INSPECCION DE BOTIQUIN

OBRA:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
RESIDENTE DE OBRA: Ing.
UBICACION ESPECIFICA DEL BOTIQUIN: ……………………..……………………...…………………………………………….………………
FECHA DE INSPECCION: ………………………………………… HORA: …………...…………………

Cant. INSUMOS SI NO Fecha

Vcto. OBSERVACIONES

02 Paquetes de guantes quirúrgicos.

01 Frasco de yodopovidona 120 ml. solución antiséptico.
01 Frasco de agua oxigenada mediano 120ml.
01 Frasco de alcohol mediano 250ml.
05 Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm. x 10cm.
08 Paquetes de apósitos.
01 Rollo de esparadrapo 5 cm. x 4.5 mts.
02 Rollos de venda elástica de 3 pulg. x 5 yardas.
02 Rollos de venda elástica de 4 pulg. x 5 yardas.
01 Paquete de algodón por 100 gr.
01 Venda triangular o cabestrillo.
10 Paletas baja lengua (para entablillado de dedos).
01 Frasco de solución de cloruro de sodio al 9/1000 x 1 lt.
02 Paquetes de gasas de tipo jelonet (para quemaduras).
02 Frasco de colirio de 10ml.
01 Tijera punta roma.
01 Pinza.
01 Camilla rígida.
01 Frazada.
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..………………………
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PREVENCIONISTA DE RIESGO: ENFERMERA : RESIDENTE DE OBRA:
 INSPECCION DE EXTINTOR
OBRA: …………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………….……………
RESIDENTE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………..
UBICACION ESPECIFICA DEL EXTINTOR: ……………..………………………………… AGENTE EXTINTOR: ……………………………………………
FECHA DE INSPECCION: ………………………………… HORA: …………...…….……… CAPACIDAD DE CARGA: …………………………………….
NUMERO DE EXTINTOR: …………………………………………………….. FECHA DE VENCIMIENTO: ………………………………….
FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:
Item ANOMALIA
01 Mala ubicación.
02 Acceso obstruido.
03 Zona y/o extintor no numerados.
04 Pictograma de clase de fuego: Carece/Ilegible.
05 Pictograma de forma de uso: Carece/Ilegible.
06 Etiqueta de recarga: Carece/Ilegible.
07 Tipo de Carga o agente ignifugo.
08 Colgador ausente/Inadecuado.
09 Sin pasador y/o precinto de seguridad.
10 Manómetro con presión inadecuado/dañado.
10 Manija de acarreo y/o palanca de activación dañada/ausente.
12 Manguera: dañada/ausente.
13 Tobera, pitón o pistola: dañada/ausente.
14 Abrazadera o sujetador de manguera: Inadecuado/dañado/ausente.
15 Cilindro/botella/cartucho en mal estado.
16 Pintura deteriorada en botella/cartucho impulsor.
17 Otros:
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………....…………………………………..………………………...………………………….……..………………………
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PREVECIONISTA: ALMACENERO: RESIDENTE:
 FECHA: FECHA:

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 INSPECCION DE BOTIQUIN PARA VEHICULO
OBRA: …………………………………………………………………..…………………..………………………………………………………….……………
RESIDENTE: …………………………………………………………………..……………………………………….…………………………………………..
UBICACION ESPECIFICA DEL BOTIQUIN: ……………………..……………………...…………………………………………….………………
FECHA DE INSPECCION: ………………………………………… HORA: …………...…………………
Cant. INSUMOS SI NO Fecha
Vcto. OBSERVACIONES
01 Alcohol de 70° de 500 ml
01 Jabón antoséptico
20 Gasa esterilizadas fraccionadas de 10 cm x 10 cm
05 Apósitos Esterilizados de 10 x 10 cm
02 Esparadrapo de 2.5 cm x 5 m
02 Venda Elástica de 4 x 5 yardas
20 Benditas adhesivas (curitas)
01 Tijera Punta Roma de 3 pulgadas
01 Guanres quirúrgicos esterilizados talla 7½
10 Algodón x 50 gr

OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..………………………
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PREVENCIONISTA: RESIDENTE: