APORTES DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA A LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA

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APORTES DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA A LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA
Natalia Ojeda del Pozo*1
Servicio de Rehabilitacin Las Arenas. Universidad de Deusto. Bilbao-Espaa.

TOMADO DE AVANCES EN PSICOLOGA CLNICA LATINOAMERICANA 2003, VOLUMEN 21, PP. 53-68.

ABSTRACT
Brain injury causes deficits in cognition, behavior, emotions, and personality in the patient as well - as his/her
familiar, work and social environment. Behavior therapy (BT) is a technique of intervention with proved
efficiency in neurological and neuropsychological rehabilitation. However, recent manuals in cognitive
interventions seem to present limited interest in this field. This article offers a review of literature in BT applied
to brain injury, and describes characteristics, therapeutic opportunities, and limitations of this application. From
a clinical point of view, the author reinforces BT potential in neurorehabilitation, offering a detailed description
of the common characteristics of BT programs successful in neuroscience. The review considers internal
variables (lesion and the person) as well as external variables (environment) influencing the success of BT in
cognitive rehabilitation.
Key words: Neuropsychological rehabilitation, cognition, behavior therapy, brain injury.

RESUMEN

El dao cerebral provoca en la persona que lo padece y en su entorno, alteraciones que afectan al rendimiento
cognoscitivo, a la conducta y a las emociones personalidad. La modificacin de conducta (MC) se presenta
como una tcnica de intervencin y rehabilitacin altamente eficaz en este campo, y sin embargo, cuenta an
con limitado protagonismo en los manuales actuales de rehabilitacin neuropsicolgica. En este artculo se ha
realizado una revisin de la literatura en el campo, presentando las particularidades, ventajas, y limitaciones de
la aplicacin de la MC al dao cerebral adquirido. Igualmente, desde el punto de vista clnico, se reivindican sus
posibilidades teraputicas y se describen extensamente las caractersticas que comparten aquellos programas
de MC que se han aplicado con xito en la rehabilitacin neuropsicolgica. Todo ello se aborda desde las
variables de la lesin, de la persona y del contexto, que bien favorecen o limitan la intervencin cognoscitiva y
multidisciplinar.
Palabras clave: rehabilitacin neuropsicolgica, cognicin, modificacin de conducta, dao cerebral.

*Correspondencia: Natalia Ojeda del Pozo. Centro de Neurorehabilitation Las Arenas. C/Gobela 18, Bajo. Dpto. 1. 48.910
Las Arenas, Bizkaia, Espaa. E-mail: nojeda@euskalnet.net

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INTRODUCCIN
La modificacin de conducta es una tcnica psicolgica que busca alterar la frecuencia o intensidad de una
conducta (Martn y Pear, 1999). A lo largo de la historia la concepcin de qu es una conducta, ha variado
notablemente, habiendo llegado a emplearse el trmino conducta para designar a cualquier acto interno o
externo del individuo incluidos los sentimientos o pensamientos (Wade, 2002). Las dificultades en encontrar una
definicin universalmente aceptada, hace que la mayora de los autores se centren en la actualidad en la
descripcin de sus caractersticas. En este artculo, cuando se hable de conducta, ser aludiendo a cualquier
expresin observable y medible que un individuo manifiesta tras sufrir un dao cerebral.
Los primeros enfoques del conductismo, ms ortodoxos, se caracterizaron por el rechazo a lo no observable y en
consecuencia, a las bases biolgicas o internas de la conducta. "El estudio de la conducta humana deba dejar de
lado la descripcin de los fundamentos fisiolgicos" (Skinner, 1950). Fue Hebb (1958) y tras l, Halstead y Reitan
entre otros, quienes criticando esta carencia del conductismo, plantearon un punto de vista integrador entre la
neuropsicologa y el conductismo, subrayando la influencia del sistema nervioso central (SNC), la neurologa y la
fisiologa sobre la conducta. Con el conocimiento actual de las bases biolgicas de la conducta, el conductismo
no podra sobrevivir sin tener en consideracin el SNC, y viceversa. Del mismo modo, la neuropsicologa se ha
beneficiado del uso de los principios de objetividad y rigor cientfico del conductismo en su desarrollo como
ciencia.
Este desarrollo alude tanto a los mtodos de observacin y medicin de la conducta como ms recientemente a
los mtodos de intervencin o rehabilitacin. En el caso del dao cerebral (DC), las consecuencias de una lesin
pueden clasificarse como mnimo en tres reas: procesos cognitivos, problemas de conducta, alteraciones del
estado de nimo. Aunque este diferenciacin en reas no siempre es real en la prctica debida a la alta
interaccin existente entre los procesos (Prigatano, 1999), resulta til en trminos conceptuales, ya que como
se ver, la modificacin de conducta puede aplicarse diferencialmente teniendo en cuenta las principales
caractersticas de cada una de ellas. Y es posiblemente el campo de la rehabilitacin del dao cerebral, donde el
conductismo y la neuropsicologa encuentran, debido a la naturaleza de las lesiones, uno de los campo de
integracin ms propicios (Edelstein y Couture, 1984). Segn Goldstein (1984) la evaluacin neuropsicolgica
puede formar una alianza poderosa con la terapia de conducta en cuanto a la planificacin, implementacin y
evaluacin de los programas de conducta individuales (podra aadirse que tambin en las tcnicas grupales). El
punto de partida es la evaluacin neuropsicolgica empleando una batera de tests. Esa evaluacin aporta una
lista de conductas objetivo sobre las que intervenir. La diferencia principal, segn Goldstein, entre una lista de
conductas-objetivo y el informe neuropsicolgico habitual es que el nfasis est en la rehabilitacin ms que en
el diagnstico. Si bien un problema de habla puede sugerir la presencia de una lesin en el lbulo temporal izquierdo,
tambin sugiere que tiene un problema de discriminacin del habla que es potencialmente mejorable. Y la cuestin es
cmo tratarlo (Junqu, Bruna, y Matar, 1998). Es aqu donde la MC y sus variables pasan a jugar un rol fundamental.
Desde principios de los aos 70 algunos autores reconocan que los principales obstculos en la rehabilitacin de
trastornos neuropsicolgicos, eran los problemas cognitivos y de conducta que presentan los pacientes (Malee, 1984;
Richardson, 1990; Walker, 1972). Y fue a partir de los mismos aos 70 cuando aparecen la primeras publicaciones
que describen el uso de las tcnicas de modificacin de conducta (MC) en la rehabilitacin de pacientes con
traumatismo craneoenceflico (TCE) (Hollon, 1973).

