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CONTENID
TÓXICOS VOLÁTILES 16
ALCOHOL ETÍLICO 16
INTOXICACIÓN CIANHÍDRICA 36
MONÓXIDO DE CARBONO 44
METALES PESADOS 54
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS 93
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS 95
BIBLIOGRAFÍA 147
3
Sustancias Irritantes Y Cáusticas: Líquidos, Sólidos, Gases Y Vapores
Fuentes de intoxicación
Dosis tóxicas
5
Los Factores que intervienen en su peligrosidad son:
Tabla 1
Emilio Morenatti2
2
http://blogs.tampabay.com/photo/2009/11/terrorism-thats-personal.html
Estos productos se utilizan como medio suicida, sobre todo en el medio rural, y en
función de su fácil accesibilidad, y en mujeres que padecen psicopatología grave del
tipo depresión mayor; éstos son los casos habitualmente mortales, ya que la
intencionalidad lleva a la ingestión de una cantidad importante en un solo trago, con
suficiente efecto necrotizante como para producir la muerte de forma inmediata o por
las complicaciones posteriores.
Cáusticos Ácidos
Su mecanismo de acción es de índole química, ya que el hidrógeno produce la lisis de
las proteínas y el cloro se une a los metales de los tejidos produciendo sales. Otro
mecanismo lesivo es la coagulación de las proteínas por el calor que se desprende en
las reacciones exotérmicas a que estos productos dan lugar. Todo ello conduce a la
necrosis3 celular seca con gran penetración tisular, que puede llegar hasta la capa
muscular; el ácido en su contacto y transformación de los tejidos experimenta un
fenómeno de «agotamiento», de forma que las lesiones son proporcionales a su pH y
a la cantidad del producto. Sin embargo, cuando un producto ácido está en cantidad
suficiente como para llegar al estómago, al encontrar en el mismo un pH ácido se
refuerza su actividad pudiendo originar lesiones en esófago inferior, cardias, cavidad
gástrica, e incluso en intestino; esto no es habitual con los álcalis, puesto que se
neutralizan en el estómago. Si los ácidos llegan al estómago, éste se afecta en todos
los casos, mientras que el esófago queda libre de lesiones en el 15 % de los casos y el
duodeno en el 25 %. Cuando se trata de ingestión de productos concentrados la
3
Del griego: Νεκρός. (Pronunciación aproximada: nekrós. Significado: muerte) es la muerte
patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada por un
agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o curar. Por ejemplo, el
aporte insuficiente de sangre al tejido o isquemia, un traumatismo, la exposición a la radiación
ionizante, la acción de sustancias químicas o tóxicos, una infección, o el desarrollo de una
enfermedad autoinmune o de otro tipo. Una vez que se ha producido y desarrollado, la necrosis
es irreversible. Es una de las dos expresiones morfológicas reconocidas de muerte celular
dentro de un tejido vivo.
mortalidad es muy alta, supera el 75 %, y sucede por los efectos inmediatos y en las
primeras 10 horas.
Las quemaduras químicas acidas producen unas escaras características formadas por
el tejido necrosado. Las cuales limitan la penetración del cáustico en los tejidos
subyacentes; son negras u oscurecidas, duras, secas y con forma. Por el contrario, las
escaras de los álcalis son blanquecinas, blandas y untuosas, y mal definidas, esto se
debe a que los álcalis ejercen un mecanismo de acción química oxidante, y sus
lesiones se originan por la disolución de las proteínas y la saponificación de las
grasas, por ello siguen actuando hacia la continuidad tisular debido a la naturaleza
alcalina del albuminato alcalino formado.
8
3. Fase de cicatrización. En esta fase pueden producirse estenosis 6 por la
formación de un exceso de tejido cicatrizal en la submucosa y en la capa
muscular. El tejido fibroso denso se inicia hacia las 2 o 4 semanas y la
velocidad de progresión es muy variable. El tratamiento debo dirigirse a reducir
el alcance de esta complicación.
Sintomatología
Los vómitos, los eructos y los intentos de deglución desencadenan dolores tales que el
sujeto llega a colapsarse7. Hay enfriamiento de las extremidades y pulso frecuente,
4
Formación de coágulos en los vasos sanguíneos
5
Molécula proteica que forma fibras, las fibras colágenas. Estas se encuentran en todos los
animales pluricelulares. Son secretadas por las células del tejido conjuntivo como los
fibroblastos, así como por otros tipos celulares. Es el componente más abundante de la piel y
de los huesos, cubriendo un 25% de la masa total de proteínas en los mamíferos.
6
En medicina, estenosis o estegnosis (del gr. στένωσις, "contraído") es un término utilizado
para denotar la estrechez o el estrechamiento (patológico) de la luz de un orificio o conducto,
tanto de origen adquirido como congénito.
7
Colapso. Postración de fuerzas vitales en forma repentina.
débil e irregular, y pueden producirse convulsiones, lipotimias 8 y aun un colapso
cardíaco mortal.
9
Otra peligrosa complicación es la corrosión de un vaso importante, capaz de
desencadenar una copiosa hemorragia, que puede ser mortal. Cuando se han vencido
8
Generalmente se trata de un desmayo o desvanecimiento pasajero. Es la pérdida de
consciencia breve, superficial y transitoria debida a una disminución brusca del flujo sanguíneo
cerebral. Puede estar causada por fatiga, hambre, emoción repentina, lugar poco ventilado,
calor, etc. La piel de la cara se vuelve pálida y, generalmente, la víctima nota que se desmaya.
Todo desvanecimiento o desmayo conlleva, como respuesta del mecanismo autónomo de
defensa, a una caída; con ello, el encéfalo, pretende asegurar su aporte de sangre,
favoreciendo el riego, ante la posible disminución de la presión sanguínea.
9
Consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales. Se
considera normal en adultos en reposo una frecuencia respiratoria de entre 15 y 20
ventilaciones por minuto, mientras que en niños suele ser mayor (alrededor de 40), dónde
ventilación se entiende como el complejo inspiración-espiración.
10
Es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiración que engloba
sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. Esta experiencia se origina a partir
de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales múltiples, que
pueden a su vez inducir respuesta fisiológicas comportamientos secundarios
11
Se caracteriza por un aumento del "ruido" inspiratorio a nivel de la laringe, debido a la
Aducción de las Cuerdas Vocales.
12
Es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la
existencia de por lo menos, 5 g. de hemoglobina reducida en la sangre circulante o de
pigmentos hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o
glóbulos rojos.
13
Es una inflamación de los pulmones o dificultad respiratoria causada por la inhalación de
vapores químicos o por aspirar (inhalar o ahogarse) ácido gástrico del estómago, vaselina
líquida, gasolina u otros químicos dañinos.
14
Es la hinchazón e irritación (inflamación) del área entre los pulmones (mediastino). Esta área
contiene el corazón, los vasos sanguíneos, la tráquea, el esófago, la glándula del timo, los
ganglios linfáticos y los tejidos conectivos.
15
Presencia de aire en el espacio entre los pulmones en medio del tórax (mediastino).
16
Es la inflamación aguda o crónica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la
cavidad abdominal y las vísceras allí contenidas.
estos peligros, surgen otros nuevos por la persistencia de los efectos cáusticos en
tramos intestinales sucesivos. Se originan así diarreas líquidas, mezcladas con sangre
y a veces, con fragmentos de mucosa intestinal. En este momento existe una anuria
refleja, que, unida a la deshidratación y a las alteraciones humorales (acidosis,
hemolisis, hiponatremia17), hace entrar al intoxicado en coma, en el que puede fallecer
por un fallo cardíaco.
Anatomía patológica
El examen exterior del cadáver revela las huellas del ácido en la boca y parte inferior
de la cara. Consisten en escaras en forma de placas y rayas, que parten de las
comisuras bucales y alcanzan el mentón y parte inferior del maxilar (Tabla 1). En lo
cavidad bucal se aprecia tumefacción21 y escaras mucosas formando placas.
17
Se define como una concentración de sodio en sangre por debajo de 135 mmol/l. Se
considera un trastorno fisiológicamente significativo cuando indica un estado de hipo-
osmolaridad y una tendencia del agua a ir desde el espacio vascular al intracelular.
18
Es una grave condición médica en la que la perfusión del tejido fino es insuficiente para cubrir
la demanda de oxígeno y nutrientes.
19
Comprende todo trastorno de la secreción, motilidad o sensibilidad gástricas que perturben la
digestión; designa cualquier alteración funcional asociada al aparato digestivo.
20
Dolor intestinal agudo.
21
Inflamación o hinchazón.
En las visceras digestivas se encuentran las lesiones más características. Su aspecto
y profundidad varían con relación a la cantidad y
concentración del cáustico. También es variable
el cuadro lesional de acuerdo con la
sobrevivencia del intoxicado.
Como la acción cáustica de los ácidos sigue ejerciéndose aún después de la muerte.
las perforaciones del estómago, y aun de otros segmentos digestivos, pueden haber
tenido lugar post mortem, caso en que el orificio de perforación carece de signos de
reacción vital. El líquido cáustico se derrama entonces a la cavidad y actúa sobre las
visceras abdominales (bazo, hígado, riñon), a las que cauteriza en su superficie,
donde se aprecia un color blanco gris, una consistencia seca y un aspecto como,
cocido, sin fenómenos reacciónales peritoníticos.
Las perforaciones vitales del estómago o intestinos dan lugar a la lesión del peritoneo
y demás visceras abdominales. El peritoneo aparece turbio y revestido de sangre
coagulada, mientras que en la superficie de los demás órganos hay escaras
localizadas sobre un fondo inflamatorio evidente.
22
Propiedad de ser fácilmente desmenuzable
23
Inflamación del riñón.
retracciones cicatrizales solamente se observan en los casos de prolongadas
supervivencias.
Investigación toxicológica
Tratamiento
Evacuante 12
Neutralizante
Sintomático
Cáusticos Alcalinos
Fisiopatología
Como ocurre con los ácidos, las propiedades cáusticas de las bases están
relacionadas con diversos parámetros (Dosis tóxicas). Cuando los factores anteriores
son suficientes, los álcalis atacan los tejidos a los que corroen, al mismo tiempo que se
combinan con las albúminas, formando combinaciones parcialmente solubles en el
agua y, sobre todo, saponifican24 las grasas. Esta acción corrosiva ha sido
denominada necrosis de licuefacción y conduce a la formación de escaras muy
características: blandos, untuosas y translúcidas. Estas escaras carecen del efecto
protector que tenían las de los ácidos, por lo que sus efectos se extienden
considerablemente en profundidad, lesionando diferentes capas de los órganos
afectados, al mismo tiempo que extienden la trombosis vascular y la necrosis. A
consecuencia de ello, las secuelas (estenosis cicatrizales) suelen ser de mayor
gravedad que con los ácidos.
24
Es una reacción química entre un ácido graso (o un lípido saponificable, portador de residuos
de ácidos grasos) y una base o álcali, en la que se obtiene como principal producto la sal de
dicho ácido y de dicha base. Estos compuestos tienen la particularidad de ser anfipáticos, es
decir tienen una parte polar y otra apolar (o no polar), con lo cual pueden interactuar con
sustancias de propiedades dispares. Por ejemplo, los jabones son sales de ácidos grasos y
metales alcalinos que se obtienen mediante este proceso.
Sintomatología
En esta fase suele producirse la muerte si la cantidad y concentración del cáustico son
elevadas. En unas ocasiones interviene el edema de glotis (Ilustración 3), por haber
alcanzado el álcali la laringe. Más frecuente es que se instaure un estado de shock
con sudores fríos, descenso progresivo de la temperatura, pulso débil e irregular, mal
estado general y postración extrema, que conduce al colapso circulatorio.
25
Porción bucal de la faringe o garganta, es una región anatómica que yace en la porción más
posterior de la boca, desde el paladar blando hasta el hueso hioides e incluye el tercio posterior
de la lengua. En su cara anterior, la orofaringe limita con la cavidad bucal por medio de los
pilares palatinos anteriores y posteriores y a cada lado con las amígdalas palatinas.
26
Es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme (con forma de
un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a la cicatrización
espontánea.
peligros; la perforación con las consiguientes complicaciones de vecindad
(mediastinitis y peritonitis) y las infecciones, primero locales y después generalizadas.
Se observan diarreas, a menudo sanguinolentas, y hemorragias gastrointestinales.
Puede observante también la obstrucción de las vías aéreas superiores cuando ha
habido aspiración del álcali.
Anatomía patológica
La descripción que ha dado Vibert de las lesiones halladas en los casos de muerte
inmediata es inmejorable: «La boca y Ia laringe están salpicadas de manchas de color
blanco sucio» constituidas por el epitelio necrosado, que a menudo se desprende en
colgajos; la mucosa, en todo su contorno, está tumefacta29 y ofrece los signos de una
inflamación que puede extenderse a toda la cavidad bucal. Las mismas lesiones, sólo
que más acentuadas en su tercio inferior, presenta el esófago. El estómago está
contraído generalmente; la mucosa y submucosa, muy engrosadas, forman
voluminosos pliegues; la mucosa aparece reblandecida, como gelatinosa, de un rojo
moreno, con escaras blandas y negruzcas en las regiones sobre las que el cáustico
estuvo en contado por más tiempo. En otras regiones, especialmente en el ápice de
los pliegues, puede comprobarse la transparencia y untuosidad de los tejidos. En el
estomagó se encuentra casi siempre una cantidad de mucus claro. La perforación de
este órgano no es frecuente, tan sólo cuando el veneno ha sido ingerido en gran
cantidad y muy concentrado; se produce, más generalmente, post mortem. En ciertos
casos, el cáustico, sin perforar el estómago, trasuda a través de sus paredes y va a
27
Es la falta de perforación ó la presencia de oclusión de un orificio o conducto normal del
cuerpo humano. Podemos llamar atresia también al proceso de degeneración o muerte
programada (apoptosis) propia de las células en cualquier fase de la foliculogénesis.
28
Consecuencia de la prolongada insuficiencia de alimentación. Se caracteriza por pérdida
extrema de peso, disminución de la tasa metabólica y debilidad extrema.
29
Dicho de una parte del cuerpo humano, que tiene hinchazón.
cauterizar la superficie de los órganos vecinos, que presentan entonces, de manera
muy visible, la tumefacción, el reblandecimiento y la transparencia característicos de la
acción de los álcalis.
»La cauterización puede observarse, también, sobre la mucosa del intestino delgado,
seguida, después, de inflamación. La cauterización, a medida que se aleja del
estómago, es cada vez menos marcada: luego desaparece, en tanto que la
inflamación se propaga a mayor distancia. A partir de cierto grado de dilución, la
potasa y la sosa dejan de ser cáusticas, aunque aún persiste una acción irritante.»
Cuando el sujeto ha tenido una larga supervivencia, las lesiones ofrecen otros
caracteres; las escaras se han desprendido, quedando ulceraciones, a veces
sangrantes, más rara vez perforadas, con la reacción peritoneal consiguiente.
Por último, las muertes tardías se caracterizan, desde el punto de vista lesional, por la
caquexia30 extrema del sujeto y las estenosis cicatrizales, por lo general muy
profundas y cuya localización suele recaer en el esófago, sobre todo en las
proximidades del cardias.
Tratamiento
30
Estado de extrema desnutrición producido por enfermedades consuntivas, como la
tuberculosis, las supuraciones, el cáncer, etc.
31
Antiguamente, cada uno de los líquidos de un organismo vivo.
enrojecimiento, congestión y edema, acompañándose todo ello de extravasación de
diferentes componentes hemóticos y de secreción, elementos que se acumulan en la
zona afectada. La compresión de los filetes nerviosos aporta el síntoma del dolor.
Estos signos constituyen en su conjunto un impedimento para el paso del aire cuando
su acumulo se produce en vías de escaso calibre, y será más grave cuando la acción
irritante sea más intensa y más duradera, alcanzando incluso el grado de causticación
y necrosis*
Cuando la sustancia química ejerce su acción a niveles más profundos se afectan las
vías respiratorias bajas dando manifestaciones clínicas muy graves:
La sucesión patológica suele ser la producción del daño alveolar difuso que
desencadena un proceso caracterizado por:
Los productos químicos que habitualmente están implicados en estas lesiones son:
Etiología
Intoxicaciones Profesionales
Riesgo que supone para los trabajadores la fabricación, manipulación, transporte, etc.
En estos casos los cuadros pueden producirse como intoxicaciones agudas por
absorciones accidentales en casos de escapes, roturas de depósitos, envasado y
almacenamiento, etc., o como intoxicaciones crónicas por absorción de bajas
cantidades de sustancia, pero continuadas en el tiempo.
Intoxicaciones domésticas
En este medio son muy numerosos los productos utilizados para la limpieza, como
desengrasantes, desatascadores, etc. que tienen intensa acción irritante, La
intoxicación afecta, generalmente, al ama de casa o a los niños, y se produce como un
caso agudo de escape gaseoso que irrita los ojos, la piel o las mucosas y que no suele
37
Tejido constituido por células de forma aproximadamente esférica o cúbica y con espacios de
separación.
38
Pulmonía
revestir gravedad pero sí produce intensa alarma. Los productos implicados con más
frecuencia son el amoníaco, el salfumán, las mezclas de lejía con algún ácido fuerte,
etc.
Intoxicaciones colectivas
Tóxicos Volátiles
Alcohol Etílico
En México, más de 32 millones de
personas entre los 12 y 65 años de edad
consumen bebidas alcohólicas. 19.1
millones son hombres y 13.3 son mujeres.
Pero el problema no es ése, es éste: tres de cada diez hombres (31%) y 6% de las
mujeres beben cantidades excesivas (mínimo cinco copas en cada ocasión). Son más
de 14 millones de personas (14.2 millones) que beben alcohol "bajo patrones que
ponen en riesgo su salud y la de terceros". De esa cifra, más de tres millones de
mexicanos beben excesivamente al menos una vez por semana.
Uno de cada diez pesos que gasta el sector salud en el país se destina a tratar
padecimientos asociados con el abuso del alcohol, como cirrosis hepática,
lesiones por accidentes en vehículos, dependencia, y homicidios.
Cuatro de cada diez personas que han intentado suicidarse (44%) lo han hecho
bajo el influjo del alcohol. En siete de cada diez suicidios consumados (77%) la
víctima estaba intoxicada con alcohol.
La principal causa de violencia contra las mujeres es el exceso del consumo de
alcohol: en seis de cada diez casos de mujeres violentadas, su pareja, él, o
Ilustración 11
ambos, estaban alcoholizados.
En cinco de cada diez homicidios la víctima
estaba alcoholizada.
Uno de cada diez mexicanos afirma tener problemas laborales debido a su
consumo de alcohol. De hecho, en 10% de los fallecimientos por accidentes de
trabajo el afectado había ingerido alcohol.
La primera causa en México de los llamados Días Vividos con Discapacidad
(DALY'S, siglas en inglés), de acuerdo con la OMS, es el abuso del alcohol
(6.2% de los casos). Le siguen la hipertensión arterial y el tabaquismo.
19
En México se reporta cada año un promedio de 400 mil accidentes de tránsito
(Organización Panamericana de la Salud, OPS), mil 95 cada día, 45 cada hora,
al menos uno cada 1.8 minutos.
Seis de cada diez accidentes de tránsito mortales (60%) están relacionados
con el abuso del alcohol: las víctimas tenían altos índices del líquido en la
sangre. 54% de estos percances ocurrieron jueves, viernes y sábado.
Los accidentes, que han crecido 600% en 15 años, representan la cuarta causa
de muerte nacional: 36 mil personas muertas al año, 98 al día, cuatro cada
hora, una cada 15 minutos.
Por cada muerto, más de dos personas adicionales quedan discapacitadas
(OMS): 90 mil al año, 246 por día, diez cada hora, uno cada 7.5 minutos.
35% de los accidentes de tránsito con lesiones graves también es ocasionado
por el exceso de alcohol. 43% de los lesionados tarda hasta un año en volver a
trabajar.
En nueve de cada diez accidentes donde están involucradas personas
alcoholizadas, hay algún tipo de daño físico para los afectados: piloto, copiloto,
pasajeros, o terceros, tales como conductores de otros vehículos y peatones
(Instituto Nacional de Salud Pública).
-Las pérdidas por choques representan hasta 2% del Producto Interno Bruto.
-El costo hospitalario para atender a las víctimas de estos 400 mil choques
anuales es de seis mil 600 millones de pesos al año, 18 millones de peso cada
día, 753 mil pesos por hora.
Cuatro de cada diez accidentes (45%) en la vía pública (sin contar los
vehiculares) tienen relación con personas bajo el influjo del alcohol.
Una de cada cinco personas (21%) que ingresa a los servicios de urgencia en
el país tiene alcohol en la sangre, prácticamente el doble que en Estados
Unidos (11%). Entre los que llegaron a los nosocomios por traumatismos y
lesiones, el 27% de los hombres y el 4% de las mujeres tenían alcohol en la
sangre.
Como ejemplo, en el Distrito Federal, de acuerdo con el Servicio Médico Forense, 848
personas murieron en 2006 bajo "intoxicación etílica". Fueron dos personas al día, una
cada 12 horas.
20
Ilustración 12
Las intoxicaciones crónicas poseen una gran resonancia clínica y psiquiátrica, dando
origen a síntomas somáticos de gran trascendencia (gastritis, dispepsias39, miocarditis,
cirrosis40, etc.), así como a cuadros psíquicos de variada entidad (delírium trémens41,
alucinosis alcohólica42, celotipia43, demencia44, etc.). Su estudio encuentra un lugar
más apropiado en la Patología médica y en la Psiquiatría, respectivamente.
