Manual de Patología Quirurgica - Valles

Manual de Patologa Quirurgica, PUC
Dante Valles Herrera
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA
MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Indice
Esterilizaci n
Srta. Marcela Camacho V.
Hemorragia Digestiva Alta

Dr. Luis Ib ez A.
Preparaci n Preoperatoria
Dr. Francisco L pez K.
Hemorragia Digestiva Baja Masiva

Dr. Alvaro Z iga D.
N dulo y Masa Cervical

Drs. Augusto Le n R. e Ignacio Go i E.
Enfermedad Diverticular del Colon

Dr. Alejandro Rahmer O.
Manejo del N dulo Mamario

Drs. Mauricio Camus A. y Augusto Le n R.
Urgencias de Colon
Dr. Alejandro Raddatz E.
Uso de Drenajes en Ciruga

Ostomas
Dr. Julio Reyes R.
Neumot rax
Dr. Rodrigo Aparicio R.
Problemas Proctol gicos en la Atenci n Primaria

Dr. Alejandro Rahmer O.
Drenajes Pleurales
Dr. Rodrigo Aparicio R.
Accidente Vascular Mesent rico

Dr. Francisco Vald s E.
Quemaduras
Dr. Ra l Claure S.
Obesidad M rbida
Dr. Sergio Guzm n B.
Urgencias Urol gicas

Dr. Pablo Troncoso C.
C ncer de colon y recto

Hernias
Dr. Fernando Pimentel M.
Nutrici n y Ciruga
Dr. Alberto Maiz
Apendicitis Aguda
Dr. Alejandro Rahmer O,
C ncer de Vescula biliar

Dr. Gustavo P rez
Pancreatitis Aguda
Dr. Jorge Martnez C.
C ncer G strico
Dr. Gustavo P rez
Obstrucci n Intestinal
Dr. Osvaldo Llanos L.
Sarcoma de Tejidos Blandos

Dr. Ra l Claure
Ictericia Obstructiva
Dr. Fernando Pimentel M.
Tumores Periampulares
Dr. Gustavo P rez
C ncer de Es fago - Acalasia - Divertculos Esof gicos

Dr. Sergio Guzm n B.
Esterilizaci n
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
ASEPSIA:
Es evitar los contagios con g rmenes pat genos, eliminando de lugares objetos o cosas, suciedad capaz de producir
enfermedad.
ANTISEPSIA:
Son todos los sistemas que se utilizan para lograr eliminar g rmenes y tener asepsia. Ej: desinfecci n descontaminaci n - esterilizaci n.
DESINFECCI N:
Es la destrucci n de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminaci n de formas vegetativas y no as
la eliminaci n de esporas bacterianas. Dependiendo de la capacidad del agente para destruir microorganismos tenemos
tres niveles: alto, intermedio y bajo.
DESCONTAMINACI N:
Es la remoci n mec nica de microorganismos de los objetos dej ndolos seguros para su manipulaci n. Esto es
aplicable a los artculos contaminados durante la atenci n a los pacientes o por contacto con fluidos corporales o restos
org nicos. La manipulaci n de estos artculos puede resultar riesgosa para el operador y requieren una disminuci n de
la carga microbiana previa a su desinfecci n o esterilizaci n.
ESTERILIZACI N:
Es la eliminaci n completa de toda forma de vida microbiana. Puede conseguirse a trav s de m todos qumicos, fsicos
y gaseosos.
Instrumental para atenci n directa al paciente:
1. Crticos:
Son objetos que entran a cavidades normalmente est riles del organismo. Estos objetos
representan un riesgo alto de infecci n si est n contaminados con cualquier microorganismo,
por lo que deben ser siempre est riles. Ejemplo: instrumental quir rgico, sondas cardacas o
urinarias y artculos de uso intramuscular o endovenoso, etc.
2. Semicrticos:
aquellos que entran en contacto con piel no intacta o con mucosas. Deben estar libre de toda
forma vegetativa de los microorganismos y de preferencia deben estar est riles. En caso que la
esterilizaci n no sea posible deben recibir, al menos un procedimiento de desinfecci n de alto
nivel. Ejemplo: equipos de asistencia respiratoria, anestesia y equipos endosc picos.
3. No Crticos:
estos s lo toman contacto con la piel intacta o no forman contacto con el paciente. En general
solo requieren limpieza, secado, y en ocasiones desinfecci n de bajo nivel. Ejemplo:
esfingoman metro, muebles en general.
M todos de Esterilizaci n:
Los m todos de esterilizaci n del material se pueden clasificar en fsicos y qumicos.
M todo
Medio
Opciones
Fsicos
Calor h medo
Autoclave a vapor saturado

2
Pupinel
Calor seco
Inmersi n en glutotaldehido al 2%
Lquidos
Inmersi n en per xido de hidr geno al 6%

Inmersi n an cido parac tico 0,2 al 30 %
Qumicos
Gas de xido de etileno

Gas
Gas de formaldehido
Vapor de per xido de hidr geno
Plasma de per xido de hidr geno
Plasma
Plasma de cido perac tico
Nota: El calor h medo proporcionado por autoclave a vapor es el m todo de esterilizaci n m s efectivo, econ mico y
r pido disponible en la actualidad, por lo tanto, debe ser la primera opci n si el material lo permite.
Esterilizaci n por Medios Fsicos:
1. Vapor saturado a presi n: Autoclave
Es el m todo m s efectivo y de menor costo para esterilizar la mayora de los objetos de uso hospitalario.
El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de la temperatura en forma r pida, con cortos tiempos de
esterilizaci n y no dejar residuos t xicos en el material.
La presencia de materia org nica o suciedad en el material interfiere con la acci n del vapor caliente por lo que, si el
material est sucio, despu s del proceso, no se puede garantizar su esterilidad. Los microorganismos son eliminados
por desnaturalizaci n de las protenas, proceso que es acelerado por la presencia de agua como en la mayora de las
reacciones qumicas. Se logran temperaturas de 134C.
2. Calor seco: Pupinel
Este sistema elimina microorganismos por coagulaci n de las protenas de stos. Su efectividad depende de la difusi n
del calor, la cantidad de calor disponible, y los niveles de p rdida de calor. La buena acci n microbicida del calor seco
depende de que los elementos a esterilizar est n limpios, en presencia de materia org nica, por ejemplo: aceite o grasa,
el microorganismo es protegido de la acci n del calor.
Su uso se debe limitar a materiales no esterilizables en autoclave. Penetra lentamente en los materiales por lo cual se
requiere largos perodos de exposici n. Debido a las altas temperaturas para destruir microorganismos, es inapropiado
para algunos materiales como lquidos, gomas y g neros. Por otra parte da a el material porque reduce el temple de
acero. Se utiliza para aceites, vaselina, petr leos y polvos.
Resumen de un ciclo de esterilizaci n en autoclave
1. Se abre la v lvula de admisio n de vapor de la camisa precalentando la c mara.
2. Al terminar de salir condensado y aire de la camisa, se abre la v lvula que comunica
camisa y c mara permitiendo la entrada de vapor a la c mara.
3. Al terminar la salida del conensado y el aire de la c mara por su drenaje y marcar el
tem metro 121C empieza el ciclo de esterilizaci n.
4. Al teminar el ciclo deber expulsarse el vapor de acuerdo a las necesidades del caso:
o Lentamente si se trata de liquidos para evitar una descompresi n r pida.
o R pidamente si se trata de otras cargas.
5. Despu s de abrir la v lvula que comunica el vapor de la camisa con la boquilla
convergente (y con la atm sfera) y producida la presi n negativa se realiza el secado
por medio de la succi n de la c mara
Esterilizaci n por Medios Qumicos:
1. Oxido de etileno (ETO)
3
Este es un producto qumico con alto poder desinfectante, su presencia es en forma lquida y se volatiliza formando un
compuesto gaseoso que elimina microorganismos por alquilaci n de la pared celular del microorganismo. El ETO puro
es inflamable y explosivo. Al usarlo de esta forma debe mezclarse con un gas inerte como fre n.
La ventaja del ETO es su capacidad de esterilizar a baja temperatura y no da ar los artculos termol biles, es necesario
conocer la compatibilidad del material ya que con el ETO existen materiales como los acrlicos, algunos lentes, artculos
el ctricos y otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivaci n.
El ETO puede absorberse por materiales porosos, por lo que requiere de aireaci n para eliminar el gas residual antes
de su uso clnico o de laboratorio. Este punto es muy importante, ya que, puede producir da o a los pacientes. Los
perodos de aireaci n son variables dependiendo del tipo de material y de los equipos.
Los artculos no se pueden ventilar a temperatura ambiente, porque se requieren largos perodos para lograrlo, esto
aumenta el xido de etileno ambiental.
El fre n es un producto qumico que destruye la capa de ozono. En 1987 entre 122 pases del mundo a trav s de un
programa de las Naciones Unidas se firma un tratado, donde se comprometen a cesar la producci n de sustancias que
afectan la capa de ozono. Por esto Chile debe suspender el uso del fre n al a o 2.006.
El ETO representa un riesgo potencial para el personal y paciente. Se le considera un producto t xico para la piel,
mucosas y aparato respiratorio.
Etapas en la esterilizaci n por ETO son cinco:
Acondicionamiento y humidificacin.
Ingreso del gas.
Exposicin al gas.
Evacuacin.
Aireacin.
2. Per xido de Hidrogeno
El per xido de hidrogeno es un agente qumico que se ha utilizado como desinfectante de alto nivel y esterilizante
qumico por imersion. Recientemente, se ha desarollado tecnologa que utiliza este agente para esterilizar a baja
temperatura, esta tecnologia consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de per xido de hidr geno.
3. cido Perac tico
Este cido es conocido desde hace a os como agente desinfectante de alto nivel. Es esporicida por lo tanto esterilizante
en tiempos menores al glutaraldehido. Hay dos formas de esterilizaci n por este agente: liquido y plasma.
4. Radiaciones ionizantes
La esterilizaci n se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones, puede utilizarse rayos
gamma o cobalto.
Este proceso es de alta complejidad y debe realizarse bajo estrictas condiciones de seguridad, adem s requiere
infraestructura especializada que en general no se justifica ni es posible en ciertos centros hospitalarios.
Desinfecci n de Alto Nivel:
Puede realizarse con glutaraldehido al 2% activado o cido parac tico en equipos especiales.
Consideraciones
1. El material debe estar completamente libre de materia org nica y seco, pues la humedad
provoca diluci n del desinfectante y la materia org nica interfiere en el proceso.
2. La soluci n de glutaraldehido al 2% se debe encontrar en perodo vigente (consignar fecha de
preparaci n y vencimiento en el contenedor).
3. Las soluciones se deben manipular con protecci n adecuada para evitar la exposici n del
personal que las manipula.
4. El tiempo de desinfecci n de alto nivel se establece de acuerdo a las caracteristicas propias del
desinfectante. Para el glutaraldehido al 2%, el tiempo no debe ser inferior a 20 minutos.
5. En caso de agentes qumicos como el glutaraldehido al 2% los materiales a desinfectar deben
sumergirse completamente. Si los materiales tienen canales o tubos el desinfectante debe
llenarlos y contactar todas las superficies.
6. Se debe mantener los contenedores tapados para evitar la evaporaci n y vapores t xicos en el
ambiente.
4
7. Cumplido el tiempo de exposici n se deben sacar los articulos manipulandolos con t cnica
as ptica (guantes est riles) y enjuagarlos con agua destilada o esteril cuidando no
contaminarlos. Si no ser n utilizados de inmediato deben secarse con aire comprimido.
8. Deben utilizarse controles qumicos de desinfectante para medir la concentraci n del
desinfectante.
9. La desinfecci n de alto nivel debe realizarse en areas bien ventiladas a fin de evitar exposici n
del personal a los vapores producidos por el agente qumico.
Controles de Esterilizaci n:
En la actualidad no es suficiente someter los materiales al proceso de esterilizaci n, sino que adem s se requiere cierto
grado de seguridad en la eficiencia del procedimiento.
Los controles de esterilizaci n se pueden clasificar en tres grupos:
1. Monitores fsicos:
Son elementos incorporados al esterilizador como term metros, man metros de presi n, sensores de carga, v lvulas y
sistemas de registro. Estos monitores fsicos son de gran utilidad, pero no son suficientes como indicadores de
esterilizaci n. Deben ser calibrados peri dicamente.
2. Indicadores qumicos:
Son productos comerciales consistentes en sustancias qumicas que cambian de color si se cumple un elemento clave
del proceso de esterilizaci n como por ejemplo la temperatura necesaria. Algunos indicadores requieren m s de un
par metro como cierto tiempo de exposici n y humedad para cambiar de color. Pueden ser fabricados de papel
especial, cintas autoadhesivas o consistir en tubos de vidrio con lquidos especiales. Todos estos indicadores tienen la
desventaja que pueden reaccionar cambiando de color a n cuando no se han dado los par metros necesarios para
obtener la esterilizaci n. Los indicadores qumicos son diferentes de acuerdo al proceso utilizado (calor seco, h medo o
gas).
3. Indicadores biol gicos:
Es el mejor m todo para determinar la eficiencia de un proceso de esterilizaci n. Est n dise ados para confirmar la
presencia o ausencia de microorganismos viables despu s de la esterilizaci n. Consisten en esporas de
microorganismos de prueba que posee la mayor resistencia comprobada frente al m todo de esterilizaci n utilizado. Es
importante destacar que a n cuando se demuestre la muerte de microorganismos, esto no necesariamente significar
estabilidad de los artculos en esa carga debido a las otras variables del proceso que deben cumplirse, especialmente la
presencia de materia grasa. Por ese motivo el solo uso de indicadores biol gicos es insuficiente para la monitorizaci n
de los procesos de esterilizaci n.
Almacenamiento y Duraci n del Material Est ril
Los artculos deben ser almacenados en forma que se utilicen primero los equipos que tienen menor tiempo de vigencia
de la esterilizaci n.
La duraci n de la protecci n de los elementos est riles empaquetados depende de la porosidad del envoltorio y del
m todo de empaquetamiento. Las reas de almacenamiento deben estar libres de polvo e insectos. Hay algunos
factores como cambios en la temperatura, humedad, corriente de aire y ruptura del envase, que pueden contribuir a la
contaminaci n. El artculo permanece est ril mientras el empaque se mantiene cerrado,
Preparaci n Preoperatoria
Toda intervenci n quir rgica ya sea por el procedimiento anest sico o por el trauma quir rgico mismo, debe ser
considerada una agresi n al organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada
5
paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus patologas asociadas.
De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su riesgo operatorio (RO).
Los m todos existentes para valorar el RO est n dise ados para ser aplicados a un gran n mero de personas, deben
ser sencillos de realizar y f cilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta el caso individual ( no hay
enfermedades sino enfermos ). Los factores de riesgo se pueden dividir en tres grupos:
1. Aquellos que presenta el paciente sin tener relaci n con la operaci n a practicar (patologas asociadas).
2. Los factores que se derivan de la gravedad del proceso a operar (peritonitis, shock hipovol mico, etc.).
3. Los derivados del acto quir rgico: anestesia, intervenci n quir rgica, recuperaci n, etc.).
FACTORES DERIVADOS DE LA PATOLOGAS ASOCIADAS DEL PACIENTE
Una escala f cil de utilizar es la de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) que selecciona a los pacientes de
acuerdo a sus patologas asociadas:
ASA
I. Paciente sin alteraci n org nica, fisiol gica, bioqumica y psiqui trica
II. Paciente con una alteraci n sist mica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que
requiere ciruga (diabetes, hipertensi n, obesidad m rbida)
III. Paciente con una grave alteraci n sist mica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga
(angina, infarto mioc rdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)
IV. Paciente con una alteraci n sist mica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia
cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria)
V. Paciente moribundo con baja opci n de sobrevida (embolia pulmonar masiva).
U. Paciente requiere ciruga de emergencia.
EDAD:
Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor
incidencia de patologas asociadas en este grupo de la poblaci n. En relaci n a una posible contraindicaci n quir rgica,
debemos se alar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace algunos a os se
consideraban fuera del alcance quir rgico . Debe destacarse el concepto de la edad cronol gica y biol gica . Es
decir hay pacientes de 80 a os que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60.
OBESIDAD:
Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben
a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas,
infecciones de herida operatoria hernias incisionales, trombosis venosa profunda, etc.
PATOLOGA CARDACA:
Este es uno de los componentes esenciales del riesgo operatorio y el que ha sido mas extensamente estudiado. El
riesgo de reinfarto es alto cuando una operaci n electiva no cardaca, se lleva a cabo en las semanas siguientes del
infarto. Un paciente con mala funci n ventricular (fracci n de eyecci n) tendr una mala respuesta de adaptaci n al
stress. Desde este punto de vista es muy importante interrogar al paciente sobre sntomas cardacos (angor, sncope,
disnea) y valorar su capacidad funcional (I- IV). Hay que destacar que muchos pacientes cardiol gicos est n tomando
ac. acetilsaliclico. Para una operaci n electiva ser aconsejable descontinuar este medicamento 10 - 15 das antes.
PATOLOGA PULMONAR:
Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones pulmonares son los obesos, fumadores y limitados cr nicos del flujo
a reo. Muchas veces ser necesario evaluar con una espirometra, especialmente si la intervenci n ser en el t rax.
6
Esta comprobado que medidas de educaci n respiratoria, kinesiterapia, y un control farmacol gico de la infecci n
realizados en las semanas previas a la intervenci n, pueden mejorar los resultados.
DA O HEP TICO CR NICO:
La mortalidad operatoria de estos pacientes es evidentemente mayor que la de la poblaci n general. Las mismas drogas
anest sicas y situaciones de hipovolemia pueden afectar la funci n hep tica. Desde el punto de vista del cirujano, se
debe tener especial precauci n con los trastornos de coagulaci n (hipoprotrombinemia, trombocitopenia, disfunci n
plaquetaria) y la cicatrizaci n. Dependiendo de la reserva funcional hep tica, estos pacientes pueden tener una grave
hipoalbuminemia. Debo destacar que muchos pacientes son portadores de un DHC en una etapa subclnica. Una buena
anamnesis y un acucioso examen fsico, nos dar n la clave para diagnosticar a estos pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL:
Su presencia aumenta la probabilidad de complicaciones sist micas y falla renal aguda en el postoperatorio. Esto es
mas frecuente con un clearence menor de 20 ml/min. El paciente insuficiente renal presenta una serie de trastornos
hidroelectrolticos, equilibrio cido-base, anemia, hipertensi n arterial y en algunos casos trastornos de la coagulaci n.
DIABETES:
La mortalidad operatoria del diab tico es 2 o 3 veces superior al no diab tico y la morbilidad est claramente
aumentada. En pacientes mayores de 50 a os es frecuente la asociaci n de lesiones vasculares, cardacas y el
desarrollo de infecciones moderadas a graves.
DESNUTRICI N:
Este factor ha sido analizado durante varias d cadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 a os. Se ha
se alado que las p rdidas de peso de un 20% se acompa an de una mortalidad de hasta un 20% en comparaci n a
una mortalidad de un 3-4% cuando la p rdida de peso es menor. Esta p rdida de peso previa puede ser explicada por
anorexia, dificultad en la ingesti n (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una p rdida
marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasm ticas que se manifestar n en trastornos de
cicatrizaci n, alteraci n de la inmunidad y p rdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto
de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previo a un procedimiento
quir rgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los par metros
nutricionales previo a la intervenci n.
PATOLOGA P PTICA:
Las patologa p ptica gastroduodenal es bastante prevalente en nuestra poblaci n, especialmente en los grupos
j venes. Dado el stress que significa una intervenci n quir rgica, sumado al uso de antiinflamatorios no esteroidales
como analg sicos, no es infrecuente la reactivaci n de una lcera durante el perodo perioperatorio, que puede
manifestarse a trav s de una hemorragia digestiva alta. Nuevamente una buena anamnesis nos puede alertar y de este
modo se puede programar un examen endosc pico previo a la intervenci n. Todos estos pacientes ser n protegidos
profil cticamente con bloqueadores H2 (Famotidina, Omeprazole).
Todos los factores antes analizados apuntan a dar la mayor seguridad al paciente. En la medicina actual debemos tener
en cuenta el gran costo de la salud. Sin duda que un chequeo completo que permita cubrir todas los factores que
pueden estar asociados a complicaciones postoperatorias dar un mayor respaldo al cirujano y seguridad al
paciente, sin embargo, esto traer en el mediano plazo al quiebre del sistema de salud. De este modo, la evaluaci n
preoperatoria debe ser definida de acuerdo al riesgo particular del paciente. Por ejemplo: No tiene sentido tomar un
hemograma, perfil bioqumico, ELP, protrombina, etc. a un paciente de 20 a os, ASA I, que ser operado de una
apendicitis aguda. En el Departamento de Ciruga Digestiva se ha estado utilizando en los ltimos a os un protocolo de
estudio preoperatorio para los pacientes ASA I y II. (Figura 1).
FACTORES ESPECFICOS AL PROCEDIMIENTO A REALIZAR
Un buen ejemplo es la preparaci n para una ciruga de colon. No cabe ninguna duda que el riesgo de complicaciones
ser elevado en aquellos pacientes que se operan sin una preparaci n adecuada. El esquema actual incluye, r gimen
hdrico amplio, el uso de enemas orales (fleet fosfo soda) o soluci n de polietilenglicol y antibi ticos profil cticos el da
anterior a la ciruga.
7
Otro aspecto importante lo constituye la evaluaci n del riesgo de infecci n de herida operatoria de acuerdo al tipo de
intervenci n a realizar. Las operaciones se dividen en:
Profilaxis
antibi tica
Riesgo de infecci n
1. Limpia
Electiva, sobre tejidos no inflamados, sin
penetraci n de va a rea, digestiva o
genitourinaria.
1 - 4%
No (con
excepciones)
5 - 15%
Si (salvo
excepciones)
2. Limpia-contaminada
Apertura de cavidades a rea, digestiva o
genitourinaria. Sin vertido importante de
contenido. Apendicectoma,
colecistectoma.
3. Contaminada
Incisi n sobre tejidos inflamados, sin pus.
16 - 25%
Apertura de tubo digestivo con vertido
importante del contenido. Heridas
accidentales recientes. Grave transgresi n
de la t cnica as ptica.
Si (en todos los

casos)
4. Sucia
Heridas accidentales con tejido
desvitalizados, cuerpos extra os,
contaminaci n fecal, etc. Perforaciones
viscerales, incisi n sobre tejidos
inflamados con pus.
Si (*) (m s bien
tratamiento)
25 - 40%
Figura 1.
Esquema seguido por el equipo de Ciruga Digestiva para el estudio preoperatorio de sus pacientes
Tabla de Requisito Mnimo de Ex menes Preoperatorios

No incluye exmenes espec
ficos que requiera la patolog
a a intervenir quirrgicamente
Condici n Preoperatoria
PACIENTES ASA
Procedimiento Quir rgico

Con p rdida significativa de
sangre
Sin p rdida significativa de
sangre
Edad
< 40 a os
40 - 49 a os
50 - 64 a os
65 - 74 a os
Hto/Hb
H
Hemo- T
grama Prot
Rec
Plq
TTPK T Sgr
ELP
Creat Glice- Pruebas

mia
BUN
Rx
ECG
de
Orina
Hep ticas T rax Reposo Compl
Hombre
Mujer
Mujer
> 74 a os
Enfermedad Cardiovascular
Enfermedad Pulmonar
C ncer
Radioterapia previa
Enfermedad Hep tica
Enfermedad Biliar
Enfermedad Renal
Antecedente Infecci n
Urinaria
Discracia Sangunea
Diabetes Mellitus
Fumador > 20 cigarrillos al
da
Enfermedad al SNC
Uso de diur ticos
Uso de digit licos
Uso de corticoides
Uso de anticoagulantes

Mujer
N dulo y Masa Cervical
El N dulo Cervical (NC) o masa cervical como motivo de consulta es frecuente. Las razones de esto obedecen a que en
el cuello se ubican diversas estructuras y rganos, es una zona de tr nsito entre la cabeza y el t rax y es de f cil
palpaci n.
El NC, en cuanto a su etiopatogenia, puede ser clasificado principalmente de dos formas:
Ubicaci n;
o N dulos caractersticamente de la lnea media.
o N dulos caractersticamente laterales.
o N dulos sin ubicaci n precisa.
Naturaleza;
o Cong nitos
o Adquiridos
Inflamatorios y/o infecciosos.
Traum ticos
Tumorales benignos
Tumorales malignos
Como veremos, estas dos formas de clasificaci n son complementarias.

La mayor informaci n clnica se obtiene a trav s de la anamnesis y el examen fsico acucioso.
La anamnesis pr xima debe incluir aspectos como:
TIEMPO, FORMA Y MOMENTO DE APARICI N (EVOLUCI N)
El hecho que un NC aparezca bruscamente, en relaci n a un cuadro infeccioso com n del aparato respiratorio alto,
hacen suponer que se trata de una adenopata secundaria a este cuadro. Un NC con signos inflamatorios de larga
evoluci n y persistente, fistulizado a la piel, hace suponer una infecci n cr nica (Ejemplo: TBC). Grandes n dulos
asintom ticos o masas cervicales cong nitas orientan hacia entidades como higromas qusticos, hemangiomas
cavernosos, quistes branquiales o del conducto tirogloso, etc.
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL
Sntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, astenia, sudoraci n, palpitaciones, temblor, etc., pueden hacer
de un NC una manifestaci n de una enfermedad sist mica (c ncer, sarcoidosis, septicemia, etc.) o local, de mayor
gravedad (hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, etc.)
PRESENCIA DE DOLOR
El dolor, siendo un sntoma inespecfico, se asocia con m s frecuencia con NC inflamatorio o infeccioso. Las lesiones
tumorales pueden hacerse dolorosas cuando infiltran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan.
N MERO DE N DULOS CERVICALES
NC m ltiples corresponden habitualmente a adenopatas, las que pueden ser manifestaci n de enfermedades
inflamatorias, infecciosas o tumorales malignas.
SINTOMAS AGREGADOS
minados rganos cervicales originado por diferentes patologas. La disfonia puede ser secundaria a alg n NC que
comprima el o los nervios recurrentes larngeos (adenopata metast sica, absceso cervical, bocio, etc.) o a un c ncer
larngeo. Un c ncer esof gico cervical puede manifestarse por disfagia y adenopatas.
La anamnesis remota personal y familiar y los h bitos del paciente son importantes y pueden orientarnos si existen
antecedentes como: Tabaquismo, alcoholismo, malnutrici n, enfermedad neopl sica maligna, ciruga cervical antigua o
reciente, patologa dentaria, algunas enfermedades neopl sicas de herencia familiar (c ncer medular de tiroides o
hiperparatiroidismo por adenoma paratirodeo), etc.
Al examen fsico son orientadores aspectos como:
LA UBICACI N DEL NC
En la lnea media pueden desarrollarse NC que corresponden al quiste del conducto tirogloso, adenopatas
submentonianas, n dulos tirodeos, abscesos, etc. Los NC laterales m s caractersticos son el quiste branquial, el tumor
del cuerpo carotdeo y las adenopatas de la cadena de la vena yugular interna o del nervio espinal
DOLOR
Al igual que como sntoma, como signo es m s frecuente en un NC inflamatorio, infectado o infiltrativo. Un bocio
doloroso es signo sugerente de tiroiditis subaguda.
ADHERENCIA A ESTRUCTURAS VECINAS
Cl sicamente los NC que se acompa an de infiltraci n de estructuras vecinas (hueso, nervios perif ricos, piel, va
a reo-digestiva) son catalogados como neopl sicos malignos. Una masa cervical inflamatoria puede tambi n
presentarse con infiltraci n de piel y m sculos, pero est n presentes los signos inflamatorios.
N MERO Y TAMA O DEL NC
Si se detectan m ltiples NC, estos corresponder n con mayor probabilidad a adenopatas, debi ndose asociar a otros
sntomas y signos para acercarse a una hip tesis diagn stica. En relaci n al tama o, es un signo inespecfico. Tanto
enfermedades neopl sicas malignas como de otra ndole, pueden presentar diversos tama os e incluso variaciones de
ste en el tiempo.
SIGNOS AGREGADOS
10
Signos sist micos de hipertiroidismo (bocio), signos sist micos del Linfoma (adenopatas), signos sist micos de
enfermedades infecciosas (adenopatas).
Existen diversos ex menes y procedimientos de apoyo clnico que ayudan en el diagn stico de un NC. Estos pueden
ser radiol gicos, algunos utilizan radiois topos, otros son invasivos (aspiraci n, drenajes y biopsias por punci n o
quir rgicas). Los m s utilizados, y por lo tanto de mayor rendimiento, son:
PUNCI N
Puede ser un elemento muy til para diferenciar r pidamente lesiones s lidas de qusticas. Debe realizarse con
precauci n y conocimiento. En general, la punci n va acompa ada de la obtenci n de una muestra para citologa,
biopsia y/o cultivos. Es en ocasiones fundamentalmente orientadora (una adenopata puncionada y biopsiada de esta
forma, podra sugerir el diagn stico de linfoma u otro tumor maligno, pero no permite un adecuado diagn stico
histol gico.) En otros casos permite decidir el tratamiento que recibir un paciente (punci n de un n dulo tirodeo.).
Finalmente puede ser diagn stica (de un absceso o de una adenopata tuberculosa). Este tipo de punciones pueden ser
realizadas con o sin apoyo radiol gico, dependiendo de su accesibilidad.
ECOTOMOGRAFA
Es un examen no invasivo, no irradiante, de f cil disponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el estudio de
un bocio. Entrega gran informaci n en el estudio de adenopatas m ltiples o patologas inflamatorias o neopl sicas de
las gl ndulas salivales. Permite realizar biopsias dirigidas a NC o masas profundas. En un NC de mayor tama o o con
invasi n de estructuras vecinas, es menos eficaz. Es muy til en diferenciar un flegm n de un absceso cervical, que se
expresan como masas cervicales.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA
Es el examen radiol gico de mayor utilidad en el estudio de un n dulo o masa cervical compleja. No corresponde
realizarlo en un paciente con una adenopata nica, demostrada as clnica y ecogr ficamente. Alcanza mayor
rendimiento en la evaluaci n del compromiso regional ganglionar de masas cervicales malignas y en el estudio
preoperatorio de stas, en la b squedad de un tumor primario de cabeza y cuello y en la evaluaci n de masas
secundarias a procesos abscedados o flegmones.
RESONANCIA NUCLEAR MAGN TICA
Es un examen no invasivo, utilizado con menos frecuencia que la tomografa axial computada, b sicamente por su
mayor costo. Es utilizada en tumores de la base del cr neo o cuando nos interesa diferenciar tejido tumoral de fibrosis
postquir rgica o postradiaci n.
EX MENES EN BASE A RADIOIS TOPOS
Poca utilidad en el diagn stico habitual de un NC. Su mayor utilidad es en la evaluaci n del n dulo tirodeo ( tecnecio y
yodo) y en linfomas (galio).
BIOPSIA QUIR RGICA
Es un elemento diagn stico y eventualmente terap utico en el manejo del NC. Existen biopsias incisionales ( que
obtienen un trozo del NC) o excisionales ( que obtienen todo el NC a estudiar). Su indicaci n, por ser una t cnica
invasiva, debe ser meditada, a pesar que la mayora de las veces termina siendo utilizada.
Sigue frecuentemente a una biopsia por punci n, que evidenci c lulas atpicas o que sugiri un linfoma. Es
claramente el tratamiento definitivo en NC que corresponden a entidades cong nitas, como el quiste branquial o del
conducto tirogloso, o a n dulos tirodeos.
Los NC m s frecuentes y sus caractersticas se detallan a continuaci n:
N DULO TIRODEO
Es el NC de la lnea media y zona paramediana inferior m s frecuente, junto a las adenopatas. En general se sospecha
con facilidad s lo con la palpaci n al estar ubicado en relaci n a la gl ndula tiroides y al ascender al deglutir. La
11
ecotomografa, la punci n biopsia y el cintigrama (con tecnecio o yodo), completan los elementos diagn sticos. Su
tratamiento ser m dico o quir rgico dependiendo de sus caratersticas.
QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
Es el NC cong nito m s frecuente. Es caractersticamente de la lnea media habitualmente bajo el hueso hioides. Su
evaluaci n es en base a ecotomografa y su tratamiento quir rgico (operaci n de Sistrunk).
QUISTE BRANQUIAL
Es cong nito, de expresi n tarda, se ubica en la lnea que se corresponde con el borde anterior de m sculo
esternocleidomastodeo. Por esta raz n, es una masa o NC lateral. La ecografa lo caracteriza como qustico o de
contenido hipoecog nico. Su tratamiento es quir rgico.
TUMOR DEL CUERPO CAROTDEO
Es un tumor habitualmente benigno, originado en los baroreceptores de la bifurcaci n carotdea. Por ello es lateral y se
palpa en estrecha relaci n con este vaso. A la ecografa es s lido y ante la sospecha, debe estudiarse con arteriografa.
Su tratamiento es quir rgico.
ADENOPATAS CERVICALES
Son causa muy frecuente, y posiblemente la m s prevalente, de NC. Su estudio debe realizarse principalmente de
acuerdo a su caractersticas clnicas (anamnesis y examen fsico). Una adenopata cervical de larga evoluci n,
acompa ada de sntomas generales persistentes, en pacientes con antecedentes de patologa neopl sica, con
caractersticas como adherida, p trea, fistulizada a la piel, etc, merece ser estudiada con los diferentes m todos m s
arriba se alados, de acuerdo a cada caso en particular. Las adenopatas cervicales con inflamaci n inespecfica, que
son habitualmente secundarias a procesos infecciosos o inflamatorios regionales (va a reo-digestiva alta, dentadura),
son blandas y m viles, con frecuencia m ltiples. En estos casos una biopsia por punci n, permite descartar un origen
neopl sico maligno (linfoma o met stasis) o infecci n granulomatosa (tuberculosis). Las adenopatas cervicales con
caracteres malignos, semiol gicamente o por una biopsia por punci n sospechosa, requerir n de una biopsia quir rgica,
incisional en masas grandes o excisional en peque as. Las met stasis cervicales ganglionares son con mayor
probablilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello mientras m s altas sean (submandibulares, yugulares
superiores o medias). Las met stasis ganlionares cervicales bajas (supraclaviculares) son m s probablemente
secundarias a tumores extracervicales ( pulm n, abdomen).
ABSCESO CERVICAL
Patologa que puede expresarse semiol gicamente como un NC o, m s bien, masa cervical. Sus signos inflamatorios
son caractersticos. Su diagn stico es b sicamente clnico. Es de utilidad eventual la ecotomografa, para confirmar y
localizar una colecci n de pus, y la tomografa axial computada, para evaluar su extensi n. Su tratamiento es m dicoquir rgico.
Manejo del N dulo Mamario

El n dulo mamario constituye un 70% del motivo de consulta en un policlnico especializado de patologa mamaria. La
patologa mamaria constituye hasta un 25% de las consultas en un servicio de ciruga general. El uso cada vez m s
masivo de la mamografa de screening para la detecci n precoz del c ncer mamario, ha aumentado tambi n el hallazgo
de un mayor n mero de n dulos mamarios no palpables, los que requieren de mejores recursos tecnol gicos para el
diagn stico diferencial. La mejora continua en las t cnicas de im genes y la aparici n de nuevas t cnicas de biopsia
mamaria han producido algunas modificaciones en el manejo del n dulo mamario. El objetivo principal del estudio de un
n dulo mamario es descartar o confirmar la presencia de un c ncer, lo que frecuentemente requiere de una
confirmaci n histol gica. De los n dulos mamarios biopsiados, un 25% resulta ser un carcinoma.
12
Es importante tener en cuenta que a toda paciente que se le detecta un n dulo mamario se le pasar inmediatamente
por la mente la posibilidad de que ste sea maligno, por lo que en estas circunstancias ser fundamental un buen
manejo psicol gico apoyado en una buena comunicaci n con la paciente. No existe un algoritmo est ndar para el
manejo de todos los n dulos mamarios y ste depender de la sospecha diagn stica inicial para lo que se requiere de
cierta experiencia. Lo ideal es tener un diagn stico lo m s certero posible con un mnimo de procedimientos. Existen
algunos procedimientos como la punci n con aguja fina o algunas t cnicas de im genes como la mamografa y la
ecotomografa, cuyo orden en el momento en que se solicitan pueden variar, e incluso en ciertas ocasiones algunos de
estos ex menes pueden no ser necesarios. En esta decisi n influye la experiencia y preferencia del m dico tratante, la
edad de la paciente, las caractersticas clnicas del n dulo y la disponibilidad local de t cnicas de diagn stico por
im genes y citol gico. Haremos primero una descripci n de algunos aspectos semiol gicos y de las principales t cnicas
de im genes que nos ayudar n a plantear nuestra hip tesis diagn stica y mencionaremos algo sobre los n dulos
mamarios m s frecuentes que son el fibroadenoma, el quiste, los cambios fibroqusticos y el c ncer.
FIBROADENOMA
El principal factor de riesgo a considerar para la probabilidad de que un n dulo mamario sea benigno o maligno es la
edad de la paciente. Entre los 15 y los 30 a os de edad la aparici n de un n dulo mamario tiene una alta probabilidad
de tratarse de un fibroadenoma que es un tumor benigno, que habitualmente mide entre 1 y 3 centmetros, que tiene
una superficie lisa y es bastante m vil a la palpaci n. Mamogr ficamente se observa como un n dulo de contornos bien
delimitados. Su contenido es s lido y esto puede confirmarse por medio de una ecotomografa o de una punci n con
aguja fina cuyo material puede enviarse a estudio citol gico, para tener una mayor aproximaci n diagn stica. Un
fibroadenoma que mida m s de 1 cm. es poco probable que involucione y ste puede ser detectado en la vida adulta
por una mamografa realizada a cualquier edad lo que implica que probablemente se trate de un fibroadenoma que se
desarroll en la juventud pero que se mantuvo asintom tico hasta la vida adulta. Aqu es importante tener presente que
existe un tipo de c ncer de mama, denominado carcinoma medular, el cual es muy similar clnica y radiogr ficamente a
un fibroadenoma.
MACROQUISTES
El quiste mamario puede presentarse a cualquier edad, pero su mayor incidencia se produce entre los 40 y 55 a os de
edad. Frecuentemente pueden ser m ltiples. El tama o es variable desde algunos milmetros hasta varios centmetros,
y su hallazgo ha aumentado considerablemente con el mayor uso de la ecotomografa, ya que habitualmente se hacen
palpables cuando miden m s de 2 cm. Las caractersticas clnicas a la palpaci n dependen del tama o, la profundidad,
la tensi n intraqustica y la consistencia del tejido vecino, pero habitualmente son menos m viles que los
fibroadenomas, pueden ser algo fluctuantes y son m s blandos y de superficie menos irregular que un carcinoma.
Mamogr ficamente pueden verse como n dulos de tejido mamario m s denso, de contornos relativamente bien
delimitados por lo que pueden confundirse con un fibroadenoma. Por este motivo, la punci n con aguja fina o la
ecotomografa son importantes en el diagn stico diferencial.
CAMBIOS FIBROQUSTICOS
Los cambios fibroqusticos son la principal causa de dolor mamario, el cual es habitualmente cclico de predominio
premenstrual, de unos pocos das hasta un par de semanas de duraci n, con irradiaci n hacia el hombro y brazo. Estos
cambios fibroqusticos son generalmente localizados en los cuadrantes supero-externos y sim tricos. A la palpaci n se
encuentran reas de mayor densidad, formando cordones o placas, sin un contorno claramente demarcado. En las
mamas de pacientes j venes existe a la palpaci n una nodularidad que es normal y que algunas pacientes lo refieren
como una masa. En mujeres de edad se puede palpar una zona m s indurada, alargada y sim trica hacia los
cuadrantes inferiores e internos dado por la compresi n de la grasa producida por el peso de la mama.
C NCER MAMARIO
13
La incidencia de c ncer mamario aumenta progresivamente con la edad. Es muy infrecuente antes de los 30 a os. La
curva de incidencia comienza a aumentar despu s de los 30 a os, con un m ximo entre la sexta y s ptima d cada,
para posteriormente decaer despu s de los 75 a os. Un 20% de los c nceres de mama se producen entre los 40 y 50
a os, y la edad promedio de las pacientes que lo presentan es a los 60 a os. Las recomendaciones de screening
mamogr fico para detecci n de c ncer mamario es la realizaci n de una mamografa anual despu s de los 40 a os.
Esto se basa en la baja sensibilidad de la mamografa antes de los 40 a os y la relativa baja incidencia del c ncer
mamario antes de esta edad.
Existen factores de alto riesgo para desarrollar un c ncer de mama como son la historia familiar directa de c ncer de
mama (madre o hermana), el antecedente personal de un c ncer de mama previo, y una biopsia previa con hiperplasia
epitelial atpica. Existen otros factores de riesgo como son la nuliparidad, el primer embarazo de t rmino despu s de los
35 a os, la menarquia antes de los 12 a os, la menopausia despu s de los 55 a os, la exposici n a radiaci n ionizante,
la obesidad, el uso de estr genos ex genos, el ambiente urbano y el alcohol. Habitualmente el c ncer de mama se
presenta en forma clnica como un n dulo duro, irregular, adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar
adherido al plano profundo o superficial, con compromiso cut neo dado por retracci n, edema, eritema y ulceraci n.
Mamogr ficamente el c ncer de mama puede manifestarse tpicamente como un n dulo denso de contornos irregulares
con forma estrellada o espiculada. Tambi n puede presentarse como una zona de densificaci n asim trica o una
distorsi n de la arquitectura glandular. La presencia de microcalcificaciones agrupadas, de distinto tama o y densidad
con formas irregulares, que pueden asociarse a un n dulo, son m s frecuentemente la manifestaci n de un c ncer de
mama en etapa inicial que se observa en el carcinoma ductal in situ, pero que tambi n puede darse en los carcinomas
infiltrantes.
EVALUACI N DIAGN STICA

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
El estudio de una paciente portadora de un n dulo mamario o de un cambio en la textura mamaria debe partir con una
anamnesis y examen fsico. La historia clnica debe establecer el tiempo de evoluci n del n dulo, aparici n de sntomas
y signos asociados y la presencia de los factores de riesgo de c ncer de mama ya enunciados. La eficacia del examen
clnico mamario mejora con el aprendizaje y la pr ctica. El examen fsico mamario tiene un valor predictivo positivo de
73% y un valor predictivo negativo de un 87% en manos experimentadas.
MAMOGRAFA
Dado que las pacientes j venes tienden a tener un tejido mamogr ficamente denso, la mamografa entrega poca
informaci n til en pacientes menores de 35 a os. La mamografa aumenta su sensibilidad despu s de los 35 a os y
por lo tanto pasa a constituir un examen fundamental en el estudio de un n dulo mamario despu s de esta edad. Su
sensibilidad general es menor que un 82% en pacientes con un c ncer de mama palpable y seguramente es mucho
menor en pacientes premenop usicas. As como una mamografa sospechosa puede aumentar la probabilidad de que
un n dulo sea maligno, la mamografa que es informada como normal no excluye la posibilidad de un c ncer cuando
existe la sospecha clnica.
Existen categoras de las posibles anormalidades radiol gicas que estiman el riesgo de c ncer de mama. Estas
categoras son tiles para hacer recomendaciones de tratamiento como la clasificaci n propiciada por el Colegio
Americano de Radi logos (BIRADS) que se expone a continuaci n.
0
1
2
3
Evaluaci n incompleta, requiere de im genes adicionales.