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La aplicacin de la modificacin de conducta (MC) a la rehabilitacin neuropsicolgica se justifica al menos en
funcin de estos dos argumentos:

1. entre las lesiones ms frecuentes en pacientes con dao cerebral (DC) se encuentran cambios de
conducta y alteraciones cognitivas. La MC es una tcnica de intervencin especfica para alteraciones de
conducta, y una de las ms eficaces cuando la persona afectada presenta deterioro significativo en otras
capacidades cognitivas y mentales.
2. la rehabilitacin neuropsicolgica en personas con DC normalmente forma parte de programas de
rehabilitacin multidisciplinares donde se abordan tambin lesiones fsicas y otras alteraciones
neurolgicas. Las caractersticas y los principios de la MC la convierten en una herramienta
complementaria ideal para se empleadas de forma equivalente por todos los miembros del equipo y
para reforzar la eficacia de otras herramientas rehabilitadoras no psicolgicas.

SERIES CONDUCTUALES DERIVADAS DEL DAO CEREBRAL

Entre las secuelas ms frecuentes que presentan las personas que han sufrido un traumatismo craneoenceflico
(TCE) moderado o severo se encuentran alteraciones y dficit cognoscitivos (atencin, aprendizaje y memoria,
funciones ejecutivas), problemas de conducta (como apata, o agresividad), y cuadros orgnicos de personalidad
que incluyen alteraciones conductuales y cognoscitivas (rigidez mental, desinhibicin, falta de control). Y todas
estas alteraciones pueden entenderse en clave de conducta, simple o compleja. Entre las alteraciones de
conducta ms frecuentes tras un TCE se encuentran la impulsividad, baja tolerancia a la frustracin,
desinhibicin, agresividad, perseveracin, uso de un lenguaje inadecuado u obsceno, carencias en la cualidad de
las relaciones sociales, egocentrismo, infantilismo, apata, aseo personal pobre o descuidado, labilidad
emocional, etc. (Lezak, 1987; Prigatano, 1992). La intensidad de estos trastornos es alta desde las primeras fases
tras un TCE severo y puede condicionar de forma notable la intervencin y evolucin en otras reas de la
rehabilitacin.
Los problemas de conducta y cambios de personalidad constituyen una de las principales fuentes de estrs por
parte de familiares y cuidadores siendo la principal causa de separacin o divorcio de este colectivo (Ponsford,
1996; Smith y Godfrey, 1995). Adicionalmente, suponen la principal limitacin a la hora de conseguir su
reinsercin laboral y social (Muoz, 1994; Ponsford, 1996, Ruff et al., 1993). Estos datos no hablan no solo de la
importancia de estas alteraciones, sino tambin de la dificultad y limitada eficacia de su rehabilitacin. Desde un
punto de vista clnico, muchos autores estn de acuerdo en afirmar que, adems, son algunas de las secuelas de
ms complejo manejo (Lezak, 1987; Malee, 1984).
Aunque los problemas de conducta pueden aparecer a lo largo de todas las fases de la rehabilitacin, podran
destacarse dos periodos fundamentales a la hora de la identificacin y control de estas alteraciones:
La fase postayuda. En que el paciente se recupera del coma, est consciente, y empieza a adquirir cierto grado
de autonoma. En esta fase, los trastornos de conducta que resultan ms disruptivos suelen estar relacionados
con alguno de los siguientes: la presencia de agitacin, confusin, fatiga, y agresividad verbal y fsica.