39
Enfermedad crónica caracterizada por la digestión laboriosa e imperfecta.
40
Enfermedad caracterizada por una lesión que se desenvuelve en las vísceras, especialmente
en el hígado, y consiste en la induración de los elementos conjuntivos y atrofia de los demás.
41
Delirio caracterizado por una gran agitación y alucinaciones, que sufren los alcohólicos
crónicos.
42
Es una percepción de un objeto o fenómeno que no está presente en el momento de la
vivencia, debido al exceso en el consumo de alcohol. En este tipo de alteración, los pacientes
se percatan de la irrealidad de la situación que experimentan. Las causas más comunes de
estos síntomas están relacionadas con la supresión brusca del alcohol en los bebedores
excesivos, generalmente dependientes del alcohol.
43
(Del lat. zelotypĭa, y este del gr. ζηλοτυπία, de ζηλότυπος, celoso). Pasión de los celos.
44
Deterioro progresivo e irreversible de las facultades mentales que causa graves trastornos de
conducta.
intervienen aquí intereses de amplios sectores nacionales que impiden adoptar
medidas prohibitivas de su consumo.
Está comprobado que los llamados “días criminales”, corresponden precisamente a los
días de intemperancia en el consumo de bebidas alcohólicas. De modo paralelo,
aquellas regiones de un país, aquellas ciudades o aquellos distritos de una población,
en que el consumo de alcohol es mayor, poseen igualmente un mayor índice de
criminalidad.
Pero, sin duda, la mayor importancia desde el punto de vista numérico, así como por la
gravedad de las consecuencias, corresponde al papel del alcohol en los llamados
delitos de circulación o accidentes de tráfico. El gran número de éstos y la
22
responsabilidad que incumbe en su producción al alcoholismo, tanto del conductor
como de la víctima, han obligado en todos los países a dictar medidas legislativas
especiales, tendentes a su profilaxis y represión.
Aunque los distintos tipos de bebidas puedan contener otros elementos responsables
de sus caracteres organolépticos, en condiciones ordinarias la embriaguez se debe de
modo exclusivo al alcohol etílico.
Dosis Toxicas
Las dosis tóxicas del alcohol etílico son variables con las circunstancias individuales y,
más especialmente, con el acostumbramiento del sujeto, No obstante, la
experimentación y la clínica permiten conocer los valores medios de su toxicidad, aun
cuando sólo sea a título de orientación.
Precisando más diremos que la ingestión de 0,75 g de alcohol absoluto por kilogramo
de peso induce trastornos de la conducta, cuando se trata de funciones delicadas;
cantidades de 1,50 a 2,35 g de alcohol por kilogramo de peso provocan un cierto
grado de embriaguez, sobre todo en los individuos no acostumbrados; dosis
superiores a 2,35 g/kg de peso provocan fenómenos de ebriedad en todos los sujetos.
Los dosis mortales son siempre superiores a 4 g/kg de peso, excepto en las niños que
poseen una mayor sensibilidad. 23
Teniendo en cuenta la concentración alcohólica de las distintas bebidas, puede
calcularse la cantidad de éstas que corresponde a los datos expuestos:
Ilustración 15
Fisiopatología
Absorción
1. Vía digestiva. La mayoría de las intoxicaciones por el alcohol se producen por
esta vía. El alcohol se absorbe en un 20-30 % en el estómago y el resto, en el
intestino delgado (duodeno principalmente). Todo el alcohol que se ingiere es
absorbido, no encontrándose nada del mismo en las heces.
El mecanismo de absorción se realiza por difusión pasiva45, siguiendo la ley de
Fick46. 24
El alcohol pasa a la sangre —a través de la porta— y desde aquí por el
corazón derecho se incorpora a la circulación general Todo el alcohol ingerido
45
Consiste en el paso de una sustancia a través de la membrana biológica en función del
gradiente de concentración; es decir, pasando de la zona de mayor concentración a la de
menor concentración. La velocidad de difusión de una sustancia a través de una membrana
viene determinada por la Ley de Fick.
46
La velocidad de difusión es directamente proporcional a una constante (K), a la superficie de
absorción (A) y al gradiente de concentración (C1-C2), e inversamente proporcional al grosor
de la membrana (d).
La constante de difusión "K", depende a su vez de varios factores:
Tamaño o peso molecular.
Forma.
Grado de ionización.
Liposolubilidad.
pasa a la sangro entre 30 y 60 min después de la ingestión; aunque en algunas
circunstancias puede retrasarse hasta un máximo de 3 horas.
Los factores que condicionan la velocidad do absorción son de dos órdenes:
los que modifican la evacuación gástrica y los que modifican la velocidad de
difusión, en función de la ley de Fick:
Ecuación 1
(C1 −C2 )
Vd=S K
d
Donde S es la superficie de absorción disponible; C1 la concentración de
alcohol en el aparato digestivo; C2, la concentración en la sangre, y d. el grosor
o la densidad do la membrana. La constante K influye poco en este caso.
Modificadores de la evacuación gástrica;
Los procesos que aceleran la evacuación gástrica favorecen la
absorción: pueden citarse finiré ellos, las gastrectomías47, ciertas
gastritis, dispepsias hiperesténicas, etc.
Cuando el estómago está vacío, la absorción os mayor, al aumentar la
superficie de mucosa gástrica disponible; por el contrario, la presencia
de alimentos en el estómago, en especial de proteínas, retrasa la
absorción.
El grado alcohólico y, por tanto, la concentración de alcohol favorecen la
absorción: las bebidas fuertemente alcohólicas se absorben con mayor
25
rapidez que las débiles: ello puede ser modificado cuando las bebidas
muy alcohólicas producen un espasmo del píloro y retrasan la
evacuación gástrica. La máxima velocidad de difusión se alcanza con
bebidas que tienen alrededor del 20 % de alcohol.
También influye el grosor de la membrana: la velocidad es
inversamente proporcional al grosor de la membrana. Así, una gastritis
hipertrófica48 puede retrasar la absorción, mientras que una atrofia 49 de
la mucosa la facilitará.
Finalmente, influye también al modo de ingerir la bebida. La misma
cantidad de alcohol ingerida en una sola vez producirá una alcoholemia
mayor que si se ingiera en varias libaciones separadas entre si en el
tiempo,
2. Vía pulmonar. El alcohol puede penetrar fácilmente por vía pulmonar y
atravesar la membrana alveolo-capilar por difusión. Esta vía tiene interés en
47
Extirpación total o parcial del estomago.
48
Aumento del tamaño de un órgano cuando se debe al aumento correlativo en el tamaño de
las células que lo forman; de esta manera el órgano hipertrofiado tiene células mayores, y no
nuevas.
49
Disminución en el tamaño o número, o en ambas cosas a la vez, de uno o varios tejidos de
los que forman un órgano, con la consiguiente minoración del volumen, peso y actividad
funcional, a causa de escasez o retardo en el proceso nutritivo.
exposiciones profesionales (bodegueros, perfumistas, etc.) y, más
recientemente, en drogadictos,
3. Vía cutánea. Teóricamente el alcohol puede penetrar por esta vía, se trata, sin
embargo, de una posibilidad excepcional; podría tener interés en casos de
friegas de alcohol en extensas superficies en los niños.
Distribución
Una vez que el alcohol es distribuido por todo el organismo, se establece un proceso
de difusión hística que vendrá regulado por dos factores: la concentración de agua y la
de alcohol con respecto a la sangre. El proceso de reparto se realiza a velocidades
muy distintas y no siempre la concentración de alcohol responde a la que teóricamente
le debería corresponder en función de su riqueza en agua. Este hecho es de sumo
interés médico-legal cuando se analiza el alcohol en distintos fluidos e incluso en el
mismo fluido (caso de la sangre, según que ésta sea arterial o venosa), La
concentración de alcohol en esta fase de distribución dependerá de la fase en que se
encuentre el proceso:
En función del equilibrio de difusión que se alcanza entre la sangre y los tejidos es
posible conocer la concentración del alcohol en sangre en un tiempo cero después de
establecido el equilibrio de una dosis única de alcohol, lo que puedo calcularse según
la fórmula:
A
C=
r∙ p
Ecuación 2
27
En la cual C es la concentración de alcohol en sangre; A, la dosis de alcohol ingerida;
p. el peso del sujeto, y r, un coeficiente de reparto que relaciona la concentración de
alcohol en los tejidos y la alcoholemia (Tabla 2) Según Widmark, este coeficiente sería
de 0.68 ± 0,085 para el varón y de 0,55 ± 0,055 para la mujer.
Sangre 1
Cerebro 0.847
Corazón 0.61
Músculo 0.54
Hígado 0.38
Excreción
Eliminación pulmonar
Esta vía de excreción, posible gracias a la volatilidad del
alcohol, sigue un proceso inverso al de la absorción. Como
mecanismo de eliminación tiene escaso interés, pues sólo un
2-3 % del alcohol ingerido se elimina por esta vía. Pero desde
el punto de vista analítico y judicial es de gran importancia,
pues los métodos de análisis incruentos se basan en este
Ilustración 17 principio: determinación del alcohol presente en el aire
espirado. Se ha calculado que el alcohol presente en 2.000 ml de aire espirado
equivale al que hay en 1 ml desangre arterial.
Eliminación urinaria
El alcohol difunde a través del glomérulo y no sufre proceso de
reabsorción tubular. La concentración de alcohol en la orina dependerá
de la alcoholemia, pero ésta cambia continuamente y la de la orina no lo
hace; la correlación alcoholemia/alcoholuria no es de 1, sino inferior. Ilustración 18
28
Ello ha permitido calcular un coeficiente de etil-oxidación (β) que expresa la cantidad
de alcohol oxidado por minuto y kilogramo de peso. Este coeficiente β es individual y
puede variar de unos sujetos a otros hasta en un 20 %, pero, como término medio y
para uso estadístico, se puede admitir con Widmark que el varón metaboliza 0,0025
g/kg/rnin, lo que supone 150 mg/l/h (± 0,00056). En la mujer este valor es de 0.0026
g/kg/min (± 0.00037).
En los alcohólicos crónicos la eliminación es más rápida, pudiendo alcanzar hasta 270
mg/l/h, con rangos según Clotier entre 160 y 430 mg/I/h.
El catabolismo exudativo del alcohol se puede realizar por varias rutas metabólicas,
conduciendo todas a la producción de acetaldehído; esto es metabolizado a acetato,
que es integrado en diversas vías metabólicas, según el siguiente esquema.
Ilustración 19
29
Mecanismo de acción
El alcohol es uno de los agentes tóxicos que actúa por mecanismos mixtos. Entre ellos
se pueden destacar los siguientes:
51
En los organismos vivos tiene función estructural puesto que son uno de los principales
componentes de las bicapas de las membranas celulares y subcelulares.
52
Subconjunto de enzimas que son capaces de producir la hidrólisis del adenosín trifosfato
(ATP) en adenosín difosfato (ADP) y un ión de fósforo (ión fosfato) libre. Esta reacción es
exergónica ya que libera energía. Esta energía resultante es utilizada en la mayoría de los
casos para poder llevar a cabo otra reacción química que se acopla a la reacción descrita. El
proceso que efectúa una ATPasa sobre una molécula de ATP es llamado también
desfosforilación.
se agrava la hipoxia. El resultado es un incremento en el daño del hepatocito,
cerrándose el circulo patológico.
3. Deficiencia de metabolitos esenciales o inhibición de enzimas. Ya han sido
expuestos los derivados de la alteración del cociente NADH53 + H+ y del ciclo
de Krebs54.
4. Generación de intermedios reactivos:
a) A través del acetaldehído. Los valores de acetaldehído oscilan
aumentados en los alcohólicos, probablemente por inhibición de
ALDH. lo que tiene graves consecuencias para la célula.
b) A través de la fracción que se metaboliza en el sistema microsomal.
Clínica de la embriaguez
Prescindiremos de los efectos clínicos de alcohol sobre la digestión, circulación,
respiración» etc. para limitarnos a sus efectos sobre el sistema nervioso central, a los
que pertenecen las repercusiones en la conducta.
30
Desde un punto de vista más módico-legal que clínico, podemos distinguir cuatro fases
en la evolución de la embriaguez:
Ilustración 20
1. Esta primera fase es, sobre todo, un estado de excitación
y euforia que induce a imprudencias, favorecidas por un
notable grado de indiferencia frente a los resultados de las
propias acciones, lo que implica una pérdida del
autocontrol. La articulación de la palabra, las emociones y
las actitudes están menos afectadas. Es importante
constatar la existencia de un enternecimiento en la
respuesta a los estímulos sensoriales o, como se tiende hoy a decir, que el
sujeto no dispone de sus reacciones de manejo de la situación. Se suman,
además, alteraciones visuales de gran trascendencia, tales como lo
interferencia en la visión binocular que dificulta la percepción conecta de las
distancias y velocidades, así como el defecto de acomodar la visión a los
cambios de luz, por lo que deja un momento de ceguera cuando el ojo pasa de
un estímulo luminoso intenso a una relativa oscuridad (fenómeno de
deslumbramiento). Por todo ello, en esta fase so acentúa considerablemente el
53
La NADH deshidrogenasa, NADH:ubiquinona oxidorreductasa (EC 1.6.5.3) o complejo I es
un gran complejo multienzimático que cataliza la transferencia de electrones del NADH al
coenzima Q en la cadena respiratoria.( dinucleótido de nicotinamida adenina, abreviada NAD+
en su forma oxidada y NADH en su forma reducida)
54
El ciclo de Krebs (también llamado ciclo del ácido cítrico o ciclo de los ácidos tricarboxílicos)
es una ruta metabólica, es decir, una sucesión de reacciones químicas, que forma parte de la
respiración celular en todas las células aerobicas. En organismos aeróbicos, el ciclo de Krebs
es parte de la vía catabólica que realiza la oxidación de glúcidos, ácidos grasos y aminoácidos
hasta producir CO2, liberando energía en forma utilizable (poder reductor y GTP).
riesgo de los accidentes de circulación, y ello aun cuando el sujeto no esté
embriagado en el sentido habitual de la palabra.
2. Esta segunda fase se caracteriza por anularse la acción inhibitoria de los
centros superiores como
consecuencia de lo cual se produce
una alteración de la conducta de los
individuos, que en esta fase
obedecen a los dictados de sus
emociones y deseos inconscientes,
Hay una liberación de impulsos
primitivos y se producen trastornos
de la afectividad, en el sentido de la
irritabilidad y de la excitabilidad, y en
un primer plano, una exaltación del
erotismo. Según la personalidad Ilustración 21
subyacente, el sujeto se vuelve malhumorado, gruñón, irritable, excitable,
pendenciero o soñoliento, La autocrítica está abolida y la agresividad es
muchas veces manifiesta. El tiempo de reacción está claramente alargado y se
aprecia una cierta falta de garbo y una incoordinación de los movimientos más
finos y diestros, lo que se exterioriza en ligeras alteraciones de la palabra y de
los movimientos más finos de los dedos. Es la fase de los delitos contra las
personas incluidos los atentados contra el pudor.
3. En esta fase se hacen notorios los síntomas narcóticos: las funciones
31
sensitivas y motoras están profundamente afectadas. Ilustración 22
Las percepciones sensoriales se ven muy
disminuidas y alteradas; la marcha está
considerablemente interferida. lo que hace
tambalearse al sujeto y provoca su caída; la palabra
se hace gruesa y farfullante55. Hay somnolencia que
se convierte, a menudo, en profundo sopor 56. Según
el grado de afectación se pueden producir en esta
fase diversos tipos de infracciones, si bien
predominan, sobre todo en los casos más avanzados,
los escándalos, la desobediencia y, en general, los
abandonos de las obligaciones.
4. Se trata de un estado en el que la narcosis alcanza la totalidad del sistema
nervioso, entrando el sujeto en coma, con la respiración estertorosa, lo que
indica la iniciación de la parálisis del centro respiratorio.
55
Pronunciación confusa, lenta o atropellada
56
Condición en la que una persona parece estar durmiendo. Existen dos tipos:
superficial, si al estimularlo despierta, pero no se logra que llegue a la lucidez y actúa
desorientado (como si estuviera obnubilado), respondiendo escuetamente preguntas
simples. Al dejarlo tranquilo, la persona vuelve a dormirse.
profundo, si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o
mueva las extremidades (respuesta de defensa).
Si el coma se prolonga más de 10 h, el pronóstico se hace sombrfo y puede terminar
con la vida del intoxicado.
En nuestro país, los ingresos a salas de urgencia por accidentes con niveles positivos
de alcohol en sangre son más elevados que en Estados Unidos, a pesar de que se
bebe menos. Los pacientes de urgencias traumáticas tienen alrededor de cuatro veces
más probabilidades de presentar niveles elevados de alcohol en la sangre y alrededor
de 2.5 más probabilidades de reportar consumo de alcohol seis horas antes. Además
de los accidentes de tránsito, hay un elevado porcentaje de ingresos hospitalarios por
secuelas del abuso de alcohol y se presenta un alto porcentaje de casos de asociación
del consumo de alcohol con actos de violencia.
Dado el impacto psicológico, económico y social que generan este tipo de accidentes,
es indudable la urgencia de establecer medidas efectivas que, sustentadas en
evidencia científica, permitan contrarrestar el problema de salud pública que
representan.
Métodos clínicos
Varias dificultades se oponen al diagnóstico clínico de la embriaguez. Ante todo, no
existe ningún síntoma aislado que sea peculiar del alcohol. Por otra parte, la
resistencia individual frente al tóxico es muy variable, por lo que el juicio, en cada caso
concreto, debo ser prudente y nunca generalizador.
1. El olor que exhalan los alcohólicos no dependo del etanol, sino de los otros
componentes de las bebidas y de los metabolitos de oxidación del alcohol
etílico.
2. La intensidad del olor variaría mucho con la naturaleza del líquido
consumido, así como con el tiempo transcurrido desde la ingestión.
3. Algunas sustancias pueden desfigurar, atenuar o intensificar tal olor
4. Por último, dicha percepción dependa de la sensibilidad olfatoria de quien lo
explora.
Métodos bioquímicos
Métodos incruentos
Tienen por objeto eliminar las objeciones que se han planteado a la extracción de la
muestra de sangre y la imposibilidad de obtenerla si no se cuenta con el
consentimiento del sujeto. Estos métodos recaen en la orina, la saliva y el aire
espirado.
Métodos cruentos
El análisis recae sobre la sangre. Según la cantidad necesaria de ésta se distinguen
macrométodos (10 ml), semi-micrométodos (2 ml) y micrométodos (décimas de
mililitro). Somos partidarios de los semi-micrométodos, ya que con cantidades
relativamente pequeñas de sangre se obtienen resultados de gran precisión.
Método de Truhaut-Boudéne
Basado en la reducción de un reactivo nitrocrómico por el alcohol destilado de la
sangre; la reducción tiene lugar en frío, lo que permite que se desarrolle de manera
uniforme.
Método espectrofotométrico
Difiere del anterior, en lo esencial, en que la determinación cuantitativa se hace por
35
colorimetría, con la ayuda de un espectro fotómetro.
Método de la NAD-ADH
Este método enzimático, basado en el siguiente principio: el fermento específico
alcohol-deshidrogenasa (Al)H) actúa como catalizador en una reacción de transporte
de H, durante la cual el alcohol etílico se transforma por deshidrogenación en aldehído
acético, mientras se hidrogena simultáneamente un aceptor específico, el DPN (di-
fosfopiridi-nucleótido). Terminada la reacción, se puede medir fotométricamente Ia
cantidad de forma hidrogenada del aceptor específico, gracias a su fuerte poder
absorbente de la luz de 340 y 385 nm. El método es de ejecución delicada, a pesar de
haberse comercializado en kits con todos los reactivos necesarios para la
determinación.
Cromatografía gaseosa
La rapidez, especificidad y sencillez de la técnica cromatografía de partición en fase
gaseoso justifican que este método se haya impuesto en la dosificación de! alcohol
etílico en sangre.
El otro nivel de discusión debe establecerse para definir la embriaguez plena como
causa eximente de responsabilidad criminal. Podríamos fijar este nivel, sin riesgo de
cometer graves errores, en 2 g/1.000 ml. Con esta cifra hay una grave perturbación de
las funciones psíquicas, pero como medida complementaria siempre debería ir
acompañada de una exploración clínica.
61
Hormona anti diurética
análisis. Se pueden presentar dos situaciones: pérdida de alcohol y ganancia
de alcohol.
a) Pérdida do alcohol. La pérdida puede tener un mecanismo físico: la
evaporación. Se produce cuando el almacenamiento no es correcto y se
deja un espacio libre entre el nivel de la sangre en el tubo y el tapón.
También se puede perder por oxidación microbiana, tanto aerobia como
anaerobia, aunque es mayor en el primer caso. Por todo ello, en los
viales que contienen el alcohol para su remisión al laboratorio no se
debe dejar ninguna cámara de aire y añadir un inhibidor microbiano.
b) Ganancia da alcohol. El alcohol producido post mortemt denominado
endógeno, es alcohol etílico idéntico al de origen exógeno. El alcohol
endógeno se forma por los microorganismos, a partir de la glucosa
fundamentalmente. Por el contrario, la orina y el humor vítreo tienen
poca glucosa y la contaminación bacteriana es escasa.
Por todo lo anterior, un método válido para reconocer el origen
endógeno del alcohol es comparar los niveles de éste en los tres
compartimentos.
3. Preservación de la muestra. La muestra de sangre debe ser recogida en un
envase de vidrio, con agujas y material estériles; se llenaré el envase por
completo y se adicionará fluoruro sódico y un anticoagulante (oxalato).
