ACTUALIZACIN

Cirrosis heptica
L. Garca Bueya, F. Gonzlez Mateosb y R. Moreno-Oteroa
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Espaa.
Instituto de Investigacin Princesa (IIS-IP). Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Canto Blanco. Madrid.
Espaa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Majadahonda. Madrid. Espaa.
b
Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
a

Palabras Clave:

Resumen

- Cirrosis heptica
compensada

- Gradiente de presin venosa

heptica

La cirrosis es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas. Es un

proceso difuso caracterizado por la prdida de parnquima heptico, formacin de septos fibrosos
y de ndulos de regeneracin que causan la distorsin de la arquitectura y anatoma vascular normal. Aproximadamente, el 40-60% de los casos en Europa y Norteamrica son debidos al abuso de
alcohol y al hgado graso no alcohlico, mientras que el 25-30% es el resultado de la hepatitis crnica vrica. Actualmente se considera que la cirrosis es una enfermedad dinmica y potencialmente reversible en estadios iniciales. Hay dos fases, la cirrosis compensada y la descompensada, cada una de ellas con pronstico distinto y diferente supervivencia. La ascitis es la complicacin ms
frecuente, cerca del 60% de los pacientes con cirrosis compensada acaban desarrollando ascitis
en los siguientes 10 aos. Dentro de la etapa compensada, los pacientes pueden ser subclasificados en aquellos sin (estadio 1) o con varices (estadio 2). El punto de corte del gradiente de presin
venosa heptica (GPVH) que predice el desarrollo de varices y la descompensacin es 10 mm Hg
(hipertensin portal clnicamente significativa). En el estadio descompensado, el GPVH es un factor
pronstico, pero otros parmetros que indican insuficiencia heptica como la puntuacin MELD
son mejores predictores de muerte.

Keywords:

Abstract

- Compensated liver cirrhosis

Liver cirrosis

- Cirrosis heptica
descompensada
- Fibrosis
- Hipertensin portal

- Decompensated liver
cirrhosis
- Fibrosis
- Portal hypertension
- Hepatic venous pressure
gradient

Cirrhosis is the end-stage manifestation of every chronic progressive liver disease. It is a diffuse
process characterized by loss of hepatic parenchymna, formation of fibrous septa and regeneration
nodules resulting in the distortion of the normal architecture and vascular anatomy. Approximately
40-60% of cases of liver cirrhosis in Europe and North America are due to alcohol abuse and
nonalcoholic fatty liver disease, while 25-30% result from chronic viral hepatitis. The modern
paradigm considers cirrhosis as a dynamic and potentially reversible disease. It consists of two
different entities, compensated and decompensated cirrhosis, each with a distinct prognosis and
different predictors of survival. Ascitis is the most common complication of cirrhosis, and
approximately 60% of patients with compensated cirrhosis develop ascitis within 10 years during
the course of their disease. Within the compensated stage, patients can be subclassified into those
without varices (stage 1) and those with (stage 2). The threshold pressure of hepatic venous
pressure gradient (HVPG) that predicts development of varices and decompensation is 10 mm Hg
(clinically significant portal hypertension). In decompensated stage, HVPG retains prognostic value
but other parameters of liver insufficiency such as the MELD score are more predictive of death.

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Concepto
La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas progresivas (fig. 1). Es una alteracin histopatolgica difusa del hgado caracterizada por prdida del parnquima heptico, formacin de septos fibrosos
y ndulos de regeneracin estructuralmente anormales, dando lugar a una distorsin de la arquitectura heptica normal
y a una alteracin de la anatoma de la vascularizacin heptica y de la microcirculacin1.
El trmino cirrosis fue propuesto por Laennec hace ms
de 180 aos. Deriva de la palabra griega en latn scirro) que se traduce tanto por amarillo grisceo como por
duro y se refiere a la coloracin y consistencia que adquiere el hgado en este proceso. En 1977, expertos de la Or
ganizacin Mundial de la Salud (OMS), partiendo de los
datos morfolgicos consideraron los siguientes criterios para
definir la cirrosis1: a) que el proceso sea difuso para excluir
lesiones locales o focales; b) que exista necrosis, con lo que
queda excluida la fibrosis heptica congnita; c) debe existir
regeneracin nodular y fibrosis difusa, quedando excluida la
hiperplasia nodular regenerativa y d) debe haber distorsin