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La aparicin de las alteraciones de conducta, como el resto de secuelas tras el TCE, no suelen presentarse solas,
es decir, la persona adems, suele presentar limitaciones fsicas, de la comunicacin, y limitaciones cognitivas
que es necesario tener en consideracin y contextualizar. Los recursos neuropsicolgicos de la persona en esta
fase postaguda estn especialmente mermados. Sufren lagunas amnsicas, alteraciones de la orientacin y
atencin, y dificultades de voz y habla, y dolor fsico, mayor sensibilidad al ruido, fatiga, y falta de insight, que
favorecen un estado confusional y defensivo por parte del paciente que presenta una capacidad limitada para
expresar sus inquietudes, miedos, frustracin, y necesidades de un modo ms adaptado.
La fase recuperacin y reinsercin. Conforme el paciente va recuperando en mayor o menor medida su
capacidad motriz, su lenguaje, su memoria, y en consecuencia, su autonoma en la vida diaria, suelen hacerse
ms evidentes otras dificultades relacionadas con el cambio de carcter y personalidad. Entre ellas, algunas de la
ms frecuentes y difciles de manejar guardan relacin con las secuelas del conocido como "sndrome frontal":
rigidez de pensamiento, agresividad, impulsividad, afecto pueril, irritabilidad, apata. Habitualmente las alteraciones ms disruptivas y que son objeto de quejas frecuentes son aquellas relacionados con el exceso de la
conducta (por ejemplo la agresividad versus la falta de motivacin).

LA MODIFICACIN DE CONDUCTA: CARACTERSTICAS Y TCNICAS

La modificacin de una conducta suele plantearse el anlisis de la conducta desde el punto de vista de su
cuantitativo (aumentar o disminuir la frecuencia de aparicin de la conducta) o desde el punto de vista
cualitativo (moldear o extinguir la conducta y sustituirla por otra conducta ms deseable). Por lo tanto, una
conducta problema, constituye como objetivo teraputico, una conducta que se desea que aumente su
presencia (por ejemplo, aseo), que se disminuya su presencia (por ejemplo, agresividad verbal), o que sea
sustituya por otra considerada ms adecuada (por ejemplo, el modo en que se comunica una necesidad).
La MC se basa en los principios de la psicologa del aprendizaje: la persona aprende. Las formas de aprendizaje y
lo que se aprende pueden ser variadas. En un programa de rehabilitacin tras el DC, un paciente aprender a
aumentar la frecuencia de una conducta (de emplear las formas socialmente correctas de saludar y formular
peticiones)', aprende a inhibir una respuesta (ante el exceso de impulsividad), aprende a utilizar herramientas
de compensacin para su dficit de memoria, o aprende un ejercicio de movilidad fsica para disminuir la
elasticidad de su brazo. En este aprendizaje participan los principios del condicionamiento clsico, operante, y
del aprendizaje observacional, principios que son generalizables a todo proceso de aprendizaje.
Tal y cmo describen Wesolowski y Zencius (1994), la aproximacin de la MC a la conducta se caracteriza por un
anlisis funcional de la conducta; es decir, la identificacin de los factores o variables que generan la conducta y
que ayudan a su mantenimiento. Existen algunos cuestionarios diseados para a medicin de los problemas de
conducta tras un DC que estn dirigidos a la identificacin de los problemas ms comunes tras un TCE pero no
siempre estn diseados segn los principios cuantitativos y de identificacin de variables de la modificacin de
conducta: (Head Injury Behavior Scale, Smith y Godfrey, 1995; The Neurobehavioural Rating Scale, Levin et al.,
1987). Sin embargo, un psiclogo conductual sabr adaptar fcilmente a criterios cuantitativos y contextualizar
los resultados obtenidos para facilitar la implantacin y reevaluacin del programa de MC.

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Este enfoque nos lleva, desde el punto de vista de la persona que ha sufrido un DC, a la lesin cerebral por un
lado como una de las causas, y a las caractersticas personales y situacionales por otro, para el mantenimiento
de la conducta. Si bien, las posibilidades de modificar la lesin son an limitadas con las tcnicas disponibles, el
esfuerzo puede dirigirse a la intervencin desde las variables individuales y contextales. Y aqu reside otro de
los aspectos poderosos de la aplicacin de la MC a la rehabilitacin neuropsicolgica del DC. Como clnicos
sabemos, que es difcil encontrar lesiones iguales entre dos pacientes y ms difcil an que dichas lesiones
tengan expresiones clnicas idnticas. El impacto que genera un DC, al margen de aspectos y tendencias
comunes, tiene una alta especializacin individual. Ello exige al clnico en numerosas ocasiones el diseo y
puesta en marcha de un programa individualizado para que resulte exitoso. Y la MC es una tcnica de
intervencin que considera principalmente al individuo, sus caractersticas particulares, lo que le refuerza o le
castiga, su aprendizaje previo, los factores que propician la recuperacin (por ejemplo, apoyo familiar o no), y el
impacto personalizado que tiene para ese sujeto y su entorno los dficit generados. Y siempre desde el aqu y
ahora. Y este aspecto tambin es relevante en la rehabilitacin tras el dao cerebral puesto que la lesin puede
generar la aparicin conductas nuevas en el sujeto o alterar significativamente otras ya existentes. Teniendo en
cuenta la personalidad premrbida del sujeto, eso es, teniendo en cuenta la historia pasada de la persona, se
analizar que conductas son de nueva aparicin, resultan extraas o su frecuencia desajustada para lo que
resultaba habitual en esa persona en particular.
TABLA 1 Principios generales de la modificacin de conducta
1
2
3
4
5
6
7
8

Origen en la psicologa del aprendizaje.

