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N.

53 OCTUBRE 2001

Director:

Dr. Fidel San Romn Ascaso

AULA VETERINARIA

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)


Dirige y coordina esta monografa:

Dra. Paloma Garca Fernndez

CANIS ET FELIS N.o 53

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PROGRAMA 2001
N.o 49 (Febrero) PATOLOGA DE REPTILES Nicasio J. Brotns

DIRECTOR: Dr. Fidel San Romn Ascaso Director del Hospital Clnico Veterinario. Catedrtico de Ciruga de la Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid DIRECTOR HONORFICO: Dr. Juan Jos Tabar Barrios Centro Policlnico Veterinario Raspeig San Vicente. Alicante. DIRECTOR DE LA MONOGRAFA: Dra. Paloma Garca Fernndez Profesora Titular de Ciruga Departamento de Patologa Animal Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid COLABORADORES: lvarez Gmez de Segura, I. Benito de la Vbora, J. Cediel Algovia, R. Daza Gonzlez, M. . De la Puerta Parsons, B. Fernndez Martn, A. Garca Fernndez, P. Llorens Pena, M. P. Snchez de la Muela, M. San Romn Ascaso, F. DIRECTOR DIAGNOSTICO POR IMAGEN: Hernn Fominaya Garca Centro Veterinario Los Madrazos Madrid
RADIOLOGIA:

Direccin Editorial: Guillermo Garzn Fdez.-Conde Coordinacin Editorial: Elena Malmierca Lerma Direccin de Produccin: Fernando Latorre Margolles Direccin Artstica: Jos Luis Garca Alonso Maquetacin: Isabel Velasco Granados Reproducin fotogrfica e infografa: Pablo Bravo Avils Supervisin y Correccin de Textos: Marta Martnez Sandoval Asistente de Correccin: Miguel ngel Alonso Composicin de Textos: M Dolores Llano Garca Colaboradores: Enrique Leiva Hidalgo Beatriz Garca Martn M Luz Franco Fdez.-Conde Publicidad Madrid: Maril Santos Carreras

N.o 50 (Abril)
ZOONOSIS Guadalupe Mir N.o 51 (Junio) EHRLICHIOSIS Gustavo Snchez Miguel ngel Tesouro N.o 52 (Agosto) TERAPUTICA DEL DOLOR (I) Paloma Garca N.o 53 (Octubre) TERAPUTICA DEL DOLOR (II) Paloma Garca N. 54 (Diciembre) ENFERMEDADESDEL DESARROLLO (I) Pilar Llorens
o

Llorens Pena, P. y Rodrguez Quirs, J.


ECOGRAFIA:

Fominaya Garca, H. y Serrano Sobrino, S.


E NDOSCOPIA:

Franichevich Morn, C.

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ndice
EDITORIAL TRATAMIENTO DEL DOLOR PERIOPERATORIO

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CRTICOS

TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO. OSTEOARTRITIS Y CNCER

APNDICE I. ANALGSICOS MS USADOS EN EL PERRO Y EL GATO

APNDICE II. PROTOCOLOS ANESTSICOS Y ANALGSICOSEN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS HABITUALES

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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mucho tiempo que Pandora abri su caja liberando todos los males y asustada volvi a cerrarla impidiendo la salida de la esperanza, desde entonces el sufrimiento ha sido el compaero de todo ser vivo. El dolor y el sufrimiento de esta manera han sido considerados tradicionalmente como elementos inevitables y acompaantes de la enfermedad y ante el hecho de no poder evitar el dolor, se ha justificado esta experiencia desde la filosofa. Existen numerosos testimonios respecto al concepto y lucha contra el dolor, los estoicos ya advertan que el dolor es variable dependiendo de la atencin que se le ponga, y esta afirmacin sabemos que es cierta. Nosotros tenemos un cierto poder de control en la percepcin dolorosa, aunque evidentemente ste no puede ser el caso de nuestros animales. Avicena, Santo Toms de Aquino mitigaban su dolor por medio de la concentracin en temas, religiosos o matemticos. Durante el siglo pasado (es decir nuestro siglo XX) se han desarrollado un gran nmero de tcnicas para aliviar el dolor destinadas inicialmente para permitir diferentes intervenciones quirrgicas; posteriormente el concepto de no-dolor se ha ampliado y actualmente el dolor no tiene justificacin alguna. Actualmente nuestra relacin con los animales de compaa ha variado sensiblemente, nuestra esperanza de vida es ms larga y la de nuestros animales tambin, por lo tanto nuestro tradicional compaero, el dolor, tiene mayor tiempo de actuacin y entre los padecimientos ms frecuentes en la vejez, quizs se encuentren los fenmenos artrsicos y el cncer (hace unos das me sorprendi el comentario de un compaero chileno que me adverta de la gran cantidad de animales de edad avanzada que se tratan en nuestro
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pas, en comparacin con el suyo. El dolor tiene adems efectos colaterales indeseables. Antonio Gala, escritor de exquisita sensibilidad (gran amante de los animales y en especial del perro) en su libro La soledad sonora realiza unas breves consideraciones sobre el dolor: para llegar a la soledad pocos atajos tan directos como el dolor... efectivamente el dolor nos asla y tambin lo hace con nuestras mascotas. Su concepcin del dolor, como experiencia que debemos asimilar y que ayuda a ennoblecer y dignificar al hombre, sin embargo, no es compartida por nosotros; el aceptar el dolor, pudiendo evitarse nos parece un sacrificio intil. Es evidente que no hemos conseguido eliminar el dolor de nuestra existencia pero estamos en el camino correcto, es decir hemos vuelto a abrir la caja de Pandora y liberar la esperanza. Si tener un perro es una prolongacin de nuestra humanidad (Toms Salvador), el aliviar su dolor e impedir su soledad, es claramente nuestro objetivo.

M. MERCEDES SNCHEZ DE LA MUELA Profesor Titular de Ciruga Jefe de Servicio Hospital Clnico Veterinario Facultad de Veterinaria Universidad Complutense Madrid

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R. CEDIEL ALGOVIA1, A. F ERNNDEZ M ARTN2

M. SNCHEZ DE

LA MUELA3

1Profesor Ayudante de Ciruga. Hospital Clnico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid


2Profesor Honorifico de Ciruga. Hospital Clnico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid 3Profesor Titular de Ciruga. Jefe de Servicio. Hospital Clnico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Madrid

muchos frmacos que podemos administrar para minimizar el dolor en la fase perioperatoria. Basta con unos conocimientos suplementarios bsicos para poder administrar diversas tcnicas analgsicas/anestsicas en cada inter vencin y paciente. Nuestra misin es eliminar en lo posible el dolor y no tratar de ocultarlo. Utilizaremos todos los medios a nuestro alcance. Lo mejor para eliminar el dolor es la utilizacin de tcnicas polimodales de forma preventiva. Existen muchas tcnicas de anestesia local con mnimos efectos indeseables y bajo coste que proporcionan al paciente una satisfactoria recuperacin. No olvidemos que una recuperacin carente de dolor y estrs es ms rpida, tiene menos complicaciones y da una mejor imagen ante los propietarios de nuestros pacientes.
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INTRODUCCIN

CAUSAS DEL DOLOR PERIOPERATORIO Un paciente puede enfrentarse a una ciruga por muy diversas razones. Algunas pueden tener como sntoma asociado el dolor, otras no. Todos los pacientes que van a ser intervenidos, tendrn que sufrir cierto grado de manipulaciones antes de la ciruga, algunas sern ms dolorosas que otras, pero en cualquier caso afectan al comportamiento y a la sensibilidad que el paciente sufre ante el dolor. Por otro lado y tal vez sea ste el punto ms claro, est el hecho objetivo de que el cirujano va a practicar una agresin controlada al organismo y que esta manipulacin va a producir dolor, tanto durante la ciruga, como en el postoperatorio. De este modo un clnico ante un paciente quirrgico, debera considerar al menos tres fases, en las que su paciente puede sufrir dolor. Primero en el periodo preoperatorio. En esta fase el dolor puede surgir de la propia patologa que sufre el paciente (tumores, fracturas, laceraciones, ...), o bien de una serie de manipulaciones o exploraciones que vamos a realizar como par te del diagnstico previo a la ciruga (radiologa, endoscopias, ...). Segundo en el periodo intraoperatorio. Aqu, es donde casi todo el mundo comprende o justifica ms la aparicin del dolor, pero tal vez sea el momento en que peor se trata y se reconoce. En muchas ocasiones se cree que basta con el anestsico que estamos empleando para suministrar analgesia al paciente. Desgraciadamente esto suele ser falso. El problema, en ocasiones, reside en no saber reconocer los signos de dolor durante la anestesia y en cierto miedo o desinformacin ante el uso de ciertos frmacos o tcnicas anestsicas, que minimizaran el dolor. En muchas ocasiones, se piensa que la presencia de dolor va a hacer que el paciente se mueva menos, y asi no destroce nuestra obra de arte. En otros casos lo que ocurre es que por desconocimiento, se piensa que un analgsico va a producir pocos efectos beneficiosos y s efectos secundarios graves. Tenemos que desterrar estas falsas ideas. En tercer lugar est el periodo postanestsico o postquirrgico. ste sea tal vez el gran desconocido. El motivo es simple; si todo fue bien, el paciente pasar unas cuantas horas en nuestra clnica y marchar con su dolor (ms o

dolor nunca es bueno para el paciente. No justifiquemos nuestro desconocimiento o nuestros int ereses a costa del dolor del paciente. El dolor siempre es indicativo de que algo va mal. El dolor es algo difcil de definir. El dolor es algo difcil de medir. Es una sensacin conocida por todos; originada por una mala funcin orgnica, de origen diverso: fallos mecnicos, problemas traumticos y cambios qumicos, son algunas de las causas que desencadenan el dolor. Sin embargo, los mecanismos ms ntimos del dolor se encuentran en cambios biomoleculares y bioqumicos (inflamaciones, problemas de neurotransmisin, etc.). Cuando una persona vive los momentos anteriores a una intervencin quirrgica, una de las preocupaciones fundamentales ante sta, es la posibilidad de sufrir dolor. Es lgico entonces que nosotros como veterinarios, nos preocupemos de este asunto en pacientes, que aunque no son capaces de expresar temor de una manera explcita, s pueden padecer dolor. Cmo poder estar seguro de ello? Basta con observar las reacciones de los pacientes ante una intervencin quirrgica o tras visitas reiteradas a una consulta veterinaria, donde se le realizan exploraciones dolorosas, etc. Podemos antropomorfizar sus reacciones y ver bien que se pueden asimilar a las reacciones de un nio pequeo, que no pudiera expresarse bien. Encontramos una amplia gama de reacciones; resistencia pasiva, comportamiento agresivo, huida, etc.
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menos grave) a su lugar de residencia. Queda fuera de nuestro control, de nuestra vista y nos olvidamos de posibles agudizaciones de su dolor. Debemos introducir como prctica rutinaria, igual que recetamos antibiticos, por si la herida se infecta, un protocolo analgsico correcto y adecuado a cada paciente y a cada tipo de propietario. Visitas del paciente a la clnica en el postoperatorio o incluso visitas del clnico al paciente podran ser necesarias en casos especiales. El propietario por otra parte est menos entrenado que nosotros en el conocimiento del dolor. Incluso puede medicar por su cuenta al paciente, provocando alguna incompatibilidad farmacolgica o intoxicacin. ste es un periodo a tener muy en cuenta y en el que hemos de poner mucho cuidado y empeo en aleccionar al propietario sobre los signos a observar y las medidas a seguir. Alguno de los signos que el propietario debe reconocer como de dolor son: vocalizacin, salivacin, midriasis, cambios en la marcha, cambios en el comportamiento, anormalidades posturales, depresin o excitacin, taquipnea y cambios en el patrn respiratorio. Por nuestra parte, en este periodo debemos procurar confeccionar un protocolo analgsico apropiado para cada paciente y para cada tipo de propietario. Algunos sern capaces de observar horas al paciente, otros se mostrarn indiferentes hacia el paciente o no podrn tenerlo bajo observacin; unos sern tan atrevidos como para poner una inyeccin, y otros no podrn dar al paciente ni una pastilla. DOLOR PREVIO A LA CIRUGA En trminos generales, podemos distinguir en el dolor dos componentes:

Componente objetivo: relacionado con la recepcin fsica del dolor y sus vas de transmisin. La intensidad o tipo de dolor pueden variar por la zona afectada, la cantidad de receptores dolorosos interesados por un trauma, la existencia de una sensibilizacin previa, etc. Todos ellos, hechos fsicamente probables. Pero aun as no todos los pacientes reaccionan de igual modo. Debe existir pues una modulacin superior que haga a un paciente ms sensible que a otro ante el dolor o un tipo de dolor; ste es el componente subjetivo cortical o de comportamiento. Componente subjetivo: el dolor aferente recogido en la mdula y zonas inferiores del sistema nervioso, es conducido a la corteza cerebral y all procesado, de modo que el paciente emite una respuesta modulada segn los rasgos caractersticos de su personalidad. Este ltimo est generalmente asociado a experiencias anteriores, no nicamente dolorosas y es muy variable segn el estado de nimo o fsico del animal. La irracionalidad de nuestros pacientes hace difcil comprender este ltimo componente del dolor y ms difcil an prever la intensidad de reaccin ante el dolor y por lo tanto tendremos dificultad ante la valoracin del tratamiento para el mismo. Pero hay muchos motivos para tomar muy en cuenta el tratamiento del dolor de modo preventivo. El dolor provoca una serie de cambios en el organismo, relacionados con un incremento de la actividad simptica, que alteran el medio interno y desequilibran sistemas como el cardiovascular y el respiratorio, fundamentales a la hora de realizar una correcta anestesia sin riesgo para el paciente. Como clnicos podemos encontrarnos, bsicamente, en dos situaciones: Paciente que va a ser sometido a ciruga de diversa ndole, pero que no tiene una patologa dolorosa. Paciente con una patologa que tiene que ser intervenida y que le est produciendo dolor. En el primero de los casos, el clnico, deber afrontar la ciruga teniendo en cuenta el concepto de analgesia preventiva. En el segundo caso, el clnico deber minimizar el dolor que siente el paciente antes de la ciruga y prevenir el que se va a derivar de la intervencin. Para comprender estas dos estrategias, hay que recordar (en otros captulos de esta monografa donde se trata de la

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fisiologa del dolor, se estudian ms a fondo) cmo un trauma o dolor preexistente puede modificar la percepcin del dolor (fig. 1). Tambin conviene diferenciar entre el concepto de dolor fisiolgico, con un alto umbral de estmulo, localizado y transitorio, y el dolor patolgico; con un umbral modificado. Desde el punto de vista del anestesista y del cirujano, es el primero con el que en ms ocasiones tendrn que luchar y, por tanto, el que intentaremos tratar en este captulo. Mtodos generales inespecficos contra el dolor Dentro de este periodo prequirrgico, ciertas actuaciones inespecficas resultan muy vlidas para aliviar el dolor de algunas patologas.

Cualquier individuo, cuando le duele algn miembro, involuntariamente, deja automticamente de moverlo o lo mueve menos. De igual manera ante problemas dolorosos, de naturaleza osteoarticular o muscular, se debe procurar y prescribir: Reposo El dolor es una seal de mal funcionamiento. Si dejamos de mover la zona afectada, la intensidad del dolor ser menor o desaparecer. Adems, se reducir la inflamacin y disminuirn las sustancias mediadoras de dolor en el foco traumtico. Inmovilizacin En algunos casos traumatolgicos, si tenemos una zona afectada con intensidad, el paciente no puede por sus propios medios dejarla inmvil (por ejemplo en una fractura abierta de tibia/peron). En estos casos tendremos que

Fig. 1. Esquema de sensibilizacin ante estmulos dolorosos.

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poner medios externos de fijacin, como vendajes tipo Robert-Jones, frulas, resinas, etc. La inmovilizacin evita la produccin del dolor y que el animal pueda empeorar el estado de la patologa al no controlar sus movimientos. De igual modo cuando duele cualquier parte del cuerpo, ya sea la pared muscular, piel, articulacin o tendn, el umbral del dolor desciende con la inmovilizacin refleja de la zona. DOLOR DURANTE LA CIRUGA Para valorar el grado de dolor de un paciente durante una anestesia, hay que observar una serie de signos objetivos, que derivan fundamentalmente del incremento de la actividad simptica: taquicardia, hipertensin, taquipnea, vasoconstriccin perifrica, etc. Existen otros mtodos mucho ms complejos, que se basan en la medicin de la actividad neuronal durante los periodos de la ciruga. Son mtodos que requieren una monitorizacin especial y un gran entrenamiento en la interpretacin por lo que en la prctica veterinaria o mdica no suelen llevarse a cabo. El dolor irritara ciertas reas cerebrales lo que se manifestara en un incremento de actividad de esas reas o lo que es lo mismo en un incremento de potenciales elctricos de las mismas (potenciales cerebrales evocados, potenciales de media latencia). Si tenemos un tejido daado, ste se inflama y aparecen localmente una serie de sustancias que modifican la recepcin nerviosa de los tejidos circundantes, que aumentan su sensibilidad y que como efecto final multiplican el dolor. Algunas de las sustancias responsables de estos efectos y que han podi-

do ser identificadas son: neuropptidos, histamina, 5hidroxi-triptamina, iones K+, adenosin trifosfato, bradiquinina, ecosanoides y autacoides, radicales libres de oxgeno, hidrogeniones. El dolor es recibido en forma de impulsos elctricos, en el asta dorsal de la mdula y esto provoca la modificacin en las concentraciones de ciertas sustancias (sustancia P) en esa zona. Estas sustancias sensibilizaran la zona ante la recepcin de nuevos estmulos dolorosos. Como podemos ver, hay cambios tisulares locales y cambios neurales, en el asta dorsal de la mdula espinal. Resumiendo, el dolor produce efectos locales (en el foco traumtico) y generales (cambios en el sistema nervioso central que se traducen en cambios sistmicos), estos ltimos con importante significacin en cuanto a la tolerancia al dolor (dolor crnico) y a modificaciones de compor tamiento en el animal (tambin en el hombre). La situacin se puede simplificar, diciendo que hay dos modos bsicos para luchar contra el dolor. 1. Bloqueo o eliminacin de los mediadores locales del dolor. 2. Interrupcin de las vas de transmisin del dolor: Bloqueo de la despolarizacin de membrana nerviosa. Bloqueo o activacin farmacolgica de los receptores especficos que inhiben la transmisin del dolor o activan la no percepcin del mismo. Intentaremos ver en los siguientes apartados, algunos mtodos generales inespecficos y otros especficos de origen farmacolgico, para luchar contra el dolor originado por diversas patologas y aquel que nosotros podemos provocar con la ciruga. Tambin intentaremos ver cmo y cundo han de aplicarse dentro de la actuacin de un clnico veterinario o ms concretamente un anestesista. Los grupos de frmacos analgsicos conocidos son: Anestsicos locales. Anestsicos no opiceos. Analgsicos opiceos. Y funcionan por una de las vas descritas en la tabla I.

