AIEPI-LibroClinico Colombia 2010 PDF

Atencin integrada
a las enfermedades
prevalentes de la infancia
Curso Clnico
AIEPI-LibroClinico19 OCTUBRE.indd 1
21/10/2010 05:54:36 a.m.
21/10/2010 05:54:36 a.m.
Atencin integrada a las

enfermedades prevalentes
de la infancia
Libro Clnico
Colombia, julio de 2010
21/10/2010 05:54:37 a.m.
21/10/2010 05:54:37 a.m.
DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Proteccin Social
CARLOS JOS RODRGUEZ RESTREPO
Viceministro Tcnico
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA
Viceministro de Salud y Bienestar
RICARDO ANDRS ECHEVERRY LPEZ
Viceministro de Relaciones Laborales
CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS
Secretaria General
LENIS ENRIQUE URQUIJO VELSQUEZ
Director General de Salud Pblica
ANA CRISTINA NOGUEIRA

Representante de la
OPS/OMS para Colombia
ANDREA VICARI
Consultor Internacional de
Salud Familiar y Comunitaria
ROBERTO MONTOYA ARAUJO
Consultor del rea de
Transmisibles y AIEPI
AIEPI - Libro Clnico
21/10/2010 05:54:38 a.m.
Referentes tcnicos Convenio 637/09 Ministerio de la Proteccin Social

y Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS
MARTHA VELANDIA GONZLEZ

Profesional especializado
Direccin General de Salud Pblica
LUCY ARCINIEGAS MILLN

Coordinadora Tcnica Convenio
ERNESTO MORENO NARANJO

Coordinador Grupo de Gestin Integral de Salud
JOVANA OCAMPO CAAS

Referente Atencin integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia -AIEPI
RICARDO LUQUE
Coordinador Promocin y Prevencin
MARTHA BELTRN GONZLEZ

Mdico pediatra
Agradecimientos
A todas las instituciones, organizaciones, asociaciones, universidades, fundaciones, a los
funcionarios del Ministerio de la Proteccin Social y a todos los profesionales quienes con
sus aportes y conocimientos hicieron posible la realizacin de esta nueva edicin del Curso
Clnico de la Estrategia de Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia.
JAIRO ANDRS
ALTAHONA A.
MDICO GENERAL
BOGOT D.C.
VERA VERNICA
BARROS O.
MDICA PEDIATRA
BARRANQUILLA
RUBY PATRICIA
ARIAS TACHE
MDICA GENERAL
- SALUBRISTA
BOGOT D.C.
REYNALDO A.
BAYONA PLATA
MDICO PEDIATRA
SANTANDER
SANDRA BELTRN
INFECTOLOGA-PEDIATRA
BOGOT D.C.
ELVIS ARIAS GUEVARA

MDICO GENERAL
CHOC
LEONEL J. AVELA PREZ
MDICO PEDIATRA
HUILA
MIREYA BENAVIDES
VSQUEZ
MDICA
ATLNTICO
GUSTAVO ARISTIZBAL
PEDIATRA-NEUMLOGO
BOGOT D.C.
CARLOS ALBERTO
BERNAL PARRA
MDICO PEDIATRA
ANTIOQUIA
SHOKERRY AWADANA
PEDIATRA ENDOCRINO
BOGOT D.C.
SARA BERNAL R.
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
OLGA BAQUERO
MDICA PEDIATRA
BOGOT D.C.
CARLOS BOLAOS
NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
MIGUEL BARRIOS
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
MELBA FRANKY
DE BORRERO
MDICA PEDIATRA
SALUBRISTA
VALLE
LUZ ESTELLA CAICEDO

NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
EDWARD GIOVANNI
CUBILLOS M.
MDICO PEDIATRA
HSIRLEY CALDERN
BEJARANO
ENFERMERA
ANTIOQUIA
ILIANA FRANCINETH
CURIEL ARISMENDY
MDICO
ATLNTICO
MARCELA CALLE
PEDIATRA - NEUMLOGA
BOGOT D.C.
GERMN CAMACHO
MORENO
MDICO PEDIATRA
CRISTINA CRDENAS
MDICA
NARIO
OLGA LUCIA
CASASBUENAS
NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
WILLIAM CORNEJO
NUEROPEDIATRA
BOGOT D.C.
JAIME CARRIZOSA
NUEROPEDIATRA
BOGOT D.C.
LUZ NORELA CORREA
NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
VCTOR MANUEL
CHVEZ P.
MDICO PEDIATRA
AMAZONAS
FABIN DAZ
MDICO
BOGOT D.C.
DEMPSY DAZ CASTAEDA
MDICO GENERAL
NORTE DE SANTANDER
EUGENIA ESPINOSA
NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
EDUARDO ESTRADA
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
IVN DARO FLREZ G.
PEDIATRA
EPIDEMILOGO
ANTIOQUIA
21/10/2010 05:54:39 a.m.
FREDY ALBERTO FORERO

NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
DANITZA MADERO
PEDIATRA NEUMLOGA
BOGOT D.C.
DIEGO A. GARCA
MDICO PEDIATRA
VISIN MUNDIAL
BOGOT D.C.
JORGE EDUARDO
MANRIQUE G.
MDICO PEDIATRA
HUILA
ANDRS GNGORA
ANTROPLOGO
BOGOT D.C.
ALEJANDRO MARN
AGUDELO
PEDIATRA INTENSIVISTA
ANTIOQUIA
PATRICIA GRANADA
ACOSTA
MDICO PEDIATRA
FRANCISCO HERNNDEZ
ODONTOPEDIATRA
BOGOT D.C.
HCTOR RAFAEL
HERNNDEZ C.
PEDIATRA - EPIDEMILOGO
BOYAC
AUDRY PATRICIA
HURTADO D.
MDICO PEDIATRA
PUTUMAYO
ALVARO IZQUIERDO
PEDIATRA NEUMOLOGO
BOGOT D.C.
JUAN CAMILO
JARAMILLO B.
PEDIATRA INTENSIVISTA
BOGOT D.C.
GERMN JIMNEZ PAYARES
MDICO PEDIATRA
GABRIEL LAGO
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
LORENEY LAGOS
MDICO PEDIATRA
TOLIMA
SAMUEL J. LARIOS DAZ
MDICO PEDIATRA
SANTANDER
CARLOS MEDINA MALO

NEUROPEDIATRA
BOGOT D.C.
MARA BEATRIZ
MESA RESTREPO
MDICO PEDIATRA
ANTIOQUIA
MARA LUCA MESA
MDICO PEDIATRA
SOCIEDAD COLOMBIANA
DE PEDIATRA
BOGOT D.C.
JESS MIRANDA LVAREZ
MDICO
LUZ ELENA
MONSALVE ROS
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
PABLO MONTOYA
MDICO SALUBRISTA
BOGOT D.C.
LEIDY LISBETH
MORENO MEZA
ENFERMERA
SANTANDER
FELICIANO MORENO
RODRGUEZ
MDICO
CHOC
HCTOR MORILLO ROSERO
MDICO PEDIATRA
RAFAL NASSER ALKAYSSI

MDICO PEDIATRA
JHON JAIRO
OCAMPO RINCN
MDICO EPIDEMILOGO
BOGOT D.C.
JOVANA OCAMPO CAAS
MDICO SALUBRISTA
BOGOT D.C.
LUIS CARLOS OCHOA
MDICO PEDIATRA
ANTIOQUIA
LUZ NGELA OCHOA
PROFESIONAL MINISTERIO
DE LA PROTECCIN SOCIAL
BOGOT D.C.
PATRICIA OSORIO APONTE
MDICA PEDIATRA
BOGOT D.C.
MAURICIO PALAU
INYECTLOGA-PEDIATRA
BOGOT D.C.
LEONOR PEARANDA
MDICA PEDIATRA
BOGOT D.C.
ANA ISABEL ROSSELLI

MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
CARMEN ROSSY
RAMREZ HERNNDEZ
MDICA PEDIATRA
BOGOT D.C.
OMAIRA ROLDN S.
ENFERMERA SALUBRISTA
BOGOT D.C.
PATRICIA HELENA SALCEDO
MDICA GENERAL
BOGOT D.C.
LUIS SNCHEZ DEL VILLAR
MDICO PEDIATRA
ATLNTICO
VICTORIA EUGENIA
SOLANO V.
MDICA PEDIATRA
CAUCA
LUZ ADRIANA SOTO
ENFERMERA
BOGOT D.C.
OLGA TORRADO
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
JUAN DE JESS
QUENZA VILLA
MDICO PEDIATRA
CAQUET
CARLOS TORRES
INFECTLOGO-PEDIATRA
BOGOT D.C.
SADY RAISH ABURAD

MDICO
VICHADA
SANDRA TOVAR
CONSULTORA MINISTERIO
DE LA PROTECCIN SOCIAL
BOGOT D.C.
SPENCER MARTN
RIVADENEIRA D.
MDICO PEDIATRA
GUAJIRA
MARTHA VELANDIA
MDICA EPIDEMILOGA
BOGOT D.C.
MIRYAM RODRGUEZ
MONCADA
MDICO PEDIATRA
REINALDO LPEZ
ESCUDERO
MDICO GENERAL
GUSTAVO MOSQUERA
SNCHEZ
MDICO
VAUPS
FABIO RODRGUEZ
MORALES
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
ADRIANA LUQUE TRUJILLO

MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
ROBERTO MONTOYA
MDICO EPIDEMILOGO
BOGOT D.C.
CLARA ROJAS
MONTENEGRO
NUTRICIONISTA INFANTIL
BOGOT D.C.
CSAR VERBEL MONTES

MDICO PEDIATRA
ANA YEPES BARRETO
MDICO PEDIATRA
CARMEN GRACIELA
ZAMORA
MDICO PEDIATRA
BOGOT D.C.
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Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia

Ministerio de la Proteccin Social
Organizacin Panamericana de la Salud
Libro Clnico
Bogot D.C., Colombia: OPS, 2010.
(Serie 2) 572 pginas
Segunda Edicin Corregida y Aumentada
ISBN: 978-958-8472-13-3
1. ATENCIN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES
DE LA INFANCIA
2. BIENESTAR DEL NIO
3. SALUD INFANTIL
4. LIBRO CLNICO
5. PROCEDIMIENTOS
6. COLOMBIA
Organizacin Panamericana de la Salud, 2010
Carrera 7 No.74-21, piso 9 Bogot, D.C., Colombia
Tel.: +57-1 3144141
Fax: +57-1 2547070
www.paho.org/col
Este material es el resultado del desarrollo de la Estrategia AIEPI en el marco del convenio No 637/09,
entre el Ministerio de la Proteccin Social y la Organizacin Panamericana de la Salud.
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento, por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social.
Ejecutor de proyecto
Elizabeth Yarce
Coordinacin general
Nelly Valbuena Bedoya
Sandra Escandn Moncaleano
Correccin de estilo
Sonia Crdenas Salazar
Acompaamiento tcnico al
equipo de comunicaciones
Rodrigo Restrepo Gonzlez
Mdico, Magister en Administracin de Salud
Diseo y concepto grfico

Claudia M. Acosta V.
Mara del Roco Gutirrez Araujo
Ilustraciones
Germn Acosta Lara
Fotografas
OPS/OMS
Impresin
Procesos Grficos Ltda.
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Tabla de Contenido
Captulo 1. Introduccin
17
Captulo 2. Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos
29
1. Verificar si hay signos generales de peligro

Ejercicio
33
36
2. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar

2.1 Cmo evaluar a un nio con tos o dificultad para respirar?
2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar

Ejercicio
37
40
44
49
3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea

3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea?
3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea?
3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en todo nio que consulta por diarrea
3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente
3.2.3 Clasificar al nio con diarrea y sangre en las heces
Ejercicio
50
55
61
61
63
65
66
4. Evaluar y clasificar al nio con fiebre

4.1 Cmo evaluar a un nio con fiebre?
4.2 Cmo clasificar la fiebre?
4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los nios
4.2.2 Clasificar la malaria
4.2.3 Clasificar el riesgo de dengue
Ejercicio
68
77
82
82
84
85
88
5. Evaluar al nio con problemas del odo

5.1 Cmo evaluar a un nio con problemas de odos?
5.2 Clasificar al nio con problemas de odo
Ejercicio
89
91
92
95
6. Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta

6.1 Cmo evaluar al nio con problemas de garganta?
6.2 Clasificar al nio con problemas de garganta
Ejercicio
96
97
98
100
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7. Verificar la salud bucal del nio

7.1 Cmo evaluar la salud bucal del nio?
7.2 Clasificar la salud bucal del nio
Ejercicio
101
104
110
113
8. Evaluar el crecimiento del nio

8.1 Definicin de la desnutricin
8.2 Marasmo
8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa
8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico)
8.5 Obesidad
8.6 Nuevos patrones de crecimiento infantil, OMS 2006
8.7 Medicin del peso
8.8 Mida la longitud o la talla
8.9 Determine el ndice de masa corporal (IMC)
8.10 Utilice los grficos para registrar datos de peso, talla e IMC y luego interprete los
indicadores del crecimiento

Ejercicio

Ejercicio

Ejercicio

Ejercicio
8.11 Interprete los registros marcados para indicadores de crecimiento
8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento
8.13 Tendencias del IMC para la edad

Ejercicio
8.14 Clasificar el estado nutricional
Ejercicio
Ejercicio
114
115
117
118
120
120
122
124
125
127
9. Verificar si el nio tiene anemia

9.1 Cmo evaluar a un nio para detectar anemia?

Ejercicio
9.2 Clasificar la anemia
165
168
168
172
10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio

10.1 Definicin y clasificacin del maltrato infantil
10.1.1 Maltrato fsico
10.1.2 Abuso sexual
10.1.3 Maltrato emocional
10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono
10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil
10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes al nio
10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la familia
10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil inherentes a la comunidad y
sociedad
10.2.4 Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin del maltrato infantil
desde el sector de la salud
10.3 Evaluar al nio buscando maltrato
10.4 Clasificar al nio buscando maltrato
Ejercicio
173
175
176
177
178
179
181
181
181
131
132
136
139
143
146
147
151
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153
158
164
181
182
184
187
194
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11. Evaluar el desarrollo del nio

11.1 Cmo evaluar el desarrollo del nio?
11.2 Clasificar el desarrollo del nio
Ejercicio
195
195
215
218
12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio

12.1 Vacuna BCG
12.2 Vacuna contra la Poliomielitis
12.3 Vacuna contra Hepatitis B
12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B
12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT)
12.6 Vacuna contra Influenza Estacional
12.7 Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Paperas
12.8 Vacuna contra Fiebre Amarilla
12.9 Vacuna contra Neumococo
Ejercicio
219
222
222
223
224
224
225
225
226
226
228
13. Evaluar y clasificar otros problemas
230
Captulo 3. Atencin del nio de cero a dos meses de edad
231
1. Evaluar y determinar riesgo preconcepcional

1.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?
1.2 Clasifique el riesgo preconcepcional
235
235
240
2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin

2.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo durante la gestacin?
2.2 Cmo clasificar el riesgo de la gestante?
2.3 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante la gestacin
2.4 Cuadro de clasificacin para evaluar y determinar riesgo durante el parto
Ejercicio
241
241
249
250
251
252
3. Procedimiento de atencin inmediata del recin nacido

3.1 La importancia de la reanimacin neonatal
3.2 Preparacin para la reanimacin neonatal
3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin?
3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin?
253
254
254
266
267
4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido?

4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacido
4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?
4.3 Cuidados inmediatos al recin nacido
Ejercicio
270
270
272
274
276
5. Determinar la edad gestacional

Ejercicio
5.1 Clasificacin por peso y edad gestacional
5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizando el grfico de crecimiento intrauterino?
Ejercicio
275
281
283
284
286
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6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible infeccin local en el nio menor de dos meses
6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad grave o posible infeccin local?
6.2 Cmo clasificar a un nio con enfermedad grave o posible infeccin bacteriana
local?
Ejercicio
287
288
297
7. Diarrea
7.1 Cules son los tipos de diarrea en el menor de dos meses?
7.2 Cmo evaluar a un nio menor de dos meses con diarrea?
7.3 Cmo clasificar la diarrea?
7.3.1 Clasificar la deshidratacin
7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada
7.3.3 Clasificar la diarrea con sangre
Ejercicio
302
302
303
304
304
305
306
307
8. Alimentacin y nutricin
8.1 Cmo evaluar a un nio para detectar bajo peso o problemas
de alimentacin?
Ejercicio
8.2 Cmo clasificar la alimentacin?
Ejercicio
Ejercicio
308
9. Evaluar otros problemas
321
Captulo 4. Determinar el tratamiento
323
1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital

Ejercicio
327
329
2. Determinar los tratamientos para los nios que no necesitan

ser referidos con urgencia al hospital
2.1 Ensear a la madre cando volver al servicio de salud?
2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses
2.1.2 Consulta de control para lactantes de cero a dos meses de edad
2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?
2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano
Ejercicio
331
331
332
333
334
336
337
3. Referencia urgente
3.1 R: respiracin = oxgeno
3.2 E: estabilidad hemodinmica
3.3. F: fro = evitar hipotermia
3.4. I: informacin a padres y cuidadores
3.5. E: energa = glucosa
3.6. R: registro y monitoreo
3.7. A: administracin de lquidos y medicamentos
339
340
342
342
343
345
346
346
4. Referir al nio
Ejercicio
348
349
10
300
309
313
314
316
318
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Captulo 5. Tratar al nio de cero a cinco aos
351
1. Usar buenas tcnicas de comunicacin

Ejercicio
Ejercicio
354
358
361
2. Tratar al nio con tos o dificultad para respirar

2.1 Tratar al nio clasificado como tos o resfriado
2.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos, resfriado,
neumona, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias
2.2 Neumona
2.3 Bronquiolitis
2.4 Tratar el primer episodio de sibilancia
2.5 Tratar al nio con sibilancia recurrente
2.6 Tratar al nio clasificado como crup
2.7 Bronquiolitis grave
2.8 Neumona grave
Ejercicio
362
362
3. Tratar al nio con diarrea

3.1 Tratar a los nios no deshidratados: plan A
3.1.1 Primera regla: dar al nio ms lquido de lo habitual para prevenir la
deshidratacin
3.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos al nio para prevenir la
desnutricin
3.1.3 Tercera regla: administrar zinc al nio todos los das durante 14 das
3.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato
3.1.5 Quinta regla: ensear medidas preventivas especficas
Ejercicio
3.2 Tratar a los nios clasificados como con alto riesgo de deshidratacin
3.3 Tratar a los nios con algn grado de deshidratacin: plan B
3.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria
3.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO?
3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral
3.3.4 Qu hacer si el tratamiento de rehidratacin oral debe interrumpirse?
3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral
3.3.6 Administracin de zinc
3.3.7 Alimentacin
3.4 Tratar al nio clasificado como con deshidratacin grave: plan C
3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa
3.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa
3.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso?
3.5 La hidratacin intravenosa en un nio que no se encuentra con deshidratacin
grave
3.6 Desequilibrios electrolticos
3.6.1 Hipernatremia
3.6.2 Hiponatremia
3.6.3 Hipopotasemia
Ejercicio
385
385
363
365
366
367
373
378
381
381
384
385
388
389
389
390
392
393
393
394
394
395
395
396
396
396
397
397
398
399
399
399
400
400
400
401
11
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3.7
3.8
3.9
Tratar al nio clasificado como diarrea persistente

3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratacin
3.7.2 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas
3.7.3 Dar una alimentacin nutritiva
3.7.4 Administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios
3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento
Tratar al nio clasificado como disentera
Tratamiento de los nios con diarrea y desnutricin grave
402
403
403
404
404
405
405
407
4. Tratar al nio con fiebre

4.1 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de bajo riesgo
4.1.1 Tratar la fiebre
4.1.2 Mantener adecuada hidratacin
4.2 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de riesgo intermedio
4.3 Tratar al nio clasificado como enfermedad febril de alto riesgo
4.4 Tratar al nio clasificado como malaria
4.5 Tratar al nio clasificado como malaria complicada
4.6 Tratar al nio clasificado como no tiene dengue
4.7 Tratar al nio clasificado como probable dengue
4.8 Tratar al nio clasificado como dengue con signos de alarma y dengue grave
Ejercicio
408
408
408
409
410
411
412
415
418
419
421
423
5. Tratar al nio con problemas de odos

5.1 Tratar al nio clasificado como otitis media aguda
5.2 Tratar al nio clasificado como otitis media crnica
5.3 Tratar al nio clasificado como otitis media recurrente
5.4 Tratar al nio clasificado como mastoiditis
Ejercicio
424
424
426
427
428
429
6. Tratar al nio con problemas de garganta

6.1 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis viral
6.2 Tratar al nio clasificado como faringoamigdalitis estreptoccica
Ejercicio
430
430
430
432
7. Tratar al nio con problemas en la salud bucal

7.1 Tratar al nio con bajo riesgo de enfermedad bucal
7.2 Tratar al nio con alto riesgo de enfermedad bucal
7.3 Tratar al nio con estomatitis y/o gingivitis
7.3.1 Gingivitis bacteriana
7.3.2 Estomatitis herptica
7.3.3 Estomatitis candidisica
7.4 Tratar al nio con traumatismo bucodental
7.5 Tratar al nio con enfermedad dental grave
433
434
434
435
435
435
435
436
436
12
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8. Tratar al nio con problemas del crecimiento

8.1 Tratar al nio clasificado como adecuado crecimiento
8.2 Tratar al nio clasificado como sobrepeso
8.3 Tratar al nio clasificado como riesgo de problema del crecimiento
8.4 Tratar al nio clasificado como obeso
8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimiento
8.6 Tratar al nio con desnutricin grave
438
438
441
442
444
445
446
9. Tratar al nio con anemia

9.1 Tratar al nio clasificado como no tiene anemia
9.2 Tratar al nio clasificado como anemia
9.3 Tratar al nio clasificado como anemia severa
456
456
457
458
10. Tratar a la mujer antes de embarazarse

10.1 Suplementacin con cido flico
10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer
10.3 Desparasitacin
459
459
459
460
11. Tratar a la gestante durante embarazo y parto para disminuir el riesgo fetal
11.1 Tamizacin y tratamiento de sfilis
11.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria sintomtica y asintomtica
11.3 Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante la gestacin
11.4 Prevencin de preclapsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietas
bajas en calcio)
11.5 Prevencin de preclampsia y eclampsia con aspirina
11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir el riesgo de trasmisin vertical
del VIH
11.7 Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol
11.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B
11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretermino
11.10 Corticoides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir
maduracin pulmonar
11.11 Eritromicina en ruptura prematura de membranas en embarazos <37 semanas
11.12 Antibiticos profilcticos en cesrea
11.13 Prevencin de toxoplasma en la embarazada
461
461
461
461
12. Tratar al recin nacido segn su clasificacin de riesgo

12.1 Tratar al recin nacido de bajo riesgo
12.2 Tratar al nio clasificado como recin nacido de mediano riesgo
12.3 Tratar al nio clasificado como recin nacido de alto riesgo
12.4 Tratar al nio clasificado como no tiene enfermedad grave o infeccin local
12.5 Tratar al nio clasificado como infeccin local
12.6 Tratar al nio clasificado como enfermedad grave
12.7 Tratar al nio clasificado como diarrea sin deshidratacin
12.8 Tratar al nio clasificado como diarrea con deshidratacin y diarrea prolongada
12.9 Tratar al nio clasificado como diarrea con sangre
Ejercicio
464
464
470
471
472
472
475
475
476
476
478
461
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462
462
462
462
463
463
463
463
13
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Captulo 6. Aconsejar a la madre o al acompaante
481
1. Recomendaciones sobre la alimentacin del nio

1.1 Recomendaciones antes de la gestacin
1.2 Recomendaciones durante la gestacin
1.3 Recomendaciones para los nios menores de seis meses de edad
1.3.1 Recomendaciones para el nacimiento
1.3.2 Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento
1.3.3 Recomendaciones para el amamantamiento los primeros das de vida
1.3.4 Recomendaciones para el amamantamiento de prematuros y nios de
bajo peso
1.3.5 Recomendaciones para el amamantamiento en el primer mes de vida
1.3.6 Recomendaciones para el amamantamiento de uno a seis meses
1.3.7 Aconsejar a la madre acerca de las posibles dificultades de la lactancia
1.3.8 Contraindicaciones mdicas para el amamantamiento
1.3.9 Almacenamiento de la leche materna
1.3.10 Alternativas seguras de alimentacin
Ejercicio
1.4. La alimentacin complementaria y la alimentacin familiar
1.4.1 Etapas de introduccin de alimentacin complementaria de acuerdo a
la maduracin del nio
1.4.1.1 Etapa 1: a los seis meses
1.4.1.2 Etapa 2: entre los siete y ocho meses
1.4.1.3 Etapa 3: entre los nueve y 12 meses
1.4.1.4 Etapa 4: de los 12 meses en adelante
1.5. Alimentacin del nio mayor de dos aos
1.5.1 Gua alimentaria paral nio preescolar
1.6. Resumen
Ejercicio
485
486
486
488
489
490
494
2. Evaluar la alimentacin del nio

2.1 Aconsejar a la madre acerca de los problemas de alimentacin
2.2 Aconsejar a la madre que aumente la cantidad de lquidos durante la
enfermedad
527
529
3. Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato
532
4. Algunas recomendaciones para la promocin del desarrollo infantil saludable
535
5.
540
Tarjeta para la madre
495
496
497
498
499
501
505
507
508
511
511
513
514
514
516
518
522
526
531
6. Aconsejar a la madre o al acompaante acerca de su propia salud
541
Captulo 7. Atencin de seguimiento y control
543
1. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de bronquiolitis
547
2. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de neumona
548
14
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3. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea persistente
549
4. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de disentera
550
5. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de enfermedad febril

de riesgo intermedio
551
6. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de malaria
552
7. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de probable dengue
552
8. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media aguda
u otitis media recurrente
554
9. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de otitis media crnica
555
10. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema

del crecimiento
556
11. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de obeso
557
12. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema del
crecimiento
558
13. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sobrepeso
559
14. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de anemia
560
15. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de riesgo de problema
en el desarrollo
561
16. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de maltrato fsico o
maltrato emocional y/o negligencia o abandono
562
17. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de sospecha de abuso
sexual
563
18. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de infeccion local
564
19. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de diarrea
565
20. Consulta de seguimiento para el nio con clasificacin inicial de problema de

alimentacion o peso bajo/edad
566
15
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1
Introduccin
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INTRODUCCIN
Millones de nios mueren cada ao en el mundo, a pesar de que existen tratamientos y medidas
prcticas que podran salvarlos. El 99 por ciento de las muertes ocurren en pases en desarrollo.
En Colombia se ha venido presentado a nivel nacional una reduccin en las tasas de mortalidad
en menores de 5 aos, pero al interior del pas persisten diferencias importantes de una regin a
otra. En la encuesta nacional de demografa y salud (ENDS) de 2005, la tasa de mortalidad infantil
disminuy a la mitad en los ltimos 20-24 aos, desde 41 por mil en el quinquenio 1980-1985 a 19
por mil en el quinquenio 2000-2005. La tasa de mortalidad neonatal pas de 23 por mil a 12 por mil.
La mortalidad pos neonatal pas de 18 a 6 por mil. Sin embargo, encontramos fuertes diferencias
entre la zona rural y la zona urbana. La mortalidad infantil sigue siendo ms alta en la zona rural, 24
por mil frente a 17 por mil de la zona urbana; esto posiblemente relacionado con diferencias en los
niveles de pobreza, condiciones del entorno fsico, niveles de educacin de la madre y acceso a los
servicios de salud, entre otros.
En los ltimos 60 aos se han desarrollado e implementado poderosas herramientas que han
permitido lograr avances en la reduccin de la mortalidad y morbilidad en la infancia, entre
los cuales se encuentran la utilizacin masiva de vacunas que permitieron eliminar la viruela y
reducir significativamente enfermedades como poliomielitis, sarampin y ttanos neonatal; el
descubrimiento y utilizacin de las sales de rehidratacin oral, y el desarrollo y la utilizacin de
mtodos simples para abordar y manejar las enfermedades infecciosas.
En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, referidos
a la salud de la infancia, que proponen una disminucin en dos tercios la mortalidad en menores
de cinco aos, el desafo para los prximos aos ser abordar en forma simultnea e integrada la
prevencin y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones originadas en el
perodo perinatal, que en conjunto, son la causa de ms de la mitad de la mortalidad en este grupo
de edad. Este desafo para la Regin de las Amricas es muy grande, porque aunque no es la regin
ms pobre del mundo, si es la regin que muestra la mayor desigualdad. AIEPI es una herramienta
que puede contribuir para lograr una situacin ms equitativas en la salud infantil. Su aplicacin
contribuye a reducir drsticamente la morbilidad y mortalidad y el enfoque de sus acciones hacia los
grupos de poblacin ms vulnerables busca reducir la brecha que existe en las condiciones de salud
de la infancia.
La estrategia AIEPI se constituye actualmente en una herramienta fundamental para mejorar la
salud de la niez. Centrando su atencin en el estado de salud de los menores de cinco aos y no en
las enfermedades que pueden afectarlos, AIEPI reduce las oportunidades perdidas en la deteccin
precoz y tratamiento de enfermedades; que, en ausencia de una estrategia integral, pueden pasar
inadvertidas para madres, padres y personal de salud. Adems incorpora un fuerte contenido
preventivo y de promocin de salud como parte de la atencin, con lo cual contribuye a mejorar el
conocimiento y las prcticas de cuidado y atencin de los nios menores de cinco aos en el hogar,
as como su crecimiento y desarrollo saludables.
19
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1 - Introduccin
AIEPI a nivel de la atencin en los servicios de salud combina actividades que habitualmente se
realizan de forma fragmentada.
Los objetivos de la estrategia AIEPI son:
Reducir la mortalidad en los menores de 5 aos, especialmente la causada por neumona, diarrea,
malaria, Tuberculosis, dengue, meningitis, trastornos nutricionales y enfermedades prevenibles por
vacunas, as como sus complicaciones.
Reducir la incidencia y/o gravedad de los episodios de enfermedades infecciosas que afectan la
infancia, especialmente neumona, diarrea, parasitosis intestinal, meningitis, Tuberculosis, malaria, as
como sus complicaciones.
Garantizar una adecuada calidad de atencin de los nios menores de 5 aos tanto en los servicios
de salud como en el hogar y la comunidad.
Fortalecer aspectos de promocin y prevencin en la rutina de la atencin de los servicios de salud y
en la comunidad.
Por otro lado, AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud
tiene un impacto limitado para reducir la mortalidad y morbilidad de la niez, si no se considera que
la madre y la familia tienen un papel vital en la recuperacin, el mantenimiento y proteccin de la
salud del nio en el hogar. Sin embargo, la informacin que se ofrece a los padres no es adecuada.
Es por esto que, la comunicacin del personal de salud con la familia y la comunidad, juega un
importante papel dentro de la estrategia.
Por lo anterior es necesario garantizar la sostenibilidad de la estrategia, y para esto se requiere:
20
Realizar el desarrollo del diagnstico de salud de la poblacin infantil del territorio y de la capacidad
de respuesta sectorial e intersectorial de sus actores.
Formular el Plan de Salud Territorial y el Plan Operativo, para promocin de la salud, prevencin y
control de los riesgos y problemas prevalentes de la infancia.
Implementar en todas las EPS e IPS pblicas y privadas, la Estrategia de AIEPI
Mejorar el acceso y calidad en la prestacin de los servicios de prevencin y control de los riesgos de
la gestante durante el control prenatal y la atencin del parto.
Fortalecer la formacin continua y especfica del recurso humano que se requiere para la atencin
integral y manejo de los riesgos relacionados con la salud infantil, desde el pregrado hasta la
especializacin.
Concertar las metas y estrategias con todos los actores y sectores, as como con la comunidad, a favor
de la salud y derechos de la niez para construir entornos saludables.
Promover en cada IPS una cultura de uso de informacin en salud, que a corto plazo logre una
transformacin en la calidad y manejo de informacin sobre morbilidad y mortalidad en la infancia.
Aplicar y evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas, administrativas y financieras que
reglamentan las acciones individuales de salud pblica incluidas en el POS para la atencin integral
en salud de la Infancia en el rgimen contributivo y el rgimen subsidiado
Desarrollar un plan de seguimiento, asesora, y auditoria para las IPS de cada red, que garantice el
cumplimiento de las metas de las acciones individuales de salud pblica para la niez incluidas en el
Plan de Salud Territorial.
21/10/2010 05:54:42 a.m.
1 - Introduccin
A QU RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La Estrategia AIEPI le responde al pas con una disminucin de la mortalidad a corto plazo, si los
padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a tiempo y si el personal de salud
capacitado detecta en forma rpida los nios que requieren atencin hospitalaria y derivan en forma
inmediata al nivel de atencin que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a travs de la
educacin del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cmo prevenir las enfermedades
prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores protectores como lactancia, nutricin,
inmunizacin y afecto.
La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de atencin de los
mismos, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para abordar los principales
problemas de salud de los nios respondiendo as a la demanda. Adems capacita al personal de
salud para mejorar sus conocimientos y habilidades, permitindoles mejorar la calidad de atencin
que se ofrece a los nios, as como una comunicacin eficaz con la madre y la comunidad.
Desde el punto de vista tico, la Estrategia AIEPI concientiza al personal de salud en la necesidad
de renovar compromisos y esfuerzos, para que no siga existiendo inequidad en la atencin de los
nios y nos hace sentir responsables por todas aquellas muertes de los nios que eran evitables o
prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la posibilidad de una atencin
integrada para una vida ms sana. Es un derecho de los nios.
Siendo AIEPI una estrategia de atencin integral a la infancia, Qu papel juegan los pediatras dentro
de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad de salir de su consultorio e impactar en la
mortalidad del pas convirtindolos en educadores de prcticas adecuadas de atencin de los nios.
AIEPI ofrece a los pediatras la posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que
se realice a los nios, as como de establecer pautas de manejo que les permitan a la niez una vida
ms sana y un desarrollo adecuado.
En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia. Se debe buscar
que cuando un nio logre acceso a la consulta, esta sea de calidad y que se realice de forma
integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la consulta, sino que tambin se integren las
recomendaciones sobre prevencin y promocin de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende
llegar a la poblacin a travs de los actores sociales como por ejemplo agentes comunitarios de
salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores sociales.
En conclusin, la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia,
AIEPI, es una estrategia que est basada en el derecho que todo nio tiene a ser atendido con
calidad y calidez. La Estrategia adopta un enfoque de identificacin del riesgo, de integracin total,
respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de nios de nuestro pas. Nos
ofrece la posibilidad de ser participes en la disminucin de las muertes evitables y de cambiar el
21
21/10/2010 05:54:42 a.m.
1 - Introduccin
enfoque de una consulta rutinariamente asistencial, a un enfoque preventivo y de promocin de

la salud. AIEPI le responde a los nios de Colombia para que puedan llegar a ser adultos sanos; en
una sociedad que cada da tiene que mirar ms hacia su infancia. La actualizacin que se ha hecho
en los contenidos de AIEPI en Colombia, da respuesta a un perfil epidemiolgico de transicin con la
introduccin de los nuevos componentes. Esta nueva versin del libro clnico es una revisin total de
las versiones anteriores. Se revisaron todos los componentes clsicos y se actualizaron de acuerdo
a evidencias, se hizo un mayor nfasis en promocin y prevencin y se incluyeron nuevos captulos,
en los temas de:
- epilepsia (con relacin a enfermedad muy grave)
- asma, bronquiolitis, Tuberculosis e influenza (en el captulo de tos)
- VIH (en el captulo de fiebre)
- salud bucal y trauma
- Se incluyeron los nuevos estndares de crecimiento de la OMS y se completaron los aspectos
de desarrollo infantil. Se dedic un mayor espacio a nutricin y ms nfasis en los aspectos
de maltrato, abuso y abandono.
- Un capitulo sobre atencin preconcepcional con nfasis en sfilis e hipotiroidismo
La aplicacin masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de alta relevancia
clnica y epidemiolgica para cada uno de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la
infancia, son ante todo un aporte a la calidad en la atencin y debe definitivamente contribuir a
cumplir las metas acordadas en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el
cumplimento de los derechos de la poblacin infantil de Colombia.
22
21/10/2010 05:54:42 a.m.
1 - Introduccin
1. El proceso de atencin integrada de casos

La atencin integrada es un modelo de atencin basado en la deteccin oportuna de casos con
el uso de signos clnicos, clasificacin adecuada y tratamiento oportuno. Se utilizan signos clnicos
basados en resultados de investigacin que logran un equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y
especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a acciones en lugar de
diagnsticos nosolgicos. Cubre las enfermedades prevalentes de cada regin y parte de medicina
basada en evidencia
El MODELO DE ATENCIN INTEGRADA est diseado para ser utilizado por profesionales de la salud
que atienden nios desde el nacimiento hasta los cinco aos de edad. Se trata de un proceso de
manejo de casos para ser utilizado en un consultorio, centro de salud, departamento ambulatorio de
un hospital, consulta externa o de urgencias de todos los niveles de atencin.
Describe cmo atender a un nio, que asiste a la unidad de salud cuando est enfermo o para
vigilancia y promocin del crecimiento y desarrollo, inmunizacin, por enfermedad o para una
visita de seguimiento programada. Las pautas ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al
nio con una enfermedad prevalente, desnutricin y anemia e identificar otros problemas. Adems
incorpora actividades bsicas para la promocin de la salud y prevencin de enfermedades.
Este libro le ensear a utilizar la Estrategia AIEPI para:
E
valuar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro, a travs de entrevistas,
observacin, examen fsico completo, verificacin del estado nutricional y de vacunacin,
evaluando el desarrollo e identificando signos de sospecha de maltrato. Incluye adems la
bsqueda de otros problemas de salud.
C
lasificar: a travs de un sistema codificado por colores. Si el nio tiene ms de una condicin,
entonces se clasifica dependiendo si requiere:
- Tratamiento y referencia urgente (color rojo)

- Tratamiento ambulatorio y consejera (color amarillo)
- Consejera sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color verde)
D
eterminar el tratamiento: despus de clasificar la condicin del nio, si requiere referencia
urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirla o referirlo. Si necesita tratamiento
pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de tratamiento y administrar la primera
dosis de los medicamentos en la unidad de salud y vacunas segn esquema.
23
21/10/2010 05:54:43 a.m.
1 - Introduccin
E
nsear a la madre o acompaante, cmo administrar el tratamiento, como medicamentos
orales en casa, alimentar, dar lquidos durante la enfermedad y tratar infecciones locales en
la casa. Citar para el seguimiento con fecha especfica y ensear cmo reconocer signos de
peligro para su regreso inmediato a la unidad de salud.
Evaluar la alimentacin, incluida la evaluacin de la lactancia materna.
G
arantizar consejera en las prcticas claves, tales como alimentacin, cuidados en el hogar
por los padres y la familia, educacin temprana, estimulacin del desarrollo, promocin de
buen trato y prevencin del maltrato infantil, entre otras.
Proporcionar atencin de seguimiento segn cuadros de procedimientos para determinar
cmo evoluciona el nio, si est igual, mejor o empeor y evaluar si existen problemas nuevos.
AIEPI cubre la mayora de motivos de consulta, pero existen problemas crnicos o enfermedades
menos comunes que pueden requerir atencin especial no descrita en este libro.
El manejo de casos es ms efectivo si las familias acuden oportunamente con sus nios, para la
atencin por personal de salud capacitado. Si la familia acude a la unidad de salud cuando observa
que el nio est en condicin grave, o bien el personal de salud no tiene las competencias para su
atencin, el nio tiene ms probabilidades de morir.
El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:
Atencin para el grupo menor de dos meses de edad (desde la gestacin).
Atencin para el grupo de dos meses a cinco aos de edad.
24
21/10/2010 05:54:43 a.m.
1 - Introduccin
Resumen del proceso de manejo integrado de casos:
25
21/10/2010 05:54:44 a.m.
1 - Introduccin
2. Seleccionar los cuadros apropiados

para el manejo de casos
El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de Procedimientos que muestran

la secuencia de pasos y proporcionan informacin para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos
contienen cuadros para:
Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional
Clasificar y tratar a la madre durante la gestacin y el parto
Clasificar y tratar al recin nacido en el momento del parto
Clasificar y tratar al lactante de cero a dos meses de edad
Clasificar y tratar a los nios de dos meses a cinco aos de edad
Cuando una madre trae a su hijo al establecimiento de salud, usted necesita averiguar su edad para
seleccionar los cuadros apropiados de AIEPI y comenzar el proceso de evaluacin.
26
21/10/2010 05:54:44 a.m.
1 - Introduccin
Decida en qu grupo de edad se encuentra el nio:

De cero a menos de dos meses de edad
De dos meses a cinco aos de edad
Hasta los cinco aos significa que el nio todava no ha cumplido cinco aos. Por ejemplo, este
grupo incluye a un nio que tiene cuatro aos 11 meses, pero no a un nio que ya cumpli los cinco
aos; un nio de dos meses de edad se encuentra en el grupo de dos meses a cinco aos y no en el
grupo de cero a dos meses.
El nio que todava no tiene los dos meses de edad, se considera un lactante menor. El manejo del
lactante de cero a dos meses de edad es diferente del manejo de los nios mayores y se describe en
Cuadros de Procedimientos diferentes, titulados:

E VALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL PARTO
EVALUAR CLASIFICAR Y DETERMINAR LA ATENCIN INMEDIATA DE LA Y EL RECIN NACIDO
EVALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DEL NIO DE CERO A DOS MESES DE
EDAD
TRATAR AL MENOR DE DOS MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO A LOS NIOS MENORES DE
DOS MESES
Para la atencin de la niez de dos meses a cinco aos de edad:
E VALUAR, CLASIFICAR Y DETERMINAR EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS DE DOS MESES A CINCO
AOS DE EDAD
TRATAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE EDAD
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE
PROPORCIONAR ATENCIN DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE LOS NIOS DE DOS MESES
A CINCO AOS DE EDAD.
27
21/10/2010 05:54:44 a.m.
1 - Introduccin
3. La importancia de la comunicacin en salud

AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de salud tiene un
impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tengan un papel vital en la recuperacin,
el mantenimiento y proteccin de la salud del nio en el hogar para reducir la morbilidad y
mortalidad de la niez.
Hay evidencias crecientes de que los padres y la familia muchas veces no reconocen los signos de
peligro, no saben cmo pedir ayuda y no entienden y/o no practican las indicaciones del tratamiento
recomendado por el servicio de salud.
El xito de la estrategia depende de la relacin que el personal de salud establezca con la madre para
lograr que ambas partes interpreten el problema del nio, comprendan sus causas y apliquen las
medidas adecuadas.
Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelacin entre el personal de
salud y la madre o familiares de los nios, esto no se tiene en cuenta. La informacin que se ofrece
no es adecuada y la forma en que sta se explica y comparte con las madres es inapropiada.
ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN LA COMUNICACIN:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y actitudes basadas
en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo de sus vidas.
Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los nios en el tratamiento
de diarreas, lactancia materna, alimentacin y tratamiento de infecciones respiratorias, podemos
encontrarnos con una barrera infranqueable para conseguir la recuperacin y salud de la infancia.
Para lograr producir acciones efectivas de atencin y cuidado de los nios, es conveniente que
los profesionales hagamos una reflexin crtica sobre cules son los elementos que influyen en la
comunicacin durante la consulta.
En estos materiales no se utiliza el concepto de gnero nio/nia para

facilitar la lectura, pero siempre que se lea la palabra genrica NIO debe
entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza
la palabra MADRE, se est refiriendo a los padres o cuidadores del nio.
28
21/10/2010 05:54:45 a.m.
Evaluar y clasificar al
nio de dos meses
a cinco aos
2
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21/10/2010 05:54:46 a.m.
2 - Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos de edad
Evaluar y clasificar al nio

de dos meses a cinco aos
En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO DE DOS MESES A CINCO AOS DE
EDAD, se describe la evaluacin y clasificacin de las posibles enfermedades, as como la verificacin
de las principales medidas de proteccin que en cada nio se deben promover. Para esto se deben
hacer preguntas a la madre sobre los problemas del nio y verificar si presenta signos generales
de peligro. Luego se harn preguntas sobre los sntomas principales: tos o dificultad para respirar,
diarrea, fiebre, problemas de odo y de garganta. En presencia de un sntoma principal, haga ms
preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique si tiene problemas de salud bucal, malnutricin y/o
anemia. Tambin se debe preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, la situacin de
vacunacin, y luego evale el desarrollo y las prcticas de buen trato. As mismo, otros problemas
mencionados por la madre.
Objetivos del aprendizaje

Este mdulo describir y permitir practicar tcnicas para:
Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del nio.
Verificar si hay signos generales de peligro.
Preguntar a la madre acerca de los sntomas principales:
Tos o dificultad para respirar
Diarrea
Fiebre
Problema de odo
Problemas de garganta
En presencia de un sntoma principal:
Evaluar ms a fondo al nio para ver si hay signos relacionados con el sntoma principal.
Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.
Verificar si hay problemas de salud bucal
Evaluar el estado nutricional
Verificar si presenta anemia
Verificar si existen indicios de algn tipo de maltrato infantil
Evaluar el desarrollo
Verificar los antecedentes de vacunacin y decidir si necesita alguna vacuna ese mismo da.
Evaluar cualquier otro problema que presente el nio.
Preguntar: qu problema tiene el nio?

Los pasos para realizar el proceso de atencin integral a la niez se describen de manera ordenada.
Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clnica del nio.
Cuando usted vea a la madre o al acompaante y al nio:
Salude a la madre y pdale que tome asiento con el nio
Debe preguntar la edad del nio para elegir el Cuadro de Procedimientos correspondiente.
Si es un nio de cero a dos meses de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los pasos
que figuran en el cuadro de procedimientos NIO DE CERO DAS A DOS MESES DE EDAD.
Si es un nio de dos meses a cinco aos de edad, evalelo y clasifquelo de acuerdo con los
pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR.
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Fjese si ya se pes, midi y se tom temperatura, si es as registre estos datos. En caso

contrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los sntomas principales,
especialmente los respiratorios; ms adelante en la evaluacin tendr la oportunidad de
hacerlo.
Pregunte a la madre: Qu problema tiene el nio?

Escriba el motivo de consulta o problemas del nio que refiere la madre.

Una razn importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el dilogo con la
madre. Una buena comunicacin ayudar a convencerla que su hijo recibir una atencin con
calidad. Ms adelante tendr que ensear y aconsejar a la madre o familia, sobre la manera de
cuidarlo en la casa, de modo que es importante establecer una buena comunicacin con la
madre desde el primer momento.
Ms adelante aprender recomendaciones sobre comunicacin, pero ahora es importante

tener en cuenta que para emplear buenas tcnicas de comunicacin:
Escuche atentamente lo que le dice la madre, as le demostrar que sus inquietudes se
toman en serio.
Use palabras que la madre entienda, si la madre no comprende las preguntas, no podr
darle la informacin que necesita para evaluar y clasificar correctamente al nio.
D tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quiz necesite tiempo
para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado est presente o no. No induzca la
respuesta ni responda por la madre.
Haga preguntas adicionales si la madre no est segura de la respuesta, cuando le
pregunte sobre un sntoma principal o signo asociado, puede que la madre no sepa con
certeza si lo tiene o no; entonces, formule otras preguntas a fin de ayudarla a responder
ms claramente.
D
etermine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema
Si esta es la primera consulta del nio por este problema, se trata de una consulta inicial. Si
hace algunos das consult por el mismo motivo o problema de salud, es una consulta de
seguimiento.

En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los problemas que
pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o aquellos otros que de alguna
forma pueden empeorar el estado de salud del nio, como la falta de una buena nutricin, la
ausencia de vacunas o un desarrollo inadecuado.
El propsito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial. Durante la

consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el tratamiento que indic en la
consulta inicial ha ayudado al nio. Si no experimenta mejora o empeora despus del tiempo
establecido, segn la norma para cada problema, el nio deber ser referido al hospital o se
deber cambiar el tratamiento.
P
regunte a la madre si existe algn antecedente de importancia
Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las decisiones
tomadas posteriormente al tratar al nio. Por ejemplo, no se toma la misma conducta si un
nio convulsiona por primera vez, que si tiene una epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.
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1. Verificar si hay signos generales de peligro

Los signos generales de peligro, son unos pocos signos que sin importar la patologa que los causa,
implican que el problema es grave y el nio deber ser evaluado en un nivel de mayor complejidad y
en su gran mayora requerir hospitalizacin.
En TODOS los nios detecte si hay signos generales de peligro:
No puede beber ni tomar el pecho
Vomita todo
Ha tenido convulsiones
Est letrgico o inconsciente
A continuacin se presenta el primer recuadro de la columna Evaluar, que le indica cmo verificar
si hay signos generales de peligro?
PREGUNTAR:
Puede el nio beber o tomar el pecho?
Vomita todo lo que ingiere?
Ha tenido el nio convulsiones?
OBSERVAR:
Verificar si el nio est
letrgico o inconsciente
CLASIFICAR
Un nio que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY GRAVE y debe ser
referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayora de los casos los signos generales de peligro son
producidos por patologas infecciosas que usted clasificar ms adelante; en unos pocos casos esos
signos pueden ser causados por otras patologas como intoxicaciones, traumatismos o enfermedades
metablicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar tratamiento para salvarle la vida como
antibiticos intravenosos, oxgeno u otros tratamientos y cuidados que tal vez no estn disponibles
en su unidad de salud. Complete el resto de la evaluacin inmediatamente. Ms adelante se describe
cmo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al nio?
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21/10/2010 05:54:47 a.m.
Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE

yy Puede el nio beber o tomar el pecho?

Si un nio est demasiado dbil para tomar el pecho o beber y no consigue succionar
o tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le pregunte a la madre
si puede beber, cercirese que comprenda la pregunta. Si ella dice que dej de beber
o mamar, pida que describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber? Por
ejemplo, puede el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si usted no est seguro de
la respuesta de la madre pdale que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsrvelo
para ver si puede beber.
El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz congestionada. De

ser as lmpiela. Si es capaz de tomar el pecho despus de haberle limpiado la nariz, no
presenta el signo de peligro no puede beber o tomar el pecho.
yy Vomita el nio todo lo que ingiere?

El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este
caso, no podr retener alimentos, lquidos o medicamentos de administracin oral. Un
nio que vomita varias veces pero que puede retener algunos lquidos no presenta este
signo general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. D tiempo para responder.
Si la madre no est segura de que el nio vomita todo, aydela a responder claramente.
Por ejemplo, pregunte con qu frecuencia vomita el nio? si cada vez que ofrece
alimentos o lquidos los vomita. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale
que ofrezca algo de tomar al nio y fjese si lo vomita.
yy Ha tenido convulsiones?
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La convulsin en el nio se observa como movimientos anormales del cuerpo y/o

extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las instrucciones
que se pronuncien. Pregntele a la madre si present convulsiones, ataques o
espasmos en las ltimas 72 horas.
La presencia de convulsiones sean febriles o afebriles, no siempre indica una enfermedad

severa; pero tomar la decisin entre una enfermedad potencialmente peligrosa y
condiciones peligrosas deber realizarse en un nivel superior, incluyendo valoracin
especializada y ayudas diagnsticas. El potencial dao severo es muy alto por lo que
cualquier nio con una convulsin deber ser referido para una mejor evaluacin y
tratamiento.
Ms adelante en el anexo podr encontrar cmo evaluar y tratar a un nio con

convulsiones recurrentes (epilepsia)? mientras se remite y se consigue la valoracin por
especialista.
21/10/2010 05:54:47 a.m.
11 OBSERVAR: Verifique si el nio est letrgico o inconsciente

Un nio anormalmente somnoliento, no est despierto y alerta cuando debera estarlo.

Se observa adormecido y no muestra inters por lo que ocurre a su alrededor. Puede tener
la mirada vaca o fija, sin expresin y aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su
alrededor. Es muy difcil despertar a un nio inconsciente. Fjese si se despierta cuando la
madre le habla o lo sacude o cuando usted aplaude.
Nota: si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero el nmero de
respiraciones antes de tratar de despertarlo.
Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluacin inmediatamente y
refiralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algn tratamiento antes de la referencia.
Un nio con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como: ENFERMEDAD MUY
GRAVE.
Uno de los siguientes signos:
No puede beber o tomar el pecho
Vomita todo
Convulsiones
Letrgico o inconsciente
ENFERMEDAD
MUY GRAVE
C
ompletar de inmediato la evaluacin y el
examen fsico
Administrar oxgeno
Referir URGENTEMENTE al hospital segn
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
En la historia clnica, trace un crculo en torno a los signos generales de peligro que encuentre y
en la columna clasificar encierre en un crculo la clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE si
existe un signo presente. La existencia de uno solo de los signos es suficiente para clasificar como
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
Su facilitadora o facilitador le mostrar la historia clnica de AIEPI y le explicar cmo usarla.
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21/10/2010 05:54:47 a.m.
EJERCICIO
CASO: SARA
Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogot, pesa 8 Kg, mide 68 cm, T:
36,5C, FC 132 x, FR 48 x. El profesional de salud pregunt: Qu problema tiene Sara? La madre
respondi: Sara ha estado con fiebre durante todo el da de hoy, no ha querido recibir el seno, ni
las compotas o sopas, est muy decada. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El mdico
pregunt si haba sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.
El mdico verific si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo que Sara no puede
beber. El mdico le pregunt si recibi algn alimento o lquido hoy y la madre contest que estaba
muy preocupada porque no haba recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No
ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico observ si Sara estaba somnolienta.
Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decada y poco activa, pero despierta; solo
quera estar recostada en los brazos de la madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posicin.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica.
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21/10/2010 05:54:48 a.m.
2. Evaluar y clasificar al nio con

tos o dificultad para respirar
Las enfermedades respiratorias agudas del nio constituyen un problema de gran relevancia
epidemiolgica; son una causa muy importante de enfermedad y consulta a los servicios de salud
y son una de las primeras causas de muerte de menores de cinco aos, y continuarn entre las
principales causantes de mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.
Rinofaringitis o resfriado comn
El trmino rinofaringitis o resfriado comn, define un estado gripal de curso habitualmente benigno,
de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de las vas respiratorias superiores,
auto-limitado (dos a cinco das), rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre,
acompaado o no de tos.
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la edad peditrica, especialmente comn en los tres
primeros aos de vida y en la poblacin que acude a jardines infantiles (de tres a 10 episodios por ao).
A pesar de ser un proceso benigno, de curso auto-limitado, con baja incidencia de complicaciones
y sin tratamiento etiolgico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en
consultas como en mtodos diagnsticos y tratamientos farmacolgicos, generalmente de escasa
utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos.
AGENTE ETIOLGICO: se han descrito ms de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el
resfriado comn. Los virus respiratorios que ms frecuentemente lo causan pertenecen a los grupos
myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus.
El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado ms de 110 tipos
diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca
una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus
(incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios
virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en
adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infeccin severa del tracto respiratorio inferior en
lactantes.
Neumona
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen
infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por infecciones
virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos en la infancia), por irritacin qumica secundaria a
aspiracin o por migracin de larvas.
La neumona adquirida en la comunidad es comn y es una infeccin potencialmente fatal,
compromete nios de todo el mundo. La mayora de los nios con neumona presenta un cuadro
clnico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general.
La fiebre no es un criterio eficiente para diagnosticar neumona; muchas otras enfermedades
peditricas se acompaan de fiebre. Por otro lado, algunos pacientes con neumona no presentan
fiebre, especialmente los severamente enfermos y los desnutridos.
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21/10/2010 05:54:48 a.m.
El mtodo tradicional para el diagnstico clnico de la neumona se basa en el reconocimiento de

signos clnicos a la auscultacin especialmente crpitos localizados, en un nio con tos; puede
haber ruidos respiratorios disminuidos, matidez o submatidez en los procesos lobares, adems de
los signos de consolidacin clsicos como frmito vocal aumentado y soplo tubrico. Sin embargo,
estudios de las ltimas dcadas que comparan los signos a la auscultacin con los resultados de
radiografas, llevan a concluir que la taquipnea constituye el mejor signo diagnstico de neumona,
ya que muchas veces las alteraciones auscultatorias no estn presentes, especialmente en los
lactantes.
Son mltiples los agentes etiolgicos y difciles de aislar. Factores como edad, momento epidmico,
vacunas previas, radiologa y severidad del cuadro clnico, pueden orientar en relacin con la
etiologa.
Etiologa segn la edad
EDAD
Uno tres meses
BACTERIAS
Streptococcus Pneumoniae ++
Chlamydia trachomatis ++
H. Influenzae tipo B, tipo no B y SP. +
Bordetella pertussis +
Streptococcus pneumoniae +++

Cuatro meses cinco H. influenzae tipo B, tipo no B y SP + (<2 a)
aos
Mycoplasma pneumoniae +
Staphylococcus aureus +
VIRUS
VSR ++
ADV y PI +
CMV +
Metapneumovirus +
VSR ++++ (<2 a)
PI +++
Influenza y ADV ++
Metapneumovirus +
Cinco 10 aos
Streptococcus pneumoniae ++++

Mycoplasma pneumoniae ++
Chlamydia pneumoniae +
Estreptococo grupo A +
Influenza ++
PI +
ADV +
Mayor 10 aos
Mycoplasma pneumoniae ++++

Streptococcus pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae +
Influenza ++
PI +
La transmisin depende del agente causal; las producidas por virus son altamente contagiosas
por contacto y por transmisin area. Las bacterias que causan la neumona atpica tambin son
muy contagiosas. La neumona bacteriana clsica ocurre por micro-aspiracin de la va area, su
contagio depende ms de factores del husped que de la cuanta del inoculo. La neumona tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadsticas, porque es la primera causa de muerte en
nios menores de cinco aos por fuera del periodo neonatal.
Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa ms frecuente de obstruccin aguda de la va area superior en la infancia. Se
caracteriza por la presencia de tos perruna o metlica en grado variable, disfona, estridor y dificultad
respiratoria. La incidencia estimada es de 3-6% en nios menores de seis aos. El trastorno de base
es un edema subgltico que provoca disfona y compromiso de la va area superior causando tos
perruna, estridor y dificultad respiratoria.
La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3, VSR, virus influenza
A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiologa bacteriana pero el Mycoplasma pneumoniae es
responsable del 3%. La sintomatologa es ms severa en el crup causado por el virus influenza. El
crup espasmdico se presenta con la misma sintomatologa, se desconoce su etiologa. Se relaciona
con hiperreactividad bronquial e infeccin viral; tiene carcter recidivante e incidencia familiar.
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21/10/2010 05:54:48 a.m.
El crup se presenta principalmente en nios de tres meses a tres aos con un pico en el segundo ao
y en poca de lluvias y fro, predomina en varones 2:1. La infeccin se trasmite por contacto persona a
persona o por secreciones infectadas; la infeccin comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de
laringe y trquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol respiratorio. Ocasiona
inflamacin difusa, eritema y edema de las paredes de la trquea y afecta la motilidad de las cuerdas
vocales. El estrechamiento de la laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamacin
y paresia de las cuerdas vocales provoca la disfona. El edema de la mucosa y submucosa de la regin
subgltica de la va area asociado a aumento en cantidad y viscosidad de las secreciones, provoca
la disminucin de la luz traqueal, lo que lleva a insuficiencia respiratoria e hipoxemia. Cuando la
inflamacin se extiende a los bronquios se denomina laringotraqueobronquitis aguda y si afecta
alvolos laringotraqueobronconeumonitis aguda.
Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por su elevada
incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos que genera. Constituye la
primera causa de ingreso hospitalario por problemas respiratorios en los nios menores de un ao
de edad y con una incidencia en aumento en la ltima dcada en todos los pases del mundo. Cada
ao alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los dos - seis
meses de edad. El 2-5% de los casos en nios menores de 12 meses requiere hospitalizacin y
entre el 50-70%, segn las series, de los nios con bronquiolitis, tendrn episodios de sibilancias
recurrentes en los meses o aos posteriores. La morbimortalidad aumenta en nios con antecedente
de prematuridad, muy pequeos o con factores de riesgo.
La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, secrecin nasal y tos
sibilante. A la auscultacin se encuentran estertores crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias
espiratorias. El Virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros
agentes causantes incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comnmente seguido
de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y parainfluenza y enterovirus. El
diagnstico del VSR es importante para prevenir infeccin cruzada en el hospital y para informacin
epidemiolgica, pero el conocimiento del virus causal no modifica el manejo agudo.
La evidencia ha demostrado que el diagnstico de bronquiolitis se basa en los datos obtenidos de la
historia clnica y el examen fsico, es un diagnstico eminentemente clnico. El trmino bronquiolitis
hace referencia al primer episodio bronco-obstructivo, en nios menores de dos aos, de una
enfermedad caracterizada por signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado) dos
- tres das previos seguidos por la aparicin de sibilancias, respiracin sibilante o crepitantes finos
inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas
epiteliales de las vas areas inferiores, aumento de la produccin de moco y bronco-espasmo. Las
sibilancias pueden estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnstico. Puede existir fiebre
asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar temperaturas por
encima de 39C y quiz en estos lactantes es importante pensar en otra causa. Los casos severos se
presentan con cianosis. La y los lactantes pequeos, particularmente los que tienen antecedente de
prematuridad, presentan un episodio de apnea como primera manifestacin de la bronquiolitis. Rara
vez se observa un lactante txico (somnoliento, letrgico, irritable, plido, moteado y taquicrdico),
si hay esta presentacin debe buscarse otro diagnstico.
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21/10/2010 05:54:48 a.m.
Asma
El asma es la enfermedad crnica ms comn en la infancia y la adolescencia. La importancia del
asma radica en su elevada frecuencia, en el carcter de enfermedad crnica que afecta la calidad de
vida, el ausentismo escolar y laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentaje
elevado del costo que origina el asma es debido a su mal control.
Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definicin de GINA, que define el
asma como inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares. La inflamacin crnica causa un aumento asociado
en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian
generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de
forma espontnea o con tratamiento.
El asma puede ser diagnosticada a partir de sntomas y signos caractersticos como falta de aire,
sibilancias, tos y presin torcica; generalmente episdicos, con empeoramiento nocturno o de
madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como las infecciones virales, el
ejercicio, animales, tabaco y ambiente hmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos
y sntomas son especficos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El diagnstico del asma en nios es ms difcil que en adultos, porque las sibilancias episdicas y la
tos son sntomas muy comunes, especialmente en nios menores tres aos, y bajo el diagnstico
de asma se engloban enfermedades con clnica similar pero con etiopatogenia y tratamientos
diferentes. La historia familiar de atopia es el factor de riesgo ms importante en nios. Existe una
asociacin firme entre los antecedentes de asma y atopa familiar y desarrollo de asma en la infancia
sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de dermatitis atpica en el nio
mayor de tres aos aumenta el riesgo de desarrollar asma a los siete a diez aos de edad.
2.1 Cmo evaluar a un nio con tos

o dificultad para respirar?
Un nio con tos o dificultad para respirar se evala en relacin con:
El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar
Respiracin rpida
Tiraje subcostal
Estridor
Sibilancias
Apneas
Saturacin de oxgeno
Este es el recuadro de la columna evaluar en la que se presentan los pasos para evaluar a un nio
por tos o dificultad para respirar:
Pregunte en TODOS los nios sobre la tos o la dificultad para respirar.
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21/10/2010 05:54:48 a.m.
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Si hay sibilancias:
- Es el primer episodio?
- Es recurrente?
- Tiene cuadro gripal previo?
- Ha presentado apneas?
- Fue prematuro?
OBSERVAR Y ESCUCHAR:
Contar las respiraciones en un
minuto
Observar si hay tiraje subcostal
Observar y determinar si presenta
saturacin de O2<92% (<90% en
altura >2.500 msnm)
Observar y auscultar si hay
estridor
Observar y auscultar si hay
sibilancias
El nio
tiene
que estar
tranquilo
PREGUNTAR:
yy Tiene el nio tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrn anormal de respiracin. Las madres la describen
de distintas maneras, tal vez digan que la respiracin es rpida o ruidosa o entrecortada o
cansada.
Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el nio tiene tos o dificultad
para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la siguiente pregunta sobre
el prximo sntoma principal: diarrea. No siga evaluando al nio para ver si hay signos
relacionados con la tos o dificultad para respirar.
Si la madre contesta que el nio tiene tos o dificultad para respirar, hgale la pregunta siguiente:
yy Cunto tiempo hace?

El nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 21 das tiene tos crnica.
Puede tratarse de un signo de Tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema, debe investigar
cuidadosamente y asegurar el abordaje adecuado.
CONTAR las respiraciones en un minuto
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21/10/2010 05:54:48 a.m.
La frecuencia respiratoria es el nmero de veces que respira el nio en un minuto. El nio

debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si el nio est asustado, lloroso
o enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones. La frecuencia
respiratoria normal es ms alta en nios menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad
que en nios de 12 meses a cinco aos de edad. El cuadro siguiente muestra los lmites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rpida:
SI EL NIO TIENE EL NIO TIENE RESPIRACIN RPIDA SI USTED CUENTA
Menos de dos meses 60 respiraciones o ms por minuto
dos a 11 meses 50 respiraciones o ms por minuto
12 meses a 40 respiraciones o ms por minuto
cinco aos:
La frecuencia respiratoria est influenciada por la temperatura y otras condiciones, pero lo ms

importante para obtener un recuento confiable es que el nio est tranquilo.
11 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

Existen mltiples definiciones de retracciones o tiraje, incluyendo retraccin supra-esternal,

retracciones intercostales, retraccin xifoidea y retraccin subcostal. La retraccin supraesternal y xifoidea se presenta en los nios muy severamente enfermos con obstruccin de
la va area superior (laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
retraccin intercostal es muy sutil y ocurre en muchos nios, an en aquellos con obstruccin
nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La retraccin o el tiraje subcostal
indican uso de msculos abdominales y el diafragma en un nio con dificultad respiratoria, es
por esto que es el ms confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.
El tiraje subcostal se identifica en los nios que requieren hospitalizacin con un rango de
sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar
presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se observa cuando el nio INSPIRA. El nio tiene
tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torcica se contrae durante la inspiracin porque
realiza un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.
Espira
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Inspira
21/10/2010 05:54:49 a.m.
11 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturacin de O2 < 92% (cuando es posible

medirla)

La oximetra de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatra. Su importancia

radica en que da en forma rpida y confiable el estado de oxigenacin del paciente. Tiene
algunas limitantes y es que requiere de un ritmo de perfusin para un buen funcionamiento,
no registra adecuadamente cuando las extremidades del paciente estn fras, no es confiable
ante la presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el nio presenta choque
o hipoperfusin. Si disponemos de oxmetro de pulso deberamos determinar el valor de
la saturacin de oxgeno para decidir si se encuentra normal o baja, es decir, inferior a 92%.
Cuando el nio se encuentra en zonas con altura superior a los 2.500 msnm, se considera la
oximetra baja, cuando se encuentra inferior a 90%.
22 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor

El estridor es un ruido spero que produce el nio al INSPIRAR. El estridor se produce por la
obstruccin de la va area superior por inflamacin de la laringe, la trquea o la epiglotis
o por la presencia de un cuerpo extrao. La inflamacin interfiere con el ingreso de aire a
los pulmones y puede ser potencialmente mortal, cuando la inflamacin es tan severa que
obstruye la va area superior del nio. Un nio que presenta estridor cuando est en reposo
tiene una obstruccin grave.
Los nios con estridor en reposo pueden tener o no respiracin rpida o tiraje subcostal. La
causa ms comn de estridor en los pases en desarrollo es la laringotraqueitis o crup viral,
y en lactantes menores estridor larngeo congnito. La epiglotitis es muy rara en pases en
desarrollo. Un problema frecuente en este grupo de edad, que siempre debe existir como
diagnstico diferencial en un nio con estridor son los cuerpos extraos en la va area que
ponen en peligro la vida de los nios.
A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fjese cuando el nio INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. Si la obstruccin de la va area superior no es muy grave, slo
presentar estridor cuando llora o tose. Si la obstruccin de la va area superior es severa, el
estridor se escucha en reposo y a distancia, sin necesidad de auscultar al nio.
22 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido musical que se escucha cuando el nio est ESPIRANDO.
Escuche o ausculte el trax en busca de sibilancias y observe si la espiracin es dificultosa. La
sibilancia es causada por un estrechamiento y obstruccin al paso del aire en los pulmones.
Exhalar le toma ms tiempo del normal y requiere esfuerzo.
En los lactantes y nios por debajo de los dos aos, el primer episodio de sibilancias puede
ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es usualmente la causa. En nios mayores
y nios con episodios recurrentes de sibilancias, el asma es la causa ms importante. Otras
causas de sibilancias son menos comunes pero quiz an causen morbilidad significativa.
Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumona viral o el Micoplasma pueden
asociarse a sibilancias.
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21/10/2010 05:54:49 a.m.
En el nio con sibilancias, PREGUNTAR:

yy Es el primer episodio? Es recurrente?
Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo recurrente del
cuadro clnico, con mayor seguridad un nio con episodios recurrentes de sibilancias podr
tener asma, cuyo manejo en la agudizacin es diferente al manejo que se realiza si es el
primer episodio sibilante y especialmente si se considera que el diagnstico probable es una
bronquiolitis.
yy Tiene cuadro gripal previo?
La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante ayuda a sospechar
bronquiolitis como posibilidad diagnstica, si el nio no tiene episodios sibilantes recurrentes
y es menor de dos aos de edad. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres das
previos al inicio de las sibilancias.
yy Ha presentado apneas?
Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o una pausa ms
corta asociada a cianosis, palidez, hipotona o bradicardia.
yy Fue prematuro el nio?
La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio ms severo. Por
esta razn, si el nio es menor de seis meses de edad, tiene antecedente de prematuridad y
actualmente tiene bronquiolitis, tiene riesgo de ser ms grave.
2.2 Clasificar la tos o la dificultad para respirar

Para clasificar al nio con tos o dificultad para respirar se utilizan los colores del semforo para
determinar la severidad del cuadro clnico. Segn la combinacin de signos y sntomas del nio se
clasificar en la fila de mayor gravedad.
Siempre que se utilizan los cuadros de clasificacin, usted debe comenzar a buscar de arriba hacia
abajo, es decir, se comienza a evaluar al nio descartando primero las clasificaciones de mayor
severidad, que generalmente son rojas. Cuando usted encuentre una clasificacin en la cual encuadre
al nio mire esa fila hacia la derecha, donde encontrar la clasificacin y el plan de tratamiento a
seguir. Su facilitadora o facilitador explicar ms detenidamente cmo clasificar adecuadamente a
los nios, utilizando los cuadros de clasificacin de AIEPI.
Para realizar una clasificacin adecuada del nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, lo primero
que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es decir, sibilancias o estridor, si presenta
algn ruido anormal se realiza la clasificacin de la severidad de la obstruccin de la va area y se
define la conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O DIFICULTAD
PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumona y la gravedad de sta.
Hay cinco posibles maneras para clasificar la obstruccin de la va area, es decir, para clasificar al
nio con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni estridor, pase por alto este cuadro y
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR como se encuentra ms adelante.
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RONQUIOLITIS GRAVE
B
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
SIBILANCIA RECURRENTE
CRUP
Primer episodio de sibilancias en un

nio menor de dos aos, con cuadro
gripal dos a tres das antes y uno de los
siguientes:
Tiraje subcostal
Respiracin rpida
BRONQUIOLITIS
Saturacin de oxgeno <92% (o
GRAVE
<90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)
Edad menor de tres meses
Edad menor de seis meses y
antecedente de prematuridad
Apneas
nio menor de dos aos con cuadro
gripal dos a tres das antes y
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Saturacin de O2 92% (o 90% si
BRONQUIOLITIS
vive en una altura superior a 2.500
msnm)
Mayor de tres meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas
S ibilancias primer episodio y no
cumple criterios para clasificarse
como bronquiolitis
S ibilancias Y
Antecedente de episodio previo de
sibilancias
Estridor agudo
SIBILANCIA
SIBILANCIA
RECURRENTE
CRUP
A
dministrar oxgeno
Si tolera la va oral aumentar ingesta de
lquidos y leche materna
REFIERA
A
seo nasal con suero fisiolgico cada tres a
cuatro horas
Aumentar ingesta de lquidos y leche
materna
Ensear a la madre a cuidar al nio en casa
Ensear a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Consulta de seguimiento dos das despus
T ratar con un broncodilatador de accin
rpida
Volver a clasificar una hora despus de
terminado el ciclo segn el cuadro de
clasificacin para el nio con SIBILANCIA
PRIMER EPISODIO
C
lasificar la severidad de la crisis de
sibilancia recurrente o la crisis de Asma
e iniciar el tratamiento segn esta
clasificacin
C
lasificar la severidad del CRUP y tratar de
acuerdo a la severidad de la obstruccin.
En el nio con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o sibilancias y no cumple
con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior, clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
segn el cuadro siguiente. Hay tres posibles maneras para clasificar a un nio con tos o dificultad
para respirar:
N
EUMONA GRAVE
NEUMONA
TOS O RESFRIADO
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21/10/2010 05:54:49 a.m.

Cualquier signo general de
peligro
Tiraje subcostal
Saturacin de O2 < 92% (o
<90% si vive en una altura
superior a 2.500 msnm)
Respiracin rpida
T os y ninguno de los signos

anteriores
NEUMONA
GRAVE
NEUMONA
TOS O
RESFRIADO
A
dministrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA

ar un antibitico apropiado
D
Tratar la fiebre
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Ensear a la madre signos de alarma para volver de
inmediato.
Hacer consulta de seguimiento dos das despus
Ensear medidas preventivas especficas
T ratar la fiebre
Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la
tos con aseo nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre los signos de alarma para
Si no mejora, consulta de seguimiento cinco das
despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, evalelo
segn el cuadro de clasificacin de Tuberculosis
A continuacin se describen cada una de las clasificaciones anteriores:

BRONQUIOLITIS GRAVE

Un nio menor de dos aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias que sigue a
un cuadro gripal en los dos a tres das previos y que presenta adems tiraje subcostal, respiracin
rpida, saturacin de oxgeno menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm), ha
presentado una apnea o tiene una edad menor de tres meses o tiene antecedente de prematuridad
con edad menor de seis meses, se clasifica como BRONQUIOLITIS GRAVE.
El nio con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y requiere manejo
hospitalario, por lo tanto coloque oxgeno y refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor
complejidad. Muchos son los tratamientos que se han utilizado en el manejo de la bronquiolitis;
actualmente todos los protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamiento
es muy diferente al del nio asmtico y que no se debe manejar como una crisis broncoobstructiva.
De ah la importancia de la referencia urgente.
BRONQUIOLITIS
Un nio menor de dos aos de edad, que presenta un primer episodio de sibilancias posterior a un
cuadro catarral dos a tres das previos y que no presenta ni tirajes, ni taquipnea, ni saturacin baja
de oxigeno, ni apnea y su edad es mayor de tres meses y no tiene antecedente de prematuridad, se
clasifica como BRONQUIOLITIS.
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Como se explic anteriormente el nio con BRONQUIOLITIS requiere un tratamiento diferente al

nio con sibilancias de otra causa. Este nio requiere limpieza de nariz, aumentar ingesta de lquidos
y lactancia materna y ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si no
empeora, requiere una consulta de seguimiento dos das despus. Explique a la madre el curso de la
enfermedad, la no necesidad de medicamentos y cmo cuidar al nio en el hogar.
SIBILANCIA
Un nio con un primer episodio de sibilancia, que no cumple los criterios para clasificarse como
bronquiolitis, se clasifica como SIBILANCIA. Un primer episodio de sibilancias puede tener mltiples
etiologas, pasando por componente alrgico, reactivo, infeccioso, etctera.
Trate el primer episodio de sibilancias con un broncodilatador por una hora como se explica ms
adelante en el mdulo tratar y vuelva a clasificar al paciente para evaluar cmo est su patrn
respiratorio y si puede manejarse ambulatoriamente o requiere referencia a un hospital para
continuar el tratamiento. Si el paciente presenta signos de dificultad respiratoria o fatiga y usted
dispone de oxgeno adminstrelo durante el tratamiento. Recuerde que la presencia de sibilancias,
disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un
cuadro de tipo broncoobstructivo asociado a un proceso de infeccin bacteriana.
Un nio con sibilancias y antecedente de al menos otro episodio de sibilancia, se clasifica como
SIBILANCIA RECURRENTE, este nio posiblemente sea asmtico o lactante sibilante recurrente.
Clasifique al nio con sibilancias recurrentes segn el cuadro de clasificacin de la severidad de la
crisis de bronco-espasmo o de asma que aparece en el mdulo TRATAR e inicie el tratamiento segn
la severidad de la crisis y la respuesta clnica.
CRUP
El nio que presenta estridor agudo se clasifica como CRUP, est es una enfermedad cclica viral,
cambiante en el trascurso de tiempo, que puede presentarse con signos y sntomas de obstruccin
de la va area alta importantes y pueden mejorar notablemente con el tratamiento instaurado en el
servicio de salud. Usualmente es un proceso viral autolimitado. Tenga presente siempre el cuerpo
extrao como diagnstico diferencial. Recuerde que se excluyen todos los pacientes con estridor
crnico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe descartarse una patologa a
nivel de la va area alta como malacia, quistes, estrecheces, etctera.
Utilice el cuadro de clasificacin de la severidad del CRUP y trate segn se explica ms adelante en el
mdulo TRATAR.
NEUMONA GRAVE
Un nio con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier signo general de
peligro o tiraje subcostal o saturacin de oxgeno < 92% (cuando hay disponibilidad para medirla) o
90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm se clasifica como NEUMONA GRAVE.
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Un nio con tiraje subcostal o saturacin baja de oxgeno tiene un riesgo mayor de morir que uno que
tenga solo respiracin rpida. El esfuerzo que el nio tiene que hacer para expandir los pulmones
rgidos es demasiado grande y cuando aparece adems saturacin baja de oxgeno, quiere decir que
los mecanismos compensatorios para mantener la adecuada oxigenacin ya fallaron.
Un porcentaje importante de los casos de neumona es causado por bacterias y requieren tratamiento
con antibiticos. Los virus tambin causan neumona; pero dado que no se puede saber con certeza
si el nio tiene una neumona bacteriana o vrica, cuando haya signos de neumona presente, debe
administrarse un antibitico apropiado.
Un nio clasificado como NEUMONA GRAVE est muy enfermo, necesita ser referido
URGENTEMENTE a un hospital para recibir tratamiento como administracin de oxgeno, antibiticos,
lquidos, etctera. Antes de que el nio deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un
antibitico apropiado, lo cual ayudar a evitar que la neumona empeore, mientras tiene acceso a
un servicio de mayor complejidad. Inicie oxgeno y mantngalo durante el traslado. Recuerde que
la hipoxemia es responsable de la mayora de las muertes de los nios con neumona. Si el nio
adems tiene fiebre debe tratarla antes de referir como se explica ms adelante.
NEUMONA
Un nio con tos o dificultad para respirar que tiene respiracin rpida y ningn signo general de
peligro, ni tiraje subcostal, ni saturacin baja de oxgeno, se clasifica como NEUMONA.
Trate al nio con NEUMONA con un antibitico apropiado, ensee a la madre cmo cuidar al nio
en casa, cmo dar el antibitico y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indquele cundo
volver a consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Ensee medidas preventivas.
TOS O RESFRIADO
Un nio con tos o dificultad para respirar que no presente signos generales de peligro, tiraje subcostal,
saturacin de oxgeno baja o respiracin rpida y que no presenta ningn signo de obstruccin de la
va area (sibilancias o estridor) se clasifica como TOS O RESFRIADO.
El nio con la clasificacin TOS O RESFRIADO no necesita antibiticos para su tratamiento; el
antibitico no aliviar los sntomas ni servir para prevenir que el cuadro clnico empeore y aparezca
una neumona. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de salud porque est preocupada por la
enfermedad del nio. Recomindele cuidados en el hogar; ensele a suavizar la garganta y aliviar
la tos con bebidas endulzadas y aseo de la nariz. Ensee los signos de alarma para regresar de
inmediato al servicio de salud y medidas preventivas especficas.
Un nio resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un nio que persiste con tos por
ms de 21 das puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, sinusitis u otro problema. Evale al nio
con ms de 21 das de tos segn el cuadro de evaluacin y clasificacin con posible Tuberculosis,
que se encuentra en el anexo.
Trate adems la fiebre y el malestar del nio con TOS O RESFRIADO, explique a la madre que
aumente la ingesta de lquidos, que contine alimentndolo y que vuelva a consulta de seguimiento
si no hay mejora en cinco das.
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21/10/2010 05:54:49 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo registrar los signos
relacionados con la tos o la dificultad para respirar y
clasificar la enfermedad. Lea los casos siguientes, escriba
los signos en la historia clnica y clasifique la enfermedad.
Para hacer este ejercicio, observe el recuadro de tos o
dificultad para respirar de su cuadro de procedimientos.
CASO: MARTN
Martn es un nio de dos meses y tres semanas, hijo de ngela Gmez, vive en Bogot, consulta por
primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T: 36.5C. El mdico pregunt a la madre:
Qu le pasa a Martn?, la madre respondi que hace tres das estaba con mocos y desde anoche
comenz a toser y le hierve el pecho. Ha sufrido de alguna enfermedad? S, Martn es prematuro y
estuvo en incubadora por dos semanas. El mdico pregunt: Cunto pes al nacer? 2 kg respondi
la madre. Requiri respirador? No, slo oxgeno en la incubadora.
El mdico verific si Martn tena signos generales de peligro, encontr que estaba comiendo
nicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en dos oportunidades un poco de
flema, no ha tenido convulsiones y est despierto y activo.
El mdico le pidi a la madre que destapara el pecho de Martn y cont 38 respiraciones por
minuto, no tena tiraje subcostal y a la auscultacin haba una respiracin silbante con crepitantes
inspiratorios y sibilancias espiratorias. El mdico pregunt si le haba sonado as el pecho antes, la
madre dijo que nunca se haba enfermado desde que sali del hospital. No se ha puesto morado ni
ha dejado de respirar. En el servicio no hay disponibilidad de oxmetro de pulso.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Martn y clasificarlo.
CASO: CATALINA
Catalina es una nia de cuatro aos de edad, vive en Medelln y la madre la trae al servicio de salud
porque ayer comenz con tos y fiebre, ha perdido apetito y la encuentra muy decada, pero recibe
lquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2C. No ha sufrido de
ninguna enfermedad anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.
Al examinarla el mdico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no est somnolienta, no
ha tenido convulsiones, recibe lquidos y no vomita. El mdico encuentra FR: 56 x, no tiene tiraje,
y a la auscultacin no hay sibilancias ni estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratorios
en base derecha nicamente. En el servicio es posible tomar saturacin y Catalina tiene FC 132 x y
Saturacin: 94% al aire ambiente.
Utilice la informacin suministrada y llene la historia clnica de Catalina.
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3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea

Se estima que ms de un milln y medio de nios menores de cinco aos mueren por diarrea cada
ao. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los primeros dos aos de vida. En promedio,
los nios menores de tres aos en los pases en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada
ao.
La mayora de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por deshidratacin. La
deshidratacin producida por diarrea de cualquier etiologa, se puede tratar en forma segura y
efectiva en ms de 90% de los casos, mediante la rehidratacin oral, utilizando una solucin de
sales. La glucosa y una mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratacin oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solucin de suero oral. Esta solucin se absorbe en el intestino
delgado an en casos de diarrea abundante, reemplazando as el agua y los electrolitos que se
pierden por las heces. Para prevenir la deshidratacin en el hogar se puede utilizar la solucin de
SRO u otros lquidos adecuados.
La diarrea con sangre (disentera) y la diarrea persistente con desnutricin son tambin causas
importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea contribuyen a la desnutricin, y las
enfermedades diarreicas producen mayor mortalidad en los nios desnutridos. Si se contina la
alimentacin durante la enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el
estado nutricional de los nios.
Despus de 20 aos de investigacin, se ha desarrollado una solucin de SRO mejorada. Esta
solucin, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la necesidad de lquidos intravenosos
suplementarios despus de la rehidratacin inicial, comparada con la solucin de SRO utilizada
durante los ltimos 30 aos. La nueva solucin de SRO tambin reduce la incidencia de vmito en
30% y del volumen fecal en 20%. Esta nueva solucin de SRO de baja osmolaridad, es ahora la nueva
frmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La mezcla de sales para disolver en un litro
de agua es:
Gramos

loruro de sodio
C
Glucosa anhidra
Cloruro de potasio
Citrato de sodio dihidratado
2,6
13,5
1,5
2,9
La composicin de la solucin es la siguiente:

mmol/litro

S odio
Cloro
Glucosa anhidra
Potasio
Citrato
Osmolaridad total
75
65
75
20
10
245 mOsm/l
El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido la demostracin de

que la administracin de un suplemento de zinc durante los episodios de diarrea aguda disminuye
su duracin y gravedad, y adems previene nuevos episodios de diarrea durante los dos a tres meses
siguientes.
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21/10/2010 05:54:50 a.m.
La deficiencia de zinc es frecuente entre los nios de los pases en vas de desarrollo. Se ha
demostrado que el zinc juega un papel crtico en las metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana
celular y funcin celular, de tal manera que resulta clave para el crecimiento celular y la funcin
del sistema inmune. Los alimentos ms ricos en zinc son los de origen animal: la carne, el pescado,
los mariscos, el huevo, el queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido relativamente
alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben su absorcin y lo hacen menos
biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres son indispensables, no son buena fuente de zinc.
Con base en estos estudios la recomendacin actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc elemental por da,
por 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.
Las bases del tratamiento integral de los nios con diarrea incluyen:
La evaluacin correcta del paciente
La terapia de rehidratacin oral
La hidratacin intravenosa en los casos de deshidratacin grave
Continuar la alimentacin durante la enfermedad
El empleo de antibiticos solo cuando estn indicados (disentera, clera o infecciones extraintestinales graves)
La administracin de suplementos de zinc a todos los nios con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prcticas de alimentacin y de higiene para la prevencin de la
diarrea
Definicin de diarrea:
Se define epidemiolgicamente a la diarrea como la eliminacin de tres o ms deposiciones
inusualmente lquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo ms importante es la consistencia
de las heces, ms que el nmero de deposiciones. Las evacuaciones frecuentes de heces formadas
no constituyen diarrea. Los bebs alimentados exclusivamente con leche materna tienen con ms
frecuencia deposiciones lquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las madres generalmente
saben cuando sus hijos tienen diarrea. Es ms prctico definir diarrea como el cambio de consistencia
de las deposiciones, comparado con lo que la madre considera normal, ms lquidas por ejemplo.
Tipos clnicos de enfermedades diarreicas
Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios das. El principal peligro es la
deshidratacin. Tambin ocurre prdida de peso si no se contina la alimentacin en forma
adecuada.
Diarrea aguda con sangre tambin llamada disentera: el principal peligro es el dao de la
mucosa intestinal, la sepsis y la desnutricin.
Diarrea persistente que dura catorce das o ms. El principal peligro es la desnutricin y las
infecciones extra-intestinales severas, tambin puede ocurrir la deshidratacin.
Diarrea en nios con desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor): los principales peligros son
las infecciones sistmicas severas, deshidratacin, falla cardiaca y la deficiencia de vitaminas y
minerales.
El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los principales peligros
que cada uno presenta.
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21/10/2010 05:54:50 a.m.
Deshidratacin
Durante la diarrea hay una prdida aumentada de agua y electrolitos: sodio, cloro, potasio y
bicarbonato en las deposiciones lquidas. El agua y los electrolitos se pierden tambin a travs de
vmito, que con frecuencia acompaa a la diarrea. La deshidratacin ocurre cuando estas prdidas
no son reemplazadas adecuadamente y se desarrolla el dficit de agua y electrolitos.
En los estadios iniciales de la deshidratacin, no hay signos o sntomas. Estos van apareciendo
cuando la deshidratacin progresa. Estos incluyen sed, inquietud o irritabilidad, disminucin de la
turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos hundidos.
Si se presenta deshidratacin severa, estos efectos se vuelven ms pronunciados y el paciente puede
desarrollar evidencia de choque hipovolmico, incluyendo: alteracin de la conciencia, oliguria,
extremidades fras, pulso rpido y dbil (el pulso radial puede ser indetectable), presin baja o
indetectable y cianosis perifrica. Si la rehidratacin no se inicia rpidamente, ocurre la muerte.
Asociacin entre diarrea y desnutricin
Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorcin de nutrientes y
aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma combinada produce prdida de peso
y estancamiento en el crecimiento: el estado nutricional del nio se deteriora y cualquier grado
de desnutricin preexistente puede empeorar. A su vez la desnutricin contribuye a que la diarrea
pueda ser ms severa y prolongada y tambin ms frecuente en los nios desnutridos. El crculo
vicioso puede ser roto si:
Se da una dieta nutritiva, apropiada para la edad, cuando el nio est bien.
Se contina dando alimentos ricos en nutrientes durante y despus de la diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutricin y el riesgo de muerte por un futuro
episodio de diarrea se reduce en forma importante.
Etiologa de las enfermedades diarreicas
El estudio de la etiologa de las enfermedades diarreicas es importante para conocer la situacin
epidemiolgica en un pas o en una regin, y en algunos casos seleccionados de difcil manejo. Sin
embargo estos estudios son complejos y costosos, y no estn al alcance de la mayor parte de los
laboratorios clnicos. An contando con las tcnicas de laboratorio ms complejas no es posible
conocer la causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la prctica clnica la mayora de las veces, no es necesario conocer la etiologa para establecer un
tratamiento adecuado, ya que las bases del tratamiento pueden aplicarse en todos los nios con
diarrea, independientemente de la etiologa.
Se ha mostrado que mientras ms bajos son los niveles de saneamiento e higiene personal de
una poblacin, mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiologa de la diarrea en
comparacin con los virus. An ms, los agentes bacterianos tienden a mostrar un notable aumento
durante los meses clidos del ao en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En
contraste, los rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estacin
ms fra del ao.
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21/10/2010 05:54:50 a.m.
El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda en lactantes y nios:
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
VIRUS
Es responsable de 15 a 25% de los
episodios de diarrea en los nios de 6 a
24 meses de edad que consultan, y cerca
del 50% de los nios hospitalizados por
diarrea, pero nicamente del 5 a 10%
de los casos en este grupo de edad en
la comunidad. Distribucin mundial, se
trasmite por va fecal-oral y posiblemente
por gotas a travs del aire. Mayor incidencia
en las temporadas fras y secas
Causa diarrea lquida, vmito y fiebre

baja. Puede variar entre asintomtico
a diarrea con deshidratacin
que puede llevar a la muerte.
Hay cinco serotipos de rotavirus
epidemiolgicamente importantes
Escherichia Coli
La E. Coli causa ms de la cuarta parte

de todas las diarreas en los pases en
desarrollo. La trasmisin usualmente ocurre
por alimentos y agua contaminados
Se reconocen cinco grupos de E. coli:

entero-toxignica, de adherencia
localizada, de adherencia difusa,
entero-invasiva y entero-hemorrgica
E coli (ETCE)
enterotoxignica
Es la mayor causa de diarrea aguda acuosa

en los nios y personas adultas en los
pases en desarrollo, especialmente durante
las estaciones calientes y hmedas
Es la causa ms comn de la diarrea de

los viajeros. La diarrea es autolimitada
E coli (EC-AL)
con adherencia
localizada
Puede llegar a producir hasta el 30%

de las diarreas agudas del lactante
en algunas reas urbanas. Muchas
son adquiridas en el hospital
Usualmente autolimitada, pero

puede ser grave o causar diarrea
persistente, especialmente en
los nios menores de seis meses
alimentados con frmula lctea
E coli (EC-AD)
con adherencia
difusa
Est ampliamente diseminada y

parece causar un pequeo nmero
de diarreas en los lactantes
E coli (ECEI)
enteroinvasiva
Es poco frecuente en los pases en

desarrollo; causa brotes en nios y personas
adultas por contaminacin de alimentos y
sus sntomas son similares a la shigelosis
Los antibiticos contra la Shigella

son probablemente efectivos, pero
la eficacia no se ha comprobado
en estudios controlados
Se encuentra en Europa y Amrica

donde los brotes son causados
por comer carne mal cocida
Se caracteriza por un comienzo agudo

de clicos, fiebre baja o ausente y
diarrea lquida que puede rpidamente
volverse sanguinolenta. El serotipo
ms comn asociado con el sndrome
urmico hemoltico es 0157-H7
Rotavirus
BACTERIAS
E coli (ECEH)
Enterohemorrgica
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21/10/2010 05:54:50 a.m.
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
Shigella
Es causa de 10 a 15% de las diarreas

agudas en los nios menores de cinco
aos y es la causa ms comn de diarrea
con sangre en los nios de muchos pases.
El contagio se produce por contacto
persona-persona o trasmitida por agua
o alimentos contaminados. El pico de
incidencia es en las estaciones calientes
Se subdivide en cuatro serogrupos,

el flexneri ms comn en pases en
desarrollo; sonnei ms comn en
pases desarrollados; dysenteriae tipo
1, causa epidemias de enfermedad
grave con alta mortalidad; y
boydii la menos comn.
La infeccin puede causar fiebre y
diarrea acuosa o disentera con fiebre,
clicos y tenesmo, con deposiciones en
poca cantidad y frecuentes, con gran
cantidad de leucocitos. La resistencia
a los antibiticos es frecuente.
La shigelosis es particularmente
grave en nios desnutridos que
no han sido amamantados
Campylobacter
jejuni
Causa cinco a 15% de las diarreas en

lactantes en el mundo, pero tambin se
encuentra en quienes no tienen diarrea
por lo que la verdadera incidencia es
desconocida. La mayora de los nios
en los pases en desarrollo adquieren
inmunidad durante el primer ao de vida:
se encuentra comnmente en las heces de
nios mayores sanos; se disemina a travs
de la ingesta de pollos y otros animales
La diarrea puede ser acuosa pero

en un tercio de los casos despus
de uno a dos das aparecen heces
disentricas. El vmito no es comn
y la fiebre usualmente es baja
Vibrio cholerae
01 y 0139
El clera es endmico en pases de frica,

Asia y Amrica latina, donde las epidemias
ocurren anualmente, en general en las
estaciones calientes y hmedas. Afecta
ms frecuentemente a nios de dos a
nueve aos y muchos casos son graves.
La transmisin ocurre tanto por agua
como por alimentos contaminados y
es menos comn persona-persona
El 01 tiene dos biotipos (Tor y clsico) y

dos serotipos (Ogawa e Inawa) que no
tienen importancia para el tratamiento:
han aparecido en muchos pases
cepas de 01 resistentes a tetraciclinas
Salmonella
(no tifoidea)
Causa de uno a cinco por ciento de los

casos de gastroenteritis en los pases ms
desarrollados. La infeccin usualmente
resulta de la ingestin de productos
contaminados de origen animal
Hay ms de 2.000 serotipos, seia a

diez de los cuales son los causantes
de la mayora de las gastroenteritis
por salmonella. Usualmente causa
diarrea aguda acuosa, con nauseas,
dolor abdominal y fiebre, pero
tambin produce diarrea con sangre.
Los antibiticos pueden prolongar
el estado de portador. Actualmente
hay cepas resistentes en todo el
mundo a Ampicilina, Cloramfenicol
y Trimetoprim sulfametoxazol. Se
encuentra con frecuencia asociada
a casos de diarrea persistente
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21/10/2010 05:54:51 a.m.
AGENTE
INCIDENCIA
COMENTARIOS
PROTOZOARIOS
Giardia duodenalis
Tiene distribucin mundial, la

prevalencia de la infeccin entre los
nios pequeos alcanza 100% en
algunas reas. Los nios entre los uno
a cinco aos son los ms infectados
Puede producir diarrea aguda o

persistente, algunas veces mal
absorcin con esteatorrea, dolor
abdominal y sensacin de saciedad.
Sin embargo, la gran mayora de
las infecciones son asintomticas
Entamoeba
hystoltica
Distribucin mundial y prevalencia muy

variable. La incidencia aumenta con la
edad y es mayor en los hombres adultos
Al menos 90% de las infecciones son

asintomticas, causadas por cepas
de E. hystoltica no patgenas que
no deberan ser tratadas. Es causa
poco frecuente de disentera en
nios. El diagnstico de enfermedad
invasiva requiere la identificacin
de trofozoitos hematfagos en las
heces o en las lceras del colon.
Puede producir desde diarrea
persistente moderada hasta disentera
fulminante o absceso heptico
Cryptosporidium
En los pases en desarrollo puede

ser causante del cinco a 15 por
ciento de las diarreas de los nios;
se trasmiten por va fecal-oral
Se caracteriza por diarrea

aguda acuosa. En desnutridos o
inmunocomprometidos ocurre
diarrea persistente, especialmente
en aquellos con SIDA. En
personas inmunocompetentes
la diarrea es autolimitada
3.1 Cmo evaluar a un nio con diarrea?

Cuando se evala a un nio con diarrea se tiene en cuenta la clasificacin de la diarrea con respecto
al tiempo de evolucin y la presencia o no de sangre, pero desde el punto de vista clnico la principal
evaluacin del nio est encaminada a determinar su estado de hidratacin. La deshidratacin es
la complicacin ms temida del nio con enfermedad diarreica y la cual explica la mayora de las
muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinacin del estado de hidratacin debe ser la
principal pauta de manejo en todo nio con enfermedad diarreica. A pesar de que se han descrito
mltiples maneras de evaluar un nio con deshidratacin con base en varios signos clnicos, AIEPI
ha desarrollado un esquema de evaluacin basado slo en cuatro signos de deshidratacin, de fcil
aplicacin clnica, a partir de los cuales se clasifica al nio en tres estados.
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21/10/2010 05:54:51 a.m.
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Hay sangre en las heces?
Tiene vmito?
Cuntos vmitos ha tenido en las
ltimas cuatro horas?
Cuntas deposiciones ha tenido
en las ltimas 24 horas? Cuntas
en la ltimas cuatro horas?
Qu alimentos ha recibido el
nio?
Qu lquidos ha recibido?
Ha recibido algn medicamento?
OBSERVAR Y EXPLORAR:
Determinar el estado general del nio: Est
alerta; intranquilo o irritable; letrgico o
inconsciente?
Los ojos estn normales o hundidos.
Cuando se le ofrece agua o solucin de
SRO para beber, la toma normalmente o
la rechaza; la toma con avidez o es incapaz
de beber debido al estado de letargia o de
coma?
La turgencia cutnea: Se recupera el
pliegue cutneo de inmediato, lentamente o
muy lentamente (ms de dos segundos)?
CLASIFICAR
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo de consulta, escriba
su respuesta. Luego evale al nio para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea persistente o
disentera.
yy Desde hace cunto tiempo?
La diarrea que dura 14 das o ms es diarrea persistente. D tiempo a la madre para que
conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en recordar el nmero exacto de
das.
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea, averige si ha visto sangre en las ltimas 48 horas.
yy Tiene vmito? Cuntas veces ha vomitado en las ltimas cuatro horas?
Es usual que los nios tengan diarrea acompaada de vmito, a veces el vmito es muy
frecuente y hace difcil el proceso de hidratacin. Si el nio ha vomitado ms de cuatro veces
en cuatro horas, se considera vmito persistente.
yy Cuntas deposiciones ha presentado en las ltimas veinticuatro horas? Cuntas en las
ltimas cuatro horas?
Tambin es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un nio ha tenido ms de diez
deposiciones en veinticuatro horas o ms de cuatro en cuatro horas, se considera que tiene
diarrea de alto gasto.
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21/10/2010 05:54:51 a.m.
yy Est recibiendo la alimentacin? Se ha hecho un cambio de la alimentacin durante la

enfermedad?
Es importante conocer si el nio est recibiendo la alimentacin en forma adecuada o si
tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o lquidos. Algunos nios estn tan enfermos
que no reciben ningn alimento o presentan distensin abdominal que tambin dificulta la
alimentacin.
yy Le ha dado suero oral o algn otro lquido?
Debe interrogarse sobre los lquidos que el nio est recibiendo. Muchas veces la madre est
haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es importante reconocerlo. Otras veces
puede estar administrando lquidos que no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.
yy Le ha dado algn medicamento?
Tambin es importante conocer si el nio viene recibiendo algn medicamento.
Luego verifique si hay signos de deshidratacin. Cuando un nio comienza a deshidratarse, est
inquieto o irritable. Si la deshidratacin contina, se vuelve anormalmente somnoliento. A medida
que el nio pierde lquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se le pliega la piel del abdomen,
la piel vuelve a su estado anterior lenta o muy lentamente.
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
11 El estado general del nio. Est anormalmente somnoliento? Est inquieto o irritable?
Cuando verific los signos generales de peligro, observ si el nio estaba anormalmente
somnoliento. Si el nio est letrgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro.
Utilcelo para clasificar el estado de hidratacin.

Un nio presenta el signo de inquieto o irritable si est en este estado todo el tiempo o cada
vez que lo tocan o mueven. Si est tranquilo cuando est tomando el pecho pero vuelve a
estar inquieto o irritable cuando deja de mamar, presenta el signo intranquilo o irritable.
Muchos nios se molestan por el slo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo comn es
posible consolar y calmar, en cuyo caso el signo no est presente.
11 Si los ojos estn hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratacin.
A veces no es fcil percibir si los ojos estn hundidos
o no. Lo que es imperceptible para el trabajador de
salud quiz sea claramente perceptible para la madre.
Se pregunta a la madre si nota algo distinto en los
ojos. En un nio gravemente desnutrido, visiblemente
enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el nio
no est deshidratado. A pesar de ser este signo
menos confiable en el marasmtico, utilcelo para la
clasificacin.
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21/10/2010 05:54:51 a.m.
11 Cuando se ofrece agua o SRO, el nio lo toma normalmente, lo rechaza, lo toma

vidamente o el nio no puede beber a causa de la letargia o inconsciencia?
Se solicita a la madre que ofrezca al nio lquido en una taza o cuchara. Se observa cmo bebe.
El nio no puede beber si no es capaz de llevar lquido a la boca y tragarlo. Un nio bebe
mal si est demasiado dbil y necesita ayuda para hacerlo. Slo puede tragar cuando se le
pone lquido en la boca. El nio posee el signo bebe vidamente con sed, si es evidente que
desea beber. Se observa si el nio intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece
lquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere beber ms. Si el
nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no presenta el signo
bebe vidamente, con sed.
11 El signo del pliegue: La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente o muy
lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas. Se localiza la regin del
abdomen entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo, se utilizan los dedos
pulgar e ndice: no se emplea la punta de los dedos porque causar dolor. Se coloca la mano
de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relacin con el
cuerpo del nio y no transversal. Se levantan firmemente todas las capas de la piel y el tejido
por debajo de ellas. Se pliega la piel durante un segundo, luego se suelta y se evala si la piel
retorna:
Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.
Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o ms. En un nio con marasmo
la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no est deshidratado. En un
nio con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente an si est
deshidratado. Si bien el pliegue cutneo es menos claro en estos nios, utilcelo para
clasificar la deshidratacin.
Hay algunos errores comunes que se deben evitar:

Plegar la piel muy cerca de la lnea media o muy lateral
Plegar la piel en sentido horizontal
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados
11 Observe si el llenado capilar es lento
El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque hipovolmico,
pero un signo tardo de deshidratacin. Utilice este signo cuando un nio desnutrido tenga el
signo de pliegue que desaparece muy lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de
deshidratacin grave.
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21/10/2010 05:54:52 a.m.
EJERCICIO
1. Observe las fotografas 1 y 2. Lea la explicacin
correspondiente a cada una.
Fotografa 1: los ojos de este nio estn hundidos.
Fotografa 2: cuando se pellizca la piel, sta vuelve a su lugar muy lentamente.
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21/10/2010 05:54:54 a.m.
2. Estudie las fotografas de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:
Fotografa 3: observe los ojos del
nio. Estn hundidos?

nio. Estn hundidos?

nio. Estn hundidos?
Fotografa 7: observe el pliegue. Vuelve la piel

a su lugar lentamente o muy lentamente?
Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitadora o facilitador.
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21/10/2010 05:54:54 a.m.
3.2 Cmo clasificar al nio con diarrea?

La diarrea se puede clasificar segn:
El estado de hidratacin
El tiempo de duracin de la diarrea
La presencia de sangre en las heces
3.2.1 Clasificar el estado de hidratacin en

todo nio que consulta por diarrea
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratacin en un nio con diarrea:
DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Dos de los siguientes signos:
Ojos hundidos
No puede beber o bebe
con dificultad
El pliegue cutneo
se recupera muy
lentamente(>2 segundos)

Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se
recupera lentamente (<2
segundos)
DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
DIARREA CON
ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN
S i el nio no tiene otra clasificacin grave: dar

lquidos para la deshidratacin grave PLAN C
Si tiene otra clasificacin grave: referir
URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA

ar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B

D
Continuar la lactancia materna
Administrar zinc
Si tiene otra clasificacin grave referir
estabilizacin y transporte REFIERA, con la madre
administrando sorbos de SRO en el camino
Consulta de control dos das despus si la diarrea
contina
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21/10/2010 05:54:54 a.m.

Diarrea de alto gasto
Vmito persistente
Rechazo a la va oral
DIARREA CON
ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN
No hay suficientes signos

DIARREA SIN
para clasificarse en ninguna
DESHIDRATACIN
de las anteriores
S i tiene otra clasificacin grave referir

referencia, con la madre administrando sorbos de
SRO en el camino.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
SUPERVISADO
Reevaluar mientras administra PLAN A , si persiste
alto gasto o vmito o no recibe los lquidos remitir
al hospital para tratamiento. El nio tiene alto
riesgo de complicaciones
Administrar zinc
contina
D
ar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en
casa PLAN A
Administrar zinc
volver de inmediato
contina
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio ha tenido dos de los signos
siguientes: est letrgico o inconsciente, ojos hundidos, no puede beber o bebe mal y signo de
pliegue cutneo muy lento. Recuerde que si el nio tiene desnutricin grave podra utilizar el
llenado capilar lento para estar ms seguro del estado de hidratacin.
El tratamiento que se prefiere para los nios con DESHIDRATACIN GRAVE es la rehidratacin
rpida por va intravenosa, siguiendo el PLAN C. Cuando sea posible se ingresar al nio en un
hospital. Este nio tiene un dficit hdrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, ms de 100 ml/
kg en menores de dos aos. Ms adelante aprender todo sobre el PLAN C. Pero si el nio tiene otra
clasificacin grave diferente a la de DIARREA CON DESHIDRATACIN GRAVE, refiralo urgentemente y
no demore su referencia por hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia
y transporte REFIERA.
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21/10/2010 05:54:54 a.m.
DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN
Si el nio presenta dos de los signos siguientes: inquieto o irritable, bebe vidamente con sed, ojos
hundidos y pliegue cutneo lento (<dos segundos) se clasifica como DIARREA CON ALGN GRADO
DE DESHIDRATACIN.
Los nios con DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN tienen un dficit de lquido
entre el cinco al 10% del peso corporal, es decir de 50 a 100 ml/kg y deben recibir un tratamiento
de rehidratacin oral en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, segn se describe ms
adelante. En estos casos tambin se debe administrar suplemento de zinc como se describir.
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN
Si el nio no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algn grado de deshidratacin, pero
tiene vmito persistente, diarrea de alto gasto, o segn refiere la madre el nio no quiere recibir
lquidos o alimentos, se clasifica como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIN.
En este caso es preferible dejarlo unas horas en la institucin e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observar la tolerancia a la va oral, el vmito y el gasto fecal. Si el nio se recupera, recibe lquidos
y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a la casa con instrucciones. Si contina con
vmito persistente o diarrea de alto gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.
Los nios que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON DESHIDRATACIN
GRAVE O DIARREA CON ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN O DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN, se clasifican como DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
El nio tiene un dficit de lquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en menores de dos
aos y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: dar ms lquido de lo habitual para prevenir la deshidratacin
Segunda regla: Seguir dando alimentos al nio para prevenir la desnutricin
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al nio todos los das por 10 a 14 das
Cuarta regla: Ensear a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato
Quinta regla: Ensear medidas preventivas
3.2.2 Clasificar al nio con diarrea persistente

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo y que dura 14 das o ms. Se acompaa
generalmente de prdida de peso y a menudo de infecciones extra-intestinales graves. Muchos
nios que tienen diarrea persistente estn desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea
persistente casi nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben examinar
cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de diarrea y no de heces blandas o
pastosas repetidas varas veces al da, algo que es normal en los lactantes amamantados.
Clasifique al nio con DIARREA PERSISTENTE as:
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE
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21/10/2010 05:54:54 a.m.
Uno de los siguientes

signos:
Tiene deshidratacin
Edad menor de seis
meses
Todos los siguientes

signos:
No tiene deshidratacin
Edad mayor de seis
meses
DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE
T ratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a

menos que tenga otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA
DIARREA
PERSISTENTE
E nsear a la madre cmo alimentar al nio con DIARREA

PERSISTENTE
Dar dosis adicional de vitamina A
Administrar vitaminas y minerales, incluyendo el zinc
por 10 a 14 das
Ensear a la madre signos de alarma para regresar de
inmediato
Ensear medidas preventivas
Evaluar segn el cuadro de clasificacin de VIH
Un nio que presenta un cuadro de diarrea por 14 das o ms y adems se encuentra deshidratado o
tiene una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA PERSISTENTE GRAVE.
El objetivo del tratamiento del nio con DIARREA PERSISTENTE GRAVE es recuperar el estado
nutricional y la funcin intestinal normal y consiste en dar lquidos apropiados para manejar la
deshidratacin, alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea, suplementos vitamnicos y
minerales, incluyendo el zinc por 10 a 14 das. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la
enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y se corrijan los signos de deshidratacin y se logre
ingesta de alimentos y lquidos orales manteniendo la adecuada hidratacin.
DIARREA PERSISTENTE
Un nio con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea de 14 das o ms y se encuentra

hidratado con una edad de seis meses o mayor.
Estos nios pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para comprobar que
estn mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la deshidratacin, dar alimentacin nutritiva,
administrar preparados multivitamnicos y minerales complementarios vigilando la respuesta al
tratamiento.
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21/10/2010 05:54:54 a.m.
3.2.3 Clasificar al nio con diarrea con sangre en las heces

Hay una sola clasificacin para el nio con sangre en las heces:
Sangre en las heces
DISENTERA
D
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
inmediato si empeora
DISENTERA
Clasifique al nio con diarrea y sangre macroscpica en las heces como DISENTERA. Considere
positivo este signo si ha presentado sangre en las ltimas 48 horas.
Todos los nios con DISENTERA requieren lquidos para manejar y prevenir la deshidratacin y se
deben alimentar de forma adecuada para evitar la desnutricin. Adems deben recibir tratamiento
antibitico adecuado para la Shigella sp. La disentera producida por Shigella sp usualmente se
acompaa de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se vuelven mucosas,
sanguinolentas y de aspecto purulento.
Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden producir diarreas
acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-hemorrgico pueden producir diarreas
con mucha sangre, casi como una enterorragia.
La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los nios, produce menos
de 3% de los episodios.
Considerando que la disentera ocasionada por Shigella sp puede producir complicaciones y que su
curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS recomienda tratar todos los nios con diarrea
con sangre, con un antibitico que sea adecuado para Shigella sp.
La evaluacin del nio con disentera debe incluir una adecuada historia clnica y examen fsico con
palpacin abdominal para descartar la posibilidad de una invaginacin intestinal.
Adems del tratamiento antibitico debe recibir suplementacin con zinc y la madre debe
comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud. Se debe hacer
control a los dos das para evaluar evolucin.
65
21/10/2010 05:54:54 a.m.
EJERCICIO
CASO: CARLOS
Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Beln. Boyac. Es trado
a la consulta por su abuelita Mara, porque tiene diarrea hace
15 das. Inicialmente las deposiciones comenzaron a ser blandas y ms frecuentes de lo habitual,
pero hoy empeor y las deposiciones son completamente lquidas, ha vomitado tres veces, se queja
a ratos como si tuviera dolor; ella cambi la dieta del beb y comenz a darle slo caldos y jugo
de guayaba, adems le suspendi la frmula que le daba, no recibe leche materna desde los cinco
meses, porque la madre trabaja.
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para respirar. El personal
de salud evala la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre en las heces, la abuela contesta que no,
pero que las deposiciones son verdes y huelen muy mal, como si estuviera con infeccin. Voy a ver
ahora si hay signos de deshidratacin, le dice el mdico. El nio no est anormalmente somnoliento,
tampoco est inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa cuando se le ofrece
agua. Al plegar la piel del abdomen sta vuelve a su lugar inmediatamente. Adems a la palpacin
est blando y distendido, sin dolor, no hay signos de irritacin peritoneal y no se encuentran masas.
Escriba los signos de Carlos en la historia clnica y clasifquelo.
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21/10/2010 05:54:55 a.m.
CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque est con diarrea y fiebre hace tres das,
inicialmente slo cuatro a cinco deposiciones lquidas por da. Est comiendo muy bien y ha recibido
remedios caseros que le recomend su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia
y su familia viven en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomit dos veces y desde que
se levant hace tres horas lleva siete episodios de vmito y cinco deposiciones que no son muy
abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre. Adems lo observa completamente
plido y decado. En la historia se anotaron los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5C. El
mdico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dice que s,
que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido manejados con inhaladores, pero nunca han
requerido hospitalizacin. Cuando el mdico observa a Luis, encuentra los siguientes signos:
Evale y clasifique a Luis en la historia clnica.
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21/10/2010 05:54:55 a.m.
4. Evaluar y clasificar al nio con fiebre

La fiebre es uno de los sntomas y signos ms frecuentes en nios que consultan a un servicio de
urgencias y es el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias.
Durante los dos primeros aos de edad, 60% de los nios consultan alguna vez por este sntoma. Las
enfermedades febriles son un gran desafo para los profesionales de la salud porque a menudo es
difcil identificar la causa. En su gran mayora es causada por una infeccin viral y el nio se recupera
rpidamente sin ninguna intervencin. Sin embargo, el problema es que la fiebre puede tambin ser
la forma de presentacin de una enfermedad bacteriana grave como meningitis, sepsis, bacteriemia,
infecciones del tracto urinario, neumonas, enfermedades tropicales, etctera.
En algunos nios con fiebre habr sntomas y signos que indican una infeccin especfica,
como un tmpano inflamado como causa de una otitis. En estos casos el nio puede ser tratado
adecuadamente. El problema siempre ser la fiebre en los nios en los cuales no hay una causa obvia
despus de un examen cuidadoso. Adems, la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los
padres, existe en ellos un miedo importante cuando el nio tiene fiebre. En trminos cientficos, la
fiebre es una respuesta natural para la infeccin y no es perjudicial en s. La infeccin subyacente es
la que tiene el potencial de causar el dao. Hay algunas bases tericas que sugieren que la fiebre es
una respuesta benfica contra la infeccin, ya que el ascenso moderado de la temperatura facilita los
mecanismos de defensa del organismo.
Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura corporal vara segn
el sitio de la medicin y el tipo de termmetro usado, por lo cual no es fcil tener una definicin
estandarizada. La recomendacin actual considera que en la mayora de los casos los padres saben
cuando su hijo tiene fiebre y aceptan como definicin ideal de fiebre cualquier elevacin de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales. Pero como desde el punto de vista prctico
se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los trabajos cientficos para fiebre es cualquier
temperatura corporal sobre 38C, y en los nios desde las cuatro semanas hasta los cinco aos de
edad, debe ser medido por uno de los siguientes mtodos:
Termmetro electrnico en axila
Termmetro qumico en axila (de mercurio)
Termmetro infrarrojo timpnico
A continuacin se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente causan fiebre y deben
ser tenidas en cuenta cuando se examina un nio febril. Otras enfermedades que tambin causan
fiebre, como los problemas infecciosos respiratorios, gastrointestinales, de odo y de garganta, no se
tratan en este captulo porque son descritos en forma individual en otros captulos.
SEPSIS
SEPSIS: paciente con sospecha clnica de infeccin y alguna evidencia de respuesta sistmica a la
infeccin (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y
aumento de los reactantes de fase aguda en sangre).
SEPSIS GRAVE: paciente con sepsis ms alguna evidencia de hipoperfusin orgnica, manifiesta por
uno de los siguientes sntomas: alteracin de conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de cido
lctico, hipotensin o mal llenado capilar.
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21/10/2010 05:54:55 a.m.
CHOQUE SPTICO: paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o hipotensin arterial que no
responde al tratamiento con fluidos intravenosos y que requiere de drogas vasoactivas.
MANIFESTACIONES CLNICAS DE SEPSIS:
Fiebre (inicio sbito, a menudo con picos)
Escalofros
Apariencia txica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letrgico, ansioso, agitado, insensible o comatoso
Choque: piel fra, pegajosa, palidez, cianosis, estado inconsciente
Signos cutneos asociados con anomalas en la coagulacin: petequias, equimosis, sangrado
por sitios de venopuncin
Disminucin o ausencia de gasto urinario
En la exploracin fsica: mal llenado capilar, pulsos dbiles, hipotensin y signos de otras
enfermedades graves como meningitis, epiglotitis, neumona, celulitis u otras
Un nio con fiebre y escalofros, en el cual se asocian signos de toxicidad o de choque, deber ser
referido de urgencia a un hospital de mayor resolucin.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave que produce inflamacin de las meninges y alteracin del lquido
cefalorraqudeo, edema cerebral y necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a los nios menores de dos aos de edad. Esta es una infeccin causada por
diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y grmenes Gram
Negativos, ya que con la introduccin de la vacuna ha disminuido la incidencia de meningitis por
Haemophilus influenzae.
Los signos que se presentan son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no puede beber
nada o deja de comer, est anormalmente somnoliento o irritable. En la exploracin fsica busque:
Rigidez de nuca
Erupcin cutnea con petequias o prpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
Signos de presin intracraneal aumentada: pupilas de tamao desigual, postura rgida, parlisis
focal de cualquiera de los miembros o del tronco y/o respiracin irregular
Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como
retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se trata rpidamente. Es necesario referir
urgentemente para iniciar tratamiento lo antes posible.
ETIOLOGA
NIOS DE UNO A TRES MESES

S Agalactie
E. Coli
Listeria Monocytogenes
Haemophilus Influenzae Tipo B
Neisseria Meningitides
Streptococo Pneumoniae
NIOS MAYORES DE TRES MESES

N
eisseria Meningitides
Haemophilus Influenza Tipo B
Streptococo Pneumoniae
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El principal examen complementario para realizar si es posible en el servicio de salud, es la puncin

lumbar para muestra de LCR, el cual es turbio con pleocitosis, aunque al inicio los leucocitos pueden
estar slo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfo-nucleares aumentan
despus de 48 horas de iniciada la clnica. La glucosa generalmente est disminuida en relacin con
la srica (tomada previa a la puncin) de 0,6 o menos en neonatos y 0,4 o menos en nios mayores
de dos meses de edad, mientras que la concentracin de protena generalmente est elevada. Si
hay posibilidad de hacer de inmediato el examen del lquido cefalorraqudeo, realcelo y si es turbio
inicie manejo antibitico de inmediato, si hay sospecha clnica de meningitis y no es posible realizar
estudio de LCR inicie manejo con los antibiticos recomendados y refiera.
DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carcter endemo-epidmico, trasmitida por mosquitos del
gnero Aedes, principalmente por el Aedes aegypti, constituyendo la arbovirosis ms importante a
nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.
En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pblica debido a la reemergencia e
intensa transmisin viral con tendencia creciente, el comportamiento de ciclos epidmicos cada
vez ms cortos, el aumento en la frecuencia de brotes hemorrgicos y otras formas graves de
enfermedad, la circulacin simultnea de los cuatro serotipos, la infestacin por Aedes aegypti de
ms del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y la urbanizacin ponen
en riesgo a aproximadamente 25 millones de personas. Se observa una tendencia al incremento en
el nmero de casos, al pasar de 5,2 casos por 100.000 habitantes en la dcada de los 90 a 18,1 casos
por 100.000 habitantes en los ltimos cinco aos.
Los departamentos con mayor transmisin de dengue (60% de los casos reportados) en el pas
son: Atlntico, Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y
Cundinamarca.
El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4), los cuales estn circulando simultneamente y no desencadenan inmunidad
cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno
de los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clnico, desde las formas leves, hasta los cuadros
graves que pueden evolucionar a la muerte. Su periodo de incubacin gira alrededor de los siete
das.
Etapas clnicas de la enfermedad:
El curso de la enfermedad tiene tres etapas clnicas:
Etapa febril: Tiene duracin variable y se asocia a la presencia de virus en la sangre (viremia). La
primera manifestacin clnica es la fiebre, que se asocia a cefalea, dolor retroocular artralgias y
mialgias, cuadro conocido como dengue sin signos de alarma. En los nios la fiebre puede ser
la nica manifestacin clnica, puede asociarse a sntomas digestivos inespecficos, irritabilidad
y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete das y asociarse a trastornos del gusto.
Etapa crtica: se presenta usualmente en el momento de la cada de la fiebre o en las primeras
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24 horas de la desaparicin de sta y dura aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmente

inicia entre el 3er y el 6to da de sntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia de
choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vmito frecuente, diarrea, somnolencia o
irritabilidad y la cada brusca de la temperatura seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2 cm
por debajo del reborde costal. Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin
ms grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia
e hipotensin. Aunque puede haber grandes hemorragias, en nios es importante tener en
cuenta la complicacin ms frecuente es el choque secundario a una intensa extravasacin de
plasma, en estos casos el hematocrito se eleva al mismo tiempo que la radiografa de trax o la
ecografa abdominal muestran desde lquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrames
pleurales uni o bilaterales. La mxima elevacin del hematocrito coincide con el choque. El
recuento de plaquetas muestran un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas
durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse en pocos das.
Etapa de recuperacin: se evidencia la mejora del paciente, pero requiere vigilancia estricta
porque durante este periodo el paciente debe eliminar fisiolgicamente el exceso de lquidos
que se haban extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales, el nio sano tolera
bien este aumento de diuresis, pero aquellos con alguna cardiopata o nefropata. Adems es
el periodo de vigilar una posible coinfeccin bacteriana, casi siempre pulmonar, as como el
exantema tardo (10 das o ms). Los pacientes usualmente mantienen un periodo de astenia
y bradipsiquia.
En dengue el primer da afebril inicia la fase crtica de la

enfermedad donde pueden presentarse las complicaciones
Complicaciones: el choque es la principal causa de muerte o se asocia con complicaciones
como hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiognico, fallo mltiple de rganos, que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque
o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y
evitar la muerte.
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DEFINICIONES DE CASO:
Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo adecuado.
C
aso probable de dengue: todo paciente que presenta una enfermedad febril aguda de
hasta siete das, sin causa aparente, acompaado de dos o ms de los siguientes sntomas:
cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, acompaado o no de
hemorragias y que tenga un hemograma sugestivo de enfermedad viral y antecedente de
desplazamiento hasta 15 das antes del inicio de los sntomas o vive en un rea endmica de
dengue
Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores y adems presenta
cualquiera de los signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes,
diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa >2 cm,
disminucin de la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia
(<4.000), trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrar los valores normales para los
nios de tensin arterial y frecuencia cardiaca)
Caso probable desengue grave: fiebre y una de las siguientes manifestaciones: Extravasacin
severa de plasma, hemorragias severas o dao grave de rganos
Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad por dengue
confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnstico: Prueba serolgica
IgM dengue o pruebas virolgicas como aislamiento viral o RT-PCR
Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable de dengue grave
con diagnstico confirmado por laboratorio y por histopatologa
Examen fsico del paciente con sospecha de dengue: la prueba de torniquete, permite evaluar la
fragilidad capilar y orienta al diagnstico, pero no define su severidad. No es tan til en nios. La
prueba de torniquete debe hacerse a todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnstico
de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Tcnica:
1) Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y verificar la presin
arterial
2) Calcular presin arterial media
3) Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por tres minutos en nios
(cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan petequias y equimosis
4) Contar el nmero de petequias en el cuadrado. La prueba ser positiva cuando se cuentan
10 petequias o ms en los nios (20 en los adultos)
En cuanto a los laboratorios, el ELISA de captura para dengue est incluido en el POS y es obligacin
de las aseguradoras garantizar el diagnstico 100% de las formas graves del dengue y un porcentaje
de los casos del dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto da de inicio de los
sntomas.
La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele tener ttulos bajos
en la primera semana de la enfermedad, pero haca el quinto da, un 80% de los casos ya presentan
elevacin de la IgM y haca los das 6 a 10, un 93 99% de los casos tienen IgM especfica detectable.
La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo.
La IgG especfica aparece con ttulos bajos haca el final de la primera semana y se incrementa
lentamente. En cambio, durante las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo
del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera
semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia
Flaviviridae.
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VALORES DE FRECUENCIA CARDIACA EN NIOS
VALORES DE TENSIN ARTERIAL EN NIOS
EDAD
FRECUENCIA
CARDIACA/MINUTO
EDAD
Recin nacidos
80 180
Uno tres meses
80 180
Tres meses dos aos
80 160
Dos a 10 aos
65 130
10 aos - adultos
55 90
PERCENTIL (SISTLICA/DIASTLICA)
50%
95%
96/60
112/78
98/64
116/80
106/68
126/84
12
114/74
136/88
MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial; la OMS estima que, por
lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de la enfermedad. En Colombia, es una
enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los
1.600 msnm. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables para
la generacin y trasmisin de la enfermedad.
Durante el ao 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los cuales 72,5% fueron
por Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum y 1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a
Plasmodium malarie. La malaria tiene un comportamiento diferente por regiones y la incidencia vara
de acuerdo a patrones culturales, demogrficos, econmicos y ambientales que hacen susceptible la
trasmisin y el riesgo de la enfermedad.
La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero Plasmodium. Las especies de
Plasmodium clsicamente reconocidas como causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax,
P. malariae y P. ovale. En Colombia el riesgo de transmisin es mayor en el mbito rural y/o selvtico,
disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm
En Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos del litoral pacfico
(Nario, Cauca, Valle, Choco) y en la Amazonia. El P. vivax prepondera en el Urab Antioqueo, el
Bajo Cauca, Crdoba, Cesar, Norte de Santander, Magdalena medio, Boyac, Santander, Antioquia,
Orinoquia y Amazonia.
Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del gnero Anopheles que
estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La trasmisin
tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados
por va trasfusional, as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.
Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parsitos, estos se multiplican
sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando
el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, colonizan el hgado y tienen varios ciclos de
multiplicacin asexuada, de donde salen para invadir los glbulos rojos. En los eritrocitos, los parsitos
se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), responsable de los sntomas. Algunos parsitos en
los glbulos rojos se trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre
infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician el ciclo biolgico.
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Manifestaciones clnicas
El periodo de incubacin depende de la especie de plasmodium: P. falciparum 10-12 das, P. vivax y P.
ovale 14 das y P. malarie 28 das. Las caractersticas clnicas dependen de la especie del parsito, del
nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped.
Clsicamente se caracteriza por escalofros que preceden los picos febriles, seguidos de sudoracin
intensa, sntomas que se repiten cada 48 a 72 horas, segn la especie de plasmodium. Los episodios
de escalofros se caracterizan por frio intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, con
una duracin de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta desaparecer el
escalofro y aparece el periodo febril, que puede durar seis a ocho horas. El periodo febril se acompaa
de cefalea intensa, mialgias, artralgias, nauseas, vmito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia
una etapa de sudoracin profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los sntomas. Durante
el periodo asintomtico la persona se siente bien y puede tener vida normal hasta que comienza el
prximo episodio de escalofros.
Hay algunos sntomas que son caractersticos de cada tipo de plasmodium.
P. falciparum: Produce el cuadro ms grave y con mayor mortalidad, la malaria complicada:
Alteracin de la conciencia o coma
Convulsiones a repeticin >2 por da
Dificultad respiratoria
Hemorragias espontneas
Hiperparasitemia: ms de 50.000 parsitos por campo
Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%
Hipoglucemia: <60mg/dl
Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L
Falla renal: oliguria y elevacin de la creatinina
Ictericia e indicadores de falla heptica
Choque y falla multiorgnica (hipotensin, hipoperfusin)
Hemoglobinuria
Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como enfermedad complicada; por
esto el enfoque diagnstico y teraputico debe hacerse igual en todos los casos de malaria grave o
complicada, independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.
P
. vivax y P. ovale: cuadro febril, asociado con hiperesplenismo, trombocitopenia, ictericia y
recadas peridicas. El P. ovale no se ha descrito su presencia en Colombia.
P. malarie: Parasitemia asintomtica crnica
P. knowlesi: similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal grave. Tampoco se
ha descrito en Colombia.
Diagnstico
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que Todo nio con fiebre procedente de un rea
tropical (endmica para malaria) tiene malaria hasta que se demuestre lo contrario.
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El diagnstico se basa en criterios clnicos y se confirma con la deteccin del parsito en sangre.
El mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en una muestra
de sangre, ya sea una gota gruesa o un extendido de sangre perifrica y recientemente pruebas
de diagnstico rpido basado en tcnicas inmunocromatogrficas, pueden utilizarse como
herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales.
El diagnstico de la malaria se hace en el laboratorio por la identificacin de la especie de plasmodium
presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con
recuento parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades
parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario
para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.
La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad,
aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar algunas horas sin que se vean las formas
jvenes en la circulacin perifrica.
Las pruebas rpidas para diagnstico de la malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas)
detectan antgenos especficos producidos por los parsitos causantes de la malaria. Algunas
pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una
sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL). La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum.
Usos potenciales de estas pruebas rpidas:
Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad
de diagnstico sea desbordada por las urgencias
Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica,
como complemento del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de
plasmodium observada al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum.
En general: en poblaciones dispersas donde no se cuenta con el diagnstico microscpico,
pero se cuenta con las caractersticas necesarias para realizar las pruebas rpidas.
Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: Reaccin de cadena de
polimerasa (PCR), microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa.
INFECCIN URINARIA
La infeccin del aparato urinario es una de las infecciones ms frecuentes en la infancia, predomina
en nias en una relacin 2:1, excepto en los tres primeros meses de vida que es ms frecuente en
nios. El problema grande de la infeccin urinaria en este grupo de edad es que se presenta con
sntomas y signos inespecficos, usualmente se observa a un lactante con fiebre alta y sin foco.
La siguiente tabla resume los sntomas y signos de infeccin del tracto urinario, teniendo en cuenta
que si el nio tiene un antecedente previo de infeccin urinaria y presenta un cuadro febril, ste ser
el primer foco a descartar.
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21/10/2010 05:54:56 a.m.
SIGNOS Y SNTOMAS
Ms comn
Menos comn
GRUPO DE EDAD
Lactantes menores
de tres meses
Fiebre
Vmito
Letargia
Irritabilidad
Pobre alimentacin
Falla en crecimiento
Dolor abdominal
Ictericia
Hematuria
Disuria
Fiebre
Dolor abdominal
Decaimiento marcado
Vmito
Pobre alimentacin
Letargia
Irritabilidad
Hematuria
Falla para crecer
Disuria
Polaquiuria
Disuria
Evacuacin disfuncional
Cambios en la
continencia
Dolor abdominal
Marcado decaimiento
Fiebre
Malestar
Vmito
Hematuria
Orina turbia
Disuria
Preverbal
Lactantes y
nios mayores
de tres meses
de edad
Verbal
La sensibilidad del uroanlisis para el diagnstico de infeccin de vas urinarias es de 50% - 60%. El
urocultivo es obligatorio dado que la infeccin urinaria es la infeccin bacteriana que ms a menudo
se presenta como fiebre sin foco (5-6%), tanto en nios (en ellos la mxima incidencia es por debajo
de los seis meses) como en nias (la incidencia a partir de los seis meses es ms alta).
Debido al alto riesgo de contaminacin de las bolsas recolectoras de orina, es imprescindible obtener
urocultivo mediante cateterismo vesical o puncin suprapbica en el nio menor de dos aos; la
muestra se puede tomar de chorro medio por miccin espontnea en los mayores. El diagnstico se
confirma con un cultivo positivo con cualquier nmero de colonias si la toma es por puncin suprapbica; ms de 10.000/Unidades formadoras de colonias en muestra por cateterismo vesical y ms
de 100.000 si la toma es de chorro medio (miccin espontnea).
Los nios con infeccin del aparato urinario, especialmente aquellos con pielonefritis, se deben
hospitalizar para manejo antibitico, hasta el control de la fiebre y tolerancia adecuada a la va oral.
BACTERIEMIA
Cuadro febril en el cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso
identificable en forma aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin
inicial de patologas bacterianas graves e invasivas, que ameritan diagnstico temprano y tratamiento
oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin
urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, la bacteriemia
oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta
empeoramiento de su estado general.
Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes,
debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica
(complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de
anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de dos aos, siendo
ms frecuente en el menor de tres meses. El germen que con ms frecuencia se identifica es el
Streptococus Pneumoniae, en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la
aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias
importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros Gram negativos y el estafilococo dorado.
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21/10/2010 05:54:56 a.m.
Entre los factores que se deben tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta
en un nio febril sin causa aparente estn: edad menor de dos aos, temperatura mayor o igual a
39C, empeoramiento del estado general del nio, recuento de leucocitos mayor o igual a 15.000,
recuento absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10.000, granulaciones txicas o vacuolizacin de
leucocitos en frotis de sangre perifrica.
Con recuentos de leucocitos iguales o mayores a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia
y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos, es del 80% y 70%
respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es mayor o
igual a 10.000. La PCR es un reactante de fase aguda, cuando es mayor de 4 mg/dl (40 gr/l), asociado
a proceso febril sin foco, es un parmetro adicional para considerar riesgo de infeccin sistmica
bacteriana.
El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumocccica
desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados, a un 0,4% en paciente con
tratamiento temprano.
4.1 Cmo evaluar a un nio con fiebre?

