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Anticonceptivos inyectables combinados

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1.

3 Anticonceptivos inyectables combinados

Esta sección esquematiza las recomendaciones relativas a las siguientes preguntas de procedimientos para los anticonceptivos inyectables combinados: 1. ¿Cuál es el mejor momento para iniciar el uso de los AIC? a) ¿en general? b) ¿posparto (para la mujer lactante y no lactante)? c) ¿postaborto? 2. ¿En qué sitio(s) puede aplicarse en forma segura la inyección de los AIC? 3. ¿Cuándo puede aplicarse la próxima inyección? 4. Es apropiado proporcionar los AIC de ser imposible seguir las medidas para la prevención de infecciones? 5. ¿Debe discontinuarse el uso de los AIC debido a una amenorrea prolongada? 6. Si una mujer se queja de una menstruación prolongada y/o de un sangrado muy profuso, ¿existe una razón médica para discontinuar el uso de los AIC? 7. ¿Quién puede iniciar y readministrar los AIC en forma segura? 8. ¿Existen algunos fármacos que puedan disminuir la eficacia de los AIC? 9. ¿Cuál es la recomendación para el anticonceptivo inyectable administrado una vez al mes con 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofenida de dihidroxiprogesterona (Deladroxate)?

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El nombre de anticonceptivos inyectables combinados (AIC) se le da a un grupo de anticonceptivos hormonales administrados por inyección intramuscular. El término “combinados” indica que estos inyectables contienen tanto progestágeno como estrógeno. Actualmente existen tres tipos principales de AIC en el mercado: Progestágeno Acetato de medroxiprogesterona depósito (DMPA) 25 mg Enantato de noretindrona (NET-EN) 50 mg Acetofenida de dihidroxiprogesterona 150 mg Estrógeno natural Estradiol cipionato 5 mg Estradiol valerianato 5 mg Estradiol enantato 10 mg Nombres de Cyclofém Mesigyna Deladroxate, Perlutal, Patector, Topasel y otros

Los primeros dos son productos nuevos aprobados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), los cuales se están usando con mayor frecuencia por todo el mundo; el segundo se usa principalmente en algunos países latinoamericanos. Las tres formulaciones proporcionan protección muy eficaz contra el embarazo por un período de 30 días; por lo tanto, también son conocidos como “inyectables mensuales”. Los AIC tienen algunas semejanzas con los inyectables sólo de progestágeno: los 2 nuevos AIC contienen precisamente el mismo progestágeno que los 2 inyectables sólo de progestágeno que más se utilizan (Depo Provera® y Noristerat®); sin embargo, la dosis de progestágeno recibida en el transcurso del tiempo es mucho más baja con los nuevos AIC. La diferencia fundamental entre los AIC y los inyectables sólo de progestágeno es la presencia de estrógeno en los AIC; éste se incorporó principalmente para mejorar la regularidad del ciclo menstrual. A pesar de que los AIC y los anticonceptivos orales combinados (AOC) son anticonceptivos hormonales combinados, difieren en varios aspectos. Además de la vía distinta de administración, desde una perspectiva de seguridad, la diferencia más importante es la presencia de un estrógeno “natural” en los AIC versus un estrógeno “sintético” en los AOC. Hoy en día se reconoce que los estrógenos naturales surten efectos muy favorables en el metabolismo lípido y en la función cardiovascular. En realidad se ha comprobado que el uso de estrógenos naturales en la mujer posmenopáusica surte un efecto protector contra las enfermedades cardiovasculares, entre ellas tanto los problemas cerebrovasculares como los cardiacos. El estradiol surte efectos directos en la pared arterial y en varias etapas de la formación de placa aterosclerótica. No se ha demostrado que el agregar un progestágeno al estradiol (en los AIC) disminuya estos efectos benéficos. Según la evidencia mencionada, es probable que los AIC sean más seguros que los AOC. No obstante, debido a la reciente presentación de los dos nuevos AIC, aún no existe ninguna información sobre la seguridad de largo plazo con el uso de estos AIC. Por ello, los criterios médicos actuales para el uso de los AIC se derivan principalmente de la información actual sobre el uso de los AOC. Referencias:
1) World Health Organization, Task Force on Long-acting Systemic Agenda for Fertility Regulation, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. A multicentered phase III comparative study of 2 hormonal contraceptive preparations given once-a-month by intramuscular injection: I. contraceptive efficacy and side-effects. Contraception 1988;37:1-20. Garza-Flores J. Pharmacokinetics of once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49(4):347-59. Lobo RA, Speroff L. International consensus conference on post menopausal hormone therapy and the cardiovascular system. Fertility and Sterility 1994;61(4):592-5. Chester AH, Jiang C, Borland JA, Yacoub MH, Collins P. Oestrogen relaxes human epicardial coronary arteries through non-endotheliumdependent mechanisms. Coronary Artery Disease 1995;6(5):417-22.