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TABLA I Vas de actuacin de anestsicos locales

Anestsicos locales: estabilizan los canales de membrana nerviosa e impiden la despolarizacin, con lo que no se transmite el dolor. Analgsicos no opiceos: tienen accin sobre las sustancias qumicas que transmiten el dolor, inhiben su produccin, por tanto hacen desaparecer o atenan la sensacin de dolor. Analgsicos opiceos: tienen accin sobre receptores nerviosos especficos que al ser estimulados varan o modulan la produccin y liberacin de sustancias mediadoras del dolor centrales.

DOLOR QUIRRGICO Tendencias actuales En los ltimos aos se ha venido dando ms y ms importancia al dolor en medicina, y aunque con retraso, tambin se est mejorando en veterinaria. Con lo que hemos explicado en prrafos anteriores basta para saber que es mejor atacar al dolor en varios de sus aspectos o mecanismos. De este modo hay que recomendar utilizar varias tcnicas, o frmacos con distintos mecanismos de accin, contra el dolor. Podemos combinar un analgsico con un antiinflamatorio no esteroideo, con un opiceo y una tcnica de anestesia local. Este procedimiento se conoce como analgesia polimodal. Por otro lado, cuando se conoce la intensidad del dolor en una determinada ciruga obtendremos mejores resultados al tratar el dolor si nos anticipamos y realizamos una aplicacin de tcnicas analgsicas polimodales de manera preventiva.

Factores que afectan la intensidad de dolor La intensidad del dolor, durante o despus de una intervencin, depender de la zona y extensin afectada por la intervencin quirrgica. De modo objetivo, la intensidad del dolor depender en gran parte del tipo, densidad y cantidad de receptores existentes en la zona quirrgica. Durante las fases en las que el animal est consciente, como en la recuperacin, influir el componente subjetivo, individual, racial (lebreles, razas pequeas y perros de nieve son ms sensibles o manifiestan ms el dolor), la edad (los perros viejos resisten mejor el dolor) y la existencia de patologas concomitante, un dolor crnico aumenta el umbral de dolor. Tipos de ciruga. Cirugas muy dolorosas son por ejemplo: Las que afectan al ojo y su periferia. La ciruga auricular (otoectomas estticas, ablacin de conducto auditivo, reseccin de tumores). Cualquier tcnica de toracotoma. Las cirugas que afectan a la columna vertebral. Ciruga de vas urinarias y vejiga. Ciruga ortopdica.

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Frmacos contra el dolor Actualmente son muchos los grupos farmacolgicos que se pueden emplear para combatir el dolor. La intensidad de la analgesia ofrecida es muy variable as como la especificidad en los lugares de accin. Todos los frmacos poseen efectos colaterales que aunque los hagan adecuados para la analgesia, pueden hacerlos indeseables para algunos pacientes en particular. Los frmacos que se pueden emplear son muchos y hay que conocer cul se adapta mejor al caso que tratemos. Una forma de intentar clasificarlos a grandes rasgos, sera conocer el lugar de actuacin o mecanismo de accin. Podemos decir que habra dos grupos a grandes rasgos: Grupo de accin perifrica o analgsicos perifricos, que luchan contra el dolor en el lugar donde se produce. Grupo de accin central o analgsicos de accin central que inhiben la sensacin de dolor en el lugar donde se reconoce y transmite, el sistema nervioso. Analgsicos perifricos Su mecanismo de accin es inhibir la liberacin o sntesis de sustancias mediadoras del dolor, como histamina o prostaglandinas, en el foco traumtico. Es decir, que evitan la estimulacin de las terminaciones nerviosas sensitivas para que no haya dolor ni se extienda la inflamacin. Adems, mejoran localmente la zona afectada inhibiendo la inflamacin. Son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), aunque tambin hay otros grupos farmacolgicos con actividad analgsica y antinflamatoria.

En general, y aunque cada da se sintetizan antiinflama torios no esteroideos con mayor potencia y efectos ms selectivos sobre las ciclooxigenasas, pueden no ser en muchos casos los analgsicos de eleccin para un dolor agudo postquirrgico. Sin embargo, son muy recomendables (a dosis, especies y periodos indicados) en dolores crnicos y agudos de muy diverso origen y como complemento a analgsicos de acciones opioides. Algunos tipos de inter vencin en las que son recomendables estos frmacos son: patologas dentales, patologas osteoarticulares crnicas o agudas, dolores musculares y tendinosos. En general, en aquellas patologas asociadas a inflamacin aguda o crnica. Suele existir miedo o precaucin a la hora de administrar analgsicos a los gatos. El problema en la medicacin analgsica del gato, es que esta especie posee un dficit de enzimas detoxicadoras hepticas, y ante dosis repetidas de un AINE, se puede provocar un efecto txico acumulativo y un fallo heptico. Los casos de estos fallos a dosis nica de uno de estos AINEs, son bas tante reducidos. Encontraremos que en mucha de la bibliografa sobre estos temas, se contraindica la administracin de flunixin meglumine en el gato (dosis de 0,1-0,5 mg/kg). Pero hay autores que no lo contraindican como analgsico postoperatorio a dosis nica. En nuestra experiencia, la administracin de analgsicos como la dipirona magnsica (Nolotil), flunixin meglumine (Finadyne, Meflosil ) a dosis nica postoperatoria, resulta til en el control del dolor postoperatorio y no produce efectos colaterales graves en el gato. Recientes estudios arrojan resultados muy favorables sobre AINEs de nueva generacin como el meloxicam administrado de forma preventiva en ciruga ortopdica. Analgsicos con accin central Con este nombre describimos a los opiceos. Se sabe, que en el cerebro y tejido nervioso central y perifrico, hay receptores, que activados por ciertas sustancias, son capaces de inhibir el dolor; estas sustancias se conocen como endorfinas, encefalinas y dinorfinas y presentan estructura similar a los opiceos. Actan en zonas ganglionares, sobre receptores afines, inhibiendo la transmisin del estmulo doloroso a centros medulares y superiores. Tambin tienen efectos sobre receptores neuronales centrales.

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Los efectos que pueden producir los opiceos son: analgesia, sedacin, euforia o disforia, excitacin, dependiendo fundamentalmente del tipo de receptor que activen (ya los vimos con anterioridad) y de su potencia. Consultar monografa n 52 de Canis et Felis Terapetica del dolor (I) captulo III. Formas de uso: los opioides pueden administrarse como analgsico en cualquier tipo de dolor, de inte n s i d a d media, aguda o intensa y cualquiera que sea el origen. En nuestros pacientes no existe el riesgo de dependencia psicolgica que existe en pacientes humanos. Como inconveniente, la potente actuacin analgsica, y en algunos casos la sedacin del paciente, puede enmascarar agudizaciones de la patologa, al disminuir o abolir totalmente la sensacin de dolor. Por supuesto que los opiceos, pueden y deben ser utilizados, mejor incluso de modo preventivo, ante casos de dolor agudo producido por una intervencin quirrgica. Cmo se pueden emplear estos frmacos? desde el punto de vista clnico, nos interesa una sustancia poco depresora cardiovascular y respiratoria, que proporcione un buen grado de analgesia y si fuera posible de larga duracin. Ante estas caractersticas nos decantaramos por un agonistamixto o un agonista-antagonista como la buprenorfina o butorfanol. Su potencia analgsica es media, pero a cambio ofrecen una cobertura temporal mayor y una menor incidencia de depresin del sistema cardiovascular o respiratorio. Desde el punto de vista del anestesista el empleo suele ser mixto. Podemos utilizar tanto los agonistas totales como los mixtos en una misma intervencin. Si

esperamos un alto grado de dolor durante la ciruga, podremos administrar un agonista total en infusin continua (por ejemplo fentanilo a dosis de 5-10 microgramos/kg/hora). Incluso podemos mantener esta infusin cierto tiempo durante el postoperatorio inmediato con una vigilancia y monitorizacin apropiadas, pero cuando mandamos al paciente a su domicilio, puede interesarnos mantener una analgesia intensa. Si pensamos que un AINE no ser suficiente como analgsico nico postoperatorio, podremos combinarlo o sustituirlo por un opioide mixto. Repercusiones anestsicas de los opioides: Los opioides utilizados como analgsicos perioperatorios, pueden provocar: Una gran reduccin de los requerimientos anestsicos durante la induccin y mantenimiento anestsico (disminuye la concentracin anestsica necesaria para mantener al paciente en plano quirrgico). Esto puede resultar beneficioso en animales en estado general comprometido. Bradicardia y/o hipotensin por estmulo ganglionar vagal. Hipotensin por liberacin de histamina (slo con agonistas totales como la mor fina). Depresin respiratoria. Incrementan el nivel de excitacin de los quimiorreceptores cerebrales ante niveles de dixido de carbono: Desciende la frecuencia respiratoria. Desciende el volumen corriente y el volumen minuto. Aunque pueda parecer una contradiccin, en casos de insuficiencia respiratoria, es imprescindible asegurar una fuerte analgesia postoperatoria, para evitar la disnea que provoca el dolor. Deprimen o estimulan la motilidad gastrointestinal, pero la convierten en inefectiva. Producen sedacin postoperatoria, lo que unida a la inhibicin de reflejos tusgenos hacen que la extubacin se retarde bastante. Aumenta la tolerancia al tubo endotraqueal, lo que puede ser un beneficio en algunas situaciones comprometidas, en las que sea necesaria una oxigenacin o control de la ventilacin en el postoperatorio.

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La ausencia de dolor y el aspecto deprimido (debido a cierto grado de sedacin) del animal hacen que el animal parezca muy dormido tras la intervencin lo que, en ocasiones, preocupa al propietario y lo que puede enmascarar problemas de recuperacin en el paciente. Mtodos anestsicos contra el dolor Anestesia local y regional La anestesia local consiste en la desensibilizacin reversible de reas concretas de un organismo, superficies mucosas o piel (anestesia tpica), tejidos u rganos concretos (infiltraciones de una rama nerviosa) o grandes regiones del organismo (anestesias troncales, bloqueos nerviosos o anestesia epidural). Estas tcnicas se realizan solas o asociadas a otras tcnicas anestsicas, para obtener una serie de beneficios: Como adyuvante en anestesias inhalatorias o intravenosas, reduciendo el montante de anestsicos necesarios para el mantenimiento. Como parte de anestesias equilibradas. Como alternativa a la anestesia general, en pacientes de alto riesgo, por su menor incidencia sobre el sistema detoxicador y excretor y la menor produccin de depresin de los sistemas respiratorio y cardiocirculatorio. Pero no slo se emplean en procedimientos anestsicoquirrgicos, sino que pueden ser empleados en la clnica, para evitar dolores agudos o crnicos de diversa ndole. Por ejemplo en un proceso

degenerativo articular (mediante una infiltracin articular) o en la analgesia de una fractura de extremidad posterior hasta el momento de la ciruga. Mecanismos de accin y efectos de los anestsicos locales Todos los productos con capacidad de analgesia local son estabilizantes de membrana, o producen un efecto de bloqueo competitivo en receptores de dolor especficos en el tejido nervioso central o perifrico. Algunas de las familias farmacolgicas con capacidad de actuacin local son: Anestsicos locales. Ketamina. Agonistas alfa-2 adrenrgicos. Opioides. A continuacin describimos algunas caractersticas de los ms empleados. Los anestsicos conocidos como locales, pueden ocupar u obturar los canales de la membrana para impedir el normal intercambio inico en la depolarizacin; evitan la depolarizacin de la membrana nerviosa y el potencial de accin no se desencadena. El anestsico local suele ser una base que como tal, es inactiva. Al ser depositada en el tejido, reacciona en un ambiente ligeramente alcalino y se libera una forma catinica libre, que tiene afinidad lipdica y que puede asociarse con los lpidos de membrana constituyentes de los canales inicos. El hecho de que tengamos un tejido inflamado con un pH local cido (concentracin elevada de hidrogeniones) o ligeramente cido, hace que muy pocas molculas de anestsico se descompongan en su forma catinica y el producto tiene una escasa actividad. El motivo es que la ecuacin qumica que vemos en la figura 2, est poco desplazada a la derecha, ya que la capacidad del tampn del tejido est sobrepasada por los hidrogeniones existentes en el tejido inflamado (fig. 2). Los anestsicos locales se difunden pobremente a travs de piel intacta. Para que acten, deben depositarse en membranas

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mucosas, tejido subcutneo o muscular (mediante inyeccin hipodrmica), epitelio respiratorio, por va intravenosa o va intratecal, donde se difunde a travs de los lpidos de las membranas perineurales. Muchas de las presentaciones comerciales llevan en su formulacin un vasosconstrictor; epinefrina o L-norepinefrina (levarterenol). Los objetivos del vasoconstrictor son: Retrasar la absorcin a circulacin general del producto, con lo que disminuyen los efectos txicos, al evitar grandes concentraciones de anestsico local, en circulacin general y aumentan los mrgenes de seguridad. La vasoconstriccin local, aumenta la intensidad de la analgesia y prolonga la actividad del anestsico. Como contrapartida, la absorcin del vasoconstrictor puede provocar crisis arrtmicas, al incrementar el tono simptico y la irritabilidad miocrdica. En otros casos, el anestsico local se puede asociar a la hialuronidasa, que aumenta la penetracin del producto, mejorando la difusin de la analgesia en la zona. Sin embargo, este aumento del rea de actuacin, acorta la vida del producto (se absorbe ms rpido), y se aumenta el riesgo de efectos txicos sistmicos del anestsico local. Tipos de anestsicos locales En general los anestsicos locales clsicos se agrupan en dos familias farmacolgicas, la primera son drogas en formas de ster y la segunda son frmacos en forma de amida. En la tabla II se muestra la concentracin a la que deben usarse, la potencia relativa a la accin unitaria, que se considera la accin de la pro-

Fig. 2. Mecanismos de accin qumica de anestsicos locales.

cana, los ndices de toxicidad y algunas observaciones. TCNICAS DE APLICACIN DE ANESTSICOS LOCALES Anestesia de superficie Consiste en la aplicacin de la anestesia local en una superficie susceptible de ser atravesada, con lo cual el anestsico llega al receptor nervioso. Ejemplos de ello seran: Pulverizaciones en membranas mucosas, por ejemplo en la laringe antes de intubar. Infusin en la uretra, para manipulaciones quirrgicas. Es una tcnica combinable con cualquier tipo de ciruga y anestesia que afecten a superficies mucosas. Anestesia por infiltracin Hay que repartir el anestsico por el rea donde se interviene quirrgicamente, ya sean tejidos blandos, como piel, subcutneo o peritoneo, o tejidos duros como extremos de huesos rotos o periostio. Anestesia intrarticular Consiste en el depsito de anestsico local en la bolsa sinovial de una articulacin, ya est ntegra, o se trate de un depsito intraoperatorio. Estas tcnicas son aplicables en algunos casos sin realizar ciruga previa. Pueden servirnos como medio diagnstico o como mtodo analgsico en dolores agudos. Tambin pueden realizarse inyecciones intrarticulares con diversos productos que reduzcan la inflamacin de una articulacin.

