so- nido. Muchas veces se sienten emocionalmente
ciales, no todos los médicos se sienten cómodos aislados y desbordados por la situación.
atendiendo este tipo de problemas. Si se tiene en Es común que las víctimas no tengan confianza
cuenta la gran dificultad que generalmente tie- en las ofertas de apoyo externo y perciben a las
nen las víctimas para consultar por este motivo, figuras de autoridad como potencialmente críti-
el interés que el médico de urgencias l dé a este cas y punitivas. Lo característico es que no hablen
problema es de gran importancia. abiertamente del maltrato y más bien se quejan
270
Guía para Manejo de Urgencias
271
Guía para Manejo de Urgencias
abandono. Si se dejan sin tratamiento, un número En el niño abusado generalmente se observan ca-
significativo de situaciones de maltrato terminan racterísticas distintivas. Algunos son vistos como
en muerte del niño. melindrosos, hiperactivos o que no responden
Etiología adecuadamente a las manifestaciones de afecto.
Otros nacieron prematuramente o han perma-
El maltrato se encuentra asociado con relaciones
necido con enfermedades graves por un largo
interpersonales caóticas, problemas de drogas y
tiempo. Un alto porcentaje muestra anormalida-
alcohol, violencia de pareja y estrés ambiental. El
des neurológicas que parecen haber estado pre-
maltrato en niños involucra una interacción entre
padres con predisposición a conductas violentas y sentes antes del maltrato. En apariencia, los niños
niños que son percibidos como diferentes y gene- abusados parecen más maduros de lo que se es-
ralmente como una situación estresante. pera y algunos reaccionan aislándose del mundo
exterior y tienen una apariencia tímida e inhibida.
Las personas que maltratan Otros se observan ansiosos e hipervigilantes. Es-
Además de los padres, los cuidadores, amigos y tos pacientes pueden, por un proceso de identi-
vecinos pueden abusar de los niños. La persona ficación, estar predispuestos a ataques de rabia
abusadora generalmente muestran un alto grado contra sí mismos o a maltratar a los compañeros.
de psicopatología y algunos son psicóticos. Por
lo común, tienen un trastorno de personalidad y La situación
labilidad emocional. Muchos de ellos reúnen cri-
El maltrato muchas veces se incrementa cuando
terios diagnósticos para trastorno de personalidad
limítrofe o antisocial y una alta proporción tienen se rompe el equilibrio familiar por diferentes mo-
problemas por consumo de alcohol o drogas. Un tivos (problemas financieros, pérdida de un cui-
número significativo tambien fueron abusados dador, nacimiento de un hijo). Es importante de-
cuando niños. Muchos son inmaduros y tienen tectar el estrés y sus fuentes y evaluar su posible
necesidades de dependencia no satisfechas. impacto para posibilitar el manejo adecuado de
la situación.
Los padres maltratadores tienden a estar aislados
de sus comunidades y con frecuencia manejan Presentación
altos niveles de estrés por no contar muchas ve-
ces con fuentes de apoyo externo. Con frecuencia Los padres pueden llevar al niño con mucha fre-
tienen sentimientos de rabia y baja autoestima. cuencia al servicio de urgencias o al pediatra, con
En situaciones estresantes, pueden buscar satis- múltiples quejas vagas o explicaciones no convin-
facción en sus niños e interpretan la incapacidad centes del origen de las lesiones.
de este para satisfacerlos como si lo hicieran de
manera deliberada. Algunos maltratadores son El niño puede verse mal nutrido o sucio, muy tími-
explosivos o impulsivos y muchas veces no ven la do y temeroso o excesivamente cooperador con
dimensión de los hechos hasta que el comporta- los padres. Una inusual conformidad con los ex-
miento agresivo ha pasado. En general, el maltra- traños si se compara con la actitud con los padres
to recurre de manera repetida. es frecuente en este tipo de pacientes.
Esposas de personas que maltratan Evaluación y manejo de la urgencia
Con frecuencia se observan depresivas y que no
El niño debe ser examinado de manera cuidado-
están en posibilidades de recibir apoyo.
sa buscando evidencias de traumatismos y lesio-
El niño maltratado nes que al parecer se han originado en diferentes
En algunas familias pueden ser varios los niños épocas. También se debe observar la presencia
abusados, pero con frecuencia es solo uno la víc- de quemaduras, moretones y equimosis en sitios
tima del maltrato. inusuales.
272
Guía para Manejo de Urgencias
273
Guía para Manejo de Urgencias
274
Guía para Manejo de Urgencias
acompañadas por sus esposos, estos se observan Adjunto a las fuentes tradicionales de ayuda, han
sobreprotectores e incómodos en la consulta. sido útiles los hogares de paso, los centros de cri-
sis y las líneas telefónicas de ayuda. La consejería
Las pacientes deben ser abordadas con tacto. Las
legal puede informar y educar a la mujer acerca
mujeres que sienten que sus esposos están sien-
de sus opciones. El tratamiento del alcoholismo y
do juzgados muy severamente se pueden volver
la drogadicción son cruciales, cuando estos están
sus protectoras y abandonar el tratamiento. Es útil
presentes, las mujeres tienen poco éxito en hacer
enfocarse en el relato de las dificultades de la pa-
que los matrimonios funcionen a menos que el
ciente, dejando que ella describa las cosas a su
manera. marido acepte el problema y esté de acuerdo con
recibir tratamiento.
Si se sospecha maltrato, se deben examinar his-
torias clínicas antiguas para investigar episodios LECTURAS RECOMENDADAS
previos de trauma.
1. American Academy of Pediatrics, Committee
Cuando una paciente se queja de maltrato o se on pediatric Emergency Medicine, American
sospecha este, se debe realizar un cuidadoso exa- College of Emergency Physicians and Pedia-
men y documentar detalladamente los hallazgos tric Emergency Medicine Committee. Pedia-
en la historia clínica. Toda argumentación debe tric Mental Health Emergencies in the Emer-
ser registrada y las conclusiones deben ser anota-
gency Medical Services System. Pediatrics
das de manera prudente y responsable.
2006; 118:1764-7.
El médico debe juzgar el nivel de peligro en el
2. Berkowitz S. The traumatized child at the
hogar. Se debe tomar en cuenta el tipo de arma
emergency department. Child and Adoles-
usada si hay alguna y la gravedad de las lesiones.
cent Psychiatric Clinics of North America, Vo-
Se debe preguntar a la víctima acerca de cualquier
lume 12 , Issue 4, 763-77.
decisión que ella pueda tomar para protegerse a
sí misma y a los niños e investigar acerca de cual- 3. Currier G, Briere J. Trauma orientation and
quier pensamiento suicida u homicida que ella detection of violence histories in the psychia-
tenga o cualquier expresión de tales pensamien- tric emergency service. Journal of Nervous &
tos por otros miembros de la familia. Si hay armas Mental Disease 2000; 188:622-4.
letales en el hogar deben retiradas. Se debe ofre-
cer refugio de emergencia si parece que hay un 4. Goldstein A, Findling R, Assessment and eva-
nivel importante de peligro en el hogar. Si la pa- luation of child and adolescent psychiatric
ciente se siente potencialmente suicida u homici- emergencies. Psychiatric Times 2006; 23:9.
da, hay que considerar la hospitalización.
5. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric
Los médicos frecuentemente se sienten frustrados emergencies, Lippincott Williams & Wilkins,
cuando una mujer que es obviamente maltratada 1994.
continua negando el hecho o cuando la víctima lo
reconoce pero rehúsa aceptar tratamiento. En vez 6. Rudolph M, and Hughes D. Emergency psy-
de confrontarla, el médico debe brindar ayuda chiatry: emergency assessments of domestic
asegurando que el tratamiento estará disponible violence, sexual dangerousness, and elder and
cuando sienta deseos de cambiar la situación. child abuse. Psychiatr Serv 2001; 52:281-306.
El tratamiento implica ayudar a la mujer a ejercer 7. Tilden V, et al. Factors that influence clinician’s
control independiente sobre su vida, dando apo- assessment and management of family vio-
yo emocional y tratando de mejorar la autoestima. lence.Am J Public Health. 1994; 84:628-33.
275
DECIMOTERCERA PARTE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Martha Lucena Velandia E.,
Enfermera Administradora
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
D
efinir las pautas que permitan priorizar la complejidad.
atención de todos los pacientes a su llega- La estandarización de los sistemas de triage trae
da a urgencias a través de una evaluación
grandes ventajas para el paciente, el personal de
de enfermería rápida y eficiente.
salud, las instituciones prestadoras de servicios y
INTRODUCCIÓN el sistema de salud, puesto que constituye un len-
guaje común en cuanto a la escala de prioridades,
El abrumador incremento en la demanda de aten- el proceso y las decisiones de triage que permitirá
ción en los servicios de urgencias hace necesario la comparación entre instituciones, analizar varia-
contar con un sistema de triage que permita la ciones de la calidad de atención, tiempos de es-
evaluación de las necesidades de cada uno de pera, costos de atención y entrenamiento de las
los pacientes y priorizar la atención asegurando enfermeras, entre otros.
que quienes presenten enfermedades o lesiones
graves sean atendidos inmediatamente y que se Aunque esta guía está diseñada para adultos, po-
postergue la atención de quienes presenten en- dría ser eventualmente utilizada con pacientes
fermedades o lesiones menores. Estos últimos pediátricos debido a que los conceptos del siste-
deben ser trasladados a la sala de espera de ur- ma de triage son amplios y generales.
gencias, en condiciones de seguridad, sin riesgo El sistema de triage debe ser adaptado de acuer-
para su salud y sin secuelas. do con los recursos físicos, humanos, la demanda
El sistema de triage no debe ser utilizado con de servicios y las políticas propias del hospital en
el propósito de negar la atención al paciente en el que se vaya a implantar. Se requiere también,
el servicio de urgencias la unificación del triage definir la ubicación del sitio de acceso del pacien-
prehospitalario y el hospitalario, con el fin de ase- te, aplicarlo de manera consistente a todos los pa-
gurar que solo aquellos pacientes que lo requie- cientes y debe ser realizado por médico o enfer-
ren lleguen a los servicios de urgencias, será el mera con amplio entrenamiento en triage.
279
Guía para Manejo de Urgencias
280
Guía para Manejo de Urgencias
miaciones médicas y de enfermería de países tende excluir otras presentaciones clínicas de en-
como Canadá, Australia y Estados Unidos han uni- fermedad o trauma.
ficado la escala de triage del servicio de urgencias
en cinco niveles. El modelo de triage propuesto La tabla 3 muestra los valores anormales de los sig-
en esta guía adopta dichos conceptos y presenta nos vitales por rango de edad. Las alteraciones de la
una escala de cinco prioridades de triage. (tabla 1) frecuencia respiratoria, la presión arterial y el pulso
se consideran prioridad I. Las alteraciones de la tem-
La tabla 2 muestra la descripción clínica de la es- peratura se consideran prioridad II. Los signos vitales
cala por sistema comprometido, que puede ser aislados no son patrón de clasificación, se deben co-
usada como apoyo para las decisiones y no pre- rrelacionar con el cuadro clínico del paciente.
Tiempo de
Escala Descripción
respuesta
Atención médi- Paciente quien presenta una condición que amenaza la vida; el paciente re-
Prioridad I ca y de enfer- quiere una intervención médica inmediata. Se incluyen en esta categoría pa-
Reanima- mería: inmedia- cientes con dificultad respiratoria severa, estado de inconciencia o ausencia
ción to, simultánea a de signos vitales, debido a trauma mayor, problemas cardiorrespiratorios o
la valoración. neurológicos.
Atención médi- Condiciones relacionadas con la edad del paciente, angustia o deterioro poten-
Prioridad
ca y de enfer- cial o complicaciones, que se beneficiará de la intervención o de tranquilizarlo
IV-Urgencia
mería: menor dentro de 1-2 horas. Incluye síntomas como dolor torácico (no sugestivo de
menor
de 60 minutos síndrome coronario agudo), dolor de cabeza, dolor abdominal y depresión.
281
Tabla 2. Descripción clínica de la Escala de Prioridades de Triage
282
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
ABDOMINALES Y Trauma abdominal ce- Dolor abdominal severo, Emesis en “cuncho de Imposibilidad para tragar Flatulencia.
GASTROINTESTI- rrado o penetrante con constante. café”, moderado sin otro sin dificultad para respirar Náuseas.
NALES dolor severo, sangrado y Trauma abdominal con do- compromiso. (atoramiento).
Estreñimiento.
signos de shock severo. lor severo, sangrado mode- Sangrado rectal modera- Dolor abdominal leve
Eructos.
Enterorragia masiva con rado y sin signos de shock. do sin compromiso he- localizado, constante o
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
Palpitaciones acompañadas Sangrado activo en pa-
de pulso irregular, diafore- ciente con antecedente
sis, náuseas, alteración del de hemofilia.
estado de alerta o altera- Lesión penetrante en
ción neurosensorial. vaso sanguíneo con san-
Hipertensión arterial asocia- grado moderado.
da con cefalea, alteración Episodio de lipotimia en
neurosensorial, alteración paciente con marcapaso.
del estado de alerta, dolor
torácico o epistaxis. Edema de miembros in-
feriores, disnea, ortopnea
Lesión penetrante en tórax.
o aumento de clase fun-
Quemadura eléctrica. cional.
Bradicardia o taquicardia
(FC <50 por min o >150 por
min en adulto).
Sangrado activo sin signos
de shock.
RESPIRATORIOS Paro respiratorio. Disnea súbita posterior a Disnea moderada progre- Trauma de tórax sin dolor Tos seca o productiva
Frecuencia respiratoria inhalación de sustancias siva. ni dificultad respiratoria. hialina, rinorrea, malestar
<10 por min. químicas. Hemoptisis moderada. Disnea progresiva en pa- general con o sin fiebre.
Lesiones de la vía aérea Disnea acompañada de cia- Aumento de disnea en cientes con antecedente Disfonía
con riesgo inminente de nosis, sibilancias audibles. paciente con EPOC, Sa- de EPOC. Tos crónica sin signos de
paro respiratorio. Disnea con tirajes supracla- tO2 <90% Dolor torácico relaciona- dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria se- viculares, intercostales, ale- do con la inspiración pro-
vera. teo nasal o estridor. funda.
Quemadura de la vía aé- Trauma penetrante en tó- Tos con expectoración y
rea. rax. fiebre.
Hemoptisis masiva Trauma cerrado de tórax Aspiración de cuerpo ex-
acompañado de dolor torá- traño sin dificultad respi-
Obstrucción de la vía aé-
cico, disnea súbita o respi- ratoria.
rea por cuerpo extraño,
ración asimétrica
tapón de moco, trauma
facial e inmersión.
283
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
284
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
NEUROLÓGICOS Paciente sin respuesta o Estado epiléptico o episo- Historia de síncope o li- Trauma de cráneo leve sin Cefalea crónica sin sínto-
respuesta al dolor sola- dio de convulsión. potimia con recuperación pérdida de la conciencia y mas asociados.
mente. Somnolencia o deterioro total sin déficit neurológi- sin déficit neurológico. Dolor crónico y pareste-
Escala de Coma de Glas- progresivo del estado de co. Vértigo sin vómito. sias en extremidades.
gow (GCS) <9. conciencia de cualquier Antecedente de convul- Disminución progresiva Parestesias asociadas con
Trauma de cráneo con causa (GCS <13). sión con recuperación en fuerza o sensibilidad ansiedad e hiperventila-
total, sin déficit neuroló-
Guía para Manejo de Urgencias
pérdida del estado de Episodio agudo de pérdida de una o más extremida- ción.
conciencia o déficit neu- o disminución de la función gico. des.
rológico al ingreso a ur- motora (disartria, paresia, Episodio agudo de con-
gencias. afasia). fusión con recuperación
Convulsión continua y Episodio agudo de cefalea actual.
prolongada. y cambio en el estado men- Antecedente de trauma
tal. con pérdida momentá-
nea de la conciencia y
Trauma en columna con dé-
recuperación actual.
ficit neurológico.
Vértigo con vómito in-
Trauma de cráneo en pa-
coercible.
ciente anticoagulado o he-
mofílico. Cefalea asociada con fie-
bre y/o vómito.
Fiebre con signos de letar-
gia en cualquier edad. Cefalea en paciente con
historia de migraña.
MUSCULOESQUE- Fractura abierta con sangrado Trauma en cadera con Dolor lumbar irradiado a Dolor lumbar crónico, sin
LÉTICOS abundante, dolor intenso. dolor y limitación del mo- miembros inferiores y pa- síntomas asociados.
Amputación traumática. vimiento. restesias. Espasmo muscular.
Trauma por aplastamiento Dolor agudo en extremi- Trauma cerrado de mano Mialgias y artralgias cró-
con dolor severo o compro- dad con compromiso cir- y pie sin compromiso nicas.
miso neurovascular. culatorio. neurovascular.
Edema sin trauma.
Luxaciones (hombro, cadera). Lesiones de punta de Trauma en extremidad
Limitación funcional cró-
dedo. con deformidad y dolor
nica.
Fracturas múltiples. tolerable, sin déficit neu-
rológico o circulatorio. Trauma menor.
Fractura de huesos largos.
Paciente hemofílico con
dolor articular.
Continúa
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
OJOS Accidentes con ácido o ál- Visión borrosa aguda y Inflamación o cuerpo ex- Hemorragia subconjunti-
calis que requieren irriga- progresiva. traño con visión conser- val.
ción inmediata del ojo. Dolor ocular. vada. Cambios graduales de vi-
Pérdida súbita de la visión. Hifema - sangrado en la Trauma ocular con visión sión.
Trauma penetrante. cámara anterior - conservada. Secreción ocular, lagri-
Diplopía Fotopsias meo y prurito.
Edema palpebral.
Ardor ocular.
Miodesopsias (ver peque-
ños puntos de luz que
desaparecen al instante
moscas volantes).
OÍDO Amputación traumática de Hipoacusia aguda pos- Tinnitus, vértigo. Cuerpo extraño en el oído
la oreja. trauma. Otalgia, otorrea y fiebre. sin dolor o molestia
Otorragia u otoliquia pos- Sordera súbita. Cuerpo extraño en oído, Hipoacusia progresiva.
trauma. sangrado o molestia.
NARIZ, BOCA Y Trauma facial con obs- Rinorrea cristalina o con Sangrado activo en ciru- Epistaxis intermitente. Herida por punción en
GARGANTA trucción de la vía aérea o sangre posterior a trauma gía reciente de garganta, Trauma nasal asociado paladar duro o blando.
riesgo de obstrucción. de cráneo. boca o nariz. con dificultad respiratoria Alergia, fiebre y conges-
Disfonía con historia de Sangrado abundante. Amputación de la lengua, leve. tión nasal.
trauma o quemadura en Disnea, disfagia, sialorrea e herida de mejilla con col- Cuerpo extraño en nariz, Trauma nasal sin dificul-
la laringe. instauración súbita de estri- gajo. dolor o dificultad respira- tad respiratoria.
Cuerpo extraño en farin- dor. toria leve. Rinorrea, dolor malar o
ge asociado a disnea Epistaxis asociada con pre- Sensación de cuerpo ex- frontal y fiebre.
sión arterial alta, cefalea, traño en orofaringe sin Cuerpo extraño en la na-
trastornos de la coagula- dificultad para respirar. riz sin dolor o molestia.
ción. Fractura o pérdida de Odinofagia, fiebre y ade-
diente. nopatías.
Lesiones en la mucosa
oral.
285
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
286
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
GENITALES Dolor testicular severo, ede- Dolor testicular mode- Dolor testicular agudo, Secreción purulenta.
MASCULINOS ma o hipopigmentación. rado de varias horas de leve, fiebre y sensación Prurito o rash perineal.
Trauma en pene o escroto, evolución. de masa.
Trauma menor
dolor severo e inflamación. Abuso sexual. Edema del pene.
Aparición de masa en
Priapismo. Cuerpo extraño molestia. testículo.
Impotencia.
Guía para Manejo de Urgencias
GENITALES Parto en curso. Sangrado vaginal o uretral Paciente embarazada y Amniorrea espontánea. Signos de infección en la
Y SISTEMA Shock durante el emba- severo posterior a trauma. con hipertensión arterial. Cuerpo extraño en vagina herida quirúrgica.
REPRODUCTOR razo. Trauma en el embarazo. Sangrado vaginal abun- con molestia. Prurito vaginal o flujo.
FEMENINO dante (más de 10 toallas
Paciente embarazada y Retraso menstrual, dolor Paciente embarazada con Infertilidad.
con convulsiones. abdominal severo o irradia- sanitarias por día o pulso sintomatología urinaria. Determinar embarazo.
do a hombro. mayor de 100 por minuto).
Dolor en los senos y fie- Amenorrea sin sangrado
Hemorragia vaginal severa Abuso sexual menor de bre, relacionado con la o dolor.
durante el embarazo (más 72 horas. lactancia.
Cuerpo extraño en geni-
de cuatro toallas sanitarias Disminución de movi- Abuso sexual mayor de tales sin molestia.
por hora). mientos fetales. 72 horas.
Dispareunia.
Dolor abdominal posqui- Trauma en genitales ex-
rúrgico. Dismenorrea.
ternos, hematoma o lace-
Dolor abdominal acom- ración. Irregularidad en el ciclo
pañado de sangrado o menstrual.
Sangrado vaginal posta-
flujo vaginal y fiebre. borto o posparto sin hipo- Prolapso genital.
tensión o taquicardia. Disfunción sexual.
Oleadas de calor.
Mastalgia.
URINARIOS Dolor severo en dorso, he- Disminución del flujo uri- Cuerpo extraño uretral. Historia de dificultad para
maturia (sugestivo de uroli- nario. Disuria o poliuria sin fie- la micción.
tiasis). Dolor lumbar, hematuria, bre, vómito o escalofrío. Incontinencia.
Trauma de pelvis con hema- disuria, polaquiuria, fie- Secreción de pus.
turia o anuria. bre, vómito y escalofrío.
Retención urinaria aguda.
Continúa
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
C O M P O R T A - Desórdenes severos de Paciente violento o agresi- Confusión. Problemas mentales. Paciente conocido con
M I E N T O - P S I - comportamiento con vo. Alucinaciones. Bajo observación y/o no sintomatología crónica.
QUIÁTRICOS amenaza inminente de Amenaza inmediata para sí Intento de suicidio o idea- inmediato riesgo para sí Trastornos de la alimenta-
agresión violenta. mismo y otros. ción suicida. mismo y otros. ción (anorexia y bulimia).
Requiere o ha requerido Estado psicótico agudo. Depresión. Abuso de sustancias.
restricción física o medica- Crisis situacional. Paciente desea evalua- Insomnio.
mentosa. Agitado/introvertido. ción. Crisis social, paciente clí-
Agitación psicomotora. Potencialmente agresivo. Ansiedad. nicamente estable.
TEGUMENTARIO Reacción alérgica con Mordeduras con sangrado Hipotermia, rash, pete- Mordedura de perro con Picaduras menores locali-
compromiso ventilatorio abundante. quias y fiebre. lavado previo de la herida. zadas.
o hemodinámico. Mordedura o picadura con res- Mordedura de serpiente Lesión por frío, palidez o Rash de aparición súbita,
Quemaduras con com- puesta alérgica sistémica. o araña, asintomática y cianosis localizada, sin do- pruriginoso sin compro-
promiso de la vía aérea o Quemadura por calor o frío sin reacción alérgica. lor o dolor leve. miso respiratorio.
SCT >50% con deshidratación o compro- Heridas con sangrado Rash, dolor osteomuscu- Adenopatías.
miso general del paciente. leve a moderado, que re- lar generalizado, fatiga y
Descamación, prurito, re-
quieren sutura. fiebre.
Quemadura en cara, cuello, sequedad de la piel.
Quemadura sin compromi-
manos, pies y genitales. Mordedura de perro sin la- Hiperhidrosis.
so del estado general del
Herida penetrante con he- vado previo de la herida.
paciente y dolor tolerable.
morragia incontrolable. Excoriación, laceraciones.
Herida menor por punción.
Herida infectada localizada.
Celulitis.
Quemadura solar grado I
de poca extensión.
ENDOCRINO Deshidratación. Diaforesis profusa. Tetania (espasmo muscu- Intolerancia al calor o
Los signos y sín- Respiración de Kussmaul. Poliuria. lar fuerte y súbito). frío.
tomas descritos Hipotermia. Polidipsia. Pérdida de peso.
para este sistema Polifagia.
Hipo o hiperglicemia. Temblor
se deben correla-
Diabetes descompensa- Obesidad.
cionar con el es-
tado clínico del da en paciente conocido. Oleadas de calor.
paciente.
287
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
Guía para Manejo de Urgencias
FRECUENCIA
PRESIÓN ARTERIAL PULSO TEMPERATURA
RESPIRATORIA
VALOR
VALOR
EDAD SISTÓLICA DIASTÓLICA EDAD EDAD (respira- EDAD VALOR
(pulsaciones
(años) (mmHg) (mmHg) (años) (años) ciónes por (años) (°C)
por minuto)
minuto)
1–5 <80 - >110 <50- >80 RN <120 - >180 RN <30 - >50 0–5 <35 - >39
6–7 <80 - >120 <50 - >80 1 <100 - >130 6 meses < 20 - >40 0 – 5* 37,8
8-9 <85 - >130 <55 - >90 2 <90 - >120 1–2 <20 - >30 Adulto <35 - >40
10 –12 <85 - >135 <55 - >95 4 <80 - >110 2–6 <15 - >25
>12 < 90 - >140 <60 - >95 >8 <70 - >100 Adulto <10 - >30
FORMATO DE TRIAGE
El formato de triage debe ser un documento de fácil diligenciamiento y que tome el menor tiempo po-
sible; esto acortará el tiempo de espera para la evaluación de los demás pacientes (figura 1).
288
Guía para Manejo de Urgencias
SIGNOS VITALES:
289
Guía para Manejo de Urgencias
INICIO
Valore el paciente
Aplique criterios AT
NO NO Registra en
¿Prioridad I? ¿Prioridad II?
Admisiones
SI SI
Inicie reanimación y Prioridad III: 30 min.
Ingrese al área Aguarda en sala de
traslado al área de Prioridad IV: 60 min.
de tratamiento espera de urgencias Prioridad V: 120 min.
tratamiento
Atención inmediata
de enfermería
Recurso NO
Informe al médico Reevalúe el paciente
disponible
Atención médica
y de enfermería
FIN
LECTURAS RECOMENDADAS
290
Guía para Manejo de Urgencias
6. Gerber P. Guiding Principles at triage: Advice 11. Murray M. The Canadian Triage and Acuity
for new triage nurses. J Emerg Nurs. 2002; 28: Scale: A Canadian perspective on emergen-
24-33. cy department triage. Emergency Medicine.
2003; 15: 6-10.
7. Fan J, Al-Darrab A, Eva K, et al. Triage Scales
in the Emergency Department: A Systematic 12. Navarrete N, Salazar JM. Modernización del
Review. Annals of Emergency Medicine 2005; sistema de clasificación de triage en el ser-
46(3): S41. vicio de urgencias del Hospital Universitario
Clínica San Rafael. Bogotá, 2006.
8. Fatovich D, Jacobs I. NTS versus waiting time:
13. Partovi S, Nelson B, Bryan E, et al. Faculty tria-
an indicator without definition. Emergency
ge shortens Emergency Department: length
Medicine. 2001; 13: 47-50.
of stay. Academic Emergency Medicine. 2001;
9. Fernandes Ch, Tanabe P, Gilboy N et al. Five- 8(10): 990-995.
level triage: a report from the ACEP/ENA Five- 14. Robertson-Steel I. Evolution of triage Systems.
level triage task force. J Emerg Nurs. 2005; Emerg. Med. J. 2006; 23: 154-155.
31(1): 39-50.
15. Wuerz R, Travers D, Gilboy N, et al. Implemen-
10. Laskowski L, Toulson K, McConnell L. Asses- tation and refinement of the emergency se-
sing and planning for triage redesign. J Emerg verity index. Academic Emergency Medicine.
Nurs. 2005; 31(3): 315-318. 2001; 8(2): 170-176.
291
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON OXIGENOTERAPIA
Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf.
Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
D
escribir las diferentes formas de adminis- de aplicación, el seguimiento y la duración del
tración de oxígeno, así como la atención tratamiento sean los adecuados.
de enfermería al paciente con oxigenote-
rapia en los servicios de Urgencias. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
292
Guía para Manejo de Urgencias
293
294
Inicie ventilación mecánica no invasora
y prepare lo necesario para intubación
Despeje la
NO SÍ
vía aérea NO SÍ NO SÍ
Intube e inicie
ventilación NO SÍ NO SÍ NO SÍ
mecánica
295
Guía para Manejo de Urgencias
ficiencia cardiaca y shock hipovolémico), las al- adecuada, es decir, una PaO2 mayor de 60 mm
teraciones acompañadas de disminución en la Hg al nivel del mar o mayor de 55 mm Hg a la
capacidad de transporte de oxígeno por la san- altura de Bogotá y saturación de oxígeno ma-
gre (anemia severa, intoxicación con monóxido yor de 90% a cualquier altura sobre el nivel del
de carbono) y las situaciones caracterizadas mar. En los pacientes sin hipoxemia pero con
por disminución de la extracción de oxígeno riesgo de hipoxia tisular sólo suspender cuan-
por parte de los tejidos (shock séptico, intoxica- do la evaluación clínica integral, la evaluación
ción por cianuro), la PaO2 y la SaO2 pueden ser de la función de los órganos vitales y el estado
normales pero con presencia de hipoxia tisular. ácido-básico indiquen resolución de la hipoxia
En tal situación la administración de oxígeno a tisular.
dosis altas no tiene riesgos pero la respuesta al
tratamiento no se puede evaluar con la PaO2 • Control de la infección: bajo circunstancias nor-
sino con la evolución de la acidosis metabólica males los sistemas de oxígeno de flujo bajo no
y con la presión de oxígeno en sangre venosa representan riesgo clínicamente importante
mixta (PvO2) que son índices indirectos de la uti- de infección, siempre y cuando se usen en el
lización de oxígeno por los tejidos. La principal mismo paciente, por lo que no necesitan ser
limitación de la PvO2 es que se debe medir en reemplazados de rutina. Los sistemas de alto
la sangre obtenida por cateterismo de la arteria flujo que emplean humidificadores precalenta-
pulmonar mediante un catéter dirigido por flujo dos y generadores de aerosol, especialmente
(Swan-Ganz). cuando son aplicados a personas con vía aérea
artificial, generan un importante riesgo de in-
• La oxigenoterapia se administra de manera
fección. Ante la ausencia de estudios definitivos
continua, a menos que se haya demostrado
sobre los intervalos de cambio de los equipos la
que la necesidad de oxígeno está limitada a si-
tuaciones específicas (dormir por ejemplo). Se guía de la American Association for Respiratory
debe considerar la necesidad de realizar ajus- Care (AARC) recomienda establecer la frecuen-
tes en la FiO2 en momentos de incremento del cia de cambio de los equipos de acuerdo con
nivel de actividad como el baño, los desplaza- los resultados obtenidos por el comité de infec-
mientos y el transporte para procedimientos, ciones en cada institución. En forma general, se
entre otros. recomienda hacerlo cada 48-72 horas.
• Suspensión del oxígeno: el oxígeno se puede La tabla 1 muestra las indicaciones, el dispositivo
suspender cuando los niveles de oxigenación de elección y la FiO2 que aporta cada dispositivo y
del paciente respirando al aire ambiente es la saturación objetivo.
296
Guía para Manejo de Urgencias
297
Guía para Manejo de Urgencias
que son de tamaño reducido y por su bajo peso adultos con requerimientos de flujo menores o
es posible usarlos para traslado de los pacientes iguales a 4 L/min no necesita ser humidificado; sin
a procedimientos; su tiempo de duración depen- embargo, es común observar en los servicios de
de del flujo utilizado, pero suele oscilar entre 1 y urgencias y hospitalización la utilización de humi-
4 horas; el tiempo puede aumentar si se utiliza dificación. Si la institución establece por protoco-
un cilindro “ahorrador de oxígeno” que permite el lo la humidificación de todos los gases inhalados,
aporte de oxígeno al paciente solamente durante así mismo debe establecer los mecanismos de
la fase inspiratoria. seguimiento, manejo y cambio de las soluciones
de humidificación utilizados con el fin de evitar la
La mayoría de centrales de oxígeno en los hospi- contaminación microbiana.
tales utilizan oxígeno líquido; también hay dispo-
nibles sistemas portátiles. No se aconseja la utilización de cánula cuando son
necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto,
debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona
DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN resequedad e irritación de las fosas nasales y no
DE OXÍGENO (tabla 2) aumenta la concentración del oxígeno inspirado.
Cánula Nasal
Máscara Facial
Es el método más utilizado por ser sencillo y có-
Las máscaras que se utilizan para administrar oxí-
modo, le permite al paciente hablar, toser, comer
geno son de dos tipos: máscaras de flujo alto,
y tomar agua sin suspender el oxígeno.
que suministran la totalidad de los requerimientos
La concentración de oxígeno que se inhala (FiO2) ventilatorios del paciente y máscaras de flujo bajo,
depende del flujo de oxígeno (L/min) que recibe que suministran una parte de esos requerimien-
por la cánula y la cantidad de aire que respira el tos.
paciente (ventilación minuto: VE). A determinado Máscaras de Flujo Alto
flujo de oxígeno, entre mayor sea la VE menor será
la FiO2, por lo cual, cuando se utiliza una cánula Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2
nasal no es posible establecer la concentración altas o bajas a velocidades de flujo que exceden
específica que está recibiendo el paciente. De lo las demandas del paciente, es decir, el flujo to-
anterior se deduce que cuando se administra oxí- tal de gas que suministra el equipo es suficiente
geno por cánula nasal la concentración de oxíge- para proporcionar la totalidad del gas inspirado.
no que recibe el paciente en reposo es mayor que Estas máscaras están compuestas por la máscara
la que recibe en ejercicio o cuando tiene fiebre misma y una válvula de Venturi, la cual actúa con
debido a que en estos casos la VE del paciente base en el principio de Bernuolli, en el cual, el
aumenta disminuyendo la FiO2. equipo mezcla en forma estandarizada el oxíge-
no con el aire ambiente a través de orificios de
Cuando se utiliza una cánula nasal, dada la varia- diferente diámetro. La válvula de Venturi propor-
bilidad de la concentración de oxígeno adminis- ciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%. Esta máscara
trada mediante este sistema, se recomienda que, elimina el riesgo de reinhalación del aire espirado
con el fin de establecer el flujo de oxígeno que se que se puede presentar en las máscaras de bajo
requiere para corregir la hipoxemia, se controle la flujo porque el aire espirado hacia la máscara es
respuesta a la administración de oxígeno median- “lavado” por el alto flujo de mezcla aire-oxígeno
te pulsoximetría (o mediante gasimetría arterial que entra.
cuando hay riesgo de retención de CO2).
La concentración de oxígeno puede variar si la
Los consensos sobre oxigenoterapia establecen mascarilla no se ajusta en forma adecuada, si se
que el oxígeno suministrado por cánula nasal en acodan los tubos conectores, si se bloquean los
298
Guía para Manejo de Urgencias
orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica den continuar recibiendo oxígeno por este méto-
un flujo de oxígeno inferior al recomendado para do al llegar a urgencias si no hay problemas adi-
la válvula de Venturi y el cual se encuentra descrito cionales. Si se presentan dificultades relacionadas
en la misma. con la ruta de administración transtraqueal, la oxi-
genación debe ser asegurada por otros medios.
Máscaras de Flujo Bajo
Otros Sistemas de Alto Flujo
Pueden suministrar una concentración de oxígeno
entre 40 – 60% con flujos de 6 a 10 litros por mi- Las máscaras de traqueostomía, los adaptadores
nuto. Son útiles en falla respiratoria hipoxémica sin de tubo en T para tubos endotraqueales y las tien-
riesgo de hipercapnia (edema pulmonar o embo- das faciales funcionan como sistemas de oxígeno
lismo pulmonar, por ejemplo). Es necesario mante- suplementario de alto flujo si se conectan a un
ner un flujo mínimo de 5 L/min con el fin de evitar sistema Venturi. Requieren humidificadores de
la reinhalación de CO2 secundaria a la acumulación aerosol (micronebulizado) o humidificadores de
de aire espirado en la máscara. Tomar precaucio- cascada o reservorios.
nes cuando se utiliza una máscara simple, pues su Tubo en T
empleo a largo plazo puede ocasionar irritación en
la piel y úlceras de presión. Durante el periodo de El tubo en T proporciona un alto grado de hume-
alimentación el paciente debe utilizar la cánula de dad; se utiliza en tubos endotraqueales. La exten-
oxígeno para evitar hipoxemia. sión en chimenea funciona como un sistema de
recirculación parcial y, por lo tanto, debe mante-
Máscara de Reinhalación Parcial (Máscara nerse puesta; de lo contrario, la FiO2 se disminuye
con Reservorio) en forma significativa.
Es una máscara simple con una bolsa o reservorio Campana de Oxígeno
en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe
ser suficientemente alto para mantener la bolsa Es una campana cerrada y compacta que se utiliza
inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto pue- en lactantes. Proporciona un alto grado de hume-
de aportar una FiO2 de 0,4 – 0,7 (40 – 70%). dad y funciona como un sistema de alto flujo si se
conecta a un sistema Venturi. Es indispensable uti-
Máscaras de No Reinhalación de Oxígeno lizarla con un nebulizador. Tiene como desventa-
jas la dificultad para alimentar el lactante y para su
Son similares a las máscaras de reinhalación parcial, aplicación en niños activos. Se recomienda elimi-
excepto por la presencia de una válvula unidirec- nar la condensación acumulada en los tubos por
cional entre la bolsa y la máscara que evita que el lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador,
aire espirado retorne a la bolsa. Las máscaras de asegurar una temperatura de 34,5 – 35,6 °C en el
no reinhalación deben tener un flujo mínimo de interior de la cámara con controles cada 4 horas.
10 a 15 L/min para aportar una FiO2 de 0,6 – 0,8
(60 – 80%). Estas máscaras no deben utilizarse con Tienda Facial
sistemas de humidificación. Este sistema de oxi-
La tienda facial funciona como un sistema de alto
genoterapia no debe usarse por más de 24 horas
flujo cuando se acopla a un sistema Venturi. Es útil
debido al riesgo de atelectasia por reabsorción y
en pacientes que no toleran la mascarilla facial o
disfunción ciliar.
en caso de traumatismo facial. Es poco práctica
Cánula Transtraqueal para tratamiento a largo plazo, debido a que en
algunos pacientes produce sensación de calor y
Los pacientes que reciben oxígeno por cánula de confinamiento. El riesgo de reinhalación de
transtraqueal (pequeñas cánulas transtraqueales CO2 disminuye cuando la máscara se acopla a un
diseñadas para oxigenoterapia domiciliaria) pue- sistema Venturi.
299
Guía para Manejo de Urgencias
Proporciona un alto grado de humedad. Se debe En estos casos se administra oxígeno suplementa-
eliminar la condensación acumulada, por lo menos rio mientras el paciente recibe soporte ventilatorio
cada dos horas, con el propósito de evitar el drena- con presión positiva aplicada directamente en la
je hacia la traqueostomía. Limpiar la mascarilla cada nariz o a través de una máscara facial que cubre
cuatro horas con agua, puesto que las secreciones la boca y nariz. Esta técnica se ha utilizado en pa-
acumuladas producen infección en el estoma. El cientes con hipoventilación asociada con el sue-
orificio frontal de la máscara permite la aspiración ño, durante el proceso de suspensión de la venti-
de secreciones y no debe ser ocluido. Evitar el uso lación mecánica y cada vez con mayor frecuencia
de aerosoles calientes en traqueostomías recientes en pacientes con falla respiratoria asociada con
por el riesgo de causar hemorragias. enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
300
Guía para Manejo de Urgencias
301
ATENCIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
ADULTO POLITRAUMATIZADO
Esperanza Guasca Caicedo, Enf.
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
O
rientar la atención de enfermería en el dimientos quirúrgicos, no inserción de tubos de
servicio de urgencias para brindar un cui- toracostomía, diagnóstico no realizado (lesión de
dado eficaz, eficiente, oportuno y seguro columna cervical, trauma esplénico o intestinal) y
durante la reanimación inicial y la estabilización mala práctica (no exploración del cuello, retraso
del paciente politraumatizado. en la transfusión).
302
Guía para Manejo de Urgencias
De acuerdo con la información presentada por ser rápida y eficaz y comprende la llegada de
el Instituto Nacional de Medicina Legal y Cien- la ambulancia, las medidas de soporte vital
cias Forenses, en 2005 se presentaron 5.418 fa- básico y la prevención de lesiones derivadas
llecimientos debido a accidentes de tránsito y de la manipulación del accidentado. Esto co-
37.691 personas con lesiones relacionadas con rresponde tanto al primer respondiente que
un evento de tránsito; con respecto a 2004 las acude en primer término, como al personal
muertes disminuyeron 1,2% y las lesiones 8,9%. médico y paramédico que se encarga de la
Las muertes por accidentes de tránsito continúan asistencia prehospitalaria y al personal del
ocupando el segundo lugar, cerca de 19%, en el centro de atención hospitalaria receptora.
país después de los homicidios. Los peatones 3. El tercer pico en la tasa de mortalidad puede
son las primeras víctimas, casi 39%, seguidos de llegar a 20 - 30%, se produce en el hospital
los motociclistas 27% y los pasajeros 17%. trascurridos días o inclusive semanas des-
Del total de diagnósticos descritos por los peri- pués del accidente. Las muertes se deben a
tos del Instituto, el trauma representa el 69,3% complicaciones sistémicas postraumáticas o
entre politraumatismos 40,4% y trauma craneal posquirúrgicas. Una atención inicial adecua-
28,9%, que muestra una ligera disminución con da, oportuna y eficaz, por personal idóneo,
respecto al 2004. El mayor número de lesiones se puede contribuir e influir positivamente en
presenta en las edades de 18 a 44 años con más el resultado final y por consiguiente a la dis-
de 60% del total. minución de la morbimortalidad.
La organización inicial de la asistencia del pa-
En 2005, se perdieron 16.267 años de vida sa- ciente politraumatizado supone:
ludable. Los grupos de edad que más aportan
son los menores de 18 años con 85% del total de Una evaluación rápida (triage de campo) para
años perdidos. definir el lugar de traslado, teniendo en cuenta
que no siempre el lugar más adecuado es el más
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA cercano, sino aquel que cuenta con los recursos
para atender al paciente de acuerdo con la com-
La mortalidad por politraumatismo presenta tres plejidad de sus lesiones.
momentos de suma importancia en el proceso
de la toma de decisiones: Soporte vital básico (respiratorio, accesos veno-
sos, inmovilización de la columna).
1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocu-
rre en el mismo momento del accidente Información completa por radio sobre el estado
debido a lesiones cerebrales y cardiacas gra- del paciente, signos vitales, estado de concien-
ves, muy pocos de estos pacientes pueden cia y procedimientos realizados con el fin de
ser salvados. Son muertes inevitables. preparar la sala de trauma y el recurso humano
necesario para recibir el paciente en forma ade-
2. El segundo pico en la tasa de mortalidad, cuada.
30%, ocurre en el periodo comprendido en-
tre los primeros minutos hasta pocas horas
después del accidente. La muerte sobrevie- 1. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVI-
ne como consecuencia de un hematoma CIO DE URGENCIAS
subdural o epidural, hemoneumotórax, rup- 1.1. FASE DE PREPARACIÓN
tura del bazo, laceración hepática y lesiones
múltiples asociadas con hemorragias graves. Inicia con las actividades de enfermería en la
La atención durante esta primera hora debe preparación y organización de los recursos hu-
303
Guía para Manejo de Urgencias
304
Guía para Manejo de Urgencias
Además del cirujano (idealmente experto en la gio Americano de Cirujanos en su programa Avan-
atención del trauma), quien debe ser el líder en zado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atención
el manejo del paciente con trauma múltiple, se de enfermería se divide en dos fases revisión pri-
debe contar con el apoyo de otras especialidades maria y secundaria.
(ortopedia, urología, neurocirugía, etc.). El mane-
REVISIÓN PRIMARIA
jo complementario requiere la intervención de
terapeutas respiratorias, técnicos de radiología, El objetivo de la revisión primaria es la identifica-
camilleros (traslado de muestras de laboratorio, ción de lesiones que amenazan la vida del pa-
unidades de sangre, traslado del paciente) y per- ciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABC-
sonal de servicios generales. DE del trauma:
1.2. ATENCIÓN DEL PACIENTE A: Vía aérea con protección de la columna cervical.
La atención de enfermería en el servicio de ur- B: Ventilación y respiración (breathing).
gencias está orientada al cuidado durante la re- C: Circulación y control de hemorragias.
animación inicial y la estabilización del paciente
politraumatizado. Esta guía está basada en las D: Déficit neurológico.
recomendaciones del Comité de Trauma del Cole- E: Exposición.
305
Guía para Manejo de Urgencias
A. VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUM- • Inmovilización del cuello con un collar rígido
NA CERVICAL y complementar con inmovilización manual,
hasta descartar lesión de columna.
Valoración de Enfermería
• Oxigenación a concentraciones altas (100%)
• Buscar signos de obstrucción de la vía aérea mediante un dispositivo de bolsa y válvula
ocasionados por cuerpos extraños, fracturas (máscara de no reinhalación).
de mandíbula o de huesos faciales, lesión de
• Monitoría de la función respiratoria por me-
tráquea o de laringe, vómito o sangre y ede-
dio de la saturación percutánea asegurando
ma.
la FiO2 necesaria para mantener la saturación
• Buscar evidencias de quemadura de la vía aé- mayor de 90%.
rea (hollín, vibrisas quemadas).
• Asistir al médico durante la intubación endo-
• Exposición a humo, gases tóxicos. traqueal o, si es el caso, la realización de cri-
cotiroidotomía.
• Disnea, ansiedad, pánico, agitación y dolor.
Resultado
• Estado de conciencia: incapacidad para ha-
blar, inconciencia. • No hay evidencia de lesión cervical.
306
Guía para Manejo de Urgencias
Inspección del cuello: ingurgitación de venas yu- • Asistir al médico en la inserción de un tubo
gulares, enfisema subcutáneo y desviación de la de tórax, pericardiocentesis o toracocentesis
tráquea hacia el lado no afectado (neumotórax a con aguja.
tensión).
• Cubrir la herida torácica con una gasa estéril,
Inspección del tórax: disminución de la expansión sólo en tres extremos; el extremo libre permi-
torácica, asimetría y movimiento no coordinado te la presión negativa y evita el neumotórax a
durante la respiración (movimiento paradójico de tensión.
la pared torácica puede indicar tórax inestable); Resultado
herida en el pecho y salida de burbujas que indi-
can lesión pulmonar. • No se presenta hipoxia ni cianosis al mante-
ner un aporte de oxígeno constante y ade-
Auscultación: ausencia del murmullo vesicular del cuado.
lado afectado, hiperresonancia.
• Se mantiene la saturación de oxígeno mayor
Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, sudora- de 90%.
ción.
• Los campos pulmonares están bien ventila-
Aumento de la PCO2 y disminución de la SaO2 y dos.
PO2. • El paciente maneja un patrón respiratorio
adecuado.
Diagnóstico de Enfermería
• Mejoría del estado de conciencia.
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con
deformidad de la pared torácica, ansiedad,
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
dolor, lesión de la médula espinal, disfunción
neuromuscular e hipoventilación.
Valoración de enfermería
• Deterioro del intercambio gaseoso relaciona-
do con desequilibrio de la ventilación/perfu- La hemorragia constituye la causa de muerte
sión. prevenible más importante secundaria al trauma.
La hipotensión después de un trauma debe con-
• Perfusión tisular inefectiva relacionada con
siderarse de origen hipovolémico hasta que se
hipoventilación, problemas de intercambio. demuestra lo contrario. El diagnóstico inicial de
• Deterioro de la respiración espontánea relacio- shock es clínico y se basa en la evaluación de la
nado con fatiga de los músculos respiratorios. perfusión de los órganos y de la oxigenación tisu-
lar. El shock representa la manifestación más im-
Intervención de Enfermería
portante del compromiso circulatorio: al disminuir
• Vigilar la saturación de oxígeno con el oxíme- agudamente el volumen sanguíneo, la primera
tro de pulso. respuesta del organismo es la vasoconstricción
periférica para preservar el flujo sanguíneo al ce-
• Si no hay respiración espontánea, realizar re- rebro, corazón y riñones.
animación básica y avanzada.
• Asistir al médico en la intubación endotra- Shock no hemorrágico. Descartar las siguientes
queal o cricotiroidotomía. causas:
307
Guía para Manejo de Urgencias
308
Guía para Manejo de Urgencias
309
Guía para Manejo de Urgencias
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Guía para Manejo de Urgencias
311
Guía para Manejo de Urgencias
pulsos, los cuales deben ser iguales en ambas que de automóviles a más de 60 km/hora,
extremidades. choque de motocicleta a más de 30 km/hora,
impacto frontal con deformación del volante
Espalda: gire al paciente en bloque para evaluar y estallido radiado del parabrisas (en estos ca-
la columna en busca de dolor o deformidad, los sos se debe sospechar fractura de columna
glúteos y las extremidades inferiores. Evalúe el cervical, contusión miocárdica, neumotórax,
tono rectal y revise las heces en busca de sangra- ruptura de la aorta por desaceleración, ruptu-
do interno. ra de hígado o bazo, fractura de pelvis o del
acetábulo) y colisión con impacto posterior
Evaluación neurológica: examen neurológico
(sospechar lesión de columna cervical).
completo, aumento de la Presión Intracraneal
(PIC) > 10 mmHg, debilidad o parálisis de las ex-
Diagnóstico de enfermería
tremidades, trastornos de la eliminación urinaria
/ intestinal (distensión vesical, sensación de re- • Deterioro de la eliminación urinaria/intestinal
pleción vesical e incontinencia vesical o fecal) y relacionada con inhibición del arco reflejo se-
cefalea. cundario a lesión de médula espinal, deterio-
ro sensitivo y motor.
Existen otros aspectos que pueden incidir en el
tratamiento del paciente que deben analizarse: • Deterioro de la movilidad física relacionada
con compromiso sensorioperceptivo o neu-
• Edad: los pacientes más jóvenes a menudo romuscular secundario a trauma craneoence-
se ven envueltos en accidentes de tránsito fálico o lesión de médula espinal.
o situaciones de violencia, mientras que la
• Riesgo de caídas relacionado con alteración
causa principal de lesiones en los ancianos
del estado mental, medicamentos utilizados
son las caídas. Adicionalmente, este último
durante la reanimación, ansiedad, dolor, de-
grupo, tiene disminución de la capacidad
terioro de la movilidad física, déficit de la pro-
de compensación, mortalidad aumentada,
piocepción, sujeciones y urgencia o inconti-
respuesta alterada a los medicamentos, res-
nencia urinaria.
puesta inmune y termorregulación dismi-
nuida. • Dolor agudo.
• Enfermedades preexistentes: ciertas enfer- • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
medades pueden predisponer a lesiones o relacionado con hipoperfusión, hipotermia,
agravar las complicaciones del trauma. Son alteración de la sensibilidad, inmovilidad fí-
de especial consideración los pacientes con sica, humedad, secreciones, medicamentos
diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular que producen vasoconstricción periférica).
y enfermedad vascular periférica. • Temor relacionado con la situación estresan-
• Medicamentos: hipoglicemiantes, antihiper- te (trauma, hospitalización, procedimientos).
tensivos, antiarrítmicos, antihistamínicos, Intervención de Enfermería
antineoplásicos, barbitúricos, benzodiaze-
pinas, diuréticos, narcóticos, predisponen a • Monitoría de los signos vitales: frecuencia
lesiones. cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación
• Mecanismos de lesión: la mortalidad en per- de oxígeno, temperatura corporal y tensión
sonas politraumatizadas se ve aumentada en arterial. Además gases arteriales para vigilar
casos de salida del vehículo, muerte de otros PaO2 y PaCO2.
pasajeros, extricación de más de 20 minutos, • Inserción de sonda nasogástrica u orogástrica
caída mayor de seis metros, volcamiento del N° 18 para descomprimir el estómago y dis-
vehículo, atropellamiento con despido, cho- minuir el riesgo de broncoaspiración. En pa-
312
Guía para Manejo de Urgencias
• Curación de heridas, evalúe el sangrado cons- • Información a la familia sobre la situación del
tantemente y evite la humedad. paciente (actividad conjunta entre médico
y enfermera) y permitir el acompañamiento
• Reposo y soporte de articulaciones con lesio- del paciente cuando sea pertinente.
nes agudas, conserve la inmovilización de las
fracturas. Resultado
• Instrucción al paciente sobre el cuidado de • Eliminación urinaria: la diuresis debe ser en-
inmovilizaciones. tre 30-50 ml/hora.
313
Guía para Manejo de Urgencias
• Equilibrio electrolítico y acido básico. pport Course (ATLS®). Eighth Edition. USA,
• Equilibrio hídrico. 2008.
314
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON HERIDAS TRAUMÁTICAS
Sandra María del Pilar Torres
Enfermera Especialista en heridas y ostomías
Jefe Clínica de Heridas,
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Unificar los criterios para el cuidado de las heridas • Gran urgencia: trauma que amenaza la vida
traumáticas en urgencias. o una extremidad (hemorragia arterial incon-
trolada, lesiones con hipovolemia asociada,
lesiones con compromiso neurovascular).
INTRODUCCIÓN
• Urgencia: lesiones que requieren cierre con
A
pesar de que algunas lesiones superficia- sutura; en las heridas infectadas se realiza
les son clasificadas de baja prioridad, re- desbridamiento y extracción de cuerpos ex-
quieren un cuidado de enfermería óptimo. traños y la mayor parte de ellas no deben ser
suturadas. Cuando hay sospecha de fascitis
Las heridas de mayor complejidad en ocasiones
necrotizante se debe realizar de inmediato
requieren una intervención multidisciplinaria. El la biopsia por congelación confirmatoria y si
paciente debe recibir la educación para el ma- esta es positiva hacer el desbridamiento radi-
nejo ambulatorio de las lesiones con el fin de cal (ver la guía Infecciones Necrotizantes en
garantizar la continuidad de la atención, el segui- esta misma serie).
miento de las complicaciones y del proceso de • No urgentes: laceraciones, abrasiones, contusio-
recuperación. nes simples, heridas pequeñas por punción.
