UNIVERSIDAD PEDAGGICA NACIONAL

211 PUEBLA
FORMATO DE INSCRIPCIN / REINSCRIPCIN

NOMBRE DE SEDE

Fecha: ______/______/______
Da

Mes

Ao

PROGRAMA ACADMICO: ___________________________________

DATOS PERSONALES
MATRCULA: ____________________
SEMESTRE A CURSAR: __________ TURNO: ____________
NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________________ Nivel: Primaria
Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento:

Preescolar

Nombre (s)

Edad:
Sexo: H

Lugar de Nacimiento: _______________ Estado civil: _______________

Da

Mes

Ao

Estado

Domicilio particular: ___________________________________________________________________________________

Calle

C.P.:

nmero

Colonia

Municipio

Estado

Telfono de Casa: _____ __________________ Telfono Cel: _____ __________________

Lada

Nmero

Lada

Nmero

Correo electrnico: ________________________________

CARGA ACADMICA LICENCIATURA

CLAVE DE LAS
GRUPO
MATERIAS

Especificar lnea de salida a partir de 3er semestre: (Slo para LIE)

Gestin.
Inicial
Adultos

(
(
(

)
)
)

Nota: si va a recursar alguna materia en este semestre, favor de anotar los datos:
CLAVE DE LAS
MATERIAS

GRUPO

ASESOR

CARGA ACADMICA MAESTRA/DOCTORADO

GENERACIN: _____________
Mdulo Y/O Semestre
1
2
3
4
5
6
7
8

FIRMA DEL ALUMNO

Nombre y Firma
Rev. 01 / Abril 2014

Marcar con una

"X"

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

RESPONSABLE DE LA REINSCRIPCIN
Nombre y Firma

ESC-FR-02