Hallazgo negativo
Hallazgo benigno
Hallazgo probablemente benigno. Se sugiere seguimiento de corto intervalo (3-6
meses). La probabilidad de c ncer es menor de un 2%.
4 Hallazgo sospechoso. La biopsia debe ser considerada. La probabilidad de
c ncer es de un 2% a un 10%.
14
5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una acci n

adecuada. La probabilidad de c ncer es mayor de un 10%.
ECOTOMOGRAFA MAMARIA
El principal valor de la ecotomografa mamaria es diferenciar entre un n dulo s lido y qustico constituyendo un m todo
alternativo a la punci n con aguja fina. Su valor es fundamental en los n dulos mamarios no palpables que aparecen
como un hallazgo mamogr fico, los que se han hecho mucho m s frecuentes con el uso masivo de la mamografa.
Tambi n se considera un complemento importante a la mamografa o al examen fsico en pacientes menores de 35
a os en que el tejido mamario es m s denso. Si el n dulo detectado es un quiste simple, no requerir de mayor estudio
ni tratamiento adicional.
PUNCI N CON AGUJA FINA

La punci n con aguja fina es un procedimiento barato, f cil de realizar, pr cticamente indoloro y que puede ser realizado
en cualquier oficina de consulta sin la necesidad de anestesia local. Cuando se obtiene un lquido amarillo, caf o
verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente, se trata con seguridad de un quiste simple que s lo
requerir de un control en una o dos semanas para evaluar si recidiva. No es necesario enviar el lquido a estudio
citol gico, dada la muy baja probabilidad de c ncer en estos casos. Si el quiste recidiva, ste se deber volver a
puncionar, lo que es m s frecuente en quistes grandes en que se obtienen m s de 20 cc de lquido, en el que las
punciones repetidas finalmente lo hacen desaparecer. Si al puncionar un quiste el contenido es hem tico y/o queda
masa residual post punci n, deber enviarse la muestra para estudio citol gico y muy probablemente deber realizarse
biopsia por la posibilidad de un papiloma o carcinoma papilar intraqustico.
Si el n dulo puncionado es de tipo s lido, se puede enviar el material que se obtiene a citologa, para lo cual se extiende
el material sobre un portaobjeto y se fija con un aerosol citofijador. La citologa es operador dependiente, y la adecuada
interpretaci n depender de un cit logo entrenado. Los resultados falsos positivos para c ncer son menores de 1% y
los falsos negativos alrededor de un 15%.
BIOPSIA HISTOL GICA CON AGUJA GRUESA

La biopsia histol gica con aguja gruesa es una alternativa a la biopsia quir rgica abierta. Este procedimiento permite
obtener cilindros de tejido, con lo cual es posible distinguir entre un carcinoma in situ y un carcinoma infiltrante. Adem s
es posible obtener muestra suficiente para receptores estrog nicos y marcadores tumorales. La aguja permite tomar
muestra de tumores palpables, como tambi n de tumores no palpables guiados por ecotomografa o por estereotaxia.
La biopsia estereot xica que utiliza este mismo tipo de aguja, se realiza con un mam grafo digital que permite localizar
la lesi n en las tres dimensiones, con una gran precisi n. Esta t cnica est especialmente indicada en cierto tipo de
microcalcificaciones y de tumores no palpables, pero su rol a n no est bien definido, dado que es una t cnica nueva,
disponible en pocos centros y de un costo elevado.
BIOPSIA QUIR RGICA ABIERTA

La biopsia quir rgica abierta constituye la etapa la etapa final del estudio de muchos n dulos mamarios especialmente
los de tipo s lido. Permite la confirmaci n histol gica y soluciona en forma definitiva la sospecha diagn stica de un
determinado n dulo. Si las caractersticas clnicas e imagenol gicas plantean una alta probabilidad de tratarse de un
n dulo benigno, es posible realizar una tumorectoma con un mnimo de tejido sano alrededor. Si por el contrario, hay
alguna sospecha de que el n dulo pueda ser maligno, se debe realizar una mastectoma parcial, con un margen de
tejido sano mayor de un centmetro, lo que es preferible corroborar con una biopsia r pida por congelaci n, para
proceder al tratamiento definitivo del c ncer. Los n dulos no palpables deben marcarse con una gua de alambre, que
se introduce a trav s de una aguja dejando una punta del alambre que contiene un gancho, lo m s cercano al n dulo,
guiado por ecotomografa, mamografa o estereotaxia.
15
BIBLIOGRAFA
1. Cady B, Steele G, Morrow M, Gardner B, Smith B, Lee N, Lawson H, Winchester D. Evaluation of common
breast problems: guidance for primary care providers. Ca cancer J. Clin. 1998, 48: 49-63.
2. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer. The
palpable breast lump: information and recommendations to assist decision-making when a breast lump is
detected. Can. Med. Assoc J. 1998, 158: (3 suppl) s3-s8.
3. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer.
Investigation of lesions detected by mammography. Can. Med. Assoc. J. 1998, 158: (3 suppl) s9-s14.
Uso de Drenajes en Ciruga

HISTORIA
El empleo de los drenajes se remonta a la poca de Hip crates quien describi el empleo de las c nulas. En 1895
Kellog describi el precursor del drenaje aspirativo. Tres a os despu s Heaton aplic aspiraci n constante a un drenaje
en sif n. A comienzos de siglo, Yates lleg a la conclusi n de que el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible
desde el punto de vista fisiol gico y que la nica funci n era peritonealizar adicionalmente la zona afectada. Para
citar un hecho local, por mucho tiempo se utiliz de regla el drenaje al lecho vesicular despu s de practicada una
colecistectoma. Con el advenimiento de la ciruga laparosc pica, ste drenaje se utiliz en forma muy selectiva y en la
actualidad es una rareza que se use un drenaje despu s de una colecistectoma tanto cl sica como laparosc pica.
Como se puede ver, el tema ha sido y sigue siendo controvertido, la alternativas son muy variadas y la selecci n
depender en gran parte de los medios locales con que se cuente y de la escuela quir rgica .
CARACTERSTICAS DE LOS DRENAJES

En relaci n a las caractersticas del drenaje, ste debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas, no
debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Seg n sus indicaciones se eligen modelos
laminares o tubulares que en cualquier caso tendr n alg n elemento colector que permita cuantificar los exudados. El
drenaje puede ser activo o pasivo en relaci n a la aplicaci n de aspiraci n. El riesgo de utilizar un drenaje activo es la
posibilidad de succionar alg n tejido u rgano vecino. Una alternativa para evitar esta complicaci n es usar un drenaje
Babcock. Este drenaje funciona con dos compartimentos aplic ndose la presi n negativa al interno. Otra variante de los
drenajes activos son los drenajes irrigativos-aspirativos, los cuales se utilizan cuando se necesita remover detritus o en
el caso de grandes disecciones. Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. En la cavidad
abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Desde el punto de vista de su acci n los drenajes pueden dividirse en
profil cticos o terap uticos. La mayor parte de los drenajes son profil cticos, es decir, su objetivo prioritario es evitar el
desarrollo de una colecci n (permitir su drenaje al exterior) o advertir en forma precoz la presencia de una complicaci n.
OBJETIVO
DRENAJES TERAP UTICOS
El objetivo de un drenaje terap utico es drenar una colecci n lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor
stress al paciente. El hecho de contar con estudios de im genes avanzados ha permitido el desarrollo de este tipo de
drenajes en los ltimos 20 a os. Como ejemplo podemos citar los drenajes percut neos para la evacuaci n de
colecciones subfr nicas, colecciones abdominales o pelvianas secundarias a una diverticulitis, abscesos hep ticos, etc.
Seg n las caractersticas de las colecciones, la efectividad de un drenaje percut neo puede llegar a un 80-90%. La gran
ventaja para el paciente es evitar una laparotoma, la cual de acuerdo a la patologa de base, se puede acompa ar de
riesgo de enterotomas, infecci n de herida operatoria y desarrollo de una respuesta inflamatoria.
16
En este mismo grupo podemos incluir al drenaje pleural en el caso de los neumot rax espont neos o la nefrostoma
percut nea en la piohidronefrosis.
DRENAJES PROFIL CTICOS
Como ya hemos detallado, el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudados. Este es naturalmente un
punto de controversia ya que para muchos cirujanos, la mayor parte de los exudados ser n reabsorbidos por el propio
organismo. La duda se origina con los contenidos hem ticos, biliosos, etc, los cuales ser n muy buenos medios de
cultivo para microorganismos circulantes. De este modo, se entender que los drenajes profil cticos se indicar n en los
casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo. A modo de ejemplo podemos citar:
Drenaje tubular a cada libre:
o Anastomosis es fago-yeyunal
o Anastomosis biliares
o Anast mosis pancre tico-yeyunal
o Anastomosis gastro-yeyunal
o Anastomosis colo-rectales
o Resecci n hep tica
o Disecci n pelviana
Drenaje tubular aspirativo (Hemovac, Jackson-Pratt):
o Disecciones extensas en el tejido celular subcut neo
Drenaje irrigativo-aspirativo (Axiom, Babcock):
o Necrosis peri pancre tica infectada
o Extensas disecciones pelvianas
PERMANENCIA DE LOS DRENAJES

Esta es nuevamente un rea de controversia ya que depender en gran parte del cirujano responsable. Los criterios que
se deben tomar en cuenta en la visita diaria del paciente son:
1. Calidad del exudado:
Seroso
Serohem tico
Hem tico franco
Bilioso
Purulento
Fecalodeo
2.- D bito:
En relaci n al d bito hay que tener en cuenta la cavidad que se esta drenando y la calidad del exudado. Es decir, es
esperable que una sonda nasog strica drene m s de 500 ml en un paciente con una obstrucci n intestinal o que una
sonda T drene entre 200 y 400 ml en las 24 horas. Los drenajes conectados a la cavidad peritoneal se extraer n por
orden del cirujano responsable en un perodo entre 3 y 7 das. En el caso de haberse establecido una filtraci n (biliar,
anastom tica, etc.), el retiro se efectuar una vez constatado un bajo d bito y establecido el trayecto fistuloso.
En el caso de los drenajes no conectados a la cavidad peritoneal (sonda T, sonda de yeyunostoma), el retiro se
efectuar una vez constituido el trayecto fistuloso que corresponde habitualmente a las 3 4 semanas.
RIESGO DE LOS DRENAJES
Hay que dejar claro que los drenajes no sustituyen una t cnica quir rgica adecuada. El drenaje no compensa las
transgresiones de los principios quir rgicos (limpieza, hemostasia). Sin duda que el drenaje constituye una
comunicaci n entre una "cavidad limpia" y el medio externo. De este modo es posible que se desarrolle una infecci n
retr grada. Es un hecho que de acuerdo al tiempo que permanezca el drenaje, se desarrollar contaminaci n e
infecci n en el sitio de su inserci n en la piel. Por otra parte el drenaje podra comprimir estructuras vecinas
comprometiendo su vitalidad. Otro riesgo aunque infrecuente, es la dificultad de su retiro ya que puede haber quedado
fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. En este caso, una maniobra descuidada puede acompa arse de la ruptura
del drenaje y quedar parte de l en la cavidad. En algunas oportunidades al momento del retiro, se ha visto la
17
exteriorizaci n de estructuras fijas al drenaje (epipl n, asas intestinales). En forma alejada se ha visto algunos casos
que desarrollan una hernia incisional en el sitio del drenaje.
BIBLIOGRAFA
1. Tratado de patologa quir rgica. (13 ed.). D.C. Sabiston. Editorial Interamericana McGraw-Hill.1988.
2. Ciruga: Tratado de patologa y clnica quir rgicas (2 ed.). H. Dur n Sacrist n. Editorial Interamericana.
McGraw-Hill. 1992.
Neumot rax
Se define al neumot rax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesi n en el
par nquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este par nquima en mayor o menor grado seg n sea la cuanta
del neumot rax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinar n el
compromiso respiratorio del paciente. As tenemos que puede presentarse en un paciente con funci n pulmonar normal
y con un neumot rax peque o, lo que determinar que el paciente sea asintom tico o muy oligosintom tico. En el otro
extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la funci n respiratoria (ej. Pacientes con Limitaci n Cr nica al
Flujo A reo avanzada), en los cuales un peque o neumot rax les puede significa una insuficiencia respiratoria severa.
Los neumot rax pueden ser clasificados seg n su causa y forma de presentaci n. Ellos pueden ser catalogados como
Espont neos (primarios o secundarios), Traum ticos (Abiertos o cerrados) o Iatrog nicos. Los espont neos primarios se
ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulm n, ste no presenta
ninguna anormalidad en la Rx. de t rax. Los espont neos secundarios son aquellos en los cuales el neumot rax se
debe como complicaci n de una enfermedad preexistente a nivel de par nquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar,
presencia debulas, infecciones, etc. Los traum ticos pueden verse en relaci n a traumatismo cerrado o abierto y en
estos ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrog nicos a su vez se relacionan
frecuentemente a la instalaci n de vas venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagn sticos o
terap uticos.
NEUMOT RAX ESPONT NEO

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Este se manifiesta con mayor frecuencia en hombres j venes de consistencia fsica del tipo ectom rfico La gran
mayora de los pacientes con neumot rax refieren dolor de tipo pleural de instalaci n s bita que se puede originar tanto
estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las
horas y s lo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiraci n profunda. Adem s se puede agregar
disnea la que se relacionar con la reserva funcional respiratoria.
18
La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un neumot rax peque o, pudi ndose
encontrar en otros cuadros de mayor cuanta disminuci n del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e
hipersonoridad a la percusi n del hemit rax afectado, al igual que una leve disminuci n de la expansi n tor cica
ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. A esto se debe agregar que
en el neumot rax espont neo secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar
de base.
En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar, los pacientes con neumot rax se pueden dividir en: mnimos, que son
los que el colapso pulmonar representa menos del 15% , moderados, en los cuales el colapso pulmonar se encuentra
entre el 15 y el 35% y finalmente los extensos, donde el porcentaje de colapso pulmonar es mayor a 35%. En los
pacientes con neumot rax mnimo y sin antecedentes de patologa pulmonar y que est n estables uno puede ser
conservador en su tratamiento, ya que su neumot rax se reabsorver una cantidad equivalente al 1,25% del
neumot rax. Otros con igual porcentaje y con Limitaci n Cr nica al Flujo A reo (LCFA), requerir n de pleurostoma. Los
moderados y extensos requerir n siempre de una pleurostoma. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de
neumot rax es lo engorroso que resulta este c lculo, ya que a pesar de existir varios f rmulas, ninguna de ellas es lo
suficiente simple como para facilitar este paso.
M TODOS DE ESTUDIO:
La forma m s f cil de confirmar la sospecha de un neumot rax es mediante el uso de Rx de t rax. Se usa la proyecci n
en espiraci n para hacer evidentes un neumot rax peque o, que aparezca dudoso en la placa postero anterior
convencional. La Rx, adem s sirve para catalogar al neumot rax en Mnimo, Moderado o Extenso.
Tambi n se puede usar en algunos casos especficos, la Tomografa Axial Computarizada de t rax (TAC tor cica),
sobre todo en pacientes politraumatizados o con trauma tor cico severo, donde la radiografa convencional en
ocasiones no es suficiente.
TRATAMIENTO:
Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumot rax mnimo y
que se encuentran estables y tienen pocos sntomas, se puede indicar reposo relativo y observaci n, sabiendo que el
neumot rax se reabsorve a raz n de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografa seriada por 24 a 48hr. Si
persiste un neumot rax estable o disminuye de tama o en los controles radiol gicos, se sigue el tratamiento en el
domicilio, con control ambulatorio a los 15 das.
En pacientes sintom ticos, o con insuficiencia respiratoria, se debe colocar un drenaje pleural o Pleurostoma. Este tiene
por objetivo el eliminar el neumot rax al reexpandir el par nquima pulmonar y permitir que la zona da ada se ponga en
contacto con la pared tor cica, lo que lleva a detenerse la fuga de aire.
En aquellos pacientes que la pleurostoma es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un
neumot rax espont neo primario, ya que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen s lo un 30% de
posibilidad de recidiva del neumot rax.
En aquellos pacientes que tengan un 2 episodio de neumot rax, se debe tratar mediante ciruga, ya que la posibilidad
de recidiva de un 3er episodio es cercano al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1er episodio si se
presentan con neumot rax a tensi n, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo m s all de 4 das, tambi n
por razones laborales si el paciente hace labores en las cuales est sometido a grandes presiones (ej. Pilotos de
aviones, buzos, etc.), o a condiciones especiales (ej. Andinistas, veleristas, etc.)
T CNICA QUIR RGICA:
En relaci n a la t cnica quir rgica a efectuar, hoy en da el acceso mediante videotoracoscopia, con resecci n
endosc pica de la zona da ada y escarificaci n pleural es nuestra indicaci n de rutina. Esto consigue excelentes
resultados tanto del punto de vista de disminuir la recidiva, como del punto de vista funcional y est tico de los pacientes,
en comparaci n a la toracotoma que tiene mayor estada hospitalaria, mayor dolor y una cicatriz de mayor tama o.
En el neumot rax espont neo secundario, debido a que el porcentaje de recidiva es significativamente mayor que en los
primarios, se considera siempre la indicaci n de ciruga siempre que el paciente pueda tolerar dicha conducta en el
primer episodio.
19
NEUMOT RAX HIPERTENSIVO:

Esta es una forma especial de presentaci n en la cual debido al mecanismo de producci n de la lesi n pulmonar se
produce un efecto de v lvula que perdura la entrada de aire al espacio pleural, elevando la presi n del espacio pleural lo
que comprime m s el pulm n afectado. Adem s se produce un desplazamiento del mediastino hacia contralateral, lo
que adem s de comprimir el pulm n contralateral, desva las estructuras vasculares, lo que con lleva a una disminuci n
de la ventilaci n, aumenta el shunt V/Q, disminuye la oxigenaci n, disminuye el gasto cardaco y puede llevar a un
colapso hemodin mico brusco, por lo que esta entidad es una emergencia respiratoria, en la cual se debe puncionar el
espacio pleural comprometido con una aguja gruesa para equiparar la presi n intrapleural con la atmosf rica, con lo que
se compensa la parte hemodin mica y se procede a tratar al paciente con una pleurostoma como si fuera un
neumot rax abierto.
NEUMOT RAX TRAUM TICO Y IATROG NICO

En estos pacientes se tiene el antecedente de un traumatismo, el que en los casos de trauma cerrado, el neumot rax se
puede deber al aumento brusco de la presi n en el par nquima pulmonar o m s frecuentemente como complicaci n de
fracturas costales, las que rompen el par nquima pulmonar.
En los traumatismos abiertos, ya sean por arma blanca o de fuego, el neumot rax se debe a la acci n directa sobre el
par nquima pulmonar.
Los sntomas ser n igual que en el neumot rax espont neo, mas los que tengan relaci n con las lesiones asociadas al
traumatismo.
Desde el punto de vista del tratamiento, es igual que en los espont neos, con la salvedad de que todo neumot rax por
peque o que sea en los cuales el paciente tenga indicaci n de ventilaci n con presi n positiva (Anestesia General o
Ventilaci n mec nica), debe ser drenado mediante pleurostoma por el riesgo de convertirse en neumot rax
hipertensivo.
Igual consideraciones pueden hacerse en relaci n al neumot rax iatrog nico.
BIBLIOGRAFA
1. Cruz E. Moreno R. Aparato Respiratorio: Fisiologa Clnica. Mediterr neo. 1990.
2. Pearson G. Deslauriers J, et al. Thoracic Surgery. Churchill Livingstone 1995
Drenajes Pleurales
La importancia de drenar la cavidad pleural con un sistema herm tico y que cuente con alguna forma de v lvula
unidireccional, que permita drenar el contenido del espacio pleural, pero que a la vez impida que entre a este espacio
aire proveniente desde el medio ambiente es algo que no fue aceptado en el mbito de la ciruga tor cica hasta
principios de este siglo, cuando con relaci n a la alta mortalidad (30%), ocurrida en el tratamiento de los empiemas
pleurales con el sistema de drenaje abierto, se decidi en USA formar una comisi n que estudiara este hecho: Comisi n
de Empiema, dirigida por E. Graham. Esta comisi n recomend el uso de drenajes pleurales cerrados en las fases
tempranas del empiema y este solo hecho redujo la mortalidad a cifras cercanas a un 3%.
Se sabe que el espacio pleural est formado por la pleura parietal, la que cubre la cara interna de la pared tor cica,
diafragma y mediastino y a nivel de los hilios pulmonares se transforma en pleura visceral, recubriendo completamente
20
al pulm n, produci ndose de esta manera el espacio pleural entre ambas hojas, el cual contiene aproximadamente 5 a
15cc de lquido pleural que tiene como funci n lubricar estas capas durante los movimientos respiratorios.
Por otra parte es necesario recordar, en una forma muy simplificada, que fundamentalmente debido a la disposici n
anat mica, principalmente del diafragma y a la forma de las costillas, durante la inspiraci n, gatillada por la contracci n
diafragm tica, hacen que este m sculo descienda y a su vez las costillas adoptan una posici n horizontal Estos dos
hechos permiten que aumenten los di metros internos del t rax, produci ndose una presi n negativa en los espacios
pleurales. De esta forma entra aire, que distiende el tejido el stico del pulm n, el cual al final de la inspiraci n comienza
a contraerse produci ndose de esta manera la espiraci n. Esta presi n negativa debe mantenerse cada vez que se
altere el espacio pleural, ya sea por ocupaci n por lquidos o aire o bien cuando producto de una ciruga se altera la
hermeticidad anat mica de esta zona.
INDICACIONES DE PLEUROSTOMA
Espont neo (Primario o Secundario) Hipertensivo
Neumot rax:
Traum tico (Abierto o Cerrado)

Iatrog nico (Punci n Venosa Central, Toracocentesis,
Biopsia pulmonar percut nea, Ventilaci n Mec nica)
Hemot rax
Derrames Pleurales:
Exudados
Transudados
Quilot rax
Post Ciruga:
Toracotomas
Esternotomas
Por las condiciones fisiol gicas antes mencionadas, cada vez que se instala una pIeurostoma, con el fin de impedir que
entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de v lvula unidireccional, el cual facilita
la eliminaci n desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l. En nuestro medio utilizamos para
este efecto el Sello de Agua ( Fig. 1).
Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2 cm. bajo soluci n
fisiol gica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funci n de
esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido act a como una v lvula, logrando nuestro objetivo de
drenar s lo en una direcci n. Una segunda varilla comunica la c mara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la
equiparaci n de presiones, haciendo m s eficiente el sistema.
Este es el sistema m s simple que existe, ya que el sello de agua sirve como v lvula unidireccional y como c mara de
recolecci n a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de inserci n de la pleurostoma
21
(aprox. 80 cm.), con lo que se usa tanto a la mec nica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio
pleural.
Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la
distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si
adem s se drena aire, se forma una soluci n espumosa que dificulta su medici n. En estos casos se usa un sistema de
dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin
sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua.
Esto es lo que denominados Frasco Reservorio (Fig. 2).
Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adem s
facilita la identificaci n del lquido a drenar y su medici n.
Cuando las condiciones clnicas y/o radiol gicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansi n pulmonar
adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiraci n (Fig. 3).
Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en soluci n fisiol gica y que tiene como funci n regular la
presi n a la cual aspirar el sistema (la presi n de aspiraci n ser igual a la distancia que esta varilla esta bajo el
lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adem s otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la
segunda a la fuente de aspiraci n. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una
intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio
ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presi n igual a la distancia que dicha varilla se
encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de
agua, deber restarse esta ltima a la presi n del frasco de aspiraci n, para as tener la presi n final que es la que se
aplica al espacio pleural (fig. 4).
22
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes fsicos, qumicos o biol gicos y dependiendo
su extensi n y profundidad requieren s lo manejo local o tambi n general.
AGENTES FSICOS:
Fuego (55%), lquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiaci n solar, radioactividad, fro (congelaci n).
AGENTES QUMICOS:
Acidos , lcalis, derivados del petr leo (12%).
AGENTES BIOL GICOS:

Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%).
TIPOS DE QUEMADURAS:
A
AB
B
1er. grado
= eritema (sol)
2do. grado sup = Flictena (lquidos calientes)
2do. grado prof. = escara parcial (fuego exposici n corta)
escara completa (fuego exposici n prolongada
3er. grado
=
el ctricas).
La distinci n de los tipos de quemaduras es importante por su semiologa local, evoluci n y secuelas, las de tipo A son
dolorosas, epidermizan y dejan secuela est tica mnima; las de tipo B pr cticamente no duelen, requieren injerto y dejan
secuelas est ticas importantes y funcionales dependiendo de su ubicaci n, en ocasiones requieren amputaciones.
En las quemaduras AB o intermedias, depender su evoluci n seg n el grado de compromiso de los elementos de
reparaci n de la piel y su tratamiento; la maceraci n e infecci n favorecen la profundizaci n y la evoluci n ser de una
23
quemadura de tipo B; en cambio aquellas que no se maceran ni infectan evolucionar n como tipo A; depende tambi n la
localizaci n y el grosor de la piel, as por ejemplo las quemaduras del dorso del tronco evolucionan con mayor
frecuencia favorablemente siendo bien tratadas y evitando el apoyo.
La extensi n de la quemadura es tambi n un aspecto importante que hay que considerar y se determina en porcentaje
de superficie corporal quemada, universalmente se calcula en 9% los diferentes segmentos: Cabeza y cuello, t rax
anterior, t rax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo,
miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro
inferior izquierdo posterior, genitales y perin 1%.
La suma da 100% de la superficie corporal.
Este c lculo conocido como regla de los 9 es v lida para el adulto, en los ni os los porcentajes son diferentes y varan
con la edad, la cabeza es mas desarrollada y va disminuyendo con la edad en cambio los miembros inferiores son m s
reducidos y aumentan con la edad especialmente el muslo. Por esto el porcentaje correspondiente a la cabeza es de 18
en el menor de un a o 17 al a o, 16 a los 5, 11 a los 10 y 9 a los 15; el tronco y las extremidades inferiores sube el
porcentaje de 32 a 36 y de 15 a 18 respectivamente.
OTROS FACTORES A CONSIDERAR:

a.
La edad del paciente, en las edades extremas, en lactantes y ancianos las quemaduras tienen un car cter mas
grave por sus repercusiones generales; as por ejemplo en un paciente mayor de 70 a os una quemadura de 10% de
superficie corporal puede ser crtica e incluso mortal.
b. Enfermedades asociadas: Diabetes, c ncer, renales, cirrosis.
c. Enfermedades intercurrentes: Cardiopulmonares, infecciosas, lcera de stress.
d. Localizaci n de las quemaduras, cara, pliegues, comisuras, perin , genitales, injuria respiratoria.
Relacionando la edad del paciente con la extensi n y profundidad de las quemaduras se logra tener una
evaluaci n pronostica de la gravedad y posibilidad de sobrevida, de donde se desprende el Indice de Gravedad
que se obtiene mediante la f rmula siguiente:
I.G.=(%QAx1)+(%QABx2)+(%QBx3)+Edad (Mnimo 20).
En menores de 20, se suma a 20 los a os que faltan para alcanzar esta edad base; Por ejemplo un paciente de
14 a os tendr un factor de edad de 26 puntos y en un infante de 4 su factor ser de 36 puntos.
Adem s de la gravedad vital debe tambi n evaluarse la gravedad funcional, dada principalmente por la
localizaci n y profundidad; la gravedad est tica la que tambi n est determinada por estos dos factores y la
gravedad psquica que no puede desconocerse, es un aspecto muy personal de cada paciente en cuanto a su
edad personalidad, medio que lo rodea, familia, apoyo psquico; no es posible establecer par metros para
evaluar este aspecto.
FISIOPATOLOGA:
Siendo la quemadura una lesi n inflamatoria constante con muerte celular por la acci n directa del agente que produce
coagulaci n protoplasm tica y a la que se suma la isquemia prolongada secundaria por coagulaci n intravascular, la
superficie quemada sufre alteraciones que afectan el espacio vascular, liber ndose sustancias vasoactivas que
ocasionan aumento de la permeabilidad del endotelio capilar y en grados m ximos coagulaci n intravascular; estos
fen menos marcan las caractersticas semiol gicas de la quemadura, su evoluci n y su curso destructivo o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran a la circulaci n general que se suma al desequilibrio coloido-osm tico por la fuga de
protenas, favoreciendo el edema en el resto de los territorios; la fuga plasm tica y consecuente contracci n del
volumen circulatorio determina, si no hay una reposici n adecuada, estados de shock por falta de microcirculaci n; se
suma la hemoconcentraci n entorpeciendo la circulaci n capilar, favoreciendo la coagulaci n intravascular que agrava
el d ficit circulatorio. La hipoxia mantenida ocasiona acidosis que determina alteraci n de la membrana celular
24
provocado salida de potasio y entrada de sodio, si la hipoxia es muy intensa hay desintegraci n enzim tica con
paralizaci n de la actividad metab lica celular traduci ndose en falla org nica funcional m ltiple.
TRATAMIENTO:
Local:
Como norma general debe evitarse la contaminaci n, por lo que est contraindicado la colocaci n de polvos, cremas,
ung entos, aceites y cualquier otro tipo de material; el aseo con chorro d bil de agua fra puede ser empleado, tiene su
limitaci n para quemaduras por cal en polvo u otros qumicos que pueden provocar con el agua una reacci n con
aumento de calor que pueda agravar la quemadura; las quemaduras m s frecuentes por fuego y lquidos calientes
pueden asearse con agua fra consiguiendo adem s de la limpieza cierto grado de vasoconstricci n y en parte alivio del
dolor, a continuaci n cubrir la quemadura con un pa o limpio que puede ser planchado previamente. Posteriormente se
efectuar la curaci n definitiva en el lugar de atenci n hospitalaria.
Si la curaci n es casera debe realizarse con la mayor asepsia posible con lavado de manos, pudiendo emplearse gasa
esterilizada con Furacin en soluci n no muy empapada y cubrir sta con ap sito grueso esterilizado.
En las quemadura AB y B especialmente circulares en extremidades est indicado realizar escarotoma longitudinal
hasta la fascia con el fin de evitar la isquemia distal, esto debe realizarse en el medio hospitalario.
Las quemaduras de cara se pueden manejar al aire con alg n t pico como Furacin en soluci n.
Las quemaduras que requieren injerto deben tener un tejido granulatorio limpio y regular que se consigue con
escarectoma precoz y curaciones adecuadas; la cobertura puede realizarse con homo-injerto (piel de cad ver) o
h tero-injerto (cerdo) como tambi n col geno en hojas, fibrina, otros sint ticos, piel artificial; esta cobertura es transitoria
y depende su uso de las condiciones locales y generales del paciente, del porcentaje de superficie quemada y
porcentaje de superficie dadora. La cobertura definitiva se consigue con autoinjertos o cultivo de epidermis.
General:
1. En el quemado grave debe mantenerse una va a rea permeable, con intubaci n si hay
sospecha de injuria respiratoria, inconsciencia trauma cervical o tor cico asociado.
2. La analgesia y sedaci n debe realizarse s lo por va intravenosa en dosis peque a seg n
necesidad y en lo posible evitando el uso de opi ceos.
3. Reposici n lquida intravenosa: debe tenerse va venosa profunda central en el paciente que
exija aporte de volumen importante y controles hemodin micos seriados. Es obligatorio para
todo paciente con m s de 20% de superficie corporal quemada.
El aporte de lquido seg n f rmula del Servicio de Quemados de la Asistencia P blica es el
siguiente:
-
% Quemadura tipo
Ax4
% Quemadura tipo
ABx3
% Quemadura tipo
Bx2
Suma igual volumen parcial
Volumen parcial por kg/peso (m ximo
150 ml por kilo de peso)
=
=
=
=
ml
ml
ml
ml
vol. total 24 hrs.
4. El 50% del volumen total debe administrarse en las primeras 8 hrs. y el 50% restante en las 16
hrs. siguientes.
Si la reposici n se realiza con atraso en las primeras 8 hrs. debe recuperarse en el mnimo
tiempo posible aumentando los aportes horarios iniciales calculados con el fin de retomar el
ritmo del primer da, debe tenerse presente que esta f rmula constituye un esquema b sico de
manejo y debe ser ajustado mediante estrictos controles hemodin micos y de laboratorio,
especialmente presi n venosa central, hematocrito, gases en sangre, electrolticos plasm ticos,
diuresis horaria y peso del paciente.
El volumen de reposici n del segundo da es en general el 50% del calculado para el primer da
25
con un mnimo de 50 ml por kilo de peso.

Es habitual el aporte de soluciones colodeas para reponer el poder onc tico intravascular y
provocar una mayor reentrada de lquido extravasado, la cantidad de soluci n colodea
empleada depender del estado cardiocirculatorio y renal del paciente.
En algunas f rmulas de reposici n se usa como soluci n electroltica Ringer Lactato, en el
Servicio de Quemados de la AP se usa soluci n fisiol gica de cloruro de sodio y aportes de
bicarbonato de sodio, de acuerdo al pH y gases sanguneos.
5. Intubaci n nasog strica: Se indica en caso de v mitos o distensi n o si las quemaduras
comprometen m s del 20% de la superficie corporal, lo que supone leo-paraltico, dilataci n
g strica, regurgitaci n y riesgo de neumona aspirativa.
6. Medidas suplementarias: Profilaxis tet nica en quemaduras contaminadas especialmente con
tierra de potreros y dependiendo del estado de inmunizaci n del paciente.
Es conveniente el empleo de anti cidos por el riesgo de lcera g strica.
No es rutinario como profil ctico el uso de antibi ticos, salvo penicilina en quemaduras
el ctricas para protecci n de clostridios; posteriormente se usan antibi ticos seg n cultivo y
antibiograma.
El uso de diur ticos inicialmente no se consideran, puede indicarse manitol o similares con el
fin de lograr diuresis osm tica.
La kinesioterapia es de ayuda fundamental en el aspecto respiratorio, muscular general y
evitando posiciones viciosas.
La rehabilitaci n psquica y fsica corresponde a todo un captulo dentro del tratamiento general
del paciente quemado.
PREVENCI N DE LAS QUEMADURAS:

Quiz s el aspecto m s importante en relaci n con las quemaduras es evitarlas; si se considera que en el hogar se
producen m s o menos el 70% de las quemaduras, seguidas de las que ocurren en el trabajo 20%, accidentes de
tr nsito 5% y otras 5%, la acci n de su prevenci n con campa as de educaci n para evitar su producci n, tiene un rol
prioritario.
Deben tambi n considerarse las condiciones que favorecen el accidente: Ebriedad, drogadicci n, negligencia frente a
factores de riesgo y dos factores muy importantes: La epilepsia y oligofrenia.
BIBLIOGRAFA
M. Garc s y R. Artigas - Quemaduras.
Santiago: Soc. Cirujanos de Chile. - Primera Edici n 1995.
Urgencias Urol gicas

CUADROS DE URGENCIA ESPECFICOS
C LICO RENAL
Sntoma de la obstrucci n aguda de la va urinaria alta y la manifestaci n m s com n de la litiasis urinaria. Es un dolor
intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales
externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan n useas y v mitos y, ocasionalmente hematuria macrosc pica. La
localizaci n e intensidad del dolor dependen de la localizaci n y rapidez de la obstrucci n. Aunque el c lico renal se
asocia a la presencia de c lculos en la va urinaria tambi n puede verse en otras causas (hematuria, tumores,
compresi n extrnseca ureteral, infartos renales). Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin c licos.
Alrededor del 90% de todos los c lculos urinarios se expulsan en forma espont nea, dependiendo del tama o y
26
localizaci n inicial. C lculos < a 5 milmetros tienen un 50% de posibilidades de expulsi n. En contraste c lculos > 6
milmetros tienen solo menos del 5% de paso espont neo. Estas medidas no son absolutas y tambi n dependen de la
localizaci n inicial y las caractersticas de la va urinaria. Como regla general mientras m s proximal se encuentre el
c lculo al momento del diagn stico menor ser la posibilidad de expulsi n espont nea. Cualquiera sea el caso, en
general el tama o del c lculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. C lculos peque os pueden ser muy
sintom ticos y grandes c lculos renales dar muy pocas molestias.
Es muy caracterstico del c lico renal liti sico:
La presencia de agitaci n psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un
intento por aliviar el dolor.
El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la pu o-percusi n.
A diferencia de otros dolores c licos abdominales, el c lico renal es relativamente constante.
Evaluaci n diagn stica:

En m s de un 90% de los casos lo m s caracterstico de los ex menes de laboratorio es la microhematuria en el
sedimento urinario; los ex menes de funci n renal son generalmente normales. La pielografa es el estudio de elecci n
y permite localizar la obstrucci n y determinar el tama o del c lculo. Estos dos elementos permiten decidir el
tratamiento mas adecuado. La pielografa se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en
el perodo m s doloroso no es posible realizar una preparaci n adecuada y adem s, ocasionalmente puede presentarse
exclusi n renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en
pacientes con funci n renal deteriorada, mieloma m ltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La
radiografa simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control.
Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografa-TAC helicoidal, que no requiere preparaci n. Tiene un
costo m s elevado y es til en la evaluaci n de c lculos radiotrasparentes. La ecografa tiene un rendimiento bajo en la
detecci n de c lculos. Se utiliza m s en cuadros dudosos como examen para diagn stico diferencial (especialmente
patologa biliar).
Tratamiento de la crisis dolorosa:
El tratamiento inicial incluye analgesia e hidrataci n.
Medidas fsicas de analgesia:
los ba os en tina caliente o el calor local son tiles pero engorrosos y de beneficio transitorio.
Analg sicos no narc ticos:
efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuanta por va oral. Son la primera lnea
de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los m s usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y
metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por sus efectos nefrot xicos y
gastrointestinales.
Antiespasm dicos:
efectivos por va parenteral y oral (Buscapina , Baralgina , Valpn). No deben administrarse en pacientes con
glaucoma y utilizarse con precauci n en los casos de hipertrofia prost tica benigna ya que pueden precipitar una
retenci n urinaria aguda. Su uso est limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensi n abdominal
por leo paraltico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podran retardar la expulsi n espont nea de un
c lculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analg sicos no narc ticos.
Analg sicos narc ticos:
en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en peque os bolos endovenosos.
Uso limitado por depresi n respiratoria.
Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narc ticos es posible plantear analgesia peridural como medida
preoperatoria.
27
En la mayora de los casos el manejo es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevenci n en
cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalizaci n se consideran:
Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual

Infecci n urinaria asociada
Insuficiencia renal previa o sospechada
Paciente con c lico renal y anuria (monorreno cong nito?)
Antecedentes de nefrectoma
DISURIA
Corresponde a la micci n dolorosa y es referida como sensaci n urente en la uretra posterior. Es una causa muy com n
de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamaci n aguda de la vejiga, uretra o pr stata. Aunque generalmente
es asociada a infecci n tambi n puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va
urinaria baja.
Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres j venes (excluyendo
los ni os) la causa mas frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infecci n del tracto urinario
representa el cuadro m s com n (Tabla 1).
Tabla 1
Evaluaci n de causas comunes de disurias
Historia
Uretritis
Hombre
Prostatitis Hombre
Infecci n
urinaria
Mujer &
hombre
Sindrome
uretral
Vaginitis
Mujer
Mujer
Disuria intensa
desde inicio de
micci n.
Descarga uretral
Antecedente
contacto sexual
Dolor pelviano y
disuria
Fiebre
Ex rectal pr stata
inflamada y
dolorosa
Disuria acentuada
al final de la
micci n, urgencia
y poliquiuria
Orina
sanguinolenta y
mal olor
Puede haber
fiebre, dolor
lumbar o
hipog strico
Disuria y urgencia
Puede haber
descarga uretral
Disuria, leucorrea,
despareunia
Ev. diagn stica
Ex secreci n
uretral
Cultivo
gonococo y
clamidia
Tratamiento
Penicilina
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Doxiciclina
Antibi ticos para

gram negativos
Urocultivo
Ex masaje
prost tico
Sedimento
orina
Urocultivo
para gram
negativos
Antibi ticos
Sedimento
orina
Ex secreci n
uretral
Sintom tico
Doxiciclina?
Antimic ticos
Metrodinazol
Ex y cultivo de
secreci n
28
vaginal
En la aproximaci n inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagn stico. Se debe interrogar por la
presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas irritativos vesicales.
Examen de secreci n uretral o genital:
Una tinci n de Gram de una muestra de secreci n permite una r pida aproximaci n diagn stica en los casos de uretritis
o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagn stico. Si se
identifican adem s diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Tambi n permite
distinguir vaginitis mic ticas, parasitarias o inespecficas.
Sedimento de orina:
Muy til en la urgencia para orientar el diagn stico de infecci n del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas
piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prost tico ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
Cultivos:
Orientan el tratamiento antibi tico y permiten identificar el germen causal.
Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de lceras genitales. Algunas causas se
resumen en la tabla 2.
Tabla 2
Ulceras genitales
Etiologa
Herpes genital
Chancroide
V. herpes
simple
Laboratorio
Cultivo viral
Citologa
Haemophilus
Cultivo
ducreyi
Cractersticas de
lcera
Adenopatas
Varias vesculas
Firme, dura o
agrupadas,dolorosas
ausente
y blandas
Unica, profunda,
socabada,dolorosa,
blanda o indurada,
purulenta
Tratamiento
Aciclovir
Valaciclovir
Azitromicina
Dura, fluctuante
eritromicina
eritema local
ceftriaxona
Tetraciclina
Granuloma
inguinal
Calymmatob.
Citologa
granulomatis
Unica, firme, indolora,

Sin adenopata eritromicina
borde elevado
sulfas
Linfogranuloma Clamidia
ven reo
tracomatis
Sfilis primaria
Treponema
pallidum
Cultivo
Serologa
C. oscuro
serologa
Generalmente
ausente
Fluctuante,
dura
Indolora, firme,
indurada
Firme
"cauchosa"
Doxiciclina
eritromicina
Penicilina
doxicilina
ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCI N URINARIA

La disminuci n o ausencia de emisi n de orina tiene varias causas. Se tratar n aqu solo las causas obstructivas o
postrenales.
Obstrucci n de la va urinaria alta:
29
Ocasionalmente la obstrucci n de la va urinaria alta afecta el volumen urinario. En estos casos se necesita de una
obstrucci n bilateral. La causa m s frecuente es la infiltraci n tumoral del trgono por c ncer pelviano avanzado
(pr stata, vejiga, cuello uterino).
Una excepci n es el paciente que se presenta con c lico renal unilateral y anuria. Se debe considerar la posibilidad de
un monorreno cong nito (incidencia reportada 1:1.500).
Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivaci n urinaria interna (cat ter ureteral) o externa (nefrostoma percut nea,
ureterostoma). La decisi n de derivaci n es generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la
posibilidad de tratamiento adicional.
Obstrucci n de la va urinaria baja:
Es el cuadro m s com n de anuria obstructiva. Entre las causas m s frecuentes en el paciente adulto se encuentran:
hipertrofia benigna o c ncer de pr stata, vejiga neurog nica, c lculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la
mayora es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagn stico etiol gico. (Tabla 3).
Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macrosc pica con co gulos y la disfunci n vesical
por drogas. Cuando la obstrucci n ocurre en forma brusca se denomina retenci n urinaria aguda. El diagn stico se
confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difciles como en el paciente obeso se
puede demostrar la distensi n vesical por ecografa.
Tabla 3
Elementos diagn sticos de retenci n urinaria
Frecuencia
Historia y examen fsico
Evaluaci n diagn stica
Hipertrofia
++++
Uropata obstructiva previa.

Predisponentes: alcohol y drogas Cateterizaci n uretral en general
(antiespasm dicos, antigripales, f cil. Ecografa confirma
-bloqueadores). Pr stata
agrandamiento prost tico
aumentada de volumen
Estrechez
uretral
++
Cateterizaci n difcil o imposible.

Antecedentes de uretritis o trauma
Uretrocistografa, uretroscopa
uretral
confirman diagn stico
Asociada a hematuria
Tabaquismo frecuente
Obstrucci n intermitente
Antecedentes de uropata
obstructiva baja o litiasis urinaria.
+/-
Inicio gradual, indoloro. Pueden

verse d ficit de reflejos sacros.
Com n en pacientes ancianos,
diab ticos o postrados.
Tumor vesical
C lculos
vesicales
Vejiga
neurog nica
Cateterizaci n sin dificultad

Ecografa, cistografa o
cistoscopa apoyan el
diagn stico
Cateterizaci n sin dificultad
Urodinamia diagn stica
Tratamiento:
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayora de los casos ser recomendable mantener la
sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista.
Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma est ril y atraum tica. Las recomendaciones son:
Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el

procedimiento usar abundante lubricaci n local con vaselina o glicerina est riles sola o
en combinaci n con lidocana. Tambi n pueden ser tiles los geles preparados para
uso uretral con anest sico local (Endogel . Instillagel ).
30

En el caso de hematuria con co gulos es recomendable proceder inicialmente
extracci n de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas
gruesa (Fr 20 22).
Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retenci n urinaria cr nica (evitar la
hematuria por vaco).
Si el cateterismo no tiene xito considerar la microtalla por punci n. Para este efecto existen equipos preparados que
contienen todo lo necesario para la punci n y la instalaci n de un cat ter suprap bico permanente. Si se palpa
claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama
del enfermo. En los casos difciles se recomienda efectuarlo bajo ecografa.
HEMATURIA MACROSC PICA NO TRAUM TICA
La hematuria es una manifestaci n mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza
debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftalena) o colorantes
comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de gl bulos rojos en el
sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestaci n de una hem lisis.
Hematuria macrosc pica asociada a otros sntomas:
El caso m s tpico es el dolor c lico. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un
co gulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a
sntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infecci n urinaria, en especial en mujeres
j venes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.
Hematuria sin otros sntomas o hematuria silente:
Debe ser considerada como manifestaci n de un tumor de la va urinaria hasta demostrar lo contrario.
Corresponde al especialista determinar es estudio m s adecuado. La relaci n de la hematuria a la micci n puede
ocasionalmente orientar la localizaci n del sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Las
hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micci n a la vejiga.
Tratamiento:
El manejo general incluye el reposo en cama y una hidrataci n abundante. Esto ltimo permite
mantener la sangre diluida y evitar la formaci n de co gulos en la va urinaria.
En los pacientes que est n tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.
Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe
considerar suspender temporalmente la anticoagulaci n.
Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulaci n (Espercil ), sin embargo
su utilidad real no ha sido demostrada.
Cuando la hematuria se asocia a una infecci n urinaria deben indicarse los antibi ticos
adecuados.
En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria macrosc pica sin instalar una sonda vesical y en forma
ambulatoria. El cateterismo vesical solo est indicado en los casos en que se presenta retenci n urinaria por co gulos.
Despu s de efectuar un lavado vesical y extracci n de co gulos se instala una sonda de triple lumen para irrigaci n
vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados.
BALANITIS, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Balanitis:
Infecci n superficial del rea del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicaci n de:
Traumatismo local.
Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
31

En pacientes diab ticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento
Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimic ticas locales.
La fimosis:
Es la constricci n generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestaci n m s com n es la dificultad en exponer
completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que tambi n empeoran la estrechez . Es una
complicaci n frecuente en el paciente diab tico como consecuencia de balanitis a repetici n.
La fimosis sin balanitis puede ser indicaci n de circuncisi n electiva pero no es una urgencia.
La parafimosis:
Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detr s del surco bal nico. El pene distal al anillo esta
edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambi n retenci n urinaria.
Tratamiento:
Debe intentarse primero la reducci n manual:
Expresi n del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tama o.

Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente
hasta lograr la reducci n completa del anillo esten tico.
Si la reducci n manual no es exitosa el siguiente paso es la incisi n dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con
anestesia local y consiste en seccionar el anillo fim tico lo que permite su reducci n y solucionar la urgencia. En los
casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisi n formal que no es aconsejable en el caso agudo
por el edema y la infecci n frecuentemente asociados.
TORSI N TESTICULAR
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente m s com n es el descenso tardo o
criptorqudea del testculo. Con frecuencia se presentan tambi n anomalas cong nitas en el cord n esperm tico o en la
fijaci n del testculo a la t nica vaginal. La interrupci n del flujo sanguneo es la causa del dolor de tipo isqu mico. Si la
irrigaci n no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.
El paciente caracterstico es un ni o adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testculos de inicio
brusco, intenso, que aparece generalmente mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores
testiculares previos.
En la tabla 4 se describen otros cuadros a considerar en el diagn stico diferencial.
Tabla 4
Diagn stico diferencial del dolor escrotal agudo
Orquitis viral
Historia
Examen fsico
(*) Laboratorio
Tratamiento
Inicio gradual,
sntomas de
infecci n viral o
parotiditis, ni os
Dolor y aumento de
volumen testicular
uni o bilateral.
Epiddimo normal.
Sedimento orina
normal, ecografa
doppler: > flujo
arterial testicular
Reposo, suspensi n
testicular,
ocasionalmente
esteroides
Ruidos hidroa reos

en escroto,
distensi n
abdominal, testculo
Sedimento de orina
normal, en casos
Quir rgico
dudosos ecografa
inguinal, rx simple
Historia de hernia
Hernia inguinal inguinal, inicio
incarcerada
gradual, dolor c lico
abdominal,
32
cualquier edad
rechazado de
consistencia
normal.
puede mostrar
signos de
obstrucci n
intestinal
Sedimento orina:
leucocitos y
bacterias, urocultivo
o cultivo secreci n
uretral positivos,
ecografa: aumento
de volumen
epididimario,
cintigrafa:
captaci n
epiddimo.
Epididmitis
Epiddimo doloroso
y engrosado,
unilateral testtculo
Inicio gradual,
inicialmente normal.
historia de uretritis o Alivio de dolor al
infecci n urinaria, suspender el
adultos o viejos
escroto (s. de Prent)
til examen con
anestesia de
cord n.
Torsi n
testicular
Inicio brusco,
algunas veces
historia de cuadros
previos de dolor
testicular, ni os y
hombres j venes.
Testculo doloroso,
unilateral, elevado y Doppler y
horizontal. Muy til cintigrama
examen con anest. anormales
de cord n
Destorsi n y pexia
quir rgica
Inicio brusco ni os
N dulo firme y
doloroso en polo
superior del
testculo
Reposo, suspensi n
escrotal y
analg sicos,
resecci n quir rgica
en algunos casos.
Torsi n de
hid tide
Ecografa puede
mostrar rea
engrosada en polo
superior
Reposo y
suspenci n
escrotal,
analg sicos.
Antibi ticos
Cuando el diagn stico o el examen fsico no es claro, la evaluaci n puede incluir:

Examen con anestesia del cord n esperm tico que se infiltra a nivel del anillo inguinal
externo. Un elemento clave es la posici n del testculo (horizontal) y el epiddimo de
caractersticas normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).
Ecografa doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la
hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.
Cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagn stico certero en m s del
90% de los casos. Muy til en ni os donde puede ser difcil el examen o conseguir una
historia adecuada.
En la mayora de los casos dudosos la mejor evaluaci n diagn stica es la exploraci n
quir rgica, especialmente si se considera que el perodo de tiempo en que el testculo
puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
Tratamiento:
Ciruga de urgencia:
Destorsi n y pexia (fijaci n) testicular si el testculo es viable

Orquiectoma en caso de infarto testicular
En ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral
PRIAPISMO:
Erecci n prolongada, dolorosa y no relacionada a estimulaci n sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y
sin retorno venoso. Al examen es caracterstico la tumefacci n de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y
cuerpo esponjoso. En la mayora de los casos es primario o ideop tico. Priapismo secundario se puede presentar en
pacientes con enfermedades como: leucemia, infecci n pelviana y hemoglobinopatas (sickle cell). Tambi n se ha
descrito en relaci n a medicamentos antipsic ticos (clorpromazina) o como complicaci n de tratamientos
intracavernosos de la disfunci n er ctil (papaverina, prostaglandina).
El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce da o irreversible del tejido er ctil.
33
Tratamiento:
Debe ser precoz para evitar el da o del cuerpo cavernoso:
Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control

ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es com n.
Sedaci n y analgesia.
Ocasionalmente pueden responder a enemas de soluci n fisiol gica fra.
Inyecci n de simpaticomim ticos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo til si se
usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares.
Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quir rgico. La operaci n
consiste en procedimientos de shunt (por punci n o abiertos) que permiten derivar la
sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
TRAUMATISMO DE LA VA URINARIA
Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Hay que considerarlo en particular en:
Pacientes con traumatismo en reas topogr ficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales
o pelvianas.
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalaci n de una sonda vesical.
La aparici n de hematuria macro o microsc pica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son:
La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del da o. Traumatismos mnimos

pueden causar lesiones graves en ri ones con condiciones patol gicas preexistentes (hidronefrosis,
tumores).
La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesi n. Traumas
mayores pueden verse con hematurias leves o microsc picas.
La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30%
de los casos con lesiones vasculares mayores del ri n no se asocian a hematuria.

En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la va urinaria y en la figura 1 se muestra
el proceso de evaluaci n del traumatismo cerrado.
Tabla 5
Indicadores para evaluaci n diagn stica en traumatismo genitourinario
Va urinaria alta
Indicaciones
para el
estudio
Trauma penetrante
o cerrado lumbar o
flanco
Trauma por
desaceleraci n
Hematuria macro o
microsc pica
Va urinaria baja
Evaluaci n
diagn stica
TAC
Pielografa
Arteriografa
Genitales externos
Trauma penetrante
o cerrado pelvis,
abdomen bajo o
perin
Sangre en el meato
uretral o
uretrorragia
Dificultad en
instalaci n de
sonda vesical
Uretrografa
Cistografa
Hematoma o
aumento de
volumen escrotal
Testculos "no
palpables"
Ecografa escrotal
34
Figura 1
Pielografa eliminaci n:
Examen cl sico en la evaluaci n inicial de la va urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un
examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluaci n de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una
Pielografa de infusi n, que consiste en la inyecci n de un bolo de medio de contraste durante la administraci n de
fluidos en el perodo inicial de resucitaci n y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabell n
quir rgico.
TAC abdominal y/o pelviano:
Es el examen m s utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy
efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.
Arteriografa:
Indicada cuando se quiere evaluar el da o vascular renal. Tambi n permite la embolizaci n selectiva de los vasos
comprometidos en fstulas arteriovenosas traum ticas o en hemorragias persistentes.
Uretrografa:
35
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. En estos casos no debe
intentarse pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiol gico de la uretra. Se instala
una sonda Foley peque a (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posici n inflando el bal n hasta 3 ml con
soluci n salina. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visi n de radioscopa. Este
examen permite evaluar en forma r pida la gravedad de la lesi n uretral y la presencia de extravasaciones de la va
urinaria baja. En algunos casos, tambi n puede guiar el paso de una sonda vesical a trav s de la uretra.
Cistografa:
Se efect a en casos de sospecha de ruptura vesical. Despu s de instalar una sonda en la vejiga, esta se rellena con
medio de contraste y se toman radiografas durante la distensi n y despu s del vaciamiento vesical. Se busca la
presencia de extravasaci n. Tambi n puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.
Ecografa:
Su valor esta en la evaluaci n de las lesiones traum ticas testiculares.
TRAUMATISMO RENAL
Es el traumatismo m s com n de la va urinaria
Etiologa:
Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes
automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por
desaceleraci n brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad que puede producir
lesiones del pedculo o grandes vasos renales por tracci n.
Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es causado por armas de fuego o
cortopunzantes. Generalmente est asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.
Tratamiento:
Determinado por la condici n general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificaci n radiol gica de la lesi n.
Antes de cualquier decisi n debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno cong nito 1:1500).
Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operaci n. La hemorragia se detiene
en forma espont nea con hidrataci n y reposo. El manejo de la hematuria es similar a
las no traum ticas. Considerar tratamiento quir rgico en: hemorragia persistente,
extravasaci n urinaria, evidencia de un rea significativa de par nquima renal no viable
y traumatismos del pedculo renal. Tambi n en complicaciones tardas como: urinomas
o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensi n
secundaria.
Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicaci n quir rgica,
especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operaci n se
considera parte de la etapificaci n en este tipo de traumatismos.
TRAUMATISMO URETERAL
Poco frecuente. El diagn stico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios
radiol gicos.
Etiologa:
Traumatismo externo:
o cerrado: traumatismo por desaceleraci n brusca que compromete la uni n pieloureteral
(avulsi n)
o abierto: mas com n que el anterior, producido por heridas por arma de fuego o
cortopunzantes
36

Traumatismo quir rgico: es la causa mas com n de trauma ureteral, como complicaci n en
ciruga ginecol gica, oncol gica retroperitoneal o pelviana, o manipulaci n endosc pica del
ur ter.
Pielografa, TAC, ureteropielografa retr grada (UPR) en pacientes estables.
Tratamiento:
Quir rgico. La t cnica depende de la gravedad de la lesi n y nivel comprometido (cateterismo ureteral, reanast mosis
uretero-pi licas, uretero-ureterales o uretero-vesicales).
TRAUMATISMO VESICAL
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.
Contusi n vesical:
Traumatismo sin p rdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.
Roturas vesicales:
Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical
o uretral.
Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes

automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar
la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Roturas
vesicales:
Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se
asocian a traumatismo vesical o uretral.
Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes
automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar
la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo
com n: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.

Cistografa o TAC en los casos indicados (fig 1).
Tratamiento:
Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis

Reparaci n quir rgica precoz de la rotura vesical
En caso de contusi n vesical o rotura extraperitoneal mnima considerar sonda vesical por
tiempo prolongado.
TRAUMATISMO URETRAL
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.
Etiologa:
Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al
diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Pr stata desplazada al
examen rectal.
37

Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin
(cada a horcajadas) o
instrumentaci n uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital.
Hematoma perineal y de genitales externos. Pr stata no desplazada al examen rectal.

Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical
en paciente con trauma perineal o pelviano (Tabla 5 y Fig. 1).
Tratamiento:
Manejo inicial del shock y la hemorragia.

No insistir en instalar sonda vesical.
Derivaci n urinaria por microtalla vesical o cistostoma.
El especialista decidir si es conveniente la reparaci n uretral inmediata o diferida.
TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS

FRACTURA PENEANA
Mecanismo:
rotura de la t nica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erecci n. Se produce
durante la relaci n sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en
flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y
ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
Se recomienda efectuar uretrografa ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado.
Tratamiento:
Quir rgico y precoz: sutura de la t nica albugnea de los cuerpos cavernosos.
TRAUMATISMO TESTICULAR
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia producen grandes equmosis y hematomas
escrotales haciendo el examen testicular difcil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea
testicular.
El estudio mas til es la ecografa (Tabla 5).
Tratamiento:
Traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensi n testicular y analg sicos-antiinflamatorios

Si existe rotura testicular el tratamiento es quir rgico.
Hernias
"Tumor blando, el stico, sin cambio de color en la piel producido por la dislocaci n y salida total o parcial de una vscera
u otra parte blanda fuera de la cavidad en que se halla ordinariamente encerrada". De la lectura de la definici n de
hernia que da el diccionario de la lengua espa ola en su 21 primera defecto de 1992 se desprende que una hernia
consta de dos elementos. En primer lugar un defecto en la pared, adquirido o por relajaci n de los tejidos y en segundo
lugar de un contenido que protruye a trav s del efecto previamente mencionado. No se requiere que el contenido est
38
fuera, para que se diagnostique una hernia. Cuando el contenido de la hernia es susceptible de ser regresado a su sitio
de origen se habla de una hernia reductible, cuando esto no es posible se habla de una hernia irreductible o
encarcerada. Ocasionalmente se puede asociar a la encarceraci n compromiso de la irrigaci n de la vscera o tejido
que est fuera de su lugar, en ese caso se habla de una hernia estrangulada. En toda hernia se reconoce el anillo
herniario o el defecto o la debilidad en la pared y el saco, que es un recubrimiento peritoneal que envuelve al tejido que
protruye. Cuando parte de este saco peritoneal est constituido por ciego, colon izquierdo o vejiga se habla de una
hernia por deslizamiento.
La gran mayora de las hernias se ubican en la zona inguinal, pudiendo ser el trayecto de protrusi n el canal inguinal, en
esta situaci n se trata de una hernia inguinal, propiamente tal, o por el anillo crural o femoral trat ndose en este caso de
una hernia crural. Las hernias ventrales son aquellas que ocurren en la pared abdominal que no corresponde a la ingle y
comprende la umbilical y la incisional, que aparece en relaci n a la cicatriz de una laparotoma, la hernia epig strica
aparece en la lnea blanca entre el ombligo y el xifodes. Otras hernias ventrales, mucho menos frecuentes que las
previamente citadas, son la hernia de Spigel, que aparece en la uni n de la lnea semicircular con el borde lateral del
recto abdominal, zona potencialmente d bil, las hernias lumbares de las cuales la m s frecuente es la hernia lumbar
post quir rgica, (post lumbotoma) y la hernia de Petit que es una hernia primaria de esta zona que protruye por entre el
oblicuo por delante, por la cresta ilaca abajo y por el latissimus dorsi por atr s. El oblicuo menor forma el suelo de este
tri ngulo y para que aparezca la hernia debe estar debilitado o ausente.
Fuera de las hernias previamente mencionadas de la pared abdominal hay hernias internas, todas ellas relativamente
infrecuentes en las cuales el intestino entra a una abertura cong nita o adquirida. En general pueden protruir a trav s
del hiato de Winslow, alrededor del ciego o colon sigmoideo acompa ando una rotaci n intestinal an mala o incompleta,
a trav s de una brecha mesent rica post quir rgica o cong nita.
Se acepta que en general las hernias son casi 5 veces m s frecuentes en los varones que en las mujeres y en
poblaci n adulta masculina tiene una prevalencia global de alrededor del 5%. La hernia m s frecuente en ambos sexos
es la hernia inguinal indirecta, las hernia directas son raras en la mujer. Las hernias crurales son m s frecuentes en
mujeres que en varones.
A continuaci n revisaremos brevemente las hernia m s frecuentes.
HERNIA INGUINAL:
El testculo en su migraci n desde el retroperitoneo al escroto pasa a trav s de la pared abdominal por el conducto
inguinal. Un saco peritoneal, el proceso vaginal lo acompa a normalmente y se cierra antes del nacimiento o en la
lactancia precoz. Queda entonces el cord n esperm tico que atraviesa todas las capas recibiendo un recubrimiento de
cada una de ellas. Cuando hay un defecto en el anillo inguinal profundo hay protrusi n de contenido intestinal por ste y
la aparici n de un saco en el conducto inguinal que con el tiempo puede llegar hasta el escroto. En cambio cuando hay
un defecto de la pared posterior del conducto inguinal en la zona denominada tri ngulo de Hesselbach, limitado por
fuera por los vasos epig stricos, por abajo por el ligamento inguinal y por dentro por el borde lateral de la vaina de los
rectos se habla de una hernia directa. En las hernias directas el saco protruye desde atr s y no ingresa entre las t nicas
del cord n sino mas bien est adyacente a l y es inhabitual que se proyecte por el orificio inguinal externo y alcance al
escroto.
En la hernia crural el defecto primitivo est tambi n a nivel del tri ngulo de Hesselbach , pero en este caso el saco
herniario en vez de hacer protrusi n hacia el canal inguinal sigue por debajo del ligamento inguinal y penetra hacia el
tri ngulo femoral, estructura limitada por el ligamento de Gimbernant hacia medial y por la vena femoral hacia lateral.
HERNIA UMBILICAL:
En el desarrollo embrionario normalmente hay herniaci n del contenido intestinal por la zona del ombligo. A partir de la
d cima semana del desarrollo intrauterino esto empieza a regresar y al nacimiento esta zona est solamente ocupada
por los vasos umbilicales. Despu s de cicatrizar el ombligo hay una fusi n de la pared abdominal cicatrizando piel,
aponeurosis y peritoneo. Por esta zona potencialmente d bil puede aparecer un saco herniario posteriormente.
39
HERNIA INCISIONAL O EVENTRACI N:
Es una hernia que aparece en relaci n a la cicatriz de una laparotoma abdominal, generalmente se desarrollan en el
perodo post operatorio alejado.
Existen factores que contribuyen al desarrollo de estas hernias como: mala t cnica quir rgica del cierre de los planos de
la laparorotoma, infecci n de la herida operatoria que debilita los planos anat micos, aumento de la presi n
intraabdominal post operatoria como sucede en los pacientes tosedores, presencia de ascitis, pacientes operados por
obstrucci n intestinal.
En los casos en que el cirujano al realizar el cierre de la laparotoma sospecha que puede existir en el post operatorio la
posibilidad del desarrollo de una evisceraci n o eventraci n (pacientes desnutridos, portadores de neoplasias, grandes
obesos, etc.), debe tomar precauciones para asegurar una muy buena contenci n de los planos. Es por ello que se
recurre a reforzar la pared abdominal con los llamados "puntos totales".
La gran diferencia entre evisceraci n y eventraci n o hernia incisional es que, en la primera hay ausencia de peritoneo y
la evisceraci n se produce en el perodo post operatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no est n en un
saco peritoneal, sino que est n solamente contenidas por la piel abdominal y es por ello que cuando estamos frente a la
sospecha de una evisceraci n no debemos retirar ning n punto de la piel, ya que si lo hacemos las asas intestinales
saldr n en forma espont nea y esta situaci n obliga a realizar una ciruga de extrema urgencia para reparar la pared.
Muchas veces la evisceraci n se produce en pacientes graves, s pticos, desnutridos, etc. Una reintervenci n quir rgica
agravara la situaci n, es mejor tratarla en forma ortop dica con faja y el retiro de los puntos de la piel debe hacerse en
forma muy tarda (30 - 40 das).
FACTORES ETIOL GICOS:

A n se menciona frecuentemente la asociaci n entre traumatismos o fuerzas y la aparici n de hernias, esto no es claro
y la mayora de los autores est de acuerdo en que existira en todas ellas un trastorno cong nito de menor resistencia
de los tejidos, o ausencia de algunos haces musculares. Incluso se ha sugerido que hayan alteraciones fsico-qumicas
del col geno que pudieran estar relacionadas con la aparici n de las hernias. Es importante recalcar que el aumento de
la presi n intraabdominal es un factor predisponente presente con relativa frecuencia, por eso que tos cr nica, sntomas
de uropata obstructiva baja o de obstrucci n mec nica digestiva pueden asociarse a su aparici n. Otros factores
causales son la cirrosis hep tica con ascitis as como el crecimiento uterino durante el embarazo, ambas patologas que
aumentan la presi n intraabdominal.
SNTOMAS:
Con frecuencia las hernias son asintom ticas y se descubren en forma accidental en un examen fsico de rutina. La
hernia reductible no produce sntomas importantes salvo dolor que coincide con los episodios en los cuales la hernia
est con su contenido. En general al reducirse el contenido el dolor cede. Aquellas hernias no reductibles pueden ser
particularmente sensibles en especial cuando hay compromiso vascular. En esta situaci n se observa adem s cambios
de la coloraci n de la piel, que aparecen tardamente. Estas hernias no constituyen mayor problema diagn stico. Por el
contrario, hernias peque as en las cuales el contenido es de escasa cantidad o en pacientes obesos puede ser difcil la
palpaci n del saco que protruye. Para facilitar sto se puede pedir al paciente que haga maniobras de valsalva (toser,
pujar) con lo cual se puede sentir la protrusi n o el choque del contenido de la hernia contra los dedos que examinan.
En realidad no tiene mayor utilidad la identificaci n de una hernia como directa o indirecta ya que ambas son de
tratamiento quir rgico. Y la t cnica no se modificar sustancialmente. Interesa diferenciar hernia crurales de las
inguinales ya que las primeras pueden ser repadas por va preperitoneal, sin ingresar el conducto inguinal, debilit ndolo.
Todo paciente con sospecha de una hernia debe ser examinado de pie, ya que en la posici n dec bito dorsal simple la
hernia se reduce en forma espont nea cuando es reductible.
Las complicaciones m s frecuentes de las hernias son la encarceraci n y la estrangulaci n del saco herniario. Esta
ltima puede ser particularmente grave y llevar a compromiso isqu mico de un asa de intestino con perforaci n,
peritonitis, sepsis y muerte. Es por eso que estas dos situaciones constituyen una indicaci n quir rgica urgente.
Ocasionalmente no es todo el lumen intestinal el encarcerado, sino solamente una porci n del borde antimesent rico,
40
esta condici n se conoce con el nombre de hernia de Richter. Aqu no hay una obstrucci n intestinal completa, pero
puede ocurrir gangrena y perforaci n con las complicaciones ya previamente mencionadas. El tratamiento de las
hernias es quir rgico, ya que una vez que aparecen no regresan ni disminuyen de tama o espont neamente, sino
solamente crecen. Por ello se recomienda la reparaci n quir rgica electiva en hernias de tama o relativamente chico.
La reparaci n de hernias voluminosas se acompa a de una tasa significativamente m s alta de recidiva ya que se
trabaja con tejidos debilitados. Ocasionalmente se pueden comprimir las hernias con instrumentos externos que se fijan
con correas, fajas o cintas (bragueros). En la actualidad pr cticamente no se usan.
Cuando los tejidos est n muy debilitados o las hernias son muy grandes y no pueden ser reparados con tejido propio,
porque no alcanza a cerrarse el defecto se usan elementos prot sicos, aut logos (fascia lata o duramadre), o pr tesis
sint ticas de prolene o marlex. El problema de estas ltimas es la infecci n, que desgraciadamente requiere de su
extirpaci n.
Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda es un cuadro de abdomen agudo de consulta frecuente en pacientes j venes y puede tener una
representaci n clnica muy variada, lo que muchas veces puede confundir al m dico tratante y lo lleva a tomar una
conducta inadecuada. De all que con cierta frecuencia los pacientes son sometidos a apendicectomas en blanco o bien
ser operados tardamente ya con un ap ndice perforado.
Diagn stico
El diagn stico de apendicitis aguda es esencialmente clnico basado en sntomas y signos; es el dolor el principal
elemento clnico de esta patologa. El dolor se ubica de preferencia en el cuadrante inferior derecho del abdomen y junto
a ste hay elementos que hacen de este dolor, un sntoma a favor de este diagn stico.
1. Dolor migratorio: cuando el dolor se inicia en el epigastrio, de car cter sordo y que luego se localiza en
la fosa ilaca derecha despu s de algunas horas nos orienta al diagn stico de apendicitis aguda. Por
otra parte cuando el dolor se inicia en la fosa ilaca derecha y m s sobre todo es de inicio brusco, es
menos probable que se trate de una apendicitis aguda.
2. Dolor focal: es en la fosa ilaca derecha con mayor o menos intensidad. En los pacientes a osos el
dolor puede ser m s vago, pero menos intenso. Al comienzo el dolor es de tipo c lico, pero se hace
constante en la mayora de los casos.
Generalmente el paciente con una apendicits aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos,
ejercicios o la tos, el dolor se exacerba.
Existen otros sntomas como la anorexia, nauseas o v mitos que acompa an el cuadro de apendicitis aguda en m s de
la mitad de los casos, sin embargo hay que tomar en cuenta que estos sntomas tambi n se observan en otros cuadros
abdominales (pancreatitis, c lico biliar, etc.). El v mitos cuando est presente es posterior al dolor. Cuando el v mito
precede al dolor abdominal se debe dudar del diagn stico de apendicitis aguda. El cambio del h bito intestinal, ya sea
estitiquez o diarrea no es un elemento clnico a favor o en contra del diagn stico de apendicitis aguda.
Signos
Desde muy antiguo en los tratados de ciruga se han descrito gran gama de signos que fueron considerados
patognom nicos para apendicitis aguda, incluso muchos signos llevan nombres propios (Rowsinng, etc.). Estos pueden
ser detectados con frecuencia en esta patologa, pero no aportan mayormente al diagn stico.
En el examen fsico se ha dado mucha importancia al pulso y temperatura, sin embargo cualquier cuadro de irritaci n
peritoneal puede dar un pulso acelerado o bien una discreta diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
Aqu el examen abdominal es de vital importancia, se deben consignar dos signos:
41
1. Sensibilidad dolorosa del abdomen: este signo ubicado en el cuadrante inferior derecho del abdomen
es casi inequvoco de una apendicitis aguda simple o perforada.
2. Dolor y defensa muscular: estos dos signos se hayan presentes en pr cticamente en todos los
pacientes con apendicitis aguda. El hecho que al presionar el abdomen y soltar la mano (signo de
rebote) provoque dolor, significa que estamos frente a una irritaci n peritoneal.
Es aconsejable en esta maniobra observar la expresi n facial del paciente que va a acusar el dolor.
El tacto rectal puede demostrar dolor localizado a la derecha del recto en un porcentaje que no va mas all del 20%. Sin
embargo, no hay que olvidar que la gran mayora de los pacientes son j venes, y que ya el tacto rectal es una
verdadera agresi n de parte del m dico y el paciente se defiende de esta maniobra. Es por ello que el rendimiento de
este examen es bajo.
En un gran n mero de pacientes estos signos se alados anteriormente son poco claros y es por ello que frente a la
duda del diagn stico de apendicitis aguda es preferible hospitalizar el paciente para su observaci n clnica y evoluci n.
Siendo aconsejable no utilizar analg sicos a fin de no enmascarar el cuadro clnico. Por otra parte esta observaci n y
reevaluaci n siempre es preferible que sea realizada por el mismo m dico que recibi al paciente.
En los casos en que el diagn stico de apendicitis aguda no es muy claro se debe recurrir a algunos ex menes de
laboratorio o por im genes que pudieran ayudar al diagn stico. Los m s utilizados son:
1. Recuento de leucocitos: cifras superiores a un recuento superior a 15.000 por mm3, la probabilidad de
una apendicitis aguda es de alrededor de un 70%, sin embargo no necesariamente significa que el
paciente tenga una apendicitis aguda y la ausencia de leucocitosis no descarta el diagn stico.
2. Ecografa abdominal: s lo se debe recurrir a este examen en los casos de duda diagn stica es una
ayuda m s que el cirujano puede tener. Pero no hay que olvidar que la toma de decisiones es
fundamentalmente clnica. A la ecografa se le ha atribuido una alta sensibilidad y especificidad, pero al
revisar estas series la gran mayora de los pacientes tenan apendicitis perforada y flegmonosa.
3. Sedimento urinario: ste tiene importancia en el diagn stico diferencial con el c lico nefrtico y/o
infecci n urinaria. Para interpretar los hallazgos del sedimento urinario no hay que olvidar la anamnesis
y el examen fisico.
En la actualidad el uso de la laparoscopa diagn stica debe ser realizada en grupos de pacientes seleccionados,
especialmente en mujeres j venes en las cuales persiste la duda diagn stica despu s de haber efectuado una completa
evaluaci n clnica. Esto ha permitido disminuir el porcentaje de laparotomas en blanco.
Algunas consideraciones para tomar en cuenta:
Cuando persiste la duda de un diagn stico certero, es el cirujano quien debe tomar la decisi n de la intervenci n
quir rgica. Hay que tomar en cuenta que muchos de los signos abdominales son poco claros en ciertos tipos de
abdomen, como en la mujeres embarazadas en cuyo caso por el crecimiento uterino el ciego y el ap ndice son
desplazados y el dolor se ubica m s bien en el flanco o hipocondrio derecho. En los pacientes de edad avanzada y en
mujeres en el perodo puerperal presentan un abdomen m s bien fl cido lo que hace que los signos abdominales
dolorosos sean menos relevantes, esto tambi n se observa con cierta frecuencia en los diab ticos y en pacientes
inmunodeprimidos. En los obesos tambi n existe dificultad por el engrosamiento de la pared abdominal. En algunos
pacientes la posici n del ap ndice ya sea retrocecal o bien retroperitoneal hace que los signos abdominales no sean
muy caractersticos y muchas veces el dolor se irradia hacia la fosa lumbar, de all que el juicio clnico y experiencia del
cirujano sean muy importantes.
Como existe una gran diferencia en la morbimortalidad entre un ap ndice perforado m s peritonitis y un ap ndice no
perforado, frente a la dudad del diagn stico de una apendicitis aguda se cumple un axioma que dice: "Es preferible abrir
el abdomen para ver, que esperar a ver".
Plastr n Apendicular
Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o
bien lo hace tardamente (5 &endash; 7 das). Al examinarlo se comprueba sensibilidad y presencia de una masa
palpable en la fosa ilaca derecha. Al realizar este hallazgo se plantea el diagn stico de un plastr n apendicular, sin
42
embargo no es posible definir si estamos frente a un plastr n apendicular o bien se trata de un absceso apendicular. La
presencia de fiebre, la ecografa y la respuesta al tratamiento m dico (reposo digestivo y antibi tico), nos van a orientar
ya sea a un diagn stico u otro.
Tratamiento
La apendicitis aguda es de resorte quir rgico y el momento de efectuarla depende de la mayor o menor certeza
diagn stica clnica. La mortalidad de la apendicectoma es baja (0 &endash; 1.3%), pero esta cifra se eleva cuando el
ap ndice est perforado, porque surgen las complicaciones s pticas.
La t cnica quir rgica m s empleada es la ciruga abierta. Existen centros donde se emplea la ciruga laparosc pica,
pero esta t cnica consume m s tiempo operatorio y el costo es mayor que el de las t cnicas cl sicas. Su uso debe ser
selectivo y realizada por cirujanos entrenados en esta t cnica.
Frente a una apendicitis aguda con ap ndice perforado o absceso apendicular la ciruga debe ser siempre abierta.
Nuestra conducta frente al plastr n apendicular es tratarlo con reposo fsico, digestivo y antibi ticos; si existe buena
respuesta como en la mayora de los casos preferimos realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del
episodio. Al realizar ciruga con el plastr n apendicular, hemos observado una mayor morbilidad, ya que t cnicamente
es m s difcil realizar la apendicectoma.
La complicaci n m s frecuente de la apendicectoma es la infecci n de la herida operatoria, de all que para disminuir la
incidencia de sta, se debe realizar una t cnica quir rgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicaci n el uso de
profilaxis antibi tica.
Referencias
1. Pieper R., Kager L., Nasman P.: Acute appendicitis: A Clinical study of 1108 cases of emergency
appendicectomy. Acta Chir. Scand. 1982; 148:51-62.
2. S. Guzm n, R. Espinoza: Abdomen Agudo.1 Edici n, Sociedad de Cirujanos de Chile 1998. P g.: 235-242.
Pancreatitis Aguda
La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del p ncreas que compromete diversos grados de inflamaci n aguda
hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico
comprende cuadros de evoluci n benigna de tratamiento esencialmente m dico, hasta enfermedades muy graves con
complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quir rgico. Desde el punto de vista
anatomopatol gico y macrosc pico existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clnico en general
favorable y otra forma necrohemorr gica que suele cursar con complicaciones y de evoluci n en general m s grave.
ASOCIACIONES ETIOL GICAS:

En nuestro medio el 75% de las P.A. est n asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a
la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quir rgica (posterior a alguna ciruga biliopancre tica, g strica o post
papilotoma endosc pica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones
en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociaci n etiol gica,
superando a las post- quir rgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiol gicas
tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las
asociaciones etiol gicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresi n alcoh lica-alimentaria
(33,3%); post- quir rgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscel neas (9,5%). Entre estas ltimas
43
deben recordarse la P.A. urleana, m s frecuente en los ni os, causada por el virus de la parotiditis (y en asociaci n a
ella), la P.A. post traum tica, tambi n m s frecuente en los ni os, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo, (Tabla 1).
Tabla 1
Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia
Causas frecuentes
Litiasis biliar
Transgresi n OH-alimentaria
Idiop ticas:
o Microlitiasis vesicular
o Alteraci n metabolismo
lipdico
o Otras
Causas ocasionales
Hiperlipidemias
Post-quir rgicas
CPRE
Trauma abdominal
Drogas:
o Vasculitis
o Azatioprina
o Tiazidas
o Ac valproico, sulfas,
etc. Hipercalcemia
Ulcera p ptica
Causas infrecuentes
C ncer
pancre tico
C ncer
periampular
Fibrosis
qustica
Parotiditis
PATOGENIA:
El p ncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas,
lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se
secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzim ticos presentes en el jugo
pancre tico, protegen al p ncreas de su autodigesti n. Los eventos iniciales patog nicos de la Pancreatitis Aguda no
est n del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o m s de los siguientes factores, aumento de la
presi n intraductal en el sistema excretor pancre tico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda
o preexistente, da o isqu mico, disrupci n de alg n conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada
inflamatoria que se asocia a la activaci n enzim tica intraglandular, con las consecuencias de da o microvascular,
trombosis, necrosis tisular, saponificaci n del tejido graso, liberaci n de radicales libres y eventualmente gatillamiento
de una respuesta inflamatoria sist mica.
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOL GICAS:

1. P.A. y litiasis biliar
Se ha demostrado la expulsi n de c lculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. m s coledocolitiasis, en
las primeras 48 horas de reinstalado el tr nsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos
enfermos portadores s lo de colelitiasis este fen meno se demostr s lo en un 8-10% de las casos. En aquellos
enfermos que presentan P.A. recurrente, la ciruga s lo de la colelitiasis y/o la papilotoma endosc pica, reducen
significativamente la incidencia de nuevos episodios de P.A. Es m s frecuente la P.A. en pacientes con c lculos
vesiculares peque os, coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancre tico distal com n. La P.A. se inicia
por la obstrucci n del conducto pancre tico por un c lculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstrucci n
transitoria, con aumento de la presi n intraductal, reflujo biliar a los conductos pancre ticos y eventual contaminaci n
bacteriana por este mecanismo.
2. P.A. y Alcohol:
La ingesta alcoh lica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P.A. a repetici n, que si bien el primer
episodio puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la
pancreatitis cr nica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcoh lica-alimentaria
(que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evoluci n muy grave, sin necesidad de
recurrir posteriormente. La teoras para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la
secreci n g strica que conduce a un aumento exagerado de la secreci n pancre tica; (2) Inflamaci n duodenal y
periampular con obstrucci n de los conductos biliopancre ticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.
44
En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas despu s de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar
niveles altos de alcoholemia simult neamente al evento clnico de la P.A.
3. P.A. y trauma pancre tico (P.A. post-quir rgica):
Hay que destacar que en diversas cirugas abdominales pueden acompa arse de una discreta hiperamilasemia sin otra
evidencia de P.A. La P.A. post quir rgica ocurre por compromiso directo del p ncreas o de su irrigaci n, en cirugas
extrabiliares o pancre ticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancre tico, en cirugas
biliares o post-colangiopancreatografa retr grada endosc pica (1-3% de las papilotomas por CPRE).
4. P.A. e hipertrigliceridemia:
Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcoh lico de nuestro pas, se debera tener una mayor incidencia
de P.A. Existe una poblaci n susceptible a las P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han
demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica
aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor
frecuencia esta enfermedad, son s lo un extremo de esta poblaci n susceptible a presentar una P.A.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
A) SNTOMAS:
El sntoma capital es el dolor abdominal presente en m s del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio r pido,
intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, cl sicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiaci n al
dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el
v mito y estado nauseoso. La distensi n abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden
estar tambi n presentes, en especial en aquellos casos m s graves.
B) EXAMEN FSICO:
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiraci n superficial, en ocasiones agitaci n psicomotora,
puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una
hipoventilaci n en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensi n abdominal, dolor
abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epig strico, o signos
peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpaci n del ngulo costo lumbar posterior
izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical)
LABORATORIO:
A) AMILASA S RICA:
Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevaci n es fugaz y el examen se toma tarde, si
existen niveles de triglic ridos muy elevados o si se trata de una P.A. cr nica recurrente con insuficiencia pancre tica.
No es especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera
perforada, accidente vascular mesent rico, etc.).
B) AMILASA URINARIA:
Su elevaci n es m s persistente que la amilasa s rica (7-10 das). Se suele pedir mediciones en orina de 24 hrs. Es
m s sensible que la amilasa s rica.
C) AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL:
Su especificidad es similar a la amilasa s rica.
D) LIPASA S RICA:
45
Es de gran utilidad porque es m s especfica y su elevaci n es m s prolongada que aqu lla de la amilasa s rica.
E) CALCIO S RICO:
Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia.
F) EX MENES GENERALES:
Para evaluar compromiso sist mico de la enfermedad y determinar su pron stico: Hemograma, glicemia, pruebas de
funci n renal, pruebas hep ticas, gases arteriales, etc.
ESTUDIO DE IM GENES:
A) RADIOLOGA CONVENCIONAL:
La Rx simple de abd men es til realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagn stico diferencial de otros
cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de leo. La
Rx t rax puede mostrar atelectasias basales, elevaci n del diafragma y un derrame pleural izquierdo.
B) ECOGRAFA ABDOMINAL:
La visualizaci n de la gl ndula pancre tica no es f cil. Las formas edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica
en la evaluaci n y diagn stico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones
(pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no excluye el diagn stico de P.A.
C) TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA:
Es el m todo de im genes de mejor rendimiento en el diagn stico de P.A. y en el seguimiento de su evoluci n. Entrega
informaci n anat mica y puede tener un valor pron stico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) COLANGIOPANCREATOGRAFA RETR GRADA (CPRE):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evoluci n de la enfermedad. M s
controvertida es su indicaci n y papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener m s complicaciones que en otras
indicaciones. Tambi n es til en el tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancre ticos.
DIAGN STICO DIFERENCIAL:

Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera p ptica perforada, patologa biliar aguda, infarto
mesent rico, ileo mec nico, peritonitis, etc. El infarto mioc rdico de cara diafragm tica puede ser tambi n un
diagn stico diferencial de P.A.
PRON STICO:
La P.A. es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) responder n
a un tratamiento m dico convencional con una evoluci n clnica favorable y generalmente con pocas o ninguna
complicaci n. La identificaci n precoz de aquellos pacientes que evolucionar n hacia formas graves de la enfermedad,
permitir seleccionarlos para las terapias intensivas, de apoyo y para la b squeda de otros recursos terap uticos
incluyendo a la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios pron sticos (Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los
m s utilizados en nuestro medio son los criterios pron sticos de Ranson (Tabla 2). Este autor en 1974 en un estudio
sobre 100 pacientes determin sus criterios pron sticos, correlacion ndolos con la estada en la UCI y con la
mortalidad. No pretenden establecer una correlaci n con el da o anatomopatol gico de la enfermedad.
46
Desde un punto de vista clnico se considera P.A. Grave aqu lla con 3 o m s criterios de Ranson. La mortalidad se
incrementa a mayor n mero de criterios de Ranson.
N de Criterios de
Ranson
Mortalidad
Serie U.C.
<3
0,9%
3-4
18%
16,7%
5-6
39%
36,8%
>6
91%
62,5% (p < 0,05)
Tabla 2
Criterios Pron sticos de Ranson
En el ingreso
Edad > de 55 a os
Leucocitosis > de
16.000/mm3
Glicemia > 2 gr/L
SGOT > 250 UI/L
LDH > 350 UI/L
En las primeras 48 hrs
Cada de hematocrito > 10 puntos %

Alza del BUN > de 5 mg/dl
Calcemia < de 8 mg/dl
PO2 < 60 con FiO2 de 21% (ambiental)
D ficit de base (B.E.) > - 4mEq/L
Secuestro de volumen > 6 L (Balance
hdrico)
EVOLUCI N Y COMPLICACIONES:
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sist micas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase
temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la
3 semana). En general las complicaciones sist micas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las
complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la enfermedad.
A) COMPLICACIONES SIST MICAS:
La liberaci n de citoquinas, enzimas pancre ticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sist mica, con una
importante hipovolemia secundaria a los v mitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad
abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensi n y shock, insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal y falla multiorg nica (FMO). Otras complicaciones sist micas son las hemorragias digestivas, las
alteraciones de la coagulaci n y el leo paraltico.
B) COMPLICACIONES LOCALES:
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstrucci n
duodenal, la obstrucci n de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancre tica. Una vez instalada
la necrosis pancre tica y peri pancre tica ella puede evolucionar como una necrosis est ril (antiguo flem n pancre tico),
que se resolver hacia el pseudoquiste de p ncreas o a la resoluci n espont nea. Una grave complicaci n es la
infecci n de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un
absceso pancre tico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las
colecciones peripancre ticas agudas, la trombosis de la vena espl nica, la trombosis portal, la necrosis del colon
transverso, la fstula pancre tica, etc.
TRATAMIENTO
A) ASPECTOS B SICOS:
El tratamiento de la P.A. es fundamentalmente m dico y espectante en aquellos pacientes con formas leves de la
enfermedad y que no presenten complicaciones graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta
47
enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de sus complicaciones y eventualmente para intentar
cambiar el curso de la enfermedad en aquellas formas m s graves de la P.A.
B) TRATAMIENTO M DICO:
1. Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.

