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Autores:
Editora:
Imagen portada:
Nieves Ocaña Arenas
Diseño portada:
José P. García Corpas
Este documento pretende ser un instrumento útil para los farmacéuticos que realizan Se-
guimiento Farmacoterápeutico. Por ello se han incluido en la Guía de Seguimiento Far- 3
macoterapéutico en disfunción tiroidea, unas tablas donde quedan recogidos los medi-
camentos usados en el tratamiento de estos pacientes, así como las interacciones y efec-
tos adversos más frecuentes. Se incluye también material de educación al paciente,
importante en el Seguimiento Farmacoterapéutico.
Sin embargo, somos conscientes que cuando los farmacéuticos nos acercamos a una pa-
tología tan variada y compleja como la disfunción tiroidea, nos asaltan muchas dudas y
a veces es difícil acceder a la información precisa que necesitamos. Es por ello, que la pri-
mera parte de este documento está dedicado a recordar la fisiología tiroidea, a adentrar-
nos en la fisiopatología y en las situaciones especiales, con el objetivo de proporcionar
una fuente de consulta al farmacéutico y nunca para suplantar a otros profesionales de
la salud.
ÍNDICE
5
GENERALIDADES ....................................................................................... 9
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Trastornos por deficiencia de yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Localización de la glándula tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Aspectos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Causas de hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6 Hipotiroidismo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Hipotiroidismo central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Exceso de hormona tiroidea (tirotoxicosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Aspectos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Causas de tirotoxicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea (hipertiroidismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Particularidades en el diagnóstico de tirotoxicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermedad tiroidea subclínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Hipotiroidismo subclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Hipertiroidismo subclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Necesidades de yodo en embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Tiroides de la madre.- Modificaciones inducidas por el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Hipotiroidismo en embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Hipertiroidismo durante embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
NIÑOS Y ADOLESCENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Hipotiroidismo en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Hipertiroidismo en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Bocio endémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Tormenta tiroidea en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
ANCIANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Consideraciones diagnósticas y de tratamiento en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Hipotiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Tratamiento hipotiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Hipotiroidismo central en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Coma mixedematoso en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Toxicosis T3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Diagnóstico del hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Tratamiento del hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
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HIPOTIROIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Terapia hormonal de reemplazo: levotiroxina y liotironina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7
Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Liotironina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Suplementos de yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Yoduro potásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Monitorización del paciente hipotiroideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
HIPERTIROIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Terapia del hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tratamiento Farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Tratamiento con yodo-131 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Tratamiento Quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Tratamiento coadyuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN YODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
GLOSARIO ................................................................................................. 89
ANEXOS .................................................................................................... 99
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
9
La disfunción tiroidea, es una enfermedad común que afecta aproximadamente a un 5-15%
de la población a nivel mundial. Las alteraciones típicas son el hipotiroidismo y el hiper-
tiroidismo1.
Entre las alteraciones producidas por disfunción tiroidea hay una especialmente preocu-
pante, el hipotiroidismo causado por deficiencia de yodo, que se considera un problema
de salud pública mundial.
• Hipotiroidismo.
• Mayor mortalidad neonatal e infantil.
• Retraso en el crecimiento.
• Retraso en el desarrollo del sistema nervioso central en los niños (cretinismo).
• Disminución de las capacidades intelectivas en niños6.
• Fracaso reproductivo.
• Aumento de líquido en los tejidos (mixedema).
Actualmente, solamente un número pequeño de países tiene una suficiencia de yodo sos-
tenible, pero la carencia de yodo no es un problema que afecta de manera homogénea
a la población de un mismo país. Estudios europeos y estadounidenses sugieren que esta
deficiencia debería considerarse más bien como un “problema localizado”, es decir, que
puede tener una mayor prevalencia en algunas áreas de un país que en otras. Las áreas
interiores, especialmente las áreas montañosas, son especialmente deficientes en yodo.
Los trastornos por deficiencia de yodo son por tanto un problema de salud global y hay
casi dos mil millones de personas en riesgo (FAO/WHO/IAEA 1996). La situación empeo-
ra en países como China, donde la incidencia de las enfermedades por carencia de yodo
en niños y mujeres embarazadas, puede ser de hasta el 50% en las áreas endémicas de
deficiencia de yodo.
Para atajar esta situación, el 43º World Health Congress en 1990, declaró que los tras-
tornos por deficiencia de yodo debían desaparecer de la tierra antes del año 2000. En res-
puesta a este objetivo, la mayoría de los países con problemas de deficiencia de yodo es-
tuvieron de acuerdo en tratar de yodar el 90% de toda la sal comestible antes de 1995.
Sin embargo, los trastornos por deficiencia de yodo todavía no se han eliminado y 36 pa-
íses afectados todavía, no han introducido los programas de yodación de la sal. Dentro
de estos, la sal yodada, se considera el medio más apropiado para la administración de
suplementos de yodo9, aunque existen otros (pan yodado, agua yodada). Si la dieta no
implica el uso habitual de la sal yodada y el consumo varias veces por semana de pesca-
dos y frutos marinos, las necesidades de yodo pueden ser satisfechas mediante suple-
mentos adecuados.
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En España no se dispone de datos estatales hasta 1993, a partir de los cuales se conside-
ró a España como país con deficiencia de yodo. Sin embargo en esta última década se
han realizado estudios en zonas puntuales de la geografía española, especialmente en Ca-
taluña, Asturias, Galicia, Andalucía (Serranía de Cádiz, Málaga y Jaén), Madrid, Extrema- 11
dura (las Hurdes) que indican una mejoría de la yoduria, pero todavía hay regiones geo-
gráficas de las que no se poseen datos8. Por ello, la prevalencia del déficit de yodo en
nuestro país es desconocida, pero por datos indirectos, se estima como una de las más
altas de Europa10.
A pesar de ello, en España no existe un plan para erradicar los trastornos por deficiencia
de yodo, ni existe legislación para regular la yodación universal de la sal, sino que la res-
ponsabilidad de estudiar, informar e intentar erradicar el problema sigue recayendo en
profesionales sanitarios sensibilizados con el tema.
Su peso es de 10 a 25 g en la
edad adulta, siendo una de las
glándulas endocrinas de mayor
tamaño. Está muy vascularizada
(irrigada por las arterias caróti-
das y subclavias). Tiene una de
las tasas más altas de flujo san-
guíneo por gramo de tejido de
todo el organismo. Presenta
inervación adrenérgica y colinér-
gica, con ramas procedentes de
los ganglios cervicales y del ner-
vio vago. En la zona posterior,
superior e inferior, de cada lóbu-
lo se sitúan las glándulas parati-
roideas. Figura 1. Localización glándula tiroides.
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Descripción histológica
El coloide está compuesto principalmente por una gran glucoproteína llamada Tiroglo-
bulina (TG).
Figura 2. Corte histológico glándula tiroides. Fuente: Fernández MC, Fernández del Pozo B. Tiroides11
Rodeando los folículos se encuentra una amplia red de capilares responsables de nutrir y
recoger los productos metabólicos de la glándula.
En el tejido tiroideo se encuentran las Células C o parafoliculares que además de los ti-
roidocitos, se encargan de secretar calcitonina.
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Las células secretoras tiroideas (tiroidocitos), sintetizan y secretan al interior de los folí-
culos la glucoproteína tiroglobulina, compuesta por unos 70 restos de aminoácido tiro-
sina. Este aminoácido, junto con el yodo, son los sustratos imprescindibles para la sínte-
sis de las hormonas tiroideas (T3 y T4). Estas van a permanecer unidas a la tiroglobulina
en el interior del coloide, hasta que son liberadas a sangre.
Los principales pasos de la síntesis de las hormonas tiroideas son (figura 4):
El sistema de transporte de yodo puede quedar inhibido por diversos iones, tales como el
tiocianato o el perclorato (sustancias bociógenas), que se obtienen en la hidrólisis de glucó-
sidos de ciertos vegetales como las coles, la lombarda o el repollo. Una dieta rica en estas
verduras, junto con una pobre ingesta de yodo, puede contribuir a la aparición de bocio.
La captación de yoduro por la glándula tiroidea está estimulada por la TSH y controlada
por un mecanismo autorregulador. Así, si las reservas de yodo tiroideas están disminui-
das, se aumentará la captación de yoduro.
Los iones yoduros son oxidados gracias a la enzima peroxidasa tiroidea. Esta oxidación
tiene lugar en la membrana apical del tiroidocito, justo en el sitio donde la tiroglobulina
es secretada hacia el folículo, de modo que el yodo oxidado reacciona con los restos de
aminoácidos tirosina que contiene la tiroglobulina, obteniéndose primero monoyodoti-
rosina (MIT) y después diyodotirosina (DIT).
Estos restos yodados aún forman parte de la tiroglobulina que puede contener hasta 30 mo-
léculas de T4. De esta forma, en los folículos se almacena una cantidad suficiente de hor-
mona tiroidea para cubrir las necesidades normales del organismo durante dos o tres meses.
Para que las hormonas lleguen a sangre, es preciso que se escindan de la molécula de tiro-
globulina. Para ello, la célula tiroidea emite pseudópodos que rodean pequeñas porciones del
coloide formando vesículas pinocíticas. A continuación, los lisosomas del citoplasma se fusio-
nan con las vesículas y digieren la molécula de tiroglobulina liberando la tiroxina y triyodoti-
ronina que difunden a través de la base de la célula tiroidea a los capilares circundantes.
Los derivados yodados MIT y DIT no son secretados a sangre, sino que el yodo que con-
tienen es desprendido por una enzima desyodasa que lo recupera de forma que se reuti-
lice en la síntesis hormonal. Si existe una deficiencia congénita de esta enzima, puede
aparecer un déficit de yodo debido al fracaso de este reciclaje.
Tras su liberación a sangre, las hormonas tiroideas se unen rápida y fuertemente a proteínas
plasmáticas.
La elevada afinidad de las proteínas plasmáticas por las hormonas tiroideas, hace que su
liberación al tejido sea muy lenta. Esto condiciona la larga semivida en circulación, que
para la tiroxina es de 6 -7 días mientras que para la triyodotironina es de 1 día. La hor-
mona libre (no unida), forma que tiene actividad metabólica, representa un pequeño
porcentaje (alrededor de 0,03% de la tiroxina y de 0,3% de triyodotironina) de la hor-
mona total en plasma. Estas concentraciones plasmáticas de hormona libre podrían alte-
rarse por los cambios en las concentraciones plasmáticas de las proteínas transportado-
ras o cualquier factor que altere esa unión.
Existen fármacos, situaciones fisiológicas y patológicas que pueden alterar la unión a pro-
teínas plasmáticas, como pueden ser las concentraciones circulantes de estrógenos du-
rante el embarazo o cuando son administrados como fármaco16 (Tabla 1).
la posición 5’, da lugar a la T3 y si pierde el yodo de la posición 5-del anillo interno se ob-
tiene T3 inversa o rT3 (hormona metabólicamente inactiva).
Al entrar en las células tisulares, la tiroxina y la triyodotironina se unen otra vez a las pro-
teínas intracelulares. La tiroxina se une con mayor fuerza que la triyodotironina, de modo
que se almacenan de nuevo, utilizándose con lentitud en un periodo de días o semanas.
Estas hormonas tiroideas activan receptores nucleares que se encuentran acoplados a las
cadenas de ADN o próximas a ellas, desencadenando una serie de fenómenos cuyo ba-
lance neto es el aumento de la actividad funcional del organismo.
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Los receptores de hormona tiroidea se derivan de dos genes c-erb Aα α (que da lugar a los
receptores TRα α) y c-erb Aβ (TRβ
β). Estos dos receptores presentan múltiples isoformas; así
TRαα1 y TRβ β1 se encuentran en casi todos los tejidos diana de la hormona tiroidea. Exis-
ten otras isoformas específicas de determinados tejidos como por ejemplo c-erb Aα2 que
es específica del cerebro.
Además de los efectos genómicos, las hormonas tiroideas actúan también a otros niveles
celulares:
La tiroxina se une a los receptores nucleares, pero con una afinidad 10 veces menor que
la triyodotironina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que modifique la transcrip-
ción de genes por lo que se plantea que quizás de modo general actúe como una “pro-
hormona” y que todas las acciones de las hormonas tiroideas, a nivel de la transcripción
son originadas por la triyodotironina.
