Colecistitis aguda

alitisica
Caso clnico
Woorym Chang Lee

Escenario clnico
Varn de 65 aos natural de Teror, que
presenta un cuadro pseudogripal con
polimialgias de 5 das y dolor abdominal
de 2 das de duracin.
Sensibilidad localizada en hipocondrio
derecho. Dudoso Murphy.

Anlisis

Escenario clnico

Radiografa
de Trax

Escenario clnico

Eco-abdominal:
Ausencia de colelitiasis.
Vescula sin signos inflamatorios.

Escenario clnico DIA 2

(Unidad de crticos)

Exploracin Fsica:
Taquicardia, taquipnea, SatO2 89(FiO2 a 0.5), T37C.
Hipoventilacin y crepitantes en bases.
Abdomen defendido con signos de peritonismo.

Anlisis:
Hb 12.510.8
Plq 4000030000
Creat 4.24.8

Escenario clnico DIA 2

(Unidad de crticos)
IRA oligrica.
SDRA.
Trombocitopenia.
Anemizacin.

Sospecha Diagnstica:
Sepsis de origen Abdominal Vs Pulmonar.

Escenario Clnico
Ingreso en UMI
Ventilacin Mecnica.
Soporte con catecolaminas.
Hemofiltracin.
Tto Antibitico.

Escenario Clnico
Ingreso en UMI

Evolucin: Persisten manifestaciones de sepsis

y se comprueba ictericia con bilirrubina
progresivamente creciente hasta 30mg/dL con
citolisis GOT 440/GPT 319 y discreta colestasis.

Nueva Ecografa:
Hepatomegalia

discreta, dilatacin mnima del

coldoco (1cm) sin dilatacin de la VB.intraheptica.
Vescula distendida, alitisica (11cm longitudinal).
Lquido libre intraperitoneal.

Escenario Clnico
Nueva consulta con ciruga.
Se decide laparotoma por sospecha de
sepsis de origen biliar.
Se practica colecistectoma.
Examen A.patolgico: colecistitis aguda
inespecfica. Ausencia de colelitiasis.

Colecistitis aguda alitisica

Inflamacin aguda de la vescula
biliar en ausencia de clculos

Glen F. Ann Surg 126:411.1947

Etiologa
Pacientes

operados, quemados y
politraumticos.

Infecciones: candida, leptospirosis, salmonella, colera,

malaria, brucellosis, ascaris, echinococcus y CMV y
cripospiridium en pacientes con SIDA.
Philip S. Current Gastroenterology Reports 2003,5:302309

Patogenia
Multifactorial.

Estasis biliar (ausencia de contractibilidad

de la vescula).
Incremento de la viscosidad y la toxicidad
de la bilis .
Isquemia de la vescula.

Diagnstico
Clnica
Dolor,

poco expresiva
signo de Murphy.

Fiebre,

leucocitosis e hiperamilasemia

Sepsis en UMI sin causa evidente

Ecografa
Pared vesicular engrosada >4mm en
ausencia de asctis o hipoalbuminemia
(<3.2g/dl)
Signo de Murphy ecogrfico
Acumulacin de lquido pericolecstico

Sensibilidad 67-92% y Especificidad del 90%

Mirvis SE. AJR 147:1171,1986

Tomografa computerizada

Similares resultados que la Ecografa

Ventaja

Mirvis SE. AJR 147:1171,1986

Excluye otra patologa intraabdominal.

Desventaja

Requiere el traslado del paciente al aparato.

Centellografa hepatobiliar

Colecistitis aguda si no se visualiza la

vescula biliar con excrecin normal de
contraste hacia coldoco y duodeno.

Mejor sensibilidad pero peor especificidad

Mariat G. Intesive Care Med 2000,26:1658-1663

Tratamiento
Intervencin precoz
FASE I

Estabilidad hemodinmica.
Tratamiento antibitico.

FASE II
Colecistectoma quirrgica o colecistostoma
Colecistostoma percutnea (control del 85-90%)

AJR 1991,156:1163-1166

Colecistostoma endoscpica transpapilar

Colecistostoma endoscpica
transpapilar

Tcnica:
Llevar

con una gua una sonda nasobiliar hasta la

vescula aspirando el contenido y lavando con Nacetilcistena al 1%.

Ventaja:
En

pacientes que no toleran el abordaje percutneo.

Desventaja:
Difcil

y cara.

Postoperatorio
INCONGRUENCIA

Hallazgos operatorios
Cuadro clnico

Colecistitis leve

Ictericia
Insuficiencia Renal
SDRA
Ausencia de colangitis

Diagnstico diferencial

Posibilidad de leptospirosis

La familia refiere que suele ir a Teror y que da

de beber a animales en una charca cercana.

Leptospirosis

LEPTOSPIROSIS

Son espiroquetas

LEPTOSPIROSIS
Leve:
Proceso

Grave

pseudogripal (cefaleas y mialgias).

(Sd Weil):Se caracteriza por

ictericia, alteraciones de la funcin
renal, ditesis hemorrgica, sufusin
conjuntival y hepatomegalia.

Diagnstico
Laboratorio:
HG:

Leucocitosis, trombopenia, TP
alargado y VSG .
BQ: Funcin renal alterada, bilirrubina, FA,
transaminas y CK .
LCR: protenas, Clulas, glucosa normal

Diagnstico

Aislamiento y cultivo.
En sangre y en LCR los primeros 10d; en orina
varias semanas. Anlisis en campo oscuro.
Cultivo en medio Ellinghausen-McCulloughJohnson-Harris (EMJH).

Serologa.

Destacan la Prueba de aglutinacin microscpica

(PAM o MAT) y IgM-ELISA.

IgM-ELISA

Tratamiento

E. Dale Everett (2003) Revisin en Up to

Date.
Penicilina , tetraciclina, cloranfenicol y Eritromicina han
demostrado in vitro actividad en animales.
La Doxiciclina en estadios iniciales acorta la
enfermedad y su eliminacin en orina.

McClain JB. Ann Intern Med 1984;100:696

La Penicilina en estadios tardios acorta la enfermedad

y su eliminacin en orina.
Watt G. Lancet 1988;1:433

Tratamiento

Guidugli F y col. (2000)

N=150
Doxiciclina

o penicilina Vs placebo.
No evidencia clara para su recomendacin
pero si parece beneficiosa.

Tratamiento

Costa E. (2003)
N=253.
Pacientes

con ms de 4 das sintomtico con

leptospirosis grave.
Penicilina Vs placebo.
No evidencias de beneficios del inicio del
tratamiento tras 4 das sintomtico.

Tratamiento

Panaphut T y col (2003).

N=173
Ceftriaxona

o Penicilina G sdica.
Similar efectividad para leptospirosis severa.

Conclusin

SINDROME DE WEIL