2. Reposici n adecuada del volumen.
3. "Reposo pancre tico": Inhibir secreci n g strica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba
de protones. Uso eventual de sonda nasog strica. Ayuno por boca.
4. Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
5. Nutrici n Parenteral y/o eventualmente Enteral.
6. Monitorizaci n de la volemia (d bito urinario, PVC), de la funci n cardiovascular, respiratoria y
renal. Vigilar criterios pron sticos y signos de complicaciones e infecci n.
7. Eventual hospitalizaci n en Unidades de cuidados especiales: Intermedio, UCI.
8. El uso de antibi ticos profil cticos es a n discutido. Pueden ser indicados especficamente en
las P.A. biliares. Ante la hip tesis de infecci n de la necrosis pancre tica, tomar hemocultivos,
eventual punci n bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento antibi tico (Infecci n por
traslocaci n bacteriana).
C) TRATAMIENTO QUIR RGICO:
Sus indicaciones son b sicamente 2:
1. Correcci n de la patologa biliar asociada. En este punto actualmente la CPRE ha ganado
indiscutiblemente su indicaci n. Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular se
prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A.
2. Tratamiento de complicaciones locales:
Necrosis infectada:
Necrosectomas y drenajes asociado o no a lavado retroperitoneal o laparostomas.
Absceso pancre tico: drenaje quir rgico o, cada vez m s frecuente, drenaje percut neo con t cnicas de radiologa
intervencionista.
Pseudoquiste pancre tico:
Representa la evoluci n de una P.A. tipo necrohemorr gica sin infecci n de la necrosis. Muchos se resuelven
espont neamente. Aquellos llamados pseudoquistes verdaderos (con alguna comunicaci n al sistema excretor
pancre tico) deben ser drenados ya sea percut neamente, va endosc pica o por va quir rgica realiz ndose un drenaje
interno al est mago o al yeyuno por medio de un asa desfuncionalizada en "Y de Roux".
Existen algunos procedimientos quir rgicos que tienen indicaciones limitadas y cuya efectividad ha sido discutida. Sin
embargo, en grupos de pacientes estos procedimientos han sido de beneficio. Entre estos se cuentan:
El lavado peritoneal precoz:
Su utilidad se mostr en la fase precoz de la P.A. de curso grave, disminuyendo las complicaciones cardiovasculares y
respiratorias (Distress), sin embargo la mortalidad no cambi .
El drenaje del conducto tor cico:
Misma indicaci n que el lavado peritoneal, tambi n til en la fase precoz de la P.A.
La ciruga resectiva precoz (pancreatectoma subtotal y necrosectoma):
Preconizada por algunos autores para modificar la evoluci n de la P.A. de curso grave, que debe estar reservada para
centros de referencia dada su potencial alta morbilidad. Su indicaci n ha sido pol mica, sin embargo en aquellos
pacientes con las formas m s graves de la enfermedad (7 o m s criterios de Ranson), pudieran beneficiarse de esta
conducta dada su alta mortalidad a n actualmente pese a los avances en el apoyo de UCI, nutricional, etc.
48
BIBLIOGRAFA
1. Martnez J, Llanos O. Evoluci n y complicaciones de la pancreatitis aguda. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:196-201.
2. Martnez J., Llanos O. Pancreatitis Aguda: tratamiento quir rgico. Bol.Esc.Med UC. 1992; 21:210-214.
Obstrucci n Intestinal
La obstrucci n intestinal es la detenci n del tr nsito o de la progresi n aboral del contenido intestinal debido a una
causa mec nica. Se habla tambi n de ileo mec nico y debe diferenciarse de la detenci n del tr nsito intestinal por falta
de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstrucci n mec nica, generalmente secundaria a una irritaci n peritoneal o a
otras causas m s infrecuentes.
Las causas de obstrucci n intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera
causa de obstrucci n del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el ileo biliar es tambi n una causa
frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa m s frecuente de obstrucci n de colon es el c ncer y otras
causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los v lvulos y las hernias.
Tabla 1:
Causas de obstrucci n mec nica del intestino.
1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal:
o Cong nitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras
malformaciones.
o Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica,
diverticulitis.
o Traum ticas.
o Vasculares.
o Neopl sicas.
2. Lesiones extrnsecas del intestino:
o Adherencias o bridas: Inflamatorias, cong nitas, neopl sicas.
o Hernias: internas o externas.
o Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas,
otras.
3. V lvulos
4. Obstrucci n del lumen del intestino: c lculos biliares, cuerpos extra os,
bezoares, par sitos, fecalomas, otros.
5. Miscel neos
La obstrucci n intestinal se puede clasificar tambi n en simple o complicada: simple en los casos en que no hay
compromiso vascular o de la circulaci n del intestino y complicada con estrangulaci n en los casos en que hay dificultad
o ausencia de irrigaci n del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqu mica y gangrena. En algunos casos la
obstrucci n puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucci n incompleta y no de suboclusi n intestinal, que
parece ser un mal t rmino.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas principales son el dolor, los v mitos y la ausencia de expulsi n de gases y heces por el ano. El dolor
abdominal es de car cter c lico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado.
49
Seg n la evoluci n, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusi n o por agotamiento de la
peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritaci n peritoneal como signo de compromiso vascular del
intestino.
El v mito caracterstico es de aspecto de retenci n intestinal y puede ser francamente fecalodeo, seg n el tiempo de
evoluci n y el nivel de la obstrucci n en el intestino.
Los signos m s importantes al examen son la distensi n abdominal, el timpanismo y la auscultaci n de los ruidos
intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensi n tambi n puede ser variable y depender
del nivel de la obstrucci n y del tiempo de evoluci n. La auscultaci n de bazuqueo intestinal es un signo de ileo
prolongado y acumulaci n de lquido en las asas intestinales.
En la obstrucci n simple habitualmente no hay fiebre, la deshidrataci n es variable, pero generalmente es moderada a
leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritaci n peritoneal. En la obstrucci n complicada con
estrangulaci n, el dolor es m s intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y
deshidrataci n, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensi n. En el examen abdominal se agrega
signos de irritaci n peritoneal, mayor distensi n, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal,
a veces palpaci n de masa de asas, etc..
DIAGN STICO
El diagn stico es esencialmente clnico y el examen m s importante para confirmarlo es la radiografa simple de
abdomen, la que debe ser tomada en dec bito y en posici n de pies. En ella se observa la distensi n gaseosa de las
asas de intestino por encima de la obstrucci n y en la placa tomada con el enfermo en posici n de pies se pueden ver
los caractersticos niveles hidroa reos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen adem s de confirmar el
diagn stico, da informaci n acerca del nivel o altura de la obstrucci n, si es intestino delgado o de colon, puede aportar
elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo
mec nico de un ileo paraltico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de ex menes de im genes. En casos
especiales puede ser til una tomografa computada, en particular en la b squeda de lesiones causales de la
obstrucci n, como tumores, diverticulitis, intususcepci n u otras. En el estudio radiol gico simple o convencional del
abdomen es excepcional tener que recurrir a la administraci n de alg n medio de contraste, el que en general est m s
bien contraindicado. S lo en casos muy escogidos es necesario administrar alg n contraste oral o por va rectal.
Los ex menes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidrataci n y las alteraciones
electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagn sticos, como tampoco son fieles para el diagn stico de
compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es
patognom nica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico.
La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de utilidad
diagn stica en algunos casos de obstrucci n de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con v lvulo de
sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresi n por va endosc pica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstrucci n intestinal es esencialmente quir rgico y en general de urgencia. Sin embargo en
algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que
la obstrucci n ceda con tratamiento m dico . En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucci n simple
por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetici n, o enfermos con obstrucci n secundaria
a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento m dico, como por ejemplo una diverticulitis
aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubaci n nasog strica para la descompresi n del tubo digestivo
alto, en especial si los v mitos son abundantes. Si la sonda g strica, bien manejada, no drena una cantidad significativa
y el paciente no tiene v mitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresi n intestinal, es muy
importante el aporte de lquidos y electrolitos por va endovenosa para corregir la deshitraci n y los desequilibrios
hidroelectrolticos y cido b sicos que pueden ser muy graves. Los antibi ticos tienen clara indicaci n terap utica en los
casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profil ctica tambi n se recomienda en los casos
de obstrucci n simple que van a la ciruga.
50
Si se ha optado por el tratamiento m dico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas
para observar si la evoluci n es favorable y aparecen signos de desobstrucci n, como el comienzo de la expulsi n de
gases y el alivio del dolor. En caso contrario, a n cuando no haya signos de estrangulaci n, se debe proceder al
tratamiento quir rgico.
La intervenci n quir rgica en los casos de obstrucci n de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy
simple como la secci n o liberaci n de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales
el abdomen est lleno de adherencias y la liberaci n del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de da o
accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el
procedimiento debe ser la resecci n del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
En el tratamiento quir rgico de la obstrucci n de colon, la ciruga puede ser m s compleja y el cirujano puede
enfrentarse a diferentes alternativas terap uticas, en especial en los casos de obstrucci n de colon izquierdo. Debe
tener presente que en la mayora de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general
contraindica una anastomosis primaria luego de la resecci n del segmento comprometido.
En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstrucci n intestinal, lo que se consigue con
una enterotoma que permite la extracci n del c lculo ocluyente. La fstula biliodigestiva se deja para ser reparada en un
segundo tiempo.
BIBLIOGRAFA
1. Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive Tract Surgery. Editores: R. H.
Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-Raven, Philadelphia, USA, 1996, pp.1119.
2. Llanos O.: Obstrucci n intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzm n, R. Espinoza. Sociedad de
Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256.
Ictericia Obstructiva
La ictericia obstructiva es un sndrome clnico de presentaci n frecuente. En Chile la causa m s frecuente es la
obstrucci n por c lculo. Otras causas relativamente frecuentes son las obstrucciones malignas por c ncer vesicular
avanzado y c ncer de cabeza de p ncreas. Los tumores de la va biliar y de la papila de Vater son m s infrecuentes.
En general alrededor del 10% de los pacientes que tienen c lculos en la vescula pueden tener adem s c lculos en el
col doco. Un n mero peque o de estos tienen sntomas dados por la obstrucci n mec nica del c lculo en el col doco.
Los sntomas m s habituales son dolor, el que se localiza en general en el epigastrio y tiene una irradiaci n hacia el
dorso, como una clavada. Puede ser c lico. Al dolor se agrega ictericia y coluria, los que son transitorios y pueden ser
oscilantes. La presencia de c lculos en la va biliar se acompa a en alrededor del 80% de los casos de contaminaci n.
Cuando hay obstrucci n esto puede desencadenar una infecci n de la va biliar, la colangitis aguda. Esta infecci n
puede ser r pidamente progresiva y ser muy grave, incluso comprometer el hgado con microabscesos hep ticos. A
diferencia de esto las obstrucciones neopl sicas se manifiestan como una ictericia sin dolor (silenciosa), progresiva, rara
vez intermitente. A n cuando los enfermos con coledocolitiasis de larga evoluci n pueden presentar baja de peso y
compromiso del estado general, esto se ve habitualmente en las obstrucciones malignas.
DIAGN STICO
El examen fsico es de utilidad en primer lugar en confirmar la presencia de ictericia. Debe, buscarse de masas
abdominales que puedan corresponder a la vescula biliar distendida en obstrucciones distales a la desembocadura del
cstico en el hep tico com n (signo de Curvoisieur Terrier), compromiso del hgado por una masa tumoral neopl sica, y
adem s lesiones de la piel por rasquido gratage, ictericias de m s larga evoluci n presentan prurito.
51
Los ex menes de laboratorio certificar n la magnitud de la hiperbilirrubinemia y mostrar n alza de las fosfatasas
alcalinas. En las obstrucciones agudas de la va biliar se pueden elevar en forma transitoria las transaminasas y la
gamaglutamil-transferasa las que en general regresan precozmente.
La ecografa abdominal es un examen de mucha utilidad ya que mostrar la anatoma hep tica y de la va biliar. Es
importante en el estudio considerar la visualizaci n directa de la va biliar ya que de esta forma se podr establecer el
diagn stico y planificar el tratamiento. Esto se puede hacer por punci n transhep tica o en forma retr grada
endosc pica. Esta ltima alternativa ofrece la posibilidad de agregar al procedimiento diagn stico, el tratamiento, ya que
luego de abrir la papila de Vater, se pueden extraer c lculos o instalar pr tesis endosc picas retr gradas para
sobrepasar zonas esten ticas. La colangiografa transparieto-hep tica tiene un discreto mayor riesgo que la va
retr grada, pero es particulamente til en el diagn stico de obstrucciones malignas proximales. Una causa relativamente
infrecuente de ictericia obstructiva es el sndrome de Mirizzi, fstula colecisto-coledociana en la cual el c lculo en tr nsito
obstruye la va biliar principal. Este diagn stico se puede sospechar con la imagen ecogr fica y en general se
diagn stica claramente con la colangiografa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ictericia obstructiva depender fundamentalmente de la causa que la ocasiona. En la urgencia
(colangitis aguda) el recurso terap utico m s importante es la resucitaci n del enfermo, es decir la rehidrataci n, el
inicio del tratamiento antibi tico, el que en general controla el cuadro s ptico con la hipotensi n. Un recurso terap utico
muy til en estas circunstancias es el drenaje endosc pico de la va biliar cuyo objetivo es precisamente ese, no tanto la
extracci n definitiva de los c lculos. Para ello se hace una colangiografa retr grada, una papilotoma y se instala una
sonda nasobiliar que permite un drenaje eficiente de la va biliar evitando el enclavamiento del c lculo en caso de que la
extracci n inmediata no sea posible por gravedad del enfermo o por el tama o de los mismos. Los c lculos se pueden
extraer en una segunda oportunidad con el enfermo en condiciones mas estables.
En enfermos colecistectomizados la coledocolitiasis residual o de neoformaci n se trata en forma electiva idealmente
tambi n en forma endosc pica, evit ndose as una nueva intervenci n sobre la va biliar. Aquellos enfermos con una
colelitiasis asociada pueden ser tratados en forma combinada retr grada y laparosc pica o en forma quir rgica
convencional. Ambas t cnicas tienen una baja morbilidad y son seguras. En las obstrucciones malignas de la va biliar
interesa fundamentalmente conocer el grado de avance de la enfermedad para ajustar el tratamiento de acuerdo a ello.
Ictericias obstructivas secundarias a c nceres de la cabeza del p ncreas o de la ampolla de Vater o del col doco distal
deben ser tratados idealmente en forma quir rgica si se puede ofrecer ciruga curativa. Por otro lado aquellos enfermos
con tumores muy avanzados localmente o con met stasis hep ticas se benefician fundamentalmente de las pr tesis
endosc picas o percut neas. Hay un grupo de enfermos en condiciones intermedias de avance de la enfermedad, a los
cuales no se les puede ofrecer una ciruga resectiva curativa, pero sus condiciones generales son a n satisfactorias.
Estos enfermos sin duda se benefician de tratamientos paliativos quir rgicos que incluyen derivaciones internas. As los
tratamientos endosc picos y percut neos quedan reservados solamente para enfermos con enfermedad muy avanzada
y con una expectativa de vida en general inferior a los 4 6 meses.
C ncer de Es fago
En nuestro pas, los c nceres digestivos de mayor incidencia son el c ncer de est mago, el c ncer de vescula biliar, el
c ncer colorrectal y luego el c ncer de es fago y el c ncer de p ncreas. As como se ha observado una incidencia
decreciente para el c ncer g strico, se ha hecho ltimamente evidente un aumento en la frecuencia del c ncer de
vescula y del c ncer colorrectal. El c ncer esof gico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los ltimos
a os. Sin embargo el adenocarcinoma de cardias tambi n presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo.
Si bien el c ncer de cardias es una entidad patol gica distinta, frecuentemente se trata en com n con el c ncer de
es fago, fundamentalmente porque sus manifestaciones clnicas pueden ser indistinguibles.
ANATOMA PATOL GICA
52
El c ncer de es fago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor diferenciaci n o un adenocarcinoma.
Mientras m s alto se localiza el tumor en el es fago, con mayor probabilidad se trata de un c ncer espinocelular, en
tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el es fago distal. El c ncer espinocelular es mas frecuente en
estratos socio econ micos m s bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El
adenocarcinoma del es fago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesof gico
cr nico y se instala en mucosa esof gica con metaplasia y displasia (es fago de Barrett). Es necesario distinguir el
adenocarcinoma del es fago distal del c ncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patog nico
com n) y del c ncer g strico subcardial. Estos tambi n pueden tener como se se al presentaci n clnica semejante.
Desde un punto de vista pr ctico es conveniente separar a los tumores del es fago en aquellos que son supra bifurcales
(por sobre o hasta la bifurcaci n traqueal) de los infrabifurcales, es decir los que est n bajo la bifurcaci n y en
consecuencia no crecen en contig idad con el rbol respiratorio.
SINTOMATOLOGA Y DIAGN STICO

El c ncer de es fago tiene por sntoma com n (independiente del tipo histol gico) la disfagia de tipo progresivo o l gica
(a diferencia de los trastornos motores en que esta es intermitente). Desgraciadamente esto representa pr cticamente
siempre un tumor avanzado. Junto con estos sntomas existe frecuentemente baja de peso. La anemia no es frecuente
(a diferencia de los tumores del est mago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retroesternal, sobre todo despu s de la
degluci n.
El examen fsico muestra un paciente generalmente enflaquecido y que puede presentar los hallazgos propios de una
enfermedad tumoral diseminada. (Adenopatas, hepatomegalia, etc.).
El diagn stico es extremadamente simple: se confirma con el estudio endosc pico alto y con la biopsia endosc pica. El
estudio radiol gico del es fago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor,
la longitud del mismo, la relaci n con el rbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esof gico que constituye
un signo cl sico de enfermedad avanzada.
ESTUDIO Y MANEJO TERAP UTICO

El c ncer de es fago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pron stico: - su contig idad con el
rbol respiratorio - y la diseminaci n linf tica precoz y multidireccional. Las met stasis linf ticas se hacen frecuentes a
partir de la invasi n de la submucosa por la rica red linf tica que se encuentra en esta capa.
Aparte del estudio diagn stico, la evaluaci n de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y
el grado de avance o etapa de la enfermedad. La evaluaci n de las condiciones generales es semejante a la que se
efect a con cualquier paciente que enfrenta decisiones terap uticas mayores y debe tenerse muy presente en los
pacientes con c ncer de es fago. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endosc pico es til: un tumor
obstructivo, estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con
conservaci n de la elasticidad y distensibilidad del es fago representa enfermedad m s localizada. En estos ltimos
casos, desgraciadamente los menos frecuentes, es particularmente til la endosonografa, recurso a n no disponible en
nuestro pas. La endosonografa puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia
de met stasis linf ticas. Sin embargo, en los casos avanzados que siguen siendo los mas frecuentes el estudio se
completa con una tomografa de t rax y abdomen. Esta define la existencia de met stasis pulmonares, hep ticas,
ganglionares y en los tumores suprabifurcales la invasi n traqueal. Si sta es sospechosa se corfirma por medio del
examen endosc pico del rbol respiratorio.
La tendencia terap utica actual incluye una etapificaci n lo m s acabada posible y tiende cada vez mas a la
multimodalidad, combinando ciruga con quimio y radioterapia. Se ha discutido muchsimo acerca del mejor esquema
terap utico para estos pacientes, sin que exista consenso. Sin embargo, mientras mas localizado y m s distal el tumor,
mayor sitio para la resecci n quir rgica y mientras mas avanzado o mas proximal mayor es la tendencia a la quimioradioterapa neoadyuvante o como tratamiento exclusivo, especialmente para los c nceres del es fago cervical. Es
necesario definir bien los objetivos terap uticos: mientras mas avanzado el tumor la probabilidad de curar al paciente
53
disminuye dr sticamente y debe buscarse para ellos la mejor paliaci n posible, en tanto que en aquel paciente
relativamente joven, con enfermedad localizada el esfuerzo terap utico combinado es el que ofrece mejores
perspectivas. En caso de indicarse quimio-radioterapia, la tendencia predominante actual es hacia la neoadyuvancia,
aunque este punto tambi n requiere de mayor estudio por cuanto aparentemente la morbimortalidad operatoria aumenta
en estos pacientes.
No es el objetivo de este resumen detallar las t cnicas quir rgicas. Sin embargo, en el c ncer de es fago lo habitual es
la esofagectoma tor cica total y la reconstrucci n con est mago o colon en el es fago cervical. Para los c nceres de
los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin toracotoma, mientras que para los tumores del tercio medio es
preferible la disecci n transtor cica. La video ciruga transtor cica o transmediastnica se est abriendo camino en esta
direcci n. La ciruga con perspectivas curativas debe incluir la disecci n de los grupos ganglionares de t rax y
abdomen.
Se ha demostrado que la quimio-radioterapia tambi n tiene indicaci n para el adenocarcinoma distal e incluso, en forma
protocolizada, en el c ncer de cardias, indicando claramente en la actualidad que los factores de resistencia a esta
terapia no dependen del tipo histol gico del tumor.
Para pacientes con enfermedad muy avanzada, con grave compromiso de su estado general, existen otras t cnicas de
paliaci n, destinadas principalmente a aliviar o resolver la disfagia. Estas incluyen la colocaci n de pr tesis
endosc pica, la dilataci n de los tumores mec nica o con laser y la gastrostoma entre otros. Sin embargo, en general
estas t cnicas no prolongan mayormente la sobrevida en los pacientes y su indicaci n debe hacerse caso a caso.
PRONOSTICO
El pron stico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:
1. Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con resecci n completa, tiene excelente pron stico.
2. Un paciente con tumor localizado, incluyendo met stasis linf ticas del mediastino es rescatable con
terapia multimodal, incluyendo ciruga. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin
embargo, la persistencia de nidos celulares en el es fago o en los ganglios, hace que en ellos la ciruga
mantenga su indicaci n. En estos casos la sobrevida a 5 a os puede llegar al 30 40%.
3. Los pacientes con tumor m s avanzado, con met stasis a distancia o que no responden tienen 0% en
sobrevida a 5 a os.
En general para los pacientes con c ncer de es fago, la probabilidad de estar vivo a los 5 a os del diagn stico es de
aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad.
ACALASIA DEL ES FAGO

Entre la patologa motora del es fago, una de las entidades m s frecuentes es la que se conoce como acalasia
esof gica. Los trastornos motores del es fago, incluyendo la acalasia tienen como sntoma com n la disfagia
intermitente o il gica, que diferencia a este conjunto de enfermedades de aquellas en que el es fago se obstruye
mec nicamente.
La acalasia puede ser primaria y de mecanismo patog nico poco claro, o secundaria formando parte de la enfermedad
de Chagas. En nuestro pas predomina la forma primaria. La acalasia puede verse desde pacientes j venes hasta
sujetos mayores que consultan por el cuadro descrito, al que frecuentemente se le asocia dolor sordo retroesternal,
especialmente al comer.
En pacientes con disfagia de cualquier tipo, el examen endosc pico es mandatorio: en los casos m s iniciales la
endoscopa puede ser normal o puede encontrarse alguna dificultad para franquear el esfnter gastroesof gico, en tanto
que en casos m s avanzados puede encontrarse un es fago dilatado, tortuoso y con restos alimentarios en su interior,
llamando la atenci n la ausencia de un obst culo mec nico para acceder al est mago. Estos casos de megaes fago
abandonado son difciles de tratar y en ellos debe tenerse presente el riesgo de que se instale un c ncer de es fago.
54
El examen que define y diagnostica la enfermedad es la manometra esof gica: sta consiste en medir las presiones de
contracci n del es fago, incluyendo el esfnter esof gico distal. El hallazgo caracterstico es la relajaci n incompleta del
esfnter esof gico inferior. Frecuentemente se encuentra tambi n hipertona esfinteriana y desorganizaci n o ausencia
de peristalsis del cuerpo del es fago. Si a este cuadro manom trico se agrega presi n positiva intra esof gica, se
completa el espectro funcional de la enfermedad.
El tratamiento depende de los distintos protocolos de trabajo. Actualmente se manejan fundamentalmente 3 alternativas:
Dilataci n neum tica, procedimiento simple, ambulatorio, pero de duraci n limitada y que requiere de
repeticiones m s o menos frecuentes.
Inyecci n local de toxina butolinica por va endosc pica. Este m todo bloquea la liberaci n local de
acetil colina y por esta va alivia los sntomas por perodos variables de tiempo. En algunos casos se
mantienen las anomalas manom tricas y tambi n presenta recidivas, con perodos asintom ticos de
duraci n variable.
Miotoma quir rgica: consiste en la secci n de las fibras musculares del es fago distal hasta el
cardias. La secci n debe tener una longitud no inferior a 5 cms. y debe llegar hasta la mucosa,
respetando su integridad. Esta t cnica se utiliza desde hace d cadas, con resultados ya establecidos,
constituyendo el tratamiento definitivo de esta enfermedad. Actualmente se puede efectuar de manera
simple por va laparosc pica con excelentes resultados. Entre sus complicaciones est la posibilidad de
que el paciente quede con reflujo gastroesof gico lo que puede prevenirse asociando un procedimiento
antirreflujo y/o tomando las medidas m dicas pertinentes. Hay que tener presente que la miotoma
resuelve solo el problema del esfnter esof gico inferior y que frecuentemente en los pacientes persiste
por alg n tiempo sintomatologa derivada de la perist lsis irregular y alterada del es fago. Por otra
parte, aquellos pacientes con megaes fago cr nico son muy difcil de aliviar y en ellos el c ncer
esof gico es un riesgo real. Para estos casos extremos algunos centros, sobre todo en Brasil, han
preconizado la esofagectoma transhiatal con ascenso g strico al cuello como nica soluci n til para el
alivio de estos pacientes.
DIVERTCULOS ESOF GICOS

En el es fago puede haber divertculos en cualquiera de sus segmentos. Sin embargo tiene relevancia clnica en la
pr ctica el divertculo faringo esof gico (llamado divertculo de Zenker). Este es un divertculo que surge por protrusi n
progresiva de la mucosa en la pared posterior de la faringe, por encima del esfnter esof gico superior, a trav s de una
zona mas d bil de la musculatura farngea conocida como tri ngulo de Leimer. Se atribuye a una discoordinaci n entre
la contracci n de la faringe y la relajaci n del esfnter esof gico superior. Es mas frecuente en personas mayores de 60
a os y suele manifestarse por disfagia alta intermitente, regurgitaci n de alimentos, sntomas respiratorios y en algunos
casos halitosis por acumulaci n de alimentos. El diagn stico es radiol gico, debiendo por norma estudiarse todo el
es fago, radiol gica y, si es posible, endosc picamente. Confirmado el diagn stico, el tratamiento es quir rgico. Entre
las diversas alternativas t cnicas, la diverticulectoma con miotoma parcial mantienen vigencia. El uso de instrumentos
de sutura mec nica facilita la operaci n, cuyos resultados son generalmente muy satisfactorios.
En el tercio medio pueden verse tambi n divertculos de toda la pared esof gica que suelen ser secundarios a
patologas mediastnicas (por tracci n) y que normalmente no requieren tratamiento especial. En el tercio distal est
descrito el divertculo epifr nico, que responde tambi n al mecanismo de pulsi n (al igual que en el tercio superior) y
que puede alcanzar gran tama o. Se puede presentar con diversos sntomas incluyendo disfagia y regurgitaci n de
alimentos. Es el menos frecuente y su tratamiento es quir rgico.
Hemorragia Digestiva Alta

La hemorragia digestiva alta es una emergencia m dico quir rgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a
pesar de los avances terap uticos de los ltimos a os.
55
Su incidencia varia en los distintos pases. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140
casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de la poblaci n ha significado que en la
actualidad esta situaci n se presente m s frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con
mayor n mero de patologas asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas
alternativas terap uticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afecci n. A continuaci n se exponen los
conceptos generales con los cuales esta patologa es tratada en el Hospital Clnico de P. Universidad Cat lica de Chile.
MANEJO INICIAL
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser
atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomit o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el v mito
con sangre fue la primera o nica manifestaci n o apareci despu s de v mitos repetidos; entre los antecedentes es
importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos
m s relevantes del examen fsico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presi n
arterial. Dentro del examen fsico general y segmentario debe buscarse signos de da o hep tico cr nico, masas
abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
MEDIDAS INICIALES DE REANIMACI N

Todos estos pacientes deben tener una va venosa perif rica gruesa, ojal en el brazo derecho (por que en el momento
de la endoscopa ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la va). Inicialmente
se debe reponer volumen en la forma que clnicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen
b sico como el hematocrito.
MOMENTO DE LA ENDOSCOPA
La endoscopa digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia
digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clnicamente de modo de obtener no
solamente la posibilidad de un adecuado diagn stico, sin tambi n una adecuada acci n terap utica si esta indicada. Es
necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa
no variceal, se detiene espont neamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados
intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las pr ximas horas se observa que el paciente se estabiliza
hemodin micamente, ser muy til darle agua por boca, de manera que lave su est mago y la endoscopa podr ser
realizada dentro de las pr ximas 8 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimaci n el paciente se
mantiene inestable hemodin micamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensi n o presenta
sangramiento activo externo (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodin mica, ese
paciente requerir una endoscopa inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualizaci n del punto sangrante en una endoscopa intrahemorr gica es
mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.
Cuales son las causas m s frecuentes de una hemorragia digestiva alta:
En nuestro Hospital Clnico las causa m s frecuente son:
1.
2.
3.
4.
5.
Ulcera duodenal.
Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas m ltiples de la mucosa g strica).
V rices esof gicas.
Ulcera g strica.
Mallory-Weis.
Causas raras: fstulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, lceras de boca anastom tica, ca. g strico.
56
QU PACIENTES DEBEN SER TRATADOS ENDOSC PICAMENTE?

Existen elementos clnicos y endosc picos que permiten predecir que un paciente va a continuar sangrando o va a
recidivar su hemorragia digestiva alta.
Entre los elementos clnicos los m s importantes est n:
1. Magnitud del sangramiento al momento de la consulta
Aquellos pacientes que han sangrado importantemente antes de llegar al Servicio de Urgencia y que ingresan con gran
hipotensi n o signos de shock tienen m s posibilidades de seguir sangrando o de volver a sangrar que los que no han
tenido sangramiento de tanta magnitud.
2. Presencia de hematemesis y sangramiento rectal simult neamente
Este es un elemento clnico similar al anterior y que indica magnitud del sangramiento, y por lo tanto tambi n se asocia
a mayor de posibilidad de que la hemorragia no se detenga o que contin e sangrando.
3. Patologas asociadas
Los pacientes que tienen da o hep tico cr nico e insuficiencia renal cr nica asociada, alteraciones de la coagulaci n o
enfermedades hematol gicas tienen tambi n menos posibilidades de detener su sangramiento.
4. Sangramiento intrahospitalario:
Aquellos pacientes que presentan una hemorragia digestiva estando hospitalizados por otro motivo (Unidad de
Cuidados Intensivos, por infarto del miocardio, di lisis, conectados respirador mec nico, etc.), tienen m s posibilidades
de no detener su sangramiento, o seguir sangrando.
FACTORES ENDOSC PICOS DE PREDICCI N DE SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO

Con este objeto se han utilizados distintas clasificaciones que pretenden relacionar hallazgos endosc picos con
posibilidad de sangramiento recidivante o detenci n espont nea de este. Los criterios m s importantes a utilizar son:
1. Presencia de un sangramiento activo de tipo arterial
Este tipo de situaci n se asocia a un 90% o m s de posibilidades de que el sangramiento contin e, por lo tanto tiene
indicaci n absoluta de tratamiento endosc pico si al momento de la endoscopa el que esta practicando el
procedimiento tiene la capacidad t cnica y el instrumental necesario para realizarlo.
2. Sangramiento difuso al momento de la endoscopa
Este tipo de sangramiento tiene m s posibilidades de detenerse que el anterior, sin embargo, igual es un sangramiento
activo y tambi n tiene indicaci n de tratamiento endosc pico para detener el sangramiento.
Desde un punto de vista pron stico no es lo mismo un sangramiento difuso desde el centro de una ulcera que el
sangramiento producto del contacto con el instrumento en los bordes inflamatorios de una lesi n ulcerada, sin embargo
en ambos casos hay acuerdo en la actualidad que dado el bajo riesgo que implica es preferible tratar estos pacientes.
3. Presencia de un co gulo sobre la lcera
Cuando se encuentra un co gulo sobre una lcera es signo inequvoco de que de ah ocurri el sangramiento, lo que se
recomienda es hacer un intento de movilizaci n de ese co gulo, si esto se logra lanzando agua, se va a observar la
base de la ulcera con claridad, si se observa que la lcera esta limpia, sin ning n signo en su superficie, no hay ninguna
terapia endosc pica necesaria. En el otro extremo si no es posible desprender el coagulo con facilidad, debe dej rselo
en posici n y controlar al paciente dentro las pr ximas 48 horas. Si el co gulo es removido pueden aparecer en el fondo
57
de la lcera distintos tipos de lesiones que tienen distintos significados pron stico, y por lo tanto distintas implicancias
terap uticas.
4. Vaso visible
Se llama as a un solevantamiento rojo o viol ceo en el fondo de una lcera, (esta lesi n no corresponde a un vaso
propiamente tal visible en el fondo de la lcera), sino que corresponde a un peque o co gulo que est ocluyendo en
forma de un tap n, un orificio de una arteriola que est pasando por el fondo de la lcera. Cuando se encuentra este
hallazgo y tiene las caractersticas que se han descrito tiene indicaci n de tratamiento endosc pico porque tiene
posibilidades sobre el 60% de volver a sangrar.
OTROS HALLAZGOS ENDOSC PICOS

Lesi n solevantada blanquecina
Eso significa un co gulo m s antiguo, que por lo tanto tiene menos posibilidades de resangrar y en estas condiciones
debe considerarse el contexto clnico del paciente. Si nuestro paciente se encuentra en aquel grupo clnico descrito
como de alto riesgo de resangramiento, esta lesi n tiene indicaci n terap utica, si se trata de una persona joven sin
antecedentes m rbidos de importancia, es posible de observar esta lesi n.
M culas planas
Las m culas planas ya sean rojas o viol ceas, son lesiones que tienen posibilidades de sangramiento del menos 50%
por lo tanto su indicaci n terap utica va ha depender del contexto clnico que esta presentando.
RESULTADOS DE LA TERAPIA ENDOSC PICA

La terapia endosc pica de la hemorragia digestiva alta se introdujo en nuestro Hospital a partir del a o 1989, y a la
fecha se ha acumulado una importante experiencia.
Existen distintas alternativas para terapia endosc pica:
M todos T rmicos
Heat Probe, Bicap, L ser, entre estos tres m todos los dos primeros no tienen mayores diferencias en cuanto a
efectividad, el l ser es m s costoso, menos til, puesto que el paciente tienen que ser llevado al lugar donde se hace el
procedimiento y tiene un discreto mayor porcentaje de perforaciones.
Inyecci n
Existe la posibilidad de inyectar vasocontrictores o agentes esclerosantes, lo que constituye un m todo sencillo y que
tiene una alta eficiencia.
Comparaci n entre ambos m todos
Se han realizado n meros estudios prospectivos randomizados comparando los m todos t rmicos y los m todos de
inyecci n y la conclusi n es que no hay diferencia significativa entre ellos y debe usarse el m todo m s disponible o con
que se tenga mayor experiencia en el centro en cuesti n.
En nuestro Hospital Clnico usando el Heat Probe, se obtuvo una detenci n del sangrado en el 84,5% de los paciente
con sangramiento activo; de estos recidivaron el 15%, de estos pacientes recidivados, la mayora (10% de la casustica
total), fueron susceptibles de ser controlados con nuevos tratamiento endosc pico y solamente el 5% del total no pudo
ser controlado con tratamiento endosc pico y fue necesario para ellos el tratamiento quir rgico.
Alternativas de tratamiento quir rgico para el la hemorragia digestiva alta
58
Como se ha se alado, en la actualidad llegan al tratamiento quir rgico por una hemorragia digestiva alta, aquellos
pacientes en los cuales la terapia endosc pica es imposible (por la magnitud del sangramiento que no da tiempo para la
reanimaci n ni terapia endoscopa lo que es extremadamente infrecuente), o aquellos en los cuales el tratamiento
endosc pico no ha sido capaz de controlar esa situaci n. En la experiencia de nuestro Hospital al igual que en la
mayora de los centros internacionales que manejan este tema, este porcentaje no es mayor que el 5%. Si se compara
la experiencia en nuestro hospital entre los a o 1985 y 1989, se puede observar que de un total de 621 pacientes con
hemorragia digestiva alta que ingresaron a la instituci n se operaron el 8,4% de ellos. En el periodo que va entre 1989 y
1995, que corresponde a aquel en el cual se dispuso de la terapia endosc pica para el tratamiento de esta afecci n de
un total de 1113 pacientes que ingresaron por hemorragia digestiva alta se oper el 2,22% solamente.
Cuando el paciente tiene que ser intervenido por esta indicaci n el objetivo de la intervenci n quir rgico es detener la
hemorragia, de manera que las alternativas de t cnica quir rgica son las siguientes:
1. Sutura del punto sangrante
Se hace una gastrotoma amplia, se expone el punto sangrante y luego se sutura la ulcera sangrante una vez que se
encuentra. Esta t cnica puede ser complementada por una vagotoma y/o una piloroplasta dependiendo de la
localizaci n de la ulcera. Es la t cnica m s sencilla, se recomienda en pacientes de riesgos muy elevado, pero su
inconveniente es que tiene aproximadamente un 30% de resangramiento y cuando estos casos resangran la mortalidad
es muy alta (cercano al 50%).
2. Otros alternativas
Son la resecci n del segmento comprometido, vale decir una resecci n g strica antral y duodenal incluyendo la lcera
sangrante, reconstituyendo al tr nsito con un Billroth I II y agregando una vagotomia troncal o selectiva seg n se trate
de una ulcera g strica o duodenal.
Como se ha mencionado los pacientes que est n llegando a esta situaci n son escasos y son los que acumulan el
mayor riesgo en la actualidad y en los cuales han fallado todas las otras t cnicas.
3. La arteriografa y posterior embolizaci n de un punto sangrante
Es una alternativa terap utica valida en caso de hemorragia digestiva muy especiales en los cuales no sea posible la
terapia endosc pica y el tratamiento quir rgico tampoco, en ese tipo de situaciones o para localizaci n del sitio
sangrante sta puede ser una alternativa v lida.
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR V RICES ESOF GICAS

Este es un grupo de pacientes que merece una consideraci n especial puesto que constituye una grupo especialmente
riesgoso. En primer lugar es necesario considerar que de todos los pacientes con un da o hep tico cr nico que
sangran, un porcentaje significativo de ellos lo hace por gastritis aguda alcoh lica o lceras p pticas, que se ven con
mayor frecuencia en este grupo que en la poblaci n general.
Por lo tanto cuando un paciente ingresa con antecedentes de da o hep tico cr nico o con estigmas visibles que
permiten suponer esta afecci n, debe ser manejado en forma atenta, por que como se ha mencionado tiene m s
posibilidades de seguir sangrando o de resangrar.
Igualmente debe procederse a su reanimaci n inicial como en todos los pacientes con hemorragia digestiva alta y en
este grupo de pacientes ser til junto con su evaluaci n inicial general tener una informaci n sobre sus niveles de
protrombina, hematocrito, electrolitos y tener una apreciaci n clnica del nivel de Child con que el paciente estaba
previamente y con el que esta al momento de su hospitalizaci n.
Realizada la endoscopa digestiva de urgencia, puede encontrarse algunas de lesiones que se han mencionado como
frecuentes como son: las lesiones aguda de la mucosa g strica antral, o de la lcera p ptica en cuyo caso corren los
mismos criterios que ya se han mencionados. Cuando se encuentra v rices esof gicas existen varias alternativas de
hallazgos:
59

Una posibilidad es encontrar una varice sangrando en cuyo caso debe procederse a la inyecci n
inmediata de este paquete varicoso con una substancia esclerosante (histoacril), la cual es altamente
eficiente para lograr la detenci n del sangramiento.
Otra alternativa es que se encuentren los llamados tapones, o sea signos de sangramiento reciente o
de riesgo de sangramiento en los v rices esof gicos; estos pueden ser:
o El tap n de fibrina: Esto es un equivalente al vaso visible de una ulcera p ptica y corresponde a
un peque o co gulo viol ceo o blanquecino que esta ocluyendo un punto sangrante en el
varice, tambi n este paciente tiene indicaci n de esclerosis de ese punto sangrante o ligadura
de l.
o Otra alternativa es el hallazgo de puntos rojos o m culas rojas sobre los v rices los que son
tambi n signos predictores de sangramiento. Este hallazgo es discutible en cuanto si requiere
terapia o no y eso va a depender del contexto en que el paciente se encuentra.
Otros elementos generales a considerar en la descripci n de los v rices esof gicos es el tama o de ellos, cuan tortuoso
son y que porcentaje de la superficie del es fago ocupan. Se ha discutido la posibilidad del tratamiento profil ctico de
v rices esof gicos, en nuestra instituci n no se practica. De los m todos de tratamiento electivo o de erradicaci n de
v rices esof gicos las alternativas son la inyecci n de sustancias esclerosantes como las que se han mencionados o la
ligadura. La experiencia mundial y tambi n de nuestra instituci n los ltimos a os ha demostrado que la ligadura de los
v rices esof gicos como m todo de erradicaci n es un m todo, efectivo, seguro y que tiene menos porcentaje de
resangramiento que la escleroterapia.
En conclusi n: frente a un paciente con da o hep tico cr nico que sangra es necesario optimizar su estado general, al
igual que cualquier paciente con hemorragia digestiva y en este caso es necesario evaluar lo m s adecuadamente
posible el grado de reserva hep tica que tiene. Decidido el momento de la endoscopa de acuerdo a los criterios
universales de manejo que una hemorragia digestiva, si se encuentra un sangramiento evidente o inminente el m todo
de elecci n es la inyecci n, de una substancia esclerosante que detenga r pidamente el procedimiento. Si hay signos
de sangramiento reciente y lo que se pretende es una erradicaci n de v rices que no esta sangrando en ese momento
la terapia electiva de elecci n es la ligadura.
Si ninguno de estos m todos es posible, una alternativa es el uso de una sonda de Sungstaken-Blackmore, mientras se
elige la terapia definitiva.
Para los v rices del fondo g strico o en localizaciones difciles de alcanzar por la escleroterapia o la ligadura una
excelente alternativa es el uso de un TIPS, que permite descomprimir r pida y significativamente la presi n del sistema
portal.
BIBLIOGRAFA
1. Tratamiento de la Hemorragia Digestiva alta de origen no variceal. Evaluaci n de 10 a os de experiencia. Drs.
L. Ib ez A., C. Baeza P., S. Guzm n B., O. Llanos L., A. Z iga D., J. Chianale B., A. Roll n R., F. Pimentel
M., A. Rahmer O. Rev. Chil. Cir. Vol 50 N 4, Agosto del 1998, Pag. 370 a 378.
2. Experiencia en el tratamiento endosc pico de la hemorragia digestiva alta de origen no variceal. Trabajo de
ingreso. Dr. L. Ib ez A. Rev. Chil. Cir. Vol 45, N 4 Agosto 1993; P gs. 332-340.
Hemorragia Digestiva Baja Masiva