2) 3) 4)

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P.1 ¿Cuál es el mejor momento para iniciar el uso de los AIC?
Recomendaciones a) ¿En general? El uso de los AIC puede iniciarse en cualquier momento que el proveedor pueda estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (véase el Apéndice A). Existen dos perspectivas en cuanto al momento adecuado para iniciar el uso de Cyclofém y Mesigyna: una está basada en el período de inicio de las pruebas clínicas que estudian la eficacia de estos AIC, y la otra está basada en la analogía entre los dos AIC y AOC de dosis más bajas (y en la analogía entre un AIC más viejo y los AOC). La OMS y otros expertos recomiendan que Cyclofém y Mesigyna (Norigynon) se administren dentro de los primeros 5 días del ciclo menstrual. De hacerse esto, no se necesita ningún método de respaldo. Si el proveedor está razonablemente seguro de que la mujer no se ha expuesto al riesgo de quedar embarazada durante ese ciclo, puede iniciarse el uso de los AIC después de los primeros 5 días, siempre y cuando se utilice un método de respaldo por 7 días. Otros expertos recomiendan que si estos AIC son administrados dentro de los primeros 7 días del ciclo menstrual, no se necesita ningún método de respaldo. Si se inicia el uso de los AIC después de los primeros 7 días del ciclo, y el proveedor está razonablemente seguro de que la mujer no se ha expuesto al riesgo de quedar embarazada desde su último período menstrual, o si la mujer no tiene ciclos menstruales, se recomienda usar un método de respaldo por 7 días. Razón fundamental a) Debido a que sólo recientemente se ha incrementado la disponibilidad de los AIC de dosis más bajas, las recomendaciones actuales de la OMS están basadas en los resultados de las pruebas clínicas. Para Cyclofém y Mesigyna (dos formulaciones más recientes y de dosis más bajas de los AIC), en todas las pruebas clínicas se han usado los primeros 5 días del ciclo como el período para el inicio, pero continúa investigándose la posibilidad de extender la ventana para la primera inyección al séptimo día del ciclo menstrual. Sin embargo, algunos expertos creen que los AIC de dosis más bajas son eficaces por lo menos con la misma prontitud que los AOC, y su uso puede iniciarse en forma segura dentro de los primeros 7 días del ciclo menstrual. Estos AIC tienen un menor efecto por el estrógeno y un mayor efecto por el progestágeno que los AOC, y se da por sentado que afectan el moco cervical por lo menos con la misma prontitud que los AOC. Además, el iniciar el uso de los AIC dentro de los primeros 7 días del ciclo menstrual reduce la posibilidad de hacerlo cuando la cliente ya está embarazada. En forma análoga a los AOC, el AIC de dosis más alta, el Deladroxate, comienza a usarse dentro de los primeros 7 días del ciclo: Koetsawang declara que el Deladroxate debe administrarse dentro de los primeros 7 días del ciclo (y señala en su análisis de 19 estudios sobre eficacia, no hubo ningún embarazo durante más de 30.000 meses de uso por mujeres).
1) 2) Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49(4):387-98. Coutinho EM, Spinola P, Barbosa I, Gatto M, Tomaz G, Morais K, et al. Multicenter, double-blind, comparative clinical study on the efficacy and acceptability of a monthly injectable contraceptive combination of 150 mg dihydroxyprogesterone acetophenide and 10 mg estradiol enanthate compared to a monthly injectable contraceptive combination of 90 mg dihydroxyprogesterone acetophenide and 6 mg estradiol enanthate. Contraception 1997;55:175-81.