315
Guía para Manejo de Urgencias
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El cuidado de enfermería en urgencias está orienta- anatómicas afectadas y el tiempo transcurrido en-
do a identificar el problema principal en el pacien- tre la lesión y la consulta a urgencias.
te, que en ocasiones es más grave por una enfer-
Antecedentes médicos: diabetes, estado nutricio-
medad concomitante y a realizar las intervenciones
apropiadas en una secuencia sistemática. La figura nal, estado circulatorio general y en las extremi-
1 muestra el manejo de las heridas traumáticas. dades, antecedentes farmacológicos (vacunación,
anticoagulantes, esteroides, inmunosupresores y
Diagnóstico de Enfermería alergias), manchas en la piel antiguas y recientes,
y cicatrices.
1. Deterioro de la perfusión periférica relacio-
nada con lesión vascular de la extremidad, Valoración general del paciente: nivel de concien-
hemorragia cia, signos vitales, etapa del crecimiento-desarrollo
y problemas o enfermedades concurrentes. Carac-
Valoración de Enfermería terísticas de la hemorragia, sensaciones de entu-
Historia de la enfermedad actual: se enfoca hacia la mecimiento u hormigueo en la zona inmediata o
etiología y mecanismo de la lesión, las estructuras en otras partes del cuerpo.
316
Guía para Manejo de Urgencias
317
Guía para Manejo de Urgencias
318
Guía para Manejo de Urgencias
• Faciales: requieren una intervención por ciru- purulento con tejido necrótico seco o húme-
gía plástica de manera inmediata para lograr do, según la naturaleza e intensidad del trau-
resultados estéticos óptimos. matismo.
• Mano: identificar deterioro funcional de la Intervención de Enfermería
mano, especialmente de la dominante, con
• La solución salina al 0,9% a 37 °C es el líquido
el fin de prevenir discapacidad permanente.
de elección para la limpieza e irrigación de
• Fracturas asociadas: las fracturas abiertas re- la herida, puesto que evita el enfriamiento
quieren especial atención del ortopedista. del tejido, mantiene la temperatura corporal
• Heridas punzantes: por objetos oxidados o de las áreas cruentas y de disrupción de la
sucios; si la punción fue a través del calzado integridad cutánea, y ayuda a mantener la
o la ropa, investigar la introducción de cuer- homeostasis celular del tejido comprometi-
pos extraños. do. La irrigación excesiva o a presión puede
dañar el tejido sano y profundizar la contami-
• Mordedura humana o de animales: evaluar nación bacteriana; generalmente se utilizan
el riesgo de rabia, infección y transmisión de jeringas de 20 - 50 ml.
patógenos (virus de inmunodeficiencia ad-
• La limpieza con gasa de alta porosidad au-
quirida, hepatitis B y C, entre otros).
menta el daño del tejido y la tasa de infec-
• Identificar pacientes con higiene deficiente, mal- ción, una irrigación adecuada es suficiente.
nutrición, diabetes e inmunodeficiencias, puesto
• Utilice sustancias antisépticas para limpiar
que son de alto riesgo de complicación.
heridas contaminadas o infectadas. Evite el
• Extensión del tejido necrótico, puede obser- uso de yodopovidona puesto que provoca
varse desde edema leve como resultado de destrucción celular y retrasa el proceso de ci-
la vasodilatación capilar, eritema como res- catrización. La tabla 2 presenta las sustancias
puesta inflamatoria y costras, hasta drenaje antisépticas disponibles en nuestro medio.
319
Guía para Manejo de Urgencias
• En abrasiones, limpiar la herida dentro de las 8 ratura constante, control de niveles de exuda-
a 10 horas siguientes a la lesión para retirar los do, estimula el intercambio gaseoso y actúa
restos de cuerpos extraños incrustados y evi- protegiendo la herida de patógenos y proble-
tar el “tatuaje traumático” o el oscurecimiento mas adversos particulares, es decir, una con-
del tejido cicatrizal. Si es necesario se utilizan dición óptima de cicatrización. Seleccione
cepillos quirúrgicos, cepillos dentales estériles, el apósito dependiendo de la profundidad,
pinzas o la punta de una hoja de bisturí No. 11; clase de tejido y cantidad de exudado de la
es posible que sea necesario desbridar. herida.
• Incisión y drenaje: - Apósitos especializados: entran en contacto
con la herida e intervienen en el proceso de
- Identifique los pacientes con abscesos pro-
cicatrización; son de distintos tipos: hidroco-
fundos, anatómicamente complejos, los de
loides como Tegasorb®, Duoderm®, Ultec
cara, manos y pies, deben ser valorados y
Pro®; hidropolímeros como Tielle®; hidroge-
atendidos por especialistas.
les como Duoderm® gel, Intrasite® gel, Nu-
- El drenaje es un procedimiento que debe gel®, Saf® gel; alginatos como Tegagen®,
realizar el médico. Curasorb® y colágeno como Fibracol®. Los
- Colaborar en la preparación del área: apósitos especializados no se utilizan en el
manejo inicial, sino en el cuidado ulterior de
- Cubrir el área con campos estériles.
la herida.
- Sujetar el pelo o cortar el pelo de la zona de
- Apósitos externos: en el mercado está dispo-
vecindad, pero nunca las cejas.
nible el apósito externo de poliuretano, que
- Limpiar la zona con una solución antisépti- es estéril, transparente, impermeable, evita la
ca, realizando movimientos circulares de res- contaminación secundaria y protege la piel
tregado, desde la periferia hacia el absceso. sana (Tegaderm®, Opsite®). También se en-
- Informar al paciente o familia acerca del pro- cuentra con una parte central absorbente (Te-
cedimiento. gaderm® Pad). En caso de no contar con este
recurso, se puede diseñar el apósito con gasa
- Ayudar al médico durante la infiltración del
y esparadrapo, teniendo en cuenta las medi-
anestésico local.
das de protección de la piel sana, al afrontar
- Ayudarv al médico durante el procedimiento los bordes aplicar la cinta en forma vertical
de incisión y drenaje. sin hacer tracción de la piel; además, brinde
- Recolectar muestra del drenaje para cultivo protección del tejido expuesto con una gasa
de anaerobios y aerobios. impregnada de petrolatos como vaselina, o
gasa parafinada o compuestos medicados
- Limpiar la cavidad con gasa y nueva irriga- como Bactigras® los cuales evitan el contac-
ción con suero fisiológico, introducir sin pre- to con la gasa seca.
sión una gasa estéril dentro de la herida a
manera de una “mecha”, para mantener la - El uso de gasas impregnadas de forma in-
herida abierta y permitir el drenaje. discriminada puede favorecer la resistencia
bacteriana.
- Colocar un apósito el cual se deja durante
24 horas, si el exudado es abundante retirar - En laceraciones superficiales, seque suave-
según necesidad. mente con una gasa o permita que la heri-
da seque al aire ambiente. Aplique una capa
• Cubrimiento de las heridas:
delgada de ungüento antibiótico con aplica-
El cubrimiento o revestimiento de las heridas dor estéril. Cubra con una gasa impregnada y
provee un microambiente favorable, tempe- apósito seco.
320
Guía para Manejo de Urgencias
321
Guía para Manejo de Urgencias
• Herida cicatrizante (luego del retiro de sutu- • Profilaxis para tétanos, según la guía Tétanos
ras): se retiran algunos puntos de sutura en el de esta misma serie.
tiempo predeterminado y se reemplazan con • Administración de antibióticos según pres-
tiras adhesivas. cripción médica.
Indicaciones verbales y escritas de salida al • Indicación al paciente y la familia sobre cuida-
paciente y familia: dos y seguimiento de la herida, valorar signos
de infección (calor, aumento del dolor, enro-
- Mantener la herida y los vendajes limpios y
jecimiento, tumefacción y/o fiebre).
secos; la herida debe estar cubierta durante
las primeras 48 horas. Cambiar el vendaje si • Evitar la irrigación de alta presión en heridas
está húmedo o sucio. contaminadas disminuye el riesgo de conta-
minación cruzada.
-Valorar el color, consistencia, olor y cantidad
del exudado, cuanto mayor sea la superficie • Evitar la humedad excesiva de la piel circun-
de la herida, mayor es el volumen probable dante a la herida disminuye el riesgo de in-
de exudado; un cambio inesperado en las fección.
características del exudado puede indicar un Resultados
cambio en el estado de la herida que requie-
re una reevaluación. Control de la infección.
322
Guía para Manejo de Urgencias
Resultados Resultado
323
324
HERIDAS TRAUMÁTICAS
GRAN URGENCIA URGENCIA NO URGENTES
Guía para Manejo de Urgencias
VALORACIÓN
DETERIORO DE LA
HEMORRAGIA DOLOR PERFUSIÓN TISULAR INFECCIÓN
INTEGRIDAD DE LA PIEL
LIMPIEZA E
ADMINISTRACIÓN REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA IRRIGACIÓN,
PRESIÓN DIRECTA LIMPIEZA-IRRIGACIÓN
ANALGESIA CONSCIENTE DRENAJE, CULTIVO,
CUBRIMIENTO
MONITOREO DE PULSOS,
MONITOREO DE SIGNOS INMOVILIZACIÓN (FÉRULA ADMÓN.
LLENADO CAPILAR, CUBRIMIENTO
Figura 1. Manejo de las heridas traumáticas
O
ptimizar el cuidado de enfermería al brilación.
paciente con urgencia cerebro-cardio-
vascular. • A vía aérea: abra la vía aérea.
325
Guía para Manejo de Urgencias
FV/TV sin pulso: persistente o refractaria/recurren- Taquicardia: se define como la frecuencia cardiaca
te/resistente a las descargas. Paro cardiaco pre- mayor de 100 latidos por minuto. En la evaluación
senciado debido a FV o TV sin pulso que no res- de las taquicardias hay que considerar el compro-
ponde a las descargas eléctricas. Estos pacientes miso del paciente lo cual determina el tipo de ma-
se pueden dividir en varios grupos: resistente a nejo. Se considera inestable cuando el paciente
descargas, la FV persiste después de las primeras presenta síntomas graves (disnea, dolor torácico,
tres descargas eléctricas; persistente o refractaria, disnea de esfuerzo o alteración del sensorio) y
la FV continúa pese a todas las intervenciones, y signos graves (edema de pulmón, estertores, ron-
recurrente, desaparece brevemente después de cus, hipotensión, ortostasis, ingurgitación yugular,
las descargas o la medicación pero reaparece. edema periférico, alteraciones ECG isquémicas)
relacionados con la taquicardia. En la taquicardia
AESP: la actividad eléctrica sin pulso, hace referen- estable el paciente presenta estabilidad hemodi-
cia a cualquier actividad eléctrica semiorganizada námica.
que se visualiza en la pantalla del monitor, pese a
que el paciente no tiene pulso palpable. Excluye Las taquicardias comprenden los siguientes rit-
específicamente la FV, la TV y la asistolia. mos:
Asistolia: es un ritmo de paro cardiaco que se aso- Fibrilacion Auricular / Flutter Auricular: la fibrila-
cia con ausencia de actividad eléctrica discerni- ción auricular se debe a impulsos cardiacos que
326
Guía para Manejo de Urgencias
penetran dentro de la masa auricular estimulan- mación (guantes, protección ocular, delantal
do primero una porción del músculo auricular, impermeable) y normas de bioseguridad, se-
luego otra y eventualmente retroalimentándo- gún las recomendaciones de los Centres for
se por una vía de reentrada hacia las mismas Disease Control and Prevention (CDC).
partes del músculo auricular una y otra vez sin
3. Mantener la sala equipada con los elementos
detenerse. La dilatación de las aurículas debido
necesarios para la reanimación del paciente:
a lesiones de la válvula cardiaca es una de las
causas más comunes de la fibrilación auricular. • Monitor no invasor de presión arterial, elec-
trocardiografía, oximetría de pulso, frecuen-
Taquicardia de Complejo Estrecho: comprende cia respiratoria, temperatura y detección de
los ritmos de taquicardia de la unión, taquicar- CO2.
dia supraventricular (TSV) y taquicardia auricular
multifocal o ectópica • Electrodos adhesivos.
Taquicardias de Complejo Ancho Estables: TSV • Desfibrilador con electrodos, gel conductor y
con conducción aberrante, TV monomorfa es- las conexiones eléctricas respectivas.
table, TV polimorfa estable (con intervalo QT • Marcapasos transcutáneo y electrodos adhe-
basal y sin él) y Torsades de pointes. sivos de marcapasos externos.
Síndromes coronarios agudos (SCA): • Fuente de marcapasos y electrodo de marca-
pasos transvenoso.
Estos síndromes comprenden el IAM con eleva-
ción del segmento ST, el IAM sin elevación del • Electrocardiógrafo para ECG de 12 derivacio-
segmento ST y la angina inestable. Los pacien- nes.
tes se estratifican en tres grupos según el ECG • Vía aérea: laringoscopio y hojas curvas y
de 12 derivaciones y la desviación del segmen- rectas de todos los tamaños; cánulas oro y
to ST (elevación o depresión). Se debe prestar nasofaríngeas de diferentes tamaños; cánu-
especial atención a los pacientes con el SCA la nasal, máscara de no reinhalación con re-
más crítico: la elevación significativa del seg- servorio máscara venturi; resucitador manual
mento ST. con reservorio conectado a la fuente de oxí-
geno; tubos endotraqueales; máscara larín-
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO gea; combitube y ventilador.
DE URGENCIAS
• Terapia intravenosa: catéter periférico No. 20
1.1. FASE DE PREPARACIÓN y 18 Ga, equipos de infusión macrogoteo,
equipos de bomba de infusión y transfusión
Inicia con las actividades de enfermería en la sanguínea, esparadrapos previamente corta-
preparación y organización de los recursos hu- dos, soluciones cristaloides y tubos para reco-
manos y físicos para la atención del paciente lección de muestras.
con urgencia cardiovascular y cardiorrespirato-
ria. Además, las normas y procedimientos bási- • Bombas de infusión.
cos orientados a prevenir lesiones iatrogénicas • Equipo de succión con caucho, recolector de
en el paciente y accidentes laborales en el equi- secreciones y sonda de succión No. 18 co-
po de salud. nectado listos para usar.
1. Técnica aséptica en la realización de todos • Fuentes de aire comprimido, oxígeno y suc-
los procedimientos. ción funcionando.
2. Uso de los elementos de protección personal • Bandejas con los insumos predeterminados
disponibles a la entrada de la sala de reani- para la inserción de sondas y drenajes (vesi-
327
Guía para Manejo de Urgencias
1. Planea las actividades de la fase 1. Evalúa el ritmo cardiaco e inicia 1. Inicia el monitoreo: tensión arte-
de preparación (previas al ingreso compresiones torácicas. rial, frecuencia cardiaca, frecuencia
del paciente) y durante el manejo respiratoria, pulsoximetría y tempe-
2. Prepara el monitor/desfibrilador
inicial. ratura.
y asiste los procedimientos de car-
2. Evalúa el paciente (examen ABCD dioversión o desfibrilación del pa- 2. Toma ECG de 12 derivaciones.
primario y secundario) ciente.
3. Obtiene muestras de laboratorio.
3. Maneja la vía aérea y la ventila- 3. Instaura accesos venosos.
4. Circula los procedimientos que
ción (ABCD primario y secundario)
4. Administra los medicamentos in- realicen al paciente.
4. Prepara el marcapasos y asiste el dicados
procedimiento.
5. Establece comunicación con pa-
5. Informa y tranquiliza el paciente ramédicos o familia que acompa-
sobre los diferentes procedimientos ñaron al paciente (recolección de
que se realicen y sobre su estado información).
actual.
6. Solicita y coordina los servicios de
6. Traslada el paciente. apoyo diagnóstico y terapéutico.
7. Realiza la revisión secundaria y los 7. Informa a la familia.
procedimientos complementarios
8. Registra los cuidados de enferme-
ría en la historia clínica.
328
Guía para Manejo de Urgencias
Debe haber un médico líder del equipo encar- • Identificar el ritmo y frecuencia cardiaca.
gado de dirigir, tomar decisiones y evaluar la res-
puesta del paciente a las intervenciones. El ma- • Signos de hipoperfusión y shock (hipoten-
nejo complementario requiere la intervención de sión, sudoración, palidez).
terapeutas respiratorias, técnicos de radiología y
camilleros (traslado de muestras de laboratorio, Desfibrilación: el monitor cardiaco muestra FV/TV.
unidades de sangre, traslado del paciente).
Diagnóstico diferencial: investigar causas rever-
2. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA sibles, antecedentes del paciente e interpreta-
Valoración de Enfermería ción de resultados de ayudas diagnósticas.
329
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 2. Evaluación inicial en urgencias del dolor torácico (Tomado de Guía de Manejo del dolor
torácico. Unidad de dolor Torácico, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de la Fundación
Santa Fe de Bogotá).
330
Guía para Manejo de Urgencias
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado • Identifique el ritmo cardiaco y aplique los al-
con desequilibrio ventilación/perfusión. goritmos de la AHA para las distintas altera-
ciones del ritmo cardiaco (anexo 1).
Perfusión tisular cerebral, cardiaca, pulmonar,
• Tome ECG de 12 derivaciones.
renal y periférica inefectiva relacionada con pro-
blemas de intercambio, interrupción de flujo san- • Administre los medicamentos apropiados in-
guíneo coronario. dicados por el médico.
• Asista al médico en la inserción del marcapa-
Disminución del gasto cardiaco relacionado con
sos transcutáneo o transvenoso.
alteraciones del ritmo, contractilidad miocárdica y
disminución de perfusión cardiaca. • Prepare el monitor/desfibrilador eléctrico con
la energía necesaria para cada uno de los
Intolerancia a la actividad relacionada con disba- procedimientos.
lance entre la demanda y el aporte de oxígeno.
• Asista al médico en los procedimientos de
Temor relacionado con el cambio en el estado de cardioversión y desfibrilación eléctrica.
salud, la amenaza de muerte, lo desconocido y al
• Tome muestras de sangre para análisis de la-
aislamiento.
boratorio.
Dolor agudo relacionado con la lesión tisular mio- • Asegure la toma de radiografía de tórax.
cárdica.
• Evalúe la respuesta del paciente a las inter-
Intervención de Enfermería venciones e inicie nuevamente la secuencia
de atención.
• Aplique los protocolos de Exámenes ABCD
primario y ABCD secundario de la AHA. • Valore signos tempranos de flebitis y extrava-
sación durante la administración de medica-
• Conecte el monitor al paciente (ECG, oxime- mentos.
tría de pulso, detector de CO2). Asegure las
conexiones, verifique la correcta posición de • Registros los cuidados de enfermería en la
los electrodos y la conexión correcta de los historia clínica.
cables de las derivaciones. En caso de asisto- Intervención de Enfermería en la desfibrilación
lia, confirme el trazo mediante la revisión de (desfibrilador convencional)
la conexión y verifique en otra derivación.
La desfibrilación está indicada en pacientes en
• Permeabilice la vía aérea. paro cardiaco y cuando el trazado del monitor
• Inicie oxígeno suplementario. muestra FV o TV. Secuencia del procedimiento:
331
Guía para Manejo de Urgencias
332
Guía para Manejo de Urgencias
• Continúe con el monitoreo de los signos coagulación (PT, PTT), hemograma, plaquetas,
vitales. creatinina y BUN; radiografía de tórax.
• Proporcione los cuidados poscardioversión. • Inicie la administración de farmacoterapia tri-
Haga completa valoración del paciente, ha- ple a los pacientes de riesgo alto con depre-
ciendo énfasis en su estado de conciencia, sión del ST (ASA, inhibidores de la glucoproteí-
estado respiratorio. Revise especialmente: per- na y heparina de bajo peso molecular).
meabilidad de la vía aérea, frecuencia y pro- • Administre analgésico intravenoso: morfina si
fundidad de la respiración, ruidos pulmonares, el dolor no mejora con nitroglicerina.
necesidad de oxígeno suplementario.
• Administre tratamiento fibrinolítico según la
• Realice monitoreo electrocardiográfico. indicación médica.
• Observe la piel del tórax para detectar quema- • Explique claramente al paciente y su familia
duras. cada uno de los procedimientos, incluyendo
• Oriente, acompañe y brinde apoyo al pacien- las posibles sensaciones que ha de experi-
te. mentar durante los mismos y prepare los ele-
mentos necesarios (cateterismo, trombolisis,
• Registre el procedimiento incluyendo el volta- monitores).
je dado en cada descarga y el ritmo después
• Reposo absoluto.
de la cardioversión.
• Asistencia en las actividades de comodidad,
Intervención de Enfermería en dolor torácico su- seguridad.
gestivo de isquemia • Mantenga en posición semisentada, cómoda.
• Ubique al paciente en la sala de reanimación • Controle líquidos administrados y eliminados.
cerca del monitor y desfibrilador.
• Controle la diuresis.
• Confirme que el paciente tenga un ECG de 12 • Estimule al paciente a expresar sentimientos,
derivaciones en los primeros 10 minutos de in- percepciones y miedos.
greso a urgencias y haya sido valorado por el
médico. • Escuche con atención.
• Inicie el protocolo de dolor torácico de la insti- • Cree un ambiente que facilite confianza y se-
tución. guridad.
• Explique al paciente sobre la importancia del
• Realice monitoreo de los signos vitales cada
uso de los monitores.
15 minutos y electrocardiográfica permanente;
identifique y registre las tendencias para esta- • Involucre a la familia en el proceso de diag-
blecer cuidados anticipatorios. nóstico y tratamiento brindando información,
sencilla, clara y oportuna.
• Realice monitoreo de la frecuencia y el ritmo
cardiaco, interprete e informe oportunamente En pacientes que ingresan a la unidad de dolor
las alteraciones. torácico para observación:
• Administre oxígeno. • Disponga de una unidad cómoda aislada y lo
más tranquila posible para el paciente tanto
• Realice monitoreo de la saturación de oxígeno durante el periodo de análisis de su estado
por medio del pulsoxímetro. para la definición del tratamiento como duran-
• Instale una vía venosa periférica. te la administración de este.
• Realice toma de muestras de laboratorio: glice- • Explique al paciente el objetivo y tiempo de
mia, enzimas cardíacas, troponina, pruebas de observación.
333
Guía para Manejo de Urgencias
334
Guía para Manejo de Urgencias
1. ALGORITMO BRADICARDIA
1. BRADICARDIA
• Lenta (absoluta, frecuencia
cardiaca <60 por minuto)
• Relativamente lenta
2. ABCD PRIMARIO
• Realice ABC
• Asegurar vía aérea no invasiva
• Conecte el monitor o el desfibrilador
ABCD SECUNDARIO
Evalúe la necesidad de una vía aérea invasiva
NO SÍ
4. SECUENCIA
4. BLOQUEO AV de II o III GRADO
- Atropina 0,5 a 1,0 mg
- Marcapaso transcutáneo
- Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min
- Epinefrina 2 a 10 mcg/min
NO SÍ
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare
Providers. American Heart Association, 2000.
335
Guía para Manejo de Urgencias
MANEJO DE LA TAQUICARDIA
Estable Inestable
No signos ni síntomas
Hay signos y síntomas serios, establecer si se
serios deben a la taquicardia, si la frecuencia cardiaca
>150 realizar cardioversión.
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare
Providers. American Heart Association, 2000.
336
Guía para Manejo de Urgencias
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare
Providers. American Heart Association, 2000.
337
Guía para Manejo de Urgencias
TAQUICARDIA DE
COMPLEJOS ESTRECHOS
ESTABLES
No cardioversión No cardioversión
No cardioversión No cardioversión
eléctrica amiodarona, eléctrica amiodarona
eléctrica Amiodarona, eléctrica
β-bloqueador.
β-bloqueador. Amiodarona,
Bloqueador canales Diltiazem
de calcio Bloqueador canales
de calcio
2. Función preservada
3. Fracción de eyección <40%
falla cardiaca
338
Guía para Manejo de Urgencias
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Avellaneda LS, Correal M, Chaparro MP. Guía torial Corporación para investigaciones bioló-
para la reanimación cerebro cardio pulmonar gicas. Medellín, 2000.
básica. Actual. Enferm 2004(7):4: 32-41. 7. Hurtard, W. Critical Care Handbook of the Ma-
2. Alpspach J. Cuidados intensivos de enferme- sachusetts General Hospital, Third Edition, Li-
ría en el adulto. Editorial McGraw-Hill. México, ppincot Williams & Wilkins. Philadelpia, 2000.
2000. 8. Irwin, R Manual of intensive Care Medicine.
Third Edition. Lippincot Williams & Wilkins. Phi-
3. American Heart Association. ACLS Provider
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Manual. Dallas, 2004.
9. Matiz H, Gutiérrez O. Electrocradiografía nor-
4. American Heart Association. Handbook of
mal y electrocradiografía de arritmias. Univer-
Emergency Cardiovascular Care for Healthca- sidad el Bosque. Bogotá, 2003.
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10. May B, Schimidt G, Lawrence DH. Cuidados
5. Flórez ML, Higuera C, Mongüi DM. Cuidados Intensivos. Editorial McGraw-Hill. México,
de enfermería a pacientes con arritmias car- 2000.
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11. Rincón F. Guía de cuidado de Enfermería del
6. González M, Lopera W, Arango A. Fundamen- paciente con infarto agudo del miocardio. Ac-
tos de Medicina, manual de terapéutica. Edi- tual. Enferm 2004; 7(4): 12-20.
339
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
Zenaida M. Montañez Puentes, Enf.
Enfermera Jefe Unidad de Cuidado Intensivo
Fundación Cardioinfantil
M
ejorar la calidad científica y técnica de la concomitante de medicamentos.
administración de medicamentos me-
diante la unificación de criterios, la con- La alta complejidad de la atención de los pacientes
cientización de la importancia de aplicar el proce- con urgencias cardiovasculares y el entorno hos-
dimiento en forma correcta y proteger al paciente pitalario que rodea la intervención aguda exigen
de las consecuencias de incompatibilidades medi- una alta concentración de la enfermera, seguridad
camentosas y eventos adversos. en sus decisiones y la estandarización del procedi-
miento.
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
El suministro incorrecto de medicamentos es uno
Es importante que la enfermera conozca e incorpo-
de los errores más comunes en la farmacoterapia,
re estos términos al proceso de administración de
de ahí la importancia de poseer un conocimiento
medicamentos, especialmente en el manejo de las
profundo de una de las principales competencias
urgencias cardiovasculares toda vez que el riesgo
de enfermería en urgencias y en la unidad de cui- de error ocasionado por interacciones, incompati-
dado intensivo. Dicho conocimiento se refiere a su bilidades, antagonismo o sinergismo es mayor.
correcta administración, las interacciones físicas y
químicas, los criterios para elegir la solución de di- • Estabilidad: se considera que la mezcla de dos
lución adecuada, la compatibilidad de las mezclas componentes es estable cuando, tras realizar
(dado que en múltiples ocasiones la escasez de determinaciones químicas de concentración
accesos venosos obliga a combinaciones peligro- esta se mantiene en un valor mayor de 90%,
sas) y los efectos secundarios. Aunque no se re- por lo tanto la degradación o descomposición
comienda disponer de tantas líneas intravenosas deberá ser menor de 10%.
como el número de fármacos que reciba el pa- • Inestabilidad: alteración o descomposición
ciente, es pertinente diferenciar la naturaleza y el de la mezcla mayor de 10% resultado de reac-
340
Guía para Manejo de Urgencias
ciones químicas irreversibles que dan lugar a dimientos que se van a realizar y solicitar su
productos degradados y que, por lo general consentimiento. Confirmar que el paciente
resultan en fracaso terapéutico y toxicidad. comprendió la información suministrada.
• Reconstituir: adicionar agua bidestilada o un • Valorar el estado de la piel para seleccionar el
disolvente especial a un medicamento liofili- sitio de administración de medicamentos por
zado o en polvo. vía parenteral.
• Diluir: adicionar líquido a un medicamento en • Valorar el sitio de venopunción antes de la ad-
solución con el objeto de disminuir su concen- ministración de medicamentos intravenosos.
tración. Identificar signos de flebitis.
• Sinergismo: es el incremento de la respuesta • Revisar la indicación de los medicamentos:
a un fármaco por la administración simultánea diagnóstico médico e interpretación de resul-
de otro. tados de laboratorio (pruebas de función renal,
hepática, coagulación y niveles terapéuticos).
• Antagonismo: cuando se disminuye o anula el
efecto de un fármaco por la acción de otro. 2. Diagnóstico de Enfermería
• Error de medicación: administración de un me- Temor relacionado con la falta de conocimiento o
dicamento diferente o en forma inapropiada familiaridad con el procedimiento, dolor, experien-
respecto a la prescripción médica. Se refiere a cia anterior o experiencias de otros.
cualquier acontecimiento evitable que pueda Dolor agudo relacionado con lesión física, quími-
conducir a un mal uso de los fármacos o poner ca, biológica (punción, medicación).
en peligro la vida del paciente.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA con sustancias químicas y lesión (punción, medi-
cación).
1. Valoración de Enfermería
Riesgo de infección relacionado con procedi-
• Conocer el paciente y su estado clínico antes mientos invasivos, efectos secundarios de los me-
de la administración del medicamento: diag- dicamentos, solución de continuidad de la piel,
nóstico médico actual, edad; signos vitales; es- contaminación de soluciones, técnica aséptica, en-
tado nutricional y de hidratación; condiciones fermedades asociadas.
de la piel y de los tejidos blandos; estado de
conciencia y valoración neurovascular. Riesgo de lesión relacionado con agentes noso-
comiales, efectos adversos e interacciones de los
• Preguntar al paciente, o a la familia, en caso medicamentos, enfermedades asociadas, solución
de que el paciente no esté en capacidad de de continuidad de la piel.
responder, sobre los antecedentes médicos;
problemas de coagulación; medicación con- 3. Intervención Enfermería
comitante que pueda causar interacciones o El “patrón oro” para una farmacoterapia segura se
potenciar el efecto del medicamento; antece- denomina “Los cinco correctos” y comprende las
dentes de alergias a medicamentos; experien- cinco condiciones que deben ser cumplidas por el
cia con la administración del medicamento; médico en la etapa de la formulación y verificadas
experiencia con otros medicamentos y proce- por la enfermera antes de la administración del
dimientos. medicamento. Esta nemotecnia ha demostrado
• Determinar el nivel de conocimiento del pa- ser una valiosa herramienta para prevenir los erro-
ciente sobre la terapia, miedos, aspectos cultu- res de medicación.
rales, forma de controlar el dolor, etc. – Medicamento correcto
• Valorar los signos vitales, especialmente la • Compruebe el nombre del medicamento al
presión arterial. Explicar al paciente los proce- recibirlo de la farmacia, al tomarlo del estante,
341
Guía para Manejo de Urgencias
antes de prepararlo, antes de envasarlo en la peso (g, mg, mcg), porcentaje (%), Unidades
jeringa y antes de suministrarlo al paciente. Internacionales (U.I.).
• Verifique el nombre genérico frente al nombre • La dosis del medicamento está formulada en
comercial del medicamento. unidades de peso (g, mg, mcg), % o UI. No
• Compruebe la fecha de caducidad del medica- acepte dosis ordenadas solo en mL o en nú-
mento. mero de gotas.
• No administre el medicamento, y consulte, en • Evite la aproximación o cálculos aproximados
caso de duda y confusión. de las dosis al envasar los medicamentos. Utili-
ce jeringas, equipos y bombas de infusión que
• Deseche los medicamentos que no estén co-
permitan medir la dosis exacta; modificacio-
rrectamente identificados.
nes mínimas en las dosis formuladas pueden
• Verifique las indicaciones de la solución dilu- ser importantes y peligrosas.
yente.
• Realice el cálculo de velocidad de infusión con
• Confirme que el medicamento esté indicado, base en la dosis ordenada por el médico, peso
según el diagnóstico médico del paciente. del paciente, presentación del medicamento y
• Constate que el medicamento no esté contra- tiempo de administración.
indicado, teniendo en cuenta la patología del • Compruebe la dosis terapéutica acorde con la
paciente.
edad y el peso del paciente, diagnóstico médi-
• Identifique y advierta sobre aquellos medica- co, objetivo del tratamiento y antecedente.
mentos cuya presentación y envase similares
• Compruebe la dosis prescrita cuando esta le
puedan causar confusión.
parezca inadecuada.
– Paciente correcto
– Vía Correcta
• Verifique el nombre del paciente: pregunte
al paciente su nombre y apellido y compare • Verifique las recomendaciones del fabricante
la información del paciente frente a la orden sobre la vía adecuada de administración del
médica (OM), tarjeta de medicamentos, el ró- medicamento.
tulo de la jeringa; si la información dada por el
• Verifique que la presentación y las característi-
paciente no coincide con los registros, existe
cas físicas del medicamento son compatibles
una alta probabilidad de que el medicamento
no sea para el paciente. con la vía formulada.
342
Guía para Manejo de Urgencias
No administre los medicamentos hasta no haber • Diluya los medicamentos de acuerdo con el
balance hídrico del paciente. Tenga en cuen-
aclarado las dudas sobre la formulación:
ta que a mayor dilución menor posibilidad de
• No hay OM escrita excepto las órdenes verba- interacción; sin embargo, si el paciente tiene
les dadas durante el manejo de emergencias, restricción de líquidos disuelva en menor can-
las cuales deben ser formalizadas después del tidad y aumente el tiempo de infusión.
evento. • Utilice material de baja absorción, como el
vidrio, para la administración de dobutamina,
• La OM fue impartida vía telefónica: verifique
dopamina, heparina y nitroglicerina.
con el médico tratante del paciente y registre
en las notas de enfermería que se trata de una • Use equipos fotorresistentes (protegen la solu-
OM telefónica. ción de la luz) para la administración de nitro-
glicerina, nitroprusiato y furosemida.
• La OM está enmendada, incompleta o confu-
• Utilice soluciones libres de iones, dextrosa al
sa. 5% en agua destilada (D5%AD) y Solución Sa-
• La OM es incorrecta (indicación, paciente, do- lina Normal (SSN), puesto que son vehículos
sis, vía de administración, hora). que presentan menos problemas de solubili-
dad de los medicamentos.
• Tiene alguna duda referente a la preparación, • Diluya la heparina, lidocaína, nitroglicerina, ni-
forma de administración o condiciones físicas, troprusiato y noradrenalina en DAD. La dextro-
químicas o asépticas del medicamento. sa protege el principio activo de la oxidación.
• Finaliza el período de tiempo para el cual está • Evite mezclar medicamentos en una misma
ordenado y la OM no ha sido renovada. solución por las interacciones y la imposibili-
343
Guía para Manejo de Urgencias
dad de diferenciar el agente causal en caso de inserción del PICC es un procedimiento rea-
reacción alérgica o eventos adversos. lizado por la enfermera y puede ser una op-
• Refrigere las soluciones reconstituidas. ción adecuada en reemplazo de catéter ve-
noso central.
• Utilice, idealmente, el sistema unidosis para
• Utilice la conexión próxima a la vena y la vía
evitar excesos de medicamento que conllevan
mayor riesgo de error y costos elevados. proximal del catéter central para la adminis-
tración en bolo de medicamentos con el fin
• No adicione medicamentos al Manitol ni a pro- de evitar restos de estos en la vía distal.
ductos sanguíneos.
• Conecte la infusión de inotrópicos a una vía
• No mezcle medicamentos con bicarbonato. independiente de los bolos de medicamen-
Asepsia y antisepsia tos y, viceversa, evite la aplicación de bolos
Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en la de inotrópicos en la vía de otros medicamen-
preparación de la piel, manipulación de equipos y tos.
soluciones. • Destine un acceso único para la administra-
Precauciones estándar ción de bicarbonato y furosemida.
Siga las precauciones estándar de protección per- • Administre los medicamentos IV intermiten-
sonal y de manejo de desechos hospitalarios (ele- tes en periodos de tiempo no mayores de
mentos cortopunzantes, equipos, soluciones y me- 30 minutos, excepto el calcio y potasio que
dicamentos). deben ser administrados durante mínimo 60
minutos.
Efectos secundarios
• Evite la oclusión de las vías que se requieren
• Verifique la disponibilidad de medicamentos, mantener permeables con la irrigación de
equipos e insumos necesarios para atender SSN o solución heparinizada a razón de 50
una respuesta anafiláctica. UI/ ml después de la administración de medi-
• Valore el paciente durante los primeros cinco camentos.
minutos de administración del medicamento,
• Lave la vena con 10 ml de la solución endove-
con el propósito de identificar oportunamente
nosa de base una vez termine la infusión de
la aparición de signos de reacción adversa.
medicamentos.
• Suspenda el medicamento y lave el equipo de
• Cambie los equipos y las mezclas en SSN
infusión si el paciente presenta una reacción
cada 24 horas y en DAD cada 12 horas.
adversa aguda que deteriore su estado clínico
o compromete su vida durante o inmediata- Fórmulas de cálculo de goteo
mente después de la aplicación del medica- • Cálculo de la velocidad de administración de
mento. medicamentos con bomba de infusión:
• Conecte el monitor electrocardiográfico al pa-
ciente para identificar los efectos cardiovascu- dosis x peso del paciente x 60 minutos
ml/ hora =
lares esperados y los efectos adversos. Concentración del medicamento diluido
Acceso venoso
• Administre por vía endovenosa periférica • Cálculo de la dosis administrada cuando la ve-
aquellos medicamentos con pH entre 4 y 8. locidad de infusión es conocida:
• Fomente el uso del catéter central de inser-
ción periférica (PICC, por su sigla en Inglés) Dosis = ml/ hora x concentración del medicamento
en pacientes que requieren la administración diluido / peso / 60 minutos.
de medicamentos irritantes o vesicantes. La
344
Guía para Manejo de Urgencias
345
Guía para Manejo de Urgencias
346
Guía para Manejo de Urgencias
Clase II ß-bloquea- Propanolol: dosis total 0,1 • Antagonistas ß-adrenérgi- •Aumentan el umbral para
dores mg/kg IV lento dividido en cos. fibrilación ventricular en
tres dosis iguales cada 2 a 3 IAM.
PROPANOLOL Am- • Disminuyen la frecuencia
minutos. No exceder 1 mg/
polla 1 mg/ 1 mL cardíaca, presión arterial y la • Falla cardiaca, en pacien-
min. tes con reducción previa en
contractilidad miocárdica.
METOPROLOL la función sistólica e hipo-
Metoprolol: dosis inicial 5
• Administrar a los pacien- tensión.
Betaloc® Ampolla mg IV lento cada 5 minutos
tes con sospecha de IM y
5mg/5mL hasta 10-15 mg. • Contraindican su uso: dia-
angina inestable.
ESMOLOL Esmolol: iniciar con 0,5 mg/ betes insulino dependiente,
• Tratamiento de taquiarrit- broncoespasmo, o su ante-
kg en 1 minuto y continuar
Ampolla 100 mg mia supraventricular y con- cedente, enfermedad arte-
infusión de 0,05 mg/kg/
/10mL (10 mg/mL). trol de la respuesta ventri- rial periférica severa, trastor-
min. Dosis máxima 0,3 mg/
cular en fibrilación y flutter nos en la conducción AV o
LABETALOL kg/min.
auricular. Los ß-bloqueado- sinoatrial, enfermedad de
100 mg/ 20 ml (5 Preparación: 90 mL de SSN + res son de segunda elección Raynaud, frecuencia cardia-
mg/ml). 1 ampolla de esmolol. Con- después de la adenosina, ca menor de 60 por minuto
centración: 1 mg/mL diltiazem y digitálicos. y presión arterial sistólica
ATENOLOL
Labetalol: 10 mg IV en 1 a • Útil como agente coadyu- menor de 100 mm Hg.
2 minutos. Repetir cada 10 vante en la terapia fibrinolí- • La administración conjun-
minutos hasta una dosis tica. ta con bloqueadores de ca-
máxima de 150 mg o dar
una dosis inicial como bolo • El esmolol por su corta nales de calcio tales como
y continuar infusión de 2 a vida media (9 minutos) es diltiazem y verapamilo pue-
de causar severa hipoten-
8 mcg/min. Preparación: 80 un ß-bloqueador de gran
sión.
mL de SSN + 1 ampolla de importancia; útil en la taqui-
labetalol. Concentración: 1 cardia supraventricular, en • Pueden causar depresión
mg/mL prevención de la taquicar- miocárdica.
dia sinusal en la inducción
Dosis inicial de 5 mg IV lento anestésica, intubación oro- • Monitoreo cardiaco y res-
(en 5 minutos). piratorio durante la adminis-
traqueal, hipertensión perio- tración.
Esperar 10 minutos y admi- peratoria y en pacientes con
• A dosis altas, disminuye la
nistrar una segunda dosis de enfermedad coronaria que
se van a someter a procedi- resistencia vascular periféri-
5 mg lento (en 5 minutos).
mientos invasivos. ca, con severa hipotensión
arterial; generalmente, no
• Crisis hipertensiva y en las produce falla cardíaca, aún
primeras horas de IAM. en pacientes con disfunción
previa.
• Efecto inotrópico negati-
vo. Puede prolongar el inter-
valo QT.
• El uso crónico puede oca-
sionar eumonitis intersticial,
fotosensibilidad, alteracio-
nes en la función tiroidea y
hepática y acumulación de
microdepósitos corneanos.
Continúa
347
Guía para Manejo de Urgencias
AMIODARONA Paro cardiaco: bolo IV 300 • Indicada en una gran • Dilución en DAD 5%.
Cordarone® mg. Repetir el bolo IV de 150 variedad de taquiarritmias
• Administrar, preferible-
mg en 3 a 5 minutos (dosis auriculares y ventriculares y
Ampolla de 150 mg/ mente, por vía central por el
acumulada máxima 2,2 g IV control de arritmias auricula-
mlL riesgo de flebitis y necrosis
/ 24 horas). res rápidas en pacientes con
en caso de extravasación ac-
insuficiencia del ventrículo
• Taquicardia de complejo cidental.
izquierdo cuando la digoxina
ancho: infusión IV rápida de
ha sido ineficaz. • No mezclar con otros fár-
150 mg en 10 minutos. Re-
macos.
petir cada 10 minutos según • FV/TV sin pulso refractarias
necesidad; infusión IV lenta a la descarga eléctrica. • Puede producir vasodilata-
de 360 mg en 6 horas (1 mg ción e hipotensión.
• Tratamiento de TV polimor-
/ min); infusión IV de mante-
fa y taquicardia de complejo • Puede producir efecto ino-
nimiento de 540 mg en 18
ancho de origen incierto. trópico negativo.
horas (0,5 mg/min.).
• TV estable cuando la cardio- • Puede prolongar el inter-
versión no es exitosa, especial-valo QT por lo cual se debe
mente en disfunción VI. evitar el uso concomitante
con otros fármacos que pro-
• Coadyuvante de la cardio-
longan el QT como la procai-
versión eléctrica de TSV y
namida.
TSVP.
• La eliminación es extrema-
• Revertir la taquicardia au-
damente lenta y la vida me-
ricular ectópica o multifocal
dia es de 40 días.
con función del ventrículo
izquierdo preservada.
• Controlar la frecuencia en
la FA, aleteo auricular cuando
fracasan otros tratamientos.
Continúa
348
Guía para Manejo de Urgencias
VERAPAMILO Bolo IV de 2,5 a 5,0 mg en 2 • Bloqueador de los canales • Hipotensión, bloqueo AV.
minutos. Segunda dosis de del calcio.
Isoptin® • Contraindicado en falla
5 a 10 mg, en 15-30 minutos.
• Medicamento de segunda cardíaca, enfermedad del
Ampolla 5 mg / 2 Dosis máxima de 20 mg. Al-
elección después de la ade- nodo sinusal, bloqueo AV,
mL ternativa: bolo 5 mg cada 5
nosina para suprimir la TSVP Wolf-Parkinson-White.
minutos hasta 30 mg.
con complejo QRS angosto
• Precaución en pacientes
y PA adecuada con función
que reciben ß-bloqueadores
VI preservada.
orales.
• En algunos casos para dis-
• La administración IV con-
minuir la respuesta ventricu-
lar en la fibrilación o flutter comitante con ß-bloqueado-
auricular. res IV puede producir hipo-
tensión grave.
• Vasodilatación directa con
disminución de la resisten- • El calcio IV es un antago-
cia periférica total y la pre- nista que puede restablecer
sión arterial. la PA en caso de toxicidad.
• Inotropismo, cronotropis-
mo y dromotropismo nega-
tivos.
BETAMETILDIGOXI- 0,6-0,8 mg distribuidos en • Efecto directo con aumen- • Su larga vida media y el
NA 3 a 4 dosis en 24 horas. Las to de la contractilidad mio- estrecho margen terapéuti-
dos dosis iniciales se ad- cárdica, del periodo refracta- co limitan su uso.
Lanitop®
ministran en un lapso de 2 rio nodal y de la resistencia
• En IAM con disfunción sis-
Ampolla 0,2 mg / 2 horas. periférica total.
tólica aguda puede generar
mL
• Indicaciones: fibrilación y arritmias y aumentar el ta-
flutter auricular para dismi- maño del infarto.
nuir la respuesta ventricular.
En taquicardia supraventri-
cular como una alternativa
al verapamilo. Insuficiencia
cardíaca con fibrilación au-
ricular rápida, galope por S3
y cardiomegalia severa. No
se usa en los estados agu-
dos de disfunción sistólica,
puesto que su efecto inotró-
pico es modesto.
INOTRÓPICOS: los inotrópicos mejoran la contrac- ne, dobutamina), otros vasoconstrictores (nora-
tilidad miocárdica y tienen efectos sobre los vasos drenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos
periféricos. Algunos son vasodilatadores (amrino- dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).
349
Guía para Manejo de Urgencias
ADRENALINA Paro cardiaco • Paro cardiaco: FV, TV, • El aumento de la presión arterial y
(EPINEFRINA) Dosis IV: 1 mg cada 3 a 5 asistolia, actividad eléctri- la frecuencia cardiaca puede causar is-
Ampolla 1 mg minutos durante la resuci- ca sin pulso. quemia miocárdica, angina y aumen-
/1 mL tación, seguida cada dosis • Bradicardia sintomática: to de los requerimientos de oxígeno.
de 20 mL de solución in- después de administra- • Las dosis altas no mejoran la super-
travenosa. ción de atropina, dopami- vivencia o el resultado neurológico y
Dosis alta: >0,2 mg/kg si la na y marcapasos transcu- puede contribuir a la disfunción mio-
dosis de 1 mg fracasa. táneo. cárdica posresucitación.
Infusión continua: 90 mL • Hipotensión severa. • Dosis altas para el tratamiento de
de DAD o SSN + 10 am- • Anafilaxia, asociada con shock secundario a drogas o tóxicos.
pollas de adrenalina (100 la administración de líqui- • Tiene un inicio de acción rápida y la
mcg /mL) y valorar la res- dos intravenosos, conti- vida media es de 2 a 3 minutos, por lo
puesta. costeroides y antihistamí- cual, se necesita administrar en infu-
Por tubo endotraqueal: 2,0 nicos. sión continua.
a 2,5 mg diluidos en 10 mL • Vigilar la frecuencia cardiaca, el rit-
de SSN. mo cardiaco y las cifras de tensión ar-
Bradicardia o hipotensión terial. Proteger la mezcla de la luz.
severa: 2,0 a 10 mcg/min • Administrar por vena central. Utili-
en infusión (diluir 1 mg de zar la vía proximal del acceso venoso
adrenalina en 500 mL de central y comprobar la permeabilidad
SSN e infundirla 1-5 mL/ de la vía endovenosa. Se puede pre-
min). sentar inflamación o necrosis en los si-
tios de infiltración periférica. Si ocurre
infiltración, se debe consultar a cirugía
plástica inmediatamente.
• Realizar controles de glicemia, pues-
to que produce hiperglicemia, acidosis
metabólica y acidosis láctica.
• El gasto urinario se debe cuantificar
en forma horaria, debido a que puede
presentarse oliguria por disminución
de la perfusión renal.
• Si se presenta hipertensión signifi-
cativa o arritmias, disminuir o descon-
tinuar la infusión.
• Descontinuar lentamente (0,1 mcg/
kg cada vez) y control hemodinámico
hasta lograr suspender la administra-
ción.
•Valorar signos de sobredosificación:
piel fría, diaforesis, cianosis, taquipnea
y alteraciones del estado mental.
Continúa
350
Guía para Manejo de Urgencias
AMRINONA Dosis inicial: 0,75 mg/kg ICC refractaria a diuréticos, • Monitoreo hemodinámico.
Inocor® en 10 a 15 minutos. vasodilatadores e inotrópi- • No mezclar con dextrosa u otros
cos.
Frasco-ampolla Infusión: 5-15 mcg/kg/min fármacos.
100 mg/20 mL ajustando la dosis hasta • Puede causar taquiarritmias, hipo-
obtener el efecto. tensión y trombocitopenia y puede
aumentar la isquemia miocárdica.
• Preparación: 80 mL de SSN + 1 am-
polla de amrinona (Concentración 1
mg/mL).
ATROPINA Actividad eléctrica sin pul- • Medicamento de prime- • Precaución en isquemia e hipoxia
Ampolla 1 mg / so: 1 mg en bolo; si la asis- ra elección en bradicardia del miocardio, puesto que aumenta
mL tolia persiste repetir cada sinusal. la demanda de oxígeno.
3 a 5 minutos hasta 0,04 • Bloqueo AV nodal o asis- • Bradicardia por hipotermia.
mg/kg. tolia ventricular.
Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV
Segunda elección (des-
cada 3 a 5 minutos según pués de la adrenalina y la
necesidad hasta una dosisvasopresina) en asistolia y
total de 0,04 mg/kg. actividad eléctrica sin pul-
Por tubo endotraqueal: 2 so, bradicardia.
a 3 mg diluidos en 10 mL
de SSN.
351
Guía para Manejo de Urgencias
TERAPIA FIBRINOLÍTICA
La terapia fibrinolítica se ha desarrollado más como fin potenciar la trombolisis, restaurando el
ampliamente que otras áreas de la medicina en flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recien-
los últimos años. El tratamiento fibrinolítico tiene temente por un trombo. Está dirigido al tratamien-
352
Guía para Manejo de Urgencias
to del trombo más que a la causa de la trombosis, plasa (APSAC) convierten tanto el plasminógeno
por lo que se diferencian del tratamiento anticoa- circulante como el unido al coágulo en plasmina,
gulante. Se emplea para prevenir la formación de dando lugar no solo a la lisis de la fibrina en el
trombos, y evitar la progresión y extensión de los coágulo, sino también a una importante fibrino-
ya formados. genólisis sistémica, fibrinogenemia y elevación
de los productos circulantes de la degradación de
Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que ac- la fibrina (PDF).
túan como activadores directos o indirectos del
plasminógeno, dando lugar a la conversión de En virtud de su relativa selectividad por el comple-
esta proenzima en su forma activa (plasmina), jo binario plasminógenofibrina, los activadores “fi-
que a su vez cataliza la degradación de fibrina o brinespecíficos” (t-PA, scu-PA, reteplasa) dan lugar,
fibrinógeno y la disolución del coágulo. Estos me- fundamentalmente, a la lisis de fibrina en la su-
dicamentos pueden subdividirse teóricamente en perficie del coágulo sin afectar en forma teórica al
activadores “fibrinespecíficos” y “no fibrinespecí- fibrinógeno circulante. Los fármacos trombolíticos
ficos”. se clasifican como de primera, segunda y tercera
generación, según se han ido incorporando a la
Los activadores “no fibrinespecíficos” como la es- terapéutica habitual de las enfermedades trom-
treptoquinasa (SK), la uroquinasa (UK) y la anistre- boembólicas (tablas 4 y 5).
353
Guía para Manejo de Urgencias
354
Guía para Manejo de Urgencias
Tabla 7. Electrolitos
CLORURO DE Bolo IV lento 8 a 16 mg/kg Hipercalcemia docu- No mezclar con bicarbonato de calcio.
CALCIO (generalmente 5 a 10 ml) IV mentada o posible (por
para hipercalemia y sobre- ejemplo insuficiencia No emplear de rutina en paro cardia-
Frasco-ampolla. dosis de bloqueadores de renal). co.
Solución al 10 % canales del calcio. Repetir
de 10 mL (100mg según necesidad. • Hipocalcemia (por
/mL). ejemplo después de po-
litraumatismos).
• Hipercalemia previa
conocida.
Continúa
355
Guía para Manejo de Urgencias
BICARBONATO Infusión IV: 1 mEq /kg en Acidosis que responde No emplear de rutina en paro cardia-
DE SODIO bolo IV. Repetir la mitad de al bicarbonato (cetoaci- co.
la dosis cada 10 minutos. dosis diabética).
Ampolla 10 mEq Emplear análisis de gases en sangre
/10 mL (1 mEq / • Sobredosis de anti- arterial si es posible, para orientar el
mL). depresivos tricíclicos, tratamiento.
difenhidramina, cocaí-
na).
• Alcalinizar la orina en
sobredosis de aspirina.
• Reanimación prolon-
gada con ventilación
efectiva.
SULFATO DE Paro cardiaco (por hipo- • Recomendado en • Hipotensión secundaria a la adminis-
MAGNESIO magnesemia o Torsades de paro cardiaco secunda- tración IV rápida.
Pointes): 1 a 2 g IV en bolo. rio a Torsades de Pointes
Ampolla Al 20% • Precaución en pacientes con falla
o hipomagnesemia.
por 10 mL Torsades de Pointes (sin renal.
paro cardiaco): 1 a 2 g di- • FV refractaria después
• No se recomienda para la adminis-
luidos en 50-100 ml de DAD de la lidocaína.
tración profiláctica en pacientes hospi-
5% en un periodo de 5 a 60
• Torsades de Pointes talizados por IAM.
minutos IV; seguido de 0,5 a
con pulso.
1,0 g/ hora IV hasta lograr el • La sobredosificación accidental cau-
efecto deseado. • Arritmias ventriculares sa depresión respiratoria la cual se con-
con compromiso hemo- trarresta con gluconato de calcio IV.
IAM: 1 a 2 g IV diluidos en 50
dinámica asociadas con
a 100 ml de DAD 5% duran-
intoxicación por digitáli-
te 5 a 60 minutos, seguidos
cos.
de 0,5 a 1,0 g/h durante 24
horas.
HEPARINA • Bolo inicial de 60 UI/kg • Tratamiento coadyu- • Ajustar la dosis de acuerdo con el
(bolo máximo 4000 UI). vante en el IAM. PTT 1,5 a 2 veces el valor del control
Liquemine®
durante 48 horas.
• Infusión continua: 12 UI/ • Comenzar con fibrino-
Frasco-ampolla.
kg/h (máximo 1.000 UI/h). líticos. • Control de PTT a las 6, 12, 18 y 24
25.000 UI/ 5 mL
horas.
