Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Cardiopatias Congenitas
Cardiopatias Congenitas
OBJETIVO
El Recin nacido con sospecha de
cardiopata congnita puede ser pesquisado
inicialmente en el hospital donde nace, o en
el periodo neonatal inmediato o en los
primeros das a semanas de vida.
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
ALCANCE
El cuadro o sndrome clnico puede tener Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino
distintas expresiones, en cuyo caso el nio en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios
debe ser trasladado prontamente para ciruga y Bsicos
cardiovascular correctora o paliativa o para
cateterismo intervencional.
En la Unidad de Cuidado Intensivo, se debe
hacer la estabilizacin y el manejo mdico
inicial.
CODIGO CIE 10
USUARIOS DE LA GUA
POBLACIN OBJETO
Todos los pacientes recin
Mdicos,
Enfermeras,
nacidos a trmino y pretrmino
Q 249
auxiliares
de
enfermera,
que ingresan a la Unidad de
terapeutas y nutricionistas.
Cuidado Intensivo.
METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA
La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e
integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de
una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso
de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose
en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar
para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin.
Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento
terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua
es el siguiente:
El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based
Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones
teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de
riesgo y la evaluacin econmica.
Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM)
Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad.
Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho.
Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos
pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno.
IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad.
IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad.
IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo.
III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad.
III b Estudio de casos y controles.
IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad
V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.
Grado de recomendacin
A
B
C
D
I.
Significado
Extremadamente recomendable.
Recomendacin favorable.
Recomendacin favorable pero no concluyente.
Ni se recomienda ni se desaprueba
GENERALIDADES Y DEFINICIN
Palabras Claves:
Cardiopata Congnita (CC), Recin Nacido Pretrmino (RNPT), Recin Nacido a trmino (RNT),
Septo ventricular (SV), Auriculo ventricular (AV), Ductus Arterioso Persistente (DAP), Ventrculo
Derecho (VD).
Corresponde a los defectos estructurales o funcionales cardiacos presentes al nacimiento, an
cuando stos se identifiquen en un periodo posterior de la vida.
La mayora se identifica luego de la 3 semana.
incidencia
Incidencia: 6-8/1000 Recin Nacidos Vivos (RNV). Aproximadamente 3 / 1000 RNV pueden morir
por sta causa y requerir cateterismo o ciruga durante el 1 ao de vida. Es la tercera causa de
muerte en UCIN (despus de la prematurez y las infecciones).
Las cardiopatas congnitas tienen riesgo de recurrencia en hermanos futuros en un 2-6%, y
riesgo de transmisin a los hijos, cuando uno de los dos padres posee una cardiopata, que se
estima de un 1-10%, siendo mayor en el caso de que la portadora sea la madre.
Por este motivo es de prever que la incidencia de cardiopatas tienda a aumentar en los prximos
aos como consecuencia de la mayor expectativa de vida de cardipatas que llegan a la edad
reproductiva, hecho que hasta ahora era poco probable, lo que ha mantenido la incidencia de
cardiopatas relativamente estable en los ltimos 30 aos.
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Diabetes materna.
Lupus materno.
Paciente sindromtico:
Sndrome
Incidencia
Malformacin
Trisoma 21
40-50 %
Trisoma 18
90 %
Trisoma 13
80-85 %
S. de Turner
45 %
Coartacin Artica.
S. de Di Giorge
80 %
Hernia diafragmtica.
Onfalocele.
Defectos genito-urinarios.
Ano imperforado.
No olvidar que: Cerca del 25% de los pacientes hospitalizados con cardiopatas congnitas
presenta alguna malformacin extracardaca.
Clasificacin
Existe una clasificacin clnica que se basa en los aspectos fisiopatolgicos y agrupa las
cardiopatas desde un punto de vista sindrmico en cianticas o acianticas, con cortocircuito o
sin l (Tabla 1), pero puede dar lugar a superposicin entre los diferentes grupos. Con el fin de
adoptar una nomenclatura comn y poder clasificar todas las cardiopatas, descritas o no, Van
Praagh propuso en 1.972 el mtodo segmetario que tiene en cuenta cinco segmentos cardiacos,
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Enf. Pulmonar.