Se evala a todos los nios con fiebre, ya sea porque es referida por los padres, o porque est
presente en el momento de la consulta y se considera fiebre cualquier temperatura axilar igual o
superior a 38C.
PREGUNTAR:
Cunto tiempo hace?
Observar el aspecto: es txico? o Tiene
Si hace ms de cinco das:
apariencia de enfermo grave para el
Ha tenido fiebre todos los das?
profesional?
Procede o visit en los ltimos
Evaluar la actitud y respuesta frente al estmulo
15 das un rea de transmisin
social
de malaria o un rea de riesgo
Determinar si tiene rigidez de nuca
de dengue (cualquier regin con Evaluar las caractersticas de la piel
altura inferior a 2.200 msnm)
Realizar prueba de torniquete y medir TA,
Presenta cefalea, dolor retro Determinar si hay manifestaciones de sangrado
ocular, mialgias, postracin, dolor Evaluar el estado de hidratacin
abdominal continuo e intenso,
Presencia de erupcin cutnea generalizada
vmitos persistentes.
Evaluar si hay otros signos de infeccin grave
(celulitis, artritis, etctera)
Realizar cuadro hemtico, PCR o gota gruesa si
corresponde
CLASIFICAR
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21/10/2010 05:54:57 a.m.
PREGUNTAR:
yy El nio tiene fiebre?
Verifique si el nio tiene fiebre en esta enfermedad, porque lo refieren sus padres o porque al
tomar la temperatura axilar se encuentra igual o mayor a 38C. Si el nio no tiene fiebre, no
siga evaluando la fiebre y siga al prximo sntoma principal: problema de odo. Si el nio tiene
fiebre contine la evaluacin como sigue:
yy Qu edad tiene el nio?
Usted ya conoce la edad del nio, utilcela para evaluar si existe riesgo por la edad, los nios
menores de tres meses con temperatura igual o mayor a 38C y los nios de tres a seis meses
de edad con temperatura igual o superior a 39C tienen riesgo de tener un cuadro bacteriano
severo y deben ser referidos para estudio y manejo en un nivel de mayor complejidad. Adems
los nios menores de dos aos con fiebre mayor de 39C requieren para-clnicos para poder
definir adecuadamente una conducta.
yy Hace cunto tiempo?
En la mayora de los casos la fiebre debida a enfermedades virales desaparece en pocos
das, pero la fiebre que persiste por ms de cinco das puede indicar que el nio tiene una
enfermedad grave, como malaria, Tuberculosis, fiebre tifoidea, por lo tanto, se debe remitir al
servicio de salud para iniciar estudios de investigacin para la fiebre.
yy Si hace ms de cinco das: Ha tenido fiebre todos los das?
El enfoque del nio con fiebre por ms de cinco das, es diferente en el nio que ha presentado
fiebre a diario, que en aquel donde la fiebre se present en forma inicial, cedi por dos das
y reapareci. Si no hay signos de gravedad el nio con picos febriles ocasionales puede
observarse, mientras que aquel con fiebre permanente requiere estudios.
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria?
Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de trasmisin de malaria. Toda
regin del pas ubicada a menos de 1.500 msnm. Si tiene fiebre precedida de escalofros y
vive o visit en los ltimos das una area con una altura inferior de 1.500 msnm, se le debe
descartar la posibilidad de malaria.
yy Procede o visit en los ltimos 15 das un rea con una altura inferior a los 2.200 m?
Si el nio visit o vive en un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta
fiebre de inicio sbito de 39 a 40C sin foco evidente al examen fsico debe descartarse la
posibilidad de dengue.
11 OBSERVAR el aspecto: Es txico? o Tiene apariencia de enferma o enfermo grave para
el profesional?
La capacidad para diferenciar una enfermedad grave de una infeccin trivial, depende en
gran parte del entrenamiento y la experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio y
determinar su aspecto txico, da la posibilidad de detectar una enfermedad grave y/o
bacteriemia, cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios
de los siguientes: llanto dbil o con quejidos, color plido o ciantico o moteado o ceniciento;
signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de
pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia.

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Cuando el profesional de salud considera que el nio tiene apariencia de enfermo grave, o que
tiene el aspecto txico, deber referirlo para estudios y seguimiento.
21/10/2010 05:54:57 a.m.
11 OBSERVAR Y EVALUAR la actitud y respuesta frente al estmulo social

Aunque pareciera que muchas de las enfermedades de los nios pequeos no dan sntomas y
es difcil evaluarlos por el hecho de no hablar y explicar lo que sienten, cuando se examina un
nio y se observa su respuesta, se puede identificar el grado de compromiso general durante
la enfermedad; de tal forma que podemos encontrar:
R
espuesta social normal: nio con actitud normal y que responde adecuadamente al
estimulo social, es decir, sonre, se mantiene activo, despierto, alerta con llanto fuerte y
adecuado.
Respuesta inadecuada al estmulo social: un nio ms comprometido por la enfermedad,
no sonre, tienen disminucin en su actividad, est somnoliento o decado y se despierta
cuando se estimula.
Sin respuesta al estmulo social: un nio severamente enfermo con mala apariencia general,
no despierta fcilmente o al despertar presenta llanto dbil y quejido.
11 OBSERVAR Y EVALUAR las caractersticas de la piel
El color y la apariencia de la piel tambin son signos tiles para orientar la severidad del
cuadro febril, se puede encontrar un nio con un color normal de piel o encontrar otros muy
enfermos a los cuales se les observa la piel plida, moteada, ceniciento o azul.
11 OBSERVAR si tiene alguna manifestacin de sangrado o prueba de torniquete positiva
Un nio con antecedente de fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener un
dengue hemorrgico (recordando que el nio con dengue sangra en la fase crtica que es
afebril) o un proceso sptico con compromiso de coagulacin (coagulacin intravascular
diseminada). Observe la aparicin de petequias, equimosis o algn signo de sangrado
evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado del tubo digestivo
como hematemesis o melenas.

Ya se revis en la descripcin de dengue la forma de realizar la prueba de torniquete.
11 OBSERVAR presencia de erupcin cutnea generalizada

La mayora de los nios febriles con erupcin cutnea
generalizada tienen una enfermedad viral eruptiva,
la gran mayora benignas y su forma de presentacin
con signos asociados junto con la fiebre puede ayudar
al diagnstico clnico diferencial. Es importante
como signo de gravedad la erupcin cutnea que no
palidece a la presin, estos nios tienen posiblemente
una infeccin por meningococo u otra patologa
severa que requiere manejo inmediato. El dengue
frecuentemente produce en los nios un rash que
tiene caractersticas maculopapular.
MANIFESTACIONES CUTNEAS DEL MENINGOCOCO
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21/10/2010 05:54:57 a.m.
Desde el punto de vista del tipo de brote se encuentran:

Maculopapular: sarampin, rubeola, exantema sbito, eritema infeccioso, fiebre escarlatina,
dengue, enterovirus, Kawasaki y sndrome mononuclesido (EBV, CMV, adenovirus,
toxoplasma, herpes 6)
Papulovesicular: varicela, herpes zster, infecciones por echovirus, coxackie, rickettsias
NIA CON SARAMPIN
NIO CON VARICELA
En este momento mencionaremos algunas caractersticas que pueden ayudar a diferenciar al

nio febril con erupcin cutnea, teniendo en cuenta que son un resumen y que este mdulo
no pretende revisar todas estas enfermedades, porque la clasificacin de la fiebre incluida en
ste, se hace en razn de la severidad.
Caractersticas diferenciales de las enfermedades exantemticas:
E l periodo prodrmico ms largo es el del sarampin (cuatro a cinco das), seguido del
exantema sbito (roseola) (tres das), escarlatina y rubeola (un da) y no existe en el eritema
infeccioso.
La fiebre es esencialmente muy alta en el exantema sbito y la escarlatina, alta en el
sarampin, moderada en la rubeola y muy discreta o inexistente en el eritema infeccioso.
La mayor duracin de la fiebre se observa en el sarampin y la escarlatina (casi una semana),
mientras que dura solo tres das en el exantema sbito (roseola) y resuelve con la aparicin
del exantema.
La progresin del exantema es cfalo-caudal muy lento en el eritema infeccioso, lento en el
sarampin, rpido en la rubeola y extremadamente rpido en la escarlatina.
El exantema sbito es la nica eruptiva en la que el brote es centrfugo, o sea, que comienza
por el tronco y se extiende a la cabeza y los miembros.
El brote maculopapular es ms intenso y caracterstico en el sarampin, siguen la rubeola
y la roseola, es extremadamente fino en la escarlatina (como papel de lija) y en el eritema
infeccioso es simplemente un eritema en las mejillas y en la cara externa de brazos y
muslos.
Los signos especficos ms distintivos de las cinco enfermedades exantemticas son:- las
manchas de koplik, la tos y la conjuntivitis en el sarampin;- las adenopatas retro-cervicales
dolorosas en la rubeola,- la desaparicin de la fiebre al aparecer el brote en el exantema
sbito;- la cara abofeteada y la larga duracin del eritema en la quinta enfermedad
(eritema infeccioso o parvovirosis); -la palidez en la zona nasolabial, la lengua en fresa, la
piel de gallina color escarlata con un compromiso muy marcado casi petequial sangrante
en los pliegues antecubital y del codo caractersticos de la escarlatina.
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Algunas enfermedades que cursan con erupciones son extremadamente graves, la enfermedad
de Kawasaki no se trata en este captulo porque todos los nios con fiebre mayor de cinco das
sern referidos para estudio.
Es importante que en un paciente txico con eritema o rash que no desaparece a la presin,
debe considerarse infeccin por meningococo e iniciar lo ms tempranamente posible el
tratamiento antibitico, hacer notificacin y dar profilaxis a los contactos.
11 OBSERVAR si hay rigidez de nuca

Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis, necesita tratamiento
intrahospitalario, antibiticos parenterales y otros tratamientos. Mientras usted habla con la
madre, observe si el nio dobla el cuello fcilmente cuando mira a su alrededor, si lo hace no
tiene rigidez de nuca.

Si no observa algn movimiento, o si no est seguro, trate que el nio se mire el ombligo o los
dedos de los pies mientras est sentado. Por ejemplo usted puede iluminar con una linterna
los dedos del pie o el ombligo o hacerle cosquillas en los dedos para incitarlo a mirar abajo.
Observe si puede doblar el cuello cuando mira hacia abajo.
Si an no ha podido verlo, acueste al nio boca arriba, sostenga con delicadeza la espalda y
los hombros con una mano y con la otra mano sostngale la cabeza. Luego inclnesela con
cuidado hacia adelante en direccin del pecho. Si el cuello se dobla fcilmente no tiene rigidez
de nuca. Si el cuello se siente rgido, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente el nio con
rigidez de nuca llorar cuando se intenta inclinar la cabeza hacia adelante.
11 OBSERVAR Y EVALUAR si existen otros signos clnicos de enfermedad

Un nio febril con cualquier otra manifestacin de enfermedad grave debe ser referido,
por ejemplo, los sntomas neurolgicos focales hacen sospechar una encefalitis por herpes
u otro virus, las alteraciones en la marcha o el dolor articular hace pensar en artritis sptica,
una celulitis como la palpebral o la que compromete cuello e involucra surcos nasolabiales
de origen en cavidad bucal, etctera. Examine por completo al nio y si hay otros signos,
clasifique la enfermedad y decida el plan de manejo a seguir.
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21/10/2010 05:54:58 a.m.
4.2 Cmo clasificar la fiebre?

El nio con fiebre tiene diferentes formas de clasificarse; primero debe clasificar la gravedad de la
fiebre, pero adems de esta clasificacin por la incidencia existente de enfermedades tropicales que
deben descartarse sistemticamente en algunas reas del pas. Si el nio vive o visit en los ltimos
15 das un rea de riesgo de malaria debe clasificar la gravedad de la malaria y adems si vive o visit
un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito de 39 a 40
sin foco evidente, debe clasificarse la severidad del dengue.
4.2.1 Clasifique el riesgo de la enfermedad febril en todos los nios

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre:
E
NFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
Edad menor de tres meses y fiebre
>38C
Edad tres seis meses y fiebre
>39C
Cualquier signo general de peligro
Rigidez de nuca
Aspecto txico o apariencia de
enfermo grave para el profesional
Ninguna respuesta al estmulo
social
Piel plida, moteada, ceniza o azul
Manifestaciones de sangrado
Rash o eritema que no cede a la
presin
Manifestaciones focales de otras
infecciones graves (celulitis extensa,
artritis, etctera)
Uno de los siguientes:

Fiebre por cinco das o ms
Edad seis meses a dos aos con
fiebre >39C sin foco aparente
Respuesta inadecuada al estmulo
social: no sonrisa, disminucin de
actividad
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ENFERMEDAD
FEBRIL DE
ALTO RIESGO
A
dministrar la primera dosis de un
antibitico apropiado
Tratar al nio para prevenir hipoglucemia
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones
Garantizar adecuada hidratacin
Administrar oxgeno
Referir URGENTEMENTE al hospital
siguiendo las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
R
ealizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no es
posible tomarlos referir a un nivel superior
Si CH con ms de 15.000 leucocitos
ms de 10.000 neutrfilos, PCR mayor de
4mg/dl, iniciar antibitico indicado para
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y
referir
Si el CH muestra < 4.000 leucocitos o <
100.000 plaquetas tambin debe referirse
Si parcial de orina compatible con infeccin
urinaria refiera para manejo y estudio
Tratar la fiebre
Asegurar adecuada hidratacin por va oral
Hacer consulta de seguimiento en dos das
Si ha tenido fiebre por ms de siete das
refiera para estudios
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F iebre y no tiene signos para

quedar incluido en ninguna de las
clasificaciones anteriores
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
BAJO RIESGO
T ratar la fiebre
si persiste la fiebre
Ensear a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
Un nio con fiebre y un signo general de peligro (no puede beber, vomita todo, letrgico o
inconsciente o con convulsiones); aspecto txico o se observa a criterio del profesional gravemente
enferma o enfermo; sin respuesta a los estmulos sociales; piel plida, moteada, cenicienta o azul o
con manifestaciones de sangrado o de otras enfermedades (signos neurolgicos focales o dolor
articular, etctera); o con una edad menor a tres meses y fiebre >38C, edad de tres a seis meses y
fiebre >39C, o eritema que no cede a la presin, se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO
RIESGO.
El nio con una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, tiene una posibilidad muy alta de complicarse
y morir; este paciente con seguridad necesita tratamiento en una unidad especializada y por lo tanto
debe ser referido de inmediato, cumpliendo con todas las normas de una referencia adecuada. Debe
iniciarse tratamiento antibitico, anticonvulsivante si es necesario y manejo de la fiebre, prevenir la
hipoglucemia y tratar la deshidratacin o el estado de choque en que se encuentra.
Un nio con cuadro de fiebre que est decado, no sonre, tiene una actividad disminuida, quiere
estar dormido pero se despierta al estmulo; que ha tenido fiebre por cinco das o ms, o con una
edad entre seis meses y dos aos y una temperatura superior a 39C y sin foco aparente, debe ser
clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO.
El nio con esta clasificacin debe ser estudiado, si en el servicio de salud estamos en capacidad de
tomar laboratorios debe realizarse un cuadro hemtico y un parcial de orina como mnimo, si no es
posible la realizacin de stos, debe referirse a otra institucin. Si se realizan los laboratorios y el
cuadro hemtico evidencia ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000 neutrfilos absolutos, debe
clasificarse como una ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir para manejo. Si el examen de
orina es compatible con infeccin debe remitirlo para manejo ya que es una infeccin urinaria alta,
porque tiene como sntoma de entrada fiebre. En las guas internacionales de fiebre, se recomienda
tambin la realizacin de PCR en estos nios con enfermedad febril de riesgo intermedio; si la PCR es
mayor de 4mg/dl, debe tambin iniciarse antibitico y referirse.
Si encuentra leucocitos menores de 4.000 y plaquetas menores de 100.000 con PCR que usualmente
es negativa debe referir, puede ser un dengue o cualquier otra enfermedad viral importante o una
leucemia y debe referirse para estudio y tratamiento.
Si los laboratorios son normales y el aspecto del nio es bueno, es posible el manejo ambulatorio,
asegurando una adecuada hidratacin por va oral y manejo de la fiebre en casa.
Si el nio tiene entre cinco y siete das de fiebre se deja en observacin con signos de alarma en la
casa, controlndolo en el servicio de salud a los dos das. Si completa los siete das de fiebre debe ser
referido para estudios; el nio no necesita todava antibiticos hasta no conocer la causa de la fiebre,
por lo tanto refiralo, pero no con las recomendaciones de una enfermedad febril de alto riesgo.
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Los nios que se dejan en observacin en la casa y que inicialmente tuvieron una clasificacin de
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, deben tener la posibilidad de acceder de nuevo al
servicio de salud si la enfermedad empeora o aparece cualquier signo de alarma, si esto no es posible,
porque el servicio no est disponible al da siguiente o por problemas de ubicacin geogrfica de la
vivienda familiar, modifique la conducta y remtalo.
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
Cuando el nio no tiene criterios para quedar clasificado en ningunas de las anteriores se clasifica
como una ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO, y deben ser manejados en casa, con tratamiento
de la fiebre, asegurando la adecuada hidratacin oral, enseando a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato, haciendo consulta de control en dos das si persiste la fiebre.
NOTA: siempre se debe referir para estudiar y si es necesario hospitalizar a un nio que presenta
fiebre por siete das o ms.
4.2.2 Clasificar la malaria

Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con fiebre que vive o visit en los ltimos
15 das un rea del pas con riesgo de malaria:
M
ALARIA COMPLICADA
MALARIA
Vive o procede o visit en los

ltimos 15 das un rea de
riesgo para malaria y tiene
cualquier signo de ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO RIESGO
Vive o procede o visit en los

ltimos 15 das un rea de riesgo
para malaria y no tiene ningn
signo de MALARIA COMPLICADA,
y tiene uno de los siguientes
Fiebre y procede de un rea
rural
Fiebre sin causa aparente y
procede de un rea urbana
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MALARIA
COMPLICADA
Tomar gota gruesa, si es positiva administrar primera

dosis del tratamiento de primera lnea que es
Artesunato sdico va IV (contraindicado en menores
de seis meses), si no est disponible utilizar la
segunda lnea que es diclorhidrato de quinina va IV.
Si es negativa, administrar la primera dosis de un
antibitico apropiado para ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO
Manejo de complicaciones y cuidados de soporte.
Tratar la fiebre
Administrar oxigeno
MALARIA
Tomar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento

para la MALARIA, segn la especie parasitaria
Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO
segn los signos presentes y realizar gota gruesa
seriada cada 12 horas hasta por 48 horas
Tratar la fiebre
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato
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MALARIA COMPLICADA
Un nio con fiebre y cualquiera de los signos que clasifican como una ENFERMEDAD FEBRIL DE
ALTO RIESGO, pero que vive o procede o visit en los ltimos 15 das una zona de riesgo de malaria,
tiene una MALARIA COMPLICADA hasta que no se demuestre lo contrario.
Realice gota gruesa; si es positiva debe iniciarse de inmediato tratamiento para la MALARIA
COMPLICADA, si es negativa debe manejarse como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y debe
referirse de inmediato, tiene las mismas implicaciones y el mismo riesgo de morir que el paciente
clasificado anteriormente, recuerde seguir las normas de referencia.
MALARIA
Un nio con una enfermedad febril que vive o procede o visit en los ltimos 15 das un rea de
riesgo de malaria y no tiene signos para ser clasificado como una MALARIA COMPLICADA, debe
ser evaluado y clasificado teniendo en cuenta uno de los siguientes: Tiene fiebre y vive en zona
rural de riesgo de malaria, o tiene fiebre sin foco aparente y procede de un rea urbana de riesgo de
malaria, se clasifica como MALARIA.
Realice gota gruesa y si es positiva inicie tratamiento para el plasmodium encontrado, si es negativa,
trtelo segn la clasificacin del riesgo de la fiebre: ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO
o ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO y realice el tratamiento de acuerdo a la clasificacin
obtenida, controlando nuevamente al paciente si continua con fiebre, debe realizar gota gruesa
seriada cada 12 horas por 48 horas.
Ensee a la madre signos de alarma para regresar de inmediato; trate la fiebre y asegure la hidratacin
por va oral.
4.2.3 Clasificar el riesgo de dengue

Si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea del pas con una altura inferior a los 2.200 m Si el
nio vive o visit en los 15 das antes del inicio de los sntoma un rea del pas con una altura inferior
a los 2.200 msnm y presenta fiebre de 39C 40C de inicio sbito sin foco aparente, debe adems
clasificar la posibilidad de dengue.
Las siguientes son las posibles clasificaciones para el nio con dengue:
D
ENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE
PROBABLE DENGUE
NO TIENE DENGUE
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21/10/2010 05:54:59 a.m.
Criterios para clasificarse

como PROBABLE DENGUE,
uno de los siguientes:
Signos de alarma:
Dolor abdominal continuo e
intenso
Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de
temperatura/hipotermia
Hemorragias en mucosas
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Edad menor de cinco aos
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma
(ascitis, derrame pleural, edemas)
Hemorragias severas
Fiebre sin causa y dos o
ms de los siguientes:
Cefalea
Dolor retroocular
Mialgias
Artralgias
Exantema
Postracin
Prueba de torniquete positiva
Manifestaciones leves de sangrado
Hemograma sugestivo de
enfermedad viral
Fiebre en rea de dengue y no cumple

criterios para clasificarse en ninguna
de las anteriores
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DENGUE CON
SIGNOS DE
ALARMA Y
DENGUE
GRAVE
I niciar hidratacin IV, segn el plan de

hidratacin del paciente con dengue
Administrar oxgeno
Tratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn
Notificacin inmediata
REFIERA

PROBABLE
DENGUE
NO TIENE
DENGUE
T ratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn

Dar abundantes lquidos orales
Reposo en cama
Notificar segn indicacin de vigilancia en
Salud Pblica
Consulta de seguimiento cada 24 horas
hasta que se encuentre fuera del periodo
crtico (dos das despus de ceder la fiebre)
Si el paciente tiene un riesgo social trate
hospitalizado
T ratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO

INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los
signos presentes
Tratar la fiebre
volver de inmediato
Hacer control dos das despus si persiste
la fiebre, ensear medidas preventivas
especficas
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DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE
Un nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una
altura inferior a los 2.200 msnm y cumple los criterios para clasificarse como probable dengue, pero
adems tiene un signo de alarma se clasifica como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA, si tiene un
signo de gravedad se clasifica como DENGUE GRAVE. Estos nios deben ser referidos para manejo
hospitalizados, cada uno requiere un manejo diferente de lquidos, que se encuentra especificado
en el mdulo de tratar. Siga todas las recomendaciones para una adecuada referencia, manejo de la
fiebre y del dolor con Acetaminofn y notificacin inmediata. Recuerde que est contraindicado el
uso de AINES y aspirina.
PROBABLE DENGUE
El nio que vive o visit 15 das antes del inicio de la sintomatologa un rea del pas con una altura
inferior a los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio sbito sin causa aparente asociada a dos de
los siguientes signos: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, postracin, prueba de
torniquete positiva, manifestaciones leves de sangrado o un hemograma sugestivo se clasifica como
PROBABLE DENGUE.
El nio clasificado como PROBABLE DENGUE se maneja en casa con abundantes lquidos, reposo
en cama y manejo de la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Notificacin segn recomendacin de
salud pblica, control diario hasta que pasen dos das afebril, recordando que el momento en que
cede la fiebre, es el de mayor peligro de complicaciones. Debe ensearse estrictamente a la madre
signos de alarma para regresar de inmediato.
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE
El nio que vive o visit un rea del pas por debajo de los 2.200 msnm y presenta fiebre de inicio
sbito y no presenta ninguno de los signos para clasificarse como PROBABLE DENGUE se clasifica
como NO HAY SOSPECHA DE DENGUE.
El nio tiene una enfermedad febril diferente al dengue, trtelo segn la clasificacin obtenida
previamente al clasificar el riesgo de la fiebre (ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO) y siga todas las recomendaciones para estas clasificaciones.
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21/10/2010 05:54:59 a.m.
EJERCICIO
CASO: VALENTINA
Valentina tiene siete meses de edad y vive en
Bogot, la madre la trae porque hoy en la
maana comenz a presentar temblores como
escalofros y no se vea bien. Ingresa a urgencias,
ella ya la haba llevado a un pediatra por este problema,
la enfermera la pasa de inmediato al mdico porque Valentina
estaba convulsionando; al valorarla el mdico observ una
convulsin tnico clnica focalizada en brazo y pierna izquierdos,
en forma rpida inici tratamiento con oxgeno y lquidos intravenosos.
El mdico le pregunta a la madre mientras examina y observa a la nia:
Qu le pas a Valentina? La madre responde que estaba sana hasta hace dos das cuando comenz
con fiebre muy alta, que le subi hasta 40 grados, de difcil manejo, consult desde el inicio de la
fiebre al pediatra quien formul Acetaminofn, tambin recomend aumentar lquidos orales y
continuar alimentndola, la nia se vea muy bien cuando la fiebre bajaba y quera jugar, estaba
recibiendo adecuadamente los lquidos. Como persista la fiebre la madre la llevo nuevamente ayer
al pediatra, quien al valorarla encontr un examen fsico normal y le dijo a la madre que esperaran
un da ms, porque probablemente se brotara, y como la fiebre era difcil de controlar, asoci al
tratamiento Ibuprofeno. La nia continu toda la noche presentando fiebre cada tres a cuatro horas
a pesar de los medicamentos y hoy despus del bao present el temblor por el cual decidi llevarla
a urgencias, lleva 15 minutos con los movimientos.
El mdico examina a Valentina, quien se encuentra somnolienta despus de la administracin de
dos dosis de Midazolam para el manejo de la convulsin. Pes 7.9 kg, en el momento no se talla;
FC 168 x FR 32 x y T 39,4C. El mdico le pregunta: estaba Valentina vomitando?, la madre dice
que no, reciba lquidos? y la madre dice que s, hace dos horas recibi un tetero. Ha tenido tos? La
madre dice que no. Ha presentado diarrea? La madre dice que no. Ha salido de Bogot?, La madre
dice que no, nunca. No hay brotes en la piel, la perfusin es inmediata, no rigidez de nuca, no se
encuentra otra alteracin.
Utilice los datos para llenar la historia clnica y clasifique la enfermedad de Valentina.
CASO: JUANA
Juana es una nia de tres aos de edad que vive en Neiva, la madre la trae porque comenz hace
tres das con fiebre muy alta y hoy se brot, es la primera vez que consulta. Juana pesa 14 kg, mide
93 cm y al ingreso tiene T: 38.2C FC 170x, FR: 50x, no ha convulsionado, hoy ha recibido agua y
lquidos, pero desayun mal.
No ha tenido tos, ni diarrea. Presenta fiebre y ninguna otra alteracin al examen fsico, el brote es
un exantema pequeo que compromete todo el tronco y cara. No hay dificultad para respirar, se
encuentra hidratada, solo decada.
Utilice la historia clnica y clasifique a Juana.
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21/10/2010 05:54:59 a.m.
5. Evaluar al nio con problemas del odo

Los problemas de odo son muy frecuentes en este grupo de edad, pero han tenido a travs de la
historia grandes inconvenientes, porque los especialistas entre los aos ochenta y noventa no lograron
acuerdos en los criterios de diagnstico, lo cual produce trabajos completamente contradictorios
en la literatura. El problema ms frecuente de odo es la infeccin del odo y el inconveniente ms
grande que tiene es que su signo cardinal, la otalgia, no es evaluable en el lactante que no habla y la
irritabilidad o la incomodidad son signos muy vagos e inespecficos.
Partiendo de este hecho, se puede definir la otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin de este exudado, junto a
la presencia o no de sntomas agudos, permite la clasificacin de cada una de las formas clnicas
de otitis. Una complicacin importante de la otitis es la extensin hasta la apfisis mastoidea
produciendo la mastoiditis.
MASTOIDITIS
La mastoiditis aguda se define como la infeccin de las celdillas mastoideas causada por la extensin
de la inflamacin que sucede en una otitis media aguda (OMA). Es la complicacin intra-temporal
secundaria a una OMA ms frecuente y afecta principalmente a nios pequeos (seis a 24 meses).
Se trata de una enfermedad grave que siempre debe sospecharse ante la presencia de celulitis en la
zona retro-auricular (rea mastoidea); generalmente se acompaa de fiebre, cefalea, dolor y signos y
sntomas de OMA. Posterior a la inflamacin inicial de la mucosa de la apfisis mastoides, el cuadro
puede progresar hacia la destruccin de las celdillas mastoideas, con el riesgo de desarrollar abscesos
que se extiendan haca reas adyacentes, incluyendo el SNC. Usualmente causada por Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
OTITIS MEDIA AGUDA

La otitis media aguda (OMA), es una enfermedad de inicio agudo con signos y sntomas de
inflamacin y efusin en el odo medio. Signos de efusin que incluyen abombamiento de la
membrana timpnica, movilidad limitada o ausente de la misma, nivel hidroareo en la cavidad
del odo medio visible a travs de la membrana timpnica, otorrea y signos de inflamacin como
eritema de la membrana. La otalgia puede manifestarse como una incomodidad evidente en el odo
que interfiere con la actividad normal y el sueo.
La frecuencia de la OMA ha aumentado en las ltimas dos dcadas. Se espera que la incidencia
disminuya con el enfoque actual encaminado a mejorar el diagnstico y el uso de la vacuna
neumocccica conjugada. La incidencia es mayor en nios menores de dos aos, con el pico entre
los seis y 12 meses.
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21/10/2010 05:54:59 a.m.
En cuanto a la fisiopatologa: el factor ms importante es la disfuncin de la trompa de Eustaquio, la

cual en los nios pequeos es ms corta y horizontal. Las infecciones virales del tracto respiratorio
superior a menudo preceden o coinciden y pueden llevar a otitis media aguda por varios
mecanismos: Induciendo inflamacin en la nasofaringe y trompa de Eustaquio; incrementando la
colonizacin bacteriana nasofarngea; alterando el sistema inmune del husped e incrementando la
susceptibilidad a infeccin bacteriana secundaria. La interaccin de virus y bacterias puede conducir
a una mayor inflamacin y retardo en la eliminacin de bacterias del fluido del odo medio.
Usualmente es causada por Streptococcus pneumoniae hasta 40%, Haemophilus influenzae hasta
25 30%, Moraxella catarrhalis hasta 10 20% y otros organismos como Streptococcus del grupo
A, Staphylococcus aureus y organismos Gram negativos como Pseudomona. Los virus respiratorios
a menudo actan como un factor favorecedor, pero como causa nica se encuentran en menos del
10% de los casos y es motivo de discusin el papel etiolgico de los virus, considerndose a la otitis
media aguda como un proceso fundamentalmente bacteriano.
OTITIS MEDIA CRNICA

Es la persistencia del proceso inflamatorio asociado con perforacin de la membrana timpnica y
exudado por ms de seis semanas. Sin embargo en la clasificacin de AIEPI, desde el punto de
vista prctico se considera crnica toda supuracin persistente por ms de dos semanas, porque se
incluyen los procesos sub-agudos dentro del trmino de Otitis crnica. Es difcil ver la perforacin
en un odo que est permanentemente drenando, especialmente si el canal externo se encuentra
inflamado.
OTITIS MEDIA RECURRENTE

Se define como tres o ms episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses, o cuatro o
ms episodios en el ltimo ao. En estos casos la prevencin de nuevos episodios es el objetivo
inmediato y esto depende de la modificacin de los factores de riesgo. Cuando esto es posible
se logra ver los resultados. Entre los posibles factores de riesgo se encuentran: bajo nivel socioeconmico, meses fros, asistencia a guardera, sexo masculino, historia familiar de OMAR, ausencia
de lactancia, alimentacin con bibern, tabaquismo domiciliario e inicio precoz del primer episodio.
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21/10/2010 05:54:59 a.m.
5.1 Cmo evaluar a un nio

con problemas de odos?
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
Tiene dolor de odo?
Le est supurando el odo?
En caso afirmativo:
Hace cuanto tiempo?
Ha tenido ms episodios de Otitis
Media? Si la respuesta es
afirmativa:
Cuntos en los ltimos seis meses
y en el ltimo ao?
Observar si hay supuracin de odo
Observar si el tmpano est rojo y abombado
Palpar para determinar si hay inflamacin
dolorosa detrs de la oreja
yy Tiene el nio un problema de odo?

Si la madre responde que NO, escriba su respuesta y siga con el prximo sntoma principal,
Problema de garganta. Slo evale el problema de odo si la madre responde afirmativamente
o si el nio consulta por fiebre o irritabilidad. Dentro de las entidades que ms frecuentemente
se presenta con fiebre en nuestro medio estn las infeccin de odo o de garganta, as el nio
no refiera dolor de odo, si tiene fiebre se debe evaluar el mismo para confirmar o descartar
Otitis media aguda.
yy Tiene dolor de odo?
El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin, la evidencia muestra que es
el sntoma principal en el diagnstico de una otitis media aguda. El dolor de odo siempre es
intenso y suele alterar la actividad normal y el sueo. Los lactantes pequeos que no hablan
se tornan irritables, lloran todo el tiempo, disminuyen la ingesta, lo que sugiere que algo les
molesta, en ocasiones muestran la incomodidad que sienten en la oreja.
yy Le est supurando el odo? En caso afirmativo: Hace cunto tiempo?
La supuracin del odo es tambin un signo de infeccin. Si ha tenido supuracin de odo
pregunte desde cundo. D tiempo a la madre para recordar cuando comenz a supurar
por el odo. Usted clasificar y tratar el problema del odo segn el tiempo que haya estado
supurando:
Un odo que haya supurado por 14 das o ms se trata como una otitis media crnica
Un odo que haya supurado por menos de 14 das se trata como una otitis media aguda
91
21/10/2010 05:55:00 a.m.
yy Ha tenido ms episodios de otitis media? Si la respuesta es afirmativa: Cuntos en los

ltimos seis meses? y en el ltimo ao?
La otitis media aguda recurrente requiere mayor investigacin y un tratamiento diferente al de
la otitis media aguda. El nio deber ser valorado por un especialista. Se considera otitis media
aguda recurrente cuando ha presentado tres episodios en los ltimos seis meses y/o cuatro o
ms episodios en el ltimo ao.
11 OBSERVAR si hay supuracin de odo
La supuracin que sale del odo es un signo de infeccin, incluso si el nio ya no siente dolor.
Mire dentro del odo para ver si supura.
11 OBSERVAR si el tmpano est rojo y abombado
En la otoscopia directa el nico signo de otitis media aguda es una membrana timpnica
abombada (se observa prominente) y roja (como en llamas). Cuando la membrana no se
observa as, debera realizarse una neumatoscopia en la cual se puede verificar la disminucin
de la movilidad de la membrana.
,, PALPAR para determinar si hay inflamacin dolorosa detrs de la oreja
Palpe detrs de ambas orejas y decida si hay tumefaccin dolorosa de la apfisis mastoidea.
En los lactantes, la tumefaccin puede estar arriba de la oreja. Para clasificar como mastoiditis
debe haber tumefaccin y dolor y no se debe confundir la inflamacin del hueso con los
ganglios linfticos inflamados.
5.2 Clasificar al nio con problemas de odo

Hay cinco clasificaciones para los problemas del odo:
MASTOIDITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OTITIS MEDIA CRNICA
NO TIENE OTITIS MEDIA
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Este es el cuadro de clasificacin para los problemas de odo:
Tumefaccin dolorosa al tacto

detrs de la oreja
MASTOIDITIS

Tmpano rojo y abombado por
otoscopia
OTITIS MEDIA
Dolor de odo
AGUDA
Supuracin del odo menor de
14 das
S upuracin del odo por 14

das o ms
OTITIS MEDIA
CRNICA
Tres o ms episodios de Otitis

Media Aguda en los ltimos
seis meses o cuatro en el
ltimo ao
OTITIS MEDIA
RECURRENTE
No tiene criterios para

clasificarse en ninguna de las
anteriores
NO TIENE
OTITIS MEDIA
A
dministrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre y el dolor
Administrar un antibitico apropiado por siete a
10 das
Secar el odo que supura con mecha
Ensear a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato

Administrar un antibitico tpico apropiado

Referir a consulta especializada
inmediato
Hacer control 14 das despus
Evaluar siguiendo el cuadro de evaluacin de VIH

dministrar un antibitico apropiado

A
inmediato
Ensear medidas preventiva
N
ingn tratamiento adicional
de inmediato
MASTOIDITIS
Si un nio tiene tumefaccin dolorosa al tacto detrs de la oreja, clasifquelo como MASTOIDITIS.
Refiera al nio urgentemente al hospital, necesita tratamiento con antibiticos parenterales, tambin
puede necesitar ciruga. Antes de remitir administre la primera dosis de un antibitico parenteral
indicado y administre Acetaminofn para manejo de la fiebre y el dolor.
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OTITIS MEDIA AGUDA
Cuando el nio presenta dolor en el odo o le ha estado supurando por un tiempo menor a 14 das o
si a la otoscopia se encuentra el tmpano rojo y abombado clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA.
El nio con OTITIS MEDIA AGUDA debe manejarse ambulatoriamente con antibiticos orales; el
tiempo de duracin del tratamiento depender de la edad del nio y su entorno y el uso previo de
antibiticos, aprender de cul es la mejor eleccin en el captulo a tratar. Administre Acetaminofn
para manejar la fiebre y el dolor, si hay supuracin debe mantenerse seco el odo con mecha y la
madre debe salir del servicio de salud conociendo los signos de alarma para regresar de inmediato y
debe volver a consulta de seguimiento en dos das. Si hay factores de riesgo deben modificarse.
OTITIS MEDIA CRNICA
Si el nio tiene supuracin del odo por 14 das o ms clasifquelo como OTITIS MEDIA CRNICA; con
esta clasificacin deber recibir antibitico tpico y debe ser referido a consulta por especialista. No
debe administrar series reiteradas de antibiticos por va oral para un odo que supura crnicamente.
Adems debe procurarse mantener seco el odo con una mecha; ensee a la madre como secar el
odo, administre posteriormente un antibitico tpico y refuerce a la madre o al acompaante los
signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud y trate de modificar los factores de
riesgo. Cite a control en 14 das.
Si el nio ha presentado tres episodios de otitis media aguda en los ltimos seis meses o cuatro
episodios en el ltimo ao clasifquelo como una OTITIS MEDIA RECURRENTE. El nio con esta
clasificacin requiere manejo por especialista. Siga las recomendaciones de antibitico que
encontrar en el captulo Tratar y ensee a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato;
cite a consulta de seguimiento en dos das. Si hay supuracin del odo ensee a la madre como secar
el odo con una mecha y calme la fiebre y el dolor con Acetaminofn. Trate de modificar los factores
de riesgo.
NO TIENE OTITIS MEDIA
El nio clasificado como NO TIENE OTITIS, es un nio en el cual se evalu el odo porque tena
fiebre y se encontr normal o porque la madre consider que tena algn problema en el odo y al
examinarlo no se encontraron criterios para estar en las anteriores clasificaciones. No requiere, por lo
tanto, ningn tratamiento adicional, deber ensearse a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato al servicio de salud.
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EJERCICIO
CASO: KAREN
Karen tiene tres aos de edad y es hija de Claudia, vive en Riohacha y la madre la trae a consulta por
primera vez, porque ha estado caliente los ltimos dos das y anoche llor toda la noche por dolor
del odo derecho. No ha querido comer bien los slidos. La madre dijo que la nia tena episodios de
otitis desde los tres meses de edad, con una frecuencia de uno cada tres meses, en los ltimos seis
meses ha tenido con ste cuatro episodios. Asiste al jardn desde hace un ao. Karen pesa 13 kg.,
mide 90 cm. Tiene 39C de temperatura, FC 155 x, FR 32 x.
El mdico observa a Karen y ve que est alerta, irritable, con llanto fcil, no ha convulsionado y no
est vomitando. Ha estado con catarro pero no ha tenido tos, ni dificultad para respirar. No tiene
diarrea y presenta fiebre desde hace dos das, no ha salido de Riohacha, no tiene rigidez de nuca,
el aspecto no es txico, pero se observa enferma y con dolor. La coloracin de la piel es normal y
la respuesta al estmulo social es adecuada. No hay ninguna evidencia de sangrado en la piel, ni
exantema.
Al examinar los odos, no se observa supuracin, el tmpano izquierdo es normal, pero el derecho
est abombado, es difcil examinarlo bien por el dolor y est{a rojo casi sangrante. Hay adenopatas
submaxilares dolorosas y hay dolor al palpar detrs de la oreja derecha con leve eritema.
Utilice la informacin y clasifique la enfermedad de Karen en historia clnica.
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6. Evaluar y clasificar al nio con

problemas de garganta
Uno de los sntomas ms frecuentes del catarro comn es el dolor de garganta. La mayor parte de
las infecciones de garganta son de origen viral y se mejoran en unos pocos das con una buena
atencin casera. La faringoamigdalitis es un proceso agudo, febril, con inflamacin de las mucosas
del rea faringoamigdalar, que puede presentarse con eritema, edema, exudado, lceras o vesculas.
Muchos virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis y en la mayora de los casos en
nios pequeos la causa es un virus con una evolucin benigna y auto-limitada. De las bacterias que
causan faringoamigdalitis, el Streptococcus beta hemoltico del grupo A es la ms importante en
nios y la nica en la que el tratamiento antibitico est claramente indicado.
El examen clnico de la garganta no permite diferenciar entre faringoamigdalitis causada por
Streptococcus beta hemoltico del grupo A (EbhGA) de la causada por otros organismos; sin embargo,
la presencia de sntomas tpicos de infeccin vrica aguda como rinorrea, disfona, tos, conjuntivitis,
diarrea o aftas, deben hacer pensar al mdico que no se trata de faringoamigdalitis estreptoccica.
El problema del diagnstico clnico es que no hay unos signos y sntomas caractersticos de ninguno
de los grmenes, pero debe hacerse un diagnstico clnico lo ms certero posible para evitar la
inadecuada utilizacin de antibiticos.
Las petequias en paladar blando no siempre son especficas de infeccin por EbhGA pues tambin
las pueden presentar la rubeola, herpes simple, virus Ebstein-Barr y se pueden encontrar por
fragilidad capilar o vmitos repetidos. Es ms tpica la presencia de pequeas ppulas eritematosas,
con centro plido, en anillo (lesiones donuts) tanto en paladar blando como en paladar duro y
que slo se han descrito en EbhGA. Un paciente mayor de cinco aos con fiebre mayor de 38C,
inflamacin y exudado amigdalar, adenopata cervical anterior tiene una probabilidad de un 66%
de que sea causada por EbhGA. Es muy rara en menores de tres aos y se debe ser cuidadoso para
no formular antibitico innecesariamente. En los nios mayores de tres aos se puede decir que las
manifestaciones clnicas caractersticas del EbhGA son:
1. Sntomas:
Inicio brusco con fiebre
Dolor de garganta de intensidad variable asociado o no a dificultad para tragar
Sntomas generales como cefalea, mialgias, nauseas, vmito y dolor abdominal
2. Signos :
Eritema difuso, inflamacin de faringe y vula e hipertrofia del tejido linfoide en faringe
posterior
Amgdalas eritematosas, inflamadas, con exudado confluente blanquecino-amarillento
(50-90%)
Petequias y/o lesiones anulares (donuts) en paladar blando, vula o faringe posterior
Adenomegalia cervical anterior, dolorosa al tacto (30 60%)
Aliento ftido
3. Otros hechos que sugieren infeccin por EbhGA
Presencia de erupcin escarlatiforme
Ausencia de tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis, aftas o ulceraciones en mucosa oral y
diarrea
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21/10/2010 05:55:01 a.m.
6.1 Cmo evaluar al nio con problemas de garganta?
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
Tiene dolor de garganta?
Tiene fiebre?
Qu edad tiene?
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar si las amgdalas estn eritematosas con
exudado confluente blanquecino-amarillento
Palpar el cuello, determinar si hay adenomegalia
cervical anterior dolorosa.
PREGUNTAR:
yy Tiene el nio un problema de garganta?
Si la madre dice que NO, anote su respuesta y no evale el problema de garganta, excepto si el
nio presenta fiebre por interrogatorio o temperatura de 38 C o ms, tomada en el centro de
salud. Una de las condiciones que ms suele encontrarse en el nio que presenta fiebre junto
con el problema de odo es la infeccin de garganta, por eso todos los nios que presentan
fiebre, as no refiera dolor de garganta deben ser evaluados examinando la misma. Si el nio
no presenta fiebre, ni molestia en la garganta pase al siguiente sntoma principal, problemas
en la boca. Si la madre responde que S o si el motivo de consulta fue fiebre, contine con la
prxima pregunta:
yy Tiene el nio dolor de garganta?
El dolor de garganta la mayora de las veces se debe a infeccin viral, los nios pueden
modificar la alimentacin por el dolor y elegir tomar lquidos que producen menos molestia.
Algunas veces tienen la boca entreabierta por el dolor.
yy Tiene fiebre?
Usted ya pregunt anteriormente si presenta fiebre, utilice esta informacin en la evaluacin
del nio con problema de garganta; la faringoamigdalitis bacteriana suele presentarse
comnmente como una enfermedad febril de inicio sbito, en la mayora de las veces la fiebre
es alta, por encima de los 38.5C.
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yy Qu edad tiene el nio?

La edad del nio es importante en el diagnstico de la faringoamigdalitis, ya que el
Streptococcus beta hemoltico del grupo A es excepcional por debajo de los tres aos de edad,
es una enfermedad usualmente de la edad escolar. La gran mayora de los lactantes tendrn
un cuadro viral.
11 OBSERVAR LAS AMGDALAS Estn eritematosas con exudado confluente blanquecinoamarillento?
Como se mencion anteriormente este signo lo podemos encontrar hasta en el 90% de los
casos de amigdalitis por EbhGA. Sin embargo, si no estn ambos, debera considerarse la
posibilidad de etiologa diferente.
,, PALPAR EL CUELLO, determinar si hay adenomegalia cervical anterior dolorosa
Los ganglios anteriores del cuello se aumentan de tamao y son dolorosos como parte del
cuadro clnico de la amigdalitis por EbhGA.
6.2 Clasificar al nio con problemas de garganta

Hay tres posibles clasificaciones para el problema de garganta:
F
ARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
Todos los siguientes:
Edad de tres aos o mayor con fiebre
Amgdalas eritematosas con
exudado confluente blanquecinoamarillento
Adenomegalia cervical anterior
dolorosa
Todos los criterios anteriores en el
menor de tres aos o sin fiebre
Algn criterio anterior en cualquier
edad
No tiene criterios para clasificarse en
ninguna de las anteriores
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FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL
NO TIENE
FARINGOAMIGDALITIS
A
plicar una dosis de Penicilina
Benzatnica
Dar abundantes lquidos fros
Ensear a la madre signos de alarma
T ratar la fiebre y el dolor
Ensear a la madre signos de
alarma para regresar de inmediato
D
ar abundantes lquidos
Ensear a la madre signos de alarma
21/10/2010 05:55:01 a.m.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
Un nio mayor de tres aos de edad con un cuadro febril, en quien se encuentran las amgdalas
eritematosas con exudado confluente blanquecino-amarillento y adems con adenomegalia cervical
anterior dolorosa, debe clasificarse como FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA.
Trate con penicilina Benzatnica una sola dosis, trate la fiebre y el dolor y ensee a la madre qu
lquidos administrar y cules son los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
Un nio menor de tres aos o a cualquier edad sin cuadro febril, con garganta eritematosa,
con exudados y con adenomegalia cervical anterior dolorosa; o mayor de tres aos slo con
eritema, sin exudado en las amgdalas, y sin adenomegalia cervical anterior, se clasifica como
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL.
El nio con esta clasificacin no requiere manejo antibitico, trate la fiebre y el dolor, ensee a la
madre qu lquidos administrar y cundo volver al servicio de salud porque su hijo ha empeorado y
presenta algn signo de alarma.
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
El nio que no cumple los criterios para ser clasificado en ninguna de las anteriores, se clasifica como
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS. Posiblemente tenga otro problema de la cavidad oral que usted
evaluar ms adelante.
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21/10/2010 05:55:01 a.m.
EJERCICIO
CASO: JORGE
Jorge tiene 30 meses de edad y vive en Bogot, la madre lo trae porque ayer comenz en la tarde
fiebre alta hasta 40C y en la noche refiri dolor de garganta, con tos ocasional. Esta es la consulta
inicial.
No ha sufrido de ninguna enfermedad previa. Pesa 11 kg, mide 85 cm, FC 144 x, FR 28 x y
T 38.8C
No ha convulsionado, no vomita, est alerta y recibe lquidos, aunque no quiere ningn alimento
slido. Como tiene tos el mdico pregunt Cunto hace?, la madre contest que tose muy seco
desde anoche, no tiene tiraje y no tiene estridor, ni sibilancias. No tiene diarrea, tiene fiebre de un
da y estuvo fuera de Bogot hace 10 das en una finca en Villeta, su aspecto no es de enfermo,
tampoco tiene aspecto txico, ni hay alteracin en la piel, responde adecuadamente al medio, no
tiene manifestaciones de sangrado, ni rigidez de nuca.
Al examinar la garganta se observa la faringe y las amgdalas eritematosas con exudados blanquecinoamarillentos confluentes en su superficie y ganglios pequeos anteriores en cuello.
Utilice la historia clnica para clasificar la enfermedad de Jorge.
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21/10/2010 05:55:02 a.m.
7. Verificar la salud bucal del nio

El cuidado de la salud bucal, hace parte integral del cuidado de la infancia para permitirles
crecer en las mejores condiciones posibles; la salud bucal es importante durante toda la vida, en
aspectos funcionales, emocionales, sociales y estticos. A travs de la boca, se proveen las primeras
sensaciones de seguridad, placer, satisfaccin y xito, que permiten las primeras percepciones de s
mismo, desde el primer contacto que tienen con la madre para alimentarse. Durante su crecimiento,
la boca es fundamental para el reconocimiento de las texturas y sabores, pero tambin para el
adecuado desarrollo de la fonacin, la alimentacin, el gusto, el habla, la respiracin, y la afectividad,
la identidad personal.
Durante la infancia, los nios son ms susceptibles a la presencia de condiciones que afectan la salud
bucal, por lo que en estas edades es de gran importancia el desarrollo de hbitos de cuidado bucal,
que permiten el control de varias enfermedades y condiciones que se presentan de forma frecuente,
para lo cual es primordial la participacin de los padres y cuidadores, mediante estrategias sencillas,
que deben ser aplicadas de forma continua y con la orientacin de los profesionales de la salud.
Generalidades
La boca, tiene como puerta de entrada los labios y est recubierta en su interior por las mucosas
que cubren y protegen los msculos y otros tejidos de los maxilares, para aislarlos de los cambios
de temperaturas y protegerlos de los elementos externos que se introducen en ella, adems de
mantenerla hmeda; en la boca tambin se encuentra la lengua que hace parte inicialmente del
reflejo de succin y posteriormente del de deglucin contribuyendo a la adecuada alimentacin
con la leche materna y posteriormente con la alimentacin complementaria; el techo de la boca
est conformado por el paladar duro y por el paladar blando que separan la boca de la base de la
nariz; la vula y las amgdalas se encuentran en la entrada al tracto digestivo; tambin se encuentran
glndulas que permiten la produccin de saliva, contribuyendo al proceso de digestin de los
alimentos.
Los dientes por su parte, son de dos tipos a lo largo de la vida. A partir de ms o menos los seis meses
de vida, se inicia la erupcin de los dientes primarios o temporales (tambin llamados de leche), que
terminan su erupcin alrededor de los dos aos. En total son 20 dientes de leche (entre dientes y
muelas), que deben ser cuidados pues estos estimulan el desarrollo de la cara de forma armnica con
el resto del cuerpo, favorecen la fonacin, la masticacin, y la alimentacin, adems de ser elemento
vital en las relaciones sociales porque constituyen la sonrisa, la comunicacin, expresin de afectos.
Como funcin primordial, los dientes temporales son los protectores de los dientes permanentes
que se van formando incluso desde antes del nacimiento, y que inician su erupcin entre los cinco y
seis aos de vida aproximadamente hasta los 12 aos, en un total de 28 a 32 dientes.
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21/10/2010 05:55:02 a.m.
PLACA BACTERIANA
Las superficies de los dientes estn cubiertas de forma natural, por una pelcula orgnica que se
origina en la saliva, para proteger a los dientes de la descalcificacin siempre y cuando se mantenga
un ambiente con un pH neutro. A esta pelcula se adhieren progresivamente microorganismos
(streptococos, mycoplasmas, hongos, protozoarios y virus), que de no ser removidos con una
adecuada higiene, se multiplican formando un complejo entramado de varias capas de bacterias,
que para sobrevivir fermentan los azcares y almidones de la dieta, produciendo cidos. Esto hace
que se altere el pH de la boca, removiendo los minerales que se encuentran en el esmalte y por tanto
la aparicin de la caries. Tambin, segn el tipo de bacterias que crecen en la placa, se favorecen la
presencia de inflamacin de la mucosa gingival.
CARIES DENTAL
La caries dental se considera como una enfermedad infecciosa de origen bacteriano no especifica,
que resulta de la desmineralizacin de los tejidos del diente por la produccin de cidos que hacen
las bacterias que se acumulan en la placa bacteriana. La calidad y frecuencia en la practicas de
higiene bucal, el tipo y frecuencia de dieta, las caractersticas anatmicas propias de los dientes
y las caractersticas del flujo salivar, afectan el pH, que al desequilibrarse se hace ms cido
desmineralizando los tejidos del diente. Cuando no se recupera el equilibrio del pH, con medidas
como la higiene bucal o la aplicacin de flor entre otras, el progreso de la caries va desde manchas
blancas hasta cavidades en el diente. Si el nio consume una dieta cariognica (dulces) pero se
le realiza una estricta supervisin y prctica de higiene bucal se encontrara en menos riesgo de
desarrollar caries dental.
CARIES DE LA INFANCIA TEMPRANA
Se presenta en los nios menores de 24 meses, afectando las superficies de los dientes temporales,
causando alteraciones de tipo funcional, esttico, esqueltico, nutricional y de desarrollo. Afecta
principalmente los dientes anteriores superiores y los molares temporales ya erupcionados. Resulta
de la desmineralizacin del esmalte, cuando por prolongados periodos de tiempo los dientes estn
en contacto con la placa bacteriana que se almacena despus de la alimentacin de los nios
incluida la leche materna. La primera seal de caries es la aparicin de un color blanco sin brillo a la
altura de la enca hasta evolucionar a reales cavidades en el diente.
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PULPITIS
La pulpitis es la inflamacin de la pulpa dental (tejido vasculonervioso), que se caracteriza por un
dolor intenso, pulstil y espontneo que generalmente se presenta con mayor intensidad en la
noche. No cede al retirar estmulos trmicos o de presin.
ABSCESO ALVEOLAR
Cuando la infeccin dental ha avanzado, se produce necrosis pulpar con la presencia de bacterias
anaerobias productoras de exudados que se van localizando hacia el pice radicular de los dientes
o en la furca de los en molares en la denticin temporal. El dolor se vuelve intenso con la oclusin
o incluso con el roce de la lengua .Clnicamente se observa un edema vestibular, acompaado o no
de una fstula, y movilidad del diente o molar afectado. Muchas veces avanza por el tejido celular
subcutneo originando una celulitis o se propaga a travs del hueso maxilar provocando una
osteomielitis, que en los casos ms graves origina una sepsis.
GINGIVITIS
Es una inflamacin localizada que se caracteriza por una enca enrojecida, edematosa y que sangra
con el cepillado de los dientes. El acumulo de placa bacteriana supra y subgingival, por mala higiene,
es el factor etiolgico ms importante.
ESTOMATITIS
La Estomatitis es muy frecuente que ocurra despus de una infeccin con el virus del herpes simple
tipo 1 (HSV-1). Las infecciones de Estomatitis se clasifican desde leves y ligeramente incmodas
hasta severas y dolorosas. Las lceras generalmente desaparecen en dos o tres semanas con o
sin tratamiento. El tratamiento puede reducir el malestar y acelerar el proceso de cicatrizacin. La
Estomatitis puede encubrir ulceras bucales ms graves. La estomatitis herptica primaria es la ms
frecuente en el menor de cinco aos sin embargo puede ser por otras causas como estomatitis
aftosas, cndida albicans (o muguet oral), estomatitis por agentes fsicos , queilitis angular y las ms
graves como la estomatitis gangrenosa.
TRAUMA DENTOALVEOLAR
Ocurre despus de que el nio ha sufrido un golpe, cada, o accidente y el impacto se recibe en
cara, en rea de labios y dientes. Se afecta el diente y las estructuras de soporte que lo rodean.
Los sntomas y signos van desde dolor, inflamacin, movilidad dental, o desplazamiento dental,
sangrado o hemorragias, deformacin del arco dental por fractura de tablas alveolares, y prdida
de tejidos. Las estadsticas internacionales muestran que entre el cuatro y el 30% de todos los nios
han sufrido algn traumatismo en los dientes anteriores, siendo las edades ms frecuentes entre los
dos a tres aos y de los seis a ocho aos.
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21/10/2010 05:55:02 a.m.
7.1 Cmo evaluar la salud bucal del nio?
PREGUNTAR:
Tiene manifestaciones de dolor o
malestar al comer, masticar, o abrir
la boca?
Tiene dolor especficamente en
algn diente?
Ha tenido el nio algn golpe
(trauma) en la cara o la boca?
Tienen los padres o hermanos
antecedentes o presencia de caries?
Cundo le limpia la boca a su hijo?
Cmo supervisa a su hijo durante
la limpieza de los dientes?
Con qu le limpia la boca a su hijo?
Cundo fue la ltima consulta con
el odontlogo?
Usa bibern o chupo?
Durante la noche el nio duerme
sin que le hayan limpiado la boca?
OBSERVAR Y PALPAR
Inflamacin dolorosa del labio que no
involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin dolorosa
localizada con deformacin del contorno
de la enca
Presencia de exudado purulento
Presencia de vesculas, ulceras o placas en
labios, encas, lengua y/o paladar
Enrojecimiento e inflamacin localizada de
la enca
Antecedente de trauma observar si hay
presencia de:
Cambio de color evidente del diente
Fractura evidente del tejido dental
Movilidad (no asociada a recambio
dental), desplazamiento, extrusin o
intrusin del diente
Avulsin completa (prdida del diente)
Lesin de la enca o mucosas bucales
Presencia de manchas blancas o cafs en
los dientes
Caries cavitacionales
Presencia de placa bacteriana
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
yy Tiene manifestaciones de dolor o molestia al comer, masticar o abrir la boca?
Pregunte si han identificado manifestaciones de dolor o molestia, para realizar funciones
habituales como succionar, masticar o incluso abrir la boca. Pregunte si el dolor es localizado
o difuso, si compromete encas, lengua, paladar u otro tejido de la boca y desde cuando
presenta el dolor. El dolor de la cavidad bucal requiere una valoracin estricta ya que puede
llevar a inapetencia y deshidratacin, y a que pueden ser la fase inicial de alguna infeccin
(como la candidiasis) que puede llegar a comprometer la salud general del nio.
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21/10/2010 05:55:03 a.m.
yy Tiene dolor especficamente en algn diente?

En caso de identificar dolor de algn diente, pregunte si este es intenso, de inicio sbito
permanente, o si lo desencadena un estmulo como el calor, el fro, el cido, o el dulce y si
el dolor est localizado en una pieza dental o en varias. El dolor dental suele ser un signo de
alerta que indica presencia de caries profunda o incluso de procesos inflamatorios agudos de
la pulpa dental (pulpitis).
yy Ha tenido el nio algn golpe (trauma) en la cara o la boca?
Los golpes o traumas durante el crecimiento y durante el desarrollo motriz de los nios, son
relativamente comunes, pudiendo afectar segn su intensidad diversas estructuras de la boca
y la cara, y es tambin un sitio frecuente de evidencia de maltrato infantil. Debe reconocerse
el mecanismo del trauma (cmo y con qu se present el trauma), el tiempo de ocurrencia,
y debe descartarse primordialmente un compromiso mayor a nivel de columna cervical,
articulacin temporomandibular y facial.
Cambio de color posterior a trauma
Absceso posterior a trauma
yy Tienen los padres o las hermanas y hermanos del nio, antecedentes o presencia de
caries?
Es importante indagar sobre la presencia de caries en la familia, pues la historia familiar positiva
es un factor predictor de caries en el nio, que se incrementa cuando hay otros factores
presentes como una dieta inadecuada (con altos contenidos de azcares o de alimentos
que se transforman en azcares), una baja frecuencia y calidad en la limpieza bucal, y unas
condiciones que desfavorezcan buenos cuidados bucales. Se parte del hecho de que mientras
no existan hbitos adecuados en los padres, estas condiciones se reproducirn en el nio.
yy Cundo le limpia la boca al nio?
Al preguntar cundo realiza la limpieza de la boca del nio, se obtiene informacin de los
momentos en que le realizan la limpieza (al levantarse, despus del almuerzo, teniendo gran
importancia el cepillado de la noche, etctera) y por tanto de forma indirecta de cuntas
veces le hacen limpieza de la boca, para reconocer la importancia real que los padres dan
a esta actividad para el cuidado de la salud del nio, de forma que pueda brindrseles las
instrucciones y orientaciones adecuadas sobre el cuidado bucal.
yy Cmo supervisa al nio durante la limpieza de los dientes?
El nio menor de siete aos apenas est desarrollando su motricidad por lo que an no est
en capacidad de realizar por su propia cuenta una adecuada higiene de su boca, siendo
responsabilidad entonces de los cuidadores realizar y supervisar la limpieza desde el momento de
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21/10/2010 05:55:03 a.m.
nacer. Conocer cmo se hace la supervisin? permite identificar aspectos que deben fortalecerse
para mejorar el cuidado bucal del nio; supervisar no es ordenarle al nio que l mismo se haga la
limpieza, sino realizarle el cepillado durante los primeros aos, y luego permitirle participar de ese
proceso acompandolo y guindolo para lograr el desarrollo de sus habilidades, destrezas y del
propio hbito. Es tambin darle ejemplo con la propia limpieza dental de los padres porque el nio
aprende al imitar; es ensearles a usar cantidades mnimas de crema dental y estar atentos para
que no se coman la crema ayudndolo a aprender a eliminar los residuos, lo cual favorece la no
presencia de fluorosis dental.
yy Con qu le limpia la boca a su hijo?
Es importante reconocer cules son los productos que los padres estn usando para la
limpieza de la boca de los nios? en especial el uso de seda dental para reducir el riesgo de
enfermedades por acmulo de placa bacteriana en la zona interproximal de los dientes, el tipo
de cepillo empleado para que el tamao est acorde con la boca del nio, el tipo de crema
dental para que tenga concentraciones adecuadas de flor (menores a 500 ppm de flor), para
reducir el riesgo de caries pero tambin de fluorosis. Este reconocimiento permite orientarlos
segn sus necesidades y su edad sobre los elementos a usar.
yy Cundo fue la ltima consulta con el odontlogo?
Debe iniciarse la visita al odontlogo desde ms o menos los dos meses de vida, y cada seis
meses como mnimo, para iniciar la orientacin a los padres en el cuidado y limpieza bucal
y para hacer el seguimiento al crecimiento y desarrollo maxilofacial, con la revisin de las
estructuras anatmicas y dentales, y el seguimiento al desarrollo funcional de la boca.
Idealmente las citas odontolgicas deben coordinarse con las citas de crecimiento y desarrollo.
yy Usa bibern o chupo?
El uso de bibern o chupos, modifican los patrones de reflejos naturales como la succin y la
deglucin, adems de que si se usan de forma continua y prolongada generan alteraciones
de las estructuras de los maxilares y de la cara. Adicionalmente sus contenidos, ya sea leche
u otros lquidos, por contener generalmente azcares, favorecen la presencia de la caries
de la primera infancia, especialmente cuando se dejan en contacto con los dientes durante
periodos prolongados de tiempo, como cuando se usan en las noches para hacer dormir al
nio.
yy Durante la noche el nio duerme sin que le hayan limpiado la boca?
La no limpieza de la boca, especialmente durante los prolongados periodos de sueo de la
noche, favorece que los restos acumulados de los alimentos se descompongan con el aumento
del riesgo de caries dental y de enfermedades de las encas, especialmente desde el momento
del inicio de la erupcin de los dientes de leche o temporales.
OBSERVAR Y PALPAR:
11 Inflamacin dolorosa del labio que no involucra surco
La presencia de infecciones en la cavidad bucal, pueden complicarse hasta extenderse al tejido
celular subcutneo, con presencia incluso de asimetra facial. Cuando la infeccin se extiende
an ms se presenta la celulitis que es la forma ms severa, la cual no se trata en este captulo,
porque estos pacientes estn spticos y sern remitidos al evaluar al nio con fiebre.
11 Enrojecimiento e inflamacin dolorosa localizada o deformacin del contorno de la enca
Se presenta por complicaciones de enfermedades como la caries no atendida, afectando los
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21/10/2010 05:55:03 a.m.
tejidos de soporte del diente, con presencia de dolor continuo, intenso e incluso espontneo,
acompaado generalmente e fiebre, linfoadenitis localizadas en el cuello, dolor al masticar o
ante la percusin, malestar general y dificultad para comer. Inicialmente se puede observar un
edema gingival localizado en la zona del diente o molar comprometido, que puede generar
hasta movilidad dental en diferentes grados.
11 Presencia de exudado purulento
Se presenta generalmente cuando las infeccin dentales, afectan los tejidos periodontales y
seos que dan soporte a los dientes, pasando a concentrar un material de consistencia lquido
espeso y de color amarillo verdoso como resultado de la destruccin de clulas durante la
inflamacin. En ocasiones la coleccin purulenta se transparenta a travs de la mucosa, siendo
incluso detectable a simple vista o por su fluctuacin a la palpacin, o por evidencia de una
fstula activa (canal).
11 Vesculas, lceras o placas en labios, encas lengua y/o paladar

Durante la primera infancia, en tanto se fortalece el sistema inmune, suelen presentarse
infecciones benignas que sin embargo son muy molestas por los sntomas que producen y por
su duracin, como lo son las aftas o las estomatitis. Se observan en la mucosa bucal, lesiones
vesiculares que posteriormente se ulceran en la gingivoestomatitis herptica; las infecciones
micticas se manifiestan por placas de aspecto cremoso sobre la mucosa eritematosa que se
desprenden fcilmente con una gasa. Generalmente estas infecciones se ubican no solamente
en la enca, sino que tambin afectan la lengua, el paladar, las mejillas y el piso de la boca, y
llegan incluso a afectar las condiciones generales del nio, al producir deshidratacin por las
dificultades para comer, dolor y sensacin de ardor.
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21/10/2010 05:55:03 a.m.
11 Enrojecimiento e inflamacin localizada de la enca

La gingivitis clnicamente se manifiesta por la presencia de
edema y eritema usualmente en el borde la enca, en la zona
que entra en contacto con el acmulo de placa bacteriana y
puede presentar o no sangrado fcil. Es reversible, al aplicar
adecuadas mediadas de limpieza bucal y remocin de la
placa bacteriana.
11 Antecedente de trauma:
Ante un antecedente de trauma debe descartarse
el compromiso fuera de la cavidad bucal y una vez
descartado deben inspeccionarse las partes blandas
(labios, mejillas, mucosa alveolar, paladar y lengua)
y revisar todos los dientes y el soporte periodontal
y las estructuras seas, para identificar asimetras,
deformidades, heridas abiertas y fracturas dentales
o radiculares, y subluxaciones. La observacin y
palpacin permite evaluar el grado de compromiso
y la urgencia o emergencia del tratamiento, que va
encaminado a atender las lesiones de los tejidos
y a salvar y afectar lo menos posible los dientes
permanentes, para permitir la recuperacin de las
funciones de la boca y evitar complicaciones.

108
Todo trauma que compromete la cavidad bucal debe ser valorado por odontologa, para
identificar el compromiso de los tejidos bucales.
Los traumas en los tejidos dentales, pueden manifestarse como:
Cambios de color en la corona del diente (de rosado a gris) por ruptura del paquete
vasculonervioso en la entrada del foramen apical.
Prdidas de tejido duro del diente, que pueden comprometer parte o toda de la corona
(con prdida de esmalte o de esmalte y dentina), la raz o las dos y puede ir acompaado
o no de otros signos como movilidad, desplazamiento, extrusin (como en la grfica) o
intrusin del diente en el alveolo. El manejo de estos casos debe hacerse por Odontlogo,
para evitar lesionar los dientes permanentes.
Tambin puede presentarse prdida completa del diente (avulsin), que en caso de
presentarse en dientes temporales, el diente no debe ser reposicionado en el alveolo
debido a que ello puede lesionar el diente permanente que se est formando en la matriz
sea; la avulsin de un diente permanente, es una urgencia, que requiere que el diente
sea transportado para ser reposicionado (ver recomendacin: de avulsin de diente
permanente).
El cmo, cundo y dnde se produjo el trauma y el tiempo trascurrido, da informacin
sobre la necesidad de tratamiento urgente y el grado de contaminacin de las lesiones.
21/10/2010 05:55:04 a.m.
11 Presencia de manchas blancas o cafs en los dientes

Las manchas blancas o cafs que se observan en los dientes pueden ser producidas por la
presencia de caries, hipoplasias o hipomaduracin del esmalte. En el caso de la caries, el
primer signo de la desmineralizacin del esmalte, se aprecia como una mancha de color
blanco tiza y opaca, ubicada en la zona donde generalmente se deposita la placa bacteriana,
que es siguiendo el margen de enca sobre las superficies dentales o en la entrada de las fosas
y fisuras de las superficies oclusales de los molares. Estas manchas pueden evolucionar a
manchas cafs por pigmentaciones externas o como respuesta defensiva de los tejidos, que
generan una dentina reparativa de proteccin.

La importancia en la deteccin precoz de la mancha blanca est en poder prevenir el avance

de la infeccin por caries y por tanto la rpida y permanente perdida de tejido dental, con
la posterior destruccin coronaria del diente afectado. Debido a que hay otras alteraciones o
patologas que se caracterizan por presentar manchas blancas, es necesario hacer necesario la
remisin al odontlogo, quien puede precisar el diagnstico y por tanto definir la conducta a
seguir.
11 Caries cavitacionales

Las caries cavitacionales, son la progresin
de la caries de mancha blanca, que al no ser
tratadas generan prdida de tejido dental
cada vez mayor hasta comprometer la pulpa
dental, los tejidos de soporte y degenerar
en abscesos dentales y/o celulitis.
Se ha hecho frecuente la presencia de
caries en los nios incluso desde el mismo
momento en que los dientes de leche estn
erupcionando (seis meses de vida), en gran
medida debido a fallas en la limpieza y
cuidado bucal, aunque tambin intervienen
otras situaciones, por lo que requieren
manejo odontolgico de forma obligada.
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11 Placa bacteriana
Recien se ha realizado limpieza de los dientes,
no es posible evidenciar a simple vista la Placa
Bacteriana. Sin embargo despues de varias horas
sin la realizacin de higiene, se observa como una
pelcula de color blanco o amarillo, que se desprende
sin dificultad de la superficie dentaria.
Las zonas naturales de retencin estn al lado de la
enca, entre los dientes o incluso en las obturaciones
que puedan tenerse. Si se dispone de sustancias de
tincin (eritrosina), es ms fcil su observacin para
identificar su extencin.
7.2 Clasificar la salud bucal del nio

Existen cinco posibles clasificaciones para la evaluacin de la salud bucal del nio. La ms grave de
ellas, que es la celulitis a nivel de cuello de origen dentario no se trata en este captulo porque se
trata de un nio febril txico, ya evaluado en la seccin del nio con fiebre.

NFERMEDAD BUCAL GRAVE

E
TRAUMATISMO BUCO-DENTAL
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL

Inflamacin dolorosa del labio que
no involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin
dolorosa localizada con
deformacin del contorno de la
enca
Dolor dental
Antecedente de trauma y
uno de los siguientes:
Cambio de color evidente del
diente
dental, desplazamiento, extrusin o
intrusin del diente)
Avulsin completa (prdida del
diente)
Lesin de la enca o mucosas
bucales
110
ENFERMEDAD
BUCAL GRAVE
TRAUMATISMO
BUCO-DENTAL
Remitir URGENTEMENTE para tratamiento

por odontologa en las siguientes 24 horas
Iniciar antibitico oral si hay absceso segn
recomendacin
Tratar el dolor
Descartar compromiso mayor

Remitir URGENTEMENTE para tratamiento
por odontologa en las siguientes 24 horas
Tratar el dolor con Acetaminofn
Dieta lquida
Manejo inmediato de avulsin de diente
permanente segn recomendaciones y
remisin inmediata a odontlogo
21/10/2010 05:55:04 a.m.

Presencia de vesculas, lceras o
placas en labios, encas, lengua y/o
paladar
localizada de la enca

Presencia de manchas blancas o
cafs
Inadecuados hbitos de higiene
bucal:
- Los padres no cepillan los dientes
del nio
- No utilizan seda dental
- No ha consultado a odontologa
en los ltimos seis meses
- Uso de bibern nocturno
Historia personal o familiar de caries
No cumple criterios para clasificarse
en las anteriores
Familia que realiza limpieza de la
boca del nio y ensea hbitos de
cuidado e higiene bucal
Prctica adecuada de higiene bucal
Ha ido al odontlogo en los ltimos
seis meses
ESTOMATITIS
Y/O GINGIVITIS
ALTO
RIESGO DE
ENFERMEDAD
BUCAL
BAJO
RIESGO DE
ENFERMEDAD
BUCAL

Manejo tpico de las lesiones
Signos de alarma para regresar de
inmediato
Control en dos das si no mejora la
estomatitis
Control por odontologa
Enseanza, refuerzo y motivacin para

prcticas de higiene bucal y adecuada
alimentacin
Remitir a consulta odontolgica para ser
atendidos en los siguientes 15 das
Control al mes para evaluar la correccin de
hbitos.
Asegurar consulta de crecimiento y
desarrollo
Felicitar al nio y a los padres como

FAMILIA PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL
Reforzamientos de hbitos adecuados de
higiene bucal y adecuada alimentacin
Asegurar consulta de crecimiento y
desarrollo
Asegurar control por odontlogo cada seis
meses
ENFERMEDAD BUCAL GRAVE
El nio clasificado como ENFERMEDAD DENTAL GRAVE, tiene infeccin localizada o absceso
dentoalveolar o caries cavitacionales con dolor agudo, que requiere remisin y atencin inmediata
para odontopediatra u odontlogo general, que evite complicaciones que impliquen hospitalizacin.
En el caso de infeccin o absceso, se requiere tratamiento con antibitico, analgsico y el control
oportuno de la misma con la remocin de la causa de la infeccin.
TRAUMATISMO BUCO-DENTAL
El traumatismo accidental es uno de los eventos ms dramticos que le pueden suceder a una
persona y de alta incidencia en los nios. Un diagnstico y tratamiento correcto y oportuno puede
resolver definitivamente un caso o agravarlo; por eso todo caso de traumatismo bucodental debe
ser referido para manejo urgente por el odontopediatra u odontlogo, deben descartarse lesiones
mayores, manejar adecuadamente la avulsin dentaria y dar tratamiento para dolor, mientras la
consulta con odontologa, si sta demora algunas horas, mantenga al nio con dieta lquida.
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21/10/2010 05:55:04 a.m.
ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS
La inflamacin y eritema de encas y la aparicin de vesculas, lceras o placas en labios, encas,

lengua o paladar se clasifica como ESTOMATITIS Y/O GINGIVITIS. Deben ser manejados y controlados
a los dos das por pediatra y controlados por odontologa, ya que parte de estos problemas son
secundarios a la presencia de placa bacteriana que requiere manejo odontolgico. Deben manejarse
tpicamente las lesiones y el dolor. Recomiende medidas preventivas adecuadas y signos de alarma
para regresar de inmediato.
ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
Se habla de ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, porque la presencia de manchas blancas o cafs
o de placa bacteriana, y de hbitos inadecuados de higiene y cuidado bucal como el no cepillado,
el uso de bibern, e incluso la historia de caries personal y familiar, no solo son un riesgo para la
presencia de caries sino de gingivitis y de complicaciones que se pueden derivar de stas y que en la
infancia se desarrollan de forma rpida de no ser controladas oportuna y adecuadamente. Por lo tanto
una vez identificado este riesgo, el nio requiere de valoracin por odontlogo u odontopediatra en
los siguientes 15 das para el control de los riesgos, para enseanza y motivacin para la realizacin
de higiene y de cuidados bucales, para orientar sobre la lactancia y el no uso de bibern; tambin
requieren de consulta mdica en el siguiente mes para evaluar resultados y cambios en los hbitos
inadecuados, medidas preventivas y asegurar consulta de crecimiento y desarrollo.
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL
El nio que no cumple criterios para estar en cualquiera de las dems categora, se clasifica como
BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL. La salud bucal es muy importante para la salud en general y
para la calidad de vida porque afecta el crecimiento y desarrollo del nio y juega un rol definitivo en
la nutricin, desarrollo del lenguaje y de la respiracin, e incluso en la integracin social al afectarse
la autoestima del nio. Los nios con buenas condiciones de salud bucal y con adecuados hbitos de
higiene bucal acreditan a su familia como Familia Protectora de la Salud Bucal, porque estn siendo
responsables del cuidado, la proteccin y la orientacin del nio. Por lo tanto felicite a los padres
y al nio para que se sienta parte del proceso, y realice reforzamientos para que continen con la
aplicacin de adecuados hbitos y para que acuda al control odontolgico cada seis meses.
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21/10/2010 05:55:05 a.m.
EJERCICIO
A continuacin encuentra la cavidad bucal de
algunos nios que asistieron a consulta, describa
sus hallazgos y clasifique su estado de la salud
bucal.
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21/10/2010 05:55:05 a.m.
8. Evaluar el crecimiento del nio
PREGUNTAR:
Cul fue la edad gestacional?
Fue embarazo mltiple?
Cunto pes y midi al nacer?
Ms adelante en el captulo de ACONSEJAR, usted preguntar sobre la forma como
se est alimentando el nio en este momento, el tiempo de lactancia materna y las
caractersticas de la alimentacin complementaria.
CLASIFICAR
OBSERVAR Y PALPAR:
Observar cmo es la apariencia del nio
Determinar si hay emaciacin
Verificar si hay edema en ambos pies
En el nio mayor de dos aos:
Determinar el peso para la edad
Determinar la talla para la edad
Determinar el peso para la talla
Determinar IMC
Determinar la tendencia del peso
En el nio de dos a cinco aos:

Determinar peso para talla
Determinar talla para edad
Determinar ndice de masa corporal
Determinar la tendencia del peso
La promocin de una alimentacin saludable y de una buena actividad fsica en los nios no
solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar su bienestar y
su potencial habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a travs del curso
de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados de desnutricin y de
deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes as como a reducir el riesgo de enfermedades
crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes
tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando as la expectativa de vida, en trminos tanto de
tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por esta razn, son de vital importancia todos los
esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin segura y de hbitos de comida
saludable.
Cada vez son ms frecuentes los problemas de malnutricin, entendiendo como malnutricin los
problemas tanto por dficit como por exceso: la desnutricin y la obesidad.
114
21/10/2010 05:55:06 a.m.
Este captulo describe la forma de evaluar el crecimiento en los nios, y permite por lo tanto detectar
signos de desnutricin severa para referirle de inmediato a un hospital; de desnutricin aguda y
crnica para establecer actividades de tratamiento y seguimiento; tambin permite detectar el
sobrepeso en fases tempranas y tratar la obesidad e interpretar las medidas de peso, talla e ndice
de masa corporal para detectar oportunamente una alteracin en el crecimiento y aconsejar
adecuadamente a la madre segn la evaluacin del estado nutricional. Mantener un peso corporal
adecuado desde edades tempranas indudablemente va a prevenir en gran medida la aparicin de
muchas enfermedades.
8.1 Definicin de la desnutricin

La desnutricin es una enfermedad compleja que afecta sistemticamente las funciones orgnicas
y psicosociales de las personas que la padecen; desde el punto de vista orgnico se caracteriza por
un deterioro de la composicin corporal, producto de un balance energtico y/o proteico negativo,
ya sea por una alimentacin inapropiada o por una utilizacin defectuosa de los nutrientes por
parte del organismo; esta patologa se asocia a cambios fisiolgicos, bioqumicos e inmunitarios
que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y le afectan
de manera irreversible su inteligencia, su capacidad cognitiva. No se desnutren nicamente los
msculos, huesos y piel; tambin se afecta de manera importante el cerebro del nio, especialmente
en el nio menor de dos aos. Desnutricin no es solo bajo peso y baja talla.
La desnutricin se manifiesta por prdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede
llegar a ser inferior a lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas
estructurales del organismo. La desnutricin afecta principalmente al nio menor de cinco aos,
quien por su rpido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales ms elevados, especficos y,
en muchas ocasiones, difciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los nios dependen de
terceras personas para su alimentacin, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos
necesarios para proporcionrsela de la manera ms adecuada.
En sntesis, la desnutricin es una problemtica condicionada por diferentes factores orgnicos,
psicosociales, econmicos y ambientales. Por lo tanto el tratamiento y el seguimiento debe ser de
carcter integral, interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.
Factores de riesgo asociados a la desnutricin infantil:
En el cuadro No. 1 se describen los principales factores de riesgo que se han encontrado asociados
a la desnutricin en Colombia, principalmente a la desnutricin infantil, los cuales se han clasificado
en seis categoras: socioeconmicos, ambientales, biolgicos, nutricionales, psicosociales y
comportamentales, y otros.
Factores de riesgo asociados a la desnutricin en Colombia. Ministerio de Salud, 2000.
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21/10/2010 05:55:06 a.m.
Factores de riesgo
Caractersticas
Socioeconmicos
onsumo limitado por el bajo nivel de ingresos

C
Limitacin en la disponibilidad de los alimentos
Escasa escolaridad de los padres
Aislamiento social
Alto crecimiento demogrfico
Estructura de edades de la poblacin
Ambientales
F alta en el suministro de agua potable

Servicios higinicos inadecuados
Alcantarillado insuficiente
Falta de eliminacin de desechos slidos y lquidos
rematuridad, bajo peso al nacer

P
Defectos congnitos (labio leporino, paladar hendido)
Defectos genticos (sndrome de Down, fenilcetonuria)
Enfermedades crnicas
Infecciones gastrointestinales: diarreas frecuentes que se acompaan de
reduccin del apetito, del consumo de alimentos y de la absorcin de nutrientes
Ciruga gastrointestinal, traumatismo
Dilisis renal
Problemas dentarios
Disminucin de la capacidad fsica para comprar alimentos o preparar una
comida
Biolgicos
Nutricionales
A
bandono de la lactancia materna exclusiva antes de los seis meses de edad
Inicio de la alimentacin complementaria antes del segundo mes o despus del
noveno mes de vida
Inclusin temprana e inadecuada de sucedneos de la leche materna y otros
alimentos
Hbitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas
Trastornos de la alimentacin caracterizados por el rechazo a comer, anorexia o
bulimia
Alergias alimentarias reales o imaginarias
Ignorancia sobre una buena nutricin o la preparacin adecuada de los alimentos
Psicosociales y
comportamentales
L as perturbaciones emocionales, donde se observan casi todos los tipos de

trastornos psicolgicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustracin, la depresin
y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad
Trastornos mentales
Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas
Otros
M
edicamentos que afectan la ingestin de alimentos, la absorcin, utilizacin
o eliminacin de nutrientes (quimioterapia, esteroides, catablicos, estrgenos,
etctera)
Cmo es la apariencia del nio? Cuando se va a evaluar el crecimiento de un nio tenga en cuenta
su observacin sobre su apariencia antes de las mediciones, usted podr observar a un nio:
excesivamente flaco, delgado pero saludable, normal, con ms grasa y tejido muscular o con grasa
excesiva. La observacin de la apariencia del nio es til, sin embargo son las mediciones graficadas
en curvas de peso para la longitud/talla y el IMC para la edad las que indicarn objetivamente cmo
se encuentra su crecimiento? pero analizndolas a travs del tiempo, no slo como mediciones
aisladas.
116
21/10/2010 05:55:06 a.m.
A continuacin se hace una descripcin de los tipos de malnutricin, comenzado por los que
idealmente no deberamos ver, es decir, los extremos.
FORMAS GRAVES DE DESNUTRICIN PROTEICO ENERGTICA (DPE)
MARASMO
KWASHIORKOR
8.2 Marasmo
La palabra Marasmo viene de una palabra griega que significa consumirse. El marasmo nutricional
puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada; tiene su principal
causa en una insuficiente ingesta de energa (caloras). Los casos infantiles ms graves aparecen en
los nios menores de dos aos, los cuales presentan emaciacin muscular generalizada y la ausencia
de grasa subcutnea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los pacientes con marasmo tienen
un peso para la talla menor de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para su talla), y los
nios muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Su pelo es
quebradizo y se desprende fcilmente. Los pacientes se muestran apticos pero usualmente estn
conscientes y con una mirada de ansiedad.
Algunos pacientes presentan anorexia, mientras que otros presentan un hambre voraz, pero
raramente toleran cantidades grandes de alimentos y vomitan fcilmente. El estreimiento es
frecuente, pero tambin pueden tener diarrea; adems las gastroenteritis agudas, deshidratacin,
infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes.
11 OBSERVAR si hay emaciacin
Un nio con emaciacin (enflaquecimiento extremo

de trax, brazos, muslos o cara mejillas hundidas)
tiene marasmo. El nio presenta este signo si est muy
delgado, no tiene grasa y parece como si slo tuviera
piel y huesos. Algunos nios son delgados pero no
tienen emaciacin. Este paso de la evaluacin le ayudar
a reconocer a los nios con emaciacin que necesiten
tratamiento y referencia urgente a un hospital.
117
21/10/2010 05:55:06 a.m.
Para poder observar si existe emaciacin, desvista al nio. Observe si hay atrofia muscular en
hombros, brazos, nalgas y piernas. Observe si se ve fcilmente el contorno de las costillas. Observe
las caderas; tal vez se vean pequeas si se las compara con el trax y el abdomen.
Obsrvelo de perfil a fin de determinar si no tiene grasa en las nalgas. Cuando la atrofia es extrema, la
piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos de modo tal que el nio da la impresin
de estar usando pantalones demasiado anchos y cados.
El rostro de un nio con emaciacin puede an parecer normal y el abdomen quiz est grande o
distendido.
8.3 Kwashiorkor o desnutricin edematosa

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano Ga (original de Costa de Ghana), que significa
la enfermedad de los nios destronados o destetados, cuando nace el siguiente beb. Es decir, ante
condiciones de escasez de alimentos, la lactancia materna lograba mantener el estado nutricional
pero al nacer el siguiente nio, que por supuesto ser lactado, el primero entraba a una situacin
de dficit ya que su alimentacin se basaba en maz exclusivo. Esta forma grave de desnutricin, se
explica por una alimentacin basada en carbohidratos principalmente y pobre en protenas de alto
valor biolgico y micronutrientes. Se observa principalmente en los primeros dos aos de vida, en
lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y con base en coladas de harinas vegetales y
en nios en edad preescolar con una alimentacin similar.
El edema, caracterstica fundamental del Kwashiorkor, es la manifestacin clnica de la expansin del
lquido extracelular no vascular, es decir, del lquido intersticial. Histricamente, se le ha atribuido a
la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que sta no era la nica causa y que el edema puede
ser multifactorial. Segn la ley de Starling, el edema se desarrolla por disminucin en la presin
onctica intravascular, por aumento de la presin hidrosttica, por aumento en la permeabilidad
vascular o por una mezcla de ellas; en el Kwashiorkor encontramos las tres situaciones.
Primero, es muy clara la relacin entre hipoalbuminemia (propia de los desnutridos) y edema,
explicada por la disminucin de la presin onctica y por lo tanto salida de lquido al intersticio.
Adems, el nio con Kwashiorkor tiene una disminucin en el gasto cardiaco que se traduce en
disminucin en la tasa de filtracin glomerular lo cual lleva aumento en la produccin de renina y
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21/10/2010 05:55:07 a.m.
por lo tanto, en los niveles de angiotensina y aldosterona. El resultado es aumento en la reabsorcin

de sodio y aumento en la excrecin de potasio. La retencin de sodio lleva a expansin del lquido
extracelular y como consecuencia, a edema. La disminucin en el nmero y calidad de las bombas
de sodio-potasio-ATPasa que sucede por el dficit proteico, lleva a permitir que gran parte del sodio
se mantenga en el espacio intracelular y permite prdida del potasio al LEC, el cul luego se pierde
va urinaria.
Adicionalmente, en estos nios existe una alteracin metablica celular, en la cual se conjugan
varios factores como aumento de las noxas (infecciones), aumento en la produccin de radicales
libres (favorecido por altos niveles de hierro y ferritina), una disminucin en la dieta de factores
protectores de radicales libres (antioxidantes: vitamina A, E y C, as como, cidos grasos esenciales
poli-insaturados) y un dficit de glutatin. Entonces, se crea una prdida del balance entre radicales
libres y antioxidantes, que lleva a que los primeros se acumulen en las clulas y produzcan dao de
membranas celulares principalmente del endotelio vascular, aumentando la permeabilidad capilar
lo que permite el paso de lquido del espacio vascular al espacio intersticial.
En sntesis, en la fisiopatologa del edema del Kwashiorkor, se conjugan los tres elementos de la ley
Starling, el aumento de la presin hidrosttica intravascular (retencin de sal y agua aumentada
con prdida de potasio, por hiperreninemia), disminucin de la presin onctica intravascular
(hipoalbuminemia) y aumento en la permeabilidad capilar (dao oxidativo por desbalance de
radicales libres/antioxidantes).
El edema es caractersticamente depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, pero que en
casos graves se extiende a perineo, abdomen, extremidades superiores y cara. Con frecuencia los
pacientes tienen lesiones en las reas edematizadas sujetas a presin continua (nalgas y espalda) o
irritacin constante (perineo y muslos).
La piel puede estar eritematosa y brillante en la regin edematizada, con zonas que presentan
resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. La epidermis se desprende en grandes escamas
que dejan al descubierto tejidos con una superficie que se infecta fcilmente. La grasa subcutnea
se observa en gran parte del cuerpo, puede haber cierta emaciacin muscular. El pelo es seco,
quebradizo, sin brillo normal, y se desprende fcilmente. El pelo rizado se puede volver liso y su
color usualmente se torna caf mate, rojizo o blanquecino amarillento. Cuando hay periodos de
mala ingestin proteica, que alternan con periodos de ingestin relativamente buena, el pelo se
puede manchar con franjas decoloradas alternando con franjas de pelo normal, lo que constituye el
llamado signo de bandera.
La prdida de peso, corregida por el peso del edema, usualmente no es tan grave como el marasmo.
La talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento, dependiendo de la enfermedad
actual o de la historia nutricional del paciente. Por esto, puede ser comn que el nio tenga un ndice
de peso para la talla normal o incluso, aumentado dependiendo del grado de los edemas.
Los pacientes pueden estar plidos, con las extremidades fras y cianticas. Usualmente son apticos,
irritables, lloran fcilmente y muestran una expresin de sufrimiento o de tristeza. Es frecuente que
tengan gran anorexia, que muchas veces obliga a alimentarlos a travs de una sonda nasogstrica,
vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Estas condiciones mejoran o desaparecen
sin tratamiento especfico, a medida que la recuperacin nutricional progresa. Generalmente tienen
hepatomegalia con bordes blandos y redondeados debido a la infiltracin severa de grasa en el
hgado. El abdomen frecuentemente es protuberante debido a distensin gstrica y de las asas
intestinales. El peristaltismo intestinal es regular.
119
21/10/2010 05:55:07 a.m.
En el Kwashiorkor se pueden ver las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea,
infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y suelen ser ms
graves.
11 OBSERVAR Y PALPAR para determinar si hay edema en ambos pies

El edema se produce cuando se acumula gran cantidad de lquido en los tejidos, los cuales se
observan hinchados o tumefactos. Observe y palpe para determinar si el nio tiene edema.
Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos pocos segundos en el lado superior
de cada pie. El nio tiene edema si le queda una marca en el pie cuando usted levanta su pulgar.
8.4 Desnutricin grave mixta (kwashiorkor marasmtico)

Esta forma de desnutricin proteicoenergtica edematosa tiene una combinacin de caractersticas
clnicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin
lesiones de la piel y, la emaciacin muscular y reduccin de grasa subcutnea, caractersticas del
marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto
marasmtico.
8.5 Obesidad
El amplio reconocimiento de la epidemia creciente de alcance mundial del sobrepeso y la obesidad
y de sus enormes implicaciones en su consecuente comorbilidad, exige el aumento constante de
todas las estrategias posibles y esfuerzos para su prevencin y para identificar tempranamente la
excesiva ganancia de peso en el nio.
La obesidad en los nios y adolescentes representa un alto factor importante de riesgo de obesidad
en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada. En la infancia y
la juventud los riesgos somticos tambin son evidentes como podemos ver en la siguiente tabla.
RIESGOS SOMTICOS DE LA OBESIDAD INFANTIL

120
E nfermedad cardiovascular
Hipertensin
Hiperlipidemia
Resistencia a la insulina
Diabetes mellitus tipo 2
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seudo-tumor cerebral
P
Apnea del sueo
Esteatosis heptica
Deslizamiento epifisiario
Colelitiasis
Osteoartritis
Irregularidades menstruales
Riesgo de depresin y baja de la autoestima
Disminucin global en la calidad de vida
Por las consideraciones previas y ante los mltiples fracasos de la terapia en la obesidad ya instaurada,
la prevencin en poblacin vulnerable y la deteccin temprana del aumento excesivo de peso, son
claves y los programas de salud deben estar encaminados hacia este fin.
Hbitos de vida saludable que incluyen cambios de hbitos alimentarios hacia una alimentacin
saludable y aumento del nivel de actividad fsica en los periodos crticos de desarrollo de la obesidad,
son puntos esenciales del xito en su prevencin.
Periodos crticos de aumento de riesgo de obesidad

Epidemiolgicamente se han sugerido tres perodos crticos relacionados con el aumento del riesgo
de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad asociada en la edad adulta cuyo anlisis puede
ser usado para el entendimiento de los factores que causan la ganancia de peso y a su vez para la
prevencin de la obesidad en poblaciones vulnerables. Estos periodos son:
1. Periodo fetal e infancia temprana
2. Rebote adiposo (de los cinco a los siete aos)
3. Adolescencia
Perodo fetal e infancia temprana
La evidencia de que los riesgos de sufrir enfermedades crnicas se originan en la vida fetal y
persisten hasta la vejez es cada vez mayor. El mecanismo por el cual se producen estos efectos ha
sido denominado programacin fetal y se establece como una agresin in tero, conduce a una
programacin anormal del desarrollo de rganos y aparatos que se manifestar en etapas tardas de
la vida.
El sobrepeso y la obesidad materna se asocian tambin con sobrepeso en la edad infantil y con
obesidad en la vida adulta. Otras exposiciones que ocurren durante la vida fetal pueden tener
efectos sobre la aparicin posterior de obesidad. Es as como varios estudios han documentado la
asociacin entre el tabaquismo durante el embarazo y el sobrepeso en la infancia.
El peso del recin nacido y la alimentacin en esta etapa tienen influencia en el exceso de peso
durante la infancia y la adolescencia. La situacin metablica ms adversa relacionada con la
incidencia posterior de obesidad, la presentan nios con retardo de crecimiento intrauterino que
tienen un rpido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana. La evidencia disponible
indica que el peso del recin nacido y la alimentacin en la infancia temprana tienen influencia en el
sobrepeso durante la infancia y la adolescencia.
121
21/10/2010 05:55:07 a.m.
Otro factor que favorece la mayor ganancia ponderal es el aumento en la ingesta proteica en los
lactantes alimentados con frmula y en aquellos en los que hay una introduccin precoz de la
alimentacin complementaria. La introduccin temprana de alimentos complementarios antes de
los seis meses de vida, favorece mayor ganancia ponderal en los lactantes y adems se correlaciona
con una menor duracin de la lactancia materna.
Rebote adiposo
Normalmente, las cifras del IMC disminuyen a partir del primer ao de vida hasta los cinco o seis aos de
edad en que aumentan de nuevo. A este aumento del IMC se le denomina rebote adiposo. Numerosos
estudios han relacionado el adelanto de ste con el desarrollo de obesidad.
Adolescencia
Esta es otra de las etapas de riesgo; la probabilidad de que un nio obeso se convierta en adulto
obeso aumenta del 20 % a los cuatro aos a un 80 % en la adolescencia. Un aspecto fundamental
en la adolescencia que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisicin de hbitos
inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad.
Diagnstico temprano
La evaluacin rutinaria de los hbitos de alimentacin y de actividad fsica y la deteccin temprana
de una excesiva ganancia de peso en relacin con su crecimiento linear, son esenciales a travs
de la infancia. A cualquier edad, debe detectarse el aumento en la velocidad de ganancia de peso
en relacin con el crecimiento lineal y subyacentemente se debe averiguar sobre los factores
predisponentes. El seguimiento longitudinal del ndice de Masa Corporal en el nio es una
herramienta til y permite detectar tempranamente cualquier cambio significativo en el patrn de
crecimiento (por ejemplo, ubicacin en desviaciones estndar mayores de peso para la edad o IMC) y
tomar las medidas necesarias en trminos de orientacin al nio y la familia hacia hbitos saludables
de alimentacin y actividad fsica antes de que el nio est en sobrepeso severo.
Aunque la evidencia actual es muy limitada, es probable que una gua o tratamiento de intervencin
anticipado antes de que la obesidad llegue a ser severa, sea ms exitosa.
8.6 Patrones de crecimiento infantil, OMS 2006

Una grfica de crecimiento es uno de los instrumentos ms importantes de la consulta de los nios.
Es igual de importante que utilizar el fonendoscopio y el otoscopio. El crecimiento debe evaluarse
en cada consulta. El nio est en crecimiento constante, por lo tanto si est creciendo quiere decir
que su estado de salud es bueno. La talla es un gran indicador del estado de salud, ms que el peso,
sin embargo, la mayora de intervenciones nutricionales se dirigen a la ganancia de peso, en lugar de
encaminarse a mejorar el estado nutricional del nio de forma integral.
Siendo tan importantes los datos de peso y talla, se deben obtener datos confiables, una talla mal
tomada puede tener hasta cinco centmetros de error. Los datos de peso y talla no significan nada
si no se comparan con los valores de normalidad para la edad y para el propio nio (si se tienen
datos previos). Los patrones de crecimiento que se utilizan para Colombia son los adoptados en la
Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social, nmero 2121 de 2010.
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La Resolucin 2121 de 2010 adopta para Colombia los Patrones de Crecimiento publicados por la
Organizacin Mundial de la Salud en 2006 y 2007 para los nios de cero a 18 aos, basados en el
estudio multicntrico sobre el patrn de crecimiento para la obtencin de nuevos estndares de
crecimiento para nios a partir de una muestra internacional de nios provenientes de seis pases:
Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y los Estados Unidos de Amrica. El objetivo de este estudio
fue proveer datos que describieran cmo deben crecer todos los nios y nias cuando se siguen
condiciones para un ptimo crecimiento como:
Alimentacin ideal
Lactancia materna exclusiva por seis meses
Alimentacin complementaria adecuada, manteniendo la lactancia materna hasta los dos aos
Medio ambiente ideal
Agua potable
Saneamiento
Vivienda
Madre no fumadora
Cuidado de salud ideal
Inmunizaciones, esquema de vacunacin completo
Cuidado peditrico rutinario (asistir regularmente a un programa de crecimiento y
desarrollo correctamente establecido)
Control prenatal
El nuevo patrn confirma que si todos los nios del mundo reciben una atencin adecuada desde
el comienzo de sus vidas, tienen igual potencial de crecimiento infantil hasta los cinco aos. LAS
DIFERENCIAS EN EL CRECIMIENTO INFANTIL HASTA LOS CINCO AOS DEPENDEN MS DE LA
NUTRICIN, EL MEDIO AMBIENTE Y LA ATENCIN EN SALUD, QUE DE FACTORES GENTICOS O
TNICOS.
Al analizar los datos de la Encuesta Nacional de la Situacin Nutricional en Colombia, 2005 (ENSIN,
2005), comparndolos con los patrones de crecimiento de la OMS, se encuentra que en el grupo total
de nios de cero a cuatro aos, la prevalencia de desnutricin crnica en Colombia se incrementa del
12% al 16%, la desnutricin aguda de 1,3% con respecto al 1,9%, la prevalencia de la desnutricin
global presenta una reduccin de 7% a 5,5% y el sobrepeso es de 3,9% y no de 3,1%. ICBF: Encuesta
de Situacin Nutricional Indicadores antropomtricos nios de cero a cuatro aos, 2005.
La utilizacin de los nuevos patrones de crecimiento para Colombia es el resultado de un anlisis
tcnico y cientfico para el proceso de adopcin e implementacin, recomendacin del Ministerio
de la Proteccin Social, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y el Instituto Nacional de Salud,
con la asesora de Asociaciones cientficas, Universidades, organismos internacionales como la
OPS ONU FAO PMA y otras Instituciones relacionadas con el tema, dando como resultado una
Resolucin por la cual se adoptan los patrones de crecimiento, para los nios de cero a 18 aos de
edad.
Una evaluacin sencilla del crecimiento y del estado nutricional implica la medicin del peso y el
crecimiento lineal del nio y la comparacin de estas mediciones con estndares de crecimiento.
El propsito es determinar si un nio est creciendo normalmente o si tiene un problema de
crecimiento o si presenta una tendencia que puede llevarlo a un problema de crecimiento que
debe ser intervenido. Estas mediciones antropomtricas (peso y talla), son bastante confiables
para observar las variaciones en el estado nutricional. As, si el estado nutricional de un individuo
se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias en la alimentacin),
predeciblemente las medidas externas corporales se afectarn por defecto. En igual forma si el
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21/10/2010 05:55:07 a.m.
estado nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la alimentacin), las medidas externas
corporales se vern afectadas por exceso.
Estas medidas se utilizan con mayor frecuencia para realizar la vigilancia nutricional de los individuos
y poblaciones, sin ser stas las nicas variables que identifican el estado nutricional, ya que existen
otros indicadores directos (clnicos, bioqumicos) y otros antropomtricos (pliegues de grasa,
circunferencias y permetros, entre otros) que contribuyen a la valoracin del estado nutricional.
Los indicadores que se utilizarn en la evaluacin antropomtrica de los nios menores de dos aos
son:
Peso para la edad
Talla para la edad
Peso para la talla
ndice de masa corporal (IMC)
Permetro ceflico
Los indicadores para el nio de dos a cuatro aos y 11 meses son:
Talla para la edad
Peso para la talla
IMC
Permetro ceflico
Los indicadores recomendados para los nios de cinco a 19 aos son:
Talla para la edad
8.7 Medicin del peso

Es importante pesar con exactitud; para ello es necesario respetar las condiciones siguientes:
L os nios menores de 24 meses deben ser pesados (acostados o sentados) en bscula con
platillo o en pesa electrnica
Los nios mayores de dos aos se pesan de pi
No pesar al nio en una pesa de bao, ya que puede registrar errores de hasta tres kilogramos
Usar el peso indirecto (pesarlo con la madre) solo en casos extremos, ya que no es confiable
Colocar la balanza en superficie plana y fija
Verificar que la pesa siempre comience de cero 0
Verificar que el nio no apoye sus manos en la pared o piso
Lea el peso slo cuando el nio est quieto y cuando la aguja se estabilice en el punto de
equilibrio
Pesar al nio con la vejiga vaca, sin ropa y sin paal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada
debe tocar la balanza
La madre debe estar al lado del nio y debe hablarle para tranquilizarlo pero no debe tocarlo.
Repetir la toma del peso en dos ocasiones
Establezca el peso primero en kilogramos y luego en gramos
Al bajar al nio de la pesa, verificar que la pesa quede en cero 0
124
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8.8 Mida la longitud o la talla

En los nios menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decbito supino. El instrumento
que se utiliza para medir a estos nios se llama infantmetro y debe reunir las condiciones siguientes:
Superficie horizontal plana, rgida donde el nio se recuesta
Regla o cinta mtrica inextensible (preferiblemente metlica), graduada en centmetros y
milmetros, fija a lo largo de la superficie horizontal
Una pieza vertical fija en un extremo de la superficie horizontal, hasta donde se coloca la
cabeza del nio y que coincide con el cero 0 de la cinta mtrica
Una pieza vertical mvil que pueda desplazarse hasta los pies del nio, manteniendo el ngulo
recto con la superficie horizontal y sin juego lateral
Si no se dispone de un infantmetro comercial, se puede adaptar una mesa donde se recuesta
al nio y se le realiza la medicin o se puede construir un infantmetro artesanal con materiales
econmicos y disponibles en la zona (Ver instrucciones)
Es importante realizar la medicin con exactitud, con el apoyo de un ayudante, para lo cual se
siguen los siguientes pasos:
1. Se coloca al nio en decbito supino (acostado boca arriba) de forma que apoye la cabeza,
hombros, espalda, glteos y talones sobre la superficie horizontal plana y fija.
2. El ayudante (la madre o un auxiliar) sostiene la cabeza del nio para que mire hacia arriba,
ubicado en el cero 0 de la cinta mtrica.
3. La persona que est midiendo al nio, con una de las manos (usualmente la izquierda en los
diestros), estira las piernas, y mantiene los pies en ngulo recto, mientras con la otra mano
desliza la superficie vertical mvil hasta que est en contacto con los talones del nio (No
ejercer presin con la pieza mvil, para no alterar la longitud de la columna cervical).
125
21/10/2010 05:55:08 a.m.
4. Lea la longitud rpidamente sin mover al nio; repita el procedimiento dos veces y si estas
dos medidas varan en ms de 0,5cm., tome una tercera medida y reporte el valor que ms se
repita o, en su defecto, el promedio de las tres medidas.
A partir de los 24 meses la talla o estatura se mide en posicin de pi. El instrumento que se utiliza
para medir a estos nios se llama Tallmetro, el cual suele ser de madera con una plataforma para
pararse sobre ella, una escuadra mvil pero fija al equipo y con metro metlico; sin embargo, se
pueden usar estructuras similares para realizar esta medicin, que renan las condiciones siguientes:
Una superficie vertical rgida en estricto ngulo recto con el plano horizontal (puede ser una
pared que deber estar en escuadra con el piso y sin guardaescoba)
Un piso (en ngulo recto con la superficie vertical) en el que el nio pueda pararse y estar en
contacto con la superficie vertical
Una pieza horizontal mvil que se desplace en sentido vertical manteniendo el ngulo recto
con la superficie vertical
Regla o cinta mtrica graduada en centmetros, inextensible (preferiblemente metlica), fija en
la superficie vertical
No se recomienda el Tallmetro que viene inserto en algunas balanzas, pues arroja mediciones
imprecisas
Es importante realizar la medicin de la Talla con exactitud, para lo cual se siguen estos pasos:
1. Se ubica al nio parado con talones juntos y las rodillas sin doblar, sin zapatos y la cabeza
sin gorro o adornos; asegrese que los talones, pantorrillas, glteos, espalda y cabeza toquen
la superficie central de la porcin vertical o pared. Puede ser necesario que un ayudante
sostenga los talones en contacto con el piso. El nio debe mantener la cabeza levantada y
mirando hacia el frente (borde inferior de la rbita en el mismo plano horizontal que el meato
auditivo externo).
2. Se desliza la pieza mvil hasta tocar la cabeza del nio, se le pide que haga una inspiracin
profunda, que relaje los hombros y se estire hacindose lo ms alto posible y, sin presionar, lea
la cifra y registre el valor. Repita el procedimiento dos veces y si estas dos medidas varan en
ms de 0,5cm, tome una tercera medida y reporte el valor que ms se repita o, en su defecto, el
promedio de las tres medidas.
126
21/10/2010 05:55:08 a.m.
En general, la talla de pie es alrededor de 0.7 cm menos que la longitud, que se obtienen en posicin
acostado boca arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos patrones de
crecimiento de la OMS, por lo tanto es importante ajustar las mediciones si se tom la longitud en
lugar de la talla y viceversa.
S i un nio menor de dos aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle la
longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para convertirla en longitud.
Si un nio tiene dos aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud en
posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo en talla.
8.9 Determine el ndice de Masa Corporal (IMC)

El IMC permite la deteccin temprana de problemas nutricionales relacionados con exceso y el peso/
talla es ms til para problemas relacionados con defecto. Si uno de los problemas nutricionales
de mayor prevalencia en el mundo es el aumento progresivo de la obesidad infantil, el uso del IMC
es una herramienta til para la deteccin temprana del aumento de peso y por lo tanto de una
intervencin temprana.
El IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de la
siguiente forma:
Peso en kg / talla/longitud en metros cuadrados
Otra forma de presentar la frmula es: kg/m, es decir, tome el peso del nio en kilos y divdalo dos
veces por la talla en metros.
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90cm.
Entonces divida: 12/0,9 y el resultado nuevamente dividido 0.9 = 14,8 kg/mt
ndice de masa corporal igual 14,8 kg/Mt que se debe ubicar en la grfica correspondiente al IMC/
EDAD y por sexo.
Peso en kg / talla/longitud en centmetros. = X 10.000
Talla en centmetros
Otra forma de presentar la frmula es: kg/cm/cm X10.000, es decir, tome el peso del nio en kilos y
divdalo dos veces por la talla en centmetros y este resultado multiplquelo por 10.000
Ejemplo: si el nio pesa 12 kg y mide 90 cm.
Entonces divida: 12/90 = 0,13 y el resultado nuevamente dividido 90 cm
0,13/90=0,00148 X10.000 =14,8 IMC
A continuacin encuentra una tabla que le facilita la obtencin del IMC sin hacer operaciones
matemticas. Se puede usar la misma tabla para todos los nios hasta los cinco aos de edad. Esta
tabla y la curva fueron construidas usando longitud para nios menores de dos aos y talla para los
nios de dos aos o mayores.
Para usar una tabla de IMC:
Encuentre la longitud o la talla del nio (en centmetros) en la columna izquierda de la tabla.
Si no se muestra la medicin exacta, seleccione la ms cercana. Si la medicin del nio est
justo en medio de los valores que se muestran, seleccione la prxima medicin mayor.
127
21/10/2010 05:55:09 a.m.
M
ire a lo largo de la fila para encontrar el peso del nio. Si no se muestra el peso exacto,
seleccione el peso ms cercano. Si el peso del nio est justo en medio de los valores que se
muestran, considrelo en la lnea.
Desplace su dedo desde el peso hacia arriba para encontrar el IMC del nio en la primera fila
de la tabla (o puede desplazarlo hacia abajo ya que el IMC tambin se muestra en la ltima
fila). Si el peso est en la lnea, el IMC estar en medio de los valores que se muestran, por
ejemplo 15,5 si est en medio de 15 y 16.
Registre el IMC en la historia clnica
EJEMPLO:
A continuacin se presenta la tabla de IMC. Este ejemplo muestra la forma de usar la tabla de IMC
para una nia llamada Alma, quien tiene dos aos y cuatro meses.
L a talla de Alma es 88,2 cm. La talla ms cercana en la ltima columna de la izquierda de la
tabla es 88 cm (circulada abajo)
El peso de Alma es 11,5 kg. El peso ms cercano en la fila para su talla es de 11,6 kg
Trazando el dedo hacia arriba del peso de Alma, encuentra que su IMC (arriba en la ltima fila
de la tabla) es 15.
Talla
(cm)

8
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Talla
(cm)
84
5,6
6,4
7,1
7,8
8,5
9,2
9,9
10,6
11,3
12,0
12,7
13,4
14,1
14,8
15,5
16,2
16,9
17,6
18,3
84
85
5,8
6,5
7,2
7,9
8,7
9,4
10,1
10,8
11,6
12,3
13,0
13,7
14,5
15,2
15,9
16,6
17,3
18,1
18,8
85
86
5,9
6,7
7,4
8,1
8,9
9,6
10,4
11,1
11,8
12,6
13,3
14,1
14,8
15,5
16,3
17,0
17,8
18,5
19,2
86
87
6,1
6,8
7,6
8,3
9,1
9,8
10,6
11,4
12,1
12,9
13,6
14,4
15,1
15,9
16,7
17,4
18,2
18,9
19,7
87
88
6,2
7,0
7,7
8,5
9,3
10,1
10,8
11,6
12,4
13,2
13,9
14,7
15,5
16,3
17,0
17,8
18,6
19,4
20,1
88
89
6,3
7,1
7,9
8,7
9,5
10,3
11,1
11,9
12,7
13,5
14,3
15,0
15,8
16,6
17,4
18,2
19,0
19,8
20,6
89
90
6,5
7,3
8,1
8,9
9,7
10,5
11,3
12,2
13,0
13,8
14,6
15,4
16,2
17,0
17,8
18,6
19,4
20,3
21,1
90
91
6,6
7,5
8,3
9,1
9,9
10,8
11,6
12,4
13,2
14,1
14,9
15,7
16,6
17,4
18,2
19,0
19,9
20,7
21,5
91
92
6,8
7,6
8,5
9,3
10,2
11,0
11,8
12,7
13,5
14,4
15,2
16,1
16,9
17,8
18,6
19,5
20,3
21,2
22,0
92
93
6,9
7,8
8,6
9,5
10,4
11,2
12,1
13,0
13,8
14,7
15,6
16,4
17,3
18,2
19,0
19,9
20,8
21,6
22,5
93
94
7,1
8,0
8,8
9,7
10,6
11,5
12,4
13,3
14,1
15,0
15,9
16,8
17,7
18,6
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
94
95
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,1
19,0
19,9
20,8
21,7
22,6
23,5
95
96
7,4
8,3
9,2
10,1
11,1
12,0
12,9
13,8
14,7
15,7
16,6
17,5
18,4
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
24,0
96
97
7,5
8,5
9,4
10,3
11,3
12,2
13,2
14,1
15,1
16,0
16,9
17,9
18,8
19,8
20,7
21,6
22,6
23,5
24,5
97
98
7,7
8,6
9,6
10,6
11,5
12,5
13,4
14,4
15,4
16,3
17,3
18,2
19,2
20,2
21,1
22,1
23,0
24,0
25,0
98
99
7,8
8,8
9,8
10,8
11,8
12,7
13,7
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16,4
17,1
81
82
5,4
6,1
6,7
7,4
8,1
8,7
9,4
10,1
10,8
11,4
12,1
12,8
13,4
14,1
14,8
15,5
16,1
16,8
17,5
82
83
5,5
6,2
6,9
7,6
8,3
9,0
9,6
10,3
11,0
11,7
12,4
13,1
13,8
14,5
15,2
15,8
16,5
17,2
17,9
83
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Ubique en la columna Talla la estatura del nio o nia y siguiendo la misma fila ubique su peso. En ese
punto desplace su dedo hacia arriba por la columna hasta llegar a la primera fila donde se encuentra el
valor del IMC correspondiente. En el primer cuadro se encuentran los nios o nias con talla desde 42 cm
hasta 83 cm y en el segundo cuadro los nios o nias con talla desde 84 cm hasta 125 cm.
59
60
CLCULO DEL NDICE DE MASA