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P.1 ¿Mejor momento para iniciar el uso? (continuación)
Recomendaciones b) ¿Posparto para la mujer lactante? El uso de los AIC puede iniciarse seis meses después del parto. Dado que contienen estrógeno, según la OMS, los riesgos a la salud si se usan los AIC durante la lactancia de 6 semanas a 6 meses posparto, generalmente sobrepasan los beneficios (Categoría 3), a menos que otros métodos no estén disponibles o no sean aceptables. Antes de las 6 semanas posparto, los riesgos no son aceptables (Categoría 4). ¿Posparto para la mujer no lactante? El uso de los AIC puede iniciarse en la tercera semana posparto o durante la primera menstruación posparto. Razón fundamental b) No existen datos sobre los efectos de los inyectables combinados cuando se usan durante la lactancia. La siguiente razón fundamental se basa en lo que se sabe acerca de los AOC. Incluso los AOC de dosis baja (30 mcg) disminuyen la producción de leche materna; puede ser que los inyectables con estrógeno, a pesar de que tienen una dosis más baja de estrógeno que los AOC, surtan un efecto semejante, pero esto aún queda por estudiarse.
1) WHO Task Force on Oral Contraceptives. Effects of hormonal contraceptives on milk volume and infant growth. Contraception 1984;30(6):505-21. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 1996.

2)

La coagulación sanguínea y la fibrinolisis esencialmente se normalizan dentro de las primeras tres semanas posparto (y se aproximan a la normalidad después de las primeras dos semanas posparto). A pesar de que los AIC surten efectos menores en la coagulación sanguínea, en el período inmediato posparto puede haber un aumento en el riesgo de tromboembolía venosa, pero es menor que el riesgo asociado con los AOC durante este período.
1) Dahlman T, Hellgren M, Blomback M. Changes in blood coagulation and fibrinolysis in the normal puerperium. Gynecologic and Obstetric Investigation 1985;20(1):37-44. Giwa-Osagie O, WHO Task Force on Long-Acting Systemic Agents for Fertility Regulation. Metabolic effects of once-a-month combined injectable contraceptives. Contraception 1994;49(5):42133. World Health Organization. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 1996.

2)

3)

c) ¿Postaborto? Los AIC puedan iniciarse durante la primera semana después de un aborto.

c) El uso de los AIC puede iniciarse en cualquier momento después de un aborto de primer trimestre o de segundo trimestre, o después de un aborto séptico.
1) World Health Organization. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 1996.

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P.2 ¿En qué sitio(s) puede aplicarse en forma segura la inyección de los AIC?
Recomendaciones Son aceptables tanto el músculo en el brazo (deltoides) como el músculo glúteo. El sitio debe escogerse según la preferencia de la usuaria. La inyección debe ser intramuscular profunda y no se debe dar masaje. Razón fundamental Por lo general, el músculo deltoides es más aceptado por las usuarias, y es de más fácil acceso para los proveedores de servicios.
1) Injectable Contraceptives: their role in family planning care. Geneva: World Health Organization, 1990.

No se recomienda dar masaje en el sitio de la inyección dado que aumenta la absorción inmediata.

P.3 ¿Cuándo puede aplicarse la próxima inyección?
Recomendaciones a) El mejor momento para aplicar la próxima inyección es en la misma fecha cada mes (o puede ser que un cronograma de cuatro semanas sea práctico para algunos programas). Esto debe recalcarse al capacitar al personal y al orientar a las usuarias. El período de gracia para los AIC es oficialmente 3 días. Si una cliente llega después del período de gracia (33 días después de la inyección previa), orientela que los atrasos en obtener las inyecciones aumentan el riesgo de embarazo. Es razonable ofrecer otra inyección a una mujer que llega después del período de gracia si la mujer declara que, después del período de gracia, ella se ha abstenido o continuamente ha usado un método de respaldo, o si el proveedor puede estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (véase el Apéndice A). En algunos programas, se aconsejará a la mujer que use un método de respaldo por 7 días. Razón fundamental a) Según las pruebas clínicas sobre la eficacia de los AIC aplicados de 27 a 33 días después de la inyección previa, la eficacia fue muy alta. En algunos estudios se ha encontrado que el riesgo de ovulación es bajo hasta los 60 días después de la inyección previa de Cyclofém o Mesigyna.
1) 2) Sang G. Pharmacodynamic effects of once-a-month combined injectable contraceptives. Contraception 1994;49(4):361-85. Aedo AR, Landgren BM, Johannisson E, Diczfalusy E. Pharmacokinetic and pharmacodynamic investigations with monthly injectable contraceptive preparations. Contraception 1985;31(5):453-69. Bassol S, Garza-Flores J. Review of ovulation return upon discontinuation of once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49(5):441-53.