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
H.P.P
Sepsis
Fro
Transfusin materno fetal (policitemia )
Metahemoglobinemia.
El RN con una cardiopata congnita ciantica se presenta con cianosis central, con PaO2 y
saturacin bajas, situacin que empeora con el llanto, y PaCO2 normal. En presencia de
enfermedad Cardiaca, sta ocurre por:
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
En la 1 semana de vida: lesin estructural con severo aumento en presin y/o sobrecarga
Lesin miocrdica primaria
Arritmias
Sobrecarga en Presin: Estenosis artica, Coartacin artica
Sobrecarga en Volumen:
*Shunt I-D a travs de grandes vasos= DAP, ventana Aortico pulmonar, Tronco arterioso, T.
Fallot, atresia pulmonar con colaterales A-P
*Shunt I-D a travs de ventrculos= Defectos septales ventriculares,
Canal AV comn, Ventrculo nico sin estenosis pulmonar (SCIH).
*Malformaciones arterio venosas.
Disfuncin miocrdica:
*Cardiomiopatas Primarias (errores innatos del metabolismo, idiopticas), Miocarditis
Secundarias= Taquiarrritmias sostenidas, asfixia, sepsis, obstruccin valvular severa intrauterina
(estenosis Artica), cierre prematuro DAP.
Otras causas de ICC no cardiolgicas:
Anemia.
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Asfixia.
Sepsis.
Intoxicaciones.
Hipotermia.
Hiper/hipovolemia.
Alteraciones hidroeletrolticas o metablicas
Soplos:
Prevalencia: 1-70%. Ante la presencia de un soplo se debe:
Descartar cualquier situacin de hiperdinamia (fiebre, anemia, dolor, ver el estado general
del paciente y el desarrollo pondoestatural).
Qu intensidad tiene?
Enf. de Ebstein.
Atresia tricuspdea.
Transposicin de G.A.
Tumores.
Heterotaxia.
EKG normal en RN: Ver tabla de medidas que vara de acuerdo a RNT, RNPT, das de vida. Hay
predominancia del ventrculo derecho.
Otra sintomatologa:
Cuando un recin nacido previamente sano se presenta bruscamente en estado de shock el
diagnostico diferencial incluir bsicamente una sepsis grave o una cardiopata congnita
caracterizada por obstruccin severa de la salida del ventrculo izquierdo. Estas lesiones
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
cardiacas necesitan la permeabilidad del ductus, con shunt derecha-izquierda, para garantizar un
flujo sistmico adecuado, de forma que hacia el final de la primera semana de vida, coincidiendo
con el cierre fisiolgico del ductus, la perfusin sistmica se ve comprometida, aparece
hipotensin marcada, acidosis metablica, insuficiencia respiratoria y un grado ms o menos
marcado de cianosis e hipoxemia.
La coartacin de aorta grave y la hipoplasia de cavidades izquierdas son cardiopatas que se
presentan de esta forma, siendo la hipoplasia el caso ms extremo. El tratamiento incluir de
forma obligada prostaglandinas en perfusin continua para la apertura y mantenimiento de la
permeabilidad del ductus, adems de inotrpicos, correccin de la acidosis y asistencia
respiratoria.
Los nios con cardiopata ciantica ya diagnosticada, de igual forma tambin pueden
experimentar en algn momento un aumento de la cianosis y desaturacin de oxgeno arterial.
Una vez confirmada que existe realmente una disminucin de la saturacin, las causas posibles
van a ser:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
diagnstico, sino que en algunos casos puede ser paliativo (atrioseptostoma de Rashkind en la
transposicin de grandes arterias con septo ntegro) o teraputico (estenosis valvular pulmonar,
coartacin artica).
Prueba de Hiperoxia: El ms sensible y especifico para la evaluacin inicial. Se administra O2
(FIO2=100%) durante 10 minutos y luego de esto se constatan la saturacin y la PO2 arterial.
Interpretacin:
Cianosis diferencial inversa (TGA con A pulmonar anormal, interrupcin del AA, RVP
suprasistmica)
Sat
PO2> 200
>100 No cardiopata
Cuando no se supera un test de hiperoxia es muy problable que estemos ante una CC
dependiente del DA para flujo sistmico o pulmonar y deben recibir PG E1 (Prostin )
hasta aclarar diagnstico.