CORPORAL SIN CALCULADORA
Talla
(cm)
129
21/10/2010 05:55:10 a.m.
Talla
(cm)
130

8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Talla
(cm)
84
5,6
6,4
7,1
7,8
8,5
9,2
9,9
10,6
11,3
12,0
12,7
13,4
14,1
14,8
15,5
16,2
16,9
17,6
18,3
84
85
5,8
6,5
7,2
7,9
8,7
9,4
10,1
10,8
11,6
12,3
13,0
13,7
14,5
15,2
15,9
16,6
17,3
18,1
18,8
85
86
5,9
6,7
7,4
8,1
8,9
9,6
10,4
11,1
11,8
12,6
13,3
14,1
14,8
15,5
16,3
17,0
17,8
18,5
19,2
86
87
6,1
6,8
7,6
8,3
9,1
9,8
10,6
11,4
12,1
12,9
13,6
14,4
15,1
15,9
16,7
17,4
18,2
18,9
19,7
87
88
6,2
7,0
7,7
8,5
9,3
10,1
10,8
11,6
12,4
13,2
13,9
14,7
15,5
16,3
17,0
17,8
18,6
19,4
20,1
88
89
6,3
7,1
7,9
8,7
9,5
10,3
11,1
11,9
12,7
13,5
14,3
15,0
15,8
16,6
17,4
18,2
19,0
19,8
20,6
89
90
6,5
7,3
8,1
8,9
9,7
10,5
11,3
12,2
13,0
13,8
14,6
15,4
16,2
17,0
17,8
18,6
19,4
20,3
21,1
90
91
6,6
7,5
8,3
9,1
9,9
10,8
11,6
12,4
13,2
14,1
14,9
15,7
16,6
17,4
18,2
19,0
19,9
20,7
21,5
91
92
6,8
7,6
8,5
9,3
10,2
11,0
11,8
12,7
13,5
14,4
15,2
16,1
16,9
17,8
18,6
19,5
20,3
21,2
22,0
92
93
6,9
7,8
8,6
9,5
10,4
11,2
12,1
13,0
13,8
14,7
15,6
16,4
17,3
18,2
19,0
19,9
20,8
21,6
22,5
93
94
7,1
8,0
8,8
9,7
10,6
11,5
12,4
13,3
14,1
15,0
15,9
16,8
17,7
18,6
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
94
95
7,2
8,1
9,0
9,9
10,8
11,7
12,6
13,5
14,4
15,3
16,2
17,1
18,1
19,0
19,9
20,8
21,7
22,6
23,5
95
96
7,4
8,3
9,2
10,1
11,1
12,0
12,9
13,8
14,7
15,7
16,6
17,5
18,4
19,4
20,3
21,2
22,1
23,0
24,0
96
97
7,5
8,5
9,4
10,3
11,3
12,2
13,2
14,1
15,1
16,0
16,9
17,9
18,8
19,8
20,7
21,6
22,6
23,5
24,5
97
98
7,7
8,6
9,6
10,6
11,5
12,5
13,4
14,4
15,4
16,3
17,3
18,2
19,2
20,2
21,1
22,1
23,0
24,0
25,0
98
99
7,8
8,8
9,8
10,8
11,8
12,7
13,7
14,7
15,7
16,7
17,6
18,6
19,6
20,6
21,6
22,5
23,5
24,5
25,5
99
100
8,0
9,0
10,0
11,0
12,0
13,0
14,0
15,0
16,0
17,0
18,0
19,0
20,0
21,0
22,0
23,0
24,0
25,0
26,0
100
101
8,2
9,2
10,2
11,2
12,2
13,3
14,3
15,3
16,3
17,3
18,4
19,4
20,4
21,4
22,4
23,5
24,5
25,5
26,5
101
102
8,3
9,4
10,4
11,4
12,5
13,5
14,6
15,6
16,6
17,7
18,7
19,8
20,8
21,8
22,9
23,9
25,0
26,0
27,1
102
103
8,5
9,5
10,6
11,7
12,7
13,8
14,9
15,9
17,0
18,0
19,1
20,2
21,2
22,3
23,3
24,4
25,5
26,5
27,6
103
104
8,7
9,7
10,8
11,9
13,0
14,1
15,1
16,2
17,3
18,4
19,5
20,6
21,6
22,7
23,8
24,9
26,0
27,0
28,1
104
105
8,8
9,9
11,0
12,1
13,2
14,3
15,4
16,5
17,6
18,7
19,8
20,9
22,1
23,2
24,3
25,4
26,5
27,6
28,7
105
106
9,0
10,1
11,2
12,4
13,5
14,6
15,7
16,9
18,0
19,1
20,2
21,3
22,5
23,6
24,7
25,8
27,0
28,1
29,2
106
107
9,2
10,3
11,4
12,6
13,7
14,9
16,0
17,2
18,3
19,5
20,6
21,8
22,9
24,0
25,2
26,3
27,5
28,6
29,8
107
108
9,3
10,5
11,7
12,8
14,0
15,2
16,3
17,5
18,7
19,8
21,0
22,2
23,3
24,5
25,7
26,8
28,0
29,2
30,3
108
109
9,5
10,7
11,9
13,1
14,3
15,4
16,6
17,8
19,0
20,2
21,4
22,6
23,8
25,0
26,1
27,3
28,5
29,7
30,9
109
110
9,7
10,9
12,1
13,3
14,5
15,7
16,9
18,2
19,4
20,6
21,8
23,0
24,2
25,4
26,6
27,8
29,0
30,3
31,5
110
111
9,9
11,1
12,3
13,6
14,8
16,0
17,2
18,5
19,7
20,9
22,2
23,4
24,6
25,9
27,1
28,3
29,6
30,8
32,0
111
112
10,0
11,3
12,5
13,8
15,1
16,3
17,6
18,8
20,1
21,3
22,6
23,8
25,1
26,3
27,6
28,9
30,1
31,4
32,6
112
113
10,2
11,5
12,8
14,0
15,3
16,6
17,9
19,2
20,4
21,7
23,0
24,3
25,5
26,8
28,1
29,4
30,6
31,9
33,2
113
114
10,4
11,7
13,0
14,3
15,6
16,9
18,2
19,5
20,8
22,1
23,4
24,7
26,0
27,3
28,6
29,9
31,2
32,5
33,8
114
115
10,6
11,9
13,2
14,5
15,9
17,2
18,5
19,8
21,2
22,5
23,8
25,1
26,5
27,8
29,1
30,4
31,7
33,1
34,4
115
116
10,8
12,1
13,5
14,8
16,1
17,5
18,8
20,2
21,5
22,9
24,2
25,6
26,9
28,3
29,6
30,9
32,3
33,6
35,0
116
117
11,0
12,3
13,7
15,1
16,4
17,8
19,2
20,5
21,9
23,3
24,6
26,0
27,4
28,7
30,1
31,5
32,9
34,2
35,6
117
118
11,1
12,5
13,9
15,3
16,7
18,1
19,5
20,9
22,3
23,7
25,1
26,5
27,8
29,2
30,6
32,0
33,4
34,8
36,2
118
119
11,3
12,7
14,2
15,6
17,0
18,4
19,8
21,2
22,7
24,1
25,5
26,9
28,3
29,7
31,2
32,6
34,0
35,4
36,8
119
120
11,5
13,0
14,4
15,8
17,3
18,7
20,2
21,6
23,0
24,5
25,9
27,4
28,8
30,2
31,7
33,1
34,6
36,0
37,4
120
121
11,7
13,2
14,6
16,1
17,6
19,0
20,5
22,0
23,4
24,9
26,4
27,8
29,3
30,7
32,2
33,7
35,1
36,6
38,1
121
122
11,9
13,4
14,9
16,4
17,9
19,3
20,8
22,3
23,8
25,3
26,8
28,3
29,8
31,3
32,7
34,2
35,7
37,2
38,7
122
123
12,1
13,6
15,1
16,6
18,2
19,7
21,2
22,7
24,2
25,7
27,2
28,7
30,3
31,8
33,3
34,8
36,3
37,8
39,3
123
124
12,3
13,8
15,4
16,9
18,5
20,0
21,5
23,1
24,6
26,1
27,7
29,2
30,8
32,3
33,8
35,4
36,9
38,4
40,0
124
125
12,5
14,1
15,6
17,2
18,8
20,3
21,9
23,4
25,0
26,6
28,1
29,7
31,3
32,8
34,4
35,9
37,5
39,1
40,6
125
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
21/10/2010 05:55:10 a.m.
8.10 Utilice los grficos para registrar datos de peso, talla

e IMC y luego interprete los indicadores del crecimiento
Usted encontrar al final del captulo todas las curvas del crecimiento utilizadas para el pas. Lo
primero que debe hacer es seleccionar la curva adecuada para el sexo del paciente y posteriormente
seleccionar las curvas que utilizar de acuerdo a la edad del nio, es decir, los nios menores de dos
aos o los de dos aos o mayores.
Utilice la curva de longitud/talla para edad:
La longitud/talla para la edad refleja el crecimiento alcanzado en longitud o en talla para la edad
de un nio en una consulta determinada. Este indicador permite identificar nios con retardo en el
crecimiento debido a un prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes.
Es un indicador de Baja Talla, tambin llamada Retraso en talla y mide el proceso de crecimiento
lineal del individuo en relacin con la edad y su tendencia a travs del tiempo. El crecimiento lineal
continuo es el mejor indicador de una dieta adecuada y de un buen estado nutricional a largo plazo.
La Baja Talla puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento y est
asociada a pobres condiciones socioeconmicas de la familia, altos ndices de NBI (Necesidades Bsicas
Insatisfechas) y a factores nutricionales. A travs de este indicador se compara la Talla del nio con la
Talla de otros nios de la misma edad y del mismo sexo.
Para este indicador se utilizan dos grficos diferentes, uno para el nio menor de dos aos y otro para el
nio de dos aos o mayor. En cada una de estas curvas, el eje-x presenta la edad y el eje-y la longitud o
talla en centmetros. La edad se marca en meses hasta los 12 meses y posteriormente en aos y meses
cumplidos.
Para marcar un registro de talla en la curva de longitud/talla para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas verticales,
aproximando los das de la siguiente forma: hasta 10 das se anota el mes cumplido; entre 11 y
20 das se aproxima a 15 das, es decir, la mitad entre uno y otro mes; y si tiene entre 21 y 29 das,
se aproxima al mes siguiente. Ejemplos: un beb de dos meses y nueve das se coloca el punto
en la lnea de dos meses; uno de dos meses y 11 das se coloca el punto en una lnea imaginaria
en la mitad entre los dos y tres meses; un beb de dos meses y 21 das, se localiza el punto en la
lnea de tres meses.
CRITERIO DE APROXIMACIN DE LA EDAD
Edad al control
Se aproxima a:
Ejemplo
Meses cumplidos + uno a 10 das
Meses cumplidos
Cinco meses y cuatro

das = cinco meses
Meses cumplidos + 11 a 20 das
Meses cumplidos + mes
Cinco meses y 13 das

= cinco meses y
Meses cumplidos + 21 a 29 das
Meses cumplidos + un mes
Cinco meses 26 das = seis meses
M
arque la longitud o talla sobre las lneas horizontales de la manera ms exacta que le sea
posible. Por ejemplo, si la medicin es 60,5 cm, ubique el punto en la mitad del espacio entre
las lneas horizontales.
Cuando hay puntos marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia.
131
21/10/2010 05:55:11 a.m.
EJERCICIO
Ejemplo: la siguiente grfica presenta la talla para la edad de Ana
en tres visitas. Las lneas horizontales representan incrementos de un cm.
En la primera visita, Ana tena dos aos y cuatro
meses de edad y meda 92 cm de talla.
Talla (cm)
Talla para la edad NIAS

125
125
120
120
115
115
110
110
105
-1
105
100
-2
100
95
-3
95
90
90
85
85
80
80
75
2
Meses
2 aos
10
2
3 aos
10
2
4 aos
75
10
5 aos
Edad (Meses y aos cumplidos)
Ejercicio:
1. Una los puntos marcados en la curva de crecimiento para el caso de Ana.
2. En la segunda visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
3. En su tercera visita, Ana midi ___________ de talla, a la edad de __________________
132
21/10/2010 05:55:11 a.m.
Nacimiento
1 ao
Edad (en meses y aos cumplidos)
2 aos
Referencia OMS para la evaluacin antropomtrica
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Talla para la edad

Nios de 0 a 2 aos
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Talla para la edad

Nias de 0 a 2 aos
133
21/10/2010 05:55:12 a.m.
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Talla para la edad

Nios de 2 a 5 aos
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Talla para la edad

Nias de 2 a 5 aos
134
21/10/2010 05:55:13 a.m.
Utilice la curva de peso para la edad:

El peso para la edad refleja el peso corporal en relacin a la edad del nio en una consulta
determinada. Este indicador se utiliza para evaluar si un nio presenta bajo peso y peso bajo severo,
pero no debe utilizarse para clasificar el sobrepeso u obesidad. Un nio podra con este indicador
parecer desnutrido y realmente slo tener una talla baja o puede presentar edema en ambos pies; la
retencin de lquido aumentar el peso enmascarando lo que en realidad podra ser muy bajo peso.
Es un indicador de Desnutricin Global. Refleja la situacin nutricional global sin especificar la
magnitud del problema. Es bastante sensible y til para clasificar el estado nutricional de los nios
hasta los dos aos.
Para marcar un registro de peso en la curva peso para la edad:
Marque meses o aos y meses sobre la lnea vertical o en la mitad entre las dos lneas como se
explic anteriormente
Marque el peso en una lnea horizontal o en el espacio o en el espacio entre las lneas para
mostrar la medicin del peso a 0,1 kg, por ejemplo, 7,8 kg
Cuando hay registros marcados de dos ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia
135
21/10/2010 05:55:13 a.m.
EJERCICIO
La siguiente grfica muestra el peso para la edad de tres visitas de Roberto.
Peso para la edad NIOS

3
17
16
15
14
Talla (cm)
13
17
16
15
14
13
12
12
11
-1
11
10
-2
10
-3
9
8
Meses
10
11
1 ao
10
11
2 aos
1.
2.
3.
4.
136
Cunto pes Roberto a la edad de nueve meses? ____________________

Qu edad tena Roberto en la visita que pes un poco menos de nueve kg? ________________
Qu edad tena Roberto y cunto pes en la ltima visita que se muestra? _____________
Registre la ltima visita de Roberto, tiene un ao y 11 meses y pes 11,2 kg ______________
21/10/2010 05:55:13 a.m.
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la edad

Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la edad

Nias de 0 a 2 aos
137
21/10/2010 05:55:14 a.m.
Utilice la curva de peso para la longitud/talla:

El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en
longitud o talla. Este indicador es especialmente til en situaciones en las que la edad de los nios
es desconocida. La curva peso para la longitud o talla ayuda a identificar a los nios con bajo
peso para la talla que pueden estar emaciados. Usualmente la emaciacin es causada por una
enfermedad reciente o falta de alimentos que resulta en una prdida aguda y severa de peso, si bien
la desnutricin y enfermedades crnicas pueden tambin causar emaciacin. Estas curvas sirven
tambin para identificar a los nios con peso para la longitud/talla elevado que pueden estar en
riesgo de presentar sobrepeso u obesidad.
Es un Indicador de Desnutricin Aguda o enflaquecimiento. La prdida de peso indica el dficit de
masa muscular y grasa comparada con la cantidad esperada en un nio de la misma talla o longitud.
Es un buen indicador del estado nutricional actual y no requiere del conocimiento preciso de la
edad. Su uso como nico parmetro de evaluacin puede no diagnosticar como desnutridos a
algunos nios que efectivamente lo sean, por ejemplo los que presentan edema caracterstico de la
desnutricin tipo Kwashiorkor.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 75 cm, 78 cm). Ser necesario aproximar
la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee hacia abajo 0,1 a 0,4
y hacia arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea hacia arriba del eje-x hasta encontrar la interseccin con la
medicin del peso)
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para
una mejor apreciacin de la tendencia.
138
21/10/2010 05:55:14 a.m.
EJERCICIO
La curva presenta el peso y talla de Enrique en dos visitas.
Peso para la talla NIOS

3
30
28
26
1
0
-1
-2
-3
24
Peso (kg)
22
20
18
16
30
28
26
24
22
20
18
16
14
14
12
12
10
10
6
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
Talla (cm)
1. Qu tan alto es Enrique en la segunda visita? ________ Cunto pesa?________

2. En la siguiente visita Enrique mide 112 cm y pesa 19 kg, marque en la grfica.
139
21/10/2010 05:55:15 a.m.
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Peso para la talla

Nios de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
Peso para la talla

Nias de 0 a 2 aos
140
21/10/2010 05:55:15 a.m.
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Peso para la talla

Nios de 2 a 5 aos
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007
Peso para la talla

Nias de 2 a 5 aos
141
21/10/2010 05:55:16 a.m.
Utilice la curva de IMC para edad:

El ndice de masa corporal para la edad es un indicador especialmente til cuando se examina al
nio por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC para la edad y la curva de peso para la longitud/
talla tienden a mostrar resultados similares.
Para marcar registros en la curva de IMC para la edad:
Marque la edad en meses o aos y meses sobre una lnea vertical o en la mitad entre las dos
lneas verticales aproximando como se explic anteriormente
Marque el IMC sobre una lnea horizontal (por ejemplo, 14, 14,2) o en el espacio entre las lneas
(por ejemplo, 14,5)
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos adyacentes con una lnea
recta para una mejor apreciacin de la tendencia
142
21/10/2010 05:55:16 a.m.
EJERCICIO
La siguiente curva muestra el IMC para la edad de dos visitas de Rosita. La primera visita, tena siete
meses cumplidos y tiene un IMC de 17.
IMC para la edad NIAS

22
22
21
21
20
IMC (kg/m2)
19
18
17
20
19
18
17
16
16
15
15
14
-1
14
13
-2
13
-3
12
12
Meses
10
11
1 ao
10
11
2 aos
1. Qu edad tiene Rosita en la segunda visita? ______________________

2. Cul es su IMC en la segunda visita? ____________________________
3. Registre la tercera visita: A la edad de un ao y 10 meses, con un IMC de 17,5. Una los puntos.
143
21/10/2010 05:55:17 a.m.
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
ndice de masa corporal

Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos

Nias de 0 a 2 aos
144
21/10/2010 05:55:17 a.m.
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Nios de 2 a 5 aos
2006 - 2007

Nios de 2 a 5 aos
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Nias de 2 a 5 aos
2006 - 2007

Nias de 2 a 5 aos
145
21/10/2010 05:55:18 a.m.
8.11 Interprete los puntos marcados

para indicadores de crecimiento
Las lneas que se encuentran en las curvas le ayudarn a interpretar los registros marcados que
representan el estado de crecimiento del nio. La lnea marcada como cero en cada curva representa
la mediana; lo cual es generalmente el promedio. Las otras lneas trazadas son lneas de puntuacin
z, las cuales indican la distancia de la mediana. La ventaja de utilizar puntuacin z con el uso de
la expresin de los indicadores en desviaciones estndar, permite medir la distancia hacia arriba o
hacia abajo en relacin con la mediana; diferente a los percentiles utilizados previamente que miden
el porcentaje de los nios en ese canal de crecimiento. Por esta razn se decidi utilizar desviaciones
estndar en la adopcin de las nuevas curvas en Colombia. La mediana y las puntuaciones z de cada
curva de crecimiento proceden de mediciones de nios del Estudio Multicntrico de Referencias de
Crecimiento de la OMS, quienes fueron alimentados y crecieron en un entorno que favoreci su
ptimo crecimiento.
Las lneas de la puntuacin z de las curvas de crecimiento estn enumeradas positivamente (1,
2) o negativamente (-1, -2, -3). En general un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema, sin embargo deben considerarse otros factores, como la tendencia de
crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres.
La observacin de todas las curvas de crecimiento conjuntamente permitir determinar la naturaleza
de los problemas de crecimiento. Ser siempre importante considerar las tendencias observadas a
lo largo del tiempo.
Cuando interprete las curvas de crecimiento, recuerde tener en cuenta sus observaciones sobre la
apariencia del nio.
Compare los puntos que ha marcado en la grfica de crecimiento con las lneas de puntuacin z
para determinar si indican un problema de crecimiento. A continuacin se enumeran en cuadros
las clasificaciones adoptadas por el Ministerio de la Proteccin Social para cada una de las curvas
utilizadas.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/
EDAD (P/E) desde el nacimiento hasta los dos aos en puntuacin z son:
146
Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E.)
Denominacin
<-3
Peso muy bajo para la edad o Desnutricin global severa
<-2
Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
-2 a <-1
Riesgo peso bajo para la edad
-1 y 1
Peso adecuado para la edad
21/10/2010 05:55:18 a.m.
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR TALLA/
EDAD T/E desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Desviaciones Estndar (D.E)
<-2
Denominacin
Talla baja para la edad o retraso en talla
-2 a <-1
Riesgo de talla baja
-1
Talla adecuada para la edad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR PESO/
TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Denominacin
<-3
Peso muy bajo para la talla o Desnutricin aguda severa
<-2
Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda
-2 a <-1
Riesgo peso bajo para la talla
-1 y 1
Peso adecuado para la talla
>1 y 2
Sobrepeso
>2
Obesidad
Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR IMC/
EDAD desde el nacimiento hasta los cinco aos en puntuacin z son:
Punto de corte
Denominacin
>1 y 2
Sobrepeso
>2
Obesidad
8.12 Interprete tendencias en las curvas de crecimiento

Para identificar tendencias en el crecimiento de un nio, mire los puntos marcados en diferentes
consultas. Las tendencias pueden indicar que est creciendo adecuadamente; o pueden mostrar
que tiene un problema de crecimiento, o que el nio est en riesgo de un problema y debe ser
reevaluado pronto.
Normalmente los nios en periodo de crecimiento siguen una tendencia, en general paralela a la
mediana y a las lneas de puntuacin z. La mayora crecern en un canal que puede estar abajo
o arriba de la mediana. Cuando interprete las curvas de crecimiento debe estar pendiente de las
siguientes situaciones, que pueden indicar un problema o sugerir un riesgo:
L a lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z
Hay un incremento o descenso marcado en la lnea de crecimiento del nio
La lnea de crecimiento se mantiene plana (estancada); por ejemplo no hay ganancia de peso
o longitud/talla
147
21/10/2010 05:55:18 a.m.
Debe interpretarse estos cambios segn la posicin en que comenz el cambio y hacia dnde se
dirige. Por ejemplo, si un nio ha estado enfermo y perdi peso, el presentar una rpida ganancia
de peso puede ser bueno e indicar recuperacin del crecimiento. Lo mismo puede suceder con un
nio con sobrepeso, una curva con leve tendencia a bajar y dirigida hacia la mediana puede indicar
una recuperacin de crecimiento deseable. Por esta razn cuando se interpretan tendencias es muy
importante considerar la situacin completa del nio.
La lnea de crecimiento del nio atraviesa una lnea de puntuacin z:
Las lneas de crecimiento que atraviesan lneas de puntuacin z indican posible riesgo, a pesar que
muchas veces las lneas pueden encontrarse todava entre puntuaciones normales. La interpretacin
del riesgo se basa en la posicin en la que comenz el cambio de tendencia, la direccin de la
tendencia y la historia de salud del nio. Si la lnea permanece cerca de la mediana cruzando hacia
arriba y hacia abajo de ella, el nio est bien. Si el cambio es hacia la mediana probablemente este
es un buen cambio. Si el cambio va en direccin contraria a la mediana, probablemente es un signo
de un problema o riesgo de un problema. Si estos riesgos se detectan a tiempo, puede ser posible
intervenir tempranamente y prevenir el problema.
Interprete lo que sucede a estos dos casos:
seis a dos aos (puntuacin z)
6 meses a 2 aos (puntuacin z)
17
16
16
15
14
13
Peso (kg)
17
15
14
13
12
12
11
-1
11
10
-2
-3
10
9
8
Meses
10
11
1 ao
10
11
2 aos
148
21/10/2010 05:55:18 a.m.
Incrementos o descensos drsticos en la lnea de crecimiento:

Cualquier cambio drstico en la lnea de crecimiento de un nio requiere especial atencin. Si un nio
ha estado enfermo, con un aporte muy deficiente de nutrientes, se espera un incremento importante,
durante el tiempo de mejoramiento en la alimentacin, a medida que el nio experimenta una
recuperacin del crecimiento. En otros casos, un incremento pronunciado no es bueno, ya que
puede ser seal de un cambio en prcticas de alimentacin que resultar en sobrepeso.
Si un nio gana rpidamente peso, observe la talla. Si gan slo peso, esto es un problema; si el nio
creci proporcionalmente en peso y talla, se debe probablemente a recuperacin del crecimiento.
Un descenso pronunciado en la lnea del crecimiento de un nio con estado nutricional normal o
desnutrido indica un problema de crecimiento que debe ser investigado y resuelto. Aunque el nio
tenga sobrepeso, no debe tener un descenso pronunciado en la lnea de crecimiento, dado que no
se pretende una prdida muy rpida de peso.

3
11
10
Peso (kg)
11
10
9
-1
-2
-3
4
3
2
Semanas 0
Meses
2
1 2
3 4
5 6 7
8 9 10 11 12 13
3
Edad (Semanas o meses cumplidos)
149
21/10/2010 05:55:18 a.m.
Lnea de crecimiento plana (estancamiento)

Una lnea de crecimiento plana usualmente indica un problema. Si el peso del nio permanece igual
por un tiempo, mientras que la talla aumenta, es muy probable que tenga algn problema. Si la talla
permanece igual a lo largo del tiempo, no est creciendo. Se da una excepcin, cuando un nio en
sobrepeso u obeso es capaz de mantener su peso a lo largo del tiempo, permitiendo que el nio
tenga un peso para la talla o IMC para la edad ms saludable.
Si el nio con sobrepeso est perdiendo peso a lo largo del tiempo, y la prdida de peso es razonable,
el nio debe continuar creciendo en talla. Sin embargo, si no experimenta crecimiento en talla a lo
largo del tiempo, hay un problema.
Peso para la edad NIAS

3
17
16
16
15
14
15
14
13
12
Talla (cm)
17
11
-1
10
-2
-3
9
8
13
12
11
10
9
8
5
Meses
5
6
10
11
1 ao
10
11
2 aos
150
21/10/2010 05:55:18 a.m.
8.13 Tendencias del IMC para la edad

Normalmente el IMC no aumenta con la edad como se observa con el peso y la talla. Si observa
la curva el IMC de un bebe aumenta pronunciadamente, ya que ellos tienen una ganancia muy
rpida de peso en comparacin con su longitud en los primeros seis meses de vida. El IMC baja
posteriormente en la infancia y se mantiene relativamente estable desde la edad de dos a cinco
aos. Cuando interprete el riesgo de sobrepeso, es til considerar el peso de los padres del nio. Si
uno de los padres tiene sobrepeso, esto aumenta el riesgo del nio de padecer sobrepeso. Un nio
con uno de sus padres obeso, tiene 40% probabilidad de tener sobrepeso; si ambos padres son
obesos, la probabilidad aumenta al 70%.
IMC para la edad NIOS

3
20
19
IMC (kg/m2)
2
1
18
17
16
Meses
12
2 aos
10
3 aos
10
4 aos
10
15
-1
14
-2
13
-3
12
5 aos
151
21/10/2010 05:55:19 a.m.
EJERCICIO
A continuacin encontrar de acuerdo a la edad y el sexo: el peso y talla de varios nios, utilice los
grficos y en el espacio correspondiente describa cmo se denomina segn la desviacin estndar en
que se encuentra:
NIO
DENOMINACIN
Juan, tres aos dos meses, 19 kg, 103

cm
Luca, cuatro aos seis meses, 20 kg,
100 cm
Roco, 10 meses, 7,2 kg, 66 cm
Ral, tres meses, 4,8 kg, 57 cm
Sofa, cinco meses, 10 kg, 86 cm

Camilo, dos aos nueve meses, 11 kg,
80 cm
Cuando termine avise a su facilitadora o facilitador.
152
21/10/2010 05:55:19 a.m.
8.14 Clasificar el estado nutricional

Antes de clasificar el estado nutricional es importante tener en cuenta que un solo indicador
antropomtrico NO permite generar un diagnstico definitivo del estado nutricional. El mejor
control de la nioa o del nio, es l mismo, a lo largo del tiempo Lejarraga H. (1986)
Recuerde que en esta seccin del captulo usted est haciendo una valoracin del crecimiento del
nio, ms adelante en el captulo de aconsejar, aprender cmo evaluar la alimentacin del nio y
cmo aconsejar sobre prcticas de alimentacin saludables.
Hay seis posibles clasificaciones del estado nutricional:
D
ESNUTRICIN GRAVE: Incluye Marasmo, Kwashiorkor y Desnutricin Aguda Severa o Peso
Muy Bajo/Talla
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda, Peso Muy
Bajo/Edad Desnutricin Global Severa, Peso Bajo/Edad Desnutricin Global, Talla baja/
edad Retraso en Talla
OBESO
RIESGO PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: Incluye Riesgo Peso Bajo/Talla, Riesgo Peso Bajo/
Edad, Riesgo Baja Talla/Edad Riesgo Nutricional
SOBREPESO
ADECUADO CRECIMIENTO: Incluye Peso Adecuado/Talla, Talla Adecuada/Edad, Crecimiento
ascendente y si es menor de dos aos Peso Adecuado/Edad
Cuando se clasifica el estado nutricional de un nio, usted encontrar en la columna del centro una
clasificacin que engloba varios problemas que se pueden encontrar al evaluar el estado nutricional,
por ejemplo, un nio con una clasificacin de DESNUTRICIN GRAVE puede tener un Marasmo o un
Kwashiorkor o un Peso Muy Bajo/Talla, es ideal que usted coloque la clasificacin que le orienta al
plan de manejo, pero al lado escriba el diagnstico del problema que llev a esta clasificacin, as:
DESNUTRICIN GRAVE: MARASMO
Ms adelante practicar cmo hacer estas clasificaciones y diagnstico, ahora observe el grfico para
clasificar el crecimiento del nio.
Emaciacin (MARASMO)
Edema en ambos pies
(KWASHIORKOR)
Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY
BAJO/TALLA O DESNUTRICIN
AGUDA SEVERA)
DESNUTRICIN
GRAVE
Administrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico apropiado
REFIERA
153
21/10/2010 05:55:19 a.m.

Peso/Talla: <-2 DE (PESO BAJO/
TALLA O DESNUTRICIN
AGUDA)
Peso/Edad < -3 DE (PESO
MUY BAJO PARA LA EDAD
O DESNUTRICIN GLOBAL
SEVERA EN EL MENOR DE DOS
AOS)
Peso/Edad: <-2 DE (PESO
BAJO/EDAD O DESNUTRICIN
GLOBAL EN MENOR DE DOS
AOS)
Talla/Edad: <-2 DE (TALLA
BAJA/EDAD O RETRASO EN
TALLA)
ndice de masa corporal > 2 DE

Peso/Talla: >2 DE (OBESIDAD)

Peso/Talla -2 y -1DE
(RIESGO PESO BAJO/TALLA)
Peso/Edad -2 y -1DE
(RIESGO PESO BAJO/EDAD en
menor de dos aos)
Talla/Edad -2 y -1DE
(RIESGO TALLA BAJA/EDAD)
Tendencia del peso
descendente u horizontal
(RIESGO NUTRICIONAL)
ndice de masa corporal 1 DE

y <2 DE
Peso/Talla >1 y <2 DE
(SOBREPESO)
154
PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO
OBESO
RIESGO DE
PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO
SOBREPESO
Si hay una clasificacin amarilla para tos,

diarrea o fiebre referir para manejo en un
hospital
Dar vitamina A si no ha recibido en los ltimos
seis meses
Administrar Zinc por tres meses y
micronutrientes
Dar Albendazol si es mayor de un ao
Referir a un programa de recuperacin
nutricional
Referir a consulta de pediatra y nutricin
volver de inmediato
Hacer consulta de control cada siete das
Si hay una clasificacin amarilla para tos,
diarrea o fiebre referir para manejo en un
hospital
Referir a consulta especializada de pediatra y
nutricin
Iniciar educacin alimentaria / alimentacin
saludable
Reforzar la actividad fsica
Evitar hbitos sedentarios
consultar de inmediato
Consulta de control cada 14 das
seis meses
Administrar Zinc por tres meses
Evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre
sobre la alimentacin como se indica en el
mdulo ACONSEJAR
Consulta de seguimiento cada 14 das


Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Evitar los hbitos sedentarios
volver de inmediato
Consulta de seguimiento cada tres semanas
por 12 semanas
21/10/2010 05:55:19 a.m.

Peso/Talla -1 y 1DE (PESO
ADECUADO/TALLA)
Peso/Edad -1 y 1DE (PESO
ADECUADO/EDAD en menor
de dos aos)
Talla/Edad -1DE (TALLA
ADECUADA/EDAD)
Tendencia adecuada de peso
y talla
ADECUADO
CRECIMIENTO
Dar vitamina A si hay riesgo social o vive en la

Costa Atlntica y no ha recibido en los ltimos
seis meses
Si el nio es < dos aos evaluar la alimentacin
y aconsejar a la madre como se indica en el
mdulo ACONSEJAR
Reforzar actividad fsica y evitar hbitos
sedentarios
Asegurar consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear a la madre cuando volver de
inmediato
Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
DESNUTRICIN GRAVE
Un nio que presenta emaciacin severa, es decir, tiene Marasmo o edema en ambos pies, es decir,
tiene Kwashiorkor o al clasificarlo se encuentra en la curva de peso/talla menor de menos 3 DE, es
decir, tiene un Peso Muy bajo/Talla (Desnutricin Aguda Severa) se clasifica como DESNUTRICIN
GRAVE.
El nio con una DESNUTRICIN GRAVE tiene un riesgo alto de morir por la desnutricin y las
complicaciones de la misma, por lo tanto, debe referir de inmediato a un hospital siguiendo las
normas de estabilizacin y transporte REFIERA; antes de referirlo debe administrar una dosis de
vitamina A e iniciar la primera dosis de un antibitico apropiado, es la infeccin lo que termina
matando al nio con desnutricin severa.
PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Un nio que al evaluar su crecimiento en las grficas se encuentra en uno de los siguientes: Peso/
Talla menor de menos 2 DE, es decir, tiene un Peso Bajo/Talla Desnutricin Aguda; si es menor de
dos aos un Peso/Edad menor de menos 3DE, es decir, Peso Muy Bajo/Edad o Desnutricin Global
Severa; Peso/Edad menor de menos 2 DE, es decir Peso Bajo/Edad o Desnutricin Global; Talla/
Edad menor de menos 2 DE, es decir, Talla Baja/Edad o retraso en Talla, se clasifica como PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO.
El nio con PROBLEMA DEL CRECIMIENTO puede manejarse ambulatorio. Sin embargo, si en la
evaluacin presenta una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo
hospitalizado, ya que existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad por el problema
nutricional de base del nio.
Si se puede manejar ambulatoriamente, deber administrar una dosis de vitamina A si no la ha
recibido en los ltimos seis meses, zinc y micronutrientes por tres meses y una dosis de Albendazol
si es mayor de un ao. Deber adems referirse a un programa de recuperacin nutricional y a
consulta externa por pediatra. Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato,
las medidas preventivas y hacer control cada cinco das hasta que asegure que se encuentra en
seguimiento y tratamiento estricto por un programa establecido.
155
21/10/2010 05:55:19 a.m.
OBESO
Un nio con un ndice de Masa Corporal mayor o igual a 2 DE se clasifica como OBESO.
El nio OBESO puede manejarse ambulatorio, sin embargo, si en la evaluacin presenta una
clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre deber referirse para manejo hospitalizado, ya que
existe un riesgo elevado de complicacin de la enfermedad, por el problema nutricional de base.
Si es posible el manejo ambulatorio deber referir a una consulta especializada de nutricin y a
consulta por pediatra y dar Albendazol si es mayor de un ao. Adems deber iniciar educacin
alimentaria para lograr una alimentacin saludable, reforzar la actividad fsica, evitar hbitos
sedentarios, ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato y medidas preventivas
y controlar cada 14 das para evaluar evolucin del peso y los problemas que se presentan con los
cambios en la alimentacin
RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Un nio que durante la evaluacin nutricional se encuentra en los grficos en alguna de las siguientes
curvas: Peso/Talla entre >-2DE y -1 DE, es decir, con Riesgo Peso Bajo/Talla; Peso/Edad entre
>-2DE y > -1DE, es decir, Riesgo Peso bajo/Edad si es menor de dos aos; Talla/Edad entre > -2DE y
-1DE, es decir, Riesgo Talla Baja/Edad; tiene una tendencia de peso descendente u horizontal, es
decir, tiene riesgo nutricional se clasifica como RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO.
El nio con RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO se trata ambulatoriamente, administre
vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses, Albendazol si es mayor de un ao
y zinc por los siguientes tres meses. Adems evale la alimentacin y aconseje a la madre sobre
la alimentacin como se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar, ensee signos de alarma y
medidas preventivas y realice controles cada 14 das hasta asegurar una adecuada evolucin de las
curvas y que la alimentacin que recibe el nio es la recomendada para su edad.
SOBREPESO
Si al evaluar el crecimiento encuentra que el nio tiene un ndice de Masa Corporal entre > 1DE y < 2DE
se clasifica como SOBREPESO.
El nio con SOBREPESO termina teniendo un alto riesgo de obesidad, por lo que se deben iniciar
intervenciones adecuadas educando a la madre sobre la alimentacin para lograr una alimentacin
saludable, reforzando la actividad fsica y evitando hbitos sedentarios y Albendazol si es mayor de
un ao, ensear a la madre signos de alarma y controlar cada 30 das hasta asegurar una adecuada
tendencia de la curva de ndice de masa corporal.
ADECUADO CRECIMIENTO
156
21/10/2010 05:55:19 a.m.
El nio que al evaluar su crecimiento cumple todos los siguientes requisitos: tiene un Peso/Talla entre
> -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Talla; si es menor de dos aos tiene un Peso/Edad
entre > -1DE y 1DE, es decir, tiene un Peso Adecuado/Edad; y tiene una Talla/Edad > -1DE, es decir,
tiene una Talla Adecuada/edad y su tendencia de peso es ascendente, se clasifica como ADECUADO
CRECIMIENTO.
El nio clasificado como ADECUADO CRECIMIENTO, es un nio con unos ndices adecuados para su
edad, debe felicitar a la madre, porque este nio se est alimentando en forma adecuada, administre
vitamina A si no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses y Albendazol, si es mayor de dos aos
y no ha recibido una dosis en los ltimos seis meses. Si es menor de dos aos evale la alimentacin
y aconseje a la madre sobre la alimentacin del nio y los cambios necesarios segn la edad, como
se explica ms adelante en el mdulo Aconsejar. Recomiende siempre reforzar actividad fsica y
evitar hbitos sedentarios, asegure que asista a sus controles de crecimiento y desarrollo y ensee
los signos de alarma para consultar de inmediato al servicio de salud.
157
21/10/2010 05:55:20 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar fotografas del cuadernillo
de fotografas y practicar cmo reconocer los signos de
emaciacin y de edema en nios con malnutricin.
Fotografa 47: Este es un ejemplo de emaciacin visible.
El nio tiene caderas pequeas y piernas delgadas en
relacin con el abdomen.
Note que an hay grasa en las mejillas de la cara del nio.
Fotografa 48: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra prdida de grasa de las nalgas.
158
21/10/2010 05:55:21 a.m.
Fotografa 49: Este es el mismo nio de la fotografa 47 que muestra pliegues de la piel
(pantalones anchos) a raz de la prdida de grasa de las nalgas. No todos los nios con
emaciacin grave visible presentan este signo ya que se trata de un signo extremo.
Fotografa 50: Este nio tiene edema
Ahora mire las fotografas numeradas del 51 al 58, inclusive. Indique si el nio tiene emaciacin
visible. Tambin mire la fotografa 59 e indique si tiene edema o no.
Fotografa 51:
159
21/10/2010 05:55:22 a.m.
Fotografa 52:
Fotografa 53:
Fotografa 54:
160
21/10/2010 05:55:23 a.m.
Fotografa55:
Fotografa 59: Tiene edema el nio?
Cmo clasifica estos nios por el aspecto y las grficas?
Mauri 28 meses: 4,4kg, 68 cm
Ins 24 meses: 4,75 kg, 67,4cm
161
21/10/2010 05:55:24 a.m.
Felipe 3 meses: 63 cm y 10 kg
Ahora utilice la historia clnica para clasificar a Nadia:
162
21/10/2010 05:55:24 a.m.
CASO: NADIA
Nadia vive en Barranquilla, es hija de Gloria y tiene 18 meses de edad, esta es la consulta inicial por
este problema; pesa siete kg, y tiene una talla de 72 centmetros. Tiene una temperatura de 37,5C.
La madre la llev hoy al servicio de salud porque la nia tena diarrea. El mdico pregunt de qu
enfermedades ha sufrido Nadia y la madre dijo que le daban diarreas cada dos a tres meses, que
duraban mucho tiempo, adems haba estado hospitalizada por stas en tres oportunidades y fue
prematura, estuvo en recin nacidos por tres meses, fue sietemesina, peso 800 gr al nacer y con
tubos por todos lados cuando estaba hospitalizada.
El mdico vio que Nadia pareca pura piel y huesos. Nadia puede beber, no ha vomitado, no ha tenido
convulsiones y no est letrgica ni inconsciente. La nia no tiene tos ni dificultad para respirar.
Nadia tiene diarrea hace dos das y la madre hoy observ que la diarrea tena moco amarillo y sangre,
hoy ha presentado siete deposiciones y tiene mucha sed, quiere tomar agua todo el tiempo. No
est irritable, pero los ojos se observan hundidos, por lo que el mdico pregunta a la madre si ella
nota algo en los ojos y la madre dice que s, hoy est muy ojerosa. Al plegar la piel del abdomen sta
vuelve a su lugar en un segundo.
Gloria dijo que la nia estaba caliente. Nadia tiene fiebre desde hace dos das. No tiene erupcin, no
tiene rigidez en la nuca ni su aspecto es txico.
Gloria no ha notado problemas en los odos, ni en la garganta de Nadia. Al examinar los odos son
normales y la garganta se observa normal. El mdico se fij a continuacin cmo est el crecimiento.
Nadia no tiene edema en ambos pies. El mdico determin si exista desnutricin con los datos de
peso y talla.
Anote los signos de Nadia y clasifquelos en la historia clnica.
163
21/10/2010 05:55:24 a.m.
EJERCICIO
Utilice los registros a continuacin y clasifique segn corresponda,
si es necesario obtenga el ndice de masa corporal.
EDAD Y SEXO
PESO
TALLA
Nia cuatro aos
15 kg
94 cm
Nio 30 meses
16 kg
90 cm
Nio 10 meses
7 kg
68 cm
Nia tres meses
5.5 kg
60 cm
Nio 4a. 11 m
26 kg
115 cm
Nia 15 meses
12 kg
76 cm
Nio seis meses
6 kg
66 cm
Nia 24 meses
14 kg
90 cm
Nia 42 meses
20 kg
95 cm
Nio cinco meses
4.5 kg
57 cm
IMC
CLASIFICACIN
P/T
P/E
T/E
Cuando termine avise a su facilitador o facilitadora.
164
21/10/2010 05:55:24 a.m.
9. Verificar si el nio tiene anemia
PREGUNTAR:
Ha recibido hierro en los ltimos seis meses?
CLASIFICAR
OBSERVA:
Palidez palmar: Es intensa, es leve
Palidez conjuntival: Es intensa, es leve
La anemia al igual que la fiebre, es un sntoma de enfermedad que requiere una investigacin. La
anemia se define como un descenso en la concentracin de la hemoglobina, el hematocrito o el
nmero de clulas rojas por milmetro cbico. El lmite inferior normal es diferente segn la edad,
sexo y altura sobre el nivel del mar.
En general los niveles de hemoglobina son ms altos en los recin nacidos, disminuyen en las
primeras seis a ocho semanas de vida, suben lentamente hasta la adolescencia donde ya alcanzan
los niveles de los adultos. Las mujeres tienen un nivel de hemoglobina ms bajo que los hombres, y
a mayor altura sobre el nivel del mar, los niveles de hemoglobina y hematocrito son ms altos.
Bsicamente existen tres causas de anemia, cuando el compromiso es solo de la lnea roja: baja
produccin (falta de sustratos, problemas en la madurez y proliferacin en enfermedades crnicas),
destruccin acelerada (anemias hemolticas) o por prdida (agudas o crnicas). Cada una de estas
causas incluye una serie de etiologas que requiere un tratamiento especfico y adecuado.
Ciertas razas y grupos tnicos tienen mayor tendencia a desarrollar algunas formas de anemia, como
son las hemoglobinopatas, talasemia y G-6-PD. Por otro lado la anemia por deficiencia de hierro
es ms prevalente en poblaciones con situacin socioeconmica desfavorable y donde la atencin
sanitaria es inadecuada. Una dieta sin alimentos con alto contenido en hierro puede llevar a la
carencia de hierro y anemia. En los nios causas frecuentes de anemia son:
Infecciones
Parsitos como uncinarias o tricocfalos, los cuales pueden causar prdida de sangre
La malaria que destruye rpidamente los glbulos rojos
Enfermedades oncolgicas, principalmente la leucemia
165
21/10/2010 05:55:25 a.m.
En los nios, sobre todo en los lactantes, la causa ms comn de la anemia es la deficiencia de
hierro, porque ellos tienen un aumento en las necesidades de hierro debido a que estn en fase de
desarrollo y formacin y la lactancia materna, que es el mejor alimento que puede tener un nio en
su primer ao de vida, es deficiente en hierro.
En Colombia la prevalencia de anemia por dficit de hierro llega a cifras de 53,2% en menores de dos
aos, y es mayor en zona rural que urbana.
La Organizacin Mundial de la Salud utiliza como criterio para diagnosticar anemia en nios de seis
meses a seis aos niveles de hemoglobina inferior a 11 g/dl.
9.1 Cmo evaluar a un nio para detectar anemia?

yy PREGUNTAR Ha recibido hierro en los ltimos seis meses?

El pas tiene una poltica de suplementacin con hierro debido a la prevalencia de anemia
dentro de nuestra poblacin; por esta razn debe investigar en todos los nios si han recibido
un mes de hierro en los ltimos seis meses, ya que todo nio mayor de seis meses de edad
debe recibir un mes de hierro cada seis meses.
11 OBSERVAR si hay palidez palmar o palidez conjuntival
166

La palidez extrema de la piel constituye un signo de anemia. Para verificar si el nio padece
palidez palmar, mire la piel de la palma de su mano. Mantenga abierta tomndola suavemente
desde el costado. No extienda los dedos hacia atrs dado que esto podra ocasionar palidez al
bloquear el suministro de sangre.
Compare el color de la palma del nio con su propia palma y las palmas de otros nios. Si la
piel de la palma est plida, tiene algn tipo de palidez palmar. Si la piel de la palma es muy
plida o tan plida que parece blanca, padece palidez palmar intensa.
21/10/2010 05:55:25 a.m.
La decisin de usar la palidez palmar en la evaluacin de la anemia se basa en la dificultad

para medir niveles de hematocrito y hemoglobina en el primer nivel de atencin. Los signos
clnicos para deteccin de anemia severa que requiere referencia urgente al hospital deben
ser tan sensibles y especficos como sea posible si se tiene en cuenta la alta mortalidad que
produce la anemia severa.
La sensibilidad y la especificidad de la palidez palmar para el diagnstico de anemia moderada

no son tan altas. No obstante, es aceptable para la deteccin clnica de anemia moderada
tener menor especificidad que para la anemia severa, porque el sobre tratamiento con hierro
no es costoso y usualmente no es peligroso, adems existe deficiencia subclnica de hierro
en muchas poblaciones. La consejera nutricional y la administracin de hierro preventivo
mejorarn a los nios con anemia leve no detectados por el signo de palidez palmar.
Es tambin posible utilizar la palidez conjuntival para detectar anemia; sin embargo en lugares
donde la conjuntivitis es comn, el signo de palidez es reemplazado por hiperemia conjuntival.
Adems, el examen de las palmas no es traumtico para el nio, mientras que el examen de
la conjuntiva casi siempre resulta en llanto. Estudios en Gambia, Bangladesh, Kenya y Uganda
comparan el uso de palidez palmar severa con palidez conjuntival severa. Los resultados de
estos estudios muestran que la sensibilidad de la palidez palmar severa es similar o mejor
que la palidez conjuntival, y en todos los estudios, la especificidad es casi la misma que para la
palidez conjuntival.
167
21/10/2010 05:55:25 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio usted mirar las fotografas del cuadernillo de
fotografas y practicar la forma de reconocer a los nios con
palidez palmar.
Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 38 al 40b, inclusive. Lea la explicacin al pie de
cada fotografa.
Fotografa 38: la piel de este nio es normal. No hay palidez palmar.
168
21/10/2010 05:55:26 a.m.
Fotografa 39a: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos.
El nio que aparece a la izquierda tiene palidez palmar leve.

Fotografa 39b: el nio que aparece a la derecha no tiene palidez palmar.
39a
39b
Fotografa 40a: las manos que se ven en esta fotografa pertenecen a dos nios distintos. El nio que
aparece a la izquierda no tiene palidez palmar.
Fotografa 40b: el nio que aparece a la derecha tiene palidez palmar grave.
Fotografa 40 a y b
40a
40b
Segunda parte: Ahora mire las fotografas numeradas del 41 al 46 inclusive. Escriba al lado de cada
fotografa si el nio tiene palidez palmar grave, leve o no tiene palidez.
169
21/10/2010 05:55:26 a.m.
Fotografa 41:
Fotografa 42:
Fotografa 43 a y b:
43a
43b
Fotografa 44:
170
21/10/2010 05:55:26 a.m.
Fotografa 45:
Fotografa 46:
171
21/10/2010 05:55:26 a.m.
9.2 Clasificar la anemia

Hay tres posibles clasificaciones para el nio con anemia:
A
NEMIA SEVERA
ANEMIA
NO TIENE ANEMIA
Palidez palmar o
conjuntival intensa
Palidez palmar o
conjuntival leve
N
o tiene palidez
palmar ni
conjuntival
ANEMIA
SEVERA
R
eferir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
referencia y transporte REFIERA
ANEMIA
NO TIENE
ANEMIA
D
ar hierro preventivo durante un mes si no ha recibido en los
ltimos seis meses
Ensear a la madre cundo volver de inmediato
Felicitar a la madre
ar hierro tratamiento por tres meses

D
Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada
Ensear signos de alarma para regresar de inmediato
Control cada 14 das en el servicio
ANEMIA SEVERA
El nio que al ser evaluado presenta palidez palmar o conjuntival intensa, es decir palmas y
conjuntivas blancas, se clasifica como ANEMIA SEVERA. El nio debe ser referido de inmediato a un
hospital, ya que su nivel de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl y debe ser estudiado y tratado en forma
adecuada.
ANEMIA
El nio que presenta palmas plidas y/o conjuntivas plidas pero no blancas se clasifica como
ANEMIA. El nio puede ser tratado en forma ambulatoria, requiere hierro a dosis de tratamiento
durante tres meses y asegurar una adecuada alimentacin. Adems de controles cada 14 das hasta
terminar el tratamiento con hierro, para evaluar cmo evoluciona clnicamente? Ensear medidas
preventivas a la madre y signo de alarma para regresar de inmediato al servicio.
NO TIENE ANEMIA
El nio que tiene un saludable color rosado en palmas y conjuntivas se clasifica como NO TIENE
ANEMIA y se debe felicitar a la madre, asegurar una buena alimentacin rica en hierro y la ingesta de
hierro profilctico durante un mes cada seis meses y continuar consultas de crecimiento y desarrollo.
172
21/10/2010 05:55:27 a.m.
10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio
Si existen criterios de maltrato fsico grave

Si existen criterios de abuso sexual
Si existe maltrato fsico
Si hay sospecha de abuso sexual
Si hay maltrato emocional
Si hay maltrato por negligencia y/o abandono
CLASIFICAR
La violencia contra los nios y adolescentes es una violacin de sus derechos humanos,
una realidad preocupante de nuestras sociedades. Jams se puede justificar, sea por razones
disciplinarias o por tradiciones culturales. No hay niveles razonables de violencia que sean
aceptables. La violencia legalizada contra los nios en un mbito determinado corre el riesgo
de generar tolerancia respecto de la violencia contra los nios y adolescentes en general
Louise Arbour, Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos.
El maltrato infantil es una violacin de los derechos de los nios

que requiere su restitucin inmediata y la garanta
del buen trato al cual tienen derecho
La violencia es un problema de salud pblica en el mundo y tiene mltiples expresiones. En la
agenda pblica del pas la violencia que ms se reconoce es la vinculada con conflicto poltico
militar, sin embargo, de los 14.751 homicidios reportados por el Instituto Nacional de Medicina Legal
y Ciencias Forenses (INMLCF) en 2007, solo en 14,6% de ellos se estableci que fueron producidos
por la violencia sociopoltica. Con frecuencia los homicidios se dan entre personas que se conocen y
se asocian, pero que presentan dificultades en su relacin.
Al interior de las familias colombianas tambin se reconocen, gestan, validan y mantienen prcticas
de relaciones violentas. Existen profundas creencias y prcticas culturales que invisibilizan y
normalizan el castigo psicolgico y fsico como pautas de socializacin. Estas formas de castigo
estn tan arraigadas culturalmente y son tan frecuentes, que muchas veces es difcil reconocerlas e
identificarlas como problema. Es importante que los prestadores de servicios de salud para la niez
conozcan y reconozcan y promuevan la intolerancia total sobre estas prcticas para que se puedan
corregir a travs de intervenciones sociales, comunitarias, familiares y clnicas.
173
21/10/2010 05:55:28 a.m.
La violencia es una forma de relacin entre las personas que se sustenta en relaciones de poder, en
las que se busca el control o el sometimiento de la otra persona. Por tanto, quienes son las victimas
predominantes de la violencia son aquellas personas o comunidades ms vulnerables en trminos
de su edad, su gnero, pertenencia tnica, condiciones de discapacidad; en tal sentido son los
nios y las mujeres. Los adultos mayores, las personas con discapacidad, la poblacin indgena, o la
poblacin vctima de conflicto, quienes con ms frecuencia sufren los diferentes tipos de violencias
interpersonales. El riesgo de sufrir algn tipo de violencia aumenta si se suman condiciones de
vulnerabilidad.
El entorno emocional de la violencia siempre es daino y produce dolor y sufrimiento en todos
los actores involucrados. El dao y dolor que produce la violencia contra los nios es mayor por
las susceptibilidades inherentes a sus condiciones de vulnerabilidad, y porque los actos violentos
provienen usualmente de quienes deben cuidarlos, protegerlos y quererlos y con quienes tienen
vnculos afectivos.
Existen subgrupos de nios con mayores riesgos de ser violentados tales como: los prematuros,
lactantes y preescolares, los nios considerados difciles o con problemas de comportamiento
como la hiperactividad, aquellos con discapacidad, hurfanos, pertenecientes a minoras indgenas,
tnicas u otros grupos excluidos, los nios habitantes de la calle, o en situacin de desplazamiento
o refugio o quienes viven institucionalizados entre otros conocidos grupos conocidos como grupos
vulnerables.
La violencia o agresin contra la niez en cualquiera de sus acepciones, Fsica, Psicolgica, Social,
Negligencia o Abuso sexual se conceptualiza como Maltrato Infantil y se pude presentar en
distintos espacios. La que se presenta dentro del espacio privado por excelencia: la familia; la que
se presenta en organizaciones como la escuela, o instituciones de detencin y proteccin, y la que
se da en distintos espacios pblicos. Dentro de la gama de expresin de la violencia contra la niez
en espacios pblicos se encuentran, entre otros: el nio trabajador, vinculado al conflicto armado,
vctima de la explotacin sexual, el nio desplazado por el conflicto armado, el nio en situacin de
calle.
La violencia contra los nios que se da en los espacios privados, especficamente dentro de la familia,
es a su vez, una de las tres categoras de expresin de la violencia intrafamiliar (VIF), que incluye
adicionalmente a la violencia contra la pareja y a la violencia contra otros integrantes de la familia,
especialmente las personas ancianas.

El INMLCF en el Forensis de 2009 muestra que en el ao 2009 llegaron para valoracin medico
legal al INML 14.094 casos de maltrato infantil (fsico y negligencia), de estos el 53% de las
vctimas fueron nias. Y la violencia hacia los menores fue causada por sus propios familiares o
personas responsables de ellas.
Frente a los diferentes tipos de violencia sexual el INML reporta que el 85,67% de los casos de
presunta violencia sexual ocurri con nios y adolescentes. En el caso de las mujeres la mayor
tasa de Violencia Sexual se concentran en el rango de edad de los cero -17 ao, en el caso de
los hombres Las mayores tasas de presunto delito sexual estn entre los cero 14 aos, con un
marcado incremento para la poblacin entre los cinco y los nueve aos.
De todos los casos de peritaje sexual el 75% correspondieron a abusos sexuales y los restantes
se asociaron a asaltos sexuales.
Los agresores vinculados a este tipo de violencia fueron los familiares en el 36% de los casos,
otros conocidos 37%, los desconocidos 16% y finalmente en el 11% se carece de informacin
sobre el victimario. Y los lugares ms frecuentes de ocurrencia de los hechos fueron en su
174
21/10/2010 05:55:28 a.m.
mayora la vivienda de la vctima y el sitio donde son cuidados. Esto implica que los eventos
de maltrato fsico, emocional y sexual, se presentan en los espacios y relaciones familiares y de
cuidado, que deberan ser protectores para los nios, y que para estos eventos se convierten en
los espacios de mayor vulneracin de sus derechos. Tener esta informacin clara le permitir a
los prestadores de servicios de salud, tener una mirada ms real sobre el fenmeno del maltrato
infantil, y las necesidades y temticas a ser abordadas con las familias en los momentos de
interaccin, intervencin y seguimiento.
Se identifican cuatro perspectivas con carcter institucional para el abordaje inicial e integral del
maltrato infantil: el Comunitario (representado por la familia) Sistema de Proteccin Integral a la
Niez, el sector de la Salud y el sector de la Justicia, aunque, por supuesto, la intervencin integral
del maltrato los trasciende y debe, idealmente, contar con otros sectores o instancias como el de
la educacin u otros agentes comunitarios. Esta gua est orientada a facilitar la sensibilizacin,
cualificacin y accin del sector de la salud que trabaja con nios frente al maltrato infantil.
El maltrato infantil es un problema de derechos y

adems de salud pblica y para su abordaje integral requiere de
la participacin de la familia en primera instancia, apoyada por
los sectores de la salud, proteccin, justicia y educacin
10.1 Definicin y clasificacin del maltrato infantil

La definicin del maltrato infantil, como cualquier otro concepto complejo es difcil de definir y
cualquier acepcin que se haga implicar un recorte de la complejidad social que la violencia contra
los nios conlleva. La Convencin sobre los Derechos del Nio, en su artculo 19 conmina a los
Estados miembros a adoptar medidas para proteger contra toda violencia, perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras el nio se encuentre bajo
la custodia de sus padres, o de un tutor o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
La OMS defini que el abuso o maltrato de nios abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional,
abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte
un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio en el
contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder. Es decir, el maltrato infantil se
define a travs de los actos y las carencias que afectan gravemente el desarrollo fsico, afectivo,
cognitivo, social, moral y espiritual del nio, ejecutado por los padres, cuidadores o personas adultas
a su alrededor.
Para efectos de esta gua, cuyo objetivo central es facilitar la respuesta del sector de la salud al
maltrato infantil, el nfasis est centrado en el uso de la violencia contra los nios dentro del
mbito familiar.
La literatura ha descrito mltiples expresiones del maltrato infantil, sin embargo, puede afirmarse que
hay cuatro grupos principales: el maltrato fsico, el maltrato emocional, la negligencia o abandono y
el abuso sexual. Como puede suponerse, cada una de estas expresiones violentas es sustancialmente
diferente de las otras, aunque puedan tener caractersticas y determinantes comunes. Es importante
resaltar que todas ellas se constituyen en violaciones a los derechos fundamentales de los nios.
175
21/10/2010 05:55:28 a.m.
La comprensin y el tratamiento individualizado de cada una de estas expresiones de la violencia

contra los nios dentro de las familias son fundamentales para poder generar respuestas cualificadas
ante estas situaciones. En general, a los casos de maltrato fsico y de abuso sexual se les ha dado mayor
prioridad desde el sector de la salud. Sin embargo, el maltrato por negligencia es el ms frecuente
y el emocional tambin est asociado con secuelas importantes. Por tanto, es responsabilidad del
sector sanitario abordar todas las categoras del maltrato infantil.
En general, existe consenso en que la edad de inicio del maltrato, as como el nivel de desarrollo
del nio son esenciales para determinar el impacto y las consecuencias del maltrato infantil. A
menor edad y desarrollo, mayores sern las consecuencias. La intensidad, gravedad y frecuencia del
maltrato tambin tiene implicaciones sobre el pronstico.
La definicin operativa de cada categora de maltrato plantea dificultades.
10.1.1 Maltrato fsico

Se define como: toda agresin corporal que puede o no tener como resultado de una lesin fsica,
producto de un castigo nico o repetido con magnitudes y caractersticas variables.
De los diferentes tipos de maltrato infantil, el fsico es el que ms correlacin tiene con los homicidios
y con secuelas fsicas importantes. De las variantes del maltrato infantil aquella que ms conduce a
la muerte es el trauma craneano no accidental. En los Estados Unidos aproximadamente un tercio
de los nios a quienes se les hizo el diagnstico de trauma craneano abusivo, haban sido vistos en
promedio tres veces con anterioridad, y alrededor de los siete das previos, por signos y sntomas de
maltrato, sin haberse realizado el diagnstico.
Por tanto, ante la sospecha o presencia de maltrato fsico, se debe evaluar el riesgo de muerte y
determinar la necesidad de una medida de proteccin que garantice la seguridad del nio.
De otra parte algunas acciones con intencionalidad disciplinaria como palmadas o nalgadas deben
desaconsejarse. Si se convierten en actos reiterativos deben considerarse como una forma de
maltrato fsico.
El maltrato fsico tpicamente se hace evidente en la interrelacin cuidador-nio, cuando el
adulto responde ante una accin del nio que l entiende como mal comportamiento. Ese mal
comportamiento, es causa desencadenante de maltrato fsico generalmente si est asociado con:
a) Llanto inconsolable; b) El entrenamiento de esfnteres y en hbitos primarios en los caminadores;
c) Con la percepcin de desobediencia del nio a las expectativas u rdenes de los cuidadores; d)
Rechazo hacia los comportamientos reactivos de los nios, como expresiones y acciones agresivas.
Las emociones de los cuidadores relacionadas con el maltrato fsico usualmente son la rabia y la
desaprobacin, asociadas algunas veces con el rechazo del nio por parte de cuidadores y se
acompaan de una sensacin de miedo, impotencia, frustracin, ansiedad y depresin por parte del
nio.
Los traumas asociados con el maltrato fsico se clasifican en dos categoras: a) traumas fsicos no
accidentales que producen lesiones importantes dentro de los que se incluyen hematomas
intracraneanos, quemaduras, fracturas, envenenamientos, inmersiones y otros daos que pueden
llegar a causar la muerte. El Sndrome del Beb Zarandeado es una forma de trauma craneano
no accidental, sin la presencia de trauma craneano externo, asociado a hemorragias retinianas
176
21/10/2010 05:55:28 a.m.
generalmente bilaterales, en un 85% de los casos y b) traumas fsicos provocados por palmadas,
pellizcos o prcticas similares que, en principio, no constituyen un riesgo inmediato para la vida del
nio, pero que pueden implicarlo en un futuro. Desde la perspectiva de los derechos, la gravedad
pierde importancia, se trata de trasformar la relacin de cuidadores con el nio. El graduar la agresin
genera una permisividad que se presta para no reconocer un acto como violento simplemente por
no estar en la categora de grave, es decir, nadie tiene porque agredir a otro sin importar la intensidad
de la agresin.
Maltrato fsico
Es todo golpe contra un nio/a producido de forma no accidental (Hay padres o madres que
no quieren hacer dao, pero no se pueden controlar y terminan realizando un maltrato) por
parte de una persona adulta o cuidador sea con la intencin de disciplinar o de producir dao.
10.1.2 Abuso sexual

Es cualquier prctica sexual con un nio o adolescente, por parte de un familiar o cuidador que
tenga una posicin de autoridad o poder sobre ella o l. Puede abarcar desde la exhibicin de
genitales hasta la violacin. Se ha definido tambin como toda forma de actividad sexual entre una
persona adulta y nio o adolescente. Se incluye en esta categora la explotacin sexual. Y tambin
hay que tener en cuenta el abuso sexual causado por un extrao, como aquel cuando los nios
salen del colegio. Se puede categorizar en tres tipos de aproximacin teraputica y de implicaciones
sociales sobre el desarrollo de la sexualidad del nio. El abuso sexual per se generalmente lo
perpetra un conocido o figura de autoridad para el nio, el ataque o asalto es por un desconocido
y la explotacin sexual se relaciona con redes de delincuencia. De all que un embarazo en cada
una de estas condiciones, una venrea o una concepcin de la sexualidad por parte de la vctima se
modifican radicalmente, dependiendo del tipo de abuso al que fue sometido.
El abuso sexual implica la utilizacin de un nio como un objeto sexual por parte de otra
persona para su placer, lesionando con ello su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual
del nio se da en razn del poder que el abusador tiene sobre el menor de edad.
Ese poder puede ser simblico (ej. familiares), cognoscitivo (diferencia de habilidades cognitivas
como en casos nios con discapacidades en esta rea), por edad (cuando el nio es mayor al menos
tres aos), econmico (como en casos de explotacin sexual comercial: turismo sexual, prostitucin,
pornografa, etctera), fuerza fsica (en casos de asalto sexual) u otra forma de poder. El ejercicio del
poder en los casos de abuso sexual usualmente se implementa mediante el engao, la manipulacin,
la amenaza o la fuerza fsica. En aproximadamente en 20% de los casos de abuso sexual contra los
nios, el abusador es otro menor de edad.
Los acercamientos o exploraciones sexuales y/o coitales entre nios y nias de su misma edad y
desarrollo, de forma espontanea y sin presiones o manipulaciones no constituyen actos abusivos.
stos pueden sospecharse cuando la diferencia de edad entre ellos y ellas se encuentran entre tres
a cinco aos. Cuando la diferencia de edades es de ms de cinco aos, es suficiente para catalogar
el acto como abuso sexual. Tambin debe tenerse en cuenta el nivel de comprensin de los
acercamientos sexuales por parte de los nios participantes.
La mayora de casos de abuso sexual contra los nios que se da al interior de los hogares, el victimario
es un familiar o conocido de la familia. Con frecuencia la dinmica del abuso inicia mediante
estrategias de seduccin, sobornos o amenazas por parte del adulto, sin usar la fuerza fsica. El
abusador establece un secreto con el nio que lo protege de la denuncia.
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Las expresiones concretas del abuso sexual incluyen entre otras: el incesto, la violacin, la vejacin
sexual (tocamiento/manoseo a un nio con o sin ropa, alentar, forzar o permitir a un nio que toque
de manera inapropiada a una persona adulta) y el abuso sexual sin contacto fsico como la seduccin
verbal, solicitud indecente, exposicin de rganos sexuales a un nio para obtener gratificacin
sexual, realizacin del acto sexual en presencia de un menor, masturbacin en presencia de un nio,
pornografa.
En la mayora de los dictmenes por violencia sexual que se hacen en el INMLCF sus vctimas son los
nios, especialmente entre los cinco a 14 aos. Todo contacto sexual con una nia o nio menor de
14 aos con o sin su consentimiento se considera abuso sexual. Se estima que slo uno de cada 20
delitos sexuales es denunciado. A su vez, el abuso sexual contra los nios es generalmente crnico
y usualmente no deja huellas al examen fsico. Por tanto, se requiere de alta sospecha, sensibilidad y
entrenamiento del personal de salud para su deteccin.
No existe un prototipo del abusador sexual, cualquier persona, de cualquier clase, etnia, raza o estrato
social puede serlo. Sin embargo, en ms el 90% de los casos se trata de varones y en el 70% de los
casos superan los 35 aos de edad. Es importante acabar con el imaginario que los abusadores son
personas de mal aspecto, pobres o con caractersticas externas que los delatan. De hecho, pueden
ser profesionales cualificados y con nivel social medio o medio-alto. Algunas veces buscan trabajos o
actividades que les permitan estar cerca de los nios. En el 75% de los casos no tienen antecedentes
penales y normalmente tienen una familia a su cargo con hijos pequeos.
Abuso sexual
Es la utilizacin del nio como un objeto sexual por parte de otra persona para su placer,
lesionando con ello de forma severa su dignidad y desarrollo. La objetivizacin sexual del nio
se da en razn del poder que el abusador tiene sobre ella o l.
Las violencias sexuales son un delito. Es importante que se establezcan los procedimientos
especficos para garantizar la activacin de las rutas de proteccin y acceso a justicia en cada
uno de los casos sospechosos de abuso sexual.
10.1.3 Maltrato emocional

Es un patrn de relacin daino entre una persona adulta y un nio que se caracteriza por producir
en la vctima la sensacin que ella o l es una persona de poco valor, defectuosa, poco digna de ser
amada o querida, o peligrosa, y que slo es valiosa en la medida que satisface las necesidades de los
dems. El patrn del maltrato emocional puede ser crnico y persistente (lo ms frecuente); o puede
ocurrir nicamente cuando es facilitado por algunos desencadenantes como el consumo de alcohol
u otro detonante; y ocasionalmente un evento doloroso, como un divorcio, puede iniciar el maltrato
emocional.
La prevalencia real del maltrato emocional es difcil de determinar por ser muy frecuente y aceptado
culturalmente.
El maltrato emocional hacia los nios se sustenta con frecuencia en una carencia emocional y de
vala del victimario que se trata de suplir mediante la gnesis de dependencia, subordinacin
y admiracin de su vctima. El vnculo emocional entre el victimario y el nio es muy alto en este
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tipo de maltrato infantil, ya que el abusador es generalmente el cuidador principal, y por lo mismo,
sus consecuencias psquicas son muy significativas. El maltrato emocional lesiona el desarrollo de la
autoestima, el autoconcepto, la autonoma, la salud mental y la seguridad de los nios.
A su vez, el maltrato psquico est asociado con la aparicin de: problemas con las relaciones
interpersonales, bajo rendimiento acadmico, trastornos psicosomticos, consumo, abuso y
dependencia de sustancias psicoactivas, ansiedad, depresin, trastornos del comportamiento
alimentario, agresividad, delincuencia, falla en el crecimiento, pobre salud fsica y alta mortalidad en
la adolescencia y la adultez, entre otros.
Los grupos de acciones especficas mediante las cuales se ejecuta el maltrato emocional
comprenden:
El menosprecio a la persona: que incluye, entre otros, minimizar, avergonzar, ridiculizar, escoge
al nio para castigarlo, criticarlo o, humillarlo en pblico;
Aterrorizar al nio, que incluye, entre otras cosas: hacer que se sienta inseguro, exigencia de
expectativas poco realistas bajo la amenaza de perdidas o daos si las tareas no son cumplidas,
amenaza directa de golpe al nio, violentar los objetos queridos por ell o l;
La explotacin laboral o corrupcin del nio: modelar, permitir o promocionar
comportamientos antisociales o inapropiados, impedir la autonoma del nio segn su nivel
de desarrollo, restringir o interferir con el desarrollo cognoscitivo del nio;
Negar la respuesta emocional: ignorar al nio, ausencia de expresiones afectivas, cuidado y/o
amor para el nio;
Rechazar: evitar o enviar lejos al nio;
Aislamiento: encerrar, poner limitaciones inadmisibles para el movimiento o la vida social de
los nios;
Patrones de crianza inadecuados o inconsistentes: normas y pautas de crianza contradictorias
o ambivalentes;
Los nios son testigos de violencia domestica. La participacin de los nios como testigos de
la VIF es otra de las formas frecuentes de maltrato emocional en la niez y se ha asociado con
la transmisin intergeneracional de la violencia.
Como puede leerse, el espectro del maltrato emocional es muy amplio y puede variar desde
expresiones muy sutiles a otras muy vergonzantes. Por tanto, su deteccin, cuantificacin, o incluso,
su definicin pueden ser muy difciles. Sin embargo, es evidente que el maltrato emocional lesiona al
nio y su sensacin de seguridad personal. La prevencin del maltrato emocional es uno de los ms
importantes retos de los trabajadores de la salud que atienden nios y sus familias.
Maltrato emocional
Es un patrn de relacionamiento daino entre el cuidador y el nio producido desde el
lenguaje y la afectividad que lesiona su autoestima de forma preponderante. Se produce
por carencias psicoemocionales del cuidador y genera gran dependencia y trastorno del
desarrollo en el nio.
10.1.4 Maltrato por negligencia o abandono

Se refiere a la falta de proteccin y cuidado mnimo por parte de quienes tienen el deber de hacerlo.
Existe negligencia cuando los responsables del cuidado y educacin de los nios no atienden ni
satisfacen sus necesidades bsicas, sean fsicas, sociales, emocionales e intelectuales. Implica que
la familia o los cuidadores posean recursos para brindar las necesidades bsicas a los nios. En otras
palabras negligencia es diferente de pobreza.
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Otra definicin establece: el abandono y el trato negligente se producen cuando no se proporciona

lo necesario para el desarrollo del nio en todas las esferas: salud, educacin, desarrollo emocional,
nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras, en el contexto de los recursos razonablemente
disponibles de la familia o los cuidadores. Como consecuencia de lo anterior, se corre un alto riesgo
de perjudicar la salud del nio o su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir
aqu el hecho de no vigilar a los nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible. El
abandono es el grado extremo de negligencia por parte de los adultos.
El rasgo ms distintivo en la dinmica relacional del maltrato por negligencia o abandono es la
disminucin o la falta de vnculo afectivo entre en el nio y su tutor.
Una forma comn y evidente de maltrato por negligencia y/o abandono en nuestro medio es la
inasistencia alimentaria. En la crcel Distrital de Varones de Bogot, el 20% de los internos estn
condenados por inasistencia alimentaria.
Otra forma comn de expresin del maltrato por negligencia y/o abandono son los traumas
accidentales repetitivos de los nios. Sin embargo, se debe explicitar que no existen parmetros
estandarizados para determinar lo que es una adecuada o inadecuada supervisin por parte de
los cuidadores. La evaluacin de estos parmetros debe hacerse teniendo en cuenta los contextos
culturales, y por supuesto, el aseguramiento de la proteccin del nio.
La Academia Americana de Pediatra opina que el cuidado es negligente cuando el adulto expone
al nio a una situacin que conlleva un riesgo significativo de producir lesin fsica o emocional. Lo
anterior puede incluir, por ejemplo, dejar a un nio pequeo solo en la casa; dejarla o dejarlo sin
vigilancia en el bao o en el carro, permitirle acceso libre a una piscina, etctera.
Otra forma frecuente de maltrato por negligencia que se presenta en los centros de atencin a nios
menores de cinco aos (guarderas, jardines, instituciones educativas o de salud) son las falencias en
sus cuidados bsicos. As, por ejemplo, nios que son llevados desaseados, con la ropa o los dientes
sucios, a las instituciones de educacin temprana. Incluso ese pobre cuidado puede coexistir con
un adecuado aseo y vestido de la persona cuidadora. Indica una atencin inadecuada por parte del
cuidador, si un nio llega a una institucin con la ropa rota.
La calidad de la higiene y la alimentacin del nio son tambin indicadores del cuidado y la
proteccin. Incluso en condiciones econmicas difciles (no las ms precarias), los cuidadores
protectores de sus hijas e hijos los pueden prevenir de las formas ms severas de desnutricin
facilitando los nutrientes de ms alto valor biolgico para ellos y ellas. Sin embrago, lo anterior con
frecuencia no se hace, o por desconocimiento o por condicionamientos socioculturales. De cualquier
modo, ante una desnutricin u obesidad significativas, los prestadores de salud tendrn que estar
atentos a la posibilidad de maltrato por negligencia o abandono. La ausencia de vacunacin o la
vacunacin incompleta tambin pueden indicar negligencia.
Otras formas de expresin del maltrato por negligencia o abandono son ms sutiles y difciles
de detectar. Pueden incluir, entre otras: la delegacin del cuidado y supervisin de los nios a
otros menores de edad, o a personas ancianas sin las capacidades fsicas para cuidarlos o dar
responsabilidades a los nios que escapan a sus niveles de desarrollo. Tambin es expresin de
maltrato por negligencia y/o abandono la falta de especificidad, tutora y monitoreo de las actividades
que hacen los nios. As, es diferente que ellos y ellas jueguen con actividades propias para su edad,
a que tengan acceso libre al internet, la pornografa o actividades vandlicas. Otra expresin de la
negligencia es no garantizar los cuidados especiales que los nios con discapacidades especficas
requieren.
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Maltrato por negligencia

Es la falta de proteccin y cuidado mnimo del nio por parte de quienes tienen el deber de
hacerlo. El principal rasgo distintivo del maltrato por negligencia es el pobre vnculo afectivo
entre el nio y su cuidador.
10.2 Factores de riesgo para el maltrato infantil

10.2.1 Factores de riesgo para el maltrato
infantil inherentes al nio
Nios no deseados, prematuros, bajos de peso, sexo no deseado, con enfermedades crnicas,
hiperactivos, con discapacidades; nios pertenecientes a determinadas comunidades tnicas o
raciales, en situacin de calle, institucionalizados, etctera.
10.2.2 Factores de riesgo para el maltrato

infantil inherentes a la familia
Padres jvenes, familia monoparental, embarazo no deseado, exposicin precoz a la violencia o haber
sufrido maltrato infantil, abuso de substancias psicoactivas y alcohol, atencin prenatal inapropiada,
enfermedad fsica o mental, malas relaciones interpersonales, pobre control de impulsos, tamao
y densidad de la familia, aislamiento social, situacin de estrs, tasas altas de divorcios y cambios
frecuentes de compaeros, pobreza, desempleo, expectativas no realistas sobre el desarrollo o
capacidades de sus hijas e hijos, bajo nivel educativo, intervenciones previas por parte del servicio
de proteccin de los nios. Las distintas expresiones de la VIF (Violencia intrafamiliar), adicional
al maltrato infantil, y especialmente la violencia de pareja, tienen alta prevalencia en los hogares
colombianos. La participacin de los nios como testigos de la VIF es otra de las formas frecuentes de
maltrato emocional en la niez y se ha asociado con la transmisin intergeneracional de la violencia.
En general se considera que el maltrato infantil se puede presentar sin que existan criterios de
psicopatologas en las personas victimarias. Pero unos subtipos de maltrato emocional estn
generados y condicionados principalmente por carencias psicoemocionales del cuidador.
Especficamente una baja autoestima, altos niveles de egosmo, egocentrismo, inseguridad,
necesidad de reconocimiento y dependencia son frecuentes dentro de perfil afectivo de los
abusadores. Tambin existe asociacin entre el maltrato psquico y la presencia de depresin y/o
ansiedad en el cuidador. En todos estos casos se recomienda que el cuidador, adems de participar
en las escuelas de padres, reciba apoyo y acompaamiento psicoemocional, idealmente por un
profesional de la salud mental, o es su defecto por una persona sensible, entrenada y con experiencia
en esta rea.
10.2.3 Factores de riesgo para el maltrato infantil

inherentes a la comunidad y sociedad
Leyes de proteccin al nio inexistentes o incumplidas, ausencia de redes sociales de apoyo a las
familias, disminucin del valor de las hijas y los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades sociales,
violencia organizada, desplazamiento, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,
tolerancia cultural al castigo corporal, etctera.
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10.2.4 Lineamientos bsicos para el abordaje e intervencin

del maltrato infantil desde el sector de la salud
El personal de la salud tiene un papel central en el abordaje integral del maltrato infantil.
Afortunadamente la mayor parte de los nios sanos no sufren de maltrato y la primera
responsabilidad del agente de salud es la promocin del buen trato. Seguidamente debe prevenir
que el mismo se presente, y para ello, debe ser especialmente acucioso en abordar los factores de
riesgo para el maltrato inherentes al nio, al victimario, a la familia, o a las condiciones sociales en
donde vive el nio.
El personal de la salud tiene la obligacin legal de reportar todos los casos sospechosos de maltrato
infantil, aunque el establecimiento del mismo corresponde al Sistema de Proteccin Integral.
Tambin es responsabilidad de los actores de salud, segn su competencia y especificidad, ayudar
a establecer la presencia del maltrato. Es obligatoria su participacin en las terapias curativas o de
rehabilitacin.
Los agentes de salud no siempre reportan todos los casos en los cules sospechan la violencia
contra los nios. Existe la creencia que se debe reportar slo aquellas situaciones donde el maltrato
es incuestionable. Tampoco se notifica por miedo a comprometerse en procesos judiciales o por
experiencias negativas previas que han lesionado o amenazado a los agentes de salud. Igualmente la
situacin de conflicto armado que se vive en muchas regiones del pas, puede hacer prcticamente
imposible, por razones de seguridad, la denuncia de los casos.
Como se haba expuesto previamente, el maltrato infantil requiere la intervencin de varios sectores
centrales: el comunitario representado por la familia, los sectores de la proteccin, salud, justicia y
educacin. Las dificultades para el trabajo en red y para la comunicacin entre estos sectores han
condicionado respuestas parciales en la intervencin integral de la violencia contra los nios. Esta
dinmica tambin se ha esgrimido como un proceso que limita la denuncia de los casos de maltrato
infantil.
El nuevo cdigo de la infancia y la adolescencia establece la obligatoriedad de generar respuestas
integradas a la problemtica del maltrato infantil. Estos lineamientos se actualizan, desde el punto
normativo, en el tema del abuso sexual, por medio de la ley 1146 de 2007 para la prevencin del
abuso sexual y la atencin integrada de la violencia sexual contra nios y adolescentes.
Por medio de esta ley se crea, adscrito al Ministerio de la Proteccin Social, el Comit Interinstitucional
para el abordaje de esta problemtica, tanto en los aspectos preventivos como de intervencin
integral. A nivel territorial, tanto en los departamentos como en los municipios, se debern crear
Comits Consultivos para los mismos fines.
Estas instancias son las responsables de la creacin, formulacin e implementacin de las polticas
pblicas, planes y programas para la prevencin y el tratamiento integral del abuso sexual.
Adicionalmente estas instancias tienen la responsabilidad de hacer seguimiento y evaluacin a los
programas de educacin sexual, evaluacin peridica de la calidad de atencin en los servicios para
vctimas y sobrevivientes de la violencia sexual, as como la vigilancia epidemiolgica del abuso
sexual. Dentro de esta ltima deber hacerse seguimiento a las denuncias por violencia sexual
contra los nios y adolescentes que cursan dentro de la Fiscala.
Estos lineamientos tienen implcito la creacin de equipos multisectoriales e interdisciplinarios en
todas las instancias de salud, tanto del primer nivel de atencin como de la atencin especializada,
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que brinden respuestas articuladas e integradas a los nios vctimas de la violencia sexual. Estos
grupos debern recibir procesos de educacin mdica continuada para garantizar la calidad de la
respuesta y la cualificacin de los equipos. Igualmente estos equipos debern estar legalmente
constituidos y reconocidos en las instancias administrativas locales para que sus opiniones sean
tenidas en cuenta de forma obligatoria, por el carcter de experticia que deben poseer.
Las intervenciones teraputicas o de rehabilitacin para las distintas formas del maltrato infantil son
costosas emocional, social y econmicamente. Por tanto, la prevencin del mismo y la promocin
del buen trato en y con la infancia, son la mejor inversin que se pueda realizar sobre el maltrato
infantil.
Las dinmicas de relacionamiento violento al interior de las familias sustentadas en las construcciones
socioculturales de gnero son quiz, el factor aislado de mayor peso para la gnesis del maltrato
infantil. El maltrato contra la pareja ha sido identificado como el mayor factor de riesgo para los
casos de muerte infantil por maltrato. Por todo lo anterior, las intervenciones con enfoque de gnero
que se realicen en distintos niveles (individual, familiar, comunitario y social) son esenciales para la
transformacin de las realidades y el panorama del maltrato infantil. La otra lnea central de trabajo
dentro de los procesos preventivos del maltrato infantil es la difusin, el posicionamiento, la defensa,
la garanta y la restitucin de los derechos de los nios. Acciones tan sencillas de realizar, como
garantizar el registro civil de los nios, la participacin del padre en el cuidado de los nios y el
empoderamiento por parte de la comunidad de las prcticas claves familiares, han mostrado tener
efectos protectores contra el maltrato infantil.
Dentro de los lineamientos generales de intervencin del maltrato infantil, el funcionario de salud
debe enfocarse en el bienestar del nio y los integrantes protectores de su familia. Hay que evitar
una actitud punitiva en el acercamiento a esta problemtica. Los profesionales o trabajadores de
salud necesitan tener en mente la importancia de gestar y garantizar un plan de seguridad para el
nio y para los otros integrantes de la familia que lo requieran. Igualmente deben referir los casos al
sector de la justicia cuando sea pertinente.
Es esencial facilitar la creacin y consolidacin de los vnculos afectivos del nio con sus
cuidadores protectores, recordando que es el afecto la mejor herramienta teraputica contra el
maltrato y el desamor.
Es importante tener en cuenta que estar alerta y sospechar el maltrato infantil puede ser la UNICA
oportunidad que tiene un nio de interrumpir su dolor y sufrimiento, y en ocasiones de prevenir
su muerte. La deteccin temprana y oportuna tambin es clave para iniciar procesos teraputicos
y de rehabilitacin que limiten los daos y secuelas, as como perpetuacin y transmisin
intergeneracional de la violencia contra los nios.
10.3 Evaluar al nio buscando maltrato

OBSERVAR, PREGUNTAR Y DETERMINAR
yy Observar y determinar si hay lesiones sugestivas de maltrato fsico grave:
Las lesiones sugestivas de maltrato fsico grave, son generalmente lesiones
contundentes, nicas, mltiples o repetitivas, en distintos estadios evolutivos,
estar localizadas en zonas poco probable de traumas (espalda, glteos, genitales),
evidenciar la forma o la huella del objeto con el cual el nio fue agredido y
graves,
pueden
pueden
pueden
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denotar intencionalidad. El relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni con

las capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa
accidental.

Pueden encontrarse otras lesiones menores atribuidas muchas veces a mtodos de castigo
fsico y otras lesiones inespecficas no relacionadas con maltrato fsico grave como pellizcos,
pequeas equimosis y raspaduras en reas de exposicin.
Uno de los retos ms grandes que tiene el maltrato fsico es su diferenciacin con los traumas
accidentales de la niez y siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de maltrato fsico.
Entre las lesiones para sospechar maltrato fsico grave se encuentran:
Trauma craneoenceflico
Hematomas de cuero cabelludo
Fractura de crneo mltiples, complejas con diastsis u occipitales.
Hematomas subdurales y subaracnoideos (especialmente en la lnea media)
Presencia de hemorragias retinianas extensas
Mltiples hematomas subdurales en diferentes estadios
Presencia de quemadura, observar si hay quemaduras sobre reas del cuerpo cubiertas por
ropa
Quemaduras con un patrn simtrico y lmites bien demarcados. Ausencia de un patrn
irregular compatible con agua derramada.
Quemadura cuya lesin no es compatible con el nivel de desarrollo del nio o con la
descripcin del accidente o tiene una consulta tarda
Quemaduras que denotan claramente el objeto de la agresin, especialmente en reas del
cuerpo donde es improbable el contacto accidental (espalda, dorso de la mano, nalgas).
Presencia de equimosis, hematomas, laceraciones de piel, mordiscos o cicatrices. Dar
especial significado si esas lesiones se encuentran en zonas posteriores, dorso de las manos,
espalda, glteos, tejidos blandos de la cara, orejas, pecho, abdomen y reas protegidas,
como el cuello, rea genital, o parte interna de los muslos, es decir, lejos de las superficies
de prominencia sea. O si existe un patrn especfico de las lesiones o impresiones
cutneas (ej. marca de correa, de la mano, etctera). Observe si hay lesiones de piel con
distinto tiempo de evolucin.
Cualquier lesin cutnea grave, lesiones, esquelticas o traumas viscerales asociados o no a
trauma craneoenceflico.
Fracturas de costillas especialmente las de localizacin posterior o lateral o aquellas
mltiples.
Fractura de huesos largos, metafisiarias, fracturas espirales u oblicuas.
Fractura de esternn o escpula
Cualquier tipo de fractura, aunque muchas son accidentales, siempre debe pensarse en
maltrato en el menor de cinco aos.
Equimosis en nios que no deambulan, menores de nueve meses, especialmente si estn
en la cabeza o cualquier equimosis sugestiva a cualquier edad.
Presencia de cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato
yy Preguntar y determinar:
Tome por separado la historia en el paciente y en los padres o cuidadores
Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de maltrato fsico
Si el relato es vago o incongruencia para explicar un trauma significante
Es una explicacin inconsistente con el patrn de la lesin, la edad y el desarrollo del nio
Si diferentes testigos de los hechos notifican diferentes versiones del accidente
Si el mismo informante cambia la versin del mecanismo del trauma en das diferentes
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S i hay demasiada descripcin de detalles y dramatizacin en la explicacin de los hechos

que hace que el relato resulte sospechoso
Si la consulta es tarda
Si hay criterios para determinar la existencia de maltrato emocional o negligencia, lo cual
incrementa el riesgo de maltrato fsico
Si existe algn factor de riesgo, especialmente en el nio(discapacidad, hiperactividad,
etctera).
Si hay un trastorno hematolgico, una enfermedad del colgeno u otra entidad mdica se
deben descartar como causa de las lesiones.
yy Preguntar y determinar si hay fallas en la crianza que sugieran maltrato:
Pregunte por pautas de crianza (correccin). Se sugiere iniciar con la pregunta con que
frecuencia se ve obligada a pegarle a su hijo para corregirlo?
Otro tipo de preguntas que facilitan la deteccin de la dinmica del maltrato fsico incluyen
las siguientes (o parecidas): Qu tan desobediente es su hijo que usted se ve obligado a
corregirlo fuerte? cuando lo corrige fuerte cmo lo corrige? (busque que se especifique si
es con objetos, palmadas, cachetadas, etctera)


Si el nio relata el maltrato fsico u otro tipo de agresin o maltrato.
Las explicaciones dadas a lesiones encontradas son consistentes con accidentes o sugieren
maltrato fsico de acuerdo con la edad y el desarrollo del nio.
Si diferentes testigos de las relaciones y dinmicas familiares relatan diferentes versiones
del motivo de consulta .
Hay comportamientos y actitudes de los cuidadores o familiares que denotan desespero,
impaciencia, intolerancia o agresividad hacia los nios en la consulta? Un caso tpico pero
extremo, es el cuidador que en consulta le pega al nio por un comportamiento que ste
considera como inadecuado.
11 Observar y determinar si existen lesiones sugestivas de abuso sexual.

A nivel genitoanal se pueden encontrar sangrados, secreciones genitales purulentas vaginales
o uretrales o distintas lesiones graves en sta rea, en distintos estadios evolutivos. En
las lesiones por abuso sexual, el relato no es congruente con el patrn de stas lesiones ni
con la capacidades del desarrollo psicomotor del nio, por lo que se pone en duda la causa
accidental. Pueden encontrarse lesiones menores inespecficas no relacionadas con abuso
sexual, tales como irritacin y molestias del rea genitoanal por dermatitis, vulvitis inespecfica
o parsitos.
Entre las lesiones sugestivas de abuso sexual se encuentran:
Sangrado vaginal o anal traumtico por violencia sexual. (Es indispensable, por tanto, hacer
un diagnstico diferencial con otros traumas)
Signos de trauma genital con sospecha de manipulacin o penetracin, que puede
incluir: laceracin aguda del himen, equimosis del himen, laceraciones perianales que se
extienden desde el esfnter anal, ausencia de himen, himen cicatrizado, cicatriz de la fosa
navicular o laceracin, marcada e inmediata dilatacin del ano (ms de 2 cm) al poner al
nio en posicin rodilla pecho (ese hallazgo es compatible con violencia sexual si no existe
una historia significativa de constipacin, la ampolla rectal est vaca de heces o no existe
dficit neurolgico que lo explique).
Hallazgo de semen en cualquier parte del cuerpo con o sin historia de violencia sexual.
Signos de infecciones de transmisin sexual: flujo genital (existe un flujo no relacionado
con maltrato en las nias pequeas, pero si es purulento debe pensarse en enfermedad de
trasmisin sexual) o uretral
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11 Observar algunas lesiones genitales que pudieran ser por abuso:

Si alguna cosa en la historia o las lesiones hace dudar sobre la presencia de abuso, debe ser
valorado el nio por un equipo interdisciplinario en las siguientes 24 horas.
Examen de la regin genital y perianal normal
Cuerpos extraos en vagina u ano
Lesiones vesiculosas o verrugosas en rea genital
Lesiones irritativas recurrentes en el rea genitoanal
Si el nio relata la violencia sexual (abuso sexual)
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio demuestra evidentes actitudes de actividad sexual inapropiadas para su edad:
Juegos con contenidos sexuales en nios menores de cinco aos, como: intenta tener coito,
pone la boca en los genitales, hace sonidos sexuales, pide a otros hacer actos sexuales,
coloca objetos en vagina/recto, pretende que los juguetes tengan sexo.
Infecciones de transmisin sexual: VIH, (en VIH, gonorrea y sfilis hay que descartar que la
madre viva con el VIH y exista una transmisin vertical) Neisseria Gonorrea, Treponema
Pallidum (Sfilis).
Explore y registre las descripciones del nio del sitio donde ocurri el asalto o abuso sexual
Tome por separado la historia en el paciente (especialmente en mayores de tres aos) y en
los padres o cuidadores
Si el cuidador o testigo plantea la posibilidad de abuso sexual
Si el nio est sometido a situaciones de estimulo sexual inapropiadas a su edad y nivel de
desarrollo
Dolor o molestias en el rea genital, descartando, por supuesto, situaciones de tipo
infeccioso, irritativo o patolgico que las expliquen
Temor a las personas adultas, rechazo al padre u otros familiares o a las personas cuidadoras
con los cuales existe un vnculo cercano. (Este punto debe tener en cuenta el contexto. Es
relevante cuando se trate de un cambio de conducta inesperada. Por ejemplo, cuando
tenan una relacin armnica con alguien y de pronto lo rechazan o no quieren volver a
visitar a esa persona, sin explicacin lgica aparente)
Nia o nio en situacin de calle
Conductas sexuales problemticas o sexualizadas en nios de dos a cinco aos que
incluyan lo siguiente: masturbacin con juguetes u objetos, tocamientos a otros nios en
partes sexuales, tocamiento a partes sexuales de adultos, tocamientos a partes sexuales de
animales, habla acerca de actos sexuales, habla coquetamente, desviste a otros nios.
Determinar:
Infeccin por Chlamydia trachomatis (especialmente en mayores de tres aos) y trichomona
vaginalis (en mayores de un ao)
Diagnstico de condilomatosis genital-anal
Si existe relato por el nio o testigos de maltrato emocional o negligencia
Si existe alteracin del comportamiento del cuidador: castigadores, agresin verbal,
comportamiento defensivo, padecimientos emocionales o psiquitricos, uso de sustancias
psicoactivas
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S i hay expresin de problemas emocionales en el nio: temeroso, agresivo, retrado,

evitacin del contacto visual, hiperactivo, rigidez, conformismo, ansiedad, depresin,
conductas adultas o muy infantiles para su edad. Trastornos del sueo, trastornos
alimentarios, problemas Psicosomticos, conductas regresivas, estancamiento del
desarrollo psicomotor
Patrones de crianza patriarcales, autoritarios o negligentes: Cuidadores represivos,
castigos inadecuados, maltrato verbal, inconsistencia en las normas y lmites, pobreza en
las relaciones vinculares y emocionales con el nio, poca actividad ldica y deficientes
acciones de cuidados y proteccin hacia el nio
Exposicin del nio a la violencia intrafamiliar: Conflictos y agresiones frecuentes entre los
integrantes de la familia, familia catica, cuidadores con adiccin a drogas psicoactivas
11 Observar:
Si el nio est descuidado en su higiene o presentacin personal: calidad del vestuario y
adecuacin del mismo para las condiciones climticas; estado de suciedad, desaseo y
maloliente; uas y cabellos descuidados, pediculosis, mala higiene oral, caries, otras.
Determinar:
Si el nio est descuidado en su salud:
Consultas tardas para causas importantes
Vacunacin incompleta o inexistente, sin justificacin
Ausencia o incumplimiento a los controles de Crecimiento y Desarrollo
Tratamiento o rehabilitacin ausente o incompleta para enfermedades crnicas o que lo
ameriten: Estrabismo, hipoacusia, asma no controlada, retrasos del Crecimiento y desarrollo
psicomotor, otras discapacidades, otras enfermedades crnicas
Desnutricin moderada o severa primarias
Obesidad primaria significativa
Determinar:
Acciones de proteccin y educacin deficientes o ausentes:
Demanda por inasistencia alimentaria
Pobre calidad de alimentacin, de acuerdo a la disponibilidad de recursos
Inasistencia o ausencias frecuentes sin justificacin a las instituciones de educacin
primaria
Poca vigilancia y cuidados del nio: Queda al cuidado de otros menores, accidentes
recurrentes, intoxicacin exgena. La calidad de los cuidados tambin tiene relacin con
las pautas culturales de la comunidad donde vive el nio
Pobre informacin y/o educacin del los cuidadores sobre salud y cuidados de los nios
10.4 Clasificar al nio buscando maltrato

Existen seis posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato infantil. Se
recuerda que estas son clasificaciones de riesgo y operativas, NO son diagnsticas.

ALTRATO FSICO MUY GRAVE

M
ABUSO SEXUAL
MALTRATO FSICO
SOSPECHA DE ABUDO SEXUAL
MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
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Presencia de lesiones fsicas graves
sugestivas
Fracturas de crneo, huesos largos o de
reja costal, nicas mltiples, sugestivas
Hemorragias retinianas
Hematomas subdurales o subaracnoideos,
nicos o mltiples
Quemaduras intencionales
Equimosis en nios que no deambulan o
equimosis sugestivas a cualquier edad.
Marcas de mordedura humana por adultos
u otras impresiones cutneas sugestivas
de agresin
Incoherencia del relato con las lesiones, la
edad y el nivel de desarrollo del nio.
Relato por el nio o testigos de las
lesiones.
Sangrado vaginal o anal traumtico por
violencia
Signos de trauma genital con sospecha de
manipulacin o penetracin
Hallazgo de semen en cualquier parte del
cuerpo con historia de violencia sexual.
Diagnstico de sfilis, gonorrea, HIV
(descartando transmisin vertical)
Evidentes expresiones de actividad sexual
inapropiadas para la edad
Relato por el nio o testigos de la violencia
sexual
Relato de maltrato fsico asociado o no con
maltrato emocional y/o negligencia
Hallazgos menores al examen fsico
(huellas de pellizcos, equimosis)

Diagnostico de clamidia o tricomoniasis
Diagnstico de condilomatosis genitalanal
Cuerpos extraos en vagina o ano
Si el cuidador, el nio o testigo plantean la
posibilidad de abuso sexual
Dolor o molestias en el rea genital no
explicados por causas comunes
Temor a las personas adultas, rechazo al
padre u otros familiares o a las personas
cuidadoras
Expresin de comportamientos
sexualizados
188
MALTRATO
FSICO MUY
GRAVE
Reanimacin y estabilizacin del

paciente segn la lesin
Remisin URGENTE segn normas de
Diagramas corporales y fotos de las
lesiones
Garanta de seguridad por el sistema
de proteccin
Aviso a Justicia
ABUSO
SEXUAL
Remisin URGENTE segn normas de

Tratar las lesiones traumticas
Profilaxis de infeccin
Toma de evidencias forenses (si el caso
tiene menos de 72 horas)
Aviso inmediato a Justicia
Garanta de seguridad por el Sistema
de Proteccin
Apoyo Psicolgico, legal y manejo por
grupo interdisciplinario. CAIVAS
MALTRATO
FSICO
Corregir las prcticas de crianza

inadecuadas
Promover el Buen Trato y el respeto
por los derechos de la niez
Escuela de padres
Visita domiciliaria
Informar al Sistema de Proteccin para
acompaamiento y apoyo
Ensear cuando volver de inmediato
Hacer control en 14 das.
SOSPECHA
DE ABUSO
SEXUAL
Evaluacin por Pediatra para tratar

lesiones
Evaluacin por Psicologa y grupo
interdisciplinario dentro de las 24
horas siguientes. Si se confirma el
abuso, iniciar tratamiento integral
de la violencia sexual segn la
clasificacin ABUSO SEXUAL
Si no se puede confirmar o descartar el
abuso sexual, continuar seguimiento
mediante visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin
de calle
Informar al Sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Hacer control en 14 das
21/10/2010 05:55:29 a.m.
Dos o ms de los siguientes:

Relato de maltrato emocional o
negligencia
Comportamiento inadecuado del cuidador
Expresin de problemas emocionales en
el nio
Patrones de crianza autoritaria o
MALTRATO
negligente
EMOCIONAL
Exposicin del nio a violencia
Y/O
intrafamiliar
NEGLIGENCIA
Acciones de proteccin, de asistencia
ABANDONO
alimentaria y de educacin hacia el nio
deficientes o ausentes
Nia o nio descuidado en su higiene o en
su presentacin personal
Nia o nio descuidado en su salud
No cumple criterios para alguna
de las categoras anteriores
NO HAY
SOSPECHA
MALTRATO
Promover los Derechos de los nios

Promover la Crianza Humanizada
Escuela de Padres
Abordaje de la violencia intrafamiliar
Remisin del nio y de los cuidadores
a Psicologa y a grupo interdisciplinario
Educar en salud y en el cuidado de
nios
Visitas domiciliarias
Aseguramiento del nio en situacin
de calle
Informar al sistema de Proteccin
Ensear cundo volver de inmediato
Hacer control en 14 das
Felicitar a la madre y dar pautas de

Crianza Humanizada
Asegurar la consulta de Crecimiento y
Desarrollo
MALTRATO FSICO GRAVE
Todo nio con cualquier lesin fsica grave sugestiva de maltrato, fracturas de crneo, de
extremidades, rejas costales; hemorragias retinianas, quemaduras, mordedura humana, impresiones
cutneas graves, con inconsistencias o incongruencias en la explicacin de las lesiones, las cuales
no se ajustan al nivel del desarrollo cognitivo ni psicomotor del nio, deben clasificarse como
MALTRATO FSICO GRAVE. Es suficiente para clasificar, un solo signo de los que aparecen en el
Cuadro de Procedimiento.
En todos los casos se inicia la atencin con el tratamiento de las lesiones, reanimacin y estabilizacin
del paciente. Debe remitirse Urgentemente a un hospital segn las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA.
Se debe hacer diagramas corporales y toma de fotografas con cmara digital de las lesiones
encontradas. Segn el caso es necesario el estudio de imgenes diagnsticas (RX., TAC, RMN
de crneo) para determinar fracturas y lesiones intracraneanas. Puede requerirse la evaluacin
oftalmolgica para la bsqueda de hemorragias retinianas.
Es obligatorio informar de forma inmediata al Sistema de Proteccin y a la Justicia. La urgencia de esta
referencia se sustenta en razn de que los nios maltratados que no son atendidos oportunamente
y son devueltos a sus hogares, sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de un
cinco a siete por ciento tienen riesgo de morir en manos de sus agresores.
Es necesario tener presente:
Nunca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos del nio tambin pueden estar siendo maltratados
Si No trabaja en un equipo de maltrato, no hable de esta clasificacin con los cuidadores,
seguramente encontrar razones para referir al nio.
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ABUSO SEXUAL
Todo nio con evidencia de lesiones sugestivas de violencia sexual, presencia de fluidos seminales,
diagnstico de Sfilis, gonorrea o VIH (descartando transmisin vertical), con evidentes expresiones
de actividad sexual y con relato por parte del nio o testigos de violencia sexual, debe clasificarse
como ABUSO SEXUAL. Es suficiente para clasificar un solo signo de los que aparecen el Cuadro de
Procedimientos.
Todo abuso sexual es una urgencia mdica. Debe iniciarse la atencin con el tratamiento de
las lesiones existentes y debe referirse al nio urgentemente al hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte REFIERA. La evaluacin de los posibles casos de abuso sexual en nios
en los servicios de salud implica la obligatoriedad del examen del rea genitourinaria y la toma de
muestras forenses, si el trauma o abuso tiene menos de 72 horas de evolucin. Es necesario que en
todos los servicios de urgencias donde se atiendan nios se cuente con personas capacitadas para el
abordaje inicial de las vctimas de violencia sexual. Estos profesionales deben recolectar las muestras
para diagnosticar infecciones de transmisin sexual, o la bsqueda de otras evidencias forenses que
permitan la identificacin de l, o los posibles abusadores.
El examen de los genitales externos de las nias se puede y debe realizarse la mayora de las veces
ubicando a la nia en la posicin de rana y en compaa de una persona adulta que le genere
proteccin (puede ser un familiar, si no es sospechoso de participar en la violencia, o una enfermera).
La exploracin de los genitales internos, cuando est indicada (por ejemplo, cuando hay sangrado
secundario a trauma vaginal que requiera reparacin quirrgica) se debe hacer bajo sedacin
anestsica. Las instituciones de salud que presten servicios de urgencias para la niez, deben contar
con los elementos necesarios que garanticen la cadena de custodia de las pruebas recolectadas.
Acciones tan sencillas, como la rotulacin inadecuada de una muestra tomada, es suficiente para
que sta pierda su carcter probatorio en un proceso judicial. Una inadecuada desecacin de la
muestra o la demora en su refrigeracin tambin pueden alterar las evidencias.
Aunque el examen fsico es importante e insustituible dentro de los procesos de evaluacin forenses
en los casos agudos, la mayora de las evidencias tiles, dentro de los procesos probatorios penales,
provienen del relato del nio y de las prendas de vestir o las sbanas. stas siempre deben ser
recogidas, sean del paciente o del escenario del abuso.
En todos los casos en los cuales se diagnostica el abuso sexual se debe dar el apoyo emocional al
Q
uejas de dolor
Evidencia o quejas de sangrado y/o dao
Un supuesto asalto ocurrido dentro de las 72 horas anteriores y en donde haya
habido transferencia de material biolgico
Necesidad de intervencin mdica de emergencia para asegurar la salud del nio
190
21/10/2010 05:55:29 a.m.
nio y su familia, e iniciar el tratamiento profilctico de las infecciones de trasmisin sexual (cuando
est indicado). El caso debe ser reportado de forma inmediata a la justicia y canalizado al Sistema
de Proteccin Integral. Debe informarse o referirse en forma inmediata a los Centros de Atencin
Integral de la Violencia Intrafamiliar y del Abuso sexual, CAIVAS.
Es necesario tener presente:
Nuca se debe trabajar solo, es fundamental el trabajo en equipo
No se debe confrontar ni enfrentar a los padres o posibles agresores
Recordar que los hermanos y hermanas del nio tambin pueden estar siendo abusados.
MALTRATO FSICO
El relato por parte del nio o testigos de maltrato fsico o la presencia de lesiones compatibles con
maltrato fsico, diferentes a las lesiones sugestivas de MALTRATO FSICO GRAVE, debe clasificarse
como MALTRATO FSICO.
Las intervenciones de este tipo de maltrato pueden darse desde los sectores de la salud o de la
proteccin. Los procesos de escuelas de padre de tipo participativo pueden ayudar a mejorar o
superar las dinmicas de relacionamiento violento. Quiz la intervencin ms efectiva, descrita hasta
el momento, sea la visita domiciliaria, por profesionales de trabajo social, salud mental o agentes
comunitarios entrenados. Se requiere que el acompaante de la familia tenga una agenda y una
gua especfica de trabajo que le permita entender los sentidos y las dinmicas familiares, para a
T ratar los traumas

Prevenir las infecciones
Hacer apoyo y reparacin emocional
partir de ellas, pueda ayudar a transformar la violencia en relaciones respetuosas y amorosas. El

seguimiento debe ser a largo plazo. La intervencin debe evitar la generacin de sealamientos
punitivos o culpabilizadores hacia la persona victimaria. Se debe informar al sistema de proteccin
para acompaamiento y apoyo del nio y de la familia y se debe trabajar en la promocin del buen
trato y en el respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL
Todo nio con diagnstico de infeccin por clamidia, tricomonas o condilomatosis genitoanal,
presencia de cuerpo extrao en vagina o ano, molestia en rea genital no explicados por causas
comunes, desarrollo de temor a adultos o cuidadores que antes no tena, manifestaciones de
comportamientos sexualizados, insinuacin de abuso sexual o nio en situacin de calle, establecen
la clasificacin de SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL, con uno solo de estos criterios como se muestra en
el Cuadro de Procedimientos.
191
21/10/2010 05:55:30 a.m.
El equipo interdisciplinario responsable del tema en las instituciones deber evaluar la sospecha
dentro de las primeras 24 horas. Su responsabilidad incluye buscar otras causas, adems de la
violencia sexual, para esos signos, sntomas o diagnsticos. Se insiste en que la descripcin de
los nios mayores de tres aos es la principal herramienta para establecer el abuso sexual. Si se
confirmase ese diagnstico, deber manejarse segn la clasificacin ABUSO SEXUAL. En casos
establecidos, los nios son vinculados al sistema de proteccin en alguna de sus modalidades que
garanticen su seguridad y la interrupcin del abuso. El abuso sexual, es en s mismo, un factor de
riesgo de dao severo o muerte en casos de violencia intrafamiliar. Adicionalmente se inician las
medidas judiciales para castigar a los culpables, el abuso sexual es siempre un delito.
No siempre es fcil ante la sospecha de abuso sexual poderlo confirmar. En esos casos, es obligatorio
el seguimiento entre la salud y el sistema de proteccin, garantizando la seguridad del nio hasta
que la sospecha pueda ser descartada. Ese control se hace mediante visitas domiciliarias y con citas
regulares con el grupo interdisciplinario. Se debe trabajar en la promocin del buen trato y en el
respeto de los derechos de la niez.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das para verificar las condiciones
del nio y el cumplimiento de las visitas domiciliarias.
MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO
Se establece la clasificacin MALTRATO EMOCIONAL Y/O NEGLIGENCIA, ABANDONO con dos o ms

de los criterios que aparecen en el Cuadro de Procedimientos, relacionados con: Relato de Maltrato
Emocional o Negligencia, Problema del comportamiento de los cuidadores, manifestaciones de
problemas emocionales en el nio, patrones de crianza autoritaria o negligente, exposicin del nio
a violencia intrafamiliar; acciones deficientes o ausentes de proteccin, asistencia alimentaria o de
educacin hacia el nio; nio descuidado en su higiene y presentacin personal y en su salud; nio
en situacin de calle.
Los procesos de intervencin de este tipo de maltrato se han realizado desde estrategias educativas
individuales tratando de modificar, a travs de procesos de concienciacin, los patrones de relacin
maltratantes. Sin embargo, este tipo de aproximaciones basadas en procesos de racionalizacin son
usualmente insuficientes para transformar esa violencia. Las apuestas cognoscitivas deben incorporar
adicionalmente procesos que involucren la emocionalidad y la reconstruccin de historias de vida.
192
21/10/2010 05:55:30 a.m.
El elemento aislado que seguramente tiene el mayor peso en la transformacin del significado de
la niez para la humanidad ha sido el posicionamiento de los Derechos del Nio. Los cambios de la
situacin de la niez, y especficamente en lo relacionado con el reconocimiento y el rechazo contra
todas las formas del maltrato infantil, ha sido posible por el nuevo discurso social promovido desde
la Convencin de los Derechos del Nio hecha en 1989. De este modo, la transformacin cultural
que se requiere para modificar el maltrato emocional y la negligencia contra la niez necesite
de la creacin de espacios de conversacin colectivos donde se cuestionen las pautas de crianza
patriarcales y se promueva el buen trato. Las Escuelas de Padres pueden ser estrategias tiles para
posicionar el discurso y promover la prctica de la crianza humanizada.
La activacin de las redes de recursos subjetivos y comunitarios de las familias consiste en la
bsqueda y consolidacin de vnculos personales o institucionales que ayuden al grupo familiar a
mejorar sus condiciones de vida. Medidas tan sencillas como la reactivacin de la comunicacin con
un familiar o un amigo pueden generar recursos o apoyos significativos. El profesional del trabajo
social puede participar en mejorar las condiciones de acceso a los servicios sociales que se prestan
desde distintos sectores, sean pblicos o privados.
El maltrato por negligencia y/o abandono puede tener un pronstico muy desfavorable por las
condiciones de vulnerabilidad social en las cules suele presentarse, y representa por tanto, un reto
muy significativo para los distintos sectores vinculados en su abordaje, incluido el de la salud.
Se explican signos para volver de inmediato y se cita a control en 14 das.
NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
Durante la evaluacin no se encuentran criterios para clasificar en alguna de las categoras de

maltrato. En este caso se debe felicitar a la madre y reforzar las pautas de Crianza Humanizada,
motivndolos a que continen la promocin del Buen Trato, la conservacin de la salud y el
desarrollo emocional y social del nio. Se ensea cundo volver de inmediato, medidas preventivas
y se asegura la consulta de Crecimiento y Desarrollo.
193
21/10/2010 05:55:30 a.m.
EJERCICIO
DISCUSIN GRUPAL:
1. Usted considera que en su localidad el maltrato es frecuente?
2. Describa qu problemas tiene cuando hace el diagnstico de maltrato
3. Cmo hacer para que el personal de salud asuma el papel que le corresponde frente al
maltrato infantil?
4. Existe red contra el maltrato en su localidad?
5. Tiene dificultades para la referencia del nio maltratado?
6. Conoce usted la Legislacin colombiana sobre la proteccin de la infancia?
194
21/10/2010 05:55:31 a.m.
11. Evaluar el desarrollo del nio

Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se
puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno, principalmente durante los primeros
aos de vida, sentar las bases para la formacin de un sujeto con todo su potencial y con
posibilidades de volverse un ciudadano con mayor poder de resolucin. l mismo ser capaz de
enfrentar las adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades sociales
y econmicas dentro de la sociedad.
Uno de los problemas asistenciales ms relevantes de los trastornos del desarrollo es que gran parte
de ellos son reconocidos tardamente en el periodo escolar, con el consiguiente sufrimiento del
nio y la familia. La temprana identificacin de estos problemas se asocia a una mejor respuesta
teraputica. Por lo tanto se han diseado pruebas de evaluacin para reconocer oportunamente los
problemas inaparentes del desarrollo.
En todos los nios que no tengan una CLASIFICACIN GRAVE que requiera referirlos a un hospital,
EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL. Se debe evaluar el desarrollo como parte de la atencin
integral. La evaluacin del desarrollo, no deber verse como una accin aislada ni requiere una
consulta especfica para su realizacin (salvo que existan clasificaciones graves y necesidad de referir
al nio al hospital).
11.1 Cmo evaluar el desarrollo del nio?
PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo?
Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto?
Cunto pes el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
Usted y el padre del nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hijo?
CLASIFICAR
VERIFIQUE LA CONDICIN DEL DESARROLLO DEL NIO

Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del nio y realice las condiciones de su
grupo de edad
195
21/10/2010 05:55:31 a.m.
En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor es importante preguntar a

la madre sobre hechos asociados al desarrollo y observarlo en la realizacin de comportamientos
esperados para su grupo de edad. Aproveche para observar a la madre en su interaccin con su hijo
(vnculo madre-hijo), por ser ste la importante factor de proteccin para el desarrollo humano.
Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de forma afectuosa
entre ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos
prximos a l, por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados
que la madre o el acompaante le brindan, observando su higiene y la atencin de los padres a lo
que el nio est haciendo o deseando.
Como las preguntas que se realizan son las mismas para el nio mayor de dos meses que para el nio
mayor de dos meses, en este captulo aprender a evaluar el desarrollo del nio desde el nacimiento
hasta los cinco aos de edad, para no repetir la misma informacin ms adelante en el captulo del
nio de cero a dos meses de edad.
PREGUNTAR:
yy Cmo fue el embarazo de su hijo? Cunto tiempo dur?
Verifique cuantos meses dur el embarazo, si durante el mismo se hicieron las consultas
prenatales (cuntas consultas y desde cundo), si present algn problema de salud (ej.
Infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o
eclampsia, si el embarazo fue deseado o no, si tuvo variaciones exacerbadas en su estado
de nimo (depresin o irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si
hubiera sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sfilis, VIH sida o citomegalovirus
pregunte si la madre se hizo algn examen para confirmar alguna de estas patologas. Si es
posible solicite los exmenes.
yy Cmo fue el parto de su hijo?
Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en el trabajo de
parto, si fue normal, inducido, si fue por cesrea (programada o de urgencia) o instrumentado.
yy Cunto pes el nio al nacer? Present algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin escrita del hospital sobre el nacimiento y el
parto. Escriba peso del nio y permetro ceflico al nacer. Pregunte si llor al nacer, si present
algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de
sangre o cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa,
si requiri cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuntos das y por qu problema. Es
importante saber si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin, higiene, etctera),
si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en estos
momentos.
yy Ha presentado el nio algn problema de salud ms serio hasta el da de hoy?
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales
como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal, traumatismos de crneo,
infecciones respiratorias y otitis a repeticin, etctera.
196
21/10/2010 05:55:31 a.m.
yy Usted y el padre son parientes? Existe alguna persona en la familia que tenga un
problema mental o fsico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del nio. Esto incluye
los padres consanguneos, que tienen mayor probabilidad de tener hijos con alteraciones
genticas.
yy Cmo y con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en que horario) o si permanece en casa. Pregunte a
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o slo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue qu tipo de juguete se le ofrece.

Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia domstica,

existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, etctera.
yy Cmo ve el desarrollo de su hijo?

En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto es la persona que
ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera
que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que
su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen
problemas del desarrollo.
Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el
desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico y verificar la
forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le qued alguna duda en
un tem, cite nuevamente lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor seguridad.
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo
Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:
Si el nio es menor de un mes observe si realiza los comportamientos para el nio mayor de
un mes.
En adelante busque el grupo en el que se encuentra la edad del nio y evale s cumple con
los tems adecuados para su edad
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica.
Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale con el
grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.
197
21/10/2010 05:55:32 a.m.
Menor de un mes
R
eflejo de Moro
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en
decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla.
Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores
seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aduccin.
Esta respuesta debe ser simtrica y completa.
R
eflejo Ccleo-palpebral
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centmetros de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de
la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la respuesta. Debe ser obtenido en un
mximo de 2 o tres intentos, en vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: Pestaeo de los ojos.
R
eflejo de succin
Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio al pecho y observe. Si lact hace
poco, estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: el nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin
con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.
B
razos y piernas flexionadas
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las
piernas del nio debern estar flexionados.
Manos cerradas
Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.
Un mes a menos de dos meses de edad
V
ocaliza
Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn
sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso
que no sea observado, pregunte a quien lo acompae si el nio hace estos sonidos en la
casa.
Respuesta esperada: si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace,
entonces l ha alcanzado esta condicin.
M
ovimiento de piernas alternado
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los
movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores,
generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en
extensin.
198
21/10/2010 05:55:32 a.m.
S
onrisa social
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y
converse con l. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social
que fsica.
S
igue los objetos en la lnea media
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Colquese detrs del nio, coloque un pom-pom rojo encima del rostro a 20 30
centmetros. Balancee suavemente el pom-pom para atraer su atencin. Cuando el nio
est mirando el pom-pom muvalo lentamente para el lado derecho. En caso de que el
nio pierda de vista el pom-pom, reinicie el movimiento (3 oportunidades).
Dos a menos de cuatro meses

R
esponde al examinador
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Coloque su rostro frente al nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l:
Oh, qu lindo beb o algo semejante. Observe la reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin
o llanto). En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione frente a l y le
hable. Observe la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: el nio mira el rostro del examinador o de la madre, sonre o emite
sonidos intentando conversar.
199
21/10/2010 05:55:33 a.m.
Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre.
Toque el dorso o la punta de sus dedos con un objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: si el nio agarra el objeto por algunos segundos.
E
mite sonidos
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta.
Colquese frente del nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: ! Oh, qu
beb tan lindo!, o cosas semejantes. Observe si el nio responde a su conversacin con
vocalizaciones.

Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etctera). En caso de que
usted no lo observe, pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, escriba que la
madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
S
ostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los
costados de l, o pdale a la madre que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme, sin movimientos oscilatorios,
durante algunos segundos, considere que cumple con esta condicin.
Cuatro a antes de seis meses
I ntenta alcanzar un juguete

Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la
mano de la madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo. No
debe darle el cubo en la mano.
Respuesta adecuada: si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando
su cuerpo, no precisa agarrar el cubo.
L
leva objetos a la boca
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma de la
mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo.
En caso de que no lo agarre usted debe colocarlo en su mano.
Respuesta adecuada: si el nio lleva el cubo a la boca.
200
21/10/2010 05:55:33 a.m.
L
ocaliza un sonido
Ofrezca un juguete al nio para que se distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la
lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su oreja derecha. Observe la
respuesta del nio y regstrela. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.
G
ira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba).
Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe si el nio consigue
girar solo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral)
(de boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente.
Seis a antes de nueve meses
J uega a taparse y descubrirse

Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Colquese al frente del nio y juegue a desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de
la madre.
Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre.
T
rasfiere objetos entre una mano y otra
Posicin del nio: con el nio sentado.
Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo trasfiere de una mano a la otra. En caso
contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y
observe.
Respuesta adecuada: si el nio trasfiere el primer cubo para la otra mano.
Duplica slabas
Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente
hablar con ella o l o dgale a la madre que hable con l. En caso de que no lo haga,
pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no deben necesariamente tener algn
significado.
Respuesta adecuada: si el nio duplica slabas o si la madre menciona que lo hace.
201
21/10/2010 05:55:34 a.m.
S
e sienta sin apoyo
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o camilla.
Entrguele un sonajero o una taza en las manos y verifique si consigue quedarse sentada o
sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: si el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con
las manos, sin otro apoyo.
Nueve a antes de 12 meses
I mita gestos
Pregunte a la madre qu tipo de gestos hace a su hijo? Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Frente al nio haga algunos de esos movimientos y verifique si le imita. En el caso de que
el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso el nio no lo hace,
pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si no lo realiza pero la madre dice que lo
hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la
actividad.
P
inzas superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Coloque encima de una superficie lisa o la palma del examinador un objeto pequeo, del
tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo.
Observe y verifique cmo el nio agarra el objeto.
Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza,
empleando su pulgar e ndice.
P
roduce jerga
Posicin del nio: sentado en una colchoneta, en la falda de la madre o acostado en la
camilla.
Observe si el nio produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas
e inflexiones (esto es jerga, en la cual el patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es
distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la madre si el nio emite este
tipo de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la
casa.
202
21/10/2010 05:55:34 a.m.
C
amina con apoyo
Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una
silla, etctera) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: si el nio da algunos pasos con este apoyo.
12 a antes de 15 meses
E
jecuta gestos a pedido
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre.
Pregunte a la madre qu tipo de gestos ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o
decir chao.
Solicite verbalmente que el nio los ejecute y verifique si lo hace. En el caso de que el nio
no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a hacerlos. Si incluso as el
nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Atencin: usted o la madre no deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle
verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: si el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, escriba
que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la actividad.
C
oloca cubos en un recipiente
Coloque tres cubos y una taza frente al nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el
nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y colquelos dentro de la taza,
demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo mismo,
indicando con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres
veces.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos 1 cubo dentro del recipiente y lo suelta.
D
ice una palabra
Observe si durante la consulta el nio dice alguna palabra. Registre. En caso de que el nio
no lo haga pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: si el nio dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o
el nombre de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l.
203
21/10/2010 05:55:34 a.m.
C
amina sin apoyo
Posicin del nio: de pie.
Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe caminar al
nio. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite.
Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.
I dentifica dos objetos

Coloque tres objetos sobre la colchoneta o mesa: un lpiz, una pelota y una taza, una al
lado del otro y cerca del nio.
Solicite al nio: mustrame la pelota. Registre la respuesta de nio: si el nio apunta o
agarra otro objeto, tome el objeto -sin que parezca reprobacin- y pngalo nuevamente en
el lugar inicial. (Repita con los otros objetos).
Respuesta adecuada: si el nio alcanza o seala dos o tres objetos. Si la madre dice que lo
hace en casa, escriba que la madre refiere que lo realiza pero no registre como realizada la
actividad.
G
arabatea espontneamente
Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede
colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero no pude demostrarle
cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No
considere gabatos aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.
D
ice tres palabras
Observe si durante la consulta el nio produce palabras en forma espontnea. Registre. En
caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuantas palabras dice el nio y cules
son.
Respuesta adecuada: si el nio dice tres palabras que no sean pap, mam, ni el nombre
de algn miembro de la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa
que lo hace en casa.
204
21/10/2010 05:55:35 a.m.
C
amina para atrs
Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no ocurra,
pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para
atrs.
Respuesta adecuada: si el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que
lo hace en su casa.
P
osicin del nio: cualquier posicin
Durante el examen solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o
sandalias que son fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia
del nio. Si no quisiera quitarse una de las prendas con las que est vestido, pregntele a la
madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como
zapatos, pantaln, camisa, camiseta, vestido, etctera, o si la madre indica que lo hace en
casa.
C
onstruye una torre de tres cubos
Posicin del nio: en la falda de la madre o en el piso.
Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso enfrente de l. Agarre otros tres cubos para
usted y haga una torre con ellos. Dgale al nio haz una torre como la ma. Son permitidas
tres tentativas.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre el otro, y estos no
se caen cuando l retira la mano.
S
eala dos figuras
Muestre al nio una hoja de papel con cinco figuras de elementos con los que convive,
tales como una mueca, un perro, un gato o una flor. Pdale: Dnde est la nia? o
Mustrame a la nia. Repita el mismo procedimiento para todas las figuras. Registre la
respuesta del nio.
Respuesta adecuada: si el nio seala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.
205
21/10/2010 05:55:35 a.m.
P
atea una pelota
Ponga una pelota ms o menos a 15 cm del nio o empjela hacia el nio. Verifique si el
nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces
cumple con esta condicin.
Dos aos a menos de dos aos y seis meses
S
e viste con supervisin
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen solicite al mismo que se ponga cualquier prenda de vestir exceptuando
un sombrero o chinelas que son fciles de colocar. El objetivo es verificar que el nio es
capaz de vestir una prenda de ropa tales como calzoncillos, medias, zapatos, chaquetas,
etctera. Demostrando independencia. Los zapatos no necesariamente deben estar
atados o en los pies correctos. Un gorro colocado casualmente sobre la cabeza no debe ser
considerado. Si no lo hace pregunte a la madre si lo hace en casa.
Respuesta adecuada: si el nio viste una prenda o su madre refiere que lo hace.
C
onstruye torre de seis cubos
Posicin del nio: sentado frente al evaluador o evaluadora, con los codos y manos sobre
la mesa. Coloque los cubos frente al nio y alintelo a apilarlos. Haga una demostracin
previa. Son permitidas hasta tres tentativas.
Respuesta adecuada: si el nio apila seis cubos y estos no se caen al retirar su mano.
F
orma frases con dos palabras
Preste atencin al lenguaje del nio durante la consulta, si no es posible, pregunte a los
padres cmo hace para comunicarse. Si la descripcin de los padres no fuera suficiente
pregntele si une dos palabras formando una frase con significado que indique una accin.
Respuesta adecuada: si el nio arma frases de dos palabras compuestas por un sustantivo y
un verbo. Ejemplo: nen come.
Salta con ambos pies

Pida al nio que salte con ambos pies. Hgale una demostracin.
Respuesta adecuada: si salta con ambos pies, elevndose al mismo tiempo pero no
necesariamente en el mismo lugar. No puede correr antes de saltar o agarrarse de algn
objeto.
Dos aos y seis meses a menos de tres aos
206
Dice el nombre de un amigo

Posicin: cualquier posicin.
Pregntele el nombre de alguno de sus amigos o compaeros que no vivan con l.
Respuesta adecuada: si el nio dice el nombre de un amigo. Los nombres de hermanos o
primos son aceptados mientras no vivan con l. No se aceptan nombres de mascotas ni
amigos imaginarios.
21/10/2010 05:55:35 a.m.
I mita una lnea vertical

Posicin del nio: Sentado frente a la mesa en una posicin cmoda para escribir. Coloque
el lpiz y una hoja lisa frente al nio y realice unas lneas verticales. Indquele que dibuje
unas lneas como las que usted hizo. No gue la mano del nio. Pueden ser hechas tres
demostraciones.
Respuesta adecuada: si hace una lnea o ms sobre el papel de por lo menos cinco cm de
largo. Las lneas NO debern tener inclinacin mayor de 30 grados. La lneas pueden ser
onduladas.
Correctas
Incorrectas
R
econoce dos acciones
Posicin del nio cualquiera.
Muestre la hoja de figuras. Pdale que muestre quin hace cada accin. Quin dice miau?,
Quin ladra o hace guau?, Quin trota o galopa?, Quin habla?
Respuesta adecuada: si seala dos o tres figuras correctamente.
T
ira la pelota
Posicin del nio: parado.
Dele la pelota al nio y colquese a 90 cm. Solicite que arroje la pelota a sus brazos.
Demuestre cmo debe ser hecho. Permita tres tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio tira la pelota encima de los brazos al alcance del examinador
(entre la rodilla y la cabeza) directamente sin que se forme un arco. No puede ser lanzada
de lado o por abajo.
Tres aos a menos de tres aos y seis meses
Se pone un saco
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de colocarse su camiseta o su saco sin ayuda.
Respuesta adecuada: si es capaz de colocarse la camiseta o el saco por la cabeza y colocar
los brazos en las mangas. El saco puede estar invertido o al revs.
M
ueve el pulgar con mano cerrada
Posicin correcta: cualquier posicin.
Demuestre al nio con una o ambas manos la seal de OK. Con el pulgar hacia arriba. Inste
al nio para que lo haga de la misma forma. No lo ayude poniendo la mano en la misma
posicin.
Respuesta adecuada: si el nio mueve el pulgar hacia arriba con una o ambas manos sin
mover cualquiera de los otros dedos.
207
21/10/2010 05:55:35 a.m.
C
omprende dos adjetivos
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Realice las siguientes preguntas, una por vez: Qu haces cuando ests con fro?, Qu
haces cuando ests cansado?, Qu haces cuando ests con hambre?
Respuesta adecuada: si el nio responde correctamente dos o tres adjetivos. Ejemplos de
respuestas correctas: Fro: me coloco un saco, me voy adentro, me tapo.
Cansado: duermo, voy a la cama, me acuesto.
Hambre: como, almuerzo, agarro algo para comer.
S
e para en cada pie por un segundo
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos un segundo.
Tres aos y seis meses a menos de cuatro aos
A
parea colores
Posicin del nio: frente a una mesa y a los cubos.
Ofrezca al nio todos los cubos y solicite que junte los que se parecen, sin inducir un criterio
de clasificacin rojo con rojo. Ej.: Puedes colocar los cubos que se parecen uno al lado
del otro?.
Realizacin adecuada: si el nio aparea los cubos por colores, uno o ms pares.
C
opia un crculo
Posicin del nio: sentado en una mesa. En un nivel confortable para escribir. D una hoja
de papel (sin renglones) y un lpiz al nio. Muestre el dibujo de un crculo. No nombre la
figura ni dibuje la misma para demostrarle. Solicite al nio que copie o dibuje la figura.
Respuesta adecuada: cualquier forma de aproximacin con un crculo, que est cerrada o
casi cerrada. Considerar fallo si hay espirales.
Adecuada
No adecuada
H
abla inteligible
Posicin del nio: en cualquier posicin.
Durante el examen, observe o escuche la inteligibilidad del habla del nio (articulacin y
verbalizacin de ideas en secuencias).
Respuesta adecuada: si tiene habla inteligible.
S
alta en un solo pie
En un rea donde haya suficiente espacio pida al nio que salte en un solo pie. Demuestre
cmo debe hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio salta una o ms veces en una fila, en el mismo lugar o en
saltos, sin apoyarse en nada.
208
21/10/2010 05:55:36 a.m.
Cuatro aos a menos de cuatro aos y seis meses

S
e viste sin ayuda
Posicin del nio:
Pregunte a la persona adulta que acompaa al nio si ste se viste y desviste solo. Debe ser
capaz de vestirse completa y correctamente, sin ayuda. El debe ser capaz de, habitualmente,
retirar sus propias ropas (por lo menos aquellas que usa da a da para jugar).
Respuesta adecuada: si el nio es capaz de vestirse y desvestirse solo.
C
opia una cruz
Posicin del nio: sentado en la mesa, a un nivel que pueda escribir. Entregue al nio un
lpiz y una hoja de papel (sin reglones). Mustrele una ficha con el dibujo de una cruz, sin
nombrarla ni mover el dedo o lpiz para demostrar el dibujo.
Diga al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser realizadas tres tentativas.
Realizacin adecuada: si el nio dibuja dos lneas que se cruzan prximo a su punto medio.
Las lneas pueden ser onduladas pero el cruzamiento de las lneas debe ser hecho usando
dos trazos continuos.
Correcta
Incorrecta
C
omprende cuatro preposiciones
Posicin del nio: con el nio de pie, dele un cubo y diga: coloca el cubo encima de la
mesa. coloca el cubo debajo de la mesa, coloca el cubo al frente mo, coloca un cubo
atrs mo.
Respuesta correcta: reconoce adecuadamente cuatro preposiciones.
S
e para en cada pie por tres segundos
Muestre al nio cmo pararse en un solo pie sin apoyarse en ningn objeto. Demuestre
hasta tres tentativas. Pida luego que repita el mismo procedimiento con uno y otro pie (tres
tentativas).
Respuesta adecuada: si el nio permanece sobre un pie por lo menos tres segundos.
Cuatro aos y seis meses a menos de cinco aos
S
e cepilla los dientes sin ayuda
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de cepillarse los dientes sin ayuda o supervisin
(durante algn tiempo); inclusive en la colocacin de la pasta dental, el cepillado de los
dientes posteriores y el uso de hilo dental.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio es capaz de cepillar los dientes,
sin ayuda o supervisin (por lo menos durante un tiempo). Los cuidadores deben ayudar al
nio, reforzando el entrenamiento para garantizar un buen cepillado.
209
21/10/2010 05:55:36 a.m.
S
eala la lnea ms larga
Realizacin adecuada: muestre al nio una ficha conteniendo un dibujo de dos lneas
paralelas (certifique que el dibujo presentado tiene las lneas en posicin vertical). Pregunte
al nio: cul es la lnea ms larga?. (No diga mayor). Despus que el nio responde, gire
la ficha de arriba hacia abajo y repita la pregunta. Gire la ficha nuevamente y repita el
procedimiento por tercera vez.
Si el nio no responde correctamente a las tres preguntas, repita el procedimiento una vez
ms, no olvidando girar la ficha.
Realizacin adecuada: si el nio seala la lnea ms larga en tres tentativas o en cinco de
seis tentativas.
D
efine cinco palabras
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entones diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Se
puede repetir hasta tres veces cada palabra, si es necesario, diciendo dime alguna cosa
sobre, o qu sabes sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con el objeto o para
qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
Qu es una pelota?
Qu es un ro?
Qu es una mesa?
Qu es una casa?
Qu es un banano?
Qu es una cortina?
Qu es un muro?
Qu es un techo?
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente cinco a siete palabras, de acuerdo
con el criterio para la edad. La definicin es acertada cuando incluye: 1- uso; 2- forma; 3material con que est hecho; 4- categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Rio: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Muro: cerca la finca, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
S
e para en un pie por cinco segundos
Procedimiento semejante a se para en un pie por un segundo con un tiempo de cinco
segundos o ms.
Cinco aos a menos de cinco aos y seis meses
J uega a hacer de cuenta con otros nios
Posicin del nio: cualquier posicin. Pregunte a los cuidadores si el nio participa de
juegos de hacer cuenta (ejemplo: a la casita); tanto en el contexto familiar como en la
escuela.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio participa de este tipo de juego
con sus pares.
210
21/10/2010 05:55:36 a.m.
D
ibuja una persona con seis partes
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado a la mesa, en un nivel confortable para
escribir. Entregue una hoja de papel sin renglones, pdale que dibuje una persona (nio,
nia, pap, mam, etctera). Certifique que termin el dibujo antes de contar los tems
del test. Las partes del cuerpo presentes en pares deben ser consideradas como una parte
(orejas, ojos, brazos, manos, piernas y pies). Considere como un punto correcto si ambas
partes del par fueron dibujadas.
Realizacin adecuada: si el nio dibuj seis partes del cuerpo mnimo.
Hace analogas
Pregunte al nio, lenta y claramente, una pregunta cada vez:
El caballo es grande, el ratn es
El fuego es caliente, el hielo es
El sol brilla durante el da, la luna brilla durante
Realizacin adecuada: si el nio completa correctamente dos frases usando, por ejemplo:
Grande pequeo.
Caliente helado, fro, congelado (mojado o agua son considerados errores).
Da noche, oscuro, negro
M
archa punta taln
Demuestre al nio cmo andar en lnea recta, tocando la punta del pie con el taln del
otro. Marche aproximadamente 8 pasos de esta forma, entonces pida al nio que lo imite.
Si es necesario, demuestre varias veces (puede facilitarse la comprensin comparando este
andar como andar por la cuerda floja). Hasta tres intentos son permitidos.
Realizacin adecuada: si el nio consigue dar cuatro pasos o ms pasos en lnea recta, con
el taln, a no ms de 2,5 cm de la punta del pie, sin apoyo.
Cinco aos y seis meses a seis aos
A
cepta y sigue las reglas de un juego de mesa
Pregunte a los cuidadores si el nio es capaz de aceptar y seguir las reglas de los juegos de
mesa.
Realizacin adecuada: si los cuidadores relatan que el nio consigue aceptar y seguir las
reglas de los juegos de mesa.
C
opia un cuadrado
Posicin del nio: el nio debe ser colocado sentado frente a la mesa, en un nivel
confortable para escribir. Entregue al nio una hoja de papel y un lpiz (sin renglones).
Muestre la ficha que tiene el dibujo del . No debe nominar la figura ni mover su dedo o
lpiz para demostrar cmo se dibuja. Pida al nio: haz un dibujo como ste. Pueden ser
realizadas tres tentativas.
Si el nio fue incapaz de copiar el cuadrado de la ficha, mustrele a l cmo se hace,
dibujando dos lados opuestos (paralelos) y despus los otros dos opuestos (en vez de
dibujar un cuadrado con movimiento continuo). Tres demostraciones o tentativas pueden
ser realizadas.
Realizacin adecuada: si el nio realiza una figura con cuatro lneas rectas y cuatro ngulos.
211
21/10/2010 05:55:37 a.m.
Los ngulos pueden ser formados por el cruzamiento de las lneas, pero los ngulos deben
ser aproximadamente correctos (no curvos ni con puntas acentuadas. El ancho debe ser
menor a dos veces al largo.
Correcta
Incorrecta
D
efine siete palabras
Procedimiento igual al tem define cinco palabras con siete palabras.
Realizacin adecuada: observe si el nio est atento a usted, entonces diga: yo voy a decir
algunas palabras y quiero que me digas qu es esa palabra. Diga una palabra por vez. Si es
necesario, diciendo dime alguna cosa sobre. No pida al nio que diga lo que l hace con
el objeto o para qu sirve el objeto.
Pregunte una palabra por vez:
qu es una pelota?
qu es un ro?
qu es una mesa?
qu es una casa?
qu es un banano?
qu es una cortina?
qu es una pared?
qu es un techo?
Realizacin adecuada: si el nio define correctamente siete palabras, de acuerdo con el
criterio para su edad. La definicin es acertada cuando incluye 1) Uso; 2) Forma; 3) Material
con el que est hecho; 4) Categora general.
Ejemplo:
Bola: jugar, crculo, goma o plstico, juguete.
Ro: pescar, agua, tiene peces.
Mesa: se come, se ponen libros, se escribe, es de madera, de plstico.
Casa: se vive en ella, est hecha de ladrillos, de madera.
Banano: se come, tiene cscara, es fruta.
Cortina: cubre la ventana, no se ve por dentro.
Muro: cerca la finca o casa, sirve para subir.
Techo: encima del cuarto, para proteger de la lluvia.
S
e equilibra en cada pie por siete segundos
Procedimiento igual a se equilibra en un pie por un segundo, con el tiempo de siete segundos
o ms.
Luego en todos los nios menores de cinco aos
44 DETERMINE el Permetro Ceflico:
Se obtiene colocando una cinta mtrica inextensible -precisin 1 mm- alrededor de la cabeza,
de manera que cruce la frente por arriba de los arcos superciliares (no sobre ellos) y, en la parte
posterior, sobre la parte ms prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parmetros de normalidad que se
encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es posible compare con cifras previas
del paciente para evaluar la tendencia del crecimiento ceflico.
212
21/10/2010 05:55:37 a.m.
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nios de 0 a 5 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nias de 0 a 5 aos
213
21/10/2010 05:55:37 a.m.
Resumen de los tems a examinar:

OBSERVE Y EXAMINE:
Menor de un mes
Reflejo de Moro
Reflejo ccleo-palpebral
Brazos y piernas flexionadas
Observa el rostro
Eleva cabeza
Un mes a menos de dos meses
Vocaliza
Movimiento de piernas alternado
Sonrisa social
Sigue objetos en la lnea media
Dos a menos de cuatro meses
Responde al examinador
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza
Cuatro a menos de seis meses
Intenta alcanzar un juguete
Lleva objetos a la boca
Localiza un sonido
Gira
Seis a menos de nueve meses
Juega a taparse y descubrirse
Trasfiere objetos entre una mano y otra
Duplica slabas
Se sienta sin apoyo
Nueve a menos de 12 meses
Imita gestos
Pinzas superior
Jerga jerigonza
Camina con apoyo
12 a menos de 15 meses
Ejecuta gestos a pedido
Coloca cubos en un recipiente
Dice una palabra
Camina sin apoyo
Identifica dos objetos
Garabatea espontneamente
Dice tres palabras
Camina para atrs
Se quita la ropa
Construye una torre de tres cubos
Seala 2 figuras
Patea una pelota
214
Dos aos a menos de dos aos y

seis meses
Se viste con supervisin
Construye torre de seis cubos
Forma frases con dos palabras
Salta con ambos pies
Dos aos y seis meses a menos de
tres aos
Dice el nombre de un amigo
Imita una lnea vertical
Reconoce dos acciones
Tira la pelota
Tres aos a antes de tres aos y
seis meses
Se pone un saco
Mueve el pulgar con mano cerrada
Comprende dos adjetivos
Se para en cada pie por un segundo
Tres aos y seis meses a antes de
cuatro aos
Aparea colores
Copia crculo
Habla inteligible
Salta en un solo pie
Cuatro aos a antes de cuatro aos y
seis meses
Se viste sin ayuda
Copia cruz
Comprende cuatro preposiciones
Se para en cada pie por tres segundos
Cuatro aos y seis meses a antes de cinco
aos
Se cepilla los dientes sin ayuda
Seala la lnea ms larga
Define cinco palabras
Se para en un pie por cinco segundos
Cinco aos a antes de cinco aos y
seis meses
Juega a hacer de cuenta
con otros nios
Dibuja una persona con seis partes
Hace analogas
Marcha punta taln
Acepta y sigue las reglas
de juegos de mesa
Copia un cuadrado
Define siete palabras
Se equilibra en cada pie
por siete segundos
21/10/2010 05:55:38 a.m.
11.2 Clasificar el desarrollo del nio

Existen tres posibles clasificaciones para el desarrollo del nio:
SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO NORMAL
Ausencia de una o ms condiciones
para el grupo de edad anterior a la
edad del nio
Ausencia de uno o ms reflejos /
posturas / habilidades para el grupo
de edad anterior en el lactante de 1 a
dos meses
En el menor de un mes, ausencia de
uno o ms reflejos / habilidades /
posturas de su grupo de edad
Permetro ceflico < de -2 DE > de
+2 DE para la edad
Presencia de tres o ms alteraciones
fenotpicas
Ausencia de una o ms de las
condiciones para el grupo de edad
al que pertenece el nio, si el nio es
mayor de un mes
El nio cumple todas las condiciones
para el grupo de edad al que
pertenece pero hay uno o ms
factores de riesgo
Cumple todas las condiciones para
el grupo de edad al que pertenece el
nio y no hay factores de riesgo
SOSPECHA DE
RETRASO DEL
DESARROLLO
RIESGO DE
PROBLEMA EN EL
DESARROLLO
DESARROLLO
NORMAL CON
FACTORES DE RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
Refiera a una evaluacin del

neurodesarrollo por especialista
(pediatra)
Consulta de seguimiento en la
siguiente semana para evaluar
que sucedi en la consulta de
referencia
Ensee signos de alarma para
Recomendacin de cuidados
en casa y medidas preventivas
especficas
Aconseje a la madre sobre

estimulacin de su hijo de
acuerdo a la edad
Realice consulta de seguimiento a
los 30 das
Ensee a la madre signos de
Medidas preventivas especficas
Felicite a la madre
Aconseje a la madre para que
contine estimulando a su hijo de
acuerdo a su edad
Ensee a la madre los signos de
215
21/10/2010 05:55:38 a.m.
SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO
Si el nio presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, o ausencia
de uno o ms reflejos, posturas o habilidades para el grupo de edad si se trata de un lactante menor
de dos meses de edad; o presenta al examen fsico tres o ms alteraciones fenotpicas o permetro
ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar por arriba o por debajo de la media normal
para la edad, clasifique como SOSPECHA DE RETRASO DEL DESARROLLO.
Refiera al nio para una evaluacin neuropsicomotora y para que la madre sea aconsejada por un
profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo infantil. Si el nio presenta alteraciones
fenotpicas puede ser referido tambin a un servicio de gentica mdica para estudio y consejera
familiar. Explique a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no
quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser determinado por
un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la situacin. Si el nio
presenta un retraso estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios.
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO O DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes,
pero existen factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO.
Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30
das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos tendramos si
presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada dos meses entre los dos y seis meses y
posteriormente cada tres meses hasta los 18 meses y luego cada seis meses hasta los cinco aos.
FIGURAS A UTILIZAR EN LOS EJERCICIOS:
216
21/10/2010 05:55:38 a.m.
217
21/10/2010 05:55:39 a.m.
EJERCICIO
CASO: LINA
Lina tiene nueve meses de edad y la madre consult porque estaba con tos. El mdico evalu y no
ha tenido episodios previos de tos, tiene peso 8 kg y talla 70 cm. PC 43 cm. FC 120 x, FR: 32 x, T 37C
No ha presentado convulsiones, est alerta, recibe normalmente alimentos y no est vomitando. No
se observaron tirajes y no tena ni estridor ni sibilancias a la auscultacin.
No ha presentado diarrea, ni fiebre, ni problemas de odo o garganta. No se observa plida.
El mdico posteriormente le pregunt a la madre cmo encontraba el desarrollo de su hija y la madre
respondi que era un poco floja y que no era capaz de sentarse sola. Si toma objetos y los trasfiere
de una mano a otra, dice papa y dada y juega a taparse y esconderse, pero cuando es colocada
boca arriba, no consigue dar vuelta y quedar boca abajo.
Investigando en cuanto al embarazo, el parto y el nacimiento, la madre cont que no fue prematura
y que pes 3.100 gr. al nacer, pero que demor en llorar luego del parto y tuvieron que darle oxgeno.
No obstante su permetro ceflico fue 36 cm, presenta implantacin baja de pabelln auricular, ojos
con hendidura oblicua hacia arriba y clinodactilia.
Utilice la historia clnica para clasificar a Lina.
218
21/10/2010 05:55:39 a.m.
12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio

Uno de los mayores avances en la historia de la medicina, adems del control de agua potable, ha
sido la prevencin de las enfermedades infecciosas por medio de la inmunizacin activa con las
vacunas, debido a su demostrada eficacia y por su positiva relacin costo beneficio. En el ltimo
siglo se ha presentado una explosin de conocimientos para el desarrollo de nuevas vacunas que
han permitido el control y una notable disminucin de los casos y costos sociales en enfermedades
que antes eran el azote de poblaciones enteras como la poliomielitis, el sarampin, la fiebre amarilla,
la difteria y el ttanos. Sin embargo, todava est presente la amenaza de epidemias, tal como lo
ocurrido con el clera y el resurgimiento de la fiebre amarilla. Pero tambin hay que mencionar
los logros alcanzados como la erradicacin de la viruela, la certificacin del continente Americano
como un territorio libre de poliovirus salvaje y que se tengan entre nuestras metas la eliminacin del
sarampin, la rubola y el sndrome de rubola congnita.
Hoy en da existe un gran nmero de vacunas nuevas, as como vacunas en forma combinada, que
constituyen un reto para el pas en cuanto a asegurar una introduccin sostenible de estas vacunas
en los programas de inmunizacin. Por otro lado, esta situacin genera, a su vez, la necesidad de
renovar y expandir la cadena de fro existente. Los procesos de descentralizacin y de reforma del
sector de la salud exigen la reformulacin de las estrategias de vacunacin y el fortalecimiento de la
vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles, a fin de mantener y aumentar las coberturas de
vacunacin.
En este milenio, las vacunas constituyen todava la estrategia ms costo-efectiva para prevenir
enfermedades y evitar tratamientos de costo elevado. Es indispensable que en cada contacto
que tengan los nios con los servicios de salud se indague sobre su estado vacunal, con el fin de
garantizar que se completen sus esquemas de vacunacin.
En TODOS los nios debern revisarse los antecedentes de vacunacin a partir del carn de
vacunacin, de igual manera se debe indagar con la madre si Ha recibido todas las vacunas
recomendadas para su edad? Necesita alguna vacuna ahora?
Cuando se revise el estado de vacunacin, utilice el ESQUEMA DE VACUNACIN DEL PROGRAMA
AMPLIADO DE INMUNIZACIN DEL MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Mire el cuadro Evaluar
y Clasificar y ubique el esquema de vacunacin recomendado
Al igual que en la evaluacin del desarrollo, el tema de valoracin de vacunacin se tratar
nicamente en este captulo, para no repetir lo mismo en el captulo del nio de cero a dos meses de
edad.
219
21/10/2010 05:55:39 a.m.
EDAD
RECIN NACIDO
VACUNA
Antituberculosa BCG
Hepatitis B
A PARTIR DE LOS
DOS MESES
A PARTIR DE LOS
CUATRO MESES
A PARTIR DE LOS
SEIS MESES
DOSIS
ENFERMEDAD QUE PREVIENE
nica
Meningitis tuberculosa
y TB miliar
De recin nacido
Difteria, Tosferina, Ttanos

(DPT)
Haemophilus influenzae tipo B
Hepatitis B
Pentavalente
Primera
Vacuna oral de polio VOP
Primera
Poliomielitis
Vacuna oral de rotavirus
Primera
Rotavirus
Hepatitis B

Segunda
Vacuna oral de polio VOP
Segunda
Poliomielitis
Vacuna oral de rotavirus
Segunda
Rotavirus
Difteria, Tosferina, Ttanos (DPT)

Hepatitis B
Tercera
AL AO DE LAS
TERCERAS DOSIS
A LOS CINCO
AOS DE EDAD
2 a las cuatro
semanas de 1
Segunda a las
cuatro semanas
de la primera
Sarampin, Rubola, Paperas (SRP)

Fiebre amarilla (FA)
Poliomielitis
Enfermedades respiratorias
causadas por el virus
de la influenza
nica
Sarampin, Rubeola, Paperas
nica
Fiebre amarilla
Primer refuerzo
Vacuna oral de polio (VOP)
Primer refuerzo
Poliomielitis
Segundo refuerzo
Vacuna oral de polio (VOP)
Segundo refuerzo
Poliomielitis
Sarampin, Rubola, Paperas
DOS A 11 MESES
Streptococo Neumoniae****
12 A 23 MESES
Meningitis y otras
enfermedades
Hepatitis B
Pentavalente
Vacuna de influenza
Meningitis y otras
enfermedades
Hepatitis B
Primera
A LOS 12 MESES
Meningitis y otras
enfermedades

(DPT)
Hepatitis B
Pentavalente
Vacuna oral de polio - VOP

DE SEIS MESES
A 23 MESES
Hepatitis B
Refuerzo
Sarampin, Rubeola, Paperas
dos meses 1 dosis

cuatro meses
2 dosis
Al ao de edad
Neumonas y Meningitis
3 dosis
por Neumococo
Dos dosis con
intervalo de
ocho semanas
24 A 35 MESES
nica
****El PAI nacional garantiza esta vacuna para nios con patologas especiales, bajo peso al
nacer (menor o igual a 2.500 g.) y universalmente en 11 departamentos.
220
21/10/2010 05:55:40 a.m.
Algunas consideraciones a tener en cuenta con las vacunas:

Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad apropiada para esa dosis y
as obtendr una adecuada estimulacin del sistema inmune y proteccin para cada una de la
enfermedades inmunoprevenibles. Debern recibir todas las vacunas indicadas.
Si al nio no le han aplicado las vacunas a la edad recomendada, administre las que le hacen falta.
Administre las dosis restantes en intervalos de cuatro semanas por lo menos. Nunca se deben
reiniciar esquemas y se debe tratar de recuperar la historia vacunal del nio.
Esquema de vacunacin para nios entre 12 a 23 meses sin antecedente vacunal o con esquema
incompleto
S
in antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de pentavalente (DPT-1, HB-1, Hib-1)
Dos dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la pentavalente
inicial
Dos dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas despus de la
pentavalente inicial
Una dosis de triple viral
Una dosis de fiebre amarilla
Dos dosis de neumococo con un intervalo de dos meses (Segn lineamiento del Ministerio
de la proteccin Social)
C
on esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
En nios de 12 a 23 meses slo se requiere una dosis de Hib (Haemophilus influenzae
tipo B); si ya la tiene, se completa con DPT y HB monovalente, con un intervalo de cuatro
semanas.
Deben recibir su primer refuerzo de VOP y DPT un ao despus de la aplicacin de las
terceras dosis y, su segundo refuerzo, a los cinco aos.
Completar las dos dosis de neumococo. (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin
Social)
Esquema para nios de dos a cinco aos sin antecedente vacunal o con esquema incompleto
S
in antecedente de vacunacin:
Tres dosis de VOP con intervalo de cuatro semanas y luego los dos refuerzos respectivos
con intervalo mnimo de un ao entre refuerzos.
Tres dosis de DPT monovalente con intervalo de cuatro semanas luego los dos refuerzos
respectivos.
Tres dosis de HB (hepatitis B) monovalente con intervalo de cuatro semanas
Una dosis de SRP (Sarampin, rubeola y paperas) y el refuerzo a los cinco aos de edad.
Una dosis de fiebre amarilla
Una dosis de neumococo (Segn lineamiento del Ministerio de la proteccin Social)
C
on esquema incompleto:
Completar el esquema segn las dosis recibidas
221
21/10/2010 05:55:40 a.m.
A
partir de los dos aos no se requiere dosis de Hib (Haemophilus Influenzae tipo b)
Estos nios recibirn su primer refuerzo VOP y DPT al ao de la aplicacin de la tercera dosis
de VOP y DPT y el segundo refuerzo antes de los 6 aos y el refuerzo de SRP a los cinco aos
de edad.
Una dosis de neumococo (Segn el lineamiento del Ministerio de la Proteccin Social, la
edad mxima para la aplicacin es de 35 meses y 29 das)
ALGUNAS OBSERVACIONES SOBRE LAS VACUNAS:
12.1 Vacuna BCG

Edad de administracin
Va de administracin y dosis
Recomendaciones
D
osis nica al recin nacido
preferiblemente, aunque se
puede aplicar hasta el ao de
edad
D
osis: De acuerdo con lo
indicado por la casa comercial
puede ser 0.05 o 0.1 ml
Intradrmica, en el cuadrante
supero-externo de la zona
escapular izquierda
U
na vez reconstituida, se debe
aplicar en las siguientes seis
horas
Refrigrese entre +2C y +8C
luego de ser preparada y
mantngase protegida de los
rayos solares.
Es considerada una de las vacunas ms seguras, un efecto leve que generalmente se presenta es una
pequea ulceracin local, segn la cepa, la edad, la dosis y la tcnica de aplicacin.
En las hijas y los hijos de madres infectadas por VIH o SIDA debe retrasarse la aplicacin de la dosis
hasta que se descarte totalmente la infeccin en el nio. Tomar CD4 y esperar resultado, si es mayor
de 1.500 vacunar. De igual forma, debe retrasarse en neonatos de bajo peso hasta que alcancen los
2.000 gr.
Tampoco debe aplicarse en aquellos individuos cuyas respuestas inmunolgicas se encuentran
suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o radiacin. No se recomienda su
uso en pacientes con tuberculina positiva, ni en mujeres embarazadas.
12.2 Vacuna contra la Poliomielitis

Edad de refuerzo
Va de
administracin
y dosis
Recomendaciones
P
rimera dosis a partir
del segundo mes de
vida
Segunda dosis a
los dos meses de la
primera
Tercera dosis a los
dos meses de la
segunda dosis
P
rimer refuerzo a
los 12 meses de la
tercera dosis
Segundo refuerzo
a los cinco aos de
edad
V
a oral
Dos a tres
gotas, segn la
recomendacin
del fabricante
I ntervalo mnimo de ocho

semanas entre las tres
primeras dosis
Repetir la dosis si el nio
presenta vmito franco en
los siguientes diez minutos
despus de la administracin
En personas inmunocomprometidas sin vacunar, est contraindicada la vacuna oral del polio; as
mismo, se contraindica en personas sanas que conviven con pacientes inmunocomprometidos. En
222
21/10/2010 05:55:40 a.m.
estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus inactivado. (VIP o Polio inyectable).
Existen dos posibles escenarios en los que se podra presentar un caso de parlisis flcida aguda
relacionada con la vacuna oral: 1) Caso de poliomielitis postvacunal: son casos idiosincrticos
(raros). Se presenta una por cada 2.400.000 de vacunas aplicadas; 2) Caso de poliomielitis por
virus neurovirulento derivado de VOP: estos casos se presentan por bajas coberturas de manera
sistemtica en nios inmunocomprometidos.
La vacuna inactivada de polio virus (VIP) est indicada en:
Nios menores de un ao con compromiso inmunolgico grave, sin relacin con el VIH o
convivientes con:
Patologas congnitas, como hipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia
Neoplasias como enfermedad de Hodgkin, leucemia o cncer
Tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos, radiacin o grandes dosis de
corticoesteroides
Nios menores de un ao con infeccin por VIH o convivientes de personas positivas para VIH
o con SIDA
Nios menores de un ao con condiciones que causan dficit inmune, como esplenectoma,
asplenia o falla renal
Nios positivos para VIH, sintomticos o asintomtico
12.3 Vacuna contra Hepatitis B

D
osis del recin nacido:
dentro de las primeras 12
horas y en caso extremos
hasta los 28 das
Primera dosis a partir del
segundo mes de edad
Segunda dosis a los
cuatro meses de edad
Tercera dosis a los seis
meses de edad
I ntramuscular
En neonatos y lactantes la
aplicacin de la vacuna es
en el tercio medio de la cara
anterolateral del muslo
Nios caminadores: msculo
deltoides
Dosis: 0,5 ml
Intervalo
Recomendaciones
O
cho
semanas
Mnimo
de cuatro
semanas
R
efrigrese entre
2 y 8C. No debe
congelarse
La vacuna debe aplicarse tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente, en
las primeras 12 horas de vida. El recin nacido prematuro con peso inferior a los 2.000 gr, se debe
esperar hasta alcanzar este peso para recibir la primera dosis, en caso de que la madre sea negativa
para HBSAG.
Si la madre es positiva para HBSAG debe aplicarse la primera dosis de vacuna antes de las primeras
12 horas de vida independiente del peso al nacer y sta no se cuenta como parte del esquema; se
debe administrar la dosis adicional de recin nacido al primer mes de vida, siempre y cuando el nio
ya tenga un peso superior a 2.000 gr, de lo contrario se deber esperar hasta el segundo mes de
vida para iniciar con el esquema indicado. De forma concomitante con la aplicacin de la vacuna, se
indica la aplicacin de inmunoglobulina G antihepatitis B (HBIgG), 0.5 ml intramuscular, antes de las
12 horas de vida del neonato, independiente de su peso.
En caso del recin nacido producto de parto en los que se desconozca el estado infeccioso de la
madre, se debe realizar la vacunacin antes de las 12 horas de vida y se procede a la toma de ttulos
de HBsAg en la madre. En caso de ser positivos, se debe aplicar la HBIgG antes de los siete das de
vida.
223
21/10/2010 05:55:40 a.m.
12.4 Vacuna contra Haemophilus Influenzae Tipo B

Va de administracin
y dosis
Intervalo
Recomendaciones
P
rimera dosis a los dos meses de edad
Segunda dosis a los dos meses de la
primera
Tercera dosis a los dos meses de la
segunda
I ntramuscular, zona
anterolateral del
muslo.
Dosis: 0.5 ml
8 semanas
Mnimo
cuatro
semanas
Refrigrese entre
2 y 8C. No debe
congelarse
No se recomienda su aplicacin antes de seis semanas de vida. Solo se requieren tres dosis y en el
nio mayor de un ao solo una dosis. Estudios recientes de efectividad de la vacuna han demostrado
que la proteccin del nio es adecuada con tres dosis en el primer ao de vida y no se requiere
refuerzo. Si el nio no se vacun en el primer ao, una sola dosis a partir de los 12 meses es suficiente.
12.5 Vacuna contra Tos Ferina, Difteria y Tetanos (DPT)

Edad de
administracin
Edad de refuerzo
Va de
administracin
y dosis
Intervalo
Recomendaciones
P
rimera dosis a
los dos meses de
edad
Segunda dosis a
los dos meses de
la primera
Tercera dosis a los
dos meses de la
segunda
P
rimer refuerzo al ao
de la tercera dosis
Segundo refuerzo
a los cinco aos de
edad; mnimo 12
meses despus del
primer refuerzo
Intramuscular,
cara nterolateral
del tercio medio
del muslo
0.5 a 1 ml
Mnimo
cuatro
semanas
Refrigrese
entre 2 y
8C. No debe
congelarse
El componente celular de Bordetella pertussis puede producir efectos adversos, los cuales ocurren en
los primeros siete das despus de la vacunacin y comprenden:
Fiebre persistente 38.5C o ms
Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles simples
y complejas)
Llanto inusual sin causa aparente
Estado de choque o colapso
Trombocitopenia
Es estos casos se recomienda continuar el esquema con TD peditrico o la vacunacin con DPTa (no
est incluida en el PAI). En nios mayores de siete aos se debe utilizar Td, es decir, toxoide tetnico
diftrico de tipo adulto.
Es muy raro que se presente la reaccin anafilctica y la encefalopata posterior a la vacunacin (0
a 10,5 casos por milln de aplicaciones); estas condiciones contraindican la vacunacin con DPT.
Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse si existe contraindicaciones absolutas para la vacunacin.
En Colombia se realiza la vacunacin con vacuna pentavalente que incluye DPT, Hepatitis B y
Haemophilus Influenzae tipo B.
224
21/10/2010 05:55:40 a.m.
12.6 Vacuna contra Influenza Estacional

Edad de
administracin
De seis meses
a 23 meses
Edad de
refuerzo
Refuerzo
anual
Va de administracin
y dosis
Intervalo
D
e seis a 12 meses,
0,25 ml (dos dosis),
intramuscular.
Mnimo
cuatro
semanas
D
e 12 a 24 meses,
0,5 ml (uno dosis),
siempre y cuando
la primera vez se
hayan colocado las
dos dosis
Anual
Recomendaciones
R
evacunacin anual
(para todas las edades)
E n condiciones
de vulnerabilidad
(institucionalizados
estratos cero, uno y dos)
0,5 ml (un dosis)
Est contraindicada en menores que han presentado una reaccin anafilctica grave a los embriones
de pollo o a la protena del huevo y en los nios menores de seis meses de edad.
Colombia tiene dos picos de influenza, uno inicial en los meses de marzo a junio y un segundo pico
de agosto hasta la primera semana de diciembre, por esta razn Colombia debe vacunar en los meses
de abril a junio. En los nios menores de nueve aos se debe se deben iniciar la primovacunacin
con dos dosis administradas con un intervalo de cuatro semanas, posteriormente se contina con
una dosis anual. Actualmente se incluye dentro del PAI para aplicar a nios entre seis y 23 meses y
mayores de 60 aos; adems de enfermos crnicos
12.7 Vacuna contra Sarampin, Rubeola y Parotiditis

A partir de los 12
meses de edad
Edad de refuerzo
A los cinco aos
de edad
Subcutnea en
regin deltoidea
Dosis 0,5 ml.
Recomendaciones
Refrigrese entre +2
y +8C no congelar.
Proteger de la luz.
Se considera que un 5% de los vacunados no desarrollan anticuerpos contra sarampin, de all que
se prefiera la aplicacin de una segunda dosis a los cinco aos.
No se debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad al huevo, a la Neomicina y en casos
de inmunosupresin o inmunodeficiencia activa: sin embargo se recomienda aplicarla a portadores
asintomticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una enfermedad natural son mayores.
Pueden presentarse efectos leves como fiebre, exantema, artralgias, parotiditis y adenopatas. Entre
los efectos graves, se puede presentar la encefalitis aguda, un caso por cada 300.000 a 1.000.000
de dosis aplicadas, sin poderse demostrar que estas alteraciones neurolgicas sean imputables a la
vacuna.
225
21/10/2010 05:55:40 a.m.
12.8 Vacuna contra Fiebre Amarilla

A partir del ao de edad
Edad de refuerzo
Cada 20 aos
Recomendaciones
Subcutnea, regin deltoidea

Refrigrese entre 2 y 8C
Dosis 0.5 ml.
Nunca se debe aplicar antes de los nueve meses de edad, por el riesgo elevado de desarrollar
encefalitis.
Est contraindicada en pacientes con las siguientes condiciones:
Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, por ejemplo, antecedentes de timectoma,
leucemias, linfomas, procesos neoplsicos o una terapia de larga evolucin con corticoides,
antineoplsicos o radioterapia, as como personas infectadas por VIH
Anafilaxia a la protena del huevo
Reaccin anafilctica previa a la vacuna
Menores de nueve meses
Personas timectomizadas
Haber recibido vacuna contra el clera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas
12.9 Vacuna contra Neumococo

El Programa Ampliado de Inmunizaciones de Colombia ha introducido esta vacuna de manera
progresiva y en la actualidad se encuentra disponible para:
Nios que hayan nacido con peso igual inferior a 2.500g
Nios con factores de riesgo hasta de dos aos, 11 meses y 29 das
Enfermedad de clulas falciformes, otras falciformias y asplenia
Infeccin por VIH
Inmunocomprometidos por:
Inmunodeficiencias congnitas o primarias
Insuficiencia Renal Crnica o sndrome nefrtico
Inmunocomprometidos por cncer o quimio o radio terapia Inmunosupresora
Menor trasplantado o a trasplantar
Menor sometido a cirugas del Sistema Nervioso Central
Enfermedades crnicas:
Cardiopata congnita,
Enfermedad pulmonar crnica (de ms de un mes de evolucin),
Fstula de lquido cefalorraqudeo,
Diabetes y
Enfermedad heptica crnica.
Departamentos priorizados por el MPS con altas tasas de mortalidad infantil
Nios nacidos a partir de primero de enero de 2009 en los departamentos Vaups, Vichada,
Guaina, Guaviare, Caquet, Putumayo, Amazonas, Choco, Cauca, Nario y San Andrs.
Todos los nios nacidos a partir del primero de enero de 2010 en los departamentos de Nario,
Magdalena, Bolvar, Atlntico, Crdoba, Sucre, Norte de Santander y Boyac y en los distritos
de Santa Marta y Barranquilla
El esquema del PAI incluye tres dosis: la primera a partir de los dos meses de edad, la segunda a los
cuatro meses de edad y una tercera dosis a los 12 y 15 meses. (Este esquema es igual de efectivo que
vacunar tres dosis iniciales con un refuerzo despus del ao).
226
21/10/2010 05:55:40 a.m.
Entre los 12 y los 23 meses se deben aplicar dos dosis con un intervalo de dos meses y los nios entre
los 24 y los 59 meses de edad, una sola dosis. La vacuna no se recomienda despus de los 59 meses
de edad.
Vacunas no PAI:
Vacuna de polisacridos no conjugada (Neumococo 23)
No se recomienda en nios menores de dos aos debido a su baja inmunogenicidad y al rpido

descenso de los anticuerpos. Est indicada en personas mayores de dos aos pertenecientes a
grupos de riesgo para infecciones graves por neumococo.
Vacuna contra varicela
Est indicada una sola dosis en nios mayores de 12 meses de edad y dependiendo del laboratorio
productor se debe administrar un refuerzo.
Est contraindicada en pacientes con:
Inmunodeficiencias primarias
Discrasias sanguneas
Altas dosis de corticoterapia
Inmunocomprometidos por leucemia linfoblstica aguda que no estn en remisin y no
tengan posibilidad de suspender la quimioterapia
Positivos para VIH y pacientes con leucemia pueden vacunarse solamente bajo protocolo
Recuento linfocitario de 700 o evidencia de dficit en inmunidad celular
Tratamiento crnico con salicilatos
Embarazadas
Vacuna contra hepatitis A
Est indicada en personas por encima de los 12 meses de edad y se indica principalmente en nios
que viven en comunidades con alto riesgo de infeccin, pacientes con enfermedades crnicas de
hgado o con riesgo ocupacional.
Se recomiendan dos dosis con un intervalo de seis meses a 12 meses, y se sugiere no intercambiar
dosis de diferentes laboratorios.
En resumen, para alcanzar los objetivos del PAI, es necesario efectuar una
adecuada movilizacin social, coordinacin intra e intersectorial social, adems
de contar con un adecuado talento humano y de recursos materiales. Grandes
han sido los avances para lograr coberturas tiles. Debemos recordar siempre
que la vacunacin es la forma ms efectiva de evitar una enfermedad.
La siguiente siempre ser una buena regla:
No est contraindicado vacunar a un nio enfermo que est

suficientemente bien como para irse a su casa

Si se va a referir un nio al hospital, no lo vacune previamente. El personal del hospital deber tomar
una decisin sobre la inmunizacin del nio al hospitalizarlo.
227
21/10/2010 05:55:40 a.m.
EJERCICIO
Escriba a continuacin las principales contraindicaciones observadas en su servicio para vacunar
a los nios: su facilitadora o facilitador orientar una discusin grupal sobre las vacunas, los
inconvenientes que se presentan, porque no se vacunan algunos nios en los servicios, porque
muchos mdicos no promueven la vacunacin, la importancia de la misma y el papel que todas y
todos tenemos en la prevencin de enfermedades.
228
21/10/2010 05:55:41 a.m.
13. Evaluar y clasificar otros problemas

El cuadro EVALUAR y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta,
es decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un
nio enfermo, usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado.
En seguida preguntar si tiene otro problema.
Complete el examen fsico:
Ausculte corazn
Palpe abdomen
Revise sistema msculo esqueltico
ASEGURAR QUE EL NIO CON CUALQUIER SIGNO GENERAL DE PELIGRO SEA REFERIDO despus
de recibir la primera dosis de un antibitico apropiado y cualquier otro tratamiento
de urgencia, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte: REFIERA
EXCEPCION: los signos generales de peligro podran resolverse con la
rehidratacin indicada en el PLAN C con el manejo de las sibilancias, en cuyo
caso no ser necesario referir al nio con DESHIDRATACION GRAVE.
DIAGNOSTIQUE SEGN SU CRITERIO
En los anexos de este mdulo se encuentran otros problemas que usted puede clasificar siguiendo
el esquema de AIEPI; si el nio presenta alguno de estos problemas siga el esquema completo de
evaluacin y clasificacin por colores y el tratamiento apropiado.
Algunos de estos problemas se incluyen porque es difcil el acceso de los nios a una consulta
especializada y se debe iniciar el tratamiento mientras se logra este acceso, que no quiere decir que
se reemplace la consulta especializada, sino que se inicia el manejo y el estudio en el primer nivel,
logrando as que cuando el nio llegue a la consulta del especialista tenga ya disponibles algunos
para-clnicos, para que pueda ser ms utilizada esta consulta y no se pierda en la sola solicitud de
exmenes.
ANEXO I: GRFICAS Y TABLAS CRECIMIENTO DE LOS NIOS
ANEXO II: REANIMACIN CARDIOPULMONAR
ANEXO III: VIH/SIDA
ANEXO III: ASMA Y ENFERMEDADES BRONCOOBSTRUCTIVAS
ANEXO IV: INFLUENZA Y GRIPE PANDMICA AH1N1, 2009.
ANEXO V: TUBERCULOSIS
ANEXO VI: DETECCIN DE LA EPILEPSIA EN LA NIEZ Y AL INFANCIA
ANEXO VII: TRAUMATISMO
ANEXO VIII: DETECCIN Y CONTROL DE LA DIABETES EN LA NIEZ
229
21/10/2010 05:55:42 a.m.
21/10/2010 05:55:42 a.m.
Atencin del nio

de cero a dos
meses de edad
3
21/10/2010 05:55:43 a.m.
21/10/2010 05:55:43 a.m.
3 - Atencin del nio de cero a dos meses de edad
Atencin del nio de cero a

dos meses de edad
En los pases de la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez
han presentado cambios sustanciales y favorables. Sin embargo, la salud neonatal ha sido la menos
trabajada, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la reduccin de la mortalidad postneonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como consecuencia, actualmente
ms del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad neonatal.
Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados
a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado
ptimo, sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina ms
moderna y basada en evidencia que influye directamente en el resultado neonatal.
La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la
atencin del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio.
La mortalidad infantil y neonatal vara en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y
de calidad de atencin mdica. A diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal
es menos dependiente de los factores ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena
organizacin y calidad de la atencin prenatal, perinatal y neonatal, as como del tratamiento mdico
que en pocos casos requiere de alta tecnologa.
Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los pases
con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin
de los padres, el buen control del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la
atencin perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin del recin
nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata
reanimacin.
No se puede crear un captulo de atencin del recin nacido si no se habla del riesgo que tiene el
nio desde el embarazo y actualmente es ms lgico hablar de algunas intervenciones que son tiles
desde la preconcepcin. La mujer debe conocer el riesgo que tienen su beb y ella si se embaraza
y cuando es el momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los mdicos
tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar orientacin preconcepcional.
233
21/10/2010 05:55:44 a.m.
En este captulo se describe la secuencia para evaluar a un nio menor de dos meses de edad,
tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y la exploracin fsica deben ir
dirigidas a detectar los sntomas y signos relacionados con el motivo de consulta por el que la madre
lo lleva al servicio de salud, como la consulta de crecimiento y desarrollo o un problema de salud.
El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIO MENOR DE DOS MESES DE EDAD, inicia
con la evaluacin y determinacin del riesgo preconcepcional, posteriormente el riesgo durante la
gestacin. Tambin describe la evaluacin y clasificaciones de las posibles enfermedades, as como
la verificacin de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe recibir.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y la pareja para que planifiquen el
momento ideal para embarazarse.
Detectar oportunamente el riesgo durante la gestacin, para clasificar y determinar
tratamiento urgente.
Reconocer la condicin grave y signos de riesgo en el recin nacido para su clasificacin y
tratamiento oportuno.
Conocer los cuidados que se deben asegurar al recin nacido segn la condicin y atencin
durante y posterior al nacimiento.
Determinar la edad gestacional al nacer.
Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los nios menores de dos meses y los
posibles problemas como infeccin bacteriana, diarrea y deshidratacin, anemia, nutricin y
alimentacin.
Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de vacunacin del
menor.
234
21/10/2010 05:55:44 a.m.
1. Evaluar y determinar el riesgo preconcepcional

El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crtico en la atencin de las mujeres
en edad reproductiva. Se define como un conjunto de intervenciones que tienen como propsito
identificar y modificar factores de riesgo cuando sea posible. Los que corresponden a variables
demogrficas y mdicas que directa o indirectamente, estn relacionadas con factores causales de
las malformaciones o con el mal resultado perinatal.
El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la identificacin de
aquellas patologas, medicaciones, hbitos o conductas que pudieran ser riesgosas para la futura
madre o el feto. La importancia del asesoramiento preconcepcional se debe a que:
La mayora de los factores de riesgo estn presentes antes de la concepcin.
Existe en el pas una alta tasa de embarazos en adolescentes y no deseados.
Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes del embarazo.
Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo
Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la promocin
de salud que consiste en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor
control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la poblacin, los
servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al
desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
1.1 Cmo evaluar y determinar el riesgo preconcepcional?
PREGUNTAR:
Qu edad tiene?
Tiene relaciones sexuales?
Tiene pareja estable?
Usted y su pareja utilizan algn mtodo de
planificacin familiar?
Ha tenido flujo vaginal?
Toma alcohol, fuma, consume drogas?
Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?
Si ha tenido embarazos previos, investigue:
Antecedente de muerte perinatal, peso bajo al
nacer, nacidos prematuros, abortos previos o
malformaciones congnitas del tubo neural
Sufre alguna enfermedad crnica?
Investigue sobre el entorno familiar, es importante
detectar violencia, maltrato o depresin.
DETERMINAR:
Peso
Talla
IMC
Hb
VDRL
VIH con consentimiento
Examen de flujo vaginal
Palidez palmar intensa
Cavidad oral (dolor,
sangrado, inflamacin,
halitosis, caries)
Esquema de vacunacin
CLASIFICAR
235
21/10/2010 05:55:44 a.m.
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?

El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto
en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de
prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del
acceso a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad
de abordar este problema.
Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones

puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento de pretrmino, peso bajo al
nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional).
Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20

aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el
compromiso y la responsabilidad de tener una hija o un hijo.
yy Tiene pareja estable?, Tiene relaciones sexuales?, Usted y su pareja utilizan algn
mtodo de planificacin familiar

Un reto importante de todas las campaas de educacin es enfoque preventivo de embarazos,

enseando la importancia de una pareja estable y en conjunto decidir el momento perfecto
para tener una hija o un hijo. Se debe ensear a planificar la familia, las hijas y los hijos no
deberan ser una sorpresa y menos un accidente. La juventud debe manejar adecuadamente
el tema de las relaciones sexuales y la planificacin familiar.
yy Toma alcohol, fuma, consume drogas?

El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de comportamientos

sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana y asociado a tabaquismo habitual
y alcoholismo.
yy Ha tenido contacto con insecticidas y qumicos?

236
La mujer que trabaja en contacto con qumicos y txicos debera tener estudios del efecto
de estos, sobre los diferentes rganos que pueden afectar antes de embarazarse, para tomar
decisin de cuando es el momento perfecto para un embarazo y si estos qumicos o txicos no
son riesgosos para el feto.
21/10/2010 05:55:44 a.m.
yy Si ha tenido embarazos previos, investigue:

Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros, abortos
previos malformaciones congnitas del tubo neural

Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que obligan a intentar

prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a travs de la administracin de
cido flico a dosis ms altas. Por otro lado, algunas patologas genticas haran recomendar
no embarazos nuevos. El antecedente de pretrminos o bajos pesos al nacer previos o
mortinatos, aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificacin y
cuidados del mismo.
yy Sufre alguna enfermedad crnica?

La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica

Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad de 8,5%. La obesidad es un factor
de riesgo de varias enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes, hipertensin
arterial, cncer, hipotiroidismo, lupus que no solo tienen un impacto negativo en la salud de la
mujer en edad reproductiva, sino en muerte fetal cuando estn embarazadas.
Adems deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal rendimiento y

desercin escolar, tratamientos prolongados y enfermedades cardiovasculares.
yy Investigue sobre el entorno familiar, es importante detectar violencia, maltrato o

depresin

La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex-pareja est generalizada en el mundo
dndose en todos los grupos sociales independientemente de su nivel econmico, cultural o
cualquier otra consideracin. Aunque sigue siendo de difcil cuantificacin, dado que no todos
los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado nmero de
mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia (2005)
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido
agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 aos
reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron violadas
antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido violadas
por su esposo o compaero.
Lesiones repetidas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo

rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen pensar en alteraciones en el entorno
familiar. La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin y estrs postraumtico.
La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de

morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como 8%.
Existe una fuerte asociacin entre depresin, suicidio y tabaquismo en adolescentes.
237
21/10/2010 05:55:44 a.m.
LUEGO DETERMINE:
Peso, Talla e IMC:

En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
estimador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla (M)2.
Interpretacin:
Enflaquecida IMC <18,5
Normal: IMC de 18,5 a 24,9
Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9
Obesa: IMC >30,0
Las evidencias actuales demuestran que el ndice de masa corporal < 18,5 se asocia con
desnutricin, y sta antes del embarazo es un predictor de peso bajo al nacer y Retardo en el
Crecimiento Intrauterino, RCIU, cuando la mujer se embaraza.
Hemoglobina o palidez palmar

La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los

pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la regin de Amrica Latina y el Caribe la
prevalencia de anemia en mujeres no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de
hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo.
Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva y la memoria, disminucin
del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las tasas de
infeccin.
Debe tratarse la anemia antes de que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/
dl administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si la hemoglobina se encuentra
entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da. Recuerde investigar la causa de la
anemia y corregirla.
Presencia de enfermedades de trasmisin sexual y flujo vaginal:

238
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos
los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer
embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
21/10/2010 05:55:44 a.m.
Debe diagnosticarse Clamidia (Chalamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae),

virus del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis.
En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la cual
puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede
producir epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema
inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite
durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin
del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el
VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.
Evale la cavidad oral

La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre

reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin
y la escogencia de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos
articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los
comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y
socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad. Se recomienda
control odontolgico dos veces al ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes
con pasta que contenga flor en concentracin de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con
corioamnionitis.
Esquema de vacunacin

La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las

intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las
mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo
de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces
fatales.
239
21/10/2010 05:55:45 a.m.
1.2 Clasifique el riesgo preconcepcional

Hay tres posibles clasificaciones para determinar el riesgo antes del embarazo:
N
O SE RECOMIENDA EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE

20 aos
IMC < 20 > 30
Hb < 7 g/dl palidez palmar intensa
VDRL reactivo
VIH reactivo
Enfermedad previa sin control
Consume alcohol, tabaco o drogas
Alto riesgo para malformaciones del
tubo neural

35 aos o ms
IMC >26
Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmar
leve
Enfermedad previa controlada
Problemas de salud bucal
Expuesta a qumicos e insecticidas
Muertes perinatales, peso bajo al
nacer, nacidos prematuros, abortos
previos
Anomalas congnitas anteriores
Parejas sexuales mltiples
Comportamiento sexual de riesgo
en la mujer o su pareja
No planificacin del embarazo
Todos los siguientes criterios:
Edad entre 20 y 35 aos
Hb > 12 g/dl y no tiene palidez
VDRL no reactivo
VIH no reactivo
Consulta preconcepcional
Ningn criterio para clasificarse en
las anteriores
240
NO SE
RECOMIENDA
EL EMBARAZO
Tratar si es posible o trasladar si es

necesario
Controlar enfermedad previa
Tratamiento / consejera nutricional
Buscar causa y tratar anemia
Dar hierro
Con antecedente malformacin tubo
neural: acido flico 4 mg VO/da
Dar Albendazol
Planificacin familiar
Manejo y consejera: drogadiccin,
alcoholismo y tabaquismo
VDRL reactivo P Benzatnica 2.400.000 U
IM
VIH reactivo o positivo consejera y
referencia a programa de VIH
Higiene personal e higiene oral
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
CON FACTORES
DE RIESGO
Consejera nutricional y dieta adecuada

Dar hierro
cido flico 0,4 mg VO/da x tres meses
antes de embarazo
Dar Albendazol
Higiene personal
Profilaxis y tratamiento bucal
Consejera en prevencin cncer de seno y
cuello uterino
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
cido flico 0,4 mg/da VO, x tres meses

antes de embarazo
Higiene personal / higiene bucal
Consejera en prevencin cncer de seno y
cuello uterino
Consejera estilos de vida sanos, nutricin,
ejercicio y prevencin exposicin txicos,
drogas e infecciones.
21/10/2010 05:55:45 a.m.
2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin

Los riesgos para la embarazada y el recin nacido pueden estar presentes desde antes del embarazo,
o aparecer en cualquier momento del embarazo o durante el trabajo de parto. Por esto es importante
detectarlos oportunamente y clasificarlos para tomar decisiones efectivas y eficaces que garanticen
mejor calidad de vida de la madre y del recin nacido.
Los riesgos para el recin nacido pueden aparecer en el trascurso de la gestacin o durante el trabajo
de parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar decisiones oportunas
y mejorar la calidad de la atencin.
2.1. Cmo evaluar y determinar el

riesgo durante la gestacin?
PREGUNTAR:
Qu edad tiene?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Cuntas atenciones prenatales?
Cundo fue su ltimo parto?
Los partos han sido vaginales o por cesrea?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido hijas o hijos prematuros o de bajo
peso?
Ha tenido hijas ohijos con malformacin
congnita?
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o
durante la primera semana de vida?
Tiene actualmente dolores de parto?
Percibe movimientos fetales?
Ha tenido fiebre?
Padece de alguna enfermedad? Cul?
Le han dado algn medicamento? Cul?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo vaginal?
Ha tenido dolor de cabeza severo?
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones o ataques?
Ha perdido la conciencia o el conocimiento?
Fuma, bebe o consume drogas?
Consume caf, gaseosa o cacao?
DETERMINAR:
Fecha probable de parto
Peso actual
Talla
IMC
Presin arterial
Temperatura
Frecuencia cardiaca fetal
Presentacin
Presencia de contracciones
Embarazo mltiple
Cesrea anterior
Palidez extrema
Hinchazn en cara manos y/o piernas
Si tiene hemorragia vaginal
Signos de enfermedad sistmica
Edad gestacional
Algn signo de violencia
REALICE LABORATORIOS:
Hto, Hb,VDRL, toxoplasma, hepatitis b
Grupo sanguneo, coombs
Glicemia
Parcial de orina
Si existe consentimiento escrito realice VIH
Ecografa obsttrica
CLASIFICAR
241
21/10/2010 05:55:45 a.m.
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?

Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal.
yy Cundo fue la fecha de su ltima menstruacin?

La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el

mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales
regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de
gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de
consulta y dividirlos por siete.
yy Ha recibido atencin prenatal?

El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en

condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional calificada.
Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado
control prenatal, se reduce la pre-eclampsia, infeccin del tracto urinario, anemia post-parto y
mortalidad materna, as como peso bajo al nacer.
Se considera ptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica,
completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades
contempladas para cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en
el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal
desarrollo de la gestacin. Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo
calificado de profesionales. La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos
y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control
que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales
durante el ltimo mes de gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico.
As mismo, el profesional de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y
propias de la gestacin, durante la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos,
para su adecuado y oportuno manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por
el mdico si es de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la
segunda, semana 26 de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y
38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de atencin prenatal.
yy Cundo fue su ltimo parto?

Periodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor morbilidad y
mortalidad materna y fetal.
yy Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea?

242
Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.
21/10/2010 05:55:45 a.m.
yy Cuntos embarazos ha tenido?

La madre con su primera gestacin y la gran multpara (4 o ms gestaciones) son consideradas

de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
yy Ha tenido abortos? Cuntos?

El aborto previo es un factor de riesgo en la gestacin actual para prdida fetal o parto
prematuro. Si el aborto previo fue provocado puede ser un factor de riesgo de rechazo a la
gestacin actual.
yy Ha tenido hijas o hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer (<2.500 gr.)?

Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de morbilidad y
mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros o de bajo peso, son
susceptibles, si no se han modificado los factores que contribuyeron a ello.
yy Ha tenido hijas o hijos con malformacin congnita?

Una madre que ha tenido una hija o un hijo con malformacin congnita, tiene mayor
riesgo o probabilidad de tener otro hijo con malformacin. Los defectos del cierre del tubo
neural (espina bfida, meningocele o mielomeningocele) pueden prevenirse si se indica o se
suplementa a la mujer al menos dos meses antes del embarazo y durante los 3 primeros meses
de embarazo con cido flico (0,4 mg diarios por va oral o 4 mg/diarios si hay antecedente de
malformacin).
yy Se ha muerto algn hijo o hija antes de nacer o durante la primera semana de vida?

Las muertes fetales durante el transcurso de la gestacin o de las primeras horas de vida
pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patologa materna y/o neonatal. Es
importante conocer los antecedentes para tomar medidas preventivas y correctivas asociadas
con estas patologas.
yy Ha tenido dolores de parto o contracciones?

Las contracciones del periodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente de dolor.

El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero se haya
relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.
yy Percibe movimientos fetales?

La percepcin de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20 semanas de gestacin

(SG). La presencia de movimientos fetales indica vitalidad del nio. (A las 30 SG, 18 o ms
movimientos fetales por hora; a las 31 SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos
por hora; a las 33 SG, seis movimientos por hora y a las 34 SG o ms cuatro o ms movimientos
por hora). La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a
la muerte intrauterina.
243
21/10/2010 05:55:45 a.m.
yy Ha tenido fiebre?

La fiebre durante la gestacin puede ser producida por virosis, infecciones bacterianas,
principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por enfermedades de transmisin
sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a las enfermedades producidas por virus es
la misma que frente a las dems infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera corinica
e infectar el feto. Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto
prematuro o de trmino con feto muerto o el recin nacido puede nacer con una infeccin
viral. Por otro lado, ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las modificaciones
fisiolgicas que produce la gestacin sobre el aparato urinario, son los factores principales que
predisponen a la infeccin urinaria.
yy Padece de alguna enfermedad o tiene algn problema de salud?

Las patologas como cardiopatas, isoinmunizacin Rh, diabetes, etctera, pueden complicar
el curso de la gestacin si no se atienden adecuadamente y algunas son causa de abortos
tempranos o se asocian a morbimortalidad materna, perinatal o neonatal.
yy Ha recibido algn tratamiento?

Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar teratognicos, es decir
que, pueden producir anomalas congnitas en el feto. Otros padecimientos y otras drogas
pueden interferir con el desarrollo normal del embarazo.
yy Ha tenido hemorragia vaginal?

La hemorragia vaginal se clasifica segn el momento de ocurrencia como: de la primera mitad

de la gestacin y son secundarias a aborto, embarazo ectpico o mola y, de la segunda mitad
de la gestacin secundarias a placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta
normalmente inserta o ruptura uterina.
yy Le ha salido lquido por la vagina?

La salida de lquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se produce cuando las
membranas se rompen, generalmente al final del periodo de dilatacin. La ruptura prematura
de membranas ovulares, tiene lugar antes del comienzo del parto y si este no se inicia pronto,
puede sobrevenir una infeccin ascendente de la cavidad ovular y el recin nacido tiene alto
riesgo de una sepsis temprana.
yy Ha tenido flujo vaginal?

244
El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestacin. Suele ser inespecfico, pero
habitualmente obedece a procesos spticos no invasivos, entre los cuales los ms comunes
son la tricomoniasis y la moniliasis o candidiasis vaginal.
21/10/2010 05:55:45 a.m.
yy Ha tenido dolor de cabeza?

El dolor de cabeza durante la gestacin puede ser secundario a la elevacin de la presin

arterial. Todo ascenso de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y/o de diastlica igual
o superior a 90 mm Hg o un aumento mayor de 20 mm Hg con respecto a una medicin previa,
debe ser investigado y corregido (toxemia o alguna enfermedad asociada al embarazo como
infeccin urinaria).
yy Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones? Ha estado muy dormida o ha

perdido la conciencia?

La visin borrosa, las convulsiones y la prdida de conciencia durante la gestacin son

generalmente secundarias a enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia a
un sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin, generalmente despus de la semana
20, caracterizado por hipertensin edema y proteinuria (Pre-eclampsia). Si se asocia con
convulsiones y/o coma se denomina eclampsia.
yy Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o dos copas de vino),
puede ser teratognico y producir el sndrome de alcohol fetal. Este sndrome se compone de
alteraciones de la funcin cerebral, retardo en el crecimiento, alteraciones faciales externas.
Es desconocida la dosis mnima necesaria que provoca el dao fetal, por lo que la ingesta de
alcohol debe ser proscrita durante la gestacin.
El tabaquismo materno, as como la exposicin al humo del tabaco se asocia fuertemente

con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y sndrome de muerte sbita.
Tambin ha quedado demostrado que el tabaquismo materno origina un aumento de abortos
espontneos, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor nmero de complicaciones
durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la cantidad mnima de tabaco, la
recomendacin es evitar su consumo.
La cafena en exceso (caf, t o cola) se pueden asociar con peso bajo al nacer.
La herona y otros opiceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un sndrome

de abstinencia grave en el beb, algunos pueden durar de cuatro a seis meses. Pueden
presentarse convulsiones en las hijas y los hijos de madres consumidoras de metadona. El
uso de anfetaminas se asocia con peso bajo al nacer y nacimiento prematuro, y est asociado
con hemorragia intracraneal. El uso de cocana est relacionado con un mayor riesgo de
sndrome de muerte sbita del lactante. El consumo de marihuana est vinculado con retardo
del crecimiento intrauterino. A largo plazo los nios expuestos a drogas prenatales tienen un
riesgo incrementado de dficit cognoscitivo y menor cociente intelectual.
245
21/10/2010 05:55:46 a.m.
Luego DETERMINE
Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el

gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha roja en el primer da de la ltima
menstruacin, la semana 40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que
se desee, indicar la amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obsttrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente regla:
Al primer da de la ltima menstruacin se le agregan siete das y se retrocede tres meses

(Regla de Naegele).
Edad Gestacional (Ver ms adelante)

Peso

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestacin normal. Al trmino de sta

(38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con una amplitud que se extiende
desde 6 kg a 15,6 kg.
Presin arterial

La presin sistlica y diastlica desciende en la primera mitad de la gestacin en 5 a 10 mm

Hg Hacia el trmino alcanza los valores pre-gravdicos. Todo ascenso de la presin sistlica
por encima de 140 mm Hg y/o de la diastlica por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado
y corregido. Todo ascenso de 20 mm Hg o ms en los controles debe tambin investigarse.
Cuando los valores de la presin sistlica y diastlica estn por debajo de 95 y 55 mm Hg
respectivamente, tambin pueden presentarse complicaciones fetales.
Temperatura

Desde el comienzo de la gestacin se registra un ligero ascenso trmico de 0,3 a 0,6 C sobre
la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin trmica se prolonga durante los tres
primeros meses de la gestacin; se inicia luego un descenso oscilante durante 40 das, y en la
segunda mitad de la gravidez la temperatura permanece dentro de los valores preovulatorios.
Temperaturas por arriba de 37.5C hacen sospechar una infeccin en la madre que debe ser
investigada.
Altura uterina

A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por
encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana
18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al
ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el
fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
Cuando la medida del fondo uterino es ms grande de lo esperado, puede tratarse de

embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme, malformacin fetal o feto gigante.
Cuando el fondo uterino es ms bajo de lo esperado puede deberse a retardo del crecimiento
fetal o muerte intrauterina.
246
21/10/2010 05:55:46 a.m.
Frecuencia cardaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto.
Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la
frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia. Si la FCF es
mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno
de los primeros signos de sufrimiento fetal.
Presentacin

La presentacin es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo
en gran parte y que puede evolucionar por si misma dando lugar a un mecanismo de parto.
La nica presentacin normal es la presentacin ceflica, cuando la cabeza del feto aparece
primero en la pelvis. Cualquier otra presentacin (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro, espalda)
es una presentacin anmala. Toda presentacin anmala conlleva mucho riesgo para la vida
de la madre y del beb durante el trabajo de parto.
Presencia de contracciones

Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg.
Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2
a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de
una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer
grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del
tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un
endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando
a medida que la gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la
semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas
tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones
cada 10 minutos.
Embarazo mltiple

Se llama embarazo mltiple al desarrollo simultneo de varios fetos. Toda gestacin mltiple
debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la mortalidad perinatal es cuatro veces
mayor que en las gestaciones nicas. La incidencia de retraso en el desarrollo fsico y mental y
de parlisis cerebral tambin est aumentada.
Cesrea anterior

Actualmente se acepta que cuando la mujer ha tenido una cesrea anterior, puede ofrecrsele
la posibilidad de un parto vaginal bajo una estricta supervisin y monitoreo. Sin embargo,
cuando existen indicaciones absolutas, como son la desproporcin feto-plvica, la placenta
previa oclusiva o una inminencia de ruptura uterina, la nica forma de terminacin del parto
es a travs de operacin cesrea.
247
21/10/2010 05:55:46 a.m.
Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentracin de hemoglobina en la gestante es menor de

11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las concentraciones de hemoglobina son inferiores
a 9 g/dl y el hematocrito se encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia
fetal, retardo del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay aumento de la
incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de infeccin puerperal es tres veces
mayor.
Edema en cara, manos y/o piernas

La primera manifestacin sugestiva de toxemia del embarazo es un exagerado aumento de

peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el ltimo trimestre, debido a esta retencin anormal
de agua, aparecen edema de los miembros inferiores y/o prpados. En las primigrvidas, la
velocidad excesiva de aumento de peso constituye un rasgo caracterstico de pre-eclampsia
gravdica.
Tiene o ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la

primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad)
en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada
y la ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser
considerada como una emergencia.
Signos de enfermedad sistmica o enfermedad de transmisin sexual

Cualquier enfermedad sistmica que afecte a la gestante puede tener repercusiones en el feto.
La hipertensin arterial se asocia significativamente con retardo del crecimiento intrauterino y
recin nacidos con bajo peso para la edad gestacional. La evolucin de la embarazada diabtica
se hace inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios de
cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infeccin urinaria sin tratamiento se
asocia con mayor incidencia de partos prematuros y toxemia gravdica.
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son las que tienen como punto de partida la relacin
homo o heterosexual, producidas por mltiples agentes, ocasionando lesiones locales: en el
aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis, etctera), en la regin inguinal (granuloma, chancro,
condilomas) o en la cavidad pelviana (enfermedad plvica inflamatoria) o en todo el organismo
como sfilis, hepatitis B y VIH/SIDA.
Presencia de oligo o poli-hidramnios en ecografa previa

248
La alteracin en la cantidad de lquido amnitico se asocia con malformaciones tanto digestivas

como renales y son un riesgo para el feto.
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Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal

Deben realizarse dos controles con odontologa durante el embarazo y realizar el manejo y la
higiene bucal recomendada por el odontlogo, conociendo que su importancia radica en que
esto reduce la prematuridad.
SOLICITUD DE EXMENES PARACLNICOS

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deber solicitar los siguientes
exmenes:
Hemograma completo, Si Hb < 11 g/dl, iniciar hierro elemental todo el embarazo
Hemoclasificacin y prueba de Coombs indirecto si es Rh negativa.
Serologa (VDRL), antes de la semana 12 y debe repetirse en el ltimo trimestre o al momento
del parto si no tiene resultado del segundo VDRL
Hepatitis B antgeno
Toxoplasma IgG
Uroanlisis y urocultivo o deteccin y tratamiento de bacteriuria asintomtica con tiras
reactivas al primer contacto en menores de 12 semanas, a las 28 y 32 semanas
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica (la primera entre la semana 12 a 18)
Consejera para lograr consentimiento para prueba de VIH
2.2 Cmo clasificar el riesgo de la gestante?

Se podr clasificar el riesgo de la gestante en 2 cuadros de clasificacin diferentes dependiendo del
momento en que se encuentre, un primer cuadro para clasificar el riesgo durante la gestacin o un
segundo cuadro que se utilizar si se encuentra en trabajo de parto.
Riesgo durante la gestacin:
GESTACIN CON RIESGO INMINENTE
GESTACIN DE ALTO RIESGO
GESTACIN DE BAJO RIESGO
Si se encuentra en trabajo de parto:
PARTO CON RIESGO INMINENTE
PARTO DE ALTO RIESGO
PARTO DE BAJO RIESGO
A continuacin encuentra las dos tablas de clasificacin, utilice la que corresponde al momento en
que se encuentra la gestante.
249
21/10/2010 05:55:46 a.m.
2.3 Cuadro de clasificacin para evaluar y

determinar riesgo durante la gestacin
Embarazo mayor de 41 semanas
Disminucin o ausencia de movimientos
fetales
Enfermedad sistmica severa
Infeccin urinaria con fiebre
Diabetes no controlada
Hipertensin no controlada y/o presencia
de convulsiones, visin borrosa, prdida
de conciencia o cefalea intensa
Anemia severa Hb < 7 g/dl y/o palidez
palmar severa
Edema en cara, manos y/o piernas
Menor de 20 aos mayor de 35 aos
Primigesta gran multpara
Periodo intergensico menor de dos aos
Sin control prenatal
Altura uterina no correlaciona con la edad
gestacional
Antecedente de hijos prematuros, bajo
peso o malformados al nacer
Antecedente de aborto habitual, muerte
fetal o neonatal temprana
Enfermedad sistmica controlada
Diabetes controlada
Hipertensin controlada
Palidez palmar y/o Hb 8 a 10 g/dl
Flujo vaginal refractario
Infeccin urinaria sin fiebre
Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin
Enfermedad mental
Ingesta de drogas teratognicas
Ganancia inadecuada de peso
Presentacin anormal
Gestacin mltiple
Cesrea anterior
Madre Rh negativa
VDRL o VIH o hepatitis b positivos
Oligo o polihidramnios
Malformacin congnita en ecografa
Problemas odontolgicos o de salud
bucal
IMC <20 > 30
250
GESTACIN
CON RIESGO
INMINENTE
GESTACIN
DE ALTO
RIESGO

Tratar hipertensin
Referir para consulta por especialista

Si embarazo mltiple: Referir antes de las
30 SG
Si VDRL positivo iniciar tratamiento con
penicilina Benzatnica
Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a
especialista
Recomendar a la madre que contine
tratamiento instituido
Dar hierro, cido flico y multivitaminas
Administrar vacuna Td
En zonas de alta prevalencia administrar
Albendazol en 2 o 3 trimestre
Brindar asesora para VIH, SIDA, ITS
Determinar fecha para prxima consulta
segn norma
Dar consejera en nutricin y cuidados
del embarazo y lactancia materna
Ensear signos de alarma para consultar
de inmediato
Planificar con la familia la referencia antes
del parto
Consejera sobre estmulos y cuidados
del beb
Consejera sobre salud bucal y referir a
odontologa
21/10/2010 05:55:46 a.m.
Gestacin sin riesgo inminente ni alto riesgo
GESTACIN
DE BAJO
RIESGO
Ensear signos de alarma para consultar

de inmediato
Planificar con la familia la referencia antes
del parto
Seguimiento hasta concluir la gestacin
segn normas
Administrar hierro, cido flico y
multivitaminas
Dar consejera en nutricin, cuidados del
embarazo, lactancia, puerperio y recin
nacido
Administrar toxoide tetnico
Brindar asesora para VIH-SIDA
En zonas de alta prevalencia Albendazol
en 2 o 3 trimestre de gestacin
Consejera sobre salud bucal y referir a
odontologa
2.4 Cuadro de clasificacin para evaluar y

determinar riesgo durante el parto
Trabajo de parto menor de 37
semanas
Hemorragia vaginal
Ruptura prematura de membranas
>12 horas
Hipertensin no controlada y/o
presencia de convulsiones, visin
borrosa, prdida de conciencia o
cefalea intensa
Cambios en la Frecuencia Cardaca
Fetal <120 > 160 por minuto
Presentacin anormal
Embarazo mltiple
Oligo o polihidramnios
Edema en cara, manos y piernas
Menor de 20 aos mayor de 35
aos
Primigesta gran multpara
Periodo intergensico menor de
dos aos
Embarazo sin riesgo

inminente o alto riesgo
PARTO CON
RIESGO
INMINENTE
Referir URGENTEMENTE al centro de mayor

complejidad acostada del lado izquierdo
Prevenir hipotensin
Tratar hipertensin
Si hay trabajo de parto prematuro uteroinhibir
con Nifedipina y administrar corticoide
(Betametasona)
RPM administrar la primera dosis de un
antibitico
RPM y embarazo <37 SG administrar
Eritromicina oral
Si existe posibilidad administrar oxgeno
PARTO
DE ALTO
RIESGO
Referir para atencin del parto

Si VDRL positivo iniciar tratamiento con
Penicilina Benzatnica
Brindar asesora para VIH-SIDA-ITS
Dar consejera en cuidados del puerperio y
lactancia materna
Si IMC <20 o > 30 dar calcio y aspirina
PARTO
DE BAJO
RIESGO
Indique libre deambulacin durante el trabajo

de parto e hidratacin oral
Atienda parto normal, con alumbramiento
activo y pinzamiento tardo del cordn
Asesora sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna
Asesora sobre signos de alarma del puerperio
Asesora sobre VIH-SIDA
251
21/10/2010 05:55:46 a.m.
EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt. Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera, lleg
al servicio de salud porque estaba embarazada de su segundo hijo y nunca haba sido controlada.
El parto anterior fue en su casa hace dos aos, se lo atendi una partera, la nia peso 2,4 Kg llor
espontneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C, una presin arterial de 125/80 y un embarazo
de 12 semanas calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le pregunta: Es su primera
consulta?, Raquel dice que s. Padece de alguna enfermedad? Raquel dice que est con malestar,
y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin
embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evala a Laura y
determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de su mano est muy blanca y al
compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema. Laura est muy preocupada,
sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y tambin toman cerveza.
Utilice la informacin para llenar la historia clnica y describa los riesgos preconcepcionales.
252
21/10/2010 05:55:47 a.m.
3. Procedimiento de atencin
inmediata del recin nacido
PREGUNTAR:
Es la gestacin a trmino?
El lquido amnitico es claro?
OBSERVAR:
Respira o llora
El tono muscular
CLASIFICAR
DETERMINAR:
Evaluar respiraciones
Frecuencia cardiaca
Presencia de lquido amnitico con meconio
El tiempo transcurrido en segundos

PREPARE ANTES
esa de reanimacin
M
Fuente de calor o cuna de calor radiante
Oxgeno y bolsa de anestesia
2 toallas o campos secos y tibios
Perilla de goma y sonda nasogstrica
Estetoscopio y reloj con segundero
Mascarillas de resucitacin, laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales
Aspirador mecnico
Medicamentos
Guantes
Identifique otra persona capacitada para el proceso de reanimacin
Recuerde siempre:
- Lvese las manos con agua y jabn, antes y
despus de reanimar al recin nacido
- Evite la hipotermia e hipertermia
253
21/10/2010 05:55:47 a.m.
3.1 La importancia de la reanimacin neonatal

Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren
algn tipo de asistencia para iniciar la respiracin
al nacer; cerca del 1% necesitan una reanimacin
ms compleja para sobrevivir. En contraste, un 90%
de los recin nacidos tiene una transicin de la vida
intrauterina sin ninguna dificultad y requieren muy
poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin
espontnea y regular.
ABC DE LA REANIMACIN
AIRE
(POSICIN Y SUCCIN)
BREATHING
RESPIRACIN
(ESTIMULACIN)
CIRCULACIN
(FRECUENCIA CARDACA Y COLOR)
El ABC de la reanimacin es el mismo para recin nacidos que para adultos. Asegrese que la va
area est abierta y despejada. Cerciorarse si la respiracin es espontanea o necesita ser asistida.
Comprobar que existe una adecuada circulacin de sangre oxigenada. Al momento de nacer un
nio est hmedo y su prdida de calor es grande, por lo que es importante secarlos y mantener la
temperatura del cuerpo durante la reanimacin.
De aproximadamente cinco millones de muertes neonatales

cada ao en todo el mundo, el 19% son por ASFIXIA
PERINATAL. En Amrica Latina, aproximadamente 12%
de todos los recin nacidos presentan algn grado de
asfixia al nacer, siendo una de las principales causas
de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor
nmero de secuelas neurolgicas irreversibles.
3.2 Preparacin para la reanimacin neonatal

CMO PREPARSE PARA UNA REANIMACIN?
Personal de salud con las competencias:
En cada nacimiento de un embarazo de bajo riesgo, debe estar presente recibiendo al recin
nacido una persona capacitada en reanimacin neonatal. Usted debe estar preparado para
reanimar al recin nacido, ya que la necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva. Adems el
personal de salud debe identificar, de manera oportuna, las condiciones asociadas con riesgo
de asfixia para el recin nacido, factores ante-parto e intra-parto, como los que se describen a
continuacin:
254
21/10/2010 05:55:47 a.m.
QU FACTORES ESTN ASOCIADOS CON LA NECESIDAD DE REANIMACIN NEONATAL?

Factores antes del parto
Diabetes materna
Hipertensin inducida
por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el segundo
o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardaca, renal,
pulmonar, tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha - tamao
Terapia con drogas
Ej.: carbonato de litio, magnesio
Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
Sin atencin prenatal
Edad < 18 o > 35 aos
Ruptura prematura de membrana
Factores durante el parto

Cesrea de emergencia
Parto asistido con forceps
Presentacin podlica u otras
presentaciones anormales
Parto prematuro
Corioamnionitis
Ruptura prolongada de membranas
(>12 horas antes del parto)
Trabajo de parto prolongado
(> 24 horas)
Expulsivo prolongado (> 1h)
Bradicardia
Actividad cardaca fetal alterada
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a
la madre dentro de las cuatro
horas antes del parto
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso del cordn
Abruptio placentae
Placenta previa
As mismo realizar una estricta vigilancia del trabajo de parto y prever la necesidad de reanimacin
para contar con el personal y el equipo necesario para una reanimacin efectiva. Por esta razn en
cada nacimiento debe estar presente al menos una persona entrenada en reanimacin neonatal
cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido. Si se anticipa la necesidad de una
reanimacin avanzada se necesitar personal adicional.
Mediante una consideracin cuidadosa de los factores de riesgo, ms de la mitad de todos los recin
nacidos que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento. Si anticipa la posible
necesidad de reanimacin neonatal, usted deber:
Reclutar personal adicional capacitado para que est presente
Preparar el equipo necesario
255
21/10/2010 05:55:47 a.m.
A. CMO LIMPIAR LAS VAS AREAS SI NO EXISTE MECONIO?
Las secreciones deben ser removidas de la va

area, secando la boca y luego la nariz con un
pao limpio o aspirarlas con una pera de goma;
no succionarlas ni aspirarlas con sonda. Si el recin
nacido tiene secreciones saliendo de la boca,
grele la cabeza hacia un lado. Esto permitir que
las secreciones se acumulen en la mejilla para ser
removidas ms fcilmente.
PRIMERO LA BOCA
DESPUS LA NARIZ
La boca se limpia antes que la nariz, para evitar

que el recin nacido aspire en caso de jadeo
mientras se limpia la nariz. Usted debe recordarlo
boca antes que nariz, as como en el alfabeto B
de boca est antes que N de nariz. Si el material
de la boca y nariz no son removidos antes de que
el recin nacido respire, el material puede ser
aspirado dentro de la trquea y pulmones, con
complicaciones respiratorias.
PRECAUCIN tenga cuidado de no succionar vigorosamente y muy profundo. La estimulacin

de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir
una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. La succin gentil con una perilla es
igualmente adecuada para remover las secreciones. Si se produce bradicardia durante la succin
(frecuencia cardaca <100 latidos por minuto), pare de succionar y evale nuevamente la frecuencia
cardaca y el color.
256
21/10/2010 05:55:48 a.m.
B. DESPUS QUE LA VA AREA EST LIMPIA, QU DEBE HACER PARA

ESTIMULAR LA RESPIRACIN Y PREVENIR LA PRDIDA DE CALOR?
SECAR
La proteccin trmica puede proporcionarse

poniendo al beb directamente en el pecho
de la madre, secando la cabeza y el cuerpo y
cubrindolo con una manta seca (previene la
prdida de calor por evaporacin). El calor se
mantiene por contacto piel a piel con la madre.
Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuada
posicin, despejar la va area si es necesario,
secar, estimular y recolocar. En la preparacin de
la reanimacin, usted debe tener varias toallas
o sbanas absorbentes tibias para utilizar y
continuar el secado y la estimulacin.
Tambin proporcionar calor si el recin nacido requiere reanimacin, colquelo en una cuna
radiante. No se debe cubrir al recin nacido con paos ni toallas. Deje al recin nacido descubierto
para visualizacin completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le ayudar a reducir la
prdida de calor
C. QU OTRAS FORMAS DE ESTIMULACIN PUEDEN AYUDAR AL BEB A RESPIRAR?

Tanto el secado como la succin estimulan al
recin nacido. Para algunas o algunos recin
nacidos estos pasos no son suficientes para
inducir la respiracin. Si el beb no respira
adecuadamente, la estimulacin tctil adicional
puede proveer otra forma para estimular la
respiracin.
PALMADAS
Es importante que conozca todos los mtodos correctos para estimulacin. Aunque no utilice estos
pasos en este punto de reanimacin, los puede utilizar posteriormente cuando tenga que iniciar la
respiracin utilizando una bolsa y mscara de oxgeno, para estimular al recin nacido a continuar
respirando.
Los mtodos seguros y apropiados para proporcionar estimulacin tctil incluyen:
P
almaditas suaves en las plantas de los
pies
GOLPECITOS EN LAS PLANTAS
257
21/10/2010 05:55:49 a.m.
F rotar gentilmente la espalda, tronco o

extremidades del recin nacido
FROTAR GENTILMENTE
Si el recin nacido permanece en apnea a pesar

de las maniobras de estimulacin debe iniciar
inmediatamente ventilacin con presin positiva
D. QU FORMAS DE ESTIMULACIN PUEDEN SER PELIGROSAS?

Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulacin tctil al recin nacido en apnea
pueden lesionarlo y no deben utilizarse.
Maniobras peligrosas
Posibles consecuencias
Palmadas en la espalda o nalgadas
Equimosis
Comprimir la caja torcica
Fracturas, neumotrax, dificultad respiratoria y muerte
Forzar los muslos contra el abdomen
Ruptura de bazo o hgado
Dilatar el esfnter anal
Desgarre del esfnter anal
Compresas o baos de agua fra o caliente
Hipotermia, hipertermia o quemaduras
Sacudir al recin nacido
Dao cerebral
Los recin nacidos prematuros tienen una porcin muy frgil

en su cerebro llamada matriz germinal. Esta estructura es
un grupo de capilares muy susceptibles de romperse si
el neonato es cargado muy vigorosamente o si su cabeza
es colocada agresivamente en una mala posicin. La
ruptura de la matriz germinal resulta en una hemorragia
intracraneal asociada a problemas neurolgicos futuros.
258
21/10/2010 05:55:49 a.m.
Recuerde colocar siempre al beb

en una posicin adecuada
E. QU HACER SI EL RECIN NACIDO EST RESPIRANDO

PERO TIENE CIANOSIS CENTRAL?

La mayora de los recin nacidos empiezan a respirar despus de succionar la va area, secar y
estimular. Sin embargo, algunos de estos bebs presentan cianosis central, por lo que es necesario
proporcionarles oxgeno libre al 100%. La falta de oxgeno a los rganos vitales es una de las razones
principales de consecuencias clnicas asociadas a compromiso perinatal.
Es importante proporcionar el oxgeno a travs de una

mascarilla o tubo lo ms cerca de la nariz del recin nacido,
para que reciba la mayor concentracin de oxgeno.
Sonda Nasal
La concentracin ms elevada de oxgeno libre es

proporcionada adecuadamente con una mascarilla de
oxgeno, que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a
travs de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
Mascarilla
259
21/10/2010 05:55:50 a.m.
F. CUNDO PARAR DE ADMINISTRAR OXGENO?

Cuando mejora la coloracin, el oxgeno debe ser retirado gradualmente, hasta que el beb est
respirando aire ambiente.
Los recin nacidos que nuevamente presentan cianosis cuando se disminuye la concentracin de
oxgeno, deben continuar con ste hasta mejorar y pueden efectuarse oximetra determinaciones de
gases sanguneos, que servirn para ajustar la concentracin adecuada que debe recibir.
Si persiste la cianosis a pesar de administrar oxgeno al 100%, est indicado proporcionar ventilacin
con presin positiva. Se debe considerar tambin el diagnstico de una enfermedad cardaca
congnita o una hernia diafragmtica.
G. POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VAS AREAS, ESTIMULAR,

PROPORCIONAR OXGENO CUANDO ES NECESARIO Y COLOCAR
EN POSICIN ADECUADA, QU CONTINA DESPUS?
Se debe evaluar al recin nacido para determinar si estn indicadas algunas acciones de reanimacin.
Los signos vitales que debe evaluar son los siguientes:
RESPIRACIONES: ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica
una respiracin adecuada. Sin embargo no puede confundirse con el jadeo. El jadeo es una serie
de inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo
de depresin neurolgica respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y requieren la
misma intervencin que la apnea.
FRECUENCIA CARDACA: debe ser mayor de

100 latidos por minuto. El mtodo ms rpido
y fcil es sentir el pulso en la base del cordn
umbilical
A veces los vasos del cordn umbilical se han contrado y el pulso no puede ser palpable,
entonces debe escuchar la frecuencia cardaca sobre el lado izquierdo del trax utilizando un
estetoscopio.
Contando el nmero de pulsaciones en seis

segundos y multiplicndolo por 10 tendr un
estimado rpido de las pulsaciones por minuto.
260
21/10/2010 05:55:50 a.m.
COLOR: el recin nacido debe tener los labios y el tronco rosados. Con frecuencia cardaca y
ventilacin adecuada, si existe cianosis central, indica hipoxemia.
H. QU HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (RESPIRACIONES,

FRECUENCIA CARDACA O COLOR) NO ESTN NORMALES?
La accin ms importante y efectiva para reanimar a un

recin nacido comprometido es la ventilacin asistida.
No importa cul de los signos vitales est anormal? la mayora de los recin nacidos comprometidos
pueden responder al proporcionrseles ventilacin.
Despus de las medidas para la termorregulacin,

limpiar las vas areas y estimular al recin nacido,
si no hay mejora se debe proporcionar ventilacin
asistida de las vas areas, con una bolsa y
mascarilla.
BOLSA Y MASCARILLA
Recuerde, el proceso completo en este punto no debe tomar ms de 30 segundos (A veces es ms

prolongado si se succiona la trquea por presencia de meconio).
Administrar oxgeno libre o continuar proporcionando

estimulacin tctil a una o un recin nacido que
no respira o que tiene una frecuencia cardaca
menor de 100 latidos por minuto, tiene muy poco
o ningn valor y slo retrasa el tratamiento.
261
21/10/2010 05:55:51 a.m.
I. QU EVALUAR ANTES DE PROPORCIONAR VENTILACIN

ASISTIDA CON UNA BOLSA DE REANIMACIN?
Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no
los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.
CORRECTO
COLOCACIN MUY BAJA
MUY PEQUEA
MUY GRANDE
Asegurarse, que la va area est limpia

Succionar la boca y nariz una vez ms para estar seguro de que no existe obstruccin para la
respiracin asistida.
Colocar la cabeza en una buena posicin: el cuello
debe estar ligeramente extendido, posicin de
olfateo, esta facilitar la entrada de aire al alinear
la faringe posterior, laringe y la lengua. Puede
ayudarse colocando un pao enrollado por
debajo de los hombros del beb.
POSICIN ADECUADA
Colocarse en buena posicin: debe colocarse al

lado de la cabeza del beb para utilizar la bolsa
de reanimacin adecuadamente. Esta posicin le
permite sostener la mascarilla en la cara del beb
confortablemente.
262
21/10/2010 05:55:52 a.m.
Si usted es diestro, probablemente la posicin ms confortable es controlar la bolsa con la mano

derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es tambin importante que la bolsa est en una
posicin que no obstaculice la vista del trax del recin nacido para que pueda observar la elevacin
y retraccin del mismo durante cada ventilacin.
J. CMO COLOCAR LA BOLSA Y MASCARILLA EN LA CARA DEL BEB?

Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la barbilla, no
tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla
hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija y no permite el escape de aire con cada
insuflacin. Si no se puede obtener una expansin torcica adecuada despus de estar utilizando la
ventilacin con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape, si la tcnica es adecuada se requiere
intubacin endotraqueal.
K. QU HACER SI LA VENTILACIN CON BOLSA Y MASCARILLA

DEBE CONTINUAR POR MS DE ALGUNOS MINUTOS?
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la
mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
E l estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
263
21/10/2010 05:55:52 a.m.
L. CULES SON LAS INDICACIONES PARA INICIAR COMPRESIN TORCICA?
La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia

cardaca se mantiene por debajo de 60 por minuto, despus
de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva.
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto, despus
de estimulacin y 30 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen niveles
muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz
de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto se
necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno al 100% y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para recuperar su funcin
espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
Qu es el masaje cardaco?
Conocido como masaje cardaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intra-torcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
El corazn est en el trax entre el tercio inferior del
esternn y la columna vertebral. Al comprimir el esternn
se comprime el corazn e incrementa la presin en
el trax, lo que permite bombear la sangre hacia las
arterias.
Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor
si los pulmones no estn siendo ventilados con oxgeno.
Se necesitan dos personas, una para comprimir el trax y
la otra para continuar dando ventilacin.
264
21/10/2010 05:55:53 a.m.
Cunta presin debe aplicar para comprimir el trax? Con los dedos y manos colocadas
correctamente, debe aplicar suficiente presin para deprimir el esternn a una profundidad
aproximada de un tercio del dimetro antero-posterior del trax, luego liberar la presin para que el
corazn se llene nuevamente de sangre.
Durante la reanimacin cardiopulmonar, la compresin torcica debe ir siempre acompaada de
ventilacin con presin positiva, pero no es posible dar compresin y ventilacin simultneamente,
porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades
deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de cada tres compresiones, para un
total de 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto.
M. CUNDO SE REQUIERE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL?

Si a pesar de estar proporcionando ventilacin con presin positiva y compresin torcica por 30
segundos el neonato contina con una frecuencia cardaca menor de 60 por minuto y con cianosis
central, se debe pasar rpidamente a la intubacin endotraqueal.
Evaluacin del puntaje APGAR
El puntaje APGAR cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente extrauterino y a la
reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0, 1 2. Los cinco valores se
suman y el total se convierte en el puntaje APGAR.
El puntaje APGAR debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento. Cuando
el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales cada cinco minutos
hasta por 20 minutos. Estos puntajes NO se deben emplear para dictaminar las acciones apropiadas
de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones para recin nacidos deprimidos
hasta la valoracin de un minuto.
SIGNO
Respiracin
Frecuencia cardaca
Tono muscular
Irritabilidad refleja
0
Ausente
Ausente
Flcido
Sin respuesta
Color
Ciantico o plido
PUNTAJE
1
Dbil (lenta, irregular)
< 100 (lenta)
Leve flexin
Quejido
Cianosis slo en
extremidades
2
Fuerte (Buena, llora)
>100
Movimiento activo
Tos, estornudo, llanto
Rosado
Por qu la valoracin de APGAR no se utiliza durante la reanimacin?

El puntaje de APGAR describe la condicin del recin nacido al nacer y cuando se aplica
apropiadamente provee un mecanismo estandarizado para registrar la transicin fetal a la neonatal.
Las intervenciones de la reanimacin modifican los componentes del puntaje APGAR, por tanto
las medidas administradas de reanimacin en el momento que el puntaje es asignado, deben ser
registradas.
265
21/10/2010 05:55:53 a.m.
Por qu los recin nacidos prematuros son de mayor riesgo?

Los prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas que los hacen diferentes de los recin
nacidos de trmino:
Los pulmones deficientes en surfactante, por tanto ms difciles de ventilar.
Desarrollo inmaduro del cerebro que puede provocar una disminucin en el patrn
respiratorio.
Msculos dbiles que provocan una respiracin espontanea ms difcil.
Piel fina y permeable, gran superficie corporal y falta de tejido graso, contribuyen a que pierda
calor ms rpido.
Probabilidad aumentada de nacer con una infeccin.
Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y puede sangrar muy fcilmente durante los periodos
de estrs.
Tejido inmaduro que se daa ms fcil por oxgeno excesivo.
Escaso o poco volumen de sangre siendo ms susceptible a la hipovolemia por prdidas de
sangre, entre otras.
3.3 Cmo evaluar la necesidad de reanimacin?

Previo al nacimiento del beb, PREGUNTE
yy Es un recin nacido a trmino?
A pesar que el 90%, de los recin nacidos no requerirn de ninguna asistencia, una gran mayora
de estos bebs nacern a trmino. Si el recin nacido es prematuro existe un posible riesgo de
necesitar cierto grado de reanimacin. Por sus caractersticas descritas los prematuros debern
ser evaluados y se les proporcionar los pasos iniciales de reanimacin separados de la madre
y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un beb nacido casi a trmino (35 a 37 semanas)
y sus signos vitales son estables podr regresar al pecho de la madre inmediatamente despus
de completar la transicin intrauterina a extrauterina.
PREGUNTE Y DETERMINE:
yy Tuvo lquido con meconio?
El lquido amnitico debe ser claro. Los neonatos que estn bajo estrs en tero suelen pasar
meconio y teir el lquido amnitico. Si hay meconio y el beb no est vigoroso, ser necesario
intubar la trquea para limpiarla antes de que respire. Si el beb est vigoroso a pesar del
lquido teido con meconio NO ser necesario aspirar la trquea.
Luego OBSERVE:
11 Est respirando y/o llorando?
La respiracin ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso indica una
respiracin adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie de
inspiraciones profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es indicativo de
depresin neurolgica y respiratoria severa. Generalmente indica un problema significativo y
requiere la misma intervencin que la ausencia de esfuerzo respiratorio (apnea).
266
21/10/2010 05:55:53 a.m.
11 Tiene buen tono muscular?

El recin nacido a trmino, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.
Luego DETERMINE:
P
resencia de lquido con meconio
El meconio est formado por una acumulacin de desechos (clulas epiteliales cutneas
y gastrointestinales, lanugo, vrmix, lquido amnitico), deglutido durante la vida fetal. Su
cantidad vara entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales biliares
y es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una obstruccin
completa de la trquea y muerte rpida por asfixia. Determine presencia de meconio en piel,
uas o secreciones.
F
recuencia cardaca
En un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minuto. Si es menor de
100 o ausente significa que existe algn factor de riesgo y necesitar reanimacin urgente.
No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia

cardaca; puede contar las pulsaciones del cordn umbilical.
Al contar la frecuencia en 6 segundos y multiplicar por 10
tendr un estimado rpido de las pulsaciones por minuto
E
l tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital importancia
para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica y una vida de calidad.
Cuanto ms tiempo se utilice para lograr una reanimacin efectiva, el deterioro
neurolgico ser mayor.
A continuacin se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y determinar la atencin
inmediata del recin nacido.
3.4 Cmo clasificar la necesidad de reanimacin?

Hay tres posibles clasificaciones para la necesidad de reanimacin:
R
EANIMACIN EN PRESENCIA DE MECONIO
REANIMACIN
NO REQUIERE REANIMACIN
267
21/10/2010 05:55:54 a.m.
Liquido amnitico con

meconio y uno de los
siguientes signos:
Flacidez
Pretrmino
No respira o no llora
Uno de los siguiente signos
No respira o no llora
Flacidez
Pretrmino

Recin nacido a trmino

Lquido amnitico claro
Respira o llora
Buen tono muscular
REANIMACIN
EN PRESENCIA
DE MECONIO
Antes de iniciar reanimacin:

Cortar cordn umbilical, NO ESTIMULAR
En mesa de reanimacin: Posicin de olfateo,
aspirar faringe, intubar y succionar trquea
Continuar reanimacin neonatal
Reevaluar a los 30 segundos
REANIMACIN
Iniciar REANIMACIN
Proporcionar calor
Posicin de olfateo, limpiar va area si es
necesario
Secar con ropa tibia, estimular
Reevaluar a los 30 segundos
NO REQUIERE
REANIMACIN
Squelo y colquelo en el abdomen de la madre

Cuidados de rutina
Pinzar el cordn umbilical cuando ya no pulse
Inicie lactancia en la primera hora de nacido
Clasifique el riesgo al nacer
SI EL NEONATO NO RESPONDE DESPUS DE 10 MINUTOS

DE REANIMACIN EFECTIVA, SUSPENDERLA
A continuacin encontrar un esquema que resume la REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL
y el plan de manejo a seguir.
268
21/10/2010 05:55:54 a.m.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL

Tiempo
30 SEGUNDOS
NO
Respirando FC >100 y rosado
30 SEGUNDOS
Respirando FC >100 pero Ciantico

Apnea o
FC < 100
Cianosis persistente
30 SEGUNDOS
FC < 60
FC < 60
Ventilacin efectiva,
FC >100
Y rosado
ACTE
FC < 60
EVALE
MEJORA
*Considerar intubacin endotraqueal
269
21/10/2010 05:55:55 a.m.
4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido?

4.1 Procedimientos para evaluar y clasificar al recin nacido
CMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?
PREGUNTAR:
Si la madre tuvo:
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Ruptura prematura de membranas?
Si es si: Hace cuanto tiempo?
Ha tenido o tiene fiebre?
Si es si: Hace cuanto tiempo?
Patologas durante la gestacin
Es VIH positiva?
Tiene positivo para TORSH?
Si es recin nacido:
Necesit reanimacin?
OBSERVAR:
El color
La respiracin
El llanto
La vitalidad
Anomalas congnitas mayores
Lesiones severas debidas al parto
Signos de infeccin intrauterina
DETERMINAR:
Peso y edad gestacional
Talla
Temperatura axilar
Hemoclasificacin
CLASIFICAR
Si NO existe ninguna condicin grave que amerite reanimacin urgente o traslado de

inmediato, EVALE RIESGO:
PRIMERO, PREGUNTAR:
yy Gestacin es a trmino?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recin nacido y anticipar la
necesidad de reanimacin neonatal.
yy Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?
La va ascendente es el principal factor de contaminacin del feto antes y durante el trabajo
de parto, por lo que la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) se relaciona
directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre
la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente
proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal.
Pregunte adems:
yy Hace cunto tiempo?
Por lo anterior es importante investigar cunto tiempo hace de la RPMO. Una gestante con
RPM debe ser referida urgentemente al Hospital, independientemente de la duracin, es
importante investigar para determinar el tratamiento en el hospital.
yy Ha tenido la madre fiebre?
La fiebre materna se relacionan en un alto porcentaje con sepsis neonatal y morbimortalidad
elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al nacer.
270
21/10/2010 05:55:56 a.m.
yy Tuvo lquido con meconio?

En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir si el lquido
amnitico tena una coloracin verduzca y cul fue la condicin al nacer.
yy Por patologas durante la gestacin
Existen otras patologas que no han sido investigadas, debido a que no encuadran en la
categora de GRAVES, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio, como
las que aparecen citadas en el Cuadro de Procedimientos; pregunte por las que considere
tengan relacin con el caso.
yy Si es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos
Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin
del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin
peditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la
transmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con
VIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar
a ser un nio y una persona adulta libre de VIH.
Luego, OBSERVAR:
11 El color
Los recin nacidos sanos deben tener una coloracin rosada en todo su cuerpo. La cianosis
peribucal y perifrica puede ser transitoria a un proceso de adaptacin. La cianosis central
o cianosis en todo el cuerpo persistente es una condicin grave que amerita traslado de
inmediato.
11 La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe
el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para
respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su
respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado
urgente.
11 El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como
signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
11 El tono muscular o vitalidad
Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se
observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al
nacer.
11 Si tiene anomalas congnitas
Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones
en el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia como puede ser una
hernia diafragmtica o una cardiopata congnita.
271
21/10/2010 05:55:56 a.m.

11 Por signos de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente a rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,
lesiones de piel, cataratas, etctera. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted no
puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su Unidad de Salud, refiera a una
Unidad de mayor resolucin.
11 Si hubo trauma al nacimiento
Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas
pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis, cefalohematomas, Capput succedaneum,
hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de clavcula, fmur,
tibia, de hombros, abrasiones, etctera. Frceps mal colocados pueden provocar heridas,
laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
Por ltimo, DETERMINE:
E
l peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la
morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,
mayor morbilidad y mortalidad.
T
emperatura axilar
La temperatura por debajo de 36C o mayor de 37,5C puede asociarse con incremento de
gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est
asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms
en los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben
considerarse como signos de alto riesgo.
H
emoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A B y la incompatibilidad
Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia
complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes
de decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar
de inmediato.
4.2 Cmo evaluar el riesgo al nacer?

Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer.
Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:
R
ECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO
A continuacin encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:
272
21/10/2010 05:55:56 a.m.

Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr
Edad gestacional menor a 35
semanas
Pequeo para la edad gestacional
Temperatura axilar < 36.0 o >37.5C
Taquicardia
Fiebre materna o Corioamnioitis
RPM mayor de 12 horas
Palidez o pltora o ictericia
Reanimacin con presin positiva o
masaje cardaco
APGAR <7 a los 5 minutos

Peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gr
Edad gestacional entre 35 y 37
semanas (casi a trmino)
Edad gestacional de 42 SG o ms
Reanimacin sin presin positiva y
sin masaje
Madre VIH positiva o prueba
indeterminada o criterios clnicos
Anomalas congnitas menores
Incompatibilidad Rh de grupo

Vigoroso
Rosado
Llanto fuerte
Respiracin normal
Activo
Peso >2.500 gr o < 4.000 gr
Edad gestacional >37 semanas y <42
semanas
Ningn criterio para estar clasificado
en las anteriores
RECIN
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
RECIN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
RECIN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
Colocar oxgeno
Evitar la hipoglucemia
Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera
dosis de antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera dosis
de antibiticos
Colocar en contacto piel a piel, evitar
hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos
Si no existe contraindicacin: Iniciar lactancia
materna en la primera hora post parto
(calostro)
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
normas estabilizacin y trasporte REFIERA
REFERIR a consulta con pediatra en los
siguientes tres das
Colocarlo en contacto piel a piel con su madre
Iniciar lactancia materna en la primera
hora (calostro). Si la madre es VIH +, no se
recomienda lactancia materna
Aconsejar a la madre que debe mantener
al recin nacido abrigado para evitar la
hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
hemoclasificacin y TSH
Iniciar esquema de vacunacin segn norma
Consulta de seguimiento en los siguientes tres
das
Incluir en programa de crecimiento y desarrollo
Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los
28 das e iniciar multivitamnicos y vitamina E
desde el nacimiento
Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
Colocar en contacto piel a piel con su madre
Aconsejar a la madre que debe mantener al
recin nacido abrigado para evitar hipotermia
Iniciar lactancia materna en la primera hora
posparto
Ensear a la madre sobre los cuidados del
recin nacido en casa
Indicar a la madre que el recin nacido debe
volver a consulta de seguimiento en tres das
273
21/10/2010 05:55:57 a.m.
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO, si tiene peso menor
de 2.000 gramos o mayor de 4.000, edad gestacional menor de 35 semanas, dificultad respiratoria,
pequeo para la edad gestacional, distermia, fiebre materna o corioamnionitis, anomalas
congnitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o rubicundez, lesiones severas debidas al
parto, reanimacin con presin positiva o masaje cardaco o present un APGAR menor de 7 a los 5
minutos.
Estos recin nacidos clasificados como RECIN NACIDOS DE ALTO RIESGO son aquellos que aunque
no hayan nacido deprimidos o con una condicin grave, tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atencin y referencia URGENTE a una unidad de recin nacidos.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO si tiene un
peso al nacer entre 2.000 y 2.500 gramos, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, o recibi algn
procedimiento de reanimacin sin presin positiva y sin masaje cardaco, 42 o ms semanas de
gestacin, madre VIH positiva, prueba indeterminada o criterios clnicos.
Estos recin nacidos pueden complicarse con alguna patologa grave si no se les da seguimiento
adecuado, por lo que deben referirse a consulta por pediatra en los siguientes tres das.
Nota: los recin nacidos clasificados como recin nacidos de alto y mediano riesgo, una vez que
son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindrsele a la madre educacin
temprana sobre estimulacin del desarrollo infantil y garantizarle atencin integral por personal
capacitado segn se requiera.
Clasifique la condicin del recin nacido como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO si ste se encuentra:
rosado, con llanto fuerte, respiracin regular, activo, con una frecuencia cardaca mayor de 100 por
minuto, peso mayor de 2.500 g y menor de 4.000 g., y edad gestacional mayor de 37 y menor de 42
semanas y que no haya sido clasificado en las filas roja o amarilla. Estos recin nacidos solamente
necesitan los cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en la primera
hora, etctera.
4.3 Cuidados inmediatos al recin nacido

Los CUIDADOS INMEDIATOS, son aquellos procedimientos que debe realizarse a TODA Y TODO recin
nacido, sin excepcin, en el momento de nacer.
274
21/10/2010 05:55:57 a.m.
Limpiar las vas areas

cuando sea necesario
Secarlo con una toalla

o pao limpio y tibio.
Despus cambiar la toalla
o pao por otro seco
Cuando el cordn deje

de pulsar (si es un recin
nacido normal) cortar y
ligar el cordn umbilical
con un instrumento
estril y realizar tamizaje
TSH y hemoclasificacin
de sangre del cordn
Contacto inmediato
piel a piel con la madre
y lactancia materna
en la primera hora
Luego:
Puede colocar al bebe

bajo una fuente de
calor para continuar
con los cuidados
Colocar la pulsera con

datos de identificacin
Aplicar profilaxis
oftlmica con tetraciclina
yodo-povidona
o Eritromicina o
gentamicina colirio o
ungento oftlmico
Aplicar 0,5 a 1 mg de
vitamina K, IM para
prevenir sangrados
Pesarlo, medir talla y

permetro ceflico
Tomar temperatura
Axilar y aplicar esquema
de vacunacin BCG
y hepatitis b
Determinar su edad
gestacional
El ambiente trmico adecuado para el recin nacido es de 24 a 26C sin corriente de aire en la sala de
partos y de 36C en la mesa donde se le atender.
Nota: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades metablicas, serologa
para sfilis cuando exista duda y SIDA.
275
21/10/2010 05:55:59 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de recin
nacidos con diferentes condiciones al nacer y tendr que
decidir acerca de sus signos de peligro y su estado al nacer, su
clasificacin de riesgo, as como la conducta inmediata.
CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo de 38 semanas. Al nacer su llanto era
dbil, tena una coloracin azul en todo el cuerpo; la frecuencia cardaca estaba por debajo de 80 por
minuto, con una respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso fue de 2.200 gr. al nacer.
CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara estaba
azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea prolongados. Su
frecuencia cardaca estaba en 110 por minuto y su actividad era normal. Pes 1.800 gr.
CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por ltima
menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al nacer no
respiraba, estaba azul de todo el cuerpo, no responda a estmulos y su frecuencia cardaca oscilaba
entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue por
cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca estaba
en 120 por minuto. Pes 3.250 gr.
CASO 5: Adriana naci producto de un parto eutcico y un embarazo de 43 semanas. Se miraba
plida al nacer pero su respiracin era regular y su frecuencia cardaca de 160 por minuto; lloraba
muy poco y estaba poco activa. Pes 2.800 gr.
Ahora, llene el cuadro siguiente:
CASO
SIGNOS DE PELIGRO
CLASIFICACIN
CONDUCTA INMEDIATA
1
2
3
4
5
276
21/10/2010 05:56:00 a.m.
5. Determinar la edad gestacional
CLASIFICAR
Forma de
la OREJA
(pabelln)
Aplanada, sin
curv acin
Tamao de la
GLNDULA
MAMARIA
No palable
Formacin
del PEZN
Apenas visible
sin areola
Borde superior
parcialmente
incurvado
Todo el borde
sup incurvado
Palpable menos
de 5 mm
Palpable entre
5 y 10 mm
Dimetro menor
de 7.5 mm.
Areola lisa y chata
Pabelln
totalmente
incurvado
Palpable mayor
de 10 mm
CLCULO
Se suman
los puntajes
totales de las 5
caractersticas.
Al resultado se
le suman 204
(constante).
El resultado se
divide entre
siete das.
TEXTURA
de la PIEL
PLIEGUES
PLANTARES
sin pliegues
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por Ballard,
pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican
con buena precisin la edad gestacional.
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional

es la fecha de ltima menstruacin (FUM); sin embargo,
muchas veces no se cuenta con esa informacin o es dudosa.
277
21/10/2010 05:56:00 a.m.
A. MTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin
que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse
situndose frente al nio y observando en particular si el borde
superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego
se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada
pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por
la posicin, al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una
oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas.
Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin.
Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona
correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el
tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo
que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y
con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y
alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido
y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10 mm.
Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta
mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5
mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola
punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos,

manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y
pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la
profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore
en 0, 5, 10, 15 20.
Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego

hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel
de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares
estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender
la piel, mientras que los segundos se continan marcando con
claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,
10, 15 20.
278
21/10/2010 05:56:01 a.m.
Clculo: Se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que
es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).
Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
CARACTERSTICAS
EL RECIN NACIDO TIENE:
PUNTAJE
FORMA DE LA OREJA
Pabelln parcialmente incurvado en borde superior
TAMAO GLNDULA MAMARIA
Palpable entre 5 y 10 mm
10
FORMACIN DEL PEZN
Dimetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada.

Borde no levantado
10
TEXTURA DE LA PIEL
Ms gruesa, descamacin superficial discreta
10
PLIEGUES PLANTARES
Marcas mal definidas en la mitad anterior
TOTAL DE PUNTOS
43
Se utiliza la frmula:
TOTAL DE PUNTOS + 204
----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN
7 (das)
43 + 204 247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7
7
(El mtodo tiene un error de +/- una semana)
Para un clculo ms rpido sin tener que hacer operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente.
La suma de los cinco parmetros se busca en la columna horizontal y luego siga la lnea hasta
encontrar en la columna vertical las semanas de gestacin.
42
41
40
39
Cerezo R.
Grfico para
calcular
la edad
gestacional
en semanas,
segn el
mtodo de
Capurro, 1976.
Semanas
38
37
36
35
34
33
32
31
30
6
12
19
26
33
40
47
54 61 68
75
82 90 94
Puntaje de los 5 parmetros
279
21/10/2010 05:56:01 a.m.
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer el Recin Nacido. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional
mediante un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen
neonatal (profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo
neonatal y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de
riesgo neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ultima regla y comenz control obsttrico
temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta, si no se cumplen estos
criterios los otros mtodos utilizando el examen fsico del neonato son necesarios para tener un
aproximado de edad gestacional.
280
21/10/2010 05:56:02 a.m.
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar la EDAD
GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas ms comunes,
utilizando algunas fotografas de casos del lbum de fotografas
neonatales. Observe cuidadosamente la fotografa, describa la
caracterstica y anote el puntaje correspondiente:
FOTOS No.
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
281
21/10/2010 05:56:02 a.m.
282
21/10/2010 05:56:02 a.m.
5.1 Clasificacin por peso y edad gestacional

TODOS los recin nacidos deben ser clasificados inmediatamente al nacimiento segn su PESO Y
EDAD GESTACIONAL
PRETRMINO
Gramos
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
TRMINO
POSTRMINO
GEG
GEG
AEG
AEG
AEG
GEG
90o
10o
AEG
PEG
PEG
PEG
PEG
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
La clasificacin del recin nacido por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica
el grado de riesgo al nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la
morbilidad y la mortalidad.
CMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL?
En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recin nacido con el de otros recin
nacidos de la misma edad. Identificar a los recin nacidos cuyo peso para la edad gestacional est
adecuado, grande o pequeo.
Los recin nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (90Percentilo) se consideran
como grandes para su edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas se
consideran como un crecimiento adecuado y los que se encuentren por debajo de la lnea inferior
(10 Percentil) se consideran como un crecimiento pequeo para la edad gestacional.
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido
en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con
la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).
283
21/10/2010 05:56:03 a.m.
EJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional

Recin nacido de 2.500 gr. y edad gestacional de 3cuatro semanas.
PRETRMINO
Gramos
4.500
TRMINO
POSTRMINO
GEG
GEG
AEG
AEG
GEG
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
90o
10o
AEG
PEG
PEG
PEG
1.500
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Esta lnea muestra el peso del
recin nacido de 2.500 gramos
Esta lnea muestra la edad

gestacional de 34 semanas
Este es el punto donde las lneas de

peso y edad gestacional se juntan
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
5.2 Cmo clasificar al recin nacido utilizando

el grfico de crecimiento intrauterino?
Clasificaciones para los recin nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:
1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:
Pretrmino: cuando el recin nacido se ubica en la curva entre la semana 24 hasta la
semana 36 de gestacin, o sea menos de 37 semanas independiente del peso al nacer.
A trmino: cuando el recin nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.
Postrmino: cuando el recin nacido se ubica despus de la semana 41 de gestacin,
independiente del peso al nacer.
2. Dependiendo de su ubicacin en la curva, se clasifica de la siguiente manera:
Pequeo para su Edad Gestacional (PEG): cuando se ubica por debajo de la curva inferior
(10 Percentil).
Adecuado para su Edad Gestacional (AEG): cuando se ubica entre las dos curvas (10 a
90 Percentil).
Grande para su Edad Gestacional (GEG): cuando se ubica por encima de la lnea superior
(90 Percentil).
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como pretrmino (por estar ubicado entre las semana 24
y 37 de gestacin) y adecuado para su edad gestacional (por estar ubicado entre los Percentiles 10
y 90).
284
21/10/2010 05:56:03 a.m.
3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:

Peso bajo al nacer (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.500gr y el peso
2.499 gr., independiente de su edad o sea, menos de 2.500 gr.
Muy bajo peso al nacer (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el peso 1.000 y el
peso 1.499gr., independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.500 gr.
Extremado bajo peso al nacer (EBPN): cuando se ubica en la curva con un peso de999gr
o menos, independiente de su edad gestacional, o sea, menos de 1.000gr.
En el ejemplo, el recin nacido se clasificar como:
Pretrmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestacin
Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los percentiles 10 y 90
Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de 2.499gr o menor.
De esta manera, un recin nacido puede tener ms de una clasificacin:
PRETRMINO
O
A TRMINO
O
POSTRMINO
P
EG
AEG
GEG
B
PN
MBPN
EBPN
285
21/10/2010 05:56:03 a.m.
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de clasificar a los
recin nacidos segn su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deber
utilizar la curva de crecimiento intrauterino incluida en el anexo II
del Cuadro de Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino
(clasificacin A); si es PEG, AEG GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN EBPN (clasificacin C) y
al final decidir cul sera la conducta inmediata.
286
PESO
( gramos )
EDAD
GESTACIONAL
( semanas )
1.250
28
4.500
44
1.500
34
2.000
38
2.500
27
2.480
29
3.200
39
2.000
34
1.380
43
3.600
34
EDAD
GESTACIONAL
Clasificacin
A
PESO PARA
EDAD GESTAC.
Clasificacin
B
PESO AL
NACER
Clasificacin
C
CONDUCTA
INMEDIATA
21/10/2010 05:56:04 a.m.
6. Evaluar y clasificar enfermedad grave o posible

infeccin local en el nio menor de dos meses
CLASIFICAR
PREGUNTAR:
Puede tomar el pecho o beber?
Ha tenido vmito?
Tiene dificultad para respirar?
Ha tenido fiebre o hipotermia?
Ha tenido convulsiones o
temblores?
Ha presentado cambios de
coloracin de la piel?
OBSERVAR:
Letargia, inconsciencia, flacidez o no luce
bien o se ve mal, irritabilidad
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
NOTA:
Distensin abdominal
Los recin nacidos PEG, GEG con RCIU, Convulsiones
Prematuros y los que nacen deprimidos Fontanela abombada
tienen mayor riesgo de hipoglucemia,
por lo que debe prevenirse y si
DETERMINAR:
es posible medir glucemia.
Peso, talla, permetro ceflico
Frecuencia respiratoria y cardiaca
LVESE LAS MANOS
Temperatura axilar
ANTES Y DESPUS DE
Si tiene placas blanquecinas en la boca
EXAMINAR AL NEONATO
Llenado capilar
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas
como de alta prioridad y debe darse la antibioticoterapia recomendada. Si no se cuenta con los
recursos necesarios, se debe dar la primera dosis de antibiticos recomendados antes de referir y,
debe trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se
ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
287
21/10/2010 05:56:05 a.m.
Si conoce que un nio menor de dos meses de edad puede

tener una enfermedad neonatal muy grave o una posible
infeccin bacteriana grave, no pierda el tiempo haciendo
exmenes u otros procedimientos, inicie inmediatamente
tratamiento y trasldelo a un nivel de mayor resolucin.
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no puede
tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan bacterias en el cultivo
de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos, Stafilococo epidermidis,
Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede conducir a una infeccin como
meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
Se debe dar la primera dosis de dos antibiticos y referir URGENTEMENTE al nio para su atencin
lo ms pronto posible en el Hospital o en una Unidad de mayor resolucin. Se puede sospechar
septicemia cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE.
MENINGITIS
Es una enfermedad muy grave: inflamacin de las meninges, con alteracin del lquido
cefalorraqudeo, causada usualmente por las mismas bacterias que producen sepsis en este grupo
de edad.
Los signos principales son: fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o beber y est letrgico o
inconsciente.
6.1 Cmo evaluar al nio con enfermedad

grave o posible infeccin local?
En TODOS los casos PREGUNTE:
yy Puede tomar el pecho o beber?
Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios
menores de dos meses de edad es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber
ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite
a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien
leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de
tragar la leche materna.
yy Ha tenido vmito?
Los vmitos pueden ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados
con intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia
(Ej.: obstruccin intestinal, atresia duodenal, etctera). Es importante verificar si vomita todo lo
que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de
tomar el pecho.
288
21/10/2010 05:56:06 a.m.
yy Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen
esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o que tiene cansancio.