Crecimiento y desarrollo
Sobre todo en la infancia, las hormonas tiroideas, van a influir sobre la velocidad de cre-
cimiento debido a que estimula la acción de los osteoblastos y osteoclastos19. Así en ni-
ños con niveles anormalmente bajos de hormonas tiroideas se retrasa el crecimiento,
mientras que en niños con niveles altos, desarrollan un crecimiento esquelético excesi- 19
vo (que les lleva a tener más talla que niños de su edad) pero más corto en el tiempo,
ya que la epífisis del hueso se cierra a una edad más temprana con lo que puede resul-
tar en una talla en edad adulta inferior a la normal. Esto se debe a que el periodo de
tiempo entre la formación de hueso y la mineralización se acorta, por tanto el hueso es
más poroso.
Metabolismo de lípidos
El metabolismo de los lípidos también está aumentado por acción de la hormona tiroi-
dea. En concreto, los lípidos se movilizan con rapidez del tejido adiposo, lo que dismi-
nuye los depósitos de grasa del organismo. Se incrementa la concentración de ácidos
grasos libres y su oxidación por las células.
Incrementa el consumo de oxígeno en casi todos los tejidos (en especial corazón, mús-
culo estriado, hígado y riñones). Sólo por el aumento de la contractilidad cardiaca se ex-
plica el 30-40% del consumo de oxígeno.
La hormona tiroidea aumenta el metabolismo de casi todas las células del organismo, por
lo que una cantidad excesiva de hormona puede aumentar el metabolismo basal un 60-
100% (aunque para ello se necesita una cantidad muy elevada de hormona). En ausen-
cia de hormona tiroidea se reduce a la mitad el metabolismo basal.
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El aumento de hormonas tiroideas puede generar pérdida de peso, mientras que los ni-
20 veles bajos se han asociado con un incremento de peso. Aunque esto no siempre es así,
ya que la hormona controla también el apetito con lo que se compensa la ingesta con el
gasto calórico.
Aparato cardiovascular
Aumenta el flujo sanguíneo a los tejidos (T3 tiene un efecto vasodilatador directo sobre
las células musculares lisas de los vasos) y el gasto cardíaco; aumenta la frecuencia car-
diaca (parece ser por acción marcapasos de la hormona tiroidea) y la contractilidad17.
Aparato respiratorio
En general, el incremento del metabolismo causado por las hormonas tiroideas hace que
aumenten los requerimientos de oxígeno, por lo que aumenta la frecuencia y profundi-
dad de la respiración.
Aparato digestivo
Además de sus efectos en el desarrollo y maduración del SNC en el feto, la hormona ti-
roidea estimula el Sistema Nervioso Central, de modo que cuando los niveles son anor-
malmente altos puede aparecer nerviosismo, ansiedad, tendencias psiconeuróticas e in-
cluso paranoia.
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Función muscular
Sueño
La hormona tiroidea, por su efecto estimulante del Sistema Nervioso Central, altera el
sueño. Cuando los niveles circulantes de estas hormonas son superiores a lo normal, apa-
recen dificultades para conciliar el sueño; sin embargo cuando son bajos aparece som-
nolencia profunda.
Aumenta la secreción de otras glándulas así como la necesidad tisular de hormonas. Es-
timula el metabolismo de la glucosa, lo que genera un aumento en la secreción de insu-
lina por el páncreas. De modo similar se aumenta la secreción de hormona paratiroides,
por el aumento de la formación de hueso.
Función sexual
En las mujeres los niveles hormonales bajos pueden causar menorragia y polimenorrea (he-
morragia menstrual excesiva y frecuente) y en ocasiones amenorrea (falta de menstrua-
ción). Los niveles elevados de hormonas tiroideas se han relacionado con oligomenorrea
(hemorragia menstrual muy escasa).
La tiroxina (T4) se elimina lentamente del organismo, con una semivida de seis a ocho
días. La triyodotironina (T3) sin embargo tiene una semivida de un día. El hígado es tam-
bién el principal sitio de desintegración de las hormonas tiroideas que no se desyodan.
La T3 y la T4 se combinan con el ácido glucurónico y sulfúrico y por desaminación oxi-
dativa y descarboxilación pasan a tetrayodotiroacético (TETRAC) y triyodotiroacético
(TRIAC), excretándose por vía biliar.
Para mantener una actividad metabólica normal, es preciso que se secrete una cantidad
22 adecuada de hormona tiroidea. Para controlarlo, existen mecanismos de retroalimenta-
ción a nivel hipofisario e hipotalámico, que junto a la cantidad de yodo disponible, van
a ser los principales mecanismos de regulación de la función tiroidea.
Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
YODO
Aunque otros tejidos, como las glándulas salivares o el riñón, son capaces también de
acumular yodo a concentraciones superiores a la plasmática, el tiroides es el órgano que
mejor consigue optimizar la economía del yodo. Tras la liberación de las hormonas acti-
vas, el yodo de los derivados no activos es reutilizado. Del mismo modo, es recuperado
parte del yodo contenido en las hormonas tras su utilización. Por otra parte, el tejido ti-
roideo adapta su fisiología de forma que se garantice la producción hormonal con el má-
ximo aprovechamiento del yodo. La cantidad de yodo disponible puede modificar la fun-
cionalidad del tiroides, y la concentración de yodo en el tiroides condiciona la sensibili-
dad del tejido tiroideo a la TSH.
Por otra parte, el exceso de yodo dificulta la proteolisis y la liberación hormonal, ya que
una tiroglobulina excesivamente yodada presenta mayores impedimentos a la acción de
las proteasas. Contrariamente, el déficit de yodo orienta la síntesis hormonal hacia una
mayor producción de T3, optimizando así el yodo disponible.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 24
2. Alteración morfológica:
a. Bocio uninodular.
b. Bocio multinodular.
c. Carcinoma tiroideo.
Los principales factores de riesgo son: tener más de 50 años, ser mujer, cirugía de tiroides
y exposición del cuello a tratamientos con radiación o con rayos X20.
Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del eje Hipotálamo- Hipofisario-Ti-
roideo, pudiendo clasificarse en:
Aspectos clínicos
• Hipercolesterolemia.
• Niveles altos de enzimas hepáticas.
• Prolactina sérica elevada.
• Hiponatremia.
• Anemia.
Muchos medicamentos, como corticoides y dopamina, pueden interferir con los re-
sultados de las pruebas tiroideas. Además, cuando un paciente está enfermo o en es-
tado de inanición, el organismo tiende a disminuir las tasas metabólicas, lo que re-
sulta en una disminución de T3 y T4 libres con una TSH normal o disminuida (síndro-
me del enfermo eutiroideo). Si el valor de TSH es <10 mUI/L, el tratamiento sustitutivo
con levotiroxina debería ser aplazado hasta que la condición médica del paciente se
resuelva22.
Complicaciones
El coma por mixedema, la forma más severa de hipotiroidismo, es actualmente muy poco
26 frecuente y puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos me-
dicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Los
síntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad, disnea, hipo-
tensión, hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte.
Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infección, inferti-
lidad y aborto.
Causas de hipotiroidismo
A. 1. Hipotiroidismo primario
a. Tiroiditis de Hashimoto.
b. Hipotiroidismo yatrogénico.
c. Hipotiroidismo yodo inducido.
d. Hipotiroidismo provocado por fármacos.
e. Hipotiroidismo congénito.
f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia.
a. Tiroiditis de Hashimoto
Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de yodo y la causa más
frecuente de hipotiroidismo en niños. Se estima que afecta entre el 0,1-5% de la pobla-
ción adulta en los países occidentales23; es más frecuente en mujeres de edad media
(40-60 años) y parece tener una fuerte predisposición genética24.
Puede cursar con o sin bocio, siendo este último caso un estado terminal de la enferme-
dad en la que se produce la atrofia glandular.
Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes23:
• Colesterol total.
• Sodio en suero. 27
• Prolactina en suero.
Tratamiento
Si el bocio es grande, debe administrarse hormona tiroidea en dosis suficiente para fre-
nar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamaño de la glán-
dula. Si se observa un nódulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF (punción aspi-
rativa con aguja fina) a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma (raro, pero con un
riesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis)25.
La enfermedad puede permanecer estable durante muchos años (eutiroidismo) hasta que
progrese hacia un cuadro de hipotiroidismo.
Esta condición puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes21,23,25 como vi-
tíligo, artritis reumatoide, enfermedad de Addison, diabetes mellitus y anemia perni-
ciosa22.
b. Hipotiroidismo yatrogénico
Son muchos los fármacos que pueden interferir con la producción de hormonas tiroideas;
pueden actuar a cualquier nivel de la síntesis (tiamazol o metimazol, propiltiouracilo,
amiodarona, litio), interferir con su absorción (colestiramina, sales de hierro) ó aumentar
su metabolismo (carbamacepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hi-
potiroidismo y bocio26.
Amiodarona: hasta un 32% de los pacientes que toman de forma continua amiodarona
en zonas con ingesta normal de yodo presentarán hipotiroidismo. De forma general,
cuando existe alteración tiroidea, la medida adoptada es la interrupción del tratamiento
con amiodarona y la sustitución por otro antiarrítmico. Cuando esto no es posible por di-
versas causas o en determinadas situaciones, se trata al paciente con hormona tiroi-
dea24,25.
Litio: entre un 10 y un 33% de los pacientes en tratamiento con litio, desarrollarán altas
cifras de anticuerpos antitiroideos y pueden desarrollar un hipotiroidismo subclínico o clí-
nico25. Los pacientes con anticuerpos antitiroideos previos al tratamiento o con antece-
dentes familiares de enfermedad tiroidea, tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo.
El litio se concentra a nivel del tiroides y, al igual que el yodo, inhibe la síntesis de hor-
monas en la glándula. Durante los primeros meses de tratamiento, la TSH está aumenta-
da y las hormonas tiroideas disminuidas. Después, la TSH se puede normalizar. El trata-
miento con litio puede provocar bocio con o sin hipotiroidismo, a partir de los 5 meses
de inicio de tratamiento.
Antes de iniciar un tratamiento con estos fármacos debería hacerse un estudio hormonal
tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La función tiroidea debe ser
monitorizada semestralmente mientras se utilicen estos fármacos.
29
e. Hipotiroidismo congénito
Los bebés de madres que toman medicamentos antitiroideos deben ser observados cui-
dadosamente desde el momento del nacimiento para detectar cualquier evidencia de hi-
potiroidismo transitorio (breve) inducido por medicamentos.
• Lactante hipotónico.
• Lengua gruesa y sobresaliente.
• Episodios de asfixia.
• Estreñimiento.
• Ictericia prolongada.
• Voz o llanto ronco.
• Fontanela grande y una fontanela posterior (puntos blandos).
• Rasgos faciales de apariencia triste.
• Cabello seco y frágil y línea de implantación del cabello baja.
• Cuello corto y grueso.
• Retraso en el crecimiento.
• Extremidades anchas con dedos cortos.
• Mixedema.
Exámenes
Es imperativo un diagnóstico temprano. Los recién nacidos que son diagnosticados y tra-
tados durante el primer mes, o mes y medio de vida, suelen desarrollar un nivel de cre-
cimiento y de inteligencia normales. Sin embargo, durante los primeros meses de vida de
30 un bebé, se produce el desarrollo crítico del sistema nervioso. La ausencia de las hormo-
nas tiroideas puede causar daños irreversibles en el sistema nervioso con un retraso men-
tal marcado.
a. Déficit de TSH
• Adenoma hipofisario.
• Déficit aislado de TSH.
• Necrosis hipofisaria posparto.
• Traumatismos e hipofisitis.
b. Déficit de TRH
Diagnóstico de hipotiroidismo
En resumen:
Cuando existe un hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse una RMN (reso-
nancia magnético-nuclear) cerebral, a fin de confirmar el diagnóstico etiológico (necro-
sis hipofisaria, tumor, etc.).
Aspectos clínicos
• Aumento de apetito.
• Pérdida de peso (ó ganancia por el aumento de apetito).
32 • Nerviosismo e irritabilidad.
• Palpitaciones y taquicardia.
• Temblor.
• Intolerancia al calor o aumento de la sudoración.
• Piel caliente y enrojecida.
• Náuseas, vómitos, diarrea.
• Irregularidades de la menstruación (flujo disminuido) ó amenorrea.
• Fertilidad disminuida.
• Prurito generalizado.
• Dificultad para dormir o insomnio.
• Disturbios mentales.
• Pérdida del cabello.
• Aumento de la presión arterial.
• Fatiga y debilidad muscular.
• Bocio (según la causa de la tirotoxicosis).
• Problemas oculares: fotofobia, irritación ocular, diplopía o incluso exoftalmia
(en la enfermedad de Graves).
Esta sintomatología suele aparecer de tres a doce meses antes de que se realice el diag-
nóstico, en muchos casos tardío por la inespecificidad de la misma.
Esta enfermedad también puede alterar los resultados de las siguientes determinaciones
analíticas23:
• Vitamina B-12.
• Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).
• Triglicéridos.
• Examen de glucosa.
• Examen de colesterol.
• Anticuerpos antitiroglobulina.
• Tomografía computarizada (TC) de la órbita (Enfermedad de Graves).
• Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (Tiroiditis de Quervain).
• PCR (Tiroiditis de Quervain).
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Tratamiento
En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es necesario someter-
se a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida.
Los betabloqueantes, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los síntomas
como frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar la
enfermedad. Cuando existen contraindicaciones para la utilización de los betabloquean-
tes, sobre todo en ancianos, se pueden usar antagonistas de calcio.
Causas de tirotoxicosis
1. Enfermedad de Graves.
2. Bocio multinodular tóxico.
3. Adenoma tóxico.
4. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow).
5. Tumor trofoblástico.
6. Aumento de la producción de TSH.
7. Hipertiroidismo por fármacos.
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1. Tirotoxicosis ficticia.
34 2. Tiroiditis subaguda.
3. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria.
4. Tejido tiroideo ectópico.
La enfermedad de Graves es causada por una activación inadecuada del sistema inmu-
nológico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las células
tiroideas y ocasiona una sobreproducción de las hormonas tiroideas. Se produce con ma-
yor frecuencia en mujeres que en hombres (relación 7:1), y es más común en la tercera
y la cuarta décadas de la vida26,29.
Los signos y/o síntomas característicos de esta enfermedad son los siguientes, aunque
para el diagnóstico no es necesaria la aparición de ninguno de ellos:
• Bocio difuso.
• Oftalmopatía (exoftalmia).
• Dermopatía (mixedema pretibial).
• Acropatía (edema en dedos de manos y pies).
El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez al-
canzado se puede optar por tratamiento definitivo con I-131 ó cirugía.
El control del tratamiento se realiza midiendo en sangre los valores de T4, T3 libres y TSH;
aunque ésta última puede permanecer suprimida durante meses, lo que indica la exis-
tencia de actividad autoinmune.
El bocio multinodular tóxico implica un aumento de la glándula tiroidea que contiene pe-
queñas masas redondas denominadas nódulos y que libera hormona tiroidea en exceso.
El BMN tóxico es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Se caracteriza por
el desarrollo sobre un bocio multinodular de larga evolución de una o varias áreas con
autonomía funcional independientes de TSH. El mecanismo por el que se produce no
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 36
se conoce con exactitud, pero se cree que está en relación con mutaciones del recep-
tor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH.
Suele ser un proceso de desarrollo lento. En ocasiones puede desarrollarse de una for-
36 ma rápida debido a una sobrecarga de yodo por fármacos contrastes radiológicos, en-
tre otros31.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad entre 40-50 años y con histo-
ria de bocios multinodulares de larga evolución26. Este trastorno nunca se observa en
niños.
• Adenoma tóxico
En casos muy severos o en población mayor está indicado el tratamiento antitiroideo ini-
cial para conseguir el estado eutiroideo, éste se mantiene hasta tres días antes de admi-
nistrar el yodo y se reintroduce después según evolución.
La elección posterior de una u otra forma de tratamiento debe hacerse de forma conjunta
con el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas técnicas. Como normas gene-
rales:
• El I-131 se prefiere en pacientes con alto riesgo quirúrgico y en bocios de pequeño ta-
maño.
• La cirugía está indicada en casos de bocios grandes compresivos, en niños y adoles-
centes (aunque en estos también puede optarse por el tratamiento con yodo radiacti-
vo) y cuando se requiera una resolución rápida del cuadro o mujeres en edad fértil que
deseen tener descendencia en los próximos meses.
• En el adenoma tóxico está especialmente indicado el tratamiento con I-131 ya que la
radiación la captaría sólo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el
resto del tejido tiroideo.
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37
• Hipertiroidismo yodo inducido (Fenómeno Jod-Basedow)
Es menos frecuente que los anteriores. Se puede producir de forma aguda tras una so-
brecarga de yodo, (por ejemplo, al realizar exploraciones con contrastes yodados) o bien
en tratamientos con fármacos ricos en yodo, como por ejemplo amiodarona26.
• Tumor trofoblástico
Es una situación clínica muy poco frecuente. La causa suele ser un adenoma hipofi-
sario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas, y en el momento
del diagnóstico la mayoría presentan invasión de estructuras vecinas con clínica a ese
nivel.
La diferencia entre ambos tipos es difícil, sobre todo por la existencia de formas in-
termedias. Antes de iniciar un tratamiento con amiodarona debería hacerse un es-
tudio hormonal tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La fun-
38 ción tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras el paciente tome el
fármaco.
Se produce por administración exógena de hormona tiroidea bien por ingesta volunta-
ria, lo cual es más frecuente en personal sanitario, o bien por sobretratamiento con levo-
tiroxina en pacientes hipotiroideos.
Hay pacientes que intentan perder peso y toman preparados de adelgazamiento que inclu-
yen en su composición hormonas tiroideas, determinadas algas que contienen yodo, etc.
Los síntomas de esta enfermedad son idénticos a los del hipertiroidismo ocasionado por
hiperactividad de la glándula tiroides, aunque no aparece bocio.
Esta tiroiditis, relativamente frecuente y autolimitada, es la causa más común de dolor ti-
roideo. Se le supone una etiología viral ya que frecuentemente la precede una infección
respiratoria aguda (se ha asociado al virus de la parotiditis, de la gripe, coxsackie y ade-
novirus)25.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 39
Tras unos pródromos de mialgias, odinofagia y febrícula, los pacientes refieren dolor in-
tenso en el cuello y, a veces, inflamación local, que se puede presentar en forma aguda
o subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agra-
va con la deglución o al girar la cabeza. Es frecuente confundirlo con faringitis, odontal- 39
gia u otitis.
Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que
remiten en varias semanas, desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece
espontáneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses25.
Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por pacientes con tiroiditis crónica au-
toinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismo con captación baja de yodo
radiactivo, debido a anticuerpos estimuladores del receptor de TSH similares a los del
Graves; esta fase continua con el desarrollo de un hipotiroidismo debido a infiltración lin-
focítica y destrucción glandular26.
La enfermedad afecta más comúnmente a las mujeres que a los hombres y por lo gene-
ral se desarrolla a partir de la adolescencia23.
a) T3 toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Nor-
malmente se encuentra este patrón al inicio de la tirotoxicosis, cuando hay aún
poca sintomatología, sobre todo en el Graves y adenoma tóxico. También es ca-
racterístico de la ingesta de T3 y algunos fármacos antitiroideos.
Hipotiroidismo subclínico
Entre los factores que incrementan el riesgo de padecer hipotiroidismo subclínico se en-
cuentran: hipertiroidismo previo, diabetes tipo 1, antecedentes familiares de enfermedad
tiroidea, cáncer previo en cabeza o cuello tratado con radioterapia, y estar tomando me-
dicamentos tiroideos.
Si existe una concentración sérica elevada de TSH, debería repetirse el análisis a partir de
las dos semanas de la medición inicial (aunque en la práctica suele repetirse a los 3-6 me-
ses, excepto si existen síntomas, algo que no es habitual) y se determinará también la T4
libre. Si se confirma el aumento de TSH y los niveles de T4 libre están dentro del rango
normal, en primer lugar han de descartarse otras posibles causas del aumento de TSH,
como recuperación de una enfermedad no tiroidea o de una tiroiditis del tipo subagudo
o posparto, adenoma productor de TSH, resistencia a hormonas tiroideas, insuficiencia
renal, insuficiencia adrenal no tratada...
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Una vez diagnosticado un hipotiroidismo subclínico, pueden medirse los anticuerpos an-
titiroideos, cuya presencia es indicativa de una etiología autoinmune en la disfunción ti-
roidea, y predice un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo. No existe evidencia su-
42 ficiente a favor ni en contra de recomendar la realización de esta prueba, aunque la pre-
sencia o ausencia de anticuerpos no cambia la efectividad esperada del tratamiento ni el
diagnóstico (que se basa en la determinación de TSH)36 (Figura 6).
Nivel TSH
normal Sí Monitorizar cada 6-12 meses
(0,45-4,5 durante varios años
mUI/L)
No
Sí T4 libre No Sí TSH>10 No
<0,8 ng/dl mUI/L
Monitorizar TSH
cada 6-12 meses
Hay estudios que han puesto de manifiesto una mejora de los síntomas de los pacientes
tratados con levotiroxina respecto a los que recibieron placebo35,36, mientras que en 43
otros estudios aleatorios no se produjeron cambios significativos, o hubo un importante
porcentaje de abandonos por el empeoramiento de los pacientes36,39.
La literatura sobre hipotiroidismo subclínico suele separar a los pacientes en dos grupos
según el grado de elevación de TSH: individuos con concentraciones entre 4,5 y 10
mUI/L y aquellos con niveles de TSH >10mUI/L.
• Mientras algunos estudios sugieren una asociación entre este hipotiroidismo subclíni-
co y la aparición de síntomas de hipotiroidismo o disfunción cardiaca, otros no.
• Algunos individuos de este grupo pueden manifestar síntomas de hipotiroidismo.
En estos casos, el médico y el paciente deben decidir si se instaura o no el trata-
miento.
• Un consenso de expertos concluye, basándose en su propia experiencia personal no
avalada por ensayos clínicos, que los pacientes con estos valores de TSH no deberían
ser tratados39.
• Otro consenso recomienda, en base a su experiencia clínica, tratar a la mayoría de
los pacientes con TSH entre 4,5 y 10 mUI/L, con un criterio flexible en lugar de res-
trictivo39.
Hipertiroidismo subclínico
El hipertiroidismo subclínico se define como una concentración de TSH por debajo del lí-
mite de referencia asociado a niveles séricos normales de T4 libre y T3 libre.
• La forma exógena del hipertiroidismo subclínico está relacionada con la terapia supre-
siva de TSH con levotiroxina para un hipotiroidismo o un cáncer diferenciado de tiroi-
des. Además, la TSH puede estar suprimida inintencionadamente durante el trata-
miento sustitutivo con hormona tiroidea en el 20% de los pacientes hipotiroideos42. 45
• El hipertiroidismo subclínico endógeno tiene las mismas causas que la tirotoxicosis: en-
fermedad de Graves, adenoma tiroideo con funcionalidad autónoma, y bocio multino-
dular. Las dos últimas causas son frecuentes en ancianos y en zonas con déficit de yodo.
Para el diagnóstico y tratamiento, se suelen dividir los pacientes con hipertiroidismo sub-
clínico en dos grupos: aquellos con niveles de TSH entre 0,1 y 0,45 mUI/L y aquellos con
niveles de TSH < 0,1 mUI/L.
– Individuos con TSH comprendida entre 0,1-0,45 mUI/L: si la TSH obtenida está den-
tro de este margen, se debe realizar otra medida de confirmación en los tres meses si-
guientes, o a las dos semanas para pacientes con fibrilación auricular, enfermedad car-
diaca u otras enfermedades importantes. Se recomienda la determinación de T4 libre
y de T3 libre o total.
– Individuos con niveles de TSH < 0,1 mUI/L: debe repetirse la medida, junto con la de
T4 libre y T3 total o libre dentro del primer mes tras la primera determinación. Si el pa-
ciente tiene síntomas o signos de enfermedad cardiaca, fibrilación auricular u otros
problemas que requieran un diagnóstico y tratamiento urgentes, estas pruebas deben
realizarse dentro de un menor intervalo de tiempo.
Es importante tener en cuenta que la disminución en los niveles de TSH no siempre re-
flejan un hipertiroidismo subclínico. Otras causas de esta disminución pueden ser altera-
ción hipotalámica o hipofisaria, condiciones patológicas no tiroideas, tratamiento con
glucocorticoides, dopamina o amiodarona. Los pacientes con fallo hipotalámico o hipo-
fisario (incluyendo la anorexia nerviosa), tienen con frecuencia niveles bajos de TSH, aun-
que los niveles de T4 libre también suelen estar por debajo de la normalidad. Además la
TSH puede estar disminuida en algunos pacientes ancianos como consecuencia de la dis-
minución del aclaramiento de hormona tiroidea debido a la edad.
– Hipertiroidismo subclínico exógeno con TSH de 0,1 y 0,45 mUI/L y TSH < 0,1mUI/L
Cuando la TSH está dentro de este margen en un individuo tratado con levotiroxina,
se debe revisar la indicación del tratamiento. Muchos pacientes con cáncer o nódulos
tiroideos requieren la supresión de TSH. Cuando la levotiroxina es prescrita para un hi-
potiroidismo en ausencia de cáncer o nódulos tiroideos, se recomienda disminuir la
dosis para conseguir unos niveles de TSH dentro del margen normal.