(5.000 UI/ mL).
• Contraindicada en hemorragia acti-
va, cirugía intracraneal, intramedular u
ocular recientes, hipertensión arterial
severa, hemorragia gastrointestinal.
• Revertir el efecto con protamina IV
25 mg en 10 minutos (1 mg de prota-
mina por cada 100 UI de heparina).
Continúa
356
Guía para Manejo de Urgencias
30 mg en bolo IV y continuar
un mg/kg por vía subcutánea
dos veces al día hasta el alta
hospitalaria, concomitante
con fibrinolíticos.
ASPIRINA 162 a 325 mg masticados, Antiagregante plaqueta- Contraindicación relativa en úlcera
administrados lo antes posi- rio que ha demostrado activa o asma.
C o m p r i m i d o s ble y luego diariamente. reducción de la mortali-
de 100 y 325 dad por IAM, el reinfarto Contraindicada en alergia al medica-
mg. y ECV no fatal. mento.
CLOPIDROGREL Dosis inicial: 300 mg por vía Administrar lo antes po- Precaución en pacientes con disfun-
oral. sible a pacientes con ción hepática o renal.
depresión del segmento
Dosis mantenimiento: 75 ST de alto riesgo o inver-
mg/día por vía oral durante sión de la onda T excep-
1-9 meses. to en quienes se realiza-
rá cateterismo cardiaco
o tienen riesgo alto de
hemorragias.
Continúa
357
Guía para Manejo de Urgencias
358
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA PERSONA CON DOLOR
Soraya Chalela Serrano
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncología. Pontificia Universidad Javeriana.
Cuidados Paliativos. SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)
D
etectar y controlar el dolor del paciente que nantes en el diagnóstico, evolución y pronóstico
consulta al servicio de urgencias en forma de la enfermedad por la cual consultan, especial-
adecuada y temprana como aspecto funda- mente en los servicios de Urgencias. El dolor es
mental del cuidado integral de enfermería. más que un signo vital, es una de las manifesta-
ciones humanas que con dedicación y profesio-
INTRODUCCIÓN nalismo merece toda nuestra atención y conside-
ración. Por lo anterior, es valioso recordar aquello
El cuidado de enfermería implica la realización de que el médico René Lariche mencionó hace mu-
un proceso de valoración y diagnóstico que en chos años: “Estoy convencido de que casi siem-
consecuencia debe responder a las necesidades pre, los que sufren, sufren como dicen, y aportan
y respuestas humanas frente a los problemas rea- a su dolor una atención extrema, sufren más de lo
les o potenciales de salud con base en el conoci- que podemos imaginar. Sólo hay un dolor fácil de
miento científico y comprendiendo que la razón soportar, y es el dolor de los demás”.
del profesional de enfermería es la persona en su
totalidad como sujeto de cuidado.
DEFINICIÓN
Es de especial importancia considerar el aspecto
de integralidad del ser humano, con todos los as- Como muchas otras experiencias humanas, el do-
pectos que esto conlleva, para una intervención lor escapa de una definición precisa que cumpla
eficaz, oportuna y sensible a las necesidades de a satisfacción con lo que cada persona ha vivido
la persona que requiere la atención adecuada de y experimentado. Sin embargo, desde 1979 se
enfermería. acepta la definición de la Asociación Internacio-
nal para el Estudio del Dolor (IASP): “Dolor es una
Las necesidades de las personas tienen compo- experiencia sensorial y emocional desagradable,
nentes multidimensionales, que con frecuencia generalmente asociada a daño tisular presente o
359
Guía para Manejo de Urgencias
potencial, descrita en términos de tal daño y cuya les y espirituales, necesarios en la consideración
presencia es señalada por alguna forma de con- y adecuada intervención de las experiencias de
ducta observable, visible o audible”. dolor de las personas que lo describen, como un
En 1967, la doctora Cicely Saunders, desarrolló la concepto total que comprende la ansiedad, la de-
teoría de “dolor total”, que incluye además del presión, el miedo y la necesidad de encontrar un
aspecto físico, los elementos sociales, emociona- sentido a la situación de dolor (figura 1).
360
Guía para Manejo de Urgencias
El control del dolor es uno de los objetivos tradi- esperanza”. Cuando la dimensión espiritual no
cionales de los cuidados de enfermería. Sin em- está bien, las necesidades espirituales se mani-
bargo, y a pesar del avanzado conocimiento de fiestan a través de síntomas físicos de dolor, duda,
los mecanismos fisiopatológicos de la producción inquietud o desesperación y por las conductas
del dolor y de la disponibilidad de fármacos efec- psicosociales, el lenguaje corporal, el habla o el
tivos, el dolor es todavía detectado y tratado in- silencio. La naturaleza intangible e indescriptible
adecuadamente en la mayoría de los pacientes propia de lo espiritual, señalan, hace que el dolor
hospitalizados. Entre el 50 y 90% de los pacientes sea difícil de comprender para terceros, cuando
ingresados en un hospital refieren haber sufrido no lo han vivido.
dolor durante su estancia hospitalaria. Este proble-
ma persiste durante su permanencia en el hos- El Dolor Físico se define como una sensación sub-
pital, donde teóricamente el paciente está más jetiva de molestia de alguna parte del cuerpo, que
controlado y los problemas que pueden producir se produce por mecanismos orgánicos origina-
los analgésicos potentes pueden ser fácilmente dos por lesiones o disfunciones con variabilidad
solucionados. inmensa de causas. Este a su vez, se clasifica en
nociceptivo o neuropático.
Un estudio multicéntrico mostró que entre 50 y
65% de los pacientes ingresados en un hospital El dolor nociceptivo resulta de la activación de
sufrió dolor, incluso 15% refirió dolor intenso du- nociceptores periféricos, que transmiten impulsos
rante más de la mitad del tiempo que permaneció nerviosos a través de vías aferentes sensoriales,
hospitalizado. Esta alta incidencia la corroboran sin daño del nervio periférico ni del sistema ner-
otros estudios e incluso se ha observado que en- vioso central. Este tipo de dolor se clasifica en:
tre 22 y 67% de los pacientes posquirúrgicos refie-
re dolor intenso durante el primer día del postope- Dolor somático: localizado, punzante y definido.
ratorio. Todo esto explica que el dolor siga siendo En general se atribuye a una estructura anatómica
el recuerdo más desagradable referido por los pa- específica como la piel, el aparato locomotor o el
cientes tras su estancia en un servicio hospitalario tejido conectivo.
independiente de la causa de su ingreso.
Dolor profundo: se define como aquel que se
percibe en una zona del cuerpo diferente al lugar
CLASIFICACIÓN que lo origina.
El dolor se clasifica de acuerdo con diversos cri- Dolor visceral: difuso, mal localizado, se describe
terios como la etiología, localización y duración como “dolor sordo”, agobiante, se extiende más
encontrando diferente taxonomía para cada uno allá de los órganos comprometidos y se acompa-
de ellos, tales como las de Melzack y Dennis, las ña de respuestas autonómicas como salivación,
de Karoly y Jensen o la IASP. hipotensión, náuseas y vómito.
Según su etiología, el dolor se clasifica en Espiri- El dolor neuropático es el que resulta de una le-
tual, Físico o Psicológico. Solimine y col. describen sión directa sobre los nervios periféricos, los re-
el dolor espiritual como “una señal de alarma de ceptores nociceptivos o del sistema nervioso
algo que no anda bien y se asocia muchas veces central. Típicamente se describe como un dolor
con alteraciones físicas o psicológicas”. En el caso quemante, lacerante, que en general tiene una
de incapacidad o enfermedad de una persona, distribución dérmica definida.
afirman las autoras, “el aspecto espiritual actúa
como un mediador para el individuo, para ganar El Dolor Psicológico es un dolor real, aunque no
fortaleza y superar la desarmonía que es experi- tenga una base orgánica explicable. Se presenta
mentada como desorganización, interrupción, en sujetos predispuestos, con reacciones exagera-
tristeza, rabia, culpa, ansiedad, desespero o des- das a mínimos estímulos. El problema central es la
361
Guía para Manejo de Urgencias
magnificación involuntaria con distorsión de esos tura lesionada. Se acompaña por lo general, de
impulsos periféricos por razones psicológicas. limitación de movimiento, como mecanismo de
defensa para impedir su aparición o incrementar
Según su duración, el dolor se clasifica en agudo la intensidad.
y crónico.
El dolor difuso o propagado es aquel que se perci-
El dolor agudo, considerado el mecanismo fisio- be en estructuras sanas, como resultado de la le-
lógico protector, proporciona información cuando sión en otras estructuras. Puede ser irradiado y se
algo no funciona en forma adecuada y limita el produce por lesión de una fibra sensitiva dolorosa,
movimiento de partes lesionadas para prevenir el a distancia de su terminación. El dolor referido se
daño potencial adicional a los tejidos. Se presenta percibe a distancia de su origen, pero a diferencia
con respuestas inadecuadas de comportamiento del anterior, las vías nerviosas están indemnes. La
o del sistema autónomo y es limitado en el tiem- lesión no se produce en las estructuras neurales.
po. El dolor agudo genera ansiedad, que persiste Según la velocidad de conducción, se clasifica
en función de las dimensiones temporales del en- en dolor primario o rápido y secundario o lento.
fermo. Se incluye en un rango máximo aproxima- El primario se caracteriza por ser una sensación
do de tres meses de duración y por lo general es viva, aguda y localizada. Se debe a la actividad
consecuencia de una lesión. de las fibras pequeñas de conducción rápida, A-
Delta (mielinizadas) y proporciona información in-
El dolor crónico se asocia con patologías crónicas mediata sobre la presencia del daño, extensión y
o permanentes. Puede ser continuo, intermitente, localización. El secundario o lento ocurre seguido
de difícil manejo o recurrente. Por lo general no del primario, con una sensación de dolor sordo,
hay respuestas fisiológicas o autonómicas debido difuso y persistente. Es transmitido por las fibras C
a que el organismo lo asume como mecanismo (no mielinizadas) y se caracteriza además por su
de adaptación. Puede ir acompañado de altera- deficiente localización.
ciones psíquicas concomitantes y no cumple,
como el dolor agudo, una función definida, sino VALORACIÓN
que hace parte de la enfermedad. Genera senti-
mientos de impotencia y desesperación. Aunque El primer paso para el tratamiento del dolor es su
puede prolongarse por años, se establece un ran- detección. La analgesia y sedación deben evaluarse
go aproximado superior a los seis meses. Es una por separado a pesar de su interdependencia. Solo
de las mayores causas de sufrimiento en los seres la ausencia de elementos adecuados para vigilar el
humanos. En esta clasificación de dolor se distin- dolor puede explicar la injustificable falta de pres-
guen dos categorías mayores que son el dolor cripción de analgésicos en situaciones de dolor.
crónico maligno y no maligno, relacionados con
el tipo de patología que lo genera. La principal barrera en la evaluación del dolor es
la discrepancia entre lo que valora el personal que
Según la intensidad, el dolor se clasifica en: leve, atiende al paciente y lo que valora el propio pa-
moderado o severo. Su determinación requiere la ciente. La mejor forma de evaluar el dolor es pre-
valoración adecuada por parte del personal de en- guntar y tener tiempo para escuchar al paciente.
fermería y la aplicación de la escala de medición El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las
que se adapte a la condición del paciente para sensaciones referidas por el paciente son la base
evitar errores en la evaluación del dolor. para tomar decisiones. Existen diferentes factores
que pueden modificar la percepción dolorosa del
Según la localización, el dolor se clasifica en loca- paciente, como la edad, su situación cognitiva y
lizado o difuso. El localizado, lo producen lesiones el estado emotivo, las experiencias dolorosas pre-
o condiciones agudas o crónicas y reconocibles vias y su expectación del dolor. Sin embargo, el
por cuanto es un tipo de dolor limitado a la estruc- evaluador debe conocer que existe otra serie de
362
Guía para Manejo de Urgencias
barreras para una correcta detección, unas son La utilización de una escala es más importante que
obvias como la incapacidad de comunicación el tipo de escala usada. La educación del personal
(inconciencia, déficit neurológico, sedación pro- médico y de enfermería en la evaluación del dolor
funda, presencia de tubo orotraqueal, etc.) y otras y el uso de algoritmos para su tratamiento pue-
pueden ser no tan notorias como las barreras den reducir la incidencia de dolor moderadograve
culturales, religiosas, la propia comprensión del desde 37 a 13% (figura 2).
paciente de su sintomatología o la simple depri-
vación de sueño. Idealmente las escalas que se describen a conti-
Las escalas ideales de evaluación del dolor deben nuación deben ser utilizadas, al menos, cada 4
ser simples, precisas, con mínima variabilidad inter- horas, respetando el sueño, en todos los pacien-
personal, deben cuantificar el dolor y discernir la tes ingresados y más frecuentemente en los que
respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta
servir para comparar diferentes tratamientos. al tratamiento (figura 3).
363
Guía para Manejo de Urgencias
NUMÉRICA ANÁLOGA
10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Graduación del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso.
364
Guía para Manejo de Urgencias
Escala Verbal Numérica escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuer-
po facilita al paciente la descripción de sus puntos
En la escala verbal numérica (EVN) el paciente dolorosos y de su irradiación. En ocasiones sólo
expresa su percepción del dolor desde el 0 (“no es posible obtener respuestas con movimientos
dolor“) al 10 (el “peor dolor imaginable“). Puede de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas res-
ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente puestas a preguntas claras y concisas nos pueden
más útil en pacientes críticos o geriátricos. orientar sobre la intensidad del dolor que padece
el paciente.
Escala Verbal Descriptiva
La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la an- EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO
terior, salvo que el paciente califica su percepción COMUNICATIVO O BAJO SEDACIÓN PROFUNDA
del dolor en 6 grados: No dolor, dolor leve, mode-
Es preciso recordar que el dolor, y por ende su
rado, intenso, muy intenso e insoportable.
respuesta fisiológica, existe en el paciente coma-
Existen otras escalas más sofisticadas que son ha- toso, ya sea en el coma de origen estructural o
bitualmente empleadas por las unidades hospita- de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesa-
larias de dolor. Entre estas, se destaca el McGill rio e imprescindible evaluar y descartar la posible
Pain Questionnaire (MPQ), que precisa responder presencia de dolor. Aquí se pierde la herramien-
16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su ta fundamental de la cuantificación del dolor, es
complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los decir, la referida por el paciente, por lo que nos
pacientes en estado crítico ni durante el postope- debemos apoyar en herramientas indirectas. La
ratorio inmediato. Otras escalas validadas en pe- falta de especificidad de los signos puede ser mal
diatría como la Comfort Scale pueden ser útiles interpretada y habitualmente subestimada por
en la valoración del dolor en adultos. parte del personal involucrado en su cuidado.
365
Guía para Manejo de Urgencias
de ser clave como indicador de presencia del do- comparado las escalas de conducta y la EVN han
lor. En ocasiones, paradójicamente, un paciente encontrado una buena correlación.
con dolor puede evocar una respuesta vagal.
También algunos grupos de estudio sobre do-
lor, recomiendan el uso de la escala de Campbell
Conductuales. Entre estos indicadores figuran la
(tabla 1), que está diseñada no sólo para evaluar la
expresión facial, la presencia de movimientos o
presencia de dolor, sino para cuantificar su intensi-
posturas antiálgicas o el tono muscular. Teray y dad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más
col., encontraron una buena correlación entre la equiparable a las escalas usadas en los pacientes
EVA y la observación de la expresión facial por par- conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala
te del evaluador. Los diferentes estudios que han está poco extendido y necesita ser validada.
Confortabilidad Confortable y/o tranquilo Se tranquiliza con el tacto Dificil de confortar con el
y/o la voz. Fácil de distraer tacto o hablándole
366
Guía para Manejo de Urgencias
Terapia intravenosa (IV) Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
367
Guía para Manejo de Urgencias
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Guía para Manejo de Urgencias
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Guía para Manejo de Urgencias
370
Guía para Manejo de Urgencias
5. Las escalas EVA y EVN son las más útiles en el comportamiento son indicadores indirectos y
paciente consciente y deben ser usadas por se deben combinar con las respuestas obser-
lo menos cada 4 horas, respetando el sueño. vadas tras la administración de un analgési-
co.
6. La escala de Campbell es la recomendada
para la evaluación del dolor de los pacientes 7. La ausencia de dolor de los enfermos debe
que no pueden comunicarse y debe ser in- ser un objetivo de calidad asistencial de to-
cluida en las constantes rutinarias del pacien- dos los miembros del equipo asistencial en
te intubado. Los parámetros fisiológicos y de cualquier institución de salud.
371
Guía para Manejo de Urgencias
372
ATENCIÓN AL PACIENTE INTOXICADO EN ENFERMERÍA
Lucy Carolina López
Enfermera Especialista en Urgencias
Coordinadora de Enfermería Departamento de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Optimizar los cuidados de enfermería realizados Ante todo paciente con sospecha de intoxicación
al paciente intoxicado dentro de las primeras ho- se realiza una valoración rápida que permita iden-
ras de atención en urgencias con el fin minimi- tificar y tratar las lesiones que pongan en peligro
zar la toxicidad de la sustancia y evitar un mayor su vida.
daño.
A. VÍA AÉREA
INTRODUCCIÓN Valoración de enfermería
Es importante incluir dentro de la atención del pa- Presencia de cuerpos extraños en la boca (próte-
ciente intoxicado el concepto “hora dorada”, tér- sis dental), imposibilidad para hablar o voz débil,
mino utilizado en trauma para mejorar la oportu-
menor nivel de alerta o capacidad de respuesta a
nidad de estabilizar y tratar potenciales amenazas
estímulos verbales o auditivos, desplazamiento de
para la vida antes de que la condición del paciente
la base de la lengua, hipoxia, cianosis, incremento
se deteriore. La cantidad de tóxico que se puede
de las secreciones, presencia de vómito, dificultad
extraer o remover del cuerpo después de la pri-
para respirar, signos físicos de trauma (escoriacio-
mera hora de ocurrida la intoxicación disminuye
nes, heridas, hematomas), dolor cervical.
y el pronóstico y curso clínico de recuperación se
pueden ver afectados, por lo que todo paciente Diagnóstico de enfermería
intoxicado estable o no, ingresa al servicio de ur-
gencias clasificado con una prioridad alta, lo cual • Riesgo de aspiración relacionado con dismi-
asegura que el paciente sea atendido inmediata- nución del nivel de conciencia, depresión
mente, se le administren los antídotos apropiados respiratoria, disminución o ausencia de los
y se instaure la terapia necesaria para disminuir la reflejos de tos y náuseas y distensión abdo-
absorción del tóxico. minal.
373
Guía para Manejo de Urgencias
374
Guía para Manejo de Urgencias
• Tomar muestra de sangre para el análisis de cocaína, suplementos tiroideos, cafeína, an-
los gases arteriales. fetaminas, nicotina, anticolonérgicos.
Resultados • Hipotermia: relacionada con hipometabolis-
• Se mantiene un aporte de oxígeno constante mo, cambios en los niveles de glucosa cau-
y adecuado. sada por monóxido de carbono, opiáceos,
hipoglicemiantes orales, insulina, alcohol,
• Se mantiene la saturación de oxígeno mayor
sedantes-hipnóticos.
de 90%.
• Los campos pulmonares están ventilados en • Hipertermia: síndrome neuroléptico maligno,
forma adecuada. nicotina, antihistamínicos, abstinencia alco-
• El paciente maneja un patrón respiratorio hólica, salicilatos, antidepresivos tricíclicos,
adecuado. anticolinérgicos, antipsicóticos, cocaína, an-
fetaminas.
• Mejoría del estado de conciencia.
• Se mantiene un adecuado balance ácido – • Arritmias y alteraciones de la conducción A-V:
base. antidepresivos tricíclicos, betabloqueadores,
digoxina, cocaína, anfetaminas, inhibidores
C. CIRCULACIÓN de la colinesterasa.
Valoración de enfermería Diagnóstico de enfermería
• Piel seca, diaforesis, disminución de la diure- • Perfusión cardiopulmonar inefectiva relacio-
sis o anuria, palidez mucocutánea y signos de
nado con vasodilatación venosa o arterial,
paro cardiorrespiratorio.
disfunción cardiaca, depresión del sistema
• Sialorrea y lagrimación: debida a organofos- nervioso central, desequilibrio ventilación/
forados y carbamatos. perfusión.
• Bradicardia: relacionada con depresión del • Disminución del gasto cardiaco relacionado
miocardio o interferencia con los canales de con disfunción cardiaca eléctrica por altera-
calcio o alteración del sistema nervioso sim- ción del ritmo, frecuencia o conducción o
pático debido a ß-bloqueadores, opiáceos,
disfunción cardiaca mecánica por alteración
anticolinérgicos, antiarrítmicos, bloqueadores
de la precarga o la poscarga.
de los canales de calcio, etanol, digitálicos.
• Taquicardia: relacionada con la estimulación Intervención de enfermería
del sistema nervioso simpático por cocaína,
• Determinar la necesidad de iniciar maniobras
antihistamínicos, anticolinérgicos, antipsicó-
de reanimación cardiopulmonar.
ticos, anfetaminas, abstinencia alcohólica,
cafeína, abuso de solventes, teofilina, medi- • Asegurar uno o dos accesos venosos de gran
camentos tiroideos. calibre para iniciar líquidos endovenosos,
• Hipotensión: relacionada con vasodilatación administración de medicamentos como an-
periférica o depresión miocárdica directa cau- tídotos, vasopresores o antiarrítmicos, según
sada por bloqueadores de los canales de cal- prescripción médica.
cio, arsénico, aminofilina, antihipertensivos, • Toma de muestras de sangre y orina para
antidepresivos tricíclicos, sedanteshipnóticos, análisis de laboratorio (electrolitos, glucosa,
heroína, opiáceos. nitrógeno ureico, creatinina, bicarbonato, ga-
• Hipertensión: relacionada con estimulación ses arteriales, prueba de embarazo en muje-
del sistema nervioso simpático por efecto de res en edad fértil y niveles de tóxicos).
375
Guía para Manejo de Urgencias
376
Guía para Manejo de Urgencias
• El paciente responde a estímulos, está orien- Una vez el paciente se ha estabilizado se hace
tado en tiempo, espacio y persona. un examen físico e interrogatorio completos, para
identificar el agente tóxico, análisis de laboratorio
• El paciente no presenta agitación o convul-
sión. y pruebas de toxicología, los cuales pueden brin-
dar más información para el diagnóstico del tipo
• El paciente tiene un control adecuado de la de intoxicación. Así mismo, se realizan los proce-
glucosa. dimientos indicados para disminuir la absorción o
E. EXPOSICIÓN descontaminación gástrica, aumentar la elimina-
ción del tóxico y la administración de antídotos.
Valoración de enfermería
2.1. IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE TÓXICO
Observar sustancias tóxicas en la ropa, piel o mu-
Valoración de enfermería
cosas del paciente, presencia de objetos extraños
cerca del paciente (objetos cortopunzantes), ob- En la entrevista, interrogue al paciente sobre tres
servar punciones en diferentes partes del cuerpo hechos principales:
(brazos o piernas), observar signos físicos de trau-
ma (escoriaciones, heridas, hematomas). • Tipos de tóxico(s) utilizado(s)
• Cantidad de tóxico(s) utilizado(s)
Diagnóstico de enfermería:
• Tiempo de exposición al tóxico (exposición
• Riesgo de lesión relacionado con contacto aguda o crónica).
directo de la piel y mucosa con el tóxico u
objetos que puedan causarle daño, intento Otras preguntas pertinentes:
de suicidio o accidente.
• Causas de la exposición (accidental, intento
Intervención de enfermería de suicidio, euforia o error terapéutico).
• Retirar al paciente del ambiente contamina- • Antecedentes psiquiátricos, familiares o de
do. intentos de suicidio.
• Retirar y observar la ropa del paciente. • Antecedentes patológicos y farmacológicos
(medicamentos que el paciente toma regu-
• Utilizar los elementos de protección para evi-
larmente).
tar la contaminación del personal de salud al
manipular la ropa y pertenencias del pacien- En los casos de intento de suicidio es común que
te. el paciente oculte los antecedentes o la historia
de la enfermedad actual. Igual situación ocurre en
• Realizar un baño general con agua tibia si
estados de psicosis o de alteración del estado de
el paciente ha tenido exposición cutánea al
conciencia, por lo que la información acerca de
tóxico; el baño puede retirar el 90% del tóxico
empaques vacíos de medicamentos, de la progre-
que se encuentra en la piel. Frotar aumenta la
sión de los signos y síntomas la suministran fami-
absorción del tóxico por incremento local de
liares, vecinos o personas que estuvieron presen-
la perfusión.
tes en la etapa prehospitalaria.
Resultados
2.2 DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL
• Brindar seguridad al paciente. TÓXICO
• Disminuir la absorción del toxico a través de El lavado gástrico e intestinal y la administración
la piel y mucosas. de quelantes y catárticos, en forma rápida y opor-
377
Guía para Manejo de Urgencias
tuna disminuyen la absorción gástrica de las sus- extraiga más tóxico y en cambio se puede
tancias tóxicas ingeridas. forzar el contenido gástrico hacia el intestino
La decisión de indicar el lavado gástrico de forma delgado.
rutinaria depende del riesgo-beneficio del proce- • Ingesta de hidrocarburos por el riesgo de as-
dimiento, la toxicidad de la sustancia ingerida, ries- piración y neumonitis química.
go de deterioro mental y respiratorio, severidad
de los síntomas, dosis, tiempo de ingesta (antes • Paciente con riesgo de hemorragia o perfora-
de una hora es más efectivo), enfermedades sub- ción gástrica a raíz de enfermedades u ope-
yacentes y antecedentes patológicos. Dado que raciones recientes.
es un procedimiento con riesgos para el paciente, Este procedimiento está contraindicado en las si-
se recomienda que su indicación sea individuali- guientes circunstancias:
zada y se tomen las siguientes precauciones:
• El paciente con compromiso de la vía respi- • Posible ingesta de sustancias alcalinas o co-
ratoria, sin reflejo nauseoso, obnubilado o rrosivas, estrechez esofágica conocida, inges-
comatoso requiere intubación endotraqueal ta de cáusticos por el riesgo de perforación
previa a la inserción de la sonda gástrica para del esófago, intoxicaciones leves, pacientes
el lavado y drenaje para prevenir la aspira- que han ingerido cuerpos extraños grandes,
ción. afilados o paquetes de alcaloides.
• Utilizar la vía orogástrica en pacientes con le- • Como medida punitiva en caso de sobredosis
sión maxilofacial o fractura de la fosa anterior no tóxica, “castigo psicológico”.
del cráneo, puesto que existe el riesgo de pe-
• No se recomienda realizarlo fuera de los ser-
netración inadvertida al encéfalo a través de
la placa cribiforme o del hueso etmoides. vicios de urgencias o donde no se cuente
con todas las facilidades para el monitoreo
• Pacientes agitados o que no cooperan para completo del paciente.
prevenir el laringoespasmo y la hipoxia.
Elección del Sistema de lavado:
• Rara vez está indicado si el paciente ha vo-
mitado en repetidas ocasiones antes de su La tabla 1 muestra los sistemas de lavado gástri-
ingreso a urgencias; es probable que no se co, ventajas y desventajas.
378
Guía para Manejo de Urgencias
Por efecto de la grave- Con la jeringa conectada Con una jeringa se pro-
dad la solución de lavado a la sonda se introduce el duce agitación mecánica
pasa a la cavidad gástrica, fluido dentro del estóma- dentro del estómago, se
se pinza esta conexión y go, se agita el contenido y lava el interior extrayendo
se abre el equipo de de luego se realiza la succión material de los pliegues
la bolsa de drenaje para del contenido gástrico. estomacales y se despren-
Procedimiento permitir la salida del con- den fragmentos, con la
tenido del estómago. La otra jeringa se evacua el
sonda de drenaje se pue- material tóxico en forma
de conectar a un equipo rápida.
de succión continua y una
fuerza de aspiración máxi-
mo de 25 mm Hg.
379
Guía para Manejo de Urgencias
sustancias ingeridas y retrasar el vaciamien- sis adicionales por medio de una sonda naso-
to gástrico. Dejar la solución instilada en el gástrica estándar.
estómago durante unos minutos y a conti-
11. Se registra en la historia clínica la técnica eje-
nuación aspirar o drenar. Volúmenes mayo- cutada, el tipo de solución utilizado, el balan-
res incrementan el riesgo de distensión gás- ce de entrada y salida de líquido, las caracte-
trica y por ende que el contenido gástrico rísticas del drenaje, la respuesta del paciente
se desplace hacia el duodeno, se estimule y los problemas presentados durante el pro-
el vómito y haya mayor riesgo de aspiración. cedimiento.
Las cantidades menores no son prácticas de-
bido al espacio muerto del tubo. 12. Proporcionar al paciente el máximo bienestar
posible.
5. La cantidad de líquido que se recupera debe
ser similar a la que se introduce. La succión 13. Explicar al paciente y la familia la posibilidad
agresiva puede ocasionar sangrado de la mu- de vómito, mareo, molestias o dolor y la pro-
cosa gástrica. babilidad de aparición de pequeñas hemo-
rragias conjuntivales ocasionadas por esfuer-
6. La compresión manual del estómago, antes zo del paciente que no colabora durante el
de extraer el líquido administrado, puede in- procedimiento.
crementar la recuperación de material tóxico;
para ello se realiza presión suave de la pared Administración de carbón activado
abdominal sobre el epigastrio.
El carbón activado es un poderoso absorbente y
7. El volumen total óptimo de solución de lava- adsorbente de amplio espectro de drogas y sus-
do no se puede establecer con exactitud; sin tancias tóxicas. Se puede administrar por vía oral
embargo, se recomiendan entre 1 y 2 litros o por sonda; se utiliza una dosis única de 1 g/ kg
adicionales después de que se recupere claro de peso del paciente. Tiene dos presentaciones;
el líquido. La gran cantidad de líquido que se suspensión (Toxicarb® frasco de 250 ml/50 g) y en
emplea durante el procedimiento puede cau- polvo (bolsa por 50 g) para diluir en 200 ml de
sar alteración hidroelectrolítica. agua.
8. Hay que disponer de un equipo de aspira- Administrar en volúmenes no mayores de 200 ml
ción si el paciente presenta vómito durante la por vía oral o por sonda nasogástrica en dosis úni-
técnica. ca. El carbón activado se sedimenta rápidamente
9. Una vez terminado el lavado, puede estar in- por lo cual se recomienda agitarlo vigorosamente
dicada la administración de un medicamento antes de administrarlo.
quelante o catártico, como carbón activado
Vigilar los efectos adversos: estreñimiento, vómi-
o sulfato de magnesio a través de la sonda
to, aspiración, obstrucción intestinal, reducción
gástrica. Cuando esta ya no se necesita se re-
de los niveles terapéuticos de medicamentos
tira cerrada para evitar el “escurrimiento” del
prescritos, náuseas, heces negras, diarrea.
contenido gástrico hacia la vía respiratoria.
10. Dado el creciente empleo de dosis repetidas Precauciones y contraindicaciones
de carbón activado, la sonda nasogástrica se
deja después de concluir el lavado. Sin em- • No administrar en casos de intoxicación con
bargo, como esta sonda de grueso calibre le- sustancias corrosivas porque impide la visua-
siona y favorece el reflejo faríngeo, babeo o lización durante la endoscopia.
aspiración, deberá retirarse. El paciente alerta • No absorbe etanol, hidrocarburos, pesticidas,
puede tomar las dosis subsecuentes por vía hierro, litio, cáusticos, álcalis, ácidos, cianuro,
oral. El paciente obnubilado puede recibir do- potasio, metanol, insecticidas, solventes.
380
Guía para Manejo de Urgencias
381
Guía para Manejo de Urgencias
2.3. INCREMENTO DE LA ELIMINACIÓN DEL medad renal, cardiaca, pulmonar o hepática se-
TÓXICO vera; sospecha de sustancia toxica letal; coma
profundo, apnea y cambios extremos de la tem-
Procesos de remoción del tóxico del cuerpo cuan- peratura corporal que no corrige con los métodos
do ya se ha absorbido. comunes.
* Múltiples dosis de carbón activado: Hemoperfusión con carbón activado
Está indicado para incrementar la eliminación ge- Mediante un circuito de sangre extracorporal, una
neral de un fármaco que se absorbió antes o para línea arterial que lleva un filtro que contiene grá-
aumentar la fijación de una sustancia que se en- nulos de carbón activado y una membrana de ce-
cuentra en grandes cantidades, en intoxicaciones lulosa biocompatible que protege los elementos
con antimaláricos (quinina), aminofilina, fenobar- sanguíneos del contacto con el carbón activado
bital, carbamazepina, teofilina, barbitúricos y sa- (Absorba®), permite que la sustancia tóxica sea
licilatos a una razón de 1 g/Kg cada 4 a 6 horas absorbida del plasma y la línea venosa lleva de
durante 24 a 36 horas. regreso la sangre “lavada” al paciente.
Las dosis múltiples de catárticos no se recomien- Se utiliza en sobredosis de digoxina, paraquat, an-
dan por el riesgo de causar alteraciones hidroelec- tidepresivos tricíclicos, barbitúricos, acetaminofén,
trolíticas. teofilina, carbamazepina y glutamina.
- Forzar diuresis: utilizar diuréticos es una prác- Sustancias cuya función es contrarrestar el efecto
tica peligrosa, el hecho de aumentar la diu- farmacológico de otra sustancia. Se deben usar lo
resis no significa aumentar la excreción del más pronto posible, en infusión endovenosa con-
tóxico y puede provocar efectos secundarios tinua o en dosis repetidas, teniendo en cuenta la
como consecuencia de la pérdida hidroelec- vida media del tóxico y del antídoto y la posibili-
trolítica. dad de que el tóxico se continúe absorbiendo.
- Alcalinización de la orina: consiste en el uso Los antídotos tienen propiedades farmacológi-
intravenoso de bicarbonato de sodio, puede cas no inherentes a su papel como antídoto que
ayudar a incrementar la depuración renal y pueden provocar efectos secundarios y agravar la
disminuir la vida media de los salicilatos, fe- situación, por lo tanto, se recomienda utilizar con
nobarbital y herbicidas. No está indicado en precaución, “trate al paciente no al veneno”.
presencia de hipocalemia por salicilatos.
2.5. CUIDADOS DEFINITIVOS
* Eliminación extracorpórea
Después de la valoración inicial y de establecer
Hemodiálisis un tratamiento, incremente la observación del pa-
Se utiliza si la droga ingerida se distribuye en ciente.
principio dentro del líquido extracelular y puede Valoración de enfermería
traspasar la membrana de diálisis, se lleva a cabo
por 4 a 6 horas. Está indicada en intoxicaciones Intento de suicidio, pensamientos suicidas, in-
con litio, etilenglicol, metanol, teofilina, salicilatos, tentos de suicidio previos, verbalización de pro-
ácido valproico; revertir la acidosis metabólica si blemas familiares o personales que no ha sabido
se usa de forma precoz antes de que la droga se afrontar, expresiones como no aguanto más, no
difunda a los tejidos; hipercalcemia y sobrecarga se cómo enfrentar eso. Agresión a sí mismo o ha-
de líquidos; intoxicación en paciente con enfer- cia la familia.
382
Guía para Manejo de Urgencias
383
Guía para Manejo de Urgencias
• Reconoce y acepta los beneficios del trata- 10. Minerva Trading. Easi - LavR. Sistema para
miento adecuado. lavado gástrico. Ficha técnica del producto.
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• Comenta miedos y preocupaciones.
11. Olson K. Poisoning. En L Tierney, S McPhee,
• Busca información a través del diálogo activo. S Papadakis. Current Medical Diagnosis and
Treatment 2002. USA: Editorial McGraw-Hill.
LECTURAS RECOMENDADAS 2002.
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based approach to the management of acute ciente intoxicado. En J Velásquez, J Romero, P
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384
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Yaneth Sánchez,
Instituto Nacional de Cancerología (INC).
385
Guía para Manejo de Urgencias
Motivo de consulta; tiempo de evolución de los • Aislamiento de los pacientes con recuento de
signos y síntomas. Preguntar al paciente por sig- leucocitos inferior a 1.000 /mm3.
nos y síntomas como fiebre (subjetiva o cuantifi- • Inicio precoz del protocolo médico para pa-
cada a través de la toma de la temperatura); apa- cientes neutropénicos de acuerdo con el ser-
rición espontánea de morados, sangrado bucal, vicio de infectología y el comité de infeccio-
rectal, vaginal; dolor de cabeza o de garganta; tos; nes intrahospitalarias de la institución.
diarrea; ardor al orinar y fuentes de contacto. • Identificación de riesgos y posibles fuentes
de infección (aire, contacto, alimentos).
Antecedentes: preguntas como: ¿Le han realizado
trasplante de médula ósea?, ¿Qué tipo de tumor • Verifique que el paciente utilice el tapabocas
el mayor tiempo posible.
padece?, ¿Cuándo fue el último ciclo de quimio-
terapia? ¿Ha recibido radioterapia?, ¿Toma esteroi- • Evite el contacto con personas con enferme-
des?, entre otras. dades contagiosas.
• Evite el contacto con polvo y pulverizadores.
Resultados de laboratorios: disminución de leuco-
citos, plaquetas, hemoglobina. • Evite el consumo de frutas y verduras fres-
cas.
• Examen físico • Evite presencia de aguas estancadas y flores
en la habitación.
Inspeccionar la piel buscando señales de san-
grado, equimosis y lesiones; boca, mucosa oral, • Enseñe y refuerce medidas de autocuidado
región anal, cualquier incisión o herida quirúrgi- en el paciente (lavado de manos, higiene bu-
cal y corporal).
ca y revisar catéteres venosos, sondas, drenajes.
Los signos y síntomas comunes de inflamación, • La enfermera y todo el personal de salud de-
enrojecimiento, calor, formación de pus, edema ben garantizar el lavado de manos antes y
y dolor pueden estar atenuados debido a la falta después de brindar cuidados a los pacientes.
de leucocitos (neutropenia). Auscultar pulmones • Control de los signos vitales y aviso oportuno
y abdomen. de los cambios.
386
Guía para Manejo de Urgencias
• Planeación entre el paciente y el servicio de • Ofrezca asesoría acerca del sistema de segu-
nutrición del esquema de nutrición (alimen- ridad social (facilite al paciente la localización
tos ricos en calorías, proteínas y vitaminas); y la utilización adecuada de los servicios de
control diario del peso. salud).
• Fomente la ingesta de líquidos 2.600 ml/ día. Administración de factores estimulantes de colo-
• Evite el uso de sondas urinarias permanen- nias: son factores de crecimiento que sirven de
tes. intermediarios en la proliferación, maduración, re-
gulación y activación de los granulocitos, macrófa-
• Proporcione y enseñe cuidados a las heridas
gos, linfocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas.
y drenajes.
G-CSSF (Neupogen®). Se administran por vía en-
• Si tiene catéter venoso central permanente, dovenosa diluidos en DAD 5% en bolo, por infu-
habilitarlo bajo estricta técnica aséptica. sión y por vía subcutánea en inyecciones diarias.
• Toma de exámenes de laboratorio y hemo- A pesar de que se asocian con toxicidad mínima,
cultivos utilizando rigurosa técnica aséptica pueden ocasionar fiebre, fatiga, dolores muscula-
res y erupción cutánea.
• Administre y enseñe los cuidados con fárma-
cos como la nistatina tópica en la cavidad oral Administración de Interferón: son proteínas que
para controlar las infecciones fúngicas, si pro- inhiben la proliferación viral y aumentan la res-
cede. puesta inmunológica celular. En la actualidad se
• Reduzca el número de procedimientos invasi- usa el Interferón-ß en pacientes con melanoma,
vos. en algunas leucemias y en el sarcoma de Kaposi
asociado con Sida. El Interferón puede adminis-
• Aplique presión en el sitio de punción duran- trarse en dosis única intravenosa en bolo, por in-
te 5 a 10 minutos. fusión, vía intramuscular o subcutánea; esta últi-
• Notifique al médico en caso de cefalea, espe- ma es la vía más común, sus efectos adversos se
cialmente si esta se presenta en región fron- asocian con estado gripal.
tal.
• Aplique vendajes de presión en el sitio de la Resultado
hemorragia, cámbielo según necesidad.
Se espera que durante la atención de enfermería
• Vigile la presencia de sangre en orina, heces el paciente oncológico:
y vómito.
• Reduzca las complicaciones infecciosas.
• Evite las inyecciones intramusculares.
• Tenga conocimiento acerca del control de la
• Prevenga el estreñimiento con la recomenda-
ción de líquidos y fibra en la dieta. infección y comprenda la información trans-
mitida sobre la prevención y el control de las
• Evite la manipulación rectal con enemas, su- enfermedades.
positorios y termómetros.
• Reduzca la estancia hospitalaria.
• Administre oxígeno, analgésicos y otros fár-
macos según orden médica. • El paciente / persona significativa exprese los
• Transfunda glóbulos rojos y hemoderivados conocimientos acerca de la prevención y el
según indicación, orden médica y protocolo control de las infecciones.
institucional. • Preserve la integridad tisular: piel membranas
• Asista el paciente en las actividades diarias, y mucosas (indemnidad estructural y función
fomente medidas de autocuidado. normal de la piel y las membranas mucosas).
387
Guía para Manejo de Urgencias
388
Guía para Manejo de Urgencias
Una de las causas más frecuente del dolor to- • Vigile la saturación de oxígeno y administre
rácico y dificultad para respirar que presenta el oxígeno complementario.
paciente oncológico que acude al servicio de ur- • Promueva una ventilación adecuada.
gencias es la obstrucción del drenaje venoso del
tórax superior. La vena cava superior es altamente • Obtenga los niveles de gases arteriales.
vulnerable a la obstrucción por sus paredes delga- • Evalúe el dolor torácico: intensidad, localiza-
das, baja presión y su localización anatómica. Los ción, duración, factores de intensificación o
ganglios linfáticos de gran tamaño o la extensión alivio.
directa del tumor pueden comprimir y obstruir la
vena cava en forma extrínseca o, por obstrucción • Facilite al paciente una posición que le alivie
interna causado por trombos (como en el caso de la disnea y los esfuerzos respiratorios (eleve
los catéteres venosos centrales a permanencia). la cabecera de la cama y ubique una mesa
Más de 80% de las obstrucciones son secunda- cerca de la cama en la que el paciente se
rias a tumores pulmonares de células pequeñas o pueda apoyar.)
escamosas y 10 a 15% secundarias a linfomas y a • Mantenga un volumen intravascular adecua-
otros tumores. do, con hidratación endovenosa, no canalice
389
Guía para Manejo de Urgencias
venas de los miembros superiores, ni catéte- 4. Lavado del equipo de punción con solución
res en cuello o tórax, para evitar riesgo de es- heparinizada o solución salina.
tasis venoso, flebitis y trombosis.
5. Localice, fije el reservorio con los dedos índi-
• Coordine el inicio inmediato de tratamiento ce y pulgar y puncione con la aguja diseñada
médico (radioterapia, quimioterapia, coloca- para este fin.
ción de stent).
6. Compruebe el retorno de sangre mediante la
• Mantenga la vía respiratoria permeable. aspiración.
• Controle el equilibrio hidroelectrolítico. 7. Aplique una o dos gasas dobladas debajo de
• Vigile los signos vitales y el nivel de concien- las alas de la aguja para mantener la aguja
cia mínimo cada cuatro horas. en un ángulo de 90° y cubra con el apósito
Resultado transparente.
8. Conecte la infusión o tome las muestras. Para
• Comodidad.
realizar pruebas de coagulación, tenga la pre-
• Perfusión tisular: cardiaca, cerebral, pulmonar caución de desechar los primeros 10 mL de
y de miembros superiores. sangre aspirada.
4. CUIDADO DE LOS DISPOSITIVOS ESPECIALES 9. Registre la fecha y la hora del procedimiento
sobre el apósito y en la historia clínica.
4.1. ACCESO VENOSO CENTRAL
10. Al finalizar su utilización, retire la aguja e irri-
Los pacientes con patología oncológica pueden gue el catéter con 5 mL de solución heparini-
llevar implantado un acceso venoso central perma- zada (50 UI de heparina / 1 mL).
nente, el cual puede ser utilizado para la adminis-
4.2 TRATAMIENTOS AMBULATORIOS ESPECIA-
tración de líquidos, sangre, infusiones y toma de
muestras. El personal de urgencias debe estar ca- LES
pacitado para el manejo de este tipo de catéteres, En la última década los tratamientos del paciente
dado que su uso se considera de primera elección con cáncer se han orientado a brindar comodidad
en el manejo de las urgencias oncológicas.
y a disminuir la agresividad e intensidad de sus
Aunque por lo general el acceso a un reservorio efectos adversos. Se utilizan medicamentos e in-
implantado provoca una sensación de presión, fusores con los cuales el paciente puede llegar al
más que de dolor, es posible que el paciente pre- servicio de urgencias.
fiera la aplicación de un anestésico local antes de
Infusores de medicamentos
la inserción de la aguja. El anestésico tópico se
aplica en forma abundante en la zona mínimo Es una nueva modalidad para administrar medica-
una hora antes. mentos citotóxicos en forma ambulatoria por de-
A continuación se describe la técnica de inserción terminado tiempo; 12, 24 horas o cinco días es el
de la aguja: periodo más utilizado. La permeabilidad del acce-
so venoso, signos de infección y flebitis se deben
1. Informe al paciente y verifique que acepta el valorar cada 24 horas.
procedimiento.
Al retirar el infusor, aplicar el protocolo de la insti-
2. Lavado de manos y colocación de los guan-
tución para mantener la permeabilidad del caté-
tes estériles.
ter implantado. Desechar el infusor siguiendo las
3. Preparación de la piel con solución antisépti- precauciones de bioseguridad para el desecho de
ca para acceder al reservorio. citotóxicos.
390
Guía para Manejo de Urgencias
391
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Maribel Pinilla Alarcón,
Enfermera Docente Salud Mental y Psiquiatría
Universidad Javeriana
392
Guía para Manejo de Urgencias
393
Guía para Manejo de Urgencias
394
Guía para Manejo de Urgencias
más común en los hombres con 13,2%; en mu- sólo algunos minutos o varias horas; se puede
jeres la tasa es 1,6%. El consumo de alcohol se sentir menos inhibición, menos control y llegar a
asocia con 45 a 70% de los accidentes automovi- perder el sentido. En altas concentraciones pue-
lísticos y con otros tipos de accidentes con fuego, den producir insuficiencia cardiaca y muerte. El
caídas, ahogamientos, homicidios, lesiones per- uso compulsivo también puede producir síndro-
sonales, suicidios, violencia familiar y abandono me de abstinencia.
del hogar. Así mismo, se relaciona con cuadros de
cirrosis, hemorragia de vías digestivas y pancrea- El éxtasis es una droga sintética psicoactiva con
titis. A largo plazo produce alteraciones en todos propiedades alucinógenas, similar a las anfetami-
los sistemas como demencia, neuropatías, mio- nas y la cocaína. Produce confusión, depresión,
cardiopatía, arritmias, riesgo de ECV y IAM, ane- insomnio, ansiedad, paranoia y finalmente episo-
mias por déficit de folatos y vitamina B12. dios psicóticos. Además causa tensión muscular,
náuseas, visión borrosa, movimientos oculares,
Aproximadamente 5% de los pacientes alcohóli- desmayo, escalofríos, sudor, taquicardia e hiper-
cos presentan delirium trémens secundario a la tensión.
abstinencia súbita de alcohol. Su aparición ocurre,
generalmente, a las 72 horas de haber tomado la 2. Diagnóstico de Enfermería
última copa de alcohol; sin embargo, puede de-
- Aflicción crónica relacionada con pérdidas,
sarrollarse sin que haya un cambio en el patrón
enfermedad crónica, cáncer, discapacidad.
de bebida. Se caracteriza por signos y síntomas
neuropsiquiátricos como temblor, alucinaciones, - Afrontamiento inefectivo.
confusión, agitación e hiperactividad autonómica - Aislamiento social.
como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquip-
nea. - Ansiedad.
- Baja autoestima crónica.
Intoxicación por cocaína: los antecedentes del
paciente (drogadicto reconocido) y los signos de - Impotencia.
estimulación del sistema nervioso central como - Desesperanza.
midriasis, sudoración, hipertensión arterial, ta-
quicardia y trastornos psíquicos como agitación y - Riesgo de violencia autodirigida.
psicosis paranoide facilitan la confirmación clínica - Riesgo de violencia dirigida a otros.
del diagnóstico.
- Riesgo de suicidio.
Intoxicación por otras sustancias: se pueden en- - Riesgo de caídas.
contrar también urgencias psiquiátricas derivadas
de intoxicaciones por marihuana, puesto que pue- - Deterioro de la comunicación verbal.
de producir efectos adversos físicos, emocionales - Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
y cambios en el comportamiento. En la intoxica-
ción aguda se produce un episodio psicótico con - Deterioro del patrón de sueño.
actividad delirante y alucinatorio. Además puede - Síndrome de deterioro en la percepción del
afectar la memoria a corto plazo y la comunica- entorno.
ción verbal, llevar a la distorsión de la percepción,
- Trastorno de las percepciones sensoriales se-
afectar el sistema inmune y producir cáncer pul-
cundario a alucinaciones.
monar.
- Confusión aguda.
Intoxicación con sustancias inhalables: producen
- Trastorno de los procesos de pensamiento.
vapores químicos que al ser inhalados producen
efectos psicoactivos. La intoxicación puede durar - Trastorno de la imagen corporal.
395
Guía para Manejo de Urgencias
SÍ
• Presenta alguna lesión Se realiza el manejo inicial
adecuado
Valoración del
paciente • Persisten ideas estructuradas de suicidio
NO Intervención terapeútica
• Hay impulsividad
Contención verbal
Pacto de no lesión
SÍ Ambiente seguro
Observación permanente
Disminución ideas
de suicidio
Disminuir ansiedad
Mejorar autoestima
OBJETIVOS Mejorar afrontamiento
Mejorar comunicación Retirar
inmovilización
396
Guía para Manejo de Urgencias
El equipo interdisciplinario
entrenado aborda el paciente
Se realiza el manejo
Farmacológico vía oral
Se continúa intervención
terapeútica (ambiente Contención física parcial
seguro, vigilancia perma-
nente y centrarlo
en la realidad)
Cede la agitación
Retirar inmovilización
o Depresión refractaria
Ingreso y valoración del o Depresión psicótica
paciente depresivo o Depresión en TAB
o Riesgo/intento de suicidio
Presenta depresión
leve moderada Disminuye el riesgo Continúa el riesgo suicida
suicida terapia electroconvulsiva
Administración Tratamiento
de medicamentos psicoterapéutico por el
equipo
Aumentar la autoestima
Intervenciones de enfermería OBJETIVOS Mejorar la comunicación
Corregir el riesgo suicida
Continúa el tratamiento
farmacológico mínimo
un año
397
Guía para Manejo de Urgencias
Contención verbal
Trastorno depresivo
Predominio de o psicótico
síntomas psicóticos
o depresivos
Disminuir la ansiedad
Adecuar el sueño
OBJETIVOS Autocontrol
Adaptación
398
Guía para Manejo de Urgencias
399
Guía para Manejo de Urgencias
• Vigilar hábitos de alimentación, eliminación, como actos violentos contra objetos, observa
autocuidado y sueño. persistentemente personas o presenta cual-
quier tipo de agresión verbal.
Sujeción mecánica
• El procedimiento se inicia cuando exista el
Consiste en el empleo de sistemas de inmoviliza-
número suficiente de personas, cinco o más
ción mecánicos para el tórax, las muñecas y los to-
para interrumpir la acción del paciente. Cada
billos, principalmente. Debido a la preocupación
miembro del equipo sujeta una de las extre-
por los derechos humanos y las libertades civiles,
midades y uno de ellos asume el papel de
las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben
líder del equipo para establecer contacto vi-
aplicarse con suma discreción, ética y las máximas
sual con el paciente y tranquilizarlo durante la
garantías de seguridad y respeto por la dignidad
sujeción. De esta manera se ayuda al pacien-
humana. La principal acción de enfermería es des-
te a aliviar su temor al desamparo, impoten-
estimular el uso de la sujeción mecánica y esta-
cia y pérdida de control.
blecer otro tipo de abordaje; por ello es importan-
te la capacidad de la enfermera para anticiparse a • Actitud del personal: la sujeción tiene in-
las situaciones de riesgo. tención terapéutica y nunca debe ser usada
como castigo. El personal no debe mostrar ira
La sujeción mecánica se recomienda en las si- ni afán de castigo y evitar golpear o someter
guientes circunstancias: el paciente a posturas humillantes, insultos y
• Conducta violenta de un paciente que resulte blasfemias. La actitud debe ser enérgica pero
peligrosa para él mismo o para los demás. amable y respetuosa y actuar sólo impidien-
do el movimiento.
• Agitación no controlable con medicamentos
o cuando hay negación del paciente a des- • Disponer de sedantes parenterales, los cua-
cansar. les siempre deben estar autorizados por el
médico, por escrito, en la hoja de órdenes
• Situaciones en las cuales el paciente no pue- médicas.
de ser controlado de otra manera, para ad-
ministrar la medicación, periodos en los que • Registrar minuciosamente la razón de la con-
es imposible administrar fármacos o estos no tención, duración, modalidad, conductas
hacen el efecto esperado. concomitantes, signos vitales y respuesta del
paciente.
• Estados de confusión.
• Materiales y elementos: emplear materiales
Principios generales seguros como tela tipo cinturón ancho ab-
• Explicar al paciente, en tono firme pero com- dominal, camisa de fuerza para hombros y
prensivo, que está perdiendo el control pero tórax, tiras tobilleras y muñequeras. También
que se le va a ayudar si él lo desea. es posible el uso de vendas forradas con al-
godón para evitar quemaduras por abrasión
• Preparación del personal: despojarse de ob- al forcejear.
jetos que representen peligro como gafas,
relojes, pulseras, aretes, y ubicarse a una dis- • No utilizar la sujeción mecánica en pacientes
tancia adecuada (mínimo un metro). con trastornos hemorrágicos, enfermedad
ulcerosa péptica, hipertensión y hepatopatía
• Evitar público: el paciente adopta una posi- severas.
ción más manipuladora de la que tendría si
estuviera solo. Además se aumenta la ansie- Procedimiento:
dad de los demás pacientes y familia. Cubrir el rostro del paciente con una toalla e in-
• La sujeción es oportuna cuando el paciente mediatamente sujetar los miembros superiores e
muestra signos de violencia inmediata tales inferiores y trasladar el paciente a su cama.
