Tendencias actuales en el tratamiento de las tendinopatas

Nelson Rodrguez De Len, MPT

Magister en Fisioterapia Manipulativa
Abstracto
Las tendinopatas son lesiones por sobreuso que los fisioterapeutas deben
tratar

frecuentemente.

El

conocimiento

de

la

anatoma,

fisiologa,

biomecnica y patomecnica del tendn y el diagnstico diferencial certero

son indispensables para tratamiento adecuado de esta entidad patolgica.
Estudios recientes indican que el trmino tendinitis es inadecuado para
denominar la patologa del tendn, ya que no se ha encontrado evidencia de
clulas inflamatorias en los estudios histopatolgicos del mismo. Se revisan
las clasificaciones de esta entidad propuestas en la literatura. El ejercicio
activo, particularmente las contracciones eccntricas, y la fisioterapia
manipulativa a travs de su efecto hipoalgsico tienen un efecto positivo en
el tratamiento de las tendinopatas de acuerdo con los resultados de las
investigaciones. Pese ha esto, no se ha determinado con exactitud mediante
cuales mecanismos se producen dichas respuestas.
Introduccin
Las lesiones por sobreuso comprenden entre el 30 y el 50% de todas
las lesiones deportivas en los Estados Unidos de Amrica (1). Recientemente,
el debate en el diagnstico de las tendinopatas ha sido sacado a la luz. La
literatura actual (2,3) seala que las tendinopatas, en particular la
tendinosis, se caracterizan por la degeneracin del colgeno y la ausencia de
inflamacin, sosteniendo que no hay evidencia sustancial que apoye la
1

existencia de la tendinitis. De ser as, el tratamiento de las lesiones del

tendn

debe

cambiar

radicalmente,

particularmente

en

las

medidas

destinadas a reducir la inflamacin y el tratamiento fisioteraputico debe ser

redirigido hacia medidas que promuevan la regeneracin del colgeno y
disminuyan el dolor (4). Diversos estudios indican que la regeneracin del
colgeno puede ser producida mediante el ejercicio, en particular el ejercicio
eccntrico, como discutiremos en detalle en la parte final del artculo.
Los objetivos de este artculo son:

Describir la anatoma, fisiologa y biomecnica del tendon sano.

Describir la patomecnica de la lesin del tendn.

Revisar las tendencias actuales en el diagnstico de las tendinopatas.

Revisar la literatura concerniente a el tratamiento de las tendinopatas

mediante el ejercicio.

Revisar la utilidad de la fisioterapia manipulativa en el tratamiento de

las tendinopatas.

Anatoma, fisiologa y biomecnica del tendn sano.

El tejido conectivo est constituido por tres componentes: fibras,

proteoglicanos y glicoprotenas (5). Las fibras a su vez estn constituidas por
colgeno y elastina. La caracterstica ms importante del colgeno es su
habilidad para resistir la tensin mecnica (5). Los proteoglicanos se

caracterizan por resistir las fuerzas compresivas y las glicoprotenas unen la

matriz intracelular a la matriz extracelular (5).
Estructuralmente, el colgeno est formado por una hlice triple la cual se
elonga cuando le es aplicada una fuerza tensil, confirindole as al tendn
sus

propiedades

mecnicas

(5).

Los

tendones

estn

constituidos

principalmente por colgeno tipo I y el colgeno tipo III se encuentra

presente en el tejido maduro y en el comienzo de la fase de cicatrizacin
donde su funcin principal es dar fuerza mecnica a una matriz recin
formada (5). Las fibras de colgeno en el tendn poseen una disposicin
paralela lo cual le permite resistir fuerzas aplicadas en una sola direccin y
transmitir dicha fuerza a la palanca sea, lugar en el cual se ensanchan para
convertirse en fibrocartlago (5).
La mejor forma de estudiar las propiedades mecnicas del tendn es a
travs de un grfico denominado curva de fuerza-elongacin (6). La curva de
fuerza-elongacin se refiere al estiramiento total que un tendn puede
soportar al serle aplicada una fuerza que se incrementa linealmente hasta el
punto de ruptura del mismo. Esta curva est dividida en regiones para
facilitar su estudio. La primera regin se denomina regin inferior o toe
region, donde el tendn sufre un alto grado de elongacin bajo una carga
relativamente liviana. La elongacin de la hlice triple es la responsable de la
alta capacidad elstica del tendn en esta parte de la curva. En la medida en
que la carga se incrementa la elongacin del tendn se incrementa
linealmente (parte esta de la curva denominada regin linear o linear