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TABLA II. Accin de anestsicos locales

Agente

Nombre comercial

Potencia Toxicidad 1:1 2,4:1 1:1 0,5:1

Dosis (%) 1-2 para infiltrar o bloqueo 1-2 para infiltrar o bloqueo

Comentarios Detoxicacin en hgado Rpida actuacin, dura 2 horas Muy penetrante, acta rpido y dura 2 horas

Procana Procana Serra Clorprocaina

Lidocana

Anestesidan simple

2:1

0,5%1:1 1%1,4:1 2%1,5:1 Muy poca

0,5-2 para infiltrar o bloqueo

Mepivacana Scandinibsa

2,5:1

1-2 para tpico 1-2 para infiltrar o bloqueo 0,1 para infiltrar o bloqueo 0,2 para uso tpico 0,5-1 para infiltracin

No tiene efecto vasodilatador

Tetracana

Carbocana

12:1

10:1

Lenta en empezar (10 minutos)

Hexilcana

2:1

4:1

2 para bloqueo 5 para uso tpico 0,1 para uso tpico 0,25 infiltracin 0,5 para bloqueo 0,75 por uso epidural

Dibucana

Anestesia local Miro

20:1

15:1

Se detoxica lentamente Lenta en empezar. Perdura 4-6 horas

Bupivacana Svedocain

8:1

Muy poca

No todas las articulaciones de la anatoma del perro o gato tienen fcil acceso con el animal despierto y sin abordaje quirrgico. De hecho, y en nuestra opinin, slo cuatro articulaciones tienen un acceso sencillo en estas condiciones; la femorotibiopatelar, la articulacin del codo, la del hombro y la del carpo. El resto son de difcil acceso y la infiltracin slo es posible durante el abordaje quirrgico o con el animal tranquilizado. La articulacin de la radilla es la ms sencilla de infiltrar incluso con el animal despierto:

Para acceder adecuadamente habr que aseptizar la zona quirrgicamente y con el animal sedado proceder a la flexin de la articulacin. Aprovechando el mayor espacio que nos ofrece la articulacin en su lado medial, introduciremos una aguja fina hasta poder extraer una cantidad de lquido sinovial. Depositaremos una cantidad equivalente al lquido sinovial evacuado. En ste y en el resto de los casos conviene depositar un anestsico de larga duracin para evitar traumatizar en repetidas ocasiones la cpsula articular. En cuanto a la anestesia de la articulacin escapulohumeral, podemos elegir tres mtodos. El primero una vez abordada la articulacin quirrgicamente, es depositar anestsico local en la articulacin antes de que el cirujano la cierre. El segundo es la inyeccin del anestsico local con el animal sedado en con-

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diciones similares a la anterior articulacin y el tercero consistira en el bloqueo del plexo braquial. Bloqueo del plexo braquial Para anestesiar el plexo, necesitaremos una aguja del 22 G de 80 90 mm de longitud. Insertaremos la aguja medial a la articulacin escapulohumeral, paralela al raquis y hasta la profundidad equivalente a la unin costocondral de la segunda costilla. Aqu depositaremos con un movimiento suave de caudal a craneal, una cantidad variable de anestsico local, dependiendo del tamao del perro (fig. 3). Es un mtodo simple y relativamente seguro, salvo la posibilidad de inyectar anestsico en va sangunea, o la posibilidad de provocar una infeccin local con consecuencias fatales sino se sigue una tcnica asptica. El procedimiento se ve dificultado si el animal est muy obeso. La analgesia obtenida se produce por debajo del codo, por encima de este nivel recurriremos a otras tcnicas. Est muy recomendada si se va a realizar una amputacin completa del miembro anterior, ya que un momento crtico es la seccin del paquete vasculonervioso braquial debido a que se pueden producir intensos estmulos vagales, que se minimizan con el uso de este tipo de analgesia. No debemos superar los 6 mg/kg de lidocana o los 2 mg/kg de bupivacana. Para que el bloqueo sea efectivo hay que esperar unos 20 minutos. El acceso a la articulacin coxofemoral slo es posible mediante ciruga. Al igual que en el resto de articulaciones, es posible el depsito intraoperatorio de anestsico. Si queremos producir analgesia en esta articulacin o en el resto del miembro pelviano, tenemos que recurrir a otro mtodo de administracin de anestsicos locales, la anestesia/analgesia raqudea ya sea mediante tcnica epidural o intratecal, siendo la ms empleada la epidural. Tcnica de anestesia regional intravenosa o De Bier Es una tcnica de anestesia que consiste en la administracin de un anestsico local en el sistema vascular para que se reparta y difunda en los tejidos irrigados por estos vasos produciendo anestesia. Como primera consideracin hay que tomar en cuenta que slo se puede aplicar en extremidades ya que necesi-

Fig. 3. El bloqueo del plexo afecta a los nervios radial, ulnar, musculocutneo y axilar. Tomado de The
compendium reducing postoperative pain for dogs: local anesthetic and analgesic techniques. Quandt JE Rawlings Cr, 1996.

tamos cortar la circulacin del mismo temporalmente, para que el anestsico no se disipe en todo el organismo. Tcnica Despus de sedar al paciente y preparar quirrgicamente la zona a intervenir, deberemos aplicar una venda de Esmarch. A continuacin se coloca un torniquete por encima de la articulacin del codo o de la articulacin tarsotibial. Esta tcnica es difcil de realizar por encima de estos puntos ya que los torniquetes ms altos y no resultan muy efectivos. Retiramos el vendaje de Esmarch e inyectamos va intravenosa de 1 a 3 ml de lidocana al 1% sin epinefrina.

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Podremos mantener el torniquete y la analgesia por un mximo de dos horas, pasado este tiempo deberemos retirar progresivamnete el torniquete, poco a poco, para evitar que la lidocana entre de golpe en el torrente circulatorio y para que las posible toxinas liberadas en zonas isqumicas no produzcan efectos indeseables. Utilidades En cirugas de extremidades, siempre que el problema patolgico pueda quedar por debajo del torniquete. Anestesia epidural (epidural lumbosacra) Consiste en el depsito en el canal epidural del paciente, de una sustancia que inhiba la transmisin del dolor. Estas sustancias comnmente pertenecen a cuatro familias farmacolgicas: Anestsicos locales Bloqueantes alfa-2 adrenrgicos Opiceos Ciclohexaminas Por el lugar de acceso al canal medular tenemos dos tipos: Epidural lumbosacra Epidural sacrococcgea Esta ltima es muy til en las patologas que necesiten anestesia de la zona coccgea y perineal. Indicaciones de la anestesia epidural En pacientes de riesgo o debilitados, muy deprimidos o en shock que necesiten de intervencin en el tercio posterior. Pacientes en los que otros anestsicos o analgsicos estn contraindicados. Pacientes con patologas dolorosas

muy agudas que necesitan de una profunda analgesia a la espera de intervencin. Como medio analgsico intraoperatorio, en cirugas que afecten al tercio posterior, perineo etc. Referencias anatmicas (fig. 4) Los ngulos ms sobresalientes de las palas ilacas. Proceso espinoso de la sptima vrtebra lumbar. Cresta sacra. Zona posterior a la interseccin entre la lnea que une la palas ilacas y las crestas lumbar y sacra. Hay que situar la aguja en la interseccin que forman las lneas que unen los ngulos de las palas ilacas y la cresta sacra con la apfisis espinosa de la sptima vrtebra lumbar. La maniobra se facilita si el animal est en flexin de esta articulacin. Para evitar que el anestsico se difunda slo en un lado de la mdula y races nerviosas, se recomienda realizar la tcnica con el animal en decbito esternal y mantenerlo en esta posicin durante unos minutos. Recordar que en el perro la mdula espinal, acaba por lo general en la vrtebra L6, mientras que en el gato acaba en la S1; el proceso en el gato es ms difcil tcnicamente y con

Fig. 4. Corte sagital de una seccin de canal medular.

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cierta facilidad acabamos en el espacio subdural. En las figuras 5 y 6 podemos observar las referencias seas para la inyeccin epidural de sustancias con actividad anestsica. Tcnica para la realizacin de anestesia epidural Para realizar esta tcnica tenemos que saber que hay una serie de contraindicaciones claras: Infeccin cutnea o septicemia Coagulopatas Traumatismos en la zona lumbar o sacra La tcnica se realiza con el paciente sedado y en ocasiones bajo anestesia general, cuando la tcnica epidural es complemento de una anestesia general. Si el animal est sedado, conviene mantener una va sangunea permeable, para poder contrarrestar efectos de hipotensin derivados de la tcnica, y tambin administrar oxgeno al paciente para eliminar los posibles efectos de hipoxia de una profunda sedacin. Tras las medidas corrientes de asepsia quirrgica de la zona, localizamos el punto de inyeccin e insertamos perpendicularmente al plano del sacro una aguja espinal (20-22 Gauge y de 30 a 70 mm de longitud). Al ir penetrando llegar un momento en el que notemos una crepitacin que se corresponde con la perforacin del ligamentum flvum. En este momento estamos en el canal epidural. Si no hemos notado esta crepitacin, podremos llegar fcilmente al suelo del canal. Tendremos que retirar ligeramente la aguja, aspirar, para comprobar que no estamos en un
Fig. 5. Transversal: lnea que une las alas del ilion en su punto ms sobresaliente. Longitudinal: lnea que une la apfisis espinosa de la sptima vrtebra lumbar con la cresta sacra. Punto de inyeccin: es el lugar de interseccin de las dos lneas, en una zona que a la palpacin resulta muy depresible.

Fig. 6. Correcta colocacin de paciente y manos para la realizacin de una tcnica epidural lumbosacra.
Tomado de The Compendium reducing postoperative pain for dogs: local anesthetic and analgesic techniques. Quandt JE Rawlings, CR, febrero 1996.

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vaso o que hemos colocado la aguja intratecalmente. A partir de este momento estamos preparados para la inyeccin. sta se tendr que realizar con el bisel de la aguja hacia caudal y de modo lento, inyectando el volumen de anestsico en 1 2 minutos. Tras la inyeccin se debe mantener la cabeza del paciente ligeramente elevada para evitar una excesiva progresin craneal del anestsico. Se pueden realizar algunas comprobaciones antes de inyectar el anestsico local, para asegurarnos que realmente estamos en el mismo. Existen en el mercado detectores de presin negativa (dentro del canal hay una cierta presin negativa), pero resultan un instrumento caro y de poca utilidad en veterinaria. La aguja epidural tiene en su interior una gua que obtura por completo su luz, de modo que antes de retirar por completo la misma, podemos depositar en el cono de la aguja unas gotas de suero o anestsico local. Al retirar la gua, la presin negativa del canal aspirar la gota, indicndonos una correcta colocacin. En la realidad este procedimiento produce muchos falsos errores. La resistencia a la inyeccin debe ser nula, como si derramsemos el contenido de la jeringa al aire. Algunos autores recomiendan la inyeccin de cierto volumen de aire. Nosotros desaconsejamos esta prctica salvo si el aire es filtrado mediante un microfiltro adaptado a la jeringa, que evitara contaminaciones atmosfricas. La interposicin de este filtro altera la resistencia a la inyeccin, con lo que el objeto de esta prueba se desvirta. Es preferible en nuestra opinin inyectar una pequea cantidad del propio anestsico y observar que no hay resistencia a la inyeccin.

Frmacos, volmenes y dosis aplicables en la anestesia epidural Los efectos de una analgesia o anestesia epidural, dependen no slo de la dosis aplicada (mg/kg) sino tambin del volumen que ste ocupa y de la progresin craneal proporcional a ste. Existen, sin embargo, una serie de volmenes y concentraciones que pueden guiarnos. Si empleamos lidocana al 2% o bupivacana al 0,5% aplicaremos un volumen de 0,22 ml/kg (o lo que es lo mismo 4,4 mg/kg de lidocana o 1,1 mg/kg de bupivacana). Si accidental o intencionadamente estamos realizando una anestesia intratecal, deberemos reducir las dosis y volmenes en un 50 60% (evitamos una parlisis del nervio frnico y parada respiratoria). Cuando empleamos otras familias de frmacos, como opiceos, debemos ajustar las dosis en mg/kg a esta va y realizar una dilucin del mismo, hasta ocupar un volumen total de 0,13 a 0,26 ml/kg. Si empleamos morfina, la dosis ser de 0,1 mg/kg, el fentanilo epidural se emplea a dosis de 1 a 19 microgramos/kg. Con la primera podemos obtener analgesia de 10 a 24 horas, con el segundo obtenemos una analgesia de 3 a 5 horas. El tiempo que tarda en hacer efecto el analgsico, depender de su naturaleza, con la lidocana obtenemos analgesia a los 5 minutos de la inyeccin, con la bupivacana o mepivacana los efectos se retrasan hasta los 20 25 minutos, con la morfina tardamos entre 30 y 60 minutos en obtener analgesia y con el fentanilo, tardamos entre15 a 20 minutos. Analgesia epidural continua La tcnica bsicamente es la misma que la de anestesia epidural. Variamos el mtodo para introducir el anestsico. Para esta tcnica necesitamos un Kit especial. Se compone de una aguja espinal especial, de un mayor grosor que el recomendado para la tcnica epidural simple y con un bisel especial, ms romo y curvado, y de un cat ter fl exible delgado que se puede introducir por la luz de la aguja. Una vez hemos realizado la introduccin de la aguja, introducimos el catter flexible en el canal aproximadamente 1,25 a 1,5 cm (tcnicamente slo se puede aplicar en razas grandes). Retiramos la aguja,

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pero sin arrastrar el catter. El K it se compone adems de un cono Luer especial y removible, que se adapta a la sonda para la inyeccin. Tras la instalacin estaremos en condiciones de administrar analgesia o anestesia epidural de modo repetitivo o ininterrumpido. La tcnica se aplica en patologas muy dolorosas y crnicas, en cirugas con un postoperatorio largo y doloroso. No debemos aplicarla sin una justificacin ya que es una tcnica que a dems de las complicaciones propias de la anestesia epidural, tiene otras: Posibilidad de que el catter dae la mdula espinal o inflame nervios del filum terminal. Las infecciones son ms frecuentes. Tcnicamente es una intervencin ms compleja y difcil de mantener en nuestros pacientes. Posibles efectos secundarios de la anestesia epidural Al extenderse el anestsico local, adems de producir un bloqueo sensorial y motor (slo sensorial cuando se aplican opiceos), se produce un bloqueo de las funciones autnomas simpticas. Este bloqueo produce una fuerte vasodilatacin en el rea afectada que puede causar una severa hipotensin. Por lo general esta tcnica est contraindicada en situaciones de hipovolemia. Las funciones de control motor de los diversos rganos afectados, desde la vejiga hasta los msculos de las extremidades retornan poco a poco. El veterinario debe vigilar muy de cerca la recuperacin para controlar retardos en la recuperacin y evitar autolesiones del paciente en situaciones de falta de coordinacin motora.

Si lo que hemos empleado es un opiceo, puede aparecer un prurito incontrolable. ste se debe tratar con naloxona. Tcnicas para anestesia/analgesia del trax La ciruga y los traumas que afectan a la cavidad torcica (toracotomas), son unos de los problemas que ms dolor pueden producir al paciente. El trax es un rea muy inervada, que ha de estar constantemente en movimiento, con lo que la ausencia de reposo puede agravar el dolor. Por otro lado la reaccin del paciente que ha sufrido una toracotoma, esternotoma o fractura costal grave, es la de respirar deficientemente debido al dolor. El patrn respiratorio se altera y aparecen ventilaciones superficiales, entrecortadas y poco efectivas. Si la situacin se prolonga, los pulmones y el sistema cardiovascular comienzan a verse afectados. Aparecen neumonas, reas de atelectasia, se reducen la precarga y la postcarga. Todo ello puede conducir a severas complicaciones cardiopulmonares postoperatorias. Se impone un tratamiento enrgico contra el dolor torcico. Administracin de analgsicos sistmicos La administracin de analgsicos potentes como los opiceos no debe desdearse. A pesar de la posible depresin respiratoria inducida, la disminucin del dolor conseguida puede mejorar de modo importante la funcin respiratoria. Se pueden administrar morfina a dosis normales o mantener al paciente con una infusin continua de fentanilo (5 microgramos/kg/hora). Tcnica de anestesia de nervios intercostales Es una tcnica aplicable en toracotomas. Se deben infiltrar varios nervios intercostales por delante y por detrs de la incisin, debido al solapamiento de la inervacin. Se aconseja infiltrar al menos dos espacios intercostales por delante y dos posteriores, al de la toracotoma, adems del propio al del espacio de incisin. Deberemos utilizar anestsicos locales de larga duracin como la bupivacana al 0,25 0,5% con o sin vasoconstrictor. El volumen a inyectar por punto variar segn el tamao del perro:

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Perros pequeos 0,25 ml por punto Perros medianos 0,5 ml por punto Perros grandes 1 ml por punto El lugar de inyeccin es la salida de los nervios intercostales, en la cara caudal de cada costilla, cerca del orificio intervertebral, la inyeccin se realizar perpendicularmente al raquis. Esto nos proporciona de tres a seis horas de analgesia sin depresin respiratoria (fig. 7). Tcnica de anestesia interpleural Esta tcnica proporciona analgesia en ciertas situaciones quirrgicas, postquirrgicas y mdicas, como toracotomas, fracturas costales, mastectomas c raneales o pancreatitis agudas y t u m o res de la regin epigst rica y metstasis o tumores de la regin pleural o mediastino. El anestsico depositado entre las dos pleuras, se difunde a travs de la pleura parietal y afecta a los nervios intercostales, produciendo una analgesia muy amplia de los mismos entornos a la cavidad torcica. La colocacin del catter interpleural se realiza tras una ciruga torcica, o bien con el animal sedado y mediante anestesia local de piel, zona peristica y pleura del lugar de acceso a la cavidad. Se debe dejar instalado un sistema de inyeccin elstico y permanente para inyecciones reiteradas. Tendremos que emplear un anestsico de larga duracin, como bupivacana al 0,5%, administrando dosis de 1 a 2 mg/kg de anestsico. La analgesia resulta efectiva de 3 a 12 horas. Pueden presentarse problemas de infecciones, neumotrax por mala tcnica, parlisis del nervio frnico y respiraFig. 7. El depsito en el borde caudal de una serie de costillas torcicas, de una cierta cantidad de anestsico local, proporciona analgesia, durante y despus de una toracotoma.
Figura inspirada de Manual de anestesia veterinaria. Segunda edicin. De Mosby/Deyma 1997. Captulo 7, pg. 110.

ciones paradjicas o inefectivas por parlisis de nervios intercostales. Si el dolor no mejora con esta tcnica puede que nos enfrentemos a un derrame pleural o hemotrax (fig. 8). Tcnicas de anestesia locorregional en la cabeza En ciertas tcnicas quirrgicas de la cabeza, podemos realizar anestesias locales en forma de bloqueo troncular, que afectan a distintas ramas de los pares craneales. Realizar estas tcnicas en el animal despierto, resulta en general bastante difcil por mucho que el animal colabore; es necesario realizar una potente sedacin y administrar un analgsico previo o bien podemos realizarlas bajo anestesia general, como complemento analgsico en la misma. Podemos dividir estas tcnicas segn los rganos afectados (fig. 9). Anestesia del ojo Esta anestesia se realiza bloqueando la rama oftlmica del nervio ptico. La localizacin resulta compleja, teniendo que depositar el anestsico (de 1 a 3 ml de lidocana al 2%) en la fisura orbitaria.

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Se introduce la aguja por debajo del borde cigomtico, cerca del ngulo lateral del ojo, se dirige la aguja caudomedialmente, dejando el borde de la rama mandibular exteriormente y dirigiendo la aguja hacia el medial. Esta anestesia es tcnicamente complicada, pero puede servirnos como apoyo analgsico en enucleaciones y tambin evitar reflejos vagales en cirugas oftlmicas. Anestesia de maxilar superior y dientes, nariz y labio superior Esta anestesia local afecta al nervio maxilar, es un nervio de difcil acceso. La aguja se introduce medial y perpendicularmente por detrs de la maxila superior, por detrs del borde de la

Fig. 8. Colocacin de un catter de polivinilo en la cavidad pleural. Permite la infusin repetida de anestsico en el postoperatorio de las toracotomas.
Figura inspirada de Manual de anestesia veterinaria segunda edicin, De Mosby/Deyma 1997. Captulo 7, pg. 111.

