Resumen y consideraciones sobre el

Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria

moderna de Lanteri-Laura

Sebastin Waingarten

En su articulo Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna1, el

historiador francs Georges Lanteri-Laura plantea respecto de la medicina una cuestin
original: desde sus inicios griegos, sta no se refiere sino a la physis, entendida como la
naturaleza, y todo lo que investiga y todo aquello de lo que se sirve slo tiene que ver
sta; por supuesto que los griegos no rechazaban lo sobrenatural, ni a los dioses, pero el
mdico coloca todo esto entre parntesis. El autor aporta un ejemplo: en la medicina
griega, la frenitis, identificada como una afeccin debida a una intoxicacin exgena o a
una infeccin muy febril.
Entonces, puede decirse que la medicina se ocupa de las enfermedades y no del
Mal. La medicina se esfuerza en individualizar especies naturales que son las
enfermedades, irreductibles entre s. Por ello, el diagnstico es ante todo diferencial, y
el tratamiento es el de una enfermedad y no el de otra.
Lanteri-Laura sita la patologa mental en relacin con esos rasgos formales,
entendiendo a la Psiquiatra como la especialidad o rama de la medicina que tiene la
pretensin de poder decir algo de lo que socialmente se considera como locura, ya que
la patologa mental presupone esa representacin social, y no aparece sino tras una
concepcin cultural de la locura, que la precede.
Es posteriormente y a partir de esto que la medicina se hace anatomoclnica y que
la semiologa se constituye en una disciplina sistemtica y objetiva, constituyendo lo
que Lanteri-Laura denomina un thesaurus semeioticus, un grupo de signos bien
1

Lanteri-Laura, Georges, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna, Editorial Triacastela,
Madrid, 2000.

definidos y separados entre s, dotados de cierta entidad que permita identificarlos en el

caso de un paciente singular.
Pero la Historia de la psiquiatria forjada por este autor no es lineal, hay
discontinuidades o cortes. Para mostrarlo, Lanteri-Laura hace uso del concepto de
paradigma, elaborado por T. Kuhn en La estructura de las revoluciones cientficas2 y
La tensin esencial3. Este autor denomina precisamente paradigma al conjunto de
conocimientos transmitidos que constituyen la ciencia normal. Durante la ciencia
normal, el progreso se limitar siempre a perfeccionar lo ya conocido, y a llevar a buen
trmino nuevas aplicaciones.
Pero las relaciones temporales en el interior de un perodo son de naturaleza muy
diferente a las que se dan entre un perodo y otro. Entre un paradigma y otro hay un
hiato. Diacrnicamente este hiato se presenta como una crisis. Durante la crisis, el
paradigma desaparece o queda obsoleto, y esta crisis no se resuelve hasta que un nuevo
paradigma viene a ocupar el lugar del antiguo y a prestar nuevos servicios a la
comunidad cientfica.
La sucesin de los paradigmas no da lugar a un encadenamiento antagnico, que
se iran enfrentando hasta el triunfo del que sea dialcticamente ms eficaz que los
otros, pues los paradigmas no son conmensurables entre s. El paradigma previo
respecto al nuevo no muestra ni un error puro y simple ni una aberracin, sino que
simplemente no est capacitado para resolver los problemas que l mismo ha
contribuido a formular.
Lanteri-Laura utiliza este concepto para hilvanar una historia inteligible de la
psiquiatra, si bien reconoce que la psiquiatra no es evidentemente una ciencia sino un
conjunto articulado de datos semiolgicos y clnicos, correlacionados entre s y con un
grupo de disciplinas heterogneas, como la anatoma, la neurofisiologa, el psicoanlisis
y la psicologa experimental, y bsicamente esta orientada por una praxis teraputica4.
El papel del paradigma en psiquiatra es pensado entonces como lo que unifica
durante un perodo de mayor o menor duracin una serie de representaciones tericas y
prcticas.

Kuhn, T., La estructura de las revoluciones cientficas, Fondo de Cultura Economica, Mexico, 1987.
Kuhn, T., La cuestin esencial, Fondo de Cultura Economica, Buenos Aires, 1995.
4
Lanteri-Laura, op. cit.
3

Hay una particularidad en la historia de la psiquiatra: un paradigma no desaparece

sino que pasa a un segundo plano, y sobrevive tras el siguiente de una manera ms o
menos larvada, pudiendo reaparecer ms adelante; Lanteri-Laura observa que cuando la
crisis da paso a un tercer paradigma, no solamente el primero conserva una existencia
en un plano posterior, sino que a veces tambin lo hace el segundo, y de tal forma que el
saber psiquitrico se escribe al modo de un palimpsesto.
Lanteri-Laura elabora de este modo una explicacin posible de este curioso
fenmeno:
Lo que ocurre, probablemente, es que un paradigma en psiquiatra,
plantea una cuestin fundamental que es incapaz de resolver por s mismo, e
intenta ms tarde pasrsela larvadamente al segundo paradigma e incluso al
tercero, a modo de una apora persistente5.

