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RESUMEN
ABSTRACT
The aesthetic restoration of crown extensive fractures of the central upper incisors can be one of the greatest challenges that the
dentist can have, especially if the restoration has made of composite resin. The aim of this article is to describe a natural layering technique to hand free with composite resin, based on a biomimetic
approach to restore anterior teeth. It is proposed to undertake an
assessment of individual dental aesthetic counterpart to translate
the characteristics of form / texture, color and brightness in the
restoration. It also proposes a clasification of composite resin
according to parameters translucency / opacity. The case was
resolved successfully using composite resin nanotechnology.
Key words: Composite restorations, color, translucency/opacity,
free hand, layering technique.
Palabras clave: Restauracin de resina, color, translucencia/opacidad, mano alzada, tcnica de capas
INTRODUCCIN
A finales del siglo pasado, Magne y Belser acuaron
en el mbito odontolgico el concepto de Biomimtica,
haciendo referencia a la filosofa para reconstruir el tejido
dental intentando igualar a la naturaleza 1. A su vez, cuando
una restauracin directa est basada en una superposicin
progresiva de capas de resina compuesta, de tal manera
que durante su aplicacin y en el resultado final se imite
en apariencia al diente natural de una manera muy precisa, se dice que est Estratificada por Capas Naturales
(o Anatmicas), conocida en ingls como Natural Layering
Technique. Son precursores de esta tcnica: Dietschi, Vanini y Baratieri 2-7.
La ejecucin de esta tcnica implica el conocimiento de
la estructura dental, el entendimiento de: su morfologa, en
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Hidalgo RC
Figura 1. Guas
de colores y
su variacin
dependiente del
volumen (a),
en diferentes
marcas (b). La
superposicin
de diferentes
volmenes
permite lograr
mltiples combinaciones (c).
Figura 2. Las resinas compuestas de alta opacidad u opaquers tienen correspondencia anatmica con una dentina con mayor volumen orgnico y ms sangre (pulpa). Las resinas compuestas de regular opacidad o tonos bsicos, tienen correspondencia anatmica con una dentina
ms mineralizada, perifrica y de cierta translucidez. Cualquier tono bsico podra emplearse como resina compuesta de superficie (correspondiente al esmalte), siempre y cuando el volumen de la capa sea mnimo.
Figura 4.
Concepcin del conjunto esttico individual que cada diente representa (a). Condicin inicial de la restauracin monocromtica del diente
11, aprciese la riqueza de detalles en forma/textura, color y lustre del diente 21.
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Hidalgo RC
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REPORTE DE CASO
Paciente joven, de 21 aos de edad, de gnero masculino que se acerca a la consulta solicitando un cambio de
la restauracin que recientemente le haban llevado a cabo
(aproximadamente hace 10 meses). La anamnesis revela
que la razn principal de la solicitud es que el paciente no
est conforme estticamente con los resultados logrados
en su diente anterior (Figura 4b); el diente restaurado realiza la funcin adecuadamente y no presenta ni present,
previamente, dolor al estmulo o espontneo; radiogrficamente muestra caractersticas normales.
Luego de explicadas las posibilidades teraputicas en
base a la odontologa de invasin mnima (conservar al
mximo el tejido dental sano) y cotejar las expectativas del
joven con lo que es posible de lograr empleando restauraciones directas, se obtuvo el consentimiento del paciente
para hacer la restauracin directa con resina compuesta.
Se procedi a analizar la triada individual (Figura 4a), probar la oclusin y hacer la seleccin del color, para luego
retirar la resina compuesta antigua de dicho diente (Figura
5) sin colocar el dique de goma para evitar la deshidratacin y cotejar la toma del color llevada a cabo durante el
anlisis inicial.
