UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE PROPEDUTICA CLINICA

CARTILLA DE MODELO DE HISTORIA CLINICA

TRUJILLO - 2008

HISTORIA CLINICA
La Historia Clnica, es la relacin ordenada de los datos obtenidos del paciente y que a
travs de un juicio adecuado permite la identificacin de la enfermedad, estableciendo
as su pronstico y tratamiento mas indicado.

Comprende las siguientes partes :

I.

ANAMNESIS:

1.

Filiacin.

2.

Perfil del paciente

3.

Molestia principal.

4.

Enfermedad Actual.

5.

Antecedentes:
a) Patolgicos
b) Gineco-Obsttricos.
c) Familiares

6.

II.

Revisin de Aparatos y Sistemas.

EXAMEN FISICO
1.
2.

General
Regional

III.

RESUMEN

IV.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

V.

PLAN DE TRABAJO

VI.

EXMENES AUXILIARES

VII.

TRATAMIENTO O INDICACIONES MDICAS.

VIII. EVOLUCIN MDICA

IX.

DIAGNSTICOS FINALES Y PLAN DE ALTA.

X.

EPICRISIS.

I.

ANAMNESIS

Fecha y Hora.
Anamnesis Directa o Indirecta.
Confiabilidad

1.- FILIACIN:

Nombres y Apellidos.

Ocupacin

Edad

Fecha y Lugar de nacimiento

Sexo

Procedencia

Raza

Domicilio

Estado Civil

Persona Responsable

Religin

Fecha de Ingreso.

Grado de Instruccin

2.- PERFIL DEL PACIENTE : Conocer al paciente como un todo, como un ser
humano.

2.1.-Datos biogrficos: Resumen en forma cronolgica, acerca de sus

experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia , vida
sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su
relacin con ellos; historia emocional y ocupacional.
2.2.-Modo de vida actual: Descripcin narrativa del propio paciente referente a:
-

Hogar y familia: Vida conyugal, composicin del ncleo familiar y

relaciones interpersonales.

Condiciones de vivienda.

Situacin econmica.

Ocupacin y actividades que desempea, grado de adaptacin a ellas.

Recreacin y actividades sociales.

Hbitos alimenticios, sueo, adicciones (tabaco, caf, alcohol, sedantes y

otros).

Descripcin de un da rutinario de su vida.

3.- MOLESTIAS PRINCIPALES : Sntomas por los cules el paciente acude al

mdico.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL :

T.E:

Forma de Comienzo:

Curso:

Consignar al inicio si el paciente presenta alguna enfermedad como Diabetes

mellitus, Hipertensin Arterial, Cncer, etc. Precisar tiempo diagnstico,
tratamiento que recibe y su grado de cumplimiento.
Luego hacer un relato cronolgico y detallado de cada sntoma siguiendo estas
siete caractersticas.
1. Ubicacin en el cuerpo.
2. Cualidad: A qu se parece?
3. Cantidad: Intensidad, frecuencia, volumen, etc.
4. Cronologa: Precisar fechas, evolucin.
5. Circunstancias circundantes.
6. Factores que alivian o agravan.
7. Manifestaciones asociadas.

FUNCIONES BIOLGICAS: Precisar caractersticas normales, apetito, sed,

deposiciones, diuresis, cambios en peso, sueo.

5.- ANTECENDENTES PATOLGICOS :

Investigar cronolgicamente:
-

Enfermedades anteriores y su tratamiento.

Hospitalizaciones previas.

Intervenciones Quirrgicas: diagnsticos, resultados y complicaciones.

Eliminacin de parsitos.

Accidentes y secuelas.

Vacunaciones, sueros y transfusiones.

ltima Rx. de pulmones.

ltimo control oftalmolgico.

Alergia a medicamentos.

Medicina de consumo.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES :

Edad, estado de salud o enfermedad y hbitos nocivos de los padres, hermanos,
cnyuges, hijos y personas que han estado en contacto estrecho con el paciente.
De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa. Debe investigarse enfermedades
hereditarias, familiares e infectocontagiosas.