3)

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P.3 ¿Cuándo debe aplicarse la próxima inyección? (continuación)
Recomendaciones Razón fundamental

b) Si la mujer está embarazada cuando b) Si bien no se sabe de ningún efecto teratogénico recibe la próxima inyección, su feto por parte de los estrógenos y progestágenos en estará expuesto a las hormonas del los AIC, por principios generales, es preferible inyectable. evitar exponer el feto. 1) Simpson JL, Phillips OP. Spermicides, hormonal contraception and Sin embargo, no hay evidencia alguna que congenital malformations. Advances in Contraception 1990;6:141el exponer el feto a los AIC será dañino. 67.
2) Bracken MB. Oral contraception and congenital malformations in offspring: a review and meta-analysis of the prospective studies. Obstetrics and Gynecology 1990;76:552-7.

c) Es aceptable aplicar la inyección si usted puede estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada (véase el Apéndice A).

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P.4 Es apropiado proporcionar los AIC de ser imposible seguir las medidas para la prevención de infecciones?
Recomendaciones No. En todas las unidades de salud donde se proporcionen los anticonceptivos inyectables se debe seguir las medidas básicas para la prevención de infecciones, entre ellas: • esterilizar las agujas y jeringas (es preferible el uso de agujas y jeringas desechables, para un solo uso); • tomar precauciones para evitar pincharse a si mismo o a los demás con una aguja usada; • limpiar el sitio de la inyección; y • descontaminar las agujas/jeringas reutilizables y eliminar en forma segura las agujas/jeringas de uso único. Razón fundamental El administrar un anticonceptivo esteroideo inyectable es un procedimiento invasor. Debido a que la inyección penetra la barrera protectora de la piel, ésta debe estar limpia y la aguja preferiblemente estéril (la desinfección de alto nivel es aceptable). Una inquietud principal es el creciente problema de la transmisión de la hepatitis y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a las usuarias, a los profesionales de salud y al personal clínico, en especial, al personal de aseo y limpieza. Para minimizar este riesgo, se debe utilizar, siempre que sea posible, agujas y jeringas (desechables) para un solo uso. De utilizarse agujas y jeringas reutilizables, éstas deben descontaminarse inmediatamente después de usarse, mediante remojo en una solución de cloro al 0,5% o en otro desinfectante aprobado que sea obtenible localmente, y luego deben esterilizarse. Si es imposible esterilizar las agujas y jeringas reutilizables, puede usarse la desinfección de alto nivel (DAN), si se ejecuta correctamente. Estas prácticas, al combinarse con la eliminación apropiada de las agujas y jeringas para un solo uso, protegen al personal clínico, en especial al personal de aseo y limpieza, de contraer la hepatitis B o el VIH debido a pinchazos accidentales con agujas.
1) Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs: a problem-solving reference manual. Durant, OK: Essential Medical Information Systems, Inc., 1992.

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P.5 ¿Debe discontinuarse el uso de los AIC debido a una amenorrea prolongada?
Recomendaciones No. La amenorrea es rara entre las usuarias de AIC. Además, la amenorrea no es una contraindicación para continuar el uso de los AIC, aun en el caso de amenorrea prolongada. No obstante, es posible que algunas mujeres decidan cesar el uso de los AIC; de ser así, sus deseos deben respetarse. Debe hacerse hincapié en la orientación, incluso el asegurar a la usuaria que la amenorrea que se presenta con los inyectables combinados es inocua. Si existen síntomas u otras razones para sospechar un embarazo, evalúe correspondientemente. Razón fundamental Es de esperarse que se produzca una amenorrea en hasta el 3% de las usuarias de AIC. Aun cuando se presente la amenorrea, es improbable que ocurra un embarazo cuando las inyecciones se han aplicado en los intervalos apropiados. En América Latina, según la experiencia con Cyclofém, no hubo ningún embarazo durante más de 10.000 meses de uso por mujeres, y en el caso de Mesigyna, sólo hubo 2 embarazos durante más de 10,000 meses de uso por mujeres. En Egipto, hubo 2 y 4 embarazos en más de 10.000 meses de uso por mujeres que usaron Cyclofém y Mesigyna, respectivamente. Las variaciones en el sangrado suelen disminuir con el tiempo. Aproximadamente un 70% de las usuarias de inyectables combinados tienen sangrado vaginal regular cada mes para fines del primer año de uso.
1) 2) Fraser I. Vaginal bleeding patterns in women using once-a-month injectable contraceptives. Contraception 1994;49(4):399-420. World Health Organization, Task Force on Long-acting Systemic Agents for Fertility Regulation, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. A multicentred phase III comparative study of 2 hormonal contraceptive preparations given once-a-month by intramuscular injection: I. contraceptive efficacy and side effects. Contraception 1988;37:1-20. Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49(4):387-98. World Health Organization. Facts about once-a-month injectable contraceptives: memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71(6):677-89.