400
Guía para Manejo de Urgencias
1. Sujetar las muñecas y tobillos de cada una de • Asistir el paciente durante la eliminación:
las extremidades extendidas y ligeramente acompañarlo al baño o proporcionarle un re-
separadas a la cama, permitiendo un mínimo cipiente (pato, orinal).
movimiento y evitando cianosis o dolor en
• Realizar las actividades de prevención de ries-
manos y pies.
gos de la inmovilidad: masajes, cambios de
2. Sujetar el tronco firmemente a la cama me- posición, ejercicios pasivos.
diante el uso del chaleco inmovilizador; ve- • Vigilar signos y síntomas de tromboembolis-
rificar que no permita el deslizamiento del mo.
paciente a través del chaleco ni dificulte la
respiración. • Control de los signos vitales.
3. Administrar líquidos, medicamentos o nutri- • Retirar todos los objetos peligrosos de su en-
ción parenteral a través de las venas del ante- torno.
brazo. • Las restricciones se eliminan cuando el pa-
4. La cabecera ligeramente elevada disminuye ciente esté bajo control. Se inicia involucran-
los sentimientos de indefensa del paciente y do el paciente en planes para acostumbrarlo
reduce el riesgo de aspiración pulmonar. progresivamente a la seguridad.
La atención de enfermería durante la sujeción 4. Resultado
mecánica consiste en:
Las intervenciones de enfermería en urgencias
• Mantener la dignidad y la autoestima puesto tienen como objetivo generar en el paciente el
que la pérdida de control y la imposición de autocontrol en los procesos de pensamiento, los
sujeciones mecánicas pueden resultar muy sentimientos y los comportamientos que le permi-
penosas para el paciente. tan recuperar el estado de bienestar físico, mental
y psicológico necesario para continuar la terapia
• Preservar la intimidad del paciente. de apoyo ambulatoria. Los resultados esperados
• Explicar la situación a los otros pacientes sin en el paciente son:
revelar la información que el paciente consi-
dere confidencial. • Autocontrol del pensamiento distorsionado.
401
Guía para Manejo de Urgencias
402
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR
Martha Lucena Velandia E.
Enfermera Administradora
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
D
escribir los cambios del envejecimiento
normal y su relación con las enfermeda- El personal de salud de los servicios de urgen-
des e incapacidades y las intervenciones cias debe prepararse para atender al adulto ma-
de enfermería encaminadas a brindar atención yor con limitaciones generadas por los cambios
segura al adulto mayor que acude al servicio de biológicos, psicológicos, mentales, funcionales y
urgencias. socioeconómicos propios del envejecimiento que
aumentan el riesgo de lesión inadvertida durante
el proceso de cuidado.
INTRODUCCIÓN
La enfermera debe tener un conocimiento claro
Se considera adulto mayor a la persona mayor de
de los cambios normales y diferenciarlos de los
65 años. El envejecimiento se presenta como una
cambios debidos a enfermedad; desarrollar ha-
tendencia universal, aunque su intensidad varía
en las distintas poblaciones; los países desarrolla- bilidad y destrezas en la valoración del paciente,
dos presentan un número elevado de personas diagnóstico, formulación del plan individual de in-
mayores con respecto a los países en vías de de- tervención de enfermería y diseño de los servicios
sarrollo; sin embargo se prevé que el ritmo de en- que garanticen su seguridad durante su perma-
vejecimiento de la población en estos últimos se nencia en urgencias y continuidad del cuidado en
acelere en forma especialmente rápida. el domicilio.
403
Guía para Manejo de Urgencias
vida al nacer de 28 años. La mayor parte de la parte de las mujeres de la misma edad conviven
población colombiana vivía en áreas rurales. Casi en hogares de tres generaciones (por lo general
medio siglo después, en 1950, el total de la pobla- con sus hijos y sus nietos solamente).
ción colombiana era de 12.568.400 habitantes, la
esperanza promedio de vida al nacer cercana a El nivel educativo de los individuos mayores de 60
los 51 años y los mayores de 60 años eran el 5% años es, en promedio, algo inferior a los seis años
del total. Cerca del 50% de la población vivía en de estudios formales, siendo menor en las muje-
áreas urbanas. Para el año 2000 Colombia tenía res que en los hombres.
una población cercana a los 43 millones de habi-
La mayor parte de esta población vieja se man-
tantes, la esperanza promedio de vida al nacer era
tiene laboralmente activa y aunque su trabajo no
72 años y la edad promedio 28 años aproximada-
siempre implica remuneración económica, con su
mente. La población mayor de 60 años represen-
participación laboral ayuda a mantener su hogar
taba casi el 7% del total. Más del 70% de la pobla-
de residencia y a reducir la pobreza. Cerca de 45%
ción, incluyendo la mayor de 60 años, habitaba
de las personas mayores de 60 años participa en
zonas urbanas. el mercado laboral, formal e informal y aproxima-
Hacia el año 2020 la población colombiana estará damente dos de cada diez personas mayores de
conformada por 62,5 millones de personas; la es- 60 años son jefes de hogar.
peranza promedio de vida al nacer será algo supe- La cobertura de seguridad social en salud de la
rior a los 75 años; la población mayor de 60 años población vieja actual es cercana a 50% y la de se-
representará 11,5% y podrá esperar vivir un poco guridad social en pensiones ligeramente superior
más de 20 años (19 años los hombres y 23 años a 25%. Más de 4% de las personas mayores de 60
las mujeres). Seguirá predominando su residencia años fue víctima de violencia intrafamiliar severa,
urbana. denunciada ante el Instituto Colombiano de Me-
Se prevé que para el año 2050 la población total dicina Legal y Ciencias Forenses en el año 2002.
será de 71.500.000 personas aproximadamente, la Más de la mitad de las personas mayores de 60
esperanza promedio de vida al nacer, ligeramen- años son pobres, aunque de hecho, no constitu-
te superior a 70 años y los mayores de 60 años yen el grupo poblacional con mayor incidencia de
constituirán casi 22%. Más de 80% de la población pobreza (la población entre 10 y 59 años es más
vivirá en las ciudades. pobre que la población mayor de 60 años, tanto
Las generaciones viejas del siglo XXI en Colom- en Colombia como en el resto de América Latina).
bia ANCIANO FRÁGIL
Según cifras del Dane en el 2004, algo más de tres El adulto mayor frágil o de alto riesgo es quien por
millones de individuos en Colombia, 7,2% de la su condición médica, mental o social tiene alta
población total, tienen más de 60 años, la mayo- probabilidad de ingresar a una institución de sa-
ría de sexo femenino, 55%. Cerca de 75% de los lud, de cuidado geriátrico o de morir.
hombres mayores de 60 años son casados o viven
en unión libre y un poco más de 12% son viudos. Entre los factores relacionados con fragilidad se
En contraste, el porcentaje de mujeres casadas o encuentran: individuo mayor de 80 años de edad,
en unión libre es de 35% y el de viudas de 43%. que viva solo o cambie de domicilio en menos
Por lo menos en uno de cada cuatro hogares co- de un año, viudez inferior a un año, patología
lombianos vive una persona mayor de 60 años. crónica, incapacidad funcional, deterioro cognos-
Mientras una tercera parte de los hombres mayo- citivo, depresión, situación económica precaria,
res de 60 años convive en hogares de dos gene- enfermedad terminal, hospitalizaciones, toma de
raciones (con su cónyuge y sus hijos), una tercera tres o más medicamentos y dependencia en las
404
Guía para Manejo de Urgencias
actividades de la vida diaria (AVD); este último es mayor riesgo de úlceras por presión. La mayoría
el mejor marcador de fragilidad clínica. de las manchas y lunares son benignos; sin em-
bargo, el dermatólogo debe examinar cualquier
Las barreras arquitectónicas (obstáculos físicos lesión que presente una forma irregular o que
tanto en el domicilio como en el exterior), ausen- aparezca elevada, con costra o depresiones, así
cia de elementos de ayuda (bastones, andadores, como la que sangre fácilmente o haya cambiado
pasamanos) y factores sociales (soledad y falta de de tamaño, color o configuración.
apoyo social) incrementan el riesgo.
El pelo es gris y más fino y su patrón de distribu-
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ción puede cambiar. Las uñas crecen lentamente,
1. Valoración de Enfermería pueden ser más gruesas y quebradizas, presentar
crestas y una coloración amarillenta.
En la planeación del cuidado de la persona mayor
de 65 años es imprescindible reconocer los cam- La disminución de la movilidad, las limitaciones
bios funcionales, mentales y socioeconómicos funcionales y la desnutrición pueden causar úlce-
progresivos que experimenta. ras por presión sobre las zonas óseas, el pabellón
auricular, talón o codo y las zonas de contacto con
La valoración geriátrica tiene como objetivo de- gafas, ortesis o dispositivos de adaptación.
tectar problemas que se presentan con los cam-
bios del envejecimiento e identificar riesgos de Las erupciones cutáneas aparecen en las zonas
salud para brindar una intervención apropiada y calientes y húmedas de la piel, como el perineo y
oportuna. Así mismo, la enfermera debe valorar la los pliegues cutáneos.
capacidad de juicio del adulto mayor para tomar
Cabeza y el cuello
decisiones en el cuidado de su salud e integrar a
la familia. • Movilidad y simetría del cuello.
• Ojos: disminución de la agudeza visual de-
Entrevista:
bido a cataratas y ptosis palpebral y ceguera
Al realizar la historia clínica es necesario darle tiem- causada por degeneración macular de la reti-
po al paciente para entender las preguntas y dar na y glaucoma de ángulo estrecho. El pacien-
las respuestas, puesto que los procesos cognitivos te puede mostrar inflamación ocular con do-
son lentos y la audición y la visión se encuentran lor, opacidad de la córnea, fotofobia y halos
disminuidas. Es necesario escuchar con atención alrededor de los objetos.
al adulto mayor y sus cuidadores. Se recomienda
• Nariz: la epistaxis, las secreciones nasales y
interrogar al adulto mayor de frente, a su altura
los ronquidos no están relacionados con el
y orientar la voz al oído, hablar despacio, evitar
envejecimiento y deben ser evaluados.
tonos agudos y usar un lenguaje sencillo acorde
con sus características culturales y sociales. • Boca: sangrado de encías, dolor al masticar y
para la deglución; la sequedad de la mucosa
Examen físico: oral y la deficiencia de vitamina B12 ocasio-
Piel y faneras nan fisuras en la lengua. Las enfermedades
neurológicas degenerativas y los accidentes
La piel se observa seca, delgada y con tono, elas- cerebrovasculares pueden causar disfagia
ticidad y sensibilidad disminuidos. Es susceptible con cuadros de asfixia o de retención de ali-
de lesiones, manchas, lunares, sangra fácilmente, mentos durante la deglución. Identificar la
la cicatrización de las heridas es lenta y presenta ausencia de piezas dentales, mal ajuste de la
405
Guía para Manejo de Urgencias
prótesis dental, dientes rotos, tumefacción de Hay disminución de la circulación arterial e insufi-
las encías, infección por hongos y signos de ciencia vascular especialmente en las extremida-
cáncer oral. des inferiores, lo cual aumenta el riesgo de úlce-
• Oídos: disminución de la agudeza auditiva, ras, estasis, várices y edema.
mareo y vértigo. Valorar la presencia de ceru-
Sistema gastrointestinal
mem que agrava el problema.
• Reducción del espesor y firmeza de la pared
Sistema respiratorio
abdominal debido a la debilidad de los mús-
La disminución del número de alvéolos, la rigi- culos abdominales.
dez de la pared torácica, el debilitamiento de los
músculos respiratorios y la curvatura de la colum- • Lentitud de la función gastrointestinal secun-
na vertebral disminuyen la capacidad vital que se daria a la disminución del consumo de líqui-
manifiesta con disnea de medianos esfuerzos. dos, fibra y de la actividad física, que con fre-
cuencia causan estreñimiento hasta llegar a
El debilitamiento del reflejo tusígeno, la disminu-
la obstrucción intestinal, la cual se manifiesta
ción de las células T, la mayor lentitud en la forma-
por náuseas, distensión abdominal, disminu-
ción de anticuerpos y la disminución en la eficacia
ción o aumento de ruidos intestinales, dia-
de la eliminación de secreciones son factores que
rrea, incontinencia fecal y confusión mental.
incrementan el riesgo de infección pulmonar.
En pacientes con antecedentes de tabaquismo, • La disminución de la conducción nerviosa
identificar los signos de EPOC tales como tórax en y de la circulación gastrointestinal, causan
barril, disminución de los sonidos respiratorios, es- atrofia epitelial, reducción de la secreción de
tertores o sibilancias diseminados. enzimas digestivas y moco; estos cambios y
los ocurridos en la flora bacteriana alteran la
Sistema cardiovascular digestión.
Se presenta aumento del tamaño del corazón, es-
• El hígado disminuye de tamaño lo cual causa
pecialmente del ventrículo izquierdo, sin embar-
disminución en el metabolismo de los fárma-
go, debido a que la pared del corazón también
cos.
incrementa su grosor, la cantidad de sangre que
contiene disminuye con la consiguiente disminu- • Aumento de los lípidos biliares y colesterol
ción de la precarga. Las válvulas cardíacas aumen- que incrementa el riesgo de cálculos biliares.
tan de grosor y presentan calcificación. Se pre-
senta disminución de la frecuencia cardiaca y se • Hemorragia gastrointestinal: el riesgo au-
incrementan las demandas de oxígeno. El cuarto menta con el consumo de antiinflamatorios
sonido es frecuente en el adulto de edad avanza- no esteroideos (AINE). Sospechar hemorragia
da y en los pacientes con hipertensión arterial. oculta en los pacientes con mareo, palidez,
taquicardia o hipotensión.
Los valores de la presión arterial (PA) superiores a
140/80 mm Hg incrementan el riesgo de cardiopa- Sistema musculoesquelético
tía y accidente cerebrovascular. Si el paciente ex-
perimenta vértigo o mareo, especialmente con el • Pérdida de estatura (2,5 a 10 cm) a medida
cambio de posición, hay que determinar la PA y la que la osteoporosis reduce el tamaño o cau-
frecuencia del pulso en posición decúbito supino. sa el colapso de las vértebras del tronco y se
La hipotensión ortostática es frecuente debido a reduce el espesor de los discos interverte-
que el organismo tarda más tiempo en compen- brales. Se deteriora el cartílago que rodea las
sar los cambios posturales. articulaciones y disminuyen la elasticidad de
406
Guía para Manejo de Urgencias
407
Guía para Manejo de Urgencias
lugar a otro y largas caminatas. Puede caminar está tomando todos los medicamentos que se le
o pasearse por la habitación de forma inquieta y han formulado. En caso de no ser así, determinar
entrar a entornos ajenos. las razones.
• Disminución de la capacidad de la vejiga, au- En general el adulto mayor prefiere vivir sin los hi-
mento de la orina residual y aumento de las jos, sin embargo, se debe buscar un equilibrio en-
contracciones vesicales que causan inconti- tre la dependencia y la independencia para identi-
nencia urinaria en más de 17% de las mujeres ficar las necesidades de ayuda en la vida diaria las
y 11% de los hombres. La incontinencia pue- cuales permitirán dar continuidad al tratamiento
de ser el único signo de infección urinaria. instaurado en el servicio de urgencias. Existen di-
versas escalas de valoración de las actividades de
• Obstrucción anatómica que causa retención la vida diaria tales como el Índice de Katz, Escala
y dificultad para iniciar el chorro. de Barthel y de autocuidado de Kenny.
• Nicturia.
• Actividades básicas: alimentarse, bañarse,
• Cambios sexuales en las mujeres: las altera- vestirse, deambular, comunicarse y control
ciones perineales se inician a medida que de esfuerzos.
empiezan a disminuir los valores de estróge-
• Actividades instrumentales: limpiar, lavar
nos, entre los 40 y los 55 años de edad. Los
ropa, cocinar, usar el teléfono, ir de compras,
labios vulvares y el clítoris disminuyen de ta-
maño y se hacen más finos; además, la dismi- control del dinero, usar el transporte público,
nución de las concentraciones hormonales jardinería, control de la medicación y subir las
reduce la libido. El coito puede ser doloroso escaleras, entre otras.
debido a que la vagina disminuye de tamaño Red familiar y social
y longitud, pierde tono muscular y muestra
desecación. Esta parte de la valoración está encaminada a
identificar las personas en la familia o la comuni-
• Cambios sexuales en los hombres: alrede- dad que puedan brindar ayuda en el cuidado del
dor de los 40 años, la próstata empieza a adulto mayor en las actividades de la vida diaria,
aumentar de tamaño, lo cual causa disuria y las intervenciones de salud, sostén económico,
el escroto pierde turgencia. Aunque la libido
compañía y apoyo psicológico. Estas personas de-
del varón no suele disminuir, las erecciones
ben recibir la educación sobre los cuidados y el
son más lentas y los orgasmos menos inten-
apoyo permanente para el éxito en el desempeño
sos. Si no existe antecedente quirúrgico de
de su papel de cuidador.
circuncisión, se debe realizar una retracción
del prepucio para valorar las zonas visibles y 2. Diagnósticos e intervenciones de enferme-
descartar los signos de infección. ría
Antecedentes farmacológicos La valoración de enfermería aporta los datos ne-
cesarios para determinar la capacidad de autocui-
La polimedicación es muy frecuente por lo que dado del adulto mayor y el nivel de intervención
se deben conocer todos los medicamentos (con tanto del profesional de salud como del cuidador
o sin formulación médica) que recibe el paciente, permanente.
así como la frecuencia con la que se administran.
Es posible que el anciano no comprenda la nece- En la figura 1 se presenta el proceso de atención
sidad de seguir por completo el tratamiento pres- de enfermería basado en el modelo de autocui-
crito, de manera que está indicado preguntar si dado de Dorothea Orem.
408
Guía para Manejo de Urgencias
Autocuidado: práctica de
actividades emprendidas
Autosuficiente Apoyo / Educación
por su propia cuenta para
mantener la salud.
Cuidado dependiente de
Totalmente Ayuda
un cuidador o de
dependiente compensatoria total
enfermería.
Modificado de Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enfermería en el adulto mayor. En Centro de Geriatría y Gerontología. Manual
de Geriatría y Gerontología, Cuidados de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2000.
409
Guía para Manejo de Urgencias
1. Riesgo de lesión de la piel: lesiones ac- Valoración de la integridad de la piel (escala de Braden).
cidentales y úlceras por presión
Cambios de posición.
Uso de colchón antiescaras.
Uso de apósitos protectores en prominencias óseas y sitios de con-
tacto con dispositivos de ayuda.
Baño, lubricación de la piel y aplicación de protector solar.
Protección contra infecciones.
Cuidado de los pies.
Cuidado de la incontinencia urinaria.
Dieta balanceada e ingesta de líquidos.
Terapia física.
Ejercicio.
Continúa
410
Guía para Manejo de Urgencias
411
Guía para Manejo de Urgencias
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enferme- 7. Martínez ML, González J, Otero A. Anciano
ría en el adulto mayor. En: Centro de Geriatría frágil: ¿hablamos todos de lo mismo?. Rev Esp
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tología, Cuidados de Enfermería. Pontificia
Universidad Católica de Chile, 2000. 8. Palacios D. Atención de enfermería ante un
paciente geriátrico con un cuadro confusio-
2. Arnauts H, Moons P, Délos H. Nursing issues
nal agudo. Enferm Clin. 2003; 13:118-21.
in care for the elderly in the emergency de-
partment: an overview of the literature. Ac- 9. Patiño JF. El arte de envejecer. Actual. Enferm.
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geriátrica. Nursing 2004; 22(5):14-18. gía 2007; 42(6): 319-327.
412
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCESOS
VASCULARES DE EMERGENCIA
Martha Lucena Velandia E.
Enfermera administradora
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
E
xplicar los procedimientos realizados por el cutáneo, tunelizado o implantado, que pueda ser
personal de enfermería y describir otras téc- usado como primera opción, o si existe alguna
nicas realizadas por el médico en situaciones contraindicación médica como sospecha de in-
de emergencia. fección del catéter y mal funcionamiento, entre
otras, en cuyo caso estará indicado una nueva ca-
INTRODUCCIÓN teterización.
Los catéteres intravenosos son de máxima utiliza- 1. Accesos venosos periféricos
ción en los pacientes que acuden a los servicios
Valoración de enfermería
de urgencias. Según datos suministrados por el
Departamento de Urgencias del Hospital Univer- • Indagar los antecedentes médicos del paciente
sitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, entre para determinar la indicación, elegir el tipo de
22% y 25% de los pacientes requiere un catéter catéter y los dispositivos de infusión. Identificar
intravenoso para la administración de líquidos, antecedentes médicos que puedan agregar
electrolitos, medicamentos, sangre y hemoderiva- complicaciones al procedimiento tales como
dos y para mantener una vía venosa disponible en medicamentos usados regularmente (esteroi-
casos de emergencia. des, heparina), coagulopatías, inmunosupre-
sión, problemas vasculares y neurológicos de
Aunque existen diversas técnicas para el acceso
las extremidades. Así mismo, antecedente de
vascular, la inserción de un catéter venoso pe-
mastectomía, vaciamiento ganglionar o fístula
riférico es de primera elección en urgencias. Es
A-V para diálisis, contraindica la inserción del
un procedimiento sencillo, rápido y con mínimas
catéter en la extremidad comprometida.
complicaciones para el paciente cuando lo realiza
personal con un nivel adecuado de entrenamien- • Revisar la prescripción médica de líquidos y
to y destreza. medicamentos.
413
Guía para Manejo de Urgencias
414
Guía para Manejo de Urgencias
• Evite venas sobre articulaciones por el riesgo pulgar ejerza presión sobre la vena y el extre-
de desplazamiento del catéter, infiltración y mo distal del catéter periférico con el fin de
obstrucción del flujo del líquido infundido, ocluir el flujo sanguíneo.
también la cateterización venosa en el brazo
10. Retire el torniquete y deposite la aguja en
dominante puesto que limita el autocuidado
el recipiente de desechos cortopunzantes
y aumenta el riesgo de flebitis mecánica.
(Guardián®).
• En ancianos prefiera venas en las cuales el
11. Conecte el equipo con la solución a infundir
trayecto del catéter quede entablillado sobre
y ajuste la velocidad de infusión o
el hueso y en caso necesario, inmovilice con
tablilla. 12. Conecte el adaptadortapón heparinizado
PRN adapter® para lo cual se irriga el catéter
• Evite las áreas con vellos.
con 5 ml de solución salina heparinizada (50
6. Aplicación del torniquete con el fin de palpar UI/mL) o con solución salina sin heparina.
y visualizar las venas; no tensione demasia-
13. Compruebe que el líquido fluye libremente
do, puesto que obstruye el flujo sanguíneo;
y hay retorno venoso: la velocidad de infu-
se puede constatar al palpar el pulso.
sión del líquido controlada manualmente o
7. En caso de no palpar o visualizar la vena in- mediante bomba de infusión es rápida o la
tente las siguientes maniobras: ponga una sangre retorna al equipo por gravedad.
compresa húmeda caliente a lo largo del bra-
14. Fije el catéter a la piel con esparadrapo hipoa-
zo o sitio de inserción; frote en dirección al
lergénico.
flujo sanguíneo y pida al paciente que abra y
cierre la mano. 15. Marque la venopunción con la fecha, hora y
calibre del catéter, así como los equipos de
8. Preparación de la piel con una solución an-
infusión con la fecha.
tiséptica que puede ser alcohol al 70% o so-
lución de clorhexidina al 2%. Frote el sitio de 16. Registre en la historia clínica la autorización
inserción del centro a la periferia por un lapso del paciente, el procedimiento, las complica-
de 60 segundos, permita que la solución an- ciones y la respuesta del paciente.
tiséptica actúe por espacio de dos minutos, • Explicar al paciente los signos y síntomas de
retire el exceso del antiséptico. La utilización flebitis y extravasación con el fin de que infor-
de alcohol después de aplicar solución de me de manera oportuna su presencia.
clorhexidina impide la actividad antiséptica
residual. Elija el catéter adecuado:
9. Estabilice la vena, sin entrar en contacto con • Los catéteres de calibre pequeño como por
la zona preparada para la punción, utilizan- ejemplo 22 y 24 Ga son apropiados para la
do los dedos índice y pulgar de la mano no venopunción en la mano; catéteres de mayor
dominante estirando la piel. Inserte la aguja calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga y 14 Ga están indi-
en la piel con el bisel hacia el lado (ocasiona cados en el antebrazo y el brazo.
menos dolor), en ángulo de 10°-30°, luego
• Utilice el catéter más corto y de menor cali-
reducir el ángulo para evitar traspasar la pa-
bre que se acomode al tratamiento prescrito
red posterior de la vena. Al obtener retorno
y seleccione la vena acorde con el calibre y
de sangre a la cámara de la aguja, avanzar
longitud del catéter.
el catéter y la aguja 3 mm a 6 mm, para ase-
gurar que la punta se encuentra dentro de • Use catéteres de pequeño calibre y longitud
la vena, se avanza sólo el catéter, en forma corta (1”) para la administración de antibióti-
simultánea se retira la aguja guía; con el dedo cos y líquidos de mantenimiento.
415
Guía para Manejo de Urgencias
• Para hemoderivados, utilice un catéter de ca- al respecto acorde con sus necesidades y con
libre 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga, 14 Ga. la experiencia de cada servicio.
• Si el paciente tiene prescritos fármacos irritan- • No intente la punción de una vena más de
tes (ácidos y alcalinos) utilice catéteres calibre dos veces ya sea por falta de experiencia, es-
24 Ga - 22 Ga y una vena gruesa para facilitar tado del enfermo o de la vena. Pida ayuda a
la hemodilución y reducir la irritación de la otra persona.
vena. • Detecte en forma temprana los signos y sín-
• No utilice vías periféricas para la infusión de tomas de flebitis: dolor moderado, enrojeci-
sustancias irritantes, hipertónicas e hiperos- miento de la zona o el trayecto venoso, calor
molares (osmolaridad mayor de 500 mOs/ local, al palpar la vena tiene aspecto de cor-
mL) como nutrición parenteral y dextrosa a dón, puede aparecer fiebre.
50%, solución salina hipertónica, etc. Disminuir el riesgo de flebitis química:
Establecer la guía de cuidados de enfermería: • Identifique los medicamentos causantes de
flebitis química: antibióticos (63% de los ca-
• Lavado de manos antes de la manipulación
sos); antivirales; anticonvulsivantes (fenitoína,
de la venopunción, las soluciones y los equi-
fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam y
pos de infusión.
midazolam); adrenérgicos (dobutamina, do-
• Uso de guantes estériles durante el cambio pamina, noradrenalina); anestésicos locales
de esparadrapos y curación del sitio de inser- (lidocaína); antiarrítmicos (amiodarona); an-
ción del catéter. tagonistas de calcio (nimodipino); antiulce-
rosos (omeprazol) y soluciones electrolíticas
• Evite palpar la zona de inserción después de
(potasio).
haber limpiado la piel con solución antisépti-
ca. • Evalúe el paciente que recibe estos medica-
mentos con mayor frecuencia.
• Evite rasurar la zona de punción, puesto que
se producen microabrasiones que incremen- • Utilice venas con mayor flujo venoso para fa-
tan el riesgo de infección, si es necesario cor- cilitar la hemodilución.
tar el vello. • Diluya los medicamentos en 50-100 ml de
• Evalúe el sitio de la venopunción por lo me- solución salina o de dextrosa al 5% en agua
nos una vez por turno y registre en la historia destilada y pase en 30 a 60 minutos.
clínica. Disminuir el riesgo de extravasación y limitar
• Realice curación del sitio de inserción cada 48 el daño:
horas, o antes, si el apósito se humedece o
está en mal estado. • Compruebe que la solución fluye libremente
y hay retorno venoso en el momento de la in-
• Cambie la venopunción cada 72 horas, o an- serción del catéter y periódicamente durante
tes, si se presenta dolor, frío, palidez cutánea, la infusión de líquidos y medicamentos.
eritema o inflamación en el sitio de punción.
Con relación al cambio electivo del sitio de • Identifique tempranamente los signos y sín-
inserción existen protocolos que indican reti- tomas de extravasación: dolor, eritema local,
rar los catéteres insertados en urgencias y el sensación de quemazón y ausencia de retor-
tiempo varía desde 12, 24, 48 y 72 - 96 horas; no venoso.
sin embargo, no hay evidencia que soporte • Identifique las soluciones con capacidad irri-
el tiempo ideal de permanencia; lo importan- tante o vesicante: soluciones hiperosmolares
te es que cada institución adopte una política (calcio, potasio y glucosa al 20% y 50%); agen-
416
Guía para Manejo de Urgencias
tes de diagnóstico; adrenérgicos (adrenalina, paquete con los elementos necesarios para
dopamina, dobutamina y noradrenalina); realizar el procedimiento en forma adecuada.
soluciones irritantes a pH básico (fenitoína, El procedimiento puede variar dependiendo
bicarbonato sódico, acetazolamida, aciclovir de la marca del catéter, por lo cual se reco-
y tiopental) y otros (anfotericina, diazepam, mienda consultar las instrucciones de uso del
diazóxido, doxapram, fenobarbital, gamciclo- proveedor.
vir, metocarbamol, nitroprusiato sódico, pen- 3. Ubicación del paciente de tal forma que la
tamidina, prometazina, rifampicina, penicili- extremidad permanezca en una superficie
nas y vancomicina). firme y plana.
• Elección correcta del sitio de venopunción: 4. Selección del sitio de punción: venas cefálica
idealmente en el antebrazo. Evite las extremi- o basílica en la fosa antecubital.
dades inferiores, venas de la muñeca y del
dorso de la mano, vasos de pequeño diáme- 5. Medición de la longitud de inserción del ca-
tro, inflamados o esclerosados. téter desde el punto de inserción planeado
hasta la unión acromio-clavicular derecha,
• Proceda con prontitud ante extravasaciones bajando hasta el tercer espacio intercostal. El
con el fin de limitar el daño: detenga la infu- avance de la punta del catéter en la aurícula
sión, aspire 5 mL de sangre, administre 5-10 derecha puede causar arritmia cardiaca, ero-
ml de diluyente, retire el catéter y delimite los sión miocárdica o taponamiento cardiaco.
bordes del área afectada, eleve la extremidad
y vigile la evolución. Las medidas compren- 6. Lavado de manos, previa colocación de gorro
den medios físicos (calor para favorecer el y tapabocas.
drenaje del fármaco o frío cuando se inyecta 7. Colocación de bata y guantes estériles.
un antídoto localmente); medidas farmacoló-
gicas mediante la administración de antído- 8. Preparación de la piel con jabón y solución
tos por vía tópica o sistémica y tratamiento antiséptica de clorhexidina al 2%. Frote el sitio
quirúrgico. de inserción con jabón del centro a la peri-
feria por un lapso de 60 segundos, retire el
Cuidados del paciente con catéter central de jabón con la solución y permita que la solu-
inserción periférica (PICC): ción actúe por espacio de dos minutos, tras
El catéter central de inserción periférica (PICC, por lo cual se retira el exceso con solución salina
su sigla en Inglés) es comúnmente puesto en las normal.
venas de la fosa antecubital para terapia mayor de 9. Colocación de campos estériles.
siete días, administración de soluciones hiperos-
molares, con pH extremo o vesicantes. La perma- 10. Abra el paquete estéril del equipo y póngalo
nencia del catéter puede ser mayor de un año. sobre el campo estéril.
La punta del catéter debe quedar ubicada en el 11. Purgue el catéter con solución salina normal.
tercio inferior de la vena cava superior inmediata-
12. Si es necesario recorte el extremo distal del
mente antes de la unión de la vena cava superior
catéter, de acuerdo con la longitud medida
con la aurícula derecha.
13. Retire la cubierta protectora del introductor y
-Estandarizar la técnica de inserción del catéter
puncione la vena (pasos 6, 9 y 10 de técnica
venoso central de inserción periférica:
de inserción del catéter venoso periférico de
1. Explicación del procedimiento al paciente y esta guía).
autorización para realizarlo.
14. Inserte el catéter a través del introductor; suje-
2. Preparación del equipo y las soluciones para te el catéter cerca del extremo distal y avance
infundir. Generalmente, el PICC incluye un el catéter.
417
Guía para Manejo de Urgencias
15. Retire el introductor, una vez que el catéter se de la institución tiene indicado la fijación del
haya insertado unos 10 cm y previo a la esta- catéter con sutura, poner los puntos en los
bilización de la posición del catéter mediante orificios correspondientes. No suture alrede-
aplicación de presión digital sobre la vena dor del catéter.
16. Avance el catéter: una vez retirado el intro- 22. Conecte el equipo con la solución indicada y
ductor continuar avanzando el catéter lenta- ajuste la velocidad de infusión.
mente con pequeños movimientos. 23. Compruebe la ubicación del catéter y la au-
17. Cuando el extremo distal del catéter pase el sencia de complicaciones mecánicas a través
hombro, pida al paciente que gire la cabeza de una radiografía de tórax de control.
hacia el lado de inserción, con el mentón 24. Marque la venopunción con la fecha, hora y
apoyado en el hombro para evitar el paso del calibre del catéter, así como los equipos de
catéter hacia la vena yugular. Continúe avan- infusión con la fecha.
zando el catéter hasta que el extremo distal
alcance la posición deseada. No aplique fuer- 25. Registre el procedimiento, complicaciones y
za para avanzar el catéter, puede indicar obs- respuesta del paciente en la historia clínica.
trucción venosa o mala posición del catéter. - Enseñar al paciente a reconocer los signos y
18. Retire el estilete lentamente. Si encuentra re- síntomas de las complicaciones del catéter
sistencia, interrumpa la extracción del estilete para que las informe de manera precisa y
y permita que el catéter recupere su forma oportuna; así como las medidas de preven-
normal. A continuación, retire en forma si- ción de trombosis mecánica y sangrado (evi-
multánea catéter y estilete, aproximadamente tar excesiva flexión del codo en la primera
2,5 cm, irrigue el catéter con solución salina e semana de inserción y la realización de movi-
intente de nuevo la extracción del estilete; re- mientos bruscos).
pita esta operación hasta que se pueda retirar Establecer la guía de cuidados de enfermería:
con facilidad. Avance el catéter sin el estilete
hasta la posición adecuada. • Lavado de manos antes de la manipulación
de la venopunción, las soluciones y los equi-
19. Aspiración e irrigación. Utilice jeringa de 10 pos.
ml y no ejerza fuerza al irrigar el catéter; las
jeringas de menor volumen generan mayor • Utilice técnica aséptica durante la manipula-
presión capaz de romper el catéter. Aspire y ción del sitio de inserción y de los equipos.
observe el retorno de sangre, irrigue con so- • Evite rasurar la zona de punción ya que se
lución salina normal con el fin de comprobar producen microabrasiones que incrementan
la permeabilidad de las vías del catéter. el riesgo de infección, si es necesario corte el
20. Limpie el punto de inserción y retire los cam- vello.
pos. • Evalúe el sitio de la venopunción por lo me-
21. Fije el catéter a la piel y cubra con un apósito nos una vez por turno y registre el procedi-
estéril, transparente (nunca fijar con espara- miento en la historia clínica.
drapo por riesgo de deterioro del material del • Conecte el equipo con la solución a infundir
catéter). La porción externa del catéter debe y ajuste la velocidad de infusión o conecte el
asegurarse en forma apropiada con el fin de adaptadortapón heparinizado PRN adapter®
evitar la migración interna del mismo. Cual- para lo cual se irriga el catéter con 5 mL de
quier movimiento de la porción externa del solución salina haparinizada (50 UI/mL). El vo-
catéter indica que también se ha alterado la lumen de la solución para la irrigación del ca-
ubicación del extremo distal. Si el protocolo téter varía de acuerdo con el diámetro interno
418
Guía para Manejo de Urgencias
419
Guía para Manejo de Urgencias
- Estandarizar la técnica de inserción del caté- 10. Compruebe que el líquido fluya libremente y
ter subcutáneo: que la velocidad de infusión del líquido con-
trolada manualmente sea rápida.
1. Explicación al paciente acerca del procedi-
miento y autorización para realizarlo. 11. Fije el catéter a la piel con esparadrapo hipoa-
lergénico y cubra con apósito transparente.
2. Preparación del equipo y de las soluciones or-
denadas. No utilice bomba de infusión. Insti- 12. Marque la venopunción con la fecha, hora y
le la solución indicada por gravedad a través calibre del catéter, así como los equipos de
de un equipo de venoclisis de factor goteo 20 infusión con la fecha.
gotas/mL. Prefiera cánulas cortas y de calibre 13. Registre en la historia clínica el procedimien-
pequeño, por ejemplo 22 Ga y 24 Ga, en lu- to, complicaciones y la respuesta del pacien-
gar de agujas metálicas. te.
3. Coloque el paciente en una posición cómo- - Explicar al paciente los signos y síntomas de
da. infección local.
4. Lavado de manos y colocación de guantes - Establecer la guía de cuidados de enferme-
limpios.
ría:
5. Selección del sitio de punción: evite las promi-
• Lavado de manos antes de manipulación del
nencias óseas y las articulaciones, así como
sitio de inserción, las soluciones y los equi-
áreas con vellos.
pos.
6. Preparación de la piel con una solución an-
• Uso de guantes estériles durante el cambio
tiséptica que puede ser alcohol al 70% o so-
de esparadrapos y curación del sitio de inser-
lución de clorhexidina al 2%. Frote el sitio de
ción del catéter.
inserción del centro a la periferia por un lapso
de 60 segundos y deje actuar la solución por • Evite rasurar la zona de punción; debido a
espacio de dos minutos, tras lo cual retire el que se producen microabrasiones que incre-
exceso de solución antiséptica. La utilización mentan el riesgo de infección, si es necesa-
de alcohol después de aplicar la solución de rio, corte el vello.
clorhexidina impide la actividad antiséptica
• Evalúe el sitio de inserción por lo menos una
residual. No palpe la zona de inserción des-
vez por turno y registre en la historia clínica
pués de haber limpiado la piel con solución
con el fin de identificar tempranamente las
antiséptica.
complicaciones: edema que desaparece con
7. Para la inserción del catéter siga la línea natu- masaje del área; reacción local al catéter; do-
ral del pliegue; inserte la aguja en la piel con lor o incomodidad en el sitio de inserción;
el bisel hacia el lado, en ángulo de 10 a 30°, celulitis y punción de vasos sanguíneos.
420
Guía para Manejo de Urgencias
• Realice la curación del sitio de inserción cada 2. Prepare el paciente: consentimiento informa-
48 horas, o antes si el apósito se humedece o do, decúbito supino, retire el apósito del caté-
se observa en mal estado. ter existente y verifique que dicho catéter sea
calibre 20 Ga o más grueso.
• Cambie el sitio de inserción cada 72 horas, o
antes, si se presenta dolor, calor, palidez cu- 3. Realice antisepsia de la piel alrededor del ca-
tánea o aparece sangre en el equipo de infu- téter existente y desinfección del catéter con
sión. solución antiséptica.
4. Infiltre el anestésico local alrededor del caté-
• Evite infundir sustancias hiperosmolares que
ter existente.
ocasionan irritación química; administrar úni-
camente soluciones hipo o isotónicas y los 5. Desconecte el equipo de infusión e inserte
medicamentos comúnmente utilizados por la guía metálica a través del catéter y hacia la
vía subcutánea en cuidado paliativo (dexa- vena; si se encuentra resistencia al paso de la
metasona, fentanilo, furosemida, haloperi- guía, retire e intente nuevamente, si la resis-
dol, hidromorfona, butilbromuro de hioscina, tencia persiste, suspenda el procedimiento.
loxapina, metoclopramida, midazolam, morfi- 6. Una vez canalizada la vena con la guía, retire
na, naloxona, ocreótido, oxicodona y potasio el catéter existente.
clorhidrato).
7. Deslice el protector y el dilatador a través de
• Diluya los medicamentos en la mayor canti- la guía.
dad posible para facilitar la absorción.
8. Practique una incisión de 5 mm en el sitio de
• Infunda los medicamentos en el mayor tiem- inserción.
po posible para disminuir la irritación local.
9. Ensarte la punta afilada del dilatador sobre la
A continuación se describen otros accesos vas- guía y avance un poco el dilatador y el pro-
culares con técnicas realizadas por el médico de tector en la vena con un movimiento de tor-
urgencias. sión.
421
Guía para Manejo de Urgencias
422
Guía para Manejo de Urgencias
2. Selección de la aguja: se puede utilizar cual- sores de bolsa de presión o bomba para au-
quier tipo de aguja. mentar la velocidad de infusión entre 40-60
mL/minuto.
• Inserción manual de una aguja espinal con
mandril o aguja hipodérmica calibre 16 - 20 9. Se puede administrar todo tipo de medica-
Ga para niños y 16 -12 Ga para adultos conec- mentos y no es necesario ajustar las dosis
tada a una jeringa o una aguja estándar de puesto que se alcanzan niveles séricos simi-
biopsia de médula ósea. lares a la vía intravenosa.
• Aguja diseñada específicamente para infu- 10. Estabilice la aguja con esparadrapo y apósito o
sión intraósea: consiste en un trócar con ma- pinza hemostática. Fije el equipo de infusión.
nija que permite mejor control de la presión
y evita la dislocación al introducirlo; regular- Complicaciones:
mente tiene marcado la profundidad de pe- • Extravasación por una aguja mal colocada,
netración deseada dependiendo del sitio de anterior o posterior a la corteza del hueso,
inserción. Algunos nombres comerciales de desplazamiento accidental y múltiples pun-
estos dispositivos son Jamshidi Illinois bone ciones en el mismo hueso. La extravasación
marrow needle (Baxter®), Sussmane-Razyns- puede ocasionar necrosis de los tejidos, sín-
ki needle (Cook Critical Care®), F.A.S.T. (Pyng drome compartimental y pérdida de la extre-
Medical Corp.) y recientemente han sido di- midad.
señados dispositivos con autoinyector como
el Bone Injection Gun BIG (BIG®). • Osteomielitis, ocurre en 0,6 % de los casos.
Los factores de riesgo son tiempo de uso pro-
3. Acomode el paciente de acuerdo con el sitio longado, bacteriemia preexistente y uso de
de inserción seleccionado. soluciones hipertónicas.
4. Realice antisepsia de la piel.
• Raramente fractura en el sitio de inserción,
5. Aplique anestesia local en el paciente incons- síndrome compartimental, embolia grasa, ce-
ciente, subcutánea y sobre el periostio. lulitis y absceso local.
6. Inserte la aguja siguiendo las instrucciones Intervención de enfermería
del fabricante. Si es de inserción manual, la
aguja deberá penetrar la piel, el tejido celular • Inmovilizar la extremidad.
subcutáneo hasta llegar al hueso, mediante
• Valorar la extremidad: pulso, perfusión, sensi-
un movimiento de torsión; al llegar al canal
bilidad, motricidad y perímetro.
medular se siente pérdida de la resistencia.
La aguja debe ser dirigida en ángulo de 10- • Cambiar electivamente a un catéter venoso
15° caudal a la placa de crecimiento. No rea- central o catéter periférico tan pronto sea po-
lice más de una punción en el mismo hueso sible.
por riesgo de extravasación.
• Vigilar signos de extravasación: piel fría, pali-
7. Retire la guía y compruebe la adecuada loca- dez, edema y eritema.
lización de la aguja mediante los siguientes
métodos: la aguja se mantiene en su sitio 5. Venodisección
sin soporte, aspirar médula ósea después de
Consiste en el abordaje de una vena a través de la
retirar la guía e inyectar 5-10 mL de solución
incisión de la piel, del tejido celular subcutáneo y
salina con baja resistencia y sin signos de ex-
la inserción directa de un catéter en la vena. Está
travasación.
indicada en situaciones en las cuales ha sido im-
8. Conecte el equipo de infusión. Utilice infu- posible la punción venosa percutánea. Su uso está
423
Guía para Manejo de Urgencias
cada vez más restringido, puesto que los repor- inserción periférica. Enfermería Clínica 2002;
tes indican una mayor incidencia de infecciones 12:164-172.
debido a la manipulación de los tejidos, requiere
personal entrenado, equipo de disección y mayor 4. Hadaway L. Perfusión sin infección. Nursing
tiempo de intervención quirúrgica. Se realiza con 2004; 22(5): 8-13.
mayor frecuencia en la población infantil.
5. Idvall E, Gunningberg L. Evidence for elective
Las venas más comúnmente utilizadas son la vena replacement or peripheral intravenous cathe-
safena interna, al nivel del tobillo, realizando la in- ter to prevent thrombophlebitis: a systematic
cisión 2 cm delante y encima del maléolo interno review. Journal of Advanced Nursing 2006;
o tibial; la vena femoral en la ingle y las venas ba- 55(6): 715-722.
sílica y cefálica en la fosa antecubital.
6. LaRocco B, Wang H. Intraosseous infusion.
Intervención de enfermería
Prehospital Emergency Care. 2003; 2(7): 280-
• Inmovilizar la extremidad. 285.
3. Garitano B, Barberena C, Alonso V, et al. Re- 13. WWW.palliative.org Palliative care medica-
visión sistemática: efectividad de los cuida- tions commonly used subcutaneously (S. C.
dos en el mantenimiento de catéteres de medication chart). 2005.
424
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA
Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf.
Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
D
escribir la selección de dispositivos y la ad- denominadas fracción respirable de la nube de
ministración de aerosoles en la vía aérea aerosol, alcanzan las vías respiratorias bajas más
superior y el parénquima pulmonar en el allá de los bronquios de sexta generación.
paciente agudo que acude al servicio de Urgen-
cias. Los tres objetivos generales de la aerosolterapia
en el cuidado respiratorio son:
INTRODUCCIÓN 1. Humidificar los gases secos inspirados usan-
La aerosolterapia es la administración al tracto res- do agua en aerosol.
piratorio de partículas en forma de aerosol, por vía 2. Mejorar la movilización y la evacuación de
inhalada, con propósitos terapéuticos. las secreciones respiratorias, incluyendo la
inducción de esputo, usando aerosoles blan-
Un aerosol es una suspensión de partículas líqui- dos (agua o solución salina hipertónica o hi-
das o sólidas de 0,001 a 100 micras de diámetro potónica).
en un volumen de gas. El rango del diámetro de
3. Administrar medicamentos con efecto local o
las partículas que interesa desde el punto de vista
sistémico.
terapéutico va de 1 a 10 micras. Las partículas den-
tro de este rango son suficientemente pequeñas
Diagnóstico de Enfermería
para existir en suspensión y entrar a los pulmones
y lo suficientemente grandes para depositarse allí Limpieza ineficaz de las vías aéreas relaciona-
portando la cantidad requerida de un agente te- da con los factores ambientales, obstrucción de
rapéutico. Las partículas de 10-15 micras se depo- las vías aéreas (espasmo de las vías aéreas, re-
sitan en la superficie de la nariz y de la boca; las tención de secreciones, mucosidad excesiva, vía
partículas de 5-10 micras se depositan en las vías aérea artificial, secreciones bronquiales, exudado
425
Guía para Manejo de Urgencias
alveolar) y fisiológicos (disfunción neuromuscular, 1. Inflamación de la vía aérea: estridor, tos me-
hiperplasia de las paredes bronquiales, EPOC, in- tálica por crup, disfonía postextubación, diag-
fección, asma y reacción alérgica). nóstico de laringotraqueobronquitis o crup,
radiografía sugestiva de edema de los tejidos
Perfusión tisular inefectiva relacionada con los blandos y aumento del trabajo respiratorio.
problemas de intercambio, la hipoventilación, el
deterioro de transporte de oxígeno a través de 2. Para anestesia: dolor severo localizado en la
la membrana capilar o alveolar y el desequilibrio vía aérea superior, instrumentación invasora
ventilación / perfusión. de la vía aérea superior (broncoscopia).
3. Enfermedad sistémica que requiera la admi-
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con nistración de un agente terapéutico intrana-
el síndrome de hipoventilación y la fatiga de los sal.
músculos respiratorios.
4. Signos y síntomas de broncoespasmo (tos,
Indicaciones disnea, sibilancias, estertores, aumento del
trabajo respiratorio y uso de músculos acce-
1. Administración de medicamentos con efec- sorios, disminución del flujo pico espiratorio
tos locales o sistémicos. en más del 80% de lo esperado) e hipersecre-
2. Inflamación de la vía aérea superior (por ción bronquial.
ejemplo, la inflamación secundaria a laringo- 5. Inducción del esputo para diagnóstico (ejem-
traqueobronquitis). plo: pacientes con sospecha de neumonía
3. Anestesia de las vías aéreas (por ejemplo, el por Pneumocystis jiroveci, antes P. carinii o
control del dolor, la tos y las náuseas durante tuberculosis).
la fibrobroncoscopia). La nebulización continua de broncodilatadores es
4. Enfermedad de las vías aéreas inferiores (ad- utilizada en el tratamiento del broncoespasmo se-
ministración de broncodilatadores, antibióti- vero. Los estudios que la comparan con la nebuli-
cos, antivirales, antimicóticos, surfactantes y zación intermitente sugieren que es una alternati-
enzimas, sobre los bronquios y el parénqui- va segura, efectiva y puede llegar a ser superior a
ma pulmonar). la intermitente en pacientes con alteración severa
de la función pulmonar (nivel de recomendación
5. Enfermedad sistémica (por ejemplo, en la ad- A).
ministración de péptidos como la hormona
antidiurética). Los nebulizadores y los inhaladores de dosis me-
6. Fluidificación de secreciones bronquiales se- dida pueden ser utilizados para administrar B2
agonistas en pacientes en ventilación mecánica
cas difíciles de expectorar.
(nivel de recomendación A). Es importante utilizar
7. Humidificación del oxígeno administrado una técnica adecuada para asegurar la eficiencia
para prevenir o revertir la retención de secre- del aerosol administrado.
ciones.
Identificar riesgos, complicaciones y contrain-
8. Humidificación de las vías aéreas inferiores
dicaciones
cuando la vía aérea superior ha sido sobrepa-
sada mediante intubación o traqueostomía. Se relacionan directamente con el tipo de medica-
Valoración de Enfermería ción, dosis, contraindicaciones específicas, dispo-
sitivo para la administración, tiempo de utilización
Estimación de la necesidad de utilizar un ae- y técnica aséptica en el manejo del equipo y de
rosol las soluciones.
426
Guía para Manejo de Urgencias
427
Guía para Manejo de Urgencias
428
Guía para Manejo de Urgencias
5. Recuerde que los inhaladores poseen un pro- 1. Acople la máscara sobre la cara del paciente
pelente gaseoso que continuará disparando evitando fugas.
a pesar de que el medicamento líquido se
haya terminado. 2. Recuerde que estos dispositivos tienen una
válvula unidireccional que solo permitirá el
6. Si el paciente llega al servicio de urgencias paso del medicamento con la inspiración. Si
con su propio inhalador, verifique el conteni- el paciente tiene dificultad para contener la
do del medicamento. Para esto, retire el car- respiración o se trata de un niño, permita que
tucho del inhalador y colóquelo dentro de un el paciente realice seis respiraciones norma-
recipiente con agua: si flota, el inhalador está les a través del dispositivo luego del disparo y
vacío; si adopta una posición horizontal que- retire la máscara.
dando la mitad dentro del agua y la otra por
fuera, es probable que contenga la mitad de 3. Lave la aerocámara cada dos semanas o an-
su contenido; si se hunde con facilidad, aún tes si se observa sucia. Para hacerlo use agua
está lleno. jabonosa. No seque con toalla porque au-
menta la carga electrostática, déjela escurrir
Uso de los espaciadores durante toda la noche.
3. Sujete el inhalador entre los dedos índice y 1. Desenrosque y retire la tapa blanca que cubre
pulgar, el índice arriba y el pulgar abajo. el inhalador.
4. Agite vigorosamente el inhalador por 30 se- 2. Sostenga el inhalador en posición vertical.
gundos. 3. Gire la rosca de la parte inferior del inhalador
5. Acople el cartucho al orificio del espaciador. en sentido contrario al de las manecillas del
reloj para cargar la dosis, después gire la ros-
6. Expulse todo el aire lentamente.
ca en el mismo sentido de las manecillas del
7. Coloque el espaciador en la boca, cerrándola reloj; oirá un “clic“.
a su alrededor.
4. Bote todo el aire lentamente. Ubique la bo-
8. Presione el cartucho una sola vez y tome len- quilla entre los dientes y cierre los labios so-
tamente el aire por la boca hasta llenar com- bre la misma.
pletamente los pulmones. La lengua no debe
5. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmo-
interferir con la entrada del medicamento.
nes.
9. Sostenga la respiración contando mental-
6. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire
mente hasta 10.
mientras cuenta mentalmente hasta diez.
10. Si requiere más de una dosis del mismo inha-
7. Bote el aire. Nunca lo haga dentro de la bo-
lador, espere 30 segundos y repita todos los
quilla.
pasos.
11. Retire el inhalador del espaciador, tápelo y 8. Si requiere más de una dosis de este medica-
guárdelo en un lugar seco. mento, espere por lo menos 30 segundos y
repita todos los pasos.
Uso de la aerocámara
9. Coloque la tapa blanca y guárdelo en un lu-
Tenga en cuenta los pasos anteriores. gar seco.
429
Guía para Manejo de Urgencias
430
Guía para Manejo de Urgencias
sobre un papel absorbente. Guarde el micro- el aislamiento de los fluidos corporales cada
nebulizador seco en una bolsa sellada. vez que se realice una terapia de este tipo.
15. Desinfecte el nebulizador una o dos veces 2. Implementar las recomendaciones de los
por semana sumergiéndolo en ácido acético Centros para el Control y Prevención de En-
(vinagre blanco) diluido (una parte de ácido fermedades (CDC) sobre las precauciones
acético y tres partes de agua) durante por lo para evitar la diseminación nosocomial de
menos una hora o en una dilución de una infección cuando se sospeche tuberculosis o
onza por galón de ammomium cuaternarium cuando el paciente esté expuesto a factores
(QAC) por 10 minutos. Deseche la solución de riesgo.
de vinagre después de cada uso. La solución
de QAC puede ser reutilizada por una sema- 3. Cambiar los aplicadores para atomizadores
na. Luego de la inmersión se enjuaga con multiusos entre paciente y paciente.
agua estéril, se deja secar sobre una toalla 4. Disponer de contenedores de basura segu-
absorbente y se guarda en una bolsa sellada. ros para los desechos contaminados.