En este captulo se describir el manejo de la hemorragia digestiva baja (HDB) en relaci n con sus etiologas m s
probables y se analizar especialmente el uso racional y oportuno de los distintos procedimientos de diagn stico y
terap uticos. Con el fin de delimitar el grupo de pacientes a quienes nos referiremos es necesario definir los t rminos
de: "baja" y "masiva". Consideramos como una hemorragia digestiva baja aquellas originadas distales al ngulo de
Treitz. Son masivas, cuando requieren de transfusi n de sangre de m s de un litro en las primeras 24 hrs. de
hospitalizaci n para mantener hemodin micamente estable al paciente.
60
ETIOLOGA
Ante el paciente con una HDB masiva es m s importante localizar el origen de la hemorragia que conocer su etiologa.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que el conocer la etiologa permite tambi n conocer algunas caractersticas
clnicas de esa enfermedad y seleccionar as oportunamente los medios terap uticos m s efectivos y de menor riesgo.
As por ej., la identificaci n de una angiodisplasia del colon permite adoptar con tranquilidad las medidas terap uticas ya
que habitualmente los sangramientos a que da origen esta lesi n, son autolimitados y raras veces violentos. Por esto, el
tratamiento definitivo quir rgico o endosc pico se puede decidir en forma electiva.
En la discusi n sobre la probable etiologa de una hemorragia digestiva baja masiva resulta operante clasificar a los
pacientes seg n grupos de edad ya que las etiologas son muy diferentes en ni os, adultos y ancianos. En la tabla se
destacan las causas m s frecuentes en estos tres grupos de pacientes. En los ni os, la causa m s frecuente es el
divertculo de Meckel cuyo sangramiento se asocia a ulceraci n p ptica de la mucosa ileal adyacente a la mucosa
g strica ect pica del divertculo, la que se encuentra en alrededor de un tercio de los casos. Los sangramientos de este
origen son habitualmente recurrentes pero en foma excepcional masivos. Otras causas de hemorragia digestiva baja en
ni os son los p lipos juveniles del colon o recto; la reduplicaci n intestinal que, al igual que el divertculo de Meckel
tiene con frecuencia mucosa g strica ect pica y las enfermedades inflamatorias del intestino, especialmente la colitis
ulcerosa. En estas ltimas, sin embargo raras veces la hemorragia tiene car cter masivo.
En el adolescente el divertculo de Meckel continua siendo la causa m s frecuente de HDB masiva y a medida que los
pacientes alcanzan la edad adulta las enfermedades inflamatorias intestinales - enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa hacen su aparici n. Estas ltimas, no obstante dan lugar a sangramiento masivo con muy baja frecuencia. En nuestra
experiencia el sangramiento ha constituido solo el 4% de las indicaciones operatorias en alrededor de 180 pacientes
intervenidos por enfermedad inflamatoria intestinal. En la colitis ulcerosa, la hemorragia masiva es habitualmente una
complicaci n de una crisis grave de la enfermedad con compromiso extenso del colon. El c ncer de colon, tanto en el
adulto como en el anciano es causa frecuente de rectorragia, pero excepcionalmente da origen a hemorragia masiva.
El diagn stico etiol gico de la hemorragia digestiva baja en pacientes mayores de 60 a os es m s difcil de establecer,
porque en ellos existen con frecuencia dos tipos de lesiones anat micas suceptibles de sangrar: los divertculos del
colon y la angiodisplasia. Su frecuencia es tal que pueden coexistir en el mismo paciente. Hasta hace una d cada se
afirmaba que los divertculos del colon era la causa m s frecuente de sangramiento en este grupo de edad. Sin
embargo los fundamentos de esta afirmaci n eran d biles por cuanto se basaban en diagn sticos hechos por exclusi n
al no identificarse otra causa de sangramiento en un portador de divertculos. La angiografa selectiva ha permitido
observar que el estudio del colon derecho en pacientes con una HDB en mayores de 60 a os presenta con cierta
frecuencia malformaciones vasculares. Estas seran una causa de sangramiento tanto o m s importante que los
divertculos. En un an lisis de 99 pacientes mayores de 65 a os con HDB masiva se comprob que 43 de ellos fueron
dados de alta con el diagn stico de hemorragia diverticular; en 20 el sangramiento se atribuy a angiodisplasia del
colon; en 11 no se determin el origen de la hemorragia; 9 presentaban un c ncer o p lipos del colon; 6 una proctitis
actnica y 2 una colitis isqu mica. En todos los pacientes con angiodisplasia se obtuvo una demostraci n angiogr fica
de las lesiones localizadas en el colon derecho. En cambio - y ste es el hecho m s importante del estudio - solo 8 de
43 pacientes con diagn stico de sangramiento diverticular tuvieron demostraci n angiogr fica de extravasaci n del
medio de contraste. En los 35 pacientes restantes, el diagn stico se bas exclusivamente en la comprobaci n de la
presencia de divertculos. Debe destacarse que aunque el diagn stico de la angiodisplasia se formul en 20 pacientes,
s lo en dos de ellos se observ estravasaci n del medio contraste a nivel de la malformaci n. Por lo tanto, no hubo
certeza del origen de la hemorragia en la mayora de los enfermos, tanto con divertculos como con angiodisplasia.
No obstante, las caractersticas clnicas de la hemorragia nos permite diferenciar en muchas oportunidades un
sangramiento diverticular de uno derivado de angiodisplasia. La hemorragia originada en divertculos es de origen
arterial y por lo tanto es habitualmente violenta, en paciente en muchas veces hipertensos, a menudo produce
compromiso hemodin mico y frecuentemente se necesitan m s de 1.500 cc. de sangre en las primeras 12 horas de
hospitalizaci n para mantener estable al paciente. Dado que el sangramiento de la angiodisplasia proviene de capilares
y v nulas de submucosa del colon la hemorragia en estos casos es menos intensa y con menor frecuencia produce
compromiso hemodin mico. Son habitualmente de car cter recurrente con hemorragias que pueden ser alarmantes,
pero auto limitadas y que requieren menos de 1.500 cc. en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario.
La hemorragia de origen diverticular se detiene espont neamente en alrededor del 80 % de los casos y tiende a no ser
recurrente. El sangramiento se produce de preferencia en el colon derecho y con menor frecuencia en otros segmentos.
Curiosamente, ocurre en divertculos sin inflamaci n.
61
En general puede afirmarse con bastante certeza clnica la causa m s frecuente de hemorragia digestiva baja en
pacientes mayores de 60 a os es la enfermedad diverticular. Sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa m s
frecuente de hemorragia digestiva baja recurrente en el anciano sera la angiodisplasia.
Llama la atenci n que en revisiones del tema "Hemorragia digestiva baja masiva" se omite en general a la fiebre
tifoidea. Esto es comprensible en publicaciones extranjeras especialmente angosajonas por la baja incidencia de tifoidea
en esos paises. En Chile, vale la pena hacer algunas consideraciones de sus caractersticas. En general la fiebre
tifoidea no plantea problema de diagn stico a diferencias de las otras afecciones analizadas. La hemorragia ocurre en la
2da. o 3era. semana en un cuadro infeccioso caracterstico en que el tiempo transcurrido antes de la complicaci n ha
permitido en la mayora de los casos tener el diagn stico. En una serie de 29 pacientes operados por perforaci n o
enterorragia tficas, se encontr la existencia de un cuadro infeccioso previo en el 95 % de los pacientes. La mayora
haba recibido tratamiento m dico adecuado. El 80 % de la muestra de pacientes sufri el accidente hemorr gico o la
perforaci n en la 2da. o 3era. semana de evoluci n.
El diagn stico de ingreso fue correcto en todos los pacientes operados por hemorragia masiva y fue comprobado en la
laparotoma. En la fiebre tifoidea seg n autores nacionales la hemorragia ocurre en el 3 a 4 % de los pacientes.
Publicaciones extranjeras dan cifras entre 1 y 2 %. Habitualmente la hemorragia no es masiva y afecta de preferencia a
los hombres entre 10 y 40 a os. Las lesiones ent ricas sangrantes se ubican en el ileon terminal en relaci n con las
placas de Peyer, y en el ciego y colon ascendente en relaci n con los n dulos linf ticos submucosos.
DIAGN STICO
La HDB al igual que aquellas cuyo origen es proximal al ngulo de Treitz se detiene espont neamente en alrededor del
80 % de los casos. Esto permite que su exploraci n diagn stica pueda practicarse en forma pr cticamente electiva en la
misma hospitalizaci n.
En los adultos, la HDB masiva se presenta frecuentemente como un accidente alarmante en pacientes previamente
asintom ticos. Esta circunstancia exige el estudio diagn stico expedito y seguro. Sin embargo estas condiciones son
difciles de cumplir ya que la exploraci n endosc pica del tubo digestivo distal al ligamento de Treitz se reduce
pr cticamente a la exploraci n del colon por medio de una colonoscopa la que se ve dificultada por la presencia de
sangre y co gulos.
El plan de estudio y tratamiento de nuestros pacientes es el siguiente: medidas iniciales de reanimaci n, obtenci n de
muestras de sangre para estudio de coagulaci n, que incluyen recuento de plaquetas, protrombinemia y tiempo parcial
de tromboplastina (TTPA). Simult neamente se practica una proctosigmoidoscopa con el rectocospio rgido
convencional para descartar alguna lesi n sangrante del canal anal, recto o parte distal del sigmoides. Dado que es
poco frecuente que las lesiones de este segmento del tubo digestivo originen hemorragias masivas la mayora de las
veces es necesario continuar el estudio y en este momento se presentan dos alternativas. La primera, sera introducir el
colonoscopio para explorar los segmentos m s proximales del colon. Sin embargo la presencia de co gulos y la falta de
preparaci n del colon hace que este examen en estas condiciones sea de bajo rendimiento. Por eso es preferible tomar
la segunda alternativa que es explorar el tubo digestivo proximal a la uni n duodeno yeyunal para descartar que el
sangramiento que se est interpretando como de origen bajo sea en realidad, una manifestaci n de una lesi n g strica
o duodenal. Esta secuencia de estudio nos ha permitido corregir el diagn stico y por consiguiente variar radicalmente la
conducta terap utica en un grupo de pacientes en quienes se supuso inicialmente que tenan una HDB masiva cuando
en realidad sufran una lcera duodenal sangrante. En este sentido es interesante destacar la experiencia de algunos
autores quienes, en 40 casos de rectorragia masiva y aspiraci n de contenido g strico sin sangre se encontraron que 5
(12 %) tenan una lcera p ptica sangrante.
La practica de instalar una sonda nasog strica y descartar la hemorragia digestiva alta por el aspecto del lquido
aspirado tiene valor solamente cuando la aspiraci n demuestra lquido bilioso sin sangre. En nuestra experiencia dadas
las facilidades de nuestra unidad de endoscopa preferimos practicar una es fago gastro duodenoscopa. Si con este
examen se descarta una lesi n sangrante proximal al ngulo de Treitz, el pr ximo paso a seguir est determinado por la
estabilidad hemodin mica del paciente. Si el paciente, se encuentra hemodin micamente estable es preferible iniciar en
l una preparaci n de colon para que as la colonoscopa tenga su m ximo rendimiento. Si el paciente por el contrario
se encuentra hemodin micamente inestable y el sangramiento continua, en estas condiciones, la colonoscopa, aunque
es posible practicar ser de bajo rendimiento. En estas condiciones y en presencia de un sangramiento activo est
indicado practicar una angiografa con cateterizaci n selectiva de la arteria mesent rica superior, inferior y tronco
celiaco. La arteriografa permite localizar el sitio de la hemorragia siempre que sta sea igual o superior a 0,5 ml. por
62
minuto ya que en estas circunstancias es posible detectar la extravasaci n del medio de contraste. Mientras mayor es la
velocidad de sangramiento mayor ser el rendimiento de este examen. Sin embargo debe tenerse presente que los
sangramientos del tubo digestivo son caractersticamente intermitentes. Esto hace que, a veces la angiografa no
demuestre extravasaci n del medio de contraste a n en pacientes que clnicamente pareciera que est n sangrando.
Como la angiografa es un examen invasivo, costoso, y que puede presentar algunas complicaciones es importante
tener certeza que el sangramiento est activo para que la arteriografa lo demuestre. En este sentido la cintigrafa
abdominal con sulfuro de tecnecio 99 o con globulos rojos marcados puede ayudar a seleccionar los pacientes que
efectivamente est n sangrando para lograr una localizaci n exacta por medio de la angiografa. La cintigrafa abdominal
puede detectar sangramiento hasta de 0,5 ml. por minuto y tambi n puede ayudar a localizar el sangramiento
demostrando el rea en que este se produce, pero sin la exactitud con que lo logra la angiografa.
La angiodisplasia tiene algunas caractersticas angiogr ficas que permiten su diagn stico a n en ausencia de
extravasaci n, sin embargo, el m rito fundamental de la angiografa en la HDB masiva es el localizar el sitio de
sangramiento lo que es posible alrededor del 75 % de los casos.
Cuando la HDB es cataclismica o torrencial, luego de practicar la reanimaci n inicial y una rectoscopa es preferible no
intentar la colonoscopa y proceder de inmediato a la angiografa habiendo descartado previamente un sangramiento
gastroduodenal.
La situaci n clnica m s frecuente como se mencion en un comienzo es que el sangramiento se detenga
espont neamente y el paciente pueda ser estudiado en forma electiva. En estas condiciones no es infrecuente que un
paciente se demuestre endosc picamente que no tiene lesiones en el es fago, est mago y duodeno y tampoco en el
colon. En estos debe plantearse que el sangramiento tenga su origen en el intestino delgado. En los adultos es muy
infrecuente que el sangramiento masivo tenga su origen en una lesi n del intestino delgado. En los adolescentes y en
general menores de 30 a os el divertculo de Meckel es la causa m s frecuente. Actualmente en el diagn stico de esta
lesi n puede contribuir la cintigrafa abdominal con pertenectato de tecnecio que es captado por las c lulas parietales de
la mucosa g strica ect pica presente en los divertculos de Meckel sangrantes. Es tambi n oportuno destacar que la
radiografa de intestino delgado con el uso de Bario es un examen de bajo rendimiento para conocer la causa de una
hemorragia a este nivel y adem s la presencia de el Bario residual en el intestino va a imposibilitar el practicar una
angiografa si sta fuera despu s necesaria para la localizaci n del sangramiento porque radiol gicamente no se podr
distinguir lo que es extravasaci n de medio de contraste de una mancha residual de Bario en alg n segmento del
intestino. La localizaci n de sangramientos en el intestino delgado habitualmente se logra con la combinaci n de el uso
de la endoscopa, cintigrafa con gl bulos rojos marcados, la angiografa y en algunos casos excepcionales incluso la
enteroscopa intraoperatoria practicada con un colonoscopio, por via anal y guiado por el operador abdominal quien lo
gua a trav s del ileon hasta segmentos m s proximales del intestino delgado tratando de reconocer lesiones peque as
no palpables desde el exterior como puede ser una angiodisplasia.
TRATAMIENTO
El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja masiva tiene tres objetivos: reanimar al paciente, localizar el sitio
del sangramiento y detener la hemorragia. Hasta hace poco m s de una d cada se consideraba que, cuando la
hemorragia no se detena espont neamente, era indispensable la intervenci n quir rgica. Esto significaba muchas
veces una colectoma a ciegas, procedimiento de elevada mortalidad y morbilidad. Esta circunstancia fue un estmulo
para el desarrollo de la infusi n arterial mesent rica de vasopresina, la que se ha demostrado efectiva para el control de
la hemorragia y ha permitido que la intervenci n quir rgica sea electiva o, muchas veces, innecesaria. La infusi n
selectiva intraarterial de vasopresina, aprovechando el mismo cat ter de la angiografa, logra detener el sangramiento
en alrededor del 80 % de los pacientes en quienes se demuestra extravasaci n del medio de contraste.
Otra alternativa de tratamiento, en casos que no han respondido a la perfusi n de vasopresina y que son de alto riesgo
quir rgico, es de embolizaci n superselectiva del vaso sangrante a trav s del cat ter de angiografa. Este recurso
terap utico, que ha dado resultados satisfactorios en el tratamiento de algunas hemorragias digestivas altas, no ha
tenido la misma difusi n en pacientes con sangramiento intestinal bajo, ya que, al menos te ricamente, puede provocar
necrosis de la pared intestinal.
El uso terap utico de la colonoscopa se limita la electrocoagulaci n de lesiones como la angiodisplasia y la resecci n
de p lipos. La experiencia acumulada es escasa, porque ambas lesiones dan origen a episodios de hemorragia
autolimitados, que raramente requieren un procedimiento endosc pico con el fin de cohibirla. Adem s, como la
angiodisplasia es difcil de reconocer endoscopicamente, aun cuando el sangramiento es activo, su electrocoagulaci n
63
es infrecuente. Se han comunicado recientemente experiencias con electrocoagulaci n endosc pica para el tratamiento
de la angiodisplasia de pacientes sin sangramiento activo. De estas series se puede concluir que ste es un
procedimiento de baja morbilidad, pero el seguimiento por 2 - 36 meses mostr recurrencia de la hemorragia en un
tercio de los casos.
Si no es posible detener la hemorragia con medidas no operatorias, el pr ximo paso es el tratamiento quir rgico.
Cuando la causa del sangramiento corresponde a lesiones como divertculos de Meckel, tumores del intestino delgado,
reduplicaci n intestinal, c ncer de colon, enteritis actnica, malformaciones arteriovenosas cong nitas o enfermedad de
Crohn, la resecci n segmentaria es el tratamiento de elecci n. En el sangramiento masivo causado por colitis ulcerosa
que ocurre en pacientes con extenso compromiso del colon, s lo la proctocolectoma asegura el control de la
hemorragia.
Mucho m s frecuentes, y tambi n difciles, son los problemas que surgen en relaci n a las indicaciones del tratamiento
quir rgico en pacientes mayores de 50 a os con hemorragia digestiva baja de origen col nico. El reconocimiento de la
angiodisplasia y los divertculos como las causas m s frecuentes de HDB y que a menudo coexisten, ha obligado a
considerar crticamente las indicaciones de colectomas ciegas, totales o segmentarias. La alta mortalidad (30-40 %) y
recurrencia de hemorragia (33 %) despu s de colectomas segmentarias ciegas, y la elevada mortalidad operatoria de la
colectoma total (m s de 10 %), han constituido un estmulo para limitar la resecci n s lo al segmento de colon en que,
seg n la arteriografa, se localiza la lesi n sangrante, ya sea divertculo o angiodisplasia. Esta posici n puede ser
discutible cuando el divertculo sangrante se ubica en el colon derecho, como sucede a menudo en pacientes con
sangramiento de origen diverticular, ya que si todo el resto del colon presenta divertculos, especialmente en el colon
izquierdo, stos tambi n pueden ser causa de hemorragias posteriores. Sin embargo la experiencia acumulada ha
demostrado que la resecci n segmentaria del colon que incluye el divertculo sangrante, raramente se complica de
recurrencia del sangramiento.
Finalmente, es necesario analizar si los procedimientos de diagn sticos y tratamiento actualmente en uso
(colonoscopa, arteriografa, infusi n de vasopresina, cintigrama abdominal y colectoma segmentaria o subtotal) han
logrado realmente disminuir la mortalidad de la HDB. La respuesta a esta interrogante no es f cil, y la que se obtenga
en la actualidad puede no ser exacta, ya que la comparaci n se hace con cifras de mortalidad de series que incluyen
muchos pacientes sin estudio angiogr fico y, por lo tanto, el sangramiento que ha sido atribudo a divertculos puede, en
realidad, haber correspondido al de una angiodisplasia. As y todo, la mortalidad de la HDB masiva supuestamente
diverticular era, hasta hace una d cada, de alrededor del 12 %. Esta cifra disminuye a un 5 % si solamente se
consideran los pacientes han sido estudiados por medio de la angiografa. Si el manejo de estos pacientes se considera
en una forma prospectiva y de acuerdo a un protocolo racional, del que oportunamente surja el procedimiento
terap utico adecuado, la mortalidad puede ser a n m s baja, como se ha demostrado recientemente.
Finalmente, pese al uso de modernos procedimientos diagn sticos, siempre queda una cifra de alrededor de un 10 % de
pacientes en quienes no es posible determinar el sitio ni la causa del sangramiento en la HDB masiva.
Tabla
Causas m s frecuentes de hemorragia digestiva baja
Ni os
Adolescentes
Adultos
Div de Meckel
Div de Meckel
Enf. inflamatoria (colitis

Enf. diverticular de
ulcerosa - enf. de
colon
Crohn)
P lipos juveniles
Enf. inflamatoria (colitis Enf. diverticular de

ulcerosa)
colon
Reduplicaci n intestinal F. tifoidea
C ncer colorrectal
Malformaciones
vascular
Fiebre tifoidea
Angiodisplasia
Malformaciones
vasculares
Ancianos (> 65 a os)
Angiodisplasia
C ncer colorrectal
64
Enfermedad Diverticular del Colon (ED)

DEFINICI N
La ED del colon se define como la presencia de divertculos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las
capas musculares.
ETIOLOGA
La mayora de los divertculos son adquiridos y se originan por pulsi n debido a un aumento de la presi n intraluminal.
La anomala muscular (engrosamiento de la capa muscular) sera secundaria a la disminuci n de la fibra natural en la
dieta que disminuye el volumen de las deposiciones, de manera que para propulsarlas a lo largo del colon, ste debe
realizar poderosos movimientos de segmentaci n que generan zonas de alta presi n intraluminal, produciendo as la
pulsi n de la mucosa a trav s de las capas musculares en sus puntos d biles que corresponden a la penetraci n de los
vasos sanguneos que irrigan la mucosa.
DISTRIBUCI N ANAT MICA DE LOS DIVERTCULOS EN EL COLON

El segmento comprometido con mayor frecuencia es el sigmoides, pero no es infrecuente el compromiso de todo el
colon. El recto nunca est comprometido. Existen tambi n divertculos aislados del colon derecho o ciego, stos
generalmente son cong nitos y est n constituidos por todas las capas del intestino a diferencia de los adquiridos en
donde est ausente la capa muscular.
INCIDENCIA
Se observa en el 10% de las autopsias. Poco frecuente en pacientes menores de 35 a os y la incidencia aumenta con
la edad, a los 85 a os alrededor del 70% de los pacientes tienen divertculos.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La mayora de los pacientes portadores de divertculos son asintom ticos y el diagn stico es incidental. La ED en
pacientes j venes adquiere un curso mas agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al
sigmoides y son de car cter inflamatorio, la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertculos del colon y en
su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con ED presentan inflamaci n
peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicaci n aumenta con el tiempo.
FORMAS DE PRESENTACI N CLNICA

I.
ED asintom tica
II. ED sintom tica
Simple
Complicada
- Diverticulitis
Plastr n
peridiverticular
Absceso
peridiverticular
- Perforaci n
- Hemorragia Digestiva
- Fstulas
65
- Obstrucci n
La ED asintom tica no presenta sntomas y el diagn stico se realiza en forma incidental al realizar una enema baritada
o colonoscopa por otros motivos. La ED sintom tica simple presenta sntomas tales como constipaci n y/o diarrea,
meteorismo y dolor en la fosa ilaca izquierda. Sin embargo son sntomas inespecficos y son a veces, en un an lisis
superficial, err neamente atribuidos a una ED, en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional
coexistente del colon. De all que no es posible reconocer sntomas propios y caractersticos de la ED del sigmoides,
con excepci n de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda.
En la diverticulitis aguda los sntomas van a depender de la magnitud del proceso inflamatorio, plastr n o absceso
peridiverticular. El paciente presenta dolor en la fosa ilaca izquierda, cambio del h bito intestinal, taquicardia y alza
t rmica. El examen fsico revela dolor en la fosa ilaca izquierda, empastamiento y/o masa palpable. La perforaci n
puede originarse a partir de un absceso peridiverticular y los sntomas que el paciente presenta son aquellos propios de
una peritonitis de car cter purulento (grave compromiso del estado general, fiebre, taquicardia, abdomen agudo). La
perforaci n libre, sin absceso (peritonitis esterc racea), es poco frecuente, pero de alta mortalidad. Desgraciadamente
en ambos tipos de perforaci n los sntomas son poco claros en el tiempo y se producen en pacientes de edad
avanzada.
La hemorragia digestiva en la ED generalmente es de origen arterial y por lo tanto grave, compromete r pidamente la
hemodinamia del paciente y aparece como el nico problema y rara vez acompa a a la ED de car cter inflamatorio. En
el 80% de los casos cede en forma espont nea con las medidas m dicas habituales (reposo, transfusiones).
La fstula en la ED complicada mas frecuente es la colovesical que se manifiesta con neumaturia y/o infecciones
urinarias cr nicas recidivantes. Es sorprendente que la mayora de las veces el paciente no relata antecedentes que
hicieran pensar en una crisis previa de diverticulitis.
En cuanto a la obstrucci n su incidencia es baja y siempre debe plantearse el diagn stico diferencial con una neoplasia
del colon. Sin embargo es frecuente en pacientes que presentaron una o m s crisis de diverticulitis aguda como
resultado de esto, el segmento de colon comprometido se deforma y estrecha dando lugar a dificultad del avance del
contenido fecal que se traduce en molestias permanentes de dolor en fosa ilaca izquierda y distensi n abdominal.
DIAGN STICO
La ED es una de las patologas de la Gastroenterologa donde la clnica tiene un rol fundamental en el diagn stico
propio de la enfermedad y en establecer el diagn stico diferencial con otras patologas ya sea en la ED simple o
complicada.
La enema baritada o la colonoscopa muchas veces certifica la presencia de divertculos en el colon en pacientes
asintom ticos y muchos autores han definido esta condici n como Diverticulosis.
El diagn stico se plantea en la ED complicada. En la Diverticulitis Aguda el diagn stico es fundamentalmente clnico
basado en la anamnesis y el examen fsico, ya que ex menes invasivos como la enema baritada y/o colonoscopa est n
contraindicados en la etapa aguda. Sin embargo la introducci n de la ecografa y el scanner han constituido elementos
importantes para confirmar el diagn stico y establecer el compromiso anat mico del segmento de colon afectado. En el
caso de un absceso peridiverticular el scanner adem s de confirmar el diagn stico, permite en algunos casos realizar un
drenaje percut neo de la colecci n a fin de diferir la ciruga.
En la hemorragia digestiva baja a pesar de demostrar la presencia de divertculos no significa necesariamente que el
paciente sangra de los divertculos, sino que existen otras enfermedades degenerativas (angiodisplasia) capaces de
producir sangramiento. De all la importancia de la angiografa.
La fstula colovesical puede ser demostrada a trav s de una enema baritada o citoscopa, sin embargo no siempre es
posible.
TRATAMIENTO
66
En la ED asintom tica o diverticulosis el paciente tiene que estar informado de su condici n. El aumento de la fibra
natural en la dieta al parecer podra disminuir las posibilidades de complicaci n, esto tambi n vale para la ED
sintom tica simple.
La diverticulitis debe ser siempre tratamiento m dico encaminada a tratar el problema local (reposo digestivo,
antibi ticos) sin embargo, cuando a pesar del tratamiento m dico no es posible controlar el problema local debe surgir el
tratamiento quir rgico. La t cnica quir rgica empleada depende de varios factores: condiciones generales del paciente,
compromiso del segmento de colon afectado y fundamentalmente de la experiencia del equipo quir rgico.
El problema se plantea frente al paciente que ha tenido una crisis de diverticulitis aguda y respondido al tratamiento
Debe ser operado en forma electiva?. Esto al parecer depende de algunos factores: el paciente joven (menor de 50
a os) debe operarse en forma electiva ya que la morbi mortalidad quir rgica tiene un riesgo muy razonable (1%) y dada
la historia natural de la enfermedad una nueva crisis diverticular al operarlo de urgencia tiene un 10% de mortalidad. En
cambio en pacientes de edad avanzada que generalmente presenta patologa asociada (HTA, diabetes, patologa
coronaria), se debe ser mas prudente y el tratamiento quir rgico se plantea s lo frente a las complicaciones. En el caso
de una fstula colovesical siempre el tratamiento debe ser quir rgico al igual que una perforaci n.
En la hemorragia digestiva la ciruga se realiza frente a una hemorragia exanguinante o bien a una hemorragia
recurrente, pero siempre es necesario realizar un esfuerzo para definir el origen y altura del sangramiento para as
definir el tipo de t cnica quir rgica a realizar.
Urgencias de Colon
Las urgencias col nicas son derivadas de todos aquellos cuadros clnicos o condiciones capaces de producir
obstrucci n, perforaci n, alteraciones vasculares o rupturas del colon.
OBSTRUCCI N
La obstrucci n del intestino grueso puede resultar de la progresi n de numerosas enfermedades col nicas. La causa
m s com n en el adulto es el carcinoma (70%). Causas menos frecuentes, pero importantes son el v lvulo, el fecaloma
y la diverticulitis. Otras causas que ocasionalmente aparecen son la enfermedad de Crohn, compromiso extrnseco por
tumores de otras localizaciones, procesos inflamatorios pelvianos, ileo biliar, invaginaciones, entre otros.
El diagn stico se hace en base a sntomas y signos propios del cuadro clnico de que se trate; sin embargo, estar n
presente la distensi n progresiva, el dolor, la falta de expulsi n de gases y deposiciones, la aparici n tarda de v mitos y
la repercusi n sobre el intestino delgado de acuerdo a la competencia o incompetencia de la v lvula ileo-cecal.
Al examen fsico encontramos distensi n abdominal, timpanismo y alteraci n de los ruidos hidro-a reos junto a dolor
m s o menos intenso o signos de abdomen agudo en caso de gangrena intestinal.
CARCINOMA
El cancer de colon es la causa m s frecuente de obstrucci n de colon, sin embargo, no es su cuadro clnico m s
frecuente. La forma obstructiva no alcanza el 20%, son m s frecuentes sntomas como el cambio del h bito intestinal y
los sangramientos. La obstrucci n es m s propia en tumores que comprometen el colon izquierdo y recto ya que estos
tumores tienden a ser anulares y la deposici n en este tramo del intestino es m s s lida. La obstrucci n de los tumores
de colon derecho donde la deposici n es lquida ocurre cuando existe compromiso de la v lvula ileo-cecal.
El diagn stico surge de la historia clnica, los hallazgos fsicos, la radiologa y estudios como el enema baritado,
colonoscopa o rectoscopa y en algunos casos el Scanner logra demostrar el tumor.
67
El tratamiento para toda obstrucci n intestinal es quir rgico, y ser diferente seg n la ubicaci n del tumor. Con mayor
frecuencia una hemicolectoma derecha con anastomosis ileo-tranversa en el caso de tumores del colon derecho;
colostoma proximal en asa o colectoma asociada a colostoma y fstula mucosa en caso de tumores del colon izquierdo
y colostoma proximal o resecci n col nica con colostoma tipo Hartmann en tumores sigmodeos.
En el caso de colostoma se hace la resecci n tumoral en un segundo tiempo luego de preparaci n adecuada del
paciente y el colon.
En el caso de resecciones con colostoma y fstula mucosa u operaci n de Hartmann se reconstituir el tr nsito no antes
de 6 semanas posteriores al primer acto quir rgico.
V LVULO
V lvulo es la torsi n de un rgano sobre su pedculo. El v lvulo de colon es la torsi n de alguno de sus segmentos
sobre su mesenterio.
Produce sntomas derivados de la obstrucci n del lumen intestinal, de la gangrena por compromiso vascular o de
ambos.
El v lvulo de sigmoides es el m s frecuente alcanzando un 75%; menos frecuentes son el v lvulo de ciego, colon
transverso y ngulo espl nico.
En muchos paises el v lvulo de colon es menos frecuente como causa de obstrucci n intestinal que el cancer y la
diverticulitis; sin embargo, en otros como el nuestro, Brasil e India, ocupa el segundo lugar.
En extensas revisiones bibliogr ficas de obstrucciones intestinales por v lvulo, su incidencia vara entre el 4% (Estados
Unidos) y el 54% (Etiopa).
El factor m s importante en la g nesis del v lvulo sigmodeo y colon transverso es la presencia de una asa intestinal
larga con meso largo y libre y extremos cercanos; en el caso del v lvulo de ciego es la incompleta fijaci n al
retroperitoneo.
El v lvulo de sigmoides es m s frecuente en hombres (65%) y con mayor frecuencia ocurre en paciente de la quinta y
sexta d cada de la vida. El v lvulo de ciego es levemente m s frecuente en mujeres y en pacientes francamente m s
j venes.
Condiciones precipitantes o factores asociados al v lvulo de colon son la constipaci n cr nica, la enfermedad de
Hirschsprung, el Chagas, el Parkinson y el abuso de los enemas evacuantes.
El tratamiento de los v lvulos puede ser por descompresi n endosc pica o quir rgica. Se prefiere inicialmente intentar
el procedimiento endosc pico porque tiene alta eficiencia de resoluci n (80%) y baja mortalidad (2%). Adem s permite
posteriormente preparar al paciente adecuadamente para una ciruga electiva.
El tratamiento definitivo m s aceptado es la resecci n el segmento volvulado ya que la descompresi n endosc pica se
asocia a corto plazo a un elevado ndice de recidiva.
DIVERTICULITIS
Grados variables de obstrucci n col nica ocurren en m s de la mitad de los pacientes con diverticulitis. Esta obstrucci n
parcial se debe a la inflamaci n el edema y el espasmo de la pared col nica. Obstrucci n completa por diverticulitis
ocurre en el 10% de los casos y se asocia a la formaci n de abscesos peri-col nicos o a los cuadros repetidos de
diverticulitis que llevan a la fibrosis y estenosis.
En presencia de una obstrucci n parcial el tratamiento indicado sera el reposo intestinal y terapia antibi tica. En el caso
de obstrucci n completa lo indicado sera la resecci n del segmento comprometido asociado a una colostoma y cierre
del mu n rectal. (Hartmann).
FECALOMA
68
El fecaloma es la impactaci n de material fecal, lo que ocurre con mayor frecuencia en el recto (98%). Ocasionalmente y
dependiendo de su tama o pueden quedar impactados en el sigmoides (fecaloma suspendido).
Esta situaci n ocurre por la falta de preocupaci n en pacientes postrados por traumatismos o patologa neurol gica que
van acumulando las deposiciones hasta la formaci n del fecaloma. Igualmente puede ocurrir en pacientes con
megacolon asociados a enfermedad de Hirschsprung o Chagas.
El diagn stico se realiza por la sospecha en este tipo de pacientes, la presencia de dolor rectal intenso y sensaci n
permamenente de pujo doloroso.
F cilmente aparecen al tacto rectal o la rectoscopa. En algunas oportunidades, especialmente cuando son grandes y
suspendidos pueden diagnosticarse por masa abdominal hipog strica y fosa ilaca izquierda. Otra caracterstica del
fecaloma rectal es la incontinencia porque produce del fecaloma rectal es la incontinencia porque produce dilataci n
permanente del esfnter interno.
Lo habitual es que logren ser vaciados con el uso de laxantes, enemas evacuantes o ambos. Ocasionalmente se hace
necesario el uso de proctoclisis (goteo de substancias capaces de disolverlo o disgregarlo lentamente a trav s de una
sonda rectal). Rara vez es necesario el tratamiento quir rgico y esto ocurre en presencia de grandes fecalomas
suspendidos; debiendo realizarse una sigmoidectoma con el fecaloma incluido y colostoma m s cierre del mu n
rectal.
PSEUDO-OBSTRUCCI N DEL COLON
Esta condici n que aparece como una obstrucci n adin mica del colon, se debe a la dilataci n masiva y significativa sin
una aparente obstrucci n mec nica. El mecanismo no est claro, pero aparentemente se debe a una disfunci n del
plexo sacro parasimp tico.
Se asocia a patologas diversas graves tanto intra-abdominales como extra-abdominales y sepsis de diferentes
orgenes.
El tratamiento es m dico con descompresiones colonosc picas o quir rgicas con la realizaci n de una cecostoma.
PERFORACI N
La perforaci n libre del intestino grueso secundaria a enfermedades col nicas es una condici n poco com n, gravsima,
asociada a una alta mortalidad (30%) y que requiere de una operaci n de emergencia.
Pacientes no tratados van a morir de una pentomitis difusa y sepsis. Las patologas que pueden producir este cuadro
son la enfermedad diverticular, el carcinoma, la colitis ulcerosa, el Crohn de colon y el megacolon t xico. El motivo de la
operaci n es extirpar el segmento intestinal perforado y realizar aseo peritoneal. El cuadro clnico se caracteriza por
intenso dolor abdominal difuso, de comienzo brusco acompa ado de defensa muscular involuntaria o blumberg.
Radiol gicamente se ver aire libre sub-diafragm tico (50% de los casos). No es recomendable la realizaci n de
procedimientos endosc picos.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La perforaci n en la enfermedad diverticular habitualmente es extraperitoneal o entre las hojas del meso-colon por lo
que dan origen a un absceso peri-col nico o un flegm n. Sin embargo, en forma muy inhabitual se producen
perforaciones de divertculos hacia la cavidad abdominal dando origen a una peritonitis estercor cea difusa.
CARCINOMA
La perforaci n de un cancer de colon es infrecuente y ocurre seg n varias series revisadas en alrededor del 9%. La
perforaci n puede ocurrir en relaci n al tumor o en el colon proximal producto de sobredistensi n.
COLITIS ULCEROSA
69
La perforaci n del colon en una colitis ulcerosa en ausencia de un megacolon t xico es inusual (0.3%) y ocurre en el
colon sigmoides preferentemente y al inicio de una crisis grave.
COLITIS DE CROHN
La perforaci n libre del colon en la crisis de una colitis por enfermedad de Crohn es infrecuente y ocurre en alrededor
del 1%.
MEGACOLON T XICO
El megacolon t xico es una grave condici n en la cual el colon inflamado se dilata significativamente produciendo
distensi n abdominal y severo compromiso del paciente. Si no es tratado precozmente conduce a la perforaci n
intestinal. Se asocia a la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn y la colitis pseudo membranosa.
COLONOSCOPA
La perforaci n del colon en el curso de una colonoscopa es una complicaci n conocida del procedimiento. Su
incidencia aumenta si se realiza polipectoma o el paciente es portador de una enfermedad inflamatoria del colon
sobretodo en fase aguda o en presencia de m ltiples orificios diverticulares. La incidencia vara entre 0.1% para las
endoscopas de estudio hasta 1% en las polipectomas.
En caso de presentarse esta complicaci n la ciruga y sutura intestinal son el procedimiento m s seguro y la evoluci n
posterior es excelente dada la preparaci n de colon realizada antes de la colonoscopa.
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN COL NICO

La hemorragia masiva col nica se define como la hemorragia capaz de comprometer hemodin micamente al paciente y
que requiere de 2.000 cc. de sangre o su equivalente en gl bulos rojos para compensar al paciente.
Si bien no es f cil diagnosticar el sitio del sangramiento el advenimiento de la arteriografa, la cintigrafa y la
colonoscopa de urgencia permiten un diagn stico mucho m s preciso y no pocas veces la terapia inmediata.
Se asocian a hemorragias de origen col nico la angiodisplasia, el carcinoma, la enfermedad diverticular, la colitis
isqu mica y las enfermedades inflamatorias del colon.
A diferencia de otras patologas que causan urgencias col nicas, las hemorragias en general son autolimitadas y rara
vez llegan a la ciruga de urgencia. Cuando esta es necesaria porque el sangramiento persiste se debe realizar la
resecci n del segmento comprometido y otras veces una colectoma sub-total.
ANGIODISPLASIA
Se caracteriza por dilataciones venosas sub-mucosas del colon derecho y propias de pacientes mayores. Su
diagn stico surge de la historia, arteriografa y colonoscopa. De repetirse los sangramientos por esta causa debe
realizarse una hemicolectoma derecha.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Aproximadamente un 50% de la poblaci n mayor de 60 a os es portador de divertculos. Un 20% de ellos va a sangrar
leve a moderadamente durante su vida, 5% de ellos presentar una hemorragia digestiva masiva y 25% de ellos
resangrar si no se reseca el colon comprometido.
La enfermedad diverticular compromete mayoritariamente el colon sigmoides, por lo que ante la eventualidad de
tratamiento quir rgico ser ese el segmento a resecar. De existir una enfermedad diverticular extensa la indicaci n ser
una colectoma sub-total.
CARCINOMA
70
El carcinoma del colon provoca sangramiento silencioso, escaso o moderado. Rara vez es causa de una hemorragia
masiva; sin embargo, esto ocurrira en aproximadamente un 10% seg n grandes revisiones.
P LIPOS
Los p lipos del recto y colon rara vez son causa de hemorragia y m s raramente hemorragia masiva.
COLITIS ISQU MICA
La colitis isqu mica se caracteriza por una disminuci n del flujo arterial a un segmento del colon y la respuesta m s
frecuente a esta situaci n es la hemorragia masiva. Rara vez la colitis isqu mica llega a la gangrena.
Los cuadros clnicos que m s se asocian a ella son el shock, uso de estr genos y ciruga vascular con ligadura de la
arteria mesent rica inferior.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
La colitis ulcerosa se caracteriza por presentar principalmente un sndrome disent rico; sin embargo ocasionalmente
puede presentar una hemorragia masiva (1% a 2%). De las colectomas hechas de urgencia por colitis ulcerosa un 10%
son por hemorragia masiva.
La incidencia de hemorragia en la enfermedad de Crohn es casi inexistente; sin embargo espor dicamente hay casos
publicados.
TRAUMATISMO DEL COLON

Las heridas abdominales por arma blanca o bala pueden da ar alg n segmento del colon. El diagn stico precoz y su
reparaci n disminuyen significativamente la morbilidad y mortalidad que derivan de ellas.
Cuando existe compromiso del colon derecho y la herida es peque a y nica estamos autorizados a suturarla. De existir
heridas transfixiantes a m ltiples es preferible practicar una resecci n del colon comprometido.
Las heridas del colon izquierdo es cambio, es preferible suturarlas y acompa arlas de una colostoma proximal.
El colon sigmoides es el segmento col nico que se compromete m s frecuentemente en la contusi n abdominal. La
indicaci n para esta situaci n es sutura y colostoma proximal.
Ostomas
DEFINICI N
Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo
comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominaci n que reciben.
Ejemplos de ostomas digestivas: Colostoma, Ileostoma, Esofagostoma, Gastrostoma y Yeyunostoma.
COLOSTOMA
Colostoma es definida como la creaci n quir rgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su
prop sito es desviar el tr nsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso.
71
Las primeras colostomas fueron realizadas en el siglo XVIII y XIX por cirujanos franceses Maydl en 1884 describi la
t cnica de la colostoma en asa sobre un v stago. En 1908, E. Miles describe la colostoma sigmoidea terminal con
resecci n abdominoperineal y Hartmann en 1923 populariz el procedimiento quir rgico de resecci n del colon
sigmoides con colostoma terminal y cierre del mu n rectal para obstrucci n del colon sigmoides o recto superior,
procedimientos quir rgicos que a n se realizan en la actualidad.
Las indicaciones para realizar una colostoma son variadas, entre ellas las m s importantes son:
1. La obstrucci n de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes ya sea por patologa maligna o
benigna como lo son la enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino
grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isqu mico.
2. La perforaci n de colon como resultado de patologa benigna o maligna, se acompa a de peritonitis
localizada o generalizada, lo que hace no aconsejable efectuar resecciones y anast mosis inmediata.
En tales situaciones una colostoma es lo recomendable, adem s de la resecci n del segmento
patol gico comprometido.
3. Los traumatismos de colon son una gran fuente para la creaci n de colostomas. Heridas peque as
(que comprometen menos del 25% del permetro del colon) con poca contaminaci n fecal
intraabdominal, pacientes hemodin micamente estables y operados dentro de las primeras 6 horas de
ocurrido el traumatismo pueden ser cerradas en forma primaria. Sin embargo, da o tisular severo,
grandes laceraciones, zonas con desvascularizaci n, shock prolongado, asociado con lesiones de otros
rganos requieren ser tratadas con colostoma, que puede ser en las siguientes modalidades:
o Exteriorizaci n del segmento lesionado a modo de colostoma.
o Reparaci n primaria de la lesi n y colostoma proximal (habitualmente en heridas de recto).
o Resecci n del segmento de colon lesionado, con colostoma proximal y fstula mucosa (colon
distal exteriorizado)
o Resecci n del segmento de colon lesionado, con colostoma y cierre del mu n distal
(Operaci n de Hartmann).
Existe un grupo de pacientes que se encuentran en una etapa intermedia entre estos 2 tipos de
lesiones y pueden ser tratados en la modalidad de precolostomas que consiste en el cierre primario de
la lesi n y la exteriorizaci n de este segmento suturado. En aproximadamente un 50% de estos
pacientes, el colon puede ser retornado a la cavidad abdominal entre los 10 y 14 das. El resto de los
pacientes, en que las suturas cede, la exteriorizaci n se transforma en una colostoma formal.
4. Otras razones para efectuar colostoma son intervenciones quir rgicas. La resecci n del recto en su
totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano requiere de la confecci n de una colostoma
terminal y permanente, generalmente en colon descendente o sigmoideo. Una resecci n anterior de
recto baja o una anast mosis coloanal en general deben ser protegidas con colostomas transversas en
asa (colostoma de Wangensteen) que son a su vez colostomas temporales y que no desvan el
tr nsito en su totalidad.
TIPOS DE COLOSTOMAS
COLOSTOMA TERMINAL
Que una colostoma sea permanente o temporal depende fundamentalmente del proceso patol gico por la cual se
realiz . Es importante definir esto al realizarla ya que un gran n mero de colostomas que pretendieron ser temporales
se transforman en permanentes en la medida que el cuadro clnico de base no logre resolverse. Si la colostoma va a
ser permanente debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tr nsito) realizada en un lugar de f cil manejo para el
paciente y lo m s distal posible ya que las deposiciones son mas formadas. El lugar mas adecuado para este tipo de
colostoma es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 1 3-4 cm. lateral a la lnea media y transrectal,
fijando el peritoneo a la serosa del colon y tambi n el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando as una serie
de complicaciones que analizaremos m s adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucci n del tr nsito
intestinal, esta debe realizarse a trav s de una laparotoma a lo menos 8 semanas de efectuada la colostoma, para dar
tiempo que se resuelva la inflamaci n generada por el acto quir rgico.
72
COLOSTOMA EN ASA
Es un procedimiento que permite desviar el tr nsito intestinal en forma temporal, sin desviarlo en forma completa. Se
usa para proteger anast mosis difciles de realizar por ejemplo resecci n anterior baja, anast mosis coloanales, en
traumatismo de recto para proteger la reparaci n, desviar el tr nsito intestinal en heridas perineales complejas o
infecciones perineales graves (Sndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de perin ). Su confecci n es muy sencilla,
se extrae un asa de colon a la superficie de la piel a trav s de una apertura en la pared abdominal a trav s del m sculo
recto abdominal. Esta exteriorizaci n se asegura con un v stago de vidrio o pl stico en el mesocolon, el que se
mantiene por 7-10 das, lo cual permite que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga
hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el v stago. En general estas colostomas se maduran en forma inmediata,
es decir se hacen funcionantes al finalizar el cierre de la pared abdominal. Tiene la ventaja sobre otras colostomas que
es de f cil cierre ya que solo requiere una ciruga local y no una laparotoma formal como lo necesita una colostoma
terminal. Hay nuevas t cnicas quir rgicas que permiten efectuar colostomas en asa de tipo terminal, que se
confeccionan con suturas mec nicas dejando el cabo distal adherido a la colostoma a manera de fstula mucosa.
CECOSTOMA
Es un procedimiento descompresivo que est destinado a drenar gas y lquido, pero no sirve para material particulado:
En general se realiza a trav s de una sonda tipo Petzer. Malecot o Foley calibre 32 French. Una cecostoma abocando
el ciego a la piel es de difcil manejo ya que el contenido ileal es lquido y difcil de controlar en una ostoma plana como
generalmente lo es la cecostoma.
En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostoma, un v lvulo de ciego que ha sido destorcido y
que no amerite resecci n, se puede tratar con una cecostoma con sonda en fosa ilaca derecha, esto sirve para fijar el
ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia.
Otra patologa que puede ser tratada con una cecostoma es la pseudo-obstrucci n de colon o sndrome de Ogilvie,
tambi n esta patologa se puede solucionar realizando colonoscopa seriadas y de esta manera evitar el estallido de la
regi n cecal.
Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anast mosis primarias. Si las
condiciones locales o generales del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostoma y fstula mucosa
con el colon distal a la resecci n.
ILEOSTOMA
Es la apertura del ileon distal hacia la pared abdominal. Esta ciruga es mas exigente en su confecci n que una
colostoma debido a que el contenido ileal es mas lquido y muy rico en enzimas proteolticas que da an la piel al estar
expuestos a ella, de manera que esta ostoma debe ser siempre protruida, 2-3 cm. sobre el plano de la piel. La elecci n
del sitio donde efectuarla es de vital importancia. en general cuadrante inferior derecho del abdomen por debajo del
ombligo a trav s del m sculo recto abdominal, alejado de prominencias seas, de pliegues de la piel y cicatrices.
El flujo diario a trav s de una ileostoma es de 500 a 800 ml, con un pH levemente inferior a 7 y un contenido de sodio
alrededor de 115 mEq. La descarga ileal es continua, aumentando levemente despu s de la comidas, transgresiones
alimentarias, episodios de gastroenteritis, obstrucciones parciales o recurrencias de enfermedades inflamatorias.
Existen estudios que demuestran que estos pacientes viven en un estado de leve deshidrataci n lo que hace que
tengan niveles s ricos de aldosterona alta como respuesta a esta situaci n. Otras alteraciones metab licas que
presentan estos pacientes son las formaciones de c lculos urinarios debido al estado permanente de deshidrataci n por
lo que se recomienda ingerir mayor cantidad de lquido. La p rdida de sales biliares a trav s de la ileostoma y la
interrupci n de la circulaci n entero-hep tica ya sea por resecci n o inflamaci n del ileon hace que un grupo importante
de estos pacientes presenten una colelitiasis.
Las indicaciones para efectuar una ileostoma permanente han ido en franca disminuci n en la actualidad, pacientes con
colitis ulcerosa y poliposis familiar de colon en la actualidad se resuelven efectuando reservorios ileales con
anastomosis ileoanales. Lo habitual es que estos pacientes requieran de una ileostoma temporal mientras el reservorio
73
se acomode y cicatrice en la cavidad pelviana, En general en estos casos se construye una ileostoma en asa, que
requiere de una ciruga local para reconstruir el transito. (8) semanas despu s de construida. La ileostoma en asa de
f cil construcci n, se extrae un asa de intestino delgado a trav s de una apertura en la pared abdominal, que puede
realizarse con o sin v stago. Este v stago se deja por 7 das hasta que la serosa de intestino delgado se adhiera al
celular y a la aponeurosis. Para que la ileostoma quede protruida, se efect a un corte en el borde antimesent rico de la
porci n distal de intestino delgado y se evierte sobre la porci n proximal quedando protruida 2 a 3 cm., posteriormente
se suturan los bordes del intestino a la piel de la ostoma.
La construcci n de una ileostoma terminal o de tipo Brooke en estos momentos se reserva para pacientes portadores
de una colitis de Crohn extensa en que la decisi n terap utica sea realizar una proctocolectoma total. Se confecciona
con una porci n de ileon distal de 6-8 cm. de largo, con buena irrigaci n, y se extrae a trav s de una apertura en la
pared abdominal. El mesenterio se fija al peritoneo y el intestino al orificio aponeur tico con suturas permanentes. la
porci n exteriorizada del intestino delgado se evierte y se sutura a la piel de la ostoma. Esta ostoma debe quedar
protruida de tal manera que el contenido ileal caiga directamente a la bolsa de ileostoma evitando el contacto con la
piel.
COMPLICACIONES DE LAS OSTOMAS