Anlisis funcional y medicin objetiva de la conducta a modificar
Desarrollo de tcnicas de intervencin prctica
Identifica variables personales relevantes a cada individuo
Identifica variables situacionales (personas, espacios fsicos) en forma de antecedentes y consecuentes que
modifican la probabilidad de que ocurra la conducta
Centrado en la manifestacin presente de la conducta sin olvidar la historia pasada
nfasis en el papel activo y cambiante del individuo y el entorno
Revisin contina del programa segn criterios objetivos de cambio: mejora observable y medible

Uno de los mayores xitos de la modificacin de conducta es que, a diferencia de otras disciplinas psicolgicas,
ha desarrollado tcnicas de intervencin con eficacia demostrada (Tabla 2). Son numerosas, con caractersticas y
aplicaciones diferentes, y permiten su aplicacin a pesar de que la persona cuente con unas habilidades
intelectuales y cognoscitivas limitadas. Existen numerosos ejemplos en la bibliografa (Tarrier, Wells y Hadock
1998) que recogen el xito de la aplicacin de estas tcnicas en colectivos con trastornos psiquitricos o
neurolgicos severos (por ejemplo, esquizofrenia o retraso mental), problemas mdicos (el biofeedback en
parlisis facial y hemipleja), adems de personas con trastornos ms leves (por ejemplo en el tratamiento de
fobias).

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TABLA 2: Tcnicas de Intervencin en modificacin de conducta: (adaptado de Martn et al., 1999 y Tirapu, Casi
Arbonies y Ugarteburu, 1997)
Tcnicas
OPERANTES
Refuerzo
Extincin
Castigo
Moldeamiento
Refuerzo
Intermitente
Escape y
evitacin

Aplicacin ms frecuente
Aumentar la frecuencia de una conducta deseada
Disminuir la frecuencia de una conducta deseada
Extinguir una conducta no deseada
Adquisicin de una conducta nueva
Desarrollar la persistencia
Comportamental de una conducta adquirida
Implantacin de una conducta deseada, evitacin de una conducta no deseada.

Programas de aplicacin clnica basados en el conductismo clsico y el aprendizaje social:

Condicionamiento instrumental
Economa de fichas
Tiempo fuera
Coste de respuesta
Encadenamiento
Role-Playing
Auto observacin y regulacin de
Autocontrol la conducta

Entrenamiento en Auto instrucciones

Relajacin
Entrenamiento en Resolucin de problemas
Implosin
Desensibilizacin sistemtica
Biofeedback

Todas estas herramientas tienen en comn la identificacin objetiva de la conducta a modificar, los refuerzos, la
conducta alternativa, y el beneficio esperado para el paciente.
Una vez se ha definido la conducta a trabajar (delimitada su cualidad y frecuencia), se procede al diseo e
implantacin del programa de modificacin de conducta. Esta fase pasar necesariamente por algunas, sino
todas, las siguientes fases:
Paciente y terapeuta acuerdan la conducta objetivo. Los objetivos deben ser realistas y percibidos como
alcanzables. Se recomienda no trabajar en ms de dos o tres conductas al mismo tiempo.
Los objetivos se determinan por escrito a modo de contrato conductual. Este paso, deseable en todos
los pacientes, resultar imprescindible en el caso de aquellos que presentan dficits de memoria, ya que
facilita su conciencia y compromiso en el proceso de cambio.
Establecer un cronograma, siempre en trminos relativos. Facilita al paciente la percepcin de que es
posible conseguir el objetivo en un tiempo razonable.

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Si la conducta es compleja, se recomienda desglosarla en unidades pequeas, manejables, y progresivas.
(Se trata del mismo principio que aplicamos los neuropsiclogos a la hora de describir y analizar el
concepto neuropsicolgico ms complejo: las funciones ejecutivas).
Se pone en marcha el programa, proveyendo feedback y refuerzo positivo siempre que sea posible y por
alguna persona que sea valorada positivamente por el paciente.
Se revisan frecuentemente y lo largo de todo el programa, las dificultades surgidas y se revisa el programa
introduciendo las modificaciones oportunas hasta la consecucin del objetivo.
PARTICULARIDADES DE LA MODIFICACIN DE CONDUCTA
APLICADA A LA REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA DEL DAO CEREBRAL