Desde el final del Siglo de las Luces hasta la mitad del XIX, el autor establece un
perodo durante el cual las distintas tradiciones psiquitricas nacionales europeas, a
pesar de numerosas divergencias, establecen el postulado segn el cual el campo de la
psiquiatra entraa una afeccin nica. Phillipe Pinel propuso esto con xito, al
denominar el campo de la psiquiatra como el de la alienacin mental.
Una nica afeccin generalizaba lo que hoy vemos como el amplio espectro de la
patologa mental, lo que hoy veramos como sumamente heterogneo, a partir de la
herencia y la reforma llevada adelante por Pinel del dispositivo asilar, a partir de su
propuesta teraputica conocida como tratamiento moral.
Esquemticamente, el perodo en el que tiene vigencia el paradigma de la
alienacin mental transcurre desde el momento en que la Comuna de Pars designa a Ph.
Pinel para el Hospicio de Bicetre, y culmina en 1854, cuando J.-P. Falret, adversario
indiscutible de la unidad de la patologa mental, publica su artculo de ruptura, titulado
De la non-existence de la monomanie6.

Lanteri-Laura, op. cit.

Lanteri-Laura, op. cit.

Por supuesto, el cambio no fue instantneo y la comunidad psiquiatrica continu

utilizando durante mucho tiempo el trmino de alienacin mental, incluso cuando esta
palabra no tena ya ningn significado.
El paradigma que viene a suceder al de la alienacin mental es entonces el
paradigma de las enfermedades mentales. En l se postulan cierto nmero de
afecciones irreductibles entre s, como un conjunto puramente emprico que escapa a la
unidad y a la unificacin; uno de los motores de este paradigma es el rechazo a
constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina, se quiere formar parte de ella
como el resto de sus ramas, en contra de lo que formulaba el paradigma anterior.
Varios autores de este paradigma constituyen un orden taxonmico a partir de lo
que denominan mecanismos delirantes, alteraciones de la funcin mental a partir de
las cuales pretendan representarse la vida psquica de su paciente. Dentro de las
elaboraciones que Lanteri-Laura enumera y comenta respecto de este segundo
paradigma, vamos a citar a Ch. Lasegue y su delirio crnico de evolucin progresiva,
en el que agrupa el delirio de persecucin de H. Legrand du Saule, el delirio de
grandeza de A. Foville, el delirio de negacin de J. Cotard y el delirio de celos de O.
Bombarda; mientras que, por su parte, Magnan describe el delirio crnico de evolucin
sistemtica.
Con esta misma perspectiva, P. Serieux y J. Capgras publican en 1909 su libro Les
folies raisonnantes, Le dlire dinterpretation; y G Ballet describe la psicosis
alucinatoria crnica; enfermedad mental caracterizada por el hecho de que el paciente
se va haciendo delirante poco a poco, a medida que experimenta alucinaciones
auditivas, habitualmente peyorativas, y alucinaciones genitales, vividas bien como
abominaciones o como satisfacciones inducidas7.
Ms adelante aparece el inters por el mecanismo imaginativo, con E. Dupr y
por los mecanismos del automatismo y las pasiones, de la mano de Gaetan Gatian de
Clrambault.
Tambin K. Kahlbaum y E. Hecker identifican la catatona en 1870, la hebefrenia
en 1871 y la heboidofrenia en 1890, como entidades autnomas y especficas que

Lanteri-Laura, op. cit.

finalmente E. Kraepelin englobara, junto con el delirio paranoide, en la entidad que

denomina dementia praecox.

Varios hechos propone Lanteri-Laura para explicar por qu este paradigma entra
en crisis: en primer lugar, por la multiplicacin de las especies morbosas; luego, por el
cuestionamiento del concepto de localizacin cerebral; tambin por las consecuencias
de una epidemia de encefalitis a partir de la cual se observan emparentados varias de las
manifestaciones de distintas enfermedades mentales; y, por ltimo, el alcance de cierta
evolucin de las ideas de S. Freud.
De un modo un tanto francocntrico, el final de este segundo paradigma para
Lanteri-Laura es en el ao 1926, ao en que se celebra, en Ginebra y en Lausana, el
congreso en el que E. Bleuler expone en francs su concepcin sobre el grupo de las
esquizofrenias, que segn el autor slo puede abordarse a la luz del concepto de
estructura. Esto producira una cierta reunificacin de la dispersin reinante en el
paradigma

