Manejo de lquidos en el

paciente quirrgico

Anestesiologa
Docente: Dr. Daniel Alejandro Prez
Altamirano

Introduccin

El conocimiento de este aspecto tiene incidencia en la estabilidad

hemodinmica.
En
todo
paciente
quirrgico
son
necesarios el suministro
de
lquidos
endovenosos
para
mantener el equilibrio
normal
del
agua
corporal y la reposicin
adecuada
de
los
lquidos
perdidos
a
causa del propio acto
quirrgico.

Ello
implica
el
conocimiento
y
la
aplicacin de las bases
fisiolgicas que explican
cmo se comporta el
agua en el organismo,
tanto en condiciones
normales como en los
casos de alteraciones
producidas por la ciruga.

Fisiologa del agua corporal

2/
3

60
%

Las proporciones y los

volmenes del agua en un
adulto de 70 kg son los
siguientes:

1/
3

1/4

3/4

80
%
El porcentaje de agua
intracelular no vara desde
el nacimiento y
corresponde siempre al
40% de peso corporal.

50
%

Agua corporal total: 60% del

peso (42 litros), distribuidos
as:
agua intracelular: 40% del peso
(28
litros);
agua intersticial: 15% del peso
(10.5 litros);
agua intravascular: 5% del
peso (3.5 litros).

La garanta de mantener estables estos porcentajes en condiciones

fisiolgicas se basa en las barreras anatmicas que limitan los espacios en el
organismo y en la dinmica del agua a travs de ellas, la cual depende de la
permeabilidad a los elementos que contenga, tales como iones y protenas.

El movimiento del agua

obedece bsicamente
al movimiento del
sodio, ya que ste la
arrastra en forma
secundaria con el fin
de mantener
equilibrado el
valor de la osmolaridad
de todos los
compartimentos
hdricos, la cual se
sita alrededor de 300
milimoles/
litro.

La membrana vascular es
libremente permeable al
agua y los iones que se
encuentran en el plasma,
manteniendo muy
similares las
concentraciones
de stos a cada lado, as
como el valor de su
osmolaridad.
En condiciones normales no hay paso neto de
agua entre ambos compartimentos, a pesar de
haber un continuo intercambio de agua por esta
barrera.

Si el paciente presenta un estado de osmolaridad similar entre todos sus

compartimentos esta agua se repartir en un 66% en las clulas y un 33% en el
espacio extracelular y de ste solamente la cuarta parte estar en el espacio
vascular, o sea que menos del 10% del total de agua infundida mejorar la volemia

Soluciones: Cristaloides y
Coloides

Cristaloides: solucin de apariencia homognea formada por un solvente y un soluto,

que tiene la caracterstica de atravesar libremente una membrana dada.

Coloides: tambin una apariencia homognea, pero su soluto no puede atravesar

dicha membrana los cuales son generalmente protenas, azcares u otros productos
sintticos de alto peso molecular.

Cristaloid
es

Coloides

Dextrosa en agua
destilada
Solucin salina
Solucin de lactato de
Ringer
Albmina exgena
Almidones
Dextranes
Gelatinas

Cristaloides
Soluciones isoosmticas:
Solucin salina al 0.9%

Lactato de Ringer

Levemente hipertnica respecto al

liquido extracelular

Contiene 45 mEq/L de cloro menos

que el suero fisiolgico, causando
slo hipercloremia transitoria y
menos posibilidad de causar
acidosis.

Ph cido

contiene por litro la siguiente

proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl
= 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+
= 3 mEq y K+ = 4 mEq.

Relacin de Na-Cl 1/1 osmolaridad

de 308 mOsm/L.

osmolaridad de 273 mOsm/L con

glucosa al 5 % asciende a 525
mEq/L.

Contiene 9 gramos de ClNa o 154

mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1
litro de H2O

El Ringer Lactato contiene una

mezcla de D-lactato y L-lactato.

No producen una dilucin excesiva

de factores de coagulacin,
plaquetas y protenas, pero en
dficits severos se puede producir
hipoalbuminemia.

