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Prematurez

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Recién nacido Prematuro

Dra. Elvira Palacios Universidad de Cuenca octubre 2007

Atención del prematuro
• Según estadísticas de nuestro país el 14.6% de niños nacen de bajo peso (menos de 2.500 g.) y 9% corresponden a desnutrición intrauterina, 5.6 son prematuros. • El 2.6% de los niños sufren de enfermedad grave y requieren ser internados en una unidad de cuidados intensivos neonatales de nivel III (UCIN)

• Recién nacido de bajo peso: peso al nacer menor a 2500 g. • Recién nacido prematuro: edad gestacional menor a 37 semanas (OMS) • Desnutrido intraútero: peso por debajo del percentil 10

CURVA DE LUBCHENCO Y BATAGLIA
Gramos 4000 3500 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 500 24 26 28 30 32 34 PRETERMINO 36 38 40 42 44 46 TERMINO POSTERMINO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

90 %

10 %

Pretérmino Límite Pretérmino Moderado

Clasificación de la Prematurez
35-37 49%.

31-34

39%.

Pretérmino Extremo

22-30

12%.

Causas de prematurez
• Fetales • Maternas • Iatrogénicas ?

Causas fetales
• • • • • Embarazo múltiple Malformaciones congénitas. Cromosomopatías. Sufrimiento fetal, Eritroblastosis.

Causas maternas
• • • • • • • • • • • • Nivel socioeconómico bajo. Edad, menores de 18 años. Multiparidad Infecciones agudas, bacteriuria asintomática. Malformaciones uterinas (útero bicorne). Ruptura prematura de membranas (R.P.M.). Traumatismos en abdomen. Polihidramnios. Placenta previa, desprendimiento prematuro. Preeclampsia. Anemia Enfermedades crónicas

Iatrogénicas

• •

Inducción precoz del parto. Cesáreas electivas o planificadas.

COMPORTAMIENTO FISIOLÓGICO DEL PREMATURO.

 Inmadurez de Estructuras Anatómicas: No se ha completado la formación dentro del útero.  Inmadurez de Funciones Bioquímicas y Fisiológicas.  Disminución de la Capacidad de Supervivencia

Inadecuado control térmico
Mayor superficie corporal en relación a su peso con lo que se pierde mayor temperatura: Evaporación. Panículo adiposo disminuido. Menor cantidad de grasa parda. Tiene incapacidad para cambiar de posición y así reducir su superficie expuesta. •

• • •

Mecanismos de pérdida de calor
• Radiación: Transferencia de calor desde un objeto o sujeto caliente a otro con menor temperatura sin que haya contacto directo. Convección: Es la transferencia de calor del recién nacido al aire que lo rodea Conducción: es la transferencia de energía que se produce entre dos objetos en contacto directo. Evaporación: Se pierde 0.58 calorías por cada mm 3 de agua que se evapora.

• • •

Función Respiratoria:
• Falta de desarrollo del epitelio alveolar. Resistencia al flujo aéreo. Hipoventilación alveolar y presencia de líquidos en los pulmones Falta de

• •

Función Cardiaca
• • Circulación cardiopulmonar de transición entre feto y adulto. Estrés, hipoxia, policitemia, hipervolemia: Producen cortocircuitos a través del foramen oval ó del conducto arterioso. En el niño a término el cierre anatómico del foramen oval es en 3 meses.

Función Gastrointestinal
• • • • • • • Reducción del tamaño del estómago: Vaciamiento gástrico lento: 4-6 horas. Deficiencia de lipasa. Deficiencia de lactasa Incoordinación succión-deglución Escasa secreción de ácidos biliares. Inmadurez anatómica y funcional del intestino.

Otras Alteraciones:
• Función renal inmadura: Disminución de la filtración. • Deficiencia inmunológica celular y humoral • Alteraciones de la hemostasia Disminución de las reservas de electrolitos, minerales, vitaminas • Alteraciones del sistema nervioso central :riesgo de hemorragia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. • • • • Peso bajo menor a 2500 g. Piel fina, gelatinosa. Pelo fino, no individualizable. Ausencia de pliegues plantares o mal definidos. • Inmadurez de genitales.

Pabellón auricular parcialmente incurvado

COMPLICACIONES
         Hipotermia.         Trastornos respiratorios Hipoxia, hemorragia intracraneana          PCA, hipotensión. Infecciones. Alteraciones metabólicas: glucosa, calcio, sodio, cloro, bilirrubina, acidosis Enterocolitis Malnutrición.

ATENCIÓN DEL PREMATURO.
• • • • Detectar y tratar factores de riesgo. Integración materno infantil. Preveer las condiciones del parto. Inducir la maduración pulmonar: Administrar betametazona 12 mg a la madre 24-48 horas antes del parto, el efecto dura 8 días.

ATENCIÓN DEL NIÑO PREMATURO.
• Mantenimiento del calor en incubadora sobre todo en menores de 32 semanas y de 2000 g. • Reanimación: Aspirar secreciones, administrar oxígeno, surfactante exógeno, ventilación mecánica. • Transporte en condiciones adecuadas: mejor transporte intrauterino.