Las tcnicas de modificacin de conducta parten de los principios del aprendizaje y, desde su origen, se han
empleado de forma eficaz en poblacin con trastornos severos o con problemas de conductas graves. Ello es
debido, a la evidencia existente de que tanto animales como personas con serias limitaciones mentales (incluido
el retraso mental) son capaces de aprender nuevas asociaciones cuando se plantean en el marco de los
principios del aprendizaje asociativo (McGlynn, 1990). Y cada vez con ms frecuencia y con mayor xito, su uso
se extiende a una gran variedad de trastornos mdicos, en el campo de la medicina comportamental, incluyendo
los traumatismos craneoenceflicos (Borda Ms, Prez y Blanco, 2000; Tirapu y cois., 1997).
Sin embargo, cada poblacin clnica presenta unas caractersticas diferenciales que pueden limitar los beneficios
de un programa de intervencin si no son tenidas en cuenta. De acuerdo con Alderman, Fry y Youngson (1995)
el empleo tradicional de los mtodos de MC en los pacientes con dao cerebral adquirido puede presentar
dificultades caractersticas que precisan de la adaptacin especfica a este colectivo. Mateer y Ruff (1990)
describieron casos de pacientes con TCE que presentaban dificultades de aprendizaje y sndrome disejecutivo,
en los que la aplicacin de tcnicas operantes en sus programas de rehabilitacin result inefectiva. Una de las
caractersticas comunes de los pacientes que se benefician poco o nada de este tipo de intervencin, suele ser la
presencia de lesiones frontales severas, y en concreto, la dificultad para percibir el trastorno que su conducta
ocasiona a otras personas (Burke, 1999; Wood, 1987). Tal y como han subrayado algunos autores (Ojeda et al,
2000; Prigatano, 1994), otro de los aspectos que inciden directamente en la eficacia o no de la aplicacin de
estas tcnicas, es tener en cuenta las caractersticas particulares de la persona particular, sus dficits, sus
necesidades, sus intereses, y los factores ambientales y situacionales que le rodean. Se trata por tanto, de tratar
a la persona con sus dficits, en su entorno, y no el sntoma cognitivo o conductual (trata a la persona en su
medio, no los dficits). Principio que define a la MC. En este sentido, algunos autores (Alderman et al, 1995;
BeckeryVak.il, 1993; Moorey Stambrook, 1992; Ojeda y cois., 2000; Zahara y Cuvo, 1984) han publicado
ejemplos de programas de modificacin de conducta adaptados a las caractersticas de los pacientes con TCE y
que se han aplicado de forma efectiva.
El proceso de aprendizaje puede mejorar su eficacia en la intervencin con pacientes que han sufrido un dao
cerebral adquirido teniendo en cuanta las siguientes caractersticas:
Aprendizaje sin error/errorless learning (Wilson, Baddeley, Evans y Shiel, 1994): se trata de evitar que el
paciente incurra en errores durante el proceso de adquisicin de una conducta. Dicho de otro modo,

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aprender desde el inicio los pasos ordenados y correctos que llevan a la conducta objetivo, sin
equivocarse. Autores como Evans y cois., (2000) y Hunkin, Squires, Parkin y Tidy (1998) han demostrado
la mayor eficacia de este aprendizaje en pacientes con DC, especialmente cuando existen dificultades
mnsicas y ejecutivas (perseveracin) adicionales.
Prctica masiva en un contexto de repeticin y rutina: Martelli (1999) en su programa conocido como de
las tres "Ps" (Planificar, Prctica, y Promover actitudes teraputicas) enfatiza la importancia de la
repeticin masiva hasta la adquisicin y automatizacin de la conducta objetivo. Cuanto ms
protocolizado y rutinario sea el proceso, antes se dar la adquisicin.
Aprendizaje especfico a la tarea (Burke y cois., 1999): enfatiza la importancia de tener en cuenta los
factores particulares de la tarea objetivo evitando la interferencia de otras tareas o habilidades no
relevantes.
Dificultad de generalizacin (Sholberg y Mateer, 2001): Numerosas publicaciones en dao cerebral
revelan la dificultad de estos pacientes para generalizar una conducta aprendida a un contexto diferente
a aquel en el que adquirieron la conducta. De ah la importancia de que el aprendizaje se realice en
diferentes contextos, siendo especialmente relevante que se trate de contextos funcionales
relacionados con la vida diaria del paciente.
Controlar el nivel de dificultad a lo largo del proceso (Ojeda y cois., 2000): se ha demostrado que resulta
ms eficaz iniciar el proceso de aprendizaje y adquisicin de una conducta en el nivel justo inferior al
ltimo que ya tiene adquirido el paciente. A partir de ah, cada el siguiente paso requerir del paciente
un esfuerzo limitado y percibido como factible.
Estas ideas son vlidas tambin en los casos de autoaprendizaje y rehabilitacin por ordenador, y deberan ser
tenidos en cuenta en la creacin de cualquier programa de rehabilitacin. Ejemplos de la aplicacin de estos
principios durante la implantacin de tcnicas compensatorias para dficits de memoria, los encontramos por
ejemplo en el mtodo PQRST de Barbara Wilson (1989) que respeta los principios del aprendizaje asociativo.
Existen evidencias publicadas en la literatura de que la rehabilitacin cognitiva es ms eficaz cuando se combina
con programas o tcnicas de modificacin de conducta (Sholberg et al., 2001; Smith et al., 1995; Edelstein et al,
1984).
A lo largo de todo el proceso de aprendizaje resulta fundamental la aplicacin de tcnicas de refuerzo por parte
de personas relevantes para el paciente. El refuerzo es probablemente una de las intervenciones ms poderosas
desde el punto de vista de la modificacin de conducta, y aplicable y necesaria, en cualquier mbito de la
rehabilitacin. Pero el refuerzo, para resultar eficaz en pacientes que han sufrido un dao cerebral, debe cumplir
algunas caractersticas (ver Tabla 3).
TABLA 3: Caractersticas del refuerzo en rehabilitacin neuropsicolgica
Diferencial: debe reforzar unas conductas pero no otras.
Explcito: no puede dar lugar a duda por parte del paciente de cul es la conducta reforzada.
Significativo: el refuerzo puede ser social o material, pero siempre debe ser deseado y valorado por el
paciente.
Inmediato: administrado justo despus de suceder la conducta objetivo.

