TEMA 4: SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO.

Definicin: Sndrome que engloba varias patologas del RN y stas son:

Enfermedad de membrana hialina (EMH)
Bronconeumona neonatal (BNM)
Aspiracin de meconio (SAM)
Taquipnea transitoria neonatal (TTN)
Hipertensin pulmonar persistente (HTPP)
Es muy importante el diagnsitico diferencial entre ellos ( Tambin considerar causas no-respiratorias:
metablicos, neurolgicos, anemia, poliglobulia).
Hay que tomar en cuenta aspectos anamnesticos como:
Prenatales: infecciones madre, RPM, DM gestacional, enf. hemoltica, HTA, AMNCT, etc.
Parto: asfixia perinatal, hemorragia materna o fetal, RPM.
Natales: Apgar, c/ o s/reanimacin.
Postnatales: EG o PN.
Tambin mencionar el momento de aparicin:
Precoces: hipoplasia pulmonar, malformaciones, EMH, SAM, TTN, BNM, RA, HTPP
Tardas: BNM, RA
Consignar tambin el aspecto de gravedad:
Altsima: hipoplasia pulmonar, hernia diagragmtica
Alta: EMH
Baja: TTN
Variable: BNM
El exmen fsico:
- Diametro trax:disminudo: EMH (pede tener resp. paradojal)
aumentado: SAM (por mec. de vlvula)
aumento unilaterial: neumotrax
- Auscultacin: foco cardaco desplazado: neumotorax, hernia diafragmtica.
Y finalmente la evolucin:
-Mejora en 1-2 das: TTN (diagnstico de exclusin)
-Empeora en 3-4 das: EMH (mortalidad 15-20%), HTPP (mortalidad 20-70%).
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
(Distress resp. idioptico)
Definicin:
Se denomina a un cuadro de dificultad respiratoria relacionado a una inmadurez pulmonar (>>
frecuencia en RNPr eT)

Incidencia:
5-10% de RN prematuros (que a su vez son 5-10% del total de RN) Es inversamente proporcional al
PN.
Fisiopatologa:
Resulta de la ausencia de surfactante pulmonar, sustacia que reduce la tensin superficial de los
alveolos, lo que produce tendencia al colapso --> atelectasia progresiva --> cortocircuito -->
hipoxemia progresiva. Si es masivo tambin se produce hipercapnia.
Alteracin funcional:
- disminucin de CRF con alt. V/Q.
- disminucin de la distensibilidad pulmonar, lo que aumenta el trabajo respiratorio llegando a la fatiga
muscular.
Diagnstico:
FACTORES DE RIESGO: baja EG, cesrea sin trabajo de parto, antec. de EMH, hemorragia materna,
asfixia perinatal, hijo de madre DM, eritroblastosis fetal, sexo masculino, segundo gemelar.
(Disminuye riesgo: mayor EG, parto vaginal, antec. de PreT. s/EMH,SHE, desnutricin intrauterian,
RPM prologada, adiccin a herona, uso de coticoides y beta-mimticos, tiraxina, estrgenos y PRL).
SIGNOS CLINICOS:
- Dificultad respiratoria:- quejido audible
- aleteo nasal
- retraccin
- polipnea
- requerimiento de O2, (o cianosis)
- Exmen fsico: - disminucin de murmullo pulmonar
- disminucin de diametro A-P trax
- resp. paradojal (grave)
- edema
- baja en diuresis
EVOLUCION: Agravacin progresiva llegando al mximo al tercer da (en este momento ocurren la
mayora de las muertes).
Pasado 72-96 horas. mejora paulatinamente a menos que surjan complicaciones.
El empleo precoz de CPAP o VM y el uso de surfactante acortan la evolucin.
Laboratorio:
TEST DE MADURACION PULMONAR:
- Clements:
3 tubos (-)

17%

+ a ++

8%

+++

<1%.

- ndice lecitina/esfingomielina
- deteccin de fosfatidialglicerol.