region) hasta que la elongacin pareciera detenerse y la lnea aplanarse o

encontrar un plateau (parte esta de la curva denominada regin de fallo
parcial o partial failure region) y finalmente decrece abruptamente lo cual
representa la ruptura total del tendn (parte de la curva denominada regin
de fallo o failure region).
Esta curva es determinada por el tamao y la longitud del tendn, lo
cual significa que mientras ms grande sea el tendn podr tolerar una carga
mayor y mientras mas largo sea el tendn podr resistir una mayor
elongacin (6).
El tendn al igual que el msculo y el ligamento, posee una respuesta
tanto al ejercicio como a la inmovilizacin. Wren y Carter (7) expresan que el
ejercicio puede incrementar el tamao, fuerza y rigidez del tendn y el
ligamento mediante la mejora en la alineacin de las fibras y el incremento
del contenido de colgeno, el grosor de las fibras y los enlaces entre estas.
Por lo tanto podemos presumir que el ejercicio puede ser un factor positivo
en el tratamiento de las tendinopatas.

Patomecnica de las tendinopatas

Curwin, (6) seala que la tendinitis pude ser intrnseca o extrnseca, la

primera causada por fuerzas dentro o fuera del tendn y que promueve
cambios en su estructura. Sin embargo, estos cambios son siempre el
resultado de factores externos, como por ejemplo el entrenamiento de alta

intensidad, a menos que existan patologas del tejido conectivo que afecten
el

tendn.

La

lesin

tendinosa

resultante

de

factores

externos

es

comnmente denominada lesin por sobreuso. La teora detrs de la lesin

por sobreuso (6) propone que el tendn est siendo sobrecargado en la
regin linear de la curva fuerza-elongacin y si esta sobrecarga es sostenida
en el tiempo, la ruptura de algunas de las fibrillas del tendn desencadena en
la lesin ya que no le es dado al tendn tiempo suficiente para recuperarse.
Gross (8) nos seala que el tendn puede ser daado por tres agentes,
tensin, compresin y/o abrasin y es de vital importancia para el
fisioterapeuta determinar e identificar los mecanismos de la lesin para
poder elegir el tratamiento adecuado. Algunos ejemplos de posibles
mecanismos de lesin son el movimiento repetitivo de un segmento corporal
(por ejemplo, el lanzamiento en el bisbol), un evento nico que estresa el
tendn

mas

all

de

sus

capacidades

mecnicas

(por

ejemplo,

los

levantamientos en la halterofilia o el powerlifting) o posturas anormales que

cambian el patrn normal de las fuerzas que el tendn debe soportar (por
ejemplo, mala alineacin de la rtula y su repercusin sobre la alineacin del
tendn patelar).

Clasificacin clnica de las tendinopatas

Khan

et

al

(2)