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Frecuente: mejor cuanto ms frecuente. La frecuencia debe ser alta o continua hasta la adquisicin.
Pero posteriormente, se recomienda la administracin de refuerzos intermitentes para mantener la
conducta y evitar su extincin.
Consistente: diferentes personas refuerzan la misma conducta.
Debido a la frecuencia de trastornos como la impulsividad, o falta de control, los pacientes que han sufrido un
TCE a menudo no son capaces de demorar el refuerzo. Si se demora, el refuerzo pierde en eficacia. El paciente
con problemas de memoria, o sndrome disejecutivo, tendr dificultades para relacionar el refuerzo a la
conducta deseable y que ha puesto en prctica. Ms an, cuando la relacin entre conducta objetivo y refuerzo
no es claro por parte del paciente, aumenta el riesgo de reforzar indeseadamente, otra conducta que ser la que
el paciente relacione al refuerzo.
El refuerzo siempre debe ser administrado por alguien respetado y valorado por el paciente, es decir, resulta
significativo. Normalmente, el terapeuta goza de ese prestigio. Pero con frecuencia, el refuerzo verbal es
enormemente poderoso si quien lo administra es otro paciente que participa en el programa de rehabilitacin.
La dificultad en este caso reside en el juicio del terapeuta respecto a la capacidad real por parte de ese otro
paciente para aplicar el refuerzo segn los parmetros establecidos por el equipo teraputico. En cualquier caso,
el refuerzo gana valor si es administrado por ms de una persona, incluyendo no slo a diferentes miembros del
equipo teraputico, sino tambin a familiares y miembros de su entorno social y afectivo (Smith y cois., 1995).
Cuando el refuerzo se est aplicando durante una sesin de rehabilitacin en el centro, tanto sea individual
como grupal, la grabacin en video de la sesin permitir con la visualizacin, hacer explcito al paciente cual fue
la conducta reforzada en el caso de que tenga una capacidad de comprensin limitada.
TABLA 4 Otras aplicaciones de la Modificacin de conducta en la rehabilitacin neuropsicolgica
Implantacin de conductas alternativas. Un programa de extincin de una conducta es doblemente
eficaz si adems de tcnicas de extincin introducen una conducta alternativa que sustituya a la
conducta no deseada.
Economizar: disear y ensear partes del programa de modificacin de conducta que sean comunes o
aplicables a varias conductas.
Evitar centrarse nicamente en "conductas-problema".
A la hora de plantear una intervencin sobre la conducta disruptiva de un paciente con DC, la informacin y
formacin de las personas que van a participar resulta tambin crucial (Ojeda et al., 2000). El punto de partida,
es el entendimiento por parte del equipo teraputico y familiares de que esa conducta que tanto les desagrada,
puede ser consecuencia directa de la lesin orgnica. O dicho de otro modo, que no es producto nico de la
intencionalidad por parte del paciente de ocasionar trastornos y molestias voluntariamente a los cuidadores. Es
conveniente marcar una distancia entre la conducta y la persona que la produce, entre "la persona hace...." y la
"persona es....".
Las causas de la conducta de un paciente con DC suelen ser el resultado de la interaccin de factores
relacionados con 1) la lesin cerebral, 2) la persona, y 3) el contexto (Eames, 1988). Entre los factores