Rx TORAX:
Aumento de densidad homognea como "vidrio esmerilado", con broncograma areo. Puede no ser
caracterstico en CPAP o VM.
GSA: requerimientos habitualmente >0,30-0,40 FiO2 para PaO2>50 mmHg. Puede haber acidosis
respiratoria o metablica.
Criterios diagnsitcos:
Comienzo precz en primeras horas de vida
Cuadro clnico compatible
RX compatible
Requerimientos de oxgeno >0,35 en algn momento de la evolucin
Mantencin de signos respiratoris y requerimientos de O2, por al menos 48 hrs. (el surfactante
artificial elimina este criterio).
Diagnstico diferencial:
Neumonia connatal (la ms importante): cuadro clnico y Rx idntico. Se diferencian por los antec.
perinatales, evol. rapidamente progresiva y compromiso cardiovascular de neumonia.
Taquipnea transitoria: cusro benigno y buen volmen pulmonar.
RN muy bajo peso: pulmn inmaduro, mejora rpida, vol. adecuado.
Tratamiento:
PRENATAL: Prevencin parto prematuro. Embarazo de alto riesgo a centro especializado.
Determinacin o aceleracin de maduracin pulmonar. TRH acelera y potencia accin de corticoides
en inducir sntesis de surfactante.
PERINATAL: Prevencin y tratamiento de asfixia perinatal
NEONATAL: Terapia con surfactante artificial (natural o sinttico). Desminuy mortalidad por EMH e
incidencia de neumotorax. No concluyente respecto a displasia broncopulmonar.
MANEJO GENERAL:
- Buen manejo RN muy bajo peso:
a) mantener ambiente trmico neutral (disminuir consumo O2 y requerimientos calricos del nio),
b) equilibro hidroelectroltico (evitar tambin cambios bruscos de volemia y presin por riesgo de
hermorragia intraventricular (HIV)
c) equilibrio acido-base (evitar tambin cambios bruscos de osmolaridad por riesgo HIV)
- Es muy importante la diferenciacin clnica entre EMH y BNM estreptoccica. Ante sospecha
infeccin, tomar cultivos y dar Antb. La evolucin dir si se contina o si se suspende.
MANEJO RESPIRATORIO:
- Oxigenoterapia controlada (hood o campana): mantener PaO2 50-70 mmHg.
- Presin positiva contina (CPAP o PPC: cuando se requiere FiO2 mayor 0,40 para tener PaO2>50 en
primeras 24 hrs. en RN > 1500g.
- VM: RN > 100g con req. O2 >0,40 en primeras 24 hrs.
- fracaso CPAP
- acidosis resp. (PaCO2 > 55-60) en primeras 24-48 hrs, especial% si pH > 7.2
- agravacin clnica rapidamente progresiva y/o aparicin apnea.
Patologa asoc. a EMH:
Agudas: RA, infecciones, ductus persistente, HIV, HTPP