Limpie la superficie del compresor con alco-
hol o con una solución desinfectante. 5. Los nebulizadores no pueden ser utilizados
entre pacientes.
16. Debido a consideraciones de costo, los nebu-
lizadores se reutilizan en algunos sitios. Sin 6. Los nebulizadores no deben ser enjugados
embargo, de acuerdo con las instrucciones con agua corriente entre tratamientos.
del fabricante, deberían ser desechables o
7. Manipular las soluciones que se utilizan como
de uso para un único paciente.
vehículo de los medicamentos (por ejemplo
Un estudio reportó que los nebulizadores solución salina) con técnica aséptica y des-
funcionan en forma adecuada máximo para echarlas después de 24 horas.
100 usos repetidos siempre y cuando se pro-
vea un adecuado mantenimiento. En ausen- 8. Esterilizar o desinfectar los nebulizadores de
cia de dicho mantenimiento los nebulizado- gran volumen de acuerdo con las normas de
res comienzan a fallar en su funcionamiento control de infecciones de cada institución.
a partir de los 40 usos. Dado que existen dife- 9. Se recomienda ampliar el tema de control de
rentes dispositivos disponibles es importante infecciones en el manejo de aerosoles blan-
seguir las instrucciones del fabricante sobre dos en las guías de la AARC publicadas en el
la duración y el mantenimiento. 2003.
La utilización de un nebulizador para más de Resultado
un paciente constituye una práctica inadmisi-
ble debido al alto riesgo de infección cruzada. • Signos vitales dentro del rango normal.
Con el fin de disminuir el riesgo de infección
• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
cruzada y reutilizar el nebulizador en otro pa-
aéreas respiratorias, ventilación e intercambio
ciente, algunas instituciones los esterilizan
gaseoso.
con gas, aunque en la literatura médica no se
encontró recomendación ni justificación para • Perfusión tisular: cerebral, cardiaca, pulmo-
esta práctica. nar, renal y periférica.
• Estado neurológico, cognición y conciencia.
CONTROL DE INFECCIONES
• Equilibrio ácido-base.
1. Implementar las precauciones estándar (lla-
madas antaño precauciones universales) para • Prevención de infecciones.
431
Guía para Manejo de Urgencias
432
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL
DE LOS SIGNOS VITALES
Luz Dary Salazar Beltrán
Coordinadora de Enfermería de Urgencias
Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología
INTRODUCCIÓN INDICACIONES
El control y seguimiento de las constantes vitales 1. El examen físico comienza con la exploración
es parte fundamental en la valoración y recolec- de los signos vitales.
ción de los datos clínicos del paciente en la prime-
2. La toma se realiza al ingreso, durante la estan-
ra fase del proceso de Enfermería. La interpreta-
cia y al egreso del paciente del centro asisten-
ción adecuada y oportuna ayuda a la enfermera/o
cial con el fin de registrar datos basales de su
a definir el diagnóstico de enfermería y a planear
estado de salud.
las actividades orientadas a recuperar y mejorar el
estado de salud del paciente. 3. Cuando el paciente presenta cambios en su
condición funcional.
La determinación de los signos vitales tiene par-
4. Según la prescripción de enfermería o médi-
ticular importancia en los servicios de urgencias,
ca, en el paciente estable se requiere control
a donde acuden pacientes con gran variedad de
cada cuatro horas. En el paciente en estado
cuadros clínicos, la mayoría de ellos en estado crí-
crítico el control de los signos vitales puede
tico. En esta guía se estandariza el monitoreo no
convertirse en una actividad permanente.
invasor, dando especial importancia a las técnicas
de medición mediante el examen físico y el uso 5. Antes y después de un procedimiento diag-
de equipos básicos; aunque existen diferentes ti- nóstico o tratamiento.
433
Guía para Manejo de Urgencias
6. Antes y después de la administración de me- Existen nueve puntos anatómicos para la palpa-
dicamentos que puedan afectar el sistema ción del pulso.
respiratorio o cardiovascular.
Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre
PULSO ARTERIAL el hueso temporal en la región externa de la fren-
te, en el trayecto que va desde la ceja hasta el
Definición
cuero cabelludo.
Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la
Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral
contracción del ventrículo izquierdo del corazón y
del cuello entre la tráquea y el músculo esterno-
que resulta en la expansión y contracción regular
cleidomastoideo. La presión excesiva produce dis-
del calibre de las arterias.
minución de la frecuencia cardiaca e hipotensión.
La onda pulsátil representa el rendimiento del lati- La palpación simultánea en ambos lados disminu-
do cardiaco, que es la cantidad de sangre que en- ye el flujo sanguíneo cerebral o, aun, puede indu-
tra en las arterias con cada contracción ventricular cir paro cardiaco.
y la adaptación de las arterias, o sea, su capacidad
Pulso braquial: se palpa en la cara interna del mús-
de contraerse y dilatarse. Proporciona información
culo bíceps o en la zona media del espacio ante
sobre el funcionamiento de la válvula aórtica.
cubital.
El pulso periférico se palpa fácilmente en pies,
Pulso radial: se palpa realizando presión suave so-
manos, cara y cuello. Así mismo se puede palpar
bre la arteria radial en la zona media de la cara
en cualquier zona donde una arteria superficial se
interna de la muñeca. Es el sitio más usado.
comprima contra una superficie ósea.
Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localiza-
Procedimiento da debajo del ligamento inguinal.
El pulso se valora mediante la palpación utilizando Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte
la porción distal de los dedos índice y corazón. sobre la arteria poplítea, por detrás de la rodilla, en
En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, la fosa poplítea.
se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos
en el pie izquierdo y viceversa. El pulso cardiaco Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial loca-
apical y los tonos cardiacos se valoran mediante la lizada por detrás del maléolo interno.
auscultación con fonendoscopio.
Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie so-
Se recomienda palpar cada pulso en forma indivi- bre los huesos de la parte alta del dorso del pie.
dual y evaluar la frecuencia, el ritmo, la amplitud y
el contorno, y en forma simultánea para detectar Las características del pulso son:
cambios en la sincronización y la amplitud. Com- 1. Frecuencia: es el número de pulsaciones en un
parar los pulsos de las extremidades del mismo minuto. Cuente el número de pulsaciones en un
lado y del contralateral con el fin de detectar varia- minuto; este es el tiempo mínimo necesario para
ciones. Los pulsos asimétricos sugieren oclusión evaluar las demás características. El valor normal
arterial. El paciente debe adoptar una postura có- en los adultos oscila entre 60-100 pulsaciones /
moda y relajada. minuto.
La enfermera debe verificar si el paciente ha re- Los siguientes factores inciden en las variaciones
cibido medicamentos que afectan la frecuencia de la frecuencia cardiaca:
cardiaca. Si ha realizado alguna actividad física es
importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento
controlar el pulso. del nacimiento hasta la madurez y la senectud.
434
Guía para Manejo de Urgencias
Sexo: después de la pubertad el pulso es más len- el pulso desaparece, se denomina pulso paradóji-
to en el hombre que en la mujer. co (derrame pericárdico). Un pulso irregular, en el
que a cada pulsación fuerte le sigue una débil se
Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta conoce como pulso alternante. Este tipo de pulso
con la actividad física. En los atletas en reposo la se encuentra en casos de degeneración acentua-
frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debi- da de la fibra miocárdica.
do al gran tamaño y fuerza del corazón. Los atle-
tas mantienen normalmente un estado de bradi- 4. Elasticidad: es la capacidad de expansión o de
cardia. deformación de la pared arterial bajo la onda pul-
sátil. Una arteria normal, por lo general, es lisa,
Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación pe- suave y recta. La elasticidad refleja el estado de
riférica secundaria al ascenso de la temperatura. los vasos sanguíneos.
Medicamentos: los medicamentos pueden afec- 5. Llenado capilar: nos permite apreciar el estado
tar el pulso, algunos lo aumentan y otros lo dis- de la microcirculación distal y de allí inferir el de
minuyen. otras regiones no accesibles del organismo. Para
tal efecto se utiliza el lecho ungueal en el cual se
Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 aprecia el color rosado normal que se trasluce a
mL aumenta el pulso. La taquicardia es signo de través de las uñas de manos y pies. Presione el
anemia aguda. borde distal de la uña y observe la palidez que
se produce al impedir la microcirculación. Retire la
Estado emocional: las emociones como el miedo,
presión y note el llenado capilar inmediato.
la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema
simpático aumentando la actividad cardiaca. Alteraciones del pulso
2. Ritmo: son pulsaciones que suceden rítmi- Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no so-
camente. Se hallan separadas por intervalos de brepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al es-
tiempo idénticos. Cuando el pulso pierde su ritmo tímulo del automatismo sinusal por la excitación
se dice que es irregular o arrítmico y se asocia con del simpático; se observa en estados febriles, hi-
fibrilación auricular. El pulso regular con pausa o pertiriodismo, falla cardiaca y shock.
latidos adicionales reflejan contracciones ventri-
Taquicardia paroxística: se inicia en forma súbita y
culares o auriculares prematuras.
la frecuencia está por encima de 160 latidos/min.
3. Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza en Se manifiesta con dolor precordial, angustia y pal-
cada latido. La amplitud normal ocurre cuando el pitaciones.
pulso es fácilmente palpable, no desaparece de
Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre
manera intermitente y todos los pulsos son simé- 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes
tricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas. El con hipertensión endocraneana, impregnación
pulso disminuido, débil, filiforme o hipoquinésico digitálica e ictericia obstructiva. Se presenta fre-
se asocia con disfunción ventricular izquierda, hi- cuentemente en atletas.
povolemia o estenosis aórtica.
Bradicardia por bloqueo aurículoventricular com-
Por el contrario, el pulso fuerte, rápido o hiper- pleto: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35
quinésico (pulso saltón) refleja la eyección rápida latidos/minuto. Es producida por fenómenos aso-
del ventrículo izquierdo, como en el caso de la ciados con la contracción de las aurículas y ventrí-
regurgitación aórtica crónica. La disminución de culos y se manifiesta por estado sincopal, acom-
la amplitud del pulso, a veces tan marcada que pañado a veces de convulsiones.
435
Guía para Manejo de Urgencias
Factores como el ejercicio, por aumento del meta- Disnea: sensación subjetiva del paciente de difi-
bolismo, el estrés, la temperatura ambiente eleva- cultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspira-
da, el ascenso a grandes alturas debido a la dismi- toria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presen-
nución de la presión parcial (tensión) de oxígeno ta por obstrucción parcial de la vía aérea superior
en el aire ambiente; así como los medicamentos y se acompaña de tiraje. La disnea espiratoria se
que producen depresión respiratoria (narcóticos, asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos
anestesia), los procedimientos quirúrgicos, la y la espiración es prolongada como en los pacien-
edad, ansiedad, los accesos de tos, la risa y la ira, tes con asma bronquial y enfisema pulmonar.
influyen en la respiración. Tirajes: indican obstrucción en la inspiración; los
Procedimiento músculos accesorios de la inspiración traccionan
hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la
1. Siente al paciente y observe la simetría del cavidad torácica.
hemitórax derecho e izquierdo y el uso de los
músculos accesorios en situaciones patológi- Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómoda-
cas. mente en posición de decúbito.
2. Observe la respiración del paciente en repo- Respiración de Kussmaul: respiración rápida (fre-
so sin decirle que ‘’respire tranquilamente”. cuencia mayor de 20 por minuto), profunda, sus-
3. Cuente el número de respiraciones en un mi- pirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con
nuto y verifique que la frecuencia respiratoria insuficiencia renal y acidosis metabólica.
en reposo varía entre 12 a 20 respiraciones Respiración de Cheyne-Stokes: es el aumento de
por minuto. la respiración que se combina con intervalos de
4. Ponga las palmas de sus manos en ambos he- apnea. En niños este patrón es normal. En adul-
mitórax del paciente, examine la expansión tos, se presenta en lesión bilateral de los hemisfe-
toráxica inspiratoria y aprecie la sensación de rios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protube-
vibración. rancias y cerebelo.
436
Guía para Manejo de Urgencias
Tomado de Stewart D, Feinstein S, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin
Office Pract. 2006; 33: 613-623.
La presión arterial media (PAM): se expresa como El valor normal de la PAM es: 70 a 105 mm Hg.
la presión promedio soportada en todo momento
La edad, la raza, el ejercicio y el estrés son factores
por la pared arterial, como si no vaciara y se calcu- que influyen en la presión arterial.
la con la siguiente fórmula:
Técnicas de medición de la presión arterial
Presión diastólica – Presión sistólica + Presión diastólica
PAM =
3
Existen dos métodos para la medición de la pre-
sión arterial:
437
Guía para Manejo de Urgencias
1. Método palpatorio: consiste en insuflar el igualdad relativa entre el tamaño del brazo
manguito aumentando su presión un poco y el manguito causa error. En brazos obesos
por encima de las cifras que coinciden con generalmente se obtienen valores elevados
la desaparición del pulso radial. Se procede falsos y en brazos delgados se obtiene valo-
a desinflarlo lentamente y el examinador uti- res por debajo de lo normal.
liza el instante en que percibe el pulso como
8. El fonendoscopio se coloca sin hacer dema-
señal de lectura de la presión sistólica; una
siada presión sobre el sitio donde se palpa
desventaja del método palpatorio es que no
la arteria humeral y evitando que quede por
permite apreciar el momento de la presión
debajo del manguito para suprimir ruidos ad-
diastólica.
venticios.
2. Método auscultatorio: se basa en el hecho de
Alteraciones de la presión arterial
que al auscultar la arteria humeral más allá
del borde inferior del manguito, se oyen cier- Hipertensión arterial: es la elevación de la pre-
tos sonidos a medida que este se desinfla. sión arterial capaz de producir alteraciones estruc-
Estos sonidos se utilizan como indicadores turales o funcionales en diferentes órganos. Se
de la tensión sistólica y diastólica. El primero clasifica en:
corresponde a la presión arterial sistólica y el
último a la presión arterial diastólica. Emergencia hipertensiva: es la elevación severa
Recomendaciones para la medición de la Presión de la presión arterial > 180/120 mm Hg con evi-
Arterial dencia de compromiso de órgano blanco (cere-
bro, corazón y riñón), falla cardiaca, falla renal,
1. Paciente sentado o en decúbito dorsal, con el encefalopatía y papiledema.
brazo ligeramente flexionado a la altura del
corazón y firmemente apoyado sobre una su- Urgencia hipertensiva: es la elevación severa de
perficie plana. la presión arterial que puede estar acompañada
o no de cefalea intensa, ansiedad y dificultad res-
2. Brazo y el antebrazo descubierto o que las piratoria. Permite una corrección gradual en un
prendas de vestir no ejerzan compresión. periodo de 24 a 48 horas.
3. El manguito o brazalete debe estar desinfla-
do y cubrir aproximadamente 2/3 partes de la Hipotensión arterial: es la disminución del gasto
longitud del brazo, quedando bien ajustado cardiaco y se presenta en pacientes con hipovole-
y el borde inferior por lo menos 2 cm por en- mia, estado nutricional deficiente y algunas enfer-
cima del pliegue del codo. medades neurológicas. Se manifiesta con signos
y síntomas como la astenia, somnolencia, mareos
4. Deje al paciente en reposo entre 10 a 15 minu- y lipotimias.
tos antes de la toma de la presión arterial con
el fin de eliminar la influencia del ejercicio pre- Hipotensión postural (ortostatismo): es la dismi-
vio o cualquier estado de ansiedad o estrés. nución de la presión sistólica menor de 15 mm Hg
y caída de la presión diastólica con el cambio de
5. Tome la presión arterial en ambos brazos. Di-
posición. Se caracteriza por mareo y síncope.
ferencia marcada en la presión puede indicar
aneurisma aórtico. TEMPERATURA
6. La presión arterial en miembros inferiores
normalmente es más alta que en los superio- Definición
res. Es el equilibrio entre la producción y la pérdida de
7. El tamaño del manguito debe escogerse de calor corporal. El centro termorregulador está situa-
acuerdo con el diámetro del brazo, la des- do en el hipotálamo y funciona como termostato
438
Guía para Manejo de Urgencias
ajustado a 37 °C. Cuando la temperatura sobrepa- siendo los de mercurio y los menos confiables los
sa el nivel normal se activan mecanismos como la de cinta.
vasodilatación, la hiperventilación y la sudoración
Los errores en la medición ocurren por ingesta
que promueven la pérdida de calor. Si por el con-
previa de alimentos fríos o calientes, respirar por
trario, la temperatura cae por debajo del nivel nor-
la boca mientras se toma la temperatura, no bajar
mal se activan mecanismos como aumento del
el nivel de mercurio del termómetro previo a la co-
metabolismo y contracciones espasmódicas que
producen los escalofríos. locación del termómetro y no dejar el termómetro
el tiempo suficiente (3 a 5 minutos).
Factores que intervienen en la regulación de la
temperatura corporal Oral: sublingual, se utiliza el clásico termómetro
de mercurio durante un tiempo aproximado de
El aumento de la temperatura corporal puede cuatro minutos. El valor es de 37 °C. Esperar mí-
deberse a elevación del punto de regulación del nimo 15 minutos después de la última ingesta. La
termostato hipotalámico en este caso se habla de temperatura oral se puede medir en todos los pa-
fiebre, que es la respuesta fisiológica a diversos cientes, excepto, en los que están inconscientes,
estímulos que incluye bacterias, virus, hongos, con trastornos mentales, convulsiones, afeccio-
progesterona, reacciones inmunitarias, drogas y nes de nariz, boca o garganta y los niños menores
procesos que suponen la destrucción de tejidos. de 6 años.
También a excesiva producción de calor o reduc-
ción de la pérdida de calor, ello produce alzas Rectal: el resultado tiende a ser de 0,5 a 1,0 gra-
térmicas que sobrepasan la capacidad del control dos centígrados mayor que la temperatura oral.
hipotalámico y se da el nombre de hipertermia. La temperatura rectal es recomendable para el
paciente menor de 6 meses. Se debe lubricar el
Otros factores como la contracción muscular termómetro y proteger la intimidad del paciente.
(ejercicio físico, escalofríos), las reacciones me-
tabólicas, la ingesta de alimentos, la acción de Axilar: es recomendable en adultos y niños; se
hormonas (tiroxinas, adrenalina, cortisol), el ciclo deja el termómetro durante cinco minutos. El re-
menstrual y la lipólisis de grasa parda, intervienen sultado es 0,5 grados centígrados menor que la
en la regulación de la temperatura corporal. temperatura oral.
Edad: los niños son más susceptibles a las varia- Timpánica: se utiliza un termómetro digital de
ciones climáticas; en el adulto mayor la hipoter- oído, que mide la temperatura por contacto con
mia se da por pérdida de grasa subcutánea, una la membrana timpánica. Es de uso casero y se ha
dieta inadecuada, falta de ejercicio y disminución descrito diferencia significativa en los datos con
de los controles termorreguladores. respecto al termómetro de columna de mercurio.
439
Guía para Manejo de Urgencias
440
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO
EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Sandra Piedad Rivera Castro
Enf. Clínica Fundación Valle del Lili
441
Guía para Manejo de Urgencias
Las muestras venosas se obtienen comúnmente • Para retirar la aguja, pida al paciente que
por punción directa en la zona antecubital. Tam- tome aire, retire la aguja y haga presión sobre
bién a través de un acceso venoso central instau- el sitio de punción hasta cuando deje de sa-
rado en el paciente. Se recomienda recolectar la lir sangre (aproximadamente cinco minutos),
muestra de una vena en el brazo contrario al de cubra con cinta adhesiva.
la terapia intravenosa, mediante técnica cerrada • Confirme que las muestras están correcta-
usando el set Vacutainer®, lo cual mejora la ca- mente identificadas y envíelas al laboratorio.
442
Guía para Manejo de Urgencias
443
Guía para Manejo de Urgencias
444
Guía para Manejo de Urgencias
bajas con el fin de definir el tratamiento an- bios y los 10 mL restantes en el tercer frasco
tibiótico. La muestra se obtiene por método (para aerobios o con resina si el paciente está
directo (el paciente tose en forma voluntaria), recibiendo antibióticos).
método indirecto (aspiración oro o nasotra-
queal) y lavado gástrico (diagnóstico de tu- ESTABILIDAD DE LAS MUESTRAS
berculosis). La muestra se recoge en un fras-
co limpio con tapa y se envía al laboratorio La estabilidad de las muestras obtenidas y en trán-
rápidamente. sito para su análisis representa un reto importan-
te. Evidentemente, este periodo es en la mayoría
• Hemocultivos: se realiza para la determina- de las instituciones de salud muy largo, variable,
ción de microorganismos en la sangre utili- poco atendido, de manera que altera los especí-
zando el examen directo y cultivo y estable- menes (sangre, orina y otros líquidos biológicos),
cer la susceptibilidad de las bacterias por sus características fisicoquímicas (evaporación,
medio del antibiograma. Las muestras para
sedimentación, precipitación), la flora bacteriana
hemocultivos deben ser tomadas con técnica
presente (aumento o disminución de gérmenes,
aséptica, antes de iniciar la terapia antimicro-
especialmente de los anaerobios) y la concentra-
biana, evitando la contaminación externa, en
ción de sus constituyentes químicos.
dos sitios de venopunción periférica distintos
y de catéter venoso central solo cuando el PRUEBAS DE LABORATORIO DE MAYOR USO EN
infectólogo lo indique o en caso de acceso
URGENCIAS
venoso periférico difícil.
Equipo: mascarilla y protector ocular, gorro, blusa, Pruebas bioquímicas en sangre
guantes y gasas estériles; jabón y solución anti- Determinaciones: amilasa, amoniaco, nitrógeno
séptica de yodopovidona o de clorhexidina, tor- ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen),
niquete; esparadrapo; jeringas de 20 mL o camisa creatinina, electrolitos séricos, calcio, glucosa,
para toma de muestras al vacío y tres frascos para proteínas totales y albúmina, LDH, transaminasas,
cultivo (aeróbico, anaeróbico y con resina si el pa-
proteína C reactiva.
ciente está recibiendo antibióticos).
Muestra: la sangre se recoge en tubo seco de 5
Procedimiento a 7 mL mediante sistema de extracción al vacío,
- Prepare el equipo: marque los frascos con me- aguja (o pericraneal) y jeringa, demasiada presión
dio de cultivo con los datos del paciente y el al aspirado puede producir hemólisis. Mantenga
número de muestra; destape los frascos y con- el tubo cerrado.
serve las tapas adheridas con esparadrapo. Hemograma
- Lávese las manos.
Determinaciones: recuento de glóbulos rojos (he-
- Seleccione el sitio de punción. matíes), glóbulos blancos (leucocitos), hematocri-
- Colóquese la bata y los guantes estériles. to, hemoglobina, fórmula leucocitaria, recuento
de plaquetas y velocidad de sedimentación glo-
- Limpie la piel con jabón y solución de yodo-
bular.
povidona o de clorhexidina.
- Toma de las muestras: extraiga 15 mL de sangre, Muestra: tubo con anticoagulante EDTA 3 a 5 mL.
introduzca 10 mL en el frasco para anaerobios y Precauciones: llenar el tubo por extracción al va-
los 5 mL restantes en el frasco para aerobios. cío hasta el nivel marcado, no abrir el tubo para
- Extraiga una segunda muestra de sangre de llenarlo. Mezclar suavemente, invirtiendo el tubo
15 mL, introduzca 5 mL en el frasco para aero- y evitando la hemólisis.
445
Guía para Manejo de Urgencias
Muestra: tubo de 4,5 mL con citrato sódico. Mez- Muestra: frasco con tapa.
clar suavemente invirtiendo el tubo; la extracción
debe hacerse sin torniquete, si es posible, o man- Urocultivo
teniéndolo máximo por 30 segundos.
El urocultivo no es un análisis considerado ur-
Bilirrubina total y directa gente; sin embargo, se utiliza en determinadas
circunstancias, con el fin de instaurar tratamiento
Muestra: tubo seco 5 a 7 mL antibiótico empírico y evaluar posteriormente el
paciente con el resultado del cultivo. La recolec-
Precauciones: proteja la muestra de la luz puesto
ción de la muestra se realiza antes de iniciar el
que esta disminuye el valor. Evite la hemólisis du-
tratamiento.
rante la extracción, puesto que eleva el valor del
resultado. Muestra: recipiente estéril.
446
Guía para Manejo de Urgencias
- Para el estudio bacteriológico rutinario es su- - Tomar con técnica cerrada con set vacutainer
ficiente entre 1 mL y 10 mL, excepto cuando y conservar el frasco tapado.
se requiere la investigación de micobacterias
u hongos, en cuyo caso se envía un volumen - No usar alcohol ni derivados como antisépti-
superior a los 10 mL. co en la extracción sanguínea.
- Si es necesario evitar la coagulación de estos
líquidos, se usa la heparina sin conservantes; INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA-
otros anticoagulantes pueden tener acción BORATORIO
bactericida.
Tóxicos La tabla 1 muestra los resultados de las pruebas
más frecuentes en urgencias y su utilidad clínica.
Determinaciones: opiáceos, anfetaminas, cocaí- La interpretación de normalidad o anormalidad
na, metadona, fenilciclidina, benzodiacepinas, de los resultados debe hacerse con base en los
barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y alcohol.
valores de referencia ofrecidos por la casa comer-
Muestra: sangre en tubo seco y orina en frasco cial o la técnica de laboratorio para cada prueba
con tapa. específica.
Amilasa Suero 30-110 U/L Es un marcador para enfermedad pancreática aguda. La actividad
de la amilasa sérica aumenta en cuestión de horas (6 a 48 horas) en
Orina 32-641 U/L
los pacientes con pancreatitis aguda; valores por encima de 500 U/L
tienen valor diagnóstico. La amilasuria se eleva rápidamente, horas
después de elevación en suero, y permanece elevada más tiempo
que en el suero.
Amonio 9-33 mmol/L La causa más frecuente de alteración de amonio es la enfermedad
hepática severa y la enfermedad renal crónica o aguda. El control de
los niveles de amonio en sangre es de gran utilidad en el tratamien-
to del coma hepático.
Bilirrubina to- Total: 0,0-1,0 mg/dL Evaluación, clasificación y seguimiento de las ictericias tanto del
tal y directa adulto como neonatales. La hiperbilirrubinemia se clasifica en con-
Directa: 0,0-0,3 mg/dL
jugada y no conjugada. La conjugada es hepática, colestásica, ci-
Indirecta: 0,0-0,1 mg/dL rrosis biliar primaria, hepatitis, ictericia familiar y la poshepática por
obstrucción biliar por cálculos, cáncer o malformaciones de la vía bi-
liar. La hiperbilirrubinemia no conjugada se clasifica en prehepática
(estados hemolíticos y hematomas extensos) y hepática (síndrome
de Gilbert y Crigler-Najjar e ictericia neonatal).
Calcio iónico Suero 1,16-1,32 mmol/L Hipercalcemia debida a tumores malignos e hiperparatirodismo pri-
mario. Administración excesiva de cloruro o gluconato de calcio.
Hipocalcemia por insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, deficien-
cia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
Continúa
447
Guía para Manejo de Urgencias
Creatin Qui- Hombres 35-232 U/L La CK MB/CPK ofrece un índice relativo que permite establecer la
nasa ocurrencia o no de infarto agudo del miocardio (IM). El ejercicio
Mujeres 21-215 U/L
vigoroso como trotar o correr puede producir elevación de las isoen-
Total CK- CP
0-6 U/L zimas a niveles similares a los del IM.
Creatin Qui-
nasa fracción
MB
Cloro Suero 98-107 mEq/L Se presenta hipocloremia por pérdida de cloro en trastornos gastro-
intestinales, cetoacidosis diabética, exceso de mineralocorticoides y
enfermedades renales; en tratamiento con ácido etacrínico, ACTH,
corticoesteroides, diuréticos mercuriales y furosemida. Se presenta
hipercloremia en acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato y
por la administración excesiva de sales de cloruro de amonio.
Coproscópico pH, Sangre oculta, Leuco- Útil para el diagnóstico de infestación parasitaria, ictericia obstruc-
citos (células segmenta- tiva, diarrea, malabsorción, obstrucción rectosigmoidea, disentería,
das): neutrófilos, linfoci- colitis ulcerativa y hemorragia gastrointestinal.
tos, eosinófilos. Azúcares
reductores, glucosa, saca-
rosa, grasas, hongos, pa-
rásitos (trofozoítos) y flora
bacteriana.
Creatinina <12 años: 0,25-0,8 mg/dL La determinación de creatinina sérica se utiliza principalmente para
(Suero) Hombres: 0,8-1,5 mg/dL evaluar la función renal, se eleva en daño renal, en necrosis mus-
Mujeres: 0,7-1,2 mg/dL culoesquelética, trauma, distrofia muscular progresiva, esclerosis la-
teral amiotrófica, amiotonía congénita, dermatomiositis, miastenia
gravis, ayuno prolongado, hipertiroidismo y acidosis diabética.
Hemograma Leucocitos: 7,8 ±3 10*3 / Su mayor utilidad está en el diagnóstico diferencial de las anemias,
mm3) en la evaluación y caracterización de lesiones proliferativas del sis-
Eritrocitos: 4,4-7,0 (10*6/ tema hematopoyético y en la evaluación de procesos infecciosos.
mm3) Hemoglobina: 12,0- El recuento plaquetario se determina en pacientes con sospecha de
17,0 g/dL Hematocrito: enfermedad hemorrágica, púrpura o petequias, prolongación del
36% - 51% tiempo de sangría, leucemia, linfoma, quimioterapia y para deter-
VCM: 80-98 mm3 minar la respuesta de los pacientes que están recibiendo transfusio-
nes de plaquetas.
HbCM: 29±2 pg
CHbCM: 32-35 g/dL
Plaquetas: 150-400 (10*3/
mm3) Eritrosedimentación:
Hombres: 0-10 mm/hora.
Mujeres: 0-20 mm/hora.
VCM: Volumen corpuscu-
lar medio
HbCM: Hemoglobina
Corpuscular Media
CHbCM: Concentración
de Hemoglobina Corpus-
cular Media
Continúa
448
Guía para Manejo de Urgencias
Cultivo y anti- Cultivo negativo para de- Aislamiento, identificación y antibiograma de los diferentes tipo de
biograma bac- terminado germen pató- bacterias patógenas que están involucradas en las infecciones hu-
teriológico geno manas.
Dímero D Negativo Indicador de actividad del sistema fibrinolítico en casos de coagula-
ción intravascular diseminada. Tamizaje de pacientes con sospecha
de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Tam-
bién se eleva en hemorragias, hematomas y en terapia trombolítica.
Se presentan falsos positivos por factor reumatoideo y embarazo.
Fibrinógeno 200-400 mg/dL Sirve para determinar deficiencias congénitas o adquiridas de fibri-
(Factor I) nógeno y controlar la severidad y tratamiento de la coagulación in-
travascular diseminada y de fenómenos de fibrinólisis. Se encuentra
en niveles elevados en enfermedades inflamatorias agudas y cró-
nicas, síndrome nefrótico, glomerulonefritis crónica, hipernefrona,
hepatitis, hepatoma, cirrosis, embarazo, coagulación intravascular
compensada y en terapia con estrógenos.
Fosfatasa alca- Adultos: 50-136 U/L Se eleva en colestasis intra o extrahepática (hepatitis, cirrosis biliar,
lina (FAL) drogas hepatotóxicas, coledocolitiasis, carcinoma de la cabeza del
Niños: 60-270 U/L páncreas, carcinoma hepático), en enfermdades óseas como osteí-
tis, raquitismo, osteomalacia, fracturas en consolidación, tumores
osteoblásticos e hiperparatiroidismo. También puede elevarse en
Insuficiencia cardiaca, mononucleosis infecciosa, IM, perforación
del intestino y septicemia.
Gama Gluta- Hombres: 15-85 U/L Enzima microsomal que se encuentra principalmente en el hígado,
mil Transfera- páncreas y riñón. Está indicada en la evaluación de enfermedad he-
Mujeres: 5-55 U/L pática colestásica y lesión hepática inducida por abuso de drogas y
sa (gGT)
alcohol. Se eleva junto con la FAL en enfermedades pancreáticas y
hepáticas.
Glucosa Ayunas: 75-110 mg/dL La determinación en ayunas y la prueba de tolerancia a la carga de
glucosa sirven para establecer el diagnóstico de Diabetes Mellitus
2 horas pos carga: <140 y los trastornos de los carbohidratos. También sirve para controlar
mg/dL Orina: <30 mg/dL el tratamiento en los diabéticos y los pacientes con deshidratación,
LCR: 40-70 mg/dL coma, hipoglicemia, insulinoma, acidosis, cetoacidosis y resistencia
a la insulina.
Lipasa 23-300 U/L La lipasa sérica se eleva rápidamente en pacientes con lesiones en
páncreas como pancreatitis aguda y recurrente, absceso o seudo-
quiste, trauma y carcinoma; también se eleva en obstrucción del
colédoco, peritonitis, infarto y obstrucción intestinal, abscesos ab-
dominales, falla renal y por acción de algunos fármacos como anti-
colinérgicos y opiáceos.
Magnesio Suero: 1,3-1,9 mEq/L Evaluación de las alteraciones producidas por malabsorción, pan-
creatitis, desórdenes de la depuración renal y control del tratamien-
to de la toxemia del embarazo. La hipomagnesemia se asocia con
hipocalcemia, alcoholismo crónico, desnutrición, malabsorción, he-
modiálisis crónica, drenaje gástrico prolongado, pancreatitis aguda,
hipoparatiroidismo, glomerulonefritis, hiperaldosteronismo y emba-
razo. La hipermagnesemia se presenta en pacientes con falla renal,
deshidratación y enfermedad de Addison.
Continúa
449
Guía para Manejo de Urgencias
450
Guía para Manejo de Urgencias
Troponina I (Tn 0,0-1,0 ng/mL La Tn I es altamente específica para el miocardio por lo cual se con-
I) cuantitativa sidera un buen marcador de daño miocárdico; aunque la más usada
ha sido la izoenzima MB, su especificidad no es tan buena como
la de Tn I puesto que la CK-MB también se eleva en enfermedad
aguda y crónica. La Tn l se eleva precozmente en pacientes con IM,
a las siete horas alcanza niveles altamente distinguibles del nivel
basal los cuales permanecen varios días.
Uroanálisis Aspecto El uroanálisis es de ayuda en el diagnóstico, evolución y tratamiento
de infección urinaria y enfermedades renales.
Color: amarillo transpa-
rente
pH: 5-7
Densidad: 1001-1030
Proteína, bilirrubina, ceto-
nas, nitritos, sangre y glu-
cosa negativos.
Urobilinógeno: 0,2-1,0 U
Erlich/dL Leucocitos: 1-2
por campo
Células epiteliales: esca-
sas por campo
Cilindros hialinos: ocasio-
nales por campo
Bacterias: raras Eritrocitos:
0 - 2 por campo
Cristales: ocasionales
(fosfatos) Moco
Opiáceos, an- Negativo Detección de abuso de drogas y de sustancias psicoactivas.
fetaminas y
cocaína.
Benzodiacepi- Negativo <12 ng/dL Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de benzo-
nas diacepinas y sus metabolitos en suero.
Barbitúricos Negativo <60 ng/mL Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de barbitú-
ricos y sus metabolitos en orina; su presencia indica uso durante tres
días previos a la determinación.
Antidepresi- Rangos terapéuticos Seguimiento del tratamiento para evitar niveles tóxicos y en los ca-
vos tricíclicos (ug/l): sos donde se sospeche ingesta como intento de suicidio.
Amitriptilina 120-250
Nortriptilina 50-150
Desipramina 75-160
Inipramina 150-250
Continúa
451
Guía para Manejo de Urgencias
Alcohol etílico Negativo <10 mg/dL Determina la concentración de alcohol etílico en sangre para hacer
(etanol) la correlación con el grado de intoxicación o con ingesta reciente.
Alcohol metíli- Negativo Por ser un método cualitativo no es posible determinar el grado
co (metanol) de intoxicación y para esto es necesaria la evaluación clínica del
paciente. Este tipo de intoxicación es una verdadera urgencia toxico-
lógica por lo tanto el resultado debe ser informado rápidamente.
Ácido valproi- Rango terapéutico: Seguimiento del tratamiento debido a grandes diferencias indivi-
co duales en las dosis requeridas para alcanzar la terapia efectiva y con
50-100 ug/mL
el fin de evitar efectos tóxicos de la droga por sobredosis.
Amikacina Car- Pico 20-25 ug/mg Control de los niveles sanguíneos del antibiótico para verificar la
bamazepina eficiencia del tratamiento y prevención de la toxicidad. Control de
Valle <5 ug/mg
los niveles terapéuticos.
4-10 ug/mg
Litio Rango terapéutico: Control de los niveles terapéuticos y para la prevención de la toxici-
0,6-1,2 mmol/L dad por sobredosis.
Rango potencialmente
tóxico: >1,5 mmol/L
Toxicidad severa: >2,5
mmol/L
Metotrexate No ha sido definido un Dosis altas se utilizan para el tratamiento del cáncer y en dosis ba-
rango terapéutico habi- jas para enfermedades reumáticas, psoriasis severa, polimiositis
tual. y síndrome de Reiter. En los tratamientos con dosis altas se debe
Concentración citotóxica determinar los niveles sanguíneos para evitar los efectos tóxicos y
mínina: aproximadamen- garantizar una dosis adecuada.
te 0,01 mmol/ L
Concentración potencial-
mente tóxica: >5 mmol/L
24 horas después de la
terapia con altas dosis.
Salicilatos Rango terapéutico: Se recomienda la determinación de los niveles en casos de sobre-
dosis o en pacientes con artritis reumatoidea en quienes se deben
20-30 mg/dL
mantener niveles terapéuticos entre 15 y 30 mg/dL.
Digoxina Rango terapéutico: Determinar niveles terapéuticos y evitar toxicidad por exceso del
medicamento; rangos por encima de 2,7 mg/mL indican la dismi-
0,8-2,0 ng/mL
nución de la dosis.
Fenitoína Rango terapéutico: Determinación de los niveles terapéuticos.
Niños <3 meses:
6-14 ug/mL
Niños >3 meses y adul-
tos: 10-20 ug/mL
Fenitoína libre:
1-2 ug/mL
Continúa
452
Guía para Manejo de Urgencias
453
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS PARENTERALES
Esperanza Guasca Caicedo, Enf
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
E
standarizar el procedimiento de adminis-
2. Se ha observado que hasta 18% de los efec-
tración de medicamentos parenterales y
tos adversos de la medicación pueden pre-
estimular en el profesional de enfermería
venirse; ocurren debido a que el profesional
la adhesión a los parámetros definidos como me-
de la salud desconoce el paciente antes de
canismo que ha demostrado ser efectivo para la
prescribir, dispensar o administrar un medica-
prevención del error.
mento.
454
Guía para Manejo de Urgencias
media en la sangre; metabolismo y forma de eli- de ser utilizada para medicamentos de urgencias
minación; sinergismo y antagonismo con otros para manejo del dolor o antiarrítmicos. Se debe
medicamentos que esté recibiendo el paciente, evitar la administración de bolos por luces que ya
reacciones idiosincrásicas, respuesta a la dosis del estén recibiendo drogas vasoactivas o anticoagu-
medicamento, requerimientos para la conserva- lantes a fin de evitar bolos de estos.
ción de las cualidades físicas y químicas; normas
IV intermitente: desde 15 minutos hasta varias ho-
relativas a la prescripción; registro y manejo de
ras; el medicamento se diluye en una solución de
medicamentos de control. cristaloides.
Administración parenteral de medicamentos IV continua: 24 horas o más, diluciones en gran-
La vía parenteral hace referencia a todas las for- des volúmenes.
mas de inyección en los tejidos o líquidos corpo- Vía intramuscular (IM)
rales a través de la vía endovenosa, intramuscular,
subcutánea e intradérmica. Es la forma de admi- El medicamento se inyecta en el tejido muscular.
nistración más precisa, dado que se conoce con Los puntos de inyección varían de acuerdo con
exactitud la cantidad de medicamento adminis- la cantidad máxima de administración; una inyec-
trado, aunque no es la más utilizada. Se emplea ción de 3 mL se considera segura en la mayoría
básicamente cuando los medicamentos a utilizar de los casos.
no pueden ser administrados por otras vías y es-
Subcutánea (SC)
pecialmente cuando se requiere un efecto tera-
péutico rápido y preciso. Los fármacos que se in- El medicamento se inyecta en el tejido conjuntivo
yectan en forma de solución deben ser estériles y laxo situado debajo de la piel con la aguja en un
no irritantes. ángulo de 90°. La cantidad oscila entre 0,5 y 2 mL.
455
Guía para Manejo de Urgencias
456
Guía para Manejo de Urgencias
• Verificar en la historia clínica o con el paciente • La hora elegida es cómoda para el paciente y
/ familia el diagnóstico médico y medicamen- aumenta la adherencia al tratamiento.
tos habituales. Si el paciente informa que el
• Los horarios de administración favorecen al
tipo, dosis o vía del medicamento que se le
paciente y ayudan a organizar las demás acti-
va a administrar es diferente al que viene re-
vidades de enfermería para asegurar la conti-
cibiendo hasta el momento, verificar que es
nuidad.
el fármaco correcto. Los pacientes pueden
ayudar a evitar errores. • El estándar aceptado de oportunidad en la
– Dosis Correcta: administración del medicamento es ± 30 mi-
nutos de la hora fijada.
• Verifique la concentración de la presentación
del medicamento expresada en unidades de • Se recomienda el uso del horario militar para
peso (g, mg, mcg), %, U.I. no confundir el día con la noche.
• La dosis del medicamento debe estar formu- Información al paciente:
lada en unidades de peso (g, mg, mcg), %,
U.I. No acepte como unidad de medida de la • Brinde información al paciente sobre los pro-
dosis únicamente la cantidad en mL ni núme- bables efectos secundarios del medicamento.
ro de gotas. • Enseñanza sobre el procedimiento.
• No aproxime la dosis al envasar los medica- • Apoyo emocional.
mentos y utilice jeringas, equipos y bombas
de infusión que permitan medir la dosis exac- • Asesoramiento, apoyo en toma de decisiones.
ta; modificaciones mínimas en las dosis for- • Técnicas de relajación y técnicas de disminu-
muladas pueden ser importantes y peligrosas. ción del dolor: posición cómoda del paciente,
• Realice el cálculo de velocidad de infusión sitio de aplicación.
con base en la dosis ordenada por el médico,
Precauciones al revisar la formulación:
peso del paciente, presentación del medica-
mento y tiempo de administración. No administre los medicamentos hasta no haber
• Compruebe las dosis terapéuticas acorde con aclarado las dudas sobre la formulación:
edad y peso del paciente, diagnóstico médi- • No hay OM escrita; excepto las órdenes ver-
co, objetivo del tratamiento, antecedentes. bales durante el manejo de emergencias,
• Siempre que una dosis prescrita le parezca situación en la cual se recomienda confirmar-
inadecuada compruébela de nuevo. las verbalmente con el médico y formalizarlas
en la historia clínica después del evento.
– Vía Correcta:
• OM telefónica (verificar con el médico tratan-
• Verifique las recomendaciones del fabricante
te del paciente y registrar en las notas de en-
sobre la vía adecuada de administración del
medicamento. fermería que se trata de una OM telefónica).
457
Guía para Manejo de Urgencias
458
Guía para Manejo de Urgencias
459
Tabla 1. Medicamentos parenterales de mayor uso en urgencias
460
GASTROINTESTINAL
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
ALIZAPRIDA Antiemético Prevención de náuseas y En forma ocasional se- Recomendar al paciente evitar con-
vómito de cualquier tipo. dación y somnolencia, ducir vehículos o maquinarias peli-
Ampolla 50 mg / 2 mL Gastroquinético Esofagitis por reflujo. mareos, cefalea, constipa- grosas.
Administración IV o ción, rash cutáneo.
Guía para Manejo de Urgencias
461
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
462
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
RANITIDINA Antiulceroso antago- Úlcera duodenal y gástri- Cefalea, vértigo, erupción Diluir 50 mg en un volumen total
nista de los recepto- ca. cutánea transitoria, consti- de 20 ml y administrar IV durante
Ampolla de 50mg / res H2 de histamina pación y náuseas. un período no inferior a 5 minu-
2 ml Hemorragias esofágicas y
esofagitis por reflujo. tos.
Administración IV 50
mg cada 6 a 8 horas. Úlcera péptica recidivante. Infusión I.V. intermitente, 50 mg
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
SOMATOSTATINA Antihemorrágico del Fístulas pancreáticas e in-Hipo o hiperglicemia, ca- No se debe administrar concomi-
(OCREÓTIDA) tracto gastrointesti- testinales lor, náuseas, dolor abdo- tante con Dextrosa.
Ampolla de 0,1 y 0,5 nal minal y diarrea después de
Tratamiento de hemorra-
mg/1 mL su administración rápida. Preparación de infusión IV, 45 ml de
gia severa y aguda. SSN + 5 ampollas de somatostatina
Administración IV con- de 0,1 mg, para una concentración
Sangrado por várices eso-
tinua 25-50 mcg/hora de 10 mcg/ml.
fágicas.
durante 5 días.
TRIMEBUTINA MALEATO Regulador de la mo- Trastornos funcionales de Lipotimias, ocasionalmen- I.V. en inyección lenta directamente
tilidad intestinal la motilidad del tracto di- te reacciones cutáneas, en la vena o por perfusión venosa
Ampolla de 50 mg/5 mL, gestivo. pérdida de la memoria. continua.
Administración IV o IM
Síndrome de colon irrita-
100 mg cada 6 horas.
ble, vómito, íleo paralítico
postoperatorio.
ANALGÉSICOS
N-BUTILBROMURO DE Analgésico anties- Cólico renal, dolor por afec- Diplopía, agranulocitosis, Administrar por vía IV lenta; se pue-
HIOSCINA pasmódico ciones reumáticas, cefalea leucopenia y trombocito- de administrar en bolo para el ma-
Ampolla de 20 mg/ 2mL u odontalgia. penia. nejo del cólico renal.
Administración IV, IM, SC
20- 40 mg, varias veces
al día hasta dosis diaria
máxima de 100 mg.
N-BUTILBROMURO DE Analgésico anties- Cólico renal, dolor por afec- Fiebre, angina, shock, pru- Administración IV lenta y vigilar sig-
HIOSCINA + DIPIRONA pasmódico ciones reumáticas, cefalea rito, sudor frío, obnubi- nos de hipotensión por infusión rá-
Ampolla de 20 mg de u odontalgia. lación, náusea, palidez y pida.
bromuro de hioscina y disnea.
2,5 g de dipirona / 5 mL
Administración IV o IM
una dosis.
463
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
464
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
DICLOFENACO SÓDICO Antiinflamatorios no Exhacerbación del dolor Dispepsia, náuseas, eruc- Para la administración IV de Diclofe-
Ampolla de 75 mg /3 mL esteroideos (AINE) en enfermedades crónicas tos, vómitos, esofagitis, naco, se debe mezclar con bicarbo-
Administración IV, IM 75 tales como artritis reuma- dolor abdominal, constipa- nato de sodio (0,5 mL) para evitar la
Antirreumático
mg cada 12 horas. toidea, artritis reumatoidea ción, flatulencia, diarrea, irritación de la vena por pH ácido.
Antiartrítico
juvenil, osteoartritis (artro- úlcera duodenal y hemo-
Analgésico Informar al paciente sobre el dolor
sis, enfermedad articular rragia gastrointestinal ocul-
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
Alteraciones del humor. Interfiere sobre el efecto de los diu-
réticos, debido a que la inhibición
Hipertensión arterial, pal- de prostaglandinas puede producir
pitaciones, rubor. retención de líquidos y deterioro de
Parámetros renales anor- la función renal.
males e insuficiencia renal
aguda.
Conjuntivitis, trastornos vi-
suales, visión borrosa.
Angioedema y reacciones
de hipersensibilidad inme-
diata, incluyendo reaccio-
nes anafilácticas/anafilac-
toides.
Los AINES pueden enmas-
carar los síntomas de las
infecciones.
HIDROMORFONA Es un agonista opiá- Premedicación. Somnolencia, euforia, de- Monitoreo del patrón respiratorio,
ceo siete veces más presión respiratoria y reten- manejo de la náusea y vigilar la diu-
Ampolla de 2 mg/1mL potente que la mor- Analgesia enfermos de ción urinaria. resis.
Administración IV de fina. cáncer.
0,5 a 2 mg IM y SC 2 a Para revertir el efecto depresor se
4 mg. Anestesia. debe tener disponible naloxona.
Control de la tos crónica
no productiva.
465
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
466
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
MEPERIDINA CLORHI- Analgésico narcótico Cólico renal y biliar Náuseas, vómitos, palpita- Administrar con cuidado cuando
DRATO (PETIDINA) sintético. ciones, vértigos, dolores el paciente recibe otro narcoanal-
Trombosis coronaria
de cabeza, debilidad y es- gésico, vigilar signos de depresión
Ampolla de 100 mg/
Dolor traumático, neural- treñimiento. respiratoria.
2ml. Administración
gia, artritis grave
IV, IM o SC 1mg/kg Una sobredosis puede
Abuso y dependencia: el efecto
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
MORFINA Analgésico opiode. Dolor en el infarto agudo Contraindicada en depre- Para la administración IV diluir en 5
CLORHIDRATO del miocardio. sión respiratoria aguda, fa- a 10 mL de solución y administrar
Ampolla de 10 y 20 mg/ Dolor agudo en el posope- lla renal, pancreatitis agu- lentamente directo en la vena.
1 mL Administración IV, ratorio, asociado con gol- da e intoxicación. Monitoreo del patrón respiratorio.
IM o SC 5 a 20 mg cada pes, cálculo renal, dolor de
Abuso y dependencia.
4 horas. Generalmente espalda severo.
la dosis inicial máxima Dolor crónico en cáncer,
es de 10 mg. cuidados paliativos.
Anestesia general y epidural.
Disnea asociada con falla
ventricular izquierda agu-
da y edema pulmonar.
Antitusivo en tos severa.
CORTICOESTEROIDES
DEXAMETASONA Antiinflamatoria, in- Los más utilizados en ur- Cambios psíquicos des- Precaución en uso concomitante
Ampolla de 2 ml de 4 munomoduladora, gencias son la hidrocor- de euforia hasta psicosis, con AINES, puesto que potencia el
mg/1 mL (8 mg). Admi- antialérgica, antie- tisona y la metilpredniso- pseudotumor cerebral. riesgo de sangrado gastrointestinal.
nistración IV, IM dematosa y estabili- lona en estados de shock
Instrucciones para utilizar el vial de
Sangrado gastrointestinal.
zante. adrenal (insuficiencia su-
HIDROCORTISONA 2 compartimentos Mix-O-Vial: remo-
Retención hidrosalina con
prarrenal aguda) y shock
Ampolla de 100 mg / 2 Acción corta (menos ver la tapa protectora, dar al émbo-
medular. hipertensión arterial, ede-
mL Administración IV de 12 horas): hidro- lo-tapón un cuarto de giro y presio-
ma e insuficiencia cardia-
o IM cortisona. TCE y edema cerebral. nar para forzar el diluyente dentro
ca.
del compartimiento de más abajo.
METILPREDNISOLONA Acción intermedia Crisis asmática que no Glaucoma. Agitar suavemente para obtener la
(12 a 36 horas): me- responde al manejo con
Frasco-ampolla liofiliza- solución. Usar la solución dentro de
tilprednisolona y broncodilatadores.
do de 40 mg/1 mL; 125 las 48 horas.
triamcinolona.
mg/2 mL; 500mg/4mL
y 1.000 mg/16 mL
467
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
468
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
Administración IM o IV Hiperglicemia. Preparación de la solución de me-
TRIAMCINOLONA tilprednisolona: para preparar so-
Acción larga (más de Afecciones dermatológi- El uso por tiempo prolon-
luciones de infusión IV, primero
Ampolla de 40 mg /mL 48 horas): dexame- cas, otorrinolaringológicasgado predispone a infec-
reconstituir el liofilizado según las
tasona y betameta- y oftalmológicas por reac- ciones, por su respuesta
Frasco-ampolla por 5 instrucciones y luego diluir en dex-
sona. inmunomoduladora, sín-
ciones inflamatorias o alér-
mL de 40 mg/mL trosa al 5% en agua, suero normal,
Guía para Manejo de Urgencias
ANTIHISTAMÍNICOS
CLEMASTINA Antihistamínica. Terapéutica paliativa de Fatiga, sedación, somno- Informar al paciente evitar conducir
Ampolla de 2 mg/2 mL Antipruriginosa. reacciones alérgicas más lencia, ocasionalmente es- vehículos o actividades que requie-
frecuentes. timulación del SNC. ren concentración.
Administración IM, IV 1 Anticinetósica (en-
a 2 mg cada 12 horas. fermedad del movi- Coadyuvante de la adrena- Precaución en pacientes con glau-
lina en el manejo de shock coma y prostatismo por el efecto
HIDROXICINA miento): difenhidra-
anafiláctico y edema an- anticolinérgico.
mina y prometazina
Ampolla de gioneurótico.
Potencia el efecto sedante y depre-
100mg/2mL Vértigo (prometazina). sor del sistema nervioso central del
Administración IM 25 a alcohol y benzodiacepinas.
Coadyuvante analgésico
50 mg. dos veces al día. (prometazina).
PROMETAZINA
Ampolla de 50 mg/ 2
mL
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
Administración IM 25 mg. Hipotensión, incoordina-
DIFENHIDRAMINA ción y debilidad muscular;
cefalea, visión borrosa y
Ampolla de 10 mg/1
tinnitus; depresión, nervio-
mL
sismo, irritabilidad, excita-
25 a 50 mg tres o cua- ción e insomnio; anorexia
tro veces al día. y trastornos gastrointestina-
DIMENHIDRINATO les; efectos anticolinérgicos
Frasco-ampolla de 250 tales como boca seca, es-
mg/5 mL treñimiento, retención uri-
Administración IM, IV 50 naria y palpitaciones.
mg cada 4 o 6 horas.
ELECTROLITOS
BICARBONATO DE Alcalinizante Acidosis metabólica, intoxi- Administrar con cuidado en pacien-
SODIO cación por fenobarbital. tes con insuficiencia cardiaca, y
síndrome ascítico edematoso de la
Ampolla de 10 mEq/10 cirrosis.
mL
Debe ser administrado IV lento.
Administración IV
CLORURO DE Electrolito Hipopotasemia Precaución en pacientes La infusión debe tener una concen-
POTASIO con insuficiencia renal y tración máxima de 3 mEq/mL de
anuria. potasio, por cada acceso venoso
Ampolla de periférico. Control hematológico
20mEq/10ml. Adminis- de potasio. No administrar en bolo.
tración en infusión IV Control estricto de líquidos.