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relacionados con la lesin cerebral, juega un papel fundamental la localizacin de la lesin y el resto de secuelas
ocasionadas por el DC.
Las lesiones en las regiones lmbicas suelen generar trastornos afectivos o en la expresin de las emociones. Por
otra parte, las lesiones en los lbulos frontales generan cuadros bien definidos de alteraciones conductuales y
emocionales que a menudo se recogen bajo el epgrafe de "sndrome frontal". En cuanto a las dems secuelas
que ocasiona el DC, ya se ha mencionado que el cuadro de lesiones generado tras un TCE suele incluir mltiples
aspectos que incluyen no solo las alteraciones de conducta y personalidad sino tambin dficits cognitivos o
lesiones fsicos, entre otros.
Entre los factores personales, el clnico debe prestar especial atencin a la personalidad premrbida, y la
historia psicolgica y psiquitrica de la persona: si la conducta formaba parte del repertorio del paciente antes
de la lesin. Normalmente, se logra a travs de la recogida de una buena historia clnica.
Los factores contextales variarn de forma notable dependiendo de la fase de recuperacin en la que nos
encontremos. La hospitalizacin ofrece la ventaja de ser un entorno altamente estructurado y predecible,
factores que favorecen la implantacin y eficacia de un programa de MC, Pero a la vez, pueden generar en el
paciente un alto nivel de frustracin. En la fase de tratamiento ambulatorio, se debera prestar especial
atencin a la continuacin y/o adaptacin de los principios que tuvieron xito durante la hospitalizacin. Un
error habitual por parte del terapeuta y coordinador, ser asumir que necesariamente las estrategias que
funcionaron durante la fase de hospitalizacin sean igualmente eficaces en este perodo.
Sin embargo aqu, el principio de Skinner: "Past behavior, best predictor" (la conducta pasada es el mejor
predictor de lo que ocurrir en el futuro) tiene una aplicacin limitada. Las variables personales y situacionales
del paciente suelen variar de forma significativa entre las dos fases, y este cambio, puede limitar la eficacia de
estrategias que resultaron tiles en la fase anterior.
Algunas de las variables situacionales que cobran ahora una especial relevancia incluyen: las caractersticas del
domicilio donde reside la mayor parte del tiempo el paciente, sus actividades ocupacionales cuando no est en
el centro de tratamiento, el crculo social y familiar con el que ahora se relaciona o no, etc. El nivel de exigencia
al paciente por el medio externo y social no es ahora el mismo que en la fase de hospitalizacin (Smith y cois.,
1995). Por ello, suelen aparecer en esta fase dificultades que no se haban identificado en fases anteriores, y es
necesario un entrenamiento especfico en habilidades que ahora sern demandadas por dicho entorno (Ojeda y
cois., 2000). Sin ese entrenamiento especfico, las probabilidades de fracaso en el mbito social, relacional o
laboral son muy altas (Muoz Cspedes, 2000).
En relacin al contexto, otro principio de la MC cobra especial importancia: cuando ms estructurado y
controladas estn las variables situacionales, mejor y ms rpida ser la adquisicin eficaz de la conducta. La
estructuracin limita la influencia de otras variables no contempladas y ante las que el paciente con DC puede
no saber cmo reaccionar debido a la carencia de recursos y de espontaneidad (Junqu y cois., 1998).
En la formacin de las personas que implantarn el programa de MC, otro aspecto crucial es que, todas
ellas, incluido el propio paciente, entiendan y estn de acuerdo en cul es la conducta objetivo, y la delimiten.
La coherencia y consistencia en esos parmetros juegan a favor de la eficacia. Resulta habitual en pacientes con
DCA una falta de conciencia que limita sustancialmente la percepcin de su conducta como disruptiva,
especialmente cuando lo es para otras personas y no para l mismo. En estas circunstancias, iniciar el programa
de MC requerir previamente del tratamiento de la capacidad de conciencia e insight del paciente.

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Ya se ha aludido previamente a la conveniencia de recoger el compromiso de participacin y las caractersticas
del programa por escrito en algn formato que sea asequible para el paciente (contrato de cambio). Este
contrato debera recoger tambin las ventajas percibidas por el equipo y, sobre todo por parte del paciente, del
cambio de dicha conducta. El contrato le servir de recordatorio en los momentos en que el programa resulte
difcil para el paciente y ste tentado a abandonarlo.
El comportamiento social suele ser especialmente complejo. Y tratar de explicar a un paciente con una
lesin orbitofrontal, los modos socialmente correctos de ser emptico puede resultar una tarea imposible. En
este entrenamiento, los mtodos de aprendizaje social y modelaje con imitacin de modelos han demostrado
ser eficaces en ese colectivo (Ojeda et al., 2000). Igualmente acudir al recurso de la visualizacin de su propia
conducta en un contexto ofrece una distancia, necesaria para el paciente con un TCE, para poder valorar su
propia conducta.
Uno de los riesgos de la rehabilitacin suele ser la enorme tendencia a centrarse en las "conductas- problema".
Tras un DC, los dficit son enormes, y los recursos y el tiempo limitados, por lo que el empeo principal es la
identificacin de problemas y su tratamiento. Pero tras sufrir un DCA, tambin con demasiada frecuencia la
persona deja de participar en actividades sociales, laborales que resultaban satisfactorias antes de la lesin
(Prigatano, 1999). Al mismo tiempo, al ser partcipe de un programa intensivo de rehabilitacin, terapeutas y
cuidadores le recuerdan constantemente que debe perfeccionar las habilidades prdidas o alteradas. El paciente
entra en una dinmica donde cada tarea supone un esfuerzo, un nivel de frustracin, y a menudo, la evidencia
pblica de que est en inferioridad de condiciones respecto a cmo era antes o a cmo realizan esa actividad
otras personas que no presentan la lesin. As, pocas actividades resultan gratificantes. Y la gratificacin es
siempre necesaria para la persona y para el aprendizaje. Por ello, como terapeutas debemos realizar un esfuerzo
para que nuestros programas incluyan actividades programas que ofrezcan al paciente un grado de satisfaccin
suficiente. De no tener en cuenta este aspecto, es muy probablemente que trascurridos los primeros meses de
la rehabilitacin, el paciente presente niveles superiores de frustracin, desmotivacin o depresin, incluso en el
caso de que la apata no sea una de las principales secuelas (Sohlberg et al., 2001). Este hecho resulta especialmente significativo si consideramos que el proceso de recuperacin de este colectivo suele requerir de largos
periodos de rehabilitacin no inferiores a un ao (Pelegrin y cois., 1997).
TABLA 5
Resumen de ventajas de la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta en rehabilitacin neuropsicolgica
Rapidez y facilidad del diseo.
La sencillez y tendencia a lo concreto favorece la aplicacin coherente por todos los miembros
del equipo multidisciplinar y los coterapeutas (familiares, etc.).
nfasis en situaciones de la vida diaria y particular del paciente.
Facilidad para el cambio y adaptacin a cada fase de la rehabilitacin.
Econmico.
Permite la evaluacin objetiva y continuada de la conducta a modificar.
Eficacia demostrada.
Fcilmente adaptable a cada caso individual.
Se pueden implementar tanto en trabajo individual, como grupal y comunitario.
Aplicacin a todas las franjas de edad y patologas, independientemente de las secuelas.