3) 4)

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P.6 Si una mujer se queja de una menstruación prolongada y/o de un sangrado muy profuso, ¿existe una razón médica para discontinuar el uso de los AIC?
Recomendaciones a) Por lo general no. El sangrado profuso (superior al sangrado menstrual normal) es común durante los primeros 3 meses de uso y, por lo general, no requiere discontinuación. Razón fundamental a) Aproximadamente un 20% de las usuarias de AIC tienen sangrado menstrual frecuente o prolongado dentro de los primeros 3 meses. Sin embargo, estas variaciones de los patrones de sangrado normal tienden a disminuirse con el tiempo.
1) World Health Organization. Facts about once-a-month injectable contraceptives: memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71(6):677-89.

b) Si ha cesado el sangrado y la mujer desea continuar usando los AIC, primero debe tranquilizarse al informarse que estos efectos, por lo general, no conllevan ningún riesgo a la salud y suelen mejorarse con el tiempo. c) Si el sangrado de la mujer dura más días de lo que duraba antes de que iniciara el uso de los AIC, la primera medida debe ser orientación, proporcionarle información y tranquilizarla. Si la mujer no puede tolerar el sangrado pero desea continuar el uso de los AIC, puede intentarse la administración de estrógeno suplementario (o AOC) por un corto plazo o inhibidores de prostaglandinas. d) Es posible que algunas mujeres no puedan tolerar un sangrado profuso o prolongado y que discontinúen el uso de los AIC; esas mujeres necesitarán otro método. Evalúe la posibilidad de anemia y trátela según corresponda. e) No efectúe una evacuación endouterina a menos que se sospeche otra condición médica (la aspiración endouterina suele ser el método preferido para la evacuación endouterina).

b) En comparación con las mujeres que no usan ningún método anticonceptivo, las usuarias de los AIC presentan un marcado incremento en la incidencia de frecuencia, irregularidad o sangrado prolongado.
1) World Health Organization. Facts about once-a-month injectable contraceptives: memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71(6):677-89.

c) No se han realizado muchas investigaciones sobre el manejo del sangrado profuso en las usuarias de los AIC. El sangrado prolongado o profuso en las usuarias de AOC o de inyectables sólo de progestágeno puede manejarse mediante la estabilización del endometrio con dosis incrementadas de estrógeno, o mediante la administración de ibuprofén (o medicamentos relacionados no esteroideos e antiinflamatorios) los que bloquean la síntesis de las prostaglandinas y disminuye, por ende, el sangrado uterino).
1) 2) Injectable contraceptives: their role in family planning care. Geneva: World Health Organization, 1990. Speroff L, Darney P. A clinical guide for contraception. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:179.

P.7 ¿Quién puede iniciar y readministrar los AIC en
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forma segura?
Recomendaciones a) Los AIC (incluso las inyecciones inmediatas posparto y postaborto) pueden administrarse en forma segura por prestadores de servicios que hayan sido apropiadamente capacitados (p. ej., enfermeras, obstetrices, farmacéuticos, trabajadores de servicios comunitarios (SC) y otros) siempre y cuando se tomen las medidas necesarias para la prevención de infecciones. b) Bajo ciertas circunstancias, es posible proporcionar a las usuarias los suministros para autoadministración o administración por otro individuo, siempre y cuando los suministros se almacenen apropiadamente, se sigan los procedimientos necesarios para la prevención de infecciones, y la mujer sepa dónde puede recibir servicios de apoyo si surge cualquier problema. Razón fundamental a) Las enfermeras, obstetrices y otros profesionales de salud en la comunidad pueden ser capacitados apropiadamente para iniciar y readministrar los inyectables.
1) Injectable contraceptives: their role in family planning care. Geneva: World Health Organization, 1990.

b) Debido a que la autoadministración de los inyectables para la planificación familiar (PF) no se ha estudiado en programas en gran escala, cada circunstancia individual requiere una opinión clínica.

