Protocolo de Evaluacin Preanestsica:

Valoracin del Riesgo Preoperatorio

Pruebas Complementarias
Valoracin Cardiolgica y Pulmonar Preoperatoria

Dra. Ana M Gimeno Moro

Dra. M ngeles Soldado Matoses

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

INTRODUCCIN
La visita preoperatoria tiene como finalidad la reduccin de la morbilidad perioperatoria
relativa a la intervencin quirrgica y al propio acto anestsico. Para ello, en todos los
pacientes debe definirse el Riesgo Anestsico-Quirrgico.
Con este objetivo, durante la visita preanestsica deben conseguirse los siguientes
objetivos:
1. Evaluar la historia clnica, examen fsico y estudios complementarios.
2. Detectar patologas preexistentes y determinar el riesgo individual.
3. Optimizar el estado preoperatorio del paciente.
4. Establecer profilaxis especficas.
5. Considerar posibles interacciones medicamentosas con frmacos anestsicos.
6. Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, que permita una adecuada
comprensin del proceso anestsico-quirrgico, favoreciendo la ansilisis.
7. Desarrollar una estrategia anestesiolgica, minimizando los riesgos individuales
perioperatorios.
8. Proporcionar una adecuada informacin del proceso y obtener una cobertura
legal a travs del consentimiento informado para procedimientos anestsicos.
9. Pautar una premedicacin.
La adecuada revisin de la historia clnica y la anamnesis orientada, pueden permitir la
deteccin de patologas preexistentes en el 97% de los casos, y con ello la toma
decisiones en cuanto a la necesidad de pruebas complementarias, de interconsultas a
otros especialistas y de cuidados perioperatorios concretos.
En este protocolo nos vamos a centrar en la evaluacin preoperatoria de la funcin
cardaca (para ciruga no cardaca) y pulmonar, proporcionando algoritmos que
faciliten la toma de decisiones desde la visita preoperatoria, permitan optimizar la
situacin clnica del paciente y permitan la reducir costes, para las patologas ms
frecuentes.

A. VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO

VALORACIN DEL RIESGO ANESTSICO-QUIRRGICO

El principal factor que determina el riesgo es el estado clnico del paciente. No obstante,
la definicin del riesgo debe hacerse en base a las siguientes clasificaciones:
1. Escalas de riesgo.
2. Grado de complejidad quirrgica.
En pacientes con cardiopata conocida, factores de riesgo para la misma o edad
avanzada, se aconseja el uso de una escala especfica:
3. Evaluacin preoperatorio cardiovascular en pacientes sometidos a ciruga no
cardaca: Gua Preoperatorio de la ACC/AHA.

1. ESCALAS DE RIESGO
1a. Clasificacin de la ASA
En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableci una clasificacin
que describe el estado preoperatorio de los pacientes segn la presencia de determinadas
patologas. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo,
posteriormente se comprob una correlacin positiva entre esta clasificacin y la
mortalidad relacionada con el acto anestsico.
ASA I
Sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica.
El proceso patolgico por el que se realiza la intervencin es localizado y no produce alteracin
sistmica.
ASA II
Enfermedad sistmica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patologa
HTA bien controlada
Asma bronquial
Anemia

DM bien controlada
Obesidad leve
Tabaquismo

ASA III
Alteracin sistmica grave o enfermedad de cualquier etiologa, aunque no sea posible definir un grado de
discapacidad.
Angor
Estado postIAM
HTA mal controlada

Obesidad severa
Patologa respiratoria sintomtica (asma, EPOC)

ASA IV
Alteraciones sistmicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregible
con la intervencin.
Angor inestable
Enfermedad respiratoria incapacitante
ICC
Fallo hepatorrenal
ASA V
Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervencin como nico
recurso para salvar su vida.
ASA VI
Paciente donante de rganos para transplante, en estado de muerte cerebral.

* Si se trata de una urgencia se aade U a la clase de riesgo. E en terminologa inglesa.

NDICE DE MORTALIDAD PERIOPERATORIA ASOCIADA
ASA
I
II
III
IV
V

Mortalidad
%
0-0,3%
0,3-1,4%
1,8-5,4%
7,8-25,9%
9,4-57,8%

1b. Clasificacin de Mannhein

La clasificacin de Mannhein se cre para establecer de forma objetiva y diferenciada
diferente factores de riesgo. Refleja la importancia de anestesiolgica de las patologas
preexistentes, el tipo de ciruga, su duracin y la urgencia de la misma.

0
Electiva
no urgente
Ciruga
superficial

1
Electiva
urgente
Extremidades

2
No electiva
urgente
Laparotoma

Edad
T Quir
previsto
Peso

1-39 aos
<60min

40-69 aos
61-120min

70-79 aos
121-180min

Normal
+/-10Kg

Sobrepeso
10-15%

TA

Normal
Tas <160
TAd <95

HTA tratada
y controlada

Sobrepeso
15-30%
Infrapeso
15-35%
HTA recin
tratada o no
tratada

Funcin
cardaca

Normal

Angor

ECG

Normal

Insuf.
cardaca
compensada
Alteraciones
leves

IAM
Funcin
respiratoria

Ausencia
Normal

> 2 aos
Obstruccin
tratada

> 1 ao
Obstruccin
no tratada

Funcin
heptica
Funcin
renal
Electrolitos

Normal

Alteracin
leve
Alteracin
leve
Alteracin
leve

Alteracin
grave
Alteracin
grave
Alteracin
grave

Carcter de
la ciruga
Tipo de
ciruga

Normal
Normal

Ritmo MCP

4
Emergente

10

Abierta
craneal o
torcica
>80 aos
>180min

2cavidades

Politrauma /
Shock

Sobrepeso
>30%
HTA
tratada y
no
controlada
Insuf. cardaca
descompensada
Arritmia
sinusal
>5ESV
> 6 meses
EPOC,
infeccin
vas,
neumona

< 6 meses
Restriccin

< 3 meses
Insuf.
respiratoria,
cianosis

Hb
ndice
quemadura
(%
extensin x
edad)

>12,5 g/dl
<20%

10-12,5 g/dl
<40%

<10 g/dl
<60%

<80%

>80%

Grupo de riesgo I
II
III
IV
V
Puntuacin
0-2 3-5 6-10 11-20 >20

1c. PSA
Se estn iniciando estudios en los que se valora el riesgo del paciente en base a la
clasificacin de el asa, la agresividad quirrgica y el tipo de tcnica anestsica. Con ello
se determina el PSA (patient, surgery, anesthesia).

2. GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA

Para facilitar la valoracin preoperatoria, sta es la misma clasificacin que se emplea
para la peticin de pruebas complementarias especficas.
La gua preoperatorio del National Institute for Clinical Excellence del NHS, clasifica
las cirugas en 4 niveles, en base a la estimacin de hemorragia severa o inadvertida, el
tiempo quirrgico y la recuperacin posterior.

GRADO DE COMPLEJIDAD QUIRRGICA

Grado
I
II
III
IV

Definicin
PROCEDIMIENTOS MENORES: Escasa agresividad quirrgica, en zonas
con escaso riesgo de sangrado o en caso de producirse, fcilmente detectable
PROCEDIMIENTOS MEDIANOS: Mayor probabilidad de hemorragia y
mayor riesgo de pasar inadvertida (cavidades)
PROCEDIMIENTOS MAYORES: mayor agresin quirrgica y postoperatorio
estimado prolongado
PROCEDIMIENTOS MUY RELEVANTES: Aquellos que en el
postoperatorio requieres cuidados crticos o muy especializados

GRADO I
Ciruga general y digestiva: fisurectoma, exresis de lipomas, adenopatas, fibroadenoma, quiste
pilonidal, Ca. Basocelulares de piel y cara, herniorrafia, colocacin de drenaje torcico
COT: Artroscopia (excepto espalda), dedos, tnel carpiano, Dupuytren, hallux valgus, reduccin cerrada
de fracturas o con aguja Kirschner, reconstruccin de partes blandas
Ciruga maxilofacial: cordalectoma
Ciruga vascular: amputacin de dedos
Ginecologa: quiste de Bartholino
Oftalmologa: cataratas, correccin de estrabismo, glaucoma, evisceracin ocular
ORL: miringoplastia, drenaje timpnico, revisin de cadena, micriciriga larngea
Urologa: orquidopexia, fimosis, vasectoma, biopsia de prstata, hidrocele, varicocele

GRADO II
Ciruga general y digestiva: apendicectoma, tiroidectoma, colecistectoma, piloroplastia, traqueotoma,
mastectoma, prtesis mamaria, eventracin, laparoscopia
COT: osteosntesis (excepto fmur), espalda (incluye artroscopia), plastia ligamento cruzado
Ciruga vascular: safenectoma, amputacin transmetatarsiana, embolectoma
Ginecologa: quiste de ovario, anexectoma, correccin de cistocele, laparoscopia, LT, histerectoma
abdominal o vaginal (excluye neoplasia)
Oftalmologa: dacriocistectoma, desprendimiento de retina
ORL: adenoidectoma, amigdalectoma, septoplastia, rinoseptoplastia, senos, traqueotoma
Urologa: cistoscopia, RTU, correccin de cistocele

GRADO III
Ciruga general y digestiva: ciruga torcica (incluye toracoscopia), neoplasias, quiste hidatdico,
gastrectoma, ciruga pancretica, esplenectoma, reseccin intestinal
COT: prtesis de cadera, prtesis de rodilla, osteosntesis de fmur, artrodesis columna
Ciruga maxilofacial: exresis neoplasias
Ciruga vascular: ciruga carotdea, amputacin de extremidades, derivacin by-pass
Ginecologa: histerectoma con anexectoma, neoplasias
ORL: neoplasias, SAOS
Urologa: adenomectoma prosttica retropbica, cistectoma, nefrectoma, ciruga renal

GRADO IV
Ciruga general y digestiva: gran ciruga neoplsica (pelviperitonectoma,), transplante heptico
COT: recambio de prtesis de cadera
Ciruga vascular: ciruga artica
Ciruga Torcica: neumonectoma, transplante pulmonar
Ciruga Cardaca: en general
Ginecologa: ciruga neoplsica agresiva
Neurociruga: ciruga intracraneal, tumores raqudeos
Urologa: cistectoma o prostatectoma radical, transplante renal

B. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PREOPERATORIAS

1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS

La peticin racional de pruebas complementarias debe basarse en:
- Estado de salud del paciente
- Tipo de ciruga
- Edad del paciente
1a. Solicitud de pruebas preoperatorias en pacientes asintomticos.
Recomendaciones en CMA

Anestesia general o regional

EDAD
<1 ao
1-40 aos
>40 aos
>50 aos

HOMBRE
Hb
ECG
ECG

>60 aos

ECG
Rx trax
Hb
Glucemia (?)
Creatinina (?)

MUJER
Hb
Hb
Hb
Hb
ECG
ECG
Rx trax
Hb
Glucemia (?)
Creatinina (?)

Sedacin, CAM y/o

anestesia local o
regional perifrica
ECG (?)
Rx trax (?)
Hb(?)
Glucemia (?)
Creatinina (?)

1b. Solicitud de pruebas preoperatorias en el resto de los pacientes

ANALTICA
No precisan
Ciruga de grado I y sin patologa asociada
Hemograma, TP, Glucosa, Creatinina
Ciruga de grado III
>60 aos y ciruga de grado II
TTP

Tratamiento con anticoagulantes o coagulopata

Ciruga de grado II III y edad <10 aos

Ionograma
Tratamiento con diurticos, hipotensores, digoxina o corticoides.
Sospecha de insuficiencia renal y hepatopata
TSH, T4
- Patologa tiroidea sin control en los ltimos meses
Albmina
- Ciruga neoplsica digestiva o agresiva, patologa renal, prdida de peso,
hepatopata, sepsis
Enzimas hepticos
Hepatopata, politransfusin reciente, neuropata, ADVP
Test embarazo
Pacientes en edad frtil con duda de su estado
ECG

> 45 aos: siempre, excepto si se dispone de ECG previo <1 ao y desde

entonces no ha presentado semiologa cardiolgica.
<45 aos: slo si hay cardiopata conocida o sospechada (FRCV), DM severa,
hipertiroidismo o EPOC severo.