CUENTE las respiraciones en un minuto

Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida.
El nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando,
molesto, o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses
de edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se
considera que este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por
minuto.
yy Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente muy fro o
una temperatura axilar mayor o igual a 38C menor de 36C.

El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comunmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 36C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
yy Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende
claramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se
ponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a
estmulos.

Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios
mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar
desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.
Luego, OBSERVE:
11 Est letrgico, inconsciente o flcido o no luce bien o irritable
Los nios con enfermedad grave y que no han recibido lquido pueden estar muy decados,
letrgicos o inconscientes. Este es un signo de gravedad que requiere tratamiento de
urgencia ya que puede haber desarrollado una sepsis o estar iniciando una meningitis. Uno
de los primeros signos que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener
una explicacin del por qu. La irritabilidad es un signo importante de enfermedad en los
lactantes menores ya que usualmente en este grupo de edad son nios tranquilos y son fciles
de calmar al resolver sus problemas, como hambre o sueo; el lactante menor irritable es un
nio que tiene una enfermedad de base seria que hay que investigar.
289
21/10/2010 05:56:06 a.m.
11 Tiene tiraje subcostal grave

Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que
la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o
INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de
la parrilla costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que
lo normal para respirar.

En caso de tiraje subcostal grave, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en
todo momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje
subcostal grave.
|
Espira
Inspira
11 Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de
vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o
cianosis tiene una apnea.

La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La

prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.
La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como
la bronquiolitis.
11 Tiene aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
Espira
Inspira
Respiracin
290
21/10/2010 05:56:07 a.m.
22 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es
secundario a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio
o una enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una
infeccin en cualquier parte del aparato respiratorio.

Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave
y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas
areas estrechadas.
11 La fontanela est abombada

Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe
estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana,
es probable que tenga meningitis. Una fontanela abombada tambin puede ser signo de
sndrome de nio zarandeado; recuerde observar fondo de ojo en busca de petequias.
Fontanela normal
Fontanela abombada
11 Tiene la piel ciantica o plida

Pida a la madre que le quite la ropal nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis
se presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora de
casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado
trtelo como si no hubiera tenido problemas.

Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se considera enfermedad grave y el nio

necesitar tratamiento urgente.
Si la piel est plida, evale la palma de la mano para detectar anemia o si es posible, la palidez
se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el nio necesitar tratamiento
urgente.
11 Si presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna y
es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de dao neurolgico.
Estos conceptos de los profesionales, unido al alta precoz antes de las 72 horas y el porcentaje
de nios amamantados a pecho, con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn
diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La
ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,
con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
291
21/10/2010 05:56:07 a.m.
El inadecuado aporte calrico cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada

contribuye significativamente al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de
mamadas disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados
al pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha
demostrado que la incidencia de ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los
nios con alimentacin artificial, pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia
por alimentacin materna inadecuada.
Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms

probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin
nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de
reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.
Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la

ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no, la siguiente figura es la
ms utilizada:
1
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
5
3
Hay gran variabilidad en la apreciacin

subjetiva de la ictericia
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y

Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329
4
Progresin cfalo caudal de la Ictericia
correlacin con cifras de laboratorio
292
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo
que si existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las
siguientes tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante
en aquellos con ingesta inadecuada de leche materna.
21/10/2010 05:56:08 a.m.
25
428
20
342
15
257
10
171
85
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)

Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo
o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
0
Nacimiento
24 h
24 h
24 h
24 h
5 das
6 das
mol/l
Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las

concentraciones de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas, y define una zona de
alto riesgo (mayor del percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio
(entre el percentil 40 y 95
Bilirrubina srica total (mg/dl)
0
7 das
Edad
Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:

428
20
342
Zona de alto riesgo
Percentileno 95
alto
dio
rme
e
t
n
bajo
go i
dio
ries
rme
e
e
t
d
n
a
go i
Zon
ries
a de
n
o
Z
15
10
257
mol/l
25
171
Zona de bajo riesgo
85
0
0
12
24
36
48
60
75
84
96
5 108
120
132
144
Edad posnatal (horas)
Y sta define la necesidad de exsanguinotransfusin:

30
513
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general)

Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo
o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
25
428
20
342
15
257
10
Nacimiento
mol/l
24 h
48 h
72 h
96 h
5 das
6 das
7 das
171
Edad
293
21/10/2010 05:56:09 a.m.
Un factor fundamental adems de la historia y el examen fsico buscando factores de riesgo

para la hiperbilirrubinemia es el momento de aparicin. Toda ictericia de aparicin precoz,
antes de las 24 horas debe considerarse patolgica hasta probarse lo contrario. Mientras
ms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar intervencin. Cuando aparece en las seis
primeras horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos en
primer lugar. Los ascensos rpidos de la bilirrubina de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben
considerar la posibilidad de una causa patolgica. Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora,
debe descartarse inmediatamente alguna causa de hemlisis.
Ictericia prolongada e ictericia de aparicin tarda: Es importante descartar una ictericia

colestsica, que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina
directa por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho
presentan ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera
semana de vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los
primeros das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluria
y acolia. Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar por leche materna y no es
necesario suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros
das por lactancia insuficiente.
Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia y
ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita para
su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer
como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.
11 Si tiene pstulas o vesculas en la piel

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen
ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o
vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin
bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato.
294
Si las pstulas son pocas y localizadas el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico
recomendado y la aplicacin de un tratamiento local.
21/10/2010 05:56:09 a.m.
11 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad
hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las
manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la
vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de
coagulacin.

11 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento
de la piel alrededor del mismo. Si el ombligo es eritematoso o tiene secresin purulenta es que
la infeccin tiene varios das y el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se produce
generalmente como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado del cordn o el uso
de instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Su presencia es un signo
general de peligro ya que puede ser la puerta de entrada para una infeccin generalizada
(sepsis). Los grmenes ms comnmente involucrados son los Estafilococos.

La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos, generalmente con secrecin purulenta

debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus
aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y
el de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas
de vida debe pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema
palpebral es grave.
295
21/10/2010 05:56:10 a.m.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica
es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos
respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de
casos no se asla ningn organismo.
11 Presenta distensin abdominal

En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y
traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal,
intolerancia a la leche o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal puede observarse si
el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas
extendidas.

Por ltimo, DETERMINE:

El peso, los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto
riesgo. Deben clasificarse como enfermedad muy grave y deben ser manejados en un hospital
por personal especializado.
296
21/10/2010 05:56:10 a.m.
La frecuencia cardaca, frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100
por minuto son signo de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa
que requiere manejo en unidad de neonatos.
La frecuencia respiratoria, de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, es signo
de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.
La temperatura axilar, la mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin
bacteriana grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 C).
Tiene placas blanquecinas en la boca, las placas blanquecinas en la boca se deben
generalmente a infeccin por Cndida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine
cuidadosamente la boca del nio para determinar la presencia de placas blanquecinas
diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infeccin local y requiere
tratamiento en casa.
Tiene mal llenado capilar, localice las manos o los pies del nio y ejerza con su dedo presin
firme, luego suelte la presin y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado.
Si la piel presionada tarda ms de dos segundos en recuperar su color significa que hay un mal
llenado capilar o llenado capilar lento.
Otros problemas. Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros
problemas o signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas,
problemas quirrgicos, etctera. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves
y se tendr que referir urgentemente al hospital.
6.2. Cmo clasificar a un nio con enfermedad

grave o posible infeccin bacteriana grave?
Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin:
E
NFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
297
21/10/2010 05:56:10 a.m.

Se ve mal o irritable
No puede tomar el pecho
Letrgico, inconsciente o flcido o se
mueve menos de lo normal
Vomita todo lo que ingiere
Convulsiones o temblores
Palidez, cianosis central, ictericia precoz
o importante por clnica o bilirrubinas
FR de 60 o ms o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Temperatura axilar < 36.C o > 38C
Apneas
ENFERMEDAD
Aleteo nasal
GRAVE
Quejido, estridor o sibilancia
Secrecin purulenta conjuntival ms
edema palpebral
Supuracin de odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o
extensas)
Secrecin purulenta del ombligo con
eritema que se extiende a la piel
Equimosis, petequias o hemorragias
Mal llenado capilar (>2 segundos)
Distensin abdominal

Secrecin purulenta conjuntival
Ombligo con secrecin purulenta sin
eritema que se extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y localizadas
Placas blanquecinas en la boca
Ninguno de los signos anteriores
Dar la primera dosis de los antibiticos

recomendados excepto en anomalas
congnitas que no tienen exposicin de
vsceras.
Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje
o quejido
Prevenir la hipoglucemia
Dar Acetaminofn para la fiebre
Administrar vitamina K si hay evidencia
de sangrado
Evitar la hipotermia
Recomendar a la madre que siga dndole
lactancia si es posible durante el traslado
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn
REFIERA
INFECCIN
LOCAL
Administrar un antibitico recomendado

o nistatina segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones
locales
Ensear a la madre las medidas
preventivas
Ensear a la madre los signos de alarma
Incluir en el programa de crecimiento y
desarrollo
Hacer el seguimiento dos das despus
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Consejera para lograr lactancia materna

exclusiva
Orientar a la madre sobre cuidados del
nio y los signos de alarma para regresar
de inmediato
Ensear a la madre medidas preventivas
Verificar inmunizaciones
Incluir en programa de crecimiento y
desarrollo
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio
298
21/10/2010 05:56:11 a.m.
ENFERMEDAD GRAVE
Un nio con algn signo de la columna roja de la izquierda se clasifica ENFERMEDAD GRAVE. En
el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave o una infeccin
grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente los mismos. Si
el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros
tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de
dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE: ENFERMEDAD GRAVE O
INFECCIN LOCAL. Se debe dar la Consejera descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando
en Lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda oportuna de
servicios de salud.
299
21/10/2010 05:56:11 a.m.
EJERCICIO
A. EJERCICIOS CON VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales de
peligro y practicar la forma de reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios que muestra el vdeo y decida su
clasificacin.
B. EJERCICIOS DE FOTOGRAFAS
Describa en sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las fotografas
siguientes:
FOTOGRAFA
300
DESCRIPCIN
21/10/2010 05:56:12 a.m.
301
21/10/2010 05:56:12 a.m.
7. Diarrea
PREGUNTAR:
Desde cundo?
Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato
CLASIFICAR
Diarrea es un aumento en la frecuencia o una disminucin en la consistencia de las heces. En la diarrea

la cantidad de agua en heces es ms elevada que lo normal. Se conoce tambin como deposiciones
sueltas o acuosas. Deposiciones normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, la
cantidad de deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del nio.
Las madres generalmente saben cundo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan que las heces
son sueltas o acuosas y utilicen un trmino local para referirla. En los bebs que se alimentan
exclusivamente con leche materna tienen heces blandas o acuosas, pero no se considera diarrea. La
madre puede reconocer la diarrea por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.
7.1 Cules son los tipos de diarrea en

el nio menor de dos meses?
En la mayora de los casos, las diarreas que causan deshidratacin son sueltas o acuosas. En el menor
de dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete das, se trata de diarrea aguda. La diarrea
acuosa aguda provoca deshidratacin y puede conducir a la muerte de un nio.
Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms
comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como en la
coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede ser
secundaria a fisuras anales o por la alimentacin con leche de vaca. La disentera no es comn a esta
edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera
amebiana es inusual en nios pequeos.
302
21/10/2010 05:56:13 a.m.
En los menores de dos meses que presentan diarrea, slo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La forma de infeccin en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados en los episodios de diarrea en nios menores de dos meses son
generalmente E. coli, Salmonella, ECHO virus, rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede ser repentino acompaado de disminucin de ingesta y/o
vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente de aspecto
verdoso con abundante lquido y aumento del nmero de deposiciones. El aspecto ms serio
de la enfermedad se debe a la prdida aguda de lquidos por las deposiciones, dando lugar a
deshidratacin y alteraciones electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el
tratamiento rpido y adecuado evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
7.2 Cmo evaluar a un nio menor

de dos meses con diarrea?
En TODOS los menores de dos meses, PREGUNTE:
yy Tiene el nio diarrea?
Refirase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el nio
NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos relacionados con la diarrea, pregntele
sobre el prximo sntoma principal, fiebre.

Si la madre responde que el nio tiene diarrea, o ste es el motivo por el cual consult, evalelo
para ver si hay signos de deshidratacin, diarrea prolongada y/o diarrea con sangre.
yy Desde hace cunto tiempo?

La diarrea con una duracin de siete das o ms es diarrea prolongada. D tiempo a la madre
para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite recordar el nmero exacto de das.
yy Hay sangre en las heces?
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este episodio
de diarrea.
A continuacin, VERIFIQUE si hay signos de deshidratacin.
Cuando un nio est deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la deshidratacin
persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecen
hundidos. Si se pliega la piel del abdomen la piel vuelve a su posicin inicial, lenta o muy lentamente.
11 OBSERVE el estado general del nio
Cuando verifique la presencia de signos generales de peligro, observe si est letrgico o
inconsciente y presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de
peligro para clasificar el estado de hidratacin.

Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo
o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o
irritable.
303
21/10/2010 05:56:13 a.m.
11 OBSERVE si los ojos estn hundidos

Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos
estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes.
Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.
11 Pliegue la piel del abdomen, para investigar signo del pliegue
Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los
costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el regazo,
acostado boca arriba.
Localice la regin del abdomen del nio entre el
ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutneo,
utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta de
los dedos porque causar dolor. Coloque la mano
de modo que cuando pellizque la piel, se forme un
pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del
nio y no transversal.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante
un segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su lugar:
lentamente (la piel permanece levantada aunque sea brevemente)
inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente despus de soltarla, significa que la
piel vuelve lentamente a su estado anterior.
7.3 Cmo clasificar la diarrea?

Algunos sntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen ms de un cuadro de
clasificacin. La diarrea se clasifica segn:
E l estado de hidratacin.
La duracin de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces
7.3.1 Clasificar la deshidratacin

La deshidratacin en un nio menor de dos meses con diarrea puede clasificarse de dos maneras
posibles:
D
IARREA CON DESHIDRATACIN
304
21/10/2010 05:56:13 a.m.

Ojos hundidos
la piel vuelve lentamente al
estado anterior
N
o tiene signos de
deshidratacin
DIARREA
CON
DESHIDRATACIN
D
ar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN
B o C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el
pecho si es posible
Referir URGENTEMENTE al hospital segn las
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
D
ar lactancia materna exclusiva
Dar recomendaciones para tratar la diarrea
en casa (PLAN A), sin iniciar alimentos
complementarios
Suplementacin teraputica con zinc por 14
das
Ensear a la madre las medidas preventivas
Hacer seguimiento dos das despus
DIARREA CON DESHIDRATACIN
Clasifique como DESHIDRATACIN si el nio mayor de dos meses presenta dos o ms de los
siguientes signos: estado letrgico o inconsciente, intranquilo o irritable, tiene los ojos hundidos, el
pliegue cutneo vuelve a su lugar lentamente.
Todo nio con deshidratacin necesita lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento con
lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia.
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo como deshidratacin se clasifica como
DIARREA SIN DESHIDRATACIN.
A este nio debe drsele lactancia exclusiva y suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratacin.
Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento
teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con lactancia materna, 4) Regresar
inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear medidas preventivas especficas.
7.3.2 Clasificar la diarrea prolongada

Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio con diarrea prolongada si la duracin
ha sido siete das o ms. La diarrea que persiste por ms de siete das se clasifica como DIARREA
PROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se considera como un signo grave y el nio debe
ser referido al hospital.
305
21/10/2010 05:56:14 a.m.
Tiene diarrea hace siete das

o ms
DIARREA
PROLONGADA
R
ecomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las
Clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PROLONGADA si ste ha padecido diarrea durante
siete das o ms. Deben referirse a un hospital.
Inicie la rehidratacin del nio mientras lo refiere

al hospital. La administracin de tratamiento para
la deshidratacin en nios MENORES DE DOS MESES
con otra enfermedad grave puede ser difcil, por lo
cual deben recibir tratamiento en un hospital.
7.3.3 Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE
Tiene sangre en las heces
DIARREA
CON
SANGRE
A
dministrar dosis de vitamina K
Administrar primera dosis de los antibiticos
recomendados
Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las
Clasifique a un nio menor de dos meses con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON
SANGRE. En el menor de dos meses y principalmente en el menor de 15 das de vida, la sangre en
las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad hemorrgica del recin
nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la primera dosis de vitamina K y
la primera dosis de los antibiticos recomendados.
306
21/10/2010 05:56:14 a.m.
EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 C. El profesional de salud
pregunt: Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria tiene diarrea. Esta es la visita
inicial por esta enfermedad. El trabajador de salud pregunt: Tiene la nia diarrea? La madre
respondi: Si, hace ya tres das. No haba rastros de sangre en las heces. Le pregunt sobre el parto
y la madre contesta que fue normal, pero naci pequea de 2.5 kg, recibi seno slo una semana,
porque nunca le sali buena leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor.
Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:
Utilice la imagen para clasificar a Gloria, como dato adicional el abdomen era blando, no doloroso,
no distendido y el signo de pliegue era lento.
Llene la historia clnica y revsela con su facilitadora o facilitador.
307
21/10/2010 05:56:15 a.m.
8. Alimentacin y nutricin
PREGUNTAR:
Tiene alguna dificultad para
alimentarse?
Ha dejado de comer?
Desde cundo?
Se alimenta con leche materna?
Le ofrece leche materna en forma
exclusiva?
Utiliza chupo?
Recibe el nio otros alimentos?
Cules y con qu frecuencia?
Toma otra leche?
Cul y cmo la prepara?
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Peso para la talla
Agarre y posicin en el amamantamiento
Succin eficaz
CLASIFICAR
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:

Toca el seno con el mentn
Tiene la boca bien abierta
Tiene el labio inferior volteado hacia afuera
La areola es ms visible por encima de la boca
que por debajo
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y profunda con
pausas ocasionales
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de adaptacin madre hija o hijo que no
siempre es fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso
puede ser la clave para evitar problemas serios y an la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves
deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para alguna
enfermedad asociada.
CAUSA DE PRDIDA DE PESO
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con recuperacin
a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas. Influye mucho en
la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentacin que recibe
el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de vida. Una prdida del 10%
o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema severo de alimentacin con
riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido para evaluacin. Una prdida
entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser evaluado.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin
puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.
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21/10/2010 05:56:15 a.m.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un nio menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede
padecer desnutricin posteriormente. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro
y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna
mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis
meses de vida.
Los nios pueden padecer anemia como resultado de:
Anemia de la madre durante la gestacin
Prematuridad o pequeo para su edad gestacional
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer
Sangrado del cordn umbilical
Infecciones
8.1 Cmo evaluar a un nio para detectar

bajo peso o problemas de alimentacin?
PREGUNTAR:
yy Tiene alguna dificultad para alimentarlo?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quiz necesite
asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una madre dice que el lactante
no puede alimentarse, evale el amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle
la leche con una taza, para observar qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante que no
puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una infeccin grave u otro problema
que pone en peligro su vida, y deber ser referido de urgencia a un hospital.
yy Ha dejado de comer? Desde cundo?
La disminucin en la ingesta o el cambio en el hbito alimentario deben ser evaluados
minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.
yy Toma el pecho el lactante? En caso afirmativo, cuntas veces en 24 horas?
La recomendacin es que el lactante menor de seis meses de edad se amamante
exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera, da y noche. La frecuencia
inicial ser mnimo ocho veces o ms en 24 horas.
yy Recibe habitualmente el lactante otra leche u otros alimentos o bebidas? En caso
afirmativo, Cun a menudo?
El lactante menor de seis meses de edad deber ser amamantado de manera exclusiva.
Averigue si est recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas
livianas, cereales diluidos, o incluso agua. Pregunte con qu frecuencia recibe ese alimento o
bebida, y la cantidad. Usted necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o
si su alimento principal es otro. Si recibe una frmula es importante conocer cul y cmo la
prepara.
309
21/10/2010 05:56:15 a.m.
yy Qu utiliza para alimentar al lactante?

Si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averige si la madre usa bibern o una taza.
Tenga en cuenta que el bibern y los chupos de entretencin desestimulan la lactancia
materna y pueden ser una fuente de contaminacin por manipulacin inadecuada; la
recomendacin es ofrecer la leche materna en taza, cuchara o vaso pitillo, teniendo en cuenta
las medidas higinicas para su manipulacin.
Luego DETERMINE:
11 El peso para la edad
La prdida de peso del nio durante su primera semana de vida no debe ser mayor del 7%
de su peso al nacimiento. Si ha tenido una prdida del 10% o mayor se considera como
problema severo de nutricin y debe ser referido para una evaluacin por pediatra. El nio
debe recuperar el peso del nacimiento al final de la primera semana de vida.

En los nios que no han tenido una prdida de peso mayor del 10% del peso al nacimiento
durante la primera semana de vida, su peso para la edad se compara en las curvas de
crecimiento con el peso de otros nios de la misma edad. Identificar a los nios cuyo peso
para la edad est por debajo de la curva inferior de un grfico de peso para la edad. Los que
estn por debajo de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial
atencin a su alimentacin.
Para determinar el peso para la edad:
1. Establecer la edad del nio
2. Pesar al nio si an no se pes en esta visita. Para ello use una balanza precisa. Al pesarlo el
nio debe estar en lo posible desnudo. Pida a la madre que le ayude a quitarle la ropa.
3. Utilizar la grfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad del nio hasta
los dos aos de edad.
Mire el eje de la izquierda (vertical) de la grfica para ubicar la lnea que muestra el peso
del nio (cada lnea horizontal equivale a 200 gramos).
Mire el eje inferior (horizontal) de la grfica para ubicar la lnea que muestra la edad del
nio en meses.
Busque el punto donde se encuentran la lnea del peso (vertical) con la lnea para la
edad del nio (horizontal) y mrquelo con un lpiz de punta fina.
4. Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el Indicador
Peso/Edad (P/E) desde el nacimiento hasta los dos aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte
Denominacin
Menor de -3 DE
Peso muy bajo para la edad o

Desnutricin global severa
-3 a < -2 DE
Peso bajo para la edad o Desnutricin Global
-2 a < -1 DE
Riesgo peso bajo para la edad
-1 y 1
Peso adecuado para la edad
11 El Peso para la talla:

El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado
en longitud o talla. Es un indicador adecuado para detectar el bajo peso y los problemas de
alimentacin.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
Marque longitud o talla en la lnea vertical (por ejemplo 65 cm, 68 cm). Ser necesario
310
21/10/2010 05:56:15 a.m.
aproximar la medicin hasta el centmetro completo ms cercano (esto es, redondee haca
abajo 0,1 a 0,4 y haca arriba 0,5 a 0,9 y siga la lnea haca arriba del eje-x hasta encontrar la
interseccin con la medicin del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las lneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o ms visitas, una los puntos con una lnea recta para
una mejor apreciacin de la tendencia.

Los puntos de corte y las denominaciones propuestas para Colombia para el INDICADOR
PESO/TALLA (P/T) desde el nacimiento hasta los cinco aos en Puntuacin Z son:
Punto de corte
Denominacin
<-3
Peso muy bajo para la talla o

Desnutricin aguda severa
<-2
Peso bajo para la talla o Desnutricin Aguda
-2 a <-1
Riesgo peso bajo para la talla
-1 y 1
Peso Adecuado para la Talla.
>1 y 2
Sobrepeso
>2
Obesidad
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
yy Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL.

Si el lactante no se haba alimentado en la hora anterior probablemente desee tomar el pecho.

Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo posible, obsrvelo todo el tiempo que
est mamando, o por lo menos durante cuatro minutos.
Sintese silenciosamente y observe mamar al lactante
El buen agarre y posicin en el amamantamiento

Para verificar el buen agarre OBSERVAR:
Tiene la boca bien abierta
El mentn toca el seno
311
21/10/2010 05:56:16 a.m.
Tiene el labio inferior volteado hacia afuera

Se ve ms areola por arriba que por abajo
Para verificar la posicin OBSERVAR:
Si la cabeza y el cuerpo del nio estn derechos
En direccin al pecho de la madre, con la nariz del nio de frente al pezn
Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la madre (barriga con barriga)
La madre sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros
Primero decida si va a evaluar el amamantamiento del lactante:
Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su
edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.
Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un
hospital, no evale el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse
al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a
tener un problema con el amamantamiento.
La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin
Si el lactante no est bien agarrado, la madre puede tener como resultado, dolor y dao en los
pezones. O el lactante no puede extraer leche eficazmente, lo que puede causar congestin de
los senos. El lactante puede quedar insatisfecho despus de mamar y quiere alimentarse muy
frecuentemente o por muy largo rato. El lactante probablemente obtenga muy poca leche y
no aumente de peso, o la madre puede quedarse sin leche. Todos estos problemas pueden
mejorar si se logra mejorar el agarre.
Lactante bien agarrado al pecho de la madre
Lactante mal agarrado al pecho de la madre
11 Est el lactante succionando eficazmente? (o sea, con succiones lentas y profundas y

pausas ocasionales)
El lactante est succionando eficazmente si lo hace con succiones lentas y profundas y pausas
ocasionales. Usted puede verlo u orlo tragar. Si puede ver cmo termina la lactancia, observe
si hay signos de que el lactante est satisfecho. Cuando est satisfecho, suelta el pecho
espontneamente (es decir, la madre no es la causante, de ninguna manera, que el lactante
deje de mamar). El lactante parece relajado, somnoliento y pierde inters por el pecho.

El lactante no est succionando eficazmente si est tomando solo succiones superficiales

rpidas. Usted tambin puede ver retraccin de las mejillas. No lo ve ni lo oye tragar. El lactante
no est satisfecho despus de mamar y puede estar intranquilo. Probablemente llore o trate
de mamar otra vez, o contine amamantndose por largo rato.
Un lactante que no est succionando en absoluto no puede succionar leche dentro de la boca
y tragar, tiene un problema grave.
Si la nariz tapada parece interferir con la succin, limpie la nariz del lactante. Luego verifique si
puede succionar ms eficazmente.
312
21/10/2010 05:56:16 a.m.
EJERCICIO
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento.
313
21/10/2010 05:56:17 a.m.
8.2 Cmo clasificar la alimentacin?

Hay tres clasificaciones para alimentacin:
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD
NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
Uno o ms de los siguientes:
No hay agarre
No succiona nada
Prdida de peso del 10%
o mayor en la primera
semana
Peso menor a 2.000 gr
Tendencia del peso
descendente despus de
los siete das de edad
Peso/Edad < -3DE (peso
muy bajo/edad o DNT
global severa)
Peso/Talla <-3 DE (peso
muy bajo para la talla
o desnutricin aguda
severa)
PROBLEMA
SEVERO DE
ALIMENTACIN
O PESO MUY
BAJO/EDAD
Dar primera dosis de un antibitico adecuado

Prevenir la hipotermia
Si el nio recibe pecho:

Aconsejar a la madre que le d el pecho las veces y el
tiempo que el nio quiera de da y de noche, mnimo
Peso /edad -3 y < -2DE
ocho veces al da
(peso bajo/edad o DNT
Si el nio tiene agarre deficiente o no mama bien,
global)
ensear a la madre la posicin y el agarre correctos
Peso/Talla: -3 y < -2DE
Si recibe otros alimentos o lquidos: aconsejar a la
(peso bajo para la talla o
madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los
desnutricin aguda)
otros alimentos o lquidos hasta eliminarlos y que no
Tendencia de peso
use bibern.
horizontal
Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarlo
PROBLEMA DE
Prdida de peso del 7 al
Si el nio no se alimenta del pecho:
ALIMENTACIN
10% en la primera semana
Referir para asesoramiento sobre lactancia materna
O PESO BAJO/
Agarre deficiente
Iniciar un suplemento vitamnico recomendado
EDAD
No succiona bien
En caso necesario ensear a preparar una frmula y a
Se alimenta al pecho
usar una taza
menos de ocho veces en
En todos los nios:
24 horas
Hacer el seguimiento para problema de alimentacin
Recibe otros alimentos o
dos das despus
bebidas
Hacer el seguimiento de peso siete das despus
Recibe frmula
inmediato
Remitir a consulta de pediatra
Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo
Ensear medidas preventivas especficas.
Peso/edad >-2 DE
No hay ningn problema
de alimentacin
Tendencia de crecimiento
en ascenso
314
NO TIENE
PROBLEMA DE
ALIMENTACIN
Ensear a la madre los cuidados del nio en el hogar

Elogiar a la madre porque lo alimenta bien
Indicar a la madre cundo volver de inmediato
Control de peso en 30 das
21/10/2010 05:56:17 a.m.
PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO MUY BAJO/EDAD
Si el nio ha perdido el 10% o ms de su peso al nacer en la primera semana de vida, tiene un

problema severo de nutricin y debe ser referido urgentemente al hospital, estos nios presentan
un cuadro que simula sepsis con deshidratacin y trastorno acido-base y electroltico. Adems todo
nio con un peso inferior a 2.000gr debe ser referido para valoracin, al igual que los nios cuyo
peso se encuentra en descenso despus de la primera semana de vida. El nio que no succiona nada
y no se alimenta, tiene un problema severo de alimentacin y debe referirse siguiendo todas las
normas de estabilizacin y transporte: REFIERA.
PROBLEMA DE ALIMENTACIN O PESO BAJO/EDAD
Si el nio tiene un peso para la edad entre menos 2 y menos 3 desviaciones estndar o tiene una
tendencia horizontal, o tiene una prdida de peso en la primera semana del 7 al 10% o si la madre
informa que el nio tiene algn problema para la alimentacin (ej.: no quiere agarrar el pecho o
su agarre es deficiente, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al da, recibe otros
alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al nio como PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN
O PESO BAJO/EDAD.
Evale la alimentacin del nio y asesore a la madre sobre la alimentacin de su hijo de acuerdo con
las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de procedimientos.
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
Si el peso para la edad del nio es normal y la tendencia del crecimiento est en ascenso y no hay
ningn problema de alimentacin, clasifquelo como NINGN PROBLEMA DE ALIMENTACIN.
315
21/10/2010 05:56:17 a.m.
EJERCICIO
CASO: DANIEL
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2.400 gr, lo
tuvieron seis horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18
horas de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y
cundo regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel que le pasa, ella
refiere que sali y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero le parece que Daniel no lo
agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr, pero desde hoy no recibe
casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino un poquito dospaales,
hace seis horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para clasificarlo segn la historia clnica.
Cuando termine avise al facilitadora o facilitador.
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21/10/2010 05:56:18 a.m.
CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt:
qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y
tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que s agarra el
pecho y mama. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que no; Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que no. Ha tenido movimientos anormales?, la
madre respondi que no.
El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni
aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis,
palidez o ictericia; tampoco observ ningn signo de infeccin local.
El mdico determin el peso de Manuel: 3 kilos, su talla de 55 cm, su permetro ceflico de 36 cm:
adems evalu su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la frecuencia cardaca 128 por minuto y su
temperatura axilar: 37C. Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba
signos de infeccin ni en odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ
ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que no; ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que no. Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para
alimentarse, cierto? Si, respondi la madre desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo
suficiente leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos?
La madre respondi que le est dando, adems del pecho, tres biberones con frmula. El mdico le
pregunt: cul?, cmo la prepara? Le estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le
preparo para tres onzas de agua, tres medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Utilice la historia clnica, la foto de Manuel, evale y clasifique a Manuel.
317
21/10/2010 05:56:18 a.m.
EJERCICIO
Fotografas
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn presentes los signos de buen agarre,
descrbalos al lado:
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21/10/2010 05:56:21 a.m.
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21/10/2010 05:56:23 a.m.
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Cuando termine, avise a su facilitadora o facilitador.
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21/10/2010 05:56:25 a.m.
9. Evaluar otros problemas

No se menciona en este captulo la evaluacin del desarrollo del nio, maltrato e inmunizaciones
porque se tratan simultneamente con la evaluacin del nio mayor de dos meses de edad. Realice
el examen fsico completo con el nio desnudo. Recuerde que en la historia clnica debe clasificar
el desarrollo del menor de dos meses, verificar si existe maltrato y preguntar sobre el esquema de
vacunacin.
Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener al nio y los padres lo
mencionen, y segn sus conocimiento decida el manejo a seguir o la necesidad de remisin como
en los casos de problemas seos congnitos (pie equino varo, etctera) y otras enfermedades.
321
21/10/2010 05:56:25 a.m.
21/10/2010 05:56:25 a.m.
4
Determinar el
tratamiento
21/10/2010 05:56:27 a.m.
21/10/2010 05:56:27 a.m.
4 - Determinar el tratamiento
Determinar el tratamiento
En los captulos anteriores usted aprendi a evaluar al nio menor de cinco aos de edad y clasificar
las enfermedades que pueda presentar. El prximo paso consiste en determinar los tratamientos
necesarios. En algunos casos necesitar referir al hospital donde podr recibir tratamiento adicional.
De ser as, usted comenzar a administrar tratamientos de urgencia antes de referir.

Este captulo describir y permitir practicar las tcnicas siguientes:
Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital
Determinar los tratamiento que se necesitan
Si se trata de nios enfermos que requieren ser referidos con urgencia:
Determinar los tratamientos urgentes que se deben dar antes de referir al nio al hospital
Explicar a la madre la necesidad de referir al hospital
Llenar el formato de referencia
Este captulo est dedicado a determinar los tratamientos que necesita un nio; el captulo
siguiente TRATAMIENTO, le ensear cmo administrarlos? El siguiente grfico muestra los pasos
involucrados en la determinacin de tratamiento. Cada paso corresponde a una seccin del mdulo.
En su mayora los nios no necesitarn ser referidos de urgencia al hospital, el paso dos versa sobre
ellos. Pero para los que s necesitan ser referidos de urgencia, usted pasar directamente al paso tres.
En este captulo se usar la columna Tratamiento del cuadro Evaluar y Clasificar para ver los
NO
325
21/10/2010 05:56:28 a.m.
tratamientos enumerados. Si un nio tiene una sola clasificacin ser fcil determinar qu se puede
hacer por l. Sin embargo, muchos nios tienen ms de una clasificacin y usted deber revisar la
lista, en algunos casos los tratamientos sern los mismos, por ejemplo, la NEUMONA y la OTITIS
MEDIA AGUDA se pueden tratar con el mismo antibitico, pero en algunos ser necesario realizar
varios tratamientos diferentes para enfermedades diferentes.
Para algunos nios, el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR dice Referir URGENTEMENTE al hospital.
Por hospital queremos decir una institucin de salud con mayor nivel de resolucin, suministros y
especialistas para tratar nios graves. Si usted trabaja en un servicio de salud con posibilidad de
hospitalizacin, referir significa hospitalizarlo en su propio servicio.
Si el nio es trasladado de un Centro de Salud a un hospital, primero debe decidir qu tratamientos
urgentes le tiene que administrar antes de referirlo al hospital? Algunos tratamientos, como el uso de
mecha para secar odo, no son urgentes y no se deben administrar antes de referir al nio al hospital.
Este captulo le ayudar a decidir cules son los tratamientos urgentes?
En algunos casos cuando es casi imposible la referencia al hospital, es preferible darle el mejor
tratamiento disponible en su unidad, mientras es referido. En otras oportunidades es mejor retrasar
una referencia hasta lograr estabilizar a una una o un nio en el servicio, que enviarlo en malas
condiciones a un viaje donde probablemente morir en el camino.
326
21/10/2010 05:56:28 a.m.
1. Determinar si es necesario referir

urgentemente al hospital
Todas las clasificaciones graves se encuentran de color rojo en los cuadros de procedimientos e
incluyen:
Para los lactantes menores de dos meses de edad:
GESTACIN DE ALTO RIESGO
RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD GRAVE
DIARREA CON DESHIDRATACIN
DIARREA PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIN
PROBABLE ALTERACIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Para los nios de dos meses a cinco aos de edad:
ENFERMEDAD MUY GRAVE
NEUMONA GRAVE
BRONQUIOLITIS GRAVE
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO
MALARIA COMPLICADA
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE
MASTOIDITIS
ENFERMEDAD DENTAL GRAVE
TRAUMATISMO BUCODENTAL
MALTRATO
DESNUTRICIN GRAVE
ANEMIA GRAVE
PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO
Observe la indicacin Referir URGENTEMENTE al hospital, significa que debe referirse
inmediatamente despus de administrarle cualquier tratamiento urgente antes, excepcin:
Para DIARREA PERSISTENTE GRAVE, se indica simplemente referir al hospital, esto quiere decir
que se necesita referirlo, pero no con tanta urgencia. Hay tiempo para administrar todos los
tratamientos necesarios antes de referir.
El nio clasificado como PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO, se indica referir para una
evaluacin especializada, por personal ms capacitado, o para atencin por un equipo en una
unidad de mayor resolucin.
En la clasificacin COMPATIBLE CON MALTRATO FSICO o VIOLENCIA SEXUAL al nio, segn
su condicin clnica debe ser referido a una unidad de mayor resolucin. Adems se debe
notificar y reportar el caso.
Hay una posible excepcin ms: usted podr tratar a un nio cuya nica clasificacin grave es
DESHIDRATACIN GRAVE, si su servicio de salud tiene la capacidad para tratarlo.
El nio clasificado como TRAUMA DENTOALVEOLAR SEVERO, ABSCESO DENTAL Y ENFERMEDAD
DENTAL DE ALTO RIESGO deben referirse prioritariamente a consulta de odontologa, no a un
servicio de hospitalizacin, pero s requieren una valoracin urgente por este especialista.
327
21/10/2010 05:56:28 a.m.
En casos excepcionales los nios presentan un signo general de peligro sin una clasificacin grave.
Debern referirse al hospital con urgencia. En la parte inferior del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR hay
un recuadro para recordarle:
CERCIORARSE QUE EL NIO QUE PRESENTE CUALQUIER SIGNO DE PELIGRO SEA

REFERIDO, despus de recibir cualquier otro tratamiento de urgencia.
Excepcin: los signos de peligro podran resolverse con la rehidratacin
indicada en el plan C, en cuyo caso no ser necesario referir.
REFERIR POR OTROS PROBLEMAS GRAVES: En el cuadro evaluar y clasificar no figuran todos los
problemas que los nios pueden tener, usted deber preguntarse: Tiene algn otro problema grave
que no pueda tratarse en este servicio de salud? Por ejemplo, puede tener un problema grave que
no aparece en el cuadro como un abdomen agudo. Si usted no puede tratar un problema grave,
tendr que referir al hospital.
Recuerde que: la mayora de los nios no tendrn ninguno de los signos generales de peligro,
clasificaciones graves ni otros problemas graves. Si el nio no presenta ninguno de estos, no necesita
referirlo urgentemente al hospital. Usted determinar los tratamientos necesarios segn se describe
en la seccin 2.
EJEMPLO 1
Magnolia es una nia de siete meses. Presenta un signo general de peligro: est somnolienta. Tiene
diarrea con DESHDRATACIN GRAVE, pero ninguna otra clasificacin grave, de modo que el personal
de salud recurrir al plan C. Como en el servicio se puede administrar terapia intravenosa, tratar
a Magnolia con lquidos en el servicio. Si Magnolia se rehidrata adecuadamente y deja de estar
somnolienta, no necesitar ser referida.
328
21/10/2010 05:56:28 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio usted decidir si se necesita referir con urgencia al hospital. Indique con una marca
la respuesta correcta.
1. Sara tiene 11 meses de edad. O presenta signos generales de peligro. Tiene:
BRONQUIOLITIS
OTITIS MEDIA AGUDA
OBESO
Necesita Sara referirse de urgencia al hospital? S ____ NO ____
2. Nora es una nia de seis meses de edad. No presenta signos generales de peligro, su
clasificacin es:
TOS O RESFRIADO
DIARREA PERSISTENTE
Necesita Nora referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
3. David tiene siete meses de edad, no presenta signos generales de peligro, tiene:
MASTOIDITIS
MALARIA
SOBREPESO
Necesita David referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
329
21/10/2010 05:56:29 a.m.
4. Marcela tiene dos aos de edad, tuvo una convulsin esta maana y no est comiendo bien.
Su clasificacin es:
NO TIENE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
Ninguna otra clasificacin del cuadro
Necesita Marcela referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
5. Nstor tiene nueve meses, est anormalmente somnoliento, tiene:
MALARIA
Ninguna otra clasificacin. Su servicio de salud puede administrar terapia intravenosa.
Necesita Nstor referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
6. Emilio es un nio de 15 meses, dej de beber hoy y tiene:
Ninguna otra clasificacin. El servicio de salud no puede realizar hidratacin intravenosa ni por
sonda.
Necesita Emilio referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
7. Judith tiene dos aos, no tiene signos generales de peligro, tiene:
NEUMONA GRAVE
OTITIS MEDIA AGUDA
SOBREPESO
Ninguna otra clasificacin grave, su servicio puede realizar hidratacin intravenosa.
Necesita Judith referirse urgentemente al hospital? S ____ NO ____
Cuando haya terminado el ejercicio revise sus respuestas con el facilitadora o facilitador.
330
21/10/2010 05:56:29 a.m.
2. Determinar los tratamientos para los

nios que no necesitan ser referidos
con urgencia al hospital
Para cada clasificacin de la historia clnica, usted deber escribir los tratamientos correspondientes,
los cuales se encuentran en la columna TRATAMIENTO del cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, usted deber anotar todos los tratamientos que aplican al nio.
Asegrese de incluir la consulta de seguimiento para que la madre regrese. Esta consulta es muy
importante para asegurar que el tratamiento est funcionando y para proveer otros tratamientos
que se requieran. Algunas enfermedades tendrn seguimiento en un nmero de das determinado
y otras tendrn consulta de seguimiento slo SI el sntoma persiste, por ejemplo si la tos no cede o la
fiebre contina, etctera.
El nio con ANEMIA deber comenzar tratamiento con hierro para la anemia y Albendazol si tiene
ms de dos aos y no ha sido desparasitado en los ltimos seis meses. Sin embargo si el nio
necesita otros tratamientos como antibitico para la NEUMONA, trate primero con antibitico
y posteriormente en la consulta de seguimiento cuando termine el tratamiento antibitico inicie
el manejo de la anemia. Es decir, se deben priorizar los tratamientos, porque si se administran
mltiples tratamientos simultneos, puede que el nio vomite y no los reciba y se quede sin tratar
un problema importante.
Si el nio necesita vitamina A o zinc o algn suplemento para ms de un problema deber registrarlo
una sola vez. Pero si necesita antibitico para ms de un problema, deber anotarlo todas las veces.
Si el mismo antibitico es apropiado para 2 problemas diferentes, deber administrarse solo ese
antibitico; pero dos problemas pueden requerir antibiticos diferentes. Usted aprender ms
adelante a elegir los antibiticos.
Nunca olvide ensear los signos de alarma para volver de inmediato al servicio de salud.
2.1 Ensear a la madre cundo volver al servicio de salud?

TODA madre que lleve a su hijo a la casa debe conocer cundo debe volver a ver al personal de
salud? Tal vez tenga que volver:
Para una consulta de control en un determinado nmero de das (por ejemplo, cuando se
necesita determinar la mejora alcanzada con un antibitico)
INMEDIATAMENTE, si aparecen signos empeoramiento de la enfermedad o
Para la prxima inmunizacin del nio (la prxima CONSULTA PARA ATENCIN DEL NIO
SANO)
Es particularmente importante ensearle a la madre a reconocer los signos que indican la necesidad
de regresar de inmediato.
331
21/10/2010 05:56:29 a.m.
2.1.1 Consulta de control del nio mayor de dos meses

Ciertos problemas necesitan atencin de seguimiento en determinado nmero de das, por ejemplo,
la neumona, la disentera y otitis media aguda exigen consulta de control para asegurarse que
el antibitico surta efecto. La sibilancia requiere control para asegurarse que el Salbutamol est
produciendo la broncodilatacin esperada. La diarrea persistente necesita consulta de control para
asegurarse que los cambios de alimentacin surtan efecto. Algunos otros problemas, como la fiebre,
necesitan consulta de control slo si el problema persiste.
Al final de un control de un nio enfermo, dgale a la madre cundo debe regresar. A veces el nio
puede necesitar consulta de control para ms de un problema. En esos casos, dgale a la madre
el plazo definitivo mnimo o ms prximo en que debe regresar. Tambin infrmele de cualquier
consulta de control que se pueda necesitar antes si persiste un problema como la fiebre.
La siguiente tabla tiene un resumen de las fechas de consultas de control para diferentes problemas.
SI EL NIO TIENE
332
BRONQUIOLITIS
SIBILANCIA
CRUP si persisten los sntomas
NEUMONA
DIARREA CON ALGN GRADO DE
DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA CON ALTO RIESGO DE
DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA SIN DESHIDRATACIN si persiste la diarrea
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERA
ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO si persiste la fiebre
MALARIA
DENGUE SIN COMPLICACIONES
NO HAY SOSPECHA DE DENGUE si persiste la fiebre
OTITIS MEDIA AGUDA
GINGIVITIS Y/O ESTOMATITIS si persisten los sntomas
TOS O RESFRIADO si persiste la tos
PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
OTITIS MEDIA CRNICA
OBESO
ANEMIA
SOBREPESO
ALTO RIESGO DE CARIES
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO
VOLVER A CONSULTA
DE CONTROL EN:
Dos das
Cinco das
Siete das
14 das
21 das
30 das
21/10/2010 05:56:29 a.m.
Observe que hay diferentes perodos de consultas de control relacionados con la nutricin.
Si un nio tiene un PROBLEMA DEL CRECIMIENTO y usted ha recomendado modificaciones
en la alimentacin, haga un control en siete das para ver si la madre ha hecho los cambios
indicados. Usted le dar ms consejos, si es necesario.
Si un nio presenta ANEMIA, hgalo volver en 14 das para darle ms hierro.
Si el nio tiene SOBREPESO, se necesita una consulta de control en 30 das. En esa visita
se pesar al nio, se reevaluarn las prcticas de alimentacin y se darn otros consejos
necesarios de la tabla de ACONSEJAR.
Si su servicio de salud tiene una consulta especial para recomendaciones sobre alimentacin,
programe las consultas de control a esas horas. Si no se ofrecen stas, programe una consulta
individual para recomendaciones sobre alimentacin en un momento en que el profesional de
salud pueda discutir la alimentacin con la madre. El profesional que lo haga necesitar conocer los
problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso del nio. Esa informacin
se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial preparada para la consulta de
control.
2.1.2 Consulta de control para lactantes

de cero a dos meses de edad
Se recomiendan las visitas de seguimiento para los lactantes menores de dos meses de edad
con clasificacin de INFECCIN LOCAL, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD,
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de
seguimiento del lactante enfermo cero a dos meses de edad figuran en los cuadros MTODOS DE
SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE DOS MESES.
En la visita de seguimiento el lactante enfermo de cero a dos meses de edad se evala de manera
diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el lactante ha venido al servicio de salud
para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un lactante que tenga un problema
nuevo debe recibir una evaluacin completa como si se tratara de la visita inicial.
Si el lactante no tiene un problema nuevo, ubique la seccin del cuadro LACTANTE MENOR DE DOS
MESES DE EDAD titulado SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN DEL MENOR DE DOS MESES. Utilice el
recuadro que coincide con la clasificacin previa del lactante.
SI EL NIO TIENE
INFECCIN LOCAL
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN, seguimiento
del peso
NO TIENE PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
VOLVER PARA CONSULTA DE SEGUIMIENTO EN

Dos das
En los siguientes tres das
Siete das
30 das
333
21/10/2010 05:56:29 a.m.
2.1.3 Cundo volver de inmediato al servicio de salud?

Observe que el formulario de registro de casos incluye ENSEAR A LA MADRE LOS SIGNOS DE
ALARMA PARA REGRESAR DE INMEDIATO. Deber ensear a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato al servicio de salud para que el nio reciba atencin adicional. Recuerde que
todas las enfermedades tienen la posibilidad de empeorar en casa a pesar del tratamiento iniciado, si
la madre conoce los signos de alarma y consulta de nuevo a tiempo, el nio recibir la atencin que
necesita para su nueva clasificacin. Utilice un vocabulario que la madre entienda y recuerde que se
trata de ensear un nmero reducido de signos que la madre pueda recordar fcilmente y no todos
los signos que puede tener una enfermedad.
Use la tarjeta para la madre a fin de ensear los signos que indican que hay que volver inmediatamente.
Use trminos locales que la madre pueda entender. La tarjeta para la madre presenta los signos en
palabras y dibujos. Marque con un crculo los signos que la madre debe recordar. Asegrese que la
madre entienda.
Recurdele a la madre que el hecho de haber examinado a su hijo, no significa que la sola consulta
lo mejore. Algunos pacientes pueden empeorar y la madre debe conocer los signos que indican que
su hijo ha empeorado, ya que si consulta a tiempo puede salvarle la vida.
CUALQUIER NIO ENFERMO QUE:

NO PUEDE BEBER NI TOMAR EL PECHO
VOMITA TODO
EMPEORA O NO SE VE BIEN
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE NEUMONA O TOS O RESFRIADO REGRESAR SI PRESENTA:
RESPIRACIN RPIDA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
SI EL NIO TIENE DIARREA REGRESAR SI PRESENTA:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
CUALQUIER LACTANTE MENOR DE DOS MESES QUE:
NO PUEDE BEBER O TOMAR EL PECHO
CIANOSIS O ICTERICIA
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VMITO PERSISTENTE
334
21/10/2010 05:56:29 a.m.
Esta es una seccin muy importante CUNDO VOLVER?; explique a todas las madres que deben
regresar de inmediato, no importa la hora, si el nio:
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
Excepcin: si el nio ya tena fiebre, usted no necesita decirle a la madre que regrese inmediatamente
si el nio tiene fiebre.
Explique a las madres de los nios clasificados como NEUMONA, TOS O RESFRIADO, BRONQUIOLITIS,
SIBILANCIAS O CRUP que deben estar atentas a los siguientes signos, pues estos pueden indicar que
el nio ha empeorado:
RESPIRACIN RPIDA
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
Excepcin: si el nio ya tiene respiracin rpida, no necesita ensearle a la madre este signo.
Explique detalladamente todos los otros signos. Si las madres no entienden la importancia de estos
signos, probablemente no regresen cuando el nio empeore el cuadro respiratorio, y por tanto,
corran riesgo de morir.
Ensee a las madres de los nios con DIARREA que regresen de inmediato al servicio de salud si el
nio presenta:
SANGRE EN HECES
HECES LQUIDAS Y ABUNDANTES MS DE 10 EN 24 HORAS
NO PUEDE BEBER NI TOMAR DEL PECHO
VOMITA TODO
APARECE FIEBRE
Excepcin: si el nio ya tiene sangre en heces, no necesita decirle a la madre este signo. Ensee
todos los dems signos de alarma.
Ensee a las madres de todos los lactantes menores de dos meses de edad que regresen de
inmediato al servicio de salud si presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma:
NO PUEDE BEBER O TOMAR DEL PECHO
CIANOSIS O ICTERICIA
SANGRE EN LAS HECES
FIEBRE O HIPOTERMIA
VMITO PERSISTENTE
Excepcin: si el lactante ya est ictrico explique a la madre que regrese slo si la ictericia empeora.
335
21/10/2010 05:56:29 a.m.
2.1.4 Prxima consulta para la atencin del nio sano

Recuerde a la madre cundo es la prxima consulta en que su hijo necesita inmunizacin, a
menos que tenga mucho que recordar y vaya a volver pronto de todos modos. Por ejemplo,
si una madre debe recordar un horario para dar un antibitico, instrucciones para cuidado
en la casa por otro problema y una consulta de control en dos das, no le diga nada de la
consulta que se necesitar para el nio sano en un plazo de un mes. Sin embargo, registre la
fecha de la prxima inmunizacin en la tarjeta para la madre.
336
21/10/2010 05:56:29 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio usted describir los signos de alarma que ensear a cada madre sobre cundo
deben volver al servicio de salud de inmediato?
1.

El nio:
No presenta signos generales de peligro
Tiene OTITIS MEDIA AGUDA
Cules son los signos de alarma para regresar de inmediato? Cundo debe regresar a consulta
de control?
2.

El nio:
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DIARREA PERSISTENTE
No tiene ninguna otra clasificacin
de control?
3.

El nio:
Se clasifica como BRONQUIOLITIS
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
de control?
337
21/10/2010 05:56:30 a.m.
4.

El nio:
Tiene diarrea SIN DESHIDRATACIN
Tiene DISENTERA
SOBREPESO
de control?
5.

El nio:
Tiene NEUMONA
ENFERMEDAD FEBRIL
TIENE RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
de control?
6.

El lactante de un mes se clasifica como:

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE
Tiene INFECCIN LOCAL
NO TIENE PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIN
de control?
Cuando haya terminado revise sus respuestas con su facilitadora o facilitador.
338
21/10/2010 05:56:30 a.m.
3. Referencia urgente
Los tratamientos de urgencia previos a la referencia se enumeran en negrita en la columna
Determinar el tratamiento de los Cuadros de Procedimientos. Deber administrar rpidamente los
tratamientos necesarios previos a la referencia y luego referir al lactante o al nio segn se describe
en este captulo.
El cuadro TRATAR resume los pasos previos a la referencia urgente que deben administrarse en el
centro de salud, incluyendo las drogas de administracin parenteral, instrucciones para impedir la
hipoglucemia y la frecuencia y la dosificacin de los medicamentos que necesite el nio en caso de
que no pudiera ser derivado al hospital.
Normas de referencia: estabilizacin y transporte REFIERA

Una vez se ha tomado la decisin de referir un nio, la referencia debe asegurar que el nio llegue
al hospital en las mejores condiciones posibles. Es mejor retardar una referencia para estabilizar un
nio, canalizar o an intubarlo, que enviar a un nio a un viaje en el cual tiene una alta posibilidad de
morir. Es mucho ms fcil estabilizar al nio en un servicio, que en el camino, en una ambulancia, sin
recursos tcnicos y muchas veces con personal acompaante con menor experiencia.
Recuerde que todo lo que usted ha hecho evaluando en forma adecuada a un nio y haciendo
un buen diagnstico se pierde si el nio muere en el camino al hospital. Por esta razn cuando
se toma la decisin de referir se debe cumplir con las NORMAS DE REFERENCIA: ESTABILIZACIN Y
TRANSPORTE.
La palabra REFIERA se utiliza como nemotecnia para que usted no olvide ninguno de los pasos que
se deben cumplir cuando se refiere un nio de cualquier edad. Este trmino se adapt a la estrategia
AIEPI y a las posibilidades existentes en el pas para la referencia.
R:
E:
F:
I:
E:
R:
A:
Respiracin = Oxgeno
Estabilidad hemodinmica
Fro = Evitar hipotermia
Informacin a padres y cuidadores
Energa = Glucosa
Registro y monitorizacin
Administracin de lquidos y medicamentos
A continuacin se desarrollarn cada uno de estos siete pasos que aseguran un adecuado traslado
del paciente.
339
21/10/2010 05:56:30 a.m.
3.1 R: Respiracin = Oxgeno

Todo nio con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros
de choque o enfermedades clasificadas como ENFERMEDAD MUY GRAVE y todos los que requirieron
alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.
No existe un mtodo ideal para suministrar oxgeno, ni existe un mtodo que sea mejor que otro. La
forma de administrar el oxgeno depende de la disponibilidad de equipo, la adaptacin del nio con
el mtodo y la concentracin requerida de oxgeno.
Fuentes:
Se debe disponer de oxgeno continuamente. Las dos fuentes principales son los cilindros y los
concentradores de oxgeno. Es importante que se verifique la compatibilidad de todos los equipos.
El tiempo de duracin de una bala de oxgeno es:
Cilindros (bala) pequea = 0,28 x lb / flujo por minuto = tiempo de duracin en minutos
Cilindros (bala) grande = 3,14 x lb / flujo x minuto = tiempo de duracin en minutos
Administracin de oxgeno:
Los mtodos recomendados inicialmente para la administracin de oxgeno a esta edad son la cnula
nasal y la cmara ceflica. En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal. La cnula nasal es el
mejor mtodo para administrar oxgeno a los lactantes menores y a los nios con crup y tos ferina.
C
nula Nasal: son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Introduzca apenas en
los orificios nasales y fije con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe
cuidarse de mantener los orificios nasales libres de secrecin porque podra bloquearse el flujo
de oxgeno. Administre una velocidad de flujo mximo de 2 L/min, en lactante usualmente de
0.5 a 1 L/min. Con la cnula nasal no se requiere humidificacin.
Catter Nasal: es un catter N 6 u 8 F que se pasa por la parte posterior de la cavidad nasal.
340
21/10/2010 05:56:31 a.m.
Coloque el catter a una distancia igual a la que hay desde el costado del orificio nasal hasta
el margen interno de la ceja. La punta del catter NO debe ser visible por debajo de la vula.
Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min. Cuando se usa un catter nasal no se requiere
humidificacin.
C
atter Nasofarngeo: este es un catter N 6 u 8 F que se pasa haca la faringe inmediatamente
por debajo del nivel de la vula. Coloque el catter a una distancia equivalente a la que hay
desde el costado del orificio nasal hasta la parte delantera del odo. La punta del catter debe
verse justo por debajo de la vula. Si se coloca mucho ms abajo puede haber nuseas y
vmitos y en contadas ocasiones, distensin gstrica. Fije una velocidad de flujo de 1-2 L/min.
No exceda este flujo por riesgo de distensin. Requiere humidificacin.
341
21/10/2010 05:56:31 a.m.
Mtodo
Concentracin
de O2 (% de O2
L/min en un
nio de 5 Kg.)
Humidificacin
Cambios en la
concentracin
con la
respiracin
por boca
Obstruccin de Posibilidad que

Riesgo de
las vas areas se desconecte,
distensin
por moco /
cambiando la
gstrica con
incrementar
concentracin mala posicin
la hipoxemia
de O2
o flujo elevado
Cnula Nasal
30 50
No requerida
+++
++
No
Catter Nasal
35 40
No requerida
++
++
Catter
Nasofarngeo
45 60
Requerida
+++
++
+++
Cmara
Ceflica
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
Mascarilla
Variable
No requerida
Ninguno
No
+++
No
En el captulo de reanimacin se encuentra la forma de tratar la obstruccin de las vas areas por
cuerpo extrao, la forma de utilizar concentraciones ms elevadas de oxgeno. Un mtodo que
puede salvar la vida de un recin nacido cuando no existe la posibilidad de ventilacin mecnica
es utilizar una cnula nasal a 2 L/min sellada (CPAP Nasal). Ms adelante en REANIMACIN podr
conocer ms sobre el CPAP nasal.
En el captulo Tratar encontrar los manejos de inhalo terapia previo a la remisin de nios con
bronco-espasmo u obstruccin de va area superior.
3.2 E: Estabilidad hemodinmica

Un nio con signos de Deshidratacin severa por diarrea o con hipovolemia de otra etiologa o
shock, debe ser estabilizado antes de la referencia.
La ausencia de tensimetro peditrico no es disculpa para no realizar una buena evaluacin del
estado de la volemia. Algunos signos clnicos son buenos predictores hipovolemia y baja perfusin
y de la necesidad de mejorar volemia. Estos son los signos que evalan hipoperfusin:
L lenado capilar mayor de 2 segundos
Palidez o moteado de la piel
FC: taquicardia mayor de 180 por minuto
El tratamiento en estos casos es inicialmente, cargas rpidas de lquidos, usualmente Lactato Ringer
o Solucin Salina Normal al 0.9% a un volumen de 10 a 20 ml/Kg en 30 minutos o menos si es
necesario.
En el anexo de reanimacin encontrar ms sobre la expansin de volumen.
3.3 F: Fro = Evitar hipotermia

Este factor es fundamental, principalmente cuando se refieren lactantes menores y recin nacidos.
El recin nacido no tiene un adecuado control de temperatura y sta puede descender rpidamente
si no se abriga y no se mantiene en un ambiente trmico clido. La hipotermia puede producir dao
cerebral e incluso la muerte. Sera ideal haber remitido a la madre gestante antes del parto y no al
recin nacido.
342
21/10/2010 05:56:31 a.m.
La temperatura ideal del lactante menor es de 37C para referir, esto se consigue con incubadora
humana (piel a piel) o incubadora de transporte.
Debe referirse al nio en contacto piel a piel, con su madre si es posible, utilizando el sistema
canguro. La ropa del recin nacido debe estar tibia, con cobertores si es posible. Tambin puede
mantenerse el ambiente trmico utilizando lmparas de calor radiante o incubadoras.
Debe tenerse precaucin cuando se decide utilizar mtodos caseros no seguros para calentar un
recin nacido. Algunos pueden tener accidentes y sufrir quemaduras por la utilizacin de mtodos
inseguros.
3.4 I: Informacin a padres y cuidadores

Es fundamental informar a los padres. Recuerde que se encuentran preocupados pues su hijo tiene
un problema grave. Escuche todos los temores que tengan y trate de resolver sus dudas. Tenga
siempre en cuenta los siguientes pasos:
E
xplique a la madre la necesidad de referir al nio al hospital y obtenga su
consentimiento. Si usted sospecha que ella no quiere llevarla o llevarlo, identifique sus
razones. Ayude a calmar sus temores y resuelva otras dificultades que pueda tener.
343
21/10/2010 05:56:32 a.m.
Por otro lado, tenga en cuenta el riesgo social del nio. Algunos nios que en los grficos quedan
clasificados en amarillo y podra manejarse ambulatoriamente, podrn requerir hospitalizacin por
las condiciones sociales y familiares, es decir, si el nio con NEUMONIA, no puede volver a control
si empeora, debera ser hospitalizado. El profesional debe decidir si las condiciones son adecuadas
para tratar al nio en casa o es mejor hospitalizarlo para asegurar su manejo, por ser un nio con un
factor de riesgo social.
344
21/10/2010 05:56:33 a.m.
3.5 E: Energa = Glucosa

El tratamiento urgente previo a la referencia contempla la prevencin de la hipoglucemia. El azcar
en la sangre disminuye ante la presencia de infecciones graves como meningitis y septicemia.
Tambin puede ocurrir en nios que no han recibido alimentacin durante muchas horas. La
hipoglucemia puede producir dao cerebral irreversible.
En el desnutrido severo, lactante menor y especialmente en el recin nacido es vital prevenir la
hipoglucemia (glucemia menor a 46 mg%), las secuelas que este trastorno deja sobre el cerebro son
severas y muchas veces ms importantes que la misma enfermedad de base. La muerte del recin
nacido puede ocurrir por esta causa.
Administre a los recin nacidos la glucosa en forma de Dextrosa de la siguiente forma:
Dextrosa al 10% sin electrolitos 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse por catter umbilical
(ver reanimacin) o por vena perifrica si est disponible. Como los volmenes en el recin
nacido son muy pequeos, el ideal es administrarla a travs de bomba de infusin o con equipo
de microgoteo. Si no hay disponible ninguno de los dos, utilice un Buretrol y baje una cantidad
pequea de lquido al mismo
EJEMPLO:
Recin nacido con un peso de 2.5 kg
Se referir con Dextrosa al 10% sin electrolitos a 80 ml/kg/da
80 ml x 2.5 kg = 200 ml en 24 horas
200 ml / 24 h = 8,3 ml/h
Los lquidos sern: DAD 10% sin electrolitos pasar 8 ml/hora.
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos, deber recibir si no existe
Deshidratacin o choque, Dextrosa al 5% con electrolitos. Los datos referentes a cmo calcular los
lquidos en el mayor de dos meses se tratarn en la seccin 3.7 A: Administracin de lquidos y
medicamentos.
Es importante tener en cuenta que algunos nios sern referidos por problemas que no requieren
un acceso venoso, pero en quienes se debe asegurar tambin el aporte adecuado de energa. Para
prevenir en ellos una posible hipoglucemia, recomiende a la madre que amamante al nio durante
el trayecto, cuando el lactante pueda beber y est alimentado al pecho. Tambin se puede utilizar
otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para prevenir la
hipoglucemia.
Todo lactante que tolere bien la va oral y no tenga ninguna contraindicacin para la misma, deber
continuar con el pecho o la va oral.
En el caso en que el nio no reciba la va oral o no pueda tragar y sea imposible un acceso venoso,
coloque una sonda nasogstrica, administre 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de frmula) o
de agua azucarada. Para preparar el agua azucarada disolver cuatro cucharaditas al ras de azcar (20
gr) en una taza con 200 ml de agua potable.
345
21/10/2010 05:56:33 a.m.
3.6 R: Registro y monitoreo

Todos los nios con clasificaciones graves deben tener monitorizacin, sta asegura la deteccin de
nuevos problemas o mejora y estabilizacin de los signos encontrados. La monitorizacin no implica
tener costosos aparatos que usualmente no estn disponibles en muchas de nuestras Instituciones.
La mejor monitorizacin es la humana. Los nios con clasificaciones graves deben tener un control
de signos como FC, FR, llenado capilar, signos de dificultad respiratoria o signos de deshidratacin,
presencia y cantidad de diuresis, cada 15 minutos o segn corresponda de acuerdo al estado clnico,
hasta que el nio llegue a su hospital de destino.
Esto quiere decir que en el camino al hospital, en la ambulancia, debe ir personal de salud
acompaando al nio para que monitorice sus signos. Muchas veces el nio viaja en ambulancia
atrs con la madre y el personal de salud acompaante viaja en la parte delantera de la ambulancia.
3.7 A: Administracin de lquidos y medicamentos

Para el lactante menor de dos meses (esto incluye el recin nacido) en la seccin de E: Energa,
ya se explic la necesidad de administrar una solucin que aporte un adecuado flujo metablico
de glucosa en esta edad. En cuanto al requerimiento de lquidos, se recomienda la utilizacin de
Dextrosa al 10% sin electrolitos para el recin nacido a 80 ml/kg/da, los cuales pueden administrarse
por catter umbilical (ver reanimacin) o por vena perifrica si es posible. A partir del segundo da de
vida se les debe adicionar a los lquidos cloruro de sodio (10 mililitros por cada 500 ml de solucin), y
a partir del tercer da, cloruro de potasio (5 mililitros por cada 500 mililitros de solucin).
El lactante mayor de dos meses referido con lquidos intravenosos deber recibir, si no existe
deshidratacin o choque, una solucin de Dextrosa al 5% con electrolitos. El volumen se calcula del
siguiente modo (mtodo de Holliday y Segar, fundamentado en el requerimiento hdrico y calrico):
Menor de 10 kg:
10 - 20 kg:
Mayor de 20 kg:
100 ml/kg/da
1.000 ml + (50 ml/kg por cada kilo mayor de 10 kilos)
1.500 ml + (20 ml/kg por cada kilo mayor de 20 kilos)
Ejemplo del clculo de lquidos:

Nio de 25 kg:
1.500 ml + (20 X 5 kg) 5 kg son los kg por encima de 20 para un nio de 25 kg
1.500 ml + 100 = 1.600 ml en 24 horas
1.600 ml / 24 horas = 66.6 ml/hora
Entonces, la solucin de DAD 5% con electrolitos se pasar de forma intravenosa a 66 ml/hora
A esta solucin siempre debe aadirse electrolitos para aportar los requerimientos. Idealmente, se
debe aportar entre 3 y 5 mEq/kg/da, de sodio y 2 a 3 mEq/kg/da, de potasio.
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Una forma prctica de ordenar los lquidos venosos es de la siguiente manera, segn la edad del
nio:
Al recin nacido no se le administran electrolitos (el primer da de nacido)
DAD 10% sin electrolitos
Al segundo da de vida
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml
Al tercer da de vida, y hasta los dos meses de vida (menor de dos meses)
DAD 10% 500 ml + cloruro de sodio 10 ml + Cloruro de potasio 5 ml
Al mayor de dos meses se le puede preparar la siguiente mezcla:
DAD 5% 500 ml + Cloruro de Sodio 15 ml + Cloruro de Potasio 5 ml
No se debe olvidar, que las preparaciones anteriores se realizan en un volumen de 500 mililitros para
todos los casos, con el fin facilitar el proceso, teniendo en cuenta la disponibilidad de soluciones
dextrosadas previamente preparadas y comercializadas en dicho volumen. El volumen a infundir
siempre va a depender del peso del nio y del clculo del requerimiento hdrico, tal como se mostr
en el ejemplo anterior.
Ya se explic el aporte requerido de lquidos intravenosos en los nios para prevenir hipoglucemia y
estabilizar volemia. Recuerde que es ideal referir con acceso venoso, sin embargo en algunos casos
se puede continuar la va oral dependiendo de la patologa de base.
Tal vez ser necesario administrar uno o ms de los siguientes tratamientos en el consultorio antes
de que el lactante o el nio comiencen la remisin hacia el hospital.

ntibitico parenteral
A
Quinina para la malaria grave
Cortico-esteroide
Vitamina A
Acetaminofn
Broncodilatador
La revisin de los medicamentos indicados segn problema y las dosis se encuentra ms adelante
en el captulo de tratar. Recuerde siempre este importante paso antes de referir.
No es justo diagnosticar adecuadamente por ejemplo una meningitis en un nio y demorar el inicio
de su tratamiento durante horas hasta que se consigue la atencin y hospitalizacin en el lugar
de referencia. Siempre que se diagnostique una enfermedad, se deber iniciar su tratamiento tan
pronto sea posible.
An se producen perforaciones de crnea por dficit severo de vitamina A mientras el paciente
consigue traslado a otra institucin.
Siempre se debe recordar que el paciente se trata en equipo, un

equipo que inicia el manejo en el primer nivel o en la consulta
externa y contina en el nivel de referencia con el nio hospitalizado.
El manejo se inicia ambulatorio y se contina hospitalizado.
347
21/10/2010 05:56:33 a.m.
4. Referir al nio
Escriba una nota de referencia para que la madre la presente en el hospital. Dgale que la
entregue al personal de salud en el hospital. Escriba:

E l nombre y la edad del nio

La fecha y la hora de la referencia
La descripcin de los problemas del nio
La razn para haberlo referido al hospital (sntomas y signos de clasificacin grave)
El tratamiento que usted le ha administrado, hora y dosis del medicamento
Cualquier otra informacin que el hospital necesite para la atencin del nio, como tratamiento
inicial de la enfermedad o vacunas que se necesitan
Su nombre y el de su servicio
Recomiende a la madre que vuelva al servicio de salud durante la semana siguiente a la salida
de su hijo del hospital.
Si usted logra que la madre vuelva a control la semana siguiente a la salida del hospital, le servir
para:
C
ontrarreferencia
Ayudar a completar el tratamiento ordenado a la salida del hospital
Recomendar a la madre medidas preventivas y otros tratamientos que no se realizaron por la
remisin
348
21/10/2010 05:56:33 a.m.
EJERCICIO
Lina es una nia de nueve meses. No presenta signos
de peligro. Tiene NEUMONA GRAVE y ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tiene fiebre desde hace dos
das. En la clasificacin se indic que NO TIENE ANEMIA
NI ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO y no tiene ninguna
otra clasificacin. Lina necesita ser referida de urgencia al
hospital.
A continuacin se presenta una lista de tratamientos para todas las clasificaciones de Lina. Indique
con una marca el o los tratamientos urgentes que deber recibir antes de referirla al hospital.
Para NEUMONA GRAVE:
Administrar oxgeno ___
Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado ___
Tratar la fiebre mayor de 38.5C ___
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de referencia ___
Para ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO:
Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado ___
Tratar al nio para prevenir hipoglucemia ___
Tratar la fiebre ___
Tratar las convulsiones si presenta ___
Garantizar adecuada hidratacin ___
Oxgeno si hay disponible ___
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de referencia ___
1. Qu tratamientos realizar a Lina antes de la referencia al hospital?
2. Utilice la norma de referencias: estabilizacin y trasporte REFIERA y describa cmo enviar
en la ambulancia a Lina?
3. Utilice el espacio a continuacin y escriba la nota de referencia para Lina
Cuando termine revise sus respuestas con el facilitadora o facilitador.
349
21/10/2010 05:56:34 a.m.
21/10/2010 05:56:34 a.m.
Tratar al nio de
cero a cinco aos
5
21/10/2010 05:56:36 a.m.
21/10/2010 05:56:36 a.m.
5 - Tratar al nio de cero a cinco aos
Tratar al nio de cero a cinco aos

En el captulo anterior aprendi a determinar los tratamientos que necesitan los nios enfermos. A
menudo el tratamiento empieza en el servicio de salud y es necesario que contine en la casa. En
este captulo aprender cmo administrar cada tratamiento? y cmo ensear a la madre a dar al
nio el tratamiento en casa?

Este captulo describe las siguientes aptitudes y sirve para practicar:
Determinar cules son los medicamentos de administracin oral apropiados segn clasificacin
y su dosis?
Administrar medicamentos por va oral (como antibiticos, antimalricos, Acetaminofn,
vitamina A, hierro, zinc y Albendazol) y ensear a la madre cmo y cundo debe dar
medicamentos por va oral en la casa?
Tratar las infecciones localizadas (como supuracin del odo y tos) y ensear a la madre cmo
y cundo dar los medicamentos en la casa?
Verificar si la madre ha entendido.
Dar medicamentos que se administran nicamente en la unidad de salud.
Tratar algunas enfermedades en el servicio de salud y volver a clasificar para definir el plan de
manejo a continuar, ambulatorio vs remisin.
Tratar la deshidratacin correspondiente a las distintas clasificaciones e instruir a la madre
sobre los lquidos adicionales que se dan en la casa.
Manejo de lquidos para el tratamiento del nio con dengue y para el desnutrido severo
deshidratado.
Dar indicaciones de acuerdo con los resultados de la evaluacin del desarrollo y la bsqueda
de maltrato infantil.
Vacunar a los nios segn esquema nacional de vacunacin.
353
21/10/2010 05:56:36 a.m.
1. Usar buenas tcnicas de comunicacin

Es importante tener buena comunicacin con la madre o la persona a cargo del nio desde el
comienzo de la consulta. La buena comunicacin ayuda a asegurar que el nio recibir buena
atencin no solo en los servicios de salud, sino al regresar a casa. La madre necesita saber cmo
administrar el tratamiento, as como comprender la importancia del mismo.
Para iniciar el manejo, el primer paso es explicar a la madre en trminos sencillos la enfermedad
de su hijo, el curso de la misma y las complicaciones que sta puede tener, as como los signos de
alarma. Cuando la madre entiende la enfermedad de su hijo, es ms fcil que comprenda el por
qu? y el cmo debe ser el tratamiento y los cuidados del nio?
Los pasos para una buena tcnica de comunicacin son los siguientes:
PASOS PARA UNA BUENA TCNICA DE COMUNICACIN

- Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas?
y qu es lo que la madre ya est haciendo por el nio?
- Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien
- Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa?
- Cerciorarse de que la madre ha entendido
P
REGUNTAR y ESCUCHAR para determinar cules son los problemas? y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio?
Escuche atentamente para determinar cules son los problemas del nio? y qu est
haciendo la madre por ella o l? As sabr usted lo que hace bien y qu prcticas necesitan
modificarse?
ELOGIAR a la madre por lo que ha hecho bien
Seguramente la madre hace algo provechoso por el nio, por ejemplo, amamantarlo. Elgiela,
asegrese de que el elogio sea verdadero y se haga nicamente por las medidas que de verdad
ayuden al nio.
A
CONSEJAR a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa
Limite sus consejos a lo que es pertinente para la madre en ese momento. Use un lenguaje que
la madre entienda. Si es posible, emplee fotografas u objetos reales para ayudar a explicar.
Por ejemplo, muestre la cantidad de lquido en una taza o un recipiente.

354
Recomiende a la madre que abandone las prcticas perjudiciales a las que pueda haber
recurrido. Al corregir una prctica perjudicial, sea claro, pero tambin tenga cuidado de no
hacer sentir culpable ni incompetente a la madre. Explique por qu es perjudicial esa prctica?
21/10/2010 05:56:37 a.m.
Algunas recomendaciones sern sencillas. Por ejemplo, puede ser que solamente tenga que
decirle a la madre que regrese con el nio a una visita de seguimiento en dos das. En otros
casos sera necesario ensear a la madre cmo hacer una tarea? Para ensearle cmo llevar a
cabo una tarea? debe emplear tres pasos didcticos bsicos:
1. Proporcionar informacin
2. Demostrar con un ejemplo
3. Permitir que practique
1. Proporcionar informacin:
Explique a la madre cmo realizar la tarea? Por ejemplo, explquele cmo:
Preparar la SRO
Aliviar el dolor de garganta
Utilizar un inhalador
Para informar adecuadamente a las madres puede ser de utilidad:
Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin breve y sencilla
Usar la informacin anterior que tienen las madres para exponer los conceptos nuevos
Relacionar la informacin nueva con la anterior y con la que sigue
Concentrarse en transmitir una sola informacin importante
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes
2. Demostrar con un ejemplo:
Demuestre cmo realizar la tarea? Por ejemplo:
Cmo mantener quieto a un nio para aplicarle la pomada oftlmica?
Un sobre de SRO y cmo mezclar la SRO con el volumen correcto de agua?
Un remedio inocuo para suavizar la garganta, que ella pueda preparar en la casa
El inhalador y la cmara para su utilizacin
3. Permitir que practique:
Pdale a la madre que practique la tarea mientras usted la observa. Por ejemplo, deje que la
madre:
Aplique la pomada oftlmica al nio en los ojos
Mezcle la SRO
Realice una inhalacin con la inhalo-cmara
Describa cmo preparar un remedio inocuo para suavizar la garganta?
Puede ser suficiente pedirle a la madre que describa cmo realizar la tarea en la casa

Permitir que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea. Si la madre
realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi? qu le resulta
difcil? y puede ayudarla a hacerlo mejor. La madre recordar ms fcilmente si practica, que si
escucha solamente.
355
21/10/2010 05:56:37 a.m.
Cuando le ensee a la madre:

Use palabras que ella comprenda
Use materiales auxiliares con los que ella est familiarizada, tales como recipiente para
mezclar la SRO
Cuando est practicando, haga comentarios acerca de los que est haciendo; elogie lo que
hace bien o corrjala
Permtale seguir practicando si lo necesita
Aliente a la madre a hacer preguntas; conteste todas sus preguntas
C
ERCIORARSE DE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO
Haga preguntas para determinar qu entiende la madre y qu necesita explicarse ms. No
formule preguntas inductivas (es decir, aquellas que sugieren la respuesta correcta) ni que
puedan responderse con s o con no.

Los siguientes son ejemplos de buenas preguntas de verificacin: qu alimentos le dar a su

nio? con qu frecuencia se los dar? Si recibe una respuesta ambiga, haga otra pregunta
de verificacin. Elogie a la madre por entender correctamente o aclare sus dudas, segn sea
necesario.
Despus de ensearle a la madre cmo tratar a su hijo, usted necesita estar seguro de que
ella entiende cmo administrar el tratamiento correctamente. Las preguntas de verificacin
permiten averiguar lo que ha aprendido la madre.
Una aptitud de comunicacin importante es saber cmo formular buenas preguntas de

verificacin. Una pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga
que responder ms que s o no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la
persona que responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento.
Por la respuesta de la madre sabr si le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del
tratamiento. Si ella no puede responder correctamente, d ms informacin o aclare sus
instrucciones. Por ejemplo, usted le ense a la madre cmo administrar un antibitico; si
usted luego le pregunta:
Sabe cmo darle a su hijo el medicamento?

La madre probablemente le conteste s, haya comprendido o no. Puede ser que se sienta
avergonzada de decir que no entendi. Sin embargo, si le hace buenas preguntas de
verificacin, est pidiendo a la madre que le repita las instrucciones que le ha dado. Las buenas
preguntas de verificacin ayudan a comprobar lo que la madre aprendi y que recordar cmo
tratar a su hijo. Son buenas preguntas de verificacin:

356
Cundo le va a dar a su hijo el medicamento?

Cuntos mililitros le va a dar cada vez?
Durante cuntos das le va a dar los comprimidos?
Las anteriores preguntas verifican la comprensin de la madre. Las buenas preguntas

de verificacin requieren que la madre describa cmo tratar a su hijo. Empiezan con una
palabra interrogativa, por ejemplo, por qu, qu, cmo, cundo, cuntos y cunto. Las malas
preguntas, que se responden con un s o un no no demuestran cunto sabe la madre.
21/10/2010 05:56:37 a.m.
Despus de hacer una pregunta, haga una pausa. D a la madre tiempo para pensar y, despus,
responder. No conteste la pregunta por ella. No haga otra pregunta de inmediato.
Se necesita paciencia para hacer preguntas de verificacin. Tal vez la madre sepa la respuesta
pero puede ser que hable lentamente. Quiz ella se sorprenda de que usted realmente espere
que le conteste. Puede tener miedo de dar una respuesta incorrecta. Tal vez sea tmida para
hablar con una figura de autoridad. Espere su respuesta. Anmela.
BUENAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN
Cmo preparar la SRO?
Cada cunto debe
amamantar a su nio?
En qu lugar del ojo va
a aplicar la pomada?
Cunto lquido ms le va a
dar cada vez que el nio tenga
deposiciones diarreicas?
Por qu es importante
que se lave las manos?
PREGUNTAS MALAS
Recuerda cmo mezclar la SRO?
Debe amamantar a su nio?
Le ha puesto la pomada
a su nio antes?
Sabe cmo dar ms lquidos?
Se acordar de lavarse las manos?
Si la madre responde incorrectamente o dice que no se acuerda, tenga cuidado de no

hacerla sentir incmoda. Ensele nuevamente a administrar el tratamiento. Suministre ms
informacin, ejemplos y oportunidad de practicar para estar seguro de que entiende. Luego
hgale ms preguntas de verificacin.
Habr casos en que la madre entienda pero le diga que no puede hacer lo que se le indica.
Puede tener problemas u objeciones. Los problemas ms comunes son la falta de tiempo o
de recursos para dar el tratamiento. Una madre puede tener objeciones para darle a su hijo
enfermo un medicamento por va oral, en lugar de una inyeccin, o de darle un remedio
casero, en lugar de un medicamento. Ayude a la madre a pensar en posibles soluciones a su
problema y responda a sus objeciones. Por ejemplo:
Si le pregunta: Qu recipiente va a usar para medir un litro de agua para mezclar la SRO?
Es posible que la madre le responda que no tiene en casa recipientes de un litro. Pregntele
qu recipientes tiene en casa? Ensele cmo medir un litro de agua en el recipiente que
ella tiene? Mustrele cmo poner una marca en el recipiente para medir un litro, con un
instrumento apropiado? o cmo medir un litro usando varios envases ms pequeos?
PARA CERCIORARSE QUE LA MADRE HA ENTENDIDO

- Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu,
cmo, cunto, cundo o por qu. No haga preguntas que se
pueden contestar simplemente con un s o un no.
- D a la madre tiempo para pensar y, luego, responder.
- Elogie a la madre cuando responda correctamente.
- Si ella necesita ayuda, d ms informacin,
ejemplos y oportunidad de practicar.
357
21/10/2010 05:56:37 a.m.
EJERCICIO
Es importante analizar la comunicacin escrita en el proceso de atencin del nio. En el espacio

que encuentra a continuacin escriba la frmula de un nio llamado Andrs Guerra que requiere la
administracin de Acetaminofn y Amoxicilina, pesa 10 kg.
Su facilitadora o facilitador realizar una revisin, al terminar el ejercicio.
358
21/10/2010 05:56:38 a.m.
Ensear a la madre a administrar los medicamentos por va oral en la casa

Los medicamentos de administracin oral citados en los cuadros TRATAR se incluyen por distintas
razones, en dosis diferentes y de acuerdo con los distintos planes de tratamiento. Hay algunos pasos
que debe seguir siempre que formule un medicamento por va oral:
D
eterminar cules medicamentos son apropiados y la dosis para la edad o el peso del nio
Explicar a la madre las razones para dar el medicamento al nio
Demostrar cmo medir la dosis: si es comprimido cmo triturarlo antes de administrarlo, diga
a la madre que agregue unas cuantas gotas de agua y espere un minuto, as se ablandar y
ser ms fcil triturarlo. Si es jarabe debe ensear cmo medir la dosis exacta en mililitros
utilizando una jeringa
Observe a la madre mientras practica ella misma cmo medir una dosis
Pida que le administre la primera dosis y explquele que si vomita en los 30 minutos posteriores
a la administracin del medicamento y si observa ste en el vmito debe repetir la dosis.
Explicar en detalle la frmula: Explique a la madre cunto medicamento debe dar a su hijo,
cuntas veces al da debe repetir la dosis, cada cunto y por cuntos das.
Si formula ms de un medicamento la madre debe conocer para qu sirve cada uno de ellos,
qu est tratando con cada uno y la dosis, la frecuencia y el nmero de das de cada uno de los
medicamentos.
Cercirese que la madre ha comprendido las explicaciones antes de que se retire del servicio
de salud: hgale preguntas de verificacin como:
Cunto le va a dar cada vez?
Cundo se lo va a dar?
Por cuntos das?
Cmo va a preparar el comprimido?
Qu medicamento le va a dar tres veces al da?
Al terminar el tratamiento antibitico, explique a la madre que debe desechar el sobrante, que
nunca debe reutilizar un frasco ya destapado.
Explique a la madre que cada frmula est indicada en un momento dado, que no debe volver
a iniciar la misma frmula en otro momento y otra enfermedad
Pero no slo es importante que la madre conozca adecuadamente cmo administrar los
medicamentos?; es fundamental que usted tome conciencia de la formulacin, especialmente de
antibiticos, recuerde antes de formular un antibitico que en muchos establecimientos de salud hay
varios tipos de antibiticos disponibles. Debe aprender a seleccionar el antibitico ms apropiado
para la enfermedad del nio. Si es capaz de beber administre un antibitico por va oral. Administre el
antibitico oral de eleccin. Se ha seleccionado porque es eficaz, fcil de administrar y de bajo costo.
Algunos nios padecen ms de una enfermedad que debe tratarse con antibiticos. Siempre que fuera
posible, seleccione un antibitico con el que pueda tratar todas las enfermedades. Por ejemplo, se puede
tratar con un antibitico nico a un nio con NEUMONA Y OTITIS MEDIA AGUDA.
Para determinar la dosis correcta de antibitico utilice la dosis que se encuentra en los cuadros,
359
21/10/2010 05:56:38 a.m.
la cual est especificada en miligramos/kilogramo/dosis o en miligramos/kilogramo/da segn

corresponda y nmero de dosis requeridas en 24 horas. En pediatra y especialmente en los nios
menores de cinco aos la dosis debe calcularse por kilogramo de peso; sin embargo, si usted tiene
alguna dificultad en los cuadros encontrar una dosis aproximada por grupo de peso y edad.
Cuando formule un antibitico por va oral tenga en cuenta que:
1. Los antibiticos estn indicados para una clasificacin especfica, con unos signos y sntomas
claros. Si no cumple todos los criterios para la clasificacin, seguramente su patologa no
es bacteriana y no se beneficiar del tratamiento antibitico. Muchos pacientes tienen
antibiticos formulados sin necesidad, exponindose a efectos secundarios innecesarios.
2. Las tasas de resistencia a los antibiticos estn fuertemente relacionadas con el uso de
antibiticos en atencin primaria. Esto es un potencial problema de salud pblica muy
importante tanto para nosotros mismos como para futuras generaciones; tenemos que
mantener la eficacia de los antibiticos a travs de una formulacin ms juiciosa.
A continuacin encontrar los tratamientos recomendados en los captulos anteriores de AIEPI. Se
encuentran distribuidos por captulos en el mismo orden que se revisaron, comenzando por los
tratamientos del nio mayor de dos meses y posteriormente los del menor. Algunos temas como
el tratamiento del nio con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, no se encuentra ya que
fue revisado completamente en el captulo anterior de DETERMINAR EL TRATAMIENTO, cuando se
detallaron las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
360
21/10/2010 05:56:38 a.m.
EJERCICIO
En este video usted observar los resultados de una adecuada tcnica de comunicacin, al ensear
cmo usar los medicamentos en casa?
361
21/10/2010 05:56:39 a.m.
2. Tratar al nio con tos o

dificultad para respirar
A continuacin encontrar los tratamientos descritos para cada una de las posibles clasificaciones
del nio con tos o dificultad para respirar. Se describen en orden, iniciando por las que presentarn
la mayora de los nios, que se podrn manejar en el hogar y terminando por las clasificaciones
graves. Las recomendaciones de estabilizacin y trasporte REFIERA para utilizar en el nio que debe
ser remitido a otro servicio de salud, no se describen en este captulo, se analizaron en el captulo
cuatro, DETERMINAR EL TRATAMIENTO, al igual que las recomendaciones sobre cundo volver de
inmediato y a control?
2.1. Tratar al nio clasificado como

tos o resfriado
Tos y ninguno de los

signos anteriores
TOS O
RESFRIADO
T ratar la fiebre
Aliviar los sntomas como la obstruccin nasal y la tos con aseo
nasal y bebidas endulzadas
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de
inmediato
Si no mejora, consulta de seguimiento cinco das despus
Si hace ms de 21 das que el nio tiene tos, clasifquelo
segn el cuadro de evaluacin y clasificacin del nio con
Tuberculosis
El tratamiento del resfriado se basa en unas medidas generales que, si se realizan con frecuencia, el
nio se sentir mejor:
Aseo nasal con suero fisiolgico y limpieza de las secreciones de la nariz
Ofrecer alimentos en pequeas cantidades y con mayor frecuencia
Ingesta permanente de lquidos
Evitar exceso de abrigo
Medicamentos:
En cuanto al uso de medicamentos, debe administrarse Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis
cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolor.
NO USAR ANTIBITICOS
M
edicamentos para el resfriado: Existen mltiples combinaciones que generalmente son una
mezcla de descongestionantes, antihistamnicos y antitusgenos, de eficacia no comprobada.
En los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas,
por lo cual no hay razn para emplear antihistamnico. Los descongestionantes estn
contraindicados en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad
en los nios menores de cinco aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad.
Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante
el cual se limpian las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo.
362
21/10/2010 05:56:39 a.m.
L a principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales
son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los
antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual
dificulta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en
los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems
causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los
antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.
N
o estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz
y/o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.
2.1.1 Medidas preventivas para problemas respiratorios: tos,

resfriado, neumona, bronquiolitis y otras infecciones respiratorias
E vitar contacto con fumadores; no debe existir cigarrillo dentro del hogar donde vive un nio,
es decir, si alguno de los padres o familiares fuma, se debe indicar que fumen fuera del hogar
al aire libre y ojal que no tengan contacto con el nio hasta dos horas despus de haber
fumado.
E vitar contacto con personas con gripa. Si es necesario que est con personas enfermas, debe
instruirse para que se laven las manos antes de tocar al nio y utilicen tapabocas.
T apar boca y nariz del nio cuando va a cambiar de temperatura, principalmente en las
maanas y en las noches.
L avado de manos: los virus pueden sobrevivir en las manos varios minutos, en las superficies
duras no porosas (plstico o acero inoxidable) ms de un da y telas, papeles y pauelos varias
horas. Por esto es necesario intensificar las medidas higinicas habituales en los lugares en los
que conviven varias personas. Se deben lavar las manos de los nios siempre:
Despus de toser
Despus de estornudar
Despus de sonarse o tocarse la nariz o la boca
Antes y despus de cada comida
Despus de entrar al bao o cambiar los paales del beb
Despus de jugar o tocar objetos comunes
Cuando estn visiblemente sucias
Es importante que los nios y los padres aprendan a lavarse las manos; explique que debe:
1. Mojar las manos con agua
2. Aplicar el jabn y frotar las manos limpiando entre los dedos y bajo las uas
3. Enjuagar con abundante agua corriente
4. Secar las manos con toalla de papel desechable (si estn en jardines o guarderas)
5. Cerrar el grifo con la propia toalla de papel desechable
6. Botar el papel desechable en una caneca con bolsa de plstico que se puede desechar
posteriormente
363
21/10/2010 05:56:39 a.m.
...deposite en la palma de las manos

secas una dosis de solucin
Mjese las manos con agua y deposite

en las palmas jabn lquido o...
Frtese las palmas de las manos

entre s y entrelazando los dedos
Frtese cada palma contra el dorso de

la otra mano y entrelazando los dedos
Frtese las puntas de los dedos
Alrededor de los pulgares
Y las muecas
Enjuguese las manos con

agua y squeselas con una
toalla de un solo uso o...
...deje que la solucin

se seque sola
H
igiene respiratoria: Los virus respiratorios se trasmiten de persona a persona por medio
de gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Las microgotas pueden quedar en las
manos, por eso hay que evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca.

Hay que ensear a los nios y sus padres que, al toser y estornudar lo hagan de la siguiente
manera:
Colocar un pauelo de papel desechable o papel higinico sobre boca y nariz al toser o
estornudar y posteriormente botarlo a la basura y lavarse las manos.
Cuando no sea posible acceder a papel desechable, se debe hacer sobre la flexura del codo.
Cubra su boca y nariz al toser o estornudar con

pauelos de papel y trelos a la basura
Si no tiene pauelo de papel, tosa y estornude sobre la

maga de su camisa para no contaminar las manos
C
uidados del nio enfermo en la casa: el nio debe ser cuidado en la casa, no debe salir ni
estar en contacto con otros nios. Es importante que no asistan a su jardn de ser posible hasta
24 horas despus de mejorar los sntomas.
Ventilar adecuadamente a diario la casa y la habitacin del nio enfermo y en lo posible aislarle
del resto de los miembros de su familia mnimo un metro.
364
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2.2 Neumona
Respiracin rpida
NEUMONA
D
Tratar la fiebre
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Ensear a la madre medidas preventivas especficas
Dar un antibitico oral apropiado

La neumona es la causa principal de mortalidad en los nios menores de cinco aos de edad. El
tratamiento requiere usar un antibitico efectivo, en dosis adecuadas durante un tiempo apropiado.
La duracin recomendada del tratamiento oscila entre siete y 14 das, pero esta recomendacin
no est basada en suficientes pruebas cientficas. Las revisiones sistemticas de OMS y Cochrane
indican que un ciclo corto (tres das) del tratamiento con Amoxicilina es tan efectivo como un
tratamiento ms largo (cinco das) para la neumona no grave en los nios menores de cinco aos
de edad. Sin embargo, estos trabajos son realizados en otros pases y la opinin de un grupo de
expertos infectlogos pediatras del pas recomienda el tratamiento del nio con neumona por un
tiempo ideal de cinco das.
Para los nios con NEUMONA, AIEPI recomienda Amoxicilina oral 90 mg/kg/da en tres dosis diarias.
Sin embargo la dosis frecuente tiene problemas en el cumplimiento, por lo que se iniciaron estudios
para evaluar la farmacocintica y los niveles cuando se administra cada ocho horas comparada con
dosis cada 12 horas; los estudios han mostrado que la administracin de la Amoxicilina en dosis
cada 12 horas es una alternativa factible en lugar de cada ocho horas. Actualmente la dosis cada 12
horas es recomendada por la Academia Americana de Pediatra basados en estudios diferentes que
soportan la misma recomendacin.
Ya no se recomiendan dosis bajas de 50 mg/kg/da de Amoxicilina, porque en Colombia tenemos
una resistencia baja a media del 53% y una resistencia real del 32% lo que obliga a la administracin
siempre de dosis altas.
En resumen, el tratamiento ideal del nio con NEUMONA es AMOXICILINA 90 mg/kg/da en dos
dosis diarias durante cinco das y ojal con la presentacin de mayor concentracin que se encuentre
disponible en el mercado.
AMOXICILINA 90 mg/kg/da
Suspensin
PESO
250mg/5ml 500mg/5ml
700 750mg/5ml
4 6 kg
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
7 9 kg
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
10 12 k
10 ml
5 ml
3,5 ml
13 15 k
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
16 18 kg
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
19 21 kg
18 ml
9 ml
6 ml
FRECUENCIA
Y DURACIN
CADA 12
HORAS
DURANTE
CINCO DAS
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Aliviar la tos con bebidas dulces

Los mejores remedios para suavizar la garganta y aliviar la tos son aquellos que contienen dulce
como las mezclas con miel o jalea o panela, con leche, jugo de limn o de naranja; la razn para esto
es que el dulce al pasar por la garganta la suaviza, calmando as el reflejo de la tos y disminuyendo
la sensacin de carraspeo y resequedad. La miel mal procesada puede causar botulismo. Su uso se
recomienda en mayores de un ao de edad.
Los nios alimentados slo con leche materna, no deben recibir otros alimentos; ofrezca la leche
materna ms frecuentemente. As mismo aumente la ingesta de lquidos, es posible que el nio tosa
mucho ms si tiene la garganta seca.
2.3. Bronquiolitis
nio menor de dos aos con cuadro
gripal dos a tres das antes Y
No tiene tiraje subcostal
No tiene respiracin rpida
Saturacin de O2 92% (o 90 si vive a
una altura superior a 2.500 msnm)
Mayor de tres meses de edad
Sin antecedente de prematuridad
Sin apneas
BRONQUIOLITIS
A
seo nasal con suero fisiolgico cada tres a
cuatro horas
Aumentar ingesta de lquidos y leche materna
Las guas de manejo recomiendan en consenso la irrigacin de las fosas nasales con suero salino
para tratar los cuadros virales respiratorios que producen obstruccin nasal. La irrigacin salina nasal
es segura y sin eventos adversos importantes.
Se desconoce el mecanismo exacto de accin de la irrigacin nasal con solucin salina; quiz mejore
la funcin de la mucosa nasal a travs de algunos efectos fisiolgicos como la limpieza directa de las
secreciones, el retiro de mediadores de inflamacin y la mejora de la funcin mucociliar.
Es fundamental mantener limpia la va area del nio con bronquiolitis, lo que le permitir sentirse
mejor y respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solucin salina aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicacin a presin con jeringa; ambos
mtodos son tiles dependiendo de la obstruccin del paciente. Debe repetirse la higiene nasal
cada tres a cuatro horas segn sea necesario.
Debe mantenerse adecuada hidratacin del nio con bronquiolitis por lo que se aumenta el aporte
de lquidos por va oral; si es alimentado nicamente con leche materna diga a la madre que ofrezca
el seno con mayor frecuencia y por ms tiempo; si ya es mayor de seis meses y recibe otros lquidos,
aumente su ingesta.
Los padres deben entender que la bronquiolitis no tiene un medicamento adecuado para su manejo
y lo ms importante en el hogar es que los padres deben estar pendientes de los signos de alarma
para consultar de inmediato, ya que es una enfermedad que evoluciona en el trascurso de los das,
requiriendo en un porcentaje alto hospitalizacin.
366
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2.4. Tratar el primer episodio de sibilancia

S ibilancias primer episodio
y no cumple criterios
para clasificarse como
bronquiolitis
SIBILANCIA
T ratar con un broncodilatador de accin rpida

Volver a clasificar una hora despus de terminado el
ciclo segn el cuadro de clasificacin para el nio con
SIBILANCIA PRIMER EPISODIO
Use un broncodilatador de accin rpida en forma inhalada para tratar al nio con sibilancia, el
broncodilatador recomendado es el Salbutamol. Es ideal la administracin inhalada, pero si en
su servicio no dispone de inhaladores y cmaras espaciadoras puede utilizarlo en nebulizacin.
Independiente del mtodo utilizado (inhalado vs. nebulizado) deben administrarse dos ciclos de
tres dosis de broncodilatador y evaluar al final de cada ciclo para decidir si ha empeorado y debe
referirse, ha mejorado y se enva al hogar o todava requiere continuar el tratamiento.
Antes de iniciar las inhalaciones o las nebulizaciones debe conocer el mtodo:

S
i va a utilizar inhalador: Lo primero que debe observar es si el inhalador tiene medicamento,
para esto coloque el tubo metlico del inhalador en un recipiente con agua y observe si flota o
toca el fondo, compare con el siguiente diagrama y decida cunto medicamento tiene.
Vaco
1/2
1/4
3/4
Lleno
367
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En este grupo de edad los inhaladores siempre deben utilizarse con una cmara espaciadora o
inhalo-cmara. Las cmaras facilitan la administracin de los inhaladores, mejoran su eficacia y
eliminan o disminuyen los efectos secundarios a la impactacin de las partculas ms grandes
liberadas en la faringe posterior y sus posibles complicaciones como la irritacin local.
Las inhalo-cmaras cumplen la funcin de separar el inhalador de la boca unos 20 cm, evitar el
choque directo de las partculas contra la pared posterior de la orofaringe, retener las partculas
grandes y mantener en suspensin las ms pequeas, permitiendo que slo las partculas
que van a ser llevadas mediante la inspiracin a la trquea y bronquios alcancen la boca. Las
partculas, en su trayecto desde la salida del inhalador hasta llegar a depositarse en la trquea
y los bronquios disminuyen de tamao por evaporacin, y esta accin se ve facilitada por las
inhalo-cmaras al aumentar el tiempo de trnsito de las partculas, as que una parte de las
grandes podr llegar a las vas areas perifricas habiendo disminuido de tamao.
Son muchas las inhalo-cmaras que se consiguen comercialmente. Si usted no dispone de

stas puede crear una casera utilizando una botella de un mnimo de 500 ml de volumen.
Cmo hacer la inhalacin con cmara espaciadora con mscara para nios de cero a tres aos:
1.
2.
3.
4.
5.

Agitar el inhalador y encajarlo en la cmara.

Cargar al nio en brazos en posicin de dar bibern; si no copera sujetar los brazos.
Acoplar la mascarilla en la cara del nio cubriendo nariz y boca.
Pulsar una sola dosis de frmaco.
Dejar que respire normalmente al menos cinco veces (30 segundos en el lactante).
El nmero mnimo de inhalaciones se puede obtener por frmula, pero de forma estndar
debe respirar entre cinco y 10 veces:
N de inhalaciones = vol. Cmara (cc) / peso kg. X 10 cc.
EJ.: N de inhalaciones = vol. Cmara (500 cc) / peso (10 kg). X 10 cc.

cinco inhalaciones = 500 cc / 100
6. Si hay que repetir la dosis espera uno a dos minutos.
7. Al terminar retirar el inhalador y taparlo.
8. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla.
368
21/10/2010 05:56:41 a.m.
Cuatro aos o menos

INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Introducirlo en la cmara
4 - Ajustarlo a la boca-nariz
5 - Pulsar estando tranquilos
6 - Respirar cuatro o cinco veces
7 - Si es necesario otra dosis,

esperar un minuto
Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para nios mayores de cuatro a siete aos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
El nio debe estar sentado o semisentado para permitir la mxima expansin torcica.
Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad.
Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
Pulsar una dosis del frmaco.
Inspiracin lenta y profunda cinco segundos.
Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz.
Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto.
Retirar el inhalador y taparlo.
Enjuagar la boca con agua.
369
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De cuatro a
siete aos
INHALADORES + CMARAS DE INHALACIN
1 - Destapar
2 - Agitar
3 - Echar el aire
4 - Pulsar
5 - Inspirar lentamente
6 - Seguir hasta llenar

los pulmones
7 - Aguantar la respiracin
8 - Expulsar el aire despacio
9 - Enjuagarse la
boca con agua

Modo de empleo de la cmara espaciadora con boquilla para los nios mayores de siete aos:
1.
El nio debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la mxima expansin

torcica.
2. Agitar el inhalador enrgicamente y acoplarlo en el orificio de la cmara.
3. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, segn la edad.
4. Colocar la boquilla en la boca apretando bien los labios a su alrededor.
5. Pulsar una dosis del frmaco.
6. Inspiracin lenta y profunda cinco segundos.
7. Mantener el aire en los pulmones cinco a diez segundos. Expulsarlo por la nariz.
8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a un minuto.
9. Retirar el inhalador y taparlo.
10. Enjuagar la boca con agua.
370
21/10/2010 05:56:44 a.m.
Es importante lavar una vez por semana las inhalo-cmaras o botellas con agua con detergente
y enjuagar con agua tibia para evitar la permanencia prolongada del medicamento en las
paredes de la cmara que puede producir mal olor y sabor. Adems para evitar la esttica
debe lavar la cmara con el detergente previo al uso o prepararla con 10 a 12 puff o disparos
del inhalador.
S
albutamol nebulizado: 0.5ml (10 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio
mayor de 10 kg y 1ml (20 gotas) ms 4 ml de solucin salina normal para el nio de 10 kg o
mayor, colocar el nebulizador con un flujo de aire u oxgeno de 6-8 L/min, dejar nebulizando
durante 10 minutos, moviendo el nebulizador con frecuencia. Recuerde que al colocar el
nebulizador debe utilizarse una mscara que sea del tamao adecuado del nio, cubriendo
nariz y boca. Durante el tiempo de la nebulizacin debe estar la mscara acoplada a la cara del
nio, ya que se nebuliza el nio y no el medio ambiente y debe verificar siempre que el equipo
est funcionando.

Recuerde que si refiere al nio por otras razones (muestra signos de peligro en general o tiene
otra enfermedad para referir urgentemente) administre una sola dosis de un broncodilatador
de accin rpida inhalado antes de referir. Un nio con tiraje puede tener una neumona
grave, pero si tiene sibilancia el tiraje puede deberse a sta; por lo tanto, trate la sibilancia y
si no mejora posterior a dos ciclos y persisten signos de dificultad respiratoria, como tiraje o
respiracin rpida, refiera al nio.
TRATAR AL NIO CLASIFICADO COMO SIBILANCIA

El nio clasificado como SIBILANCIA, es un nio que no tiene criterios para clasificarse como
bronquiolitis o por edad o por el inicio del cuadro clnico, tampoco tiene episodios previos de
sibilancias, no es un cuadro recurrente, por lo cual el tratamiento en el momento se limita al uso de
broncodilatador. El nio puede tener sibilancias asociadas a un proceso viral, podra ser tambin
el primer episodio de asma; sin embargo, hasta que los episodios no sean recurrentes no se puede
hablar de asma, por esta razn no hay indicacin clara de corticoesteroides.
El manejo ideal del nio con sibilancias es el Salbutamol y es mejor utilizarlo inhalado. Inicie el
manejo como sigue:
Primer ciclo:
Administre el broncodilatador de accin rpida (Salbutamol) por inhalacin 3-5 puff cada 20
minutos, evaluar luego de cada dosis.

Al evaluar al nio con sibilancia, confirme si respira mejor, la frecuencia respiratoria ha bajado,
se siente o se observa mejor. Si luego de la evaluacin el nio est mejor, indique tratamiento
para el hogar con Salbutamol inhalado cada dos a tres horas hasta que el nio se encuentre
mejor, aumentar el intervalo segn la respuesta hasta suspenderlo, alrededor de siete a 10
das despus. Cite a control en dos das.
Si no dispone en su servicio de inhaladores administre un ciclo de tres nebulizaciones de

Salbutamol, nebulice durante 10 minutos, deje descansar 10 minutos e inicie la siguiente de
forma que complete tres nebulizaciones en un intervalo de una hora.
371
21/10/2010 05:56:44 a.m.
Segundo ciclo:
Si el nio no ha mejorado, repita el ciclo por segunda vez, tres inhalaciones o nebulizaciones
con un broncodilatador de accin rpida, cada 20 minutos; evaluar despus de cada dosis.

Al evaluar al nio con un segundo ciclo, si mejora, contine con las indicaciones del nio que
mejora explicada en el primer ciclo, si no mejora, refiralo para tratamiento en un hospital.
1 CICLO DE SALBUTAMOL
2 CICLO DE SALBUTAMOL
372
21/10/2010 05:56:45 a.m.
2.5. Tratar al nio con sibilancia recurrente

S ibilancias Y
Antecedente de episodio
previo de sibilancias
SIBILANCIA
RECURRENTE
C
lasificar la severidad de la crisis de bronco-espasmo
recurrente o la crisis de Asma e iniciar el tratamiento
segn esta clasificacin
El nio con sibilancias recurrentes debe ser clasificado y tratado de una forma diferente al nio con
un primer episodio de sibilancias. El nio puede ser asmtico. Algunos datos son importantes para
dejar consignados en la historia del nio con crisis de asma o crisis de SIBILANCIA RECURRENTE:

F actor desencadenante del episodio actual

Si hay diagnstico previo de asma
Tiempo de evolucin
Manejo recibido ambulatoriamente
Cada cuanto presenta crisis
Si responde adecuadamente a los tratamientos ordenados
Si hay antecedente de hospitalizaciones previas y si alguna ha requerido ingreso a Unidad de
Cuidados Intensivos.
Si recibe manejo a largo plazo
Se debe considerar asma si se encuentra alguno de los siguientes signos o sntomas:
Frecuentes episodios de sibilancias o silbidos, ms de una vez al mes.
Sibilancias o tos inducidas por la actividad
Tos, principalmente en las noches o en periodos en que el paciente no tenga una infeccin
viral
Ausencia de variaciones estacionarias en las sibilancias
Sintomatologa frecuente despus de los tres aos
Cuando los sntomas ocurren o empeoran en la presencia de: alergenos, ejercicio, plenes,
infecciones respiratorias (principalmente virales), emociones fuertes, contacto con fumador
Si el niocada vez que se resfra se le va al pecho el resfro o los sntomas no mejoran en los
10 das siguientes
Cuando se utiliza terapia antiasmtica, la sintomatologa mejora
Para poder clasificar la severidad de la crisis de sibilancia se tendrn en cuenta:
1. Los antecedentes del nio, que implican factores de riesgo para la crisis actual
2. El ndice pulmonar, que cuantifica clnicamente el grado de obstruccin de la va area
3. La saturacin de oxgeno si est disponible
4. Presencia de signos de peligro al examen fsico
Antecedentes patolgicos:
Los antecedentes previos del nio son importantes para tener en cuenta. Todo nio asmtico con
alguno de los siguientes antecedentes presentes debe ser hospitalizado para su manejo, ya que el
riesgo de complicaciones y la posibilidad de no responder en forma adecuada es muy alto.

resencia de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrosis qustica.

P
Peso menor de 2.000 gr al nacer en el menor de seis meses de edad
Enfermedad general: desnutricin, cardiopata congnita, inmunodeficiencia
Antecedente de hospitalizacin previa por asma en Unidad de Cuidado Intensivo
373
21/10/2010 05:56:45 a.m.
ndice pulmonar:
Es importante poder graduar la severidad de la crisis asmtica; la medicin de la severidad de la crisis
aguda es una importante gua para el tratamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento. Existen
muchos sistemas de graduacin de la severidad del asma, que estiman el grado de obstruccin de
la va area en nios, especialmente en los nios menores de cinco aos, en quienes no se puede
realizar mediciones de PEF (Flujo Espiratorio Pico).
Smith and Struck desarrollaron un puntaje pulmonar para ser usado en nios menores de seis aos
y para los nios con importante dificultad respiratoria; el cual est recomendado en las nuevas guas
de la Sociedad de Neumologa Peditrica Colombiana.
NDICE PULMONAR
PUNTAJE
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SIBILANCIAS
USO DE MSCULOS ACCESORIOS
<20
No
No aparecen
31 45
21 35
Sibilancias de fin de
espiracin forzada audibles
con estetoscopio
Uso de msculos
intercostales bajos
46 60
36 50
Audibles con estetoscopio

en toda la espiracin
Actividad incrementada
Uso de msculos intercostales
y subcostales
> 50
Sibilancias inspiratorias
y espiratorias
Actividad mxima
Presencia de tirajes
intercostales bajos, subcostales,
supraclaviculares y aleteo nasal
<6 AOS
6 AOS
<30
>60
Saturacin de oxgeno:
Cuando usted dispone de saturacin de oxgeno puede usarse tambin para predecir la necesidad
de admisin al hospital. Geelhoed y colaboradores encontraron que nios que se encontraban con
saturacin menor de 91% al nivel del mar (o 90% a alturas mayores) necesitan de hospitalizacin,
con una sensibilidad de 100% y especificidad del 84%. Pero por otro lado, fue necesaria una
saturacin mayor de 96% al nivel del mar, para predecir una exitosa salida del servicio de urgencias.
Lo que significa que cuando el nio con crisis de asma tiene una saturacin normal, no reingresa;
pero aquellos con saturaciones entre 92 y 95% al nivel del mar, tienen posibilidad de reingresar a
urgencias.
Signos de peligro:
Al comienzo de la evaluacin usted investig la presencia de signos de peligro (no puede beber,
vomita todo, letrgico o inconsciente o convulsiones). Si presenta alguno de los signos de peligro,
implica como en cualquier otra enfermedad, gravedad.
Teniendo en cuenta los antecedentes del paciente, el puntaje de severidad, la saturacin de oxgeno
cuando est disponible y cualquier otro signo de peligro, se debe clasificar la severidad de la crisis de
sibilancia. Hay tres posibles clasificaciones iniciales:
374
21/10/2010 05:56:45 a.m.
C
RISIS SEVERA DE SIBILANCIA
CRISIS MODERADA DE SIBILANCIA
CRISIS LEVE DE SIBILANCIA
Presencia de algn signo
de peligro
ndice pulmonar >6
Saturacin de O2 <92% (o
<90% si vive a una altura
mayor a 2.500 msnm)
Presencia de factores de
riesgo
ndice pulmonar entre 3 y
6
Saturacin de O2 entre 92
94% (o entre 90-92% si
vive a una altura mayor a
2.500 msnm)

Saturacin de O2 94% (o
92% si vive a una altura
mayor a 2.500 msnm)
ndice pulmonar <2
CRISIS DE
SIBILANCIA
SEVERA
Administrar oxgeno
Administrar un beta 2 agonista inhalado o nebulizado
Dar la primera dosis de un Corticoesteroide
Referir urgentemente al hospital siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA
CRISIS DE
SIBILANCIA
MODERADA
Administrar oxgeno mientras se maneja la crisis si es

posible
Administrar en beta 2 agonista inhalado cada 20 minutos
por tres veces
Dar primera dosis de un Corticoesteroide oral
Volver a evaluar despus de una hora de tratamiento
CRISIS DE
SIBILANCIA
LEVE
Tratamiento en la casa
Administrar un beta 2 agonista inhalado 3-5 puff cada 20
minutos y continuar cada dos-tres horas hasta mejora
de la tos, cinco-10 das
Administrar un ciclo corto de Corticoesteroide oral tres a
cinco das
Ensear a la madre cmo tratar la crisis de asma?
Ensear a la madre medidas preventivas especficas
inmediato
Consulta de control en dos das
El nio clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA requiere una nueva valoracin a la hora
de tratamiento, para evaluar la respuesta al mismo, realizar nuevamente ndice pulmonar, medir
saturacin de oxgeno (si hay disponible) y volver a clasificar. Si empeor trate como CRISIS DE
SIBILANCIA SEVERA y refiera al hospital. Si an tiene signos para estar clasificado como CRISIS DE
SIBILANCIA MODERADA, repita el tratamiento por una hora ms. Si mejor y puede clasificarse como
CRISIS DE SIBILANCIA LEVE, envelo a la casa con las recomendaciones y el tratamiento descrito.
Si estaba clasificado como CRISIS DE SIBILANCIA MODERADA y requiri una hora ms de manejo,
vuelva a clasificar, tiene solo dos opciones de manejo:
M
ejor y se clasifica como CRISIS DE SIBILANCIA LEVE: trtelo en casa
No mejora, persiste el ndice pulmonar 3 o saturacin de oxigeno <92% ( <90% si vive a
una altura mayor a 2.500 msnm) o aparecen signos de peligro, refiera para tratamiento en
el Hospital, siga las normas de estabilizacin y transporte REFIERA. El grfico de la pgina
siguiente esquematiza el manejo
375
21/10/2010 05:56:45 a.m.
CORTICOESTEROIDES:
Los corticoesteroides estn recomendados precozmente (durante la primera hora) en el manejo de
la crisis de asma puesto que reduce el riesgo de hospitalizacin. La nica excepcin podra ser el
paciente que tiene una crisis leve y no ha utilizado en forma adecuada broncodilatadores. Se prefiere
la administracin oral a la intravenosa, pues la eficacia es similar, la nica excepcin son aquellos
pacientes que por su gravedad tienen contraindicada la va oral (emesis, dificultad respiratoria,
etctera). Prednisona 1 2 mg/kg/da (una sola dosis matutina preferiblemente) por tres a cinco
das. En los nios pequeos (donde no se dispone de presentacin en jarabe) las pastillas deben
triturarse y mezclarse con algn alimento agradable tipo arequipe, por su mal sabor. Cuando se
requiere la utilizacin parenteral la Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas y pasar
a va oral tan pronto como sea posible.
CORTICOESTEROIDE PARA LA CRISISDE ASMA
PREDNISOLONA
METILPREDNISOLONA
PESO
1 mg/kg/dosis
nica por tres a cinco das
tableta de 5 mg
1 mg/kg/dosis IV
cada seis horas hasta tolerancia oral
ampolla de 40 mg y 500 mg
4 - 6 kg
1 tableta
5 mg
7 - 9 kg
1 1/2 tableta
8 mg
10 - 12 kg
2 tabletas
11 mg
13 - 15 kg
3 tabletas
15 mg
16 - 18 kg
3 1/2 tabletas
17 mg
19 - 21 kg
4 tabletas
20 mg
NOTA: Una vez resuelta la crisis de asma y con plan de manejo para continuar en casa, utilice
el mdulo de ASMA para definir el manejo a largo plazo necesario para tratar el asma y evitar
nuevas agudizaciones.
376
21/10/2010 05:56:45 a.m.
Reevaluar en una hora
Reevaluar en una hora

377
21/10/2010 05:56:46 a.m.
2.6
Estridor agudo
Tratar al nio clasificado como crup

Clasificar la severidad del CRUP y tratar de acuerdo a la
severidad de la obstruccin.
CRUP
Antes de iniciar el tratamiento de un nio con estridor, recuerde que debe descartar la posibilidad
de cuerpo extrao. La historia clnica es la mejor gua para esto; si existe un cuadro de obstruccin
sbita de la va area superior con historia de atragantamiento o atoro, no moleste al nio con ms
valoraciones, mantngalo en la posicin que para l es ms cmoda y le permite respirar mejor; no
intente observar la garganta y no lo cambie de posicin, remita cuanto antes.
Si considera que se trata de una laringotraquetis, clasifique la severidad de la obstruccin de la va
area superior y trate segn el cuadro. La razn de utilizar una escala de clasificacin de severidad es
tener una puntuacin que evidencie objetivamente la mejora clnica.
El sistema de puntuacin utilizado fue el propuesto por Westley, para graduar la severidad del crup,
dicho sistema consiste en:
SNTOMAS
Estridor
Retraccin (Tiraje)
Entrada de aire
Cianosis respirando aire ambiente
Nivel de conciencia
SCORE
No
Cuando est agitado
En reposo
No
Leve
Moderada
Severa
Normal
Disminuida
Marcadamente disminuida
No
Con agitacin
En reposo
Normal
Desorientado
PUNTUACIN
ACUMULADA TOTAL
2
12
17
Manejo del paciente segn la escala y la respuesta al tratamiento, al reclasificar si puntaje:

Leve: puntuacin menor o igual a 4
Moderado: puntuacin 5 8
Grave: puntuacin 9 o ms
Signos de hipoxemia:
Cambio en el estado mental, como gran fatiga o intranquilidad notoria
Palidez intensa y/o cianosis
Disminucin de las retracciones supra e intercostales, no asociada a mejora clnica
Disminucin del estridor y murmullo vesicular a la auscultacin
378
21/10/2010 05:56:47 a.m.
Sntomas y signos de falla respiratoria inminente:

Incapacidad de llorar o hablar
Compromiso de conciencia profundo: letargo, coma
Ausencia de entrada de aire
Movimiento paradjico del trax
Cianosis central, palidez, signos de hipoperfusin
El grfico ms adelante resume la gua de manejo del nio con estridor agudo CRUP.
DEXAMETASONA: es la terapia estndar en el tratamiento del crup viral. Lo anterior se sustenta
en ms de 20 trabajos y 2 meta-anlisis. Los corticoides disminuyen el nmero y duracin de
intubaciones, necesidad de reintubacin, incidencia de hospitalizacin y reingresos al servicio de
urgencias. El corticoide ms recomendado es la Dexametasona en dosis nica de 0,6 mg/kg (mximo
10 mg), pero hay estudios que han demostrado similar utilidad con dosis ms bajas (0,15 0,3 mg/
kg); sin embargo la dosis baja solo debera utilizarse en los crup leves. La Dexametasona mantiene
niveles durante 36 72 horas, pero en pacientes graves pueden ser necesarias dosis repetidas cada
12 horas.
DEXAMETASONA
PESO
4 - 6 kg
7 - 9 kg
10 - 12 kg
13 - 15 kg
16 - 18 kg
19 - 21 kg
0.6 mg/kg/dosis nica

3 mg
5 mg
7 mg
8 mg
10 mg
12 mg
ADRENALINA: ha demostrado su utilidad en disminuir el estridor y dificultad respiratoria en

laringotraqueitis viral a los 10 minutos de nebulizado y su efecto desaparece luego de dos horas.
La adrenalina comn ha demostrado ser tan efectiva como la forma racmica si se utilizan dosis
equivalentes. A su vez la frecuencia de efectos adversos no es distinta. No se puede utilizar por
horario sino que debe utilizarse segn respuesta clnica. Se deben monitorizar los posibles efectos
adversos cuando se utiliza a repeticin. Debe nebulizarse por un mximo de 10 minutos con 5 litros/
minuto de flujo de aire u oxgeno, para favorecer el depsito de las partculas en la laringe. No existe
evidencia de dosis mxima.
Adrenalina racmica 2,25% = 22,5 mg de L + D adrenalina/ml = 11,25 mg L-adrenalina/ml.
Adrenalina comn (1/1.000) = 1 mg L-adrenalina/ml.
La dosis recomendada de epinefrina racmica para menores de cuatro aos en crup es de 0,03 a 0,05
ml/kg/dosis hasta un mximo de 0,5 ml/dosis diluida en 3 ml de SSN. Para mayores de cuatro aos
nebulizar 0,5 ml. Adrenalina comn 0,5 ml/kg de solucin 1:1000 diluido en 3 ml de SSN, mxima
dosis 2,5 ml/dosis.
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380
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2.7 Bronquiolitis grave

Primer episodio de sibilancias en un nio
menor de dos aos, con cuadro gripal dos a
tres das antes y uno de los siguientes:
Tiraje subcostal
Respiracin rpida
BRONQUIOLITIS
Saturacin de oxgeno <92% (o <90% si vive en una
GRAVE
altura superior a 2.500 msnm)
Edad menor de tres meses
Edad menor de seis meses y antecedente de
prematuridad
Apneas
A
dministrar oxgeno
Si tolera la va oral
aumentar ingesta de
lquidos y leche materna.
Referir URGENTEMENTE
al hospital segn las
normas de estabilizacin y
transporte REFIERA

El nio clasificado como BRONQUIOLITIS GRAVE debe ser referido a un servicio de salud con
posibilidad de hospitalizacin; son de especial cuidado los lactantes menores, ya que tienen un
riesgo mayor de apneas y complicacin. Como se describe en la introduccin de gran parte de las
revisiones actuales, es una enfermedad muy comn con muy pocas opciones teraputicas.
La evidencia actual muestra que la administracin de oxgeno para aquellos nios con saturaciones
inferiores a 92% ( 90% si vive a una altura superior a 2.500 msnm) es el nico tratamiento efectivo.
No hay evidencias claras sobre el uso de corticoides orales o parenterales, ni an en combinacin con
medicacin inhalada; ninguno de los medicamentos inhalados tiene una evidencia adecuada para
justificar su uso rutinario, ni beta 2 adrenrgicos, ni ipratropium, ni agentes adrenrgicos. Tampoco
hay evidencia clara que justifique uso de antibiticos, antivirales, esteroides o antileucotrienos.
La adecuada hidratacin es importante y la higiene nasal. Las micronebulizaciones con solucin
salina hipertnica al 3% sola, ha demostrado que reduce la estancia hospitalaria y mejora el score
de severidad de los nios con bronquiolitis. La solucin salina al 3% se prepara as: parte de
cloruro de sodio y partes de agua destilada, es decir, 1 centmetro de cloruro de sodio (2 mEq/ml
solucin al 11,7%) y 3 centmetros de agua destilada.
2.8 Neumona grave

Tiraje subcostal
Saturacin de O2 <92% (o 90% si
vive en una altura superior a 2.500
msnm)
NEUMONA
GRAVE
A
dministrar oxgeno
Administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Tratar la fiebre
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo
REFIERA
El nio con NEUMONA GRAVE debe ser referido a un hospital, siguiendo las normas de estabilizacin
y transporte REFIERA. Adems de la administracin adecuada de oxigeno debe iniciarse la
primera dosis de un antibitico adecuado para tratar la neumona en un hospital, los antibiticos
recomendados para administrar parenteralmente son AMPICILINA o PENICILINA CRISTALINA; sin
embargo, si el nio ser hospitalizado por necesidad de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y
no tendr un acceso vascular, la mejor opcin antibitica es AMOXICILINA, la dosis ya se revis en el
tratamiento del nio con NEUMONA.
381
21/10/2010 05:56:48 a.m.
La mejor eleccin de antibitico para tratar al nio con NEUMONA GRAVE que requiere antibitico
parenteral es la PENICILINA CRISTALINA a dosis de 250.000 u/kg/da repartido en 6 dosis. Si el nio
no tiene dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus Influenza, es mejor iniciar esquema
antibitico con AMPICILINA 200 mg/kg/da repartido en 4 dosis. A continuacin se encuentra el
cuadro de dosificacin.
PENICILINA CRISTALINA
AMPICILINA*
250.000 U/kg/da
Dividido en 6 dosis
200mg/kg/da
dividido en 4 dosis
4 6 kg
200.000 U cada cuatro horas
250 mg cada seis horas
7 9 kg
10 12 k
PESO
13 15 k
16 18 kg
19 21 kg
1.000 mg cada seis horas
Ms adelante se revisar el tratamiento de la fiebre. Algunas veces, usted trabaja en el centro donde
se hospitalizar al nio, y tiene posibilidad de tomar radiografa de trax, por lo que esquematizamos
a continuacin los posibles hallazgos en las mismas y algunas imgenes que llevaran a modificar el
esquema antibitico descrito anteriormente.
RADIOGRAFA NORMAL
382
CONSOLIDACIN BASAL DERECHA

NEUMONA LOBAR
21/10/2010 05:56:48 a.m.
NEUMONA POR STAPHYLOCOCO: Tpicas

manifestaciones con neumatoceles
(pulmn izquierdo) y abscesos con nivel
lquido-areo (pulmn derecho)
Este nio se puede beneficiar
iniciando manejo antibitico con
Oxacilina en lugar de Penicilina.
NEUMOTRAX: el pulmn derecho se colapsa

alrededor del hilio, dejando una margen
transparente rodendolo. Contrasta con el
pulmn izquierdo, normal, en el que se observan
marcas de bronquios y vasos hasta la periferia.
HIPERINSUFLACIN PULMONAR (Ej.