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En esta misma lnea es preferible que los objetivos se subdividan en tareas pequeas con calendarios ms
cercanos en el tiempo, y evitar grandes objetivos que pueden percibirse como imposibles por parte del
paciente, y que pueden requerir un tiempo muy superior de esfuerzo continuado (recordar lo que se dice de la
necesidad de refuerzo continuado). A lo largo de las diferentes fases, las actividades deberan incluir tiempos en
los que los pacientes realicen tambin tareas que realizan correctamente, para experimentar la satisfaccin que
se deriva de esta experiencia y cuidar aspectos del autoconcepto de la persona. Estas actividades no deben
interpretarse como una prdida de tiempo por el hecho de que ya estn adquiridas. Las creencias del paciente
acerca de su capacidad cumplen una funcin destacada en el proceso de rehabilitacin, ya que estos pacientes
experimentan placer o satisfaccin con una frecuencia escasa (Prigatano, 1999). Los pacientes que se perciben
como ineficaces en tareas de memoria y que creen no tener capacidad de control sobre las situaciones, se
desmotivan antes y ofrecen un peor rendimiento general (Lezak, 1987). Percibir eficacia y progreso en algunas
de las tareas que realiza le informa al paciente de que tiene capacidad de control personal, y as aprende que la
mejora tambin depende de su participacin y nivel de implicacin.
Las tcnicas de MC resultan igualmente eficaces en el tratamiento de alteraciones emocionales (McGlynn,
1990; Moore y cois., 1992). Baja autoestima, ansiedad, depresin, enfado, y estrs postraumtico, son las
alteraciones del estado de nimo ms frecuentes tras un TCE (Prigatano, 1999; Tyerman et al., 1984; Brooks y
McKinlay 1983). El uso de tcnicas de relajacin, desensibilizacin sistemtica, o implosin, son muy eficaces
para el tratamiento de trastornos de ansiedad, depresin, fobias, tambin en el colectivo de pacientes con DC.
En definitiva, el proceso de aplicacin de las tcnicas de MC a la rehabilitacin de pacientes con DC es proceso
de relativamente fcil implantacin y xito, siempre y cuando se tenga en cuenta evitar algunos de los riesgos
de la MC y que se recogen de forma resumida en la Tabla 6.
TABLA 6
Aspectos que limitan la eficacia de las tcnicas de modificacin de conducta tras un TCE (traducidas y adaptadas
de Alderman, 1996).
1.

Reforzar al mismo tiempo conductas que interfieren entre s o son incompatibles.

2.
La evitacin o el escape de las actividades de rehabilitacin puede resultar muy reforzante en s mismo
para el paciente.
3.
La presencia de alteraciones cognoscitivas, especficamente de problemas de memoria. Alderman
demostr que los pacientes que presentaban alteraciones significativas en su memoria de trabajo respondan
significativamente peor en los programas de MC.
4.
La localizacin de la lesin, y la severidad del problema no parecen guardar una relacin directa con la
respuesta favorable a la MC.
CONCLUSIONES
Las tcnicas de MC se presentan no slo como una herramienta alternativa en la mejora de los dficits de un
paciente tras un TCE, sino como un mtodo que es necesario tener en cuenta y combinar con otras
metodologas para lograr una mayor eficacia en un campo de difcil manejo: la rehabilitacin neuropsicolgica.
La MC no sirve para todo, y no siempre es la mejor herramienta/opcin, pero hoy por hoy es una tcnica de
eficacia demostrada, incluido el campo de la rehabilitacin tras el dao cerebral adquirido. Aunque no ha

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constituido el grueso de este artculo, es necesario recordar que su utilidad traspasa el campo de las
alteraciones neuropsicolgicas. Dado el carcter multidisciplinar y complejo de las secuelas tras el DC, la MC se
presenta como una tcnica a implantar en mbitos como la rehabilitacin fsica y neurolgica. Por otra parte, su
sencillez le convierte en la tcnica ideal para unificar criterios de rehabilitacin implementados tanto por
profesionales como por terapeutas no especializados, aspecto especialmente relevante en el campo del DCA.
Finalmente pero no menos importante, la eficacia de la aplicacin de tcnicas de modificacin de conducta a la
rehabilitacin neuropsicolgica aporta motivos para el optimismo, en contra del pesimismo relativo que invade
el campo de la eficacia de esta rehabilitacin en la literatura reciente.