Intoxicación Cianhídrica
Etiología
Propiedades fisicoquímicas
El ácido cianhídrico, ácido prúsico o nitrilo fórmico
(CNH), es un líquido límpido62, altamente volátil
(temperatura de ebullición, 26° C), hasta el extremo
de ser muy difícil y costoso manejarlo puro. Su
densidad es reducida (p. ej.= 0,70), Posee una
elevada tensión de vapor. Es muy soluble en agua y
alcohol, tiene un fuerte y característico olor a
almendras amargas.
Ilustración 24
Al estado puro únicamente se maneja adsorbido a
sustancias irritantes, líquidas (Zyklon A) o sólidas (Zylclon B63), utilizadas como
insecticidas y parasiticidas.
39
Fuentes de la intoxicación
En los casos en que el ácido cianhídrico puro ha
ocasionado intoxicaciones, éstas se han originado por
inhalación de sus vapores en el momento de su
obtención, como ocurre en los suplicios (cámaras de gas
en ciertos estados de Norteamérica, campos de
exterminio nazis durante la Segunda Guerra Mundial),
en las operaciones de desinsectación y desratización, en Ilustración 25
laboratorios químicos o industriales, etc.
Pero existen una serie de sustancias que, tanto in vitro como in vivo, las producen
fácilmente, dando origen a intoxicaciones tan rápidas que han justificado el nombre de
veneno fulminante. Es por ello que la intoxicación cianhídrica se produce en la mayoría
de los casos por la ingestión de sustancias que en el organismo dan origen a CNH
naciente: las sales cianuradas y los glucósidos cianogenéticos.
62
Del lat. Limpĭdus; Limpio, terso, puro, sin mancha.
63
Marca registrada de un insecticida a base de cianuro que se usó en la Alemania Nazi durante
el Holocausto, para asesinar a millones de personas, era fabricado por la compañía IG Farben,
que era la unión de la farmacéutica Bayer y otras 2 compañías alemanas. También conocido
como Cyclon B, consistía en ácido cianhídrico (ácido prúsico), además de un estabilizador y un
odorante de advertencia. Con este se impregnaban pequeñas bolas absorbentes, discos de
fibra, o tierra de diatomeas. Se almacenaba en envases herméticos; al contacto con el aire,
producía cianuro de hidrógeno gaseoso (HCN). El Zyklon B todavía se produce en la República
Checa bajo la marca registrada Uragan D2 para exterminar insectos y roedores.
Sales cianuradas
Son el cianuro potásico y el cianuro sódico, sales
blancas, solubles en el agua, de reacción alcalina y que
reaccionan con los ácidos (como el ácido clorhídrico del
jugo gástrico) desprendiendo ácido cianhídrico. Tienen
usos industriales tales como la galvanoplastia 64, el
dorado y la fotografía. A partir de estas sales se provoca
el desprendimiento de ácido cianhídrico para la práctica
de la desinsectación de locales o vehículos. A igualdad
de peso el cianuro sódico desprende más ácido
cianhídrico por la diferencia de pesos atómicos entre
ambos cationes, lo que le hace preferible en el plano
Ilustración 26 industrial, pero le confiere una mayor toxicidad. La dosis
mortal se calcula en 15 a 20 cg de cianuro potásico puro.
Glucósidos cianogenéticos
Están contenidos en algunos vegetales: almendras amargas y semillas del melocotón,
del albaricoque, de la cereza, de los nísperos y de la ciruela, el laurel cerezo, plantas
exóticas como el manioc y ciertas habichuelas tropicales (Phaseolus lunatus), etc.
Estos glucósidos, por la acción de fermentos espaciales contenidos habitualmente en
los mismos elementos vegetales, se hidrolizan, descomponiéndose en glucosa, ácido
cianhídrico y aldehído benzoico (este último elemento no se produce en todos los
glucósidos cianogenéticos). Basta, generalmente, la trituración mecánica de| vegetal
para que se pongan en contacto el glucósido y el fermento, y entren en reacción; en
cambio, mientras están separados por las paredes celulares, el glucósido no se
descompone y carece de toxicidad.
Etiología médico-legal
Criminal
El envenenamiento criminal es raro por lo difícil que resulta enmascarar
el sabor amargo de los productos cianogénicos. Pese a todo, las
crónicas judiciales dan a conocer algunos casos, debido a la pequeña
cantidad de tóxico que es necesaria para matar, lo que permite
combinarlo con diferentes líquidos que enmascaran, al menos
parcialmente, dicho carácter organoléptico.
Suicida
Ilustración 27
Ha sido muy frecuente por la facilidad que existe en adquirir las
sales cianuradas y el conocimiento de lo rápido de sus efectos. De ordinario, se
41
recurre al cianuro potásico o sódico, de venta en las droguerías por sus empleos
industriales. En la historia de la Segunda Guerra Mundial se citan los suicidios de
altas jerarquías del III Reich alemán a raíz de la derrota. Ilustración 28
Accidental
Con las anteriores, constituyen las intoxicaciones cianhídricas más frecuentes. En
cuanto a sus orígenes es posible distinguir cuatro grupos:
65
Aguardiente de cerezas.
66
Árbol frutal de la familia de las Rosáceas, originario de Persia y cultivado en varias provincias
de España. Tiene las hojas aovadas y aserradas, las flores de color de rosa claro y el fruto es
una drupa con el hueso lleno de arrugas asurcadas.
67
Licor hecho con zumo de cierta variedad de cerezas amargas y gran cantidad de azúcar.
más corriente es su absorción en
grandes proporciones por ropas,
colchones y aun el cemento de las
paredes, donde queda fijado
fuertemente, por lo que ni incluso la
prolongada ventilación lo desprende.
Así, ha sucedido que al volver a
habitar la vivienda se vaya liberando
lentamente el gas, produciendo
intoxicaciones. Este peligro ha llevado a aconsejar que en tales operaciones de
cianhidrización de viviendas se adicione al ácido cianhídrico un cuerpo
lacrimógeno (bromacetato de bencilo), como indicador de no haberse eliminado
totalmente el cianhídrico. También se Ilustración 29
pueden producir intoxicaciones en casos de incendios en lugares donde haya
cantidades importantes de plásticos.
4. Intoxicaciones profesionales: han adquirido gran importancia al extenderse el
uso industrial del cianhídrico y sus derivados. Los trabajadores de empresas de
cianhidrízación, para locales de vivienda, transportes públicos y árboles
frutales, están expuestos a este riesgo.
Bélica
42
Durante la Primera Guerra Mundial de 1914-1918, se empleó el ácido
cianhídrico como agresivo bélico.
Suplicio Ilustración 30
Recordaremos, para terminar, que la intoxicación por el ácido
cianhídrico constituye el procedimiento oficial de ejecución de
la pena capital en algunos estados de Norteamérica. Fue.
Asimismo, ampliamente utilizada en los campos de
concentración y exterminio durante la Segunda Guerra Mundial
Ilustración 31 como medio de ejecuciones en masa. La ejecución tiene lugar
en las cámaras de gas, o habitaciones herméticamente
cerradas, en las que. de un modo mecánico, se vierte ácido sulfúrico en una cápsula
que contiene una sal cianurada. Se utilizan con este fin los zyklones, el cianuro sódico,
etc.
Patogenia
Las sales cianuradas se absorben de ordinario por vía digestiva. Al llegar al estómago
son atacadas por el ácido clorhídrico, desprendiendo el CNH al estado naciente,
dotado de gran actividad, que se absorbe con rapidez y se difunde por vía sanguínea.
Los glucósidos cianogenéticos, a su vez, liberan el CNH a través de un mecanismo
enzimático. Es decir, la acción mecánica triturante de la masticación y la química de la
digestión ponen en libertad la emulsina y la amigdalina de las almendras amargas,
hidrolizándose la última.
Antiguas experiencias han demostrado que esta reacción tiene lugar tanto en el
aparato digestivo como en la sangre o en los tejidos, y ello aun administrando la
amigdalina y la emulsina por vías distintas. Ahora bien, cuando la emulsina se
administra por vía digestiva y la amigdalina. por vía parenteral, no tiene lugar la
intoxicación, pues el fermento .se inactiva a un pH ácido, como el gástrico. Este hecho
tiene importancia en un tratamiento precoz de la intoxicación por glucósidos
cianogenóticos.
Metabolismo
Una parte del CNH es exhalada sin modificar por vía respiratoria. El resto es
rnetabolizado a radical sulfociánico (SCN-), combinándose con el hiposulfito endógeno
gracias a la transferasa sulfúrica (rhodanasa) de los tejidos. Los sulfocianuros se
distribuyen inalterados por todos los líquidos corporales, permaneciendo en el
compartimento extracelular; se eliminan en su mayor parte por el riñón, aunque en
proporciones irregulares. La transformación del CNH en SCN- está condicionada a la
existencia de reservas endógenas de hiposulfito, lo que explica las diferencias
individuales que se observan en la sensibilidad al CNH y justifica el empleo terapéutico
de los compuestos azufrados.
Mecanismo de acción 43
El ácido cianhídrico es un tóxico anoxiante, cuya acción se ejerce directamente sobre
las células a las que mata sin desorganizarlas, por inhibir funcionalmente sus procesos
metabólicos y fundamentalmente la respiración celular. El conocimiento de esta acción
parte de la experiencia fundamental de Warburg quien demostró que el tejido muscular
adicionado de ácido cianhídrico ya no fijaba el oxígeno. Posteriormente, el mismo
Warburg demostró que la cantidad de CNH necesaria para suprimir la fijación del
oxígeno es sensiblemente proporcional a la cantidad de hierro catalizador presente en
el tejido, lo que hacía suponer que su acción tenía que realizarse por intermedio de
algún cuerpo que tuviera hierro en su molécula.
Los estudios subsiguientes, junto con un mejor conocimiento do los procesos íntimos
de la respiración celular, en sus dos fases, anaerobia y aerobia, así como de las
enzimas que los catalizan y de los elementos intermediarios que intervienen en las
distintas reacciones, han permitido demostrar que el ácido cianhídrico interfiere en la
respiración celular entrando en combinación con los elementos metálicos de los
fermentos catalizadores, a los que inactiva. De este modo, quedan los elementos
celulares privados de utilizar el oxígeno, muriendo por anoxia, aun cuando a la
intimidad de los tejidos siga llegando abundante sangre oxigenada.
Los cianuros pueden actuar, también, sobre otros fermentos: entre ellos, el citocromo y
las catalasas, es decir, fundamentalmente aquellos que tienen hierro en su molécula
como elemento activo. Pero una tal acción sobre estos otros fermentos exige una
concentración diez a cien veces superior a la que se necesita pura bloquear la
respiración hística, por lo que no interviene de ordinario en las intoxicaciones
44
agudos por excitación (irritación anóxica), seguida de depresión, de grupos funcionales
nerviosos: centros respiratorio, cardíaco, vasopresores, de corteza, etc.
El hecho de que la fase anaerobia no sea afectada permite que los tejidos puedan
conservar en esta intoxicación una cierta actividad respiratoria (respiración residual).
Esta respiración residual estaría en relación directa con la riqueza de los tejidos en
lactoflavina68 (vitamina B2:) y sería la explicación de la reversibilidad de algunos comas
cianurados. justificando, por otra parte, la diversa sensibilidad individual frente a este
tóxico. Diferencias individuales como dependientes de la capacidad del organismo
para transformar el ácido cianhídrico en tiocianatos, que es el mecanismo normal de
detoxicación.
Acción local
A los anteriores efectos generales se añaden, en las intoxicaciones cianuradas,
acciones locales a nivel de la puerta de entrada del tóxico. Dicha acción puede ser
simplemente irritativa y se observa en las mucosas ocular, faríngea y de las vías
aéreas superiores, con las que el CNH al estado de gas se pone en contacto. Cuando
se trata de las sales cianuradas, se demuestra una acción cáustica propiamente dicha
sobre la mucosa del estómago, debida a la reacción alcalina de los cianuros sódico y
potásico comerciales que van siempre impurificados con álcalis cáusticos,
Sintomatología
No hay diferencias en el cuadro clínico, tanto si se inhalan los vapores del ácido
cianhídrico como si se ingieren las sales o los glucósidos cianogenéticos, salvo la
mayor rapidez con que se instaura el cuadro en el primer supuesto. De acuerdo con la
68
Es el pigmento amarillo que contiene la vitamina B2 o Riboflavina.
dosis absorbida y, consecuentemente, con la gravedad del cuadro, se distinguen tres
formas clínicas.
Forma sobreaguda
Recibe, también, el nombre de fulminante, por su evolución. A los pocos instantes de
haber ingerido o inhalado el tóxico, el sujeto experimenta un grave malestar y acto
seguido pierde el conocimiento y cae de forma brusca, como en un ataque epiléptico 69,
incluso a veces con el grito inicial de éste. El intoxicado queda rígido, con la
respiración dificultada, dilatación pupilar y exoftalmía70; sufre algunas crisis
convulsivas; su pulso se hace filiforme o irregular, y fallece por parálisis respiratoria en
un tiempo que no suele exceder do 2 o 3 min.
Forma aguda
Evoluciona algo más lentamente, lo que permite distinguir en su curso varias fases,
según el predominio de unos síntomas u otros. El pronóstico es tan sombrío como en
la forma anterior.
Sigue una fase en la que domina en el cuadro clínico la disnea, con un ritmo
respiratorio lento y con pausas intercaladas. En los casos más graves se instaura un
45
ritmo de Cheyne-Stokes, o bien se trata de espiraciones muy largas y profundas,
convulsivas y seguidas de una pausa espasmódica. Si antes no había ocurrido, se
produce la pérdida de conciencia, con caracteres análogos a los de la forma
fulminante.
La fase terminal consiste en un coma flácido, por haber remitido las convulsiones, con
la respiración lenta y superficial, y enfriamiento progresivo del cuerpo. El pulso es lento
y blando, aunque se acelera algo al final. La muerte ocurre entre los 30 y los 50 min
desde el comienzo del cuadro clínico, por parálisis respiratoria.
Cualquiera que sea la entidad del cuadro clínico, constituye un indicio para el
diagnóstico el olor a almendras amargas del aliento en el intoxicado.
Intoxicación crónica
Entre los trabajadores que manejan el cianuro se comprobaría cefalea, faringitis,
salivación abundante, vértigos, trastornos de la marcha y alteraciones cutáneas
(dermatitis, eccema72, acné). Hay vómitos, pérdida de apetito y otras alteraciones
digestivas que hacen adelgazar al intoxicado.
Anatomía Patológica
En general, puede decirse que es inespecífica, aunque en ocasiones, por el conjunto
del cuadro cadavérico, puede ser significativa.
Cuando la intoxicación ha sido causada por las sales (cianuro potásico o sódico), se
encuentran lesiones cáusticas en esófago y estómago; las escaras son blandas y
untuosas, y se deben a los álcalis que impurifican la sal. Son translúcidas y su color es
rojizo moreno, pues la sangre que las embebe está hematinizada por el álcali. Esas
lesiones cáusticas pueden ocupar la boca e incluso las vías respiratorias por
aspiración de productos vomitados.
72
Afección cutánea caracterizada por vesículas rojizas y exudativas, que dan lugar a costras y
escamas.
los órganos torácicos y craneales; congestión visceral generalizada, y fluidez de la
sangre, en la que no se encuentran coágulos.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico.
Tratamiento evacuante.
Tratamiento neutralizante.
Tratamiento antidótico.
Tratamiento sintomático.
Monóxido de carbono
ETIOLOGÍA
Propiedades fisicoquímicas
El monóxido de carbono (CO) es un gas
incoloro e inodoro al estado puro, aunque
en mezcla con otros gases puede tener un
olor característico. En el primer caso es
origen de gran número de intoxicaciones Ilustración 32
accidentales, al no darse cuenta la víctima
del peligro que le amenaza.
Tiene una densidad de 0,07, con poca diferencia de la del aire, por lo que se difunde
47
con gran facilidad en la atmósfera de los ambientes cerrados, donde el gas alcanza
concentraciones tóxicas casi simultáneamente en todos sus niveles.
El óxido de carbono arde con llama azul uniéndose a un átomo de oxígeno, con !o que
se forma anhídrido carbónico y pierde su toxicidad. Es soluble en agua, dando
soluciones estabilizadas.
Fuentes de intoxicación
Combustiones incompletas
La combustión de la materia orgánica da lugar a la formación de anhídrido carbónico,
gracias a la oxidación del carbono:
C+ 2O=CO2
Ecuación 3
Pero sucede a veces que el aporte de oxígeno es insuficiente para oxidar por completo
el carbono (combustión incompleta), con lo que se forma monóxido de carbono;
C+ O=CO
Ecuación 4
Ilustración 33
superficie amplia y fría, o cuando entra en combustión una gruesa capa de
combustible (p. ej. carbón), de modo que los gases desprendidos en la capa inferior
pasan por las capas superiores, calientes, pero no en combustión.
Gas natural
Este gas en realidad carece de efectos tóxicos, aunque por su combustión en
precarias condiciones de oxigenación genera monóxido de carbono, con su toxicidad
propia.
Otras fuentes
Diversas operaciones industriales generan asimismo cantidades elevadas de óxido de
carbono, por lo que pueden ser origen de intoxicaciones profesionales: fabricación de
metanol sintético y de otros compuestos orgánicos a partir del CO; manufactura de
48
carburos; pirolisis73 y oxidación de lubricantes en compresores de aire, etc.
Etiología médico-legal
Criminal
Los envenenamientos criminales por monóxido de carbono son muy raros. Tan sólo se
conocen algunos casos bajo la forma de suicidios colectivos, en los que el criminal
induce a otra u otras personas a provocarse la muerte en grupo, tomando el, sin
embargo, sus precauciones para resistir los efectos del tóxico hasta la llegada de los
salvadores. El riesgo que ello représenla explica su rareza.
Suicida
La intoxicación suicida por este gas ha sido, y .sigue siendo, muy frecuente, Se recurre
a cualquiera de las fuentes de producción del óxido de carbono fundamentalmente a;
73
Descomposición de un compuesto químico por acción del calor.
2. Los motores de explosión; lo más habitual es poner en marcha el motor del
automóvil dentro del recinto cerrado en que suele guardarse (cabinas),
aunque ha habido algún caso en que se ha llevado a cabo al aire libre,
acostándose bajo el coche y respirando directamente los gases del tubo de
escape.
Accidental
Es, con mucho la variedad más frecuente
de la intoxicación oxicarbonada. Las
circunstancias en que ocurre son muy
diversas y pueden estar en relación con
las fuentes de desprendimiento del gas
tóxico,
Profesional
Así sucede para los mineros cuando la intoxicación se debe a los gases producidos en
las explosiones de grisú74.
Son profesiones en las que este riesgo adquiere particular relieve las siguientes:
chóferes de camiones, fogoneros de locomotoras y navíos; trabajadores que deben
permanecer gran número de horas en túneles por los que circulan trenes o
automóviles; bomberos; trabajadores de altos hornos; cocineras, etc.
74
Metano desprendido de las minas de hulla que al mezclarse con el aire se hace inflamable y
produce violentas explosiones.
Dosis tóxica
No puede hablarse, con rigor, de dosis tóxicas absolutas, pues, tratándose de la
inhalación de un gas que se encuentra mezclado con el aire que se respira, los efectos
tóxicos dependerán de dos variables: la concentración que alcanza en el ambiente y el
tiempo durante el cual se respira en esta atmósfera contaminada.
P=Tiempo × Concentración.
Ecuación 5
Estos resultados, por otra parte, deben aún ponerse en relación con el ejercicio que
realiza el sujeto, ya que al aumentar éste se incrementan las necesidades respiratorias
y el volumen de aire/minuto y, por ende, la inhalación de CO es mayor, con lo que
aumenta proporcionalmente el grado de la intoxicación.
PATOGENIA
El óxido de carbono es, ante todo, un
veneno sanguíneo que actua
50
combinándose con la hemoglobina, con
la que forma un compuesto estable, la
carboxibemoglobina, que no es apta
para la función respiratoria; la
hemoglobina queda bloqueada por el
CO y ya no puede cumplir su función de
transporte del oxigeno desde los
alveolos pulmonares a la intimidad de
los tejidos*
Sintomatología
Intoxicación aguda
Aunque no frecuente, hay una forma sobreaguda o fulminante debida a una inhalación
masiva del gas (por rotura de depósitos, o en los mecánicos que aspiran
violentamente del tubo del gas para vencer obstrucciones). En estos casos el cuadro
evoluciona con extrema rapidez: la víctima cae al suelo, tiene algunas convulsiones y
fallece de modo inmediato, Se piensa que en estas formas interviene un mecanismo
inhibitorio por estímulo de las terminaciones laríngeas del vago.
En los casos corrientes la evolución es más lenta y se observa una división en tres
períodos:
75
Fenómeno perceptivo que consiste en notar golpes o pitidos en el oído, que no proceden de
ninguna fuente externa. Puede ser provocado por gran número de causas, generalmente
traumáticas.
76
Tasa de glucosa en líquido cefalorraquídeo.
77
Erupción de la piel, de color rojo más o menos subido, que desaparece momentáneamente
con la presión del dedo, va acompañada o precedida de calentura, y termina por descamación;
como el sarampión, la escarlatina y otras enfermedades.
78
Enfermedad crónica o aguda del sistema nervioso central, que ataca principalmente a los
niños y se manifiesta por movimientos desordenados, involuntarios, bruscos, de amplitud
posibilidades de secuelas psíquicas son igualmente numerosas: formas
confusionales. estuporosas o delirantes, crisis de agitación psicomotriz, así
como la puesta en marcha de una genuina psicosis endógena.