Asma): incremento del dimetro trasverso,
horizontalizacin de costillas, corazn
pequeo y diafragmas aplanados
TUBERCULOSIS MILIAR: mltiples infiltrados

nodulares en ambos campos pulmonares,
dando la apariencia de tormenta de nieve.
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EJERCICIO
A continuacin encontrar una tabla con clasificaciones, escriba el manejo adecuado y la dosis del
medicamento que utilizar.
CLASIFICACIN
TRATAMIENTO ADECUADO
Andrs, 22 meses, 10 kg
TOS O RESFRIADO
Mara, cuatro aos, 17 kg

NEUMONA
Joaqun, 5 meses, 6,5 kg

BRONQUIOLITIS
Cristina, dos aos, 15 kg

CRUP
Lucas, tres meses, 5 kg

BRONQUILITIS GRAVE
Mariana, tres aos, 15 kg

NEUMONA GRAVE
384
21/10/2010 05:56:49 a.m.
3. Tratar al nio con diarrea

Los objetivos del tratamiento son:
Prevenir la deshidratacin, si no hay ningn signo de deshidratacin;
Tratar la deshidratacin, cuando est presente;
Prevenir el dao nutricional, mediante la alimentacin del nio durante y despus de la diarrea;
y
Reducir la duracin y gravedad de la diarrea y la aparicin de episodios futuros, mediante la
administracin de suplementos de zinc.
Estos objetivos pueden alcanzarse siguiendo el plan de tratamiento seleccionado, tal como se
describe ms adelante.
3.1 Tratar a los nios no deshidratados: plan A

No hay suficientes signos
para clasificarse como con
deshidratacin grave, algn
grado de deshidratacin o
alto riesgo de deshidratacin
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
D
ar lquidos y alimentos para tratar la diarrea en
casa PLAN A
Administrar zinc
Ensear a la madre los signos de alarma para volver
de inmediato
contina
Los nios con diarrea aunque no presenten signos de deshidratacin necesitan una cantidad
de lquidos y sales superior a la normal para reemplazar la prdida de agua y electrolitos. Si no se
reponen en forma adecuada, pueden aparecer signos de deshidratacin.
Se debe ensear a las madres cmo prevenir la deshidratacin en el hogar dando al nio ms lquido
de lo habitual, cmo prevenir la desnutricin continuando con la alimentacin, y cmo disminuir
el tiempo de duracin de la diarrea y sus complicaciones, dando suplementos de zinc. Las madres
tambin deben conocer qu signos indican que debe llevar al nio a la consulta de un trabajador de
la salud y cmo prevenir la aparicin de nuevos episodios. Estos pasos se resumen en las cinco reglas
del Plan A para el tratamiento de la diarrea:
3.1.1 Primera regla: dar al nio ms lquido de lo

habitual para prevenir la deshidratacin
Los pacientes con diarrea necesitan tomar mayor cantidad de lquidos de la que reciben normalmente
para reemplazar las prdidas por las heces diarreicas y por los vmitos. La mayora de las veces,
la deshidratacin puede prevenirse si al inicio de la diarrea se administran lquidos adecuados en
volumen suficiente.
Aunque la composicin de los lquidos caseros no es adecuada para tratar la deshidratacin, aquellos
preparados con alimentos fuentes de almidn cocido, pueden ser ms prcticos y casi tan eficaces
como la solucin de SRO para prevenir la deshidratacin.
385
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Los lquidos caseros deben satisfacer ciertos requisitos. Es importante recordar que estos deben ser:
S
eguros: deben evitarse las bebidas con alto contenido de azcar, como los refrescos muy
endulzados, las bebidas gaseosas, las bebidas hidratantes para deportistas y los jugos de
frutas preparados industrialmente. stas son hiperosmolares por su alto contenido de azcar
(mayor de 300 mOsm/l). Pueden causar diarrea osmtica agravando la deshidratacin y
produciendo hipernatremia. Tambin deben evitarse los purgantes y estimulantes como el
caf y las infusiones de hierbas, como la manzanilla.
Fciles de preparar: la receta debe ser conocida y su preparacin no debe exigir mucho
tiempo o trabajo. Los ingredientes y utensilios para medir y cocinar deben ser accesibles,
baratos y fcilmente disponibles.
Aceptables: Los lquidos deben ser aquellos que las madres estn dispuestas a administrar en
mayor cantidad a un nio con diarrea y que los nios acepten bien.
Eficaces: En general los lquidos que son ms eficaces son los que contienen carbohidratos,
protenas y algo de sal. Sin embargo pueden obtenerse casi los mismos beneficios, usando
lquidos sin sal, pero al mismo tiempo que se administran estos lquidos, debern darse
alimentos que contengan sal.
Qu lquidos dar:
Solucin de SRO. Aunque generalmente no se considera un lquido casero, la solucin de SRO
puede usarse en el hogar para prevenir la deshidratacin. Los sobres de SRO pueden entregarse
en el establecimiento de salud, tanto para tratar en el hogar a los pacientes que an no estn
deshidratados, como para continuar el tratamiento de los que fueron rehidratados con Plan B
o C.
Agua. Aunque el agua no proporciona sal ni una fuente de glucosa, est al alcance de todos y
generalmente se acepta la idea de darla en suficiente cantidad a un nio con diarrea. Cuando se
administra combinada con una dieta que incluye alimentos fuente de almidn, de preferencia
con sal, es un tratamiento adecuado para la mayora de los pacientes con diarrea que no estn
deshidratados. Siempre debe incluirse el agua dentro de los lquidos recomendados.
Lquidos que contienen un alimento. Los ejemplos de los lquidos preparados con base de
un alimento, incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maz, cebada) en grano
o molidos, y cocinados en agua, o los que se preparan con papa o pltano, que adems de
contener almidn son muy buena fuente de potasio. Los lquidos basados en alimentos
incluyen tambin las sopas caseras, agua de arroz o aguas en las que se hayan cocinado otros
cereales. Un nio con diarrea abundante probablemente no se tome grandes volmenes de
sopa, pero si puede recibir agua y algo de sopa. Los jugos de frutas son una fuente importante
de potasio, pero deben prepararse diluidos y con poca azcar.
Otra posibilidad es dar agua y galletas saladas pasabocas como rosquitas que contienen
almidn y sal. Nios con diarreas relativamente leves, con muy poco apetito, reciben ms
fcilmente pequeas cantidades de agua y dos o tres rosquitas o galletas de soda, que SRO.
Deben preferirse mecatos sencillos, que no tengan muchos aditivos y colorantes.
386
21/10/2010 05:56:49 a.m.
Solucin de azcar y sal. Esta preparacin requiere medir tres ingredientes correctamente:
azcar, sal y agua, y a las madres generalmente se les dificulta recordar la receta o prepararla
correctamente, esto puede llevar a preparar soluciones hiperosmolares y peligrosas. No se
debe recomendar.
A continuacin se presentan tres recetas de lquidos caseros adecuados para prevenir la
deshidratacin en el hogar:
Lquido basado en papa
Ingredientes: dos papas de tamao mediano, media cucharadita tintera de sal, un litro de
agua.
Preparacin: se pelan y se pican las papas, se ponen en una olla con un litro de agua y media
cucharadita tintera de sal, se pone a cocinar durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le
da al nio. Debe insistirse en que debe ser muy cuidadoso en la medida de la sal.
Lquido basado en pltano
Ingredientes: medio pltano verde, un litro de agua, media cucharadita tintera de sal
Preparacin: se pela y se pica medio pltano verde, se pone en una olla con un litro de agua y
media cucharadita tintera de sal, se cocina durante media hora, se lica, se deja enfriar y se le
da al nio.
Lquido basado en arroz tostado
Ingredientes: ocho cucharadas de arroz, media cucharadita de sal, un litro de agua
Preparacin: Se tuesta el arroz en un sartn, sin agregar grasa, cuando est tostado, se muele.
Se ponen en una olla ocho cucharadas soperas rasas del polvo de arroz tostado, un litro de
agua y media cucharadita tintera de sal. Se cocina durante quince minutos, se deja enfriar y se
le da al nio.
Estos lquidos no reemplazan los alimentos, son tiles como lquidos caseros para evitar la
deshidratacin porque tienen baja osmolaridad y contienen sodio y potasio.
Los menores de seis meses no deben recibir lquidos caseros basados en alimentos fuentes de
almidn porque tienen limitaciones para su digestin. En ellos debe aumentarse la cantidad de
leche materna y si es necesario dar solucin de SRO.
Cunto lquido dar:
La regla general es dar al nio o a la persona adulta tanto lquido como desee hasta cuando la diarrea
desaparezca. Como una gua, despus de cada deposicin, dar:
A los menores de dos aos: 50-100 ml (un cuarto a media taza) de lquido;
A los nios de dos a diez aos: 100-200 ml (de media a una taza);
A los nios mayores o adultos: tanto como deseen.
Es importante que la madre tenga claro que el objeto de dar los lquidos es reponer la prdida de
agua y sales que se presenta durante la diarrea y evitar la deshidratacin.
387
21/10/2010 05:56:50 a.m.
3.1.2 Segunda regla: seguir dando alimentos

al nio para prevenir la desnutricin
No debe interrumpirse la alimentacin habitual del lactante durante la diarrea y, una vez finalizada
sta, debe aumentarse. Nunca deber retirarse la alimentacin y no deben diluirse los alimentos que
el nio toma normalmente.
Siempre se debe continuar la lactancia materna. El objetivo es dar tantos alimentos ricos en
nutrientes como el nio acepte. La mayora de los nios con diarrea acuosa recuperan el apetito una
vez corregida la deshidratacin, mientras que los que presentan diarrea sanguinolenta a menudo
comen mal hasta que desaparece la enfermedad. Se debe alentar a estos nios a que reanuden la
alimentacin normal cuanto antes.
Cuando se siguen dando alimentos, generalmente se absorben los nutrientes suficientes para
mantener el crecimiento y el aumento de peso. La alimentacin constante tambin acelera la
recuperacin de la funcin intestinal normal, incluida la capacidad de digerir y absorber diversos
nutrientes. Por el contrario, los nios a los que se les restringe o diluye la alimentacin pierden peso,
padecen diarrea durante ms tiempo y tardan ms en recuperar la funcin intestinal.
Qu alimentos hay que dar?
Depende de la edad, de sus preferencias y del tipo de alimentacin antes de la enfermedad; los
hbitos culturales son tambin importantes. En general, los alimentos apropiados para un nio con
diarrea son los mismos que los que habra que dar a un nio sano. A continuacin se exponen una
serie de recomendaciones especficas.
Leche
Los lactantes de cualquier edad que se amamantan deben poder mamar tanto y tan a menudo
como deseen. Debe favorecerse la tendencia natural a mamar ms de lo habitual.
Los lactantes que no son amamantados deben recibir su toma lctea usual al menos cada tres
horas, si fuera posible en taza. Las frmulas comerciales especiales anunciadas para usar en
caso de diarrea son caras e innecesarias; no deben darse sistemticamente. La intolerancia
lctea considerada tcnicamente importante rara vez representa un problema.
Los lactantes menores de seis meses que toman leche materna y otros alimentos deben
amamantarse con ms frecuencia. A medida que el nio se recupera y aumenta el suministro
de leche materna, deben reducirse los otros alimentos. (Si se dan otros lquidos adems de la
leche materna, se debe usar una taza en lugar de bibern). La recuperacin dura generalmente
una semana. Cuando sea posible, el lactante deber amamantarse exclusivamente.
No sirve de nada examinar sistemticamente el pH o las sustancias reductoras en las heces del
lactante. Dichas pruebas son muy sensibles y a menudo indican una alteracin en la absorcin de la
lactosa que no es clnicamente importante. Es ms importante vigilar la respuesta clnica del nio (por
ejemplo, aumento de peso, mejora general). La intolerancia lctea solo se considera clnicamente
importante cuando la alimentacin lctea causa un aumento inmediato del volumen de las heces
y un retroceso o empeoramiento de los signos de deshidratacin, a menudo con prdida del peso.
388
21/10/2010 05:56:50 a.m.
Otros alimentos
Si el nio tiene al menos seis meses o ya est tomando alimentos blandos, se le deben dar cereales,
verduras, hortalizas y otros alimentos, adems de la leche. Si el nio tiene ms de seis meses y
todava no recibe estos alimentos, se empezarn durante los episodios de diarrea o poco despus de
su desaparicin.
Los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables, fciles de conseguir, tener un
alto contenido energtico y proporcionar la cantidad suficiente de micronutrientes esenciales.
Deben estar bien cocidos, triturados y molidos para que sean ms fciles de digerir; los alimentos
fermentados son tambin fciles de digerir. La leche debe mezclarse con el cereal. Siempre que
sea posible, se agregan cinco a 10 ml de aceite vegetal a cada racin de cereales. Si se tiene carne,
pescado o huevos, tambin deben darse. Los alimentos ricos en potasio, como los pltanos, la papa,
agua de coco y jugos de fruta diluidos y con poca azcar.
No se recomiendan las llamadas dietas astringentes. El nio debe seguir recibiendo la alimentacin
adecuada para la edad.
Qu cantidad de alimentos y con qu frecuencia?
Ofrezca comida al nio cada tres o cuatro horas (seis veces al da). Las tomas pequeas y frecuentes
se toleran mejor que la toma grande y ms espaciada.
Una vez detenida la diarrea, siga dando los mismos alimentos ricos en energa y sirva una comida
ms de lo acostumbrado cada da durante al menos dos semanas. Si el nio est desnutrido, las
comidas extras deben darse hasta que haya recuperado el peso normal en relacin con la talla.
3.1.3 Tercera regla: administrar Zinc al nio

todos los das durante 14 das
La administracin de zinc al comienzo de la diarrea reduce la duracin y gravedad del episodio as
como el riesgo de deshidratacin. Si se continan administrando los suplementos de zinc durante 14
das, se recupera el zinc perdido durante la diarrea y el riesgo de que el nio sufra nuevos episodios
en los dos o tres meses siguientes disminuye. Los nios menores de seis meses deben recibir 10 mg
de zinc elemental y los mayores de seis meses, 20 mg.
Cuando administre zinc, recuerde que la mezcla no debe tener hierro ni calcio, porque estos
interfieren con la absorcin del zinc.
3.1.4 Cuarta regla: signos de alarma para consultar de inmediato

La madre debe llevar a su hijo al trabajador de salud si:
Deposiciones lquidas muy frecuentes, ms de 10 en 24 horas
Vomita repetidamente
Tiene mucha sed
No come ni bebe normalmente
Tiene fiebre
Hay sangre en las heces
El nio no experimenta mejora al tercer da
389
21/10/2010 05:56:50 a.m.
3.1.5 Quinta regla: ensear medidas preventivas especficas

El tratamiento adecuado de las diarreas permite evitar las muertes, pero no tiene ninguna repercusin
sobre la incidencia de la diarrea. Debe utilizarse el momento de la enfermedad que la madre est
ms receptiva, para ensear a ella y la familia y motivar para que adopten medidas preventivas
L
actancia materna: los nios menores de seis meses deben ser exclusivamente alimentados
con leche materna. La probabilidad de que los nios amamantados exclusivamente padezcan
diarrea o que mueran a causa de ella es mucho menor que la de los que no lo son o lo son solo
parcialmente.
M
ejores prcticas de alimentacin: la alimentacin complementaria se inicia despus de los
seis meses. Las buenas prcticas de alimentacin implican la seleccin de alimentos nutritivos
y el uso de prcticas higinicas cuando se los prepara.
A
bastecimiento de agua: el riesgo de diarrea puede reducirse usando agua lo ms limpia
posible y protegindola de la contaminacin. Las familias deben:
Recoger el agua de la fuente ms limpia que tengan.
No permitir baarse, lavar ni defecar cerca de la fuente. Las letrinas deben estar ubicadas a
ms de 10 M. y siempre debajo de la fuente de agua.
Impedir que los animales se acerquen a las fuentes de aguas protegidas.
Recoger y almacenar el agua en recipientes limpios, vaciarlos y enjuagarlos todos los das;
mantener el recipiente de almacenamiento cubierto y no permitir que los nios o los
animales beban de ellos; sacar el agua con un cucharon con mango largo que solo se usara
para esta finalidad, de forma que el agua no se toque con las manos.
Si hay algn tipo de combustible, hervir el agua usada para preparar la bebida y comida
de los nios pequeos. El agua tiene que someterse slo a un fuerte hervor (una ebullicin
ms enrgica o prolongada es innecesaria y desperdicia combustible).
La cantidad de agua que las familias pueden adquirir tiene tanta repercusin sobre la
incidencia de las enfermedades diarreicas como su calidad; esto es as porque cuanto mayor
sea la cantidad de agua, mejor ser la higiene. Si hay dos fuentes de agua, se almacenar
aparte aquella que tenga mejor calidad y se usar para beber y preparar los alimentos.
L
avado de manos: todos los microorganismos patgenos que causan diarrea pueden
propagarse por las manos contaminadas con materia fecal. El riesgo de diarrea se reduce
considerablemente cuando los integrantes de la familia se lavan las manos regularmente.
Toda la familia debe lavarse las manos muy bien despus de defecar, despus de limpiar a
un nio que ha defecado, despus de eliminar las heces del nio, antes de manipular los
alimentos y antes de comer. El lavado de manos requiere el uso de jabn y suficiente cantidad
de agua para enjuagarlas bien.
390
21/10/2010 05:56:50 a.m.
I nocuidad de los alimentos: los alimentos pueden contaminarse con los agentes patgenos
que causan diarrea en todas las etapas de la produccin y manipulacin, incluso durante el
cultivo (mediante el uso de abonos humanos), en los lugares pblicos como los mercados,
durante la preparacin en casa o en los restaurantes y cuando no se conservan refrigerados
despus de su preparacin. Se deben siempre ensear los siguientes mensajes claves en
cuanto a la preparacin y consumo de los alimentos:
No comer los alimentos crudos excepto frutas, verduras y hortalizas enteras que se hayan
pelado y comido inmediatamente
Lavado de manos despus de defecar y antes de manipular o comer alimentos
Cocer los alimentos hasta que el calor llegue al interior
Comer los alimentos cuando an estn calientes o recalentarlos bien antes de comer
Lavar y secar completamente todos los utensilios de cocinar y servir despus de usados
Mantener los alimentos cocinados y los utensilios limpios separados de los alimentos no
cocinados y los utensilios potencialmente contaminados
Proteger los alimentos de las moscas utilizando mosquiteros
U
so de letrinas y eliminacin higinica de las heces: in ambiente insalubre contribuye a la
propagacin de los microorganismos patgenos diarreicos. Dado que los microorganismos
que causan diarrea se excretan por las heces de la persona o animal infectados, la eliminacin
higinica de las heces puede ayudar a interrumpir la propagacin de la infeccin. Cada familia
debe tener acceso a una letrina limpia y que funcione. Si no es el caso, la familia debe defecar
en un lugar determinado y enterrar las heces de inmediato. Las heces de los nios pequeos
tienen mayor probabilidad de contener microorganismos patgenos diarreicos; deben
recogerse despus de la defecacin y echarlas en una letrina o enterrarlas.
V
acunacin contra el rotavirus: la vacuna contra el rotavirus disminuye sustancialmente
la incidencia y gravedad de las enfermedades diarreicas. Todos los nios deben vacunarse
contra rotavirus a la edad recomendada.
391
21/10/2010 05:56:50 a.m.
EJERCICIO
Describa en el espacio a continuacin, cinco prcticas errneas de la comunidad para el manejo en
casa del nio con diarrea:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
Conoce algunas prcticas errneas que se recomiendan en algunos servicios de salud, Cules?
392
21/10/2010 05:56:51 a.m.
3.2 Tratar a los nios clasificados como

con alto riesgo de deshidratacin

DIARREA CON
Diarrea de alto gasto
ALTO RIESGO DE
Vmito persistente
DESHIDRATACIN
Rechazo a la va oral
S i tiene otra clasificacin grave referir URGENTEMENTE

al hospital segn las normas de referencia, con la madre
administrando sorbos de SRO en el camino.
Dar SRO y alimentos en la institucin, PLAN A
SUPERVISADO
Reevaluar mientras administra PLAN A, si persiste
alto gasto o emesis o no recibe los lquidos remita al
hospital para tratamiento, el nio tiene alto riesgo de
complicaciones
Administrar zinc
inmediato
contina
Algunos nios no cumplen con los criterios para ser clasificados como deshidratados, pero tienen
una condicin de riesgo, como vmito o diarrea muy abundantes, o rechazo a la va oral cuando las
prdidas son significativas. En esos casos es preferible dejar a los nios en la institucin y establecer
un Plan A SUPERVISADO, es decir reponer prdidas y continuar la alimentacin y observar la
respuesta. De acuerdo con la evolucin el nio podr ser dado de alta o puede ser necesario
establecer un plan de tratamiento, bien sea por va oral o intravenosa.
3.3 Tratar a los nios con algn grado

de deshidratacin: plan B
Dos de los signos siguientes:
Ojos hundidos
Bebe vidamente con sed
El pliegue cutneo se
recupera lentamente (<2
segundos)
DIARREA
CON ALGUN
GRADO DE
DESHIDRATACIN
ar SRO para tratar la deshidratacin: PLAN B

D
Administrar zinc
Si tiene otra clasificacin grave referir
estabilizacin y transporte REFIERA, con la madre
administrando sorbos de SRO en el camino
Los nios con algn grado de deshidratacin deben recibir un tratamiento de rehidratacin oral con
solucin SRO en un establecimiento de salud siguiendo el plan B, segn se describe ms adelante.
En estos casos tambin se les debe administrar los suplementos de zinc como se ha descrito
anteriormente.
393
21/10/2010 05:56:51 a.m.
3.3.1 Cantidad de solucin de SRO necesaria

Utilice el cuadro para calcular la cantidad de solucin SRO que se necesita para rehidratacin. Si se
conoce el peso del nio, se usar para determinar la cantidad aproximada de solucin necesaria. La
cantidad tambin puede calcularse multiplicando el peso del nio en kilogramos por 75 mililitros. Si
no se conoce el peso del nio, se tomar la cantidad aproximada que corresponda a la edad del nio.
La cantidad exacta de solucin requerida depender del grado de deshidratacin del nio. Los nios
con signos de deshidratacin ms marcados o que continan con deposiciones lquidas frecuentes,
necesitarn ms solucin que aquellos con signos menos marcados o con deposiciones menos
frecuentes. Si un nio desea ms solucin de SRO que la cantidad calculada y no hay ningn signo
de sobre hidratacin, se le dar ms.
Los prpados edematosos (hinchados) son un signo de sobre hidratacin. Si esto ocurre, suspenda la
administracin de la solucin de SRO, pero contine dando leche materna o agua y los alimentos. No
administre diurticos. Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administracin de la solucin
de SRO o los lquidos caseros segn se indica en el plan A de tratamiento de diarrea.
CANTIDAD APROXIMADA DE SOLUCIN DE SRO EN LAS PRIMERAS 4 HORAS

EDAD
Menos de
cuatro meses
4-11
meses
12-23
meses
2-4
Aos
5-14
aos
15 aos
o ms
PESO
Menos
de 5 kg
5 7,9 kg
8 10,9
kg
11 15,9
kg
16 29,9 kg
30 kg o
ms
MILILITROS
200-400
400-600
600-800
800-1200
1.200-2.200
2.200-4.000
3.3.2 Cmo administrar la solucin de SRO?

Se debe ensear a un integrante de la familia cmo preparar y administrar la solucin de SRO? A
los lactantes y los nios pequeos se les dar con una cuchara limpia o con una taza. Los biberones
no deben usarse. Para los recin nacidos se usar un gotero o una jeringa (sin aguja) para poner
pequeas cantidades de solucin directamente a la boca. A los nios menores de dos aos se les
debe dar una cucharadita cada uno o dos minutos; los nios mayores tomarn sorbos frecuentes
directamente de una taza.
394
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Los vmitos son frecuentes durante la primera o las dos primeras horas de tratamiento, sobre todo
si el nio bebe la solucin demasiado rpido, pero esto rara vez impide una buena rehidratacin ya
que la mayor parte del lquido se absorbe. Pasadas las primeras dos horas los vmitos generalmente
desaparecen. Si el nio vomita, esperar unos cinco o 10 minutos y volver a darle la solucin de SRO
otra vez, pero ms lentamente (por ejemplo, una cucharada cada dos o tres minutos).
3.3.3 Seguimiento del tratamiento de rehidratacin oral

Examinar al nio cada hora durante el proceso de rehidratacin para comprobar que toma
bien la solucin de SRO y que los signos de deshidratacin no empeoran. Si aparecen signos de
deshidratacin grave en el nio, cmbiese al plan C de tratamiento de la diarrea. A las cuatro horas
se debe hacer una evaluacin completa del nio y se vuelve a clasificar.
Luego se decide qu tratamiento se le dar a continuacin:
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, deber comenzarse el tratamiento
intravenoso (IV) siguiendo el plan C. No obstante es muy raro que esto suceda, slo se
producir en nios que beban mal la solucin de SRO y evacen grandes cantidades de heces
lquidas frecuentemente durante el periodo de rehidratacin.
Si el nio sigue teniendo signos de algn grado de deshidratacin, continuar con el
tratamiento de rehidratacin oral, aplicando de nuevo plan B. Al mismo tiempo comenzar a
ofrecerle alimentos, leche y otros lquidos, segn se describe en el plan A, y seguir examinando
al nio con frecuencia.
Si no hay ningn signo de deshidratacin, se considerar que el nio est totalmente
rehidratado. Cuando la rehidratacin se ha completado:
el signo del pliegue cutneo ha desaparecido
la sed cede
orina normalmente
el nio se tranquiliza, no est ya irritable y a menudo se queda dormido
Una vez conseguida la rehidratacin, lo ms adecuado es iniciar la alimentacin en el servicio de
salud, para comprobar la tolerancia y que no aumente significativamente el gasto fecal.
Antes de dar de alta del servicio de salud se debe ensear a la madre cmo tratar a su hijo en casa
con la solucin de SRO y alimentos siguiendo el plan A, darle suficientes sobres de SRO para dos
das. Tambin se le debe explicar cmo le va a dar los suplementos de zinc durante 10 a 14 das y
ensearle qu signos indican que debe regresar con su hijo a la consulta y las medidas preventivas
adecuadas para la familia.
3.3.4 Qu hacer si el tratamiento de

rehidratacin oral debe interrumpirse?
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo est todava en el Plan B, o
sea, antes de que est completamente hidratado. Los nios deben enviarse a casa hidratados, es un
riesgo enviar un nio deshidratado a casa porque puede empeorar y morir. Si no es posible terminar
la hidratacin y la madre debe irse, es preferible hospitalizar al nio; si esto no es posible, se deben
dar a la madre instrucciones muy claras para continuar la rehidratacin en la casa:
Ensear a la madre cunta solucin de SRO debe administrar al nio para terminar el
tratamiento de cuatro horas en casa:
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Proporcionarle suficientes sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para
seguir la rehidratacin oral durante dos das ms, segn se indica en el plan A.
Mostrarle cmo preparar la solucin de SRO.
Explicarle las cinco reglas del plan A para tratar a su hijo en casa.
3.3.5 Ineficiencia o fracaso de la rehidratacin oral

Con la frmula anterior de SRO los signos de deshidratacin persistan o reaparecan durante el
tratamiento de rehidratacin oral en aproximadamente el 5% de los nios. Con la nueva frmula de
SRO de osmolaridad reducida, se calcula que los fracasos en el tratamiento se reducirn a un 3% o
incluso menos. Las causas ms corrientes de estos fracasos son:
Las prdidas rpidas y continuas en las heces (ms de 15 a 20 ml/kg por hora), como ocurre en
algunos nios con diarrea por rotavirus.
La ingestin insuficiente de solucin de SRO debido a la fatiga o la letargia.
Los vmitos frecuentes e intensos.
Estos nios deben recibir la solucin de SRO por sonda nasogstrica o hidratacin intravenosa,
como se explicar ms adelante. Se podr reanudar el tratamiento de rehidratacin oral una vez
confirmada la mejora con los signos de deshidratacin.
Son raras las veces en las que no est indicado el tratamiento de rehidratacin oral. Pero puede
ocurrir en nios con:
Distensin abdominal con leo paraltico, que puede ser causado por medicamentos opiceos
(por ejemplo, difenoxilato o loperamida) e hipopotasemia.
Malabsorcin de glucosa, que se reconoce por un aumento marcado del volumen y la
frecuencia de las deposiciones al administrar la solucin de SRO y ninguna mejora del estado
de deshidratacin; adems aparece una gran cantidad de glucosa en las heces cuando se
administra la solucin de SRO.
En estas situaciones, debe administrarse la rehidratacin por va intravenosa hasta que ceda la
diarrea; el tratamiento por va nasogstrica no debe usarse.
3.3.6 Administracin de zinc

Se administrarn los suplementos de zinc, como en el plan A, tan pronto como el nio pueda comer
despus del perodo inicial de rehidratacin de cuatro horas.
3.3.7 Alimentacin
Los alimentos no deben darse durante el perodo de rehidratacin inicial de cuatro horas, excepto
la leche materna. Sin embargo, los nios que siguen el plan B durante ms de cuatro horas deben
recibir alguna alimentacin cada tres o cuatro horas segn se describe en el plan A. Todas los nios
mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de enviarlos de nuevo a casa. Esto ayuda a
recalcarles a las madres la importancia de la alimentacin constante durante la diarrea.
396
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3.4 Tratar al nio clasificado como con

deshidratacin grave: plan C
Dos de los signos siguientes:
Ojos hundidos
No puede beber o bebe con
dificultad
El pliegue cutneo se recupera
muy lentamente(2 segundos)
DIARREA CON
DESHIDRATACIN
GRAVE
S i el nio no tiene otra clasificacin grave:

dar lquidos para la deshidratacin grave
PLAN C
Si tiene otra clasificacin grave: referir
URGENTEMENTE al hospital segn las
normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
3.4.1 Directrices para la rehidratacin intravenosa

El tratamiento que se prefiere para los nios con deshidratacin grave es la rehidratacin rpida por
va intravenosa, siguiendo el plan C. Cuando sea posible estos nios deben ser hospitalizados.
A los nios que pueden beber, aunque sea con dificultad, se les debe administrar la solucin de
SRO por va oral hasta que se instale la venoclisis. Por otro lado, todos los nios deben empezar a
tomar la solucin de SRO (aproximadamente 5ml/kg/h) desde el momento en que puedan beber,
que ser despus de tres o cuatro horas para los lactantes y de una o dos horas para los pacientes
mayores. Esto proporciona ms bases y potasio, que podran no ser suplidos en cantidad suficiente
por el lquido intravenoso.
EDAD
PRIMERO ADMINISTRAR LUEGO ADMINISTRAR

30 ml/kg en:
70 ml/kg en:
Lactantes (menos de 12 meses)
1 hora
5 horas
Nios de ms de 12 meses
30 minutos
2 horas
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3.4.2 Seguimiento durante la rehidratacin intravenosa

Se debe reevaluar a los pacientes cada 15 o 30 minutos hasta encontrar un pulso radial fuerte.
Posteriormente, se deben reevaluar por lo menos cada hora para confirmar que est mejorando la
hidratacin. En caso contrario, se administrarn los lquidos ms rpidamente.
Cuando se ha infundido la cantidad programada de lquido intravenoso (despus de tres horas para
los pacientes mayores y de seis para los lactantes), se har una evaluacin completa del estado de
hidratacin del nio.
Observar y explorar en busca de signos de deshidratacin
S i los signos de deshidratacin grave persisten, repetir la venoclisis como se describe en el
Plan C. No obstante, es muy raro que esto suceda, slo se producir en nios que evacen
grandes cantidades de heces lquidas con frecuencia durante el perodo de rehidratacin.

Si el nio est mejorando (es capaz de beber) pero todava muestra signos de algn grado
de deshidratacin, se puede suspender la venoclisis y dar solucin de SRO durante cuatro
horas, como se indica en el plan B.
S i no hay ningn signo de deshidratacin, seguir el plan A de tratamiento. En lo posible

los nios que llegan con deshidratacin grave deben hospitalizarse, si esto no es posible,
se debe observar al nio durante al menos seis horas antes de darlo de alta mientras la
madre le da la solucin de SRO para confirmar que es capaz de mantener al nio hidratado.
Recordar que el nio necesitar continuar el tratamiento con la solucin de SRO hasta que
la diarrea desaparezca.

Si el nio no puede permanecer en el centro de tratamiento, ensear a la madre cmo

administrar el tratamiento en casa siguiendo el plan A. Darle suficientes sobres de SRO para
dos das y ensearle a reconocer los signos que indican que debe regresar con su hijo al
centro.
3.4.3 Qu hacer si no se dispone de tratamiento intravenoso?

Si el establecimiento no dispone de los medios para el tratamiento por va intravenosa pero puede
encontrarse otro cerca (es decir a 30 minutos), enviar al nio de inmediato para administrarle el
tratamiento intravenoso. Si el nio puede beber, darle a la madre la solucin de SRO y ensearle
cmo administrarla durante el viaje.
Si tampoco se encuentra en un centro para el tratamiento intravenoso cerca, puede administrar la
solucin de SRO con una sonda nasogstrica, a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante
seis horas (total 120 ml/kg de peso corporal). Si el abdomen se distiende, dar la solucin de SRO ms
lentamente hasta que la distensin disminuya.
Si el tratamiento con sonda nasogstrica no es posible pero el nio puede beber, dar la solucin de
SRO por va oral a razn de 20 ml/kg de peso corporal por hora durante seis horas (total 120 ml/kg
de peso corporal). Si se administra demasiado rpido, el nio puede vomitar reiteradamente. En ese
caso, dar la solucin de SRO ms lentamente hasta que los vmitos cedan.
Los nios que reciben tratamiento con sonda nasogstrica o por va oral deben reevaluarse al menos
cada hora. Si los signos de la deshidratacin no mejoran despus de tres horas, el nio se llevar de
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inmediato al establecimiento de salud ms cercano con medios para el tratamiento intravenoso. Por
el contrario, si la rehidratacin est progresando satisfactoriamente, el nio se reevaluar al cabo de
seis horas y se tomar una decisin sobre el tratamiento de continuacin de acuerdo con lo descrito
anteriormente para los que reciben el tratamiento intravenoso.
Si no es posible administrar el tratamiento por va oral ni por va nasogstrica, llevar al nio de
inmediato al establecimiento ms cercano en el que se le pueda administrar el tratamiento por va
intravenosa o por sonda nasogstrica.
3.5 La hidratacin intravenosa en un nio que

no se encuentra con deshidratacin grave
En algunas situaciones es necesario aplicar hidratacin intravenosa a un nio que no se encuentra con
deshidratacin grave, por ejemplo en los casos de distensin abdominal o trastornos de conciencia,
cuando est contraindicada, o cuando la hidratacin oral no es posible por vmitos persistentes,
diarrea de alto gasto, rechazo a la va oral, o falta de colaboracin de la madre.
En esos casos puede utilizarse hidratacin intravenosa rpida. Existen varios esquemas.
Puede emplearse la solucin de lactato de Ringer, 75 ml/kg en tres horas. Como esta mezcla contiene
poco potasio, tan pronto sea posible deben ofrecerse en forma simultnea tomas de SRO, lo que
constituye una rehidratacin mixta.
Otra alternativa es la solucin poli-electroltica (solucin 90 solucin Pizarro). Esta es una mezcla
de composicin similar a la solucin de SRO de 90 mEq/l de sodio. En lugar de tener citrato tiene
acetato. Su composicin en milimoles por litro es: sodio 90, cloro 80, potasio 20 y acetato 30, tiene
dextrosa al 2%. Es adecuada para el tratamiento de la deshidratacin cuando no puede utilizarse la
hidratacin oral y el paciente no est en choque hipovolmico. Tiene la ventaja de que viene lista, no
es necesario hacer mezclas y proporciona suficiente cantidad de potasio y base.
Se utiliza a una velocidad de 25 ml/kg/hora, hasta corregir el dficit. Un nio con deshidratacin leve
recibir 50 ml/kg en dos horas, un nio con deshidratacin moderada 100 ml/kg en cuatro horas.
Cuando no est disponible la solucin 90 puede utilizarse en estos casos una mezcla de partes
iguales de solucin salina y dextrosa al 5% con un agregado de 20 mEq/l de potasio. Esta mezcla
contiene 77 mEq/l de sodio, 97 mEq/l de cloro, 20 mEq/l de potasio y dextrosa al 2,5%.
Debe tenerse en cuenta que la hidratacin parenteral rpida no debe hacerse con mezclas que
contienen dextrosa al 5%, ya que el flujo metablico de glucosa quedara muy alto y los nios
pueden presentar hiperglucemia.
3.6 Desequilibrios electrolticos

El hecho de conocer la concentracin de los electrlitos sricos rara vez cambia el tratamiento de
los nios con diarrea. Es ms, a menudo se malinterpretan estos valores y se da un tratamiento
inapropiado. Por lo tanto, generalmente es intil determinar la concentracin de los electrlitos
sricos. Los desequilibrios descritos a continuacin se pueden tratar todos adecuadamente con la
solucin de SRO.
399
21/10/2010 05:56:52 a.m.
3.6.1 Hipernatremia
La deshidratacin hipernatrmica se produce en algunos nios con diarrea. Esto ocurre
especialmente cuando se les dan bebidas hipertnicas, debido al excesivo contenido de azcar (por
ejemplo, bebidas gaseosas, jugos de frutas comerciales, leches de frmula demasiado concentradas)
o de sal. Las bebidas hiperosmolares extraen agua de los tejidos y de la sangre hacia el intestino del
nio, con lo que se produce un aumento de la concentracin de sodio en el lquido extracelular. Si el
soluto de la bebida no se absorbe plenamente, se atrae agua hacia el intestino y se produce diarrea
osmtica.
Los nios con deshidratacin hipernatrmica (Na + srico >150 mmol/l) tienen una sed
desproporcionada en comparacin con la manifestacin de los otros signos de la deshidratacin.
El problema ms grave que puede ocurrir son las convulsiones, que se producen generalmente
cuando la concentracin de sodio srico excede los 165 mmol/l, y especialmente cuando se
administra el tratamiento intravenoso. Las crisis convulsivas son mucho menos probables cuando
se trata la hipernatremia con solucin de SRO, que generalmente conduce a la normalizacin de la
concentracin de sodio srico en un plazo de 24 horas. La hidratacin debe hacerse ms lentamente,
en ocho o doce horas.
3.6.2 Hiponatremia
La Hiponatremia (Na+ srico <130 mmol/l) se puede producir en nios con diarrea que beben
principalmente agua o bebidas acuosas que contienen poca sal. La hiponatremia es especialmente
frecuente en los nios con shigelosis y los que estn gravemente desnutridos con edema. La
hiponatremia grave puede acompaarse de letargia y, ms raramente, de crisis convulsivas. La
solucin de SRO constituye un tratamiento seguro y eficaz para casi todos los nios con hiponatremia.
Una excepcin son los nios con edema, debido a que la solucin de SRO les proporciona demasiado
sodio.
3.6.3 Hipopotasemia
La reposicin insuficiente de las prdidas de potasio durante la diarrea puede conducir a la prdida
de potasio e hipopotasemia (K+ srico <3 mmol/l), sobre todo en los nios con desnutricin. Esto
puede causar debilidad muscular, leo paraltico, deterioro de la funcin renal y arritmia cardaca. La
hipopotasemia empeora cuando se le dan bases (bicarbonato o lactato) para tratar la acidosis sin
proporcionar simultneamente potasio. La hipopotasemia puede prevenirse, y el dficit de potasio
corregirse, mediante la administracin de la solucin de SRO para el tratamiento de la rehidratacin y
el suministro de alimentos ricos en potasio durante y despus del episodio diarreico.
400
21/10/2010 05:56:52 a.m.
EJERCICIO
En el captulo 2, al evaluar y clasificar al nio con DIARREA, usted clasific a Juana. Utilice esa historia
y ahora describa el plan de manejo a seguir.
401
21/10/2010 05:56:53 a.m.
3.7. Tratar al nio clasificado como diarrea persistente

Hay deshidratacin
Edad menor de seis meses

No hay deshidratacin
Edad seis meses o mayor
DIARREA
PERSISTENTE
GRAVE
T ratar la deshidratacin antes de enviar al hospital a

menos que tenga otra clasificacin grave
Referir al hospital siguiendo las normas de
DIARREA
PERSISTENTE
E nsear a la madre cmo alimentar al nio con

DIARREA PERSISTENTE
Dar dosis adicional de vitamina A
Administrar vitaminas y minerales incluyendo el
zinc por 14 das
de inmediato
Clasificar segn el cuadro de VIH
La diarrea persistente es la diarrea, con o sin sangre, de comienzo agudo que dura al menos 14 das.
Se acompaa generalmente de prdida de peso y, a menudo, de infecciones extraintestinales graves.
Muchos nios que tienen diarrea persistente son desnutridos antes de que comience la diarrea.
La diarrea persistente casi nunca se produce en los lactantes amamantados exclusivamente. Se
deben examinar cuidadosamente los antecedentes del nio para confirmar que se trata de diarrea
y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al da, algo que es normal en los lactantes
amamantados.
La diarrea persistente se asocia con una mortalidad elevada. De cada 100 nios que consultan por
diarrea aproximadamente 10 tienen diarrea persistente, pero de cada 100 nios que mueren por
diarrea aproximadamente 50 tenan diarrea persistente.
La diarrea persistente se considera una enfermedad nutricional; se relaciona con una mucosa desnutrida,
de mala calidad, que est afectada morfolgica y funcionalmente, por lo tanto no es capaz de absorber
adecuadamente los nutrientes y es una mala barrera que favorece la entrada de grmenes intestinales
para producir infecciones sistmicas o localizada en otros rganos. El objetivo del tratamiento es
mejorar el estado nutricional y recuperar la funcin intestinal normal, y consiste en dar:
Lquidos apropiados para prevenir o tratar la deshidratacin
Una alimentacin nutritiva que no empeore la diarrea
Suplementos vitamnicos y minerales, sin olvidarse del zinc durante 14 das
Antimicrobianos para tratar las infecciones diagnosticadas
La mayora de los nios con diarrea persistente se pueden tratar en casa haciendo un seguimiento
cuidadoso para comprobar que estn mejorando. No obstante, algunos necesitan tratamiento
hospitalario, al menos hasta que la enfermedad se estabilice, disminuya la diarrea y estn
aumentando de peso.
402
21/10/2010 05:56:53 a.m.
Si el nio con diarrea persistente est deshidratado, es menor de seis meses o est desnutrido tiene
una diarrea persistente grave y debe hospitalizarse. En el hospital debe haber un protocolo para el
tratamiento, que incluya los puntos bsicos del tratamiento. Dado que el riesgo de deterioro del
estado nutricional y de muerte en estos nios es muy alto, habr que hacer todo lo posible para
convencer a los padres de que el tratamiento en el hospital es necesario.
3.7.1 Prevenir y tratar la deshidratacin

Examinar al nio en busca de signos de deshidratacin y darle lquidos siguiendo el plan A, B o C,
segn se requiera.
La solucin de SRO es eficaz para la mayora de los nios con diarrea persistente. Sin embargo,
cuando el compromiso de la mucosa intestinal es importante puede ser que la absorcin de glucosa
est alterada y la solucin de SRO no sea tan eficaz como de ordinario. Cuando se administra la SRO
a estos nios, el volumen de las deposiciones aumenta notablemente, la sed es mayor, aparecen
signos de deshidratacin o se agravan y las heces contienen una gran cantidad de glucosa no
absorbida. Estos nios necesitan rehidratacin intravenosa hasta cuando puedan tomar la solucin
de SRO sin que la diarrea empeore.
3.7.2 Determinar la existencia de infecciones especficas y tratarlas

El tratamiento sistemtico de la diarrea persistente con antimicrobianos no es eficaz y, por
consiguiente no debe administrarse. Algunos nios, sin embargo, tienen infecciones extra-intestinales
(o intestinales) que requieren un tratamiento con antibiticos especficos. La diarrea persistente
de dichos nios no mejorar hasta que no se hayan diagnosticado y tratado correctamente estas
infecciones.
A. Infecciones extra-intestinales
Todas los nios que presentan diarrea persistente deben examinarse en busca de infecciones extraintestinales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias y otitis media. El tratamiento
de estas infecciones con antibiticos debe seguir las pautas establecidas. El nio con diarrea
persistente puede tener VIH y requiere que se evale segn este cuadro de clasificacin.
B. Infecciones intestinales
La diarrea persistente con sangre en las heces debe tratarse con un antibitico oral eficaz frente a
Shigella spp y Salmonella spp. El tratamiento de la amibiasis debe administrarse slo si se cumplen
los criterios diagnsticos. El tratamiento de la giardiasis debe administrarse slo si se ven quistes o
trofozoitos de Giardia duodenalis en las heces.
C. Infecciones nosocomiales
Las infecciones graves a menudo se contraen en los hospitales; pueden ser, entre otras, la neumona
y la diarrea por rotavirus. Se sospechar una infeccin intrahospitalaria cuando el nio est
letrgico y coma o beba con dificultad (pero no est deshidratado) o cuando presente fiebre, tos,
empeoramiento de la diarrea u otros signos de enfermedad grave al menos dos das despus del
ingreso al hospital. El tratamiento debe seguir las pautas establecidas.
403
21/10/2010 05:56:53 a.m.
3.7.3 Dar una alimentacin nutritiva

Este es el tratamiento esencial para todos los nios que tengan diarrea persistente. Dado que la
alimentacin habitual de estos nios es a menudo desequilibrada, este tratamiento brinda una
oportunidad magnfica para ensear a las madres cmo deben alimentarlos correctamente. Los
pacientes ambulatorios deben recibir un rgimen alimentario adecuado para su edad, pero con un
contenido limitado de lactosa. Los nios tratados en el hospital precisarn dietas especiales hasta
que disminuya la diarrea y empiecen a aumentar de peso. En cualquiera de los dos casos, el objetivo
es un consumo diario de al menos 110 caloras/kg.
Alimentacin de los pacientes ambulatorios
Deben darse las siguientes recomendaciones sobre la alimentacin:
Seguir amamantado
Ser preferible el yogurt casero, si se tiene disponible, a cualquier leche de animales que
generalmente tome el nio; el yogurt casero contiene menos lactosa y se tolera mejor. De lo
contrario, limite la leche de vaca (o de otros animales) a 50 ml/kg al da; mayores cantidades
pueden agravar la diarrea. Mezcle la leche con los cereales del nio; no diluya la leche.
El inconveniente de diluir la leche es que no es posible aportar las caloras suficientes, pero
si las caloras que se pierden al diluir la leche se reemplazan con almidones y grasa, se puede
obtener una mezcla con suficientes caloras y protenas y bajo contenido de lactosa; un
ejemplo es la siguiente dieta:
Pan tajado: una tajada
Leche pasteurizada: 100 ml (tres onzas)
Agua: 100 ml (tres onzas)
Azcar: cinco gr (una cucharadita dulcera rasa)
Aceite vegetal: cinco ml (una cucharadita dulcera rasa)
La mezcla se lica
Dar otros alimentos que sean apropiados para la edad del nio, dar estos alimentos en
cantidad suficiente para lograr un aporte energtico suficiente. Los lactantes mayores de
seis meses cuya nica alimentacin ha sido la leche de animales debern empezar a tomar
alimentos slidos.
Dar comidas ligeras pero frecuentes, al menos seis veces al da.
3.7.4 Administrar preparados multivitamnicos

y minerales complementarios
Todos los nios con diarrea persistente deben recibir preparados multivitamnicos y minerales
complementarios diariamente durante dos semanas. Los preparados comerciales que haya en la
zona suelen ser apropiados; los comprimidos que pueden triturarse y darse con los alimentos son los
menos costosos. Estos deben proporcionar la mayor variedad de vitaminas y minerales posible, con
inclusin al menos de dos dosis diarias recomendadas de folato, vitamina A, zinc, magnesio y cobre.
A continuacin se presenta una lista de los micronutrientes que deben proporcionarse a los nios
con diarrea persistente, aquellos sealados con un asterisco son los ms importantes de suministrar.
Algunos comprimidos disponibles en el comercio contienen cantidades aproximadas a dos dosis
diarias recomendadas.
404
21/10/2010 05:56:53 a.m.
INGREDIENTES
1DDR
2DDR
Vitamina A* ( ug RE)
400
800
Vitamina D (ug)
10
20
Vitamina E (ug)
10
Vitamina K(ug)
15
30
Vitamina C (mg)
40
80
Tiamina (mg) B1
1,4
Riboflavina (mg)B2
1,6
Niacina (mg)
18
Vitamina B6 (mg)
cido Flico* (ug)
50
100
Vitamina B12 (ug)
0,7
1,4
Biotina (ug)
20
40
Calcio (mg)
800
1600
Fsforo (mg)
800
1600
Magnesio* (mg)
80
160
Hierro (mg)
10
20
Zinc* (mg)
10
20
Cobre* (mg)
Yodo (ug)
70
140
Selenio (ug)
20
40
Manganeso (mg)
1,75
2,5
Flor (mg)
Cobalto (ug)
50
100
Molibdeno (ug)
37,5
75
3.7.5 Vigilar la respuesta al tratamiento

Los nios deben reevaluarse a los dos das, o antes si se agrava la diarrea o aparecen otros problemas.
Los nios que aumentan de peso y cuyo nmero de deposiciones sueltas es inferior a tres por da,
pueden reanudar la alimentacin normal para su edad. Los que no han aumentado de peso o cuyas
deposiciones diarreicas no han disminuido deben enviarse al hospital.
3.8 Tratar al nio clasificado como disentera
Sangre en las heces
DISENTERA
D
Administrar zinc
Tratar la deshidratacin segn el plan indicado
de inmediato si empeora
405
21/10/2010 05:56:53 a.m.
En casos de diarrea con sangre se recomienda utilizar un antibitico durante cinco das. En Colombia
hasta ahora las Shigella son sensibles al cido nalidxico y por eso ste sigue siendo el tratamiento
de eleccin. En algunos pases, en especial donde existe Shigella disenterie, hay resistencia creciente
y por esa razn se recomienda utilizar ciprofloxacina. Este ltimo medicamento debe dejarse por
ahora de reserva y no se debe utilizar indiscriminadamente, para no aumentar la resistencia. En
casos de clera, se puede utilizar todava Trimetroprin sulfametoxazol. Los nios con disentera y
desnutricin grave deben enviarse de inmediato al hospital.
Los antibiticos no debern usarse rutinariamente en nios con diarrea. Esta recomendacin
obedece a que no es posible distinguir clnicamente entre episodios producidos por diferentes
agentes, y la inmensa mayora de ellos son autolimitados. El uso de antibiticos aumenta los
costos del tratamiento, los riesgos de reacciones adversas y facilita el desarrollo de resistencia. Los
antibiticos son realmente tiles solo para los nios con diarrea con sangre (probable shigelosis),
sospecha de clera con deshidratacin severa e infecciones extraintestinales serias como neumona
o infeccin urinaria. Los medicamentos antiprotozoarios estn raramente indicados.
Las drogas antidiarreicas y antiemticas no tienen beneficios prcticos para nios con diarrea aguda
o persistente. No previenen la deshidratacin, ni mejoran el estado nutricional, los que seran los
objetivos principales del tratamiento. Algunos tienen efectos colaterales peligrosos y algunas veces
fatales. Estas drogas no deberan ser utilizadas nunca en nios menores de cinco aos.
Los probiticos si bien han demostrado alguna utilidad en especial en los casos de diarrea
persistente, no son recomendados para utilizar en forma rutinaria en los nios con diarrea ya que el
costo-efectividad no parece ser suficiente.
etronidazol
M
Estreptomicina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Sulfonamidas
moxicilina
A
Nitrofuranos (nitrofurantona, furazolidona)
Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina)
Cefalosporinas de primera y segunda
generacin (cefalexina)
CUNDO SE DEBE CONSIDERAR AMEBIASIS

La amebiasis raramente cursa con la disentera en los nios; generalmente produce menos del 3%
de los episodios diarreicos. Por esta razn, no se debe administrar sistemticamente un tratamiento
para la amebiasis a los nios pequeos con disentera. Slo se debe plantear dicho tratamiento
cuando en el examen microscpico de las heces frescas realizado en un laboratorio fiable se observen
trofozotos de E. histolytica que contiene eritrocitos fagocitados.
406
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CAUSA
ANTIBITICOS QUE SE PREFIEREN
OTROS ANTIBITICOS
DISENTERA
POR SHIGELLA
ACIDO NALIDXICO
Nios: 55 mg/kg/da en cuatro
dosis diarias por cinco das
Ceftriaxona
Nios: 100 mg/kg una vez al
da IV durante cinco das
SOLO PARA USO
HOSPITALARIO
AMEBIASIS
Metronidazol
Nios: 10mg/kg tres veces al
da durante cinco das (10 das
para la enfermedad grave)
GIARDIASIS
Metronidazol
Nios: 5 mg/kg tres veces al
da durante cinco das.
CIDO NALIDIXICO
Jarabe 250 mg/5 ml
PESO
DOSIS CADA SEIS HORAS

POR CINCO DAS
4 7 kg
2,0 ml
8 - 11 kg
3,0 ml
12 - 15 kg
4,0 ml
16 19 kg
5,0 ml
Nota: no debe usarse para el tratamiento de la diarrea bacteriana ni ampicilina, ni Amoxicilina,

ni trimetropin sulfametoxazol, ni quinolonas. Si el paciente tiene imposibilidad para recibir el
antibitico por va oral, la nica eleccin por va intravenosa es la ceftriaxona. Si el paciente se
hospitaliza, pero puede recibir va oral, prefiera la administracin de cido Nalidxico, es mejor
administrarlos con las comidas, pero separado dos horas de la administracin del zinc. En los casos
en que es imposible la administracin ideal del cido Nalidxico cada seis horas, podra darse con un
intervalo mnimo de cada 8 horas.
Recuerde cultivar las heces del nio que se hospitaliza por diarrea bacteriana.
3.9 Tratamiento de los nios con

diarrea y desnutricin grave
Los nios con desnutricin grave: emaciacin visible (peso para la talla por debajo de 3 DE)
o edemas, deben remitirse e iniciar su tratamiento en el hospital. El tratamiento de los nios con
desnutricin aguda grave est establecido en detalle en el protocolo recomendado por la OMS (ver
seccin correspondiente ms adelante).
407
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4. Tratar al nio con fiebre

A continuacin encontrar los tratamientos para el nio con alguna clasificacin de fiebre,
inicialmente para las clasificaciones del riesgo de la enfermedad febril, posteriormente para el que
encuadra en clasificaciones de MALARIA y por ltimo para el nio con clasificaciones de DENGUE.
4.1 Tratar al nio clasificado como

enfermedad febril de bajo riesgo
Fiebre y no tiene signos
para quedar clasificado
en ninguna de las
clasificaciones anteriores
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
BAJO RIESGO
T ratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en dos das si
persiste la fiebre
4.1.1 Tratar la fiebre

La fiebre es un incremento en la temperatura que ocurre como resultado de la liberacin de sustancias
conocidas como pirgenos en el hipotlamo, la parte del cerebro que controla la temperatura
corporal. La fiebre es una respuesta fisiolgica normal a la infeccin y a otras condiciones. A pesar
de ser una respuesta normal, muchas personas incluyendo los mdicos, creen que se debe tratar la
fiebre para bajar la temperatura. Esto generalmente es debido a las preocupaciones por un potencial
efecto perjudicial de la fiebre o porque es un sntoma que produce angustia.
Si se piensa que es necesario reducir la fiebre, los tratamientos farmacolgicos difieren de los
tratamientos fsicos bsicamente en que los primeros bajan el punto hipotalmico mientras que los
fsicos slo enfran el cuerpo.
Las recomendaciones actuales sobre las intervenciones fsicas para reducir la temperatura concluyen:
No se recomienda el bao ni con agua tibia ni con agua fra ni pasar por el cuerpo una esponja
hmeda
Los nios con fiebre no deben estar muy cubiertos ni abrigados
Debe aumentarse la ingesta de lquidos
Las recomendaciones sobre los medicamentos para reducir la temperatura concluyen:
El uso de agentes antipirticos debe ser considerado en nios con fiebre que se observan
afligidos, incmodos o no se observan bien.
Los agentes antipirticos no deberan usarse rutinariamente para reducir la temperatura
corporal en nios con fiebre que se encuentran bien.
La visin y el deseo de los padres y cuidadores debe tenerse en cuenta cuando se va a tomar la
decisin de utilizar o no tratamiento farmacolgico.
El Acetaminofn puede ser usado para reducir la temperatura en nios con fiebre.
No se deben utilizar al mismo tiempo Acetaminofn e Ibuprofeno en nios con fiebre.
Tampoco se deben dar intercalados rutinariamente.
Los medicamentos antipirticos no previenen las convulsiones febriles y no deben utilizarse
especficamente con este propsito.
408
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El Acetaminofn carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanza niveles mximos al
cabo de una dos horas de su administracin, y mantiene el efecto de cuatro seis horas. A mayor
dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda dar 15 mg/kg/dosis cada
cuatro seis horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. En AIEPI es la droga de eleccin.
ACETAMINOFEN 12 15 MG/KG/DOSIS
PESO
GOTAS
100mg/ml
JARABE
150mg/5ml
2 kg
8 gotas
0.8 ml
3 kg
12 gotas
1.2 ml
4 kg
16 gotas
1.5 ml
5 kg
20 gotas
2 ml
6 8 kg
28 gotas
3 ml
9 11 kg
40 gotas
4.5 ml
12 14 kg
50 gotas
6 ml
15 17 kg
65 gotas
7.5 ml
18 20 kg
75 gotas
9 ml
FRECUENCIA
CADA 8 HORAS
CADA 6 HORAS
Los antipirticos ms ampliamente utilizados en la actualidad son Acetaminofn e Ibuprofeno. Otras

sustancias como Dipirona no son recomendadas por su toxicidad. El Ibuprofeno y el Acetaminofn
actan centralmente inhibiendo la accin del pirgeno endgeno en los centros termorreguladores
hipotalmicos, suprime la sntesis de prostaglandina y la subsiguiente vasoconstriccin perifrica y
conservacin de calor. El efecto antipirtico de ambos es sensiblemente igual; la diferencia radica
en la no accin antinflamatoria del Acetaminofn. Pero es importante recordar la contraindicacin
del Ibuprofeno en pacientes con dengue. En vista del costo aumentado y la potencial toxicidad del
Ibuprofeno (no debera utilizarse en pacientes con gastritis o lcera, hipersensibilidad a la aspirina,
insuficiencia heptica/renal, enfermedad cardiaca, deshidratacin, brotes y anemia) comparado con
el Acetaminofn, el Acetaminofn sigue siendo la droga de eleccin para el manejo de la fiebre en
nios.
Slo cuando se requiere adems del manejo antipirtico y analgsico un efecto antiinflamatorio, es
preferible utilizar Ibuprofeno, siempre y cuando estn bien hidratados, con funcin heptica y renal
normales a dosis de 5-10 mg/kg/dosis cada seis-ocho horas.
4.1.2 Mantener adecuada hidratacin

El nio con una enfermedad febril, requiere estar perfectamente hidratado, explique a la madre que
ofrezca lquidos permanentemente, lo que el nio reciba, independiente de la temperatura de los
mismos. No hay contraindicacin para la ingesta de leche, los lactantes usualmente prefieren slo
leche. Si el nio es lactado, explique a la madre que debe ofrecer el seno con mayor frecuencia y por
ms tiempo cada vez.
Ms adelante se tratarn las medidas preventivas especficas para las enfermedades febriles. Todo
nio con fiebre, debe volverse a valorar a los dos das si persiste la fiebre.
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enfermedad febril de riesgo intermedio
Fiebre por cinco das o
ms
Edad seis meses a dos
aos con fiebre 39C
sin foco aparente
Respuesta inadecuada
al estmulo social: no
sonrisa, disminucin de
actividad, se despierta
cuando se estimula
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
RIESGO
INTERMEDIO
R
ealizar CH, PCR y Parcial de Orina, si no es posible
tomarlos referir a un nivel superior
Si CH con ms de 15.000 leucocitos ms de 10.000
neutrfilos, PCR mayor de 4mg/dl, iniciar antibitico
como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO y referir
Si parcial de orina compatible con infeccin urinaria
refiera para manejo y estudio
Tratar la fiebre
Si ha tenido fiebre por ms de siete das refiera para
estudios
inmediato
El nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO, requiere la toma de

paraclnicos para poder definir la conducta a seguir. Puede tratarse de un proceso bacteriano que
amerite hospitalizacin y manejo con antibiticos, pero tambin puede ser un cuadro viral que
puede continuar observndose. Recuerde que los antibiticos no son antipirticos.
Realice cuadro hemtico, si ste evidencia ms de 15.000 leucocitos o ms de 10.000 neutrfilos
absolutos, o muestra clulas de toxicidad como cayados ms de 1.500; o si hay posibilidad de hacer
PCR (protena C reactiva) y sta se encuentra mayor de 4mg/dl, los paraclnicos son compatibles
con infeccin bacteriana sistmica, debe iniciarse los antibiticos segn la edad y tratar como
ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO. Tambin debe referirse por posibilidad de cuadro viral
importante como dengue al nio con leucocitos menores a 4.000 o trombocitopenia con menos de
100.000 plaquetas.
Si hay posibilidad de realizar parcial de orina y es compatible con infeccin urinaria (como se
explic en el captulo de Evaluar al nio mayor de dos aos), se debe remitir, porque se trata de un
proceso febril importante con alta probabilidad de ser una PIELONEFRITIS; iniciar manejo antibitico
apropiado, referirlo con primera dosis de ceftriaxona, igual dosis que la recomendada para el nio
con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO.
Si los laboratorios no cumplen criterios para referir al nio, explique a la madre que se continuar
observando el nio en casa, controlando cada dos das si persiste la fiebre o antes si empeora. Todo
nio que completa siete das seguidos con fiebre debe referirse para estudiar y aclarar diagnstico.
El nio que se enva a casa para manejo, debe seguir todas las recomendaciones explicadas
anteriormente en el nio con ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO.
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enfermedad febril de alto riesgo
Edad menor de tres meses y fiebre
38C
Edad tres seis meses y fiebre 39C
Rigidez de nuca
Aspecto txico o apariencia de enfermo
grave para el profesional
Ninguna respuesta al estmulo social
Piel plida, moteada, cenicienta o azul
Manifestaciones de sangrado
Rash o eritema que no cede a la presin
Manifestaciones focales de otras
enfermedades
ENFERMEDAD
FEBRIL DE
ALTO RIESGO
A
dministrar la primera dosis de un
antibitico apropiado
Tratar la fiebre
Oxgeno si hay disponible
siguiendo las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO debe ser referido urgentemente,
ya que puede tener meningitis, bacteriemia, sepsis o cualquier otro problema que pone en riesgo
su vida. Siga todas las recomendaciones descritas en el captulo anterior en la seccin de normas de
estabilizacin y transporte REFIERA, as podr mantener hidratacin, evitar hipoglucemia, etctera.
Los signos clnicos que clasifican ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, sugieren una enfermedad
bacteriana grave y sistmica, por esta razn no se debe perder tiempo y se debe iniciar de inmediato
un manejo antibitico. El antibitico de eleccin es la CEFTRIAXONA a dosis de 100 mg/kg/da en
una sola dosis diaria. Pero como este nio puede tener una meningitis, si es menor de tres meses (no
recin nacido, el manejo del neonato se encuentra ms adelante) debera remitirse posterior a iniciar
la primera dosis de CEFTRIAXONA MAS AMPICILINA.
Los nios con ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO generalmente tienen microorganismos
bacterianos invasivos y la enfermedad pone en peligro la vida. Esto justifica el uso de antibiticos
parenterales. El uso parenteral asegura que la droga sea entregada en la sangre y/o las meninges,
cosa que no ocurre con un antibitico oral. Adems, en nios con choque o aquellos con vmito
incoercible o inconsciente, la administracin de un antibitico oral puede ser imposible o resultar
en niveles sanguneos bajos por una pobre absorcin. En esos casos, el antibitico parenteral es
esencial. La ceftriaxona a pesar de tener una resistencia en aumento, atraviesa muy bien barrera
hematoenceflica y es medicamento de eleccin en meningitis.
Se recomienda el uso de Dexametasona 0,6 0,8 mg/kg/da, fracciones cada seis horas en nios
con sospecha de meningitis bacteriana (cualquier signo general de peligro y rigidez de nuca). Debe
colocarse la dosis de Dexametasona previo al inicio del antibitico.
411
21/10/2010 05:56:54 a.m.
CEFTRIAXONA
100mg/kg/dosis nica diaria IV IM
FRECUENCIA
AMPICILINA*
200 mg/kg/da en 4 dosis IV
PESO
DOSIS
4 6 kg
500 mg
250 mg
7 9 kg
800 mg
400 mg
10 12 kg
1 gr
13 15 kg
1.4 gr
16 18 kg
1.7 gr
850 mg
19 21 kg
2 gr
1 gr
UNA DOSIS
DIARIA
DOSIS
500 mg
700 mg
FRECUENCIA
CADA 6 HORAS
4.4 Tratar al nio clasificado como malaria

Vive o procede, en los
ltimos 15 das, de un
rea de riesgo de malaria
y no tiene NINGN
signo de MALARIA
COMPLICADA Y tiene
Fiebre y procede de un
rea rural
Fiebre sin causa aparente
y procede de un rea
urbana
MALARIA
T omar gota gruesa: si es positiva iniciar tratamiento para

la MALARIA, segn la especie parasitaria.
Si gota gruesa negativa tratar como ENFERMEDAD
FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O BAJO RIESGO segn los
signos presentes y realizar gota gruesa seriada cada 12
horas hasta por 48 horas.
Tratar la fiebre
Hacer consulta de seguimiento en dos das y repetir gota
gruesa
inmediato
Al nio clasificado como MALARIA, se le realiza gota gruesa y si sta es positiva se inicia el manejo
como sigue:
Gota Gruesa:
POSITIVA PARA
FALCIPARUM
La malaria no complicada se define como la malaria sintomtica sin signos de alarma o evidencia
de disfuncin de un rgano vital. Los nios y los adultos con malaria por P falciparum no inmunes
pueden deteriorarse rpidamente y pasar a una forma complicada de la enfermedad. Cualquier
duda de sospecha de malaria complicada, es mejor clasificar como complicada y tratar de acuerdo al
esquema que se describe ms adelante.
412
21/10/2010 05:56:55 a.m.
Esquema de tratamiento de primera lnea para la malaria no complicada por P. falciparum:

Para el tratamiento de la malaria por P. falciparum, Colombia utiliza una de las combinaciones
teraputicas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomendadas por la OMS para regiones con
resistencia a los antimalricos; la combinacin de Artemeter + lumefantrine. Esta combinacin est
disponible en tabletas coformuladas, conteniendo 20 mg de Artemeter y 120 mg de lumefantrine.
Se recomiendan seis dosis en total, dos veces al da, durante tres das. La dosis corresponde a 1.7 mg/
kg de artemeter y 12 mg/kg de lumefantrine por dosis (con un rango de 1.4 4 mg/kg de arremeter
y 10 -16 mg/kg de lumefantrine). La absorcin del lumefantrine se mejora con la co-administracin
con grasas, por esta razn se recomienda la toma del medicamento con algn alimento con leche,
especialmente en el segundo y tercer da. Los derivados de la artemisinina son seguros y bien
tolerados y el nico efecto adverso serio es la reaccin de hipersensibilidad tipo 1.
Debido a la importante y rpida reduccin en los gametocitos que se observa durante el tratamiento
con derivados de artemisinina, la primaquina no hace parte regular de este esquema de primera
lnea. Solo en el control de focos especficos donde se quiere reducir a niveles mnimos la trasmisin
por P. falciparum puede completarse el esquema con una dosis de 0,6 mg/kg de primaquina en dosis
nica al tercer da de tratamiento.
ESQUEMA DE PRIMERA LNEA PARA TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR
P. FALCIPARUM EN COLOMBIA
Artemether + Lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en 2 tomas al da por tres das
(tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de Lumefantrine)
Peso (kg)/
Edad
Nmero de tabletas y frecuencia de administracin*

0 horas
8 horas
12 horas
24 horas
36 horas
48 horas
60 horas
5-14 kg
(< 3aos)
15-24 kg
(3-8 aos)
25 34 kg
(914 aos)
> 34 kg
(> 14 aos)
*Para facilitar la administracin, la segunda dosis del primer da debe ser dada en cualquier momento entre las 8 y 12
horas despus de la primera dosis. Las dosis de los das 2 y 3 son dos veces al da (maana y tarde)
Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. vivax:
El objetivo del tratamiento es eliminar los parsitos en sangre y las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado, evitndolas as las recadas. El tratamiento incluye un esquizonticida
sanguneo (cloroquina) y un esquizonticida tisular. La cloroquina debe ser administrada en una
dosis de 10 mg/kg de peso el primer da, seguidos de 7,5 mg/kg el segundo y el tercer da.
El P. vivax es altamente sensible a la cloroquina y sta sigue siendo la droga de eleccin, sin embargo
ya se registra una prdida de susceptibilidad en la regin amaznica (Per y Brasil). Para obtener
la cura radical, las recadas deben ser prevenidas usando primaquina una dosis total de 3,5 mg/
kg. El esquema clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la administracin de 0,25
mg/kg por da durante 14 das. La primaquina causa molestias abdominales si se suministra con
estmago vaco por lo cual se recomienda tomarla con comida. Est contraindicado en personas
con deficiencia severa de G6PD.
413
21/10/2010 05:56:55 a.m.
TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX

Cloroquina bifosfato (tableta 250 mg contenido base 150 mg) Dosis total
25 mg/kg: 10 mg/kg inicial y 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas
Primaquina* (tabletas de 15 mg y 5 mg) Dosis 0,25 mg/kg por da
durante 14 das. *No usar en menores de dos aos.
Nmero de tabletas por medicamento por da
Edad / Peso
1 da
2 da
3 da
4-14 da
CQ
PQ
CQ
PQ
CQ
PQ
PQ
611 meses
59 kg
1/2
1/4
13 aos
1014 kg
1*
Tab 5 mg
1/2
*
Tab 5 mg
1/2
*
Tab 5 mg
*
Tab 5 mg
48 aos
1524 kg
1
Tab 5 mg
1
Tab 5 mg
1
Tab 5 mg
1
Tab 5 mg
911 aos
2534 kg
Tab 15 mg
Tab 15 mg
Tab 15 mg
Tab 15 mg
1214 aos
3549 kg
1
Tab 15 mg
1
Tab 15 mg
1
Tab 15 mg
Tab 15 mg
> 15 aos
> 50 kg
1
Tab 15 mg
1
Tab 15 mg
1
Tab 15 mg
1
Tab 15 mg
Esquema de tratamiento para la malaria mixta no complicada:

Las infecciones mixtas (coinfeccin de P. falciparum con P. vivax) son ms frecuentes que lo que se
registra. En Colombia se registran anualmente 1% del total de los casos, pero con la diseminacin
de las dos especies en todas las reas endmicas y los movimientos de poblacin entre regiones, la
frecuencia de este tipo de infecciones debe ser considerablemente mayor. El esquema de tratamiento
recomendado, es el mismo esquema de malaria por P. falciparum no complicada con la adicin de
primaquina por 14 das., en la misma dosificacin que lo indicado en la monoinfeccin por P. vivax.
El tratamiento es Artemether + lumefantrine 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al da por
tres das MS Primaquina 0,25 mg/kg diarios por 14 das. Ver la dosis por edad y peso en las tablas
anteriores.
Esquema de tratamiento para la malaria no complicada por P. malariae y P. ovale:
Estas infecciones no son frecuentes en Colombia. Casos autctonos por P. malariae se notifican
en nmeros bajos y se considera que no hay trasmisin por P. ovale en el pas. Se considera que la
infeccin por estos parsitos es sensible a la cloroquina. La dosificacin de la cloroquina en estas dos
situaciones es la misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax, ya descrita. El P. ovale
puede presentar recadas, al igual que el P. vivax, por eso en caso de diagnstico de infeccin por P.
ovale (raro en nuestro medio) la cloroquina debe ir acompaada de primaquina a 0,25 mg/kg/da
por 14 das. Para el tratamiento de la malaria por P. malariae no se requiere administrar primaquina.
Seguimiento de los casos de malaria no complicada:
En los casos de malaria no complicada la remisin de los sntomas comienza a ocurrir rpidamente
despus del inicio del tratamiento parasitolgico. Se debe ensear signos de alarma para regresar
de inmediato porque pueden existir complicaciones. Se cita a todos los nios a control en dos das y
se repite en este momento la gota gruesa, se espera disminucin en la parasitemia y una reduccin
414
21/10/2010 05:56:55 a.m.
total de la parasitemia para el da cuatro de tratamiento. Si persiste la fiebre despus del da tres
debe sospecharse posible falla al tratamiento que debe ser confirmada con nueva gota gruesa. A
partir del da siete postratamiento, la presencia de parsitos en la gota gruesa (as no haya fiebre) se
considera falla teraputica y debe remitirse al paciente para manejo de segunda lnea.
Tambin se consideran fracaso teraputico en el tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum
y deben llevar a cambio de conducta por tratamiento de segunda lnea:
Persistencia de parsitos el da dos en un nivel superior a la parasitemia del da 0 (considerando
da 0 el da del inicio del tratamiento)
Parasitemia el da 3 igual o mayor al 25% de la parasitemia inicial (del da 0).
La persistencia de la fiebre el da tres con parasitemia.
Se citan a control a todos los pacientes el da dos (o tres segn la zona) y el da siete de tratamiento
para repetir gota gruesa. No olvide mantener bien hidratado al nio, tratar la fiebre y ensear a
la madre los signos de alarma para regresar de inmediato, junto con las medidas preventivas que
encontrar ms adelante.
Tratamiento de la malaria en menores de dos aos:
En Colombia, en el 2008, aproximadamente el 2% de los casos de malaria ocurrieron en menores de
dos aos de edad (unos 1.600 casos). En los nios con malaria por P. falciparum los derivados de la
artemisinina han demostrado ser seguros y bien tolerados por nios. La combinacin ATM + LUM
puede ser usada en nios con peso igual o superior a 5 kg. En los menores de 5 kg la recomendacin
es usar el esquema de quinina + clindamicina, durante siete das en las mismas dosis que se
indica ms adelante. La clindamicina no se recomienda para menores de un mes de vida, en tales
situaciones se recomienda utilizar solamente quinina en la misma dosis (10 mg/kg cada 8 horas)
durante los mismos siete das.
Los nios menores de dos aos no pueden recibir primaquina por el riesgo de hemlisis, por lo tanto
el tratamiento en los casos de malaria por P. vivax se realiza solo con la cloroquina, segn las dosis ya
recomendadas.
4.5 Tratar al nio clasificado como malaria complicada
Procede o visit en
los ltimos 15 das
un rea de riesgo
de malaria y tiene
cualquier signo de
ENFERMEDAD FEBRIL
DE ALTO RIESGO
MALARIA
COMPLICADA
T omar gota gruesa, si es positiva administrar primera dosis del

tratamiento de primera lnea que es el Artesunato sdico va IV
(contraindicado en menores de seis meses) y si no est disponible
se puede utilizar el de segunda lnea que es el diclorhidrato de
quinina va IV.
Si es negativa, administrar la primera dosis de un antibitico
apropiado
Manejo de las complicaciones y cuidados de soporte
Tratar la fiebre
Tratar las convulsiones si presenta
Administrar oxgeno
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de
415
21/10/2010 05:56:55 a.m.
El nio clasificado como MALARIA COMPLICADA, deber seguirse todas las pautas de manejo
referidas en el captulo anterior sobre las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, para
mantener adecuada hidratacin, evitar hipoglucemia, administrar oxigeno, etctera.
La diferencia con el manejo del nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO, radica
en la zona de procedencia de este paciente, al cual se le debe realizar gota gruesa y el resultado de la
misma la necesidad de iniciar tratamiento antimalrico vs antibitico.
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es prevenir la muerte. La mortalidad
de la malaria complicada no tratada es cercana al 100%. Con el tratamiento antimalrico la
mortalidad cae en general a 1520%. La muerte generalmente ocurre en las primeras horas del
ingreso al hospital, por esto es esencial que las concentraciones teraputicas de los antimalricos se
inicien tan pronto como sea posible.
Si la gota gruesa es positiva inicie tratamiento para MALARIA COMPLICADA, confirme
parasitolgicamente la especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos por
mm3 de sangre.
Actualmente se recomiendan dos tipos de medicamentos para el tratamiento de esta forma de
malaria: los alcaloides de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina
(artesunato, artemeter y artemotil). En Colombia el tratamiento recomendado y que es suministrado
por el Ministerio de la proteccin Social como primera lnea es el artesunato sdico va IV y como
segunda lnea el diclorhidrato de quinina por va intravenosa.
El artesunato debe ser administrado intravenoso en una dosis de 2,4 mg/kg/a las cero, 12 y 24 horas
y posteriormente una vez al da. Para la mezcla se debe:
El polvo para la inyeccin debe ser reconstituido con 1 ml de bicarbonato sdico al 5% y debe
ser agitado vigorosamente hasta que la solucin quede clara.
El segundo paso es diluir esta solucin aadiendo 5 ml de dextrosa al 5% y agitar nuevamente.
La cantidad requerida del medicamento debe ser administrada va IV, lentamente durante dos
tres minutos.
Una alternativa es diluir la solucin en 50 ml de solucin glucosada 5% para administracin IV
durante una hora.
El polvo es difcil de disolver y debe asegurarse que est completamente disuelto antes de la
administracin parenteral.
La solucin se debe preparar para cada administracin y no debe ser almacenada. Debe usarse
inmediatamente despus de la reconstruccin. Si la solucin est turbia o si tiene precipitados
debe descartarse y preparar una nueva.
Para uso IM (cuando no es posible un acceso IV) la dilucin en el segundo paso se hace con 2
ml de dextrosa al 5% o solucin salina normal y la inyeccin se coloca en la cara anterior del
muslo.
Cuando el paciente tolere la via oral debe continuarse con un esquema completo del ACT de primera
lnea (artemether+ lumefantrina). La primaquina no forma parte del esquema de malaria complicada
y por el contrario est contraindicada ante la presencia de algunas de las complicaciones de esta
forma de malaria.
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TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA PARA LA MALARIA COMPLICADA*

MEDICACIN
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
2,4 mg / kg IV al ingreso (tiempo 0), y luego a las 12 y 24 horas. Continuar una vez al
da hasta tolerar VO o hasta completar siete das
Artesunato IV
Contraindicado en menores de seis meses

Artemether +
lumefantrine
Tabletas de 20 mg de
artemeteer y 120 mg
de Lumefantrine
Al tolerar la via oral: administrar seis dosis en total, distribuidas en dos tomas al da
por tres das.
Contraindicado en menores de seis meses
*En mujeres embarazadas y nios menores de seis meses, la primera opcin es Quinina IV + clindamicina (ver tabla a continuacin.
La segunda lnea para el tratamiento de malaria complicada en Colombia es el diclorhidrato de

quinina y es tambin la primera opcin en embarazadas y lactantes. La quinina se utiliza IV en
infusin, nunca en inyeccin ya que produce hipotensin y falla cardiaca. La infusin de quinina
no debe exceder los 5 mg de sal / kg por hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en cuatro horas y
dosis de mantenimiento de 10 mg/kg). La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5% (10 ml/kg, hasta
mximo 500 ml).
Si la va IV no es posible, una alternativa es la va IM. El pico plasmtico es similar en las dos rutas,
sin embargo por va IM puede haber absorcin errtica de la quinina especialmente en pacientes
con choque. La inyeccin IM es dolorosa y puede haber necrosis local y formacin de absceso. La
aplicacin IM debe hacerse en la regin anterior del muslo y no en la nalga, por el riesgo de dao del
nervio citico. La primera dosis se divide en 10 mg/kg en cada muslo. El diclorhidrato de quinina no
diluido, a una concentracin de 300 mg/ml tiene un pH cido y la inyeccin es dolorosa, por lo tanto
es mejor diluir a 60 100 mg/ml.
La quinina causa regularmente un complejo de sntomas conocido como cinchonismo (tinitus,
prdida de audicin de tonos altos, dolor de cabeza, nauseas, mareo, disfona y alteraciones de la
visin) el cual no requiere suprimir el tratamiento en caso de no ser severo. El efecto adverso ms
importante es la hiperinsulinemia e hipoglucemia, especialmente en embarazadas. La quinina
causa en un 10% prolongacin del intervalo QT, lo cual obliga a tener precaucin. La sobredosis de
quinina es potencialmente fatal por su efecto cardiotxico.
SEGUNDA LNEA DE TRATAMIENTO PARA LA MALARIA COMPLICADA*
MEDICACIN
Quinina diclorhidrato
Ampollas de 600 mg/ 2ml
solucin inyectable
Clindamicina tabletas de 300 mg
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300-500ml de dextrosa al
5%, o al 10%, en proporcin de 5 a 10 ml por kg (mximo 500 ml) para
pasar en cuatro horas.

Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar
en cuatro horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina va oral
una vez el paciente se recupere de su complicacin hasta completar
siete das de tratamiento con quinina.
Dosis: 1520 mg/ kg /da repartidos en tres cuatro dosis durante
cinco das.
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Manejo de urgencia con artemisininas va rectal antes de la remisin:

El riesgo de muerte por malaria es mayor en las primeras 24 horas. El traslado y la remisin en
muchas de las reas del pas no son fciles y puede retardar el inicio del tratamiento lo que puede
propiciar el deterioro del paciente o la muerte. A menos que el tiempo de traslado sea realmente
corto, se recomienda que los pacientes sean tratados antes de la referencia, con la primera dosis de
los esquemas recomendados va parenteral o por va rectal. Ante la imposibilidad de administracin
IV de artesunato o quinina, se recomienda la administracin de artesunato rectal, artesunato IM o
como ltima alternativa quinina IM.
Los supositorios de artesunato estn indicados solo cuando la va IV e IM son imposibles, mientras
se logra un nivel de atencin superior. La dosis recomendada es de 10 mg/kg (al da). En los nios
pequeos deben mantenerse juntas las nalgas por 10 minutos para que el supositorio no sea
expulsado.
4.6 Tratar al nio clasificado

como no tiene dengue
Fiebre en rea
de dengue y no
cumple criterios para
clasificarse en ninguna
de las anteriores
NO TIENE
DENGUE
T ratar como ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO INTERMEDIO O

BAJO RIESGO segn los signos presentes
Tratar la fiebre
inmediato
Hacer control dos das despus si persiste la fiebre
El nio con esta clasificacin no requiere manejos adicionales al de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO O BAJO RIESGO revisados.
Recuerde que en las reas de transmisin de dengue o malaria, la familia debe conocer las medidas
preventivas para evitar estas enfermedades:
MEDIDAS PREVENTIVAS
Medidas para evitar la proliferaron de los mosquitos transmisores
Muchos de los criaderos de mosquitos del dengue son recipientes o tanques que almacenan agua
limpia o acumulan agua de lluvia en las casas (baldes, bebederos de animales, botes de plantas,
botellas, cubiertas, floreros, frascos, juguetes, latas, pilas, tambores, tanques, tinas y llantas viejas).
Los mosquitos ponen sus huevos, que en el agua se transforman en las larvas y en 8 das estas se
convierten en el mosquito. La medida ms importante para prevenir el dengue es evitar que los
recipientes se transformen en criaderos del mosquito
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21/10/2010 05:56:56 a.m.
Limpiar las paredes internas de los recipientes como pilas de lavar ropa y tanques, con cepillo,
una vez por semana (desocupar, cepillar las paredes, enjuagar)
Tapar los tanques y sustituir con tierra o arena el agua de los floreros, cambiar el agua o hacer
orificios en el fondo de floreros y otros posibles criaderos
Evitar la acumulacin de botellas e inservibles que puedan acumular agua
En las reas pblicas toda la comunidad debe cooperar con las autoridades para evitar que los
sumideros de aguas lluvias, llantas, inservibles, basuras y otros lugares se vuelvan criaderos de
zancudos.
En malaria los criaderos del mosquito estn por fuera del domicilio y son propios de ambientes ms
rurales o de las periferias de las ciudades: lugares con vegetacin donde el agua corre lento en ros
y caos, canales de riego, reas inundadas, lagunas, charcos, estanques para criaderos de peces. El
drenaje, relleno y la limpieza de vegetacin son medidas de gran utilidad dependiendo del criadero.
Medidas para disminuir el riesgo de picaduras por mosquitos de dengue y malaria
Colocar mallas metlicas en puertas y ventanas
Utilizacin de toldillos en las camas. En malaria es la medida ms importante, e idealmente los
toldillos deben ser impregnados con insecticidas
Si hay casos de dengue, rociar las reas habitables y de descanso con un insecticida

como probable dengue
Fiebre sin causa y dos o
ms de los siguientes:
Cefalea
Dolor retroocular
Mialgias
Artralgias
Exantema
Postracin
Prueba de torniquete positiva
Manifestaciones leves de
sangrado
Hemograma sugestivo de
enfermedad viral

PROBABLE
DENGUE
T ratar la fiebre y el dolor con Acetaminofn

Reposo en cama
Notificar segn indicacin de vigilancia en Salud
Pblica
de inmediato
Consulta de seguimiento cada 24 horas hasta que
se encuentre fuera del periodo crtico (dos das
despus de ceder la fiebre)
Si el paciente tiene un riesgo social trate
hospitalizado
Antes de iniciar el tratamiento recuerde que el dengue es una enfermedad dinmica y el paciente
podra cambiar de un estado a otro rpidamente. El tratamiento adecuado depende del
reconocimiento precoz de los signos de alarma, la monitorizacin continua y el inicio oportuno de la
reposicin hdrica. Recuerde que los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clnico ocurren
en la fase de remisin de la fiebre o fase de defervescencia.
419
21/10/2010 05:56:56 a.m.
El nio con PROBABLE DENGUE se puede manejar en casa, siempre y cuando, no exista un riesgo
social. Se recomienda reposo en cama, ingesta abundante de lquidos, puede ser leche, sopas o
jugos de frutas no ctricos. El agua sola no es suficiente para reponer las prdidas de electrolitos
asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas. Inicialmente debe darse 50 ml/kg durante cuatro
a seis horas y luego 80 100 ml/kg para 24 horas.
Para manejar la fiebre y aliviar los sntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etctera) se debe
administrar Acetaminofn a dosis de 15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas, mximo 60 mg/kg/da.
Estn contraindicados los salicilatos (aspirina) y otros antiinflamatorios (AINES). No se debe utilizar
ningn medicamento por va intramuscular. Continuar una vigilancia estrecha durante dos a tres
das despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a
menudo durante estos das.
Recuerde advertir a los padres sobre los signos generales de peligro para regresar de inmediato y
agregar los signos de alarma importantes en dengue:
Vmito frecuente
Dolor abdominal continuo e intenso
Hemorragias
Descenso brusco de la temperatura
Somnolencia o irritabilidad
Decaimiento excesivo
Palidez exagerada
Se realiza control cada 24 horas a los menores de cinco aos, porque son pacientes con mayor
riesgo. El mayor de cinco aos y el adulto se deben controlar cada 48 horas, recordando controlar
obligatoriamente el da que cede la fiebre.
Debe hospitalizarse ante la aparicin de cualquier signo de alarma, pero si no presenta ninguna
evidencia de complicaciones, ha estado afebril por ms de dos a tres das y se observa en buen
estado, no necesita ms observacin.
Debe utilizarse toldillo durante la enfermedad y ensear a los padres y la familia todas las medidas
preventivas especficas.
420
21/10/2010 05:56:56 a.m.
4.8 Tratar al nio clasificado como dengue

con signos de alarma y dengue grave
Criterios para clasificarse como PROBABLE
DENGUE y uno de los siguientes:
Signos de alarma:
Dolor abdominal continuo e intenso
Vmitos persistentes
Diarrea
Somnolencia y/o irritabilidad
Hipotensin postural/lipotimias
Hepatomegalia dolorosa > 2 cm
Disminucin de diuresis
Disminucin repentina de temperatura/
hipotermia
Hemorragias en mucosas
Leucopenia (<4.000)
Aumento del hematocrito 20%
Trombocitopenia (<100.000)
Menor de cinco aos de edad
Signos de gravedad:
Extravasacin severa de plasma (ascitis,
derrame pleural, edemas)
Hemorragias severas
DENGUE CON
SIGNOS DE
ALARMA Y
DENGUE
GRAVE
I niciar hidratacin IV, segn el

plan de hidratacin del paciente
con dengue
Administrar oxgeno
Tratar la fiebre y el dolor con
Acetaminofn
Notificacin inmediata
Referir URGENTEMENTE al
hospital segn las normas de
estabilizacin y transporte
REFIERA
El nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Y DENGUE GRAVE, se remite de inmediato
al hospital siguiendo las normas de estabilizacin y transporte REFIERA, estudiadas en el captulo
anterior. Sin embargo, hay algunas consideraciones en el manejo de lquidos de los pacientes con
dengue que se explican en este captulo, ya que en muchas oportunidades la referencia se puede
demorar y se deber realizar al paciente con manejo adecuado en su servicio.
Al nio clasificado como DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA:
Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin
salina isotnica al 0,9% o Hartman, comenzando por 10 ml/kg/hora y posteriormente mantener la
dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente.
Tomar muestra para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos y luego repetir
peridicamente el hematocrito. Administrar la cantidad necesaria de lquidos para mantener una
adecuada perfusin y una diuresis mnima de 0,5 ml/kg/hora.
Habitualmente se requiere continuar la administracin de lquidos IV durante 48 horas. Si hay
empeoramiento clnico o elevacin del hematocrito, aumentar las dosis de cristaloides a 10 ml/kg/
hora hasta la estabilizacin del paciente o su traslado a Cuidado intensivo.
Debe monitorizarse la temperatura, el balance de ingresos y prdidas de lquidos, la diuresis y los
signos vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria), elevacin progresiva del
hematocrito asociada a la disminucin progresiva del recuento plaquetario en tiempo relativamente
corto.
El nio requiere monitorizacin continua cada una a cuatro horas y hematocrito cada 12 horas.
Debe realizarse cuadro hemtico completo con el fin de evaluar leucopenia, trombocitopenia,
hemoglobina y hematocrito; transaminasas, tiempos de coagulacin (PT, PTT) e IgM dengue.
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21/10/2010 05:56:56 a.m.
El nio clasificado como DENGUE GRAVE:

Requiere tratamiento de emergencia y cuidados intensivos. El tratamiento est enfocado al manejo del
choque mediante resucitacin con aporte IV de cristaloides, preferiblemente Lactato Ringer en bolo de
20 ml/kg, el cual debe repetirse dependiendo la situacin clnica hasta 2 bolos ms o aplicar coloides, si
el paciente evidencia una mejora clnica se hace una reduccin progresiva de los lquidos as:
De 5 a 7 ml/kg/h por dos horas y reevaluar, 3 a 5 ml/kg/h en las siguientes cuatro horas y reevaluar y
2 cc/kg/h por dos horas, logrando una estabilizacin completa en ocho horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene estado de choque, hay que pensar en que se ha
producido una hemorragia, casi siempre digestiva, por lo que se indica trasfusin de glbulos rojos.
Si con el manejo anterior el paciente no est estable se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible
disfuncin miocrdica y/o miocarditis por dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente continuar con lquidos de mantenimiento. Estos pacientes
requieren seguimiento estricto y monitorizacin de los signos de alarma hasta que pase la fase crtica,
con estricto balance de lquidos. Controlar cada hora los signos vitales (TA, FC, FR y TAM), perfusin
perifrica, gasto urinario cada cuatro horas, hematocrito cada 12 horas y funcin de rganos a
necesidad.
Se debe realizar IgM dengue o aislamiento viral obligatorio a todos los pacientes con DENGUE
GRAVE. Realizar hematocrito, hemoglobina, plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a necesidad
gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albumina, Rx trax, eco abdominal, EKG, ecocardiograma,
pruebas de funcin renal, en pacientes con sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de
focalizacin se debe tomar TAC de crneo simple.
422
21/10/2010 05:56:56 a.m.
EJERCICIO
Utilice las tablas de dosis de medicamentos y el plan de manejo descrito en el cuadro de

procedimientos para describir el manejo para cada uno de los siguientes nios:
1. Juan tiene cuatro aos, pesa 20 kg, tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL, MALARIA. La
gota gruesa fue positiva para falciparum.
2. Ricardo tiene un ao, pesa 9 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO
INTERMEDIO Y PROBABLE FIEBRE DENGUE
3. Luisa tiene tres aos, pesa 16 kg y tiene clasificacin de ENFERMEDAD FEBRIL DE BAJO RIESGO
4. Nidia tiene seis meses, pesa 7 kg y se clasifica como ENFERMEDAD FEBRIL DE ALTO RIESGO,
MALARIA COMPLICADA.
423
21/10/2010 05:56:57 a.m.
5. Tratar al nio con problemas de odos

como otitis media aguda
Tmpano rojo y abombado por
otoscopia
Dolor de odo
Supuracin del odo desde hace
menos de 14 das
OTITIS
MEDIA
AGUDA
dministrar un antibitico apropiado por 10 das

A
inmediato
Administrar un antibitico apropiado

La otitis media aguda presenta una curacin espontnea entre el 80% a 90%, lo cual debe
considerarse en la decisin del tratamiento. No obstante, esta curacin espontnea no es igual para
los diferentes patgenos causales, siendo superior en M. catarrhalis y H influenzae y mucho menor
en S. pneumoniae. Tambin es inferior en los nios menores de dos aos, en OMA graves (nios
febriles) y en nios con historia familiar de secuelas ticas. Todas las anteriores situaciones son las
que se benefician del tratamiento antibitico. Por otro lado el uso de antibitico juega un papel
importante en reducir el riesgo de mastoiditis en poblaciones donde sta es ms comn.
La terapia antibitica est recomendada para los nios menores de 24 meses. Los estudios sugieren
que el uso rutinario de antibitico, especialmente en nios mayores de dos aos, no est indicado
por la alta tasa de resolucin espontnea. La recomendacin actual sera observar a estos nios por
48 horas antes de iniciar el antibitico, ver si los sntomas son manejables con terapia analgsica y
vigilar la evolucin de la otoscopia y la otitis.
Aunque existen diversos antibiticos que pueden ser utilizados en la OMA, la resistencia actual de
neumococo a betalactmicos y macrlidos limita el uso a Amoxicilina a dosis elevadas de 80 a 90
mg/kg/da. Una reciente reunin con expertos en la OMS recomend el uso de Amoxicilina oral
como la mejor opcin de manejo para el tratamiento de la OMA por las siguientes razones:
Adecuado cubrimiento de los organismos causantes de OMA
Ofrece la mejor actividad de todos los agentes orales -lactmicos contra S. pneumoniae con
resistencia intermedia a la penicilina
Excelentes concentraciones en odo medio
Relativamente pocos efectos adversos
Menor potencial de inducir resistencia
No hay otro agente antibitico que provea una respuesta superior en los estudios clnicos
controlados
Hay controversias con respecto a la duracin ptima del tratamiento. Al comparar cinco das con
siete 10 das, la pauta larga result discretamente ms eficaz al final del tratamiento, pero a los 20
a 30 das ambos eran similares. La consulta (2010) con un grupo de infectlogos pediatras del pas
concluy que para Colombia el tiempo ideal de manejo del nio con otitis media aguda es de 10
das.
424
21/10/2010 05:56:57 a.m.
Por todo lo anterior se puede concluir: Se tratar con antibitico a todos los nios con clasificacin
de OTITIS MEDIA AGUDA, el antibitico de eleccin es Amoxicilina 90 mg/kg/da, en dos dosis diarias
(la farmacocintica y el metabolismo heptico de la Amoxicilina llevaba a recomendarla en tres dosis
diarias, actualmente se conoce que puede ser formulada cada 12 horas manteniendo una adecuada
accin) durante 10 das. Usted puede observar a algunos nios mayores de dos aos, que tengan
otitis media aguda unilateral y controlarlos a las 48 horas para definir la necesidad de antibiticos.
AMOXICILINA 90mg/kg/da
Suspensin
PESO
250mg/5ml
500mg/5ml
700 o 750mg/5ml
4 a 6 kg
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
7 a 9 kg
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
10 a 12 kg
10 ml
5 ml
3,5 ml
13 a 15 kg
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
16 a 18 kg
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
19 a 21 kg
18 ml
9 ml
6 ml
FRECUENCIA IDEAL
DE ADMINISTRACIN
CADA
12 HORAS
DURANTE 10 DAS
Secar el odo que supura con una mecha

Para ensearle a una madre a secar el odo con una mecha primero dgale que es importante
mantener seco el odo infectado para que sane. Luego mustrele cmo secar el odo con la mecha.
Mientras seca el odo con la mecha, dgale a la madre:
Que use un pao absorbente limpio o papel absorbente fuerte o gasa, para formar la mecha.
No use un aplicador con algodn en la punta, un palillo ni papel delgado que se deshaga
dentro del odo.
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca.
Cambie la mecha hmeda por una limpia.
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo.

Observe a la madre mientras practica. Haga comentarios sobre cmo lo est haciendo? Cuando
termine, d la informacin siguiente:
Limpie el odo con la mecha tres veces al da.
Use este tratamiento por los das que sea necesario hasta que la mecha ya no se humedezca al
meterla en el odo y el odo no supure.
No meta nada en el odo (aceite, lquido ni otras sustancias) en el perodo entre los tratamientos
con la mecha. No deje nadar al nio. No le debe entrar agua al odo.
425
21/10/2010 05:56:57 a.m.
Haga preguntas de verificacin, tales como:

Qu materiales va a usar para hacer la mecha en la casa?
Cuntas veces al da va a secar el odo con la mecha?
Qu ms le va a meter a su hijo en el odo?
Si la madre piensa que puede llegar a tener problemas para secar el odo con la mecha, aydela a
resolverlos.
Trate la fiebre y el dolor con Acetaminofn como se explic en el manejo del nio con fiebre. Las
recomendaciones sobre signos de alarma, consulta de control, se estudiaron en el captulo anterior.
Medidas preventivas para el problema de odos:
N
o dar alimentos en bibern al beb y nunca alimentarlo acostado.
Si tiene otitis supurativa, evitar que entre agua al odo, no baar en ros o piscinas y para el
bao tapar los odos con un algodn cubierto de vaselina, que se retira al salir del bao.
Medidas preventivas de tos o dificultad para respirar.

como otitis media crnica
S upuracin del odo

por 14 das o ms
OTITIS
MEDIA
CRNICA
dministrar un antibitico tpico apropiado

A
Ensear a la madre signos de alarma para volver de inmediato
Hacer control 14 das despus
La recomendacin actual para el tratamiento de la otitis crnica supurativa es el tratamiento tpico

con gotas de una quinolona por al menos dos semanas previo secado del odo con mecha. Una
evaluacin sistemtica de trabajos con asignacin aleatoria controlados publicada en la Biblioteca
Cochrane y una revisin adicional hecha por el grupo de evaluacin de Enfermedades de Oxford
han concluido sobre la otitis media supurativa crnica que el tratamiento con antibitico ms la
limpieza del odo es ms efectivo que la limpieza sola del odo.
El antibitico tpico mostr ser mejor que la higiene del odo y si se realizan ambas medidas a la vez
se observa resolucin de la otorrea del 57% comparado con el 27% cuando slo se seca el odo con
mecha.
Adicionalmente los antibiticos tpicos son mejores que los antibiticos sistmicos. La revisin de
Cochrane mostr que los antibiticos tpicos fueron ms efectivos que los antibiticos sistmicos en
resolver la otorrea y erradicar la bacteria del odo medio. Aunque en los trabajos se utilizaron varios
antibiticos tpicos se encontr que las quinolonas tpicas son mejores que los dems antibiticos
tpicos. Estas revisiones mostraron que la ofloxacina o ciprofloxacina fue ms efectivo que la
gentamicina intramuscular y que la gentamicina, tobramicina o neomicina-polimixina tpicas para
resolver la otorrea y erradicar la bacteria.
Para terminar, los estudios demostraron que combinar antibitico tpico y sistmico no es mejor
que utilizar el antibitico tpico solo. La seguridad de las quinolonas tpicas en nios est bien
documentada sin evidencia de riesgo de ototoxicidad. La concentracin de la droga es muy alta en
la otorrea y muy baja en suero.
426
21/10/2010 05:56:57 a.m.
La instilacin diaria de un antibitico tpico despus de una meticulosa secada del odo por al
menos dos semanas es el tratamiento ms costo-efectivo para la reduccin en un tiempo corto de la
otorrea. Los antibiticos intravenosos, particularmente los antipseudomona son altamente efectivos
pero tambin son un tratamiento de alto costo. En los prrafos anteriores se explic cmo secar el
odo con mecha, en el nio con otorrea crnica es fundamental un adecuado secado del odo para la
curacin del mismo.
Explique a la madre que:

tilice un papel absorbente o gasa para hacer una mecha

U
Coloque la mecha en el odo del nio hasta que la mecha se humedezca
Cambie la mecha hmeda por una limpia
Repita estos pasos hasta que la mecha salga seca, entonces el odo estar seco
Realice la limpieza del odo tres veces al da por los das que sea necesario hasta que
no haya secrecin
Aplique antibitico tpico dos veces al da por 14 das
CIPROFLOXACINA
GOTAS TICAS
Cuatro gotas en el odo afectado
dos veces al da por 14 das*
* Si el odo deja de supurar puede suspender el tratamiento tpico despus de siete das.
NOTA: recuerde que este nio debe ser referido

para valoracin por especialista
Trate la fiebre y el dolor si los presenta, con Acetaminofn como ya se explic. Ensee medidas
preventivas, signos de alarma y recomendaciones de cuidados en casa y cite a consulta de control
en 14 das. Remita este paciente a consulta especializada de otorrinolaringlogo, recuerde que el
nio tiene un problema crnico de odo con riesgo de prdida de audicin.

como otitis media recurrente
3
o ms episodios de
OMA en los ltimos
seis meses o cuatro en
el ltimo ao
OTITIS MEDIA
RECURRENTE
dministrar un antibitico apropiado

A
inmediato
El manejo del nio con otitis media recurrente es exactamente igual al manejo del nio con OTITIS
MEDIA AGUDA, la diferencia la hace el tiempo en que el nio recibi antibiticos la ltima vez, es
decir, depende del tiempo transcurrido entre cada episodio:
Si la recurrencia se presenta con seis semanas de intervalo, trate con antibitico de primera
lnea, Amoxicilina 90 mg/kg/da por 10 das. (Utilice el cuadro de Tratamiento para OTITIS
MEDIA AGUDA).
427
21/10/2010 05:56:58 a.m.
Si la recurrencia se presenta con un intervalo menor a seis semanas, trate con un antibitico de
segunda lnea, el ideal AmoxicilinaClavulanato 90 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das
o Cefuroxima axetil 30 mg/kg/da en dos dosis diarias por 10 das.
Durante 10 das
PESO
250mg/5ml 500mg/5ml
AMOXICILINA
CLAVULANATO 14:1
90 mg/kg/da
700 o
600/42.9 mg en 5 ml
750mg/5ml
4 a 6 kg
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
2 ml
7 a 9 kg
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
3 ml
10 a 12 kg
10 ml
5 ml
3,5 ml
4 ml
13 a 15 kg
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
5,5 ml
16 a 18 kg
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
6,5 ml
19 a 21 kg
18 ml
9 ml
6 ml
7,5 ml
FRECUENCIA IDEAL DE
ADMINISTRACIN
CADA
12 HORAS
DURANTE 10 DAS
Algunas aclaraciones importantes, si recibi Amoxicilina no es adecuado iniciar otro antibitico como
Cefalosporina de primera generacin. Ampicilina-Sulbactam es un buen antibitico de segunda lnea
para utilizar en neumona, pero no en otitis. Al igual que se mencion con la Amoxicilina sera ideal
un intervalo de cada 8 horas, si esto es imposible de cumplir, adminstrelo cada 12 horas, recordando
que la dosis diaria es 90 mg/kg/da. Adems recuerde que es ideal administrar la Amoxicilina
Clavulanato al inicio de la comida.
Todas las dems recomendaciones de tratamiento son las mismas ya explicadas en el manejo de la
OTITIS MEDIA AGUDA; sin embargo este paciente debe ser referido a consulta especializada.

como mastoiditis
T umefaccin dolorosa
al tacto detrs de la
oreja
MASTOIDITIS
A
dministrar la primera dosis de un antibitico apropiado
Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de
El nio con clasificacin de MASTOIDITIS se refiere urgentemente, siguiendo las normas de

estabilizacin y transporte REFIERA descritas en el captulo anterior. Antes de referir administre la
primera dosis de Ceftriaxona que es el antibitico de eleccin. La dosis es 100 mg/kg/dosis nica
diaria, la tabla que resume la dosificacin ya se revis en el manejo del nio con ENFERMEDAD
FEBRIL DE ALTO RIESGO, utilice esa tabla, ya que el tratamiento es igual.
428
21/10/2010 05:56:58 a.m.
EJERCICIO
En este ejercicio repasar las aptitudes para comunicarse bien. Escriba su respuesta en el espacio en
blanco.
La doctora Noem tiene que ensearle a una madre a secar el odo con una mecha a su hijo Carlos de
tres aos y 16 kg.
Primero, explica a la madre que ser bueno para su hijo que le seque el odo y luego le muestra cmo
hacerlo. Luego, muestra a la madre cmo hacer la mecha y secar el odo. Despus la doctora le pide
a la madre que practique cmo secar el odo a su hijo, mientras la observa y le hace comentarios.
Antes de que la madre se vaya del servicio de salud con su hijo, la doctora le hace varias preguntas.
Quiere estar segura de que entiende por qu, cmo y cundo debe dar el tratamiento en la casa.
a) Qu informacin le dio la doctora a la madre acerca del tratamiento?
b) En el prrafo que figura ms arriba, subraye la oracin que describe cmo dio los ejemplos la
doctora.
c) Qu haca la doctora mientras la madre practicaba?
d) Qu le formul la doctora? El nio tiene una clasificacin de OTITIS MEDIA AGUDA.
e) Cundo debe volver a control?
429
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6. Tratar al nio con problemas de garganta

6.1. Tratar al nio clasificado
como faringoamigdalitis viral
Todos los criterios anteriores en el menor
de tres aos o sin fiebre
Algn criterio anterior en cualquier edad
Amgdalas eritematosas sin exudado
Garganta eritematosas con o sin
exudado
FARINGOAMIGDALITIS
VIRAL
T ratar la fiebre y el dolor

Ensear a la madre signos
de alarma para regresar de
inmediato
El nio clasificado como FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, se maneja en casa con recomendaciones a

la madre tales como: administrar abundantes lquidos, ojal lquidos fros; estos ayudan a calmar el
dolor, signos de alarma y tratamiento de la fiebre y el dolor con Acetaminofn.
Recuerde que aunque se trate de una faringoamigdalitis viral, no quiere decir que no sea dolorosa,
usualmente la clnica de ambos procesos, viral o bacteriana, es igual.

faringoamigdalitis estreptoccica
Edad de tres aos o mayor con fiebre
Amgdalas eritematosas con exudado
confluente blanquecino-amarillento
Adenomegalia cervical anterior
dolorosa
FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICA
A
plicar una dosis de penicilina
Benzatnica
Ensear a la madre signos de
Aplicar una dosis de PENICILINA BENZATNICA

Esta es una sal de penicilina que es absorbida lentamente cuando se inyecta por va intramuscular,
produciendo niveles en suero prolongados pero bajos. Por tener niveles en suero bajos, la penicilina
Benzatnica no se debe usar para el tratamiento de la neumona o de otitis media aguda ya que estos
niveles son ineficaces contra el Haemophilus influenzae y el neumococo. La penicilina Benzatnica
en cambio, es el tratamiento ideal para la faringoamigdalitis estreptoccica, porque una sola dosis es
muy efectiva contra el estreptococo B hemoltico.
430
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La penicilina Benzatnica se administra nicamente por va intramuscular, nunca por va intravenosa.