reportaron

los

hallazgos

de

varios

estudios

histopatolgicos, donde encontraron ausencia de clulas inflamatorias,

degeneracin del colgeno, alteraciones en las seales de RMI y seales por

ultrasonido hipoecicas en los tendones del mango rotador, extensor carpi
radialis brevis, patelar y Aquiles. Dada la ausencia de clulas inflamatorias
podemos asumir que el trmino tendinitis es incorrecto ya que el sufijo itis
denota inflamacin. Khan et al (2) citan la modificacin realizada por Bonar
sobre la clasificacin de Clancy como la ms confiable para identificar
tendinopatas. Esta clasifica las tendinopatas en tendinosis, tendinitis,
paratenonitis y paratenonitis con tendinosis. La tendinosis es una condicin
caracterizada por la degeneracin del colgeno y ausencia de clulas
inflamatorias, donde la orientacin normal de las fibras de colgeno as como
el dimetro de las mismas se pierde. La tendinitis que es una condicin
donde hay degeneracin e infiltrado inflamatorio en el tendn. Los estudios
histopatolgicos realizados en humanos refutan este hecho no pudindose
demostrar la presencia de clulas inflamatorias en el tendn incluso cuando
este ha sido operado tan rpidamente como a los cuatro meses de inicio del
dolor (9). Enwemeka (10) demostr en estudios con animales que es posible
la presencia de clulas inflamatorias en el tendn posterior a la seccin
quirrgica del mismo. Pese a utilizar un modelo tendiente a replicar la
inflamacin y no el sobreuso, a los siete das de la seccin quirrgica se
observ abundante matriz colgena similar a la observada en los estudios
quirrgicos. La paratenonitis es una condicin donde hay inflamacin del
paratenn y clnicamente se aprecia crpito a nivel del tendn lesionado y la

paratenonitis con tendinosis es una combinacin de inflamacin del

paratenn con degeneracin colgena del tendn.
No obstante, El Hawary et al (11) expresa que esta clasificacin est basada
nicamente en hallazgos histopatolgicos y es muy difcil de aplicar
clnicamente, proponiendo otra clasificacin basada en los sntomas la cual
divide las tendinopatas en leves, moderadas y severas. La desventaja que
apreciamos en esta clasificacin es su subjetividad.

Histopaloga de la tendinosis
Alfredson et al (12) en el primer estudio realizado utilizando la tcnica
de microdilisis para medir la concentracin de sustancias en el tendn,
midieron las concentraciones de glutamato y prostaglandina E2 (PGE2) en el
tendn de Aquiles de pacientes con tendinosis de la porcin media
tendn

de

Aquiles

de

larga

data.

Sus

resultados

arrojaron

del
altas

concentraciones de glutamato en los pacientes con tendinosis de Aquiles en

comparacin con los pacientes sanos (grupo control), ms no altas
concentraciones de PGE2 lo cual es indicativo de la inexistencia de
inflamacin bioqumica. Alfredson et al (13) en un estudio posterior utilizaron
la tcnica de microdilisis para medir los niveles del neurotransmisor
glutamato y PGE2 en el tendn del msculo extensor carpi radialis brevis
(ECRB) en pacientes con codo de tenista de larga data. Sus resultados
mostraron altas concentraciones de glutamato y concentraciones normales
7

de PGE2 en todos los tendones evaluados lo cual es indicativo de la

inexistencia de inflamacin bioqumica en el tendn. Se encontraron
resultados similares en los niveles de gluamato y PGE2 a los obtenidos en el
estudio anterior. En otro estudio (14) realizado en pacientes con rodilla del
saltador (tendinosis patelar) se encontraron resultados similares en los
niveles de glutamato y PGE2 que en los estudios anteriores. Adems, se
realizaron anlisis inmunohistoqumicos de las biopsias del tendn en las
cuales se comprob la inmunoreaccin al receptor del glutamato NDMAR1
asociado a las estructuras neurales del tendn patelar, lo cual hace pensar
en una asociacin entre los niveles de glutamato y la tendinosis.
Ohberg et al (15) realizaron un estudio en pacientes con tendinosis de
la porcin media del tendn de Aquiles utilizando ultrasonido diagnstico y
doppler donde se apreciaron reas de neovascularizacin las cuales
presentaban flujo sanguneo arteriovenoso y cambios degenerativos en la
matriz colgena en el rea afectada del tendn -engrosamiento y regiones
focales hipoecicas-, caractersticas que no se encontraban presentes en los
tendones de los pacientes sanos utilizados como controles.
Alfredson et al (16) en un estudio ms reciente tomaron una muestra
de 24 pacientes (25 tendones) con diagnstico clnico de tendinosis del
Aquiles de la porcin media y un grupo control de 14 pacientes (20
tendones).