RX TRAX

>60 aos y ciruga de grado III

Patologa respiratoria avanzada, neoplasias, fumadores severos
Valorar en obesidad mrbida, patologa tiroidea,

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS Y GASOMETRA ARTERIAL

Valorar en ciruga grado III o en ciruga torcica, si el paciente presenta

patologa respiratoria avanzada y en obesidad mrbida

C. VALORACIN CARDACA PREOPERATORIA PARA

CIRUGA NO CARDACA

1. PACIENTE DE RIESGO CV SOMETIDO A CIRUGA NO CARDACA

1a. Factores predictores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (Tabla 1)

1. CONDICIONES CARDACAS ACTIVAS

(Cardiopatas que requieres interconsulta al cardilogo)
-Sndromes coronarios inestables:
- Angina grave o inestable (clase III-IV de la Canadian Cardiovascular Society).
Puede inducir angina estable en pacientes muy sedentarios
- IAM reciente (<1 mes)
- ICC descompensada
- Arritmias significativas:
- Bloqueo AV avanzado (Mobitz II 3 grado)
- Arritmias ventriculares sintomticas
- Arritmias supraventriculares (ACxFA con RV >100lpm)
- Bradicardia sintomtica
- Taquicardia ventricular de nueva aparicin
- Enfermedad valvular grave:
- Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40mmHg, rea valvular
<1cm2, o sintomtica
- Estenosis mitral sintomtica: disnea progresiva al esfuerzo, presncope al
esfuerzo o insuficiencia cardaca
2. FACTORES CLNICOS DE RIESGO (independientes)
-

Angina de pecho ligera (clase I-II CCS)

H de IAM u ondas Q patolgicas
Antecedentes de IC o ICC compensada
DM, particularmente DMID
Insuficiencia renal crnica (creatinina > 2mg/ml)
Enfermedad cerebrovascular

3. FACTORES MENORES DE RIESGO

La presencia de varios predictores menores de riesgo, hacen sospechar enfermedad
coronaria, aunque no han demostrado ser predictores independientes de complicaciones
perioperatorias
- Edad avanzada (>70 aos)
- ECG anormal (HVI, BRIHH, anormalidades ST-T)
- Arritmia no sinusal
- HTA no controlada

1b. Estratificacin del riesgo para ciruga no cardaca (Tabla 2)

Estratificacin del riesgo

Vascular
>5%
Riesgo intermedio
1-5%

Riesgo bajo
<1%

Procedimientos
- Ciruga artica y mayor vascular
- Ciruga vascular perifrica
- Ciruga intratorcica e intraperitoneal
- Endarterectoma carotdea
- Ciruga de cabeza y cuello
- Ciruga ortopdica
- Ciruga endovascular
- Endoscopias
- Procedimientos superficiales
- Ciruga de catarata
- Ciruga mamaria
- Ciruga ambulatoria

1c. Capacidad funcional segn los equivalentes (METs) (Tabla 3)

1 MET
Puede cuidar de s mismo?
Come, se viste y hace sus necesidades solo?
Anda por casa?
Camina una manzana 2 en llano a 4-5km/h?
4 METs
Realiza tareas de casa?
Sube un piso por las escaleras o sube una cuesta?
Camina en llano a 6km/h?
Realiza tareas de la casa duras: fregar suelos, mover muebles?
Practica actividades de ocio: golf, bailar, tenis dobles, ftbol?
10 METs
Participa en deportes intensos: natacin, tenis individual, ftbol,
bsquet, esqu?

1d. Algoritmo de evaluacin perioperatoria del paciente con riesgo cardiovascular

sometido a ciruga no cardaca

Necesidad de ciruga
no cardaca urgente

QUIRFANO

NO

Condiciones cardacas activas

(Tabla 1)

- Estratificacin del riesgo

postoperatoriamente
- Manejo de los factores de
riesgo
- Vigilancia perioperatoria
estricta
- Monitorizacin invasiva

Evaluar y tratar
Consulta al cardilogo

NO
S

Ciruga de bajo riesgo

(Tabla 2)

QUIRFANO

NO
Capacidad funcional buena,
sin sntomas. METs 4.
(Tabla 3)

<4 METs o desconocida

3 Factores de Riesgo Clnico

(Tabla 1)

Cir. Vascular

3 Factores de Riesgo Clnico

(Tabla 1)

Cir. Riesgo Intermedio

Considerar pruebas
especficas si pueden
cambiar el manejo del
paciente. IC a Cardilogo.

Cir. Vascular

Sin Factores de Riesgo

Cir. Riesgo Intermedio

QUIRFANO

Ciruga con control de la frecuencia cardaca (considerar prevencin

farmacolgica) o considerar pruebas de diagnstico cardiolgico no
invasivas, si pueden cambiar el manejo del paciente.

1e. Algoritmo de decisin para pruebas no invasivas en ciruga no cardaca

Una vez establecida la necesidad de una evaluacin suplementaria, debe valorarse la necesidad de
solicitar pruebas cardiolgicas no invasivas: FEVI, prueba de esfuerzo convencional,
ecocardiograma de estrs.
La coronariografa no est indicada para la estratificacin del riesgo en ciruga no cardaca. Sin
embargo, en los pacientes candidatos a ciruga no cardaca que tienen indicacin para angiografa,
independientemente de dicha ciruga, s est indicado realizarla.
S

Ciruga urgente

Quirfano

No
Predictores clnicos mayores

IC Cardiologa

No
Revascularizacin 5 aos
Sin cambios clnicos

Quirfano

Quirfano

No
Evaluacin cardiolgico
favorable 2 aos

No
Riesgo segn ciruga

Bajo

Quirfano

Intermedio

Alto

Predictores clnicos intermedios

+
capacidad funcional baja
S
Pruebas no
invasivas

No
Quirfano

Predictores clnicos intermedios

o
capacidad funcional baja
S
Pruebas no
invasivas

No
Quirfano

1f. Algoritmo de manejo de pacientes portadores de stents coronarios y antiagregados

Es necesario conocer la fecha de implantacin, el nmero y el tipo de stents
(SC: stent convencional, SFA: stent farmacoactivo)

SC: implantado <6 semanas

SFA: implantado <1 ao

Ciruga Electiva

Diferible

SC: implantado >6 semanas

SFA: implantado >1 ao

Ciruga Urgente

Mantener AAS
segn riesgo de
sangrado*

No diferible

CIRUGA
Postponer ciruga:
SC >6 semanas
SFA >1 ao

Consulta multidisciplinar:
Anestesilogo + Cardilogo + Cirujano +
Hematlogo

Valorar riesgo de sangrado*

Alto

Parar antiagregacin
3-5 das antes

Valorar riesgo de
trombosis del stent

Considerar:
- Ingreso previo
- Pauta alternativa:
HNF o HBPM Anti-GP IIb-IIIa

Cirugas de alto riesgo de

sangrado:
intracraneal, prosttica

Intermedio

Bajo

Tiempo de doble
antiagregacin?