En los nios de tres a cinco aos o menores de 27 kg, se administra una sola dosis de 600.000
unidades (25.000 a 50.000 U/kg). La penicilina debe siempre aplicarse en un servicio de salud (no en
droguera) donde exista capacidad de manejar una anafilaxia. El paciente debe observarse por 20
minutos despus de la aplicacin. La prueba de sensibilidad que se realiza en el pas no es segura y
puede producir la misma reaccin alrgica que la dosis de Penicilina Benzatnica, por esta razn no
se realiza prueba.
PENICILINA BENZATNICA
Dosis nica intramuscular
EDAD
Tres a cinco aos
DOSIS
600.000 U
Trate la fiebre y el dolor como se explic anteriormente con Acetaminofn, ensee a la madre a
cuidar al nio en casa y los signos de alarma como se explic en el captulo anterior.
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21/10/2010 05:56:59 a.m.
EJERCICIO
A pesar de todo lo que se publica sobre la administracin de antibiticos en el tratamiento de la
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL, esta sigue siendo una de las primeras causas de formulacin de
antibiticos. A continuacin encuentra algunos factores que influyen en la decisin de emplear
antibiticos, marque las que considera una realidad:
___La ansiedad del mdico, especialmente el temor a equivocarse, por lo cual opta por formular
antibiticos, cuando no puede diferenciar entre viral y bacteriano.
___La respuesta del mdico a la presin social, que ocurre principalmente cuando el mdico es
inseguro y cede a la ansiedad de la familia.
___La ansiedad familiar que hace consultar frecuentemente por los mismos sntomas de un
mismo episodio o de cuadros similares. Si el mdico no recuerda que los episodios de resfriados
y faringoamigdalitis viral son frecuentes y la mayora virales, ceder a la presin con una rpida
indicacin de antibiticos, a fin de controlar la infeccin.
___El temor del mdico a posibles complicaciones de supuestas infecciones estreptoccicas, sobre
todo cuando en el cuadro clnico hay molestias farngeas, olvidando que la mayora de las infecciones
de etiologa viral pueden causarlas.
432
21/10/2010 05:57:00 a.m.
7. Tratar al nio con problemas en la salud bucal

7.1 Tratar al nio con bajo riesgo de caries
N
o cumple criterios para
clasificarse en las anteriores
Familia que realiza limpieza
de la boca del nio y ensea
hbitos de cuidado e higiene
bucal
Practica adecuada de higiene
bucal
Ha ido al odontlogo en los
ltimos seis meses
BAJO
RIESGO DE
ENFERMEDAD
BUCAL
Felicitar al nio y a los padres como FAMILIA

PROTECTORA DE LA SALUD BUCAL
Reforzamientos de hbitos adecuados de higiene
bucal y adecuada alimentacin
Asegurar control por odontlogo cada seis meses
El nio clasificado como BAJO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL, tiene una familia que realiza en
forma adecuada la higiene bucal, por lo cual es importante felicitar a los padres y al nio. Siempre
se deben dar recomendaciones sobre la forma ideal de realizar el cepillado, la dieta adecuada y los
controles odontolgicos requeridos; esto asegurar al nio crecer sin caries y con una boca sana.
LIMPIEZA Y MASAJES DE LA ENCA DEL NIO
E n los das previos al inicio de la erupcin de los dientes temporales (hacia los cinco a seis
meses), realice limpieza y masaje de las encas, al menos una vez al da siendo preferible en la
noche antes de acostarlo a dormir y previo lavado de las manos con jabn y suficiente agua.
Se realiza con una tela o pao esterilizado (hervido) y humedecido en agua hervida o en
agua bicarbonatada (medio vaso de agua hervida + la cantidad que se tome con la punta de
un cuchillo de bicarbonato de sodio). sta ltima es una solucin ligeramente alcalina, que
neutraliza la acidez de la fermentacin de los alimentos y contribuye a prevenir la colonizacin
de hongos y de otros microorganismos, contribuyendo a reducir el riesgo de estomatitis,
queilitis angular, glositis, y otros).
Se debe hacer una limpieza de toda la enca, removiendo los restos de leche que quedan en la
boca. sta puede ir acompaada de pequeos y muy suaves masajes en toda la enca del nio.
As se mantiene una correcta higiene oral del lactante y se le prepara y acostumbra a la rutina
para toda la vida.
Visita inmediata al odontlogo si el nio nace con algn diente. En este caso el odontlogo
revisar el caso especfico y comenzar con la consejera en higiene oral.
CUIDADO BUCAL DESDE LOS SEIS MESES EN ADELANTE
Cuidados y cepillado desde la erupcin del primer diente.
Para aliviar las molestias de la erupcin de los dientes temporales, brindndole un rasca encas
de caucho fro, o idealmente brndele frutas en trozos grandes y fros.
En la zona que an no tiene dientes, mantenga el masaje de las encas con el pao esterilizado.
En la zona de los dientes en erupcin, use cepillos de cerdas suaves y de tamao acorde a la
boca del nio (cepillos de dedo por ejemplo) para realizar la limpieza bucal despus de las
comidas y sin falta en la noche despus de la ltima comida.
Tenga en cuenta las siguientes recomendaciones para el uso de la crema dental:
En los nios entre dos y seis aos, haga el cepillado despus de las comidas usando cremas
dentales con concentraciones menores o iguales a 500 ppm y usando una cantidad similar
al del tamao de una lenteja.
433
21/10/2010 05:57:00 a.m.
E n los mayores de seis aos: debe realizarse el cepillado despus de las comidas principales
y cuando se tengan altos consumos de azcar entre comidas, usando cremas dentales de
1.450 ppm de flor.
Evite el uso de cremas dentales con sabores muy atractivos (chicle, frutas, etctera) y al
aplicar la crema en el cepillo, presinela dentro de las cerdas del cepillo
Los padres deben supervisar siempre el cepillado, vigilando que el nio no se coma la crema
y que la escupa toda, que limpie todas las superficies de los dientes y todos los dientes y
que haga masaje de forma suave sobre las encas. El control por los padres del cepillado es
indispensable hasta los siete aos de edad.
Uso de la seda dental:
A medida que erupcionan los dientes temporales (de leche), es importante hacer uso de la
seda dental, para eliminar la placa que se acumula entre los dientes.
La manipulacin de la seda deben hacerla los padres cortando una cantidad suficiente que
permita su manipulacin (20 a 30 cm), o haciendo uso de aditamentos desechables que
traen ya la seda, para facilitar su uso.
La seda se introduce entre los espacios de los dientes, y se empuja deslizndola suavemente
por la superficie de los dientes hasta llegar a la enca.
Es ideal que se haga antes del cepillado dental.
DIETA
L os padres deben ser conscientes de los efectos de la dieta en la salud bucal y general del nio
La familia debe conocer la asociacin que existe entre ingesta de carbohidratos y caries y
desde la alimentacin complementaria retrasarse lo ms posible, el inicio del consumo de
azcares refinados, para reducir el riesgo de eventos que afectan la salud bucal
El nio siempre debe dormir con la boca limpia
CONSULTA ODONTOLGICA
La primera consulta puede realizarse desde los dos meses de edad del nio, de forma que los
odontlogos puedan iniciar de forma oportuna el seguimiento al desarrollo maxilofacial, con la
revisin de las estructuras dentales y anatmicas del beb y puedan brindarle la asistencia a los
padres para realizar los cuidados de la salud bucal incluyendo la enseanza de hbitos de higiene
bucal, la consejera en alimentacin, el manejo de hbitos, entre otros. El seguimiento debe hacerse
cada seis meses.
7.2 Tratar al nio con alto riesgo

de enfermedad bucal
Presencia de manchas blancas o cafs
Inadecuados hbitos de higiene bucal:
Los padres no cepillan los dientes del nio
No utilizan seda dental
No ha consultado a odontologa en los
ltimos seis meses
Uso de bibern nocturno
Historia personal o familiar de caries
ALTO
RIESGO DE
ENFERMEDAD
BUCAL
Enseanza, refuerzo y motivacin

para prcticas de higiene bucal y
adecuada alimentacin
Remitir a consulta odontolgica
para ser atendidos en los
siguientes 15 das
Control al mes para evaluar la
correccin de hbitos.
Asegurar consulta de crecimiento
y desarrollo
El tratamiento del nio clasificado como ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD BUCAL requiere que una vez
identificado se le ensee, refuerce y motive a los padres sobre la importancia que tienen la realizacin
de buenas prcticas de cuidado bucal y de la alimentacin, para el crecimiento y desarrollo de la
434
21/10/2010 05:57:00 a.m.
infancia. Debe adems garantizarse, la consulta por odontologa en los siguientes 15 das, para la
valoracin y atenciones que suplan las necesidades de los nios.
7.3. Tratar al nio con estomatitis y/o gingivitis

Presencia de vesculas, lceras o
placas en labios, encas, lengua y/o
paladar
localizada de la enca.
ESTOMATITIS
Y/O
GINGIVITIS

Manejo tpico de las lesiones
Signos de alarma para regresar de inmediato
Control en dos das si no mejora la
estomatitis
Control por odontologa
En los casos de estomatitis los esfuerzos van encaminados al control de los sntomas de mayor molestia
como son el dolor y fiebre, con Acetaminofn, a las dosis recomendadas para el tratamiento del nio con
fiebre y al manejo paliativo de las molestias instruyendo a los padres sobre el suministro de alimentos
blandos y abundantes lquidos, ojala fros, no cidos o salados para no exacerbar el dolor. Debe hacerse
control a los dos das, para hacer seguimiento de la evolucin.
Tanto para la estomatitis como para la gingivitis, debe adems fortalecerse los hbitos de limpieza bucal.
TRATAMIENTO ESPECFICO:
7.3.1 Gingivitis bacteriana

El tratamiento lo realiza el odontlogo a travs de la eliminacin de la placa bacteriana y en casa la
adecuada tcnica de higiene bucal.
7.3.2 Estomatitis herptica

El tratamiento es sintomtico. Es efectivo modificar el pH de la cavidad, por esta razn se utilizan
diferentes compuestos, entre los que se encuentra el bicarbonato y mezclas que contienen Hidrxido
de Aluminio y Magnesio, para aplicacin tpica.
7.3.3 Estomatitis candidisica

El tratamiento especfico es la Nistatina tpica, la cual debe aplicarse cuatro veces al da durante
un mximo de 14 das, el ideal es tratar las lesiones y suspender la nistatina 48 horas despus de la
curacin de las lesiones. La dosis vara con la edad:
Recin nacidos: 100.000 u en cada aplicacin
Menores de un ao: 200.000 u en cada aplicacin.
Mayores de un ao: 300.000 a 500.000 u en cada aplicacin
Recuerde si el nio es lactado, revisar los pezones de la madre y tratar a la madre.
435
21/10/2010 05:57:00 a.m.
7.4 Tratar al nio con traumatismo bucodental

Antecedente de trauma en cara y uno de
los siguientes:
Cambio de color evidente del diente
TRAUMATISMO
BUCODENTAL
dental, desplazamiento, extrusin o
intrusin del diente
Avulsin completa (perdida del diente)
Lesin de la enca o mucosas bucales
D
escartar compromiso mayor.
Remitir URGENTEMENTE para
tratamiento por odontologa en las
siguientes 24 horas
Tratar el dolor con Acetaminofn
Dieta lquida
Manejo inmediato de avulsin de diente
permanente segn recomendaciones y
remisin inmediata a odontlogo.
Todo nio clasificado como TRAUMATISMO BUCODENTAL debe ser referido para valoracin y manejo
por odontologa. Antes de referir en el servicio debe:
Tratar dolor con Acetaminofn
Suministrar dieta lquida mientras se logra la valoracin odontolgica.
Limpieza de heridas y enjuague de boca, si es posible con Clorhexidina al 0,12% durante un
minuto.
Los dientes temporales avulsionados no hay que reimplantarlos, pero es importante la
valoracin por odontlogo para evaluar la cicatrizacin del alvolo y el espacio. Adems
se debe recordar que los traumatismos de la denticin temporal pueden afectar al diente
permanente en formacin.
EN CASO DE AVULSIN DE UN DIENTE PERMANENTE:
Busque el diente en la boca o en el sitio geogrfico donde el nio sufri el trauma.
Sujete el diente por la corona, no toque la raz del diente.
Enjuguelo solamente con agua fra para remover cualquier suciedad, pero no raspe o cepille
el diente para limpiarlo.
El mantener el diente en un medio hmedo, se incrementa la probabilidad de xito de un
reimplante. (Suero fisiolgico, agua limpia, leche o colocarlo debajo de la lengua en piso de
boca del nio, dependiendo de la edad del nio).
No envolver el diente en servilletas, papel higinico o gasa.
A menor cantidad de tiempo del evento y ms pronta atencin mejor pronstico.
Acudir en el menor tiempo posible a la atencin con Odontlogo, quien se encargara en
delante de la atencin.
7.5. Tratar al nio con enfermedad bucal grave

Inflamacin dolorosa del labio que no
involucra surcos
Enrojecimiento e inflamacin dolorosa
localizada con deformacin del contorno de
la enca
Dolor dental
436
ENFERMEDAD
BUCAL GRAVE
Remitir URGENTEMENTE para

tratamiento por odontologa en las
siguientes 24 horas
Iniciar antibitico oral si hay
absceso segn recomendacin
Tratar el dolor
21/10/2010 05:57:00 a.m.
Las infecciones que se presentan en boca, incluyendo la complicacin de absceso dentoalveolar

requiere tratamiento odontolgico de forma urgente (en las siguientes 24 horas) por valoracin
odontolgica. El dolor dental y la presencia de caries cavitacionales tambin son una urgencia
odontolgica y requieren la remisin en las siguientes horas. Debe tratarse el dolor como se explic
en el manejo del nio con fiebre con Acetaminofn y con la eliminacin del factor que lo causa.
Cuando se encuentra un absceso con enrojecimiento e inflamacin localizada y deformidad del
contorno de la enca se inicia tratamiento antibitico con AMOXICILINA 90 mg/kg/da por cinco a
siete das, tiempo que ser definido por odontologa o suspender antibitico si el drenaje por s
solo es tratamiento suficiente.
Si la infeccin se extiende encontrndose celulitis localizada a nivel de labios, sin compromiso de
surcos, el tratamiento antibitico de eleccin en AMOXICILINA/CLAVULANATO 90 mg/kg/da en dos
dosis diarias por 10 das.
El grado ms severo de la celulitis es aquella que involucra surcos y se extiende, la cual puede
comprometer cuello o regin retrofarngea. El nio se encuentra febril y txico y ser referido por el
compromiso en la evaluacin del nio con fiebre para hospitalizacin. El tratamiento ideal antibitico
para este paciente es CLINDAMICINA 40 mg/kg/da en 4 dosis ms PENICILINA CRISTALINA 200.000
u/kg/da en seis dosis, la cual podr suspenderse cuando se descarte compromiso seo.
PESO
Durante 10 das
AMOXICILINA
CLAVULANATO 14:1
90 mg/kg/da
250 mg
/ 5ml
500 mg
/ 5ml
700 o 750
mg / 5ml
600 / 42.9 mg
en 5 ml
4 a 6 kg
5 ml
2,5 ml
1,5 ml
2 ml
7 a 9 kg
7 ml
3,5 ml
2,5 ml
3 ml
10 a 12 kg
10 ml
5 ml
3,5 ml
4 ml
13 a 15 kg
12,5 ml
6,5 ml
4,5 ml
5,5 ml
16 a 18 kg
14,5 ml
7,5 ml
5 ml
6,5 ml
19 a 21 kg
18 ml
9 ml
6 ml
7,5 ml
FRECUENCIA
Y DURACIN
CADA
12 HORAS
DURANTE
10 DAS
437
21/10/2010 05:57:00 a.m.
8. Tratar al nio con problemas del crecimiento

8.1 Tratar al nio clasificado como adecuado crecimiento
Peso/Talla >-1 y 1DE (PESO
ADECUADO/TALLA)
Peso/Edad >-1 y 1DE (PESO
ADECUADO/EDAD en menor de
dos aos)
Talla/Edad >-1DE (TALLA
ADECUADA/EDAD)
Tendencia adecuada de peso y
talla
ADECUADO
CRECIMIENTO
D
ar vitamina A si no ha recibido en los ltimos seis meses
Dar Albendazol si es mayor de dos aos y no ha recibido
Si el nio es < dos aos evaluar la alimentacin y
aconsejar a la madre como se indica en el mdulo
ACONSEJAR
Reforzar actividad fsica y evitar hbitos sedentarios
Felicite a la madre por los cuidados con su hijo
El nio clasificado como CRECIMIENTO ADECUADO, tiene manejo preventivo con vitamina A que se
administra a todo nio independiente de su estado nutricional y Albendazol para desparasitar. Son
polticas de salud pblica. En los nios con crecimiento adecuado con riesgo social se administra
vitamina A en forma preventiva, sin embargo a los nios desnutridos severos se les dar por el riesgo
que tienen de complicaciones por su deficiencia.
VITAMINA A
La deficiencia subclnica de vitamina A, contribuye significativamente a tasas altas de morbilidad
y mortalidad por infecciones comunes de la niez. En la Regin de las Amricas, la deficiencia de
vitamina A prevalece como una enfermedad subclnica generalizada, estimndose que promedio
ms de un cuarto de los nios menores de cinco aos estn afectados por deficiencia de vitamina A.
Pero, a diferencia de otros pases latinoamericanos, en la encuesta nacional de la situacin nutricional
en Colombia (ENSIN) del 2005, en la que se evaluaron los niveles sricos de los tres micronutrientes,
mostr que hierro y el zinc son francamente deficientes en la poblacin de menores de cinco aos
(47,8% y 26,9%), mientras que la deficiencia de vitamina A es de 5,9%. De todas formas existen en el
pas algunas zonas con mayor prevalencia de deficiencia, como la regin de la Costa Atlntica la cul
aporta gran parte de los nios deficientes en este micronutriente en el pas y la prevalencia es de
14% de la poblacin de nios menores de cinco aos. Adicionalmente en todo el pas, la prevalencia
de vitamina A es mayor en reas rurales que en reas urbanas.
La deficiencia clnica de vitamina A causa ceguera nocturna, manchas de Bitot, xerosis de la crnea,
lcera corneana, queratomalacia y cicatriz corneal, que a pesar de no ser una patologa frecuente,
todava llegan nios a los hospitales con estas manifestaciones, lo que obliga a tratar al desnutrido
severo antes de remitirlo.
La administracin de suplementos de vitamina A es una de las tres intervenciones para combatir este
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21/10/2010 05:57:01 a.m.
problema a nivel de salud pblica, conjuntamente con la fortificacin de alimentos y la diversificacin

alimentaria. Es un recurso de bajo costo y eficaz para mejorar rpidamente el estado nutricional y
la salud de los nios. Los suplementos peridicos de alta dosis de vitamina A tienen una notable
repercusin en la salud de los nios pequeos de zonas con alta prevalencia de deficiencia. Teniendo
en cuenta que la prevalencia en Colombia es baja en gran parte de las zonas (exceptuando la costa
atlntica), se recomienda administrar vitamina A para aquellos nios con RIESGO DE PROBLEMA DEL
CRECIMIENTO, PROBLEMA DEL CRECIMIENTO O CON DESNUTRICIN GRAVE, los cuales son los que
con mayor frecuencia se relacionan con esta deficiencia. No se administra rutinariamente a los nios
SIN PROBLEMA DEL CRECIMIENTO, con SOBREPESO o con OBESIDAD.
Nios con riesgo social (desplazados, indgenas, reas rurales lejanas, condiciones econmicas y
de saneamiento precarias y nios en la costa atlntica), deben ser considerados como candidatos
para recibir la suplementacin recomendada independiente de la clasificacin que arroje su estado
nutricional.
La suplementacin en estos nios desnutridos o con problema de crecimiento reduce el riesgo de
mortalidad por todas las causas en cerca del 23%, mortalidad por sarampin en un 50% y mortalidad
por enfermedades diarreicas en cerca del 33%. La OMS recomienda proporcionar 100.000 UI de
vitamina A a los nios de seis a 11 meses de edad, 200.000 UI a los nios mayores de un ao cada
cuatro a seis meses y a las madres una dosis nica de 200.000 UI hasta seis semanas despus del
parto.
La vitamina A es requerida para la visin, para la integridad de la superficie epitelial, y para el
desarrollo y diferenciacin de tejidos. Es tambin necesaria en espermatognesis, respuesta inmune
normal, gusto, audicin y crecimiento. Algunos betacarotenos que pueden convertirse en vitamina
A, parecen actuar como antioxidantes en tejidos, conjuntamente con vitamina C y vitamina E
protegen contra el dao celular y refuerzan una respuesta inmune efectiva.
PESO
PERLA DE VITAMINA A
50.000 U
Menor seis meses
50.000 u
Seis 11 meses
100.000 u
Uno a cinco aos
200.000 u
Madre lactante en postparto
200.000 u
FRECUENCIA
CADA SEIS
MESES
DAR ALBENDAZOL
Los beneficios que se consiguen con el suministro peridico de antiparasitarios son la reduccin de
la intensidad y prevalencia de las infecciones por geohelmintos. Estas reducciones tienen efectos
positivos sobre el crecimiento, desarrollo y aprendizaje de los nios en edad pre-escolar y escolar,
tambin disminuye la anemia y el ausentismo escolar.
439
21/10/2010 05:57:01 a.m.
El parasitismo intestinal en los nios tiene un efecto que perdura por toda la vida ocasionado en
los adultos disminucin de la productividad laboral y en consecuencia de la capacidad de generar
ingresos adecuados para su sustento y el de sus familias. En las mujeres embarazadas son causa de
anemia y desnutricin intrauterina, trayendo como consecuencia bajo peso al nacer.
La desparasitacin peridica de los nios en edad pre-escolar y escolar que se encuentran a riesgo de
infecciones por geohelmintos es necesaria porque, si no se intervienen los determinantes sociales y
ambientales, y en particular si no se mejoran el suministro de agua potable y de servicios adecuados
de disposicin de excretas, se promueve la educacin en salud sobre prcticas higinicas bsicas y de
manipulacin de alimentos para prevenirlas, si no se promueve uso de calzado, persisten los factores
de riesgo y en consecuencia las reinfecciones ocurren de manera tal, que unos meses despus de la
intervencin los niveles de prevalencia vuelven a ser cercanos a los anteriores a la desparasitacin.
En las mujeres gestantes, la gua de OMS recomienda dar antiparasitarios por el beneficio que tiene
en reducir la anemia y mejorar el peso al nacer y la supervivencia.
Los programas de salud pblica diseados para disminuir la prevalencia de helmintos intestinales
se han concentrado en dos reas: 1) la disminucin de la transmisin a travs de mejora en las
condiciones sanitarias y en el manejo de desechos humanos; y 2) reduciendo las infecciones
humanas a travs de tratamientos con frmacos. La ventaja potencial del tratamiento con frmacos
es una reduccin rpida en la infeccin. El problema con este enfoque, es que estos efectos pueden
ser temporales a medida que la poblacin se re-infesta rpidamente (OMS 1996).
El Albendazol tiene efecto sobre Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale
y Necator americanus que son responsables de una alta carga de enfermedades en las poblaciones
que tienen menor acceso a agua segura y saneamiento bsico.
Albendazol suspensin
400mg en 20 ml
Albendazol
tableta x 200 mg
12 a 23 meses*
200 mg o 10 ml
1 tableta
Dos a cinco aos*
400 mg o 20 ml
2 tabletas
cinco 400 mg o 20 ml
2 tabletas
EDAD
Mayores
aos*
de
Mujeres gestantes**
400 mg o 20 ml
2 tabletas
Las ms recientes recomendaciones de OMS para la desparasitacin de los nios incluye tanto los
que estn en edad escolar cinco 14 aos, como los nios en edad pre-escolar uno - cuatro aos.
Est contraindicado el uso de Albendazol en el primer ao de vida.
RECOMENDACIONES
Todo nio menor de dos aos requiere recomendaciones sobre cmo alimentarlo en forma adecuada;
stas se encuentran ms adelante en el captulo de ACONSEJAR A LA MADRE. Se debe reforzar la
actividad fsica, evitar crear hbitos de vida sedentaria, recomendar los controles de crecimiento
y desarrollo adecuados para la edad, como se explic anteriormente y los signos para volver de
inmediato.
Recuerde siempre que este nio est creciendo en forma adecuada, FELICITE a la madre y hgala
sentir orgullosa, su hijo est bien nutrido.
440
21/10/2010 05:57:01 a.m.
8.2 Tratar al nio clasificado como sobrepeso

>1 DE y <2 DE
Peso/Talla >1 y <2 DE
(SOBREPESO)
SOBREPESO
ar Albendazol si es mayor de un ao
D
Educacin alimentaria / alimentacin saludable
Evitar los hbitos sedentarios
inmediato
Consulta de seguimiento cada 3 semanas por 12
semanas.
Administre Albendazol como se explic anteriormente.

Las recomendaciones sobre alimentacin saludable y educacin alimentaria se encuentran en
el siguiente captulo, pero es importante recordar que es el momento de lograr un adecuado
crecimiento; si el nio persiste ganando peso, corregir posteriormente los errores en la alimentacin
es muy difcil y lograr que se pierda peso tiene una posibilidad de falla muy alta.
En el nio clasificado como SOBREPESO son fundamentales las medidas preventivas, pero se deben
hacer algunas modificaciones:
E
ducacin alimentaria
La restriccin alimentaria que es el instrumento ms eficaz para controlar el peso, debe
manejarse con prudencia en este grupo de edad, porque son nios que se encuentran en
crecimiento y desarrollo; por esta razn, la meta inicial es que dejen de ganar peso, ya que
si el nio crece normalmente, la relacin peso para la talla se acercar gradualmente a la
normalidad.

Los nios ms pequeos necesitan dietas normocalricas para su edad, pero en los
adolescentes s se pueden recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es
educativa, si se ensea a las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una
prevencin de la obesidad que en realidad es la forma ms eficiente de combatirla.
Algunas pautas que se deben recomendar a todos los pacientes, segn su edad:
No comer nunca hasta quedar completamente llenos, eso quiere decir, que se comi en
exceso.
No suspender ninguna de las comidas.
No comer nada entre las 5 comidas, excepto agua si hay sed.
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin.
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo apetitoso
sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
Masticar despacio.
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o verduras.
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas.
Evitar alimentos ricos en grasas y azcares.
Evitar siempre la repeticin de platos.
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A
ctividad fsica
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas
para conseguir xito en la actividad fsica son:
Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.
Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio.
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico.
Buscar el ms idneo.
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla se pierde
toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos.
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego.
Evitar el carro para las salidas cercanas.
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras.
Si el nio utiliza bus para desplazarse al colegio, lograr si es posible que el bus lo deje unas
5 cuadras antes de llegar, si las condiciones de seguridad lo permiten.
Limitar las actividades sedentarias. Se recomienda limitar televisin, computador y
videojuegos, etctera, a mximo dos horas diarias.
A
spectos familiares y psicolgicos importantes
Existen algunas pautas para tener en cuenta en este aspecto.
La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer. Algunos
padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales.
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio debe evaluar su ingesta y gasto calrico
y todo lo que lo afecte sin tener un conocimiento profundo del tema. Debe conocerse qu
come, cmo y el ejercicio que hace.
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de cinco aos. Entre los cinco y
los nueve se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor
de nueve aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia.
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los recomendados
Un familiar sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.
Ensee signos de alarma para regresar de inmediato y recuerde que debe controlar cada 3 semanas
por 12 semanas, hasta lograr los cambios esperados en la familia.
8.3 Tratar al nio clasificado como riesgo

de problema del crecimiento
Peso/Talla > -2 y -1DE (RIESGO
PESO BAJO/TALLA)
Peso/Edad > -2 y -1DE (RIESGO
PESO BAJO/EDAD en menor de dos
aos)
Talla/Edad > -2 y -1DE (RIESGO
TALLA BAJA/EDAD)
Tendencia del peso descendente u
horizontal (RIESGO NUTRICIONAL)
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RIESGO DE
PROBLEMA
DEL
CRECIMIENTO
D
ar vitamina A si no ha recibido en los
ltimos seis meses
Administrar Zinc por tres meses
Evaluar la alimentacin y aconsejar a la
madre sobre la alimentacin como se indica
en el mdulo ACONSEJAR
Realizar seguimiento nutricional cada 14 das
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Este grupo de nios que estn entre -1 y -2 desviaciones estndar para cualquiera de los tres
indicadores, son aquellos con riesgo de problema de crecimiento. El hecho de tener riesgo, no quiere
decir que necesariamente tengan un problema. Estos nios puede que sean normales, ya que la
normalidad est por encima de -2 DE, pero tambin pueden ser nios que s tengan un compromiso
nutricional inicial o leve. Por esta razn deben evaluarse cuidadosamente y siempre se deben tener
en cuenta los tres indicadores.
Hay que recordar que el indicador peso para la edad por s solo, tiene valor en los nios menores de
dos aos y que si se tiene un nio con peso bajo para la edad, es indispensable ver si el peso es bajo,
porque la talla tambin es baja o porque el nio est delgado. Por eso hay que relacionarlo con peso
para la talla y talla para edad.
Los nios que estn entre menos una y menos dos desviaciones estndar de peso para la talla, puede
que sean delgados, pero tambin puede ser que estn iniciando un proceso de desnutricin aguda,
por ejemplo si esto se asocia con diarrea o alguna infeccin.
De igual forma en el caso de talla para la edad por debajo de -1 DE, tambin hay que saber cmo est
el peso para esa talla. Si tiene peso para la talla normal, se trata de un nio relativamente pequeo,
pero que est dentro de lo normal.
En los casos en que se encuentren curvas planas o descendentes, debe hacerse un anlisis cuidadoso
de las posibles causas, si el nio ha estado enfermo o si est sometido a un riesgo social, como
desplazamiento o prdida de trabajo de los padres.
En todos estos casos de nios con riesgo de problema del crecimiento lo ms importante es el
seguimiento. Se recomienda evaluar la alimentacin y aconsejar a la madre, teniendo cuidado de
no trasmitir la idea de que el nio est desnutrido o le falta peso, porque como se dijo podran ser
normales.
En estos nios debe darse suplemento de vitamina A (como se explic anteriormente), Zinc y
administrar Albendazol.
ADMINISTRAR ZINC
En los nios con desnutricin proteico-energtica el zinc adquiere un papel muy importante.
Las concentraciones plasmticas en los nios desnutridos suelen ser alrededor de la mitad de las
correspondientes a los nios eutrficos. Esta relacin puede estar explicada por su esencialidad en
el crecimiento, su funcin en la sntesis de cido nucleicos y protenas, en la replicacin celular y
en el control del apetito. La deficiencia de zinc limita la velocidad de ganancia de peso y altera la
composicin corporal, lo que genera un incremento del tejido adiposo con respecto al muscular,
en nios que se recuperan de la desnutricin (en el momento no est disponible en presentacin
peditrica en el POS).
La relacin zinc-malnutricin est basada adems en la funcin del micronutriente en dos
fenmenos caractersticos de la evolucin del desnutrido: la deficiencia inmunolgica y la presencia
de episodios diarreicos a repeticin en las etapas de compensacin y descompensacin.
El zinc es fundamental para que los nios desnutridos se recuperen de la enfermedad diarreica,
ya que su administracin reduce el nmero y el volumen de las deposiciones y la duracin de los
episodios. Los mecanismos que pueden explicar los beneficios de zinc en nios con enfermedades
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diarreicas son: mejora de la absorcin de agua y electrolitos en el intestino, regeneracin del epitelio
intestinal y restauracin de sus funciones, incremento de los niveles de enzimas del borde en cepillo
de los enterocitos y optimizacin de los mecanismos inmunolgicos locales contra la infeccin, que
incluyen inmunidad celular y elevacin de los niveles de anticuerpos secretores, a la vez que mejora
el apetito y por tanto el ingreso de nutrientes.
La dosis recomendada de zinc para administrar en el caso de estos nios con RIESGO DE PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO es la mitad de la dosis de zinc recomendada para tratamiento de la diarrea, es
decir, 5 mg en el menor de seis meses y 10 mg en el mayor de seis meses.
SUPLEMENTACIN CON ZINC

EDAD
TRATAMIENTO DE DIARREA
RIESGO O PROBLEMA
DEL CRECIMIENTO
Menor de seis meses
10 mg / da
5 mg / da
Seis meses a 10 aos
20 mg / da
10 mg / da
Evale la alimentacin del nio y aconseje adecuadas prcticas de alimentacin como se recomienda
en el captulo ACONSEJAR A LA MADRE.
Recuerde citar a control cada 14 das para evaluar los cambios en prcticas de alimentacin
recomendados y hacer un seguimiento del peso y del nio, adems de acompaar a la madre en la
recuperacin nutricional de su hijo.
8.4 Tratar al nio clasificado como obeso
ndice de masa
corporal >2 DE
Peso/Talla: >2 DE
(OBESIDAD)
OBESO
S i hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea o fiebre referir para
manejo en un hospital.
Referir a consulta especializada de pediatra y nutricin
Iniciar educacin alimentaria / alimentacin saludable
Evitar hbitos sedentarios
Ensear a la madre signos de alarma para consultar de inmediato
Consulta de control cada 14 das
La obesidad es un factor de riesgo para que otras enfermedades se compliquen; por esta razn, si el
nio tiene una clasificacin amarilla en tos, diarrea o fiebre, debe remitirse para valoracin y manejo
en un servicio de mayor nivel.
Debe administrarse Albendazol como se recomend anteriormente, tener en cuenta todas las
recomendaciones ya explicadas en el nio con SOBREPESO, pero el nio obeso requiere tratamiento
especializado, remita a consulta de nutricin y pediatra y cite a control en 14 das en el servicio para
acompaar el manejo y asegurar que se est asistiendo a las consultas referidas.
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Recuerde a la madre y la familia que la obesidad no es salud y que el nio obeso sufre y puede
sufrir de:
Trastornos psicoemocionales: menor autoestima, discriminacin por sus compaeros,
aislamiento.
Trastornos osteoarticulares: pie plano, escoliosis, deslizamiento epifisiario de la cabeza del
fmur.
Enfermedad cardiovascular: hipertensin, dislipidemia (que favorecen infartos y accidentes
cerebro- vasculares prematuros).
Trastornos metablicos: diabetes tipo II, sndrome de ovario poliqustico, gota.
Trastornos gastrointestinales: clculos vesiculares, Esteatosis heptica.
Trastornos pulmonares: apnea durante el sueo, asma.
Trastornos neurolgicos: seudotumor cerebral.
8.5 Tratar al nio clasificado como problema del crecimiento

Peso/Talla: <-2DE (PESO BAJO/
TALLA O DESNUTRICIN AGUDA)
Peso/Edad < -3 DE (PESO
MUY BAJO PARA LA EDAD O
DESNUTRICIN GLOBAL SEVERA
EN EL MENOR DE DOS AOS)
Peso/Edad: <-2 DE (PESO BAJO/
EDAD O DESNUTRICIN GLOBAL
EN MENOR DE DOS AOS)
Talla/Edad: <-2 DE (TALLA BAJA/
EDAD O RETRASO EN TALLA)
PROBLEMA
DEL
CRECIMIENTO
S i hay una clasificacin amarilla para tos, diarrea

o fiebre referir para manejo en un hospital.
seis meses
Administrar Zinc por tres meses y
micronutrientes
Referir a un programa de recuperacin
nutricional
Referir a consulta de pediatra y nutricin
volver de inmediato
Hacer consulta de control cada siete das
El nio con problema del crecimiento, al igual que el nio obeso, tiene mayor riesgo de
complicaciones por las enfermedades concomitantes, por lo tanto, si tiene una clasificacin amarilla
para tos, diarrea o fiebre debe referirse.
Debe manejarse en un programa de recuperacin nutricional, y ser remitido para consulta de
nutricin y pediatra, para estudio y seguimiento. Pero en el servicio debe controlarse cada siete
das hasta lograr que inicie el manejo adecuado y as se acompaa y apoya a la madre durante la
recuperacin nutricional.
Usted debe evaluar la alimentacin del nio como se recomienda en el mdulo de aconsejar y hacer
las recomendaciones necesarias, mientras el nio se encuentra en un seguimiento adecuado por
nutricin.
Administre vitamina A, Albendazol y zinc como se explic anteriormente; sin embargo el nio
necesita adems la suplementacin con micronutrientes. En el tratamiento del nio con DIARREA
PERSISTENTE - se encuentra una tabla que resume la recomendacin de micronutrientes; algunos
suplementos tienen estas cantidades recomendadas, administre una dosis diaria de un suplemento
con micronutrientes, durante tres meses. Busque un compuesto en su zona que cumpla con estos
requerimientos. Si el compuesto que va a utilizar incluye una cantidad adecuada de zinc, no es
necesario administrarlo por separado.
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8.6 Tratar al nio con desnutricin grave

Emaciacin (MARASMO)
Edema en ambos pies (KWASHIORKOR)
Peso/Talla: <-3 DE (PESO MUY BAJO/
TALLA O DESNUTRICIN AGUDA
SEVERA)
DESNUTRICIN
GRAVE
A
dministrar vitamina A
Dar primera dosis de un antibitico
apropiado
segn las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Los nios con desnutricin aguda grave deben remitirse al hospital para iniciar su tratamiento. Si
bien es cierto que el tratamiento debe hacerse en el hospital, es muy importante priorizar la atencin
e iniciar el tratamiento de inmediato. La OMS ha diseado un protocolo basado en 10 pasos, que son
los siguientes:
1. Tratar/prevenir la hipoglucemia
2. Tratar/prevenir la hipotermia
3. Tratar/prevenir la deshidratacin
4. Corregir los desequilibrios electrolticos
5. Tratar/prevenir las infecciones
6. Corregir las carencias de micronutrientes
7. Empezar a alimentar prudentemente
8. Lograr la recuperacin del crecimiento
9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin
Estos pasos se llevan a cabo en dos fases: la fase de estabilizacin inicial en la que se tratan las
afecciones agudas, y la fase de rehabilitacin, ms prolongada. Ntese que los procedimientos
teraputicos son similares para el marasmo y el Kwashiorkor. En el recuadro siguiente se proporciona
una escala temporal aproximada.
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Paso 1. Tratar/prevenir la hipoglucemia

Los signos de hipoglucemia incluyen: disminucin de la temperatura corporal (<35.5o C), letargo,
flacidez y prdida de conciencia; en estos nios no suele haber sudoracin ni palidez. Durante los
dos primeros das de tratamiento se realizar glicemia por micromtodo cada 24 horas o antes si se
presentan signos de hipoglucemia. La prevencin de la hipoglucemia est basada en el inicio de la
alimentacin inmediata y el tratamiento de las infecciones.
Si el nio presenta hipoglucemia, est consciente y es capaz de beber, se debe administrar por va
oral 50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula lctea F-75 (ver ms adelante). Si hay alteracin
de la conciencia o convulsiones, se debe administrar 5 ml/kg de Dextrosa al 10% por va intravenosa,
seguido de 50 ml de Dextrosa al 10% por sonda nasogstrica. Si no se cuenta con acceso venoso,
hay que dar la primera dosis por sonda nasogstrica (50 ml de dextrosa al 10% o 50 ml de la frmula
lctea F-75) y hacer glicemia de control en 30 minutos.
Nota: si no puede medir la glucemia, parta del principio de que todos los nios con malnutricin
grave tienen hipoglucemia y administre el tratamiento correspondiente.
Paso 2. Tratar/prevenir la hipotermia
Tratamiento:
Si la temperatura rectal es < 35,5 C:
Empiece a alimentar inmediatamente (o rehidrate si es necesario).
Caliente al nio: puede vestirlo completamente (tambin la cabeza), cubrirlo con una manta
caliente y colocar cerca una lmpara incandescente o un calentador (no utilice botellas de
agua caliente), o colocar al nio directamente sobre el pecho de la madre (piel contra piel) y
cubrirlos a ambos.
Administre antibiticos.
Controles:
Alimente al nio.
Temperatura corporal: durante la fase de calentamiento mida la temperatura rectal cada dos
horas hasta que sea >36,5 C (mdala cada media hora si utiliza un calentador).
Asegrese de que el nio permanece cubierto, especialmente durante la noche.
Tquelo para comprobar si est caliente.
Glucemia: siempre que un nio presente hipotermia, compruebe si tambin hay
hipoglucemia.
Prevencin:
Cada dos horas desde el principio.
Alimente siempre al nio da y noche.
Mantngalo cubierto y protegido de corrientes de aire.
Mantngalo seco, cmbiele la ropa, la ropa de cama y los paales mojados.
No debe descubrirlo (evite los baos y las exploraciones mdicas prolongadas).
El nio puede dormir con su madre o cuidador para mantenerlo caliente durante la noche.
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Paso 3. Tratar/prevenir la deshidratacin

Tratamiento:
La hidratacin debe hacerse preferiblemente por va oral; se puede colocar una sonda nasogstrica
en los nios que beben mal. La infusin intravenosa fcilmente causa sobre hidratacin y falla
cardiaca; sta debera usarse nicamente para el tratamiento del choque. Con base nicamente
en los signos clnicos, resulta difcil evaluar el grado de deshidratacin de un nio con desnutricin
grave. Por consiguiente, parta del principio de que todos los nios con desnutricin grave y diarrea
acuosa pueden estar deshidratados.
La rehidratacin oral debe hacerse lentamente, dando 70 a 100 ml/kg en ocho horas, es decir en el
doble del tiempo que lo habitual. Se contina a esta velocidad o ms lentamente, basndose en la
sed y en la magnitud de las prdidas fecales concomitantes. El aumento del edema es evidencia de
sobrehidratacin. Los lquidos dados para mantener la hidratacin despus de que la deshidratacin
ha sido corregida deberan estar basados en la cantidad de prdidas concomitantes como se explica
en el Plan A.
Debido a que los nios con desnutricin grave, en especial los que presentan Kwashiorkor, tienen
un exceso corporal de sodio y un dficit muy importante de potasio, se debe agregar 20 mEq/litro
de potasio (15 centmetros de jarabe de gluconato de potasio al 10% ion k) a las SRO. De esta forma
la mezcla queda con 40 mEq/L de potasio y 75 mEq/L de sodio. En caso de que se est utilizando
todava SRO con 90 mEq/L de sodio, se puede disolver el sobre en 1200 ml de agua y agregar la
misma cantidad de potasio, de esta forma se disminuye el contenido de sodio a 75 mEq/L.
Control del progreso de la rehidratacin
Observe estos signos cada media hora durante dos horas, y cada hora durante las seis-12 horas
posteriores:
Frecuencia del pulso
Frecuencia respiratoria
Frecuencia de la miccin
Frecuencia de la defecacin/vmito
Otros signos de que se est produciendo la rehidratacin son la reaparicin de las lgrimas y la
humedad de la boca, el menor hundimiento de los ojos y de las fontanelas, y la mayor turgencia de la
piel. No obstante, hay que tener en cuenta que estos cambios no se observan en muchos nios con
malnutricin grave, aunque ya estn bien rehidratados.
La persistencia de una frecuencia respiratoria elevada y un pulso rpido durante la rehidratacin
puede ser signo de infeccin o de hidratacin excesiva. El aumento de la frecuencia respiratoria y
del pulso, la agravacin del edema y los prpados hinchados son signos de un exceso de lquido
(sobrehidratacin). Ante su aparicin se debe suspender inmediatamente la administracin de
lquidos y volver a examinar al paciente una hora despus.
Paso 4. Corregir los desequilibrios electrolticos
Todos los nios con malnutricin grave tienen un exceso de sodio corporal, aunque el sodio
plasmtico puede ser bajo (la administracin de grandes cargas de sodio sera mortal). Tambin hay
dficit de potasio y magnesio, que pueden tardar dos semanas o ms en corregirse. El edema se
debe en parte a estos desequilibrios. NO TRATE el edema con diurticos.
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Administre:
Suplementos de potasio, 3-4 mmol/kg/da. (se puede administrar mezclado a la alimentacin)
Suplementos de magnesio, 0,4-0,6 mmol/kg/da.
Para la rehidratacin use una solucin con bajo contenido de sodio.
Prepare los alimentos sin sal.
Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma lquida y aadirse directamente
al alimento.
Paso 5. Tratar/prevenir las infecciones
En la malnutricin grave no suelen manifestarse los signos habituales de infeccin, como la fiebre,
y son frecuentes los casos de infeccin oculta. Por tanto, en el momento del ingreso administre
sistemticamente antibiticos de amplio espectro.
Eleccin de los antibiticos de amplio espectro:
Ampicilina 50 mg/kg por va intramuscular (IM) o IV cada seis horas durante dos das, y despus
Amoxicilina 90 mg/kg/da durante cinco das, por va oral.
Y
Gentamicina 5 mg/kg por va IM o IV, una vez al da durante siete das.
Si el nio no presenta mejora clnica a las 48 horas, AADA:
Ceftriaxona 50 mg/kg por va IV o IM, cada 12 horas durante cinco das.
Si se identifican infecciones especficas, AADA:
Antibiticos especficos, si corresponde.
Tratamiento antipaldico en caso de que el nio presente parsitos del paludismo en el frotis
de sangre.
Si la anorexia persiste tras cinco das de tratamiento con antibiticos, contine con el tratamiento
hasta 10 das. Si an as la anorexia persiste, vuelva a realizar una evaluacin completa del nio para
comprobar si hay focos infecciosos o microorganismos posiblemente resistentes, y asegrese de que
los suplementos de vitaminas y minerales se han administrado correctamente.
Paso 6. Corregir las carencias de micronutrientes
Todos los nios con malnutricin grave presentan carencias de vitaminas y minerales. Muchos
padecen anemia, pero NO SE DEBE administrar hierro desde el principio, sino esperar a que el nio
tenga buen apetito y empiece a aumentar de peso (generalmente a la segunda semana), porque el
hierro puede agravar las infecciones.
Administre:
Vitamina A por va oral el primer da (200.000 UI a nios mayores de 12 meses; 100.000 UI a
nios de seis-12 meses, y 50.000 UI a nios de cero-cinco meses), excepto si tiene constancia
de que ya se le haya administrado una dosis el mes anterior.
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Durante dos semanas o ms, administre todos los das:

Suplementos multivitamnicos (sin hierro).
Debe tenerse en cuenta que los multivitamnicos que se empiezan a administrar desde el
principio no deben contener hierro, para esto pueden utilizarse 20 gotas diarias (1 ml) de
preparado que contenga aproximadamente por 1 ml:
Vitamina A 3.000 UI
Vitamina D 900 UI
Vitamina E 15 gr
Vitamina C 80 mg
Tiamina
2 mg
Riboflavina 1,5 mg
Vitamina B6 2 mg
De esta forma se estarn administrando aproximadamente dos dosis diarias recomendadas de la
mayora de las vitaminas.
1 mg/da de cido flico (5 mg el primer da).
2 mg/kg/da de zinc elemental
0,3 mg/kg/da de cobre
Otros oligoelementos
3 mg/kg/da de hierro, slo cuando empiece a aumentar de peso.
La OMS recomienda utilizar una solucin de electrolitos y minerales que se utiliza para la alimentacin
de forma que se estarn administrando los suplementos de potasio y magnesio muy importantes en
los nios con desnutricin grave, adems de zinc y otros oligoelementos. Esta mezcla se ha utilizado
en algunos centros del pas preparada como solucin magistral, pero por ahora no est disponible
comercialmente.
Una alternativa es agregar a la alimentacin, el suplemento de potasio, en forma de gluconato y una
tableta triturada de un preparado comercial de oligoelementos que contiene:
Magnesio
162,5 mg
Zinc
15 mg
Yodo
58 gr
Selenio
35 gr
Manganeso 2,5 mg
Molibdeno 125 gr
Cromo
60 gr
Selenio
35 gr
Paso 7. Empezar a alimentar prudentemente
El frgil estado fisiolgico y la reducida capacidad homeosttica del nio necesitan precauciones
durante la fase de estabilizacin. Es importante empezar a alimentar al nio ingresado tan pronto
como sea posible, con un rgimen que proporcione las caloras y las protenas necesarias para
mantener los procesos fisiolgicos bsicos.
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Las principales caractersticas de la alimentacin durante la fase de estabilizacin son:

Tomas pequeas pero frecuentes de un alimento de baja osmolaridad y bajo en lactosa.
Alimentacin por va oral o NG (no utilizar nunca preparados parenterales).
80 -100 Kcal/kg/da.
1-1,5 g de protenas/kg/da.
130 ml/kg/da de lquido (100 ml/kg/da si el nio tiene edema grave).
Alentar a seguir dando el pecho a los nios amamantados y administrar adems las cantidades
indicadas del rgimen inicial para garantizar que se cubren las necesidades fisiolgicas.
El rgimen y el plan iniciales de alimentacin propuestos estn diseados para cumplir estos
requisitos. Los regmenes a base de leche, como la frmula F-75, que contiene 75 Kcal y 0,9 g de
protenas por 100 ml, son apropiados para la mayora de los nios. Alimente al nio con una taza, y si
est muy dbil, utilice una cuchara, un gotero o una jeringa.
La siguiente receta puede utilizarse para preparar la F-75:
Leche de vaca entera y pasteurizada
300 ml
Azcar

65 g
Pan blanco

30 gr (1 y media tajada)
Aceite vegetal
17 ml
Jarabe de gluconato de potasio al 10% 18 ml
Agua, hasta completar
1.000 ml
A esta mezcla se le agregar una tableta triturada del preparado de oligoelementos descrito antes.
Si estuviera disponible la solucin de minerales y oligoelementos recomendada por la OMS, se
agregaran 10 ml por cada litro y no sera necesario adicionar el gluconato de potasio, porque la
mezcla ya est dando el suplemento de este mineral.
Se recomienda un plan como el siguiente, en el que se aumente gradualmente el volumen de
alimento y se reduzca gradualmente la frecuencia:
Das
Frecuencia
Vol/kg/toma
Vol/kg/da
1-2
Cada dos horas
11 ml
130 ml
3-5
Cada tres horas
16 ml
130 ml
6-7+
Cada cuatro horas
22 ml
130 ml

Si el nio tiene apetito y no tiene edema, este plan se puede realizar en dos-tres das (por ejemplo, 24
horas en cada etapa). El volumen debe determinarse con referencia al peso del primer da, aunque el
nio disminuya o aumente de peso durante esta fase.
Si an con una alimentacin frecuente, persuasin e insistencia no consigue que el nio ingiera 80
Kcal/kg/da (105 ml del rgimen inicial/kg), teniendo en cuenta lo que pueda vomitar, complete la
alimentacin con sonda nasogstrica. No administre ms de 100 Kcal/kg/da durante esta fase.
Ntese que la F-75 es una mezcla en la cual la leche est muy diluida y por lo tanto es baja en lactosa.
La mayor parte de los nios con desnutricin aguda grave, tambin tienen diarrea. Esta alimentacin
baja en lactosa y que adems aporta micronutrientes incluyendo zinc, es muy efectiva para mejorar
la diarrea en estos nios.
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21/10/2010 05:57:03 a.m.
Controle y registre:
Las cantidades servidas y las no ingeridas.
El vmito.
La frecuencia de heces acuosas.
El peso corporal diario.
Durante la fase de estabilizacin, la diarrea debe disminuir gradualmente y los nios con
edema deben perder peso.
Paso 8. Lograr la recuperacin del crecimiento

Durante la fase de rehabilitacin se necesitan medidas alimentarias enrgicas para conseguir ingestas
muy importantes y un rpido aumento de peso, >10 g/kg/da. La frmula F-100 recomendada, a
base de leche, contiene 100 Kcal y 2,9 g de protenas por 100 ml. Se pueden administrar papillas o
alimentos caseros modificados si tienen concentraciones comparables de caloras y protenas.
La receta que puede utilizarse para preparar la F-100 es:
Para menores de seis meses:
Frmula para primer semestre en polvo
170 gramos
Azcar
3,5 gramos
Jarabe de cloruro de potasio al 10%
18 ml
Agua
1.000 ml
Para mayores de seis meses:

Leche de vaca entera y pasteurizada

Azcar

Aceite vegetal

Jarabe de cloruro de potasio al 10%

Pan blanco

Agua, hasta completar
850 ml
40 g
20 ml
18 ml
30 g (1 y media tajada)
1.000 ml
Se considera que el nio est preparado para entrar en la fase de rehabilitacin cuando ha
recuperado el apetito, habitualmente una semana despus del ingreso. Se recomienda hacer una
transicin gradual para evitar el riesgo de insuficiencia cardiaca asociado a una ingesta repentina de
grandes cantidades.
Durante esta fase generalmente se ha iniciado el suministro de hierro y por esta razn puede ser
prctico para no tener que dar por aparte las vitaminas y los oligoelementos utilizar una tableta
de multivitaminas y minerales, como se recomend para la diarrea persistente y en los casos de
452
21/10/2010 05:57:03 a.m.
desnutricin no grave.
Para cambiar del rgimen inicial al rgimen de recuperacin
Sustituya el rgimen inicial F-75 por la misma cantidad del rgimen de recuperacin F-100
durante 48 horas, y despus,
aumente cada una de las tomas siguientes en 10 ml hasta que el nio deje algo de la comida.
Esto suele ocurrir cuando la ingesta alcanza los 30 ml/kg/toma (200 ml/kg/da).
Observe los signos de insuficiencia cardiaca durante la transicin
Frecuencia respiratoria
Frecuencia del pulso
En caso de que la frecuencia respiratoria aumente en cinco o ms respiraciones por minuto o de que
la frecuencia del pulso aumente en 25 o ms pulsaciones por minuto entre dos controles sucesivos
con cuatro horas de intervalo, reduzca la cantidad de cada toma (16 ml/kg/toma de F-100 cada cuatro
horas durante 24 horas, 19 ml/kg/toma durante las 24 horas siguientes, 22 ml/kg/toma durante las
48 horas siguientes, y despus aumente cada toma en 10 ml como se ha indicado).
Despus de la transicin administre
Tomas frecuentes (al menos cada cuatro horas) de cantidades ilimitadas del rgimen de
recuperacin
150-220 Kcal/kg/da
4-6 g de protenas/kg/da
Aliente a seguir dando el pecho a los nios amamantados
Nota: la leche materna no contiene cantidades suficientes de caloras y protenas para proporcionar
una recuperacin rpida del crecimiento.
Evale la mejora despus de la transicin, midiendo el aumento de peso
Debe pesar al nio todas las maanas antes de darle de comer. Registre los valores en una grfica
Calcule y registre semanalmente el aumento de peso (g/kg/da)
Si el aumento de peso es:
Escaso (< 5 g/kg/da), haga una examen completo del nio
Moderado (5-10 g/kg/da), compruebe si las cantidades de comida son suficientes y asegrese
de que no ha pasado por alto una infeccin
Bueno (> 10 g/kg/da), felicite al personal y a las madres
Paso 9. Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional
En la malnutricin grave hay retraso del desarrollo mental y conductual.
Proporcione:
Atencin afectuosa y solcita
Un entorno alegre y estimulante
Ludoterapia estructurada durante 15-30 min/da
Actividad fsica tan pronto como lo permita el estado del nio
Participacin de la madre cuando sea posible (por ejemplo, que consuele, alimente, bae y
juegue con el nio)
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Paso 10. Preparar el seguimiento tras la recuperacin

Se considera que un nio se ha recuperado si su peso es del 90% del que le correspondera segn
su talla (equivalente a 1 DE); no obstante, puede seguir teniendo bajo peso para su edad, debido al
retraso del crecimiento. La alimentacin adecuada y la estimulacin sensorial debern continuar en
casa. Ensee a los padres o cuidadores:
A alimentar frecuentemente al nio con comidas ricas en caloras y nutrientes.
A realizar una ludoterapia estructurada.
Informe a los padres o cuidadores que:
Deben llevar peridicamente al nio a la consulta para un examen de seguimiento.
El nio debe recibir vacunaciones de refuerzo.
Deben darle vitamina A cada seis meses.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DEL CHOQUE Y DE LA ANEMIA GRAVE
Los nios con malnutricin grave pueden padecer a la vez choque por deshidratacin y choque
sptico, y es difcil distinguir ambos cuadros con base nicamente en los signos clnicos. Los nios
deshidratados respondern al tratamiento con lquidos IV, pero no los nios con choque sptico
sin deshidratacin. La cantidad de lquido que se debe administrar depende de la respuesta. Es
importante evitar la sobrehidratacin.
Para empezar el tratamiento
Administre oxgeno.
Administre glucosa estril al 10% (5 ml/kg) por va IV.
Administre 15 ml/kg de lactato de Ringer IV durante una hora.
Mida y registre la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria cada 10 minutos.
Administre antibiticos.
Si hay signos de mejora (disminucin de la frecuencia del pulso y de la frecuencia respiratoria)
Repita la administracin IV de 15 ml/kg durante una hora.
Despus, empiece a rehidratar con 10 ml/kg/hora de sales de rehidratacin oral por va oral o
sonda NG durante 10 horas como mximo. (No retire la va IV; podra necesitarla nuevamente).
Administre la solucin sales de rehidratacin oral alternndola por horas con el rgimen F-75.
Despus siga alimentando con el rgimen F-75.
Si el nio no mejora tras la primera hora de tratamiento (15 ml/kg), considere que tiene choque
sptico. En tal caso:
Administre lquidos de mantenimiento por va IV (4 ml/kg/hora) en espera de sangre.
Al recibir la sangre, haga una transfusin lenta (durante tres horas) de 10 ml/kg de sangre
fresca entera.
Despus empiece a alimentar con el rgimen F-75.
Si el estado del nio se agrava durante el tratamiento (aumento de la frecuencia respiratoria en 5 o
ms respiraciones por minuto, y de la frecuencia del pulso en 25 o ms pulsaciones por minuto):
Suspenda la perfusin para evitar que el estado del nio se agrave.
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Anemia grave en nios malnutridos

Es necesaria una transfusin de sangre si:
La hemoglobina es < 4 g/dl, o
El nio presenta dificultad respiratoria y la hemoglobina est entre 4 y 6 g/dl.
Administrar
Sangre total (10 ml/kg de peso corporal) lentamente durante 3 horas.
Furosemida (1 mg/kg) por va IV al empezar la transfusin.
Es particularmente importante no administrar un volumen > 10 ml/kg a un nio con malnutricin
grave. Si un nio con anemia grave presenta signos de insuficiencia cardiaca, transfunda glbulos
rojos empaquetados (5-7 ml/kg) en vez de sangre total.
Observe la reaccin a la transfusin y suspndala si aparece cualquiera de los siguientes signos:
Fiebre
Erupcin pruriginosa
Orina de color rojo oscuro
Confusin
Choque
Mida la frecuencia respiratoria y la frecuencia del pulso cada 15 minutos. Si cualquiera de ellas
aumenta, reduzca la velocidad de la transfusin. Si despus de la transfusin la hemoglobina sigue
siendo < 4 g/dl, o entre 4 y 6 g/dl en un nio que sigue presentando dificultad respiratoria, NO REPITA
la transfusin antes de cuatro das. En los casos de anemia ligera o moderada se debe administrar
hierro por va oral durante dos meses para restablecer las reservas, PERO nunca antes de que el nio
empiece a aumentar de peso.
V
ARIANTES DEL PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON DESNUTRICIN
AGUDA SEVERA
El protocolo anterior implica la hospitalizacin de todos los nios con desnutricin aguda severa. En
algunos pases se han hecho variantes importantes. Si los nios tienen complicaciones asociadas
(la mayora tienen diarrea, infeccin respiratoria, infecciones de piel, infeccin urinaria, sepsis)
deben hospitalizarse y tratarse a cuerdo con el protocolo. Sin embargo cuando se hace bsqueda
activa de casos, pueden encontrarse nios con criterios que permitan clasificarlos como con
desnutricin aguda grave, pero que no tengan las complicaciones y que pudieran manejarse en
forma ambulatoria. En estos casos se utilizan Alimentos Preparados Listos para Usar (APLU). Se trata
de una preparacin slida que contiene una composicin similar a la F-100 y que adems suministra
las vitaminas y micronutrientes. Estos alimentos deben poderse conservar sin refrigeracin. Han
sido utilizados con xito, siempre y cuando se manejen con un programa de atencin ambulatoria
muy cuidadoso, que incluya revisiones frecuentes, visitas domiciliarias y atencin oportuna de las
complicaciones.
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9. Tratar al nio con anemia

9.1 Tratar al nio clasificado como no tiene anemia
No tiene palidez palmar ni
conjuntival
NO TIENE
ANEMIA
D
ar hierro preventivo durante un mes si no ha recibido
Felicitar a la madre
DAR HIERRO
El hierro es importante en la produccin de hemoglobina y mioglobina y como co-factor en el
metabolismo de algunos neurotransmisores incluyendo dopamina. Adems, es necesario para la
produccin de mielina en el cerebro en desarrollo. La deficiencia de hierro puede asociarse con
alteraciones en la actividad motora. La prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en lactantes
vara en las diferentes poblaciones, con un rango cercano al 10% en zonas desarrolladas hasta cerca
del 50% en las sociedades menos desarrolladas.
Los nios con deficiencia de hierro se describen como irritables, apticos y de pobre apetito. Pueden
tener pruebas para desarrollo psicomotor con puntajes bajos. Los posibles mecanismos por los
cuales la deficiencia de hierro puede afectar el desarrollo psicomotor incluyen:
La deficiencia de hierro interfiere con el metabolismo de los neurotransmisores lo cual afecta
la funcin psicomotora.
El hierro es importante en la sntesis de hemoglobina y mioglobina y su deficiencia afecta
el transporte y las reservas de oxgeno, lo cual puede afectar el sistema nervioso central o la
funcin motora.
Una deficiencia severa de hierro puede afectar el desarrollo del sistema nervioso central
interfiriendo con la mielinizacin.
La suplementacin diaria de hierro es necesaria durante los primeros 15 aos de vida para
incrementar el hierro corporal total de 0.5 gr. (recin nacido) a 5.0 gr. (adulto), para lograrlo se
requiere 0.8 - 1.5mg de hierro elemental diarios, pero como slo el 10% del hierro elemental es
absorbido de la dieta en el yeyuno, los requerimientos diarios deben ser 8 -15mg. Si la ingesta de
alimentos con suplemento de hierro no es suficiente, como en los lactantes que reciben leche de
vaca, debe suplementarse hierro. Puede observarse una mejora subjetiva en el nimo y el apetito a
las 24 horas de iniciado el hierro.
La dosis de hierro elemental vara segn la indicacin, si se va a administrar en forma profilctica,
debe darse a 2 mg/kg/da por un mes, cada seis meses a partir de los seis meses de edad.
Diga a la madre que administre el hierro al nio, una vez al da durante el tiempo indicado, que
debe volver a control cada 14 das, para darle ms hierro, continuar controles cada 14 das hasta
completar el tiempo recomendado. Tambin explquele que el hierro puede volver las heces oscuras
y que debe limpiar muy bien los dientes del nio. Puede producir estreimiento. Ensee signos de
alarma para regresar de inmediato y asegure que asista a la consulta de nio sano.
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9.2 Tratar al nio clasificado como anemia

Palidez palmar o conjuntival
leve
ANEMIA
ar hierro tratamiento por tres meses

D
Aconsejar a la madre sobre alimentacin adecuada
Ensear signos de alarma para regresar de inmediato
Control cada 14 das en el servicio
El nio menor de cinco aos se encuentra anmico si tiene una hemoglobina < 9.3 g/dl
(aproximadamente equivale a un hematocrito < 27%). Si existe anemia presente, por clnica o por
laboratorios inicie tratamiento, con excepcin del nio severamente desnutrido, en quienes se inicia
el hierro tardamente dentro del esquema de manejo, como se explic anteriormente.
Administre hierro a dosis de tratamiento de 3 mg/kg/da por tres meses; d la dosis para 14 das y
controle cada 14 das. El hierro para tratamiento de la anemia se administra durante tres meses, se
requieren dos a cuatro semanas para corregir la anemia y uno a tres meses despus de lograr una
hemoglobina normal para llenar las reservas de hierro.
Si el nio es mayor de un ao y no ha recibido Albendazol en los seis meses anteriores, d una dosis
de Albendazol de 400 mg como se recomend anteriormente.
Recuerde corregir prcticas de alimentacin como se recomienda en el prximo captulo ACONSEJAR
A LA MADRE.
PESO
HIERRO PARA TRATAMIENTO

3 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250
mg/5 ml=5 8 mg
Fe elemental/ml
6 8 kg
1 ml
9 11 kg
1.5 ml
12 14 kg
2 ml
15 17 kg
2.5 ml
18 20 kg
3 ml
Duracin del
tratamiento
HIERRO PREVENTIVO
2 mg/kg/da
Sulfato Ferroso 250
mg/5 ml=5 8 mg
Fe elemental/ml
Duracin del
tratamiento
0.7 ml
DURANTE
TRES MESES
1 ml
1.3 ml
1.5 ml
DURANTE UN
MES CADA
SEISMESES
2 ml
Diga a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio. Una sobredosis de hierro puede ser
mortal o enfermar gravemente al nio. Si el nio recibe sulfadoxina-pirimetamina para tratamiento
de malaria, no administre hierro que contenga folato hasta la visita de seguimiento en dos semanas.
El folato puede interferir con la accin de los antimalricos.
Recuerde al evaluar al nio al mes de tratamiento determinar la evolucin de la anemia, si no hay
mejora clnica, debe solicitar cuadro hemtico, frotis de sangre perifrica y reticulocitos.
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9.3 tratar al nio clasificado como anemia severa

Palidez palmar o conjuntival
intensa
ANEMIA
SEVERA
R
eferir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de
referencia y transporte REFIERA
El nio con ANEMIA SEVERA deber ser referido para manejo en un servicio especializado. Pero si no
es posible la remisin, mientras sta se logra recuerde algunas cosas importantes:
Se trasfunde al nio con hematocrito 12% o hemoglobina 4 gr/dl y los nios con anemias menos
severas, con hematocritos entre 13 y 18% y hemoglobinas entre 4 y 6 gr/dl con una de las siguientes
manifestaciones:
Deshidratacin clnicamente detectable
Shock
Alteracin de conciencia
Falla cardiaca
Respiracin profunda y dificultosa
Malaria con una parasitemia muy alta (>10% de glbulos rojos con parsitos)
Si hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre 10 ml/kg durante tres a cuatro
horas. Si no hay disponibilidad de glbulos rojos empaquetados, administre sangre fresca total 20
ml/kg en tres a cuatro horas.
Mientras se trasfunde controle frecuencia respiratoria cada 15 minutos, si se evidencia un aumento,
trasfunda ms lentamente. Si evidencia sobrecarga de lquidos, puede administrar una dosis de
furosemida de 1 mg/kg hasta un mximo de 20 mg.
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10. Tratar a la mujer antes de embarazarse

En esta seccin describiremos nicamente algunos manejos puntuales que su evidencia ha
demostrado que si se realizan, los resultados del feto y el recin nacido sern mucho mejores. No se
trata de un material para manejo de adultos.
10.1 Suplementacin con cido flico

El cido flico es una de las vitaminas del complejo B de ms importancia antes y durante el
embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el beb
por nacer padezca defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen al
cerebro y la mdula espinal en los primeros tres meses de la gestacin, si este tubo neural no madura
y no se cierra correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefalocele
y anencefalia. La anencefalia no es compatible con la vida y la espina bfida puede dar sntomas de
parlisis infantil, falta de control de los esfnteres y problemas en el aprendizaje.
Debe administrarse dos meses antes del embarazo hasta tres meses despus de iniciado el embarazo.
Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso.
Dosis: 400 g/da (0,4 mg/da), va oral. En mujeres de alto riesgo (desnutricin, obesidad,
antecedentes de nios afectados previamente con malformaciones) debe aumentarse la dosis a 4
mg al da, va oral.
La evidencia demuestra que reduce los defectos del tubo neural en un 72% (42 87%).
10.2 Micronutrientes y salud reproductiva de la mujer

El estado de nutricin adecuado de las mujeres antes de, durante y despus del embarazo es un
elemento importante de salud reproductiva. Mantiene la salud y reduce el riesgo de resultados
adversos durante el embarazo, disminuye la prevalencia de defectos congnitos y de enfermedad
crnica en los nios en la vida posnatal. El embarazo crea una demanda metablica especial de los
nutrientes de alta calidad. Con una adecuada seleccin de alimentos, es posible obtener la mayora
de los niveles recomendados de los nutrientes, sin embargo, aparte de la ingesta alimentaria, la
buena nutricin depende adems del ambiente econmico, del estado social y cultural y hbitos
personales de la mujer.
Debe lograse un consumo adecuado y balanceado de alimentos y uso de suplementos
multivitamnicos. El desequilibrio nutricional podra causar efectos perjudiciales a la embarazada
(hipertensin, anemia, complicaciones durante el parto) y al feto (malformaciones congnitas, parto
prematuro, retardo del crecimiento intrauterino). Adems puede deteriorar la composicin de la
leche de la madre.
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10.3 Desparasitacin
En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la desparasitacin rutinaria reduce considerablemente
la prevalencia de anemia en las mujeres y sus posibles complicaciones. Debe administrarse
Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, tambin podra administrarse Mebendazol 100 mg dos
veces al da por tres das o 500 mg va oral en dosis nica.
La desparasitacin de la mujer en edad reproductiva reduce la anemia y sus complicaciones y se
asocia a menor riesgo de anemia durante el embarazo.
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11. Tratar a la gestante durante embarazo

y parto para disminuir el riesgo fetal
Esta seccin no permite describir el manejo de la mujer gestante, solo permite analizar algunas
intervenciones basadas en evidencia que son bsicas para el futuro del neonato.
11.1 Tamizaje y tratamiento de sfilis

La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento
obligatorio de casos durante el embarazo, deben realizarse mnimo dos serologas: una en la primera
consulta y la segunda antes del parto. La penicilina sigue siendo efectiva en el tratamiento de sfilis
en el embarazo y la prevencin de sfilis congnita. Penicilina Benzatnica 2.4 millones de unidades
IM, una sola dosis.
11.2 Deteccin y tratamiento de la bacteriuria

sintomtica y asintomtica
La bacteriuria durante el embarazo est fuertemente asociada a prematuridad, peso bajo al nacer,
sepsis y choque. La madre puede desarrollar pielonefritis, hipertensin, preclampsia y se puede
presentar muerte materna y/o fetal. La ingesta de 100 mg de cido ascrbico diarios puede reducir
la incidencia de bacteriuria. La deteccin de la bacteriuria se hace a travs de tiras o cultivo. El
tratamiento de primera eleccin es Cefalexina 500 mg cada 8 horas, Amoxicilina 500 mg cada 8 horas
Cefadroxilo o Nitrofurantona por siete a 10 das.
11.3 Prevencin y tratamiento de anemia

con hierro durante la gestacin
La anemia por deficiencia de hierro en la gestante es una causa de mortalidad materna y perinatal.
Tambin est altamente asociada a prematuridad y bajo peso al nacer. Los estudios sealan que la
suplementacin con hierro a las mujeres durante la gestacin tiene efectos beneficiosos sobre los
resultados perinatales. Deben administrarse 120 mg de hierro elemental/da, por va oral desde la
semana 12 de gestacin, durante todo el embarazo y tres meses postparto.
11.4 Prevencin de preeclapsia y eclampsia con

calcio (en poblaciones con dietas bajas en calcio)
Existe una fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para
las mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para aquellas
pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hay menos nios con peso <2.500 gr en
las mujeres tratadas con calcio. Debe administrarse calcio 1 a 2 gramos/da, va oral.
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11.5 Prevencin de preeclampsia y eclampsia con aspirina

La aspirina reduce la preclampsia en grupos de alto riesgo en un 17%. Si ingesta se asocia con una
reduccin de 8% en parto pretrmino, un 14% en la reduccin de muerte perinatal y un 10% en la
reduccin de retardo de crecimiento intrauterino. Deben administrarse 81 a 100 mg/da, va oral de
aspirina, durante el tercer trimestre del embarazo.
11.6 Antiretrovirales y otras acciones para reducir

el riesgo de trasmisin vertical del VIH
El uso de antirretrovirales reduce significativamente la trasmisin vertical de la infeccin por el VIH de
la madre a su hijo, junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de frmula en todos los
expuestos. Zidovudine durante el embarazo 100 mg va oral, cinco veces al da, iniciando en la semana
14 34 y continuar durante todo el embarazo. Durante la cesrea electiva 2 mg/kg intravenoso seguido
de infusin continua de 1 mg/kg/hora hasta el parto. Despus de la cesrea electiva administrar
al recin nacido 2 mg/kg cada seis horas de jarabe durante seis semanas, iniciando ocho -12 horas
despus del parto.
11.7 Desparasitacin en zonas de alta

prevalencia con albendazol
La desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y sus complicaciones, as como
el bajo peso al nacer. El uso del Albendazol no ha mostrado tener efectos teratognicos en el feto.
Albendazol 400 mg va oral, dosis nica, en el 2 y 3 trimestre.
11.8 Deteccin y tratamiento del estreptococo del grupo B

El estreptococo del grupo B es una bacteria que vive en reas vaginales y rectales en 10 a 35% de las
mujeres adultas. La terapia profilctica iniciada como mnimo cuatro horas antes del parto reduce
la incidencia de infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B. El tratamiento es
antibitico profilctico intraparto: Penicilina G 5 millones de unidades IV, dosis inicial y 2.5 millones de
unidades IV cada cuatro horas hasta el parto o Ampicilina 2 gr IV, dosis inicial y luego 1 gr IV cada cuatro
horas hasta el parto.
11.9 Nifedipina en trabajo de parto pretrmino

La Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos para la amenaza de parto
pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin por va oral. Previene sndrome de dificultad
respiratoria, hemorragia intraventricular e ictericia. Debe administrarse Nifedipina 20 mg VO o
sublingual, cada 20 minutos por tres dosis en total, si hay evidencia de parto antes de las 37 semanas
de gestacin.
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11.10 Corticoides prenatales (betametasona,

dexametasona) para inducir maduracin pulmonar
La administracin de Betametasona o Dexametasona antenatal disminuye significativamente el SDR
entre un 36 50% y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40% sin efectos secundarios en los que
sobreviven. Los neonatos de 32 semanas de edad gestacional cuyas madres completaron su curso
de esteroides antenatales se asocian a una reduccin del 82% en la mortalidad. Adems disminuye
el riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%, la persistencia del conducto arterioso
y las evidencias sugieren que pueden proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola dosis
comparada con mltiples dosis resulta ms beneficiosa. Las dosis mltiples cada 14 das no mejoran
los resultados de nacimiento pretrmino y se asocia con disminucin del peso, talla y circunferencia
ceflica al nacer. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis Dexametasona 6 mg IM
cada 12 horas por cuatro dosis.
11.11 Eritromicina en ruptura prematura de

membranas en embarazos <37 semanas
Reduccin estadsticamente significativa de la corioamnionitis, de la morbilidad neonatal incluyendo
infeccin (neumona), del uso de surfactante, del uso de oxgeno y anormalidad en el ultrasonido
cerebral previo al alta. Administrar en RPM antes del parto y en sospecha evidente de corioamnionitis
Eritromicina 250 mg VO, cada seis horas por 10 das.
11.12 Antibiticos profilcticos en cesrea

El uso de antibiticos profilcticos en cesrea electiva o no electiva, disminuye exitosamente
la endometritis y las secuelas graves, como abscesos, choque sptico y tromboflebitis sptica.
Cefalotina en dosis nica, 2 gr IV, durante la cesrea.
11.13 Prevencin de toxoplasma en la embarazada
o manipular carne o hacerlo con guantes

N
Lavar muy bien los vegetales con agua limpia y hervirlos
Cocinar bien la carne
Evitar el contacto con gatos
No manipular tierra
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12. Tratar al recin nacido

segn su clasificacin de riesgo
12.1 Tratar al recin nacido de bajo riesgo
Vigoroso
Rosado
Llanto fuerte
Respiracin normal
Activo
Peso >2.500 gr o < 4.000 gr
Edad gestacional >37 semanas
y <42 semanas
Ningn criterio para estar
clasificado en las anteriores
RECIN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
V
erificar cumplimiento cuidados de rutina,
Aconsejar a la madre que debe mantener al recin
nacido abrigado para evitar hipotermia
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora posparto
Ensear a la madre sobre los cuidados del recin nacido
en casa
Ensear a la madre los signos de alarma para regresar
de inmediato
Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a
consulta de seguimiento en tres das
VERIFICAR EL CUMPLIMIENTO DE CUIDADOS DE RUTINA, HEMOCLASIFICACIN Y TSH

Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglucemia,
anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un recin
nacido y retraso de la lactancia materna exclusiva.
Algunos cuidados de rutina requieren mencin especial, como el pinzamiento tardo del cordn
umbilical, la evidencia muestra que si se realiza entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e incrementa el
hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el pinzamiento precoz. Aumenta
las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4
a seis meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos prematuros en las
primeras 24 horas de vida.
Recordar que al nacer se debe:
Mantener temperatura ambiental en sala de partos entre 28 y 30C
Secar y abrigar al recin nacido
No aspirar boca ni nariz
Al dejar de latir el cordn umbilical se liga con cinta o clamp a 2 3 cm de la base y se corta
con tijera estril
Aplicar 1 mg de vitamina K intramuscular
Realizar profilaxis de infeccin ocular con tetraciclina, Eritromicina o yodopovidona o nitrato
de plata al 1%
Colocar brazalete de identificacin
Mantener al recin nacido en contacto piel a piel con su madre desde el nacimiento y
amamantarlo dentro de la primera media hora que sigue al nacimiento
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21/10/2010 05:57:04 a.m.
Cuidados de la piel al nacimiento:

La superficie de la piel, el vrmix y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la invasin
bacteriana al nacimiento y se debe:
Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso
Evitar quitar el vermix de la piel
Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin; cuidando
de no mojar el cordn umbilical
El cuero cabelludo se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre
Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un
algodn impregnado con agua y un jabn neutro no antisptico, o mejor con aceite mineral.
En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn
Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Cuando se describen las medidas rutinarias que se realizan al recin nacido se encuentra la realizacin
del tamizacin de hipotiroidismo, pero la realizacin de esto no tiene ningn valor si no se reclama
su resultado y ms importante, si no se inicia tratamiento temprano del nio con hipotiroidismo.
La accin fundamental de las hormonas tiroideas es la sntesis proteica, una funcin muy amplia
pero su principal papel radica en el desarrollo cerebral.
El hipotiroidismo congnito es una entidad clnica caracterizada por la incapacidad de producir
adecuadas cantidades de hormona tiroidea biolgicamente activa; clsicamente se define como la
ausencia de la funcin tiroidea en el recin nacido y popularmente se conoce como cretinismo.
El hipotiroidismo congnito puede ser el resultado de la alteracin embrionaria del desarrollo de
la glndula tiroidea (atireosis, ectopia o hipoplasia) o a la alteracin en la hormognesis debida a
defecto enzimtico, que puede ser en general familiar y cursar con bocio.
Ambas formas conllevan una hipofuncin tiroidea definitiva y la terapia sustitutiva con Levotiroxina
sdica debe ser de por vida. Existen otras formas de hipotiroidismo transitorias, generalmente se
relacionan con la administracin de drogas antitiroideas a la madre con enfermedad de Graves o con
presencia de anticuerpos bloqueadores anti-receptor de TSH.
Siendo el hipotiroidismo la causa principal del retardo mental prevenible, se han establecido a nivel
mundial los programas de tamizacin neonatal del hipotiroidismo congnito; Colombia no ha sido
ajena a estas prcticas y desde el ao 2000 incluye con la Resolucin 0412 la prueba de TSH en
sangre de cordn a todo recin nacido, para descartar el hipotiroidismo congnito y as iniciar en
forma temprana el tratamiento, para prevenir las secuelas neurolgicas severas e irreversibles de
esta patologa cuando no se detecta temprano y no reciben los nios el tratamiento oportuno. Los
resultados en Colombia han indicado una incidencia entre 1:536 a 1:3.600, recin nacidos.
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21/10/2010 05:57:04 a.m.
A pesar del esfuerzo econmico y humano que implica el programa la tamizacin neonatal, la
discapacidad por hipotiroidismo congnito se sigue presentando como consecuencia de los
siguientes factores:
Nios no detectados porque no se les hizo tamizacin
Nios a los que no se les confirma el diagnstico, aunque la tamizacin del TSH lo sugiera.
Nios que aunque son diagnosticados y confirmados, no tienen adherencia al tratamiento, ya
sea por desinformacin materna o falta de apoyo de la institucin prestadora de los servicios.
Uso de tcnicas de laboratorio que no estn validadas para tamizacin neonatal.
Falta de acciones de promocin y prevencin
Problemas en la administracin del medicamento
Conductas inadecuadas frente a los resultados del laboratorio
Clnica del hipotiroidismo congnito en el recin nacido
La mayora de los nios con hipotiroidismo congnito no se diferencian de un recin nacido normal
durante el primer mes de vida; solamente presentan signos y sntomas que sugieren este diagnstico
en 5% de los casos, y es por esto que los programas de deteccin precoz son necesarios. Los signos
ms frecuentes son:
Problemas de la alimentacin; el beb hipotiroideo no se interesa por el pecho materno y con
dificultad permanece despierto mientras es amamantado o recibe otro tipo de alimento;
Estreimiento asociado a distensin abdominal;
Hernia umbilical;
Marcada hipotona muscular y letargia;
Ictericia prolongada;
La hipotermia aparece por disminucin en la tasa metablica que causa como reflejo
vasoconstriccin perifrica;
En la piel, el estado mixedematoso resulta de la acumulacin de mucopilisacridos, y debido
a que estas molculas tienen capacidad de absorber agua, se observa un edema generalizado
que no deja fvea. El mixedema es responsable del caracterstico edema periorbitario, el
engrosamiento de los labios, el edema acral y el agrandamiento de la lengua. La macroglosia
puede acompaarse de una apariencia lisa y eritematosa. Un tinte amarillento de piel y
mucosas puede deberse a ictericia fisiolgica, acumulacin de carotenos y mixedema. El pelo
se ve seco, con prdida de brillo y spero, en las uas existen cambios asociados con fragilidad,
perdida de brillo y crecimiento lento;
Fontanela posterior mayor de 5 mm;
Facies tpicas de hipotiroidismo (cara abotagada, labios gruesos y plidos).
En Colombia existe la norma para realizar tamizacin neonatal masiva por medio de la medicin de
hormona tiroestimulante TSH en sangre de cordn umbilical. El procedimiento est estandarizado
para la Red Nacional de Laboratorios y es el punto de partida para la vigilancia y el seguimiento.
Despus del periodo neonatal, ante la sospecha clnica se requiere confirmacin por laboratorio del
hipotiroidismo congnito, con estudio en suero de TSH y L-T4 (T4 libre); el hallazgo bioqumico tpico
del hipotiroidismo congnito se caracteriza por la elevacin de TSH y el bajo nivel de L-T4.
Tratamiento
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El manejo debe estar en manos del endocrinlogo pediatra preferiblemente, o de otro especialista
que pueda dar el tratamiento. Sin embargo, se debe iniciar la medicacin con urgencia, aunque la
valoracin y seguimiento se puedan programar para una oportunidad inmediata posterior.
Los pacientes diagnosticados y tratados precozmente tienen mayores posibilidades de alcanzar
coeficiente intelectual (CI) normal. La edad de inicio del tratamiento debe ser la misma del
diagnstico. Se recomienda que cuando exista un valor de TSH superior al punto de corte, y por
alguna razn no se pueda hacer la confirmacin con la medicin de T4, se debe proceder a tomar
una muestra de sangre para almacenar el suero y hacer posteriormente el anlisis, pero mientras
tanto se inicia el tratamiento; sin embargo, esto es solo en situaciones excepcionales.
El frmaco de eleccin es la -tiroxina (Levotiroxina) sinttica debido a su segura absorcin y a
su potencia uniforme. Las dosis varan en funcin de la gravedad del proceso y de la edad. La
recomendacin inicial es 12,5 g/Kg de peso, administrada en la maana, disueltas en un poco de
agua.
Seguimiento
Debe asegurarse la consulta con un endocrinlogo pediatra. Debe haber un plan de evaluaciones de
funcin tiroidea, crecimiento y desarrollo para garantizar la dosificacin ptima de L-T4, la adherencia
al rgimen teraputico y la nutricin adecuada y las mediciones oportunas de L-T4 y TSH, as:
Dos y cuatro semanas despus de iniciada la terapia con L-T4;
Cada mes durante los primeros seis meses de vida;
Cada dos meses hasta el primer ao;
Cada tres meses hasta los tres aos;
Cada seis meses despus del tercer ao y hasta los 10 aos, y
Despus de los 10 aos segn criterio mdico
DEFINICIN DE CASO
CASO PROBABLE
1 Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal en cordn umbilical mayor al punto
de corte establecido de 15 mUI/L. Recin nacido con prueba de tamizacin para TSH neonatal
en taln mayor al punto de corte establecido de 10 mUI/L. Se debe hacer confirmacin por
laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para T4L, se debe hacer T4
total.
2 Todo menor de tres aos que al examen fsico se le detecte retardo en el desarrollo psicomotor
asociado o no a alguno de los siguientes signos: trastornos en la alimentacin, hipotona,
macroglosia, fontanela posterior amplia (> 5 mm) y baja talla. Se debe hacer confirmacin por
laboratorio con TSH Y T4 libre. En caso de no disponer de la tcnica para T4L, se debe hacer T4
total.
CASO CONFIRMADO
Pruebas bioqumicas en suero con niveles altos de TSH para la edad (en general mayor de 5 o el valor
de referencia del laboratorio) y valor bajo para T4L. Se debe considerar tambin valor T4l en el lmite
inferior. Notificacin inmediata. Control con pediatra.
CASO DESCARTADO
Se confirma el Resultado de TSH y T4L dentro de los valores normales de referencia.
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PROCEDIMIENTO PARA EL CASO CAPTADO EN EL TAMIZAJE NEONATAL

A partir del caso probable se realizar la confirmacin por medio de la medicin de T4L en suero. La
responsabilidad del laboratorio que detecta la TSH elevada es confirmar con la medicin en suero
de TSH y de T4l, siendo sta la parte final de la tamizacin. La muestra de suero del paciente para la
confirmacin debe proveerla la aseguradora (EPS) con la oportunidad necesaria para evitar secuelas.
Una vez confirmado el caso, se informa a la aseguradora para la inmediata remisin del paciente
a la consulta de endocrinlogo pediatra para valoracin, inicio de tratamiento y seguimiento. En
ausencia de ste, se facilitar el inicio de tratamiento inmediato por parte del pediatra o mdico
general mientras transcurre el tiempo para la consulta con el endocrinlogo pediatra. No puede
haber retardo en el inicio del tratamiento en espera del especialista, si las circunstancias lo requieren,
puede incluso iniciarlo la enfermera jefe siguiendo las indicaciones que consulte en cada situacin
con la aseguradora, con el Laboratorio Departamental de Salud o con el INS.
COLOCARLO EN CONTACTO PIEL A PIEL CON SU MADRE
Esta intervencin favorece el inicio y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva, el apego
temprano madre-recin nacido; la estabilidad cardiorrespiratoria y del llanto del recin nacido,
no tiene ningn efecto reportado negativo. Es importante que el recin nacido sea colocado en
contacto piel a piel con su madre dentro de la primera media hora despus del parto.
A
CONSEJAR MANTENER AL BEB ABRIGADO PARA EVITAR LA HIPORTEMIA Y ENSEAR
LOS CUIDADOS DEL RECIN NACIDO EN CASA
La primera recomendacin es la lactancia materna, que se expondr ampliamente en el prximo
captulo. Algunas recomendaciones diferentes a lo ya expuesto:
E l ombligo: el ombligo se cae entre la segunda y la tercera semana de vida. Se debe limpiar
el rea alrededor del ombligo con alcohol solucin yodada tres - cuatro veces al da. En el
momento en que se cae, puede manchar un poco el paal con gotitas de sangre, lo cual es
normal. No debe ser un sangrado abundante, no debe tener mal olor ni se debe observarse
roja la piel alrededor del ombligo.
Sol: todos los recin nacidos adquieren una coloracin amarillenta de la piel en el transcurso
de la primera semana de vida, sta es llamada ictericia y es secundaria a la elevacin de las
bilirrubinas. Para evitar que presenten un aumento anormal de las bilirrubinas, usted debe
poner a su beb a la luz del sol, sin ropa, todos los das, unos 20 -30 min, por delante y por
detrs. Si nota un aumento importante de este color amarillo en la piel y parte blanca de los
ojos, se debe consultar a su pediatra o al servicio de urgencias.
Bao: inicialmente un bao muy corto de esponja y utilizar jabn muy suave de glicerina,
inicialmente solo se enjabona dos a tres veces por semana y no requiere shampoo.
El recin nacido debe dormir en el cuarto con los padres inicialmente.
Vigile la temperatura del beb, cudelo del fro, algunos necesitan gorro para mantener
temperatura.
Vacunacin: explique las vacunas aplicadas en sala de partos y siguiente dosis a los dos meses.
Control con mdico: el control mdico se debe llevar a cabo en el transcurso a los tres das de
vida.
Recuerde que los ms importante para el recin nacido es tener una familia que lo ame y viva
tranquila y feliz.
El beb no debe estar en contacto con ninguna persona con gripa
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ENSEAR MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECFICAS

Prevencin de muerte sbita
El beb debe dormir siempre boca arriba.
No utilice almohadones, edredones ni colchn blando.
No coloque muecos ni peluches en la cuna del beb
Los pies del beb deben tocar el borde inferior de la cuna.
No lo abrigue demasiado.
No contamine el ambiente del beb con cigarrillo.
La lactancia materna beneficia y protege al beb.
Posicin correcta Posicin incorrecta
Demasiado Fro
Ideal
Demasiado calor
La importancia de la lactancia se explica detalladamente en el prximo captulo, el esquema de

vacunacin, los signos de alarma, ya fueron revisados en captulos anteriores. Debe recordarse la
importancia de incluir en consulta de crecimiento y desarrollo y dar salida con una cita para control
en tres das, que es fundamental, especialmente cuando la permanencia en los servicios postparto
es de pocas horas, para valorar, educar, observar color, etctera.
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recin nacido de mediano riesgo
Peso al nacer entre 2.000 y
2.500 gr
Edad gestacional entre 35 y
37 semanas
Reanimacin sin presin
positiva y sin masaje
Edad gestacional de 42 SG o
ms
Madre VIH positiva o prueba
indeterminada o criterios
clnicos
Anomalas congnitas
menores
RECIN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
R
EFERIR a consulta mdica especializada
Iniciar Lactancia Materna en la primera hora
(Calostro). Si la madre es VIH +, no se recomienda
lactancia materna
Aconsejar a la madre que debe mantener al recin
nacido abrigado para evitar la hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
inmediato
Consulta de seguimiento en los siguientes tres das
Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo
Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28
das e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el
nacimiento
El manejo del recin nacido de MEDIANO RIESGO, incluye todos los tratamientos y recomendaciones
expuestos anteriormente en el de BAJO RIESGO. Sin embargo, como el riesgo del neonato es mayor,
es indispensable una valoracin por el pediatra en la siguiente semana, debe vigilarse estrechamente
ya que es prematuro o bajo peso o requiri reanimacin o tiene una malformacin no severa o la
madre es VIH positivo.
ADMINISTRAR HIERRO, MULTIVITAMNICOS Y VITAMINA E
Todo recin nacido prematuro o con bajo peso al nacer debe recibir suplementacin con hierro,
multivitamnicos y vitamina E.
La recomendacin de vitamina E para el neonato es 25 a 50 IU cada 24 horas.
Hierro para tratamiento para prematuros 2 a 4 mg de hierro elemental /kg/da, mximo 15 mg de
hierro/24 horas.
Hierro profilctico:
P
rematuros: 2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
A trmino: 1-2 mg hierro elemental/kg/24 horas. Mximo 15 mg hierro elemental/24 h.
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recin nacido de alto riesgo
Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr
Edad gestacional menor a 35 semanas
Pequeo para la edad gestacional
Temperatura axilar <36.0 o >37.5C
Taquicardia
Fiebre materna o Corioamnionitis
RPM mayor de 12 horas
Palidez o pltora o ictericia
Reanimacin con presin positiva o masaje
cardaco
APGAR <7 a los 5 minutos
RECIN
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
C
olocar oxgeno si hay disponible
Evitar la hipoglucemia
Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera
dosis de antibiticos recomendados
Si es RN prematuro administrar primera
dosis de antibiticos
Colocarlo en contacto piel a piel, evitar
hipotermia
Verificar cumplimiento de cuidados
inmediatos Si no existe contraindicacin:
Iniciar lactancia materna en la primera
hora post parto (calostro)
las normas estabilizacin y trasporte
REFIERA
El neonato tiene alguna condicin que obliga a remitirlo a una unidad neonatal para su tratamiento.
Ya fueron revisadas todas las recomendaciones de cmo trasladar al neonato en forma adecuada, en
el captulo anterior, en la seccin de normas de estabilizacin y transporte REFIERA.
Si la madre present ruptura de membranas mayor a 12 horas o el recin nacido es pretrmino, debe
iniciarse la primera dosis de los antibiticos recomendados antes de referir.
ADMINISTRAR ANTIBITICOS AL RECIN NACIDO ANTES DE REFERIR
Los lactantes menores de dos meses reciben dos antibiticos, gentamicina (o un aminoglucsido)
y ampicilina, porque se infectan con una gama mucho ms amplia de grmenes. Esta combinacin
de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias que infectan estos lactantes. Los recin
nacidos cuyas madres presentaron RPM estn potencialmente infectados al igual que los pretrminos,
teniendo en cuenta que es la infeccin una de las principales causas del parte pretrmino y es la
infeccin la causante de un porcentaje muy importante de muertes.
PESO
GENTAMICINA
4 mg/kg/da IV lento o IM
2 kg
8 mg
3 kg
12 mg
4 kg
16 mg
5 kg
20 mg
6 kg
24 mg
FRECUENCIA
<34 sem
c/36h
>34 sem
c/24h
AMPICILINA*para el <siete das

50 mg/kg/dosis IM o IV
Frecuencia
200 mg
Cada 12 horas
300 mg
Cada ocho horas
400 mg
Cada ocho horas
500 mg
Cada ocho horas
600 mg
Cada ocho horas
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La Gentamicina se usa ampliamente en el tratamiento de septicemia neonatal presunta o

comprobada. Los estudios en animales y revisiones sistemticas de estudios en nios mayores y
adultos sugieren que una dosis diaria es superior a dosis mltiples, alcanzando niveles adecuados
en sangre y sin efectos nefrotxicos o auditivos. Basado en la evaluacin de la farmacocintica,
el rgimen de una dosis al da es superior que dosis mltiples para tratar la septicemia en recin
nacidos con ms de 32 semanas de gestacin. Se recomienda gentamicina 4 mg/kg, en una sola
dosis al da IV IM por siete a 10 das.
12.4 Tratar al nio clasificado como no tiene

enfermedad grave o infeccin local
N
inguno de
los signos
anteriores
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
C
onsejera para lograr lactancia materna exclusiva
Orientar a la madre sobre cuidados del nio y los signos de
Ensear a la madre medidas preventivas
Verificar inmunizaciones
Son las mismas recomendaciones del nio clasificado como RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.
12.5 Tratar al nio clasificado como infeccin local

S ecrecin purulenta conjuntival
Ombligo con secrecin
purulenta sin eritema que se
extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y
localizadas
Placas blanquecinas en la boca
INFECCIN
LOCAL
A
dministrar un antibitico recomendado o nistatina
segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones locales
Incluir en el programa de Crecimiento y desarrollo
Hacer el seguimiento dos das despus
Hay cuatro tipos de infecciones locales en el lactante menor que la madre o la persona a cargo del
nio puede tratar en la casa: Un ombligo con secrecin donde la infeccin no se extiende a la piel
o que supura y no se acompaa de otros signos de peligro, pstulas de la piel cuando son escasas y
localizadas, conjuntivitis y candidiasis oral.
T
RATAMIENTO PARA EL OMBLIGO QUE SUPURA SIN EXTENDERSE A LA PIEL O PARA LAS
PSTULAS ESCASAS Y LOCALIZADAS EN LA PIEL
A
ntibitico oral para el lactante menor de dos meses con infeccin local
El lactante menor de dos meses clasificado como INFECCIN LOCAL dada por pstulas
escasas y localizadas en la piel u ombligo con secrecin purulenta sin eritema que se
extiende a la piel del abdomen, requiere manejo antibitico ambulatorio por va oral. El
antibitico de eleccin es la CEFALEXINA, la dosis recomendada para el tratamiento de las
lesiones superficiales no complicadas de la piel es de 50mg/kg/da en dos dosis diarias.
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PESO
CEFALEXINA 25mg/kg/dosis
Suspensin 250mg/5 ml
2 kg
1 ml
3 kg
1,5 ml
CADA 12 HORAS
4 kg
2 ml
5 kg
2,5 ml
DURANTE 7 DAS
FRECUENCIA Y DURACIN
L
impieza del rea infectada
Explique a la madre que:
Debe lavarse las manos
Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las costras
Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical
Secar la zona
Lavarse nuevamente las manos
La madre debe administrar el antibitico indicado por va oral y hacer limpieza de la

zona as:
Debe lavar suavemente con agua y jabn para sacar la secrecin purulenta y las
costras
Utilizar un antisptico local (alcohol) en el mun umbilical
Secar la zona
TRATAMIENTO PARA LA CANDIDIASIS ORAL

Las lceras o placas blancas que aparecen en la boca de un lactante menor, sin ningn otro signo
de peligro pueden tratarse en la casa. El tratamiento requiere la limpieza de la boca de lactante y la
administracin de nistatina oral. Explique a la madre que:
Lavar la boca del nio con un pao suave enrollado en el dedo y humedecido con agua y sal
Aplicar en la boca del nio la nistatina
Lavarse las manos
Se deben evaluar los pezones de la madre para descartar infeccin por hongos.
Explique a la madre:
Lavar la boca del nio con un pao suave
enrollado en el dedo y humedecido con
agua y sal
Aplicar en la boca del nio la nistatina
Lavarse las manos
NISTATINA ORAL
100.000 U/ML
PESO
DOSIS
FRECUENCIA
2 3 kg
1 ml
4 6 kg
2 ml
CADA SEIS
HORAS DURANTE
SIETE DAS
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TRATAMIENTO PARA LA CONJUNTIVITIS

Las infecciones de los ojos de los lactantes menores usualmente son secundarias a infeccin
bacteriana, el tratamiento consta de la limpieza de la secrecin y la aplicacin de antibitico local en
gotas o en ungento oftlmico. Explique a la madre que debe:
Lavarse las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio tres veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento tres veces al da o seis veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que desaparezca la secrecin purulenta
Lavarse las manos
Explique a la madre que debe:

Lavarse las manos
Limpiar los ojos del nio con un pao limpio tres
veces al da
Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
Aplicar antibitico tpico en ungento tres
veces al da o seis veces si son gotas
Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento
Seguir aplicando el tratamiento hasta que
desaparezca la secrecin purulenta
Lavarse las manos
SULFACETAMIDA OFTLMICA
o GENTAMICINA
UNGENTO
GOTAS
tres veces
al da
Seis veces
al da
Debe recordarse si persiste la secrecin a pesar del tratamiento adecuado sospechar una
dacrioestenosis.
474
21/10/2010 05:57:07 a.m.
12.6 Tratar al nio clasificado como enfermedad grave

Se ve mal o irritable
No puede tomar el pecho
Letrgico, inconsciente o flcido o se mueve menos
de lo normal
Vomita todo lo que ingiere
Convulsiones o temblores
Palidez, cianosis central, ictericia precoz o
importante por clnica o bilirrubinas
FR de 60 o ms o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Temperatura axilar < 36.0 o > 38 0C
Apneas
Aleteo nasal
Quejido, estridor o sibilancia
Secrecin purulenta conjuntival ms edema o de
odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o extensas)
Secrecin purulenta del ombligo con eritema que
se extiende a la piel
Equimosis, petequias o hemorragias
Mal llenado capilar (>2 segundos)
Distensin abdominal
ENFERMEDAD
GRAVE
D
ar la primera dosis de los
antibiticos recomendados
excepto en anomalas
congnitas que no tienen
exposicin de vsceras
Administrar oxgeno si hay
cianosis, tiraje o quejido
Dar Acetaminofn para la
fiebre
Administrar vitamina K si hay
evidencia de sangrado
Evitar hipotermia
Recomendar a la madre
que siga dndole lactancia
materna si es posible
durante el traslado
Referir URGENTEMENTE
al hospital, segn las
normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
El tratamiento antibitico del nio clasificado como ENFERMEDAD GRAVE es igual al tratamiento
antibitico ya descrito en la remisin del recin nacido del ALTO RIESGO. Dentro de la ENFERMEDAD
GRAVE se encuentran la neumona, septicemia, meningitis y enterocolitis. Todas cursan de una
manera muy similar y es necesario iniciar el tratamiento de inmediato, an antes de que se conozca el
diagnstico especfico. Esta combinacin de antibiticos es eficaz contra la mayora de las bacterias
que infectan estos lactantes.
El resto de recomendaciones estn ya tratadas en las normas de estabilizacin y transporte REFIERA.

diarrea sin deshidratacin
N
o tiene
signos de
deshidratacin
DIARREA SIN
DESHIDRATACIN
D
ar lactancia materna exclusiva
Dar recomendaciones para tratar la diarrea en casa (PLAN
A), sin iniciar alimentos complementarios
Administrar zinc por 14 das
inmediato
Hacer seguimiento dos das despus
475
21/10/2010 05:57:08 a.m.
Todas los nios menores de dos meses que tienen diarrea necesitan ms lquidos, continuar la
lactancia ms frecuentemente y por ms tiempo para prevenir la deshidratacin y nutrirse.

La mejor manera de dar a un nio menor de dos meses ms lquidos y continuar la alimentacin es
amamantar ms a menudo y durante un perodo de tiempo ms prolongado cada vez. La solucin
de SRO y el agua potable son lquidos adicionales que pueden darse nicamente en el lactante
menor con evacuaciones abundantes despus de cada deposicin; es importante NO introducir un
lquido preparado con alimentos.
Si a un nio menor de dos meses se le suministrar la solucin de SRO en la casa, mustrele a la
madre la cantidad de SRO que le administrar despus de cada deposicin diarreica.
Primero debe ofrecerle tomar el pecho, luego administrar la solucin de SRO. Recuerde a la madre
que debe interrumpir la administracin de solucin de SRO despus de que haya acabado la diarrea.
12.8 Tratar al nio clasificado como diarrea

con deshidratacin y diarrea prolongada
Ojos hundidos
la piel vuelve lentamente al
estado anterior
T iene diarrea hace siete das

o ms
DIARREA
CON
DESHIDRATACIN
DIARREA
PROLONGADA
D
ar lquidos para la deshidratacin, iniciar
PLAN B o C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el
pecho si es posible
REFIERA
R
ecomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
Referir URGENTEMENTE al hospital, segn las
La hidratacin del menor de dos meses con diarrea no es fcil y un volumen muy alto en el lactante
menor puede ser peligroso. Por esta razn, se recomienda iniciar la hidratacin intravenosa y referir
al hospital, donde se debe terminar la hidratacin, por personal especializado.
Debe rehidratarse al nio segn los planes B o C como se explic en el tratamiento del nio mayor
de dos meses con Diarrea; sin embargo, quiz la excepcin para esta hidratacin es el recin nacido
menor de una semana, pero por otro lado, tambin es inusual que este nio sufra de diarrea. Debe
hidratarse al recin nacido ms lentamente.
Debe seguirse todas las recomendaciones de estabilizacin y transporte REFIERA descritas en el
captulo anterior.
476
21/10/2010 05:57:08 a.m.
12.9 Tratar el nio clasificado como diarrea con sangre
Tiene sangre en
las heces
DIARREA
CON
SANGRE
A
dministrar dosis de vitamina K
Administrar primera dosis de los antibiticos
recomendados
Recomendar a la madre que contine dndole lactancia
materna
Referir URGENTEMENTE a un hospital, segn las normas de
El nio clasificado como DIARREA CON SANGRE debe ser referido siguiendo todas las normas ya
descritas y el plan de hidratacin adecuado. El nico cambio en este grupo de edad, es que ante la
posibilidad de tratarse de una enfermedad hemorrgica del recin nacido debe administrarse 1 mg
de vitamina K IM antes de referir. Adems de la vitamina K, requiere manejo antibitico como est
descrito en el nio que se refiere por ALTO RIESGO o ENFERMEDAD GRAVE.
477
21/10/2010 05:57:08 a.m.
EJERCICIO
A continuacin se muestran algunas
fotografas de lactantes menores, describa
el plan de tratamiento a realizar:
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21/10/2010 05:57:09 a.m.
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____________________________________________
Cuando termine avise a su facilitadora o facilitador.
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21/10/2010 05:57:09 a.m.
21/10/2010 05:57:09 a.m.
6
Aconsejar a
la madre o al
acompaante
21/10/2010 05:57:11 a.m.
21/10/2010 05:57:11 a.m.
6 - Aconsejar a la madre o al acompaante
Aconsejar a la madre o al acompaante

Usted ha aprendido a evaluar y tratar a los nios y quiz esto es similar a la forma en que ha realizado
una consulta hasta ahora, sin embargo, la consulta ideal es aquella en la cual adems de tratar al
nio, se informa a la madre los riesgos de la enfermedad, cundo debe consultar, cmo y por qu
administrar el tratamiento y cmo prevenir los nuevos episodios de dicha enfermedad.
Los conocimientos sobre cmo alimentar, estimular, cuidar al nio y prevenir enfermedades se
dan con tiempo y en consultas individuales a las madres de altos recursos, pero la poblacin
ms vulnerable, la que debe conocer y manejar mucho ms las recomendaciones de promocin
y prevencin, es la que menos acceso tiene a estos conocimientos y en algunas de nuestras
instituciones de salud, se dan en conferencias a un grupo de madres, sobre temas tan importantes
como la alimentacin de los nios, sin verificar si el contenido de las mismas es claro o no para ellas.
Es por esto que, quiz, este sea el captulo ms importante de esta Estrategia.
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:
Este captulo describe y le permite practicar las siguientes tareas:
Evaluar la alimentacin del nio
Recomendaciones sobre la alimentacin del nio
Determinar los problemas de alimentacin y alteraciones del crecimiento
Aconsejar a la madre para mejorar los problemas de alimentacin
Consejos para el manejo del maltrato infantil y recomendaciones de buen trato
Recomendaciones para que el nio se desarrolle mejor
Utilizacin de la tarjeta para la madre
Aconsejar a la madre acerca de su propia salud
Antes de iniciar el desarrollo de este captulo, es importante tener en cuenta la forma en que nos
comunicamos con las madres. Los datos que intercambian las madres y los mdicos se vuelven
comunicacin cuando estos logran mejorar la actitud de los dos. El intercambio de informacin que
produce cambios en la actitud genera procesos de comunicacin efectivos, que permiten obtener
un adecuado tratamiento de los nios.
483
21/10/2010 05:57:11 a.m.
Para informar adecuadamente a las madres podemos:

Dividir la informacin tcnica que es difcil y complicada en informacin sencilla y breve.
Usar la informacin anterior que tiene la madre para exponer los conceptos nuevos.
Relacionar la informacin nueva, con la anterior y con la que sigue.
Concentrarse en trasmitir la informacin ms importante.
Repetir, usar palabras diferentes, reiterar, enfatizar e insistir en las acciones importantes.
Usar ejemplos
Demostrar
Dibujar
Utilizar cualquier cosa que est a su alcance para hacer que la madre entienda las acciones
que debe realizar para el cuidado de su hijo.
Como uno de los objetivos de la comunicacin es lograr acuerdos efectivos con la madre sobre
los cuidados del nio en el hogar, tenemos que ir ms all de los consejos y las recomendaciones
necesarias. La comunicacin es efectiva cuando entre la madre y el mdico se ha podido llegar a
obtener un acuerdo sobre el tratamiento y cuidado de los nios.
Algunos problemas de comunicacin durante las consultas que se deben corregir, son:
Se desconocen los conceptos que promueven o desaprueban una prctica
No hay tiempo para comunicar
No se utiliza adecuadamente el tiempo
El lenguaje que se utiliza no es claro y comprensible para la madre
No se considera importante utilizar tcnicas de comunicacin
No se aprende a comunicarse con las madres
El servicio de salud provee una atmsfera hostil, que es una barrera para comunicarse
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1. Recomendaciones sobre
la alimentacin del nio
Estas recomendaciones son una serie de directrices prcticas organizadas por grupos de edad, que
tienen como finalidad favorecer en todos los nios desde antes de su nacimiento, un ambiente
adecuado para que su alimentacin sea la ideal. Es clara la importancia de la nutricin como una de
las claves determinantes de la salud humana. Por esto es que debemos tener unas pautas que sean
tiles para lograr la ptima alimentacin de los lactantes y nios. Estas recomendaciones abarcan
el contenido de la Estrategia Global para la alimentacin del Lactante y el nio Pequeo, adoptada
en forma unnime por todos los estados miembros de la OMS en las 55 Asamblea Mundial de
Salud y tiene en cuenta la Convencin de los derechos del Nio, que reconoce, en el artculo 24, el
importante papel que desempea el amamantamiento en la consecucin del derecho del nio a
lograr el mejor estado de salud. Igualmente son las recomendaciones de las guas alimentarias para
Colombia herramienta desarrollada por el ICBF y que viene implementndose en las secretarias de
salud departamental y municipal.
El amamantamiento es la forma natural de alimentacin de los lactantes y nios pequeos; la
lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida asegura un ptimo crecimiento, desarrollo
y salud de los nios. Posteriormente, la leche materna hasta los dos aos y la adecuada alimentacin
complementaria sigue contribuyendo con el crecimiento y desarrollo del lactante. Un abandono
temprano del amamantamiento produce considerables efectos adversos, sociales y econmicos
para las familias, la comunidad y el medio ambiente, que lleva a un aumento de gastos nacionales en
salud que pueden incrementar las desigualdades en salud. A pesar de todos estos conocimientos los
ndices de lactancia exclusiva hasta los seis meses son bajos y el abandono temprano es importante.
Los obstculos ms frecuentes para el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna incluyen:
Insuficiente calidad y cobertura de la educacin prenatal acerca de la alimentacin del lactante
y nio pequeo
Polticas y prcticas inadecuadas en las salas de maternidad
Falta de seguimiento oportuno y apoyo competente competente por parte del personal de
salud
Mala informacin y falta de orientacin y estmulos por parte de los profesionales de salud
Falta o bajo cumplimiento del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la
Leche Humana
Regreso precoz al trabajo en ausencia de instalaciones y apoyo para el amamantamiento en el
lugar de trabajo
Escaso apoyo familiar y social
La alimentacin complementaria apropiada y la transicin hacia una dieta equilibrada de alimentos
familiares nutritivos tambin son fundamentales para el crecimiento, desarrollo y salud del nio
pequeo. Es vital que los nios crezcan con orientaciones claras de costumbres alimentarias
saludables. Una alimentacin adecuada y nutritiva, con un perfecto control del crecimiento, evita
posteriormente estados severos de desnutricin, los cuales no se desarrollan en pocos das, pero
que se ven pasar en las consultas de crecimiento y desarrollo y en muchas oportunidades con
prescripcin de polifarmacia, vitaminas, suplementos nutricionales y reconstituyentes buscando
una equivocada solucin, para lograr el adecuado crecimiento del nio. De otro lado, promocionar
conductas alimentarias saludables en los nios pequeos, junto con el fomento de la actividad fsica,
constituye una de las principales intervenciones para el control de la actual epidemia de obesidad.
El ideal es lograr una alimentacin que cumpla con los siguientes requisitos:
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C
ompleta: contiene todos los nutrientes en las cantidades adecuadas.
Equilibrada: hace referencia a que los nutrientes entre s guarden una relacin de proporcin
para poder ser utilizados ptimamente, por ejemplo, por cada 100 caloras ingeridas, el 45 a
65% son hidratos de carbono, 25 a 35% grasas y 10 a 15% protenas.
Adecuada a las condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas del nio: que cubra los
requerimientos necesarios para promover el crecimiento y desarrollo y que responda al
aumento de caloras y nutrientes que pueden causar las patologas propias de la infancia.
Debe tenerse en cuenta su forma de preparacin, presentacin, textura, higiene, manipulacin
y almacenamiento de los alimentos.
Suficiente: en el aporte de nutrientes, caloras y agua necesaria para promover un adecuado
crecimiento y desarrollo.
Este captulo tiene como objetivo brindar a los profesionales de salud las recomendaciones bsicas,
para proteger, promover y apoyar la mejor alimentacin para lactantes y nios. Se enfoca en lo que
todos debemos hacer; el cmo hacerlo, depender del tipo de consulta y lugar de trabajo de cada
uno. Debemos recordar siempre, que cualquier consulta, por control, enfermedad, vacunacin,
etctera, es una buena oportunidad para aconsejar a la madre acerca de la alimentacin de su hijo
y, por otro lado, los consejos sobre alimentacin sern ms efectivos si se hacen a las madres en
forma individualizada. El uso de folletos informativos entregados a las madres, no ha demostrado
ser eficaz.
1.1 Recomendaciones antes de la gestacin

Es trascendental el conocimiento de los futuros padres sobre la necesidad del amamantamiento, su
importancia y las formas de lograrlo exitosamente. Debe informarse a los futuros padres y al pblico
en general que hay muy pocas situaciones en las que la lactancia est contraindicada. La madre
debe sentirse apoyada por su familia y entorno, ya que se pueden presentar dificultades o dudas
acerca del amamantamiento, que deben ser atendidas por los profesionales de la salud para que
tenga una lactancia exitosa.
Informar a los futuros padres que el uso de ciertas sustancia (tabaco, alcohol, herona, cocana,
anfetaminas) conlleva riesgos para el feto y la y el recin nacido porque pasan a travs de la placenta
y estn presentes en la leche. Deber orientarse a los futuros padres sobre estas situaciones y
recomendar el no embarazarse, mientras exista la ingesta de estas sustancias.
Debe promoverse el uso de los medios de comunicacin para mostrar el amamantamiento como la
forma normal, natural y ptima de alimentar los lactantes y nios pequeos.
1.2 Recomendaciones durante la gestacin

Todas las consultas prenatales deben fomentar la lactancia materna. Todos deben conocer que,
el amamantamiento es la manera natural y especfica de nuestra especie para alimentar las hijas y
los hijos y, por lo tanto, no se requiere de ningn alimento adicional, hasta los seis meses de vida,
continundola con alimentacin complementaria hasta los dos aos.
Los futuros padres que tomen la decisin de amamantar debern recibir refuerzo positivo y
aprobacin de su decisin y los que muestren la intencin de alimentar con frmula deberan recibir
informacin de los riesgos e inconvenientes de la decisin de no amamantar (ver ms adelante),
para asegurarse que toman una decisin informada.
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En conjunto con los grupos de preparacin prenatal, todos los futuros padres debern recibir
educacin individualizada sobre la alimentacin de sus hijas e hijos que incluya los siguientes pasos:
L a duracin ptima de la lactancia, la importancia de su exclusividad durante los primeros
seis meses y de su continuacin hasta los dos aos junto con una adecuada alimentacin
balanceada.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin sobre la postura y el agarre
correctos, los signos precoces de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la
variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que puede esperarse cuando se alimenta
a demanda.
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y el establecimiento de la lactancia
es favorecer la lactancia desde la primea hora de vida.
La prevencin y solucin de los problemas durante la lactancia.
Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana.
Los riesgos de decidir no amamantar.
En los programas de educacin sobre alimentacin infantil se debera incluir a padres, abuelas,
abuelos y cuidadoras y cuidadores, para crear un ambiente social que apoye la alimentacin del
lactante y nio pequeo. Las mujeres con necesidades especiales (Ej.: primparas, inmigrantes,
desplazadas, madres adolescentes, madres solas, madres que han tenido dificultades previas y/o
fracasos en lactancias anteriores, mujeres con embarazos mltiples) debern recibir cuidados y
apoyo adaptados a sus necesidades concretas.
Debe desaconsejarse el uso de tabaco (cigarrillo, pipa, tabaco) y se debe buscar ayuda para que estas
mujeres abandonen esta prctica.
Debe recomendarse a las mujeres embarazadas y lactantes que eviten el alcohol, explicando
los riesgos para el desarrollo del feto durante el embarazo y los efectos adversos para el
amamantamiento y para el lactante. Si ocasionalmente se consume alguna bebida alcohlica debe
evitarse el amamantamiento en las dos horas posteriores.
Debe aconsejarse una dieta nutricionalmente equilibrada, orientada a lograr una ganancia adecuada
de peso durante el embarazo y prevenir excesos o deficiencias. Asegurar los suplementos de hierro
y cido flico de acuerdo con la norma. El estado nutricional de las madres no afecta su capacidad
para amamantar salvo en casos de desnutricin severa.
Se debe asegurar a las mujeres embarazadas que casi todas las formas y tamao de los pechos y
pezones son compatibles con el amamantamiento eficaz, una vez que el agarre y la postura son
correctos. Las mujeres con ciruga mamaria previa, enfermedades del pecho o que hayan tenido
dificultades anteriores debern recibir asesora individual, por un profesional competente, para
lograr un agarre correcto. Ningn tipo de preparacin de los pezones mejora la prctica del
amamantamiento, y si puede, disminuir la confianza de la madre en s misma y daar el delicado
tejido del pecho.
Antes del nacimiento del futuro beb, los padres deben conocer los riesgos de la decisin de no
amamantar y los inconvenientes de la alimentacin con frmula.
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RIESGOS DE NO AMAMANTAR E INCONVENIENTES DE LA FRMULA

Riesgos para el nio
Riesgos para la madre
A
umento del riesgo de varias
enfermedades infecciosas, principalmente
gastrointestinales y respiratorias, pero
tambin otitis e infecciones urinarias.
Aumento del riesgo de enfermedades
crnicas, especialmente metablicas e
inmunitarias (diabetes, alergias), adems
de muerte sbita infantil, hipertensin y
algunos cnceres (linfomas y leucemias).
Aumento del riesgo de malnutricin, tanto
de desnutricin severa como sobrepeso y
obesidad.
Aumento del riesgo de mortalidad
en lactantes y nios pequeos en los
pases en desarrollo y de mortalidad
postneonatal en los pases desarrollados.
Aumento del riesgo de maloclusin dental.
Aumento del riesgo de hospitalizacin.
Peores resultados en el desarrollo
cerebral y en el rendimiento en los test de
desarrollo cognitivo.
A
umento del
riesgo de sangrado
posparto y ms lenta
involucin uterina.
Reduccin de los
intervalos entre
nacimiento y
aumento de las
prdidas sanguneas
menstruales.
Retraso de la
vuelta al peso preembarazo
Aumento del riesgo
de cncer de seno y
ovario.
Aumento del riesgo
de osteoporosis
y de fractura de
cadera despus de la
menopausia.
Otros inconvenientes para

la familia y la comunidad
A
umento de los gastos por la
compra de frmulas infantiles
y biberones, combustible,
agua, productos para la
esterilizacin y equipamiento.
Tiempo necesario para
la preparacin y la
alimentacin, menor tiempo
para atender a los hermanos
y para otros asuntos
familiares.
Aumento de los gastos
mdicos para la familia.
Aumento del ausentismo
laboral de los padres.
Aumento de la cantidad
de residuos y de consumo
de energa con las
consecuencias ambientales
resultantes.
1.3 Recomendaciones para los nios

menores de seis meses de edad
La leche materna es nica, especfica e insustituible y es la forma ptima e ideal de alimentar a los
lactantes. Ofrece grandes beneficios en cuanto a crecimiento, salud, desarrollo y otros beneficios a
corto y largo plazo. La leche materna suministra todos los nutrientes que el recin nacido saludable
necesita hasta la mitad del primer ao de vida y se debe continuar con alimentacin complementaria
hasta los dos aos. La concentracin de algunos nutrientes puede variar en una mujer dependiendo
de las horas del da, entre el comienzo y el final de la mamada, en los diferentes estadios de la
lactancia y de una mujer a otra y por supuesto entre madre de prematuros y de nios nacidos a
trmino. La leche humana madura muestra, en general, niveles constantes de dos macronutrientes,
protena (0,7 1 gr/ 100 ml) y carbohidratos (6,8 gr/100 ml). Sin embargo la composicin de grasa,
tercer macronutriente y esencial para el crecimiento del recin nacido, desarrollo del cerebro y la
funcin de la retina, vara de acuerdo al consumo de la madre, la hora del da, el periodo de gestacin
y el periodo de lactancia. El contenido de minerales y vitaminas de la leche materna tambin vara
de acuerdo con el consumo materno.
Los nutrientes en la leche humana en general, aunque presentes en menor cantidad que en formulas,
tienen una mayor actividad y disponibilidad biolgica, siendo ms accesibles a los rganos a los que
se destinan, y de esta forma ms eficientes al suplir las necesidades del recin nacido a trmino o
prematuro.
Otros componentes de la leche materna son enzimas, hormonas, factores de crecimiento,
factores de resistencia al husped, inductores y moduladores del sistema inmunitario, y agentes
antiinflamatorios. La leche materna en muchos casos complementa la inhabilidad del recin nacido
para producir ciertas enzimas digestivas como la lipasa, inmunoglobulinas, taurina, nucletidos y
cidos poliinsaturados.
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La leche humana tambin contiene diferentes clases de compuestos que trabajan como antioxidantes.
Los antioxidantes incluyen cistena, componentes enzimticos como la catalasa y sper oxido
dismutasa y no enzimticos, como ascorbato (derivado del cido ascrbico) alpha-tocoferol, betacaroteno y elementos como el selenio y el zinc. Por esta razn se considera efectiva para prevenir
enfermedades causadas por radicales libres en recin nacidos y especialmente en prematuros de
bajo peso.
La composicin variable de la leche humana proporciona nutrientes especficamente adaptados a
las necesidades cambiantes del lactante y tambin proporciona una seleccin de sabores y gustos
que estimula la integracin sensorial del nio. Es importante entender que la leche humana es
especfica, nica e insustituible para la especie. Muchos de los componentes en la leche humana
tienen doble funcin; un simple componente, puede favorecer la nutricin y la defensa del husped
o la nutricin y el neurodesarrollo. La leche que se produce en los primeros das es el calostro, que es
una leche relativamente densa, caracterizada por una alta concentracin de protenas y anticuerpos.
La transicin a la leche madura comienza alrededor de los tres a cinco das logrndose la leche
madura hacia los 10 das del parto.
La norma de la OMS/WHO contina siendo que los lactantes sean alimentados al pecho
exclusivamente durante los primeros seis meses de vida. La posicin de la Academia Americana de
Pediatra es la misma y la reafirm nuevamente en febrero del 2005, y dice que las mujeres deben
lactar a sus hijos exclusivamente al pecho los primeros seis meses de vida y continuar lactndolos
hasta los dos aos.
En este mdulo no incluiremos todos los beneficios probados de la leche materna ni su composicin,
porque esta parte es de fcil adquisicin en todos los libros y queremos enfocar este captulo
a las directrices prcticas que se deben llevar a cabo para lograr una lactancia exitosa. Para esto
dividiremos el periodo del menor de seis meses en tres momentos a saber; el parto, el primer mes de
vida y del mes a los seis meses, cada uno con unos problemas diferentes que se deben trabajar y con
unas recomendaciones diferentes.
1.3.1 Recomendaciones para el nacimiento

Los cuidados ptimos para el inicio y establecimiento eficaces del amamantamiento exclusivo son
los mismos, independientes del lugar de nacimiento del beb, hogar, centro de salud u hospital;
e independiente del tipo de parto. El contacto entre la madre y su beb, es importante porque
promueve el vnculo y facilita la colonizacin del nio por los grmenes maternos.
Los pasos a seguir inmediatamente despus del parto son:
Las manos del personal se deben lavar correctamente con jabn y agua antes de tocar al
beb.
El beb debe ser secado completamente (a excepcin de las manos) con un pao suave de
algodn.
Entonces el beb debe ser mostrado a la madre y mantenido cerca de ella sostenindolo
brevemente en contacto mejilla a mejilla. Esto permite a la madre besar al beb y tambin
facilita la costumbre de decir un mensaje en el odo del beb.
El beb es colocado boca abajo entre los senos de la madre. Tanto el beb como el seno de la
madre deben estar desnudos, de modo que el beb tenga contacto completo piel-a-piel con
su madre. El beb y la madre deben ser cubiertos juntos con un pao, para que se mantengan
calientes mientras continen con en contacto piel-a-piel.
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S e debe tener cuidado especial para prevenir que el beb se caiga.

El beb est muy alerta y responsivo pronto despus del nacimiento y por lo tanto est en su
mejor nivel instintivo.
El beb se mantiene caliente estando en contacto piel-a-piel con la madre. El tacto es tambin
un estmulo fuerte para el neurodesarrollo.
El riesgo de infeccin para el beb se reduce porque los grmenes seguros (bacterias) de
la madre comienzan a colonizar su piel e intestinos, y evitan el crecimiento de grmenes
dainos.
Esta posicin asegura el estmulo instintivo temprano y da calor, amor, seguridad y el alimento.
Tambin inicia el proceso del vnculo entre el beb y la madre.
Siempre que sea posible, levante la cabeza de la madre en una almohada para facilitar el
contacto visual entre madre-beb.
Los movimientos y pataditas del beb darn golpes firmes y suaves al tero de la madre,
estimulando su contraccin. Esto ayudar a expulsar la placenta y a reducir el sangrado.
Una vez que el beb siente que el alimento est cerca, comienza a salivar.
El olor del pecho es un estmulo fuerte que conduce al beb hacia el pezn. El sentido del
olfato del beb est bien desarrollado. El olor de una sustancia secretada por el pezn es
similar al olor de una sustancia en el lquido amnitico que rodea al beb en el tero.
El masaje que da el beb al pezn lo hace protruir. Esto ayuda a que el beb se prenda. El
masaje del pezn tambin libera oxitocina. Esto ayuda a contraer el tero, a reducir el sangrado
y a prevenir anemia materna.
El beb comienza a realizar movimientos con su boca. Las manos del beb deben tener lquido
amnitico en ellas, ya que esto dirige al beb hacia el pezn.
Los msculos de los hombros, cadera y cuello del beb estn suficientemente desarrollados
para ayudarlo a moverse.
Incluso con su visin limitada, el beb puede ver la areola. Si el beb levanta su cabeza,
tambin puede ver la cara de su madre.
El beb entonces alcanza el pezn, levanta su cabeza y consigue prenderse en forma agradable
al pezn con su boca bien abierta para tomar una gran porcin del pecho.
Este primer contacto piel-a-piel debe continuar hasta que el beb termina de amamantarse
por primera vez.
Durante las primeras tomas, se debe vigilar que el agarre y la postura sean eficaces, sin
intervenir si el amamantamiento va bien. Si se observa algn inconveniente, se debe animar a
las madres a mejorar la postura y el agarre y mostrarle cmo comprobar si est correcto.
1.3.2 Ensear la posicin y el agarre correctos

para el amamantamiento
Si observa algn problema en el agarre o la succin mientras el beb toma el pecho, usted necesita
ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.
Causas de mal agarre y succin ineficaz: Hay varias razones por las cuales un lactante puede estar
mal agarrado al pecho de la madre o no mamar eficazmente:
Cuando se ha ofrecido bibern, especialmente los primeros das despus del parto, ya que la
succin del chupo requiere menos esfuerzo por parte del nio para obtener el alimento, lo
cual puede llevar a que el agarre y la succin del pezn sea ms difcil.
La madre quiz no tenga experiencia; puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la
ayudara o aconsejara; por ejemplo, tal vez el beb era pequeo y dbil, los pezones de la
madre estaban aplanados o se retras el inicio del amamantamiento.
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Un nio que pide mucho y nunca est satisfecho al punto de agotar a la madre posiblemente
tiene mal agarre y por mucho que mame no es suficiente.
BUEN AGARRE
POBRE AGARRE
Mejorar la posicin y el agarre: la posicin es importante puesto que si es deficiente, a menudo el

agarre tambin lo es, especialmente en los lactantes menores de dos meses de edad. Si el lactante
est colocado en una buena posicin, el agarre probablemente tambin sea bueno.
El cuerpo del beb est junto a la madre,

de cara al pecho materno
El cuerpo del beb est alejado de la madre, con el cuello torcido
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El siguiente cuadro muestra los signos de adecuada postura y agarre y amamantamiento eficaz/
ineficaz:
Signos de amamantamiento adecuado
Signos de posible dificultad
Postura de la madre y del beb

Madre relajada y cmoda
Beb en estrecho contacto con la madre
Cabeza y cuerpo del beb alineados frente al
pecho
La barbilla del beb toca el pecho
Cuerpo del beb bien sujeto
El beb se acerca al pecho con la nariz frente al
pezn
Contacto visual entre la madre y el beb
Hombros tensos, inclinados haca el beb

Beb lejos del cuerpo de la madre
Cabeza y cuello del beb girados
La barbilla del beb no toca el pecho
Slo se sujetan la cabeza y el cuello del beb
El beb se acerca al pecho con el labio inferior/
barbilla frente al pezn
No hay contacto visual madre beb
Lactante
Boca bien abierta

Labio superior e inferior evertidos
La lengua rodea el pezn y la areola*
Mejillas llenas y redondeadas al mamar
Ms areola visible por encima del labio
superior
Movimientos de succin lentos y profundos
con pausas
Puede verse u orse tragar a la o al beb
Boca poco abierta

Labios apretados o invertidos
No se ve la lengua*
Mejillas hundidas al mamar
Ms areola por debajo del labio inferior
Movimientos de succin superficiales y
rpidos
Se oyen ruidos de chupeteo o chasquidos
Signos de transferencia eficaz de la leche
Humedad alrededor de la boca del beb

El beb relaja progresivamente brazos y
piernas
El pecho se ablanda progresivamente
Sale leche del otro pecho
La madre nota signos del reflejo de
eyeccin**
El beb suelta espontneamente el pecho al
finalizar la toma
Beb intranquilo o exigente, agarra y

suelta el pecho intermitentemente
La madre siente dolor o molestias en el
pecho o en el pezn
El pecho est rojo, hinchado y/o adolorido
La madre no refiere signos del reflejo de
eyeccin**
La madre retira al beb del pecho
*Este signo puede no observarse durante la succin y solo verse durante la bsqueda y el agarre
**La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas y aumento de los loquios durante el amamantamiento.
Si en su evaluacin de la lactancia materna usted encontr alguna dificultad con el agarre y el

amamantamiento, ayude a la madre a mejorar la posicin y el agarre del lactante. Cercirese de que
la madre est cmoda y relajada, sentada, por ejemplo, en un asiento bajo con la espalda derecha.
Luego siga los pasos del recuadro a continuacin:
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Ensear la posicin y el agarre correctos para el amamantamiento

Mostrar a la madre cmo sostener bien al nio
Con la cabeza y el cuerpo del nio erguidos
En direccin a su pecho, con la nariz del nio de frente al pezn
Con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella
Sosteniendo todo el cuerpo del nio, y no solamente el cuello y los hombros
Mostrar a la madre cmo facilitar el agarre. La madre debe:
Tocar los labios del nio con el pezn
Esperar hasta que el nio abra bien la boca
Mover al nio rpidamente hacia el pecho y cerciorarse de que el labio inferior
del nio quede bien debajo del pezn, verificando que los labios cobijen la
areola y no solo el pezn.
Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo
nuevamente.
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente
la situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita
ayuda, diga primero algo alentador, como:

A ella realmente le gusta su leche, no?
Luego explquele en qu podra ayudarla y pregntele si le gustara que usted le mostrara. Por
ejemplo, diga algo como:
Cuando amamanta sera ms cmodo para usted si su beb tomara una mamada ms grande del
pecho. Quiere que le muestre?
Si ella est de acuerdo, puede empezar a ayudarla.
Cuando le muestre a la madre cmo colocar y
agarrar al lactante, tenga cuidado de no hacerlo
por ella. Explquele y mustrele qu es lo que
quiere que haga. Luego deje que la madre ponga
al beb en posicin adecuada y lo acople a s
misma.
Luego observe otra vez si hay signos de buen
agarre y amamantamiento eficaz. Si el agarre o el
amamantamiento no son buenos, pida a la madre
que retire al lactante del pecho y que pruebe de
nuevo.
Un beb bien agarrado a la mama de su madre
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1.3.3 Recomendaciones para el amamantamiento

los primeros das de vida
Estos primeros das deben aprovecharse para ensear a la madre conocimientos sobre el
amamantamiento que lo van a favorecer y facilitar; debe explicarse:
C
mo reconocer las seales precoces de hambre de su hijo: aumento de la alerta o actividad,
movimientos rpidos de los ojos, movimientos de hociqueo o bsqueda, llevarse la mano a la
boca, chupeteo, chasquidos de lengua y quejidos; el llanto es un indicador tardo de hambre.
C
ada cunto amamantar: indicar la importancia del amamantamiento a demanda del nio,
no por horario estricto. En los primeros das se debe amamantar sin restricciones y es normal
que el recin nacido mame 12 o ms veces en 24 horas; esta frecuencia ayuda a establecer
y mantener un adecuado suministro de leche. El mnimo que requiere un lactante en sus
primeros das es ocho veces en 24 horas. El recin nacido puede quedar satisfecho con un solo
pecho, mientras que otros necesitan los dos. Debe dejarse mamar del primer pecho hasta que
lo suelte espontneamente antes de ofrecer el segundo pecho.
Ensear la postura y el agarre correcto y los signos para confirmarlo.
Cmo saber si la cantidad de leche es adecuada?: una diuresis de seis o ms paales en
24 horas, hacen suponer una ingesta adecuada de leche. Es normal cierta prdida de peso
neonatal debida a la eliminacin del exceso de fluidos, si la lactancia es adecuada, la prdida
de peso se minimiza y la recuperacin comienza al 4 da, observndose una ganancia
adecuada del peso. Alrededor del tres por ciento de los recin nacidos a trmino pierden
ms del 10% del peso y requieren una observacin cuidadosa en el servicio y apoyo para
mejorar la frecuencia y la eficacia del amamantamiento. Deben tener valoracin por pediatra.
Un pequeo porcentaje de estos nios necesitarn suplementacin con frmula para evitar
la prdida excesiva de peso y la deshidratacin hipernatrmica. Si en el hospital se observa
que ms del 5% de los recin nacidos, pierden ms del 10% de peso, debern reevaluarse las
polticas y las prcticas y directrices de atencin del parto y el amamantamiento.
P
ara fomentar la lactancia, las madres deben estar en la misma habitacin con su hijo las 24
horas del da y solo deberan separarse si existe una indicacin mdica estricta.
S i los padres deciden compartir la misma cama con su hijo: deben tener una cama ancha, con
colchn duro y acostar al beb sobre la espalda y alejado de almohadas. Los padres debern
evitar el uso de almohadas blandas, colchonetas y edredones, no dejar desprotegido el hueco
entre el borde de la cama y las estructuras circundantes, no usar cobijas pesadas, no dormir
en sofs, no fumar, no beber alcohol, ni consumir drogas narcticas o frmacos que alteren el
estado de alerta.
C
uanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas
y el nmero de tomas es regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
P
revencin de las grietas del pezn y congestin del seno mediante la correcta posicin y
agarre.
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E xtraccin manual: si no fue posible el inicio de la lactancia en las primeras 12 horas, la madre
debe conocer la tcnica de extraccin manual de leche y cmo administrarla al beb con vaso
o con cuchara.
S i en las primeras 24 horas no se logr un amamantamiento eficaz, deber reevaluarse la tcnica
y proporcionar apoyo en cada toma hasta que el problema se haya solucionado. NO DEBE
SALIR DE LA INSTITUCIN UNA MADRE QUE NO HA LOGRADO AMAMANTAR EFICAZMENTE A
SU HIJO. Si a pesar del acompaamiento adecuado persisten las dificultades deber pedirse
valoracin por pediatra.
L os recin nacidos sanos NO debern recibir suplementos de frmulas infantiles, soluciones
glucosadas, agua, t o manzanilla. Est indicada mdicamente la suplementacin en el nio
con peso muy bajo al nacimiento (< 1.500 gr), baja edad gestacional (< 32 semanas), pequeo
para la edad gestacional con hipoglucemia potencialmente grave, enfermedades maternas e
infantiles graves, prdida de peso mayor del 8 10% acompaada de retraso en la lactognesis
(ms de cinco das).
L os recin nacidos no deben utilizar chupos, no hay ninguna evidencia de que aporten
beneficios en el primer mes de vida. Es normal que el neonato tome el pecho para confortarse
o haga succin no nutritiva del pecho de vez en cuando.
L as madres no debern recibir canastillas de productos comerciales al alta del servicio, menos
si estos tienen propaganda o muestras de productos relacionados con frmulas. .

de prematuros y nios de bajo peso
Algunos nios nacidos a trmino o casi a trmino y que son pequeos para su edad gestacional
pueden no necesitar apoyo adicional al que se ofrece a todos los neonatos, sin embargo, deben
tener vigilancia extra.
L os padres deben recibir informacin acerca de la alimentacin y nutricin ptimas y la
importancia del amamantamiento y la leche de la propia madre.
E s fundamental, que tan pronto como sea posible los padres visiten a su hijo en la unidad y lo
toquen o abracen. Debe animarse a la madre a extraerse leche o calostro en las primeras seis
horas post-parto. El calostro debera ser administrado por la propia madre o ella estar presente
cuando se administre a menos que la alimentacin enteral est contraindicada. Esto facilitar
la produccin de leche a largo plazo.
S i no es posible la alimentacin enteral, debe ayudarse a la madre para iniciar y establecer un
patrn de extraccin de leche eficaz, frecuente y regular y ensear la forma de almacenamiento
seguro de leche, para la posterior administracin. Debe establecerse antes del 3 da, una
rutina de extraccin y bombeo cada tres horas, al menos, ocho veces en 24 horas. Si es posible,
debe hacerse al lado de la incubadora.
I ntentar disminuir el estrs de la madre. El estrs entorpece el flujo de la leche pero no su
produccin, por lo tanto, puede causar retencin e ingurgitacin. Ensee a la madre a hacer
masaje de sus senos, para facilitar la bajada y el flujo de la leche.
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L os cuidados madre canguro o contacto piel con piel debern iniciarse tan pronto como
sea posible despus del nacimiento. Iniciar con periodos cortos que se van ampliando hasta
lograrlos de tiempo completo.
L a extraccin de 600 ml de leche diarios al final de la segunda semana, es un buen predictor
de la produccin de leche en las siguientes semanas.
E ntre la semana 27 y 29 de edad gestacional, si el beb no necesita respirador y permite la
manipulacin, se puede colocar su nariz y labios en contacto con los pezones de la madre. En
este momento l est maduro para lamer y tragar pequeas cantidades de leche del pecho.
El amamantamiento puede realizarse completo a partir de las 33 a 3cuatro semanas de edad
gestacional.
D
ebe recordarse siempre que el amamantamiento es menos fatigoso y no ms peligroso
que la alimentacin con bibern a cualquier edad gestacional. Los estudios muestran que se
desatura menos el nio amamantado durante la succin, que el alimentado con bibern.
L a principal gua debe ser que el amamantamiento tenga lugar con tanta frecuencia como sea
posible o tan a menudo como el nio necesite y desee alimentarse, dependiendo de su estado
mdico. Debe evaluarse continuamente postura y agarre, para asegurar un amamantamiento
eficaz y cmodo. La alimentacin por sonda se puede continuar y ojal se administre la leche
de la madre. Si la ganancia de peso es insuficiente puede requerirse suplementar con leche de
frmula. En general los nios prematuros no tienen la maduracin neurolgica necesaria para
una alimentacin a libre demanda; por eso las madres debern reconocer las seales de que
el beb est dispuesto a mamar; despus de ms o menos la semana 35 de edad gestacional
se puede iniciar ya la alimentacin a demanda. Sin embargo, la madre debe conocer tcnicas
para despertar a el beb adormilado.
C
uando la madre conozca la tcnica de amamantamiento, extraccin de leche, manual
o con extractor que le sea conocido y til, la adecuada posicin y agarre y las formas de
almacenamiento seguro de leche y transporte, puede darse de alta, siempre en contacto piel a
piel o madre canguro.

el primer mes de vida
Todos los recin nacidos y sus madres deben tener una valoracin a los tres das del alta, para
comprobar que la lactancia exclusiva progresa adecuadamente. La mayora de los problemas
detectados en esta etapa pueden ser resueltos fcilmente. Cuanto ms se retrasa la primera consulta,
ms difcil es resolver los problemas que hayan surgido. En esta consulta y en las siguientes que
sean necesarias en este mes, el profesional debe observar el amamantamiento para asegurar que
la postura y el agarre sean correctos, la transferencia de leche sea adecuada y para fortalecer al
mximo la confianza de la madre. Deben reforzarse los conocimientos de la madre y la prctica del
amamantamiento.
Deben corregirse en esta consulta los problemas como:
P
ezones doloridos e ingurgitacin mamaria (posibles precursores de mastitis), son
consecuencia de problemas en la tcnica y pueden prevenirse y corregirse asegurando
una postura y agarre correctos y con amamantamiento a libre demanda. Ninguno de
estos problemas justifica la supresin de la lactancia y muy raramente ser necesaria una
interrupcin pasajera.
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L as madres que creen que el llanto y las tomas frecuentes de su beb son debidos a leche
insuficiente, necesitan refuerzo, apoyo y aclaraciones. Los episodios de aumento de la
frecuencia de las tomas son normales, y constituyen un mecanismo regulador del vaciamiento
y sntesis de leche para satisfacer las necesidades cambiantes del nio. Estos episodios
coinciden a menudo con aceleraciones normales del crecimiento y generalmente, todo lo que
se necesita es reforzar la confianza y ofrecer apoyo adicional.
S i existe una ganancia de peso semanal inferior a 200 gr se debe evaluar la eficacia de la
lactancia y corregir la tcnica si fuese necesario. Si la ganancia de peso persiste inadecuada se
deben investigar otros problemas mdicos y actuar.
S e debe recomendar una dieta equilibrada en las madres sin requerir evitar alimentos
especficos. Las madres vegetarianas que no comen carne, pescado, aves, huevos ni lcteos,
tienen riesgo significativo de deficiencia de calcio, hierro y vitamina B 12 y ello puede ocasionar
problemas de salud a sus hijas e hijos. Estos bebs deben ser controlados regularmente por
un pediatra y recibir suplemento de vitamina B12, hierro y calcio, si lo necesitan.
L a lactancia no se afecta por la cantidad de lquidos que toma la madre, ella debe beber lo
suficiente para satisfacer su sed. El agua y los jugos de frutas no azucarados son las fuentes
preferibles de lquidos.
1.3.6 Recomendaciones para el

amamantamiento de uno a seis meses
En este periodo, si la lactancia exclusiva est bien establecida no es necesario suplementarla con
otros alimentos o lquidos; debe controlarse el crecimiento del nio mensualmente y continuar el
amamantamiento a demanda.
Si la deficiencia de micronutrientes afecta a los nios menores de seis meses, es ms eficaz mejorar
el aporte materno durante el embarazo y la lactancia y tiene menos riesgo para prevenir deficiencias,
que introducir tempranamente la alimentacin complementaria.
Se requiere un apoyo de la lactancia en el lugar de trabajo, en la familia y en la sociedad para lograr la
lactancia hasta los seis meses en forma exclusiva. Tambin se requiere apoyo del servicio de salud y
grupos de expertos e informacin acerca de la extraccin, manejo y almacenamiento de la leche. Los
empresarios, sindicatos, polticos y la sociedad, tienen la responsabilidad de establecer protecciones
legales para las mujeres lactantes en sus lugares de trabajo.
La ley colombiana concede a las mujeres asalariadas, una licencia de maternidad

de 84 das y durante los seis primeros meses de edad del nio, la mujer tiene
derecho a una hora diaria de su horario de trabajo para el cuidado del nio.
La lactancia para el control de la natalidad, puede tener un alto ndice de proteccin, si es exclusiva,
los 6 primeros meses de vida. Pero debe evaluarse el mtodo correcto en el control postparto. Si
se escogen anticonceptivos orales, los que solo contienen progesterona son altamente eficaces y
no tienen efecto inhibitorio sobre la lactancia; los combinados (estrgenos/progesterona) parecen
asociarse a disminucin de la produccin lctea.
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1.3.7 Aconsejar a la madre acerca de las

posibles dificultades de la lactancia
Es funcin de todos los profesionales alentar a las madres para que amamanten y ayudarlas a superar
las dificultades que se les presenten. Factores psicolgicos como por ejemplo la preocupacin, el
estrs, el dolor y las dudas pueden impedir que acte temporalmente el reflejo que controla el flujo
de la leche. Es necesario transmitir confianza a las madres en su capacidad para amamantar.
1. No tengo suficiente leche

Casi todas las madres pueden producir leche suficiente para amamantar a uno o dos bebs.
Generalmente, a pesar de que una madre crea que no tiene bastante leche, su beb mama
suficiente. Sin embargo, a veces el beb no obtiene la cantidad de leche materna necesaria;,
los signos son:
1. Escaso aumento de peso (<750gr por mes, o <200gr por semana o menos que el peso al
nacer despus de transcurridos 10 das).
2. Eliminacin de una escasa cantidad de orina concentrada (menos de seis veces al da,
amarilla y de olor fuerte).
Las razones habituales para que el beb no obtenga suficiente leche son:
P
rcticas de lactancia incorrectas: agarre deficiente, comienzo tardo de la lactancia,
mamadas a horas fijas, no amamantar de noche, mamadas cortas, uso de biberones y
chupos y de otros alimentos y lquidos.
Factores sicolgicos de la madre: falta de confianza en s misma, preocupaciones, estrs,
aversin a dar el pecho, rechazo del beb, cansancio.
Estado fsico de la madre: pastillas anticonceptivas, diurticos, embarazo, malnutricin
grave, alcoholismo, tabaquismo, etctera.
Estado del beb: enfermedad o malformacin congnita que interfieren con el
amamantamiento.
Ayude a la madre con el amamantamiento con las siguientes medidas:
anteniendo el beb cerca de ella y no entregndolo a otros cuidadores.