La infusin de Ringer Lactato,

contiene 28 mEq de buffer por litro
de solucin.

El excedente de Cl del lquido

extracelular desplaza los
bicarbonatos dando una acidosis
hiperclormica.
Solucin indicada en la alcalosis

La vida media del lactato plasmtico

Soluciones de comportamiento similar al agua

Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas

1.- Suero glucosado al 5%

solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la
rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta de ingestin de lquidos ) y
como agente aportador de energa.

Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte
calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material
de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).

2.- Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 %

son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una
vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua.
La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso
circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular
y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel
pulmonar.

Coloides

Soluciones Coloidales Naturales

Coloidales Artificiales

Albumina:

Soluciones

Dextranos

Almidones

Gelatinas

Producida en el higado y
responsable de un 70-80 %
de la presin onctica del
plasma. Un gramo de
albmina incrementa el
volumen plasmtico
aproximadamente en 18
mL, y 100 mL de albmina
al 25 % incrementan el
volumen plasmtico una
media de ms o menos
465 47 mL.
La albmina administrada
se distribuye
completamente dentro del
espacio intravascular en dos

Polisacridos de origen
bacteriano producidos
por el Leuconostoc
mesenteroides. Tiene
propiedades oncticas
adecuadas pero no es
capaz de transportar
oxgeno. La eliminacin
de los dextranos se
realiza
fundamentalmente por
va renal. La filtracin
glomerular de dextrano
es dependiente del
tamao molecular.

HESTAR-200 :
Pentalmidn
[Hidroxietil
almidn (200/0.5)]
solucin isotnica
con el 0.9% de
cloruro de sodio
para
administracin
intravenosa.
HESTAR-450 :
Heptaalmidn
[Hidroxietil
Almidn (450/0.7)]
solucin isotnica

Las gelatinas son

polipptidos
obtenidos por
desintegracin del
colgeno, y podemos
distinguir 3 grupos: 1)
Oxipoligelatinas, 2)
Gelatinas fludas
modificadas y 3)
Gelatinas modificadas
con puentes de urea.

Clculos de lquidos perioperatorios

El paciente que va a ser llevado a ciruga tiene altas probabilidades de sufrir trastornos
en el equilibrio del agua corporal. Las causas pueden ser la ciruga, los dficits previos
al acto quirrgico, el ayuno o las enfermedades que impliquen la prdida anormal del
agua.
Sostenimie
nto

Antes de iniciar
cualquier
Ayuno
procedimiento
quirrgico o
anestsico, se debe
planear el manejo de
los lquidos
endovenosos en el
transoperatorio
teniendo en cuenta
los siguientes
Prdidas
aspectos:

por tercer
espacio

Prdidas
patolgicas

Sangrados

1.- Liquido de sostenimiento: Lquidos que buscan compensar las

prdidas acuosas que se producen como consecuencia del
metabolismo normal.

Proporcional
es al gasto
metablico

En promedio
se necesita
1ml de agua
por calora
consumida

Mayor es el
consumo
mientras
mayor sea el
metabolismo

Los nios
tienen una
tasa
metablica
inversament
e
proporcional
a la edad.

Existen varias formas de calcular esta prdida del agua; una de las ms
acertadas es la del 4-2-1 que tiene la virtud de ser til para cualquier tipo de
paciente independientemente de la edad o del peso corporal.

Su forma de aplicacin es la siguiente:

Peso menor a
10 Kg:

Peso entre 10 y
20 Kg:

Peso de ms de
20 Kg

4 ml por Kg de peso
por hora

4 ml por Kg de peso
por hora en los 10
Kg iniciales + 2ml
mas por cada kilo
adicional por hora.

60 ml de agua por
hra para los
primeros 20 Kg
ms 1ml de agua
por hora por cada
kilo que sobrepase
los 20 Kg.