Examen Fsico
Galopes, click
Soplos sistlicos
Regurgitacin vlvula AV
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
1- 1: 33 semanas
Voltajes ms bajos
Ondas T en V1 negativas
EKG: normal
En RNT:
Onda T en V1 (+) en los 3 primeros das, luego se hace (-), si no sugiere Hipertrofia del
VD.
Ecocardiograma: Realizado lo ms pronto posible una vez se haga la sospecha diagnstica por
clnica y prueba de hiperoxia. Debe ser realizado por un Cardilogo Pediatra.
III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN,
CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)
Manejo Inicial:
El tratamiento inicial de las cardiopatas congnitas ir dirigido a mejorar la insuficiencia cardiaca,
asegurar una adecuada perfusin sistmica y al mantenimiento del flujo pulmonar.
Pacientes con D-transposicin de grandes vasos con discordancia ventrculo- arterial necesitan
de un shunt a algn nivel para vivir (CIA, CIV o ductus).
En la transposicin de grandes vasos con CIV no es necesaria la apertura del ductus, ya que
ste puede agravar la insuficiencia cardiaca.
En la nica cardiopata en que el tratamiento con prostaglandinas est contraindicado es en el
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
retorno venoso pulmonar anmalo total (RVPAT). Esta cardiopata consiste en el drenaje
anormal de las venas pulmonares a una localizacin distinta a la aurcula izquierda, y siempre
asociado a un defecto interauricular. En sta entidad, la apertura ductal puede aumentar el
hiperflujo pulmonar con un empeoramiento del paciente. Dado que sta patologa es muy
infrecuente, ante la sospecha de cardiopata cianosante sin la confirmacin ecocradiogrfica
debe iniciarse siempre tratamiento con Prostaglandina E 1 (Prostin), sobre todo si el paciente
se encuentra en situacin grave y con mal estado general. Dosis inicial: 0,05 0,1 mcg/ K/ min
en infusin continua. Titular segn respuesta oxigenacin y efectos adversos.
Dosis de mantenimiento puede ser tan baja como: 0, 01 mcg/ K/ min.
Dilucin: Ampolla de 500 mcg en 49 ml de solucin compatible (Dext 5 %) llevando a un
concentracin de 10 mcg/ ml.
Tasa de infusin: 0,6 ml/ K / hora para proveer una dosis de 0,1 mcg/ K/ min.
Hay que valorar FC, FR, T, diuresis, gases arteriales, presin arterial en 4 extremidades.
Si se trata de una TGA o situaciones de obstruccin al VD con septo intacto , van a requerir
adems la realizacin de septostoma auricular con baln
(Rashkind). En la obstruccin al VD con septo abierto, si el ductus no se abre con PGE1, ser
necesaria la realizacin urgente de una fstula quirrgica sistmico pulmonar, habitualmente
entre sublcavia y rama pulomonar con interposicin de tubo Gotees (Blalock-Taussig
modificado).
Todo paciente con cianosis grave y sin respuesta al tratamiento con infusin continua de
protaglandinas precisa la realizacin urgente de ecocardiograma y debemos tener en cuenta que
siempre hay que descartar Hipertensin Pulmonar Persistente en stos pacientes.
El manejo general en pacientes con Falla Cardiaca Congestiva:
Restriccin hdrica (70 -80 cc /K / da) para obtener balance negativo si hay edema o
gran hepatomegalia.
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
administrar cloruro de potasio IV lento con control del EKG continuo, de manera que el total
diario no supere 6 mEq/l y la velocidad de infusin no supere los 0,3 mEq/ hora, en casos muy
graves hasta 0,5 mEq/ hora.
Cuando la intoxicacin es muy grave y los niveles de digoxinemia superan 5-10 nanog/ ml, puede
administrarse FAB anticuerpos especficos antidigoxina (Digitalis-Antidot BM ); 80 mg de FAB
nticuerpos (20 ml) ligan 1 mg de digoxina. En general se administran del vial (5 ml) de
Digitalis-Antidot BM en caso de intoxicacin grave neonatal.