HCA

del patrn arquitectural y alteracin vascular1. Estos dos ltimos criterios son importantes porque constituyen la base
del diagnstico histopatolgico en las biopsias, y porque motivan en gran medida la fisiopatologa de la enfermedad.
En el pasado se consideraba que la cirrosis nunca era reversible, sin embargo, desde hace una dcada el concepto de
cirrosis ha pasado de ser un estadio esttico a un proceso dinmico2-4. Hoy da se conoce que, cuando se elimina la agresin
fundamental que ha producido la cirrosis, se puede llegar a
resolver la fibrosis; esto se puede observar en pacientes con
hemocromatosis tratados con flebotomas satisfactoriamente; enfermos con hepatopata alcohlica en abstinencia alcohlica; pacientes con cirrosis de etiologa autoinmune tratados con inmunosupresores y hepatitis crnica C con estadio
de cirrosis (F4) con respuesta virolgica sostenida al tratamiento antiviral2-4.
Las complicaciones de la cirrosis son las mismas, independientemente de la causa2,5,6. La hipertensin portal es una
de las complicaciones ms importantes de la cirrosis descompensada e interviene en la aparicin de ascitis y hemorragia
por varices esofagogstricas. La disfuncin hepatocelular
origina ictericia, trastornos de la coagulacin e hipoalbuminemia y contribuye a la encefalopata porto-sistmica. Los
enfermos que han desarrollado
complicaciones de su hepatopata y
que se han descompensado son
candidatos a un trasplante heptico. La cirrosis heptica predispone
al desarrollo de hepatocarcinoma.
En definitiva, se puede definir
la cirrosis heptica como un sndrome anatomoclnico que corresponde a la fase terminal de muchas enfermedades hepticas de
etiologa diversa que tienen una
historia natural con frecuencia larga, con un sustrato morfolgico
que comprende la desestructuracin de la arquitectura lobulillar, de
carcter difuso, con compromiso
30 aos
del patrn vascular y que se expresa
clnicamente con una sintomatologa variada generalmente relacionada con la hipertensin portal.

Epidemiologa
Cirrosis

10-20 aos
Descompensacin heptica
Hepatocarcinoma
Fig. 1. Progresin de la lesin heptica en la hepatitis crnica. HCA: hepatitis crnica activa.

La cirrosis heptica es una enfermedad frecuente en el mundo, y su

prevalencia es variable de un pas a
otro dependiendo de los factores
etiolgicos6. La cirrosis suele manifestarse hacia la cuarta o quinta dcada de la vida, aunque hay casos
juveniles e incluso infantiles, y no es
excepcional que un paciente sea
portador de una cirrosis durante
muchos aos, y sta se manifieste

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en la senectud o incluso sea un hallazgo de autopsia. La cirrosis es una enfermedad ms frecuente en el sexo masculino,
probablemente porque la infeccin por los virus de las hepatitis y el etilismo son ms frecuentes en el varn6. La raza
negra, el hbitat urbano y el menor nivel econmico parecen
ser factores significativos de riesgo del desarrollo de cirrosis.
Un aspecto interesante es la posible predisposicin gentica a
padecer la enfermedad, habindose excluido las enfermedades
hepticas gentico-hereditarias.

TABLA 1

Etiologa de la cirrosis heptica

Metablica-txica
Alcohol
Enfermedad de hgado graso no alcohlico (resistencia a la insulina, sndrome
metablico)
Cirrosis infantil de la India
Infecciosa
Virus de las hepatitis VHB, VHC y VHD
Eschistosomiasis

Etiopatogenia
Etiologa
Las causas de cirrosis aparecen en la tabla 1. Aproximadamente el 90% de las causas de cirrosis heptica en pases occidentales son el abuso de alcohol, la enfermedad por hgado graso
no alcohlico (EHNA) y la hepatitis crnica vrica6. A escala
mundial, la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis B
(VHB) y C (VHC) con ms de 400 millones de enfermos
infectados representa la etiologa ms importante7. La causa
de la cirrosis permanece desconocida en cerca del 10% de los
casos (cirrosis criptognica) y aproximadamente el 70% de
estos casos se cree que en la actualidad estn relacionados con
la EHNA dentro del contexto de resistencia a la insulina y
sndrome metablico, mientras que el resto puede estar en
relacin con mecanismos autoinmunes. Varios factores etiolgicos tales como hemocromatosis y alcohol, o alcohol y
hepatitis C pueden acelerar la progresin a cirrosis.