Atención del prematuro
• Aporte hídrico i.v en menores de 1500 g a 90 cc x kg x día , mayores de 1500 a 75 cc x kg x día • Glucosa a 4-6 mg x kg x minuto • Inicio de alimentación según peso y condiciones clínicas

COMPLICACIONES TARDÍAS.                                  Retinopatía del prematuro Displasia broncopulmonar Anemia fisiológica Secuelas neurológicas Colestasis, secuelas de enterocolitis, osteopenia

PREVALENCIA DE PROBLEMAS CRÓNICOS EN PREMATUROS EXTREMOS, Cleveland Ohio 1998-1999

25 20

%

15 10 5 0
4 meses 8 meses 20 meses
Edad en meses

33 meses

Evolución de problemas neurológicos en prematuros extremos, Cleveland Ohio 1998-1999

45 40 35 30

% 20
15 10 5 0
4 meses 8 meses 20 meses 33 meses
Edad en meses

25

Atención postnatal del Prematuro
• Problemas en la relación afectiva padreslactante • Retraso del crecimiento • Trastornos nutricionales y de la alimentación • Neumopatías • Secuelas neurológicas • Retrasos del desarrollo • Disfunción de la visión y o audición

Relación afectiva
• En la UCIN prevalecen estrés, sobrecargas sensitivas. Luces brillantes, ruidos intensos, métodos dolorosos, introducción de sondas por boca, vías nasales y manipulación sistemática que producen alteraciones fisiológicas como aumento de FCy FR, episodios de desaturación arterial.

Relación afectiva
• El neonato reacciona con maniobras de evitación: apartar la cara o los ojos, bostezar, tener hipo, arquear el dorso, cambios de color y manchas, irritabilidad excesiva y somnolencia • Se afecta la relación afectiva • Riesgo de descuido y maltrato • Es necesario establecer una relación temprana madre- RN, preparar para el alta a los RN, y orientar a los padres sobre su atención y cuidado

Crecimiento
• Los RN pretérmino tienen retraso en relación al crecimiento fetal esperado • A las 36 a 38 sem. Se produce aceleración del crecimiento primero del PC, luego del peso y finalmente de la talla. • El 80% de niños adecuados para edad gestacional alcanzan un peso por encima de las dos desviaciones estandar a los 3 años de edad. • De los niños bajos para edad gestacional el 46% se mantiene por debajo de dos desviaciones estandar a los 3 años.

NUTRICIÓN
• El niño prematuro requiere 120 calorías por Kg. x día para un incremento adecuado de peso • En RN con displasia broncopulmonar o cardiopatía requiere 160 cal x

Nutrición
• Leche materna suplementada con : triglicéridos de cadena media, Fórmulas para prematuros con 24 calorías por onza: hasta los dos meses de edad corregida • Suplementación con calcio hasta los dos meses de edad corregida • Vitaminas liposolubles: ADK desde los 8 a 15 días si no hay enfermedad aguda

Alimentación del prematuro
 Ácido fólico desde las dos semanas  Hierro desde los 21 días de vida: 2 mg x Kg. x día  Eritropoyetina.  Inicio de alimentación complementaria en la edad corregida apropiada: 4-6 meses

Neumopatía crónica
• Displasia broncopulmonar: se presenta en el 10 al 30% de todos los RNP de muy bajo peso. • La mortalidad después del alta hospitalaria varía del 11 al 70%. • Estos niños requieren con frecuencia mantenerse con oxígeno a nivel domiciliario, presentan problemas respiratorios a repetición. • Requieren apoyo ventilatorio con ventilación mecánica

Evaluación neurológica
• Historia clínica : antecedentes de sufrimiento fetal, asfixia, edad gestacional y peso al nacer. • Examen neurológico seriado

Evaluación neurológica
• Los prematuros de menos de 34 semanas están expuestos al riesgo de hemorragia intraventricular: esta puede originar : pérdida de tejido cerebral, parálisis cerebral de grado variable, hidrocefalia, retardo en el desarrollo,

• Examen neurológico en el prematuro: tener en cuenta sus variaciones que dependen de la edad gestacional, con relación a tono muscular, motilidad, reflejos primarios. Evaluación póst periodo neonatal: tomar en cuenta la edad corregida.

Problemas visuales
• Los niños atendidos en las UCIN están expuestos a anormalidades oftalmológicas: • Retinopatía de la prematurez, miopía, estrabismo, ambliopía, glaucoma, lesiones por asfixia.

Problemas auditivos
• Hipoacusia o anacusia dependen de la prematurez, del uso de fármacos: furosemida y aminoglucócidos, hiperbilirrubinemia, meningitis bacterianas, anormalidades craneofaciales congénitas, problemas genéticos (S. De Down)

Atención integral del RN. prematuro
• Todo lactante con peso de menos de 1500 g o de 33 semanas de gestación debe incluirse en un programa de seguimiento por un tiempo variable de 6 meses a 30

Atención integral del prematuro
• Equipo multidisciplinario que incluya servicios médicos, de enfermería, nutrición audiología, oftalmología, trabajo social, psicólogía, terapia física, estimulación temprana, foniatría y otras subespecialidades. • Se derivarán a los niños con déficit específicos de acuerdo a necesidades

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