7.- REVISIN POR APARATOS O SISTEMAS :

General: Fatiga, prdida de peso, fiebre, escalofros, diaforesis, variaciones del
apetito, de la sed.
Piel y Anexos: Erupciones (tipo carcter y frecuencia) cambios de coloracin,
en la temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de la piel.
Sistemas piloso: cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uas: Fragilidad, deformacin.
Sistema linftico: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada, signos
inflamatorios, supuracin.
Celular subcutneo: Edema.
Cabeza: Cefalea (descripcin), traumatismos.
Ojos: Visin, lentes, diplopa, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacin,
lagrimeo.
Odos: Audicin, zumbidos, dolor secreciones.
Nariz: Olfaccin secrecin anterior o posterior, epistaxis, obstruccin, prurito,
estornudos.
Boca: Dolor, infeccin lceras, estado de la enca, lengua, dientes y prtesis.
Faringe-laringe: Dolor, trastornos en fonacin, estridor larngeo, amgdalas.
Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Mamas: Tumoraciones, dolor, y otras secreciones.
Respiratorio: Tos dolor, esputo, hemoptisis, disea, cianosis, exposicin
ocupacional, tuberculosis, asma, neumona, pleuritis.
Cardiovascular: Angina, disnea, ortopnea, disnea nocturna paroxstica, edema,
palpitaciones, soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, hipertensin, fiebre
reumtica, claudicacin, flebitis, lceras, trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, balonamiento,
ardor epigstrico y relacin con los alimentos, nuseas, vmitos, hematemesis,
melena, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, hernias,
hemorroides, empleo de laxantes o anticidos, prurito anal, sangrado rectal.

Urinario: Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia,

enuresis, clculos, nefritis, infeccin.
Ginecolgico: Papanicolao realizados, menarquia (edad), ciclo, ltima
menstruacin,

menopausia

(edad),

menorragia,

metrorragia,

secrecin,

dispareunia, dismenorrea, empleo de anticonceptivos, enfermedades venreas,

nmero de embarazos, nacimientos vivos, abortos, fecha de ltimo parto,
complicaciones.
Genitales Masculinos: Dolor, inflamacin, secrecin, enfermedades venreas,
potencia, eyaculacin, tumoraciones, lceras.
Msculo-esqueltico: dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismo,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamacin, rigidez, dolor de espalada,
coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria.
Sistema

Nervioso:

Sncope,

convulsiones,

mareo,

parlisis,

temblor,

coordinacin sensibilidad, sensorio, memoria.

Emocional: Ansiedad, sueo, depresin, pensamientos suicidas, auto-imagen,
satisfaccin en la vida.

II.

EXAMEN FSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

Temperatura, pulso, respiracin, presin arterial (colocar

brazo y posicin), peso y talla.

Aspecto general:

Edad aparente.
Duracin aparente de la enfermedad: agudamente o
crnicamente enfermo.
Signos de malestar, dificultad respiratoria, dolor, ansiedad.
Estado de hidratacin aparente y nutricional.
Actitud: decbito dorsal o ventral, pasivo o activo.
Vestido, aspecto.
Aliento
Facies.

Hbito corporal.
Estado de conciencia, orientacin, lenguaje, contenido,
coherencia.
Piel:

Aspecto, textura, temperatura, elasticidad, humedad, color,

erupciones, petequias, tumores, ndulos, exantemas,
cicatrices, telangiectasia, nevus, ictericia, lceras, atrofia,
esclerodermia.

Uas:

Color, forma, consistencia, estras.

Sistema Piloso:

Color, sequedad, fragilidad, distribucin, tumoraciones,

edemas, enfisemas, celulitis.

Linfticos:

Crecimiento, localizacin, nmero, tamao, consistencia,

movilidad, sensibilidad.

2.- EXAMEN REGIONAL:

CABEZA
Crneo:

Forma, tamao, simetra, exostosis, dolor, palpacin,

soplos.

Ojos:

Exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, motilidad del globo

ocular, nistagmos.

Prpados: ptosis, edema, tamao de hendidura palpebral.

Esclertica: ictericia, hemorragias.

Conjuntivas: palidez, inyeccin, petequias.

Crneas: cicatrices, ulceraciones, arcos seniles.

Pupilas: simetra, tamao, forma, reaccin a la luz y

acomodacin.