SFA6 meses

Parar Clopidogrel
Continuar AAS

SC <6 semanas
SFA<6 meses

Continuar doble
tratamiento
antiagregante

1g. Manejo preoperatorio de los antiagregantes

RIESGO HEMORRGICO
ALTO

RIESGO
DE
TROMBOSIS

MODERADO
BAJO

BAJO

MODERADO

ALTO

No interrumpir
Interrupcin corta

No interrumpir
Sustitucin corta

Sustituir
Interrumpir

No interrumpir

Sustituir
Sustituir
Interrupcin corta Interrupcin corta

No interrumpir
Interrupcin corta
Sustituir

Interrupcin corta Interrumpir

Sustituir

- Interrumpir: > 5 das

- Interrupcin corta: 2-5 das
- Sustituir: Flurbiprofeno 50mg/vo/12h o AAS 100mg/vo/24h, hasta el da anterior a la
-

ciruga
REINICIO DE ANTIAGREGANTES: 6-48h tras la ciruga

1h. Estrategias farmacolgicas preoperatorios de prevencin

- bloqueantes

Se recomiendan:
- Cardiopata isqumica conocida + ciruga vascular mayor
- Coronariopata detectada en preoperatorio + ciruga vascular mayor
Es razonable administrarlos:
Coronariopata conocida o detectada en preoperatorio + ciruga abdominal o
intratorcica
Considerar su administracin:
Pacientes con 2 factores clnicos de riesgo + ciruga de alto riesgo (incluye
intratorcica e intraperitoneal)
No estn indicados:
Bajo riesgo cardaco y quirrgico
Contraindicaciones:
Asma bronquial, hipotensin arterial y/o bradicardia sintomtica, bloqueo A-V
avanzado, ICC descompensada severa

Estatinas

Recomendaciones:
Ciruga vascular, independientemente de la presencia de factores clnicos predictores
de riesgo
Considerar su administracin:
Ciruga de riesgo intermedio + 1 solo factor clnico de riesgo

Profilaxis de endocarditis
En los casos en los que est indicado. Ver apartado especfico.

2. HIPERTENSIN ARTERIAL
2a. Clasificacin de la hipertensin arterial
CATEGORA
ptima
Normal
Normal-alta
HTA grado 1 (ligera)
HTA grado 2 (moderada)
HTA grado 3 (grave)
HTA sistlica aislada

PA Sistlica (mmHg)
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140

PA Diastlica (mmHg)
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

2b. Anamnesis y pruebas complementarias bsicas en la visita preoperatoria

Sntomas de lesin de rgano diana
1.
2.
3.
4.

Cerebro: cefalea, vrtigo, trastornos visuales, AIT, dficits motores o sensitivos

Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema maleolar
Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria
Arterias perifricas: claudicacin intermitente, frialdad acra

Signos de lesin de rgano diana

-

Cerbro: soplo carotdeo, dficits motores o sensitivos

Corazn: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares, edema perifrico
Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, frialdad acra, lesiones
isqumicas en piel

Pruebas complementarias bsicas

-

Glucemia basal
Potasio srico
Creatinina srica
Filtrado glomerular estimado (frmula de Crockoft-Gault)
Hb/Hto
ECG

2c. Valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con las
repercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTA per se, siendo ste
superior en los pacientes que presentas lesin de rgano diana. Adems, la presencia de
HTA suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular.
Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con
oscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios >20% en la Pam
superiores a 15min en el caso de hipotensin, o superiores a 60min en el caso de
hipertensin, representan un riesgo cardiovascular significativo. Estos cambios
hemodinmicas sueles presentarse en pacientes con HTA grave, y no tanto en formas s
moderadas.
Lesin subclnica de rgano diana
-

Hipertrofia de ventrculo izquierdo:

- ECG: criterios de Sokolow-Lyon-> S en V1 + R en V5 V6 >35mm en
hombres y >28mm en mujeres
- ECOCARDIOGRAMA: ndice de Masa Ventricular Izquierda 125g/m2 en
hombres y 110g/m2
-

Engrosamiento de pared arterial carotdea >0,9mm en ECODOPPLER o deteccin

de placas ateroesclerticas

Microalbuminuria: Albuminuria 30-300mg/24h, o cociente albmina/creatinina en

muestra puntual de orina 22mg/g en hombres o 31mg/g en mujeres

Filtrado glomerular estimado <60ml/min o Creatinina plasmtica 1,3-1,5mg/dl en

hombres y 1,2-1,4mg/dl en mujeres

Patologa clnica asociada

-

Cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca

Enfermedad vascular cerebral
Proteinuria >300mg/dl
Insuficiencia renal: Creatinina >1,5mg/dl en hombres y >1,4mg/dl en mujeres
Clnica de arteriopata perifrica o ndice tobillo-brazo 0,9mmHg
Retinopata grave: exudados y/o hemorragia

Otros factores de riesgo

-

Diabetes Mellitas
Obesidad
Dislipemia
Tabaquismo
Antecedentes familiares

2d. Indicaciones de ECOCARDIOGRAFA en el paciente hipertenso

MAYOR
ngor inestable
IAM reciente (7das-1mes)
IC descompensada (grados III-IV)
Valvulopata severa
Arritmia severa

RIESGO INDIVIDUAL
INTERMEDIO
ngor estable
IAM antiguo
IC compensada (grados I-II)
Diabetes Mellitas
Insuficiencia renal

MENOR
Edad >70 aos
Anomalas ECG
AcxFA
ACV
HTA
Capacidad funcional <4 METs

Riesgo Mayor

ECO

Riesgo Intermedio

Buen nivel fsico

Alto riesgo
quirrgico

Bajo riesgo
quirrgico

No ECO

ECO

Mal nivel fsico

Alto riesgo
quirrgico

Bajo riesgo
quirrgico

No ECO

ECO

Riesgo Menor

Buen nivel fsico

Mal nivel fsico o no

valorable

No ECO
Alto riesgo
quirrgico

ECO

Bajo o intermedio
riesgo
quirrgico

No ECO

2e. Algoritmo de actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga

Medicin de la PA en condiciones adecuadas

Valoracin de lesin de rgano diana

Ciruga electiva

PA <180/110 mmHg

QUIRFANO

Ciruga urgente

PA 180/110 mmHg

Lesin de rganos diana

No

QUIRFANO

S
Estudiar y optimizar
Aplazar la ciruga 4-6semanas
Plan perioperatorio:
Control contnuo PA
ECG +ST intraoperatorio
Considerar -bloqueante
Evitar >20% PAm preoperatorio
Vigilancia postoperatoria segn
comportamiento intraoperatorio:
- URPQ
- ECG + Troponinas
-