Dichos

tendones

fueron

evaluados

mediante

ultrasonido

diagnstico y doppler presentando reas de neovascularizacin en la cara

ventral del tendn. Despus de la evaluacin ultrasonogrfica se procedi al

bloqueo neural mediante un anestsico local inyectado en el rea que

presentaba neovascularizacin lo cual elimin el dolor temporalmente.
Posteriormente se tomaron biopsias del tendn en seis pacientes en los
cuales los anlisis inmunohistoqumicos demostraron la presencia de
estructuras

nerviosas

adyacentes

los

neovasos

las

cuales

no

se

encontraron en los controles. Los autores concluyeron que dichas estructuras

nerviosas que acompaan a los neovasos estn implicadas en el dolor
presente en la tendinosis.
De lo anteriormente expuesto podemos concluir que en la muestras de
pacientes estudiados hay evidencia cientfica suficiente para afirmar que la
patologa del tendn no es de tipo inflamatorio sino degenerativo, como lo
demuestran los resultados de las biopsias y estudios radiolgicos de los
diferentes

tendones

degeneracin

(ausencia

colgena)

neovascularizacin

los

de

adems
cambios

infiltrado
existe

celular

una

estructurales

inflamatorio

correlacin
y

el

dolor

entre

la

en

las

tendinopatas. Hasta los momentos no se conocen con certeza los

mecanismos a travs de los cuales se produce el dolor en las tendinopatas
pero los estudios de Ljung (17, 18, 19) sobre la inervacin simptica y
sensitiva del ECRB y la presencia de sustancia P y CGRP (calcitonin generelated peptide) y sus receptores en el tendn del ECRB y la presencia de
glutamato y su receptor NMDA1 (12, 13, 14) hacen presumir un mecanismo
de inflamacin neurognica este involucrado en el dolor.

El ejercicio en el tratamiento de las tendinopatas

En el primer estudio realizado para investigar los efectos del ejercicio

eccntrico en el tratamiento de las tendinopatas, Stanish et al (20)
estudiaron los efectos de un programa de fortalecimiento para tendinitis
crnica utilizando contracciones eccntricas en 200 sujetos (N=200). El
programa fue ejecutado una vez al da, los siete das de la semana, por un
perodo de seis semanas. Despus de un perodo de seguimiento de 16
meses 44% de los sujetos no present sntomas y demostraba mejora
funcional, 43% mostraba una mejora en los sntomas, 9% no mostr mejora
alguna y 2% mostr un incremento en los sntomas.
Panni et al (21) estudiaron los efectos del tratamiento quirrgico y
conservador en 42 (N=42) atletas con tendinitis patelar. El tratamiento no
quirrgico consisti en fisioterapia en la forma de agentes fsicos y un
programa de ejercicios compuesto de contracciones isomtricas, ejercicios
de estiramiento para el cuadriceps y los isquiotibiales, estiramiento de los
aductores

abductores

de

cadera

contracciones

eccntricas

del

cuadriceps. Treinta y tres de los 42 atletas retornaron a su prctica

deportiva despus de seis meses de tratamiento. Los autores concluyeron
que se debe implementar el tratamiento conservador antes de recurrir a la
ciruga.
Alfredson et al (22) estudiaron los efectos del ejercicio eccntrico con
cargas pesadas en atletas recreacionales con diagnstico de tendinopata de