4. En el sistema endocrino se ha descrito la aparición consecutiva a esta
intoxicación de hipertiroidismo basedowiano79, diabetes, etc.; suele haber
una hiper-amilasemia, pero son excepcionales las manifestaciones clínicas
de la pancreatitis. Todas estas secuelas obligan a ser prudentes en el
pronóstico, sobre todo en sus repercusiones médico-legales y laborales.
Intoxicación crónica
El síndrome crónico resulta de la inhalación durante períodos de tiempo prolongadas
de dosis reducidas de CO. Se caracteriza por la siguiente tríada sintomática: cefaleas,
vértigos y astenia80, a la que se añaden a menudo manifestaciones dispépticas y
poliglobulia81.La máxima concentración tolerable en los ambientes de trabajo es de 50
ppm.
Anatomía Patológica
En el examen externo del cadáver llama la
atención la coloración rosada de la piel que
imprime al cadáver un aspecto, como de
vida. Las livideces, que son muy extensas, 52
tienen igualmente una coloración más viva,
rojo cereza; algunas veces se comprueban
livideces paradójicas, que asientan en partes
no declives.
desmesurada, que afectan a los miembros y a la cabeza y en los casos graves a todo el
cuerpo.
79
Tiroiditis autoinmune de etiología desconocida, que estimula la glándula tiroides, y es la
causa de tirotoxicosis más común. Se caracteriza por hiperplasia difusa de la glándula tiroides
resultando en un bocio e hiperfunción de la glándula o hipertiroidismo.
80
Falta o decaimiento de fuerzas caracterizado por apatía, fatiga física o ausencia de iniciativa.
81
Aumento del volumen total de hematíes en sangre
2. Debido a esta coloración sanguínea todos los órganos presentan un tinte
rojizo acarminado, que le da al cadáver un aspecto muy característico,
Investigación Toxicológica
Tiene como fin demostrar la presencia de carboxihemo-globina en la sangre.
Reacciones de orientación
Reacciones químicas
Constituyen un dato de probabilidad acerca de la presencia do CO en la sangre. Se
trata la sangre por agentes hernatinizantes o metahemoglobinizantes cuando la sangre
contiene oxihemoglobina, se produce un cambio de color a pardo achocolatado,
formándose grumos a veces, Por el contrario, la sangre que tiene carboxihemoglobina
no cambia de color o lo hace con lentitud.
Espectroscopia
Los espectros de absorción de la oxihemoglobina y de la carboxihemoglobina
observados con un espectroscopio de visión directa están formados por dos bandas
oscuras situadas entre el amarillo y el verde, de dimensiones y localización muy
similares, aunque la primera banda de la carboxihemoglobina está algo desplazada
hacia la derecha. Sin embargo, ambos espectros se comportan de modo diferente
cuando las respectivas soluciones son tratadas por un reductor, ya que, la
oxihemoglobina pasa a hemoglobina reducida, cuyo espectro está constituido por una
banda única, ancha, que ocupa tanto espacio como las dos anteriores juntas mientras
que el espectro de la carboxihemoglobina no se modifica por la adición del reductor
(Ilustración 40). Como reductores puedan emplearse el sulfhídrato amónico o bien el
hidrosulfito sódico en solución alcalina.
Ilustración 40
Métodos cuantitativos
Ilustración 41
El método es simple y rápido, y resulta útil para screenings en grupos, Pero sólo es
válido para determinaciones en sangre fresca, recién extraída de un sujeto vivo y
analizada en el plazo máximo de una hora desde la extracción.
Tabla 3
Valor- % de COHb % de
cociente O2Hb
A 576
A 560
1,725 0 100
1.666 5 95
1,611 10 90
1,658 15 85
1.507 20 80
1.457 25 75
1.410 30 70
1.363 35 65
1.316 dn 60
1,275 45 55
1.233 50 SO
1,190 55 45
1,153
1,115
5660
65
40
35
1.078 70 30
1.042 75 25
1,007 80 20
0.974 85 15
0,940 90 10
0.908 95 5
0.877 100 0
Ilustración 42
57
Tratamiento
Evacuación.
Sustitutivos de la hemoglobina
Vasodilatadores y espasmolíticos.
Hibernación
Tratamiento sintomático.
Metales Pesados
Ilustración 43
Intoxicación por Plomo
Etiología
Elemento químico, Pb, número atómico 82 y peso
atómico 207.19. El plomo es un metal pesado (densidad
relativa, o gravedad específica, de 11.4 s 16ºC (61ºF)),
de color azuloso, que se empaña para adquirir un color
gris mate. Es flexible, inelástico, se funde con facilidad,
se funde a 327.4ºC (621.3ºF) y hierve a 1725ºC
(3164ºF). Las valencias químicas normales son 2 y 4. Es relativamente resistente al
ataque de los ácidos sulfúrico y clorhídrico. Pero se disuelve con lentitud en ácido
nítrico. El plomo es anfótero, ya que forma sales de plomo de los ácidos, así como
sales metálicas del ácido plúmbico. El plomo forma muchas sales, óxidos y
compuestos organometálicos.
En los casos agudos, por lo común se presenta estupor, el cual progresa hasta el
coma y termina en la muerte. El control médico de los empleados que se encuentren
relacionados con el uso de plomo comprende pruebas clínicas de los niveles de este
elemento en la sangre y en la orina. Con un control de este tipo y la aplicación
apropiada de control de ingeniería, el envenenamiento industrial causado por el plomo
puede evitarse por completo.
Merced a su excelente
resistencia a la corrosión, el
plomo encuentra un amplio
uso en la construcción, en
particular en la industria
química. Es resistente al
ataque por parte de muchos
ácidos, porque forma su
propio revestimiento
protector de óxido. Como
consecuencia de esta
característica ventajosa, el
plomo se utiliza mucho en
la fabricación y el manejo
del ácido sulfúrico.
Su utilización como forro para cables de teléfono y de televisión sigue siendo una
forma de empleo adecuada para el plomo. La ductilidad única del plomo lo hace
particularmente apropiado para esta aplicación, porque puede estirarse para formar un
forro continuo alrededor de los conductores internos.
El uso del plomo en pigmentos ha sido muy importante, pero está decreciendo en
volumen. El pigmento que se utiliza más, en que interviene este elemento, es el blanco
de plomo 2PbCO3.Pb(OH)2; otros pigmentos importantes son el sulfato básico de
plomo y los cromatos de plomo.
Se utilizan una gran variedad de compuestos de plomo, como los silicatos, los
carbonatos y sales de ácidos orgánicos, como estabilizadores contra el calor y la luz
para los plásticos de cloruro de polivinilo. Se usan silicatos de plomo para la
fabricación de fritas de vidrio y de cerámica, las que resultan útiles para introducir
plomo en los acabados del vidrio y de la cerámica. El azuro de plomo, Pb (N3)2, es el
detonador estándar par los explosivos. Los arsenatos de plomo se emplean en
grandes cantidades como insecticidas para la protección de los cultivos. El litargirio
(óxido de plomo) se emplea mucho para mejorar las propiedades magnéticas de los
imanes de cerámica de ferrita de bario.
Asimismo, una mezcla calcinada de zirconato de plomo y de titanato de plomo,
conocida como PZT, está ampliando su mercado como un material piezoeléctrico.
Las comidas como fruta, vegetales, carnes, granos, mariscos, refrescos y vino pueden
contener cantidades significantes de Plomo. El humo de los cigarros también contiene
pequeñas cantidades de plomo.
El Plomo puede entrar en el agua potable a través de la corrosión de las tuberías. Esto
es más común que ocurra cuando el agua es ligeramente ácida. Este es el porqué de
los sistemas de tratamiento de aguas públicas son ahora requeridos llevar a cabo un
ajuste de pH en agua que sirve para el uso del agua potable. Que nosotros sepamos,
el Plomo no cumple ninguna función esencial en el cuerpo humano, este puede
principalmente hacer daño después de ser tomado en la comida, aire o agua.
60
Perturbación de la biosíntesis de hemoglobina y anemia
Incremento de la presión sanguínea
Daño a los riñones
Abortos y abortos sutíles
Perturbación del sistema nervioso
Daño al cerebro
Disminución de la fertilidad del hombre a través del daño en el esperma
Disminución de las habilidades de aprendizaje de los niños
Perturbación en el comportamiento de los niños, como es agresión,
comportamiento impulsivo e hipersensibilidad.
El Plomo puede entrar en el feto a través de la placenta de la madre. Debido a
esto puede causar serios daños al sistema nervioso y al cerebro de los niños
por nacer.
Estas sales de Plomo entran en el ambiente a través de los tubos de escape de los
coches. Las partículas grandes precipitarán en el suelo o la superficie de aguas, las
pequeñas partículas viajarán largas distancias a través del aire y permanecerán en la
atmósfera. Parte de este Plomo caerá de nuevo sobre la tierra cuando llueva. Este
ciclo del Plomo causado por la producción humana está mucho más extendido que el
ciclo natural del plomo. Este ha causad contaminación por Plomo haciéndolo en un
tema mundial no sólo la gasolina con Plomo causa concentración de Plomo en el
ambiente. Otras actividades humanas, como la combustión del petróleo, procesos
industriales, combustión de residuos sólidos, también contribuyen.
61
El Plomo es un elemento químico particularmente peligroso, y se puede acumular en
organismos individuales, pero también entrar en las cadenas alimenticias.
FUENTES DE INTOXICACION
La fuente de exposición más
importante es la fabricación y
recuperación de baterías. En
nuestro medio, actualmente
predomina la recuperación de
baterías, lo que implica una
doble exposición, tanto durante
el desarmado como durante el
armado de las baterías. Esta
tarea se realiza en el sector
informal de la economía, a nivel
de viviendas particulares o
pequeños talleres.
La industria cerámica ya no
tiene tanto auge en nuestro país,
si bien todavía se puede ver
pacientes afectados por haber
trabajado años en ese sector,
donde el riesgo se encuentra en
el proceso del vidriado de la
cerámica. La fabricación de
Ilustración 46
plásticos hoy día constituye una fuente importante de contaminación, debido al uso de
sales de plomo para otorgarle propiedades de mayor resistencia al plástico.
En niños, la presencia de plomo en pinturas viejas, sobre todo en casas antiguas con
paredes descascaradas, constituye una fuente de contaminación (actualmente la
pintura de paredes tiene Pb), descrita en los niños con el hábito de pica (ingestión de
sustancias no comestibles: tierra, pedazos de pintura descascarada, etc.).
Formas etnológicas
Pueden distinguirse dos formas de desigual importancia:
Ilustración 47
entre 1 y 3 años; vivir en casas ruinosas y/o barrios miserables; ser de familias
de negros, y ocurrir.
Ilustración 48
65
Dosis tóxica
Es difícil establecer una dosis tóxica única para el plomo. Al igual que sucede con
otros tóxicos, son numerosos los factores que influyen en la toxicidad de este metal.
Factores como características individuales, tipo de producto, vía de absorción, etc.,
van a tenor una influencia decisiva. A mero título informativo, y como muestra de ello,
se puede señalar que en el adulto 1 g de acetato de plomo puede producir la muerte y
2-4 g de carbonato de plomo pueden dar lugar a una intoxicación grave. Para otras
sales pueden ser necesarias dosis de 20-40 g a fin de producir un cuadro tóxico grave.
1. Trabajo expuesto: aquel que durante un tiempo superior a 30 días por año
se desarrolle en un ambiente cuya concentración sea igual o superior a 40
pg. /m.
2. Nivel de acción: valor de concentración ambiental a partir del cual deben
adoptarse medidas de control periódicamente. La cifra se establece en 75
pg. /m3 para la jornada de 8 h/día, durante 40 h/semana.
3. TLV: el valor máximo de concentración se establece en 150 pg. /m 3 durante
8 h/día y 40 h/semana.
Para el plomo tetraetilo por vía cutánea se establece un TLV de 0,1 pg. /m y para el
plomo tetrametilo, por la misma vía, 0,15 mg/m*.
Los valores de inmisión (calidad del aire) aprobados en España son de 10 pg. /m 3- La
UE ha propuesto unos niveles de 2 pg. /m.
Toxicocinética
Absorción
El plomo puede penetrar en el organismo por tres vías: respiratoria, digestiva y
cutánea.
66
2. Vía digestiva. Por esta vía se producen las intoxicaciones agudas en casos de
suicidio, contaminaciones alimenticias, etc. aunque ello resulta excepcional en
nuestros días. La ingestión de plomo tiene dos orígenes:
a) la ingestión de alimentos contaminados en la cadena de polución, por
comer o fumar con las manos sucias como resultado de una mala
higiene personal, o por el caso ya referido de la pica en niños que
chupan paredes u objetos pintados con colorantes plúmbicos, y
b) la deglución del plomo inhalado y que quedó retenido en el moco de la
nasofaringe y bronquios.
Plomo que penetra por vía digestiva (a excepción del acetato do plomo) es
insoluble, de ahí que la absorción sea muy escasa, se estima que puede
oscilar entre un 5 y 10 % del ingerido. En casos especiales (niños enfermos
del aparato digestivo o dietas especiales que alteran la solubilidad del plomo)
podría aumentar la absorción hasta el 25 %. En sujetos normales la cantidad
do plomo eliminado por las heces puede alcanzar hasta el 95 % del total
ingerido, lo que representa de 200-500 ng/día. Cifras superiores a 500 iig/día
supondrían una ingesta excesiva de plomo.
3. Vía cutánea. Los derivados inorgánicos de plomo no se absorben por la piel
íntegra. Los derivados orgánicos, que son muy liposolubles, pueden
absorberse, sobre todo el tolractilo y el telrametilo de plomo. El naftenato
présenle en ciertas grasas y aceites industriales puede absorberse por es la
vía.
Distribución y metabolismo
Una vez absorbido, el plomo pasa a la sangre. El 90 % del plomo circulante está ligado
a los hematíes. En las personas no expuestas, este plomo alcanza una cifra de 1,7-2
mg. Su vida media es de unos 35 días. Este compartimento central está en contacto
directo con las vías de absorción y excreción renales, y con los otros compartimentos,
con los que mantiene una situación de equilibrio. Además de este plomo ligado al
hematíe, hay otra fracción sérica ligada a las proteínas ricas en azufre.
Ilustración 49
67
68
69
excreción tubular; se produce asimismo una cierta reabsorción tubular.
Hoy están ineficientemente esclarecidas las lesiones que se producen en el riñón por
la acción del plomo, Estas alteraciones son distintas en la intoxicación aguda y en la
crónica; existen asimismo otras alteraciones ligadas a la alteración renal general.
INVESTIGACIÓN TOXICOLÓGICA
En la actualidad es más frecuente realizar el diagnóstico de la impregnación plúmbica
en el vivo que la investigación toxicológica en las vísceras del cadáver. Para el primer
caso disponemos de una batería de exámenes biológicos que aunque no puedan
considerarse Iibres de crítica, nos suministran datos del mayor interés. Los más
importantes son;
ETIOLOGÍA
Derivados orgánicos
Se obtienen por síntesis química y en ellos el arsénico está unido mediante
enlace covalente a átomos de carbono (As-C). Se distinguen dos grupos: los
trivalentes y los pentavalentes, unos y otros con propiedades terapéuticas
aunque de distinta naturaleza. Antiguamente, desempeñaron un papel
importante en el tratamiento de la sífilis como antianómicos y reconstituyentes
(preparaciones tónicas).
Fuentes de la intoxicación
1. Alimentario. Las intoxicaciones
alimentarías antiguamente
obedecían a confusiones del ácido
arsenioso con azúcar o harina;
causando intoxicaciones
colectivas» generalmente limitadas
al ámbito familiar. En otras
ocasiones se trataba de alimentos
contaminados por productos Ilustración 52
arsenicales: vegetales tratados con
72
insecticidas agrícolas a base de arseniatos o vinos obtenidos de uva que
fue tratada en la viña con estos mismos productos.
2. Agrícola. Los arsoniatos de plomo y de calcio se han utilizado en
agricultura como plaguicidas para tratar diversas parasitosis de las viñas
y de la patata. El trióxido de arsénico se emplea como xiloprotector y el
arseniato sódico como matahormigas. Desde el advenimiento de los
plaguicidas organoelorados y organofosforados ha disminuido la
utilización del arsénico como insecticida pero aún subsisten las
preparaciones arsenicales como herbicidas.
3. Doméstico. El anhídrido arsenioso se ha venido empleando como
elemento básico en la preparación de los papeles matamoscas,
actualmente en desuso, y, sobre todo, de diversos preparados
formicidas y raticidas. El arsénico está presente también en el humo de
los cigarrillos, especialmente cuando el tabaco ha sido cultivado en
terreno tratado con herbicidas arsenicales.
4. Medicamentoso. En medicina fueron utilizados como preparados
galénicos a base de arsénico las siguientes formulaciones: licor de
Boudin (ácido arsenioso al 0.1 %) granulos de Dioscórides (1 mg de
ácido arsenioso), licor de Fowler arsenito potásico empleado en el
tratamiento del psoriasis, licor de Pearson (arseniato y arsenito sádicos),
etc. Los derivados orgánicos trivalentes (salvarsán y neosal-víirasán) se
utilizaron en el tratamiento do la sífilis. En veterinaria, los derivados
orgánicos se han empleado como estimulantes del metabolismo y
reconstituyentes. Las intoxicaciones medicamentosas surgen por
diversos motivos, unas veces se trata de confusión de productos o de
contaminación de medicamentos con arsénico, mientras que en otras se
trata de un error de dosis, imputable al propio enfermo, a sus familiares,
al médico o al farmacéutico. Actualmente la utilización de trióxido de
arsénico (inyecciones de 0,15 a 0.35 mg/kg/día) en Estados Unidos para
el tratamiento de los casos refractarios y recurrentes de leucemia aguda
pro-mielocítica está originando algunas complicaciones cardíacas, pero
sin llegar a ser francas intoxicaciones.
5. Cosmética. Se han aplicado desde antiguo para la preparación de
depilatorios (oropimente o amarillo real) y cremas de belleza.
6. Industrial. Los empleos industriales del arsénico y sus derivados son
muy numerosos y entre ellos destacan:
a. Conservación de pieles y taxidermismo: el anhídrido arsenioso al
30 % (jabón de Bócoeur) se ha utilizado para conservar animales
disecados.
b. Como colorantes, en la fabricación de vidrios coloreados, papeles
pintados para paredes» estampación de tejidos y telas, flores
artificiales, tintas de imprenta pinturas submarinas, fuegos
artificiales etc. Para ello se utilizan diferentes colores arsenicales:
verde, amarillo, etc.
73
c. En la industria química, para obtener derivados arsenicales
Durante el tratamiento (p. ej. fundición) de minerales que
contienen arsénico en estado impuro se produce una elevada
exposición a humos y polvos de arsénico. Las concentraciones
más altas probablemente afectan a los trabajadores del tostado
de minerales.
d. Fabricación de perdigones de caza en los que la adición de
arsénico al plomo confiere la tensión superficial necesaria para
darles su forma redondeada.
e. Fabricación de gases bélicos, en la industria militar.
Etiología médico-legal
Suicida
Es excepcional, aunque se dan algunos casos, dada la facilidad do su
adquisición y la divulgación de sus efectos tóxicos. Con este objetivo suele
emplearse el trióxido do arsénico.
Criminal
La historia de la Toxicología está íntimamente vinculada al envenenamiento
criminal por arsénico: los nombres de algunas envenenadoras han quedado en
los anales de la Toxicología y de la Historia: Locusta, la marquesa de Brinvil
Helena Jegado, etc.
La preponderancia del arsénico en el
envenenamiento criminal ha tenido su razón de
ser en las siguientes características
Accidental
Las intoxicaciones accidentales
pueden sordo lipoalimentario,
profesional y medicamentoso, ya
estudiadas, amén de los casos
puramente fortuitos,
fundamentalmente en niños, por
ingestión de plaguicidas
arsenicales inadecuadamente
almacenados en el ámbito
doméstico o por la inhalación de
Ilustración 54 productos arsenicales volátiles
procedentes de las paredes revestidas con papeles pintados con colorantes de
esta naturaleza. 75
Las industrias y trabajos expuestos ni riesgo de esta intoxicación, relacionados
en el Real Decreto, de 12 de mayo de 1978, son los siguientes:
Toxicocinética
El arsénico puedo considerarse un constituyente normal del organismo ya que
la ingestión diaria total de seres humanos sin exposición industrial suele ser de
unos 9UU pg. La mayoría se ingiere con los alimentos y el agua. La carga
corporal normal en adultos es do unos 20 mg.
Absorción
El arsénico presente en el aire ambienta es, fundamentalmente, óxido arsénico
trivalente. Su paso a las vías aéreas y posterior absorción pulmonar depende
tanto del tamaño de la partícula como de su forma química. Las finas partículas
absorbidas son captadas por leucocitos, células del sistema retículo endotelial
e hígado, que actúan como barreras protectoras. Por vía digestiva, las
partículas de mayor tamaño son menos tóxicas porque se eliminan por las
heces antes de disolverse. Las sales de arsenito, al ser más solubles en agua,
se absorben mejor que el óxido. En general, los arsenicales inorgánicos
pentavalentes se absorben mejor que los trivalentes, probablemente porque
reaccionan menos con el contenido intestinal y la mucosa. Los arsenicales
orgánicos trivalentes se absorben poco, mientras que los pentavalentes lo
hacen en grado variable, Los organoarsenicales naturales, en cambio, se
absorben totalmente. El arsénico también se puede absorber por la piel.
