La Terapia Manual y el paradigma biomecnico

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Nelson Rodrguez de Len
Magster en Fisioterapia Manipulativa

Muchas de las intervenciones utilizadas en fisioterapia manual estn

basadas en un modelo terico biomecnico el cual identifica disfunciones
segmentarias mediante la palpacin de segmentos seos. Dichas disfunciones
pueden ser de movimiento (por ejemplo, el segmento vertebral no se mueve
hacia extensin) o de posicin (por ejemplo, la vrtebra se encuentra rotada
hacia la derecha), son presumiblemente las causales del dolor y la
discapacidad del paciente y deben ser tratadas de acuerdo con lo encontrado
en el examen fsico- de manera altamente especfica con una tcnica que
restaure el movimiento o posicin alterados.
Sin embargo, hay tres lneas de evidencia que sugieren que dicho
modelo biomecnico es errado. Primero, la mayora de estas tcnicas de
evaluacin dirigidas a determinar las disfunciones biomecnicas han
demostrado no tener validez ni confiabilidad. Para una revisin sobre validez y
confiabilidad en investigacin el lector es referido a George, Batterham y
Sullivan (1) y Batterham y George (2). Segundo, se ha demostrado que los
fisioterapeutas no pueden localizar las tcnicas manuales a un segmento
especfico de la columna vertebral. Tercero, hay efectos simpatoexcitatorios
concurrentes con la hipoalgesia producida por las tcnicas de terapia manual
que no permiten explicar los cambios producidos en el paciente basndonos
exclusivamente en un modelo biomecnico. A continuacin expondremos la
evidencia de los primeros dos puntos. El tercero ya ha sido cubierto en otro
artculo por el autor.
En un estudio dirigido a determinar la posicin de los segmentos seos
de la pelvis, ocho fisioterapeutas evaluaron 17 sujetos. El porcentaje de
correlacin se ubic entre 35 y 43% sugiriendo confiabilidad baja (3). OHaire
y Gibbons (4) realizaron un estudio donde 10 estudiantes de osteopata del 5to
ao evaluaron la posicin de tres segmentos seos plvicos demostrando
confiabilidad interevaluador insignificante. Asimismo, el test de flexin
(bipedestacin) fue evaluado por 9 estudiantes del ltimo ao de postgrado de
osteopata en 14 pacientes demostrando confiabilidad interevaluador
insignificante (5). Dos fisioterapeutas evaluaron el test de Gillet en 37
voluntarios. La confiabilidad interevaluador fue insignificante (6). Riddle y
Freburger (7) realizaron un estudio donde 35 fisioterapeutas en 11 centros
evaluaron 4 pruebas para la articulacin sacroilaca en 65 pacientes con dolor
lumbar asociado a disfuncin de la articulacin sacroilaca. La confiabilidad
fue insignificante. Sesenta sujetos fueron evaluados para determinar la
fijacin de los segmentos lumbares utilizando palpacin de movimiento por
dos quiroprcticos (8). La confiabilidad fue baja en todos los segmentos

evaluados. La validez de las pruebas de movimiento para la columna vertebral

y la plvis es extremadamente difcil de determinar ya que no existe un
estndar dorado para realizar comparaciones. Clnicamente, esto significa que
ninguna de estas pruebas debera ser utilizada para determinar la eleccin de
la tcnica de tratamiento, ya que existe una alta posibilidad de elegir y aplicar
un tratamiento errneo. Vindolo de otro modo, si existe una probabilidad de
error de un 50% en el resultado de una prueba y el resultado de la misma nos
indica el tipo de disfuncin y por ende la tcnica a utilizar, tambin hay un
50% de probabilidades que se utilice el tratamiento errneo. El modelo
biomecnico se muestra entonces poco confiable para diagnosticar y elegir el
tratamiento en las diversas presentaciones de los pacientes.
Ms an, la evidencia sugiere que no se puede aplicar una tcnica dada
a un segmento nico especfico. Las movilizaciones posteroanteriores (PA) en
columna cervical y lumbar han demostrado tener un alto grado de sensitividad
y especificidad al ser comparadas con bloqueos anestsicos y poseen
confiabilidad alta inter e intra evaluador como herramienta diagnstica y an
as, dependen en cierto grado de la comunicacin verbal con el paciente para
lograr concordancia perfecta (9, 10, 11, 12). Sin embargo, Lee et al (13)
utilizando imgenes de resonancia magntica funcional aplicaron una
movilizacin PA a C5 en la columna cervical en 19 sujetos. Los resultados
demuestran movimiento de todos los segmentos de la columna cervical y no
solamente del segmento movilizado. Asimismo, Powers et al (14) utilizando
resonancia magntica dinmica demostraron movimiento de todos los
segmentos vertebrales (adyacentes y subyacentes) al aplicar movilizaciones
posteroanteriores en diferentes niveles de la columna lumbar. Pese a esto, las
movilizaciones articulares han demostrado gran efectividad clnica.
La aplicacin de las tcnicas de manipulacin tambin ha demostrado
tener poca especificidad. Ross et al (15) demostraron que la cavitacin
producida durante la manipulacin de la columna vertebral lumbar no se
daba en el segmento deseado en mas del 50% de los casos y era especfica
(produca cavitacin nicamente en el segmento deseado) slo en el 36% de los
casos. Beffa y Mathews (16) utilizando manipulaciones dirigidas a la columna
lumbar y la articulacin sacroilaca determinaron que no exista correlacin
entre la tcnica utilizada y la cavitacin producida. Flynn et al (17)
demostraron que no es necesario el sonido audible de la manipulacin para
que la misma sea efectiva.
Cabe entonces la pregunta, es necesaria la especificidad de los
mtodos de evaluacin y aplicacin en terapia manual y son vlidos los
resultados obtenidos mediante estos?
Chiradejnant et al (18) estudiaron dos grupos de sujetos con dolor
lumbar, a los cuales se les aplic tratamiento correcto en cuanto a nivel y
grado o un tratamiento elegido al azar. Ambos grupos demostraron reduccin
significativa del dolor.