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P.8 ¿Existen algunos fármacos que puedan disminuir la eficacia de los AIC?
Recomendaciones En teoría, sí. Los inductores de enzimas hepáticas comúnmente usados (p. ej. la rifampina/rifampicina y la mayoría de los anticonvulsivantes) pueden disminuir la eficacia de los AIC. Debe recomendarse el uso de otros anticonceptivos para las mujeres que estén usando los siguientes fármacos a largo plazo: • rifampina/rifampicina (un antibiótico), o • anticonvulsivantes, tales como la fenitoína, el fenobarbital o la carbamacepina. Es improbable que los demás antibióticos afecten la eficacia de los AIC. Razón fundamental No se sabe mucho acerca de los efectos de otros fármacos en la eficacia de los AIC. Sin embargo, según los datos sobre los AOC, los anticonvulsivantes tales como la fenitoína, el fenobarbital y la carbamacepina, el antibiótico rifampina/rifampicina y posiblemente el agente antifúngico griseofulvina, requerirán el uso de un método de respaldo para compensar por la inducción de enzimas microsomales hepáticas. La inducción de microenzimas hepáticas por parte de la rifampina/rifampicina dura cuatro semanas en el caso de un uso de corta duración y ocho semanas para el uso de larga duración. Si bien para otros antibióticos existen informes anecdóticos de fracaso en la prevención del embarazo en usuarias de AOC, la evidencia epidemiológica sugiere que la mayoría de los antibióticos (excepto la rifampina/rifampicina y la griseofulvina) no requieren el uso de un método de respaldo.
1) Orme M, Back DJ. Oral contraceptive steroids – pharmacological issues of interest to the prescribing physician. Advances in Contraception 1991;7:325-31.

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P.9 ¿Cuál es la recomendación para el anticonceptivo inyectable administrado una vez al mes con 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofenida de dihidroxiprogesterona (Deladroxate)?
Recomendaciones No se recomienda el uso del inyectable más antiguo (10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofenida de dihidroxiprogesterona), Deladroxate, debido a la disponibilidad de los últimos inyectables de dosis más bajas (Mesigyna y Cyclofém). Los AIC de introducción más reciente al mercado conllevan ventajas teóricas (una dosis más baja de estrógeno) y más datos de pruebas clínicas que demuestran su seguridad y eficacia. No obstante, es posible que algunas mujeres prefieran tener períodos menstruales más regulares como los que se manifiestan con el uso de los AIC con 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofenida de dihidroxiprogesterona (este “signo menstrual” puede servir como un recordatorio para volver a administrar la inyección); por otra parte, puede ser que algunas mujeres tengan una preferencia personal. Los AIC más antiguos deben estar a la disposición de las usuarias, dado que podrían ser una elección apropiada para algunas mujeres. Razón fundamental Tanto los AIC más antiguos como los más recientes son muy eficaces. Sin embargo, en teoría, existe una inquietud con respecto al uso de 10 mg de estrógeno mensualmente debido a los posibles efectos negativos en la coagulación sanguínea. Los AIC más recientes, tales como el Cyclofém y la Mesigyna, tienen la mitad de la dosis de estrógeno que tienen los AIC más antiguos. Los AIC de dosis más baja presentan un riesgo menor, al menos teóricamente. Durante el primer año de uso, los AIC con 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofenida de dihidroxiprogesterona, Deladroxate, causan una incidencia promedio de irregularidades menstruales en el 22,4% de las usuarias, con una gama del 7,5% al 24,4%. Sin embargo, el 30% de las usuarias de Cyclofém y Mesigyna tuvieron irregularidades menstruales dentro del primer año de uso. La incidencia de irregularidades menstruales disminuyó según la duración del uso.
1) World Health Organization. Facts about once-a-month injectable contraceptives: memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1993;71(6):677-89. Koetsawang S. Once-a-month injectable contraceptives: efficacy and reasons for discontinuation. Contraception 1994;49(4):387-98.

