Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Anestesia y Ecocardiografia Transesofagica
Anestesia y Ecocardiografia Transesofagica
TRABAJOS DE REVISIÓN
bien la función sistólica y diastólica, pero sólo dose en forma paralela el transductor para medicio-
los equipos más modernos cuentan con él. nes con Doppler de gasto cardíaco (Figura 3).
Figura 3. Imagen transgástrica profunda (TSVI= tracto salida Figura 4. Imagen de esófago medio que corresponde a 4
ventrículo izquierdo). cámaras (AD= aurícula derecha, AI= aurícula izquierda, VD=
ventrículo derecho, VI = ventrículo izquierdo, VT= válvula
tricúspide, VM= válvula mitral.
VÁLVULA AÓRTICA Figura 6. Imagen desde esófago alto que muestra la llegada de
ambas venas cavas a la aurícula derecha. (AD= aurícula
derecha, VCS= vena cava superior, VCI= vena cava inferior,
La válvula aórtica se ubica a alrededor de
AI= aurícula izquierda).
32 cm de la arcada dentaria es semilunar y tie-
ne tres velos. El transductor se ajusta a 30° y
60° de manera que se observen éstos. En esta
visión se puede evaluar el tabique interauricu- VENAS CAVAS
lar, la válvula tricúspide y el ventrículo dere-
cho (Figura 5). Llevando ahora el transductor El transductor se retira a nivel de esófago
a 120°-160° se visualiza un eje largo del tracto alto, entre 25-33 cm, posterior a la AI, lo que
de salida del VI, la válvula aórtica, la raíz de la permite visualizar ésta junto al septum interau-
aorta y la parte proximal de la aorta ascenden- ricular. Se cambia el ángulo multiplano a 80°-
te. Esta posición es además la mejor visión 110° para obtener una imagen de la llegada de
para medir la raíz de la aorta y es un buen lu- las dos cavas a la AD. Imagen que es muy útil
gar para cuantificar una insuficiencia aórtica para evaluar la volemia, la presencia de emboli-
con Doppler color. zaciones y de catéteres (Figura 6).
20 REVISTA CHILENA ANESTESIA
EVALUACIÓN HEMODINÁMICA
Precarga
+10 mmHg
es normal
cuando pulso venoso llega a la [
FAC%= ADF-ASF
ADF ]
x 100
0,8 m/s, la onda siguiente es la onda “A” que co- para que sea realmente útil. Las indicaciones de
rresponde al llene activo producido por la contrac- ETE fueron divididas en tres categorías según
ción auricular y su valor normal es de 0,4 m/s. Se las guías prácticas del consenso realizado por
han demostrado correlaciones con las presiones las sociedades de anestesiología y anestesia car-
medidas en hemodinamia y la relación entre las diovascular norteamericanas del año 1996 (Ta-
ondas E y A; así una relación mayor que 2 entre bla 1). La formulación de guías clínicas permite
ambas ondas se asocia a una presión de fin de actualizarlas en la medida que aumente la in-
diástole del VI mayor que 20 mmHg. También vestigación y la experiencia22-24.
permite el diagnóstico precoz de isquemia y eva- Las indicaciones y situaciones más frecuentes
luar el reemplazo de volumen. en nuestra práctica clínica diaria que requieren de
ETE se resumen en la Tabla 2, que es una tabla di-
Indicaciones y uso clínico diario námica que ha variado y variará en el tiempo.
Ha sido bastante difícil objetivar la utilidad de
Lo importante de esta técnica es adecuarla a éste sistema de monitorización, ya que se trata de
la realidad diaria de un Servicio de Anestesia pacientes críticos donde el manejo y terapias son
Categoría I: (Fuerte evidencia científica y en opinión de expertos de que su uso permite mejorar el pronóstico de
estos pacientes)
- Alteraciones hemodinámicas severas y refractarias
- Reparación de válvulas
- Cirugía cardíaca para reparaciones congénitas
- Endocarditis
- Disección aórtica torácica
- Aneurisma de aorta torácica
- Ventanas pericárdicas
- Cardiomiopatía hipertrófica
Categoría II: (Evidencia más débil respecto a sus beneficios y sin consenso entre los expertos, pero su indicación
y beneficios dependerán de cada caso).