2f. Manejo perioperatorio a su ingreso en el hospital

A. Mantener su medicacin antiHTA segn la pauta habitual hasta el mismo da de

la ciruga, excepto contraindicacin o en caso de IECA y ARA-II (administrar la
ltima dosis el da previo a la ciruga). Esta medicacin deber reiniciarse lo
antes posible
B. Toma de constantes cada 8h
C. Si PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg:
1. Confirmar PA: repetir cada 10min durante 1h
2. Comprobar que las condiciones de la medicin son adecuadas
3. Si se confirma la HTA: administrar la premedicacin ansioltica
4. Controlar PA a las 2h de administrar el ansioltico, en condiciones
adecuadas
D. Si persiste PAs >160mmHg y/o PAd >100mmHg, proceder segn algoritmo 2e
E. No aumentar la dosis del antiHTA habitual ni iniciar tratamiento con un frmaco
nuevo

3. VALVULOPATAS Y MIOCARDIOPATAS
3a. Protocolo de valoracin preoperatorio de las valvulopatas
VALVULOPATA NO DIAGNOSTICADA Y SOSPECHADA POR PRIMERA VEZ
Paciente con disnea y soplo

Alteraciones ECG y Rx Trax

Ciruga demorable

Ecocardiograma

Ciruga poco demorable

Ciruga de riesgo
intermedio o alto

Ciruga de
bajo riesgo

Valvulopata

Cardilogo

CIRUGA

- Valorar tcnicas locorregionales

- Remitir posteriormente al
cardilogo

VALVULOPATA PREVIAMENTE DIAGNOSTICADA

- Conocer el tipo de valvulopata, prtesis valvular o miocardiopata

- Especificar la clase funcional: grado de disnea, clasificacin NYHA
Est estable o ha empeorado en los ltimos 6-12meses? Sigue un adecuado tratamiento?
- Tratamiento que sigue
- Est anticoagulado?
- Presenta alteraciones analticas?
La anemia hemoltica puede ser signo de disfuncin en las vlvulas protsicas
- Anormalidades de ECG y Rx trax
- Determinar el grado de gravedad y conocer la funcin ventricular por Ecocardiografa
Se acepta una validez de 12 meses para la ecocardiografa en ausencia de episodios
intercurrentes, excepto para la EAo moderada, que debe ser de 3 meses
- Fijar la necesidad de profilaxis antibitica

3b. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS ARTICA

EAo Leve - Moderada

Asintomtica

Ciruga

Sintomtica (angor) o dudas

Cardilogo:
descartar cardiopata isqumica

EAo Grave Asintomtica

Cardilogo:
Definir capacidad funcional
Ergometra

Ciruga de riesgo bajo

Ciruga

Ciruga de riesgo intermedio o alto

Ciruga electiva

Valorar recambio valvular previo

Ciruga urgente

Ciruga
Medidas conservadoras

EAo Moderada - Grave Sintomtica

Ciruga no necesaria

Suspender ciruga

Ciruga necesaria

Demorable / poco
demorable

Muy poco demorable /

Urgente

Valorar recambio valvular previo

Valorar valvuloplastia

3c. Manejo preoperatorio de la ESTENOSIS MITRAL

EM Asintomtica
Leve - Moderada - Severa

Ciruga

EM Sintomtica

Moderada

Cardilogo
Optimizacin preoperatoria

Ciruga

Grave

Demorable / poco
demorable

Valorar recambio valvular

Muy poco demorable /

Urgente

Valorar valvuloplastia

3d. Manejo preoperatorio de las INSUFICIENCIAS VALVULARES

IAo / IM Asintomticas
Leve - Moderada - Severa

Ciruga

IAo / IM Sintomticas
Moderada Severa
FEVI normal

io Ciruga demorable

Recambio valvular

Ciruga no demorable

1. Estabilizar
2. Ciruga no cardaca
3. Recambio valvular posteriormente

IAo / IM Sintomticas
Severa
FEVI <35%

Ciruga demorable

Recambio valvular

Esperar 6-12meses a que mejore la FEVI

Ciruga

Ciruga no demorable

Ciruga
Cuidados y riesgos de FEVI baja

3e. Manejo preoperatorio del paciente con VLVULA PROTSICA

- Paciente revisado anualmente por cardilogo

- No incidencias clnicas desde la ciruga valvular
- Ecocardio con FEVI informado (vlido hasta 3 aos

- Profilaxis de endocarditis
- Recomendaciones anticoagulacin

en estas condiciones)

Ciruga

- No sigue controles anuales cardiolgicos

- Signos o sntomas de aparicin reciente:

ICC, cambios en el sonido valvular, anemia hemoltica

- Sospechar disfuncin valvular

- Remitir al cardilogo

3f. Miocardiopatas

Conocer la etiologa
Solicitar ECOCARDIOGRAMA: FEVI, alteraciones sisto-diastlicas. Validez: 3 meses
Remitir al cardilogo: optimizar el tratamiento
Considerar la necesidad de cuidados crticos postoperatorios

4. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS

4a. Indicaciones de profilaxis segn cardiopata

Profilaxis recomendada
RIESGO ALTO
Vlvulas cardacas protsicas (mecnicas y biolgicas)
Endocarditis bacteriana previa (incluso en ausencia de cardiopata)
Enfermedad cardaca congnita ciantica compleja (TGV, Fallot, VI nico)
Construccin quirrgica de shunts sistmico-pulmonares
RIESGO MODERADO
- Valvulopatas adquiridas reumticas y de otras etiologas (incluso tras ciruga
valvular)
- Miocardiopata hipertrfica (AHA recomienda slo cuando hay obstruccin latente o
en reposo)
- Prolapso mitral con insuficiencia y/o valvas engrosadas
- Enfermedades cardacas congnitas no includas en los otros apartados

Profilaxis no recomedada
-

Prolapso mitral sin jet

Soplos fisiolgicos, funcionales o inocentes
Fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular
CIA ostium secundum
Reparacin quirrgica de CIA, CIV, DAP (sin flujo, pasados los 6 meses)
By-pass coronario previo
Enfermedad de Kawasaki previa sin disfuncin valvular
Portador de marcapasos o desfibriladores

4b. Indicaciones de profilaxis segn el proceso invasivo a realizar

Profilaxis recomendada
-

Procedientos dentales que producen sangrado de la mucosa

Inyecciones de anestsico local intraligamentario
Amigdalectoma y/o adenoidectoma
Ciruga que abarque la mucosa intestinal o respiratoria
Broncoscopia rgida
Escleroterapia de varices y dilatacin esofgicas
Ciruga del tracto biliar. CPRE con obstruccin biliar
Cistoscopia. Dilatacin uretral. Sondaje uretral si existe ITU
Ciruga prosttica
Incisin y drenaje de tejidos infectados*
Ciruga vaginal en presencia de infeccin*