2)

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Clasificación de procedimientos seleccionados para los anticonceptivos inyectables combinados (AIC)
Procedimiento Examen pélvico (con espéculo y bimanual) Clase C Razón fundamental • No es necesario un examen pélvico para asegurar el uso seguro de los inyectables en su calidad de método anticonceptivo. • En algunos casos, es posible que un examen pélvico ayude a evaluar la posibilidad de embarazo más allá de las 6 semanas de gestación. En tal caso, sería Clase A. Los AIC no son conocidos por modificar la presión sanguínea; sin embargo, debido al contenido de estrógeno, la OMS ha incluido a la presión sanguínea muy alta como un importante criterio de elegibilidad1. Los AIC no causan cáncer de mama; sin embargo, si la usuaria tiene cáncer de mama, no debe usar inyectables. La OMS clasifica al cáncer de mama actual en la Categoría 4 para los AIC (el uso del método cuando se tiene esta enfermedad conlleva un riesgo inaceptable a la salud)1. La presencia de una ETS no afectará el uso seguro de los inyectables. Las pruebas para la detección de cáncer cervical no son necesarias para el uso seguro de los inyectables. Los AIC no modifican los niveles de colesterol y glucosa ni afectan la función hepática.

Presión sanguínea

B

Examen de los senos

B

Despistaje para las ETS por medio de pruebas de laboratorio (para personas asintomáticas) Despistaje para el cáncer cervical Pruebas de laboratorio de rutina y obligatorias (por ejemplo, colesterol, glucosa, pruebas de la función hepática)

C

C D

(continúa en la página siguiente) Leyenda: Clase A =

esencial y obligatorio, o de otra manera importante, bajo todas las circunstancias, para el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo Clase B = racional en algunas circunstancias desde el punto de vista médico-epidemiológico para optimar el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo, pero puede no ser apropiado en todos los ámbitos. Clase C = puede ser apropiado para una buena atención preventiva para la salud pero no se relaciona materialmente con el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo. Clase D = no se relaciona materialmente ni con la buena rutina de atención preventiva para la salud ni con el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo

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Clasificación de procedimientos seleccionados para los anticonceptivos inyectables combinados (AIC) (continuación)
Procedimiento Procedimientos apropiados para la prevención de infecciones Puntos específicos para la orientación sobre el uso de los AIC: • eficacia • efectos secundarios comunes, incluso alteraciones en los patrones de sangrado (p. ej., sangrado frecuente o irregular, evaluación de anemia con sangrado profuso, amenorrea prolongada, sangrado intenso) • uso correcto del método (incluso la fecha en que se debe aplicar la próxima inyección e instrucciones para aplicar inyecciones tardías) • signos y síntomas por los que deba ver a un profesional de salud • necesidad de protección contra ETS (cuando y según sea apropiado) Clase A Razón fundamental Es importante seguir los procedimientos apropiados para la prevención de infecciones a fin de minimizar el riesgo de transmitir infección a las usuarias y a los proveedores (véase la Pregunta 4). • La orientación apropiada es importante para garantizar un consentimiento informado. • Puede ser que el brindar orientación apropiada sobre los efectos secundarios comunes en los anticonceptivos cuando se selecciona el método aumente la satisfacción de la usuaria y la continuación del anticonceptivo. • Debe motivarse a la mujer a que regrese si tiene cualquier problema o si en cualquier momento tiene preguntas o inquietudes.

A

Referencias para el cuadro sobre procedimientos:
1) World Health Organization. Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva: WHO, 1996.

Leyenda: Clase A =

esencial y obligatorio, o de otra manera importante, bajo todas las circunstancias, para el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo Clase B = racional en algunas circunstancias desde el punto de vista médico-epidemiológico para optimar el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo, pero puede no ser apropiado en todos los ámbitos. Clase C = puede ser apropiado para una buena atención preventiva para la salud pero no se relaciona materialmente con el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo. Clase D = no se relaciona materialmente ni con la buena rutina de atención preventiva para la salud ni con el uso seguro y eficaz del método anticonceptivo

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