anterior,

mediante

la

formulacin

de

las

grandes

estructuras

psicopatolgicas.
El paradigma de las grandes estructuras psicopatolgicas comporta una nueva
concepcin de la semiologa, que pasa a formar parte de un sntoma nico, global y
totalizador, con las caractersticas de una buena forma. Como ejemplo paradigmtico
Lanteri-Laura propone el anlisis de L. Binswanger sobre la fuga de ideas, Ueber
Ideenflucht: no se trata ya de enumerar algunos sntomas clsicos del acceso manaco,
sino de retener tan slo uno que pertenecera al registro semiolgico pero expresa la
totalidad propia del proceso.
En este tercer paradigma, la funcin del diagnstico no desaparece sino que se
transforma radicalmente. La Psicopatologa se vuelve predominante, introduciendo la
oposicin entre las estructuras neurticas y las estructuras psicticas, que el
psicoanlisis haba colocado en primer plano.
El concepto de diagnstico estructural y el organodinamismo de Henri Ey son
ejemplos elaborados del empleo del punto de vista estructural.
Al respecto, fueron asimismo cruciales, segn nuestro autor, los aportes
extrnsecos a la psiquiatra de la Gestalttherie, que postulaban que slo poda
conocerse al hombre considerndolo en su totalidad, que el menor de sus gestos o de sus

propsitos manifestara, aadiendo a su vez que la patologa mental es una caracterstica

esencial de la existencia humana.
Esta exigencia de unidad y de jerarqua que comporta el paradigma de las grandes
estructuras psicopatolgicas, se hallaba en ntima correspondencia con los medios
teraputicos existentes. Entre los aos 1930 y 1950 Lanteri-Laura enumera la cura de
Sakel, la terapia convulsivante, la cura de sueo y al psicoanlisis clsico, de tal modo
que la distincin de las grandes estructuras concerna a las indicaciones y
contraindicaciones de cada tratamiento.
El autor describe de la siguiente manera la evolucin histrica que sucedi a este
periodo:
La introduccin de la Clorpromazina en la teraputica psiquitrica,
a pesar de la innovacin capital que supuso, permita mantenerse todava
dentro de l; sin embargo, la multiplicacin de los neurolpticos, entre
ellos las butirofenonas, despus la aparicin de los timolpticos, los
ansiolticos y las molculas de accin prolongada, as como las
numerosas variantes del tratamiento ortodoxo en psicoanlisis, las
terapias de grupo y otro buen nmero de tcnicas, precisaba volver a
considerar cierto nmero de variedades clnicas () El paradigma de las
grandes estructuras psicopatolgicas ha dejado de prestar un gran
servicio y ha comenzado a mostrarse un tanto convencional, y, por as
decir, demasiado acomodaticio: si todo iba a parecer estructural, era que
ese concepto haba perdido su vigor, y que, al emplearlo para todo, no
llegaba a ser de utilidad para nada. () Esta locucin la totalidad del
hombre nos parece ms ambiciosa que racional, y por encima de toda
argumentacin rigurosa, tan imposible de establecer como de refutar. A
menos que uno se site desde el principio en un cuerpo de afirmaciones
metafsicas que excluyan de antemano todo posible cuestionamiento8.

Lanteri-Laura, op. cit.

Como fecha de finalizacin de este ltimo paradigma el autor propone el otoo de

1977, despus de las prestigiosas Journees de Bonneval sur linconscient, organizadas
por su maestro Henri Ey.
Al final del tercer paradigma, y como se hizo evidente para el autor a partir de ese
congreso, tenemos distintas psicopatologas regionales, y donde ninguna es vlida
para el conjunto de la psiquiatra. Como bien sostiene el autor, las referencias
psicopatolgicas se han multiplicado sin que ninguna haya podido imponerse a las el
psicoanlisis, la psiquiatra dinmica, la fenomenologa, el conductismo, las teoras de
la comunicacin, el cognitivismo, sin olvidar las generalizaciones, que no han dejado
de establecerse, a partir de los efectos teraputicos de los neurolpticos, los ansiolticos
o estabilizadores del nimo9. Ninguna de estas perspectivas ha logrado reemplazar a
las dems, y ninguna podra funcionar como un metalenguaje del que los otros discursos
de la psiquiatra podran construir el lenguaje- objeto.
Como bien destaca el autor, su propia posicin se ubica en este devenir histrico.
l vive en carne propia la cada en la obsolescencia del paradigma de las grandes
estructuras psicopatolgicas, y no es capaz de definir claramente, aunque s de
vislumbrar, cual sera el paradigma que lo reemplace10.
En tiempos de la redaccin del ensayo que nos ocupa, el DSM-III se presentaba
con pretenciones de ser aterico y proceder slo de la observacin de la realidad clnica,
si bien es resultado de la historicidad que estamos presentando, y su enfoque se
postulara ya en esos tiempos como el cuarto paradigma de la psiquiatra moderna. Sin
embargo, se plantea la pregunta de si la psiquiatra clnica puede prescindir de toda
referencia a una psicopatologa, postulando una especie de empirismo radical.
Segn el anlisis de Lanteri-Laura, el Diagmostic and Statistic Manual subvierte
el concepto de sndrome tradicional en medicina, que implica aliquid pro aliquo, es
decir, una cosa en lugar de otra. Es decir, que una ocasin regular de sntomas,
correlacionados entre s, hace referencia a otra cosa distinta de ella misma, y esa otra
cosa no depende del campo semitico.