Valorar tolerancia del paciente al do-
lor causado por la infusión por vena
periférica.
Valorar signos de flebitis.
469
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
470
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
CLORURO DE SODIO Electrolito Hiponatremia Precaución en pacientes Control hematológico de sodio
con falla cardíaca, hiper-
Ampolla de tensión, insuficiencia re-
20mEq/10ml. Admi- nal, edema pulmonar.
nistración en infusión
endovenosa.
Guía para Manejo de Urgencias
GLUCONATO DE Electrolito Acidosis metabólica. Vasodilatación periférica Vigilar que no haya infiltración por
CALCIO, la probable necrosis.
Tratamiento de la hipocal-
Ampolla de 1 g./10 mL cemia. Administrar únicamente por vía IV.
SULFATO DE Electrolito •Control de las convulsio- Rubor, hipotensión, hipo- Hipotensión secundaria a la admi-
MAGNESIO nes en la eclampsia. termia, hipotonía, colapso nistración IV rápida.
circulatorio, disminución
Ampolla al 10 y 20% / •Hipomagnesemia. • Precaución en pacientes con falla
de los reflejos
10 mL •Recomendado en paro renal.
Administración IV cardiaco secundario a Tor-
• No se recomienda para la admi-
sades de Pointes o hipo-
nistración profiláctica en pacientes
magnesemia.
hospitalizados por IAM.
• FV refractaria después
de la lidocaína. • La sobredosificación accidental
causa depresión respiratoria la cual
• Torsades de Pointes con se contrarresta con gluconato de
pulso. calcio IV.
• Arritmias ventriculares
• Monitorear los reflejos osteoten-
con compromiso hemodi-
dinosos.
námica asociadas con in-
toxicación por digitálicos.
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
SEDANTES Y RELAJANTES MUSCULARES
DIAZEPAM Ansiolítico, sedante, Sedación en cardiover- Fatiga, somnolencia, debi- Valoración permanente del patrón
miorrelajante, induc- sión Cateterismo cardíaco. lidad muscular, confusión, respiratorio, administración de oxí-
Ampolla de 10 tor del sueño. Reducción de luxaciones y amnesia anterógrada, de- geno hasta alcanzar saturación ma-
mg/2mL Adminis- fracturas. presión respiratoria, diplo- yor de 90%.
tración IV 5-10 mg; pía, disartria, hipotensión,
repetir a los 15-30 Curación de quemaduras. Administrar IV evaluando la respues-
paro cardíaco.
minutos hasta 30 mg ta del paciente.
Ansiedad y pánico, trata-
dosis total. miento agudo de convul-
siones.
ETOMIDATO Hipnótico, anestési- Inducción de la anestesia Dolor local, náuseas, vó- Monitoreo permanente durante su
co no barbitúrico de general y adyuvante en el mito postoperatorio. Movi- administración, oxigenoterapia.
Ampolla de 2 mg/ 1 recuperación rápida; mantenimiento de la anes- mientos clónicos involun-
ml. x 10 mL carece de efectos tesia. tarios, laringoespasmo.
Administración IV 300 analgésicos y produ-
Sedación durante la cardio-
mcg/kg, con dosis ce muy pocos efec-
versión.
adicionales de 200- tos cardiovasculares
300 mcg/kg y respiratorios.
FLUMAZENIL Antagonista de los Reversión parcial o com- Vértigo, cefalea, visión Durante las 24 horas siguientes a su
receptores benzo- pleta de los efectos de las anormal o borrosa, dolor administración no conducir vehícu-
Ampolla de 0,5 mg/5
diacepínicos benzodiacepinas. en el sitio de la inyección, los ni operar máquinas.
mL y 1 mg/10 mL.
sudoración.
Administración IV 0.2-
0.3 mg dosis inicial y
continuar con 0.1 mg
cada minuto hasta
máximo 2 mg.
471
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
472
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
FENTANILO Analgésico narcóti- Premedicación de aneste- Hipotensión transitoria, Monitoreo permanente del patrón
co, hipnoanalgésico, sia. depresión respiratoria, bra- respiratorio, administración de oxí-
Ampolla de 500 opiáceo, agonista de dicardia, náuseas. geno durante la infusión.
mcg/10 mL Componente analgésico
opioides.
en anestesia general con Preparar mezcla, se diluyen 2 am-
Administración IV o intubación endotraqueal. pollas de fentanilo (1 mg) en 80 mL
IM 1 mL por cada 10
Guía para Manejo de Urgencias
KETAMINA Anestesia disociativa: Inductor anestésico, anes- Sueños vívidos, a veces Precaución en pacientes con ante-
analgesia profunda y tésico en debridamientos, desagradables, delirio, ex- cedentes psiquiátricos, hiperten-
Solución inyectable sueño superficial. cirugías superficiales, pro- citación, confusión, aluci- sión grave, insuficiencia cardiaca,
de 50 mg/1 ml x 10 cedimientos diagnósticos naciones visuales y auditi- accidente cerebrovascular, convul-
ml. dolorosos, ortopedia. vas. siones.
Administración IV o Anestesia y marcada
Aumento del gasto cardia- Administración IV lenta (un minu-
IM 2 mg /kg como analgesia, sin perder
co, frecuencia cardiaca y to o más); la administración rápida
anestésico y para los reflejos laríngeo,
presión arterial, arritmias ocasiona paro respiratorio.
inducción 10 mg/kg corneal y luminoso.
cardiacas.
vía IM
Aumento de secreciones, No usar en presión intracraneana o
náuseas, vómito, apnea intraocular aumentadas.
por dosis altas o uso IV y
laringoespasmo.
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
MIDAZOLAM Sedante, inductor Inducción y mantenimien- Disminución de la presión Monitoreo permanente durante su
del sueño. to de la anestesia. sistólica en 15 % de los pa- administración, valorar signos de
Ampolla de 15 mg/3 cientes, depresión o paro bajo gasto, depresión respiratoria,
mL, 5 mg/5mL y 50 Sedación durante el pro- respiratorio. administración de oxígeno hasta
mg/10 mL cedimiento de cardiover- alcanzar saturación mayor de 90%.
sión.
Administración IV, IM, Dilución en SSN, Lactato de Ringer
intranasal y rectal. Reducción de luxaciones (LR), Dextrosa en Agua Destilada
y fracturas. (DAD) al 5 % y 10%.
Sedación: una dosis
IV de 2,5-7,5 mg. Procedimientos de gas- Para infusión continua concentra-
troenterología. ciones de 1:1.
Inducción anestésica:
pacientes premedi- Estados de agitación mo- Disponer de flumazenil para rever-
cados una dosis IV tora. tir el efecto de benzodiacepinas.
0,1-0,2 mg/kg y no
premedicados 0,2-0,3
mg/kg.
Premedicación: 5 mg
IM o 0,2-0,3 mg/kg IM
NALOXONA Antagonista de los Depresión respiratoria. Taquicardia ventricular o Monitoreo permanente durante su
opiáceos fibrilación en pacientes administración.
Ampolla de 0,2 Toxicidad, depresión res- con irritabilidad ventricu-
mg/0,5 mL piratoria posanestésica in- lar preexistente, hiperten- Administración IV en bolo.
ducida por opiáceos. sión arterial, hipotensión,
Administración IV o
IM a razón de 0,2-0,4 sudoración, temblores.
mg y repetir, de ser
necesario, cada 2-3
minutos hasta revertir
los efectos del opio-
de.
473
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
474
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
PANCURONIO Bloqueante neuro- Coadyuvante de la aneste- Rash cutáneo, sialorrea, Monitoreo permanente, oxigenote-
BROMURO muscular no despo- sia para inducir relajación hipotensión arterial, taqui- rapia.
larizante. del músculo esquelético. cardia o bradicardia.
Ampolla de 4
mg/2ml. Adminis- El pancuronio inicia Relajante muscular en la
tración IV a dosis de la acción en 2-5 mi- intubación endotraqueal y
Guía para Manejo de Urgencias
475
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
476
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
PENICILINA G Betalactámicos, bac- Penicilina Benzatínica: Fa- Del 1 al 10% de las perso- Realizar prueba de sensibilidad a
BENZATÍNICA tericidas de espectro ringitis por Streptococcus nas presentan reacciones la penicilina previo a la administra-
Frasco-ampolla liofili- reducido. del grupo A. adversas. ción.
zado por 1.200.000 y
2.400.000 UI. Profilaxis de fiebre reumá- Las penicilinas G o potási- Nunca utilizar la vía intravascular
Administración IM tica. ca afectan el sistema ner- para las penicilinas de depósito (so-
Guía para Manejo de Urgencias
PIPERACILINA SÓDI- Antibiótico semisin- Infecciones del tracto- Reacción anafiláctica, Control periódico de electrolitos y
CA 4 g + TAZOBAC- tético, inhibidor de respiratorio inferior y del diarrea persistente, con- pruebas de coagulación.
TAM 500 mg. betalactamasa tracto urinario vulsiones.
Se reconstituye con agua para in-
Administración IV 8 a Infecciones intraabdomi- yección, SSN o DAD al 5%.
16 g diarios para in- nales y ginecológicas.
fecciones moderadas No debe ser mezclado con otros
y 18 a 24 g diarios Neutropenia febril Infec- medicamentos.
para infecciones ciones polimicrobianas.
severas.
477
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
478
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
CEFALOSPORINAS
CEFALOTINA Antibióticos beta- Infecciones del tracto 5% de los pacientes pre- Dilución en SSN, DAD 5%, pasar
Solución inyectable lactámicos, resisten- respiratorio alto y bajo. sentan reacciones de hi- en mínimo una hora de infusión.
por 1 g. Administra- tes a las betalacta- Infecciones gastrointesti- persensibilidad y en 1-5%
Se aumenta la toxicidad de la
ción IV masas, bactericidas nales y urinarias. de los pacientes que tu-
cefalotina y cefazolina en la ad-
de amplio espectro, vieron alergia a las peni-
Guía para Manejo de Urgencias
479
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
480
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
Adicionalmente el mero- Necrólisis epidérmica, Ste-
penem puede ser utiliza- ven Johnson, eritema mul-
do en meningitis. tiforme.
Confusión y convulsiones
en pacientes con disfun-
Guía para Manejo de Urgencias
CLINDAMICINA Antibiótico Infecciones óseas, gastro- Diarrea, fiebre medica- Administración en una hora, no
intestinales, neumonía por mentosa, rash, eosinofilia, mezclar con otros medicamentos
Ampolla de 600 mg/3
anaerobios. eritema multiforme, trom-
mlL. Administración IV.
boflebitis.
Profilaxia para cirugía ab-
dominal.
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
CLARITROMICINA Antibacteriano Infecciones del tracto res- Flebitis, pancreatitis, con- Diluir en SSN, LR o DAD 5%. Admi-
piratorio superior e infe- vulsiones. nistrar en un tiempo no menor a
Frasco vial liofilizado
rior, otitis media aguda, in- una hora.
por 500 mg Adminis-
fecciones de piel y tejidos
tración IV
blandos.
CLORHIDRATO DE Quinolona. Antimi- Infecciones por gérmenes Náuseas, vómito, diarrea, El frasco ampolla de 10 mL diluir en
CIPROFLOXACINO crobiano de amplio Gram (+) positivo y Gram mareo, cefalea, tinnitus, mínimo 150 mL de SSN y pasar en
espectro. (-). reacción local en el acceso una hora, posteriormente lavar la
Frasco-ampolla de
venoso periférico, cordón vena con 20 mL de SSN. Los frascos
200 mg/10 mL, 100 y
venoso. ampolla de 50 y 100 mL se pueden
200 mg / 50 mL y 400
administrar sin diluir.
mg/100 mL.
Administración IV
GENTAMICINA Antibiótico de am- Infecciones del tracto res- Pérdida de la audición, oto- Infusión no menor de una hora, en
plio espectro. piratorio, genitourinario y toxicidad, nefrotoxicidad, SSN o DAD 5>%
Ampolla de 20 mg,
quirúrgicas sensible a sus neurotoxicidad, náuseas y
40 mg, 60 mg, 80 mg,
componentes. vómito.
120 mgs, 160 mg / 2
mL, Administración IV
o IM
LEVOFLOXACINA Quinolona. Agente Infecciones del tracto res- Diarrea, náuseas, vaginitis, Descontinuar si el paciente refiere
antibacteriano semi- piratorio superior e inferior dolor abdominal, dispep- dolor e inflamación, administrar en
Frasco-ampolla 500
sintético, amplio es- (sinusitis, NAC), osteomie- sia, prurito, rash, insomnio, un periodo no menor de 60 minu-
mg/100 mL Adminis-
pectro. litis. mareo. tos.
tración IV
METRONIDAZOL Antiamebiano. Amebiasis intestinal o he- Reacción local en el acce- Informar al paciente sobre signos
pática, absceso hepático so venoso, ardor. de reacción local, pasar la infusión
Vial de 500 mg/100 Antitricomoniásico.
amebiano, giardiasis, ure- en no menos de una hora
mL Administración IV
Antigiardiásico. tritis y vaginitis por trico-
monas.
481
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
482
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
MOXIFLOXACINO Quinolona. Bacterici- Microorganismos Gram (+) Dolor abdominal, cefalea, Precaución en pacientes con disfun-
Solución para infusión da de amplio espec- y Gram (-)- náuseas, vértigo, taquicar- ción renal, ancianos e insuficiencia
IV de 400 mg/ 250 mL. tro. Sinusitis aguda. dia, adinamia, hiperten- hepática grave.
sión, sequedad en boca. Precaución en pacientes con ante-
Exacerbación de bronquitis
crónica. cedente de epilepsia o trastornos
que predisponen a convulsiones.
Guía para Manejo de Urgencias
Neumonía extrahospitala-
Ingesta adecuada de líquidos por el
ria.
riesgo de cristaluria.
Infecciones cutáneas y de Indicar al paciente evitar la exposición
tejidos blandos. solar directa durante el tratamiento y
tres días después de este.
SULFATO DE Bactericida Tratamiento a corto plazo Tinnitus, vértigo, sordera Verificar función renal, infusión no
AMIKACINA de infecciones suscepti- parcial. menor de una hora.
Ampolla de 500 mg/2 mL. bles, por bacterias Gram (-)
Administración IV y Gram (+).
VANCOMICINA Antibiótico Infecciones sistémicas cau- Reacción anafiláctica en la Debe ser administrada en dilución
Frasco-ampolla de 500 sadas por gérmenes sensi- infusión rápida. de 100 mL y un tiempo no menor
mg y 1 g. bles, Gram (+) incluyendo Síndrome de “hombre de una hora.
el estafilococo dorado y rojo”: erupción eritemato- La vida media es de seis horas, re-
Administración IV
epidermidis meticilino y sa, macular en cara, cue- quiere administración estricta por
cefalosporino resistentes. llo, torso y brazos, acom- horario cada seis horas para mante-
Gérmenes resistentes a los pañada de prurito, dolor ner los niveles terapéuticos
betalactámicos. muscular, taquicardia e Ajustar la dosis según la depuración
hipotensión. de creatinina.
Riesgo de nefro y ototoxici-
dad.
Neutropenia con el uso pro-
longado pero es reversible al
suspender el medicamento.
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
HIPOGLICEMIANTES
INSULINA CRISTA- La insulina es una Tratamiento de diabetes Cetosis, cetoacidosis, se- Control de la glicemia con glu-
LINA HUMULIN C® hormona protéica mellitus dependiente de quedad en boca, poliuria, cometría y esquema de insulina
(Regular o no modifi- que se forma en las insulina. anorexia, náuseas, sed, según indicación médica, el cual
cada), frasco-ampolla células beta del pán- taquipnea, hiperglicemia, debe ser administrado 45 minutos
Administración de insulina
de 100 UI /1 mL x 10 creas; se obtiene in- ansiedad, visión borrosa, antes de la comida.
regular IV para el manejo
mL. Administración IV sulina humana por taquicardia.
de coma diabético y ce- Las dosis deben ser ajustadas a
y SC tecnología recombi-
toacidosis. Hipoglucemia, hipergluce- cada paciente de acuerdo con la
nante.
Acción corta, periodo mia (de rebote).
Manejo crónico de todos respuesta individual.
de latencia de 20-30
los casos de Diabetes tipo Urticaria, prurito, inflama-
minutos y duración de Para infusión de insulina cristalina
1 y un número creciente ción, eritema, punzadas y
acción de 4-8 horas. se prepara 49,5 mL de SSN+ 0,5 mL
de casos de diabetes tipo calor moderado en el sitio
INSULINA NPH 2 “insulinización precoz de la punción. de insulina, concentración de 1 UI
del diabético”. /mL.
HUMULIN N® 100 UI/ Rara vez anafilaxia, rash.
1 mL x 10 mL. Diabetes tipo 1 y 2 en las La insulina NPH nunca debe ser uti-
embarazadas. lizada por vía intravenosa; se utiliza
Administración SC en conjunto con Insulina regular.
Condiciones que ponen
Acción intermedia, pe- Los sitios de inyección SC deben
bajo estrés al paciente
riodo de latencia de
diabético (trauma, cirugía rotarse para evitar lipoatrofia o lipo-
dos horas y duración
mayor). hipertrofia.
de acción de 18-24
horas. Almacenarla en un lugar fresco.
Enseñar al paciente no omitir sus
tiempos regulares de comida.
483
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
484
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
Enseñar al paciente a reconocer los
signos y síntomas de hipoglicemia:
sudoración, temblores, palidez, ta-
quicardia, debilidad, sensación de
hambre, visión borrosa, disartria, con-
fusión, coma y convulsiones y las me-
Guía para Manejo de Urgencias
INSULINA LISPRO Agente antidiabéti- Tratamiento de pacientes Hipoglucemia, hipocale- La insulina Lispro debe administrar-
co. Análogo de insu- con diabetes mellitus que mia, alergia local o sisté- se 15 minutos antes de cada comi-
HUMALOG® 100 UI /
lina humana, origen requieren insulina para el mica. da.
1 mL x 10 mL.
ADN recombinante. mantenimiento normal de
Las insulinas glargina y detemir se
Administración SC la homeostasis de la glu-
Acción corta y rápida administran en la noche, antes de
INSULINA ASPART cosa.
(lispro, aspartato y acostarse.
NOVOLOG® 100 UI / glulisina): la acción
1 mL. inicia a los 15 minu-
tos y dura tres horas.
Administración SC
Continúa
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
INSULINA GLULISINA Acción larga (glargi-
APIDRA® 100 UI / 1 na, detemir): tiempo
mL x 3 mL de latencia una hora
y duración de acción
Administración SC de 24 horas.
INSULINA GLARGINA
LANTUS® 100 UI 7 1
ml x 5 ml.
Administración SC
INSULINA DETEMIR
LEVEMIR® 100 UI / 1
ml x 3 ml.
Administración SC
ANTICOAGULANTES
ENOXAPARINA Heparina de bajo Profilaxis enfermedad Hemorragia Debe ser administrada con el pa-
SÓDICA peso molecular tromboembólica venosa. ciente acostado.
Trombocitopenia
Ampolla 20 mg, 40 Profilaxis tromboembolis- No eliminar la burbuja de aire antes
Dolor, hematoma e irrita- de la administración.
mg, 60 mg, 80 mg. mo pulmonar.
ción local
No frotar en el sitio de administra-
Administración SC Tratamiento angina inesta-
ción.
ble.
Su administración es subcutánea
profunda.
En cada dosis se debe variar el lu-
gar de administración alrededor del
ombligo siguiendo las manecillas
del reloj.
485
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
486
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
HEPARINA Anticoagulante Trombosis venosa y embo- Hemorragia, sangrado sig- Está contraindicada en pacientes
Frasco-ampolla 25.000 lismo pulmonar. Emboliza- nificativo gastrointestinal y con sangrados o con historia de
UI / 5 mL (5000 UI / ción asociada con fibrila- urinario, escalofríos, fiebre alergia o asma.
1 mL) ción auricular, embolismo y urticaria, asma, rinitis, Para la infusión continua de hepa-
arterial lacrimación y reacciones rina se sugiere la siguiente mezcla:
Administración SC, IV
anafilácticas, reacciones 98 mL de SSN + 2 mL de heparina
Guía para Manejo de Urgencias
487
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
RECOMENDACIONES
488
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
MANITOL Diurético osmótico. Elevación de la presión in- Sobrexpansión del líquido No debe administrarse con otra so-
tracraneana. extracelular, que puede lución.
Solución al 20% en
intensificar la insuficiencia
bolsa x 500 mL. Elevación de la presión in- Contraindicado en pacientes con
cardiaca congestiva y pro-
traocular (glaucoma agu- edema pulmonar, sangrado intra-
Administración IV. vocar edema pulmonar.
do). craneano, neuropatía grave y deshi-
Guía para Manejo de Urgencias
489
ACCESO VENOSO CENTRAL
Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSN
Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
José Mario Pimiento, MD
Residente de Cirugía Hospital St. Mary’s
Waterbury, CT, USA
D
escribir los accesos venosos centrales, las trales (CVC).
indicaciones, los recursos necesarios para
su inserción, la estandarización del proce- Pese a ser un procedimiento de amplia utiliza-
dimiento, las complicaciones y su cuidado. ción, la inserción de un CVC implica un riesgo sig-
nificativo de morbilidad y mortalidad para todos
INTRODUCCIÓN los pacientes y en todas las edades. Son múltiples
los factores de riesgo relacionados con la inciden-
Los catéteres venosos centrales son elementos
cia de complicaciones, mecánicas e infecciosas;
principales en el ejercicio de la medicina mo-
entre los más importantes se encuentran la expe-
derna. Un sinnúmero de infusiones intraveno-
riencia del personal médico y de enfermería y la
sas que se administran en los servicios de ur-
falta de adherencia a estrictas guías de inserción y
gencias posee características químicas (pH <5 ó
pH >9 u osmolaridad > 600 mOsm/L) que impi- cuidado del CVC durante su permanencia.
den la utilización segura por un acceso venoso
periférico. Estas soluciones con frecuencia re- DEFINICIÓN
quieren accesos venosos por largo tiempo, en-
tre semanas y meses. Intervenciones médicas La cateterización venosa se define como la inser-
y quirúrgicas complejas, urgentes o programa- ción de un catéter biocompatible en el espacio
das, tales como cirugía cardiovascular, abdomi- intravascular, central o periférico, con el fin de
nal y de trauma, trasplante de médula ósea y administrar soluciones, medicamentos, nutrición
de órganos, nutrición parenteral, medicamen- parenteral, medios de contraste y realizar pruebas
tos parenterales, seguimiento hemodinámico y diagnósticas, entre otros.
490
Guía para Manejo de Urgencias
INDICACIONES PARA EL USO DE CVC serción tales como neumotórax y hemotórax son
menores cuando se compara con otros accesos
1. La administración de soluciones hiperosmo- venosos centrales.
lares y de grandes volúmenes de soluciones
para reanimación e inotrópicos. Es un procedimiento realizado con frecuencia por
las enfermeras especialmente en los servicios de
2. La imposibilidad de acceder al espacio intra- urgencias y unidades de cuidados intensivos de
vascular a través de una vena periférica. adultos, pediátricas y neonatales. En la actualidad,
3. Diagnóstico y tratamiento: monitorización de numerosos artículos recomiendan la utilización
la presión venosa central, presión pulmonar, de ultrasonido para mejorar el éxito de la inser-
presión en cuña del capilar pulmonar, catete- ción del PICC al lado de la cama del paciente (70
rismo cardiaco, presión arterial, arteriografía, a 92%), en aquellos pacientes con accesos peri-
angioplastia, escleroterapia, entre otros. féricos limitados. Pese a que el ultrasonido incre-
menta el costo del procedimiento continúa sien-
4. Tratamientos intravenosos de largo plazo ta- do costo efectivo al compararlo con otros tipos de
les como nutrición parenteral y quimiotera- inserción (PICC sin guía ecográfica o con los CVC
pia. insertados con técnica quirúrgica).
La incidencia de bacteriemia relacionada con el
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES INTRAVAS-
PICC es menor debido, principalmente, a que el
CULARES
espacio antecubital es menos colonizado, graso-
Es posible clasificar los catéteres intravasculares so y húmedo que el cuello o el tórax, distante de
de acuerdo con el número de luces, la técnica, secreciones nasales y endotraqueales. Sin embar-
la vía de inserción y el tiempo de permanencia go, se asocian con una tasa de flebitis de 2,2 a
del catéter. Según su permanencia, los catéteres 9,7% y de trombosis venosa de 5-10%, incidencias
intravasculares pueden clasificarse en dos gran- directamente relacionadas con el tiempo de per-
des grupos: temporales o de corto plazo (general- manencia del catéter, del material de catéter y la
técnica de inserción utilizada.
mente insertados mediante técnica percutánea) y
permanentes o de largo plazo (insertados a través Debido a su diámetro (3 Fr, 4 Fr y 5 Fr) y longitud
de técnica quirúrgica). La Tabla 1 resume esta cla- (50-70 cm), no es posible administrar grandes vo-
sificación. lúmenes de líquidos en infusión rápida.
Entre los catéteres temporales o de corto plazo se Catéteres venosos centrales percutáneos: pueden
encuentran: ser de una, dos, tres o cuatro vías (catéteres mul-
tilumen). Estos últimos tienen gran aceptación de-
Catéter venoso central de inserción periférica bido a que permiten la administración simultánea
(PICC) de una o dos vías: se define como un ac- de líquidos, medicamentos y la monitorización he-
ceso venoso central insertado en una extremi- modinámica en pacientes críticamente enfermos
dad, por lo general, a través de las venas basíli- o con accesos venosos difíciles. Varios estudios
ca y cefálica en la región antecubital y avanzado demuestran que la utilización de catéteres de tres
hasta alcanzar la unión cavoatrial. Su uso se ha luces incrementa el riesgo de infección, posible-
generalizado de tal forma que entre 2005 y 2006 mente, por la manipulación de las conexiones y
se vendieron en los Estados Unidos más de un líneas de infusión.
millón y medio de PICC (figura 1). Son múltiples A pesar de que los pacientes con catéteres mul-
las ventajas del PICC para el paciente y el perso- tilumen generalmente se encuentran en estado
nal de salud. Debido a su inserción periférica, el más crítico que aquellos que requieren catéteres
riesgo de complicaciones relacionadas con la in- unilumen, el riesgo de infección con el uso de ca-
491
Guía para Manejo de Urgencias
téteres multilumen parece ser independiente de Catéter venoso central implantable: es de silico-
la severidad de la enfermedad. En nuestro hospi- na o poliuretano y posee un reservorio, general-
tal, en un seguimiento de CVC en pacientes con mente de titanio, con una membrana de silicona
trauma múltiple, se observó una tasa de infección que permite múltiples punciones. Se implanta
de 2,09 por 1000 días catéter y no se encontró di- en el tejido celular subcutáneo por medio de un
ferencia estadística con otro tipo de patologías. bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la
Aunque la mayoría de la literatura referenciada en punción a través de la piel con una aguja especial
la “Guía para la prevención de infección relacio- (aguja Gripper o de Hubber). Admite una larga
nada con catéteres intravasculares” de los Cen- permanencia y, aunque está asociado con una
ters for Diseases Control and Prevention (CDC) de tasa baja de BRC, tiende a comportarse como una
Atlanta recomienda las vías subclavias para la in- prótesis y, por lo tanto, una vez el catéter es colo-
serción del CVC, esta representa un factor de ries- nizado por hongos o S. aureus, gérmenes multi-
go importante para complicaciones tanto mecáni- rresistentes, presenta infecciones polimicrobianas
cas como infecciosas, puesto que las condiciones recurrentes y bacteriemia persistente es necesario
críticas del paciente en situaciones de emergen- su retiro (figura 2).
cia lo hacen vulnerable a complicaciones mayores
(neumotórax, hemotórax, bacteriemia, etc.). TÉCNICAS O MÉTODOS DE INSERCIÓN
Catéter de termodilución o de arteria pulmonar: Percutánea: venopunción directa con aguja me-
llamado también catéter de Swan Ganz, difiere de tálica o de un material flexible, como en la veno-
los otros CVC percutáneos en que es insertado a punción periférica. A través de la aguja se desliza
través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC)
un catéter flexible (PICC, drum® o cavafix®). Las
o de poliuretano de un mayor calibre (7,5 Fr -8,5
venas de preferencia son las metacarpianas, me-
Fr) a través de un acceso venoso central y avanza-
diana, basílica, cefálica, humeral, axilar, safena y
do hasta la arteria pulmonar. Algunos están recu-
yugulares externas. En los niños es común el uso
biertos por una capa heparinizada que, al parecer,
disminuye el riesgo de agregación plaquetaria, de la temporal y la facial, y en los recién nacidos
formación de trombos y posterior colonización la umbilical.
por microorganismos. Numerosos estudios repor- Seldinger: combina la punción percutánea con
tan la relación existente entre el tiempo de per- aguja 18-20 Ga y el paso del catéter a través de una
manencia del catéter y la trombosis venosa y la
guía metálica y el uso de un dilatador para facilitar
bacteriemia relacionada con el catéter (BRC); por
el paso y permanencia del catéter. Disminuye en
tanto, el retiro se recomienda a los 3 a 5 días de
forma importante la incidencia de complicaciones
su inserción.
mecánicas relacionadas con la inserción. Se utili-
Entre los catéteres permanentes de largo plazo za para acceder a grandes vasos como las venas
están: subclavias, yugulares internas y femorales. Múlti-
ples autores y estudios recomiendan el paso del
Catéter venoso central tunelizado: es un catéter
de silicona o poliuretano, de una o dos vías. Tie- CVC con guía ecográfica, fluoroscópica o ambas
ne un anillo o porción de dacrón (material no bio- en pacientes con alto riesgo de complicaciones,
compatible) ubicado cerca al sitio de salida del ca- como aquellos con hipovolemia, desnutrición u
téter que lo fija por la formación de tejido fibroso obesidad, situaciones de emergencia, sospecha
a su alrededor. Estudios recientes no encuentran de malformación de grandes vasos, múltiples
diferencia entre este y los CVC no tunelizados. Los punciones anteriores, antecedentes de trombosis,
más comunes son Hickman, Quinton, Broviac y trastornos de la coagulación e inmunosupresión,
Groshong. entre otras complicaciones.
492
Guía para Manejo de Urgencias
493
Guía para Manejo de Urgencias
Tomado de www.cancerbackup.org.uk/.../Implantableport
494
Guía para Manejo de Urgencias
La punción de la vena subclavia fue descrita por za con mayor frecuencia en la población infantil,
Aubaniac en 1952 y, pese a que es un procedimien- aunque la utilización de los PICC ha disminuido
to que se realiza desde hace más de 50 años, son notablemente su utilización. Su uso está cada vez
comunes las complicaciones mecánicas debido a más restringido, puesto que los reportes indican
que se efectúa a ciegas; se recomienda restringir una mayor incidencia de infecciones debido a la
su uso en casos con indicaciones precisas, apo- manipulación de los tejidos; requiere personal en-
yarse en el ultrasonido y que solo sea realizada trenado, equipo de disección y mayor tiempo de
por expertos. En caso de que la condición clínica intervención quirúrgica.
del paciente permita el abordaje subclavio, se re-
comienda empezar por el lado derecho toda vez En pacientes con trauma múltiple el sitio de elec-
que este tiene un acceso más directo a la vena ción es la vena safena interna al nivel del tobillo,
cava superior y con el fin de prevenir la lesión del realizando la incisión 2 cm por delante y por en-
conducto torácico que puede ocurrir al puncionar cima del maléolo interno o tibial, seguido por la
el lado izquierdo. En presencia de patología pul- vena mediana basílica en la región antecubital a
monar, el catéter debe colocarse en el lado de la 2,5 cm por fuera de la epitróclea humeral en el
patología para evitar una complicación en el pul- pliegue de la flexión del codo.
món sano y, por consiguiente, un problema pul-
monar bilateral. En los casos urgentes se recomienda disecar la
vena que se identifique más fácilmente; sin em-
La vena yugular se identifica por palpación de la
bargo, algunos factores pueden influenciar la
arteria carótida, que se encuentra medial y poste-
elección: un ejemplo es la vena yugular externa,
rior a la vena, con el fin de evitar las complicacio-
fácilmente accesible por ser muy superficial, pero
nes resultantes de su punción accidental.
su resultado es poco estético. En general las venas
Algunas medidas que ayudan a disminuir la fre- superiores, cefálica, basílica y yugular externa se
cuencia de complicaciones relacionadas con la prefieren cuando se pretende medir la presión ve-
cateterización percutánea de estos vasos centra- nosa central; las venas de los miembros inferiores
les consisten en poner un rollo de tela longitudi- se emplean cuando las venas antes mencionadas
nal entre las escápulas para hacer que la cabeza y no son accesibles o cuando la región superior del
los hombros caigan hacia atrás, haciendo más an- cuerpo está afectada por quemaduras. Existe una
teriores y accesibles las venas subclavias; posición fuerte relación entre la cateterización de las venas
de Trendelenburg a 20°-30°, con el fin de ingurgi- de los miembros inferiores y la incidencia de trom-
tar y distender las venas. Girar la cabeza hacia el boflebitis y de fenómenos tromboembólicos.
lado contrario a la punción.
Tunelización: es una forma de punción percutá-
Después de insertado el catéter es obligatorio to- nea combinada con venodisección; tiene como
mar una radiografía del tórax para cerciorarse de finalidad alejar el sitio de inserción a la vena del si-
que está en la debida posición central, que no
tio de salida del catéter mediante la construcción
existen complicaciones y autorizar la infusión de
de un túnel en el tejido celular subcutáneo. No se
soluciones parenterales.
utiliza en situaciones de emergencia y, por lo ge-
Disección: consiste en el abordaje de una vena neral, se usa para administrar terapia intravenosa
a través de la incisión de la piel, del tejido celular a largo plazo, como quimioterapia, nutrición pa-
subcutáneo y la inserción directa de un catéter en renteral ambulatoria y hemodiálisis. Es una técnica
la vena. Está indicada en situaciones en las cuales que puede realizarse a ciegas, con guía ecográfi-
ha sido imposible la punción percutánea. Se reali- ca o bajo visión fluoroscópica.
495
Guía para Manejo de Urgencias
496
Guía para Manejo de Urgencias
• Cambiar los CVC percutáneos, no tunelizados, • Lavar las manos con jabón yodado o clorhexi-
que hayan sido insertados en situaciones de dina antes de realizar el procedimiento.
emergencia o en otra institución.
• Retirar el apósito que se dejó puesto en el
• Emplear la técnica de cambio con guía para momento de la inserción, empezando por
reemplazar un catéter que no funciona, solo los bordes y luego halando hacia arriba; tener
si no hay evidencia de infección en el sitio de la precaución de no tocar el sitio de inserción
inserción. ni desplazar el catéter.
• Lavado de manos, nuevamente, con jabón
CURACIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL de clorhexidina.
Objetivo • Colocarse los guantes. Inspeccionar y palpar
el sitio de inserción y fijación del catéter en
Mantener el CVC permeable y libre de complica- busca de signos de infección como enrojeci-
ciones infecciosas. miento, calor, induración o secreción.
Indicaciones • Limpiar el sitio de inserción, del centro a la
periferia, durante dos minutos con una gasa
• Realizar la primera curación a las 24 horas de
impregnada en jabón de clorhexidina al 2%;
la inserción y cubrir sólo con el apósito trans-
con otra gasa impregnada en jabón clorhexi-
parente.
dina al 2% limpiar el sitio de fijación. Igual-
• Posteriormente, cada 24 horas en los servicios mente, limpiar el catéter desde el sitio de
de Urgencias y Unidades de Cuidado Intensi- inserción hasta el extremo distal del mismo.
vo o según necesidad, y cada 3-5 días en los Debajo de los puntos de fijación utilice los
servicios de hospitalización. escobillones impregnados con jabón de clor-
hexidina al 2%.
• Realizar el cambio del apósito en caso de
humedad, pliegues, suciedad o que se en- • Retirar los restos del jabón con solución salina
cuentre levantado. En pacientes diaforéticos y secar con gasa.
cambie el apósito según sea necesario. • Aplicar clorhexidina solución al 2% en el sitio
Materiales de inserción.
• Evitar palpar el sitio de inserción después de
• Mascarilla, gorro y protección ocular.
la desinfección.
• Guantes estériles. • Retirar el exceso de humedad con una gasa
• Dos paquetes de gasa estéril. estéril con el fin de proteger la piel y permitir
la adecuada adherencia del apósito semio-
• Jabón y solución yodados. clusivo.
• Apósito semioclusivo, semipermeable, trans- Técnica para cubrir el catéter
parente 9x12 (ovalado). • Poner el apósito sobre el sitio de inserción y
• Dos escobillones estériles. fijación del catéter; pasar una gasa seca por
encima del apósito para facilitar su adhesión.
Procedimiento Tener cuidado de dejar un amplio margen de
seguridad a los lados del sitio de inserción del
• Usar gorro, mascarilla y gafas. catéter.
497
Guía para Manejo de Urgencias
498
Guía para Manejo de Urgencias
gencias y con frecuencia, este es utilizado para de signos de infección como enrojecimiento,
terapias intravenosas comunes y toma de mues- calor, induración o secreción.
tras. • Limpiar el sitio de inserción, del centro a la
Objetivo periferia. Retirar los restos del jabón con solu-
ción salina y secar con gasa.
Mantener el catéter central con reservorio implan-
• Aplicar clorhexidina solución al 2% en el sitio
tado subcutáneo permeable y libre de complica-
de la punción.
ciones infecciosas.
• Purgar la aguja con solución salina al 0,9%,
Materiales cerrar el “clamp” de la conexión.
• Mascarilla, protección ocular, guantes, bata • Fijar el reservorio con la mano no dominan-
estéril y gorro. te.
• Aguja de Hubber recta y angulada (según el • Introducir la aguja a través de la piel en forma
tiempo de permanencia de la terapia). perpendicular hasta el fondo del reservorio.
• Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el caté- • Aspirar con una jeringa de 10 mL conectada
ter. a la aguja y extensión. Si hay retorno irrigue
con 10 mL de solución salina al 0,9%, cierre el
• Solución salina al 0,9% de 50 mL o 100 mL
“clamp”, retire la jeringa y conecte el equipo
• Gasas estériles. de infusión.
• Jabón y solución de clorhexidina al 2% • Fijar la aguja, dejar gasas y cubrir con el apó-
• Guantes estériles. sito transparente.
• Campo de cuerpo fenestrado, estéril. • Registrar el procedimiento en las notas de en-
• Líquidos endovenosos y equipo de bomba fermería.
de infusión. Toma de muestras sanguíneas
• Apósito semioclusivo, semipermeable, trans-
• Seguir las instrucciones iniciales.
parente.
• Utilizar aguja de Hubber recta.
• Parche de anestesia local (opcional).
• Aspirar 5 mL de sangre y desechar.
Procedimiento
• Extraer el volumen de sangre deseado.
• Informar al paciente.
• Irrigar con 10 mL de solución salina al 0,9%.
• Usar gorro, mascarilla, bata estéril y gafas.
• Lavado de las manos con jabón yodado o • Irrigar con solución salina heparinizada (se-
clorhexidina al 2% antes de realizar el proce- gún protocolo del hospital).
dimiento. • Retirar la aguja.
• Localizar y palpar el sitio de punción (mem- • Registrar el procedimiento en las notas de en-
brana de silicona del reservorio). fermería.
• Lavado de manos, nuevamente, con jabón
yodado o con clorhexidina. COMPLICACIONES
• Usar guantes. Inspeccionar y palpar el sitio del Se han enumerado más de 38 complicaciones
reservorio y del catéter subcutáneo en busca mecánicas, técnicas o infecciosas relacionadas
499
Guía para Manejo de Urgencias
con la utilización del CVC. Las primeras general- neumotórax a tensión, lo cual requiere manejo in-
mente se relacionan con la inserción del catéter mediato de descompresión. El paso de soluciones
y, según su gravedad, se clasifican en mayores o a través de un catéter que haya lesionado la cavi-
menores. Son complicaciones mayores, que po- dad pleural puede causar hidrotórax, la lesión del
nen en riesgo la vida del paciente, el neumotórax, conducto torácico puede producir quilotórax y la
el hidrotórax, el quilotórax, el hemotórax, la fístula de estructuras vasculares hemotórax. La gravedad
arteriovenosa, el desgarro de la vena, la punción de una de estas complicaciones puede significar
carotídea. Las infecciosas, como la BRC, también una intervención quirúrgica de urgencia.
pueden comprometer la vida de paciente, incre-
mentar el tiempo de hospitalización y aumentar Vasculares: la laceración de estructuras vasculares
los costos del manejo. puede asociarse con hematomas, especialmente
en pacientes con alteraciones de la coagulación.
Las BRC incrementan la estancia hospitalaria, en El embolismo aéreo es una complicación no muy
promedio 6,5 días en una unidad de cuidado in- frecuente pero que puede conducir a arritmias,
tensivo, con un costo de $US 29.000 por infección. infarto de miocardio, endocarditis, embolismo
Un informe reciente de la National Nosocomial pulmonar y cerebral con sus manifestaciones
Infection Surveillance (NNIS) mostró que en el clínicas y secuelas. El manejo inicial de esta com-
periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasa de plicación consiste en poner el paciente en de-
BRC por 1.000 días catéter fue de 4,5% en las uni- cúbito lateral izquierdo para la reubicación del
dades de cuidado intensivo médico quirúrgico y émbolo y la disminución de los síntomas.
de 12,8% en las unidades de atención a quema-
El contacto prolongado entre el endotelio vascu-
dos. En la Fundación Santa Fe de Bogotá la tasa
lar y el extremo distal del catéter puede causar
de bacteriemia por catéter es de 3,32% por 1.000
complicaciones como trombosis, tromboembo-
días catéter.
lismo, con la consiguiente oclusión de la vena,
La inserción de accesos venosos centrales y de embolismo pulmonar o émbolos paradójicos.
líneas arteriales implica un riesgo reconocido de Una de las medidas para prevenir esta compli-
complicaciones mecánicas o técnicas (neumotó- cación es, además de escoger un material bio-
rax, trombosis venosa y fístulas arteriovenosas, compatible, como el poliuretano y para uso a lar-
entre otras) e infecciosas locales o sistémicas, go plazo la silicona, ubicar el extremo distal del
tales como, tromboflebitis séptica, endocarditis, catéter en la unión entre la vena cava superior y
bacteriemia e infecciones metastásicas (osteo- la aurícula derecha. Dejar el extremo distal en la
mielitis, endoftalmitis y artritis). cava superior favorece la trombosis de la vena,
mientras que dejarlo en la aurícula derecha favo-
Las complicaciones de los accesos venosos cen- rece la formación de coágulos en la punta y en
trales pueden comprometer diversos aspectos del algunos casos resulta en perforación del miocar-
procedimiento: dio y taponamiento cardiaco.
Inserción: en la tabla 2 se presentan las complica- Neurológicas: se han reportado lesiones neuro-
ciones inherentes a la inserción del catéter. lógicas, al parecer, por lesión con la aguja duran-
te el procedimiento, especialmente la lesión del
Pulmonares: complicaciones relacionadas con plexo braquial y del nervio frénico.
los accesos subclavio y yugular interno. El más
común es el neumotórax. En pacientes con ven- Abdominales: la punción femoral generalmente
tilación mecánica, se debe vigilar estrechamente se asocia con menos complicaciones, pero la li-
su patrón respiratorio debido a la posibilidad de teratura reporta complicaciones como laceración
500
Guía para Manejo de Urgencias
intestinal, peritonitis, absceso del psoas y pun- la contaminación del catéter venoso central
ción de vejiga, entre otros. son, entre otros:
• Virulencia intrínseca del microorganismo.
Infecciosas. El CDC de Atlanta define las posibles
complicaciones infecciosas de la cateterización • Factores específicos del paciente.
venosa central de la siguiente manera: • Diseminación hematógena en pacientes con
focos sépticos.
• Colonización del catéter: crecimiento >15
unidades formadoras de colonias (UFC) en • Ubicación y composición del catéter.
cultivo semicuantitativo o >103 UFC en culti- • Técnica de inserción y manejo inadecuado.
vo cuantitativo de un segmento proximal o
distal del catéter en ausencia de síntomas • Material y número de vías o luces y manejo
clínicos. inadecuado.
• Infección del sitio de salida del catéter: erite- • Contaminación por vecindad.
ma, induración, calor o secreción purulenta • Administración de soluciones endovenosas
hasta 2 cm del sitio de salida del catéter. contaminadas.
• Infección del bolsillo del catéter implantado: • Carencia de una guía de manejo.
eritema y necrosis de la piel sobre el reservo-
rio o exudado purulento del bolsillo que con- MANEJO
tiene el reservorio.
Vigilancia de la infección relacionada con ca-
• Infección del túnel: eritema, calor, induración
téter.
del tejido que cubre el catéter y > 2 cm en la
piel alrededor del sitio de salida. • Establecer un programa de vigilancia y con-
• Bacteriemia o infección sistémica relaciona- trol de las infecciones relacionadas con el ca-
da con catéter (BRC): aislamiento del mismo téter para determinar la tasa y la tendencia de
germen (especies idénticas, antibiograma) infección propia de la institución.
en cultivos semicuantitativo o cuantitativo • Expresar las cifras de bacteriemia relacionada
del segmento del CVC y en sangre (preferi- con catéter en infección por 1.000 días caté-
blemente de venas periféricas) de un pacien- ter con el objetivo de facilitar su comparación
te con sintomatología clínica y ninguna otra con la tendencia internacional.
fuente de infección. En ausencia de confir-
mación por laboratorio, la desaparición de • Palpar diariamente el sitio de inserción, a
síntomas de infección después de la remo- través del apósito, en busca de induración o
ción del CVC se puede considerar evidencia absceso.
indirecta de BRC. • Inspeccionar el catéter si el paciente ha desa-
• Bacteriemia relacionada con infusiones: ais- rrollado enrojecimiento del sitio de inserción,
lamiento del mismo germen en la infusión y fiebre sin fuente obvia o aparente de infec-
en hemocultivos tomados de venas periféri- ción local o sistémica.
cas diferentes al sitio de la infusión, sin otra • Registrar la fecha de inserción del catéter en
fuente aparente de infección. el formato correspondiente y el nombre y fe-
Se estima que 90% de los catéteres venosos cha de la persona que realiza la curación del
centrales son los responsables de la bacte- catéter sobre el apósito que lo cubre.
riemia relacionada con catéter (BRC). Los • No realizar cultivos de catéteres y de las co-
factores interrelacionados que contribuyen a nexiones en forma rutinaria.
501
Guía para Manejo de Urgencias
502
Guía para Manejo de Urgencias
503
Guía para Manejo de Urgencias
10. Hunter M. Peripherally inserted central cathe- 18. Robinson M, Mogensen K, Grudinskas G, et
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504
Guía para Manejo de Urgencias
Asistencia del
procedimiento Registro en historia clínica (enfermera)
verificación control Notificación en la entrega de turno (enfermera)
radiológico.
(Enfermera)
505
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO
Sandra Piedad Rivera Castro,
Enf. Clínica Fundación Valle del Lili, Cali.
P
roporcionar al personal de enfermería
(plasma y líquido intersticial como linfa y ce-
elementos científicos y técnicos que
falorraquídeo) 38-46% y una pequeña fracción
permitan detectar en forma oportuna las
de agua transcelular 2,5% (secreciones y excre-
complicaciones relacionadas con el disbalance
ciones).
hidroelectrolítico y diseñar los cuidados nece-
sarios para brindar a los pacientes una aten- Con base en el peso corporal, los requerimien-
ción segura, eficaz y eficiente en los servicios tos usuales diarios de agua para adultos nor-
de urgencias. males varían entre 21 y 43 mL/kg y el promedio
es de 32 mL/kg.
INTRODUCCIÓN
El balance de agua y electrolitos está determi-
El agua es el componente más abundante del nado por el volumen de agua ingerida y el vo-
cuerpo, se distribuye a través de las células, lumen de agua excretada. Las fuentes de agua
líquidos extracelulares y las estructuras de incluyen el agua que genera el metabolismo
sostén. El agua representa un porcentaje del oxidativo, el agua consumida, los alimentos ri-
peso corporal variable entre individuos (60%, cos en agua como las frutas y hortalizas, entre
70% y hasta 80%), dependiendo de la edad, otras.
el sexo y el contenido de grasa corporal. Las
mujeres tienen una cantidad de agua corporal Las fuentes de excreción de agua son la orina,
total correspondiente a alrededor de 60% del el sudor, las secreciones gastrointestinales y
peso corporal, los hombres de 70% y los niños vapor en el aire espirado. Las pérdidas insen-
de 80%. sibles en adultos son de 300 a 500 mL/m 2 de
506
Guía para Manejo de Urgencias
507
Guía para Manejo de Urgencias
508
Guía para Manejo de Urgencias
Ingesta excesiva de sodio. Neuromusculares: cam- Signos vitales dentro de Cuantifique y registre, la
bios conductuales, pérdi- límites normales. ingesta y las pérdidas de
Malnutrición. da de atención, confusión líquidos (urinarias, drena-
y afasia, convulsiones, Mejora de la ventilación. jes, hemorragia, vómito y
Secreción excesiva de coma y muerte. diarrea) en el formato di-
ADH. Pulmones limpios. señado para tal fin.
Gastrointestinales: ano-
Fase oligúrica de la nefro- rexia, náuseas y vómito, Disminución del nivel de Pese al paciente.
patía. estreñimiento y sed. ansiedad.
Controle los signos vita-
Administración excesiva Respiratorio: disnea, or- les.
de líquidos por vía endo- topnea, crépitos, tos pro-
venosa. ductiva. Controle cuidadosamente
la velocidad de infusión
Insuficiencia cardiaca con- Cardiovascular: signos de de los líquidos endoveno-
gestiva. edema pulmonar, taquip- sos.
nea, edema, distensión
Hepatopatía crónica con Explique las razones que
de las venas del cuello,
hipertensión portal (HTP). justifican la restricción de
incremento de los valores
de PVC, auscultación de líquidos.
S3.
Mida la presión venosa
Renal: oliguria. central (PVC) si la condi-
ción del paciente lo ame-
Piel y mucosas: piel calien- rita.
te, húmeda y ruborizada.
Realice el balance de lí-
quidos cada hora o según
necesidad.
Observe la aparición de
signos y síntomas de ICC.
509
Guía para Manejo de Urgencias
con los líquidos endovenosos apropiados (Ta- coloides naturales y sintéticos (por ejemplo,
bla 3). Obtenga una muestra de sangre para albúmina y almidón) puede ayudar a que los
hemograma completo, estudios de coagula- líquidos se movilicen desde el área intersticial
ción, concentraciones de electrolitos, hemo- hacia el espacio vascular; como resultado del
clasificación y pruebas cruzadas según indi- paso de líquidos de nuevo hacia el espacio
cación clínica. vascular, en presencia de insuficiencia cardia-
• Administre derivados sanguíneos. Use el ca- ca congestiva, puede producirse edema pul-
lentador de sangre y los dispositivos de infu- monar agudo.
sión rápida.
• La necesidad de administrar líquidos no tiene
• La alteración de la integridad de la membra- prelación sobre la vía aérea y la respiración.
na celular, como ocurre en la sepsis y en las Los esfuerzos para canalizar una vena no
quemaduras, produce desplazamientos ma- deben interferir con los procedimientos para
sivos de líquidos hacia el intersticio, tercer corregir problemas de la vía aérea o de la res-
espacio, que se manifiesta con la disminu- piración, los cuales son prioritarios.
ción del volumen sanguíneo circulante. La
administración de líquidos es necesaria para • Una vez iniciado el suministro de líquidos
mantener la estabilidad hemodinámica, aun- endovenosos, se debe medir la respuesta a
que se desplacen de todas maneras desde el través de los signos vitales, el estado de con-
espacio vascular hacia el intersticial. El uso de ciencia y la diuresis.
510
Guía para Manejo de Urgencias
Solución salina hipertónica Hipertónica. Empuja el líquido • Requiere cantidades más pequeñas para
(7,5%) desde el espacio intersticial e restaurar el volumen sanguíneo.
intracelular hacia el vascular.
• Aumenta el oxígeno cerebral mediante el
aumento de la PIC.
Plasma fresco congelado. Contiene todos los factores de • Potencial de transmisión de infecciones he-
coagulación. matógenas.
• Puede producir reacción de hipersensibili-
dad.
• Expande el volumen sanguíneo.
Fracción de la proteína plas- No contiene factores de coa- • Puede producir reacción de hipersensibili-
mática (Plasmanate®) gulación. dad.
• Si se infunde muy rápido, puede producir
hipotensión.
• Expande el volumen sanguíneo.
Albúmina 5% isooncótica • Preferido como expansor de volumen cuan-
do hay riesgo de producir edema intersticial.
2,5% hiperoncótica baja en sal.
• Hipocalcemia.
Continúa
511
Guía para Manejo de Urgencias
512
Guía para Manejo de Urgencias
• Sistema cerrado para aspiración gástrica (Re- FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LAS NECESI-
ceptal®, Medivac®). DADES CORPORALES DE LÍQUIDOS
• Reposición de volumen con cristaloides: ad- • Pérdidas intestinales: reponer 1 mL por cada
ministrar 3 mL de solución por cada mL de mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Rin-
líquido corporal perdido. ger.
• Reposición de volumen con coloides: admi- FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LA VELOCIDAD
nistrar 1 ml por cada mL de líquido corporal DE GOTEO INTRAVENOSO
perdido.
Al iniciar la reposición de líquidos se suministran
REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARA LAS PÉRDIDAS de 1.000 a 2.000 mL a gran velocidad sin riesgo
MEDIDAS significativo. En un paciente adulto en shock hipo-
volémico, sin enfermedad cardiopulmonar previa,
• Pérdidas gástricas: reponer 1 mL por cada mL corresponde a un tercio de la volemia estimada,
perdido cada 4 horas. Usar D5%SS más 30 es decir, el equivalente a la pérdida capaz de pro-
mEq de cloruro de potasio por litro. ducir shock.
513
Guía para Manejo de Urgencias
Factor de goteo de los equipos: las casas co- En la irrigación vesical y el lavado gástrico se
merciales tienen estandarizado el factor goteo contabiliza el total de solución de irrigación
de los equipos de infusión en N° de gotas/ administrada y se resta el volumen de retorno,
mL: la diferencia corresponde al líquido corporal
eliminado.
• Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso
pediátrico).
LECTURAS RECOMENDADAS
• Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL.