Autoinmune
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune
Sndromes de solapamiento o superposicin
Inducido por frmacos
Arsnico, metotrexato, isoniazida, amiodarona, -metildopa, CCl4
Gentico-hereditaria
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Dficit de 1-antitripsina
Porfiria cutnea tarda
Enfermedades por depsito de glucgeno
Galactosemia
Tirosinemia
Abetalipoproteinemia
Fibrosis qustica
Enfermedades biliares
Cirrosis biliar secundaria (obstruccin biliar por estenosis, litiasis de larga
evolucin...)
Colangitis esclerosante primaria
Colangitis asociada IgG4

Cirrosis de etiologa vrica

Las infecciones por VHB y VHC son un problema mundial
de salud pblica y las causas ms frecuentes de hepatitis
crnica, cirrosis y hepatocarcinoma7. En el mundo se calcula que alrededor de 170 millones de personas tienen hepatitis crnica por el VHC, y cerca del 20-30% de los pacientes presentar cirrosis en 20-30 aos de evolucin6. De
hecho, en la poblacin occidental en los ltimos aos se ha
duplicado la prevalencia de pacientes con cirrosis por el
VHC y se ha multiplicado por 20 la incidencia de hepatocarcinoma8.
Aproximadamente un tercio de la poblacin en el mundo
tiene evidencia serolgica de infeccin por el VHB pasada o
presente, y alrededor de 350 millones estn infectados crnicamente, especialmente en pases subdesarrollados7. La infeccin por el VHB puede causar un amplio, diverso y variable espectro de enfermedad a veces con una historia natural
larga y compleja9-11. Los estudios longitudinales de pacientes
con hepatitis crnica B (HCB) indican que despus del diagnstico, la incidencia acumulada de desarrollar cirrosis en 5
aos oscila entre 8-20%9,10. En pacientes con cirrosis heptica compensada, la incidencia acumulada de descompensacin
en 5 aos es de alrededor del 20%, con una probabilidad de
supervivencia a los 5 aos aproximadamente del 80-86%.
Los pacientes con cirrosis descompensada tienen un pronstico pobre, con una probabilidad de supervivencia a los 5
aos de 14-35%10,11.

Colangiopata isqumica
Ductopenia
Atresia de vas biliares
Sndrome de Alagille
Vascular
Insuficiencia cardaca crnica derecha (cirrosis cardiaca)
Pericarditis constrictiva crnica
Sndrome de Budd-Chiari
Sndrome de obstruccin sinusoidal (enfermedad venooclusiva)
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad Rendu-Osler-Weber)
Criptogentica*
*Aproximadamente el 70% de las cirrosis criptogenticas se desarrollan en el contexto de
resistencia a la insulina y sndrome metablico.

Mltiples estudios han demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento antivrico con anlogos de los nuclesidos/nucletidos, tales como tenofovir o entecavir, suprimiendo la replicacin del VHB9. Se ha publicado una
regresin de la fibrosis en pacientes que reciben estos frmacos9-11. La incidencia anual de hepatocarcinoma por el VHB
en pacientes con cirrosis heptica oscila entre el 2-5% y vara
segn el rea geogrfica9,10.
Cirrosis alcohlica
El consumo excesivo y prolongado de bebidas alcohlicas es
una de las principales causas de la cirrosis. Asimismo, el conMedicine. 2012;11(11):625-33 627

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sumo excesivo de alcohol contribuye a una mayor progresin