- Paciente con riesgo de isquemia o infarto miocárdico
- Paciente con riesgo de grandes cambios hemodinámicos perioperatorios
- Reemplazo valvular
- Detección de embolia aérea durante cardiomiotomías y neurocirugía en posición sentada
- Sospecha de trauma cardíaco
- Sospecha de disección traumática de la aorta
- Trombectomía intracardíaca
- Embolectomía pulmonar
- Detección de cuerpos extraños intracardíacos
- Evaluación de cirugía pericárdica
- Detección de ateromas aórticos
- Evaluación de anastomosis en trasplante cardíaco o pulmonar
Categoría III: (Poca evidencia científica que avale su uso, poco frecuente que mejore el pronóstico en estos
pacientes)
- Evaluación de perfusión miocárdica
- Monitorización de la administración de fármacos cardiopléjicos
- Evaluación de la anatomía coronaria
- Evaluación del funcionamiento de puentes coronarios
- Monitorización de embolia durante cirugías ortopédicas
- Evaluación de patología pleuropulmonar
- Monitorización de la instalación de un balón de contrapulsación
Rev. Chil. Anestesia, 35: 17-26 (Junio), 2006 23
- Absolutas
Cirugía faríngea, gástrica o esofágica reciente (< 6 semanas)
Estenosis esofágica
Divertículo esofágico
Tumor esofágico
Varices esofágicas sangrantes
Anticoagulación total (al insertar el transductor)
- Relativas
Varices esofágicas
Hernia hiatal sintomática
Historia de radioterapia en el tórax
Patología cervical severa
Rev. Chil. Anestesia, 35: 17-26 (Junio), 2006 25
más avanzada deberá, además, manejar Doppler Para finalizar, en nuestra experiencia clínica
para mediciones de gradientes y áreas, diagnosti- diaria con ETE, ésta es una herramienta de mo-
car disección de aorta, endocarditis y trombos y nitorización moderna que justifica ampliamente
para esto se requiere de al menos 300 exámenes. el costo económico de su implementación, ya
Para nosotros ha sido importante difundir y en- que permite enfrentar con seguridad y certeza al
señar a otros anestesiólogos la técnica y así imple- paciente complejo.
mentar esta tecnología, útil y beneficiosa, para los
pacientes en que está bien indicada. Diseñamos un
programa de 3 meses de duración en formación REFERENCIAS
básica para ETE en cardiocirugía y cirugía no car-
díaca, apoyado por los Departamentos de Aneste- 1. Couture P, Denault AY, McKenty S et al. Impact of routine
siología y Cardiología del Hospital Clínico FACH use of intraoperative transesophageal echocardiography
during cardiac surgery. Can J Anesth 2000; 47: 20-26.
y por la Universidad de Valparaíso. 2. Fenshawe M, Ellis C, Habib S et al. A retrospective analy-
Los nuevos desafíos de la ETE incluyen una sis of the costs and benefits related to alterations in cardiac
gran cantidad de áreas33,34. En cardiocirugía la surgery from routine intraoperative transesophageal
ETE ya ha demostrado su utilidad en experiencias echocardiography. Anesth Analg 2002; 95: 824-7.
iniciales durante la instalación de endopróte- 3. Suriani RJ, Neustein S, Shore-Lesserson L, Konstadt S. Intra-
operative transesophageal echocardiography during noncardi-
sis35,36. En cirugías mínimamente invasivas, tanto ac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12: 274-80.
de revascularización37 como valvulares38,39, la 4. McLean AS. Transoesophageal echocardiography in the
ETE puede mostrar precozmente los resultados y intensive care unit. Anaesth Intensive Care 1998; 26: 22-5.
mediante la manipulación farmacológica, evaluar 5. The Task Force on Echocardiography in Emergency Medi-
diferentes estados hemodinámicos. Otra estructura cine of the American Society of Echocardiography and the
Echocardiography and Technology and Practice Executive
a evaluar y a conocer es el ventrículo derecho40, Committees of the American College of Cardiology.
que probablemente explique y participe en la fun- Echocardiography in emergency medicine: a policy state-
ción cardiovascular en forma más activa de lo que ment by the American Society of Echocardiography and
se considera actualmente. the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol
El uso de ETE en cirugía no cardíaca es don- 1999; 33: 586-8.