Distribución
Una vez absorbido, el arsénico se transporta unido a proteínas plasmáticas e
inicialmente difunde a órganos y tejidos vascularizados, como es el caso del
hígado y riñón. Posteriormente, se produce una redistribución hacia el pulmón,
pared intestinal y bazo, uniéndose a grupos sulfhídrico de las proteínas
tisulares. También puede sustituir al fósforo en el hueso, donde permanece
años. El arsénico presente en el pelo puede reflejar una exposición pasada
pero no debo confundirse con el depositado allí a partir de fuentes externas. Su
investigación sirve también para el diagnóstico de intoxicaciones arsenicales en
momentos en que la orina ya no contiene el tóxico, ya que su eliminación por
cabello y uñas es muy tonta. El arsénico en las uñas da lugar a la línea de
Mees, banda transversal blanca que las cruza denominada también
leuconiquia. que aparece unas 6 semanas después del inicio de los síntomas.
Et tiempo de exposición puede estimarse midiendo la distancia que la separa
de la base de la uña y teniendo en cuenta que la velocidad de crecimiento de
esta es de 04 mm/día. 77
Eliminación
La excreción del arsénico absorbido y no retenido ocurre principalmente por vía
renal de forma bastante rápida. Los compuestos inorgánicos ingeridos tienen
una vida media de unas 10 h excretándose entre un 50 y un 80 % en unos 3
días, de manera que de 3 a 4 semanas después de una intoxicación aguda el
análisis de orina es negativo. El test de la arseniuria provocada con BAL puede
ser útil en intoxicaciones antiguas o impregnaciones arsenicales. La
distribución de metabólicos de arsénico en orina humana es la siguiente: 10-30
% As, 10-20 % ácido monometilar-sónico (MMAs) v un 60-70 % de ácido
dimetilarsénico (DMAs).
Biotransformación
El arsénico se metaboliza por dos vías diferentes: una de reducción, en la que
los compuestos pentavalentes se reducen in vivo a trivalentes, más tóxicos, y la
metilación, que consiste en la transferencia de uno o dos grupos metilo al
arsénico reducido, dando lugar a MMAs y DMAs, respectivamente, que se
eliminan por la orina. La mayor parte del arseniato (As) absorbido se reduce a
arsenito (As) en la sangre por medio de las arsénico reductasas presentes en
eritrocitos actuando el glutatión reducido (GSH) como donador de electrones.
Posteriormente el As es captado por el hígado donde sufre una o dos
reacciones de metilación. Catalizadas por metiltransferasas del arsénico (en las
que la S-adenoIsilmetionina actúa como donador de grupos metilo) y que
conduce a la formación de MMAs y DMAs. Teniendo en cuenta que la toxicidad
aguda del As y As es mucho mayor que la del MMAs y DMAs, la motilación del
As se ha considerado como un mecanismo de detoxificación que, además,
facilita su eliminación.
Mecanismo de Acción
El As en aplicación local es cáustico, irritante, y produce
lesiones ulcerosas tanto en la piel como en las mucosas
con las que entra en contacto, En general, los principales
efectos biológicos son alteraciones en la oxidorreducción y
del metabolismo de las grasas. La toxicidad del As se
ejerce tanto de forma directa, atacando grupos sulfhidrilo.
como indirecta, a través del consumo de GSH y de la
78
generación do radicales libres oxigenados en el curso de su
metabolismo, Por el contrario, la toxicidad del As obedece a
su capacidad de sustituir de forma competitiva al fosfato Ilustración 56
inorgánico en las reacciones metabólicas, con la
consiguiente formación de un éster inestable de arseniato rápidamente
hidrolizado (proceso denominado arsenólisis), que afecta a enzimas que
dependen del fosfato para desempeñar su actividad, De esta manera,
desacopla la fosforilación oxidativa y conduce a una mayor generación de
calor.
Aunque los arsenicales trivalentes tienen gran afinidad por grupos sulfhidrüo
aislados se unen con mayor afinidad aún a dos grupos sulfhidrilo próximos
entre sí. Esta situación es relativamente rara en las proteínas en general, pero
bastante común entro las proteínas de unión al ADN* factores de transcripción
y enzimas reparadoras del ADN* Este mecanismo contribuye también al
desarrollo de cáncer.
Sintomatología Clínica
Intoxicación aguda
Dependiendo de la dosis se pueden
presentar diversos síntomas y, si es
excesiva, puedo resultar fatal. Los
síntomas aparecen minutos después de la
exposición al arsénico en solución, pero
pueden retrasarse varias horas si el
compuesto se encuentra en estado sólido
o si se ha ingerido con una comida. De
media a una hora después de la ingestión
aparece un síndrome cofariforme con
vómitos sabor amargo, a ocre, sensación
do ardor y constricción en la garganta,
náuseas, dolor intestinal urente y algo más
tarde se instauran diarreas abundantes, Ilustración 57
de carácter riciforme (por vasodilatación
de los capilares de la mucosa intestinal, formación de vesículas submucosas y
posterior desprendimiento de éstas) lo que conduce a una enteropatía pierde
albúmina, así como a una pérdida hidraclectrolítica y, por tanto,
80
deshidrataron, que ocasiona sed insaciable, calambres en pies y pantorrillas.
cefalalgia, etc. En casos graves, el acumulo de fluido en el tercer espacio ¡unto
a la intensa diarrea puede conducir a hipotensión, shock, insuficiencia renal
aguda y muerte.
Intoxicación crónica
La intoxicación crónica por arsénico inorgánico se ha observado no sólo en el
medio profesional* sino también en personas tratadas de forma prolongada con
medicamentos arsenicales o que ingieren agua contaminada por arsénico,
aunque los síntomas pueden ser en cierto modo distintos. Las manifestaciones
de la intoxicación arsenical crónica son de carácter multisistémico y entre ellas
hay que citar las siguientes;
Indicadores Biológicos 82
Ilustración 58
1. Sangre: los niveles sanguíneos son muy variables y, por tanto, poco
útiles en el seguimiento de la intoxicación. Aunque el arsénico en Sangre
total es normalmente inferior a 30 ng/1. se eleva de forma precoz en la
intoxicación aguda y desciende rápidamente hasta niveles normales a
pesar de la persistencia de síntomas clínicos y de una excreción urinaria
elevada.
2. Orina: en los 2-3 primeros días después de una intoxicación aguda
sintomática se pueden encontrar varias miligramos da arsénico en orina
de 24 h. Dependiendo de la gravedad de la intoxicación los niveles no
descienden hasta límites normales (< 50 ng en orina de 24 h) hasta
transcurridas varias semanas, en función del tipo de alimentación,
3. Concentraciones elevadas de arsénico en pelo y unos (los niveles
normales son inferiores a 1 pg. /g) pueden persistir durante meses
después de normalizarse los niveles en orina, por lo que pueden ser
útiles para evaluar exposiciones pasadas. No obstante, la interpretación
es difícil por la necesidad do distinguir el arsénico procedente de
contaminación exógena.
83
establecer la riqueza en arsénico del suelo.
2. El análisis do los cabellos debe hacerse dividiéndolos en varios
fragmentos, correspondientes a porciones más o menos distantes de la
raíz. Antes del análisis» los cabellos se han de lavar sucesivamente con
ácido clorhídrico, alcohol y acetona para eliminar el arsénico impregnado
superficialmente. En estas condiciones un reparto desigual habla a favor
de una intoxicación endógena, tanta más antigua cuanto más próxima se
encuentre el arsénico del extremo libre del cabello. Por el contrario» una
impregnación difusa del cabello habla a favor de una contaminación
exógena,
Tratamiento
Como medidas de descontaminación puede realizarse un lavado gástrico y
administrar carbón activo, aunque éste presenta una baja afinidad por los
derivados inorgánicos del arsénico. Debe realizarse un irritamiento sintomático
encaminado a corregir el shock, el coma y las arritmias, si aparecen. Habría
que administrar, por tanto, soluciones de cristaloides por vía intravenosa para
corregir los trastornos hidroelectrolíticos y evitar agentes anti arrítmicos tipo
quinidina que pueden ocasionar una prolongación del intervalo QT También se
puede administrar vitamina B, y BG para tratar de evitar las secuelas nerviosas.
Como tratamiento antidotico se empleará BAL en pacientes sintomáticos a
dosis de 3-5 mg/kg intramusculares cada 4-6 h. Mientras se aplica este
tratamiento es necesario vigilar la eliminación del arsénico por la orina, Cuando
se alcanza una concentración inferior a 500 pg/1 la biometilación y
detoxifícación endógenas pueden obviar la necesidad de seguir administrando
el quelante.
Propiedades fisicoquímicas
El mercurio (Hg) es un metal líquido a
temperatura ordinaria de densidad 13.6; es el
único metal hasta hoy conocido, que se
mantiene líquido a 0 °C. Tanto él como sus Ilustración 59
derivados orgánicos o inorgánicos son tóxicos, con una especial afinidad por el riñón y
el sistema nervioso. En la naturaleza se encuentra en estado de sulfuro (cinabrio). El
mercurio hierve a 357 °C, pero emite vapores altamente tóxicos a cualquier
temperatura. Posee una gran tensión superficial, por lo que no moja los recipientes y
adopta un menisco convexo. En forma líquida no es tóxico, pero recientemente se ha
descubierto que el mercurio elemental puede oxidarse a Hg Del mismo modo, el Hg
puede metilarse por bacterias anaerobias y transformarse en dimetil-mercurio, mucho
más soluble y. por tanto, más peligroso. 84
El uso de plaguicidas organomercuriales y la biotransformación de los compuestos
inorgánicos en orgánicos han planteado un nuevo problema de contaminación de las
aguas.
Debe señalarse, por último, que existe una cierta actividad industrial que, no estando
directamente relacionada con el Hg produce contaminación atmosférica. Se trata de la
combustión de fuel gas natural y carbón que contienen mercurio. Se estima que la
cantidad de Hg vertida a la atmósfera de esa procedencia alcanza las 50000
toneladas/año.
Fuentes de intoxicación
Mercurio metal. El Hg es poco soluble y, por tanto, poco tóxico cuando se ingiere. No
obstante, el hecho de que pueda emitir vapores a cualquier temperatura lo hace muy
peligroso, dando lugar a intoxicaciones agudas y crónicas por inhalación de dichos
vapores (incendios en minas, exposición continuada en distintos trabajos, etc.).
Compuestos inorgánicos
Las sales mercuriales son tóxicos muy activos, tanto más cuanto mayor sea su
solubilidad. La toxicidad de las diversas formas o sales del Hg está relacionada por el
mercurio atónico mientras que la solubilidad, biotransformación y distribución hística se
ven influidas por el estado de la valencia y el compuesto amónico. Las sales
mercuriales son poco tóxicas por ser insolubles. Entre ellas destaca el cloruro
mercurioso o calomelanos (usado como laxante y panacea rosada para favorecer la
dentición), que en el organismo puede transformarse en cloruro mercúrico (tóxico).
Las sales mercúricas son más tóxicas por ser más solubles; las más importantes son:
Compuestos orgánicos
85
Ilustración 60
Se incluyen aquí todos los compuestos en los cuales el Hg forma un enlace con un
átomo de carbono. Desde el punto de vista práctico interesan el metil-mercurio
(CH,Hg), el etil-mercurio el fenil.
Estos cationes orgánicos forman sales con ácidos orgánicos o inorgánicos. Los más
tóxicos son los derivados de cadena lineal ya que son más estables, lo que junto a su
liposolubilidad les dota de mayor acción tóxica. Los derivados aromáticos (fenil-Hg) se
escinden in vivo y se asemejan más en su comportamiento a los compuestos
inorgánicos.
Pero las intoxicaciones accidentales más importantes son las profesionales, que se
originan casi siempre por inhalación de vapores de mercurio. Todas las intoxicaciones
producidas por Hg, sean agudas o crónicas, son el punto de vista legal como
profesionales:
Dosis tóxicas
Varían, dependiendo de la solubilidad y la vía de administración la exposición al vapor
causa concentraciones cerebrales unas diez veces mayores que las debidas a una
dosis equivalente de sales mercuriales inorgánicas. Para las sales solubles
(sublimado, yoduro mercúrico), 150 a 200 mg provocan intoxicaciones agudas (300-
400 mg producen la muerte). Hay variaciones individuales y se ha descrito un cierto
grado de habituación.
Toxicocinética 87
Absorción
Vía respiratoria
Por esta vía se absorben vapores de mercurio
presentes en los ambientes de trabajo, como
consecuencia de que el Hg metálico se evapora
a temperatura ordinaria. Es la principal vía de
entrada del mercurio metálico en el medio
profesional, debido a la naturaleza monoatómica Ilustración 62
También se absorben por esta vía los derivados orgánicos del mercurio, sobre todo los
derivados alquílicos, por su gran volatilidad. Su tasa de absorción alveolar es análoga
a la de los vapores de Hg (80 %).
Vía digestiva
El Hg metálico no se absorbe prácticamente por esta vía. Los derivados inorgánicos se
absorben en un 70 %t mientras que los orgánicos lo hacen casi en su totalidad: la
absorción del metil-Hg, incluso mezclado con alimentos, es del 95 %. Sin embargo, es
una vía poco importante en las intoxicaciones profesionales ya que sólo interviene en
la ingestión accidental o voluntaria de derivados mercuriales.
Vía cutánea
Su importancia está limitada al caso de los derivados organomercuriales (p.e. jabones
antisépticos a base de fenil-mercurio), aunque también se ha descrito la absorción de
ciertos compuestos inorgánicos de Hg por la aplicación de determinadas cremas.
Distribución y metabolismo
Dependen del tipo de compuesto: Hg (liposoluble), H (hidrosoluble) y alquil-Hg
(Hiposoluble).
Mercurio metálico
El vapor del mercurio inhalado se incorpora a los eritrocitos, donde se transforma por
oxidación en el catión divalente; una parte, sin embargo, es transportada como
mercurio metálico a tejidos distales, debido a que atraviesa las membranas más
fácilmente que el Hg, particularmente al cerebro, donde puede igualmente
biotransformarse oxidándose en ion mercurio (H"). El Hg vapor se fija de manera
preferente en el sistema nervioso central y en el riñón. En el cerebro se localiza en las
células nerviosas de la sustancia gris sobre todo en las células de Purkinje núcleo de
Luys (subtalámico) y sistema extrapiramidal. La distribución diferencial del Hg se debe
a la liposolubilidad, que permite una rápida transferencia de la sangre al cerebro. Su
oxidación es un proceso enzimático, con intervención de catalasas.
88
proteínas plasmáticas y los glóbulos rojos. Se acumulan preferentemente en los
riñones. En éstos, el Hg se deposita de modo predominante en los lisosomas,
mitocondrias y membranas epiteliales.
Una parte importante del mercurio se fija sobre una proteína de bajo peso molecular,
la metalotionefna, que parece desempeñar un papel protector, ya que, cuando se
sobrepasa su capacidad para fijar el ion mercurio, aparece el daño renal. Como el
cadmio el Hg induce la síntesis de esta proteína. La administración de Hg incrementa
en seis veces la concentración do metalotionefna en el riñón.
Compuestos orgánicos
En la sangre se fijan en los glóbulos rojos cinco veces más que en el plasma,
principalmente sobre los grupos SH de la hemoglobina. Los derivados alquil-
mercúricos se acumulan en el sistema nervioso central (hipocampo, sustancia gris del
cerebelo y cisuria calcarina) y también algo en hígado y ríñones. Originan de modo
fundamental alteraciones neurológicas.
Eliminación
1. El Hg inorgánico no absorbido se excreta por las heces, mientras que el
absorbido lo hace por el colon, los riñones y la saliva. También puede ser
importante la eliminación por la piel (sudor y luneras). En la excreción renal la
filtración glomerular tiene poca importancia, ya que predomina la secreción
tubular por un mecanismo no bien conocido,
2. El metilinercurio es excretado fundamentalmente por heces. Dos procesos
estén implicados en esta eliminación: la excreción biliar y la excreción por
exfoliación de las células epiteliales del intestino. La reabsorción posterior del
mercurio eliminado por la bilis anula prácticamente la contribución do la vía
biliar a la excreción fecal nota.
Mecanismo de acción
No se conoce todavía la lesión bioquímica inicial
responsable de los fenómenos tóxicos inducidos por
el mercurio y sus derivados. Ésta es la razón por la
que aun no existe ningún test biológico válido para
el diagnóstico precoz de la intoxicación.
El hecho de que la vitamina E proteja el tejido nervioso de la acción tóxica del metil-
mercurio apoya la existencia de una acción de éste sobre las membranas celulares.
Recientemente se ha visto que el metil-mercurio era capaz de catalizar la hidrólisis de
un fosfolípido (plasmalógeno)t constituyente importante de las membranas celulares,
La lesión membranosa resultante podría explicar la toxicidad de este compuesto.
Efectos biológicos
Con independencia del tipo de compuesto de que se trato, los órganos diana en la
intoxicación mercurial son el sistema nervioso central y el riñón.
90
Ambas formas de Hg se distribuyen por todo el sistema nervioso central, aunque con
diferencias cuantitativas. Tanto el Hg como el metil-Hg se localizan en alto grado en
las neuronas de las raíces dorsales de los ganglios raquídeos y fibras nerviosas; en
cambio, el Hg inorgánico se localiza en menor proporción que el rnetil-Hg en las
neuronas de la cisura calcarina.
En general se afectan las neuronas sensitivas. Las células de la alfa proliferan en las
zonas afectadas, actuando con toda probabilidad como soporte estructural y
metabólico de las neuronas dañadas.
Intoxicación aguda
La inhalación de altas concentraciones de vapores do Hg (1 a 3 mg/ml produce una
fuerte irritación pulmonar (neumonilis químico) que conduce al edema agudo de
pulmón. A las pocas horas aparecen disnea, dolor torácico, fiebre, insuficiencia
respiratoria. Se instauran después síntomas de eliminación: sabor metálico salivación,
náuseas, vómitos. La muerte puede sobrevenir en 24 h, fundamentalmente por shock
e insuficiencia respiratoria.
Compuestos inorgánicos
Intoxicación aguda
Cursa con un cuadro muy característico, que resulta de la reunión de cuatro procesos
primordiales: gastroenteritis a aguda, estomatitis, colitis ulcerohemorrúgica y anuria
que conduce a la uremia. El primero de estos procesos correspondo a la acción local
del tóxico en la puerta de entrada cuando la absorción ha tenido lugar por vía
digestiva, por lo que puede faltar y ser reemplazado por otros fenómenos sí la puerta
de entrada ha sido diferente. Los otros tres procesos se deben a sus efectos sobre las
vías de eliminación. En los casos de ingestión el cuadro suele comenzar a la media
hora, cuando el tóxico se encuentra a suficiente concentración; en otro caso los
síntomas son más tardíos o sólo tienen un carácter atenuado.
1. Gastroenteritis.
2. Estomatitis.
3. Colitis ulcerohemorrúgica.
4. Síndrome renal.
5. Evolución.
La evolución general del cuadro tóxico tiene lugar normalmente en tres períodos:
La ingestión de grandes dosis puede producir en unas horas una encefalopatía mortal.
Intoxicación crónica
Está constituida fundamentalmente por lesiones de eliminación: nefritis, colitis y
estomatitis. A la larga puede haber también alteraciones neurológicas: temblores y
neuritis sensoriales, más que motoras, que afectan de forma selectiva a las
extremidades superiores.
Compuestos organomercuriales 92
Dan lugar a un cuadro clínico diferenciado que se caracteriza especialmente por un
síndrome neurológico y encefalílico progresivo. Los componentes de este cuadro son:
1. Alteraciones neurológicas.
2. Trastornos psíquicos
3. Trastornos sensoriales
4. Afectación renal.
5. En los casos graves, el cuadro evoluciona a la confusión mental, seguida de
coma y muerte.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Intoxicaciones agudas
El cuadro anatomopatológico tiene especial importancia en las intoxicaciones agudas,
que son las que originan de ordinario actuaciones médico-forenses. Cuando la muerte
ocurre en la fase de máxima agudeza, esto es, en el primer período de la intoxicación,
las lesiones son menos significativas. Se encuentran una intensa congestión y a veces
hemorragias en el aparato digestivo, sin ulceraciones. La congestión se extiende a
todas las vísceras. En el riñón se observan con frecuencia lesiones degenerativas de
los lóbulos contorneados.
Si la intoxicación se ha
prolongado más tiempo, el
cuadro anatomopatológico
muy característico, está
constituido por dos tipos de
lesiones: unas cáusticas, de
quemaduras químicas, a nivel
de la puerta de entrada del
tóxico, y otras inflamatorias,
no cáusticas, en la vía de
eliminación. Las lesiones
cáusticas se encuentran en la
boca (superpuestas a la
estomatitis de eliminación),
esófago y estómago.
También pueden verse en las
mucosas vaginal, uterina,
uretral, etc. si el tóxico fue
aplicado por estas vías.
Intoxicaciones crónicas
Las lesiones que aparecen en estos casos son sensiblemente más discretas que en la
intoxicación aguda, pero en lo esencial su naturaleza es la misma. Los hallazgos más
significativos se localizan en el riñón y en el sistema nervioso central. Por lo que
respecta al riñón, el cuadro es idéntico al de los casos agudos; la degeneración de los
lóbulos proximales y la infiltración calcárea suelen ser muy significativas; el fallo roñal
crónico es a menudo, la causa de la muerte.