1. Diehl L, Fran M. Selección de la suerotera-
• Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. pia apropiada para hacer frente al shock
hipovolémico. Nursing. 2004; 22: 26-28.
• Equipo de transfusión de sangre = 15 go-
tas/mL 2. Emergency Nurses Asociation. Enfermería
de Urgencias. McGraw Hill. Madrid, 2001.
BALANCE ACUMULADO CALCULADO
3. Gil A, Mendoza D. Balance líquido acu-
El balance acumulado calculado es la alternati- mulado en los enfermos ingresados en la
va más utilizada para monitorear el estado hí- UCI: ¿es realmente fiable?. Enferm Intensi-
drico del paciente en estado crítico por tratarse va. 2003; 14: 148-155.
de un método de fácil aplicación y confiable.
En urgencias se recomienda realizar el balan- 4. Gutiérrez A, Calvo J, Marcos R. Estudio para
ce de líquidos al menos una vez por turno y la disminución de errores en el registro de
máximo cada ocho horas; se contabilizan los los balances hídricos de pacientes críticos
líquidos administrados por vía exógena oral e ingresados en una unidad de cuidados in-
intravenosa y los líquidos eliminados en vómi- tensivos. Enferm Intensiva. 2005; 16: 100-
to, orina, deposiciones líquidas y drenajes. Se 109.
obtiene con la siguiente fórmula: 5. Guzmán F, Carrizosa E, Vergara A, et al.
Líquidos y electrolitos en cirugía. Editorial
Cantidad administrada - cantidad eliminada = balance Médica Panamericana. Bogotá, 2004.
514
Guía para Manejo de Urgencias
PESE EL PACIENTE
CUANTIFIQUE Y REGISTRE LA
INGESTA Y LAS PÉRDIDAS DE
LÍQUIDOS
ESTIMULE
EXPLIQUE LAS RAZONES LA INGESTA POR V.O. SI
DE LA RESTRICCIÓN LA CONDICIÓN
DE LÍQUIDOS LO PERMITE
ADMINISTRE PLASMA,
OBSERVE LA APARICIÓN DE ALBÚMINA O
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ICC DERIVADOS
SANGUÍNEOS
REALICE BALANCE
515
CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES
Soraya Chalela Serrano,
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncología
Pontificia Universidad Javeriana
Cuidados Paliativos (SECPAL)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
María Gladys González R.,
Enfermera Coordinadora Grupo Área de Enfermería.
Enfermera Instituto Nacional de Cancerología.
Especialista en Oncología
Pontificia Universidad Javeriana
Cuidados Paliativos (SECPAL)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
D
efinir el cuidado de enfermería de algunos ASPIRADOR PORTÁTIL PARA HERIDAS
de los sistemas de drenaje que más se uti-
lizan en un hospital. (HEMOVAC® - EXOVAC® - PORTOVAC®)
Definición
INTRODUCCIÓN Es un sistema de aspiración cerrado que funcio-
na con presión negativa y elimina suavemente el
Aunque algunos de los sistemas de drenaje no líquido y los desechos de una herida por medio
son instaurados en los Servicios de Urgencias, de una sonda perforada conectada a una cámara-
pacientes con complicaciones postoperatorias u reservorio de succión. Generalmente, consta de
otras condiciones patológicas pueden tenerlos uno o dos tubos conectores de material de cloru-
puestos al momento de su ingreso. Los sistemas ro de polivinilo o de silastic que desembocan en
de drenaje más utilizados en la actualidad son: un reservorio colapsable. En el extremo proximal
tiene un estilete afilado con el que se hace la pun-
• Sonda con aspirador portátil para heridas ción percutánea y que se retira inmediatamente
(Hemovac®). después de su ubicación, a continuación se en-
• Dren de Sump. cuentran los orificios de drenaje.
516
Guía para Manejo de Urgencias
DREN DE SUMP
Definición
517
Guía para Manejo de Urgencias
• Canalización del drenaje en fístulas de alto • Evite la oclusión con gasa o esparadrapo de
flujo (por ejemplo enterocutáneas). los orificios de la vía del aire.
518
Guía para Manejo de Urgencias
519
Guía para Manejo de Urgencias
520
Guía para Manejo de Urgencias
521
Guía para Manejo de Urgencias
la uretra por lo que se recomienda que un adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
urólogo realice el procedimiento. 18(3): CD004997.
• Al finalizar el procedimiento, deje la piel del 6. Lehwaldt D, Timmins F. The need for nurses
prepucio recubriendo el glande para evitar el to have in service education to provide the
edema. best care for clients with chest drains. J Nurs
Manag 2007; 15(2): 142 –148
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Martínez J. Cuidados de la sonda uretral per-
manente en el ámbito domiciliario. Jano.
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catheters for long-term bladder drainage in 21(49):39-41.
522
MANEJO DE SONDAS ENTERALES
Sonia Echeverri de Pimiento,
Enfermera Jefe, CNSN
Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
José Mario Pimiento, MD
Residente de Cirugía Hospital St. Mary’s
Waterbury, CT, USA
OBJETIVO DEFINICIÓN
R
Las sondas nasoenterales son tubos de cloruro de
evisar el empleo de las sondas nasoente-
rales, sus indicaciones, los recursos nece- polivinilo, polietileno, poliuretano o derivados, y
sarios para su inserción, la descripción del silicona que, puestos a través de la nariz o de la
procedimiento, las complicaciones y su cuida- boca permiten acceder al tracto gastrointestinal,
do. esófago, estómago o intestino, con el fin de aspi-
rar su contenido, lavar el estómago, ejercer com-
presión, administrar medicamentos y nutrientes y
INTRODUCCIÓN
como medio diagnóstico.
La seguridad del paciente, la oportunidad, ca-
lidad y costo efectividad de la atención son INDICACIONES
metas permanentes que las instituciones de
salud se han propuesto alcanzar y mantener. El La intubación nasoenteral u oroenteral, está indi-
acceso gastrointestinal requiere personal espe- cada en las siguientes situaciones:
cializado, recursos adecuados, conocimiento y
1. Aspiración o drenaje.
estandarización de los procesos para optimizar
una práctica común que es de alto riesgo de 2. Lavado gástrico.
complicaciones. El paso inadvertido de un tubo 3. Administración de medicamentos o de nu-
nasogástrico al árbol bronquio pulmonar ocurre trientes.
entre el 2 y 4% de las intubaciones nasoentera-
4. Medio diagnóstico: radiográfico, manometría
les con complicaciones catastróficas tales como
y medición del pH gástrico e intraluminal.
neumotórax, hidrotórax, mediastinitis, atelecta-
sias y neumonía, entre otras. 5. Compresión esofágica (várices sangrantes).
523
Guía para Manejo de Urgencias
Existen diversos tipos de sondas, cuyo diseño y Ewald: puede ser de una o dos luces. Es una son-
tecnología han avanzado para atender las nece- da gruesa para uso en adultos, en calibre 28 Fr a 40
sidades y especificaciones de la terapéutica ac- Fr. Se utiliza para lavado gástrico en pacientes con
524
Guía para Manejo de Urgencias
Tomado de www.andersenamericas.com/tubes
Tomado de www.eccpn.aibarra.org
Cantor: es una sonda de una sola luz, posee en
el extremo distal un reservorio con mercurio de
54 a 136 g, lo cual la hace más pesada y le per-
INTESTINALES
mite un mayor deslizamiento a lo largo del tracto
Miller-Abbott: desarrollada por William Abbott y intestinal. Tiene las mismas indicaciones que el
Thomas Miller en 1934. Utilizada inicialmente para tubo anterior. Presenta como desventaja que el
525
Guía para Manejo de Urgencias
PROCEDIMIENTO
526
Guía para Manejo de Urgencias
12. Una vez que la sonda esté en la orofaringe, 1. Se mide la distancia entre los labios y el án-
el paciente debe flexionar la cabeza hacia gulo de la mandíbula más la distancia desde
527
Guía para Manejo de Urgencias
528
Guía para Manejo de Urgencias
529
Guía para Manejo de Urgencias
Salida o retiro involun- Pacientes agitados, Evaluar el estado de conciencia del pacien- Reposición de la sonda.
tario del tubo de gas- inmovilización y fi- te. En casos de recurrencia, in-
trostomía. jación deficientes. Fijación adecuada de la sonda y maniobras dicar una ostomía.
Ruptura del balón. de inmovilización del paciente. En presencia del tracto fis-
Revisión periódica de las condiciones del tuloso reintroducir la sonda
balón del tubo de gastrostomía. para evitar perder el tracto
fistuloso. Se recomienda
mantener una sonda de
Levin No. 14 Fr - 18 Fr un
tubo de gastrostomía de
repuesto con el fin de
mantener permeable el
trayecto fistuloso. Fijar ex-
ternamente con esparadra-
po. Consultar lo más pron-
to posible al departamento
de urgencias o centro de
atención inmediata.
530
Guía para Manejo de Urgencias
El uso de las sondas enterales requiere prestar 1. Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Clinical
atención a puntos sencillos, pero indispensables: costs of feeding tube placement. JPEN 2007;
31(4):269-273.
1. La intubación gastrointestinal es un procedi-
miento invasivo por lo que se requiere con- 2. Echeverri de Pimiento S. Vías de acceso ente-
sentimiento informado. ral. En Metabolismo, Nutrición y Shock. Patiño
Restrepo JF. Editorial Médica Panamericana.
2. Verificar que el paciente y su familia hayan Bogotá: 2006.
comprendido la explicación del procedimien-
to y las instrucciones. 3. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Guía
de manejo de los accesos enterales. En Guías
3. Previo a la fijación, revisar la fosa nasal para para el Manejo de Urgencias. Ministerio de
evitar zonas de presión o sitios de sangrado y la Protección Social y Fepafem. Kimpres Ltda.
asegurar que el paciente esté respirando en Bogotá: 2003.
forma adecuada y se encuentre cómodo.
4. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Role
4. Marcar con tinta el punto de salida de la son-
of endoscopy in enteral feeding. Gastrointest
da con el fin de evaluar su ubicación y detec-
Endosc. 2002; 55:794-797.
tar un posible desplazamiento.
5. Howes DW, Shelley ES, Pickett W. Colorimetric
5. Fijar la sonda con cinta adhesiva a la piel, para
carbon dioxide detector to determine acci-
evitar desplazamientos involuntarios de la
dental tracheal feeding tube placement. Can
misma. Este paso debe ser repetido cuantas
J Anaesth. 2005; 52: 428-432.
veces sea necesario en el transcurso del uso
de la sonda. 6. Klasner AE, Luke DA, Scalzo AJ. Pediatric oro-
6. Asegurar una succión adecuada, la cual de- gastric and nasogastric tubes: a new formula
pende del tipo de sonda y de la indicación evaluated. Ann Emer Med 2002; 39:268-272.
del procedimiento; generalmente una pre- 7. Moreno Rojas A. Adherencias Intraperitonea-
sión negativa de 70-150 cm de agua. Vigilar les Posquirúrgicas. Revista Cirugía. Disponible
evidencia de sangrado, tanto en la sonda co- en: www.encolombia.com/rcirugia.htm. Con-
mo en el drenaje. sultado 12 de octubre de 2007.
7. Si se sospecha oclusión de la sonda, instilar 8. Patiño JF. Tratamiento de la hemorragia por
agua con una jeringa de 20-50 ml. Un movi- várices esofágicas. En JF Patiño Lecciones de
miento suave y rotatorio puede ser suficiente Cirugía. Editorial Médica Panamericana. Bo-
en caso de adherencia a la pared o acoda- gotá, Buenos Aires, 2001.
miento de la sonda.
9. Roberts S, Echeverria P, Gabriel S. Devices and
8. Este procedimiento requiere precauciones de
techniques for bedside enteral feeding tube.
barrera.
Nutrition in Clinical Practice 2007; 22: 412-
9. Realizar medidas de higiene en la vía respira- 420.
toria superior puede disminuir las complica-
10. Sorokin R, Gottlieb JE. Enhancing patient safe-
ciones otorrinolaringológicas.
ty during feeding tube insertion: a review of
10. Registrar en la historia clínica el procedimien- more than 2000 insertions. JPEN. 2006; 30:440-
to, las complicaciones y el cuidado rutinario. 445.
531
Guía para Manejo de Urgencias
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technique for postpyloric feeding tube pla-
12. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Bush OR, cement in critically ill patients: a pilot study.
et al. Nasograstric intubation after abdominal Anaesth Inten-sive Care. 2005; 33: 229-234.
532
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OSTOMÍA
Hilsen Durán López
Enfermera Terapeuta Enterostomal
Jefe Clínica de Heridas Hospital Militar Central
OBJETIVO ILEOSTOMÍA
D
escribir las complicaciones más frecuentes Se define como la exteriorización del intestino
de las ostomías digestivas y la interven- delgado (íleon) a la pared abdominal y sutura a
ción de enfermería en urgencias. la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces producidas son
INTRODUCCIÓN amarillas, semilíquidas o líquidas y la evacuación
El tratamiento de la patología colorrectal, por se presenta varias veces al día, su alto contenido
cáncer o enfermedad inflamatoria, ha alcanzado de enzimas proteolíticas irritan la piel de forma
avances importantes que permiten un mejor cui- importante.
dado al paciente sometido a cirugía para colosto-
mía o ileostomía. Sin embargo, las complicacio- CLASIFICACIÓN DE LOS ESTOMAS
nes de los estomas del tracto digestivo pueden
aparecer en el postoperatorio inmediato o en Los estomas se dividen en dos grupos: el prime-
cualquier momento, e incluso amenazar la vida ro consiste en la exéresis del aparato esfinteriano
del paciente. anal junto con el recto; en este caso la colostomía
COLOSTOMÍA es definitiva, es decir, será permanente. En el se-
gundo grupo están las ostomías temporales, las
Se define como la exteriorización quirúrgica del cuales se realizan ante la necesidad de crear una
colon a través de la pared abdominal y sutura a
derivación temporal, por tiempo limitado, para las
la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces son de color heces como parte del tratamiento de enfermeda-
marrón, de consistencia pastosa o formada y la des distales a la zona de la ostomía o para preve-
evacuación ocurre una o varias veces al día según nir complicaciones de intervenciones quirúrgicas
el hábito intestinal del paciente. complejas.
533
Guía para Manejo de Urgencias
534
Guía para Manejo de Urgencias
- Piel periostomal: debe conservarse íntegra, emocional al paciente, esto último con el fin de
sin ningún tipo de quemadura, laceración o disminuir el temor relacionado con el déficit de
irritación. conocimientos y sentimientos de impotencia e in-
capacidad para manejar la nueva condición física
Estudios diagnósticos: en casos de estomas con
herida infectada o absceso se debe tomar mues- que experimenta. En el postoperatorio mediato se
tra de la secreción para cultivo, antibiograma y comienza una etapa de educación práctica asisti-
hemograma completo. En caso de coagulopatía da con respecto a los cuidados del estoma.
o hemorragia profusa, se solicita recuento de pla- La adecuada educación para el autocuidado y el
quetas, tiempo de protrombina (PT), grupo san- manejo del estoma evitarán las complicaciones
guíneo y pruebas cruzadas para transfusión. que se presentan por falta de conocimiento de
Estudios endoscópicos, colonoscopia y rectosig- la higiene corporal, del estoma y del uso de los
moidoscoscopia permiten descartar masas y com- dispositivos.
plicaciones. Diagnóstico de enfermería
2. Diagnóstico e intervención de Enfermería 1. Dolor agudo relacionado con la intervención
Objetivo: detectar lesiones que amenacen la vida quirúrgica.
del paciente siguiendo el ABC de la reanimación 2. Temor relacionado con el déficit de conoci-
recomendada por el Colegio Americano de Ciru- mientos, sentimientos de impotencia e in-
janos en el curso ATLS® es una prioridad en los capacidad para manejar su nueva condición
servicios de urgencias. Una vez estabilizado el pa- física.
ciente, se procede con la evaluación del estoma y
Procedimiento
de las complicaciones presentes.
1. Administre la analgesia según orden médica.
Preoperatorio
2. Realice cambios de posición.
Idealmente, la enfermera terapeuta enterostomal
visita al paciente antes de la cirugía. Es importante 3. Observe la presencia de alteraciones fisioló-
crear una atmósfera de confianza, que estimule al gicas que produzcan dolor.
paciente a expresar sus temores, preocupaciones, 4. Refuerce las actividades de autorreconoci-
despejar dudas y recibir la información más rele- miento.
vante, en cuanto a cambio de imagen corporal,
5. Frente a un espejo, muestre al paciente el es-
las relaciones personales y sexuales, el manejo
toma, su funcionalidad y aspecto.
de los dispositivos que va a usar, los cuidados en
el postoperatorio inmediato y fuentes de ayuda, 6. Resuelva las dudas que tenga el paciente
tales como folletos explicativos con consejos prác- acerca de las características y efluente según
ticos. Es fundamental incluir a la familia en la edu- el tipo de ostomía, y los posibles cambios en
cación. el tiempo.
535
Guía para Manejo de Urgencias
536
Guía para Manejo de Urgencias
• Limpie la zona con una solución antiséptica, sitos que ayuden al proceso de granulación para
realizando movimientos circulares de restre- cierre por segunda intención.
gado, desde la periferia hacia el absceso.
El hundimiento consiste en el desprendimiento
• Infiltración del anestésico local. del cuerpo del estoma con deslizamiento del in-
• Retiro del punto de la unión mucocutánea. testino a la cavidad abdominal. La reoperación es
urgente en los casos en los que el hundimiento
• Incisión con bisturí sobre el absceso y drena-
llega hasta el peritoneo, esto evitará que la infec-
je del material purulento.
ción de los tejidos cambie el sitio del estoma.
• Recolección de muestras de tejido y material
purulento para cultivo de anaerobios y aero- Procedimiento
bios.
1. Retire la bolsa de la colostomía.
• Limpieza de la cavidad con gasa estéril e irri-
gue con abundante solución salina normal 2. Valore la unión mucocutánea del estoma.
(SSN). 3. Examine el estoma y determine si la separa-
• Introducción, sin hacer presión y a manera ción mucocutánea es superficial o el hundi-
de mecha, de una gasa estéril antimicrobia- miento es total.
na, con el fin de mantener la herida abierta y 4. Si la separación mucocutánea es superficial
permitir el drenaje. Se recomienda el uso de se puede tratar con medidas conservadoras
gasa impregnada en vaselina con o sin an- como:
tibiótico (Gasa Xeroform®, Bactigras®, Adap-
tic®, gasa furacinada). • Para colostomía, use barreras o anillos de for-
ma convexa.
• Cubra con apósito estéril y fije con adhesivo
poroso. • Dilate el estoma mediante tacto digital para
evitar la estenosis de la colostomía.
• Deje el apósito durante 24 horas, excepto
cuando haya drenaje excesivo en cuyo caso, 5. En caso de que la separación mucocutánea
cambie según necesidad. sea total, la reoperación es urgente y se reco-
mienda valorar:
• Aplique una barrera protectora que pernita
continuar con curaciones en forma ambula- • La aparición de signos de infección.
toria. • Necrosis de la pared abdominal.
• Programe las citas para el seguimiento y cui-
dado. Hemorragia: el sangrado en el estoma lo puede
producir un vaso subcutáneo o submucoso en la
• En caso de que la dehiscencia afecte todo el sutura del intestino a la pared abdominal o por
estoma será necesario consultar al cirujano una úlcera en la mucosa del estoma; puede ocu-
para programar una nueva ostomía o manejo rrir en las primeras horas del postoperatorio.
con curaciones.
Retracción o hundimiento: la separación del es- Diagnóstico de enfermería
toma del plano cutáneo se debe a una tensión ex-
1. Perfusión tisular cardiaca, cerebral, pulmonar,
cesiva que alcanza a eliminar total o parcialmente
renal y periférica inefectiva relacionada con
la fijación del estoma a la superficie del abdomen.
hipovolemia secundaria a sangrado activo.
En caso de dehiscencia y, si esta afecta la circun-
ferencia completa del estoma será necesario que Procedimiento
el cirujano vuelva a construir el estoma; si solo se
presenta separación parcial se maneja con apó- 1. Controle los signos vitales.
537
Guía para Manejo de Urgencias
538
Guía para Manejo de Urgencias
1. Explore la permeabilidad del conducto del es- 1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
toma mediante tacto digital. peri y parostomal relacionada con déficit en
la protección de la piel.
2. Realice dilatación digital del estoma como
tratamiento corrector, bajo la supervisión de 2. Deterioro de la integridad cutánea relaciona-
una enfermera terapeuta enterostomal. da con el contacto de la piel con heces y los
fluidos de la ostomía.
3. Evalúe la posibilidad del uso de obturadores
y de técnicas de irrigación con el fin de evitar Procedimiento
fecalomas. 1. Valore la integridad de la piel, irritación, esco-
4. Revise la dieta, la cual deberá ser una dieta riaciones y quemaduras.
rica en fibra, que evite el estreñimiento. 2. Irrigue con solución salina normal las áreas
Obstrucción intestinal: esta complicación por lo cutáneas irritadas.
general, se debe a las adherencias postoperato- 3. Seque con gasa hasta retirar la humedad.
rias a la pared abdominal y se manifiesta con do-
4. Aplique polvos protectores de piel (Stomahe-
lor abdominal, vómito, ausencia de heces y gases
sive®), deje actuar por tres minutos y retire el
por el estoma.
exceso. Existen diversos productos protecto-
res de piel.
Diagnóstico de enfermería
• Gel: seca rápidamente y no engrasa la super-
1. Estreñimiento relacionado con obstrucción ficie cutánea, no aplique sobre la piel infla-
posquirúrgica. mada o erosionada.
539
Guía para Manejo de Urgencias
3. Ortiz H, Marti J, Foulkes B. Indicaciones y cui- 5. Tegido M, Solé P, Nebot S. Ubicación del
dados de los estomas. Editorial JIMS. Barcelo- estoma y autonomía del paciente. Enferm
na. 1994. Clin. 2004; 14:41-5.
4. Soria V, Pellicer E, Morales G, et al. Vía clínica
del carcinoma colorrectal. Elaboración a partir 6. Vives R, Valcayo A, Iglesias M. Dermatosis
del análisis del proceso. Rev Calidad Asisten- alrededor de ostomías. Piel. 2007; 22:119-
cial. 2004; 19:46-53. 31.
540
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA
Ketty Segura
Terapeuta Respiratoria
Sección de Neumología
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
OBJETIVO DEFINICIÓN
P
La traqueotomía es el procedimiento quirúrgi-
revenir las complicaciones mecánicas e in-
co usado para crear una abertura en la tráquea
fecciosas relacionadas con la utilización de
a través de la cual se puede pasar un tubo de-
la traqueostomía.
nominado cánula de traqueostomía. Evadir una
obstrucción en la vía aérea superior, dar soporte
INTRODUCCIÓN ventilatorio por tiempo prolongado y ayudar a re-
La traqueostomía es una de las intervenciones qui- mover las secreciones del árbol traqueobronquial
rúrgicas más antiguas utilizada en el tratamiento son las razones más comunes para crear una tra-
de urgencia de la obstrucción de la vía respiratoria queostomía.
superior. En las dos últimas décadas se ha utili- INDICACIONES
zado para controlar las secreciones en los enfer-
mos graves y más recientemente ha constituido 1. Obstrucción de la vía aérea superior secunda-
un medio para proporcionar ayuda ventilatoria en ria a epiglotitis, absceso o cuerpo extraño en
caso de insuficiencia respiratoria. Este aumento la faringe que impide la intubación endotra-
ha despertado interés por las múltiples complica- queal.
ciones que puede producir.
2. Traumatismo laringotraqueal grave o fractura
La traqueostomía no es recomendada como un laríngea.
procedimiento de urgencia para tener una vía aé-
3. Imposibilidad para realizar una intubación
rea definitiva; sin embargo, con relativa frecuen-
endotraqueal o una cricotiroidotomía.
cia llegan al servicio de urgencias pacientes que
la tienen instaurada y la enfermera debe estar 4. Necesidad de una vía aérea definitiva des-
preparada para atender estos pacientes. pués de cricotiroidotomía.
541
GUÍA PARA MANEJO DE URGENCIAS
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
542
Guía para Manejo de Urgencias
543
Guía para Manejo de Urgencias
DESCRIPCIÓN DE LAS CÁNULAS MÁS COMUNES lengüetas de fijación con ranuras para pasar el hi-
ladillo y contiene los datos del diámetro interno
Figura 2. Cánula simple con balón (I.D.) y externo (O.D.) de la cánula, así como el
número de esta.
544
Guía para Manejo de Urgencias
de la tráquea a la laringe para respirar por la nariz CÁNULA FENESTRADA SIN BALÓN
o por la boca y poder hablar; además, tiene una
cánula más pequeña (camisa), el plato o alas del Igual a la anterior, pero sin balón. Se usa en pa-
cuello con los datos de la cánula y el tapón de cientes que tienen un adecuado mecanismo de
decanulación. deglución, que no necesitan ventilación mecá-
nica y que tendrán la traqueostomía por tiempo
La cánula fenestrada presenta algunas ventajas prolongado.
sobre la cánula simple:
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA NUEVA
- Plato del cuello: plato que articula con la cá-
Las traqueostomías nuevas se deben observar
nula. Al ser articulado permite los movimien-
muy de cerca para detectar o prevenir complica-
tos del cuello sin que se desplace la cánula.
ciones. Inmediatamente llega el paciente de salas
- Camisa (cánula interna): tubo interno removi- de cirugía o una vez terminado el procedimien-
ble, sin fenestraciones. Actúa como un pasa- to de traqueostomía percutánea se deben iniciar
je para el flujo de aire y para remover secre- los cuidados de la traqueostomía, los cuales se
ciones, además simplifica el procedimiento repetirán en cada turno o con más frecuencia si
de limpieza de la cánula. Cuando está puesta es necesario. No hay diferencia en los cuidados
cierra las fenestraciones, lo que permite el entre el paciente adulto y el paciente pediátrico.
paso de aire a la larínge y sólo se podrá respi- La traqueostomía se considera nueva o inmadura
rar por la traqueostomía para usar con venti- hasta las 72 horas postoperatorias, cuando se asu-
lación mecánica; no se debe tapar la cánula. me que ya ha creado ruta o está madura.
- Tapón de decanulación: se ajusta a la cánu-
la cuando se retira la camisa y se desinfla el Equipo
balón. Bloquea el flujo de aire a través de la • Flujómetro de oxígeno conectado a una bolsa
cánula y dirige la respiración a través de boca de respiración manual (Ambú o Jackson Rees)
y nariz. y una máscara.
545
Guía para Manejo de Urgencias
1. Inmediatamente llega el paciente de salas de La limpieza del estoma y de la cánula remueve las
cirugía, o una vez terminado el procedimiento secreciones y las costras secas que ocasionan obs-
de la traqueostomía percutánea controle los trucción de la vía aérea, hipoxia, neumonía, bron-
signos vitales y ausculte el tórax para verificar quitis y atelectasias.
que los ruidos sean simétricos.
Precauciones
2. Revise el estoma e identifique cualquier ano-
Una cánula del mismo número o de un número in-
malía: saliva, sangrado, secreción purulenta.
ferior, así como un succionador deben permanecer
3. Revise los puntos de prolene que fijan la cánu- en un lugar visible, al lado de la cama del paciente.
la a la piel.
Equipo
4. Si el estoma tiene puntos de tracción, proteja
los hilos con esparadrapo para que no se des- – SSN
placen. – Jeringa de 10 mL.
5. Aspire las secreciones de la traqueostomía. – Sondas de succión del número adecuado para
6. Oxigene con resucitador manual o instale el la cánula.
ventilador. – Agua estéril en vaso desechable.
7. Aspire la boca y la faringe. – Gasa estéril.
8. Limpie cuidadosamente cualquier sangrado – Aplicadores.
con gasa y con aplicadores empapados en so-
lución salina. – Agua oxigenada.
9. Deje una gasa seca alrededor del estoma. – Solución yodada o con clorhexidina.
546
Guía para Manejo de Urgencias
6. Succione la boca y por cánula, tanto con balón doble nudo y recorte el hiladillo sobrante para
inflado como desinflado. Si el paciente tiene evitar que se enrede con los catéteres o con
una cánula fenestrada retire la camisa y co- otros elementos. Haga el nudo cada día a un
lóquela en un recipiente con solución salina lado diferente del cuello del paciente.
durante la aspiración, luego lávela con agua 13. Instale de nuevo el sistema de oxigenoterapia.
oxigenada e hisopos, enjuague con solución
salina y vuelva a insertarla. 14. Deseche todo el material sucio en la caneca
con bolsa roja y los papeles en la caneca con
7. Proceda con la limpieza de la traqueostomía: bolsa verde.
• Retire las gasas alrededor del estoma. Si están 15. Si el paciente está con ventilación mecánica o
impregnadas de sangre seca humedézcalas tiene indicación de balón inflado verifique la
con suero fisiológico antes de retirarlas. presión del neumotaponador.
• Si hay sangre seca, coágulos o costras alrede- 16. Si la cánula tiene balón, este debe permane-
dor del estoma limpie con gasa impregnada cer inflado mientras el paciente come, por lo
en agua oxigenada y luego enjuague con menos hasta cuando se determine que tiene
abundante suero fisiológico hasta retirar todo adecuado mecanismo de deglución.
rastro de agua oxigenada. Si el estoma está
17. Verifique el estado del nebulizador y el nivel
limpio use únicamente suero fisiológico.
de agua o de la cascada.
• Repita el procedimiento con un aplicador, lim-
18. Si el paciente va a salir a la casa con traqueos-
pie exhaustivamente alrededor del estoma.
tomía, instruya al paciente o a la familia sobre
• Si hay puntos de sangrado o irritación use solu- los cuidados de la traqueostomía.
ción yodada o con clorhexidina y regístrelo en
el control de traqueostomía. PRECAUCIONES DURANTE LA ASPIRACIÓN
8. Seque el exceso de humedad con gasa estéril. • Puede exacerbar la presión intracraneal ya au-
9. Verifique que los bordes de la cánula no estén mentada o la hipertensión grave por hipoxia,
lesionando la piel. hipercapnia o estimulación del reflejo de tos
durante el procedimiento.
10. Desinfecte los sitios de los puntos de fijación
con un aplicador con solución yodada. Estos • No desinfle el manguito de la cánula de tra-
puntos se deben retirar a los 10 días del pro- queostomía antes de la aspiración. El mangui-
cedimiento quirúrgico y la herida de estos se to inflado previene la broncoaspiración si se
debe limpiar con solución yodada hasta cuan- estimula el reflejo de náuseas.
do cicatricen completamente. • Colocar el paciente con la cabecera a 30°, si
11. Si la cánula está presionando la piel o si hay no hay contraindicación, para prevenir bron-
secreción por el estoma deje una gasa estéril coaspiración.
debajo de la cánula, alrededor del estoma. • La aspiración no debe exceder 10 segundos
12. Cambie el hiladillo, siempre en el turno de la por intento para prevenir hipoxia y atelectasia.
mañana o cada vez que esté sucio o húmedo.
• En pacientes con ventilación mecánica con
Este debe cambiarse por primera vez cuatro
presión positiva al final de la espiración (PEEP),
días después del procedimiento quirúrgico,
añadir un adaptador de PEEP al respirador ma-
cuando el estoma ya está maduro; cambiar
nual para no interrumpirlo durante la aspira-
después del baño ya que si permanece húme-
ción.
do puede lesionar la piel o facilitar la aparición
de hongos en la parte posterior del cuello. Si • Aspirar al paciente según necesidad y no por
el paciente se mueve mucho pida ayuda para horario, para prevenir el excesivo deterioro de
sostenerlo y retirar el hiladillo sucio una vez la mucosa y reducir la exposición a coloniza-
esté asegurado con el limpio. Asegúrelo con ción bacteriana.
547
Guía para Manejo de Urgencias
• La instilación de suero fisiológico para remo- 2. La cánula no es del número adecuado para el
ver secreciones no es efectivo, disminuye la paciente (escape).
oxigenación arterial y favorece la coloniza- 3. Obstrucción de la cánula.
ción bacteriana de la vía aérea inferior.
4. Después de seis semanas con la misma
• La oxigenación del paciente debe realizarse cánula.
durante 30 segundos (5-6 respiraciones) o
cuando el paciente alerta presente señales 5. Daño o deterioro del material.
de recuperación. 6. Mejoría del estado general y/o neurológico
• Produce sensación de ahogo en el paciente y del paciente.
por ende ansiedad excesiva. 7. El paciente tiene adecuada deglución, tose o
• Puede estimular la respuesta vagal con hipo- intenta comunicarse.
tensión o bradicardia.
La cánula debe cambiarse por una del mismo
• Limitar la aspiración en pacientes anticoagu- diámetro o por una de diámetro menor según el
lados o con terapia trombolítica. caso (ver algoritmo de cambio de cánula figura 5).
Este cambio lo decide el neumólogo a cargo del
Complicaciones del estoma
paciente.
- Sangrado
EQUIPO PARA EL CAMBIO DE CÁNULA
- Dehiscencia de la herida
1. Cánula de reemplazo.
Revisar el estado del estoma en cada turno. En
caso de dehiscencia de la herida o abertura mayor 2. Lidocaína spray.
del estoma aplicar un apósito coloide (Duoderm®) 3. Lidocaína jalea.
alrededor de este.
4. Guantes estériles.
Manejo del apósito 5. Oxímetro de pulso.
– Corte un rectángulo de tamaño suficiente 6. Cánula nasal.
para cubrir la lesión.
Procedimiento
– Corte un orificio del diámetro de la cánula en
el centro del apósito. El procedimiento de cambio de cánula lo puede
– Limpie, seque completamente la piel y colo- realizar el terapeuta respiratorio en presencia del
que el apósito libre de pliegues. Neumólogo.
– Escriba sobre el apósito la fecha de aplicación, 1. Realice la terapia respiratoria indicada y suc-
ya que debe cambiarse a los tres días en for- cione con el balón inflado y desinflado.
ma rutinaria, hasta que mejore la lesión. Cam-
biarlo antes, si el apósito se suelta de manera 2. Controle la saturación del paciente.
espontánea por liberación del coloide. 3. Instile lidocaína por la cánula hasta cuando el
– El apósito debe limpiarse en cada turno pero paciente deje de toser.
no se debe cubrir con gasa. 4. Lubrique la cánula nueva con lidocaína jalea.
548
Guía para Manejo de Urgencias
549
Guía para Manejo de Urgencias
Traqueostomía
Nueva Antigua
Vigilancia cercana
Paciente no ha
Paciente
presenta mejoría presentado
Cuidados mejoría
rutinarios
IC Neumología IC Neumología
Tos / No tos / No
Voz voz
Máscara de
Decanulación Broncoscopia Cánula tapada
O2 por cánula n asal traqueotomía
Cánula destapada
Buena movilidad de
Parálisis cuerdas
las cuerdas No
Edema
edema
550
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES
DEL PERSONAL DE URGENCIAS
Martha Lucena Velandia,
Enfermera Administradora Departamento de Urgencias
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
G
enerar conciencia en el personal de salud
de la importancia de una cultura de auto- CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL PROGRAMA
cuidado para mantener la salud, minimizar DE SALUD OCUPACIONAL
o neutralizar los riesgos inherentes al ejercicio de la El programa de salud ocupacional está constituido
profesión en los servicios de urgencias y promover por los subprogramas de medicina preventiva, me-
el compromiso del cuerpo directivo de urgencias dicina del trabajo, higiene y seguridad industrial y
para el desarrollo del programa de salud ocupacio- saneamiento básico y protección ambiental.
nal como pilar fundamental del bienestar de los
colaboradores. Medicina Preventiva y del Trabajo
551
Guía para Manejo de Urgencias
552
Guía para Manejo de Urgencias
se describen ampliamente las acciones para estos involucrar aspectos propios de la personalidad
riesgos. o de las relaciones interpersonales de afecto.
• Riesgo psicosocial - Incentivos y reconocimientos: el reconoci-
miento permanente a la labor bien realizada
El personal asistencial de urgencias es altamente se considera de gran importancia. Los estu-
vulnerable al síndrome de estrés profesional o de dios demuestran que el personal de enferme-
Burnout, el cual se caracteriza por cansancio emo- ría concede gran valor a las relaciones afecti-
cional, despersonalización e inadecuada realiza- vas con otras personas, la aprobación social, la
ción profesional en el puesto de trabajo. El cansan- estima de los demás, la valoración personal y
cio emocional se manifiesta por la sensación de profesional y la confianza en sí mismo, aspec-
agotamiento físico y psicológico con fatiga crónica tos relevantes para lograr un buen ambiente
y la sensación de no poder dar más de sí mismo a laboral. Hay una tendencia creciente a los in-
los demás. La despersonalización consiste en una centivos económicos atados al desempeño.
actitud de frialdad y distanciamiento de los pacien-
tes como mecanismo defensivo ante el agotamien- - El seguimiento de la motivación de los profe-
to. La escasa realización profesional y personal en sionales debe incorporarse a los instrumentos
el sitio de trabajo es un sentimiento de incapacidad habituales de gestión para el funcionamiento
eficiente de los servicios de urgencias. Es fun-
para responder adecuadamente a las demandas
damental establecer el grado de motivación
laborales, que deriva en comportamientos de ais-
del trabajador de la salud en el área de urgen-
lamiento social, bajo rendimiento laboral y frecuen-
cias, determinar las fuentes de motivación y la
tes estados depresivos.
medida en que la organización satisface sus
Las siguientes acciones están enfocadas al control expectativas.
del riesgo psicosocial:
- Educación continuada: brindar amplia oportu-
1. Gestión del talento humano nidad de crecimiento profesional a través de la
- Diseño del perfil del cargo: define la compe- financiación de capacitación formal e informal
tencia (conocimientos, habilidad y destrezas) y contemplar las horas de capacitación en el
requerida para el puesto de trabajo y es la base cálculo de las horas laborables. La organiza-
para el proceso de selección del personal. ción de eventos de educación continuada será
un esfuerzo compartido entre la institución y
- Programa de inducción y entrenamiento: el el trabajador.
personal que ingresa al servicio, debe recibir la
inducción suficiente y necesaria sobre el ma- - Éxito profesional: oportunidades de promo-
nejo de pacientes de urgencias y los procesos ción de cargos, autonomía en el trabajo y
administrativos de la institución con miras a su empoderamiento. La participación en la toma
mejor adaptación y óptimo desempeño. de decisiones y la delegación adecuada de
actividades, funciones y responsabilidades re-
- Programación de turnos: establecer una se- fuerzan la realización profesional y por ende la
cuencia de turnos fijos, dentro de un mismo personal.
servicio y jornadas laborales no mayor de 12
horas (se ha descrito mayor incidencia de bur- 2. Condiciones físicas y ambientales del servicio:
nout en las enfermeras que trabajan en turnos - Ambiente de trabajo agradable (iluminación,
rotatorios en diferentes servicios con respecto nivel de ruido, embellecimiento, orden en
a las que trabajan de modo fijo en el mismo el sitio de trabajo, disponibilidad de recursos
servicio). para la atención de los pacientes).
- Evaluación periódica del desempeño y retroa- - Seguridad física, psicológica y emocional en el
limentación individual en forma positiva en- servicio de urgencias: es bien conocido que
focada a la corrección de procesos, evitando el personal de urgencias se encuentra expues-
553
Guía para Manejo de Urgencias
554
Guía para Manejo de Urgencias
A pesar del conocimiento y los programas de edu- mecanismo de propulsión para su desecho,
cación para el personal de salud, algunos aún no entre otros, que disminuyan la posibilidad de
tienen esquema completo de vacunación contra el la manipulación después del uso. Se reco-
VHB, rechazan de manera consistente las medidas mienda mantener un conocimiento actuali-
estándar de precauciones universales y la utiliza- zado sobre la mejor tecnología disponible y
ción de los elementos de protección personal. preferir su uso. Sin embargo, esto no debe ser
una limitación para utilizar correctamente los
Existen algunas limitaciones relacionadas con el
elementos disponibles y las medidas básicas
costo de dispositivos de seguridad de alta tecno-
de prevención.
logía. Sin embargo, el pilar de la prevención de la
enfermedad ocupacional por agentes biológicos - Aplicación de precauciones universales a to-
es la capacitación, la aplicación de las medidas de dos los pacientes: lavado de manos, uso de
precaución universal y el uso de los elementos de guantes para la manipulación de líquidos y se-
protección personal, elementos de dotación básica creciones corporales, uso de tapabocas con vi-
en urgencias. sera en procedimientos con riesgo de salpica-
duras, gorro, polainas, delantal impermeable
Las acciones para el control del riesgo biológico en el manejo del trauma. Prever la posibilidad
son: de contaminación independientemente del
- La institución debe contar con un manual de conocimiento de los antecedentes patológi-
bioseguridad para consulta permanente, so- cos del paciente.
porte en los programas de inducción y capaci- - Prohibición absoluta de reenfundar agujas
tación del personal. después de su uso. Múltiples estudios han
demostrado que esta es la principal causa de
- Un requisito de ingreso es el esquema comple-
accidente.
to de vacunación contra el VHB (la institución
debe proveer la vacuna) y controles periódicos - Disponibilidad de soluciones antisépticas y
de los niveles de anticuerpos. toallas desechables para el lavado de manos.
- Programa preventivo de capacitación y vigi- - Diseño e implementación de un programa ins-
lancia del cumplimiento de las normas de titucional de manejo de los residuos hospitala-
bioseguridad y uso de elementos de protec- rios.
ción personal. En ocasiones se observa el uso - Disponibilidad de recipientes rígidos para el
inadecuado de los elementos por desconoci- desecho de elementos cortopunzantes. En
miento o temor a incorporarlos a las activida- condiciones ideales, estos recipientes deben
des de rutina. contar con un mecanismo para desempatar
- Vigilancia epidemiológica de los accidentes la- las agujas o cortopunzantes sin manipulación,
borales con exposición a riesgo biológico. Adi- y si no es así, se debe depositar el elemento
cionalmente, debe existir un procedimiento completo. Además, se recomienda ubicarlos
institucional para la evaluación y tratamiento lo más cerca posible al sitio donde se realiza el
inmediato del trabajador por lesiones deriva- procedimiento.
das de un accidente laboral con exposición a - Contar con las canecas y bolsas suficientes
riesgo biológico (consultar la guía de “Mane- para depositar los desechos.
jo de la exposición ocupacional a patógenos
- Estimular el reporte de los accidentes ocurri-
transmitidos por sangre” de esta serie).
dos permite identificar las causas, planear la
- Fomento del uso de agujas y elementos cor- educación y formular alternativas de solución;
topunzantes con dispositivos de seguridad in- no se recomienda usar medidas punitivas
corporados (cierre hermético autodeslizante), como mecanismo de control del cumplimien-
extensiones IV, llaves de tres vías, agujas con to de los programas de bioseguridad. Las acti-
555
Guía para Manejo de Urgencias
vidades programadas deben estar orientadas Un factor clave para la prevención es la utilización
a la concientización de los riesgos, el autocui- adecuada de la mecánica corporal. Se recomienda
dado y el impacto de los actos individuales en la observación de las siguientes medidas:
la sociedad y el medio ambiente.
- Usar calzado cerrado y de tacón bajo, con
- Formulación de proyectos de investigación re- suela flexible y antideslizante para lograr una
lacionados con la exposición del personal de alineación corporal correcta y prevenir caídas.
salud al riesgo biológico, costo-efectividad de
los programas y de la tecnología disponible - Valorar la situación antes de levantar o movi-
para prevención. lizar un paciente. Utilizar ayudas mecánicas,
tales como tablas, rodillos y sábanas de mo-
Medidas inmediatas después de la exposición a
vimiento y solicitar la intervención de otros
sangre:
colegas en caso necesario.
- Heridas: lave con abundante jabón y agua.
Aplicar las siguientes técnicas para levantar un pa-
- Salpicaduras en nariz, boca, o piel: lave profu- ciente, empujar camillas y alcanzar un objeto:
samente con agua.
- Levantar un paciente de una silla: situarse
- Salpicaduras en los ojos: aplique abundante delante del paciente con los pies separados
agua limpia, solución salina o agua estéril. aproximadamente 30 cm; esta distancia pro-
- Ninguna evidencia científica indica que el usar porciona soporte y estabilidad lateral y pro-
productos antisépticos o el apretar la herida va tege la espalda; colocar un pie ligeramente
a reducir el riesgo de transmisión del patóge- adelantado con relación al opuesto para lo-
no a la sangre. No se recomienda el uso de grar estabilidad adelante y atrás; inclinarse
agentes cáusticos como el cloro. delante del paciente flexionando las rodillas
- Ingrese a consulta médica por urgencias. y apoyando el peso del cuerpo en la pierna
más adelantada, mantenga la espalda recta.
• Informe el accidente al área de salud ocupa- Sujetar la persona cerca del cuerpo, contraer
cional o control de infecciones de su institu- los músculos abdominales y hacer la fuerza
ción. Reportar la exposición de inmediato con
con los músculos de los brazos y las piernas,
el fin de tomar muestras al paciente fuente
extender las rodillas y mantener la espalda
para pruebas de antígeno de superficie de
recta para levantar la persona.
hepatitis B y C, serología VDRL y VIH. También
se hacen análisis de laboratorio al accidenta- - Empujar una camilla: situar las manos enci-
do; el tratamiento profiláctico ordenado se ma, flexionar los codos, apoyarse en ella tras-
deberá iniciar en las primeras 24 horas de la ladando el peso del cuerpo desde la pierna
exposición. situada más atrás hacia la pierna de adelante
• Hable con la persona que maneja su exposi- y aplicar presión suave y constante.
ción sobre los riesgos de contagiarse con el - Alcanzar un objeto: agarrar el objeto, flexio-
VHB, VHC, y VIH y la necesidad de tratamien- nar los codos, inclinarse hacia atrás trasladan-
to. do el peso del cuerpo desde la pierna más
adelantada hacia la pierna opuesta y tirar sua-
• Riesgos ergonómicos: vemente.
El dolor lumbar que aqueja a la gran mayoría de - No levante o arrastre objetos que puedan ser
las enfermeras es la principal manifestación de los
empujados o rodados.
efectos crónicos de la movilización de los pacientes
y equipos. Asimismo, se presentan lesiones agudas - No estirarse para alcanzar objetos que se en-
causadas por postura inadecuada y sobre esfuerzo. cuentran fuera del alcance.
556
Guía para Manejo de Urgencias
557
Guía para Manejo de Urgencias
• Fatiga. Síndrome
de Burnout.
• Baja autoestima.
• Aislamiento so-
cial.
558
Guía para Manejo de Urgencias
559
GESTIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
Martha Lucena Velandia E.
Enfermera Especialista en
Gerencia de Instituciones de Seguridad Social en Salud
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
D
escribir un modelo de gestión de urgen- los componentes del sistema en cuanto a la
cias replicable que cumple la normatividad óptima utilización de los servicios según los
del Sistema Obligatorio de Garantía de Ca- niveles de atención, aumento de la cobertura
lidad de la Atención de Salud del Sistema Gene- del sistema de salud y falta de educación al
ral de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y que ha usuario sobre prevención de la enfermedad,
mostrado resultados positivos. promoción de la salud y uso racional de los
servicios de urgencias.
INTRODUCCIÓN • Riesgo creciente de retrasar la atención de
pacientes graves debido a la congestión del
Un servicio de salud de calidad debe garantizar servicio e inadecuada utilización de los recur-
el menor riesgo posible y el mayor beneficio para sos en pacientes de baja complejidad.
los pacientes. Para lograrlo, este deberá ser cuida- • Creciente demanda de servicios no atendida.
dosamente planeado, prestado, controlado y eva-
• Las implicaciones médico legales que signifi-
luado de forma permanente, tarea que no resulta
can un especial riesgo para el personal asis-
fácil en los servicios de urgencias si se tienen en
tencial.
cuenta diversos factores que inciden en la aplica-
ción de un modelo de gestión. Algunos de estos • Difícil control del gasto debido a que existen
factores son: múltiples ordenadores y las actuaciones de
auditoría y control en ocasiones se ven obsta-
• El aumento exagerado de la demanda de culizadas.
servicios, debido a múltiples causas entre las
• El usuario (paciente o familia) presenta una
cuales se destacan la incapacidad del sistema
labilidad emocional como respuesta a la alte-
para atender la consulta programada, mayor
ración del estado de su salud, que exige un
560
Guía para Manejo de Urgencias
mayor esfuerzo para la satisfacción de sus ex- claridad en su rumbo. Para lograr un desarrollo
pectativas. armónico la gestión debe ser integral desde el
direccionamiento estratégico, la cultura organiza-
• El resultado de la atención médica no siem-
cional y la gerencia de procesos.
pre es el esperado por el paciente o sus fa-
miliares y, en muchas ocasiones, ni por el 1. Direccionamiento estratégico de urgencias
propio profesional de la salud.
El direccionamiento estratégico lo integran los
• La resistencia al cambio que ofrecen los pro-
principios corporativos, la visión y la misión de la
fesionales de la salud a la nueva forma de
organización y son la base para la planeación es-
ejercicio de la medicina gerenciada con enfo- tratégica del servicio de urgencias. Sirve de marco
que en la satisfacción del usuario y la supervi- de referencia para el análisis de la situación actual
vencia del hospital. de la organización y particularmente del servicio
• Tecnología de alto costo y de rápido reem- de urgencias, tanto internamente (fortalezas y
plazo por generaciones de equipos reciente- debilidades) como frente a su entorno (oportuni-
mente actualizados. dades y amenazas); este diagnóstico estratégico,
permitirá definir estrategias para aprovechar las
• Controversia en relación con la falta de herra-
fortalezas, revisar y prevenir el efecto de las de-
mientas suficientes para garantizar el pago a
bilidades, anticiparse y prepararse par aprovechar
la institución prestadora de servicios frente a
las oportunidades y prevenir oportunamente el
la obligatoriedad de atención de la urgencia. efecto de las amenazas.
• Entorno laboral con riesgos psicosociales
para los profesionales de salud tales como Las estrategias formuladas se deben traducir en
sobrecarga de trabajo, agresión del usuario, planes de acción concretos con asignación de
relaciones tensas entre los miembros del responsable y presupuesto. El apoyo de la alta ge-
rencia del hospital es fundamental para optimizar
equipo de salud especialmente dentro de la
los recursos humanos, económicos y técnicos. Así
organización.
mismo, es la responsable de unificar y consolidar,
• No injerencia en toma de decisiones en los las normas y procedimientos que se generan; de-
servicios de apoyo (laboratorio clínico, imá- bido a la relación de interdependencia entre las
genes diagnósticas, respuesta a interconsul- diferentes unidades del hospital, la estandariza-
tas) que inciden en la agilidad de los servicios ción o modificación de procesos de un servicio
de urgencias. puede afectar el funcionamiento de otro.
El equipo directivo del servicio de urgencias debe El desempeño de la organización debe monito-
tener la capacidad de reconocer las dificultades y rearse a través de índices de gestión, definidos
trabajar con un enfoque de cuidado gerenciado con base en los objetivos, los planes de acción
que garantice la calidad de los servicios, la sos- y el presupuesto. Se deben identificar indicado-
tenibilidad económica, el crecimiento tanto de res relevantes que apoyen la toma de decisiones
la organización como de los profesionales y del fundamentales en la satisfacción de los usuarios,
sistema de salud. Es imprescindible adoptar un la innovación en los servicios, el aprendizaje y ren-
modelo de administración, cualesquiera que sea, dimientos financieros. Los indicadores permiten:
seguirlo de manera persiste para obtener los re-
sultados previstos. • Evaluar el desempeño de un proceso (logro
de metas en relación con los resultados).
GESTIÓN INTEGRAL
• Establecer si un proceso es estable o no (las
Las organizaciones que crecen, generan utilida- causas de las desviaciones en el resultado
des y permanecen en el sector salud deben tener son comunes o especiales).
561
Guía para Manejo de Urgencias
562
Guía para Manejo de Urgencias
Valor de la glosa.
• La condición humana (cómo es la gente que El esquema de gestión por procesos implica un
se vincula, rasgos de personalidad y carácter). cambio en la manera como se asume el trabajo
563
Guía para Manejo de Urgencias
Modelo de gestión de calidad de los servi- mediante los cuales se establece, registra,
cios de salud verifica y controla el cumplimiento de las con-
diciones básicas de capacidad tecnológica y
El Ministerio de la Protección Social de la Repú-
científica, de suficiencia patrimonial y finan-
blica de Colombia definió el Sistema Obligatorio
ciera y de capacidad técnico-administrativa,
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
indispensables para la entrada y permanen-
(SOGCS) y estipuló que la Gestión de los servicios
cia en el Sistema, los cuales buscan dar segu-
de salud debe tener como marco de referencia el
ridad a los usuarios frente a los potenciales
Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Protec-
riesgos asociados con la prestación de servi-
ción de Social el cual tiene cuatro componentes:
cios y son de obligatorio cumplimiento por
1. El Sistema Único de Habilitación: es el con- parte de los Prestadores de Servicios de Salud
junto de normas, requisitos y procedimientos y las EAPB.
564
Guía para Manejo de Urgencias
565
Tabla 3. Plan estratégico de la Unidad Funcional de Urgencias 2006-2007
566
Direccionamiento Estratégico del Hospital
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
Ser reconoci- 1. Expandir el a. Consolidar Mantener la meto- Hacer el se- 1. Monitorear a 1. Jefe Departamento de Ur- jun- 1. Oportunidad en la
Guía para Manejo de Urgencias
dos como la Sistema de Ges- el programa dología Seis Sigma guimiento a través de los indi- gencias. Dic. 07 consulta de urgen-
institución hos- tión de Calidad de Seis Sig- como herramienta los proyectos cadores. 2. Aná- cias adultos.
pitalaria más a todo el hos- ma como básica de mejora- de Seis Sigma lisis trimestral de 2. Jefa Asociada Administra-
segura para los pital. herramienta miento de urgen- “Atención de la evolución de ción Urgencias. 2. Oportunidad en la
pacientes. básica de me- cias. los pacientes”, los proyectos Seis consulta de urgen-
3. Coordinador Administra- cias ortopedia.
joramiento del “Glosa por per- Sigma. 3. Publicar tivo
hospital. tinencia médi- la experiencia del 3. Oportunidad en la
ca”, “Tiempos impacto de estos consulta de urgen-
de Laborato- proyectos. cias pediatría.
rio Clínico“ y
“Tiempos de 4. Demanda no aten-
Radiología con- dida por congestión
vencional en del servicio.
Urgencias” 5. Quejas y sugeren-
cias de los pacien-
tes.