No se recomienda tratamiento de forma rutinaria para los pacientes con ligera dismi-
nución de TSH. No existe suficiente evidencia para establecer una clara asociación en-
tre este grado de hipertiroidismo subclínico y resultados negativos como fibrilación au-
ricular. En pacientes ancianos, debido a un posible incremento de mortalidad cardio-
vascular, el médico podría considerar el tratamiento, a pesar de la ausencia de
resultados que lo recomienden en estudios de intervención.
SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
47
Durante el embarazo, se producen una serie de alteraciones en la glándula tiroides tan-
to de la madre como del niño. Las primeras células que conformarán la futura glándula
tiroidea del niño, comienzan a formarse a las tres semanas de la gestación y en muchas
ocasiones durante este periodo, la madre, aún no sabe que está embarazada. Desde el
tercer mes, la glándula tiroides del feto ya es capaz de acumular yodo, funcionar y pro-
ducir sus propias hormonas tiroideas.
A las tres semanas después del nacimiento, el recién nacido ya ha utilizado las hormonas
que podían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar co-
nectado con su hipófisis.
Las necesidades de yodo de una mujer normal son de 150 µg/día, mientras que la em-
barazada necesita 200 µg/día. Los suplementos de yodo bien en forma de dosis única
“de choque” o los incluidos en los compuestos de tipo polivitamínico y polimineral du-
rante los dos primeros meses del embarazo, puede solventar esta deficiencia. En un es-
tudio realizado44 sobre los suplementos de yodo utilizados durante el embarazo, se con-
cluye que los niveles de yodo en sangre de mujeres embarazadas en muchos países de
Europa está subestimado, y que en aquellas embarazadas que no utilizan sal yodada de-
bería aportarse suplementos de yodo en beneficio del tiroides de la madre y del recién
nacido.
Las recomendaciones que realizan los médicos de los países europeos44 a este respecto,
es que la mujer que esté planeando quedarse embarazada o la que ya lo esté, utilice su-
plementos con yodo (aprox. 150 µg/día). Últimamente se está aconsejando aumentar la
cantidad recomendada a embarazadas y madres lactantes a 250-300 µg/día8.
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Durante el primer trimestre del embarazo, puede producirse un falso hipertiroidismo, de-
48 bido a la elevación de la gonadotropina coriónica de la madre, que estimula el tiroides.
Aproximadamente un 18% de las embarazadas presentan durante el primer trimestre del
embarazo, un ligero estímulo de la glándula tiroidea que pasa desapercibido entre los
otros cambios fisiológicos que se producen. Puede producirse una ligera elevación de la
T4 y una disminución de la TSH durante este primer trimestre, situación fisiológicamente
normal y que no debe confundirse con un hipertiroidismo.
Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, bajan los niveles de gonadotropina
coriónica y el cuadro tiende a remitir.
Hipotiroidismo en embarazo
Si se tienen en cuenta los riesgos de un hipotiroidismo para el desarrollo del feto, el buen
control tiroideo sería un aspecto muy importante, aunque actualmente no existan traba-
jos en mujeres embarazadas hipotiroideas que muestren beneficios por mantener los ni-
veles de TSH dentro de los valores normales durante todo el embarazo. En algunos tra-
bajos45 se concluye que, una buena medida preventiva, sería incrementar de un 25-30%
la dosis de levotiroxina en el momento de la confirmación del embarazo, para así evitar
un potencial mal control durante el primer trimestre y sus posibles consecuencias, aún
más, cuando esto no implicaría mayor riesgo para el feto ni la madre.
En esta misma línea, aunque no existan trabajos que demuestren el beneficio del trata-
miento en pacientes embarazadas con hipotiroidismo subclínico, el potencial beneficio
justificaría el tratamiento también de este grupo de pacientes.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 49
Por otro lado, durante el embarazo también se aumentan al doble las cifras de TBG en-
tre las semanas 16-20 de la gestación. En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en san-
gre se alteran y pueden dar la falsa impresión de una alteración funcional que no es re-
levante, ya que la T4-libre no se modifica y sigue estando normal.
La elevación de la T4-libre y la depresión de la TSH (< 0,1 mUI/L) son los datos claves en
el diagnóstico del hipertiroidismo en la mujer embarazada. Una ecografía del tiroides es
el dato que corroboraría el diagnóstico. Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y
antiperoxidasa) pueden estar aumentados, lo que constituye un dato diagnóstico de una
alteración autoinmune.
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Como ya se ha visto en la primera parte de esta guía, las hormonas tiroideas influyen en
la mayoría de los aspectos durante el desarrollo del niño, siendo cruciales en la regula-
ción de la mielinización del sistema nervioso, crecimiento y pubertad, desarrollo dental y
esquelético, metabolismo y función de los diferentes órganos. Fallos en el tiroides en las
primeras etapas de la vida (infancia), pueden causar daños irreversibles y permanentes ya
que el organismo es inmaduro y es extremadamente vulnerable.
Un apropiado seguimiento y cuidado del niño con desórdenes en la función tiroidea, re-
quiere, además de un gran conocimiento de las características diferenciales que se pre-
sentan, un adecuado seguimiento y conocimiento de esta enfermedad por parte de los
familiares y personas que rodean al niño (profesores, padres, hermanos, etc.), ya que fre-
cuentemente se pueden presentar problemas de adherencia terapéutica, y signos y sín-
tomas que pueden confundirse con efectos no deseados de la medicación utilizada o con
un agravamiento-descontrol de la enfermedad.
Después del nacimiento, la pituitaria segrega TSH, lo cual origina un aumento de las con-
centraciones circulantes de T3 y T4, llegando a niveles superiores a los que posteriormente
tendrán los niños y adolescentes. Es por esto, que la TSH disminuye durante la primera
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 51
Hipotiroidismo en niños
El hipotiroidismo en niños puede ser clasificado como primario o central, pudiendo ser
congénito o adquirido, y permanente o temporal. La incidencia del hipotiroidismo varía según
el área geográfica, oscilando tanto en rangos altos (1:3, 300 neonatos) en Europa como a
rangos bajos en Japón (1:5,700 neonatos). La media suele estar en 1:4, 500 neonatos en
la mayoría de las zonas.
Dentro del hipotiroidismo congénito, el grupo caracterizado por una disgenesia repre-
senta la mayor incidencia con el 80-90% de los casos (agenesia 40%; hipogenesia 25%;
y ectopia 35%). El 10-20% restante lo engloban fallos en alguno de los pasos de la sín-
tesis de hormona tiroidea en la glándula. Las niñas parecen tener una mayor incidencia
de hipotiroidismo congénito frente a los niños; y la raza blanca frente a la raza negra.
Los signos y síntomas del hipotiroidismo en el niño son inespecíficos y pueden no apa-
recer hasta los dos meses de edad. Casi todos los diagnósticos en recién nacidos se rea-
lizan mediante un chequeo en programas de hipotiroidismo congénito50, antes de que
se presenten los signos y síntomas en el niño. No tratar a este grupo de pacientes con hi-
potiroidismo, puede producir los signos y síntomas ya descritos (ver hipotiroidismo con-
génito) . Otros síntomas pueden ser disfunción ventricular izquierda, y aumento de la re-
sistencia vascular.
El tratamiento de los niños hipotiroideos se realiza con levotiroxina (2-15 µg/kg de peso),
correspondiéndose con 50 µg en neonatos, y debe iniciarse antes del día 14 después del
nacimiento. La TSH debería progresar hacia valores normales durante el primer mes de
vida y la T4 libre y T3 libre deben ser mantenidas en niveles normales.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 52
No existe evidencia científica que justifique el tratamiento con hormonas tiroideas en re-
cién nacidos prematuros sin hipotiroidismo congénito para reducir la mortalidad neona-
tal, mejorar el resultado del desarrollo neuronal o reducir la gravedad del síndrome de di-
ficultad respiratoria51.
Hipertiroidismo en niños50,52,53
Mujeres con la enfermedad de Graves pueden dar a luz neonatos con hipertiroidismo
autoinmune o que estos niños desarrollen la enfermedad durante la infancia o adoles-
cencia. Otras causas de hipertiroidismo en la infancia son la producción de TSH por ade-
nomas en la pituitaria, resistencia de esta pituitaria a las hormonas tiroideas o al aporte
externo de yodo.
Las manifestaciones clínicas pueden ser raras o inespecíficas durante el inicio de la enfer-
medad de Graves en niños, debido a que esta enfermedad se desarrolla después de va-
rios meses. Ahora bien, son comunes los cambios en el comportamiento, insomnio, irri-
tabilidad, nicturia y enuresis. Otros síntomas y signos clásicos que se presentan a esta
edad son: bocio, taquicardia, nerviosismo, temblor, pérdida de peso, incremento del ape-
tito y/o diarrea. La oftalmopatía es más frecuente que en la edad adulta aunque no sue-
le ser una manifestación inicial, y generalmente son formas leves y con tendencia a re-
mitir espontáneamente.
Los niveles de T3 son a menudo más elevados que los de T4, y la TSH suele estar dismi-
nuida, excepto en los casos de resistencia a hormonas tiroideas o adenomas en la pitui-
taria donde la TSH está aumentada. En neonatos con hipertiroidismo congénito, deberían
medirse las yodotironinas y anticuerpos en la sangre del cordón al nacimiento, después
de una semana, cuando los efectos de los medicamentos antitiroideos de la madre ha-
yan desaparecido, y después de 6-8 semanas de vida. Los anticuerpos son detectables en
más del 80% de los pacientes afectados, pero no son los parámetros de seguimiento de
la remisión o recaída de la enfermedad.
Se pueden utilizar las mismas estrategias de tratamiento que en el adulto, aunque en ni-
ños el tratamiento de elección son los antitiroideos.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 53
a) Antitiroideos
Los medicamentos antitiroideos producen la remisión en un 25% durante los dos prime-
ros años de tratamiento y puede llegar al 50% después de 5 años de terapia con antiti- 53
roideos. Las dosis de metimazol o carbimazol son de 0,5 a 1 mg/kg peso una vez al día
y de 5-10 mg/kg peso para el propiltiouracilo dividida en tres veces al día.
Una vez alcanzado el estado eutiroideo en el niño, puede reducirse la dosis de medica-
ción antitiroidea hasta la mitad y mantener los niveles de yodotironinas en la normalidad,
o bien mantener la dosis inicial de medicación antitiroidea y añadir terapia con levotiro-
xina. Aunque no hay datos que apoyen que en niños y adolescentes el uso conjunto de
levotiroxina y antitiroideos reduzca las recaídas, esta última alternativa de tratamiento es
preferida por muchos pediatras, ya que reduce la necesidad de monitorizar al paciente
hipertiroideo ante el riesgo de desarrollar un estado hipotiroideo debido a la medicación y
se reduce también el desarrollo de bocio. El tratamiento se suspende a los 24 meses si la
enfermedad ha remitido, aunque a veces es necesario mantenerlo durante más tiempo.
La terapia con I-131 (se emplea más en Estados Unidos que en Europa), se asocia con una
grado de curación elevado del 90% y representa la opción de tratamiento más econó-
mica para la enfermedad de Graves. Sin embargo, esta terapia está en controversia a es-
tas edades, ya que la seguridad a largo plazo de la terapia con I-131 en niños y adoles-
centes no ha sido evaluada en profundidad, y se intenta evitar por el hipotiroidismo que
se produce posteriormente. En niños mayores y adolescentes, puede emplearse la tera-
pia con I-131 como alternativa en la enfermedad de Graves, por ejemplo en pacientes
con bocio complicado.
La intervención quirúrgica, presenta una alternativa (curación del 90%) si persiste la en-
fermedad o tras el tratamiento con medicamentos antitiroideos; cuando no son tolera-
dos o en casos de bocios muy grandes. Esta alternativa, revierte el estado hipertiroideo
rápidamente, pero tiene complicaciones. La tiroidectomía puede usarse en pacientes que
no responden a la terapia con medicamentos antitiroideos, así como en neonatos con hi-
pertiroidismo congénito no familiar severo.
d) Tratamiento coadyuvante
Bocio endémico
El tamaño del tiroides puede ser reducido con una apropiada terapia de yodo (infancia:
100 µg/día; niños: 200 µg/día; adolescentes: 200-300 µg/día) durante 6-12 meses. Si los
suplementos de yodo fallan en la disminución del tamaño del tiroides, es cuando co-
mienza el tratamiento con levotiroxina.