ISQUEMIA O NECROSIS
De una ostoma es una situaci n grave que ocurre muy cercano a la ciruga (primeras 24 horas). Lo com n es que se
produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomas de tipo terminal. En caso de resecciones tumorales
del colon sigmoides, debe efectuarse ligadura de la arteria mesent rica inferior en su salida de la aorta, esto puede
hacer que la colostoma fabricada con colon descendente sea lmite en cuanto a irrigaci n y necrosarse. La confecci n
de una ileostoma terminal requiere de un segmento de ileon de aproximadamente 8 cms., conservando su irrigaci n
para extraerlo a trav s de la pared abdominal y poder evertirlo al exterior. Cuando este segmento se torna inqu mico, se
reconoce porque cambia de coloraci n y sus bordes no sangran.
Si la necrosis del colon o ileon exteriorizado va mas all de la aponeurosis, la indicaci n es efectuar en forma urgente
una nueva ostoma, por el riesgo de perforaci n hacia la cavidad peritoneal.
PROLAPSO
De una colostoma ocurre con mayor frecuencia en aquellas en asa y la causa es una confecci n defectuosa al dejar un
orificio aponeur tico demasiado grande y un colon proximal redundante sin fijarlo a la pared. Los prolapsos de
ileostoma se originan por razones similares, en caso de ileostomas terminales la falta de fijaci n del mesenterio a la
pared abdominal, es la causante del prolapso. En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular, lo que
requiere de reparaci n inmediata.
Los prolapsos que ocurren en ostomas temporales se resuelven al reanudar el tr nsito intestinal, en cambio los que se
presentan en ostomas permanentes, requieren de correcci n quir rgica local o la fabricaci n de una nueva ostoma.
HERNIAS PARAOST MICAS
Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande o por localizar la ostoma por fuera del m sculo
recto abdominal, tienen en general poca tendencia a complicarse pero son molestas para el paciente en la medida que
no logran adecuar bien la bolsa de colostoma. La reparaci n puede ser local, reparando el orificio herniario colocando
una malla alrededor de la colostoma o simplemente reubicando la colostoma en otro sitio. la hernias alrededor de la
ileostoma son raras.
Retracci n de la ostoma: Ocurre por inadecuada movilizaci n del colon, pared abdominal gruesa, o mesenterios cortos,
esto hace que la colostoma sea umbilicada provocando derrames frecuentes alrededor de la bolsa de colostoma.
Requiere de cuidados de la piel prolijos o simplemente fabricar una nueva ostoma.
Las retracciones de una ileostoma ocurren en forma frecuente y es una de las causas mas comunes por las que hay
que rehacer una ileostoma. Se originan por la utilizaci n de un segmento de ileon demasiado corto, por compromiso
vascular isqu mico del segmento exteriorizado o por aumento excesivo de peso del paciente en el post-operatorio.
74
ESTENOSIS
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. Aparecen despu s de isquemia del segmento exteriorizado,
infecci n local o una apertura en la piel demasiado peque a. Si la estenosis est a nivel de la piel se puede reparar en
forma local, en cambio si est a nivel de la aponeurosis puede repararse localmente o a trav s de una laparotoma.
ALTERACIONES DE LA PIEL
No menos importantes para el paciente son las alteraciones de la piel que se generan cuando una ostoma ha sido mal
confeccionada, en especial una ileostoma ya que el flujo ileal es corrosivo y puede causar inflamaci n, infecci n y dolor
en la zona.
Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando la ostoma en un lugar de f cil acceso
y visibilidad para el paciente, practicando una ostoma a trav s del m sculo recto abdominal, en un lugar de la piel que
permite el uso de aparatos prot sicos que pueden ajustarse con facilidad.
Debemos considerar que una ostoma, sea temporal o permanente produce trastornos sicol gicos en estos pacientes
tales como ansiedad, depresi n, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente
requieren de apoyo sicol gico o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados que les sirven de apoyo. La
presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomas es de gran ayuda para estos pacientes.
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES
Est n indicadas en lesiones agudas, por patologa benigna, tales como ingesti n de c uticos con necrosis transmural
del es fago o en perforaciones esof gicas que cursan con mediastinitis importante. En estos casos se efect a un
esofagostoma cervical, con resecci n esof gica y colocaci n de drenajes en mediastino y pleuras, adem s de una
yeyunostoma de alimentaci n. La reconstrucci n del tr nsito se realiza con segmento de colon o intestino delgado una
vez que las condiciones del paciente lo permitan.
GASTROSTOMA
En la actualidad la indicaci n para efectuar una gastrostoma es alimentar al paciente que no lo puede hacer por va
oral, por ejemplo AVE con disfunci n de la degluci n. Esto se realiza a trav s de sondas que comunican el lumen
g strico al exterior. La sonda puede instalarse por laparotoma o generalmente en forma percut nea con ayuda de un
endoscopio.
YEYUNOSTOMA
Las yeyunostomas pueden ser para alimentar a un paciente o para descomprimir un segmento de intestino proximal,
por ejemplo traumatismo duodenal o reparaci n de un mu n duodenal complejo. Siempre se utiliza una sonda que
comunica el lumen intestinal al exterior. Las t cnicas quir rgicas para confeccionar una gastrostoma o una
yeyunostoma son similares. La t cnica de Stamm preferentemente utilizada en est mago crea un manguito alrededor
de una sonda con varias suturas en bolsa de tabaco. La t cnica de Witzel m s usada en yeyuno, realiza un t nel con
intestino de aproximadamente 6 cm., lo que proporciona una protecci n de tipo valvular a la apertura yeyunal, lo que
permite ingresar grandes vol menes de alimentaci n sin que ste refluya al exterior.
BIBLIOGRAFA
1. Abcarian H, Pearl RK. "Stomas" in The Surgical Clinics of North America. Dec. 1988 pag: 1296 - 1305.
2. Bubrick MP, Roistad BS. "Intestinal Stomas" in Principles and Practice of Surgery for the colon Colon. Rectum
ans Anus. 1992 pag: 855-905.
75
Problemas Proctol gicos en la Atenci n Primaria

Tres son los sntomas m s frecuentes de consulta en patologa proctol gica. Estos son: DOLOR, SANGRAMIENTO Y
SECRECION ANAL.
Con respecto al dolor hay que diferenciar a aquel que se inicia con el acto de defecar, y el dolor espont neo permanente
que no tiene relaci n con la defecaci n.
En la g nesis del dolor anal el esfnter interno juega un rol fundamental. La funci n de ste es mantener un tonus del
canal anal, impidiendo que en perodos de reposo y/o ejercicio los gases y las deposiciones sean eliminados en forma
espont nea. El individuo al obrar contrae en forma voluntaria el esfnter externo (contribuyendo as a estrujar el recto);
el esfnter interno, que es de musculatura lisa (involuntario), se relaja. De esta forma ocurre la expulsi n f cil del bolo
fecal. Cada vez que existe alguna injuria a nivel de la regi n anal (fisura anal, trombosis hemorroidal, absceso perianal),
el esfnter interno presenta una contracci n permanente de sus fibras (espasmo). Esto provoca dolor (proctalgia) y
dificulta el acto de la defecaci n ya que el esfnter interno no se relaja como debiera hacerlo. Esto implica que los
pacientes que presentan un problema anal agudo en general tienen dolor anal permanente, dificultad y temor al obrar, y
por lo tanto tienden a la constipaci n.
En el caso de existir una fisura anal, el dolor se produce en el momento mismo de obrar (ruptura del tegumento anal). El
paciente queda con dolor post evacuaci n debido al espasmo del esfnter. Cuando se trata de un hemorroide externo
trombosado el dolor coincide con un aumento de volumen en la regi n perianal. En este caso el dolor es permanente, no
tiene relaci n con la defecaci n y se exacerba al estar de pie o al sentarse. En el caso de un absceso perianal el dolor
es permanente en dicha regi n, aumenta al sentarse y no se modifica con el acto de la defecaci n.
El diagn stico de estas tres patologas se basa en la anamnesis del sntoma dolor y en la inspecci n de la regi n
perianal. Frecuentemente no es posible efectuar un tacto rectal o una endoscopa, ya que por la hipertona del esfnter
interno del paciente no tolera el examen.
De all que la experiencia ha demostrado que el nico m todo para relajar el esfnter interno con la finalidad de disminuir
el dolor anal es el CALOR LOCAL HUMEDO, aplicado en forma de ba os de asiento con agua caliente, antes y
despu s de obrar, para as impedir la contractura del esfnter anal.
Es de todo el mundo conocido la profusi n y utilizaci n de cremas, ung entos y/ supositorios con fines proctol gicos
(fisura, hemorroides, etc.) Estos contienen mezclas de productos diversos. No existe ning n trabajo cientfico serio que
demuestre la verdadera utilidad de estos productos, y por lo dem s, as tambi n lo se ala nuestra experiencia. Si bien el
uso de supositorios pareciera disminuir el dolor anal es porque en cierto modo provoca relajaci n del esfnter interno y
no por la acci n directa del f rmaco que contiene el supositorio.
El tratamiento de la fisura anal es fundamentalmente m dico y est orientado a corregir la estitiquez y relajar el esfnter
interno. Sino mejor a al cabo de un tiempo adecuado (15 a 20 das) se debe recurrir a la esfinterotoma quir rgica a fin
de terminar con el tpico circulo vicioso de la fisura anal (fisura - espasmo esfinteriano - dolor - temor y dificultad para
obrar - estitiquez - fisura).
Cuando se trata de un absceso perianal, ste debe ser drenado siempre en forma quir rgica. Es un error tratarlo con
antibi ticos, que s lo van a entorpecer y complicar la evoluci n natural del absceso. Los antibi ticos se indican en el
momento del drenaje y 48 horas del post-operatorio.
El hemorroide externo trombosado se trata en forma m dica semejante a la fisura anal, agregando el reposo en cama.
S lo se debe realizar ciruga local (trombectoma) cuando existe un trombo organizado, doloroso y/o ulceraci n de la
piel por encima del trombo.
La otra consulta frecuente es el sangramiento rectal. Este sntoma alarma siempre al paciente y debe alertar al m dico
en el sentido que puede ser la expresi n de una neoplasia de colon y/o recto. Frente a este hecho se debe completar el
estudio con un examen endosc pico (rectoscopa o colonoscopa). Si descartamos las causas de sangramiento anal por
lesiones de colon y/o recto (c ncer, p lipos, rectitis actnica, etc.), las causas m s frecuentes de sangramiento anal se
76
deben a hemorroides internos o a una fisura. En el caso de esta ltima, el sangramiento rectal que se produce al obrar
va acompa ado de dolor.
Respecto a los hemorroides debemos diferenciar los hemorroides internos de los externos. Por su ubicaci n anat mica
los sntomas de los hemorroides son distintos. Los hemorroides internos se encuentran por encima de la lnea pectinea,
est n cubiertos de mucosa rectal y no tienen inervaci n sensitiva. Por lo tanto sus manifestaciones son el sangramiento
y/o prolapso producido por el traumatismo al obrar, pero sin dolor. En cambio los hemorroides externos se encuentran
ubicados por debajo de la lnea pectinea, est n cubiertos de tegumento anal y poseen una rica inervaci n sensitiva
cut nea, de all que los sntomas son el dolor y el ardor. El sangramiento s lo se produce cuando existe un hemorroide
externo trombosado y con ulceraci n de la piel.
En la g nesis de los hemorroides existen factores predisponentes (herencia, profesi n, embarazo) y factores
desencadenantes (malos h bitos higi nicos, diet ticos y la estitiquez). Ahora bien, la presencia de hemorroides en un
paciente no necesariamente significa que deba tener sntomas. Cuando existe alg n traumatismo local, la posibilidad de
aparecer complicaciones de los hemorroides aumenta en forma paralela en situaciones como la diarrea y/o estitiquez.
En mi experiencia me atrevera a decir que el 90% de los sntomas derivados de los hemorroides son a causa de la
estitiquez. De all que el m dico debe tratar de solucionar este problema. Una vez resuelto, los sntomas derivados de
los hemorroides tienden a desaparecer con mucha facilidad. La estitiquez es la gran causante de problemas
proctol gicos y el m dico tiene la obligaci n de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a trav s de
medidas naturales (fibra, lquidos, educaci n), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro
medio.
Una causa de consulta que preocupa y alarma al paciente es el sangramiento espont neo que se manifiesta
manchando la ropa interior. Esta situaci n se produce ya sea por la presencia de hemorroides internos prolapsados y
erosionados, o bien a un hemorroide externo trombosado en etapa de ulceraci n. En el primer caso no existe dolor; en
el segundo generalmente hay dolor y aumento de volumen de la regi n anal.
Respecto a la consulta por secreci n anal, esta se manifiesta por sensaci n de ano h medo, manchando la ropa
interior. La secreci n puede ser sanguinolenta o seropurulenta. Las causas m s frecuentes son la presencia de
hemorroides internos en prolapso, la descarga de una fstula perianal y los condilomas acuminados perianales. En estas
situaciones el diagn stico se realiza por la simple inspecci n anal. En los pacientes de edad avanzada esta consulta es
frecuente, junto a una incontinencia parcial a los gases, debido a una hipotona del esfnter anal, propio de la edad.
Tambi n el c ncer anal produce adem s de dolor, secreci n de mal olor. Frente a la sospecha de una neoplasia se
debe realizar siempre estudio histol gico.
El tratamiento de hemorroides internos en prolapso espont neo y permanente, se efect a con ciruga, ya que la ligadura
hemorroidal est reservada para grados menores de prolapso. La fstula perianal siempre se resuelve a trav s de la
ciruga. Los condilomas acuminados cuando son peque os se tratan con aplicaciones locales de podofilina 5Fluororacilo en crema (EFUDIX). Como estos productos se absorben, nunca se deben aplicar durante el embarazo, por
el riesgo del efecto teratog nico.
Como ustedes pueden apreciar es imposible resumir en pocas lneas el manejo de pacientes con problemas
proctol gicos. La proctologa es considerada una especialidad dentro de la gastroenterologa.
Espero haber contribuido a esclarecer algunos puntos crticos, que si bien es cierto son simples, son a su vez muy
importantes para lograr comprender algunas situaciones por las cuales consulta estos pacientes.
Accidente Vascular Mesent rico

INTRODUCCI N
El Accidente Vascular Mesent rico (AVM) es un trastorno agudo de la circulaci n del intestino, que de no ser reconocido
a tiempo y tratado en forma eficaz, lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. El AVM puede ser
causado por variadas patologas que comprometen a circulaci n visceral sea en forma focal o difusa, a nivel arterial,
77
capilar o venoso. El principal desafo para el m dico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal
que se manifiesta como abdomen agudo.
El diagn stico del AVM contin a siendo fundamentalmente clnico. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja
(8.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia, UC 1983-89), para mejorar el pron stico ominoso de esta
emergencia el m dico debe considerar el AVM como diagn stico diferencial, ante todo cuadro de dolor abdominal
agudo. S lo as podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad, hist ricamente do 50-100%.
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CIRCULACI N VISCERAL
El territorio espl cnico se irriga a trav s de 3 vasos: el tronco celaco (TO), la arteria mesent rica superior (AMS) y la
arteria mesent rica inferior (AMI), que nacen en a cara anterior de la aorta a la altura do T12, Li y L3 respectivamente.
Existen conexiones anat micas normales entre los tres troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo
colateral, ante la eventual oclusi n de uno de ellos.
El tubo digestivo recibe la irrigaci n en el borde mesent rico, desde donde los vasos se distribuyen en forma
circunferencial hacia el borde anti-mesent rico. Luego, atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo
en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa.
La repercusi n cirnica de la oclusi n de la AMS depende del punto en que ocurre su obstrucci n, debido a la existencia
de una protusa red colateral yeyuno ileal.
El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del d bito cardaco, principalmente a trav s de la AMS. El flujo basal
aumenta en m s del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la
mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metab lico, el resto del flujo perfunde las t nicas musculares
encargadas de la propulsi n del contenido intestinal.
EFECTOS DE LA ISQUEMIA AGUDA SOBRE LA PARED INTESTINAL
Interrumpida la perfusi n tisular, se desencadena el da o intracelular con activaci n de enzimas lisosomales. Se
produce hemorragia submucosa y edema parietal. El aumento de la permeabilidad y la desintegraci n de la mucosa
facilitan la contaminaci n y proliferaci n bacteriana. La capa muscular, m s resistente a la isquemia, inicialmente
desarrolla hipertonicidad; al prolongarse la isquemia, la hipoxia causa atona, dilataci n gradual y finalmente se
completa la necrosis transmural.
CUADRO CLNICO
El accidente vascular mesent rica se puede originar por:
A.
La obstrucci n arterial (Isquemia Oclusiva, por trombosis o embolia).
B. La vasoconstricci n difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva)
C. La oclusi n del retorno venoso visceral.
La causa m s frecuente de AVM es la obstrucci n emb lica. La oclusi n s bita de la AMS se acompa a de dolor
abdominal, generalmente de car cter c lico, localizado en la regi n peri o supraumbilical. El paciente refiere n useas, y
la hipertonicidad intestinal desencadena v mitos profusos y diarrea. Parad jicamente, en el examen fsico, el abdomen
s lo revela aumento de los ruidos intestinales. La deshidrataci n producto de v mitos y diarres, agrava Ia isquemia. A
las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del dolor, hasta que por da o transmural, aparecen los
signos de irritaci n peritoneal y el dolor se hace permanente.
El 6.3% de las embolias perif ricas afecta la AMS. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor
abdominal de iniciaci n brusca, v mitos y/o diarrea profusas, que tiene una historia de cardiopata y/o arritmia en el
examen fsico, m s a n si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en
otro territorio. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilaci n
auricular paroxistica, trombo intracavitario post infarto del miocardio, tumor intracardiaco, etc.). El cuadro clnico puede
ser confundido con gastroenteritis, ileo mec nico, pancreatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo.
78
La trombosis de la AMS casi siempre ocurre sabre una placa de ateroma ubicada en su origen, tambi n por disecci n
a rtica y otras causas menos frecuentes.
Si la obstrucci n ha dada tiempo al crecimiento de la circulaci n colateral, la oclusi n puede ser asintom tica como
vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene
historia previa de angina mesent rica, p rdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios
vasculares.
La trombosis venosa mesent rica ocurre en mas o menos el 10% de los AVM, es generalmente segmentaria, produce
edema de la mucosa, congesti n hemorr gica tanto de la pared como del mesenterio, y sangramiento luminal. La
presentaci n clnica se caracteriza por fiebre, dolor abdominal intermitente a veces tipo c lico, de varios das de
duraci n, con conservaci n del tr nsito intestinal. Los v mitos, la diarrea y el sangramiento aparecen tardamente. Al
examen hay distensi n abdominal, y en el alguno de los casos hay irritaci n peritoneal. Sobre el 80% de los pacientes
tiene un factor predisponente o asociado, entre los que destacan: ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria
visceral, hipertensi n portal, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias y el uso estr genos.
El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstrucci n vascular mec nica. Por lo general se presenta
por d bito bajo en pacientes cardi patas o post-operados crticos. Cualquier trastorno que requiera redistribuci n del
d bito cardaco puede inducir vasoconstricci n espl cnica, y al prolongarse, puede desencadenar AVM no oclusivo.
ESTUDIO DIAGN STICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENT RICO

Los ex menes de laboratorio no muestran alteraciones especficas. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. Los
gases arteriales muestran acidosis metab lica. Por ltimo, se observan elementos de deshidrataci n como
hemoconcentraci n y uremia pre-renal. El sitio de obstrucci n de la AMS es un factor determinante en las alteraciones
de laboratorio: mientras m s proximal es la oclusi n, mayor es la superficie intestinal comprometida, los cambios ser n
m s precoces y severos.
La radiografa simple es inespecfica, revelando los niveles hidroa reos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir
a error diagn stico. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento
de la pared intestinal. El examen diagn stico por excelencia en el AVM es la angiografa, la que debe incluir una visi n
lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. La trombosis venosa se demuestra f cilmente en la
tomografa computada de abdomen.
TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENT RICO

Las primeras medidas terap uticas en el AVM incluyen:
1.
2.
3.
4.
Va venosa central para monitorizaci n y correcci n de la hipovolemia.

Anticoagulaci n endovenosa (bolo de heparina 5000 UI).
Terapia antibi tica de amplio espectro.
Suspensi n de drogas vasoactivas que afectan la circulaci n espl cnica y correcci n de
factoros emboligenos o que reducen el d bito cardaco (por ej. arritmias).
Confirmado el diagn stico, la ciruga es el tratamiento de elecci n y consiste en la embolectoma a revascularizaci n,

dependiendo de la causa del AVM. Si al momento de la operaci n ya hay necrosis o gangrena, ser necesaria una
resecci n intestinal. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de alg n segmento intestinal, es preferible postergar la
decisi n de resecci n para una nueva exploraci n ( second look ), la que debe ser efectuada dentro de las horas
siguientes.
La ciruga obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural, que no requieren resecci n intestinal. En
nuestro hospital entre 1983-98, en 28 pacientes con AVM emb lico confirmado con angiografa, la mortalidad en el
grupo sin resecci n intestinal alcanza a 5.3 %. Sin embargo, en el grupo con resecci n, el riesgo de muerte sube a
79
22.2%. Los factores predictivos de mortalidad son edad, tiempo de evoluci n preoperatorio, necesidad de resecci n de
second look y las embolias m ltiples.
BIBLIOGRAFA
1. Vald s F. Isquemia mesent rica aguda. Rev Chil Cir 1989;42:98-112
2. McKinsey JF; Gewertz BL. Acute mesontoric ischemia. Surg Clin NA 1998:72:307-18
Obesidad M rbida
La obesidad es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la masa corporal al punto que constituye un riesgo
para la salud. Es un problema de etiopatogenia compleja y multifactorial, incluyendo un componente gen tico, aspectos
metab licos, sicol gicos y sociales. Su prevalencia en el mundo y en Chile ha aumentado progresivamente hasta
constituir un problema de salud p blica (1).
El diagn stico es simple: consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. En la actualidad se utiliza el Indice de
Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado). A esta relaci n
simple, se le puede agregar para mayor precisi n medici n de pliegues cut neos, y otras determinaciones como la
bioimpedanciometra entre otros. Utilizado el IMC, se considera normal un valor de 18.5 a 24.9 kg/ m2. Un valor entre 25
a 29.9 se considera actualmente como pre-obesidad; obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34.9; clase II entre 35 y
39.9, y clase III u obesidad m rbida si el IMC supera los 40. Sujetos que tienen un IMC de 50 o m s son considerados
como "mega" obesos o "supe" obesos.
PATOLOGA ASOCIADA - RIESGOS DE LA OBESIDAD M RBIDA

A mayor IMC m s riegos presentan los pacientes. Los riesgos derivan de la patologa asociada, cuya m xima expresi n
se alcanza en los obesos m rbidos. La patologa asociada de estos pacientes se presenta en la tabla 1. En la patologa
asociada es particularmente frecuentemente la diabetes, la hipertensi n, la patologa coronaria y las dislipidemias, todo
lo cual se traduce en un importante aumento del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en ellos. Adem s los
pacientes tienen frecuentemente limitaciones fsicas derivadas de problemas osteoarticulares. Finalmente en ellos existe
pr cticamente siempre un fuerte componente de ansiedad y de lucha por su autoestima, lo que contribuye a agravar su
condici n y a dificultar su manejo.
Tabla 1
Patologa asociada en el Obeso M rbido
Frecuencia aproximada
1. Hipertensi n Arterial
25%
2. Diabetes Mellitus
25 - 30%
3. Cardiopata Coronaria
5%
4. Insuficiencia Respiratoria
5 - 10%
5. Dislipidemia
30%
6. Gota - Hiperuricemia
20%
7. Problemas Osteoarticulares
30 - 40%
Otros
La patologa asociada de tipo metab lica es claramente m s frecuente en pacientes con obesidad central o toraco
abdominal en contraste con aquellos que presentan una distribuci n pelviana o ginoide de su obesidad.
80
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD M RBIDA

El tratamiento de la obesidad es en general m dico, incluyendo a los obesos m rbidos. El tratamiento m dico incluye
tratamiento diet tico y medicamentoso, apoyo sicol gico o siqui trico y tratamiento conductual buscando la creaci n de
nuevos h bitos de actividad fsica y de alimentaci n entre otros aspectos. Si bien en los pacientes con grados menores
de obesidad el tratamiento m dico tiene un porcentaje de xito aceptable, ste es excepcional en el obeso m rbido, a n
considerando que para definir el xito del tratamiento m dico las metas propuestas son relativamente modestas: baja
del 10% del exceso de peso y control adecuado de la patologa asociada. Dados los pobres resultados que se obtienen
con las m s diversas alternativas de tratamiento m dico en los obesos m rbidos es que desde hace 2 3 d cadas se
consider para estos pacientes el tratamiento quir rgico. En la practica, todos los pacientes llegan o son referidos a
ciruga despu s de un largo y variado historial de tratamiento m dico, de xito parcial y fugaz que les produce
frecuentemente una desilusi n mayor y un acentuado pesimismo.
TRATAMIENTO QUIR RGICO

La ciruga en los obesos puede ser de dos tipos:
1. Aquella destinada a extirpar tejido graso (lipectomias o liposucciones), cuya indicaci n es
principalmente cosm tica. Esta ciruga no se discute en esta presentaci n.
2. Ciruga gastrointestinal destinada a que el paciente baje de peso. En esto se distinguen claramente 3
tipos distintos de procedimientos: a) restrictivos, cuyo objetivo es que el paciente reduzca su ingesta
alimentaria. b) Productores de mala absorci n, que consiguen su objetivo generando mala absorci n y
esteatorrea. c) Procedimientos que combinan ambos efectos: restricci n de la ingesta mas un grado de
mala absorci n parcial, especialmente de lpidos.
PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS
En este grupo est n incluidas todas las formas de gastroplasta y tambi n otros procedimientos en franco desuso como
la oclusi n bucal o el bal n intrag strico. Las gastroplastas reducen la capacidad g strica creando una bolsa peque a
(30 a 50 ml) y dejando una comunicaci n al resto del est mago de un di metro no mayor de 10 mms. Se utiliz durante
alg n tiempo la gastroplasta horizontal; sin embargo hoy se utiliza cada vez menos por sus malos resultados. Otra
variante en uso actualmente es la gastroplasta vertical con banda* que crea una bolsa vertical paralela al ngulo de
Hiss, y que limita la pasada de la comida al resto del est mago a un orificio de salida de 10 mms, rodeado por una
banda de material sint tico que impide su dilataci n. Esta variante mantiene vigencia hasta hoy. Sin embargo es cada
vez m s evidente que sus resultados son inferiores al de otros procedimientos que combinan restricci n con mala
absorci n. Adem s el uso rutinario de material prot sico tambi n puede tener complicaciones, lo que constituye otro
inconveniente.
Otra alternativa, en evaluaci n actual es la banda inflable que se coloca en torno al fondo g strico por va laparosc pica
creando una estrechez g strica o reloj de arena a ese nivel. Este procedimiento act a por mecanismos parecidos a los
de la plasta horizontal. Sus resultados preliminares no son alentadores. Una complicaci n de estos procedimientos y de
las gastroplastas horizontales es que se asocia a reflujo gastroesof gico, ocasionalmente intenso y mortificante.
PROCEDIMIENTOS PRODUCTORES DE MALA ABSORCI N
Estos procedimientos tambi n est n actualmente en desuso. Sin embargo fueron los primeros en ser utilizados
masivamente, en la d cada de los a os 60 y 70. La idea surgi casualmente al efectuar una resecci n intestinal mayor
en un paciente obeso, que por esta va normaliz su peso. Para evitar la resecci n y crear un procedimiento reversible,
se describi el by pass yeyuno ileal con algunas variantes. Este procedimiento desfuncionalizaba el intestino, al
seccionarlo a nivel del yeyuno alto, haciendo luego una anastomosis de la boca yeyunal proveniente del est mago al
ileon terminal, abandonando el cabo excluido. Este procedimiento act a generando mala absorci n: en t rminos de
disminuci n de masa corporal los resultados fueron adecuados. Sin embargo, sus complicaciones son variadas: litiasis
renal, d ficit de vitaminas, patologa perianal y sobre todo cirrosis hep tica progresiva y de curso fatal. El da o hep tico
se produca probablemente por proliferaci n y translocaci n bacteriana con sepsis portal a partir del asa excluida, una
variante de estos procedimientos que anastomosa el asa excluida a la vescula biliar previene esta complicaci n. Sin
embargo, las complicaciones propias de la esteatorrea persisten, por lo que su uso es pr cticamente experimental.
81
PROCEDIMIENTOS QUE COMBINAN RESTRICCI N CON MALA ABSORCI N PARCIAL
Existen fundamentalmente dos procedimientos que act an de esta forma: - el by pass yeyuno g strico y - el by pass
bilio pancre tico (t cnica de Scopinaro). El primero es uno de los procedimientos mas usados y considerado el
"Gold'Standard", de esta ciruga contra el que comparan su eficacia todos los dem s: consiste en ocluir el est mago en
el fondo, dejando una bolsa muy peque a y comunicar esta bolsa a un asa en Y de Roux. Hay numerosas alternativas o
variantes t cnicas de esta operaci n. Sin embargo dos son importantes: 1. el est mago puede ser ocluido (con sutura
mec nica) o seccionado para crear la bolsa. Nosotros preferimos la 2 alternativa porque minimiza el riesgo de que se
abran los corchetes; 2. el asa en Y de Roux puede ser corta (60 cms) o larga (150 cms o m s). Mientras mas larga el
asa mayor mala absorci n, por cuanto la mezcla entre la comida y la bilis y jugo pancre tico se produce m s distante en
el intestino. Nosotros preferimos la 2 alternativa porque ofrece resultados mas consistentes.
El by pass bilio pancre tico es una t cnica preconizada por Scopinaro en Europa (3): combina una resecci n g strica
con un asa en Y de Roux a n m s larga, dejando como longitud efectiva de digesti n y absorci n s lo los 50 cms
finales de intestino. Esta t cnica tiene el inconveniente de la resecci n g strica que aumenta los riesgos y la hace
irreversible, por lo que su uso ha sido limitado.
XITO DE LA OPERACI N
Si se define como xito la p rdida de m s del 50% del exceso de peso, la t cnica que mejores resultados ofrece,
consistentemente, es el by pass yeyuno g strico. Con ella, aproximadamente el 80% de los pacientes o m s tienen
xito. En las plastas exclusivas la p rdida es menor y la mejora de la patologa asociada tambi n es menor. Otro
aspecto importante es la mejora progresiva de la diabetes, la hipertensi n y la insuficiencia respiratoria que acompa a
a algunos obesos. En este sentido, el by pass yeyuno g strico tambi n ha mostrado superioridad, que en el caso de la
diabetes puede llegar a ser espectacular, quedando el paciente euglic mico.
Todos los pacientes deben ser estudiados de acuerdo a un protocolo y formar parte de un programa multidisciplinario
para mayor garanta de xito y para prepararse a las restricciones propias de la operaci n. Nosotros incluimos, aparte
de los estudios metab licos y generales, una endoscopa alta con test de ureasa y una ecotomografa abdominal en
todos los pacientes. La experiencia actual del Departamento de Ciruga Digestiva de la Universidad Cat lica incluye 70
pacientes, sin mortalidad y con un porcentaje de xito superior al 80% de ellos.
BIBLIOGRAFA
1. Maz A. Introducci n a la obesidad : epidemiologa, diagn stico y costo de la obesidad. Congreso de Medicina
Interna, 1998; en prensa.
2. World J. Surg. 1998; 22, N 9.
C ncer de colon y recto

1.- Magnitud del problema y aspectos epidemiol gicos

El c ncer colorrectal (CC) es la segunda causa de muerte por c ncer en EEUU y cada a o se diagnostican m s de
130.000 nuevos casos. En Chile no disponemos de un registro de tumores por lo que su incidencia es desconocida. Sin
embargo, a trav s de datos indirectos (egresos hospitalarios y tasas de mortalidad) se ha podido estimar que su
prevalencia va en aumento. Cada a o fallecen alrededor de 800 personas por c ncer de colon y recto en Chile. Las
mayores tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas (XI y XII regi n). En la regi n metropolitana se
observa una mayor mortalidad en las comunas del sector oriente de la ciudad. La distribuci n por sexo es mas o menos
similar y la edad promedio al momento del diagn stico es la sexta d cada de la vida.
82
Entre los factores involucrados en el desarrollo del CC destacan los gen ticos y ambientales. Entre estos ltimos se han
mencionados a las dietas ricas en protenas, lpidos y pobre en fibra vegetal. Como ejemplo se debe destacar la baja
incidencia de c ncer de colon en pases africanos en los cuales una parte importante de su dieta proviene de los
vegetales. Por otra parte, en los hijos de japoneses que han migrado a EEUU, se observa que el CC desplaza al c ncer
g strico. De este modo se estima que en pases en vas de desarrollo como el nuestro, los cambios dietarios copiados
de los pases del hemisferio norte nos conducir n a una mayor incidencia de CC.
Con relaci n a los factores gen ticos, se ha avanzado bastante en los ltimos 10 a os pudi ndose caracterizar el
sustrato molecular del c ncer de colon espor dico y de algunos sindromes hereditarios. Al respecto, los pacientes con
poliposis adenomatosa familiar (enfermedad autos mica dominante) presentan una mutaci n en el g n APC ubicado
en el cromosoma 5q. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de m s de 100 p lipos adenomatosos en el colon
y en caso de no ser detectada a tiempo lleva al desarrollo del CC en pr cticamente el 100% de los pacientes antes de
los 50 a os. Tambi n ha sido posible caracterizar otra forma de CC hereditario llamado en la actualidad HNPCC
(C ncer colorrectal no asociado a poliposis) el cual se caracteriza por una mutaci n en algunos de los genes
encargados de reparar el ADN (hMLH1, hMSH2, etc.). Se estima que entre un 5% a un 15% de los pacientes con CC
corresponderan a un HNPCC. Desde el punto de vista clnico estos pacientes desarrollan habitualmente el CC antes de
los 50 a os, se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de desarrollar un
tumor metacr nico (30%-50%). Es importante destacar que estos pacientes pueden desarrollar otros tumores malignos
especialmente de endometrio, tracto urinario, etc. De este modo, el m dico tratante tiene la obligaci n de sugerir un
estudio a los familiares y evaluar la necesidad de algunas conductas quir rgicas especficas para estos pacientes
(colectoma total, panhisterectoma profil ctica en pacientes postmenop usicas que ser n operadas de un c ncer de
colon, etc.)
Los pacientes con cncer colorrectal espordico presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y
18q (gen DCC). La edad promedio de detecci n del c ncer en estos pacientes es la sexta d cada de la vida.
Del total de pacientes con CC, la poliposis adenomatosa familiar corresponde a un 1-2%, HNPCC a un 5%-15% y el
resto son los llamados espor dicos (sin patr n hereditario demostrado). Sin embargo, debe destacarse que en el ltimo
tiempo se ha caracterizado a otro grupo con un patr n hereditario fuerte (Judios Esquenazi) y posiblemente en un futuro
se caractericen otros subgrupos.
Entre los factores predisponentes de CC se encuentran las colitis cr nicas (colitis ulcerosa y colitis de Crohn), la
presencia de p lipos adenomatosos (adenoma tubular, adenoma velloso) especialmente cuando son diagnosticados en
personas menores de 40 a os y la radioterapia pelviana. En relaci n a ste ltimo punto debe se alarse que la mayor
parte de las series son con dosis elevadas de radioterapia y equipos antiguos por lo que su asociaci n en la actualidad
es m s controvertida.
2.- Diagn stico

En el diagn stico de CC, los signos y sntomas m s frecuentes son la hematoquezia intermitente, el cambio del h bito
intestinal prolongado (> 4 semanas), cambio en la forma de las deposiciones, presencia de mucosidad intermitente en
las deposiciones. Otros elementos dign sticos menos frecuentes son la anemia de causa no explicada, el compromiso
del estado general, distensi n y dolor abdominal persistente. La presencia de masa palpable es mas bien infrecuente
(no mas all del 10-15% de los pacientes). Evidentemente que la mayora de estos sntomas y signos se manifiestan
cuando el tumor esta avanzado por lo que la alta sospecha cl
nica y las conductas orientadas al diagnstico
precoz nos podran permitir detectar pacientes en etapas m s tempranas. Es cierto que en relaci n al paso de sangre
fresca en las deposiciones, en la mayor parte de los pacientes se encontrar una causa proctol gica (hemorroides
internos o fisura anal especialmente cuando se acompa a de dolor). Posiblemente el elemento m s caracterstico de la
patologa hemorroidal es el paso de sangre fresca independiente del hecho de obrar, especialmente en gente joven y
constipados. Sin embargo, se debe ser cauto en pacientes no constipados y en pacientes mayores de 40 a os que no
haban sangrado en forma previa, independiente que se encuentren hemorroides al examen proctol gico. Por otra parte,
el c ncer de recto puede adem s acompa arse de pujo y tenesmo y en caso que se encuentre muy cercano al esfinter
de dolor anal.
Con mayor fuerza debe plantearse un estudio completo del colon si estos pacientes tienen familiares: con antecedente
de p lipos o CC, o que han sido operados del colon o han quedado con una "bolsita para recolectar sus deposiciones".
Dado que un CC hereditario (PAF, HNPCC) puede diagnosticarse en etapas tempranas de la vida (20 - 30 a os), es
muy importante una anamnesis cuidadosa en la cual queden claramente consignados los antecedentes familiares de
83
c ncer de colon, endometrio, urotelio, etc. Por otra parte en el estudio de una anemia ferrop nica de causa no aparente,
debe efectuarse un estudio endosc pico alto y bajo. El test de sangre oculta en las deposiciones es insuficiente para
descartar un foco digestivo como causa de la anemia. Este es un error frecuente en la practica m dica y que puede
retardar el diagn stico del CC. Considerando costo-efectividad, el mejor examen para diagnosticar un CC es la
colonoscopa completa hasta el ciego ya que permite diagnosticar el c ncer, tomar biopsias y resecar lesiones
premalignas (p lipos adenomatosos). Con menos frecuencia el CC puede debutar como una obstrucci n intestinal baja
(15-20% de todos los CC) o con una perforaci n y peritonitis aguda (1-5%).
2.- Etapificaci n
El m todo de etapificaci n m s aceptado en la actualidad es el TNM que considera par metros clnicos, radiol gicos y
de anatoma patol gica. En CC, una adecuada etapificaci n nos permitir definir conductas terap uticas y determinar
pron stico.
N0
M0
N0
M0
Etapa III
T1
T2
T3
T4
Cualquier T
N1,2
M0
Etapa IV
Cualquier T
N3
M+
Etapa I
Etapa II
T1:
T2:
T3:
T4:
N1:
N2:
N3:
M+:
Invasi n hasta la submucosa

Invasi n parcial de la muscular propia
Invasi n hasta la subserosa o tejidos pericol nicos en reas
desperitonizadas.
Compromiso de serosa y/o invasi n de rganos vecinos
1-4 ganglios positivos
>4 ganglios positivos
Met stasis ganglionares en el origen de troncos vasculares con
nombre (mesent rica inferior, c lica derecha etc.)
Met stasis a distancia (hgado, peritoneo, pulm n, cerebro, huesos)
Se define como cirug

a con intencin curativa cuando no queda tumor residual macrosc pico despu s de realizada la
intervenci n. Adem s la ciruga se clasifica como:
R0: Sin tumor macrosc pico residual
R1: Sin tumor macrosc pico residual pero con m rgen histol gico positivo
R2 Tumor macrosc pico residual
Estudio de etapificaci n
En el estudio de etapificaci n se diferencia el colon del recto y se recurre regularmente a:
Colon
Antgeno carcinoembrionario
Rx. de torax (A-P y lateral) o TAC de t rax
Tomografa computada de abdomen
Recto:
84
A los ex menes antes se alados, se agrega:

Scanner pelviano
Endosonografa rectal
Debe se alarse que en todo paciente que sea intervenido por un CC debe realizarse un estudio completo del colon
preferentemente a trav s de una colonoscopa completa. El fundamento de este estudio es por la posibilidad de
encontrar un tumor sincr nico del colon (1-5%) y/o p lipos adenomatosos que determinen un cambio en la conducta
resectiva (30-50% de los pacientes)
3.- Tratamiento
3.1 Ciruga
Paciente electivo
El tratamiento del CC es quir rgico y cumple un doble rol (evitar la obstrucci n e intentar la curaci n). Es evidente que la
mejor calidad de vida se obtiene con la resecci n del tumor dado que se evita el dolor, la infecci n y el sangrado cr nico
con anemia. La calidad de vida con el tumor in situ (no resecado) es muy limitada y de difcil manejo. Por otra parte, en
caso de desarrollarse una obstrucci n completa, existe una alta probabilidad de terminar en una ciruga de urgencia
debi ndose dejar una ostoma. El tratamiento m dico paliativo, se puede plantear en pacientes de alto riesgo quir rgico
y que presenten una enfermedad diseminada masiva (m ltiple met stasis hep ticas, met stasis cerebrales) con un
pron stico vital corto. De este modo se puede ver que la edad per se no es un criterio de rechazo a una ciruga electiva
sino la condici n general del paciente. Desde el punto de vista oncol gico, el objetivo de la ciruga es la resecci n del
tumor junto con el lecho linf tico, el cual fundamentalmente se distribuye en los troncos vasculares que tienen relaci n
con el tumor. Por este motivo para un tumor localizado en el ciego, colon derecho o colon transverso proximal, se
realizar la misma t cnica quir rgica (Hemicolectoma derecha). En el colon izquierdo y sigmoides, se practica una
hemicolectoma izquierda. En el colon transverso distal se puede optar por una hemicolectoma derecha extendida o
una hemicolectoma izquierda. En pacientes con un tumor sincr nico o en pacientes j venes con un HNPCC, de
preferencia se opta por una colectoma total con anastomosis ileorrectal.
En el recto, deben considerarse dos elementos fundamentales; primero la dificultad anat mica (profundidad y estrecha
relaci n con estructuras vecinas tales como vejiga, tero, ureteres, arterias ilacas, plexos auton micos etc.) y segundo
la relaci n del tumor con el esfnter anal que determinar el eventual sacrificio de ste ltimo y subsecuente colostoma
definitiva. En relaci n a la dificultad anat mica debe se alarse que producto de una resecci n inadecuada, los pacientes
se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%. Esta amplia dispersi n se explica
predominantemente por el grado variable de entrenamiento y experiencia de los grupos quir rgicos. En la actualidad la
Ciruga de Colon y Recto es una subespecialidad de la Ciruga General y se ha observado que los resultados obtenidos
por los especialistas son m s favorables. La tasa de recidiva local despu s de una resecci n con intenci n curativa
debiera ser menor de 15% y la mayor parte de los pacientes debieran poder preservar su esfinter anal (70-80%). La
decisi n de realizar una Reseccin abdominoperineal (Op. De Miles) para un tumor del tercio inferior del recto
depender de su cercana con el esfnter y de la experiencia del grupo quir rgico. En la actualidad, la resecci n
abdominoperineal se plantea b sicamente en los tumores bajo 5 cms. del margen anal. En casos muy seleccionados de
pacientes con tumores peque os y ubicados en el tercio inferior del recto ( ltimos 7 cms.) es posible plantear la
reseccin local transanal. Con el advenimiento de la endosonografa rectal ha sido posible una mejor selecci n de
estos pacientes. En el resto de los pacientes, la alternativa quir rgica es la reseccin anterior baja con resecci n del
mesorrecto y preservaci n de los plexos aut nomos. Para poder practicar la anastomosis se realiza un descenso del
colon. Considerando este aspecto y el criterio oncol gico, se procede en forma rutinaria con la ligadura de la arteria
mesent rica inferior y el descenso del ngulo espl nico del colon. Dado que la anastomosis colorrectal baja ( ltimos 7
cms.) tiene un alto riesgo de filtraci n, habitualmente procedemos con una ileostoma en asa para su
desfuncionalizaci n transitoria. Esta ileostoma se cierra regularmente entre 2 y 3 meses despu s.
Paciente de urgencia
En el CC complicado por obstrucci n debe destacarse que el factor clave que determinar la conducta quir rgica es la
preparaci n del colon. El grado de obstrucci n no siempre es 100% por lo que un reposo intestinal de 48 a 72 hrs
sumado a una preparaci n retr grada (enemas) puede en algunos casos permitir operar un paciente con un colon
limpio. Frente a la sospecha de un CC obstructivo no se debe utilizar una preparaci n anter grada (fleet oral o soluci n
colon). El cuadro clnico se puede sospechar en un paciente con un ileo mec nico bajo, sin laparotomas previas, con o
85
sin anemia y/o con antecedentes familiares. Las causas m s frecuentes de ileo mec nico bajo son: C ncer de colon,
enfermedad diverticular y v lvulo de colon.
En relaci n a la conducta quir rgica se debe distinguir la obstrucci n proximal o distal al ngulo espl nico. En el tumor
proximal es posible resecar y anastomosar el intestino en forma primaria sin un mayor riesgo de filtraci n respecto a los
casos electivos. En el tumor distal el riesgo de filtraci n si el colon no ha sido preparado es mucho mayor que el electivo
(15-20%). Las alternativas depender n de la condici n del paciente (riesgo quir rgico, condiciones nutricionales,
estabilidad hemodin mica, etc.) y de la experiencia y asistencia del cirujano. Debe recordarse que el primer objetivo es
tratar la obstrucci n, por lo que en un paciente inestable o de alto riesgo, probablemente lo m s aconsejable es una
colostoma en asa proximal al tumor y dejar la resecci n para un segundo tiempo. Si el paciente se encuentra estable y
el grupo quir rgico tiene experiencia, lo m s aconsejable es la resecci n inmediata del tumor m s una colostoma
terminal (Op. de Hartmann). Estos pacientes podr n ser reconstituidos posteriormente (3-6 meses). En equipos
altamente especializados se puede plantear la preparaci n del colon intraoperatoria seguida de una resecci n y
anastomosis primaria o una colectoma total m s anastomosis ileorrectal (casos seleccionados). En tumores de la uni n
rectosigmoidea y m s distales se puede proceder con un tratamiento endosc pico (endopr tesis autoexpandible) que
permitira descomprimir el colon y complementar algunos das depu s con una ciruga con un colon preparado.
La perforaci n tumoral del colon con peritonitis es infrecuente y se puede producir adyacente al tumor o en el ciego (Ley
de Laplace). Esta situaci n es una emergencia y se acompa a de un mal pron stico (alta probabilidad de
carcinomatosis peritoneal). Habitualmente no se realiza una anastomosis primaria en un ambiente de contaminaci n
difuso dado el alto riesgo de filtraci n. Las alternativas m s adecuadas son una operaci n de Hartmann o una resecci n
ileocecal m s una ileostoma con fstula mucosa.
Laparoscop
a
La ciruga laparosc pica del colon fue iniciada el a o 1991 y con posterioridad se han publicado numerosas series en
las cuales se muestra la experiencia inicial de laparoscopa en el c ncer de colon y recto. En los primeros trabajos hubo
mucho temor al implante de tumor en los sitios de los trocares, sin embargo, en grandes series publicadas
recientemente se ha concluido que el riesgo no es superior al de la ciruga convencional. El principio de la ciruga
laparosc pica es realizar la misma operaci n que se realizara con la t cnica abierta. Es decir el nico cambio es el
acceso al abdomen. Mirado desde este punto de vista, la ciruga laparosc pica no debiera agregar un riesgo mayor ni
tampoco se debieran comprometer los principios oncol gicos. Hasta el momento se han publicado dos series
prospectivas-randomizadas de ciruga laparosc pica oncol gica de colon vs. convencional en las cuales la morbilidad
ha sido comparable y el pron stico no se ha comprometido. La pregunta que debe hacerse es respecto a cual es su real
ventaja. Las mayores ventajas son un menor dolor (menor uso de opiaceos postoperatorios), una estada hospitalaria
m s abreviada, una reintegro m s precoz y naturalmente cosm tica. De este modo, para un paciente en que se
realizar una ciruga con intenci n paliativa (sobrevida corta), la alternativa laparosc pica es muy atractiva. Tambi n en
un paciente de alto riesgo, el acceso laparosc pico producira un menor impacto metab lico. Desde este punto de vista
hay alguna evidencia experimental en la cual la inmunidad se habra comprometido menos despu s de una ciruga
laparosc pica. Los resultados de series con sobrevida a largo plazo (mayor de 5 a os) nos dar n una respuesta m s
definitiva en relaci n al rol de la laparoscopa en el CC.
3.2 Tratamiento adyuvante
C ncer de colon
El objetivo del tratamiento adyuvante es mejorar los resultados de la ciruga. En el c ncer de colon, las met stasis a
distancia son las que habitualmente producen la muerte del paciente. La recidiva local es muy infrecuente despu s de
una ciruga con intenci n curativa en c ncer de colon (< 4%). El uso de quimioterapia adyuvante en pacientes etapa III,
reduce en un 30% la muerte por c ncer. El esquema que se utiliza en la UC en la actualidad es: 5-Fluoracilo +
Leucovorina (un ciclo por mes) durante 6 meses.
Criterios de selecci n para quimioterapia postoperatoria seg n TNM
ETAPA I: Solo ciruga
ETAPA II: Quimioterapia selectiva a los grupos de mayor riesgo:
Condici n clnica desfavorable:
Tumor localmente avanzado (*)

Tumor perforado
86
Tumor obstructivo
Pacientes < 40 a os
Histologa desfavorable:
Tumores mucinosos
Tu pobremente diferenciados
Invasi n linf tica, perineural, vascular
ETAPA III: A todos, salvo contraindicaci n formal para quimioterapia

Si la resecci n del tumor primario ha sido con intenci n
ETAPA IV:
curativa se debiera actuar igual que en etapa III
(*) A este grupo de pacientes se les dar radioterapia dirigida al lecho
tumoral
Esquema de quimioterapia:
5-Fu 425 mg/m2 x da x 5 das
Leucovorina 20 mg/m2 x 5 das
Se repite cada 28 das x 6 meses
Nota: Se comenzar entre 4 a 6 semanas despu s de la ciruga
C ncer de recto
La recidiva local (RL) es el mayor problema despu s de realizada una ciruga con intenci n curativa en el c ncer de
recto. Para disminuir el desarrollo de RL, se debe aplicar radioterapia focalizada a la pelvis. El mejor momento para
aplicar la radioterapia es previo a la operaci n. De este modo la etapificaci n debe realizarse preoperatoria y la
endosonografa rectal es en la actualidad el mejor examen de etapificaci n para decidir el uso de la terapia
neoadyuvante. La quimioterapia tiene un rol en la radiosensibilizaci n del tumor por lo que se aplica en conjunto con la
radioterapia.
Criterios de inclusi n
Los mismos que para el uso de quimioterapia en el c ncer de colon
QUIMIOTERAPIA :
5-Fu 750 mg/m2 x 1 h x 5 das
5-Fu 200 mg/m2 x d (infusi n continua) x 28 das
RADIOTERAPIA: (2 semana)
Dosis: 4.500 rads
Fracciones: 25
Campos: 3
Lmite superior: L5-S1
(*) Nota: La intervenci n quir rgica se programar entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.
4.- Pron stico

Entre los tumores del tubo digestivo, probablemente el CC sea el de mejor pron stico. La resecci n del tumor es posible
en la mayora de los casos (> 95%) y en la mayor parte de los pacientes es posible practicar una ciruga con intenci n
curativa (85%-90%). En los pacientes operados con car cter paliativo, el pron stico es variable pero en general entre 6
meses y un a o. En los pacientes operados con intenci n curativa, un 60% estar vivo a los 5 a os. Si se analiza etapa
por etapa, la sobrevida a 5 a os es:
87

Etapa I 90%
Etapa II 70%
Etapa III 40%
Etapa IV 20%
5.- Seguimiento
El objetivo del seguimiento en el CC es diagnosticar una recidiva en etapa precoz (idealmente asintom tica) que sea
susceptible de tratamiento y que permita rescatar al paciente. Adem s debe permitir diagnosticar en forma precoz un
tumor metacr nico o posiblemente evitarlo si es que en forma rutinaria se resecan p lipos adenomatosos. De este
modo, el seguimiento se focalizar a los rganos blancos de met stasis (hgado, pulm n, pelvis en el c ncer de recto) y
al estudio del colon por lesiones metacr nicas. Por otra parte el seguimiento se intensificar en los pacientes con
tumores m s avanzados y en el perodo de mayor riesgo (etapa III y en los primeros 3 a os). Desde el punto de vista
costo-efectividad, el antigeno carcinoembrionario (CEA) es el mejor examen de seguimiento junto con la colonoscopa.
En nuestro protocolo de seguimiento efectuamos controles cada 3 meses durante los primeros a os con CEA a los
pacientes etapa III. Adem s complementamos con tomografa computada de abdomen cada 6 meses y RxTx. En los
pacientes con c ncer de recto efectuamos adem s un TAC de pelvis y endosonografa. A pesar de todo este esfuerzo,
el rescate de pacientes es muy reducido.
Referencias
1. C ncer colorrectal: Estudio de sobrevida y resultados del tratamiento quir rgico.
Rev Med Chile 1993;121:1142-1148.
F. L pez, A. Rahmer, F. Pimentel, S.Guzm n, 0. Llanos, L. Iba ez, M. Howard, A. Grau. A. Z iga.
2. C ncer colorrectal obstructivo: Resultados del tratamiento quir rgico y sobrevida alejada.
Drs: M. Gjuranovic, G. Santa Cruz, F. L pez, A. Rahmer, E. Solovera, Alvaro Z iga. Rev. Chil Cir
1997;49:396-401.
3. Chance of cure are not compromised with sphincter saving procedures for cancer of the lower third of the
rectum.
Drs: IC Lavery, F. L pez., VW. Fazjo, M. Fernandez, JW. Milsom, JM. Church.
Surgery 1997;122:779-85
4. Management of large bowel obstruction.
Drs: F. L pez, GR Hool, IC Lavery.
Surgical Clinics of North America 1997;77:1265-1289.
5. Radiotherapy in rectal cancer.
Drs: IC Lavery, VW Fazio, F. L pez.
The New England Journal of Medicine 1997:337:346-7.
6. Rol de la colonoscopa en el seguimiento de los pacientes sometidos a una resecci n curativa por c ncer
colorrectal.
Drs: A. Z iga, C. Baeza, F. L pez, A. Rahmer, A. Raddatz, EU. M. Donoso.
Rev Chil Cir 1998:50;198-202
7. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum.
Drs: F. L pez GR. Hool, IC. Lavery, LA. Rybjcki, VW Fazio.
Surgery 1998;124:612-8
8. F. L pez, A. Z iga, A. Rahmer, y cols.
Resecci n abdominoperineal versus operaciones con preservaci n del esfnter anal en pacientes con
adenocarcinoma del tercio medio e inferior del recto.
Rev Chil Cir 1999.
9. Neoplasia colorrectal. Tratamiento de la obstrucci n con endopr tesis met licas autoexpandibles.
Fava M, Contreras O, Loyola S, Lopez F.
Rev Med Chile 1999,127:1207-1212.
10. Treatment of colon and rectal cancer.
Drs: IC Lavery, F. L pez, R. Pelley, R. Fine.
Surgical Clinics of North America 2000 Apr;80(2):535-69
88
11. Role of laparoscopic surgery for treatment of early colorectal carcinoma.

Drs: Fazio VW, Lopez F.
World J Surg. 2000 Sep;24(9):1056-60. Review.
12. Locally recurrent rectal cancer: predictors and success of salvage surgery.
Drs: Lopez F, Fazio VW, Vignali A, Rybicki L, Lavery IC.
Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):173-8.
Nutrici n y Ciruga
Dr. Alberto Maiz
Introducci n
La evaluaci n y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quir rgicos. Esto es
especialmente importante en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y tambi n en
aquellos que tienen una patologa hipercatab lica por trauma o infecci n. Estos ltimos cursan con un Sindrome de
Respuesta Inflamatoria Sist mica que conduce a una desnutrici n proteica acelerada, deterioro del sistema inmune,
mala capacidad de cicatrizaci n y con riesgo de falla multiorg nica.
Evaluaci n nutricional
La evaluaci n del estado nutricional debe realizarse en todo paciente y contempla una evaluaci n clnica (Evaluaci n
Subjetiva del Estado Nutricional, ESEN) y una evaluaci n objetiva por antropometra y laboratorio
La ESEN consiste en una anamnesis y examen fsico dirigidos a los siguientes puntos:
Historia clnica:
a.
Ha bajado de peso en las ltimas semanas? Una baja mayor al 5 a 10% del peso habitual tiene significado
b. Ha tenido sntomas gastrointestinales como dolor, v mitos, diarrea que limiten su alimentaci n?
c. C mo ha sido su ingesta alimentaria en los ltimos 10 a 15 das?
d. Est cursando con una enfermedad hipermetab lica e hipercatab lica que supone mayores
requerimientos nutricionales?
e. C mo es el estado general del paciente? Estaba activo o postrado?
Examen fsico:
b.
c.
d.
e.
a.
Determinar el Indice de Masa Corporal (IMC) que resulta de dividir el peso actual (en
Kg) por la talla (en m2), siendo lo normal de 18,5 a 25
Estimar el tejido adiposo subcut neo en pliegue tricipital
Estimar las masas musculares en deltoides y cu driceps femoral
Evaluar si hay edema o ascitis
Determinar si hay signos carenciales en piel y mucosas
Diagn stico nutricional:

Mediante la ESEN (que no toma m s all de 10 minutos), el paciente puede ser clasificado en:
1. Bien nutrido
2. Probablemente desnutrido o con alto riesgo de desnutrici n
3. Desnutrido
89
La Evaluaci n Objetiva que demanda mayores recursos, debe reservarse a los pacientes en categoras 2) y 3). Ella
comprende una determinaci n antropom trica (masa grasa por pliegues cut neos), masa muscular (circunferencias
musculares) y funci n (por dinamometra de la mano) y ex menes de laboratorio relacionados a protenas viscerales
(alb mina, prealb mina, recuento de linfocitos). Estos datos que son cuantitativos, permiten un seguimiento de los
pacientes para mantener o corregir los aportes nutricionales.
Plan de Manejo Nutricional

Frente a un paciente desnutrido o con alto riesgo de desnutrici n se debe elaborar un plan terap utico nutricional que
contempla analizar 4 elementos: el Cu ndo, el Cu nto, el Por D nde y el C mo.
El Cu ndo
En el preoperatorio los pacientes desnutridos que ser n sometidos a una ciruga electiva deben recibir un apoyo
nutricional por no menos de 7 a 10 das, siempre y cuando ello tenga razonables expectativas de efectividad. Cuando la
ciruga es de relativa urgencia ella no se debe posponer, como tampoco cuando se demuestre que a pesar de un aporte
nutricional te ricamente suficiente el paciente no alcanza ndices de mejora nutricional. En estos casos en muy
importante evaluar el balance nitrogenado (ver m s adelante) de tal manera que si ste contin a siendo negativo como
consecuencia de su enfermedad de base (Ej: abcesos intrabdominales, colitis ulcerada grave) el apoyo nutricional no
mejorar su condici n y m s a n ella empeorar si no se resuelve la causa.
El apoyo nutricional en el preoperatorio de pacientes desnutridos ha demostrado reducir los riesgos de complicaciones
postoperatorias, pero ello no ocurre en pacientes con buen estado nutricional.
En el potoperatorio, los pacientes desnutridos deben mantenerse en apoyo nutricional y los pacientes bien nutridos, este
debe plantearse cuando no puedan realimentarse por un perodo mayor a 7 das
El Cu nto: Determinaci n de Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes

Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperaci n o mantenci n
del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. As, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas
en protenas (insuf. hep tica o renal), carbohidratos (diab ticos) o lpidos (dislipidemias).
Caloras: El gasto energ tico en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso
aceptable en obesos o en presencia de edema). En pacientes hipercatab licos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para
mantenci n debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance cal rico positivo, aumentar un 50 % adicional.
Los pacientes y especialmente los desnutridos, toleran mal las sobrecargas cal ricas de tal manera que no es
recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al da. Ellas se deben administrar en forma balanceada, un 15 a 20 %
como protenas (o amino cidos), un 40 a 60% como carbohidratos y el resto como lpidos. Recordar que las
equivalencias cal ricas son:
Protenas (o amino cidos) = 4 Cal/g
Carbohidratos = 4 Cal/g
Glucosa (IV) = 3,4 Cal/g
Lpidos = 9 Cal/g
Emulsiones de lpidos (IV) al 10% = 1,1 Cal/ml; y al 20% = 2,1 Cal /ml
Protenas (o amino cidos): Como una aproximaci n inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al
da. Los pacientes hipercatab licos tienen mayores p rdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes
para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de
+ 4 a + 8 g/da. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al da.
El BN
= N ingresado - P rdidas de N
El N ingresado = protenas o amino cidos (g) : 6,25
Las p rdidas de
= N ureico urinario de 24 h (g) + 4; o tambi n
N
90
N total urinario de 24 h (g) + 1 (en nutr.

=
parenteral)
+ 2 (en nutr. oral o
enteral)
Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada
monitorizaci n. Las f rmulas de nutrici n enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutrici n
parenteral se debe administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y
liposolubles. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles, K, Mg, P y Zn por
p rdidas aumentadas o en la fase de recuperaci n nutricional.
El Por D nde
La(s) va(s) para el apoyo nutricional dependen de la funci n gastrointestinal. Si el paciente puede ingerir por boca un 70
% de las recomendaciones, se debe optimizar esa va con suplementos orales (ADN , Ensure , Enterex y otros). Si
ello no es suficiente, se indica nutrici n enteral por sonda de 8 a 12 F instalada en est mago, duodeno o yeyuno con
comprobaci n radiosc pica. La ubicaci n del extremo distal postpil rica es indispensable en pacientes con riesgo de
aspiraci n bronquial y a nivel de yeyuno en casos de pancreatitis aguda.
La nutrici n parenteral puede hacerse como suplementos de algunos nutrientes o puede ser una nutrici n completa por
va perif rica o central (cat ter en v. cava superior): La va perif rica se puede usar sin necesidad de cat teres centrales
en pacientes sin grandes demandas nutricionales, sin restricci n de volumen y cuando se supone que el apoyo IV se
necesitar por no m s de 10 das. En caso contrario, el paciente deber recibir una nutrici n parenteral central.
Es muy importante reconocer las ventajas de la nutrici n oral-enteral sobre la parenteral. No s lo tienen menores
costos, sino tambi n tienen un efecto sobre el tracto digestivo y su funci n de barrera y sobre el sistema
inmunocompetente. Por ello siempre debe preferirse el uno de la va oral o enteral y si ella es insuficiente, agregar
suplementos o nutrici n endovenosa completa. Las t cnicas son complementarias, se pueden usar simult neamente o
en tiempos sucesivos.
En el preoperatorio se puede usar con mayor frecuencia la va digestiva, pero puede ser aconsejable indicar
suplementos orales o incluso IV si el paciente es sometido a estudios y procedimientos que impidan una alimentaci n
aceptable. En el postoperatorio, el apoyo parenteral se puede mantener, pero tambi n es posible realizar nutrici n
enteral, m s a n si se ha realizado una yeyunostoma de alimentaci n. Esta ciruga adicional es muy conveniente
cuando el cirujano estima que el paciente va a requerir de un apoyo nutricional prolongado.
El C mo
Las etapas del manejo nutricional son:
1. Evaluaci n nutricional y decisi n de indicar un apoyo con un plan que se puede
iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar
la ciruga
2. Estimaci n de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser
ajustados seg n la evoluci n clnica y nutricional.
3. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) va(s) el que debe ser progresivo y
monitorizado.
La nutrici n enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa da a da. En
pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el da, la nutrici n enteral puede
indicarse durante la noche. Algunas f rmulas para nutrici n enteral son:
ADN
(22 %)
OSMOLITE PERATIVE ALITRAQ

HN
(3 1/3
sobres)
Polim rica Polim rica Oligom rica Oligom rica

(con m s N) + arginina + arginina
(con m s
+ glutamina
ADN Diab
(22 %)
GLUCALBOTT
Polim rica
(para
diab ticos)
Polim rica
(para diab ticos)
91

N)
(con m s N)
1060
1300
1000
1070
1000
Protenasg/L 36
44
67
53
45
42
H de C g/L
132
141
177
165
86
94
Lpidos g/L
40
36
37
35
83
56
Sodio g/L
0,7
0,9
1,0
1,0
0,3
0,9
Potasio g/L
1,3
1,5
1,7
1,2
0,6
1,6
mOsm/L
297
300
425
575
305
375
Caloras /L
1025
La nutrici n parenteral perif rica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75
g de amino cidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %, 1500 ml + lpidos al 20 %,
500 ml). Adicionando electrolitos, minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por
venas perif ricas (< 600 mOsm/L).
La nutrici n parenteral central se puede realizar con glucosa hipert nica (hasta 50 %), cuidando
de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al da. En esta preparaciones se debe
cautelar la concentraci n de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la
emulsi n de lpidos.
En el caso de los diab ticos en apoyo nutricional, es muy importante mantener un buen control
con glicemias < 200 mg/dl. Para ello debe controlarse con glicemias capilares cada 6 hrs,
administrando insulina cristalina subcut nea o en las bolsas de nutrici n.
4. Optimizaci n del apoyo nutricional: Excesos o d ficit de aporte de nutrientes,
vas de administraci n inadecuadas y no bien manejadas o una falta de
monitorizaci n aumentan los riesgos y hacen menos eficiente esta terap utica.
Las evaluaciones diarias comprenden la situaci n clnica, de las vas, la
condici n metab lica y tambi n una monitorizaci n nutricional. En este ltimo
aspecto es necesario evaluar los cambios en balances nitrogenados
(determinar N en orina 1 a 2 veces por semana), niveles de prealb mina y de
alb mina (1/semana)y de la antropometra cada 10 a 15 das.
Bibliografa
1. Maiz A.: Manual de Asistencia Nutricional. Conceptos y T cnicas. Edit. Mediterr neo, Santiago, 1988
2. Maiz A.: Soporte Nutricional y Metab lico. En Medicina Intensiva en la Pontificia Universidad Cat lica de Chile
(en prensa).
C ncer de Vescula biliar

Dr. Gustavo P rez
INTRODUCCION
En Chile, los c nceres digestivos siguen siendo una importante causa de muerte. Los registros de incidencia y
prevalencia son poco exactos y en general se calculan en base a mortalidad atribuida a las diferentes neoplasias. En los
92
ltimos a os se ha observado una significativa disminuci n de algunos tumores, como el c ncer g strico, mientras el
c ncer de colon y el de vescula biliar han ido en aumento. Este ltimo se ha constituido en una de las primeras causas
de muerte por c ncer, especialmente en mujeres.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
El c ncer vesicular ocupa el primer lugar como causa de muerte por c ncer en mujeres y el segundo o tercero en
hombres. La relaci n hombre: mujer es de 1 : 3 aproximadamente.
La asociaci n m s conocida es aquella que presenta el c ncer de la vescula biliar con la presencia de colelitiasis. En
diferentes series nacionales esta asociaci n vara entre 75 -85%. Si se analizan series de pacientes sometidos a
colecistectoma electiva por colelitiasis, se encuentra un c ncer de vescula en el 2-3% de las piezas resecadas. En
pacientes portadores de colelitiasis la frecuencia de c ncer vesicular aumenta con la edad, alcanzando su m xima
frecuencia entre la s ptima y octava d cadas de la vida. En series nacionales y escandinavas se ha encontrado una
relaci n inversa entre la tasa de colecistectoma y la tasa de mortalidad por c ncer vesicular.
Existen situaciones especiales como la vescula en porcelana que tiene una frecuencia de c ncer; esta fluct a entre 20
y 60%.
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un riesgo hasta diez veces mayor que la poblaci n general de desarrollo de
c ncer vesicular. La colectoma total no altera este riesgo.
ANATOMIA PATOLOGICA
Los tipos histol gicos m s frecuentes son el adenocarcinoma tubular, el papilar y los mucinosos. Menos frecuentes son
el adenoacantoma y los espinocelulares.
La diseminaci n puede ser por vecindad, linf tica, hemat gena o cel mica. En general la diseminaci n linf tica se
produce siguiendo los linf ticos en relaci n al cstico, porta y pancreatoduodenales y a lo largo de la arteria hep tica
hasta los ganglios paraa rticos. (Figura)
La diseminaci n hemat gena m s frecuente se produce a hgado y luego pulm n, sea, suprarrenales, piel, etc
Los tumores papilares crecen de preferencia. en forma intraluminal, superficial y se diseminen por va intraluminal
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificaci n del c ncer de vescula puede estar basada en su localizaci n, tipo histol gico, etc. Sin embargo para el
manejo de grupos de pacientes y la comparaci n de resultados, pron stico, etc se han agrupado de acuerdo a la
profundidad y extensi n del compromiso tumoral. Las clasificaciones m s conocidas y usadas son la de Nevin y TNM.
Esta ltima usa para la agrupaci n de pacientes en estadios de acuerdo a la profundidad de invasi n y compromiso de
rganos vecinos, el compromiso linf tico y la presencia de met stasis a distancia.
93
Clasificaci n TNM seg n la AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumor primario (T)

Tx: El tumor primario no se puede investigar.
T0: No hay evidencias de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: El tumor invade la l mina propia o la muscular.
T1a: El tumor invade la l mina propia.
T1b: El tumor invade la muscular.
T2: El tumor invade el tejido conectivo perimuscular y no se extiende m s all de la serosa o al hgado.
T3: El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente un rgano adyacente o ambos. La extensi n de
invasi n hep tica no supera los 2 cm.
T4: El tumor se extiende m s de 2 cm en el hgado y/o en 2 o m s rganos adyacentes (est mago, duodeno, colon,
p ncreas, omento, va biliar extrahep tica o hep tica)
Compromiso linf tico regional (N)
Nx: El estado nodal no se puede investigar.
N0: Sin met stasis linf tica regional.
N1:Met stasis en ganglio cstico, pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal).
N2: Met stasis en ganglios peripancre ticos (s lo cabeza) periduodenales, periportales, celiaco y/o mesent ricos
superiores.
Met stasis a distancia (M)
Mx: La presencia de met stasis no es evaluable.
M0: Sin met stasis a distancia.
M1: Con met stasis a distancia.
ESTADIAJE
Estadio 0:
Estadio I:
Estadio II:
Estadio III:
Estadio
IVA:
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Estadio
IVB:
Cualquier T N2 M0
Cualquier T Cualquier N
M1
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En general los sntomas tempranos est n ausentes y son inespecficos. Muchos de los casos se diagnostican
histol gicamente despu s de una colecistectoma (hallazgo inesperado). Tumores avanzados pueden manifestarse por
ictericia, producida por compresi n de la va biliar, especialmente en tumores del bacinete o por sustituci n hep tica
tumoral en los pacientes con met stasis hep ticas. Otras manifestaciones como dolor, mal vaciamiento g strico por
compromiso tumoral del duodeno, fiebre y prurito tambi n traducen tumores avanzados en general. En ocasiones se
detecta un tumor vesicular por una masa abdominal palpable o por adenopatas supraclaviculares.
94
En el estudio de pacientes con colelitiasis, la ecografa de superficie puede mostrar masas intraluminales que hagan
suponer la presencia de una neoplasia. Sin embargo, en nuestro medio esto es infrecuente y en general se asocia a
tumores avanzados y de mal pron stico. Ocasionalmente el diagn stico ultrasonogr fico preoperatorio se logra en
pacientes con neoplasias papilares con crecimiento hacia el lumen vesicular. En general son superficiales y de mejor
pron stico.
Especial menci n como causa frecuente de consulta son aquellos pacientes en los cuales se encuentra un p lipo
vesicular en el curso de una ecografa. La conducta depende de la presencia de sintomatologa biliar, del tama o de
p lipo y su evoluci n en el tiempo. En aquellos pacientes sintom ticos desde el punto de vista biliar y con p lipos, se
aconseja la colecistectoma. En aquellos pacientes asintom ticos con p lipos de hasta 5 mm y asintom ticos pueden
ser observados y seguidos ecogr ficamente, ya que m s del 90% est n constituidos por cristales de colesterol. En los
pacientes con p lipos de 10mm o m s y en los pacientes en los cuales el p lipo crece, se aconseja la colecistectoma
debido al aumento en frecuencia de lesiones neopl sicas con potencial maligno (adenoma) y c ncer.
En el estudio diagn stico y de etapificaci n de pacientes con masas en relaci n a la vescula pueden ser tiles la
tomografa axial computada y la resonancia nuclear magn tica, que permiten definir el nivel de obstrucci n y el
compromiso de otras estructuras ( rganos vecinos y vasos sanguneos). En la definici n de la anatoma biliar son tiles
la colangiografa endosc pica retr grada y la colangiografa transparietohep tica.
A pesar de los avances en los m todos diagn sticos no invasivos, en ocasiones se requiere de una laparoscopa
diagn stica con o sin ultrasonografa intraoperatoria o de una laparotoma para certificar el diagn stico y la
resecabilidad.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
En general la resecabilidad de los pacientes con c ncer de vescula es baja (15-20%) debido al diagn stico tardo. Esto
empeora notablemente el pron stico general con sobrevidas que no superan el 5% a 5 a os.
El tratamiento en los pacientes con c ncer de vescula puede ser curativo en pacientes con tumores confinados a la
pared de la vescula, especialmente en aquellos con compromiso mucoso o de la muscular y en los cuales la resecci n
es completa. Tambi n se pueden incluir los paciente con compromiso del tejido conectivo perimuscular sin compromiso
de la serosa. En estos pacientes, la radicalidad de la operaci n puede aumentar con la resecci n del lecho hep tico y la
disecci n ganglionar regional La sobrevidas a cinco a os puede ascender a 30% para los grupos antes descritos y
hasta 85% para los m s superficiales. En estos ltimos la simple colecistectoma se considera terap utica y
potencialmente curativa. En caso de encontrarse un tumor despu s de una colecistectoma laparosc pica, se
recomienda la resecci n de los sitios de introducci n de los trocares, debido a la frecuencia de implantes tumorales a
este nivel.
El tratamiento con quimio y radioterapia neoadyuvante y adyuvante se encuentra en etapa de evaluaci n y por ahora
debe ser usado en protocolos controlados, en espera de la definici n de grupos de pacientes que se beneficien de estos
tratamientos.
En aquellos pacientes que no pueden ser sometidos a la extirpaci n del tumor y que requieren de tratamiento paliativo
por dolor, prurito o mal vaciamiento g strico, ste debe ser enfrentado forma individual por un equipo multidisciplinario.
El dolor puede tratarse en forma progresiva, con analg sicos habituales, opioides sint ticos, etc. En ocasiones la
alcoholizaci n del plexo celaco por va percut nea puede ser de utilidad. El prurito y la ictericia pueden tratarse
mediante el drenaje de la va biliar, sea quir rgico (en casos altamente seleccionados), endosc pico retr grado o
percut neo. La obstrucci n duodenal puede requerir en ocasiones de una laparotoma m s gastroenteroanastomosis
para permitir la alimentaci n oral, siempre y cuando las condiciones del paciente y su sobrevida proyectada lo permitan.
C ncer g strico
INTRODUCCION
95
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al est mago, hablamos de c ncer g strico para
referirnos a los adenocarcinomas g stricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma g strico y los sarcomas.
En nuestro pas el c ncer g strico ocupa un importante lugar en las muertes por c ncer, siendo la primera causa de
muerte por c ncer en hombres.
En las ltimas d cadas ha habido importantes variaciones en la epidemiologa del c ncer g strico a nivel mundial y en
nuestro pas, con una disminuci n significativa en su incidencia global, pero con aumento relativo de incidencia en
grupos etarios definidos (menores de 40 a os) y en determinadas localizaciones (cardias y uni n gastroesof gica).
Desafortunadamente, a pesar de la alta incidencia que tiene esta enfermedad en nuestro pas el diagn stico sigue
siendo tardo, con menos del 10% de los casos diagnosticados como c ncer incipiente, lo que explica la casi nula
sobrevida a 5 a os en la poblaci n general de pacientes con c ncer g strico.
La ciruga radical sigue siendo la nica opci n terap utica con intenci n curativa. Adem s, procedimientos quir rgicos
menores pueden ser importantes en la paliaci n de sntomas en pacientes con enfermedad m s avanzada.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de c ncer g strico vara en forma importante en diferentes pases. Es as como Jap n, Chile, Costa Rica y
Singapur tienen las m s altas incidencias. A su vez, en nuestro pas la distribuci n por regiones no es uniforme.
Regiones como la s ptima, sexta y RM tienen la m s alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que la incidencia
en nuestro pas no se obtiene del registro de los casos por 100.000 habitantes, sino m s bien se infiere de los egresos
hospitalarios o de la mortalidad por la enfermedad.
La incidencia de c ncer g strico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el aumento en la edad,
pero en los ltimos a os ha habido un discreto aumento de los tumores en pacientes menores de 40 a os.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioecon micos bajos, sexo masculino, raza negra y puede aumentar
discretamente en parientes de primer grado de pacientes con c ncer g strico.
La ingesti n de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados o ahumados
aumentaran el riesgo de c ncer g strico.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metal rgica, en gomas o expuestos a asbesto y
aserrn tambi n pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de c ncer g strico lo constituyen el Helicobacter Pylori, los adenomas g stricos, el
grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, gastritis atr fica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de
Peutz-Jeghers con hamartomas g stricos y los pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15 a os antes.
PATOLOGIA
El 95% de las neoplasias malignas del est mago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas, carcinoide y
carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los m s frecuentes), papilares, mucinosos
y estos de acuerdo a su grado de diferenciaci n histopatol gica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.
Lauren estableci hace tiempo dos tipos histol gicos diferentes, cada uno con caractersticas histopatol gicas, clnicas y
epidemiol gicas propias.
96
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de c ncer g strico (forma epid mico), en pacientes de edad
mayor y depende m s de factores ambientales. Se caracteriza patol gicamente por la tendencia a formar gl ndulas con
c lulas similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, m s compactos, de formaci n
papilar o tubular, asociado con gastritis cr nica y su diseminaci n es de preferencia hemat gena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo m s constante (forma end mica) y parece estar m s determinado por factores individuales.
Este tipo de tumores se ve m s en pacientes j venes, sin historia de gastritis y est formado por c lulas poco
cohesionadas, tiene lmites poco definidos y su diseminaci n preferente es linf tica.
Desde el punto de vista histol gico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de invasi n de la pared. Esto tiene
gran relevancia terap utica y quir rgica.
1. C ncer g strico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la
mucosa)
a. C ncer intramucoso: tiene un riesgo de met stasis ganglionares de 3%.
b. C ncer submucoso: el riesgo de met stasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
2. C ncer g strico avanzado: aquel que infiltra m s all de la muscularis mucosae.
(El riesgo de met stasis ganglionares es de 40% o m s)
La frecuencia de c nceres incipientes vara enormemente en diferentes series. En Jap n se alcanzan cifras de 50%,
gracias a polticas de diagn stico precoz, mientras que en nuestro pas estos no superan el 10% o menos.
Desde el punto de vista macrosc pico los tumores incipientes y avanzados pueden clasificarse de acuerdo a su forma
de presentaci n en diferentes tipos.
C ncer incipiente
C ncer avanzado (Clasificaci n seg n Borrman)
97
La frecuencia de compromiso ganglionar vara de acuerdo a la profundidad de invasi n en la pared (figura)
La diseminaci n del c ncer g strico puede seguir las diferentes vas conocidas: hemat gena, por vecindad, linf tica y
cel mica. Cerca del 70% de los tumores tienen met stasis ganglionares al momento del diagn stico y cerca del 15%
tienen met stasis hep ticas.
La va hemat gena da met stasis con mayor frecuencia al hgado y tambi n a pulm n, suprarrenales,etc. Esta es la va
de diseminaci n preferente de los tumores de tipo intestinal seg n Lauren.
La va cel mica es la que usaran c lulas tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg)
y en peritoneo distante.
La va linf tica es la va de diseminaci n preferente de los tumores de tipo difuso seg n Lauren y est directamente
relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores g stricos
del tercio superior y del tercio inferior del es fago. Adem s de la diseminaci n a grupos ganglionares perig stricos los
tumores del fondo g strico se comportan en parte como tumores retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios
paraa rticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.
Con el fin de sistematizar el an lisis de los ganglios linf ticos del est mago y hacer comparables los resultados
terap uticos se han creado sistemas de clasificaci n y ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Compartimento I
98
Incluye los ganglios perig stricos (grupos ganglionares 1 a 6)

Compartimento II
Incluye los ganglios linf ticos en relaci n a arterias regionales, hilio hep tico e hilio espl nico (grupos 7 a 12).
Compartimento III
Incluye los ganglios linf ticos retropancre ticos y de la raz mesent rica (grupos 13 -16).
99
CLASIFICACION Y ETAPIFICACION
La clasificaci n del c ncer g strico puede hacerse en base a su tipo histol gico (Lauren-Jarvi), a su localizaci n (tercios
superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensi n del tumor primario, compromiso ganglionar linf tico y presencia
de met stasis.
Clasificaci n TNM para c ncer g strico (seg n UICC)
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasi n de la l mina propia)
T1: el tumor compromete la l mina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linf tico regional (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: met stasis en 1-6 linfonodos.
N2: met stasis en 7-15 linfonodos.
N3: met stasis en m s de 15 linfonodos.
Met stasis a distancia (M)
Mx: las met stasis no se pueden investigar.
M0: no hay met stasis a distancia.
M1: hay met stasis.
ESTADIAJE
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Tis
T1
T1
T2
N0
N0
N1
N0
M0
M0
M0
M0
100
Estadio II
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T1,T2,T3
T4
Cualquier T
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N3
N1,N2,N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO

En el diagn stico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto ndice de sospecha,
especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que
presentan los pacientes con c ncer g strico son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas
m s incipientes. He ah la importancia de programas de detecci n precoz de la enfermedad en pases de alta incidencia
como los desarrollados en Jap n, con el uso masivo de endoscopas y estudios radiol gicos contrastados. Esto permite
la detecci n de tumores incipientes, lo que permite lograr excelente sobrevida a largo plazo y altas tasas de curaci n.
En los casos m s avanzados las formas de presentaci n son diversas y en general consisten en plenitud precoz,
v mitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y anemia ferropriva.
La forma de presentaci n vara en forma importante de acuerdo a la localizaci n del tumor y el compromiso de otros
rganos.
Los tumores de tercio superior se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con
compromiso de la uni n gastroesof gica.
Los tumores del tercio medio alcanzan en general gran tama o debido a que el est mago es muy distensible. En
general consultan tardamente y se manifiestan de las formas antes descritas.
Los tumores del tercio inferior, especialmente aquellos m s distales pueden presentarse como un sndrome pil rico, con
v mitos de retenci n (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad metast sica al momento del
diagn stico. Los m s comunes son adenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de
saco rectovesical o rectovaginal al tacto rectal, un n dulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor g strico desde el punto de vista clnico el examen
fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite confirmar la presencia de un tumor g strico, tomar muestras
para biopsia, definir su localizaci n, extensi n en la cara mucosa del est mago y la eventual extensi n a es fago , ploro
o duodeno. La incorporaci n de un transductor ultrasonogr fico de gran resoluci n en el extremo de endoscopios
dise ados especialmente (endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo
investigar la profundidad de la infiltraci n en la pared (categora T) con gran exactitud (aprox. 85%). Esto es de especial
utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.
Los estudios radiol gicos contrastados con bario han perdido parte importante de su utilidad debido a la existencia de
los ex menes anteriores. Sin embargo, en ocasiones son tiles para definir la extensi n del tumor apreciando reas de
poca distensibilidad o la anatoma en pacientes con ciruga g strica previa.
En la determinaci n de la extensi n, etapificaci n y/o resecabilidad de las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la
tomografa axial computada (TAC) de abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magn tica. La ecografa de
superficie permite buena visualizaci n del par nquima hep tico en busca de met stasis y la presencia de adenopatas
regionales en pacientes de contextura delgada. La tomografa axial, especialmente las de mejor resoluci n, permiten
101
una buena definici n de la extensi n locorregional y a distancia. Lesiones hep ticas o peritoneales peque as pueden
pasar inadvertidas en estos ex menes.
En pacientes seleccionados como aquellos con lquido libre abdominal o ecografa en la TAC o en aquellos con tumores
extensos (incluida la linitis pl stica) puede ser til una laparoscopa diagn stica con el fin de evitar una laparotoma
innecesaria en aquellos casos con peque as met stasis hep ticas o peritoneales no detectadas por los otros m todos
de examen. Esta situaci n se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopa. Algunas
veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotoma.
Hasta la fecha no existen marcadores moleculares de utilidad clnica para el tamizaje (screening) o el diagn stico de
pacientes con c ncer g strico.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
El tratamiento quir rgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el c ncer g strico. En general la
ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en pacientes con c ncer g strico se reserva para casos muy
ocasionales (perforaci n, hemorragia masiva).
En el grupo seleccionado de pacientes portadores de un c ncer g strico incipiente se puede optar a terapias menos
invasivas en casos muy seleccionados y bajo ciertas condiciones. Para esto es imprescindible demostrar la profundidad
de invasi n en la pared mediante la endosonografa. Sin embargo, sta no permite distinguir entre aquellos
intramucosos y aquellos que comprometen la submucosa (cuya frecuencia de met stasis ganglionares puede llegar a
20%). Es por eso que se han definido otras condiciones que permiten seleccionar pacientes con menor frecuencia de
met stasis ganglionares y que por lo tanto son candidatos a resecciones m s limitadas.
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin im genes sugerentes de adenopatas pueden ser
candidatos a resecci n endosc pica o laparosc pica (en cu a) con buenos resultados si cumplen con algunas
caractersticas:
a.
Lesiones deprimidas: el di metro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones descritas.
b. Lesiones solevantadas: el di metro no debiera ser superior a los 2 cm.
Cualquier falla en cumplir con las caractersticas antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la aparici n
de otros signos histol gicos de mal pron stico obligan a una resecci n m s radical. Es posible que en el futuro se pueda
disponer de marcadores moleculares que ayuden a definir mejor el grupo de pacientes que se beneficiaran de este tipo
de tratamiento y aquellos que deban ir a ciruga radical.
En el tratamiento quir rgico de tumores m s avanzados hay que distinguir aquellos pacientes sometidos a ciruga
paliativa (por hemorragia, intolerancia a la alimentaci n oral, dolor, etc,) de aquellos sometidos a ciruga con intenci n
curativa (sin tumor residual).
En aquellos pacientes sometidos a ciruga paliativa hay que ponderar el beneficio que se persigue contra los riesgos del
procedimiento, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad metast sica o diseminada. En ellos el tratamiento
est orientado a mejorar la calidad de vida y en ese sentido deben orientarse las decisiones, evitando procedimientos
con utilidad marginal, que en ocasiones resultan en hospitalizaciones prolongadas y de alto costo.
En los pacientes sometidos a ciruga con intenci n curativa, el objetivo de la ciruga es lograr m rgenes de resecci n
macrosc pica y microsc picamente negativos (resecci n R0). Para esto se incluye en la resecci n el est mago
comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linf tico. El lmite distal de secci n est ubicado en
el duodeno, unos 2 cm distal al ploro. El lmite proximal de secci n depende de la localizaci n del tumor y de algunas
caractersticas histol gicas. En ocasiones, luego de una resecci n puede haber enfermedad residual microsc pica
(resecci n R1) o macrosc pica (resecci n R2).
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del est mago requieren de una gastrectoma total para
lograr m rgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una gastrectoma parcial
distal. En tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm y este debiera ser mayor para
aquellos tumores de tipo difuso seg n la clasificaci n de Lauren (aprox. 10 cm). Independiente del tipo de resecci n y
del tipo histol gico deben incluirse los ganglios correspondientes a los dos primeros compartimientos. Esto permite
102
mejorar la calidad de la etapificaci n y podra permitir mejorar la sobrevida en pacientes con enfermedad en etapa II y
IIIa. Con el fin de categorizar a los pacientes en una determinada categora pN (compromiso ganglionar en el estudio
histol gico) se requiere de la evaluaci n de por lo menos 15 ganglios. El valor de la linfadenectoma en t rminos
terap uticos es aun tema de controversia.
Una vez completada la resecci n es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede lograr
usando diferentes t cnicas. En los paciente sometidos a u a gastrectoma total las t cnicas m s usadas son la
esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley. La primera goza de gran
popularidad por ser relativamente simple; la segunda podra tener algunas ventajas metab licas al permitir el paso de
los alimentos por el duodeno. Sin embargo, hasta el momento no parece haber gran diferencia en cuanto a estado
nutritivo postoperatorio y calidad de vida entre las dos t cnicas.
En los pacientes sometidos a una gastrectoma subtotal las t cnicas de reconstrucci n del tr nsito m s usadas son la
gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Para evaluar los resultados de la ciruga en pacientes con c ncer g strico hay que distinguir los resultados inmediatos
en t rminos de morbimortalidad , estada hospitalaria y costos y los resultados a largo plazo en t rminos de sobrevida
libre de enfermedad, sobrevida total y calidad de vida.
La morbilidad global de una gastrectoma total es de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en la mayora de las
series. Una de las complicaciones importantes es la filtraci n de la anastomosis esofagoyeyunal, la que puede ser de
diversa magnitud y con grados diferentes de impacto sist mico. En grupos con experiencia y con una t cnica
estandarizada la frecuencia de filtraciones es variable pero en general no supera el 7%. El tratamiento debe ser
individualizado de acuerdo a las condiciones del paciente y para esto los drenajes dejados en la ciruga permiten el
manejo m dico de muchos de estos pacientes.
En el esquema a continuaci n se aprecian curvas de sobrevida de acuerdo a la etapa de la enfermedad de pacientes
sometidos a ciruga como tratamiento nico:
Otros tratamientos
103
El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la combinaci n de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o

postoperatorio (adyuvante) es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series. Series recientes con
uso combinado de quimio y radioterapia postoperatorios han mostrado resultados promisorios en t rminos de sobrevida,
comparado con los resultados en el grupo placebo. Futuros estudios permitir n evaluar nuevas terapias y establecer
esquemas terap uticos y grupos especficos de pacientes que se beneficien de ellos.
Sarcomas de Tejidos Blandos