En ocasiones desesperadas es necesaria la colocacin urgente de marcapasos externo.
Manipulacin de la frecuencia cardiaca:
La bradicardia sinusal puede verse despus de la ciruga cardiaca; en cuyo caso est indicada la
colocacin del marcapasos.
Los frmacos de eleccin para sta son: atropina: 0,01- 0,03 mg/K/ dosis IV en 1 minuto. Repetir
cada 10-15 minutos segn efecto deseado con una dosis mxima de 0,04 mg/ K.
Isoproterenol: 0,05 -0,1 mcg/K/ min, infusin continua.
La taquicardia sinusal es casi siempre debida a un mecanismo de compensacin (situaciones de
fiebre, anemia, deplecin de volumen, hipoxia, dolor). No debe aplicarse medicamentos para
tratarla. Debe investigarse la causa y aplicar su tratamiento.
Arritmias:
La taquicardia supraventricular sin compromiso cardiovascular se puede tratar con manobras
vagales como colocacin de compresa fra en cara, posicin genupectoral. Si no cede se
administrar adenosina a dosis de 50 mcg/ K IV rpido (1- 2 segundos), con incremento de la
dosis en 50 mcg/K cada 2 minutos hasta recuperar el ritmo sinusal. Dosis mxima: 250 mcg/K.
Pasar Solucin salina como barrido inmediatamente.
Se proseguir el tratamiento con digital. Si el tratamiento con digital no es efectivo, puede
administrarse amiodarona, con dosis inicial 5 mg/K en 2 horas preferiblemente con va central IV
y proseguir con 7 - 15 mcg/ K/ min (10-20 mg/ K/ 24 horas).
El bloqueo cardiaco congnito no requiere tratamiento inmediato. Si existen signos de falla
cardiaca o la FC es inferior a 40 lat. X min se instaurar tratamiento con Isoproterenol: dosis
inicial 0,01 mcg/K/ min, infusin continua.
Los pacientes sintomticos requieren colocacin de marcapasos.
Oxigenoterapia:
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Uso racional de oxigeno, mantener saturaciones entre 80 -85%, utilizar una vez iniciado infusin
de PGE1. No usar en altas concentraciones si hay sntomas de falla cardiaca.
Tratamiento Quirrgico
En determinadas cardiopatas (con obstruccin a la salida ventricular sistmica), antes de la
ciruga puede estar indicado el tratamiento con prostaglandinas (PGE1) para abrir el ductus y
favorecer el shunt de derecha a izquierda para asegurar un adecuado flujo sistmico.
Dosis inicial: 0,05 0,1 mcg/ K/ min en infusin continua. Titular segn respuesta oxigenacin
y efectos adversos.
Dosis de mantenimiento puede ser tan baja como: 0, 01 mcg/ K/ min.
Tener en cuenta que dosis altas de PG E1 pueden producir apneas, situacin que hay que tener
en cuenta especialmente si se traslada al paciente a otro centro mdico.
El tratamiento quirrgico estar indicado en todos los casos susceptibles de correccin total o
paliativa, siendo en ocasiones el trasplante cardiaco una alternativa teraputica para aquellas
cardiopatas que no tienen posibilidades de xito con las tcnicas quirrgicas convencionales. La
correccin o paliacin de los defectos estructurales cardiacos a menudo es necesaria antes de
que tenga lugar cualquier signo de insuficiencia cardiaca. En la actualidad es posible reparar o
paliar prcticamente todos los defectos congnitos. Con el fin de mantener la funcin miocrdica
y prevenir la ICC el objetivo de la ciruga es reducir las sobrecargas de volumen y de presin de
los ventrculos a una edad lo ms temprana posible, lo que tambin previene cambios
irreversibles en la circulacin.
Mantener estabilidad hemodinmica antes y durante el traslado al centro de mayor complejidad,
ello asegura proteccin de sistema renal, gastrointestinal y cerebral.
Traslado de los pacientes
Se debe hacer una planeacin conjunta con el centro a donde se va a remitir con la
indicacin y oportunidad del traslado.
Una vez acordado el traslado se debe definir el equipo humano y la va del transporte
ms adecuada para la situacin particular del cada paciente.