Hass et al (19) estudiaron los efectos de la manipulacin en dos grupos

de pacientes con cervicalgia. Uno de los grupos fue evaluado mediante
tcnicas de movilidad articular para determinar el nivel hipomvil al cual se
aplicara la manipulacin y el segundo grupo recibi la misma manipulacin
en un nivel elegido al azar. No se encontraron diferencias entre los grupos
mostrando ambos reduccin en el dolor cervical. Schalkwyk y Parkin-Smith
(20) realizaron un estudio en dos grupos de pacientes con dolor cervical
mecnico asignados aleatoriamente para recibir o una manipulacin rotatoria
o una manipulacin lateral de la columna cervical en el segmento afectado. No
se encontraron diferencias mostrando ambos grupos mejoras significativas en
cuanto a dolor y rango de movimiento despus de 10 tratamientos y en el
seguimiento despus de un mes.
Flynn et al (21) desarrollaron una regla de prediccin clnica para
determinar que pacientes con lumbalgia se beneficiaran de la manipulacin
dirigida a la articulacin sacroilaca. Muchas de las pruebas utilizadas en
terapia manual para la articulacin sacroilaca no pudieron predecir que
pacientes responderan de manera positiva a la manipulacin. Los pacientes
en este estudio presentaron un beneficio dramtico en su sintomatologa pese
a que se desconocen con exactitud los mecanismos causantes de la respuesta.
De lo anterior debemos destacar tres puntos. Primero, con contadas
excepciones, los mtodos diagnsticos de evaluacin en terapia manual
parecen no tener ni la exactitud ni la precisin que le fuera atribuida por sus
creadores. Ms an, los estudios de investigacin revisados sugieren que dicha
exactitud y precisin no son ni siquiera necesarias. Segundo,
independientemente de este hecho, la terapia manual produce resultados
favorables en los pacientes a los cuales les es aplicada sin importar la tcnica
que sea utilizada. Tercero, el hecho de que, por una parte, al aplicar tcnicas
dismiles incluso sin utilizar los mtodos evaluativos establecidos para
determinar su correcta eleccin se obtengan resultados favorables y por otra la
pobre confiabilidad intra e inter terapeuta de las mismas posa serias dudas
sobre la veracidad, aplicabilidad y validez del modelo biomecnico.
Independientemente del modelo terico que se revise, todas las tcnicas
manuales presentan tres caractersticas comunes, a saber, la aplicacin de
movimiento bien sea de manera activa o pasiva, el uso de la respuesta al dolor,
el rango de movimiento o una combinacin de ambas para determinar las
causales de la presentacin del paciente y el uso de la reevaluacin inmediata
de los mismos para comprobar clnicamente los efectos de las tcnicas.
Presentarlo de este modo pareciera darle uniformidad a la gran diversidad de
enfoques presentes en terapia manual, los cuales estn basados en modelos
tericos que en gran medida no han sido estudiados cientficamente.
La evidencia indica que diversas tcnicas de terapia manual parecen
tener clnicamente efectos similares sobre una misma condicin (22, 23, 24),

su combinacin pareciera no multiplicar sus efectos (25) y los efectos

neurofisiolgicos tambin presentan similitudes (24, 26). Sin embargo, la
combinacin de enfoques (por ejemplo, combinar terapia manual, ejercicios y
educacin) si es clnicamente superior a la terapia manual por s sola (27, 28,
29), resaltando esto la naturaleza multifactorial de las algias de columna.
Comparar entonces los diversos paradigmas dentro de la terapia
manual sobre bases tericas tratando de determinar la superioridad uno sobre
otro es redundante. Todas las tcnicas proveen al Sistema Nervioso con un
estmulo aferente, de all que el objetivo debe ser el de determinar cuales son
los mecanismos involucrados en producir sus efectos, cmo es afectado el
sistema sensorial y cmo difieren estos efectos entre sujetos, determinando
que grupo de sujetos respondern de manera mas efectiva a una u otra
tcnica. Esto ltimo, por ejemplo, ha demostrado ser de gran vala en el
tratamiento del dolor lumbar (30).
Concluyendo, el paradigma biomecnico en terapia manual no se ajusta
a las actuales prcticas de fisioterapia basada en la evidencia. Al ser
contrastado con la evidencia cientfica el paradigma presenta muchas
debilidades en cuanto a su validez diagnstica y a la especificidad de las
tcnicas de tratamiento. Es necesario que los fisioterapeutas elijan
cuidadosamente los test a ser utilizados en los pacientes, ms an si de los
mismos depende la eleccin del tratamiento. Estos test deben estar basados en
evidencia cientfica. Asimismo, deben abrazarse otros mecanismos de accin
que expliquen los efectos de la terapia manual fuera del modelo biomecnico e
incorporarlos al modelo de razonamiento clnico existente.
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