ANCIANOS
Mientras que en los adultos jóvenes, la sintomatología clásica de la disfunción del tiroides
está presente y hace que el diagnóstico sea fácil, en el anciano, el diagnóstico puede pasar
desapercibido porque los síntomas estén ausentes o sea fácil confundirlos con otras enfer-
medades concomitantes del paciente. Por este motivo en algunos países, ya se contempla
un screening de la función tiroidea en pacientes mayores de 65 años al ser hospitalizados54.
La causa más frecuente de bocio en el mundo es la deficiencia de yodo. Una dieta baja
o pobre en yodo, contribuye fácilmente al hipotiroidismo en el anciano, pero los suple-
mentos de yodo en sal y pan pueden generalmente aliviar este problema. El déficit de
yodo y la polimedicación pueden ser dos de los factores desencadenantes de una mala
función del tiroides en este tipo de pacientes. Así, la amiodarona, que es un antiarrítmico
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 55
También hay que tener en cuenta que la utilización de medicamentos de forma simultánea 55
para otras enfermedades presentes en los ancianos, puede hacer que existan interferen-
cias con el proceso ADME de los medicamentos empleados en la disfunción del tiroides
(tiroideos o antitiroideos).
Por otro lado, la evaluación física de la glándula tiroides en el anciano puede ser difícil, ya que
con la edad la glándula se encoge y atrofia y esto hace que la palpación sea complicada.
Hipotiroidismo en ancianos
– la enfermedad autoinmune,
– irradiación en cuello,
– intervención quirúrgica previa,
– tratamiento con medicamentos hipertiroideos,
– o bien otros medicamentos como amiodarona o litio.
Es por esto, que hay situaciones en el anciano, en las que habría que considerar o des-
cartar un posible hipotiroidismo en el paciente, ya que estas pueden estar relacionadas
con el déficit de hormonas tiroideas y muchas de ellas pueden ser reversibles con el tra-
tamiento adecuado. Estas situaciones son:
Como en el adulto, se monitoriza la función tiroidea con la TSH. Una ligera elevación de
la TSH en el paciente anciano durante el tratamiento con hormona de reemplazo tiroi-
dea, no indica necesariamente la necesidad de aumentar la dosis de esta hormona, ya
que la TSH puede volver a la normalidad en periodos de meses sin tener que incremen-
tar esta dosis. Ahora bien, si después de 1 año, la TSH permanece elevada, un pequeño
incremento de levotiroxina (12,5 mg) puede ser necesario.
Los cambios en las dosis de hormona tiroidea de reemplazo pueden llevar al paciente an-
ciano a un estado de tirotoxicosis ya que el metabolismo es más lento y la semivida del
fármaco se incrementa. Esto debe ser tenido en cuenta cuando se intercambien las mar-
cas y presentaciones de los tratamientos de hormona de reemplazo, ya que aunque las
variaciones en la biodisponibilidad y bioequivalencia pueden ser mínimas, en el paciente
anciano debido a su idiosincrasia, pueden ser importantes.
Esta rara complicación del hipotiroidismo usualmente afecta a ancianos mayores de 75 años.
Los síntomas característicos son desorientación, deterioro mental, confusión, letargo,
bradicardia, hipotermia, ... Este coma mixedémico, puede presentarse en estos pacientes
por diversos motivos como son: un mayor stress fisiológico (sepsis o intoxicación con al-
cohol o medicamentos sedativos); tomar algunos medicamentos como litio o amiodaro-
na; una exposición a temperaturas frías; entre otros.
El coma mixedémico debe tratarse en una unidad de cuidados intensivos, con ventilación
de apoyo, y administración de 250 a 500 µg de levotiroxina. Como ya se ha menciona-
do, también debería tratarse una posible hipocortisolemia hasta conocer el estado de la
pituitaria.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 57
Hipertiroidismo en ancianos
De nuevo, al igual que en el hipotiroidismo, los síntomas del hipertiroidismo o de una tiro-
toxicosis pueden pasar desapercibidos o ser confundidos con otras enfermedades o efectos
no deseados de medicamentos que utilice el paciente anciano. Por ejemplo, un paciente
que utilice propranolol para una hipertensión o angina, puede enmascarar los síntomas del
hipertiroidismo como son el temblor y taquicardias característicos de este estado.
Los pacientes ancianos pueden presentar sólo uno de los síntomas del hipertirodismo (hi-
pertiroidismo monosintomático), como es la miopatía del tiroides. Otros síntomas caracte-
rísticos de estos pacientes ancianos son: disminución de su actividad, fatiga, agitación, con-
fusión y/o demencia. Por otro lado, mientras que el paciente joven con hipertiroidismo pre-
senta los clásicos temblores, en el paciente anciano es raro que se presenten y si lo hace, es
de forma brusca. Las complicaciones cardiacas (arritmias, fallo cardiaco congestivo, angina
de pecho), son las manifestaciones más frecuentes en el paciente anciano, siendo raros los
incrementos de apetito, pérdida de peso sin anorexia y la diarrea típica que se presenta en
el paciente joven. En el anciano puede darse un ligero estreñimiento. Este tipo de paciente
puede no presentar bocio, exoftalmia, oftalmopatía y si no se trata el hipertiroidismo, éste
puede ser el causante del desarrollo de una osteoporosis. La fiebre es uno de los síntomas
frecuentes en la enfermedad de Graves en el anciano (con el paso del tiempo).
Toxicosis T3
Los niveles de T3 libre elevados y bajos de TSH confirman el diagnóstico del hipertiroi-
dismo primario.
El hipertiroidismo debe ser tratado en el paciente anciano con una de las estrategias de
58 tratamiento existentes:
a) Antitiroideos.
La terapia con antiroideos es muy efectiva, pero el potencial riesgo de efectos no desea-
dos hace que no sea de elección en este tipo de pacientes. Propiltiouracilo y metimazol
tienen un especial rol en los pacientes ancianos, ya que pueden producir una supresión
muy rápida del estado hipertiroideo, por esto deben ser usado en cortos periodos de
tiempo y cuando el paciente alcanza el estado eutiroideo, debe retirarse definitivamente
el tratamiento. Las dosis frecuentes en ancianos son de 100 mg de propiltiouracilo cua-
tro veces al día o 10 mg de metimazol cuatro veces al día.
Por esto se prefiere, aunque es peligroso, una dosis ajustada de yodo radiactivo que
produce una destrucción local de la glándula. El hipertiroidismo revierte gradualmen-
te en las semanas-meses siguientes, teniendo especial vigilancia durante este periodo
de los posibles problemas cardiacos ya que se puede producir un incremento de los va-
lores de las hormonas tiroideas en las semanas siguientes a la administración de la RAI,
debido a que la destrucción de las células del tiroides puede producir una liberación
temporal a la circulación de hormona tiroidea. Los medicamentos antitiroideos pueden
ser añadidos después de la RAI para controlar este posible exceso de hormonas circu-
lantes.
Los betabloqueantes, pueden ser usados para el control de la sintomatología del pacien-
te anciano hipertiroideo (taquicardia, temblores), pero no tratará la enfermedad de base
del tiroides. Los antagonistas de los canales de calcio pueden ser también administrados
cuando los beta bloqueantes estén contraindicados en ancianos.
Los anticoagulantes pueden ser usados si el paciente presenta fibrilación atrial recordan-
do que las dosis a utilizar deben ser bajas en pacientes hipertiroideos.
– Los síntomas típicos de la disfunción del tiroides en el anciano pueden pasar des-
apercibidos y pueden ser erróneamente atribuidos a otras enfermedades coexisten-
tes en el paciente.
– La presencia en un paciente anciano de una enfermedad inestable, especialmente
enfermedad cardiaca, pueden ser causa de desórdenes del tiroides.
– El examen físico de la glándula del tiroides en ancianos puede no ser fácil debido a
que a menudo se dificulta la palpación.
– El tratamiento medicamentoso del hipotiroidismo en el paciente anciano debe ini-
ciarse con dosis bajas de levotiroxina e incrementarse gradualmente en periodos de
varios meses.
– Sólo el coma mixedema requiere largas dosis de levotiroxina parenteral.
– El yodo radioactivo es la terapia más definitiva, bien tolerada, efectiva, y preferible
en el paciente anciano con hiperfunción del tiroides, aunque hay que vigilar la po-
sible aparición de hipotiroidismo.
– En casos graves de hipertiroidismo en pacientes ancianos la terapia con antitiroide-
os puede rápidamente conducir al estado eutiroideo, pero deben ser usados duran-
te cortos periodos de tiempo.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 60
HIPOTIROIDISMO1,21,26,58
60
El hipotiroidismo en la mayoría de los pacientes es una situación permanente que se debe
tratar de por vida, siendo el objetivo del tratamiento, por un lado restaurar el estado eu-
tiroideo y por otro controlar la sintomatología derivada de un mal control tiroideo. Si no
se trata el hipotiroidismo, se asocia a una tasa de mortalidad y morbilidad elevada, sien-
do el tratamiento de elección utilizado para restablecer los niveles de hormona tiroidea
la levotiroxina.
Levotiroxina
Indicaciones
A. Autorizadas en España
– Terapia de reemplazo o sustitución cuando la función tiroidea está disminuida o fal-
ta por completo: coma hipotiroideo, cretinismo, hipotiroidismo (incluyendo esta-
dos hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en la vejez), bocio no tóxico,
hipotiroidismo resultante de la extirpación quirúrgica de la glándula, o de la defi-
ciente función por radiación o tratamiento con otros antitiroideos.
– Supresión de la secreción de tirotropina (TSH) que se requiere en el tratamiento del
bocio simple no endémico y en la tiroiditis linfocítica.
– En combinación con los agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo.
– Otras indicaciones: disminución del nivel de colesterol sanguíneo en arterosclerosis
o xantomatosis, así como en el tratamiento de la obesidad de origen hipotiroideo.
B. Recomendadas
– Hipotiroideo subclínico: se recomienda tratar con levotiroxina a aquellos pacientes
que:
• Tengan una TSH>10mUI/L, especialmente si tienen anticuerpos antiperoxidasa.
• Estén embarazadas o prevén estarlo.
• Tienen signos o síntomas sugestivos de hipotiroidismo.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 61
Farmacocinética/posología
La absorción vía oral aumenta cuando se administra con el estómago vacío, tomándolo
preferiblemente antes del desayuno, en una sola toma diaria. La biodisponibilidad oral es 61
del 50-80 %, con una Tmax de 2-4 h. Se metaboliza ampliamente en el hígado dando
lugar al metabolito activo triyodotironina y aproximadamente el 50% se excreta con las
heces en forma inalterada. La semivida plasmática es de 6-7 días, aumentando en hipo-
tiroidismo y disminuyendo en hipertiroidismo.
Las dosis empleadas van a variar dependiendo de la edad y situación del paciente, así:
– Niños:
• Hipotiroidismo congénito: 10-15 µg/kg/día.
• Menores 1 año: 25 µg/día con incrementos de 25 µg cada 2-4 semanas hasta sín-
tomas moderados de toxicidad, tras lo que se reducirá ligeramente la dosis.
• Mayores 1 año: 2-5 µg/kg/día. Dosis máxima hasta 400 µg/día.
– Adultos: 1,6 µg/kg/día, inicialmente 50-100 µg/día en intervalos de 3-4 semanas has-
ta alcanzar las dosis precisas para el estado eutiroideo, que usualmente oscilan de 100-
400 µg/día.
– Ancianos: son más sensibles a los efectos de las hormonas tiroideas, por lo que se
suelen emplear dosis iniciales un 25-50% inferiores a las empleadas en adultos:
12,5-25 µg/día, incrementándose la dosis cada 46 semanas.
– Embarazo: en mujeres hipotiroideas, posiblemente sea necesario aumentar las dosis de
levotiroxina.
– Coma hipotiroideo: se prefiere la vía iv aunque también se puede administrar por son-
da gástrica. Inicialmente, 200-500 µg, siguiendo tras 24 h con 100-200 µg (iv). En al-
teración cardiaca grave, evaluar el riesgo del aumento rápido del metabolismo frente
al peligro de prolongar el estado hipotiroideo grave; en estos casos, se recomienda ini-
ciar el tratamiento con menores dosis de las indicadas.
– Insuficiencia renal, ya que se altera la eliminación de la levotiroxina.
– Si existen en el paciente situaciones donde se deba interrumpir el tratamiento con le-
votiroxina diaria durante algunos días (como puede ser una intervención quirúrgica),
es previsible que no existan consecuencias metabólicas importantes; aunque si la inte-
rrupción es más prolongada, la levotiroxina debe administrarse vía parenteral a una
dosis 25-50% inferior que los requerimientos por vía oral del paciente.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 62
Además, este medicamento puede alterar los valores de las siguientes pruebas analíticas
en sangre: lactato deshidrogenasa, creatina fosfocinasa y aumento de glucosa.