Profilaxis no recomendada
-

Procedientos dentales que no producen sangrado de la mucosa

Desprendimiento de denticin primaria
Inyecciones de anestsico local intraoral
Insercin de tubos de timpanotoma
IOT***
Broncoscopio flexible biopsia
Cateterizacin cardaca. ACTP
Ecocardio transesofgica***
Colocacin de marcapasos, desfibriladores o stents coronarios
Endoscopia GI*** biopsia
Histerectoma vaginal***. Ciruga vaginal. Cesrea
Circuncisin
En ausencia de infeccin: sondaje uretral, parto vaginal no complicado, aborto
teraputico, legrado uterino, esterilizacin, insercin o extraccin de DIUs

* Adems del rgimen profilctico para procesos genitourinarios, la terapia ATB debera
estar dirigida al germen causante
** En pacientes con vlvulas protsicas o historia previa de endocarditis, puede realizarse
profilaxis siempre para procedimientos de bajo riesgo que impliquen las vas respiratorias
inferiores, tracto genitourinario o intestinal
*** La profilaxis es opcional en los pacientes de alto riesgo

4c. Pautas de profilaxis para procedimientos dentales, orales, de vas respiratorias altas
y esofgicos (S. Viridans)

1 eleccin
Va
Oral

Frmaco
Amoxicilina

Dosis
2g 1h antes
(nios: 50mg/kg)

Si alergia
Frmaco
Clindamicina
Cefalexina
Cefadroxil
Azitromicina
Claritromicina

Parenteral

Ampicilina

2g dentro de los 30 min Cefazolina

tras inicio de la ciruga
(nios: 50mg/kg)
Clindamicina

Dosis
600mg 1h antes
(nios: 20mg/kg)
2g 1h antes
(nios: 50mg/kg)
2g 1h antes
(nios: 50mg/kg)
500mg 1h antes
(nios: 15mg/kg)
500mg 1h antes
(nios: 15mg/kg)
1g IM o IV dentro de los 30min
tras el inicio de la ciruga
(nios: 20mg/kg)
600mg/iv dentro de los 30min
tras el inicio de la ciruga
(nios: 20mg/kg)

4d. Pautas de profilaxis para procedimientos gastrointestinales y urogenitales

(Enterococos)

1 eleccin
Va

Frmaco
Ampicilina

IV
o

IM
Gentamicina

Amoxicilina
PO
/
IM
/
IV

o
Ampicilina

Dosis
Frmaco
PACIENTES DE ALTO RIESGO
2g dentro de los 30 min Vancomicina
tras inicio de la ciruga
(nios: 50mg/kg)
+
+
1g/6h despus
(nios: 25mg/kg)
o Amoxicilina 1g PO Gentamicina
6h despus
(nios: 25mg/kg)

Si alergia
Dosis
IV 1g infundido en 1-2h, acabando
la infusin dentro de los 30min tras
el inicio de la ciruga
(nios: 20/mg/kg)
1,5mg/kg (mx.120mg) dentro de
los 30min tras el inicio de la ciruga
(igual en nios)

1,5mg/kg (mx.120mg)
dentro de los 30min tras
el inicio de la ciruga
(igual en nios)

PACIENTES CON RIESGO MODERADO

2g PO 1h antes de la
Vancomicina
IV 1g infundido en 1-2h, acabando
ciruga
la infusin dentro de los 30min tras
(nios: 50mg/kg)
el inicio de la ciruga
(nios: 20/mg/kg)
2g dentro de los 30 min
tras inicio de la ciruga
(nios: 50mg/kg)

5. PACIENTES PORTADORES DE MCP y DAI

5a. Indicaciones de MCP temporal perioperatorio
CLASE I
1. Ciruga de urgencia en pacientes con indicacin de MCP permanente
2. Bradiarritmias perioperatorias que no responden a drogas
CLASE II
1. Enf. del Nodo Sinusal asintomtica
2. Bloqueo completo o Mobitz II asintomticos
3. Bloqueos fasciculares:
- B. Trifascicular incompleto
- BCRI e insercin de catter Swan-Ganz
- BRD + HBPI (muy raro)
CLASE III
1.
Bloqueos de 1 grado
2.
Bloqueo Mobitz I asintomtico
3.
Bloqueos uni o bifasciculares asintomticos

5b. Manejo de pacientes portadores de MCP que van a ser intervenidos

Ciruga con pocas interferencias con MCP:

- Bistur bipolar
- Ciruga alejada del MCP
- Paciente no dependiente del MCP
- MCP bipolar

Ciruga con interferencias con MCP:

Ciruga cerca del MCP
Paciente dependiente del MCP
MCP monopolar

MCP programable
Ciruga

Revisin MCP

Modo
Asincrnico

Programar en
quirfano

Ciruga urgente, no
es posible programar
MCP

IMN

5c. Manejo de pacientes portadores de MCP al que se va a realizar una RMN

MCP y RMN

RMN imprescindible

Contraindicada

Paciente dependiente
del MCP

Desconectar MCP
durante RMN

Paciente no dependiente
del MCP

Valorar el riesgo:
Informar del riesgo al paciente
Investigar la frecuencia de escape y
respuesta a drogas cronotrpicas
Tener un MCP externo preparado

5d. Manejo de pacientes portadores de MCP sometidos a cardioversin elctrica o

desfibrilacin

Antes del choque elctrico

- Tener el programador del MCP disponible en la sala
- Determinar el grado de dependencia del MCP
- Disponer de un MCP externo transcutneo
- Emplear las palas o pegatinas del desfibrilador en posicin anteroposterior
- Mantener las mismas lo ms lejos posible del generador y derivaciones
- Usar las dosis de energa lo ms bajas posibles
- Si es posible, emplear desfibriladores bifsicos
Despus del choque
- Comprobar el funcionamiento del MCP inmediatamente y 24h despus
- Considerar la monitorizacin durante 24h

5e. Paciente portador de DAI

Paciente de ALTO RIESGO
Posibilidad de fibrilacin ventricular

Llegada a quirfano:
Avisar a Unidad de Arritmias
Desconexin bajo monitorizacin

Manejo intraoperatorio
Monitorizacin con MCP transcutneo

Postoperatorio
Traslado a URPQ monitorizado con MCP transcutneo
Avisar inmediatamente a U. Arritmias para activacin y
comprobacin del sistema