de la lesin heptica en pacientes con otras hepatopatas
como hepatitis crnica por el VHC, esteatosis heptica relacionada con sndrome metablico, etc.12.
El umbral para desarrollar una enfermedad heptica alcohlica grave en los varones se calcula en un consumo superior a 60-80 g de alcohol durante 10 aos, mientras que
las mujeres tienen riesgo de desarrollarla consumiendo menos cantidad12. El diagnstico de hepatopata alcohlica requiere de un interrogatorio preciso respecto a la cantidad y
duracin del consumo del alcohol. En los pacientes que han
tenido complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la
supervivencia a 5 aos es inferior al 50%12. En los que suspenden el consumo de alcohol y conservan la abstinencia,
el pronstico es significativamente ms favorable; en stos,
cuando la hepatopata es avanzada, el trasplante heptico es
una opcin viable12.
Enfermedad por hgado graso no alcohlico
Cada vez es ms frecuente que los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica evolucionen a cirrosis y cada vez se
identifica un mayor nmero de pacientes con EHNA. Muchos de los pacientes con cirrosis criptognica tienen
EHNA13.
La EHNA es una de las principales causas de enfermedad
heptica crnica en el mundo, y est estrechamente asociada
a la obesidad, diabetes mellitus y sndromes metablicos relacionados con la resistencia a la insulina. La progresin de
la enfermedad a esteatohepatitis no alcohlica con fibrosis y
cirrosis suele ser lenta e indolente, y en la mayora de los
casos alcanza el estadio de cirrosis al final de la vida. La tasa
estimada de desarrollo de cirrosis en alrededor de 10 aos ha
sido del 5-20% en tres estudios13. Estos pacientes tienen una
tasa de descompensacin inferior a la de los pacientes con
infeccin por el VHC y, al igual que ellos, pueden desarrollar
hepatocarcinoma13.
Cirrosis heptica autoinmune
Muchos pacientes con hepatitis autoinmune presentan cirrosis establecida al diagnstico de la enfermedad heptica14.
La hepatitis autoinmune ha podido tener un curso asintomtico e indolente o comenzar con alguna complicacin de
descompensacin de la cirrosis. Es una enfermedad de causa
desconocida, en la que existe un trastorno en la inmunorregulacin. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, y puede
asociarse a otras enfermedades concurrentes de ndole inmunolgica o autoinmune. El diagnstico requiere la exclusin de otras causas de enfermedad heptica; suelen estar
presentes los autoanticuerpos antinucleares (ANA), antimsculo liso (SMA), antimicrosomales hepatorrenales (antiLKM-1) o antiantgeno soluble heptico (antiSLA) e hipergammaglobulinemia. El tratamiento inmunosupresor con
prednisona, azatioprina o con la combinacin de ambos frmacos mejora el pronstico y puede frenar la fibrosis heptica y prevenir las complicaciones de la enfermedad.
Cirrosis biliar primaria
La cirrosis biliar primaria (CBP) tiene una prevalencia de alrededor de 100-200 pacientes por milln de habitantes, y es

ms frecuente en mujeres de mediana edad15. La presencia de

anticuerpos antimitocondriales (AMA) antiM2 diagnostica la
enfermedad en casi el 90% de los pacientes15. El anlisis
histopatolgico de las biopsias hepticas muestra 4 estadios
de la enfermedad. La lesin inicial se denomina colangitis
destructiva no supurativa crnica, los conductos biliares medianos y pequeos son infiltrados por linfocitos que motivan
su destruccin; conforme la enfermedad evoluciona se produce fibrosis portal, periportal con expansin fibrosa en puentes
y finalmente el estadio IV de cirrosis heptica15. El cido ursodesoxiclico es el nico tratamiento aprobado que tiene
cierto grado de eficacia y que reduce la progresin de la enfermedad. El trasplante heptico es el tratamiento indicado
en pacientes con cirrosis descompensada.
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar es el resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o comprensin extrnseca de las vas biliares que producen un sndrome de
colestasis crnica y, por consiguiente, interrupcin prolongada del flujo biliar, como ocurre en la colangitis esclerosante
primaria, ductopenia idioptica del adulto, fibrosis qustica,
etc. Dos categoras reflejan los sitios anatmicos de la interrupcin del flujo biliar: intraheptica y extraheptica. Las
manifestaciones de la enfermedad heptica terminal en este
tipo de cirrosis son las mismas que en las de otra etiologa.
Cirrosis cardaca
Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica
del lado derecho desarrollan lesiones hepticas crnicas y
cirrosis cardaca. sta es una causa cada vez ms rara de cirrosis heptica16.
Hemocromatosis
La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un aumento progresivo de hierro
en el hgado que motiva fibrognesis heptica y que evoluciona a cirrosis y desarrollo de hepatocarcinoma17. La prevalencia
de hemocromatosis es elevada, con una susceptibilidad gentica que ocurre en uno de cada 250 individuos, pero la frecuencia de cirrosis y las manifestaciones terminales de la enfermedad son cada vez ms bajas. En la hemocromatosis
hereditaria es importante valorar los antecedentes familiares
de la enfermedad, as como la presencia de otras manifestaciones cardacas, articulares y endocrinolgicas de la enfermedad.
El diagnstico se establece por la determinacin de los parmetros del metabolismo del hierro, fundamentalmente el ndice de saturacin de transferrina y la concentracin de ferritina que estarn muy elevados. El estudio de las mutaciones
del gen HFE tambin desempea un papel diagnstico relevante. El tratamiento se realiza con flebotomas teraputicas
que se realizan con regularidad.
Enfermedad de Wilson
Hay otras causas menos frecuentes de hepatopata crnica
que pueden evolucionar a cirrosis como hepatopatas metablico-hereditarias tales como la enfermedad de Wilson; fibrosis qustica y el dficit de 1 antitripsina que afectan a
pacientes jvenes.