Las reacciones adversas son más frecuentes con dosis altas. Las más características son: la
aparición (1-9%) de signos y síntomas de hipertiroidismo tales como adelgazamiento,
polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoración, taquicar-
dia, hipertensión, dolor anginoso, arritmia cardiaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre,
intolerancia al calor y pérdidas menstruales; estas reacciones desaparecen con la reducción
de la dosis o con la suspensión temporal del tratamiento. Con dosis bajas aparecen sig-
nos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel.
Precauciones/Contraindicaciones
Liotironina
Indicaciones
A. Autorizadas en España:
– Terapia de restauración hormonal en hipofunción tiroidea: hipotiroidismo (inclu-
yendo estados hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en ancianos, por ex-
tirpación quirúrgica de la glándula o como resultado de irradiación, etc).
– Bocio no tóxico.
– Prevención de hipotiroidismo en el tratamiento de la tirotoxicosis, en combinación
con los agentes antitiroideos.
– Otras indicaciones: estudios de la función tiroidea.
Farmacocinética/posología
Vía oral, la liotironina tiene una acción más rápida pero menos duradera que la levotiro-
xina. La absorción oral es aproximadamente del 95%, pudiendo ser menor en presencia
de insuficiencia cardiaca congestiva, malabsorción o diarrea. El tiempo preciso para que
aparezca la acción es de 6 h, los efectos máximos con el uso continuado se producen a
las 47-72 h y desaparecen a las 48-72 h después de suspender el tratamiento. La semivi-
da plasmática es de 1 día (eutiroideo), 1,4 días (hipotiroideo), 0,6 días (hipertiroideo).
Las dosis empleadas van a variar dependiendo de la edad y situación del paciente, así:
– En adultos, dosis inicial usual de 25 µg/día, con incrementos de 12,5-25 µg cada 1-2
semanas hasta alcanzar las dosis precisas para restablecer el estado eutiroideo.
– En ancianos y pacientes con alteraciones cardiovasculares: inicialmente 5 µg/día, con
64 incrementos de 5 µg/día cada 1-2 semanas, siendo la dosis usual de mantenimiento
de 25-75 µg/día.
– Embarazo: si por alguna circunstancia se hubieran elevado las dosis durante el emba-
razo, estas deben reducirse en el puerperio. El hipotiroidismo no tratado adecuada-
mente puede causar alteraciones en el feto. Uso seguro durante el embarazo.
– Lactancia: la liotironina se excreta mínimamente con la leche materna y esta cantidad
excretada no parece modificar la función tiroidea del lactante, aunque sí puede inter-
ferir el screening de función tiroidea. En neonatos con hipotiroidismo congénito pue-
de ser preferible la lactancia natural a la artificial, las hormonas tiroideas atraviesan de
forma limitada la placenta.
La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interaccio-
nes van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.
La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interaccio-
nes van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.
Precauciones/Contraindicaciones
La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interaccio-
nes van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.
Suplementos de yodo
Yoduro potásico
El yodo es un suplemento mineral esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, ti-
roxina (T4) y triyodotironina (T3).
Indicaciones
Profilaxis de déficit de yodo cuando las necesidades diarias no se cubran con el aporte de
la dieta.
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Farmacocinética/Posología
La dosis empleada vía oral en gotas es de 10-30 gotas, 2 ó 3 veces al día. Para los com-
primidos:
– Niños:
• Menores 1 año: 50 µg/día.
• De 1 a 6 años: 90 µg/día.
• Mayores de 6 años y Adultos: 120-150 µg/día
• Embarazo y lactancia: 200 -300 µg/día.
Los valores considerados por la OMS como límites para el aporte de yodo necesario en
adultos: 150-300 µg/día.
Con dosis bajas de yodo (menos de 25 µg de yodo al día), puede producirse hipotiroi-
dismo por yodo o hipertiroidismo inducido por yodo; este efecto es más común en áreas
con deficiencia endémica de yodo.
Precauciones/Contraindicaciones
Puesto que algunas personas son muy sensibles al yodo, el yoduro potásico debe utili-
zarse con precaución al iniciar la profilaxis. Tener precaución en vasculitis, bocio, insufi-
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 66
66
Monitorización del paciente hipotiroideo
HIPERTIROIDISMO
Según la causa y perfil del paciente hipertiroideo, el tratamiento de elección variará. Así,
para el hipertiroidismo, se emplean las siguientes estrategias de tratamiento:
1. Tratamiento farmacológico.
2. Tratamiento con yodo 131.
3. Tratamiento quirúrgico.
4. Tratamiento coadyuvante.
Tratamiento Farmacológico
Todos estos principios activos actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas a nivel
de tiroides. Actúan como sustrato de la peroxidasa tiroidea, enzima que interviene en la
incorporación de yodo en la síntesis de las hormonas tiroideas inhibiendo la peroxidación
y la organificación. Los antitiroideos no interfieren las acciones de las hormonas tiroideas
exógenas, ni su liberación. Por ello, sus efectos se hacen patentes cuando se agotan las
reservas de hormonas tiroideas.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 67
Indicaciones de tionamidas
Farmacocinética/posología de tionamidas
La posología de las tionamidas va a variar dependiendo del principio activo que se utili-
ce y de la edad del paciente, así:
Tiamazol
Carbimazol
Propiltiouracilo
– Aunque en nuestro país no esta disponible actualmente, las dosis que se suelen em-
68 plear en otros países como EEUU son:
– Niños:
• Menores de 6 años: la seguridad no ha sido establecida en esta edad.
• De 6 – 10 años: 50-150 mg/día (divididas 3 ó 4 veces).
• Mayores de 10 años: 150-300 mg/día (divididas 3 ó 4 veces).
• Dosis mantenimiento: 50 mg/12 horas.
– Adultos:
• Dosis inicial: 100-200 mg/6-8 horas.
• Dosis mantenimiento: 50-150 mg/día divididos en 2 ó 3 dosis /día, durante 12-
18 meses.
– Anticoagulantes.
– β-bloqueantes (atenolol, acebutolol, bisoprolol, propranolol …).
– Digitálico (digoxina); antiasmáticos (aminofilina, teofilina).
– Bupropion.
– Litio.
– I-131.
Los efectos adversos en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema en-
docrino. Las reacciones adversas graves son más frecuentes durante los 2 primeros me-
ses de tratamiento, siendo aproximadamente un 3% de los pacientes los que experi-
mentan alguna reacción adversa. Las más características (1-9%) son: la erupción exante-
mática, urticaria, prurito, alopecia, hiperpigmentación cutánea, edema, náuseas,
vómitos, gastralgia, ageusia, artralgia, mialgia, parestesia y cefalea.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 69
3. Precauciones/advertencias especiales
1. Indicaciones
2. Farmacocinética/Posología
La dosis típica incluye de 3 a 5 gotas de solución de Lugol tres veces al día o bien, ácido
iopanóico a dosis de 0,5 mg/12 horas.
Nunca debe administrarse sólo ya, que la sobrecarga de yodo puede estimular la síntesis
de hormonas tiroideas, por lo que suele asociarse a medicamentos antitiroideos como las
tionamidas.
3. Efectos secundarios
Una reacción aguda puede empezar de inmediato o después de varias horas desde la ad-
ministración. El angioedema es el síntoma más sobresaliente y la inflamación de la larin-
ge, faringe, amígdalas.
La gravedad de los síntomas de una intoxicación crónica por yoduro (yodismo) se rela-
ciona con la dosis. Los síntomas empiezan por sabor metálico y ardor en boca y gargan-
ta, así como molestias en dientes y encías. Hay incremento de la salivación, estornudos,
irritación ojos y/o inflamación de los párpados. En el yodismo leve aparecen síntomas pa-
recidos a los de un resfriado. También pueden aparecer lesiones cutáneas, irritación gás-
trica, diarrea, fiebre, anorexia y depresión.
1. Indicaciones
2. Farmacocinética/Posología
La dosis utilizada para prednisona con esta indicación es de 50-140 mg/día distribuida en
varias dosis, y para hidrocortisona de 50-100 mg/día cada 6 horas.
3. Efectos no deseados
En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas de los glucocorticoides son debi-
das a una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema
endocrino y al equilibrio electrolítico. Las reacciones adversas son más frecuentes con do-
sis altas en tratamientos prolongados. Las más características (1-9%) son la osteoporosis,
fragilidad ósea, hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrización de heridas, propen-
sión a infecciones (candidiasis orofaríngea), insuficiencia adrenocortical (con tratamien-
tos prolongados); con dosis altas: signos de hiperactividad adrenal (síndrome de Cus-
hing) con erupciones acneiformes, hirsutismo, hiperpigmentación cutánea, sofocos, es-
clerodermia, úlcera gástrica.
esta forma, las partículas beta destructivas se originan dentro del folículo y actúan de ma-
nera casi exclusiva sobre las células parenquimatosas del tiroides, con poco daño o nin-
guno del tejido circunvecino.
72
1. Indicaciones
2. Farmacocinética/posología
Se administra vía oral como solución de isótopo I-131 y rápidamente se concentra en el te-
jido tiroideo produciendo la ablación glandular en 6-18 semanas. La dosis es de 80-100 µCi
(microcuries) por gramo de tejido tiroideo. Los efectos de la radiación dependen de la
dosificación.
En los casos de hipertiroidismo leve se puede usar como terapia primera; en hipertirodis-
mo más severos y en ancianos con patología cardiaca se recomienda inicialmente alcan-
zar el estado eutiroideo con fármacos.
Los pacientes con bocios muy grandes o hipertiroidismo muy severos pueden requerir
más de una dosis de I-131.
3. Efectos secundarios
También puede producirse inmediatamente después del tratamiento una tiroiditis posra-
diación debido a una importante liberación de hormonas tiroideas a la circulación san-
guínea además de complicaciones en el embarazo.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 73
La evidencia clínica también indica que puede aumentar el riesgo relativo de padecer
otros cánceres (tiroides, intestino delgado), pero el aumento en términos absolutos es pe-
queño.
73
Tratamiento Quirúrgico
4. Indicación
6. Efectos secundarios
Tratamiento coadyuvante
Algunos fármacos que no poseen actividad antitiroidea, son a menudo empleados si-
multáneamente en el tratamiento de los síntomas clínicos que presenta el paciente hi-
pertiroideo, como es el caso de los antagonistas de los receptores b (ej: propranolol) o
los bloqueadores de los canales de calcio (ej: diltiazem, verapamilo).
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 74
74
1. β-bloqueantes
Se suele emplear propranolol o atenolol ya que son eficaces para antagonizar los efec-
tos catecolaminérgicos de la tirotoxicosis al reducir la taquicardia, ansiedad, presión
arterial, temblor, mirada fija, palpitaciones. Las dosis empleadas de propranolol son
de 10-40 mg/día cada 6-8 horas (o control por debajo de 100 pulsaciones por minuto).
Los efectos no deseados que presentan estos medicamentos son los relacionados con una
prolongación de la actividad β-bloqueante. Los más frecuentes son: bradicardia, bronco-
espasmo, hipotensión ortostática, mareo, cefalea, astenia y estreñimiento.
En los pacientes que utilicen estos medicamentos coadyuvantes debe realizarse un con-
trol diario del pulso y no bajar de 55 pulsaciones/minuto.
Los efectos no deseados más frecuentes que presentan estos medicamentos son: bradi-
cardia, estreñimiento, edema periférico, cefalea, hipotensión, astenia, confusión, pares-
tesia, petequias y sofocos.
La variabilidad del suelo puede influir en la cantidad de yodo de los siguientes alimentos:
algas, ajo, cebolla, berro, espinaca, col, zanahoria, puerro, nabo, tomate, pera, uva, ju-
días verdes, espárragos, setas, fresas, arroz, guisante fresco, alcachofa, lechuga, patata,
trigo, rábano y sal yodada. 75
Entendiéndose que:
76
– Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
– Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-
péuticos esperados.
– Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud.
– Un resultado negativo asociado a la medicación se considera cuantitativo cuando de-
pende de la magnitud de un efecto.
NECESIDAD
El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que ne-
cesita.
El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no ne-
cesita.
EFECTIVIDAD
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa de
la medicación.
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de la
medicación.
SEGURIDAD
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa de
un medicamento.
El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de un
medicamento.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 77
NECESIDAD
Riesgo de obesidad,
Pacientes con RCV** Hipotiroidismo
dislipemia
También se han elaborado preparados magistrales ilegales para adelgazar que contienen
hormonas tiroideas (ver tirotoxicosis ficticia o provocada).