Luego del aislamiento absoluto y proceder segn pro-
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tocolo adhesivo (Sigle Bond 2; 3M ESPE, Alemania) se inici la estratificacin con un tono de alta opacidad (OA3 de
Filtek Z350) emulando lbulos opacos de desarrollo dentinario hasta el lmite entre tercio medio e incisal (Figura 6);
luego de polimerizada esta capa, se procedi a estratificar
lo correspondiente a los mamelones dentinarios (A3.5 de
Filtek Z350) con un tono de regular opacidad (Figura 7). A
continuacin se rellenaron los espacios intermamelones y
contornos proximales con una resina translcida (YT de Filtek Supreme XT) para emular el halo translcido del borde
incisal joven y, finalmente, aplicar una cobertura de esmalte
que puede incluir ms de un tono (A3,5, A3, A2 de Filtek
Z350), ya que la mayora de dientes presentan un degrad
natural de color (Figura 8).
Cada capa de aproximadamente 2mm fue fotocurada
por 20segundos por vestibular y 20 segundos por palatino.
Luego del desbastado, acabado y pulido inmediato en hmedo (Figura 9) de las convexidades y superficies planas
(Discos Sof-Lex) y de las concavidades vestibulares y palatinas (Astropol; Ivoclar-Vivadent, Switzerland), el paciente se
retira para que luego de unos das, en otra sesin, culminemos los detalles y el pulido mediato en seco (Figura 10).
DISCUSIN
Segn Nocchi-Conceio E.14, el modo objetivo para
seleccionar cual tcnica emplear para restaurar dientes anteriores con resinas compuestas directas, est fundamentado en una clasificacin clnica de las diferentes situaciones
conforme a su grado de dificultad esttica, ya que ste es
el principal y ms desafiador requisito a ser logrado. La tcnica empleada para resolver este caso opt por un anlisis
previo de la esttica individual del diente sano contralateral
y homlogo (Figura 4), decidindose as que el reto esttico contemplaba no solo imitar el policromatismo del diente,
sino tambin su forma/textura y lustre, el cual definitivamente no iba a ser logrado con una tcnica monocromtica y/o
simplificada.
Es importante observar que no existir en todos los casos clnicos la necesidad de utilizar una estratificacin de
capas naturales con tanta riqueza de detalles, que implica
un mayor tiempo y entrenamiento del profesional; por tanto,
en la prctica diaria, el clnico debe tener el discernimiento
para elegir cual situacin operatoria exige un tcnica de estratificacin simplificada o compleja. El buen tino debe prevalecer aqu para considerar tambin el equilibrio entre la
relacin costo/beneficio, tanto para el paciente como para
el profesional 14.
Se han propuesto en la literatura, diversas tcnicas de
estratificacin para casos complejos 2-8,14-22, cada una de las
cuales establece sus propias ventajas, resaltando las propiedades especficas de los materiales que se emplearon.
Como regla general, segn Fahl JR.23 y Baratieri LN.3, las
resinas de propiedades translcidas serviran como un esmalte artificial y las resinas de tendencia opaca como una
dentina artificial.
Partiendo de este principio, deberamos determinar el
Hidalgo RC
rea de aplicacin de cada tipo de resina compuesta siguiendo sus caractersticas de comportamiento mecnico
y ptico, como tambin controlando los volmenes de sus
capas a fin de potenciar el resultado esttico y explotando
todas las posibilidades que ofrecen actualmente las resinas
compuestas 4,6. Sin embargo a diferentes niveles de la dentina, la opacidad vara; es por eso la existencia de resinas
de alta opacidad (opaquers) y de opacidad regular (tonos
bsicos o tonos de cuerpo), lo que nos evidencia que no
existe an una resina compuesta que imite exactamente el
degrad de opacidad que tiene la dentina natural.