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La presencia de alteraciones neuropsiquitricas en pacientes jvenes con hepatopata crnica, as como los antecedentes familiares deben hacer sospechar el diagnstico de
enfermedad de Wilson18. La valoracin de los niveles de ceruloplasmina, cupremia y cupruria sugiere el diagnstico, que
en caso necesario se puede confirmar con la cuantificacin del
cobre en la biopsia heptica. La presencia del anillo de Kayser-Fleischer puede ser de gran ayuda diagnstica.

celular y colgeno en el espacio de Disse conlleva la formacin de pseudomembranas localizadas en el endotelio sinusoidal, lo que se conoce como capilarizacin de los
sinusoides. Esto produce una barrera adicional creada entre
la luz sinusoidal y los hepatocitos que impide el intercambio
de sustancias entre la sangre sinusoidal y las clulas parenquimatosas, siendo los hepatocitos ms vulnerables al dao
isqumico y nutritivo. Un proceso de angiognesis acompaa al proceso fibrognico produciendo en el hgado neovasos que pueden desempear un papel en la patognesis de la
hipertensin portal. La destruccin del parnquima combinada con la regeneracin e hiperplasia de clulas parenquimatosas, la estrangulacin fibrtica del tejido heptico y las
alteraciones vasculares contribuyen a la transformacin nodular del hgado.

Patogenia
Los siguientes mecanismos fisiopatolgicos son importantes
en el desarrollo de cirrosis heptica de cualquier etiologa:
a) necrosis o lisis de hepatocitos con prdida del parnquima
heptico e inflamacin; b) fibrognesis (depsito de matriz
extracelular); c) cambios en el crecimiento celular (hiper
plasia, regeneracin) y d) alteraciones vasculares y circula
torias.
La necrosis y lisis de hepatocitos e inflamacin crnica y
continua constituyen un estmulo y factor perpetuador de
proliferacin y crecimiento de los hepatocitos y del proceso
de fibrognesis19,20. En la cirrosis se producen citocinas profibrognicas tales como factor transformante del crecimiento
1 (TGF-1-transforming growth factor beta-1) que inician y
perpetan la activacin de las clulas estrelladas hepticas
transformadas en el fenotipo de miofibroblastos. Los miofibroblastos se contraen, proliferan y producen colgeno y
otros componentes de la matriz extracelular. El desarrollo de
cirrosis se acompaa de un marcado incremento en el contenido de colgeno y depsito de matriz extracelular producida
principalmente por las clulas estrelladas activadas y transformadas en miofibroblastos19,20.
Inicialmente la fibrosis aparece en las zonas periportales
y pericentrales. Si la fibrognesis se perpeta se producen
puentes o septos de fibrosis que conectan los espacios portales y los espacios porta con las venas centrolobulillares
alterando la arquitectura heptica y formndose ndulos de
regeneracin hepatocitaria19,20. El depsito de matriz extra-

Historia natural
La cirrosis heptica es el estadio final de todas las enfermedades hepticas crnicas. Su historia natural se caracteriza por una fase asintomtica, denominada cirrosis compensada (figs. 2 y 3), de duracin variable. En esta fase los
pacientes pueden llegar a tener hipertensin portal y varices esofgicas21,22. A medida que la enfermedad progresa
con el desarrollo de mayor hipertensin portal y mayor
deterioro de la funcin heptica aparecen las complicaciones de la denominada cirrosis descompensada (figs. 2 y 3)
como ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica o ictericia22. El desarrollo de cualquiera de estas complicaciones marca la transicin de la fase compensada a la
descompensada22. La progresin de la enfermedad parece
que se acelera, con riesgo de muerte con el desarrollo de
complicaciones tales como el resangrado, insuficiencia renal (ascitis refractaria, sndrome hepatorrenal), sndrome
hepatopulmonar y sepsis (peritonitis bacteriana espontnea). El desarrollo de hepatocarcinoma puede acelerar el
curso de la enfermedad tanto en la fase compensada como
descompensada22.

Cirrosis compensada

Cirrosis descompensada

Desarrollo
de cirrosis
Tiempo?