10

la porcin media del tendn de Aquiles. El grupo consisti en 30 individuos

(N=30) quince (n=15) de los cuales fueron asignados al entrenamiento
eccntrico y quince (n=15) a tratamiento fisioteraputico convencional. El
criterio diagnstico para la inclusin en el estudio incluy dolor en el tendn
de Aquiles

por mas de tres meses. Todos

los sujetos presentaron

degeneracin del tendn de Aquiles confirmada mediante ultrasonido

diagnstico. El programa de ejercicios para el trceps sural consisti en tres
series de 15 repeticiones de dos ejercicios de flexin plantar eccntrica -con
la rodilla en ligera flexin y total extensin- dos veces al da los siete das de
la semana. Los ejercicios fueron progresados independientemente del dolor
del paciente. Sin embargo, si el dolor era incapacitante el ejercicio era
detenido. Las cargas se incrementaron cuando los sujetos no perciban dolor
en la ejecucin del ejercicio. Al final de la duodcima semana los sujetos
presentaron una disminucin sustancial del dolor y un incremento en la
fuerza muscular isokintica eccntrica y concntrica. El segundo grupo no
experimento mejora en los sntomas y necesit tratamiento quirrgico.
En un ensayo clnico controlado Mafi et al (23) compararon los efectos del
ejercicio eccntrico y el ejercicio concntrico en 44 pacientes (N=44) con
tendinosis de la porcin media del Aquiles asignados aleatoriamente en dos
grupos de 22 pacientes cada uno (n=22),

y tomando como medidas de

resultados la presencia de dolor durante la actividad (caminata o trote)

medida mediante escala anloga visual (EAV) y la satisfaccin del paciente
al finalizar el protocolo de entrenamiento. Un grupo fue asignado a un

11

protocolo de ejercicio eccntrico y otro a un protocolo de ejercicio

concntrico el cual se llevara a cabo diariamente durante doce semanas. Al
final de las doce semanas 82% de los pacientes del grupo de ejercicio
eccntrico estaban satisfechos con los resultados mientras que slo el 36%
de los pacientes en el grupo de ejercicio concntrico estaba satisfecho con
los resultados.
Falhstrom et al (24) utilizaron un grupo mayor de pacientes (78
pacientes consecutivos para un total de 101 tendones) con tendinosis de la
porcin media del tendn de Aquiles y un grupo de pacientes (29 pacientes
para un total de 31 tendones) con tendinosis de la insercin del tendn de
Aquiles y los colocaron el un protocolo de ejercicios de plantiflexin
eccntrico durante doce semanas. La medida de resultados fue el dolor en la
EAV antes y despus del tratamiento. Al finalizar las doce semanas el 89% de
los pacientes con tendinosis crnica de la porcin media del tendn de
Aquiles haba retornado a su nivel de entrenamiento previo a la lesin,
mientras que slo el 32% de los pacientes con tendinosis de la insercin del
tendn de Aquiles present mejora.
En un estudio prospectivo, Ohberg et al (25) investigaron el grosor y la
estructura del tendn mediante ultrasonografa en 25 pacientes (26
tendones) con tendinosis crnica (media 17.1 meses) de la porcin media del
tendn de Aquiles tratados con ejercicio eccntrico. Los pacientes fueron
evaluados antes del inicio del protocolo y una media de 3.8 aos despus de
haber completado el protocolo de entrenamiento.

Todos los tendones

12

presentaron anormalidades estructurales (regiones hipoecicas y estructura

irregular) antes del inicio del tratamiento. Al finalizar el tratamiento 19 de los
26 tendones mostraba una estructura normal y 22 de los 25 pacientes estaba
satisfecho con el tratamiento y haba regresado a su nivel de entrenamiento
previo a la lesin.
Ohberg y Alfredson (26) utilizando ultrasonido diagnstico y doppler
estudiaron la neovascularizacin del tendn de Aquiles en 30 pacientes (41
tendones) con tendinosis de la porcin media del tendn de Aquiles antes y
despus de realizar un protocolo de ejercicio eccntrico. Al finalizar el
protocolo 36 de los 41 tendones presentaron un resultado satisfactorio y de
esos 36 tendones 34 presentaron normalizacin estructural del tendn y en
32 no haba presencia de neovascularizacin. En los 5 tendones con un mal
resultado clnico se mantuvo la neovascularizacin y en 2 de esos tendones
se mantuvieron las anormalidades estructurales.
Purdam et al (27) en un estudio piloto prospectivo investigaron los
efectos de dos regmenes de ejercicio eccntrico en tendinosis del tendn
patelar de ms de seis meses de duracin. Nueve pacientes fueron colocados
en un protocolo de ejercicio eccntrico (sentadilla) con la articulacin del
tobillo en posicin estndar (pie plano en el piso) y 8 pacientes sobre un
board con una declinacin de 25 para incrementar la sobrecarga sobre el
mecanismo extensor. El entrenamiento fue llevado a cabo durante doce
semanas, realizndose 3 series e 15 repeticiones dos veces por da. El
seguimiento fue realizado al finalizar el protocolo y a los 15 meses. Seis