6. Kolev N, Brase R, Swanevelder J et al. The influence of tran-
de probablemente va a existir mayor desarrollo y soesophageal echocardiography on intra-operative decision
consolidación de la técnica a futuro41. En el trau- making. A European multicentre study. European Periopera-
ma agudo42 y en la monitorización de maniobras tive TOE Research Group. Anaesthesia 1998; 53: 767-3.
de resucitación cardiopulmonar ha demostrado ser 7. Kallmeyer I. The safety of intraoperative transesophageal
una herramienta efectiva. En el manejo periopera- echocardiography: a case series of 7200 cardiac surgical
patients. Anesth Analg 2001; 92: 1126-30.
torio de cirugía ortopédica compleja43 es un moni- 8. Mishra M, Chauhan R, Sharma KK et al. Real-time intra-
tor que precozmente diagnostica embolizaciones, operative transesophageal echocardiography: how useful?
también en cirugías de alto riesgo, como lo hemos Experience of 5,016 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth
evidenciado en nuestra experiencia44,45. 1998; 12: 625-32.
Pero, también es importante considerar sus 9. Tousignant C, Walsh F, Mazer D. The Use of Transesoph-
ageal Echocardiography for Preload Assessment in Critical-
desventajas, como el alto costo de equipamiento ly Ill Patients Anesth Analg 2000; 90: 351-6.
y la imposibilidad para monitorizar los periodos 10. Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S et al. ASE/SCA
de intubación y extubación. Otra restricción de guidelines for performing a comprehensive intraoperative
tipo técnico se plantea en cuanto a la imposibili- multiplane transesophageal echocardiography examination:
dad de mantenerlo en forma continua durante el Recommendations of the American Society of Echocardio-
graphy Council for Intraoperative Echocardiography and
postoperatorio, por ser muy mal tolerado por el the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force
paciente. En el futuro éste problema debiera so- for Certification in Perioperative Transesophageal Echocar-
lucionarse con transductores transnasales. diography. Anesth Analg 1999; 89: 884-900.
Otro punto aún no evaluado en series gran- 11. Martin R. New, upgraded echocardiography guidelines. J
des son los cambios reales en la morbimortali- Am Soc Echocardiogr 2003; 16; A19.
12. Beique FA, Lavoie J. TEE monitoring. Can J Anaesth
dad perioperatoria con el uso de ETE, para así 1998; 45: 919-24.
justificar la inversión que significa formar y 13. Shinji K, Hiroshi K, Katsuya T, Junpei N, Shuzo O. Pul-
acreditar anestesiólogos por un lado y por otra monary Arterial Pressure Can Be Estimated by Transe-
parte, la compra de máquinas y transductores46. sophageal Pulsed Doppler Echocardiography. Anesth
Analg 2001; 92: 1364-9.
26 REVISTA CHILENA ANESTESIA
14. Cabrera MC, Santelices E, Vega R. Medición de PsAP: 29. Bouchard MJ. Poor correlation between hemodynamic
ETE versus Swan Ganz. Presentado en el XXXI Congreso and echocardiographic indexes of left ventricular perfor-
Chileno de Anestesiología 2003. mance in the operating room and intensive care unit. Crit
15. Sutton DC, Cahalan MK. Intraoperative assessment of left Care Med 2004; 32: 644-8.
ventricular function with transesophageal echocardio- 30. Cahalan MK, Abel M, Goldman M et al. American Society
graphy. Cardiol Clin 1993; 11: 389-98. of Echocardiography and Society of Cardiovascular Anesthe-
16. Thys DM, Hillel Z, Goldman ME et al. A comparison of siologists task force guidelines for training in perioperative
hemodynamic indices derived by invasive monitoring and echocardiography. Anesth Analg 2002; 94: 1384-8.
two-dimensional echocardiography . Anesthesiology 31. Swanevelder J, Kneeshaw J, Chambers J et al. Accredita-
1987; 67: 630-4. tion in transoesophageal echocardiography: statement
17. Benjamin E, Griffin K, Leibowitz AB et al. Goal-directed from the Association of Cardiothoracic Anaesthesists and
transesophageal echocardiography performed by intensiv- the British Society of Echocardiography Joint TOE Ac-
ists to assess left ventricular function: comparison with creditation Committee. Br J Anaesth 2003; 91: 469-71.
pulmonary artery catheterization. J Cardiothorac Vasc 32. Aronson S, Thys DM. Training and certification in periop-
Anesth 1998; 12: 10-5. erative transesophageal echocardiography: a historical per-
18. Perrino AC Jr, Harris SN, Luther MA. Intraoperative de- spective. Anesth Analg 2001; 93: 1422-7.
termination of cardiac output using multiplane transesoph- 33. Brandt RR, Oh JK, Abel MD, Click RL, Orszulak TA, Seward
ageal echocardiography: A comparison to thermodilution. JB. Role of emergency intraoperative transesophageal echocar-
Anesthesiology 1998; 89: 350-7. diography. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 972-7.