A nivel del sistema nervioso central se encuentran las siguientes lesiones
microscópicas:
Investigación Toxicológica
Se realiza sobre una muestra de orina, por AA, empleando un generador de hidruros
acoplado a un sistema de inyección en flujo continuo (FIAS).
Para los obreros que trabajan con mercurio se ha observado una acumulación de
mercurio durante periodos muy prolongados, por lo que considera que una sola
determinación no es indicada la exposición actual. GaGE recomienda por esta misma
razón que se haga una dosificación cotidiana durante 5 días consecutivos.
Cuando la investigación su lleva a cabo en las visceras de un caso reintoxicación
mortal, para establecer una relación entre la presencia de mercurio en ellas y la causa
94
de la muerte, deberá encontrarse en la totalidad de las vísceras una cantidad de
mercurio t superior a l mg. Esta conclusión sin embargo, sólo será válida en los
siguientes casos:
TRATAMIENTO
Tratamiento evacuante
Sólo es posible si la terapéutica se inicia precozmente. Es aconsejable el empleo del
lavado gástrico, a ser posible realizado con neutralizantes.
Tratamiento antidotico
El antídoto de elección en estas intoxicaciones es el BAL o dimercaptopropanol, que
actúa por el mismo mecanismo que en las intoxicaciones arsenicales.
Pauta terapéutica: administrar 4 mg/kg de peso, por vía intramuscular, inyectando una
dosis cada 4 o G h, durante 5 días. Después se pasa a otro sedante, como la N-acetil-
D-de-nicilamina. a razón do 250 mg/dosis, cuatro veces al día.
Tratamiento sintomático
Los profundos trastornos locales y generales inducidos por el mercurio exigen la
adopción de medidas sintomáticas, que pueden ser muy variadas según los casos.
PREVENCIÓN
La primera medida que
hay que adoptar será la
de reducir los niveles de
Hg en agua y aire. Se
estima que la población
general está expuesta a
1 pg/día por los 95
alimentos. SÍ se ingiere
mucho pescado, esta
tasa puede aumentar
hasta 75 pg/día.
El grupo de la OMS
recomienda rebajar los
TLV para el mercurio Ilustración 65
metal a 25 pg./m:' (0,025
mg/m3).
Para conseguirlo se pueden emplear medidas técnicas, entre las que debe destacarse
la sustitución del Hg por otros compuestos, en aquellas actividades industriales que lo
permitan, y la reducción de vertidos a la atmósfera y el agua.
En las empresas habrá que adoptar unas medidas especiales en función de las
propiedades físicas del mercurio: fácil volatilidad, penetración en rendijas y constante
emisión de vapores; en consecuencia, las superficies donde se maneja deben ser lisas
y no de madera; la aspiración de los vapores emitidos debe ser cuidadosa, vertiendo el
aire a un lugar cerrado donde se neutralice el Hg. La mejor forma de neutralizar los
vapores de mercurio, cuando proceden de Hg líquido, es cubrirlos de forma inmediata
con agua o azufre.
Intoxicaciones por Plaguicidas
96
Ilustración 66
En nuestros días se producen plaguicidas por un costo anual de unos 500 millones de
€, que se reparten entre más de 10.000 preparados comerciales. Estas cifras dan idea
de la magnitud del consumo de tales sustancias, lo que unido a la elevada tonicidad de
gran parte de las mismas justifica su importancia toxicológica. Entre los insecticidas,
unos son de origen mineral (derivados arsenicales, fluorados, solémosos); otros son
de origen vegetal (rotenona, nicotina, piretrina, cuasina), o bien se trata de derivados
orgánicos de síntesis. Estos últimos son los más utilizados actualmente, en especial
los compuestos organoclorados los organofosforados y los carbonatos.
Insecticidas Organoclorados
Etiopatogenia
Pertenecen a este grupo el dicloro-difeníl-trícloroeta-no (DDT), el hexachrociclohexano
(HCH) y sus isómeros (lindaito), el aídrín y dieldrín, el clordano, el toxafeno. Se
aplican tanto en la agricultura como en el ambiente doméstico y han dado lugar a buen
número de intoxicaciones, casuales y profesionales. Se conocen también casos de
intoxicaciones suicidas y de envenenamientos criminales. Los insecticidas
organoclorados se absorben por vía digestiva y a través de la piel; su aplicación
frecuente en forma de pulverizaciones expone también a la absorción pulmonar.
Tienen una acción neurotropa y dan lugar a síndromes hepatorrenales. Se acumulan
en el tejido adiposo, donde persisten durante muy prolongados períodos de tiempo y
suelen ser, por este mecanismo, origen de intoxicaciones crónicas.
La dosis tóxica oscila entre los 3 y 5 g, pero en disoluciones con disolventes orgánicos,
que facilitan su absorción se producen graves accidentes con cantidades inferiores a
1 g. No son biodegradables; esto, unido a que en determinadas condiciones se han
observado acciones carcinogonóticas. ha dado lugar a que se haya prohibido su uso
para aplicaciones agrícolas.
Sintomatología
Las intoxicaciones agudas comienzan con un
síndrome gastroentérico (náuseas, vómitos,
dolores abdominales, diarreas) sobre el que
poco a poco, se instaura el síndrome
neurológico: temblores, irritabilidad, ansiedad,
cefaleas y vértigos. Los casos más graves
presentan un cuadro convulsivo que recuerda el
de la intoxicación estrícnica. Tras un período de
Ilustración 67
coma se produce la muerto por parálisis
respiratoria o fibrilación ventricular.
El cuadro clínico se complica a menudo por la acción de los hidrocarburos, que sirven
de vehículo al insecticida (benzol, petróleo).
Las intoxicaciones crónicas son más frecuentes con unos derivados quo con otros; tal
97
vez el DDT sea el menos peligroso, mientras que lo son mucho el clordano, el aldrín y
el dieldrin. No puede olvidarse tampoco aquí la toxicidad de los disolventes orgánicos
que les sirven de vehículo. Los síntomas aparecen gradualmente: adormecimiento y
debilidad de extremidades, temblores suaves anemia ligera, leucocitosis discreta y
pérdida de peso. Suelen darse también dermatosis y reacciones por sensibilización. La
función hepática y renal están siempre afectadas en mayor o menor grado.
Tratamiento
En la intoxicación aguda se realizará un lavado gástrico y se administrará carbón y a
continuación, un purgante salino. Si las ropas y piel están contaminadas por el
insecticida, se quitarán las primeras y se lavará la piel con agua y jabón para impedir
la absorción cutánea. Hay que retirar al intoxicado del ambiente tóxico cuando la
contaminación de éste fue Id causa de la intoxicación.
En los casos crónicos se aplicarán estas mismas medidas según la forma clínica, pero
siempre con abandono
del trabajo expuesto a riesgo, que muchas veces deberá ser definitivo por haberse
creado sensibilización al tóxico.
Insecticidas Organofosforados
Etiología
Los insecticidas organofosforados son sustancias
biodegradables en la naturaleza, sin tendencia a
acumularse en las grasas del organismo, que
forman parte del grupo de insecticidas llamados de
contacto, por absorberse por intermedio de los Ilustración 68
lípidos del caparazón de los insectos; son muy
activos contra un gran número de espacios de insectos, todo lo cual hace de ellos los
insecticidas más ampliamente extendidos en la actualidad. Desde 1942 se han
sintetizado más do 50-000 derivados órgano-fosforados, algunos de los cuales lo
fueron con fines bélicos; no menos de 50 derivados han sido comercializados como
insecticidas.
Ilustración 69
98
Los insecticidas fosforados orgánicos se usan de forma exclusiva con fines agrícolas.
Se emplean puros, mezclados con disolventes o sustancias inertes, en forma de
polvos, en soluciones, en papeles para quemar, en aerosoles* etc. Se encuentran en
el comercio en estas diversas formas, a concentraciones que varían desde menos del
1 % de sustancia activa hasta más del 95 %. Se explicarán así los numerosos
accidentes tóxicos que recoge la literatura científica.
Intoxicaciones accidentales.
En su mayor parte tienen un origen profesional, afectando a los obreros que trabajan
en la preparación de los insecticidas o en la aplicación de éstos a las plantaciones.
También se conocen algunos casos entre los pilotos que trabajan en fumigaciones
aéreas con estos insecticidas. Se han comunicado intoxicaciones alimentarias debidas
al consumo de vegetales tratados con insecticidas y no sometidos al necesario lavado;
algunas de estas intoxicaciones han tenido carácter colectivo, de especial gravedad
cuando se han utilizado envases, que originalmente habían contenido insecticidas,
para distribuir alimentos, como harina patatas, cereales, etc. Asimismo, se conocen
algunos casos de intoxicaciones casuales, debidos a confusión, una conservación
defectuosa de los insecticidas en el medio agrícola, su manipulación imprudente y
sobre todo, falta de vigilancia de los niños que resultan victimas de la potente toxicidad
de estos productos.
Intoxicaciones suicidas
Se han hecho más frecuentes a medida que se ha extendido el uso de los
organofosforados, al encontrar más facilidades para disponer de ellos. Se dan muy
especialmente, como es lógico, en el medio agrícola.
Envenenamientos criminales.
Aunque no sean frecuentes, se conocen algunos casos de envenenamientos
criminales, aprovechando su alta toxicidad. Los derivados organofosforados
comerciales suelen tener propiedades organolépticas acusadas, a pesar de lo cual la
poca cantidad necesaria para producir la muerte si el preparado es suficientemente
concentrado, permite mezclarlo a diversos alimentos en los que pasan inadvertidos su
olor y sabor.
99
Ilustración 70
Dosis tóxicas
Existen sensibles diferencias entre los diversos productos de este grupo. Los más
tóxicos producen la muerte con 15 a 20 mg de sustancia activa; un grupo intermedio
tiene dosis letales centigrámicas, de 15 a 25 cg; finalmente, un tercer grupo aparece
como sensiblemente menos tóxico, por lo que no produce la muerte, sino a dosis de 1
o varios gramos (paratión, diazinón, malatión, clorotión).
La absorción de los esteres fosforados orgánicos tiene lugar fácilmente por todas las
vías. A través de la piel se absorben con rapidez; más rápida aún es la vía digestiva; la
absorción respiratoria es casi instantánea.
La primera consecuencia es un aumento del tono del parasimpático que recuerda muy
próximamente los efectos de la muscarina, afectando la pupila (miosis), la musculatura
intestinal (aumento del peristaltismo) y bronquial (broncoconstricción) las glándulas
salivales (hipersecreción), el nódulo sinusal (bradicardia) y el nódulo
auriculovontricular (bloqueo)
Sintomatología
100
Se inicia rápidamente, en general a la media hora de la
absorción, aunque puede retrasarse hasta 3 o 4 h. El cuadro
clínico corresponde al mecanismo de acción indicado y se
distinguen en él dos fases: muscarínica y nicotínica.
Por último, las formas graves dan lugar a una sintomatología muy aparatosa que
termina con frecuencia en la muerte. A las náuseas y cefaleas iniciales siguen
síntomas abdominales agudos: cólicos, diarrea tenesmo e incontinencia de heces y
orina con gran sialorrea. El intoxicado se colapsa y se ve frío, pálido y con abundante
sudoración y miosis intensa. Hacen acto de presencia síntomas respiratorios:
broncoespasmo, que da síntomas asfícticos, cianosándose el enfermo. Se produce
también hipersecreción bronquial que unida a la hipotensión conduce a un colapso
circulatorio y respiratorio, que termina a menudo en un edema agudo de pulmón.
101
escasos y leves resaltes musculares, la cianosis se intensifica y se produce la muerte
por parálisis respiratoria o bloqueo cardíaco auriculoventricular.
Los casos mortales suelen tener una duración de 3 o 4 h. En los que hay
sobrevivencia la recuperación es lenta e interferida por distintos trastornos, como
cefalea, agitación y ansiedad, o agitación psicomotora; otras veces hay astenia,
anorexia, vértigos y diarreas persistentes. El pronóstico está ensombrecido por la
posible aparición de parálisis tardías de las extremidades, resultantes de una
desmieltinización modular.
Determinación de colinesterasas.
En las intoxicaciones por insecticidas fosforados orgánicos debe completarse la
exploración clínica con la determinación del nivel do las colinesterasas. Aunque éstas
no son una enzima unitaria puede seguirse la evolución del cuadro clínico mediante la
investigación de las colinesterasas sanguíneas, bien sean plasmáticas, globulares e
incluso séricas, cuya determinación es mucho más fácil.
Más que los valores absolutos de la enzima que varían según que se determinen en
una fracción u otra de la sangre, así como con el mutulio utilizado, el verdadero interés
clínico lo tienen los valores relativos respecto a las cifras normales correspondientes.
Por ello, en Medicina laboral es importante que a los obreros expuestos a este riesgo
se les vaya realizado una dosificación de colinesterasas antes do cualquier contacto
con el tóxico. En los casos leves y moderados de la intoxicación, la tasa de enzima
corresponde a un 40 o 50 % de los valores nórmales; en los casos graves, tales
valores sólo llegan a un 20 % del normal y aun llega a desaparecer la enzima
totalmente. En los trabajadores debe realizarse una dosificación semanal, y siempre
que la caída de la enzima sobrepase el 50 o 60 % deben ser separados de su puesto
de trabajo, normas que aún deben ser más severas en los pilotos que realizan
fumigaciones aéreas.
Desarrollo
El retraso en la aparición del daño concuerda con la hipótesis de que se produce una
lesión bioquímica en ciertas neuronas con pérdida inmediata de actividad.
Posiblemente se desarrolla una deficiencia dentro de la neurona y en último término,
es ésta la responsable del fallo funcional y del daño estructural, han propuesto dos
hipótesis para explicar los acontecímíentos que tienen lugar en la neuropatía retardada
inducida por organofosfatos después de la fase de iniciación;
Una segunda hipótesis considera que las proteínas diana en los axones tienen
funciones relacionadas con la producción de energía y su utilización para el
mantenimiento del transporte axonal. Según esto la fosforilación de la esterasa
neurotóxica provocaría una alteración del transporte axonal que, en definitiva, sería el
responsable de las alteraciones posteriores.
104
Ilustración 74
Expresión.
Anatomía patológica
Las lesiones que se encuentran en los cadáveres de las víctimas de esta intoxicación
son inespecíficas. Generalmente se aprecia edema pulmonar, dilatación capilar o
hiperemia en pulmones y cerebro, sobre todo, pero también en otros órganos. Con
algunos preparados provistos de un intenso y desagradable olor, éste se aprecia
fácilmente al abrir las cavidades, constituyendo un interesante dato de orientación.
Investigación toxicológica
Tratamiento
Cuando se inicia precozmente, se procederá a un tratamiento evacuante acorde con la
vía de absorción; si se trata de un caso de ingestión, se hará un lavado gástrico
seguido de la administración de 200 ml de aceite de parafina, o de carbón, y un
purgante salino. Cuando la absorción tuvo lugar por vía cutánea, se quitarán los
vestidos a la víctima, que han podido quedar impregnados, con lo que seguiría
absorbiéndose el insecticida, y se hace un lavado de la piel con jabones alcalinos.
Ilustración 76
Las oxinas tienen ciertos límites en su acción: actúan bien sobre las colinesterasas
sanguíneas, pero carecen de efecto sobre las colinesterasas cerebrales, por lo que no
se modifican los trastornos de la conciencia de las intoxicaciones graves. Por otra
parte, algunos insecticidas organofosforados (dimetoato, trimetoato, dimetox) son muy
poco sensibles a su acción. Finalmente, tienen una acción nefrotóxica que debe
hacerlas desaconsejar en las intoxicaciones que cursen con insuficiencia renal. Todo
ello refuerza, una voz más, la necesidad de no olvidar nunca el tratamiento atropínico
en estas intoxicaciones.
Una vez dominado el cuadro, el sujeto debe permanecer bajo vigilancia y control
medico continuados, al menos durante 36 o 48 h.
Carbamatos
Forman parte de una amplia familia de plaguicidas, entre los que se encuentran
herbicidas, fungicidas o insecticidas. Como insecticidas se emplean derivados
heterocíenficos que poseen una acción anticolinesterásica superponible a la de los
organofosforados. A dosis suficientes son, pues, susceptibles de provocar
intoxicaciones agudas similares a las de éstos, que deben tratarse siguiendo las
mismas pautas generales,
Sin embargo, no es necesario el empleo de oximas. En cambio. es aconsejable la
administración de medicación protectora hepática.
Herbicidas
108
Ilustración 77
Son compuestos químicos utilizados por el hombre para luchar contra las malas
hierbas. Su uso en es relativamente reciente, si bien se ha generalizado en las últimas
décadas. Todos ellos son tóxicos para el hombre, bien por vía general (si se ingieren
voluntariamente o por accidente) o bien por vía local produciendo dermatitis de
contacto. Se trata, sin embargo, de una toxicidad que varía ampliamente de unas
familias de herbicidas a oirás: desde las poco tónicas, como son las fitohormonas (2,4-
dicloro-fonoxiacético [2-4DJ y 2,4-5-triclorofenoxiacético 2-4-5TIJ y sus derivados,
cuya toxicidad aguda es del orden de 300-1,000 mg/kg para la mayoría de las
especies, hasta la de uno de sus contaminantes, la tetraclorodioxina ITCDD), que tiene
una DL,0 de 0,022 mg/kg para la rata.
Estos compuestos fueron muy utilizados en la década de los años 70, en la que fue
muy popular una mezcla de compuestos de 2-4D y 2-4-5T, llamada el Ágent Orange,
empleado ampliamente en la guerra del Vietnam como desfoliante.
Otros herbicidas menos empleados son los derivados del dinitrofenol, los irbamatos los
derivados de la urea (monourón y diurón) y las triazianas. Todos ellos tienen baja
toxicidad para el hombre. De las familias químicas de herbicidas, la más utilizada y la
de mayor interés toxicológico para el hombre es la constituida por los compuestos
bípiríduicos, cuyos derivados más importantes son el paraquat el diquat y el
morfanquat. Estudiaremos sólo estos compuestos y en particular el primero de ellos,
como el más representativo de este grupo.
Intoxicación por paraquat
Químicamente es el l-r-dimetil-4-4'-bipiridilo, de fórmula:
Ilustración 78
Es un derivado de amonio cuaternario que forma sales (Br\ CI") muy solubles en agua
y poco solubles en disolventes orgánicos. Es cáustico y en solución acuosa los
cationes bipiridrificos tienen facilidad para oxidarse y reducirse, fenómeno éste
importante en su mecanismo de acción.
Toxicidad
109
La presentación del paraquat más frecuento en España es la solución acuosa, que
contiene 20-40 % de principio activo, bajo el nombre comercial de Gramoxoné.
También se presenta en granulos con una concentración del 2,5 y en aerosoles al
0,44 %. El producto concentrado lleva un detergente para facilitar su penetración en la
célula, así como un 15 % de un disolvente alifático. En su conjunto la solución es muy
cáustica y, por tanto, lesiva para piel y mucosas. Recientemente se le adiciona un
emético, el ácido valoneo para provenir la intoxicación por vía digestiva.
Etiología
En la actualidad la etiología suicida es la más frecuente en el medio rural; en
Andalucía oriental se dan cerca de 10 casos anulados. Se conocen algunos casos de
intoxicaciones accidentales por confusión de envases. Los niños son víctimas de esta
intoxicación al tener acceso al producto cuando se guarda en el domicilio.
Toxicocinética
La absorción intestinal es pobre: sólo
se absorbo el 10 % del producto
ingerido. Con todo, es la vía más
importante de intoxicación, y los casos
mortales lo son por esta vía. Por vía
pulmonar no suele absorberse, porque
las gotículas que alcanzan las vías
respiratorias tienen un tamaño
superior a 5 y no pueden atravesar la
membrana alveolar. Aunque
teóricamente no puede absorberse
por la piel al no ser liposolubles, en la
Ilustración 79
practica se pueden producir
intoxicaciones por esta vía, al quedar alterada por la causticación producida, lo que
puede permitir su absorción. La concentración máxima en sangre se alcanza 1 hora
después de la ingestión.
Distribución
Con el paraquat marcado se observa que se distribuye por todos los órganos y tejidos
con excepción del cerebro y médula. La concentración alcanzada en cada tejido es fiel
reflejo de la vascularización y de la concentración existente en plasma. No obstante,
hay dos órganos en los que el paraquat se fija de modo especial: el pulmón y el riñón.
110
La concentración selectiva del paraquat en el pulmón, en el que puede alcanzar cifras
10-15 veces superiores a las del plasma, se debe a un mecanismo de transporte
activo, no ligado a la formación de enlaces covalentes con proteínas en el que podrían
intervenir las poliaminas endógenas (espermidina, putrescina, cadaverina), que son
vehiculadas a los neumocitos tipos I y II por un sistema de transporto activo.
Experimentalmente se ha visto que el paraquat puede competir con las poliaminas en
su captación por el neumocito.
Los neumocitos tipo II son las células diana del paraquat. El pico máximo se alcanza a
los 4 o 5 días; después de 9 días, la concentración pulmonar baja y el músculo se
convierte en et reservorio más importante. También el riñón tiene una mayor
concentración de tóxico que el plasma.
Eliminación
El paraquat no sufre ningún proceso de biotransformación y se excreta por el riñón de
modo prácticamente exclusivo. El mecanismo de excreción es doble: por filtración
glomerular y por secreción tubular activa, La rata excreta por el riñón en 3 días el 96 %
del paraquat absorbido, quedando restos en sangre durante 1 semana. El hombre
elimina el 70-80 % en 48 h y el resto es eliminado en 2-3 semanas. El clearance do
eliminación del paraquat por la orina es superior a 200 ml/min; no hay reabsorción
tubular, paro uno de los tejidos diana es el túbulo, produciéndose una insuficiencia
renal constante en todas las intoxicaciones agudas, con lo que el clearance disminuye
considerablemente, una vez producida la lesión renal.