6. MANEJO PREOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN Y

ANTIAGREGACIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
6a. Protocolo de sustitucin de ACO por HNF en pacientes de MUY ALTO RIESGO
trombtico, para ciruga programada

Muy alto riesgo

- Prtesis valvulares metlicas embolgenas

- Episodio tromboemblico espontneo de extrema gravedad (<2 meses):
TEP masivo, TV mesentrica, TV cerebral,
- ETEV o trombosis arterial reciente (<1mes)

Recomendamos

- Heparina sdica IV con ingreso hospitalario

Manejo hospitalario

Da
-3,-4
0

Actuacin
- Ingreso e inicio HNF
- Suspender perfusin 4-6h antes de la ciruga + Control TTPA

6b. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de ALTO RIESGO

trombtico, para ciruga programada

Alto riesgo

- Prtesis valvulares metlicas

- Cardiopata / valvulopata con embolismo sistmico en paciente anticoagulado
- ETEV de repeticin en paciente anticoagulado
- Sd. Antifosfolpido y antecedente tromboemblico

Recomendamos

- HBPM sc a dosis teraputicas: Clexane 40mg/sc/12h

Manejo hospitalario

Da
-3
-2,-1

Actuacin
- Suspender Sintrom
- HBPM/ sc/ 12h

- Estudio hemograma y hemostasia previo

- HBPM 12h antes y despus de la ciruga

+1

- HBPM/24h

+2/+4 - HBPM/24h e iniciar ACO

- Suspender HBPM cuando INR se encuentre en rango ptimo

6c. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de MODERADO

RIESGO trombtico, para ciruga programada

Moderado riesgo

- Cardiopata / valvulopata en paciente sin historia de embolismo sistmico

- Cardiopata / valvulopata embolgena en paciente previamente no ACO
- ETEV de repeticin sin estar anticoagulado
- Episodio de ETE >1mes de evolucin
- Otras indicaciones de tto con ACO (ACxFA)

Recomendamos

- HBPM sc a dosis profilcticas: Clexane 40mg/sc/24h

Manejo hospitalario

Da
-3
-2,-1

Actuacin
- Suspender Sintrom
- Comenzar a las 20h con HBPM
- HBPM/ sc/ 24h

- Estudio hemograma y hemostasia previo

- Qx por la maana: HBPM a las 20h
- Qx por la tarde: HPBM a las 8h

+1

- HBPM/24h

+2/+4 - HBPM/24h e iniciar ACO

- Suspender HBPM cuando INR se encuentre en rango ptimo

6d. Protocolo de sustitucin de ACO por HBPM en pacientes de BAJO RIESGO

trombtico, para ciruga programada
-

Retirar ACO 3-5 das antes de la ciruga

Intervenir si INR 1,5-1,1,3
HBPM profilctica en postoperatorio
Reiniciar ACO en las primeras 24h

6e. Valores hemostticos para la realizacin de un bloqueo neuroaxial

Monitorizacin
TP
TTPA
Plaquetas
T. hemorragia

Lmites de seguridad
>50% (INR <50%)
Lmite superior
>80.000
<8min

Valoracin individual
40-50% (INR 1,5-1,75)
4seg>lmite superior
50.000-80.000
8-10min

6f. Frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional

Frmaco

Actitud

AINEs

Mantener

AAS / Trifusal
Profilaxis 1 2
Clopidogrel o Ticlopidina
Profilaxis 1
Clopidogrel o Ticlopidina
Profilaxis 2

Mantener

AAS + Clopidogrel

1. Mantener?
2. Suspender uno de los dos?

- Eptifibatida (Integreln)
- Tirofiban (Agrastat)
- Abciximab (Reopro)

- Mantener?
- Mantener?
- Suspender 24h antes?

Acenocumarol (Sintrom)

- Suspender 3-5 das antes

HNF

- Suspender al menos 4h antes

HBPM
- Profilctica c /24h
- Teraputica c /12h
HBPM + AAS

- En ambos casos, ltima dosis

12h antes de la ciruga

Fondaparinux (Arixtra)
2,5mg/ sc/ 24h
Hirudinas recombinantes
- Lepirudina (Refludin)
- Desirudina (Revasc)
Fibrinolticos

- ltima dosis 36h antes de la

ciruga
- ltima dosis >24h, con TTPA
normal

Observaciones
- No existen evidencias de mayor riesgo de hematoma
epidural
- Valorar sustitucin por Paracetamol o Metamizol
- No existen evidencias de mayor riesgo de hematoma
epidural

Retirar

- Si existen varios factores de riesgo cardiovascular,

actuar como en profilaxis 2

1. Mantener?
2. Suspender?
3. Sustituir?

Valorar demora quirrgica 1-3meses tras evento CV

grave (IAM, ACV) o revascularizacin miocrdica
(ciruga, stent, ACTP)
1. Se desaconseja ALR neuroaxial. Valorar riesgo de
sangrado quirrgico (6g)
2. 7/10 das antes para Clopidogrel / Ticlopidina.
Suspensin en profilaxis 2 slo si se sustituye
3. Flurbiprofeno 50mg/vo/12h. ltima dosis 24h
antes de la ciruga
- Con ambos frmacos se desaconseja ALR neuroaxial
- Valorar riesgo de sangrado quirrgico (6g)
- Valorar demora de ciruga hasta 3 meses tras evento
- CV grave o revascularizacin miocrdica
- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)
Solicitar recuento plaquetario
- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)
- Valorar riesgo de ALR (tiempo de seguridad 8h)
- Solicitar hemostasia previa a ciruga
Si previsin ALR: valorar suspensin 3-5 das antes y
realizar ALR slo si INR<1,5
- Solicitar hemostasia y recuento plaquetario previos a
ciruga
- Solicitar TTPA, anti-Xa y recuento plaquetario

1. Mantener?
2. Suspender?
3. Sustituir?

1.