Estadio 1
No varices
No ascitis
1%

Hepatocarcinoma
3-4%/ao

7%

Estadio 2
Varices
No ascitis

6,6%

3,4%

Estadio 3
Ascitis
varices
20%

7,6%

Estadio 4
Hemorragia
ascitis
57%

Fallecimiento
Trasplante heptico

Fig. 2. Historia natural de la cirrosis heptica: estadios clnicos y probabilidades de evolucin en un ao. Adaptada de DAmico G, et al22.
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Histolgicos
(METAVIR)
Clnicos

F1 - F3

F4 (cirrosis)

No cirrosis

Compensada

Compensada

Descompensada

Sntomas

Ninguno

Ninguno
(no varices)

Ninguno
(varices presentes)

Ascitis, hemorragia
variceal, encefalopata

Estadiaje

Hemodinmica
(GPVH mm Hg)
Biolgicos

Estadio 1

>6

Fibrognesis
y angiognesis

Estadio 2

> 10

Puentes de
fibrosis

Estadios 3 y 4

> 12

Puentes de
fibrosis patentes
y ndulos

Fibrosis
no degradable

Fig. 3. Clasificacin de la enfermedad heptica crnica basada en parmetros histolgicos, clnicos, hemodinmicos y biolgicos. Modificada de Friedman SL, et al20
y Garca-Tsao G, et al2. GPVH: gradiente de presin venosa heptica.

La clasificacin de la cirrosis en estadio compensado y

descompensado como se ha realizado en una revisin sistemtica22 es simple y reproducible e identifica a pacientes en
una similar tasa de progresin de la enfermedad y superviviencia.

Cirrosis compensada
El curso clnico de la cirrosis compensada no se conoce con
exactitud debido al carcter asintomtico u oligosintomtico
de esta fase. Los factores pronsticos de mortalidad que se identifican con una mayor frecuencia en esta fase compensada
estn relacionados con la presencia de hipertensin portal (recuento de plaquetas, tamao del bazo o presencia de varices)22. Probablemente, estos factores pronsticos identifican
a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de complicaciones caractersticas de la fase descompensada de la enfermedad. La transicin de estadio compensado a descompensado ocurre en una tasa de 5-7% por ao (fig. 2)22. Durante
un seguimiento de 10 aos de pacientes con cirrosis heptica
compensada de origen vrico, el hepatocarcinoma se desarroll en el 21-32% de los casos, seguido por ascitis 19,5-23%,
ictericia 17%, hemorragia digestiva alta 4,5-6% y encefalopata heptica 1-2%21.

con una supervivencia al ao y a los dos aos del 61 y el

50%, respectivamente, y una supervivencia a los 10 aos
del 7%22.
La identificacin de factores pronsticos de mortalidad en la
fase descompensada es de gran relevancia, ya que estos pacientes son los que tienen mayor riesgo de muerte. Los factores que se identifican con mayor frecuencia son aqullos
asociados a la disfuncin circulatoria con deterioro de la funcin renal, la presencia de hepatocarcinoma y las variables
asociadas a mayor deterioro de la funcin heptica22. Se pueden identificar 4 estadios clnicos o estatus de cirrosis con
diferente pronstico (fig. 2)22.
Estadio 1
Se caracteriza por la ausencia de varices esofgicas y de ascitis.
Mientras los pacientes permanecen en este estadio, la tasa de
mortalidad es inferior al 1% por ao. Los pacientes salen
de este estadio con una tasa acumulada del 11,4% por ao,
7% debido al desarrollo de varices y 4,4% debido al desarrollo de ascitis (con o sin varices).

Cirrosis descompensada

Estadio 2
Se caracteriza por la presencia de varices esofgicas sin ascitis
y sin sangrado. Mientras los pacientes permanecen en este
estadio, la tasa de mortalidad es del 3,4% por ao. Los pacientes pasan a otro estadio por desarrollar ascitis (6,6% por
ao) o por presentar hemorragia por varices antes o al tiempo que el desarrollo de ascitis (tasa 4% por ao).

La cirrosis descompensada se define por la presencia de ascitis, hemorragia por varices, encefalopata heptica y/o la aparicin de ictericia22. La ascitis es la complicacin que marca el
inicio de la fase de cirrosis descompensada en la mayora de
los casos; por lo tanto, se considera el signo clave de cirrosis
descompensada22,23. Una vez alcanzada esta fase, el pronstico con respecto a la supervivencia marcadamente empeora

Estadio 3
Se caracteriza por la presencia de ascitis con o sin varices
esofgicas en un paciente que nunca ha sangrado. Mientras
los pacientes estn en este estadio, la tasa de mortalidad es
del 20% por ao, significativamente ms elevada que en los
otros estadios. Los pacientes salen de este estadio generalmente por hemorragia por varices (7,6% por ao).