Fig. 9. A: anestesia del nervio infraorbitario. B: anestesia del nervio maxilar. C: Anestesia del nervio oftlmico. D: Anestesia del nervio mentoniano. E: Anestesia del nervio mandibuloalveolar.
Tomado y modificado de Mur, WW. Manual de anestesia veterinaria. De Mosby/Doyma 1997, 2 edicin.

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a p fisis cigomtica lige ra m e n te por debajo del canto lateral del ojo. La aguja acabar situndose en la fosa p te rigopalatina, cerca de donde transcurre el nervio. Tendremos que depositar de 1 a 3 ml de lidocana al 2%, dependiendo del tamao del perro. Las aplicaciones son de cara a cirugas odontolgicas que afecten a la zona maxilar. Anestesia del nervio infraorbitario Con esta tcnica, anestesiamos el labio superior y ollares. Se anestesia el nervio a su salida por el agujero infraorbitario, palpable bajo la mucosa de la cavidad oral. El foramen mentoniano queda generalmente por encima del borde anterior de la muela carnicera. Tambin se puede abordar el nervio transcutneamente, palpando la zona bajo la piel. Resulta til en cirugas que afecten a las zonas inervadas. Anestesia del nervio mentoniano El nervio mentoniano anestesia el labio inferior y porciones de mucosa oral inferior. Localizamos el agujero mentoniano por delante del segundo premolar y depositamos una pequea cantidad de anestsico, 0,5 a 2 ml. Anestesia de la rama alveolar del nervio mandibular Es una tcnica aplicable en ciruga odontolgica. Con la anestesia de este nervio afectamos a las piezas dentales de la rama mandibular correspondiente, caninos incisivos y molares, la piel y mucosa del mentn y el labio inferior.

Fig. 10. Podemos ver como hay una rama craneal y otra caudal del nervio facial que dan inervacin a la oreja.

Esta rama discurre medialmente a la rama mandibular en su cara medial cerca del ngulo mandibular, aqu se localiza el foramen mandibular. La tcnica es sencilla, basta con palpar el ngulo mandibular y penetra muy cerca de la mandbula paralela a sta y depositar a 1 1,5 cm del borde mandibular de 0,5 a 2 ml de lidocana al 2%. Anestesia auricular Las cirugas que afectan al odo son muy dolorosas. La inervacin de estas estructuras es compleja, dada la movilidad y sensibilidad de la zona. No hay una tcnica concreta sobre un nervio que alivie el dolor perioperatorio, pero podemos combinar un par de actuaciones para minimizarlo (fig. 10). Depositando una cantidad en la base del conducto auditivo externo donde confluyen la porcin vertical y horizontal, cerca del borde cartilaginoso craneal y caudal, y combinando con una anestesia en anillo subcutnea, podemos aliviar cierto grado de dolor en intervenciones como otoectomas. La ciruga que afecta al canal auditivo debe ser tratada con analgsicos por va general.

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B.

DE LA

PUERTA PARSONS, M. . D AZA GONZLEZ

Residentes de Pequeos Animales Hospital Clnico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid

N el presente captulo se ha intentado realizar un breve apunte de las principales patologas que se suelen presentar en la clnica de urgencias, haciendo especial hincapi en la fisiopatogenia de las mismas, para facilitar la posterior comprensin de los cambios respiratorios, hemodinmico etc.. a los que dan lugar, as como, las modificaciones que se producen en el metabolismo y excrecin de los analgsicos aplicados. Debido a lo extenso del tema, se han clasificado en patologas que afectan a la cavidad torcica y a la cavidad abdominal. El tratamiento analgsico que se administra a estos pacientes forma parte del protocolo de estabilizacin y en muchos casos nos sirve para realizar procedimientos diagnsticos.

CAPTULO II TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CRTICOS

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pacientes que acuden a la clnica de urgencias o que estn hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos sufren dolor. En el primer caso podemos clasificar este dolor como un dolor agudo, resultado de la inflamacin o destruccin de los tejidos. El dolor crnico se produce como resultado de distintas patologas (infecciones, pancreatitis, traumas, quemaduras) que sensibilizan al sistema nervioso perifrico, haciendo que estmulos somticos ordinarios se conviertan en experiencias dolorosas. Este fenmeno se produce por la liberacin de mediadores inflam a to rios sistmicos. El dolor puede tener origen yatrognico, ante la realizacin de procedimientos diagnsticos o procedimientos teraputicos como toracocentesis, abdominocentesis, artrocentesis. Estos procedimientos no slo son potencialmente dolorosos, sino que tambin crean ansiedad y distrs. El distrs que se produce por la manipulacin en una unidad de cuidados intensivos junto con el dolor empeora el estado anmico del paciente. Por lo que no slo debemos tratar el dolor con analgsicos, sino que tambin debemos prestar atencin a los cuidados bsicos del animal, donde incluiremos no slo la higiene, sino tambin la realizacin de los procedimientos lo menos estresantes posibles.
OS

El tratamiento inicial para estas patologas, en especial el traumatismo craneoenceflico, es la aplicacin de oxgeno, mediante mascarilla, catter nasal, collar isabelino, jaula de oxgeno y si es necesario deberamos realizar la intubacion endotraqueal e instaurar ventilacin asistida. El objetivo del tratamiento es prevenir el agravamiento de las lesiones cerebrales a causa de la isquemia, inflamacin o por los efectos del aumento de la presin intracraneal. Elevaremos la porcin anterior del paciente 30C y evitaremos presionar el cuello. La monitorizacin de la ventilacin es importante, porque la depresin del sistema respiratorio produce un aumento del dixido de carbono (hipercapnia) con efecto vasodilatador cerebral. A su vez produce un aumento de la presin intracraneal, pudiendo agravar el edema o isquemia cerebral, as como la hernia de la masa enceflica. Tenemos que tenerlo en cuenta, a la hora de administrar frmacos analgsicos y/o anestsicos que puedan deprimir el centro respiratorio. Se puede administrar opiceos, sabiendo que son frmacos que producen depresin respiratoria, debido a que los receptores mu() desensibilizan el centro respiratorio al dixido de carbono, permitiendo que ste aumente. Si combinamos los opiceos con otros frmacos anestsicos la depresin puede ser mayor. Es importante tener estos pacientes bajo observacin y monitorizacin constante. La utilizacin de analgsicos permite disminuir la hipertensin producida por el dolor. En dolores leves a moderados podemos utilizar butorfanol a dosis de 0,2-0,4 mg/kg y para dolores de moderados a graves petidina de 3-5 mg/kg o una infusin continua de fentanilo, ya que tiene un tiempo de accin corto (15-20 minutos), por ello nos permitir evaluar neurolgicamente a los pacientes de forma peridica. Los anestsicos locales a dosis teraputicas no producen alteraciones a nivel del sistema neurolgico. URGENCIAS RESPIRATORIAS Los pacientes que se presentan con disnea, deben ser evaluados y estabilizados independientemente de la etiologa. Disnea se define como la sensacin de dificultad respiratoria, debido a un compromiso en la funcionalidad respiratoria. Esta sensacin puede comenzar o por una disminucin de la presin parcial de oxgeno (PaO 2) (hipoxemia) o por un aumento en la presin parcial de dixido de carbo-

URGENCIAS NEUROLGICAS Los pacientes que acuden a la consulta debido a alteraciones neurolgicas pueden sufrir traumatismo craneoenceflico, hernias de disco intervertebrales o alteraciones del sistema nervioso.

CAPTULO II TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES CRTICOS

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no (PaCO2) (hipercapnia), en sangre arterial. La exploracin detallada del paciente as como una correcta exploracin clnica fijndonos sobre todo en el sistema respiratorio nos puede dar informacin acerca de la causa y el tratamiento a seguir. De cara al tratamiento es esencial localizar el problema en vas respiratorias altas, bajas, cavidad pleural, pared torcica o parnquima pulmonar. OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS Muchas patologas producen obstruccin de las vas respiratorias altas: parlisis larngea, cuerpos extraos, tumores, inflamacin, edema, sndrome del braquioceflico, traumatismos y colapso traqueal. Los sntomas clnicos con lo que cursan son muy parecidas en todas ellas: disnea, estridor, esfuerzo inspira to ri o , extensin del cuello y cabeza, intolerancia al ejercicio, jadeo e hipertermia. El manejo de estos pacientes empieza por el aporte de oxgeno, la forma menos estresante para el animal es la jaula de oxgeno. El siguiente paso es la sedacin con fenotiacinas (acepromazina) siempre y cuando el paciente no est hipovolmico, debido a su efecto vasodilatador de estos frmacos. Podemos disminuir su dosis combinndolo con opiceos. En el caso de hipovolemia podemos utilizar slo opiceos ya que podemos conseguir sedacin con escasa depresin cardiovascular o combinados de stos con benzodiazepinas. Los narcticos recomendados son petidina (3-5 mg/kg), butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) y buprenorfina (10-20 g/kg). Los opiceos y en especial el butorfanol tienen una accin antitusgena a dosis bajas. Si la administracin produjera jadeo podramos com-

binarlos con sedantes como las benzodiazepinas. Si no mejora la disnea con la oxigenacin deberamos proceder a la induccin anestsica y la consiguiente intubacin y ventilacin asistida. Una vez que tenemos la va area controlada se pueden administrar distintos frmacos. En procesos inflamatorios o edema de vas altas se puede administrar corticoides, pero deberamos evitar su uso ante la sospecha de un proceso tumoral. Debido al esfuerzo respiratorio se produce hipertermia, si sta sube por encima de 40C se deber bajar mediante la utilizacin de alcohol, hielo, ventiladores o fluidos intravenosos fros. PATOLOGAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS BAJAS Estas patologas cursan con tos (normalmente productiva), intolerancia al ejercicio, descarga nasal, aumento de la frecuencia respiratoria, hipoxemia, disnea espiratoria aunque en ocasiones puede ser inspiratoria. En los pacientes con alteraciones del parnquima pulmonar se produce una alteracin en la ventilacin/perfusin debido al llenado y colapso de los alvolos produciendo hipoxia. Tambin se puede observar un engrosamiento o infiltrado de la membrana alveolar, incrementando la dificultad en la difusin de oxgeno. El tratamiento inicial es la administracin de oxgeno y una vez estabilizado el paciente se pueden realizar las pruebas diagnsticas (exploracin fsica, radiografas, gasometra). En estos animales puede ser necesario la inmovilizacin qumica para la aplicacin de catteres nasales, drenajes torcicos, lavados transtraqueales o la realizacin de una biopsia. El mtodo de inmovilizacin elegida tiene que ser el menos estresante. Podemos utilizar anestsicos locales (lidocana, mepivacana, bupivacana) en la fosa nasal para la aplicacin de la nasal. Para la realizacin de otros procedi mientos algo ms agresivos se puede realizar una sedacin con opiceos (butorfanol, buprenorfina, petidina) combinado con una dosis baja de acepromazina o benzodiazepinas, ms la infiltracin de anestsicos locales en la zona a incidir, como en el caso de los lavados transtraqueales o drenajes pleurales (fig. 1). En las toracotomas se puede administrar analgsicos de distintas formas. Las toracotomas laterales producen menos dolor que las esternotomas. Los opiceos administrados va epidural producen analgesia bilateral. Con los bloqueos

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intercostales se inhibe la transmisin nerviosa de la rama dorsal del nervio intercostal que es la encargada de inervar las estructuras cutneas hasta la mitad del trax. Una vez empezada la ciruga, el bloqueo se puede hacer ms efectivo si se realiza la inyeccin desde el interior de la pared, en direccin a las vrtebras torcicas, lugar de salida de los nervios a travs del canal ver tebral. Una vez cerrada la incisin, se puede realizar un bloqueo interpleural con bupivacana 0,5% (1-2 mg/kg), el anestsico se administra a travs del drenaje torcico, tendiendo ste a ir la porcin ms ventral y por difu sin llegar a los nervios intercostales. TRAUMATISMOS TORCICOS Un traumatismo torcico puede provocar lesiones graves en la pared torcica como fractura de costillas, contusin pulmonar (fig. 2), hemotrax y hernia diafragmtica. Si se produce una rotura mltiple y secuencial de distintas costillas se produce el llamado flail chest, que da lugar a un compromiso respiratorio por una prdida de eficacia en la ventilacin, as como laceracin del parnquima pulmonar por los extremos fracturados, y por el dolor que produce la propia respiracin (fig. 3). En estos pacientes es vital la aportacin de oxgeno, as como la administracin de analgesia asociado a una ligera sedacin para reducir los estmulos dolorosos. Dependiendo del grado de dolor que presente el animal se pueden administrar distintos analgsicos como butorfanol (0,2-0,4 mg/kg), buprenorfina (10-20 g/kg) o morfina (0,3-0,5 mg/kg) para dolores severos. La administracin de morfina por va intramuscular evita la liberacin de his tamina que se puede producir al administrarla por va intravenosa.

Fig. 1. Drenaje pleural, tras la realizacin de una ciruga correctora de una hernia diafragmtica.

Fig. 2. Contusin pulmonar.

Fig. 3. Trax de un perro, tras un traumatismo torcico con fractura de costillas.

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Para suplementar la analgesia aportada por los opiceos tambin se pueden usar anestsicos locales. Podemos administrar bupivacana al 0,5% (1-2 mg/kg) en forma de bloqueos intercostales repartidos al menos en tres espacios intercostales craneales y caudales a la costilla fracturada, aportando una excelente analgesia durante 4-6 horas. Podemos repetir mltiples aplicaciones. En la administracin epidural de frmacos, los ms utilizados son los opiceos, siendo la morfina el ms indicado, aporta una analgesia razonable en el trax sin demasiados efectos secundarios. Hay que recordar que si los anestsicos locales llegan a la altura de T1 pueden producir una parlisis completa de los msculos intercostales. Si se extiende hasta C7-C5 produce un bloqueo del nervio frnico paralizando el diafragma, y produciendo una parlisis completa de los msculos intercostales. PATOLOGAS DEL ESPACIO PLEURAL Si nuestro paciente sufre disnea y sospechamos que padece de un derrame pleural, administraremos oxgeno y a continuacin realizaremos una toracocentesis. Esta ltima es tanto un procedimiento teraputico como diagnstico. Normalmente para realizar este procedimiento no hace falta sedar al animal, pero si ste se estresa con nuestra manipulacin conviene administrar un sedante y/o analgsico como en el caso del butorfanol (0,2-0,4 mg/kg). ABDOMEN AGUDO El trmino abdomen agudo est tomado de la medicina humana y se emplea para

definir toda aquella patologa intraabdominal que causa dolor, postracin y rigidez muscular. En la tabla I se citan las causas ms frecuentes de abdomen agudo y a lo largo del captulo se describirn las patologas abdominales que con ms frecuencia se presentan en la clnica de urgencias. Adems tambin se puede dar el caso de pacientes que se presentan con una urgencia abdominal y que al mismo tiempo padecen otra enfermedad endocrina, renal, heptica o pancretica. En este supuesto es necesario conocer cmo afectan estas patologas al metabolismo y excrecin de los frmacos analgsicos. URGENCIAS GENITALES Cesrea Aunque la operacin cesrea se puede realizar de forma programada, en ocasiones se presenta como urgencia debido a distocia materna o fetal. A la hora de aplicar un frmaco a una hembra preada debemos tener en cuenta las modificaciones que la gestacin produce en la fisiologa materna (tabla II). Todos los frmacos atraviesan la barrera placenta ri a en mayor o menor medida causando depresin fetal (tabla III). La anestesia epidural no tiene demasiadas ventajas en veterinaria, ya que para llevarla a cabo se necesita una sedacin muy profunda de la madre. En general se prefiere utilizar bupivacana porque su lenta absorcin en la circulacin reduce el tiempo de exposicin del neonato. La anestesia local sobre el espacio extradural puede producir bloqueos de los nervios simpticos dando lugar a vasodilatacin, que se traduce en hipotensin, aumento del sangrado, reduccin del flujo sanguneo placentario e hipoxemia de los neonatos. En general 1 ml/4,5 kg es suficiente en este tipo de intervencin. Los narcticos atraviesan la barrera placentaria fcilmente. La depresin fetal es dosis dependiente y se puede antagonizar. El opiceo ms recomendable es la petidina o meperidina (Dolantina) por que tarda aproximadamente 90 minutos en llegar a la circulacin fetal tras su aplicacin, de forma que si somos hbiles podemos sacar a los cachorros antes de que les afecte el opiceo.

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TABLA I Causas de abdomen agudo

A. Con tratamiento quirrgico: Gastrointestinal: Dilatacin torsin gstrica. lcera gstrica sangrante. lcera gstrica perforada. Obstruccin gstrica o intestinal. Intususcepcin. Cuerpo extrao lineal. Rotura intestinal, perforacin, lcera. Vlvulo intestinal. Compromiso intestinal o hernia intestinal. Intususcepcin clico-clica. Inversin cecal. Perforacin o rotura colnica. Hgado, pncreas y bazo: Absceso heptico. Rotura de masas hepticas. Colecistitis necrotizante. Rotura de la vescula y del conducto biliar. Obstruccin del tracto biliar extraheptico. Torsin esplnica. Rotura de masas esplnicas. Abscesos pancreticos. Urogenital: Abscesos renales. Obstruccin o rotura ureteral. Rotura de la vejiga de la orina. Obstruccin o rotura uretral. Absceso prosttico. Pimetra. Torsin testicular o uterina. Otras: Peritonitis. Neoplasia: infeccin, rotura o necrosis. Abscesos sublumbares, retroperitoneales o de la pared abdominal.

B. Con tratamiento mdico: Gastrointestinal: Gastroenteritis: vrica, bacteriana y txica. Gastroenteritis hemorrgica. Estreimiento.

Hgado, pncreas y bazo: Hepatitis aguda. Colangiohepatitis. Pancreatitis.

Urogenital: Nefritis aguda. Pielonefritis. Prostatis aguda.

Otras: Dolor referido por extrusin del disco intervertebral.