Paciente de 6 kg de peso: 24 ml de agua por

hora de sostenimiento. Paciente de 18 kg de
peso: 40 ml (los 10 primeros kg) ms 16 ml
(8x2), o sea 56 ml por hora de sostenimiento.
Paciente de 76 kg de peso: 60 ml (los primeros
20 kg) ms 56 ml (56 x1), o sea 116 ml por
hora de sostenimiento.

Los lquidos de sostenimiento se

pueden reponer con soluciones
cristaloides hipotnicas, ya que
la prdida por orina, transpiracin
y respiracin es bsicamente
agua; sin embargo, para fines
prcticos de clculos, se acepta
tambin reponerlos con
soluciones cristaloides isotnicas.

2.- Ayuno: dficit acumulado de lquidos como consecuencia del

ayuno previo al acto quirrgico.
Se calcula simplemente multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento
por hora del paciente y se repone tambin con soluciones cristaloides isotnicas o
hipotnicas.
1ra Hora de
ciruga:
50% de los
lquidos
calculados
por ayuno

segunda
hora de
ciruga: 25%
de los
lquidos
calculados
por ayuno

Tercera hora
de ciruga:
25% de los
lquidos
calculados
por ayuno.

Si se calcula que la ciruga

durar menos de tres horas, la
reposicin del ayuno se har
durante todo el transcurso de
sta y en forma proporcional.

3.- Prdidas patolgicas: este concepto alude a las prdidas que ocurren como
consecuencia de una alteracin de las condiciones fisiolgicas tales como el vmito, la
diarrea, las fstulas de intestino a piel, las colostomas, las sondas a trax, etc.

La reposicin de
lquidos se hace
preferiblemente
antes de comenzar
el acto anestsico o
durante la primera
hora de este con
soluciones
cristaloides de
acuerdo con la
tonicidad del lquido
perdido.

4.- Prdidas por tercer espacio: se denominan as las prdidas que se presentan en
el transcurso de la ciruga, principalmente como consecuencia de la intervencin en las
cavidades abdominal o torcica y que son producto de la evaporacin del agua del
organismo una vez expuestas las vsceras, o secundarias al edema que se produce
cuando stas son manipuladas por el cirujano.

Laparotoma: 10 ml por kg de peso por hora

de ciruga;
Toracotoma: 5 a 10 ml por kg de peso por
hora de ciruga;
Esternotoma: 10 ml por kg de peso por hora
de ciruga; ciruga abdominal baja: 3 a 5 ml
por kg de peso por hora de ciruga;
Las cirugas oftalmolgica,
otorrinolaringolgica, ortopdica menor y
otras no requieren reposicin de prdidas por
tercer espacio.

El tipo y localizacin de la
ciruga determinarn la
magnitud de estas
prdidas, las cuales en
general oscilan entre 0 y
10 ml por kilogramo de
peso y por hora de ciruga.

5.- Prdidas sanguneas: en general todo procedimiento quirrgico implica la prdida

de sangre, generalmente
secundaria a la diseccin de tejidos que hace el cirujano o al sangrado anormal como
consecuencia de accidentes vasculares intraoperatorios o por un estado anormal de la
coagulacin.
La reposicin de estas prdidas con
lquidos debe hacerse de acuerdo
con las consecuencias
hemodinmicas y de oxigenacin
que tenga el sangrado; si es
necesario se corrigen con
transfusiones de productos
sanguneos especficos.
Las prdidas sanguneas
intraoperatorias se pueden reponer
con soluciones cristaloides o
coloides.

VS

En general la vigilancia
hemodinmica estricta del paciente
mediante la clnica es ms
importante que una cifra dada de
volumen de sangrado, a pesar de
que existen directrices sobre el nivel
mnimo de hemoglobina y
hematocrito que tolera un paciente
en un procedimiento quirrgico
especfico.

Bibliografa
IATREIA/VOL 13/No.4/
DICIEMBRE / 2000
http://
tratado.uninet.edu/c060206.html
http://www.slideshare.net/Majox/fisiol
ogia-de-los-lquidos-corporales

GRACIAS!!!