Mecanismo de acción
Como hemos dicho, el mecanismo de la acción tóxica
que se produce en el hombre es similar al de las
plantas. Aunque los procesos íntimos que se
producen pueden ser discutidos, hay una serie de
fenómenos bioquímicos que están bien establecidos:
Los radicales suparóxidos son destruidos normalmente por los sistemas de defensa de
la célula a través de dos reacciones catalizadas por la superóxido dismutasa y las
catalasas que lo transforman primero en oxígeno y luego en agua. Cuando estos
mecanismos de detoxicación se desbordan, el exceso de 0 2 se transforma en oxígeno
singlóte (activado), elemento muy reactivo capaz de unirse a los lípidos insaturados da
las membranas, produciendo hidroperóxidos lipidíeos. Estos últimos son
transformados a alcoholes estables por medio de una reacción catalizada por un
sistema da enzimas: glutatión-peroxidasa en presencia de glutatión reducido y setenio.
El glutatión reducido se regenera por la glutatión-reductasa en presencia de NADPH.
Sintomatología
Efectos locales
El paraquat es cáustico, por lo que produce lesiones en piel y mucosas. Como en
todas las lesiones cáusticas, la gravedad dependerá de la duración del contacto y de
la concentración del producto. Los productos comerciales concentrados tienen uno
elevada causticidad.
112
Ilustración 81
Forma sobreaguda.
La ingestión de más de 50 mg/kg o 50 ml de liquido concentrado produce la muerte en
pocas horas, con un máximo de 72 h. dando lugar un fallo multisistémico: edema
pulmonar, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, fallo hepático, convulsionen y fallo
suprarrenal.
Forma aguda.
Representa la intoxicación tipo, la más frecuente. Se produce tras una ingestión entre
20 y 50 mg/kg. La muerte puede dilatarse hasta 70 días. Este cuadro cursa en tres
fases;
Forma subaguda
Cuando se ingieren menos de 20 mg/kg, el cuadro es muy atenuado y los trastornos
digestivos son benignos, así como los hepatorrenales. El cuadro pulmonar puede ser
evidente, pero la evolución hacia la fibrosis es poco probable. La recuperación
pulmonar suele ser la regla, aunque pueden persistir secuelas funcionales y
radiológicas.
Forma crónica
113
En trabajadores en contacto con el paraquat so han referido cuadros de
parkinsonismo.
Pronóstico
La aparición de una insuficiencia renal rápida es de mal
pronóstico, puesto que condicionará el tratamiento; no obstante,
siempre deberá pensarse que la lesión renal existe, al menos a
los efectos de instaurar un tratamiento eliminador eficiente
(hemodiálisis o hernoperfusión). La fibrosis pulmonar es
irreversible.
Anatomía patológica
En el cadáver aparecen lesiones cáusticas en las vías de
entrada y en al aparato digestivo: necrosis alrededor de los
orificios de la boca, faringe y esófago, y ulceraciones y
Ilustración 82
hemorragias en aparato digestivo.
Según David son constantes las lesiones hepáticas (necrosis centrolobulillar), renales
(necrosis tubular) y pulmonares (diversos estadios según la evolución; edema,
infiltración celular, membrana hialina y fibrosis).
Tratamiento
De los efectos locales
Retirar inmediatamente los vestidos contaminados y lavar la piel con abundante agua
y jabón. Si hay lesiones de la piel, debe pensarse en la posibilidad de una absorción
por esta vía por lo que se trasladará el intoxicado a un hospital y se procederá al
análisis de su orina para conocer el alcance de la absorción. Si hubo salpicaduras en
el ojo se procederá a lavarlo copiosamente con un chorro do agua durante 10-15 min.
Si es posible, se hará un examen especializado del ojo con biomicroscopio para
conocer el alcance de una posible lesión corneal. En el medio rural debe emplearse la
fluoresceína tras el lavado y si hubiere lesiones corneales, se insistirá en un segundo
lavado con agua y se hará examinar al intoxicado por un oftalmólogo que siga la
evolución del paciente.
114
Ilustración 83
Abaco de Proudfoot de correlación de concentraciones plasmáticas de paraquat y
tiempo de ingestión para establecer el pronóstico de la intoxicación.
Dado que la mayoría de las intoxicaciones son suicidas o accidentales, pero todas se
producen por vía digestiva, se instaurarán tan rápidamente como sea posible medidas
de tipo evacuante y neutralizante.
Tratamiento evacuante.
Debo realizarse con rapidez Su práctica tiene las mismas servidumbres que todos los
cáusticos (riesgo de producir una perforación esofágica o gástrica). Se debe intentar
hacer vomitar al enfermo, siendo el vomitivo de elección la apomorfina. a la dosis de
0.1 mg/kg. Si se está en medio hospitalario, se puede intentar el lavado gástrico, o
mejor una gastrostoma. El lavado debe ser abundante; sí intentará siempre que no
hayan transcurrido más de 6 h.
Tratamiento neutralizante.
Es aconsejable la neutralización del paraquat y su evacuación rápida del tubo
digestivo. Clásicamente se recomendaba en exclusiva la tierra de Fuller o en su
defecto la bentonita. Trabajos recientes han demostrado que el carbón activo es tan
eficaz como los dos agentes anteriores. Debe tenerse en cuenta que la tierra de Fuller
produce hipercalcemia. La pauta que hay que seguir puede ser: administrar hasta 11
de suspensión adsorbente de tierra de Fuller de grano fino, al 30 % o bentonita al 7 %
en agua. A continuación, cada 4 horas se administrarán 500 ml de la suspensión de
115
Fuller, Este tratamiento se mantendrá hasta que el test del ditionito sea negativo en las
heces.
Prevención
El paraquat es un plaguicida peligroso, de
alto riesgo; esto significa que su manejo
debe reservarse a aquellos profesionales
que conozcan sus peligros y cómo
prevenirlos- En los primeros años de su
empleo hubo algunos accidentes entre los
que lo manejaban; después sólo se han
referido casos de suicidio o accidentes por
confusión de envases, como ha quedado
dicho.
Ilustración 84
Las medidas en cuanto a etiquetado,
envasado, preparación de diluciones y destino de los envases de los productos
deberán ser las mismas que se siguen para todos los pesticidas muy tóxicos.
Concepto y Clasificación
Bajo el nombre genérico de drogas de abuso se pueden incluir una larguísima lista de
sustancias químicas de diverso origen (naturales semisintéticas, artificiales), que van
desde las más conocidas: alcohol, opiáceos, tabaco y cocaína, hasta todos los
psicofármacos que pueden ser susceptibles de consumo con fines no terapéuticos. Se
han propuesto multitud de clasificaciones según su estructura química, sus efectos,
etc., sin que hasta el momento exista una que reúna todas las sustancias y sea clara y
operativa. La dificultad procede del amplio número de sustancias químicas y de la
diversidad de sus efectos y mecanismos de acción. Así, por ejemplo, podemos
encontrar efectos semejantes en sustancias muy diferentes desde el punto de vista de
la estructura química y, para una misma sustancia, el simple hecho de modificar la vía
de administración puede determinar la aparición de efectos diferentes.
Una clasificación mixta, sobre la base de los efectos y la naturaleza de las sustancias,
podría ser la siguiente:
1. Alcohol.
2. Opiáceos
3. Inhalantes.
4. Cocaína.
5. Fenciclidina (PCP)
6. Anfetaminas y sustancias afines,
7. Otros estimulantes (cafeína, khatt etc.).
8. Derivados de la Cannabis sativa (hachís, marihuana, etc.).
9. Alucinógenos.
10. Hipnóticos y ansiolíticos (benzodiacepinas, barbitúricos, meprobamato,
glutetimida, etc.).
11. Tabaco.
Dependencia
Hablamos de dependencia hacia una sustancia determinada cuando existe una
vinculación metabólica y/o conductual entre su consumo y una persona, de forma que
tota no puede prescindir de su consumo sin que aparezcan trastornos de la conducta
y/o una serie de síntomas y signos clínicos que desaparecen con la administración de
la sustancia en cuestión.
117
Clásicamente se distinguen dos tipos de dependencia: físico, o biológica, y psíquica.
En el primer caso existe una vinculación metabólica con la aparición en los casos de
supresión brusca de la sustancia, de un síndrome de abstinencia, mientras que en el
segundo caso (dependencia psíquica) la vinculación es puramente conductual. Sin
embargo, esta distinción es muy difícil de realizar en la práctica. Lo normal, salvo en el
caso de sustancias que no provocan dependencia biológica (Cannabis fenciclidina,
alucinógenos), es que se presenten ambos tipos de dependencia en un mismo sujeto,
con síntomas comunes, como es el caso de la ansiedad con todo su cortejo
vegetativo. El DSM-IV incluye únicamente en el concepto de dependencia las
sustancias psicoactivas, estableciendo la necesidad de reunir tres síntomas de un
conjunto de nueve, sin diferenciar la dependencia física de la psíquica.
Tolerancia
Íntimamente ligado al tema de la dependencia, está el problema de la tolerancia.
Existe tolerancia a una sustancia cuando se precisa una dosis cada vez más elevada
para obtener la misma respuesta inicial por presentar una mayor sensibilidad a la
misma dosis de droga.
Opio y Derivados
El opio es el jugo desecado de los frutos de la adormidera (Papaver somniferum); tiene
una composición muy compleja, con numerosos alcaloides. Se incluyen en este grupo
un conjunto de sustancias que pueden tener un origen natural (opio, morfina),
semisintética (heroína) o de síntesis química artificial (metadona, petidina, etc.). Según
su mecanismo de acción sobre los receptores, se pueden clasificar
farmacológicamente en:
El opio se extrae del látex obtenido al realizar incisiones sobre las cápsulas maduras
de la adormidera. Esta sustancia se vuelve consistente al oxidarse en contacto con el
aire. Se oscurece y sirve, una vez previamente desecada, para la preparación de los
panes de opio, que fermentados y refinados dan lugar al chandoo que se fuma.
Ilustración 86
En nuestro medio es excepcional el consumo de opio por vía oral (masticado en jarabe
o en tisanas) o de chandoo por vía inhalatoria (fumado). El consumo de este producto
se suele realizar en los países productores o cercanos a estos (Tailandia, India, China,
etc.).
El opio y sus alcaloides se absorben fácilmente por vía digestiva y parenteral, y sufren
un proceso de degradación en el hígado, formándose derivados por conjugación
glucurónica. Entre los alcaloides naturales del opio, el más importante desde el punto
de vista de las toxicomanías es la morfina, aun cuando hoy día esté desplazada
completamente por la heroína, teniendo una incidencia práctica muy escasa y
utilizándose como materia prima para la elaboración de esta última en los laboratorios
clandestinos.
Heroína
119
La heroína (diacetilmorfína) es la principal sustancia de este grupo utilizada con fines
adjetivos. Se obtiene por destilación a partir de la morfina en laboratorios clandestinos,
al estar prohibida su producción. Es una sustancia con una gran capacidad de
provocar dependencia. Suele administrarse, por orden de frecuencia, por vía
intravenosa, intranasal mucosa (esnifado, subcutánea o inhalatoria (fumada). En el
momento actual, el miedo al contagio por el virus del SIDA ha provocado un aumento
espectacular en el consumo de la heroína por vía intranasal mucosa y fumada. Rara
vez se consume pura. Lo normal es la administración de las preparaciones ilícitas
llamadas «papalinas», que contienen un peso total que oscila entre 75 y 25 mg, con
una cantidad de heroína variable del 10 al 20 %, un excipiente que suelo ser lactosa y
una lista imprevisible de sustancias adulterantes y contaminantes. Últimamente, las
nuevas modalidades de consumo (esnifada, fumada) han generado el uso de nuevos
excipientes, tales como manitol, el ascorbato sódico, la dextrosa. Etc. El adulterante
más frecuente es la cafeína, aun cuando pueden estar presentes en una misma
muestra hasta 15 sustancias. A veces se ha utilizado talco como excipiente, dando
lugar a graves accidentes.
Ilustración 87
Ilustración 88
Sobredosis
Es un cuadro grave provocado por una intoxicación aguda tras la administración de
heroína. Este accidente aparece después de períodos de abstinencia forzosa
(estancias en la prisión, en el hospital, etc.). en los que disminuye por la
deshabituación, la tolerancia del sujeto y se administra una dosis similar a la que se
administraba antes del proceso de deshabituación. También puede presentarse
cuando en el mercado aparece una heroína con un grado de pureza superior al
habitual. En algunos casos la intoxicación puede deberse a los adulterantes presentes
en la muestra, con lo que el cuadro clínico dependerá de la sustancia o sustancias
causantes del problema.
121
trasladarse al centro asistencial para observación y adecuado tratamiento.
Síndrome de abstinencia
Se trata de una situación que requiere una actuación prudente del médico, quien debe
valorar cuidadosamente el estado clínico y las características del paciente. En muchos
casos puede ser el primer contacto de éste con la red asistencial.
Suele tratarse de niños con bajo peso al nacer. Los síntomas suelen comenzar al
segundo día del nacimiento. El mejor tratamiento es la prevención, con un adecuado
control y tratamiento de la madre, al menos en las últimas 6 semanas del embarazo. El
recién nacido recibirá todas las medidas de control y tratamiento general (electrólitos,
glucemia, etc.), debiendo estar en un ambiente tranquilo.
El tratamiento específico consiste en la administración de 24 gotas/kg de peso de
tintura alcohólica de opio (Untara paregóríca) o. en su defecto, metadona (0,1-0.5
mg/kg). Se pueden emplear también los derivados de las benzodiazepinas (1 a 3 mg
de Valium cada 8 h). El tratamiento específico debe instaurarse durante 10 o 20 días,
según la evolución, administrándose en dosis progresivamente decrecientes.
123
provocan muchas veces un deterioro social y personal del adicto, paralelo a su
deterioro orgánico.
Cocaína
Es un alcaloide que se obtiene de las hojas de coca, procedentes de un arbusto, el
Erythroxylon coco, que se cultiva fundamentalmente en América del Sur. Desde el
punto de vista químico es una 2-metÍl-3-bencilecgonina t que presenta un grupo amino-
hidrofílico. Conectado por un grupo intermediario a un residuo aromático lipofílico. Las
primeras referencias sobre el uso de las hojas de coca masticadas con fines
estimulantes se remontan a 2000 años a.C. Los médicos españoles utilizaron por
primera vez las hojas de coca con fines terapéuticos en 1595, La revista Lancet
publicó en 1895 una serie de 5 muertes por cocaína. Fue sintetizada por primera vez
en 1858 por Albert NewmanN. En su forma de base libre es muy poco soluble en
agua y soluble en los disolventes orgánicos (alcohol, éter, benceno, etc.); en forma de
clorhidrato es soluble en agua, alcohol y cloroformo, e insoluble en éter.
Ilustración 89
Se denomina en argot con diversos nombres (coca, nieve, perico, la dama blanca,
etc.). Suelo consumirse sola o mezclada con otras drogas (la mezcla con la heroína se
denomina speedhall). Las vías de administración son múltiples: intranasal mucosa
(esnifada), inhalatoria (fumada: la pasta de coca, el bazuco, el crack) o intravenosa. En
nuestro medio es excepcional el consumo de la pasta de coca (propio de países
productores: Colombia, Perú, etc.), así como del crack de amplia difusión en algunas
124
zonas de Estados Unidos). La cocaína habitualmente consumida es el clorhidrato de
benzoilecgonina, que se comporta como una base débil (pKa de 8.6) lo que le permite
una fácil absorción a través de las mucosas (oral, nasal, gastrointestinal, rectal, uretral
y vaginal), aun cuando la vasoconstricción local limita su absorción. Se utilizan
diferentes excipientes a concentraciones variables, y en algunos casos en
preparaciones de mayor pureza que pueden llegar a tener 100 mg. En el momento
actual el excipiente utilizado con más frecuencia es la lactosa seguida del manitol.
Las dosis tóxicas mortales son muy variables y dependen de la vía de administración
(de 1-2 g por vía oral y de 75-800 mg por vía intravenosa o subcutánea). Algunos
agonistas opiáceos tienen acciones sinergicas con la cocaína. La naloxona.
Sorprendentemente, potencia los efectos euforizantes y estimulantes de la cocaína.
Además de los accidentes por sobredosis, las complicaciones más frecuentes del uso
crónico en el caso de la vía nasal son: rinitis, erosiones de la mucosa nasal,
perforación del septum nasal y sinusitis. Por vía intravenosa o inhalatoria (fumada)
son: bronquitis, paro respiratorio, fibrilación ventricular y paro cardíaco, hemorragias
cerebrales, hipertermia y convulsiones, además de los riesgos propios genéricos de
cualquier droga por vía parenteral (abscesos, hepatitis sérica, SIDA, etc.), Existen una
pérdida de peso y un síndrome de malnutrición.
Entre las complicaciones metabólicas de la intoxicación cocaínica hemos de destacar
la hipoglucemia y la acidosis que provoca alteraciones en la contractibilidad miocárdica
y puede potenciar la acción de las catecolaminas.
126
La administración de naloxona en los pacientes intoxicados por speed-ball (mezcla de
cocaína y heroína) debe realizarse con precaución (administración más lenta y a
menores dosis), ya que puede provocar una estimulación de los efectos de la cocaína.
El uso de flumazenilo en un paciente con intoxicación aguda por cocaína puede
potenciar la aparición de convulsiones, por lo que puede ser peligrosa. En el caso de
rotura de los contenedores en las personas que transportan la droga en el tracto
gastrointestinal (body packers), se produce una exposición a una sustancia muy pura y
a concentraciones muy altas. En estos casos puede utilizarse el carbón activo, en
dosis sucesivas (su máxima capacidad de absorción es a pH 7). Si el paciente está
asintomático pueden utilizarse laxantes salinos (sulfato sódico, sulfato magnésico,
citrato magnésico, etc.). Es necesario el ingreso hospitalario y la observación al menos
durante 24 h como mínimo, siendo a veces necesario un período de observación más
amplio.
Anfetaminas
Incluye este grupo una serie de sustancias obtenidas por síntesis química. Son fenil-
etil-aminas sustituidas. Los principios activos más importantes son la anfetamina (beta-
fenil-isopropil-amina), la d-metaanfetamina (motil-anfetamina), la p-hidroxianfetamina y
la 2,5-dimetox-metilanfetamina. Los nombres comerciales de estas sustancias son:
Simpalina, Contramina, Paredrina, Pervitina, Preludin, Anfredoxin, Anfedrina, Lideprán,
STP, etc.
Ilustración 90
Ilustración 91
La difusión del consumo de estas sustancias tuvo lugar duran te la Segunda Guerra
Mundial, en que fueron utilizadas por sus propiedades estimulantes por los
combatientes (especialmente aviadores) de ambos bandos. La ausencia de
127
restricciones en su dispensación provocó en nuestro país un aumento de su consumo
sobre todo en la década de 1960. Sus propiedades estimulantes fueron aprovechadas
por los estudiantes y sus propiedades anorexizantes, para curas de adelgazamiento,
pasándose de un consumo ocasional a un patrón de consumo habitual en un 10 % de
los casos.
Tienen una actividad estimulante central, afectando el centro hipotalámico del sueno y
el centro regulador del hambre. Los efectos subjetivos son excitación supresión del
sueño y de la sensación de fatiga, y anorexia.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones psiquiátricas, existen 4 cuadros clínicos principales:
Tratamiento.
En las intoxicaciones por vía oral, si han transcurrido menos de 6 h desde la ingestión
y no hay depresión del nivel de conciencia, se debe realizar un tratamiento evacuante
(lavado gástrico, vomitivos y administración de carbón activo). Deben evitarse los
estímulos sensoriales intensos (conseguir un ambiente tranquilo).
Drogas de Diseño.
Concepto
El término drogas de diseño fue acuñado por Gary Menderson, farmacéutico de la
Universidad de California, para definir una nueva serie de sustancias de distintas
características farmacológicas, sintetizadas químicamente de forma
Este último grupo, sin incidencia actual en España, puede tener una importante
repercusión en el futuro, dada la aceptación de las drogas estimulantes. Algunos do
los compuestos de la anterior clasificación serán nuevamente tratados en apartados
posteriores.
Feniletilaminas
Las feniletilaminas constituyen en la actualidad el grupo más amplío de sustancias
131
psicodélicas conocidas, existiendo tanto derivados naturales como sintéticos.
1.
133
Efectos cardiovasculares. La ingestión de dosis de 75 y 125 mg provoca
aumento de la presión arterial y del ritmo cardíaco, que alcanza su máximo
nivel a los 90 y a los 60 min, respectivamente.
2. Efectos neuroendocrinos. Los niveles de cortisol plasmático aumentan
significativamente tras la ingestión de esta sustancia- A dosis de 125 mg se
producen también aumentos en los niveles de prolactina. Los niveles de
ACTH y de prolactina se incrementan tras la administración oral de MDMA a
dosis de 0,75-1,0 mg/kg. También se ha descrito un aumento de la
vasopresina plasmática (vasopresina arginina) después de 1-2 h de la
ingestión de MDMA.
3. Efectos oculares. Ingestiones de dosis de 75 y 125 mg provocan una midriasis
importante alcanzándose la máxima dilatación pupilar entre 1 y 2 h tras la
ingestión. Dosis de 125 mg provoca una desviación de los ojos hacia dentro.