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TABLA II Cambios en la fisiologa materna

Sistema nervioso central: - Reduccin de la CAM (concentracin alveolar mnima) debido a un aumento de la concentracin de progesterona. - Menor tamao del espacio epidural por un aumento del tamao de los vasos epidurales. Aparato respiratorio: - Aumento de la ventilacin alveolar debido a la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono inducido por la progesterona. - Menor capacidad residual funcional debido al desplazamiento craneal del diafragma. - Cierre de las vas areas menores, con mayores volmenes pulmonares. Sistema cardiovascular: - Aumento del volumen de la sangre materna en un 30% aproximadamente. - Descenso del hematocrito y la concentracin de protena en el plasma. - Aumento del rendimiento cardiaco en un 30-50% como consecuencia de un mayor volumen sis tlico y frecuencia cardiaca. - Compresin de la aorta y cava en decbito dorsal por el peso del tero grvido. - La presin venosa y la presin sangunea no se modifican con el trabajo del parto. Aparato digestivo: - Aumento de la acidez gstrica debido a la produccin de gastrina placentaria. - Desplazamiento craneal del estmago y alteracin del tono del esfnter inferior del estmago. Descenso de la pseudocolinesterasa plasmtica.

En el periodo preoperatorio se puede utilizar carprofeno (Rymadil) como AINE, aunque no se recomienda su uso en hembras gestantes. Pimetra y torsin testicular Solamente se requiere una dosis de opiceo como analgesia preventiva. Durante la ciruga se pueden aplicar dosis adicionales de opiceos de corta duracin y AINEs como carprofeno

(antes de la intervencin) y ketoprofeno (despus de la intervencin). Ambas situaciones pueden dar lugar a cuadros de shoc k sptico y fallo renal. URGENCIAS DIGESTIVAS Pancreatitis El estmulo que desencadena la pancreatitis puede ser un proceso isqumico o incluso la administracin de determinados frmacos como corticoides, tetraciclinas, etc. El proceso

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doloroso est producido por la liberacin de sustancias proinflamatorias (citoquinas) que estimulan la liberacin y marginacin de mediadores de la inflamacin. Los productos de degranulacin de los neutrfilos producen dao endotelial, aumento de la permeabilidad y prdida de fluidos, adems de la liberacin de ms citoquinas que perpetan el proceso. El tratamiento va encaminado a eliminar la inflamacin, la infeccin (si existiera) y el dolor. Los opiceos pueden deprimir los centros del sistema nervioso central que controlan la circulacin y agravan el shock. Adems pueden aumentar la contraccin del conducto pancretico (esfnter de Oddi) y agravar la pancreatitis, si la obstruccin ductal fue el factor desencadenante. En el caso de obstruccin biliar el opiceo especialmente contraindicado es la morfina, ya que aumenta la contraccin del esfnter de Oddi asociado a la elevacin de la presin del conducto biliar. Petidina y fentanilo actan de la misma forma pero la presin que se alcanza en el conducto biliar es menor. Nalbufina y buprenorfina tienen efectos mnimos sobre el citado esfnter. Butorfanol tiene un efecto medio de contraccin entre el fentanilo y nalbufina. En medicina humana est descrita la alteracin en los niveles de amilasa y lipasa tras la administracin de opiceos en pacientes con enfermedad pancretica. Este hecho no ocurre en perros debido a que el conducto biliar y pancretico son independientes. Sin embargo en el 80% de los gatos ambos conductos desembocan conjuntamente. En esta especie admisnistraremos nalbufina, buprenorfina o butorfanol. Algunos pacientes no responden a los opiceos intravenosos y requieren la administracin analgsicos va epidural o

TABLA III Factores que afectan al paso de los frmacos a travs de la placenta

a. Superficie disponible por la difusin y grosor de la placenta. b. La difusin de los frmacos aumenta con la: Mayor solubilidad en lpidos. Mayor PM (peso molecular). Menor ionizacin. c. Concentraciones relativas maternas y fetales de los frmacos: La administracin rpida de una dosis determina una transferencia inicial rpida hacia el feto. La perfusin continuada, administracin repetida y la anestesia por inhalacin determinan que la concentracin materna del frmaco se mantenga elevada y la transferencia contine al feto.

incluso la colocacin de un catter extradural para infusin de opiceos en infusin continua como morfina 15 g/kg/h y bupivacana 0,1-0,2% 35 g/k/h. Cuerpos extraos esofgicos Los cuerpos extraos localizados en el esfago impiden el paso de saliva y alimento. El momento de la sedacin analgsica requerir un rpido control de la va area para evitar neumona por aspiracin. Se pueden utilizar opiceos aun teniendo en cuenta sus efectos secundarios de emesis. Cuerpos extraos intestinales Los cuerpos extraos lineales producen un aumento del peristaltismo intestinal. El tubo entrico est obligado por el

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mesenterio a formar asas circulares alrededor del cuerpo extrao. La presin del cordn perfora el intestino en mltiples zonas y causa peritonitis. La obstruccin aguda temprana produce hipermotilidad craneal a la obstruccin e hipomotilidad caudal. Estos cambios se deben a una estimulacin de los nervios colinrgicos y a los efectos txicos de los contenidos luminales. Luego el dolor se hace continuo y sordo, reflejo del comienzo del leo adinmico y peritonitis. En estos casos el tratamiento del dolor est encaminado a la eliminacin del cuerpo extrao y a la administracin de opiceos (fig. 4). Dilatacin de estmago Los pacientes con esta patologa se presentan con un cuadro de dolor clico, debido a la distensin del estmago. El acmulo de ingesta y lquido produce un aumento de la presin intragstica, edema mural, trombosis y quiz vasoconstriccin de origen simptico. La isquemia estomacal y el cido gstri-

Fig. 4. Cuerpo extrao en intestino delgado. Zona de isquemia localizada caudal a la obstruccin.

co promueven la ulceracin, necrosis, perforacin y peritonitis. El estmago dilatado reduce el volumen de ventilacin pulmonar, obstruye el retorno venoso y produce compresin de las vsceras abdominales. La isquemia visceral exacerbada por la liberacin de toxinas da lugar a necrosis heptica, pancretica e intestinal. Como protocolo de sedacin-analgesia se suelen utilizar mezclas de opiceos y benzodiacepinas (tabla IV):

TABLA IV Protocolo de sedacin-analgesia con mezclas de opiceos y benzodiacepinas

Diacepam 0,25-2,0 mg/k intravenosa Buprenorfina 10 g/kg intravenosa Fentanilo 0,01-0,02 mg/kg intravenosa Diacepam 0,2-0,5 mg/kg intravenosa Sufentanilo 0,005 mg/kg intravenosa Midazolam 0,1-0,6 mg/kg intravenosa

Oximorfona 0,1-0,2 mg/kg intravenosa Diacepam 0,2-0,5 mg/kg intravenosa Metadona 0,1-0,6 mg/kg intravenosa Diacepam 0,2-0,5 mg/kg intravenosa

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Shock hipovolmico El uso de corticoides presenta una serie de ventajas e inconvenientes. Permite una menor absorcin de endotoxinas durante la fase de isquemia, reduce la marginacin leucocitaria y disminuyen la permeabilidad potenciando el flujo capilar. Sin embargo pueden dar lugar al desarrollo de pancreatitis y potenciacin de la sepsis. Metilprednisolona (Solu-modern) 20 mg/k intravenosa. Shock endotxico Los AINEs solos o en combinacin con corticoides pueden dar lugar al desarrollo de lcera gstrica en especial en una mucosa intestinal debilitada. Adems potencian el dao renal isqumico resultante de la hipotensin. Se recomienda por lo tanto una sola dosis despus de la descompresin gstrica y el reemplazo de volumen. Flunixn meglumine (Fynadine) 0,5 mg/k en una sola dosis intravenosa
Fig. 5. Traumatismo abdominal y seccin de la prstata debido a una fractura del pelvis.

Peritonitis La peritonitis es un proceso inflamatorio del peritoneo ocasionado por un agente irri ta n te. Los traumatismos abdominales pueden producir heridas abiertas que comunican la cavidad abdominal con el exterior, facilitando su contaminacin. En ocasiones estos traumatismos producen roturas viscerales como por ejemplo de la vejiga de la orina o del urter, dando lugar a un uroperitoneo (fig. 5). En la tabla V se muestra una clasificacin de peritonitis segn el agente causal.

TABLA V Clasificacin de peritonitis

Asptica Cuerpos extraos. Rotura de neoplasias. Agentes qumicos como enzimas hepticas, bilis (tambin puede ser sptica). Orina o contenido de duodeno proximal. En gatos FIP.

Sptica Perforacin digestiva distal al duodeno. Heridas penetrantes. Contaminacin o extensin de una infeccin urogenital (rotura de absceso prosttico o pimetra).

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El proceso inflamatorio puede quedar localizado o se puede generalizar dando lugar a un sndrome de respuesta inflamatoria aguda sistmica (SIRS). La sintomatologa suele ser inespecfica manifestndose con dolor abdominal difuso, vmito, leo paraltico y dilatacin intestinal, en ocasiones puede haber leucocitosis con desviacin a la izquierda. El tratamiento suele ser quirrgico mediante anastomosis del segmento intestinal perforado, omentalizacin de abscesos prostticos, sutura de la vejiga rota, etc. previa estabilizacin del shock. El vete ri n a rio debe decidir si el paciente requerir lavado peritoneal postoperatorio. ste se suele realizar con tubos de drenaje, que son poco efectivos porque se suelen colapsar con fibrina y omento. El tratamiento ms eficaz es el drenaje peritoneal abierto. Este ltimo se lleva a cabo realizando una sutura incompleta de la prensa abdominal y tapando la herida con apsitos que se van cambiando peridicamente. Por este motivo el paciente requiere sedacin continua bien con la a d m i n i st racin de agentes sedantes, opiceos o la combinacin de ambos. CAUSAS QUE ALTERAN EL METABOLISMO Y EXCRECIN DE LOS FRMACOS ANALGSICOS Fallo renal En este apartado podemos incluir a los animales con fallo renal primario y a aqullos con uremia debido a rotura vesical, de urteres o incluso shock. En este tipo de pacientes debemos tener en cuenta una serie de considera-

ciones relacionadas con los cambios fisiopatolgicos a los que da lugar la enfermedad renal y como afecta la misma a la excrecin de los frmacos: Los animales con fallo renal presentan una reduccin del nivel de consciencia (debido a la uremia), por ello necesitan menor dosis de frmacos. La acidosis metablica (que acompaa al fallo renal) afecta a la excrecin de algunos frmacos, aumentando la fraccin activa de los mismos. Reduccin de la concentracin de protenas plasmticas aumentando la fraccin de frmaco no unida a protenas. Efectos prolongados de los metabolitos activos de ciertos frmacos, como por ejemplo de la norbuprenorfina (metabolito activo de la buprenorfina), normeperidina (metabolito activo de la meperidina) y MG6 (metabolito activo de la morfina), potenciando an ms la depresin del sistema nervioso central. Alteracin del volumen de redistribucin de los frmacos debido a la reduccin del gasto cardiaco por el efecto de la hipercaliemia sobre el miocardio. Por lo tanto en general podemos aplicar cualquier opiceo previo ajuste de su dosis y deberamos evitar el uso de AINEs que bloqueen el efecto protector de las prostaglandinas a la hipotensin. Hepatopatas El hgado es el rgano en el que la mayora de los opiceos sufren biotransformacin (principalmente oxidacin). Por lo tanto la alteracin del mismo puede afectar a la biodisponibilidad de dichos frmacos, siendo el efecto adverso ms importante la acumulacin tras dosis repetidas. En la tabla VI se describen las recomendaciones sobre determinados opiceos en pacientes con enfermedad heptica. La biodisponibilidad del fentanilo parece que no se ve afectada en pacientes con cirrosis, aunque se pueden producir alteraciones en la farmacocintica del mismo en el caso de disfuncin severa o reduccin del flujo sanguneo heptico.

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TABLA VI Recomendaciones sobre el uso de opiceos en pacientes con enfermedad heptica

Frmaco

Recomendaciones

Alfentanilo . . . . . Reducir la dosis en pacientes con enfermedad heptica severa. Codena . . . . . . . No usar como analgsico. Fentanilo . . . . . . Se puede utilizar la dosis habitual. En infusin continua se puede prolongar el tiempo de recuperacin. Morfina . . . . . . . Reducir la dosis en pacientes con cirrosis grave. Pentazocina . . . . Utilizar dosis bajas o como analgsico alternativo. Petidina . . . . . . . Reducir la dosis oral y evitar dosis repetidas. Remifentanilo . . . Utilizar dosis habitual. Sufentanilo . . . . . Utilizar dosis habitual. Utilizar con precaucin si el pH plasmtico est elevado.

La bupre n o rfina se meta b o l i z a mediante glucoronizacin y dealquilacin dan lugar a dos meta b o l i to s : buprenorfina-3-glucurnico (inactivo) y norbuprenorfina (activo). El proceso de N-dealquilacin se lleva a cabo por el citocromo P-450 (CYP) especialmente por la isoenzima CYP3A4. Se ha comprobado que en pacientes con cirrosis la expresin de la protena CYP3A est reducida. Todo ello nos lleva a pensar que debe existir una alteracin del metabolismo de este opiceo en el curso de dicha patologa, siendo necesario realizar un ajuste de la dosis. Endocrinopatas A la hora de aplicar un tratamiento analgsico debemos tener en cuenta las

alteraciones que producen estas patologas (tabla VII), para que la administracin de determinados frmacos no produzca un agravamiento de la enfermedad. Los animales hipotiroideos tienen una reduccin del metabolismo basal. Existe por lo tanto un aumento de la sensibilidad a los agentes sedantes opiceos, anestsicos en general, pudiendo ocasionar depresin respiratoria y cardiovascular. Fentanilo y morfina estn relacionados con prolongacin del tiempo de recuperacin anestsica. Raramente acude a la clnica un paciente que sufre una crisis addisoniana y que al mismo tiempo necesite una ciruga de urgencias. Si esto ocurriese deberamos estabilizar antes al paciente. En el caso de animales compensados no existe un protocolo analgsico especfico. Lo ms importante es asegurarse de que el paciente est bien estabilizado, que recibe tratamiento esteroide y vigilar la insuficiencia renal. Se pueden aplicar opiceos a los gatos que padecen hipertiroidismo. La liberacin de catecolaminas debido a un protocolo analgsico/anestsico inadecuado puede ocasionar resultados catastrficos.

Imgenes cedidas por cortesa de la Dra. Mercedes Snchez de la Muela. Servicio de Ciruga. Patologa Animal II. Hospital Clnico Veterinario. Universidad Complutense. Madrid

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TABLA VII Manifestaciones clnicas de algunas endocrinopatas

Patologa

Cambios clnicos

Enfermedad de Cushing

Polidipsia/poliuria Hipercoagulabilidad Debilidad muscular Cambios en la piel Letargia Bradicardia Deshidratacin Sncope Polidipsia/poliuria Prdida de peso Debilidad Letargia Alteracin de la homeostasis de la glucosa Cetoacidosis Alteracin en la funcin renal Polidipsia/poliuria Prdida de peso Cardiomiopata hipertrfica Hipertensin Alteracin del comportamiento Alteracin de la funcin heptica y renal Prdida de peso Bradicardia Hipotensin Megaesfago Obesidad Letargia

Enfermedad de Addison

Diabetes mellitus

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

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P. GARCA FERNNDEZ, M. P. LLORENS PENA, F. SAN ROMN ASCASO


Ctedra Ciruga. Departamento de Patologa Animal II. Hospital Clnico Veterinario. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense. Madrid

este captulo, hablamos de dos patologas muy frecuentes (la enfermedad degenerativa articular y el cncer), y aunque el tratamiento etiolgico puede ser muy diverso, y no hemos querido entrar en l minuciosamente, s lo hemos hecho desde el punto de vista que son patologas con un sntoma constante: el dolor, dolor crnico a largo plazo, al que debemos prestarle la atencin necesaria. Aunque slo hablamos de estas dos patologas, sabemos que existen otras en las que el dolor crnico est presente (otitis, gingivitis, enfermedades espinales, digestivas,...) y queremos animar desde aqu a todos los clnicos. Tenemos que mentalizarnos y empezar a tratarlo de manera habitual, contamos con medios (frmacos y tcnicas) y conocimientos. Es un problema de concienciacin.
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DOLOR CRNICO

esa sensacin penosa experimentada por un individuo y originada por un estmulo nocivo que se repite en el tiempo, pero en el caso del dolor crnico la intensidad de la sensacin del mismo, no est relacionada directamente con la intensidad del estmulo que la origina, sino que el mecanismo es algo diferente y mucho ms complejo de lo que suponemos. Los nervios perifricos recogen la sensacin dolorosa y transmiten la informacin como impulsos nerviosos nociceptivos por las fibras A delta y C, pero cuando esta informacin alcanza las primeras sinapsis del cuerno posterior de la mdula espinal, se modifica, atena o potencia, dependiendo de muchos factores y entre ellos est el tiempo en que un estmulo nocivo estimula una serie de receptores en una misma zona. As la interaccin entre el estmulo y los sistemas de modulacin aferente dentro del sistema nervioso central hacen diferente la percepcin y respuesta del paciente frente a este dolor crnico, y sobre todo por la gran variedad de estrategias conductuales y aprendidas, que potencian o suprimen el hecho neurofisiolgico resultante. Por lo que es posible tener un paciente con una lesin tisular extremadamente grave, pero que no muestra signos de dolor y en el otro extremo un paciente sin apenas lesin tisular, pero muy debilitado y apagado por un dolor a largo plazo (crnico), el diagnstico y tratamiento de estos ltimos puede que sea el ms difcil de realizar. En nuestros animales de compaa tambin hay conductas aprendidas y respuestas desproporcionadas frente a un
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estmulo, as por ejemplo la palpacin de una determinada zona en un animal que denominaramos histrico, puede ser muy exagerada, aunque no quiere decir que sea dolorosa; o alteraciones mecnicas articulares que nos hacen interpretar una cojera como signo de dolor errneamente, cuando se trata slo de una impotencia mecnica originada por una anomala morfolgica, que no es dolorosa. Dentro de los sndromes dolorosos en el hombre se han incluido ms de 200 sndromes diferentes, tales como: dolor de cabeza, dolor de espalda, sndrome de dolor miofacial, sndrome de dolor central, dolor mantenido simptico, neuralgia postherpes, dolor plvico, dolor abdominal, etc. En los pequeos animales, cuando hablamos de dolor crnico, las patologas o sndromes a los que nos referimos principalmente, por su elevada incidencia en la clnica son: la osteoartritis y el cncer. Por supuesto y aunque sean las patologas en las que nos vamos a centrar en este captulo no queremos descartar otras tales como las otitis, ciertas patologas oculares, el miembro fantasma, cistitis, procesos dentales, etc. Todos estos sndromes y enfermedades crnicas tienen varias cosas en comn como es que por regla general se suman distintos tipos de dolor (hiperalgesia, referido, agudo, etc.) a lo largo de su evolucin. Suelen tener fases donde la inflamacin se intensifica o hay crecimiento de tejidos y compresin o alteracin de estructuras adyacentes, originando un dolor ms intenso y/o agudo en un determinado momento o fase de la enfermedad. En este caso deberemos optar por analgsicos opiceos de potencia media o alta como son: morfina, fentanilo, oximorfona, hidromorfona as como butorfanol, buprenorfina o meperidina. A la vez, muchas de ellas tienen un componente infeccioso, se complican con la invasin de grmenes, dando lugar a una destruccin de tejidos y fenmenos inflamatorios que se hacen intensos y crnicos. En este caso, adems habr que administrar antibiticos de amplio espectro o especficos, segn el caso, el estado del tejido y del animal. Habitualmente los tipos de antibacterianos utilizados corresponden a algunos de los que mencionamos: amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, quinolonas, metronidazol, u otros en funcin del tipo de germen detectado. Por ltimo, tambin suelen tener en comn que el agente etiolgico se desconoce. Por todo ello su tratamiento no se puede dirigir hacia el origen de la enfermedad sino que se realiza un tratamiento sintomtico, que por regla general