La pérdida de peso que se produce al tomar hormona tiroidea cuando no hay alteración
en el tiroides, es pequeña y es debida a disminución de la masa muscular, y no al des-
censo de grasa.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 80
Por otro lado, los productos adelgazantes de herboristería con algas que contienen yodo
pueden afectar la función tiroidea, por lo que requieren también una atención especial.
El farmacéutico, como el resto de profesionales de la salud, debe vigilar e intentar evitar
80 el mal uso de los medicamentos velando por la seguridad del paciente y cumpliendo con
su responsabilidad de uso racional de los fármacos.
EFECTIVIDAD
Una vez evaluada la necesidad del tratamiento llega el momento de plantearse la efecti-
vidad de éste.
Para medir la efectividad, habrá que acudir a los parámetros analíticos de funcionalidad
tiroidea así como a la persistencia o aparición de signos y síntomas asociados a las dife-
rentes alteraciones tiroideas (tabla 4).
En el caso de los parámetros analíticos, las pruebas que nos permiten evaluar la efectivi-
dad del tratamiento son preferentemente la determinación de TSH sérica, T3 libre y T4 li-
bre; aunque, dependiendo del trastorno tiroideo en cuestión, pudiera ser necesaria algu-
na determinación más.
81
¿Cuándo se debe reevaluar la efectividad de un tratamiento?
Una vez que el enfermo hipotiroideo ha alcanzado el estado eutiroideo, se debería ree-
valuar la efectividad del tratamiento al menos cada 6 meses o un año.
Una vez que el paciente ha alcanzado el estado eutiroideo, se debería reevaluar el trata-
miento cada 3 ó 4 meses si no se han producido cambios en medicación o situación clí-
nica del paciente.
Una vez detectada la posible inefectividad del tratamiento, es importante que el farma-
céutico establezca la posible causa de dicha inefectividad para poder orientar su inter-
vención hacia dicha causa.
Entre las causas podemos encontrar el incumplimiento del tratamiento por parte del pa-
ciente y las interacciones farmacológicas que restan efectividad a los tratamientos.
INTERACCIONES
82 GRUPO
MEDIDAS A
TERAPÉUTICO/ MECANISMO EFECTO
SEVERIDAD TOMAR/
PRINCIPIO INTERACCIÓN PREVISIBLE
TRATAMIENTO
ACTIVO
Interrupción del
tratamiento con
amiodarona suele
normalizar los
Amiodarona síntomas y las
Disminución Manifestaciones
(efecto se pruebas de
Puede originar de la efectividad hipotiroidismo
manifiesta en laboratorio.
hipotiroidismo del tratamiento hasta 32%
10% pacientes
hipotiroideo pacientes En los casos que
tratados)
no se pueda retirar
amiodarona,
aumentar dosis
de levotiroxina
Sales de alumínio,
magnésio, cálcio, En estos casos
sódio (antiácidos); se recomienda
sales de hierro; Disminución de dejar que pasen
Disminución de
magaldrato la absorción 4-5 horas entre la
la efectividad
de levotiroxina Moderada administración de
del tratamiento
Antiulcerosos al interacciona con la hormona y estos
hipotiroideo
(sucralfato) el proceso ADME fármacos y
monitorizar los
Colestiramina / niveles de TSH
colestipol
Monitorizar
Disminución de
Inducción los niveles de TSH
la efectividad
Levotiroxina Cloroquina del metabolismo Baja al inicio y retirada
del tratamiento
de levotiroxina del tratamiento
hipotiroideo
/ con cloroquina
Inductores Disminución
Liotironina Aumentan el
enzimáticos de la Aumentar los
metabolismo
(carbamazepina, efectividad del Moderada niveles
(aclaración) de
fenitoína, tratamiento de levotiroxina
levotiroxina
rifampicina) hipotiroideo
Disminución de
los niveles de Monitorizar niveles
Disminución
hormonas de hormonas
de la
tiroideas libres al tiroideas libres
Estrógenos efectividad del Moderada
aumentar la unión y aumentar
tratamiento
de éstas a las la dosis
hipotiroideo
proteínas de levotiroxina
plasmáticas (TGB)
Monitorizar niveles
de hormonas
Disminución
tiroideas libres
de la efectividad
Raloxifeno Desconocido Baja y aumentar
del tratamiento
la dosis de
hipotiroideo
levotiroxina
si fuese necesario
Inhibición
de la síntesis Disminución
de hormonas de la efectividad
Lithospermum Moderada –
tiroideas, inhibición del tratamiento
de la desyodación hipotiroideo
periférica
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 83
INTERACCIONES
GRUPO
MEDIDAS A
TERAPÉUTICO/ MECANISMO EFECTO
SEVERIDAD TOMAR/
PRINCIPIO INTERACCIÓN PREVISIBLE
TRATAMIENTO 83
ACTIVO
Disminución de
los niveles de T3,
Lycopus posiblemente Disminución
Interrupción
europaeus and como resultado de la efectividad
Moderada del tratamiento
Lycopus virginicus del bloqueo del tratamiento
con Bugleweed
(bugleweed) desyodación hipotiroideo
periférica de T4
Monitorizar los
niveles de
hormonas
tiroideas al inicio
Disminución
Induce la y retirada del
de la efectividad
Ritonavir glucuronil Moderada tratamiento con
del tratamiento
Levotiroxina transferasa ritonavir, pudiendo
hipotiroideo
ser necesario
/ aumentar o
disminuir la dosis
Liotironina de levotiroxina.
Se ha sugerido
Monitorizar
que el efecto
los niveles
potenciador de la
de hormonas
tiroxina puede ser
tiroideas al inicio
causado por Variaciones
y retirada
desplazamiento imprevisibles
Estatinas del tratamiento
de la unión a en los niveles
(lovastatina, – con lovastatina,
proteínas y actividad de
pravastatina) pudiendo
plasmáticas y el la hormona
ser necesario
efecto inhibidor tiroidea
aumentar
por interferencia
o disminuir
en los procesos
la dosis
de absorción y/o
de levotiroxina
eliminación
SEGURIDAD
Los efectos secundarios más relevantes del tratamiento para pacientes hipotiroideos se
muestran en la tabla 7.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 84
GRUPO
PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS ADVERSOS ADVERTENCIAS ESPECIALES
84 FARMACOLÓGICO
Determinadas situaciones
requieren un ajuste de la dosis:
Signos y síntomas
de hipertiroidismo: ancianos, pacientes con
insuficiencia cardiaca o renal,
adelgazamiento, polifagia, embarazo, cretinismo,
palpitaciones, ansiedad, mixedema juvenil, hipotiroidismo
diarrea, calambres subclínico, coma hipotiroideo.
abdominales, sudoración,
taquicardia, hipertensión, Dosis bajas pueden dar signos
Tiroideos Levotiroxina
dolor anginoso, arritmia de hipotiroidismo: mialgia,
cardiaca, temblor, cefalea, miastenia, cefalea, aumento
insomnio, fiebre, de peso, sequedad de piel.
intolerancia al calor
y pérdidas menstruales. Se aconsejan controles ECG
(antes de iniciar el tratamiento),
Raramente alteraciones así como mediciones frecuentes
dermatológicas de niveles séricos de T3, TSH,
frecuencia cardiaca y presión
arterial
Los efectos secundarios más relevantes del tratamiento para pacientes hipertiroideos se
muestran en la tabla 8.
Una vez detectada la posible inseguridad del tratamiento, es importante que el farma-
céutico establezca la posible causa de dicha inseguridad, ya que puede estar relacionada
con alguna interacción y así poder orientar la intervención hacia dicha causa.
Algunos fármacos que contienen yodo en su composición pueden alterar la función ti-
roidea. El siguiente listado contiene algunos que se utilizan clasificados según la vía de
administración:
– Vía Oral: amiodarona, sales con yoduro (ej: yoduro de calcio), yodoquinol, yodocloro-
hidroxiquina, vitaminas con yodo, yodoxiuridina en solución oftálmica, algas marinas,
solución Lugol.
– Vía parenteral: yoduro de sodio.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 85
GRUPO
PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS ADVERSOS ADVERTENCIAS ESPECIALES
FARMACOLÓGICO 85
Realizar periódicamente
recuentos leucocitarios
Las reacciones adversas graves
son más frecuentes
en los 2 primeros meses
Tiamazol de tratamiento. El tratamiento debe ser
suspendido ante signos
de agranulocitosis (fiebre, dolor
de garganta o úlceras bucales).
86 INTERACCIONES
GRUPO
MEDIDAS A
TERAPÉUTICO/ MECANISMO EFECTO
SEVERIDAD TOMAR/
PRINCIPIO INTERACCIÓN PREVISIBLE
TRATAMIENTO
ACTIVO
Incremento de
Reajustar la dosis
Digoxina Desconocido los niveles en suero Moderada
del digitálico.
del digitálico
Tiamazol Disminución de
los niveles de T3,
/ Lycopus posiblemente Efectos Reajuste del
europaeus and como resultado antitiroideos Moderada tratamiento con
Carbimazol Lycopus virginicus del bloqueo aditivos antitiroideos
desyodación
/ periférica de T4
Propiltiouracilo Inhibición de su
metabolismo Aumento
Antiasmáticos Reajustar la dosis
hepático. de los niveles Baja
(teofilina…) de teofilina
Disminución de teofilina
aclaración teofilina
Vigilar los signos
y síntomas de una
Incremento hepatotoxicidad
Carbimazol Bupropion Desconocido del riesgo de Alta aguda y
hepatotoxicidad monitorizar
los niveles de la
función hepática
Efectos aditivos Monitorizar
hipotiroideos al Aumento del función
Ioduro (IK) Litio bloquear la efecto Moderada tiroidea y reajustar
liberación de hipotiroideo dosis de
hormonas tiroideas tratamiento.
INTERACCIONES 87
GRUPO
MEDIDAS A
TERAPÉUTICO/ MECANISMO EFECTO
SEVERIDAD TOMAR/
PRINCIPIO INTERACCIÓN PREVISIBLE
TRATAMIENTO
ACTIVO
Hipertiroidismo
producido por un Interrupción del
aumento de la tratamiento con
síntesis hormonas amiodarona suele
tiroideas debido a normalizar los
Amiodarona las moléculas de Aumento de síntomas y las
Manifestaciones
(efecto se yodo que contiene los niveles de pruebas
hipertiroidismo
manifiesta en la amiodarona y/o hormonas de laboratorio
en 23%
10% pacientes a un aumento de tiroideas
pacientes
Levotiroxina tratados) la liberación circulantes. En los casos que
hormonas tiroideas no pueda retirar
/ presintetizadas amiodarona, tratar
debido a una con tratamiento
Liotironina destrucción antitiroideo.
tiroides.
Las hormonas
En estos casos se
tiroideas
Anticoagulantes recomienda
aumentan el
(acenocumarol, Incremento del monitorizar niveles
metabolismo de
dicumarol, riesgo de Moderada de INR y reajustar
las vitaminas K,
warfarina, sangrado la dosis del
pudiendo
anisindiona) anticoagulante si
aumentar la acción
fuese necesario.
anticoagulante
c. Inductores enzimáticos:
c.1. Carbamacepina.
c.2. Rifampicina.
c.3. Fenobarbital.
Una vez terminada la evaluación de la medicación del paciente que presenta una disfun-
ción tiroidea, ya sea por hipofunción o por hiperfunción, el farmacéutico y ante la sos-
pecha de posibles resultados negativos asociados a la medicación, debe decidir si inter-
88 viene o no sobre los mismos.
Ahora bien, estas intervenciones pueden ir dirigidas al médico (a través del paciente),
donde éste decidirá o valorará el cociente beneficio/riesgo en el mismo, ante esa posible
intervención farmacéutica a realizar. Así por ejemplo, a la hora de considerar una terapia,
en función de si la supuesta mejoría clínica (como es alivio de los síntomas y problemas
derivados del hipo o hipertiroidismo) compensaría los posibles efectos no deseados que
van asociados a ese tratamiento o incluso cuando se prefiera iniciar un tratamiento en un
hipo o hipertiroidismo subclínico, que llevaría asociado una mejoría o evitaría, según el
caso, determinados problemas asociados como: la obesidad, dislipemias, problemas car-
díacos…
En otras ocasiones, el farmacéutico podrá intervenir directamente con los pacientes ante
sospechas de inseguridades por exceso de medicamentos causado por ejemplo, por un
hipercumplimiento de la medicación.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 89
GLOSARIO
Ageusia: Alteración cualitativa o cuantitativa del sentido del gusto (pérdida parcial o ausencia).
Bocio: enfermedad endémica por déficit de sales yodadas en la dieta, que produce crecimiento pa-
tológico de la glándula tiroides, generalmente con un patrón quístico y multinodular.