Definici n
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) son tumores heterog neos que se originan en el tejido conectivo: Ligamentos,
tendones, m sculos, tejido adiposo y vaina de Schwann.
Incidencia
Son tumores poco comunes y por su origen diverso son numerosos considerando su histopatologa; pueden presentarse
en cualquier lugar del cuerpo, sin embargo el 50% se localiza en las extremidades.
Los STB constituyen el 1% de c ncer humano y es m s frecuente sobre los 50 a os.
El diagn stico en estados iniciales es curable, no as cuando hay compromiso local extenso o enfermedad metast sica.
Etiologa
La mayora de los STB no tienen una etiologa clara, se han descrito factores asociados predisponentes como radiaci n
ionisante, exposici n a qumicos clorados y/o arsenicales y en los ltimos a os a mutaciones gen ticas como
alteraciones en los genes RB-1 y p53 detectados en sarcomas; el linfoedema cr nico se ha relacionado tambi n con la
etiologa de algunos sarcomas.
El trauma, quemaduras, fracturas, cicatrices son m s discutibles como agentes etiol gicos y no ha sido comprobado, en
varias ocasiones el trauma puede llamar la atenci n de la presencia de un tumor.
Clasificaci n
Los STB est n clasificados de acuerdo al tejido mesenquim tico con el que tiene mayor semejanza histol gica y se
distinguen m s de 50 diferentes subtipos histol gicos.
Tumores de origen fibroso o histioctico

o Dermatofibrosarcoma protuberans
o Fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma
Fibromatosis
o Superficial
o Tumor desmoides
Sarcomas de m sculo estriado
o Rabdomiosarcoma
o Embrionario
o Alveolar
o Pleom rfico
Sarcomas de tejido adiposo
o Liposarcoma bien diferenciado
o Liposarcoma mixoide
o Liposarcoma de c lulas redondas
o Liposarcoma pleom rfico.
Sarcomas de endotelio y linf ticos
o Hemangiosarcoma
104

o Epiteliodeo
o Sarcoma de Kaposi
o Hemangiopericitoma
Sarcomas de nervios perif ricos
o Schwanoma maligno (neurofibrosarcoma)
o Tumor primitivo neuroepitelial
o Tumor maligno Triton
Sarcomas de tejido sinovial
o Sinovio sarcoma
Sarcomas de hueso
o Osteosarcoma extraesquel tico.
Sarcoma de cartlago
o Condrosarcoma
Sarcomas mixtos
o Mesenquimoma maligno
o Sarcomas de tejido originario desconocido
Sarcoma de Ewing
Sarcoma alveolar de partes blandas
Sarcoma epiteliodeo
Sarcoma c lulas claras o melanoma de partes blanda
Presentaci n Clnica
Muchos de los STB muestran una masa con o sin dolor, aquellos viscerales o retroperitoneales pueden dar sntomas de
obstrucci n o plenitud y en las etapas iniciales pueden catalogarse como situaciones benignas.
Los STB pueden invadir localmente estructuras vecinas, incluyendo vasos, nervios, hueso y vsceras.
Las met stasis en linfonodos son raras no alcanzando el 4% en series grandes, especialmente el sarcoma epiteliodeo,
el rabdomiosarcoma y el sarcoma de c lulas claras.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con STB tienen met stasis a distancia en el momento del diagn stico, siendo
el pulm n el sitio m s frecuente para sarcomas de extremidades, tronco, cabeza y cuello; los sarcomas
retroperitoneales, dan met stasis hep ticas y pueden tambi n haber met stasis en el esqueleto y cerebro.
Etapificaci n
Tumor primario (T)

o Tx tumor primario no evaluable
o T0 sin evidencia de tumor primario
o T1 < 5 cm.
T1a tumor superficial
T1b tumor profundo
T2 > 5 cm.
o T2a tumor superficial
o T2b tumor profundo
Linfonodos regionles (N)
o Nx linfonodos regionales no evaluables
o N0 sin linfonodos regionales
o N1 met stasis en linfonodos regionales.
Met stasis a distancia
o Mx Metastasis a distancia no evaluables
o M0 sin met stasis a distancia
o M1 met stasis a distancia
Grado histopatol gico
o Gx grado no evaluable
o G1 Bien diferenciado
o G2 Moderamente diferenciado
o G3 Pobremente diferenciado
o G4 Indiferenciado
105
Etapa I
A - (bajo grado, peque o, superficial y profundo)

G1-2, T1a -1b, N0, M0
B - (bajo grado, grande, superficial)
G1-2, T2a, N0, M0
Etapa II
A - (bajo grado, grande, profundo)
G1-2, T2b, N0, M0
B - (alto grado, peque o, superficial y profundo)
G3-4,T1a-1b, N0, M0
C - (alto grado, grande, superficial)
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa III
(alto grado, grande, profundo)
G3-4, T2b, N0, M0
Etapa IV
(Cualquier met stasis)
Cualquier G, cualquier T, N1, M0
Cualquier G, cualquier T, N0, M1
De AJCC American College of surgeons AJCC
Staging Handbook Ph. 1998.
Diagn stico
La Resonancia nuclear magn tica (RNM) da una excelente definici n y muestra la relaci n del tumor con tejidos
vecinos, especialmente con m sculos y vsceras, superior a las im genes que pueden obtenerse con tomografa
computada (TC).
Es importante determinar la presencia de met stasis de pulm n con TC una vez establecido el diagn stico y de hgado
en pacientes con sarcoma visceral o retroperitoneal.
La biopsia de un STB es de extrema importancia y debe realizarse en lugar y sentido adecuado con el fin de que la
cicatriz no perjudique la resecci n definitiva y pueda ser incluida f cilmente, la muestra debe ser adecuada para que el
pat logo pueda hacer un diagn stico confiable y asignar un grado de malignidad objetivo.
Se recomienda las incisiones longitudinales por ser m s f ciles de afrontar los bordes, m s f ciles de resecarlas y tener
menor riesgo de edema secundario a la RT.
La biopsia es excisional en tumores menores de 5 cm. y con un margen de tejido sano de 2 cm.
Tratamiento
El tratamiento de los STB debe ser siempre realizado en forma multidiciplinaria con el fin de optimizar las acciones del
grupo participante. Las lesiones peque as, superficiales y de bajo grado pueden manejarse s lo con ciruga, pero la
106
mayora de los tumores de partes blandas no llegan en esta situaci n y se requiere el concurso de la radioterapia y
quimioterapia coadyuvante.
En general, en tumores de m s de 5 cm. y/o profundos localizados en las extremidades se prefiere biopsia incisional
diagn stica seguida de radioterapia para continuar con la ciruga resectiva, idealmente con m rgenes libres de tumor, 1
a 2 cm. En los tumores retroperitoneales puede realizarse el diagn stico por punci n bi ptica bajo TAC, radioterapia y
ciruga amplia.
La quimioterapia coadyuvante esta considerada especialmente en los sarcomas de c lulas peque as (sarcoma de
Ewing) tumores neuroectod rmicos primitivos y rabdiomiosarcoma, en otros tumores, especialmente retroperitoneales,
la quimioterapia coadyuvante debe plantearse en cada caso en particular con miras prospectivas de grupos
cooperativos .
Bibliografa
Singer S., Demetri G. D., Baldini E., Fletcher CH., Management of soft-tissue sarcomas: an overview and
update. The Lancet Oncology. October 2000; Vol. 1:75-83
Benjamin R. S., Soft Tissue sarcomas: Biologic Diversity, Staging, and Need for Multidisciplinary Therapy.
Clinical Oncology 2000; 1092-9118/00/ 447-452
Moley J. F., Eberlein T. J., Soft-Tissue Sarcomas. Surgical Clinics N.A. April 2000; Vol 80:2;687-707.
American Joint Committee on cancer: Soft tissue sarcoma, in Fleming ID, Cooper J, Henson DE, et al
(eds):AJCC Staging Manual. Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1998, pp 143-144.
Cancer Principles and Practice Oncology Sixth edition.
Tumores Periampulares
Introducci n
Los tumores periampulares corresponden a un grupo heterog neo de tumores que se ubican en la regi n anat mica
que les da su nombre. De acuerdo a su origen stos pueden ser tumores de la cabeza del p ncreas, de la va biliar
distal, de la ampolla de Vater o tumores duodenales. El c ncer de p ncreas es el m s frecuente, sin embargo otras
neoplasias pancre ticas (tumores de los islotes, tumores qusticos, carcinoide, met stasis, etc.), lesiones inflamatorias
(pancreatitis, lcera penetrante), adenopatas regionales e incluso c lculos biliares enclavados pueden simular el cuadro
clnico y confundir el diagn stico.
Estos tumores comparten ciertas caractersticas clnicas en cuanto a su forma de presentaci n, pero tienen diferencias
en cuanto a su comportamiento biol gico, factores de riesgo, distribuci n geogr fica, frecuencia relativa y pron stico.
Para todos estos tumores hay diferencias regionales marcadas en su incidencia y prevalencia. Entre los factores de
riesgo hay algunas diferencias. En el c ncer de p ncreas la raza negra, algunos productos qumicos, una dieta rica en
grasa y protenas y el tabaquismo aumentan el riesgo. Para los tumores de va biliar la presencia de c lculos y la
ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas, as como enfermedades como la colitis ulcerosa idiop tica y
colangitis esclerosante, aumentan su frecuencia. La asociaci n de los tumores de origen en el duodeno periampular con
adenomas originados en la mucosa, confirma la secuencia adenoma-carcinoma, con grandes avances en su
comprensi n desde el punto de vista histol gico y de las alteraciones gen ticas involucradas. Los adenomas de la
ampolla de Vater se presentan en casi todos los pacientes con sndrome de Gardner y la frecuencia de carcinoma de
ampolla y duodeno en pacientes con poliposis familiar es 250 veces mayor a la poblaci n general y representa una
importante causa de muerte, despu s de la colectoma, en estos pacientes. A pesar de estas diferencias, comparten
algunas caractersticas como su mayor frecuencia con la edad y en el sexo masculino.
La forma de presentaci n clnica es com n a stos tumores siendo los sntomas y signos predominantes ictericia,
coluria, prurito, baja de peso y dolor abdominal. El estudio preoperatorio es suficiente, en la mayora de los casos, para
diferenciarlos entre s y de otras patologas que se confunden con los tumores periampulares. Sin embargo, hay un
107
porcentaje de pacientes en los cuales la diferenciaci n se logra s lo al momento de la exploraci n quir rgica. En manos
experimentadas el diagn stico de neoplasia se logra en un alto porcentaje (+/- 95 %) Sin embargo, la capacidad de
precisar su origen es menor (+/- 85 %). En una peque a fracci n de pacientes es el pat logo quien deber informarnos
sobre el origen del tumor y la naturaleza de ste, siendo incluso en algunos de estos casos imposible de precisar. Por
otra parte cabe destacar que en muchos pacientes la irresecabilidad se establece durante la laparotoma, a pesar del
estudio previo. Es importante tener presente las limitaciones de los estudios preoperatorios para definir la resecabilidad.
As por ejemplo, el 18 % de los enfermos considerados localmente irresecable por angiografa o TAC y el 8 % de los
considerados con invasi n vascular por ultrasonografa endosc pica resultan finalmente resecables. Tambi n, hasta un
20 % de tumores estimados localmente irresecables por el cirujano con menos experiencia, son resecables en centros
expertos.
El tratamiento de estos tumores debe estar dirigido no s lo a lograr la curaci n, sino a la paliaci n m s efectiva para
aquellos pacientes en los cuales la ciruga con intento curativo no sea posible. Para esto deben considerarse conceptos
de sobrevida, calidad de vida, riesgos y costo-efectividad para definir objetivos y plantear terapias.
Presentaci n clnica
La regi n periampular representa, desde el punto de vista anat mico, una regi n compleja. La vecindad de estructuras
ntimamente relacionadas en su funci n digestiva y que comparten algunos aspectos como la irrigaci n sangunea y el
drenaje linf tico, permite que las enfermedades que la afectan tengan manifestaciones clnicas y muchas veces
enfrentamientos diagn sticos y terap uticos similares.
Las manifestaciones clnicas de los tumores periampulares est n dadas b sicamente por compromiso local y, menos
frecuentemente, por compromiso a distancia. El compromiso de la va biliar distal produce ictericia obstructiva de lenta
instalaci n y que puede llegar a ser muy intensa. Se asocian a ella prurito marcado, que puede llegar a ser invalidante
y coluria acentuada. Algunos pacientes refieren hipo o acolia.
La gran mayora de los pacientes refieren baja de peso significativa al momento de la primera consulta. Entre un 30 y
un 50 % de los pacientes refieren nuseas y vmitos, sin embargo la obstrucci n mec nica demostrable por m todos
radiol gicos es menos frecuente. En caso de existir, sta puede deberse a la infiltraci n de la segunda porci n del
duodeno o por extensi n de la enfermedad neopl sica a la tercera porci n o ngulo de Treitz.
El dolor es un sntoma frecuente. Un 30 a 40 % de los pacientes refieren dolor muy importante, sumado a otro 30 %
que refiere dolor algo menos intenso. Este puede ser causado por infiltraci n del plexo celaco o por obstrucci n biliar y
pancre tica. Es causa de mucha ansiedad en el paciente y su familia y puede llegar a ser muy incapacitante.
Algunos pacientes refieren una masa abdominal palpable al momento de la consulta o sta se encuentra en el examen
fsico. Esta puede reflejar la distensi n indolora de la vescula biliar, que puede alcanzar grandes proporciones (signo de
Courvoisier-Terrier) o el tumor palpable.
Otras manifestaciones clnicas que pueden acompa ar a las anteriores o que pueden constituir la presentaci n inicial
son la diabetes de reciente comienzo en los tumores de p ncreas, que puede estar presente hasta en el 15 a 20 % de
los pacientes, las manifestaciones psiqui tricas (depresi n), vasculares (trombosis venosa profunda, especialmente la
trombosis migrante de extremidades superiores) y menos frecuentemente las manifestaciones hemorr gicas por d ficit
de vitamina K debido a la colestasia con disminuci n de los factores que de ella dependen (II, VII, IX, X). Algunos
pacientes pueden sangrar en forma cr nica e imperceptible y se manifiestan como anemia ferropriva. La colangitis,
presentada como cuadro febril es poco frecuente en pacientes con obstrucci n neopl sica de la va biliar, pero aumenta
en forma importante una vez que sta es instrumentalizada, sea con fines diagn sticos y/o terap uticos.
Estudio diagn stico y de etapificaci n

Con el advenimiento de nueva tecnologa aplicada a los ex menes de laboratorio, estudios radiol gicos y t cnicas
endosc picas y percut neas se abre un gran espectro de posibilidades en el estudio del paciente que se presenta con
ictericia u otras manifestaciones clnicas atribuibles o compatibles con la presentaci n antes descrita. Sin embargo, su
uso racional y ordenado puede permitir el m ximo beneficio a un costo equilibrado. Con este fin, es imprescindible el
conocimiento acabado de las posibles patologas subyacentes, conocer el rendimiento y limitaciones de los diferentes
108
m todos diagn sticos y tener muy claras las interrogantes que stos pretenden responder y el objetivo terap utico a
lograr. Para los procedimientos invasivos se necesita conocer la morbimortaliad asociada, idealmente en una
experiencia local.
Sin lugar a dudas una buena historia clnica y un prolijo examen fsico son fundamentales, pues permiten evaluar la
condici n general del paciente y una selecci n de l o los m todos iniciales de estudio de acuerdo a la manifestaci n
clnica predominante (ictericia, mal vaciamiento g strico, masa palpable, etc.).
Por su frecuencia y la importancia relativa como forma de presentaci n inicial, as como los diagn sticos diferenciales
inherentes, la evaluaci n del paciente ict rico en una forma ordenada, de alto rendimiento y costo-efectiva, representa
un punto fundamental en el primer enfrentamiento de estos pacientes.
En la evaluaci n clnica la edad, estado funcional y enfermedades asociadas y preexistentes constituyen los elementos
generales a evaluar. A la evaluaci n de los sntomas y signos del sndrome colest sico (ictericia, prurito, acolia, coluria)
hay que agregar elementos como cirugas previas, particularmente sobre la va biliar, antecedentes de tumores y
sntomas de estasia g strica (v mitos, saciedad precoz, etc.). Otras manifestaciones como enfermedad liti sica biliar
conocida, anemia, diabetes y esteatorrea de reciente comienzo y hemorragia gastrointestinal tambi n deben ser
considerados.
Desde el punto de vista del impacto general de la enfermedad hay que considerar el compromiso nutricional (baja de
peso, carencias selectivas), funcional, familiar y social. Es importante destacar la agudeza o cronicidad de la instalaci n
de la enfermedad.
En general, la caracterizaci n de la ictericia obstructiva no es problema usando la historia clnica, examen fsico, las
alteraciones de la bioqumica hep tica (hiperbilirrubinemia de predominio directo, aumento de fosfatasas alcalinas,
aumento de transaminasas y eventualmente aumento del tiempo de protrombina) y las caractersticas de la va biliar en
los m todos de imagen. Los tumores periampulares producen obstrucci n distal de la va biliar con marcada dilataci n
de la va biliar intra y extrahep tica y de la vescula biliar, evidenciables en la ecografa y TAC abdominal.
Los ex menes usados para diagnosticar los procesos neopl sicos que afectan la regi n periampular, aportan adem s la
mayor parte de la informaci n necesaria para su etapificaci n. Estos definen las caractersticas y extensi n del tumor
primario, la presencia de adenopatas regionales o a distancia y localizaciones secundarias en el hgado o peritoneo.
Tambi n permiten la detecci n de ascitis y definir si existe invasi n directa de estructuras vasculares, principalmente
invasi n de la vena porta. El principal sentido de etapificar estos tumores consiste en lograr identificar aquellos
pacientes que se beneficiar n de las diferentes medidas terap uticas, sean estas con intento curativo o paliativo.
El uso inicial de la ecograf
a abdominal se fundamenta en su capacidad para diagnosticar la naturaleza obstructiva de
la ictericia, detectando dilataci n de la va biliar intra y extrahep tica y eventualmente dilataci n marcada e indolora de
la vescula biliar. En pacientes constitucionalmente m s delgados y sin meteorismo marcado, es posible visualizar
tumores de la cabeza del p ncreas o regi n periampular e incluso evaluar la presencia de adenopatas regionales.
Asimismo, otorga informaci n sobre la presencia de lesiones hep ticas focales y/o lquido libre intraabdominal. Estas
razones, asociadas a su bajo costo y su alta disponibilidad, convierten a la ecografa en un buen m todo de estudio
inicial del paciente que se presenta ict rico. Una desventaja de la ecografa es su fuerte dependencia del operador.
En pacientes con sospecha de obstrucci n neopl sica de la va biliar, la tomograf
a axial computada (TAC) puede
agregar las ventajas de ser menos operador-dependiente, lograr una mejor visualizaci n de las estructuras
retroperitoneales y adenopatas regionales. En especial la TAC helicoidal, usando medio de contraste oral e
intravenoso, permite una buena evaluaci n de las met stasis hep ticas y del compromiso vascular local, junto a
evidencia directa o indirecta de compromiso peritoneal. Especficamente, hay peque as lesiones en la superficie
hep tica y en el peritoneo que pueden pasar inadvertidas a la tomografa axial. Sin embargo, el porcentaje de pacientes
que son considerados no resecables por estas dos causas es bajo dentro del grupo general. De esta forma, la TAC
helicoidal se constituye como un buen m todo para la evaluaci n de pacientes con ictericia obstructiva de origen
neopl sico, tanto desde el punto diagn stico, como para la etapificaci n. Una menci n especial amerita la utilidad de la
resonancia magntica nuclear en la evaluaci n de pacientes con ictericia obstructiva por patologa benigna o maligna.
Sin embargo, sta parece aportar pocas ventajas frente a la tomografa axial computada helicoidal y agrega un costo
a n elevado en el estudio de estos pacientes. En pacientes seleccionados puede resultar til como un estudio "todo en
uno", evitando procedimientos variados, algunos de ellos invasivos.
Entre los m todos menos invasivos y que aportan gran cantidad de informaci n a un costo razonable cabe mencionar la
endoscopa digestiva alta, la cual permite, mediante un procedimiento simple y r pido, no s lo hacer el diagn stico de
109
tumores periampulares originados primariamente en el duodeno y ampolla, sino tambi n ayudar en la evaluaci n de la
extensi n a duodeno y compromiso de ste por tumores primarios de la cabeza del p ncreas y va biliar distal. De esta
manera permite el diagn stico precoz de lesiones neopl sicas malignas no identificadas en la ecografa o tomografa
axial y de lesiones neopl sicas benignas con potencial maligno (adenomas vellosos y tubulares del duodeno y ampolla
de Vater). Adem s permite obtener muestras histol gicas en forma r pida y con baja morbilidad asociada y evaluar la
extensi n de los defectos de campo asociados a sndromes como la poliposis familiar.
El uso de la colangiograf
a, sea endoscpica o percutnea es til en pacientes en los cuales el estudio con ecografa
o tomografa axial presenta dudas diagn sticas, especialmente en aquellos con va biliar no dilatada y en los cuales en
la TAC no es posible visualizar tumores que expliquen la obstrucci n y en aquellos pacientes en los cuales se
consideran otros diagn sticos como pancreatitis cr nica o tumores papilares intraductales del p ncreas. En los
pacientes con masa en la cabeza del p ncreas diagnosticada mediante la tomografa axial helicoidal, en los cuales se
representa bien la va biliar extrahep tica, aporta poca informaci n adicional para la toma de decisiones, agrega costos
y eventualmente morbilidad y mortalidad. Por otro lado, el drenaje preoperatorio de la va biliar en los pacientes
ict ricos, no parece indicado en forma rutinaria, sino m s bien en pacientes con desnutrici n avanzada, sepsis o
condiciones m dicas corregibles. Los procedimientos invasivos de la va biliar debieran evitarse en pacientes en los
cuales no se planea el drenaje de sta, ya que la contaminaci n e infecci n producida pueden ser causa de morbilidad
significativa con el consiguiente deterioro de la calidad de vida.
La biopsia percutnea con aguja fina merece consideraciones, ya que existe el riesgo de diseminar el tumor en un
paciente que puede ser candidato a resecci n con fines curativos. Por otro lado, de ser negativa, en la mayora de los
casos no cambia la conducta. De hecho, los tumores m s peque os y, por lo tanto, mejores candidatos para ciruga
curativa, son los que con mayor frecuencia dan resultados negativos en la punci n percut nea. Adem s la punci n no
est exenta de riesgos (ej. Pancreatitis) y agrega costos. Parece til en los pacientes irresecables que ser n paliados
por m todos no quir rgicos, con el fin de certificar el diagn stico, y en aquellos con sospecha de linfoma pancre tico, en
los cuales puede cambiar radicalmente el tratamiento, debido a la buena respuesta de estos tumores a la quimioterapia.
Entre las causas de irresecabilidad, la mayor parte se debe a extensi n de la enfermedad en el retroperitoneo,
compromiso peritoneal difuso, met stasis hep tica y compromiso vascular visceral por tumor.
El uso de la ultrasonograf
a endoscpica en el diagn stico y etapificaci n de los tumores de la cabeza del p ncreas y
otros periampulares est siendo evaluada. Puede permitir diagnosticar lesiones peque as (< 2 cm), no diagnosticadas
por otros m todos. Su exactitud para etapificaci n tumoral local es del 80 % y la de diagnosticar adenopatas regionales
de solo 50 a 60 %. Es muy operador dependiente, lo que hace menos reproducibles sus resultados. En tumores
originados en la ampolla de Vater, su exactitud para etapificaci n local es de solo el 75 % y frecuentemente sobreestima
la extensi n tumoral. Asimismo, en lesiones benignas o potencialmente malignas de la ampolla, si bien es til para
evaluar su extensi n hacia la va biliar y conducto pancre tico, no reemplaza el estudio histol gico de la lesi n para
descartar malignidad.
La laparoscop
a puede detectar met stasis peque as en la superficie hep tica, peritoneal y en el omento que, por su
tama o, no son detectadas en los otros ex menes mencionados. Si el paciente tiene retenci n g strica importante,
obstrucci n biliar en la que no se puede colocar un stent (p.ej. divertculo duodenal, fracaso previo), carencia de apoyo
endosc pico para manejar la oclusi n del stent, etc. la laparoscop
a puramente diagnstica no se justifica. Cuando
es usada, el agregar ultrasonografa laparoscopica aumenta la capacidad para predecir la resecci n. Sin embargo,
cerca de un 10 % de casos estimados irresecables por invasi n vascular en el eco laparosc pico son resecables.
Desde la descripci n original hecha por Whipple y colaboradores de la t cnica para la resecci n de carcinomas
periampulares en 1935, sta ha sufrido numerosas modificaciones. En el ltimo tiempo diversas series han reportado
mortalidades por debajo de 5 % y varias series importantes sin mortalidad. La morbilidad, aunque a n elevada, se ha
mantenido en cifras aceptables, la mayor parte complicaciones menores y con estadas intrahospitalarias entre 15 a 20
das. Luego de la selecci n apropiada de los pacientes candidatos a ciruga con fines resectivos la preparaci n incluye
el reposo del tracto digestivo y la preparaci n mec nica del colon, para lo cual se pueden usar soluciones en base a
polietilenglicol o fosfatos. Usamos tambi n antibi ticos preoperatorios, con espectro para g rmenes ent ricos habituales
(ej. Cefazolina) y profilaxis para trombosis venosa profunda. Con este fin se pueden usar la compresi n neum tica
intermitente, heparinas no fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular, de acuerdo a la disponibilidad y al caso
individual. La resecabilidad estimada con el estudio preoperatorio se complementa con los hallazgos intraoperatorios.
La resecci n incluye la cabeza del p ncreas, segunda porci n del duodeno y tejido graso o linf tico adyacente. En la
resecci n cl sica se incluye la mitad distal del st mago, pero se puede preservar el ploro y la primera porci n del
duodeno. Luego de completada la etapa resectiva corresponde reconstituir la continuidad del tr nsito gastrointestinal.
110
Esto se puede lograr de diferentes maneras, siendo la m s cl sica las anastomosis pancreatoyeyunal terminoterminal,
invaginando el mu n pancre tico en el extremo yeyunal, la anastomosis pancreatoyeyunal t rminolateral (mucosa a
mucosa), seguido de las anastomosis hep ticoyeyunal y gastro o duodenoyeyunal. En el ltimo tiempo ha ganado
popularidad la anastomosis pancreaticog strica terminolateral, con algunas series mostrando una baja incidencia de
filtraciones anastom ticas.
La preservaci n del antro y ploro y, por lo tanto, de los grupos ganglionares supra e infrapil ricos no ha significado un
deterioro de los resultados en t rminos de sobrevida.
La extensi n a una pancreatectoma total tiene las posibles ventajas de eliminar enfermedad multic ntrica, diseminaci n
por continuidad o intraductal al mu n pancre tico o permeaci n linf tica y de eliminar la anastomosis pancre tica,
orgen de gran parte de la morbilidad postoperatoria. Sin embargo, nosotros la reservamos para aquellos pacientes con
evidencias histol gicas de compromiso del m rgen pancre tico o evidente enfermedad multic ntrica, debido a que no
hay evidencia que confirme la disminuci n de la morbimortalidad o la mejora de la sobrevida y obliga a los pacientes al
uso permanente de insulina.
Resultados
Es necesario ser cuidadoso al analizar los resultados de series quir rgicas en pacientes oncol gicos. Los resultados, en
t rminos de morbilidad y mortalidad, pueden influir fuertemente en los resultados generales a largo plazo con respecto a
la calidad de vida y sobrevida. Separar completamente los resultados, eliminando la morbilidad y mortalidad
perioperatoria del an lisis final, puede resultar enga oso al momento de ofrecer el tratamiento a un paciente
determinado.
Inicialmente, en los pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma con preservaci n de ploro, una complicaci n
frecuente fue el retardo del vaciamiento g strico con frecuencia entre 30 y 50 %. Su causa precisa es desconocida. Sin
embargo, la optimizaci n de la irrigaci n antropil rica, evitar el da o del nervio de Latarget y minimizando las fstulas
pancre ticas ha disminudo su incidencia. Una vez descartada la obstrucci n mec nica mediante endoscopa o
radiologa el manejo se basa en la descompresi n g strica y nutrici n parenteral o enteral. El uso de cisaprida o
eritromicina puede ser de utilidad. La mayora de los casos son autolimitados, pero resultan en una prolongaci n de la
estada intrahospitalaria, la que est alrededor de 15 a 20 das en pacientes sometidos a pancreatoduodenectoma.
El principal factor determinante en los resultados a largo plazo en t rminos de sobrevida de pacientes con tumores
periampulares es el sitio de origen de stos, siendo el c ncer de p ncreas el m s frecuente y con peor pron stico. En
pacientes resecados por c ncer de p ncreas, la sobrevida global alcanza cerca de 5 %, que contrasta con el 30 a 50 %
reportado para pacientes resecados por c ncer de ampolla, va bliar distal y duodeno. Asimismo, la resecabilidad vara
notablemente de acuerdo al origen del tumor. Por ejemplo, la resecabilidad para tumores originados en la cabeza del
p ncreas oscila entre 15 y 20 %, mientras que para los tumores de ampolla alcanza el 50 a 88 % y con sobrevidas entre
21 y 56 %, superior a lo reportado por c ncer de p ncreas. La presencia de tumor residual se asocia a mal pron stico.
Otro factor pron stico importante es el compromiso ganglionar por tumor. Debe enfatizarse que entre un 15 a 20 % de
tumores que el cirujano estima como c ncer ductal del p ncreas, resultan ser otros tumores periampulares en el an lisis
final de la pieza operatoria. Otros factores a considerar como la ploida del tumor y las transfusiones en el perioperatorio
parecen tener un impacto menor.
Hay varios estudios prospectivos que muestran mejora de sobrevida en pacientes resecados con criterio curativo a los
cuales se les da tratamiento adyuvante con quimio y radioterapia.
La resecci n de un tumor ampular se puede lograr mediante una pancreatoduodenectoma o mediante una
ampulectoma.
Entre los tumores neuroendocrinos que afectan la ampolla, los carcinoides son los m s frecuentes. M s del 50 % de
ellos presentan met stasis ganglionares al momento del diagn stico, incluso en tumores de menos de 2 cm. La
resecci n ganglionar completa tiene implicancias en la sobrevida, lo que inclina a la PD en estos pacientes. La mayor
parte de los tumores neuroendocrinos funcionantes como gastrinomas y somatostatinomas, que cumplan con los
criterios t cnicos, pueden ser candidatos a resecci n local.
111
Terapia paliativa
A pesar de los avances t cnicos y la disminuci n notable de la morbimortalidad asociada a la pancreatoduodenectoma

y los progresos en t rminos de sobrevida logrado para algunos tumores periampulares, el panorama sigue siendo poco
alentador para la mayora. Es as como menos del 20 % de los pacientes con c ncer de p ncreas sobrevive un a o
despu s del diagn stico y la sobrevida a cinco a os es menor al 5 % en el grupo general. S lo un 15 % de ellos es
resecable con intento curativo. Diversas series muestran un panorama algo mejor para los tumores originados
primariamente en la ampolla de Vater.
De esta manera la paliaci n en el contexto de un manejo multidisciplinario es muy importante en los pacientes con
tumores periampulares con el fin de optimizar la calidad de vida en aquellos no aptos para ciruga con intento curativo.
As como los tumores periampulares comparten algunos aspectos de su presentaci n clnica, tambi n comparten las
metas de la paliaci n como son la ictericia obstructiva, el dolor y la obstrucci n duodenal.
El tratamiento paliativo puede ser quir rgico (resectivo o de derivaci n) o no quir rgico (endosc pico o percut neo),
cuya orientaci n y selecci n debe ajustarse a la condici n general del paciente y el compromiso local, encausados en
un marco de equilibrio costo-efectividad y acorde a la experiencia, disponibilidad y capacidad t cnica locales. La
informaci n y el apoyo psicol gico y social del paciente y su familia tambi n deben ser responsabilidad del equipo
encargado de la atenci n y ser n un factor importante en las decisiones a tomar.
Ictericia obstructiva
Esta es la manifestaci n m s frecuente y muchas veces el motivo de consulta de los pacientes con tumores
periampulares y est presente en cerca de 70-90% de ellos. La obstrucci n de la va biliar persistente y no tratada lleva
a disfunci n hep tica progresiva, llegando a la falla hep tica y muerte. Adem s produce anorexia marcada, n useas,
prurito que puede ser intenso e invalidante, malabsorci n y desnutrici n y, menos frecuentemente colangitis, sndromes
hemorragparos y disfunci n renal. El paciente intensamente ict rico frecuentemente evita presentarse en sociedad y
eventualmente puede sufrir rechazo.
Antes de ofrecer procedimientos paliativos a un paciente hay que asegurar que efectivamente es candidato e stos y
que la ictericia no es por sustituci n hep tica extensa, punto generalmente aclarado durante el estudio de estos
pacientes. Por lo tanto, se excluyen de procedimientos invasivos a pacientes cuya sobrevida esperada sea muy breve,
en los cuales se prefiere el tratamiento farmacol gico.
Paliaci n quir rgica

Dentro de las opciones quir rgicas para paliar la ictericia obstructiva cabe mencionar aquellas que son resectivas
(pancreatoduodenectoma) y aquellas que pretenden desviar el flujo biliar, descomprimiendo la va biliar obstruida. Entre
stas, las opciones son variadas pero b sicamente puede ser un drenaje externo (mediante una sonda T) o interno
(anastomosis colecistoent ricas y coledoco o hepaticoent ricas ).
La derivaci n externa mediante una sonda T no nos parece una buena opci n con fines paliativos porque, si bien alivia
la ictericia, crea una fstula biliar externa de alto flujo con p rdida de volumen y alteraciones hidroelectrolticas.
La anastomosis col doco o hep ticoduodenal ha sido utilizada con xito en pacientes con patologa benigna y tambi n
neopl sica. Sin embargo, las t cnicas m s utilizadas son las derivaciones colecisto y coledocoyeyunales.
Paliaci n endosc pica

La t cnica para la intubaci n endosc pica de la va biliar con fines paliativos en pacientes con ictericia obstructiva de
origen maligno fue descrita en 1980. En centros con vasta experiencia el porcentaje de xito fluct a entre 85-90 %. La
selecci n de pacientes es similar a la hecha para paliaci n quir rgica, en t rminos generales. Sin embargo, en aquellos
pacientes con obstrucci n duodenal se prefiere la doble derivaci n quir rgica.
112
Las complicaciones relacionadas a la instalaci n de pr tesis por va endosc pica pueden ser precoces y m s bien
relacionadas a la colangiopancreatografa retr grada endosc pica (CPRE) como colangitis, pancreatitis y perforaci n de
la va biliar o tardas como colecistitis, perforaci n duodenal y migraci n, fractura y oclusi n de la pr tesis. En diferentes
series la morbilidad reportada vara entre 0 y 35%, con morbilidad mayor por debajo de 10 % y la mortalidad a 30 das
entre 10 y 20 %, siendo la sobrevida media cercana a 6 meses. La obstrucci n duodenal por progresi n tumoral vara
entre 5 y 8 % y la frecuencia de colangitis precoz es de un 2-3 %. La migraci n proximal o distal de la pr tesis se
produce en un 5 % de los casos, sin embargo la mayor complicaci n, en relaci n a la paliaci n es la oclusi n de la
pr tesis, con ictericia recurrente y colangitis como consecuencia. Esto puede ocurrir das o a os despu s de la
inserci n, con una media de 6 a 8 meses. Sin embargo, el recambio es necesario s lo en un 20 a 30 % de los
sobrevivientes, ya que muchos pacientes fallecen antes.
Los pacientes en los cuales se ha insertado una pr tesis pl stica requieren de control clnico estrecho, con el fin de
detectar precozmente signos y sntomas sugerentes de obstrucci n del stent con el fin de cambiarlo precozmente.
Un campo interesante se abre con la aparici n de pr tesis met licas autoexpandibles. La tasa de complicaciones es
similar a las pr tesis pl sticas, pero la duraci n de la permeabilidad a largo plazo es superior, lo que balancea su mayor
costo inicial. Otra consideraci n es que las pr tesis met licas deben ser consideradas permanentes, lo que obliga a una
determinaci n precisa de la causa y de la resecabilidad antes de su inserci n.
La paliaci n quir rgica y endosc pica son complementarios y la selecci n final se ajusta al caso individual de acuerdo
a las posibilidades de resecci n estimadas por m todos menos invasivos, la cantidad de tumor (tumor localmente
avanzado, carcinomatosis,etc.), el riesgo quir rgico, la disponibilidad de los m todos, la experiencia y capacidad t cnica
local y la preferencia del m dico tratante y del paciente.
En general, se ha tratado de establecer grupos de pacientes con criterios que permitan seleccionar el tratamiento
acorde a su condici n. De esta manera, para pacientes con sobrevida proyectada menor a 6 meses (presencia de
met stasis hep ticas, carcinomatosis) o en pacientes a osos o de alto riesgo quir rgico se prefiere el drenaje
endosc pico, reservando el tratamiento quir rgico para aquellos pacientes con mejores sobrevidas proyectadas y con
menor riesgo para enfrentar la ciruga (pacientes m s j venes, irresecabilidad por extensi n local).
Obstrucci n duodenal
Para los tumores periampulares la obstrucci n duodenal puede presentarse con frecuencia variable de acuerdo a la
ubicaci n inicial de la neoplasia. Los tumores duodenales obstruyen precozmente el lumen duodenal por crecimiento
local. Para los tumores pancre ticos un 30 a 50 % de los pacientes presentan n useas y v mitos al momento de la
consulta, pero la obstrucci n mec nica demostrable es menos frecuente.
En aquellos pacientes en los cuales no se hace la gastroyeyunostoma en la ciruga inicial la frecuencia de obstrucci n
duodenal vara entre 4 y 44 % en diferentes series, estando la mayora alrededor de 20 %. A su vez, la morbilidad
asociada aumenta en forma importante si sta se realiza en una segunda ciruga. A pesar de esto, la morbilidad variable
en diferentes series ha puesto en tela de juicio la conducta de hacerla en forma profil ctica. En centros con vasta
experiencia, esto no representa problemas, ya que tanto la mortalidad como la morbilidad de la gastroyeyunostoma
asociada a la coledocoyeyunostoma son bajas (sin aumentar el riesgo comparado a la hepaticoyeyunostoma sola), con
estadas intrahospitalarias comparables a aquellos pacientes tratados endosc picamente.
No se recomienda la vagotoma asociada al procedimiento de drenaje g strico con el fin de disminuir la frecuencia de
lceras perianastom ticas, puesto que esto se puede lograr en forma satisfactoria con bloqueadores H-2 sin afectar el
vaciamiento g strico.
Dolor
El dolor es uno de los sntomas m s incapacitantes y angustiantes para el paciente y su familia y puede significar
hospitalizaci n en etapas terminales s lo para controlarlo. En pacientes con c ncer de p ncreas, 30 a 40% presentan
dolor significativo al momento del diagn stico. Los factores que pueden producir dolor en los pacientes con neoplasias
malignas periampulares son variados. Entre ellos se incluyen la infiltraci n neural tumoral, aumento de presi n
parenquimatosa por obstrucci n distal de los conductos biliar y pancre tico e inflamaci n peritumoral.
113
Existen diferentes m todos para su control desde el uso adecuado de analg sicos por va oral o parenteral y
eventualmente por va peridural o intratecal, hasta la ablaci n quir rgica o qumica del plexo celiaco. Cabe mencionar
adem s el rol que puede tener en algunos pacientes el uso de la radioterapia externa en el control del dolor por invasi n
tumoral.
La alcoholizaci n intraoperatoria del plexo celiaco permite que el dolor y los requerimientos de analgesia sean
significativamente menores y en aquellos pacientes sin dolor preoperatorio, se logra un retardo o prevenci n en la
aparici n del dolor. Esta t cnica tambi n puede hacerse por va percut nea, por va laparosc pica o toracosc pica en
aquellos pacientes sometidos a tratamiento no quir rgico y que no responden a los analg sicos habituales.
Hay conciencia creciente del valor del apoyo psicol gico y social de estos enfermos y sus familiares durante su
enfermedad. El uso de antidepresivos, psicoterapia y la disponibilidad de su m dico tratante son factores de apoyo
importantes.
Cada vez se reconoce m s la importancia del concepto de calidad de vida, siendo responsabilidad nuestra el evitar
tratamientos de beneficios mnimos, marginales o no probados, que alteren la calidad de vida y que con frecuencia son
de alto costo. As, cobra pleno significado la frase de tratar a los dem s como nos gustara ser tratados.
114

Manual de Patología Quirurgica - Valles

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Patología Quirurgica - Valles

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia Digestiva Baja Masiva

N dulo y Masa Cervical

Enfermedad Diverticular del Colon

Manejo del N dulo Mamario

Uso de Drenajes en Ciruga

Problemas Proctol gicos en la Atenci n Primaria

Accidente Vascular Mesent rico

Urgencias Urol gicas

C ncer de colon y recto

C ncer de Vescula biliar

Sarcoma de Tejidos Blandos

C ncer de Es fago - Acalasia - Divertculos Esof gicos

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Autoclave a vapor saturado

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Inmersi n en per xido de hidr geno al 6%

Gas de xido de etileno

Plasma de cido perac tico

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Si (en todos los

Tabla de Requisito Mnimo de Ex menes Preoperatorios

Procedimiento Quir rgico

Creat Glice- Pruebas

Hep ticas T rax Reposo Compl

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

N dulo y Masa Cervical

Como veremos, estas dos formas de clasificaci n son complementarias.

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manejo del N dulo Mamario

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

EVALUACI N DIAGN STICA

Evaluaci n incompleta, requiere de im genes adicionales.

Manual de Patologa Quirurgica, PUC

Dante Valles Herrera

5 Hallazgo altamente sospechoso de malignidad. Se debe tomar una acci n

PUNCI N CON AGUJA FINA

BIOPSIA HISTOL GICA CON AGUJA GRUESA

BIOPSIA QUIR RGICA ABIERTA

Manual de Patologa Quirurgica, PUC