La seleccin del tono bsico o color de cuerpo (dentina)
debe ser observando en 1/3 cervical. La seleccin de los
tonos de esmalte deben ser escogidos del tercio medio y el
tercio incisal, por si presenta degrades o variaciones. La descripcin de la arquitectura interna, efectos de translucidez,
particularidades de los mamelones y opalescencias, debe
ser hecha observando el tercio incisal 14,24. Existen algunas
variaciones en este mtodo, sin embargo, son importantsimas muchas consideraciones al respecto de la iluminacin,
el observador, el objeto y el medio en el que estn insertos,
para lograr exitosamente la seleccin del color 25,26.
La propiedad de translucidez adquiere una mayor relevancia en las restauraciones del sector anterior, especialmente en pacientes jvenes que presentan la estructura del
esmalte relativamente intacto y presentan un identificable
mayor grosor a nivel del borde incisal e interproximal 4,27. Se
ha comprobado que algunas resinas compuestas empleadas para esmalte tienen grados de translucidez semejantes
al esmalte dental; sin embargo, otras marcas tienen ndices
mayores o menores de translucidez que esmalte humano
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, lo que aadira dificultad en el logro de resultados predecibles.
Artificialmente, nosotros tenemos que aadir una resina
translcida en el grueso del borde del esmalte, pues de esa
manera imitaremos el halo gris y la opalescencia incisal; sin
embargo, en la naturaleza esto ocurre de manera natural
en la delicada unin entre el esmalte y la dentina. Definitivamente, esto corrobora tambin que no existe una resina
compuesta que imite con plena exactitud el esmalte dental.
El entrenamiento y constancia en el manejo de un material es, finalmente, lo que nos permitir aprovechar al mximo sus caractersticas estticas. Muchos autores sostienen
que las resinas compuestas microhbridas tienen caractersticas pticas favorables para imitar la dentina, y las resinas
compuestas de micropartculas actan muy bien emulando
al esmalte; y la combinacin de ambos materiales cotejan
perfectamente con las propiedades fsicas 27 y pticas de
los dientes anteriores 12,13.
Nuestro caso ha sido resuelto favorablemente con resinas compuestas de nanotecnologa, cuya carga inorgnica
se basa exclusivamente en nanopartculas (5, 20, 40, 60 y
75nm) y en aglomerados de las mismas (nanoclusters de
0.5 - 2 m), posibilitando que estas resinas tengan altos
contenidos de relleno que redundan en un incremento de
sus propiedades fsico-mecnicas30,31, propiedades como
CONCLUSIONES
La odontologa restauradora aplicada a los dientes anteriores requiere de importantes cualidades de observacin, paciencia y meticulosidad por parte del operador, adems del conocimiento clnico de los materiales (resinas compuestas) con los
que trabaja, desarrollar habilidades de manipulacin que optimicen su empleo y retroalimentar en base a resultados, exitosos
o no.
Aplicando la tcnica arriba descrita, hemos logrado una
restauracin unitaria directa biomimtica de alta esttica; sin
embargo, consideramos que la tcnica a mano alzada (free
hand) requiere algo ms de habilidad clnica que la tcnica
con gua palatina, pues la destreza manual para trabajar sin
ningn apoyo requiere de la imaginacin y creatividad necesarias como para ubicar tridimensionalmente las masas de
resina a la vez que se controla la proporcin y el color.
Como desventajas, podemos resaltar el riesgo de perder
el control del volumen de las resinas compuestas, especialmente las que reemplazaran a la dentina, tambin quedar
(luego del pulido) con mucha saturacin del color por adelgazamiento del esmalte, adems de tener que hacer un mayor ajuste oclusal, pues implica el control de la gua anterior.
Entre las ventajas, finalmente, resaltamos la inmediatez de
la tcnica, pues sta es llevada a cabo en una sola sesin
clnica (no se toman modelos, no se hace encerado, no se
confecciona una llave palatina), pero tambin la posibilidad
de alterar la translucidez / opacidad y la saturacin del color, colocando la capa final de resina compuesta en la cara
palatina de la restauracin.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
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Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhesive Dent 2001; 3: 71-80
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Pract Proced Aesthet Dent 2004; 16(9): 677-84.
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