Agudeza visual y campos visuales.

Fondo: discos, arteria, hemorragias, exudados, mcula y

retina.

Nariz:

Forma, tamao, aleteo nasal. Mucosa nasal: congestin.

Secreciones,

hemorragias,

plipos,

desviaciones

perforacin de tabique. Permeabilidad de las fosas nasales,

olfaccin. Senos Paranasales, puntos dolorosos.

Odos:

Pabellones auriculares; deformaciones tofos. Conducto

auditivo externo: secreciones. Membrana del tmpano:
aspecto. Puntos dolorosos preauricular, mastoideo, a la
traccin. Audicin, conduccin area y sea (pruebas de
Weber y Rinne).

Boca, garganta:

Aliento, higiene, glndulas salivales, masas.

Labios:

Color,

cianosis,

queilosis,

herpes,

pigmentacin.

Dientes:

Mucosa y encas:

nmero, forma, caries, dentadura postiza.

palidez, ulceracin, pigmentacin,

enantema, tumefaccin, supuracin, sangrado.

Lengua:

dolor, atrofia papilar, desviacin, temblor,

ulceracin, humedad, saburra.

Faringe, amgdalas, epiglotis, movimiento del paladar.

CUELLO
Movilidad, rigidez, dolor, cicatrices, tumoraciones.

Tiroides:

tamao, ndulos, soplos.

Trquea:

posicin, traccin sincrnica con el pulso.

Vasos:

congestin venosa, pulsacin carotdea, soplos.

MAMAS
Desarrollo, simetra, masas, cicatrices, pezn, aureola, secreciones, ulceraciones,
dolor, depresiones, retraccin, fijacin, ganglios axilares.

TRAX Y PULMONES

Inspeccin:

forma, simetra, dimetro antero-posterior, respiracin:

tipo, frecuencia, amplitud y ritmo. Tirajes, circulacin
colateral.

Palpacin:

amplexacin, sensibilidad, vibraciones vocales, frmitos.

Percusin:

Sonoridad normal y anormal: submatidez, matidez,

hipersonoridad,
diafragmtica.

timpanismo,

nivel

excursin

Auscultacin: Ruidos respiratorios normales: murmullo respiratorio,

respiracin brnquica, bronco-vesicular.
Ruidos

respiratorios

anormales:

soplos

tubricos,

pleurtico, cavitario, anfrico. Ruidos agregados: roncus,

subcrepitantes, crepitantes, crujidos.
Frote pleural. Auscultacin de la voz: variaciones
fisiolgicas,

variaciones

patolgicas:

broncofona,

pectoriloquia fona, egofona.

Auscultacin de la tos. Percusin auscultada.

CARDIOVASCULAR

Regin Precordial.

Inspeccin :

Choque de la punta, situacin, extensin. Otros latidos.

Deformaciones de la regin precordial.

Palpacin:

Verificacin del choque de la punta y otros latidos:

situacin, extensin, intensidad, movilidad y forma.
Vibraciones valvulares. Frmitos.

Percusin:

Auscultacin: Ruidos fundamentales: frecuencia, ritmo, intensidad,

Determinar el rea de matidez cardiaca..

timbre, nmero. Soplos cardiacos, sus caracteres: foco de

mxima

auscultacin,

irradiacin,

localizacin

duracin en el ciclo cardiaco, intensidad, tono, timbre.

Modificaciones durante las fases respiratorias y con el
ejercicio. Tercer ruido, cuarto ruido, galope, frotes.

Regin epigstrica: latidos propios: artico, ventricular derecho,

heptico. Latidos transmitidos. Reflujo hepatoyugular.

Arterias:

Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otros

caracteres

(dicroto,

cleretardo,

etc.)

Estudio

comparativo de los caracteres de la pared arterial.

Auscultacin de ruidos arteriales patolgicos. Se
explorar las arterias temporales, cartidas, humerales,
radiales, femorales, poplteas, tibiales y pedias.

Venas:

Vrices. Distensin venosa. Flebitis.

Capilares:

Pulso capilar.

ABDOMEN

Inspeccin :

forma, movilidad, cicatrices, circulacin colateral,

movimientos

peristlticos,

cicatrices,

distensin

generalizada..