19. Jaeggi P. Measurement of cardiac output after cardiac sur- 34. Thys DM. Echocardiography and anaesthesiology suc-
gery by a new transesophageal Doppler device. J Cardio- cesses and challenges. Anesthesiology 2001; 95: 1313-14.
thorac Vasc Anesth 2003; 17: 217-20. 35. Ribakove GH, Katz ES, Galloway AC, Grossi EA, Esposi-
20. Cabrera MC, Vega R, Santelices E. Medición de GC a niv- to RA, Baumann FG et al. Surgical implications of transe-
el de válvula mitral. Rev Esp Anestesiología 2004; 51: sophageal echocardiography to grade the atheromatous
250-4. aortic arch. Ann Thorac Surg 1992; 53: 758-63.
21. Phillip B, Pastor D, Bellows M, Leung J. The Prevalence 36. Swaminathan M, Lineberger C, McCann R, Mathew P.
of Preoperative Diastolic Filling Abnormalities in Geriat- The Importance of Intraoperative Transesophageal
ric Surgical Patients Anesth Analg 2003; 97: 1214-21. Echocardiography in Endovascular Repair of Thoracic
22. American Society of Anesthesiologists and the Society of Aortic Aneurysms. Anesth Analg 2003; 97: 1566-72.
Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesoph- 37. Rehfeldt KH. Intraoperative transesophageal echocardiograph-
ageal Echocardiography: Practice guidelines for perioperative ic imaging of an intra-aortic balloon pump placed via the as-
transesophageal echocardiography: A report by the American cending aorta. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 736-9.
Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascu- 38. Secknus M, Asher C, GM S et al. Intraoperative transesoph-
lar Anesthesiologists Task Force on Transesophageal ageal echocardiography in minimally invasive cardiac valve
Echocardiography. Anesthesiology 1996; 84: 986-1006. surgery. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 231-6.
23. Miller JP, Lambert AS, Shapiro WA et al. The adequacy of 39. Koch CG. What does transesophageal echocardiography
basic intraoperative transesophageal echocardiography add to valvular heart surgery? Anesthesiol Clin North
performed by experienced anesthesiologists. Anesth Analg America 2003; 21: 587-611.
2001; 92: 1103-10. 40. Maslow AD. Inotropes improve right heart function in pa-
24. Morewood GH, Gallagher ME, Gaughan JP et al. Current tients undergoing aortic valve replacement for aortic
practice patterns for perioperative transesophageal stenosis. Anesth Analg 2004; 98: 891-902.
echocardiography in the United States. Anesthesiology 41. Patteril M. Pro: intraoperative transesophageal echocar-
2001; 95: 1507-12. diography is of utility in patients at high risk of adverse
25. Cabrera MC, Santelices E, Hernández R. Monitorización cardiac events undergoing noncardiac surgery. J Cardio-
hemodinámica intraoperatoria con ETE. Rev Méd Chile thorac Vasc Anesth 2004; 18: 107-9.
2004; 132: 321-6. 42. Brandt RR, Oh JK, Abel MD, Click RL, Orszulak TA, Seward
26. Cabrera MC, Santelices E, Vega R. Monitorización con JB. Role of emergency intraoperative transesophageal echocar-
ETE durante cirugía no cardíaca. Rev Colombiana Anest diography. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 972-7.
2004; 32: 121-6. 43. Nazon D. Critical care in orthopedic and spine surgery.
27. Fontes ML, Bellows W, Ngo L et al. Assessment of ven- Crit Care Clin 2003; 19: 33-5.
tricular function in critically ill patients: Limitations of 44. Cabrera MC, Santelices E, Vega R et al. Embolización
pulmonary artery catheterization. Institutions of the McS- masiva en cirugía de cadera diagnosticada por ETE, caso
PI Research Group. J Cardiothorac Vasc Anesth 1999; 13: clínico. Rev Chil Anestesia 2003; 32: 142-54.
521-7. 45. Cabrera MC, Mertz V, Schmied S. Embolía aérea durante
28. Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: hepatectomía diagnosticada por ETE. Rev Chil Anestesia
an updated report by the American Society of Anesthesiol- 2003; 32: 231-4.
ogists Task Force on Pulmonary Artery Catheterization. 46. Collard CD. Con: intraoperative transesophageal echocar-
American Society of Anesthesiologists Task Force on Pul- diography is not of utility in patients at high risk of ad-
monary Artery Catheterization Anesthesiology 2003; 99: verse cardiac events undergoing noncardiac surgery. J
988-1014. Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 110-1.