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CIRROSIS HEPTICA

Estadio 4
Se caracteriza por hemorragia digestiva por varices con o sin
ascitis. En este estadio la tasa de mortalidad anual es del
57% (alrededor de la mitad de estos fallecimientos ocurren
en las 6 semanas posteriores al episodio inicial de sangrado
digestivo).
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con cirrosis
compensada, mientras que los estadios 3 y 4 se refieren a
cirrosis descompensada. El hepatocarcinoma puede aparecer
en cualquier estadio de cirrosis con una tasa constante del
3% por ao.
El trasplante heptico mejora significativamente la supervivencia y calidad de vida de pacientes con cirrosis en
estadio terminal. No obstante, una proporcin de pacientes
importante fallece en la lista de espera de trasplante, debido
al insuficiente nmero de donantes. La prediccin adecuada
de la expectativa de vida en estos pacientes es muy importante.

Visin hemodinmica
La hipertensin portal se desarrolla progresivamente en el
curso natural de la enfermedad heptica crnica y es el factor
pronstico principal de la misma24,25. Se define por un aumento del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) por
encima de valores normales (1-5 mm Hg) y se considera clnicamente significativa por encima de 10 mm Hg24,25, valor a
partir del cual se desarrollan las complicaciones de la hipertensin portal y la aparicin de varices esofagogstricas25. La
hemorragia digestiva y ascitis ocurren cuando el GPVH est
por encima de 12 mm Hg. En cirrosis descompensada, un
GPVH por encima de 20 mm Hg es un importante predictor
de un mal pronstico de la hemorragia por varices y del desarrollo de ascitis refractaria, hiponatremia y sndrome hepatorrenal2.

Correlacin histolgica, clnica y hemodinmica

Clasificacin
Visin anatomopatolgica
El hgado sano tiene una pequea cantidad de colgeno y de
tejido conectivo. Cuando acontece una noxa crnica que
produce una lesin heptica continua, se produce un proceso
dinmico de formacin continua, degradacin y remodelacin de matriz extracelular que tiene como consecuencia una
acumulacin progresiva de matriz extracelular2. Igualmente,
el tejido conectivo puede ser degradado y la fibrosis puede
regresar al instaurar diferentes tratamientos especficos en
las enfermedades hepticas crnicas. No obstante, a largo
plazo en muchos casos la transformacin estructural cirrtica y la fibrosis pueden ser irreversibles3,4. Entre los ms frecuentes sistemas de estadificacin de fibrosis est la escala
METAVIR que distingue 4 estadios (fig. 3): estadio F0 con
ausencia de fibrosis, estadio F1 con fibrosis portal, estadio F2
con fibrosis periportal, estadio F3 con fibrosis en puentes y
estadio F4 que representa la cirrosis heptica. Otras escalas
como los sistemas de puntuacin de Knodell, Ishak y Scheuer
evalan semicuantitativamente la fibrosis en la biopsia heptica2.

Visin clnica
En la cirrosis se distingue la fase o estadio compensado, subdividida en estadios 1 y 2 segn la ausencia o presencia de
varices (hipertensin portal clnicamente significativa)22. La
cirrosis descompensada se define por el desarrollo de complicaciones de la hipertensin portal (ascitis, hemorragia por
varices, encefalopata heptica) o insuficiencia heptica (ictericia). Este estadio se puede subdividir en un estadio ms
grave (estadio 4) definido por la presencia de hemorragias
por varices recurrentes, ascitis refractaria, hiponatremia y/o
sndrome hepatorrenal2.

Como se observa en la figura 3, en estadio no cirrtico

(METAVIR F1-F3) no existe evidencia clnica de cirrosis,
el GPVH es menor de 6 mm Hg y, en este estadio, acontece fibrognesis y neovascularizacin (angiognesis). El estadio cirrtico (METAVIR F4) se clasifica en 2 fases: compensada y descompensada. La descompensacin clnica se
define por el desarrollo de ascitis, hemorragia por varices,
encefalopata e ictericia. Dentro del estadio compensado se
reconocen 2 estadios: estadio 1 sin varices y estadio 2 con
varices. Los pacientes sin varices se pueden subdividir en
aquellos con GPVH menor o mayor de 10 mm Hg, dintel
de hipertensin portal clnicamente significativa que predice el desarrollo de varices y descompensacin. El GPVH
mayor de 10 mm Hg (hipertensin portal clnicamente significativa) se correlaciona con puentes de fibrosis densos y
ndulos de regeneracin pequeos. En el estadio descompensado (estadios 3 y 4), la fibrosis es densa, irreversible,
resistente a la degradacin. Las anormalidades circulatorias
esplcnicas y sistmicas contribuyen a la descompensacin2.
Los parmetros de disfuncin heptica como los del MELD
score son predictores de mortalidad2.