13

pacientes del grupo que realiz el ejercicio en el board declinado presentaron

mejora al finalizar las doce semanas de tratamiento tanto en el retorno a la
actividad como en la medicin de dolor mediante la EAV mientras que en el
grupo que entren con sentadilla estndar solo uno retorn a la actividad
regular.
Holmich et al (28) estudi los efectos del entrenamiento fsico activo en
68 sujetos con dolor en la ingle (pbico) relacionado con la musculatura
aductora de cadera de al menos dos meses de evolucin. La muestra fue
dividida en dos grupos. Un grupo recibi entrenamiento activo de los
msculos aductores que inclua ejercicios de fortalecimiento y no le fue
permitido ejecutar ejercicios de estiramiento de aductores. Los sujetos en
este grupo fueron tratados tres veces a la semana y

le fue diseado un

programa de ejercicios para la casa para ser ejecutado fuera de los das de
tratamiento. El segundo grupo recibi fisioterapia convencional que consisti
en fricciones transversas, electroterapia y ejercicios de estiramiento. Un
programa de fisioterapia convencional para la casa fue implementado para
ser realizado entre sesiones de fisioterapia. El tratamiento dur entre 8 y 12
semanas para ambos grupos. Al final de la duodcima semana el 79% de los
sujetos del grupo de ejercicio activo no presentaba dolor en la ingle
comparado con slo 14% del grupo de fisioterapia convencional.
Podemos concluir que el ejercicio eccntrico es un medio de
tratamiento efectivo en las tendinopatas, exceptuando la tendinosis de la
insercin del tendn de Aquiles. Sin embargo, se desconocen con exactitud

14

las causas mediante las cuales el ejercicio eccntrico disminuye el dolor y

regenera la matriz colgena en las tendinopatas. Se presume que este
pueda inducir la normalizacin de las fibras y los glicosaminoglicanos y de
algn modo afectar a los neovasos y los nervios que los acompaan
mediante la isquemia producida en los mismos durante la contraccin
eccntrica. La etiologa de la neovascularizacin es an desconocida as
como el rol del neuropptido inflamatorio glutamato el cual no parece ser
afectado mediante el ejercicio excntrico (29).

La fisioterapia manipulativa y su rol en el tratamiento de las

tendinopatas.

En 1995 Anthony Wright (30) fisioterapeuta de la Universidad de Queensland,

Australia propuso un modelo terico mediante el cual trataba de explicar los
efectos hipoalgsicos de la fisioterapia manipulativa. Este modelo teorizaba
que dichos efectos son posibles gracias a los sistemas endgenos de control
del dolor y vienen dados por mecanismos descendentes inhibitorios del dolor
mediados por la sustancia gris cerebral en oposicin al ms estudiado
mecanismo de inhibicin nociceptiva mediante neuronas aferentes a nivel
medular.

Este

mecanismo

inhibitorio

descendente

es

controlado

principalmente por la sustancia gris dorsal, es simpatoexcitatorio y no puede

ser bloqueado por la administracin de naloxona, caracterizndose por lo
tanto como una forma no opioide de analgesia. Aunado a esto las