Crnicas: DBP, retinopata del prematuro

Pronstico: Una de las principales cuasas de mortalidad neonatal (12,9% en Rn> 1000g y c/EMH).
A largo plazo, los que sobreviven, tienen mayor frecuencia de enf. resp. durante primeros aos de vida.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO:
Definicin: Cuadro de dificultad respiratoria caracterizado por taquipnea, de curso corto y benigno
(ms frecuente en RNT y/o por cesrea).
Fisiopatologa: Por demora en reabsorcin de lquido pulmonar, que en el trabajo de parto normal si se
producira (probablemente mediado por CA
Diagnstico: de exclusin. (DD: EMH, GNM, cuadros post asfixia y cardiovasculares)
Taquipnea, c/requerimientos O2 bajos (rara vez de 0.40)
Diametro AP normal o aumentado, auscultacin normal.
Evol. a mejora en 24-48 hrs.
RX normal o congestin vascular y lquido en fisuras y a veces en el espacio pleural.
Tratamiento: O2 a requerimiento, rgimen 0, fleboclisis. Hasta lograr req. o2 >0.40 y FR> 70
ASPIRACION DE MECONIO:
Se produce por aspiracin de meconio fresco, a vas area teminal en momento de la primera
respiracin.
Incidencia: En buenos centros obsttricos, 2%de RN tienen antec. de meconio fresco. En ellos la
mortalidad es alta (40%)
Etiopatogenia: Hay meconio fresco en LA por: asfixia perinatal, infec. por Listeria, en RNPostT con
un mnimo estmulo hipxico.
La asfixia intruterina produce movimientos respiratioris profundos (boqueo) llegando a va area susp.
En primera respiracin, migra a vas finas y terminales, impactndose y por mec. de vlvula deja
entrarm pero no slir, al aire (aumenta CRF y disminuye distensibilidad).
Compromete al alveolo e interstiicio produciendo un compromiso de relac. V/Q produciendo
hipoxemia y retencin CO2.
(Complicaciones: HT secundaria a hipoxemia e hipercapnia: RA (10-40%))
Clnica: dificultad respiratoria (precoz, con cianosis, retraccin y abombamiento del trax:
disminucin del MP y estertores hmedos)
Cianosis (compromiso intercambio gaseosos o desarrollo HTP con persistencia circ. fetal)
Sntomas asficticos (convulsiones, IRAg, CIVD, shock cardiognico)
Ex.fsico: RNPost T con piel y cordn con meconio
Ex. Lab.: - Rx Tx AP y lat.
GSA
Hgma, ELP, glicemia y CA**
isoenzimas cardacas y cerebrales
hemocultivos
pruebas de coagulacin
ECO cerebral si comp. neurolgico
ECG y ECO si comp. cardaco.
Tratamiento y prevencin:

Sala parto: aspiracin con pipeta o aspiracin central

intubacin / meconio espeso,
GSA a 10-15 > alt. LCF y/o
CSV si acidosis o Apgar < 3 / acidosis fetal
Intensivo: General: obs. neurolgico (ojo c/convulsiones) corregir hipocalcemia, hipoglicemis,
alt.coagulacin AnB.
Respiratorio:
FiO2 para PaO2>70
RxTx c/24 hrs. para determinar RA
KNTR (si hay ruidos agregados)
VM (si req. O2>80%, CO2>60 y/of pH<7.2)
GSA frecuente.
BRONCONEUMONIA NEONATAL:
Son infecicones connatales (durante TdeP y nacimiento) o como complicacin de infeccin
nosocomial.
Incidencia: RNT < 1%
RNPreT > 10%
Factores predisponentes:
- menor diametro rbol bronquial y escaso desarrollo aparato ciliar
- bajos niveles de IgM, Cy linfocitos T
- trauma va area por aspiraciones
- meconio en va area
Sosopechar en :
- infec. materna o RPM
- Colonizacin vaginal c/Strpto B, Listeria, Clamidya, Herpes
- LA c/meconio o mal olor
- acidosis metalica o shock
- agravacin clnico o falta resp. a ventilacin.
Etiologa:
Connatales: Strepto B/ (otras: Herpes, CMV, rubeola, > influenza,
E.Coli adenovirus, echo-virus)
Listeria
Nosocomiales: Klebsiella, Pseudomona, Enterococo, Stafilo, E.Coli.
(Cndida: en PreT c/alimentacin parenteral y AnB)
(Tarda: (2-12s): Clamidia (ojo c/conjuntivitis neonatal)
Clnica: connatales en primeras hrs. nosocomiales en segunda semana.
Sntomas: polipnea, quejido y cianosis, retraccin, crpitos y disminucin MP (no son
patognomnicos) (apnea precoz es muy sugerente)
Exmenes: RxTx (strepto B da atelectasisas y broncograma indistriguible de EMH) hemocoultivos de
vas areas, Hgma (ms especficos despus de la primara semana por el stress del parto), GSA, Latex.
Tratamiento: General: CSV, ambiente trmico neutro, hidratacin, ELP, acidosis metablica. Ojo con
alt. coag, glicemia y Hcto.
AnB: Connatal: Ampi+Genta; nosocomial: Amika+Cloxa por ev y perodo variable, segn germen.
Manejo resp: O2 y Vm de aucerdo a gases en sangre y signos clnico