Lanteri-Laura, op. cit.

10

Como afirma el autor: El tercer paradigma no puede cumplir ya su papel, tampoco nos proporcionan
ningn elemento consistente para imaginarnos cmo ha de ser el cuarto, Lanteri-Laura, op. cit.

En el DSM tendramos en cambio una situacin aliquid pro eodem, ya que el

sndrome no se refiere ms que a la afirmacin de s mismo.
Como subraya Lanteri-Laura, durante el paradigma de la alienacin mental, la
homogeneidad de la patologa est confirmada por la de la teraputica, pero tambin por
la prctica penal, en la medida que la alienacin mental implica entonces, de manera
casi necesaria, el estado de demencia.
A nuestro entender, si queremos establecer algunos lineamientos de aquello que
constituira el paradigma actual, debemos trasladar nuestra perspectiva un poco ms
ac de las cuestiones puramente acadmicas, y considerar como los actuales sistemas
diagnsticos en disputa funcionan en la praxis contempornea de los psiquiatras, esto
es, de un modo indisolublemente ligado a una psicofarmacologa.
El antroplogo ingles Andrew Lakoff acua el trmino Razn Farmacutica,
para referirse a la racionalidad subyacente a la intervencin farmacolgica en la nueva
psiquiatra biomdica11: la estandarizacin diagnstica y la generacin de protocolos
clnicos con el objetivo de ligar directamente el frmaco al diagnstico, de manera que
el tratamiento as direccionado reestablezca la normalidad de la cognicin, el afecto y la
voluntad.
Las tcnicas clasificatorias actuales funcionan simplificando, estratificando y
estandarizando la clnica, generando de esta manera un estado de liquidez12. Los
estndares logrados por los manuales diagnsticos de clasificacin son objetos que
pueden viajar y atravesar distintas fronteras manteniendo una suerte de identidad
constante. Esta identidad es lo que permite que el DSM funcione como un tejido
conectivo entre el dominio clnico, de la investigacin cientfica, el de las aseguradoras
de salud, y el jurdico-legal.
Para este autor, que nos parece interesante tomar, los modelos predominantes en
Salud Mental en la Argentina estn ligados tanto a proyectos polticos de modernizacin
como a la tarea tica de auto-transformacin. Aqu, el desarrollo de un sistema de salud
11

Lakoff, Andrew, Pharmaceutical Reason, Knowledge and Value in Global Psychiatry, Cambridge
University Press, 2005, no hay traduccin al espaol.
12

El trmino liquidez es tomado por el Andrew Lakoff del campo de las finanzas, aludiendo a la
produccin de equivalencia entre conjuntos dispares de valores, a travs de la regulacin social y la
negociacin poltica.

orientado hacia lo pblico, ms que a la medicin de la eficiencia en trminos de

mercado, ha posibilitado una cultura profesional relativamente autnoma en las
instituciones, donde el psicoanlisis sigue teniendo una fuerte presencia no solo como
intervencin en salud, sino como proyecto tico y poltico de inclusin social. Estos
elementos hacen que los profesionales sean ms capaces de resistir la incursin
hegemonizante del paradigma biomdico que en los pases del Norte.
Resta para cada psiquiatra entonces tomar posicin, ms ac de los consensos
internacionales, respecto de la definicin de su rol como profesional mdico.
Retomando el planteo de los primeros prrafos de este trabajo, est pendiente
retomar un concepto propio de la physis que no excluya ni se oponga a una antiphysis,
tal como nos fueran legado por el pensamiento griego.

Bibliografa

Kuhn, T., La estructura de las revoluciones cientficas, Fondo de Cultura Economica, Mexico, 1987.

Lakoff, Andrew, Pharmaceutical Reason, Knowledge and Value in Global Psychiatry, Cambridge
University Press, 2005.

Lanteri-Laura, Georges, Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatria moderna, Editorial

Triacastela, Madrid, 2000.