La dosis letal 60 (DL^) ha sido calculada para las ratas en 49 mg/kg; para los
perros en 14 mg/kg y de 22 mg/kg en los macacos Rhosus. No existe una DL^
calculada para el hombre.
4. Efectos tóxicos. Los podemos clasificar en:
a) Reacciones tóxicas agudas a dosis terapéuticas.
b) Reacciones tóxicas por sobredosis,
c) Efectos residuales.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente sintomático en los casos leves y requiere la
hospitalización del paciente con medidas de soporte vital en las situaciones de
intoxicación aguda grave. Conviene ser muy prudentes en la valoración clínica de
estos pacientes por la posibilidad de descompensación clínica sobre todo cuando
existen alteraciones del ritmo cardíaco y/o hipertermia.
134
El tratamiento incluye disminución de estímulos externos, dejando al paciente en un
lugar tranquilo y vigilado. Las benzodiacepinas a las dosis habituales son muy útiles
para reducir la agitación y controlar la aparición de convulsiones. Si existe un cuadro
hipertensivo se puede tratar con nitroprusiato sódico; deben evitarse en lo posible la
administración de p-bloqueantes ya que por su acción sobre el balance de los efectos
u-adrenérgicos, pueden desencadenar crisis hipertensivas.
Derivados de la Cannabis
Se incluyen en este grupo los productos procedentes de la planta Cannabis sativa,
variedad índica (marihuana, hachís, grifa, aceite de hachís, etc.). En el momento de la
recolección la distribución porcentual de los distintos componentes es la siguiente:
Rafees. 10%.
Tallos leñosos, 20 %.
Ramas. 15 %.
Hojas y flores, 15%.
Semillas y otros componentes. 10 %.
Agua, 30 %.
Ilustración 92
135
Ilustración 93
Los principios activos se encuentran en las resinas, siendo las sumidades florales
femeninas la parte más rica en ellos. La composición de la resina comprende
cannabinoles (tetrahidrocannabinol. cannabinol. cannabidiol, ácido cannabinoico, ácido
cannabidiólico) y otros compuestos como pinenos, a-pinenos. Glicerol. Canfeno. a-
terpineno. Arabinosa, etc. La riqueza en los principios activos depende del lugar de
origen de la planta; en nuestro medio los productos procedentes de Marruecos son los
más abundantes con una riqueza media en tetrahidrocannabinol (THC) del 0,5 %; en
la marihuana (hojas y sumidades floridas femeninas) existe un 2.8 % de TCH (2-5 %)
en la resina o hachís, mientras que hay do un 10 al 60 % en el aceite de hachís
(extracto oleoso de la resina).
136
THC por la orina. Por las heces se elimina un 40 %. del que aproximadamente se
reabsorbe un 15 % en el circuito enterohepático.
THC tiene unos efectos negativos sobre el metabolismo celular al impedir la síntesis
de ácidos nucleicos (concentraciones 10"° a 10M0 M impiden la división celular in vitro)\
actúa sobre la membrana nuclear al inhibir la síntesis de ARN y ADN, y modifica la
síntesis de las proteínas. Sobre el sistema reproductor provoca una involución de la
próstata y de las vesículas seminales (alteraciones reversibles en 80 días); de lugar a
un descenso en los niveles plasmáticos de testostcrona (por un mecanismo doble,
inhibición da la FSH y la acción directa «sobre el citocromo P450 y las células de
Leydig), asi como a un déficit en la calidad y cantidad de los espermatozoides (con un
aumento de formas anormales y un descenso en su motilidad). En la mujer, la
inyección intramuscular de THC produce un descenso de LH, FSH y prolactina. En el
pulmón provoca alteraciones parenquimatosas con granulomas, focos de alveolitis e
infiltraciones de macrófagos con acumulaciones de colesterol (estos efectos son
reversibles, transcurrido 1 año sin consumo). Sobre el sistema nervioso central
provoca una alteración da los procesos do aprendizaje con una disminución de la
memoria de fijación. No provoca atrofia cerebral.
Alucinógenos
Estas sustancias provocan un conjunto de cuadros clínicos cuyo rasgo común más
importante es una alteración de la percepción de la realidad. Pueden clasificarse en
dos grandes grupos según su origen:
Alucinógenos naturales y alucinógenos artificiales.
Alucinógenos naturales
1. Escopolamina y otros alcaloides alropáceos (mandragora, beleño, belladona,
estramonio, etc.).
2. Mescalina (alcaloide del peyote. Lophopboro wf-Itiamsi); es una
trimetoxifenilotilamina.
3. Psilocibina (éster fosfórico de la hidroxi-4-dime-tiltriptamina), principio activo
de los hongos sagrados de México (Psilocibe mexicano).
4. Harmina, también llamada banisterinar principio activo aislado del ayahuasca
o yapé (Bonisteria caapi), utilizado en ritos mágicos en América del Sur.
También se ha aislado de otra planta (Peganum harmah) procedente de Asia,
usada también en ritos mágicos. La harmina tiene una acción inhibitoria de la
rnonoaininooxídasa.
5. Bufotenina (5-hidroxi-dimetiltriptamina. Este alcaloide se encuentra en el polvo
de cahoba y yopo, obtenido de los granos secos de una mimo-sesea
(Piptadenia peregrina), consumida por los indígenas del Orinoco. También se
encuentra en las secreciones de la piel del sapo, que formaba parte, junto con
el beleño y la mandragora, de las pócimas utilizadas por las brujas del
continente europeo,
6. Ololiuqui. Son las semillas de una hierba convolvulácea que tiene la forma de
lianas trepado, ras y era llamada por los indígenas mexicanos precolombinos
cootlxoxouhqui (serpiente verde). Se trata de dos especies diferentes: la nivea
137
corymbosa, o badoh. y la Ipomoaa violácea. Sus principios activos son de
naturaleza alcaloidea y estructuralmente son derivados del ácido lisérgico.
7. Ihogofna. Corteza de la raíz de la Tabenanthe boga, utilizada en la costa
occidental de África y del Congo como defatigante y afrodisíaco. Contiene 12
alcaloides de los que la ibogaína es psicodisléptica.
8. Miristina, Principio activo de la nuez moscada (Myristico fragans);
químicamente es un derivado dioximetilénico, cuya absorción provoca
fenómenos alucinatorios.
9. Kowa-kawa. Se extrae de una variedad de pimienta (Piper melbysticum),
original de las islas del Pacífico, Posee efectos hipnóticos y alucinógenos.
10. Muscaridino. En el principio activo de la Amonita muscaria, con propiedades
colinérgicas centrales. Era utilizada en los ritos mágicos religiosos de las
tribus siberianas y por algunas brujas europeas.
11. Beta-asarona. Se encuentra en la raíz del Acorus cahsmts, que es mascado,
en lugar del tabaco, por ciertas poblaciones del norte de Canadá (Al-berta).
Posee unos efectos psicodislópticos comparables a la LSD.
Tratamiento.
El tratamiento más eficaz del delirio y los trastornos perceptivos es la bulirofenona
(haloporidol). La tranquilización del paciente hablando suavemente con él en un
ambiente carente de estímulos sensoriales fuertes tiene efectos muy beneficiosos. Si
el intoxicado presenta una intensa agitación psicomotriz, puedo administrarse
diazepam o clordiazepóxido intramuscular, ya que interaccionan con esta sustancia,
que puede ser ingerida por el paciente, sin saberlo, como supuesta LSD y provocar un
cuadra de colapso cardiovascular.
En el caso de las drogas de diseño (MDMA, píldora del amor, MDE, Eva. etc.) los
efectos más frecuentes son: taquicardia, arritmia, hipertensión, sequedad de boca,
sudoración. contracción de la mandíbula temblores, deshidratación. hipertermia,
ansiedad, irritabilidad, aumento del estado de alerta, dificultad de concentración,
insomnio. Estas sustancias tienen efectos psicológicos caracterizados como;
139
Los efectos aparecen entre media y l hora tras el consumo y duran, a la dosis habitual,
de 2 a 4 horas y suelen ser: sensación de euforia, locuacidad, mejora de la autoestima
y baja autocrítica, emotividad desinhibida, vivencia de energía física y emocional, etc.
Existen una serie de riesgos específicos sobre todo en aquellos individuos que
padecen hipertensión arterial o problemas cardíacos; en el resto el riesgo más grave
suele ser el golpe de calor o hipertermia, que es el responsable de la mayoría de las
muertes atribuidas al uso de estas sustancias. Suele comenzar por cansancio,
sensación de mareo, piel seca (anhidrosis), calambres musculares, oliguria o anuria en
estadios avanzados. Contribuyen a este cuadro el efecto hipertérmico de la sustancia,
la elevada temperatura ambiente, el ejercicio físico intenso (baile, etc.) y la inadecuada
hidratación (escaso consumo de líquidos). La fenciclidina y la LSD constituyen los
ejemplos más representativos de este grupo.
Fenciclidina
También denominada PCP o polvo de ángel), fue introducida inicialmente por los
laboratorios Parke Davis como un anestésico general, siendo retirada del mercado a
mediados de los años 60 por sus efectos secundarios, manteniéndose su uso en
veterinaria como anestésico (Sernylan, Ketamina, etc.). Su estructura química es una
aril-ciclo-hexamina (1-fenil-ciclohexil-piperidina), muy similar a la 4-metoxianfetamina.
Su síntesis resulta fácil incluso para químicos aficionados, al no requerir medios ni
técnicas muy sofisticados. Además de su uso como alucinógeno. se ha utilizado, de
forma aislada, como adulterante o sustituto de otras sustancias; ello es más frecuento
con la LSA.
Puede administrarse por vía oral, fumada o por vía intravenosa. Las más habituales
son la vía oral y la inhalatoria (fumada). Se absorbe con mucha rapidez, comenzando
los síntomas tras un breve período de latencias, y la duración de los efectos (en
estrecha relación con la dosis) oscila entre unos minutos y unas horas. La vida media
de esta sustancia es de 30-60 min, siendo metabolizada por el hígado, sin que se
conozcan melabolitos farmacológicamente activos con propiedad alucinógena.
Dosis de 10 mg por vía oral producen intensos efectos en el hombre, con embriaguez,
dispercepciones, incoordinación motora y entumecimiento de las extremidades. A
dosis muy bajas (1-2 mg) produce sensación de ligereza (similar a estar volando),
euforia y labilidad emotiva. A dosis superiores a los 10 mg pueden aparecer
convulsiones y muerte por depresión del sistema nervioso central. Se describen
conductas violentas acompañando la intoxicación por fenciclidina.
Actúa interfiriendo las sínapsis en el sistema nervioso central, provocando las dosis
usuales un cuadro simpatico mimútico (elevación do la presión arterial, aumento de la
frecuencia cordíaca y respiratoria, e hiperreflexia) y uno colinérgico. La afectación del
cerebelo provoca un cuadro de incoordinación, vértigos.
Los problemas médicos planteados varían según se trate de una intoxicación aguda, la
psicosis tóxica. la reacción pánica (reacción do ansiedad aguda) y los flashback ya
comentados.
En los cuadros de agitación intensa, con conductas agresivas, puede sedarse al sujeto
con diazepam o clordia-zepóxido, por vía oral o intramuscular a las dosis usuales.
LSD
Es la dietilamida del ácido liséryico (N,N-dielil-liserga-mida). Fue sintetizada por
primera vez por HOFMANN en 1938. Su estructura es semejante a la de diversas
alkilaminas como la psüocina, la psüocibina. la harmalina, la bufótenina y la
dimetiltriptamina (DMT), todas ellas con similar estructura básica que la serotonina (5-
hidroxilriptamina), La mayoría de las preparaciones ilícitas de LSD, alrededor de un 8O
%, presentan un alto grado de pureza aunque pueden contener como adulterantes, o
como potenciadores de sus efectos, derivados anfelamínicos y de fenciclidina.
Tabaco
El consumo de tabaco constituye un importante problema de salud con graves
repercusiones sociales y económicas. Está ampliamente demostrado que el tabaco es
un producto nocivo para la salud que produce efectos indeseables en el organismo,
más evidentes cuando los patrones de consumo son más elevados.
El tabaco se obtiene de la planta Nicotiana tabacum. Hay que recordar que lo que se
pone en contacto con el fumador no es el tabaco, sino el humo aspirado. Las
sustancias químicas de la hoja son las precursoras de las aproximadamente más de
4.000 sustancias que aparecerán en el humo. Sus componentes básicos son dos: al
agua y la materia seca. El contenido total de agua en la hoja de tabaco varía desde un
60 % de su peso total antes de ser cortada basta un 12-24 % tras el secado. La
materia seca es el residuo que queda después del secado del tabaco a una
temperatura de unos 100 C. En ella hay sustancias inorgánicas, que corresponden al
11-25 % (en forma de sales minerales y óxidos fundamentalmente óxidos de calcio y
de potasio), y orgánicas, que suponen el 75-89 %, que a su vez pueden ser
nitrogenadas (proteínas, aminoácidos, amoníaco, alcaloides el más importante es la
nicotina) y no nitrogenadas, que influyen positivamente en la calidad del tabaco
(hidratos de carbono almidón y celulosa, polifenoles y glucósidos, pectinas, ácidos
orgánicos y sustancias aromáticas las resinas y los aceites estéricos.
El análisis químico del humo del tabaco puede realizarse a través de diversas
«trampas» que atrapan sus diferentes componentes. La más utilizada es el filtro
Cambridge formado por agujas de vidrio muy finas, en las que quedan retenidas la
mayoría de las partículas del humo (fase particulada), dejando pasar la llamada fase
gaseosa. La fase particulada está formada casi en su totalidad por alquitrán (1-40 mg),
agua (1-4 mg) y nicotina (1-2,5 mg). La fase gaseosa está formada fundamentalmente
por dióxido de carbono (20-60 mg), monóxido do carbono (10-20 mg) y metano (1-3
mg). Hay que tener en cuanta que muchas de las sustancias encontradas en el humo
no estaban en la hoja o estaban en cantidades mínimas y son el resultado de la
combustión del cigarrillo. Un ejemplo lo tenemos en los hidrocarburos aromáticos
poliefelicos, entre los que se encuentra el benzopirono.
Los alquitranes que se forman durante la combustión del tabaco actúan como
cancerígenos, tanto de forma directa como indirecta. El 3-4-benzopirono obtenido tras
la degradación de la celulosa es uno de los componentes de los hidrocarburos
aromáticos policiclicos más implicado en la acción cancerígena. Uno de los tipos de
alquitrán formados a partir del tabaco es el benzo-A-pi-reno (BAP), que se considera
como un carcinógeno esencial por su potente inducción tumoral. La inhalación anual
de DAP se halla entre 0,10 y 500 mg, en función de los 5.000 m. que inhala al año un
fumador considerado como medio. El tabaco rubio llene tras su combustión más
alquitrán que el tabaco negro.
Especial atención merece una sustancia liberada en la combustión del tabaco (el
tiocianato). Es un derivado de la cianida del tabaco que tiene efectos perjudiciales
sobre el metabolismo del yodo a nivel de la glándula tiroides. Se metaboliza en hígado,
riñón e intestino, y. dada su larga vida media (7 días), su presencia en sangre, orina y
saliva constituye un parámetro válido para determinar el estado de impregnación de un
fumador. Hay que tener en cuenta que aquellos alimentos (col, coliflor, nabo, rábano,
ajo y almendra) que contienen compuestos cianogónicos, que al metabolizarse derivan
a tiocianato, pueden dar lugar a falsos positivos. En la embarazada, la determinación
del tiocianato plasmático puede ser un índice de utilidad para conocer la exposición del
feto cuando la madre fuma durante la gestación.
144
a la sintomatología general, a la intoxicación nicotinica aguda y al síndrome de
abstinencia.
Sintomatología general
La sintomatología general que puede presentar el Fumador habitual es la siguiente:
astenia, anorexia, fatigabilidad.
Síndrome de abstinencia
Es secundario a la falta de nicotina en el organismo. El individuo está habituado a
realizar todas sus funciones biológicas con un dintel de impregnación nicotinica. que al
faltar altera su homeostasis,
Carcinogénesis y tabaco
Se han expuesto diferentes teorías para explicar la carcinugónesis y en algunas da
ellas la influencia del humo del tabaco es decisiva para acelerar dicho proceso:
145
gravedad el proceso natural dé la mitosis celular.
El fumador pasivo
El fumador pasivo o involuntario es el sujeto no fumador, sometido de forma
involuntaria a la inhalación de humo de tabaco de forma cotidiana, situación que no
puede evitar sin alterar sustancialmente su comportamiento en el domicilio en el
trabajo o en la vida de sociedad. En el acto de fumar se forman dos columnas o
corrientes diferentes de humo: la corriente principal, constituida por el conjunto de
gases y partículas que el fumador inhala mediante una inspiración profunda, y la
corriente secundaria o lateral, que representa el conjunto de partículas y gases que se
originan en la combustión espontánea entre cada inspiración por el fumador.
Evidentemente, es difícil separar estrictamente entre lo que consideramos fumador
activo y fumador pasivo, ya que el primero también está expuesto a la corriente lateral
y el segundo, aunque en menor grado, a la corriente principal.
Drogas y Delincuencia
El consumo de drogas psicoactivas y las conduelas asocíales son dos hechos
íntimamente ligados entre sí, Existe una estrecha vinculación entre el incremento de
los hechos delictivos (sobre todo los delitos contra la propiedad) y el aumento del
consumo de drogas. Sin embarco, hay que distinguir una serie de supuestos
claramente diferenciados:
Pueden pues, distinguirse dos grupos de actos antijurídicos: delitos relacionados con
las drogas y delitos provocados por el consumo de drogas.
Las sustancias más relacionadas con los delitos contra la propiedad en nuestro medio
son los opiáceos y derivados, que van a causar un deterioro progresivo de los
consumidores habituales, con pérdida de su capacidad de adaptación social,
provocándose un círculo vicioso entre las conductas inadaptadas y el consumo.
Investigación Toxicologica
Puede llevarse a cabo en tres situaciones diferentes: la identificación de preparaciones
ilícitas. la investigación en el sujeto vivo y la investigación en el cadáver.
Preparaciones ilícitas
Puedo plantear serias dificultades en función del tipo de producto, dependiendo de la
existencia de excipientes, adulterantes y su forma de presentación. Con referencia a
los más frecuentes (heroína. THC y cocaína) no suelen presentarse muchos
problemas.
147
poro que pueden dar falsos positivos. Exigen por olio una confirmación por técnicas
cuantitativas o semicuantilativas más exactas (GLAP, cromatografía de gases o
difracción de rayos X). Esta última técnica muestra la ventaja de no consumir producto
alguno, por lo quo puede ser útil en el caso de la existencia do pequeñas cantidades
que tengan el carácter de evidencia o prueba judicial; presunta* en cambio, el
inconveniente de no sor útil para la cuantificaci6n del producto. En casos
especialmente complejos se puede recurrir a la espectrometría do masas* En
cualquier cíiso, son técnicas que requieran para su ejecución experiencia y
conocimientos, por lo que deben realizarse en laboratorios bien equipados y por
especialistas cualificados.
El medio biológico más idóneo suele ser la orina y las técnicas más empleadas para
las drogas de abuso más frecuentes (con excepción de la LSD y las bebidas
alcohólicas) suelen ser el desarrollo en placa fina y revelado por diversas sustancias
(TLC)- En el caso de los opiáceos existan técnicas inmunológicas que son sensibles,
pero pueden dar falsos positivos con otras sustancias (codeína. etc.). En el caso de
intoxicaciones agudas o crónicas, los medios biológicos serán le sangre y la orina.
0,014-
Buprenortlna 0,0014-0,011 14
0,11
0,0008- 0,008-
Dilaudid — - 0.03 0.3
0,0049 0,049
HB
ammahidroxibuirato
<0,1 148
<1,0 2,6-36 26-360 >75 f.750
0,00003- 0,0003-
Escopolamina — — 0.189 1.89
0,0019 0.019
0,0007- 0,007-
Lovoríanol — - 0.08-0.27 0.8-2.7
0,0021 0,021
0,0001- 0,001-
LSD — - - -
0,0009 0,009
0,20-
Metadona 0,0075-0,110 0,075-1,1 0,02-0,2 0.04-0,18 0,4-1.8
2,0
0,0002- 0,002-
Metilfentanil — — _
0.0011 0,011
0,05-
Morfina 0,01 0.10 _ _ 0,005-0.4
4,00
0,0007- 0.007-
PCP ~ " 0,1-0,5 1-5
0.024 0.&4
Esto plantea que sea imprescindible para una correcta interpretación dé las hechos un
análisis cuantitativo no sólo de la druga, sino de sus metabolitos, para poder
establecer con precisión la relación entre la dosis y sus posibles efectos.
Investigación en el cadáver
En el caso del cadáver es muy importante la cuantificación de la sustancia en los
órganos diana, que nos informan no sólo de la cantidad de tóxico ingresada en el
organismo (sangre o plasma, etc.). sino de la cantidad de tóxico presente en los
lugares donde se produce su efecto farmacológico o tóxico. El ejemplo más claro lo
constituye la dosificación de opiáceos en el tronco cerebral, para confirmar o no una
auténtica muerte por sobredosis, ante concentraciones plasmáticas dentro de límites
dudosos. Le interpretación de los datos exige la colaboración en equipo del toxicólogo
y del patólogo forense.
Bibliografía
bandaborracharajs3El alcohol y la sociedad joven.La Juventud y el alcoholismo![En
línea]1.0,10 Marzo 2009.[Citado el: 2 Enero
2010.]http://bandaborracharajs3.blogspot.es/.