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Nombre
Alumno:
Fecha
de
Nacimiento:
Fecha
Observacin:
Nombre Madre:
Nombre Padre:
Edad:
Curso
Escolari
dad
Ocupaci
n
Escolari
dad
Ocupaci
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I. EXPRESIN DE EMOCIONES
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SI
NO
SI
NO
2. AUTOAFIRMACIN
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3. CONVERSACIN
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k
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SI
NO
SI
NO
SI
NO
4. CONCEPTO DE DINERO
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HABILIDADES PRCTICAS
5. HABILIDADES DE ASEO PERSONAL
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6. HABILIDADES DE COMIDA
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i.
j.
Comes slo(a)
Manejas la cuchara y el tenedor
Manejas el cuchillo (cortar, pelar)
Tomas lquidos sin ayuda (agua, bebida, jugos)
SI
NO
SI
NO
7. HABILIDADES DE VESTIDO
a
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b
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c
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l.
m
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n.
DEMAS Y
SI
NO
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Fecha de Nac.
:
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Edad:
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Fecha de reporte :
______________________________________
Curso:
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Nombre de los padres
:
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Ocupacin y escolaridad del padre
:
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Ocupacin y escolaridad de la madre :
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HABILIDADES CONCEPTUALES
EXPRESION DE EMOCIONES
1 Sientes que eres aceptado8a) por los dems compaeros
2 Eres una persona cariosa con quin?
3 Crees que se te nota en la cara cuando estas enojado, triste o feliz
4 Cuando te habla alguien que no conoces, le contestas?
5 Cuentas a otros tus sentimientos o tus preocupaciones
6 Te cuesta mirar a los ojos cuando alguien te habla
7 Provocas a otros pegndoles o burlndote de ellos
8 Necesitas de la ayuda de un adulto para resolver tus problemas.
SI
NO
AUTOAFIRMACION
1 Sabes defenderte cuando se meten contigo otros compaeros
2 Dices a otros tus quejas a lo que te molesta
3 Comentas a otros lo que te gusta
4 Preguntas siempre sobre lo que no conoces
5 Dices "no", si tus amigos te proponen algo que no te gusta
6 A menudo le pegas a los dems
7 Te molesta si tus padres le dedican atencin a otros
SI
NO
CONVERSACION
1 Eres capaz de seguir una conversacin con otra persona
2 Esperas a que terminen de hablar para hablar t
3 Escuchas cuando habla otra persona
4 Envas emails o les escribes en facebook a tus amigos
5 Aportas tus propias opiniones en una conversacin
6 Sin que te pregunten, cuentan sobre lo que has hecho o visto
7 Contestas cuando te saludan
8 Lees por iniciativa propia, sin que te manden
9 Dices la hora en cuartos de hora
SI
NO
CONCEPTO DE DINERO
1 Conoces las monedas y billetes
2 Vas solo a comprar
3 Si vas a comprar preguntas cunto vale el producto
SI
NO
4
5
6
7
HABILIDADES PRACTICAS
HABILIDADES DE ASEO PERSONAL
1 Al lavarte las manos: abres y cierras la llave, te jabonas, te enjuagas y te
secas
2 Te duchas a diario
3 Te peinas a diario
4 Lavas tus dientes despus de cada comida
5 Te cortas solo las uas
SI
NO
HABILIDADES DE COMIDA
1 Comes solo con cuchillo, tenedor y cuchara, usas el cuchillo para cortar
2 Te preparas solo el desayuno o la once
3 Sabes preparar comidas de almuerzo
4 Lavas la fruta antes de comerla
5 Sabes diferenciar entre cosas que se comen y las que no
6 Usas; Hervidor o tetera
7 Usas: Cocina y tostador
8 Permaneces sentado mientras comen
SI
NO
HABILIDADES DE VESTIDO
1 Te vistes y desvistes sin ayuda
2 Limpias tus zapatos frecuentemente
3 Cuidas tu ropa (de no ensuciarla)
4 Llevas la ropa sucia al lugar de "ropa sucia"
5 Ordenas tu ropa, la doblas
6 Guardas tu ropa en el lugar indicado.
7 Conoces la ubicacin de toda tu ropa
8 Compras solo(a) tu ropa
SI
NO
SI
NO
DESPLAZAMIENTOS
1 Reconoces las indicaciones peatonales (paso de cebra, pare)
2 Esperas para cruzar la calle acompaado
3 Vas solo a casa de familiares o amigos
4 Eres capaz de salir y cuidar de otros
5 Sales solo en el da
6 Sales en la noche sin restricciones
HABILIDADES SOCIALES
INTERACCIN
1 Te acercas a otros si te interesa lo que hacen
2 Cuando estas en grupo conversando, aportas alguna idea nueva.
3 Si otros jvenes te invitan al grupo, t te unes a ellos.
4 Te enojas fcilmente si los otros no hacen lo que t quieres
5 Participas en alguna actividad extraescolar
6 Si hay que hacer trabajos en grupos en el colegio, t prefieres trabajar solo
7 Practicas frecuentemente un deporte cul?
8 Eres capaz de compartir tus cosas e ideas
9 Casi siempre rompes las coas de los dems
1 Eres responsables con tareas y trabajos del colegio
0
1 Eres puntual en el colegio o con los amigos
1
1 Obedeces reglas de tu profesor o padres
2
1 Cuando haces algo malo, eres capaz de reconocerlo
3
1 Si peleas con alguien eres capaz de pedir perdn
4
1 Dejas que los dems te manden
5
SI
NO
SI
NO