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suele ser menos efectivo frente a la enfermedad y se prolonga con el tiempo. En estos casos de dolor crnico precisamente, la analgesia polimodal tiene una gran aplicacin y por supuesto tambin funciona la mxima de la teraputica del dolor, el tratamiento tiene que ser precoz. Como analgsicos ms importantes disponemos de varios grupos farmacolgicos (AINEs, opiceos y anestsicos) que combaten la sintomatologa que presentan nuestros pacientes con enfermedades crnicas, y a los que recurriremos sin ningn gnero de dudas, a pesar de los efectos adversos, dado que sus efectos teraputicos son mucho ms importantes y en funcin de a qu nivel queramos inhibir la percepcin dolorosa elegiremos alguno de los que se exponen en la tabla I. ANALGESIA POR AINEs La analgesia con antiinflamatorios no esteroideos sigue siendo la terapia de eleccin en las personas y en los animales con dolor crnico; adems existen recientes investigaciones en la que algunos de estos frmacos, tienen una aplicacin tambin en el tratamiento analgsico perioperatorio (dolor agudo), por lo que su utilidad y efectividad como tales no se puede cuestionar, aunque hay ciertas incgnitas por aclarar, sobre todo a nivel de sus mecanismos de accin ms ntimos, pues por ejemplo existen acciones sinrgicas con otros analgsicos que podran sernos de gran utilidad en nuestra clnica habitual y desconocemos el porqu. No queremos extendernos en estos compuestos pues se han explicado con mayor detenimiento en el captulo III; pero s hay que hacer una breve referencia en

TABLA I Analgsicos ms importantes

Inhibidores de la percepcin: Anestsicos Opiceos Alfa2-agonistas Benzodiacepinas Fenotiacinas Inhibidores de la transmisin: Anestsicos locales Alfa2-agonistas Inhibidores de la transduccin: (de los nociceptores o sensibilidad perifrica) Anestsicos locales Opiceos AINEs Corticoesteroides Inhibidores de la modulacin espinal: (Inhibidores de la sensibilidad central) Anestsicos locales Opiceos Alfa2-agonistas AINEs Antagonistas de la NMDA (ketamina) Anticonvulsivantes Antidepresores tricclicos

cuanto a cules pueden ser los ms tiles en nuestra clnica y que reflejamos en la tabla II. La administracin de los AINEs puede hacerse por todas las vas conocidas, oral, intramuscular, intravenosa, subcutnea; incluso hay estudios recientes de algn AINE aplicado tpicamente en incisiones quirrgicas con resultados muy esperanzadores en cuanto a su efectividad analgsica por

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TABLA II Analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos

c. acetilsaliclico c. meclofenmico c. tolfenmico Carprofeno Etodolaco Fenilbutazona Flunixin meglumine Ibuprofeno Ketoprofeno Ketorolaco Meloxicam Naproxeno Piroxicam Vedaprofeno

Dolor crnico y fiebre Dolor crnico y muscular Dolor agudo Dolor crnico y perioperatorio Dolor crnico y perioperatorio Dolor crnico, inflam. aguda Dolor perioperatorio, fiebre, oftalmologa Dolor crnico, inflam. aguda y fiebre Dolor crnico y perioperatorio Dolor crnico, panostetis Dolor crnico y perioperatorio Dolor crnico Dolor crnico y procesos urinarios Dolor crnico

VO VO SC,VO VO,IV,SC, IM VO VO,IV, IV,SC,MI VO SC,VO,IV,IM MI,IV VO,IV,SC VO VO VO

Europa y EEUU Europa y EEUU Europa y EEUU Europa y EEUU EEUU Europa y EEUU Europa y EEUU Europa y EEUU Europa y EEUU Europa y EEUU Europa Europa y EEUU Europa y EEUU Europa

esta va, pero la presentacin depende en gran medida de los laboratorios farmacuticos y de sus polticas de comercializacin; por lo que en ocasiones en Europa se puede disponer de determinados compuestos, mientras que en EEUU se encuentran en otras presentaciones; as mismo ocurre que ciertos frmacos los encontramos comercializados para humana y no para los animales, aunque creo que esto no debe suponer una traba para la realizacin de una terapia analgsica correcta. La eleccin entre los distintos antiinflamatorios para tratar estos procesos se

basa en gran medida en los datos empricos que cada uno de nosotros tenemos en nuestra experiencia clnica particular, que nos lleva a utilizar de manera rutinaria slo dos o tres de todos los antiinflamatorios posibles. Nos podemos justificar de manera cientfica si recurrimos a alguno de los trabajos de investigacin publicados, pues es mucha la literatura al respecto y entre ellos podemos encontrar las razones suficientes para utilizar un antiinflamatorio u otro segn el paciente que tratemos. Pero no olvidemos que detrs de todo esto existen unos intereses comerciales muy grandes de la industria farmacutica, por ejemplo casi la mitad de los perros mayores de seis aos presentan algn signo de enfermedad degenerativa articular y pueden ser candidatos al tratamiento antiinflamatorio; y que adems son tratamientos a muy largo plazo, prcticamente de por vida.

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As que debemos analizar minuciosamente los datos de los diferentes estudios, y todava hay que dar un margen de tiempo, para que las pruebas clnicas de esta terapia den su fruto. Como ejemplo, exponemos la relacin COX1/COX2 de dos investigaciones realizadas in vitrro publicadas en el mismo ao (1998), por dos cientficos relevantes Wang, Z y Ricketts, AP, en la que se dan valores bastante diferentes en cuanto a las concentraciones inhibitorias de la COX1 o de la COX2 (tabla III a y b). Para el mismo AINE, el etodolaco, el primer autor nos da una COX1 de 9,0 mientras que para Ricketts es de 1,3; para el meloxicam nos pasa lo mismo para Wang es de 1,4 y para Ricketts de 0,9 y si nos fijamos en la relacin COX1/COX2 las desproporciones pueden ser an mayores para el mismo AINE, por ejemplo para

el ketoprofeno o para el etodolaco, si nos vamos a comparar estos datos con los que nos dan los trabajos de Vane (1995) o Cromlish (1996) los resultados todava son ms dispares. Esto puede ser debido a una cantidad innumerable de factores que por el momento desconocemos; pero entre los que destacaramos, es que hay que analizar minuciosamente las condiciones de las pruebas laboratoriales en las que se realizan y as de manera grosera, comparando tan slo los trabajos de Wang y Ricketts, nos damos cuenta que el primero estudi las concentraciones inhibitorias de los AINEs en clulas sanguneas de humanos, mientras que el segundo lo hizo en clulas de perro. Con todo ello lo que queremos expresar, no es que las mediciones de la COX1 y de la COX2 no sirvan de nada, todo lo contrario; hasta ahora ste es el g ran hecho demostrado por las investigaciones acerca de los AINES, que su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de estas isoenzimas, pero, en qu proporcin, cada una de ellas, para cada uno de los AINEs que existen en el mercado? Y por lo tanto, cul es el mejor AINE Y, para qu proceso o en qu fase?

TABLA III-a Ensayo in vitro con ciclo-oxigenasa en sangre humana

NSAID

COX-1 (IC50)

COX-2 (IC50)

COX1:COX2 Ratio 0,1 0,2 0,4 2,0 3,0 5,0 40,0 300,0

Ketoprofeno Naproxeno Ibuprofeno Indometacina Diclofenaco Meloxicam Etodolaco Flosulide DFU

0,02 8,0 5,0 0,2 0,1 1,4 9,0 32,0 100,0

1,0 74,0 > 30,0 0,5 0,05 0,5 2,0 0,8 0,3

IC50 = concentracin que produce el 50% de la actividad enzimtica (expresado en concentracin de m). Tomado de Wang Z: segunda generacin de inhibidores COX-2; In Proceedings of the IBC Industry Symposium on COX-2 Inhibitors. San Diego 1998, con permiso.

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TABLA III-b Ensayos in vitro con tromboxano e histiocitoma COX1 y COX2 caninos

NSAID

COX-1 (IC50)

COX-2 (IC 50)

COX-1:COX2 Ratio < 0,3 0,25 0,5 0,7 3,0 15,0 15,0 38,0 129,0

Aspirina Ketoprofeno Etodolaco Flunixino Meloxicam cido meclofenmico cido tolfenmico Nimesulido Carprofeno

34,0 0,03 1,3 0,008 0,9 0,7 0,2 2,2 13,2

> 100,0 0,12 2,6 0,01 0,3 0,05 0,01 0,06 0,1

IC50 = concentracin que produce el 50% de la actividad enzimtica (expresado en concentracin de m). Tomado de Ricketts AP, Lundy KM, Seibel SB: Evaluacin de la inhibicin selectiva de la ciclo-oxigenasa canina 1 y 2 mediante carprofeno y otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos.

De la gran cantidad de antiinflamatorios no esteroideos de los que disponemos en la actualidad, sabemos que los utilizamos de una manera un tanto aleatoria, elegimos unos frente a otros porque en nuestra experiencia clnica nos han resultado ms eficaces como analgsicos, antiinflamatorios o antipirticos, y aunque nos faltan datos objetivos suficientes de la bondad objetiva comparativa de cada uno de ellos, los tenemos que seguir prescribiendo, pues son muchos los pacientes beneficiados con esta prctica. Comentando con muchos compaeros y preguntando cules son los AINEs que utilizan a menudo en la prctica, de todos los existentes, el grupo se nos reduce a: el carprofeno, el meloxicam, el etodolaco y el

ketoprofeno, y no es de extraar, puesto que stos estn reconocidos, incluso a nivel mundial, como los antiinflamatorios que presentan menos efectos adversos en comparacin con su efectividad teraputica; y por ello son los ms recomendables. Pero aunque stos son los empleados con ms asiduidad en la clnica de pequeos animales, no podemos descartar ninguno de los dems que conocemos, pues en ciertas ocasiones sern tambin los de eleccin, y dentro de stos y como ejemplo basta con nombrar: el flunixin meglumine, el vedaprofeno, el ibuprofeno, el cido tolfenmico, el diclofenaco. No queremos finalizar este apartado sin referirnos a los pacientes con antecedentes de alteraciones dige st ivas y que necesiten la terapia antiinflamatoria; en estos casos, adems del AINE, debemos prescribir protectores ga st ro e n t ricos como: el sucra l fa to (perro 1 mg/kg/8 h, gatos 0,25 mg/kg/8 h), el misoprostol (2-5 g/kg/8 h), la ranitidina (perros 1 mg/kg/12 h, gatos 3 mg/kg/12 h) o el omeprazol (0,7 mg/kg/24 h) de una manera preventiva.

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OSTEOARTRITIS (OA)-ARTROSIS La artropata degenerativa (AD), osteoartritis o artrosis es una enfermedad degenerativa que asocia en determinadas fases un componente inflamatorio, pero principalmente se describe como una secuencia retrograda de alteraciones celulares y matriciales que desemboca en la prdida de la estructura y funcin del cartlago articular, acompaada de un intento de reparacin del cartlago y de remodelacin sea. La artrosis no es una secuencia uniforme y progresiva de alteraciones degenerativas, y la velocidad del proceso vara en gran medida de un paciente a otro, as como de la articulacin afectada. En la mayora de los casos, la degeneracin progresa lentamente, a lo largo de meses o aos, puede estabilizarse o incluso mejorar espontneamente, con restitucin parcial de la superficie articular, disminuyendo la sintomatologa, pero son numerosas las agresiones que pueden iniciar y acelerar la degeneracin del cartlago articular, aunque una vez establecido el proceso, sigue prcticamente una misma secuencia de alteraciones tisulares (fig. 1). Aunque, en origen la AD no es una lesin inflamatoria, s que existe un fenmeno inflamatorio en la membrana sinovial de la articulacin afectada; y adems de gran intensidad en ocasiones, cuyo sntoma principal es el dolor traducido en cojera, reduccin del movimiento, rigidez, atrofia muscular e incluso impotencia para soportar el peso corporal, tumefaccin de la articulacin, disminucin del apetito, crepitacin, derrame sinovial. La respuesta inflamatoria surge en tres fases diferentes y cada una al parecer est mediada por mecanismos diferentes:

Una fase transitoria aguda que se caracteriza por vasodilatacin local y mayor permeabilidad capilar. Una fase subaguda tarda que se identifica ms bien por infiltracin de leucocitos y fagocitos. Una fase proliferativa crnica que se advierte degeneracin con fibrosis tisular y es importante conocerlo porque nuestros frmacos pueden actuar en uno u otro nivel (fig. 2). La artropata degenerativa implica a todos los tejidos que componen la articulacin diartroidal, es decir cartlago, hueso subcondral y metafisario, lquido sinovial, ligamentos, msculos que actan a travs de la articulacin y la membrana sinovial y es una enfermedad de curso lento; esta degeneracin va destruyendo el cartlago articular, se forman osteofitos periarticulares, entesofitos, existe una rigidez de los ligamentos y aumenta el grosor de la membrana sinovial que se traduce en una disminucin del espacio articular, en ocasiones se puede apreciar un derrame sinovial, y a nivel subcondral se aprecia una esclerosis del hueso; todo ello puede desembocar en una anquilosis invalidante (fig. 3). La OA se ha clasificado de diversas maneras, segn el nmero de articulaciones afectadas (monoarticular, oligoarticular y poliarticular) o por la etiologa (primaria o idioptica o secundaria). La artropata idioptica es la que desconocemos el agente causal. En la OA secundaria, el agente causal es conocido y podemos subdividirlo en: Traumtica (ej. rotura ligamento cruzado, fracturas articulares). Infecciosa: dentro de stas como artritis ms frecuentes incluimos las vricas (moquillo), por leishmanias, en la enfermedad de Lyme o la erlichiosis. Artritis inmunomediadas (poliartritis erosivas y no erosivas). Este conjunto de enfermedades tal vez sean las que con ms frecuencia encontramos en los pequeos animales y con patologas osteoarticulares muy dolorosas. En la tabla IV est su clasificacin ms detallada. Enfermedades congnitas o del desarrollo: en ellas tambin incluimos las metablicas (por ej. displasia codo o cadera, OCD). Otras: endocrinas, etc.

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Fig. 1. A) Arquitectura del cartlago articular y del hueso subcondral normal. B) Comienzo de las alteraciones degenerativas: fibrilacin superficial del cartlago, desorganizacin del armazn molecular de la matriz (aumento de agua y disminucin de proteoglicanos), fisuras superficiales, esclerosis subcondral (engrosamiento), estrechamiento del espacio articular. C) Liberacin de cartlago fibrilado al espacio articular, las fisuras penetran hacia el hueso subcondral, degradacin enzimtica y adelgazamiento del cartlago articular, osteofitosis y remodelacin sea, sinovitis reactiva, esclerosis subcondral pronunciada. D) Estadio muy grave de los fenmenos degenerativos: superficie expuesta del hueso subcondral, esclerosis muy marcada, quistes subcondrales, fibrosis capsular, grandes osteofitos de remodelacin.

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Fig. 2. Articulacin femorotibirrotuliana de un perro con un fenmeno inflamatorio muy intenso. Observar el depsito de fibrina e hipertrofia de las vellosidades sinoviales (el color anaranjado corresponde con la cara medial de la membrana sinovial).

Fig. 3. Radiografa laterolateral de la articulacin escpulo-humeral de un perro en la que se aprecia una disminucin del espacio articular, as como una evidente formacin de osteofitos periarticulares y lnea de esclerosis.