Craneosinostosis: término utilizado para designar la osificación prematura de las suturas cranea-
les, que ocasiona diversas deformidades congénitas del cráneo.
Cromatina: material formado por ácidos nucleicos y proteínas que se observa en el núcleo de la
célula.
Disnea: sensación subjetiva de falta de aire o de dificultad respiratoria. Puede aparecer durante el
reposo o en situaciones de esfuerzo.
Ecogenicidad: propiedad de generar la reflexión de las ondas ultrasónicas. || Intensidad del brillo
de una imagen obtenida en ecografía, relacionada con la capacidad de reflexión que presentan los
tejidos.
Estruma ovárico: tumor de ovario (teratoma) en el que aparece fundamentalmente tejido tiroideo.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 90
Exoftalmia: protusión anormal de uno o de los dos globos oculares, debido a la presencia de un
problema orbitario que ocupa espacio y que puede ser de origen inflamatorio, endocrino (hiperti-
roidismo), vascular o tumoral.
90
FDA: Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Medicamentos, EE.UU).
Fontanela: espacio membranoso que se localiza entre los huesos craneales del feto y del lactante,
que se van cerrando a lo largo de los dos primeros años de la vida extrauterina.
Hipoecogenicidad: área con una capacidad de reflexión de las ondas de ultrasonido menor que la
considerada como media o de referencia.
Mixedema pretibial: lesión dérmica, resultante de la infiltración del tejido subcutáneo por muco-
polisacáridos hidrófilos. La piel se encuentra engrosada, elevada, enrojecida y con aspecto de piel
de naranja. Afecta a la región pretibial y al dorso de los pies y puede adoptar una forma difusa (en
placas) o nodular. Constituye una de las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Gra-
ves.
Mola: degeneración placentaria que se caracteriza por el edema y la falta de vasos coriales. Puede
desarrollar vesículas y acompañarse, habitualmente, de la muerte embrionaria. La más frecuente es
la mola hidatídica, con formación de vellosidades, que recuerdan a las del quiste hidatídico. Una
de cada diez molas puede malignizarse y evolucionar hacia el coriocarcinoma.
PAAF: siglas de punción-aspiración con aguja fina, procedimiento a través del cual es posible ob-
tener, mediante una aguja transdérmica, una muestra de un órgano o tejido específico para reali-
zar un análisis citológico o bacteriológico con fines diagnósticos.
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:29 Página 91
Puerperio: tiempo que transcurre desde el parto hasta la recuperación de los cambios gestaciona-
les. Dura aproximadamente unos 40 días. En este tiempo, la mujer vuelve a la situación anterior al
embarazo.
Sarcoidosis: enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, caracterizada por una reac-
ción inflamatoria granulomatosa no necrotizante. Se puede localizar en piel, ganglios, huesos, etc.
Tmáx.: tiempo transcurrido desde la toma de un fármaco hasta que se alcanza su concentración
máxima en sangre.
ANEXOS
tiroidectomía de tirosina,
o a radioterapia, bloqueando Ancianos Dosis 10 mg/6 horas
Tionamidas
recidivas después el acoplamiento Dosis inicial: Efectos no deseados: La mayor parte de
de la de 20-60 mg/día (6-8 horas) Erupción los episodios de
tiroidectomía yodotironinas. exantemática, agranulocitosis
y crisis Hipertirodismo Dosis máxima: 60 mg/día urticaria, prurito, aparecen tras el
T 1/2: 3-13 horas
tirotóxicas) Sus efectos Adultos Mantenimiento: 5-20 alopecia, tratamiento
aparecen Tmax: 0,5-3 horas mg/día (1 sola dosis día) hiperpigmentación prolongado.
cuando se cutánea, edema,
Carbimazol agotan La efectividad del Tratamiento 15-20 mg/día náuseas, vómitos,
las reservas tratamiento preoperatorio (varias dosis) gastralgia, ageusia, El riesgo es mayor
de hormonas (estado eutiroideo) artralgia, en pacientes
0,5-1 mg/kg/día
tiroideas se alcanza en Hipertiroidismo mialgia, mayores de 40 años
(varias dosis)
1-2 meses parestesia y o con dosis
Niños 2,5mg/8 horas con cefalea superiores a 40 mg
Hipertirodis Agranulocitosis diarios.
reducción
mo neonatal
si mejora clínica
95
96
TRATAMIENTO PRIMARIO. FARMACOLÓGICO
tiroideas
Adultos Rash piel, síntomas
Tormenta Dosis manteniendo:
El propiltiouracilo 1 50-150 mg/día gastrointestinales, No comercializa
Tionamidas Propiltiouracilo tiroidea además actúa T /2: 0,75 h
(duración 12-18 meses) hepatitis, artralgias, do en España
14:29
inhibiendo agranulocitosis
Hipertiroidismo la conversión
en embarazo. Niños Dosis: 5-10 mg/kg/día
periférica
de T4 a T3 Ancianos Dosis: 100 mg/6 horas
Página 96
Bloquea la
liberación
Litio Litio – – Uso está limitado debido a su toxicidad – –
hormona
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO
tiroideas
Oftalmopatía,
6/2/08
tormenta
tiroidea, Actúa
Las reacciones
mixedema inhibiendo la
T 1/2 eliminación: adversas son una
pretibial conversión
14:29
Útiles en hormonas
electrolítico
hipertiroidismo tiroideas
producido por
Amiodarona
Indicaciones o recomendaciones
Técnica Preparación para la intervención Efectos adversos Efectividad
tratamiento
Bloqueante
beta
6/2/08
adrenérgico
no El propranolol La dosis es la estándar Relacionados con su
cardio- también utilizada para otras actividad bbloqueante:
selectivo enfermedades como la bradicardia,
14:29
/
Liotironina Sales de aluminio, magnesio,
calcio, sodio (antiácidos);
sales de hierro; magaldrato
Disminución Disminución En estos casos se recomienda dejar que
de la absorción de levotiroxina de la efectividad pasen 4-5 horas entre la administración
Antiulcerosos Moderada
al interaccionar del tratamiento de la hormona y estos fármacos
(sucralfato) con el proceso ADME hipotiroideo y monitorizar los niveles de TSH
Colestiramina / colestipol
Inducción del metabolismo Disminución de la efectividad Monitorizar los niveles de TSH al inicio
Cloroquina Baja
de levotiroxina del tratamiento hipotiroideo y retirada del tratamiento con cloroquina
plasmáticas (TGB)
Inhibición de la síntesis
Disminución de la
de hormonas tiroideas,
Lithospermum efectividad del tratamiento Moderada –
inhibición de la
hipotiroideo
desyodación periférica
Liotironina
La levotiroxina puede
Catecolaminas
– aumentar la sensibilidad – –
(epinefrina)
14:29
Puede dar lugar a una En caso de que haya que administrar ambos
Diuréticos ahorradores Reducción de la excreción hiperkalemia grave (arritmias fármacos al mismo tiempo, es necesario
Moderada
potasio renal de potasio cardíacas) o incluso fatal monitorizar los niveles de potasio y ajustar
(paro cardíaco) la dosis de forma adecuada
Al disminuir actividad
de las hormonas tiroideas
Anticoagulantes En estos casos se recomienda
disminuye el metabolismo Disminución efectividad
(acenocumarol, dicumarol, Moderada monitorizar niveles de INR y reajustar
de la vitamina K, del anticoagulante
Página 102
Inhibición de su metabolismo
Aumento de los
Antiasmáticos (teofilina…) hepático Disminución aclaración Baja Reajustar la dosis de teofilina
niveles de teofilina
teofilina
GRUPO TERAPÉUTICO/ MECANISMO EFECTO
SEVERIDAD
PRINCIPIO ACTIVO INTERACCIÓN PREVISIBLE
No iniciar el tratamiento
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO
Propiltiouracilo I-131 Desconocido Fallo terapia con I-131 – con propiltiouracilo antes de dos semanas
de haber recibido la terapia con I-131
103
104
Anexo 5. Determinaciones analíticas tiroideas más comunes
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO
RT3U los receptores de TBG. No mide 26-35% Alteraciones en los niveles de TBG –
niveles de T4 o T3 directamente
TPO Anticuerpos antiperoxidasa <100UI/mL Otros trastornos de origen antoinmune Títulos detectables tras remisión
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO
Miscelánea
Marcador de recurrencia de
14:30
Tiroglobulina Proteína del coloide tiroideo 5-25ng/dL Bocio, trastornos tiroideos inflamatorios cáncer tiroideo o de metástasis
en pacientes tiroidectomizados
ATgA, antihydroglobulin ;FT4 free thyroxine; RAIU; radioactive iodine uptake; TBG;thyroxine-binding globulin; TPO,thyroperoxidase; TRAb,thyroid-receptor antibodies; TSH, thyroid-stimulating hormona;
TT3 total triiodothyronine; TT4 total thyroxine
Página 105
105
GUIA HIPO E HIPERTIROIDISMO 6/2/08 14:30 Página 106
106
¿QUÉ ES EL HIPOTIROIDISMO?
El hipotiroidismo es un estado en que la glándula tiroides es poco activa, por lo que las
personas hipotiroideas tienen poca hormona tiroidea en la sangre.
Las hormonas tiroideas conocidas como T3 y T4 controlan el ritmo de muchos de los pro-
cesos del cuerpo.
Algunos pacientes desarrollan una hinchazón delante del cuello debido al aumento de la
glándula tiroides llamada bocio.
Existen muchas causas pero en la mayoría de los casos, es producida por una enfer-
medad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) en la que el sistema inmunológico que
defiende al organismo de infecciones, ataca y destruye las células del tiroides de modo
que no quedan suficientes células para producir una cantidad adecuada de hormona
tiroidea.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
¿CÓMO SE TRATA?
Por lo general el hipotiroidismo no se cura, pero casi todos los pacientes se controlan
adecuadamente.
Para ello se les administra Levotiroxina que reemplaza a la que el organismo no produce
alcanzando niveles normales de hormona T4 y recuperando la actividad normal del or-
ganismo.
Cada paciente necesitará una cantidad determinada de Levotiroxina, así, si se toma me-
nos de lo que se necesita, los síntomas del hipotiroidismo pueden persistir. Sin embargo
si se toma demasiada hormona puede aparecer insomnio, nerviosismo y taquicardia.
Al menos una vez al año se debería controlar la TSH para asegurar que la cantidad de Le-
votiroxina es la que se necesita.
108
¿QUÉ ES EL HIPERTIROIDISMO?
Las hormonas tiroideas conocidas como T3 y T4 controlan el ritmo de muchos de los pro-
cesos del cuerpo.
En el hipertiroidismo las células tienen demasiada hormona tiroidea, por lo que el orga-
nismo empieza a funcionar aceleradamente.
Así, las personas que lo padecen pueden sentir nerviosismo, irritabilidad, aumento de la
sudoración, palpitaciones, dificultad para dormir, debilidad muscular, y aumento del nú-
mero de defecaciones.
• La causa más común es la enfermedad de Graves. Se debe a que el sistema inmune ac-
túa sobre la glándula aumentado la producción de hormonas.
• Otra causa es uno o varios nódulos demasiado activos en el tiroides, como el bocio tó-
xico nodular o multinodular.
• Por una infección viral, un problema autoinmune o tomar demasiada hormona tiroi-
dea, pueden presentarse síntomas temporales de hipertiroidismo. A estas enfermeda-
des se le llama Tiroiditis.
¿CÓMO SE DIAGNÓSTICA?
¿CÓMO SE TRATA?
No hay un tratamiento único para todos los pacientes hipertiroideos. El médico seleccio-
nará el más adecuado según la edad, la causa de hipertiroidismo, la severidad y otras en-
fermedades del paciente.
• Medicamentos antitiroideos.
Impiden que la glándula produzca hormona. Permiten controlar el hipertiroidismo sin
ocasionar daño permanente a la glándula.
• Yodo radiactivo
Se administra vía oral y llega a las células hiperactivas tiroideas dañándolas y así los ni-
veles de hormona vuelven a la normalidad. Puede tardar entre semanas y meses en
ejercer su máxima acción y en algunos pacientes puede causar hipotiroidismo.
• Cirugía
Se extirpa parte de la glándula para que el resto produzca la cantidad normal de hor-
monas. Es un método permanente para acabar con el hipertiroidismo, pero se puede
desarrollar hipotiroidismo y voz ronca.
• Betabloqueantes
Son medicamentos que se usan para aliviar los síntomas del hipertiroidismo (palpita-
ciones, sudoración, nerviosismo...) mientras que algunas de las anteriores terapias con-
trolan los niveles de hormonas.
Especial atención en embarazadas: se ha relacionado con mayor riesgo de aborto.
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