Se propone que el traslado sea realizado con ambulancia medicalizada y con mdico
general entrenado en reanimacin neonatal y/o pediatra, enfermera y terapeuta respiratoria si
est con soporte ventilatorio.
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Dado que existen situaciones clnicas no susceptibles de tratamiento o casos en los que
se requiera de nuevas evaluaciones previas a resolucin quirrgica, se debe mantener amplia
comunicacin entre los centros involucrados a fin de coordinar el regreso del nio a la unidad en
forma oportuna.
El tratamiento quirrgico estar indicado en todos los casos susceptibles de correccin total o
paliativa, siendo en ocasiones el trasplante cardiaco una alternativa teraputica para aquellas
cardiopatas que no tienen posibilidades de xito con las tcnicas quirrgicas convencionales. La
correccin o paliacin de los defectos estructurales cardiacos a menudo es necesaria antes de
que tenga lugar cualquier signo de insuficiencia cardiaca. En la actualidad es posible reparar o
paliar prcticamente todos los defectos congnitos. Con el fin de mantener la funcin miocrdica
y prevenir la ICC el objetivo de la ciruga es reducir las sobrecargas de volumen y de presin de
los ventrculos a una edad lo ms temprana posible, lo que tambin previene cambios
irreversibles en la circulacin.
IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta PAE en neonatos con cariopatia
congnita, el cual sugiere los siguientes cuidados:
Mantener al nio en posicin fowler o semifowler
Asegurar vas areas permeables
Oxgeno suplementario por medio de cnula nasal, mascarilla o cmara ceflica de 3 a 5
litros por minuto
Eliminar factores que causen llanto para disminuir la fatiga
Toma de gasometras
Auscultar al paciente para detectar ruidos pulmonares como estertores sibilancias
Monitorizacin electrocardiogrfica y parmetros hemodinmicos continuos
Administracin de lquidos intravenosos a requerimientos
Administracin de diurticos si es necesario
Monitorizacin electrocardiogrfica continua
Administrar digital a dosis de impregnacin y mantenimiento
Administracin de medicamentos: inotrpicos, diurticos, soluciones a requerimientos en
bomba de infusin segn protocolo neonatal
Vigilar manifestaciones de efectos adversos de la administracin de medicamentos
Registro de la presin venosa central
Restringir las actividades dependiendo de la clase funcional ( nutricin por SOG si es
necesario para evitar succin)
Promover por una nutricin enteral precoz de acuerdo a orden de especialista
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Se realiz prueba de hiperoxia, antes de comenzar tratamiento para apertura de ductus con
prostaglandina.
Ante sospecha fundada por clnica y prueba de hiperoxia positiva para cardiopata
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Siempre que se inici manejo con Prostaglandina E 1, se llev a cabo monitoreo estricto de
FC, FR, Saturacin, Tensin arterial, Temperatura, gases arteriales.
En casos que requiera restriccin hdrica (70 -80 cc /K / da) para obtener balance
negativo si hay edema o gran hepatomegalia.
En casos que no se pudo iniciar va oral plena, se consider una mnima alimentacin
enteral como trofismo intestinal por succin o sonda segn criterio mdico.
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
Elabor:
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica
XI.
CDIGO
UCIN.GU.006
VERSIN
02
BIBLIOGRAFA
1.
MacDonald M, Seshia M, et al. Averys Neonatology. Pathophysiology and Management of
the Newborn. 6 edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pg 40, 459.
2.
Young Thomas, Mgnum B. Neofax. Twentieth Edition 2007. Ed. Thomson Healthcare.
3.
Fina i Mart Anna. Recin nacido con sospecha de cardiopata. Protocolos Espaoles de
cardiologa.
4.
Ministerio de salud. Gua Clnica Cardiopatas Congnitas Operables en menores de 15
aos. 1 Ed. Santiago de Chile: Minsal, 2005.
5.
Grueso J. Manejo de las Prostaglandinas en el recin nacido con cardiopata. Protocolos
Diagnsticos y Teraputicos en Cardiologa Peditrica. Capitulo 32. Espaa.
Elabor:
Aprob:
Dra. Ana Luca Torres
Cargo:
Directora Mdica