ndices pronsticos
La valoracin adecuada del pronstico de vida en pacientes
portadores de cirrosis es de gran relevancia clnica, en cuanto
contribuye a tomar decisiones de manejo en diferentes escenarios clnicos tales como la indicacin de ciruga, shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o trasplante
heptico. En los ltimos cincuenta aos se han desarrollado
diversas herramientas clnicas con este propsito. Una de las
ms conocidas y utilizadas es la escala de Child-Pugh, diseada en 1964 por Child y Turcotte26 y posteriormente modificada por Pugh (tabla 2)27. Esta escala fue diseada para evaluar la mortalidad asociada a la ciruga de transeccin de
varices esofgicas, pero con el tiempo se extendi a la evaluacin de mortalidad de pacientes cirrticos a 1-2 aos de plaMedicine. 2012;11(11):625-33 631

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Enfermedades del aparato digestivo (XI)

TABLA 2

ndices pronsticos usados en la practica clnica en cirrosis. Puntuacin

de Child-Pugh y mortalidad asociada
1 Punto

2 Puntos

3 Puntos

Bilirrubina (mg/dl)

<2

2-3

>3

Albmina (g/dl)

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

INR

< 1,7

1,7-2,3

> 2,3

Ascitis

Ausente

Responde a diurticos

Ascitis refractaria

Encefalopata

Ausente

Grado I-II

Grado III-IV

La puntuacin de Child-Pugh (5-15 puntos) es el resultado de la suma de la puntuacin de

cada una de las 5 variables. De esa forma se determina: Child A: 5-6 puntos; mortalidad 0%
a 1 ao y 15% a los 2 aos; Child B: 7-9 puntos; mortalidad 20% a 1 ao y 40% a los 2 aos;
Child C: 10-15 puntos; mortalidad 55% a 1 ao y 65% a los 2 aos.

vo, se recomend que fuesen candidatos a trasplante los pacientes con puntuacin de MELD superior a 1529. Una excepcin a la priorizacin por puntuacin de MELD la
constituyen los pacientes que presentan un hepatocarcinoma
con indicacin de trasplante heptico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

TABLA 3

ndice de M y mortalidad en la cirrosis

ndice de M
<9

Mortalidad a los 3 meses

1,9%

10-19

6%

20-29

19%

30-39

52,3%

> 40

71,3%

MELD score = 9,57 Ln (creat, mg/dl) + 3,78 Ln (Bil, mg/dl) + 11,2 Ln (INR) + 6,43.
Datos tomados de Wiesmar R, et al29.

zo, sin mediar ciruga. Esta clasificacin tiene limitaciones,

como la inclusin de dos variables cuya evaluacin puede ser
subjetiva, por lo que hace una dcada, investigadores de la
Clnica Mayo en Estados Unidos desarrollaron el sistema de
puntuacin de MELD (model end-stage liver disease)28.
Las caractersticas de este ndice y su amplio uso en la
asignacin de rganos para trasplante heptico han determinado que sea hoy considerada la mejor herramienta para estimar el pronstico a corto plazo de pacientes con cirrosis29-31.
El sistema MELD se desarroll a partir del anlisis de
231 pacientes cirrticos que fueron sometidos a la colocacin
de un TIPS. Mediante un riguroso anlisis estadstico se deriv una frmula para predecir la mortalidad asociada a la intervencin basada en 3 variables objetivas: bilirrubina (mg/dl),
creatinina (mg/dl) y tiempo de protrombina (INR). La puntuacin
de MELD se correlacion con la mortalidad observada a los
3 meses en estos pacientes (tabla 3)29. El ndice MELD fue
levemente modificado por la UNOS (United Network for Organ Sharing) para ser introducido oficialmente en el ao 2002
como el mtodo oficial de priorizacin de pacientes en lista de
espera para trasplante heptico con donante cadavrico en Estados Unidos. De esta forma, se estableci una poltica de asignacin de rganos basada en la gravedad del paciente y no en
la antigedad en la espera del rgano. Este ndice se aplica hoy
en da en muchas unidades de trasplante heptico.
El ndice MELD ha sido validado en diversas publicaciones de pacientes cirrticos de diversas etiologas y con diferente grado de gravedad. Todos los estudios han demostrado
que el ndice MELD es reproducible y con una excelente
capacidad predictiva de la mortalidad de pacientes cirrticos
ambulatorios y hospitalizados, tanto a los 3 meses como al
ao. Por otra parte, en un anlisis retrospectivo de pacientes
con puntuacin de MELD igual o menor a 14 se determin
que stos presentan una supervivencia sin trasplante igual o
superior a su pronstico al recibir un rgano. Por este moti-

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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