15

proyecciones
noradrenalina

descendentes
como

de

la

sustancia

neurotransmisor,

es

gris

decir,

dorsal
es

un

utilizan

la

mecanismo

noradrenrgico el cual media la analgesia de los estmulos mecnicos

nociceptivos. La aplicacin de terapia manual conlleva a un perodo de
hipoalgesia inmediato que se observa en un perodo de segundos a minutos
en los pacientes por lo que este autor propuso la hiptesis que dicha
hipoalgesia pudiera estar asociada a un perodo simpatoexcitatorio inmediato
que poda ser demostrado mediante cambios en indicadores centrales y
perifricos de actividad del sistema nervioso simptico pudiendo presentarse
variaciones individuales en los pacientes en la capacidad de activacin de
estos mecanismos analgsicos.
En un estudio preliminar, placebo, doble ciego, Vicenzino et al (31)
estudiaron los efectos de una tcnica de movilizacin cervical lateral en 15
pacientes con epicondilalgia lateral definida como dolor lateral en el codo
que era reproducido por al menos tres de las siguientes pruebas: palpacin
sobre la regin epicondilea lateral, estiramiento de los msculos extensores
del antebrazo, contraccin esttica resistida de los msculos extensores del
antebrazo o el ECRB o contraccin esttica durante la prensin. El grupo
tratado demostr mejoras inmediatas estadsticamente significativas en
todas las medidas de resultado (test de tensin del miembro superior 2b,
prensin libre de dolor medida mediante un dinammetro electrnico, umbral
de dolor a la presin medida mediante un algmetro de presin, intensidad
de dolor medida mediante una EAV y funcin medida tambin mediante una

16

EAV) en comparacin con los grupos placebo y control

(P<0.01).

Posteriormente see comprobara en otro estudio de investigacin que esta

tcnica tiene efectos simpatoexcitatorios inmediatos sobre las variables de
conductibilidad de la piel, flujo sanguneo y temperatura de la piel (32).
En un ensayo placebo controlado, doble ciego, de medidas repetidas,
Vicenzino et al (33) estudiaron los efectos de una tcnica de movilizacin con
movimiento de la articulacin del codo desarrollada por Mulligan en 24
sujetos con epicondilalgia lateral con un criterio de inclusin similar al del
anterior estudio. Se utilizaron dos medidas de resultados, fuerza prensil libre
de dolor utilizando un dinammetro electrnico y umbral de dolor a la presin
utilizando un algmetro de presin. El grupo que recibi el tratamiento
demostr una mejora estadsticamente significativa (P<0.0001) en la fuerza
prensil de 57% durante la aplicacin de la tcnica y de 46% inmediatamente
despus de la aplicacin de la misma y de 10% en el umbral de presin
inmediatamente despus de la aplicacin de la tcnica comparado con los
grupos control y placebo. Este estudio fue replicado por este mismo grupo
de investigadores Paungmali et al (34) para determinar los efectos
simpatoexcitatorios de esta tcnica de fisioterapia manipulativa. Sus
resultados arrojaron como resultado un aumento en la medidas relacionadas
con el Sistema Nervioso Simptico de conductibilidad de la piel, flujo
sanguneo cutneo y temperatura de la piel en el grupo experimental mas no
en los grupos placebo y control. Asimismo, se investigaron los efectos de la
administracin de naloxona en el mismo modelo de epicondilalgia lateral

17

utilizando la misma tcnica de movilizacin con movimiento para la

articulacin arrojando como resultado que la naloxona no antagoniz los
efectos hipoalgsicos de la movilizacin con movimiento, concluyndose de
esta manera que el mecanismo hipoalgsico de la fisioterapia manipulativa
es no opioide (35).
Lo anteriormente expuesto comprueba la hiptesis que los efectos
iniciales de la fisioterapia manipulativa son mediados por mecanismos
descendentes inhibitorios no opioides y simpatoexcitatorios. Dependiendo de
que segmento corporal sea movilizado los resultados son distintos, lo cual es
demostrado por las diferencias observadas en los resultados obtenidos en las
variables de fuerza prensil libre de dolor y umbral de dolor a la presin
durante la movilizacin de la columna cervical y la articulacin del codo.
Queda todava por investigar si dichos efectos son mantenidos en el tiempo.
La nica evidencia sobre esto viene de un estudio de caso realizado por este
mismo grupo de investigacin donde se midieron los efectos de la
movilizacin con movimiento en el codo obteniendo mejoras en

fuerza

prensil libre de dolor y umbral de dolor a la presin de una sesin a otra (4

das) (36). Nuestra experiencia clnica nos demuestra que los resultados
varan entre los pacientes obteniendo mejoras de menor pero tambin de
mayor duracin siendo la media de unos cuatro das despus de la primera
sesin de movilizacin y tendiendo al incremento de los efectos hipoalgsicos
en el tiempo.