Existen dos teoras en cuanto a la fisiopatologa de la degeneracin articular, una en la que los fenmenos biomecnicos son los que imperan en la destruccin del cartlago articular inicindose en el hueso subcondral. Y por otro lado la teora de la etiologa bioqumica en la que las partculas liberadas en el lquido sinovial tienen un efecto irritativo, estimulando a las clulas articulares para que sinteticen mediadores qumicos, encargados de la remodelacin del tejido conjuntivo y terminando en la degradacin bioqumica del cartlago. Pero realmente tanto una como otra, pueden ser dos teoras que se

interrelacionan ntimamente y una puede desembocar en la otra, por lo que no podramos descartar que la fisiopatologa de la OA sea ms bien, una combinacin de ambas. El diagnstico se realiza uniendo a la anamnesis la exploracin fsica as como los hallazgos radiogrficos, los datos que nos aportan las pruebas laboratoriales del lquido sinovial y la analtica sangunea que de manera rutinaria debemos incluir en nuestro historial. La biopsia articular en algunos casos tambin ser otra de las pruebas que indicaremos, sobre todo de cara a un diagnstico diferencial o etiolgico. El tratamiento de la OA hay que dirigirlo para romper el crculo vicioso que se forma entre el dolor, la sobrecarga articular y la lesin tisular articular. As tenemos que instaurar una doble terapia: medicamentosa y diettica en principio; sino conseguimos resultados con estas medidas,

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entonces pasaremos a otro tipo de terapias como los bloqueos de nervios perifricos, plexos o ya pasar a tcnicas ms radicales como son las tcnicas quirrgicas que tratan de paliar el movim i e n to articular (art rodsis, pr te s i s , artroplastia o neuroablativas) o las terapias alternativas como la acupuntura, la mesoterapia, la ectroestimulacin, etc.; y para lo que hay que tener una formacin especializada, pues sino no nos sern de utilidad. Tambin pueden combinarse diferentes bloqueos de nervios perifricos o plexos. En primer lugar, el tratamiento diettico consiste en reducir el peso del animal y mantener el tono muscular del animal, para evitar con ello la sobrecarga articular, hay que disminuir la ingesta calrica del paciente y mantener un ritmo de ejercicio y actividad proporcionada a las posibilidades y costumbres del paciente para que exista un consumo de caloras por un lado y por otro para que se mantenga el tono muscular. El tratamiento medicamentoso se dirige a paliar el dolor principalmente, y para ello los AINEs son los frmacos que elegimos en primera instancia. De los conocidos solemos prescribir uno de los que ya hemos mencionado; y lo administramos durante una semana, si no surge sintomatologa adversa y sus efectos teraputicos son los adecuados, se contina con el mismo; sino optaremos por otro. Un mismo individuo puede reaccionar de maneras distintas frente a antiinflamatorios no esteroideos qumicamente semejantes, por lo que s con el AINE inicial no conseguimos una evolucin clnica favorable, debemos intentar el tratamiento con otro, incluso de la misma familia, pues puede ser el que consiga la mejora del paciente.

TABLA IV Clasificacin de las artritis inmunomediadas en perros y gatos

Poliartritis erosivas Artritis reumatoide canina (felina) Sndrome de Felty (perros) Poliartritis del galgo Poliartritis peristica proliferativa (especialmente en gatos) Poliartritis no erosivas Lupus eritematoso sistmico (especialmente en perros) Sndrome de poliartritis/polimiositis del perro (especialmente spaniels) Poliartritis nodos y sndrome de poliartritis/meningitis Poliartritis idioptica: caninas, Tipo I: No complicada Tipo II: Asociada a infeccin (incluyendo la enfermedad de Lyme). Tipo III:Asociada a patologa gastrointestinal Tipo IV:Asociada a neoplasia Sndrome asociados a razas akita japons shar pei chino Idiosincrasias medicamentosas Artritis calicivrica (gatos) Artropatas por cristales (perros, poco frecuente)

La suma de dos antiinflamatorios no es una prctica muy recomendada, ya que los beneficios clnicos que se obtienen no estn en concordancia con la suma de los efectos adversos que se presentan en estos casos. Lo que s es muy recomendable administrar conjuntamente, son las sustancias condroprotectoras o agentes modificadores de la enfermedad degenerativa articular (traduccin literal de Disease-Modifying Agents). stos incluyen la glucosamina, el condroitin sulfato, el S-adenosil-L-metionina, el manganeso, el ascorbato, por va oral o el polisulfato de pentosn, el glicosaminoglicano polisulfatado, por va intramuscular.

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Tambin la analgesia intra rt i c u l a r tiene su utilidad para casos en los que la terapia convencional no sea suficiente. Si despus de 15 20 das con un AINE, otros tantos con otro si no hemos observado una mejora evidente; sigue existiendo un dolor fuerte en la o las articulaciones; la realizacin de analgesia intrarticular puede ser una medida teraputica muy recomendable, sin la cual nuestro paciente no se beneficiar del efecto de las otras medidas teraputicas. Dentro de estas tcnicas intrarticulares nos referimos al lavado articular e infiltracin articular de analgsicos locales o cido hialurnico. Se ha citado como ejemplo de la accin perifrica de los opiceos, la administracin de dosis pequeas de morfina intrarticular, que proporcionan una analgesia efectiva despus de la ciruga artroscpica de rodilla. La bupivacana tambin es otro de los agentes tpicos que se pueden utilizar intrarticularmente (20 ml al 0,5%) y con unos buenos resultados. La corticoterapia en la OA est desaconsejada, ya que ejerce un efecto perjudicial sobre el cartlago y su matriz, pues disminuye la sntesis de colgeno y de los proteoglicanos articulares. Slo en casos muy excepcionales, y de manera casi nica, cuando exista un fenmeno inflamatorio muy agudo, lo deberamos aplicar, puesto que existen alternativas teraputicas sin este efecto adverso. CNCER En nuestros pequeos animales, ha aumentado la media de supervivencia, ya que el diagnstico y tratamiento de las enfermedades oncolgicas cada vez requiere ms atencin por parte del veterinario. La especialidad de oncolo-

ga se enfrenta a nuevos retos teraputicos y diagnsticos, puesto que los dueos de nuestros pacientes estn ms pendientes de sus animales, como consecuencia, los sntomas que presentan el perro o gato con cncer a veces son muy precoces y es difcil diagnosticarlo; y por otro lado tambin los dueos quieren intentar un tratamiento para prolongar, en la medida de lo posible la vida de su mascota; por lo que tenemos que atender en su conjunto a este paciente. La calidad de este dolor en Medicina humana, se describe como un dolor bien definido o punzante. Muy parecido al dolor seo o al quirrgico. En nuestros pacientes, muchos de ellos apenas dan muestras de sentir dolor como el gato de la figura 4, pero la malignidad del tumor as como la invasin y alteracin de las estructuras donde se localizaban, no nos hacen dudar de su segura sensacin dolorosa. Por ello consideramos que debemos prestar atencin al tratamiento del dolor crnico de origen canceroso que pueden sufrir nuestros pacientes, al igual que si de una persona se tratara; y lo hemos constatado en pacientes en los que hemos administrado analgsicos, pudiendo comprobar la repercusin clnica, y mejorando la calidad de vida. La incidencia del dolor y su intensidad vara dependiendo mucho del tipo de neoplasia, la localizacin, la exten-

Fig. 4. Carcinoma nasal en un gato con afectacin de tabique y fosas nasales. A pesar de la escasa sintomatologa dolorosa que presentaba el animal, nadie puede dudar de su existencia.

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Fig. 5. a y b. Aspecto radiogrfico de dos osteosarcomas con diferente localizacin en dos perros distintos. Tu m o res seos de gran malignidad y de gran intensidad dolorosa.

sin, el estadio, y la diseminacin del tumor; por lo que conviene hacer, y cuanto antes un diagnstico anatomopatolgico correcto; sin ste no sabremos el pronstico del mismo (figs. 5a y 5b). Se sabe que en el hombre el tratamiento del dolor canceroso muchas veces no se hace de manera eficaz por varias razones; una de ellas es que a los especialistas, no les gusta acercarse a los lmites de las dosis superiores de los frmacos por riesgo a una sobredosificacin; por otra parte, los pacientes, muchas veces no son capaces de transmitir el dolor real que sienten y la intensidad del mismo; o porque incluso existen trabas legales para adquirir o administrar los analgsicos ms adecuados. Si con humanos, que pueden expresar sus sentimientos, no se es capaz de hacer una terapia del dolor canceroso adecuada, para nosotros los veterinarios, que encima no contamos con la colaboracin del paciente, todava nos ser ms difcil; pero por ello no debemos de dejar de realizarlo y prestar atencin a nuestro paciente oncolgico en este sentido, pues tambin hay que decir que la mayora de ellos no enmascaran las manifestaciones dolorosas, o no tanto como lo hacemos los humanos; as que la mejor forma de ver si el tratamiento es eficaz o no, es observar minuciosamente la desaparicin de los signos de dolor y segn stos, ajustar la pauta de los frmacos que administremos. El dolor canceroso puede ser somtico, visceral o neuroptico. El dolor somtico est asociado a una lesin tisular, resultando de una activacin de los nociceptores tanto en los tejidos perifricos como en los profundos. Las fibras C y las A-delta transmiten la sensacin dolorosa desde la periferia hasta la parte central del cerebro o el neocrtex. Ejemplos de este dolor son el que producen las metstasis seas, dolor musculoesqueltico o el postquirrgico. Las estructuras viscerales que se comprimen, invaden, distienden o se encuentran a tensin, es otra de las maneras en que las neoplasias activan a los nociceptores orgnicos. De esta manera se activan las fibras C que penetran por ambas partes de la mdula espinal a travs de los ganglios autonmicos, dando lugar a un dolor de localizacin muy difcil. Se describe como un dolor profundo, compresivo, a presin, clico; este dolor viscerosomtico suele acompaarse con nuseas, vmitos como ocurre en el caso de los carcinomas gstricos o los tumores pancreticos.

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La lesin directa del tejido nervioso por infiltracin o ulceracin tumoral (por lesin de piel), se conoce como dolor neuroptico y se considera casi un dolor intratable. Se puede acompaar de dficits sensoriales, motores o autnomos. Se considera que este dolor es semejante al producido por los sndromes de quemadura, aplastamiento, miembro fantasma o por corte, o el dolor que se experimenta en las neuropatas que afectan al plexo braquial, lumbar, en sndrome doloroso de postoracotoma, as como los sndromes paraneoplsicos o secundarios a la quimioterapia y radioterapia. El dolor de origen neoplsico, segn Foley (1991) puede clasificarse en cinco categoras: Agudo: suele ser el primer signo de la enfermedad. Al principio el paciente es capaz de soportarlo. Tambin suele atribuirse a un crecimiento o diseminacin del cncer, a fracturas patolgicas, a efectos de la quimioterapia o por debilidad del animal. Crnico: provienen de la afectacin tumoral, de las estructuras que invade. Los tipos de cncer que con ms frecuencia aparecen suelen dar lugar a un dolor somtico, pero tambin en el hueso y el hgado, que suelen ser los tejidos en los que metastatizan con ms frecuencia los tumores. Sin relacin con el tumor: las sustancias quimioterpicas como la vincristina, vinblastina, cisplatino, etc. causan con frecuencia neuropatas perifricas. Son sensaciones parecidas a una quemadura o un dolor punzante asociado a parestesias. Adems pueden dar lugar a lceras en la mucosa oral y gstrica o limitacin

del movimiento articular y todos estos procesos tambin originan dolor. Controlado por los opioides: es un dolor sordo, de baja intensidad, pero mantenido y que se aprecia en pacientes que han desarrollado una tolerancia a estas sus tancias; en estos casos se requieren dosis mayores de estos frmacos o diferentes combinaciones con AINEs y/o adyuvantes. En los pacientes terminales: depende en gran medida del posicionamiento moral. En pacientes con cierta esperanza de vida y con una calidad adecuada, dentro de la teraputica a administrar debemos incluir frmacos analgsicos, tanto para que sean capaces de soportar procedimientos diagnsticos, quirrgicos o simplemente el manejo hasta que la quimioterapia haga efecto. El cncer ms frecuente en nuestra clnica es el procedente de tejidos blandos, sobre todo el de mama en el caso de las perras. Tenemos que hacer una mencin especial al dolor de origen seo, ya que tiene un componente somtico as como neuroptico muy importante, hacindo de l una clase de dolor muy difcil de tratar y necesitndose una doble terapia analgsica: AINEs por su poder antiinflamatorio y efectos inhibidores de la PGE2 y adems opioides para tratar el dolor intenso y agudo que se produce (fig. 6).

Fig. 6. Hemangiosarcoma en una extremidad de perro.

Tumor de dimensiones muy grandes, pero con una intensidad dolorosa media-baja.

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El tratamiento primario del tumor as como el tratamiento analgsico dependen, como ya hemos dicho, de la naturaleza del tumor, del pronstico del paciente, extensin, condicin fsica y edad. En la tabla V se recogen las recomendaciones que hace la Organizacin Mundial de la Salud respecto a la terapia analgsica del cncer en humano, dividida en tres pasos y que nosotros creemos que debemos aplicar tambin a nuestros pacientes cancerosos (tabla V). No hay que olvidar las implicaciones que conllevan los sndromes paraneoplsicos y prestarles especial inters, pues suelen ser tambin responsables del dolor, as como la fiebre no asociada a infeccin, las neuropatas asociadas al tumor, la osteopata hipertrfica pulmonar, o pueden dar lugar a otra serie de alteraciones que nos complicarn an ms el cuadro. Todas las medidas y terapias que se suelen indicar en oncologa, llevan consigo un coste econmico y personal muy fuerte y que muchos de los dueos no son capaces de afrontar. Por ello, en estos casos o en la de pacientes terminales, la terapia analgsica debe plantearse en funcin de los deseos de los dueos, pero hay que hacerles ver bien claro que un animal no puede estar sufriendo o padeciendo dolor, ni siquiera unas horas, porque se le quiera mantener con nosotros ms tiempo, y si es necesario se realizar en estos casos el sacrificio humanitario. Esta faceta del problema debemos hacerla con todo el rigor y tica que nos confiere nuestro ttulo de Licenciado en veterinaria, que tal y como nosotros lo entendemos, es

TABLA V La Organizacin Mundial de la Salud establece tres pasos en la terapia analgsica del cncer, siguiendo la pirmide

Tratamiento: Opiceos para el control del dolor moderado-intenso (morfina, fentanilo, oximorfona, hidromorfona) AINEs y Adyuvantes El dolor persiste o se incrementa Tratamiento: Opiceos para el control del dolor medio-moderado (buprenorfina, butorfanol, meperidina, morfina, codena) AINEs y Adyuvantes El dolor persiste o se incrementa Tratamiento: AINEs ADYUVANTES Sin dolor (neoplsico)

el que vela de una manera especial por el bienestar de los animales, en este caso de nuestros perros y gatos. Tenemos medios a nuestro alcance, pero si un paciente nuestro siente dolor, podremos asegurar que hemos fracasado como clnicos y terapeutas, puesto que no hemos sido capaces de diagnosticar correctamente o de elegir el tratamiento adecuado o ajustar la dosis correspondiente.

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TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

B. DE

LA

P UERTA PARSONS

Residente de Pequeos Animales. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense. Madrid

R
APNDICE I

ESUMIMOS

en este apndice los analgsicos ms utilizados en el perro y en el gato, as como los anestsicos locales. Cada uno de los productos citados se desglosa en principio activo, especie de destino, dosis y va de administracin indicada, tiempo de accin, nombre comercial y precio de venta para dosis de diez kilos de peso vivo en pesetas y en euros. Pretendemos con ello que constituya una gua de consulta rpida para cualquier clnico.

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ANALGSICOS MS USADOS EN EL PERRO Y EL GATO

FRMACOS

ESPECIE

DOSIS (mg/kg)

VA DE ADM

TIEMPO ACCIN

PTS NOMBRE COMERCIAL (DOSIS PARA 10 K P.V.)


/EUROS

OPICEOS AGONISTAS MORFINA PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO 0,05-2 0,05-0.2 0,01-0.2 0,02-0.2 2-5 5-10 0.02-0.04 5-10g/kg/hr 0,001-0,002 1-4g/kg/hr 0,1-0,3 0,1-0,3 0,5-1,0 0,1-0,2 IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV CRI IV CRI IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC 1-4 1-6 3-5 2-6 1-2 1-2 20-30 min 20-30 min Sevredol 118/0,7

OXIMORFONA

PETIDINA

Dolantina

63/0,37

FENTANILO

Fentanest

264/1,6

HIDROMORFONA PERRO GATO METADONA PERRO GATO

2-6 2-6 2-4 2-4

Metasedin

106/0,6

OPICEOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS BUPRENORFINA PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO 0.005-0.02 0.005-0.02 0.,2-0,4 0,2-0,4 0,5-2 IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM,SC 4-8 4-8 2-4 2-4 3-8 Buprex 92/0,5

BUTORFANOL

Torbusgesic

553/3,3

NALBUFINA

PENTAZOCINA

2-3 2-3

IM IM ANTAGONISTAS

1.5-2 2-3

Sosegon

80/0,48

NALOXONA

PERRO GATO

0,04-1 0,04-1

IV,IM,SC IV,IM,SC

30-60 min

Naloxone-Abello 3885/23,3

*Precio aproximado, calculado para la dosis mxima

# No disponible en Espaa

APENDICE I

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

FRMACOS

ESPECIE

DOSIS (mg/kg)

VA DE ADM

TIEMPO ACCIN

PTS NOMBRE COMERCIAL (DOSIS PARA 10 K P.V.)