6. Respuesta a inter-
consultas.
7. Estancia en obser-
vación.
8. Glosa por perti-
nencia médica.
9. Tiempos de labo-
ratorio y radiología
Continúa
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
b. Lograr y Lograr y mantener la 1. Replicar el 1. Formular el di- 1. Jefe Dpto. de Urgencias. Oct. 05 - 1. Adherencia a
mantener la acreditación como modelo de reccionamiento es- Dic. 07 guías clínicas.
a c re d i t a c i ó n herramienta de acreditación en tratégico del Dpto. 2. Coordinadora de Enfer-
como herra- mejoramiento del la unidad de ur- de Urgencias. mería Urgencias. 2. Calidad de la his-
mienta de proceso de aten- gencias. toria clíncia médica y
mejoramiento: ción del paciente 2. Estandarización 3. Jefa Asociada Administra- de enfermería.
Guías de ma- en urgencias y de 2. Participar en de procesos asis- ción Urgencias.
nejo, adheren- la contribución de la los grupos de tenciales y admi- 3. Indicador de in-
cia a procesos, unidad de urgencias trabajo del hos- nistrativos. 4. Médico de Urgencias cidentes en la aten-
monitoreo de al buen desempeño pital. ción reportado por
i n d i c a d o re s , de los procesos del 3. Difusión al per- el comité de segu-
programa au- resto del hospital. 3. Establecer el sonal de urgencias ridad
ditoría para el programa de de los procesos es-
mejoramiento vigilancia de la tandarizados y de
de la calidad, seguridad del los resultados de
auditoría médi- paciente en ur- los indicadores de
ca concurrente, gencias. gestión.
capaci taci ón
de auditores,
4. Elaboración de
referenciación
las guías clínicas
competitiva.
para las 10 prime-
ras causas de con-
sulta en urgencias.
5. Medición de
la adherencia a
procesos críticos y
guías clínicas.
6. Conformar el Co-
mité de vigilancia
de la seguirdad del
paciente en urgen-
cias.
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Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
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Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
2. Completar la Historia clínica Aprovechar al máxi- 1. Ajustar el 1. Revisar con el 1. Cotización
1. Jefe Dpto. de Urgencias. Mar. 07 -
digitalización y digital, Data mo los procesos procedimiento equipo involucra- proyecto jun. 09
utilizarla como Warehouse, di- digitalizados en la de traslado de do el procedimien- 2. Coordinadora de Enfer- tablero elec-
herramienta de gitalizacion de Historia clínica digital pacientes a ob- to de traslado de mería Urgencias. trónico
monitoreo, ges- imágenes. que facilitan la factu- servación en el pacientes a obser-
tión y seguridad ración de la observa- sistema. vación. 3. Jefa Asociada Administra-
Guía para Manejo de Urgencias
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Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
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Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
3. Estrategia de Contact Center Fortalecer el segui- Trasladar el 1. Definir con Aten- 1. Jefe Servicio al Cliente. Mar- 1. Quejas y sugeren-
mercadeo y co- hasta involu- miento telefónico programa de to, servicio al clien- Dic. 07 cias de los pacientes
municaciones. crar todas las de pacientes de ur- s e g u i m i e n to te y mercadeo las 2. Jefe Asociada Administra- sobre la informa-
áreas del hos- gencias como herra- telefónico de condiciones nece- ción. ción, evaluada a tra-
pital mienta clíncia para urgencias al sarias para el trasla- 3. Jefe Departamento de vés del seguimiento
medir la adherencia Contac Center. do del programa. telefónico.
Guía para Manejo de Urgencias
Mercadeo.
del paciente al trata-
miento, reforzar las 2. Selección y con- 2. Adherencia al tra-
indicaciones médi- tratación de las tamiento.
cas e identificar que- Auxiliares de enfer-
mería que hacen 3. Reingresos a ur-
jas y sugerencias. gencias en las 72
las llamadas.
horas siguientes al
3. Comunicación egreso.
diaria con las auxi-
liares de enferme-
ría.
4. Creación de un
guión de diálogo
que permita hacer
el seguimiento a
adherencia al trata-
miento.
Información a Consolidar la in- Diseñar el 1. Estandarizar el 1. Jefe Servicio al Cliente. Mar- 1. Quejas y sugeren-
pacientes, con- formación verbal proceso de in- proceso. Dic. 07 cias de los pacientes
tactos, fideliza- y escrita como un formación a la 2. Jefe Asociada Administra- sobre la informa-
ción, imagen, instrumento de inte- familia y el pa- 2. Revisar los me- ción. ción, evaluada a tra-
página Web. racción del paciente ciente. dios escritos y la vés del seguimiento
y familia con el equi- información verbal 3. Jefe Departamento de telefónico.
po de salud, que utilizados actual- Mercadeo.
puede aumentar su mente. 4. Jefe Departamento de Ur- 2. Satisfacción del
satisfacción con el 3. Ampliar el nú- gencias paciente.
servicio. mero de folletos
de información
existentes.
4. Difundir al perso-
nal de urgencias.
Continúa
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
Mantener la 1. Promocionar Planes de in- Crear y consolidar Realizar traba- 1. Conformar los 1. Jefe Departamento de Ur- Presupuesto jun. - 1. No. de trabajos
excelencia en y patrocinar la centivos las líneas de investi- jos de investi- grupos de investi- gencias por proyecto Dic. 07 aprobados por el
la gestión clí- investigacion clí- gación médica y de gación publica- gación dentro de área de investiga-
nica nica. enfermería en: bles en revistas urgencias y exter- 2. Coordinador académico ciones.
indexadas. no. de Urgencias
1. Dolor en urgen- 2. No. de trabajos
cias. 2. Buscar la Ase- 3 Coordinadora de enfer- concluidos y presen-
soría del área de mería. tados
2. Gestión en urgen- investigaciones de
cias la institución. 3. No. de publica-
ciones en revistas
3. Reanimación y vía indexadas
aérea.
4. Toxicología
Servir de es- 1. Facilitar y Alinear activi- Hacer docencia de Integrar la cá- Presentar proyecto 1. Jefe del Departamento de ene. -
pacio docente crear condi- dades con los pregarado en me- tedra de Medi- de cátedra a las di- Urgencias. Dic. 08
para la Facultad ciones para el planes de la dicina de emergen- cina de Emer- rectivas de la Facul-
de Medicina ejercicio de la División Educa- cias. gencias en el tad de Medicina. 2. Coordinador Académico.
manteniendo docencia. ción. Curriculum de
la satisfacción la Facultad de
y calidad de Medicina.
los servicios a 2. Respetar el Desplegar al Respetar el derecho Crear un meca- Diseño e imple- 1. Jefe departamento de ur- jun. - 1. Quejas y sugeren-
los usuarios. derecho de 100% el con- de los pacientes a nismo eficiente mentación del pro- gencias. Dic. 08 cias de los pacien-
los pacientes a sentimiento participar en activi- y expedito de ceso de consenti- tes.
participar o no informado. dades docentes. consentimien- miento.
en las activida- to en urgen- 2. Satisfacción del
des docentes. cias. paciente.
Mantener y 1. Vincular, rete- Contratación Fortalecer el progra- Crear una 1. Crear la sección Especialista en Medicina de jun. - 1. Nº de rotaciones
aumentar el ner y desarrollar de Medicos ma de Medicina de fuente de es- de Medicina de Emergencias. Dic. 09 en el exterior.
prestigio y lide- médicos espe- entrenados en Emergencias pecialistas de Emergencias Inter-
razgo médico- cialistas y sub- el exterior que Medicina de nacional. 2. Nº de estudiantes
científico especialistas del sean o puedan E m e rg e n c i a s extranjeros que rota-
más alto nivel, convertirse en que cubran 2. Programa de Pa- ron en el servicio de
que generen líderes de su la planta de santías de Medici- urgencias.
conocimiento especialidad personal del na de Emergencias
a través de in- con capacidad servicio de ur- en América Latina.
vestigación y de generación gencias.
docencia. de cono-
cimiento.
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Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
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Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
2. Vincular, rete- Ejecutar acti- Prestar atención de 1. Mejorar las 1. Proyecto de 1. Director Médico. Presupuesto Ene. - 1. Índice de rotación
ner y desarrollar vidades para urgencias con un condiciones talento humano del Hospital. Jun. 07 de personal.
de vinculación 2. Director de la División de
a los profesio- retener y de- cuerpo médico y de para: a. Contrata-
laboral para los Gestión del Talento Huma- 2. Encuesta de clima
nales del hos- sarrollar com- enfermería especia- ción de médicos
médicos de ur- no. organizacional.
pital. petencias en lizado con alto grado y enfermeras b.
gencias. 3. Director del Hospital.
el equipo del de compromiso con Creación de plan
Guía para Manejo de Urgencias
2. Crear incen-
hospital. los valores y princi- tivos por pro- de incentivos labo- 4. Jefe Departamento de Ur-
pios de la institución ductividad para rales. gencias.
Ejecutar estra-
tegia de ges- actividades asis- 2. Programa de
tión del Talento tenciales/admi- educación conti-
Humano. nistrativas. nuada para mante-
3. Potenciar los ner e incrementar
incentivos por competencias del
investigación y
personal asistencial
docencia.
4. Limitar la figu- y administrativo.
ra del médico
general a la con-
sulta de Triage.
5. Tener un cuer-
po médico es-
pecializado con
c o m p ro m i s o
institucional.
6. Tener por lo
menos un 50%
de médicos es-
pecialistas en
medicina de
emergencias.
I n c re m e n t a r Crear programa de 1. Crear el currí- 1. Revisión de pro- 1. Jefe Departamento de Ur- Ene. - 1. Syllabus del pro-
el número de especialización en culum de la es- gramas nacionales gencias. Dic. 08. grama.
profesionales enfermería de emer- pecialización. y/o internacionales
de la especialidad 2. Jefe Departamento de En-
de la salud con gencias.
2. Diseño del pro- fermería.
posgrado.
grama. 3. Jefa Asociada para la Ad-
3. Presentación del ministración.
programa a la Divi-
sión de Educación 4. Coordinadora de Enfer-
y a las posbiles uni- mería.
versidades patroci-
nadoras.
Continúa
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
3. Fomentar un Implementar Mejorar la satisfac- 1. Mantener las 1. Análisis de la 1. Jefe Departamento de Ur- Jun. 07 - 1. Encuesta de Clima
clima organiza- estrategias y ción de los trabaja- condiciones encuesta de clima gencias. Dic. 09 organizacional
cional de exce- actividades de dores con el departa- que actualmen- organizacional y
lencia y lideraz- mejoramiento mento de urgencias. te son conside- actuar según las 2. Jefa Asociada para la Ad-
go colectivo. con base en radas como necesidades iden- ministración.
resultados de fortaleza. tificadas. 3. Coordinadora de enfer-
medición de 2. Creación de gru- mería.
clima organi- 2. Mejorar las
condiciones pos Balint.
zacional (Great
Place to Work). sentidas como 3. Involucrar el per-
desfavorables sonal de urgencias
por el personal en los proyectos
de urgencias. de desarrollo del
Departamento.
Aumentar ca- 1. Ampliar la Ampliación de Ser reconocido como Elaborar un 1. Conformar el 1. Alta Dirección. 1. Consulto- Nuevos Ene. 07 - 1. Cumplimiento del
pacidad de capacidad de Urgencias. uno de los servicios plan de desa- equipo de trabajo rías. cargos: Dic. 09 cronograma del pro-
prestación de prestación de de urgencias más rrollo integral en urgencias. 2. Jefe Dpto. de Urgencias. yecto.
servicios en servicios en ur- importantes de la del Dpto. de 2. Obra civil. 1. Enferme-
áreas críticas. gencias. ciudad y de América urgencias que 2. Contratar una 3. Equipo de trabajo: Jefe ros.
consultoría exter- Dpto. de Urgencias, Director 3. Dotacón y
Latina, centro de re- responda a los del Hospital, Coordinadora equipos 2. Médicos.
ferencia por su alta necesidades na.
de Enfermería Urgencias,
especialización, tec- y expectativas 3. Formular el Plan Jefa Asociada Administra- 3. Repre-
nología de punta y de los usuarios estratégico del ción Urgencias, Coordinado- sentante de
trato humanizado a de la ciudad y Dpto. de urgencias ra de pediatría de urgencias, admisiones.
los pacientes. del país, con 2007-2012. Coordinador de ortopedia, 4. Cajeros-
proyección a Representante de los es- facturado-
10 años. 4. Referenciar ser- pecialistas institucionales,
res.
vicios de urgencias Representante para proce-
en el exterior. sos administrativos y Repre- 5. Aseo.
5. Diseño arquitec- sentante para los procesos 6. Terapeuta
tónico. financieros. respiratorio.
6. Diseño funcional 7. Instru-
de la prestación de mentadora.
los servicios.
8. Asistente
7. Diseño de pro- hospitalario.
grama integral de
Talento Humano.
573
Guía para Manejo de Urgencias
Continúa
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
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Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
Desarrollo del 1. Información a la 1. Director del Hospital. Obra civil. Jun. 07 - 1. Cumplimiento del
proyecto. comunidad. Dic. 09 cronograma del pro-
2. Jefe Dpto. Urgencias. yecto
2. Mercadeo de los
nuevos servicios. 3. Arquitecto.
Guía para Manejo de Urgencias
Ajuste de los Recuperar el nivel Elaborar un 1. Elaborar el plan 1. Jefe Departamento de Ur- $ 100.000.000 1. Enferme- Jun. - 1. Oportunidad en la
procesos de operativo de urgen- plan de mejo- de mejoramiento gencias. ras profesio- Dic. 07 consulta de urgen-
atención a los cias que permita la ramiento de teniendo en cuen- nales. cias adultos.
usuarios. accesibilidad, opor- urgencias que ta el desempeño 2. Jefa Asociada Administra-
tunidad, seguridad responda a los de los indicadores ción Urgencias. 2. Médicos 2. Oportunidad en la
y continuidad en el necesidades de gestión del ser- especialis- consulta de urgen-
3. Director del Hospital. tas. cias ortopedia.
servicio que se brin- actuales y ex- vicio.
da a los pacientes, pectativas de 3. Auxiliar de 3. Oportunidad en la
como medida co- los usuarios. 2. Presentar el plan
ante la Dirección servicio de consulta de urgen-
rrectiva a las quejas apoyo. cias pediatría.
actuales de calidad y del Hospital.
transición al proyec- 3. Ejecución del 4. Demanda no aten-
to de ampliación del plan de mejora- dida por congestión
servicio. miento de acuerdo del servicio.
con las acciones 5. Quejas y sugeren-
aprobadas. cias de los pacien-
tes.
6. Respuesta a inter-
consultas.
7. Estancia en obser-
vación.
2. Ampliar la Construcción Optimizar la utiliza- 1. Creación 1. Diseño y cons- 1. Director del Hospital. Presupuesto jun-07
capacidad de de servicios ción del servicio de del servicio trucción de áreas del hospital.
prestación de ambulatorios. urgencias derivando de consulta para consulta prio- 2. Director Médico
servicios ambu- a consulta los pa- prioritaria. ritaria. 3. Jefe Departamento de Ur-
latorios. cientes no urgentes. gencias.
4. Jefa Asociada para la ad-
ministración.
Guía para Manejo de Urgencias
575
HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Clara Inés Durán Rojas
Magíster en Enfermería Clínica
Enfermera Departamento de Urgencias
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
O
frecer a los profesionales de enfermería que el profesional de enfermería tenga en cuenta
algunos lineamientos para que además que considerar las facetas humanas del cuidado,
de habilidades de pensamiento científi- es responder a la totalidad de las necesidades del
co, desarrollen actitudes, comportamientos y sen- ser humano en relación con la vida, la salud y la
timientos con un nivel ético que les permita brin- enfermedad.
dar cuidado humanizado al paciente que acude a
los servicios de Urgencias. HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO
576
Guía para Manejo de Urgencias
La atención humanizada requiere la interacción tos para conseguir o combatir en la vida, son las
entre los conocimientos de la ciencia y los valo- formas a través de las cuales una persona da cur-
res del ser humano para poder establecer una so a su existencia. En el momento de vivir la en-
asistencia con calidad. Con este objetivo, las en- fermedad, es decir, en el de sufrir una alteración
fermeras deben preocuparse cada vez más, por en su entorno interno (genético, fisiológico, psi-
ser sensibles al sufrimiento, al dolor, la tristeza, la cológico, etc.) o su entorno externo (emocional,
desesperanza y a las diversas expresiones del ser social, cultural, económico, etc.) la persona sufre
humano, así como, adquirir habilidades y destre- una reducción de sus capacidades de expresión,
zas para establecer una relación terapéutica con movimiento y comunicación que amerita especial
el paciente, de la misma forma que el desarrollo atención.
científico y tecnológico lo exige para intervenir en
el cuidado de la salud y la vida de las personas, La enfermedad se manifiesta de tres formas simul-
particularmente en sus eventos de enfermedad. táneas: orgánica, emocional y social. La orgánica,
representa la enfermedad como tal y se describe
Para Collier, cuidar es la esencia de la enferme- desde la anatomofisiopatología; la emocional,
ría, es un acto de respeto y ayuda por la vida de está determinada por el estrés psicológico causa-
quien lo necesita y se define como el conjunto do por la enfermedad y la social se manifiesta a
de acciones para mantener la vida, asegurando través del significado atribuido a la enfermedad y
la satisfacción de las necesidades indispensables su entorno alterando sus relaciones sociales.
para la misma, pero que son diversas en su mani-
festación. En muchas ocasiones, la enfermedad se acompa-
ña de una conmoción somática. Según AJ Jovell
Aunque cuidar, es una actividad constitutiva del
“ocurre una activación del eje hipotálamo-hipofi-
ser humano para protegerse o lograr cierto grado
siario-suprarrenal que produce un estado de aler-
de bienestar, cuando se abre a la perspectiva del
ta reactiva, lo que se expresa en forma de miedo
otro, se convierte en una práctica profesional tras-
a la incertidumbre. Esta situación de hiperreacti-
cendente de acompañamiento en las dificultades
y crisis de la vida. vidad emocional promueve la liberación de cor-
tisol y de hormonas adrenérgicas. Es importante
Cuidar es un acto sensible y dinámico que invo- destacar que la activación o inhibición del deno-
lucra conocimientos, valores, habilidades, sen- minado eje adrenérgico puede estar influida en
timientos y actitudes con el fin de favorecer las la percepción subjetiva que tienen los enfermos
potencialidades de las personas para mantener de su salud y del estado en que se encuentran y
o mejorar la condición humana en el proceso de por la capacidad de confrontación a situaciones
vivir y morir. adversas. Todo esto hace que la persona enferma
presente dificultad en la adopción de estrategias
Para la enfermera, cuidar adquiere significado de confrontación, ante la amenaza atribuida a la
cuando se integran los elementos que se le atribu-
enfermedad y la adaptación a la nueva condición
yen a la ciencia, la tecnología, el conocimiento de
del enfermo”.
la persona enferma y la organización sistemática
de la información, para planear, ejecutar y evaluar La enfermedad se puede definir como una limita-
las intervenciones de enfermería, con elementos ción concreta del ser humano que se manifiesta
de una relación dialógica, tales como el respeto, o se interpreta dependiendo de las características
la comprensión, la ternura y el afecto. propias del individuo, de los valores y de su en-
RESPUESTAS DEL PACIENTE ANTE LA ENFERME- torno. Generalmente, la enfermedad se acompa-
DAD ña de una fragilidad emocional que es innata en
cada persona y se puede expresar de diferentes
La salud y la enfermedad no son valores absolu- maneras, entre ellas encontramos:
577
Guía para Manejo de Urgencias
578
Guía para Manejo de Urgencias
579
Guía para Manejo de Urgencias
5. Ansiedad relacionada con el conflicto incons- 16. Temor relacionado con la separación del sis-
ciente sobre los valores y metas esenciales de tema de soporte en una situación potencial-
la vida y las necesidades no satisfechas. mente estresante como la hospitalización,
procedimientos hospitalarios, falta de familia-
6. Ansiedad ante la muerte relacionada con la
ridad con el ambiente hospitalario y estímu-
negación y el miedo a la muerte y a la inmi-
los fóbicos.
nencia de la misma.
17. Perturbación del campo de energía.
7. Conflicto de decisiones relacionado con la
percepción de amenaza a los valores perso- INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
nales, fuentes de información múltiples o di-
Acciones encaminadas a satisfacer las necesida-
vergentes.
des reales y potenciales del paciente:
8. Conocimientos deficientes relacionados
con mala interpretación de la información, 1. Presentarse y saludar al paciente, preguntar-
limitación cognitiva y la falta de interés en el le el nombre completo y la ocupación, de
aprendizaje. tal manera que mostremos respeto por él al
tiempo que pueda identificar al profesional
9. Desesperanza relacionada con el abando- que lo va a cuidar. De esta manera se inicia
no, la restricción de la actividad que crea ais- una relación de empatía que favorecerá la co-
lamiento, la pérdida de la fe en los valores municación.
trascendentales, estrés prolongado y el dete-
2. Llamarlo por el nombre (evitar utilizar nomi-
rioro del estado fisiológico.
naciones por número de cama, tipo de pato-
10. Deterioro de la comunicación verbal rela- logía, apelativos); la identificación de la per-
cionado con diferencias culturales, falta de sona crea relaciones cercanas y disminuye el
información, estrés y las condiciones fisioló- riesgo de errores médicos.
gicas y emocionales.
3. Proporcionarle comodidad física y privacidad
11. Duelo anticipado relacionado con pérdida durante la valoración y su permanencia en el
de una persona u objeto significativo, la al- servicio; cubrirlo para guardar su intimidad y
teración en los hábitos de vida y la negación pudor.
del significado de la pérdida. 4. Respetar la individualidad; lo cual significa
12. Síndrome de estrés del traslado relaciona- que cada persona debe ser tratada como un
do con aislamiento de los familiares, senti- individuo único, con su propia historia perso-
mientos de impotencia, barreras lingüísticas nal, con sus atributos, necesidades, costum-
y el deterioro de la salud psicosocial. bres y deseos propios.
13. Negación ineficaz relacionada con la incapa- 5. Mantenerlo informado y a la familia. Utilizar
cidad para admitir el impacto de la enferme- un lenguaje coloquial, frases sencillas, com-
dad y la falta de percepción de los síntomas o prensibles, acordes con cada persona y con
peligros. veracidad (el uso inadecuado de terminolo-
gía técnica conduce a malas interpretaciones
14. Deterioro de la religiosidad relacionado con y aumenta la confusión del paciente).
la enfermedad misma, la falta de seguridad,
6. Facilitarle el aprendizaje de la situación, ex-
ansiedad, miedo a la muerte y el afronta-
plicarle cada procedimiento a realizar (cómo
miento inefectivo de la enfermedad.
y dónde se va a realizar, qué puede suceder
15. Sufrimiento espiritual relacionado con la so- durante el procedimiento) y resolver las du-
ledad, ansiedad, muerte y agonía propia o de das. Verificar el nivel de comprensión sobre la
otros, cambios vitales en su vida y dolor. información brindada, con el fin de disminuir
580
Guía para Manejo de Urgencias
los miedos, aclarar confusiones y brindarle 15. El contacto físico, cálido y afectuoso, es decir,
mayor seguridad. La prudencia es fundamen- tomarlo del brazo o la mano, compartir una
tal en los comentarios que se hacen frente a palabra, dan seguridad ayudan a tranquilizar
la persona enferma. el paciente ansioso o deprimido.
7. Solicitar el consentimiento informado para 16. La risa es la mejor medicina, reduce las con-
los procedimientos de enfermería. centraciones de adrenalina, mejorando el
estrés; activa el sistema inmune, incrementa
8. Facilitar la comunicación a través de palabras, el umbral del dolor y es una forma de ejerci-
gestos o silencios. Permitir la libre expresión cio cardiovascular que mejora la circulación
de sentimientos y reflexiones como el mie- y favorece la respiración. El humor favorece
do, la ira, la culpa y la tristeza. Mantener una que el paciente perciba, valore y exprese lo
actitud abierta y disposición para escuchar que es divertido al punto de aliviar tensiones,
todo cuanto el paciente quiera manifestar sin liberar sentimientos, facilitar el proceso en-
inquietarlo, interpretarlo o juzgarlo, sin inte- señanza - aprendizaje para enfrentarse a las
rrumpir ni dirigir la conversación, respetando adversidades de la enfermedad y el ambiente
los silencios y las emociones que expresa. hospitalario.
9. Ser un puente de comunicación entre los 17. Reforzar positivamente los cuidados y elogiar
miembros del equipo de salud y la familia. los logros alcanzados para aumentar la au-
Establecer comunicación constante con el toestima.
paciente, para disminuir los sentimientos
contradictorios y las presiones psicológicas, 18. Estimular el acompañamiento permanente
emocionales y sociales resultantes del even- de la familia e involucrarla en el cuidado du-
to. rante la estancia en urgencias sin evadir las
responsabilidades propias de la profesión.
10. Ofrecer un trato cortés, amable y alegre. Estos
19. Ofrecer apoyo espiritual, reafirmar los valores
comportamientos favorecen el acercamiento,
y respetar sus creencias religiosas.
la confianza y la seguridad del paciente en la
enfermera. 20. Disminuir la ansiedad provocada por mitos y
creencias erróneas explicando con claridad y
11. Expresar solidaridad a través del contacto físi-
sencillez los procedimientos.
co afectuoso (caricia), palabras de aliento y el
diálogo; en otras palabras, mirar con calidez. 21. Proteger los derechos del paciente.
Estas actitudes muestran el afecto del profe- 22. Respetar los hábitos y costumbres, concilian-
sional hacia el paciente. do límites y cuidados, de tal manera que no
13. Dar apoyo emocional. Brindarle afecto since- se ocasionen cambios radicales y no se im-
ro, palabras de ánimo y una sonrisa oportuna pongan cuidados y, sin embargo, se llegue a
le ayudan a aliviar las preocupaciones y a so- acuerdos que favorezcan la salud.
brellevar la incertidumbre de la enfermedad. 23. Respetar los ciclos circadianos; en el día faci-
14. Facilitar el duelo, potencializar la autoestima y litar el descanso mediante la adecuación de
permitir el acompañamiento familiar cuando la luz y disminución del ruido. En las horas
el paciente lo necesite, por ejemplo, el pa- de la noche crear un ambiente para dormir
ciente en estado terminal o el enfermo que (oscuridad y silencio), evitar actividades que
acaba de fallecer en el servicio de urgencias. interrumpan el descanso, como limpieza del
Buscar espacios privados dónde expresar área y toma de signos vitales.
libremente sus sentimientos, emociones y 24. Controlar algunos factores ambientales para
pensamientos. favorecer el descanso y la tranquilidad: tendi-
581
Guía para Manejo de Urgencias
582
Guía para Manejo de Urgencias
2. Armelin M. Apoio emocional as pessoas hos- 9. Redrado JL. Humanización en salud. Editorial
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583
DECIMOCUARTA PARTE
ASPECTOS ÉTICOS
Y MEDICOLEGALES
MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MÉDICO EN URGENCIAS
José Nel Carreño R., MD
Jefe, Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
E
l ejercicio de la medicina de urgencias es físi- ra ni detienen a tiempo la inminente catástrofe.
ca, sicológica y éticamente exigente. Debido Por lo tanto, el evento adverso de una sobredosis
a los altos volúmenes de pacientes y la ne- se presenta si y solo si nadie en la cadena, desde
cesidad imperiosa de tomar decisiones rápidas, a la formulación hasta la administración, identifica
tales exigencias se les suma el riesgo jurídico que el error y suspende el procedimiento. De ahí el
deriva del error clínico. En las nuevas teorías de la concepto de error clínico y no médico, pues es
seguridad en la atención de pacientes, el inapro- toda la estructura de atención al paciente la que
piado concepto de error médico ha dado paso al se ve comprometida en la cadena del error.
más juicioso de error clínico, que reconoce que
un evento adverso prevenible no sucede única y En urgencias las barreras al error son escasas, pues
exclusivamente por impericia, imprudencia o ne- con frecuencia es el médico el único participante
gligencia del médico, sino como consecuencia de en el proceso. Esta facilidad con que aparecen los
la violación a las barreras de seguridad diseñadas errores clínicos en los servicios de urgencias es
para bloquear el mal resultado. En esta teoría co- una de las explicaciones de la inseguridad jurídi-
nocida popularmente como “La Teoría del Queso ca que viven los médicos que en estos servicios
Gruyére” la única forma para que se presente un laboran.
evento adverso es que el error atraviese todas las
Sin embargo, no es el error y la mala praxis deri-
barreras de seguridad como si se alinearan los ori-
vada el único riesgo jurídico que enfrenta la me-
ficios del queso.
dicina de emergencias. Las barreras al acceso, la
Así, si un médico por cansancio, falta de previsión violación al secreto profesional, el consentimiento
o ignorancia formula una dosis inadecuada de un informado y el deber de cuidado son causales fre-
medicamento, esta solamente será suministrada cuentes de quejas a los Tribunales de Ética Médi-
al paciente si la enfermera que revisa la formu- ca, al igual que a la justicia ordinaria civil o penal.
587
Guía para Manejo de Urgencias
Precisamente por lo sensible que es el tema del de la urgencia es éticamente inviable, pues
acceso a la salud en estado de grave necesidad, una gran cantidad de factores culturales y
desde 1990 hasta la fecha la legislación alrededor medioambientales afectan la percepción de
de la atención de urgencias ha sido extremada- riesgo que tiene el paciente y que lo obliga a
mente rígida y congruente. Para evitar que un consultar. Claro está, es obligación en aras del
enfermo crítico no reciba atención oportuna, efi- principio de la justicia, que el médico sea per-
ciente y con calidad, todos los aspectos han sido tinente en el desarrollo de la consulta para
normatizados y son estrechamente vigilados por minimizar el gasto. Sin embargo, a posterio-
las diferentes entidades de control. ri y sin la presión del momento es injusto y
éticamente cuestionable que un auditor des-
A continuación de manera suscinta se presenta el virtue una clasificación de Triage teniendo
marco legal vigente en Colombia para la atención como sola intención la de contener costos.
de urgencias.
2. La urgencia implica una demanda de aten-
ción oportuna, eficaz y eficiente. De ahí que
DEFINICIONES BÁSICAS la ley considere que esta debe ser inmedia-
ta. Sin embargo, nuevamente obrando en el
Según el Decreto 412 de 1992 se define urgen-
ámbito de la justicia distributiva, los servicios
cia como “La alteración de la integridad física y/o
de urgencias tienen que establecer esca-
mental de una persona causada por un trauma o
las de prioridad para que los pacientes más
por una enfermedad de cualquier etiología que
enfermos reciban atención más rápida que
genere una demanda de atención médica inme- aquellos cuya gravedad es menor y por lo
diata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos tanto pueden esperar sin peligro un tiempo
de invalidez y muerte”. prudencial. Sin embargo, demorar la consulta
De esta definición se coligen varias conclusiones por veinticuatro o más horas bajo el concepto
fundamentales: de consulta prioritaria es un riesgo que fácil-
mente puede ser tildado de bloqueo al libre
1. La urgencia no solo responde a enfermedades acceso a los servicios de salud.
orgánicas, sino que incluye las alteraciones Es cierto que los servicios de urgencias del
mentales que condicionan la urgencia –v.gr: país están apabullados por una abrumado-
trastornos psicóticos agudos– o se producen ra cantidad de consulta que sobrepasa las
por ella, como la crisis de pánico derivada de capacidades de atención. En un reciente in-
un dolor precordial atípico interpretado como forme del Centro Regulador de Urgencias y
posible infarto por el paciente. Emergencias de Bogotá (CRUE) el tercer nivel
Bajo esta óptica es difícil sostener el peregri- tiene una oferta de camas de tan solo 0,3 por
no concepto de que la auditoría médica ha paciente lo que significa que la mayoría de
elaborado sobre lo que es o no una urgencia. servicios están obligados a atender pacientes
Si bien es cierto que gran número de pacien- en espacios improvisados, pues no hay posi-
tes consulta al servicio de urgencias con en- bilidad de una cama para cada paciente. Por
fermedades que de ninguna manera ponen lo tanto servicios como el de consulta priori-
en riesgo su vida, la ansiedad con que en- taria que descongestionen las urgencias son
frentan su enfermedad y los temores que los sumamente útiles siempre y cuando se en-
embargan ameritan una consulta tendiente a tiendan y funcionen adecuadamente.
minimizar el estrés psicológico, que produce La consulta prioritaria debería estar diseñada
tanto el daño como la enfermedad física. Ha para atender lo más pronto posible (en veinti-
sido por muchos años opinión del autor que cuatro horas como máximo) a pacientes que
la auditoría retrospectiva de la clasificación solicitan ser vistos aduciendo enfermedades
588
Guía para Manejo de Urgencias
de reciente aparición pero que claramente no en ninguna norma la existencia de este tan
ponen en riesgo la vida ni la función. La falta mentado concepto. Toda urgencia debe ser
de estos servicios en el país y la pobrísima atendida y no solamente aquellas que por
oportunidad de consulta externa hacen que tradición y sin sustento normativo han sido
mucha de esta consulta prioritaria termine denominadas urgencias vitales.
consultando a urgencias, atiborrando los ser-
vicios, haciendo lenta la atención y poniendo 5. El artículo 10 de la Resolución 5261 de agosto
en riesgo a los enfermos críticos. Cuando la 5 de 1994 conmina a los médicos de urgen-
consulta prioritaria se diseña para desatorar cias a obrar de manera prudente y racional
un servicio de urgencias atiborrado, respon- en el momento de atender una urgencia,
de a un modelo conceptual diferente cual asegurándose de que todos sus actos respon-
es el de atender pacientes agudos de bajo dan a una norma técnica científica (Lex Artis)
riesgo que ya han consultado en urgencias y que minimice los costos de la atención sin
que por lo tanto requieren atención el mismo poner en riesgo al enfermo. Ahora bien, este
día de su consulta. Estos servicios, que ven mismo artículo da la potestad al médico para
casi siempre pacientes con clasificaciones de definir cuándo se está en presencia de una
Triage verde o 4, idealmente deben estar en verdadera urgencia, pues es él quien tiene
la misma ubicación geográfica que las emer- los conocimientos técnicos para hacer tal de-
gencias, de tal forma que se puedan resolver finición. Cuando a criterio médico el servicio
integralmente las necesidades de salud del de urgencias ha sido mal utilizado por el en-
enfermo. fermo poniendo en riesgo de manera injusta
3. La atención de urgencias está encaminada a e innecesaria la vida de otros, este paciente
minimizar los riesgos de invalidez y muerte. está conminado a pagar todos los costos de-
Esto significa que la función principal de es- rivados de su atención por un uso negligente
tos servicios es la de estabilizar las constantes del servicio de urgencias. En todo caso la ley
vitales de los pacientes, establecer un diag- considera que el único facultado para esa de-
nóstico de impresión y definir un destino, sea cisión es el médico tratante y no el auditor de
este ambulatorio u hospitalizado. Mientras la EPS.
estas condiciones no se den totalmente, no
se ha acabado la urgencia y por lo tanto el MARCO NORMATIVO VIGENTE
paciente continúa en este estado. Urgencia
Aunque existen numerosas normas alrededor de
es, entonces, un estado vital y no un sitio del
la atención de urgencias, las más importantes
hospital, de tal forma que si para estabilizar
son:
los signos vitales del paciente se requiere
de un acto quirúrgico y terapia intensiva la 1. Ley 10 de 1990.
urgencia, como atención médica inmediata 2. Decreto 412 de 1992.
tendiente a disminuir los riesgos de invalidez
y muerte, solo termina cuando en la unidad 3. Ley 100 de 1993, artículos 153, 159, 168 y 185.
de cuidado intensivo se logra la estabilidad 4. Decreto 5261 de 1994.
hemodinámica y respiratoria, aunque para 5. Circular 14 de 1995.
ello sean necesarias medidas avanzadas de
6. Circular 45 de 1995.
reanimación y soporte ventilatorio.
7. Decreto 806 de 1998.
4. Es frecuente oír hablar de la urgencia vital.
8. Ley 715 de 2005.
Este concepto debe ser absoluta y radical-
mente eliminado, en especial de la mente de 9. Circular 10 de 2006.
los administradores, pues la ley no contempla 10. Decreto 4747 de 2007.
589
Guía para Manejo de Urgencias
La Ley 10 de 1990, que para entonces organizaba En este mismo Decreto se establece que no se po-
el Sistema Nacional de Salud, en su artículo 2 ya drá exigir contrato u orden previa para la atención
reconocía que los servicios de salud están obliga- de urgencias, lo que desvirtua la creciente tendencia
dos a prestar la atención inicial de urgencias, inde- hospitalaria de condicionar la atención a una autori-
pendientemente de la capacidad socioeconómica zación emanada del pagador. Lo que sí queda claro
de quien pida el servicio. Alrededor de este tema según esta norma es que una vez alcanzadas las
crítico de acceso ha girado la mayor parte de las metas de la atención inicial y salvaguardada la vida y
demandas por parte de usuarios y sanciones por la integridad, todo procedimiento subsiguiente debe
los entes de vigilancia y control. ser previamente autorizado por la EPS.
Ya que desde la Constitución Política de 1991 se Cuando por razones de convenio la EPS considera
considera la vida como un derecho fundamental, que el paciente no puede seguir siendo atendido
cuando esta se pone en riesgo por enfermedad el en la IPS primaria es obligación de la EPS proveer
Estado tiene la obligación de protegerla. Como la todos los medios para el traslado del enfermo y ubi-
prestación de servicios de salud es una obligación carlo en una institución de su propia red. No es muy
pública delegada en terceros privados o públicos, frecuente que los pagadores violen esta norma y
mediante la legislación se ha asegurado que no trasladen de manera inapropiada la responsabilidad
sea la capacidad económica una limitante para a los hospitales. Ya que es la EPS quien conoce su
velar por la vida de los colombianos. Desde 1990 red de prestadores es su responsabilidad absoluta
hasta 2007 toda la legislación ha sido coherente e indelegable la de ubicar al enfermo pertinente y
con este principio y por lo tanto se considera una eficientemente.
grave violación la negación de la prestación del El artículo 4 del Decreto 412 de 1992 establece las
servicio de urgencias por motivos económicos. En responsabilidades de las entidades de salud con
consecuencia los funcionarios directivos de hos- respecto a la atención inicial de urgencias cuando
pitales, EPS, ARS y servicios de urgencias deben dice:”La entidad que haya prestado la atención ini-
procurar que de ninguna manera se bloquee el cial de urgencias tiene responsabilidad sobre el pa-
acceso por trámites burocráticos o capacidad de ciente hasta el momento en que el mismo haya sido
pago. dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si
Aunque es comprensible el temor que tienen los ha sido remitido su responsabilidad llega hasta que
hospitales de no poder recobrar lo que gastan en el mismo ingrese a la entidad receptora”.
los servicios prestados, por la falta de convenio Con base en esto queda claro que la pertinencia de
con el pagador, la Ley 10 de 1990 estableció cla- la remisión es responsabilidad del hospital presta-
ramente que en casos de urgencia siempre hay dor, pues el médico debe verificar que su paciente
un convenio de hecho y por lo tanto el prestador sea remitido en las condiciones apropiadas y a las
puede facturar sus servicios al pagador, siempre entidades que cuenten con capacidad resolutiva su-
y cuando le haya informado en el lapso de las si- ficiente. Por lo tanto, es inaceptable la remisión en
guientes veinticuatro horas hábiles, a ese paga- medios de transporte que no cuenten con las dota-
dor, de los servicios prestados. ciones que el médico considera mínimas necesarias
El artículo 10 del Decreto 783 de 2000 define cla- (taxis u otros medios de trasporte diferentes a ambu-
ramente de qué consta la atención inicial de ur- lancia) o a instituciones que el médico considera in-
gencias así: “Todas las acciones realizadas a una suficientes respecto a las necesidades del enfermo.
persona con patología de urgencias consistentes El Decreto 412 claramente limita la tan socorrida re-
en: actividades, procedimientos e intervenciones misión sin previa confirmación del hospital receptor
necesarios para la estabilización de signos vitales, y en estos casos traslada toda la responsabilidad al
la realización de un diagnóstico de impresión y la médico que ha remitido un paciente sin contar con
definición de un destino inmediato”. la anuencia del centro receptor.
590
Guía para Manejo de Urgencias
591
PILARES DE LA ÉTICA MÉDICA
Fernando Guzmán Mora, MD
Cirujano Cardiovascular
Clínica San Pedro Claver
Magistrado Tribunal Nacional de Ética Médica
Bogotá, Colombia
M
oral proviene del latín “mores” y Ética del con base a su intención es erróneo. El fin no justi-
griego “ethos”. Ambos significan “cos- fica los medios. No es permitido hacer el mal para
tumbre”. La moral no es simplemente conseguir un bien.
un concepto filosófico. Es una vivencia existencial
basada en el mejoramiento o perfección de los in- El acto humano libre se basa en conocimiento y
dividuos. Constituye el código de comportamien- deseo a la luz de su propia razón, que posee las
to social y personal que defiende los intereses características de inteligencia y voluntad. Sin em-
colectivos y permite la convivencia entre personas bargo, esto no quiere decir que la moral deba ser
de una determinada comunidad. La moral es en- de tipo “situacional”, pues la conciencia no puede
tonces el conjunto de normas de conducta que obrar independientemente de los principios uni-
permite establecer una distinción entre lo que es versales, que son al fin y al cabo los que orientan
bueno y lo que no lo es. El sentido moral nace los casos particulares.
de la responsabilidad y de la libertad. Es precisa-
mente esta última la que hace que los actos sean Por esto, moral y ética son diferentes. La primera
susceptibles de ser calificados como buenos o (moral) estudia el acto humano individual parti-
malos, pues en el ejercicio de su libertad y luego cular en su entorno y circunstancias concretas. La
de un análisis de conciencia, el ser humano toma segunda (ética) es más amplia, pues es ni más ni
la decisión de efectuar un acto determinado menos que el estudio de la moral. Plantea cuál
es el valor de bondad de las conductas mismas,
La moralidad de los actos humanos depende de de lo que es correcto o incorrecto. Es entonces la
tres cosas: El objeto elegido, o dirección hacia el filosofía de la moral y, por lo tanto, busca causas
cual tiende la voluntad; la intención o fin, en la universales que logren adaptar los actos humanos
que actúa la voluntad; y la razón y las circunstan- al bien universal. Se ha definido además como
cias de la acción. Para que un acto sea moralmen- “ciencia del comportamiento”, pues parte del aná-
te bueno, deben ser buenos sus tres elementos. lisis histórico y social de hechos morales concre-
Por lo tanto, juzgar los actos humanos solamente tos, tratando de llegar a principios universales en
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Guía para Manejo de Urgencias
forma objetiva, sistematizando el conocimiento y la influencia que sobre ella tienen el Estado, las
volviendo verificables estos principios. Es pues, la normas de conducta de la comunidad, el médico
ciencia que juzga los actos humanos como bue- como individuo y el mismo paciente como ob-
nos o malos, entendiendo como acto humano el jeto del acto médico. El Código de Ética Médica
que procede de la voluntad del hombre. colombiano lo menciona en su Título I, Capítulo
I, Artículo 10: “Los principios éticos que rigen la
Dentro de la conducta humana hay acciones que
conducta de los médicos, no se diferencian subs-
se deben normatizar, con el objeto de evitar que
tancialmente de los que regulan la de otros miem-
el instinto dirija a la razón. Desde este punto de
bros de la sociedad...”.
vista, los actos se llevarán a cabo por convicción
propia (nacida de la educación social), por norma- La medicina puede entonces definirse como el
tización externa y como resultado de una visión
arte de conservar y restaurar la salud para hacer la
general del universo. La ética no es una ciencia
vida más fácil y segura a la comunidad. Sus pilares
positiva. No describe los actos humanos como
son dos: Oficio-Arte y Tecnología-Ciencia. Por ello,
son, sino como deben ser. Por esto, es una cien-
como oficio social es el brazo de la civilización en
cia normativa.
su lucha contra la enfermedad. Cualquiera que
Existen unos principios absolutos para cualquier sea el régimen, el médico debe poseer una se-
estructura ética, en lo que concierne al ser huma- rie de características esenciales: amor por el en-
no en sí. Ellos incluyen su autonomía de decisión, fermo, bondad con el ser humano, conocimiento
su individualidad, su igualdad de derechos y la científico y respeto por la persona. Por lo tanto,
práctica de deberes elementales como no dañar habiendo superado las etapas históricas del médi-
a nada ni nadie sin absoluta necesidad. El estudio co como sacerdote, hechicero o mago, el médico
y la enseñanza de estos principios “mínimos” de no debe ser solamente un científico frío con una
convivencia es el fundamento de la ética social. serie de conocimientos aplicables.
Hay tres grandes principios éticos, destinados al
recto obrar humano, según la premisa ética de la También debe ser un funcionario social, un diri-
recta razón: haz el bien y evita el mal; no hagas a gente, un amigo de los enfermos que se preocu-
otro lo que no desees que hagan contigo; y haz a pa por el mejoramiento de personas y conglome-
los demás lo que deseas que hagan contigo. Por rados humanos.
su parte, los principios elementales de la ética na-
tural son: inviolabilidad del ser humano, igualdad Existe consenso en torno a los pilares sobre los
de derechos y respeto a la integridad personal. que se desarrolla la ética médica en la actualidad,
porque sus características de universalidad, sobre-
En lo que respecta a la ética médica, una profe- pasan los eventuales límites que las diferencias
sión consiste en practicar una determinada acti- morales, sociales o religiosas entre los distintos
vidad que sirve a los demás y que se escoge por grupos humanos podrían señalar. Estos principios,
voluntad propia siguiendo una vocación, con el denominados por el filósofo inglés W. D. Ross de
objeto de realizarse como persona a través de un
“prima facie” son respeto por la autonomía, bene-
trabajo. Para desempeñar a conciencia una pro-
ficencia no maleficencia y justicia. Hace ya varios
fesión, quien la ejerce debe tener una formación
años se realizó el planteamiento de estos princi-
moral íntegra. Debe ser una persona honrada,
pios, apoyado por diferentes escuelas éticas, y la
bien formada conceptualmente en su oficio, con
prueba del tiempo no ha mostrado la necesidad
un sentido claro de justicia y un marcado afecto
por la sociedad en la que practica su trabajo. de incluir otros como “fundamentales” para la so-
lución de los problemas éticos médicos o de mo-
Por lo anterior, no se puede desligar la medicina dificar la aproximación basada en el enfoque que
como ciencia de su ejercicio como profesión y de hemos mencionado. El método ha sido objeto de
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Guía para Manejo de Urgencias
naturales críticas que, sin embargo, no han llega- adoptar el principio de beneficencia, en busca
do a inestabilizar el constructo ético que sobre él del bien del paciente o por solidaridad con una
se ha levantado. determinada comunidad, cuando bajo ciertas
condiciones el individuo no puede ejercer dicha
El “Principio de Beneficencia” se halla estrecha- autonomía a la que tiene pleno derecho.
mente ligado a la profesión médica desde los ini-
cios de su ejercicio científico en el siglo V a. C. En El “Principio de Autonomía” consiste en que a los
el Juramento Hipocrático se establece: “Prescribiré individuos racionales debe permitírseles su auto-
a los enfermos el régimen de vida y tratamiento determinación, es decir se actúa autónomamen-
que los beneficie, según mis conocimientos y mi te cuando las acciones son el resultado de las
criterio, y me abstendré de causarles daño o per- decisiones propias, de la voluntad del individuo.
juicio”. En esta sentencia hipocrática se evidencian “Todos los seres sensibles apetecen, pero sólo las
dos principios fundamentales de la ética: el de no personas apetecen racionalmente, por tanto, la
maleficencia y el de beneficencia: el primero en voluntad no es otra cosa, que el apetito racional,
“me abstendré de causarles daño o perjuicio”, re- donde radica, precisamente, la libertad, la cual
sumido en el mucho más conocido ”Primum non significa la facultad de obrar con conciencia de
nocere”, de obvio carácter obligatorio, y el segun- las finalidades”. Según Aristóteles el alma racional
do en “prescribiré a los enfermos el régimen de tiene tres facultades: entendimiento, memoria y
vida y tratamiento que los beneficie”. En pocas voluntad; de tal manera que la voluntad aspira a
palabras el principio de beneficencia consiste en aquello que el entendimiento le muestra. Quien
buscar el bien. En la naturaleza de la relación mé- esencialmente carece de entendimiento no tiene
dico paciente se impone el deber de actuar para voluntad, pues no puede captar intelectualmente
el beneficio del enfermo, es decir, el deber de la las finalidades. A la luz de los conceptos actuales,
beneficencia es inherente al papel del médico. ampliando los conceptos aristotélicos, para poder
Un médico que no está actuando por el beneficio ejercer la autonomía se requieren algunas condi-
del paciente, no está actuando como tal. ciones “sine qua non”: capacidad, posesión del
derecho, libertad e información adecuada.
Uno de los problemas éticos más conflictivos es la
decisión de limitar el libre ejercicio de la voluntad La capacidad hace referencia al pleno uso de las
de un paciente, sometiéndolo a restricciones por facultades intelectuales y el criterio suficiente
decisión del médico o de una instancia legal, que para juzgar los riesgos y alternativas, es el enten-
se oponen a su albedrío, lesionando así un aspec- dimiento aristotélico. La posesión del derecho es
to fundamental del carácter actual de la relación la titularidad del derecho, bien o interés sobre el
médico paciente, como es el profundo respeto cual el sujeto consiente el acto médico. La libertad
por la autonomía del mismo. es la posibilidad del ser de tomar por sí mismo (es
decir, sin ser precedentemente determinado de
Dadas las condiciones legales actuales, no solo de manera unívoca por nada) una dirección frente a
nuestro país, sino de muchas otras naciones, así valores limitados conocidos, para elegir o no ele-
como nuestras convicciones personales acerca del gir. La información adecuada es el conocimiento
ejercicio médico, estamos convencidos del papel de las alternativas de tratamiento, de los benefi-
fundamental que el ejercicio de la autonomía del cios esperados y las posibles complicaciones que
paciente tiene en el acto médico, elevándolo de los procedimientos puedan generar sobre el pa-
la condición que hasta no hace mucho tiempo se ciente.
le daba de “paciente”, como si la palabra derivara
de su “pasivo” rol, a la de “persona enferma”, en Si atendemos de manera honesta a las definicio-
la que no se le menosprecia su integral condición nes que hemos dado de beneficencia y autono-
de “persona” por la razón de estar “enferma”. No mía, encontramos en dichas descripciones no
obstante, así mismo, vemos clara la necesidad de solo la esencia de lo que ellas constituyen, sino a
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Guía para Manejo de Urgencias
la vez unos límites claros que permiten establecer o cuando a pesar de haberlos previsto, confió im-
certeramente lo que no son. En múltiples ocasio- prudentemente en poderlos evitar...”.
nes el desconocimiento de estos límites condu-
ce a actuaciones que pretenden ampararse en En la situación descrita, una mal comprendida
el respeto por la autonomía, siendo en realidad “autonomía”, lesionaría el principio de beneficen-
negligencia, o en la beneficencia tratándose en cia, pero es obvio aquí, como lo fue en el extremo
realidad de paternalismo. opuesto, que si no se dan las condiciones para
el ejercicio de la autonomía –capacidad, libertad,
Hemos dicho que en la naturaleza de la relación posesión del derecho o información adecuada–
médico-paciente se impone el deber de actuar no es autonomía lo que se practica y por lo tanto
para el beneficio del enfermo. La pregunta que no se le pueden atribuir a ella los deletéreos efec-
nos debemos entonces plantear es ¿quién ha de tos producidos.
decidir qué es benéfico para el enfermo? Mien-
tras los médicos piensen que por haber dedicado EL EQUILIBRIO
parte de su vida al estudio de las condiciones de
salud y enfermedad de los individuos son posee- A partir del origen de la relación médico-paciente
dores del derecho de decisión absoluto sobre lo en algunos casos el paciente no podrá practicar su
que es bueno o malo, no cabe duda que la res- autonomía, pues la decisión respecto a esta no ha
puesta será: el médico. No obstante, es claro que surgido de una decisión voluntaria, sino de mane-
la respuesta surge de la falsa premisa de la “pose- ra espontánea del médico en caso de emergen-
sión del conocimiento absoluto”, hecho evidente- cia o por solicitud de terceros. En estos eventos el
mente ficticio al que hay que agregar la total au- médico emprende su labor dirigido por el princi-
sencia de la participación del objeto de la decisión pio de beneficencia que, estrechamente ligado al
(el enfermo), por lo que conduce a una respuesta acto médico, hace parte de su esencia.
naturalmente errada. Este tan frecuentemente co-
Dos circunstancias adicionales han de ser con-
metido desatino constituye el extremo conocido
sideradas: 1. Aquellas condiciones en las que se
como paternalismo.
determina que el paciente no pueda usar su au-
El paternalismo en términos generales consiste en tonomía y 2. La condición en la cual el paciente
actuar en forma tal, que se cree que se está prote- desea transferir parte de su autonomía al médico
giendo o resguardando el interés de un individuo, porque confía que actuará de la mejor manera.
aunque el obrar de esta manera vaya en contra de Siempre que sea posible el paciente debe tener el
su voluntad inmediata o de su libertad de esco- derecho de decidir autónomamente sobre lo que
ger. Es en esta circunstancia en que una mal com- le conviene, es obligación del médico de manera
prendida “beneficencia” lesionaría el derecho de sincera y desinteresada orientarlo e informarle so-
autonomía. (Esto realmente no es beneficencia). bre las posibles opciones. En este tipo de relación
no hay contraposición beneficencia-autonomía
Por otra parte, al no reconocer la incapacidad del pues se cuenta con el paciente para decidir lo
individuo (ausencia de capacidad, libertad, pose- mejor (lo que lo beneficie).
sión del derecho o información adecuada) para
ejercer su autonomía y permitirle deliberar sin Hemos ya descrito desde las definiciones las con-
que pueda hacerlo, incurrimos en una falta por diciones que limitan la autonomía y solo bastaría
omisión, que denominamos negligencia. La ne- agregar la enorme importancia de la información
gligencia es el descuido u omisión respecto a la en este proceso. La información que se presente
conducta que se debe observar, y es una de las al paciente debe ser verdadera, clara, completa y
causales de culpa, que según la doctrina jurídica discutida con él mismo. Es un derecho esencial
se presenta cuando “el agente no previó los efec- del paciente para poner en ejercicio su libertad a
tos nocivos de su acto habiendo podido preverlos la vez que se constituye en deber del médico.
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