18

Aunque solo ha sido estudiado en la epicondilalgia lateral la evidencia

indica que el efecto hipoalgsico de la fisioterapia manipulativa

es de

utilidad en el tratamiento de las tendinopatas. Especulando, este efecto

hipoalgsico pudiera tener algn efecto sobre la inflamacin neurognica y el
fenmeno de sensitizacin central supuestamente presente en la patologa
de tendn quizs a travs de un mecanismo de regulacin de la liberacin de
neuropptidos excitatorios (37). Vicenzino (38) basndose en trabajos previos
sostiene la postura de que el mecanismo del dolor en la epicondilalgia lateral
es

hiperalgesia

secundaria

lo

cual

representa

un

desorden

en

el

procesamiento neural caracterizado por la sensitizacin central. Hay

evidencia experimental de actividad cerebral y actividad neuronal en la
mdula espinal durante y posterior a la movilizacin articular en ratas a las
cuales se les ha inducido dolor articular mediante la inyeccin intrarticular de
capsaicina (39, 40) y de que la reduccin de la hiperalgesia es mediada
mediante activacin de receptores monoamnicos en la mdula espinal (41).
Por otro lado, al disminuir el dolor el paciente puede ser incorporado al
ejercicio de una manera ms rpida y efectiva disminuyendo as el tiempo
total del proceso de rehabilitacin y de esta manera atacar ambos extremos
del problema, por un lado el procesamiento neural errtico mediante la
fisioterapia manipulativa y por el otro el desorden de las fibras colgenas
junto con la neovascularizacin mediante el ejercicio eccntrico.

19

Sumario
Las lesiones por sobreuso suponen un verdadero reto para el
fisioterapeuta. La evidencia sugiere que el ejercicio eccntrico contribuye a
mejorar las tendinopatas, posiblemente mediante la isquemia de los
neovasos y la reorganizacin colgena. Sin embargo, no se han establecido
los

mecanismos

por los

cuales el ejercicio

eccntrico

promueve

la

regeneracin del tendn y la desparicin de los neovasos necesitndose

mayor investigacin al respecto en esta rea. Los ejercicios de estiramiento
no parecen tener ningn tipo de efecto, negativo o positivo sobre las
tendinopatas

de

acuerdo

con

la

literatura

revisada.

La

fisioterapia

convencional no posee ningn tipo de efecto en el tratamiento de la

tendinopatas dado que la mayora de estos mtodos de tratamiento estn
destinados a reducir procesos inflamatorios y los estudios histopatolgicos
sugieren que no hay presencia de clulas inflamatorias en el tendn
lesionado, aunque la crioterapia pareciera tener cierto efectos benficos
sobre estos pacientes. Sin embargo la fisioterapia manipulativa posee efectos
hipoalgsicos en las tendinopatas y presuntamente podra contribuir a la
normalizacin del procesamiento central y perifrico del dolor. Faltan
respuestas a ciertas preguntas bsicas como cul es el rol de los
neuropptidos inflamatorios en las tendinopatas, cul es el mejor protocolo
de ejercicio eccntrico en el tratamiento de las tendinopatas y si este
beneficiara a las tendinopatas en miembros superiores, cunto reposo
necesita el paciente en la fase aguda de su

la presentacin o si este es

20

incluso necesario y cul es la duracin a largo de los efectos hipoalgsicos de

la fisioterapia manipulativa y si estos efectos modifican y modulan la
sensitizacin central del dolor.

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