M
Manteniendo en todo momento el contacto piel con piel.
Ofreciendo el pecho al beb cada vez que se muestra dispuesto a succionar.
Ayudando al beb a que agarre el pecho extrayndose leche en la boca del beb y
sostenindole de modo tal que le resulte fcil agarrarse al pecho.
Evitando el uso de biberones y chupos. Si es necesario dar al beb frmulas infantiles hasta
que se establezca una produccin de leche adecuada, se lo alimentar con una taza.
2. Cmo aumentar la produccin de leche?

498
La mejor manera de aumentar o reiniciar la produccin de leche materna es que el beb

succione con frecuencia para estimular la mama. Si en la zona existe la creencia de que
determinadas hierbas, bebidas o alimentos son lactgenos, aliente a la madre para que recurra
a ellos, con el propsito de reforzar su confianza.
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D
eje que el beb succione al menos 10 veces en 24 horas, o ms si se muestra con ganas.
La madre debe ofrecerle el pecho cada vez que parezca dispuesto y permitirle que succione
durante todo el tiempo que el beb quiera. Debe amamantar al bebe en contacto piel con
piel da y noche.
A la espera que vuelva la leche materna d otras frmulas, recomendadas por un profesional
de la salud, utilizando taza. Vaya reduciendo la otra frmula en 30-60 ml por da a medida
que comienza a aumentar la leche materna. Vigile el aumento de peso del beb.
Si el beb se rehusa a succionar el pecho vaco, encuentre la manera de darle leche
mientras est succionando, por ejemplo, mediante un gotero o una sonda adherida al
pecho de la madre y con un recipiente de leche en el otro extremo.
El tiempo para que aumente la produccin de leche vara notablemente entre las mujeres, de
das a semanas. Si la produccin de leche no aumenta en dos semanas, puede ser conveniente
prescribir a la madre metoclopramida 10 mg cada 8 horas durante una semana para estimular
la produccin. Sin embargo, esta medicacin no tendr ningn efecto si no se cumplen todos
los dems pasos y el beb succiona con frecuencia.
3. Negativa o renuencia a mamar

Las razones principales por las cuales el beb podra negarse a mamar son:
El beb est enfermo con dolor o sedado.
Hay dificultades con la tcnica de lactancia.
Un cambio ha incomodado al beb.
A los dos das vuelva a ver al lactante de esta edad con problemas de alimentacin. Esto es
especialmente importante si usted ha recomendado cambios en la manera de alimentarlo.
1.3.8 Contraindicaciones mdicas para el amamantamiento

Hay muy pocas condiciones en las que el amamantamiento est contraindicado por razones
mdicas:
Nios con galactosemia, un raro error innato del metabolismo. Los nios con fenilcetonuria
pueden ser parcialmente amamantados.
Nios nacidos de madres infectadas por HTLV I y II (virus linfotrficos de la clula T humana,
la infeccin con HTLV-I est asociada con la Leucemia de clulas T del adulto y mielopata/
paraparesia tropical espstica)
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L os hijos de madres con VIH (SIDA) en los que la adecuada sustitucin por la alimentacin con
frmula sea aceptable, viable, asequible, segura y sostenible no deben ser amamantados. Sin
embargo, si la sustitucin apropiada no es aceptable, factible, asequible, segura y sostenible,
y si no se dispone de una fuente segura de leche humana donada, la alternativa ms segura
es la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida, hasta que el nio est
suficientemente maduro para conseguir todos los nutrientes que necesita mediante alimentos
transicionales y familiares. No se recomienda la lactancia mixta porque aumenta el riesgo de
infeccin por VIH al aumentar la permeabilidad de la barrera intestinal por las protenas de la
frmula.
Algunas situaciones en las que el amamantamiento est temporalmente contraindicado:
Algunas infecciones virales pueden ser transmitidas al nio y ocasionar enfermedades graves,
especialmente si el nio es prematuro o inmunodeficiente. Si la madre tiene una lesin activa
de herpes simple en el pezn o la areola, no debe amamantar al beb por ese seno y se
tratar por el otro, teniendo estricto cuidado del contacto con el seno afectado. Las mismas
recomendaciones son aplicables para las madres con lesiones activas de herpes zoster. La
varicela que aparece en la madre entre cinco das antes y dos das despus del parto puede
ser trasmitida al nio y ocasionar una enfermedad grave. La madre debe ser aislada durante
la fase contagiosa, hasta que las lesiones estn en fase de costra. El beb debe recibir, tan
pronto como sea posible, inmunoglobulina varicela-zoster o inmunoglobulina estndar. La
leche materna debera extraerse y administrarse al beb.
Los hijos de madres con Tuberculosis activa no tratada, deberan ser separados de la madre
hasta que el tratamiento est completamente establecido y la madre sea medicamente
considerada no bacilfera. La leche materna debera extraerse y administrarse al beb. Estos
nios tambin deben recibir inmunizacin y quimioprofilaxis adecuadas.
Cuando las madres lactantes reciban istopos radioactivos diagnsticos o teraputicos, el
amamantamiento debera interrumpirse por un tiempo igual a cinco veces la vida media del
istopo utilizado.
Casi todos los problemas comunes pueden ser tratados farmacolgicamente con
medicamentos que son compatibles con la lactancia. Las madres lactantes que reciben
antimetabolitos y quimioterapia (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, metotrexato)
y algunos otros medicamentos (ej: amiodarona, bromocriptina, carbegolina, ciprofloxacino,
ergotamina, indometacina, litio, sulfamidas, tetraciclinas, cloramfenicol, antidepresivos de
primera generacin como los inhibidores de la amino-oxidasa) no deberan amamantar hasta
que las medicaciones sean suprimidas y su leche est limpia de ellas. Si tiene alguna duda con
algn medicamento puede consultar www.e-lactancia.org
Tambin existen algunas situaciones en las que el amamantamiento puede errneamente
considerarse contraindicado, que debemos modificar, por ejemplo:
La lactancia no est contraindicada en nios nacidos de madres con antgeno de superficie del
virus de hepatitis B positivo, madres infectadas con el virus de hepatitis C, madres con recin
nacidos a trmino portadoras seropositivas para citomegalovirus y madres febriles.
La gran mayora de los lactantes y nios pequeos que sufren de alergias o reflujo
gastroesofgico, deberan continuar con amamantamiento exclusivo; no requieren formulas
especiales (Ej.: frmulas hipoalergnicas y/o frmulas antirreflujo).
La mastitis no es una contraindicacin para la lactancia, por el contrario, el vaciado eficaz de la
leche es parte del tratamiento recomendado. Adems, no hay pruebas de que los nios que
maman el pecho afectado lleguen a infectarse.
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1.3.9 Extraccin y almacenamiento de la leche materna

La experiencia con el almacenamiento de leche humana en bancos se extiende a ms de medio
siglo. En la actualidad ya no se aceptan por razones de saneamiento y seguridad para los infantes.
Hoy en da las donantes no-biolgicas deben ser negativas serolgicamente para sfilis, hepatitis
B, HIV, Tuberculosis, y citomegalovirus (CMV). Adems se les debe evaluar relacin con el consumo
de medicamentos, el cual tambin debe ser negativo, ausencia de enfermedad y otros factores que
pudieran interferir con la pureza y calidad de la leche (extraccin estril de la leche). La Academia
Americana de Pediatra (AAP) recomienda nicamente donantes biolgicos para los recin nacidos
hospitalizados, es decir, se almacena en bancos de leche de hospitales de tercer nivel, la leche de la
propia madre, que ser administrada el neonato hospitalizado cuando est recomendado.
Se deben observar tcnicas higinicas apropiadas para la recoleccin y almacenamiento de la leche
para evitar contaminacin de bacterias, mientras que se preservan los beneficios inmunolgicos
antioxidantes y nutricionales. Tratamientos muy severos de calor (como pasteurizacin Holder)
inactivan los patgenos, pero tambin alteran los factores de defensa en la leche. El congelamiento
(siempre y cuando no se lleve a temperaturas por debajo de los -23?C) es un mtodo alterno para
inactivar contaminantes en la leche y hasta hace poco (2004) se crea que no tenia desventajas sobre
la calidad de leche.
Los descubrimientos de la Universidad New Jersey en el 2004 respecto a la disminucin del poder
antioxidante de la leche humana por periodos de refrigeracin o congelacin de ms de 48
horas, crean nuevas pautas para la apropiada conservacin de estos compuestos. El congelado
o refrigeracin de leche extrada por periodos de ms de 48 horas, baja substancialmente su
contenido. Mientras ms largo el periodo de refrigeracin y ms baja la temperatura, ms se
disminuye su capacidad antioxidante. Para preservar la capacidad antioxidante, la leche materna
debe ser almacenada nicamente por periodos cortos de refrigeracin y no debe ser congelada en
lo posible. Sin embargo, leche materna an en esas condiciones, es mejor que la frmula para un
prematuro. Los estudios del Dr. Hegyi, tambin demostraron que aun despus de estos mtodos
de conservacin, el poder antioxidante de la leche materna aunque disminuido, continuaba siendo
ms alto que, el de 5 formulas estudiadas. No se debe olvidar que no todos los factores beneficiosos
identificados en la leche materna son clasificados como antioxidantes.
Recomendaciones para una adecuada extraccin, conservacin y suministro de la Leche
Materna, basado en: Manual para la Extraccin, Conservacin, Transporte y Suministro de la
Leche Materna. Para mujeres gestantes y madres en periodo de lactancia, agente de salud y
comunitario.
Desarrollado por el Ministerio de la Proteccin Social 2009.
La extraccin manual es la manera ms segura, eficiente y econmica de obtener la leche materna,
dado que no requiere de aparatos y bombas que puedan contaminarse fcilmente y producir
infecciones en los bebs o causar dolor en la madre.
Las mujeres gestantes y las madres en lactancia deben conocer y ser capaces de extraer la leche
materna. Los profesionales de la salud, a travs de la consejera en alimentacin infantil, deben
orientar y permitir que la madre se extraiga la leche ella misma, as se evita el dolor o cualquier
otra molestia, puesto que la madre puede controlar la presin que ejercen las manos sobre sus
senos. Es importante tener en cuenta, que si necesita tocar a la madre debe hacerse con respeto y
consideracin.
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Para facilitar la enseanza de esta tcnica, los profesionales de la salud, pueden utilizar material de
apoyo como muecas y senos de tela, o de cualquier otro material, para realizar la demostracin.
La madre puede extraer la leche materna en el hogar, en el trabajo, en el Jardn Infantil, en un grupo
de apoyo o en cualquier otro sitio, lo ms importante es que el lugar sea higinico, tranquilo, cmodo
y preferiblemente con privacidad. Los baos no son lugares seguros para la extraccin de la leche
materna.
Las madres que aprenden cmo extraer su leche, puedan hacerlo cuando lo necesiten, adems esta
prctica les permite:
1. Almacenar la leche materna en el hogar para disponer de ella en el caso de separacin
temporal madre - beb.
2. Dejar y almacenar la leche materna en el Jardn Infantil para que la maestra la suministre con
taza.
3. Extraer y conservar la leche materna en el lugar de trabajo para luego ofrecerla a el beb.
4. Prevenir la congestin mamaria y la mastitis.
5. Alimentar con leche materna extrada a un beb que no puede succionar o est enfermo.
6. Evitar el dolor y el llanto del beb por no poder succionar de un seno lleno y duro.
Cmo estimular la bajada de la leche materna?
Antes de iniciar la extraccin manual de la leche materna ya sea en el hogar, Jardn Infantil, trabajo, o
en un grupo de apoyo, es importante que la madre est tranquila y relajada, en un lugar cmodo, en
donde estn disponibles los frascos y materiales necesarios para el almacenamiento y conservacin
de la leche materna extrada.
Si la extraccin se hace en el hogar o en el Jardn Infantil, es importante contar con el apoyo del padre
del beb, de un familiar o de otra madre, para practicar un masaje suave en la espalda, iniciando en el
cuello y descendiendo lentamente por la espalda, haciendo presin en forma circular con las yemas
de los dedos pulgar, a lado y lado de la columna, esto ayuda a relajar a la madre y por consiguiente
garantiza la produccin y la salida de la leche materna.
Tambin ayuda mucho colocar sobre los senos una toalla mojada con agua caliente, teniendo
especial precaucin de no producir quemaduras. Estos cuidados pueden ser brindados a la madre
con consideracin y amor por parte del padre del beb y la familia. Cuando el reflejo de oxitocina est
activo, algunas madres pueden presentar una sensacin de hormigueo en sus pechos o empiezan a
salir gotas de leche materna.
Cmo realizar la extraccin manual de la leche materna?
Cuando la madre va a regresar al trabajo, debe empezar por lo menos dos semanas antes a extraer
la leche para que adquiera prctica. Al principio algunas madres logran extraer solo una pequea
cantidad de leche, pero con la prctica aumenta.
Cuando la madre trabaja fuera del hogar, el beb mama ms por la noche, por ello la madre debe
extraerse la leche durante el da, esto ayuda a mantener la produccin de la leche materna en sus
pechos.
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21/10/2010 05:57:15 a.m.
Para la extraccin manual de la leche materna, se pueden seguir las siguientes recomendaciones:
Colocar la mano en forma de C, de tal manera que el pulgar est por encima de la areola (parte
oscura que incluye el pezn), y el dedo ndice por debajo de la areola, de tal manera que se pueda
levantar el seno.
Luego empujar el dedo pulgar e ndice contra el trax, presionando los conductos lactferos que se
encuentran por debajo de la areola y se pueden palpar como ndulos.
El movimiento de presionar con los dedos es parecido al que se hace con el dedo al imprimir una
huella. Al principio no sale leche, pero despus de empujar y presionar varias veces alrededor de la
areola, las primeras gotas o inclusive un chorro empieza a salir.
Evitar deslizar los dedos sobre la piel de los senos, porque puede causar enrojecimiento y dolor.
No exprimir el pezn pues no va a salir leche, es lo mismo que si el beb succionara solamente del
pezn.
La extraccin se puede hacer con cualquier mano o puede alternar las manos cuando lo requiera.
Los primeros chorros de leche materna que salen, se deben desechar, esto contribuye a la reduccin
del 90% de las bacterias que estn presentes regularmente. Luego se Deposita en un frasco de vidrio
con tapa rosca de plstico, los cuales se han lavado previamente con agua limpia y jabn, y hervido
por 10 minutos.
Una vez finalizada la extraccin es necesario colocar algunas gotas de leche materna alrededor de
la areola y el pezn, porque la leche del final de la extraccin contiene sustancias que contribuyen a
mantener la elasticidad de la piel y grasas que actan como bactericidas, que evitan las infecciones,
previenen grietas y ayudan a la cicatrizacin.
La extraccin manual debe realizarse con la misma frecuencia con la que se alimenta al beb, por lo
tanto la madre debe disponer de tiempo para hacerlo, como mnimo de 30 minutos.
El volumen de leche materna en cada extraccin puede variar y no representa un problema o signo
de alarma.
En dnde se deposita la leche materna extrada?
Para garantizar la calidad de la leche materna extrada, es importante tener en cuenta que el
recipiente se pueda lavar fcilmente, resista la ebullicin y que no represente problemas para la
salud del beb, como lo son los frascos de plstico, que cuando se exponen a altas temperaturas
pueden evaporar sustancias qumicas que penetran en la leche materna ocasionando problemas en
la salud de los bebs.
La taza o pocillo de porcelana o vidrio, disponibles en el hogar, son una buena alternativa para
recoger la leche materna que se va a suministrar al beb en pocas horas y por lo tanto no requiere un
mtodo de conservacin.
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Pero si la leche materna extrada se va a conservar en nevera o congelador, el recipiente recomendado

es el frasco de vidrio con tapa rosca de plstico, previamente hervido por 10 minutos, el cual se
consigue fcilmente en el mercado y es de bajo costo. Se pueden emplear frascos de 30, 50 o 100
centmetros cbicos, lo que facilita almacenar la cantidad de leche materna que el beb necesita en
cada toma, y as evitar el desperdicio.
Todos los utensilios como frascos, tapas o tazas que entren en contacto directo con la leche materna
deben lavarse con agua limpia, jabn y cepillo, hervirse por 10 minutos, al igual que las manos deben
lavarse cuidadosamente.
Durante el almacenamiento y conservacin, la grasa contenida en la leche materna se separa y sube
al tope del frasco, por esto se ve ms blanca y ms gruesa. Por lo tanto, antes de suministrar la leche
materna al beb, se requiere agitar suavemente el frasco para que la grasa se mezcle con el resto de
la leche.
Es posible almacenar en un mismo recipiente la leche que se extrae en distintos momentos del
mismo da, hasta reunir el volumen deseado. Para ello, se debe tener en cuenta que la leche materna
debe permanecer refrigerada o congelada y, antes de adicionar la cantidad de leche recin extrada,
es necesario dejarla enfriar hasta que alcance la temperatura ambiente y luego si aadirla a la leche
que est en la nevera o en el congelador.
Cada da, se deben utilizar frascos distintos y no se deben llenar los frascos hasta el tope, pues al
congelarse, la leche materna se expande y se puede romper el frasco.
Una vez terminada la extraccin manual, se tapa el frasco, se marca y luego se puede utilizar un
mtodo de conservacin, que puede ser en refrigeracin o congelacin.
Para marcar los frascos se utiliza un marcador, esparadrapo o cinta adhesiva donde se escribe la fecha
y la hora de la extraccin. Marcar los frascos con la fecha y hora de extraccin, permite identificar los
frascos que tienen mayor tiempo de almacenamiento y poderlos utilizar primero. Si la leche materna
se ofrece al beb en las siguientes horas de la extraccin no es necesario marcar el recipiente.
Cmo se conserva la leche materna extrada?
La leche materna extrada se puede ofrecer al beb en un plazo no mayor a cuatro horas, o conservar
en nevera o congelador, lo que evita que la leche materna se descomponga debido a las bacterias
que estn presentes en el medio.
Los mtodos de conservacin ms utilizados son:
A temperatura ambiente
Si se deja a temperatura ambiente la leche materna se conserva de 4 a 8 horas; este tiempo
garantiza que el contenido de defensas o anticuerpos, que empiezan a disminuir luego de las
8 horas al tener que eliminar las bacterias presentes en la leche materna y en el medio.
E
n nevera o refrigerador
La leche materna extrada se conserva en nevera o refrigerador por 12 horas, es recomendable
no colocarla en la puerta de la nevera para evitar los cambios de temperatura que se producen
cada vez que se abre y cierra la puerta.
504
21/10/2010 05:57:15 a.m.
E
n el congelador
La leche materna se puede conservar congelada por 15 das, para ello se recomienda no abrir
y cerrar frecuentemente el congelador, de esta manera se evitan los cambios de temperatura
que pueden hacer que la leche materna se descongele y se reproduzcan las bacterias que
producen la contaminacin y descomposicin.
Si no dispone de nevera, una alternativa ms econmica, disponible en el mercado es una nevera
de icopor o de fibra de vidrio, las cuales se pueden utilizar para almacenar la leche materna extrada
a temperatura de refrigeracin. Para ello es necesario introducir al interior unas pilas refrigerantes
previamente congeladas. Es preciso tener en cuenta que las pilas y el hielo se descongelan, por lo
tanto este mtodo es transitorio y la leche materna se debe utilizar pronto, ya sea ofrecindola al
beb con taza o llevarla a la nevera o congelador.
Cmo se acondiciona la temperatura en la leche materna refrigerada?
Cuando se vaya a utilizar la leche materna, que est congelada o refrigerada, no es necesario hervirla,
es suficiente pasar directamente el frasco por el agua caliente hasta dejarla a temperatura ambiente.
Para ello puede calentar agua en una olla, retirarla del fuego y luego sumergir el frasco con la leche
materna, teniendo cuidado que el agua no cubra la boca del frasco, de esta manera se evita que el
agua penetre al envase que contiene la leche materna y se altere o contamine.
No recomienda en ningn caso el uso del bibern para suministrar la leche materna, por los altos
niveles de contaminacin bacteriana que ponen en riesgo la salud de lactantes. El uso del bibern se
relaciona con infecciones de las vas respiratorias, otitis media, caries, mala oclusin, mordida abierta
y mala posicin de los dientes en formacin.
Se recomienda entonces la taza o pocillo pequeo de superficie lisa, que evitan el peligro de
derrames, adems son utensilios de bajo costo y estn presentes prcticamente en todos los
hogares. La alimentacin con taza o vaso se ha asociado a un menor riesgo de diarrea, porque estos
recipientes son de fcil limpieza y pueden lavarse adecuadamente con agua y jabn, en cambio los
vasos con boquilla o pico no son recomendados dado lo complicado que resulta su desinfeccin.
1.3.10 Alternativas seguras de alimentacin

Estas recomendaciones deberan ser aplicables nicamente para un pequeo grupo de mujeres
para quienes el amamantamiento no es posible o est contraindicado, hay un rechazo absoluto a
la lactancia por la madre y para aquellas que por tener que incorporarse al trabajo fuera de la casa
antes de que sus hijos tengan seis meses de edad, no pueden continuar con el amamantamiento
exclusivo al pecho debera extraerse la leche y almacenarla para continuar la alimentacin con leche
materna. Existen dificultades para el mantenimiento de la Lactancia en la mujer trabajadora ya que
el nico apoyo laboral con el que cuenta, es la hora de Lactancia, que por las grandes distancias de
los sitios de trabajo no le permite realmente utilizar dicha hora para dar a su hijo leche materna. La
OIT consciente de esto recomienda la creacin de guarderas y salas de lactancia en las empresas que
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permitan una extraccin adecuada de la leche, pero lo ms importante es mantener la motivacin

y evitar el uso del bibern y facilitar que los cuidadores del nio realmente utilicen la cuchara o el
vasito. Todas estas madres deben ser informadas por completo de:
L as frmulas en polvo no son un producto estril.
Las frmulas lquidas listas para tomar, comercializadas en botellas de un solo uso, son
productos estriles. Sin embargo, se pueden contaminar con bacterias ambientales despus
de su apertura.
Para la reconstruccin y preparacin de frmulas en polvo deben seguirse estrictamente las
instrucciones contenidas en la lata, con el fin de asegurar que la preparacin no quede ni muy
concentrada, ni demasiado diluida; ambos extremos son peligrosos.
La leche de vaca (o de otros mamferos), la leche condensada, la leche descremada o
semidescremada o las adaptaciones caseras de stas no deben ser utilizadas para los nios
menores de seis meses.
Se recomiendan las siguientes prcticas para reconstituir, almacenar y alimentar a los nios con
frmula en polvo, y para el manejo seguro, en casa, de la frmula lquida lista para usar:
E vitar la contaminacin: lavado de manos, asegurar la limpieza de la cocina y los utensilios.
Preparar la frmula infantil en polvo fresca para cada toma.
Usar envases libres de grmenes: lavado minucioso y esterilizacin mediante ebullicin durante
10 minutos, inmersin en lquidos esterilizadores o usando esterilizadores de microondas.
Reconstituir la frmula con agua caliente (>70C) o agua que haya sido hervida y enfriada
desde 70 para evitar la recontaminacin.
Enfriar la frmula reconstituida rpidamente (antes de 30 minutos) y usarla inmediatamente;
tomar precauciones con la temperatura para evitar el riesgo de quemaduras en la boca del
nio.
Desechar cualquier resto de la frmula despus de cada toma.
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EJERCICIO
1. La lactancia materna es quiz una de las conductas que ms vidas salve, en su institucin se inicia
en sala de partos?, por qu?
2. Cunto tiempo se dedica para la enseanza de la lactancia en el post-parto?
3. En su servicio se vigila que la posicin y el agarre sean perfectos, antes de dar salida a la madre
con su hijo? Cuntas horas dura una madre normalmente antes de darse de alta?
4. Quin educa a la madre sobre las tcnicas de lactancia?
5. Cuntas madres salen con recomendacin de frmula? Cuntas salen con recomendacin de
frmula si no le funciona la lactancia?
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1.4 La alimentacin complementaria

y la alimentacin familiar
Una nutricin adecuada durante la infancia y la niez temprana es fundamental para que el nio
desarrolle plenamente su potencial humano. El periodo comprendido entre el nacimiento y los dos
aos de edad, es crtico para la promocin del ptimo crecimiento, salud y desarrollo.
La lactancia exclusiva no es suficiente para satisfacer todos los requerimientos nutricionales de
los lactantes y nios pequeos ms all de los seis meses. Despus de esta edad son necesarios
alimentos complementarios, adems de la leche materna. Durante este periodo de transicin, de la
lactancia exclusiva a la alimentacin familiar, el nio se va acostumbrando, lenta y progresivamente,
a consumir una variedad de alimentos, de diferentes texturas, consistencias y sabores, hasta que
recibe los alimentos slidos de la familia hacia el ao de edad.
Despus de los seis meses podemos dividir la alimentacin en dos grandes grupos:
Alimentacin complementaria: consiste en la administracin de alimentos transicionales
(purs, triturados y semislidos), los cuales son especficamente seleccionados de entre los
grupos principales de alimentos y adaptados para satisfacer las particulares necesidades
fisiolgicas y nutricionales del nio.
Alimentacin familiar: administracin de alimentos familiares, constituidos bsicamente por
la dieta variada y equilibrada de la familia con algunas adaptaciones menores.
Edad de introduccin de la dieta complementaria: la Organizacin Mundial de la Salud, la
Academia Americana de Pediatra y las normas recomendadas por la Unin Europea y las guas
alimentarias para Colombia recomiendan la alimentacin exclusiva con leche materna los seis
primeros meses de vida. La OMS declar como recomendacin global de Salud Pblica, la
promocin de la lactancia exclusiva por seis meses; esto confiere muchos beneficios tanto al nio
como a la madre, considerndose el principal de ellos, su efecto protector contra las infecciones
gastrointestinales y se han mencionado tambin entre otros beneficios, cierta evidencia sobre el
mejor desarrollo motor en lactantes exclusivamente lactados durante los primeros seis meses.
El inicio de la alimentacin complementaria demasiado pronto no es conveniente porque:
La leche materna puede ser desplazada por otros alimentos o lquidos de inferior calidad
que pueden no ser lo bastante nutritivos, ni tener la suficiente energa para satisfacer las
necesidades del nio, y puede conducir a la reduccin del suministro de la leche materna.
Los nios pueden ser incapaces de digerir ciertos alimentos.
La exposicin precoz de los nios a patgenos microbianos potencialmente contaminantes
de estos alimentos, da lugar a un aumento de riesgo de enfermedad diarreica y malnutricin
consiguiente.
La exposicin temprana de los nios a ciertos alimentos puede desencadenar alergias.
Las madres recuperan ms pronto la fertilidad, porque al disminuir la succin se reduce el
periodo de supresin de la ovulacin.
Retrasar la introduccin de la alimentacin complementaria tampoco es aconsejable porque:
La lactancia materna exclusiva despus de los seis meses, puede no proporcionar suficiente
energa y nutrientes y puede conducir a falla de crecimiento y desnutricin.
La lactancia exclusiva despus de los seis meses puede no satisfacer los requerimientos de
algunos micronutrientes, en especial hierro y zinc.
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El ptimo desarrollo de las habilidades motoras orales, tales como la masticacin y la

disposicin a aceptar nuevos sabores y texturas, pueden afectarse desfavorablemente.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, los nios deben iniciar la alimentacin complementaria a los
seis meses de edad. Entre los seis ocho meses estos alimentos deben ofrecerse dos a tres veces
por da, llegando a tres a cuatro veces al da a los nueve meses, para posteriormente adicionar dos
refrigerios nutritivos a los 12 meses, completando as cinco comidas por da, las tres principales y
dos refrigerios nutritivos. La leche materna debe seguir siendo la principal fuente nutritiva durante
todo el primer ao. Durante el segundo ao de vida, los alimentos familiares deberan convertirse
gradualmente en la principal fuente nutritiva. Es una decisin de la madre, cunto tiempo va a
continuar con el amamantamiento, si as lo desea, hasta los dos aos de vida.
Hacia los seis meses de vida la mayora de los nios se sientan con apoyo y pueden barrer la cuchara
con su labio superior. Ha perdido gradualmente el reflejo de protrusin, que es aquel reflejo por el
cual el nio expulsa con la lengua los objetos y alimentos que se aproximan a sus labios, reflejo que
est presente durante las primeras 12 semanas de vida y comienza a desaparecer despus del cuarto
mes. Desde los cinco meses lleva objetos a la boca y desarrolla el reflejo de masticacin, el cual
le permite el consumo de alimentos semislidos, independiente de si han o no salido los dientes.
Entre los siete y los nueve meses de edad, se producen movimientos rtmicos de masticacin, la cual
es una habilidad esencial necesaria para pasar del destete a la ingesta de alimentos slidos. Debe
recordarse siempre que existe un periodo crtico del desarrollo del nio durante el cual debe
aprender a masticar, que se inicia a los cinco meses y dura hasta el primer ao de vida.
De los nueve a 12 meses la mayora de los nios han adquirido la habilidad manual para alimentarse
por s mismos, beber de un vaso usando las dos manos y comer los alimentos preparados para el
resto de la familia, con solo pequeas adaptaciones (cortados en trozos pequeos y comidos con la
cuchara o con los dedos). La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de alimentos y las fases del
desarrollo, segn la edad.
EDAD
meses
REFLEJOS/HABILIDADES
TIPO DE ALIMENTOS QUE

PUEDEN SER CONSUMIDOS
EJEMPLOS DE ALIMENTOS
06
Mamar/chupar y tragar
Lquidos
Solo leche materna
4-7
Aparicin de la masticacin
precoz; aumento de la fuerza de
mamar; mecanismo del reflejo
de nausea desde la mitad al
tercio posterior de la lengua.
Purs a partir de los

seis meses (antes
nicamente si es
necesario por condiciones
especiales del nio)
Leche materna y desde los

seis meses purs de vegetales
o fruta o de cereales sin
gluten y de carne cocida.
7 12
Barrido de la cuchara con los

labios; mordida y masticacin;
movimientos laterales de la
lengua y de la comida hacia
los dientes; desarrollo de
habilidades motoras finas que
facilitan la autoalimentacin.
Aumento de la variedad de
purs o comida en trocitos
y de dedos combinando
alimentos nuevos y
familiares. Ofrecer tres
comidas diarias con dos
refrigerios entre horas.
Leche materna ms carne picada

cocida; pur de vegetales cocidos
y fruta; trocitos de frutas y
vegetales crudos, cereales y pan.
Alimentos familiares
Leche materna ms lo que coma

de la familia, siempre que la dieta
familiar sea sana y equilibrada
Movimientos rotatorios de
1224 masticacin; estabilidad
mandibular.
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La introduccin de la alimentacin complementaria debe cumplir varios objetivos:

Suplementar nutrientes que sean insuficientes en la alimentacin lctea
Favorecer desarrollo neuromuscular
Crear hbitos alimentarios adecuados
Estimular el desarrollo psicoemocional del nio
Integrar de manera progresiva a la dieta familiar
Los principales factores de los que depende que las necesidades de energa sean satisfechos son la
consistencia (espesa) y la densidad energtica (energa por unidad de volumen) de los alimentos
semislidos, ms que la cantidad y la frecuencia de la alimentacin. Para asegurarse de que satisfacen
las necesidades de energa y nutrientes de los nios, se les debe ofrecer una amplia variedad de
alimentos de alto valor nutricional. Adems, ofreciendo a los nios una dieta variada se estimula su
apetito. Aunque los patrones de consumo de alimentos varen de unas comidas a otras, el ingreso
diario total de energa en los nios es habitualmente relativamente constante. Cuando se ofrece una
gama de alimentos nutritivos, la mayora de los nios tienden a hacer una seleccin variada, y de
este modo, instintivamente eligen una dieta nutricionalmente completa.
Caractersticas como el sabor, aroma, apariencia y textura afectan el consumo de alimentos
semislidos por los nios. Las papilas gustativas detectan cuatro sabores primarios: dulce, amargo,
salado y cido. La sensibilidad gustativa protege de la ingestin de sustancias nocivas y, adems,
puede ayudar a regular la alimentacin del nio. Las preferencias de los nios por la mayora de
los alimentos estn fuertemente influenciadas por el aprendizaje y la experiencia; ellos desarrollan
las preferencias en relacin con la frecuencia a la exposicin a determinados sabores. La nica
preferencia innata es por el sabor dulce, incluso los recin nacidos consumen vidamente sustancias
dulces si se les ofrecen. Aumentar la variedad de los alimentos mejora la aceptacin de diferentes
sabores por parte de los nios. Por consiguiente, es importante no introducir azcar en alta
concentracin (postres, helados) hasta que el nio no haya experimentado y desarrollado el gusto
por otros sabores, especialmente vegetales y frutas.
Los nios comen ms cuando se les ofrece una dieta variada que cuando sta es montona. Como
los nios desconocen los alimentos complementarios, al comienzo es importante que prueben los
nuevos alimentos repetidamente durante el periodo inicial de la alimentacin complementaria,
con el fin de desarrollar patrones sanos de preferencia alimentaria. El nio puede requerir la
administracin del mismo alimento hasta 8 a 10 veces para que aparezca una clara aceptacin.
Debe tranquilizarse y advertirse a los padres que es normal el rechazo de los nuevos alimentos.
Estos deben ofrecerse repetidamente aunque al principio hayan sido rechazados; a menudo son
aceptados posteriormente. Si los padres consideran que este rechazo es definitivo, probablemente
no vuelven a ofrecer el alimento al nio y se perder la posibilidad de aumentar progresivamente
la variedad de exposicin y aceptacin de nuevos alimentos y sabores. Los nios amamantados
pueden aceptar los slidos ms pronto que los alimentados con frmula, y esto se debe a que estn
acostumbrados a una variedad de aromas y olores de la dieta materna que pasan a travs de la leche
materna. El uso de alimentos complementarios comerciales puede retrasar la aceptacin de la dieta
familiar por parte del nio y suponer una carga innecesaria para la economa familiar.
No es aconsejable la adicin de sal al preparar los alimentos complementarios ni para los lactantes
o nios, ni tampoco para los adultos, esto beneficia a toda la familia; se deben evitar alimentos muy
salados como los vegetales en conserva, carnes curadas, pastillas de caldo y sopas de paquete.
Si la familia usa en la preparacin de sus alimentos, sal, especies y salsas, debera separarse en la
preparacin la porcin del beb. Tampoco debera aadirse azcar en los alimentos que se preparan
para los pequeos.
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1.4.1 Etapas de introduccin de alimentacin

complementaria de acuerdo con la maduracin del nio
La progresin de la dieta del nio de la leche materna a los alimentos slidos es continua y la
transicin de un alimento a otro es relativamente rpida y fcil. Es importante reconocer que de un
nio a otro vara el tiempo y la rapidez para aceptar los alimentos complementarios y por lo tanto
deben individualizarse los patrones en relacin con la velocidad de introduccin de los diferentes
alimentos complementarios. Las siguientes guas ayudaran a asegurar que los nios reciban una
adecuada suplencia de nutrientes maximizando la biodisponibilidad y densidad de nutrientes y el
desarrollo y estimulacin de apropiadas destrezas del comportamiento.
La forma en que los cuidadores facilitan y estimulan la alimentacin, juega un papel primordial en
el consumo de los alimentos por el lactante y nio pequeo. Hay cuatro puntos importantes para la
alimentacin adecuada:
Adaptacin del mtodo de alimentacin a las habilidades psicomotoras del nio (habilidad
para sostener la cuchara, habilidad para masticar). La habilidad del nio para sujetar la
cuchara, sostener un vaso o agarrar un trozo de alimento slido mejora con la edad; los
cuidadores deben darle a los nios la oportunidad de desarrollar sus habilidades motoras para
alimentarse.
Sensibilidad del cuidador, incluyendo el estmulo para comer, ofreciendo diversos alimentos
adicionales. Un ambiente cmodo y relajado durante las comidas facilita unos buenos hbitos
alimentarios y proporciona oportunidades para la interaccin social y el desarrollo cognitivo.
Un cuidador sensible, que se adapte a los posibles rechazos de alimentos por parte del nio,
animndolo suavemente y sin enfrentamientos, puede conseguir que estos episodios sean
pasajeros y as mantener una ingesta adecuada de alimentos.
Interaccin con el cuidador, incluyendo la transmisin de cario. La coherencia en el horario
y lugar de las comidas, con suficiente tiempo, tranquilidad y alimentos asequibles para el
nio, tambin son importantes para conseguir que las comidas sean agradables y el consumo
adecuado.
La situacin alimentaria, incluyendo la organizacin, frecuencia, duracin y regularidad de
alimentacin, y supervisin y proteccin del nio mientras come y por quin. Por razones
de seguridad los lactantes y nios pequeos siempre deben estar supervisados durante las
comidas. Deben evitarse los alimentos que puedan causar atragantamientos (frutos secos,
uvas, pequeos trozos de zanahoria cruda). El minucioso lavado de las manos del cuidador
y del nio antes de la preparacin de la comida hace higinicamente seguro el manejo,
la preparacin y el almacenamiento de los alimentos. La limpieza eficaz de los utensilios y
superficies usadas para preparar y servir los alimentos es muy importante para evitar la
contaminacin con posibles patgenos.
1.4.1.1 Etapa 1: a los seis meses

El objetivo de esta etapa inicial, es acostumbrar al nio a comer de la cuchara. Inicialmente se ofrece
una a dos cucharaditas. Puede tomar un poco de tiempo para que el nio aprenda cmo usar los
labios para tomar el alimento de la cuchara y cmo mover el alimento haca atrs y deglutirlo. Puede
dejar escurrir un poco de alimento por el mentn o escupirlo, lo cual es normal y no debe interpretarse
como rechazo del alimento ofrecido. Con llegar a dar diariamente una pequea cantidad de una o
dos onzas al da, es suficiente para ayudar al bebe a aprender las destrezas necesarias para comer y
disfrutar de nuevos sabores.
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Los primeros alimentos que se ofrecen, deben ser a base de cereales, frutas y vegetales en
preparaciones simples, en compota o en pur de consistencia suave, preferiblemente sin adicionar
azcar, sal o condimentos. Debe continuar la leche materna a libre demanda con la misma frecuencia
e intensidad que en perodo de lactancia exclusiva, y debe permanecer siendo la principal fuente de
lquidos, caloras y nutrientes. No es necesario ofrecer otro tipo de lquidos en este periodo.
Los alimentos fuentes de almidn como arroz, papa, pltano y los cereales tienen el objetivo de
incrementar el valor energtico con carbohidratos sin aumentar significativamente el volumen,
adems suministran hierro y vitaminas del complejo B. Deben introducirse despus de los seis
meses cuando ya existe capacidad para producir amilasas. Inicialmente se administran en forma
de papilla, con cucharita, adicionando dos cucharadas de cereal para tres onzas de agua o leche,
dependiendo del cereal. Se sugiere iniciar el cereal en la tarde. No introduzca trigo hasta despus de
los nueve meses.
Se recomiendan compotas de frutas carnosas que aportan esencialmente vitaminas A y B,
carbohidratos y celulosa til para regular la funcin digestiva. Se utilizan para estas compotas
frutas como mango, banano, papaya, manzana, pera, durazno, meln, etctera. Las compotas se
preparan en casa fcilmente, simplemente triturando las frutas con tenedor de plstico o de madera
(los metlicos ennegrecen la mayora de las frutas), no usando electrodomsticos que las muelen en
forma perfecta, porque para el desarrollo del beb los grumos son indispensables.
Las frutas no deben someterse a coccin porque sta destruye el contenido de vitaminas
hidrosolubles. El contenido de vitaminas disminuye a partir de su elaboracin, por lo tanto deben
prepararse inmediatamente antes de la administracin. Las compotas comerciales cada vez tienen
menos aditivos qumicos y azcares, pero son costosas y no reemplazan las frutas frescas. En nios
con antecedente familiar alrgico o con riesgo de sensibilizacin, las frutas ctricas se inician despus
del ao de edad.
De algunas frutas se administra solo el jugo, el cual debe ser producido por la compresin de la fruta,
teniendo claro que es slo por la caracterstica de la fruta que se ofrece de esta forma. Los jugos
contienen glucosa, fructosa, sacarosa y otros azcares naturales que, por su acidez, pueden causar
caries y erosin dental. Adems los jugos son el azcar de la fruta y agua, no la fruta y es importante
que los padres comprendan esto. Preocupa tambin el aumento del consumo de supuestos jugos
que contienen edulcorantes artificiales y otros carbohidratos simples distintos de glucosa, fructosa o
sacarosa. Los que contienen alcoholes derivados de azcares, tales como sorbitol y manitol, han sido
involucrados como causantes de diarrea en algunos nios. El consumo excesivo de jugos de frutas
(sean reales o supuestos) disminuye el apetito de los nios por otros alimentos y puede ocasionar
heces sueltas. Tambin se ha relacionado el consumo excesivo de jugos con falla en el crecimiento y
obesidad.
En cuanto a las verduras, aportan vitaminas del complejo B, vitamina A, iones bsicos y minerales
para equilibrar los cidos que proporcionan los alimentos de origen animal y celulosa para dar
volumen y movimiento al contenido intestinal. Se ofrecen vegetales como zanahoria, ahuyama,
acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos. Preferiblemente se debe dar un vegetal verde y uno
amarillo diariamente y siempre se deben administrar cocidos evitando la adicin de bicarbonato.
Para que preserven su contenido deben cocinarse en una olla tapada con poca agua hirviendo, solo
el mnimo tiempo necesario para que ablanden y hacer una crema o pur con ellas. Se recomienda
iniciar por cucharaditas hasta ofrecer una taza completa. Se sugiere administrarla al medio da, se
convertir en el almuerzo.
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1.4.1.2 Etapa 2: entre los siete y ocho meses

Una vez que el nio ha aceptado la cuchara, pueden ofrecerse nuevos sabores y texturas para
aumentar la variedad de la dieta y ayudar al desarrollo de las destrezas motoras. Se pueden
introducir carnes y vsceras bien cocidas y luego leguminosas en pur o licuadas.
Para asegurar que el nio acepte nuevos alimentos, es buena idea introducir un nuevo sabor, como
la carne, con un alimento que ya le es familiar como el pur de vegetales. Similarmente, cuando se
introducen alimentos picados, debe mezclarse un alimento ya conocido y aceptado con uno nuevo.
Los alimentos deben ser agradables, bien preparados (sabrosos).
A las pocas semanas de iniciar la alimentacin complementaria el nio debera recibir entre dos y
tres pequeas comidas al da. Debe continuar la lactancia, y la leche materna debe seguir siendo
la principal fuente de caloras y nutrientes, aunque el nio ya no mantenga la misma frecuencia e
intensidad, como cuando sta era exclusiva.
Las carnes o vsceras como el hgado, aportan protenas de alto valor biolgico, hierro, vitaminas
del complejo B, vitamina A y zinc. El objetivo es sustituir progresivamente la protena de la leche
por una protena masticable ms acorde con el desarrollo neurolgico, adems de suministrar
minerales y especialmente el hierro. Se debe introducir alrededor del 7 mes, que es cuando
por la administracin de fruta, papilla de cereal y crema o pur de verduras, el beb comienza a
disminuir la ingesta de leche; adems es la edad donde las necesidades de hierro son importantes.
Se recomienda carne de ternera, res o cordero magras (sin gordo), las vsceras como hgado, bazo
(pajarilla), el pollo sin el cuero y el pescado. Los nutrientes estn ms concentrados en los tejidos
magros que en los grasos. El hgado es bajo en grasa y tiene la ventaja adicional de ser fcilmente
cocinado y machacado y no tener componentes fibrosos, que lo hace cmodo de comer para los
lactantes y nios pequeos. La carne magra contiene cantidades considerables de protenas y es
una fuente importante de alta biodisponibilidad de minerales tales como hierro y zinc. Los nios
pequeos pueden tener dificultades para comer carne por su naturaleza fibrosa, por tanto se debe
ofrecer picada, bien cortada o machacada, al menos durante los primeros meses de alimentacin
complementaria. Cuando se adiciona el hueso a la sopa, mejora el sabor, pero no aporta ninguna
protena, solo grasa indeseable; cuando se da a chupar al nio, solo se consigue la ingesta de agua
con sabor a carne y no la protena que quera administrarse. Algunas carnes son costosas pero
otras no, como el hgado; la porcin que el nio requiere es muy pequea y le aporta beneficios
nutricionales muy importantes.
El pescado es tambin una fuente importante de protenas de alta calidad. Por otra parte todos los
pescados (de agua dulce y salada) y los mariscos son una fuente rica en aminocidos esenciales. La
grasa de otros pescados como salmn, atn, sardinas tienen una alta proporcin de cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga n-3 que son importantes para el neurodesarrollo. El pescado
contiene tambin cantidades considerables de hierro y zinc, aunque ligeramente menores que la
carne, con la excepcin del marisco. Aparte de la leche materna, el pescado de agua salada es la
fuente principal de yodo para los nios. El yodo es esencial para el ptimo desarrollo y crecimiento
del nio.
Los huevos constituyen una verstil fuente alimentaria. Las protenas del huevo contienen
aminocidos esenciales para el crecimiento y desarrollo y sus grasas son ricas en fosfolpidos con
predominio de cidos grasos poliinsaturados sobre los saturados. Su contenido en hierro es bastante
alto, pero est ligado a la fosfoprotena y a la albumina y es menos biodisponible. El huevo es barato
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y un valioso medio de incrementar la ingesta de protenas animales. Crudos o poco cocidos son
una fuente potencial de infeccin por salmonella y por tanto precisan coccin completa (siete a 10
minutos). Se recomienda a partir de los seis meses. Siempre introducir primero la yema y ms tarde el
huevo completo. Su introduccin se debe retrasar hasta los 12 meses en los nios con antecedentes
familiares de alergia al huevo.
Las leguminosas como frjol, arveja seca, lenteja, garbanzo, etctera, que se introducen al 8 mes,
contienen protenas de origen vegetal, carbohidratos y fibra, vitaminas del complejo B y hierro. Se
dan licuadas o en pur.
1.4.1.3 Etapa 3: entre los nueve y 12 meses

Deben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados y en trozos para ayudarle a aprender
a masticar y el manejo de pequeas trozos. Con el desarrollo de la motricidad fina y la aparicin
de los dientes, el nio es capaz de picar con la mano pequeos trozos de alimentos, transferirlos
a la boca y masticarlos. Existe una ventana crtica de tiempo para introducir alimentos slidos
grumosos; si estos no se introducen antes de los 10 meses de edad, es posible que aumente el
riesgo de dificultades para alimentar al nio en el futuro.
Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales, leguminosas, pequeas cantidades de
carne, hgado, huevo o queso. Deben ofrecerse alimentos con la mano como pan, galleta, trozos de
vegetales o fruta. Los vegetales necesitan ser cocidos hasta que estn suaves y las carnes deben ser
desmenuzadas.
Es importante establecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y en los
intermedios ofrecer refrigerios como yogurt, galletas o pan, fruta picada o en compota. Los nios
que no son lactados o alimentados con leche necesitarn por lo menos cinco comidas diarias.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna, o en su defecto con leche a libre demanda,
para asegurar un constante consumo de caloras de la leche; sin embargo como el nio crece, las
caloras y nutrientes de los alimentos complementarios llegan a ser esenciales para asegurar que la
alimentacin sea suficiente para las necesidades del nio en crecimiento.
Los tubrculos (papa, yuca, arracacha, ame) y pltanos aportan bsicamente carbohidratos como
almidones y por lo tanto caloras. Se dan en forma de pur o triturados.
Es conveniente ir aumentando progresivamente la consistencia de los alimentos, administrndolos
inicialmente en forma semilquida, luego en compota, licuados, en pur, molidos y finalmente en
pequeos trozos o picados. Estos cambios de consistencia permiten fomentar el desarrollo de la
coordinacin motriz mano - boca.
1.4.1.4 Etapa 4: de los 12 meses en adelante

Durante los meses posteriores al inicio de la alimentacin complementaria el nio debe empezar
a comer solo. Sin embargo, mientras el nio aprende y practica las destrezas para comer solo, no
alcanza por si mismo a consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe ayudrsele
activamente.
En la medida que el nio madure debe aumentarse la consistencia de los alimentos, puede comer
con la mano alimentos como trozos de frutas, vegetales, tostadas, queso y carnes blandas, los cuales
deberan incluirse en cada comida para animar al nio a comer por s mismo.
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Los nios deben recibir tres comidas principales con dos refrigerios intermedios cada da. Al ao de
edad el nio puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere alimentos especialmente
preparados. El nio come lentamente, as que una consideracin especial debe hacerse para permitir
el tiempo extra y la atencin necesaria. Los nios necesitan alentarse cuando aprendan a comer y los
adultos, quienes los alimentan, necesitan paciencia. Ayudando y animando a los pequeos a comer,
as como dejando que ellos se sirvan de los platos familiares, puede aumentar significativamente
la cantidad de alimentos que el nio consume. El nio siempre debe ser supervisado durante la
alimentacin.
Los nios tienen una capacidad gstrica pequea (1 onza por kg de peso). As que si los alimentos
ofrecidos son de baja densidad calrica, el nio es incapaz de consumir la cantidad necesaria para
satisfacer sus requerimientos de energa y nutrientes. Los alimentos complementarios deben ser de
alta densidad calrica y ricos en micronutrientes y deben ofrecerse en comidas frecuentes, pequeas
y variadas.
La leche debe ser una parte integral de la dieta una vez introducida la alimentacin complementaria.
Se recomienda la continuacin del amamantamiento hasta los dos aos. Si el volumen de leche
humana es an alto, no hay razones para introducir otras leches. En los nios no amamantados un
consumo excesivo de frmula antes del ao o de leche de vaca despus, puede limitar el consumo
y la diversificacin de los alimentos complementarios de la dieta, importante para descubrir nuevos
sabores y texturas que promuevan sus habilidades alimentarias. Un nio pequeo que consuma un
litro de leche de vaca o un equivalente de frmula, satisface hasta 2/3 de sus necesidades energticas
de esta forma, quedando muy poco apetito para otros alimentos variados y saludables. Por eso para
los nios no amamantados se recomienda a partir de los seis meses, 280 500 ml/da de frmula
fortificada con hierro, si su dieta incluye otros alimentos de origen animal y 400 550 ml/da, si no
es as. Para nios no amamantados por encima del ao, puede utilizarse leche entera no diluida
de vaca, 200 400 ml/da si hay otras fuentes de alimentos de origen animal y 300 500 ml/da si
no las hay. Recuerde que los lquidos se administran en vaso o taza con cuchara y nunca se deben
administrar con bibern.
Para asegurar que la leche animal es bacteriolgicamente segura es preciso pasteurizarla y
hervirla antes de su consumo. Las leches de vaca baja en grasa, descremada (<0.5% de grasas) o
semidescremada (1.5 a 2% de grasas) contiene mucha menos energa y vitaminas liposolubles
que la leche de vaca entera y por lo tanto no se recomiendan para los nios menores de dos aos.
As mismo, tampoco se recomienda el consumo de leche en polvo descremada por su menor
contenido energtico. Adems, igual que las frmulas, las leches en polvo pueden contaminarse
intrnsecamente durante el proceso de fabricacin o extrnsecamente durante su manejo y
reconstitucin. Por ello es esencial la esterilizacin de todo el material en condiciones higinicas,
reconstituyendo solo la cantidad requerida.
La leche fresca se conserva durante poco tiempo. La fermentacin prolonga su conservacin y
permite que la leche y sus derivados puedan almacenarse y trasportarse. Las leches fermentadas
son nutricionalmente equivalentes a las no fermentadas, salvo en que parte de su lactosa est
trasformada en cido lctico. Son una excelente fuente de calcio, protenas, fsforo y rivoflavina. Los
dos productos de leche fermentada ms comunes son el yogur y el queso. Pueden introducirse en
la alimentacin complementaria en pequeas cantidades a partir de los seis a nueve meses de edad.
La leche humana est constituida aproximadamente un 87% por agua; los lactantes y nios pequeos
sanos amamantados a libre demanda reciben por lo general, lquidos suficientes. Sin embargo, los
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no amamantados necesitan recibir lquidos de otras fuentes cuando estn recibiendo alimentacin
complementaria adems de frmula infantil. En climas templados los lactantes y nios pequeos no
amamantados necesitan, al menos, 400 600 ml/da de lquidos extra (adems de los 200 700 ml/
da de agua que se calcula que ingresan con la leche y otros alimentos) y 800 1200 ml/da en climas
calurosos. Debe ofrecerse agua limpia del grifo (hervida en el menor de un ao de edad, o ms
tiempo, dependiendo de la calidad del agua), varias veces al da a los nios no amamantados para
asegurar que su sed quede satisfecha.
El uso de sustancias naturales y medicinas alternativas es una moda creciente en el pas y esto ha
llevado a un aumento del uso de preparaciones de hierbas y t para los nios. Es desaconsejable el t
para lactantes y nios pequeos pues contiene taninos y otros compuestos que ligan el hierro y otros
minerales, disminuyendo su biodisponibilidad. Adems, los nios pequeos son ms vulnerables
que los adultos a los efectos farmacolgicos de algunas de las sustancias qumicas contenidas en
los ts de hierbas e infusiones como la manzanilla y el t verde. Adicionalmente no hay pruebas
cientficas acerca de la seguridad para los nios de muchas hierbas y ts de hierbas.
Por otra parte, habitualmente se aade azcar o miel a estas bebidas, lo que incrementa el riesgo
de caries y puede disminuir el apetito e inhibir el consumo de otros alimentos ms nutritivos. Las
bebidas azucaradas deben evitarse por las mismas razones.
La miel puede contener esporas de Clostridium botulinum, el agente causal de botulismo. Como el
tracto gastrointestinal del nio tiene poco cido para destruir estas esporas, no debe darse miel a los
nios menores de un ao de edad.
1.5 Alimentacin del nio mayor de dos aos

La promocin de una dieta saludable y de una buena actividad fsica en los nios preescolares y
escolares no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y fsica, sino adems a optimizar
el bienestar del nio y su potencial habilidad de aprendizaje, y proporciona las bases para mejorar la
salud a travs del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentacin ayuda a prevenir estados
de desnutricin y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes, as como a reducir el
riesgo de enfermedades crnicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad
cardiovascular, diabetes tipo 2, cncer, obesidad y osteoporosis, aumentando la expectativa de
vida, en trminos tanto de tiempo de supervivencia como de calidad de vida. Por estas razones, son
de vital importancia todos los esfuerzos y programas dirigidos hacia el logro de una alimentacin
segura y de hbitos de comida saludable.
Es muy difcil modificar la alimentacin de un nio mayor, cuando ya ha adquirido ciertos hbitos.
Por esto, los nios entre los dos y 11 aos deberan lograr un ptimo desarrollo fsico y cognitivo,
alcanzar un peso saludable, disfrutar la alimentacin y disminuir el riesgo de enfermedad crnica a
travs de la adquisicin de hbitos de alimentacin y de actividad fsica adecuados.
En este periodo de vida el desarrollo oral y neuromuscular mejora la habilidad para comer y el nio
desarrolla su conducta alimentaria. El refinamiento de los movimientos de la mano y dedos, la
coordinacin de movimientos de brazo mueca mano y la aparicin de la mayora de dientes
primarios, llevan al nio a querer comer solo y rechazar cualquier ofrecimiento de ayuda.
En esta etapa tiene lugar un proceso decisivo de maduracin del gusto alimentario, que depende
fundamentalmente del aprendizaje y por lo tanto es de vital importancia, ofrecer al nio alimentos
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21/10/2010 05:57:16 a.m.
variados y saludables. En esta edad hay una disminucin de las necesidades de energa por kg
de peso, en relacin a los periodos anteriores y se produce una maduracin del autocontrol de
la ingesta alimentaria, lo que lleva a actitudes que se interpretan como disminucin del apetito y
puede conducir a problemas de relacin madre/padre-hijo. Para el preescolar la alimentacin no es
interesante, est muy motivado por explorar el medio que lo rodea, movilizarse y ser libre; adems
usualmente juega con los alimentos y los tira; por eso es un periodo donde se requiere mayor
compromiso por parte de los padres, para no forzar, sobornar o castigar al nio para corregir su
comportamiento. Etapa de inapetencia fisiolgica.
La masticacin y deglucin son conductas motoras que en buena parte se deben aprender, al igual
que los buenos modales para comer que se adquieren y son consecuencia lgica del desarrollo
psicomotor. Si los padres insisten en que el nio mastique correcta y suficientemente y que deguste
en el momento que ellos lo indiquen y si tratan que utilice adecuadamente el cuchillo, el tenedor y
la cuchara antes de tiempo, y exigen un comportamiento ideal en la mesa, el nio responder con
conductas indeseables como anorexia, nuseas, dolor abdominal, etctera.
Siendo la alimentacin el tema que genera ms angustia y ansiedad en los padres, el nio manipula
frecuentemente con ella, y si la hora de la comida se convierte en la hora del regao, del castigo y del
conflicto, la comida se convierte en smbolo de lo indeseable, y por lo tanto el nio evita y rechaza
este momento.
Adicionalmente, a esta edad ocurren cambios en el consumo de alimentos, no slo en el tipo
y cantidad, sino que los gustos del nio varan constantemente. El nio prefiere alimentos en
preparaciones sencillas, rechaza los sabores fuertes y los alimentos muy condimentados, al igual
que alimentos mezclados. Con unas preferencias cambiantes, alimentos que hoy acepta, maana
rechaza; por esto es importante que los padres entiendan que el poco apetito o el apetito selectivo
son parte de esta etapa del desarrollo.
Recomendaciones para la alimentacin del preescolar:
Los nios estn ansiosos por aprender, especialmente de otras personas, y a menudo imitaran
las conductas alimentarias de los adultos.
Los nios deben supervisarse a la hora de la comida, todava estn aprendiendo a masticar y
tragar.
Prepare las comidas y los refrigerios regularmente y limite los alimentos fuera de horario.
No permita el mal comportamiento a la hora de comer, debe lograr que el nio se concentre
en comer, no en jugar en la mesa o con la comida.
Proporcionar siempre toda una variedad de alimentos, pensando que as, el nio aprender a
comer la mayora de los alimentos.
Los padres deben intentar que la hora de la comida sea tan agradable como sea posible. No
obligar a los nios a comer, ni forzarlos a que limpien el plato. Esto puede conducir a comer
en exceso, lo que puede llevar a obesidad posterior. Los nios estarn hambrientos a la hora
de la comida, si se limitan los refrigerios adicionales durante el da.
Los padres deben convertirse en un ejemplo de hbitos alimentarios saludables para las hijas
y los hijos. Los nios en edad preescolar frecuentemente imitan a los padres; si los hbitos de
los padres no son saludables, el hijo no aprender a comer sano.
Los alimentos no deben ser calentados en microondas, porque no se calientan uniformemente
y hay riesgo de quemaduras.
517
21/10/2010 05:57:17 a.m.
1.5.1 Gua alimentaria para el nio preescolar

Todos los esquemas para representar la alimentacin de los nios por encima de los dos aos estn
representados de diferentes formas, el tren de la alimentacin que es utilizado en el pas el cual
observaremos ms adelante con la tabla de recambios por da, al igual que la pirmide alimentaria,
que se encuentra en todas las guas internacionales. Estas guas ayudan a la madre a conocer
cuantas porciones de cada grupo de alimentos debe administrar por da, sin ser una dieta estricta,
permitindole dentro de los grupos escoger y variar los alimentos, ayudndole a que el nio tenga
una dieta sana.
Las Guas Alimentarias para la Poblacin Colombiana clasifican los alimentos en siete grupos, con los
siguientes propsitos:
Promover hbitos alimentarios saludables desde la infancia.
Prevenir los problemas de nutricin y salud relacionados con el exceso o dficit en el consumo
de alimentos.
Apoyar la labor educativa a travs de los mensajes contenidos en las Guas Alimentarias.
Presentar en forma clara y prctica los conceptos de variedad, proporcionalidad y balance en
el consumo de alimentos.
Traducir a cantidades de alimentos las recomendaciones de caloras y nutrientes para cada
grupo etreo.
Aportar una herramienta didctica para inducir a nivel familiar y comunitario modificaciones
favorables en los hbitos y costumbres alimentarias.
Los grupos de alimentos son:
518
21/10/2010 05:57:17 a.m.
Cereales, races, tubrculos y pltanos: se ubic

en el primer lugar porque constituye la base de la
alimentacin de los colombianos, porque le aportan
al organismo cerca del 50% de la recomendacin
diaria de kilocaloras y por la necesidad de promover
por separado el de consumo de cereales integrales en
lugar de los refinados.
Hortalizas y verduras: se ubic en el segundo lugar

por cuanto su hbito alimentario debe ser promovido
de acuerdo con los resultados de los estudios, los
cuales sealan el bajo consumo de estos alimentos
en todo el pas; las leguminosas verdes se incluyen en
este grupo por su bajo aporte de protenas en relacin
con las secas y porque se utilizan como hortalizas y
verduras en las preparaciones.
Frutas: se ubic en el tercer lugar con el fin de

promover su consumo al natural en lugar de los jugos,
con agregado de azcar y con disminucin de la
fibra y oxidacin de las vitaminas por procedimiento
inadecuado de conservacin y preparacin.
519
21/10/2010 05:57:18 a.m.
Carnes, huevos, leguminosas secas y mezclas

vegetales: se ubic en el cuarto lugar por su
contenido de hierro, cuya deficiencia es marcada en el
pas y porque le aportan al organismo gran parte de la
protena de alto valor biolgico. Son de origen animal
(carne, pollo, pescado vsceras y huevos) y de origen
vegetal (leguminosas secas: frjol, lenteja, garbanzo,
haba, arveja, y mezclas vegetales: bienestarina, carve,
colombiharina).
Lcteos: se ubic en el quinto lugar por su aporte en

calcio y por la necesidad de incrementar su consumo
para el crecimiento y desarrollo de los nios y para
prevenir la osteoporosis. Se requiere orientar con
mayor precisin la cantidad necesaria de alimentos
fuentes de calcio para cada grupo de poblacin.
Grasas: se ubic en el sexto lugar, porque su consumo

si bien en trminos generales ha aumentado sin
exceder lmites normales (promedio 23%), se requiere
desestimular el consumo de las de
origen animal (con excepcin del pescado que es
importante fuente de cidos grasos esenciales), as
como la manteca y margarina por cuanto su consumo
se asocia a enfermedades cardio-cerebro-vasculares,
dislipidemias y cncer de colon, seno, estmago y
prstata entre otros.
520
21/10/2010 05:57:19 a.m.
Azcares y dulces: se coloc en el sptimo lugar;

segn los perfiles nutricionales de la FAO y los estilos
de vida caracterizados, el consumo de carbohidratos
simples ha aumentado en asocio con el sedentarismo
y la obesidad especialmente en las mujeres; en
consecuencia se requiere controlar el exceso en su
consumo.
Colombia utiliza el tren para graficar los grupos de alimentos, los textos extranjeros grafican los
grupos de alimentos y las recomendaciones en una pirmide, la cual tambin se coloca en este
mdulo. Ambos esquemas representan lo mismo.
E
J
E
R
C
I
C
I
O
Dulces, Aceite, Mantequilla y

Grasas (pequea cantidad)
Calcio, Vitamina D
Vitamina B-12
Leche, Yogurt y Queso

(2 a 3 porciones)
Carne, Pollo; Huevos, Frutos Secos

(2 a 3 porciones)
Verduras
(3 a 5 porciones)
Fruta
(3 a 4 porciones)
Pan y Cereales
(2 a 3 porciones)
Arroz y Pasta
Agua
521
21/10/2010 05:57:20 a.m.
La pirmide alimenticia est dividida en siete secciones que representan los grupos de alimentos ms
La pirmide alimenticia est dividida en siete secciones que representan los grupos de alimentos
ms una gran base que es el agua indispensable en la dieta saludable y una columna inicial, ejercicio,
que no debe nunca ser olvidado.
Consejos nutricionales y relacionados con la actividad
Trate de controlar cundo y cmo sus hijas e hijos ingieren los alimentos, para ello proponga
horarios de alimentacin diarios regulares con interaccin familiar y enseanza de conductas
alimentarias saludables.
Involucre a los nios en la seleccin y preparacin de los alimentos y enseles a tomar
decisiones saludables al brindarles oportunidades de seleccionar alimentos basados en su
valor nutricional.
Un porcentaje de nios debe reducir la cantidad de caloras que consumen. Cuando se trata de
control de peso, las caloras importan. El control de los tamaos de las porciones y el consumo
de alimentos no procesados ayuda a limitar la ingesta de caloras y aumentar los nutrientes.
Se sugiere a los padres que ofrezcan tamaos de raciones recomendadas para los nios.
Adems se los estimula a limitar el tiempo que los nios miran televisin, vdeos o utilizan la
computadora menos de dos horas diarias y reemplazar las actividades sedentarias con otras
que requieran ms movimiento.
Los nios y los adolescentes necesitan al menos 60 minutos de actividad fsica de moderada a
intensa la mayora de los das para el mantenimiento de una buena salud y estado fsico y para
obtener un peso saludable durante el crecimiento.
Para evitar la deshidratacin, aliente a los nios a beber lquidos regularmente durante la
actividad fsica y a beber varios vasos de agua despus de haber finalizado.
1.6 Resumen
Una vez se tienen claros los conocimientos sobre cmo administrar los alimentos a los nios de
acuerdo a las diferentes edades, el porqu de las diferencias en cada grupo de edad, el momento
ideal para la administracin de cada alimento, la preparacin adecuada, el ambiente y la actitud que
deben adquirir los padres para poder alimentar adecuadamente a sus hijos, usted est en capacidad
de ayudar a todos los padres de aqu en adelante. Si los padres entienden los porqus y conocen los
problemas seguramente se gozarn la alimentacin de sus hijos, en lugar de convertirse en su hora
de tortura y frustracin.
Ensear a los padres cmo deben alimentar a sus hijas e hijos es mucho ms que dar una lista de los
alimentos adecuados en cada grupo de edad. Es importante que el personal de salud se tome todo
el tiempo necesario para enfocar una parte de la consulta en la nutricin del nio, desde el momento
en que la mujer piensa en embarazarse.
Si queremos una poblacin infantil saludable, quiz uno de los pilares fundamentales para lograrlo es
que nuestros nios crezcan en forma adecuada, que todos los nios se encuentren adecuadamente
nutridos; en nutricin es tan malo el defecto como el exceso.
Uno de los errores que se cometen en los servicios de salud es pensar que el nico culpable de la
mala nutricin de los nios es la falta de recursos econmicos, desconociendo que la ignorancia
(y no por falta de escolaridad), es tambin responsable de los errores en la nutricin de los nios.
Es responsabilidad de los profesionales de la salud, educar a todo padre sobre cmo lograr que
nuestros hijos crezcan bien nutridos con hbitos saludables de alimentacin.
522
21/10/2010 05:57:20 a.m.
A continuacin encontrar en recuadros, de acuerdo a la edad del nio, las recomendaciones

alimentarias a seguir.
RECOMENDACIONES QUE DEBEN CONOCER TODOS
LOS PADRES DURANTE LA GESTACIN
L a duracin ptima de la lactancia, la importancia de su
exclusividad durante seis meses y de su continuacin posterior
junto con una adecuada alimentacin complementaria.
La fisiologa del amamantamiento, incluyendo informacin
sobre la postura y el agarre correctos, los signos precoces
de hambre, los signos de amamantamiento eficaz y de la
variabilidad de la frecuencia y duracin de las tetadas que
pueden esperarse cuando se alimenta a demanda.
Las prcticas rutinarias que se sabe que favorecen el inicio y
el establecimiento de la lactancia desde el nacimiento.
La prevencin y solucin de los problemas de lactancia.
Cmo extraer, recoger y almacenar la leche humana.
Los riesgos de decidir no amamantar.
HASTA LOS SEIS MESES DE EDAD
D
ar la leche materna todas las veces que el nio quiera, de da
y de noche. Inicialmente quiz mame 12 o ms veces en 24
horas, luego en los primeros meses puede bajar a ocho veces
y ms grande quiz requiera solo seis veces en 24 horas.
Ofrecer el seno al beb cuando muestre seales tempranas
de hambre: el beb se despierta y est ms activo, con
movimientos de bsqueda, se lleva la mano a la boca y hay
chupeteo. El llanto es un indicador tardo de hambre.
E l beb puede quedar satisfecho con un solo pecho, debe dejarlo mamar hasta que suelte el
seno y luego ofrecer el otro, sin importar el tiempo que se demore.
El beb debe estar en una adecuada postura y bien agarrado al seno
Una diuresis de seis o ms paales en 24 horas hace suponer que la ingesta de leche es
adecuada.
Cuanta ms leche extrae el beb del seno, ms leche se produce; la duracin de las tomas y el
nmero de tomas debe ser regulado por el nio y depende de la eficacia de la succin, de las
necesidades de lquidos y energa del nio y del intervalo entre las tomas.
NO se debe ofrecer ninguna frmula artificial, agua, infusiones ni otros lquidos o alimentos al
nio en los primeros seis meses de vida.
523
21/10/2010 05:57:21 a.m.
SEIS MESES DE EDAD

C
ontinuar la lactancia materna a libre demanda de da y de
noche.
El objetivo de esta etapa es ensear al nio a comer con
cuchara.
Iniciar con cereal preparado en forma de papilla, al que se
le adiciona agua o leche segn el cereal. Administrarlo con
cuchara.
Preparar compota de frutas carnosas, triturando la fruta con
un tenedor, utilizar frutas como banano, mango, durazno,
pera, manzana, papaya, meln. Darlas recin preparadas,
con cuchara.
Ofrecer verduras como zanahoria, ahuyama, acelga, habichuela, espinaca, lechuga y tallos.
Preferiblemente un vegetal verde y uno amarillo diariamente. Cocinarlos en una olla tapada
con poca agua hirviendo hasta que ablanden (tres minutos hirviendo) para preparar una
crema o pur y ofrecerla con cuchara, no adicionar sal ni condimentos.
El nio debe recibir dos a tres porciones por da de estos nuevos alimentos.
SIETE Y OCHO MESES
C
ontinuar la leche materna, aunque la reciba con menor
frecuencia
Iniciar carne como hgado o pajarilla, carne de res, ternera
o cordero magras (sin gordo) o pollo sin cuero; ofrecerlas
cocinadas, picadas muy pequeas y trituradas.
Ofrecer pescado de agua dulce o salada, cocinado y
triturado.
Comenzar a introducir el huevo, iniciando por la yema,
cocinarlo adecuadamente de siete a 10 minutos.
Al 8 mes introducir frijol, arveja seca, lenteja y garbanzo.
Dar cocinados, licuados o en pur.
Ofrecer tres porciones por da y leche materna.
NUEVE A 11 MESES
D
eben introducirse alimentos de mayor consistencia, picados
y en trozos para ayudarle a aprender a masticar y el manejo de
los pequeos trozos.
Las comidas deben ser variadas y contener frutas, vegetales,
leguminosas, pequeas cantidades de carne, hgado, huevo y
queso.
Ofrecer alimentos con la mano como pan, galleta, zanahoria o
fruta.
Los vegetales deben ser cocidos hasta que estn suaves y las
carnes deben ser desmenuzadas, el huevo bien cocinado para
evitar el riesgo de infeccin.
524
21/10/2010 05:57:22 a.m.
E stablecer un horario de comidas con dos o tres comidas principales y dos refrigerios en los
intermedios, como yogurt, galletas, pan, fruta picada o en compota triturada.
Idealmente debe continuarse la lactancia materna o en su defecto leche a libre demanda.
Los tubrculos como papa, yuca, arracacha, ame y el pltano, se dan en forma de pur o se
adicionan en la sopa.
Es importante mejorar cada vez ms la consistencia para fomentar el desarrollo y la
coordinacin motriz mano-boca.
MAYOR A UN AO
E l nio debe empezar a comer solo, pero todava no es capaz
de consumir la cantidad suficiente para sus necesidades y debe
ayudrsele activamente.
Se contina la leche de vaca y otros productos lcteos.
Debe recibir tres comidas principales con dos refrigerios
intermedios cada da.
Puede compartir la dieta normal de la familia y no requiere
alimentos especialmente preparados.
No se debe adicionar sal, conducta que beneficia a toda la
familia.
E l nio come lentamente, debe disponer de tiempo para alimentarlo adecuadamente
Anime y ayude al nio durante las comidas, debe comer solo, pero siempre supervisado.
La leche es fundamental, se recomienda continuar el amamantamiento hasta los dos aos. Si
el volumen de leche materna es alto, no se requiere la introduccin de otras leches. Si no est
amamantado, dar 3 porciones de leche por da.
DE LOS DOS A LOS SEIS AOS
C
ontrole cundo y cmo come el nio, establezca horarios
donde se coma en familia, demostrando conductas
alimentarias saludables.
El tamao de las raciones debe ser el recomendado para un
nio.
Deben reemplazarse las actividades sedentarias por aquellas
que requieren movimiento.
Ensee al nio a tomar agua durante el ejercicio y cuando
termine la actividad fsica.
E l nio debe recibir 6 porciones por da de cereales, esto incluye, panes, maz, avena, trigo,
arroz ojala sean integrales; en este grupo estn tambin tubrculos (papa, yuca, ame), granos
y pltano.
Los vegetales se deben dar tres a cinco porciones por da, intercalar los anaranjados con los
verdes.
dos a cuatro porciones de fruta diarias, ojal enteras y frescas.
Leche y derivados lcteos. Dos a tres porciones por da.
Protenas como carnes preferiblemente magras, pollo, pescado, las cuales deben variarse, dos
a tres porciones por da.
Se debe consumir el mnimo de grasas, las cuales deben ser vegetales o de pescado, poca
azcar y sal.
525
21/10/2010 05:57:22 a.m.
EJERCICIO
1. Quin ensea a la madre cmo alimentar a su hijo segn la edad?

2. Cunto tiempo se dedica para ensear a la madre a alimentar a su hijo?
3. La educacin de las madres, es individual o colectiva?
526
21/10/2010 05:57:23 a.m.
2. Evaluar la alimentacin del nio

Usted deber evaluar la alimentacin de TODOS los nios, recuerde que es ms fcil llevar un nio
adecuadamente nutrido, que resolver problemas como malnutricin u obesidad. Es indispensable
evaluar la alimentacin de todos los menores de dos aos y de aquellos nios clasificados como:
1. PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
2. OBESO
3. RIESGO DE PROBLEMA DEL CRECIMIENTO
4. SOBREPESO
Usted har preguntas para conocer cmo alimenta la madre al nio, escchela atentamente, para
que pueda ofrecerle un asesoramiento pertinente; elogiar a la madre por las prcticas adecuadas y
le informar las prcticas que deben modificarse y cmo estas modificaciones beneficiarn al nio.
Deber utilizar un idioma sencillo logrando as que la madre comprenda perfectamente todo lo
que le explica y al terminar deber realizar preguntas de verificacin para asegurarse que la madre
conoce cmo cuidar a su hijo en casa.
Para evaluar la alimentacin del nio deber hacer las siguientes preguntas, las cuales estn
enfocadas en conocer qu come el nio habitualmente y qu ha comido durante la enfermedad:
Cul fue la edad gestacional? Fue mltiple el embarazo? Cunto pes y midi al nacer?
Recibe leche materna? Cuntas veces por da? Tambin durante la noche?
En el nio mayor de seis meses:
Recibe alguna frmula diferente a la leche materna?
Cul?
Cmo la prepara?
Cada cunto y en qu cantidad?
Recibe algn otro alimento o toma otro lquido diferente a la leche materna?
Qu alimento o lquido?
Cuntas veces por da?
Qu utiliza para alimentarlo?
Si el nio es mayor de seis meses:
Qu recibe en la maana al desayuno?
Qu recibe a la mitad de la maana?
Qu recibe al almuerzo?
Qu recibe a la mitad de la tarde?
Qu recibe en la noche a la comida?
Qu le ofrece de tomar cuando hace ejercicio o tiene sed?
Quin alimenta al nio, cmo y con qu?
Dnde come el nio?
De qu tamao son las porciones que come el nio?
Ha ganado o perdido peso rpidamente en los ltimos meses?
Le preocupa el peso o la talla de su hijo?
Si es obeso:
Son los padres y los hermanos obesos?
El nio hace ejercicio?
Si est enfermo:
Hubo algn cambio en la alimentacin del nio durante la enfermedad?, Cul?
527
21/10/2010 05:57:23 a.m.
Observe que algunas preguntas deber hacerlas slo si es pertinente, si el nio es pequeo, no
es necesario preguntar sobre el ejercicio, pero si tiene problemas de crecimiento, es obeso o con
sobrepeso, es fundamental conocer todas las caractersticas.
Escuche atentamente para saber qu prcticas de alimentacin se hacen correctamente y cules
necesitan cambiarse. Usted puede examinar las recomendaciones para la alimentacin del nio
del cuadro ACONSEJAR, mientras escucha a la madre. Si la respuesta de la madre no es clara, haga
otra pregunta, por ejemplo, si la madre de un nio con PROBLEMAS DEL CRECIMIENTO dice que
las porciones son suficientemente grandes, usted podra preguntar: Quiere ms el nio cuando
termina de comer?.
Es importante realizar toda la evaluacin de la alimentacin y determinar todos los problemas antes
de dar consejos. Segn las respuestas de la madre a las preguntas sobre alimentacin, determine las
diferencias entre la alimentacin que el nio recibe y las recomendaciones en el cuadro ACONSEJAR.
Estas diferencias constituyen problemas. A continuacin se citan algunos ejemplos de problemas de
alimentacin.
ALIMENTACIN QUE EL NIO REALMENTE RECIBE
ALIMENTACIN RECOMENDADA
Un nio de tres meses recibe leche

materna y agua azucarada para la sed
Un nio de tres meses debe recibir slo leche

materna, sin ningn otro alimento o lquido
Un nio de dos aos recibe slo tres comidas al da,

sin porcin de protena, solo cereales y granos
Un nio de dos aos debe recibir tres comidas

principales y dos refrigerios entre ellas, adems
debe comer dos porciones de protenas como
carnes, pollo o pescado todos los das
Un nio de ocho meses de edad es alimentado

exclusivamente con leche materna
Un nio de ocho meses de edad amamantado

debe recibir ya tres porciones de alimentos que
incluyan cereales, frutas, verduras, y carnes

Adems de indicar las diferencias en cuanto a las recomendaciones acerca de la alimentacin, las
respuestas de las madres pueden sealar algunos otros problemas, por ejemplo:
Uso de bibern: no se deben usar biberones porque a menudo estn sucios y favorecen la
aparicin de grmenes. Suelen contener residuos de lquidos, que se alteran rpidamente y
se vuelven agrios. El lactante puede tomar el lquido descompuesto y enfermarse. Adems, el
chupar de un bibern puede acabar con el deseo de mamar.
F
alta de alimentacin activa: los nios pequeos necesitan estmulo, acompaamiento y
ayuda para comer. Si se deja que un nio pequeo se alimente solo o tenga que competir con
sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo suficiente. Al preguntar Quin alimenta al
nio y cmo? usted podr averiguar si es necesario animar al nio a comer activamente.
F
alta de apetito durante la enfermedad: el nio puede comer menos alimentos durante
la enfermedad ya que suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Sin embargo, se les
debe animar a comer las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible,
sus favoritos, para animarlos a comer. Si la ingesta es muy pequea debe ofrecer pequeas
porciones con mayor frecuencia.
Cuando evale la alimentacin del nio, tome nota de las respuestas de la madre y escriba todo
problema de alimentacin encontrado en la seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, de la
historia clnica.
528
21/10/2010 05:57:23 a.m.
2.1 Aconsejar a la madre acerca de los

problemas de alimentacin
Como usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a lo que es ms
pertinente para la madre. Cuando se aconseja a una madre acerca de los problemas de alimentacin,
es importante usar buenas aptitudes de comunicaciones. Recuerde:
P
reguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el nio.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien.
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Limite sus consejos a lo que es
relevante para la madre en este momento.
Cerciorarse de que la madre ha entendido.
Si se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin y no hay problemas, elogie a la madre
por sus buenas prcticas de alimentacin. Anmela a seguir alimentando de la misma forma al nio
cuando est sano y cuando se encuentra enfermo.
Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentacin, explqueselas a la madre. Por ejemplo, si el nio tiene casi seis meses, explquele qu
alimentos complementarios son buenos y cundo comenzar a drselos.
Si no se siguen las recomendaciones acerca de la alimentacin para la edad del nio, explqueselas
a la madre. Adems, si ha descubierto cualquiera de los problemas enumerados en el cuadro
ACONSEJAR en la seccin Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentacin, d a la madre
los consejos recomendados:
S
i la madre dice que tiene dificultades para dar el pecho: evale la lactancia. Si es necesario,
muestre posicin y agarre correctos para la lactancia.
S
i el nio tiene menos de seis meses y est tomando otro tipo de leche o de alimento: la
meta es volver poco a poco al amamantamiento en forma exclusiva. Sugiera a la madre que
amamante con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio
mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros
alimentos. Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre
que vuelva al servicio en siete das.

En algunos casos, quiz sea imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por
ejemplo, si la madre nunca amamant, si debe alejarse de su hijo por perodos prolongados
o si no lo amamanta por razones personales). En esos casos, ella debe asegurarse de preparar
correctamente la frmula y darla al nio al cabo de una hora para evitar que se descompongan.
Es importante usar la cantidad correcta de agua hervida limpia para la dilucin.
La leche de vaca no es adecuada para lactantes pequeos, pero en algunos casos puede ser
lo nico disponible; para preparar leche de vaca para lactantes menores de tres meses de
edad, mezcle taza de leche entera hervida con 1/4 taza de agua hervida y dos cucharaditas
rasas de azcar y cuatro centmetros de aceite vegetal. Cada cucharadita rasa de azcar debe
equivaler a 5 g. Una taza contiene 200 ml. Adapte la receta si usted tiene tazas o cucharas de
diferente tamao.
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S
i la madre est alimentando al nio con bibern: una taza es mejor que un bibern, es
ms fcil de mantener limpia y no es un obstculo para el amamantamiento. Para alimentar a
un lactante con taza:
Sostngalo sentado, erguido o casi erguido en su regazo.
Acerque una tacita a los labios del lactante. Inclnela para que el lquido apenas le toque los
labios.
El lactante se despierta y abre la boca y los ojos.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
Un lactante nacido a trmino o de ms edad chupa la leche y derrama una parte.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
S
i la madre no incentiva al nio para que coma: aconsejar a la madre que se siente con el
nio y lo anime para que coma y le sirva una porcin adecuada en un plato apropiado.
S
i el nio no est alimentndose bien durante la enfermedad: aunque los nios suelen
perder el apetito durante la enfermedad, se les debe animar a comer la clase de alimentos
recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada. D alimentos nutritivos que sean
sus favoritos para animarlos a comer. Ofrzcales pequeas comidas con frecuencia. Despus
de una enfermedad, la buena alimentacin permite recuperar las prdidas de peso y prevenir
la desnutricin.

Si la madre no incentiva al nio para que coma,

aconsejar que:
Se siente con el nio y lo anime para que coma.
Sirva al nio una porcin adecuada en un plato o
recipiente separado.
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21/10/2010 05:57:24 a.m.
Esta madre alimenta activamente a su hijo
Este nio debe competir con sus hermanos y tal vez no coma lo suficiente
2.2 Aconsejar a la madre que aumente la

cantidad de lquidos durante la enfermedad
Durante un episodio de enfermedad, el lactante o nio pequeo pierde lquido por fiebre, respiracin
acelerada o diarrea. El nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe ms lquido para
prevenir la deshidratacin. La lactancia materna frecuente nutrir al lactante y lo ayudar a prevenir
la deshidratacin. Deben aumentarse los lquidos, sin embargo el SRO slo debe utilizarse en los
nios con prdidas por diarrea o vmito, no en otras enfermedades, por el riesgo de hipernatremia.
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21/10/2010 05:57:25 a.m.
3. Consejos para prevenir el maltrato infantil

y recomendaciones para el buen trato
La atencin del maltrato infantil es muy compleja y muchas veces tiene un costo psicolgico muy
elevado para los profesionales de la salud. Se debe estar consciente que ningn ser humano est
preparado para aceptar y ver lo que los adultos y padres son capaces de hacer a los nios. Por esta
razn existen algunas actitudes que los profesionales de salud deben tener en cuenta cuando se
sospecha un caso de maltrato infantil:
G
arantice un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso
de atencin con nfasis en la proteccin del nio. Sea accesible y receptivo, escuche
cuidadosamente y con seriedad la historia y registre de manera cuidadosa todo lo que
le confan. Es importante que mantenga la calma y garantice ayuda en la medida de sus
posibilidades.
No debe tener las siguientes actitudes: ir directamente a conclusiones, especular o acusar a
cualquiera. Es un error por parte del personal de salud intentar identificar o definir de manera
rpida al maltratador o definir la intencionalidad de las acciones. No debe dejarse invadir por
la rabia ni juzgar.
El maltrato infantil es un problema que requiere manejo por un equipo multidisciplinario
especializado en el tema, por esta razn no debe ser manejado por usted solo en el primer
nivel de atencin.
Sentir empata por los padres maltratadores es muy difcil. Sin embargo muchos de ellos
sienten culpa y viven agobiados por su dolor psquico. Casi todos han sido nios maltratados
que ni la sociedad ni el Sistema de Salud detect ni trat a tiempo. Lo importante es
que la intervencin sea el comienzo del cambio y la ruptura de la cadena de violencia
intergeneracional.
Aunque usted no maneje el maltrato infantil, es mucho lo que puede hacer educando a los padres,
cuidadores y a la comunidad para prevenirlo. La comunicacin se constituye el eje necesario para
promover maneras de relacin entre padres e hijos basadas en la comunicacin y la tolerancia lo
que permitira el reconocimiento de elementos comunes entre uno y otro individuo y la negociacin
frente a las diferencias, no sin antes reconocer que la dinmica de cada familia y su tipologa son
particulares y especficas y representan manifestaciones distintas de la realidad del pas, de ah que
todos estamos involucrados como multiplicadores y actores.
En este sentido ayuda conocer claramente cules son los procesos de desarrollo del nio, el
comportamiento esperable para su nivel de desarrollo y pautas concretas para el manejo de la
disciplina sin castigo, y el manejo de factores de riesgo y promocin de factores protectores en cada
caso.
La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de los nios como
personas, quienes tienen los mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que
los nios no son propiedad de los padres. Los padres tienen la responsabilidad de garantizar que
respeten sus derechos fundamentales.
La convencin sobre los Derechos del Nio de 1989, reconoce que la infancia tiene derecho a cuidados,
asistencia y proteccin especiales. El artculo 19 de la Convencin se refiere especficamente al maltrato
y recomienda un esquema amplio para identificacin, notificacin, investigacin, tratamiento,
seguimiento y prevencin de todas las formas de violencia fsica o mental, injurias o abuso, y negligencia
o tratamiento negligente, maltrato o explotacin, incluyndose abuso sexual. Al Estado cabe proteger
los nios, interviniendo cuando la familia o los responsables maltratan los nios a los cuales deberan
cuidar.
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Estos derechos universales de los nios los recordamos con frecuencia, pero olvidamos uno fundamental:
Los nios y jvenes tienen derecho a una proteccin que garantice su desarrollo integral como personas
en el seno de una familia, preferentemente con sus padres, en su defecto con su familia extensa y en
ltimo caso con familia adoptiva.
a. Los nios y jvenes tienen derecho a que se ofrezca apoyo a sus padres.
b. Todo nio tiene derecho a que se garantice una estabilidad familiar.
El primer paso es ayudar a que los padres o cuidadores reconozcan que el uso del castigo fsico y
el maltrato psicolgico causan mucho dao. Es importante que sepan que tienen el derecho y la
obligacin de corregir a las hijas y los hijos, pero el castigo fsico, la humillacin y las amenazas
deben evitarse.
La madre y el padre deben tener claro que:
1) Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor,
con lo cual obtendrn respeto y confianza.
2) Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los
principios y valores.
3) Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijas e hijos, desarrollar
actividades juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.
MEDIDAS DE BUEN TRATO
Recomendaciones para los padres y cuidadores sobre disciplina para las hijas y los hijos:
E stablezca reglas claras. Es mucho mejor si son pocas y bsicas. Todos los adultos de la
casa deben conocerlas y hacerlas cumplir.
Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro
da no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al
nio por qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a
conveniencia de los padres.
Cuando una hija o un hijo comete una falta, explquele porqu lo que hizo estuvo mal.
No importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las
razones e interpretan las expresiones de los padres.
Escuche los motivos del nio antes de reprenderlo. Antes de imponer un castigo cuente
hasta 10 y piense un momento cual ser la forma ms adecuada de corregirlo. No lo
castigue con rabia, porque puede maltratarlo.
No castigue al nio dos veces por la misma falta. Si un padre ya impuso un castigo, el otro
no necesita imponer otro. As mismo si fue castigado en la escuela, no debe volverse a
castigar en la casa; sera ideal reflexionar con l sobre la falta y los acontecimientos que
la rodearon.
Jams diga a una hija o un hijo que es tonto o bruto. Sus hijas e hijos pueden equivocarse
y si cometen faltas debe corregirlas, pero no de manera violenta. Todas las personas
cometen errores y no por eso, son tontas o brutas.
El castigo fsico, los gritos, las amenazas y los insultos no generan respeto, slo miedo y
no son la forma correcta de educar.
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Los padres deben trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera
firme, cualquier intento de abuso sexual.
Finalmente, si la madre es consciente del problema del maltrato, por parte de algn adulto, explique
que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la autoridad competente en su barrio, localidad
o regin, para solicitar informacin o ayuda. Refuerce la importancia del compromiso y defensa de
los nios.
Es importante que todas las familias conozcan que existe una legislacin que protege a los nios
en caso de maltrato y las instituciones para su atencin, que en determinado momento pueden
ayudarles. Es fundamental hacerles saber de la importancia como ciudadanos de denunciar los casos
de maltrato.
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21/10/2010 05:57:25 a.m.
4. Algunas recomendaciones para la

promocin del desarrollo infantil saludable
Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado por
su familia; que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer
sus necesidades.
Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es
la capacidad de enfrentar y superar las adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, y trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad con la que se
nace, sino que es construida a lo largo de la formacin, a travs de la construccin de la personalidad
y su interaccin con las personas y el ambiente o entorno.
Eso significa que el nio precisa tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle
toda su potencialidad. Estas condiciones pueden ser humanas personas que promuevan en forma
positiva esa interaccin y la proteccin, estmulo y sensacin de conquista y realizaciones.
Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados
con las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la
creatividad, el humor y la autonoma. Todas ellas estn, por cierto, ntimamente relacionadas.
A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los
nios y sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin
se indican aspectos que deben ser evitados para que estos se tornen resilientes.
De acuerdo con el grupo de edad del nio, usted podr ahora orientar:
Nios hasta dos meses de edad
Orientar a la madre para que tanto ella como otros integrantes de la familia o convivientes
mantengan un dilogo con el nio buscando un contacto visual (ojo con ojo). Ensear a los
padres que deben hablarle mientras lo alimenta con voz suave y apacible. El beb pasa mucho
tiempo del da alimentndose, y este tiempo es una oportunidad para mostrarle que su voz
tiene un tono feliz que va de acuerdo a su sonrisa. Qu te pasa?... Ests con hambre?...Mam
te quiere mucho.
Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros,
realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
Colocar al nio en posicin decbito ventral (boca abajo) para estmulo cervical, y llamar su
atencin ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.
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Nios de dos a cuatro meses de edad

Interactuar con el nio estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
Mientras lo baan, lo visten o le cambian el paal, se debe hablar con el beb sobre todo lo
que se le est haciendo, repitiendo las mismas palabras una y otra vez. Qu lindo estar en el
agua!...Vamos a secar tus orejitas...Vamos a poner la batita, primero este brazo, ahora ste...
Deben festejarse las vocalizaciones espontneas del beb con sonrisas e imitaciones. Si dice
ba ba ba, repitiendo ba ba ba; imitar todos los sonidos que l haga (tos, llanto estornudos)
lo animar a usar su voz ms a menudo.
Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el
control de la cabeza.
Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando que ella o l lo tome.
Nios de cuatro a seis meses de edad
Colocar juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente
alcanzarlos.
Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
Empezar a introducir al beb en los sonidos del ambiente hogareo. Cuando golpean la puerta
o entra alguien a la habitacin o suena el telfono: Quin ser? Se debe hacer a pesar de que
al principio el nio no lo escuche en absoluto, pero luego comenzar a prestar atencin a los
sonidos referidos por los padres.
Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina (boca
arriba) a la pronacin (boca abajo).
Al beb le gusta que lo balanceen. Sostenerlos y bailar al comps de alguna meloda.
Nios de seis a nueve meses de edad
Jugar con el nio a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto.
Dar al nio juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra.
Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (da
da, pa pa).
Cuando se empieza con la alimentacin con slidos, mientras se lo alimenta, mantener una
conversacin. Tienes hambre Juan?... Ac est tu plato... Qu rico! Alentarlo a agarrar la
cuchara.
A esta edad le gusta mirarse en el espejo. Sonre y hace seas. Tratar de interactuar mira ah
ests vos, dnde estoy yo .
Ensee a los padres que a esta edad probablemente comienza a llamarle la atencin la nariz.
Jueguen sealando su propia nariz y despus la de l. Siempre hablando. Lo mismo hacer con
los ojos, boca, pelo, etctera.
Dejar al nio jugar sentado en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito
ventral (boca abajo), estimulando que se arrastre y posteriormente gatee.
Nios de nueve a 12 meses de edad
Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y
solicitando que responda.
Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, frijol, cuentas) para
que pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los
objetos a la boca).
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C
onversar con el nio estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo
rodean.
Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin: de estar sentado a estar de pie
con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sof o una cama; y donde pueda desplazarse
tomndose de estos objetos.
Hablar con el beb con naturalidad, empleando frases cortas como ac est tu taza...vamos a
limpiar... qu galletita tan rica!
A esta edad les fascina tirar todo al suelo, solicitar al nio que colabore para ordenar, trae a
mam la pelota la ponemos ac....yo te ayudo.
Nios de 12 a 15 meses de edad
Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el
telfono, etctera.
Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de
encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados.
Algunas veces toda la familia podr golpear las manos o tocar el tambor al tiempo que bailan
y cantan con su nio mientras escuchan msica.
A esta edad hay que estimular al nio a que mire revistas o cuentos. Puede tambin, cortarse
figuras en las que aparezcan comidas favoritas o juguetes o muebles y hacer con esto una
especie de libro. l aprender a pasar las hojas, probablemente al principio sean varias hojas o
al revs.
A esta edad le gusta caminar de una persona a otra. Estimular a travs del juego: Donde est
papi?... busca a papi Dnde est Susana?...ven conmigo. El pequeo podr ir hacia cada
persona y debe recibir un abrazo o recompensa.
Posibilitar que el nio pueda desplazarse a pequeas distancias tomndose de objetos para
promover que camine sin apoyo.
Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a
aumentar su repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer, soltar,
y siempre que sea posible demostrarle cmo hacerlo.
Aprovechar los momentos de descanso para traer un libro y mostrarlo. Hablar sobre los dibujos
que va viendo y contarle historias sobre ellos. Esto es un auto...Un auto como el de pap....ac
hay un nene....
Si el beb seala algunos de sus dibujos es que est tratando de decir algo sobre l. Aun
cuando no se entienda lo que dice debe escucharse su intento, cuando termina su turno para
hablar nuevamente.
Escuchar con el beb msica rpida y luego msica lenta. Estimularlo a que se mueva y siga el
comps.
Probablemente si el pap le pregunta Quin es ella?, responda mam; festejar este logro
para que el nio pueda saber a travs de su expresin que lo han escuchado.
Si el nio pide algo a travs de sonidos o seas, es importante que escuche a sus padres repetir
correctamente lo que l trataba de decirle. Quieres agua?... Aqu tienes agua.
Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo).
Jugar con el nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.
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21/10/2010 05:57:25 a.m.

Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente
con ayuda.
Jugar con los otros integrantes de la familia a aprender las partes del cuerpo. El primer tiempo
observar y luego participar. Tcate la nariz Dnde estn los ojos?.
El pequeo continuar utilizando gestos frente a las palabras nuevas que no sabe decir. Intente
prestar atencin a lo que seala y ensee la palabra de lo que l quera decir. Puede que a
esta edad, cada palabra signifique una frase. Ej.: beb: Ms Madre: Ms leche, por favor. Tu
quieres ms leche.
Estimular a hablar con el telfono.
Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).
Dos aos a dos aos y seis meses
Estimular a la autonoma e independencia del nio para actividades de auto cuidado diario,
como por ejemplo, en la alimentacin, el bao (solicitando que el nio identifique las partes
del cuerpo) y en el vestido (incentivar para que el nio vista alguna prenda sin ayuda), con
supervisin de la madre.
Estimular al nio a jugar con sus pares a fin de promover la ampliacin del contexto (interaccin
social y cognitivo). Orientar a la madre en cuanto al autocontrol corporal, control esfinteriano,
que deber ocurrir en un clima ldico, relajado y acogedor y no en un clima cargado de presin
emocional, incorporando gradualmente el uso de sanitario por parte del nio.
Dos aos y seis meses a tres aos
Orientar a la madre a mantener un dilogo solicitando al nio que comente sus juegos, nombre
de amigos, estimulando el lenguaje y la inteligencia.
Dar al nio oportunidad de interactuar con elementos de lectura (libros de cuento) y de
escritura (papel, lpices). Presentar al nio figuras, como por ejemplo, animales, piezas de
vestuario, objetos domsticos y estimular al nio a nombrarlas, decir para qu sirven.
Implementar juegos utilizando una pelota, pedir que el nio tire la pelota en su direccin
iniciando as una actividad ldica interactiva.
Tres aos y seis meses a cuatro aos
Incentivar al nio a realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda (Ej.: alimentarse, baarse,
cepillarse los dientes).
Dialogar con el nio estimulando a hablar de su rutina diaria, juegos que realiza, sobre a qu le
gusta jugar. Pregunte sobre cmo se siente (ej.: ests cansado?; tienes sueo?
Realizar con el nio juegos con canciones infantiles que enseen gestos o imitaciones de
animales o personajes de historias infantiles. Juegos adems que impliquen movimientos
amplios y equilibrio como andar en triciclo, saltar adentro- afuera (no en crculo).
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Cuatro aos a cuatro aos y seis meses

Orientar a la madre a realizar juegos con bloques o juguetes coloridos solicitando al nio
que empareje o agrupe colores semejantes. Sealar en el ambiente, objetos o cosas que sean
coloridas y contextualice los colores (ej.:la heladera es blanca, el oso de peluche es azul).
Instar al nio con juegos que comprometan las siguientes actividades: dibujar
(espontneamente o copiando), colorear, recortar figuras de revistas, nombrar siempre las
figuras y solicitar que el nio cuente qu dibuj.
Contar historias infantiles y tratar que el nio recuerde datos de la misma (ej.: cul es el
nombre de la historia que lemos?, Cmo era la historia?
Jugar a saltar en un pie.
Cuatro aos y seis meses a cinco aos
Alentar al nio a ejecutar las actividades de la vida diaria (ej. Vestirse sin ayuda). Dejar que el
nio tenga iniciativa para realizar estas actividades y no hacerlas por l.
Estimular al nio por medio de tareas simples, como por ejemplo pedir que coloque los
zapatos dentro del armario, ponga el pan arriba de la mesa, ponga los juguetes dentro de la
caja, etctera.
Organizar juegos que comprendan grandes movimientos, como por ejemplo estatua juego
de la mancha.
Cinco aos a cinco aos y seis meses
Orientar a la madre para que no interfiera o que le permita al nio que tenga iniciativa para el
cumplimiento de las actividades de la vida diaria (cepillar los dientes) sin su supervisin.
Mencionar al nio las diferentes caractersticas estructurales de los objetos, por analoga,
conservacin numrica y de cualidades.
Realizar actividades con juegos de mesa (ej.: juego de cartas, memoria) con el objeto de
implementar la utilizacin y seguimiento de reglas y de autocontrol.
Leer historias infantiles y solicitar que el nio realice un dibujo de la historia leda.
Solicitar al nio el cumplimiento de actividades que sean su responsabilidad, como por
ejemplo la organizacin de los cuidados de sus juguetes, su material escolar, actividades de
acuerdo a su franja de edad.
Estimular actividades de dibujo (ej.: vamos a dibujar una persona!) y pintura. Jugar con
actividades que estimulen el equilibrio (ej. Saltar la cuerda o a la rayuela).
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5. Tarjeta para la madre

Se puede dar a cada madre una tarjeta para ayudarla a recordar la cantidad de alimentos y lquidos
que debe dar al nio y cundo debe volver al servicio de salud. Esa tarjeta tiene palabras y dibujos
que ilustran los puntos principales de las recomendaciones.
Tome un momento para estudiar la tarjeta para la madre que se le entreg en este curso. La tarjeta
contiene recomendaciones acerca de alimentos, lquidos y signos que indican la necesidad de
volver a ver de inmediato al profesional de salud. Tambin hay un lugar para marcar los lquidos que
conviene dar durante la diarrea y registrar la fecha de regreso para la prxima inmunizacin.
La tarjeta para la madre puede ser til por muchas razones:
S ervir para recordarle a usted o a su personal los puntos importantes que se deben tratar al
dar recomendaciones a las madres, acerca de la cantidad de alimentos y lquidos, y la fecha de
regreso.
Servir para recordar a la madre qu debe hacer al llegar a la casa.
La madre puede mostrar la tarjeta a otros familiares o vecinos para que ms gente se entere de
los mensajes que contiene.
La madre agradecer que se le haya dado algo durante la visita.
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dados.
Al examinar la tarjeta con la madre:

1. Sostenga la tarjeta, para que la madre pueda ver los dibujos con facilidad o deje que ella la
sostenga.
2. Explique cada dibujo. Selelos a medida que hable. Eso ayudar a la madre a recordar lo que
representan.
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21/10/2010 05:57:26 a.m.
3. Marque con un crculo o registre la informacin pertinente para la madre. Por ejemplo, haga
un crculo alrededor de los consejos acerca de la alimentacin apropiada para la edad del
nio. Haga un crculo alrededor de los signos que indican que debe volver a ver al profesional
de salud de inmediato. Si el nio tiene diarrea, marque los lquidos apropiados que deben
drsele. Registre la fecha de la prxima inmunizacin necesaria.
4. Observe para ver si la madre parece preocupada o confusa. De ser as, anmela a que haga
preguntas.
5. Pida a la madre que le diga en sus propias palabras qu debe hacer en la casa. Anmela a usar
la tarjeta para que le ayude a recordar.
6. Dele la tarjeta para llevar a la casa. Recomindele que se la muestre a sus familiares.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el servicio de
salud para mostrrselas.
6. Aconsejar a la madre o al acompaante

acerca de su propia salud
Durante una visita para atencin del nio enfermo, escuche cualquier problema que pueda tener
la madre. Tal vez ella necesite tratamiento u hospitalizacin para resolver sus propios problemas de
salud.
Recuerde recomendar consulta de planificacin familiar y otras que sean necesarias; al
comenzar la evaluacin del menor de dos meses, estudi un cuadro de clasificacin del RIESGO
PRECONCEPCIONAL. Si en su servicio no existe una consulta apropiada, aproveche la consulta del
nio para clasificar a la madre y explicarle cundo sera adecuado volverse a embarazar, para evitar
riesgos para ella y el futuro beb.
Aconsejar a la madre o al acompaante sobre su propia salud:
S i la madre est enferma administrarle tratamiento o referirla.
Si tiene algn problema de las mamas (como ingurgitacin, pezones dolorosos, infeccin
de las mamas), administrarle tratamiento o referirla a un servicio especializado.
Recomendarle que coma bien para mantenerse sana y fuerte.
Determinar los antecedentes de vacunacin de la madre y, si es necesario, aplicarle toxoide
tetnico y diftrico (TD).
Asegurarse de que tenga acceso a:
Asesoramiento sobre planificacin familiar; programa de salud sexual y reproductiva.
Asesoramiento sobre prevencin de ETS y del SIDA.
Asesoramiento sobre prevencin de cncer de crvix y seno.
Controles de odontologa.
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21/10/2010 05:57:26 a.m.
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Atencin de
seguimiento
y control
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21/10/2010 05:57:28 a.m.
7 - Atencin de seguimiento y control
Atencin de seguimiento y control

Algunos nios tienen que regresar a consulta de seguimiento por el profesional de salud. En la
valoracin inicial la madre debe salir con conocimiento sobre cuando regresar a consulta de control,
en esta visita el profesional puede ver si el nio est mejorando con el tratamiento que se ha indicado.
Algunos nios tal vez no respondan al antibitico o antimalrico que se les prescribi y pueden
necesitar un segundo medicamento. Los nios con diarrea persistente requieren nueva valoracin
para estar seguros que la diarrea mejor. Los nios con fiebre que persiste, requieren nueva
valoracin. Es especialmente importante la consulta de seguimiento en el nio con problemas
de alimentacin, para asegurar que se estn alimentando en forma adecuada y se corrigen los
problemas encontrados.
Como la observacin continuada es importante, usted deber hacer los arreglos necesarios para
que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no deberan tener
que esperar en fila para recibir atencin. Debe asegurar el acceso a la historia clnica y el tiempo
necesario para esta consulta.
En una consulta de seguimiento y control los pasos a seguir son diferentes de los de la consulta
inicial. Los tratamientos administrados pueden ser diferentes de los recomendados para la consulta
inicial.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre una consulta de
seguimiento
Cmo evaluar a un nio que acude a una consulta de seguimiento por un problema especfico
en tratamiento.
Determinar el tratamiento a seguir basndose en los resultados de la evaluacin de
seguimiento
Determinar cundo referir al hospital al nio que est empeorando y al nio que requiera un
medicamento de segunda lnea no disponible o al nio que le preocupa su evolucin o que
usted no puede tratar.
CMO ATENDER A UN NIO EN UNA CONSULTA DE SEGUIMIENTO?

Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del nio. Usted tiene que saber si se trata de
una visita de seguimiento una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende
de la manera en que el servicio de salud registra a los nios y el motivo de la visita.
Por ejemplo, posiblemente la madre comunique que le dieron una cita para seguir observando al
nio por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de
seguimiento sobre cundo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud
mantiene una tarjeta para el nio, usted podr ver que acudi al servicio de salud unos pocos das
antes por la misma enfermedad.
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21/10/2010 05:57:28 a.m.
Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre
si se le ha presentado algn problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento
por neumona, pero ahora tiene diarrea, el nio tiene un problema nuevo por lo que requiere una
evaluacin completa. Observe si hay signos generales de peligro y evale los sntomas principales y
el estado de nutricin. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo hara en una visita
inicial. Reevale y trate la neumona de acuerdo con el recuadro de atencin de seguimiento.
Si no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atencin de seguimiento que corresponde a
la clasificacin previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.
Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento. Las
instrucciones tal vez le indiquen evaluar un sntoma importante como se muestra en el cuadro
EVALUAR y CLASIFICAR. Tambin pueden indicarle que evale signos adicionales.
Nota: no recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un sntoma principal. Sltese
las columnas Clasificar y Tratamiento de EVALUAR y CLASIFICAR. As evitar administrar
al nio tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepcin: si el nio tiene
algn tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratacin como lo hara en una evaluacin
inicial.
Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento apropiado.
Administre el tratamiento.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios, con SIDA pueden tener diarrea
persistente o episodios reiterados de neumona. Estos nios quiz respondan mal al tratamiento
para la neumona y pueden tener infecciones oportunistas, debern derivarse al hospital si no
mejoran. Los nios con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse
clnicamente de los que no tienen infeccin por el VIH.
Importante: si un nio, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o est empeorando,
REFIERA A EL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo al hospital si no hay un medicamento de
segunda lnea disponible, o si usted est preocupado por el nio, o no sabe qu hacer por l. Si no
ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro.
Quiz necesite otro tratamiento.
Recuerde:
Si el nio tiene un problema nuevo, usted deber
evaluarlo como en una visita inicial
Este captulo muestra un algoritmo para cada clasificacin amarilla que requiere control, siga el
esquema propuesto y decida el manejo a seguir.
546
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1. Consulta de seguimiento para el nio

con clasificacin inicial de bronquiolitis
547
21/10/2010 05:57:29 a.m.

con clasificacin inicial de neumona
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21/10/2010 05:57:30 a.m.
3. Consulta de seguimiento para el nio con

clasificacin inicial de diarrea persistente
549
21/10/2010 05:57:31 a.m.

con clasificacin inicial de disentera
550
21/10/2010 05:57:32 a.m.

con clasificacin inicial de enfermedad
febril de riesgo intermedio
551
21/10/2010 05:57:33 a.m.

con clasificacin inicial de malaria
552
21/10/2010 05:57:34 a.m.

clasificacin inicial de probable dengue
553
21/10/2010 05:57:35 a.m.

con clasificacin inicial de otitis media
aguda u otitis media recurrente
554
21/10/2010 05:57:36 a.m.

clasificacin inicial de otitis media crnica
555
21/10/2010 05:57:36 a.m.

clasificacin inicial de problema del crecimiento
556
21/10/2010 05:57:37 a.m.

con clasificacin inicial de obeso
557
21/10/2010 05:57:38 a.m.
12. Consulta de seguimiento para el

nio con clasificacin inicial de riesgo
de problema del crecimiento
558
21/10/2010 05:57:39 a.m.

con clasificacin inicial de sobrepeso
559
21/10/2010 05:57:40 a.m.

con clasificacin inicial de anemia
560
21/10/2010 05:57:41 a.m.
15. Consulta de seguimiento para el

nio con clasificacin inicial de riesgo
de problema en el desarrollo
561
21/10/2010 05:57:41 a.m.

clasificacin inicial de maltrato fsico o maltrato
emocional y/o negligencia o abandono
562
21/10/2010 05:57:42 a.m.

clasificacin inicial de sospecha de abuso sexual
563
21/10/2010 05:57:43 a.m.

con clasificacin inicial de infeccion local
564
21/10/2010 05:57:44 a.m.

con clasificacin inicial de diarrea
565
21/10/2010 05:57:44 a.m.

con clasificacin inicial de problema de
alimentacion o peso bajo/edad
566
21/10/2010 05:57:45 a.m.
Este manual fue realizado para todos los profesionales que quieran salvar a los nios, para aquellos
que an lloran cuando un nio muere en su institucin, para los que quieren ver crecer a los nios
saludables y para los que an suean con ayudar a la poblacin colombiana, con modificar las
estadsticas de morbimortalidad y los que quieren mejorar la comunidad en la que estn trabajando
y dejar huella.
Estamos convencidos que una consulta integral en cada contacto del nio con los servicios de salud
y los profesionales dedicados a ensear prevencin y a promocionar prcticas saludables modificar
el futuro de los nios.
Esperamos que usted se comprometa con los nios y le damos las gracias de parte de todos aquellos
nios a los que usted les est dando la posibilidad de una vida ms sana.
Siempre se ha hecho nfasis en el factor tiempo

La prisa es el peor enemigo de la medicina
No se debe correr durante toda la consulta
Se debe delegar lo delegable
Simplificar lo simplificable
Y dedicarse con suficiente calma
A lo que es imprescindible
Ernesto Plata Rueda
Las grandes obras las suean los santos locos,

Las construyen los luchadores natos,
Las aprovechan los cuerdos
Y las critican los intiles crnicos
El Loco Quinche
567
21/10/2010 05:57:45 a.m.
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21/10/2010 05:57:45 a.m.
Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia
Libro Clnico
www.paho.org.co
21/10/2010 05:57:47 a.m.

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Atencin integrada

21/10/2010 05:54:36 a.m.

21/10/2010 05:54:36 a.m.

Atencin integrada a las

Colombia, julio de 2010

21/10/2010 05:54:37 a.m.

21/10/2010 05:54:37 a.m.

DIEGO PALACIO BETANCOURT

ANA CRISTINA NOGUEIRA

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 05:54:38 a.m.

Referentes tcnicos Convenio 637/09 Ministerio de la Proteccin Social

MARTHA VELANDIA GONZLEZ

LUCY ARCINIEGAS MILLN

ERNESTO MORENO NARANJO

JOVANA OCAMPO CAAS

MARTHA BELTRN GONZLEZ

ELVIS ARIAS GUEVARA

LUZ ESTELLA CAICEDO

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 05:54:39 a.m.

FREDY ALBERTO FORERO

CARLOS MEDINA MALO

RAFAL NASSER ALKAYSSI

ANA ISABEL ROSSELLI

SADY RAISH ABURAD

ADRIANA LUQUE TRUJILLO

CSAR VERBEL MONTES

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 05:54:39 a.m.

Catalogacin en la fuente Centro de Conocimiento Colombia

Diseo y concepto grfico

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 06:03:20 a.m.

Captulo 2. Evaluar y clasificar al nio de dos meses a cinco aos

1. Verificar si hay signos generales de peligro

2. Evaluar y clasificar al nio con tos o dificultad para respirar

3. Evaluar y clasificar al nio con diarrea

4. Evaluar y clasificar al nio con fiebre

5. Evaluar al nio con problemas del odo

6. Evaluar y clasificar al nio con problemas de garganta

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 05:54:39 a.m.

7. Verificar la salud bucal del nio

8. Evaluar el crecimiento del nio

9. Verificar si el nio tiene anemia

10. Verificar la posibilidad de maltrato en el nio

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 05:54:39 a.m.

11. Evaluar el desarrollo del nio

12. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio

13. Evaluar y clasificar otros problemas

Captulo 3. Atencin del nio de cero a dos meses de edad

1. Evaluar y determinar riesgo preconcepcional

2. Evaluar y determinar riesgo durante la gestacin

3. Procedimiento de atencin inmediata del recin nacido

4. Cmo evaluar el riesgo del recin nacido?

5. Determinar la edad gestacional

AIEPI - Libro Clnico

21/10/2010 05:54:39 a.m.

9. Evaluar otros problemas

Captulo 4. Determinar el tratamiento

1. Determinar si es necesario referir urgentemente al hospital