Auscultacin: Ruidos intestinales normales, variaciones patolgicas:

disminucin, abolicin, hiperperistaltismo generalizado
y localizado, soplos.

Percusin:

Sonoridad

normal.

hipersonoridad,

Variaciones

timpanismo,

patolgicas:

matidez,

matidez

desplazable, signo de la oleada. Matidez heptica, su

altura en cm. a nivel de la lnea media clavicular: bazo y
vejiga.

Palpacin:

Tensin abdominal. Contracturas musculares localizada

o generalizada. Sensibilidad, puntos dolorosos, dolor a la
descompresin. Palpacin de los rganos abdominales:
hgado (caractersticas del borde y distancia en cm. del
reborde costal derecho a nivel de la lnea media
clavicular);
tumoraciones,

bazo;
su

riones;

colon;

descripcin.

vejiga;

Hernias

tero,

(umbilical,

inguinal y crural), eventraciones

ANO Y RECTO
Examen externo: fisura, fstulas, secreciones, hemorroides, sangrado.
Tacto rectal: esfnter anal, canal anal, ampolla rectal; tumoraciones
(descripcin). Zonas dolorosas. Examen de la prstata: tamao, consistencia,
superficie, dolor.

GENITO URINARIO
Puo percusin lumbar: puntos dolorosos renouretales.

En hombres:

Testculos

epiddimo:

tamao

consistencia,

sensibilidad. Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.

En mujeres:

genitales externos: desarrollo, secreciones, lesiones

inflamatorias, tumorales y otras.
Vagina. Cerviz. Cuerpo uterino. Fondo de saco. Anexos.

SISTEMA

MSCULO-ESQUELTICO.

COLUMNA

EXTREMIDADES:

Huesos :

postura, deformaciones, inflamacin, sensibilidad.

Msculos:

desarrollo, postura, tumoraciones, impotencia funcional,

atrofias, fasciculaciones, mioclonas, tono, sensibilidad.

Articulaciones: postura, atrofia, deformidad, inflamacin, presencia de

lquido (signo de oleada y tmpano). Engrosamiento
sinovial sensibilidad, rango de movimiento, crepitacin.

Columna:

Postura:

lordosis,

escoliosis.

Movilidad.

Puntos

dolorosos. Test de Shober.

Extremidades: color, temperatura, edema. Examen del sistema vascular.

SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia. Orientacin. Memoria. Lenguaje.
Actitud y bipedestacin (signo de Romberg), marcha.
Funcin motora: motilidad activa y fuerza muscular, motilidad pasiva y tono
muscular.
Reflejos: cutneos, profundos. Anormales: Babinsky. Hoffmann, etc.
Sensibilidad: superficial: tctil trmica y dolorosa. Sensibilidad profunda; de
presin, de peso, de posicin, de vibracin y dolor visceral.
Signos menngeos: rigidez de la nuca, signo e Brudzinski y de Kerning.
Coordinacin dinmica: prueba ndicendice; ndice-nariz; talnrodilla;
diadococinesia. Coordinacin esttica.

Nervios craneales: del I al XII

I.

Olfatorio

II.

ptico:

agudeza visual OD, OI

Visin de colores
Campo visual
Fondo de ojo.

III. V. VI.

Oculomotores: pupilas: tamao, forma

Reflejo

foto-motor,

consensual

de

acomodacin.
Versiones y vergencias.
Diplopa
V.

Trigmino:

Motor, sensitivo: reflejo corneal.

VII.

Facial:

Motor, sensitivo, sensorial.

VIII.

Rama coclear:

Audicin area y sea.

Rama vestibular:

Prueba de ndices; marcha en estrella de

Babinsky Weil

IX.

Glosofarngeo:

Motor, sensitivo, sensorial.

X.

Neumogstrico:

Motor.

XI.

Espinal:

Motor.

XII.

Hipogloso:

Motor.

Funciones cerebrales superiores:

1. Lenguaje
2. Praxia
3. Gnosia.

DATOS BASICOS
PROBLEMAS DE SALUD
HIPTESIS DIAGNOSTICA
PLAN DIAGNOSTICO