/EUROS

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS c ACETIL SALICLICO PERRO GATO 10-20 10-20 4 4 2-4 1-4 NO ADM NO ADM 25 25 10-15 DOSIS NO ESTABLECIDA 3-14 NO ADM 0.5-1 0,5-1 10 NO ADM NO ADM NOADM 1-2 1-2 0.5 0.25 0,2mg/kg 1 da 0,1mg/kg resto 0,3mg/kg 1 da 0,1mg/kg 4 das 1.1 NO ADM 10-15 NO ADM 0,3 DOSIS NO ESTABLECIDA 0,5 IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM IM VO VO VO 24 (mx 3 das) 24 (mx 3 das) Ketofen 178/1,06 46/0,27 65/0,99 27/0,16 1/0,006 IV,IM,SC,VO IV,IM,SC,VO VO 8-12 8-12 24 # VO VO VO,SC VO,SC IV,SC,VO IV,SC,VO 8-12 24-48 24(mx 3 das) 24(mx 3 das) 18-24 18-24 Aspirina (500mg) Adiro (200mg) Tolfedine Rimadil Voltaren Nolotil comp 17/0,1 7/0,04 7/0,04 134/ 0.8 125/0,75

c TOLFENMICO PERRO GATO CARPROFENO DICLOFENACO DIPIRONA (METAMIZOL) ETODOLACO PERRO GATO* PERRO GATO PERRO GATO* PERRO GATO

FENIL BUTAZONA PERRO GATO FLUNIXIN PERRO MEGLUMINE IBUPROFENO INDOMETACINA KETOPROFENO KETOROLACO MELOXICAM GATO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO NAPROXENO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO PERRO GATO

VO IV,IM,SC,VO IV,SC,VO VO

8 (2 das y bajar) 24 (mx 2 das) Dosis nica 24

Butasil Finadine

14/0,08

Meflosyl Nurofen Espidifen

20/0,12 8/0,04

12 Toradol 8-12(mx 2 dosis) 24 24 12 Metacam Uticox

Antalgin

PARACETAMOL PIROXICAM

VO VO

8 48

Gelocatil Termalgin Feldene Flas

3/0,02 4/0,02 10/0,06

VEDAPROFENO

VO

24

Quadrisol-5

82/0,49

*Precio aproximado, calculado para la dosis mxima

# No disponible en Espaa

APENDICE I

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

FRMACOS

ESPECIE

DOSIS (mg/kg)

VA DE ADM

TIEMPO ACCIN

NOMBRE COMERCIAL

PTS
(DOSIS PARA 10 K P.V.) /EUROS

ALFA 2 AGONISTAS

XILACINA

PERRO GATO PERRO GATO

0,2-1,1 0,1-1,1 10-40g/kg 10-40g/kg

IV,IM,SC IV,IM,SC IV,IM IV.IM

15-30 min 15-30 min 30-40 min 30-40 min

Rompun

124/0,74

MEDETOMIDINA

Domtor

650/3,9

GLUCOCORTICOIDES DEXAMETASONA PERRO GATO 0,25-1 0,125-0.5 0,25-2 0,25-2 0,25-2 0,25-2 IV,IM IV,IM IV,IM IV,IM IV,IM IV,IM > 48 h Resdex 288/1.7

METILPREDNISOLONA PERRO GATO PREDNISONA PERRO GATO

12-36 h 24 h 12-36 h 24 h

Urbason(40mg) Solu-Moderin (40mg) Dacortin (5mg) Predinisona-alonga (10mg)

113/0,79 175/1,05 50/ 0,3 32/ 0,19

*Precio aproximado, calculado para la dosis mxima

ANESTSICOS LOCALES BUPIVACAINA 0.5% PERRO mx 2 1-1,5 mx 2 0,5-1,2 mx 12 2,2-4,4 mx 6 a 12 2,2-4,4 INFILTRACIN 3-6 h EPIDURAL 3-6 h INFILTRACIN 3-6 h EPIDURAL 3-6 h INFILTRACIN EPIDURAL 1-2 h INFILTRACIN 1-2 h EPIDURAL 1-2 h INFILTRACIN EPIDURAL 1-2 h INFILTRACIN EPIDURAL 1-2 h Mepivacana Braun 43/0,25 Lidocana Braun 112/0,67 Bupivacana Braun 76/0,45

GATO

LIDOCAINA 2%

PERRO

GATO

MEPIVACAINA 2%

PERRO 2,2-4,4 GATO 2,2-4,4

* Precio aproximado, calculado para la dosis mxima

APENDICE I

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

I. LVAREZ GMEZ DE SEGURA1, J. BENITO DE LA VBORA1, P. GARCA FERNNDEZ2


1rea de Ciruga Experimental Hospital Clnico Universitario La Paz 2 Profesora Titular de Ciruga Dpto. Patologa Animal II-Ciruga Universidad Complutense de Madrid

P
APENDICE II

algunos protocolos anestsicos-analgsicos que pueden servir de gua al clnico en algunos de los procedimientos quirrgicos ms habituales. Y aunque se pueden plantear muchas otras posibilidades, nosotros expondremos aquellos que en muchas ocasiones hemos llevado a la prctica o hemos considerado como ms recomendables. Los protocolos se exponen por grupos segn el paciente (perro o gato) y el punto de vista anestsico (Clasificacin ASA). En rojo se destacan los frmacos con accin analgsica.
ROPONEMOS

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS PROPUESTOS ASA-I Y ASA II


PROTOCOLO 1 PREMEDICACIN Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) 2 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) + Atropina (0,02-0,04mg/kg) IM Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM, IV 3 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) IM Petidina (5 mg/kg) IM 4 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) IM Petidina (5 mg/kg) IM Carprofeno (4 mg/kg) OR 5 Sin premedicacin Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM, IV 6 Sin premedicacin Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM 7 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) IM Tiopental sdico (6-10 mg/kg) IV Fentanilo (10-15 microg/kg) IV 8 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) IM + Atropina (0,02-0,04mg/kg) IM Tiopental sdico (6-10 mg/kg) IV Fentanilo (10-15 microg/kg) IV 9 Medetomidina (0,01-0,02 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,03 mg/kg) IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM 10 Medetomidina (0,01-0,02 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,3 mg/kg) IV Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM, IV Propofol (5-8 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano Fentanilo (bolos de 10-15 microg/kg) IV o (5-10 microg/kg) IV infusin continua Halotano/Isoflurano Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Propofol (5-8 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Tiopental sdico (6-10 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM Tiopental sdico (6-10 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano (2-2,5%) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM INDUCCIN Tiopental sdico (6-10 mg/kg) IV MANTENIMIENTO Halotano (1,5%-2%) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM POSTOPERATORIO

Petridina (2,5 mg/kg/cada 40 minutos) IM Tiopental sdico (5-10 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano

Petidina (2,5 mg/kg/cada 40 minutos) IM Propofol (5-8 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano

Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM

Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM

Fentanilo (bolos de 10-15 microg/kg) IV o (5-10 microg/kg) IV infusin continua

Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM Atipamezol (mismos ml que medetomidina) IM, IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Atipamezol (mismos ml que medetomidina) IM, IV Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM

APNDICE II

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS PROPUESTOS ASA-I Y ASA II


PROTOCOLO 1 PREMEDICACIN Ketamina (6-10 mg/kg) IM + Diacepam (0,3 mg/kg) IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM 2 Ketamina (6-10 mg/kg) IM + Xilacina (0,5-2 mg/kg) IM, IV Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM, IV 3 Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,3 mg/kg) IV Petidina (5 mg/kg) IM 4 Ketamina (1-3 mg/kg) IV Petidina (3-10 mg/kg) IM 5 Ketamina(1-2 mg/kg) IV Diacepam (0,2 mg/kg) IV Butorfanol (0,2 mg/kg) IM, IV 6 Midazolam (0,2 mg/kg) IM, IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM, IV 7 Diacepam (0,2 mg/kg) IV Butorfanol (0,2 mg/kg) IM, IV 8 Diacepam (0,2 mg/kg) IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM, IV 9 Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,03 mg/kg) IV Butorfanol (0,2 mg/kg) IM, IV 10 Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Diacepam (0,03 mg/kg) IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM,IV Propofol (2-8 mg/kg) IV Propofol (2-8 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Atipamezol (mismos ml que medetomidina) IM, IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Atipamezol (mismos ml que medetomidina) IM, IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Propofol (2-8 mg/kg) IV Propofol (0,2-0,4 mg/kg/min) IV Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Propofol (2-8 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM Tiletamina (9-12 mg/kg)IV Halotano/Isoflurano Halotano/Isofluorano Halotano/Isofluorano Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM INDUCCIN Tiopental sdico (6-10 mg/kg) MANTENIMIENTO Halotano / Isofluorano Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM POSTOPERATORIO

Petidina (1-2,5 mg/kg/cada 40 minutos) IM Tiopental (5-10 mg/kg)/ Propofol (2-8 mg/kg) IV Halotano/Isoflurano

Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM

Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Propofol (2-8 mg/kg) IV Propofol (2-8 mg/kg) IV

Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM

Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM

APNDICE II

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

Somos conscientes que estos protocolos no se pueden aplicar a todos los animales que presenten patologas previas y/o que estn descompensados, por lo que recomendamos que se haga una evaluacin preanestsica y un reconocimiento previo en cada caso antes de aplicar algunos de estos protocolos; as pacientes con insuficiencia renal, Cushing, diabticos, insuficiencia cardiaca o heptica, exisgen protocolos anestsicos- analgsicos an ms adecuados y recomendamos que se revisen en la bibliografa de anestesia especfica. PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS PROPUESTOS ASA-III Y ASA IV
PROTOCOLO 1 PREMEDICACIN Acetilpromacina (0,02-0,05 mg/kg) + Diacepam (0,1-0,3 mg/kg) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM + Meloxicam (0,02 mg/kg) IM 2 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg IM) 3 Ketamina(6-10mg/kg) IVIM Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM, IV 4 Diacepam (0,2 mg/kg) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM 5 Diacepam (0,2 mg/kg) + Etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV 6 Sin premedicacin Diacepam (0,2 mg/kg) IV Mascarilla isofluorano/propofol Isofluorano Petidina (3-10 mg/kg) IV Isofluorano Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg )I M Propofol (3-8 mg/kg) IV Isofluorano Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM Propofol (3-8 mg/kg) IV Isofluorano Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM Mascarilla Isofluorano Isofluorano Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM INDUCCIN Propofol (3-8 mg/kg) IV MANTENIMIENTO Isofluorano POSTOPERATORIO

Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg )I M

Fentanilo Fentanilo Buprenorfina (bolos de 10-15 microg/kg) IV (bolos de 10-15 microg/kg) (0,01-0,02 mg/kg) IM IVo (5-10 microg/kg) IV en infusin continua 7 Acetilpromacina (0,02-0,04 mg/kg)IM Diacepam (0,2 mg/kg) IV Isofluorano

Fentanilo Fentanilo Buprenorfina (bolos de 10-15 microg/kg) IV (bolos de 10-15 microg/kg) (0,01-0,02 mg/kg) IM IVo (5-10 microg/kg) IV en infusin continua 8 Acetilpromacina (0,025 mg/kg) IM + Diacepam (0,1 mg/kg) Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM 9 Acetilpromacina (0,025 mg/kg)IM +Midazolam (0,2 mg/kg) IM Butorfanol (0,1-0,5 mg/kg) IM,IV Mascarilla Isofluorano Isofluorano Propofol (3-8 mg/kg) IV Isofluorano

Buprenorfina (0,005-0,02 mg/kg) IM

Buprenorfina (0,005-0,02 mg/kg) IM

APENDICE II

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS PROPUESTOS ASA-III Y ASA IV


PROTOCOLO 1 PREMEDICACIN Tiletamina + Atropina Buprenorfina (0,01 mg/kg) IM 2 Medetomidina (0,03-0,05 mg/kg) IM, IV + Ketamina(6 mg/kg) IM +Atropina(0,02 mg/kg) Propofol (3-6 mg/kg) IV Isofluorano INDUCCIN Propofol (3-6 mg/kg) IV MANTENIMIENTO Isofluorano Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM POSTOPERATORIO

Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM 3 Ketamina (6-10 mg/kg) IM Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV 4 Ketamina (6-10 mg/kg) IM + Midazolam (0,2 mg/kg) IM, IV Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM 5 Acetilpromacina (0,05-0,1 mg/kg) IM + Diacepam (0,25 mg/kg) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM Tiopental sdico (6-8 mg/kg) IV Isofluorano Propofol (3-6 mg/kg) IV Propofol (3-6 mg/kg) IV Isofluorano Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Isofluorano Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM

Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM

Buprenorfina (0,005-0,02 mg/kg) IM o Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM, SC Propofol (5-8 mg/kg) IV Isofluorano

Acetilpromacina (0,025 mg/kg) IM + Midazolam (0,06-0,3 mg/kg) IM

Fentanilo Buprenorfina (bolos de 5-10 microg/kg) (0,005-0,02 mg/kg) IM IV o infusin continua o Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM, SC 7 Sin premedicacin Ketamina (10 mg/kg) IV +Diacepam (5mg/kg) IV Isofluorano Fentanilo Buprenorfina (bolos de 5-10 microg/kg) (0,005-0,02 mg/kg) IM IV o infusin continua o Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM, SC 8 Sin premedicacin Propofol (5-8 mg/kg) IV Propofol (0,4 mg/kg/min) en infusin continua Fentanilo Buprenorfina (bolos de 5-10 microg/kg) (0,005-0,02 mg/kg) IM IV o infusin continua o Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM, SC

APENDICE II

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS PROPUESTOS ASA-IV Y ASA V


PROTOCOLO 1 PREMEDICACIN Sin premedicacin Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV 2 Diacepam (0,2 mg/kg) + etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV 3 Acetilpromacina (0,025 mg/kg) Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM 4 Sin premedicacin Diacepam (0,2 mg/kg) IV Fentanilo (10-15 microg/kg)IV Isofluorano Fentanilo Buprenorfina (bolos de 10-15 microg/kg) (0,01-0,02 mg/kg) IM IVo (5-10 microg/kg) IV en infusin continua Propofol (3-8 mg/kg) IV Mascarilla isofluorano INDUCCIN Propofol (3-8 mg/kg) IV MANTENIMIENTO Isofluorano Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Isofluorano Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Isofluorano Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM Buprenorfina (0,01-0,02 mg/kg) IM POSTOPERATORIO

PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS PROPUESTOS ASA-IV Y ASA V


PROTOCOLO 1 PREMEDICACIN Sin premedicacin Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV 2 Ketamina (5,5 mg/kg)IM Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg) IM 3 Sin premedicacin Buprenorfina (0,01-0,03 mg/kg) IM 4 Diacepam (0.2 mg/kg) IM etomidato (0,5-1,5 mg/kg) IV Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Mascarilla Isofluorano Isoflurano Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg )I M Propofol (5-8 mg/kg) IV Isofluorano Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM Diacepam (0,3 mg/kg) IV INDUCCIN Propofol (3-8 mg/kg) IV MANTENIMIENTO Isofluorano Petidina (3-10 mg/kg) IM, IV Isofluorano Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM Buprenorfina (0,005-0,01 mg/kg) IM POSTOPERATORIO

APNDICE II

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

En cirugas tales como: la extirpacin de pequeos tumores, drenaje de abscesos, sutura de laceraciones, la analgesia-anestesia locor regional es t muy indicada, necesitando tan slo una tranquilizacin o sedacin del paciente para trabajar quirrgicamente. Estas tcnicas tambin tienen su aplicacin en ciruga ortopdica, odontologa, ciruga oftlmica, del odo, etc.; y desde aqu animamos a emplearlas con asiduidad.

PROTOCOLOS DE ANALGESIA LOCO-REGIONAL


PROTOCOLO 1

ANESTSICO LOCAL Lidocana sin adrenalina Dosis 1ml/5kg (0,2ml/kg) (Dosis mx 10 mg/kg)

INDICACIN - 0,5-1-2% Infiltracin - Infiltracin en lnea ( 0,5-1 ml/cm) - 2-4% Tpico - 1% Infiltracin de fracturas (2-5 ml) - 1% Bloqueo nervios cabeza (2ml) - 2% Bloqueo plexo braquial (10-15 ml) - 1% Bloqueo Regional intravenoso(2-3 ml) - 2% Epidural Lumbosacra (2-6 mg/kg)

Mepivacana Dosis 1ml/5kg (0,2ml/kg) Bupivacana Dosis 1ml/5kg (0,2ml/kg)

- Infiltracin+Bloqueo de nervios - 2% Epidural Lumbosacra (2-6 mg/kg) - 0,25% Infiltracin - 0,5% Infiltracin Interpleural (0,2-0,4 ml/kg) - 0,5% Bloqueo de nervios - 0,5% Bloq. nervios intercos tales (0,25-0,5 ml) -0,75% Epidural Lumbosacra (1-5 mg/kg)

Fentanilo Dosis 1-10 microg/kg en 0,2 ml/kg de salino 0.9%

De los protocolos expuestos con anterioridad, dependiendo de la intensidad dolorosa podemos elegir uno u otro y asi lo exponemos en las siguientes tablas.

I - PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS para cirugas o exploraciones que sean molestas y se las pueda incluir en una categora de intensidad dolorosa leve, tales como: radiografas que suponen una manipulacin desagradable (coxartrosis, extremidades fracturadas, luxaciones...) exploraciones ortopdicas, limpieza de heridas extensas e inflamadas, extirpacin de masas y tumores de pequeas dimensiones, sutura de laceraciones, drenaje de abscesos, colonoscopias, vaginoscopias, etc.

APNDICE II

TERAPUTICA DEL DOLOR (II)

PERRO

GATO

ASA I-II ASA III-IV ASA IV-V

Protocolos: 5, 6, 9 y 10 2, 3, 4 y 8 1y3

Protocolos: 7, 9 y10 1, 2, 3, 4 y 5 1y3

Con o sin analgesia locorregional Con o sin analgesia locor regional Con o sin analgesia locor regional

II - PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS para cirugas o exploraciones que sean molestas y se las incluya en una categora de intensidad dolorosa media, tales como: ovariohisterectoma, orquiectoma escrotal, ciruga del sistema renal (rin, vejiga y urter), hernias (inguinal, perineal, escrotal, abdominal, umbilical), episiotoma, masa vulvar, procedimientos quirrgicos oftalmolgicos, ciruga abdominal alta (esfago, bazo, hgado), ciruga para extirpacin de masas y tumores de un tamao considerable (mastectomas...), psialoceles, rnulas, gastroduodenoscopias, broncoscopias,etc.

PERRO

GATO

ASA I-II ASA III-IV ASA IV-V

1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 y 10 1, 2, 3, 5, 8 y 9 1, 2, 3 y 4

1, 2, 3, 5, 7 y 8 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 1, 2, 3, y 4

Con o sin analgesia locor regional Con o sin analgesia locor regional Con o sin analgesia locor regional

III - PROTOCOLOS ANESTSICOS-ANALGSICOS para cirugas o exploraciones de intensidad dolorosa alta y que se incluyan en una categora de dolor muy intenso, tales como: ciruga traumatolgica y ortopdica, neurociruga, ciruga del odo, ciruga odontolgica, torcica, etc.

PERRO

GATO

ASA I-II ASA III-IV ASA IV-V

3, 4, 7 y 8 5, 6, 7 1, 2 y 4

3y4 3, 6, 7 y 8 1y4

Con o sin analgesia locor regional Con o sin analgesia locor regional Con o sin analgesia locor regional

APENDICE II

CANIS ET FELIS N .o 53

ibliografa
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