oficina de

BA
ACTA N: 0000Expediente N:

ACTA TOMA DE MUESTRAS

En la localidad de.............. Partido de.................. a los das del mes
de.de., siendo las ..horas, los infrascriptos, Inspectores de la Oficina de Alimentos, se
presentan en ....................................... propiedad de:............................................ Domicilio.......................................................
Habilitacin Municipal N: ............ R.N.E. N: ......................
E-mail................, siendo atendidos por ....................
DNI N, con domicilio en . de la localidad de ..........................
en su caracter de ................................................... procedieron a tomar muestras TRIPLES/ SIMPLES (tachar lo que no corresponda).
Denominacin completa del producto. donde cada muestra
consta de ........ unidad/es muestral/es con un peso o volumen de ...cada una, marca
elaborado porR.N.P.A PAMS
R.N.E N: .................................. Habilitacin Municipal N: Fecha de elaboracin.........,
fecha de vencimiento/ una vez abierto consumir antes de (consignar en caso de ser necesario vencimiento segn temperatura de conservacin)
.................................................
Lote N...... Tamao del lote........Temperatura y condiciones
higinico sanitarias de las muestras en el momento de la recoleccin .............................................................
Las muestras se obtienen del producto:
En su envase original cerrado
(Marque con una cruz)
Por fraccionamiento del envase original bajo la responsabilidad del firmante del acta
A granel
Punto de muestreo:

Punto crtico en el proceso de elaboracin

Producto final
en lnea de produccin
en transporte
en punto de venta
Otro. Cul?.................................................................

Recipiente en donde se remiten las muestras:

Frascos estriles
Bolsas de nylon estriles
Bolsas de papel
Bolsas de nylon no estriles
Estado de conservacin:
Las muestras se envan: refrigeradas / congeladas / a temperatura ambiente (tachar lo que no corresponda) segn indicacin del rtulo.
Observaciones .........................
.................................................
Dichas muestras fueron lacradas y selladas (sello N. ) adjuntando a cada una de ellas una tarjeta con el N de
orden..letra.., quedando la tercer muestra en poder del seor comerciante o elaborador. Leda la presente acta, la
persona nombrada se ratifica en su contenido y firma de conformidad. siendo las horas.
.
Firma, cargo y sello del responsable

Firma y sello de inspectores

Para cualquier trmite el interesado debe dirigirse a la Oficina de Alimentos. Direccin Provincial Instituto Biolgico Toms Pern.
Colectora de Avda. Antrtida Argentina entre 525 y 526, La Plata. Tel.: 0221 424 9892

MOTIVO DEL ANLISIS:

Denuncia o reclamo. Envase
abierto
cerrado
Programa de vigilancia. Cul?............................................................................................................
Alimento implicado en intoxicaciones o toxinfecciones alimentarias
Alertas e inmovilizaciones
Otros. Cules?..........
PARMETROS A ANALIZAR:
Fisicoqumicos
Investigacin de residuos y contaminantes
Microbiolgicos
Estudio de rtulo
Envases
Otros. Cules?..............................................................................................................................
Los parmetros a analizar deben ajustarse al/ los articulo/s correspondiente/s del Cdigo Alimentario Argentino.

RECIBE DIRECCION DE LABORATORIO Y CONTROL:

Nombre.....................................................................
Firma ...........................................................................
Fecha ...........................................................................