Riesgo de hematoma epidural no aumentado si se

respetan los intervalos de seguridad de HBPM
2. AAS entre 2-5 das antes y HBPM 12h antes de la
ciruga
3. AAS por Flurbiprofeno 50mg/vo/12h. ltima
dosis 24h antes de la ciruga
- En caso de insuficiencia renal, este intervalo debe
incrementarse
- En caso de insuficiencia renal, este intervalo debe
incrementarse

- ltima dosis 24-36h antes de la - Solicitar hemostasia, siempre niveles de fibringeno y

(si es posible) tromboelastograma
ciruga

6g. Riesgo hemorrgico quirrgico y manejo perioperatorio de los antiagregantes

plaquetarios
Riesgo hemorrgico

Actitud

Bajo

A. A. General: Mantener tto con AAP

B. ALR neuroaxial: como se indica en apartado 6f

Moderado

A. Profilaxis 1 sin FRCV: preferible suspender AAP 7-10 das antes

B. Profilaxis 1 con FRCV o Profilaxis 2:
- Suspender el AAP 7-10 das antes, y sustituir por flurbiprofeno 50mg/vo/12h
hasta 24h antes de la ciruga, o bien
- Suspender el AAP entre 2 das (AAS) y 5 das (Clopidogrel y Ticlopidina), sin
sustituir en pacientes estables con riesgo CV moderado
C. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hasta
minimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin)
D. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: ptimo a
las 6h de la ciruga, y siempre aconsejable en las primeras 24hs

Alto

A. Suspender los AAP 7-10 das antes de la ciruga. Sustituir por Flurbiprofeno
B. Retrasar la ciruga si es posible, en pacientes con alto riesgo CV hasta
minimizar el riesgo (1-3 meses tras evento CV o revascularizacin)
C. Reintroduccin precoz de los AAP en postoperatorio inmediato: a las 24hs en
funcin del riesgo hemorrgico

D. VALORACIN PULMONAR PREOPERATORIA PARA

CIRUGA NO TORCICA

1. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON PATOLOGA

RESPIRATORIA

Paciente con patologa respiratoria

Ciruga urgente

CIRUGA
Minimizar el riesgo respiratorio
Prever la posibilidad de
complicaciones respiratorias

Ciruga electiva

Patologa
diagnosticada

Patologa no
diagnosticada

Disnea moderada-severa
Sat O2 <94%

Neumlogo:
Valoracin y optimizacin

Ver siguiente algoritmo

Paciente con patologa respiratoria diagnosticada

Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo

Cor pulmonale
PFR: FEV1 <50%
FEV1 <40% -> GSA
Exacerbacin
Postponer ciruga 2-3sem tras resolucin

Sntomas persistentes que limitan la actividad

diaria
Crisis nocturnas frecuentes
Tto broncodilatador diario (>4/ da)
Gran alteracin ventilatoria: FEV1 <60% o FEM
>30% variabilidad
Postponer ciruga 2-3sem tras crisis

Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo

Cor pulmonale
Poliglobulia
HTP
CV <15ml/kg
Hipoxemia y/o hipercapnia

Patologa
restrictiva

Disnea a pequeos esfuerzos o en reposo

CV <15ml/kg
Hipoxemia y/o hipercapnia

Neumona
Traqueobronquitis

Mala evolucin clnico-radiolgica

Postponer ciruga 2-3sem tras resolucin

Tipo de ciruga

Ciruga torcica
Descompensaciones recientes + ciruga abdominal
u otras cirugas que precisen posiciones forzadas
(Trendelemburg) durante tiempo prolongado

EPOC

Asma

SAOS

Ciruga

Optimizacin
y valoracin
por neumlogo

Minimizar otros factores de riesgo respiratorio:

Suprimir antihistamnicos, sedantes, -bloq y diurticos (SAOS)
Abandono tabaco >2semanas
Abandono alcohol (SAOS)
Anestesia neuroaxial vs general y analgesia epidural
RNM de accin corta
Laparoscopia vs ciruga abierta
SNG electiva
CPAP perioperatoria (SAOS y patologa restrictiva)
Valorar necesidad de cuidados crticos postoperatorios

1a. Algoritmo de actuacin en un paciente asmtico en la visita preanestsica

Evaluacin respiratoria actividad / estabilidad

Antecedentes: n crisis, duracin, intensidad
EF: auscultacin
Analtica: eosinofilia
PFR: criterio de gravedad PEF<40%

Estable

Mantener tto
broncodilatador (BD)
Administrar el BD el da
de la ciruga

Inestable

Ciruga
electiva

Ciruga
urgente

Demorar

Objetivo: tto de la inflamacin y

sobreinfeccin pulmonar
Tto: -agonistas aerosol, corticoides
aerosol, anticolinrgicos, aerosol,
cromoglicato sdico, ATB, -agonistas
larga duracin

Estabilidad

Ciruga

Objetivo: tto de la inflamacin y

sobreinfeccin pulmonar
Tto: corticoides IV: hidrocortisona (1015mg/kg/da), Metilprednisolona
(40mg/6h), Prednisona (60mg/6-8h); agonistas y anticolinrgicos en
nebulizadores

1b. Valoracin preoperatorio en el paciente con SAOS

SAOS NO DIAGNOSTICADO Y SOSPECHADO POR PRIMERA VEZ
Factores predisponentes
S
- Clnica compatible:
ronquido, pausa de apnea,
hipersomnolencia diurna
- Complicaciones: HTA, HTP

No

No

Ciruga

ECG con signos de HVI

ECOCARDIOGRAMA

Preoperatorio con signos

asociados a SAOS:
Polglobulia, alteraciones ECG

Ciruga demorable

Ciruga no demorable

Ciruga demorable

no demorable
ValorarCiruga
PSGN preferente
<1 sem
Instaurar CPAP

Si no es posible

No sedacin
Tto AntoRGE
Va area : IOT fibrobroncoscopio?
Vigilancia postoperatoria

Solicitar estudio en la U. del Sueo

Solicitar Polisomnografa (PSGN)
Medidas higinico-dietticas

- Medidas higinico-dietticas:
evitar sedantes, alcohol, tabaco
- Tto postural nocturno

SAOS DIAGNOSTICADO
Estudio de PSGN
- ndice apnea / hipopnea: leve-moderado-grave
- SpO2 nocturna <80 = criterio de gravedad
- Comprobar nivel de CPAP y confirmar que realiza el tto

Valoracin reciente <1 ao

S

No

- Control de patologas asociadas

- Signos de HVI y Cor Pulmonale: Ecocardiograma
- Valorar va area e indicacin de Fibrobroncoscopia
- Importante verificar IOT en anestesias previas
- Prevenir RGE

Enfermedades asociadas?
No

Seguir pautas
recomendadas

Si EPOC o Sd. Pickwick:

GSA + PFR

Recomendaciones:
- Evitar sedacin
- Vigilancia en URPQ
- CPAP en pre/postoperatorio inmediato

IAH >20: vigilancia en URPQ-UCC en postoperatorio

- No CPAPn
- Factor desestabilizante
- Valoracin individual
de nueva PSGN y nuevo
nivel de CPAP

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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